Álvaro Posada Díaz
Diagnóstico de síndrome anémico en niños
d i a g n ó s t i c o
d e
s í n d r o m e
a n é m i c o
e n
n i ñ o s
Álvaro Posada Díaz Pediatra hematooncólogo Profesor de la Universidad de Antioquia
Etimológicamente, la palabra anemia se refiere a la falta de sangre, esto es, a la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos. Desde este punto de vista, sus mecanismos de producción son muy variados, y a veces multivariados, desde la baja concentración de oxígeno en el aire respirado, hasta la incapacidad de las células para recibir el oxígeno trasportado hasta ellas, lo cual significa que en cualquier momento de la evolución de prácticamente todas las enfermedades puede ocurrir el signo anemia.
Desde el punto de vista hematológico, que es el que interesa en este escrito, el concepto anemia es la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos por reducción significativa de la masa corporal total de células rojas. La medición de esta masa requiere técnicas especiales, por lo cual se recurre a la definición pragmática de anemia como la disminución por debajo de dos desviaciones estándar de la concentración normal de hemoglobina, hematocrito o ambos. La homeostasis de hemoglobina y hematocrito y, por lo tanto, sus valores varían con sexo, edad y altura sobre el nivel del mar. Teniendo en cuenta lo anterior, los Centros de Enfermedades Comunicables de Estados Unidos dan como referencia la definición de anemia en niños norteamericanos de 0,5-4,9 años como < 11 g/dL y de 5-11,9 años, como < 11,5 g/dL. En Colombia, en el Estudio Nacional de Salud de 1977-1980 se encontraron como nor-
males los siguientes datos de hematocrito, que es una prueba que no suele tener problemas técnicos en su ejecución, por lo cual para los análisis de pacientes con signo anemia es preferida a la hemoglobina (tabla 1). En Colombia, según los estudios Encuesta Nacional de Morbilidad de Minsalud e INS 1965, Estudio Nacional de Salud 1977-80 y Prevalencia de Anemia y Vitamina A INS 1995, la prevalencia de anemia en niños menores de cinco años ha venido en ascenso. En 1965, 14% de los menores de cinco años tenía anemia; esta cifra aumentó a 18% en 1997 y a 23% en 1995. El grupo de edad más afectado es el de 12 a 23 meses de edad, en el cual el 36,7% de niños tienen anemia. El signo anemia en los niños es el signo hematológico más común en la práctica pediátrica y de medicina general. En los adultos, la anemia es casi siempre acompañante de CCAP Año 2 Módulo 2
abril de 2003
39
Diagnóstico de síndrome anémico en niños
Tabla 1. Hematocrito por edad y sexo según el Estudio Nacional de Salud (Colombia 1977-1980)
Edad
Hombres
Mujeres
(años)
Promedio
Desviación estándar
Promedio
Desviación estándar
Promedio
Desviación estándar
0,5-4
35
3
35
3,4
35
3,1
5-14
37,2
3,5
37,5
3,4
37,3
3,4
otra enfermedad; en cambio, en los niños, constituye casi siempre un síndrome específico, por lo cual en vez de signo anemia se hará referencia a síndrome anémico. Por claridad, se recuerda que síndrome es el conjunto de signos y síntomas que caracterizan a una enfermedad o lesión. Por todo lo anterior y por los datos estadísticos anteriores que revelan la magnitud del problema en la niñez, es imperativo que pediatras y médicos generales tengan conceptos claros sobre cómo afrontar el diagnóstico de niños con síndrome anémico. Este escrito se referirá específicamente a la aproximación racional al niño con síndrome anémico, entendida en el marco de la pedagogía conceptual, la cual centra la acción pedagógica en el lector para motivarlo a que logre el cambio que le permita adaptarse y lograr las competencias cognitivas, técnicas y de gestión que le faciliten, a partir de la definición del problema, diseñar un plan de diagnóstico correcto que será la base para un plan terapéutico acertado, es decir, un proceso en el que se configure un encuentro de salud efectivo y eficiente. El encuentro de salud de estas características consiste, en el caso de los niños con síndrome anémico, en que médicos generales y pediatras sean capaces de afrontar la atención de la mayoría de los pacientes usando la tríada de elementos selectos de historia, examen físico y algunas pruebas de laboratorio de uso corriente.
Patogénesis del síndrome anémico Los procesos de adaptación fisiológica a la hipoxia tisular dependen de la rapidez con que se haya desarrollado la anemia. Si se ha desarrollado rá-
40
Precop SCP
Total
Ascofame
pidamente puede que no haya tiempo para los ajustes compensatorios, pero si la anemia es de instalación lenta, ocurren distintos procesos de adaptación para tratar de asegurar que los tejidos reciban el oxígeno que necesitan a pesar de la disminución de la capacidad de trasporte de oxígeno de la sangre. Estos mecanismos son: n Aumento de la frecuencia cardíaca. Esta adaptación, que aumenta el flujo sanguíneo en los tejidos, empieza cuando la hemoglobina desciende por debajo de 7 g/dL. Cuando este mecanismo deja de ser eficiente por lesión hística hipóxica del miocardio ocurre ritmo de galope, esto es, el paciente entra en insuficiencia cardíaca n Redistribución del flujo sanguíneo. Este mecanismo ocurre para que la piel y los riñones sacrifiquen su natural aerobiosis en beneficio de áreas críticas que no se pueden dar el lujo de privarse de oxígeno. Esta adaptación es la principal productora del signo cardinal de los síndromes anémicos: palidez n Aumento de la actividad de la médula ósea. Esta adaptación pretende, si la médula ósea tiene precursores, aumentar el número de células trasportadoras de oxígeno n Desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha. Ésta, que es la adaptación principal, hace que la entrega del oxígeno a los tejidos sea más eficiente, pues en esta situación hay disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno
Clasificación del síndrome anémico Hay diversas maneras de clasificar los síndromes anémicos de los niños. En términos generales,
Álvaro Posada Díaz
se utilizan tres clasificaciones: citométrica, eritroquinética y bioquímica molecular. Las dos últimas son agrupadas en muchos textos como clasificación fisiopatológica.
Clasificación citométrica o morfológica Tiene en cuenta el tamaño de los glóbulos rojos y el contenido de hemoglobina de ellos: síndromes anémicos normocíticos, microcíticos, macrocíticos, normocrómicos, hipocrómicos. Para los análisis alrededor de esta clasificación se tienen en cuenta exámenes como VCM (volumen corpuscular medio), concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC) y ancho de distribución de los eritrocitos (ADE).
Clasificación eritroquinética Esta clasificación tiene en cuenta la relación entre la tasa de producción y la tasa de destrucción prematura de los glóbulos rojos (hemólisis): síndromes anémicos hemolíticos. Para los análisis alrededor de esta clasificación se tienen en cuenta exámenes como recuento de reticulocitos e índice de producción de reticulocitos corregido (IPRc).
Clasificación bioquímica molecular Esta clasificación tiene en cuenta la causa bioquímica y molecular más precisa posible: deficiencia de factores necesarios para la hematopoyesis, lesión medular, enzimopatías, disfunciones inmunes, alteraciones congénitas de membrana, hemoglobinopatías. Para el análisis alrededor de esta clasificación se tienen en cuenta exámenes como medición de ferritina sérica; aspirado y biopsia de médula ósea; medición de actividades de enzimas del metabolismo eritrocitario; prueba de Coombs; fragilidad osmótica de los eritrocitos y electroforesis de hemoglobina. En 1985, la doctora Eugenia English y el doctor Clement Finch publicaron una clasificación mezcla de las tres anteriores, que desde esa época ha sido utilizada y probada por el autor, paralelamente con el modelo de análisis que se propondrá. Se explicará la clasifi-
cación en sus rasgos más generales, con ejemplos de los síndromes más relevantes. En esta clasificación hay tres categorías: síndrome anémico hipoproliferativo, síndrome anémico hemolítico y síndrome anémico por anomalía de maduración.
Síndrome anémico hipoproliferativo Constituido por 37,5% de los síndromes anémicos en la experiencia del autor. Se refiere a los síndromes en los que en la médula ósea no hay proliferación de eritrocitos o de hemoglobina o de ambos. Son de tres variedades: por balance negativo de hierro en la médula ósea, por lesión medular y por disminución de la actividad de eritropoyetina.
Síndrome anémico por balance negativo de hierro en la médula ósea Es el más común de los síndromes anémicos crónicos en todas las edades, incluida la niñez. Ocurre cuando no hay suficiente hierro en la médula ósea para que prolifere la hemoglobina, lo cual puede suceder por: n Hemorragia, como la que ocurre en pacientes con uncinariasis (es la clásica ferropenia) n Atrapamiento de hierro en el sistema fagocítico mononuclear, como ocurre en los pacientes con inflamación, principalmente infecciosa n Disminución relativa de hierro en la alimentación, como ocurre en períodos de crecimiento rápido sin que se aumente la ingestión de hierro
Síndrome anémico por lesión medular En estos pacientes no proliferan suficientemente los eritrocitos. Puede ser por: n Aplasia o hipoplasia medular, en cuyo caso no hay suficientes proeritroblastos para generar eritrocitos n Infiltración medular, como ocurre en pacientes leucémicos, en los cuales las células neoplásicas que ocupan espacio no permiten la proliferación de las líneas habituales de la médula ósea
CCAP Año 2 Módulo 2
abril de 2003
41
Diagnóstico de síndrome anémico en niños
Síndrome anémico por disminución de actividad de eritropoyetina La eritropoyetina (Epo) es la sustancia que hace que los proeritroblastos de la médula ósea se conviertan en eritrocitos en los que simultáneamente, y también por su influjo, prolifera hemoglobina. Cuando por insuficiencia renal o por endocrinopatías hay disminución de la producción de Epo ocurre este síndrome.
Síndrome anémico por anomalía de maduración La deficiencia de factores de maduración de los glóbulos rojos como ácido fólico lleva a asincronismo entre la maduración del núcleo y el citoplasma de los precursores eritrocitarios (núcleo menos maduro que el citoplasma), lo que hace que ocurra destrucción intramedular con anemia que se caracteriza por megaloblastosis medular y macrocitosis en sangre periférica. En sentido estricto es un fenómeno hemolítico intramedular el que causa la anemia. En este apartado de clasificación también podrían ir los síndromes anémicos por anomalía de maduración microcíticos, en este caso por imposibilidad de proliferación de hemoglobina por falta de globinas, esto es, talasemias, las cuales se clasifican en el grupo de síndromes anémicos hemolíticos. En la experiencia del autor la anomalía de maduración constituye el 5% de los síndromes anémicos, en todos los casos por déficit de ácido fólico.
Síndrome anémico por hemólisis Hemólisis es destrucción prematura de los glóbulos rojos, es decir, antes de 120 días, que es el tiempo normal de permanencia en la sangre cumpliendo la función de trasporte de oxígeno a los tejidos. Los eritrocitos tienen superficie y volumen. Cualquier alteración de la relación superficie/volumen desencadena hemólisis, por lo que los síndromes anémicos hemolíticos se pueden catalogar en: por disminución de superficie, por
42
Precop SCP
Ascofame
disminución de volumen, por aumento de superficie y por aumento de volumen. Los síndromes anémicos hemolíticos constituyen 57,5% de los síndromes anémicos.
Síndromes anémicos por disminución de superficie Se caracterizan por microesferocitos en el extendido de sangre periférica. Constituyen el 70% de los síndromes anémicos hemolíticos, los cuales en este grupo son: n Síndromes anémicos hemolíticos inmunes (enfermedad hemolítica del recién nacido por isoinmunización, anemia hemolítica autoinmune) n Esferocitosis hereditaria n Eliptocitosis hereditaria n Anemia hemolítica microangiopática n Anemia hemolítica por mutación de deshidrogenasa de glucosa 6 fosfato n Anemia hemolítica por deficiencia de vitamina E
Síndromes anémicos por disminución de volumen Se caracterizan por dianocitos, equinocitos o eritrocitos falciformes en el extendido de sangre periférica. Constituyen el 29% de los síndromes anémicos hemolíticos, los cuales en este grupo son: n Síndromes de falciformidad
Síndromes anémicos por aumento de superficie Se caracterizan por dianocitos en el extendido de sangre periférica. Constituyen el 1% de los síndromes anémicos hemolíticos, los cuales en este grupo son: n Hemoglobinopatías C, D y E n Por aumento de los lípidos de membrana (hepatopatía obstructiva, postesplenectomía) Además, en síndromes anémicos con disminución de la síntesis de hemoglobina (talasemias y balance negativo severo de hierro en la médula ósea por pérdida de sangre).
Álvaro Posada Díaz
Síndromes anémicos por aumento de volumen Se caracterizan por estomatocitos en el extendido de sangre periférica. Constituyen una rareza entre los síndromes anémicos hemolíticos, los cuales en este grupo son: n Por ganancia eritrocitaria de sodio y agua por inadecuada formulación de líquidos y electrolitos n Por lisis por complemento, toxinas o venenos En la figura 1 se puede ver esquemáticamente la clasificación propuesta.
Aproximación diagnóstica en niños con síndrome anémico La práctica común con los niños es que empíricamente se salte de la concepción de palidez como anemia a tratamiento, casi siempre con un producto o fármaco con hierro. En los ambientes médicos, un proceso común es simi-
La aproximación anterior, llamada tradicional, incluye la secuencia: historia, examen físico, diagnóstico diferencial, plan de diagnóstico, lista de diagnósticos específicos y plan de tratamiento. El diagnóstico diferencial se convierte en una lista de diagnósticos mutuamente excluyentes, que exige palabras como descartar, lo que obliga a que en el plan de diagnóstico se incluyan pruebas de laboratorio para excluir diagnósticos a los que no orientan los patrones de referencia que resultan de la relación de los datos de historia, examen físico y de laboratorio con los conocimientos adquiridos por experiencia o estudio. En este modelo, esencialmente memorístico, todo el esfuerzo se dirige a hacer un diagnóstico, así sea prematuramente, con el peligro de ignorar datos que puedan relacionarse con la
alía Anom uración d de ma
co líti mo He Lesi
lar al anterior, pero reforzado con la demostración de la anemia con datos de hemoglobina y hematocrito.
ón m
edu lar Disminución de Epo
Balance negativo de hierro en médula ósea
Hipoproliferativo
Figura 1. Representación esquemática de los diferentos síndromes anémicos Fuente: Adaptada con base en datos tomados de: English EC, Finch CA. Enfoque clínico de la anemia. Medicina de Hospital 1985; IV(4): 7-13.
CCAP Año 2 Módulo 2
abril de 2003
43
Diagnóstico de síndrome anémico en niños
formulación diagnóstica y de que algunos rótulos diagnósticos convencionales sean insuficientemente descriptivos. Además, el modelo se aparta de la realidad compleja de los pacientes, que pueden tener diagnósticos múltiples, problemas que no son diagnósticos o diagnósticos únicos con múltiples componentes. Como alternativa a las dificultades propias del modelo tradicional, desde 1968, LL Weed propuso el modelo Registro Médico Orientado por Problemas (POMR, del inglés Problem Oriented Medical Record). Este modelo, que es eminentemente racional, ha sido llamado en castellano Historia clínica basada en problemas. En él se combinan la experiencia y el estudio con la racionalidad: a partir de una base de datos relacional, que está conformada por la identificación, la historia médica, el examen físico y los estudios de laboratorio, si los hay o cuando los haya, además de los conocimientos del profesional médico, el esfuerzo se dirige a precisar una lista de problemas diagnósticos y terapéuticos.
Historia Examen físico Diagnóstico diferencial Plan de diagnóstico
Un problema es una característica del paciente que requiere atención específica. Los problemas surgen de síntomas, signos, factores de riesgo, historia social y pruebas de laboratorio. Con base en la lista de problemas se hacen planes de diagnóstico, de tratamiento y educativos por cada uno de los problemas, que en su progreso enriquecen y precisan la lista de problemas. El plan de diagnóstico comprende pruebas de laboratorio, estudios imaginológicos, pruebas funcionales, interconsultas, observación. Se basa en las hipótesis generadas y una vez terminado o antes si es necesario, por las características del paciente, conduce al plan terapéutico (un ejemplo de plan terapéutico anticipado es el del paciente que necesita transfusión para salvar su vida antes de concluir el proceso diagnóstico). En la figura 2 se esquematizan los componentes principales de ambos modelos. Se describirán a continuación los aspectos pertinentes de este modelo en la aproximación a los pacientes con anemia.
Base de datos relacional Identificación Historia Examen físico Datos de laboratorio
Lista de problemas diagnósticos, terapéuticos o educativos
Diagnóstico Plan de tratamiento
Plan inicial de diagnóstico y tratamiento
Figura 2. Modelos de registro médico tradicional y orientado por problemas Fuente: Adaptada con base en datos tomados de: Schneiderman H. The problem-Oriented Medical Record. En: McMillan JA, DeAngelis CD, Feingin RD, Warshaw JB. Oski s Pediatrics. Principles and practice. 3ª ed. EUA: Lippincott Williams & Wilkins; 1999: 52-56.
44
Precop SCP
Ascofame
Álvaro Posada Díaz
Base de datos Comprende: n Identificación: nombre, edad, sexo, raza, etnia, seguridad social, etcétera n Investigación estructurada del problema: historia médica (queja principal, historia de la enfermedad actual, revisión de sistemas) y examen físico pertinente n Investigación complementaria del problema: antecedentes personales, examen físico complementario y preguntas sobre cosas distintas al problema n Investigación general pasada pertinente: historia familiar, historia social, hábitos
Enfermedad actual Es necesario investigar y precisar cuánto hace que el niño tiene el problema, sus variaciones, si ocurre por crisis, así como los síntomas y signos acompañantes, como ictericia. La queja principal de los pacientes anémicos suele ser la palidez, la cual en el caso de los anémicos debe no ser sólo de la piel, sino de las mucosas. Se debe recordar que la mayoría de los niños no son pálidos por anemia, sino por otras causas, como por ejemplo, por atopia, o por constitución, casos en los que sólo hay palidez en la piel. En la actualidad, la Organización Mundial de la Salud impulsa estudios en el Tercer Mundo por medio del Programa AIEPI para definir planes terapéuticos y preventivos a partir de la definición de anemia por el signo palidez palmar en niños de 2 a 59 meses. En los estudios al respecto en diversas partes del mundo, se ha definido que se puedne diferenciar con facilidad los niños que tienen hemoglobina > 11 g/dL (sin palidez palmar) de los que tienen < 11 g/ dL (con palidez palmar).
Signos y síntomas en los niños anémicos Cuando los mecanismos de adaptación no son suficientes emergen los síntomas y signos que se hacen aparentes al paciente o al médico. Las manifestaciones clínicas varían con la edad, la intensidad de la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos, la rapidez de la instalación del proceso y la causa de éste.
Los pacientes con anemia leve suelen ser asintomáticos; cuando hay síntomas, éstos suelen ser: n Anorexia n Irritabilidad n Disminución de la actividad n Fatiga n Palpitaciones n Sensibilidad al frío n Disnea con ejercicio n Cianosis, siempre y cuando la hemoglobina no sea < 5 g/dL n Síncope después de ejercicio severo Los signos generales comunes son: n Palidez en piel y conjuntivas n Llenado capilar disminuido n Taquicardia n Soplo sistólico de eyección en ápex y en foco pulmonar n Edema periférico (suele ser leve) n Insuficiencia cardíaca En casos específicos algunos signos que puede haber son: n Candelillas o mazamorras en los pies (uncinariasis) n Melena (uncinariasis) n Ictericia (síndromes anémicos hemolíticos) n Esplenomegalia (síndromes anémicos hemolíticos, neoplasias linfohistiocitarias) n Úlceras de piernas en adolescentes mayores (síndromes de falciformidad) n Hiperpigmentación cutánea (anemia de Fanconi) n Talla baja (anemia de Fanconi) n Prominencia ósea frontal y maxilar (síndromes anémicos hemolíticos congénitos) n Ceguera (osteopetrosis) CCAP Año 2 Módulo 2
abril de 2003
45
Diagnóstico de síndrome anémico en niños
Investigación complementaria del problema e Investigación general pasada pertinente En relación con la investigación complementaria y la investigación general pasada pertinente, algunos de los datos de la historia de los niños con el problema anemia que orientan al diagnóstico y que deben ser consignados con claridad se precisan en la tabla 2. Con apoyo en la anterior base de datos se genera la hipótesis de un problema diagnóstico con la mayor precisión posible. Ejemplos de esta formulación son:
n Síndrome anémico: en un paciente en el que sólo se tiene el dato de palidez en piel y conjuntivas, con disminución del llenado capilar n Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en médula ósea: en un paciente en el que hay palidez de piel y conjuntivas, con disminución del llenado capilar y datos de laboratorio como VCM = 60 y CMHC = 26 n Síndrome anémico hemolítico: en un paciente ictérico en el que hay palidez de piel
Tabla 2. Datos de la historia clínica orientadores en la aproximación diagnóstica de niños con anemia
Dato
Orientación
Edad
La anemia de los neonatos suele ser por isoinmunización, pérdida reciente de sangre, infección congénita o manifestación inicial de síndrome hemolítico congénito La anemia de los niños de 3 a 6 meses sugiere hemoglobinopatía El síndrome anémico por balance negativo de hierro en la médula ósea por hierro que resulta disminuido en la alimentación en un niño con necesidades aumentadas por período de crecimiento rápido ocurre casi exclusivamente de 6 a 24 meses El síndrome anémico por balance negativo de hierro en la médula ósea por pérdida crónica de sangre por uncinariasis ocurre con mayor frecuencia en escolares El síndrome anémico hipoproliferativo por lesión medular infiltrativa por leucemia linfoide aguda es más común a los cuatro años de edad El síndrome anémico hipoproliferativo por lesión medular por anemia aplástica en más común en los preadolescentes
Sexo
La anemia de los pacientes con mutaciones de la enzima deshidrogenasa de glucosa 6 fosfato está ligada con el sexo masculino
Raza
Las hemoglobinopatías S y C son más frecuentes en los negros
Origen étnico
Las talasemias son más comunes en pacientes de origen mediterráneo
Historia neonatal
La hiperbilirrubinemia neonatal que no sea por isoinmunización sugiere anemia hemolítica congénita, especialmente esferocitosis
Herencia
La historia familiar de anemia con ictericia, esplenectomía o litiasis biliar o esta última sola orienta a esferocitosis
Infección
Cualquier infección aguda o crónica se puede asociar con síndrome anémico por balance negativo de hierro en la médula ósea por atrapamiento de hierro en el sistema fagocítico mononuclear
Fuente: elaborada con base en datos tomados de: Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A diagnostic approach to the anemic patient. En: Nathan DG, Orkin SH ed. Nathan and Oski s Hematology of infancy and childhood. 5ª ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998: 375-384.
46
Precop SCP
Ascofame
Álvaro Posada Díaz
y conjuntivas, con disminución del llenado capilar; además hay historia de crisis de ictericia La generación de la hipótesis diagnóstica conduce a la elaboración de un plan de diagnóstico que incluye exámenes de laboratorio pertinentes, esto es, que permitan hacer el diagnóstico más preciso posible y que estén al alcance del clínico encargado del paciente.
Plan de diagnóstico El plan de diagnóstico de un paciente con el problema anemia incluye el uso racional y secuencial de los siguientes exámenes de laboratorio: n Hemoleucograma (cuadro hemático), del cual se utilizan cinco datos inicialmente: Hemoglobina (Hb) Hematocrito (Hto) Recuento de eritrocitos (RE) Recuento de reticulocitos (RR) Extendido de sangre periférica (ESP) n Índice de producción de reticulocitos corregido n Volumen corpuscular medio n Concentración media de hemoglobina corpuscular n Ferritina sérica n Médula ósea n Prueba de Coombs directa Como ya se mencionaron consideraciones pertinentes de Hb y Hto, a continuación se harán algunas consideraciones sobre algunos de los otros estudios de laboratorio.
Recuento de eritrocitos A pesar de que su variabilidad es alta cuando se hace recuento en cámara (hasta > 10%), todavía es útil su recuento por este método, que ya raramente se hace. Esta variabilidad se obvia por métodos electrónicos (hemograma de tercera generación).
Recuento de reticulocitos Los reticulocitos son eritrocitos que todavía están en proceso de maduración, por lo cual su medición es una manera de medir la respuesta de la médula ósea ante las necesidades de eritrocitos para llevar oxígeno a los tejidos. No tiene utilidad la cifra porcentual con que se informa este examen, por lo cual es necesario relacionar su cifra con el Hto para tener una idea más acertada de la actividad medular. Los valores aceptados como normales en niños son: 0,005-0,04% o 25-200 x 109/L.
Extendido de sangre periférica Aun en el siglo XXI sigue siendo la prueba reina de la Hematología, a la que hay que acudir siempre en la definición de los síndromes anémicos. Es costumbre informarlo con el sistema de cruces (+), el cual se interpreta así: +: la característica está en < 25% de los eritrocitos ++: la característica está en 25-49% de los eritrocitos +++: la característica está en 50-75% de los eritrocitos ++++: la característica está en > 75% de los eritrocitos Se considera anormal de ++ en adelante, siempre y cuando haya congruencia con otros hallazgos. Se hará una somera descripción de algunas de las alteraciones en tamaño, forma y coloración de eritrocitos, así como de su significado. Anisocitosis. Es la variación en tamaño de los eritrocitos. Puede darse por aumento de células pequeñas, de células grandes o de ambas. Algunas de sus variaciones son: n Microcitos: eritrocitos con diámetro < 6,5 micras. Se observan en pacientes con síndromes anémicos por balance negativo de hierro en la médula ósea y con talasemias n Macrocitos: eritrocitos con diámetro > 8,5 micras. Se observan en pacientes con síndromes anémicos por anomalía de maduración CCAP Año 2 Módulo 2
abril de 2003
47
Diagnóstico de síndrome anémico en niños
n Esferocitos: eritrocitos con volumen normal, pero diámetro menor que el normal. Se observan en pacientes con síndromes hemolíticos por disminución de superficie. Poiquilocitosis. Es la variación en la forma de los eritrocitos. Algunas de estas células son: n Eliptocitos: llamados también ovalocitos, son eritrocitos de forma oval o alargada llenos de hemoglobina. Se observan, entre otros síndromes, en eliptocitosis hereditaria, que es un síndrome anémico hemolítico por disminución de superficie n Drepanocitos: eritrocitos alargados y estrechos con sus extremos afilados que se forman cuando el eritrocito tiene HbS y se somete a desoxigenación. Se observan en pacientes con síndromes anémicos hemolíticos por disminución de volumen por falciformidad (anemia falciforme, hemoglobinopatía SC y talasemia-HbS) n Estomatocitos: eritrocitos alargados u ovales, con una zona hipocrómica transversal en forma de boca. Se observan en pacientes con síndrome anémico hemolítico por aumento de volumen por intoxicación hídrica n Dianocitos: llamados también leptocitos, platicitos, células target, células en forma de blanco de tiro, células en forma de sombrero mejicano, son eritrocitos con la hemoglobina concentrada en el centro. Ocurren por aumento de la superficie con volumen normal. Se observan en pacientes con síndromes anémicos hemolíticos por aumento de superficie por hemoglobinopatías C, D y E; por hepatopatía crónica y por talasemias. Además, en otros síndromes anémicos por hipoproliferación de hemoglobina con aumento de lípidos de membrana, como síndrome anémico por balance negativo de hierro en la médula ósea, por intoxicación por plomo, por deficiencia de piridoxina y en postesplenectomía n Crenocitos: eritrocitos con terminaciones nodulares o espinosas, que son formas intermedias en la formación de microesferocitos. Hay tres tipos de crenación patológica:
48
Precop SCP
Ascofame
n Fragmentos de eritrocitos: son eritrocitos que han perdido fragmentos de membrana en el sistema fagocítico mononuclear; en el extendido se observan como células incompletas que se conocen con el nombre de burr cells, helmet cells, células en forma de cáscara de huevo y esquistocitos. Se observan en pacientes con síndrome anémico hemolítico por disminución de superficie por macro y microangiopatía n Picnocitos: eritrocitos con la superficie semejante a un piñón o una rueda dentada. Se observan en pacientes con síndromes anémicos hemolíticos por disminución de superficie como la picnocitosis infantil y las deficiencias enzimáticas eritrocitarias n Acantocitos: llamados también espinocitos, son eritrocitos parecidos a los picnocitos; parecen esferocitos con pseudópodos grandes, gruesos e irregulares. Se observan en pacientes con abetalipoproteinemia, quemaduras o con deficiencia de vitamina E, que son síndromes anémicos hemolíticos por disminución de superficie Alteraciones en la coloración. El eritrocito normal tiene forma de lente bicóncava, por lo cual la coloración la toma con más intensidad en la periferia, con zona pálida central, que es menos de un tercio del total. El eritrocito así descrito se llama normocrómico. Las alteraciones que se pueden encontrar son: n Hipocromía: la zona pálida es más de un tercio y cuando es máxima la célula se llama anulocito. Es indicación de hipoproliferación de hemoglobina por cualquier causa; la más común, el síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en médula ósea. Otras causas son los síndromes anémicos hipoproliferativos por disminución de la producción de globinas (talasemias), por disminución de la producción de protoporfirina (deficiencia de piridoxina) y por disminución de la producción de hem (plumbismo). La hipocromía se correlaciona muy bien con la CMHC n Policromatofilia: las células precursoras de los eritrocitos son basófilas por su contenido de ARN; se pierde esta basofilia por la
Álvaro Posada Díaz
maduración y se adquiere la coloración rosada por la formación de hemoglobina. En algún momento de este proceso se mezclarán las dos coloraciones; cuando ocurre con intensidad (dos o más cruces) significa que la médula ósea está trabajando a un ritmo mayor para compensar, como en los síndromes anémicos hemolíticos y en los síndromes anémicos hipoproliferativos por balance negativo de hierro en la médula ósea por hemorragia. La policromatofilia se correlaciona muy bien con el recuento reticulocitario
Índice de producción reticulocitaria corregido Es el índice que abre el modelo de diagnóstico de laboratorio que se propone en esta aproximación. Es un reflejo claro de la actividad de la médula ósea ante la demanda de eritrocitos para trasportar oxígeno a los tejidos. Se conoce como IPRc y se calcula según la siguiente fórmula: Hto real IPRc =
Reticulocitos (%)
VCM = Hto/Eritrocitos en millones X 10 El valor normal se expresa en fentolitros y es menor en niños que en adultos: n Recién nacido de término: 119 (110-128) n De 2-10 años, el límite inferior es 70 + edad en años n En > 1 año, el límite superior es 84 + 0,6 por año hasta 96 (valor del adulto) De manera práctica, los valores < 70 indican microcitosis y los > 100, macrocitosis.
Concentración media de hemoglobina corpuscular Índice conocido como CMHC, indica, como su nombre lo dice, la concentración de hemoglobina en cada eritrocito y, por lo tanto, el estado de hidratación celular. Los hemogramas de tercera generación en adelante calculan electrónicamente este índice, pero manualmente se puede calcular con la siguiente fórmula:
X Hto ideal
TDR
TDR se refiere al tiempo de diferenciación en días de los reticulocitos en sangre periférica; este tiempo de diferenciación es mayor mientras más bajo sea el hematocrito. En niños de 0,5-4 años:
CMHC =
hemoglobina Hto
X 100
n Si el Hto es > 37,3, TDR = 1
El valor normal se expresa en porcentaje y de 32 a 35,8% varía su valor normal. Cuando el valor es < 28%, que indica disminución del numerador sin disminución del denominador, se puede afirmar categóricamente que la causa del síndrome anémico es disminución de la producción de hemoglobina, cuya causa más frecuente es el balance negativo de hierro en la médula ósea, pero podría ser por talasemia, plumbismo o deficiencia de piridoxina. Los valores > 35,8% se pueden ver en pacientes con síndrome anémico hemolítico por esferocitosis o por falciformidad.
n Si el Hto es 27,3-37,2, TDR = 1,5
Ferritina sérica
n Si el Hto es 17,3-27,2, TDR = 2
En el suero se encuentran pequeñas cantidades de ferritina que son reflejo exacto de los depósitos de hierro, los cuales son engorrosos de medir directamente. Se mide en ng/mL y los valores usuales son:
n Si el Hto es > 35, TDR = 1 n Si el Hto es 25-34,9, TDR = 1,5 n Si el Hto es 15-24,9, TDR = 2 n Si el Hto es 5-14,9, TDR = 2,5 En niños de 5-14 años:
n Si el Hto es 7,3-17,2, TDR = 2,5
Volumen corpuscular medio Conocido como VCM, resulta de la relación del hematocrito con el recuento eritrocitario. Los hemogramas de tercera generación en adelante calculan electrónicamente este índice, pero manualmente se puede obtener con la siguiente fórmula:
n Niños normales: 30 (7-142) n Ferropenia: 3,4 (1,5-9) n Atrapamiento de hierro en el sistema fagocítico mononuclear: 128 (18-510) n Hemólisis: 163 (49-180) CCAP Año 2 Módulo 2
abril de 2003
49
Diagnóstico de síndrome anémico en niños
Médula ósea De la médula ósea se puede hacer un aspirado, el cual es útil en el estudio de la línea roja para ver la cantidad y calidad de los eritroblastos, así como para estudiar la cantidad y calidad de las demás líneas medulares. Para estudio de pacientes con sospecha de anemia aplástica es necesario hacer biopsia de la médula ósea.
Prueba de Coombs directa Se usa para medir anticuerpos pegados al eritrocito. Se mide en cruces (+). Es la prueba para diferenciar los síndromes anémicos hemolíticos inmunes de los que no lo son.
Proceso del plan de diagnóstico A todo paciente a quien se haya definido anemia como problema, en el plan de diagnóstico se le hace inicialmente: n Hemoglobina n Hto n Recuento de eritrocitos n Recuento de reticulocitos n Extendido de sangre periférica n Índice de producción de reticulocitos corregido Si el IPRc es < 1, el síndrome anémico es por anomalía de maduración o hipoproliferativo. Los síndromes anémicos por anomalía de maduración tienen macrocitosis en el extendido y el VCM está aumentado. Los síndromes anémicos hipoproliferativos se analizan con VCM y CMHC: n Si VCM y CMHC están disminuidos, el síndrome anémico hipoproliferativo es por balance negativo de hierro en médula ósea. Para diferenciar se hace ferritina sérica: si está aumentada, el balance negativo de hierro en médula ósea es por atrapamiento de hierro en el sistema fagocítico mononuclear; si está disminuida, es por pérdida de sangre por hemorragia n Si VCM y CMHC son normales, el síndrome anémico hipoproliferativo es por lesión
50
Precop SCP
Ascofame
medular o por disminución de la actividad de eritropoyetina. En los casos con sospecha de lesión medular se hace aspirado o biopsia de médula ósea, para lo cual se suele remitir el paciente a un centro especializado. En los casos con sospecha de disminución de actividad de eritropoyetina se hacen las pruebas renales o endocrinológicas según la orientación clínica Si el IPRc es > 3, el síndrome anémico es hemolítico. De acuerdo con la orientación dada por la base de datos relacional se procede de la siguiente manera: n Si hay historia familiar de esferocitosis, de esplenectomía o de colecistectomía o si hay microesferocitos en el extendido de sangre periférica con historia sugestiva, se hace prueba de fragilidad osmótica usual e incubada para estudiar esferocitosis hereditaria n Si hay orientación por historia familiar, raza o clínica para pensar en hemoglobinopatía se hace electroforesis de hemoglobina, en la cual se pide la medición específica de hemoglobina A2, que sirve para definir si hay talasemia beta n Si no hay datos orientadores y se está en el punto de problema síndrome anémico hemolítico, se hace una prueba de Coombs directa. Si es positiva, el paciente tiene un síndrome anémico hemolítico inmune. Si es negativa, el paciente tiene otro síndrome anémico hemolítico, para lo cual se recurre nuevamente al extendido de sangre periférica para precisar datos orientadores y se procede como ya se explicó. Si no los hay, se utiliza un análisis de probabilidades y se procede a hacer el estudio pertinente (fragilidad osmótica, siclaje, electroforesis de hemoglobina, mediciones enzimáticas...) Se debe anotar que este proceso no es muy bueno cuando la cifra de hemoglobina es mayor de 8,5 g/dL ni en menores de seis meses. En ambos casos suele haber incongruencia en los análisis. En la figura 3 se muestra un algoritmo del proceso descrito.
Álvaro Posada Díaz
Diagnóstico de laboratorio del paciente anémico Hemoglobina Hematocrito Recuento de eritrocitos Recuento de reticulocitos Extendido de sangre periférica
IPRc
IPRc > 3
IPRc < 1 Síndrome anémico hipoproliferativo VCM disminuido CMHC disminuida Microcitosis Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea
Síndrome anémico por anomalía de maduración VCM normal CMHC normal Normocitosis
Síndrome anémico hipoproliferativo por lesión medular (infiltración o aplasia)
Síndrome anémico hemolítico Coombs directa
VCM aumentado CMHC normal Macrocitosis
Síndrome anémico Síndrome anémico hipoproliferativo por por anomalía de madisminución de activi- duración por deficiendad de eritropoyetina cia de ácido fólico
Ferritina disminuida
Ferritina aumentada
Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea por pérdida crónica de sangre
Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea por atrapamiento de hierro en el sistema fagocítico mononuclear
Positiva
Síndrome anémico hemolítico inmune
Negativa
Síndrome anémico hemolítico no inmune
Figura 3. Plan de diagnóstico en niños con síndrome anémico
Lecturas recomendadas Cano GJ. Enfoque general de la anemia. En: Correa JA, Gómez JF, Posada R. Fundamentos de Pediatría Vol IV. 2ª ed. Medellín: CIB; 1999: 1667-1683. Castro L, Nicholls S. Deficencia de hierro, vitamina A y prevalencia de parasitismo intestinal en la población infantil y anemia nutricional en mujeres en edad fértil, Colombia 1995-96. MinSalud-INS; 1998. English EC, Finch CA. Enfoque clínico de la anemia. Medicina de Hospital 1985; IV(4): 7-13. Hermiston ML, Mentzer WC. A practical approach to the evaluation of the anemic child. Pediatr Clin North Am 2002; 49(5): 877891.
Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A diagnostic approach to the anemic patient. En: Nathan DG, Orkin SH ed. Nathan and Oski s Hematology of infancy and childhood. 5ª ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998: 375-384. Plata E, Leal FJ. Una historia clínica más eficiente. En: Leal FJ. Plata Rueda: El Pediatra Eficiente. 6ª ed. Colombia: Editorial Médica Panamericana; 2002: 25-33. Schneiderman H. The problem-Oriented Medical Record. En: McMillan JA, DeAngelis CD, Feingin RD, Warshaw JB. Oski s Pediatrics. Principles and practice. 3ª ed. EUA: Lippincott Williams & Wilkins; 1999: 52-56. Walters MC, Abelson HT. Interpretation of the complete blood count. Pediatr Clin North Am 1996; 43(3): 599-622.
CCAP Año 2 Módulo 2
abril de 2003
51
examen consultado
Diagnóstico de síndrome anémico en niños
52
16
En el estudio de un niño con síndrome anémico, ¿qué se debe analizar inicialmente en sangre periférica?:
A. B. C. D. E.
17
En relación con el índice de producción de reticulocitos corregido es verdad que:
A. Es muy útil para analizar pacientes < 6 meses de edad B. Es útil para estudiar todos los pacientes con síndrome anémico C. Cuando su resultado es < 1 indica que el diagnóstico es síndrome anémico hipoproliferativo D. Cuando el resultado es > 1 indica que el diagnóstico es síndrome anémico hemolítico E. Todas las anteriores
18
Paciente de 4 años con palidez de piel y conjuntivas, con disminución del llenado capilar y datos de laboratorio como IPRc = 0,2; VCM = 58 y CMHC = 26. El diagnóstico más probable es:
A. Síndrome anémico por anomalía de maduración B. Síndrome anémico hipoproliferativo por lesión medular C. Síndrome anémico hipoproliferativo por disminución de la actividad de eritropoyetina D. Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en médula ósea E. Ninguna de las anteriores
19
Los pacientes con síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea debido a pérdida crónica de sangre por parasitosis intestinal por uncinariasis tienen:
A. Índice de producción de reticulocitos < 1, VCM disminuido, CMHC disminuida y ferritina sérica normal B. Índice de producción de reticulocitos < 1, VCM disminuido, CMHC normal y ferritina sérica normal C. Índice de producción de reticulocitos < 1, VCM disminuido, CMHC disminuida y ferritina sérica disminuida D. Índice de producción de reticulocitos < 1, VCM disminuido, CMHC normal y ferritina sérica disminuida E. Todas las anteriores
20
La mejor prueba para diferenciar síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea debido a pérdida crónica de sangre de síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea causado por infección es la medición de:
A. B. C. D. E.
Precop SCP
Ascofame
Valor de hemoglobina y hematocrito Recuento de eritrocitos Recuento de reticulocitos Extendido Todas las anteriores
Sideremia Capacidad total de trasporte de hierro Transferrina sérica Ferritina sérica Ninguna de las anteriores
examen consultado
Álvaro Posada Díaz
21
En el estudio de un niño con síndrome anémico el aspirado de médula ósea está indicado cuando en la lista de problemas diagnósticos se considera como problema principal el diagnóstico:
22
Como prueba única, la mejor para diagnosticar síndrome anémico hemolítico es:
23
Los pacientes con síndrome anémico hemolítico tienen:
A. Síndrome anémico hemolítico B. Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea C. Síndrome anémico por disminución de la actividad de eritropoyetina D. Síndrome anémico hipoproliferativo por lesión medular E. Todas las anteriores
A. B. C. D. E.
Coombs directa Extendido de sangre periférica VCM Ferritina sérica Ninguna de las anteriores
A. Índice de producción de reticulocitos > 3, VCM normal, policromatofilia y ferritina sérica normal B. Índice de producción de reticulocitos > 3, VCM aumentado, policromatofilia y ferritina sérica normal C. Índice de producción de reticulocitos > 3, VCM normal, policromatofilia y ferritina sérica disminuida D. Índice de producción de reticulocitos > 3, VCM disminuido, policromatofilia y ferritina sérica aumentada E. Ninguna de las anteriores
CCAP Año 2 Módulo 2
abril de 2003
53