Conferencia Albañiles de Babel | Miguel Kottow

a単os 1943 - 2013

NUEVOS FOLIOS DE BIOÉTICA / N°10 / JUNIO 2013

NUEVOS FOLIOS DE BIOÉTICA Nº 10, JUNIO DE 2013 Editado por la Escuela de Salud Pública Facultad de Medicina, Universidad de Chile Av. Independencia 939, Santiago Fonos: (56-2) 9786146 -9786860 Fax: (56-2) 7371030 extension@med.uchile.cl www.saludpublica.uchile.cl Registro de Propiedad Intelectual Nº 190.680 Edición y Diseño: Braulio Manríquez Impresión: ANDROS

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El día 19 de marzo del 2013, la Sociedad Chilena de Bioética otorgó la distinción de Maestro en Bioética al Profesor Dr. Miguel Kottow. Este reconocimiento -realizado por primera vez- materializa la valoración de una obra intelectual en el campo, desarrollada por más de 25 años. La presente edición de los Nuevos Folios está dedicada a ese acontecimiento y a los documentos producidos en ese acto.

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Índice Presentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Discurso pronunciado a raíz de la distinción como Maestro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

A bioética atual e suas vicissitudes: o importante lugar do albañil Miguel Kottow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 La Bioética como problemática abierta y proyecto permanente. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Lenguaraces en Babel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Una bioética latinoamericana comprometida con fundamentos universales: Miguel Kottow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

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Presentación Yuri Carvajal B, editor

Maestro de la bioética creo que significa reconocimiento a una obra de autor, un objeto con legítima denominación de origen.

O en términos más técnicos, un trabajo de objetivación que preserva las señas de su productor principal. Maestros de la medicina son aquellos cuyos diagnósticos tienen las señas particulares de su autoría.

a algunos otros. Más bien como la polis arendtiana, como prudencia y elegancia de una vida colectiva, en que debemos tratarnos amablemente. Pero que, a diferencia de la polis soñada por la Arendt, no vive del campo, de las olivas y las cabras, sino en medio de un desarrollo tecno-científico y unas desprotecciones inéditas.

Afortunados albañiles que no deben marcar con spray las piedras, para que sepamos que allí estuvieron, y cómo sufrieron y disfrutaron la producción de las mismas. Afortunado Miguel cuya obra habla de un vagamundo geográfico e intelectivo, cuyas ideas entrelazan en un tejido bien apretado la tradición europea de la acción comunicativa, el pragmatismo anglosajón, el postestructuralismo francés y los esfuerzos de un pensar latinoamericano.

Ojalá que el lector pueda identificar también la marca de autor de quienes aquí lo acompañan. Le sugerimos un café, un sitio predilecto de lectura, para que sea parte de la conversación múltiple y errante que sostuvimos tras “Los albañiles de Babel” y el reconocimiento de Maestro. Pero además, para que sea parte de estas palabras que Luis David, Paco, Reinaldo y Rodrigo han generosamente producido para Ud. y su café.

Tengo a Miguel por un pensador de la polis y de la medicina, un hombre que ha labrado la bio-ética cosiendo los cuadernillos de la medicina clínica, de la filosofía, la salud pública, la literatura, el cine y la política.

No en vano ha errado por el mundo. Tras sus armes y desarmes de bibliotecas, ha estado la política como constricción material y problema a encarar con juicio y análisis, pero también con lucidez de viabilidades, coyunturas y presentes. De la política, no como administración en el interior de unas oficinas públicas entre Santiago y Valparaíso, ni como la expresión griega κυβερνάω (cybernes) de pilotaje de un navío, es decir de una cabeza que manda y pone rumbos

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Discurso pronunciado a raíz de la distinción como Maestro La solemnidad del momento no autoriza tartamudeos ni anzuelos lanzados en busca de palabras apropiadas, por muy simple, directo, sincero y profundo que sea el agradecimiento por el inesperado honor que me otorgan. Evito la infaltable protesta de desmerecimiento, no obstante estar convencido que otros pudiesen justificadamente estar en mi lugar. Pero las proclamaciones de una designación inmeritoria habrían de entenderse como una crítica a vuestro juicio, a la cual no creo tener derecho ni facultad.

Todo lo contrario, la decisión tomada me origina no solo agradecimiento, también y ante todo, una profunda admiración por la ecuanimidad de esta designación. Es de sobra conocido que mis posturas en bioética, asentadas en racionalidad y secularidad, han sido opositoras del status quo cuando vulneran lo que creo éticamente correcto, protestando ante cualquier dogmatismo indispuesto a la deliberación, a la rectificación, a la tolerancia. Cuánto más sencillo hubiese sido para ustedes descansar su decisión en alguien menos incómodo, menos extra-vagante hasta el punto del ocasional extravío. Han puesto sus ojos en una persona dedicada y tal vez ocasionalmente protagónica en la bioética nacional y regional, pero siempre desde una perspectiva minoritaria, iconoclasta y deconstructiva en el sentido de Walter Benjamin: demoler, luego utilizar los escombros para reconstruir. Reitero y enfatizo mis agradecimientos y mi respeto por reconocer y destacar la disidencia, la inconformidad, el cuestionamiento.

Somos todos amateurs en el sentido de amantes, nunca expertos. Llegamos a comprender que hacer bioética invita a la imaginación que a veces anticipa pero también desborda y yerra.

Puedo reconocer, a lo más, la designación de maestro ignorante, aquel que no enseña, solo sabe compartir aprendizaje. Poco de maestro tendría quien cree haber llegado a puerto. Al contrario, entro en deuda y redoblo mis inquietudes: “Es que Dios sabe muy bien que el día en que comiereis de él se os abrirán los ojos y seréis como dioses, conocedores del bien y del mal” (Génesis 3,5). El conocimiento es inalcanzable, vana la presunción de alguna vez llegar a distinguir el bien del mal, de ser jueces ecuánimes de lo recto.

La ética hace de la desazón con lo actual el aguijón de sus cavilaciones. La bioética, en tanto ética aplicada, ha de deliberar con miras propositivas, eludiendo la mera ratificación satisfecha de lo que hay. La bioética no es un museo, es arquitectura. Construye, no expone.

Hace mundo, no le dictamina.

Y en el hacer hay diversidad de diseños.

Albañiles de Babel 1. Todo el mundo era de un mismo lenguaje e idénticas palabras.

2. “Entonces se dijeron el uno al otro: «Ea, vamos a fabricar ladrillos y cocerlos a fuego.» Así, el ladrillo les servía de piedra y el betún de argamasa.

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3. «vamos a edificarnos una ciudad y una torre con la cúspide en los cielos, y hagámonos famosos».

4. y dijo Yahveh: «He aquí que todos son un solo pueblo con un mismo lenguaje y este es el 5.

comienzo de su obra. Ahora nada de cuanto se propongan les será imposible.

6. Ea, pues bajemos, y una vez allí confundamos su lenguaje, de modo que no entienda cada cual el de su prójimo ».

7. y dejaron de edificar la ciudad.

8. Por eso se la llamó Babel; porque allí embrolló Yahveh el lenguaje de todo el mundo.

que ni la una reniega del mundo, ni la otra se clausura a lo trascendente. La modernidad es una cultura de polarizaciones, de dicotomías que generan brechas insolutas y tienden a situarse en una orilla, no en la brecha, a lo más intentando construir una cabeza de puente, siempre con madera nativa incapaz de encontrarse con el otro lado, de cruzar hacia el interlocutor foráneo, exótico, incomprensible. Entre ambos pilares culturales se produce una tensión que va en aumento, por cuanto la religiosidad está gozando de renacimiento, mientras que la modernidad secular enfrenta la dificultad de establecer lineamientos éticos y normas sociales vinculantes que respeten la pluralidad de visiones y valores que ella misma, como un aprendiz de brujo, ha desencadenado y nutrido para finalmente perder el control sobre tanta diversidad.

Génesis 11, 1-9

El imaginativo empleo de elementos novedosos: ladrillo en vez de piedra, betún en vez de cal, la ira divina por un proyecto desmedido pero que amenazaba ser exitoso. El castigo fue la polisemia y la multiplicidad de lenguas. ¿Por qué no fue la pérdida del lenguaje? Porque entonces no habría bioética.

Una de las preocupaciones más acuciantes a enfrentar es cómo construir un diálogo fructífero, un puente de comunicación emancipadora, entre dos versiones de mundo que han de deliberar sin poder ni deber confluir en consensos porque ello significaría sacrificar lo insacrificable, ceder en lo imposible de claudicar, instituir una paz ficticia a costa de invalidar creencias fundamentales.

Hablo de la confrontación entre la religiosidad perenne del ser humano, con la secularidad de tiempos modernos, bien entendido

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De ser posible sintetizar sin reducir, podría plantearse la ética actual en términos del enfrentamiento entre religiosidad, impensable sin fundarse en verdades absolutas, y secularidad dependiente de una racionalidad que, siendo analítica, se engolosina y finalmente intoxica e inmoviliza con tanta pluralidad.

Si esta perspectiva es aceptada como plausible, explicaría la coagulación del debate bioético entre quienes se apoyan en principios generales –sean religiosos, racionales o pragmáticos-, frente a los defensores del pluralismo y la pretensión de validez de la diversidad.

Esta situación es insostenible, la inmovilidad de la bioética llevándola a la trivialidad y a ser marginada del mundo de la vida – Lebenswelt-. Aparecen la juridicidad y el bioderecho, reguladores sociales que asumen las incertidumbres de la bioética, pero

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también sus incoherencias que, convertidas en normas vinculantes, crean abismos entre partidarios y opositores.

¿Qué es lo que se arroja para que elabore su proyecto existencial? ¿Premunido de qué herramientas?

Carece de legitimidad, por otra parte, desarrollar políticas públicas, establecer biopolíticas o proclamar normativas vinculantes que afectan también a individuos que se sienten violentados en sus convicciones. Los desacuerdos obturados por regulaciones de carácter obligatorio justifican las objeciones de conciencia, fomentan los desacatos, la clandestinidad y la intranquilidad social que alimenta acerbas polémicas.

Las desavenencias entre progreso y valores éticos y sociales, las dos culturas de Charles Percy Snow, las llamadas de Hans Jonas a la responsabilidad, la erosionada distinción entre naturaleza y artificio, abren la interrogante acaso hacemos mundo o el mundo nos hace. La weberiana distinción de Zweckrationalität -racionalidad de metas- y Wertrationalität -racionalidad de valores-, es reeditada por Habermas como razón instrumental y razón comunicativa. En tanto Weber lamentó el desencanto racional del mundo, Habermas acusa a la tecnociencia de colonizar nuestras aspiraciones de emancipación. Se intuye, se palpa mas aún no se ve, una convergencia de pensamientos y posturas en busca de territorio común.

Yendo más allá de destruir los edificios que hemos erigido al modo del psicoanálisis freudiano o postfreudiano, o al socioanálisis propuesto en la sociología contemporánea, propongo explorar un antropoanálisis basado en elementos esenciales que todo ser humano comparte. En contraposición a la ontología clásica que creía en esencias y entelequias, sugiero una fenomenología basal, la búsqueda de lo que se puede percibir al momento de desnudar al ser humano de sus vestiduras psicológicas y sociológicas, para observarlo más acá de razón y fe, donde aún no han brotado la ambición de conocimiento y la incorregibilidad de creencias.

El ser humano es el animal racional, el animal político, el que ríe, llora, habla, tiene consciencia de finitud. Estas definiciones escamotean la intencionalidad presente en que se piensa sobre algo, se ríe de, se llora por, se habla acerca de. ¿A qué se refieren estas cópulas y preposiciones que caracterizan el actuar humano desde el cual se sitúa en el mundo de la vida? Si el ser humano fuese un Dasein, un arquitecto de su existencia, arrojado en el mundo para que construya su vida, ¿desde dónde es arrojado?

Quisiera ensayar con ustedes algunos pensamientos, permisibles en momentos en que no estamos empeñados en la bioética como disciplina sino más bien como atmósfera, recordando a L. Lévy-Bruhl (1949), quien sostenía que los seres humanos tenemos aspectos “místicos, creativos y multidimensionales, que trascienden la lógica linear del pensamiento racional”, cuya expresión más poderosa podrá ser el arte, pero la más fidedigna sigue siendo el logos. La razón no es via regia a la verdad, pero es el instrumento indispensable para deliberar y comunicar.

La Torre de Babel es nuestro afán de justicia, de ecuanimidad, de libertad y atención al bien común, sin las cuales no lograremos enfilar hacia el bienestar, la felicidad o la bienaventuranza. Es la necesidad de protección a nuestra vulnerabilidad, de remoción o paliación de nuestras vulneraciones. Albañi-

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les diligentes, premunidos de los argumentos y juicios que la bioética elabora desde hace 40 años, recurramos a la imaginación para crear una nueva torre.

Con fantasía y osadía rayanas en la imprudencia, quisiera identificar este estrato basal que subyace a todo ser humano reconocido como tal: lo relacional y lo trascendente.

Ladrillos y argamasa solicitan ser renovados, definiendo a la ética como el juicio sobre actos humanos en tanto respetan y propician lo relacional y el anhelo de trascendencia.

La característica crucial de la vida humana, señala Charles Taylor, es su carácter dialógico. En línea con la ética dialógica de Martin Buber, el pensamiento de Emmanuel Lévinas, de Paul Ricoeur.

9. La relación es una unión propositiva, en que los individuos deciden intencionalmente establecer un compromiso de convivencia y cooperación. La relación es el cultivo de intereses comunes, entendiendo interés en su acepción prístina (inter ese = entre seres).

10. La condición necesaria para sobrevivir es la exteriorización y conectividad tanto subjetiva como corpórea del individuo, así como lo es la intencionalidad proléptica, la direccionalidad hacia el futuro de todo su quehacer, a fin de darle un sentido a la existencia (Kottow 2012).

En una visión sobria, el sentido de la vida es la respuesta pensante y direccional que damos a los acontecimientos que nos ocurren, en sí carentes de sentido. Frente a lo que acontece, el animal reacciona, el ser humano responde y le da sentido a su respuesta.

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El ‘sentido de la vida’ no puede ser impuesto desde afuera como requerimiento religioso o social, ni como mandato médico.

El proyecto de trascendencia es, junto a la relacionalidad, el otro valor antropológico común, que la bioética ha de cautelar en los debates elaborados.

11. La existencia humana depende de la gestación de relaciones con el otro y de la elaboración de un proyecto de vida que trascienda el presente, ambicionando persistir de algún modo, más allá de la muerte (Ibid.).

Trascendemos por cuanto vivimos inmersos en un mundo; nuestra identidad depende de estar con otros. No nos basta, anhelamos escamotearle a la muerte su triunfo final, queremos trascender más allá de nuestra finitud biológica, creyendo, procreando, creando, documentando.

12. El anhelo de trascendencia es otro modo de reconocer y respetar el valor antropológico fundamental de la ec-sistencia humana que es impelida fuera de sí, mas también tiene la voluntad de marcar una impronta duradera. Sabiéndose mortal, el ser humano invariablemente busca un modo póstumo de persistir.

13. Relacionalidad y trascendencia, permanentemente cultivadas y siempre en riesgo de fracasar, marcan la vulnerabilidad intrínseca de la existencia humana.

14. La ética reside en salvaguardar aquellas relaciones que son vitalmente cruciales y de mantener viva la proyección de nuestra existencia siempre orientada hacia el futuro.

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15. La bioética no ha reparado en que los valores fundamentales de las personas anclan en el reconocimiento y el resguardo de relaciones, y en la preocupación de ver amenazados los proyectos trascendentes que permiten otorgar sentido a la vida (Ibid.).

Dicho en otras palabras, “La bioética relacional pretende ser una ética del ser humano en cuanto antropológicamente relacional y trascendente” (Ibid).

Este rediseño no es tan original. La ética es la reflexión sobre actos humanos realizados en libertad y responsabilidad. ¿Qué es la libertad sino la elección entre diversas formas de salir de sí, ex-istir, de trascender a lo otro, al otro?

Y la responsabilidad, ¿acaso no es la fórmula de lo relacional, de responder de sí ante otro?

Reconocer al otro, saber reconocida la propia trascendencia. ¿Por qué la interposición de la voz pasiva “reconocida?” Pues, porque una de las peores manchas de la existencia humana es la inhumanidad, que suele imputarse al hechor aunque debiera referirse a la víctima. El agente, por terrorífico que sea, es humano, demasiado humano; desde su humanidad desconoce al prójimo y lo convierte en un ser inhumano, al cual se puede maltratar impunemente. Es el homo sacer descrito por G. Agamben, la obsolescencia del ser humano lamentada por G. Anders, el daño causado por desconocimiento del otro según desarrolla A. Honneth, la falta moral de reconocer la legitimidad del otro en cuanto otro destacada por H. Maturana. Es el ser a quien se ha despojado de sus relaciones con el otro y malogrado su trascendencia. Y que tire, también entre nosotros, la primera piedra quien no haya desconocido al otro en un arrebato de ira, en un acto de ignorancia,

menosprecio o simplemente olvido.

El drama de Antígona, prisionera entre el mandato trascendente de dar sepultura a su hermano, y el dictamen del rey Creonte que se lo prohíbe. El trágico conflicto entre lealtad y obediencia, entre convicción y norma nos recuerdan que lo nuestro no es la filosofía, la bioética es una ética aplicada. ¿Cuáles son derechos básicos? Aquellos que permiten el ejercicio de trascendencia y relacionalidad ¿Cuáles son los deberes intransables? Aquellos que remueven obstáculos y fomentan el ejercicio de trascendencia y relacionalidad.

La bioética es una ética aplicada a prácticas sociales relacionadas con la medicina, la salud pública, la investigación biomédica, la ecología. En su afán de influir sobre la praxis ha de recordar cómo el Fausto de Goethe, empeñado en traducir el Evangelio de San Juan, busca reemplazar el texto original que señala la palabra como lo más primigenio; luego de remplazarla por el sentido, termina por preferir la acción como el comienzo de lo que es.

Brevemente, entonces, algunos alcances concretos de estas disquisiciones.

El primero: defínase pobreza como la falta de recursos para cubrir necesidades vitales, pero agréguese el elemento de falta de empoderamiento que lamentan A. Sen y M. Nussbaum; habrá que entender, entonces, la pobreza como falta de recursos y de opciones. Imposibilitado de hacer un proyecto de vida, el pobre ve cercenado su anhelo de trascendencia, queda sumido en una situación inhumana.

Un ejemplo de lesa humanidad.

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El segundo: los juicios de mala práctica dirimen, ciertamente, acaso un resultado indeseado es producto de impericia o de azar biológico. Entrañan, también es indudable, una disputa sobre derechos insatisfechos, deberes transgredidos y, si así quiere verse, contratos incumplidos. Pero la lesión fundamental atañe la relación entre paciente y médico, el malogro de la relación fiduciaria, al decir de Pellegrino, de la relación sodalicia en lenguaje de Laín Entralgo, del compromiso de atender al llamado de socorro, la aegritude de Rotschuh. Una ruptura de la relación central en la bioética clínica.

El tercero: la medicina actual, se ha comentado en exceso, mantiene vida biológica donde se ha perdido la conectividad del cuerpo inconsciente, y crea los conflictos de la intervención en el proceso de muerte. Tal vez debamos darle cabida a la pregunta acaso esta vida biológica mantiene la capacidad humana de recuperar su relación con el otro y la posibilidad de trascender al mañana.

Las siempre respetadas pero disputadas e incumplidas proclamas sobre la dignidad y los derechos del ser humano nos han entrampado en disputas e indeterminaciones por cuanto han sido incapaces de situarnos en un terreno común.

Hemos de horadar nuestros pre-juicios, atendiendo al tronco antropológico común a todos: antes de cultivar creencias, convicciones o razones, previo al bordado de filigranas retóricas que tanto solazan a quienes practicamos la bioética como disciplina, es preciso situarse en el terreno compartido donde todo ser humano es con el otro y para sí mismo.

Poner afán y dedicación para construir una bioética humana para seres humanos.

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Pertrechados en ramas distantes entre sí, no logramos entendernos. Hay que volver al tronco común donde, antes de inscribirnos en doctrinas, en creencias y razones, sabemos que tenemos la tarea conjunta de reconocer y respetar lo que todo ser humano necesita: relacionarse con los demás, trascender de sí hacia el mundo y más allá de su vida.

Es éste el terreno compartido que debe respetar la deliberación bioética, es el puente que ha de inspirar las diversidades culturales, sobre el cual hemos de transitar al encuentro del pluralismo y la tolerancia, con creencias, religiosidad y razón comunicativa.

Termino con la temeridad de sugerir un puente más universal en un nuevo intento de construir la Torre de Babel, proponiendo que es tarea fundamental de la bioética deliberar acerca de los valores de relacionalidad y trascendencia comprometidos en intervenciones sobre procesos vitales y naturales.

Bibliografía Kottow, Miguel. Bioética relacional. Saarbrücken, Editorial Académica Española/LAP LAMBERT Academic Publishing, 2012.

Lévy-Bruhl, L. Les Carnets de Lucien LévyBruhl. París, Presses Universtaires de France, 1949.

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A bioética atual e suas vicissitudes: o importante lugar do albañil Miguel Kottow

Luis David Castiel

Pesquisador da Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.

E-mail: luis.castiel@ensp.fiocruz.br Conheci Miguel Kottow em um evento na Escola Nacional de Saúde Pública no Rio de Janeiro há bem mais de uma década, quando tinha a intenção de participar ativamente no terreno da bioética. Por sortilégios da vida, não permaneci vinculado ao campo, apesar das dimensões éticas que envolvem meu campo de estudos: a crítica social às atividades da medicina e dos efeitos das pesquisas epidemiológicas na saúde pública e nos modos de levar nossas vidas.

Creio que reciprocamente se criou na ocasião uma simpatia e afinidade - que deve transcender ao fato de ambos termos ascendência judaica... Mas, perdemos o contato e somente nos reencontramos em 2012, em função do convite formulado por Yuri Carvajal para realizar seminários em Santiago, quando Miguel se recuperava briosamente da Síndrome de Guillain –Barré que o havia atingido e da qual saiu com vigor.

Para prestar esta merecida homenagem, ocorreu-me partir da leitura que fiz de Carl Elliott (2010), um bioeticista estadunidense, em seu corajoso livro no qual critica ‘o lado obscuro da medicina’ e reserva o capítulo final aos eticistas. Aí, sinaliza que seria de imaginar que as companhias farmacêuticas, mesmo tendo uma reputação muito ruim em suas práticas mercadológicas, seriam sumariamente recusadas por

parte dos bioeticistas, em geral, em suas sedutoras ofertas de financiamentos de serviços e presentes sob uma variedade de maneiras diferentes.

Mas, isto não ocorreu. Muitos eticistas não viram isto como problema. Eles argumentaram que não seriam como médicos tomando dinheiro da indústria, uma vez que bioeticistas não prescrevem medicamentos.

Nem mesmo seria o caso de reguladores ganhando dinheiro, pois não controlam a aprovação de drogas. Seria como se os bioeticistas recebessem fundos para exercer caridade. Se a indústria farmacêutica oferece um pouco do muito dinheiro que possui, porque não aceitá-lo para fazer o bem diante de tantas injustiças?

Difícil não se ter uma leitura irônica diante do que se apresenta como uma argumentação que apresenta uma indisfarçável dose de cinismo. Pode-se até argumentar que receber dinheiro da indústria farmacêutica não significa obrigatoriamente endossar suas criticáveis práticas mercadológicas, mas fica pairando uma nuvem negra de dúvidas morais quanto às boas intenções de quem aceita esses recursos.

Para Elliott, bioeticistas sempre tiveram uma relação ambígua com o poder. O campo surgiu nos anos 1960 e a bioética lutou para defender direitos dos que não têm poder no âmbito das questões que envolvem

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médicos e pacientes, sujeitos de pesquisa e pesquisadores, aqueles que não tem acesso a serviços de saúde e os burocratas públicos e seguradoras de saúde.

Mas, progressivamente, a bioética começou a mudar. À medida que recebeu legitimação, começou a se tornar mais incorporada nas estruturas da própria medicina.

Um sinal representativo deste deslocamento seria a emergência nos anos 1980 da ’ética clínica’, na qual os bioeticistas ofereciam um serviço prático e direto no sentido de melhorar a o cuidado dos pacientes.

Este comentário tem a função de destacar o espírito ambíguo da época na qual a ética médica se torna flexível em demasia para lidar com as relações delicadas que mantém com a indústria farmacêutica, como se os médicos acreditassem piamente que a prática de cuidado dos pacientes não é afetada pelos presentes variados e viagens pagas que recebem destas empresas.

Saindo da referida situação comprometedora em termos morais, é possível intuir o desgaste da perspectiva da bioética anglosaxã na indicação de Miguel Kottow: “Desde el interior de la bioética anglosajona y dicho por uno de sus pioneros y más egregios representantes, nace el lamento de lo tediosa y poco fructífera que se ha vuelto la disciplina, así como la sugerencia de abrirse a otras culturas y nuevas visiones para revitalizar el discurso bioético (Jonsen, 2000)” (Kottow, 2007: p. 11). É esta bioética que é criticada por Thomas Lemke (2011), estudioso da biopolítica foucaultiana e seus desdobramentos ao sustentar que o ethos crítico de uma analítica da biopolítica

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pode também interferir na presente dominância discursiva e institucional da bioética que estreitou o debate público das relações entre vida e política, uma vez que a discussão é sobretudo conduzida em termos éticos e tendo valores como argumento. Ele propõe que uma analítica da biopolítica nos oferece um modo de perceber a complexidade uma rede relacional. Já o discurso bioético obscurece a gênese histórica e o contexto social das inovações biotecnológicas e biomédicas para apresentar opções para processos de tomada de decisão.

Assim, este discurso falha em considerar as bases epistemológicas e tecnológicas dos processos da vida e sua integração em estratégias de poder e processos de subjetivação. A ênfase em bioética é em escolhas abstratas, e não há exame quanto a quem possui (e em que grau) os recursos materiais e intelectuais realmente para usar opções tecnológicas ou médicas específicas. Também, a bioética muitas vezes, negligencia as restrições sociais e expectativas institucionais que os indivíduos podem experimentar quando querem aproveitar opções que, em princípio, lhes estão disponíveis.

A bioética enfoca a questão: ‘o que há para ser feito?’ Reduz o problema a alternativas que podem ser tratadas e decididas. Dá respostas a demandas específicas. Uma analítica da biopolítica, por outro lado, busca gerar problemas, está interessada em questões que ainda não foram perguntadas. Aumenta a consciência de todas aquelas correlações históricas e sistemáticas que regularmente ficam fora do enquadramento bioético e seus debates pró e contra. Uma analítica da biopolítica abre novos horizontes para questionar e oportunidades para pensar e transgredir fronteiras disciplinares e políticas. É uma tarefa problematizadora e criativa que liga um diagnóstico do contemporâneo com uma orientação

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para o futuro, enquanto ao mesmo tempo, desestabiliza modos de prática e pensamento aparentemente naturais ou auto-evidentes – convidando-nos a viver diferentemente. Como resultado, uma analítica da biopolítica tem uma dimensão especulativa e experimental: não afirma o que é, mas antecipa o que pode ser diferente.

Neste momento, um bioeticista como Miguel Kottow se constitui como uma referência essencial não apenas por sua reconhecida autoridade moral – mesmo que isto não se constitua necessariamente em um pré-requisito para a atuação bioética - mas por postular, entre seus muitos trabalhos relevantes, a necessidade de uma ética na qual “es preciso situarse en el terreno compartido donde todo ser humano es con el otro y para sí mismo; poner afán y dedicación en construir una bioética humana para seres humanos” ( Kottow, 2013). Neste sentido se destacam suas proposições de uma ética da proteção. Decerto, também, proteção diante da bioética moralmente ambígua descrita anteriormente.

Nas suas palavras: “(...) La ética de la protección, aplicada a la bioética como la más desarrollada de las éticas aplicadas , intenta ingresar en esta deliberación desde un punto de vista propio, em vez de bregar por la justicia, como es deber primario de toda ética, se propone reconocer la existencia de desigualdades entre los seres humanos y la falta de intención política efectiva por nivelarlas, enfatizando que urge desarrollar una ética a despecho de la desigualdad para hacer más llevaderas la injusticias prevalentes. La protección reconoce la asimetría de poder entre protector y protegido, de tal modo que se establece una relación de compromiso moral del

poderoso frente al débil. (...) (T)oda ética, la de protección no menos que otras, se inspira en la indignación por el incumplimiento del respeto entre las personas, y por la ausencia de ordenamientos sociales justos empeñados en cubrir, cuando menos, las necesidades básicas de todo individuo (Kottow, 2007, pp. 12-13).

Inevitavelmente, ainda temos razões que nos obrigam a nos indignar diante do estado de coisas no âmbito do sofrimento que ainda afeta a muitos grupos de pessoas na atualidade - por mais que pesquisas epidemiológicas indiquem que estados relativos ao mau humor podem fazer mal à saúde daqueles que teimam em se indignar...

Bibliografia: Elliott, C (2010). White coat,Black Hat. Adventures on the dark side of Medicine.

Beacon Press: Boston.

Kottow, Ética de protección (2007). Una propuesta de protección bioética. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.

Kottow, M.(2013) Discurso Albañiles de Babel, Nuevos Folios de Bioética, N°. 10.

Lemke, T. (2011) Biopolitics. An Advanced Introduction. New York, NY University Press.

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La Bioética como problemática abierta y proyecto permanente.

Dr. Reinaldo Bustos D., Psiquiatra Ph.D en Salud Pública-Bioética, U. C. Lovaina

Homenaje a Miguel Kottow, Maestro de la bioética chilena La Bioética es una problemática abierta y un proyecto permanente a la vez, donde abunda la “polisemia”. Esta es la traducción de la severa reprimenda con la que Dios castigó la soberbia de los hombres que pretendían alcanzar el Cielo. Miguel Kottow lo expresa metafóricamente en la figura de Babel, en que un puñado de maestros ha construido un edificio conceptual “desde las atalayas” buscando encontrar el cielo de la verdad que en bioética se demuestra ser extraordinariamente escurridizo, al menos en los grandes problemas que enfrentan concepciones de mundo. Asume, por lo tanto, una posición opuesta, y aboga para que los cultores periféricos o centrales, institucionales o amateurs, albañiles de la bioética se esfuercen en “construir un diálogo fructífero, un puente de comunicación emancipadora, entre dos versiones de mundo que han de deliberar sin poder, ni deber confluir en consensos…”(Kottow, 2013), es decir, construir una nueva torre, otro suelo de la verdad que pueda albergar una forma común de humanidad que aúne lo mas animal (bios) y lo más humano (trascendente) de los hombres, un renovado logos armado de prudencia y sabiduría, nuevos materiales que hagan posible “satisfacer nuestro afán de justicia, de ecuanimidad, de libertad y atención al bien común, sin los cuales no lograremos enfilar hacia el bienestar de todos y de cada uno” (Kottow, 2013). Y en esta utopía,--esa inacabable esperanza casi

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siempre postergada-- quisiera contribuir con algunos aportes –a la manera de un pensamiento hablado-que me parecen pertinentes para situarnos como constructores amateurs de una bioética plural desde la base.

La necesidad de “deslindar” la noción de bioética Deslindar es un término ocupado regularmente para designar la separación de predios o cultivos, pero también significa “aclarar, detallar los límites de un asunto para no dar lugar a confusiones” y en ésta segunda acepción la uso aquí para definir o intentar definir los contornos de la noción de bioética, noción de arquitectura variable, a menudo simbiotizada conceptualmente, usada de diversas formas en las instituciones de estudios bioéticos (laicos, confesionales), en los comités de diversa índole, etc., hasta convertirse en un concepto confuso que en estos últimos 20 años se ha revelado como una verdadera piedra en el zapato de los bioéticos, lo que nos puede explicar los malos entendidos, los intereses, las relaciones de fuerza que se cruzan, la polisemia que se instaura entre los maestros de la bioética que han terminado por esterilizar todo proyecto constructivo. Así, si revisamos someramente una discusión de “naturaleza bioética” veremos que ésta adquiere rápidamente un tinte distinto, marcadamente jurídico, en el caso por ejemplo,

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de la discusión sobre el aborto terapéutico en nuestro país. Sin entrar en el fondo del problema, en efecto, si se considera las cartas enviadas al editor de los principales diarios nacionales comprobaremos que la mayoría son enviadas por abogados o juristas haciendo una defensa de una u otra posición basada en recursos normativos, principios constitucionales o interpretaciones de las normas a la luz de una definición ideológica que mira más la coherencia con un determinado marco de pensamiento que torna la discusión en pura tautología, que a abrir un auténtico espacio de deliberación, haciendo que la innovación científica o la propuesta de solución a ese problema social y ético que constituye el núcleo problemático, es decir el objeto de la discusión, no sea problematizado en profundidad y reconocido como tal, sino que más bien, subsumido como si se tratara de un conflicto jurídico o científico o religioso.

Lo anterior se ve refrendado claramente en escritos académicos a propósito de iniciativas legislativas: si en EEUU—muy apretadamente—la tendencia jurisprudencial es a aceptar los criterios de autodeterminación que subraya el principio de autonomía (Caso Schloendorff v. Society of N.Y. hasta los más conocidos; Caso Bouvia v. Superior Court, Caso N. Cruzan, etc); otros subrayan el derecho personal al aborto de las mujeres norteamericanas bajo el concepto de derecho a la privacidad (Casos Roe v.

Wade, Caso Casey), criterio que se extiende para el caso de madres que conciben niños anencefálicos (Caso T.A.C.P., Baby K, y otros similares) (Cf. Para todos ellos Landmarklegals cases in bioethics, National Reference Center forBioethicsLiterature, http:/bioethics.georgetown.edu); en nuestro país predominan otros conceptos jurídicos

y jurisprudenciales de distinto signo. Para el caso del aborto terapéutico tenemos en Chile una cerrada defensa del artículo 119 del Código Sanitario con un discurso defensivo basado en el hecho de que la Constitución Política del Estado excluye la figura del aborto, aceptándose solamente la doctrina católica del doble efecto, conceptos que se extienden incluso a las consideraciones del Tribunal Constitucional al resolver dos fallos contradictorios de la Corte Suprema en relación al tema de la “píldora del día después”, con lo que podemos concluir que el tema bioético propiamente tal es subsumido por una discusión jurídica.

Como consecuencia de lo anterior, la bioética como espacio deliberativo queda cubierta por un manto discursivo diferente.

En la versión confesional de la bioética nos podemos encontrar con argumentos de este tipo en relación a la discusión del “bien morir”: “la libertad del hombre sin duda proviene de la su propia naturaleza y no es creación de la sociedad…allí donde el hombre dispone de vida, muy pronto surge la tentación de que la familia asimismo disponga en su representación…y cuando no hay familia o ésta no se interesa en el caso, el Estado rápidamente asume el mando de las decisiones, arrogándose el más absoluto derecho de determinar lo que el individuo hubiese querido o el tipo de vida que hubiese estado dispuesto a tolerar”, cancelando la discusión bioética de la posibilidad de elegir (rápidamente) bajo el argumento de desvirtuar el rol tutelar de la Constitución que vela por la protección de la vida…que autoriza “acusar” como una desviación del concepto del bien morir la pretensión de considerar a la eutanasia y el suicidio asistido como derechos constitucionales (Vivanco, A. “Bien Morir: análisis

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crítico de jurisprudencia constitucional y penal, Ars Médica N 2; PUC). Con esto no quiero descalificar una argumentación de esta naturaleza…por lo demás consistente y bien armada, si no que sólo señalar que este tipo de discusión es jurídica y no propiamente bioética.

Lo anteriormente dicho podemos decir de otro tipo de argumentos a propósito de posibilidades que puede aportar el desarrollo tecno-científico y genético: tal lo vemos en algunos autores-también maestros de la bioética- que hacen la pregunta acerca de si la humanidad no está en vías de desaparición para dar lugar a una nueva especie biológica; es el presagio de la posthumanidad. Para F. Fukuyama por ejemplo, el problema es antes que nada histórico y político. Este autor pensaba que con la caída del muro de Berlín, los valores democráticos unificarían a todos los hombres y a todos los países: sería el fin de la historia.

Pero, el desarrollo actual de la genética, la farmacología y la informática, lo han convencido de lo contrario. La historia humana se prolongaría de una forma radicalmente diferente. Estos desarrollos tecnológicos y científicos la pondrían en peligro; en tanto, capaces de modificar el cuerpo y la mente de los hombres de una manera irreversible, se abriría paso a la aparición de una nueva especie biológica en la medida que ello destruiría la igualdad natural sobre la cual se fundan los principios democráticos de igualdad de derechos. J. Habermas, sociólogo y pensador alemán, por su parte, tiene otra preocupación. Sin certezas a priori, reconociendo por lo tanto las limitaciones de la razón filosófica, su problema parece ser “el cómo” construir un método para dar respuestas concretas y actuales a las preguntas que arroja la técnica en

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relación a los aportes de la nueva genética que impulsa un “auto-mejoramiento” de la humanidad, es decir un nuevo eugenismo, ya no defendido por estados o ideologías totalitarias, sino que por quienes abogan por la libertad individual que creen que el hombre tiene derecho a extender sus potencialidades físicas y psíquicas más allá de sus capacidades naturales. Ciertamente, ambas son reflexiones filosóficas y teóricas conectadas con preguntas propias de la bioética, pero desconectadas del objeto preciso como genuina preocupación bioética, es decir lo que podríamos tolerar, permitir, o derechamente proscribir como decisión colectiva, como respuesta de la sociedad frente a un problema especifico que atañe a la tecno-ciencia en relación a la modificación radical del genoma humano, paso bastante anterior a las “consecuencias” para el destino del hombre que preocupan a ambos autores.

A través de los ejemplos anteriores de tipo de argumentaciones posibles en el ámbito de la bioética estamos en condiciones de decir y enfatizar que debemos ponernos de acuerdo en “qué es la bioética”, pero deslindándola de otros discursos “que no son bioética”, los que lógicamente pueden ser muy importantes, pero que para mí son simplemente insumos para la discusión: como dice Sergio Zorrilla en un documento no publicado, “Bioética: la necesidad de un breve balance crítico”, debemos precisar una serie de conceptos tales como “objeto bioético”, “función social de la bioética” entre otros, y como éstos se integran al cuerpo social; cómo reaccionan ante el “sobresalto” del cambio que produce la “invención” de la tecno-ciencia, la coherencia o no de sus procesos evaluativos y regulatorios que acompañan la reacción de

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la sociedad ante tales procesos inventivos, o examinar con tales instrumentos si tales productos pueden seguir otros caminos regulatorios, normas jurídicas o legislaciones por ejemplo, con la pretensión de resolver un conflicto que opone regularmente visiones contradictorias de mundo, valores o doctrinas morales, asumiendo la imposibilidad del consenso social.

Ya hemos enfatizado que la bioética como campo reflexivo es diferente al derecho. También sostenemos que es diferente a las éticas teóricas. Una ética teórica es para nosotros, un sistema de justificación que apela a un orden ascendente de reglas, normas y principios para juzgar la moralidad de decisiones u actos. La bioética, por el contrario, debe resistirse a ser una ética aplicada de dichos sistemas como lo sostiene Jean Ladriére, un importante filósofo de la técnica y Profesor Emérito de filosofía de Lovaina, ya que tiene como exigencia concreta que se pase de los razonamientos teóricos a los juicios prácticos que deben explicitar las condiciones bajo las cuales ciertas acciones que se desprenden de investigaciones científicas o innovaciones técnicas puedan ser moralmente permitidas, toleradas o prohibidas. Y así, también debemos diferenciarla de los sistemas morales. Si bien es cierto, la generación de condiciones morales para tolerar, limitar o no tolerar algo se parece a la generación de las normas del derecho, podemos decir también, que la bioética no se reduce a la moral. La moral es un sistema de creencias como puede serlo el feminismo o la ética médica profesional, pero, reitero, pueden ser fuentes o insumos para una discusión bioética, pero la vocación de la bioética debería tener precisamente como objetivo esencial, permitir el intercambio amplio y plural de opiniones, convicciones y conocimientos en torno a

diversos problemas éticos que han surgido con el avance bio-tecnológico en la sociedad actual, y buscar respuestas a problemas o también establecer las exigencias morales mínimas aceptables como sociedad para permitir, tolerar o prohibir ciertas prácticas científicas y técnicas en relación a lo humano y el medio-ambiente, pero no reducirse a la norma de cualquier tipo ni a una doctrina filosófica o moral determinada, así como tampoco a la teoría política o la sociología.

En el sentido anterior, para hacer posible una diferenciación, un referente frente al cual se pueda reconocer un espacio de discusión bioética auténtico, ¿no tendríamos que remontarnos a los inicios y reconocer el objeto de la bioética? ¿No tendríamos que buscar la fuente que la ha legitimado y la sigue legitimando como dispositivo discursivo válido en la sociedad actual? ¿No sería necesario seguir haciendo distinciones que contribuyan a su diferenciación como espacio reflexivo que pueda aspirar a un estatus epistemológico propio? Si concordáramos con esta necesidad la bioética se debe deslindar de la moral, de la ética filosófica, teológica o profesional y debería someterse además a un serio balance crítico como lo sugiere Zorrilla, al menos en nuestra realidad, y someterla a los necesarios procesos de evaluación que permitan reconocer su coherencia o no con los procesos sociales que la han originado, si se adecúa o no a los procesos regulativos a los que ha sido convocada o, por el contrario, se encuentra coagulada y estancada en una maraña de lenguajes diversos e incomunicados –como Babel- condenada a la imposibilidad de encontrar una gramática común, o a un conjunto de procesos burocráticos que hacen “como si” los derechos de las personas fueran considerados, como ocurre regularmente con el famoso consen-

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timiento informado en muchos hospitales, por ejemplo.

Delimitando un espacio de deliberación autónomo para la bioética.

Sabemos que el tipo de problemas que hemos considerado para abogar por un deslinde de la bioética de otros discursos normativos, o no, como los de la eutanasia o el aborto, no pueden ser fácilmente resueltos porque reposan en concepciones discordantes o en visiones de mundo, las cuales son a menudo inmodificables porque constituyen representaciones mentales profundamente ancladas en los sujetos.

Es aquí donde se recurre al compromiso político y legislativo, el que obviamente se debe construir en base a la deliberación amplia y participativa, no solamente entre técnicos o profesionales, sino que de todos los ciudadanos para lograr finalmente la adhesión a la ley y mantener la coherencia de la sociedad por parte de los ciudadanos.

Descubrir los valores compartidos y aventurar desde ellos respuestas responsables, es un camino posible para ir construyendo una Bioética “cívica”, a través de un procedimiento deliberativo riguroso y en que las soluciones concretas quedan siempre abiertas a la revisión, sobre todo en aquellos ámbitos donde el progreso científico y tecnológico genera nuevos datos, problemas o soluciones aportando evidencia empírica a las soluciones anteriores. La experimentación con embriones en su relación con las células madre es un ejemplo de una discusión que nos revela el paulatino descubrimiento de valores éticos compartidos desde los cuales se podría diferenciar qué tipos de prácticas pueden ser aceptables, o

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prohibidas, sin apresurarse a una condena a priori, en función de argumentos éticos normativos e ideológicos. Deslindar la temática bioética de estos problemas requiere a lo menos establecer una idea básica de lo que debe ser este espacio de deliberación, que creemos debe ser descriptivo y analítico, es decir, estudiar cada problema en profundidad desde el punto de vista científico, médico, jurídico, ético, sociológico, de las representaciones sociales de la comunidad, etc., a fin de poner sobre la mesa los diversos aspectos del fenómeno estudiado; contextualizarlo social, histórica y culturalmente, es decir, conocer en profundidad la fuente desde donde emerge tal problema; y discutirlo de un modo auténticamente pluralista. Es por ello que hemos hecho el deslinde anterior de la bioética con respecto a las éticas filosóficas o religiosas en particular y de todo otro discurso normativo, jurídico o moral dejando de lado todavía su constitución como disciplina y su estatuto epistemológico que sería objeto de otra discusión.

Solo teniendo claro lo antes dicho, podremos pretender definir un orden ético de valores prioritarios, de juicios prácticos o políticas para enfrentar los verdaderos problemas a partir de una sabiduría práctica, como lo señala Paul Ricoeur, construida entre todos.

Para terminar, quisiera decir que la problemática bioética, en nuestra realidad latinoamericana, es una problemática abierta que no se agota con los desafíos éticos en relación a la emergencia de la tecno-ciencia aplicada a los avances biomédicos, sino que también se extiende a la bioética pública que se ocupa de la justicia, la equidad y la solidaridad en salud de la población, es

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decir, es un proyecto permanente que debe ocuparse críticamente de nuevos procesos sociales y desarrollos en el dinámico campo sanitario que emergen día a día y que amenazan con sojuzgar a los individuos de la mano del mercado y el marketing neocapitalista que ha demostrado su capacidad para fagocitar cualquier esbozo de individualización y de subjetivización humanas, es decir, cualquier resistencia ética o capacidad inmunitaria de tipo crítico.

Esto, además de las exigencias de construir un nuevo edificio conceptual desde los cimientos y “no de las atalayas” como lo pide Kottow, a la altura de una sabiduría semejante a los nuevos desafíos y peligros para los humanos que implica el desarrollo tecno-científico, médico y económico en el mundo actual.

La problemática reciente de la “comercialización” de partes del cuerpo humano puede ejemplificar este tipo de conflictos.

Desde un punto de vista moral, la indisponibilidad patrimonial del cuerpo humano o de sus partes es un principio indiscutido, recogido por nuestra legislación en la Ley sobre Transplantes de órganos y en otros instrumentos internacionales tales como la Convención de los Derechos Humanos y de la Biomedicina de 1996, donde se establece explícitamente que “El cuerpo humano y sus partes no debe, en tanto tal, dar lugar a una ganancia financiera”. La remuneración de órganos para transplantes es objeto de una reprobación unánime. La voluntad de las personas no se compra, la donación de órganos u otras partes del cuerpo humano, es gratuita y anónima. Sin embargo, estos dos supuestos han sido cuestionados por algunos: para el caso de la gratuidad, se opone el argumento de la escasez de órga-

nos, para el caso del anonimato se arguye la difícil compatibilidad entre este principio y el desarrollo de transplantes de rostro por ejemplo. Surge entonces la pregunta ¿Cómo se podría mantener el principio general en este contexto paradójico de necesidades reales, en una economía individualista, donde la tendencia natural invita a las derogaciones o excepciones a éste? Ciertos argumentos y situaciones de la realidad deben conducirnos a una reflexión más profunda: la prohibición de la comercialización de partes del cuerpo humano se opone a la autonomía de la gestión del cuerpo para otros. Recientemente, la Fundación Eurotransplant que reúne el esfuerzo de 7 países europeos para enfrentar la penuria de órganos, aceptó el criterio de autonomía en relación a la disposición de una parte del cuerpo para el caso de una madre que donó uno de sus riñones para transplante en contrapartida a que su hijo, en un corto tiempo, tuviera acceso a su vez a otro riñón compatible. Como vemos, aquí una mujer dispone libremente de uno de sus órganos vitales para donación. Podremos entender esto como un gesto de altruismo, donde otros podrán ver un verdadero trueque. Si ello es así, ¿no deberíamos aceptar la venta de ciertas partes de nuestro cuerpo? Yo tengo una posición personal, pero es un tema en discusión y lo seguirá siendo.

Referencias Kottow, M.(2013) Discurso en el Acto de homenaje, celebrado en la Universidad de Chile, 19 de marzo. Publicado en este mismo número de Nuevos Folios de Bioética.

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Lenguaraces en Babel Rodrigo A. Salinas Profesor asistente de neurología, Departamento de Ciencias Neurológicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Dirección de contacto: Av. Salvador 486, Providencia, Santiago, Chile.

Fono: 56 2 22360170. rodrigosalinas@med.uchile.cl La breve narrativa contenida en el Génesis, en que se relata la fallida construcción de la Torre de Babel y que en el hebreo original consta de solo ciento veintiún palabras, ha sido por siglos un irresistible atractivo para analogías y especulaciones, cuyo tema más obvio ha sido el del surgimiento del lenguaje. No ha sido siempre, sin embargo, ese el caso: en la exégesis original fue leída como un símbolo de la rebelión del hombre en contra de la voluntad divina, como un ejemplo de idolatría, como una advertencia en contra de desviados esfuerzos por mantener la paz e, incluso, como un relato de una guerra primordial contra el Creador (Sherman, 2013). El entusiasmo en su uso simbólico varió asimismo en el curso de los años. Umberto Eco, el reconocido filólogo piamontés, llama la atención sobre la virtual ausencia de representaciones pictóricas de la Torre de Babel anteriores al siglo VI, seguida de un par de apariciones esporádicas, en un manuscrito de fines del siglo X y en un bajorrelieve de la Catedral de Salerno en el siglo XI, contrastándola con la explosión de ellas en los siglos inmediatamente posteriores.

Para Eco, esta plétora de representaciones correspondería a una inflexión que coincidiría con el momento en que la confusión de lenguas contenida en el relato bíblico deja de ser comprendida solo como un ejemplo de castigo divino al pecado de la soberbia, sino que pasa a entenderse como el relato de

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un evento histórico –metahistórico, matiza Eco- que dejó una herida que se hace evidente, una vez más, cuando bárbaros, campesinos y artesanos, hablando una multitud de lenguajes desconocidos para el mundo culto de la época, invaden los espacios y dan surgimiento a las raíces de lo que, hoy, llamamos Europa (Eco, 1997). Era el momento de la analogía simbólica, como lo es ahora en el mundo de la bioética y en el de las ciencias médicas de modo más general.

El llamado que formula el Profesor Miguel Kottow en su discurso de agradecimiento con ocasión de su nombramiento como Maestro en Bioética, abre un nuevo espacio de analogías. En un momento en que la confusión de lenguas amenaza alcanzar, en nuestro país, la letra de molde de nuestra legislación positiva, el desafío es -en primer lugar- comprender las raíces del desencuentro en el frondoso árbol de la bioética y, sobre todo, explorar cómo desde sus divergentes ramas volveremos al tronco en que nos podremos encontrar para ejercer la función dialógica que exalta el Maestro.

En el libro de David Rothman, felizmente titulado “Extraños junto al lecho del paciente”, de cuya primera edición se cumplieron veintidós años, el autor llama la atención sobre un fenómeno que en ese momento ya era evidente: en la decisión médica habían aparecido numerosos otros actores. A me-

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diados de la década de los setenta, señala el autor, tanto el estilo como la substancia de la decisión médica habían comenzado a cambiar. La autoridad que el médico había detentado era objeto de inspección y críticas por personas ajenas a la profesión, amenazando reemplazar la ética clínica, ejercida al lado del lecho del paciente, por una ética de sillón, que reflexionaba a partir de principios filosóficos en lugar de la experiencia acumulada de la práctica clínica. El médico se enfrentaba con un nuevo tipo de paciente que buscaba “ser consciente de sus responsabilidades en la relación (médico-paciente), tal como lo es en cualquier relación entre adultos en la que compre servicios”, cita el autor (Rothman, 1991). La Torre de Babel estaba en plena construcción, no entre bioeticistas -lo que no tardaría en ocurrir- sino al interior de la relación establecida, por milenios, entre médicos y pacientes, amenazando destruir el edificio con el que, soberbiamente, la ciencia pretendía desafiar a Dios, terminando con el sufrimiento y la enfermedad, de modo altruista y prescindiendo de la opinión lega de aquellos ajenos al arte.

Esta presencia no buscada, sin embargo, no se remonta en el tiempo solo a las publicaciones de Henry Beecher, como insinúa Rothman en su libro. Es bastante anterior.

Señal visible de este giro, que venía ocurriendo conceptualmente desde el Iluminismo, es la sentencia del Juez Benjamin Cardozo, en 1914, en respuesta al reclamo de Mary Schloendorff en contra del Hospital de Nueva York, por habérsele extirpado un tumor fibroso bajo anestesia, contraviniendo su expreso deseo. En su fallo el Juez Cardozo dice: “Todo ser humano adulto y lúcido tiene el derecho a determinar lo que se hará con su propio cuerpo; y un cirujano que lleva a cabo una operación sin el consentimiento

del paciente comete una agresión por cuyos daños debe responder” (Kuhse & Singer, 2009). No tardarían los ejemplos del otro lado del Atlántico. En su forma más acabada podemos citar la sentencia redactada por Lord Donaldson, en un caso en que se debatía sobre el rechazo de un paciente Testigo de Jehová a recibir transfusión sanguínea.

De acuerdo a Lord Donaldson “Un paciente adulto que…no sufre de incapacidad mental tiene el derecho absoluto de elegir si consiente a un tratamiento médico… El derecho de elección no se limita a elecciones que el resto pudiese considerar razonables. Existe independientemente de que las razones para la elección sean racionales, irracionales, desconocidas o incluso inexistentes” (Stauch, 1995).

La tradición liberal había triunfado. El sentido “positivo” de la palabra “libertad”, formulado por Sir Isaiah Berlin, recogía el anhelo de la modernidad del siguiente modo: “Deseo, sobre todo, ser consciente de mí mismo como un ser activo que piensa y que quiere, que asume responsabilidad de sus elecciones y que es capaz de explicarlas en función de sus propias ideas y objetivos”, según lo expresaba en su famosa conferencia inaugural del año 1958 en la Universidad de Oxford (Berlin, 2005).

El asalto a la decisión médica estaba lanzado. La tradición hipocrática, que exaltando el carácter benéfico del arte ignoraba al paciente como sujeto con derecho a participar en la decisión clínica, se veía remecida en sus cimientos. El bien intencionado llamado a “no revelar nada al paciente sobre el estado presente o futuro de su enfermedad” que Hipócrates formulaba en su Decorum, recogido en los primeros códigos de ética médica en similares términos, perdía vi-

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gencia. La celebre cita de Thomas Percival, en que recomendaba: “A un paciente que hace preguntas…las cuales, si respondidas sinceramente, podrían resultarle fatales, sería un error grueso y cruel revelarle la verdad”, se hacía repentinamente inaceptable (Sokol, 2006). La Asociación Médica Mundial, quemando dioses que una vez había adorado, en la Declaración de Lisboa, adoptada el año 1981, reconocía el derecho del paciente a participar en la decisión sobre los tratamientos: “El paciente adulto mentalmente competente tiene derecho a dar o negar su consentimiento para cualquier examen, diagnóstico o terapia. El paciente tiene derecho a la información necesaria para tomar sus decisiones, El paciente debe entender claramente cuál es el propósito de todo examen o tratamiento y cuáles son las consecuencias de no dar su consentimiento” (WMA, 2005. 3b).

El conflicto, sin embargo, no se terminaba con la suscripción de declaraciones, aunque estas fuesen adoptadas de modo unánime. Se requería, al interior de las escuelas de medicina y en el seno del ejercicio clínico, la presencia de lenguaraces, que permitieran el diálogo entre tradiciones que no compartían lenguaje. En particular, se requería tender un puente de inteligibilidad entre mundos que se habían distanciado hacía siglos.

El primero de estos lenguaraces fue, en nuestro país, el Profesor Miguel Kottow. No sólo por comprender y manejar dos lenguajes, el de la filosofía y el de la medicina clínica –como hace un buen lenguaraz- sustantivo que la Real Academia Española, estimándolo en desuso, ubica en segundo lugar de sus acepciones, sino que por haber recogido en propiedad el carácter adjetivo de la primera acepción: la de ser deslenguado y atrevido

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en el hablar. Un lenguaraz que se aventura en la Babel de una práctica médica en que el paternalismo aún se abre camino, hasta quedar plasmado en la formulación de leyes que buscan reconocer derechos que asisten a los pacientes en su atención de salud, no puede pretender hacerse entender a través de eufemismos. Se requiere decir, como lo hace el Profesor Kottow, en forma inequívoca: “Uno de los propósitos iniciales de la bioética fue eliminar la relación paternalista que desde siempre ha comandado las interacciones entre médicos y pacientes, pese a lo cual ha sido difícil convencer a la profesión médica de que una actitud paternalista no es compatible con la autonomía del enfermo.

En realidad, el respeto por la autonomía es antagónico con el paternalismo, que se define como la asunción de decisiones en nombre de una persona y por su propio bien, independientemente de que ella tenga la competencia para hacerlo” (Kottow, 2007).

Las certezas con que fuimos educados en nuestra práctica médica se desvanecieron. La reciente sentencia de la Corte de Apelaciones de Valdivia en que reconoce a un menor, apoyado por su madre, el derecho a rechazar un tratamiento médico, no solo va en contra de lo buscado por sus tratantes, que habían recurrido al tribunal de familia para que el menor fuese obligado a recibir un segundo ciclo de quimioterapia, sino que recoge en sus considerandos la tradición liberal con un fraseo que nos hace recordar las cortes superiores anglo-sajonas. En su considerando duodécimo la sentencia señala: “…el derecho a la vida no puede entenderse pura y simplemente como la mera continuación de las funciones biológicas. En este sentido, se ha sostenido que “el derecho a la vida” no se limita al derecho a conservar la vida biológica, sino que se extiende al derecho

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a elegir la vida que cada cual desea llevar, a escoger los valores que le darán sentido, al esfuerzo por desarrollarse en la búsqueda de esos valores, a vivir la vida escogida, e incluso, el derecho a morir por esos valores, derecho del que es titular cada persona…”

(Zúñiga, 2009). Con frases a ratos ambiguas, pero con explícito respeto del derecho que tiene el paciente a participar de modo decisivo en las prestaciones que recibe en el contexto de sus cuidados sanitarios, la Ley 20.584, “que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención de salud”, recoge idéntica tradición. De reciente promulgación, con ella nos han entregado el título de propiedad de la Torre de Babel que habitamos.

Coexistimos, en nuestra comunidad médica, generaciones de profesionales que aprendimos -del ejemplo de nuestros maestros y del canon ético- el paternalismo como norma, junto a generaciones jóvenes que, criados en el ambiente social prevalente, ven en la relación médico-paciente una relación entre un cliente y un profesional calificado, en que la autonomía de aquél no responde a un imperativo ético, sino que al modo de relación entre consumidores y prestadores de servicios que se da en una sociedad de consumo de corte liberal. Lo anterior matizado con escuelas bioéticas, que han florecido en nuestro país, para las cuales la existencia de una “proporcionalidad terapéutica” entre la recomendación del profesional y las condiciones de la enfermedad del paciente, pueden permitir al médico sobreponerse a la autonomía de este último.

que nos hagan inteligible el modo cómo las tradiciones filosóficas se han abierto camino hasta instalarse al borde del lecho del enfermo; que permitan a los bioeticistas, en palabras del Profesor Donald Ainslie, aceptar que no deben acudir “a sus doctrinas morales comprehensivas preferidas para respaldar sus propuestas de políticas, sino que las deben argumentar a partir de lo que sería justificable para todos aquellos que sostengan doctrinas razonables, aunque contrapuestas con las propias.” (Ainslie, 2002).

Termina el Profesor Kottow en su discurso: “Pertrechados en ramas distantes entre sí, no logramos entendernos. Hay que volver al tronco común donde, antes de inscribirnos en doctrinas, creencias y razones, compartimos la tarea de reconocer y respetar lo que todo ser humano necesita: relacionarse con los demás, y trascender de sí hacia el mundo y más allá de su vida.” Su llamado a reconstruir la Torre de Babel, admitiendo esta vez nuestra necesidad de deliberar sobre la relacionalidad y la trascendencia, requiere lenguaraces que eviten que nuestro nuevo edificio sufra el destino de aquél que el orgulloso Nemrod quiso erigir en el Valle de Shinar, en el origen de los tiempos.

Hoy, más que nunca, necesitamos lenguaraces, que nos permitan entender el sentido de la medicina que estamos practicando;

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Una bioética latinoamericana comprometida con fundamentos universales: Miguel Kottow.

Francisco Javier León Correa Dr. en Filosofía, Mg. en Bioética. Profesor Centro de Bioética, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Mail: fleonc@uc.cl

Breve revisión biográfica1 Miguel Hugo Kottow Lang, nacido el seis de octubre de 1939, chileno, está casado con Helga Keim, profesora, y tiene dos hijos. Realizó los estudios primarios –parcialmente- y secundarios –en su totalidad- en el Instituto Nacional. En 1964 obtiene el título de Médico Cirujano por la Universidad de Chile, y tres años después, la especialización en Oftalmología en el Hospital San Juan de Dios, con examen en la Universidad de Chile.

La Universidad de Chile será el “alma mater” de su actividad docente. En 1990 es nombrado Profesor Titular, y desempeña muy diferentes tareas, siempre centradas en un triple interés científico y profesional: enseñar su especialidad médica- la Oftalmología-, la bioética y la salud pública, que cada vez va ocupando un puesto mayor en su dedicación.

Académico de la Unidad de Oftalmología Sede Occidente (1867-1974, 1988-2005), Académico del Departamento de Bioética y Humanidades desde su fundación hasta 2005, a cargo de su Unidad de Antropología Médica. Académico de la Escuela de Salud Pública, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile desde 2003. Miembro de su Comité de Doctorado durante los años 2003-2008. Académico contratado ad hono1

rem por la Facultad de Filosofía U. de Chile, 2001-2005. Director del Centro Interdisciplinario de Bioética (CINBIO), Universidad de Chile, entre 1993-1996. Creador de la Unidad de Bioética y Pensamiento Médico, Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, U. de Chile, 2012. Desde 2003, académico como Profesor Titular en la Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, U. de Chile.

Su formación inicial se realiza, como hemos anotado, en la Universidad de Chile en los años sesenta. En la década siguiente, amplía sus conocimientos como Becario de la Fundación Alexander von Humbolt en Bonn, Alemania, donde obtiene el grado de Doctor en Medicina en 1978, y en Estados Unidos, como Médico Cirujano del Estado de Illinois y Fellow de la American Academy of Ophtalmology (1979). Volverá más tarde a Alemania, para realizar un Magister en Sociología en la Universidad de Hagen, que termina en 1991.

Visión universal en bioética, desde la sociología y desde Latinoamérica Su formación en Alemania en medicina y en sociología le acerca a la bioética europea, que conoce bien. Es miembro de la European Society for Philosophy of Medicine

Basada en el “curriculum vitae” proporcionado por Miguel Kottow.

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and Health Care. En toda su obra se apoya en los aportes desde la sociología, como base descriptiva-analítica, pero siempre comprometida desde el inconformismo con el empeño para conseguir una sociedad más justa. El análisis sociológico aporta la base crítica para las propuestas ético-normativas que debe realizar la bioética (Kottow, 2011).

Por ejemplo, escribe refiriéndose a la bioética y la salud pública: “Se perfila la necesidad de reorientar la salud pública desde una disciplina basada en estudios epidemiológicos de corte científico-natural, a una de orden sociológico. Ciertamente, la mayoría de los teóricos propone un enfoque multifacético, reticular o estratificado que haga uso tanto del rigor científico como de la sensibilidad social y ecológica” (Kottow, 2012).

Las ciencias sociales, la sociología, la antropología, etc., no pretenden directamente –en nuestra opinión- la transformación de la realidad social; no dicen expresamente “lo que hay que hacer” con un apoyo racional e indiscutible, científico, para lograr un mundo más satisfactorio, pero sí denuncian lo que no puede seguir siendo injusto. “El conocimiento científico de la realidad social se sitúa en un plano diferente al de los criterios que orientan la práctica de la vida deseable, por lo que la ordenación política y social no puede apoyarse en las ciencias sociales” (Beltrán Villalba, 2012). No hay soluciones científicas únicas de los problemas sociales, pero esto no significa que la política haya de ser irracional o anticientífica. Las opciones acerca de fines y medios en la vida colectiva admiten variedad de soluciones, tan racionales y lógicas como los ciudadanos sean capaces de construirlas. ¿Cuál es, entonces, la tarea de las ciencias sociales? La política –y también la bioética

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si quiere ser ciencia aplicada- tienen que acudir a ellas como principio de realidad, para hacer viables sus planteamientos y soluciones. Saber más de la realidad social es emancipador para la política y para la bioética, pues contribuyen a liberarnos de estereotipos y visiones o situaciones injustas, y acercarnos a la realidad objetiva, al “señalar criterios de racionalidad conforme a los que enjuiciar el ethos de las formas de vida existentes” (Habermas , 1991).

La bioética –en la opinión de Kottow- tiene la obligación de ayudar a crear una cultura de la justicia en Latinoamérica, que facilite la equidad, la protección de los sectores de población más empobrecidos y marginados, y el empoderamiento de los sectores vulnerables. Para su intervención eficaz, necesita situarse en la realidad de los problemas económicos, sociales, educativos, culturales y políticos que están en la raíz de las deficiencias en la atención de la salud (Beltrán Villalba, 2012). Y debe realizarlo desde la complementariedad con la sociología y las ciencias sociales.

También tiene Miguel Kottow un contacto directo con la bioética norteamericana, maneja y cita ampliamente a la mayoría de los autores y se centra especialmente en una crítica al principialismo bioético, que aporta a la deliberación, pero se muestra insuficiente para la realidad latinoamericana: “El principialismo recobra vigor por ser el único esquema hasta ahora presentado que permite desarrollar la bioética en la zona gris entre el rigor teórico y la plurivalencia práctica”, pero a la hora de adoptarlo, “para culturas que se insertan en la bioética con posterioridad al florecimiento del principialismo, será inevitable absorberlo para luego cuidadosa y fundadamente adaptarlo a la

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realidad propia” (Kottow, 2005). Muestra también los aportes del pragmatismo del pragmatismo anglo-sajón en la reflexión práctica (Kottow, 2009), que deberíamos tener en cuenta para desarrollar una bioética latinoamericana situada en la realidad social, crítica y pragmática, frente a posiciones muy teóricas e idealistas en ocasiones.

Al mismo tiempo, profundiza los lazos con Latinoamérica, y muy especialmente con la bioética brasileña: miembro de la Red Latinoamericana de Bioética y de su Comité Directivo entre 2003-2010, y miembro de su Comité Consultivo desde 2010; miembro honorario de la Sociedad de Bioética del Estado de Río de Janeiro, desde 2003 y miembro honorario de la Sociedad Brasileña de Bioética desde 2004. Este anclaje en la situación de Latinoamérica, con sus frecuentes intervenciones en congresos en los diferentes países y sus lazos con instituciones y Centros de Bioética, darán lugar a una de sus fecundas aportaciones, la elaboración y propuesta de una bioética de protección.

Por una bioética de protección comprometida Parte Miguel Kottow de una visión integradora de la bioética y la ética médica dentro de la ética del quehacer humano. “La ética reflexiona sobre los actos humanos que se relacionan con un bien, y un bien es aquello cuya existencia es preferible a su ausencia.

Cuando el quehacer humano incide sobre el ámbito de fenómenos vitales, se constituye el subconjunto de la bioética dentro del universo llamado discurso ético. A su vez, en la medida que la bioética concentra su atención sobre aquellos actos humanos denominados médicos, por influir sobre el

organismo humano considerado enfermo, emerge una nueva parcela reflexiva denominada ética médica” (Kottow, 2005).

De la deconstrucción de la justicia a la protección bioética La bioética latinoamericana se ha centrado desde sus comienzos en la reflexión sobre la justicia como elemento esencial del debate ético. Miguel Kottow parte de una posición de deconstrucción criticando el mismo principio de justicia. Como no es posible llegar a una situación real de justicia –o de eliminación de todas las injusticias- en una sociedad concreta, debemos dejar de centrarnos en el mismo concepto de justicia y elaborar uno más práctico, que será el de protección actual y efectiva de los más vulnerables o vulnerados de la sociedad.

Esto no lleva –como en otras propuestas bioéticas- a una intervención política directa, pero sí a una crítica profunda de las situaciones de injusticia.

Las relaciones entre la bioética y la política han dado lugar a un amplio debate en la bioética latinoamericana desde hace años.

En nuestra opinión la bioética debe denunciar, proponer soluciones posibles, orientar en cuanto a la valoración social de la vida y la salud, en su relación con la biomedicina, pero tiene que respetar el ámbito de la política, que debe fundamentarse en una ética más general sobre el ser social de la persona y la justicia (León Correa, 2012).

En este punto, se aleja Kottow de posiciones de una bioética de intervención política directa: “Si la política se adscribe a la deliberación en forma de una democracia ética dispuesta a legitimar su proceder, estará en un terreno común y fructífero con la bioética. Es menester que la política reconozca

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sus raíces éticas y la proveniencia moral de su legitimidad, más que pedirle a la bioética que intente desarrollar un discurso político” (Kottow, 2007a).

Desde Brasil y Chile –con el impulso insustituible de Miguel Kottow- ha surgido una propuesta de una Bioética de protección de los vulnerados y empoderamiento de los vulnerable (Schramm y Kottow, 2001): “La bioética de protección, entendida como un nuevo abordaje que debe ser aplicado en los países en desarrollo, quiere, sobre todo, normativizar las prácticas humanas, anticipando e incentivando los efectos positivos y con previsión de los eventuales efectos dañinos para los indivíduos y los pueblos, de modo que se prescriban los actos considerados correctos y se proscriban los incorrectos, dentro de la realidad latinoamericana (...), con niveles de desigualdad vergonzosos y con dolencias propias del subdesarrollo aliadas a patologías de países desarrollados” (Schramm, 2005).

La propuesta más detallada hasta ahora de esta bioética de protección, comprometida con los vulnerables y vulnerados, es la de Kottow: “Toda ética aspira a realizar la justicia social y la equidad entre las personas. La historia muestra que esta propuesta es utópica y está, en la época actual, más lejos que nunca de cumplirse. El ciudadano moderno se ve privado de los resguardos sociales que habían sido conquistados a lo largo de dos siglos, cayendo en un estado de inseguridad y desamparo, con riesgo de marginación y exclusión. Reconociendo las inequidades existentes, la ética de protección se propone paliarlas mediante el desarrollo de actitudes personales de amparo y programas sociales

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de resguardo (…)” Después de reconocer las insuficiencias de otras propuestas, este texto desarrolla la estructura de un ética de protección –individual y colectiva-, a fin de ponerla a disposición de una protección bioética, es decir, “una bioética que entienda su cometido como una abogacía por los más débiles y una herramienta conceptual que brega por el uso de instituciones sociales que fomenten el empoderamiento de los postergados” (Kottow, 2007b).

Comprometido en su actuar público como académico en Chile Ha sido integrante de Comités y Comisiones de Estudio del MINSAL, del Colegio Médico, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, de la Universidad Diego Portales, y del Comité de Ética del CONICYT/FONDECYT. Estuvo muy presente en la puesta en marcha de los Comités de Ética Científicos de investigación, y de los Comités de Ética Asistencial, con una destacada participación en las Jornadas y Talleres formativos, y con una muy buena tarea de edición de las Actas para hacer llegar a todos los contenidos tratados (Kottow, 2007; Conicyt, 2010).

Es miembro del Directorio de la Sociedad Chilena de Bioética, desde 2006, a la que aporta su aguda visión crítica en la marcha de la legislación chilena sobre bioética: la Ley de Investigación en seres humanos del 2006, la larga y azarosa tramitación desde

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el 2001 de la Ley de derechos y deberes, finalmente aprobada en 2011, con muy graves deficiencias –según su parecer-, los procesos de reglamentación de estas leyes, y sobre todo, sus esfuerzos por promover la constitución efectiva y puesta en funcionamiento de la Comisión Nacional de Bioética, creada por Ley en el 2006 y aún sin constituir.

En definitiva, una vida, una obra académica y una actuación pública comprometidas en todo momento con una sociedad y una atención en salud más justas, críticas ante las diferentes propuestas debatidas socialmente y en el ámbito especializado, sinceras desde sus propios planteamientos a veces hasta el choque o la incomprensión de los demás.

Es muy profundo su aporte a la bioética chilena, latinoamericana y universal, todos nos enriquecemos con su ciencia y sus reflexiones, con la relación mutua que en su opinión está también en la fundamentación de la bioética como discurso social (Kottow, 2013). Esa relación es la base de la amistad que constituye en nuestra opinión un bien humano básico (Gómez Lobos, 2006) que tenemos la suerte de compartir con Miguel Kottow.

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Referencias Beltrán Villalba, M. (2012) Conocimiento de la realidad y transformación social. Papers; 7 (2): 291-310. 294.

CONICYT (2010). Ética de los Comités de Ética y Bioética en Investigación Científica Biomédica y Social. Santiago: Comité de Bioética del CONICYT; 2010.

Gómez-Lobo, A. (2006) Los bienes humanos básicos. Ética de la ley natural. Santiago: Mediterráneo.

Habermas, J. (1991) Escritos sobre moralidad y eticidad. Barcelona: Paidós; 82.

Kottow, M. (2012) Bioética crítica en salud pública ¿aguijón o encrucijada?. Rev Chil Salud Pública; 16(1):38-46.

Kottow, M.(2013) Discurso en el Acto de homenaje, celebrado en la Universidad de Chile, 19 de marzo. Publicado en este mismo número de Nuevos Folios de Bioética.

Kottow, M. (2011) Bioética y la Nueva Salud Pública. Nuevos Folios de Bioética, Nº 4, abril.

Kottow, M. (2009) La deuda de la bioética con el pragmatismo. Rev Colomb Bioét. ;4:15-33.

Kottow, M (2007a). Ética de protección.

Una propuesta de protección bioética.

Bogotá: Universidad Nacional de Colombia; 121.

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Kottow, M (2007b). Contraportada. En: Ética de protección. Una propuesta de protección bioética. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.

Kottow, M. (Editor)(2007c) Marcos normativos en ética de la investigación científica con seres vivos. Santiago: Comité de Bioética del CONICYT Kottow, M. (2005) Escuelas bioéticas: el principialismo. En: Introducción a la bioética.

Santiago: Mediterráneo; 90-97.

León Correa, FJ. (2012) Bioética y política en Latinoamérica. Bioethikós; 6(2):147-153.

Schramm FR, Kottow M. Principios bioéticos en Salud Pública: limitaciones y propuestas.

Cadernos de Saude Pública, Río de Janeiro, 17.

Schramm FR, Rego S, Braz M, Palacios M (Org.) (2005) Bioética, riscos e proteçâo.

Río de Janeiro: Editora Fiocruz.