Monoclonal antibodies to PCSK9, the new class of injectable cholesterol-lowering drugs, from bench to bedside ภญ.อ.ฐิยาภา วีรยาชาญกุล (B.Pharm Clinical Pharmacy, MSc. Clinical Pharmacology) สาขาวิชาเภสัชกรรมปฏิบัติและการบริบาล มหาวิทยาลัยบูรพา วัตถุประสงค หลังจากที่อานบทความแลว ผูอานจะตองมีความรูเกี่ยวกับ Proprotein convertase subtilisin-kexin type 9 (PCSK9) ดังนี้ 1. ทราบบทบาท หนาที่ ทํางานของ PCSK9 รวมไปถึงแนวคิดในการพัฒนายา PCSK9 inhibitors 2. ทราบประสิทธิผล ขอบงใชทางคลินิก วิธีการใชยา และผลขางเคียง ที่อาจจะเกิดขึ้น จากยากลุม PCSK9 inhibitors บทนํา
ไขมันตัวราย หรือ LDL-C (Low-density lipoprotein cholesterol) เปนปจจัยเสี่ยงที่สําคัญที่ทําใหเกิดโรคหลอดเลือดและ หัวใจ ดังนั้นการลดไขมัน LDL จะชวยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได1 ยาลดไขมันที่มีประสิทธิภาพดีที่สุดในการลด LDL-C คือ ยากลุมสตาติน ( statins) หรือ HMG-CoA (Hydroxy-methyl-glutaryl-Coenzyme A) reductase inhibitors ที่ออกฤทธิ์ ยับยั้งเอนไซม HMG-CoA reductase ซึ่งเปน rate limiting step ในการกระบวนการสังเคราะหคอเลสเตอรอล โดยมีขอมูลงานวิจัย สนับสนุนวา statins สามารถลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได ( Atherosclerotic cardiovascular disease; ASCVD)1 และผลขางเคียงที่สําคัญของยากลุมนี้ คือ การเกิดพิษตอกลามเนื้อ (muscle toxicity) และตับอักเสบ (hepatitis) เชน การอักเสบของกลามเนื้อ (myositis) โดยมีเอนไซม creatinine phosphokinase (CPK) เพิ่มสูงขึ้นซึ่งสามารถพบไดมากถึง 1-20% ของผูปวยที่ใช statins2, 3 และบางรายอาจรุนแรงถึงขั้น rhabdomyolysis ซึ่งเปนภาวะที่มีการอักเสบของกลามเนื้ออยางรุนแรงจน กลามเนื้อเกิดการสลายและปลดปลอย myoglobulin ออกมาทางปสสาวะ และเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน ( acute renal failure)4 นอกจากนี้ยังมีผูปวยอีกกลุมหนึ่งที่ใชยา statins แลวไมเกิดการตอบสนองในการลดระดับ LDL-C หรือไมสามารถทนตอผลขางเคียง ของยากลุม statins ได (statins intolerance)5, 6 การค้นพบเอนไซม์ PCSK9 (from bench) ในป 2003 (พ.ศ.2546) ไดมีการคนพบเอนไซม proprotein convertase subtilisin-kexin type 9 (PCSK9) โดยกอนหนา PCSK9 เปนที่รูจักในนาม neural apoptosis-regulated convertase 1 เนื่องจากพบวาระดับ PCSK9 จะสูงขึ้นใน cerebellar neurons ระหวางที่มีการเกิด apoptosis ของเซลล ตอมาไดมีศึกษาหนาที่การทํางานของ PCSK9 มากขึ้นหลังพบการเกิด mutation ของ PCSK9 gene ที่ใช encoded PCSK9 enzyme (gain-of-function mutation in PCSK9) ซึ่งสงผลใหระดับคลอ เลสเตอรอลสูงขึ้น (hypercholesterolemia) และมีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดมากขึ้น 7 ซึ่งกอนหนานี้มีขอมูล พบวาการ mutation ของ Low-density lipoprotein cholesterol receptor (LDLR) และ apolipoprotein (ApoB) จะสงใหระดับ ไขมันในเลือดสูงขึ้นได8 และมีขอมูลพบวาคนที่มี loss-of-function mutation ของ PCSK9 gene มีผลทําให LDL-C ลดลง และ ความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดลดลงเชนเดียวกัน9 อาจกลาวไดวาการคนพบนี้เปนจุดเริ่มตนเริ่มที่นักวิทยาศาสตร สนใจศึกษา PCSK9 มากขึ้น โดยมุงหวังวา PCSK9 จะเปนเปาหมายใหมในการลดระดับไขมัน LDL และ Atherosclerotic cardiovascular disease ในอนาคต
บทบาทหน้ าที่ของ PCSK9 เอนไซม PCSK9 พบไดมากที่ตับ และยังพบไดที่ลําไสเล็กและไต 9 โดยถูกสราง ( encoded) มาจาก PCSK-9 gene ที่ endoplasmic reticulum และตัดแตงใหพรอมใชงานโดย Golgi apparatus ในเซลลตับ (hepatocytes) กอนจะถูกหลั่งออกมาพรอม ใชงาน บทบาทหนาที่ของเอนไซม PCSK9 ใน Cholesterol homeostasis คือ การจับกับ LDL receptor (LDLR) ที่อยูบนผิวเซลล ตับ แลวเหนี่ยวนําใหเกิดการทําลาย LDLR ภายในเซลล ซึ่งโดยปกติ LDLR จะจับกับ LDL-C แลวนํากลับเขาเซลลผาน กระบวนการ endocytosis จากนั้น LDL-C จะถูกทําลายโดย lysosome สวน LDLR ก็มีกระบวนการ recycling นํากลับมาอยูใช ใหมที่ผิวเซลลรอจับกับ LDL-C เพื่อนําเขามาทําลายในเซลลเปน cycle ตอไป (ภาพ 1A) แตหากมีเอนไซม PCSK9 มาจับ LDLR และ LDL-C เกิดเปน LDLR/LDL-C complex จะทําให LDLR ถูกทําลายภายในเซลลพรอมกับ LDL-C ไปดวย ทําใหไมมี LDLR กลับขึ้นมาที่ผิวเซลลเพื่อรอจับ LDL-C แลวนํากลับไปทําลายในเซลลตับ (ภาพ 1B) สงผลใหระดับ LDL-C ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น 10, 11 ดังนัน้ การยับยัง้ เอนไซม์ PCSK9 จะช่วยให้เซลล์มี LDLR ที่ยงั คงทําหน้ าที่ในการจับ LDL-C มาทําลายในเซลล์ต่อไป ระดับ LDL-C ในร่างกายจึงลดลง12
ภาพที่ 1 Regulation of cholesterol homeostasis (A), role of PCSK9 in cholesterol homeostasis (B), impact of statin therapy on PCSK9 (C), PCSK9 inhibition using monoclonal antibodies (D). LDLR, LDL receptor; mAb, monoclonal antibodies.10 นอกจากนี้ยังพบวา statin สามารถเหนี่ยวนําใหเกิด up-regulation ของ PCSK9 ได โดยการเหนี่ยวนํา sterol regulatorybinding protein 2 (SREBP-2) ใหเกิดการแสดงออกมากขึ้น ( expression) ซึ่งการเพิ่มขึ้นของ SREBP-2 protein สงผลใหทั้ง LDLR และ PCSK9 มีการแสดงออกมากขึ้น (ภาพ 1C) จึงมีการคาดหวังและตั้งสมมติฐานวาการยับยั้ง PCSK9 จะชวยเพิ่ม ประสิทธิภาพของ statins ในการลดระดับไขมันในเลือด ซึ่งนําไปสูการออกแบบการศึกษาเชิงคลินิกในการให PCSK9 inhibitors รวมกับยากลุม statins ในการลดระดับ LDL-C และลดอัตราการเกิด ASCVD จากการคนพบ PCSK9 มาตั้งแตป 2003 และพบบทบาทหนาที่ใน Lipid metabolism มากยิ่งขึ้น จึงมีการพยายามคิดคน พัฒนา polyclonal antibodies หรือ monoclonal antibodies (mAbs) เพื่อยับยั้งการทํางานของเอนไซม PCSK9 เพื่อรักษา LDLR ที่ผิวเซลล เพื่อทํางานลดระดับ LDL-C และลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดตอไป ซึ่งการพัฒนายาโมเลกุลเล็ก (small molecule pharmacotherapy) ที่มีฤทธิ์ยับยั้ง PCSK9 อยางเฉพาะเจาะจงนั้นคอนขางยาก เนื่องจาก PCSK9 มีโครงสราง
เปนโปรตีน ซึ่งยากที่จะมี clefts ที่สามารถจับไดพอเหมาะและพอดี การพัฒนา large molecule biologic therapy อยาง monoclonal antibodies (mAbs) ซึ่งสามารถจับกับ flat portion ของ PCSK9 molecule ได จึงใหผลที่ดีกวาในการลดระดับไขมันใน เลือด10 กลไกการออกฤทธิ์ ของ PCSK9 inhibitors PCSK9 inhibitors หรือ PCSK9 monoclonal antibody (mAbs) จะไปจับและยับยั้ง PCSK9 ไมใหไปจับกับ LDLR ดังนั้น LDLR จึงสามารถทําหนาที่ในการเก็บกลับ LDL-C เขามาทําลายในเซลล และกลับมาอยูที่ผิวเซลลและทําหนาที่ในการทําลาย LDLC ไดดังเดิมเปน cycle ดังนั้นระดับคลอเรสเตอรอลจึงลดลง (ภาพ 1D) PCSK9 inhibitors; to bedside ในชวงระยะเวลา 10 กวาปที่ผานมาหลังจาการคนพบบทบาทหนาที่ของ PCSK9 ใน lipid metabolism การศึกษาผลของ PCSK9 inhibitors ใหผลเปนที่นาพอใจในการลดระดับไขมัน จนกระทั่งผานจาก Preclinical phase มาสูขั้นของ Clinical phase ซึ่งขณะนี้มี PCSK9 mAbs (PCSK 9 Inhibitors) หลายตัวกําลังอยูในการศึกษาในระดับคลินิก (Clinical trial Phase I, II, III) และ ในชวงกลางป 2015 ที่ผานมา มียา PCSK 9 Inhibitors 2 ตัว ไดรับการ approved จาก US.FDA แลว ไดแก alirocumab และ evolocumab สวนยาที่คาดวาจะไดรับการ approved เร็วๆนี้ คือ bococizumab ซึ่งกําลังศึกษาอยูใน Phase III long term trial Alirocumab alirocumab (Praluent®; Sanofi and Regeneron Pharmaceuticals, Inc) เปนยากลุม PCSK 9 Inhibitors ตัวแรกที่ไดรับ การ Approved ใหใชรักษาภาวะคลอเลสเตอรอลสูงชนิด heterozygous familial hypercholesterolemia ( HeFH) หรือผูปวยดวย โรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีความจําเปนตองลดระดับ LDL-C มากยิ่งขึ้นไปแตไมสามารถใชยากลุม statins ตอไปได (First approved July 24th, 2015 for Treatment of heterozygous familial hypercholesterolemia; HeFH and patients with atherosclerotic heart disease who require additional lowering of LDL-cholesterol)13 โดยขนาดยาเริ่มตน คือ 75 มก. ฉีดเขาใต ผิวหนัง ทุก 2 สัปดาห และสามารถเพิ่มขนาดยาไดถึง 150 มก. โดยสามารถตรวจติดตามระดับ LDL-C ไดหลังจากใชยาไป 4-8 สัปดาห14 โดยรูปแบบยาเปนแบบ prefilled syringed และมีวิธีการฉีดเหมือนกับการฉีด insulin ซึ่งจากการวิจัย Clinical trial Phase I ของ alirocumab (REGN727/SAR236553) พบวา PCSK9 monoclonal antibody สามารถลดระดับ LDL-C ไดทั้งใน healthy volunteer และผูปวยทั้ง familial และ nonfamilial hypercholesterolemia ที่ใช atorvastatin รวมดวย15 การศึกษาวิจัยเชิงคลินิกใน Phase II ซึ่งทําในกลุมผูปวยที่มี LDL-C ≥ 100 mg/dL การใหยา alirocumab (SAR236553) รวมกับ atorvastatin 10 และ 80 mg ซึ่งพบวามีประสิทธิภาพในการลด LDL-C ไดดีจาก baseline สูงถึง 70% ในขณะที่ atorvastatin 80 mg + placebo สามารถลด LDL-C จาก baseline ไดเพียง 30% (ภาพที่ 2)16 หรือการศึกษาที่ให alirocumab (REGN727/SAR236553) ในผูปวย heterozygous familial hypercholesterolaemia ที่ใช statins หรือ statins รวมกับ ezetimibe ก็พบวา alirocumab มีประสิทธิภาพดี ในการลดระดับ LDL-C ที่ 12 สัปดาห17
ภาพที่ 2 Mean Percent Change from Baseline in Low-Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol Levels, According to Treatment Group. Results are also shown for the entire double-blind treatment phase (week 0 to week 8) and the followup period (week 8 to week 16); Atorvastatin with or without an antibody to PCSK9 in primary hypercholesterolemia, NEJM, 201216
ภาพที่ 3
Calculated LDL Cholesterol Levels over Time (Intention-to-Treat Analysis). Values above the data points indicate
least-squares mean absolute LDL cholesterol levels, and values below the data points indicate least-squares mean percentage changes from baseline. Values below the chart indicate the number of patients with LDL cholesterol values available for the intention-to-treat analysis
18
at each time point
การศึกษาใน Phase III ของ alirocumab (ODYSSEY LONG TERM trial)18 ที่ติดตามทั้งประสิทธิผล ความปลอดภัย รวมไปถึงการอัตราการเกิด cardiovascular events นานถึง 78 สัปดาห ในกลุมผูปวยขนาดใหญ จํานวน 2,341 คน ที่ใช statins high dose แลวไมตอบสนอง และมีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ( High risk of Cardiovascular events) ซึ่ง ตีพิมพในวารวาร New England of Journal Medicine เมื่อเดือน เมษายน ปนี้ รายงานวา alirocumab สามารถลด LDL-C จาก baseline ไดถึง 61% ที่ 24 สัปดาห และ 52% ที่ 78 สัปดาห โดยสามารถลด LDL-C ไดตั้งแต 4 สัปดาหแรกหลังจากใชยา (ภาพที่ 3) และสามารถลดการเกิด cardiovascular events (death from coronary heart disease, nonfatal myocardial infarction, fatal or nonfatal ischemic stroke, or unstable angina requiring hospitalization) จากขอมูลลาสุดของยา alirocumab จึงนําไปสูการ approved โดย US.FDA เมื่อเดือนกรกฎาคมที่ผานมา Evolocumab evolocumab (REPATHA® by Amgen, Inc.) subcutaneous injection 140 mg/ml เปน PCSK9 inhibitors ตัวที่สอง ที่ พึ่งไดรับการ approved จาก US.FDA เมื่อวันที่ 24 สิงหาคม 2558 ที่ผานมาในขอบงใชที่ไมตางกับ alirocumab คือ ใชสําหรับ ผูปวยที่มีโรคไขมันในเลือดสูงชนิด heterozygous familial hypercholesterolemia (HeFH) หรือ homozygous familial hypercholesterolemia (HoFH) หรือผูปวยโรคหลอดเลือดหัวใจ (clinical atherosclerotic cardiovascular disease) ที่ตองการลด ระดับไขมันในเลือดลงอีก แตไมสามารถใช statins ไดอีกตอไป19 จากการศึกษาใน Phase III long term trial (OSLER) พบวาการใหยา evolocumab 140 mg ทุก 2 สัปดาห หรือ 420 mg/เดือน รวมกับการใชยา Standard therapy เปรียบเทียบกับการใช Standard therapy เดี่ยวๆ ในกลุมผูปวย statin intolerance หรือ familial hypercholesterolemia ที่ไมสามารถลดระดับ LDL-C ไดตามเปาหมายจากการใช statins พบวา evolocumab group สามารถลดระดับ LDL-C ไดมากถึง 61% จาก baseline และมีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดนอยกวา Standard therapy 0.47 เทาอยางมีนัยสําคัญทางสถิติในระยะเวลาที่ติดตาม 1 ป (HR 0.47; 95% CI, 0.28 to 0.78; P = 0.003; ภาพที่ 4)20 สําหรับการศึกษาใน Phase III FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 inhibition in Subjects with Elevated Risk) ซึ่งกําลังดําเนินการวิจัยอยูในขณะนี้ เปนการศึกษาประสิทธิผลของ evolocumab ในการลดความ เสี่ยงการเกิดการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือด การเกิดโรคหัวใจขาดเลือด และการเขารับการรักษาในโรงพยาบาล (risk of cardiovascular death, myocardial infarction, hospitalization for unstable angina, stroke, or coronary revascularization) ใน ผูปวยมีหลักฐานทางคลินิกวาเปนโรคหัวใจและหลอดเลือด (clinically evident cardiovascular disease)21 ซึ่งคาดวานาจะตีพิมพใน ป 2017 Bococizumab Bococizumab (RN316; sponsored by Pfizer) เปน PCSK9 inhibitor ที่กําลังศึกษาใน Phase III การศึกษาใน Phase II พบวาการใหยา bococizumab ฉีดเขาใตผิวหนัง ในขนาด 50 mg, 100 mg, และ 150 mg ทุก 2 สัปดาห กับ การใหยา 200 mg และ 300 mg ทุก 4 สัปดาห เปรียบเทียบกับ placebo ติดตามผลเปนระยะเวลา 24 สัปดาห พบวา bococizumab ขนาด 150 mg ทุก 2 สัปดาห และ ขนาด 300 mg ทุก 4 สัปดาห มีประสิทธิภาพสูงสุดในการลดไขมัน LDL-C ไดถึง 53.4 mg/dl (32.5%) และ 44.9 mg/dl (34.2%) จาก baseline22 สวนกําลังศึกษาใน Phase III SPIRE-1 study ( The evaluation of bococizumab (PF04950615;RN316) in reducing the occurrence of major cardiovascular events in high risk subjects) ที่กําลังศึกษา
ประสิทธิผลของยา bococizumab เปรียบเทียบกับ placebo ในการลดอัตราการเกิด major cardiovascular events (cardiovascular death, myocardial infarction, stroke, and unstable angina requiring urgent revascularization) ในกลุมผูปวย ที่มีความเสี่ยงในการเปนโรคหัวใจและหลอดเลือดสูง (high risk of CV) ที่ใชยาอื่นแลวไมไดผล และมี ระดับ LDL-C ≥ 70 mg/dL แตไมเกิน 100 mg/dL23 และ SPIRE-2 study (The evaluation of bococizumab (PF-04950615; RN316) in reducing the occurrence of major cardiovascular events in high risk subjects) ที่กําลังศึกษาประสิทธิผลของ bococizumab ในการลดอัตรา การเกิด major cardiovascular events ในกลุมผูปวยที่มี LDL-C ≥ 100 mg/dL24 โดยคาดวาผลการวิจัยนาจะออกมาตีพิมพในป 2016-2018
ภาพที่ 4 Cumulative Incidence of Cardiovascular Events of Evolocumab versus standard therapy Included among the cardiovascular events were death, myocardial infarction, unstable angina requiring hospitalization,coronary revascularization, stroke, transient ischemic attack, and hospitalization for heart failure. Cardiovascular events were reported in 29 of 2976 patients in the evolocumab group (Kaplan–Meier 1-year event rate, 0.95%) and in 31 of 1489 patients in the standard-therapy group (Kaplan –Meier 1-year event rate, 2.18%). The inset shows the same data on an expanded y axis. The P value was calculated with the use of a logrank test.
ความปลอดภัยและผลข้างเคียง จากการที่ยากลุม PCSK9 inhibitors เปน monoclonal antibodies จึงตองฉีดเขาใตผิวหนัง ผลขางเคียงสวนใหญที่พบ คือ skin discomfort และ local reaction อยางไรก็ตามในการศึกษาที่มีการติดตามการใชยานาน 6-18 เดือน ยังไมพบอันตรายที่รุนแรง (major side effects) ในการศึกษา Phase III ที่เปรียบเทียบการใชยา alirocumab กับ placebo มีรายงานการเกิด adverse drug reactions (ADRs) ไดแก injection-site reactions (5.9% vs. 4.2%), myalgia (5.4% vs. 2.9%), neurocognitive events (1.2% vs. 0.5%), และ ophthalmologic events (2.9% vs. 1.9%)18 และรายงานของ US.FDA ก็ระบุไววาการใช mAb กลุมนี้ อาจจะเกิด flu-like syndrome และ nasopharyngitis ได สวน evolocumab ก็พบรายงานการเกิด nasopharyngitis, upper respiratory tract infection, neurocognitive events ซึ่งคงตองรอการศึกษาที่ติดตามความปลอดภัยของ PCSK9 inhibitors ในระยะยาวตอไป
บทสรุป สําหรับ PCSK9 inhibitors คือ ความสามารถในการลดระดับ LDL-C ไดมากถึง 50% เมื่อใชเดี่ยวๆ และ 65% เมื่อใช รวมกับ statin ซึ่งชวยลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดไดทั้งในกลุมผูปวยที่มีไขมันในเลือดสูงจากความผิดปกติของ พันธุกรรม ( HeFH, HoFH) กลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมไปถึงกลุมที่ไมตอบสนองตอการใช statins หรือใช statins ไมไดจากผลขางเคียง (statins intolerance) ซึ่งก็ยังตองติดตามประสิทธิผล ความปลอดภัย และ ความคุมคา ดานราคาและประสิทธิผล ( cost-effectiveness) ในระยะยาวตอไป และถึงแมยากลุมนี้จะมีประสิทธิภาพที่ดีในการลด LDL-C ก็ ตามแตราคาคอนขางสูล คือ ประมาณหาแสนบาทตอป (Praluent® costs $14,600 a year, Repatha® costs $14,100 a year) และ สิ่งสําคัญอันเปนบทบาทหนาที่ของเภสัชกร คือ การใหความรูเกี่ยวกับการฉีดยาที่ถูกตอง การเก็บรักษายาในตูเย็น ซึ่งไมตางจาก การฉีดยาอินซูลินในผูปวยเบาหวาน แตอาจจะตางตรงที่ไมไดฉีดทุกวันเหมือนอินซูลิน แตฉีดทุก 2 สัปดาหแทน รวมไปถึงการ ติดตามความรวมมือในการใชยาและผลขางเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นยาหรือการใชยาไมถูกตอง ซึ่งคาดการณกันวายากลุมนี้นาจะเขามา ในประเทศในอีก 1-2 ปขางหนา
References 1. Cholesterol Treatment Trialists C, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-81. Farcas A, Bucsa C, Leucuta D, Mogosan C, Bojita M, Dumitrascu D. An insight into statin use and its 2. association with muscular side effects in clinical practice. Rom J Intern Med. 2015;53(2):153-60. Phillips PS, Haas RH, Bannykh S, Hathaway S, Gray NL, Kimura BJ, et al. Statin-associated myopathy with 3. normal creatine kinase levels. Ann Intern Med. 2002;137(7):581-5. De Schryver N, Wittebole X, Van den Bergh P, Haufroid V, Goffin E, Hantson P. Severe rhabdomyolysis 4. associated with simvastatin and role of ciprofloxacin and amlodipine coadministration. Case Rep Nephrol. 2015;2015:761393. Quek RG, Fox KM, Wang L, Li L, Gandra SR, Wong ND. Lipid-lowering treatment patterns among patients with 5. type 2 diabetes mellitus with high cardiovascular disease risk. BMJ Open Diabetes Res Care. 2015;3(1):e000132. 6. Stulc T, Ceska R, Gotto AM, Jr. Statin Intolerance: the Clinician's Perspective. Curr Atheroscler Rep. 2015;17(12):69. 7. Abifadel M, Varret M, Rabes JP, Allard D, Ouguerram K, Devillers M, et al. Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia. Nat Genet. 2003;34(2):154-6. 8. Innerarity TL, Weisgraber KH, Arnold KS, Mahley RW, Krauss RM, Vega GL, et al. Familial defective apolipoprotein B-100: low density lipoproteins with abnormal receptor binding. Proc Natl Acad Sci U S A. 1987;84(19):6919-23. 9. Bergeron N, Phan BA, Ding Y, Fong A, Krauss RM. Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 Inhibition: A New Therapeutic Mechanism for Reducing Cardiovascular Disease Risk. Circulation. 2015;132(17):1648-66. 10. Joseph L, Robinson JG. Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 (PCSK9) Inhibition and the Future of Lipid Lowering Therapy. Prog Cardiovasc Dis. 2015;58(1):19-31.
Zaid A, Roubtsova A, Essalmani R, Marcinkiewicz J, Chamberland A, Hamelin J, et al. Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 ( PCSK9): hepatocyte-specific low-density lipoprotein receptor degradation and critical role in mouse liver regeneration. Hepatology. 2008;48(2):646-54. 12. Seidah NG. Proprotein convertase subtilisin kexin 9 ( PCSK9) inhibitors in the treatment of hypercholesterolemia and other pathologies. Current pharmaceutical design. 2013;19(17):3161-72. 13. U.S. Food and Drug Administration. FDA approves Praluent to treat certain patients with high cholesterol 2015 [cited November 17, 2015]. Available from: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm455883.htm. 14. U.S. Food and Drug Administration. Prescription information of PRALUENT (alirocumab) injection, for subcutaneous use; Initial U.S. Approval: 2015 [ cited November 17, 2015]. Available from: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/125559Orig1s000lbl.pdf. 15. Stein EA, Mellis S, Yancopoulos GD, Stahl N, Logan D, Smith WB, et al. Effect of a monoclonal antibody to PCSK9 on LDL cholesterol. The New England journal of medicine. 2012;366(12):1108-18. 16. Roth EM, McKenney JM, Hanotin C, Asset G, Stein EA. Atorvastatin with or without an antibody to PCSK9 in primary hypercholesterolemia. The New England journal of medicine. 2012;367(20):1891-900. 17. Stein EA, Gipe D, Bergeron J, Gaudet D, Weiss R, Dufour R, et al. Effect of a monoclonal antibody to PCSK9, REGN727/SAR236553, to reduce low-density lipoprotein cholesterol in patients with heterozygous familial hypercholesterolaemia on stable statin dose with or without ezetimibe therapy: a phase 2 randomised controlled trial. Lancet. 2012;380(9836):29-36. 18. Robinson JG, Farnier M, Krempf M, Bergeron J, Luc G, Averna M, et al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. The New England journal of medicine. 2015;372(16):1489-99. 19. The U.S. Food and Drug Administration. FDA approves Repatha to treat certain patients with high cholesterol 2015 [ cited November 19, 2015]. Available from: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm460082.htm. 20. Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD, Raal FJ, Blom DJ, Robinson J, et al. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. The New England journal of medicine. 2015;372(16):1500-9. 21. Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk (FOURIER) [cited November 21, 2015]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01764633. 22. Ballantyne CM, Neutel J, Cropp A, Duggan W, Wang EQ, Plowchalk D, et al. Results of bococizumab, a monoclonal antibody against proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, from a randomized, placebo-controlled, doseranging study in statin-treated subjects with hypercholesterolemia. Am J Cardiol. 2015;115(9):1212-21. 23. The evaluation of bococizumab (PF-04950615;RN316) in reducing the occurrence of major cardiovascular events in high risk subjects (SPIRE-1) [cited November 20, 2015]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01975376. 24. The evaluation of bococizumab (PF-04950615; RN316) in reducing the occurrence of major cardiovascular events in high risk subjects (SPIRE-2) [cited November 20, 2015]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01975389. 11.