Общая хирургия by jafaf

Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕЖДУНАРОДНЫХ ФАКУЛЬТЕТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ III–IV УРОВНЕЙ АККРЕДЕТАЦИИ

Донецк 2013

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ Борота А.В. – д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ. Гюльмамедов Ф.И. – д.мед.н., профессор кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ. Василенко Л.И. – д.мед.н., профессор кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ. Полунин Г.Е. – к.мед.н., доцент кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ. Лыков В.А. – к.мед.н., доцент кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ. Кухто А.П. – к.мед.н., доцент кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ. Герасименко Е.А. – к.мед.н., доцент кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ. Ксенофонтов С.С. – к.мед.н., доцент кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ. Енгенов Н.М. – к.мед.н., доцент кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ. Плахотников И.А. – к.мед.н., доцент кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ. Совпель О.В. – к.мед.н., доцент кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ. Башмаков М.Н. – ассистент кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ. Жадинский А.Н. – к.мед.н., ассистент кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ. Гюльмамедов В.А. – к.мед.н., ассистент кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ. Борота А.А. – к.мед.н., ассистент кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ. Косарь Н.В. – старший лаборант кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

СОДЕРЖАНИЕ Введение

5 Глава I. Общие аспекты хирургии

1. Асептика 2. Антисептика 3. Десмургия 4. Предоперационный период 5. Наркоз 6. Местная анестезия 7. Хирургическая операция 8. Послеоперационный период 9. Кровотечение и кровопотеря 10. Переливание крови и кровезаменителей 11. Интенсивная терапия и сердечно-легочная / реанимация

8 20 26 33 41 51 65 74 81 92 115

Глава II. Общая семиотика и методы диагностики основных патологических процессов в хирургии 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Раны и принципы их лечения Ожоги, отморожения и электротравма Закрытые повреждения Переломы и вывихи Гнойно-воспалительных заболеваний кожи. Флегмоны и абсцессы. Гнойно-воспалительных заболеваний кисти. Гематогенный остеомиелит Острая и хроническая специфическая хирургическая инфекция Заболеваний сосудов, гангрены, некрозы, язвы, свищи Опухоли и их осложнения, основные принципы лечения Эталоны ответов к тестовым заданиям Предметный указатель Список литературы

131 155 173 185 201 219 228 247 273 288 289 295

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ВВЕДЕНИЕ Хирургия является одной из важнейших разделов современной медицины. В переводе с греческого хирургия («cher» – рука, «ergon» – действие) означает рукоделие, ремесло. Развитие современных технологий, использование эндо- и видео-хирургии, дистанционных методов в значительной степени изменило это понятие, все чаще хирурги производят вмешательство не прикасаясь к больному. В настоящее время под термином хирургия следует понимать отрасль медицины, которая занимается лечением болезней и патологических состояний путем соединения и разъединения тканей. Как наука, хирургия изучает возможности применения этих методов и их результаты. Современная медицина насчитывает множество хирургических специальностей: урология, проктология, гинекология, торакальная хирургия, кардиохирургия, ангиохирургия, травматология, ортопедия и так далее. Несмотря на многообразие применяемых приемов, множество анатомофизиологических особенностей в каждой из них, есть незыблемые понятия и принципы общие для всех. Задачей предмета «общая хирургия» является обучение будущего врача этим принципам не зависимо от его будущей специальности. Даже если он не будет заниматься лечением больных с применение инвазивных методов, эти знания позволят ему своевременно сориентироваться в патологии своих пациентов, а в некоторых экстренных случаях спасти человеческую жизнь. В первой главе данного учебного пособия рассмотрены общие аспекты. Прежде всего, это вопросы профилактики инфицирования раны во время хирургического вмешательства и борьбы с инфекцией. С момента зарождения хирургии и по сегодняшний день инфекция является одной из важнейших проблем. При повреждении кожных покровов или слизистых оболочек патогенные микроорганизмы получают возможность проникнуть в организм человека и вызвать гнойновоспалительный процесс, выраженную интоксикацию, нарушения функции отдельных органов и систем, полиорганную недостаточность с самыми негативными последствиями для больного. Самые простые манипуляции и обычные инъекции должны выполняться со строгим соблюдением правил асептики и антисептики. Важнейшей задачей в хирургии является адекватное обезболивание, как во время проведения операции, так и в послеоперационном периоде. Использование местной анестезии или наркоза, позволяют обезопасить проведение вмешательства, создать благоприятные условия для проведения хирургом манипуляций, снизить вероятность осложне-

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ний. Выбор метода обезболивания важен для хирурга и больного и в каждом случае этот вопрос должен решаться индивидуально. Правильно накладывать повязки должен уметь не только каждый хирург, но и любой врач: создать покой конечности при лечении патологии опорно-двигательного аппарата, иммобилизация отломков костей для транспортировки пострадавшего, защита раны от инфицирования – это задачи, которые ставит перед собой десмургия. Кровотечение и кровопотеря являются опасными для жизни состояниями. При повреждении крупных сосудов минуты решают судьбу пострадавшего. В современном мире используется большое количество механизмов и транспортных средств, что приводит к серьезным травмам на производстве и в быту – умение остановить кровотечение, используя методы временной остановки нужны каждому. Своевременное восполнение объема циркулирующей крови на месте происшествия может сохранить жизнь пострадавшему. Переливание крови является одним из важнейших методов лечения общего малокровия при кровопотере и других состояниях (заболеваниях), приводящих к анемии. Учение о группах крови, ее антигенной структуре закладывает основы современной трансплантологии, методике подбора донора и совместимости организма реципиента и донорского органа. Знания принципов интенсивной терапии и простейших методов сердечно-легочной реанимации трудно переоценить для практикующего врача, независимо от специальности. Во второй главе рассмотрены вопросы семиотики, диагностики и принципов лечения основных патологических процессов у хирургических больных. Прежде всего – это лечение ран в зависимости от вида и инфицированности: первичная и вторичная хирургическая обработка различных ран. Основы комбустиологии и особенности поражения электрическим током. Много внимания уделено диагностике и оказанию первой помощи при переломах и вывихах, транспортной иммобилизации, которая является залогом успешного лечения травматического повреждения костей и суставов. Довольно обширной и сложной темой является семиотика, диагностика и оказание первой помощи при закрытых повреждениях: сотрясениях, ушибах, пневмо- и гемотораксе, повреждении органов брюшной полости. Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, абсцессы и флегмоны встречаются очень часто в практике современного врача. Частые повреждения мягких тканей кисти, в процессе производственной деятельности и быту способствуют возникновению различных форм панариция. Гематогенный остеомиелит не только тяжелое 6

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

заболевание, но и представляет определенные сложности в плане ранней диагностики, особенно на фоне перенесенных вирусных и бактериальных инфекций. Важным аспектом в хирургии является профилактика и своевременная диагностика острой раневой специфической инфекции. Специфическая хроническая инфекция часто симулирует различные патологические состояния и заболевания, что может привести к диагностическим ошибкам и вспышке инфекции. Важной темой является трофические нарушения: заболевания сосудов и связанные с ними гангрены и некрозы, являются распространенными заболеваниями у пожилых больных и пациентов, страдающих сахарным диабетом. Язвы и свищи чаще всего являются осложнениями патологических процессов, за исключением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, врожденной патологии. Распознать причины их образования, правильно обследовать больного и поставить правильный диагноз иногда представляет значительные трудности. В учебном пособии рассмотрены основы онкологии. Диагностика и основные методы лечения опухолей, их осложнений. Перитонит может развиваться в результате распада опухоли, кишечная непроходимость – в результате обтурации опухолью просвета пищеварительной трубки. Коллектив авторов надеется, что данное учебное пособие будет хорошим дополнением к имеющимся учебникам. Особенно для иностранных студентов медицинских факультетов, обучающихся на руссом языке, так как имеющиеся учебники серьезно устарели и не дают полной, современной картины развития и состояния хирургии на сегодняшний день.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ГЛАВА I. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ 1. АСЕПТИКА Асептика (греч. а – приставка, означает отсутствие признака, отрицание, septikos – гнилостный, вызывающий гниение) – система профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы, полости тела больного при хирургических операциях, перевязках, эндоскопии и других лечебных и диагностических манипуляциях. Предупреждение попадания микробов в рану осуществляется путем использования организационных мероприятий, применения активных обеззараживающих химических веществ и физических факторов. В современной асептике сохранили свое значение два основных ее принципа: • все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно; • все хирургические больные должны быть разделены на два потока – чистые и гнойные. Асептико-антисептические методы применяются во всех областях клинической медицины: в хирургии, акушерстве и гинекологии, травматологии, реаниматологии, гастроэнтерологии, офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии, онкологии, венерологии и др. На современном этапе развития хирургии профилактика и лечение гнойной инфекции – одна из важнейших проблем. Незнание элементов асептики и антисептики является огромным недостатком в подготовке врача любой специальности. Основным отличием хирургических методов лечения от других является оперативное внедрение во внутреннюю среду организма больного. Если при этом у больного в послеоперационном периоде возникает осложнение инфекционного характера вследствие попадания извне микроорганизмов, это считается ятрогенным осложнением, так как всегда связано с недостатками в организации работы хирургической службы. Гнойно-воспалительные процессы являются самыми частыми и нередко грозными осложнениями. Причиной развития указанных осложнений служит микробное загрязнение ран – контаминация (contaminatio – смешение). Выделяют два главных источника контаминации: экзо- и эндогенный. Экзогенный источник – попадание микробов в рану из внешней среды. Эндогенный источник – попадание микробов в рану из очагов латентной инфекции, находящихся в организме (кариес, тонзиллит, аднексит и др.). 8

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Пути экзогенной контаминации ран: • воздушный (воздушно-пылевой и воздушно-капельный); • контактный (из всего, что соприкасается с раной: инструменты, перевязочный материал, руки хирурга и т.д.) • имплантационный (со всем, что оставляется в ране: шовный и пластический материал, протезы, металлоконструкции*, органы, при трансплантации). • инфузионный (из всего, что вводится внутриартериально, внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрикожно, в полости, суставы и т.д.). Контаминация ран из эндогенного источника возможна от соприкосновения с пораженным органом, лимфогенным и гематогенным путями. Экзогенная контаминация представляет наибольшую угрозу для больного, нуждающегося в оперативном лечении, в связи с чем на предупреждение этого вида инфекции направлены усилия работников хирургических отделений и особенно операционного блока. Профилактика воздушно-капельной инфекции. Установлено, что воздушная и капельная контаминация играет основную роль в развитии послеоперационных осложнений Для профилактики воздушной контаминации применяется комплекс мероприятий, включающих в себя следующие организационные меры: • планировку хирургических отделений; • разделение потока больных; • устройство и планировку операционного блока; • систему организации работы хирургического отделения и операционного блока. Правильная организация и оснащение хирургического отделения во многом определяют успех лечения хирургических больных. В многопрофильных больницах обязательно учитываются особенности контингента больных. Выделяют специализированные отделения (кардиохирургическое, урологическое, травматологическое, нейрохирургическое, проктологическое, септическое, общехирургическое и т.д.), что создает наиболее эффективные условия для работы. Хирургические отделения располагаются на верхних этажах больниц, палаты должны быть на 1, 2 и 4 койки. В стационаре площадь на 1 больного должна быть не менее 7,5 м2. Кроме палат для больных, должны быть соответствующие подразделения: пост для медицинской сестры, манипуляционные, процедурные, перевязочные, кабинеты заведующего отделением, старшей медсестры, сестринская, ординаторская, столовая, санитарные комнаты. Разделение потока больных на «чистых» и «гнойных» – основной принцип асептики. Применение самых современных способов профилактики инфекции будет сведено на нет, если в одной палате 9

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

будут находиться больные после плановых оперативных вмешательств и больные с гнойно-воспалительными заболеваниями. При наличии в больнице одного хирургического отделения выделяются палаты для гнойных больных, а перевязки у больных с гнойновоспалительными заболеваниями выполняются во вторую очередь. Если в больнице два и больше хирургических отделений, выделяют чистые и гнойные отделения, при этом гнойные отделения располагаются выше на этажах, чтобы больные, госпитализированные в гнойное отделение, не контактировали с больными чистого отделения. В связи с необходимостью проведения многократной влажной уборки помещений с применением антисептических средств полы в хирургических отделениях должны быть заливными, каменными, покрыты линолеумом или кафелем, стены – выложены плиткой или покрашены краской, мебель – металлическая или из пластмассы, легкая с простыми формами и поверхностями, удобная для работы медперсонала и для больных. Все медицинские работники должны иметь сменную одежду, халаты, обувь. В перевязочной, процедурном кабинете, операционной, в послеоперационных палатах и отделении реанимации обязательно надо носить медицинские шапочки. Медицинские сестры должны выполнять манипуляции у постели больного также в шапочках. В состав операционного блока входят операционные залы и вспомогательные помещения. Расположение, структура, планировка, оборудование, содержание и работа в операционном блоке должны обеспечивать возможность для проведения эффективной уборки и предупреждения загрязнения, исключать любые шумы и создавать наиболее благоприятные условия для выполнения операций. Операционный блок должен располагаться изолированно от палат и не рядом с входом в хирургическое отделение, а также вдали от пищеблока и санитарных узлов. Операционные залы должны располагаться окнами на север или северозапад, так как прямые солнечные лучи, отражаясь от блестящих инструментов, стен и пола, создают неудобства в работе хирургов. Кроме того, нагревается воздух в операционной, что способствует повышению температуры в операционных, возникает дискомфорт у оперирующих хирургов и больных. Общие требования к современному операционному блоку и назначение вспомогательных помещений: • помещения должны иметь достаточную площадь, хорошую освещенность, быть удобными для мытья и уборки; • отопление и вентиляция должны обеспечивать оптимальные условия для работы персонала и здоровья больных;

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

• оборудование должно соответствовать современным требованиям хирургии и анестезиологии и по возможности находиться вне операционных залов; • должно быть полное разделение между операционными для чистых и гнойных хирургических заболеваний. Расположение и взаимосвязь помещений операционного блока, особенности работы персонала в них определяются, прежде всего, требованиями асептики. В связи с этим для обеспечения требований асептики в операционном блоке планируются следующие помещения: • операционные (операционные залы, предоперационная, наркозные, палаты выведения больных из наркоза);

• производственные (заготовительная, стерилизационная, материальная, инструментальная, комната для хранения крови и кровезамещающих растворов, центральное стерилизационное отделение); • хозяйственные (бельевые, душевые); • для персонала (протокольные, кабинеты хирургов, операционных сестер, анестезиологов, старшей операционной сестры, заведующего операционным блоком, комната психологической разгрузки). В зависимости от объема и специфики оказываемой хирургической помощи определяется предназначение операционных. Выделяют операционные для плановых и экстренных операций, чистых и гнойных, эндоскопических и микрохирургических оперативных вмешательств. Кроме того, в крупных хирургических клиниках, где оказывается многопрофильная хирургическая помощь, выделяют операционные для костных, внутригрудных и пластических операций, операционные для демонстраций операций студентам и врачам. В общем, планировка операционных блоков определяется количеством хирургических коек и объемом работы хирургического отделения. 11

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Санитарно-гигиенический режим работы операционной. Требованиям асептики отвечает деление операционного блока на зоны с разными режимами работы. Санитарно-гигиенический режим работы в операционном блоке регламентирован приказом МЗ СССР № 720 (1978). Который регламентирует практически всю жизнедеятельность операционного блока, начиная от количества освещенности в операционной и материала изготовления полов и стен и заканчивая кратностью и качеством уборок операционной. Выделяют четыре зоны стерильности в операционном блоке. • Стерильная зона – операционные залы и стерилизационная для инструментария. Персонал оперирующей бригады может попасть в эту зону только через санпропускник и предоперационную. Границу стерильной зоны отмечают красной линией на полу. Переступать ее позволено только в операционном белье, бахилах и маске. Во время работы в операционную без необходимости входить запрещается. • Зона строгого режима – предоперационная, моечная, наркозная. • Зона ограниченного режима – комната для хранения крови, аппаратная, инструментальная, материальная, помещения для персонала, душевые. • Зона общебольничного режима – помещения, вход в которые не связан с прохождением через предыдущие зоны: кабинеты заведующего операционным блоком, старшей медсестры, комната для использованного белья и др. Профилактика контактной инфекции. Профилактика контактной инфекции состоит в проведении ряда мер, которые регламентированы приказом МЗ СССР № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией», а также в осуществлении главного принципа асептики, заключающегося в стерилизации и обеспложивании всего, что соприкасается с раной: • хирургические инструменты; • операционный блок и перевязочный материал; • обработка рук хирургов; • подготовка операционного поля. Стерилизация (лат. sterilis – бесплодный) – полное освобождение предметов от микробов путем воздействия на них физическими или химическими факторами. Дезинфекция (des – приставка, означающая удаление, избавление от чего-либо, + infectum – заражать; синоним «обеззараживание») – это уничтожение потенциально патогенных для человека микробов на объ12

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ектах внешней среды с целью разрыва путей передачи возбудителей инфекционных заболеваний и осложнений. Стерилизация является основой асептики, самым эффективным и надежным методом профилактики контактной контаминации. Средства, применяемые для стерилизации, должны оцениваться возможностью обеспложивать спороносные бактерии, быть безопасными для больных и медперсонала и не ухудшать рабочие свойства инструментов, а также предметов, подвергающихся стерилизации. В современной асептике применяются физические и химические методы стерилизации. К физическим методам стерилизации относятся термические и лучевые способы. Автоклавирование используется для стерилизации инструментов, перевязочного материала и операционного белья (пеленки, простыни и т.д.), могут стерилизоваться некоторые виды шовного материала (шелк). Сухожаровая стерилизация – инструменты и стеклянные принадлежности.

Рис. Сухожаровой шкаф Гамма излучение – стерилизация одноразовых принадлежностей: шприцы, системы, катетеры, интубационные трубки и т.д. К химическим методам стерилизации относят стерилизацию окисью этилена, обработку надуксусной кислотой, а также разработанными в Республике Беларусь в 2000 г. новыми высокоэффективными дезинфектантами (полидез, триацид, комбинированный дезинфектант инструментария). Химическими способами стерилизуются режущие инструменты, шовный материал, руки хирурга, операционное поле, свето-волоконные приборы (гастроскопы, бронхоскопы, лапароскопы и т.д.). 13

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Стерилизация хирургического инструментария. Первый этап – предстерилизационная обработка, второй – непосредственная стерилизация. Последовательность предстерилизационной подготовки зависит от степени бактериальной загрязненности инструментов. Предстерилизационная подготовка включает: обеззараживание, мытье и высушивание. В связи с высокой опасностью распространения СПИД и выполнения операций у больных, перенесших гепатит, правила предстерилизационной подготовки изменены и приравнены к способам обработки инструментов, предусматривающим гарантию уничтожения вируса иммунодефицита человека. Инструменты после гнойных операций при анаэробной инфекции, больных, перенесших в течение 5 последних лет гепатит, а также при риске СПИД обрабатывают отдельно от других. Следующий этап – высушивание инструментов в сухожаровом шкафу при температуре 80° С в течение 20 мин. Выбор метода стерилизации зависит от вида хирургических инструментов, подлежащих стерилизации. Стерилизация хирургических металлических инструментов и изделий из стекла производится следующими способами. Стерилизация сухим горячим воздухом (аэростерилизация) осуществляется в сухожаровых шкафах. Инструменты и шприцы в разобранном виде помещают в специальные металлические сетки или упаковывают в крафт-бумагу и стерилизуют при температуре 180200° С в течение 1 ч. Изделия, простерилизованные в крафт-бумаге, сохраняются стерильными 3 суток, а в открытых сетках должны использоваться непосредственно после стерилизации. Для стерилизации паром инструменты помещают в биксы Шиммельбуша, загружают в автоклавы и стерилизуют при давлении 1,1 атм. – 60 мин, 1,5 атм. – 45 мин, 2 атм. – 30 мин. Сроки хранения в биксах с фильтром – 3 суток, без фильтра – 24 ч.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Инструменты одноразового пользования стерилизуют в герметичных пакетах ионизирующим излучением (гамма-лучи), ультрафиолетовыми лучами и ультразвуком. В настоящее время предпочтение отдают стерилизации γ-лучами. Стерилизация должна производиться с соблюдением мер безопасности в заводских условиях. При сохранении герметичности упаковок, в которых производилась стерилизация гаммалучами, стерильность сохраняется 5 лет. • Кипячение как метод стерилизации в настоящее время не применяется и относится к дезинфекции. Дезинфекция инструментов кипячением проводится в электрических стерилизаторах, различных по конструкции и емкости, на сетках, погружаемых в дистиллированную воду, с добавлением 2 % раствора натрия гидрокарбоната в течение 30 мин. Стерилизация режущих и колющих инструментов осуществляется в заводских условиях гамма-лучами, газовым способом и холодным химическим способом с применением антисептиков. В перевязочных режущие и колющие инструменты стерилизуются в сухожаровых шкафах. • К химическим методам стерилизации относится стерилизация в стерилизационных камерах воздушного стерилизатора (одно- или двухкамерных) емкостью 80 дм3 и более парами формалина. На дно камеры помещают формалин из расчета 10 г на 10 дм3 камеры, время стерилизации -16 ч. Стерилизация операционного белья и перевязочного материала. Стерилизация производится в автоклавах паром под давлением. Биксы заполняют перевязочным материалом и операционным бельем, открывают боковые отверстия и загружают в предварительно подогретую стерилизационную камеру автоклава. Автоклав состоит из двух металлических цилиндров разного диаметра, входящих один в другой, свободное пространство между ними через водомерное стекло заполняется водой. Внутренний цилиндр – стерилизационная камера – заполняется стерилизуемым материалом в биксах, в упаковках из хлопчатобумажной ткани или крафт-бумаги. Водопаровая камера оборудована термометром, манометром и предохранительным автоматическим клапаном, который срабатывает при нарастании избыточного давления в стерилизационной камере.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Рис. Камера поддержания стерильности Стерилизация перевязочного материала и операционного белья может проводиться в следующих режимах: при давлении 1,5 атм. – 45 мин; 2 атм. – 30 мин. Методы контроля стерилизации делятся на прямые и непрямые. Единственным прямым методом контроля стерильности является бактериологический посев. Этот метод используется периодически так, как требует достаточно много времени до получения результата. Посевы берутся с инструментов, перевязочного материала, операционного белья и даже рук хирурга и операционного поля. К непрямым методам относятся термометрия, плавление серы и различные химические индикаторы. Последние являются наиболее часто используемым методом в настоящее время, химическая реакция происходят при определенной температуре в, результате появляется надпись «стерильно» на бумажном индикаторе. Химические индикаторы обязательно укладываются на дно, в середину и под крышку бикса, что позволяет косвенно оценить качество стерилизации. Так как стерилизация происходит в результате воздействия высокой температуры – наиболее достоверным непрямым методом контроля стерильности считается термометрия (мониторинг температуры в автоклаве). Подготовка хирурга к операции. Обработка рук персонала, участвующего в операции (хирургов, операционных медсестер), является обязательной. Медицинские работники должны следить за состоянием рук в больничной обстановке и в быту, домашнюю работу выполнять в перчатках, чтобы избежать ссадин, микротравм кожи кистей рук. При наличии ссадин, трещин, экзематозных поражений и других заболеваний кожи кистей рук хирурги и операционные сестры участия в операции не принимают. На здоровой коже кистей рук обнаруживается 10 % патогенных и 90 % сапрофитных непатогенных микроорганизмов. В настоящее время выделяют три категории обработки рук. • хирургическая асептика; • гигиеническая асептика; • гигиеническое мытье рук. 16

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Цель хирургической асептики – предупреждение заноса с рук хирурга и других медицинских работников в операционную рану микробов и развития в связи с этим послеоперационных инфекционных осложнений. Гигиеническая асептика рук – это обработка рук до и после диагностических, терапевтических манипуляций, а также после контакта с инфекционным больным. Гигиеническое мытье рук – мытье рук перед осмотром больного и после этого. Профилактика имплантационной инфекции Имплантация – внедрение, вживление в организм больных чужеродных материалов (шовный материал, протезы, металлоконструкции и т.д.) с лечебной или косметической целью. Возможные источники имплантационной контаминации: • шовный материал; • дренажи (плевральной, брюшной полостей); • катетеры; • протезы (клапаны сердца, протезы сосудов, суставов); • сшивающие скобки, скрепки, винты, шурупы, пластинки и стержни для металлоостеосинтеза; • кавофильтры, спирали, стенты для мочеточников; • трансплантируемые органы, ткани, гомофасции. Стерилизация шовного материала. Основным методом является гамма-лучевая стерилизация шовного материала в заводских условиях. В хирургических стационарах стерилизуют только шелк, капрон и лавсан. Нити стирают в теплой воде с мылом, просушивают в стерильной простыне, нарезают на лигатуры, наматывают на предметные стекла или катушки. Стерилизация проводится в 4,8 % растворе первомура 15 мин, должно быть полное погружение в антисептик в стерильных емкостях. Затем шовный материал дважды промывают стерильным 0,9 % физиологическим раствором с интервалом 15 мин, помещают в стерильные стеклянные банки с притертыми пробками и заливают 96 % раствором спирта на 24 ч. Через 24 ч спирт меняют и проводят бактериологический контроль стерильности. При отрицательных результатах посева шовным материалом можно работать. Хранится шовный материал в 96 % растворе спирта, спирт меняют каждые 7 дней. Госпитальная инфекция (внутрибольничная, нозокомиалъная) – это инфекционные осложнения или заболевания, развитие которых связано с инфицированием больного во время пребывания в больничных стационарах или выполнением медицинских манипуляций.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Тестовые задания по теме асептика ТЕСТ 1. Медсестра стерилизует инструменты в автоклаве при температуре 132° С под давлением 2 атм. Сколько минут длится стерилизация? A. 10 B. 15 C. 20 D. 25 E. 30 ТЕСТ 2. Медсестра стерилизует инструменты в автоклаве при температуре 120° С под давлением 1.1 атм. Сколько времени необходимо для стерилизации? A. 2 часа B. 45 мин. C. 1 час. D. 20 мин. E. 1,5 часа ТЕСТ 3. Медсестра стерилизует резиновые катетеры в пароформалиновой камере. Сколько часов длится стерилизация? A. 6 B. 12 C. 24 D. 48 E. больше 48 ТЕСТ 4. Медсестра стерилизует инструменты, белье и перевязочный материал в автоклаве. Какой непрямой метод контроля стерильности является наиболее достоверным? A. показания манометра B. термометрия C. плавление антипирина D. плавление бензойной кислоты E. бактериологический контроль ТЕСТ 5. Медсестра стерилизует инструменты, белье и перевязочный материал в автоклаве. Какой прямой метод контроля стерильности является наиболее достоверным? A. показания манометра B. термометрия C. плавление антипирина D. плавление бензойной кислоты E. бактериологический контроль 18

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 6. Медсестра стерилизует инструменты в сухожаровом шкафу на протяжении часа. При какой температуре необходимо выполнять стерилизацию? A. 200° С B. 180° С C. 160° С D. 120° С E. 100° С Тест 7. Медсестра должна стерилизовать режущие инструменты и хирургические иголки. Назовите метод стерилизации в данном случае? A. замачивание в 96 % спирте на 1 час B. кипячение в дистиллированной воде 45 мин. C. автоклавирование D. обжиг E. кипячение в растворе спирта ТЕСТ 8. Медсестра должна быстро простерилизовать сшивающий аппарат в растворе первомура. Из чего состоит раствор С-4 кроме перекиси водорода? A. этанол B. муравьиная кислота C. раствор аммиака D. метиловый спирт E. ртути дихлорид ТЕСТ 9. Хирург обрабатывает руки перед операцией стерилиумом. Сколько раз необходимо обрабатывать руки стерилиумом? A. 1 B. 2 C. 3 D. 4 E. 5 Тест 10. Хирург обрабатывает операционное поле по ФилончиковуГроссиху. Сколько раз необходимо обработать кожу по этому методу? A. 1 B. 2 C. 3 D. 4 E. 5 19

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

2. АНТИСЕПТИКА Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику. При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Достигается это применением тампонов из марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические свойства марли значительно усиливаются при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10 % раствор хлорида натрия, 20-40 % раствор сахара и др.). Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что ведет к высушиванию раны воздухом и созданию, таким образом, неблагоприятных условий для развития микробов. К физической антисептике относится также использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур. Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической обработки раны, а также туалет раны. Имеют большое значение для борьбы с раневой инфекцией. Химическая антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные препараты), оказывающие губительное воздействие на микрофлору. Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека. Так, преимущественно на микроб или его токсины действуют: 1) антибиотики – вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами; 2) бактериофаги; 3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная и др.). Опосредованно через организм, повышая его иммунитет и тем самым усиливая защитные свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание крови и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила и др. Протеолитические ферменты лизируют мертвые и нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают мик20

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

робные клетки питательных веществ. По наблюдениям эти ферменты, меняя среду обитания микробов и разрушая их оболочку, могут делать микробную клетку более чувствительной к антибиотикам. Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологического происхождения, а также влияние на иммунную систему макроорганизма, на микробы мы оказываем подавляющее, а на иммунную систему стимулирующее действие. Наиболее крупная группа средств биологического происхождения – антибиотики, как правило, это продукты жизнедеятельности грибков различных видов. Некоторые из них применяются в неизмененном виде, некоторые подвергаются дополнительной химической обработке (полусинтетические препараты), существуют также синтетические антибиотики. Антибиотики подразделяются на различные группы, особенно широко применяется группы пенициллинов, предложенная еще в 30-е годы Флемингом, в СССР этот препарат был синтезирован группой академика Ермольевой. Введение пенициллина в медицинскую практику вызвало революцию в медицине. То есть болезни, которые были роковыми для человека, скажем пневмония, от которой умирали миллионы человек во всем мире стали поддаваться успешному лечению. В хирургии значительно реже стали встречаться гнойные осложнения. Однако неправильно употребление пенициллина в течение 20 лет привело к тому, что уже в 50-е годы сами медики его полностью скомпрометировали. Это произошло потому, что не учитывались строгие показания к применению пенициллина; назначали пенициллин при гриппе, во избежание осложнений – пневмонии, вызванной стафилококками или пневмококками. Или хирурги, делая операцию по поводу паховой грыжи, назначали антибиотики во избежание гнойных осложнений. В настоящее время с профилактической целью применять антибиотики нельзя, за исключением случаев экстренной профилактики. Второе обстоятельство – его назначали в низких дозах. В результате не все микробы подвергались воздействию пенициллина, а выжившие после применения пенициллина микробы, начинали вырабатывать защитные механизмы. Наиболее известный защитный механизм – это выработка пенициллиназы – фермента, который разрушает пенициллин. Это свойство характерно для стафилококков. Микробы стали включать антибиотики тетрациклинового ряда в свой метаболический цикл. Выработались штаммы, которые способны жить только в присутствии этих антибиотиков. Некоторые микробы перестроили рецепторы своих клеточных мембран таким образом, чтобы не воспринимать молекулы антибиотиков. Далее пенициллин стали применять 4 раза в сутки. Если вводить пенициллин парентерально, то его терапевтическая доза достигается 21

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

примерно через 30 минут после введения и удерживается в кровеносном русле не более 4 часов, а далее доза резко снижается. Получается, что вводя антибиотики, раз в 6 часов, мы даем микробам 2 часа, чтобы они приспособились к антибиотику. Таким образом, доза употребления пенициллина сейчас повышена с 1 грамма в сутки до 10-20 г в сутки и вводить его нужно каждые 4 часа. В 60-е годы появилась новая группа антибиотиков – противогрибковые антибиотики. Дело в том, что в результате масштабного применения антибиотиков у людей стали наблюдаться подавление собственной микрофлоры толстой кишки, подавляется кишечная палочка, а она жизненно необходима человеку, например, для усвоения витаминов (К, В12). Недавно был обнаружен еще один механизм взаимодействия организма человека с кишечной палочкой: кишечная палочка всасывается в сосуды кишечных ворсин и по мезентериальным венам попадает в воротную вену, а далее в печень и там уничтожаются купферовскими клетками. Такая бактериемия в составе крови воротной вены имеет значение для поддержания постоянного тонуса иммунной системы. Так вот при подавлении кишечной палочки нарушаются эти механизмы. Таким образом, антибиотики снижают активность иммунной системы. В результате того, что нормальная микрофлора, подавляется антибиотиками, может развиваться совершенно необычная для здорового человека микрофлора. Среди этой микрофлоры на первом месте – грибки рода Кандида. Развитие грибковой микрофлоры приводит к возникновению кандидамикоза. У нас в городе ежегодно отмечаются 1015 случаев сепсиса вызванного кандидамикозом. Вот почему появилась группа антигрибковых антибиотиков, которые рекомендуется применять при дисбактериозах. К этим антибиотиками относится леворин, нистатин, метрагил и др. Основные принципы рациональной антибиотикотерапии 1. Целенаправленно применение антибиотиков: по строгим показаниям, ни в коем случае для профилактической цели 2. Знание возбудителя. Результаты бактериологического исследования появляются только через 12 часов, а человека надо лечить сейчас же. Каждый третий случай хирургической инфекции вызван не монокультурой, а сразу многими возбудителями. Их может быть 3-8 и больше. В этой ассоциации какой-либо из микробов является лидирующим и наиболее патогенен, а остальные могут являться попутчиками. Все это затрудняет идентификация возбудителя, поэтому во главу угла необходимо ставить причину заболевания. Если человеку грозит тяжелое осложнение или смерть, тогда необходимо применять антибиотики резерва – цефалоспорины. 22

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

3. Правильный выбор дозировки и кратности назначения антибиотика исходя из поддержания в крови необходимого уровня концентрации антибиотика. 4. Профилактика возможных побочных действие и осложнений. Наиболее распространенно побочное действие – аллергия. Перед применением антибиотика должна быть поставлена кожная проба на чувствительность к антибиотику. Для того чтобы уменьшить опасность токсического действия между антибиотиками. Есть антибиотики, которые усиливают неблагоприятное действие друг друга. Есть антибиотики, которые его ослабляют. Для выбора антибиотиков существуют таблицы сочетаемости антибиотиков. 5. Прежде чем начинать антибиотикотерапию надо выяснить состояние печени, почек, сердца у пациента (особенно при применении токсичных препаратов). 6. Разработка антибактериальной стратегии: необходимо применять антибиотики в различных комбинациях. Одно и то же сочетание применять надо не более 5-7 дней, в процессе лечения, если эффекта не наступает, необходимо менять антибиотик на другой. 7. При заболевании человека инфекционной этиологии надо следить за состоянием иммунной системы. Необходимо применять имеющиеся у нас методики исследования гуморального и клеточного иммунитета, чтобы вовремя выявить дефект в иммунной системе. Есть три пути влияния на иммунитет: • активная иммунизация, когда вводятся антигены, в хирургии это вакцины и анатоксины. • пассивная иммунизация сыворотками и гамма глобулином. В хирурги широко применяется противостолбнячный, противостафилококковый гамма-глобулины, иммуномодуляция. Применение различных стимуляторов иммунитета: экстракт алоэ, аутогемотерапия и др. методы, но недостаток стимулирующего действия в то, что мы действуем вслепую, не на какой-то определенный иммунный механизм. Наряду с нормальными имеют место и патологические иммунные реакции – аутоиммунная агрессия. Поэтому сейчас имеет место не иммуностимуляция, а иммуномодуляция, то есть действие только на дефектное звено иммунитета. Сейчас в качестве иммуномодуляторов используют различные лимфокины, интерлейкины, интерфероны, препараты, получаемые из тимуса влияющие на Т-популяцию лимфоцитов. Можно применять также различные экстракорпоральные методики иммуномодуляции: ультрафиолетовое просвечивание крови, гемосорбция, гипербарическая оксигенация и т.п.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Тестовые задания по теме антисептика ТЕСТ 1. Хирург произвел иссечение краев и дна раны, наложил швы. Какой метод антисептики применен? A. Биологический. B. Химический. C. Физический. D. Механический. E. Смешанный. ТЕСТ 2. Хирург произвел типичную первичную хирургическую обработку раны. Какой метод антисептики применен? A. Биологический. B. Химический. C. Физический. D. Механический. E. Смешанный. ТЕСТ 3. Оперирован больной по поводу перитонита, хирург окончил операцию дренирование брюшной полости. Какой метод антисептики применен? A. Биологический. B. Химический. C. Физический. D. Механический. E. Смешанный. ТЕСТ 4. Больному с гнойной инфекцией назначено введение антибиотиков. Какой препарат необходимо применить? A. Пенициллин B. Фурацилин C. Метилурацил D. Цифран E. Папаверин ТЕСТ 5. У больного с генерализованной инфекцией применена иммуностимуляция. Какой препарат следует применить? A. Тималин B. Гепарин C. Совкаин D. Лидаза E. Преднизолон

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 6. При лечении перитонита хирург использует промывание брюшной полости раствором фурацилина, метронидозол внутривенно, антибиотики внутримышечно. Какой метод антисептики использует хирург? A. Биологический. B. Химический. C. Физический. D. Механический. E. Смешанный. ТЕСТ 7. Больному с гнойной раной производится промывание раны раствором антисептика. Какой из препаратов следует применить? A. Фурацилин B. Цифран C. Новокаин D. 20 % спиртовой раствор йода E. Папаверин ТЕСТ 8. Больному с гнойной инфекцией назначено введение антибиотиков. Какой препарат не обходимо применить? A. Пенициллин B. Фурацилин C. Метилурацил D. Папаверин E. Тиенам ТЕСТ 9. Больному с гнойной раной производится промывание раны раствором антисептика Какой препарат необходимо применить? A. Цифран B. Новокаин C. 20 % спиртовой раствор йода D. Папаверин E. Хлоргексидин ТЕСТ 10. Больному с гнойной раной производится промывание раны раствором антисептика. Какой препарат необходимо применить? A. Цифран B. Новокаин C. Диоксидин D. 20 % спиртовой раствор йода E. Папаверин 25

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

3. ДЕСМУРГИЯ Десмургия (от греч. ∆εσµός – «связь, повязка» и έργον – «дело») – раздел медицины, изучающий правила и методы наложения повязок. По функции повязки делятся на: фиксирующие, которые используются для удержания перевязочного материала на ране с целью ее защиты от вторичного инфицирования, давящие – для остановки кровотечения, иммобилизующие – для обездвиживания костей или их отломков при переломах или вывихах, корригирующие – для исправления неправильного положения конечности. В зависимости от используемого материала различают мягкие, твердые и затвердевающие повязки. Мягкие повязки используются для фиксации и остановки кровотечения. К ним относятся бинтовые повязки (циркулярная повязка, Дезо, крестообразная, чепец, шапочка Гиппократа, спиральная, спиральная, черепашья, повязка-рукавичка и т.д.), косыночные, клеевые, лейкопластырные. Шинные повязки являются твердыми и используются для иммобилизации и коррекции. С этими ми же целями используются затвердевающие гипсовые повязки (циркулярная, лангетная, окончатая, мостовидная, створчатая, кокситная и т.д.). Основные правила наложения повязок. 1. Создать удобное положение для больного – больной укладывается на кровать или стол для бинтования, иногда усаживается на стул (во время перевязки больной может потерять сознание и при падении получить травму, не месте происшествия больного перемещать нельзя); 2. Создается среднее физиологическое положение конечности, чтобы все мышцы были расслаблены (особенно важно при наложении гипсовых повязок, но не действует при наложении транспортной иммобилизации на месте происшествия); 3. Больной находится на уровне груди врача для удобства работы бинтующего (важно при наложении гипсовых повязок, но не действует при наложении транспортной иммобилизации на месте происшествия); 4. Врач всегда находится лицом к больному, чтобы своевременно отреагировать на изменение состояния больного (потеря сознания, коллапс, шок). 5. Начинать и заканчивать бинтование на месте повреждения нельзя, так как это может вызвать усиление боли, вплоть до развития болевого шока. 6. При использовании бинтовой повязки головка бинта должна находиться под первым пальцем правой руки (если бинтующий левша – левой руки). 26

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

7. При наложении бинтовой повязки сначала производится фиксация конца бинта двумя – тремя циркулярными турами на дистальном участке конечности; 8. Туры бинта накладываются один на другой на 1/3 и 1/2 ширины, если при бинтовании образуются карманы или складки бинт следует развернуть на 180 градусов (при использовании гипсовой повязки складки просто разглаживаются), при наложении транспортной иммобилизации особенно подручными материалами это правило не имеет значения; 9. Перед наложением гипсовой повязки конечность обертывается ватой для исключения давления на кожу или ее повреждения комочками застывшего гипса. Для достаточной прочности гипсовая повязка должна иметь 6-8 слоев, в циркулярную повязку обязательно укладываются продольные полосы гипсового бинта. Кончики пальцев оставляются открытыми для наблюдения за состоянием кровоснабжения (в результате нарастания отека тканей в месте повреждения замкнутые гипсовые повязки могут сдавить сосуды конечности). 10. При иммобилизации перелома необходимо фиксировать два ближайших сустава, для переломов бедренной и плечевой костей – три сустава из-за возможности ротационного смешения. Пластырная повязка применяется при небольших или наглухо зашитых послеоперационных ранах, фурункулах, для сближения краев гранулирующих ран. Часто такие повязки часто используют на туловище и голове. Накладывают пластырную повязку с катушки липкого пластыря, фиксируя перевязочный материал на ране. Бактерицидный пластырь, после снятия защитной пленки, накладывают на небольшие раны, ссадины, царапины после их обработки антисептиками Клеоловая повязка применяется в тех же случаях, что и пластырная. На пораженный участок накладывают свернутую в несколько слоев марлю, кожу в окружности смазывают клеолом. Когда он начнет подсыхать, накладывают марлю в один слой, натягивая ее и плотно прижимая к коже, смазанной клеолом, избыток срезают ножницами. Пращевидная повязка – полоска бинта или материи, оба конца которой надрезаны продольно. Она может применяться на лице, подбородке, затылке и темени . Бинтовые повязки наиболее удобны, так как лучше всего удерживают перевязочный материал на конечности, можно варьировать давление повязки на ткани, используя давящую повязку для остановки венозного кровотечения.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Косыночные повязки. Косынкой называется треугольный кусок материи или платок, сложенный по диагонали. Длинная сторона его называется основанием, лежащий против нее угол – вершиной, а другие два угла – концами. Наиболее удобна перевязь для подвешивания руки. На рисунке представлена косыночная повязка с использованием современных материалов. При бинтовании на конечностях чаще всего используют циркулярную или спиральную повязку (рис. 62), крестообразную или восьмиобразную в области крупных суставов, колосовидную (рис. 64) или черепашью (рис. 63).

Повязка Дезо применяется для прибинтовывания руки к туловищу с целью транспортной иммобилизации при переломе ключицы или плечевой кости. Валик из ваты укладывают в подмышечную впадину. Первая часть повязки состоит из одного или многих круговых ходов бинта поверх прижатой к туловищу и согнутой в локтевом суставе руки, 28

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

обернутой куском марли или бинта. Для наложения второй части повязки бинт из подмышечной впадины здоровой стороны ведут косо по передней поверхности груди в надключичную область больной стороны, спускают сзади сверху вниз под локоть, охватывают бинтом предплечье и направляют косо по передней его поверхности в подмышечную впадину здоровой стороны. По спине бинт направляют косо в надключичную область и по передней поверхности плеча вниз. Охватив бинтом локоть спереди, его проводят на спину и косо по ней в подмышечную впадину здоровой стороны. Все ходы повторяют, при этом на передней и задней поверхности образуются треугольники.

Шинные повязки в основном используются для транспортной иммобилизации или фиксации костных отломков при переломах мелких костей (фаланги пальцев). К стандартным шинам относятся лестничная шина Крамера, пневматические и пластиковые шины. На рисунке представлена шина Крамера.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Гипсовые повязки используются для фиксации костных отломков и коррекции, но в отличие от шинных формируются непосредственно на теле больного и полностью соответствуют анатомическим особенностям. На рисунке представлены некоторые виды гипсовых повязок.

А) Окончатая повязка используется в случаях наличия раны (открытый перелом) для свободного доступа к ней и возможности проводить перевязки. Б) Мостовидная повязка используется того, чтобы избежать давления на важные анатомические образования. В) Шарнирная повязка способствует сохранению подвижности сустава. Г) Циркулярная повязка является наиболее прочной, надежно фиксирует конечность. Д) Лангетная повязка: из гипсового бинта формируется шина (повязка не замкнута по кругу и легче циркулярной).

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Тестовые задания по теме демургия Тест 1. Больной К. 17 лет, получил резаную рану правого предплечья при падении на стекло. Рана размерами 5х2х3 см с ровными краями и острыми углами, обильно кровоточит (кровь темного цвета). Какую повязку необходимо наложить при оказании первой медицинской помощи? А. Защитную. В. Лечебную. С. Давящую. Д. Экстензиционную. Е. Транспортную. ТЕСТ 2. Больной Д., 42 года, получил ушибленную рану в области левого тазобедренного сустава. Выполнена первичная обработка раны. Какую повязку необходимо наложить? А. Косыночную. В. Колосовидную. С. Черепашью. Д. Крестообразную. Е. Спиралевидную. ТЕСТ 3. У больного рана в области правого лучезапястного сустава, после обработки раны наложена бинтовая повязка. Какую повязку необходимо использовать? A. Косыночную. B. Пращевидную. C. Крестовидную. D. Циркулярную. E. Возвратную. Тест 4. Больному по поводу вывиха плеча выполнено вправление вывиха, необходима иммобилизация. Какую бинтовую повязку можно применить? A. Колосовидную. B. Крестовидную. C. Пращевидную. D. Косыночную. E. Повязку Дезо. ТЕСТ 5. В больницу обратился больной с раной по задней поверхности шеи, выполнена хирургическая обработка, наложена бинтовая повязка. Какую бинтовую повязку целесообразно использовать? A. Колосовидную. B. Крестовидную. C. Пращевидную. D. Косыночную. E. Повязку Дезо. 31

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 6. У больного перелом основной фаланги ІІ пальца кисти без смещения отломков, необходима иммобилизация. Какую повязку не обходимо использовать? A. Крестовидную. B. Косыночную. C. Пращевидную. D. Шинную. E. Гипсовую. ТЕСТ 7. Больному выполнена аппендэктомия разрезом Волковича. Какую повязку не обходимо наложить? А. Спиральную. В. Повязку Дезо. С. Циркулярную. D. Лейкопластырную. Е. Окончатую. ТЕСТ 8. У больного перелом в средней трети предплечья. После операции необходима иммобилизация. Какую повязку не обходимо применить? A. Окончатую. B. Повязку Дезо. C. Колосовидную. D. Циркулярную. E. Шинную. ТЕСТ 9. Больному с перелом бедра необходима иммобилизация. Какую шину необходимо использовать? A. Крамера. B. Соколовского. C. Дитерихса. D. Илизарова. E. Мейо. ТЕСТ 10. Больному с перелом плеча необходима иммобилизация. Какую шину не обходимо использовать? A. Крамера. B. Соколовского. C. Дитерихса. D. Илизарова. E. Мейо.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

4. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Предоперационный период – период времени от момента выявления показаний к хирургическому лечению до начала выполнения оперативного вмешательства. Длительность этого периода различна в зависимости от срочности операции. В зависимости от тяжести состояния пациента и характера патологического процесса, предоперационный период может быть: 1) кратковременным (от нескольких минут, часов при экстренных хирургических операциях) и 2) длительным (до нескольких дней или месяцев при срочных и плановых хирургических вмешательствах). Предоперационный период состоит из двух частей – диагностической (полное обследования больного для выявления осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии) и подготовительной (непосредственная больного к операции). Общей задачей предоперационного периода является максимальное уменьшение риска выполнения операции и развития осложнений в послеоперационном периоде. Для этого необходимо провести ряд диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. 1) Точно поставить клинический диагноз заболевания. 2) Выявить сопутствующие заболевания и возможные имеющиеся осложнения основного заболевания. 3) Определить показания к операции и определить степень операционного риска. 4) Выбрать адекватный метод вмешательства и обезболивания. 5) Провести комплекс лечебно-профилактических мероприятий для компенсации или улучшения нарушенных функций органов и систем пациента и сопутствующих заболеваний. 6) Обеспечить функциональные (иммунобиологические) резервы организма пациента. 7). Провести мероприятия уменьшающие опасность манифестирования эндогенной инфекции организма пациента. 8). Провести адекватную психологическую подготовку пациента к выполнению предстоящего оперативного вмешательства. Тщательное всестороннее индивидуализированное и систематизированное обследование пациента по органам и системам в предоперационном периоде позволяет правильно поставить клинический диагноз и определить показания к оперативному вмешательству. При этом определяется степень срочности проведения хирургической операции и время для адекватной подготовки пациента. В зависимости от срочности хирургического вмешательства определяются методы лабораторных и инструментальных методов исследования, которые необходимо выполнить больному. При экстренных 33

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

операциях время и диагностические возможности значительно ограничены и используется минимальный объем исследований. При плановых и срочных операциях такого ограничения нет и всем больным обязательно выполняются следующие тесты: общий анализ крови и мочи, ЭКГ лицам старше 35 лет, рентгенография органов грудной клетки, RW, группа крови и резусфактор, коагулограмма, глюкоза крови, мочевина и креатинин, билирубин. Подготовка пациента к операции заключается и в нормализации функции его жизненно важных органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхательной систем, органов желудочно-кишечного тракта, печени, почек и др. Правильная оценка функционального состояния каждого органа и системы органов в дооперационном периоде позволяет выработать функционально обоснованную предоперационную подготовку, предвидеть и, по возможности, предупредить развитие осложнений у пациента в послеоперационном периоде. А. Функциональное исследование органов кровообращения Так, функциональное состояние органов кровообращения включает изучение работы сердца и периферических сосудов, направленных на обеспечение снабжения кислородом органы и ткани организма пациента. При нарушениях гемодинамики развивается гипоацидное состояние местного или генерализованного характера. Следует отметить, что функция органов кровообращения тесно связана с функцией органов дыхания, в связи с чем большая часть функциональных проб с нагрузкой является функциональными исследованиями как сердца, так и легких. В клинической практике сердечная недостаточность определяется следующими кардинальными симптомами. 1). Одышка – при незначительной физической нагрузке (ранний симптом сердечной недостаточности), обусловленная застойными явлениями в легких. 2). Цианоз развивается вследствие увеличения количества редуцированного гемоглобина при уменьшении насыщения капиллярной системы кислородом. 3). Повышение венозного давления проявляется венозным застоем в яремных локтевых венах. 4). Застойная печень обусловлена ее увеличения в размерах и растяжение глиссоновой капсулы вызывает у пациентов чувство тяжести, давления в области правого подреберья. 5) Отеки обусловлены слабостью работы правого желудочка сердца. Локализуются преимущественно в области лодыжек нижних конечностей, мошонки. 34

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

При отсутствии клинических проявлений сердечной недостаточности изучают функциональные пробы. Предварительно, незаметно для пациента, подсчитывают число дыхательных движений в 1 мин. В норме 16-18. 1. Пробы на задержку дыхания: проба Штанге и проба Собразе. Проба Штанге – пациенту предлагают задержать дыхание после максимального вдоха. В норме задержка дыхания длится до 40 сек. Проба Собразе – пациенту предлагают задержать дыхание после максимального выдоха. В норме задержка дыхания длится до 26-30 сек. При наличии у пациента признаков сердечно-легочной недостаточности время задержки дыхания сокращается. 2. Для выявления сердечно-легочной недостаточности может быть выполнена нагрузочная проба Обертона-Мартина, при которой определяется число сердечных сокращений (пульс) и дыханий в положении пациента: 1) лежа на спине, 2) при вставании, 3) при ходьбе, 4) опять лежа, 5) при вставании, 6) ходьбе на месте, 7) в положении лежа на спине. У здоровых лиц учащение пульса и увеличение числа дыхательных движений отмечается только после ходьбы, у больных – при вставании. Эти простые функциональные пробы позволяют выявить у пациентов скрытые признаки сердечно-легочной недостаточности и провести терапевту и анестезиологу адекватную предоперационную медикаментозную их коррекцию. Б. Функциональное исследование органов дыхания Одним из наиболее простых способов исследования функции органов дыхания является метод спирометрии, позволяющая определить легочные объемы. Объем дыхания определяют количеством вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном дыхании. В норме: 500 – 800 мл. Резервный объем – определяют количеством воздуха, который может быть дополнительно введено в легкие после обычного вдоха, так называемый инспираторный резерв (в норме 1500 – 2000 мл); или выведено из легких после обычного выдоха (экспираторный резерв в норме 800 – 1500 мл.). Остаточный объем (резидуальный) – определяется количеством воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха (в норме 1000 -1500 мл). Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – объем дыхания + инспираторный и экспираторный резервные объемы (в норме 2800 – 4300 мл). Уменьшение показателей объема указывает на наличие у пациента дыхательной недостаточности. 35

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

В. Исследование крови Кровь в организме человека обеспечивает: 1) доставку тканям питательных веществ (питательная и транспортная функция); 2) регулирует взаимосвязь между тканями и органами благодаря наличию в ней минералов и гормонов; 3) защитную функцию (корригирует иммунную систему пациента); 4) коррекция свертывающей системы организма (предохраняет организм от кровопотери). Описанные функции крови обеспечиваются различными ее составными частями: 1) плазма крови – участвует в транспортировании химических веществ, витаминов, гормонов; корригирует свертывающую систему крови; 2) эритроциты – связывают кислород, обеспечивают доставку его в ткани; 3) лейкоциты – участвуют в защитной функции организма; 4) тромбоциты – корригируют свертывающую систему крови. Поэтому исследование морфологии кровяных клеток, их способности к регенерации, процесса свертывания и состава плазмы позволяют сделать вывод не только о состоянии качественного и количественного состава в данный момент циркулирующей крови организма пациента, но и судить о работе костного мозга. Химический состав крови является отражением функции многих органов и систем организма пациента и адекватно судить о функциональном состоянии организма в целом. Г. Исследование функции печени Печень является биохимической лабораторией организма, играющая многогранную функцию. В печени завершается процесс расщепления белков, жиров, углеводов, начинающийся в желудочно-кишечном тракте. Печень обезвреживает промежуточные продукты обмена (после их расщепления) от их ядовитого действия на организм. В печени идет образование билирубина и др. веществ. Печень участвует в процессе кроветворения. Поэтому выявленные нарушения различных функций печени играет важную роль в судьбе пациента и особенностях течения послеоперационного периода. О функциональном состоянии печени можно судить по данным биохимических исследований. Для этого определяется количество белка, холестерина, сахара, билирубина, электролитов крови. Специальное исследование крови (тимоловая, формоловая пробы) позволяют судить о состоянии дезинтоксикационной способности печени. Уровень содержания протромбина крови определяет протромбинобразовательную функцию печени. При наличии отклонений назван-

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ных количественных показателей требуют соответствующей медикаментозной коррекции. Д. Исследование функции почек Основная функция почек – выделительная, являясь фильтровальной лабораторией нашего организма: вредные вещества – выводит наружу с мочой, необходимые для жизнедеятельности организма вещества задерживает. Благодаря «выделительной» и «задерживающей» функции почек в нашем организме поддерживается постоянство состава крови и тканевых соков. При этом почки обладают способностью избирательно выделять отдельные вещества. В норме почки выделяют в сутки 1,5-2 л мочи с удельным весом 1014-1018. Уменьшение (oligouria) или увеличение (poliuria) количества выделяемой мочи и изменение ее состава и удельного веса при условии сохранения поступления в организм жидкости и отсутствия избыточного ее выделения другими органами (кишечником, желудком, кожей) свидетельствуют о нарушении функции почек и их функциональной недостаточности, которые требуют соответствующей медикаментозной коррекции. Нарушение функции почек значительно осложняют течение послеоперационного периода. В результате полного и всестороннего обследования могут быть выявлены сопутствующие заболевания различных органов и систем, что потребует консультации специалистов и специальных мероприятий по подготовке организма больного к предстоящему вмешательству. Непосредственная подготовка пациента к операции 1) Психологическая подготовка (устранить раздражительность пациента и чувство страха) назначением седативных и снотворных препаратов. 2) Санация кожи пациента (гигиенический душ, ванна) с целью профилактики развития гнойного воспаления послеоперационной раны. 3) Подготовка операционного поля (сбрить волосяной покров). 4) При операциях на органах брюшной полости назначаются бесшлаковая диета, очистительные клизмы или медикаментозное очищение кишечника (фортранс или другие препараты), в некоторых случаях – промывание желудка. В день операции больной не должен принимать пищу и пить (для предотвращения аспирации дыхательных путей содержимым желудка в случае развития рвоты).

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Тестовые задания по теме предоперационный период ТЕСТ 1. У больной злокачественная опухоль толстой кишки, планируется удаление кишки с опухолью. Пол ода назад перенесла острый инфаркт миокарда. Какова степень операционного риска? А. I степень В. II степень С. III степень Д. IV степень Е. V степень ТЕСТ 2. В травматологическое отделение доставлен пострадавший Р., после ДТП. Диагностировано внутрибрюшное кровотечение. Какие показания к оперативному лечению? А. Абсолютные В. Ургентные С. Радикальные Д. Неотложные Е. Срочные ТЕСТ 3. Больной готовится к плановому хирургическому вмешательству по поводу геморроя, нужна подготовка толстой кишки. Как это сделать? А. Прием слабительных. B. Бесшлаковая диета. C. Зондовое питания. D. Очистительные клизмы. E. Массаж живота. ТЕСТ 4. Больная 22 лет, готовится к операции по поводу острого аппендицита. Какую процедуру нельзя делать? А. Премедикацию; B. Очистительную клизму; C. Бритье передней брюшной стенки; D. Психологическую подготовку; E. Опорожнения мочевого пузыря.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 5. Пострадавшего в ДТП госпитализировано с внутрибрюшным кровотечением. Сколько часов может длиться предоперационный период? А. 2. B. 6. C. 8. D. 12. E. 24. ТЕСТ 6. Больного готовят к хирургическому вмешательству по поводу грыжи. Что уменьшит вероятность инфицирования операционной раны? А. Гигиеническая ванна. B. Антибиотикотерапия. C. Бритье кожи. D. Очистка желудочно-кишечного тракта. E. Все вышеизложенное. ТЕСТ 7. Больного готовят к плановому хирургическому вмешательству по поводу язвы желудка. Когда бреют кожу перед плановой операцией A. За сутки перед операцией B. Вечером накануне операции C. Утром в день операции D. Бритье не проводится E. Все из выше приведенного. ТЕСТ 8. Больного готовят к плановому оперативному вмешательству по поводу хронического колостаза. Нужно применить очистительные клизмы. Когда это нужно сделать? A. За сутки B. Вечером накануне и утром C. Утром в день операции D. Клизма не применяется E. Все из выше приведенного. ТЕСТ 9. У больного кишечная непроходимость. Несколько раз была рвота. Состояние тяжелое, кожа сухая, АД 80/40, пульс 110/мин. Эр – 6,0; глюкоза крови 5,4 ммоль/л. Чем обусловлено состояние больного? 39

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

A. Гиповолемией B. Гипергликемией C. Гипогликемией D. Анемией E. Тахикардией ТЕСТ 10. У больного кишечная непроходимость. Несколько раз была рвота. Состояние тяжелое, кожа сухая, АД 80/40, пульс 110/мин. Эр – 6,0; глюкоза крови 5,4 ммоль / л. Сколько времени можно готовить больного к операции? A. До 2-х часов B. До 6 часов C. Пока не купированы явления шока D. Операция нужна немедленно E. Операция не требуется

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

5. НАРКОЗ Наркоз – это метод обезболивания, основанный на искусственно вызванном обратимом торможении центральной неровной системы, что сопровождается с выключением сознания, анальгезией, угнетением рефлексов и миорелаксацией. Наркоз включает в себя: 1) наркотический сон (вызывается препаратами для наркоза). Включает в себя: а) выключение сознания – полную ретроградную амнезию (в памяти не фиксируются события, которые происходили с больным во время наркоза); б) уменьшение чувствительности (парестезию, гипестезию, анестезию); в) собственно анальгезию; 2) нейровегетативную блокаду. Которая необходима для стабилизации реакций вегетативной нервной системы на оперативное вмешательство, поскольку вегетатика не во многом поддается контролю со стороны ЦНС и не регулируется наркотизирующими препаратами. Поэтому данный компонент наркоза осуществляется путем использования периферических эффекторов вегетативной нервной системы – холинолитиков, адреноблокаторов, ганглиоблокаторов; 3) миорелаксацию. Использование ее применимо только при эндотрахеальном наркозе с управляемым дыханием, но необходимо при операциях на желудочно-кишечном тракте и больших травматичных вмешательствах; 4) поддержание адекватного состояния жизненно важных функций: газообмена (достигается точным расчетом соотношения вдыхаемой пациентом газовой смеси), кровообращения, нормального системного и органного кровотока. Следить за состоянием кровотока можно по величине артериального давления, а также (косвенно) по количеству мочи, выделяемой за час (дебит-час мочи). Он не должен быть ниже 50 мл/ч. Поддержание кровотока на адекватном уровне достигается разведением крови – гемоделюцией – путем постоянной внутривенной инфузии солевых растворов под контролем центрального венозного давления (нормальна величина 60 мм вод. ст.); 5) поддержание процессов метаболизма на должном уровне. Необходимо учитывать, сколько тепла теряет пациент во время операции, и проводить адекватное согревание или, наоборот, охлаждение пациента.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Показания для проведения оперативного вмешательства под наркозом определяются тяжестью планируемого вмешательства и состояния больного. Чем тяжелее состояние пациента и обширнее вмешательство, тем больше показаний для проведения наркоза. Небольшие вмешательства при относительно удовлетворительном состоянии больного проводят под местным обезболиванием. Классификация наркоза по пути введения наркотизирующего вещества в организм на ингаляционный и неингаляционный. Ингаляционный (наркотическое вещество в парообразном виде подается в дыхательную систему пациента и диффундирует через альвеолы в кровь): 1) масочный.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

2) эдотрахеальный.

2. Внутривенный.

3. Комбинированный (как правило, вводный наркоз внутривенно вводимым препаратом с последующим подключением ингаляционного наркоза).

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

3. Стадии наркоза. Первая стадия Анальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Речь больного постепенно становится бессвязной. Кожа больного краснеет. Пульс и дыхание незначительно учащаются. Зрачки по размеру такие же, как и до начала операции, реагируют на свет. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены. В эту стадию оперативных вмешательств, как правило, не выполняют, но можно проводить небольшие поверхностные разрезы и вправление вывихов. Вторая стадия Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках. Его поведение можно сравнить с поведением человека, находящегося в состоянии сильного алкогольного опьянения. Лицо больного краснеет, напрягаются все мышцы, набухают вены шеи. Со стороны дыхательной системы происходит резкое учащение дыхания, может наблюдаться кратковременная его остановка в связи с гипервентиляцией. Усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез. Артериальное давление и частота пульса повышаются. В связи с усилением рвотного рефлекса может наблюдаться рвота. Нередко у больных возникает непроизвольное мочеиспускание. Зрачки в эту стадию расширяются, реакция их на свет сохранена. Длительность этой стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин, причем наиболее выражено возбуждение у больных, длительно злоупотреблявших алкоголем, и наркоманов. Эти категории пациентов нуждаются в фиксации. У детей и женщин эта стадия практически не выражена. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза. Третья стадия Стадия наркозного сна (хирургическая). Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна. На всех из них полностью отсутствует сознание, но системные реакции организма имеют отличия. В связи с особой важностью этой стадии наркоза для хирургии целесообразно знать все ее уровни. Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов. 1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены. 44

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

2. Дыхание спокойное. 3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне. 4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая. 5. Глазные яблоки плавно двигаются. 6. Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят. Второй уровень характеризуется следующими проявлениями. 1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанноглоточный и роговичный). 2. Дыхание спокойное. 3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне. 4. Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет. 5. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально. 6. Начинается расслабление скелетных мышц. Третий уровень имеет следующие клинические признаки. 1. Рефлексы отсутствуют. 2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное. 3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет. 4. Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует. 5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед. 6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотизатора. Четвертый уровень ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. В любой момент из-за паралича дыхания или прекращения кровообращения может наступить смерть. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Углубление наркоза на этой стадии – показатель низкой квалификации анестезиолога. 1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет. 2. Зрачки максимально расширены. 3. Дыхание поверхностное, резко учащено. 4. Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться. 5. Тонус мышц отсутствует. 45

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Четвертая стадия Наступает после прекращения подачи наркотизатора. Клинические проявления этой стадии соответствуют обратному развитию таковых при погружении в наркоз. Но они, как правило, протекают более быстро и не столь резко выражены. Отдельные виды наркоза. Масочный наркоз. При этом виде наркоза анестетик в газообразном состоянии подается в дыхательные пути пациента через маску специальной конструкции. Пациент может дышать сам, или же газовая смесь подается под давлением. При проведении ингаляционного масочного наркоза необходимо заботиться о постоянной проходимости дыхательных путей. Для этого существует несколько приемов. 1. Запрокидывание головы и установление ее в положении ретрофлексии. 2. Выведение нижней челюсти вперед (препятствует западению языка). 3. Установление ротоглоточного или носоглоточного воздуховода. Масочный наркоз достаточно тяжело переносится больными, поэтому используется не так часто – при небольших оперативных вмешательствах, которые не требуют миорелаксации. Преимущества эндотрахеального наркоза. Это обеспечение постоянной устойчивой вентиляции легких и предупреждение закупорки дыхательных путей аспиратом. Недостаток – более высокая сложность выполнения данной процедуры (при наличии опытного анестезиолога данный фактор не имеет особого значения). Эти качества эндотрахеального наркоза обусловливают область его применения. 1. Операции с повышенным риском аспирации. 2. Операции с применением миорелаксантов, особенно торакальных, при которых часто может возникнуть потребность раздельной вентиляции легких, что достигается применением двухпросветных интубационных трубок. 3. Операции на голове и шее. 4. Операции с поворотом тела на бок или живот (урологические и др.), при которых самостоятельное дыхание резко затрудняется. 5. Длительные оперативные вмешательства. В современной хирургии сложно обойтись без применения миорелаксантов. Эти препараты используются для проведения наркоза при интубированной трахее, полостных операциях, особенно при проведении оперативных вмешательствах на легких (интубация трахеи двухпросветной трубкой позволяет проводить вентиляцию только одного легко46

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

го). Они обладают свойством потенцировать действие других компонентов наркоза, поэтому при их совместном применении концентрация анестетика может быть снижена. Помимо наркоза, они используются в лечении столбняка, экстренной терапии ларингоспазма.

Для проведения комбинированного наркоза одновременно применяется несколько препаратов. Это либо несколько препаратов для ингаляционного наркоза, либо сочетание внутривенного и ингаляционного наркоза, либо применение анестетика и миорелаксанта (при вправлении вывихов). В комбинации с наркозом используются и специальные методы воздействия на организм – управляемая гипотония и управляемая гипотермия. С помощью управляемой гипотонии добиваются снижения перфузии тканей, в том числе в зоне оперативного вмешательства, что приводит к минимизации кровопотери. Управляемая гипотермия или снижение температуры либо всего организма, либо его части приводят к снижению потребности тканей в кислороде, что позволяет проводить длительные вмешательства с ограничением или выключением кровоснабжения. Неингаляционный наркоз: наркозное вещество может вводиться внутривенно, внутримышечно, подкожно, эндоректально, эндоперитонеально, эдоплеврально и т.д. Вещества для неингаляционного наркоза вызывают только медикаментозный сон, анальгезия и миорелаксация отсутствуют. С целью обезболивания во время операции под внутривенным наркозом можно использовать местную анестезию или наркотические анальгетики. В этом случае затруднительно выполнять полостные операции ввиду отсутствия миорелаксации. При использовании

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

миорелаксантов больной самостоятельно не дышит, что требует интубации и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В настоящее время ингаляционный наркоз не используется в связи с тем, что имеет множество недостатков. Современным методом является многокомпонентный сбалансированный наркоз: комбинация неингаляционного (внутривенного) наркоза с наркотическими анальгетиками, миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких. Методика проведения этого вида наркоза заключается в том, что вначале больному вводится наркозное вещество (барбитураты – тиопентал натрия или гексенал) и он засыпает, затем вводятся миорелаксанты (ардуан) и проводится интубация трахеи и ИВЛ, перед разрезом начинается введение – наркотических анальгетиков (фентанил). При необходимости производится повторное введение препаратов: ардуана и тиопентала с интервалом 40-60 минут, фентанила – 15-20 минут, операция может длиться сколь угодно долго. Кроме того, для восполнения водно-электролитных потерь и свободного доступа к венозной системе, больному производится переливание плазмозамещающих растворов на протяжении всей операции. Осложнения наркоза. Особые формы обезболивания. Особыми формами обезболивания являются нейролептаналгезия – использование для обезболивания сочетания нейролептика (дроперидола) и обезболивающего препарата (фентанила) – и атаралгезия – использование для обезболивания транквилизатора и обезболивающего препарата. Эти методы могут использоваться при небольших вмешательствах. Электроаналгезия – специальное воздействие на кору головного мозга электрическим током, что приводит к синхронизации электрической деятельности коры в α-ритме, который формируется и при наркозе. Проведение наркоза требует присутствия специалистаанестезиолога. Это сложнейшая процедура и очень серьезное вмешательство в функционирование организма. Правильно проведенный наркоз, как правило, не сопровождается осложнениями, но все же они случаются даже у опытных анестезиологов. Количество осложнений наркоза чрезвычайно велико. 1. Ларингиты, трахеобронхиты. 2. Обструкция дыхательных путей – западение языка, попадание в дыхательные пути зубов, протезов. 3. Ателектазы легкого. 4. Пневмонии. 5. Нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы: коллапс, тахикардия, прочие нарушения ритма сердца вплоть до фибрилляции и остановки кровообращения. 48

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

6. Травматические осложнения при интубации (ранения гортани, глотки, трахеи). 7. Нарушения моторной деятельности желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, регургитация, аспирация, парез кишечника. 8. Задержка мочи. 9. Гипотермия. 10. Отек мозга. Тестовые задания по теме наркоз ТЕСТ 1. Инструмент, с помощью которого проводят интубацию трахеи носит название: А. Ларингоскоп. В. Лапароскоп. С. Эзофагоскоп. D. Бронхоскоп. Е. Гастроскоп. ТЕСТ 2. При эндотрахеальном наркозе интубационная трубка должна находиться: А. Над бифуркацией трахеи. В. В правом главном бронхе. С. В левом главном бронхе. D. Над голосовыми связками. Е. В пищеводе. ТЕСТ 3. Апноэ – это? А. Остановка сердца. В. Остановка дыхания. С. Остановка сердца и дыхания. D. Понижение содержания кислорода в тканях. Е. Недостаток кислорода в крови. ТЕСТ 4. Сколько существует стадий наркоза А. I В. II С. III D. IV Е. V ТЕСТ 5. Syncope – это? А. Острое дыхание. В. Остановка сердца. 49

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

С. Остановка сердца и дыхания. D. Стенокардия. Е. Инфаркт миокарда. ТЕСТ 6. У больного язва желудка, планируется резекция этого органа. Какой метод наркоза нужно применить? А. Внутривенный. В. Эндотрахеальный. С. Масочный. D. Комбинированный. Е. Эпидуральный. ТЕСТ 7. К какой стадии наркоза относится Анальгезия? А. I В. II С. III D. IV Е. V ТЕСТ 8. У больного гнойное воспаление кисти, нужно вскрыть гнойник. Какой метод наркоза целесообразно применить? А. Внутривенный. В. Эндотрахеальный. С. Масочный. D. Комбинированный. Е. Эпидуральный. ТЕСТ 9. Ребенку 10 лет выставлен диагноз острый аппендицит. Какой метод обезболивания нужно применить? А. Местная анестезия. В. Внутривенный наркоз. С. Масочный наркоз. D. Комбинированный наркоз. Е. Эпидуральный наркоз. ТЕСТ 10. К какой стадии наркоза относится стадия возбуждения? А. I В. II С. III D. IV Е. V 50

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

6. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Местное обезболивание (местная анестезия) – это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в определенной части тела при полном сохранении сознания. При этом другие виды чувствительности (тактильная, проприорецептивная, холодовая) снижены, но сохранены. Местное обезболивание широко применяется как самостоятельный вид обезболивания при выполнении хирургических операций и манипуляций, а так же в качестве аналгетического компонента современного комбинированного анестезиологического пособия при выполнении более сложных и длительных операций. Исторически местное обезболивание проделало длительный эволюционный процесс от анестезии путём перетяжки конечности жгутом (Амбруаз Парэ в XVI веке) и охлаждения до температуры 7-12° С (главный хирург армии Наполеона – Ларей, американские хирурги времён второй мировой войны, С.С. Юдин) до сложных современных фармакологических методик, развитие которых началось во второй половине XIX века после того, как англичанин Вуд предложил в 1853 году полую иглу для выполнения инъекций. С этого момента развитие местного обезболивания идёт в двух направлениях: создание различных фармакологических препаратов и разработка методик выполнения местной анестезии. По первому направлению важнейшими историческими вехами являются открытие в 1879 году русским учёным Анрепом анестезирующего действия алкалоида кокаина, а также синтез и внедрение в хирургическую практику Эйхорном в 1905 году современного важнейшего анестетика – новокаина. Второе направление представлено разработкой и внедрением в практику всех основных видов анестезин: инфильтрационных методик (В.А. Орлов, 1887; Реклю 1889; Шлейх 1891), проводниковой анестезии (Корнинг, 1885; Браун, 1900), спинальной (Вир, 1899; С.С. Юдин, 1925), внутривенной (Бир, 1908), эпидуральной (Паже, 1920; Долиотга, 1925). Сущность местного обезболивания заключается в блокаде болевых импульсов, исходящих из тканей операционного поля. Этот блок осуществляют на различных уровнях периферической иннервации, начиная от рецепторного аппарата до корешков спинного мозга включительно, В хирургической практике наибольшее значение имеет фармакологическая местная анестезия. Другие методики (холодовая анестезия, электроанестезия, электроакупунктура) практически не применяются. Преимуществами местной анестезии являются сохранение сознания, т.е. возможность контакта с пациентом; отсутствие специальной предоперационной подготовки; простота и доступность выполнения; отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполнения. 51

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

К недостаткам местной анестезии относятся возможные аллергические реакции; психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях; невозможность использования при обширных и травматичных операциях, когда требуется полная мышечная релаксация (расслабление), и у пациентов с нарушениями функции жизненно важных органов, когда требуются ИВЛ и другие методы зашиты от операционной травмы. Специальной подготовки к местной анестезии не требуется. Однако у эмоционально лабильных людей для предупреждения психологического стресса назначают премедикацию за 30 – 40 мин до операции. Для этого вводят препараты седативного (успокаивающего) действия – седуксен, реланиум, нейролептики (гипнотики) – дроперидол, наркотический анальгетик – например, промедолом. Для профилактики аллергических осложнений вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил). Показания к местной анестезии: - короткие хирургические вмешательства; - пациенты, которым проведение интубационного наркоза сопряжено с большим риском; - пациенты, которые страдают сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью; - пациенты старческого возраста; - ослабленные и изможденные пациенты. Противопоказания к местной анестезии: Абсолютные: - непереносимость обезболивающих препаратов вследствие повышенной индивидуальной чувствительности; - антикоагулянтная терапия; - нарушение психики, повышенная нервно-психическая возбудимость; - наличие воспалительных и рубцовых изменений в тканях, инфекционный процесс в месте предвиденной пункции; - выполнение экстренных операций, например, при продолжающемся внутреннем кровотечении, которое требует ургентной операции, артериальная гипотония. Относительные: - заболевание ЦНС; - детский возраст (младше 10 лет); - повышение внутричерепного давления; - постоянная боль в спине. Механизм действия местных анестетиков основан на их способности проникать через мембраны клеток, вызывать обратимую «денатура52

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

цию» белка клетки, нарушать окислительно-восстановительные реакции в клетке и в результате этого блокировать проведение нервного импульса в центральную нервную систему. Виды местного обезболивания. В зависимости от места воздействия анестетика различают поверхностную и глубокую местную анестезию. Поверхностная (терминальная) анестезия. Данная анестезия развивается, когда анестетик непосредственно контактирует с нервными окончаниями, проникая через кожу или слизистые оболочки. Иногда применяют метод охлаждения для достижения терминальной анестезии за счет быстрого испарения с поверхности кожи летучих жидкостей (хлорэтила). Глубокая анестезия. Выделяют два вида глубокой анестезии. Инфильтрационная анестезия наступает путем тугой инфильтрации (пропитывания) тканей строго послойно раствором анестетика и заполнения им естественных «футляров» тела – межфасциальных, межмышечных пространств, брыжейки и брюшины. Метод известен во всем мире как метод «ползучего инфильтрата», разработанный русским хирургом А. В. Вишневским в 1928 г. При инфильтрационной анестезии происходит блокада кожных и глубжележащих нервных окончаний. Проводниковая анестезия развивается вследствие блокады анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Этот метод называется проводниковой или регионарной анестезией. При проводниковой анестезии утрачивается болевая чувствительность в зоне (регионе) иннервации проводящих путей нервной системы. Например, при оперативных вмешательствах на пальцах проводится анестезия по Оберсту – Лукашевичу, когда раствор анестетика вводят подкожно в проекции нервных стволов по внутренним поверхностям пальца с двух сторон.

Проводниковая анестезия по Оберсту – Лукашевичу

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Разновидностями проводниковой анестезии являются спинномозговая и эпидуральная анестезия. При спинномозговой анестезии анестетик вводится в субарахноидальное пространство, а при перидуральной (эпидуральной) – в перидуральное пространство.

Положение больного при выполнении спинномозговой анестезии Анестетик действует на чувствительные и двигательные корешки и вызывает обезболивание и релаксацию (расслабление) всей иннервируемой области. Данный вид анестезии используется при операциях на органах малого таза, нижних конечностях и выполняется только врачом. Внутривенная регионарная анестезия используется для анестезии кожи и подкожножировой клетчатки конечностей. Противопоказана при заболеваниях сосудов. - выполняется следующим образом: на конечность накладывают венозный жгут, выполняют пункцию вены. Жгут снимают, не вынимая иголки, конечность поднимают для оттока крови. Затем накладывают артериальный жгут и через иглу, которая находится в вене, вводят анестетик. После окончания операции жгут снимают. Внутрикостная анестезия выполняется следующим образом- на сегмент конечности накладывается артериальный жгут, пунктируется специальной иглой с мандреном губчатое вещество кости, вытягивается мандрен и вводится анестетик, который постепенно всасывается в ткани 54

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

конечности. После операции жгут медленно снимают, чтобы избежать быстрого всасывания обезболивающего препарата. Клиническая характеристика местных анестетиков. Кокаин. Как анестетик кокаин используется для анестезии слизистых полости рта, носа, гортани (смазывание или орошение 2 –5 % раствором) или конъюнктивы и роговицы(1-3 % раствором). Новокаин (прокаин). В основном новокаин применяется для инфильтрационной (0,25 и 0,50 % раствор) и проводниковой анестезии (1 и 2 % раствор). В течение многих лет он был стандартным местным анестетиком. Новокаин характеризуется выраженным местноанестезирующим эффектом и относительно низкой токсичностью. Для продления действия раствора к новокаину добавляют 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида по одной капле на 10 мл раствора новокаина. Дикаин (пантокаин). Дикаин в 15 раз сильнее, но почти во столько же раз токсичнее новокаина. Его применяют для анестезии слизистых в виде 0,25; 0,5; 1 или 2 % раствора. Лидокаин (ксилокаин). Препарат в 2 раза токсичнее, но в 4 раза сильнее и действует более длительно (до 5 ч), чем новокаин. Для анестезии слизистых оболочек используют 4–10 % растворы; в глазной практике – 2 % раствор, для проводниковой анестезии – 0,5 – 2,0 % раствор (до 50 мл); для инфильтрационной анестезии – 0,25 – 0,50 % растворы. Тримекаин (мезокаин). Тримекаин в 1,5 раза токсичнее и в 3 раза сильнее новокаина. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 и 0,5 % растворы соответственно по 800 и 400 мл, для проводниковой анестезии – 1 (100 мл) или 2 % (не более 20 мл в связи с резким потенцированием!) растворы. В виде 3 % раствора тримекаин в количестве 7–10 мл применяют для эпидуральной анестезии, а для спинномозговой анестезии достаточно 2 – 3 мл 5 % раствора. Бупивакаин (маркаин). Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 % раствор, для эпидуральной – 0,5 % раствор. Длительность действия препарата при инфильтрационной анестезии составляет 7 – 14 ч; спинномозговой и эпидуральной – от 3 до 5 ч. Новокаиновые блокады. Блокада – это локальное введение раствора новокаина разных концентраций и количеств иногда в сочетании с другими веществами для получения лечебного эффекта. Блокады применяют при некоторых заболеваниях и травмах для уменьшения боли, профилактики шока и улучшения состояния больного. Осуществлять новокаиновые блокады надо при строгом соблюдении правил асептики в положении больного, удобном для выполнения блокады. После блокады больной в течение 2 ч должен находиться в постели.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Блокада места перелома – один из наиболее простых и эффективных методов обезболивания при переломе кости. При этом обеспечивается блокада нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения. Циркулярную (футлярную) новокаиновую блокаду поперечного сечения конечности проводят при значительных повреждениях тканей конечности, а также перед снятием длительно находившегося на конечности жгута с целью профилактики «турникетного» шока и синдрома длительного сдавления.

Футлярная блокада плеча Выше участка повреждения конечности (места расположения жгута) циркулярно из разных точек в мягкие ткани на всю глубину до кости вводят до 250 – 300 мл 0,25 % раствора новокаина. Внутритазовая блокада по Школьникову – Селиванову показана при переломах костей таза. В положении больного на спине игла вводится в мягкие ткани брюшной стенки в точку, расположенную на расстоянии 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости. При двусторонней внутритазовой блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25 % раствора новокаина. Паравертебральная блокада межреберных нервов показана при множественных переломах ребер. Для блокады межреберных нервов раствор новокаина вводится в точки, расположенные несколько латеральнее паравертебральной линии под каждое поврежденное ребро, а также под вышележащие и нижележащие ребра. Используется 1 % раствор новокаина в количестве 6 –8 мл для каждой инъекции.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Шейная вагосимпатическая блокада проводится при травмах грудной клетки с повреждением органов грудной полости. Раствор новокаина вводят через точку, расположенную по заднему краю середины грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы.

Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому Паранефральная блокада показана при некоторых заболеваниях органов брюшной полости (острый панкреатит, парез кишечника), травме живота и забрюшинного пространства, синдроме длительного сдавления. Больной должен лежать на противоположном зоне блокады боку на валике, расположенном между XII ребром и крылом подвздошной кости. Указательным пальцем врач определяет место пересечения XII ребра с наружным краем длинной мышцы спины и вводит в него иглу, конец которой постепенно продвигает в сторону паранефрального пространства, одновременно вводя новокаин.

Положение больного при выполнении паранефральной блокады по Вишневскому. Короткая блокада выполняется для лечения воспалительного процесса. Раствор новокаина в концентрации вводится вблизи очага воспаления в пределах здоровых тканей под основание воспалительного инфильтрата. 57

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Осложнения местной анестезии. Осложнения местной анестезии чаще возникают при индивидуальной непереносимости препарата, превышении допустимой дозы, случайном введении с кровеносный сосуд или при погрешностях в технике проведения обезболивания. Различают местные и общие осложнения анестезии. Местные осложнения. Местными осложнениями являются ранения кровеносного сосуда, травмирование нервов и сплетений, а также рядом расположенных органов, воздушная эмболия, инфицирования при пренебрежении правилами асептики и антисептики. Общие осложнения. Первыми признаками развивающегося общего осложнения на введение анестетика является беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи или розовых пятен на коже, тремор (дрожание) пальцев рук. Вслед за этими проявлениями могут возникнуть судороги, потеря сознания, развиться коматозное состояние с нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Профилактика осложнений. Для профилактики осложнений необходимо тщательно собирать аллергологический анамнез, интересуясь прежде всего, вводились ли пациенту местные анестетики ранее, были ли какие реакции на их введение. Если раньше больному местная анестезия не применялась, то необходимо использовать накожную пробу на чувствительность к новокаину. Для этого марлевый шарик, смоченный 1 % раствором новокаина, прикладывают к нижней трети внутренней стороны предплечья, закрывают влагонепроницаемой тканью и прибинтовывают на 10– 12 ч. Появление гиперемии или кожного дерматита после указанного времени свидетельствует о повышенной чувствительности к новокаину. Для профилактики осложнений необходимо выполнять определенные правила: • применять в качестве премедикации десенсибилизирующие средства – димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил; • внимательно следить за состоянием пациента во время проведения местной анестезии и в раннем послеоперационном периоде; • не превышать максимально допустимых доз анестетика; • пользоваться раствором анестетика, к которому добавлен сосудосуживающий препарат (адреналин), замедляющий всасывание; • перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным движением поршня шприца (аспирационная проба): если игла находится в просвете сосуда, появится кровь. При введении раствора анестетика не должно возникать чувство жжения или болевой реакции. Резкая боль в момент инъекции – грозный признак ошибочного введения вместо анестетика других растворов 58

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

(нашатырный спирт, формалин, хлорид кальция, этиловый спирт и др.). Если это произошло, то ткани, в которые введено одно из указанных веществ, необходимо инфильтрировать 0,25–0,5 % раствором лидокаина и рассечь их. Это уменьшает концентрацию ошибочно введенного раствора и создает условия для купирования воспалительного процесса в тканях. Кроме того, следует назначить антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты и анальгетики. Интоксикация. Токсичность новокаина незначительна, однако при заболеваниях, когда снижена холинэстеразная активность сыворотки крови (гипертиреоз, тяжелая форма аллергии, алиментарная дистрофия), при гепатите, циррозе печени токсичность новокаина и тримекаина возрастает. Она значительно увеличивается при попадании местного анестетика в кровяное русло. Кроме того, токсичность местных анестетиков прямо пропорциональна их концентрации в квадрате. При передозировке новокаина больные предъявляют жалобы на головокружение, головную боль, недомогание, слабость, тошноту (рвоту), чувство страха. Отмечают бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, двигательное возбуждение. Могут быть судороги. Артериальное давление значительно снижено, пульс частый и слабый. Возможна брадикардия, обусловленная угнетением бульбарных центров, заканчивающаяся остановкой сердца. Общее возбуждение может перейти в угнетение центральной нервной системы и остановку дыхания. С появлением первых признаков передозировки препарата необходимо прекратить введение анестетика. При легкой степени отравления больного следует перевести в горизонтальное положение, дать вдыхать пары нашатырного спирта, ввести внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы, 1–2 мл кордиамина, 5 % раствор аскорбиновой кислоты (2–5 мл), сердечные гликозиды: 0,06 % раствор коргликона (1–0,5 мл), 0,05 % раствор строфантина (0,5 мл). При тяжелой степени отравления для снятия возбуждения вводят внутривенно 1–2 мл 1 % раствора тиопенталнатрия (при показаниях – больше), проводят искусственную вентиляцию легких портативным респиратором. Показано также введение дыхательных аналептиков, сердечно-сосудистых препаратов и гликозидов в ранее приведенных дозировках, изотонического раствора хлорида натрия (500–1000 мл), кровезаменителей (реополиглюкина 500–1000 мл). Кроме того, следует стимулировать диурез (2–4 мл лазикса внутримышечно или внутривенно). При использовании ультракаина с адреналином возможны побочные эффекты: головная боль, нарушение сознания, нарушение дыхания (диспноэ, апноэ), тремор, подергивание мышц вплоть до судорог, сни59

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

жение артериального давления, тахикардия или брадикардия, потемнение в глазах, диплопия, временная слепота. В месте введения анестетика могут появиться покраснение, зуд, некроз ткани. Очень редко развиваются ангионевротический отек, анафилактический шок. При передозировке препарата возникает головокружение, двигательное возбуждение, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия. При появлении первых признаков осложнения необходимо прекратить введение анестетика, перевести больного в горизонтальное положение, обеспечить проходимость дыхательных путей, начать ингаляцию кислорода; по показаниям проводят интубацию трахеи. Центральные аналептики противопоказаны. При судорогах внутривенно медленно вводят барбитураты короткого действия, проводят инфузионную терапию. При коллапсе и нарастающей брадикардии показано внутривенное введение 0,1 % раствора норадреналина, при выраженной тахикардии и тахиаритмии – β-адреноблокаторов. В случае повышения артериального давления вводят периферические вазодилататоры, по показаниям проводят сердечно-легочную реанимацию. Передозировка адреналина может вызвать интоксикацию. В этих случаях появляются беспокойство, страх, тремор, похолодание кожных покровов, одышка, головная боль, сердцебиение, отмечаются повышение артериального давления, боли в области сердца. Могут возникнуть нарушение сердечного ритма, фибрилляция желудочков, потеря сознания, кровоизлияние в мозг, отек легкого. Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6– 1,0 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2 мл кордиамина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина на изотоническом растворе хлорида натрия. Необходимы вдыхание амилнитрита, проведение оксигенотерапии. При значительном повышении артериального давления внутривенно вводят 6–8 мл 0,5 % раствора дибазола, 5–10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 5–10 мл 25 % раствора сульфата магния. Назначают 1– 2 таблетки нитроглицерина под язык. Обморок. Это относительно часто встречающееся общее осложнение местной анестезии, которое может развиться на любом этапе проведения местной анестезии. Оно обусловлено острой аноксией головного мозга. Обморок характеризуется появлением головокружения, звоном в ушах, тошнотой, зевотой. Кожные покровы становятся бледными, влажными. Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое. Дыхание поверхностное, редкое. Наступает потеря сознания с выключением мышечного тонуса. Оказание помощи. Больному следует придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха, дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи следует обтереть полотенцем, смочен60

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ным в холодной воде. Эти простейшие мероприятия оказываются эффективными. Крайне редко возникает необходимость во введении сердечно-сосудистых средств и аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах. Профилактика обморока заключается в создании спокойной обстановки в отделении, снятии психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седативными препаратами). Нужно ослабить воротник одежды, исключить резкие движения головой. Вкол иглы производят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного). Коллапс проявляется остро развивающейся сосудистой недостаточностью. Сознание у больного сохранено. Отмечаются вялость, апатия, головокружение. Кожа бледная, холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого наполнения. Артериальное давление низкое, дыхание поверхностное. Оказание помощи. Больного необходимо перевести в горизонтальное положение или положение Тренделенбурга. Внутривенно следует ввести 20– 60 мл 40 % раствора глюкозы с 2–5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2–3 мл кордиамина, 1–2 мл 10 % раствора кофеина. Внутримышечно можно медленно ввести 1 мл 0,1 % раствора стрихнина. Показано введение 10 % раствора хлорида кальция (10 мл). При неэффективности проводимой терапии нужно ввести 0,3–0,5 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40 % раствора глюкозы. По показаниям может быть применен 0,1 % раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно), 30–60 мг преднизолона (2– 3 мл 3 % раствора препарата). Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно. Терапию следует проводить на фоне ингаляции кислорода. Анафилактический шок. Это грозное общее осложнение местной анестезии чаще развивается у лиц с заболеваниями аллергической природы или перенесших аллергическую реакцию на какой-либо препарат, у больных, ближайшие родственники которых имеют отягощенный аллергологический анамнез. Различают типичную форму, кардиальный, астмоидный, церебральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По течению выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести, легкую формы. При типичной форме через некоторое время после введения лекарственного препарата (анестетика) появляются чувство страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица, головы, рук, шум в ушах, головная боль, потливость. Покраснение лица сменяется резкой бледностью. Могут быть судороги, иногда – потеря сознания. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Чувство тяжести за груди61

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ной сменяется резкой болью в области сердца. Отмечаются тахикардия, значительное снижение артериального давления. Неприятные ощущения в эпигастральной области могут перерасти в коликообразные боли в животе, тошнота может закончиться рвотой. У некоторых больных отмечаются вздутие живота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Появляются одышка различной степени – от затрудненного дыхания до асфиксии. При других формах шока преобладают признаки поражения соответствующих органов. Тяжелая и молниеносная формы анафилактического шока могут быстро закончиться летальным исходом. При шоке средней тяжести и его легкой форме удается выявить указанные признаки. Оказание помощи. Необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей: повернуть голову больного набок, вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, начать искусственную вентиляцию легких (в зависимости от клинической ситуации). Для прекращения поступления антигена в кровь зону введения последнего следует обколоть 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, разведенного в 5– 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, или, если это технически невозможно, по ходу введения антигена ввести 1 мл адреналина. Следует ввести антигистаминные препараты (2–4 мл 1 % раствора димедрола или 2–3 мл 2,5 % раствора супрастина, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена), 3–5 мл 3 % раствора преднизолона, 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида (внутривенно или внутримышечно). Хороший эффект даст введение 100–120 мл 5 % эпсилонаминокапроновой кислоты. Если имеются признаки прогрессирования бронхоспазма, показано введение 2,4 % раствора эуфиллина (10 мл) или 0,5 % раствора изадрина (2 мл). Для поддержания сердечной деятельности вводят диуретики и сердечные гликозиды: 2–4 мл лазикса, 0,5–1,0 мл 0,06 % раствора коргликона. Эта терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. Лекарственные препараты следует вводить внутривенно. Внутримышечные инъекции малоэффективны. При отсутствии улучшения в состоянии больного следует повторить введение препаратов. При показаниях проводят сердечно-легочную реанимацию. Больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть госпитализированы в специализированное отделение из-за опасности поздних осложнений – нарушений деятельности сердца, почек, желудочнокишечного тракта. Профилактика общих осложнений местной анестезии заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Тестовые задания по теме местная анестезия Тест 1. Больная Р. Поступила с жалобами на боль в области левой подмышечной впадины, общую слабость, недомогание, повышение температуры до 38 градусов. Под местной анестезией произведено вскрытие и дренирование гнойника. Показания к местному обезболиванию? A. Абсолютные. B. Относительные. C. Жизненные. D. Индивидуальные. E. Отсутствие противопоказаний. Тест 2. Больная Р. поступила с жалобами на боль в области левой подмышечной впадины, общую слабость, недомогание, повышение температуры до 38 градусов. Под местной анестезией произведено вскрытие и дренирование гнойника. Какие есть противопоказания к местному обезболиванию? A. Возраст больного. B. Кожные заболевания. C. Пневмония. D. Сахарный диабет. E. Хронический бронхит. Тест 3. Больная Т. поступила в проктологическое отделение с жалобами на боль в области заднего прохода, усиливается во время акта дефекации, гнойные выделения в области прямой кишки, общую слабость. Какой вид местной анестезии необходимо применить? A. Инфильтрационная. B. Поверхностная . C. По Оберсту – Лукашевичу. D. Эпидурально-сакральную. E. По Вишневскому. ТЕСТ 4. У больного Т., после вскрытия гнойника на спине появились судороги. Назовите осложнения местной анестезии? A. Анафилактический шок. B. Гиповолемия. C. Анемия. D. Анурия. E. Кома. Тест 5. У больного Т., после вскрытия гнойника на спине, возник анафилактический шок. Что нужно ввести для борьбы с этим осложнением? A. Перелить нативную плазму. B. Глюкозу. C. Антигистаминные препараты, адреналин, гормоны. 63

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

D. Атропин. E. Фуросемид. ТЕСТ 6. У больного Т. , после выполнения операции под перидуральной анестезией возникли судороги. Назовите осложнения перидуральной анестезии? A. Гипотония . B. Гиповолемия. C. Анемия. D. Анурия . E. Кома. Тест 7. Больному Т., произведена местная анестезия по А.В. Вишневскому? Какой процентной концентрации раствор новокаина используют? A. 2. B. 1. C. 0,5. D. 0,25. E. 0,125. ТЕСТ 8. Больному Т. произведена местная анестезия по А.В.Вишневскому? Куда вводится анестетик при этом виде анестезии? A. Послойная инфильтрация тканей. B. В артерию. C. В перидуральное пространство. D. В вену под жгутом. E. Внутримышечно. ТЕСТ 9. В операционную подан больной, которому планируют произвести грыжесечение под перидуральной анестезией. Как следует транспортировать больного после этого вида обезболивания? A. В положении на спине. B. В сидячем положении. C. Пешком. D. В положении на животе. E. В полусидящем. ТЕСТ 10. В операционную подан больной, которому планируют произвести грыжесечение под местной анестезией. Какие виды местной анестезии следует применить? A. Эндотрахеальный наркоз. B. Перидуральную. C. Внутрикостно. D. Нейролептаналгезию. E. Внутривенную. 64

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

7. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ОПЕРАЦИЯ Хирургическая операция (interventia) – механическое воздействие на ткани и органы пациента с лечебной и диагностической целью. На основании полного и всестороннего обследования больного врач определяет показания и противопоказания к операции. Показания к операции могут быть жизненные, абсолютные и относительные. Жизненные показания определяются случаями, когда целью операции является устранение непосредственной угрозы жизни больного. Абсолютные показания – операция является единственным методом, позволяющим излечить больного. Относительные показания – операция является альтернативой другим методам лечения. Противопоказания к операции могут быть абсолютными и относительными. Абсолютные противопоказания имеют место в том случае, когда сопутствующая патология может привести к смерти больного во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде: декомпенсация со стороны сердечно-сосудистой или легочной системы, острый инфаркт миокарда, различные виды шока (кроме тех случаев, когда операция является противошоковым мероприятием – остановка кровотечения при геморрагическом шоке). Известные операции классифицируют следующим образом: По цели операции: диагностические и лечебные. Большинство хирургических операций выполняется с лечебной целью. Лечебная операция бывает кровавой и бескровной, радикальной и паллиативной. Радикальная операция может быть одноэтапной, двухэтапной и многоэтапной. Кровавые операции – ликвидация патологического процесса с разрушением тканей организма пациента. Бескровные операции – сопровождаются удалением патологического процесса без нарушения тканей организма. Диагностической называется операция, задачей которой является обнаружение патологического процесса и определение его характера. К таким операциям относят: биопсии, пункции различных полостей организма (лапароцентез – пункция брюшной полости, торакоцентез – пункция плевральной полости), а также вскрытия полостей (лапаротомия, торакотомия). Показанием к их выполнению служат: невозможность определить наличие и характер патологического процесса различными специальными методами исследования. Радикальной называется операция, при которой полностью устраняется патологический очаг. Большинство радикальных операций выполняется в один этап. Однако, иногда, выполнить операцию в один этап не представляется возможным. Тогда ее выполнение разделяется на несколько 65

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

этапов – два и более. Типичным примером является операция ЦейдлераШлоффера: сначала формируется наружный кишечный свищ (цекостома или трансверзостома) при опухоли левой половины ободочной или прямой кишки, с целью разрешения кишечной непроходимости (в случаях, когда хирург не владеет методикой резекции прямой кишки или состояние больного не позволяет это сделать). Вторым этапом выполняется резекция кишки с опухолью и формированием анастомоза. На заключительном этапе производится ушивание свища. Паллиативной называется операция, при которой патологический очаг полностью не удаляется, но облегчается состояние больного и улучшается функция определенных органов или системы органов. По времени выполнения операции делят на экстренные (иногда в литературе и разговорной речи можно встретить выражение «ургентная»), срочные и плановые. Экстренными операциями называют оперативные вмешательства, которые выполняют немедленно после поступления пациента в стационар, т.к. задержка может привести к гибели пациента или вызвать развитие серьёзных осложнений заболевания. Эти операции выполняются по поводу острого аппендицита, кишечной непроходимости, перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки (перфорация полого органа в результате других патологических процессов), ущемленной грыжи, внутренних кровотечений, других заболеваний и патологических состояний, которые представляют непосредственную угрозу жизни больного. В этих случаях показания к операции жизненные и предоперационный период должен длиться 2-6 часов. Срочные операции выполняются через определенный срок после поступления пациента в стационар. Что связано с уточнением клинического диагноза и подготовкой больного к операции. Откладывать на длительный срок проведение срочных хирургических операций нельзя ввиду прогрессирования патологического процесса и возможного ухудшения состояния пациента. Так же в предоперационный период может использоваться для проведения специального лечения: лучевой и (или) химиотерапии при онкологической патологии. Показания к таким операциям абсолютные. Плановые операции могут быть выполнены в любой срок от момента установления диагноза и показаний к хирургическому лечению без ущерба для состояния здоровья пациента. Эти операции выполняются по абсолютным или относительным показаниям: неосложненные грыжи брюшной стенки, некоторые виды доброкачественных опухолей (не склонных к озлокачествлению), неосложненная язвенная болезнь 12перстной кишки и т.д. 66

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

В ходе хирургической операции различают несколько этапов: 1) Укладка больного на операционном столе (поза больного). Цель – максимально обеспечить комфортные условия для выполнения основного этапа операции.

Виды укладки больного: А – при операциях на щитовидной железе, Б – на почках, В – органах малого таза, Г – промежности. 2) Обработка операционного поля производится по Филончикову-Гроссиху. Кожа обрабатывается растворами антисептиков четыре раза: перед ограничением стерильным бельем, перед разрезом, перед наложением швов на кожу, перед наложением повязки. 3) Обезболивание. Если используется наркоз, сначала больной вводится в состояние медикаментозного сна, интубация после введения миорелаксантов, наркотические анальгетики непосредственно перед разрезом. Обычно в случае использования комплексного многокомпонентного наркоза обработка операционного поля выполняется после интубации. 4) Оперативный доступ – манипуляция, посредством которой обнажают органы и ткани, являющейся объектом хирургического вмешательства. Обеспечивает свободу действия основного этапа операции. Размеры доступа определяются величиной угла, образованного линиями, соединяющими концы разреза тканей с наиболее глубокой точкой 67

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

операционного поля – угол операционного действия. С уменьшением операционного угла манипуляции хирурга затрудняются в глубине операционного поля, что может привести к травматичности операции (повреждению окружающих органов и тканей) и увеличению продолжительности операции.

Хрургические доступы органам брюшной полости.

Хирургические доступы при остром аппендиците. 68

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

5) Основной момент или хирургический прием – оперативное вмешательство на органе с патологическим процессом. Является решающим этапом вмешательства, который определяет название операции (аппендэктомия – удаление червеобразного отростка, грыжесечение – иссечение грыжи, пластика грыжевых ворот; резекция кишки – удаление части кишки и др.). Хирургические приемы отличаются большим многообразием: при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки описано более 200 вариантов органосохраняющих операций и более 150 модификаций резекции желудка. На рисунке представлены некоторые модификации резекции желудка по Бильрот I.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

6) Заключительный этап – выход из операции: восстановление тканей, разрушенных при оперативном доступе, дренирование полостей и т.д. На рисунке представлены некоторые варианты дренирования холедоха, которыми заканчиваются некоторые операции на желчевыводящих путях.

Выполнение любой операции связано с большей или меньшей опасностью для пациента, обусловленной несколькими моментами: болевыми моментами (при неадекватном обезболивании пациента приводит к развитию травматического шока); возможностью развития кровотечения с большой кровопотерей; инфицированию операционной раны; психической травмой пациента; нарушением функции органов и систем организма после операции и др. Степень развития выше перечисленных опасностей весьма не обязательна и неодинакова при различных хирургических вмешательствах.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Профилактика послеоперационных осложнений 1. Безукоризненное соблюдение правил асептики и антисептики, правил хирургической техники, абластики. 2. Четкая оценка показаний и противопоказаний для проведения хирургической операции. 3. Рациональный выбор метода обезболивания. 4. Правильное ведение предоперационной подготовки пациента, проведения операции и полноценному уходу за ним в послеоперационном периоде. Недостаточное внимание к любому из выше перечисленных моментов или «незначительная» техническая погрешность могут сделать опасным самое небольшое по объему хирургическое вмешательство. В настоящее время предпочтение отдается бескровным, малоинвазивным методам – видеоэндохирургии. Лапароскопические и торакоскопические операции сопровождаются минимальной кровопотерей, щадящим отношением к анатомическим структурам, минимальным повреждением тканей при выполнении хирургического доступа. Это позволяет значительно уменьшить болевой синдром после операции и ускорить реабилитацию пациента, сократить сроки пребывания больного в стационаре.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Тестовые задания по теме хирургическая операция ТЕСТ 1. Больной М., 60 лет, находится на стационарном лечении по поводу паховой грыжи слева. Планируется выполнить грыжесечение, грыжепластику местными тканями. Какая это операция? A. Плановая. B. Ургентная. C. Отсроченная. D. Экстренная. E. Ранняя. ТЕСТ 2. Больной С., 19 лет, оперирован по поводу язвы желудка. Во время ё гастротомии обнаружена кровоточащая язва малой кривизны желудка. Выполнена резекция желудка. Санация брюшной полости. К какой группе операций по мере контагиозности относится эта операция? A. Чистая. B. Условно чистая. C. Загрязненная. D. Грязная. E. Изначально инфицированная. ТЕСТ 3. В операционной закончено грыжесечение. Кто должен убирать после операции? A. Хирург. B. Операционная сестра. C. Санитарка. D. Анестезиолог. E. Анестезистка. ТЕСТ 4. Хирургу нужно разрезать кожу. Каким инструментом это целесообразно сделать? A. Скальпель. B. Зажим. C. Корцанг. D. Зонд. E. Пинцет. ТЕСТ 5. В операционную подан больной с тупой травмой живота, разрывом селезенки. Какая операция будет выполнена больному? A. Срочная. B. Ургентная. C. Плановая. D. Паллиативная. E. Многоэтапная. 72

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 6. В операционную подан больно с тупой травмой живота, разрывом селезенки. Кровь, которая была в брюшной полости собрана и перелита больному. Как называется это переливание крови? A. Аутоинфузия. B. Реинфузия. C. Гемотрансфузия. D. Аутогемотерапия. E. Обменное переливание крови. ТЕСТ 7. Больному Р., выполнено вскрытие гнойника. Какая операция является бескровной? A. Пункция плевральной полости. B. Пункция абсцесса. C. Вправление вывиха. D. Экстракция зуба. E. Венесекция. ТЕСТ 8. Больному П., выполнена резекция ободочной кишки в экстренном порядке. В какие сроки проводятся эти операции? A. После соответствующей подготовки. B. Операция откладывается на неопределенный срок. C. До 8 часов. D. До 12 часов. E. Не позднее 2 часов с момента поступления. ТЕСТ 9. Больному П., выполнена паллиативная резекция толстой кишки. Какая цель этой операции? A. Подготовка к радикальной операции. B. Завершение многоэтапной операции. C. Улучшить состояние больного. D. Завершение одноэтапной операции. E. Установка диагноза. ТЕСТ 10 Больному П., выполнена резекция ободочной кишки в плановом порядке. В какие сроки проводятся эти операции? A. После соответствующей подготовки. B. Операция откладывается на неопределенный срок. C. До 8 часов. D. До 12 часов. E. Не позднее 2 часов с момента поступления.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

8. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПЕРИОД Послеоперационный период – время, прошедшее от момента окончания хирургического вмешательства до исхода заболевания. Исходом заболевания может быть выздоровление, инвалидизация или смерть пациента. По В.Р.Хесину различают 3 фазы послеоперационного периода: 1) ранняя (3-5 дней после операции), 2) поздняя (до 2-3 нед. после операции), 3) отдаленная (до полного восстановления трудоспособности). Для каждой фазы послеоперационного периода характерны определенные осложнения, исходя из этого, считаем необходимым выделить «ближайшую» фазу послеоперационного периода – первые сутки после операции. Для ближайшего послеоперационного периода характерны осложнения связанные с методом обезболивания и дефектами, допущенными во время операции (рекураризация, дыхательная и сердечная недостаточность, кровотечения и т.д.). Пациент нуждается в динамическом наблюдении: мониторинг состояния сознания, артериального давления (ЦВД), пульса, ЧДД, диуреза, показателей красной крови и т.д. Проводится антибактериальная терапия, инфузия плазмозамещающих растворов с целью нормализации водно-электролитного баланса и обменных процессов. В раннем послеоперацинном периоде (первые 3-5 суток) идет восстановление и нормализация всех функций организма. Характерны осложнения в виде несостоятельности швов, непроходимости, печеночной и почечной недостаточности, тромбозы, эмболии и т.д. Профилактика осложнений: антибактериальная терапия, инфузия плазмозамещающих растворов с целью нормализации водно-электролитного баланса и обменных процессов, антикоагулянтная терапия, стимуляция ЖКТ и ранняя активизация и т.д. Поздний послеоперационный период длится первые 6 – 14 дней – идет заживление ран, анастомозов. Характерны осложнения инфекционного характера (нагноение ран, формирование абсцессов, пневмонии и т.д.).

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Типичная локализация абсцессов брюшной полости. Отдаленный послеоперационный период – от момента выписки больного из отделения до исхода заболевания (обычно длится до 2-х месяцев со дня операции). Происходит окончательное формирование рубцов. Характерные осложнения – формирование келлоидных рубцов (сдавление анатомических образований и трофические язвы), вентральных грыж, спаечная кишечная непроходимость и т.д. Главными задачами послеоперационного периода являются: 1) профилактика и лечение послеоперационных осложнений; 2) ускорение процесса восстановления (регенерации) в тканях и органах; 3) восстановление трудоспособности пациента. Нормальное течение послеоперационного периода (когда отсутствуют у пациента нарушения функции органа или системы органов и отсутствуют др. послеоперационные осложнения). Осложненное течение послеоперационного периода (когда в организме пациента развиваются нарушения функции органов и систем и появляются др. осложнения). Следует отметить, что сама операция и связанные с нею факторы (психическая травма, наркоз, болевой синдром, охлаждение организма 75

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

пациента, вынужденное положение на операционном столе и в раннем послеоперационном периоде, кровопотеря, операционная травма тканей пациента, применение тампонов и дренажей, нарушение функции органов и систем органов) всегда сопровождаются реактивными изменениями в организме пациента, которые характеризуются как послеоперационное состояние. При нормальном течении послеоперационного периода выше перечисленные реактивные изменения носят обратимый характер. К быстрообратимым состояниям относят: 1) нарушения углеводного обмена, выражающееся в появлении гипергликемии и глюкозурии; 2) нарушения белкового обмена, проявляющиеся увеличением остаточного азота и гипопротеинемией; 3) нарушения вводно-электролитного баланса организма пациента (обезвоживание тканей при повышении температуры тела, учащенное дыхание, усиленное потоотделение, развивающаяся во время операции кровопотеря и др.). 4) изменения состава периферической крови пациента за счет увеличения количества лейкоцитов (обусловленным попаданием микроорганизмов в рану), уменьшение количества эритроцитов и снижение гемоглобина (обусловленных кровопотерей), разведением крови внутритканевой жидкостью, распадом эритроцитов перелитой крови, уменьшение количества тромбоцитов и др. Описанные выше изменения исчезают спустя 3-5 суток после операции и мало отражаются на организме пациента. Должное внимание в послеоперационном периоде следует уделять профилактике и лечению следующих осложнений. 1 группа – местные осложнения, проявляющиеся выраженными изменениями в зоне проведенного вмешательства (образование гематом, развитие гнойного воспаления,, вторичные кровотечения, недостаточность швов, образование свищей и др.). 2 группа – общие осложнения, вызванные общим воздействием операционной травмы на организм пациента и проявляющиеся нарушением функции нервной системы, сердечно-сосудистой и легочной систем, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени, почек, мочевого пузыря, нарушением обмена веществ. Местные осложнения включают. 1). Кровотечения и гематомы в ране (обусловленные: соскальзыванием лигатур со стенки сосуда, нарушением свертываемости крови). 76

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

2). Образование инфильтратов, нагноение раны (обусловленные: наличием некротизированных тканей, грубыми манипуляциями хирурга, инфицированием тканей). 3). Расхождение операционной раны (обусловленные: снижением процессов регенерации в тканях, авитаминозом, истощением пациента, развитием гнойного воспаления). Осложнения со стороны органов брюшной полости 1). Нарушение проходимости ЖКТ (обусловлены: парезом кишечника, механическим препятствием: сужение анастомоза, спайки, инфильтратом). 2). Перитонит (обусловленный: несостоятельностью швов анастомоза, сшитых краев ран, послеоперационным панкреатитом и др.). 3). Внутреннее кровотечение (обусловленное: соскальзыванием лигатуры со стенки сосуда, выхождением тромба из просвета сосуда и др.). К общим осложнениям относят: 1). Травматический шок (обусловлен: операционной травмой, «неадекватным» обезболиванием). 2). Нарушение сна пациента (обусловлено: болевым синдромом в ранний послеоперационный период, интоксикацией, возбуждением и др.). 3). Сердечно-сосудистая недостаточность (обусловлена: заболеваниями сердечно-сосудистой системы, шоком, кровопотерей, гипоксией, нарушением вводно-электролитного обмена). 4). Гипотония (обусловлена: адреналовой недостаточностью, кровопотерей, миастенией и др.). 5). Тромбозы, эмболии (обусловлены: замедлением кровотока, сгущением крови, повышением свертываемости крови). 6). Бронхиты, застойные пневмонии (обусловлены: нарушением легочной вентиляции, обтурацией бронхов, рефлекторным ателектазом легких и др.). 7). Задержка мочеиспускания (обусловлена: нервнорефлекторными расстройствами, необычным положением больного, неадекватным обезболиванием в раннем послеоперационном периоде). 8). Пролежни (обусловлены: вынужденным длительным положением пациента в постели, нарушением трофики тканей, истощением). 9). Паротит (обусловлены: обезвоживанием, истощением, затруднением слюноотделения). Профилактика послеоперационных осложнений 1) Соблюдение щадящей техники операции. 2) Тщательный гемостаз в ране. 77

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

3) Строгое соблюдение правил асептики и антисептики. 4) Удобное положение пациента в постели в раннем послеоперационном периоде. 5) Дыхательная гимнастика, перкуссионный массаж, раннее вставание пациентов, назначение отхаркивающих препаратов, санация бронхиального дерева. 6) Активная консервативная терапия ранних воспалительных осложнений. 7) Адекватное обезболивание пациента в раннем послеоперационном периоде. 8) Адекватная стимуляция кишечника в раннем послеоперационном периоде (постановка очистительных и сифонных клизм, промывание желудка, раннее энтеральное зондовое питание). 9) Коррекция свертывающей и противосвертывающей систем адекватной инфузионной терапией, назначением антикоагулянтов. 10) Бинтование нижних конечностей эластическими бинтами, раннее вставание пациента с постели, активная лечебная гимнастика. 11) Катетеризация мочевого пузыря при задержке мочеиспускания. 12). Профилактика пролежней: активное положение в постели, массаж спины, крестца, ног; подкладывание мягких прокладок, мешочков с просом.

Тестовые задания по теме послеоперационный период ТЕСТ 1. Больной В. 1954 г.р. поступил с жалобами на наличие колостомы на передней брюшной стенке. Выполнено ушивание колостомы. Что включает график наблюдения за больным в палате интенсивной терапии? A. Измерение АД, пульса, учет диуреза. B. Измерение АД. C. Измерение пульса. D. Учет диуреза. E. Измерение температуры тела. ТЕСТ 2. Больная М., 53 лет, оперирована в гинекологическом отделении по поводу кистомы левого яичника, фибромиомы матки. В послеоперационном периоде проводится промывание желудка. В каком случае это делается? А. Послеоперационный парез кишечника. В. Отсутствие самостоятельного стула в течение 3 суток. 78

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

С. Послеоперационный парез, с явлениями застоя в желудке. D. Боли в животе на фоне повышения температуры тела. Е. Отсутствие аппетита. ТЕСТ 3. Больной В. 1954 г.р. поступил с жалобами на наличие колостомы, произведено ушивание толстокишечного свища. Что нужно делать для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы? A. Антибиотикотерапия. B. Измерение АД. C. Измерение пульса. D. Улучшение трофики сердечной мышцы. E. Измерение температуры тела. ТЕСТ 4. Больной В. 1954 г.р. поступил с жалобами на наличие колостомы. Выполнено ушивание колостомы. Что нужно делать для профилактики осложнений со стороны дыхательной системы? A. Дыхательная гимнастика. B. Измерение АД. C. Измерение пульса. D. Улучшение трофики сердечной мышцы. E. Измерение температуры тела. ТЕСТ 5. Больной В. 1954 г.р. поступил с жалобами на наличие искусственно сформированного толстокишечного свища. Выполнено ушивание свища. Что нужно делать для профилактики осложнений со стороны системы пищеварения? A. Антибиотикотерапия. B. Дренирование желудка. C. Измерение пульса. D. Улучшение трофики сердечной мышцы. E. Измерение температуры тела. ТЕСТ 6. Больной Т, вторые сутки после операции. Какое осложнение может возникнуть в первые двое суток после операции? A. Резкая бледность кожи вокруг раны. B. Кровотечение. C. Тромбоэмболия. D. Сильная боль . E. Повышение температуры тела.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 7. Больной Т, вторые сутки после операции. Какие показания к замене повязки на вторые сутки после операции? A. Сухая повязка. B. Влажная повязка. C. Общая слабость. D. Сильная боль . E. Резкая бледность кожи. ТЕСТ 8. Больной Т, находится в послеоперационной палате. У больного диагностирована задержка мочеиспускания. Что нужно сделать? A. Пузырь со льдом на низ живота. B. Назначение мочегонных препаратов. C. Внутривенное введение 5 % раствора глюкозы. D. Рефлекторная терапия. E. Катетеризация мочевого пузыря. ТЕСТ 9. Больной П, вторые сутки послеоперационного периода. Какую профилактику тромбоза нужно проводить? A. Соблюдать строгого постельного режима. B. Антикоагулянтная терапия. C. Активное ведение послеоперационного периода. D. Содержание больного от переохлаждения. E. Назначение сердечно-сосудистой терапии. ТЕСТ 10. Больной П, вторые сутки послеоперационного периода. Какую профилактику пневмонии надо проводить? A. Внутривенное введение 5 % раствора глюкозы. B. Соблюдать строгого постельного режима. C. Ранняя активизация движения. D. Назначение сердечно-сосудистой терапии. E. Нормализация сердечной деятельности.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

9. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ КРОВОПОТЕРЯ Кровотечение (Наеmоrrаgiа) – излияние крови за пределы сердечнососудистой системы. По данным современной физиологии, известно, что кровь является жидкой тканью, которая заполняет кровеносные сосуды и сердце, ее движение обеспечивается сердцем, что позволяет осуществлять снабжение организма кислородом, обмен веществ, выведения углекислого газа и шлаков, исполнять защитную роль, то есть осуществлять гуморальную связь между всеми органами, и поддерживать гомеостаз. Количество крови в организме человека составляет приблизительно 7 % массы тела – около 5 л. Классификация кровотечений Кровотечение в результате механической повреждение стенки сосуда или сердца (haemorragіа рег гехіn); в результате нарушения целости стенки сосудов патологическим процессом (haemorragіа рег dіabrosіn) – нарицательное кровотечение, она возникает в результате гнойного воспаления, туберкулеза, опухоли и тому подобное; в результате нарушения проницаемости стенки сосудов (hаеmоггаgіа рег dіареdеsіn) – диапедезное кровотечение при авитаминозе С, оспе, уремии, холемии, заболеваниях сосудов и др. Важное значение для возникновения кровотечения имеют резкие изменения артериального давления и снижения способности крови сворачиваться. При механическом повреждении сосудов используются хирургические методы остановки кровотечения, при разрушении сосуда патологическим процессом – хирургические и консервативные методы (кровотечения из язв желудка и 12перстной кишки пытаются остановить консервативно, оперируют в случаях неэффективности проводимой терапии или повторном кровотечении), при нарушении проницаемости стенки сосуд необходимо проводить лечение основного заболевания. В зависимости от места излияния крови кровотечения – внешние (из раны, в полость полостного органа) и внутренние (в полости или ткани). При кровотечении в ткани кровь может диффузно инфильтрировать их; это называется кровоизлиянием. Если кровь раздвигает ткани, образует полость, возникает ограниченное скопление крови в тканях, которое называется гематомой. В зависимости от времени возникновения различают первичные и вторичные кровотечения Первичное кровотечение возникает сразу как следствие повреждения стенки сосуда. Вторичные кровотечения развиваются через некоторое время после повреждения (первичного кровотечения). Ранней вторичной считается кровотечение, которое возникает во второй раз в первые часы – сутки (до 48 год) после первичной, как правило, в результате соскальзывания лигатуры, вымывание тромба, повышение 81

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

давления, травмирующей перевязки. Вторичное позднее кровотечение возникает через 2 суток со времени повреждения и даже через несколько недель. Это эрозивное кровотечение, которое возникает в результате гнойного расплавления тромба, стенки сосуда, распада опухолей, анаэробной инфекции, сепсиса, пролежня сосуда и тому подобное. В зависимости от степени выраженности клинических симптомов кровотечения разделяются на явные (профузные) с проявлениями острого малокровия и скрытые (с симптомами хронической анемии). Важным классификационным признаком кровотечения является вид поврежденного сосуда. По этому признаку кровотечения делятся на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные. Необходимо обращать внимание на цвет крови, темп кровопотери и характер кровотечения. Артериальное кровотечение является опаснейшим в связи с быстрым темпом потери крови, что имеет ярко-красный цвет (насыщенная кислородом) и бьет пульсирующей струей. При отсутствии коллатералей кровь вытекает лишь из центрального конца артерии, а если они есть, то кровоточат оба конца артерии. Венозное кровотечение имеет медленный темп, кровь вытекает непрерывно и имеет темный цвет (малое насыщение кислородом). Венозное кровотечение происходит, как правило, из периферического конца поврежденной вены. Из центрального конца вены кровотечение бывает при отсутствии в венах клапанов, в случае их недостаточности, атонии стенки сосудов, прилива крови в центральный отрезок через анастомозы. Если большая вена находится рядом с артерией (бедренная), то в результате передачи пульсовой волны кровотечение из этой вены может иметь пульсирующий характер (небольшой волной). Синхронное с пульсом кровотечение из вены наблюдается при наличии артериовенозной аневризмы или фистулы. Кровотечение из вен шеи и легочных вен может осложняться воздушной эмболией в результате негативного давления в них за счет присасывающего действия грудной клетки (во время вдоха кровотечение уменьшается, во время выдоха – увеличивается). Капиллярное кровотечение возникает в результате повреждения капилляров, кровоточит вся травмированная поверхность, покрытая так называемой кровавой росой, кровопотеря незначительна, цвет крови красен. Капиллярное кровотечение, как правило, вскоре самостоятельно прекращается. Паренхиматозное кровотечение наблюдается в результате повреждения паренхиматозных органов (печенки, селезенки, почек, легких и тому подобное). Невзирая на небольшой диаметр травмированных сосудов, это кровотечение характеризуется большой кровопотерей, посколь82

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ку эти сосуды связаны со стромой органа и зияют, самостоятельная остановка кровотечения не наблюдается. Относительно количества кровотечения бывают одноразовыми и повторными. Повторное кровотечение – это вторичное раннее или позднее кровотечение. Отдельные виды кровотечений: кровотечение, что возникло в результате кровоизлияния в грудную полость, называется гемоторакс, в полость перикарда – гемоперикард, в брюшную полость – гемоперитониум, в полость сустава – гемартрит, в полость черепа, в ткани с образованием полости – гематома. Кровотечение из носа называется эпистаксис, из желудка в виде рвоты "кофейной гущей" – гематемезис, в виде "дегтеобразного кала" – мелена, из легких (кровохарканье) – гемоптоэ, из мочевых путей – гематурия. В зависимости от величины и формы кровоизлияние имеет такие названия: мелкие – петехии, более значительные – экхимозы. Клиническая картина кровотечения. Еще в давние времена кровотечение привлекало внимание человека, который наблюдал, что вместе с кровью раненого оставляло жизнь. Во время второй мировой войны (1941 – 1945 гг.) 32,6 % раненых на поле боя погибли от кровотечения (В.Л.Бялик, 1955). Но, невзирая на то, что кровотечение, ее последствия, средства первой помощи и лечения изучаются с момента возникновения медицины, эта проблема является весьма актуальной и в настоящее время. Клиническая картина кровотечения зависит от величины травмы, особенностей повреждения тканей, вида поврежденных сосудов и их калибра, места излияния крови, темпа кровопотери и уровня малокровия. Различают местные и общие симптомы кровотечения. Местные симптомы наружного кровотечения приведены в классификации кровотечений, внутреннего кровотечения – зависят от места излияния крови и сдавливания органов (грудной полости, черепа, сердца и тому подобное). Кровопотеря в пределах 200 – 400 мл у взрослых может не сопровождаться нарушением общего состояния, а кровопотеря 800–1200 мл является опасной для жизни человека. Общие симптомы кровопотери зависят от ее уровня и сопровождают какое-нибудь значительное кровотечение. В случае острой анемии, которая развивается в результате кровопотери, больной жалуется на слабость, усталость, головокружение, шум в ушах, потемнение и мерцание в глазах, сухость в ротовой полости и жажду, тошноту, иногда рефлекторную рвоту, головную боль и боль в сердце, страх смерти, сердцебиения. В анамнезе болезни можно выявить кратковременный обморок, травму тупым или острым предметом, ножевое или огнестрельное ранение. Анализ данных анамнеза жизни может дать симптомы хронического заболевания, одним из осложнений которого явля83

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ется кровотечение (язвенная болезнь желудка, цирроз печенки, туберкулез легких и тому подобное). Во время объективного обследования наблюдаются бледность кожи и слизевых оболочек, иногда с цианозом, похолодание конечностей, сухость кожи или холодный липкий пот, заострение черт лица, ускоренное дыхание. Но без сомнения ведущими симптомами будут гипотензия и тахикардия, которая доходит к нитевидному пульсу (130–140 в минуту частый, слабого наполнения). Сонливость, судороги, обморок, непроизвольное выделение мочи и кала наблюдаются лишь в предагональном состоянии. Вспомогательные данные выявляют уменьшение эритроцитов крови (меньше как 4x10 Т/л) гемоглобина (меньше 120–110 г/л), гематокрита (меньше 45–40 %), удельного веса крови (меньше 1055–1050). Удельный вес крови определяется за методом Г.О.Барашкова (1956). В пробирках готовятся стандартные разведения медного купороса с удельным весом от 1044 до 1060. В каждую из них добавляют каплю крови, которую исследуют; там, где удельный вес капли больше, она тонет, где более малая – плавает, а где совпадает с удельным весом купороса, – задерживается до 5 с в центре раствора, а затем медленно тонет. Удельный вес крови в норме составляет 1055–1063. ее уменьшение до 1052 – 1054 свидетельствует о кровопотере до 500 мл, 1049– 1051 – соответствует кровопотере 500–1000 мл, 1048-1044 – 1000-1500 мл, удельный вес более малый как 1044 – кровопотеря свыше 1500 мл. Последствия кровотечения (кровопотери). Кровотечение является слишком опасным осложнением травм или заболеваний. Острая недостаточность кровообращения и кислородное голодание вызывают изменения функционального состояния центральной нервной системы, которая регулирует жизнедеятельность организма. Уменьшение объема жидкости в сердечно-сосудистой системе приводит к падению кровяного давления с нарушением кровоснабжения мозга, сердца, почек и других органов. В ответ на кровопотерю в организме возникают приспособительные реакции: рефлекторно сокращаются мелкие артерии и вены (централизация кровообращения) и выбрасывается кровь из кровяных депо (селезенка, печенка, кишки), что соединяется с тахикардией, ускорением тока крови, поступлением жидкости из тканей в сосуды (автогемодилюция). Одновременно повышается легочная вентиляция (одышка) и усиливается активность красного костного мозга. Это приводит к стабилизации артериального давления, возобновление объема циркулирующей крови (ОЦК), компенсирует кислородное голодание. Медленная кровопотеря, постепенное падение количества эритроцитов в 4 раза сравнительно с нормой само собой не ведет к смерти. Быстрая потеря 1/3 ~ 1/2 количества крови ведет к смерти больного в результате остановки сердца (дефи84

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

цит ОЦК, отсутствие венозного возврата и раздражения барорецепторов в полостях сердца), тяжелой кислородной недостаточности (гипоксии) и паралича дыхательного центра. Одним из опасных осложнений кровотечения является воздушная эмболия в результате повреждения вен шеи и легочных вен. Она сопровождается бледностью, цианозом, падением артериального давления, слабым пульсом, обмороком, расширением зрачков, судорогами. Смерть наступает от перерастяжения правого отдела сердца, что приводит к его параличу. Такие осложнения наблюдаются у больных с наружными кровотечениями, кровотечениями в полости организма или полость органа. В случае кровотечения в ткани образуется кровоизлияние (пропитывание тканей кровью) или гематома (образование полости, заполненной кровью). Гематома может рассосаться, нагнаиваться, инкапсулироваться с образованием ненастоящей кисты, организоваться, петрифицироваться. Если гематома сохраняет сообщение с поврежденной артерией (в случае частичного повреждения стенки сосуда), то она называется пульсирующей гематомой. Со временем гематома по периферии организуется и образуется ненастоящая аневризма. Клиника ненастоящей аневризмы (пульсирующей гематомы). Больной жалуется на наличие пульсирующей припухлости в проекции сосудисто-нервного пучка. Ниже от нее больной испытывает боль, парестезии, зябкость, уменьшения чувствительности, похолодание конечности, иногда возникают парезы и параличи. Данные анамнеза болезни свидетельствуют о травме в пределах сосудисто-нервного пучка, особенно часто при колотом или огнестрельном ранении. Во время объективного обследования определяется пульсирующая припухлость круглой или овальной формы, которая связана с сосудисто-нервным пучком. Во время пальпации чувствуется пульсация, что совпадает с пульсом и передается во все стороны. Во время аускультации прослушивается прерывистый систолический шум (шум волчка). Если сосуд выше от аневризмы сдавить, пульсация и шум исчезают. На периферическом участке конечности наблюдается атрофия кожи и мышц, уменьшения чувствительности. Пульс здесь ослаблен. Диагноз подтверждается при сонографии или пункции с помощью тонкой иглы (в ургентных случаях). Лечение аневризмы – хирургическое. Применяются перевязки проксимального конца артерии, центрального и периферического концов сосуда с рассеканием аневризматичного мешка, удаление аневризмы с перевязкой всех сосудов, перевязка всех сосудов внутри мешка, вшивания мешка к размерам просвета сосуда. Более современными способами оперативного лечения является сосудистый шов после удаления мешка либо автовенозная пластика, протезирование. 85

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Остановка кровотечения (гемостаз). Самостоятельная остановка кровотечения является защитной реакцией организма с образованием тромба и закрытием им дефекта сосуда. В механизме самостоятельной остановки кровотечения важную роль играют спазм сосуда с уменьшением ее диаметра, закрытие просвета сосуда интимой, снижение давления крови и развитие реакции свертывания крови с образованием тромба. Свертывание крови – это сложный физиологичный процесс, в котором принимают участие много факторов. Из поврежденных тканей и клеток крови образуется фермент тромбопластин, который вместе с ионами кальция превращает неактивный протромбин в активный тромбин. Тромбин действует на фибриноген, который превращается в фибрин (нерастворимый белок). Фибрин является основой для образования сгустков крови – тромбов, которые закрывают дефект сосудов, таким образом, происходит остановка кровотечения. Искусственная остановка кровотечения может быть временной и окончательной. Временная остановка кровотечения – это первая неотложная помощь, целью которой является сохранение жизни больного для его транспортировки в медицинское учреждение для оказания квалифицированной помощи. К способам временной остановки кровотечения: возвышенное положение конечности; максимальное сгибание конечности в суставе или ее отведение; наложение давящей повязки; тугая тампонада раны; наложение зажима на сосуд в ране или на протяжении; пальцевое прижатие сосуда в ране или на протяжении; наложение жгута. Возвышенное положение конечности способствует уменьшению ее кровенаполнения и может остановить капиллярное и незначительное венозное кровотечение. На рану налагается повязка. Максимальное сгибание конечности в суставе применяют при кровотечении из подколенной, бедренной, дистальной части плечевой артерии. Соответственно проводят сгибания коленного, тазобедренного, локтевого суставов, которые в таком положении фиксируются бинтом. В случае ранения подмышечной или подключичной артерии нужно максимально свести плечи сзади, прижать их к спине и зафиксировать в таком положении. Давящая повязка накладывается в случае венозного или капиллярного кровотечения, особенно у больных с ранениями головы и конечностей. Мелкие сосуды прижимаются и быстро тромбируются. Тугая тампонада раны используется при кровотечениях из носа, влагалища, прямой кишки, глубоких ран. После введения тампона накладывают давящую повязку. Наложение зажима на сосуд и пальцевое прижатие сосуда в ране применяют во время операции с соблюдением правил асептики. При ранении артерии метод пальцевого прижатия сосуда на протяжении сквозняке. Этот метод используют перед наложением жгута или в 86

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

случае невозможности использования других методов. Артерии прижимаются к костям. Этот метод неудобный и физически тяжелый. Височную артерию прижимают к височной кости, лицевую – к средней трети нижней челюсти, общую сонную артерию – к сонному холмику на поперечном отростке VI шейного позвонка посредине внутреннего края грудино-ключичнососцевидной мышцы, подключичную – в надключичной ямке внешне от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подмышечную – к головке плечевой кости в подмышечной ямке по переднему краю волос, плечевую – к плечевой кости в средней трети внутреннего края двуглавой мышцы, локтевую и лучевую артерии – к соответствующим костям в дистальной трети предплечья. Брюшная аорта прижимается кулаком к позвоночнику в мезогастральном участке слева, бедренная артерия – к горизонтальной ветви лобковой кости ниже от середины паховой связки, подколенная – к бедренной кости в подколенной ямке при согнутом колене, задняя большеберцовая – к медиальной поверхности кости голени, тыльная артерия стопы – к предплюсневым костям. Самым надежным способом временной остановки кровотечения из артерий является наложение жгута – эластичной резиновой трубки или ленты длиной 1,5 м с цепочкой на одном конце и крючком на другом. Жгут предложил Фридрих Эсмарх (1873). Его накладывают поверх одежды (чтобы избежать некроза кожи и других тканей между турами жгута) на бедро, плечо, иногда на предплечье, голень и шею. Жгут растягивают, 1-й тур должен быть самым тугим для фиксации жгута, последующие должны перекрывать друг друга на 2/3, закрепляют концы цепочкой и крючком или узлом. Под последний тур помещают записку со временем наложения – в теплое время года жгут накладывается на 2 часа, в холодно – на час. Жгут должен быть наложен таким образом, чтобы его хорошо было видно. Если время наложения жгута превышено – его необходимо снять на несколько минут, артерию прижать пальцем или используют другой метод временной остановки кровотечения, после этого жгут накладывают на другое место. В случае кровотечения из верхней трети плеча или бедра жгут закрепляют восьмиобразными турами через плечо или таз на противоположной стороне. Эффективность наложения жгута – остановка кровотечения и отсутствие периферического пульса. Если нет жгута Эсмарха, применяют жгут-закрутку (с деревянной палочкой), шнур, веревку, платок, резиновую трубку и тому подобное. На участок шеи жгут налагают через конечность с неповрежденной стороны или шину. В случае ранений небольших сосудов способы временной остановки кровотечения могут стать окончательными, если нет нарушения свертывания крови.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Окончательная остановка кровотечения достигается с помощью механических, физических, химических и биологических методов. Механические методы окончательной остановки кровотечения: перевязка сосуда в ране (на зажиме); прошивание сосуда с перевязкой его в ране; перевязка сосуда на протяжении; сосудистый шов; пластика сосуда; протезирование сосуда; обкалывание сосуда; закручивание сосуда. Перевязка сосудов в ране является самым распространенным и надежным методом остановки кровотечения. Во время операции хирург захватывает сосуд кровоостанавливающим зажимом, под который подводят лигатуру и сосуд перевязывают. Для более надежного гемостаза большие сосуды сначала прошивают, после этого перевязывают с обеих сторон (профилактика соскальзывания лигатуры – вторичного раннего кровотечения). Если таким способом остановить кровотечение невозможно (размозжённая, инфицированная рана, эрозия сосуда) или если удален орган, применяют перевязку сосуда на протяжении. Сосуд находят проксимальнее раны и с помощью лигатурной иглы Дешана проводят нить под сосудом и перевязывают его. Идеальным методом окончательной остановки кровотечения из крупных сосудов является сосудистый шов. Он накладывается вручную с применением только атравматичних игл и синтетических нитей или с помощью специального аппарата (сшивание танталовими скобками). Если артерия имеет значительный дефект, то его заменяют участком подкожной вены – автовенозная пластика или синтетическим протезом. Обкалывание сосуда проводится в случае его сокращения или при эрозивных кровотечениях из язв желудка и 12-перстной кишки во время эндоскопии. Метод закручивания применяют только в случае кровотечения из небольших поверхностных сосудов. На кровоточащий сосуд накладывают зажим и вращают его – интима заворачивается до середины, закрывает просвет с образованием тромба. Этот метод малонадежный и редко применяется. Физические методы остановки кровотечения Для остановки кровотечения применяют тепло и холод. Под воздействием низкой температуры возникает спазм сосудов с замедлением кровообращения, что способствует образованию тромба. Медицинскую грелку или резиновый пузырь заполняется холодной водой, льдом, снегом и прикладывают в проекции органа из которого происходит кровотечение 88

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

(желудок, кишка, мочевой пузырь, матка, мозговые сосуды, кровоизлияние в мягкие ткани). Кровотечение из кожи, подкожной жировой клетчатки, небольших паренхиматозных сосудов во время операции останавливают с помощью диатермокоагуляции, ультразвуковую коагуляцию, электрическую дугу аппарата для сварки тканей. Эти методы значительно ускоряют операцию, уменьшают кровопотерю (сосуд коагулируется одновременно или перед пересечением) и используются при видеоэндоскопических операциях. Кроме того, в организме не остаются инородные тела в виде лигатур. Химические методы остановки кровотечения Применение препаратов, которые повышают способность крови сворачиваться: внутривенное введение 10 % раствора хлорида кальция – 10 –20 мл 2 раза за сутки, внутримышечное введение 1 % раствора викасола – 1 –2 мл 3 – 4 раза за сутки, внутримышечное введение 12,5 % раствора этамзилата натрия (дицинона) – 2 мл 3 раза за сутки, 0,025 % раствора адроксона – 1 мл , внутривенное введение 5 % раствора аминокапроновой кислоты – 100 – 200 мл 1–2 раза за сутки (охлажденный раствор может использоваться внутрь при кровотечениях из желудка, 12-перстной и прямой кишок), 5 % раствора аскорбиновой кислоты – 3 – 5 мл 2 раза за сутки на 5 % растворе глюкозы. Местное применение сосудосуживающих препаратов на слизевые оболочки путем аппликации или инъекции в ткани вокруг кровоточащего сосуда (0,1 % раствор адреналина гидрохлорида, 0,2 % раствор норадреналина, 5 % раствор эфедрина). Биологические методы остановки кровотечения Биологические методы остановки кровотечения осуществляются с помощью биологических средств. Проводится тампонада раны путем использования живых тканей. В случае паренхиматозных кровотечений рану органа тампонируют частью большого сальника, мышцей, подкожной жировой клетчаткой или фасцией, которые содержат много тромбопластина, что способствует гемостазу. Применение крови и ее препаратов. Высокоэффективным является переливание 200-400 мл нативной или сухой плазмы, 4 – 6 г фибриногена, криопреципитата, тромбоцитной массы. Местное применение кровоостанавливающих препаратов из крови, плазмы, сыворотки: гемостатическая губка, гемостатическая вискоза, гемостатическая марля, гемофобин, тромбин, фибринная пленка, фибриновая губка и тому подобное, Их помещают в рану непосредственно или смачивают им тампоны, которыми тампонируют рану. В случае паренхиматозных кровотечений может выполняться резекция печени, при кровотечениях из селезенки нередко выполняют спленэктомию.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Тестовые задания по теме кровотечение и кровопотеря ТЕСТ 1. После удара на бедре у больного имеется припухлость 10 – 12 см , сине-багрового цвета, определяется отчетливая флюктуация. Какой диагноз? A. Опухоль B. Гематома C. Флегмона D. Абсцесс E. Гемангиома ТЕСТ 2. Больной поступил с жалобами на боли в области прямой кишки, обильные выделения крови во время дефекации. При ректальном исследовании обнаружена опухоль. Какова причина кровотечения в больного? A. Механическое повреждение сосудов B. Эрозия стенок сосудов C. Нарушение проницаемости стенок сосудов D. Сжатие сосудов E. Тромбоз сосудов ТЕСТ 3. Больной несколько лет страдает язвой желудка. При поступлении в хирургическое отделение появились признаки кровотечения (рвота кофейной гущей, мелена). С чего нужно начинать лечение? A. Экстренная операция B. Гемостатическая и антисекреторная терапия C. Очистительные клизмы D. Иммунотерапия E. Физиотерапевтическое лечение ТЕСТ 4 У пострадавшего открытый перелом левой голени, артериальное кровотечение. Какой метод временной остановки кровотечения необходимо применить в данном случае? A. Пальцевое прижатие B. Тампонада раны C. Наложение жгута D. Перевязка сосуда E. Коагуляция сосуда ТЕСТ 5. Больному выполнен лапароцентез. Диагностировано внутрибрюшное кровотечение. Что необходимо делать? A. Экстренная операция B. Промыть брюшную полость холодным физиологическим раствором C. Назначить очистительные клизмы 90

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

D. Назначить иммунотерапию E. Назначить физиотерапевтическое лечение ТЕСТ 6. У больного артериальное кровотечение из раны. Какой признак этого кровотечения? A. Вытекание крови постоянной струей B. Вытекание крови пульсирующей струей C. Медленное истечение крови (каплями) D. Кровоточащая раневая поверхность E. На коже появляются мелкоточечные кровоизлияния ТЕСТ 7. У больного после травмы диагностирована гематома. Где происходит скопление крови в этом случае? A. В полости сустава B. В плевральной полости C. В полости перикарда D. В тканях E. Пропитывание тканей кровью ТЕСТ 8. Больному произведена остановка кровотечения путем наложения жгута. Какие признаки свидетельствуют о правильности наложения жгута? A. Синюшность кожи B. Повышение температуры выше жгута C. Отсутствие чувствительности ниже жгута D. Остановка кровотечения E. Гиперемия кожи ниже жгута ТЕСТ 9. У больного паренхиматозное ние. Каким способом целесообразно его остановить? A. Наложение давящей повязки B. Тампонада раны сальником или мышцей C. Наложение сосудистого шва D. Перевязка кровоточащих сосудов E. Переливание эритроцитарной массы

кровотече-

ТЕСТ 10. У больного кровотечение из раны. Какой способ окончательной остановки кровотечения целесообразно использовать? A. Максимальное сгибание конечности в суставе B. Пальцевое прижатие сосуда C. Наложение давящей повязки D. Наложение жгута E. Наложение сосудистого шва 91

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

10.

ПЕРЕЛИВАНИЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Система крови представляется определенным множеством антигенов, которые в различных вариантах между собой составляют группы крови. Антигены крови называются агглютиногенами. Это белковые структуры, которые имеются практически во всех средах организма – в эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, располагаясь на их поверхности, в клетках различных тканей. А, В и резус агглютиноген встречаются в плазме, в тканевых жидкостях, но преимущественно на поверхности эритроцитов. Антитела – агглютининами. Это белковые структуры, входящие в состав гамма-глобулинов. Они находятся в плазме крови, а также встречаются в тканевой жидкости. По системе АВ0 антитела представлены агглютининами α и β. Для осуществления переливания крови наибольшее значение имеют агглютиногены, которые причиняют посттрансфузионные осложнения. В основном это агглютиногены эритроцитов. В повседневной жизни практического здравоохранения ведущую роль имеют системы АВ0 и Rh-Hr. По характеру их агглютиногенов различают их группы крови, без знания которых переливание крови невозможно. Система АВ0 – она включает агглютиногены А, В, 0. Их комбинации позволили выделить четыре группы крови (по К. Ланштейнеру, Я. Янскому) – I, II, III, IV. Первая группа содержит агглютиноген О и агглютинины α, β. Агглютиноген О по своей активности слабый и в расчет при совместимости крови для переливания в расчет не берется. Вторая группа содержит агглютиноген А и агглютинин β. Третья группа содержит агглютиноген В и агглютинин α. Четвертая группа содержит агглютиногены А и В и агглютининов не содержит. Номенклатура крови по системе АВО Условное обозначение всех четырех групп крови по системе АВО называют номенклатурами крови. В 1962 г. на XXVII съезде хирургов была принята смешанная номенклатура, которая объединила номенклатуры международную и Я. Янского. Группы крови были обозначены таким образом: О(I), A(II), B(III), AB(IV). В Украине эта номенклатура применяется на практике во всех юридических документах. Резус фактор Открыт он был в 1940 г. К. Ландштейнером и А. Винером. Новые антигены обнаружены в крови обезьян Macacus Rhesus. Резус фактор присутствует в крови, примерно у 85 % людей, у 15 % – в крови его нет. Лица, имеющие в крови резус фактор, названы резус-положительными 92

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Rh(+), а в случаях его отсутствия – резус-отрицательными Rh(-). При попадании Rh(+) резус фактора в кровь людей, у которых его нет, наступает иммунизация, и образование антител «антирезус». При повторном переливании резус-положительной крови людям с резус-отрицательной кровью наступает реакция агглютинации. С обнаружением резус фактора стали объяснимы непонятные гемотрансфузионные осложнения, а также гемолитическая желтуха у новорожденных, и в ряде случаев, самопроизвольные выкидыши и мертворожденные. Определение групп крови Чаще всего группы крови по системе АВ0 определяются с помощью стандартных сывороток. Для этого применяются сыворотки 0(I), A(II), B(III), AB(IV) групп крови. Они содержат известные нам агглютинины. Исходя из того, что реакция агглютинации наступает только в случае контакта одноименных агглютининогенов и агглютининов, которые встречаются в испытуемой капле, мы можем определить, какой агглютиноген вступил в реакцию, т.е. определить антигенный состав исследуемой крови. Этот метод определения групп крови называется прямым или простым. Группу крови можно определить стандартными эритроцитами известных групп крови. Этот метод называется обратным. Можно определить группу крови используя одновременно оба метода: исследуя группу крови стандартными сыворотками и стандартными эритроцитами. В этих случаях говорят о применении перекрестного способа или двойной реакции. Прямым способом, определение групп крови, находим искомые агглютиногены на эритроцитах, а с помощью обратного метода, с использованием стандартных эритроцитов, содержащих известные нам агглютиногены, искомые антитела (агглютинины) в исследуемой плазме. АЛГОРИТМ: «ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВО С ПОМОЩЬЮ СТАНДАРТНЫХ СЫВОРОТОК» Оборудование: стандартные сыворотки І, ІІ и ІІІ групп крови двух разных серий, стерильная игла, предметное стекло, или стеклянные палочки, пипетки, спирт, вата, тарелка-планшетка с маркированием групп крови, флакон с физиологическим раствором NaCl. 1 этап – подготовка к определению групп крови. На тарелку-планшетку, соответственно меткам, наносят в луночки по 2 капли сывороток О(І), А(ІІ), В(ІІІ) групп двух разных серий. Обрабатывают подушечку ногтевой фаланги ІV пальца 96 % спиртом. Прокалывают кончик ногтевой фаланги стерильной иглой. 2 этап – проведение реакции агглютинации. Берут 6 капель крови и помещают их на тарелку рядом с каплями сывороток в соотношении 1:10. Перемешивают стеклянной палочкой. 93

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Для улучшения реакции необходимо периодически покачивать тарелку на протяжении 3-х минут. Потом в каждую лунку, где наступила агглютинация, добавляют по 1 капле физиологического раствора и периодически покачивают еще на протяжении 2-х минут. 3 этап – учет реакции. Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации) и отрицательной (отсутствие агглютинации). Различные комбинации положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о принадлежности исследуемой крови к той или другой группе согласно приведенной таблицы:

При положительной реакции агглютинации в трех лунках необходимо провести реакцию с сывороткой AB (ІV) группы крови (контроль). Только при отрицательной реакции можно говорить о том, что исследуемая кровь группы AB (ІV). Ошибки при определении групп крови При определении группы крови возможны три вида ошибок: 1) ошибки связанные с недочетами в технике исследования. 2) ошибки, связанные с недоброкачественностью стандартных сывороток. 3) ошибки, связанные с биологическими особенностями испытуемой крови. 94

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Виды неспецифической агглютинации при определении группы крови: 1) Склеивание эритроцитов в монетные столбики. Это ложная агглютинация. Для исключения этой ошибки следует добавить физ. раствор поваренной соли в каплю, где произошла агглютинация, контролировать под микроскопом. 2) Неспецифическая «холодовая» агглютинация; наступает при температуре ниже +15–+17о С. Для предупреждения этой ошибки не следует определять группу крови в холодном помещении. 3) Неспецифическая агглютинация инфицированной крови (феномен Томсена); во избежание этой ошибки нельзя пользоваться для определения группы крови образцом испытуемой крови или стандартными сыворотками с признаками инфицирования. 4) Панагглютинация (панагглютинабельность) испытуемых эритроцитов; для исключения этой ошибки при появлении агглютинации в каплях стандартных сывороток первой, второй и третьей группы – прежде чем дать заключение о принадлежности испытуемых эритроцитов к группе АВ (IV) – необходимо провести реакцию со стандартной сывороткой группы АВ (IV); если в этой сыворотке появляется агглютинация испытуемых эритроцитов, что указывает на их полиагглютинабельность, необходимо поместить тарелку в термостат при температуре +37о С на 5-6 мин., при этом неспецифическая агглютинация должна исчезнуть и тогда можно правильно решить вопрос о групповой принадлежности исследуемой крови. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ СЫВОРОТОЧНОГО СПОСОБА ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕЗУС-ФАКТОРА I этап. Подготовка к определению резус-фактора. Надо взять антирезусные сыворотки двух серий, суспензии стандартных резус-положительных и резус- отрицательных эритроцитов, водяную баню, чашки. II этап. Смешать эритроцитарную суспензию со стандартными эритроцитами. Взять 1 мл крови без стабилизатора. Нанести на чашку по 2 капли антирезусной сыворотки двух серий в 6 точках. В первые 2 капли сыворотки различных серий добавить по капле эритроцитарной суспензии, во вторые две капли – взвесь стандартных резусположительных эритроцитов и к третьим двум каплям – взвесь стандартных резус-отрицательных эритроцитов. Смешать капли и установить чашки на водяную баню при температуре 42-450 С на 10 минут. III этап – контроль результатов. Есть агглютинация – кровь резусположительная, если нет агглютинации – кровь резус- отрицательная.

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Показания и противопоказания к переливанию крови показания и противопоказания бывают абсолютными и относительными. Когда мы говорим об абсолютных показаниях к переливанию крови, то речь идет о том, что жизнь больного зависит от этого переливания. Если кровь ему не будет перелита, то больной погибнет. Такие ситуации, к сожалению, встречаются нередко. Массивная острая постгеморрагическая анемия, сопровождающаяся шоком третьей степени, при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами, угарным газом и проч. Относительными показаниями к переливанию крови являются все те ситуации, когда гемотрансфузия окажет положительный лечебный эффект, но ее можно заменить и другими лечебными мероприятиями, которые также обеспечат тот же эффект. Например, хроническую железодефицитную анемию после устранения источника хронического кровотечения можно излечить переливаниями крови (эритроцитарной массы). Абсолютным противопоказанием к переливанию крови является тромбоз сосудов головного мозга и кровоизлияние в мозг, гипертоническая болезнь с тяжелым течением, декомпенсированные пороки сердца, острый миокардит, сердечная астма, циррозы печени в стадии декомпенсации, инфильтративные формы туберкулеза легких, особенно в стадии распада инфильтрата (казеозная пневмония), острый гломерулонефрит. Пробы на совместимость крови донора и реципиента Перед переливанием крови необходимо провести пробы на совместимость крови донора и реципиента. Как отмечено выше, переливать можно только одногруппную кровь, кровь резус-положительную можно перелить только реципиенту с резус-положительной кровью, резус-отрицательную кровь можно перелить только резус-отрицательному реципиенту. Если эти условия будут соблюдены, то есть надежда, что поставленные пробы при правильном техническом исполнении дадут истинный результат. I проба – проба на групповую совместимость крови донора и реципиента. Для этого определяется группа крови реципиента лично лечащим врачом, кровь берется из пальца или из вены. Затем определяется группа крови донора. Кровь берут из флакона с донорской кровью. Если переливается несколько флаконов крови, то исследования крови проводятся из каждого флакона. Если переливается два или больше флаконов крови от одного донора, группа крови изучается из каждого флакона. Выполняется с сывороткой крови больного, которую получают путем центрифугирования или отстоя. Сыворотка годна для пробы при 96

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

хранении в холодильнике в течение 1-2 дней. На белую пластинку наносят 2-3 капли сыворотки крови больного, которой добавляют в 5 раз меньшую каплю крови донора. Кровь перемешивают с сывороткой больного, затем пластинку периодически покачивают в течение 5 минут и одновременно наблюдают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента в отношении групп крови АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на недопустимость переливания данной крови. Кровь донора и реципиента должна принадлежать к одной группе. II проба – проба на резус принадлежность крови донора и реципиента. Ввиду того, что при иммунизации резус-фактором образуются в подавляющем большинстве случаев неполные антитела для пробы на совместимость, рекомендуется использовать одну из следующих методик. III проба – проба на индивидуальную совместимость. Для этого на тарелку или чашку Петри при комнатной температуре наносится большая капля плазмы или сыворотки крови больного, в нее предметным стеклом или стеклянной палочкой, а лучше тонкой пипеткой, вносится в 5-10 раз меньше крови донора. Образовавшаяся капля перемешивается до гомогенного окрашивания и в течение 5 минут тарелка покачивается в руках. Контроль за результатом осуществляется по истечению 5 минут. При наличии реакции агглютинации кровь донора и реципиента не совместимы. При отсутствии реакции агглютинации кровь донора и реципиента – совместима. IV проба – проба на индивидуальную совместимость по резус фактору на водяной бане. На чашку Петри наносится большая капля сыворотки крови больного. Чашка Петри должна быть чистой и сухой, в противном случае капля будет растекаться по поверхности стекла и подсыхать на водяной бане. В каплю вносится в 5-10 раз меньше капли сыворотки больного кровь донора. Капля осторожно размешивается до гомогенного окрашивания и помещается на водяную баню на 10 минут. Температура воды в бане должна быть в пределах 46-48о С. По истечению 10 мин производится учет результатов пробы. Наличие агглютинации говорит о несовместимости крови донора с кровью реципиента. При каждом переливании обе пробы на совместимость, описанные выше, обязательны!!!. Несмотря на «похожесть» технического исполнения, каждая из них отвечает за разные вопросы. Проба на индивидуальную совместимость при комнатной температуре определяет взаимоотношение полных, холодовых антител к антигенам системы АВ0. Вторая – проба на индивидуальную совместимость на водяной бане – взаимоотношение неполных, тепловых антител. Очень важно педантично 97

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

строго соблюдать правила постановки проб, ибо ошибки чреваты серьезнейшими последствиями. V проба – биологическая проба на совместимость крови донора и реципиента. Проба выполняется во всех случаях переливания крови, в том числе в случаях капельной гемотрансфузии. Проба выполняется в постели больного, после подсоединения к системе флакона с кровью. При каждом новом флаконе крови – биологическая проба обязательна. Последняя заключается в том, что струйно трехкратно с интервалом в 3 минуты переливается 75 мл донорской крови. В течение каждого трехминутного интервала больной наблюдается. При несовместимости крови появляется беспокойство больного, гиперемия лица или бледность, холодный пот, одышка, учащение пульса, падение АД, боль в пояснице, мелькание «мушек» перед глазами. В этих случаях переливание крови немедленно прекращается. Если ничего подобного в течение трехкратного дозированного струйного переливания крови не произошло – кровь совместима, гемотрансфузия завершается до конца. Гемотрансфузионные осложнения Характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями и нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем, опасных для жизни больного. I Осложнения механического порядка, связанные с нарушениями техники переливания крови: 1. Острое расширение сердца. 2. Воздушная эмболия. 3. Эмболии и тромбозы. 4. Нарушения кровообращения в конечностях после внутриартериальных трансфузий. II Осложнения биологического (реактогенного) порядка: 1. Посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови (гемолитический шок): а) при переливании крови несовместимой в групповом отношении, б) при переливании резус-несовместимой крови, в) при переливании несовместимой по новым факторам крови. 2. Посттрансфузионный шок при переливании совместимой по изосерологическим свойствам крови: а) при переливании инфицированной крови, б) при переливании измененной крови (перегретая, гемолизированная кровь). 3. Анафилактический шок. 4. Цитратный шок. III Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови донора больному: 1. Заражение инфекционными заболеваниями тиф, корь, скарлатина и т.д. Заражение сифилисом. Заражение малярией. Заражение вирусным гепатитом В и С. Заражение туберкулезом. Заражение ВИЧ. 98

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Последовательность развития посттрансфузионных осложнений и их лечение Время наступления осложнения 1 При переливании первых 1020 мл крови

Характер осложнения

ОСНОВНЫЕ клинические проявления

Первая мощь

2 Воздушная эмболия

3 Внезапное ухудшение состояния больного: сильные боли в груди, затруднение дыхания, бледность и цианоз лица

4 Прекратить переливание крови! Реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, закрытый массаж сердца). Прекратить переливание крови! Введение подкожно пантопона (промедола), кофеина, камфоры. Ингаляция увлажненного кислорода Прекратить переливание крови! Введение подкожно пантопона (промедола) с атропином, кофеина, камфоры

Эмболия Внезапное посгустками явление затруднения дыхания, болей в груди, сухого кашля, кровохарканья

При переливании первых 2575 мл крови

Посттрансфузионный шок при переливании крови, несовместимой по системе АВ0

Беспокойство больного, шум в ушах, головокружение, сильные боли в пояснице, побледнение лица, сменяющееся гиперемией, одышка, учащение пульса, падение АД

по- Последующее лечение

5 Симптоматическое

Кодеин Сульфаниламид Антибиотики Сердечные

Введение в/в глюкозы с витаминами, хлористого кальция, плазмозаменяющих растворов, диафиллина, маннитола. Переливание одногруппной совместимой крови. Паранефральная новокаиновая блокада. Обменные переливания крови. Лечение острой почечной недостаточности

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ВоздушВнезапное ная эмбо- ухудшение солия стояния больного: сильные боли в груди, затруднение дыхания, бледность и цианоз лица Эмболия Внезапное посгустками явление затруднения дыхания, болей в груди, сухого кашля, кровохарканья

В середине или конце переливания крови

Острое расширение сердца (перегрузка сердца)

Затруднение дыхания, чувство стеснения в груди, боли в области сердца, цианоз учащение пульса, падение АД

Цитратный шок

Беспокойство больного, затруднение дыхания, бледность кожи, учащение пульса, падение АД, судороги

100

Прекратить переливание крови! Реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, закрытый массаж сердца). Прекратить переливание крови! Введение подкожно пантопона (промедола), кофеина, камфоры. Ингаляция увлажненного кислорода Прекратить переливание крови! Введение подкожно кофеина, камфоры. Введение внутривенно хлористого кальция Прекратить переливание крови! Введение внутривенно хлористого кальция. Введение подкожно кофеина, камфоры.

Симптоматическое

Кодеин Сульфаниламид Антибиотики Сердечные

В случае остановки сердца проводятся реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, массаж сердца)

Симптоматическое

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Первый час после переливания крови

Посттрансфузионная пирогенная реакция

Озноб, повышение температуры тела, недомогание

ПоКрапивница сттрансфузионные аллергические реакции

101

Симптоматическое

Кодеин Сульфаниламид Антибиотики Сердечные

Введение подкожно промедола, кофеина. Введение внутривенно хлористого кальция, глюкозы с витаминами Пероральное Введение внутриили внутри- венно хлористого мышечное кальция, аскорбивведение ди- новой кислоты, медрола или димедрол, пипипольфена польфен

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Первые сутки после переливания крови

Посттрансфузионный шок при переливании инфицированной крови.

Беспокойство больного, озноб, повышение температуры тела, головная боль, тошнота, рвота, умеренные боли в пояснице, затемнение сознания, учащение пульса, падение АД

Введение подкожно пантопона (промедола) с атропином, кофеина, камфоры, введение внутримышечно димедрола или пипольфена

Посттрансфузионный шок при переливании крови, несовместимой по системе резус и другим агглютиногенам

Недомогание, озноб, повышение температуры тела, головная боль, головокружение , тошнота, рвота, умеренные боли в пояснице, олигоанурия

Введение подкожно пантопона (промедола) с атропином, кофеина, камфоры

Введение внутривенно глюкозы с мезатоном или эфедрином, хлористого кальция. Обменные переливания крови. Комплекс антибиотиков. Антигистаминные препараты. Комплекс витаминов. Антисептические растворы См. Лечение посттрансфузионного шока при переливании крови, не совместимой по системе АВ0

Выражение «кровезаменители» к лечебным растворам, применяемым для инфузионной терапии неправомочно. Они не замещают крови в ее многообразии функций и в первую очередь они не способны переносить кислород со всеми изменениями в легких и тканях, что обеспечивает кровь. Речь идет о частичном замещении функций плазмы крови, а не эритроцитов и увеличении ее объема на величину перелитой жидкости. К настоящему времени уже имеются трансфузионные среды, которые содержат вещества, способные выполнять функцию эритроцитов. Их, с определенными оговорками, можно назвать кровезаменителями. Тем не менее, в повседневной практике, под словом кровезаменители имеют в виду собирательное значение слова или только плазмозамещающие инфузионные среды.

102

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Переливание кровезаменителей вызвано к жизни лишь потому, что в течение долгого времени не было возможности «спасти угасающую жизнь» от кровотечения переливанием крови. О необходимости отказаться от постоянных и вовсе неоправданных кровопусканий говорит в 1666 году Потер (аббат, образованный человек) и переливании больному в сосудистое русло хотя бы вина или молока. Ричард Лоуэр животным в кровяное русло переливал пиво, молоко, вино. Герман – московский химик, в 1830 году, глядя на страдание больных холерой, предложил переливать в кровь подкисленную воду (холерный вибрион любит щелочную среду) с некоторым положительным эффектом, хотя методика распространения не получила. Latta – клиницист, в 1832 году предложил и перелил больному холерой раствор поваренной соли. Сообщение имело успех, уже в 1836 году Макинтош представил результаты 150 таких переливаний. В 1847 году Варвинский также переливает раствор поваренной соли трем больным. В 1864 году Golts представил обоснованные данные о зависимости режима кровообращения от степени наполнения сосудистого русла. Это дало дополнительный толчок в развитии инфузионной терапии. Однако проблема получила свое развитие в последние несколько десятилетий, когда и переливание крови стало на свою незыблемую теоретическую основу. Это вовсе не значит, что развитие переливания крови исключает широкое применение кровезаменителей. Наоборот, огромные возможности трансфузионной терапии и ряд других причин весьма ограничивают показания к переливанию крови. В наше время кровезаменители имеют свои индивидуальные наклонности, т.е. направленное функциональное действие. В каждом конкретном случае следует решать какие кровезаменители нужны в этой ситуации, что, во многом, способствует управлению функциями организма в экстремальных ситуациях и других болезненных состояниях. К плазмозаменителям предъявляются следующие требования общего характера: 1) они не должны оказывать токсического или какого-либо другого повреждающего действия (не должны вызывать сенсибилизации, сохранять апирогенность, оставаться стерильными); 2) должны сохранять жизнь животного в эксперименте после смертельной кровопотери; 3) сохраняться длительное время и не требовать особых условий для хранения – сохранять постоянство химического и физического состава своей среды; 4) не нуждаться в особых условиях для транспортировки; 5) изготавливаться из доступного материала с небольшими затратами на производство; 6) обладать выраженным направленным действием. 103

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Для удобства пользования кровезаменителями разработано множество классификаций. В наши дни наиболее удобны и получили признание две классификации, которые по информативности дополняют друг друга. Это функциональная из московского института переливания крови и структурная из ленинградского института. В предлагаемом варианте последняя несколько изменена, поскольку времени подвластно все и классификация в том числе, поскольку появились новые лечебные среды. По функциональному назначению кровезаменители подразделяются на три группы: 1) Противошоковые (гемодинамические) средства. Сюда относятся: альбумин, полиглюкин, специальные противошоковые жидкости разных составов, плазма, макродекс, интрадекс, декстран, реоглюман, протеин, гемовинил поливинол среднемолекулярный, желатиноль, эригем, жидкость Петрова, серотрансфузин, хемодекс, плазмодекс, декстран, реополиглюкин, гемодекс, декстран-10, реомапродекс. Перечисленные препараты обладают сравнительно высоким коллоидноосмотическим давлением и обеспечивают увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), с выравниванием и нормализацией ОЦК нормализуется тонус сосудов, коллоидно-осмотическое давление, восстанавливаются плазменные белки и проницаемость сосудистой стенки, ликвидируется стаз и агрегация эритроцитов в чем и заключается противошоковое действие. 2) Дезинтоксикационные средства: гемодез, перистон, неокомпенсан, плазмозан, калидон, перистон-н, субтозан, плазма, альбумин, колидез, реополиглюкин. Механизм их действия заключается в том, что они частично связывают токсины, частично адсорбируют на своей поверхности и проводят их через почечный барьер. При этом эти средства деблокируют ретикулоэндотелиальную систему при интоксикациях. 3) Средства для парентерального питания: солевые растворы в качестве носителей электролитов, различные растворы глюкозы: 5 %, 10 %, 20 %, 40 %; аминокислоты – полиамин, нутриамин, 2-мориамин, аминофузин, аминоплазмаль, валин, фреамин; гидролизаты – аминофазеол, желатиноль, гидролизат казеина; жировые эмульсии: интралипид, липофундин, липомаиз. Процессы метаболизма средств для парентерального питания весьма сложны и недостаточно изучены. Во всяком случае, имеются утверждения, что они проходят фазу пищеварения и лишь затем всасываются в кровь, так сказать «на общих основаниях». Переливать плазму, альбумин, тем более кровь для парентерального питания не рекомендуется. Белки плазмы, в том числе альбумин, усваиваются организмом в качестве питательного материала после двух недель циркуляции в кровеносном русле. Эти препараты обладают мощным действием и применять их надо по показаниям. 104

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Структурная классификация: 1) Солевые и кристаллоидные растворы; 2) Растворы, содержащие составные части человеческой крови; 3) Растворы, содержащие коллоиды, чуждые человеческому организму: а) коллоиды растительного происхождения б) коллоиды из гетеробелка в) коллоиды синтетического происхождения 4) Аминокислоты; 5) Жировые эмульсии; 6) Химические растворы, способные выполнять функцию эритроцитов – перфтораны. Солевые и кристаллоидные растворы Эта группа препаратов состоит из двух подгрупп, а именно: а) солевые растворы – это физ. раствор, раствор Рингера, раствор Батлера, лактосол, дисоль, трисоль и т.д., б) кристаллоидные растворы – это 5, 10, 20, 40 % растворы глюкозы, маннитол и собитол. Два последних препарата не являются плазмозамещающими растворами, хотя способны вызывать повышение осмотического давления за счет привлечения ионов натрия, оба относятся к группе осмотических диуретиков. Рассмотрим препараты этих двух групп, солевые растворы: Физиологический раствор – 0.9 % раствор поваренной соли. Он не соответствует ионному составу крови человека, не имеет резервной щелочности, не удерживается в кровеносном русле крови, вскоре ионы его перемещаются в интерстициальное пространство, усугубляет нарастающий ацидоз. Применяется при дефиците в организме ионов натрия и хлора. Выпускается во флаконах по 50-100-250-400 мл. Переливается внутривенно, внутриартериально, капельно, струйно, под давлением. Дозировка 50-100-250-500-1000 и более, например при ахлоргидрии и др. Раствор Рингера – солевой раствор, содержит ионы Na, К, Са в виде хлористых соединений. Выпускается во флаконах по 250, 500 мл не располагает резервной щелочностью, быстро покидает кровеносное русло. Применяется при нарушениях обмена электролитов, их дефиците. Переливается внутривенно, внутриартериально, капельно, струйно по 250500-1000 и более миллилитров. Раствор Рингера-Локка – состав тот же с добавлением глюкозы. Электролитно-энергетическая смесь, зарекомендовавшая себя с наилучшей стороны в работе с переживающими органами. В медицинской практике применяется для нормализации электролитного состава крови и энергетических возможностей. Выпускается во флаконах малой, средней и обычной 105

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

расфасовки, т.е. 50-100 мл для детской практики, 250-500 мл. Переливается внутривенно, внутриартериально, капельно и струйно. Раствор Гартмана – солевой раствор, содержит хлорид натрия, кальция и что особенно важно, обладает резервной щелочностью, за счет содержания лактата натрия. Последний, в процессе метаболизма, ведет себя как буфер в зависимости от Ph крови. Выпускается во всех флаконах расфасовки, переливается внутривенно, внутриартериально, капельно, струйно. Лактасол – солевой раствор, официальный препарат, содержит хлориды натрия, калия, кальция, соду, лактат натрия, имеет Ph-6.5. Показания те же, что и у других электролитных растворов. Расфасовка обычная, вводится внутривенно, внутриартериально, капельно, струйно. Раствор Дароу – солевой раствор, содержит хлориды натрия, калия, лактат натрия. Показания те же. Расфасовка обычная, вводится внутривенно, внутриартериально, капельно, струйно. Раствор Батлера – солевой раствор, содержит хлориды натрия, магния, фосфаты калия, натрия, лактат натрия и глюкозу. В последнее время выпускаются солевые растворы дисоль, трисоль с практически аналогичным электролитным составом. Дозировка их, как и предыдущих по 1-2-3 литра, капельно, внутривенно, внутриартериально, струйно, иногда подкожно. Кристаллоидные растворы: 5, 10, 20, 40 % растворы глюкозы широко применяются в медицине для парентерального питания, усвоение организмом глюкозы связано с ассимиляцией белков, ионов калия, накапливается в организме в виде гликогена в печени под действием поджелудочной железы и мобилизуется из депо. 40 % раствор глюкозы переливается в вену в малых дозах 10-20 мл, поскольку обладает интимповреждающим действием, способствует образованию флебитов, тромбофлебитов. Выпускается 40 % раствор глюкозы в ампулах по 10-20 мл, 510-20 % растворы во флаконах по 250-400 мл. Вводится с инсулином из расчета 1 ед. Инсулина на 4.0 грамма сахара. Процессы питания усиливаются с коферментом витамина В1 – кокарбоксилазой. Сорбитол – синтезирован в 1968 г. и разрешен к применению в 1972 г. Создан препарат Богомоловым, Сусловой, Клеменса, Андриановой, Гефен. Молекулярный вес 182.17. Хранится в виде лиофилизированного порошка по 20-30-60-90 граммов. В виде официнального препарата 20 % раствор хранится два года. Переливают струйно, капельно. Утилизация проходит в печени. На ОЦК влияет косвенно как осмодиуретик. Маннитол. Шестиатомный спирт, относящийся к группе сахаров. Молекулярный вес 182.17, применяется в виде растворов 10-20-25 % из расчета 1.0-1.5-2.0 на килограмм веса больного. Показания те же. Осмо106

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

тические диуретики действуют на всем протяжении нефрона. Поступая в кровь, они несколько увеличивают осмотическое давление плазмы, вследствие чего объем крови увеличивается за счет перехода воды из тканей. Повышению осмотического давления плазмы способствует развивающаяся под их влиянием гипернатриемия. Все это и обусловливает дегидратационное действие этих препаратов. Фильтруясь в клубочках осмотические диуретики почти не реабсорбируются. Они обусловливают выделение большого количества гипотоничной по отношению к плазме крови мочи. 2. Растворы, содержащие составные части крови человека: Жидкость Петрова – 10 % раствор человеческой крови. Препарат готовится непосредственно перед переливанием крови. Трансфузия выполняется в соответствии со всеми требованиями переливания крови. Необходимо выполнить пробы на групповую совместимость, определить резус принадлежность, поставить пробу на индивидуальную антигенную совместимость при комнатной температуре, пробу на индивидуальную совместимость на водяной бане (она же и на резус совместимость) и биологическую пробу с учетом возраста. Препарат эффективен при кровопотере до 75 % ОЦК в Эксперименте. В годы Великой Отечественной войны 45 % переливаний приходилось на жидкость Петрова. В условиях дефицита крови в сети обеспечения во времена стихийных бедствий, военных действий может оказать неоценимое влияние на лечебный процесс раненых, обоженных и других категорий больных. Альбумин – применяется альбумин в виде растворов 5 %, 10 %, 20 % и 25 %. Ph – 6.5-7.0. Срок хранения 3-5 лет, что указывается на этикетке. Обладает низкой вязкостью, высоким коллоидно-осмотическим давлением, содержит более 20 аминокислот, в том числе все незаменимые. Альбумин обеспечивает стабилизацию гемодинамики, оказывает заместительное, дезинтоксикационное, трофическое, прессорное действие. Один грамм альбумина удерживает 17 граммов воды в кровеносном русле, за счет снижения поверхностного натяжения усиливает реологические свойства крови, обеспечивает транспорт продуктов обмена. Протеин – 4.8 % раствор сывороточных белков человека, которые подвергнуты пастеризации. Содержит 75 % альбумина, 25 % альфа и беттаглобулинов. Препарат по действию аналогичен плазме, хотя и менее выражено. 3. Растворы, содержащие коллоиды, чуждые человеческому организму: 1. Растительного происхождения. Сюда относится единственный препарат, изготовленный путем гидролиза белков фасоли, т.н. Аминофазеол. Он не нашел широкого применения, поскольку не представлен 107

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

всей гаммой незаменимых аминокислот, недостаточно хорошо усвояем организмом человека. 2. Гетерогенного происхождения – это, в основном продукты ферментативного, кислотного, щелочного гидролиза плазмы крови животных и человека. В связи с широким внедрением растворов аминокислот эти препараты имеют скорее историческую, чем практическую ценность, некоторые из них, как например БК-8, Аминопептид, гидролизин Л-103 с производства сняты. Причиной этого послужили повышенная аллергизация больных препаратами, а в некоторых случаях анафилактичность препаратов – например, БК-8. Гидролизат казеина – получают путем кислотного гидролиза технического казеина, отмытого от сахара. Он содержит все незаменимые аминокислоты, применяется для парентерального питания. Переливают до 2000 мл. Хранится до 5 лет. Содержит гуаниновые включения, что обусловливает пирогенные реакции. Начинать переливание надо медленно, 20 капель в минуту, затем 30-35, в последующем – не чаще 45-60 капель в минуту. В противном случае может начаться тошнота, рвота. Лучше сочетать одновременное введение с солевыми растворами, гемодезом. В таких условиях побочные реакции практически не проявлялись. Аминокровин – гидролизат утилизированной человеческой крови. Изготовлен львовской станцией переливания крови (проф. Гланц), не содержит триптофана, лейцина, изолейцина. Переливают до двух литров внутривенно, капельно. В последние годы качество препарата улучшено. 3. Синтетического происхождения: Желатиноль – изготовлен в 1962 году Богомоловой, Знаменской. Частично гидролизированный 8 % раствор желатина в 0.9 % хлорида натрия. Для снижения вязкости обработан высокой температурой. Молекулярный вес 20000 обладает высоким КОД. На 40 % препарат выводится почками, 60 % вступает в метаболизм. Применяется как противошоковое средство. Вводится внутривенно, внутриартериально, капельно, струйно до 2.5 литра. Срок хранения 1 год. С кровью смешивать во флаконе нельзя: дает агрегацию эритроцитов, декальцинированный желатиноль такой реакции не дает. Существует несколько зарубежных аналогов: плазмагель, пилофузин, физиогель и др. Производные декстрана: декстран – высокополимерное вещество глюкозы. Молекулярный вес более одного миллиона. Однако молекулы не однообразны. Среди них встречаются такие, которые имеют молекулярный вес 40-80 тысяч, т.н. среднемолекулярный декстран и с молекулярным весом 30-40 тысяч – низкомолекулярный декстран.

108

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Полиглюкин – это среднемолекулярный декстран в солевой среде. Его молекулы больше эритроцитов, в связи с этим, он не выходит за пределы кровеносного русла, циркулирует в крови 48-72 часа. До 40 % метаболизируется, остальные 60 % выводятся через кишечник. Применяется в качестве противошокового средства, выпускается во флаконах по 400 мл. Переливается внутривенно, внутриартериально, капельно и струйно до 2000 мл. Реополиглюкин – низкомолекулярный декстран в солевой среде. За счет малых по объему молекул снижает поверхностное натяжение крови, тем самым улучшает реологические свойства крови, усиливает ее микроциркуляцию. Частично обладает противошоковым и дезинтоксикационным действием. На 70 % выводится почками в течение суток. Переливают внутривенно, внутриартериально, до 1000 мл. Производные поливинилпиролидона – ПВП. Впервые поливинилпиролидон синтезирован в Германии в 1938 году. В СССР Шостаковским, Васильевым, Моргуновым, Зеленской, Суздалевой, Кодинер синтезирован из ацетилена и формальдегида. В аптечной сети появился в шестидесятые годы. До этого выпускался в Австрии в виде препарата – неокомпенсан. Отечественный препарат известен как гемодез. Это низкомолекулярный ПВП. Молекулярный вес равен 12000. Обладает выраженным дезинтоксикационным свойством. Циркулирует в крови до пяти часов, выводится почками, в метаболизм не вступает. Выпускается во флаконах по 100, 250, 400 мл. Перед введением рекомендуется подогреть до 35-37 ° С. Переливается капельно, внутривенно. Аналоги гемодеза импортные препараты, плазмозан, перистон-Н, субтозан, неокомпенсан. Производные поливинилового спирта – полидез – 3 % раствор низкомолекулярного поливинилового спирта молекулярный вес 12000. Доза 250-500 мл. Обладает выраженным дезинтоксикационным действием 4. Аминокислоты. Получили широкое распространение, применяются для парентерального питания. Выпускаются в относительно сбалансированном виде, хотя до конца эти вопросы еще не разрешены. В аптечной сети наиболее часто встречаются полиамин, мариамин, левамин, аминофузин, аминон, альвизин и др. Переливаются медленно, капельно 30-40 капель в минуту в вену. Названия даны фирмамипроизводителями. 5. Жировые эмульсии. Если жиры растительного происхождения эмульгировать до такой степени, что капля жира станет меньше одного ангстрема в диаметре, то такие капли теряют способность к слиянию в более крупные на протяжении значительного времени (фирма указывает срок годности). Такая эмульсия теряет способность вызывать жировую эмболию, она усваивается организмом. При этом 109

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

вырабатывается энергия. Один грамм жира, сгорев, выделяет 9.3 ккалории тепла. Выпускается во флаконах по 500-1000 мл. Известны следующие препараты: Интралипид – шведское производство, готовится из соевого масла, липомаиз, изготовлен в СССР, 10 % взвесь из кукурузного масла, Липофундин – изготовляется в Германии из хлопкового масла. Липомюль – изготавливается в США. Применяется для парентерального питания. Вводится в вену, капельно, медленно 30-45 капель в минуту по 500-1200 мл. 6. Перфторан. Плазмозамещающее средство с газотранспортной функцией на основе перфторорганических соединений. Газотранспортная функция обусловлена высокой способностью растворять кислород (по Воробьеву С.И. 1996 г растворимость кислорода в эритроцитах в 196 раз выше чем в перфторане введенном внутривенно в дозе 10 мл\кг массы тела), очень высокой скоростью растворения и отдачи кислорода и, по сравнению с эритроцитами, большой поверхностью газообмена (в 100 мл крови суммарная поверхность эритроцитов равна 70 кв.м., в 100 мл перфторана суммарная поверхность частиц – 847 кв.м.), что обусловливает значительное увеличение скорости диффузии кислорода. За счёт субмикронного размера частиц эмульсии (средний размер – 0,07 мкм) обеспечивается хорошее снабжение кислородом ишемизированных участков ткани, а также участков с обедненной сосудистой сетью и зон значительной гипертрофии. Проксанол – ПАВ, стабилизатор эмульсии; улучшает реологические свойства крови, повышая её текучесть и снижая вязкость. Увеличивая поверхностный заряд эритроцитов, предотвращает их агрегацию и улучшает микроциркуляцию. Обладает полифункциональным действием: улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей; повышает кислородный транспорт крови; улучшает кровоток и периферическую микроциркуляцию; восстанавливает центральную гемодинамику; обладает протекторным действием на миокард; сорбционными и диуретическими свойствами. Рекомендуемую схему потребности в переливании крови и различных кровезаменителях разработал академик Б.В.Петровский, в зависимости от величины кровопотери. Приводим эту таблицу. Переливание кровезаменителей в других странах допускается при различной патологии в зависимости от функционального их предназначения.

110

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Трансфузионная терапия при различных объемах кровопотери. (Схема Б.В.Петровского) Массивное ТЯЖЕЛАЯ острая ОСТРАЯ анемия ЛЕГКАЯ острая ккровотечение анемия, кровопотеря средней тяжеанемия, крово(предагональ- 2,5-З л (кровотечение сти, кровопотеря потеря 1 л (кроное состояние) остановлено) 1,5-2 л (кровотечение оставотечение оста- новлено) новлено) 1. Кровь – 500 мл

1. Кровь или эритро- 1. Полиглюкин 1. Полиглюкин цитарная масса 1000-1500 мл (из 500-800 мл 3500 мл (струйно, за- них 500 струйно) тем капельно) До трансфузии крови желательно капельно

2. Полиглюкин 1) Полиглюкин 1000- 2. Кровь или 250-500 мл 1500 мл эритроцитарная масса 250 мл (на следующий день, затем каждый 2-й или 3-й день) 3. Полиглюкин 2) Гидролизин Л-103 -500 мл (струй- -1000 мл но) 4. Полиглюкин 3) Нативная плазма – 1000 мл (ка- 500 мл пельно) 5. Альбумин – 4) Сухая плазма 1000-1500 мл 1000 мл (капельно, при отсутствии полиглюкина)

111

2. Эритроцитарная масса – 250 мл (только на следующий день)

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Реакции и осложнения при переливании кровезаменителей указываются в классификации, приведенной при описании осложнений при переливании крови. Их различают: а) механического порядка б) биологического (реактогенного) характера в) передачу инфекций При осложнениях механического порядка, имеются в виду нарушения техники инфузии, когда возникают гематомы, введение растворов за пределы кровеносного русла, воздушные эмболии, перегрузка сердца. Они описаны выше. При переливании растворов, содержащих компоненты человеческой крови, возникают иногда осложнения, описанные при переливании крови. К группе реактогенных осложнений относятся токсические влияния на организм человека. Они встречаются в виде ранних и поздних токсических проявлений. Ранние связаны с наличием токсических веществ в растворах в результате нарушений в изготовлении и хранении препаратов. Они проявляются сразу же с началом инфузий, характеризуются бледностью, затем гиперемией лица, тошнотой, рвотой, иногда поносами, судорогами. Поздние токсические проявления связаны с кумуляцией препаратов и плохим выведением почками, кишечником и т.д. Главным образом это относится к коллоидным кровезаменителям. Некоторые синтетические коллоиды могут образовывать структуры с белковыми молекулами (полиглюкин и гемодез) и давать анафилактические осложнения. К третьей группе осложнений относится передача инфекции. Для их профилактики следует придерживаться правил асептики, антисептики с момента изготовления и до завершения переливания лечебных средств больному в кровеносное русло.

Тестовые задания по теме переливание крови и кровезаменителей. ТЕСТ 1. Агглютинация возникла во всех сыворотках. Определите групповую принадлежность крови. А. 0 (I) B. A (II) С. B (III) D. AB (IV) Е. Неверное определение группы крови.

112

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 2. Агглютинация возникла в первой и второй сыворотке. Определите групповую принадлежность крови. А. 0 (I) B. A (II) С. B (III) D. AB (IV) Е. Неверное определение группы крови. ТЕСТ 3. При определении группы крови по методике с использованием стандартных эритроцитов была соблюдена технология определения, соблюден температурный режим, однако, наступила агглютинация, которая была обусловлена использованием слабых сывороток. Как называется такой вид агглютинации? А. Панаглютинация. В. Псевдоагглютинации. С. Изогемаглютинация. D. Повторная агглютинация. Е. Неспецифическая агглютинация. ТЕСТ 4. Агглютинация не возникла ни в одной сыворотке. Какая это группа крови? А. 0 (I) B. A (II) С. B (III) D. AB (IV) Е. Неверное определение группы крови. ТЕСТ 5. Агглютинация возникла в первой и третьей сыворотке. Какая это группа крови? А. 0 (I) B. A (II) С. B (III) D. AB (IV) Е. Неверное определение группы крови. ТЕСТ 6. Больному определяется группа крови по системе АВ0. Сколько групп крови существует? А. 5 В. 3 С. 4 D. 6 Е. 8. 113

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 7. Больному следует немедленно перелить кровь, одногруппной нет. Носители какой группы крови являются универсальными донорами? А. 0 (I) B. A (II) С. B (III) D. AB (IV) Е. Никакой. ТЕСТ 8. Больному следует немедленно перелить кровь, одногруппной нет. Носители какой группы крови являются универсальным реципиентом? А. 0 (I) B. A (II) С. B (III) D. AB (IV) Е. Никакой. ТЕСТ 9. При определении группы крови на фарфоровую тарелку нанесли 2 капли стандартных сывороток 0 (I), А (II), В (III) группы разных серий. Перемешали стеклянной палочкой кровь и сыворотки. Установили на водяную баню при температуре 42-45 0 С на 10 минут. В чем нарушение методики определения группы крови? А. Следует использовать по 1 капле стандартных сывороток. В. Следует добавить физиологический раствор. С. Температура водяной бани должна быть 40-42 0 С. D. Время использования водяной бани должен быть 5-7 минут. Е. Водяная баня не нужна. ТЕСТ 10. . При определении резус-фактора сывороточным способом на чашку нанесли по 2 капли антирезусной сыворотки 2 серии в 6 точках. В первые две капли сыворотки различных серий добавили по капле крови, которая исследуется, во вторые две капли – взвесь стандартных резус-положительных эритроцитов и к третьим двум каплям – взвесь стандартных резус- отрицательных эритроцитов. Смешанные капли установили на водяную баню при температуре 42-45 0 С на 5 минут. В чем нарушение методики определения резус- фактора? А. Использовать по 1 капле антирезусных сывороток. В. Наносить антирезусные сыворотки в 8 точках. С. Брать не кровь больного, а эритроцитарную суспензию . D. Температура водяной бани должна быть 40-420 С. Е. Время использования водяной бани должна быть 10 минут.

114

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

11. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И СЕРДЕЧНОСЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР) – неотложная медицинская процедура, направленная на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти. Основным принципом реанимации на всех этапах ее проведения является положение, что “реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть”. Конечные результаты оживления во многом зависят от качества реанимации. Погрешности в ее проведении могут наслаиваться впоследствии на первичное повреждение, вызвавшее терминальное состояние. Основные положения сердечно-легочной реанимации были изложены в руководстве П. Сафара, созданного по заказу Всемирной федерации обществ анестезиологов в 1968 году. В настоящее время разработкой и систематизацией стандартов по СЛР занимаются: Американская ассоциация кардиологов (American Heart Association – AHA), издающая рекомендации по СЛР и неотложной кардиологической помощи (1966, 1974, 1980, 1985, 1992, 2000, 2010); в Европе – созданный в 1989 г. Европейский совет по реанимации (European Resuscitation Council – ERC), который публиковал свои рекомендации в 1992, 1998, 2000, 2005 и 2010 г. Для обобщения результатов проводимых в различных странах мира исследований по СЛР в 1991 г. был создан Международный объединенный комитет по реанимации (International Liason Comittee on Resuscitation – ILCOR), который проводит конференции (1997, 2000, 2005, 2010) по выработке международных консенсусных решений. Задачи и значение своевременного проведения сердечно-легочной реанимации. Проведение сердечно-легочной реанимации призвано не только возобновить нормальное дыхание и сердцебиение, но и привести к полному восстановлению функций всех органов и систем. Еще в середине прошлого века, анализируя данные вскрытий, ученые обратили внимание, что значительная часть смертей не связана с несовместимыми с жизнью травматическими повреждениями или неизлечимыми дегенеративными изменениями, вызванными старостью или болезнью. По современным статистическим данным, своевременная сердечно-легочная реанимация смогла бы предотвратить каждую четвертую смерть, вернув пациента к полноценной жизни. Показанием к проведению сердечно-легочной реанимации является диагноз клинической смерти. 115

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Признаки клинической смерти разделяют на основные и дополнительные. Основными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания, дыхания, сердцебиения, и стойкое расширение зрачков. Заподозрить отсутствие дыхания можно по неподвижности грудной клетки и передней стенки живота. Чтобы убедиться в достоверности признака, необходимо нагнуться к лицу пострадавшего, попытаться собственной щекой ощутить движение воздуха и прослушать дыхательные шумы, исходящие изо рта и носа пациента. Для того чтобы проверить наличие сердцебиения, необходимо прощупать пульс на сонных артериях (на периферических сосудах пульс не прощупывается при падении артериального давления до 60 мм.рт.ст. и ниже). Подушечки указательного и среднего пальцев кладутся на область кадыка и легко сдвигаются в бок в ямку, ограниченную мышечным валиком (грудино-ключично-сосцевидная мышца). Отсутствие здесь пульса свидетельствует об остановке сердца. Чтобы проверить реакцию зрачков, слегка приоткрывают веко и поворачивают голову пациента на свет. Стойкое расширение зрачков свидетельствует о глубокой гипоксии центральной нервной системы. Дополнительные признаки: изменение цвета видимых кожных покровов (мертвенная бледность, синюшность или мраморность), отсутствие тонуса мышц (слегка приподнятая и отпущенная конечность безвольно падает, как плеть), отсутствие рефлексов (нет реакции на прикосновение, крик, болевые раздражители). Поскольку временной промежуток между наступлением клинической смерти и возникновением необратимых изменений в коре головного мозга крайне мал, быстрая постановка диагноза клинической смерти определяет успех всех последующих действий. Поэтому рекомендации к проведению сердечно-легочной реанимации указывают, что максимальное время на постановку диагноза клинической смерти не должно превышать пятнадцати секунд. Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации Оказание сердечно-легочной реанимации имеет целью возвращение больного к полноценной жизни, а не затягивание процесса умирания. Поэтому реанимационные мероприятия не проводят в том случае, если состояние клинической смерти стало закономерным окончанием длительного тяжелого заболевания, истощившего силы организма и повлекшего за собой грубые дегенеративные изменения во многих органах и тканях. Речь идет о терминальных стадиях онкологической патологии, крайних стадиях хронической сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности и тому подобное. 116

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Противопоказанием к проведению сердечно-легочной реанимации являются также видимые признаки полной бесперспективности любых медицинских мероприятий. Прежде всего, речь идет о видимых повреждениях, несовместимых с жизнью. По той же причине не проводятся реанимационные мероприятия в случае обнаружения признаков биологической смерти. Ранние признаки биологической смерти появляются через 1-3 часа после остановки сердца. Это высыхание роговицы, охлаждение тела, трупные пятна и трупное окоченение. Высыхание роговицы проявляется в помутнении зрачка и изменении цвета радужной оболочки, которая кажется подернутой белесой пленкой (этот симптом носит название "селедочного блеска"). Кроме того, наблюдается симптом "кошачьего зрачка" – при легком сжатии глазного яблока зрачок сжимается в щелочку. Охлаждение тела при комнатной температуре происходит со скоростью один градус в час, но в прохладном помещении процесс происходит быстрее. Трупные пятна образуются вследствие посмертного перераспределения крови под действием силы тяжести. Первые пятна можно обнаружить на шее снизу (сзади, если тело лежит на спине, и спереди, если человек умер лежа на животе). Трупное окоченение начинается с челюстных мышц и впоследствии распространяется сверху вниз по всему телу. Таким образом, правила проведения сердечно-легочной реанимации предписывают немедленное начало мероприятий сразу же после установки диагноза клинической смерти. Исключение составляют лишь те случаи, когда невозможность возвращения пациента к жизни очевидна (видимые несовместимые с жизнью травмы, документально подтвержденные невосстановимые дегенеративные поражения, вызванные тяжелым хроническим заболеванием, или выраженные признаки биологической смерти). СТАДИИ И ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАНИМАЦИИ По П. Сафару [1997] при проведении реанимации выделяется 3 стадии и 9 этапов. Стадия I – элементарное поддержание жизни: A (airway open) – восстановление проходимости дыхательных путей; В (breath for victim) – экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация; С (circulation his blood) – поддержание кровообращения.

117

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Стадия II – дальнейшее поддержание жизни: D (drug) – медикаментозные средства и инфузионная терапия; Е (ECG) – электрокардиоскопия и кардиография; F (fibrillation) – дефибрилляция. Стадия III – длительное поддержание жизни: G (gauging) – оценка состояния; Н (human mentation) восстановление сознания; I – коррекция недостаточности функций органов. СТАДИЯ I. ЭЛЕМЕНТАРНОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ Этап А. Восстановление проходимости дыхательных путей При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушена из-за западения языка, который прикрывает вход в гортань и воздух не может попасть в легкие. Кроме того, у больного в бессознательном состоянии всегда существует опасность аспирации и закупорки дыхательных путей инородными телами и рвотными массами. Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо произвести “тройной прием на дыхательных путях”. При этой манипуляции происходит растяжение передних мышц шеи, за счет чего корень языка приподнимается над задней стенкой глотки.

Рис. 1. Методика выполнения тройного приема: А) запрокидывание головы; Б) выдвижение нижней челюсти вперед; В) открывание рта. 118

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

II–V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшему следует придать положение лежа на боку и в межлопаточной области произвести 3–5 резких ударов нижней частью ладони. Пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, затем делают попытку искусственного дыхания. Если нет эффекта, осуществляют надавливание на живот. При этом ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движениями вверх по средней линии. В связи с опасностью инфицирования реаниматора при прямом контакте со слизистой рта и носа пострадавшего искусственное дыхание целесообразно проводить с помощью специальных устройств. К простейшим из них относятся воздуховоды, устройство для искусственной вентиляции УДР, “life-key”, ллицевые маски и др. Интубация трахеи позволяет изолировать дыхательные пути, поддерживать их проходимость, предотвращать аспирацию, проводить вентиляцию, оксигенацию и санацию трахеобронхиального дерева. Ее можно осуществлять через рот или нос. Оротрахеальная интубация более предпочтительна в неотложных ситуациях, так как она может быть произведена быстрее. Сутью метода является введение эластичного воздуховода (интубационной трубки) в трахею под контролем ларингоскопа. Интубацию трахеи можно провести “слепым методом” (по пальцу). Коникотомия (крикотиреотомия) заключается во вскрытии (проколе) перстнещитовидной мембраны при невозможности интубации трахеи или наличии обструкции в области гортани. Основные достоинства этого метода заключается в простоте технического выполнения и скорости выполнения (по сравнению с трахеостомией). Трахеостомией принято называть создание соустья трахеи с окружающей средой путем введения канюли или интубационной трубки через рассеченные кольца трахеи. Трахеостомию производят при непроходимости дыхательных путей в верхних отделах, невозможности интубации трахеи, необходимости проведения длительной искусственной вентиляции легких и т.п. В зависимости от уровня рассечения колец трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию (по отношению к перешейку щитовидной железы). Взрослым обычно производят верхнюю трахеостомию.

119

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Этап В. Искусственное дыхание Искусственное дыхание – это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента, выполняемое без или с применением специальных устройств, то есть временное замещение функции внешнего дыхания. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18 % кислорода, что позволяет его использовать для искусственного дыхания при проведении реанимации. Следует отметить, что у больных с остановкой дыхания и сердечной деятельности происходит спадение легочной ткани, чему в значительной степени способствует проведение непрямого массажа сердца. Поэтому необходимо проводить при массаже сердца адекватную вентиляцию легких. Каждое вдувание должно занимать 1–2 секунды, поскольку при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок. Вдувание надо производить резко и до тех пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься. Выдох у пострадавшего при этом происходит пассивно, благодаря создавшемуся повышенному давлению в легких, их эластичности и массе грудной клетки Пассивный выдох должен быть полным. Частота дыхательных движений должна составлять 12–16 в минуту. Адекватность искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха. Следует отметить, что с 1988 года эти методы экспираторного искусственного дыхания не рекомендуются Всемирной ассоциацией анестезиологов в связи с опасностью инфицирования реаниматора при прямом контакте со слизистой рта и носа пострадавшего (показано использование “ключа жизни”, УДР, лицевых масок, воздуховодов и т.п.) Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного самостоятельного, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через 1–3 дыхательных движения производится дополнительное вдувание воздуха. Вдох должен быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного. Надо отметить, что восстановление самостоятельного дыхания быстро восстанавливает все остальные функции. Это связано с тем, что дыхательный центр является водителем ритма для мозга. Этап С. Поддержание кровообращения После остановки кровообращения в течение 20–30 минут в сердце сохранены функции автоматизма и проводимости, что позволяет его “запустить”. Независимо от механизма остановки сердечной деятельности, немедленно должна быть начата сердечно-легочная реанимация для предупреждения развития необратимого поражения тканей орга120

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

низма (мозга, печени, сердца и др.) и наступления биологической смерти . Основной целью массажа сердца является создание искусственного кровотока. Однако сердечный выброс и кровоток, создаваемый наружным массажем сердца, составляет не более 30 % от нормы и только 5 % нормального мозгового кровотока. Как правило, этого бывает достаточно для поддержания жизнеспособности центральной нервной системы во время сердечно-легочной и церебральной реанимации при условии достижения достаточной оксигенации организма на протяжении нескольких десятков минут. Остановка кровотечения Остановка кровотечения также относится к I этапу, так как на фоне продолжающейся и невосполненной кровопотери проведение реанимационных мероприятий будет просто неэффективно. Этап F. Электрическая дефибрилляция Электрическая дефибрилляция сердца заняла прочное место в проведении сердечно-легочной реанимации. Следует помнить, что даже на фоне массажа сердца условия оксигенации фибриллирующего миокарда неблагоприятны и гипоксия миокарда прогрессирует, поэтому, чем раньше выполнена дефибрилляция, тем больше шансов на успешное восстановление самостоятельной сердечной деятельности. Известно, что сегодня электрическая дефибрилляция является единственно эффективным методом восстановления сердечной деятельности при фибрилляции миокарда. Учитывая, что фибрилляция желудочков имеет место в большинстве случаев остановки кровообращения, а нанесение электрического разряда дефибриллятора практически не оказывает вреда при асистолии или терминальных брадиаритмиях, можно провести попытку электрической дефибрилляции до уточнения разновидности гемодинамической катастрофы (асистолия или фибрилляция). Для проведения электрической дефибрилляции используются дефибрилляторы как постоянного, так и переменного тока. Первые более эффективны и безопасны. При проведении наружной дефибрилляции один из электродов располагают на передней поверхности грудной клетки ниже ключицы у правого края грудины, а другой – в области верхушки сердца. Электроды должны быть смазаны специальной пастой или обернуты несколькими слоями марли, смоченной физиологическим или гипертоническим солевым раствором для уменьшения трансторакального сопротивления. Электроды необходимо плотно прижимать к телу больного. Очень важно перед дефибрилляцией сильно сдавить грудную клетку электродами для уменьшения грудного сопротивления. С этой же це121

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

лью дефибрилляцию следует осуществлять в фазу выдоха, чтобы размеры грудной клетки были минимальными (это обеспечивает снижение трансторакального напряжения на 15–20 %). Величина тока должна быть достаточной силы, чтобы подавить эктопические очаги возбуждения в миокарде. При проведении наружной дефибрилляции начальный разряд составляет 3–3, 5 тыс. вольт (около 200 Дж). Если первая попытка не удалась, то ее необходимо повторять, повышая напряжение каждый раз на 0, 5 тыс. вольт (предел 5–6 тыс. вольт или 360 Дж). При проведении открытой дефибрилляции первоначальная величина дефибриллирующего напряжения составляет 1, 5–1, 75 тыс. вольт, а предельное напряжение 2, 5–3 тыс. вольт. После восстановления ритма может развиться повторная фибрилляция желудочков ввиду электрической нестабильности миокарда, обусловленной острой коронарной недостаточностью и вторичными нарушениями метаболизма. Для стабилизации эффекта рекомендуется нормализация кислотно-щелочного состояния, коррекция метаболического ацидоза. В некоторых случаях повторная электрическая дефибрилляция оказывается неэффективной, обычно это бывает при низкоамплитудной фибрилляции желудочков и неустраненной кислородной задолженности. В таком случае показано введение адреналина, гидрокарбоната натрия, дополнительные усилия по оксигенации организма и после короткого периода массажа сердца вновь провести электрическую дефибрилляцию. В последнее время некоторыми авторами пересмотрены принципы проведения реанимации при первичной остановке системного кровотока в пользу этапов С и D. СТАДИЯ II. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ Этап D. Медикаментозные средства и инфузионная терапия Для восстановления самостоятельного кровообращения необходимо как можно раньше начать введение медикаментозных препаратов и инфузионную терапию. Введение препаратов следует начинать как можно раньше и повторять каждые 5 минут. Препараты, используемые при проведении первичного реанимационного комплекса и их дозировки: Адреналин. Адреномиметик, наиболее часто применяющийся при проведении сердечно-легочной и церебральной реанимации. Улучшает коронарный и мозговой кровоток, повышает возбудимость и сократимость миокарда. Первичная доза адреналина составляет 1 мг. При неэффективности адреналин вводится в той же дозе через каждые 3–5 минут. После восстановления сердечной деятельности существует 122

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

высокий риск рецидива фибрилляции желудочков, обусловленное неадекватной коронарной перфузией. По этой причине используют “агрессивные” дозы вазопрессоров. В настоящее время существует тактика использования больших доз адреналина (5 мг и более) во время проведения реанимационных мероприятий. Целью этой терапии является достижение спонтанной и стабильной гемодинамики при систолическом давлении не менее 100–110 мм.рт.ст. Гидрокарбонат натрия. В настоящее время пересматривается отношение к использованию гидрокарбоната натрия во время проведения реанимации. Не рекомендуется применять его до восстановления самостоятельной работы сердца. Это связано с тем, что ацидоз при введении гидрокарбоната натрия будет уменьшен лишь в случае удаления через легкие образующегося при его диссоциации СО2 . В случае же неадекватности легочного кровотока и вентиляции CO2 усиливает вне- и внутриклеточный ацидоз. Однако считается показанным введение гидрокарбоната натрия в дозе 0,5–1,0 ммоль/кг, если процесс реанимации затягивается свыше 15–20 минут. Хлористый кальций. В настоящее время также ограничено использование препаратов кальция при сердечно-легочной реанимации в связи с возможным развитием реперфузионных поражений и нарушением продукции энергии. Введение препаратов кальция при проведении реанимационных мероприятий показано при наличии гипокальциемии, гиперкалиемии и передозировке антагонистов кальция. Атропин. Применение атропина показано при асистолии и брадисистолии. Первичная доза должна составлять 1 мг. При неэффективности допустимо повторное введение через 3–5 минут. Лидокаин. Вводится нагрузочная доза лидокаина 80–100 мг (1,5 мг/кг) внутривенно струйно. После достижения самостоятельного кровообращения проводится поддерживающая инфузия лидокаина в дозе 2–4 мг/мин. Растворы глюкозы. В настоящее время не рекомендуется использовать инфузию глюкозы при проведении реанимационных мероприятий в связи с тем, что она поступает в ишемизированную область мозга, где включаясь в анаэробный обмен, расщепляется до молочной кислоты. Локальное накопление в мозговой ткани лактата увеличивает ее повреждение. Более предпочтительно использование физиологического раствора или раствора Рингера. Уже во время проведения первичного реанимационного комплекса следует применять меры по профилактике повреждений мозга. Обычно с этой целью вводятся оксибутират натрия (2– 4 г), седуксен (20– 40 мг), барбитураты (2–5 мг/кг). Определенное значение может полу123

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

чить в этом плане использование блокаторов кальциевых каналов (верапамил в дозе 0, 1 мг/кг) и магния сульфата (в дозе 100 мг/кг). В эксперименте на животных получены свидетельства эффективного сохранения церебрального кровотока в постреанимационном периоде. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ Сужение зрачков и появление их реакции на свет. Это говорит о поступлении насыщенной кислородом крови в мозг больного Появление пульса на сонных артериях. Проверяется в промежутке между компрессиями грудной клетки. В момент компрессии на сонной артерии ощущается пульсовая волна, указывающая на то, что массаж проводится правильно Восстановление самостоятельного дыхания. Определяющим критерием успешности сердечно-легочной и церебральной реанимации является восстановление полноценной функции мозга. Принятие решения о прекращении реанимации является достаточно сложным, однако пролонгирование СЛР более 30 минут редко сопровождается восстановлением спонтанного кровообращения. Исключение составляют следующие состояния: гипотермия, утопление в ледяной воде, передозировка лекарственных препаратов и перемежающаяся фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия без пульса. В целом СЛР должна продолжаться до тех пор, пока на ЭКГ регистрируется фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия без пульса, при которых сохраняется минимальный метаболизм в миокарде, обеспечивающий потенциальную возможность восстановления нормального ритма. СТАДИЯ III. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ Центральное место в проведении реанимационных мероприятий на стадии III (восстановление сознания, коррекция недостаточности функций органов) принадлежит, несомненно, стационарному этапу лечения. Этап G. Оценка состояния Для оценки состояния больных и проведения дифференцированной интенсивной терапии в НИИ Общей реаниматологии РАМН всех больных в посттерминальном периоде предложено разделить на три группы [Г. В. Алексеева, 1996; А. М. Гурвич, 1996].

124

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

1 группа. Быстрая, неосложненная динамика восстановления центральной нервной системы. Больные приходят в сознание через несколько часов, у них отсутствует грубая соматическая патология. 2 группа. Осложненная динамика восстановления центральной нервной системы. Бессознательное состояние в течение 3–4 часов с развитием верхне-стволовой симптоматики преходящего характера. 3 группа. Пациенты этой группы характеризуются поздним восстановлением функций центральной нервной системы (бессознательное состояние более 1 суток, осложнившееся общемозговой и полиморфной очаговой неврологической симптоматикой). ЭТАПЫ Н И I. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СОЗНАНИЯ И КОРРЕКЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ При проведении реанимационных мероприятий, прежде всего, стремятся к стабилизации жизненных функций. Но очень важно, чтобы пациент был полноценным, чтобы он сохранил интеллект, мышление, эмоциональную сферу [В. Тик. 1993]. Успех церебральной реанимации во многом зависит от: 1. Тяжести и длительности повреждающего воздействия (травмы, метаболические нарушения, отравления, гипоксия любого генеза и т.п.). 2. От своевременности и качества проведения первичного реанимационного пособия. 3. От уровня и качества посттерминальной интенсивной терапии. Большое значение при этом имеют вторичные нарушения гомеостаза, такие как кислотно-основное состояние, водно-элекролитное состояние, осмолярность и т.д. Они оказывают непосредственное влияние на состояние мозга и на перспективы его восстановления. Все мероприятия по поддержанию и восстановлению функций мозга можно разделить на 2 большие группы: – мероприятия по поддержанию внецеребрального гомеостаза; – поддержание и восстановление внутримозгового гомеостаза. Мероприятия по поддержанию внецеребрального гомеостаза Контроль за уровнем системного артериального давления и его коррекция. В ряде случаев выгодно создать после перенесенного терминального состояния гиперперфузию головного мозга на 5–7 минут путем искусственного моделирования системной гиперперфузии (для борьбы с феноменом “no reflow”). Артериальное давление при этом превышает норму на 20 %. Единственное исключение составляет черепно-мозговая травма. Здесь высокое системное артериальное давление не выгодно создавать. Оптимальным для больных с черепной мозговой травмой является поддержание систолического артериального давления не выше 110 мм.рт.ст. 125

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Проведение управляемой гипервентиляции рекомендуется для профилактики развития ацидоза организма (особенно головного мозга) и снижения внутричерепного давления (вследствие уменьшения внутричерепного объема крови). Следует поддерживать напряжение кислорода в артериальной крови на уровне 100 мм.рт.ст. и выше, напряжение углекислого газа – на уровне 25–35 мм.рт.ст. Концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе не должна превышать 50 % на длительном этапе лечения. Создание медикаментозной релаксации с помощью небольших доз миорелаксантов на фоне искусственной вентиляции легких и интубации трахеи. Медикаментозное улучшение реологических свойств крови. Используя реологически активные лекарственные препараты (реополюглюкин, курантил, трентал и др.), а также нормоволемическую гемодилюцию следует стремиться сделать кровь более текучей и менее вязкой, изменить значение рН крови и поддерживать его в пределах 7, 3–7, 6 (то есть от закисленного состояния крови перейти к нормальным показателям). Оптимальной величиной гематокрита при коррекции реологии крови является его поддержание на уровне 30–35. Необходимо обеспечить и другие гомеостатические характеристики: водный баланс, электролиты и др. Показано создание легкой гипе-росмолярности плазмы на уровне 320–330 мосмоль/л (норма – 280–290 мосмоль/л). Это достигается использованием осмотически активных препаратов и путем повышения коллоидного давления, используя плазму, протеин, альбумин и т.п. Создание превышающего норму онкотическото и осмотического давления позволяет освободить интерстиций мозга от избытка воды. Берется во внимание поддержание нормального содержания глюкозы в крови, так как глюкоза является для мозга основным энергетическим субстратом. Кортикостероиды. Преднизолон и другие кортикостероиды используется на протяжении первых 2–3 дней посттерминального периода. Эффективность использования кортикостероидов на этом этапе реанимации в ряде исследований подвергается сомнению., В отечественной практике большинство реаниматологов используют кортикостероиды для снижения внутричерепного давления. Температурный баланс. Необходимо поддерживать нормотермию организма. Больные, перенесшие терминальное состояние, склонны к развитию гипертермии. Во-первых, это связано с гиперметаболизмом, во-вторых, – с большими энергетическими тратами организма. Поэтому следует стремиться к созданию нормотермии, а в ряде случаев – умеренной гипотермии. Ориентиром является температура 126

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

в пищеводе, равная 35 ° С. Более низкое охлаждение чревато развитием гипотермической патологии и различными сложностями по регуляции жизненных функций. Питание. Необходимо обеспечить парентеральное и, в ряде случаев, энтеральное питание. В ближайшие сутки с момента перенесенного терминального состояния начинаем восстанавливать нарушенную энергетику организма. Если энтеральное питание невозможно, то следует создать сбалансированное парентеральное питание. Для снижения интенсивности катаболизма показано назначение анаболических препаратов (нерабол, ретаболил). В некоторых случаях прибегают к ряду целенаправленных методов воздействия: антикоагулянтной терапии, торможению протеолиза (введение ингибиторов протеаз), использованию антиоксидантов (ионол, церулоплазмин, олеин, ольфен, токоферол), антигипоксантов (ГОМК, фосфорилированная глюкоза, гутимин). Поддержание и восстановление внутримозгового гомеостаза Прежде чем активно влиять на внутричерепной гомеостаз, необходимо исключить органическое повреждение мозга для того, чтобы вовремя провести оперативное вмешательство по поводу внутримозговых гематом и т. п. Это достигается путем сбора данных анамнеза, оценки клинической картины, применения инструментальных методов исследования (эхолокация, томография). Все мероприятия по поддержанию внутричерепного гомеостаза целесообразно проводить на фоне контроля основных характеристик мозговой деятельности. Интегральным показателем мозговой деятельности является электроэнцефалография. Желательно мониторировать этот показатель функции мозга. Очень важно контролировать внутричерепное давление. С этой целью можно произвести катетеризацию спинномозгового пространства в области поясницы и, таким образом, измерять спинномозговое давление. Данные, полученные при этом, не всегда достоверны, так как головной мозг и поясничный отдел спинного мозга могут быть разобщены. Более точной, но технически сложной методикой является измерение внутричерепного давления в желудочках мозга. Величина внутричерепного давления не должна превышать величину венозного. Такое превышение чревато блокированием венозного оттока. Внутричерепное давление на уровне 15 см водн. ст. уже может превысить венозное. Блокада венозного оттока приведет к блокаде притока крови к мозгу, поэтому надо держать на контроле эти два показателя и не превышать внутричерепное давление. С этой целью используется режим гипервентиляции и осмотические диурети127

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ки. Осмодиуретики позволяют за счет разницы осмотического давления извлечь лишнюю жидкость из полости мозга и вывести через почки избыток воды. При проведении церебральной реанимации с успехом используются экстракорпоральные методы лечения, такие как ультрафильтрация крови, фильтрация и сорбция спинномозговой жидкости. Методы квантового воздействия. Разработана методика облучения крови с помощью приборов, генерирующих определенную длину светового потока – ультрафиолетовый или лазерный свет. Лазерное воздействие на кровь позволяет достичь универсального, обширного лечебного эффекта, потому что кровь разносит эффект лазерного луча по всему организму. Длина волны при облучении крови лазером составляет 6328 ангстрем, мощность 20-10-3 Вт, экспозиция 20 минут. Процедура проводится ежедневно в течение нескольких дней. Выбор сосуда, использованного для введения волнового датчика, играет второстепенную роль (так как кровь является жидким кристаллом). Инфузия мозга. Для проведения инфузии мозга производится катетеризация поверхностной височной артерии. Катетер проводится в сторону сердца, чтобы попасть в ствол общей сонной артерии (она несет около 70 % объема крови, поступающего к головному мозгу). Перфузионное охлаждение мозга кровезаменяющей жидкостью. На госпитальном этапе перспективным методом является перфузионное охлаждение головного мозга . Методика заключается в создании модели изолированной незамкнутой перфузии головного мозга кровозамещающими жидкостями, собранными в виде различных смесей. Пережимаются артериальные и венозные магистральные сосуды, нагнетается перфузат в сосудистую сеть мозга, где он проходит через капиллярную сеть, обеспечивая жизнеспособность мозга, и, с помощью специальных катетеров, собирается из венозных коллекторов и удаляется из организма. Использование перфузионного охлаждения мозга кровезаменяющей жидкостью позволяет сохранить жизнеспособность клеток головного мозга при остановке кровообращения, и, тем самым, выиграть время для проведения хирургического вмешательства или других жизнеспасающих мероприятий.

128

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Тестовые задания по теме сердечно-легочная реанимация. ТЕСТ 1. Больной Н., 20 лет, погиб от тяжелого травматического шока. На секции диагностирован перелом костей таза, шоковая почка. При каком АД развивается эта патология?. A. 140/90. B. 160/100. C. 200/120 . D. 120/80. E. 70/40. ТЕСТ 2. При ожоговом шоке вследствие большой потери жидкости происходит сгущение крови. Какие показатели свидетельствуют об этом? A. Гемоглобин и эритроциты. B. Общий белок крови. C. Цветовой показатель. D. Гематокрита . E. СОЭ ТЕСТ 3. Больная М. 19 лет зашла в операционную, внезапно побледнела , покрылась холодным потом, пожаловалась на тошноту, внезапно потеряла сознание и упала. АД 90/50, пульс 80, слабого наполнения. Какой диагноз? A. Шок психогенный . B. Коллапс ортостатический . C. Обморок. D. Диабетическая кома. E. Острая сердечная недостаточность. ТЕСТ 4 Больной 70 лет внезапно потерял сознание, упал. Дыхание и сердечных сокращений нет, зрачки расширены, реакции на свет нет. Какое состояние диагностировано? A. Клиническая смерть B. Коллапс ортостатический C. Обморок D. Диабетическая кома E. Острая сердечная недостаточность ТЕСТ 5 У больного диагностирована клиническая смерть. Один человек проводит сердечно-легочную реанимацию. Какое должно быть соотношение компрессий грудной клетки и дыхательных циклов в данном случае? A. 10:1 B. 3:2 129

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

C. 15:3 D. 7:1 E. 30:2 ТЕСТ 6 Больной 45 лет необходим непрямой массаж сердца. Какой частью руки надо проводить сжатие грудины? A. Всей ладонью B. Проксимальной частью ладони C. Тремя пальцами D. Одним пальцем E. Двумя пальцами ТЕСТ 7 Больному проводятся реанимационные мероприятия. Что свидетельствует об их эффективности? A. Отсутствие экскурсий грудной клетки B. Зрачки широкие C. Отсутствие пульсовой волны на сонной артерии D. Появление пульсовой волны на сонные артерии, сужение зрачков E. Появление трупных пятен ТЕСТ 8 Больному нужно проводить реанимационные мероприятия. Как нужно его положить? A. На левый бок B. На правую сторону C. На живот D. Спиной на твердую поверхность E. На левый или правый бок на твердую поверхность ТЕСТ 9 Во время реанимационных мероприятий необходимо ввести раствор адреналина. В каком межреберьи слева от грудины нужно это делать? A. IV B. VI C. II D. V E. II И ТЕСТ 10. Сердечно-легочную реанимацию выполняют 2 человека. Какое должно быть соотношение компрессий грудной клетки и дыхательных циклов? A. 10:1 B. 3:2 C. 15:2 D. 7:1 E. 30:2

130

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ГЛАВА II. ОБЩАЯ СЕМИОТИКА И МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРО ПРОЦЕССОВ В ХИРУРГИИ 1.

РАНЫ И ПРИНЦИПЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

Рана (vulnus) – это механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов. Признаки раны: 1. Боль. 2. Кровотечение. 3. Зияние. Боль в момент ранения определяется повреждением рецепторов и нервных стволов, ее интенсивность зависит от локализации и вида раны, а так же от состояния пострадавшего. Пульсирующая боль, появившаяся в области раны спустя некоторый промежуток времени после ранения характеризует присоединение инфекционного процесса в ране. Кровотечение зависит от характера и диаметра поврежденного при ранении сосуда. Наиболее интенсивны и опасны кровотечения из полостей сердца и крупных артериальных и венозных стволов. Зияние – расхождение краев раны, связанное с повреждением эластических волокон, более выражено в ране, расположенной перпендикулярно направлению эластических волокон кожи (лангеровских линий). Классификация ран. Классификация ран проводится по множеству признаков. По обстоятельствам нанесения раны: 1. хирургические (операционные); 2. случайные (травматические); 3. боевые. По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента: 1. резаная (vulnus incisum); 2. колотая (vulnus punctum); 3. рваная (vulnus laceratum); 4. рубленая (vulnus caesum); 5. ушибленная (vulnus contusum); 6. размозженная (vulnus conguassatum); 7. укушенная (vulnus morsum); 8. огнестрельная (vulnus sclopetarium) – пулевые и осколочные; 9. отравленная (vulnus venenatum); 10. ссадина (excoriatio); 11. царапина (scarificatum); 12. смешанная (vulnus mixtum). 131

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Резаные раны наносятся острым предметом (стекло, нож. лезвие) и характеризуется небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются. Зияние позволяет осмотреть рану, поврежденные органы и создает хорошие условия для оттока жидкости.

Колотые раны наносятся острым или тупым оружием (штык, игла, шило и др.). Анатомическая особенность этих ран – глубина при небольшом повреждении покровов (кожи или слизистой оболочки). При этих ранах всегда есть опасность повреждения важных органов, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы).

132

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Рваные раны возникают, когда на кожу, слизистые или серозные оболочки действует сила, превышающая допустимую прочность тканей. Края таких ран неровные, разорваны.

Рубленые раны наносятся тяжелым острым предметом (сабля, топор и др.). Они характеризуются глубоким повреждением тканей, широким зиянием, ушибами и сотрясением окружающих структур, что снижает их сопротивляемость и регенеративные способности. Ушибленные и рваные раны являются результатом действия тупого предмета. Они отличаются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их кровоснабжения. Укушенные раны характеризуются не только глубокими и обширными повреждениями, а и тяжелой инфицированностью.

133

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Отравленные раны – раны, в которые попадает яд (укус змеи, скорпиона и др.).

Комбинированные ранения возникают в тех случаях, когда на раневую поверхность или в полость раны попадают ядовитые, химические, радиоактивные вещества или ранения сочетается с лучевой болезнью. По степени инфицированности: 1. Асептические раны. 2. Контаминированные или микробно-загрязненные раны: - первично контаминированные; - вторично контаминированные. 3. Инфицированные раны. 4. Гнойные Асептические раны – это раны, которые наносятся в операционной, не связанные со вскрытием гнойников. В этих ранах микрофлора либо отсутствует, либо высеваются непатогенные микроорганизмы в небольшом количестве (менее 1х102 микробных тел на 1 грамм ткани). Микробно-загрязненная или контаминированная рана – это когда в рану попали микроорганизмы, но общие и локальные механизмы защиты способны сдерживать их на стадии инкубационного процесса и в ране никаких клинических признаков инфекционного процесса нет. Принято различать первичное и вторичное микробное загрязнение раны. Первичное загрязнение наступает в момент нанесения повреждения и характерно для травматических и огнестрельных ран. Вторичное загрязнение раны, как правило, связано с нарушением правил асептики во время перевязок и часто является проявлением внутрибольничной инфекции. Все случайные, умышленные раны и раны, полученные в боевой обстановке являются микробно-загрязненными. 134

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Инфицированная рана – это рана, в которой происходит развитие инфекционного процесса, обусловленного нарушением равновесия между микробами, попавшими в рану и защитными силами организма, что проявляется клиническими симптомами воспаления. Для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микробов в 1 г ткани превысило 105 микробных тел. Гнойные раны характеризуются наличием гнойного экссудата и некротических тканей. По характеру раневого канала: 1. сквозные; 2. слепые; 3. касательные. По отношению к полостям тела: 1. проникающие ранения; 2. непроникающие ранения. Проникающие ранения характеризуются проникновением раневого канала в какую-либо полость (брюшную, плевральную, полость черепа, сустава, глазного яблока и т.д.). Морфологическим признаком проникающего ранения является прободение ранящим предметом всей толщи стенки соответствующей полости. Проникающие ранения могут быть с повреждением внутренних органов (например: при проникающем ранении брюшной полости могут повреждаться тонкий и толстый кишечник, желудок, селезенка и т.д.; при проникающем ранении плевральной полости могут повреждаться легкие, бронхи.) Также встречаются проникающие ранения без повреждения внутренних органов (т.е. когда ранящий предмет проникает в какую-либо полость, но при этом не ранит орган, находящийся в этой полости) Непроникающие ранения характеризуются тем, что раневой канал не проникает в полость, а слепо заканчивается в толще стенки. По количеству ранений у одного человека: 1. одиночные; 2. множественные. Если повреждено несколько органов в одной анатомической области, говорят о сочетанном ранении. По анатомической локализации: ранения шеи, бедра, грудной клетки и т.д. Раневой процесс Раневым процессом принято называть совокупность взаимосвязанных сосудистых, клеточных, биохимических, иммунных и тканевых реакций организма, последовательно развивающихся в ране в ответ на повреждение тканей и действующие при этом чужеродные агенты. 135

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Раневой процесс представляет собой частный случай воспаления, проявляющегося сочетанием местных деструктивно-воспалительных изменений и общих реакций. Общие реакции организма в неосложненных случаях укладываются в 2 фазы. В первой фазе (1-4 сутки) после травмы или операции усиливаются процессы жизнедеятельности: повышаются температура тела и основной обмен, снижается масса тела, усиливается распад белков, жира и гликогена, выявляются нарушения их окисления, снижается проницаемость клеточных мембран, подавляется синтез белка в ряде органов и угнетается физиологическая регенерация. Начальными механизмами этой стадии является возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов. Указанные реакции в основном неспецифичны для раневого процесса. Во второй фазе (4-10 сутки после ранения) преобладает влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: повышается масса тела, происходит нормализация белкового обмена, активизируются процессы регенерации. В этой фазе основное значение приобретают минералокотикоиды, соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин. Местные реакции на травму практически во всех случаях обусловлены взаимодействием двух повреждающих факторов: наличием очага тканевой деструкции и микробным возбудителем. Для местных проявлений наиболее популярной среди клиницистов стала классификация раневого процесса, в которой выделены 3 основные фазы: первая – воспаления, разделенная на два периода (период сосудистых изменений и период очищения раны от погибших тканей), вторая – регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; третья – образование и реорганизация рубца (М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1981). Фаза воспаления: В результате разрушения тканевых структур высвобождаются биогенные амины (гистамин, серотонин), а так же фактор Хагемана, выполняющий триггерную роль в начальной стадии воспаления. Они активируют калликреиногены в калликреин, последний катализирует превращение кининогенов плазмы крови в кинины. Они так же способствуют локальному накоплению гидролитических ферментов лизосом, влияющих на высвобождение простагландинов. Далее в эту цепь включается система комплемента, функционирующая в комплексе с кининовой системой и системой свертывания крови. В результате выше описанных изменения возникает сосудистая реакция в виде кратковременной констрикции и длительной дилатации микрососудов в области воспаления, приводящая к активной гиперемии и начинающемуся по136

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

вышению локальной проницаемости сосудов. Далее происходит замедление кровотока, значительное повышение проницаемости посткапиллярных венул, адгезия лейкоцитов к эндотелию сосудов и полная остановка кровотока, экссудация жидкости через стенки капилляров и венул, миграция лейкоцитов из сосудистого русла. Первыми в рану выходят нейтрофилы и уже в первые два-три часа после повреждения ткани присутствуют в очаге воспаления. Число их здесь увеличивается, и в течение суток нейтрофилы преобладают в составе клеточного воспалительного инфильтрата. Обладая мощным цитотоксическим потенциалом и высокой мобилизационной готовностью, нейтрофилы выступают в первой линии эффекторных механизмов иммунологического гомеостаза. Вскоре после выхода в очаг воспаления нейтрофилов начинают появляться одноядерные клетки, напоминающие лимфоциты и моноциты крови. Затем в раневом экссудате обнаруживают полибласты, макрофаги, про- и фибробласты. В ране моноядерные клетки трансформируются в макрофаги – фагоцитирующие клетки, которые удаляют большую часть погибших клеток тканей и микробной флоры, поглощая и переваривая их. Макрофаги выделяют провоспалительные цитокины (IL-1, TNFα) и различные факторы роста (эпидермальный фактор роста EGF, тромбоцитарный фактор роста – PDGF, трансформирующие факторы роста λ и β – TGF λ и TGF β). Факторы роста представляют собой полипептиды, которые привлекают клетки и усиливают их миграцию в область повреждения, а также стимулируют клеточную трансформацию и пролиферацию. Выработанные макрофагом специальные факторы роста с током крови поступают в костный мозг и активизируют процессы созревания моноцитов. Это важно в ситуациях, когда возникает необходимость включения иммунного ответа. В очищении и заживлении ран макрофагам отводят решающую роль. Определяющее значение в восстановительных процессах имеет пролиферация и функция клеток фибробластического ряда. Участие фибробластов в раневом процессе знаменует собой начало истинно репаративных процессов, так как именно они продуцируют соединительнотканную матрицу. Таким образом, возникающие в результате местного повреждения тканей и микробной инвазии комплекс локальных нарушений в виде расстройств микроциркуляции, нарушение обменных процессов под действием химических медиаторов воспаления, прогрессирующей гипоксии и ряда других факторов, обуславливают развитие ацидоза, гиперкалиемии и увеличения осмотического давления в тканях. В результате возрастает гипергидратация тканей, крайние степени которых ведут к гибели клеток, т.е. развитию и распространению некрозов. В зависимости от генеза образую137

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

щихся некрозов их дифференцируют на первичные и вторичные. Первичные некрозы являются результатом прямого действия механической травмы и микробных токсинов в зоне повреждения. Вторичные некрозы возникают в связи с возникновением нагноительного процесса и обусловлены действием ряда повреждающих факторов воспаления описанных выше. Очищение раны от гнойно-некротического секвестра свидетельствует о наступлении фазы регенерации. Фаза регенерации. В этой фазе в ране преобладают восстановительные процессы, образуется грануляционная ткань на основе пролиферации эндотелия капилляров и фибробластов. Эндотелиальные клетки отличаются высоким содержанием ферментов и интенсивностью биохимических процессов. Вокруг новообразованных капилляров концентрируются тучные клетки, стимулирующие своими ферментами пролиферацию. Источником раневых фибробластов, по мнению одних ученых, являются малодифференцированные периваскулярные клетки (околососудистый камбий). Другие ученые в качестве источника фибробластов видят гематогенные элементы, допуская возможность образования их из моноядерных клеток крови путем трансформации последних. Основной функцией фибробластов является синтез ими коллагена из аминокислот, поступающих в клетку. Синтез коллагена и белковополисахаридных комплексов соединительнотканного матрикса непосредственно связан с процессом новообразования капилляров. Образующиеся микрососуды представляют собой своеобразную биологическую основу, из которых происходит миграция фибробластов, продуцирующих коллаген. На ранних стадиях заживления раны молодые микрососуды обеспечивают доставку кислорода к клеткам, активно синтезирующим белок в ране, так как процессы синтеза в очаге воспаления требуют значительного энергетического обеспечения. По мере заполнения раневого дефекта грануляционной тканью последняя становится все более плотной. Уменьшается число микрососудов, часть их запустевает, уменьшается количество клеточных элементов – макрофагов, тучных клеток и фибробластов. Начинается эпителизация раны (3 фаза раневого процесса), последняя происходит параллельно с созреванием грануляционной ткани. Этот процесс начинается уже в первые часы после повреждения с того, что клетки эпителия расположенные по краям раны, постепенно теряют свою дифференцировку и, утратив вертикальную анизоморфность, сдвигаются в сторону раны. В течение первых суток образуется 2-4 слоя клеток базального эпителия. При этом эпителий может наползать на покрывающий рану фибрин, лейкоцитарно-некротические массы или грануляционную ткань. Высокая скорость эпителизации ран обеспечивается тремя процессами: миграцией, 138

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

деление и дифференцировкой клеток. Прочной эпителизация раны становится лишь при нарастании эпителии на грануляционную ткань, в других случаях эпителий погибает. Эпителизация небольших по величине ран осуществляется в основном за счет миграции клеток, начинающейся с базального слоя. Рана размером более 0,1 см эпителизируются за счет не только миграции, но и митотического деления клеток эпителия. Дифференцировка мигрирующего эпидермиса начинается уже в период миграции. При дифференцировке растущего эпителия в клетках его появляется зернистость, поверхностные слои подвергаются ороговению, базальный слой клеток по своей структуре приближается к структуре клеток переходного эпителия. Новообразованный эпителиальный покров отличается от здорового отсутствием потовых и сальных желез, а так же волосяных фолликулов. Новый эпителий образует границу между поврежденными и подлежащими слоями, препятствует обезвоживанию тканей раны, потере электролитов и белков, предупреждает инвазию микроорганизмов. Степень эпителизации тесно связана с гранулированием и обусловлена состоянием тканей раны, обменом веществ, трофикой, степенью и характером бактериального загрязнения. Эпителизация заканчивается на 7-10 сутки, а спустя 10-15 суток после ранения уменьшается толщина образованного эпителия. Важнейшим условием нормального хода заживления раны является строгая синхронизация процесса эпителизации, с одной стороны, и созревание грануляционной ткани с другой. Равновесие между созреванием и рассасыванием грануляций и рубцовой ткани лежит в основе феномена раневой контракции – равномерного концентрического сокращения краев и стенок раны. Во второй и третей фазах заживления раневая контракция, как правило, сочетается с интенсивной эпителизацией, что свидетельствует о нормальном течении раневого процесса. Длительность течения отдельных фаз воспаления определяется рядом различных факторов: характер повреждения, состояние реактивности организма, метод лечения раны. Виды заживления ран Различают заживление раны первичным натяжением и вторичным натяжением, которые характеризуются рядом различий. Если края раны ровные, не ушибленные, плотно прилегают друг к другу, заживление идет быстро в срок от 6 до 8 суток. Этот вид заживления раны называется первичным натяжением и характеризуется сращением краев раны без макроскопически видимой промежуточной ткани. Это возможно при отсутствии в ране инфекции, гематомы, очагов некроза, инородных тел полном и плотном соприкосновении краев раны без натяжения тканей. Первичным натяжением раны заживают после 139

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

чистых операций, асептические, а также случайные раны после первичной хирургической обработки, когда иссекаются поврежденные ткани в пределах здоровых тканей с превращением их в асептические раны с наложением швов. Процесс заживления первичным натяжением является наиболее совершенным видом регенерации, так как он не оставляет после себя больших рубцов, протекает клинически легче и заканчивается в более короткие сроки. При этом варианте заживления раны в течении раневого процесса также в обязательном порядке присутствуют все основные компоненты, такие как сосудистая реакция, воспаление, пролиферация сосудов и соединительнотканных клеток, формирование ими коллагеновых и эластических волокон и др., однако они бывают выражены в минимальной степени.

Вторичное натяжение отличается от первичного тем, что между краями раны имеется полость, обусловленная дефектом тканей (диастаз между краями раны превышает 1 см). Заживление вторичным натяжением происходит при незашитой операционной ране, наличии инородного тела или сгустков крови, некротических тканей, а также при отсутствии пластической способности тканей вследствие истощения, кахексии, авитаминоза, нарушения обмена, инфекции в ране или организме. С биологической точки зрения принципиального отличия от заживления первичным натяжением нет. Сначала поверхность раны покрывается слоем клеток крови, смешанным со слоем фибрина с образованием фибринозной пленки, защищающей рану чисто механически. При инфекции, повреждении и гибели тканей, образующих дно и края раны, развиваются симптомы воспаления, проявляющиеся припухлостью, гиперемией, повышением температуры и болью. Дно раны покрывается серозно-гнойным отделяемым. Развитие воспалительных яв140

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

лений зависит от степени реакции ткани, вирулентности микроорганизмов. Обычно через 48 часов, а нередко спустя неделю, на отдельных участках раны появляются грануляции, количество которых постепенно увеличивается, они заполняет всю поверхность раны, щели и карманы.

Грануляционная ткань – особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натяжения, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти и обильно кровоточить при незначительном повреждении. В норме, без повреждения, в организме нет грануляционной ткани. Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосудов. При этом вновь образующиеся капилляры под давлением поступающей в них крови приобретают направление из глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны делают крутой изгиб и возвращаются обратно в дно или стенку раны, из которой первоначально росли. Образуются капиллярные петли. В области этих петель из капилляров мигрируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Таким образом, рана заполняется мелкими гранулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли капилляров. В строении грануляционной ткани различают 6 слоев, каждый из которых несет свою определенную функциональную нагрузку. Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой. Состоит из лейкоцитов, детрита и микроорганизмов. Он существует в течение всего периода заживления раны.

141

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Слой сосудистых петель. Содержит помимо сосудов полибласты. При длительном течении раневого процесса в этом слое могут образоваться коллагеновые волокна, располагающиеся параллельно поверхности раны. Слой вертикальных сосудов. Построен из периваскулярных элементов и аморфного межуточного вещества. В этом слое образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен в ранний период заживления раны. Созревающий слой – по существу, более глубокая часть предыдущего слоя. Здесь околососудистые фибробласты принимают горизонтальное положение и отходят от сосудов, между ними развиваются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных образований, остается одинаковым по толщине в течение всего процесса заживления раны. Слой горизонтальных фибробластов. Непосредственное продолжение предыдущего слоя. Он состоит из более мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми волокнами и постепенно утолщается. Фиброзный слой. Отражает процесс созревания грануляций. Роль всей грануляционной ткани заключается в следующем: - замещение раневого дефекта: является основным пластическим материалом, быстро заполняющим раневой дефект; - защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел: достигается содержанием в ней большого количества лейкоцитов и макрофагов и плотной структурой наружного слоя; - секвестрация и отторжение некротических тканей, чему способствует деятельность лейкоцитов, макрофагов и выделение клеточными элементами протеолитических ферментов. При нормальном протекании процессов заживления одновременно с развитием грануляций начинается эпителизация. В результате полость раны сокращается, а поверхность – эпителизируется. Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань – формируется рубец. При воздействии каких-либо неблагоприятных факторов, влияющих на процесс заживления (ухудшение кровоснабжения, оксигенации, декомпенсация функции различных органов и систем, повторное развитие гнойного процесса и т. д.), рост и развитие грануляций и эпителизация угасают. Грануляции становятся патологическими. Клинически это представляется в виде отсутствия сокращения раны и изменения внешнего вида грануляционной ткани. Рана становится тусклой, бледной, иногда синюшной, теряет тургор, покрывается налетом фибрина и гноя. Также патологическими считаются бугристые грануляции, выступающие за пределы раны, – гипертрофические грануляции (гипергрануляции). Они, нависая над краями раны, препятствуют эпителизации. 142

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Обычно их срезают или прижигают концентрированным раствором нитрата серебра или перманганата калия и продолжают лечить рану, стимулируя эпителизацию. Заживление раны под струпом происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и пр. Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа. Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические особенности эпителия – его способность выстилать живую ткань, ограничивая ее от внешней среды. Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат – показана хирургическая обработка раны с удалением струпа. Заживление под струпом представляет собой особый вид заживления поверхностных ран.

143

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Задачи и основные современные принципы лечения ран: На этапе оказания первой помощи при ранениях решаются две основные задачи – устранение угрожающих жизни ранних осложнений и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение всех доступных методов временной остановки кровотечений, наложение повязки и транспортную иммобилизацию. Не следует промывать рану, удалять из нее инородные тела и пр. На этапе госпитальной помощи основными целями являются профилактика и лечение раневых осложнений, ускорение процесса заживления, восстановление функций поврежденных органов и тканей. При этом соблюдаются основные принципы современного лечения – обязательная хирургическая обработка, активное дренирование, максимально раннее закрытие ран при строгом соблюдении асептики на всех этапах лечения. Хирургическое закрытие ран может быть осуществлено путем наложения первичных, первичных отсроченных или вторичных швов. Плоские поверхностные раны закрывают посредством выполнения аутодермопластики. На протяжении всего срока лечения при наличии показаний осуществляется целенаправленная антибактериальная и иммунотерапия. Тактика лечения зависит от степени микробной контаминации раны. Лечение операционных ран Операционные раны наносятся в стерильных условиях, сводящих к минимуму риск послеоперационных раневых осложнений. До нанесения раны целесообразно проведение комплексной профилактики послеоперационных инфекционных раневых осложнений, которая состоит в тщательном предоперационном обследовании и в непосредственной подготовке больного к операции с учетом требований асептики. Необходима также коррекция имеющихся нарушений гомеостаза, которые влияют на течение раневого процесса. Кроме того, необходимо учитывать, что с каждым днем пребывания в стационаре увеличивается микробная обсемененность тканей пациента возбудителями госпитальных инфекций. Тщательное соблюдение оперативной техники – это аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация "мертвого" пространства, использование атравматических игл и монофиламентного шовного материала. Сопоставление краев и сшивание раны должно происходить без избыточного натяжения, швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. Все перечисленные меры необходимы для профилактики раневых осложнений. Дренирование ран выполняется при необходимости дальнейшего удаления раневого отделяемого и тканевого детрита. При этом предпочтительно проточно-промывное дренирование и обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде. 144

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений зависит от вида оперативного пособия и показана в случае значительной микробной обсемененности раны или условной радикальности ее хирургической обработки. При чистых операциях антибиотикопрофилактика, как правило, назначается только при наличии общих и местных факторов, влияющих неблагоприятно на течение раневого процесса. При условно чистых операциях рекомендуемая схема введения антибиотика: до операции и в течение 8-24 часов. При загрязненных операциях препарат вводится до операции и в течение 24-48 часов. При грязных операциях: до операции и в течение 3-5 суток. Выбор препарата зависит от предполагаемой чувствительности микрофлоры, которая может обсеменить операционную рану в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде. Чаще всего используются малотоксичные препараты широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах, хорошо проникающие в ткани – зоны риска развития инфекции. При условно чистых операциях обычно достаточно использования цефалоспоринов 1 – 2-го поколения или защищенных пенициллинов. Введение антибиотика в организм пациента необходимо произвести до разреза кожи (введение через 3-4 часа после контаминации уже неэффективно и не играет профилактической роли) и повторить, если операция длится более 3 часов. Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных местных антисептиков на всех этапах операции, в том числе для обработки кожи. Осуществляется промывание полостей, подкожной клетчатки и пр. Общими требованиями к используемым антисептикам являются широкий спектр действия, высокая бактерицидность и токсикологическая безопасность. Правильное ведение раны в послеоперационном периоде включает в себя назначение постельного режима, местное применение холода сразу после операции, адекватное обезболивание, регулярную смену асептических повязок и уход за дренажами. По показаниям проводят проточный диализ, вакуумирование раны, физиотерапию. Лечение контаминированных ран Риск различных раневых осложнений при контаминированных ранах гораздо выше, чем при операционных, поэтому лечение таких ран должно включать в себя ряд мероприятий. При случайных травматических ранах, укусах животных и проникающих ранениях необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции – столбняка и бешенства. Производится введение противостолбнячной сыворотки и, при укусах животных, антирабической вакцины. Экстренная специфическая профилактика столбняка заключается во введении 3 145

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

тыс. ME противостолбнячной сыворотки по Безредке (0,1 мл разведенной сыворотки внутрикожно, при отсутствии реакции через 20 минут 0,1 мл подкожно, при отсутствии реакции через 20 минут всю дозу внутримышечно) или 400 ME противостолбнячного человеческого иммуноглобулина. Ранее привитым от столбняка пациентам вводят 0,5 мл анатоксина. Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, например ранения лица, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО). Она заключается в рассечении раны, ревизии раневого канала, иссечении краев, стенок и дна раны. Как при любой операции здесь обязательно тщательное соблюдение оперативной техники. ПХО может завершаться наложением первичных швов с ушиванием наглухо либо с оставлением дренажей при наличии факторов риска нагноения раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование с последующим проточным диализом эффективными антисептиками. При наличии резких изменений окружающих тканей, свидетельствующих о высоком риске развития нагноения раны, показано наложение первично-отсроченных или, как их вариант, провизорных швов. При наложении провизорных швов края раны не сближаются, а нити полностью завязываются через несколько суток при отсутствии нагноения в ране. Как и первичные это швы, накладываемые на рану до развития грануляционной ткани: на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только при отсутствии возможности сопоставления краев раны без избыточного натяжения. В таких случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции. При этом антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при "грязных" оперативных вмешательствах.

146

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Рис. Этапы радикальной хирургической обработки раны Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Ведение открытых ран осуществляется в соответствии с фазами течения раневого процесса. В зависимости от сроков проведения первичную хирургическую обработку делят на раннюю, отсроченную и позднюю. 1. Ранняя ПХО выполняется в первые 24 часа после ранения. 2. Отсроченная ПХО выполняется в сроки 24-48 часов после ранения, при условии, что назначены антибактериальные препараты с профилактической целью. 3. Поздняя ПХО выполняется спустя 24 часа после ранения, если не проводилась антибактериальная терапия или спустя 48 часов, если проводилась. Лечение гнойных ран. Лечение гнойных ран зависит от фазы раневого процесса. В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургами стоят следующие задачи: • Очищение раны от гнойно-некротических масс. • Борьба с микроорганизмами в ране. • Снижение проявлений воспалительной реакции. При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики. При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны. 147

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Вторичная хирургическая обработка раны выполняется при наличие гнойного очага, отсутствии адекватного оттока из раны (задержке гноя), образовании обширных зон некроза и гнойных затеков. Задачи, стоящие перед ВХО раны: • Вскрытие гнойного очага и затеков. • Иссечение нежизнеспособных тканей. • Осуществление адекватного дренирования раны. Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию области гнойного расплавления, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу мышечно-фасциальных влагалищ и сосудисто-нервных пучков). Кроме пальпаторного исследования в этом случае применяются различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой метод, термографический, рентгеновский (при остеомиелите), компьютерная томография. ВХО выполняется в операционной с использованием обезболивания. После вскрытия гнойного очага проводится тщательная ревизия по ходу раны (пальцем или инструментом) для нахождения затеков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объем некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомию). При этом надо помнить, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые можно повредить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывается растворами антисептиков (фурацилин, перекись водорода, хлоргексидин), рыхло тампонируется марлевыми салфетками с антисептиками и дренируется (при необходимости). В настоящее время различают пассивное и активное дренирование. Пассивное дренирование заключается в оттоке отделяемого под действием силы тяжести, если дренаж отведен из самой низкой точки гнойной полости при соответствующем положении тела больного в постели. Также для пассивного дренирования используют марлевые тампоны, которые подобно принципу фитиля керосиновой лампы впитывают раневой экссудат. Активное дренирование гнойной раны заключается в длительном промывании раны растворами антисептиков и антибиотиков, что обеспечивает механическое удаление гнойного экссудата, детрита и создает условия для непосредственного действия антибактериального препарата. Разновидностью активного дренажа является аспирационный дренаж, который осуществляется при помощи приспособлений, создающих отрицательное давление в дренажной системе. В настоящее время используются стерильные пластмассовые «гармошки», в которых при сжатии создается отрицательное давление, что способствует оттоку раневого отделяемого. 148

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Наиболее адекватными при лечении гнойных ран являются трубчатые дренажи различной длины и диаметра (одинарные и множественные, с одиночными или множественными отверстиями). Предпочтительнее использовать полихлорвиниловые трубки, так как они редко вызывают местную воспалительную реакцию. Для обеспечения хорошего дренирования имеют значение характер дренажа, выбор оптимального способа дренирования для конкретного случая, положение дренажа в ране, использование антибактериальных средств для промывания раны (в соответствии с чувствительностью микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики. В дальнейшем после выполнения ВХО врач ежедневно осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику раневого процесса. Края обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих отторгнувшихся участков некроза, иссекаются некротические ткани после чего рана промывается антисептиками. Хирургическую обработку часто дополняют физическими методами активного воздействия на рану, призванными улучшить результаты некрэктомии. К таким методам относятся осмотерапия, применение сорбентов, обработка гнойной раны пульсирующей струей жидкости в т. ч. с антисептиками, вакуумная обработка, обработка лучами лазера, ультразвуком, криовоздействие и др. Что касается осмотерапии, то наибольшее распространение среди предложенных для этого средств получил в свое время гипертонический раствор натрия хлорида (10 % NaCl), которым пропитываются марлевые салфетки и укладываются в раны. Для активного удаления гнойного экссудата используются сорбенты, которые непосредственно укладываются в рану, наиболее распространенным из них является полифепан. Метод обработки раны пульсирующей струей, заключается в том, что рана промывается струей жидкости (антисептика) под давлением. Данная процедура ускоряет очищение от гнойно-некротических масс. На повышение эффективности хирургической обработки направлен метод вакуумной обработки ран, предполагающий использование вакуум-аппаратов. Под влиянием отрицательного давления ткани очищаются от детрита, который засасывается в специальный отстойник. Вакуумирование также улучшает кровообращение и лимфоотток в ране, что в свою очередь благоприятно сказывается на ее заживлении. Для очищения ран от гнойно-некротических масс и микрофлоры используются и сравнительно новые физические факторы – ультразвук, 149

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

лазерное облучение. Установлено, что ультразвуковые колебания способствуют быстрому отторжению некротических масс и очищению раневой поверхности от фибринозных наложений, активизируют физиологические процессы в тканях, оказывают антимикробное действие. Применение ультразвука в растворе антибактериальных препаратов повышает чувствительность к ним микроорганизмов и создаёт условия для диффузии антибактериальных растворов в ткани. Применение лазерного излучения для лечения гнойно-воспалительных заболеваний объясняется тем, что большая концентрация энергии лазерного излучения в участке воздействия, возникающая в этом месте высокая температура и хорошее локальное испарение позволяют быстро удалить с поверхности раны гнойно-некротические массы. В настоящее время широко используется обработка гнойных ран озоном, газовым потоком, содержащим О3 Механизм положительного воздействия экзогенного О3 на гнойную рану связывают, в частности, с усилением фагоцитоза и секреции цитокинов активированными макрофагами. Среди методов, направленных на ускорение очищения гнойной раны от некротических тканей и микробов, есть и криотерапия. Положительный результат, заключается в быстром купировании воспалительного процесса. Получено клинико-экспериментальное обоснование того, что криоаппликации способствуют повышению бактерицидной и фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшению ацидоза раневого содержимого, ускорению очищения раны. В клинической практике для лечения гнойных ран применяются протеолитические ферменты, такие как: трипсин, химотрипсин, панкреатическая рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза (животного происхождения), бромеамин, папаин, кукумазим (растительного происхождения), стрептокиназа, стрептодорназа, коллагеназа, альфа-амилаза, протеаза-С (бактериального происхождения) и др. Ферменты оказывают протеолитическое действие, способствуют лизису и отторжению нежизнеспособных тканей. Следующей задачей в лечении гнойных ран, является подавление микроорганизмов в очаге. Для этого используют растворы антисептиков и мази в состав которых входят как антибиотики, так и антисептики. В I фазе раневого процесса целесообразно использовать мази на полиэтиленоксидной основе. Полиэтиленоксиды являются производными окиси этилена и обладают низкой токсичностью и выраженными осмотическими свойствами. При создании препаратов, предназначенных для лечения гнойных ран, чаще всего используется полиэтиленок150

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

сид с молекулярным весом 400 (ПЭО-400) и полиэтиленоксид с молекулярным весом 1500 (ПЭО-1500). В гнойной ране ПЭО-1500 активно связывает воспалительный экссудат, отдавая его в повязку, с которой жидкость испаряется, а освободившиеся молекулы ПЭО-1500 вновь присоединяют к себе экссудат, накапливающийся на дне раны. Более мелкие молекулы ПЭО-400 способны проникать вглубь тканей. Образуя с антибиотиком комплекс, ПЭО-400 проводит его в ткани раны, где локализуются микробы – это принципиальное отличие от действия мазей на ланолин-вазелиновой основе, которые способны оказывать антимикробное действие только кратковременно и только на поверхности раны. В состав современных мазей на полиэтиленоксидной основе входят различные антимикробные препараты: левомицетин (левосин, левомеколь); диоксидин (5 % диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин); йод с поливинил-пирролидоном (1 % йодопироновая мазь, йодметриксид); метронидазол + левомицетин (метрокаин); нитазол (стрептонитол, нитацид); фурацилин (фурагель); хинифурил (0,5 % мазь хинифурила); мафенид ацетат (10 % мазь мафенида ацетата). Также для обезболивания в состав мазей могут входить такие препараты, как тримекаин, лидокаин. Основными растворами антисептиков, которыми промывают раны, в настоящее время являются: фурацилин, перекись водорода, хлоргексидин, 3 % раствор борной кислоты, декасан. Лечение ран в фазе регенерации. В фазе регенерации, когда рана очистилась от гнойнонекротических масс и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются стимуляция репаративных процессов и борьба с инфекцией. Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается. Следовательно, использование гигроскопичных повязок, гипертонических растворов и дренирование нецелесообразно. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому необходимо применять препараты на мазевой основе, препятствующей механической травматизации (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), препараты, стимулирующие репаративные процессы (5 % и 10 % метилурациловая мазь, "Солкосерил", "Актовегин"). Широко применяются многокомпонентные мази, содержащие противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся "Лево151

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

метоксид", "Оксизон", "Оксициклозоль", бальзамический линимент Вишневского. Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем. Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца. В третьей фазе заживления основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры. УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действием обладает магнитное поле. Отмечено, что при воздействии пульсирующим магнитным полем активизируется рост нервного волокна, повышается синаптогенез, уменьшается размер рубца. Общее лечение гнойных ран Основой является антибактериальная терапия в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Кроме антимикробных препаратов используются бактериофаги. Дезинтоксикационная терапия также применяется в 1-2 фазах при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, форсированный диурез, переливание растворов дезинтоксикационного действия, в тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация. Иммунотерапия осуществляется путем применения средств активной и пассивной иммунизации или иммуномодуляторов. Симптоматическая терапия включает в себя купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза и пр. К современным комплексным методам лечения можно отнести системную озонотерапию, обладающую дезинтоксикационным, антигипоксантным и иммуностимулирующим лечебным действием. Контроль над течением раневого процесса необходим при лечении любой гнойной раны. Кроме клинико-лабораторных методов применяются различные методы контроля над динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях. Это бактериологические, цитологические и современные высокоточные лабораторные методы, тесты с использованием ферментных систем и пр.

152

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Тестовые задания по теме раны ТЕСТ 1. Больной ранил переднюю поверхность бедра. С момента ранения прошло 20 минут. Какова первая помощь должна быть оказана больному? А. Асептическая повязка. В. Обработка краев раны йодом, асептическая повязка. С. Обработка краев раны йодом. D. Повязка с гипертоническим раствором. Е. Обработка краев раны йодом, повязка мазевая. ТЕСТ 2. Больной Н. получил рану, когда резал проволоку. Какие вид раны наиболее благоприятный для заживления? A. Укушенная B. Резаная C. Рубленая D. Ушибленная E. Огнестрельная ТЕСТ 3. Больной поступил в хирургическое отделение с ушибленной раной темени через 2 часа после ранения. Какую необходимо провести первичную хирургическую обработку? A. Раннюю B. Отсроченную C. Позднюю D. Комбинированную E. Специфическую ТЕСТ 4. Врач лечил гнойную рану 2 недели, и затем ушил края раны. Какой вид шва он применил? A. Первичный ранний B. Первичный отсроченный C. Вторичный ранний D. Вторичный поздний E. Вторичный отсроченный ТЕСТ 5. Хирург во время перевязки больного отметил, что рана находится в фазе гидратации. Что не следует применять при лечении гнойных ран в эту фазу раневого процесса? A. Мазевые повязки B. Покой C. Антибиотикотерапию D. Промывание перекисью водорода E. Теплые марганцевые ванны

153

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 6. Хирург во время перевязки больного отметил, что рана находится в фазе дегидратации. Что характерно для фазы дегидратации? A. Отек краев раны B. Гиперемия краев раны C. Дно раны покрыто фибрином D. Появление грануляций E. Лейкоцитарная инфильтрация тканей ТЕСТ 7. Хирург лечит гнойные раны конечностей в фазе дегидратации. Что не следует применять? A. Витаминотерапию B. Сближения краев раны C. Повязки с гипертоническими растворами D. Переливание крови E. Повязки с мазью ТЕСТ 8. Хирург выполняет первичную хирургическую обработку раны. В какие сроки проводится первичной хирургической обработки раны? A. До 6 часов. B. До 8 часов. C. До 12 часов. D. До 18 часов. E. До 24 часов. ТЕСТ 9. Больной пришел к хирургу с жалобами на боль в ране. Признаков восстановления нет. О чем свидетельствует наличие боли? A. Раздражение и сдавление нервных окончаний или нервов гематомой. B. Развитие инфекции в ране. C. Заживление раны первичным натяжением. D. Кровотечение E. Инородное тело в ране. ТЕСТ 10. Хирург во время перевязки при ревизии раны обнаружил полость. Каким образом произойдет заживление этой раны? A. Со струпом. B. Первичным натяжением C. Вторичным натяжением D. С нагноением E. Келлоидообразованием 154

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

2. ОЖОГИ, ОТМОРОЖЕНИЯ И ЭЛЕКТРОТРАВМА Ожогом (combustio) называют повреждение, вызванное воздействием термической, химической, электрической и лучевой энергии, а так же низких температур. КЛАССИФИКАЦИЯ: Термические. Химические. Электрические. Лучевые поражения. Отморожения. По глубине поражения ожоги подразделяют на степени: Опубликованные в литературе около 30 вариантов классификации ожоговых ран, разделяемых по глубине поражения тканей, свидетельствуют о несовершенстве такого деления до настоящего времени. На территории бывшего СССР более 30 лет просуществовала классификация ожогов, принятая по предложению А.А.Вишневского на 27 съезде хирургов СССР (Москва, 23-28 мая 1960 г.). I степень – поверхностный эпидермальный ожог. II степень – ожог верхнего слоя кожи с сохранением сосочкового слоя. IIIа степень – местами ожог распространяется на всю толщу кожи с полным некрозом сосочкового слоя и поражением подкожной клетчатки. IIIб степень – ожог распространяется на всю толщу кожи, а нередко и на подкожную клетчатку. IV степень – поражены также глубжележащие ткани, т.е. сухожилия, кости, мышцы (обугливание и некроз тканей). Ожоговым центром Института неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины разработана и используется классификация ожоговых ран по глубине поражения (Фисталь Э.Я.), одобренная на заседании секции комбустиологов II конгресса хирургов Украины (Донецк 6-9 октября 1998 г.) в которой при выделении IV степени ожогов подразумевается субфасциальное поражение тканей (табл. 1).

155

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Таблица 1 Сравнительная характеристика классификаций ожоговых ран по глубине поражения Классификация по Вишневскому А.А. и соавт. (1960 г.). I степень – гиперемия кожи. II степень – образование пузырей. IIIa степень – Частичный некроз кожи. IIIб степень – Полный некроз кожи.

Классификация по Фисталю Э.Я. (1998 г.). I степень – эпидермальный ожог.

II степень – Дермальный поверхностный ожог. III степень – Дермальный глубокий ожог. IV степень – Некроз кожи до глуб- IV степень – Субфасциальный лежащих тканей ожог. Клиническая классификация: Поверхностные – I, II и IIIa степени. Глубокие – IIIб и IV степени. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГОВОЙ ПОВЕРХНОСТИ: Проводится для процентного соотношения площади ожога и общей площади кожи тела. «Правило девяток», предложенное А.Уоллесом (А.Wallace): -

голова и шея – 9 %; рука – 9 %; нога – 18 %; туловище спереди – 18 %; туловище сзади – 18 %; промежность – 1 %.

"Правило ладони" основывается на факте, что площадь ладони больного равняется приблизительно 1 % площади тела.

156

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Более точно поверхность ожога можно определить по методу, предложенному в 1949 году Б.Н. Постниковым: - ожоговую поверхность покрывают стерильными целлофановыми листами и ним чернилами или краской обводят контур ожога - целлофановый лист кладут на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь ожоговой поверхности в см2. Средняя величина общей поверхности тела человека 16 000 см2. В настоящее время широко используется метод Вилявина (1901 г.): для этого используют стандартный силуэт тела человека (в 10 раз меньше фигуры человека ростом 170 см.), расчерченный на квадраты 5х5 мм=25 мм2 или 10х10 мм=100 мм2., что соответствует на теле человека тому же числу квадратных сантиметров (25 и 100 см2). Участки ожога очерчивают на силуэтах цветными карандашами соответственно степеням поражения: I степень – желтый. II степень – красный. III степень – синий. IV степень – черный. Трансплантат – зеленый. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ. Признаки ожоговой болезни наблюдаются при ожогах, занимающих более 15 % поверхности тела. У маленьких детей и лиц пожилого возраста ожоговая болезнь может развиваться и при менее обширных ожогах (8-10 % поверхности тела) и может привести к летальному исходу. Критическим состоянием считают тотальный (100 %) ожог I ст. и 30 % ожог II и IIIа ст. Опасными для жизни являются ожоги III и IV ст. лица, гениталий и промежности, если они превышают 10 %, и конечностей ›10 %. Ожоговую болезнь значительно осложняют другие травмы: переломы, краш-синдром, повреждения головного мозга, внутренних органов и т.д. В течении ожоговой болезни различают 4 стадии: ожоговый шок, острая токсемия, септикотоксемия (сепсис), реконвалесценция. Стадия ожогового шока начинается в момент ожога и может длиться до 1-2 суток. Для него характерна эректильная фаза ввиду раздражения огромного количества нервных рецепторов в зоне поражения. Кроме того происходит перераспределение и депонирование крови из периферических участков тела во внутренние органы, что сопровождается уменьшением ОЦК; выход плазмы в поврежденные ожогом ткани значительно усугубляет эти изменения и при обширных ожогах уже в первые часы количество плазмы уменьшается на 25-30 %. Потеря жидко157

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

сти уже спустя 8 часов достигает максимума. Все это ведет к нарушению осмотического и электролитного равновесия и далее к изменению гормонального баланса и обмена веществ. Лечение: из-за уменьшения ОЦК и присоединяющегося гемолиза нарастают гемоконцентрация и тканевая гипоксия, именно по этим причинам необходима более интенсивная оксигенотерапия, чем при других видах шока. Большое значение имеет введение болеутоляющих и антигистаминных средств, новокаиновые блокады. Пострадавшему необходим полный покой. Стадия токсемии: достигает своего максимума на 2-3 день после ожога и продолжается 1-2 недели. У больного повышается температура тела, черты лица заостряются кожа становится серой, а губы цианотичными. Появляется головная боль, тошнота, рвота, пропадает аппетит. Больной может быть возбужден или апатичен. Нарастает лейкоцитоз и СОЭ, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Прогрессирует гипопротеинемия, увеличивается содержание остаточного азота, наблюдается гипергликемия и ацидоз. В моче появляются белок и форменные элементы крови. Большую опасность представляет большая потеря белков (до 150 г/сут), а уменьшение ОЦК может привести к анурии. Недостаточность кровоснабжения и гипоксия тканей приводит к возникновению кровоизлияний в слизистой оболочке ЖКТ (геморрагический эрозивный гастрит, острые язвы желудка). Лечение: адекватная инфузионная терапия, переливание компонентов крови и кровезаменителей, антибиотики, сердечные и сосудистые средства (по показаниям), в некоторых случаях – гемосорбция. Стадия септикотоксемии: развивается в последующие 2-3 недели ожоговой болезни и зависит от правильно построенного и реализованного плана местного лечения и ухода за больным. В некоторых случаях наступление ее можно предотвратить. Сепсис клинически характеризуется резким повышением температуры тела, ознобом, общим недомоганием. Больные истощаются. Нарастает лейкоцитоз и нейтрофилез. Падает содержание гемоглобина. Процессы эпителизации ран останавливается, грануляции становятся вялыми, неживыми, под струпом скапливается гной. Могут образовываться гнойные затеки и флегмоны, появляются пролежни. Нарастают печеночно-почечная недостаточность, обезвоживание, ацидоз, гипопротеинемия, расстройства окислительных процессов. Лечение: богатая белками и витаминами пища. Vit С, В2, В6, В12. Продолжают введение плазмы и белковых препаратов. Адекватная антибиотикотерапия. Стадия реконвалесценции: сроки ее наступления зависят от глубины ожога и от продолжительности третей стадии. Признаки реконвалесценции очевидны – внешний вид больного улучшается, появляется 158

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

аппетит, увеличивается масса тела. Нормализуется температура тела и лабораторные показатели (крови, мочи). Пересадка кожи дает хорошие результаты. Назначают ЛФК и другие реабилитационные мероприятия.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ: Термические поражения встречаются чаще других ожогов. По частоте на первом месте находятся поражения пламенем (45 %), далее следуют поражения кипятком или паром (35 %), горячей пищей (10 %), раскаленными предметами (7 %) и другими факторами (солнечные лучи и т.д.). Клиника ожогов: Ожоги I степени протекает с асептическим воспалением кожи, ее капилляры расширены, пропотевание через их стеки плазмы ведет к отеку кожи. Кожа резко гиперемирована для ожогов I ст. характерна гиперестезия – повышенная болевая чувствительность. Через несколько дней верхний слой эпидермиса высыхает, становится более темным и морщинистым, слущивается. При ожогах II степени воспалительные изменения и болевой синдром более выражены. Капилляры еще более расширяются, более выражен отек. Под эпидермальным слоем скапливается серозный выпот (плазма), который отслаивает и приподнимает эпидермис. Появляются характерные для I.ст. ожога пузыри. Содержимое пузырей вскоре загустевает и превращается в желеобразную массу. Обычно содержимое пузыря стерильно, но может инфицироваться. Заживление ожогов II ст. происходит в течение 7-14 дней без образования рубца. При неправильном лечении ожоги II степени могут усугубляется вследствие не восстановленной микроциркуляции и трансформироваться в ожоги III степени. 159

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

IIIа

степень – Кожа местами покрыта пузырями, пятниста, пятна бледного или темного оттенка, иногда даже черные. Гиперестезия в зоне поражения. Мертвые ткани образуют струп, который отторгается от живых тканей с образованием демаркационной линии. Ожоги IIIст. Заживают за счет грануляций с образованием нежных рубцов. IIIб степень – Кожа бледносерого цвета, пятниста. Наблюдается гиперестезия или полная анестезия. При заживлении на месте поражения образуются грубые, малоэластичные келоидные рубцы белого цвета. IV степень – ткани превращаются в почерневшие ломкие массы. Самостоятельное заживление этих ожогов невозможно. Часто необходимо произвести глубокие некрэктомии и даже ампутации. Первая помощь при ожогах. Первоочередная задача – вынести пострадавшего из пламени, быстро погасить одежду, срезать одежду с пораженной части тела. Пораженный участок тела охлаждают струей холодной воды, накрывают чистой простыней или полосками чистого белья, предварительно проглаженного утюгом. Поверх ткани приложить пакет со льдом или снегом. Для профилактики шока рекомендуется введение обезболивающих средств. При длительном ожидании скорой помощи обеспечить пострадавшего обильным питьем. Лечение ожоговых ран. Обработка и лечение зависит от глубины и распространенности ожоговых ран. Особое внимание необходимо уделить профилактике вторичной инфекции.

160

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

При ожогах I степени, окружность ожоговой раны дезинфицируют антисептиками. Ожоги лица лечат открытым способом. Ожоги I ст. заживают примерно в течение недели, не оставляя видимых рубцов. При ожогах II и IIIа степени окружность и сами ожоговые раны дезинфицируют антисептическим раствором. Небольшие и среднего размера пузыри не вскрывают, более крупные – прокалывают у основания и выпускают из них жидкость или срезают стерильными ножницами или скальпелем. Далее используется закрытый метод – на рану накладывают повязки с 5 % синтомициновой эмульсией. В фазе очищения раны (до начала эпителизации) целесообразно применять мази на водорастворимой основе из полиэтиленгликоля (ПЭГ). ПЭГ обладает высокой способностью поглощать влагу, элиминировать экссудат из раны, способствует очищению раны от остатков некротических тканей. Открытый (бесповязочный) метод удобен при лечении ожогов лица и обширных ожогах тела, а так же в случаях массовых поражений, при этом необходимо активное противомикробное воздействие. Для этого можно использовать специальные аэротерапевтические установки (АТУ) с вертикальным ламинированным потоком стерильного, подогретого до 30-320С воздуха. Персоналу разрешается входить в такой изолятор только одетыми в стерильные халаты, маски и перчатки. АТУ дает возможность значительно уменьшить плазмопотерю, снизить катаболические процессы, восстановить водно- и электролитный баланс. Уменьшить бактериальную обсемененность ожоговой раны. При комбинированном методе последовательно используют закрытый и открытый методы. Применяют так же полуоткрытый метод, при котором рану покрывают марлевыми салфетками, насыщенными медикаментами, не накладывая фиксирующей повязки. При глубоких ожогах IIIб и IV степени некротические слои кожи с первых часов закрывают пораженную поверхность. При наличии влажного струпа он оказывается инфицированным огромным количеством микроорганизмов, создавая предпосылки для развития септикотоксемии и сепсиса. При лизисе глубокого ожогового струпа возникает опасность эрозивного кровотечения. Поэтому используют ранние некрэктомии (с 4-7 дня). После удаления и расплавления некротических тканей обширную открытую рану прикрывают трансплантатом кожи. Наилучшие результаты достигнуты при пересадке пострадавшему собственной кожи (аутотрансплантация). При обширных ожогах можно использовать специально обработанную и консервированную кожу трупа (аллотрансплантация). Для этой же цели можно использовать консервированную кожу эмбриона (брефопластика) или искусственную кожу (из слоя коллагена и силиконовой пленки проницаемой для воз161

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

духа, но не для микробов), а так же пересадку выращенного в искусственной среде методом культуры собственной ткани больного. При обугливании конечности производят раннюю ампутацию. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ: Химические ожоги возникают в результате непосредственного воздействия химических веществ (кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, фосфора). Обычно наблюдаются химические ожоги кожи. На втором месте по частоте стоят химические ожоги ротовой полости, пищевода, желудка. Возникающие при случайном приеме в бытовых условиях уксусной кислоты, электролита, щелочей и т.д. Признаки химических ожогов могут развиваться при воздействии боевых отравляющих веществ (иприт, люизит, напалм). По глубине поражения химические ожоги подразделяют на степени: I степень – эритема и отек тканей. II степень – образование пузырей. III степень – некроз кожи. IV степень – поражение глубжележащих тканей. Ожоги кислотами и солями тяжелых металлов: Среди кислот наиболее частой причиной ожога являются серная, соляная, азотная, уксусная и щавелевая. Действуют на ткани очень быстро, своим свободным водородным ионом кислоты отнимают у них воду, связывают щелочи и коагулируют клеточные белки, образуя кислые альбуминаты, создавая преграду на поверхности органа (из-за чего проникновение агента вглубь затруднено). Развивается коагуляционный некроз. Быстро образуется струп, по окраске которого можно определить природу химического вещества (при ожогах серной кислотой струп черного цвета, а при ожогах азотной кислотой – желтоватый). При действии органических кислот (уксусная, щавелевая) коагуляционный струп не образуется и агрессивный реагент легко проникает в кровь, вызывая тяжелую интоксикацию, ведущую к развитию острой печеночно-почечной недостаточности. При оказании первой помощи – немедленное обильное обмывание в течение 510 мин. проточной водой, а затем пораженный участок обрабатывают нейтрализующим раствором – 2 % гидрокарбонатом натрия (пищевая сода) и накладывают сухую повязку. Ожоги щелочами: Щелочи (едкий калий, нашатырный спирт, углекислый натрий, окись кальция (негашеная известь), каустическая сода и т.д.), действуя 162

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

гидроксильными ионами, отнимают у тканей воду, расщепляют белки, омыляют жиры. Развивается коликвационный некроз, что вызывает изменения в более глубоких слоях, т.к. щелочи не свертывают белки. Струп толстый, бледного цвета, мягкий и рыхлый, после удаления его наблюдается кровотечение. В результате расщепления белков возникают токсические продукты, которые вызывают общую интоксикацию. При оказании первой помощи – немедленное обильное обмывание в течение 5-10 мин. проточной водой, а затем пораженный участок обрабатывают нейтрализующим раствором – 1-2 % уксусной, лимонной или борной кислоты и накладывают сухую повязку. Ожоги фосфором, напалмом, пирогелем: Все они содержат фосфор и при попадании на кожу продолжают гореть, вызывая глубокие поражения. Раны имеют специфический запах чеснока, поверхность их покрыта серым налетом. Развиваются глубокие некрозы. К местным поражениям присоединяется тяжелая интоксикация, вызванная воздействием фосфора и гнойно-некротическими изменениями. В результате отравления через 2-3 суток может наступить смерть в результате острой печеночно-почечной недостаточности. При оказании первой помощи – горящие частицы удаляют пинцетом, обильно обмывают в течение 5-10 мин. проточной водой, а затем пораженный участок обрабатывают нейтрализующим раствором – 5 % медный купорос (сульфат меди), 2 % раствор соды, 0,1-0,2 % р-р марганцовокислого калия и накладывают сухую повязку. Можно пользоваться специальными пастами (АФ, АФ-20, ВИП-21). При ожогах фосфором нельзя применять мазевые и масляные повязки, т.к. эти вещества могут способствовать всасыванию фосфора и увеличению интоксикации. Ожоги ипритом (дихлордиэтилсульфид): На поверхности кожи находится первые 2 мин., а затем всасывается, растворяется в жирах и проникает в клетки. После латентного периода (до 1 сут.) появляется кожная эритема, а через 1-2 сут. – пузыри с серозным содержимым, в последующем могут образовываться глубокие некрозы и язвы. Раны имеют специфический запах, напоминающий горчицу. Выражены явления интоксикации, в тяжелых случаях может наблюдаться коматозное состояние, иногда с летальным исходом. При оказании первой помощи – немедленное обильное обмывание в течение 5-10 мин. проточной водой, а затем пораженный участок обрабатывают нейтрализующим раствором – хлораминовым спиртом (10 % р-р хлорамина в 70 % этаноле), 0,1-0,2 % р-р марганцовокислого калия, открытые раны промывают 2 % водным р-ром хлорамина и накладывают сухую повязку. 163

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Ожоги люизитом (хлорвинилдихлорарсин): Вызывает сходные с ипритом изменения, однако латентный период значительно короче, поражения глубже и обширнее. Пострадавшие ощущают сильную боль, которая неадекватна тяжести травмы. Рана сероватого, позднее – серовато-коричневого цвета. Раны имеют специфический запах герани. Раны обильно кровоточат. Выражены явления интоксикации, нередко на первое место выходят одышка, отек легкого, коллапс. При оказании первой помощи – немедленное обильное обмывание в течение 5-10 мин. проточной водой, а затем пораженный участок обрабатывают нейтрализующим раствором – спиртом, бензином, эфиром, хлораминовым спиртом (10 % р-р хлорамина в 70 % этаноле), 0,1-0,2 % рр марганцовокислого калия, открытые раны промывают 2 % р-ром Люголя и накладывают сухую повязку. Химические ожоги слизистых оболочек: Химические ожоги пищеварительного тракта в последнее десятилетие стали встречаться довольно часто. Широкое применение различных химических веществ в промышленном производстве, сельском хозяйстве и быту обусловило увеличение числа людей получающих ожоги от небрежного контакта с ними, ошибочным приемом агрессивных жидкостей в состоянии алкогольного опьянения, суицидальные попытки. Причем основная масса пострадавших – наиболее активная и трудоспособная часть населения Химические ожоги ротовой полости, пищевода, желудка наблюдаются при приеме внутрь едких веществ. Протяженность поражения пищеварительного тракта находится в зависимости от количества принятой агрессивной жидкости, скорости ее перемещения и степени концентрации. Рефлекторное спастическое сокращение циркулярной мускулатуры пищеварительного канала в ответ на действие реагента замедляет и останавливает продвижение жидкости, что увеличивает экспозицию действия на ткани, чем и объясняется картина значительных патологических изменений у физиологических сужений пищевода, кардии и антрального отдела желудка. Наблюдаются так же химические ожоги и стриктуры прямой кишки и мочеиспускательного канала после ошибочного введения едких веществ во время очистительных клизм или промывания мочевого пузыря. По глубине поражения химические ожоги подразделяют на степени: I степень – повреждаются поверхностные слои эпителия слизистой оболочки органа.

164

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

II степень – характеризуется развитием некроза на отдельных участках, проникающих на всю глубину слизистой. III степень – некроз всех слоев стенки органа. IV степень – распространение некроза на пределы пораженного органа. Химические ожоги слизистых оболочек приводят к образованию стриктур органов (пищевода, желудка), непосредственно сразу после ожога могут возникнуть: кровотечение перфорация, перитонит, медиастинит и т.д. ЭЛЕКТРОТРАВМА: Поражения электрическим током, проявляющиеся только общепатологическими нарушениями без каких либо локальных изменений, называется электротравмой, и они требуют стационарного лечения. Если раньше в основе возникновения электротравм было природное электричество – молния, то в настоящее время на первом месте стоит электрический ток, широко применяемый в промышленности и быту. Частота производственных электропоражений остается стабильной, составляя около 3 % среди обожженных. По летальности и инвалидизации электропоражения занимают одно из первых мест среди всех видов травм. Если при термическом ожоге этиологический фактор своей высокой температурой действует на ткани и прогревает их извне, то электроожог образуется в результате превращения электрической энергии в тепловую в самих тканях. Это преобразование происходит в соответствии с законом Джоуля-Ленца: количество образующейся тепловой энергии в зоне контакта (выхода и входа электротока) прямо пропорционально квадрату напряжения тока и времени его действия и обратно пропорционально сопротивлению тканей. Классификация электротравм включает 4 степени поражения: I степень – кратковременные судорожные сокращения мышц без потери сознания; II степень – судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но сохранившимся дыханием и функцией сердца; III степень – потеря сознания и нарушение сердечной деятельности и (или) дыхания; IV степень – моментальная смерть. Электрический ток низкого напряжения (от 6-12 до 550 вольт) распространяется по пути наименьшего сопротивления, т.е. по тканям, обладающим хорошей электропроводимостью: нервная, сосудистая, мышечная, кожа, жировая клетчатка, сухожилия и кости. 165

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Электрический ток высокого напряжения (1000 и более вольт) распространяется в организме человека по кратчайшему пути, вызывая значительно более тяжелые и осложненные поражения. Часто развивается ожоговая болезнь, характерны сочетанные и комбинированные поражения, повреждения магистральных сосудов с некрозом мышечный массивов, нередки повреждения внутренних органов, часто возникает необходимость в ампутации конечностей. Общепатологические сдвиги, развивающиеся у пострадавших с ожогами, проявляются в поражении ЦНС (потеря сознания, головная боль, общая слабость, вялость, сонливость, заторможенность, эйфория, амнезия), сердечно-сосудистой системы (гипотония, нарушение сердечного ритма, приступы стенокардии, остановка сердца, миокардиодистрофия), органов дыхания (дыхательная недостаточность, нарушение ритма дыхания, остановка дыхания), опорно-двигательного аппарата (судорожное сокращение мышц), органов зрения (от различной степени нарушения до полной его потери). По площади электроожога принято выделять 4 группы пострадавших: I – легко пострадавшие (ожог до 1 % поверхности тела). II – пострадавшие средней степени тяжести (ожог от 1 до 5 % поверхности тела). III – пострадавшие в тяжелом состоянии (ожог до 10 % поверхности тела). IV – пострадавшие в крайне тяжелом состоянии (ожог более 10 % поверхности тела). Совершенно очевидно, что величина напряжения электротока четко определяет тяжесть, массу, глубину поражения и влияет на исход травмы, поэтому эта характеристика электропоражения (“высоковольтный” или “низковольтный”), а так же тяжесть состояния пострадавшего должна быть включена в диагноз. Этапное лечение пострадавших с электроожогами и электротермическими поражениями: Первый этап – место происшествия, медпункт, машина скорой помощи. Необходимо прекратить действие электрического тока, после чего оценить дыхательную и сердечную деятельность и в случае их нарушения немедленно начать проведение реанимационных мероприятий (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание). При прибытии на место происшествия бригады СМП, если имеются признаки клинической смерти, продолжить искусственный массаж сердца, ИВЛ дыхательным аппаратом или 166

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

путем интубации трахеи. Медикаментозно: интракардиально ввести 1 мл. 0,1 % р-ра адреналина 10 мл 10 % р-ра кальция хлорида, внутривенно – 1 мл. 0,05 % р-ра строфантина, разведенного в 20 мл. 40 % р-ра глюкозы. При необходимости – электрическая дефибрилляция сердца и контроль его деятельность с помощью ЭКГ. Перед транспортировкой обожжённые поверхности закрывают сухими марлевыми повязками. Наложение любых мазевых повязок противопоказано. При транспортировке: ингаляции кислорода, в/в введение коллоидный плазмозамещающих и электролитных растворов (реополиглюкин, гемодез и др.), обезболивающие средства, аналептики (кордиамин, сульфакамфокаин, камфора), спазмолитики, антигистаминные препараты. Второй этап – квалифицированная медицинская помощь в хирургическом или травматологическом отделении ЦРБ или ЦГБ. Больные с явлениями электротравмы без локальных поражений даже при удовлетворительном состоянии госпитализируются на срок не менее 3 дней. Больные без явлений ожогового шока с ограниченными некрозами мягких тканей любых локализаций, особенно пальцев кисти, свода черепа подлежат переводу в специализированное ожоговое отделение через 1-2 суток. При шоке средней, тяжелой и крайне тяжелой степени, особенной у детей, а так же групповой травме консультация областного комбустиолога обязательна. Третий этап – специализированная медицинская помощь (межрайонные и областные ожоговые отделения и центры). Помощь оказывается с привлечением других специалистов (хирургов, офтальмологов, отоларингологов, нейрохирургов и т.д.). Четвертый этап – специализированная помощь в ожоговых центрах (республиканский в Киеве, Донецкий, Харьковский). Эти центры оснащены самым лучшим оборудованием, в них используются самые передовые технологии лечения и медицинской реабилитации. ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Наиболее часто встречаются поражения вызванные действием ультрафиолетовой и тепловой радиации. Обычно возникают ожоги I и II ст., клиника и лечение которых напоминают термические ожоги. Тепловая и солнечная радиация взывает так же общие явления (тепловой или солнечный удар). Практическое значение имеют бета-, гамма-, и рентгеновские лучи, которые вызывают общую реакцию организма – лучевую болезнь, а так же местные повреждения. Солнечный удар. Его симптомы появляются внезапно или после непродолжительного латентного периода (головокружение, усталость, тошнота, чувство пульсации, нарушение цветового восприятия), появ167

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ляется дрожание конечностей, усиливается пото- и слюноотделение. Затем наступает потеря сознания, пульс становится нитевидным, снижается АД. Лицо в состоянии продрома красное, а затем бледное. Лечение: больного переносят в прохладное место, на голову кладут холодные компрессы. Применяют бромиды, антигистаминные вещества, нейроплегические средства, глюкозу, витамины. Тепловой удар. Наступает после острого перегревания, обычно в жарких, непроветренных помещениях, при высокой влажности воздуха. К тепловому удару предрасположены больные с ожирением, ГБ и сердечными заболеваниями. Симптомы: усталость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, пульс и дыхание учащены, отмечается гиперемия кожи, увеличенное потоотделение, температура тела 39400С., может наступить нарушение дыхания и даже коматозное состояние. Лечение: больного переносят в прохладное место, на голову кладут холодные компрессы. Если больной в сознании дают обильное холодное питье, вводят анальгин, кортикостероиды. При необходимости – реанимационные мероприятия. Лучевая болезнь. Различают острое, подострое и хроническое течение лучевой болезни. Доза облучения 100 рад (1 Грэй) не вызывает почти никаких жалоб, однако, повторное облучение может кумулироваться и может привести к критическому рубежу. Доза облучения менее 200 рад (2 Гр) в течение нескольких часов вызывает легкое недомогание, т.е. легкую степень лучевой болезни (I ст.). Доза облучения от 200 до 500 рад (2-5 Гр) вызывает лучевую болезнь средней степени тяжести (II ст.). В первые сутки появляется недомогание и рвота, через 2-3 недели развивается картина острой лучевой болезни с расстройствами кроветворения, лихорадкой, петихиальными высыпаниями на коже и слизистых оболочек, выпадением волос, инфекционными осложнениями. При облучении всего организма в дозе 250 рад летальность составляет 50 %, а выздоровление наступает через 2-3 месяца. Интенсивность облучения свыше 500 рад (5 Гр) является абсолютно смертельной (III ст. лучевой болезни). Местные повреждения при острой лучевой болезни проявляются после латентного периода (до 2 нед.). Они напоминают термические ожоги разных степеней – эритема, образование пузырей, а так же глубокие некрозы и незаживающие язвы. Лечение лучевых повреждений проводится по общепринятым в хирургии принципам, причем главное внимание необходимо уделить профилактике инфекционных осложнений и повышению сопротивляемости организма. В качестве метода лечения острой лучевой болезни предложена трансплантация костного мозга, который вводят обычно внутривенно (500 мл трансплантируемой ткани, из расчета, что взрос168

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

лый человек имеет около 1500 мл костного мозга). Трансплантируемые клетки сначала накапливаются в промежуточном депо (легкие и селезенка), а через определенный срок (7 недель) переходят в костный мозг длинных трубчатых костей, грудины и плоских костей таза. ОТМОРОЖЕНИЯ Отморожением (congelatio) называется поражение, возникающее под влиянием низких температур и проявляющееся некрозом и реактивным воспалением тканей. Основной причиной отморожений является ишемия тканей, которую обуславливает замедление кровотока. Примерно 20 % всех отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего страдают пальцы ног. В клиническом течении различают 2 периода – дореактивный и реактивный. В дореактивном периоде жалобы скудны, клинические признаки не четкие. В реактивном периоде который начинается после прекращения действия холода появляется четкая клиническая картина, которая зависит от степени отморожения. Различают четыре степени отморожений: I степень – страдает поверхностный слой кожи. Сначала спастически сокращаются кровеносные сосуды, и отмороженный участок бледнеет, становится онемевшим и окоченевшим. Затем наступает паралич капилляров, появляется гиперемия, отек и инфильтрация. В области отморожения сначала появляется чувство покалывания и боль, затем наступает потеря чувствительности. Применяют сухие повязки, в последующем – физиотерапию (УФО, УВЧ). Прогноз благоприятный – через несколько дней кожа приобретает нормальный вид и окраску, в отмороженном участке сохраняется повышенная чувствительность к пониженной температуре. II степень – характерен некроз поверхностного слоя кожи. Клинически наблюдают образование пузырей, которые содержат серозногеморрагический экссудат. Лечение: смазывают кожу спиртом, удаляют пузыри, асептическая повязка, профилактика инфекции, в последующем – физиотерапию (УФО, УВЧ). III степень – повреждение глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки. Наступает некроз с хорошо выраженной демаркационной линией. В случае присоединения инфекции развивается влажная гангрена. Лечение: некрэктомия, сухая стерильная повязка, профилактика инфекции. IV степень – страдают все глублежащие ткани, в том числе и кости. Лечение: ампутация или экзартикуляция, асептическая повязка, профилактика инфекции 169

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Общее переохлаждение или замерзание наблюдается если пострадавший длительное время пребывал в условиях резко пониженной температуры. Вначале пострадавший чувствует озноб и боль, затем боль и чувство холода исчезают. Постепенно наступает апатия, которая переходит в сонливость. Пострадавшего охватывает обманчивое чувство тепла и он засыпает. В начальном периоде наступает полиурия. При снижении температуры тела ниже 300С появляется аритмия, нарастает брадикардия. Если такое состояние продолжается, больной погибает от остановки кровотечения и ишемии мозга. Первая помощь: необходимо больного согреть, если есть возможность, то необходимо поместить его в ванну на 30 мин-1 час с постепенным повышением температуры воды от 18 до 370 С. Если он не без сознания дают горячие напитки (чай, кофе). При необходимости производят искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Проводят борьбу с ацидозом, гиповолемией, гипоксией. Восстановление периферического кровообращения осуществляется с помощью растворов электролитов.

Тестовые задания по теме ожоги, отморожения, электротравма ТЕСТ 1. . Больной с ожогами возбужден, порывается встать, смех сменяется плачем. Пульс 105 за минуту. АО 145/95 мм.рт.ст. В какой стадии ожоговой болезни находится больной? A. Эректильная фаза ожогового шока. B. Торпидная фаза ожогового шока. C. Дегидратация. D. Гипергидратация. E. Кома. ТЕСТ 2. Пострадавший С., 34 лет, доставлен в отделение через 2 часа после ожога пламенем. Над всей поверхностью ожога – пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Какова степень ожога у потерпевшего? А. I. В. II. С. III a. D. III б. Е. IV.

170

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 3. Для определения площади ожоговой поверхности врач использовал стандартный силуэт фигуры человека, разбитый на квадраты, которые заштриховал цветными карандашами в соответствии от локализации и степени ожога. Какой метод определения площади ожоговой поверхности использован? А. По A.Wallace. В. Метод Постникова. С. Метод Вилявина. D. Метод Джанелидзе. Э. По Wallage. ТЕСТ 4. Из огня было вынесен человек, в бессознательном состоянии, с множественными ожогами различной степени, в дымящейся одежде. Что нужно сделать после снятия одежды? А. Обезболить, транспортировать в больницу. В. Немедленно транспортировки в больницу. С. Обработать спиртом место ожога. D. Обезболить, наложить повязку, транспортировать в больницу. Е. Наложить стерильную повязку. ТЕСТ 5. При осмотре больного после ожога нога от стопы до бедра темного цвета, по передней поверхности рана 20х8 см, в ране обугленные кости, пульсация в подколенной ямке отсутствует. Какова тактика хирурга? А. Антисептики, некрэктомия, иммобилизация конечности. В. Антисептики, некрэктомия. С. Обработка раны антисептиками. D. Первичная хирургическая обработка раны. Е. Ранняя ампутация конечности. ТЕСТ 6. Больной получил ожог горячей водой. Что характерно для этих ожогов? A. Малая глубина и площадь B. Малая глубина и большая площадь C. Большая глубина и малая площадь D. Нагноение и большая площадь E. Ожоговый шок

171

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 7. Пострадавший был подобранный на улице. При осмотре кисти рук – синюшные, в участках некроза, начинающегося в области запястий выраженная демаркационная линия. Какова степень отморожения у пострадавшего? А. I. В. II. С. III D. IV. Е. V. ТЕСТ 8. Пострадавший был обнаружен лежащим в снегу, с клиникой отморожения кожи лица. Какая необходима первая помощь пострадавшему? А. Натереть снегом кожу, транспортировка в больницу. В. Транспортировка в больницу. С. Согреть, транспортировка в больницу. D. Согреть Е. Обработать кожу спиртом, транспортировка в больницу. ТЕСТ 9. 10 минут после электротравмы. При осмотре – пострадавший в бессознательном состоянии, дыхание и пульс отсутствуют. Какие необходимы первичные реанимационные мероприятия кроме ИВЛ и массажа сердца? A. Ничего B. Введение сердечных средств. C. Кислород, сердечных средств. D. Массаж сердца не нужен. E. Кислород, введение сердечных средств, дефибрилляция. ТЕСТ 10. Пострадавший получил травму током высокого напряжения. При осмотре кисти – отслоение кожи, мышечные и костные ткани обуглены. Какова тактика хирурга? А. Антисептики, некрэктомия, иммобилизация. В. Антисептики, некрэктомия. С. Антисептики. D. ПХО раны Е. Ранняя ампутация.

172

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

3. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Травма – повреждение – патологический процесс лежат в основе весьма многочисленных и разнообразных групп повреждений. Отдельных заболеваний (нозологических форм) здесь большое количество, но в основе их находится один патологический процесс – травма. Оказание первой и специализированной врачебной помощи травмированным больным предусматривает Оказание первой помощи на месте приключения, эвакуацию в лечебное заведение и обеспечение там квалифицированной хирургической помощи. У больного с острой травмой симптоматика развивается быстро и состояние часто бывает тяжелым, что требует неотложной диагностики и оказания помощи. Обследование травмированного больного должно быть быстрым, начинаться с ориентирования в общем положении потерпевшего, в функции его жизненно важных органов и заканчиваться исследованием участка повреждения. Первоочередной задачей является сохранение жизни потерпевшей, которая достигается профилактикой и лечением основных осложнений травм (шок, острая анемия, раневая инфекция). Выполнение второй задачи (сохранение и возобновление поврежденного органа) осуществляется лишь после решения первой. Травмой, или повреждением, называют влияние на организм внешних агентов (механических, термических, электрических, лучевых, психических и проч.), которые вызывают в органах и тканях нарушения анатомии, физиологических функций и сопровождаются местной и общей реакцией организма. Выделяют: 1) непроизводственные травмы (транспортные, пешеходные, бытовые, спортивные и другие); 2) производственные травмы (промышленные, сельскохозяйственные); 3) умышленные травмы (военные и проч.) По виду травмирующего агента – механические, термические, электрические, лучевые, психические, операционные и прочие. По характеру повреждения – открытые и закрытые, а по отношению к полостям тела – проникающие и непроникающие. По месту прикладывания травмирующей силы – прямые и непрямые. По современной классификации выделяют: І. Изолированная травма (монотравма) – повреждение одного внутреннего органа. ІІ. Политравма: а) микст-травма (смешанная травма) – вместо комбинированной; 173

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

б) комбинированная травма (сочетанная травма) – вместо сочетанной; в) конкурирующая травма – вместо множественной. Многочисленные осложнения повреждений по времени их развития можно разделить на: 1) непосредственные (кровотечение, коллапс, шок, повреждение жизненно важных органов); 2) ближайшие (как результат инфицирования тканей, травматический токсикоз); 3) поздние (осложнение хронической гнойной инфекции, трофические язвы, рубцы, контрактуры). Тяжесть повреждений и их последствий определяются следующими условиями: 1) травмирующий агент и механизм повреждения; 2) анатомо-физиологические особенности тканей и органов; 3) наличие или отсутствие патологических изменений в травмированных органах; 4) особенности внешней среды, в которой произошло повреждение. Закрытые повреждения мягких тканей. К закрытым повреждениям мягких тканей принадлежат: ушиб, растяжения, разрыв, сотрясение. УШИБ (соntusio) – закрыто механическое повреждение тканей без явного нарушения их анатомической целости. Это одно из самых распространенных закрытых повреждений мягких тканей. Чаще всего повреждаются открытые части тела (голова, конечности). Степень тяжести повреждения зависит от силы удара, защищенности этой части тела одеждой, подкожной жировой клетчаткой. Первая помощь при ушибе: холод на место повреждения (полотенце, смоченное холодной водой, пузырь с льдом), возвышенное положение поврежденной части тела, наложения давящей повязки. При значительном ушибе следует осуществить иммобилизацию конечности подручными средствами. Если гематома большая и есть подозрение, что нет повреждения крупного сосуда, ее пунктируют, отсасывают кровь, вводят антибиотики, после чего накладывают тугую повязку. В случае нагноения гематомы – вскрывают.

174

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Растяжение (distorsio). Это повреждение мягких тканей под действием силы растягивающей связочный или мышечный аппарат больше их эластичности без нарушения анатомической целостности. Растяжение обычно возникает при резком внезапном движении. Лечение в случае растяжения такое же, как в случае ушиба.

Разрыв (ruptio, ruptura) вызывается чрезмерным растягиванием тканей, которое превышает пределы их эластичности и прочности. Поскольку кожа имеет большое количество эластичных волокон и легко растягивается, чаще бывает разрыв мышц, связок, нервов, сухожилий. При неполном разрыве мышцы выполняют иммобилизацию конечности в течение 2-3 недель. При полном разрыве лечение только оперативное – сшивание мышцы со следующей иммобилизацией конечности в течение 2-3 недель.

175

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Сотрясение (сommotio) – закрытое механическое повреждение отдельных органов и тканей, которое характеризуется нарушением их функции без грубых морфологических изменений. Клинические признаки сотрясения заключаются преимущественно в нарушении функции поврежденных органов и тканей, что сопровождается незначительной болью. Сдавление (соmрresіо). При этом виде повреждения мягкие ткани прижимаются к твердому предмету или же сжимаются между двумя твердыми предметами. В случае сдавления мягких тканей, особенно конечностей, развивается опасное осложнение, известное под названием синдрома длительного сдавления.

Синдром длительного сдавления (травматический токсикоз, краш-синдром) – своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным (4-8 часов) сжатием мягких тканей конечностей, в основе которого лежит ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами некроза с развитием печеночно-почечной недостаточности. Они возникают после высвобождения конечности пострадавшего из-под обломков разрушенного дома, сооружения и тому подобное. Патогенетические факторы, которые содействуют развитию травматического токсикоза это: болевой раздражитель (нейрогуморальный фактор), травматическая токсемия; плазмо- и кровопотеря. Периоды клинического течения: 1) период нарастания отека и сосудистой недостаточности (длится 1-3 суток); клинические признаки: боль, невозможность движений, через несколько часов возникает отек конечности, который прогрессивно на176

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

растает, а кожа приобретает багряно-кровоподтечный цвет с постепенным образованием кровоизлияний и пузырей с серозногеморрагическим содержимым, повышается температура тела, бледность кожи, общая слабость, развивается картина шока. Возникает олигурия (до 70-100 мл мочи на сутки). Моча приобретает лаково-красный цвет, содержимое белка в ней – 600-1000 мг/л. 2) период острой почечной недостаточности (длится с 3-х суток до 9-12 суток); клинические признаки: возобновление кровообращения, но прогрессирование почечной недостаточности (переход олигурии в анурию, рост мочевины, креатинина в крови) с развитием выраженной уремии на 5-7 сутки. 3) период реконвалесценции (после 12-14 суток); клинические признаки: состояние пострадавшего улучшается, уменьшается азотемия, возобновляется суточный диурез, уменьшается отек конечности, возобновляется чувствительность, но определяются очаги некроза мягких тканей, атрофия мышц. Лечение. На месте травмирования адекватное обезболивание наркотическими аналгетиками, бинтование конечности эластичным бинтом, иммобилизация транспортной шиной, срочная госпитализация в хирургический стационар. В стационаре проводят противошоковую и детоксикационную терапию. Внутривенно вводят противошоковые плазмозаменители, растворы альбумина, плазмы, гидрокарбоната натрия (общее количество жидкости 3000 мл/сутки). Антибиотики широкого спектра действия. Местно обкладывание конечности пузырями с льдом в течение 2-3 суток со сменой пузырей каждые 3-5 часов. Если симптомы острой почечной недостаточности нарастают – проводят широкое рассечение мягких тканей, а в случаях травматического токсикоза, который угрожает жизни пострадавшего проводят срочную ампутацию конечности. Для лечения почечной недостаточности можно использовать гемодиализ. В период реконвалесценции проводят лечение гнойных ран, некрозов, гангрены по общим правилам.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ. Закрытые: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, сдавление мозга, переломы костей свода и основания черепа. Открытые: проникающие и непроникающие (по отношению к твердой мозговой оболочке).

177

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Сотрясение головного мозга – травма головного мозга, сопровождающаяся непродолжительным нарушением его функции. Характерный признак сотрясения мозга – потеря сознания. Кроме того, наблюдаются головокружение, головная боль, тошнота, расстройства памяти. Чаще всего пострадавший не помнит события перед травмой – ретроградная амнезия. Потеря сознания обычно непродолжительна, несколько минут. Лечение: постельный режим в течение 2-3 недель, дегидратационная терапия (40 % раствор глюкозы, гипертонический раствор, 40 % раствор уротропина, 25 % раствор магнезии), направленная на предупреждение и лечение отека мозга. Назначают анальгетики, седативные, снотворные. Ушиб головного мозга – травма головного мозга с повреждением мозгового вещества, характеризующаяся более тяжелым нарушением функции мозга. Клиника ушиба мозга проявляется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Различают 3 степени ушиба: легкую, среднюю, тяжелую. При ушибе потеря сознания более продолжительна, чем при сотрясении. Кроме того, наблюдаются тошнота и рвота, брадикардия. Могут быть нарушены глазничные, глотательный рефлексы, функция органов малого таза. Наблюдаются и очаговые симптомы: парезы и параличи, расстройства чувствительности, судороги. Лечение: строгий постельный режим не менее 3 недель, сердечные, анальгетики, седативные препараты, дегидратационная терапия. 178

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Сдавление головного мозга – вызывается внутричерепной гематомой или костными осколками при переломе черепа. Достаточно скопления около 50 мл крови, чтобы вызвать сдавления мозга с нарушением его функции. Кровь может скапливаться над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома), в толще мозговой ткани (внутримозговая гематома), в желудочках мозга. Сдавление головного мозга чаще всего сочетается с ушибом головного мозга. КЛИНИКА: характерным симптомом сдавления мозга является "светлый промежуток" – ухудшение состояния больного спустя некоторое время после травмы. Общими симптомами являются нарастающие головные боли, брадикардия, потеря сознания. Очаговые симптомы зависят от локализации гематомы: параличи, парезы, выпадение тех или иных рефлексов, судороги. Для точного определения локализации гематомы выполняют Rо-графию черепа, эхографию, ангиографию, компьютерную томографию. После операции – проводят лечение как при ушибе мозга. ЛЕЧЕНИЕ: при клинике сдавления мозга показана срочная операция - трепанация черепа с удалением гематомы или костных отломков.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ Различают закрытые и открытые повреждения грудной клетки. Закрытые: переломы рёбер, ушиб грудной клетки, ушиб органов грудной клетки. Открытые: непроникающие и проникающие ранения. Крайне опасными являются не сами повреждения, а их осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, плевропульмональный шок, повреждение органов грудной клетки. Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Наблюдается как при переломах рёбер, так и проникаю179

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

щих ранениях грудной клетки. Гемоторакс проявляется клиникой внутреннего кровотечения, одышкой, при аускультации ослабленное дыхание, при перкуссии – притупление в нижних отделах. Диагноз устанавливается либо при R-графии легких (горизонтальный уровень жидкости), либо при диагностической пункции плевральной полости. ЛЕЧЕНИЕ: при остановившемся кровотечении – пункционное: пунктируют плевральную полость и эвакуируют кровь. При продолжающемся кровотечении, особенно при ножевых ранениях, показано оперативное лечение – торакотомия, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Может быть результатом либо проникающего ранения, либо перелома ребер с повреждением ткани легкого. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сдавлению легкого. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. При закрытом пневмотораксе в плевральную полость воздух попадает одномоментно и в небольшом количестве. Лечение – пункционное. При открытом пневмотораксе воздух в плевральной полости сообщается с внешней средой через раневой канал. Лечение: эвакуация воздуха, прекращение доступа воздуха в плевральную полость. Наиболее опасен клапанный (напряженный) пневмоторакс, когда при каждом вдохе воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе воздух наружу не выходит. Так воздух постепенно накапливается, сдавливает легкое, органы средостения смещаются в здоровую сторону, что может привести к смещению дуги аорты и рефлекторной остановке сердца. Клинически у больного выявляется нарастающая дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, набухание яремных вен, подкожная эмфизема, учащение пульса, падение АД. При клапанном пневмотораксе необходима экстренная помощь. На догоспитальном этапе – перевод клапанного в открытый: производится пункция плевральной полости иглой, игла оставляется. В стационаре- во П межребе180

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

рье устанавливается катетер, через который производится постоянная эвакуация воздуха. Если расправить легкое не удается, то необходимо оперативное лечение – торакотомия, ушивание дефекта легкого. РАНЕНИЯ СЕРДЦА – все ножевые ранения переднебоковой по-

верхности левой половины грудной клетки опасны в связи с возможностью ранения сердца. При ранении сердца возможно развитие тампонады сердца – когда скопившаяся в полости перикарда кровь сдавливает сердце и препятствует нормальной его деятельности. ЛЕЧЕНИЕ: экстренная торакотомия, перикардотомия, ушивание раны сердца. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА: тупые травмы живота, проникающие и непроникающие ранения живота, повреждение забрюшинных органов. Тупые травмы живота: могут сопровождаться ушибом передней брюшной стенки, а также повреждением внутренних органов. Если происходит повреждение паренхиматозных органов (разрывы печени, селезенки), то наблюдается клиника внутреннего кровотечения: анемия, боли в животе, падение показателей красной крови, тахикардия, падение АД. При повреждении полых органов (разрывы тонкой и толстой кишок, разрыв желудка, мочевого пузыря), наблюдается клиника перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, лейкоцитоз, парез кишечника. Все пострадавшие с тупой травмой живота подлежат обязательной госпитализации. Диагностика повреждений органов брюшной полости нередко затруднена, особенно у поступивших в алкогольном состоянии или с сочетанной травмой (черепно-мозговая травма с нарушением сознания). В таких случаях, кроме клиники, необходимы дополнительные методы обследования: R-графия органов брюшной полости – при разрыве полых органов под куполом диафрагмы определяется свободный газ, так называемый симптом "серпа". При подозрении 181

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

на внутрибрюшное кровотечение возможны пункция, лапароцентез, УЗИ. В сомнительных случаях – лапароскопия. Если при этих методах обследования в брюшной полости обнаруживают кровь, кишечное содержимое, экссудат, то выполняют лапаротомию с полной ревизией всех органов брюшной полости. Ранения живота: могут быть непроникающими и проникающими в брюшную полость. Для уточнения диагноза во всех случаях выполняется хирургическая обработка раны: края раны иссекают, рану расширяют, производят ревизию всего раневого канала. Если при ревизии обнаруживают, что раневой канал проникает в брюшную полость, то необходима экстренная операция – лапаротомия, ревизия всех органов брюшной полости. Закрытые травмы головы, груди, живота с повреждением внутренних органов – мозга, легкого, сердца, печени, селезенки, полых органов живота относятся к категории тяжелых, сопровождающихся весьма серьезными осложнениями, расстройствами функций, ведущими нередко к летальному исходу. Своевременная диагностика, неотложная помощь, включая экстренные операции в показанных случаях, могут предотвратить дальнейшее нарастание патологических изменений и расстройств, спасти больного и добиться его выздоровления.

182

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Тестовые задания по теме закрытые повреждения ТЕСТ 1. Больной В., поступил с жалобами на боли, припухлость, невозможность движения и наличие кровоизлияния в области левого коленного сустава. Из анамнеза: имело место падение на скользкой дороге. При осмотре в области левого коленного сустава гематома 6х4 см, выраженный отек, пальпаторно – резкая болезненность. Рентгенологически нарушение целостности кости нет. Какой вид повреждения у больного? А. Растяжение. В. Разрыв. С. Ушиб. D. Сдавление. Е. Сотрясение. ТЕСТ 2. В приемное отделение доставлен больной Ш., 45 лет, в тяжелом состоянии. Во время работы в очистном забое произошло оседание кровли – был придавлен породой на протяжении 4 часов (нижние конечности). При осмотре: заторможенный, вялый, адинамичний. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. АО 100/50 мм.рт.ст. Пульс 120 в 1 мин., Ритмичный живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Чувствительность и самостоятельные движения в нижних конечностях отсутствуют. Какой вид повреждения у больного? А. Растяжение. В. Разрыв. С. Ушиб. D. Сдавление. Е. Сотрясение. ТЕСТ 3 . У больного подозрение на разрыв мочевого пузыря. Как подтвердить диагноз? А. Обзорная рентгеноскопия органов малого таза В. Цистография C. Цистоскопия D. Обзорная рентгенография E. Фиброгастродуоденоскопия ТЕСТ 4. 4. У больного тупая травма брюшной полости, повреждения 12-перстной кишки. Куда попадает желчь в этом случае? А. В свободную брюшную полость. B. В забрюшинную клетчатку. C. В малый таз. D. В желудок. E. Сальниковую сумку

183

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 5. У больного разрыв селезенки. Где будет кровь в этом случае? А .В брюшной полости В. В левом подреберье C. Малом тазу D. В правом подреберье E. В забрюшинном пространстве ТЕСТ 6. У больного диагностирован подкожная эмфизема. При любом повреждении она возникает? А. Кожи грудной клетки B. Париетальной плевры и легких C. Желудка D. Печени E. Толстой кишки ТЕСТ 7. У больного открытая черепно-мозговая травма. Что обязательно повреждается в этом случае? А. Апоневроз черепа В. Кожа головы C. Кости свода черепа D. Кости основания черепа E. Кости лицевого черепа ТЕСТ 8. У больного внутричерепное гематома со сдавлением головного мозга. Что определяет симптоматику этой патологии? А. Скорость накопления крови В. Локализация гематомы С. Скорость накопления и локализация D. Механизм травмы С Наличие перелома ТЕСТ 9. У больного внутричерепная гематома со сдавлением головного мозга. Какая лечебная тактика? A. Консервативное лечение B. Операция в плановом порядке С. Операция в экстренном порядке D. Лечебная спинномозговая пункция E. Краниоцентез ТЕСТ 10. У больного клапанный пневмоторакс. При каких повреждениях он возникает? A. Открытом повреждении грудной клетки B. Разрыве легких C. Повреждении париетальной плевры D. Повреждении ребер Е. Повреждении пищевода 184

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ

Перелом (fractura) – нарушение целостности кости Классификация переломов по происхождению: врожденные (внутриутробные) и приобретенные. По этиологии: травматические и патологические, (возникающие вследствие повреждения измененной костной ткани – опухоли, остеомиелит, остеодистрофии и т.д.). По виду перелома: закрытые и открытые. Все открытые переломы считают первично инфицированными. По анатомической локализации: диафизарные, метафизарные и эпифазарные. По плоскости перелома: поперечные, косые, винтообразные, продольные и оскольчатые. Переломы в большинстве случаев сопровождаются смещением фрагментов (переломы со смещением). Вид смещения зависит от направления, величины повреждающей силы и сокращения мышц. Различают следующие виды смещения: по ширине, по длине, под углом и ротационные.

Переломы осложнённые – с повреждением сосудисто-нервного пучка, внутренних органов, центральной нервной системы. Тяжесть повреждения костно-мышечной системы зависит от возраста больного, направления и величины повреждающей силы. Локализация повреждения зависит от возраста больного. У больных с несформированной костной системой слабое звено – зоны роста. У больных в возрасте 16-50 лет чаще происходят повреждения связочного аппарата. У пожилых больных с возрастным остеопорозом типичная локализация перелома – метафиз. У детей и подростков типичны переломы по зоне роста дистального отдела бедра или проксимального отдела больше185

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

берцовой кости, плечевой кости и костей предплечья. У больных старшего возраста типичны переломы хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, шейки бедренной кости. Направление повреждающей силы определяет вид повреждения. Например, типично стригущее повреждение коленного сустава с разрывом медиальной коллатеральной связки при воздействии силы на область сустава с латеральной поверхности. Величина повреждающей силы зависит от скорости движения повреждающего объекта. Высокоскоростные повреждения (например, при дорожно-транспортных происшествиях) вызывают сочетанные комплексные повреждения скелета (открытые или смешанные переломы). Низкоскоростные повреждения (например, бытовые) вызывают простые изолированные повреждения связок, мышц или костей. Обследование больного: определяют механизм травмы. Падение с высоты приводит к переломам пяточной кости, вывихам бедра, переломам в грудном и поясничном отделах позвоночника, переломам костей таза и сочетанным травмам. Удар коленями (высокоскоростное повреждение). Возможны переломы надколенника, бедренной кости и вывих бедра. Падение на вытянутую руку часто приводит к переломам дистальных отделов лучевой кости, головки лучевой кости, проксимального и дистального метафизов плечевой кости. Симптомы, позволяющие заподозрить или распознать перелом: локальная боль, припухлость, деформация, патологическая подвижность, крепитация, укорочение конечности, нарушение функции. Патологическая подвижность и крепитация являются абсолютными признаками перелома, укорочение конечности может встречаться при вывихах и других патологических состояниях. Для уточнения клинического диагноза производят рентгенологическое исследование как минимум в двух проекциях для уточнения характера смещения.

186

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Лечение проводят в специализированном стационаре. Этапы лечения переломов: транспортная иммобилизация, репозиция, фиксация, консолидация, реабилитация. Целью транспортной иммобилизации является предотвращение развития вторичных осложнений перелома во время транспортировки больного в лечебное учреждение. Выполняется поверх одежды, фиксируются два ближайших сустава (при переломах бедренной и плечевой костей – три). Используются стандартные или импровизированные шины, в некоторых случаях фиксация поврежденной нижней конечности к здоровой или верхней конечности к грудной клетке. 187

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

188

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Репозиция – сопоставление костных отломков при наличии их смешения. Возможна одномоментная и постепенная, закрытая (ручная, аппаратная, скелетное вытяжение) и открытая (хирургическая). При репозиции отломков учитывают механизм травмы. Манипулируют периферическим отломком, устанавливая его по отношению к центральному. Открытая репозиция (хирургическая операция) используется в случаях открытых переломов (когда необходима первичная хирургическая обработка) или репозиция другими способами невозможна (интерпозиция тканей, отрывные переломы, внутрисуставные переломы и т.д.). Обезболивание: вправление отломков при переломе и все дальнейшие манипуляции должны быть безболезненными. Применяют местное (короткая новокаиновая блокада, внутривенное и внутрикостное обезболивание, проводниковая и перидуральная анестезия) и общее обезболивание. Фиксация. Вправленные отломки обездвиживают до костного сращения. Фиксируют, как правило, два смежных сустава в функционально выгодном положении. Фиксация отломков: гипсовая повязка; постоянное вытяжение (накожное, манжетное, скелетное, гипсовая тракционная повязка); (в) остеосинтез (при открытой репозиции), тракционнодистракционные аппараты. Консолидация – применяют средства, повышающие реактивность организма, его иммунные свойства и стимулирующие процессы репаративной регенерации, препараты способствующие образованию костной мозоли и оссификации. Реабилитация – восстановление функции. В результате длительной фиксации могут наступать атрофии мышц, контрактуры суставов. Важную роль в процессе реабилитации играют своевременное назначение лечебной физкультуры и физиотерапии. Особенности переломов у детей. Хорошее кровоснабжение скелета и развитая сеть гаверсовых каналов обеспечивают способность костной ткани к быстрой регенерации (сращение переломов у детей происходит быстрее, чем у взрослых), но ослабляют её прочность. Преобладание органических веществ в костной ткани и толстая эластичная надкостница придают костям некоторую эластичность, поэтому у детей часто происходят поднадкостничные переломы по типу зелёной веточки и надломы кости. Типичные травмы детского возраста – эпифизиолиз и остеоэпифизиолиз. Диагноз ставят на основании данных клинического обследования (припухлость, локальная болезненность) и рентген графин. В некоторых случаях помогает сравнение рентгенограмм повреждённого симметричного (здорового) сегмента конечности. На рентгенограммах выявляют ел дующие признаки: (1) Расширение или разрыхление зоны роста на всём протяжении; (2) Неравномерное расширение зоны роста – 189

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

симптом открытого клюва птицы; (3) Костная тень, расположенная на границе эпифиза и метафиза, – симптом костной пластинки; (4) Перелом метафиза, идущий в косом направлении от эпифизарного хряща; (5) При повторной рентгенографии через 8-10 дней после травмы обнаруживают обызвествлённую полоску отслоившейся надкостницы в области метафиза (если нет гипсовой повязки). У детей редко происходят вывихи плеча, разрывы ключичноакромиального сочленения, повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава, разрывы межберцового синдесмоза голеностопного сустава и др. Эти травмы характерны для взрослых. При таком же механизме травмы у детей (благодаря большой прочности капсульносвязочного аппарата и наличию эпифизарных зон) возникают эпифизиолизы головки плечевой кости или переломы ключицы, эпифизиолизы дистального конца бедренной кости или проксимального эпифиза большеберцовой кости, эпифизиолизы или метаэпифизарные переломы большеберцовой кости. Внутри – и околосуставные переломы составляют большую группу повреждений у детей. Именно при этих переломах наиболее часто допускают ошибки, приводящие к тяжёлым последствиям. Нельзя надеяться, что со временем в процессе роста у ребёнка нивелируются деформации кости, возникшие после переломов. Недопустимы угловое, ротационное смещения и смещение по длине. При диафизарных переломах в случаях множественной сочетанной травмы допустимо смещение по ширине до 2/5 диаметра кости. При внутрисуставных переломах необходима точная репозиция отломков. Надмыщелковые переломы плечевой кости а. Переломы дистального отдела плечевой кости у детей происходят наиболее часто. Перелом может быть внутрисуставным и околосуставным (плоскость излома проходит в непосредственной близости от прикрепления суставной капсулы). К внутрисуставным переломам относят чрезмыщелковые переломы плечевой кости, родовой эпифизиолиз, перелом головки мыщелка и блока плечевой кости. Околосуставные переломы включают чрезмыщелковые переломы и переломы надмыщелков. Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы по механизму травмы бывают разгибательными и сгибательными. б. При клиническом осмотре выявляют припухлость, резкую болезненность, нарушение функции, деформацию (при смещённых переломах), крепитацию при смещении отломков. Переломы дистального эпиметафиза плечевой кости необходимо дифференцировать от вывихов предплечья. При переломах, кроме вышеперечисленных клиниче-

190

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ских симптомов, выявляют симптом Маркса (в норме линия оси плеча перпендикулярна линии, проведённой через мыщелки плеча). в. При вывихах наблюдают вынужденное положение конечности, симптом пружинящей фиксации, отсутствие крепитации, нарушение равнобедренности треугольника Гютера (образуется при соединении точек надмыщелков и вершины локтевого отростка). г. Лечение. После анестезии (преимущественно наркоз) производят одномоментную репозицию с наложением гипсовой лангетной повязки и последующим рентгенологическим контролем. При безуспешной одномоментной репозиции применяют скелетное вытяжение. По показаниям – чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову. д. Оперативное лечение проводят при безуспешности консервативного. Чаще применяют остеосинтез. е. С 2-го дня после травмы назначают физиотерапию (УВЧ, магнитотерапия и ЛФК). 3. Переломы костей предплечья а. При изолированном переломе одной из костей клиника менее выражена, поэтому возможны диагностические ошибки. При сочетании перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой (перелом Монтёджа) или при переломе лучевой кости с вывихом головки локтевой (перелом Галеацци) нередко вывих не диагностируют. Для исключения ошибок рекомендуют производить рентгенографию с захватом области перелома и суставов (локтевого и лучезапястного). При полном смещении обеих костей предплечья целесообразна точная репозиция костных отломков с устранением вывиха. б. Лечение. Одномоментное закрытое вправление с последующим наложением гипсовой лангетной повязки и рентгенологическим контролем. При безуспешности закрытой репозиции применяют аппарат Илизарова (детям старше 5 лет). В ранние сроки после травмы назначают физиотерапию (УВЧ, магнитотерапия, ЛФК). 4. Переломы дистального отдела лучевой кости а. По механизму травмы переломы дистального отдела лучевой кости могут быть разгибательными (до 85 %) и сгибательными. По виду травмы такие переломы бывают поднадкостничными с повреждением зоны роста (эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы). б. Лечение. Под наркозом производят одномоментную репозицию с учётом механизма травмы, накладывают гипсовую лангетную повязку с последующей рентгенографией, назначают физиотерапию и ЛФК.

191

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

5. Переломы бедренной кости а. Наиболее часто происходит перелом в верхней или средней трети диафиза. Переломы шейки возникают редко. б. Лечение. Показано скелетное вытяжение. После образования первичной костной мозоли накладывают фиксирующую гипсовую тазобедренную повязку. При безуспешности скелетного вытяжения применяют аппарат Илизарова (детям старше 5 лет) или производят открытую репозицию и остеотомию. 6. Надмыщелковые переломы бедра и переломы проксимального отдела большеберцовой кости необходимо дифференцировать с повреждениями связочного аппарата коленного сустава. а. При формировании костной системы практически не бывает повреждений связок; б. При подозрении на повреждение коленного сустава проводят срочное рентгенографическое исследование для уточнения локализации повреждения. 7. Переломы костей голени а. По частоте переломы голени занимают второе место после переломов предплечья Возможен изолированный перелом большеберцовой или малоберцовой кости, но чаще происходит перелом обеих костей голени. б. Лечение. При изолированных поперечных переломах голени лечение консервативное: фиксация гипсовой повязкой после репозиции костных отломков. При косых винтообразных и оскольчатых переломах применяют скелетное вытяжение до образования первичной костной мозоли, далее – фиксацию гипсовой повязкой. При диафизарных переломах малоберцовая кость срастается быстрее и может препятствовать сближению и сращению отломков большеберцовой кости, что может привести к замедленной консолидации и несращению перелома. Г. Переломы у взрослых 1. Перелом плечевой кости а. Различают переломы проксимального, дистального отделов и диафиза плечевой кости. б. Переломы проксимального метафиза (переломы хирургической шейки) встречают часто, преимущественно у пожилых людей. В зависимости от механизма травмы, различают абдукционный (отводящий) и аддукционный (приводящий) переломы хирургической шейки. В момент падения дистальный отломок обычно внедряется в проксимальный (вколоченный перелом). Для уточнения клинического диагноза и исключения перелома большого бугра плечевой кости проводят рентгенографию плечевого сустава и верхней трети плеча. Лечение. При переломах со смещением после анестезии области перелома 1 % р-ром новокаина производят одномоментную репозицию с последующим наложением лангетной повязки по Турнеру. 192

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

в. Лицам молодого и среднего возраста при значительном смещении отломков и при безуспешности консервативного лечения показаны открытая репозиция и остеосинтез. г. Переломы диафиза плечевой кости встречаются реже переломов её проксимального и дистального отделов. Переломы в средней и нижней трети плеча часто осложняются повреждением лучевого нерва. Лечение. При неосложнённых переломах со смещением проводят скелетное вытяжение. При переломе с повреждением лучевого нерва проводят консервативное лечение. Полный разрыв лучевого нерва при закрытых переломах плеча бывает значительно реже. При свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при смещении отломков с интерпозицией мягких тканей. 2. Переломы костей предплечья а. Переломы костей предплечья делят на три группы. (1) Внутрисуставные переломы в локтевом суставе (переломы локтевого отростка, венечного отростка, головки и шейки лучевой кости) без смещения и со смещением; (2) Переломы диафиза костей предплечья без смещения и со смещением отломков (перелом обеих костей), изолированный перелом локтевой кости без вывиха и с вывихом головки лучевой (перелом Монтеджа), изолированный перелом лучевой кости без вывиха и с вывихом головки локтевой (перелом Галеацци). (3) Переломы дистального конца лучевой, локтевой или обеих костей со смещением и без смещения. б. Диагноз ставят на основании клинических данных и рентгенографии. в. Лечение обычно консервативное. После обезболивания производят одномоментную репозицию (при смещении) и фиксацию гипсовой повязкой. При переломах локтевого отростка со смещением и безуспешности консервативного лечения диафизарных переломов показаны открытая репозиция и остеосинтез или лечение по Илизарову. 3. Переломы кисти а. Повреждения кисти, приводящие к тяжёлым нарушениям функции и нередко ведущие к инвалидности, происходят часто. Особенно тяжёлые травмы – открытые повреждения с переломами, повреждением сухожилий и кожи. При таких травмах следует одномоментно произвести репозицию отломков, восстановление целостности сухожилий, нервов и закрытие кожного дефекта. б. При повреждении сухожилий сгибателей показано оперативное лечение – первичный шов сухожилий. При подкожных разрывах сухожилий разгибателей применяют остеосинтез. 193

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

4. Переломы позвоночника а. Переломы позвоночника – наиболее тяжёлые повреждения опорно-двигательной системы. Самый частый механизм повреждения – резкое насильственное сгибание, значительно превышающее объём движений. Дорожно-транспортные происшествия и падение с высоты – самые частые причины переломов позвоночника. Переломы тел позвонков делят на стабильные и нестабильные повреждения. б. К нестабильным относят повреждения с разрушением заднего связочного комплекса (межостистые, жёлтые связки и межпозвонковые суставы) и тенденцией к смещению позвонков. Переломы позвоночника подразделяют также на открытые (редко) и закрытые, осложнённые и неосложнённые. Могут быть сломаны тела позвонков, дужки, отростки. Окончательно диагноз ставят после рентгенографии, при необходимости проводят КТ. в. Лечение переломов позвоночника проводят консервативно и оперативно (при осложнённых переломах). Существует два метода консервативного лечения. (1) Иммобилизационный метод. Проводят постепенную репозицию (вытяжение на наклонной плоскости) в течение 4 недель, затем назначают ношение гипсового корсета, а через 6 месяцев – съёмного корсета в течение 1 года. (2) Функциональный метод основан на создании “мышечного корсета” путём специальных систематических упражнений. Этот метод предусматривает бескорсетное ведение больных. Лечение в течение 3 месяцев стационарное, далее амбулаторное. 5. Переломы бедренной кости а. Переломы бедренной кости подразделяют на переломы проксимального конца (переломы шейки бедра, вертельные переломы), переломы диафиза верхней, средней и нижней третей, переломы дистального эпиметафиза. Переломы шейки бедра часто приводят к формированию ложного сустава шейки и аваскулярному асептическому некрозу головки бедра. б. Лечение оперативное – закрытый остеосинтез штифтом или пучком спиц, по показаниям – аллопластика головки бедренной кости. Переломы диафиза бедренной кости лечат консервативно. в. Традиционное лечение – вытяжение в течение 4-6 недель и гипсовая иммобилизация. Хороший метод – введение стержня в костномозговой канал. 6. Переломы костей голени а. Среди повреждений голени различают внутрисуставные переломы проксимально отдела большеберцовой кости, изолированные по194

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

вреждения диафиза малоберцовой или большеберцовой кости, перелом обеих костей и повреждения дистального отдела костей голени. б. Лечение. Лучший метод – пластырная иммобилизация и вытяжение. По показания применяют пластинчатую фиксацию и введение штифта в костномозговой канал. 7. Переломы лодыжек составляют до 60 % всех переломов костей голени. Преобладает непрямой механизм травмы. а. По механизму травмы разделяют пронационно-абдукционные, супинационно-аддукционные и ротационные (эверзионные) переломы лодыжек. (1) Пронационно-абдукционные переломы. Переломы Дюпюитрена возникают при чрезмерной наружной ротации и отведении стопы. При этом разрывается дельтовидная связка или ломается внутренняя лодыжка на уровне суставной щели. Продолжающееся силовое воздействие вызывает перелом наружной лодыжки и подвывих стопы кнаружи. (2) Супинационно-аддукционные переломы. Переломы лодыжек Мальгёйня возникают при форсированном приведении стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки на уровне суставной щели голеностопного сустава. При продолжающемся воздействии смещение стопы кнутри приводит к перелому внутренней лодыжки вместе с передневнутренней частью дистального эпиметафиза большеберцовой кости, происходит подвывих стопы кнутри. У детей при аналогичном механизме травмы возникает эпифизиолиз дистального эпифиза большеберцовой или малоберцовой кости. б. Диагноз ставят с учётом механизма травмы. Выявляют деформацию, припухлость, локальную болезненность, нарушение функции и патологическую подвижность. Характер смещения и повреждения уточняют при рентгенологическом исследовании. в. Лечение. После местного обезболивания производят одномоментную репозицию (с учётом механизма травмы) с последующей фиксацией стремявидной гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции. Необходимо раннее назначение физиотерапии (УВЧ, токи Бернара, магнитотерапия) и ЛФК. Вывихом называют полное и стойкое смещение суставных концов сочленяющихся между собой костей, сопровождающееся разрывом капсулы и связочного аппарата. Частичное смещение суставных концов – подвывих. Различают врождённые и приобретённые вывихи. Приобретённые вывихи чаще травматического генеза. Реже встречают патологические, паралитические и привычные вывихи. Травматические вывихи могут быть закрытыми, открытыми, осложнёнными и неосложнёнными.

195

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Травматические вывихи костей скелета составляют 2-4 % всех повреждений опорно-двигательного аппарата. 1 Вывихи плеча а. Вывихи плеча происходят наиболее часто (50-60 % всех вывихов). Различают передневерхние и передненижние вывихи плеча. Чаще происходят передненижние вывихи. б. Клиническая картина. Уплощение рельефа дельтовидной мышцы, резкая очерченность акромиального отростка, западение мягких тканей под ним, невозможность активных движений, пружинистость. Иногда вывих плеча осложняется сдавливанием плечевого сплетения, что ведёт к соответствующей неврологической симптоматике. в. Нередко возникает отрыв большого бугра. г. Лечение (1) Местное обезболивание 1 % р-ром новокаина. Вправление одним из наиболее распространённых способов. (2) Методика Кохера основана на использовании действия рычага. Последовательно воспроизводят движения, совершённые конечностью при возникновении вывиха, но в обратном порядке. Больного усаживают на стул, помощник удерживает больного полотенцем, 8-образной петлёй охватывающим повреждённый плечевой сустав в подмышечной впадине. Хирург приводит согнутую в локтевом суставе руку больного, смещает её вниз вдоль оси плеча, производит наружную ротацию и плавно выводит плечо вперёд и к срединной линии (нередко в этот момент происходит вправление). Последнее движение – забрасывание предплечья на здоровое надплечье с ротацией плеча кнутри. (3) После вправления проводят рентгенологический контроль и фиксируют плечевой сустав гипсовой повязкой Дезо на 4 недели с одновременным назначением физиомеханотерапии (УВЧ, диадинамические токи, затем озокерит, грязевые аппликации, массаж, ЛФК). 2. Вывихи предплечья а. Вывихи предплечья по частоте занимают второе место среди вывихов костей конечностей. Различают вывихи предплечья кзади, кпереди, кнаружи, кнутри, вывихи головки лучевой кости, расходящиеся вывихи предплечья. Наиболее часто происходит задний вывих предплечья. б. Клиническая картина. Внешний вид больного характерен: рука слегка согнута в локтевом суставе, больной поддерживает её здоровой рукой. Увеличение в объёме локтевого сустава за счёт отечности и его деформация вследствие смещения локтевого отростка кзади. При пальпации выявляют локальную болезненность, пальпируют смещённый кзади локтевой отросток. Движения в локтевом суставе невозможны из-за боли. 196

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

в. Лечение. Анестезия местная (1 % р-ром новокаина) или общая. Вывих вправляют, уложив больного на спину. Ассистент тянет за предплечье больного, медленно сгибая руку в локтевом суставе. Хирург, надавливая большими пальцами на локтевой отросток, сдвигает предплечье кпереди; одновременно остальными пальцами осуществляя давление на область локтевого сгиба в противоположную сторону, смещает плечо кзади. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок. Фиксация гипсовой лангетой на 10-12 дней с одновременным проведением курса физиомеханотерапии (УВЧ, магнитотерапия, ЛФК). Вывихи бедра. Вывихи бедра часто возникают в результате высокоскоростных, повреждений, особенно при дорожно-транспортных происшествиях. а. Различают четыре вида вывиха бедра (в зависимости от расположения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине): задневерхний (подвздошный), задненижний (седалищный), передневерхний (надтонный) и передненижний (запирательный). б. Клиническая картина. Вынужденное положение больного: при задневерхнем или задненижнем вывихе бедра конечность приведена, слегка согнута и ротирована кнутри. Активные движения невозможны, а пассивные болезненны и вызывают симптом пружинистой ригидности. Вершина большого вертела выше линии Розера-Нелатона (прямая линия, в норме соединяющая передневерхнюю ость, вершину большого вертела и седалищный бугор). в. При передневерхнем или передненижнем вывихе бедра конечность отведена, ротирована кнаружи, согнута в тазобедренном суставе. г. Лечение. Вправление вывиха бедра производят под наркозом. Вправление по способу Кохера. (а) Задний вывих бедра (подвздошный или седалищный). Пострадавший лежит на спине. Помощник фиксирует таз больного. Хирург поэтапно вправляет вывих. Первый этап – сгибание бедра и его максимальное приведение при смещении бедра по оси конечности. Второй этап – ротация бедра кнаружи. Вправление производят медленно. Третий этап – разгибание бедра, ротация его внутрь и отведение. (б) Передний вывих бедра (надлонный или запирательный). Пострадавший лежи на спине. Помощник руками фиксирует таз больного к столу. Первый этап – ноге придают положение максимальной наружной ротации. Второй этап – ногу постепенно приводят, сгибают и ротируют внутрь при одновременном смещении по оси конечности. Третий этап – ногу разгибают и отводят. После вправления проводят скелетное вытяжение в течение 4 недель, назначают физио-

197

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

терапию (УВЧ, диадинамические токи, магнитотерапия). Затем показаны ходьба на костылях до 10 недель, массаж, тепловые процедуры. 4. Вывихи голени а. Наиболее часто встречают передние и задние вывихи голени. б. Клиническая картина вывиха голени характерна: отёк, штыкообразная деформация, резкая болезненность. Активные и пассивные движения в повреждённом суставе невозможны. Попытка пассивно произвести движения вызывает резкую боль. в. Симптоматика вывихов голени напоминает картину при эпифизиолизах дистального отдела бедренной или проксимального отдела большеберцовой кости у детей. Окончательный диагноз и уточнение морфологии вывиха возможны после рентгенографии в двух проекциях. г. Вывихи голени сопровождаются повреждением капсульносвязочного аппарата коленного сустава (боковые связки иногда могут остаться целыми). В последующем остаётся нестабильность коленного сустава. При таких вывихах часто возникают повреждения малоберцового нерва, подколенных артерии и вены. д. Лечение. Вправление вывиха голени производят под наркозом. Больной лежит на спине. Помощник производит вытяжение по оси нижней конечности. Хирург, надавливая на проксимальный отдел голени в направлении, противоположном смещению, вправляет вывих. Затем показаны гипсовая иммобилизация и рентгенологический контроль. Фиксация до 3 месяцев с обязательной физиотерапией до и после снятия гипсовой повязки. Тестовые задания по теме переломы и вывихи ТЕСТ 1. У больного вправлен вывих плеча. Как следует произвести иммобилизацию? A. Шиной Дитерихса B. Аппаратом Илизарова C. Косыночной повязкой D. Повязкой Дезо E. Гипсовой повязкой ТЕСТ 2. Больному нужно вправить вывих плеча. Какой метод обезболивания целесообразно применить? A. Спинномозговая анестезия B. Проводниковая анестезия C. Эндотрахеальный наркоз D. В/в наркоз E. Анестезия не требуется 198

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 3. У больного перелом бедра. Какой шиной целесообразно выполнить иммобилизацию? A. Пневматической B. Шиной Крамера C. Шиной Дитерихса D. Шиной ЦИТО E. Шиной Эсмарха ТЕСТ 4. У больного подозрение на перелом плечевой кости. Какой метод диагностики наиболее информативен? A. УЗИ B. Рентген в двух проекциях C. Визуальный осмотр D. Пальпация E. Ангиография ТЕСТ 5. У больного открытый перелом бедра. Какое осложнение характерно только для этих переломов? A. Жировая эмболия B. Кровотечение C. Сепсис D. Гнойно-воспалительные процессы мягких тканей E. Остеомиелит. ТЕСТ 6. Больной 60 лет, был доставлен в травмпункт с изолированным переломом голени в состоянии травматического шока через 15 минут после травмы. Чем должно быть обусловлено данное состояние? A. Пожилой возраст больного B. Характером перелома C. Отсутствием транспортной иммобилизации D. Развитием газовой гангрены E. Травматическим шоком ТЕСТ 7. Больному с вывихом плеча следует оказать первую помощь на месте травмы. Какую повязку можно применить в данном случае? А. Повязка Дезо В. Циркулярная С. Колосовидная D. Косынчатая Е. Крестообразная

199

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 8. Больная упала на вытянутую вперед руку, почувствовала острую боль в предплечье. Какой вероятный перелом? А. Лучевой кости В. Локтевой кости С. Фаланги пальцев D. Кости запястья Е. Плечевой кости ТЕСТ 9. У ребенка 4 лет перелом костей предплечья Какие переломы чаще встречаются у детей? A. По типу «зеленой ветки» B. Многооскольчатый C. Сочетанные D. Открытые E. Закрытые ТЕСТ 10. Больной получил травму – был сбит легковым автомобилем. Какие переломы чаще всего встречается при ДТП? A. Бедра B. Позвоночника C. Костей носа D. Бамперные E. Ключицы

200

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

5. ГНОЙНОГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ.

ФЛЕГМОНЫ И АБСЦЕССЫ Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы. В последующем патологический процесс может распространяться на окружающие ткани. Локализуется на различных, преимущественно открытых, участках тела. Этиология – в подавляющем большинстве случаев – золотистый стафилококк. К предрасполагающим факторам относят нарушение правил личной гигиены, снижение защитных сил организма, наличие фоновых заболеваний, нарушение обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз). Стадии воспалительного процесса: 1. Инфильтративная – процесс начинается с появления болезненного инфильтрата с волосяным фолликулом в центре. При этом зона инфильтрата значительно превышает зону формирования гнойнонекротического стержня. В этой зоне происходит тромбирование капилляров и мелких вен, что затрудняет выход лейкоцитов в зону воспаления и процесс расплавления омертвевшего участка кожи. В связи с этим преждевременная попытка выдавливания стержня может привести распространению инфицированных тромбов и диссеминации инфекции. Клиническими проявлениями этой стадии являются локальная боль, гиперемия кожи, плотный инфильтрат, в центре которого некротическая точка. Процесс может завершиться спонтанным стиханием воспалительного процесса либо переходом в следующую стадию. 2. Стадия абсцедирования – волосяной фолликул и прилежащая сальная железа подвергаются гнойному расплавлению. При этом увеличивается зона гиперемии и инфильтрации, фурункул принимает типичную конусовидную форму с гнойным стержнем в центре, нарастает болевой синдром. Может проходить самостоятельно. Появляется реакция регионарных лимфоузлов, могут быть явления интоксикации – головная боль, тошнота, слабость, субфебрилитет. Происходят изменения со стороны крови – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоряется СОЭ. В центре инфильтрата определяется симптомом флюктуации. Стадия оканчивается истончением и расплавлением кожи над стержнем и отторжением гнойно-некротического стержня. 3. Стадия рубцевания – после полного отторжения гнойнонекротического стержня формируется тканевой дефект, который постепенно заполняется соединительной тканью, а затем эпителизируется. Лечение. В стадии инфильтрации проводится консервативное лечение. Применяют блокады с обезболивающими средствами (новокаин, лидокаин) и с антибиотиками. Для лучшего отторжения некротического стержня иногда на него помещают кристаллик салициловой кислоты. В зависимости от тяжести воспалительного процесса назначают анти201

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

биотики (с учетом анамнеза) широкого спектра действия. Применяют также компрессы с димексидом (1:3 с фурацилином), бальзамическим линиментом Вишневского. В стадии абсцедирования – метод лечения хирургический. Производится разрез, дается отток гнойному экссудату. Перевязки ежедневно. По показаниям назначают сульфаниламиды, антибиотики, симптоматическое лечение, физиотерапию, аутогемотерапию. При осложненном течении воспалительного процесса лечение производиться только в стационаре. При тяжелом течении фурункулов, фурункулеза (местном и общем) назначают гаммаглобулин по 5 ml в/м, три инъекции с интервалом 2-3 дня (пассивная иммунизация). Применяют также стафилококковый анатоксин по схеме (активная иммунизация).

А) Рисунок 1. Фурункул (А, Б).

Б)

Особенности течения фурункулов на лице. Есть особо опасная зона – линия соединяющая мочку уха с углом рта. Воспалительные процессы, локализующиеся выше этой линии, чаще протекают тяжелее и с осложнениями в виду анатомо-физиологических особенностей. Поверхностные сосуды лица имеют анастомозы с глубокими сосудами и проникают в полость черепа. Поэтому возможны осложнения – абсцессы мозга, менингиты и флебиты. Фурункулезы. Местный фурункулез – множество фурункулов располагаются в одной анатомической части тела (локализация – на верхней или нижней конечности, грудной клетке и т.д.). Также к местному фурункулезу относят фурункулы, возникающие на месте зарубцевавшихся. Общий фурункулез – гнойные очаги по всей поверхности тела (голова, шея, конечности, туловище). 202

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

При фурункулезе применяют местное и общее лечение, направленное на борьбу с инфекцией и укрепление резистентности организма. КАРБУНКУЛ Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и прилежащих к ним сальных желез, распространяющееся на всю толщину кожи и подлежащие ткани. Возможны обширные некрозы тканей, что связано с множественным тромбозом мелких сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки. Воспалительный процесс может быть как первичным, но и вторичным (после фурункула и фурункулеза). Начало связано с появлением ограниченной припухлости тканей, плотного болезненного инфильтрата. На 2-3 сутки на поверхности инфильтрата отслаивается эпидермис и появляются гнойные точки – «стержни». Они объединяются в один некротический конгломерат. Более выражены явления интоксикации – повышается температура тела до 38-39оС, головная боль, озноб, тошнота.

А)

Б)

В) Г) Рисунок 2. А) карбункул кожи; Б) карбункул кожи лица; В) карбункул затылочной области; Г) карбункул кожи подбородка.

203

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Изменения со стороны крови – сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ускоренное СОЭ до 20-25 мм/час. При наличии фоновых заболеваний воспалительный процесс протекает тяжелее (картина местной и общей реакции организма выражена ярче). Лечение. Местное – хирургическое – крестообразным разрезом рассекают кожу, удаляют некротизированные ткани, санируют полость растворами антисептиков, дренируют ее для оттока гнойного содержимого. В дальнейшем лечение по принципам ведения гнойной раны. Общее лечение – антибактериальная терапия (с учетом чувствительности микрофлоры), сульфаниламиды, дезинтоксикационная терапия, обезболивающие, общеукрепляющие, симптоматические средства. Гидраденит – гнойное воспаление потовых желез.

А) Б) Рисунок 8. А) Гидраденит подмышечной области; Б) гидраденит паховой области. Наиболее часто возбудителем является золотистый стафилококк. Инфекция проникает через протоки желез или через небольшие повреждения кожи (ссадины, расчесы). Предрасполагающими факторами являются повышенное потоотделение и несоблюдение правил личной гигиены. Наиболее частой локализацией является подмышечная впадина, реже – паховая область.

204

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

А) Б) Рисунок 9. А), Б) Гидраденит подмышечной области. Клиническая картина. Вначале в глубине подкожной клетчатки появляется плотный болезненный узелок, покрытый неизмененной кожей. Позже кожа над ним становится ярко-красной, само образование увеличивается, принимает форму «сучьего вымени» (отсюда народное название гидраденита). При расплавлении инфильтрата появляется симптом флюктуации, кожа истончается, через образующееся небольшое отверстие выделяется сливкообразный гной. Лечение. В начальных стадиях применяют сухое тепло, УВЧ. При появлении признаков абсцедирования лечение только хирургическое – вскрытие и дренирование гнойника с последующими ежедневными перевязками. Кожу вокруг очага обрабатывают антисептиками с элементами дубления (борный, этиловый спирт). Общее лечение – антибактериальную, иммуномодулирующую терапию применяют при рецидивирующем течении заболевания. Рожистое воспаление (рожа) – инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозногеморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и интоксикацией. Этиопатогенез. Возбудителем рожистого воспаления является βгемолитический стрептококк группы А. В последнее время появились также сообщения о возможности развития заболевания под воздействием других микроорганизмов. Микроорганизмы обычно проникают через мелкие раны, царапины, ссадины, инфицированные потертости. В

205

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

редких случаях рожистое воспаление осложняет течение резаных и других инфицированных ран. Частота заболевания возрастает. Рожа малоконтагеозна и не регистрируется санитарно-эпидемиологической службой как инфекционное заболевание.

А)

Б)

В) Рисунок 10. Рожистое воспаление.

Г)

Определенное значение в этиопатогенезе имеют нарушения лимфатического и венозного оттока, трофические нарушения. В связи с этим наиболее часто рожистое воспаление возникает на нижних конеч206

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ностях. Имеются данные об индивидуальной генетической детерминированной предрасположенности к заболеванию. Воспалительные изменения собственно кожи обусловливают яркую гиперемию, что нашло отражение и в самом названии заболевания (rose – розовый, ярко-красный). Классификация. Существует несколько классификаций рожистого воспаления, в соответствии с которым выделяют следующие его формы. По характеру местных проявлений: эритематозная эритематозно-буллезная эритематозно-геморрагическая буллезно-геморрагическая. По тяжести течения: легкая средней тяжести тяжелая По характеру распространения: локализованная блуждающая метастатическая По частоте возникновения: первичная повторная рецидивирующая. Патологоанатомическая картина. Серозное или серозногеморрагическое воспаление захватывает вначале сосочковый слой кожи, что проявляется резкой краснотой (эритематозная форма рожи). При образовании эпидермальных пузырей, наполненных серозным экссудатом, рожа называется буллезной. Вовлечение в рожистый процесс подкожной клетчатки ведет к развитию гнойного воспаления ее (флегмонозная форма). При пониженной сопротивляемости организма или высокой вирулентности инфекции нередко развиваются обширные некрозы (некротическая форма). Клиническая картина. Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких суток, обычно четко не регистрируется. В течении рожи выделяют три периода: начальный период период разгара период реконвалесценции Начальный период в большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов тяжелой интоксикации, которые предшествуют ме207

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

стным изменениям. Это является отличительной чертой рожистого воспаления и часто служит причиной диагностических ошибок. Отмечается резкое повышение температуры тела (до 39-41оС), выраженный озноб, тошнота, рвота, головная боль, слабость. Чаще к концу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лимфоузлов (паховых), и только затем начинает разворачиваться характерная местная картина рожистого воспаления. Период разгара заболевания: период характеризуется яркими местными проявлениями. При этом вначале сохраняются общие симптомы интоксикации, которые наблюдаются обычно в течение 4-5 суток. Местные проявления зависят от формы заболевания. При эритематозной форме выявляется четко отграниченная яркая гиперемия, отек и инфильтрация кожи, местный жар. Граница зоны яркой гиперемии очень четкая, а контуры неровные, поэтому воспалительные изменения кожи при роже сравнивают с «языками пламени», «географической картой». При эритематозно-геморрагической форме на фоне описанной выше эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенденцию к сливанию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При этом сохраняются все местные воспалительные изменения, а синдром интоксикации наблюдается длительнее и выражен в большей степени. При эритематозно-буллезной форме на фоне эритемы выявляются пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. Эта форма является более тяжелой: чаще встречаются осложнения, более выражена интоксикация. Буллезно-геморрагическая форма – наиболее тяжелая из всех. На фоне эритемы определяются пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшночерного цвета. Часто наблюдаются обширные некрозы кожи, возможно развитие вторичной инфекции. Период реконвалесценции: исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают местные воспалительные изменения, но еще в течение 2-4 недель сохраняется отек, утолщение, шелушение и пигментация кожи. На лице рожистое воспаление протекает относительно благоприятно, сопровождаясь, однако, значительным отеком лица и век. Тяжело протекает флегмонозная форма рожи волосистой части головы. Характерны скопление большого количества гноя, отслойка кожи, образование гнойных затеков. На туловище рожа нередко носит распространенный характер и протекает с тяжелой интоксикацией. При этой локализации она неред208

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ко бывает блуждающей. При миграции воспаление может возникать вновь на, ранее пораженных участках. Рожистое воспаление конечностей встречается в 26 % всех поражений (чаще это эритематозная и буллезная формы) и клинически протекает тяжело при выраженных общих явлениях. В начале появляются боли по ходу лимфатических сосудов и вен пораженной конечности, что может привести к постановке ошибочного диагноза острого тромбофлебита. Повторная (рецидивная) рожа на верхних конечностях приводит к длительным отекам, нарушающим функцию кисти. На нижних конечностях рецидивы рожистого воспаления нередко вызывают развитие слоновости. Лечение рожистого воспаления может быть местным и общим. Основной является общая терапия. Основным и компонентами общего лечения являются: Антибактериальная терапия: используют полусинтетические пенициллины (ампициллин по 2,0-4,0 г в сутки) в сочетании с сульфаниламидами (стрептоцид, сульфадиметоксин, сульфален). При тяжелых геморрагических формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго поколения. Методом выбора является лимфотропное введение антибиотиков (ЭЛТ трудноосуществима из-за выраженного отека дистальных отделов конечности). Обычно 3-4 лимфотропных введения быстро купирует основные проявления заболевания. Дезинтоксикационная терапия необходима обычно в течение первых 4-5 дней. Применяют внутривенные инфузии кристаллоидных растворов (1,5-2,0 л в сутки), а в тяжелых случаях кровезаменители дезинтоксикационного действия и препараты крови. Эффективным методом лечения является УФ или лазерное облучение крови. Десенсибилизирующая терапия заключается во введении антигистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин). При тяжелых геморрагических формах используют кортикостероиды (преднизолон) в течение суток. Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорутин. Местное лечение: при эритематозной и эритематозногеморрагической формах местно применяют УФО в субэритемных дозах, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тонким слоем стрептоцидовой мази (без влажных повязок). При буллезных формах крупные пузыри вскрывают, после чего накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (фурацилин, борная кислота). 209

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Осложнения: различают осложнения рожистого воспаления в остром и в отдаленном периодах Осложнения в остром периоде при переходе воспалительного процесса на подкожную клетчатку развивается флегмона. Геморрагические формы рожистого воспаления часто осложняются обширными некрозами кожи. При рожистом воспалении нередко наблюдается восходящий тромбофлебит и особенно лимфангит и лимфаденит. Осложнения в отдаленном периоде: особенно при рецидивирующей форме заболевания, возможно формирование лимфедемы конечностей – хронического заболевания, связанного с нарушением лимфооттока от конечности и сопровождающегося склерозирующими процессами в коже и подкожной клетчатке, вплоть до развития слоновости. Абсцесс – ограниченная форма гнойного воспаления, для которой характерно образование полости в органах или тканях, заполненной гноем. Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочки – внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат. Способность окружающих тканей создавать такую оболочку является проявлением нормальной неспецифической резистентности организма и предназначена для изолирования процесса.

А) Б) Рисунок 3. А) деформирующий абсцесс; Б) абсцесс плеча. Причины развития абсцессов – жизнедеятельность патогенных микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка); осложнение фурункула, карбункула; постинъекционные абсцессы, ос210

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ложнение гематом. Абсцессы различных локализаций могут возникать также при сепсисе как проявление септикопиемии. Помимо кожи и подкожной клетчатки, абсцессы могут локализоваться в различных органах и полостях тела (рис. 4). Клиническое течение – зависит от причины, локализации, реактивности организма, возраста больного. Для местного воспалительного процесса характерно 5 признаков воспаления – боль, покраснение, повышение местной температуры, отек, нарушение функций органа. Для поверхностно расположенных абсцессов патогномоничным признаком является симптом флюктуации. К общим симптомам абсцесса относят повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

А) Б) Рисунок 4. А) абсцесс головного мозга; Б) абсцесс легкого. Лечение – хирургическое: вскрытие гнойника, эвакуация содержимого, санация полости антисептиками, оставление дренажа для беспрепятственного оттока гноя. Перевязки ежедневные с применением антисептиков и антибактериальных препаратов для местного применения. Проводится также общее лечение: антибактериальная, дезинтоксикационная, общеукрепляющая, симптоматическая терапия. При необходимости и наличии показаний проводится иммуностимулирующая терапия. Флегмона – разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Флегмона характеризуется диффузным пропитыванием их гнойным экссудатом с тенденцией к быстрому распространению по клетчаточным пространствам и вовлечением в гнойный процесс мышц, сухожилий клетчатки. 211

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Флегмона может развиться в любой части тела, а при бурном течении захватывать ряд анатомических областей, например бедро, ягодичные и поясничные области, промежность переднюю брюшную стенку (рис. 5, 6). Развитие процесса обусловлено проникновением в мягкие ткани патогенных микроорганизмов. Гнойная флегмона вызывается гноеродными микробами, синегнойной палочкой, стафилококками, стрептококками и др. При проникновении в ткани анаэробной микрофлоры развивается гнилостная флегмона. Проникновение возбудителя в мягкие ткани чаще всего происходит через поврежденные кожу или слизистую оболочку, но возможно лимфогенное или гематогенное распространение возбудителей инфекции из какого-либо гнойного очага (гнойное воспаление миндалин, почек, матки и др.). Возможно развитие флегмоны при прорыве гноя из очага (карбункул, абсцесс, лимфаденит и др.) в близлежащие ткани.

А)

Б)

В) Г) Рисунок 5. А) флегмона лица; Б) флегмона шеи; В) флегмона глазницы; Г) флегмона бедра. 212

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Флегмоны, возникающие гематогенно, обычно локализуются в глубоко расположенных мягких тканях – клетчатки средостения (медиастинит), клетчатке вокруг почки (паранефрит), клетчатки поясничной области (псоит) и др. Контактным путем развивается флегмона при таких заболеваниях, как парапроктит, ангина Людвига и др. Если впервые возникшая флегмона и гематогенная флегмона развиваются обычно бурно, быстро распространяясь на значительные области, то флегмона, осложняющая ограниченный гнойник (карбункул, абсцесс, нагноившуюся кисту и др.), развивается по времени более продолжительно и не захватывает обширных областей. Аденофлегмона возникает при распространении гнойного воспаления на клетчатку вокруг лимфатического узла вследствие гнойного лимфаденита.

Рисунок 6. Флегмоны передней брюшной стенки.

213

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Распространение гнойного воспаления по клеточным пространствам в основном связано с двумя факторами, которые препятствую отграничению гнойного воспаления, т.е. формированию защитной капсулы. Первый фактор – снижение защитных функций организма при истощении, длительных хронических заболеваниях (туберкулезе, болезнях крови, сахарном диабете и др.), хронических интоксикациях (алкоголизм), различных иммунодефицитных состояниях. Невозможность быстрого создания защитного барьера вокруг внедрившихся возбудителей инфекции делает реальным широкое распространение гнойного процесса в мягких тканях. Вторым фактором являются особенности жизнедеятельности микроорганизмов: их способность быстро размножаться, выделять токсины, ферменты, разрушающие ткани. Различают флегмоны по локализации – подкожную, субфасциальную, межмышечную, органную, межорганную, забрюшинную, тазовую и т.д. При серозной флегмоне клетчатка имеет студенистый вид, пропитана мутной серозной жидкостью, по периферии воспалительный процесс без видимой границы переходит в неизмененную ткань. При прогрессировании процесса инфильтрация мягких тканей резко увеличивается, экссудат становиться гнойным. Процесс может распространяться на мышцы, сухожилия, кости. Мышцы приобретают серый цвет, пропитаны желтозеленым гноем, не кровоточат. Гнилостная флегмона характеризуется развитием в клетчатке множественных участков некроза, расплавлением тканей, обильным гнойным отделяемым, со зловонным запахом. Клинические проявления. В области воспаления возникают сильная боль, отек и инфильтрация тканей; при распространении процесса на поверхностные слои подкожной клетчатки – гиперемия кожи; при появлении участков размягчения определяется флюктуация. Обычно выявляется регионарный лимфаденит, и быстро появляются общие симптомы заболевания – слабость, жажда, повышение температуры тела до 39-40оС, озноб. При глубоких флегмонах общие явления возникают рано, ярко выражены и нарастают очень быстро. Они проявляются расстройствами кровообращения – частым слабым пульсом, снижением АД; нарушением функций дыхания – одышкой, акроцианозом: печеночно-почечной недостаточностью – олигурией, желтушностью кожного покрова; нарушением функции ЦНС – головной болью, возбуждением. Наиболее характерные местные симптомы глубоко расположенных флегмон – увеличение объема пораженной области тела по сравнению со здоровой, расстройство функций органа (ограничение движения, полная неподвижность из-за болей), наличие болезненного инфильтрата с характерным для каждой зоны направлением распространения.

214

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Глубокие флегмоны представляют значительные трудности для диагностики. Фасциальные футляры препятствуют распространению гноя по направлению к коже, пласты мышц и фасций не позволяют определить скопление гноя и выявить наиболее характерный симптом – флюктуацию. Распознать флегмону можно с помощью диагностической пункции, которую осуществляют под местной анестезией. Поступление в шприц гноя или мутной жидкости свидетельствует о наличии флегмоны или абсцесса. Также в диагностике глубоко расположенных процессов могут помочь дополнительные методы обследования (УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). Лечение. Основным методом лечения флегмон является хирургическая операция. Консервативные методы лечения – антибиотикотерапия, новокаиновые блокады, физиотерапия, введение препаратов, повышающие защитные силы организма, допустимы лишь в начальном периоде болезни. При отсутствии быстрого положительного эффекта (прекращение болей, нормализация температуры тела, улучшение общего самочувствия и показателей анализов крови), нарастании симптомов интоксикации показано экстренное оперативное вмешательство позволяет предотвратить значительное распространение гнойного процесса и развитие общей гнойной интоксикации. При подкожных и субфасциальных флегмонах операции выполняют под ингаляционным масочным или внутривенным наркозом. При межмышечных, параоссальных, межорганных флегмонах, требующих тщательной ревизии и удаления некротизированных тканей, предпочтение следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При вскрытии флегмон разрезы должны обеспечивать сохранность сосудов и нервов, создавать оптимальные условия для адекватного оттока экссудата из раны; оперативное вмешательство должно быть радикальным, т.е. вскрыты и дренированы все гнойные затеки, тщательно обработана пульсирующей струей антисептиков, ультразвуком или лучом лазера. В послеоперационном периоде необходимо активное воздействие на течение воспалительного процесса, что достигается введением в рану дренажей для длительного проточного промывания и активной аспирации экссудата, эффективно лечение в условиях абактериальной управляемой среды. В послеоперационном периоде кроме активного местного лечения необходимо проведение интенсивной внутривенной инфузионной терапии, целенаправленного лечения антибиотиками, иммуномодулирующей терапии.

215

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Тестовые задания по теме гнойно-воспалительные заболевания кожи ТЕСТ 1. У больного фурункул правой затылочной области. Где начинается воспалительный процесс при фурункуле? A. Кожа B. Подкожная клетчатка C. Потовая железа D. Волосяной мешочек и сальная железа E. Мышцы ТЕСТ 2. У больного карбункул правого бедра. В каких случаях показано оперативное лечение? A. Развитие тромбофлебита B. Наличие лимфаденит C. Признаки лимфангоита D. При неэффективном консервативном лечении E. Всегда ТЕСТ 3. У больного диагностирован рожа левой голени, при осмотре в этом участке покраснения в виде "географической карты", с четкими границами по всей поверхности, на которой множественные пузыри, содержащие в себе желтовато-мутный экссудат. Какая клиническая форма рожистого воспаления у больной? A. Эритематозная B. Буллезная C. Флегмонозная D. Гангренозная E. Мигрирующая ТЕСТ 4. У больного при осмотре в области левой подмышечной впадины определяется инфильтрат 2х2 см., кожа вокруг гиперемирована, есть признаки флюктуации, пальпация болезненная, температура тела – 38,5 градусов. Какое это заболевание? A. Гидраденит B. Фурункул C. Карбункул D. Лимфаденит E. Рожа ТЕСТ 5. Больной поступил с жалобами на боли в области левого плеча, повышение температуры тела до 39 градусов. Болеет около 5 216

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

дней. При осмотре кожные покровы в области левого плеча гиперемированы, конечность отечная, двигательная функция нарушена. По переднебоковой поверхности – инфильтрат 8х6 см., болезненный при пальпации, с признаками флюктуации. Какое это заболевание? A. Лимфаденит B. Флегмона C. Гидраденит D. Рожа E. Подкожный абсцесс ТЕСТ 6. Больной поступил в больницу с признаками флегмоны левой стопы, тактика лечения? A. Детоксикационная и антибактериальная терапия. B. Вскрытие флегмоны при неэффективности консервативной терапии. C. Экстренная операция. D. Экстренная операция с последующей детоксикационной и антибактериальной терапией. E. Динамическое наблюдение. ТЕСТ 7. У больного на задней поверхности шеи, правом и левом подреберье, на ягодицах есть круглой формы болезненные воспалительные узлы с плотными инфильтратами вокруг. В центре узлов является белесые стержни. Из анамнеза известно, что болеет много лет страдает сахарным диабетом. Какой диагноз? A. Лимфаденит B. Флегмона C. Гидраденит D. Рожа E. Фурункулез ТЕСТ 8. Больной лет, поступил в клинику с жалобами на боли в затылочной области головы и задней поверхности шеи, повышение температуры до 39 ° . Болеет 4 сутки. На задней поверхности шеи является инфильтрат в диаметре около 4 см с множественными некротическими стержнями. Кожа вокруг синюшного цвета. Какой диагноз? A. Гидраденит B. Фурункул C. Карбункул D. Лимфаденит E. Рожа 217

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 9. У больного диагностирован рожистое воспаление. Какая бактерия является возбудителем этого заболевания? A. Золотистый стафилококк B. Синегнойная палочка C. Кишечная палочка D. Стрептококк E. Протей ТЕСТ 10. У больного гидраденит. Какая анатомическая структура поражена? A. Сальная железа B. Волосяной фолликул C. Лимфатический узел D. Потовая железа E. Ткани пальца

218

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

6. ГНОЙНОГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ. ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальца. Возникает чаще на концевой (ногтевой) фаланге вследствие попадания гноеродных микробов в мелкие раны (трещины, царапины, порезы, уколы и др.).

А) Рисунок 7. Панариций.

Б)

Различают панариций поверхностный (кожный, около ногтевой, подногтевой) и глубокий (сухожильный, суставной, костный). Наиболее широкое распространение получила анатомическая классификация панариция, основанная на локализации патологического процесса в различных органах и тканях пальца: кожный панариций, околоногтевой, подногтевой, подкожный, костный, суставной, сухожильный, пандактилит (гнойное воспаление всех тканей пальца). При кожном панариции гной скапливается под эпидермисом (наружным слоем кожи): образуется полость, наполненная мутной, иногда кровянистой жидкостью, кожа вокруг нее краснеет. Боль обычно умеренная, преобладает ощущение жжения. Полость постепенно увеличивается, гнойное воспаление может переходить на глубже расположенные ткани. При околоногтевом панариции гнойный полость образуется в коже ногтевого валика. Если гной проникает под ногтевую пластинку, панариций называется подногтевым. Такой панариций развивается также при уколе или попадании занозы под ноготь. Глубокий панариций, как правило, возникает на ладонной поверхности пальца, сначала под кожей. Поскольку кожа на этой стороне пальца плотная, образующийся под ней гной долго не может прорваться наружу, процесс распространяется в глубину – на сухожилие, сустав, кость, иногда поражает их одновременно. 219

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Постоянным клиническим признаком панариция являются: боль, обычно наиболее выраженная в центре гнойного очага, особенно при локализации на ладонной поверхности пальца, где ткани малоподатливые и обильно снабжены нервными окончаниями. Интенсивность боли зависит от стадии воспалительного процесса; она усиливается при движении пальца. Всегда наблюдается местное повышение температуры, отек, как правило, более выраженный на поверхности пальца. Нарушается функция пальца. Достоверным признаком гнойного расплавления служит флюктуация, которую редко удается определить из-за глубокого расположения патологического очага. Любая форма панариция, особенно глубокий, может привести к тяжелым последствиям: гноеродные микроорганизмы могут попасть из очага воспаления по лимфатическим и кровеносным сосудам в отдаленные органы и ткани и вызвать их поражение; костный панариций может привести к обезображиванию пальца; сухожильный и суставной – к неподвижности пальца; в запущенных случаях глубокого панариция гной часто распространяется на ткани ладони и далее на предплечье. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра, рентгенологических и других методов исследования. Важное значение определения локализации гнойного очага – пальпация пуговчатым зондом. Для каждой формы панариция характерны определенная зона максимальной болезненности. Кожный, околоногтевой, подногтевой панариций диагностируют на основании характерного расположения гнойного очага. Распространение патологического процесса на подкожную клетчатку при подкожном панариции удается выявить лишь во время операции. Диагноз суставного панариция подтверждают на операции по состоянию сухожилий, суставных поверхностей и окружающих тканей. Рентгенодиагностика панариция осуществляется методом рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Лечение больного панарицием должен проводить квалифицированный врач-хирург. Операцию при тяжелых и осложненных формах следует выполнять в условиях хирургического стационара. Лечение в амбулаторно-поликлинических условиях проводится только при поверхностном расположении гнойного очага. При необходимости повторных операций больной должен быть госпитализирован в отделение гнойной хирургии. Консервативно лечение возможно только в начальной (инфильтративной) стадии. Широко применяют местную гипотермию, полуспиртовые повязки, солевые и содовые ванночки, УВЧтерапию, ультразвук, электрофорез лекарственных веществ, рентгенотерапию. Эффективно антибиотики и протеолитические ферменты. Большую роль играет иммунотерапия (стафилококковый анатоксин, 220

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунная антистафилококковая плазма и др.). Переход инфильтративной формы воспаления в гнойную является абсолютным показанием к срочной операции. Выбор доступа зависит от локализации гнойного очага. Оптимальными являются среднелатеральные разрезы на фалангах пальца. Операция заключается во вскрытии гнойного очага, иссечении нежизнеспособных тканей и дренирование послеоперационной раны. Средние сроки нетрудоспособности 25-30 дней. Эризипелоид Эризипелоид (erysipeloides) (рожа свиней; эритема ползучая) – это инфекционное заболевание, возбудителем которого является палочка свиной рожи. Этиология и патогенез. Заражение происходит контактным путем. Инкубационный период длится 3-7 дней. Заболеванию подвержены главным образом домохозяйки, а также рабочие, связанные с мясной и рыбной промышленностью. Патологоанатомическая картина. Обнаруживается серозное воспаление всех слоев кожи с сопутствующим прогрессирующим отеком, лимфостазом и лимфангитом. Клиника. Уже в первый день от начала заболевания на тыльной поверхности пальца кисти наблюдается яркое покраснение и отек, которые сопровождаются зудом. Общее состояние больного удовлетворительное, температура в пределах нормы. На 10–12-й день признаки острого воспалительного процесса затихают, однако воспаление может перейти на другие пальцы и кисть и на кисть. Заболевание может рецидивировать. Дифференциальный диагноз. Эризипелоид следует отличать от панариция, межфалангового артрита, рожи и дерматита. Лечение. Иммобилизация пальца, применение пенициллинновокаиновых блокад, ультрафиолетовое облучение, рентгенотерапии, специфической сыворотки. Остеомиелит – гнойный воспалительный процесс, поражающий костный мозг, кость и надкостницу. Остеомиелиты делятся на две группы: травматические (инфекция попадает через рану при открытых переломах или после операций на костях и суставах) и гематогенный (инфекция попадает в костный мозг с током крови из очагов хронической инфекции при снижении иммунитета). Хирургам приходится иметь дело с гематогенным остеомиелитом. Его разделяют на острый, хронический и первично хронический. Острый гематогенный остеомиелит поражает преимущественно длинные трубчатые (80-85 %), реже плоские (9-13 %) и короткие (6-7 %) кости. 221

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Наиболее часто возбудителем гематогенного остеомиелита является золотистый стафилококк, реже – стрептококк, пневмококк и кишечная палочка. В результате развития гнойно-воспалительного процесса костный мозг омертвевает и подвергается гнойному расплавлению, в результате кортикальный слой кости лишается питания изнутри. Гной распространяется под надкостницу и образуется субпериостальный гнойник. Лишенная питания кость омертвевает с образованием участка остеонекроза. Давление гноя внутри костномозговой полости ведет к всасыванию бактериальных токсинов, что определяет выраженную интоксикацию и сильную боль в конечности. В случае перфорации гноем кости и надкостницы происходит инфицирование мягких тканей с развитием остеомиелитической флегмоны. На 3–4-й неделе при рентгенологическом исследовании определяются очаги некроза кости, поскольку омертвевшая кость не подвергается резорбции и сохраняет прежнюю плотность с образованием секвестральной коробки и секвестра – полости содержащей свободно лежащий участок кости. Кроме того наблюдается утолщение надкостницы. Заболевание обычно развивается остро, на фоне снижения иммунитета после ангины, вирусной инфекции или гнойно-воспалительного процесса, реже после ушиба конечности. Вначале преобладают симптомы интоксикации с резким подъемом температуры до 39-40° С, ознобом, общей слабостью, потливость, головной болью, может сопровождаться рвотой. Эти симптомы могут быть ошибочно приняты за «вторую волну» инфекции. В последующем появляются боли распирающего характера в пораженной кости, которые усиливаются при осевой нагрузке. Местные симптомы в виде покраснения кожи, отека и других признаков воспаления появляются только в случае развития флегмоны, особенно в случаях поражения бедренной кости, из-за большого объема мягких тканей вокруг. Помимо флегмоны, остеомиелит может осложняться сепсисом, патологическими переломами с образованием ложных суставов, контрактур. Смерть может наступить в результате выраженной интоксикации и печеночно-почечной недостаточности. Основным методом диагностики является рентгенография, однако изменения появляются через 2-3 недели: первым признаком является отслоение надкостницы, затем появляется зона разрежения губчатой кости в области метафиза. Образование секвестров происходит через 2-4 месяца после начала заболевания, то есть хроническом процессе. Общие принципы лечения гнойной инфекции справедливы и в отношении остеомиелита. 222

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Комплексная терапия при остром остеомиелите включает антибиотикотерапию с использованием линкомицина или цефалоспоринов. Своевременное назначение антибиотиков значительно улучшает общее состояние больного, снижает риск развития тяжелых осложнений и может привести к регрессу заболевания. Дезинтоксикационная терапия включает переливание белковых препаратов, кристаллоидных растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, форсирование диуреза. При необходимости используются методы экстракорпоральной детоксикации. В обязательном порядке используются иммунокоррекция и симптоматическая терапия. Хирургическое лечение показано при развитии межмышечной флегмоны или неэффективности консервативной терапии. Целью операции является дренирование гнойного очага. Для этого производится трепанация кости в месте ее максимального истончения (по данным рентгенологического исследования), удаляют гной и некротизированные ткани, устанавливают дренажи в костномозговой канал для проточно-промывного дренирования. В послеоперационном периоде обязательно проводится иммобилизация конечности до полного купирования воспалительного процесса. Неправильное или несвоевременное лечение острого гематогенного остеомиелита может привести к переходу в хронический процесс с образованием наружных свищей, либо периодических обострений гнойного процесса. При рентгенографии определяются утолщение кости, полости в ней, секвестры, остеосклероз, сужение костномозгового канала, утолщение надкостницы. Важное место в диагностике свищевых форм занимает фистулография, а также томография, сцинтиграфия и особенно компьютерная томография. В секвестральной коробке имеется одно или несколько отверстий, через которые гной из остеомиелитического очага вытекает в свищевые ходы. Основная цель лечения при хроническом остеомиелите – ликвидация очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для этого необходимо комплексное воздействие, сочетающее радикальное хирургическое вмешательство с целенаправленной антимикробной терапией, дезинтоксикацией и активацией иммунных сил организма. Операция показана всем больным, страдающим хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии или обострения, у которых на рентгенограммах определяется очаг деструкции кости. Во время хирургического вмешательства производится иссечение всех свищей после фистулохромоскопии, трепанация кости с раскрытием остеомиелитической полости на всем 223

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

протяжении, секвестрэктомия, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, а также внутренних стенок полости до нормальной, неизмененной костной ткани. Заканчивают операцию дренированием. Первично хронический остеомиелит развивается в тех случаях, когда инфекционный агент ослаблен не в состоянии вызвать гнойный процесс. Эти виды гематогенного остеомиелита протекают латентно, сопровождаются субфебрильной температурой, незначительной болью в пораженной кости. В зависимости от преобладания того или иного компонента воспаления может развиваться три формы. Преобладание альтерации приводит к образованию абсцесса Броди – в губчатом веществе кости образуется полость размерами 1,5-5 см, выстлана фиброзной капсулой, содержащая гноевидную или серозную жидкость. Вокруг полости развивается склероз кости, как бы плотная капсула. Диагностируется только рентгенологически. Лечение: Трепанация полости, удаление гноя, биологическая тампонада. Преобладание пролиферации приводит к развитию склерозирующего остеомиелита Гарре (osteomyelitis scleroticans Garre). Рентгенологически обнаруживается веретенообразное утолщение диафиза на протяжении 8-12 см за счет выраженных плотных однородных компактных периостальных наслоений, затемнение костномозгового канала за счет склероза вплоть до полной облитерации. Лечение консервативное (физиотерапия, грязелечение); иногда продольная резекция кости. Альбуминозный остеомиелит Оллье (osteomyelitis albuminosa Ollier) описан в 1864 г., развивается если преобладают процессы экссудации. В очаге скапливается серозная богатая белком или муцином жидкость. Заболевание иногда осложняется деструкцией кости с образованием секвестров или вторичным присоединением гнойной инфекции. Лечение. Разрез, выскабливание острой ложкой. При отсутствии деструкции кости – пункция, отсасывание содержимого, введение слабого раствора йода.

224

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Тестовые задания по теме закрытые гнойно-воспалительные заболевания кисти ТЕСТ 1. Больной К., 32 лет, госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в области 2 пальца левой кисти, которые нарастают при сгибании пальца. 2 палец правой кисти с набуханием преимущественно по разгибательной поверхности пальца, определяется крепитация. Какая форма панариция у больного? A. Пандактилит. B. Тендовагинит. C. Суставной панариций. D. Паронихий. E. Костный панариций. ТЕСТ 2. У больного Г., 30 лет, появились боли по ладонной поверхности 1 пальца левой кисти, на 3 день резко усилились, особенно при попытке разгибания пальца. Наряду с этим больного беспокоит головная боль, недомогание, высокая температура. Какие исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? A. Собрать анамнез заболевания. B. Выполнить общий анализ крови и мочи. C. Выполнить фистулографию. D. Выполнить обзорную рентгенографию в двух проекциях. E. Изучить объективные данные. ТЕСТ 3. У больной К., 27 лет, на 3-и сутки после выполнения маникюра появились пульсирующие боли в области ногтевой фаланги 4 пальца левой кисти, отечность фаланги, высокая температура. При давлении на ноготь из-под края валика выделяется гной. Какая форма панариция у больного? A. Тендовагинит. B. Подногтевой панариций. C. Паронихий. D. Пандактилит. E. Костный панариций. ТЕСТ 4. У больного костный панариций, показана ургентная операция – секвестрэктомия. Под каким видом обезболивания необходимо выполнить оперативное вмешательство? A. Местная инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому. B. Местная инфильтрационная анестезия по Реклю – Орлову. 225

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

C. Перидуральная анестезия. D. Анестезия по Оберсту – Лукашевичу. E. Эндотрахеальный наркоз. ТЕСТ 5. Больная М., 45 лет, доставлена в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в области с / 3 правого бедра, повышение температуры тела по вечерам до 38.5 градусов. Болеет около 4 недель. В области с / 3 правого бедра отмечается припухлость, отек мягких тканей. При пальпации отмечает сильную боль. На рентгенограмме определяется 2 секвестра в диаметре до 0.5 – 0.7 см. Каков ваш диагноз? A. Острый гематогенный остеомиелит. B. Альбуминозный остеомиелит Оллье. C. Повторный хронический остеомиелит. D. Склерозирующий остеомиелит Гарре. E. Абсцесс Броди. ТЕСТ 6. Больной Н., 39 лет, госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на тупые боли в в / 3 левой голени, усиливающиеся по ночам, повышение температуры тела до 37,5 градусов. Больной в течение 2-х недель. На участке в / 3 левой голени отмечаются припухлость и отечность, при пальпации ноющие боли по ходу в / 3 большеберцовой кости. На рентгенограмме определяется округлая полость. Какая форма остеомиелиту больного? A. Острый травматический. B. Острый гематогенный. C. Повторный хронический. D. Первичный хронический остеомиелит – абсцесс Броди. E. Первичный хронический альбуминозный остеомиелит Оллье. ТЕСТ 7. У больного острый гематогенный остеомиелит в стадии секвестрации, флегмона с / 3 плеча в стадии абсцедирования. Какая операция показана больному? A. Вскрытие абсцесса. B. Секвестрэктомия. C. Широкие лампасных разрезы. D. Вскрытия абсцесса и секвестрэктомия. E. Вскрытия абсцесса и некрэктомия.

226

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 8. Больной М., 34 лет, госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом обострение хронического гематогенного остеомиелита н / 3 правого бедра в стадии секвестрации, свищевую форма. Какое лечение показано данному больному в это время? A. Физиотерапия. B. Секвестрэктомия. C. Секвестрэктомия, иссечение свища. D. Секвестрэктомия, иссечение свища в сочетании с консервативной терапией. E. Консервативная терапия. ТЕСТ 9. Больной К., 32 лет, госпитализирован в хирургическое отделение с пандактилитом 4 пальца левой кисти Какая тактика в этом случае? A. Консервативная терапия. B. Вскрытие гнойника. C. Широкое раскрытие всех тканей пальца. D. Ампутация пальца. E. Некрэктомия. ТЕСТ 10. Больной К., 32 лет, госпитализирован в хирургическое отделение с Пандактилит 4 пальца левой кисти. Какой метод обезболивания целесообразно применить во время операции? A. Местная инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому. B. Местная инфильтрационная анестезия по Реклю – Орлову. C. Перидуральная анестезия. D. Анестезия по Оберсту – Лукашевичу. E. Внутривенный наркоз.

227

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

7. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Столбняк – инфекция, вызываемая спорообразующим анаэробом –Clostridium tetani. Споры возбудителя могут длительное время сохраняться в почве, и попадают в рану с грязью, пылью и т.д. Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 14 дней. В ране столбнячная палочка размножается, и начинает выделять экзотоксин, который содержит тетаноспазмин и тетаногемолизин. Тетаноспазмин нейротоксичен, действует на нервную систему, вызывает тонические и клонические судороги мышц. Тетаногемолизин вызывает разрушение эритроцитов крови. Различают местную и общую форму столбняка. Местный столбняк характеризуется развитием судорог вблизи входных ворот (подергивание мышц рядом с раной). Общий столбняк проявляется общими признаками. Заболевание начинается с головных болей, чувства тревоги, бледности кожных покровов, потливости. Появляются подергивания в области раны, затем развиваются тризм – ригидность жевательной мускулатуры, сардоническая улыбка –спастическое сокращение мимической мускулатуры. Затем развивается ригидность затылочных мышц, возникают тонические и клонические судороги. Клонические судороги – это некоординированные подергивания мышц, тонические судороги – это длительный спазм мышц. Классическим примером тонических судорог является опистотонус, когда больной выгибается дугой, опираясь только затылком и пятками. Судороги возникают при любом раздражителе (звук, свет, прикосновение). В промежутках между приступами остаются боли в мышцах и их ригидность, т.е. полного расслабления мышц нет. Вначале приступы кратковременны, но постепенно их длительность увеличивается, сила тяги мышц может быть такова, что возможны их разрывы, отрывные переломы костей, при вовлечении в процесс мышц диафрагмы и грудной клетки возможны нарушения дыхания вплоть до асфиксии, с частым летальным исходом. Различают 3 формы течения столбняка. При легкой форме отмечаются мышечные боли, затруднение глотания и жевания, сардоническая улыбка. Судороги отсутствуют. При среднетяжелой форме присоединяются одиночные приступы судорог, опистотонус. При тяжелой форме развиваются множественные (генерализованные) судороги, затруднение дыхания, высокая температура, тахикардия.

228

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Принципы лечения: Выведение из организма столбнячного экзотоксина: Полноценная хирургическая обработка раны с удалением инородных тел, нежизнеспособных тканей, с открытым ведением раны. Введение лечебной дозы противостолбнячной сыворотки (ПСС) взрослым 100000-150000 ME, детям – до 80000 ME. Сыворотку вводят внутримышечно, по Безредко, в течение 2-3 суток. Антибиотикотерапия – столбнячная палочка чувствительна к пенициллину G, его применяют местно в дозе 10-40 млн ЕД. ГБО-терапия (гипербарическая оксигенация) – учитывая, что столбнячная палочка является анаэробом. Подавление рефлекторной возбудимости мускулатуры и предупреждение судорог. Охранительный режим: больного следует поместить в отдельную затемненную палату, исключить шум. Применение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, аминазина. Тяжелые случаи судорог купируют применением миорелаксантов, ИВЛ путем интубации трахеи или путем трахеостомии. Общеукрепляющая терапия. Инфузионная терапия в большом объеме. Высококалорийное питание (зондовое кормление при тризме. Профилактика вторичных осложнений (пневмонии, сепсиса и др.). Профилактика столбняка: Различают плановую профилактику (вакцинацию) и экстренную профилактику столбняка. Вакцинацию проводят в детстве с использованием вакцин: АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная, АДС – адсорбированная дифтерийно-столбнячная. Взрослым ревакцинации выполняют столбнячным анатоксином (АС) по 0,5 мл через каждые 10 лет. Экстренная профилактика столбняка проводится: при любой случайной ране с нарушением целостности кожных покровов и слизистых; при укусах животных и человека; при ожогах и отморожениях 2-З-4 степени; при внебольничных (криминальных) абортах; при родах вне больничных учреждений; при проникающих повреждениях желудочнокишечного тракта; при гангренах и некрозах тканей, абсцессах; при инородных телах и операциях по поводу удаления из тканей застарелых инородных тел. Экстренная профилактика может быть пассивной и активной. Пассивная иммунизация заключается во введении готовых антител путем применения противостолбнячной сыворотки (ПС).

229

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Активная иммунизация заключается во введении столбнячного анатоксин (АС), содержащего ослабленные столбнячные токсины, против которых в организме человека вырабатываются антитела. Методика проведения экстренной профилактики столбняка: Экстренная профилактика столбняка начинается с полноценной хирургической обработкой ран, загрязненные почвой раны после обработки не ушиваются, рана ведется открытым способом. После хирургической обработки раны: если пострадавший не привит против столбняка, либо проведен неполный курс иммунизации, либо нет документального подтверждения проведенной вакцинации, либо после полного курса прививок прошло более 10 лет – пострадавшему вводят 1 мл СА и 3000 ME ПС. Вместо ПСС может быть использован противостолбнячный человеческий иммуноглобулин в дозе 250 ME. Если пострадавший прошел неполный курс вакцинации, а с последней прививки прошло не более 10 лет – больному вводят 0,5 мл СА. Экстренная профилактика столбняка не проводится, если пострадавший имеет документальное подтверждение о проведении полного курса вакцинации, и после последней прививки прошло не более 10 лет. Сибирская язва – острая специфическая инфекция, вызываемая сибиреязвенной палочкой (Bacillus antracis). Сибирская язва является заболеванием животных (овцы, крупный рогатый скот, лошади, олени). Человек заражается через шкуры, шерсть животных. Споры сибиреязвенной палочки устойчивы к факторам внешней среды, могут сохраняться в течение 2-З лет. Заражение происходит через раны кожных покровов и слизистых человека, или через открытые волосяные фолликулы.

А) Рисунок 11. Сибирская язва

Б)

230

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

По клиническому течению выделяют 3 формы заболевания: Кожная форма – характеризуется формированием сибиреязвенного карбункула. Он образуется чаще всего на голове, шее, руках. Вначале в зоне входных ворот появляется пузырек с серозно-геморрагическим содержимым, с отеком тканей вокруг. После вскрытия пузырька рана (язва) покрывается струпом черного цвета. Вокруг могут появляться дочерние пустулы, после вскрытия которых язва увеличивается в размерах. Отделяемое из язвы скудное гнойное. Увеличиваются регионарные лимфоузлы. Кишечная форма – развивается при употреблении недостаточно обработанного мяса зараженных животных. Характерно появление диареи, исхудание больных, часто заканчивается летально, диагноз устанавливается только при вскрытии. Легочная форма – развивается при вдыхании спор сибиреязвенной палочки, чаще всего в фабриках и предприятиях, обрабатывающих шерсть и кожу животных. Также обычно заканчивается летальным исходом. Хирурги сталкиваются с кожной формой сибирской язвы, которая может быть принята за трофическую язву или обычный карбункул. Лечение сибирской язвы складывается из следующих мероприятий: госпитализация, покой; пенициллинотерапия в больших дозах 5-20 млн ЕД в сутки, или антибиотики широкого спектра действия; введение специфической противосибиреязвенной сыворотки 50-150 мл; применение препарата сальварсан. Хирургическое лечение (вскрытие, иссечение, некрэктомия) абсолютно противопоказано, так как при этом разрушается защитный грануляционный вал, что приводит к генерализации процесса. Бешенство – острое инфекционное заболевание, поражающее ЦНС, вызывается вирусом бешенства. Заболевание распространено среди диких (лисы, волки, барсуки) и домашних животных (собаки, кошки). Человек может заразиться при укусе животных, ослюнении поврежденных кожных покровов (микротрещины), попадании капель в слизистые оболочки глаза, носоглотки, ротовой полости. Инкубационный период 1-3 месяца. Клиника. Заболевание начинается с головных болей, подергивания мышц, бессонницы, гидрофобии (водобоязнь). Затем присоединяются судороги, конвульсии, психомоторное возбуждение, агрессивность. Исход заболевания летальный во всех случаях. Специфических методов диагностики бешенства нет, поэтому при любом укусе животных должна проводиться обязательная иммунизация. Проводится наблюдение за укусившим животным: если оно больно бешенством, то погибает в течение 10 суток. 231

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Первая помощь: укусы, раны и слизистые оболочки, куда попала слюна животных, тщательно промываются водой с мылом, раны обрабатывают йодной настойкой, края раны иссекаются без ушивания раны, эпидемическое обследование случая укуса и выявление контактных лиц проводит служба санэпиднадзора. иммунизация проводится в травмпунктах, при их отсутствии – в хирургических кабинетах поликлиник, во всех районах имеется специально подготовленный специалист – рабиолог из числа травматологов или хирургов, который определяет лиц, требующих проведения вакцинации. Иммунизация против бешенства проводится антирабической вакциной. Всего выполняют 6 инъекций: в день обращения пострадавшего, затем на 3, 7, 14, 30 и 90 сутки. Пассивная иммунизация проводится специфическим иммуноглобулином. Газовая гангрена – это инфекция, вызываемая спорообразующими анаэробами (клостридиями): clostridium perfringens, Сlostridium oedematiens, Сlostridium septicum, Clostridium hystolyticum. По форме развития различают: тканерасплавляющую форму; отечную форму; эмфизематозную форму; неполитическую форму; флегмонозную форму; смешанную форму.

А) Рисунок 12. Газовая гангрена

Б)

По характеру и локализации поражения различают: клостридиальный целлюлит – инфекция, развивающаяся в жировой клетчатке (подкожной, межмышечной, клетчаточных пространствах). Всегда сопровождается образованием газа в клетчатке, поражения мышц не наблюдается. Боль выражена незначительно, местно определяется грязная рана с неприятным запахом, серозно-гнойным экссудатом в клетчатке. 232

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

клостридиальный мионекроз – более тяжелая инфекция, развивающаяся в мышцах, характеризуется бурным развитием, интоксикация выраженная и опережает местные проявления заболевания. Клиника характеризуется нарастающими болями, отеком и напряжением тканей. Отмечается эйфория и возбуждение больных. Местно в ране определяется некроз мышц – мышцы в виде "вареного мяса", при иссечении практически не кровоточат и не сокращаются. Газообразование наблюдается в более поздние сроки. Отсрочка операции может быть смертельной для больного. Диагностика. Характерная клиническая картина: высокая гипертермия, тотальное нагноение раны с гнилостным запахом, газообразование, некроз тканей. Микроскопия нативного материала: исследование под микроскопом мазков экссудата, при этом обнаруживаются анаэробы. Газовая хроматография: исследование на хроматографе летучих веществ (летучие жирные кислоты), образующихся при анаэробной инфекции. Бактериологический метод – выделение возбудителя инфекции. Необходимо отметить, что выделение возбудителя затруднено, так как при контакте с кислородом анаэробы погибают, и в обычных питательных средах они не растут, поэтому большое значение имеет правильность забора материала. Материал следует брать в герметично закрытые флаконы и быстро доставить в баклабораторию. Флаконы должны быть заполнены бескислородной газовой смесью (азот -80 %, водород -10 %, углекислый газ -10 %). В баклаборатории материал высевают на плотные питательные среды – кровяной агар, среды с тканью печени. Посевы помещают в анаэростаты, инкубируют в течение 48 часов. При получении роста проводят идентификацию возбудителя и определяют его чувствительность к антибиотикам Принципы лечения 1. Предотвращение размножения и распространения анаэробной инфекции: полноценная хирургическая обработка ран без их ушивания; широкое дренирование ран; некрэктомия; обработка ран кислородсодержащими антисептиками: перекисью водорода, перманганатом калия, гипохлоритом натрия; антибактериальная терапия: антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, метрагил, метронидазол, трихопол; специфическая сыворотка (противогангренозная сыворотка 100000 ME). Энзимотерапия – обработка ран протеолитическими ферментами; применение ГБО-терапии (гипербарическая оксигенация). 233

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

2. Стимуляция защитных сил организма: гемотрансфузии, переливание плазмы; применение иммуностимуляторов, общеукрепляющее лечение. 3. Обезвреживание токсинов: введение специфических анатоксинов, инфузионная дезинтоксикационная терапия. Применение гепарина. 4. Методы гравитационной хирургии: УФО крови; лимфосорбция; внутривенное лазерное облучение крови; ксеноспленосорбция – подключение свиной селезенки. 5. Хирургические методы: снятие швов и полное раскрытие ран. Широкие разгрузочные лампасные разрезы. Вскрытие флегмон с проточно-аспирационным дренированием. Полная некрэктомия до чистой раны. Высокая ампутация конечности без ушивания культи. Дифтерия ран (diphtheria vulneris) – острое инфекционное заболевание, часто сопровождающееся скудной локальной картиной и тяжелой общей интоксикацией организма с поражением сердца, почек, нервной системы. Развивается в результате проникновения в рану палочки Леффлера (Corynebacterium diphtheria). Данное заболевание благодаря проведению широких профилактических мероприятий стало большой редкостью. Однако возникновение его возможно, особенно в детском возрасте, в случае обсеменения ранее существовавших ран или язв. Учитывая тот факт, что в последние годы имеется тенденция к воздержанию от вакцинации у детей, вероятность увеличения частоты встречаемости данной патологии существенно возрастает. Клиническая картина дифтерии ран. При дифтерии ран отмечается образование фиброзных пленок серого, серо-желтого цвета, плотно спаянных с подлежащими тканями. При попытке снять пленку образуется кровоточащая ранка с некротическими тканями. Окружающие ткани инфильтрированы, края раны красного цвета, а регионарные лимфатические узлы увеличены. Заболевание сопровождается умеренным недомоганием и имеет затяжной характер. Течение раневого воспаления вялое. Более тяжелые проявления заболевания наблюдаются при присоединении гноеродной инфекции или возникновении осложнений со стороны сердечнососудистой системы. Диагностика. Клинически распознать дифтерию ран трудно, поэтому необходимо проводить микроскопическое исследование патологического материала в препаратах, окрашенных по Граму, Нейссеру, Леффлеру. Дифтерию ран следует отличать от неспецифической раневой инфекции, туберкулеза, эризипелоида и укушенных ран при бешенстве.

234

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Лечение следует начинать как можно раньше, сразу же после установления диагноза. Оно заключается в подкожном или внутримышечном введении противодифтерийной сыворотки в дозе 2000–4000 АЕ с предварительной десенсибилизацией путем подкожного введения сначала 0,1 мл, через 30 мин 0,2 мл и через 1–2 ч остальной дозы. Необходима также полная изоляция больного. Местно раны лечат с применением антисептиков и повязок, пропитанных специфической сывороткой. Туберкулез. К группе хирургического туберкулеза относят: костно-суставной туберкулез, туберкулез лимфатических узлов, серозных полостей, кишечника, почек и половых органов, а так же некоторые формы легочного туберкулеза. Этиология и патогенез. Возбудителем туберкулеза является туберкулезная палочка (Mycobacterium tuberculosis) чаще всего typus humanus, которая была открыта Р.Кохом (1882). Широко распространена во внешней бреде, устойчива к высушиванию и к другим физическим и химическим факторам. Инфицирование происходит следующими путями: воздушнокапельным (85-90 % случаев); через пищеварительный тракт при употреблении зараженных мясомолочных продуктов (существует так же вероятность самозаражения при заглатывании инфицированной мокроты; через повреждения кожи и слизистых, в том числе через язвы и пролежни; через инфицированную плаценту (врожденный туберкулез). При попадании в ткани туберкулезная палочка развивает местную хроническую воспалительную реакцию. Развивается специфическая гранулема, так называемый туберкулезный бугорок (tuberculum), в котором при микроскопическом исследовании обнаруживаются гигантские клетки Пирогова-Лангханса, между которыми располагаются туберкулезные микобактерии и эпителиоидные клетки. Вокруг туберкулезного бугорка возникает скопление лимфоцитов. Затем в центре бугорка наступает специфический так называемый казеозный (творожистый) некроз. При слиянии нескольких микроскопических узелков развивается более крупный узел величиною с маковое или просяное зерно, различимый невооруженным глазом. Слиянием нескольких таких узлов формируется туберкулезный очаг. В свою очередь, в этом очаге либо происходит некроз и казеозный распад тканей, либо в нем отлагаются соли кальция и врастает соединительная ткань (некрозу способствуют протеолитические ферменты). Считается, что при высокой сопротивляемости происходит обызвествление туберкулезного очага и его инкапсуляция. Однако позже, под влиянием неблагоприятных условий(голодание, гипо- и авитамино235

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

зы, инфекционные заболевания, хроническая алкоголизация, наркомания), туберкулезный процесс может дать новую вспышку. Туберкулезная палочка в дальнейшем может распространяться контактным, лимфогенным и гематогенным путями. Одним из основных барьеров на путях распространения инфекции являются лимфатические узлы, в которых происходит задержка возбудителей. В результате могут возникнуть гигантские пакеты из лимфоузлов, столь характерные для туберкулеза лимфатических желез. Иногда происходит генерализация туберкулезного процесса гематогенным путем и вследствие заноса инфекции появляются вторичные очаги в отдаленных органах и тканях. Подобный путь характерен и для костно-суставного туберкулеза. Костно-суставной туберкулез. Эпидемиология костно-суставного туберкулеза в последнее десятилетие претерпела существенные изменения. Если в предыдущие десятилетия костно-суставным туберкулезом преимущественно болеют дети, то в настоящее время заболеванию чаще всего подвергаются люди преклонного возраста (П.Г.Корнеев 1973). Более того, у пожилых людей в последнее время на долю костносуставного туберкулеза приходится 72-75 % всех заболеваний туберкулезного характера у лиц этой возрастной группы. Чаще всего костно-суставной туберкулез поражает поясничные и грудные позвонки (туберкулезный спондилит, составляет 40 % случаев всех форм костно-суставного туберкулеза). Нередко встречается туберкулез тазобедренного (20 %) и коленного (15 %) суставов. Гораздо реже выявляют туберкулез плоских костей ребер, грудины, костей черепа, запястных костей и фаланг (spina ventosa), а также туберкулез плечевого и голеностопного суставов. На развитие различных форм костно-суставного туберкулеза влияют травмы тела и степень вирулентности инфекции, однако главную роль играют степень сопротивляемости организма. Если сопротивляемость быстро падает, как это бывает, например, у детей после перенесенной инфекционной болезни, то процесс(латентная инфекция) может быстро активизироваться. Патологоанатомическая картина. В основе изменений лежит возникновение и развитие специфической туберкулезной гранулемы. Костный туберкулез характеризуется возникновением специфического возбудителя и, наподобие возникновения неспецифического остеомиелита, высокой степени сенсибилизации аллергизации больного (С.И. Дережанов). Процесс в первую очередь затрагивает метафазы и эпифизы трубчатых костей, в которых развивается казеозный распад тканей. В кости образуются небольшие полости, в которых содержатся центрально расположенные мягкие округлые секвестры, наподобие 236

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

таящего куска сахара. В окружающих мягких тканях развивается реактивное воспаление. При туберкулезном остеомиелите (остите) губчатое вещество позвонков также подвергается быстрому некротизированию, сопровождающемуся казеозным распадом тканей. В области некроза развивается холодный натечный абсцесс. Патологический процесс затрагивает главным образом переднюю часть тела позвонка, при этом разрушенная часть «наседает» на нижележащий позвонок, в результате чего развивается деформация позвоночника – появляется горб (gibbus). Туберкулезная деформация позвоночника имеет клиновидную форму. Холодный абсцесс может проникать на значительное расстояние от первичного очага, следуя вдоль поясничной и подвздошно-поясничной мышц вниз до паховой области, даже выходить на переднюю поверхность бедра. Холодный абсцесс – так называемая мешковидная гранулема – одновременно является воспалением рыхлой соединительной ткани и ее пространств. Целесообразно выделять первичный остит (преартритическая форма) и вторичный артрит(артритическая форма), для которого характерно проникновение процесса в суставную полость. Суставной туберкулез начинается подобно первичному оститу, однако при этой форме процесс затрагивает прилежащий к суставу губчатый слой кости. Различают синовиальную, фунгозную и костную формы суставного туберкулеза. Синовиальная форма характеризуется повышенным выделение экссудата из синовиальных оболочек сустава. Экссудат может подвергнуться полному рассасыванию либо происходит отложение фибрина – так называемые рисовые зерна, что приводит к ограничению движений больной конечности. Фунгозная форма возникает тогда, когда доминируют процессы продуктивного воспаления. Грануляционная ткань быстро заполняет всю суставную полость, врастает в капсулу сустава и в окружающие мягкие ткани. В результате сустав заметно увеличивается в размерах, кожа над ним становится бледной и утонченной, возникает «белая опухоль» (tumor albus). Из синовиальных оболочек в полость сустава и в подкожные ткани врастают ветвеобразные грануляционные выросты (lipoma arborescens). Грануляционная ткань врастает и в кость; суставная полость сужается из-за сближения концов костей и выявляется так называемая костоеда (caries sicca). Костная форма суставного туберкулеза характеризуется картиной первичного остита на фоне реактивного воспаления сустава. Воспалительный процесс нередко носит инфильтративный характер. Он вызывает нарастающую контрактуру сустава, сопровождается образованием 237

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

свищей с возникновением патологических вывихов, а также присоединением вторичной инфекции. Клиника. Костно-суставной туберкулез характеризуется постепенным началом. Только по истечении длительного времени появляются местные симптомы: боли, ограничение функции, деформация пораженной конечности или нарушение осанки, атрофия мышц. Распространение процесса зависит от разнообразных факторов: его локализации, реактивности организма, возраста больного и т.д. Боли возникают в связи с токсическим раздражением нервных окончаний, либо из-за их сдавливания воспалительным инфильтратом. Боли носят постоянный или перемежающийся характер, нарастают при повышении нагрузки на тело либо пораженную конечность. Иногда отмечается рефлекторное распространение болей по ходу крупных нервных стволов, которое наблюдается вдали от очага воспаления. Например, при патологическом процессе в тазобедренном суставе боли выявляются в области коленного сустава в связи с раздражением бедренного и запирательного нервов. Остит нижних грудных позвонков, сопровождающийся холодным натечным абсцессом, нередко вызывает неопределенные боли на передней поверхности живота и в области бедра. Отмечаются ночные боли. Рефлекторное ограничение функции конечности наблюдается уже в начальной стадии развития костно-суставного туберкулеза. Больной старается щадить пораженную конечность, придавая ей положение, при котором уменьшаются боли. Например, больной грудным или поясничным спондилитом, чтобы взять предмет, лежащий на полу, сначала сядет на корточки (с целью щажения спины) и лишь затем возьмет его. Вынужденные положения конечностей создают устойчивые суставные контрактуры, которые сопровождаются соответствующими анатомическими изменениями. В связи с длительным ограничением функции и воздействием токсинов развиваются нарушения нервной трофики и возникает прогрессирующая мышечная атрофия. Характерно, что одновременно с развитием мышечной атрофии появляется склероз кожи и подкожных тканей и возникает отек конечностей. Складка кожи с подкожной клетчаткой на больной конечности всегда толще, чем на здоровой (симптом Александрова). Утолщение кожной складки обнаруживается по всей длине конечности, вне зависимости от того, где располагается патологический процесс. Изменение суставных контуров, деформация пораженной конечности появляются в более поздние сроки. Скопление жидкости легче обнаружить на тех суставах, которые имеют поверхностное расположение. Выявляют флюктуацию, а в облас-

238

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ти коленного сустава – баллотирование надколенника. В неясных случаях прибегают к пункции сустава. Сустав нередко веретенообразно утолщен, с бледной и утолщенной кожей над ним. Открываются свищи, из которых выделяется жидкий гной, хлопья фибрина и продукты казеозного распада тканей, иногда мелкие костные секвестры. Свищевое отверстие заполнено бледным, вялыми грануляциями. Иногда возникают множественные свищи, которые представляют определенную опасность в связи с возможностью наслоения вторичной инфекции. Холодные абсцессы характеризуются выпячиванием и припухлостью кожи в паховой области, реже в районе бедра. Определяется флюктуация. Кожа над образованием имеет обычный цвет, местная температура нормальная. При пункции эвакуируют гной. При бактериологическом исследовании обнаруживают туберкулезные палочки. Биологический метод заключается в инъекционном введении суспензии гноя морским свинкам, у которых уже через 6 недель после заражения (иногда позже) обнаруживается туберкулезная диссеминация. Со временем кожа над образованием воспаляется, возникают свищи, из которых в большом количестве выделяется гной. В начальной стадии заболевания общая симптоматика выражена слабо. Наблюдается субфебрильная температура, медленно нарастающая слабость, анемия. Присоединение гнойных осложнений либо вторичной инфекции сопровождается ухудшением общего состояния, резко повышается температура, появляются сильные боли, наблюдаются высокий лейкоцитоз и повышенное СОЭ. Из осложнений следует отметить амилоидоз паренхиматозных органов; существует опасность возникновения милиарных форм туберкулеза. В поздней постартритической стадии костно-суставного туберкулеза отмечаются деформации суставов и позвоночника, укорочение конечностей, изменение осанки, патологические переломы и вывихи. При туберкулезном спондилите иногда процесс переходит на спинной мозг, в результате чего могут возникнуть парезы и параличи. Для постановки диагноза важную роль играет рентгенологическое исследование. Производятся повторные томограммы костей и прицельные рентгеновские снимки. Летальность в последние годы заметно снизилась. Она колеблется от 1-3 %, главным образом связана с возникновением сепсиса, амилоидозом внутренних органов и развитием милиарного туберкулеза. Дифференциальный диагноз. От костно-суставного туберкулеза следует отличить подострые и первичные хронические неспецифические остеомиелиты(для последних характерны периостальные наслое239

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ния, которых не бывает при туберкулезе), сифилис костей и суставов, костные опухоли, инфекционные артриты(гонорейные, тифозные, скарлатинозные, постгриппозные), посттравматические, ревматические, эндокринные артриты, а также изменения при сирингомиелии и остеохондропатиях. Лечение. Важное значение костно-суставного туберкулеза имеет ранняя диагностика именно в тот период, пока еще не наступили деструктивные процессы в костях и суставах, не возникли свищи и не присоединилась вторичная инфекция. Лечебные мероприятия делятся на общие и местные. По своей значимости общее лечение при туберкулезе не может быть сравнимым ни с одной другой инфекцией. Костносуставной туберкулез лечится в специализированных противотуберкулезных больницах, санаториях и диспансерах. Мероприятия общего лечения ставят целью поднять сопротивляемость организма, повысить его иммунобиологические свойства и активизировать регенеративные процессы. Особое значение имеет полноценное питание, свежий воздух и солнечная радиация, трудовая терапия, лечебная физкультура, применение препаратов крови и химиотерапевтических средств. Важно длительное пребывание на свежем воздухе. Солнечная радиация заметно повышает сопротивляемость организма. Дефицит гелиотерапии (особенно в зимний период) возмещается искусственным УФО-облучением. Климатотерапия желательна в южной приморской зоне(Крымское побережье, Кавказ). Особое место в лечении костно-суставного туберкулеза занимает антибактериальная терапия: канамицин, парааминосалициловая кислота (ПАСК), фтивазит, рифадин, этамбутол и др. Современные средства заметно улучшили результаты лечения. Канамицин или пасомицин назначается в дозах 1-2 г в день (детям 0.5-1 г) в течение нескольких месяцев обычно в комбинации с ПАСК-ом (6-10 г) либо с бепаском и фтивазидом, тубазидом, салузидом, стрептомицином, этамбутолом или рифадином (по 10000 ЕД 2-3 раза в сутки). Лечение костно-суставного туберкулеза туберкулином потеряло свое значение. Местная терапия связана с консервативными и оперативными мероприятиями, взаимно дополняющими друг друга. Главной задачей консервативных мероприятий является разгрузка костей и суставов, иммобилизация их и обеспечение покоя. Используют вытяжение, гипсовые повязки и кроватки. Применяют лейкопластырное и манжетное вытяжение, круговые гипсовые повязки и лонгеты. Гипсовые повязки меняют каждые 4-6 недель, одновременно производя этапную редрессацию. При туберкулезном поражении позвоночника у де240

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

тей больного помещают в гипсовую кроватку, которую с ростом ребенка следует обновлять. Нередко в такой кроватке ребенка держат 1-2 года, а в последующем применяют гипсовые корсет либо специальные пластмассовые фиксаторы. В постартритическом периоде применяют местные физиотерапевтические процедуры. При наличие свищей рекомендуется гелий-неоновая лазерная терапия с воздействием красным монохроматическим светом (лазер ЛГ-75 мощности 25 мВ, длительность сеанса 10-15 мин). Применяются различные хирургические методы: пункции, вскрытие абсцесса, суставные резекции, ампутации, костно-суставные пластики, иммобилизующие и корригирующие ортопедические операции. Пункции применяются с диагностической и лечебной целью. При наличии холодного абсцесса игла вводится косо сверху- вниз, чтобы канал после укола спался и не возникал свищ. Отсасывают гной, полость абсцесса промывают и вводят 1 г канамицина, 10-15 мл 10 % р-ра ПАСКа либо 2-3 мл йодоформной эмульсии. Абсцессы пунктируются неоднократно до прекращения накапливания гноя. Следует остерегаться широкого вскрытия абсцесса, особенно в случае ошибочного диагноза. Радикальное удаление абсцесса сочетают с некрэктомией и последующим промыванием полости, а также иссечением инфильтрированных мягких тканей. Свищевые ходы промывают раствором рифадина и ПАСКОм. Костные резекции применяют только после затихания активного туберкулезного процесса. У детей от проведения резекции костей следует воздерживаться. Целесообразнее выполнить пластику костей или суставов. С этой целью используются консервированные аллотрансплантаты, в т.ч. целых суставов. Оптимальным методом оперативного лечения является эндопротезирование, которое обеспечивает полную подвижность сустава. Ампутацию применяют при полном распаде костей и суставов, когда нарастает угроза возникновения сепсиса. Изредка показаны ортопедические операции (корригирующие остеотомии), экономные резекции сустава, фиксация позвоночника, внесуставной артродез и др.) Туберкулезный лимфаденит поражает примерно треть всех заболевших хирургическим туберкулезом. Различают туберкулез бронхиальных (заражение происходит воздушным путем), мезентериальных (заражение через органы пищеварения) и шейных лимфоузлов (чаще всего туберкулез поражает лимфатические узлы шеи, подчелюстные и надключичные лимфоузлы). Клиника. Болезнь имеет хроническое течение. Общее состояние больного удовлетворительное. Температура субфебрильная. Иногда наблюдают изолирование одно- или двустороннее воспаление лимфоузлов. Неред241

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ко отмечается обостреннее процесса, заболевание носит сезонный характер – летом лимфоузлы уменьшаются, а зимой увеличиваются. Дифференциальный диагноз. Заболевание следует отличать от актиномикоза, лимфогранулематоза, лимфосаркомы и некоторых других заболеваний крови. Лечение. Используются методы консервативного и оперативного лечения. Консервативная терапия в принципе сходна с методами лечения туберкулеза иной локализации. В лечении используется гелиотерапия, ультрафиолетовое и рентгеновское облучение, слабые дозы гелийнеоновой лазерной терапии. Широко применяются антибактериальные препараты. В случае сдавливания кровеносных сосудов, шеи нервов либо дыхательных путей увеличенными лимфоузлами производят экстирпацию конгломерата лимфоузлов. В пред- и послеоперационном периоде широко применяют специфические антибактериальные препараты. Актиномикоз является хроническим специфическим инфекционным заболеванием, характеризующимся развитием плотного инфильтрата, в которых обнаруживаются специфические друзы. Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания является особые грибы Actinomyces israeli, грамположительные микроорганизмы из группы грибов Fungi imperfecti, а также Actinomyces naestundii растений, широко распространены в природе. При вдыхании пыль, содержащая эти грибы, попадает в легкие. При жевании стебельков грибы могут попасть в кишечник. В тканях животных и человека грибами формируются зерноподобные образования, называемые друзами. В центре друзы наблюдается переплетающиеся между собой нити, которые в наружной зоне переходят в характерные, схожие с булавочкой, окончания. В питательной среде грибы растут в виде сапрофитов, особенно в кариозных зубах, в криптах увеличенных миндалин. В случае повреждения слизистых грибы внедряются в ткани, в которых развиваются инфильтрат деревянной плотности. Клиника. Инкубационный период длится несколько дней, иногда месяцев. Твердые инфильтраты имеют различную локализацию, чаще всего (около 50 %) заболевание поражают нижнюю челюсть и шею. Со временем инфильтрат подвергается распаду, развиваются множественные свищи, выделяется гной, в котором можно обнаружить друзы гриба в виде желтоватых зернышек. Кожа вокруг свищей становится темносинего либо багрового цвета. В случае поражения легких в их нижних долях развивается перифокальная пневмония, абсцессы легких и вторичные бронхоэктазы. 242

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Процесс переходит на стенку грудной клетки, диафрагму, образуются межреберные свищи. Из органов брюшной полости чаще всего поражается слепая кишка. Возникает уплотнение, напоминающее аппендикулярный инфильтрат, которое со временем открывается свищем на передней брюшной стенке. Дифференциальный диагноз. Актиномикоз следует отличать от туберкулезного лимфаденита, злокачественных и доброкачественных опухолей. Для установления диагноза проводят внутрикожные пробы и серологические реакции с актинолизатом, исследуют гной на наличие друз. Лечение. Применяется комплексная терапия, которая должна быть длительной, но не всегда бывает эффективной. Применяют антибиотики, йодистые препараты, рентгеноблучение, переливание компонентов крови, а также специфические актинолизаты. Актинолизаты вводят внутрикожно или внутримышечно дважды в неделю, начиная с 0,5 мл; дозу последовательно повышают на 0,1 мл (До 2,0 мл). На курс полагается 20 – 25 инъекций; курс лечения можно повторить через 2-3 месяца. По возможности плотный инфильтрат удаляют, иногда дренируют очаги скопления гноя. Сифилис является хроническим заболеванием, которое возникает обычно в результате контактной инфекции (редко – трансфузионно). Возбудитель сифилиса – бледная трепонема (treponema pallidum). Она проникает через мельчайшие дефекты кожи или слизистых оболочек и вызывает комплекс местных и общих реакций. Первичный сифилитический аффект – твердый шанкр (ulcus durum) – преимущественно локализуется на наружных половых органах, но может проявиться в области щек, губ, подбородка, на языке и мягком небе, миндалинах и ягодичных складках, в подмышечной впадине и заднем проходе, на сосках молочных желез, а также на пальцах кисти. Кости и суставы обычно поражаются вторичным сифилисом либо в позднем периоде заболевания (четвертичный сифилис); кости чаще всего поражаются четвертичным сифилисом. Клиника. Во вторичном периоде сифилиса могут возникнуть болезненные костные наслоения – так называемый люэтический (сифилитический) периостит. Чаще всего периостит развивается в костях черепа, большеберцовой кости и в ребрах. Для него характерны ночные боли. Аналогичные изменения наблюдаются также в случаях врожденного сифилиса. Особенно характерные изменения в большеберцовой кости, которая деформируется и принимает саблевидную форму. В четвертичном периоде в костях образуются гуммы (gummae). Процесс захватывает не только надкостницу, но и саму кость (ostitis) и костный мозг (osteomyelitis). При образовании гуммы одновременно происходят два 243

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

процесса – разрушение кости и ее образование. Чаще всего гуммы наблюдают в ребрах, в грудине, в костях предплечья или голени. Мелкие кости подвергаются полному разрушению. Возникают язвы, окруженные плотным кожным валиком. При заживлении язв остаются большие звездообразные рубцы, тесно спаянные с костью. Выделяют моно- и полиартриты в коленном, голеностопном, локтевом суставах. Дифференциальный диагноз. Заболевание следует отличать от костного туберкулеза, хронического остеомиелита, злокачественной опухоли (саркомы). Значительную роль в постановке правильного диагноза играет серои ликворологическая диагностика (классические реакции Вассермана и Кана, их модификация), а также положительные результаты при применении специфического противосифилитического лечения. Лечение. Лечение сифилиса, в т.ч. костей и суставов, специфическое. Только в случае наслоения вторичной инфекции необходимо хирургическое вмешательство.

Тестовые задания по теме острая и хроническая специфическая инфекция ТЕСТ 1. Больного прооперировали по поводу опухоли кишки. Гистологическая ответ – в кишечнике обширная язва с разрастанием в дне грануляционной ткани и большим количеством эпителиоидных бугорков с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, участками некроза казеозного типа в некоторых из них. Какое заболевание имеет место? A. Рак. B. Дивертикулез. C. Язвенный колит. D. Болезнь Крона. E. Туберкулез. ТЕСТ 2. Больной Д., 32 лет обратился с жалобами на ночную боль в большеберцовой кости, ее деформирования. При обследовании положительная реакция Вассермана. Какая бацилла является возбудителем? A. Brucella melitensis. B. Mycobacterium leprae. C. Тreponema pallidum. D. Actinomyces israeli. E. Mycobacterium tuberculosis. 244

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 3. Больной Ю., 23 лет жалуется на сухость во рту, носу, сукровичное отделяемое, частые кровотечения, затрудненное дыхание, осиплость голоса, нарушение чувствительности верхних и нижних конечностей. Исследование кусочка ткани, взятой из очага кожного поражения, позволило установить диагноз – лепра. Какие данные анамнеза жизни могут помочь поставить диагноз? А. Наличие в анамнезе туберкулеза легких. В. Наличие в анамнезе переливания крови. С. Наличие в анамнезе вирусного гепатита. D. Длительное пребывание в странах Южной Америки, Африки и Азии. Е. Длительное пребывание на крайнем севере. ТЕСТ 4. Больная С., 43 лет предъявляет жалобы на периодическую боль в суставах, преимущественно в нижних конечностях, повышение температуры тела до 38-390C, наличие увеличенных лимфоузлов. Диагностирован бруцеллез. Какая форма бруцеллеза у больной? А. Первично-латентная. В. Остросептическая. С. Первично-хроническая метастатическая. D. Вторично-хроническая метастатическая. Е. Вторично-латентная. ТЕСТ 5. Больная Т., 30 лет обратилась к врачу с язвой на губе. Реакция Вассермана положительная. В каких случаях появляется боль при этом заболевании? A. При локализации на губе. B. Присоединение вторичной инфекции. C. Язва на половых органах. D. Локализация язвы перианальной области. E. Язва всегда болит. ТЕСТ 6. После неудачной операции по разминированию один из солдат-саперов получил ранение бедра. Через два дня после хирургической обработки раны наблюдается появление на коже пузырьков, наполненных сукровичной жидкостью. Кожа напряжена и имеет бронзовую окраску, больной находится в состоянии растущей интоксикации. Какие микроорганизмы могли вызвать такую клиническую картину? A. Клостридии. B. Дрожжеподобные грибы. C. Кишечная палочная. 245

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

D. Стафилококк. E. Синегнойная палочка. ТЕСТ 7. Больной С., обратился к врачу со свищ левого бедра, сформировавшаяся после того как вскрылся гнойник. Гной из свища имеет примесь масс напоминающих творог. О каком заболевании следует думать? A. Гнойный коксит. B. Актиномикоз. C. Флегмона. D. Сифилис. E. Остеомиелит. ТЕСТ 8. В хирургический кабинет обратилась человек, которого покусала неизвестная собака. Широкие рваные раны локализованы на лице. Какую лечебно-профилактическую помощь необходимо предоставить для профилактики бешенства? A. Госпитализировать больного и держать под наблюдением врача. B. Назначить комбинированную антибиотикотерапию. C. Начать иммунизацию антирабической вакциной. D. Срочно ввести вакцину АКДС. E. Срочно ввести нормальный гамма-глобулин. ТЕСТ 9. Ребенку в возрасте 6 лет, у которого заподозрили активный туберкулезный процесс, выполнили диагностическую реакцию Манту. Какой иммунобиологический препарат при этом был введен? A. Туберкулин. B. Вакцину БЦЖ. C. Вакцину АКДС. D. Тулярин. E. Вакцину АДС. ТЕСТ 10. Больной К., 16 лет, обратился к врачу с жалобами на боль в левом бедре, повышение температуры тела до 37,6 градусов, общую слабость. Заподозрен туберкулез. Какое исследование может подтвердить диагноз? A. Реакция Покире. B. Реакция Вассермана. C. Реакция Манту. D. Реакция неспецифической гемагглютинации. E. Реакция по Граму.

246

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

8. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ, ГАНГРЕНЫ, НЕКРОЗЫ, ЯЗВЫ, ЯЗВЫ, СВИЩИ Эндартериит облитерирующий (endarteriitis obliterans) – заболевание, при котором происходит дистрофическое поражение и сужение просвета артерий с последующим рубцеванием (облитерация). Болеют главным образом мужчины (98 % больных) в возрасте 20-30 лет. ЭТИОЛОГИЯ. Этиология заболевания окончательно не выяснена, однако установлено влияние отморожений и охлаждений. Систематическое охлаждение конечностей создает благоприятные условия для расстройства вазомоторных реакций и спазма сосудов, что в итоге приводит к развитию эндартериита. Важную роль играет никотиновая интоксикация. Доказано, что никотин не только вызывает спазм сосудов, но и ведет к гиперадреналинемии, что усугубляет этот спазм. Одновременно никотин вызывает возбуждение в вегетативных нервных ганглиях. Отмечено понижение кожной температуры во время курения, а период восстановления длится от 5 до 70 мин. На этом фоне легче и чаще закрепляется условный рефлекс на спазм. Отмечено значение механических и психических травм. Сильное раздражение может вызвать спазм и привести к полному закрытию просвета сосуда, т.е. к окклюзии. В настоящее время можно считать признанным, что облитерирующий эндартериит является полиэтиологическим заболеванием, когда такие патогенные факторы, как низкая температура, никотиновая интоксикация, травмы конечностей, воздействуют на организм изолированно или в сочетании друг с другом. Одни из них воздействуют экстремально (отморожение), другие – периодически (травмы, инфекция), а третьи – по типу хронической интоксикации (курение). Каждый из этих факторов влияет на систему микроциркуляции, вызывая нарушение интракапиллярного кровообращения. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Течение облитерирующего эндартериита неравномерное, волнообразное, с периодическими обострениями и ремиссиями. Заболевание начинается постепенно и неуклонно прогрессирует. Оно может иметь две клинические формы: • ограниченную, при которой поражаются артерии одной или обеих нижних конечностей. Эта форма протекает доброкачественно; • генерализованную, характеризующуюся поражением не только сосудов конечностей, но и висцеральных сосудов брюшной аорты, ветвей дуги аорты, коронарных и церебральных артерий. Выделяют четыре фазы течения болезни: дистрофия нервных элементов; спазм магистральных сосудов; 247

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

развитие соединительной ткани; полная облитерация магистральных сосудов и их тромбирование. Облитерирующий эндартериит проходит три стадии ишемии: 1 стадия – относительной компенсации; 2 стадия – субкомпенсации; 3 стадия – декомпенсации. В III стадии выделяют стадии IIIа – декомпенсации без трофических нарушении, и IIIб – стадию с трофическими нарушениями мягких тканей конечности. В I стадии жалобы не постоянны и сводятся к ощущению холода в пальцах стоны, повышенном утомляемости ног при длительной ходьбе (более 1000 м), ощущению ползания мурашек, отмечаются зябкость, парестезии, судороги в мышцах. Объективно выявляются измененная окраска и температура кожи на стороне поражения. Больная конечность на ощупь несколько холоднее здоровой. Пульс на артериях стоп в этой стадии ослаблен или не определяется. Специальные методы исследования (осциллография, реовазография, сфигмометрия) свидетельствуют о снижении основных показателей до 30 %. В стадии субкомпенсации отмечаются резкая утомляемость и зябкость ног, выраженные парестезии, усиливаются чувство холода и неприятные ощущения в области пальцев стоп. Развивается типичный симптом перемежающейся хромоты (появление болей в икроножных мышцах после прохождения определенного расстояния) вследствие кислородной задолженности в тканях. Объективно определяются заметное изменение окраски кожи (бледность, цианоз), нарушение роста ногтей, их деформация, выпадение волосяного покрова, «пергаментность» кожи. Разность температуры между здоровой и больной конечностью может составлять несколько градусов. Исследование кровоснабжения специальными методами выявляет снижение показателей на 50-70 %. Для декомпенсации кровоснабжения конечности характерна не только и не столько перемежающаяся хромота, сколько постоянные сверлящие боли в покое, которые усиливаются в горизонтальном положении. По мере прогрессирования заболевания боли с пальцев распространяются на стопу и нижнюю треть голени и становятся нестерпимыми. Больные не спят ни днем, ни ночью. Ходьба резко затруднена. При объективном осмотре отмечаются выраженная атрофия мышц, бледность кожных покровов, цианоз пальцев стоп, мраморность, сине-багровый цвет стопы. Выражена температурная асимметрия (до 5-7° С) По мере прогрессирования заболевания появляются отек пальцев, стопы, трофические расстройства мягких тканей и гангрены, что свидетельствует о переходе процесса в III б 248

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

стадию. Данные специальных методов свидетельствуют о резко выраженном нарушении кровоснабжения (до 80-90 %). ДИАГНОСТИКА. Все методы, применяемые при обследовании больных облитерирующим эндартериитом, можно разделить на три группы: 1) общеклинические; 2) функциональные; 3) специальные. Клинические методы включают изучение жалоб, истории заболевания и жизни больного, объективных данных (осмотр, пальпация, аускультация). На нижних конечностях определяют пульс на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea, a. femoralis. При помощи функциональных методов регистрируют изменения, связанные с нарушением кровотока в магистральных сосудах, и применяют для определения компенсации кровообращения (коллатерального). В их основе лежат симптомы недостаточного артериального кровообращения, такие как появление болей в конечности при физической нагрузке, определение реактивной гиперемии кожи конечности, предварительно обескровленной, и скорости прохождения по сосудам крови и различных веществ. К первым двум группам относятся проба Гольдфляма, симптом плантарной ишемии Оппеля, симптом прижатия пальца и др. Проба Гольдфляма: больной находится в горизонтальном положении на спине с приподнятыми ногами и выполняет сгибание и разгибание в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через 1020 движений больной испытывает утомление в ноге. Симптом плантарной ишемии Оппеля заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх. По быстроте побледнения можно судить о степени поражения; при тяжелой ишемии оно наступает в течение 4-6 с. Симптом прижатия пальца: при сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направлении в течение 5-10 секунд, у здоровых людей образовавшееся побледнение кожи немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения побледнение держится более длительное время. К функциональным методам относится определение замедления тока крови в периферических артериях, где жизнеспособность тканей зависит от степени развития коллатералей. Это удлиняет путь подачи крови к периферическим тканям. Для проведения этого метода используется ацетилхолин. При его внутриартериальном введении определяется движение «горячей волны» по конечности. Ценность ацетилхолиновой пробы заключается в том, что после введения раствора развивается резкая гиперемия кожи, ограниченная областью компенсаторного кровообращения Гиперемия кожи резко обрывается на 3-4 см ниже окклюзии магистрального сосуда. Проба основана на субъективных и объективных данных. 249

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Специальные методы исследования: Осциллография – дает возможность определить тонус сосудистой стенки, проходимость магистральных артериальных стволов, приблизительно установить уровень облитерации сосудов. Электротермометрия – позволяет определять кожную температуру конечности. Капилляроскопия – изучается состояние капилляров при помощи капилляроскопа или микроскопа. Исследуется кожа пальцев кистей и стоп в области ногтевого лимба. Плетизмография – в основу метода положен учет измерения светопроницаемости органа в зависимости от уровня его кровенаполнения. Реовазография – дает возможность определить степень развития коллатерального кровообращения, дифференцировать органические и функциональные изменения, выявить ранние формы заболевания, контролировать эффективность лечения. Допплерография – позволяет с помощью ультразвука выявить диаметр сосуда, толщину его стенки, наличие препятствия току крови, скорость кровотока. Ангиография – дает прижизненную морфологическую картину внутрисосудистого пространства основных магистралей и коллатеральных сосудов. Облитерирующий эндартериит необходимо дифференцировать с облитерирующим атеросклерозом, синдромом Рейно, тромбофлебитом глубоких вен. ЛЕЧЕНИЕ. Применяют консервативные и оперативные методы. Задачей лечения облитерирующего эндартериита является восстановление или улучшение капиллярного кровотока. Для этого необходимо снизить тонус резистивных сосудов микроциркуляции, улучшить реологические свойства крови, уменьшить проницаемость сосудов, блокировать вазоактивные субстанции (гистамин, серотонин, кинины). Положительного результата консервативной терапии можно достигнуть, используя: сосудорасширяющие средства миотропного действия. К препаратам этой группы относятся: папаверин, но-шпа, никошпан, АТФ, галидор, андекалин; ганглиоблокирующие средства: пахикарпин, бензогексоний. мидокалм, ганглерон, димекалин и др.; десенсибилизирующие средства: супрастин, тавегил, димедрол, пипольфен; препараты, влияющие на реологические свойства крови: реополиглюкин, полиглюкин. Реологические свойства крови улучшают также никотиновая и ацетилсалициловая кислоты; 250

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

гормональные препараты: кортизона ацетат, преднизолон, ретаболил; средства микроциркуляторного воздействия: ангиотрофин, падутин, прискол, депопадутин; антикоагуляционную терапию: гепарин, синантрин. фибринолизин, стрептокиназа; витаминотерапию: группа В, Е, С; оксигенобаротерапию. В настоящее время широкое распространение при лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей получили методы квантовой гемотерапии – ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови. Применение данных методов снижает агрегационную активность эритроцитов, СОЭ, вязкость крови и ее гемостатический потенциал, улучшает микроциркуляцию, увеличивает насыщение гемоглобина кислородом и интенсивность его отдачи ткани, устраняет тканевую гипоксию, активирует гемопоэз, стимулирует иммунитет. В клинической практике используется внутриартериальное введение лекарственных препаратов. Существуют различные прописи лекарственных веществ для внутриартериального введения. Например: комбинированный раствор, состоящий из 10 000 ЕД гепарина, 0,1 ацетилхолина, 1-2 мл никотиновой кислоты, 15 мл 1 % раствора новокаина и 1 мл 1 % раствора промедола. Вводят в бедренную или локтевую артерию. Широко применяются новокаиновые блокады ганглиев, нервных стволов и сплетений. Если консервативные методы не эффективны, применяют оперативное лечение. Методами оперативного лечения воздействуют на симпатические ганглии, эндокринные железы (надпочечники) или кровеносные сосуды. В настоящее время выполняются поясничная и грудная симпатэктомия. Па надпочечниках проводятся следующие операции: эпинефрэктомия; односторонняя субтотальная резекция надпочечника; двусторонняя резекция надпочечника; склерозирование мозгового вещества. При развитии гангрены выполняется ампутация конечности. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) – одна из форм облитерирующего эндартериита. Болезнь поражает лиц молодого возраста (до 30 – 35 лет). При облитерирующем тромбангиите происходит одновременное поражение артерий в виде эндартериита и вен в виде флебита и тромбофлебита. Патологоанатомические и ангиографические исследования выявили, что за облитерирующий тромбангиит в прежние времена нередко принимали сегментарный атеросклероз нижних конечностей. В настоящее время вновь стали популярными представления об облитерирующем тромбангиите как о самостоятельном заболевании. Заболевание начинается с повышения температуры, изменения состава крови, очагового или 251

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

распространенного поражения артерии и вен, что клинически проявляется в нарастании ишемии, мигрирующем тромбофлебите и носит ремитирующий характер. При облитерирующем тромбангиите констатируют поражение обеих нижних конечностей (более выраженное с одной стороны), а по мере утяжеления процесса – и верхних конечностей. В очень редких случаях болезнь начинается с поражения верхних конечностей. Для облитерирующего тромбангиита характерны приступы вазоспазма, которые обычно возникают под воздействием холода и захватывают один или два пальца кисти. Наблюдается только первая фаза приступа – побледнение. Приступы периферического вазоспазма развиваются иногда раньше других признаков тромбангиита. Диагноз этой болезни может считаться обоснованным, если у больного с мигрирующим тромбофлебитом удается установить наличие поражения артерий верхних конечностей и приступов вазоспазма. захватывающих один или два пальца одной кисти. Заболевание быстро прогрессирует. Наблюдается системное поражение мышц, костей, нервной системы, внутренних органов. Исходом заболевания может быть влажная гангрена. Лечение облитерирующего тромбангиита аналогично лечению облитерирующего эндартериита. При присоединении тромбозов проводят антикоагуляционную терапию. Атеросклероз (от греч. athere – кашица и sklerosis – затвердение) – хроническое заболевание артерий, при котором происходит отложение и накопление во внутренней оболочке (интиме) плазменных липопротеидов и содержащихся в них липидов. Атеросклеротические поражения артерий представляют собой проявление общего атеросклероза, характеризующегося постепенным сужением и закрытием просвета сосуда (облитерацией). КЛАССИФИКАЦИЯ. Выделяют следующие стадии нарушения кровообращения: I стадия – хроническая артериальная недостаточность, начальные проявления. Отмечаются зябкость, усталость, онемение в дистальных отделах конечности, боли появляются при ходьбе более 1000 м. II стадия – хроническая артериальная недостаточность, ишемия напряжения. Характерно появление перемежающейся хромоты через 300-500 м. III стадия – хроническая артериальная недостаточность, ишемия напряжения с перемежающейся хромотой менее 200 м. IV стадия – хроническая артериальная недостаточность, ишемия покоя. IV a стадия – характерны боли в покое. IY 6 стадия – появляются отек, гиперемия, ишемический дерматит. IV в стадия – появляются трофические язвы, некрозы.

252

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Для облитерирующего атеросклероза типично начало заболевания после 40-45 лет. У большинства больных отмечается медленно прогрессирующий тип течения (в 70 % случаев). В то же время у ряда больных наблюдаются подострая и острая (злокачественная) формы заболевания. Больные жалуются на ощущение холода, онемение в пальцах стопы, утомляемость ног при ходьбе, появление болей, из-за которых они вынуждены останавливаться (симптом перемежающейся хромоты) В период декомпенсации боли появляются и в покое. При осмотре выявляются асимметрия окраски кожных покровов, снижение температуры на стороне поражения, гиперкератоз, гипотрихоз. Симптоматика облитерирующего атеросклероза нижних конечностей независимо от уровня поражения артериального русла обусловлена той или иной стадией нарушения кровоснабжения ДИАГНОСТИКА. Диагноз заболевания ставится на основании общеклинических (осмотр, пальпация, аускультация, выслушивается систолический шум над местом сужения сосуда), функциональных (пробы Панченко, Гольдфляма, Оппеля и др.) и специальных методов исследования (осциллография, электротермометрия, капилляроскопия, плетизмография, реография, рентгеноконтрастная аорто- и ангиография, компьютерная томография, УЗИ). Дифференциальную диагностику облитерирующего атеросклероза необходимо проводить с облитерирующим эндартериитом. Для облитерирующего атеросклероза характерно поражение крупных эластических сосудов, в стенке которых происходят отложение холестерина с образованием атеросклеротической бляшки, изъязвление последней и формирование пристеночного тромба с последующей обтурацией артерии и развитием хронической артериальной недостаточности. Таким образом, мы имеем дело с двумя различными заболеваниями. ЛЕЧЕНИЕ. На ранних стадиях заболевания больные обычно отмечают хороший, хотя и достаточно кратковременный, эффект от консервативного лечения (до 1 года). Консервативное лечение включает прием сосудорасширяющих препаратов миотропного действия (но-шпа, папаверина гидрохлорид, галидор, никошпан и др.); спазмолитических препаратов (андекалин, спазмолитин, дипрофен); препаратов, нормализующих нейротрофические и обменные процессы (метионин, мисклерон, ангинин, актовегин, солкосерил, АТФ, поливитамины); средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал, курантил, ксантинола никотинат, агапурин); препаратов, нормализующих гемокоагуляцию (гепарин, аспирин). В настоящее время широкое распространение при лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей получили методы квантовой гемотерапии: ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови. Применение данных методов снижает агрегационную активность эритроци253

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

тов, СОЭ, вязкость крови и ее гемостатический потенциал, улучшает микроциркуляцию, качественный состав эритроцитов, увеличивает насыщение гемоглобина кислородом и интенсивность его отдачи тканям, устраняет тканевую гипоксию, активирует эритропоэз, стимулирует иммунитет. Наибольший эффект достигается при использовании этих методов в I и II стадиях заболевания. В то же время применение их в стадию декомпенсации позволяет либо снизить ишемию, либо ускорить процесс демаркации при гангрене и таким образом более адекватно решать вопрос о необходимости ампутации, ее уровне и сроках выполнения. Определенное значение в лечении облитерирующих заболеваний имеют плазмосорбция и плазмаферез. Эти методы позволяют проводить экстракорпоральное извлечение из крови липопротеидов и холестерина, одновременно оказывая положительное влияние на гемодинамику и микроциркуляцию конечности. При ишемии II – III стадии они могут применяться как основной метод лечения, при IV стадии – в целях предоперационной подготовки. В клинической практике широко используется метод внутриартериального введения лекарственных веществ. В артерию можно ввести значительно большую дозу лекарственных веществ, чем в вену. Это позволяет создать более высокую концентрацию сосудорасширяющих средств, антибиотиков, антикоагулянтов в тканях пораженной конечности и избежать неблагоприятного общего воздействия сосудорасширяющих средств на кровообращение, особенно у больных с нарушением сердечной деятельности. В I и II, а также в период ремиссии в III-ей стадии проводится физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. В I – II стадиях заболевания проводится ганглиосимпатэктомия. Выполнение данного вмешательства при декомпенсации кровообращения может усугубить ишемию. В настоящее время при центральном типе поражения артериального русла показана реконструктивная операция. Выбор методики операции зависит от локализации процесса. Операции на сосудах делятся на несколько групп: Восстановление кровотока в ранее облитерированном сосуде: а) тромбэктомия; б) интимтромбэктомия; в) расширение облитерированных артерий с помощью специальных бужей. Пластика резецированного участка артерии аутовенами, гомотрансплантатом, аллотрансплантатом. Шунтирование участка облитерированной артерии. Показаниями к операции являются неэффективность консервативного лечения и нарастание ишемических расстройств. Все больные при ишемии напряжения IV стадии должны быть оперированы. Профилактика заключается в соблюдении диеты, избегании длительного пере254

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

охлаждения конечностей, проведении санитарно-просветительной работы о вреде курения. Болезнь Рейно представляет собой ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол. Начинается незаметно. Женщины страдают в 5 раз чаще, чем мужчины, как правило, это женщины детородного возраста. Основными причинами развития болезни являются длительные ознобления, эндокринные нарушения, тяжелые эмоциональные стрессы, хроническая травматизация пальцев. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА. Заболевание характеризуется спазмом сосудов пальцев рук (чаще I – III палец) или ног (I – III палец стопы). У 40 % больных наблюдается одновременное поражение пальцев кисти и стоп. Они становятся бледными, холодными на ощупь, появляется чувство онемения, переходящее в боль, что связано с остановкой кровотока в пораженных тканях (ангиоспастическая стадия). Далее, под влиянием вазоактивных веществ, накапливающихся в ишемизированных пальцах, раскрываются капилляры и ткани начинают потреблять кислород из капиллярной крови, приобретая цианотичный характер. В то же время артерии пальцев остаются в состоянии спазма. Через несколько минут спазм сменяется расширением сосудов и пальцы приобретают ярко-красную окраску за счет реактивной гиперемии, возникающей вначале у их основания. В дальнейшем на пальцах можно видеть четко отграниченные пятна красного и синего цвета. При восстановлении тонуса окраска пальцев возвращается к обычной. ЛЕЧЕНИЕ. Проводится консервативное лечение, применяемое при других облитерирующих заболеваниях. При отсутствии эффекта показана операция грудная симпатэктомия, при некрозе фаланг пальцев – некрэктомия. Тромбозы и эмболии по существу являются осложнениями различных заболевании или состояний организма с весьма разнообразными клиническими проявлениями. В их основе лежат глубокие нарушения физиологобиохимического равновесия сложнейшего ферментативного процесса – свертывания крови. Поскольку тромбофлебит и флеботромбоз изложены в гл. XIV, в данной главе мы кратко рассмотрим тромбозы и эмболии магистральных артерий. Тромбозы и эмболии являются наиболее частой причиной синдрома острой артериальной недостаточности (ОАН). Согласно классификации И.Н. Гришина и А.Н. Савченко (1980), при синдроме ОАН выделяют абсолютную (декомпенсированную) ишемию, субкомпенсированную и компенсированную. Каждая из них проявляется по-разному, имеет свою клиническую картину, фазность наступающих изменений. Абсолютная ишемия – это наиболее тяжелая форма поражения. При ней расстройства кровоснабжения быстро приводят к гибели органа или 255

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ткани. Данная форма ишемии уподобляется наложению жгута на конечность, следовательно, при этой степени течение патологического процесса зависит от длительности ишемии. Различают три фазы течения абсолютной ишемии. 1 фаза – обратимых изменений – по своему биологическому характеру соответствует "клинической смерти" того либо иного органа или, иначе говоря, отражает выживаемость ткани при условии почти полного кислородного голодания. Если в этой фазе восстановить нормальное кровообращение, то функция пострадавшей ткани или органа также восстанавливается. По времени эта фаза неодинакова для различных органов. Для конечности она равна приблизительно 2-3 ч; 2 фаза – необратимых изменений – обусловлена различной выживаемостью тканей. Для конечностей она составляет около 6 ч; 3 фаза – необратимых изменении – по сути, является биологической гибелью ишемизированных тканей. Восстановление кровообращения тканей приводит к тяжелой интоксикации организма в результате всасывании в циркулирующую кровь продуктов распада погибших тканей. Таким образом, при абсолютной ишемии важное значение имеет фактор времени. При субкомпенсированной ишемии ОАН сохраняется минимальный коллатеральный кровоток, способный поддерживать жизнеспособность тканей и органов на критических гранях. Малейшее ухудшение кровотока приводит к абсолютной ишемии. Эта степень в меньшей мере зависит от фактора времени. В итоге по истечении острого периода (8-14 суток от начала заболевания) субкомпенсированную ишемию можно рассматривать как хроническую артериальную недостаточность. Компенсированная ишемия характеризует такое состояние, когда после первичной (2-3 часа) нервно-рефлекторной реакции все признаки ишемии исчезают. Это зависит от адекватного коллатерального кровотока и закупорки незначительной по важности артерии. Рассмотренные степени и стадии могут развиваться с самого начала патологического процесса. При определенных условиях более тяжелая степень ишемии может перейти в более легкую и наоборот. Эмболия – это такое острое перекрытие артерии, когда просвет артерии или аорты не поражен патологическим процессом. Закупорка наступает в результате перемещения тромба из вышележащих отделов артериальной системы. Тромбоз – это острая закупорка артерии кровяным сгустком – тромбом вследствие поражения патологическим процессом стенки артерии. Однако в литературе часто применяется термин «тромбоэмболия артерий». Рассматривая его из разных точек зрения, можно констатировать, что между эмболом и тромбом имеется много общего. 256

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Эмбол по своей сути является тромбом, образовавшимся в различных отделах сердечнососудистой системы. Затем тромб смещается и вызывает острую закупорку артерии, чаще в области бифуркации. Тромбоз – это острая закупорка артерии в различных отделах сосудистой системы, но без смещения тромба. Причиной эмболии в 92-96 % случаев являются заболевания сердца. Как правило, она (эмболия) возникает в левом отделе сердца. Наиболее частыми заболеваниями, при которых формируется тромб в полости сердца, являются стеноз митрального клапана, кардиосклероз, особенно сопровождающийся мерцательной аритмией. Эмболии наблюдаются также при инфаркте миокарда вследствие развития неспецифического миокардита с вовлечением эндокарда. При этих и некоторых других патологических состояниях, согласно теории Вирхова, появляется триада факторов тромбоза: 1. повреждение эндотелия, 2. замедление тока крови и 3. повышение свертывания крови. Сместившийся тромб ущемляется в бифуркации артерии, прекращая этим магистральный артериальный кровоток. Развивается острая артериальная недостаточность. Появление её зависит от степени компенсации коллатеральным кровоснабжением, локализации тромба. Поскольку эмболы, как правило, оседают, или вклиниваются в бифуркациях, знания о последних позволяют логически установить локализацию эмболии. На верхней конечности это область развилок брахиоцефального ствола, прохождения подключичной артерии между ключицей и 1 ребром, отхождения вертебральной, глубокой плечевой и бифуркации плечевой артерии (деление на лучевую и локтевую). Слева подключичная артерия отходит непосредственно от дуги аорты. На нижней конечности также имеются типичные бифуркации, в которых обычно локализуется эмбол. Это бифуркации аорты, общей подвздошной артерии, место отхождения глубокой артерии бедра, деление подключичной артерии на артерии голени. Клиническая картина эмболии зависит от локализации эмбола и степени ишемии. При абсолютной ишемии сравнительно быстро исчезает болевая, тактильная и глубокая чувствительность. Эти расстройства особенно выражены в дистальных участках конечностей. При субкомпенсированной ишемии все виды чувствительности сохранены. Резко выражен болевой синдром при малейшей попытке движения в суставах, при дотрагивании к коже ишемизированной области. При компенсированной ишемии признаки поражения почти не выявляются. Функция конечности в этом случае полностью сохраняется. Эмболии развиваются внезапно и проявляются резко выраженной болевой реакцией. При обследовании отмечаются бледность, мраморный оттенок кожных покровов, снижение температуры пораженной конечности, отсутствие пульса ниже закупорки, расстройство 257

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

болевой чувствительности от резко выраженной при субкомпенсированной до исчезновения при абсолютной ишемии, нарушение подвижности в суставах. Функциональные методы исследования (реовазография, капилляроскопия и др.) указывают на степень нарушения пульсации и кровенаполнения кровеносных сосудов конечности. Ангиография и Допплерография позволяют установить причину, уровень и степень нарушения проходимости артерии. Тромбозы артерий являются полиэтиологическим заболеванием. Тромбозами часто осложняются такие заболевания и состояния, как атеросклеротические поражения аорты и артерий, конечностей, реконструктивные операции на кровеносных сосудах, диагностические и лечебные манипуляции на артериях, повреждения артерий, облитерирующий эндартериит и другие инфекционно-аллергические заболевания, патологические состояния кроветворной системы и др. Если учесть, что тромбоз является исходом патологических изменении кровеносных сосудов, то острой артериальной недостаточности предшествует хроническая артериальная недостаточность. Вследствие этого у таких больных довольно часто в качестве приспособительной реакции хорошо развита сеть коллатеральных сосудов, в связи, с чем при их тромбозе абсолютная ишемия наблюдается редко. Дифференциальная диагностика эмболии и тромбоза на основании клинических данных трудна. Более определенно можно вести речь о той или иной патологии, основываясь на результатах ангиографии и операции. В связи с тем, что эмболия и тромбоз артерии сопровождаются острой артериальной недостаточностью, в той или иной степени тактика лечения у них одинакова. Согласно данным И.Н. Гришина и А.Н. Савченко (1980), лечебная тактика тромбозов и эмболии должна базироваться на следующих принципах: своевременная диагностика эмболии и тромбоза, установление локализации поражения артериального сегмента; правильная оценка степени ишемии; организационные мероприятия по проведению полноценного и своевременного лечения; неотложное консервативное лечение; хирургическое вмешательство; правильное ведение больного в послеоперационном периоде. Консервативное лечение предусматривает, прежде всего, перевод более тяжелой степени ишемии в легкую. Задачами его являются: 1) снятие болевого синдрома. Для этого применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, введение новокаина внутривенно или в виде блокад; 2) снятие нервно-рефлекторного спазма периферических артерий и их коллатералей, а значит, улучшение коллатерального кровотока. Используются папаверин, но-шпа, никошпан, никотиновая кислота и др.; 3) стабилизация цен258

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

тральной гемодинамики. Достигается введением кровезаменителей гемодинамического действия (полиглюкин. реополиглюкин и др.); 4) предотвращение роста эмбола или тромба в проксимальном и дистальном направлениях. Достигается применением гепарина и других антикоагулянтов прямого и непрямого действия; 5) повышение фибринолитической активности крови. Для достижения этого используют фибринолизин, стрептокиназy, стрептазу и др. При выборе хирургического способа лечения применяют следующие хирургические вмешательства: прямую эмбол- или тромбэмболэктомию, извлечение эмбола с помощью баллончатого катетера Фогарти (рис. 7), реконструктивные операции на артериях (протезирование, шунтирование, постановка стентов и др.). При развитии необратимых изменений в конечности выполняют различные виды ампутации. Заболевания вен конечностей наиболее часто проявляются их недостаточностью – затруднением венозного оттока крови. Если венозная недостаточность развивается внезапно, остро, говорят об острой венозной недостаточности. В большинстве случаев нарушение венозного оттока развивается постепенно, хотя может быть и следствием острой венозной недостаточности. После тромбоза ила тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей и таза наблюдается недостаточность венозного кровообращения пораженной конечности, вызывающая извращение обменных процессов в тканях, их дистрофию, прогрессирующее нарушение трофики и функции конечности. Развивается постфлебитический синдром Варикозная болезнь – это заболевание вен, сопровождающееся увеличением их длины с истончением стенок, узловатым расширением и змеевидной извитостью. Поражаются в основном поверхностные вены нижних конечностей, но может наблюдаться варикозная болезнь и верхних конечностей. Заболевания венозной системы нижних конечностей поражают от 10 % до 17 % всего взрослого населения, женщины страдают в 4 раза чаще, чем мужчины. Этиология и патогенез изучены недостаточно. Существует несколько теорий: механическая, нейроэндокринная, наследственная, теория несостоятельности клапанов. A. Механическая теория объясняет возникновение заболевания затруднением оттока крови из нижних конечностей вследствие длительного пребывания на ногах (хирурги, продавцы, учителя). В то же время, исходя из данной теории, невозможно объяснить одностороннее поражение конечности. B. В нейроэндокринной теории важное значение придается нарушению (ослаблению) тонуса венозной стенки вследствие гормональной перестройки (период полового созревания, беременность). Однако у боль259

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

шинства больных варикозное расширение вен не сопровождается нейроэндокринными расстройствами. C. Сторонники наследственной предрасположенности указывают, что при варикозной болезни у одного из родителей болезнь наследуют 68 %, а при заболевании обоих родителей – 78,6 % детей. D. Теория клапанной недостаточности подразумевает либо врожденное отсутствие венозных клапанов, либо их функциональную недостаточность при недоразвитии. В то же время доказательств в пользу врожденной недостаточности клапанов мало. По данным П.П.Даудяриса, основным фактором является слабость соединительной ткани организма, стенок и клапанов вен, а также высокое давление в нижних конечностях. Часто при варикозе наблюдаются грыжа, геморрой, плоскостопие или другая патология, связанная с врожденной слабостью соединительной ткани. Расширению вен у таких людей способствует высокое венозное давление в вертикальном положении, зависящее от крупных анастомозов между системами полых вен через непарную и полунепарную вены. Эти анастомозы увеличивают гидростатическое давление во всей системе нижней полой вены, в том числе и венах нижних конечностей. Врожденно недоразвитые стенки вен с трудом выдерживают увеличенное давление и под действием других неблагоприятных факторов (тяжелая физическая работа, беременность и др.) постепенно варикозно расширяются. Повышение давления в венозных стволах при варикозном расширении вен приводит к недостаточности клапанов в системе коммуникантных вен и выталкиванию крови из глубоких вен в поверхностные, создавая локальную венозную гипертензию, что особенно выражено в нижней трети голени, над медиальной лодыжкой, где имеются наиболее крупные коммуникантные вены. Это приводит к раскрытию артериоловенулярных анастомозов. При этом снижается кровоток в капиллярах, а, следовательно, питание тканей кислородом, нарушается обмен веществ, развивается соединительная ткань в коже и подкожной клетчатке, возникает склероз стенок мелких сосудов и капилляров вплоть до закрытия их просвета, что клинически проявляется отеками и развитием трофических расстройств в виде экземы, трофических язв. В клиническом течении варикозной болезни выделяют две стадии: компенсации и декомпенсации. В I стадии больные жалоб не предъявляют и обращаются к врачу с косметической целью. Во II стадии возникают все признаки венозного застоя: боли в ногах, отеки, пастозность тканей в нижней трети голени, индурация тканей, трофические язвы. Декомпенсация развивается в тех случаях, когда поражаются клапаны в венах голени и стоп. 260

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Лечение хирургическое. Суть операций сводится к удалению основных стволов полузакрытым методом (операция Троянова-ТренделенбургаБэбкока) или иссечению их вместе с кожей и подкожной клетчаткой (операция Маделунга). Производятся надфасциальная перевязка и удаление некоторых варикозно расширенных вен на голени из отдельных разрезов (операции Нарата, Кокетта). В случаях, когда остаются небольшие варикозно расширенные вены, их прошивают по Клаппу или Соколову. При рассыпчатом типе варикозных вен на голени и наличии индурации подкожной клетчатки, большом количестве перфорантных вен, производят их подфасциальное легирование (операция Линтона). Кроме оперативных вмешательств, в клинической практике применяется лечение флебосклерозирующими средствами. Метод основан на разрушении под действием некоторых веществ внутреннего слоя вен, вследствие чего вена рубцуется и стойко облитерирует (24 % раствор натрия хлорида. 66 % раствор глюкозы, варикоцид, тромбовар и др.). Противопоказаниями к операциям являются пожилой возраст, беременность, тяжелое общее состояние больного. В этих случаях больному назначают ношение эластичных бинтов или чулок, которые предупреждают развитие тромбофлебита поверхностных вен. Постфлебитический синдром – одна из разновидностей хронической венозной недостаточности и развивается после перенесенного тромбофлебита глубоких вен. Различают две формы постфлебитического синдрома: 1) реканализационную (проходимость глубоких вен восстанавливается); 2) окклюзионную (полная облитерация глубокой вены). В то же время независимо от указанных выше форм у больных отмечаются затруднение оттока венозной крови, расширение дистальных и поверхностных вен, артериовенозный сброс крови и нарушение микроциркуляции. По клиническому течению различают варикозную, отечно-болевую и язвенную формы. При варикозной форме превалируют синдром варикозно расширенных вен, несостоятельность перфорантных вен с локализацией в области лодыжек и нижней трети голени. Для отечно-болевой формы характерны наличие болей в голеностопном суставе и голени, небольшой отек бедра и голени. Наиболее тяжелое течение наблюдается при язвенной форме. Для данной формы характерны наличие отека голени в нижней трети с индурацией тканей и трофические язвы. Диагноз постфлебитического синдрома ставится на основании функциональных проб на состоятельность клапанного аппарата и проходимость глубоких вен. Форма постфлебитического синдрома определяется методом флебографии и от нее зависит тактика лечения. При реканализационной форме и особенно при варикозной форме клинического течения показано удаление поверхностных вен голени с легированием перфорантных вен (операция Линтона). Кон261

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

сервативное лечение включает в себя постоянное бинтование конечностей эластичным бинтом или ношение эластичных чулок. Медикаментозное лечение малоэффективно. Профилактикой являются лечение варикозной болезни и предупреждение острого тромбофлебита. Некроз (от греч. nekros – мертвый) – омертвение, гибель клеток и тканей в живом организме под воздействием болезнетворных факторов. Этот вид гибели клеток генетически не контролируется. Причины некроза. Факторы, вызывающие некроз: 1. физические (огнестрельное ранение, радиация, электричество, низкие и высокие температуры – отморожение и ожог); 2. токсические (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, ферменты, лекарственные препараты, этиловый спирт и др.); 3. биологические (бактерии, вирусы, простейшие и др.); 4. аллергические (эндо- и экзоантигены, например, фибриноидный некроз при инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваниях, феномен Артюса); 5. сосудистый • нарушение артериальной проходимости (острое – повреждение магистрального сосуда, тромбоз, эмболия; хроническое – облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит); • нарушение венозного оттока (острый и хронический тромбофлебит, варикозное расширение вен, посттромботическая болезнь); • нарушение микроциркуляции; • нарушение лимфообращения; 6. трофоневротический (пролежни, незаживающие язвы). В зависимости от механизма действия патогенного фактора различают: 1. Прямой некроз, обусловленный непосредственным действием фактора (травматические, токсические и биологические некрозы); 2. Непрямой некроз, возникающий опосредованно через сосудистую и нервно-эндокринную системы (аллергические, сосудистые и трофоневротические некрозы). Развитее некрозов в тканях всегда зависит от многих обстоятельств, а именно: • Характер тканей. Наиболее чувствительными к ишемии являются клетки головного мозга (они гибнут через несколько минут), паренхиматозные органы и миокард. Несколько более устойчивыми являются кожа, клетчатка, кишечник (сохраняют жизнеспособность в течение 3-5 часов после прекращения кровообращения). Наиболее стойкими к нарушению кровотока являются кости, хрящи, связки, сухожилия. 262

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

• Локализация ткани или органа, а также от выраженности коллатерального кровотока. Так, хуже всего кровоснабжаются дистальные участки нижних конечностей- пальцы, стопа, поэтому они первыми некротизируются в условиях недостаточного поступления крови. Перевязка подколенной артерии у трети крови приводит к омертвению дистальных участков конечности из-за недостаточного развития коллатералей, тогда как перевязка плечевой артерии в локтевой области благодаря хорошему развитию коллатералей между плечом и предплечьем редко сопровождаются развитием гангрены кисти. • Скорость развития нарушения кровообращения. В случае медленного уменьшения притока крови к органу некроз развивается позже или вообще не развивается, поскольку в течение длительного времени успевают образоваться, развиться коллатерали, которые обеспечивают кровоснабжение. В условиях внезапного прекращения кровотока по магистральным сосудам некроз развивается намного чаще. Так, в случае эмболии или тромбоза сосудов нижних конечностей гангрена развивается чаще, чем при медленном уменьшении просвета сосудов (например, при облитерирующем атеросклерозе). • Состояние самих сосудов, их стенки и просвета. • Общее состояние сердечно-сосудистой системы • Нарушение обмена, особенно углеводного и белкового. • Расстройства нервной и эндокринной системы регуляции органов и тканей. Широко известны нейротрофические расстройства у больных с поражениями спинного мозга и периферических нервов. • Недостаток ухода за больными. Особую роль этот фактор играет в развитии пролежней, мацерации кожи при выделении желчи, мочи, кишечного и панкреатического соков. • Инфекция, часто присоединяющаяся при травме. Так, даже небольшая рана, осложнившаяся гнилостной инфекцией, при определенных условиях может привести к распространенному некрозу тканей. Клинико-морфологические формы некроза Некроз проявляется различными клиническими и морфологическими изменениями. Различия зависят от структурно-функциональных особенностей органов и тканей, скорости и типа некроза, а также причины его возникновения и условий развития. Среди клиникоморфологических форм некроза различают коагуляционный (сухой) некроз и колликвационный (влажный) некроз. Коагуляционный (сухой) некроз: при этом типе некроза погибшие ткани сохраняют прежнюю архитектонику. Механизм коагуляционного некроза недостаточно ясен. Коагуляционный некроз обычно происходит в органах, богатых белками и бедных жидкостями, напри263

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

мер, в почках, миокарде, надпочечниках, селезенке, обычно в результате недостаточного кровообращения и аноксии, действия физических, химических и других повреждающих факторов, например, коагуляционный некроз клеток печени при вирусном поражении или при действии токсических агентов бактериального и небактериального генеза. Коагуляционный некроз еще называют сухим, поскольку он характеризуется тем, что возникающие при нем мертвые участки сухие, плотные, крошащиеся, белого или желтого цвета. К коагуляционному некрозу относят: Инфаркт – разновидность сосудистого (ишемического) некроза внутренних органов (кроме мозга). Это самый частый вид некроза. Казеозный (творожистый) некроз развивается и при туберкулезе, сифилисе, лепре, а также при лимфогранулематозе. Его еще называют специфическим, поскольку чаще всего встречается при специфических инфекционных гранулемах. Во внутренних органах выявляется сухой, крошащийся ограниченный участок ткани беловато-желтого цвета. В сифилитических гранулемах очень часто такие участки не крошащиеся, а пастообразные, напоминают аравийский клей. Это смешанный (то есть экстра- и интрацеллюлярный) тип некроза, при котором одновременно гибнет и паренхима, и строма (и клетки, и волокна). Восковидный, или ценкеровский некроз (некроз мышц, чаще передней брюшной стенки и бедра, при тяжелых инфекциях – брюшном и сыпном тифах, холере); Фибриноидный некроз –наблюдается при аллергических и аутоиммунных болезнях (например, ревматизме, ревматоидном артрите и системной красной волчанке). Наиболее сильно повреждаются коллагеновые волокна и гладкая мускулатура средней оболочки кровеносных сосудов. Фибриноидный некроз артериол наблюдается при злокачественной гипертензии. Жировой некроз: • Ферментный жировой некроз: жировой некроз наиболее часто происходит при остром панкреатите и повреждениях поджелудочной железы, когда панкреатические ферменты выходят из протоков в окружающие ткани. Панкреатическая липаза действует на триглицериды в жировых клетках, расщепляя их на глицерин и жирные кислоты, которые, взаимодействуя с плазменными ионами кальция, образуют мыла кальция. При этом в жировой ткани, окружающей поджелудочную железу, появляются непрозрачные, белые (как мел) бляшки и узелки (стеатонекроз). При панкреатитах возможно попадание липазы в кровоток с последующим широким распространением, что является причиной жи-

264

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

рового некроза во многих участках организма. Наиболее часто повреждаются подкожная жировая клетчатка и костный мозг. • Неферментный жировой некроз: неферментный жировой некроз наблюдается в молочной железе, подкожной жировой ткани и в брюшной полости. Большинство пациентов имеют в анамнезе травмы. Неферментный жировой некроз называют также травматическим жировым некрозом, даже если травма не определена как основная причина. Неферментный жировой некроз вызывает воспалительный ответ. Затем следует фиброзирование, при этом данный процесс бывает трудно отличить от опухоли. Колликвационный (влажный) некроз: характеризуется расплавлением мертвой ткани. Он развивается в тканях, относительно бедных белками и богатых жидкостью, где имеются благоприятные условия для гидролитических процессов. Лизис клеток происходит в результате действия собственных ферментов (аутолиз). Типичным примером влажного колликвационного некроза является очаг серого размягчения (ишемический инфаркт) головного мозга. Гангрена (греч. Gangraina – пожар, «антонов огонь») – это частный вид некроза, характеризующийся следующими признаками: • Поражение целого органа или большей его части • Характерное изменение его окраски тканей от синеватой до бурой или чёрной. Такое изменение окраски связано с распадом гемоглобина при контакте его с воздухом. Поэтому понятие гангрена применимо только к органам и тканях, имеющих сообщение с внешней средой, воздухом – конечности, кишечник, аппендикс, молочная железа. Такого понятия, как гангрена мозга, печени, поджелудочной железы не существует • В патогенезе этой разновидности некроза важнейшую роль играет сосудистый фактор. Наиболее важное практическое значение имеет деление гангрен на сухие и влажные. Сухая гангрена развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровотока, если в омертвевшую ткань не проникает гнилостная инфекция. Характеризуется высыханием, сморщиванием и уплотнением тканей (пораженная часть уменьшается в объёме), что связано со свёртыванием белков клеток и распадом форменных элементов крови. Омертвевший участок приобретает темно-бурый или чёрный цвет. По внешнему сходству такого участка с мумией процесс, ведущий к формированию сухой гангрены, называется мумификацией. Прекращение притока крови сопровождается резкой болью в зоне нарушенного кровообращения, конечность бледнеет, становится мраморно-синей и холодной. Пульс и кожная чувствительность исчезают, хотя в глубоколежащих тканях боль держится долго. С 265

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

периферии омертвение распространяется к центру. Функция пораженной части тела нарушается. Со временем на границе омертвевшей и здоровой ткани развивается реактивное воспаление (демаркационное), ведущее к отторжению омертвевшего участка. Сухая гангрена локализуется обычно на конечностях, кончике носа и ушных раковинах (особенно при отморожениях и химических ожогах). Всасывание токсических продуктов незначительно, поэтому интоксикация организма не выражена. Лечение: иммобилизация конечности, сухие повязки, УВЧ, кварцевое облучение. Удаление омертвевших тканей (некрэктомию) или ампутацию конечности откладывают до полного и отчетливого появления демаркационного вала. Для предупреждения возникновения местных осложнений инфекционного генеза и перехода сухой гангрены во влажную необходимо безусловное соблюдение правил асептики. Влажная гангрена развивается в результате острых нарушений кровообращения либо наслоения на некротические изменения ткани тяжелой бактериальной инфекции. Под действием ферментов микроорганизмов возникает вторичная колликвация. Лизис клетки ферментами, которые образуются не в самой клетке, а проникают извне, называется гетеролизисом. Тип микроорганизмов зависит от локализации гангрены. Влажная гангрена развивается обычно в тканях, богатых влагой. Она может встречаться на конечностях, внутренних органах, например, в кишечнике при непроходимости брыжеечных артерий (тромбоз, эмболия), в легких как осложнение пневмонии. Острое воспаление и рост бактерий являются причиной того, что некротическая область становится отечной и красно-черной, с обширным разжижением мертвой ткани. При влажной гангрене может возникнуть распространяющееся некротизирующее воспаление, которое не четко ограничено от смежной здоровой ткани. Если организм ослаблен, а местная реакция тканей вялая, процесс распространяется, всасывание продуктов гнилостного распада в общий кровоток ведёт к развитию сепсиса (особенно часто у больных сахарным диабетом). Лечение: как можно более ранняя ампутация, не дожидаясь отграничения процесса. Некрэктомии и некротомии в этом случае неэффективны, так как они не ликвидируют полностью источник интоксикации. Общее лечение направлено на борьбу с интоксикацией и инфекцией, коррекцию нарушений обмена веществ. Пролежни (decubitus) – это асептический некроз кожи и подлежащих мягких тканей вследствие нарушения микроциркуляции в результате их длительного сдавления. Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных системных заболеваний. Термин пролежень (decubitus), происходящий от латинского слова decumbere (лежать), не со266

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

всем корректен, поскольку дает основание считать, что пролежни образуются только при лежании пациента. В действительности пролежни могут развиваться в результате любого сдавления извне, особенно на месте костных выступов, а также у пациентов с нарушенной иннервацией тканей в результате повреждений или заболевания спинного мозга. Клинически более правильным является обозначение данного патологического процесса как язвы, образующейся вследствие давления. Локализация пролежней зависит от положения больного. В лежачем положении наибольшее давление у человека испытывают области крестца, ягодиц, пяток и затылка (40–60 мм.рт.ст.). В положении лежа на животе давление до 50 мм.рт.ст. приходится на область коленей и груди. В сидячем положении при опоре ногами на твердую поверхность наибольшее давление испытывают ткани в области седалищных бугров, и оно составляет примерно 10 мм.рт.ст. В некоторых случаях при вынужденном длительном положении пролежневые язвы могут возникнуть в области больших вертелов, мыщелков бедра, пяток, лодыжек и других областях. Однако наиболее типичным местом образования язв являются крестец и седалищные бугры, что составляет 60 % всех пролежней. Этиология и патогенез. На сегодняшний день установлено, что наиболее важными факторами, способствующими образованию пролежневых язв, являются: непрерывное давление, силы смещения, трение и влажность. Большую роль в развитии язв также играют ограниченная двигательная активность больных, недостаточное питание и уход, недержание мочи и кала. Кроме того, существенными факторами риска являются такие сопутствующие заболевания, как диабет, болезнь Паркинсона, параплегия и истощение. Из социальных факторов риска следует отметить: принадлежность к мужскому полу, возраст больных старше 70 лет и нехватка обслуживающего персонала. Пролежни начинаются с реактивной гиперемии, за которым настает влажный некроз. Чаще всего некроз ограничивается кожей и подкожной клетчаткой, но иногда распространяется на всю ее толщину и на фасцию, до самой кости. Лечение пролежней состоит, прежде всего, из устранения причины появления и распространения некроза: надлежащий уход за больным, подкладывание под него резинового круга, недопускание промокания белья под больным, смена его, протирание кожи спиртом. При появлении некроза выполняют некрэктомию, дальнейшее лечение по принципам ведения гнойной раны. Свищ (fistula) – это патологический канал в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы (полости, камеры) между собой. 267

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Классификация: По происхождению свищи делят на врожденные и приобретенные. Последние, в свою очередь подразделяют на патологические и искусственные (кишечные свищи, гастростома, эпицистостома, холецистостома). По характеру патологического процесса выделяют: воспалительные (в результате остеомиелита, костно-суставного туберкулеза, при лигатурах), посттравматические и возникшие при онкологических заболеваниях. В зависимости от локализации различают наружные и внутренние свищи. Наружные свищи соединяют внутренние органы, полости или глубжележащие ткани с поверхностью тела. Внутренние свищи образуются между двумя органами (желудочно-кишечный), или между органом и глубжележащей полостью (бронхоплевральный). По характеру отделяемого свищи бывают гнойные, мочевые, каловые, слизистые, слюнные, ликворные и т.д. В зависимости от строения выделяют гранулирующие, эпителизированные и губовидные свищи. Первые выстланы грануляционной тканью, вторые эпителием, у третьих – слизистая полого органа непосредственно переходит на кожные покровы, т.е. имеется отверстие полого органа без свищевого канала. Как диагностика, так и лечение свищей могут быть как простыми, так и очень сложными. Спонтанное закрытие или заживление консервативными методами возможно только в некоторых случаях (при условии удаления инородных тел, трубчатом характере свища и т.д.). Большинство же свищей, как врожденных, так и приобретенных, и все внутренние свищи лечат хирургическими методами различной степени сложности – от простого продольного рассечения или иссечения до сложных реконструктивно-восстановительных вмешательств (резекция кишки, доли легкого, разъединение органов в зоне свища с последующим ушиванием дефектов в них, торакопластика). Язва (ulcus) – это дефект кожи или слизистой оболочки, а нередко и подлежащих тканей, возникающий вследствие локального некроза. Характеризуется хроническим течением и плохим заживлением. Этиология: Язвы вызываются разнообразными факторами, основными из которых являются: 1. Расстройства артериального (тромбоз, эмболия, артериальный спазм) и венозного кровообращения (варикозное расширение вен, тромбофлебит), а также нарушения лимфооттока (слоновость). 2. Изменения в сосудистой стенке при атеросклерозе, болезни Рейно, неспецифическом аортоартериите и др.

268

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

3. Травматические повреждения (механические, химические, лучевые, термические, электрические) тканей. 4. инфекция: гнойная, гнилостная, специфическая (туберкулез, сифилис, лепра), микотическая (актиномикоз, эпидермофития). 5. расстройства обмена веществ при сахарном диабета, анемии, болезнях крови. 6. нейротрофические расстройства – при сирингомиелии, прогрессивном параличе, травматическом повреждении корешков спинномозговых нервов. 7. доброкачественные и злокачественные опухоли, склонные к изъязвлению. Наблюдаются следующие осложнения язв: кровотечение, присоединение инфекции, пенетрация, перфорация, формирование обширных деформирующих рубцов, рубцовый стеноз, малигнизация. Наиболее распространенными в практике общего хирурга являются так называемые варикозные, или трофические язвы, возникающие у больных варикозным расширением вен нижних конечностей и хронической венозной недостаточностью. Эти язвы являются следствием выраженного нарушения венозного оттока крови и повышения давления в варикозно расширенных венах голени из системы v. saphena magna и v. saphena parva. Это приводит к отеку тканей, резкой их гипоксии, воздействию на ткани продуктов нарушенного метаболизма и ацидоза. Все это провоцирует развитие соединительной ткани в коже и подкожной жировой клетчатки – дермолипосклероз. Наиболее выражен этот процесс по медиальной поверхности голени, позади и выше медиальной лодыжки (такая локализация связана с анатомическими особенностями строения перфорантных вен и наибольшим венозным давлением именно в этой зоне). В этой зоне наблюдается истончение кожи, пигментация ее вследствие распада гемоглобина и трансформации его в гемосидерин. Часто трофические нарушения усиливаются и усугубляются вследствие развития тромбофлебита в варикозно расширенных венах, малейшей травмы. Цепочка трофических нарушений завершается формированием в центре очага дермолипосклероза язвы округлой формы, преимущественно 2-3 см в диаметре. Со временем этим язвы могут увеличиваться, вплоть до вовлечения всей голени по периметру. Также нередки инфекционные осложнения, в т. ч. и рожа, усугубляющие течения язвы. Как любая рана, трофическая язва кожных покровов проходит три фазы течения раневого процесса: 1. воспаления, 2. регенерации, 3. рубцевания и эпителизации. 269

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

В 1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным отделяемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы. Во 2-й фазе язва очищается от некротических тканей и гноя, появляются грануляции на дне и по краям язвы. В 3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев дефекта. Лечение трофических язв нижних конечностей комплексное. Общее лечение: иммуностимуляторы (метилурацил, плазма, гаммаглобулин и т, д.), полноценное питание, лечение основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз), применение венотоников (детралекс, флебодиа). Местное лечение: возвышенное положение конечности для улучшения оттока, при варикозной болезни эластическое бинтование, В 1-й фазе необходимо очищение язвенной поверхности, для чего проводят перевязки с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, ируксол), применяют водорастворимые мази (левосин, левомиколь), облучение язв терапевтическим полупроводниковым лазером. Во 2-й фазе защиту грануляции проводят мазями на жировой основе, стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими лазерами. В дальнейшем применяют такие препараты, как солкосерил мазь и желе, коланхое, олазоль, пантенол, шиповниковое и облепиховое масло и др. Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда необходимо устранить причину образования язв. Так, при варикозном расширении вен проводят операцию удаление подкожных расширенных вен. Эту операцию выполняют после заживления или хотя бы очищения трофической язвы. При язвах со значительным дефектом кожи, когда невозможно самостоятельное ее заживление, применяют пластическое закрытие дефекта свободным кожным аутолоскутом, или перемещенным лоскутом на ножке, или закрытие пластическими материалами.

270

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Тестовые задания по теме заболевания сосудов, гангрены, некрозы, язвы, свищи ТЕСТ 1. В клинику доставлен больной М., 72 лет, с жалобами на боли в правой голени. Болеет около 3 недель. При осмотре общее состояние средней тяжести. Пульс аритмичный 90 уд. в мин., АД - 110/70 мм.рт.ст. Кожа на правой голени бледная, с мраморным оттенком, пальпаторно холодная поверхностная чувствительность снижена. Пульс на периферических артериях не прощупывается. На границе поражения выраженный демаркационный вал. Ваш диагноз? А. Сухая гангрена. В. Влажная гангрена. С. Рожистое воспаление. Д. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Е. Некроз кожных покровов правой голени. ТЕСТ 2. Больная М., 40 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на резкие боли в правой конечности, повышение температуры, тошноту, общую слабость, недомогание. Местно: правая голень до коленного сустава синюшно-красного цвета, отечна, покрыта пузырями, заполненными кровянисто-зловонным экссудатом. Ваш диагноз? А. Сухая гангрена. В. Влажная гангрена. С. Рожистое воспаление. Д. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Е. Некроз кожных покровов правой голени. ТЕСТ 3. Больная К. 48 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в области заднего прохода, наличие свищевого отверстия на коже с гнойным отделяемым. Из анамнеза: 6 месяцев назад больная оперирована по месту жительства по поводу острого парапроктита, произведено вскрытие гнойника. Какой свищ у больной? А. Врожденный. В. Приобретенный. С. Искусственно сформированный. Д. Внутренний. Е. Неполный. ТЕСТ 4. У больного губовидный свищ сигмовидной кишки. Что является радикальным методом лечения? A. Обработка стенки свища ляписом. B. Электрокоагуляция стенки свища. C. Иссечение свища с ушиванием дефекта стенки. D. Тампонада свища. E. Наложение магнитного обтюратора. 271

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 5. У больного трофическая язва голени на фоне атеросклероза. Какой метод лечения целесообразно использовать? A. Лечение под повязкой. B. Иссечение язвы, сшивание краев. C. Закрытие дефекта пластикой кожи. D. Закрытие дефекта свободным кожным лоскутом. E. Восстановление артериального кровообращения. ТЕСТ 6. У больного трофическая язва голени на фоне атеросклероза. Что можно использовать для ускорения очищения от некротических тканей? A. Антибиотики. B. Сульфаниламиды. C. Нитрофурановые препараты. D. Протеолитические ферменты. E. Растворы нитрата серебра. ТЕСТ 7. У больного сухая гангрена первого пальца правой стопы. Какова причина этого? A. Клостридиальная инфекция. B. Сифилис. C. Сахарный диабет. D. Отравление. E. Тромбоз магистрального сосуда. ТЕСТ 8. У больного гангрена первого пальца правой стопы, формируется демаркационная линия. В каком случае она возникает? A. Ишемия конечности. B. Влажная гангрена. C. Сухая гангрена. D. Гематома. E. Артериовенозная аневризма. ТЕСТ 9. У больного трофическая язва голени. На фоне какого заболевания она возникла? A. Сахарный диабет. B. Цинга. C. Сифилис. D. Туберкулезе. E. Повреждение нервов. ТЕСТ 10. Больному сформирован наружный свищ для питания. Как он называется? A. Трахеопищеводный. B. Гастростома. C. Артериовенозный шунт. D. Холедоходуоденоанастомоз. E. Урахус. 272

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

9. ОПУХОЛИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Онкология (от греч. oncos – опухоль, logos – слово, наука) – наука, которая изучает причины возникновения, развитие опухолей, их клинические проявления, диагностику, лечение и профилактику. Опухоль обладает автономностью и индивидуальными особенностями, включая гистогенез, биологическую активность и клинические проявления. Наиболее известна классификация опухолей по органам, в которых они развиваются, в связи с тем, что они обладают характерными признаками и клинической симптоматикой. Гистогенетическая классификация учитывает ткань или структуру органа, из которой развилась опухоль. Исходя из гистологического происхождения, выделяют следующие группы новообразований: • из эпителия; • из клеток соединительной ткани; • из клеток гемопоэтической и иммунной системы; • из клеток нервной системы; • множественного гистогенетического происхождения. С точки зрения прогноза все опухоли делят на 2 большие группы – доброкачественные и злокачественные. Биологическая классификация новообразований: Доброкачественные Имеют капсулу Экспансивный рост Высокодифференцированная структура Мало митозов Медленный рост Не метастазируют Злокачественные Капсула отсутствует Инфильтрирующий рост Недифференцированные, анаплазированные структуры Много митозов Быстрый рост Метастазируют

273

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Факторы, способствующие возникновению опухолей: 1. Наследственность Наследственный фактор возникновения злокачественных новообразований не означает, что рак наследуется из поколения в поколение. При отягощенном злокачественными новообразованиями анамнезе по наследству передается повышенная чувствительность к воздействию некоторых канцерогенных агентов. Наследственная восприимчивость изучена и доказана лишь для некоторых заболеваний (редкие формы злокачественных новообразований – ретинобластома, меланома кожи, саркома сосудистой оболочки глаза и доброкачественные новообразования, такие как пигментная ксеродерма, – опухоли каротидных телец, полипоз кишечника, нейрофиброматоз), при которых вероятность заболеть при наличии генетической предрасположенности составляет 80-90 %. Унаследованные мутации в генах, аномальные характеристики гомеостаза в значительной степени определяют вероятность генетически предрасположенных лиц заболеть раком. Например, в настоящее время выявлено 38 мутаций гена BRCA1, тесно сцепленных с развитием опухолей молочной железы. Наличие унаследованных мутаций в геноме клеток человека определяет генетическую предрасположенность как свидетельство возможности развития злокачественного новообразования с наибольшей вероятностью, чем в случаях его отсутствия. Описаны онтогенетические синдромы, при которых риск возникновения рака не превышает 10 %: 1. Гамартоматозные синдромы: множественный нейрофиброматоз, множественный экзостоз, бугорчатый склероз, болезнь Хиппеля–Линдау, синдром Пейтца–Джигерса. Эти синдромы наследуются по аутосомнодоминантному признаку и проявляются нарушениями дифференцировки с развитием опухолеподобных процессов в нескольких органах. 2. Генетически обусловленные дерматозы: пигментная ксеродерма, альбинизм, врожденный дискератоз, синдром Вернера. Эти синдромы наследуются по аутосомно-рецессивному типу и определяют предрасположенность к злокачественным новообразованиям кожи. 3. Синдромы с повышенной хрупкостью хромосом: синдром Блума, апластическая анемия Фанкони, наследуемые по аутосомальнорецессивному типу, определяющие предрасположенность к лейкемии. 4. Иммунодефицитные синдромы: синдром Вискотта–Олдрича, атаксия-телеангиэктазия, Х-связанный рецессивный признак и др. Определяют предрасположенность к развитию новообразований лимфоретикулярной ткани. 274

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

2. Эндокринные нарушения Нормальная деятельность функциональных систем организма зависит от правильного функционирования гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой и симпатоадреналовой систем. Все эндокринные органы тесно связаны друг с другом, и нарушение функции одного из них оказывает прямое или косвенное влияние на все другие. Эндокринный баланс напрямую зависит от регулирующей функции нервной системы. Патологическая активность периферических эндокринных желез, нарушение регулирующей функции нервной системы и сдвиг метаболических процессов в тканях и органах организма способствуют образованию эндогенных канцерогенных веществ. В соответствии с современными взглядами, развитие опухолей в органе или в тканях определяется следующей триадой факторов: 1) снижение иммунологической реактивности организма; 2) действие канцерогенного агента экзогенной или эндогенной природы; 3) нарушение функции органа или ткани. 3. Курение У активных курильщиков курение сигарет маскирует хронические неспецифические, а часто и специфические воспалительные трахеобронхиты, которые при частых обострениях вызывают атипию клеток эпителия. При активном и пассивном курении сигарет, табачный дым, содержащий наиболее активные полициклические ароматические углеводороды (ПАУ-3,4-бенз(а)пирен), ароматические амины, нитрозосоединения, неорганические вещества – радий, мышьяк, полоний, и радиоактивный свинец, при непосредственном соприкосновении с внутренней стенкой бронхов и альвеолами способствует взаимовоздействию канцерогенов с мембраной атипичных или типичных чувствительных к канцерогенам клеток, повышая вероятность опухолевой трансформации. Часть канцерогенов попадает в желудок со слюной, а канцерогены с инертной способностью диффундируют в межтканевую жидкость и растворяются в крови, повышая содержание канцерогенных веществ в организме. Эксперты Международного агентства по изучению рака (г. Лион) определили, что с курением связано 85 % случаев смерти от рака легкого, 30-40 % случаев смерти от рака мочевого пузыря и почек, 50-70 % от рака пищевода, глотки и ротовой полости. Доказано, что никотин, специфически блокируя симпатические ганглии, вызывает снижение локального иммунитета в респираторном тракте, но сам не обладает кан275

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

церогенным действием. Некоторые ученые считают, что канцерогены табачного дыма и атмосферного воздуха действуют синергически. 4. Ультрафиолетовое излучение Ультрафиолетовая часть солнечного света, занимающая диапазон 2800-3400 А, обладает способностью проникать в ткани человека через кожный покров и повреждать клетки различных слоев кожи в зависимости от длины волны. В настоящее время известно, что до 95 % случаев рака кожи возникает на открытых участках тела, подвергающихся длительному воздействию ультрафиолетовых лучей. Наиболее активным является ультрафиолетовое излучение, которое состоит из длинноволнового (ультрафиолет А), средневолнового (ультрафиолет В) и коротковолнового (ультрафиолет С) спектра. Излучение длинноволнового спектра-А обладает способностью глубоко проникать в ткани кожи и повреждать структуру соединительной ткани, создавая благоприятный фон для развития рака. Средневолновой спектр-В обладает еще большей способностью повреждать клетки кожи, чем спектр-А, но его активное действие проявляется только в летнее время (с 10 до 16 часов). Спектр-С действует в основном на эпидермис, повышая риск возникновения меланомы. Среди факторов окружающей среды, обладающих способностью канцерогенного воздействия, ультрафиолетовое излучение составляет 5 %. 5. Радиоактивное излучение Радиоактивное излучения вызывает в клетках ионизацию, расщепляя молекулы клеток на ионы, в результате чего одни атомы теряют электроны, а другие присоединяют их, образуя отрицательно и положительно заряженные ионы. По такому принципу происходит и радиолиз воды, содержащейся в клетках и межтканевых пространствах, с образованием свободных радикалов, обладающих высокой реакционной способностью в отношении различных макромолекулярных соединений клетки и ядерных структур. Изменения, происходящие в тканях при радиационном воздействии, во многом зависят от вида ткани и дозы облучения. Наиболее чувствительны к воздействию ионизирующего фактора ткани в период пролиферативной активности клеток, активного роста и развития. К ионизирующим облучениям с активной канцерогенной способностью относятся: 1. Альфа-частицы больших размеров, которые несут в себе положительный электрический заряд и обладают высокой токсичностью для живых клеток. Альфа-частицы обладают почти нулевой проникающей силой. Но при введении в организм альфа-излучателей али276

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ментарным или парентеральным путями они способны освобождаться в глубоколежащих тканях. 2. Бета-частицы, которые несут в себе отрицательный заряд и, проникая на глубину 5 мм, обладают разрушающим действием на живые клетки. 3. Гамма-лучи, которые оказывают на клетки менее токсичное действие, а их проникающая способность зависит от интенсивности облучения. 4. Нейтроны, образующиеся в результате распада ядер, обладают способностью глубоко проникать в живые клетки. Активные вещества при столкновении с нейтронами начинают вторично излучать альфа-, бета-частицы и (или) гамма-лучи. Независимо от вида и способа воздействия канцерогенное действие ионизирующего излучения основано на повреждении генетического аппарата. Международной комиссией по радиологической медицине в качестве предела дозы облучения рекомендована предельно допустимая доза ионизирующего воздействия на человека, равная 1 мЭв/год (0,1 бэр/час). 6. Онкогенные вирусы Согласно вирусно-генетической теории Л. А. Зильбера, любая клетка потенциально может образовывать вирус, так как она содержит информацию, необходимую для образования эндогенного вируса. Эта информация находится в генетическом аппарате (в ДНК-хромосомах) клетки. Гены, кодирующие образование компонентов эндогенных вирусов, являются частью нормального клеточного генома и называются провирусами или вирогенами. Они наследуются по законам Менделя как самые обычные гены и при воздействии определенных модифицирующих факторов способны инициировать возникновение рака. Наряду с эндогенными, в настоящее время обнаружены экзогенные онкогенные вирусы. Этиологическое значение экзогенных онкогенных вирусов уже доказано для некоторых форм злокачественных новообразований. Онкогенные вирусы по содержащейся в них молекулярной структуре генома делят на: ДНК- и РНК-содержащие: ДНК-содержащие вирусы способны индуцировать опухоль и трансформировать культуру клеток. К ним относятся: папилломавирусы (вирус папилломы человека – HPV); аденовирусы, герпесвирусы (вирус Эпштейна–Барр – EBV), гепаднавирусы (вирус гепатита В – HBV). РНК-содержащие вирусы – ретровирусы, относящиеся к семейству Retroviridae. Это семейство включает все вирусы, имеющие в качестве генома РНК-зависимую ДНК-полимеразу (обратную транскриптазу). 277

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Как этиологические агенты некоторых злокачественных новообразований определены представители некоторых семейств вирусов: 1. Человеческие папилломавирусы являются одними из ведущих этиологических факторов возникновения цервикальноинтраэпителиальной неоплазмы (CIN) и рака шейки матки. Известно около 74 генотипов HPV. Из них выделяют: – доброкачественные типы (6 и 11), с которыми связывают появление остроконечных кондилом аногенитальной области и других доброкачественных поражений; – злокачественные типы (16,18, 31, 33, 35, 52), которые чаще выявляют у больных с цервикально-эпителиальной неоплазмой и генитальным раком. Вирус папилломы человека (ВПЧ), тип 16, связывают с развитием рака вульвы, влагалища, ануса, пищевода, миндалин. 2. Герпесвирусы (EBV). Вирусологические и электронномикроскопические методы позволили выявить опухоли человека, ассоциированные с герпес-вирусом: лимфома Беркитта, назофарингеальный рак и рак шейки матки. 3. Вирус гепатита (гепаднавирус – HBV). Вирус гепатита, повреждая гепатоциты, является частым фактором в развитии гепатоцеллюлярного рака. По оценкам ВОЗ, около 80 % всех первичных злокачественных опухолей печени индуцированы этими вирусами. 4. Человеческий вирус Т-клеточной лейкемии (HTLV). О вирусной этиологии острого лимфолейкоза у взрослых свидетельствуют исследования американских и японских ученых, которые показывают, что в 9098 % случаев при типичных проявлениях данной патологии в крови определяются антитела к HTLV. В настоящее время известны веские аргументы в пользу вирусного происхождения лимфогранулематоза, саркомы Капоши, меланомы, глиобластомы. Особо следует отметить роль в канцерогенезе микробных агентов, в особенности бактерии Helicobacter pylori (H. pylori). В 1994 г. Международное агентство по изучению рака (ВОЗ) отнесло эту бактерию к канцерогенам первого класса и определило ее как причину развития рака желудка у человека. В настоящее время также доказана связь между инфицированием Helicobacter pylori и желудочной MALT-лимфомой. 7. Химические соединения Самые распространенные химические вещества с наибольшей канцерогенной активностью следующие: 1. Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) – 3,4бензпирен, 20-метилхолантрен, 7,12-ДМБА. 278

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

2. Ароматические амины и амиды, химические красители – бензидин, 2-нафтиламин, 4-аминодифенил, 2-ацетиламинофлюорен и др. 3. Нитрозосоединения – алифатические циклические соединения с обязательной аминогруппой в структуре – нитрометилмочевина, ДМНА, диэтилнитрозамин. 4. Афлотоксины и другие продукты жизнедеятельности растений и грибов (циказин, сафрол и т.д.). 5. Гетероциклические ароматические углеводороды – 1,2,5,6- и 3,4,5,6-дибензкарбазол, 1,2,5,6-дибензакридин. 6. Прочие (эпоксиды, металлы, пластмассы). Большинство химических канцерогенов активизируется в организме при метаболических реакциях. Они называются истинными или конечными канцерогенами. Другие химические канцерогены, которые не нуждаются в предварительных превращениях в условиях организма, называются прямыми канцерогенами. Согласно данным Международного агентства по изучению рака (г. Лион), до 60-70 % всех случаев рака в той или иной мере связано с вредными химическими веществами, находящимися в окружающей среде и влияющими на условия жизни. 8. Экологические циркулирующие канцерогены Канцерогенные вещества обладают способностью взаимодействовать друг с другом, активизироваться в благоприятных химических условиях, взаимопревращаться и длительное время сохраняться в любой органической и неорганической среде. Основными источниками распространения канцерогенов являются предприятия черной и цветной металлургии, химической, нефтехимической, нефтяной, газовой, угольной, мясной, целлюлозно-бумажной промышленности, предприятия сельского и коммунального хозяйства. Содержание загрязнителей в атмосферном воздухе, воздухе производственных помещений, жилищ и общественных зданий обуславливает преимущественно ингаляционное воздействие веществ на организм. Водные загрязнители действуют на организм при пероральном поступлении с питьевой водой и через кожу – при использовании воды в целях личной гигиены. Кроме того, пероральное поступление веществ в организм имеет место при употреблении в пищу рыбы, морской капусты, а также сельскохозяйственных растений и мяса животных (химические вещества попадают в них при загрязнении почвы). С загрязненными продуктами питания в организм человека могут поступать свинец, ртуть, мышьяк, различные пестициды, азотистые соединения и другие вещества.

279

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

В быту человек контактирует с химическими веществами, источниками которых являются строительные и отделочные материалы, краски, предметы бытовой химии, лекарственные средства, продукты неполного сгорания природного газа и т.д. Предопухолевые состояния Предопухолевым заболеванием (состоянием), или предраком, принято считать врождённые или приобретённые изменения тканей, способствующие возникновению злокачественных новообразований. С клинической точки зрения различают облигатные и факультативные предопухолевые состояния. Облигатный предрак, как правило, обусловлен генетическими или врождёнными факторами и рано или поздно перерождается в рак. К таким заболеваниям относят семейный полипоз толстой кишки, пигментную ксеродерму, дерматоз Боуэна, аденоматозный полип желудка. Истинно доброкачественные опухоли, в основном, не малигнизируются. Факультативный предрак трансформируется в злокачественное новообразование относительно редко. Факультативный рак чаще не связан с наследственными и врождёнными изменениями тканей. Чем дольше существует факультативное предраковое состояние, тем выше вероятность развития злокачественной опухоли, хотя у большинства больных в течение жизни она не развивается. К факультативному предраку относят дисгормональную гиперплазию с пролиферацией эпителия протоков молочной железы, атрофический гастрит с глубокой перестройкой слизистой оболочки, неспецифический язвенный колит, эрозию шейки матки, кожный рог, кератоакантому, папиллому и др. Классификация злокачественных новообразований Стадия злокачественного роста – важное понятие, отражающее конкретную распространённость процесса и степень злокачественности (агрессивности) опухоли. Определение стадии новообразования включает оценку первичной опухоли, наличия поражения регионарных лимфатических узлов и/или отдалённых метастазов в соответствии с международной классификацией TNM. С 1 января 2003 г. Международный противораковый союз рекомендовал использовать 6-ю версию классификации TNM. Основные задачи классификации и определения стадий по системе TNM: • Определение прогноза заболевания и планирование наиболее эффективного курса лечения, для чего необходима объективная оценка распространённости поражения. Схема классификации должна охва280

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

тывать все атрибуты опухоли, определяющие её биологические особенности, – возникновение, темп и характер роста, взаимоотношение с организмом. • Деление опухолей на группы по стадиям основано на предположении, что опухоли данного органа (ткани) одинакового размера и гистологического строения, обладают схожим типом и характером роста. Размер первичной опухоли без лечения (T) прогрессивно увеличивается и, в определённый момент, происходит вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов (N) и/или развитие отдалённых метастазов (M). • Клиническое описание и гистологическая классификация (когда возможна) злокачественных опухолей могут оказывать существенную роль: · в планировании первичного и при необходимости дальнейшего лечения · в определении прогноза · в оценке результатов лечения · в обмене информацией между медицинскими центрами · для дальнейшего изучения онкологических заболеваний. Классификация злокачественных новообразований по системе TNM – наиболее точный и обязательный способ кодирования распространённости для формирования онкологического диагноза. Использование унифицированной классификации всеми онкологическими учреждениями – необходимое условие для адекватного сравнения клинических материалов и оценки результатов лечения. Классификация TNM, принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на учёте 3 категорий: · Т – распространение первичной опухоли; · N – отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (а также степень их поражения); · М – отсутствие или наличие отдалённых метастазов. Выделение подкатегорий, обозначаемых цифрами, характеризует прогрессию опухолевого процесса: ◊ Первичная опухоль (T) · TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; · Т0 – первичная опухоль не определяется; · Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ); · Т1, Т2, Т3, Т4 – отражает увеличение размера и/или местного распространения (прорастания) первичной опухоли. ◊ Регионарные лимфатические узлы (N) · NX – нельзя установить состояние регионарных лимфатических узлов; 281

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

· N0 – в регионарных лимфатических узлах метастазов нет; · N1, N2, N3 – отражает увеличение числа или размера или зоны поражения лимфатических узлов. ◊ Отдалённые метастазы (M) · MХ – нельзя установить наличие (отсутствие) отдалённых метастазов; · М0 – нет отдалённых метастазов; · M1 – имеются отдалённые метастазы. Категория M1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами: лёгкие – PUL, костный мозг – MAR, кости – OSS, плевра – PLЕ, печень – НЕР, брюшина – PER, головной мозг – BRA, надпочечники – ADR, лимфатические узлы – LYM, кожа – SKI, другие – OTH ◊ Степень дифференцировки (G). Данный показатель даёт качественную оценку выраженности отличия опухолевой ткани от нормальной для данного органа: · GХ – нельзя установить степень дифференцировки; · G1 – высокодифференцированная; · G3 – низкодифференцированная; · G4 – недифференцированная. В результате достигнута краткость обозначения анатомической распространённости опухолевого процесса. Лечение злокачественных новообразований Тактика лечения зависит от анатомической распространённости опухоли (стадии), её гистогенеза, степени гистологической злокачественности (дифференцировки) и биологического статуса больного (фоновые и сопутствующие заболевания). Выбор метода уточняют в процессе диагностических исследований: в первую очередь оценивают возможность радикального хирургического лечения, затем показания к лучевой терапии, химиотерапии и другим видам противоопухолевых воздействий. Виды хирургического лечения: • Радикальное лечение – полное удаление первичного очага с надеждой на ремиссию (клиническое выздоровление). • Паллиативное лечение – частичное удаление (повреждение) опухоли, после которого остается первичный очаг или метастазы. Смысл паллиативных мероприятий заключается в задержке роста опухоли, уменьшении её массы или профилактике фатальных осложнений. После частичной ремиссии (циторедукция) нередко появляются условия для эффективного воздействия на опухоль другим методом. Многие паллиативные вмешательства производят по неотложным показаниям 282

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

(лёгочное, маточное или желудочно-кишечное кровотечения, кишечная непроходимость), циторедуктивные – для уменьшения объёма опухоли с целью последующей химиотерапии или лучевой терапии. • Симптоматическое лечение направлено на повышение качества и длительности жизни, ликвидацию осложнений заболевания, как правило, без воздействия на первичный очаг или метастазы (трахеостомия. гастростомия, обходные кишечные анастомозы, эвакуацию выпота, и др.). Под лекарственной терапией понимают применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые замедляют развитие или необратимо повреждают опухолевые клетки. Преимущество – системное воздействие, которое заключается в том, что опухолевый рост подавляется не только в зоне первичного очага и регионарного метастазирования, но и в отдалённых очагах опухоли. Выделяют несколько видов лекарственной терапии опухолей: • химиотерапия; • гормональная терапия; • использование модификаторов биологических процессов; • применение противоопухолевых препаратов в качестве радиомодификаторов; • применение средств, улучшающих качество жизни. Лучевая терапия чаше подразумевает локальное и регионарное воздействие ионизирующего излучения на очаги опухоли с целью необратимого повреждения злокачественных клеток; также существуют методики тотального, субтотального и зонального облучения, но их применяют реже. В ряде случаев, в частности на ранних стадиях рака кожи, губы, гортани, бронхов, пищевода, шейки матки, возможно полное излечение больного с помощью только лучевой терапии. К симптоматической терапии (паллиативной помощи) прибегают в ситуации, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Профилактика злокачественных новообразований Комплекс социально-гигиенических мероприятий, направленных на максимальное снижение воздействия канцерогенных факторов внешней среды на чувствительные к ним клетки живого организма, а также стабилизация иммунологического статуса организма путем неспецифического воздействия на человека называется первичной профилактикой злокачественных новообразований. Комплекс медицинских мероприятий, направленных на выявление больных с предраковыми заболеваниями, с последующим их оздоровлением, и наблюдение за ними называется вторичной профилакти283

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

кой. Организация и проведение мероприятий по ранней диагностике рака также рассматриваются как компонент вторичной профилактики. Предупреждение рецидива рака рассматривается как третичная профилактика рака. Европейская противораковая программа под эгидой ВОЗ приводит следующие рекомендации по питанию. Рекомендации должны быть приложены ко всей популяции для лиц старше 2 лет. Соблюдение всех пунктов позволит снизить риск приблизительно на 35 %. Специфические рекомендации по питанию: - Жиры не должны превышать 30 % обшей энергетической ценности пищи (не более 10 % должны приходиться на насыщенные жиры, 6~8 % – на полиненасыщенные, оставшаяся часть – на мононенасыщенные). - Желательно употребление разнообразных свежих овощей и фруктов несколько раз в день. - Необходимо сбалансировать физическую нагрузку и рацион для сохранения нормальной массы тела. - Пищевые добавки можно принимать только после обсуждения с врачом. - Необходимо ограничить потребление соли и пиши, консервированной при помощи нитритов, нитратов. Норма потребления соли – не более 6 г/сут. - Необходимо резкое ограничение потребления алкогольных напитков. Ниже приведены стандартные рекомендации по снижению риска злокачественных новообразований для распространения среди населения, которые разработаны в рамках Европейского кодекса борьбы против рака в 2004 г. • Не начинайте курить, если курите – откажитесь от этой привычки. Если вам не удаётся бросить курить, хотя бы не курите в присутствии некурящих. • Старайтесь не допускать избыточной массы тела. • Каждый день выполняйте физические упражнения. • Увеличьте объём и разнообразие овощей и фруктов: их нужно употреблять не меньше 5 раз в день. Ограничьте потребление пищи, содержащей животные жиры. • Если Вы употребляете алкоголь, будь то пиво, вино или крепкие напитки, ограничьте его количество до двух (мужчины) или одной (женщины) условных доз (1 условная доза алкоголя – 15 мл чистого этилового спирта). • Избегайте чрезмерного пребывания на солнце. Особенно важно защитить детей и подростков. Тем, у кого есть склонность к солнечным 284

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ожогам, необходимо принимать активные меры защиты на протяжении всей жизни. • Строго следите за тем, чтобы не подвергнуться воздействию канцерогенных веществ. Соблюдайте все инструкции по мерам безопасности в отношении канцерогенных веществ. Следуйте национальным рекомендациям по защите от радиации. • Женщинам старше 25 лет нужно регулярно проходить обследование шейки матки. • Женщинам старше 50 лет нужно регулярно проходить обследование молочных желёз. • Мужчинам и женщинам старше 50 лет нужно регулярно проходить обследование ободочной и прямой кишки. • Принимайте участие в программах вакцинации против гепатита В.

Тестовые задания по теме опухоли и их осложнения, основные принципы лечения ТЕСТ 1. В клинику обратился больной М., 32 лет, с жалобами на боли в эпигастральной области, плохой аппетит, общую слабость, тошноту сразу после еды. Опухоль какого органа имеет место? A. Толстой кишки. B. Щитовидной железы. C. Простаты. D. Желудка E. Печени. ТЕСТ 2. Больная г., 40 лет обратилась с жалобами на наличие опухоли образования в левой молочной железе. В области верхненаружного определяется опухоль мягко-эластичной консистенции, резво, поверхность его гладкая, безболезненное, не спаянное с кожей и окружающими тканями, в диаметре до пяти см. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для верификации характера опухоли? A. Обзорная рентгенография молочной железы. B. Маммография. C. УЗИ D. Пункционная биопсия. E. Лимфография.

285

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 3. У больного Д., 65 лет, диагностирован рак мочевого пузыря. Из каких ткани развился рак у больного? A. Соединительной. B. Эпителиальной. C. Лимфатических сосудов. D. Мышечной. E. Хрящевой. ТЕСТ 4. Больная С., 45 лет, поступила в клинику с жалобами на периодические боли в области правой молочной железы во время месячных. Образование постепенно увеличивается в размерах в течение года. В центре правой молочной железы определяется опухолевидное образование в диаметре до 5 см, плотной консистенции без четких контуров, сосок втянут. Какой из наиболее достоверных признаков рака молочной железы у больной? A. Опухоль в диаметре 5 – 6 см. B. Плотная консистенция. C. Втяжение соска. D. Четкие контуры опухоли. E. Длительность заболевания. ТЕСТ 5. Больная В., 70 лет, госпитализирована в клинику с диагнозом: рак желудка Т3N0M0. Во время операции выявлено следующее: опухоль захватывает все отделы желудка, кроме кардиального, прорастает в серозную оболочку и рыхло связана с левой долей печени, в которой есть два метастатических узлы. Выполнена субтотальная резекция желудка по Б-II с резекцией левой доли печени. К какой классификации по системе TNM вы отнесете наш случай? A. Т1N0M0. B. T1N01M0. C. T2N1M0. D. T3N2M1. E. T4N0M1. ТЕСТ 6. У больного Д., 65 лет, диагностирован рак кишечника. Выполнена операция – резекция кишечника. Из каких ткани развился рак у больного? A. Соединительной. B. Эпителиальной. C. Лимфатических сосудов. D. Мышечной. E. Хрящевой. 286

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ТЕСТ 7. У больного Д., 65 лет, диагностирован доброкачественное образование из нервной ткани. Как называется эта опухоль? A. Глиомы. B. Тератома. C. Аденома. D. Нейросаркома. E. Гемангиома. ТЕСТ 8. У больного Д., 65 лет, диагностировано злокачественное образование из эпителиальной ткани. Как она может называться? A. Карцинома. B. Тератома. C. Остеосаркома. D. Липома. E. Нейросаркома. ТЕСТ 9. В клинику обратился больной М., 32 лет, с жалобами на боли в эпигастральной области, плохой аппетит, общую слабость, тошноту сразу после еды. С какого инструментального метода исследования следует начать обследование? A. УЗИ. B. Обзорная графия брюшной полости. C. ФЭГДС. D. Рентген легких. E. Ректоскопии. ТЕСТ 10. У больного Т, диагностировано смешанную опухоль. Как она называется? A. Нейросаркома. B. Тератома. C. Аденома. D. Карцинома. E. Аденосаркома.

287

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ 1. Асептика. 1 – C, 2- B, 3 – C, 4 – B, 5 – E, 6 – B, 7 – A, 8 – B, 9 – B, 10 – D. 2. Антисептика. 1 – D, 2- E, 3 – C, 4 – D, 5 – A, 6 – E, 7 – A, 8 – E, 9 – E, 10 – C. 3. Десмургия. 1 – C, 2- C, 3 – C, 4 – D, 5 – B, 6 – D, 7 – D, 8 – A, 9 – C, 10 – A. 4. Предоперационный период. 1 – C, 2- D, 3 – D, 4 – B, 5 – A, 6 – E, 7 – B, 8 – B, 9 – A, 10 – B. 5. Наркоз. 1 – A, 2- А, 3 – В, 4 – D, 5 – С, 6 – В, 7 – А, 8 – A, 9 – C, 10 – В. 6. Местная анестезия. 1 – E, 2- B, 3 – D, 4 – A, 5 – C, 6 – A, 7 – D, 8 – A, 9 – A, 10 – B. 7. Хирургическая операция. 1 – A, 2- B, 3 – C, 4 – A, 5 – B, 6 – B, 7 – C, 8 – A, 9 – C, 10 – B. 8. Послеоперационный период. 1 – A, 2- C, 3 – D, 4 – A, 5 – B, 6 – D, 7 – B, 8 – E, 9 – B, 10 – C. 9. Кровотечение и кровопотеря. 1 – B, 2 – B, 3 – B, 4 – C, 5 – A, 6 – B, 7 – D, 8 – D, 9 – B, 10 – C. 10. Переливание крови и кровезаменителей. 1 – E, 2- C, 3 – B, 4 – A, 5 – B, 6 – C, 7 – A, 8 – D, 9 – E, 10 – E. 11. Интенсивная терапия и сердечно-легочная реанимация. 1 – Е, 2- D, 3 – С, 4 – А, 5 – С, 6 – В, 7 – D, 8 – D, 9 – В, 10 – Е. 12. Раны и принципы их лечения. 1 – В, 2- В, 3 – A, 4 – C, 5 – А, 6 – D, 7 – С, 8 – Е, 9 – Е, 10 – C. 13. Ожоги, отморожения и электротравма. 1 – А, 2- В, 3 – C, 4 – D, 5 – Е, 6 – В, 7 – С, 8 – Е, 9 – Е, 10 – Е. 14. Закрытые повреждения. 1 – В, 2- D, 3 – В, 4 – В, 5 – А, 6 – В, 7 – В, 8 – C, 9 – С, 10 – В. 15. Переломы и вывихи. 1 – С, 2- D, 3 – С, 4 – В, 5 – А, 6 – Е, 7 – D, 8 – А, 9 – А, 10 – D. 16. Гнойно-воспалительных заболеваний кожи. Флегмоны и абсцессы. 1 – D, 2- Е, 3 – В, 4 – А, 5 – В, 6 – D, 7 – Е, 8 – С, 9 – D, 10 – D. 17. Гнойно-воспалительных заболеваний кисти. Гематогенный остеомиелит. 1 – Е, 2- D, 3 – С, 4 – D, 5 – A, 6 – D, 7 – D, 8 – D, 9 – D, 10 – Е. 18. Острая и хроническая специфическая хирургическая инфекция. 1 – Е, 2- С, 3 – D, 4 – D, 5 – В, 6 – А, 7 – В, 8 – С, 9 – А, 10 – А. 19. Заболеваний сосудов, гангрены, некрозы, язвы, свищи. 1 – А, 2- В, 3 – В, 4 – С, 5 – Е, 6 – D, 7 – В, 8 – С, 9 – Е, 10 – B. 20. Опухоли и их осложнения, основные принципы лечения. 1 – D, 2- D, 3 – В, 4 – В, 5 – B, 6 – В, 7 – А, 8 – A, 9 – С, 10 – B. 288

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ А Абсцесс Адреналин Актиномикоз Антигены Антисептика биологическая механическая физическая химическая Антитела Антибиотикотерапия рациональная Асептика Атеросклероз

210 122 242 92 20 20 20 20 20 92 22 8 252

Б Бешенство Блокада внутритазовая новокаиновая места перелома паравертебральная паранефральная футлярная шейная Болезнь Рейно

231 56 55 56 56 57 56 57 255 В

Варикозная болезнь Вывих

259 195 Г

Гангрена сухая влажная гангрена газовая Гематома пульсирующая Гемоторакс

265 265 266 232 81 85 179 289

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Гидраденит Госпитальная инфекция Группа крови определение ошибки

204 17 92 93 94 Д

Дезинфекция Десмургия Дефибрилляция Дифтерия ран

12 26 121 234 И

Имплантация Инфаркт Искусственное дыхание

17 264 120 К

Карбункул Коллапс Коникотомия Консолидация Контаминация Кровезаменители солевые и кристаллоидные из компонентов крови коллоидные Кровоизлияние Кровопотеря Кровотечение артериальное венозное капиллярное клиническая картина паренхиматозное

203 61 119 189 8 102 105 107 107 81 84 81 82 82 82 83 82 Л

Лимфаденит туберкулезный Лучевая болезнь Лучевые поражения

241 168 167

290

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

М Массаж сердца Местная анестезия виды внутривенная внутрикостная инфильтрационная механизм действия осложнения поверхностная показания проводниковая противопоказания спинномозговая эпидуральная

121 51 53 54 54 53 52 58 53 52 53 52 54 54 Н

Наркоз классификация комбинированный масочный многокомпонентный сбалансированный осложнения стадии эндотрахеальный Некроз Восковидный Казеозный Коагуляционный Колликвационный

41 42 43 42, 46 48 48 44 43 262 264 264 263 265

О Обморок Ожог классификация клиника определение площади первая помощь и лечение степени термический химический

60 155 155 156 156 160 155 159 162 291

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Ожоговая болезнь Ожоговая септикотоксемия Ожоговая токсемия Ожоговый шок Онкология Операция Диагностическая Паллиативная Плановая радикальная срочная экстренная Опухоли злокачественные Классификация Лечение Профилактика Остановка кровотечения Биологические методы Временная Механические методы Окончательная Физические методы Химические методы Остеомиелит Первично хронический Отморожения

157 158 158 157 273 65 65 66 66 65 66 66 281 282 283 86 89 86 88 88 88 89 221 224 169 П

Панариций Переливание крови осложнения показания пробы биологическая противопоказания Перелом Пневмоторакс Повязка бинтовая гипсовая Дезо

219 98 96 96 96 96 185 180 27 30 28 292

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

клеоловая косыночная пластырная пращевидная шинная Послеоперационный период Постфлебитический синдром Правила наложения повязок Предоперационный период Предопухолевые состояния Проба Собразе Обертона-Мартина Штанге Пролежень

27 28 27 27 29 74 259 26 33 280 35 35 35 266 Р

Разрыв Рана виды виды заживления классификация принципы лечения хирургическая обработка Растяжение Реабилитация Резус-фактор Репозиция Рожистое воспаление

175 131 131 139 131 144 147 175 189 92 189 205 С

Свищ Сдавление головного мозга Сердечно-лёгочная реанимация противопоказания стадии по Сафару Сибирская язва Системы крови Синдром длительного сдавления Сифилис 293

267 176 179 115 117 117 230 92 176 243

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

Солнечный удар Сотрясение головного мозга Спирометрия Стерилизация методы контроля Столбняк профилактика

167 176 178 35 12 16 228 229 Т

Тепловой удар Травма Транспортная иммобилизация Трахеостомия Тромбангиит облитерирующий Тромбоз Туберкулез

168 173 188 119 251 255 235 У

Ушиб головного мозга

174 178 Ф

Фазы раневого процесса Флегмона Фурункул Фурункулез

136 211 201 202 Х

Хирургия

5 Ш

Шок анафилактический

61 Э

Электроаналгезия Электротравма лечение Эмболия Эндартериит облитерирующий 294

48 165 166 255 247

«ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ». Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских ВУЗов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Базовая: 1. Загальна хірургія // М. Д. Желіба [та ін.] ; ред. М. Д. Желіба, С. Д. Хіміч. – К. : Медицина, 2010. – 448 с. 2. В. В. Іващенко Вибрані лекції з загальної хірургії, 2008. 3. С.В.Петров Общая хирургия.// Санкт-Петербург, Лань, 2002. Вспомогательная: 1. Загальна хірургія // За ред. С. П. Жученка, М. Д. Желіби, С. Д. Хіміча //. -К.:"Здоров'я", 1999. 2. Загальна хірургія. Вибрані лекції // За ред. Б. І. Дмітрієва, Одеса, 1999. 3. Общая хирургия // Под ред. Г. П. Рычагова, П. В. Гарелика, Ю. Б. Мартова//. – Минск, Интерпресссервис, 2002. 4. Я.В. Волколаков. Общая хирургия. – Рига:"3вайгзне",1989. - С. 78-107. 5. В.И. Стручков, Ю.В. Стручков Общая хирургия. М."Медицина", 1988. 6. В. В. Іващенко Вибрані лекції з загальної хірургії (елективний курс), 2009. 7. Юрихин А. П. Десмургия, Ленинград, 1986. 8. Казицкий В. М., Корж Н. А. Десмургія. - Київ, 1999. 9. М.О.Ляпіс Методика обстеження хірургічного хворого. - Тернопіль, Укрмедкнига, 2000. 10.Врачебные манипуляции // Под ред. П. Г. Кондратенко // Донецк, «Новый мир», 2001. 11.Жизневский Я. А. Основы инфузионной терапии. - Минск, 1994. 12. Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция. Москва, 1990. 13.Даценко Б. М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. - Киев, 1995. 14.Трещинский А. И., Сценко В. Ф. Сепсис и антибактериальная терапия. - Киев, 1997. 15.Попов В. А., Воробьев Панариций, Москва, 1986. 16.Колесов А. П., Столбовой А. В., Кочеровец В. И. Анаэробная инфекция в хирургии, Ленинград, 1989. 17.Котельников В. П. Отморожения. Москва, 1988. 18.Мокшонов И. Я., Гарелик П. В., Дубовин О. И. Хирургические операции. - Минск, 2004. 19.Мокшонов И. Я. Врачебная деонтология. - Минск, 1998. 20.Шуліпенко І. М. Загальний і спеціальний медичний догляд за хворими з основами валеології. - К.:"Кий", 1998. 295