Reflect 3-11 Italian by Ivoclar Vivadent

NE/BZ0103/2008

REFLECT d

Ricostruzione diretta Trattamento mininvasivo di denti abrasi

Un caso alquanto insolito Trattamento estetico di un premolare trapiantato

Risultati smaglianti Un concetto restaurativo mininvasivo ed estetico

Editoriale

Cara Lettrice, Caro Lettore, La presente edizione della nostra newsletter internazionale Reflect ancora una volta conferma la forza innovativa dell’Ivoclar Vivadent AG. Anche in periodi economicamente difficili, l’impiego di innovativi sistemi di prodotti e tecniche è indispensabile per un lavoro di successo nello studio dentistico o in laboratorio. In questa edizione troverà articoli specialistici editi da operatori per operatori. Noi di Ivoclar Vivadent siamo orgogliosi di poter dare sempre più un contributo nella realizzazione di prodotti ottimali per trattamenti dentali di elevato standard qualitativo ed estetico per il benessere dei pazienti. In tal senso, quale responsabile della produzione e della logistica, vedo realizzato il nostro compito soltanto quando i nostri clienti hanno ricevuto il prodotto nella giusta qualità e al momento giusto. Per raggiungere questo obiettivo, anche quest’anno abbiamo effettuato grandi investimenti nel comparto della produzione. Anche l’innovazione assume un ruolo importante. Il nostro team interno di engineering sviluppa e costruisce tutti gli impianti produttivi strategicamente importanti. Questi impianti sono up to

date, contribuendo in tal modo all’elevata qualità dei prodotti. Questo know-how tecnologico rappresenta un presupposto importante anche per la realizzazione di nuovi processi produttivi, fornendo in tal modo un contributo diretto allo sviluppo di nuovi prodotti. I nostri collaboratori si lasciano costantemente ispirare da sfide innovative, che rappresentano il motivo dell’attuale leadership mondiale di Ivoclar Vivadent. Cara lettrice, caro lettore, come vede viviamo l’innovazione in tutti i campi. Soltanto in tal modo si garantisce che i nostri clienti possano fare affidamento anche in futuro sui nostri prodotti e sui nostri sistemi per quanto riguarda l’affidabilità, la redditività ed i risultati altamente estetici. Spero che dagli articoli contenuti trovi spunti per la quotidianità del Suo lavoro e Le auguro buona lettura. Cordialmente,

Wolfgang Vogrin Chief Production Officer Ivoclar Vivadent AG

La foto di copertina illustra l’immagine artistica di un trattamento nei quadranti superiori, realizzato con materiali IPS e.max®. (Foto: Mastro Odt. Szabolcs Hant)

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Indice Editoriale Creazione di importanti presupposti .................... 0 2 Wolfgang Vogrin (FL)

Odontoiatria Ricostruzione diretta ...................................... 0 4 Juan Manuel Liñares Sixto, DDS, MD, PhD (E) Perfettamente autentico .................................. 0 7 Dr. Jason Olitsky, DMD, AAACD (USA) 04

Teamwork La verità é tridimensionale ...............................1 0 Dr. Nihan Özlem Kuday e Hilal Kuday, CDT (TR) Difficile, ma non impossibile .............................1 3 Dr. Jean M. Meyer e Odt. Gilles Philip (F) Un caso alquanto insolito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 6

Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Mastro Odt. Björn Maier e Dr. Hela Ihloff (D)

Odontotecnica Risultati smaglianti ......................................... 2 0 Monica Basile, DDS, e Michele Temperani, CDT (I) 16

IMPRESSUM Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 FL-9494 Schaan / Liechtenstein Tel. +423 / 235 35 35 Fax. +423 / 235 33 60

Coordinamento

Lorenzo Rigliaco Tel. +423 / 235 36 98

Redazione

Dr. R. May, N. van Oers L. Rigliaco, T. Schaffner

Pubblicazione

3 per anno

Servizio lettori

info@ivoclarvivadent.com

Tiratura complessiva

70.000 (versioni in lingua tedesca, inglese, francese, italiana, spagnola e russa)

Produzione

teamwork media GmbH, D-Fuchstal

Editore

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Odontoiatria

Ricostruzione diretta Trattamento mininvasivo di denti abrasi Juan Manuel Liñares Sixto, DDS, MD, PhD, La Coruña/Spagna

Risale agli anni ‘60 la prima volta in cui i compositi sono stati impiegati come materiali da otturazione in odontoiatria. Il campo d’applicazione da allora si è significativamente ampliato per diverse indicazioni sia nei settori anteriori che latero-posteriori. I moderni materiali consentono la realizzazione di restauri altamente estetici ed al contempo conservativi. Un chiaro vantaggio, poiché per molti odontoiatri è divenuto obiettivo prioritario sacrificare il meno possibile la sostanza dentale sana. Nei settori anteriori i compositi vengono impiegati con successo in caso di perdita di sostanza dentale, in seguito a carie, frattura oppure abrasione. Anche in caso di restauri complessi con elevati requisiti estetici, quali chiusura di diastemi oppure allineamenti di denti, i materiali compositi sono indicati in modo ottimale. I diversi produttori di materiali offrono numerosi sistemi agli odontoiatri. Idealmente le proprietà fisico-chimiche di un composito dovrebbero assicurare una lavorazione semplice nonché proprietà ottiche, che consentano una riproduzione fedele di un dente naturale sano. Per poter ottenere risultati prevedibili e duraturi, soddisfacenti sia per l’odontoiatra che per il paziente, sono necessarie una conoscenza precisa delle proprietà merceologiche e la stretta osservazione delle istruzioni d’uso nonché del protocollo adesivo. L’abrasione del dente – la perdita progressiva di sostanza dentale – è un problema frequentemente riscontrabile nella società odierna. Le cause sono molteplici: quanto sia diffusa la diagnosi di bruxismo è difficilmente riscontrabile. L’operatore tuttavia è costantemente confrontato con la sfida di trovare una soluzione mininvasiva per i pazienti che ne soffrono. Caso clinico – situazione iniziale Una donna di 27 anni si è presentata al nostro studio con un significante attrito dei denti anteriori superiori

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(fig. 1). Ci ha informato che i suoi denti incisivi centrali da due anni continuavano ad accorciarsi e contemporaneamente si modifica la loro forma. Questo attrito era riconducibile al digrignamento notturno dei denti. La paziente desiderava che terminasse l’attrito progressivo e che fosse ristabilita la forma originaria dei suoi denti. All’inizio del trattamento è stato eseguito un esame clinico e radiologico, nonché un rilevamento fotografico della situazione di partenza. I modelli realizzati successivamente sono stati fissati in un articolatore a valore medio. Poiché la guida canina nonché i movimenti di lateralità funzionavano in modo ottimale e la paziente era ancora relativamente giovane, abbiamo optato per un trattamento mininvasivo con composito, che comprendeva soltanto il terzo incisale degli incisivi superiori. Sulla base del wax-up diagnostico (fig. 2) sono state valutate la funzione e l’anatomia dei denti. Con l’ausilio di una mascherina in silicone si è potuto simulare in bocca il risultato desiderato. Ciò ha dato la possibilità alla paziente di esaminare sia l’estetica che la funzione prima dell’inizio del trattamento. Le mascherine in silicone contribuiscono in

Fig. 1 Situazione iniziale: forte attrito dei denti incisivi centrali in seguito a bruxismo

Fig. 2 Il wax-up diagnostico

Fig. 3 Applicazione dell’adesivo sui bordi incisali leggermente smussati in precedenza

Fig. 4 Stratificazione del composito con l’ausilio della mascherina in silicone

Fig. 5 Rifinitura della superficie prima della polimerizzazione del composito

Fig. 6 I restauri lucidati a specchio sui denti 21 e 11 risultano invisibili.

generale a riprodurre la forma dentale stabilita nella pianificazione del trattamento. Dopo la spiegazione alla paziente è iniziata la fase di trattamento. Decorso del trattamento Nella prima fase è stata eseguita una leggera bisellatura della zona incisale. È stata fatta particolare attenzione nel rimuovere meno sostanza dentale possibile, assicurando comunque una ottimale ritenzione ed un inserimento preciso del restauro. Infine le superfici dello smalto sono state mordenzate con acido ortofosforico ed è stato applicato l’adesivo ExciTE® F (fig. 3). In questo caso abbiamo deciso per l’impiego del composito IPS Empress Direct®. La stratificazione del materiale è stata eseguita con l’ausilio della mascherina in silicone precedentemente realizzata. Questa masche-

rina ci ha permesso di riprodurre fedelmente l’anatomia del dente stabilita con il wax-up (fig. 4). Per ricreare il colore abbiamo usato A1 Enamel, per dare in tal modo maggiore luminosità nel terzo incisale ed un effetto alone e creare zone traslucenti. Per l’imitazione dei mamelloni sono stati utilizzati i colori A2 ed A1 dentina. Il materiale è stato parzialmente modellato con un decorso a finire nei bordi bisellati dello smalto, per mascherare il passaggio fra il dente ed il restauro. Gli avvallamenti fra i mamelloni sono stati riempiti con Trans Opal. Infine sul restauro è stato applicato uno strato sottile di Trans 30, modellato fino oltre la bisellatura (fig. 5). Dopo l’applicazione i singoli strati di composito sono stati fotopolimerizzati per 10 sec. ciascuno con bluephase® nella modalità High-Power. Per la rifinitura sono state utilizzate frese multilama nonché dischi in ossido di alluminio. Con il sistema per lucidatura trifase Astropol® nonché con feltro e pasta di alluminio si sono potuti lucidare accuratamente i restauri, fino al raggiungimento di una adeguata lucentezza a specchio (fig. 6).

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Figg. 7 e 8 I denti incisivi laterali sono stati ricostruiti secondo la stessa procedura.

Il terzo incisale dei denti incisivi laterali superiori è stato ricostruito nella stessa sequenza, per ottenere l’adeguata anatomia e funzione (figg. 7 e 8). Recall Poiché, nonostante il ripristino della guida incisiva, si può verificare un’ulteriore attività parafunzionale, la paziente ha ricevuto un bite per bruxisti. Il bruxismo può influenzare drammaticamente il risultato e la longevità di qualsiasi buon restauro.

Figg. 9 e 10 Il risultato ottico finale, grazie ad un bite per bruxisti, aveva una buona prognosi di longevità.

Lo sviluppo in corso delle specifiche tecnologie, nonché una migliore conoscenza tecnica in riguardo alla cementazione adesiva, alla stratificazione, alla polimerizzazione ed alla lucidatura assicurano un impiego più mirato dei materiali compositi, nonché una prevedibilità dei risultati. q

Corrispondenza:

Conclusioni I compositi vengono sempre più impiegati per i risanamenti standard in zona anteriore. In questo caso il risultato ottico (figg. 9 e 10) si è raggiunto grazie alle conoscenze globali del materiale impiegato, dell’anatomia del dente, nonché della colorazione ed dell’occlusione.

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Juan Manuel Liñares Sixto, DDS, MD, PhD San Andrés, 78, 1º, Dcha E-15003 La Coruña juanmlinaressixto@yahoo.es

Odontoiatria

Perfettamente autentico L’efficiente ed estetico restauro di difetti nei settori latero-posteriori Dr. Jason Olitsky, DMD, AAACD, Ponte Vedra Beach, Florida/USA

I restauri diretti offrono numerosi vantaggi sia per l’operatore che per il paziente. Il seguente articolo descrive il procedimento con un materiale, che convince sia nell’utilizzo che nel risultato. I restauri diretti in composito, per la loro estetica e biocompatibilità, sono benvoluti in egual misura sia dagli odontoiatri che dai pazienti. Purtroppo per alcuni prodotti, in seguito alle caratteristiche del materiale e di lavorazione, l’applicazione diventa una sfida che richiede notevole dispendio di tempo e che alla fine può condurre a problemi clinici. Fra questi rientrano l’indurimento precoce, l’elevato rischio di decolorazioni, l’accumulo di placca, l’insufficiente chiusura marginale, nonché la carie secondaria. Quello che è veramente richiesto in una terapia restaurativa è un composito estetico, duraturo, utilizzabile in modo efficiente in ogni situazione e che porti a risultati prevedibili. Un composito d’impiego universale è il composito nano-ibrido Tetric EvoCeram®. Questo materiale, grazie al suo specifico sistema di fotoiniziatori, offre eccellenti tempi di lavorazione. Grazie alla sua caratteristica di polimerizzazione “On Demand“, il composito è meno sensibile alla luce circostante, indurisce tuttavia rapidamente quando viene

Fig. 1 La paziente ci ha consultati per un’otturazione insufficiente del dente 36.

esposto alla luce della lampada polimerizzante ad una lunghezza d’onda di 400-500 nm. Si impedisce in tal modo una polimerizzazione precoce, consentendo l’indurimento controllato quando necessario. Tetric EvoCeram è semplice ed efficiente nell’impiego. Contemporaneamente la bassa contrazione, riduce il rischio di distacco di materiale da otturazione dalle pareti cavitarie, nonché la formazione di carie secondaria. I restauri si possono costruire in modo totalmente anatomico ottenendo risultati prevedibili. Scienza dei materiali Con oltre 550 nm, le dimensioni medie delle particelle del riempitivo utilizzato si trovano nel campo dei puri compositi nano-riempiti, consentendo una lucidatura semplice; infatti in un breve tempo si ottiene la lucentezza superficiale desiderata. I nano-riempitivi ed i nano-pigmenti contenuti nel materiale possiedono un ottimo indice di rifrazione della luce, che permette un’armonizzazione ideale con la sostanza dentale naturale, provvedendo ad un “vero” effetto camaleontico, nonché a risultati simili alla natura. Tetric EvoCeram possiede anche trasparenza, rendendo in tal modo possibile un ideale adattamento cromatico e pertanto un’ottimale colorazione. Il materiale è indicato per tutti i restauri nei settori anteriori e latero-posteriori. E‘ disponibile in 22 colori, sia in siringhe che in Cavifil, ed è pertanto in grado di soddisfare le esigenze cliniche ed estetiche di ogni paziente. Il caso Una paziente 40enne è giunta nel nostro studio con un insufficiente restauro in amalgama del dente 36 (fig. 1). Non era presente alcuna compromissione dal punto di vista sanitario. Dopo la diagnosi ed una consulenza, la paziente ha optato per un’otturazione posteriore estetica, di colore dentale.

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Fig. 2 La mordenzatura della preparazione con acido fosforico al 35% è iniziata ai bordi della preparazione.

Fig. 3 In seguito è stata mordenzata la dentina per 15 secondi.

Fig. 4 E‘ stato applicato Telio CS-Desensitizer, distribuendolo con leggero getto d’aria.

Fig. 5 E‘ stato applicato uno strato del materiale fluido (ExciTE F) polimerizzando per dieci secondi con la lampada fotopolimerizzante.

Fig. 6 E‘ stato applicato materiale dentina che è stato leggermente premuto con uno spazzolino di applicazione.

La scelta è caduta sul composito nano-ibrido Tetric EvoCeram. Dopo l’isolamento del campo con una diga, l’amalgama è stato completamente rimosso con una fresa per metalli duri. Quindi le pareti cavitarie nonché i bordi della preparazione, sono stati rifiniti con frese diamantate a granulometria fine. Il passo successivo comprendeva la mordenzatura della sostanza dentale dura con un acido fosforico al 35%. Per evitare un’eccessiva mordenzatura della dentina, il gel mordenzante è stato prima applicato sullo smalto e successivamente sulla dentina, sulla quale è stato lasciato per 15 secondi (figg. 2 e 3). Quindi le superfici della preparazione sono state sciacquate e leggermente asciugate con getto d’aria calda (A-dec). In tal modo sono state eliminate impurità dovute a umidità o olio. Quindi è stato applicato un desensibilizzante (Telio CS) secondo le istruzioni d’uso, distribuendolo con leggero getto d’aria (fig. 4). Infine è stato applicato uno strato di un adesivo monocomponente a rilascio di fluoro per la tecnica Total-Etch (ExciTE® F Soft Touch Single Dose), fotopolimerizzato per dieci secondi con una lampada di polimerizzazione LED (bluephase® 20i) in modalità Low-Power (fig. 5). Come primo strato del restauro è stato impiegato un composito fluido, traslucente (Tetric EvoFlow®), che è

stato applicato direttamente in cavità, adattato con uno strumento e fotopolimerizzato per dieci secondi in modalità High-Power. Il materiale dentina (A3,5) del composito nano-ibrido (Tetric EvoCeram) è stato applicato in strato di ca. 1,5 mm e leggermente premuto con uno spazzolino di applicazione Soft-Touch umettato con adesivo (fig. 6). Il contorno dello strato dentinale è stato posizionato con un sottile strumento IPC. Si è così potuto fotopolimerizzare per dieci secondi il nucleo dentinale costruito in modalità HighPower. Per impiegare una tecnica di stratificazione semplificata, abbiamo quindi applicato il successivo strato di smalto direttamente sulla dentina, senza aggiungere caratterizzazioni interne. Come ultima fase della ricostruzione, con uno strumento in plastica, è stato applicato Tetric EvoCeram del colore A3, sono state rimosse le eccedenze grossolane realizzando quindi i contorni naturali e i dettagli anatomici con uno strumento IPC-TTN (fig. 7). Grazie ad additivi brevettati contenuti nel sistema iniziatore, il materiale possiede un tempo di lavorazione particolarmente lungo. La sua minima appiccicosità e l’elevata stabilità, rendono il composito l’ottimale materiale da restauro anche in caso di restauri di denti posteriori con accentuati contorni anatomici.

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Figg. da 7 a 9 Dopo l’applicazione della massa smalto, sono stati elaborati i dettagli anatomici, è stato applicato un supercolore marrone scuro nelle fessure e un supercolore bianco-opaco nelle cuspidi vestibolari e linguali.

Fig. 10 Il restauro è stato lucidato per ca. 30 secondi con strumento in silicone Astropol.

Fig. 11 Il restauro posteriore in Tetric EvoCeram ultimato si adatta in modo eccellente alle strutture circostanti.

Prima della polimerizzazione dello strato di smalto, è stato applicato un po’ di supercolore marrone scuro (Tetric® Color) per imitare le fessure decolorate. Per ottenere un effetto di stratificazione, con una sonda appuntita lo strato di smalto è stato spinto fino alla dentina, in modo tale che piccole fosse possano imitare la profondità (fig. 8). Abbiamo “pitturato” dello stesso colore le fessure naturali decolorate che conducono al bordo cavitario. Le cuspidi sono state evidenziate con un supercolore bianco-opaco. A tale scopo, il supercolore è stato applicato con una sonda sui versanti linguali delle cuspidi vestibolari ed i versanti vestibolari delle cuspidi linguali (fig. 9). Massa smalto e supercolori sono stati fotopolimerizzati per 20 secondi in modalità High-Power. Per ottenere un effetto superficiale perfettamente naturale, le fessure sono state ripassate con una sonda con supercolore marrone scuro. Questo colore è stato quindi indurito nuovamente per 20 secondi con la bluephase 20i. Dopo aver rimosso la diga, l’occlusione è stata controllata con carta di articolazione da 40 µm, rifinendo i contatti con una fresa per metallo duro OS1. Infine è stata eseguita la lucidatura con punte in silicone per lucidatura Astropol®. Dopo soli 30 secondi, si era ottenuta una lucentezza superficiale naturale (fig. 10).

Conclusioni Con Tetric EvoCeram si possono realizzare in modo semplice ed efficiente restauri nei settori posteriori. In riguardo a funzione ed estetica, i risultati sono quelli che i nostri pazienti desiderano (fig. 11). Nel presente caso, vi era sufficiente tempo per modellare i fini dettagli delle cuspidi. Nessun indurimento precoce o specifiche tecniche di polimerizzazione o additivi hanno pregiudicato il lavoro ed aumentato costi e tempo alla poltrona. Idonei, moderni materiali da restauro come Tetric EvoCeram consentono di ottenere risultati restaurativi ingannevolmente autentici, che soddisfano sia il paziente che l’odontoiatra. q

Corrispondenza: Dr. Jason Olitsky, DMD, AAACD The Smile Stylist® 818 Hwy A1A North, Suite 209 USA-Ponte Vedra Beach, FL 32082 www.smilestylist.com

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Teamwork

La verità é tridimensionale Dal mock-up virtuale al restauro definitivo Dr. Nihan Özlem Kuday e Hilal Kuday, CDT, entrambi Istanbul/Turchia

Per chiunque desideri realizzare un restauro individuale per i propri pazienti, é indispensabile un elevato grado di immaginazione. Per farsi un’idea dell’obiettivo da raggiungere, prima dell’inizio del trattamento devono essere raccolte e riunite tutte le informazioni rilevanti. In tal modo si crea un obiettivo immaginario in base al quale si possono scegliere la via terapeutica ed il relativo materiale. Nel seguente articolo viene descritta la realizzazione di un complesso restauro nei mascellari superiori, dal prototipo virtuale fino alla trasformazione razionale in trattamento definitivo. Fin dall’inizio di un trattamento protesico, é necessario rilevare le aspettative del paziente. In base a colloqui e con l’aiuto di foto, acquisiamo molte informazioni, che possiamo assemblare nella nostra visione mentale, in modo tale da ottenere un’immagine del risultato che ci attende. Per rendere accessibile al paziente questo obiettivo immaginario e per facilitargli la decisione della giusta via terapeutica, nel nostro concetto di trattamento realizziamo un prototipo digitale. Questa é la chiave per una riuscita ricostruzione individuale dei settori anteriori ed un riuscito restauro finale. Situazione iniziale La paziente di 38 anni aveva una dentatura con forti abrasioni e soffriva degli svantaggi estetici nonché funzionali. Dopo un’accurata diagnosi e discussione delle diverse possibilità terapeutiche, abbiamo deciso di trat-

Fig. 1 Con un mock-up digitale abbiamo potuto visualizzare alla paziente il risultato che ci si aspetta.

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tare il mascellare superiore con un restauro in ceramica integrale. Si doveva lavorare in modo non invasivo, questo significa, che i denti non sono stati preparati. Durante la fase intermedia, la paziente doveva essere trattata con provvisori in composito di elevata qualità. Il mock-up digitale, bidimensionale Al colloquio di consulenza abbiamo dedicato molto tempo. In fine dei conti, la terapia é vasta, dispendiosa e per la paziente non sempre immaginabile. Anche in questo caso, la base per il colloquio era una fotografia della situazione iniziale, che realizziamo sempre secondo la stessa procedura. Grazie alle possibilità digitali, allo schermo abbiamo potuto elaborare e confrontare diverse proposte di ricostruzione. Con uno specifico programma di elaborazione fotografica, sulla base del nostro obiettivo immaginario, abbiamo realizzato una serie di mock-up digitali (fig. 1). Con l’aiuto di questi abbiamo potuto mostrare in modo comprensibile il risultato che ci si aspetta, chiarendo fin dall’inizio eventuali domande e problemi. Questa fase di lavoro é importante e determinante per un risultato positivo, in quanto coinvolgendo i pazienti nella pianificazione già in questa prima fase, oltre all’aspetto psicologico molto importante, si offre anche la possibilità di integrare nel restauro digitale i loro desideri e le aspettative. Nel mock-up digitale é tuttavia da considerare, che é facile perdersi eccessivamente negli aspetti “artistici”. E‘ assolutamente da tenere in considerazione che il restauro digitale deve essere anche attuabile in natura. I limiti della biologia e della scienza dei materiali possono essere ingannati sullo schermo, ma nella trasformazione in restauro definitivo, rappresentano dei limiti insormontabili. In questa situazione, promettere troppo al paziente, può portare ad una sua grossa insoddisfazione del risultato finale. Il mock-up realizzato digitalmente, dopo piccole individualizzazioni, é stato accettato da tutti ed é quindi servito come orientamento per il rimanente lavoro.

Fig. 2 Il wax-up realizzato sul modello

Figg. 3 e 4 Per il restauro provvisorio, abbiamo optato per la tecnica a sandwich in resina Telio Lab.

Figg. 5 e 6 Il provvisorio in situ

Fig. 7 La mascherina in silicone é servita a trasformare il risultato elaborato in restauro definitivo.

Fase del provvisorio – Con il wax-up da 2-D a 3-D Per realizzare il wax-up, la costruzione digitale é stata misurata e realizzata in cera sul modello (fig. 2). In seguito, dal wax-up si genera il restauro provvisorio. Abbiamo optato per la tecnica a sandwich in resina Telio® Lab. A favore di questo materiale, vi é il fatto che può rimanere in situ per lungo tempo senza problemi, e questo é un aspetto importante soprattutto in restauri estesi, come in questo caso. Inoltre i provvisori realizzati in Telio Lab possiedono una struttura omogenea e sono ben lucidabili. Il campionario cromatico realizzato per il restauro in ceramica integrale definitivo (IPS e.max®), grazie al suo adattamento cromatico, é trasferibile anche al provvisorio. Realizzando i valori di trasparenza in modo variabile nella stratificazione (come nella stratificazione della ceramica), con Telio si ottiene la trasparenza desiderata ed una colorazione individuale. Sebbene le caratteristiche cromatiche di Telio e della ceramica IPS e.max siano molto simili, la saturazione cromatica della resina in uno spessore di 0,4 mm non è comparabile a quella di una ceramica di 0,4 mm. Tuttavia é da considerare che si tratta di un provvisorio. Un risultato ottimale per il restauro provvisorio, é ottenibile già con un colore principale ed un colore incisale. In questo caso si trattava comunque di soddisfare gli elevati requisiti estetici della paziente già con il provvisorio, che non rappresentava un problema, ma che tuttavia richiedeva un maggiore dispendio. Come base per le corone, abbiamo impiegato una miscela principale. La nostra esperienza ci mostra, che un effetto cromatico di aspetto naturale, si ottiene in modo ottimale miscelando una parte di massa dentina con due parti di massa incisale 2. Questa massa é servita come stratificazione principale per le corone. E’ seguito un cut-back e l’applicazione di masse Effect, nonché la stratificazione incisale finale. Con uno strato principale leggermente “diluito” fra i mamelloni vole-

Fig. 8 Le strutture pressate delle corone

vamo ottenere un passaggio dall’aspetto naturale. Per elaborare questo effetto in modo più intensivo, sulla superficie delle zone desiderate, é stata applicata una massa Effect (Telio Stains orange) ed un’altra massa Effect (Telio Stains white) per le zone in cui si desiderava minore luminosità (fig. 3). Nella stratificazione risulta vantaggioso, se le masse vengono sottoposte a fotopolimerizzazione intermedia. In tal modo vengono fissate e non possono disperdersi. Con una lucidatura meccanica abbiamo conferito alle corone provvisorie la lucentezza superficiale finale (fig. 4) ed abbiamo potuto inserirle in situ. Questo momento é stato emozionante per tutti. La situazione realizzata digitalmente (2-D) – il nostro obiettivo virtuale – era stato trasformato nel provvisorio tridimensionale? Sì. Osservando le immagini 5 e 6, ci si rende conto che eravamo sulla giusta via verso il risultato desiderato. Per preparare il restauro definitivo, era necessaria una mascherina in silicone del provvisorio; tuttavia soltanto dopo aver controllato, corretto ed attuato con soddisfazione, l’occlusione, la fonetica e l’estetica. Questa mascherina in silicone é servita come base per la realizzazione della struttura (fig. 7). Il restauro definitivo A questo punto la maggior parte del lavoro era fatta. La paziente aveva portato per diverso tempo il suo provvisorio e non lamentava alcun disturbo funzionale o fonetico. Questo ci dimostrava, che il nostro lavoro preparatorio era corretto e che al restauro definitivo, mancava “soltanto” la trasformazione del provvisorio in ceramica. Volevamo un risultato altamente estetico ed abbiamo pertanto optato per corone stratificate su cappette in ceramica pressata (IPS e.max). Seguirono la modellazione della struttura e la pressatura con un grezzo IPS e.max® Press Opal 1 (fig. 8). In zona cervicale abbiamo cercato un’elevata traslucenza, poiché questa consente di ottenere un effetto

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Fig. 9 La stratificazione delle corone é avvenuta con la mascherina in silicone.

Fig. 10 Dopo la prima cottura

Fig. 11 La preparazione alla seconda cottura

Fig. 12 Elaborazione superficiale prima della cottura di glasura

Fig. 13 Le corone sono pronte per la cementazione.

Fig. 14 Le corone cementate ...

camaleontico ed un risultato naturale. Questo é uno dei molti vantaggi di questo materiale. Tuttavia, se inconsapevolmente lo si utilizza nel punto sbagliato, la luce può essere assorbita ed il restauro risulta grigio. Le strutture pressate hanno uno spessore di 0,5 – 0,6 mm e sembrano molto fragili. Con l’aiuto della mascherina in silicone, le corone sono state stratificate con IPS e.max® Ceram. Per la prima cottura abbiamo utilizzato una miscela di dentina e Deep Dentin (figg. 9 e 10). In un procedimento ponderato e comprovato le corone sono quindi state stratificate con le diverse masse Effect interne (fig. 11). Nella stratificazione finale, é stata completata soltanto massa smalto. Prima della cottura di glasura é stata preparata la tessitura superficiale. Questa é una importante fase di lavoro per l’effetto naturale delle corone in ceramica (fig. 12). Dopo l’applicazione della massa glasura é avvenuta la cottura di glasura e le corone erano pronte all’inserimento (fig. 13). Anche in questo momento l’emozione é stata forte. Siamo riusciti a trasferire la forma, la funzione e la fonetica del provvisorio al restauro definitivo, ottenendo un effetto altamente estetico del colore e delle superfici? Sì. La figura 14 mostra le corone cementate che evidenziano che il nostro lavoro é stato un successo assoluto (fig. 15). Conclusioni Nel caso descritto siamo riusciti a trasformare l’obiettivo virtuale prefissato all’inizio del trattamento in un restauro definitivo. Secondo il nostro concetto, dopo una foto della situazione si può elaborare un mock-up digitale. In questo caso, la paziente é stata coinvolta ed ha potuto apportare i propri desideri al restauro digitale. Vorremmo nuovamente sottolineare, che il mockup digitale deve presentare un risultato realistico.

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Fig. 15 ... dimostrano, che i nostri sforzi si sono tramutati in un pieno successo.

Limitazioni della natura e della scienza dei materiali possono essere teoricamente ignorate sullo schermo, ma questa “spavalderia” la paghiamo al più tardi al momento della realizzazione del restauro definitivo. Dal mock-up digitale, attraverso il wax-up é stato realizzato un trattamento provvisorio a lungo termine, nel quale sono confluiti tutti i criteri di funzionalità e fonetica. Dopo un prolungato tempo di permanenza in bocca del provvisorio é stato facile trasformare questa situazione nel trattamento in ceramica integrale definitivo. q

Corrispondenza: Dr. Nihan Özlem Kuday Saray Mah. Site Yolu Cad. No:7 34768 TR-Ümraniye / Istanbul nihanhizir@yahoo.com

Hilal Kuday, CDT Valikonagi cad. Valikonagi plaza No:179 B/4 TR-Tesvikiye / Istanbul hilalseramik@superonline.com

Teamwork

Difficile, ma non impossibile Trattamento di una ipodonzia degli incisivi laterali superiori Dr. Jean M. Meyer e Odt. Gilles Philip, entrambi Marseille/Francia

Nella diagnosi di una ipodonzia degli incisivi laterali superiori classicamente si considera l’inserimento di due impianti invece dei denti mancanti. Questo tuttavia è possibile soltanto in presenza di una ideale situazione iniziale. Nel seguente articolo gli autori descrivono un concetto terapeutico per una situazione iniziale meno ottimale. Oggigiorno un aspetto attraente rappresenta il simbolo per un successo sociale. Sempre più spesso i pazienti desiderano pertanto un sorriso “perfetto” e denti bianchi e brillanti. Il tutto è giustificato fra l’altro dai media: sulle copertine delle riviste appaiono persone belle con sorrisi perfetti, che suggeriscono successo. Situazione iniziale Anche il nostro paziente ci ha consultato con il desiderio di avere un sorriso “perfetto“. La situazione iniziale era tutt’altro che ideale. Il paziente aveva una ipodonzia – assenza congenita degli incisivi laterali

Fig. 1 Situazione iniziale dal punto di vista vestibolare

Fig. 2 Situazione iniziale dal punto di vista occlusale

(fig. 1). Inoltre i denti risultavano fortemente decolorati. Ad aggravare il tutto, il dente 13 si trovava nel mezzo fra i denti 14 ed 11 (fig. 2). Poiché per il paziente non era ammissibile una terapia di lunga durata, un lungo trattamento ortodontico non risultava una opzione accettabile. Inoltre anche in questo caso si sarebbe potuto ottenere soltanto molto difficilmente un risultato estetico convincente, senza modifica degli altri denti anteriori. Pianificazione restaurativa La pianificazione è una fase importante del trattamento, che ci permette di ottenere il risultato estetico desiderato sulla base di una sequenza chiaramente pianificata delle fasi operative. Possiamo lavorare in modo previdente e nella maggior parte dei casi non dobbiamo reagire a situazioni inaspettate. Grazie al modus operandi mirato durante il trattamento si possono evitare riduzioni inerenti all’obiettivo del trattamento. Nel caso descritto il problema principale consisteva nell’insufficienza di spazio nel primo quadrante. Il dente 13 era al posto del dente 12 (vedi fig. 2). Dopo un’ampia pianificazione ed in accordo con il paziente e l’odontotecnico, abbiamo optato per un trattamento consistente in due ponti ed una corona, realizzati con la vetroceramica al disilicato di litio (LS2) IPS e.max® Press, altamente resistente. Nella preparazione del dente 13 la zona distale del bordo cervicale della preparazione doveva essere posizionata sotto il bordo gengivale (fig. 3). L’obiettivo era di ridurre leggermente il colletto e di ingrandire in tal modo otticamente il gap. Il dente 14 in zona mesiale risultava molto voluminoso, motivo per cui abbiamo potuto asportare un po’ di smalto, senza agire in modo troppo invasivo. Con questa preparazione ponderata nel primo quadrante si dovrebbe essere creato sufficiente spazio. Un’alternativa sarebbe stata un leggero spostamento vestibolare dei denti.

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Fig. 3 Un wax-up offre una buona possibilità di “giocare“ con la situazione sul modello. La zona critica in questo caso era rappresentata dal bordo cervicale sul dente 13.

Fig. 4 La situazione dopo lo schiarimento del dente

Fig. 5 La mascherina in silicone era di ausilio fra l’altro al controllo della preparazione. Fig. 6 I monconi preparati prima della presa dell’impronta

Fig. 7 Il restauro provvisorio realizzato

Fig. 8 Prima della cementazione del restauro definitivo

Nel secondo quadrante la situazione risultava inversa: il gap era troppo grande, per realizzare una ricostruzione estetica del dente 22. Gli incisivi centrali erano più accentuati ed avevano una forma più dritta e più estetica. Questa risultava essere una buona base per un risultato estetico ed armonico. Il wax-up è stato realizzato conformemente alla pianificazione. I denti sono stati schiariti prima della preparazione (fig. 4).

zione omogenea, come base di lavoro è stato impiegato il wax-up diagnostico, sulla base del quale sono state ultimate tre mascherine in silicone. Una mascherina è servita per la realizzazione dei provvisori diretti, le altre due sono state tagliate sagittalmente e verticalmente, per controllare se era stato creato sufficiente spazio con sufficiente spessore per i restauri definitivi (fig. 5). I limiti della preparazione sono stati realizzati vicino al bordo gengivale. Il dente 13 in questo caso era una eccezione, poiché in questo dente la preparazione è stata eseguita fin sotto il limite gengivale. Soltanto in questo modo è stato possibile trasformare il dente canino in un dente incisivo laterale e creare spazio per l’elemento intermedio di una dimensione sufficiente. Prima della presa dell’impronta della situazione preparata (fig. 6) sono stati sigillati i tubuli dentinali con adesivo (ExciTE), per evitare contaminazioni del tessuto dentinale, nonché disturbi postoperatori. È stata eseguita una presa d’impronta convenzionale. Per poter eseguire un trattamento provvisorio sul paziente, i provvisori sono stati eseguiti sulla base del wax-up. Il materiale Telio® CS è un composito autopolimerizzante pastoso ed è indicato quale materiale per la realizzazione di trattamenti provvisori diretti.

Procedimento clinico Tutti i denti erano vitali, ad eccezione del dente 13. Per poter trasformare questo dente in un incisivo laterale, risultava necessaria un’estirpazione della radice. Il canale radicolare è stato ricostruito con un perno rinforzato con fibre di vetro (FRC Postec® Plus), cementato con il composito Variolink® II. Dopo l’applicazione di un adesivo Total-Etch (ExciTE®) si è potuto ricostruire il moncone, come da esigenza, con il composito (MultiCore® Flow light). I fili di retrazione (Nr. 000) fungevano da protezione dei tessuti parodontali molli nel corso della successiva preparazione. Innanzitutto è stato limato il dente che presentava un’asse dentale dritta. Questo moncone preparato serviva quale punto di riferimento per gli ulteriori denti da fresare. Per garantire una prepara-

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Fig. 10 Il lavoro cementato ridona il sorriso al paziente.

Fig. 9 Il sistema di ceramica integrale impiegata (IPS e.max) offre possibilità eccezionali per l’adattamento naturale dei restauri in ceramica.

Fig. 11 Grazie al sistema di ceramica IPS e.max siamo riusciti ad ottenere una soluzione estetica per la difficile situazione iniziale.

Dopo la rimozione dell’impronta è stato applicato uno strato di adesivo sulla sostanza dura dei denti, che prima della preparazione dei provvisori è stata isolata con un gel di glicerina. Infine è stato cementato il restauro provvisorio (fig. 7). Qualora vengano trattati denti vitali, si consiglia di lasciare il restauro provvisorio in bocca al paziente per max. un mese. Anche nel caso di un eccellente adattamento dei provvisori, deve essere evitata qualsiasi contaminazione della dentina. Nel caso di decementazione, la preparazione deve essere nuovamente detersa e deve essere applicato un ulteriore strato di ExciTE. Realizzazione odontotecnica Erano pianificati un trattamento di ponte dal 14 al 12 ed uno dal 21 al 23, nonché una corona singola sul dente 11. La realizzazione è stata eseguita con la ceramica integrale al disilicato di litio IPS e.max Press. Poiché in questo caso sono state ultimate delle strutture, che in seguito sono state rivestite esteticamente, abbiamo impiegato i grezzi IPS e.max Press LT (LT = Low Translucency) nel colore A1. Per poter ottenere un risultato estetico ed un passaggio vestibolare naturale, i connettori degli elementi di ponte sono stati orientati lingualmente. L’importanza del connettore non deve essere assolutamente sottovalutata. La longevità del restauro non deve essere compromessa a favore dell’estetica.

prova i restauri ceramici devono essere controllati per quanto riguarda l’estetica, la fonetica nonché la funzione. Dopo l’applicazione dell’acido fluoridrico per la mordenzatura della ceramica nella parte interna e dopo la successiva silanizzazione con Monobond Plus si è potuta eseguire la cementazione adesiva dei restauri. Per la cementazione adesiva è stato impiegato il sistema composito ad indurimento duale Variolink II transparent. In questo modo si è potuto utilizzare al meglio il colore dei monconi e garantire un adattamento naturale. Grazie alla traslucenza dei restauri e del cemento composito si è potuto ottenere un effetto vitale (fig. 9). Poiché in questo caso per la struttura abbiamo utilizzato un materiale IPS e.max Press con un grado di traslucenza “LT“ (Low Translucency) e per la stratificazione la ceramica da rivestimento estetico IPS e.max® Ceram nel colore A1, il paziente – come desiderato – ha riacquistato un sorriso con denti bianchi “brillanti”. A paziente, che per molti anni ha sofferto dell’aspetto dei sui denti, siamo riusciti a ridonare il suo sorriso (fig. 10). Nelle immagini dei restauri cementati è riconoscibile il perfetto adattamento alla sostanza dentale circostante. Grazie a IPS e.max® tutti i denti hanno un’eccellente luminosità. Il materiale ha proprietà bio-mimetiche e consente al team operativo di realizzare restauri dall’aspetto naturale (fig. 11). q

Corrispondenza: Dr. Jean M. Meyer 314 avenue du Prado F-13008 Marseille meyersmileclinic@gmail.com

Gilles Philip Laboratoire Philip 5 bd Onfroy F-13008 Marseille laboratoirephilip@yahoo.fr

Cementazione del restauro Dopo aver rimosso il provvisorio, i monconi sono stati adeguatamente preparati (fig. 8). In fase di messa in

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Teamwork

Un caso alquanto insolito Trattamento estetico di un premolare trapiantato Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Mastro Odt. Björn Maier e Dr. Hela Ihloff, tutti Monaco/Germania

Per l’aplasia di denti anteriori esistono diverse soluzioni terapeutiche – ampiamente diffuse sono quelle implantologiche oppure i ponti adesivi. Tuttavia anche il trapianto di denti vale come possibilità terapeutica alternativa. Nel seguente caso il team degli autori è riuscito a eseguire su una paziente un trattamento alquanto insolito, dopo la perdita di un dente anteriore. Una complicazione endodontica è stata la causa della perdita del dente 11. Dopo la sua estrazione, in questa regione è stato trapiantato il dente 15 ed è stato lasciato libero questo diastema per un successivo trattamento ortodontico. La guarigione risultò ottimale, in modo tale da poter limare adeguatamente il premolare e prepararlo per il trattamento con una corona anteriore. Per migliorare l’aspetto estetico globale, si è optato per faccette noninvasive sui denti 12, 21 e 22. Per la realizzazione della funzione, i denti canini dovevano essere ricostruiti in composito. Il trattamento degli anteriori superiori pone il team operativo difronte a continue sfide. In base alla situazione devono essere considerati criteri quali estetica, funzione e resistenza. Grazie allo sviluppo nel campo dei materiali dentali, il team operativo ha a disposizione molteplici possibilità di trattamento in ceramica integrale. Iniziando dai materiali da struttura a base di ossido di zirconio, dalle ceramiche per pressatura, fino alle ceramiche da stratificazione per la stratificazione individuale su monconi refrattari, sono a disposizione molteplici materiali per la realizzazione di restauri. La ceramica per pressatura a base di disilicato di litio (LS2) IPS e.max® Press nel caso di trattamenti di denti singoli è il materiale ideale per soddisfare elevate esigenze estetiche. Con questo materiale la modellazione in cera può essere trasformata in ceramica in modo diretto e completamente anatomico e può essere eseguita una caratterizzazione attraverso una cottura di supercolori. La variante alquanto più impegnativa è

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l’impiego della tecnica cut-back. In tal caso in zona incisale rispettivamente occlusale, le masse Impulse e smalto (IPS e.max® Ceram) vengono stratificate sulla struttura pressata ridotta. Con la minima applicazione di alcune masse da stratificazione in pochi passaggi si ottiene un restauro molto estetico. Allo stesso modo ci si comporta con la realizzazione delle faccette in ceramica. Anche in questo caso la modellazione può essere trasformata in modo interamente anatomico o parzialmente anatomico attraverso la metodica di pressatura, individualizzando quindi con i supercolori oppure con le masse da stratificazione. Una variante più dispendiosa ed impegnativa è in questo caso la stratificazione individuale delle faccette con la ceramica da rivestimento estetico IPS e.max Ceram su monconi refrattari. Il risultato di tale procedura giustifica tuttavia l’elevato dispendio. Il caso La paziente di 32 anni, dopo aver concluso un trattamento ortodontico, è giunta nella nostra clinica con il premolare trapiantato guarito (il dente 15 è stato trapiantato in regio 11) (fig. 1). Il suo desiderio era un trattamento estetico di elevato standard qualitativo del dente trapiantato.

Fig. 1 Situazione iniziale: premolare trapiantato in regio 11

Fig. 2 Visione incisale della situazione iniziale sul modello in gesso

Figg. 3 e 4 Wax-up per la trasmissione intraorale sul mock-up

Fig. 5 Mock-up inserito in cavo orale della paziente

Fig. 6 Realizzazione del modello di lavoro con monconi sfilabili

Con l’ausilio dei modelli di situazione ci siamo fatti una prima impressione ed abbiamo discusso le possibili varianti di trattamento sulla base di un wax-up. Come illustrato nella fig. 2, il premolare trapiantato, in seguito alla sua morfologia specifica, è fortemente inclinato vestibolarmente. Si rendeva quindi difficile il raggiungimento di un risultato armonico. Nella misurazione della situazione del modello era inoltre chiaro che il diastema trattato ortodonticamente risultava leggermente troppo grande in relazione alla larghezza del dente 21. Una prima considerazione sussisteva nel ricostruire mesialmente con composito il dente 12, per ottenere in tal modo un’armonia dei due denti anteriori centrali. Tuttavia ciò avrebbe d’altra parte comportato una disarmonia degli incisivi laterali. Un ulteriore criterio era il rapporto lunghezza-larghezza (odontometria) dei denti anteriori. Per ottenere un risultato adeguato all’età, le parti dello smalto dei denti anteriori avrebbero dovuto essere allungate di 1-1,5 mm. Questi aspetti sono stati discussi con la paziente e rappresentati sulla base dei modelli e del wax-up. Insieme è stato definito un obiettivo, da cui alla fine risultava una corona (dente 11) nonché tre faccette (denti 12, 22 e 21). Il wax-up è stato adeguatamente ottimizzato, per raggiungere in tal modo il risultato estetico desiderato (figg. 3 e 4). Per l’illustrazione il wax-up definitivo è stato trasformato nella situazione orale con l’ausilio di una mascherina. In tal modo la paziente ha potuto farsi a priori un’idea dettagliata del risultato da perseguire (fig. 5). Sulla base del mock-up è giunto il desiderio della paziente di trasformare la situazione pianificata in un trattamento definitivo.

Fig. 7 I monconi ultimati possono essere riposti uno ad uno nel modello di lavoro.

La pianificazione protesica Se, come nel presente caso è da trattare un sistema masticatorio ampiamente privo di disturbi, ci si pone la domanda della trasformazione. Se possibile, si dovrebbe optare per una soluzione interamente in ceramica conservativa, cementata adesivamente. Le faccette in ceramica da stratificazione, come per esempio la vetroceramica a base di nano-fluoro-apatite IPS e.max Ceram, che vengono stratificate su monconi refrattari, possono essere realizzate in spessori molto sottili e con gradevoli effetti ottici. Nella metodica non-invasiva esse offrono il massimo di estetica e funzione. Nel nostro caso il dente 11 trapiantato è stato preparato secondo le linee guida morfologiche per il trattamento con una corona integrale – con stratificazione individuale in zona incisale. Il modello di lavoro Dopo la preparazione e la presa dell’impronta si è eseguita la realizzazione del modello del restauro. Per la realizzazione delle faccette stratificate individualmente necessitavamo di monconi refrattari. Pertanto è sensato realizzare un modello con monconi estraibili (fig. 6). In tal modo i monconi duplicati durante la cottura delle masse possono essere riposti in modo preciso nella situazione iniziale. È importante la realizzazione molto scrupolosa dei monconi. Devono essere assolutamente evitati i sottosquadri. Per una ottimale guida dei monconi nel modello si consiglia di creare superfici parallele, che non consentono alcuna torsione dei monconi. In tal caso si può rinunciare ad una scanalatura guida (fig. 7). La metodica descritta, in caso di

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Fig. 8 Il bordo della preparazione è stato tracciato sui monconi refrattari.

Fig. 9 Cottura delle masse in ceramica da rivestimento estetico sui monconi refrattari

Fig. 10 Sono state realizzate strutture dei mamelloni.

Figg. 11 a 13 È stata rivolta particolare attenzione alla morfologia delle superfici.

lavorazione precisa, offre un’elevata precisione della pressatura. I restauri realizzati risultavano perfetti anche nella relazione verticale dopo la cottura di glasura. La messa in atto odontotecnica Il wax-up realizzato precedentemente è stato trasferito sul modello di lavoro mediante una mascherina in silicone, ottimizzato in base alla situazione e riduplicato. Questa duplicazione supporta la successiva stratificazione ceramica. A seconda del materiale refrattario per monconi impiegato, i monconi dopo la loro realizzazione vengono lasciati all’asciutto per un giorno, senza ulteriore azione di calore. Eventualmente si esegue una cottura di degassificazione. È importante che vengano prelevati dalla forma in silicone direttamente dopo la presa di 45 minuti, poiché la massa per monconi in caso di contatto prolungato scioglie il silicone. Quindi con un pennarello refrattario si traccia il bordo della preparazione delle faccette sui monconi e si esegue la cottura wash (fig. 8). Uno strato sottile del materiale assicura uno strato di ceramica omogeneo ed uniforme ed è importante per la precisione della faccetta. Per la cottura wash si consiglia una massa trasparente chiara, p.es. IPS e.max® Ceram Transpa clear oppure IPS e.max® Ceram Add-On Incisal. Per mantenere al minimo possibile rispettivamente uniforme la retrazione durante la cottura primaria, con la massa ceramica può essere applicato un “istmo”, nel presente caso in zona cervicale (fig. 9). La stratificazione è stata quindi eseguita con uno spessore uniforme. Iniziando dalla zona cervicale, si è lavorato con masse dentina. La parte di smalto è stata com-

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pletata con le idonee masse smalto e transpa, adeguatamente alla situazione del paziente (fig. 10). Attraverso questa procedura vengono costruite le caratteristiche (p.es. mamelloni, parti opalescenti) su uno sfondo traslucente. L’intensità delle masse inserite è determinabile in modo mirato e non viene falsata attraverso un effetto talvolta opaco di uno strato di dentina sottostante. La corona 11 dovrebbe essere realizzata mediante la tecnica cut-back. La struttura IPS e.max Press LS2 impiegata è stata realizzata parallelamente alla preparazione delle faccette. Infine la struttura è stata stratificata individualmente nel terzo incisale con le masse da rivestimento estetico IPS e.max Ceram. In tal modo si è potuta ottenere una ottimale integrazione nella dentatura residua restante, nonché lo stesso effetto cromatico come nelle faccette. A cottura di colorazione della dentina ultimata, la corona e le faccette sono state adattate sul modello, sono stati regolati i contatti prossimali e rifinita la forma nonché la struttura superficiale con l’ausilio di polvere d’argento (figg. da 11 a 13). Con una cottura di glasura finale è stata ultimata la stratificazione ceramica. La massa da rivestimento è stata rimossa con perle di vetro da 50 µm ed una pressione di 0,5 bar (fig. 14). La cementazione dei restauri Per poter fissare i restauri in ceramica sabbiati sul modello, è stato utilizzato un gel idrosolubile e calcinabile. In questo modo possono essere controllati i contatti prossimali, nonché i movimenti di laterotrusione e protrusione ed eventualmente leggermente rifiniti con gommini al silicone.

Fig. 14 I restauri ultimati prima della cementazione

Figg. 15 e 16 In situ: il risultato corrispondeva esattamente alla pianificazione ed ha soddisfatto pienamente le aspettative della paziente e del team operativo.

In osservanza degli aspetti funzionali già integrati nel wax-up sono stati ricostruiti in composito i denti canini. In tal modo si è assicurata un’occlusione dinamica supportata dai canini, riducendo il carico sui restauri anteriori. Prima della cementazione le faccette sono state mordenzate con acido fluoridrico ed accuratamente sciacquate dopo 20 secondi. Seguirono la silanizzazione e la precisa cementazione adesiva dei restauri ceramici, secondo la nota procedura. Nel recall dopo sette giorni i denti erano idrogenati ed il tessuto molle si era ripreso dall’intervento (figg. 15 e 16). Conclusioni La presentazione del caso illustra come possono essere messi in atto sistematicamente casi terapeutici complessi attraverso una pianificazione dettagliata da parte del team. Grazie alla consulenza accurata ed alla pianificazione del mock-up trasferito in cavo orale del paziente si è potuto ottenere un risultato estetico soddisfacente e di elevato standard qualitativo. q

Corrispondenza: Prof. Dr. Daniel Edelhoff Leitender Oberarzt Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Ludwig-Maximilians-Universität Goethestr. 70 D-80336 München daniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de

Ztm. Björn Maier Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Ludwig-Maximilians-Universität Goethestr. 70 D-80336 München info@bjoern-maier.com

Dr. Hela Ihloff Akademische Direktorin Poliklinik für Kieferorthopädie Ludwig-Maximilians-Universität Goethestr. 70 D-80336 München hela.ihloff@med.uni-muenchen.de

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Odontotecnica

Risultati smaglianti Un concetto restaurativo mininvasivo ed estetico Monica Basile, DDS, e Michele Temperani, CDT, entrambi Firenze/Italia

Innovativi materiali da restauro, elevato knowhow nonché un’ottimale collaborazione fra lo studio dentistico ed il laboratorio odontotecnico consentono di soddisfare in modo ottimale e relativamente rapido le elevate esigenze dei pazienti. Tecniche sempre più raffinate permettono al team odontoiatrico di affrontare in modo competente situazioni cliniche difficili ed anche in casi particolarmente esigenti, di offrire soluzioni che fino a qualche anno fa sarebbero state attuabili soltanto con la perdita di sostanza dentale sana. Nel presente articolo gli autori presentano il loro concetto. Denti belli trasmettono l’impressione di salute e forza vitale. Chi ha un sorriso smagliante, da l’impressione di essere sicuro di se’ stesso – il carisma e l’attrazione aumentano. In tal senso l’odontoiatria moderna può fare piccoli miracoli. La forma ed il colore dei denti sono modificabil, così anche la loro lunghezza o posizione. In tutti questi trattamenti, soprattutto in quelli di carattere estetico – riteniamo di fondamentale importanza il mantenimento della sostanza dentale dura. A tale scopo nel team di odontoiatra ed odontotecnico è necessaria una pianificazione dettagliata. Una situazione insolita Il paziente 30enne non era soddisfatto dell’aspetto estetico del suo sorriso e desiderava una correzione della situazione dei denti anteriori (fig. 1). Già nella diagnosi visiva, a distanza di colloquio, abbiamo riconosciuto il problema. L’armonia dentale era limitata da una posizione irregolare (diastema) e da una forma inconsueta degli incisivi superiori laterali (fig. 2). Una radiografia panoramica (OPG) ha visualizzato l’aplasia dentale dei denti 12 e 22 (fig. 3). I canini si erano posizionati al posto degli incisivi laterali. Entrambi i terzi in passato erano stati leggermente corretti plastico-chirurgicamente per adattare il loro aspetto ai denti incisivi. Nell’arcata dentale si trovavano inoltre due canini della dentatura decidua.

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Cosa vogliono i pazienti Il paziente sapeva benissimo cosa voleva e cosa non voleva. Oggigiorno abbiamo sempre più a che fare con pazienti liberi da preconcetti ed informati. Esprimono chiaramente i loro desideri e richiedono proposte terapeutiche individuali. Questo paziente cercava già da diverso tempo una terapia idonea, che rispettasse la sostanza dentale. In precedenti piani di trattamento gli é stato proposto di rimuovere entrambi i denti decidui sostituendoli con due impianti. Questo però é stato rifiutato dal paziente. Egli preferiva mantenere i propri denti naturali, finché sarebbero andati persi da soli, sebbene la durata di questi denti in bocca sia limitata. Nel frattempo desiderava però un’arcata anteriore senza buchi neri e forme abnormi, cioè un sorriso dall’aspetto attraente ed uniforme. Sulla base di una radiografia non é stato possibile prevedere la quota di sopravvivenza dei denti decidui. Ad un’analisi precisa, entrambi i denti sono tuttavia risultati stabili e non vi era alcun segnale di problemi periodontali. Il paziente era consapevole della durata limitata dei denti decidui ed era favorevole ad un trattamento “reversibile”, in modo tale da non compromettere in modo permanente la struttura dentale presente.

Fig. 1 Il paziente 30enne non era soddisfatto dell’aspetto estetico del suo sorriso.

Fig. 2 Al paziente disturbava il diastema dell’arcata anteriore e l’inconsueta forma degli incisivi laterali superiori.

Fig. 3 Un’ortopantomografia ha reso visibile l’aplasia dentale dei denti 12 e 22.

Fig. 4 In laboratorio é stato realizzato un wax-up diagnostico ed una mascherina in silicone.

Fig. 5 La mascherina in silicone é servita alla realizzazione di un mock-up diretto.

Fig. 6 Il mock-up ultimato (composito). Il paziente era soddisfatto del risultato previsto.

Fig. 7 Per il restauro definitivo sono state realizzate mascherine di riferimento del mock-up ...

Fig. 8 ... ed é stato determinato il volume e lo spessore minimo necessario.

Un ulteriore trattamento dovrebbe essere possibile in un secondo momento senza alcuna limitazione funzionale o estetica.

canini decidui sono state ingrandite ed i denti canini definitivi sono stati modificati con composito in modo tale da assomigliare nella loro forma agli incisivi laterali (fig. 6). Sebbene gli incisivi centrali non si presentassero ancora proporzionalmente corretti, il paziente era soddisfatto del risultato estetico di questa messa in prova semplice, ma sicuramente a rispetto dei tessuti.

La pianificazione della via giusta Come di consueto nel nostro concetto, la situazione iniziale é stata documentata fotograficamente, fissando il “dove e come” del procedimento restaurativo sulla base di modelli di studio. L’obiettivo era un aspetto estetico soddisfacente, in grado di soddisfare le esigenze del paziente. In laboratorio, tenendo in considerazione i requisiti clinici ed i limiti tecnici, é stato realizzato un wax-up ed una mascherina in silicone (fig. 4). Nel piano di trattamento, é di elevata importanza la scelta dei materiali. Pertanto al momento dell’intervento clinico, deve essere chiaro, cosa dovrebbe essere fatto idealmente e cosa é possibile dal punto di vista pratico. Nel presente caso, le relative informazioni sono state messe in atto attraverso un mock-up diretto. Per la realizzazione é servita la mascherina in silicone precedentemente ultimata (fig. 5). Ai denti 14 e 24 é stato applicato del composito, le proporzioni di entrambi i

La trasformazione definitiva Per il restauro definitivo, il trattamento comprendeva dieci denti. Con l’aiuto di mascherine di riferimento del mock-up, sono state determinate la forma, il volume e lo spessore minimo. E’ stato assicurato che la qualità fosse prevedibile ed il processo fosse controllabile dal punto di vista tecnico nonché clinico (figg. 7 e 8). Con l’aiuto degli ausili modellati sui modelli di situazione (wax-up), sono stati pianificati sei rivestimenti estetici (facciali) estremamente sottili, privi di preparazione per i denti 14, 24, 53, 63, 11 e 21. I denti 12 e 22 sono stati preparati per due convenzionali rivestimenti estetici; i due denti erano gli unici a dover essere preparati asportando 0,6 mm di smalto. Inoltre era previsto di

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Fig. 9 La situazione dopo la preparazione

Fig. 10 In laboratorio i restauri sono stati modellati e …

Fig. 11 ... trasformati in ceramica per pressatura.

Figg. da 12 a 14 Il materiale utilizzato per le faccette estremamente sottili (IPS e.max Press) ha consentito di ottenere un’assoluta traslucenza, nonché ove necessario, effetti di opalescenza.

completare i denti 41 e 31 in zona mesiale con due rivestimenti estetici micropreparati (facciali), in modo tale da chiudere una piccola breccia, considerata dal paziente poco attraente, nel mascellare inferiore (fig. 9). Con abilità filigrana Per la trasformazione odontotecnica di questo caso era richiesta abilità e tatto. Erano necessari sei rivestimenti estetici Non-Prep estremamente sottili (fig. 10). Inoltre sono stati realizzati due rivestimenti estetici su micropreparazioni (i canini decidui sono stati preparati soltanto dal lato distale con un asporto di smalto di 0,3 mm) nonché due rivestimenti con una riduzione dello smalto di 0,6 mm. Per la realizzazione dei dieci restauri abbiamo optato per la ceramica per pressatura con la vetroceramica al disilicato di litio (LS2) IPS e.max® Press. Questo materiale consente di elaborare strutture monolitiche che si distinguono sia per l’elevata resistenza (400 MPa) che per un’eccellente estetica. Per le faccette di rivestimento sugli incisivi centrali nonché entrambi i canini decidui abbiamo utilizzato i nuovi grezzi IPS e.max Press Impulse Value; questo materiale consente un controllo graduale del valore di luminosità ed offre in tal modo un elevato grado di integrazione (fig. 11). Grazie alla traslucenza di questo materiale, è stato possibile allungare il bordo degli incisivi centrali, così da ottenere una maggiore corrispondenza delle proporzioni dei denti ed accentuando il sorriso del paziente. Per la ricostruzione dei premolari e degli incisivi inferiori, invece di un grezzo Value, è stato scelto un grezzo IPS e.max Press Impulse Opal. Questo grezzo, contrariamente ai colori Value, presenta effetti opalescenti flessibili ed il grado di opacità può essere regolato gradualmente (fig. 12). La particolarità di questi materiali é che si adattano alla tonalità cromatica della sostanza dentale sottostante. In tal modo si possono imitare o addirittura migliorare

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quelle caratteristiche fisiche, che per l’odontotecnico spesso sono le più difficili: il controllo della luminosità e l’opalescenza. Per migliorare l’effetto estetico dei canini e per farli apparire come incisivi laterali, ci siamo serviti del processo di pressatura, questa volta però con una tecnica combinata, la tecnica cut-back. In seguito alla minima profondità di preparazione – ed al conseguente spessore dello strato – per la realizzazione della struttura pressata è stato scelto un grezzo con un’elevata traslucenza (IPS e.max Press HT, colore BL3). La struttura è stata infine rivestita esteticamente nella convenzionale tecnica di stratificazione con IPS e.max® Ceram (fig. 13). Quando il rapporto volume-spazio da restaurare nell’ambito estetico non viene supportato dai tessuti dentali contigui, in una corona monolitica sussiste il pericolo che l’adattamento cromatico non risulti soddisfacente. Quanto meno sostanza dentale naturale è presente per l’adattamento cromatico, tanto maggiore è il rischio, che si arrivi ad una riduzione della luminosità e pertanto all’insuccesso. In questo caso, in modo consapevole e mirato, si è sacrificata la quantità minore possibile di sostanza dentale. E‘ richiesta una mano ferma E’ comprensibile, che l’operatrice, all’apertura del pacchetto dal laboratorio, presentasse una certa nervosità – le faccette di rivestimento filigrane, avevano uno spessore che corrisponde ad una frazione del diametro di un’unghia (figg. 14 e 15). I gracili manufatti dovevano ora essere adattati in modo preciso. I denti, eccetto i canini permanenti ed i canini decidui minimamente preparati, non erano fresati e pertanto non offrivano alcun evidente punto di riferimento per il posizionamento delle faccette. Un importante strumento per il trattamento di successo dei rivestimenti estetici è stato l’uso di un OptraStick.

Fig. 15 Le faccette di rivestimento estetico avevano in parte uno spessore che corrisponde ad una frazione di un’unghia.

Fig. 16 La situazione una settimana dopo l’inserimento

Fig. 17 Con un trattamento a mantenimento della sostanza dentale abbiamo ottenuto un ottimo risultato estetico.

Con questo ausilio di applicazione monouso è stato possibile applicare i singoli manufatti senza correre il rischio che uno di questi cadesse sul pavimento o potesse rompersi. Altresì determinante è stata la presenza dell’odontotecnico, che ha potuto offrire preziosi consigli nel posizionamento dei restauri da lui realizzati. Anche la scelta del cemento da fissaggio è determinante per l’adattamento estetico. Per il posizionamento di corone di rivestimento estetico, come consigliato, per manufatti con uno spessore di oltre 1,5 mm è stato scelto un materiale da fissaggio adesivo ad indurimento duale (Variolink® II). Dopo che con l’aiuto di paste Try-In era stato determinato il colore idoneo del cemento composito, i manufatti in ceramica sono stati mordenzati con acido fluoridrico e lo smalto è stato pretrattato come di consueto. Quindi si è passati alla silanizzazione con Monobond Plus, applicando successivamente il materiale da fissaggio adesivo. Per le otto faccette di rivestimento estetico, dopo la messa in prova con le paste Try-In si è deciso di utilizzare per la cementazione il composito fluido Tetric EvoFlow®, la cui capacità di scorrimento è stata ulteriormente aumentata con un preriscaldo di venti minuti a 37° Celsius. Sotto l’occhio attento dell’odontotecnico, ogni faccetta è stata posizionata singolarmente e polimerizzata soltanto quando era chiaramente nella corretta posizione sul dente.

pio l’occlusione indisturbata dei movimenti laterali e verticali. Sebbene l’estetica abbia rappresentato la guida nella pianificazione del trattamento, gli aspetti funzionali non sono sicuramente stati tralasciati. Anche se rispetto ai materiali del passato, i materiali ceramici e da fissaggio scelti offrono un’incomparabile resistenza ed adattamento alla struttura dentale naturale, è indispensabile un adattamento funzionale diretto. Soltanto in questo modo si possono evitare sgradevoli conseguenze. L’effetto del restauro direttamente dopo la cementazione e soprattutto dopo una settimana, nonché dopo un mese, ci ha resi tutti soddisfatti. Siamo stati in grado, non per ultimo, grazie ai materiali scelti, che hanno consentito un trattamento a salvaguardia della sostanza, di ottenere un buon risultato estetico (figg. 16 e 17). q Un elenco bibliografico é disponibile presso la redazione.

Corrispondenza: Monica Basile, DDS Viale Morgagni Giovan Battista, 1 I-50134 Firenze studio@spinbas.191.it

Michele Temperani, CDT Via Livorno, 54/2 I-50142 Firenze lab@temperani.191.it

Conclusioni Dopo la cementazione, la stessa accuratezza é stata dedicata anche alle ulteriori fasi di lavoro; le eccedenze di cemento sono state rimosse in modo esatto e sono stati effettuati tutti i necessari controlli come per esem-

REFLECT 3/11

L'innovazione fa la differenza Un sorriso splendente grazie a denti sani. Giornalmente ci impegnamo per raggiungere questo obiettivo. Ci ispira a ricercare costantemente soluzioni innovative, economiche ed estetiche. Per la terapia restaurativa diretta nonchĂŠ per i trattamenti indiretti fissi o rimovibili, per far sorridere le persone con prodotti di elevata qualitĂ .

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