LIC. MSC. NATALIA COLOMÉ DE MAN
Extractos obtenidos desde el Consenso Global en queratocono y enfermedades ectasicas Abril 2015 Introducción:
el mejor tratamiento que ofrezca el detenimiento o progreso de la patología y la rehabilitación visual, sin dejar de lado un factor fundamental: el confort del paciente, son nuestros objetivos primordiales.
No podemos permanecer ajenos a los adelantos, innovaciones y a las corrientes, descubrimientos y consensos sobre temas que involucran nuestra práctica profesional.
2015 (Cornea. 2015 En días pasados se publicó en Hablando de queratocono Apr;34(4):359-69. doi: la revista Cornea en su y ectasias corneales, su 10.1097/ICO.0000000000 publicación Nº 34 (4) de Abril, diagnóstico y manejo ha 000408) el resultado del Consenso experimentado una Global consensus on global de queratocono y revolución en los últimos keratoconus and ectatic enfermedades ectásicas de la diseases. 20 años, gracias a los córnea. Diferentes journals de Gomes JA , Tan D, Rapuano CJ, Belin oftalmología, blogs y revistas avances tecnológicos, MW, Ambrósio R Jr, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan de oftalmología y optometría como la topografía VS; Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and han publicado sus reseñas del corneal y tomografía Ectatic Diseases. Consenso. La literatura se corneal. Hoy por hoy, ((http://journals.lww.com/corneajrnl/Fullte encuentra disponible en la web xt/2015/04000/Global_Consensus_on_Ke tenemos la capacidad de en inglés, es por esto que he ratoconus_and_Ectatic.1.aspx?utm_sour identificar estas decidido escribir este artículo ce=twitterfeed&utm_medium=facebook) condiciones en etapas en español, haciendo énfasis en ciertos extractos de la mucho más tempranas. publicación que considero serán de En cuanto al manejo de estas condiciones interés de todos los especialistas que nos también se han visto avances en encontramos en nuestro diario quehacer tratamientos alternativos tanto profesional con pacientes que padecen quirúrgicos como no quirúrgicos. Dentro estas condiciones. de los quirúrgicos actualmente se cuenta Es nuestra responsabilidad sospechar, con: crosslinking corneal CXL, segmentos diagnosticar tempranamente y referir de anillos intraestromales corneales ICRS, oportunamente. La educación al paciente nuevas técnicas de trasplante corneal y el manejo interdisciplinario para decidir 1
como la queratoplastia lamelar anterior profunda asistida por láser de femtosegundo (dDALK) cuya decisión terapéutica está basada en la intolerancia a los lentes de contacto por parte del paciente. La keratoplastía penetrante PK y Entre los tratamientos no quirúrgicos se cuenta con: educación al paciente para que no se frote los ojos, la importancia de mantener lubricados los ojos y tratar las alergias oculares con agentes farmacológicos. La corrección óptica con gafas o anteojos, el avance exponencial en nuevos diseños de lentes de contacto: blandas, rígidas gas permeables, híbridas, semiesclerales, miniesclerales, esclerales, piggy back. A pesar de estos avances en el diagnóstico y tratamiento del queratocono y ectasias corneales, poco se conoce a ciencia cierta el origen de estas enfermedades y existe gran controversia en cuanto a su definición y el mejor enfoque terapéutico de las mismas. Por esto, la necesidad de organizar un grupo representativo de todos los continentes del mundo, de paneles de expertos oftalmólogos que llegaran a un consenso global sobre 3 aspectos primordiales:
1. Definición y Diagnóstico de la enfermedad 2. Tratamiento No quirúrgico y 3. Tratamiento quirúrgico. Lo que sin duda facilitará la gestión de casos. Revisaremos a continuación la publicación del Consenso Global de Queratocono y Enfermedades Ectásicas de la Córnea. Propósito: El objetivo de este Proyecto es llegar a un consenso entre expertos oftalmólogos de todo el mundo sobre queratocono y ectasias corneales, centrándose en: definición, conceptos, manejo clínico y tratamientos quirúrgicos. Participaron 36 especialistas oftalmólogos representantes de: Sociedad de Cornea de Asia, Sociedad de Córnea, PanCornea y EUcornea (representado 4 continentes) Método: Utilizaron una versión del método Delphi, llevaron a cabo rondas de cuestionarios y entrevistas. Método Delphi No entraré en detalles sobre el método Delphi, más que decir que he participado en paneles de consenso en Salud Visual y ha sido eficaz.
Ya las clasificaciones de queratocono de Amsler-Krumeich y CLECK (Clasificación colaborativa longitudinal de queratocono) quedan en desuso. Pdta. Aun no se cuenta con una clasificación actualizada
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Definición:
Queratocono DGM Degeneración marginal pelúcida Queratoglobo Ectasia corneal progresiva posterior a cirugía refractiva (que0ractasia)
Acordaron que la mejor manera de definir ectasia es, identificando las condiciones que deben ser clasificadas como y aquellos que deber ser definidos como
DECLARACIONES El Queratocono unilateral no existe
Dellen Queratolisis
Degeneración Marginal de Terrien
DELLEN
QUERATOLISIS
DEGENERACION MARGINAL DE TERRIEN
El Queratocono y el Queratoglobo son 2 entidades clínicas diferentes Los aspectos para distinguir el queratocono del queratoglobo y la degeneración marginal pelúcida son: “localización del adelgazamiento” y el patrón” Pueden existir ectasias inducidas como los casos de predisposición más un factor ambiental como frotarse los ojos y esta condición puede ser unilateral
Las deformaciones de la superficie corneal por trauma son consideradas Desórdenes de adelgazamiento corneal
QUERATOCONO
QUERATOGLOBO
Diagnóstico:
Factores de Riesgo:
Los expertos acordaron que para el diagnóstico de queratocono y diferenciarlo de otras condiciones estos hallazgos clínicos son indispensables;
Se identificaron como factores de riesgo del queratocono: Síndrome de Down, familiares afectados sobre todo en pacientes jóvenes, alergia ocular, factores étnicos (asiáticos y árabes), factores mecánicos (frotarse los ojos), síndrome de parpado flácido, atopía, desorden del tejido conectivo (síndrome de Marfan), síndrome de Ehlers Danlos y amaurosis congénita de Leber.
Elevación posterior anormal Distribución anormal del espesor corneal Adelgazamiento corneal clínicamente no inflamatorio Para el diagnóstico de queratocono subclínico, acordaron que el método más confiable es la tomografía y que deben existir valores anormales de elevación de la superficie posterior de la córnea. Aunque se concluyó que los sistemas de clasificación de queratocono existentes no son aplicables en la actualidad, consideraron que estaba fuera de su alcance lograr en estas rondas de discusión. La progresión de la ectasia se define como un cambio consistente arriba de los valores de normalidad o referencia del sistema utilizado, en por lo menos 2 de los siguientes parámetros: Elevación progresiva de la superficie anterior de la cornea Elevación progresiva de la superficie posterior de la cornea Adelgazamiento progresivo o un aumento en la tasa de cambio de espesor desde la periferia hasta el punto más delgado
Aunque la progresión de la ectasia usualmente se acompaña de disminución de AV con corrección. No es indispensable un cambio en la AV sin y con corrección para que exista progresión
Tratamiento: En cuanto a tratamientos es de destacar el acuerdo al que llegaron en cuanto a los objetivos que se buscan tanto con los no quirúrgicos como los quirúrgicos, que son: Frenar el progreso de la enfermedad La rehabilitación visual En todos los casos acordaron que es crucial la educación al paciente sobre no frotarse los ojos, es importante mantener lubricada la córnea y prescribir tratamientos antialérgicos para evitar que el paciente se frote los ojos. No hay evidencia de que ninguna medicación específica evite la
progresión de la ectasia. La corrección subjetiva con gafas debe buscarse siempre, el uso de lentes de contacto blandas siempre que la visión y confort se logren, cuando no, entonces pasar al uso uso de lentes de contacto rígidos, preferiblemente gas permeables, si no fuese exitosa la adaptación pasar a lentes semiesclerales, esclerales, miniesclerales, híbridos o piggy back. Los lentes de contacto no evitan ni frenan el progreso de la ectasia. Aquí también discutieron que se reconocen como factores de riesgo el síndrome de Down y que deben evaluarse en búsqueda de ectasias y que
el embarazo contribuye al progreso de la ectasia. En cuanto a los tratamientos quirúrgicos, la discusión fue dirigida al queratocono y no al queratoglobo que tiene un abordaje diferente y no fue contemplado en estos cuestionarios. Discutieron cuando deben recomendarse y acordaron que la indicación es cuando la corrección con tratamientos no quirúrgicos no es satisfactoria para el paciente. El procedimiento mas practicado es el Cross-linking y pasa de llamarse Cross-linking de colágeno a “Cross-linking corneal” y se recomienda en progresión del queratocono y en queractasias post cirugía refractiva. Insersión de segmento de anillos intraestromales y la queratoplastia descemética lamelar anterior profunda asistida por láser de femtosegundo (dDALK). Cuando estén presentes hydrops considerar tratamientos quirúrgicos alternativos a la queratoplastia como la inyección de gas intracamerular y la queratoplastia penetrante (PK) cuando hay rotura de la membrana de descemet (post-hydrops).
FIGURE 2. Keratoconus treatment flowchart. CLs, contact lenses; CXL, corneal cross-linking; PTK, phototherapeutic keratectomy.
Opinión… La discusión sobre lentes de contacto fue amplia. Entre los variables de los expertos era la disponibilidad de diseños de lentes en las diferentes regiones y el hecho que no todos los expertos eran adaptadores de lentes de contacto. Coincido con el artículo publicado en Review of Optometry, la opinión de OD. Andrew Morgenstern y OD. Barry Elden en cuanto a la necesidad de incluir el aporte de los optometristas, especialmente en el tema de lentes de contacto. Considerando que la decisión de indicar un tratamiento quirúrgico es la insatisfacción del paciente con sus gafas o sus lentes de contacto, resalta la necesidad de los optometristas y adaptadores de lentes de contacto de ofrecer al paciente una solución que rehabilite la visión, que respete la integridad del epitelio corneal y que brinde satisfacción al paciente. Así mismo, este proyecto tan importante nos lleva a analizar que el queratocono y las ectasias corneales son temas para la revisión de un equipo multidisciplinario.
ACUERDOS:
Conclusiones:
10. Para el diagnóstico de queratocono inicial o subclínico debe existir hallazgos de valores anormales de elevación posterior de la cornea 11. Una ectasia secundaria inducida, puede producirse por un simple efecto mecánico y puede ser unilateral 12. La paquimetría central es el indicador menos fiable o determinante en el diagnóstico de queratocono 13. La fisiopatología del queratocono posiblemente incluya los siguientes factores: a. Desorden genético b. Desorden bioquímico c. Desorden biomecánico d. Desorden ambiental 14. La topografía basada en discos de plácido, analiza la superficie anterior de la córnea central, mientras que la tomografía (Sheimpflug o de Coherencia óptica) analizan la superficie anterior y posterior de la córnea, generando mapas paquimétricos del diámetro total de la córnea. 15. Puede haber queratocono en una cornea con espesor central normal. 16. La progresión de la ectasia se define como un cambio consistente en por lo menos 2 de los siguientes parámetros, arriba de los valores de normalidad o referencia del sistema utilizado: a. Elevación progresiva de la superficie anterior de la cornea b. Elevación progresiva de la superficie posterior de la cornea c. Adelgazamiento progresivo o un aumento en la tasa de cambio de espesor desde la periferia de hasta el punto más delgado 17. Los cambios deben ser consistentes en el tiempo y arriba de los valores de normalidad o referencia del equipo de diagnóstico utilizado. 18. Los factores de riesgo del queratocono: Síndrome de Down, familiares afectados sobre todo en pacientes jóvenes, alergia ocular, factores étnicos (asiáticos y árabes), factores mecánicos (frotarse síndrome de parpado flácido, atopía, a lo largo los delojos), mundo Sin embargo, con el desorden del tejido conectivo (síndrome de comunicaciones, Marfan), entre síndrome otras de Ehlers razones, Danlosestas y amaurosis congénita de Leber.
Concluyeron que las prácticas médicas varían incremento en la movilidad internacional y las parecen estar disminuyendo. Este consenso global, utiizando el método Delphi, produjo definiciones, declaraciones y recomendaciones para el diagnóstico y gestión-manejo del queratocono y otras enfermedades ectásicas. Debería facilitar la adopción de mejores prácticas por parte de los proveedores de salud visual respecto a estas condiciones visuales degenerativas.