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Formulário de Inscrição no Programa de Intercâmbio Canadá Duração: 5 meses Início: Setembro 2012

NOMECOMPLETO:________________________________________________________________ DATA DENASCIMENTO:_______/ _______/_______

IDADE:_________________________

ENDEREÇOCOMPLETO(INCLUINDOCEP):______________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ TELEFONE(CASA): _____________________________CELULAR:___________________________ E-MAIL: _________________________________________________________________________ Para que a sua experiência seja a melhor possível, precisamos saber mais sobre você, de forma a escolher a melhor escola e melhor família para te receber. Abaixo algumas perguntas para ajudar seu coordenador local.

1- SOBRE A SUA FAMÍL IA: NOMEDOPAI: _________________________________________________DATANASCIMENTO:____/___/___ TELEFONESDOPAI:_____________________________________ESTADOCIVIL: _________________________ EMAIL DOPAI: ________________________________________ NOMEDA MÃE: ________________________________________________DATA NASCIMENTO:___/___/___ TELEFONES DA MÃE: ___________________________________ESTADOCIVIL: _________________________ EMAIL DA MÃE: _______________________________________ TEM IRMÃOS? □ SIM □ NÃO NOME

SESIM, QUANTOS?__________ SEXO

DATA NASCIMENTO

OCUPAÇÃO

_____________________________________ _____________ _____/_____/_____

________________

_____________________________________ _____________ _____/_____/_____

________________

_____________________________________ _____________ _____/_____/_____

________________

_____________________________________ _____________ _____/_____/_____

________________

TEM ALGUM IRMAO/IRMÃ QUEMOREEM OUTROLUGAR?INFORMENOMEE ENDEREÇO NOME:__________________________________ENDEREÇO:_______________________________________ NOME:__________________________________ENDEREÇO:_______________________________________ 1

VOCÊSTÊM ALGUM ANIMAL DOMESTICO?□ SIM □ NÃO

CASOPOSITIVO,QUETIPODEANIMAL?

_________________________________________________________________________________________

2- SOBRE SUA ESCOLA: QUESÉRIEVOCÊESTÁCURSANDONA ESCOLA?__________________________________________________ QUAISSÃOASSUASMATÉRIASPREDILETAS?____________________________________________________

3- SOBRE VOCÊ: VOCÊGOSTADEESPORTES?□ SIM □ NÃOCASOPOSITIVO,QUEESPORTES?____________________________ VOCÊGOSTADEMÚSICAE TEATRO?□ SIM □ NÃO SEGOSTA,DÊDETALHES:__________________________ O QUEVOCÊGOSTADEFAZERNO SEUTEMPOLIVRE?______________________________________________ __________________________________________________________________________________________ EM SUACASA,VOCÊAJUDANASTAREFASDOMÉSTICAS?□ SIM □ NÃO CASOPOSITIVO,QUAISTAREFAS?______________________________________________________________ (No Canadá, as famílias não tem empregadas domésticas e todos ajudam em casa)

VOCÊGOSTADECRIANÇAS?□ SIM □ NÃO TEM ALGUMA ALERGIA( REMÉDIOS,ALIMENTOS,ANIMAIS, ETC)?□ SIM □ NÃO CASOPOSITIVO,QUETIPODEALERGIA?________________________________________________________ VOCÊTOMA ALGUM REMEDIODEUSOCONTÍNUO?□ SIM □ NÃO SETOMA, QUAL?___________________________________________________________________________ VOCÊÉ VEGETARIANO(a)? □ SIM □ NÃO VOCÊFUMA?□ SIM □ NÃO(menores de 19 anos não podem fumar no Canadá)

VOCÊOUALGUM MEMBRODA SUAFAMÍLIA TEVETUBERCULOSENOSULTIMOS2 ANOS?□ SIM □ NÃO

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CARTA PARA A FAMÍL IA CANADENSE

Escreva em inglês! Fale um pouco sobre você, como é a sua família, o que gosta de fazer, e o que espera do seu programa de intercâmbio no Canadá. _____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Cole aqui uma foto da sua família

FICHA DE SAÚDE 3