Reflect 3-2016 Italian by Ivoclar Vivadent

REFLECT 3/ 16

Efficienti e prevedibili Lâ&#x20AC;&#x2122;interazione dellÂ´adesivo universale e composito Bulk Fill

Estetica gengivale per protesi totali Protesi totale classica con un innovativo materiale da rivestimento estetico

Pianificazione digitale ed attuazione coerente Restauro in ceramica integrale nel mascellare superiore ed inferiore

EDITORIALE

Gentili lettrici, gentili lettori In un numero crescente di pazienti l’aumentata consapevolezza in riguardo all’estetica dentale richiede soluzioni di elevata qualità ed estetica, che noi dobbiamo essere in grado di soddisfare. Questo esige l’impegno dell’industria, degli odontotecnici, degli odontoiatri, nonché del commercio del settore. Gli odontoiatri e gli odontotecnici si sforzano di soddisfare i requisiti dei pazienti, sia con i nuovi materiali, che con le nuove tecnologie o gli investimenti. In quest’ottica sono altrettanto importanti il rispetto ed una buona comunicazione fra paziente, odontoiatra ed odontotecnico, nonché la ricerca della soluzione ottimale e su misura, in base alle esigenze del paziente. Per un buon risultato sono sempre determinanti anche i materiali utilizzati. Questi dovrebbero essere clinicamente affermati ed essere parte di una catena di prodotti perfettamente calibrati fra di loro. Anche per questo motivo abbiamo dato vita a livello mondiale all’IPS e.max® Smile Award. Una giuria internazionale, composta da rinomati esperti esterni, ha valutato i casi inviati. La giuria, come del resto anche noi in qualità di promotori dell’iniziativa, è rimasta impressionata dalla quantità e dalla qualità dei lavori inoltrati. Ed ora siamo lieti di presentare nella presente edizione i casi vincenti delle tre regioni mondiali. In questi casi vincenti, potrete notare quanto sia importante la collaborazione fra paziente ed odontoiatra, ma anche fra odontoiatra, odontotecnico e paziente. Soltanto se questa interazione è armonica si possono analizzare e realizzare casi di qualità così eccellente. Un grande complimento ai vincitori, ma anche a tutti gli altri partecipanti, che hanno accolto questa sﬁda ed hanno inviato lavori eccellenti. Per me tutti insieme sono vincitori! Come di consueto, nella presente edizione troverete casi riguardanti diverse indicazioni. Oltre agli articoli di settore in riguardo all’argomento ceramica integrale nell’ambito dell’IPS e.max ® Smile Award, troverete anche articoli riguardanti la protesi totale e la terapia di restauro diretto. Vi auguro buona lettura.

Cordiali saluti

Gernot Schuller Senior Sales Director Austria & Eastern Europe 2

INDICE

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TEAMWORK

Pianiﬁcazione digitale ed attuazione coerente Restauro in ceramica integrale nel mascellare superiore ed inferiore dopo la perdita verticale dell’occlusione Prof. Dr. Petra Gierthmühlen e Udo Plaster

Armonia estetica nonostante l’ipodonzia Teamwork: dalla pianiﬁcazione, al provvisorio ﬁno al trattamento in ceramica integrale Dr. Luis Roberto Sanchez Ramirez e Alen Alic‘

TEAMWORK

ODONTOIATRIA

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Dalla complessità alla semplicità Realizzazione di una riabilitazione complessa in ceramica integrale nel mascellare superiore ed inferiore Dr. Tetsuya Uchiyama e Michiro Manaka

Estetica gengivale per protesi totali di effetto naturale La protesi totale classica in combinazione con un innovativo materiale da rivestimento estetico Dr. Jiro Abe e Kyoko Kokubo

Efﬁcienti e prevedibili: restauri diretti nei settori latero-posteriori L’interazione della mordenzatura selettiva dello smalto con adesivo universale e composito Bulk Fill Dr. Michael R. Sesemann

La disponibilità di determinati prodotti può variare da paese a paese.

IMPRESSUM

Editore

Pubblicazione

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordinamento

André Büssers Tel. +423 / 2353698

Redazione

A. Büssers, Dr. M. Dieter, Dr. R. May, N. van Oers, T. Schaffner

Servizio lettori

info@ivoclarvivadent.com

Produzione

teamwork media GmbH, Fuchstal/Germania

3 per anno

Tiratura complessiva 52.900 (versioni in lingua tedesca, inglese, francese, italiana, spagnola, russa e greca)

TEAMWORK

IPS e.max Smile Award 2016: nella documentazione vincente “Europa, Medio Oriente, Africa“ viene presentato un trattamento restaurativo di una dentatura con denti fortemente erosi, che si contraddistingue per l’approccio esclusivamente orientato ai difetti. In una combinazione di tecnologie digitali ed un decorso terapeutico accuratamente pianiﬁcato, nonché coerentemente attuato, si è potuto rimediare alla perdita di sostanza in modo mininvasivo.

Video del caso vincente

Abrasioni ed erosioni dei denti sono un problema in crescita. La perdita di sostanza dentale patologica si può sviluppare come conseguenza di una erosione (danni al dente causati da acido), attrito (contatti occlusali dei denti fra di loro) oppure abrasione (processi meccanici). Di regola però, un’interazione fra più fattori è il motivo per il quadro clinico. Stabilita la causa, si pianiﬁcano i provvedimenti terapeutici. Nella moderna odontoiatria l’ulteriore asporto di sostanza, attraverso una massiccia preparazione dei denti per la ricezione delle corone, viene considerato critico. Un concetto in linea con i tempi è quello mininvasivo o non-invasivo mediante tecnica adesiva dei restauri da cementare. La procedura viene rappresentata sulla base di un caso clinico.

Situazione iniziale Il paziente ha consultato il team operativo in seguito ad una limitata funzione masticatoria, ipersensibilità dei denti ed insoddisfazione dell’aspetto estetico. In fase di anamnesi, sono state rilevate estese lesioni cariose e diverse otturazioni insufficienti. Tutti i denti presentavano erosioni accentuate fino alla dentina (fig. 1). In particolare modo i denti anteriori risultavano massicciamente colpiti dalla perdita di sostanza dentale. Dall’analisi della linea del sorriso è risultato uno sfavorevole rapporto fra larghezza e lunghezza. I denti, con sorriso rilassato, erano poco visibili. Spiccava inoltre la grande discrepanza tra la linea del sorriso e quella mediana. Il paziente aveva perso chiaramente dimensione verticale occlusale (OVD). Non era presente un disturbo funzionale (p. es. disfunzione cranio-mandibolare). L’obiettivo della riabilitazione totale pianificata era quello di ripristinare le porzioni di dente, la funzione e l’estetica. A tale scopo si è dovuto ridefinire l’occlusione ed adattare la dimensione verticale.

Fig. 1: Massiccia perdita di sostanza dentale; in particolar modo in zona anteriore.

Realizzazione del mock-up Per ottenere una prima base per la pianiﬁcazione terapeutica, è stata realizzata una scansione facciale (Face Hunter). La visione tridimensionale della situazione iniziale, rispetto alla fotograﬁa, ha il vantaggio di consentire una valutazione della situazione ambita in più prospettive e quindi una visualizzazione realistica. Sulla base del PlaneSystem ® è stato costruito un wax-up digitale con piano occlusale rialzato. A questo proposito sono state determinate le posizioni dei denti, le lunghezze, le dimensioni e le forme dei denti sulla base di criteri funzionali ed estetici. Nel modulo “articolatore digitale” si è potuta controllare l’occlusione statica nonché dinamica. I piani di movimento calcolati virtualmente correlavano con i piani guida dei denti. Sono stati controllati anche i parametri extra-orali estetici.

Fig. 2: Un wax-up digitale è servito come base al mock-up in PMMA.

Fig. 3: Messa in prova del mock-up in bocca.

Figg. 4 e 5: Confronto dell’analisi estetica della situazione iniziale con l’obiettivo ambito.

Caratteristiche, quali la linea bipupillare, la linea del sorriso o la linea mediana sono importanti punti di riferimento sulla via di un’armonia facciale.

I segmenti costruiti nel software (Zirkonzahn) sono stati trasferiti attraverso la realizzazione supportata da CAD/CAM in un mock-up in PMMA. In una messa in prova intra-orale si è confermato il risultato soddisfacente dal punto di vista funzionale ed estetico (fig. 2). La nuova situazione e l’elevata dimensione verticale sono state accettate dal paziente (fig. 3). Il mock-up era ora considerato come base per l’intero decorso terapeutico (figg. 4 e 5). Innanzitutto, il design digitale serviva alla realizzazione dei provvisori.

Fig. 6: Preparazioni orientate al difetto nel mascellare superiore ed inferiore.

Preparazione dei denti e trattamento provvisorio Il risanamento comprendeva l’intera arcata dentale nel mascellare superiore ed inferiore. Sono state sostituite otturazioni insufficienti presenti e quindi i denti sono stati preparati con orientamento al difetto (fig. 6). Nel procedimento mininvasivo i denti anteriori superiori sono stati preparati per la ricezione di corone, i denti anteriori inferiori come base per faccette ed i molari per corone nonché onlay. La copertura digitale dei denti preparati con il design virtuale della situazione ambita ha dimostrato il carattere mininvasivo ed additivo della procedura. La situazione è stata trasmessa al laboratorio attraverso la tecnica d’impronta convenzionale (fig. 7), sono stati realizzati i modelli e digitalizzati mediante scanner da laboratorio (S600 Arti, Zirkonzahn). Per poter determinare il colore dentale individuale, in laboratorio è stata eseguita una determinazione cromatica dei monconi dentali. Proprio in un trattamento in ceramica integrale il colore dei monconi può influire notevolmente sulle proprietà foto-ottiche del risultato.

Fig. 7: Trasferimento della situazione mediante presa d’impronta convenzionale.

Fig. 8: Il design digitale del mock-up quale base per i trattamenti provvisori.

Fig. 9: I provvisori ultimati supportati da CAD/CAM sono stati accettati senza problemi.

Per la realizzazione dei trattamenti provvisori è stata impiegata nuovamente la tecnologia CAD/CAM. Sulla base del design digitale (mock-up) le corone, le faccette ed gli onlay sono stati adattati alla situazione preparata e fresati in modo interamente anatomico in PMMA di colore dentale (fig. 8). Dopo un controllo di precisione sul modello e la lucidatura finale, si sono potuti cementare i restauri provvisori con un cemento provvisorio. Sono stati controllati i fattori funzionali ed estetici in bocca. Durante i successivi otto mesi il paziente aveva la possibilità di testare la nuova situazione e l’elevata dimensione verticale (fig. 9). In questo stadio eventualmente i restauri possono essere modificati senza problemi. Il paziente si è abituato senza complicazioni ed in breve tempo alla nuova dimensione verticale.

Realizzazione dei restauri in ceramica integrale Per la messa in atto dei restauri permanenti si sono potuti usare i dati del mock-up. Sulla base delle scansioni facciali iniziali sono state costruite le corone, gli onlay e le faccette corrispondenti al mock-up (fig. 10). Non è stato realizzato un wax-up convenzionale, bensì fino a questo momento, è stata esclusivamente utilizzata la metodica digitale. Questo è cambiato nella realizzazione delle singole parti ceramiche, poiché la conformazione estetica richiede di regola manualità nell’ultimazione, p.es. per il rivestimento estetico. In questo caso la tecnica di pressatura doveva condurre al risultato estetico-funzionale. I restauri costruiti al CAD sono stati trasferiti in cera su un’unità di fresatura a 5 assi (M5 Heavy Metal Milling Unit, Zirkonzahn) e quindi pressati in vetroceramica al disilicato di litio IPS e.max® Press (fig. 11).

Fig. 10: Costruzione dei restauri permanenti con l’ausilio delle scansioni facciali iniziali nonché del mock-up.

Fig. 11: Le singole parti sono state fresate in cera, trasferite in vetroceramica al disilicato di litio mediante tecnica di pressatura e quindi ultimate.

Fig. 12: I denti anteriori superiori sono stati rivestiti secondo il cut-back. Le faccette, gli onlay e le corone in zona molare sono state realizzate monoliticamente.

Fig. 13: Preparazione per la cementazione adesiva.

Figg. 14 e 15: Stato fotograﬁco dei risultati. Funzione ed estetica corrispondono alle aspettative ed ai desideri del paziente.

Per conferire ai denti anteriori superiori caratteristiche individuali ed un gioco di colore vivo, è stata impiegata la tecnica cutback. Le corone pressate con il grezzo LT (Low Translucency) nel colore A1 sono state ridotte e stratiﬁcate incisalmente con ceramica da rivestimento (IPS e.max Ceram). Le faccette pressate per i denti anteriori inferiori, nonché gli onlay e le corone per la zona latero-posteriore, grazie alla realizzazione monolitica hanno portato ad un’adeguata estetica (colore grezzo: MT A1). Dopo la lucidatura a specchio i restauri monolitici sono stati

Dopo la cementazione adesiva si è presentato un perfetto adattamento marginale con zone di passaggio al dente naturale a malapena visibili. I restauri nella forma e funzione corrispondevano al provvisorio a lungo termine successivamente elaborato (figg. da 14 a 16). Attraverso la realizzazione supportata da CAD/CAM e mediante la tecnica di pressatura la situazione è stata trasferita sui restauri permanenti. In modo estetico, funzionale e sicuro i singoli trattamenti orientati al difetto con spessore ridotto hanno consentito il ripristino della dentatura. Conclusioni Con l’ausilio delle tecnologie digitali – per esempio scanner facciale – la pianificazione terapeutica è semplificata notevolmente. Il concetto mininvasivo presentato in questo articolo può essere messo in atto con successo attraverso la realizzazione supportata da CAD/CAM. La creazione di un wax-up virtuale, di un mock-up ultimato con CAD/CAM, dei provvisori nonché dei modelli in cera per la pressatura dei restauri in disilicato di litio conduce ad un risultato terapeutico predicibile, estetico, ma anche con risparmio di tempo e denaro. Le immagini realizzate tre mesi dopo confermarono l’occlusione stabile nonché il buon stato del parodonto.

Fig. 16: Paziente soddisfatto.

Corrispondenza:

individualizzati con i supercolori (IPS e.max Shades/ Essence & Glaze). I restauri in ceramica integrale sul modello si sono presentati in una forma e colorazione naturale (fig. 12). Cementazione adesiva Per la cementazione definitiva sono state condizionate le superfici interne delle singole parti ceramiche e mordenzate per 20 secondi con acido fluoridrico al 4,9 % (IPS ® Ceramic Etching Gel). I monconi detersi sono stati condizionati per la cementazione con il sistema Syntac ® Classic comprendente Primer, adesivo e Heliobond. In base alle indicazioni del produttore i restauri in vetro-ceramica al disilicato di litio sono stati cementati adesivamente con un composito da fissaggio ad indurimento duale (Variolink® Esthetic DC) (fig. 13).

Prof. Dr. Petra Gierthmühlen Direktorin der Klinik Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Moorenstrasse 5 · 40225 Düsseldorf Germania petra.gierthmuehlen@ med.uni-duesseldorf.de Udo Plaster Plaster Dental-Technik Emilienstrasse 1 90489 Norimberga Germania info@plasterdental.de 7

TEAMWORK

Armonia estetica nonostante l’ipodonzia Teamwork: dalla pianiﬁcazione, al provvisorio ﬁno al trattamento in ceramica integrale Dr. Luis Roberto Sanchez Ramirez, San Pedro Garza Garcia/Messico, e Alen Alic‘, Karlovac/Croazia

IPS e.max Smile Award 2016: il caso vincente “America“ descrive il procedimento di una terapia funzionale ed estetica in caso di ipodonzia degli incisivi laterali superiori. Il conseguente procedimento nella pianiﬁcazione e trasformazione, il risultato estetico-funzionale, nonché l’espressiva documentazione caratterizzano la presentazione del seguente caso.

Video del caso vincente

L’ipodonzia (mancato sviluppo di denti) degli incisivi laterali fa parte delle anomalie dentali più frequenti. Nella pianiﬁcazione terapeutica dovrebbero, in generale, conﬂuire considerazioni diagnostiche differenziali ed in un contesto interdisciplinare, si dovrebbero discutere le diverse possibilità di trattamento. A seconda della situazione iniziale e dei fattori individuali relativi al paziente, vi sono diverse strade percorribili in caso di chiusura di brecce. Si possono citare per esempio i ponti incollati, i provvedimenti ortodontici ed

i trattamenti protesici implantari. L’obiettivo è sempre quello di soddisfare al meglio le esigenze individuali del paziente in riguardo ad estetica e funzione. Situazione iniziale La paziente presentata in questo articolo, era affetta da un’ipodonzia degli incisivi laterali. La giovane paziente dalle elevate esigenze estetiche, dimostrava una buona igiene orale, eccellenti condizioni gengivali ed assenza di difetti cariosi.

Figg. 1a e b: Paziente con ipodonzia degli incisivi laterali. Forma dentale non armonica, sbilanciamenti e scostamenti del colore dentale in seguito a trattamenti nell’area degli incisivi superiori.

Fig. 2: Determinazione delle linee di riferimento verticali ed orizzontali.

Fig. 3: Schizzo virtuale della forma dentale desiderata.

Fig. 4: Trasferimento della pianiﬁcazione digitale ad un wax-up. Fig. 5: Dopo rimozione dei precedenti trattamenti.

Figg. 6a e b: Determinazione fotograﬁca del colore del moncone con e senza ﬁltro polarizzato.

Fig. 7: Trattamento provvisorio in composito (fra l’altro per il condizionamento dei tessuti morbidi). 7

La crescita scheletrica e cranio-facciale erano concluse. Tre anni prima del primo consulto nel nostro studio era stato effettuato un trattamento restaurativo per la chiusura della breccia. I denti da 13 a 24 erano stati trattati con restauri ceramici (figg. 1a e b). Tuttavia la paziente era insoddisfatta della forma dentale, delle proporzioni e del colore dentale. Desiderava un nuovo restauro, che si integrasse armonicamente nel suo viso. La chiusura ottica della breccia – ipodonzia dei denti 12 e 22 – a suo tempo era stata ottenuta con l’allargamento degli incisivi, ma tuttavia in particolare la dimensione dei secondi e terzi non era in relazione. I denti apparivano troppo larghi. Inoltre mancavano i contorni, le creste e le caratteristiche angolature che conferiscono ad un dente la desiderata naturalezza. Anche in riguardo alle caratteristiche foto-ottiche erano visibili imperfezioni. I denti apparivano troppo scuri e relativamente opachi. Questo non concordava con i denti generalmente chiari della paziente e che presentavano una traslucenza naturale, in particolare in zona incisale. È stato quindi deciso di realizzare nuovamente i trattamenti nei settori anteriori superiori. Pianificazione estetico-funzionale Per primo l’obiettivo è stato quello della pianificazione della forma dentale idonea alle proporzioni del viso. Con i nuovi restauri si cercava di ottenere un equilibrio facciale ed orale. “Rilevamento” obiettivo della situazione: la base per la pianificazione estetica era la valutazione delle proporzioni facciali in base ad un Photoshop Smile Design. È stata quindi realizzata una serie di foto ritratto standardizzate. Standardizzate

Figg. 8 e 9: Trasferimento della pianiﬁcazione sul modello alveolare e realizzazione con tecnica di pressatura delle strutture per i denti da 14 a 24.

significa che immagini intraorali, immagini ravvicinate e ritratti vengono effettuati alle stesse condizioni. Inoltre nelle riprese cosiddette En-face è necessario prestare attenzione che sia la testa che la fotocamera siano orientate correttamente. Le fotografie sono state importate in un software di elaborazione immagini (Photoshop), sono state disegnate le linee orizzontali nonché verticali e la foto ritratto è stata trasferita ad un articolatore virtuale (fig. 2). L’analisi fotografica evidenziava le disarmonie nel campo dell’estetica bianca. I denti larghi non erano adatti al viso della paziente e sono stati pertanto classificati come un “disturbo”. La forma dentale da ricercare è stata schizzata sull’immagine ravvicinata. Per compensare l’ipodonzia degli incisivi laterali e consentire un’integrazione naturale ed uniforme dei denti, non era sufficiente un trattamento “soltanto” dei denti anteriori. Anche i molari dovevano essere inclusi nel nuovo trattamento. Gli incisivi laterali nonché i canini sono stati conformati più stretti ed accentuati, adattando fra l’altro il corridoio vestibolare (fig. 3). In base allo schizzo virtuale, è stato possibile spiegare le modifiche in modo comprensibile alla paziente. Poiché tuttavia le foto possono visualizzare l’obiettivo soltanto a livello monodimensionale, la pianificazione virtuale è stata trasferita ad un wax-up fisico (fig. 4). I denti si presentavano forti e con creste apportate miratamente, nonché di forma naturale, grazie ad un riuscito gioco di superfici concave e convesse. Preparazione e determinazione cromatica Dopo la rimozione dei precedenti restauri, le preparazioni sono state leggermente rielaborate in zona dei passaggi

(ﬁg. 5). I denti 15, 16 nonché 25 e 26 dovevano essere trattati non invasivamente. In riguardo alla successiva cementazione adesiva, sulle parti preparate è stato applicato un sottile strato di bonding dentinale (Immediate Dentin Sealing). La cosiddetta sigillatura dentinale dei denti 11, 13, 14, nonché 21, 23 e 24 è avvenuta secondo le direttive UCLA (University of California). Per poter determinare il colore del moncone, sono stati fotografati i monconi.

Soprattutto in caso di restauri in ceramica integrale, il colore del moncone è un’informazione importante per l’odontotecnico. Nell’immagine ravvicinata, i denti sono stati ripresi con i denti di riferimento e con una carta grigia standardizzata (figg. 6a e b). Una fotografia con filtro polarizzato è servita alla valutazione del colore del moncone escludendo riflessi ecc. Impronta e trattamento provvisorio L’impronta della situazione è avvenuta tramite tecnica a doppio filo e con un silicone A (Light Body e Heavy Body). Sulla base del wax-up, rispettivamente mock-up è stato realizzato ed inserito un provvisorio estetico-funzionale secondo il concetto del “Bonded Functional Esthetic Prototypes“ (BFEP) (fig. 7). Ha trovato impiego un composito fluido altamente resistente. Ogni dente è stato trattato singolarmente in modo tale che la paziente avesse la possibilità di poter pulire gli spazi interdentali con filo interdentale. Durante la permanenza in cavo orale di due mesi, da un lato è stato possibile un condizionamento dei tessuti molli e dall’altro testare la nuova situazione dal punto di vista sia funzionale che estetico. Realizzazione in laboratorio dei restauri in ceramica integrale Per la realizzazione dei restauri è stata colata l’impronta ed è stato realizzato un cosiddetto modello alveolare. Un grande vantaggio di questo tipo di modelli è la possibilità di realizzare i monconi in diversi materiali. Questo, fra l’altro, nel caso di un trattamento con faccette è un valore inestimabile. I singoli monconi possono essere realizzati nei materiali di scelta a seconda del relativo processo di lavorazione; per esempio in gesso (monconi maestri), masse da rivestimento refrattario (monconi per le faccette non-prep) oppure resina (monconi per la valutazione dell’adattamento cromatico) (fig. 8). La scelta è stata un modello con monconi singoli (senza interessamento gengivale) ed un modello non sfilabile con interessamento gengivale per la valutazione dei punti di contatto del risultato. Piano terapeutico Per il trattamento dei denti da 14 a 24, le strutture in disilicato di litio servivano come base per la ceramica da rivestimento estetico. Per le faccette non-prep sui denti 16, 15 nonché 25 e 26, la realizzazione è avvenuta tramite la stratificazione su monconi refrattari.

Figg. da 10a ﬁno h: Stratiﬁcazione ceramica dei denti anteriori.

Fig. 11: Controllo della morfologia superﬁciale con polvere dorata.

Realizzazione Come base del mock-up, i denti da 14 a 24 sono stati costruiti in cera e ridotti di circa 0,5 mm (cut-back) Dopo la messa in rivestimento è avvenuta la trasformazione con la tecnica di pressatura (IPS e.max ® Press, colore: LT BL3) delle cappette della struttura (fig. 9). Su monconi refrattari sono state realizzate faccette di rivestimento per le parti vestibolari dei molari corrispondenti alla forma dentale desiderata (mock-up). Come ceramica da stratificazione è stata utilizzata IPS e.max Ceram (figg. da 10a fino h). Il rivestimento estetico delle strutture delle corone per i denti anteriori è avvenuto sul modello (con mascherina gengivale). In base alla ponderata riduzione delle strutture è stato possibile realizzare il rivestimento estetico in modo mirato ed efficiente. Tuttavia non solo forma e stratificazione determinano il successo estetico di un restauro. Anche la morfologia superficiale deve essere modellata corrispondentemente. Pertanto nei restauri sono state elaborate curvature, fini micro tessiture ed una naturale macro tessitura, poi visualizzate e valutate con polvere dorata (fig. 11). Con una lucidatura manuale

12a

12b

Figg. 12a e b: Condizionamento della superﬁcie ceramica per la cementazione adesiva delle corone e delle faccette. Fig. 13: Restauri cementati! Sia la forma che il colore si integrano armonicamente nell’ambiente orale.

14 16

Fig. 14: L’immagine delle labbra evidenzia il successo del trattamento. I denti si presentano forti e robusti. L’ipodonzia degli incisivi laterali è stata mascherata.

Fig. 15: Ottimale mascheramento dell’ipodonzia. Fig. 16: Paziente soddisfatta.

è stato possibile regolare il grado di lucentezza individuale. Infine è seguito il controllo dei punti di contatto prossimali sul modello non sfilabile. Cementazione Al controllo della precisione di adattamento è seguita la preparazione delle singoli parti ceramiche per la cementazione adesiva. Le pareti interne dei restauri sono state mordenzate con acido fluoridrico e silanizzate (figg. 12a e b). Il condizionamento delle superfici dentali è avvenuto secondo il protocollo UCLA: soluzione di cloressidina (disinfezione), mordenzatura con acido fosforico, applicazione del Primer, bonding della superficie, cementazione del restauro. Variolink® è stato utilizzato come cemento composito estetico e sicuro. Dopo l’inserimento, si sono presentati tessuti morbidi sani ed un aspetto armonico. Risultato Siamo riusciti a mascherare l’ipodonzia di entrambi gli incisivi laterali. La paziente è molto soddisfatta del risultato. I restauri si integrano in modo naturale nell’ambiente orale e facciale in riguardo a forma, colore e funzione (figg. da 13 a 16). Le disarmonie di ogni tipo sono state eliminate, grazie all’accurata pianificazione virtuale tramite Photoshop Smile Design e fisicamente tramite il mock-up. Le caratteristiche foto-ottiche dei denti naturali vengono imitate in modo ottimale. Dall’interno si presenta un gioco vitale di colori con variazioni di traslucenza, trasparenza ed opacità.

Conclusioni Di regola, la terapia di un’ipodonzia nei settori anteriori è possibile soltanto tramite uno stretto trattamento interdisciplinare. In questo caso una terapia restaurativa tramite restauri in ceramica integrale (IPS e.max) ha condotto al risultato desiderato. Il conseguente coordinamento fra odontoiatra ed odontotecnico, nonché un piano terapeutico mirato sono importanti presupposti per terapie di questo genere.

Corrispondenza: Dr. Luis Roberto Sanchez Ramirez Gomez Morin 2003 L-9, Carrizalejo San Pedro Garza Garcia, NL Messico zip 66254 luis.rsanchez90@gmail.com Alen Alic‘ Smicˇ iklasova 18a 47000 Karlovac Croazia alen2407@yahoo.com (Ex studenti dell‘UCLA Center of Esthetic Dentistry, USA)

TEAMWORK

Dalla complessità alla semplicità Realizzazione di una riabilitazione complessa in ceramica integrale nel mascellare superiore ed inferiore Dr. Tetsuya Uchiyama, Tokyo, e Michiro Manaka, Saitama/Giappone

IPS e.max Smile Award 2016: questa documentazione – vincitrice del premio “Asia, Pacifico” – descrive una terapia con riabilitazioni supportate da denti ed impianti. Esemplare è il fatto, di come da una situazione iniziale, prima complessa, sia stata creata una base “semplice” e cromaticamente uniforme per la realizzazione di restauri in ceramica integrale. Mentre la diversità nell’odontoiatria attuale – diversi materiali, varie tecnologie, concetti individuali – è vista di buon occhio da parte dei pazienti e del team di trattamento, l’aspetto della “complessità” spesso rappresenta una sfida importante. Soprattutto in odontoiatria protesica spesso devono essere realizzati restauri estesi nel mascellare superiore ed inferiore. In questo caso è importante avere prima una panoramica, analizzare la situazione e sviluppare un piano di trattamento. L’obiettivo iniziale è quello di elaborare dalla situazione complessa una base sicura per la realizzazione di restauri. La pianificazione approfondita in questo caso è una priorità importante. Situazione iniziale complessa La paziente 66enne lamentava insufficiente funzione masticatoria ed estetica dentale. Nel mascellare superiore aveva diversi restauri insufficienti in metallo-ceramica, che parzialmente erano basculanti (fig. 1). Nel mascellare inferiore era presente una breccia ad estremità libera in regio da 35 a 37. La corona sul dente 34 si era basculante. Il decorso gengivale sul dente 13 si era visibilmente spostato verso la zona apicale. La curva di Wilson (curva di compensazione trasversale) decorreva disarmonicamente, determinando interferenze. Il colore dentale dei

restauri variava fortemente. Le singole riabilitazioni, per quanto riguarda le proprietà foto-ottiche, non corrispondevano fra loro. La paziente desiderava un trattamento restaurativo, che corrispondesse sia funzionalmente che esteticamente alla dentatura naturale sana. Obiettivo del trattamento L’obiettivo primario erano relazioni occlusali masticatorio-funzionali stabili ed un’estetica maxillo-facciale armonica. A tale scopo le corone ed i ponti presenti dovevano essere sostituiti correggendo anche il decorso gengivale. Per la regio 24 era pianiﬁcato un impianto come ulteriore pilastro. Anche nella zona latero-posteriore inferiore era necessario prevedere una terapia implantare. Dal wax-up al provvisorio In linea di principio il wax-up diagnostico nell’elaborazione di una pianiﬁcazione terapeutica complessa viene considerato come indispensabile. La perdita di sostanza rispettivamente la dimensione verticale vengono validate in cera ed i denti sul modello vengono adattati in modo additivo (eventualmente anche sottrattivo) alla situazione ambita.

Fig. 1: Situazione iniziale: diverse riabilitazioni insufﬁcienti, estetica limitata ed una breccia non trattata nel mascellare inferiore.

Fig. 2: Valutazione dei parametri estetico-facciali. Fig. 3: Il wax-up diagnostico.

Stroud LP. Mounted study casts and cephalometric analysis.In: Mcneil C. Science and Practice of Occlusion. Chicago: Quintessence, 1997

Fig. 4: Trasferimento del wax-up in un trattamento provvisorio attraverso la metodica Cross-Mounting.

Mediante il wax-up al paziente possono essere presentate le possibilità, ma anche le limitazioni del risultato atteso.

Insieme si discute sul piano di trattamento, che eventualmente può essere modificato. Nel caso rappresentato il wax-up rappresentava la base per tutti i successivi passaggi operativi. Sulla base della radiografia sono state rilevate le linee ed i piani estetici orizzontali e verticali, nonché valutata l’altezza facciale superiore ed inferiore (fig. 2). A completamento della diagnostica clinica ed estetica un’analisi funzionale e strutturale (MFA) ha fornito importanti indizi per la pianificazione terapeutica. Per la modellazione del wax-up è stato abbassato il piano incisale in articolatore. Per poter realizzare in modo ideale l’altezza facciale inferiore, il bordo incisale è stato leggermente accorciato (1 mm). Inoltre l’angolo del piano occlusale è stato inclinato in senso antio-

Figg. 5a e b: Il provvisorio a lungo termine realizzato in tre segmenti.

rario (6°). Con la successiva modellazione si sono potuti ottenere rapporti occlusali ottimali (fig. 3). Attraverso la metodica Cross-Mounting – il wax-up superiore è stato messo in articolatore contro l’inferiore e viceversa – si sono potuti realizzare i trattamenti provvisori in composito (fig. 4). Dopo la rimozione dei trattamenti esistenti, ci attendeva una nuova sfida (fig. 6). I denti pilastro, in seguito alle costruzioni metalliche e diverse otturazioni, presentavano un colore disarmonico. Per ottenere un’integrazione armonica, si sono dovuti adeguare di conseguenza i denti pilastro prima del trattamento definitivo. Trattamento clinico Dopo un’anestesia locale in regio 14 è stato inserito un impianto ed è stato estratto il dente 13. Attraverso un trattamento mirato dei tessuti molli si doveva ottenere un miglioramento significativo del decorso gengivale. Durante i mesi seguenti, la paziente era trattata con i provvisori precedentemente preparati. Durante questo periodo, è stata possibile la guarigione dell’impianto. Inoltre la paziente ha potuto abituarsi alla nuova situazione funzionale ed estetica.

Fig. 6: Situazione dopo la rimozione dei vecchi restauri.

Fig. 7: I monconi preparati per i restauri in ceramica integrale. 9

Figg. 8a e b: Conformazione del proﬁlo d‘emergenza in regio 14. Fig. 9: Situazione del mascellare superiore dopo il controllo della gengiva.

Preparazione dei monconi I denti pilastro preparati sono stati elaborati in forma e colore. Entrambi i denti incisivi laterali, nonché i denti canini nel mascellare superiore erano devitalizzati e discromici. Durante il mascheramento delle decolorazioni e l’adattamento delle preparazioni è consigliabile immaginarsi per ogni singolo dente la corona finita (fig. 7). Un cambiamento di prospettive tra “Full Screen View” (maxillo-facciale) e “vista dettagliata” (tessuti molli) semplifica la visualizzazione e la preparazione dei monconi. Registrazione dell’impronta di situazione e trattamento provvisorio Con l’ausilio del provvisorio si è potuto modellare in modo ottimale il contorno peri-implantare dei tessuti molli in regio 14 ed è stata presa l’impronta individuale del profilo di emergenza (figg. 8a e b). Con la tecnica del doppio filo è stata presa l’impronta dei denti preparati nel mascellare superiore ed inferiore ed in laboratorio sono stati realizzati i modelli maestro. Il provvisorio a lungo termine è stato realizzato in tre segmenti. Il segmento uno integrava i denti da 23 a 12. Il segmento due

i denti laterali da 13 a 17 da restaurare ed il segmento tre le riabilitazioni nel mascellare inferiore dal dente 44 al 47 (figg. 5a e b). Dopo l’ultimazione del primo blocco è stato abbassato il perno incisale dell’articolatore, per creare ca. 1 mm di spazio in zona anteriore. Con i provvisori per entrambi gli altri segmenti questo “spazio” è poi stato chiuso. Il trattamento provvisorio era pronto per l’inserimento (fig. 9). Dopo l’inserimento, sono stati controllati i parametri funzionali ed estetici e la paziente è stata dimessa dallo studio. Durante i mesi seguenti si è trovata a suo agio con il provvisorio a lungo termine ed era inoltre soddisfatta dell’estetica. Gli impianti in regio 35, 36 e 37 in questo momento non erano ancora inseriti. L’esperienza dimostra che con un procedimento graduale si possono minimizzare gli errori terapeutici. L’inserimento degli impianti è avvenuto dopo otto mesi. Considerazioni odontotecniche sulla scelta del materiale Attraverso un approccio mirato, dalla complessa situazione iniziale si è potuta realizzare una base relativamente semplice per il trattamento definitivo in ceramica integrale. La sfida per

10 Fig. 10: Struttura di base: cappette in ossido di zirconio. Figg. 11 e 12: Le strutture in ossido di zirconio sono state sovrapressate con IPS e.max ZirPress e quindi rivestite individualmente.

Figg. da 13a ﬁno c: Dopo l’inserimento: integrazione delle riabilitazioni in ceramica integrale riuscita sia dal punto di vista funzionale che estetico.

Fig. 14: La paziente è molto soddisfatta del nuovo trattamento.

Fig. 15: Rapporti stabili ed un’eccellente estetica dopo tre anni dalla cementazione dei restauri.

l’odontotecnico consisteva nel poter mascherare i denti pilastro di diverso colore. I monconi non vitali e colorati differentemente avrebbero dovuto essere ricoperti con strutture in ossido di zirconio. Per soddisfare i requisiti funzionali ed estetici, è stato deciso di sovrapressare le strutture e quindi di rivestirle individualmente con ceramica da stratificazione. Ciò che inizialmente sembra dispendioso, supporta in modo efficiente il risultato terapeutico stabile e sicuro. Realizzazione dei restauri Per iniziare, si è dovuto “copiare” il trattamento provvisorio rispettivamente la funzione del provvisorio. A tale scopo si è impiegata nuovamente la metodica Cross-Mounting. Alla fine si è creato e digitalizzato un wax-up preciso, che è quindi stato adeguatamente ridotto prima della realizzazione supportata da CAD/CAM delle strutture in ossido di zirconio. Le cappette in ossido di zirconio mascheravano i monconi discromici (fig. 10) e avrebbero dovuto quindi essere ricoperti con la ceramica per sovra-pressatura. Il vantaggio della tecnica di sovra- pressatura è la precisa trasformazione della modellazione in cera, ossia della funzione in ceramica. Nuovamente il wax-up serviva come base. Le modellazioni messe in cera sulle strutture sono state pressate nella vetro-ceramica a base di fluoro-apatite IPS e.max® ZirPress, colore A3 e quindi ridotte in modo tale da mantenere interamente anatomiche tutte le parti funzionali nonché la zona incisale. Infine i restauri sono stati sovra-stratificati con la ceramica da rivestimento (IPS e.max Ceram) (figg. 11 e 12). Con l’applicazione delle masse dentina e smalto nonché Impulse e masse mamelon i restauri sono stati caratterizzati individualmente secondo il desiderio del paziente e secondo una dentatura idonea all’età. In Successivamente alla prova effettuata dopo le prime cotture, i restauri in ceramica integrale sono stati ultimati. Risultati La cementazione definitiva è avvenuta dopo l’ultimo controllo di precisione, secondo la procedura nota. I monconi decolorati si sono potuti mascherare in modo ottimale. Il tessuto molle

si è potuto integrate in modo naturale e sano nella superficie ceramica. Gli impianti erano guariti; la radiografia presentava una situazione stabile. Dimensione verticale, decorso del bordo incisale e piano occlusale corrispondevano alla situazione validata durante la fase provvisoria (figg. da 13a a 15). I restauri in ceramica si adattano bene in forma e colore ai denti anteriori inferiori naturali ed armonizzano con il viso della paziente. Conclusioni Una vasta terapia restaurativa richiede un concetto terapeutico chiaro. L’obiettivo e la via devono essere definiti in precedenza. In tal modo il vero e proprio decorso – anche in caso di elevata complessità – può avvenire su una base relativamente semplice. Ciò facilita il trattamento per tutti gli interessati ed allo stesso tempo soddisfa i requisiti più elevati.

Corrispondenza: Dr. Tetsuya Uchiyama Uchiyama Dental Clinic 1-10-4-1F Minamiaoyama, Minato-ku 107-0062 Tokyo Giappone tetsuya221@gmail.com Michiro Manaka Dent Craft Studio M’s Art 1-15-1-304 Chuo, Kasukabe-shi 344-0067 Saitama Giappone mamcr75@gmail.com 15

TEAMWORK

Estetica gengivale per protesi totali di effetto naturale La protesi totale classica in combinazione con un innovativo materiale da rivestimento estetico Dr. Jiro Abe e Kyoko Kokubo, Tokyo/Giappone

Statica, funzione ed estetica: nella realizzazione di una protesi totale soltanto dall’interazione di successo di molti dettagli si ottiene un risultato ottimale. Oltre agli aspetti funzionali, l’imitazione estetica dei denti e della mucosa contribuisce in gran parte all’autostima del paziente.

Il trattamento del paziente edentulo con protesi totali classiche è ancora una forma di terapia usata frequentemente. “Riempire“ il mascellare edentulo con denti, in modo tale da ottenere una riabilitazione funzionale ed estetica, rappresenta una grande sfida per il team operativo. Sono da osservare i requisiti biomeccanici, fisiologici e geriatrici. Inoltre l’imitazione naturale di denti e mucosa rappresenta una aspetto significativo. L’obiettivo dovrebbe essere quello di ridonare al paziente edentulo gran parte della sua personalità, grazie ad un manufatto protesico naturale. Situazione iniziale La paziente 58enne ancora relativamente giovane era edentula nel mascellare superiore e trattata con protesi totale. Nel mascellare inferiore aveva trattamenti in metallo-ceramica insufficienti. I denti esistenti risultavano danneggiati e non idonei ad un ancoraggio di un nuovo manufatto protesico. Si sono dovuto estrarre i denti. Quale posizione occlusale è stata diagnosticata una classe III di Angle. Il mascellare inferiore si trovava molto anteriormente rispetto al mascellare superiore. Di profilo si presentavano un mento sporgente ed un gradino labiale positivo (fig. 1). L’aspetto estetico era compromesso.

Fig. 1: Situazione iniziale di proﬁlo (classe III di Angle).

Inoltre la paziente lamentava un’insufficiente funzione della protesi superiore, nonché la sua elevata mobilità. Il mascellare superiore in zona anteriore aveva una cresta inconsistente, nonché un riassorbimento osseo avanzato (fig. 2). La cresta alveolare nel mascellare inferiore decorreva asimmetricamente (fig. 3). Dopo la diagnostica e una consultazione, si è optato per la realizzazione di un nuovo manufatto protesico nel mascellare superiore ed inferiore. Quale via terapeutica sono state scelte le classiche protesi totali. Analisi del modello In primo luogo si è eseguita la registrazione dell’impronta a bocca chiusa, nonché una registrazione provvisoria della relazione mascellare. Un’accurata analisi del modello, in preparazione della presa d’impronta funzionale individuale, ha dato importanti indicazioni. Con essa si è creata la base per una conformazione statica e funzionalmente corretta delle protesi. Sul modello del mascellare superiore sono stati contrassegnati il rafe mediano, la papilla incisiva, la prima grande coppia di rughe palatine, il tubero mascellare ed il centro della cresta. Nel mascellare inferiore sono stati demarcati il centro della cresta, la linea di Pound, nonché il trigono retromolare ed è stato definito

Fig. 2: Mascellare superiore edentulo con cresta inconsistente in zona anteriore e riassorbimento osseo avanzato.

Fig. 3: Decorso asimmetrico della cresta nel mascellare inferiore.

Fig. 4: Situazione del modello in articolatore: è chiaramente visibile l’anomalia della classe III di Angle con morso anteriore aperto.

Fig. 5: Il porta-impronte individuale e la registrazione occlusale (Gnathometer M) formano un’unità.

il giunto periferico in entrambi i mascellari. I modelli in articolatore evidenziano l’anomalia della classe III di Angle (ﬁg. 4)

stati creati bordi relativamente voluminosi. È stato lasciato sufﬁciente spazio per la lingua e la zona anteriore è stata conformata in modo leggermente concavo. Il triangolo retromolare è stato ricoperto con spessore sottile ed inoltre è stato creato uno scudo vestibolare concavo. Al centro della cresta alveolare è stato posizionato un vallo come supporto per lo Gnathometer M, che doveva servire alla determinazione della relazione mandibolare (registrazione angolo intraorale). Le piastre occlusale dello Gnathometer M rappresentano l’altezza occlusale determinata provvisoriamente. In un’unità fra porta-impronte individuali ed apparecchio per registrazione è stata registrata l’impronta funzionale (Virtual®Heavy Body) e determinata la relazione mandibolare (ﬁg. 5).

Impronta individuale e determinazione della relazione mascellare Anche il porta-impronte individuale deve soddisfare elevati requisiti, poiché l’impronta funzionale è rilevante per l’adattamento della protesi. L’obiettivo è quello di massimizzare la superﬁcie di contatto della base protesica, coinvolgendo i movimenti muscolari. Fra la base protesica e la mucosa deve crearsi un effetto di suzione. Questo richiede la conformazione dei bordi funzionali.

In presenza di cresta inconsistente è necessario fare attenzione che l’impronta della mucosa sia registrata il più possibile senza pressione. La zona della cresta inconsistente è stata demarcata sul modello e ricoperta con un mantenitore di spazio per lo scarico. A seguire sono stati creati i porta-impronte individuali. Per evitare che la protesi si muova in alto ed in avanti, nel vestibolo anteriore del mascellare superiore è stato posizionato un ampio bordo protesico labiale. In zona dorsale del mascellare superiore il porta-impronte individuale termina alla linea vibratile della A. Anche nel mascellare inferiore il porta-impronte individuale dovrebbe avere un effetto di suzione. A tale scopo sono

Montaggio dei denti e realizzazione della prova I denti preconfezionati SR Phonares® II, con il loro concetto occlusale semianatomico, sono particolarmente indicati per la protesi totale. La scelta dei denti idonei al paziente è avvenuta mediante il Facial Meter (Alameter) integrato nel FormSelector (SR Phonares II FormSelector). I denti sono stati montati in base ai criteri di montaggio classici. Per evitare che la cresta inconsistente provochi uno spostamento della protesi, i premolari superiori sono stati posizionati vicino al centro della cresta alveolare (fig. 6). È stato deciso di posizionare premolari in zona distale del mascellare inferiore. In tal modo, a bocca chiusa è stato possibile un contatto con la mucosa delle guance e la parete laterale della lingua (fig. 7). Nel montaggio denti sono confluiti i requisiti statici e funzionali ed anche i parametri individuali del paziente. La paziente, appartenendo ad una classe III di Angle,

Fig. 6: Montaggio mascellare superiore. I premolari sono posizionati vicino al centro della cresta alveolare.

Fig. 7: Montaggio mascellare inferiore. Anche in zona distale sono montati dei premolari.

Fig. 9: Le protesi prima dell’individualizzazione delle parti gengivali.

Fig. 8: Trasferimento del montaggio in cera in un materiale PMMA (IvoBase-System).

Fig. 10: Con un gioco di masse in composito da laboratorio (SR Nexco) si elabora un effetto di profondità tridimensionale della gengiva. Nella conformazione si considerano anche i punti di vista morfologici.

aveva l’abitudine di masticare in zona anteriore. In futuro questo dovrebbe essere evitato, lasciando sufﬁciente overbite/overjet in fase di montaggio fra i denti anteriori superiori ed inferiori. Per realizzare un massimo di estetica già durante la fase di prova, è stata dedicata molta attenzione all’imitazione naturale della gengiva. Cinque cere di diverso colore sono servite alla caratterizzazione. Una conformazione leggera, ma di effetto, delle parti vestibolari rafforza l’aspetto globale individuale. Durante la prova in cera l’estetica, la fonetica, la dimensione verticale e la centrica sono state valute positivamente.

della gengiva era particolarmente importante, per poter integrare in modo invisibile il manufatto protesico nell’ambiente orale circostante. Quindi le protesi perfettamente create in cera, unitamente alla gengiva protesica con il sistema IvoBase®, vengono trasformate in resina PMMA (IvoBase High Impact). Poiché la contrazione di polimerizzazione chimica può essere completamente compensata, si consente una copia 1:1 della modellazione in cera.

Ultimazione La trasformazione della protesi in prova, in resina è avvenuta secondo la procedura nota. Per noi la conformazione naturale

Fig. 11: Protesi ultimata per il mascellare superiore. 18

Le protesi in cera sono state messe in muffola e sono stati ﬁssati i canali d’iniezione (ﬁg. 8). Dopo la realizzazione del controstampo nonché l’eliminazione della cera si sono potute preparare le muffole nonché i denti per l’iniezione del materiale di base. Il materiale per protesi predosato viene miscelato e

Fig. 12: Visione dalla zona basale. L’ampio bordo funzionale nel vestibolo labiale contrasta lo spostamento della protesi sulla cresta inconsistente.

Fig. 13: Le protesi realizzate individualmente in bocca. È appena percettibile che in questo caso la riabilitazione protesica sia una protesi totale convenzionale.

riposto nell’apparecchio per iniezione (IvoBase Injector) unitamente alla muffola. Dopo la scelta dello specifico programma è iniziato il processo d’iniezione. Il risultato dopo la rimozione dal gesso della muffola corrispondeva a quanto predefinito. Sono stati riprodotti esattamente anche i dettagli modellati finemente in cera (fig. 9). L’adattamento sui modelli è stato ottimale senza ulteriori lavori di rettifica. Conformazione individuale della gengiva con SR Nexco Per l’ultimazione il design gengivale tridimensionali dovrebbe essere individualizzato cromaticamente. Così come per la prova sono state utilizzate cere di diverso colore, anche la resina secondo la gengiva naturale dovrebbe essere realizzata a più colori. A tale scopo è indicato il composito da laboratorio foto-indurente SR Nexco® con una molteplicità di colori gengiva e gengiva Intensiv. In modo semplice con il materiale foto-indurente si può imitare un’estetica rosa naturale. Il composito in seguito alla sua consistenza non appiccicosa, è facilmente lavorabile, non è necessario un riscaldamento delle paste prima dell’applicazione. Con la sua vasta gamma di masse SR Nexco Stain ed SR Nexco Paste Effect, il composito da laboratorio offre inoltre un ampio “spazio di gioco” per la realizzazione individuale della gengiva. Possono essere rappresentati in modo molto naturale differenti spessori gengivali, una variata circolazione del sangue e la pigmentazione. La resina è calibrata in modo ottimale con il materiale da protesi IvoBase. In primo luogo la massa base SR Nexco Paste Basic Gingiva BG34 è stata applicata ad ampio raggio. Per lo specifico effetto di profondità sono servite le masse Gingiva più intensive del sistema SR Nexco, SR Nexco Paste Intensive Gingiva. In tal modo si sono potute conformare in modo esteticamente bello le papille e le zone inter-prossimali degli alveoli. Infine in direzione della superficie con le SR Nexco Paste Transpa, un materiale trasparente più chiaro, si è elaborata una profondità cromatica foto-ottica. In questo modo si ottiene un aspetto globale naturale. Un’interazione fra masse di diverso colore, parti convesse e concave in zona degli alveoli e leggeri aspetti punteggiati consentono in modo veloce l’elaborazione di un effetto di profondità tridimensionale (fig. 10). Dopo l’applicazione dei singoli strati si sono foto-polimerizzati gli stessi per 20 sec. A tale scopo p.es. è indicata la lampada per fotopolimerizzazione “Quick”. Prima della polimerizzazione finale

Fig. 14: Il viso della paziente rispetto alla situazione iniziale ha un aspetto molto più giovane e soddisfatto.

in una lampada per foto-polimerizzazione come Lumamat 100 è stato applicato uno strato coprente, ma non troppo spesso, di gel di glicerina (SR Gel). Questo minimizza la formazione di uno strato inibito. Prima della lucidatura sono necessarie soltanto poche correzioni della forma. A tale scopo vengono impiegati strumenti per metallo duro – lo strato inibito deve essere eliminato sull’intera superficie. Per la rifinitura della superficie, essa in primo luogo è stata pre-lucidata con gommini per lucidatura. La lucidatura a specchio è stata eseguita a basso regime di giri con spazzolini di pelo di capra, strumenti per lucidatura in pelle e pasta per lucidatura universale (figg. 11 e 12). Risultato Alla paziente si è potuto ridonare un “nuovo” aspetto, grazie alla protesi superiore ed inferiore di aspetto naturale. È ritornata la fiducia in sé stessa ed è apparsa in un sorriso, che è la più bella conferma del nostro lavoro. I restauri hanno un gioco di colori vivo, con riflessi di luce naturali, parti gengivali differenziate cromaticamente e denti forti, sani (fig. 13). Le protesi erano stabili ed avevano l’effetto di suzione desiderato. Una verifica fonetica e funzionale di tutti i criteri ha confermato il successo della terapia. Rispetto alla situazione iniziale le nuove protesi conferiscono al viso della paziente un aspetto decisamente più giovane (fig. 14).

Corrispondenza: Dr. Jiro Abe Abe Dental Ofﬁce 1-12-43-2F Sengawa-cho, Chofu-shi Tokyo Giappone abedent@kch.biglobe.ne.jp Kyoko Kokubo ACE Dental Laboratory 3-32-11 Kyuden, Setagaya-ku Tokyo 157-0064 Giappone ace-kokubo@m7.dion.ne.jp 19

O D O N T O I AT R I A

Un procedimento efficiente e stabilità duratura sono importanti requisiti da soddisfare nell’impiego di restauri diretti in composito. Per questo un sistema di materiali calibrati fra di loro porta in modo sicuro al successo. Restauri in amalgama insufficienti in un unico quadrante non sono inconsueti. Molti di questi restauri possono essere sostituiti in modo conservativo da restauri diretti in composito. Tuttavia i protocolli di fissaggio ed adesione spesso richiedono tempo ed abilità tecnica. Nella valutazione delle possibilità di protocolli di mordenzatura ed adesione, innanzitutto è importante comprendere lo sviluppo storico dell’odontoiatria adesiva. Agli esordi Oltre 50 anni fa, Buonocore ha postulato il concetto per la realizzazione di un legame smalto-dentinale, di trattare la sostanza dentale dura con acido fosforico, prima dell’applicazione di resine acriliche. Lo scienziato dichiarava principalmente la formazione di zaffi nelle micro-porosità dello smalto come responsabile della ritenzione. Un’adesione alla dentina era difficilmente prevedibile a causa della composizione, del contenuto di acqua e dello “smear layer”. Non è stata quindi una grande sorpresa che i primi adesivi dentinali fossero resine acriliche con le quali era possibile creare soltanto un legame con lo smalto. Un’adesione con la dentina era quasi o del tutto impossibile. Innovazioni nelle composizioni, meccanismi di azione, metodi di applicazione e tecniche adesive hanno portato avanti l’evoluzione dell’odontoiatria. Altresì si sono sviluppati i materiali da restauro più estetici, portando con sé fra l’altro anche diversi prodotti mordenzanti adesivi e diversi protocolli.

”Total-Etch” oppure ”Etch & Rinse” Per tecnica ”Total-Etch” oppure ”Etch & Rinse” si intende la mordenzatura dello smalto e della dentina con acido fosforico prima dell’applicazione dell’adesivo. L’obiettivo è di rimuovere lo smear layer e di condizionare la cavità. Generalmente lo smalto viene mordenzato più a lungo rispetto alla dentina. Dopo il processo di mordenzatura, l’acido fosforico e lo smear layer vengono sciacquati con acqua e si asciuga accuratamente la cavità. La dentina dovrebbe essere umida ed avere un aspetto leggermente lucido. Un’asciugatura eccessiva potrebbe determinare un collasso delle fibre di collagene. La superficie diventa meno permeabile ed un’infiltrazione con monomeri

Fig. 1: Restauri insufﬁcienti in amalgama nei settori latero-posteriori superiori.

adesivi idroﬁli diventa impossibile. Ne risulta un’interfaccia debole, che potenzialmente porta ad un legame peggiore e ad una sensibilità post-operatoria. Questo, come le molte fasi di lavoro rendono gli affermati adesivi di successo Total Etch molto sensibili alla tecnica. Mordenzatura selettiva dello smalto Nella mordenzatura selettiva dello smalto, l’acido fosforico si applica soltanto sui bordi dello smalto della cavità. Dopo il risciacquo con acqua avviene il condizionamento della dentina con un Primer o l’applicazione di un adesivo auto-mordenzante All-in-one. Con il risciacquo dopo l’applicazione del Primer, lo smear layer viene solo modiﬁcato, non rimosso.

L’utilizzo della tecnica di mordenzatura selettiva può essere problematico soltanto se la dentina viene erroneamente mordenzata e poi nuovamente trattata con un adesivo auto-mordenzante.

Questa eccessiva mordenzatura potrebbe condurre ad una riduzione della resistenza al taglio ed a sensibilità postoperatorie. Tecnica Self-Etch Nella tecnica Self-Etch, per l’adesione, non è necessaria una separata fase di mordenzatura. Con adesivi, composti da monomeri acidi, vengono mordenzati nonché condizionati smalto e dentina. Poiché gli adesivi auto-mordenzanti presentano un valore pH più lieve rispetto ai prodotti Total-Etch, presentano un minore pericolo di un’eccessiva demineralizzazione della dentina. Inoltre, si evita il collasso delle ﬁbra di collagene, perché non è necessaria la sensibile fase di asciugatura della dentina. Insomma, tutte queste caratteristiche riducono il rischio di sensibilità post-operatorie. Attuale realizzazione di efﬁcienza prevedibile Con l’introduzione di adesivi universali, che ottengono elevati valori di adesione su smalto e dentina e che si applicano su

“numero di applicazioni per millilitro” dei convenzionali flaconi di adesivo. I costi per ogni applicazione sono considerati pertanto inferiori rispetto a tutti gli altri adesivi universali. Ma anche il materiale da restauro presta un contributo determinante nella redditività. L’utilizzo di compositi Bulk Fill (p.es. Tetric EvoCeram® Bulk Fill, Tetric EvoFlow® Bulk Fill) consente di risparmiare molto tempo. Grazie all’applicazione dei compositi Bulk Fill in strati fino a 4 mm, con completo foto-indurimento, si risparmiano lunghi passaggi di lavoro. Presentazione clinica del caso Un paziente di 51 anni si è presentato in studio con restauri insufficienti in amalgama nei settori latero-posteriori. Le otturazioni del denti da 14 a 17 presentavano bordi non ermetici e dovevano essere rinnovate (fig. 1). Per l’isolamento è stata applicata la diga. I restauri in amalgama difettosi e la dentina “ammorbidita” sono stati rimossi con fresa per metallo duro,

Fig. 2: Il dente 17 restaurato con Tetric EvoCeram Bulk Fill.

Fig. 3: Applicazione di Adhese Universal sul dente 15. Per motivi di igiene, il produttore consiglia l’uso di guaine monouso sul VivaPen nell’utilizzo intraorale.

dentina asciutta o umida, i produttori hanno ampliato con successo il portfolio degli adesivi. Poiché gli adesivi universali (p.es. Adhese® Universal) possono essere utilizzati con o senza precedente mordenzatura con acido fosforico, sono indicati per la tecnica di mordenzatura selettiva senza il rischio di un’eccessiva mordenzatura della dentina.

le cavità sono state elaborate con fresa diamantata e deterse con spazzolino interdentale e soluzione disinfettante antibatterica di gluconato di clorexidina al 2 %.

Scelta dei materiali Se si devono sostituire diverse otturazioni in amalgama diventate insufficienti in un quadrante con restauri diretti in composito, preferiamo la tecnica di mordenzatura selettiva. Questa unisce “il meglio di entrambi i mondi”. La tecnica offre una forte ritenzione micromeccanica sul bordo incisale. Poiché i tubuli dentinali non vengono aperti completamente, vi è solo una minore probabilità di sensibilità postoperatorie. Nel nostro studio l’adesivo preferito è Adhese Universal, disponibile nel convenzionale flacone oppure nell’innovativo confezionamento VivaPen®. La forma ergonomica a penna del VivaPen aumenta il confort, il controllo e l’efficienza durante l’applicazione, Allo stesso tempo si riduce lo spreco di materiale. Con il contenuto di 2 ml, il VivaPen è sufficiente per ca. 190 singole applicazioni, corrispondenti a quasi il triplo del

Per primo doveva essere restaurato il dente 17. Per ottenere un ideale contatto inter-prossimale, sono stati posizionati una matrice di segmentazione con due anelli 3D-XR (Garrison Dental Solutions) ed uno Slick-Band da 5,5 mm. Lo smalto è stato mordenzato selettivamente con acido fosforico al 37 % per 20 secondi. Quindi è stato applicato l’adesivo universale (Adhese Universal) e come prossimo passo uno strato di Tetric EvoFlow Bulk Fill (colore IV W). È seguito il foto-indurimento per 10 secondi. Lo strato indurito presentava un’opacità simile a quella della dentina (fig. 2). Ora è stato applicato uno strato coprente di Tetric EvoCeram Bulk Fill, lisciato con uno strumento di modellazione per composito. Dopo il foto-indurimento di 10 secondi, è stato possibile contornare il restauro con diamantate fini e lucidare con dischi e punte. Anche la cavità del dente 14 è stata condizionata con adesivo universale (fig. 3), coperta tuttavia con un solo strato di composito Tetric EvoCeram Bulk Fill (colore IVA) (fig. 4). È quindi seguita una modellazione a mano libera. Un sottile strumento per composito (Cosmodent) con parte terminale lunga è stato

Fig. 4: Sul dente 14 è stato applicato uno strato di Tetric EvoCeram Bulk Fill ...

Fig. 5: ... modellato liberamente a mano con uno strumento sottile.

Fig. 6: Contorno del restauro con diamantata ﬁne.

Fig. 7: Lisciatura della superﬁcie prossimale con strisce per riﬁnitura.

Fig. 8: Mordenzatura selettiva dello smalto sul dente 16.

Fig. 9: Come primo strato, è stato applicato in cavità Tetric EvoFlow Bulk Fill.

Fig. 10: Riﬁnitura del restauro del dente 15.

Fig. 11: Lucidatura dei restauri con pennello in silicone e pasta diamantata.

Fig. 12: Controllo dopo gli adattamenti delle caratteristiche occlusali.

Fig. 13: I restauri in composito ultimati.

un prezioso aiuto (fig. 5). Il composito è stato polimerizzato per 10 secondi e rifinito con diamantata fine (Komet Brasseler, Nr. 8368-016) (fig. 6). Per la prelucidatura è stato utilizzato un disco in ossido di silicio (3M Soflex). Quindi con una punta Brownie (Komet Brasseler) abbiamo ultimato la lucidatura. Le superfici inter-prossimali sono state rifinite con strisce per rifinitura (Epitex Medium, GC America) (fig. 7). Anche per il restauro del dente 16 abbiamo posizionato una matrice segmentata ed uno Slick Band da 5,5 mm, effettuando una mordenzatura selettiva dello smalto (fig. 8). Uno strato di Tetric EvoFlow Bulk Fill (colore IV W) è stato applicato nel box prossimale nonché sul fondo pulpare e foto-polimerizzato per 10 secondi (fig. 9). Come secondo passo è stato utilizzato il composito Tetric EvoCeram Bulk Fill (colore IVA). Il restauro è stato rifinito con diamantata fine e lucidato con dischi e punte. Dopo il condizionamento del dente 15, abbiamo riempito la cavità con Tetric EvoFlow Bulk Fill (colore IV W) completando poi il restauro con Tetric EvoCeram Bulk Fill. Alla fotopolimerizzazione si è aggiunta la rifinitura con strumenti per rifinitura per metallo duro (Nr. 7408-023, Komet Brasseler (fig. 10). Per la lucidatura di tutti i restauri hanno trovato impiego un pennello in silicone e la pasta diamantata (fig. 11). Ora si poteva rimuovere la diga e controllare l’occlusione Accufilm Red/Black, Parkell) (fig. 12). Conclusioni La combinazione fra mordenzatura selettiva con un adesivo universale ed un composito Bulk Fill facilita il restauro di più

cavità nei settori latero-posteriori. Il risultato sono restauri ben integrati che non si distinguono dai denti contigui (ﬁg. 13). In particolare, grazie al cambio di traslucenza dopo l’indurimento di Tetric EvoFlow Bulk Fill e l’opacità simile alla dentina in tal modo ottenuta, si può imitare la traslucenza naturale del dente ed anche mascherare piccole discromie. I restauri sono stabili ed estetici nel tempo. La realizzazione richiede meno tempo rendendo il trattamento più efﬁciente consentendo un risparmio di tempo e denaro al paziente. Inoltre, essendo ridotti i convenzionali processi sensibili alla tecnica, è minore il rischio di possibili complicazioni.

Corrispondenza: Dr. Michael R. Sesemann 10020 Nicholas Street Suite. 200 Omaha, NE 68114 USA msesemann@smilesonline.net 23

QUESTA È STATA LA PREMIAZIONE DELL‘

A MADRID

Ulteriori informazioni sui vincitori

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