Kwestionariusz aplikacyjny do projektu Podlaskiej Federacji Organizacji Pozarządowych „W SIECI SPRAWNYCH NGO. PROJEKT WSPARCIA ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH W WOJEWÓDZTWIE PODLASKIM” dla organizacji pozarządowych Program Fundusz Inicjatyw Obywatelskich Priorytet IV. Silne organizacje pozarządowe Kierunek działania 1. Zwiększanie kompetencji organizacji obywatelskich Kwestionariusz Aplikacyjny jest dokumentem rozpoczynającym współpracę pomiędzy Państwa Instytucją, a Oferentem – Podlaską Federacją Organizacji Pozarządowych. Złożenie wypełnionego i podpisanego Kwestionariusza Aplikacyjnego Instytucji umożliwia zgłaszanie pracowników, członków i wolontariuszy na konkretne szkolenia realizowane w ramach projektu.
DANE INSTYTUCJI Nazwa instytucji NIP REGON Ulica Numer budynku Numer lokalu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Powiat Telefon kontaktowy e-mail Formy wsparcia w ramach projektu do wyboru:
- Program Edukacyjny „Kompetentna Organizacja” – cykl warsztatów - NGO Konsulting – bezpłatne dyżury doradztwa - Kawiarenka Obywatelska - Warsztaty Przyszłości PFOP1 - Powiatowe seminarium informacyjne
Czy organizacja jest członkiem PFOP
TAK
NIE
INFORMACJA DOTYCZĄCA OSOBY/OSÓB DELEGOWANEJ
IMIĘ
NAZWISKO
STANOWISKO
1 W Warsztatach mogą uczestniczyć jedynie Organizacje Pozarządowe działające w ramach PFOP i tych deklarujących przystąpieniem do PFOP
PROJEKT PFOP: „W SIECI SPRAWNYCH NGO. PROJEKT WSPARCIA ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH W WOJEWÓDZTWIE PODLASKIM” dofinansowany z Funduszu Inicjatyw Obywatelskich.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA
Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że: 1.
W imieniu instytucji wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie „W sieci sprawnych NGO. Projekt wsparcia organizacji pozarządowych w województwie podlaskim” dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich, realizowanego przez Podlaską Federację Organizacji Pozarządowych.
2.
Dane zawarte w formularzu są prawdziwe, zgodne ze stanem prawnym i faktycznym i spełniają kryteria uprawniające do udziału w Projekcie.
3.
Mam świadomość, że po zaakceptowaniu udziału zgłaszanego pracownika w Projekcie, jest on zobowiązany do udziału we wszystkich zadeklarowanych zajęciach, a nieuzasadniona ważnymi przyczynami rezygnacja, bądź też odmowa udziału w wybranej części Projektu, skutkować będzie usunięciem z listy uczestników Projektu.
4.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przechowywanie danych osobowych wymienionych w Deklaracji Uczestnictwa, zbieranych dla celów podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. nr 101 poz. 926, ze zm.).
5.
Jednocześnie stwierdzam, że świadoma/y jestem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (podstawa prawna art.233 k.k.).
Miejscowość, data
Czytelny podpis osoby upoważnionej i pieczątka Instytucji
Załączniki: 1. Zaświadczenie potwierdzające zatrudnienie
PROJEKT PFOP: „W SIECI SPRAWNYCH NGO. PROJEKT WSPARCIA ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH W WOJEWÓDZTWIE PODLASKIM” dofinansowany z Funduszu Inicjatyw Obywatelskich.