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Ruth María Eraso G. Pediatra reumatóloga Universidad de Antioquia Facultad de Medicina Secciones Pediatría y Reumatología Hospital Pablo Tobón Uribe (Medellín)

Durante la niñez y la adolescencia el dolor musculoesquelético es un síntoma común: 10 a 20% de niños sanos en edad escolar refieren dolor recurrente en las extremidades. Estos pacientes con frecuencia representan un dilema diagnóstico, dado el amplio espectro de enfermedades que debe tenerse en cuenta y que varía desde condiciones benignas y transitorias, afortunadamente las más frecuentes, hasta enfermedades crónicas y discapacitantes, pasando por enfermedades neoplásicas en las cuales la omisión del diagnóstico puede tener consecuencias desastrosas.

Diagnóstico En el enfoque diagnóstico inicial es útil definir y clasificar el dolor como localizado o difuso (monoartritis o poliartritis) y determinar la presencia de hallazgos sugestivos de enfermedad sistémica, considerando la fiebre como síntoma y signo fundamental. Además, es necesario precisar si el dolor es articular o extraarticular y diferenciarlo del dolor referido.

Si se observa edema articular o dolor con el movimiento y limitación del arco de movilidad se puede suponer que la articulación está afectada.

Con base en los elementos mencionados se presenta una aproximación algorítmica para el diagnóstico del dolor articular. Este algoritmo propone en un primer paso definir si están afecta-

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das una o varias articulaciones y si hay fiebre; se plantean cuatro categorías posibles para las cuales se sugiere un orden aproximado en el cual se deben considerar los diferentes diagnósticos probables. En cada categoría se presentan los diagnósticos más probables teniendo en cuenta factores epidemiológicos locales (véase figura 1).

Dolor monoarticular asociado con fiebre En estos casos la prioridad es descartar de manera rápida y eficiente diferentes procesos de origen infeccioso, de los cuales el principal es la artritis séptica bacteriana. Este diagnóstico es el primero que se debe considerar, ya que en 90% de los casos la afección es monoarticular.

Ruth María Eraso G.

Dolor articular

Monoarticular

Fiebre (+)

Poliarticular Fiebre (-)

Fiebre (+)

Fiebre (-)

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trauma a

b no

Artritis séptica Infección Sinovitis transitoria Disquitis Enfermedades reumáticas Neoplasia

TBC Enfermedades reumáticas Osteonecrosis Neoplasia Falciformía

sí

Trauma Alteración mecánica Deslizamiento epifisiario Osteonecrosis Hemofilia Neoplasia

Infección Sepsis Enfermedades reumáticas Artritis virales Artritis reactivas Neoplasia

Enfermedades reumáticas Dolores de crecimiento Fibromialgia Hipermovilidad

Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico del niño con dolor articular

Es más común en niños menores de dos años y disminuye en frecuencia hasta la adolescencia. La causa varía según la edad; en el neonato, los gérmenes más comunes son Staphylococcus aureus (40-50%) y Streptococcus del grupo B (20-25%). En los niños menores de dos años, Haemophilus influenzae tipo B era el germen más común; sin embargo, con la vacunación rutinaria contra el germen se disminuyó la frecuencia de infección; Streptococcus pneumoniae también es causa frecuente a esta edad y no es inusual en el niño mayor. Después de los dos años de edad, S. aureus es el germen más común.

La artritis generalmente ocurre por diseminación hemática desde un foco infeccioso en otra parte del cuerpo. La extensión directa de la infección desde tejidos blandos (celulitis, absceso), del hueso (osteomielitis) o la invasión traumática de la articulación representa solo 15 a 20% del total de los casos.

Los síntomas articulares se acompañan de fiebre y de otros síntomas de enfermedad sistémica, como vómito y cefalea y puede haber

manifestaciones por infección generalizada (meningitis, pericarditis, empiema, etcétera). El paciente suele manifestar dolor articular severo con franca limitación para los movimientos activos y pasivos (pseudoparálisis) y la articulación y los tejidos periarticulares se observan edematosos, calientes y en ocasiones eritematosos.

La rodilla es la articulación más frecuentemente afectada en niños y le siguen en orden decreciente, cadera, tobillo y codo. La localización de la artritis en la cadera merece consideración especial, pues en un niño muy pequeño debe considerarse siempre primero la posibilidad de una artritis séptica, ya que en otras condiciones como en la artritis reumatoidea juvenil (ARJ) oligoarticular, la localización en cadera es rara al comienzo de la enfermedad.

Es esencial que en todo niño con monoartritis aguda se proceda inmediatamente a hacer una artrocentesis para estudiar el líquido sinovial, en cuyo análisis se debe incluir: ■ Citoquímico con recuento de células (líquido turbio, con pobre viscosidad y filancia, coágulo de mucina malo, aumento de proCCAP Año 2 Módulo 3

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teínas y glucosa muy baja o no dosificable, recuento de leucocitos por encima de 20.000/ mm3 con predominio de neutrófilos (> 80%) ■ Gram y cultivo (la positividad del cultivo depende del tipo de germen; es mayor de 75% para gérmenes grampositivos y de aproximadamente 50% para gramnegativos) ■ Látex para Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis (si se dispone del recurso) Respecto a la toma de muestra es necesario recordar que se debe añadir una décima de heparina al frasco en donde se va a tomar la muestra para citoquímico y mezclar bien luego de obtener el líquido sinovial. La heparina se usa para evitar que los factores de coagulación en el líquido formen coágulos debido a la inflamación en los que van a quedar atrapados los leucocitos y por lo tanto se va obtener un recuento celular falsamente disminuido.

En la tabla 1 se presenta una clasificación del líquido sinovial con base en las principales características reportadas en el citoquímico. Para cada subgrupo se incluyen los principales ejemplos de diagnósticos asociados. Es necesario aclarar que las características que definen cada grupo no son absolutas y por lo tanto puede observarse sobreposición entre ellas; por ejemplo, en artritis séptica bacteriana en fases iniciales puede haber recuento leucocitario en la categoría de líquido inflamatorio y, por el contrario, la artritis de la ARJ puede alcanzar recuentos de líquido purulento en algunos pacientes. En la evaluación individual del paciente deben primar las manifestaciones clínicas, puesto que los datos de laboratorio son solo una guía de aproximación para el diagnóstico.

El hemograma muestra leucocitosis con desviación a la izquierda y los reactantes de fase aguda velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) se elevan. Los hemocultivos varían de 30 a 46% en su positividad.

Otros procesos sépticos que se deben considerar en ésta categoría son: ■ Osteomielitis aguda: se manifiesta por fiebre y síntomas sistémicos asociados con do-

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lor óseo intenso y sensibilidad local con edema o sin él. En estos casos, la localización del dolor orienta el diagnóstico, aunque como ya se mencionó, la artritis séptica también puede ocurrir por diseminación desde un foco de osteomielitis. También se ha descrito derrame en articulaciones adyacentes al sitio de infección ósea, el cual es estéril, no inflamatorio y de origen simpático ■ Celulitis: infección de tejidos blandos que puede simular artritis cuando está localizada cerca o sobre una articulación. La ecografía puede ser útil en estos casos para demostrar la afección de tejidos blandos y descartar derrame articular, indicativo de artritis séptica. En casos de celulitis se debe evitar puncionar la articulación por el riesgo de introducir la infección al espacio articular ■ Sinovitis transitoria (sinovitis tóxica): trastorno idiopático de la cadera en el que se presume causa viral, ya que con frecuencia está precedido por una infección inespecífica del tracto respiratorio superior. Es más común en niños (70% de los casos), en un rango de edad de 3 a 10 años; usualmente es unilateral y la afección bilateral se describe solo en 4% de los casos. Se manifiesta por dolor en la cadera que puede referirse al muslo o a la rodilla. El dolor es de comienzo gradual y puede haber fiebre de bajo grado, sin otros síntomas de enfermedad sistémica En el examen físico se observa que el paciente tiende a mantener la cadera flexionada y en abducción y al explorar los arcos de movimiento se encuentra una disminución de la rotación interna. Los reactantes de fase aguda suelen ser normales.

Para el diagnóstico se hace ecografía de cadera que con frecuencia demuestra derrame articular, el cual se debe aspirar para descartar artritis séptica. El análisis del líquido sinovial muestra que es estéril, con conteo normal o aumento leve de los leucocitos, sin otros parámetros de artritis piógena. La artrocentesis es útil no solo para el diagnóstico, sino también como medida terapéutica ya que después de la punción, el dolor y el rango de movimiento mejoran dramáticamente, probablemente por un efecto de descompresión.

Ruth María Eraso G.

Tabla 1. Comparación de enfermedades reumáticas caracterizadas por fiebre y poliartritis

Artritis

Lupus eritematoso sistémico Articulaciones pequeñas y medianas Patrón sumatorio Aguda episódica

Artritis reumatoide juvenil sistémica Todos los tamaños Patrón sumatorio Crónica Erosiva

Fiebre reumática Articulaciones grandes y medianas Patrón migratorio No erosiva

Enfermedad de Kawasaki Variable: al comienzo afecta articulaciones de todos los tamaños; si aparece luego de los primeros diez días, afecta articulaciones grandes Patrón sumatorio Aguda no erosiva

Fiebre

Atípica, sin características específicas Rara vez síndrome febril prolongado

Típica: cotidiana, en picos (uno o dos diarios de = 39ºC con descenso a lo normal o a < 37oC) Síndrome febril prolongado

Atípica: variable en intensidad y duración; rara vez > 39oC Autolimitada (2-3 semanas)

Atípica: precede a los otros síntomas; alta (> 39,5-40oC), remitente, autolimitada (diez días, con rango de 5-25)

Otros síntomas

Fotosensibilidad Úlceras orales Brote malar o discoide Serositis Nefropatía Manifestaciones hematológicas Manifestaciones neurológicas

Brote maculopapular evanescente asociado con la fiebre Hepatoesplenomegalia Adenopatías

Carditis Corea de Sydenham Eritema marginado Nódulos subcutáneos

Conjuntivitis no purulenta Eritema y fisuras de mucosa oral y labios Lengua aframbuesada Adenopatía cervical Brote cutáneo polimorfo Extremidades con eritema, descamación y edema dorsal

Estudios de laboratorio

ANA, antiADN nativo, ENA, anticuerpos antifosfolípido, C3 y C4 disminuidos Citopenias

Reactantes de fase aguda elevados Leucocitosis con neutrofilia (puede haber reacción leucemoide) Trombocitosis

Reactantes de fase aguda elevados Infección estreptocócica demostrada por cultivo faríngeo o anticuerpos elevados (antiestreptolisina O, antiADNasa B, antihialuronidasa)

Reactantes de fase aguda muy elevados (PCR > 10 mg/dL, VSG > 75 mm/h) Plaquetas normales en fase aguda Trombocitosis en fase subaguda

■ Disquitis: hay controversia sobre la causa infecciosa de esta enfermedad, ya que la infección de un disco intervertebral secundaria a osteomielitis de un cuerpo vertebral adyacente es rara, mientras que la disquitis aislada, sin osteomielitis vertebral es más común. Una posibilidad para explicar este

hallazgo es la diferencia en la vascularización de niños y adultos.

Antes de la tercera década de la vida, los canales vasculares penetran a través de las placas vertebrales terminales y comunican el cuerpo vertebral con el disco intervertebral, por lo tanto es más común que ocurra diseminación CCAP Año 2 Módulo 3

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por vía hemática; sin embargo, la menor frecuencia de aislamiento de gérmenes y el hecho de que la inmovilización aislada puede ser efectiva como tratamiento; han llevado a considerar que puede ser causado por patógenos de baja virulencia, bacterianos o virales, los cuales se logran aislar en raras ocasiones. De los gérmenes aislados el más frecuente es S. aureus seguido de estreptococos, gramnegativos entéricos y corinebacterias.

La disquitis puede ocurrir a cualquier edad durante la niñez, pero la mitad de los casos ocurre antes de los cuatro años de edad, con rango de 1 a 3 años. Los síntomas son dolor lumbar de comienzo larvado y cojera progresiva; el dolor es constante, se agrava con la posición de pies y al sentarse y típicamente empeora en las noches.

Los niños pequeños se vuelven irritables, se rehúsan a caminar o a sentarse y asumen posturas anormales, como aumento excesivo de la lordosis y posición en trípode al sentarse. Suele haber fiebre durante las dos primeras semanas de evolución, aunque puede faltar o ser de bajo grado. Otros síntomas sistémicos son inusuales. Ocasionalmente hay distensión abdominal, que puede ser notoria y llevar a pensar en enfermedad intraabdominal.

La evaluación física del paciente revela espasmo de músculos paravertebrales, sensibilidad local, resistencia a la flexión y extensión de la columna y puede observarse acentuación o pérdida de la lordosis y escoliosis local. La VSG se encuentra moderadamente aumentada; la leucocitosis se presenta en las primeras semanas de la enfermedad. El cambio radiológico no aparece hasta 2 a 6 semanas luego del comienzo de los síntomas y consiste en disminución del espacio intervertebral. La gammagrafía ósea permite detectar el aumento focal del radiotrazador, usualmente en la región lumbar, tan pronto como una semana después del comienzo de los síntomas.

Luego de descartar las posibilidades mencionadas se deben considerar otras enfermedades, como las reumatológicas. La ARJ oligoarticular puede manifestarse con monoartritis, sin embargo, el paciente suele estar afebril y sin signos de enfermedad sistémica. La ARJ sistémica

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en pocos pacientes puede ser monoarticular y afecta principalmente rodilla o cadera. En este caso se debe indagar por las características del síndrome febril, ya que el patrón suele ser característico y por otras manifestaciones sistémicas de la enfermedad, tales como brote evanescente, hepatoesplenomegalia, adenopatías, pericarditis, etcétera.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es inusual que se manifieste como monoartritis. Ocasionalmente, enfermedades como Kawasaki, dermatomiositis y fiebre reumática pueden manifestarse con artritis de una sola articulación.

En las infecciones virales es común observar poliartralgias; la artritis viral es más frecuente en adultos y suele manifestarse como oligoartritis migratoria. Ocasionalmente se ha descrito monoartritis como manifestación de varicela.

Los tumores que se pueden manifestar con dolor monoarticular y fiebre o síntomas sistémicos son generalmente tumores malignos. El osteosarcoma es más frecuente en la segunda década de la vida, afecta con mayor frecuencia la parte proximal de la tibia y el húmero y el tercio distal del fémur; se manifiesta con pérdida del estado general, disminución de peso, febrícula y dolor óseo, con aumento notorio del volumen en el sitio afectado. La radiografía muestra masa de tejidos blandos, destrucción ósea cortical y reacción perióstica notoria. El tumor óseo de la familia Ewing afecta la diáfisis de los huesos largos y por lo tanto causa dolor óseo, no articular.

Dolor monoarticular sin fiebre El dolor monoarticular en ausencia de fiebre generalmente ocurre en articulaciones grandes.

El trauma local reciente es la causa más obvia y por lo tanto el algoritmo propone considerar en primer término la presencia o ausencia de este antecedente.

Dolor monoarticular sin fiebre, en ausencia de trauma reciente Teniendo en cuenta la prevalencia en nuestro medio, se debe tener en mente la posibilidad de artritis tuberculosa, la cual suele tener curso larvado, no afecta el estado general y produce dolor óseo o articular durante un tiempo pro-

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longado antes de que aparezcan los signos inflamatorios. Las áreas más afectadas en niños son vértebras, rodilla, cadera y las falanges en los lactantes (dactilitis). En las articulaciones se manifiesta por sinovitis crónica hipertrófica, generalmente con poco derrame y sin eritema ni turgencia de la piel. El dolor referido por el paciente con frecuencia es leve si se compara con el de artritis piógena.

El análisis del líquido sinovial demuestra inflamación moderada con recuentos de leucocitos de 5000 a 30.000 células/mm3 y predominio de mononucleares. El diagnóstico es sugerido por la historia epidemiológica, la positividad de la tuberculina y los hallazgos radiológicos, mientras que los hallazgos histológicos de inflamación granulomatosa con necrosis caseosa y las tinciones positivas para el bacilo son indispensables para confirmarlo. A diferencia de la ARJ, los hallazgos radiológicos de la artritis tuberculosa suelen aparecer en etapas relativamente tempranas de la enfermedad, por esto es perentorio descartarla cuando se hay lesiones óseas en un paciente con monoartritis de menos de dos años de evolución.

Si de acuerdo con lo mencionado, el diagnóstico de artritis tuberculosa es improbable, se debe considerar la posibilidad de la ARJ oligoarticular, la cual comienza como monoartritis en aproximadamente 50% de los pacientes y afecta con mayor frecuencia la rodilla, mientras que la afección de la cadera es inusual. La articulación afectada se observa edematizada, con limitación para el movimiento, rígida, dolorosa, con calor local, pero generalmente sin eritema.

Las características del líquido sinovial son las de un líquido inflamatorio, estéril, con recuento variable de células en el que predominan los neutrófilos y las células mononucleares.

Los cambios radiológicos son tardíos, aparecen usualmente luego de dos años o más de evolución y consisten en osteopenia yuxtaarticular, disminución del espacio articular y lesiones erosivas. Además, puede observarse ensanchamiento de la metáfisis con relación a la diáfisis y asimetría en la longitud de la extremidad afectada por sobrecrecimiento secundario a hipervascularización.

Con excepción de la uveítis no se observan otras manifestaciones sistémicas. La enfermedad, que ocurre a una edad temprana (antes de los cuatro años de edad) es más común en niñas, que además tienen con mayor frecuencia anticuerpos antinucleares (ANA) positivos; este grupo de pacientes tiene la mayor posibilidad de presentar uveítis.

La presentación en edades mayores (después de los ocho años de edad) es más común en niños, en quienes los ANA suelen ser negativos. Un porcentaje variable de estos pacientes presenta durante la evolución de la enfermedad alteración de las articulaciones sacroilíacas y del esqueleto axial. Generalmente son HLA-B27 positivos y pertenecen al grupo de espondiloartropatías seronegativas, las cuales en sus fases iniciales se manifiestan como oligo o monoartritis.

Cuando la articulación afectada es la cadera un diagnóstico que se debe considerar es la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, que es una necrosis avascular idiopática de la epífisis de la cabeza femoral (osteocondrosis) que ocurre en niños de 5 a 10 años de edad. Es cuatro veces más común en los hombres y es bilateral en 10 a 15% de los casos; se manifiesta por cojera, grados variables de dolor en la región anterior del muslo o referido a la rodilla y limitación de movimientos, especialmente abducción y rotación interna. Al comienzo, las radiografías son normales, pero en estadios posteriores muestran deformidad progresiva de la cabeza femoral. La gammagrafía ósea y la resonancia magnética nuclear tienen mayor sensibilidad para el diagnóstico en etapas tempranas.

Los tumores que se manifiestan por síntomas monoarticulares sin síntomas sistémicos suelen ser tumores benignos. El osteoma osteoide es más frecuente en niños en la segunda década de la vida. El dolor es el principal síntoma; se caracteriza por ser más intenso en las noches y tener buena respuesta a los antinflamatorios. Afecta predominantemente huesos largos, pedículos vertebrales y apófisis espinosas, que suelen ser lesiones únicas. El estudio radiológico demuestra lesión osteoblástica con un tamaño menor de 2 cm con centro CCAP Año 2 Módulo 3

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radiolúcido o esclerótico. El tratamiento es la resección quirúrgica.

En la anemia de células falciformes el dolor osteoarticular es un síntoma común que puede explicarse por diversas condiciones. Las crisis vasoclusivas se manifiestan por dolor en huesos largos que puede ser intenso e incapacitante y, de forma menos común, por artritis. En los lactantes puede ocurrir dactilitis por infarto de metacarpianos y metatarsianos que se manifiesta por edema doloroso en dorso de manos y pies y que puede ser la primera manifestación de enfermedad. La osteonecrosis puede afectar a cualquier hueso, pero es más común en la cadera. Hay, además, mayor susceptibilidad en estos pacientes a padecer artritis séptica por Salmonella.

Dolor monoarticular sin fiebre, con antecedente de trauma reciente El dolor puede ser secundario a trauma y es la causa más obvia cuando la magnitud ha sido suficiente para producir lesión externa (equimosis, laceración, etcétera); sin embargo, en ocasiones el trauma es el evento que pone de manifiesto una enfermedad de base o que atrae la atención sobre una articulación en la que estaban ocurriendo síntomas larvados.

El deslizamiento epifisiario de la cabeza femoral se manifiesta en la pubertad o en la adolescencia temprana y consiste en el desplazamiento de la cabeza femoral hacia atrás y hacia abajo sobre el cuello femoral, a través del núcleo de crecimiento. Es más común en hombres obesos y con retardo en la maduración sexual y puede ser bilateral, aunque generalmente no simultáneo hasta en 33% de los casos. La causa de este trastorno no es clara, pero se ha postulado que puede estar relacionado con cambios hormonales que llevan a inestabilidad mecánica del núcleo de crecimiento.

Se manifiesta por cojera y dolor asociado con trauma, el cual suele ser leve. Cuando el deslizamiento es subagudo, el comienzo de los síntomas puede ser insidioso. En ocasiones, el dolor se presenta después de saltar y puede no

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haber historia clara de trauma. El paciente tiende a evitar el soporte de peso sobre la articulación afectada y en decúbito mantiene la cadera rotada externamente. El diagnóstico se confirma por radiografía en la que se demuestra el desplazamiento de la epífisis femoral. Una vez que se sospeche el diagnóstico se debe evitar el apoyo de la extremidad y, tras su confirmación, se debe proceder a la fijación quirúrgica.

La hemartrosis recurrente es uno de los síntomas característicos de hemofilia y es una de las principales causas de consulta de estos pacientes. Puede ocurrir aun antes de que el niño empiece a caminar y la frecuencia de los episodios aumenta durante los primeros años por traumas durante la deambulación. La hemartrosis aguda se manifiesta por dolor progresivo, limitación funcional y signos inflamatorios (edema y calor); las articulaciones más afectadas son en su orden rodillas, codos y tobillos.

La recurrencia de la hemartrosis induce proliferación de la sinovia con hemosiderosis que lleva a desarrollo progresivo de artropatía erosiva, la cual puede ser muy incapacitante.

Dolor poliarticular asociado con fiebre Al igual que en los pacientes con monoartritis, la presencia de fiebre obliga a considerar un proceso infeccioso; sin embargo, si se tiene en cuenta que la artritis piógena es monoarticular en 90% de los casos, se debe considerar la posibilidad de infección en un paciente con poliartritis en dos circunstancias específicas: en el contexto de una infección sistémica grave, como sepsis, en la cual puede ocurrir siembra de la infección por vía hemática en varias articulaciones y cuando los gérmenes causales son gonococo o meningococo.

La artritis por Neisseria gonorrhaeae es más frecuente en los adolescentes y predomina en las mujeres, en las que con mayor frecuencia la infección primaria genitourinaria pasa inadvertida. El paciente presenta fiebre con escalofrío y es frecuente un brote vesiculopustular del cual se puede aislar el microorganismo. La artritis puede tener una fase inicial migratoria, estar asociada con tenosinovitis y afectar varias arti-

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culaciones. Si existe la sospecha clínica de artritis gonocócica debe solicitarse, además del estudio del líquido sinovial, cultivos del tracto genital, del recto y de las lesiones cutáneas. Si es un niño en quien se confirma la infección, se debe hacer además el diagnóstico de abuso sexual y proceder en consecuencia.

tre algunas de ellas y por lo tanto las otras manifestaciones clínicas son fundamentales para hacer el diagnóstico diferencial; así por ejemplo, las características de la fiebre asociada con brote cutáneo son esenciales para definir el diagnóstico de ARJ sistémica (véase figuras 2, 3 y 4).

Las artritis reactivas son artritis no sépticas que suceden después de una infección extrarticular con una de las bacterias denominadas artritogénicas. Los microorganismos implicados con mayor frecuencia en niños son:

Aproximadamente 5% de los niños con meningococemia cursan con artritis. Ocurre por invasión directa de la membrana sinovial o, más frecuentemente, mediada por complejos inmunes. Las características clínicas de la artritis pueden ser indistinguibles de la artritis gonocócica.

■ ■ ■ ■ ■

Varias de las enfermedades reumatológicas se manifiestan por poliartritis y fiebre. En la tabla 2 se presentan las características comparativas más relevantes del líquido sinovial de cuatro de las principales en la niñez.

Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae Salmonella (varias especies) Shigella flexneri Yersinia enterocolitica

La mayoría de casos ocurren a partir de una enteritis y rara vez como consecuencia de infección genital (Chlamydia trachomatis) o de infección de la vía aérea (Chlamydia pneumoniae).

Al comienzo de la enfermedad puede haber similitud en las manifestaciones articulares enTabla 2. Clasificación del líquido sinovial según características del citoquímico Líquido sinovial

Normal

No inflamatorio (trauma, alteración estructural interna, osteonecrosis, falciformía)

Inflamatorio (artritis reumatoidea juvenil, artritis reactivas, fiebre reumática, lupus eritematoso sistémico, espondiloartropatías, vasculitis, neoplasias, tuberculosis, artritis virales, artritis micóticas)

Purulento (artritis bacteriana no gonocócica, artritis por gonococo, artritis por meningococo)

Leucocitos/mm3

< 200

200-2000

2000-75.000

> 75.000 (> 100.000 con frecuencia)

Neutrófilos (%)

< 25

< 25

> 70

> 90

Glucosa (mg/dL)

Normal (casi igual al valor sérico)

Normal (casi igual al valor sérico)

70-90

< 50

Proteínas

1,3-1,8

3-3,5

>4

>4

Fuente: elaborada con base en datos tomados de: Schumacher HR. Synovial fluid analysis and synovial biopsy. En: Kelley W, Harris ED, Shaun R, Sledge C ed. Textbook of Rheumatology. 5a ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997: 609 625 y Shmerling R. Synovial fluid analysis.

A critical reappraisal. Rheum Dis Clin North Am 1994; 20: 503-512

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a

b

Figura 2. Lesiones mucocutáneas en una paciente con lupus eritematoso sistémico a.Eritema malar; b.Úlceras orales

Figura 3. Curva térmica en una paciente con artritis reumatoidea juvenil sistémica (obsérvese el patrón: cotidiana, en picos hasta 40,5ºC, que desciende por debajo de 37ºC)

El lapso entre la infección y los síntomas articulares varía de 1 a 4 semanas.

La artritis se presenta en 25% de los niños.

Siempre es oligoarticular y ocasionalmente monoarticular; afecta miembros inferiores, principalmente rodillas y tobillos. En algunos pacientes el edema y el dolor son intensos; en la mayoría de los casos la articulación está caliente, pero el eritema es raro y se caracteriza por ser de comienzo agudo. El dolor leve en las entesis (sitios de inserción de tendones, ligamentos, cápsulas articulares y aponeurosis en el hueso) es una característica llamativa; los sitios más afectados son alrededor del calcáneo y la rótula.

Los niños con síndrome de Reiter (artritis, conjuntivitis y uretritis (o cervicitis) generalmente

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tienen la tríada clásica en el transcurso de un mes de la infección precipitante. Los síntomas oculares generalmente son leves; la conjuntivitis se presenta al comienzo de la enfermedad en 66% de los niños y es casi siempre bilateral. La uretritis o cervicitis tiende a ser un hallazgo asintomático, aunque a veces se manifiesta con disuria y rara vez con descarga uretral.

Las lesiones mucocutáneas son menos comunes que en los adultos y cuando ocurren generalmente son leves y transitorias. La queratodermia blenorrágica se inicia como erupción papular en las plantas que puede progresar a erupción pustular descamativa que no puede diferenciarse de psoriasis pustular; es menos frecuente en el síndrome de Reiter de origen entérico, lo cual es una posible explicación de la menor frecuencia en niños. Las lesiones de mucosa oral son parches indoloros, eritematosos, en paladar y lengua, que pueden ulcerarse. La balanitis circinada es rara en niños. Puede haber otras lesiones cutáneas menos específicas, como pústulas y eritema nodoso.

El diagnóstico de artritis reactiva es difícil de comprobar por la dificultad en aislar los gérmenes descritos; sin embargo, las

Figura 4. Paciente con enfermedad de Kawasaki (obsérvese conjuntivitis bilateral, brote cutáneo eritematoso, eritema de labios y lesión costrosa)

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características de la afección articular en la que los hallazgos de entesitis son notables sumadas al antecedente de infección permiten sospechar el diagnóstico.

Los virus que pueden causar artritis son numerosos, pero las artritis virales son mucho más comunes en adultos que en niños. La artritis generalmente es migratoria, de corta duración (1 a 2 semanas) y suele desaparecer sin dejar secuelas. Los virus de rubéola, Parvovirus y hepatitis B afectan con mayor frecuencia las articulaciones pequeñas, mientras que el virus de parotiditis y el de varicela producen oligoartritis de articulaciones grandes. Los síntomas sistémicos característicos de cada una de las infecciones virales permiten hacer el diagnóstico diferencial. Dado el curso autolimitado de la mayoría de ellas, las manifestaciones articulares solo requieren tratamiento sintomático.

En un paciente con fiebre, síntomas sistémicos y poliartralgias o poliartritis, siempre se debe considerar la posibilidad de neoplasia maligna, particularmente leucemia, linfoma y neuroblastoma.

De estas neoplasias, la que con mayor frecuencia cursa con manifestaciones musculoesqueléticas es la leucemia (15-50%). En la mayoría de los casos el dolor es difuso y se localiza más hacia la metáfisis de los huesos largos y puede asociarse con derrame articular. Es más frecuente la afección de pocas articulaciones grandes (oligoartritis).

En el examen físico es llamativa la localización del dolor en las metáfisis y la intensidad del dolor que es desproporcionada a los hallazgos inflamatorios. Síntomas generales como palidez, fatiga, febrícula, pérdida de peso, y aumento de reactantes de fase aguda que es desproporcionado para el poco número de articulaciones afectadas permiten sospechar el diagnóstico. Además, un aumento llamativo en los niveles de deshidrogenasa láctica y ácido úrico ayudan a reafirmar la sospecha diagnóstica, la cual se confirma mediante el estudio de la médula ósea. Los hallazgos hematológicos pueden ser tardíos y por lo tanto son muy importantes los exámenes seriados. Ocasionalmente en estos pacientes se detectan ANA y por lo tanto su positividad no debe ser interpretada como un indicio de artropatía inflamatoria.

Dolor poliarticular sin fiebre En esta categoría se debe considerar en primer término las enfermedades reumatológicas, entre las cuales la principal es la ARJ poliarticular.

Este subtipo representa 20-30% del total de las ARJ y a su vez se divide en dos subgrupos dependiendo de la presencia o ausencia del factor reumatoide (FR): la forma seropositiva y la forma seronegativa.

La artritis tiende a ser simétrica y se afectan articulaciones grandes y pequeñas; cualquiera de las articulaciones sinoviales puede llegar a estar afectada, aunque las de la columna dorsolumbar usualmente están respetadas. Frecuentemente se afectan la columna cervical y la articulación temporomandibular. La afección de las articulaciones pequeñas de las manos y de los pies puede ocurrir en etapas tempranas o tardías del curso de la enfermedad; las articulaciones interfalángicas de los pulgares, las segundas y terceras metacarpofalángicas y las interfalángicas proximales son las más comúnmente afectadas, mientras que la afección de las otras metacarpofalángicas y las interfalángicas distales es menos común.

En un subgrupo de pacientes, especialmente niñas con comienzo de la enfermedad en etapas tardías de la niñez (mayores de ocho años de edad) o en la adolescencia, que tienen FR positivo se ha descrito un patrón similar al de la artritis reumatoide del adulto, con sinovitis erosiva de comienzo temprano, nódulos reumatoides y curso crónico que persiste hasta la edad adulta.

Los pacientes pueden tener manifestaciones generales de poca intensidad y no tan agudas o persistentes como en la forma sistémica; estas manifestaciones incluyen fiebre de bajo grado, anemia, hepatoesplenomegalia leves, retardo en el crecimiento y pérdida de peso.

Los pacientes con enfermedad activa tienen leucocitosis con neutrofilia y anemia normocítica normocrómica; el recuento de plaquetas suele estar elevado, al igual que la VSG y la PCR. Aproximadamente 50% tienen ANA positivos. El FR solo es positivo en 10% de los pacientes (forma poliarticular seropositiva, en la cual el FR es un marcador de intensidad de la enfermedad).

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Dolor osteoarticular en niños

En esta categoría también se incluyen muchas otras enfermedades reumatológicas que se manifiestan por poliartritis, como dermatomiositis, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, vasculitis; sin embargo, las manifestaciones articulares no suelen ser las que dominan el cuadro clínico y las manifestaciones sistémicas específicas de cada una de ellas son las que orientan el diagnóstico.

Las condiciones clínicas analizadas enseguida se manifiestan por dolor osteomuscular sin signos de artritis. Sin embargo, se incluyen en el enfoque algorítmico ya que con frecuencia los síntomas son referidos por el paciente como artralgias; además, porque dada su frecuencia es necesario incluirlas en el diagnóstico diferencial.

El término dolores de crecimiento describe un síndrome doloroso benigno de causa desconocida que ocurre en niños de 4 a 12 años y que se manifiesta por dolor agudo bilateral, como calambre, usualmente localizado en el muslo o la pantorrilla. De manera característica se presenta en la tarde o en la noche, responde al empleo de analgésicos simples o al masaje y está ausente a la mañana siguiente. No se asocia con síntomas sistémicos ni con limitación funcional y el examen físico, así como los exámenes de laboratorio son normales.

Algunos autores han criticado el nombre asignado a este síndrome y, considerando que la causa del dolor no se relaciona con el proceso del crecimiento, han sugerido cam-

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biarlo por el de dolores nocturnos benignos de la infancia. El diagnóstico debe hacerse solo cuando el dolor cumple las características descritas. Debe evitarse hacer el diagnóstico en niños con síntomas inusuales o hallazgos anormales en el examen físico.

El diagnóstico de fibromialgia se hace con base en la ocurrencia de dolor musculoesquelético generalizado, referido como dolor de localización axial en los cuatro cuadrantes corporales, de duración mayor o igual a tres meses, asociado con mínimo once (de dieciocho) puntos sensibles en múltiples sitios característicos. Además del dolor, estos pacientes refieren mayor frecuencia de otros síntomas, como alteraciones del sueño, cefalea (migrañosa o tensional), síndrome de intestino irritable, fatiga, debilidad, parestesias y depresión, entre otros.

Aunque su existencia ha sido ampliamente reconocida en adultos, en los niños con frecuencia se subdiagnostica. En un estudio en un municipio colombiano se encontró prevalencia de 1,5% entre 2406 niños escolarizados de 11 a 17 años de edad. Ninguno de estos niños había sido diagnosticado previamente con el síndrome.

Por último, para cada categoría descrita se puede considerar la posibilidad de dolor psicógeno después de haber analizado los otros diagnósticos; siempre y cuando el examen físico no revele de manera objetiva ningún hallazgo anormal y haya elementos de diversa índole que reflejen un entorno disfuncional.

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Dolor osteoarticular en niños

En relación con las causas de dolor osteoarticular en niños, señale la respuesta incorrecta:

A. En un paciente con monoartritis y fiebre se debe considerar como primera posibilidad la artritis séptica B. Las enfermedades reumatológicas son la causa más probable en un paciente con poliartritis sin fiebre C. Las artritis virales son más comunes en niños que en adultos D. La tuberculosis es la primera opción diagnóstica en un paciente con monoartritis, sin fiebre y sin antecedente de trauma reciente

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De las siguientes afirmaciones, señale la incorrecta:

A. La artritis reumatoidea juvenil sistémica es causa de síndrome febril prolongado B. La artritis del lupus eritematoso sistémico suele tener un curso crónico y es erosiva C. El patrón de afección articular en la artritis reumatoidea juvenil sistémica es sumatorio D. La trombocitosis es un hallazgo de la enfermedad de Kawasaki en la fase subaguda

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En un paciente con monoartritis y fiebre:

A. La disquitis ocurre con mayor frecuencia en niños menores de cuatro años B. En países de alta prevalencia se debe considerar la fiebre reumática como causa de monoartritis C. La sinovitis transitoria es una posibilidad que se debe considerar en el paciente con artritis que afecta la rodilla D. Todas las anteriores son correctas E. Solo a y b son correctas

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Respecto al estudio del líquido sinovial:

examen consultado

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10 En relación con la causa neoplásica del dolor osteoarticular, señale la opción correcta:

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A. A la muestra para citoquímico debe añadirse heparina para obtener un recuento fidedigno de leucocitos B. Debe ordenarse en todo paciente con monoartritis y fiebre C. La muestra debe enviarse para citoquímico, Gram y cultivo D. Todas las afirmaciones son correctas E. Solo b y c son correctas A. El osteosarcoma es más frecuente en la segunda década de la vida B. El osteoma osteoide se manifiesta típicamente con dolor nocturno C. En leucemia, la localización del dolor suele ser metafisiaria D. Todas las anteriores son correctas