TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS EN EL SÍNDROME DE OJO SECO

Artículo científico

Técnicas diagnósticas para el síndrome de ojo seco (I)

› Francisco José Pinto Fraga* O.C. 20.920

* Universidad de Valladolid. IOBA.

› J avier Ignacio Garrote Rodríguez* O.C. 20.383 › Antonio Abengózar Vela* O.D. › Margarita Calonge Cano* Oftalmólogo › María Jesús González García* O.C. 6.980 El síndrome de ojo seco (SOS) es una patología de la superficie ocular con alta prevalencia y de origen multifactorial, que conduce a una inestabilidad de la película lagrimal y a una inflamación crónica de la superficie ocular.

Provoca problemas de calidad de visión y un gran número de posibles complicaciones que, con el tiempo, afectan a la calidad de vida.

El SOS es una patología frustrante debido a la escasez actual de terapias reales que puedan invertir o, al menos, detener su progresión. La investigación actual dirige sus esfuerzos a conocer más en profundidad la fisiopatología del SOS para desarrollar nuevas pruebas clínicas que mejoren el diagnóstico y estrategias terapéuticas más eficaces.

En este artículo de revisión se describen las técnicas utilizadas actualmente en clínica, así como las nuevas tendencias diagnósticas, en cuanto a su diseño, método de realización, valores de corte según diferentes autores y valores de sensibilidad y especificidad.

En esta primera parte del artículo, nos centraremos en la descripción de los test que existen para la evaluación de la sintomatología, la función visual, el flujo lagrimal y la estabilidad de la lágrima para, posteriormente, en una segunda parte, detallar las características de los test que evalúan la composición de la lágrima y el estado de la superficie ocular, y terminar describiendo una serie de baterías de pruebas que ayudarán al clínico en el correcto diagnóstico del SOS.

INTRODUCCIÓN

E

l síndrome de ojo seco (SOS) es una patología inflamatoria de la superficie ocular, más frecuente en mujeres que en hombres.1 Su prevalencia, aunque aumenta con la edad,1 es muy variable, pudiéndose encontrar afectada desde menos de un 0,1 hasta un 33% de la población.2,3 Esta alta variabilidad se debe a › nº 465

los diferentes criterios diagnósticos utilizados, al grupo de población estudiado y a los factores externos ambientales que puedan afectar a los resultados de los test.4 No obstante, estudios recientes en poblaciones controladas estiman una prevalencia de 7,8 y 4,3% en mujeres y hombres mayores de 50 años, respectivamente.5,6 El carácter crónico de esta patología y la capacidad que tiene para afectar a la calidad de vida de los pacientes

ÓPTICA

OFTÁLMICA

hace que sea considerada por los propios enfermos como un problema tan invalidante como una angina de pecho moderada o severa.7 Esto conlleva un gran impacto económico, tanto directo (en visitas médicas, medicamentos, transporte del paciente…) como indirecto (productividad, tiempo de trabajo, reducción de la calidad de vida, etc.)8 El origen multifactorial de la enfermedad, la dificultad del diagnóstico por la mala correlación entre los distintos test y la falta de una definición establecida y aceptada por la comunidad científica hicieron que, en 1995, y posteriormente en 2007, se reuniera un panel de expertos en SOS, el “Dry Eye Workshop” (DEWS), que estableció las bases para unificar criterios tanto en el diagnóstico como para el tratamiento de esta enfermedad, en base a los hallazgos científicos recientemente producidos.9,10 Actualmente no existe un único test para el diagnóstico del SOS. Esto es debido, por un lado, a la mala repetibilidad de muchas de las pruebas diagnósticas actuales y, por otro, a la baja sensibilidad y especificidad que estos test presentan.

Cabe señalar que el concepto de sensibilidad hace referencia a la proporción de personas enfermas que una prueba diagnóstica es capaz de detectar dentro de un grupo de sujetos. El concepto de especificidad indica la proporción de personas sanas que darán un resultado negativo en el test que estemos valorando. Cuanto más se acerquen los valores de sensibilidad y especificidad al 100%, más eficaz será el test para el diagnóstico de la patología para la que está diseñado.

Algunas de las pruebas existentes para valorar el estado de la superficie ocular se pueden realizar de forma sencilla en la clínica diaria del óptico-optometrista, mientras que otras requieren de un equipamiento de laboratorio más complejo. El objetivo de este artículo es realizar una revisión de los test clínicos más utilizados para el diagnóstico del SOS.

CUESTIONARIOS DE SINTOMATOLOGÍA Los cuestionarios son aplicados en clínica como una herramienta para el diagnóstico del SOS, pero siempre acom-

pañados de otras pruebas diagnósticas.

Por sí solos no son un buen método para establecer el origen de los problemas oculares, debido a que los mismos síntomas pueden ser causados por gran variedad de trastornos de la superficie ocular o de la película lagrimal.11 Las características más valoradas de los cuestionarios son su repetibilidad y su capacidad para graduar los diferentes niveles de la patología.

Existen numerosos cuestionarios desarrollados para explorar la sintomatología de los pacientes con SOS en la literatura científica. Entre los más utilizados se encuentra el cuestionario de McMonnies.12 Este test evalúa el SOS con la puntuación obtenida sobre 14 preguntas acerca de diferentes factores de riesgo, como la edad, el sexo o el uso de lentes de contacto, y la presencia de síntomas como picor, sequedad, sensación de cuerpo extraño, quemazón, molestia y dolor. Según la puntuación obtenida se clasifica a los pacientes dentro de tres grupos: ojo normal (de 0 a 9), ojo seco marginal (de 10 a 20) y ojo seco severo (mayor de 20). Este test tiene un 98% de sensibilidad y un 97% de especificidad. Según otros autores, su repetibilidad y validez son buenas, si bien es cierto que la sensibilidad del test se reduce a un 82% y la especificidad a un 36%.13 Otro cuestionario utilizado habitualmente es el Ocular Surface Disease Index (OSDI).14 Consta de 12 preguntas que analizan la presencia de síntomas y el impacto de la enfermedad en la función visual y en la vida diaria. Estos 12 ítems están graduados en una escala de 0 a 4, correspondiendo 0 a “Nunca” y 4 a “Siempre”. El valor final del OSDI se calcula aplicando la siguiente ecuación: OSDI = [(∑ Puntuaciones preguntas respondidas) x 100]/[(nº preguntas respondidas) x 4] Diciembre 2011 ›

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De esta manera, la puntuación del OSDI se presenta en una escala de 0 a 100, donde valores elevados se correlacionan con una mayor discapacidad, como se muestra en la Tabla 1.15 Cuando este cuestionario es utilizado para discriminar sujetos normales de sujetos con algún grado de SOS, presenta una buena sensibilidad y especificidad (79 y 83%, respectivamente).

Así mismo, posee una buena repetibilidad y validez.16 Por último, el Dry Eye Questionnaire (DEQ) consta de 21 preguntas y evalúa la frecuencia, intensidad e impacto de los síntomas comunes de la superficie ocular.17 Además, contiene cuestiones acerca del uso de ordenadores por parte del paciente, ingesta de cierto tipo de medicación, alergias… La presencia o no de los síntomas se mide en base a su frecuencia (“nunca”, “ocasionalmente”, “frecuentemente” y “constantemente”) e intensidad (de “no muy intenso” a “extremadamente intenso”).

De este test existe una versión adaptada para usuarios de lentes de contacto.

FUNCIÓN VISUAL La inestabilidad de la película lagrimal, así como las opacidades y las irregularidades corneales debidas a lesiones epiteliales, provocan una alteración de la visión en los sujetos con SOS, que puede ser transitoria (mejoran con el parpadeo) o más estable en el tiempo.18 Además de las pruebas habitualmente realizadas en la clínica para evaluar la función visual (agudeza visual -AV- y sensibilidad al contraste), se ha descrito una serie de técnicas que ayudan al análisis y comprensión de la alteración de la función visual de estos pacientes, así como a la determinación objetiva de la discapacidad que produce la patología.

De estas técnicas, las más significativa es la medición de la Agudeza Visual Funcional (AVF), que permite evaluar la variación de la AV a lo largo de un intervalo corto de tiempo (10-20 segundos), durante el cual el sujeto permanece sin parpadear. Se realiza mediante la presentación al paciente de un optotipo Landolt. Las mediciones › nº 465

Tabla 1. Clasificación del grado de SOS según puntuación OSDI.

Puntuación

De 0 a 12

De 13 a 22

De 23 a 32

De 33 a 100

Grado de severidad

Normal

Medio

Moderado

Severo

se inician desde una línea basal mayor o igual a 20/200. El paciente, a través de un mando, indica la dirección de la abertura de la C de Landolt. Si la respuesta es errónea, automáticamente se aumenta el tamaño de los anillos; si es correcta, el anillo se presenta otra vez en una posición aleatoria pero sin variar su tamaño. Por su realización, la AVF es una medida más dinámica que la AV convencional, ya que se evalúa el modo en que afectan a la AV factores como la estabilidad lagrimal o la irregularidad corneal, además de simularse situaciones cotidianas, como leer o conducir, en las que se reduce la frecuencia de parpadeo.19 La rotura de la película lagrimal introduce numerosas aberraciones ópticas de alto orden. Por ello, las medidas aberrométricas se han incorporado al estudio de la calidad de la función visual en pacientes con SOS. Se ha comprobado que las aberraciones de alto orden, como la aberración esférica o el coma, son mayores en pacientes con SOS respecto a sujetos sanos. 20 Debe hacerse referencia en este apartado a los índices topográficos SRI y SAI. El SRI (índice de regularidad) da idea de la regularidad corneal en su zona central (4.5 mm). Para su cálculo se mide la potencia de un punto de la córnea y se compara con la del punto inmediatamente contiguo. Se ha comprobado que existe una buena correlación entre este índice y la función visual. Por otro lado, el SAI (índice de asimetría) se calcula comparando las potencias corneales entre puntos pertenecientes al mismo anillo de la Tabla 2. Valores de TSRI y de TSAI en pacientes normales y con SOS.

TSRI

TSAI

Normales

0,72 ± 0,3

1,1 ± 0,9

SOS

1,3 ± 0,4

2,1 ± 1,3

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(OCT).26 Se ha descrito también una variante, la videomeniscometría, que permite grabar las imágenes y analizar los cambios del menisco lagrimal en el tiempo, e incluso evaluar cómo varía cuando se realizan pruebas como el test de Schirmer o el hilo de rojo fenol.27,28 No obstante, la Fourier Domain-OCT es la que mejores resultados proporciona respecto a su reproducibilidad.29

topografía, en sus 180o.21 Se puede calcular la diferencia que se produce en estos índices en un intervalo corto de tiempo, por ejemplo, 10 segundos.

De esta manera, se obtendrán los valores del TSAI (TSAI = SAI máximo – SAI mínimo) y del TSRI (TSRI = SRI máximo – SRI mínimo). Tanto el TSRI como el TSAI estarán elevados en pacientes con SOS. Estos valores se muestran en la Tabla 2.22

EVALUACIÓN DEL FLUJO LAGRIMAL En este grupo se incluyen todos los test que evalúan el volumen, la secreción y el drenaje de la película lagrimal.

Menisco

lagrimal

La evaluación del menisco lagrimal es una técnica no invasiva que se puede realizar de diferentes formas. La técnica más simple es la utilización de la lámpara de hendidura equipada con un ocular graduado.23 También existen técnicas más avanzadas, como la meniscometría especular o reflectiva,24 la utilización de imágenes magnificadas de secciones ópticas del menisco lagrimal y su posterior análisis mediante programas informáticos,25 o la tomografía de coherencia óptica

Se sabe que tanto la altura como el radio del menisco lagrimal están relacionados con el volumen de lágrima que hay en la superficie ocular.23 La altura del menisco lagrimal, según Lamberts y cols., es normal cuando sus valores están comprendidos entre 0,1 y 0,3 mm, estando asociados a SOS aquellos valores inferiores a 0,1 mm. En cualquier caso, existen estudios que, tomando un punto de corte de 0.164 mm, estiman una sensibilidad del 92% y una especificidad del 90%.30 Sin embargo, la valoración de este test está sujeta a mucha variabilidad y se pueden encontrar descritos rangos de normalidad más amplios, dependiendo de la técnica utilizada para realizar la medida.31 Por otro lado, observando el radio del menisco lagrimal, y tomando un valor de 0,25 mm como punto de corte, se ha calculado una sensibilidad y una especificidad de 88,9 y 77,8%, respectivamente.32

Test

de

Schirmer

Descrito originalmente por Otto Schirmer en 1903,33 mide la producción de lágrima, valor directamente relacionado con el flujo lagrimal. Este test ha sufrido numerosas modificaciones y, junto con la evaluación de la sintomatología, estabilidad lagrimal y tinción de la superficie ocular, está considerado como una de las pruebas oftalmológicas tradicionales para el diagnóstico de SOS.34 Existen varias versiones de este test: Schirmer I, II y basal. El test de Schirmer I consiste en insertar en el tercio externo de la conjuntiva bulbar inferior el extremo de una tira de papel secante de 5 mm de ancho y 30 mm de longitud, dejando que se impregne de lágrima durante 5 minutos. PasaDiciembre 2011 ›

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do este tiempo, se retira y se mide la longitud de la tira humedecida con la lágrima. Esta modalidad de test evalúa la secreción total (basal y refleja), puesto que la propia inserción de la tira provoca lagrimeo reflejo. El punto de corte del test Schirmer I está entre 5 y 15 mm, dependiendo de los autores.35,36 Utilizando 5 mm como criterio de corte, se han descrito para este test una sensibilidad de 47,2% y una especificidad del 100%.32 Esta prueba también puede realizarse con anestesia, pasando a denominarse Schirmer I modificado.37 En este caso, el punto de corte es de 5 mm y proporciona una sensibilidad del 60,9% en grupos con SOS-Sjögren, y del 37,5% en grupos con SOS de otra etiología.

Su especificidad es del 83,6%.38 El test Schirmer II se realiza con anestésico tópico y con estimulación de la mucosa nasal, provocando así el reflejo nasolagrimal.39 La lectura se realiza a los 5 minutos y el punto de corte en este caso es de 15 mm.40 Todas las modalidades del test de Schirmer deben realizarse con los ojos cerrados para evitar la interferencia de factores ambientales.41

Hilo

acuodeficientes de los que no lo son, su sensibilidad y especificidad aumentan hasta un 86 y un 83%, respectivamente, tomando como punto de corte 20 mm a los 120 segundos.46 Sin embargo, varios estudios previos establecen el punto de corte de este test entre 9 y 11 mm a los 15 segundos.47,48

Fluorofotometría

de rojo de fenol

El volumen lagrimal se puede evaluar en la clínica con el Filamento de Hamano o hilo de rojo de fenol. Desarrollado por Kurihashi42 y perfeccionado por Hamano,43 consiste en un hilo de algodón de 70 mm de longitud impregnado con rojo de fenol. Se coloca en el tercio externo del párpado inferior, dejando que el hilo absorba la lágrima, y se retira a los 15 segundos.

El rojo de fenol, al ser un indicador de pH, vira de color amarillo a rojo al contacto con la lágrima, de forma que la longitud del hilo impregnado de lágrima se puede medir fácilmente.

Es un método poco invasivo y se cree que estimula mínimamente la secreción refleja.44 Esta prueba presenta un 56% de sensibilidad y un 69% de especificidad como método diagnostico de SOS, con un punto de corte de 12 mm a los 15 segundos.45 Cuando este test se utiliza para discriminar SOS › nº 465

La fluorofotometría fue descrita por primera vez en 1963 por David Maurice49 y testada en 1966 por Mishima y cols.50 Es una técnica que permite medir la tasa de eliminación de la lágrima. La metodología consiste en instilar 1 µL de fluoresceína sódica al 2% en la conjuntiva bulbar inferior y realizar medidas de la fluorescencia en esta zona cada 2 minutos, durante un total de 30 minutos. Dicha medida se puede realizar con una lámpara de hendidura modificada y, a través de la gráfica resultante de los datos obtenidos, se puede calcular fácilmente el porcentaje de eliminación de la lágrima y el flujo lagrimal.51 Sin embargo, actualmente existen equipos comerciales que han ayudado a la estandarización de esta prueba.51 El valor medio para sujetos sanos es de 15,24 ± 5,66%/min, mientras que el valor de corte es <12 %/min. Con

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este valor de corte, la prueba presenta el 72% de especificidad y el 80% de sensibilidad.52

una técnica importante en el diagnóstico del SOS, aunque no es un test que se realice habitualmente en la clínica.

Test

Una aplicación indirecta del test de aclaramiento lagrimal es su utilización para el cálculo del Índice de Función Lagrimal (IFL), cuyo objetivo es mejorar la sensibilidad y especificidad que presentan el test de Schirmer y el test de aclaramiento lagrimal por separado para el diagnóstico de SOS. Se calcula como el cociente de los resultados obtenidos con estas dos pruebas diagnósticas por separado.

de aclaramiento lagrimal

Es una variante clínica de la fluorofotometría. Fue descrito por Xu y Tsubota53 y consiste en instilar en el saco conjuntival 10 µL de fluoresceína sódica al 0,5% y oxibuprocaína (colirio anestésico) al 0,4%. El sujeto permanece durante 5 minutos con los ojos abiertos, parpadeando con normalidad, tras los cuales se coloca una tira del test de Schirmer durante otros 5 minutos con los ojos cerrados. Se mide la longitud de la porción humedecida de la tira y la intensidad del color, y se compara esta con una escala de color estandarizada con diferentes diluciones de fluoresceína.54 Cada grado de color indica un 3,6%/min de variación en el porcentaje de eliminación lagrimal y un cambio en el flujo lagrimal de 0,38 µL/min.53 Según el trabajo de Vico y cols., utilizando esta técnica con un punto de corte entre 1/16 y 1/32 en las diluciones de las tiras, se logra un 83% de sensibilidad y un 40% de especificidad.54 Además, este test ha demostrado una buena correlación con los valores obtenidos mediante fluorofotometría.53 Otra variante del test de aclaramiento lagrimal fue propuesta en 1999 por Alfonso y cols.55 Consiste en la instilación de 5 µL de fluoresceína sódica al 2%.

Pasados 15 minutos, se recoge una muestra de lágrima del menisco inferior mediante un capilar y se analiza posteriormente con un fluorofotómetro. Un sistema similar de evaluación fue descrito por Macri y cols., en el que se compara visualmente la intensidad de fluorescencia del menisco lagrimal con una escala estandarizada.56 Según este trabajo, el test de aclaramiento tiene un 67% de sensibilidad para el diagnóstico de disfunciones de las glándulas de meibomio y de un 97% para el SOS acuodeficiente, con un 97% de especificidad.56 La elevada sensibilidad y especificidad del test de aclaramiento lagrimal, independientemente del método utilizado para su realización, sugiere que es

IFL = Schirmer (mm) / Aclaramiento (%/min) Se ha establecido un valor de 74 (mm·min/%) como punto de corte discriminativo de SOS, obteniéndose un 74% de sensibilidad y un 63% de especificidad.54

EVALUACIÓN DE LA ESTABILIDAD LAGRIMAL Tiempo

de ruptura lagrimal

La estabilidad de la película lagrimal se evalúa habitualmente en la clínica mediante el tiempo de ruptura lagrimal o BUT (de sus siglas en inglés Break-Up Time). Este método fue descrito en 1969 por Norm57, y consiste en instilar fluoresceína en la superficie ocular para permitir la visualización de la película lagrimal y medir el tiempo que esta tarda en romperse desde el último parpadeo. Su visualización se realiza con la lámpara de hendidura y el filtro azul. El gran inconveniente de esta técnica es que la propia instilación de la fluoresceína provoca la inestabilidad de la película lagrimal.

Este problema ha hecho que algunos autores recomienden la instilación de una cantidad controlada de fluoresceína para obtener valores más repetibles.58 Se consideran valores normales de BUT los superiores a 10 segundos.

Tomando este valor como punto de corte, se consigue una buena sensibilidad (77,8%) pero con una baja especificidad (38,9%).59 El parpadeo ayuda a regular la integridad de la película lagrimal. A partir Diciembre 2011 ›

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de los valores del BUT y la frecuencia de parpadeo, se define el Índice de Protección Ocular u OPI (Ocular Protection Index). El OPI relaciona el BUT con el intervalo de parpadeo, de modo que la superficie ocular se encuentra protegida cuando el BUT es mayor que el intervalo de parpadeo, pudiendo haber problemas si el valor del BUT es menor.60

ware aplicado a la topografía corneal denominado TSAS (Tear Stability Analysis System).22 El sistema adquiere imágenes videoqueratoscópicas secuenciales durante 10 segundos y posteriormente las analiza para determinar el NIBUT. Esta prueba alcanza una especificidad similar a la del BUT, pero una sensibilidad del 97,5% para el diagnóstico del SOS.65

Para evitar los inconvenientes de la fluoresceína, Mengher y cols. describieron el Tiempo de Ruptura Lagrimal No Invasivo o NIBUT (Non Invasive Break-Up Time).61 Consiste en proyectar una imagen en la superficie de la córnea y medir el tiempo que tarda esta en deformarse desde el último parpadeo (rotura de la película lagrimal), utilizando diferentes instrumentos o miras proyectadas. Los valores de corte para el NIBUT oscilan entre los 10 y 15 segundos.60 Este test alcanza una sensibilidad del 82% y una especificidad del 86% para el diagnóstico del SOS cuando se utilizan 10 segundos como criterio de corte.62 Por otro lado, según Wang y cols., utilizando un punto de corte de 5 segundos, se consiguen mejores valores de sensibilidad y especificidad (95,9 y 90,8%, respectivamente).63 Aunque se puede considerar el NIBUT como un método más fiable, el BUT se ha propuesto como único test clínico para decidir si un problema visual está relacionado o no con la película lagrimal. En cualquier caso, algunos autores consideran que la interpretación de los resultados obtenidos con estos métodos es muy limitada, debido a que la reproducibilidad tanto del BUT como del NIBUT es bastante baja y su variabilidad en rangos normales es muy elevada.64

Espesor

Para el estudio de la película lagrimal, se ha desarrollado recientemente un soft-

de capa lipídica

El espesor de la capa lipídica está relacionado con el grado de evaporación de la película lagrimal. Se sabe que capas lipídicas muy delgadas, ausentes o no confluentes, aumentan la evaporación hasta cuatro veces, mientras que capas lipídicas estables retrasan la evaporación de la película lagrimal.66 Aún se está investigando cómo la composición de ácidos grasos puede afectar a la estabilidad y el espesor de la capa lipídica.

La capa lipídica de la película lagrimal se puede estudiar mediante la observación del patrón interferencial que se produce por reflexión especular.67 Sin embargo, el área observada mediante esta técnica es muy pequeña. Para evitar este inconveniente, se ha desarrollado otro sistema, el TearScope, que permite observar el patrón lipídico, su espesor y fluidez sobre la mayor parte de la córnea.68 Los diferentes patrones interferenciales se pueden clasificar en 5 categorías, según se puede observar en la Tabla 3.

Otros sistemas que se pueden utilizar para medir el espesor de la capa lipídica son la microscopía especular,69 la interferometría70 o la reflectometría.71 Según el método de medición empleado, el grosor del estrato lipídico varía entre 40 y 100 nm.71,72

Tabla 3. Patrones colores interferenciales Tearscope®. Adaptado de: Internacional Contact Lens Association. IACLE. Módulo 7. Manual Keeler.

Tipo

Red abierta

Red cerrada

Fluido

Amorfo

Coloreado

Espesor (nm)

10-20

20-40

40-80

80-90

>100

Patrón color

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