Prácticas Esenciales con Lentes de Contacto
Examen con lámpara de hendidura PUNTOS CLAVE Para la práctica con lentes de contacto, es esencial una lámpara de hendidura con un rango amplio de aumentos y una óptica excelente. El establecimiento de una rutina ayuda a un examen completo y exhaustivo de todos los tejidos oculares. El empleo de fluoresceína es esencial para examinar la integridad ocular. Un filtro adicional mejorará la observación. Es esencial adaptar un sistema de graduación para registrar los resultados de forma fiable y precisa.
La lámpara de hendidura, o biomicroscopio, es probablemente el instrumento objetivo más importante en la práctica de lentes de contacto, permitiendo el examen detallado del segmento anterior del ojo. El examen con lámpara de hendidura es un aspecto esencial en el estudio previo del potencial usuario de lentes de contacto (neófito) y en el cuidado posterior de los actuales usuarios. Las directrices de los cuerpos profesionales, como el Colegio de Optometristas (Reino Unido), especifican que el adaptador de lentes de contacto deberá disponer de lámpara de hendidura1. Las directrices especifican también que el profesional deberá realizar un examen físico de aquellos tejidos que puedan estar afectados por el uso de lentes de contacto - por ejemplo la córnea, la conjuntiva, limbo, párpados y lágrima. La lámpara de hendidura es el medio óptimo para llevar a cabo este examen.
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Examen con lĂĄmpara de hendidura
E
Figura 1. /iPSDUD GH KHQGLGXUD FRQ VLVWHPD GH LOXPLQDFLyQ SRU HQFLPD GHO GH REVHUYDFLyQ FRQ RSFLRQHV GH FDSWXUD GH LPDJHQ
O H[DPHQ FRQ OiPSDUD GH KHQGLGXUD GHO QHyÂżWR WLHQH GRV propĂłsitos - evaluar la idoneidad del ojo para las lentes de contacto y proporcionar datos de referencia, a partir de los cuales pueda ser medido cualquier cambio durante el curso del uso de las lentes. MĂĄs aĂşn, durante el proceso de adaptaciĂłn, la lĂĄmpara de hendidura tiene un papel en la comprobaciĂłn de la adaptaciĂłn fĂsica de las lentes in situ, tanto rĂgidas como blandas. En el cuidado de las lentes de contacto, la lĂĄmpara permite al profesional hacer un juicio objetivo de la interacciĂłn entre la lente y el ojo, asĂ como un juicio aproximado del deterioro de la lente. Ello, por tanto, juega un papel en todos los aspectos de la prĂĄctica de lentes de contacto, y por supuesto en la prĂĄctica general rutinaria.
InstrumentaciĂłn Todos los principales fabricantes de instrumentos producen una gama de lĂĄmparas de hendidura. Mientras que el principio bĂĄsico del biomicroscopio es el mismo sea cual sea el modelo elegido, hay varios aspectos a considerar en la elecciĂłn de un instrumento nuevo. /DV OiPSDUDV GH KHQGLGXUD VH SXHGHQ FODVLÂżFDU HQ GRV JUDQGHV grupos - aquellas con el sistema de iluminaciĂłn situado por encima del sistema de observaciĂłn (Figura 1) y las que tienen el sistema de iluminaciĂłn por debajo del de observaciĂłn (Figura 2). Los puntos clave a tener en cuenta al elegir una lĂĄmpara de hendidura son: Figura 2. /iPSDUD GH KHQGLGXUD FRQ VLVWHPD GH LOXPLQDFLyQ SRU GHEDMR GHO VLVWHPD GH REVHUYDFLyQ
IluminaciĂłn Un sistema de iluminaciĂłn brillante es uno de los dos requisitos fundamentales para una lĂĄmpara de hendidura. Aunque las lĂĄmparas halĂłgenas son mĂĄs caras que los sistemas de tungsteno, proporcionan una luz mĂĄs clara y brillante y deberĂan ser el sistema de preferencia. DeberĂa haber tambiĂŠn formas de controlar la intensidad de la luz. $XQTXH ORV ÂżOWURV GH GHQVLGDG QHXWUD SHUPLWHQ DO LQYHVWLJDGRU UHGXFLU OD LQWHQVLGDG OXPLQRVD QR VRQ WDQ Ă€H[LEOHV R UiSLGRV como el reostato. Un reostato tiene la ventaja aĂąadida de permitir un control instantĂĄneo, lo cual es Ăştil en el examen de un paciente con fotofobia.
Sistema de observaciĂłn El segundo pre-requisito de una lĂĄmpara de hendidura es un sistema de observaciĂłn que proporcione una imagen clara del RMR \ WHQJD VXÂżFLHQWH PDJQLÂżFDFLyQ SDUD SHUPLWLU DO SURIHVLRQDO ver todas las estructuras del mismo. La observaciĂłn binocular permite un mejor juicio de la profundidad. La lĂĄmpara de hendidura deberĂa tener capacidad GH PDJQLÂżFDU DO PHQRV KDVWD [ (VWR VH SXHGH FRQVHJXLU D WUDYpV GH RFXODUHV LQWHUFDPELDEOHV \ R PDJQLÂżFDFLyQ YDULDEOH 24
Prácticas Esenciales con Lentes de Contacto
ILUMINACIÓN
AUMENTOS
FILTROS
ANCHURA DE HAZ
ESTRUCTURAS EXAMINADAS
CONDICIONES EVALUADAS
Directa
Bajos
No
Ancho
Pestañas
Blefaritis
Conjuntiva bulbar
Hiperemia Pterigium Pinguécula Folículos Papilas Hiperemia
Conjuntiva palpebral
Medios/Altos
No
Ancho
Margen de los párpados Lentes de contacto
No
Medio
Verde Altos
Indirecta
No
Córnea Iris Lentes de contacto
Limbo Estrecho
Glándulas de Meibomio Salida de los conductos lagrimales Adaptación Opacidades Nevus Calidad superficie Marcas, grabados Humectabilidad Vascularización
Lágrima
Dellen Estrías Pliegues Profundidad de las lesiones Morfología endotelial Debris
Córnea
Medios/Altos
Azul
Medio
Córnea Conjuntiva
Tinción Tinción
Bajos
No
Medio
Córnea
Opacidades corneales Opacidad corneal central
Altos
No
Estrecho
Epitelio corneal
Microquistes Vacuolas Vascularización
Limbo
TABLA 1
Resumen de estructuras y condiciones en cada fase del examen con lámpara de hendidura
del objetivo de la lámpara de hendidura. Lo ideal es que el profesional pueda cambiar con facilidad los aumentos, siendo ventajosas las lámparas con cuatro o cinco objetivos diferentes. Los sistemas con zoom tienen la ventaja adicional de permitir al profesional enfocar una estructura particular sin perderla de vista. La importancia de elegir una lámpara de hendidura con un sistema de alta calidad óptica no se debería sobre-enfatizar.
Ajustes de la hendidura La hendidura en el sistema de iluminación tiene que ser ajustable. En la mayoría de las lámparas de hendidura el ajuste es variable, lo cual es deseable. El profesional tiene que ser capaz de ajustar la anchura y la altura de la hendidura con facilidad, sin necesidad de rebuscar en los controles. Debería ser posible orientar la hendidura tanto horizontal como verticalmente. Por supuesto, más preferible aún es la orientación en todos los ángulos del círculo horario (Figura 3), que es especialmente útil con la adaptación de lentes tóricas blandas y rígidas bifocales de visión alternante. 25
Examen con lĂĄmpara de hendidura En lĂĄmparas de hendidura sin retĂculo, tiene que ser medible la anchura del haz, para ayudar a revisar el tamaĂąo de cualquier lesiĂłn observada.
Accesorios del microscopio Figura 3a. 2ULHQWDFLyQ GHO KD] HQ GLIHUHQWHV iQJXORV YHUWLFDO
/D OiPSDUD GH KHQGLGXUD GHEH HVWDU SURYLVWD GH XQ ¿OWUR D]XOļ FREDOWR SDUD HO H[DPHQ FRQ ÀXRUHVFHtQD 7DPELpQ OOHYDUi R GLVSRQGUi GH XQ PHGLR SDUD DxDGLUOR XQ ¿OWUR EDUUHUD SDUD IDFLOLWDU OD REVHUYDFLyQ FRQ ÀXRUHVFHtQD 0XFKDV OiPSDUDV GH KHQGLGXUD WLHQHQ WDPELpQ XQ ¿OWUR YHUGH SDUD IDFLOLWDU OD observación de la vascularización.
Montaje y ajustes
Figura 3b. 2ULHQWDFLyQ GHO KD] HQ GLIHUHQWHV iQJXORV KRUL]RQWDO
Figura 3c. 2ULHQWDFLyQ GHO KD] HQ GLIHUHQWHV iQJXORV REOtFXR
La “sensaciĂłnâ€? de una lĂĄmpara de hendidura es personal, tiene que ser fĂĄcil de utilizar y operar. Un simple mando (joystick), ayuda en este proceso y deja una mano libre para manipular el ojo durante el examen. La lĂĄmpara llevarĂĄ un dispositivo de bloqueo para permanecer en una posiciĂłn si se requiere. La elecciĂłn de mesa y soporte tambiĂŠn deberĂĄ tenerse en cuenta en la selecciĂłn de un instrumento en particular. El FRQWDFWyORJR VH EHQHÂżFLDUi VL OD OiPSDUD HVWi PRQWDGD HQ una unidad “combiâ€?, que pueda moverse con facilidad frente al paciente para realizar el examen. TambiĂŠn hay mesas disponibles con el apoyo para cabeza y barbilla, comĂşn para el queratĂłmetro y la lĂĄmpara - ĂŠstas ahorran tiempo al profesional al mantener la posiciĂłn del paciente entre los exĂĄmenes con cada instrumento.
CaracterĂsticas adicionales Las lĂĄmparas de hendidura tienen la posibilidad de suplementarse con accesorios especializados. Estos incluyen un tonĂłmetro de aplanaciĂłn para medir la presiĂłn intraocular, lentes de 60, 78 Ăł 90D para examinar el fondo de ojo (Figura I), un gonioscopio para examinar el ĂĄngulo de la cĂĄmara anterior, un paquĂmetro para medir el espesor corneal y un estesiĂłmetro para la sensibilidad corneal. Con la creciente accesibilidad a la fotografĂa digital, la opciĂłn de tener cĂĄmara digital incorporada se deberĂa tener en cuenta a la hora de elegir una nueva lĂĄmpara de hendidura.
FotografĂa y captura de imagen Las observaciones con lĂĄmpara de hendidura pueden estar limitadas por la memoria del profesional, la consistencia de la valoraciĂłn de los hallazgos y la habilidad artĂstica durante la toma de datos. La fotografĂa ocular ofrece una alternativa y un medio seguro de registrar el aspecto de los tejidos. Tradicionalmente, la opciĂłn usada con mĂĄs frecuencia para capturar imĂĄgenes del VHJPHQWR DQWHULRU HUD HO HPSOHR GH XQD OiPSDUD IRWRJUiÂżFD 26
PrĂĄcticas Esenciales con Lentes de Contacto con un divisor de haz acoplado a la parte trasera de una cĂĄmara de 35 mm.2,3 La fotografĂa convencional de 35 mm. requiere un cierto nivel de experiencia para garantizar la exposiciĂłn correcta y desafortunadamente los resultados no pueden ser observados en tiempo “realâ€?. Avances recientes en videocĂĄmaras, sistemas de captura de LPiJHQHV FiPDUDV GLJLWDOHV ÂżMDV H LPSUHVRUDV GH FRORU KDQ resultado ser una alternativa asequible a la fotografĂa de 35 mm, principalmente la captura de imagen digital.
Figura 4a. )RWRJUDItD WRPDGD VLQ LOXPLQDFLyQ GH IRQGR
Para crear una imagen digital, se requieren cuatro componentes bĂĄsicos: ‡ 8Q VLVWHPD GH UHFRJLGD GH LPDJHQ ÄŞHM YLGHR FiPDUD R FiPDUD GLJLWDO ÂżMDÄŤ ‡ 6LVWHPD GH FRQYHUVLyQ GH GDWRV GH LPiJHQHV HQ XQ DUFKLYR digital (ej. Sistemas de captura de imĂĄgenes). ‡ 6LVWHPDV GH DOPDFHQDMH \ UHFXSHUDFLyQ GH LPiJHQHV ÄŞHM &'ÄĽ Rom, disco duro). ‡ 6LVWHPD GH YLVXDOL]DFLyQ GH LPDJHQ ÄŞPRQLWRU 69*$ LPSUHVRUD de color de calidad). La principal ventaja de estos sistemas es la capacidad de generar imĂĄgenes instantĂĄneas en el monitor del ordenador despuĂŠs de la captura. Las imĂĄgenes de baja calidad se pueden borrar fĂĄcilmente y grabarse mĂĄs imĂĄgenes hasta conseguir la deseada. La calidad de imagen se puede mejorar a menudo empleando una fuente de iluminaciĂłn de fondo separada (Figura 4). La naturaleza instantĂĄnea de la imagen digital tiene la ventaja aĂąadida de ayudar a la educaciĂłn del paciente, por ejemplo demostrando ORV EHQHÂżFLRV GH ODV OHQWHV GH FRQWDFWR GH UHHPSOD]R IUHFXHQWH desechables, asĂ como la importancia del cuidado regular. Aunque la fotografĂa digital puede ser un valioso accesorio a la recogida de datos normal, es importante que no reemplace al registro fĂsico. La calidad de la imagen obtenida depende de muchas variables, de las cuales la mĂĄs importante es la exposiciĂłn. Las imĂĄgenes con sobre-exposiciĂłn “lavarĂĄnâ€? el ojo e iluminarĂĄn cualquier enrojecimiento conjuntival, mientras que las imĂĄgenes con sub-exposiciĂłn acentuarĂĄn algunos cambios del ojo. El profesional con cĂĄmara digital tiene que calibrar el instrumento y diseĂąar un protocolo que dependerĂĄ del instrumento, asĂ como de la iluminaciĂłn ambiente para cada tipo GH LOXPLQDFLyQ \ PDJQLÂżFDFLyQ TXH VH XVH /D LPDJHQ FDSWXUDGD con una cĂĄmara digital es ademĂĄs una imagen unidimensional, frente a la imagen tridimensional vista a travĂŠs del sistema de observaciĂłn. El profesional tiene tambiĂŠn que ser consciente de cuĂĄl de los dos tubos de observaciĂłn se estĂĄ usando para enviar la imagen a la cĂĄmara, particularmente importante cuando se observan imĂĄgenes a grandes aumentos. Una consideraciĂłn mĂĄs en la fotografĂa ocular es que el plano imagen para la cĂĄmara puede ser diferente al del resto del sistema de observaciĂłn. El SURIHVLRQDO GHEH DVHJXUDUVH GH TXH OD LPDJHQ IRWRJUDÂżDGD HVWi
Figura 4b. )RWRJUDItD WRPDGD FRQ LOXPLQDFLyQ GH IRQGR
Figura 5. 'HSyVLWRV HQ OD OHQWH GH FRQWDFWR REVHUYDGRV EDMR LOXPLQDFLyQ GH FDPSR RVFXUR
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Examen con lĂĄmpara de hendidura enfocada. Esto se puede conseguir comprobando el monitor, en OXJDU GH ÂżDUVH VROR GH OD LPDJHQ YLVWD D WUDYpV GH ORV RFXODUHV de nuevo esto depende mucho de la imagen y de la calibraciĂłn. Finalmente, una imagen digital es, a pesar de todo, un registro que debe conservarse como otros registros y ser respaldado adecuadamente. Como la imagen es recogida digitalmente, el profesional debe tener en cuenta la ley de privacidad de datos. En la literatura se puede obtener informaciĂłn adicional sobre esta forma de capturar imĂĄgenes4,5.
TĂŠcnica PreparaciĂłn Es esencial una preparaciĂłn correcta del biomicroscopio. Los sistemas de iluminaciĂłn y observaciĂłn deben estar acoplados y enfocados para el observador, y el paciente debe estar sentado cĂłmodamente, con su barbilla y frente apoyadas en la mentonera y la altura de los ojos en la mitad del recorrido vertical del instrumento. Los pasos necesarios para conseguirlo son: Enfoque del instrumento. Por medio del bastĂłn de enfoque proporcionado por la lĂĄmpara de hendidura, nos aseguramos que un haz de luz estrecho estĂŠ claramente enfocado en cada ocular por separado, y despuĂŠs binocularmente, con el ajuste de la distancia interpupilar del instrumento. Asumiendo que tan solo utilice el instrumento una persona, este proceso sĂłlo necesita repetirse periĂłdicamente. PosiciĂłn del paciente. Explique al paciente la naturaleza del examen y asegĂşrese de que estĂĄ cĂłmodamente sentado. Esto es crĂtico – si el paciente HVWi LQFyPRGR HO H[DPHQ VH YXHOYH VLJQLÂżFDWLYDPHQWH PiV difĂcil. De forma similar, si la altura del ojo no estĂĄ en la mitad del recorrido vertical del instrumento, el examinador tendrĂĄ GLÂżFXOWDG PLUDQGR D ODV SDUWHV VXSHULRU H LQIHULRU GHO RMR /D mayorĂa de lĂĄmparas de hendidura tienen una marca en la mentonera que tiene que estar alineada con el canto externo del ojo para asegurar la posiciĂłn Ăłptima de la cabeza. Control de enfoque. Con los pĂĄrpados cerrados. El examinador deberĂĄ enfocar la
TABLA 2
Estructuras y lesiones que requieren mediciĂłn o graduaciĂłn
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MEDICIĂ“N OBJETIVA
GRADUACIĂ“N SUBJETIVA
Microquistes (nĂşmero)
TeĂąidos
VascularizaciĂłn (tamaĂąo y posiciĂłn)
FolĂculos
Pliegues (nĂşmero)
Papilas
EstrĂas (nĂşmero)
Hiperemia
PinguĂŠcula/pterigium (tamaĂąo)
DepĂłsitos
Opacidades (tamaĂąo y posiciĂłn)
PelĂcula lagrimal
PrĂĄcticas Esenciales con Lentes de Contacto luz en los pĂĄrpados y comprobar el enfoque mirando el sistema de iluminaciĂłn de lado a lado. A medida que rota, la luz deberĂĄ permanecer quieta en el pĂĄrpado. Si muestra un movimiento relativo, el instrumento no estĂĄ bien enfocado. Examen del paciente. Ahora puede comenzar el examen. El haz de luz nunca se debe dejar proyectado en el ojo cuando el profesional estĂĄ realizando un examen. Si se estĂĄ observando desde fuera de los oculares, la luz se deberĂĄ girar o dirigir fuera del ojo. Esto facilita el confort del paciente.
Rutina de la lĂĄmpara de hendidura Como con muchos aspectos de las lentes de contacto y el examen ocular, el profesional deberĂa desarrollar una rutina que le permitiera cubrir todos los aspectos del examen de manera lĂłgica y consistente. El examen ocular con lĂĄmpara de hendidura comprende varias tĂŠcnicas de iluminaciĂłn diferentes. Estas tĂŠcnicas estĂĄn descritas en detalle por varios autores6,7,8,9. Este artĂculo describe la rutina clĂnica en tĂŠrminos generales. La Tabla 1 resume las iluminaciones empleadas y las estructuras y condiciones observadas en cada barrido del ojo. El orden del examen variarĂĄ de un profesional a otro. En general, el examen comenzarĂĄ con bajos aumentos y luz difusa SDUD XQD REVHUYDFLyQ JHQHUDO DXPHQWDQGR OD PDJQLÂżFDFLyQ \ HPSOHiQGRVH WpFQLFDV GH LOXPLQDFLyQ PiV HVSHFtÂżFDV posteriormente para ver estructuras en mayor detalle. En el examen con lĂĄmpara del usuario de lentes de contacto, se deben emplear aumentos altos e iluminaciĂłn directa para detectar estrĂas, pliegues y microquistes inmediatamente despuĂŠs de retirar la lente, ya que estas condiciones desaparecen con el tiempo. 0iV DOOi GH HVWD REVHUYDFLyQ HVSHFtÂżFD HO SURIHVLRQDO OOHYDUi D cabo un examen usando primero las tĂŠcnicas menos invasivas. (Q SDUWLFXODU OD LQVWLODFLyQ GH Ă€XRUHVFHtQD \ OD HYHUVLyQ GH SiUSDGRV GHEHUtD UHDOL]DUVH DO ÂżQDO GHO H[DPHQ GHVSXpV de haber sido evaluada la calidad lagrimal, para evitar la desestructuraciĂłn de la pelĂcula lagrimal.
TIPO
PROFUNDIDAD
EXTENSIĂ“N EN SUPERFICIE
0 Ausencia
0 Ausencia
0 Ausencia
1 Micropunteado
1 Afectada la superďŹ cie epitelial
1 Del 1 al 15%
2 Macropunteado
2 DifusiĂłn estromal presente a
2 Del 16 al 30%
TABLA 3
Escala de grados CCLRU para tinciĂłn corneal11
los 30 segundos 3 Macropunteado coalescente
3 DifusiĂłn estromal inmediata
3 Del 31 al 45%
localizada 4 Parches
4 DifusiĂłn estromal inmediata y
4 46% o gran endotelio
extensa
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Examen con lĂĄmpara de hendidura
ObservaciĂłn general - aumentos bajos, haz difuso ancho
Figura 6. 9DVFXODUL]DFLyQ ÂżVLROyJLFD FRPELQDGD FRQ DOJR GH QHRYDVFXODUL]DFLyQ
Figura 7. 6HFFLyQ ySWLFD GH OD FyUQHD
Con un haz ancho y aumentos bajos, el profesional realizarĂĄ varios barridos a travĂŠs del segmento anterior y anejos oculares. Comenzando con los pĂĄrpados cerrados, se examinarĂĄn pĂĄrpados y pestaĂąas buscando signos de blefaritis marginal u orzuelos. A continuaciĂłn, pediremos al paciente que abra sus ojos, y examinaremos el borde de los pĂĄrpados descartando obstrucciĂłn de los conductos lagrimales y glĂĄndulas de meibomio. Una vez comprobados los mĂĄrgenes palbebrales superior e inferior, el profesional observarĂĄ la conjuntiva bulbar para valorar la hiperemia y la posible presencia de pinguĂŠcula o pterigium. Esta iluminaciĂłn se deberĂa emplear tambiĂŠn para observar la conjuntiva parpebral superior e inferior buscando hiperemia, folĂculos y papilas. Esta iluminaciĂłn tambiĂŠn se utiliza para dar una valoraciĂłn de la adaptaciĂłn de la lente de contacto en lo que respecta a centrado, movimiento y ajuste. La iluminaciĂłn difusa tambiĂŠn se puede emplear para comprobar daĂąos en la lente mediante iluminaciĂłn de campo oscuro. Para ello, la lente se retira del ojo, se sujeta frente a la lĂĄmpara de hendidura en el plano de la mentonera, y se observa a travĂŠs de los oculares con aumentos (Figura 5). Los depĂłsitos de la lente no se pueden ver HÂżFD]PHQWH FRQ OD OHQWH SXHVWD HQ HO RMR
Examen de córnea y limbo – Aumentos medios, anchura del haz de 2 mm.
Figura 8. 0LFURTXLVWHV FRQ QHRYDVFXODUL]DFLyQ
El profesional comienza el examen corneal situando la hendidura en el limbo y, con la habitación oscura, observa la córnea buscando una opacidad grande u opacidad corneal central producida por el uso de lentes duras. Para observar la córnea de esta forma con aumentos, el sistema de observación tiene que ser desacoplado del sistema GH LOXPLQDFLyQ DXQTXH SXHGH VHU VX¿FLHQWH OD REVHUYDFLyQ D ojo desnudo. Una vez que la córnea ha sido visualizada con dispersión escleral, el sistema de iluminación y observación se volverån a acoplar y se realizarån varios barridos corneales. El profesional comenzarå moviÊndose en torno al limbo, observando la vascularización para valorar el grado de YDVFXODUL]DFLyQ OtPELFD ¿VLROyJLFD ĪYDVRV VDQJXtQHRV H[WHQGLGRV sobre la córnea transparente) y diferenciando entre Êsta y la neovascularización (vasos nuevos creciendo dentro de la córnea – Figura 6). Los vasos son vistos tanto con iluminación directa, mirando directamente sobre el årea corneal iluminada, como con retroiluminación indirecta, mirando al lado de la córnea LOXPLQDGD 8Q ¿OWUR YHUGH D\XGD D GHWHFWDU OD QHRYDVFXODUL]DFLyQ
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PrĂĄcticas Esenciales con Lentes de Contacto
0
Normal
1
Cambios ligeros o suaves clĂnicamente insigniďŹ cantes
2
Cambios moderados que pueden requerir intervenciĂłn clĂnica
3
Cambios severos que generalmente requieren intervenciĂłn clĂnica
4
Cambios muy severos que requieren intervenciĂłn, generalmente mĂŠdica
TABLA 4
GraduaciĂłn clĂnica segĂşn la FDA
A la vez que examina los vasos, el profesional busca tambiĂŠn LQÂżOWUDGRV SHULIpULFRV R GHOOHQ GXUDQWH HVWD SDUWH GHO H[DPHQ Una vez evaluado el limbo, antes de estrechar el haz y DXPHQWDU OD PDJQLÂżFDFLyQ SDUD H[DPLQDU OD FyUQHD HQ GHWDOOH el profesional realizarĂĄ un barrido corneal en busca de hallazgos importantes.
Examen de la cĂłrnea - Aumentos altos, haz estrecho En esta fase del examen es cuando la anchura del haz se reduce al mĂnimo, permitiendo al profesional visualizar un corte transversal de la cĂłrnea (Figura 7). La cĂłrnea es barrida sistemĂĄticamente con aumentos altos. Es esencial una rutina para asegurarse de que ninguna parte de la cĂłrnea sea omitida. El profesional busca cualquier opacidad y anota la profundidad y localizaciĂłn de la misma, asĂ como microquistes, vistos con retroiluminaciĂłn al lado de la luz directa (Figura 8), estrĂas estromales y pliegues en endotelio. Durante las revisiones en el portador de lentes blandas, ĂŠsta serĂĄ la primera observaciĂłn que se llevarĂĄ a cabo del examen con lĂĄmpara de hendidura, ya que los signos de edema desaparecen poco despuĂŠs de extraer la lente. El Ăşltimo aspecto del examen corneal bajo luz blanca y aumentos altos, es la observaciĂłn del endotelio. Muchos profesionales DÂżUPDQ TXH pVWD HV XQD GH ODV HVWUXFWXUDV FRUQHDOHV PiV GLItFLOHV de examinar. Incluso con 40x aumentos, tan solo se puede emitir un juicio clĂnico bruto, ya que no es posible observar cĂŠlulas individuales. MĂĄs aĂşn, sĂłlo se puede visualizar a la vez un ĂĄrea endotelial pequeĂąa.
Figura 9. $SDULHQFLD GHO HQGRWHOLR REVHUYDGR FRQ DXPHQWRV PHGLRV DOWRV FRUWHVtD GH +DDJ 6WUHLW
Figura 10. /D ÀXRUHVFHtQD D\XGD D UHVDOWDU ODV SDSLODV
La tĂŠcnica para observar el endotelio incluye un haz de luz ligeramente abierto y la colocaciĂłn del sistema de iluminaciĂłn y el microscopio, de forma que el ĂĄngulo de incidencia de la luz sea LJXDO DO GH UHĂ€H[LyQ (O iUHD GH UHĂ€H[LyQ HVSHFXODU HV YLVLEOH VROR PRQRFXODUPHQWH Enfocando en la parte posterior de la secciĂłn corneal, se observa el endotelio como un parche de aspecto dorado tenue (Figura 9)10
Figura 11. &DUDFWHUtVWLFDV GH DEVRUFLyQ \ HPLVLyQ GH ÀXRUHVFHtQD \ IRWRJUDItDV FRQ OiPSDUD GH KHQGLGXUD WRPDGDV FRQ GHUHFKD \ VLQ ¿OWURV L]TXLHUGD 31
Examen con lĂĄmpara de hendidura Se puede hacer una evaluaciĂłn mĂĄs detallada del tamaĂąo, forma y densidad celular usando un microscopio especular, que es cada dĂa mĂĄs accesible para la prĂĄctica rutinaria del profesional. Los microscopios especulares modernos proporcionan al profesional la oportunidad de ver el endotelio y calcular la densidad de las FpOXODV HQGRWHOLDOHV SROLPHJDWLVPR \ SROLPRUÂżVPR (Q DXVHQFLD de este equipamiento, la mejor forma para hacer una gradaciĂłn FOtQLFD HV FRPSDUDU FRQ XQD HVFDOD IRWRJUiÂżFD JUDGXDGD FRPR la publicada por “the Cornea and Contact Lens Research Unitâ€? (CCLRU)11
TeĂąido FluoresceĂna /D FyUQHD GHEH H[DPLQDUVH GHVSXpV GH LQVWLODU Ă€XRUHVFHtQD tanto antes de adaptar lentes de contacto como en cada visita de VHJXLPLHQWR /D Ă€XRUHVFHtQD VyGLFD HV XQ FRORUDQWH YLWDO TXH WLxH tejido epitelial daĂąado. Es la mejor forma de juzgar la integridad corneal y conjuntival, y en particular puede realzar cambios tisulares, como la CLPC (Conjuntivitis Papilar por Lentes de Contacto) (Figura 10). Los profesionales no deberĂan rehusar el XVR GH Ă€XRUHVFHtQD HQ XVXDULRV GH OHQWHV GH FRQWDFWR EODQGDV ya que revelarĂĄ cambios en la integridad corneal que no serĂan observables de otro modo. $XQTXH OD Ă€XRUHVFHtQD WDPELpQ SXHGH WHxLU HO PDWHULDO KLGURJHO tan solo es necesaria una cantidad mĂnima para visualizar cualquier alteraciĂłn de la integridad corneal. Si se humedece SULPHUR XQD WLUD GH Ă€XRUHVFHtQD FRQ VDOLQD HVWpULO VH GHVHFKD HO H[FHVR GH Ă€XLGR \ VH DSOLFD HQ HO SiUSDGR LQIHULRU VH LQWURGXFLUi HQ HO IyUQL[ OD FDQWLGDG VXÂżFLHQWH (VWR VH GLVLSDUi FRQ UDSLGH] para permitir la colocaciĂłn de lentes blandas al cabo de 10 minutos, sin riesgo de que se tiĂąan. /DV VXVWDQFLDV Ă€XRUHVFHQWHV DEVRUEHQ OX] D ORQJLWXGHV GH RQGD
TABLA 5
ClasiďŹ caciĂłn de los depĂłsitos sobre la lente12
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CLASE
CANTIDAD DE DEPĂ“SITO
I II III IV
Ninguno Visibles en estado hidratado con luz oblicua y magniďŹ caciĂłn 7x Visibles en estado seco con luz normal, a ojo desnudo Visibles en estado seco o hidratado a ojo desnudo
CLASE
TIPO DE DEPĂ“SITO
C G F P
Cristalino Granular PelĂcula Placa
CLASE
EXTENSIĂ“N DEL DEPĂ“SITO
A B C D
0-25% de la lente 25-50% de la lente 50-70% de la lente 75-100% de la lente
Pråcticas Esenciales con Lentes de Contacto HVSHFt¿FDV \ HPLWHQ OD HQHUJtD DEVRUELGD D ORQJLWXGHV GH RQGD PiV ODUJDV /D ÀXRUHVFHtQD DEVRUEH OX] D]XO HQ OD UHJLyQ GH nm a 490 nm y emite a una longitud de onda alta (måximo a 520 nm). No obstante, la luz azul cobalto que ilumina y la luz verde HPLWLGD SRU OD ÀXRUHVFHtQD WLHQHQ TXH VHU GH DSUR[LPDGDPHQWH igual intensidad. /D DSDULHQFLD GH OD ÀXRUHVFHtQD HQ HO RMR VH SXHGH UHDO]DU FRORFDQGR XQ ¿OWUR DPDULOOR VREUH HO RFXODU (VWH ¿OWUD OD OX] D]XO SDUD KDFHU TXH HO YHUGH ÀXRUHVFHQWH GHVWDTXH PiV Ī)LJXUD č /D WLQFLyQ GH OD FyUQHD FRQ ÀXRUHVFHtQD HV HVHQFLDO \ VH GHEH llevar a cabo en cada visita.
Verde Lisamina El verde lisamina estå sustituyendo cada vez mås al rosa de Bengala, como tinte preferido para examinar la conjuntiva de los pacientes con ojo seco. Tiùe el tejido conjuntival daùado y es VLJQL¿FDWLYDPHQWH PiV FRQIRUWDEOH SDUD HO SDFLHQWH FXDQGR VH instila. El teùido se apaga con rapidez y por ello requiere una valoración inmediatamente despuÊs de la instilación. Mientras que muchos sugieren su examen con luz blanca – donde el årea WHxLGD DSDUHFHUi YHUGH ļ RWURV UHFRPLHQGDQ HO XVR GH XQ ¿OWUR rojo (Wratten nº25) para resaltar la observación.12 El tinte verde OLVDPLQD WLHQH XQD HVSHFL¿FLGDG PD\RU HQ SDFLHQWHV FRQ RMR VHFR VLQWRPiWLFRV TXH OD ÀXRUHVFHtQD 13
Registro de los resultados Tan importante como el examen, es el registro de los resultados. Por ley, si una acciĂłn no se registra, no se considera que ha WHQLGR OXJDU 1R HV VXÂżFLHQWH FRQ GHFLU ÂłWUDQVSDUHQFLD FRUQHDO´ HO SURIHVLRQDO GHEH LQWHQWDU UHJLVWUDU \ FXDQWLÂżFDU OR TXH YH Con el retĂculo in situ, se pueden medir algunas condiciones, mientras que otras tienen que ser graduadas utilizando un sistema establecido. En la Tabla 2 se recogen las estructuras y lesiones que pueden ser medidas y aquellas que necesitan un sistema de graduaciĂłn. Los esquemas de graduaciĂłn pueden ser cuantitativos, por ejemplo la tinciĂłn corneal (Tabla 3), o GHÂżQLGRV GH DFXHUGR D XQ FULWHULR FOtQLFR FRPR HO HPSOHDGR SRU la AdministraciĂłn Americana de Medicamentos y Alimentos (FDA) (Tabla 4). Hay disponibles varios sistemas de graduaciĂłn diferentes que han sido validados para uso clĂnico. Aunque cada uno tiene sus ventajas y desventajas, es importante que el profesional se apoye en el uso de un sistema. Los lĂmites GH FRQÂżDQ]D DO JUDGXDU FRQ XQ VLVWHPD GH SXQWXDFLyQ ÄĽ VRQ Âą1.2 unidades de la escala de graduaciĂłn.14 No solamente requiere ser graduada la apariencia de las estructuras oculares. TambiĂŠn se deben registrar los aspectos relacionados con las lentes de contacto. Por ejemplo, los GHSyVLWRV SXHGHQ FODVLÂżFDUVH VHJ~Q 5XGNR ÄŞ7DEOD ÄŤ 15 33
Examen con lámpara de hendidura
Resumen El examen con lámpara de hendidura es probablemente el aspecto más importante de la práctica de lentes de contacto, tanto para juzgar la idoneidad de un futuro usuario de lentes de contacto, como para monitorizar al que ya lleva lentes. El examen deberá ser registrado de forma exahustiva y objetiva. El profesional se asegurará que la lámpara de hendidura utilizada permite visualizar cambios sutiles que puedan producirse debidos al uso de lentes de contacto.
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34
Prácticas Esenciales con Lentes de Contacto
Evaluación del contorno corneal PUNTOS CLAVE La queratometría y queratoscopía son importantes, no sólo para ayudar a elegir las lentes de contacto a adaptar, en particular las lentes rígidas, sino más aún, para controlar la topografía corneal durante el uso de lentes de contacto. La agudeza visual y/o corrección refractiva puede modificarse significativamente debido tan sólo a cambios relativamente pequeños en la topografía corneal, de ahí la importancia de usar un método de medición fiable.
Uno de los factores más importantes que limitaba el uso cómodo de las lentes, en las primeras adaptaciones de lentes rígidas, era la falta de conocimiento de la naturaleza del contorno corneal. Hoy en día, nuestro conocimiento de la naturaleza de la topografía corneal ha mejorado. Al mismo tiempo, nuestro conocimiento de la interacción entre la cara posterior de la lente de contacto y la superficie anterior de la córnea también ha mejorado y ha conducido a avances en el diseño de las lentes de contacto.
Para realizar medidas fiables, los instrumentos deben enfocarse y calibrarse de forma regular. Los pacientes deben estar también cómodos y relajados durante el examen, para asegurar una fijación estable.
35
EvaluaciĂłn del contorno corneal
L
as lentes rĂgidas permeables al gas modernas estĂĄn diseĂąadas con la idea de una fĂĄcil adaptaciĂłn, mientras que la adaptaciĂłn de las lentes blandas modernas es bastante independiente de la curvatura corneal. Estos factores no implican que no sea necesaria la evaluaciĂłn de la curvatura de la cĂłrnea en la adaptaciĂłn de lentes de contacto. El estudio del contorno corneal es importante no sĂłlo en las fases preliminares de la adaptaciĂłn de las lentes de contacto, sino tambiĂŠn en el seguimiento posterior de los efectos de las lentes en el ojo. Registrar con precisiĂłn la curvatura corneal (lecturas –K) antes de insertar la lente en el ojo es una medida de referencia crĂtica en la adaptaciĂłn de las lentes de contacto. Es importante no sĂłlo registrar las medidas actuales, sino tambiĂŠn evaluar al mismo WLHPSR OD FDOLGDG GH OD VXSHUÂżFLH FRUQHDO /D 7DEOD PXHVWUD el rango de curvaturas corneales (lecturas queratomĂŠtricas) de poblaciones normales1,2. El mĂŠtodo mĂĄs comĂşn de mediciĂłn para la adaptaciĂłn de lentes de contacto sigue siendo la queratometrĂa, aunque en los Ăşltimos aĂąos se ha incrementado el uso de analizadores corneales mĂĄs VRÂżVWLFDGRV \ VLVWHPDV GH WRSRJUDItD FRUQHDO FX\R PDQHMR HVWi fuera del objetivo de este capĂtulo. Los profesionales deberĂan ser conscientes de que las medidas queratomĂŠtricas tan sĂłlo proporcionan una informaciĂłn limitada sobre el contorno corneal, que deberĂa ser complementada con medidas y observaciones adicionales. El tamaĂąo de la cĂłrnea se estima fĂĄcilmente con una regla milimetrada o un retĂculo en la lĂĄmpara de hendidura. TambiĂŠn se puede realizar un estudio mĂĄs rudimentario de la forma general de la cĂłrnea, mediante OD YDORUDFLyQ GHO SDWUyQ GH Ă€XRUHVFHtQD EDMR XQD OHQWH HVIpULFD RPG de parĂĄmetros conocidos.
FIGURA 1
'HEH UHFRUGDUVH TXH OD FyUQHD HV OD SULQFLSDO VXSHUÂżFLH refractiva del ojo, responsable de dos tercios del poder diĂłptrico total. La agudeza visual y/o correcciĂłn refractiva puede cambiar VLJQLÂżFDWLYDPHQWH GHELGR WDQ VyOR D FDPELRV UHODWLYDPHQWH pequeĂąos de la topografĂa corneal, de ahĂ la importancia de HPSOHDU XQ PpWRGR GH PHGLFLyQ ÂżDEOH \ VHQVLEOH
h2
h1
r/2 r
Imagen 1. 3ULQFLSLR ySWLFR GH OD TXHUDWRPHWUtD K1 GLVWDQFLD HQWUH PLUDV K2 DOWXUD GH OD LPDJHQ PHGLGD FRQ VLVWHPD GH GREODMH U UDGLRV FRUQHDOHV 36
(a)
(b)
IMAGEN 2
PrĂĄcticas Esenciales con Lentes de Contacto
Figura 2. 0LUDV TXHUDWRPpWULFDV GH %DXVFK /RPE D PLUDV GHVDOLQHDGDV \ IXHUD GH HMH E PLUDV DOLQHDGDV
Este capĂtulo describe formas de valorar el contorno corneal.
QueratometrĂa - InstrumentaciĂłn La queratometrĂa funciona bajo el principio de registro de OD LPDJHQ UHĂ€HMDGD GH XQ REMHWR GH WDPDxR FRQRFLGR 'DGR un tamaĂąo de objeto y la distancia desde la imagen al objeto, se puede calcular el radio de curvatura de la cĂłrnea. En la queratometrĂa, el objeto, que pueden ser dos miras separadas o GRV SXQWRV D GLIHUHQWHV GLVWDQFLDV HQ XQD PLUD VH UHĂ€HMD HQ ORV 3.2 mm centrales de la cĂłrnea (la distancia exacta depende del instrumento y del tamaĂąo corneal). El cĂĄlculo de los radios corneales asume que la cĂłrnea es una esfera con un Ăndice de refracciĂłn de 1,3375. La imagen 1 muestra el principio Ăłptico de la queratometrĂa. La medida de los radios corneales se realiza empleando un sistema de doblaje Ăłptico, en el que el observador tiene que alinear las imĂĄgenes GH ODV PLUDV UHĂ€HMDGDV HQ OD FyUQHD (O GREODMH SXHGH VHU ÂżMR como en el caso del instrumento de Javal-Schiotz, o variable, como en los instrumentos de tipo Bausch & Lomb. (Q HO LQVWUXPHQWR GH GREODMH ÂżMR OD GLVWDQFLD HQWUH ODV PLUDV ÄŞK HQ OD )LJXUD ÄŤ VH PRGLÂżFD PHFiQLFDPHQWH &XDQGR HVWiQ alineadas, la lectura se toma de una escala. Con los instrumentos GH GREODMH ÂżMR ODV OHFWXUDV TXHUDWRPpWULFDV GH FDGD PHULGLDQR se toman en dos fases. En un instrumento de doblaje variable, el tamaĂąo del objeto permanece constante. Esto se consigue mediante el empleo de prismas en la Ăłptica del instrumento. Los prismas se pueden emplear simultĂĄneamente para producir doblaje a lo largo de los dos meridianos principales, tomĂĄndose ambas medidas una vez que el instrumento estĂĄ alineado. La Figura 2 muestra ejemplos de las imĂĄgenes de las miras en este tipo de queratĂłmetro. La ventaja de las miras en el instrumento de doblaje variable es que permiten visualizar mĂĄs fĂĄcilmente la rotura de la lĂĄgrima (en OD FXDO VH UHĂ€HMD UHDOPHQWH OD LPDJHQÄŤ TXH HQ HO LQVWUXPHQWR 37
Evaluación del contorno corneal de dos posiciones. Podría argumentarse que las miras usadas en el instrumento de doblaje variable permiten visualizar más fácilmente los meridianos principales y ofrecen ventajas ergonómicas frente al de dos posiciones. La forma en que se exponen los valores se debe tener en cuenta a la hora de elegir un instrumento. En algunos, los valores queratométricos se observan a través del ocular, de manera que se pueden leer sin separar los ojos del instrumento. En otros, los valores están en la parte exterior del instrumento sobre los mandos empleados para mover las miras. Los ejes se pueden leer bien mediante marcas externas o internas. En estos queratómetros, el observador tiene que alinear las miras manualmente. No obstante, también hay queratómetros electrónicos. Generalmente estos instrumentos son de dos posiciones, que emplean servomotores para dirigir el sistema de doblaje, hasta que se pueda valorar ópticamente el alineamiento mediante diodos de emisión y detección de luz. Las medidas registradas son impresas por la máquina, que generalmente proporcionará una media de tres medidas y puede proporcionar también una estimación de la forma corneal, mediante la medida de los radios corneales periféricos y centrales. Algunos instrumentos combinan esta posibilidad dentro de un autorrefractómetro. Si el profesional va a elegir un queratómetro nuevo, debería tener en cuenta también la mesa del instrumento y la lámpara de hendidura. Es posible adaptar muchos queratómetros de manera que se puedan usar con la misma mentonera que el biomicroscopio, colocándose ambos en su posición mediante una mesa deslizante. Un sistema así tiene ventajas prácticas en la consulta.
Técnica Manejo del paciente Como con todos los métodos objetivos de valoración ocular, el paciente debe estar totalmente informado sobre el
TABLA 1
Rango de lecturas queratométricas en la población humana1,2 HORIZONTAL RAZA
AUTORES
OJOS
MEDIA
SD
RANGO
MEDIA
SD
RANGO
Caucásica
Kiely et al 1984
196
7.79
0.26
7.10 a 8.75
7.69
0.28
7.06 a 8.66
Guillon et al 1986
220
7.87
0.25
7.14 a 8.54
7.7
0.27
7.03 a 8.46
Lam & Loran 1991
63
7.98
0.21
7.10 a 8.36
8.03
0.20
7.29 a 8.43
Lam & Loran 1991
64
7.74
0.24
7.21 a 8.31
7.9
0.23
7.46 a 8.48
Oriental
38
VERTICAL
PrĂĄcticas Esenciales con Lentes de Contacto procedimiento a realizar. En la queratometrĂa, deben saber que nada les va a tocar el ojo y que van a estar cĂłmodos. Esto es particularmente importante ya que cualquier tendencia a entrecerrar los pĂĄrpados puede alterar el contorno corneal. Para PDQWHQHU OD ÂżMDFLyQ GHEHUtDQ HVWDU FyPRGDPHQWH VHQWDGRV FRQ OD EDUELOOD HQ OD PHQWRQHUD \ OD IUHQWH DSR\DGD ÂżUPHPHQWH HQ HO apoya frentes. La mirada debe mantenerse en posiciĂłn primaria. El profesional deberĂĄ enfocar el ocular con un plano blanco de fondo antes de proceder a la mediciĂłn. Si el instrumento no estĂĄ HQIRFDGR ORV UHVXOWDGRV QR VHUiQ ÂżDEOHV Una vez que el instrumento y el paciente estĂĄn colocados, se pide al paciente que mire al centro del objeto. Si el instrumento tiene un espejo, se pide al paciente que mire a su ojo. Es importante comprobar regularmente que el instrumento estĂĄ calibrado correctamente. Esto se puede conseguir mediante unas bolas GH DFHUR TXH WLHQHQ XQD ÂżDELOLGDG GH PP 3DUD TXH VH pueda dibujar una lĂnea de calibraciĂłn, se deberĂan tomar cinco medidas de cada bola y usar un mĂnimo de tres bolas de diferente tamaĂąo.
Figura 3. 0LUDV GLVWRUVLRQDGDV PRVWUDQGR PROGHR FRUQHDO GHELGR DO XVR GH OHQWHV GH FRQWDFWR
Si se tienen que tomar medidas de radios mås cerrados o mås planos para los que estå calibrado el instrumento, serå necesaria XQD OHQWH GH “ ' /D OHQWH GH ' HV SDUD PHGLU XQD córnea mås curva, como ocurre a menudo cuando se mide un queratocono, y la de -1,25D para una córnea mås plana. Cuando se usa una lente suplementaria, se tiene que calibrar HO TXHUDWyPHWUR PHGLDQWH ODV ERODV GH DFHUR \ XQ JUi¿FR GH ODV lecturas reales frente a las de la escala registrada. Esto rara vez se necesita en la pråctica rutinaria diaria.
TĂŠcnica de mediciĂłn El primer paso en la toma de la mediciĂłn es el alineamiento del instrumento con los meridianos principales. Los radios corneales pueden medirse entonces ajustando las miras como se muestra en la imagen 2. Con el instrumento de dos posiciones, el cuerpo del equipo tendrĂĄ que rotarse antes de tomar cada medida. Idealmente, se deberĂa tomar la lectura tres veces y anotar el resultado medio. AdemĂĄs de registrar las lecturas queratomĂŠtricas, el profesional evaluarĂĄ la claridad de las miras y anotarĂĄ cualquier distorsiĂłn (Figura 3), tal como se sugiere en la Tabla 2. En esta fase, el queratĂłmetro puede ser usado para medir el tiempo de rotura lagrimal de forma no invasiva.
QueratometrĂa automĂĄtica Cuando se utiliza un queratĂłmetro automĂĄtico, el paciente, de nuevo, tiene que sentirse cĂłmodo y relajado. El instrumento WLHQH JHQHUDOPHQWH XQ GLRGR HPLVRU GH OX] SDUD TXH ÂżMH HO paciente. El profesional mirarĂĄ a los ojos del paciente durante HO SURFHVR GH PHGLFLyQ SDUD FRPSUREDU OD ÂżMDFLyQ /D PD\RUtD de los instrumentos realiza tres medidas de cada ojo, pero es importante supervisar cada medida asĂ como la media, para controlar lecturas errĂłneas debidas a movimientos de los ojos. 39
EvaluaciĂłn del contorno corneal
Lecturas queratomĂŠtricas perifĂŠricas
Figura 4. $QLOORV GH SOiFLGR SUR\HFWDGRV VREUH OD FyUQHD GXUDQWH OD IRWRTXHUDWRVFRStD
Muchos queratĂłmetros automĂĄticos toman y registran lecturas queratomĂŠtricas perifĂŠricas. TambiĂŠn se puede adaptar un instrumento manual normal para tomar estas lecturas, colocando FXDWUR OXFHV GH ÂżMDFLyQ DOUHGHGRU GHO REMHWR \ SLGLHQGR DO SDFLHQWH TXH PLUH FDGD YH] D XQD /D ÂżDELOLGDG GH HVWD WpFQLFD HV OLPLWDGD GHELGR D OD QDWXUDOH]D DVIpULFD GH OD VXSHUÂżFLH FRUQHDO \ SRU VXSXHVWR D OD YDULDFLyQ DQDWyPLFD \ GH OD ÂżMDFLyQ HQWUH pacientes y entre lecturas posteriores.
Queratoscopio - InstrumentaciĂłn Como ya se mencionĂł, el queratĂłmetro sĂłlo proporciona una estimaciĂłn de la curvatura corneal, basada en un ĂĄrea de unos PP GH VX VXSHUÂżFLH (O TXHUDWyPHWUR DVXPH TXH OD FyUQHD HV esfĂŠrica, y no lo es. La forma de la cĂłrnea se asemeja a menudo a una elipse oblata, que se aplana gradualmente hacia su periferia. /DV YDULDFLRQHV HQ OD FXUYDWXUD GH OD VXSHUÂżFLH FRUQHDO VH SXHGHQ DVHPHMDU D XQD VHFFLyQ FyQLFD \ FXDQWLÂżFDUVH FDOFXODQGR el factor de forma. Ésto se consigue calculando medidas de la FyUQHD HQ GLIHUHQWHV SXQWRV D WUDYpV GH VX VXSHUÂżFLH (O IDFWRU de forma varĂa entre 0 y 1, donde 1 es una esfera perfecta. El factor de forma corneal en el ojo caucasiano tiene un valor medio de 0,83Âą0,13 (rango 0,21-1,20), para los meridianos planos, y 0,81Âą0,16 (rango 0,11-1,16), para los meridianos curvos. El factor de forma tambiĂŠn puede ser descrito en tĂŠrminos de excentricidad (e), donde el factor de forma= 1-e2. La queratometrĂa tradicional no proporciona la medida del factor de forma, por ello precisa ser determinado el cambio en el contorno a travĂŠs de toda la cĂłrnea. La tĂŠcnica queratoscĂłpica permite evaluar el contorno corneal de forma mĂĄs exhaustiva que la queratometrĂa tradicional. El queratoscopio determina el contorno corneal anterior mediante la observaciĂłn de una LPDJHQ UHĂ€HMDGD GH XQ REMHWR3. El primer queratoscopio, en el cual estĂĄ basada la fotoqueratoscopĂa moderna, era el de plĂĄcido. El disco de plĂĄcido es una serie de anillos concĂŠntricos que generalmente estĂĄn iluminados. Los anillos se proyectan sobre la cĂłrnea y HO REVHUYDGRU PLUD VX UHĂ€HMR OD SULPHUD LPDJHQ FDWySWULFD /D evaluaciĂłn de la topografĂa corneal se realiza comprobando la regularidad de la imagen. Aunque este mĂŠtodo es una manera simple de hacer una valoraciĂłn rudimentaria de cualquier irregularidad corneal (Figura 4), no puede ofrecer una valoraciĂłn GHWDOODGD \ FXDQWLÂżFDEOH GHO FRQWRUQR 8QR GH ORV SULPHURV LQWHQWRV GH FXDQWLÂżFDU HO FRQWRUQR corneal fue realizado por el queratoscopio foto-electrĂłnico de Wesley-Jessen (PEK). Se tomaba una foto Polaroid de una serie de anillos concĂŠntricos y despuĂŠs se medĂa el diĂĄmetro de cada anillo. A partir de ahĂ se calculaba el factor de forma. La falta de inmediatez de las medidas, asĂ como los problemas
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Prácticas Esenciales con Lentes de Contacto
Cámara
FIGURA 5
Espejo de enfoque primario
Enfoque secundario
Disco
Córnea
Figura 5. 0HFDQLVPR GH HQIRTXH XWLOL]DGR HQ XQ IRWRTXHUDWRVFRSLR
de reproducibilidad de las lentes rígidas solicitadas empleando este sistema, restringió su utilidad. Hoy día, los grandes avances en la tecnología de computerización de la imagen han hecho resurgir el análisis de la topografía corneal. Los sistemas computerizados de mapeo corneal han proporcionado al profesional medios de observación del FRQWRUQR FRUQHDO PXFKR PiV ¿DEOHV GH OR TXH QXQFD DQWHV había sido posible. La fotoqueratoscopía emplea un sistema de imagen por FRPSXWDGRUD SDUD FDOFXODU YDULDFLRQHV HQ ORV SHU¿OHV D SDUWLU de una serie de anillos proyectados sobre la córnea. La imagen de los anillos es recogida por una cámara que envía los datos a procesar. Los anillos y la cámara están conectados a un ordenador que muestra el resultado en la pantalla o como una impresión en color. Los fotoqueratoscopios computerizados usan entre 16 y 25 anillos proyectados sobre la córnea y permiten DQDOL]DU PiV GH GDWRV GH SXQWRV D OR ODUJR GH OD VXSHU¿FLH corneal. El primer fotoqueratoscopio utilizaba un disco de 10-14 pulgadas de diámetro, que proyectaba los anillos sobre la córnea. El enfoque se conseguía utilizando un sistema de enfoque primario en el que el disco se empujaba hacia delante hasta que la luz se UHÀHMDED GHVGH DPERV HVSHMRV SHULIpULFRV Ī)LJXUD ī 6L OD OX] no se podía enfocar de esa manera, se utilizaba un sistema de
Grado 0
Imagen clara de las miras
Grado 1
Ligera distorsión de las miras
Grado 2
Distorsión suave: lectura posible con alguna dificultad
Grado 3
Distorsión moderada: lectura difícil de realizar
Grado 4
Distorsión grande: lectura imposible
TABLA 2
Grado de distorsión de las miras
41
FIGURA 6
EvaluaciĂłn del contorno corneal
Redondo
Oval
SimĂŠtrico
AsimĂŠtrico
Inclasificable
ďŹ gura 6. 'LDJUDPDV GH SDWURQHV REVHUYDGRV HQ PDSDV WRSRJUiÂżFRV GH FyGLJR GH FRORU WDO FRPR GHVFULEH %URJDQ HW DO 5
enfoque secundario en el que se enfocaba una X en el cuarto anillo. Para topografĂas de la cĂłrnea relativamente normales, ĂŠste era un VLVWHPD GH HQIRTXH ÂżDEOH DXQTXH HQ DOJXQRV FDVRV SRU HMHPSOR de post-queratotomĂa radial, el sistema estaba fuera de enfoque la mitad del tiempo. Otra desventaja de este sistema era que las sombras de la nariz o las cejas entorpecĂa los mecanismos de enfoque.
TĂŠcnica Muchos de los comentarios realizados sobre la colocaciĂłn del paciente para la queratometrĂa, tambiĂŠn se aplican a la queratoscopĂa. El paciente debe estar cĂłmodo y relajado cuando se toman las medidas y, como en la queratometrĂa, es importante OD ÂżMDFLyQ 8QD PHGLGD WRPDGD IXHUD GHO HMH FRUQHDO SXHGH GDU la apariencia de un queratocono incipiente. Si se observa esta imagen en ausencia de otros signos o sĂntomas, el profesional deberĂa repetir la mediciĂłn antes de hacer un diagnĂłstico.
PresentaciĂłn de los datos La presentaciĂłn de los datos recogidos con la fotoqueratoscopĂa HV FDGD YH] PiV VRÂżVWLFDGD \ SRGUtD RFXUULU IiFLOPHQWH TXH OD impresionante apariencia de la imagen obtenida, enmascarase el valor de los datos recogidos. Los datos se pueden presentar JUiÂżFDPHQWH GH YDULDV IRUPDV4 , como son los mapas refractivos de color, imĂĄgenes fotoqueratoscĂłpicas, modelos interferenciales, reconstrucciones 3D y secciones cruzadas, todos ellos son posibles5. La informaciĂłn mĂĄs comĂşn y Ăştil es un mapa de contorno corneal que muestra los cambios de contorno a lo largo GH OD VXSHUÂżFLH FRUQHDO /D LPDJHQ PXHVWUD XQD UHSUHVHQWDFLyQ HQ GLDJUDPD GH SDWURQHV REVHUYDGRV HQ PDSDV WRSRJUiÂżFRV GH color, de ojos normales. Los mapas de contorno corneal permiten al profesional visualizar la forma de la cĂłrnea (Figuras 7 y 8) tras la cirugĂa o durante el desarrollo de una enfermedad corneal como el queratocono (Figura 9). TambiĂŠn permiten al profesional localizar con precisiĂłn el eje del astigmatismo corneal y ayudar a entender las razones de por
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PrĂĄcticas Esenciales con Lentes de Contacto
Figura 7. 0DSD WRSRJUiÂżFR GH FRORU H XQD FyUQHD QRUPDO H
Figura 8. WRSRJUiÂżFR GH FRORU GH XQD FyUQHD FRQ XQ DOWR JUDGR GH DVWLJPDWLVPR
Figura 9. 0DSD WRSRJUiÂżFR GH FRORU GH XQ SDFLHQWH FRQ TXHUDWRFRQR
Figura 10. 0DSD WRSRJUiÂżFR GH FRORU PRVWUDQGR XQD GLVWRUVLyQ FRUQHDO GHELGD D XQD PDOD DGDSWDFLyQ GH OHQWH 53*
quĂŠ una lente de contacto rĂgida no se estĂĄ comportando como se esperaba (Figura 10). La informaciĂłn proporcionada tambiĂŠn incluye el tamaĂąo pupilar y las lecturas queratomĂŠtricas, y algunos instrumentos ahora tambiĂŠn registran el espesor corneal. Algunos instrumentos estĂĄn adaptados a un software para ayudar en la adaptaciĂłn y diseĂąo de lentes RPG. Estos SURJUDPDV PXHVWUDQ HO Ă€XRURJUDPD GH XQD OHQWH 53* HQ OD cĂłrnea y recomiendan los parĂĄmetros adecuados. Hasta hoy, la literatura no ha sido concluyente en demostrar el valor de esta tĂŠcnica respecto a la evaluaciĂłn tradicional de la adaptaciĂłn. Un valor incuestionable de la videoqueratoscopĂa es que nos permite mostrar a los pacientes su contorno corneal, lo que nos puede ayudar a explicar porquĂŠ una adaptaciĂłn particular SXHGH HVWDU OOHYDQGR PiV WLHPSR R SUHVHQWDQGR GLÂżFXOWDGHV Esto puede ser particularmente relevante tras la cirugĂa refractiva, en el caso de que no se obtenga la agudeza visual deseada.
43
Evaluación del contorno corneal
AGRADECIMIENTOS
Resumen
Nos gustaría agradecer a Judith Morris y Andrew Gasson , que nos han proporcionado la imagen 3, Tom Lofstrom por la imagen 4 y David Ruston por las imágenes 7,8,9, y 10.
En la adaptación de lentes de contacto es vital entender, medir y controlar el contorno corneal. Aunque el queratómetro ofrece XQD HYDOXDFLyQ ¿DEOH \ VHJXUD GH OD FXUYDWXUD FHQWUDO GH OD córnea, avances más recientes en queratoscopía proporcionan una información mucho más extensa del contorno corneal.
Indicaciones de la queratometría Ŗ Todas las comprobaciones de lentes de contacto:
Ŗ Ŗ Ŗ Ŗ Ŗ Ŗ
proporcionar valores de referencia y durante los exámenes de seguimiento, de la curvatura corneal y de cualquier cambio inducido. Todas las comprobaciones de lentes de contacto: proporcionar una valoración rudimentaria de la distorsión corneal. Adaptación de lentes RPG: ofrecer datos para ayudar en la elección de la lente inicial. Todas las adaptaciones de lentes de contacto: determinar el OXJDU GH OD VXSHU¿FLH DVWLJPiWLFD Medición de tiempos de rotura no invasivos. 0HGLFLyQ GH OD ÀH[LyQ GH OHQWHV GH FRQWDFWR UtJLGDV Monitorizar patologías corneales.
Indicaciones de la queratoscopía Ŗ Entender los contornos de córneas irregulares, para ayudar en la adaptación de lentes de contacto.
Ŗ Diagnóstico y seguimiento de queratoconos y otras patologías corneales.
Ŗ Demostración del contorno corneal al paciente, para mejorar la información y la satisfacción.
Ŗ ,GHQWL¿FDFLyQ GHO HMH YLVXDO DQWHV GHO OiVHU H[FLPHU Ŗ Estudio pre y post operatorio en la cirugía.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Guillon M, Lydon DPM, Wilson C. Corneal
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Prácticas Esenciales con Lentes de Contacto
Estudio de la película lagrimal PUNTOS CLAVE El estudio de la película lagrimal se debería hacer realizando la mínima invasión sobre las estructuras. En la medida de lo posible se deberían utilizar técnicas no invasivas. La valoración debe hacerse tanto antes, como durante el uso de las lentes de contacto. La calidad de la película lagrimal se debe evaluar, tanto con la lente in situ, como sin ella. El empleo del Tearscope permite llevar a cabo un examen más detallado de la lágrima.
En el momento que una lente de contacto se coloca en el ojo, queda inmersa en la película lagrimal. La capacidad de la película lagrimal de mantener su integridad en presencia de la lente es un requisito previo fundamental para el éxito durante el porte de las lentes de contacto. Podría decirse que las deficiencias en la interfase lente/ lágrima son las razones más comunes de fracaso con las lentes de contacto. El síntoma más común reportado por los usuarios de lentes de contacto es la “sequedad”, que implica una deficiencia en la película lagrimal.
Los síntomas, no sólo los signos, son aspectos importantes en el estudio general de la película lagrimal
45
Estudio de la pelĂcula lagrimal
L
D LPSRUWDQFLD GHO ÂżOP ODJULPDO SDUD PDQWHQHU XQ SRUWH FyPRGR GH ODV OHQWHV GH FRQWDFWR VLJQLÂżFD TXH HO adaptador debe ser capaz de evaluar la lĂĄgrima, tanto antes como durante el uso de lentes de contacto. El objetivo de este capĂtulo es revisar el estudio clĂnico de la lĂĄgrima en la adaptaciĂłn y seguimiento de las lentes de contacto.
La pelĂcula lagrimal normal Figura 1. (VWUXFWXUD GH OD SHOtFXOD ODJULPDO
La pelĂcula lagrimal es, tĂpicamente, considerada una estructura de tres capas, compuesta por una capa basal mucosa, un FRPSRQHQWH DFXRVR \ XQD FDSD VXSHUÂżFLDO OLStGLFD ÄŞFigura 1). Esta descripciĂłn clĂĄsica ha sido cuestionada en los Ăşltimos DxRV FRQ DOJXQDV PRGLÂżFDFLRQHV SURSXHVWDV SRU 1LFKROV HW DO y por el trabajo de Pyral, quien cree que la pelĂcula lagrimal es VLJQLÂżFDWLYDPHQWH PiV JUXHVD \ WLHQH PiV PXFLQD GH OR TXH VH creĂa anteriormente. Funcionalmente, los tres componentes mayoritarios de la lĂĄgrima funcionan conjuntamente para mantener la estructura general. Sus funciones y orĂgenes se resumen en la Tabla 1. Las FDSDV OLStGLFD \ PXFRVD VRQ ODV TXH WLHQHQ PD\RU LQĂ€XHQFLD HQ OD calidad de la pelĂcula lagrimal y la capa acuosa la que proporciona la cantidad de lĂĄgrima necesaria para mantener, por ejemplo, la hidrataciĂłn de una lente de contacto blanda. La pelĂcula lagrimal se forma y se mantiene mediante el parpadeo. Cuando el ojo se cierra durante un parpadeo, la capa lipĂdica se comprime entre los mĂĄrgenes de los pĂĄrpados. La mucina, contaminada de lĂpido cuando la pelĂcula lagrimal se rompe, se mueve hacia el fĂłrnix superior e inferior, desde donde es excretada a travĂŠs del conducto lagrimal. Ésta es reemplazada por una capa nueva, que se crea mediante el empuje de los SiUSDGRV FRQWUD OD VXSHUÂżFLH RFXODU Cuando el ojo se abre, una capa acuosa nueva se extiende a WUDYpV GH OD VXSHUÂżFLH HSLWHOLDO DKRUD KLGURItOLFD $ PHGLGD TXH se forma, el lĂpido, que habĂa sido exprimido en una capa gruesa durante el cierre de los pĂĄrpados, se extiende produciendo una nueva monocapa sobre la fase acuosa para reducir la evaporaciĂłn lagrimal.
TABLA 1
Componentes y funciones principales de las capas de la lĂĄgrima
46
ESTRUCTURA
ORIGEN
COMPONENTES PRINCIPALES
FUNCIONES
Capa lĂpida
GlĂĄndulas de Meibomio
Esteres de colesterol Esteres de ceras
Evita la evaporaciĂłn Proporciona una superďŹ cie Ăłpticamente suave
Acuosa
GlĂĄndulas lagrimales
Agua ProteĂna Sales
BacteriostĂĄtica Limpieza del debris Mantenimiento de la hidrataciĂłn epitelial
Capa mucosa
CĂŠlulas conjuntivales de goblet GlĂĄndulas de Moll y Krase
GlicoproteĂna
Convierte en hidrĂłďŹ la la superďŹ cie epitelial para que la capa acuosa la humecte
Apertura del pĂĄrpado
El mucus hidrĂłďŹ lo recubre el epitelio extendiĂŠndose
Los lĂpidos se extienden rĂĄpidamente sobre la capa acuosa
El mucus contaminado de lĂpidos es eliminado por el pĂĄrpado hacia el interior del fĂłrnix
DistribuciĂłn del exceso de lĂpidos
Cierre de los pĂĄrpados
ExtensiĂłn de la mucina a lo largo de la interfase lĂpido-agua
Ruptura de la pelĂcula lagrimal en zonas de la capa mucosa destruida por la contaminaciĂłn lipĂdica
Los lĂpidos se difunden hacia la interfase mucosa de la lĂĄgrima
TABLA 2
PrĂĄcticas Esenciales con Lentes de Contacto
Los lĂpidos contaminan la capa mucosa
La nueva capa de lĂĄgrima es una estructura relativamente inestable. A pesar de la presencia de la capa lipĂdica, aĂşn hay algo de evaporaciĂłn lagrimal que reduce el espesor de la pelĂcula lagrimal. Cuando ĂŠsto ocurre, los lĂpidos comienzan a difundirse hacia el mucus. El mucus, ahora contaminado de OtSLGR FRPLHQ]D D SHUGHU VX KLGURÂżOLD \ OD SHOtFXOD ODJULPDO empieza a romperse, formando ĂĄreas aisladas de ruptura lagrimal. Este es el estĂmulo para parpadear y para que el ciclo se repita. La tabla 2 resume el mecanismo. Un tiempo normal de ruptura lagrimal puede ser mĂĄs largo que el perĂodo habitual entre parpadeos. Bajo condiciones de no uso de lentes de contacto, la estructura de la pelĂcula lagrimal puede verse afectada por la toma de medicaciĂłn sistĂŠmica u ocular, la salud general, y un nĂşmero de condiciones oculares, como la queratoconjuntivitis seca. La lĂĄgrima tambiĂŠn se ve afectada por la edad, con cambios tanto en el volumen de la producciĂłn lagrimal, como en su estabilidad. El estudio de la pelĂcula lagrimal normal se hace difĂcil al ser ĂŠsta transparente, de escaso volumen (7Îźm) y, mĂĄs aĂşn, SRU OD VHFUHFLyQ UHĂ€HMD GH OiJULPD D PHQXGR LQGXFLGD SRU HO mĂŠtodo de valoraciĂłn. Una tasa lagrimal normal puede verse LQFUHPHQWDGD KDVWD PiV GH YHFHV VL VH HVWLPXOD HO UHĂ€HMR lagrimal. Cualquier mĂŠtodo para recoger lĂĄgrimas implica algĂşn trauma PHFiQLFR DO RMR TXH SRU RWUR ODGR FRQGXFH D XQ UHĂ€HMR ODJULPDO y a cuestionarse la normalidad de la muestra. Para obtener un resumen mĂĄs completo de la estructura y bioquĂmica de la pelĂcula lagrimal, consulte las revisiones de Bright y Tighe1 y Lyndon y Guillon2. 47
Estudio de la pelĂcula lagrimal
La pelĂcula lagrimal en el uso de lentes de contacto Uso de lentes RPG La inserciĂłn de una lente RPG en el ojo causa una alteraciĂłn importante de la pelĂcula lagrimal que, por otro lado, es la razĂłn principal de la incomodidad con las lentes. El estudio clĂĄsico del tiempo de ruptura lagrimal no invasivo (NIBUT) de una lente 53* PXHVWUD XQ GHVFHQVR VLJQLÂżFDWLYR GHVGH HO 1,%87 GH OD pelĂcula lagrimal antes del uso de lentes, hasta el NIBUT prelente. Esto, junto a otras observaciones, demuestra que es difĂcil SDUD OD OiJULPD PDQWHQHU XQD FDSD OLStGLFD VREUH OD VXSHUÂżFLH La rĂĄpida evaporaciĂłn de la lĂĄgrima se puede observar a travĂŠs del biomicroscopio con dispersiĂłn escleral. La situaciĂłn puede empeorar si el paciente no parpadea completamente, pues esto impide que la lente se humecte adecuadamente. Con el WLHPSR OD DFXPXODFLyQ GH GHSyVLWRV VREUH OD VXSHUÂżFLH GH XQD lente RPG conduce a una ruptura adicional de la calidad de la VXSHUÂżFLH \ OD ÂżQD SHOtFXOD ODJULPDO SUHÄĽOHQWH SXHGH QR FXEULU OD lente adecuadamente, produciendo zonas no humectadas y los problemas consiguientes. Las caracterĂsticas de los depĂłsitos pueden variar entre los PDWHULDOHV 53* /D IDPLOLD GH ORV DFULODWRV GH Ă€XRURVLOLFRQD tienden a formar mĂĄs depĂłsitos lipĂdicos que sus predecesores de acrilato de silicona, teniendo estos Ăşltimos mayor propensiĂłn a los depĂłsitos de proteĂnas. Los profesionales deberĂan tener en FXHQWD HVWDV GLIHUHQFLDV FXDQGR HOLJHQ HO OLPSLDGRU GH VXSHUÂżFLH mĂĄs apropiado para el material de la lente.
Uso de lentes blandas La inserciĂłn de una lente blanda en el ojo proporciona nuevos retos para la lĂĄgrima. Una vez mĂĄs, a la vez que se necesita RIUHFHU XQD VXSHUÂżFLH DQWHULRU KXPHFWDEOH WDPELpQ VH GHEH mantener la hidrataciĂłn de la lente, que puede contener hasta un 70 por ciento de agua. Al igual que ocurre con las lentes RPG, HO 1,%87 VREUH XQD OHQWH EODQGD VH UHGXFH VLJQLÂżFDWLYDPHQWH comparado con la situaciĂłn de no llevar lente. No obstante, las investigaciones han demostrado que la capa lipĂdica es mĂĄs estable sobre una lente blanda que sobre una rĂgida. Los materiales de hidrogel de silicona tienden a formar mĂĄs depĂłsitos de lĂpidos y menos de proteĂnas que los hidrogeles. El aspecto de los lĂpidos puede variar entre los materiales de hidrogel de silicona, apareciendo como una capa de lĂpido en WRGD OD VXSHUÂżFLH GH OD OHQWH R FRPR GHSyVLWRV SXQWXDOHV DLVODGRV La investigaciĂłn ha demostrado que el paso de frotar y aclarar es efectivo para reducir los depĂłsitos de lĂpidos con los hidrogeles de silicona. La geometrĂa, adaptaciĂłn y movimiento de una lente blanda en HO RMR WDPELpQ LQĂ€XLUi HQ OD HVWDELOLGDG GH OD SHOtFXOD SUHÄĽOHQWH Las lentes con menos movimiento favorecen la formaciĂłn de una pelĂcula lagrimal pre-lente mĂĄs estable. 48
PrĂĄcticas Esenciales con Lentes de Contacto Todas las lentes blandas se deshidratan en alguna medida cuando se colocan en el ojo, siendo la deshidrataciĂłn generalmente mayor a medida que aumenta el contenido de agua. La deshidrataciĂłn de la lente y la sequedad y comodidad subjetivas no han demostrado estar correlacionadas3. Si se produce una excesiva deshidrataciĂłn, se puede manifestar como una tinciĂłn corneal punteada, con frecuencia en el cuadrante inferior de la cĂłrnea - tinciĂłn “en sonrisaâ€? (Figura 2). Aunque para resolver el problema de ojo seco en usuarios de lentes de hidrogel se recomiendan lubricantes oculares, ninguno GH HOORV KD GHPRVWUDGR D~Q HIHFWXDU XQ FDPELR VLJQLÂżFDWLYR QL en la calidad, ni en la cantidad de la pelĂcula lagrimal.4
Figura 2. 7LQFLyQ ³HQ VRQULVD´
MĂĄs recientemente, los fabricantes de lentes de contacto blandas han incorporado agentes humectantes en ambos materiales, hidrogel e hidrogel de silicona y/o en la soluciĂłn del blister, en un intento de mejorar la humectabilidad de la lente con el tiempo y ODV FDUDFWHUtVWLFDV VXSHUÂżFLDOHV GH OD PLVPD \ DVt FRQVHJXLU XQD comodidad mĂĄs duradera. Una vez establecidas las caracterĂsticas de la pelĂcula lagrimal normal y de la pelĂcula lagrimal pre-lente, vamos a revisar ahora los mĂŠtodos de estudio de las mismas en lo referente al uso de lentes de contacto.
InstrumentaciĂłn El estudio de la pelĂcula lagrimal se puede realizar a travĂŠs de diferentes mĂŠtodos. Como ocurre con muchos aspectos de la prĂĄctica de lentes de contacto, la lĂĄmpara de hendidura es la pieza clave en cuanto a instrumentaciĂłn. Para observar las estructuras y la integridad de la pelĂcula lagrimal, se requieren aumentos DOWRV \ XQD ySWLFD H[FHOHQWH HPSOHDQGR OD UHĂ€H[LyQ HVSHFXODU \ el fenĂłmeno de interferencia de colores asociado. Para valorar la estabilidad lagrimal, tambiĂŠn se puede emplear el queratĂłmetro, observando la nitidez de las miras entre parpadeos5. Para un estudio detallado de la pelĂcula lagrimal, se puede utilizar equipamiento adicional a la lĂĄmpara de hendidura, como el WHDUVFRSH (Q OD SUiFWLFD FOtQLFD WDPELpQ VH SXHGH PRGLÂżFDU el equipamiento existente para ayudar al estudio de la pelĂcula lagrimal. La adaptaciĂłn de un queratoscopio Keeler al empleo de la rejilla Loveridge6, y la adaptaciĂłn de un queratĂłmetro Bausch & Lomb al uso de la rejilla HIR-CAL7 son ejemplos importantes de esto. Ambos instrumentos se pueden emplear para valorar el NIBUT.
TĂŠcnica Para el estudio de la pelĂcula lagrimal, hay numerosas y variadas tĂŠcnicas, que continĂşan en desarrollo y expansiĂłn, particularmente en investigaciĂłn clĂnica. En este capĂtulo tan sĂłlo se revisarĂĄn aquellas adecuadas para el uso rutinario en la prĂĄctica contactolĂłgica. La valoraciĂłn de la pelĂcula lagrimal se 49
Estudio de la pelĂcula lagrimal puede dividir en dos ĂĄreas - el estudio del volumen lagrimal o cantidad y el de la estabilidad de la lĂĄgrima o calidad. El momento de la cita para el estudio de los usuarios de lentes de contacto, es tambiĂŠn una consideraciĂłn importante. Los sĂntomas comunes de sequedad e incomodidad empeoran con el aumento del tiempo de uso de las lentes. Por ello, una cita hacia HO ÂżQDO GHO GtD LGHQWLÂżFDUi PHMRU D ORV XVXDULRV VLQWRPiWLFRV8. Figura 3. (PSOHR GH OD WLUD GH SDSHO HQ HO 7HVW 6FKLUPHU
Cantidad lagrimal Test Schirmer Desde su introducciĂłn en 1903, el test Schirmer ha sido ampliamente utilizado en la prĂĄctica clĂnica para valorar la producciĂłn de lĂĄgrima. Ha habido grandes crĂticas sobre la efectividad de esta tĂŠcnica, que ha sido bien documentada en la literatura. La naturaleza invasiva de esta tĂŠcnica causa un UHĂ€HMR ODJULPDO H[FHVLYR \ GH DKt TXH OD IDOWD GH VHQVLELOLGDG \ repetibilidad limita el valor de la prueba en la prĂĄctica clĂnica.
Figura 4. (PSOHR GHO KLOR GH URMR IHQRO
Figura 5. 3ULVPD ODJULPDO LQIHULRU YLVWR FRQ HO ELRPLFURVFRSLR
Aunque estĂĄ volviĂŠndose menos popular en la prĂĄctica contactolĂłgica, parece haber reparo para descartar este test, lo cual es debido en parte al hecho de que todavĂa es la prueba mĂĄs fĂĄcil, rĂĄpida y menos cara para valorar la producciĂłn lagrimal. /RV DXWRUHV FUHHQ TXH HO ~QLFR YDORU GH HVWD SUXHED HV FRQÂżUPDU quĂŠ pacientes tienen ojo seco extremo. Una humectaciĂłn de menos de 5 mm es indicativa de conjuntivitis seca severa. La tĂŠcnica consiste en colocar una tira de 5 mm de papel DEVRUEHQWH GREODGD HQ VX SDUWH ÂżQDO HQ HO PDUJHQ GHO pĂĄrpado inferior. Aunque se han producido variaciones, la mĂĄs comĂşnmente utilizadas son las tiras del test lagrimal de Schirmer, que incluye tiras de papel absorbente de 35 mm x 5 mm (Figura 3). La longitud mojada a partir del doblez se mide en milĂmetros despuĂŠs de 5 minutos. Una lĂĄgrima normal deberĂa producir una longitud humectada de mĂĄs de 15 mm.
Test del hilo de rojo fenol Este mĂŠtodo de valorar la cantidad de lĂĄgrima, tiene la ventaja de ser menos invasivo que el test Schirmer, al utilizar un hilo doble impregnado de tinte rojo fenol (Figura 4). El rojo fenol es sensible al pH y cambia de amarillo a rojo cuando se moja de lĂĄgrima, debido a la naturaleza alcalina de la lĂĄgrima(pH 7.4). 3DUD OOHYDU D FDER HVWD SUXHED VH FRORFD OD SDUWH ÂżQDO UXJRVD de un hilo de 70 mm de longitud en el lado temporal del saco conjuntival inferior. Se pide al paciente que cierre sus ojos y se saca el hilo al cabo de 15 segundos. La longitud del cambio de color en el hilo -que indica la longitud del hilo mojado por la lĂĄgrima- se mide en milĂmetros. La longitud mojada deberĂa estar entre 9 mm y 20 mm. Valores menores de 9 mm han demostrado estar correlacionados con sĂntomas subjetivos de sequedad.
50
PrĂĄcticas Esenciales con Lentes de Contacto
Altura del menisco lagrimal inferior La medida del menisco lagrimal formado en los mĂĄrgenes del pĂĄrpado inferior, nos da una guĂa Ăştil del volumen lagrimal. Los autores creen que esta prueba deberĂa formar parte integral del estudio previo de los potenciales usuarios de lentes de contacto. En esta sencilla tĂŠcnica, se emplea el biomicroscopio. Para SUHYHQLU TXH VH VHTXH DUWLÂżFLDOPHQWH HO PHQLVFR ODJULPDO VH deberĂa evitar un uso excesivo o prolongado de la iluminaciĂłn. &RQ OD H[SHULHQFLD DGTXLULGD HO SULVPD DSUR[LPDGR VH FDOLÂżFDUtD FRPR PtQLPR QRUPDO R H[FHVLYR /D YDORUDFLyQ QR HV ÂżDEOH HQ SUHVHQFLD GH ODJULPHR UHĂ€HMR
45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
0.01
0.03
0.10
0.22
0.40
0.50
Altura del menisco (mm)
Figura 6. 'LVWULEXFLyQ GH OD DOWXUD GHO PHQLVFR LQIHULRU9
La Figura 5 muestra la apariencia del menisco lagrimal mediante lĂĄmpara de hendidura. Para realizar una medida precisa, se puede emplear un retĂculo en el ocular de la lĂĄmpara de hendidura. Una tĂŠcnica alternativa es comparar la altura del menisco lagrimal con la anchura de la hendidura iluminada, colocando la hendidura horizontalmente alineada con el margen del pĂĄrpado LQIHULRU OD DQFKXUD GH OD KHQGLGXUD VH PRGLÂżFD KDVWD TXH DSDUHFH igual que la altura del menisco lagrimal. El valor se puede obtener en milĂmetros, mediante la calibraciĂłn del dispositivo rotatorio que controla la anchura de la hendidura, empleando la escala del microscopio. Guillon propone una rutina clĂnica que incorpore la mediciĂłn de la altura del menisco lagrimal en estas posiciones: ‡ ,QPHGLDWDPHQWH SRU GHEDMR GHO FHQWUR SXSLODU ‡ PP QDVDO ‡ PP WHPSRUDO La Figura 6 muestra la distribuciĂłn normal de las alturas del menisco lagrimal, siendo el pico mĂĄximo a 0,22 mm9. Es importante asegurarse de que el paciente estĂŠ en posiciĂłn primaria de mirada, ya que la altura aparente del menisco puede depender de la posiciĂłn de mirada. AdemĂĄs del volumen de la pelĂcula lagrimal, esta tĂŠcnica permite evaluar la regularidad del menisco lagrimal, indicando que es un ojo seco si hay presencia de cualquier festoneado.
Calidad de la lĂĄgrima /D GLÂżFXOWDG SDUD HVWXGLDU OD FDOLGDG GH OD SHOtFXOD ODJULPDO HVWi HQ GHVDUUROODU XQ VLVWHPD SDUD REVHUYDU GH IRUPD ÂżDEOH XQD estructura transparente.
BUT con uoresceĂna Tradicionalmente, el tiempo de rotura lagrimal se ha medido WLxHQGR OD OiJULPD FRQ Ă€XRUHVFHtQD SDUD D\XGDU D OD REVHUYDFLyQ y visualizaciĂłn de la pelĂcula lagrimal teĂąida bajo la luz azul FREDOWR (O XVR DGLFLRQDO GH XQ ÂżOWUR DPDULOOR Âł:UDWWHQ´ 51
Estudio de la pelĂcula lagrimal
(a)
Figura 7. GH ÀXRUHVFHtQD D FDQWLGDG PtQLPD LGHDO E H[FHVLYD (b)
PHMRUD DGHPiV OD REVHUYDFLyQ GH OD Ă€XRUHVFHQFLD (O WLQWH VH aplica, generalmente, humectando con soluciĂłn salina una tira LPSUHJQDGD GH Ă€XRUHVFHtQD \ GHVSXpV VDFXGLHQGR HO H[FHVR GH lĂquido y tocando con suavidad la conjuntiva inferior con la tira (Figura 7). No se recomienda utilizar una gota de soluciĂłn de Ă€XRUHVFHtQD GH 0LQLP DO R SRU FLHQWR \D TXH XQD VROD JRWD puede aumentar mĂĄs de tres a seis veces el volumen lagrimal original, causando una excesiva desestabilizaciĂłn de la pelĂcula lagrimal. Un BUT de 20 segundos se considera un valor normal de estabilidad de la pelĂcula lagrimal, aunque en la literatura se han reportado rangos amplios. DeberĂa tenerse en cuenta que esta tĂŠcnica es invasiva. Tocar HO RMR FRQ OD WLUD GH SDSHO LQGXFLUi XQ JUDGR GH ODJULPHR UHĂ€HMR \ OD LQVWLODFLyQ GH ÄĽ PO GH VROXFLyQ GH Ă€XRUHVFHtQD GH Minim empantana la pelĂcula lagrimal normal de 7 ml. MĂĄs aĂşn, OD DGLFLyQ GH Ă€XRUHVFHtQD D OD OiJULPD DOWHUD ODV LQWHUDFFLRQHV fĂsicas entre las capas de la pelĂcula lagrimal, lo cual reduce la WHQVLyQ VXSHUÂżFLDO \ SRU WDQWR DIHFWD DO YDORU %87 7DPELpQ GHEHUtD UHFRUGDUVH TXH OD Ă€XRUHVFHtQD WLxH ODV OHQWHV EODQGDV \ esto excluye su uso en el estudio de la pelĂcula lagrimal pre-lente con una lente blanda in situ.
Verde lisamina 0LHQWUDV TXH OD Ă€XRUHVFHtQD UHVDOWD OD SpUGLGD GH FpOXODV epiteliales, otros tintes, como el verde Lisamina o el rosa de bengala, resaltan las cĂŠlulas desvitalizadas o muertas. A diferencia del rosa de bengala, el verde Lisamina tiene la ventaja de no causar irritaciĂłn en pacientes con ojo seco. Un ojo normal no PRVWUDUi WLQFLyQ FRQ YHUGH /LVDPLQD (O XVR GH XQ ÂżOWUR H[HQWR de rojo (Wratten 25) ayuda en la observaciĂłn de esta tinciĂłn. Los profesionales deberĂan conocer todas las limitaciones con tĂŠcnicas invasivas que emplean tintes, y por ello considerar otras RSFLRQHV PiV ÂżDEOHV \ QR LQYDVLYDV SDUD HYDOXDU OD HVWDELOLGDG GH la lĂĄgrima.
Tiempo de rotura no invasivo Esta es la medida, en segundos, del tiempo que transcurre entre el Ăşltimo parpadeo completo y la apariciĂłn de la primera discontinuidad en la pelĂcula lagrimal. Una fase de pre-ruptura, conocida con el tiempo de adelgazamiento lagrimal (TTT), tambiĂŠn se puede observar con algunas tĂŠcnicas. Para medir el NIBUT, se pueden emplear diferentes instrumentos. En la Tabla 3 se ofrece un resumen de aquellas tĂŠcnicas disponibles para usar en la prĂĄctica contactolĂłgica rutinaria. Todas las tĂŠcnicas enumeradas se pueden usar con o sin lentes de contacto. Todos estos mĂŠtodos son de naturaleza Ăłptica y la mediciĂłn se consigue observando la distorsiĂłn (TTT) y/o ruptura (NIBUT) GH XQD PLUD TXHUDWRPpWULFD OD LPDJHQ GH XQD UHMLOOD UHĂ€HMDGD o el cambio de los patrones de interferencia. El profesional 52
PrĂĄcticas Esenciales con Lentes de Contacto
INSTRUMENTO
OBJETO
FONDO
COMENTARIOS
AUTOR
QueratĂłmetro
Mira
Campo oscuro
SĂłlo muestra distorsiones en 3 mm de circunferencia
Patel 1985
QueratĂłmetro modiďŹ cado
Rejilla HIR-CAL
Campo oscuro
Uso normal del queratĂłmetro restringido
Hirji et al 1989
Queratoscopio manual
Rejilla de Loveridge
Campo oscuro
Tearscope
Campo blanco
TABLA 3
TĂŠcnicas para medir el NIBUT
Loveridge 1993 TambiĂŠn permite evaluar la estructura de la lĂĄgrima
Guillon 1986
observa la primera imagen de Purkinje y registra el tiempo que tarda en distorsionarse y/o romperse la imagen. Las Figuras 8 y 9 muestran las imĂĄgenes no distorsionadas y distorsionadas UHĂ€HMDGDV GH OD UHMLOOD $UWtFXORV GH LQYHVWLJDFLyQ ELHQ GRFXPHQWDGRV FRQÂżUPDQ TXH el NIBUT es, tĂpicamente, mĂĄs largo que el BUT mediante Ă€XRUHVFHtQD \ FRQ IUHFXHQFLD HV VXSHULRU D VHJXQGRV ÄŞFigura 10). Valores menores de 15 segundos son anormales. Estos mĂŠtodos se consideran mĂĄs suaves para el paciente y, por tanto, mĂĄs repetibles y precisos. Como con la mayorĂa de los mĂŠtodos FOtQLFRV GH HVWXGLR GH OD OiJULPD ODV PHGLGDV QR VRQ ÂżDEOHV VL VH REVHUYD ODJULPHR UHĂ€HMR
Figura 8. ,PDJHQ GHO UHĂ€HMR QR GLVWRUVLRQDGR GH OD UHMLOOD
ObservaciĂłn del reejo especular Este es un mĂŠtodo para observar la pelĂcula lagrimal mediante UHĂ€H[LyQ HVSHFXODU TXH QR UHTXLHUH OD LQVWLODFLyQ GH XQ FRORUDQWH En la prĂĄctica clĂnica se pueden emplear dos tĂŠcnicas.
Reexión especular de campo estrecho (O UHÀHMR EULOODQWH GHO KD] GH OD KHQGLGXUD HV ORFDOL]DGR \ HQIRFDGR mediante la låmpara de hendidura, utilizando aumentos altos (30-40x). Es importante reducir la intensidad luminosa para HYLWDU TXH OD SHOtFXOD ODJULPDO VH VHTXH DUWL¿FLDOPHQWH \ XVDU XQ ångulo tan grande como sea posible con la fuente de luz. Aunque es una tÊcnica relativamente fåcil de realizar, su mayor limitación es que sólo permite observar un årea muy pequeùa de una vez (1 mm x 2 mm de zona måxima).
Figura 9. ,PDJHQ GHO UHĂ€HMR GLVWRUVLRQDGR GH OD UHMLOOD 45% 40% 35% 30% 25%
Tearscope
20%
La interferometrĂa de la lĂĄgrima se usa cada vez mĂĄs en investigaciĂłn para observar la pelĂcula lagrimal. En la prĂĄctica clĂnica, la observaciĂłn interferomĂŠtrica se puede obtener usando un instrumento portĂĄtil diseĂąado para ser utilizado conjuntamente con la lĂĄmpara de hendidura.
10%
15%
5% 0% 5
10
15
20
25
30
35
40
45
NIBUT (sec)
Figura 10. 'LVWULEXFLyQ GHO 1,%87 9
El Tearscope (Keeker Ltd), desarrollado por Guillon en 1986, comprende una copa semi hemisfĂŠrica de 90 mm y un mango 53
Estudio de la pelĂcula lagrimal con un agujero de observaciĂłn de 15 mm de diĂĄmetro (Figura ÄŤ /D VXSHUÂżFLH LQWHUQD GH OD FRSD VH LOXPLQD PHGLDQWH XQD IXHQWH GH OX] GH DQLOOR FDWyGLFR IUtR HVSHFtÂżFDPHQWH GLVHxDGD SDUD SUHYHQLU TXH OD SHOtFXOD ODJULPDO VH VHTXH DUWLÂżFLDOPHQWH durante el examen. La luz emitida es difusa y, como tal, no necesita estar enfocada para observar la pelĂcula lagrimal. Con la cabeza del paciente colocada en la mentonera, la lĂĄmpara de hendidura se deberĂĄ colocar nasalmente y apagada. El Tearscope proporcionarĂĄ por sĂ mismo la iluminaciĂłn alternativa (Figura 12). Entonces el tearscope se deberĂĄ colocar lo mĂĄs cerca posible del ojo y situarse de forma que permita la observaciĂłn a travĂŠs del agujero con uno de los objetivos del biomicroscopio. Cuanto mĂĄs cerca estĂŠ el Tearscope del ojo mejor, para que el ĂĄrea iluminada se pueda maximizar. La luz UHĂ€HMDGD GHVGH OD SHOtFXOD ODJULPDO VH SXHGH REVHUYDU FRPR XQ ĂĄrea blanca circular, de 10-12 mm de diĂĄmetro. Inicialmente, se colocan aumentos bajos, aunque se pueden incrementar hasta 20-40x para examinar los patrones de interferencia en detalle. Figura 11. 7HDUVFRSH 3OXV
Este instrumento permite medir, tanto el tiempo de ruptura no invasivo, como realizar el estudio de la capa lipĂdica. La interpretaciĂłn de los patrones de interferencia observados, lleva tiempo de perfeccionamiento, pero hay disponible un excelente material de video que sirve como entrenamiento. La Figura 13 muestra los patrones observados tĂpicamente en OD SREODFLyQ QRUPDO /D 7DEOD UHSUHVHQWD OD FODVLÂżFDFLyQ incidencia e interpretaciĂłn clĂnica de los diversos patrones.
PĂĄrpados, pestaĂąas y parpadeo Figura 12. 7HDUVFRSH HQ XVR FRQ OiPSDUD GH KHQGLGXUD
Por supuesto, el estudio exhaustivo de la pelĂcula lagrimal no es un examen aislado. Es importante evaluar todas las estructuras adyacentes. Este estudio deberĂĄ realizarse mediante lĂĄmpara de hendidura con iluminaciĂłn difusa. Se examinarĂĄn las pestaĂąas, mĂĄrgenes de los pĂĄrpados, canto externo e interno y glĂĄndulas de Meibomio. Restos de maquillaje y blefaritis, entre otros, impactarĂĄn en la pelĂcula lagrimal. TambiĂŠn debe tenerse en cuenta la observaciĂłn de la frecuencia del parpadeo y que ĂŠste sea completo – mientras se realiza la anamnesis puede ser un momento ideal para observarlo. Un patrĂłn tĂpico de parpadeo es de aproximadamente un parpadeo cada cinco segundos, es decir 11 parpadeos por minuto En usuarios de lentes de contacto, se puede observar con frecuencia un parpadeo incompleto, mientras que un parpadeo frecuente puede ser el resultado de intentar mantener una capa lipĂdica UHODWLYDPHQWH ÂżQD MĂĄs aĂşn, realizar un cuestionario detallado al paciente, nos darĂĄ una informaciĂłn importante en el estudio de la SHOtFXOD ODJULPDO 3XHGH VHU EHQHÂżFLRVR XWLOL]DU FXHVWLRQDULRV HVSHFtÂżFRV SDUD D\XGDU D HPLWLU XQ MXLFLR FOtQLFR (O FXHVWLRQDULR de McMonnies, el mĂĄs reconocido, es un excelente mĂŠtodo de
54
Prácticas Esenciales con Lentes de Contacto
DESCRIPCIÓN
INCIDENCIA (%)
ESPESOR ESTIMADO (nm)
APARIENCIA
CLÍNICA
Marmóreo abierto
21
15
Patrón gris, de aspecto marmóreo, de malla abierta
Patel 1985
Marmóreo cerrado
10
30
Patrón gris, de aspecto marmóreo, de malla apretada
Hirji et al 1989
Fluido
23
30-80
Ondulado, cambiando de forma constantemente
Loveridge 1993
Amorfo
24
80
Aspecto blanco/azulado
Guillon 1986
Coloreado
15
80-370
Franjas amarillas, marrones, azules y púrpuras sobre fondo gris
Posible uso de lentes de contacto pero probable exceso de depósitos lipídicos
Otros
7
Variable
Franjas de color variable con hilos de mucus
Contraindicado el uso de lentes de contacto
detectar pacientes con ojo seco11. Este cuestionario divide los síntomas en primarios/no provocados (ej. dolor, sensación de arenilla) y secundarios/provocados (ej. irritación por humo, cloro) y proporciona una puntuación sobre la potencial tolerancia/no tolerancia de un sujeto a las lentes de contacto.
TABLA 4
Clasificación de los patrones lipídicos, incidencia e interpretación clínica, adaptado de Guillon y Guillon
(a)
(b)
(c)
Figura 13. 3DWURQHV WtSLFRV REVHUYDGRV D WUDYpV GHO 7HDUVFRSH D PDOOD \ RQGXODGR E RQGXODGR F IUDQMDV FRORUHDGDV
55
Estudio de la pelĂcula lagrimal
AGRADECIMIENTOS Gracias a Jean-Pierre Guillon por las imĂĄgenes 8, 9, 11 y 13 y a Caroline Christie por la imagen 5.
Resumen El estudio de la pelĂcula lagrimal es uno de los aspectos mĂĄs importantes a valorar en los potenciales usuarios de lentes de contacto y en el seguimiento de los actuales pacientes. El uso de lentes de contacto, en sĂ mismo, provoca una pelĂcula ODJULPDO PiV ÂżQD \ PHQRV HVWDEOH TXH OD OiJULPD SUHÄĽRFXODU /D transparencia de las lĂĄgrimas las hace difĂciles de examinar, y el reto para el profesional estĂĄ en desarrollar una tĂŠcnica para visualizar la estructura sin provocar su desestructuraciĂłn. El uso de tĂŠcnicas no invasivas, o mĂnimamente invasivas (uso mĂnimo GH Ă€XRUHVFHtQD \ WHVW GHO KLOR URMR IHQROÄŤ DXPHQWD OD VHJXULGDG del estudio de la pelĂcula lagrimal y deberĂa utilizarse siempre TXH VHD SRVLEOH 1LQJXQD SUXHED HV VXÂżFLHQWH \ VH UHFRPLHQGD utilizar una combinaciĂłn de pruebas para estudiar tanto la calidad como la cantidad de la pelĂcula lagrimal. AdemĂĄs, es crĂtico tener en cuenta los sĂntomas del paciente en el estudio clĂnico general.
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