Formularz zgłoszeniowy pomysłodajnia 2014

Page 1

Regionalny Ośrodek Kultury w Olecku „Mazury Garbate”

Formularz zgłoszeniowy na inicjatywę kulturalną w ramach konkursu „Pomysłodajnia” Imię i nazwisko osoby zgłaszającej inicjatywę kulturalną

Kilka słów o sobie (zainteresowania, doświadczenie, udział w innych projektach)

Nr telefonu kontaktowego

Adres e-mail

Data urodzenia*

Imiona i nazwiska innych osób realizujących inicjatywę

Nazwa i miejsce inicjatywy kulturalnej

Termin realizacji inicjatywy kulturalnej (od rozpoczęcia do zakończenia). Działanie powinno być zrealizowane od 15 czerwca do 15 grudnia 2014 roku.

_________________________________________________________________________________________________________________

Regionalny Ośrodek Kultury w Olecku „Mazury Garbate” 19-400 Olecko, Plac Wolności 22 Tel./fax (087) 520 20 59; (087) 520 25 16 www.przystanek.pl , e-mail: rok@przystanek.pl


Regionalny Ośrodek Kultury w Olecku „Mazury Garbate”

Opis inicjatywy

Harmonogram uwzględniający wszystkie planowane działania. Można dodawać kolejne wiersze w tabelce. Lp.

Opis działania

Od kiedy

Do kiedy

Cel inicjatywy

Opis odbiorców projektu i ich przewidywana liczba

Opisz możliwość współpracy z Ośrodkiem Kultury po zakończeniu projektu

Kosztorys zawierający w podpunktach wszystkie pozycje generujące koszty (maksymalnie do 2000 zł brutto). Można dodawać kolejne wiersze w tabelce. Lp.

Nazwa wydatku

Jednostka miary

Liczba jednostek

Koszt

Koszt całkowity

1.

Materiał

metr

20

10 zł

200 zł

* Wypełniają opiekunowie osób niepełnoletnich

_________________________________________________________________________________________________________________

Regionalny Ośrodek Kultury w Olecku „Mazury Garbate” 19-400 Olecko, Plac Wolności 22 Tel./fax (087) 520 20 59; (087) 520 25 16 www.przystanek.pl , e-mail: rok@przystanek.pl


Regionalny Ośrodek Kultury w Olecku „Mazury Garbate”

Imię i nazwisko opiekuna Nr telefonu kontaktowego Data urodzenia

Wypełnienie formularza jest równoznaczne z akceptacją regulaminu oraz zgodą na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz .U. nr 133, poz. 883). Inicjatywy można zgłaszać do 8 czerwca 2014 r., również w wersji papierowej (plik do pobrania na naszej stronie w zakładce „Pomysłodajnia”) dostarczając wypełniony formularz do ośrodka kultury osobiście bądź listownie na adres: Plac Wolności 22, 19-400 Olecko.

_________________________________________________________________________________________________________________

Regionalny Ośrodek Kultury w Olecku „Mazury Garbate” 19-400 Olecko, Plac Wolności 22 Tel./fax (087) 520 20 59; (087) 520 25 16 www.przystanek.pl , e-mail: rok@przystanek.pl


Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.