Formularz zgłoszeniowy na konferencję organizowaną przez
Podlaskie Stowarzyszenie Terapeutów oraz Państwową Wyższą Szkołę Zawodową im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach pt. „AU! Mam Autyzm!?” która odbędzie się 2 kwietnia 2017 roku w Auli Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Suwałkach
Imię i nazwisko Uczestnika Rodzic
Nauczyciel
.................................................................................................. Terapeuta
Inne/Jakie?
.................................................
* Miejsce zamieszkania Telefon Adres e-mail
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
* zaznacz X Uczestnictwo w konferencji jest bezpłatne i obejmuje udział w wykładach, przerwach kawowych, komplet materiałów konferencyjnych. Zgłoszenia prosimy przesyłać do 28 marca 2017 drogą mailową na adres: bajka.suwalki@op.pl Wszelkie dodatkowe informacje pod nr tel.: 791376973- Magdalena Mazalewska Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29. 08. 1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101,poz. 926 późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rejestracji, realizacji i ewaluacji konferencji pt. „AU! Mam Autyzm!?”
....................................................................... Miejscowość i data
........................................................................... Podpis