Załącznik nr 1
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA V WOJEWÓDZKIEGO KONKURSU HISTORYCZNO-LITERACKIEGO „BY CZAS NIE ZAĆMIŁ I NIEPAMIĘĆ”. W POSZUKIWANIU PRAWDY O KATYNIU, SMOLEŃSKU I OBŁAWIE AUGUSTOWSKIEJ 1. Imię i nazwisko ucznia …………………………………………………………………………………………………
2. Data i miejsce urodzenia ucznia ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………………… 3. Nazwa i adres szkoły ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 4. Klasa (profil, specjalność) ………………………………………………………………………………………………… 5. Telefon i e-mail szkoły ………………………………………………………………………………………………… 6. Nazwa i adres podmiotu zgłaszającego ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
7. Dane kontaktowe Uczestnika (adres pocztowy, e-mail, telefon) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 8. Imię i nazwisko osoby przygotowującej ucznia do konkursu (dane kontaktowe - adres pocztowy, e-mail, telefon) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
1
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na publikację całości lub fragmentów mojej pracy (pracy mojego dziecka)* zgłoszonej do V Wojewódzkiego Konkursu Historyczno-Literackiego „By Czas Nie Zaćmił i Niepamięć”. W poszukiwaniu prawdy o Katyniu i Smoleńsku. Zgodnie z Regulaminem Konkursu, przenoszę prawa autorskie na Organizatora Konkursu.
W związku z wymogiem umieszczenia moich danych osobowych (danych osobowych mojego dziecka)* w postępowaniu konkursowym oraz ewentualną publikacją całości lub fragmentów zgłoszonej do Konkursu pracy - zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883 z późń. zm.), wyrażam zgodę na ich wykorzystanie i przetwarzanie w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Konkursu i zrealizowania jego celów określonych w Regulaminie.
*dotyczy uczniów niepełnoletnich
2 ………………………………….. data
………………………………. podpis