C nfianza
Año 16 / N° 58 / Agosto 2017
Salvando vidas
!
63 años contigo, AREQUIPA!
Dra. Yolanda Llerena Concha Dr. Rolando Núñez Valencia Dr. Roque Ortiz Loayza Dra. Gilda Zea Sanchez
CLORINDA MATTO DE TURNER 126 - PABLO VI MERCADERES 417 - TELF: 21 54 47 MERCADERES 328 - SEGUNDO PISO 2D TELF: 21 38 05 AV. EJÉRCITO 101-107 -TELF:273030
C nfianza CONTENIDO EDITORIAL
COMITE EDITOR
Dr. CHRISTIAN GAMERO RENDÓN
Dr. Christian Gamero Rendón Lic. Sandra García Gonzales Dr. Gerson López Ticona Dr. Julio Suca Yanarico
PÁGINA DEL PRESIDENTE
ASESORÍA Dr. Gonzalo Mendoza del Solar
LA LIGA INFORMA
JUNTA DIRECTIVA PRESIDENTE Dr. Gerson Ediberto López Ticona VICE – PRESIDENTE Sr. Alonso Tapia Casabonne DIRECTOR MÉDICO Dr. Wilmer Sierra Cahuata DIRECTOR DE EDUCACIÓN Dr. Christian Gamero Rendón DIRECTOR TESORERO Dr. Carlos Huerta Alarico DIRECTORA SECRETARIA Mg. Diana Cárdenas Carpio DIRECTOR DE RR.PP. Sr. Eric Sánchez Espinosa DIRECTOR DE EVENTOS CPC Jorge Dolmos Jara DIRECTOR FISCAL Dr. Ronald Carbajal Cano GERENTE Lic. Sandra García Gonzales
............................................. Urb. Álvarez Thomas E10 - Cercado Telf.: 054 214091 - 054 404 259 Liga de Lucha Contra el Cáncer Arequipa www.ligacontraelcanceraqp.com ligacancerarequipa@gmail.com
Dr. GERSON EDILBERTO LÓPEZ TICONA
MAMOGRAFÍA DIGITAL CON TOMOSÍNTESIS 3D
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TEMAS DE REVISIÓN TOMOSÍNTESIS MAMARIA: BASES FÍSICAS, INDICACIONES Y RESULTADOS
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CÁNCER DE TESTÍCULO Y AUTOEXAMEN REVISIÓN DE TEMA Dr. FERNANDO DÍAZ GALLEGOS Dra. ANGÉLICA DÍAS CÁRDENAS 14 ACTUALIDADES FACTORES BIOLÓGICOS Y CÁNCER: MECANISMOS Dr. JULIO SUCA YANARICO
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ELEVADA EN LOS ADULTOS (JNC 8) Dr . JOSÉ AGUSTIN ARGUEDAS QUESADA
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UNA CELESTINA PARA ACABAR CON EL CÁNCER
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ESPAÑA APRUEBA UN FÁRMACO PARA COMBATIR EL CÁNCER DE PULMÓN QUE REDUCE LA QUIMIOTERAPIA
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HUMANIDADES ¿POR QUÉ MOSTRAMOS BONDAD HACIA LOS DEMÁS, INCLUSO A COSTA DE NOSOTROS MISMOS? ¿POR QUÉ SUCEDE EL ALTRUISMO? Dr. GERSON LÓPEZ TICONA Dra. MAYZA TORRES SILLOCA
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Editorial
EDITORIAL Dr. CHRISTIAN GAMERO RENDÓN Director de Educación
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“
n el mundo el cáncer es un problema de salud pública”Desde el año 2005 el cáncer de mama es el cáncer más común entre las mujeres y son causa de muerte de más de 1000 de ellas al año. Se trata de una realidad que afecta no solo al Perú sino también al mundo entero.
En ocasiones el cáncer de mama se detecta debido al surgimiento de síntomas, pero muchas mujeres con cáncer de mama no presentan síntomas y es por esta razón que es importante hacerse las pruebas de detección programadas. En esta edición. Nro 58 de la revista confianza queremos dar a conocer los grandes avances de la tecnología en esta área, hablamos del mamógrafo digital con tomosíntesis 3D una herramienta que nos ayuda a un diagnós co precoz del cáncer de mama. También hablaremos de los factores biológicos y cáncer, del cáncer de tes culo y autoexamen y otros temas de gran interés para el personal de la salud.Nuestro obje vo es lograr un cambio de ac tud “tan importante como tener salud es educarnos para estar sanos”
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Liga Contra el Cáncer - Filial Arequipa
Página del Presidente
PÁGINA DEL PRESIDENTE Dr. GERSON EDILBERTO LÓPEZ TICONA Presidente del Directorio
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omo Presidente de la Liga de Lucha contra el cáncer quiero dirigirme a nuestros socios, que mediante su ayuda y presencia permiten la existencia de nuestra ins tución; a nuestros trabajadores, que con su constante esfuerzo y sacrificio logran la ejecución de nuestra misión; a nuestros colaboradores, como son el Comité de Damas y aquellas ins tuciones que vienen apoyando de diferentes formas al sostenimiento de nuestras acciones. Agradezco profundamente el voto de confianza brindado hacia mi persona y a la junta direc va en este periodo; tengan por seguro que en razón a la integridad que siempre nos ha caracterizado, en la transparencia mostrada en los dos úl mos años y en el desarrollo logrado de nuestra ins tución sobre todo en el úl mo año ingresamos unidos y más fuertes a un proceso de transcendencia que se hacía necesario ante las expecta vas y circunstancias sociales, culturales y de índole médico. Pero el trascender no es un acto simple, implica una preparación de Uds. como de nuestra junta direc va. Y aunque en este momento se pueda pensar que estamos en la crisis de transición, es importante recordar que “no se puede pretender que las cosas cambien, si siempre hacemos lo mismo; la crea vidad nace de la angus a, como el día nace de la noche oscura; la inven va, los descubrimientos y las grandes estrategias nacen en la crisis, y quien la supera se supera asimismo; dejando de lado la incompetencia, la pereza, el conformismo y la tragedia de no querer luchar por superarla”. La Liga de Lucha contra el cáncer fue creada para servir, para brindar la ayuda que en muchos casos necesitan nuestros pacientes en su sufrimiento, en su angus a, y ofrecer la mano que hace falta y que les permita guiarlos hacia una luz de solución de sus problemas en forma integral y con humanidad. Hemos efectuado cambios como la implementación de un centro de detección precoz de cáncer de mama con la adquisición de un equipo de Tomosintesis 3D ultramoderno, la adquisición de un nuevo equipo de colposcopia y un esterilizador de autoclve, la implementación de un nuevo y completo laboratorio especializado, y la apertura de nuestra Bo ca con medicamentos de las diferentes especialidades que ofrecemos. Además contamos con médicos con un alto nivel de capacitación y calidad humana. Y estamos culminando la infraestructura de nuestro centro quirúrgico, que nos permite ampliar nuestras ac vidades quirúrgicas. Venimos mejorando en favor de nuestros pacientes y la población del Sur del Perú, y como parte de ello es que los invito a compar r nuestra Revista Médica Confianza; la cual siempre es elaborada con cariño y esfuerzo, manteniendo un alto nivel cien fico y de consejo social en la prevención del cáncer. “La única enfermedad grave es la ignorancia, venimos a este mundo con una venda en los ojos y las dificultades, los sufrimientos, las enfermedades que nos aquejan a lo largo de la vida, son unos desafíos para irnos quitando la venda y finalmente alcanzar la iluminación”.
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La Liga Informa
MAMOGRAFÍA DIGITAL CON TOMOSÍNTESIS 3D Ahora nuestra Institución cuenta con un Centro de Mamografía Digital con Tomosíntesis 3D
Día a día brindando un mejor servicio
¿Que es la Mamografía Digital?
Una revolución en imágenes mamarias, que consiste en la captura de múl ples imágenes de cada mama, a par r de cortes milimétricos. Esto nos permite que se pueda mejorar significa vamente los resultados de los estudios, reduciendo así la posibilidad de falsos posi vos. ¿Cómo funciona?
Durante el examen, un brazo ar culado del equipo realiza un recorrido en forma de arco por sobre la mama, tomando múl ples imágenes de cada seno en solo segundos. Luego, una sofis cada computadora genera una imagen 3D del tejido mamario, que permite analizar capas milimétricas de alta resolución, de a una por vez. Así el radiólogo vera el tejido mamario de una forma nunca antes posible con una precisión milimétrica, donde los pequeños detalles podrán visualizarse entre el tejido que lo rodea.
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sta es una extraordinaria innovación en la tecnología la cual ha de revolucionar el camino hacia una mejor detección del cáncer de mama, abriendo una puerta a futuros avances en la realización de la mamogra a. LA TOMOSÍNTESIS Es una evolución en el proceso de la mamogra a, que permite imágenes tridimensionales de las mamas. Realizada en un equipo semejante al mamógrafo digital, con las mamas comprimidas y en dos posiciones, como en la mamogra a. El tubo de rayos X hace un arco adquiriendo imágenes de baja dosis de radiación que son reconstruidas en cortes de
1mm de ancho por la computadora y enviadas al monitor del radiólogo para su análisis. La Tomosíntesis representa el avance en la detección del cáncer de mama, permi endo un diagnós co más temprano y preciso, con menor número de imágenes adicionales y de biopsias benignas. Los estudios realizados en mamogra a con Tomosíntesis - 3D eliminan la superposición del tejido, mejorando la visualización de los contornos, posibilitando una mejor definición en las imágenes de la mama aumentando entre 10% y 15% su precisión y detección temprana.
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BRINDAMOS UN SERVICIO DE CALIDAD Una moderna tecnología para el mejor centro de detección precoz de la región
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Instalaciones adecuadas para la comodidad de nuestros pacientes Un excelente equipo de profesionales para la realización de estos estudios Confiabilidad en el resultado al poder examinar el tejido mamario capa por capa Detectar pequeños tumores que antes no podían visualizarse brindando un tratamiento oportuno con bajos niveles de radiación a diferencia de la mamografía convencional
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Temas de Revisión
TOMOSÍNTESIS MAMARIA: BASES FÍSICAS, INDICACIONES Y RESULTADOS Dra. Arlette Elizalde Pérez
Departamento de Radiología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
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L
a mamogra a es la técnica de elección para la detección precoz del cáncer de mama. Varios ensayos clínicos han podido demostrar la eficacia de esta técnica, capaz de disminuir la mortalidad por cáncer de mama hasta en un 30%¹. Sin embargo, algunos autores ponen en duda estos resultados. De hecho, existe controversia sobre el papel de la mamogra a de cribado y la disminución de la mortalidad². Probablemente el factor con mayor influencia sobre la sensibilidad de la mamogra a es la densidad mamaria. Está bien demostrado que la sensibilidad de la mamogra a disminuye enormemente en las mamas densas en comparación con las mamas adiposas, descendiendo a valores tan bajos como 30-48%³. El advenimiento de la mamogra a digital (MD), con su alto grado de resolución y contraste, ha permi do mejorar los resultados finales, especialmente en el grupo de pacientes pre y perimenopáusicas con mamas densas, pero aun así la sensibilidad sigue siendo baja (59%)⁴.
superposición de estructuras y mejorar la detección de las lesiones mamarias. BASES FÍSICAS DE LA TOMOSÍNTESIS La TS, que también denomina mamogra a tridimensional, se basa en la adquisición de imágenes bidimensionales (de baja dosis de radiación) de la mama comprimida en múl ples ángulos mediante el barrido del tubo de rayos X en un arco prefijado, permi endo la reconstrucción cuasitridimensional de la mama en cortes de 1 mm de grosor paralelos al detector. Si bien los principios sicos de la TS se conocen desde los años 30, no ha sido hasta este úl mo decenio cuando esta técnica ha comenzado su autén co desarrollo, esto se debe a la introducción de los detectores digitales que permiten un mejor diagnós co mamográfico.
El fundamento de esta técnica esta b a s a d a e n l a r e co n st r u cc i ó n cuasitridimensional (volumen o voxel) de un objeto a par r de múl ples proyecciones. Una imagen de rayos X digital de la mama es una proyección en un solo plano de la absorción sular de los rayos X. No aporta información en la dirección Esta baja sensibilidad en mamas de la radiación (eje Z) de los densas ha inducido el empleo de hallazgos encontrados. técnicas adicionales, como la ecogra a y más recientemente la Si la mama es estudiada tras la rotación del tubo de rayos X, las tomosíntesis (TS). imágenes obtenidas en cada plano La ecogra a ha mostrado buenos son diferentes y proporcionarán resultados en mamas densas⁵, pero i n f o r m a c i ó n a d i c i o n a l d e l a su u lización en campañas de localización espacial en el eje Z de cribado es limitado. Recientemente los hallazgos mamográficos (fig. 1). se ha introducido la TS, que permite reconstruir la mama en múl ples El diseño de un sistema de TS planos paralelos al detector. De esta requiere una op mización de forma se consigue disminuir la múl ples parámetros, de forma que 8
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debe permi r no solo superar la superposición sular sino conseguir una adecuada visualización de las lesiones mamarias. Los diferentes factores técnicos que intervienen en la calidad de la imagen en los estudios de TS se exponen a con nuación: ÁNGULO TOMOGRÁFICO O DE BARRIDO Es limitado y variable según los fabricantes. Los sistemas de TS pueden catalogarse como de ángulo ancho (>15◦) o estrecho (≤15◦). El rango angular que repercute directamente en la resolución del plano de profundidad, así como en el espesor de corte y en la resolución espacial. Un mayor rango angular aumenta la resolución en profundidad (eje Z) y la anchura de corte decrece, disminuyendo la superposición sular. Sin embargo, puede generar más borrosidad por la incidencia oblicua de los rayos X sobre los píxeles del detector. El efecto contrario se ob ene con ángulos de barrido más estrechos. Un rango angular excesivamente amplio puede reducir el volumen mamario adquirido empleando un detector estacionario, ya que el campo de visión disminuye a medida que aumenta el ángulo tomográfico. Asimismo, el haz puede interferir con el borde del compresor cuando el ángulo tomográfico es grande y además alarga el empo de barrido, lo que condiciona una mayor probabilidad de movimiento de la paciente y la imposibilidad de u lización en el ámbito del cribado.
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MOVIMIENTO DEL A B TUBO DE RAYOS X La adquisición puede realizarse en modo de «step and shoot» (el tubo de rayos X se de ene en cada exposición) o en modo con nuo (el tubo de rayos X se desplaza por la mama a una velocidad uniforme, sin interrupción). La razón de ser de la adquisición «step and shoot» es que el tubo permanece estacionario Figura 1. Se aprecian 2 lesiones superpuestas. A) En el estudio mamográfico convencional una de ellas durante la exposición, evitando de permanece oculta por la otra. B) Se muestra cómo la TS discrimina espacialmente ambas lesiones por lo esta forma la borrosidad secundaria que detecta la que en el estudio convencional se encontraba oculta. por efecto del movimiento. No VISUALIZACIÓN DE LA IMAGEN obstante, es muy di cil conseguir ESPECTRO DE LA RADIACIÓN con este sistema empos de barrido Al u lizar una combinación de tubos Las imágenes una vez reconstruidas muy rápidos. de wolframio con filtros de rodio y se envían a la estación de trabajo, En la adquisición con nua un ángulo plata op mizan la dosis y calidad de donde estas son visualizadas. Las de barrido más pequeño reduce la imagen en MD en un amplio rango estaciones de trabajo indican el velocidad angular para tener un de espesores de mama (siendo los grosor de corte reconstruido así empo de barrido determinado, filtros de plata superiores en el como la posición de corte respecto del detector. contribuyendo así a reducir la contexto de mamas grandes). borrosidad. Por el contrario, un ARTEFACTOS Y RADIACIÓN ángulo de barrido mayor contribuye EL DETECTOR TOMOGRÁFICO DISPERSA a incrementar la borrosidad focal, disminuyendo la ni dez de las Ha de presentar una alta velocidad Ningún sistema de TS emplea rejilla de transferencia de datos y su an difusora por lo que para reducir microcalcificaciones. tamaño debe ser lo suficientemente la radiación dispersa el detector se DURACIÓN TOTAL DE LA grande para poder registrar la aleja ligeramente del soporte de la ADQUISICIÓN imagen completa de la mama con mama o se emplean algoritmos que simulan el efecto de la rejilla. Es asimismo variable, y oscila entre las proyecciones de mayor ángulo. 4 y 25 segundos según los diferentes fabricantes. El empo que demora Se requieren detectores con elevada Los artefactos más picos de la TS el barrido debe ser corto por 2 eficiencia de detección cuán ca, es son: en primer lugar, el artefacto de razones fundamentales: acortar el d e c i r, q u e p e r m i ta n o b te n e r pila de monedas (producido por empo de compresión y reducir el imágenes con elevada relación l e s i o n e s h i p e r d e n s a s c o m o nivel de borrosidad causada por el señal/ruido a bajas dosis de calcificaciones groseras), que radiación, donde los detectores consisten en una sucesiva repe ción movimiento de la paciente. pueden ser estacionarios o de de la imagen en diferentes planos y, La reducción máxima de los empos movimiento sincrónico con el tubo en segundo lugar, el incremento de la densidad en las lesiones intra de barrido es fundamental, ya que de rayos X. mamarias próximas a la piel. los movimientos mínimos (tan pequeños como 0,1 mm) pueden ALGORITMO DE RECONSTRUCCIÓN DOSIS i nte r fe r i r co n u n a a d e c u a d a visualización y por ende la detección El algoritmo de reconstrucción de espiculaciones tumorales y denominado «shi and add» o Debe exis r un equilibrio entre dosis microcalcificaciones que puedan retroproyección no filtrada presenta y calidad de imagen. La dosis de enfocados en el plano los objetos radiación puede reducirse hasta el hallarse en la mama. que se hallan a una determinada punto de que la calidad de la imagen profundidad y difumina los situados resulte degradada sin alcanzar la TIEMPOS DE BARRIDO LARGOS en los planos vecinos. El empo que resolución espacial necesaria. Unicamente serán aceptables en un tome la reconstrucción cons tuye Puede plantearse como umbral de entorno clínico (donde se valora un un parámetro de gran importancia calidad de imagen una resolución número limitado de pacientes por en el diseño de un sistema de TS, espacial que permita la detección de hora) e inaceptables en el contexto especialmente si se plantea su microcalcificaciones su les, tan empleo en el ámbito del cribado o pequeñas como 200u. del cribado mamográfico. procedimientos de intervención. Liga Contra el Cáncer - Filial Arequipa
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El reto de la TS es conseguir una calidad de imagen que aporte máximos beneficios clínicos con una dosis de radiación limitada, con la respec va mejora del diagnós co mamográfico a dosis similares o incluso inferiores de radiación actuales. Los estudios de TS se encuentran diseñados de forma que la suma de las dosis de todas las proyecciones sea equivalente a la dosis de una o dos proyecciones de mamogra a convencional.
El estudio de Andersson et al.⁸ comparó la visibilidad del cáncer mamario enfrentando la TS en una proyección con la MD en una o 2 proyecciones. Concluyeron que la TS en una proyección mostraba una mayor grado de sensibilidad para la detección del cáncer de mama que la MD en dos proyecciones.
Un estudio reciente, realizado por Rafferty et al.¹⁴, comparó la precisión diagnós ca y la tasa de rellamadas de la TS combinada con la MD frente a la MD aislada. El empleo combinado de MD y TS supuso un doble beneficio respecto al empleo aislado de la MD: incrementó significa vamente el nivel de sensibilidad diagnós ca (especialmente en los cánceres invasivos) con valores de 7,2 y 6,8% de incremento medio en el área bajo la curva para las 2 series estudiadas y redujo significa vamente la tasa de rellamadas.
Genaro et al.⁹ pudieron comparar la TS en una proyección (oblicuomediolateral) con la MD en dos proyecciones: craneo-caudal y oblicuo-mediolateral, concluyendo que la primera no era inferior a la La dosis glandular de una TS simple segunda en cuanto a precisión (un barrido por mama) de una diagnós ca. Estos mismos autores¹⁵ evaluaron mama estándar (5 cm de espesor) un año más tarde la sensibilidad varía entre 1,42 y 2,3 mGy, con 2,1 Sv a h n e t a l . ¹ ⁰ e st u d i a r o n l a diagnós ca y la tasa de rellamadas mGy como valor más frecuente. El detección de cáncer de mama comparando la MD aislada respecto d e s a r r o l l o d e l a i m a g e n 2 D mediante TS en una proyección y a su combinación con una o 2 sinte zada (C-view), obtenida a MD en dos proyecciones en una proyecciones de TS en una muestra par r del estudio de TS, permite una muestra enriquecida. La precisión enriquecida de 310 pacientes y importante reducción de la dosis diagnós ca que presenta la TS fue demostraron que la adición de una o evitando la realización de la significa vamente mejor que la de 2 proyecciones de TS incrementaba mamogra a convencional. El la MD con una sensi-bilidad media de forma significa va la sensibilidad empleo de la imagen sinte zada del 90 frente al 79%. respecto a la MD aislada. Sin permi ría reducir sustancialmente embargo, al emplear 2 proyecciones la dosis de radiación que presenta el Otros autores, como Wallis et al.¹¹, de TS se duplicó la sensibilidad estudio mamográfico combinado, quienes lograron comparar la diagnós ca respecto al empleo de aproximadamente un 50%⁶, hecho sensibilidad diagnós ca de la MD en una única proyección, por lo que se de especial relevancia en el contexto dos proyecciones frente a la TS en concluye que el empleo combinado una proyección y a la TS en dos de la MD con la TS en 2 proyecciones del cribado. proyecciones. La sensibilidad debería ser el modelo adoptado en INDICACIONES Y RESULTADOS d i a g n ó s c a d e l a T S e n d o s la prác ca clínica. proyecciones fue significa vamente A día de hoy son muchos los estudios superior a la MD. No se obje varon Múl ples estudios clínicos a gran clínicos que han valo-rado las diferencias significa vas entre la TS escala han sido o están siendo aportaciones de la TS al diagnós co en una proyección y la MD. desarrollados en el ámbito del mamario en diferentes contextos y cribado para valorar la inclusión de según diferentes planteamientos. Gur et al.¹² también compararon la TS como método diagnós co en retrospec vamente el rendimiento este campo, en conjunción con la El primero de dichos estudios fue de la combinación TS en dos MD¹⁶. La tabla 1 recoge los más publicado por Poplack et al.⁷. La TS p r o y e c c i o n e s y M D e n d o s destacados¹⁷-²¹. mostró una calidad de imagen proyecciones con la MD en dos comparable o incluso superior a la proyecciones aislada en una Un reciente estudio de Houssami²², mamogra a analógica para el muestra de 125 pacientes. basado en el ensayo STORM, invita a c o n j u n t o d e l o s h a l l a zg o s y repensar las estrategias de cribado: especialmente en la caracterización Hallaron una especificidadque fue considera que el empleo de la de masas y asimetrías, siendo significa vamente mayor con la técnica combinada 2D y 3D de una menos efec va en la evaluación de modalidad combinada aunque sin única lectura podría detectar más las calcificaciones. diferencias significa vas en la cánceres con una menor tasa de sensibilidad. No obstante, un rellamadas respecto a la modalidad Mostró asimismo una reducción de estudio posterior de estos mismos de mamogra a convencional de la tasa de rellamadas al asociarla a autores¹³ mostró que la modalidad doble lectura. la MD en el ámbito del cribado, combinada tuvo un mayor nivel de hasta un 40%. rendimiento diagnós co. 10
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El empleo combinado de la MD y la El estudio liderado por Zuley²³ TS ofrece ventajas diagnós cas. concluye que el empleo alterna vo del C-view aislado o en combinación Es posible el estudio compara vo con la TS no muestra diferencias con mamogra as previas (al contar significa vas en el rendimiento con un estudio bidimensional diagnós co con respecto a la actual) y permite una visión de mamogra a convencional de dos conjunto de la distribución de estos dimensiones .
- La mejora de la sensibilidad en estudios normales, habitualmente en el contexto de mamas densas (fig. 3) En cuanto a la primera indicación, la TS permite obtener una mayor i n fo r m a c i ó n s o b r e i m á g e n e s
TABLA 1 Principales ensayos poblacionales con tomosíntesis Tipo de Estudio
Número de Pacientes
Precisión Diagnos ca
Tasa de Rellamadas %
Prospec vo (8/2016 - 6/2012)
7.292 (≥ 48 a)
↑ tasa de detección: 2,7/1.000
↓ 17,2
Oslo (Noruega)¹⁸
Prospec vo (11/2010 - 12/2011)
12.631 (50-69 a)
↑ tasa de detección: 27%
↓ 15
Malmo (Suecia)¹⁹
Prospec vo
15.000 (≥ 40 a)
↑ tasa de detección: (resultados iniciales)
ND
Tommy (Reino Unido)²⁰
Retrospec vo
7.000 mujeres Rellamadas (47-73 a)
ND
ND
Yale (EE. UU.)²¹
Retrospec vo
13.158
↑ tasa de detección: 9,5%
↓3
Lugar Storm (Italia)¹⁷
↑: aumento; ↓: disminución; ND: los datos no se encuentran disponibles.
hallazgos, especialmente de las El grupo de Skaane²⁴ muestra en su microcalcificaciones. estudio que la combinación de la imagen sinte zada en su úl mo La TS por su parte, minimiza el desarrollo tecnológico y la TS es efecto de la superposición sular y comparable a la combinación de m e j o r a l a p e r ce p c i ó n d e l o s mamogra a bidimensional y TS, hallazgos no calcificados (masas, siendo admisible para su empleo asimetrías y distorsiones). ru nario en el cribado. Sin embargo, la TS supone un incremento de la radiación que se administra. La imagen sinte zada (C-view), estudio bidimensional obtenido a par r de la TS, podría solventar este problema.
dudosas que la aportada por las compresiones focalizadas. Diversos estudios han demostrado que la TS puede sus tuir a las compresiones focalizadas, mostrando resultados similares o superiores. Tagliafico et al.²⁵ obtuvieron igual sensibilidad con ambas técnicas, siendo la especificidad superior en el caso de Hoy en día, son 2 las principales la TS, que permite además disminuir indicaciones de la TS: la tasa de rellamadas por imágenes dudosas benignas (falsos posi vos - La resolución de dudas generadas de la mamogra a convencional). en las imágenes 2D (fig. 2) En el ar culo de Rose et al.²⁶, la disminución de rellamadas fue del 8,7 al 5,5%. La TS permite asimismo una mejor caracterización de las lesiones mamarias al eliminar la superposición que presenta el tejido que circunda la mama. Zuley et al.²⁷ demostraron que los radiólogos que emplearon la TS incluyeron menos lesiones benignas en las categorías BI-RADS 3, 4 y 5, sin pérdida de sensibilidad, y además clasificaron más lesiones malignas como categorías 4 y 5.
Figura 2. Paciente asintomá ca de 52 años. En la proyección oblicua mediolateral de la mama izquierda se iden ficó una posible imagen de distorsión (círculo). El estudio de TS resultó normal, ya que se trataba de una superposición sular. Liga Contra el Cáncer - Filial Arequipa
Notamos en cuanto al aumento de sensibilidad, que la capacidad tomográfica de la TS se hace ú l Confianza N° 58 - Año 16 - 2017
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para detectar cánceres adicionales no diagnos cados inicialmente con la MD, especialmente en mamas densas. Entre los numerosos ar culos que muestran el aumento de sensibilidad destaca el estudio prospec vo noruego de Skaane et al.¹⁸, que demostró la capacidad de la TS para aumentar la detección de cánceres hasta en un 27%, todos ellos invasivos. No obstante, la TS presenta algunas desventajas²⁸ como son: - Existe una curva de aprendizaje, tanto del técnico que la realiza como del radiólogo que la interpreta. No obstante, autores como Bernardi²⁹
consideran que no es necesario un largo entrenamiento en TS para los radiólogos expertos en mama, con una curva de aprendizaje suave, por tratarse de una tecnología con la mamogra a como base.
respecto a la mamogra a aislada. Dang et al.³⁰ concluyeron en su estudio que la adición de la TS al estudio mamográfico incrementa significa vamente el empo de interpretación respecto al estudio mamográfico aislado, un 47% de - S e s u p o n e h a y a e m p o s d e media. lectura/interpretación del estudio superiores en relación con el mayor - Existen artefactos específicos para número de imágenes generadas, de el uso de esta técnica asociados a especial relevancia en el ámbito del gruesas calcificaciones o elementos cribado, donde cons tuye un factor metálicos. limitante. - Muestra mayor proporción de Según datos de Skaane et al.¹⁸ el artefactos por movimiento en empo medio de interpretación r e l a c i ó n c o n u n e m p o d e requerido es el doble para la ex p o s i c i ó n s u p e r i o r p a r a s u combinación de mamogra a y TS adquisición. - Se requieren diversos sistemas con un mayor nivel de almacenamiento dado el mayor peso de los datos que son almacenados. Según los datos que proporciona el departamento de informá ca de nuestro centro el peso de una imagen de TS es de 2,5 MB. Para una mama que presente 5cm de espesor tras la compresión mamográfica (50 imágenes de TS) un estudio de TS bilateral en 2 proyecciones daría como resultado el almacenamiento de 500 MB.
Figura 3 Paciente de 58 años que acudió para revisión preven va. En el estudio convencional no se apreciaron alteraciones destacables. Sin embargo, en la TS se iden ficó un nódulo espiculado de 8 mm. La biopsia demostró un carcinoma ductal infiltrante.
En conclusión, la TS es una técnica complementaria a la MD capaz de disminuir la tasa de rellamadas y de incrementar la sensibilidad del estudio mamográfico, por lo que una vez disminuida la dosis total, podría emplearse tanto en el ámbito clínico como, sobre todo, en el entorno del cribado.
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preventivo una vez al año
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CÁNCER DE TESTÍCULO Y AUTOEXAMEN REVISIÓN DE TEMA. Dr. Fernando Díaz Gallegos
Jefe de Servicio Urología - Hospital Regional Honorio Delgado
Dra. Angélica Díaz Cárdenas
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E
l cáncer de tes culo es un po de cáncer que generalmente se desarrolla en uno o ambos tes culos, afecta principalmente a hombres jóvenes entre los 20 y 39 años. Más del 90 por ciento de los cánceres de tes culo se desarrollan en las “células germina vas”. Ha pasado a ser en la actualidad el po de tumor maligno más común entre los varones jóvenes.
cáncer de tes culo es curable abdomen inferior, o en el escroto. cuando se detecta precozmente, los expertos recomiendan la realización - El crecimiento de las mamas mensual de la autoexploración (ginecomas a) es un síntoma que tes cular tras una ducha caliente, m u y p o c a s v e c e s s e s u e l e cuando el escroto está más relajado. encontrar. Tal crecimiento se debe a que en ciertos pos de tumores El varón debe examinar suavemente se observa la segregación con cada tes culo palpando en busca de altos niveles de la hormona bultos duros y luego comparar gonadotrofina coriónica, que ambos tes culos. afecta el desarrollo de las mamas.
La mayor incidencia se da entre los varones de raza blanca. El cáncer de tes culo ene una de las tasas de curación más altas de todos los pos de cáncer, por encima del 90%, y prác camente del 100% si no se ha extendido.
Muchos pos de cáncer de tes culo no manifiestan síntomas claros hasta llegar a las etapas en que ya se ha producido la propagación del mismo a otros órganos; e incluso en otros casos la sintomatología puede llevar a una confusión con otras enfermedades diferentes.
Incluso en los rela vamente pocos casos en los que se ha extendido - El síntoma más claro es la aparición ampliamente, la quimioterapia en un tes culo de una masa o consigue curar completamente al abultamiento que no suele causar menos a la mitad de esos casos”. dolor ni tampoco incomodidad; o también el es ramiento o La gran mayoría de los casos de hinchazón en la zona tes cular. cáncer de tes culo es detectada por O t r a s i n t o m a t o l o g í a e s l a el propio paciente. Dado que el sensación de pesadez o dolor en el
- El cáncer de tes culo es uno de los más curables de todos si se detecta pronto LOS FACTORES DE RIESGO QUE SE CONSIDERAN SON: La Criptorquidia que incrementa hasta en 14 veces el riesgo de cáncer tes cular. -Una historia familiar de cáncer tes cular. Es un po de cáncer que se suele presentar en varios casos de la familia, casi nunca sólo en un individuo de la misma. - La profesión puede ser un factor de riesgo, si es que el individuo se ve expuesto con nuamente a ciertos productos químicos (carbón, petróleo, gas, cur dos, licores, etc.) o si se expone de forma prolongada a temperaturas de frió o calor extremas. - La Edad (entre los 13 y 50 años), Raza blanca, Ejercicio sico intenso, Falta de oxígeno en el cuerpo y Su fer lidad, son otros de los factores que deben tenerse en cuenta. Dentro de su patología observamos que el cáncer de tes culo puede desarrollarse a par r de cualquier po de célula de las presentes en el tes culo, pero más del 95% de todos
Figura1. Cáncer de tes culo.
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Figura 2. Tes culo sano. Liga Contra el Cáncer - Filial Arequipa
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los cánceres de tes culo son de células germinales (productoras de espermatozoides).
posibilidades de curación cuando se detectan en la primera infancia.
- Los coriocarcinomas Se dan muy Dentro de este po de cánceres, raramente (1%), y sólo en adultos. existen 2 sub pos principales: S o n m u y p e l i g r o s o s p o r s u seminomas y no seminomas. La invasividad, Dada su diseminación mayoría de los cánceres de las hematógena se considera agresivo células germina vas tes culares y altamente mortal. Y pocas veces comienzan como una forma no se encuentra en estado puro. invasiva (sólo afecta a la superficie del tes culo en sí) llamada también - Los teratomas Son tumores de las células germina vas con áreas carcinoma in situ. que, al microscopio, se asemejan a Aproximadamente unos cinco años cada una de las tres capas de un después, este carcinoma degenera embrión en pleno desarrollo: el de forma invasiva, penetrando en e n d o d e r m o ( l a c a p a m á s los tejidos adyacentes al mismo profunda), el mesodermo (la capa propagándose a otras partes del intermedia) y el ectodermo (la cuerpo humano. capa exterior).
marcador específico, pero en combinación con los anteriores puede dar una idea de la extensión de la enfermedad. Cuando se presenta la ausencia de marcadores tumorales no se excluye la posibilidad de padecer un tumor de tes culo. Un examen sico normalmente revela que un tumor (masa) firme en uno de los tes culos. Cuando el médico sos ene una linterna a la altura del escroto, la luz no pasa a través del tumor (transiluminación nega va). Otros exámenes abarcan: Tomogra a computarizada del abdomen y la pelvis
Cuando ambos, seminomas y no Radiogra a de tórax seminomas están presentes en un tumor (lo cual no es raro), el tumor Ecogra a del escroto se clasifica como no seminoma y se La resonancia magné ca (RM) trata como tal. ofrece una mayor sensibilidad y El cáncer de tes culo es uno de los especificidad que la ecogra a para tumores y puede pocos tumores que producen diagnos car marcadores tumorales específicos, diferenciar tumores seminomatosos que se pueden usar para seguir su de no seminomatosos. evolución, y la efec vidad del tratamiento. Para ello, antes de la La biopsia puede hacerse siempre cirugía, se deben determinar los por exploración inguinal y debe ser Los no seminomas, por el contrario, niveles de los marcadores para p o r c o n g e l a c i ó n e n s a l a d e operaciones, de lo contrario debe son células germinales que se establecer la referencia inicial. hacerse solamente el estudio encuentran más maduras y se anatomopatológico de la pieza propagan con mayor rapidez. Los no - La AFP (alfafetoproteina) aparece operatoria. seminomas pueden englobar varias en mayor o menor can dad en subclases; sus tasas de expansión to d o s l o s p o s d e t u m o r e s El tratamiento depende de: El po varían algo, pero se tratan de forma germinales no seminoma, con de tumor tes cular y del estadio del similar. Estos suelen ser los más exepción del coriocarcinoma, pero tumor. Una vez que se encuentra el habituales entre el segmento de nunca se produce en el seminoma cáncer, el primer paso es determinar puro. (No obstante, la ausencia de el po de células cancerosas, pacientes de menor edad. AFP no indica que un determinado examinándolo bajo el microscopio. tumor sea un seminoma. Debe Las células pueden ser de po CARCINOMA EMBRIONARIO este incluirse también en el seminoma o no seminoma o ambas. Es el po más común, aunque seguimiento de los seminomas). normalmente aparece junto con El paso siguiente es determinar qué - La GCH-β (Hormona gonadotrofina tanto se ha diseminado el cáncer a otros pos. coriónica) que no está presente en otras partes del cuerpo, lo cual se - A los carcinomas del saco vitelino l o s v a r o n e s n o r m a l e s , e s denomina "estadificación": se les denomina tumores de los producida por los tumores no senos endodérmicos, carcinoma seminoma y también en muchos Un caso de cáncer de tes culo se embrionario infan l o llamado casos de seminoma. categoriza como perteneciente a también orquidoblastoma. Afecta uno de tres estadios (que enen principalmente a niños y jóvenes, -La LDH (Hormona deshidrogenasa subclasificaciones). p e r o s e p r e s e nta n g r a n d e s lác ca) no se le considera como un Los seminomas son tumores de células germinales inmaduras de crecimiento lento y representan alrededor del 50%. Los seminomas enden a estar confinados al tes culo puesto que se propagan rela vamente despacio, y a través del sistema linfá co. Suelen ser los más habituales entre el segmento de pacientes de mayor edad; Se desarrolla de forma muy lenta, por lo que no provoca metástasis.
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- Estadio N° 0, CIS (carcinoma in situ) Para realizarlo, lo mejor es hacerlo una lesión preinvasiva previa a los después de la ducha o baño caliente, tumores. cuando la piel del escroto está más fina y relajada. El examen se debe - Estadio N° 1, el cáncer está sólo realizar tes culo por tes culo. presente en el tes culo. Primero se debe comprimir el tes culo y enrollarlo suavemente - Estadio N° 2, el cáncer se ha entre los dedos índice y pulgar, extendido hasta llegar a los intentando palpar en busca de ganglios linfá cos abdominales. cualquier bulto en la superficie del tes culo. Asimismo, debemos - Estadio N° 3, el cáncer se ha observar si alguno de los tes culos extendido hasta otros lugares ha experimentado algún cambio de incluyendo los riñones, hígado, tamaño o dureza, comparándolo huesos, pulmones o cerebro. con el examen anterior. Se debe tomar como normal una pequeña La mayoría de los canceres cuando línea firme entre los tes culos. El se detectan son de estadio 1; conducto de salida, que es como una encontrarlos en estadio 3 es cuerda, también es una parte rela vamente raro. normal del escroto, y no representa ningún aumento de tamaño; como La propagación de las metástasis de también es normal que un tes culo cáncer de tes culo ene una progresión bien definida. Los sea ligeramente más grande que el ganglios paraaór cos (situados otro. Si se nota algún bulto, alrededor de la aorta y vena cava hinchazón o llaga, no quiere decir inferior a la altura de los riñones) que tenga un cáncer de tes culo; son el primer lugar en el que se pero sí que debe realizar una consulta (lo antes posible) a su producen las metástasis. especialista para conocer la razón de esta circunstancia. El escroto no comparte el sistema linfá co de los tes culos, ya que estos descienden desde el abdomen SE PUEDEN UTILIZAR TRES TIPOS durante la gestación hasta su DE TRATAMIENTO: posición normal. Por ello se realiza 1. Con el tratamiento quirúrgico, se u n a o r q u i d e c to m í a i n g u i n a l , ex rpa el tes culo (orquiectomía) y evitando la alteración del sistema también se pueden ex rpar los linfá co y en lo posible la difusión de g a n g l i o s l i n f á c o s c e r c a n o s células tumorales a otras zonas (linfadenectomía). Esto por lo donde no se sospeche que puedan general se realiza en el caso de no aparecer seminomas. Tumores de células germinales no seminomas, la propagación es hematógena y por ello el lugar más probable de una metástasis son los pulmones, hígado y cerebro. El cáncer de tes culo, cuando es detectado precozmente, puede ser una enfermedad con muchísimas posibilidades de curación. Una de las formas de detección precoz consiste en un sencillo autoexamen que cualquier persona puede realizar en apenas un minuto o dos. El autoexamen debe comenzarse a una edad temprana. 16
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Los pos básicos de tratamiento son: cirugía, radioterapia, quimioterapia y observación o una combinación de los mismos. El tratamiento más adecuado estará en función del po de tumor, y su pronós co. En la mayor parte de las veces, la orquiectomía inguinal radical (ex rpación del tes culo y demás estructuras asociadas por medio de una pequeña incisión realizada en el abdomen) es suficiente para la curación completa del paciente. Es una operación sencilla y rápida que se hace con anestesia raquídea, y el paciente puede volver a su casa enseguida, o incluso el mismo día. El 80% de los pacientes están curados sólo con la cirugía, y tras ella hay que valorar las posibles opciones de tratamiento en función del riesgo par cular basandonos fundamentalmente en los marcadores tumorales, análisis de carácter patológico, y la evidencia radiográfica.
En el caso de los no seminomas que parecen ser de estadio 1, a menudo s e r ea liza o r q u iec to m ía m á s l i n fa d e n e c to m i a d e g a n g l i o s retroperitoneales para determinar si el cáncer era en realidad de estadio 2. Sin embargo, esto que es estándar en muchos si os, también es omi do en muchos otros por el riesgo significa vo de dañar determinados nervios al tratarse de una operación mayor que requiere 2. Se puede usar radioterapia de una gran experiencia, y que empleando dosis altas de rayos X u puede resultar en eyaculación otros rayos de alta energía después retrógrada e infer lidad. de una cirugía con el fin de evitar el retorno del tumor. La radioterapia La radioterapia mediante rayos X de generalmente se u liza sólo para el alta energía resulta efec va en los seminomas, pero no en los no tratamiento de seminomas. seminomas. Se puede administrar 3. La quimioterapia u liza fármacos para tratar seminomas de estadio 2, como cispla no, bleomicina y o como terapia preven va en el caso etopósido para destruir las células de cáncer en estadio 1, y así cancerosas. Este tratamiento ha minimizar la probabilidad de que m e j o r a d o e n o r m e m e n t e l a aún existan tumores minúsculos sobrevida de pacientes con tumores indetectables y que pudiesen extenderse. seminomas y no seminomas. Liga Contra el Cáncer - Filial Arequipa
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La extraordinaria sensibilidad a la radioterapia de los seminomas hace que la tasa de curación para los casos en estadio 1 sea superior al 95%. Observamos incluso que la ta s a d e s u p e r v i v e n c i a n o e s significa vamente menor para los casos de estadio 2 con tumores pequeños (<2cm) tratados con radioterapia.
cispla no como agente an tumoral supuso una revolución espectacular en la tasa de curación de este po de cáncer. Los agentes primarios son el cispla no, etopósido, y bleomicina. Los fármacos an tumorales causan efectos secundarios importantes, tanto agudos (vómitos, náuseas, caída del cabello, cansancio, neutropenia, sepsis, azooespermia), como a largo plazo (ototoxicidad, neuropa a periférica, tumores secundarios y también problemas cardiovasculares)
Las dosis de radiación usados para el tratamiento del seminoma son rela vamente pequeñas, y aunque los efectos secundarios no son despreciables, estos no son tan importantes como los producidos Aunque el éxito del tratamiento por la quimioterapia. depende del estadio, la tasa media La quimioterapia es el tratamiento de supervivencia (a cinco años) es de estándar, con o sin radiación, alrededor del 95%, y para los casos cuando el cáncer se ha extendido a de cánceres en estadio 1 (si son otras partes del cuerpo (o sea, vigilados adecuadamente) el estadio 2 ó 3). Sabemos que en resultado es prác camente del algunas ins tuciones se ofrece 100% de supervivencia. Por eso es como opción para los seminomas en d e s u m a i m p o r ta n c i a to m a r estadio 1 como terapia preven va acciones inmediatas cuando exista en los casos de mayor riesgo. La la posibilidad de padecer cáncer de introducción de la terapia con tes culo.
El control de casos consiste en hacer un seguimiento, mediante las pruebas y periodicidad apropiadas para el po de tumor, para vigilar que no haya recurrencia, y que el paciente permanece libre de cáncer. De forma que, en caso de detectar una recaída, se pueda aplicar el tratamiento más adecuado en el momento en que sea más efec vo. En los pocos casos en los que los tratamientos de radioterapia y quimioterapia estándar llegaran a fallar, aún puede considerarse una combinación de quimioterapia intensiva, cirugía ó radioterapia, junto con un trasplante de médula. El tratamiento debe ser integral y mul disciplinario. La orquiectomía inguinal radical la realiza el urólogo; la radioterapia la administra el radiólogo u oncólogo de radiación; la quimioterapia se lleva a cabo por el oncólogo generalista; quien a su vez se encarga de la observación y supervisión de la misma.
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FACTORES BIOLÓGICOS Y CÁNCER: MECANISMOS Dr. Julio Suca Yanarico
Radio Oncólogo Liga de Lucha contra el Cáncer - Arequipa
.......................................................................................................................................... a e opatogenia del cáncer es presente en algunos alimentos mul factorial, pero está legumbres y cereales de nuestra estrechamente relacionado dieta diaria, por producir aflatoxina con los cambios funcionales o B1 está relacionado a riesgo de estructurales de los genes que cáncer hepá co, tan igual como los intervienen en la división celular, la virus de la Hepa s B y C; la bacteria regulación del mismo, la reparación Helicobácter Phylori, por producir del genoma, la diferenciación y toxinas, cons tuye factor de riesgo hasta incluso en la muerte celular importante para presentar cáncer programada, que se denomina de estómago; parásitos tales como apoptosis. el schistosoma haematobiumque se encuentra relacionado al cáncer de Por otro lado podemos comentar vejiga y el Opisthorchis viverini Figura1. Hepatocarcinoma. que el equilibrio biomolecular e relacionado al cáncer de la vía biliar inmunológico adquirido de la (colangiocarcinoma); Un virus El virus produce la proteína X para su persona con el medio ambiente se linfotrófico el HTLV 1 relacionado a replicación, dentro del hepatocito ha alterado por acción de factores leucemia linfocí ca del adulto, el también genera la ac vidad de los químicos, sicos (radiaciones) o virus del papiloma HPV como siguientes factores de transcripción biológicos; que al final dañan al DNA agente causal del cáncer de cuello nuclear: Jun, Fos, Myc, necesarios funcional o estructural, llevando a uterino y el virus de Epstein Barr para la división celular; y, cuando división celular descontrolada con (Mononucleosis) relacionado a esta proteína X (HBX) se une junto a capacidad invasora o metastásico, linfoma de Burkit y Cáncer de la proteína P53 esta union bloquea con autonomía propia sin obedecer n a s o fa r i n g e , En fe r m e d a d d e la apoptosis, condicionando a la los mecanismos reguladores del Hodgkin y úl mamente a alguna inmortalización celular; además, ene la capacidad de mutar al gen huésped; proceso que al final variedad de cáncer de estómago. de la B catenina (molécula de denominamos Cáncer. Las alteraciones que los agentes adhesión celular) facilitando por En vista de que existe una gran externos ocasionan al genoma son consiguiente a la siembra tumoral o co m p l e j i d a d d e a l te r a c i o n e s muy complejos y mul céntricos, por metástasis. biomoleculares para alterar a los lo que en esta oportunidad solo nos genes, a veces ya es inherente o referiremos a algunos mecanismos La presencia crónica de este virus, propia de la persona, que lo de po fisiopatológicos de la produce inflamación crónica como convierte en predisponente para carcinogénesis producidos por respuesta del huésped, evidenciado adquirir ésta enfermedad; menos algunos factores biológicos, sean por an cuerpos contra el an geno S mal que esta predisposición solo es virales o bacteriológicos que del virus (HBsAG) o contra el an geno E (HBeAG), mo vando por en menor porcentaje entre 15 a 20- conducen a cáncer. ello secuencias progresivas de %; lo que significa que la gran mayoría (80 a 85 %) de las posibles V I R U S D E L A H E PAT I T I S B Y inflamación, mitosis repara va, causas de padecer cáncer son MECANISMOS BIOMOLECULARES inflamación, persistentes; circulo vicioso que llevará finalmente a adquiridas ya sea por exposiciones PARA HEPATOCARCINOMA cirrosis o hepatocarcinoma. En la ambientales, químicos dentro del consumo de alimentos, sicos Este hepadnavirus no es tan prác ca clínica epidemiológica se (radiaciones electromagné cas o citotóxico directo, pero necesita encuentra que los que los pacientes ionizantes en el medio ambiente ingresar dentro de la célula hepá ca que enen elevado el HBsAG poseen natural o también provocados) y mediante el dominio Pre S del 10 veces el riesgo de hacer cáncer biológicos sean hongos, bacterias an geno viral que se une al receptor hepá co; pero los que enen parásitos o virus. Está demostrado carboxipep dasa D del hepatocito e persistentemente elevado el HBeAG que el hongo Aspergillus flavus, internalizado mediante endocitosis su riesgo es de 60 veces para hepatocarcinoma.
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HELICOBÁCTER PYLORI Y CÁNCER GÁSTRICO Este germen es una bacteria forma de espiral con flagelos, que al ingresar al organismo coloniza la mucosa gástrica y para defenderse de la acidez del estómago produce una enzima ureasa que convierte la urea en amoniaco.
Figura2. Helicobácter Pylori.
La capacidad carcinógena está en la producción de toxinas codificados por los genes correspondientes de la bacteria que altera los mecanismos biomoleculares que intervienen en la división celular, aparte de presentar inflamación crónica que constantemente debe ser reparada. Las citotoxinas producidos por los genes del Helicobácter Pylori son: - CagA: Citotoxina asociado al gen A - CagL: Citotoxina asociado al gen L, Ligado a Integrina - VacA, Vac A s1: Citotoxinas vacuolizadoras A y As1 - BabA: Adhesina ligado a an geno Lewis del grupo sanguíneo - SabA: Adhesina ligado al ácido siálico - IceA: Adhesina inducido por contacto epitelial - Ureasa: Metaboliza la urea y produce CO2 y amoniaco - Flagelinas A y B: Relacionado a movilidad e invasión - OpiA: Ligado a inflamación de membrana celular Fosfolipasa A2 yC
altamente patogénicas, los estudios señalan que preferentemente, serían las que poseen la isla de patogenicidad Cag , esta región con ene alrededor de 40 genes que le otorgan virulencia a esta bacteria; así por ejemplo, el gen A que codifica la proteína Cag A ac va el mecanismo de los segundos mensajeros intracitoplasmá cos de la cascada de las kinasas ac vadas por mitógenos ERK/MAP, que finalmente ac va al factor de transcripción intranuclear AP-1 iniciándose la codificación de proteínas que intervienen para la división celular descontrolada.
inhibiendo la apoptosis, modula la adhesión celular aumentando la mo lidad celular y angiogénesis con inmunosupresión que favorece la carcinogénesis y metástasis. Por presencia de radicales libres se genera stress oxida vo y stress nitrosa vo del DNA induciendo o a muerte celular o cáncer, ya que el Óxido nítrico, al conver rse en radical libre altera la síntesis del DNA y proteínas; por otra parte los PMN liberan aniones superóxidos que forman aductos del DNA alterando su estructura o función del mismo. Otra caracterís ca de mayor virulencia del HP es por producir la enzima gammaglutamil transpep dasa que esta asociada a la co lo n iza c ió n b a c ter ia n a y apoptosis, también induce la ac vación del factor de crecimiento epidermal (EGF) y su receptor (EGFR), acelerando la transducción de señales citoplasmá cos para una producción exagerada de proteínas que intervienen en la división celular; Por mecanismos aún no bien aclarados, se cree que el H.P. induce en la disminución de la vit. C y úl mamente se ha encontrado que codifica genes que intervienen en el favorecimiento o restricción del metabolismo del hierro corporal.
Cuando el Helicobácter Pylori ingresa dentro de la mucosa gástrica, despierta ac vamente los mecanismos de inmunológia celular y humoral en la persona para poder erradicarla; como primera defensa celular tenemos el neutrófilo, que al interactuar contra la bacteria esta produce citoquinas las cuales son p r o i n fl a m a to r i a s co m o l a s Interleukinas (IL- 8, IL-1b, IL - 2, IL- 6, Factor de necrosis tumoral alfa y otros) en conjunto con macrófagos se liberan además proteasas, para que desencadenen la cadena biomolecular de la inflamación – reparación - inflamación; con la par cipación de otras moléculas que intervienen desde la membrana PAPILOMA VIRUS HUMANO Y celular hasta el núcleo. CÁNCER Existen más de 200 cepas de virus de A nivel de membrana celular, el H.P. papiloma humano, de los cuales ac va la fosfolipasa A2, iniciando la más de 40, son transmisibles cascada del ácido Araquidónico fácilmente por vía sexual sean estas liberando las enzimas COX 1 y COX 2, vaginal, anal u oral, mediante la piel produciéndose las prostaglandinas y la mucosa. De acuerdo a sus inflamatorias y cons tu vas; caracterís cas patógena pueden además por el contenido de lípidos dis nguirse en dos pos de virus, los de la membrana se produce la de bajo y alto riesgo que serían los peroxidación lipídica, liberación de que llevan al cáncer. Existen 13 radicales libres que producen cepas de PVH los de alto riesgo (16, oxidación proteica y afectación al 18, 31, 33, 34, 35, 36, 37, 45,); pero DNA, induciendo la proliferación las cepas 16 y 18 son los causantes celular. del 70 % del cáncer cérvix uterino.
ENZIMAS PROTEOLÍTICAS: CATALASA, SUPERÓXIDO Es de par cular importancia el COX Los virus carcinógenos enen genes DISMUTASA 2, pues aparte de su función para tempranos (E) de sobrevivencia y No todas las cepas de H.Pylori son producir prostaglandinas interviene genes tardíos estructurales (L); los Liga Contra el Cáncer - Filial Arequipa
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genoma y la división celular sigue en forma anómala y descontrolada.
Figura1. Estructura de Papiloma.
Figura 4. Cepas de Papiloma Humano.
genes tempranos codifican proteínas tempranas (E6 y E7) que alteran la función de dos importantes an oncogenes que regulaban el ciclo celular. La proteína E6 inu liza al an oncogen P53 denominado vigilante del genoma cuya principal función es de vigilar que el DNA que va a ingresar al copiado en la fase de la síntesis del ciclo celular esté sin alteraciones estructurales; pero si detecta
anormalidad del genoma, ene mecanismos para paralizar el ciclo celular convir éndose esta proteína en factor de transcripción para codificar una proteína P21 que por b l o q u e a r to d a fo s fo r i l a c i ó n , paraliza el ciclo celular y hace que otros genes puedan reparar el daño del genoma; pero si no fuese posible, lo lleva a la apoptosis celular ac vando los genes BAX. Afectado el P53 no hay control del
La otra proteína temprana E7 del virus inu liza a la proteína de otro an oncogen RB (Gen del re noblastoma localizado en el cromosoma 13q14), denominado amo del ciclo celular porque bajo su dominio estaban los factores de transcripción; la proteína RB para que se liberen dichos factores (ej. E2F) requiere ser fosforilado por los complejos Ciclina D CDK 4 / 6 y Ciclina E CDK2) en más de tres veces (especie de candado de seguridad molecular), para que estos factores de transcripción inicien el copiado de los genes que codifican proteínas para la división celular; ahora por el daño a la proteína RB los factores de transcripción quedan libres dejando que se produzca sin control la codificación de las proteínas para la división celular en la fase de síntesis del ciclo.
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ELEVADA EN LOS ADULTOS (JNC 8) Dr. José Agustín Arguedas Quesada
.......................................................................................................................................... diabetes, enfermedad coronaria, Esta primera recomendación se enfermedad arterial periférica, fallo basa en evidencias de calidad BJETIVO DEL ARTÍCULO ca rd ia co, a cc id ente va s c u la r moderada - alta que muestran que Usando métodos rigurosos basados cerebral previo, enfermedad renal en la población con 60 o más años en la evidencia, los miembros del crónica, proteinuria, adultos tratar hasta una meta menor de Eighth Joint Na onal Commi ee mayores, hombres y mujeres, 150/90 mm Hg reduce el riesgo de (JNC 8) desarrollado las siguientes g r u p o s é t n i c o s y r a c i a l e s , y accidente vascular cerebral, de fallas cardiacas y de enfermedad recomendaciones para su uso en el fumadores. coronaria. También hay evidencia, tratamiento de la hipertensión arterial tratando de cumplir con las Se excluyó a los estudios con menos aunque de baja calidad, que fijar diferentes necesidades del usuario, d e 1 0 0 p a r c i p a n t e s o u n una meta de PAS menor de 140 mm especialmente del médico que seguimiento menor de 1 año. La Hg en este grupo etario no brinda realiza la atención primaria. La guía revisión se limitó a estudios beneficios adicionales comparados se concentra en tres preguntas controlados y aleatorizados, por ser con una meta entre 140 y 160 mm Hg o entre 140 y 149 mm Hg. relacionadas con el manejo de la menos expuestos a sesgos. No se incluyeron meta-análisis presión arterial elevada: realizados por otros grupos porque A pesar que los miembros del panel 1. En los adultos con hipertensión, el panel realizó sus propios análisis. estaban de acuerdo en la evidencia ¿mejoran los eventos de salud si se que apoya la recomendación 1, no RESULTADOS Y se consiguió unanimidad en la inicia la terapia farmacológica a n h i p e r t e n s i v a a u m b r a l e s RECOMENDACIONES recomendación de una meta para El panel presenta los resultados que PAS menor de 150 mm Hg. Algunos específicos de presión arterial? ha obtenido en 9 recomendaciones, miembros recomendaron con nuar 2. En los adultos con hipertensión, mencionadas a con nuación y con la meta de PAS menor de 140 ¿ e l t r a ta m i e n to c o n te r a p i a resumidas en los cuadros 1 y 2. mm Hg para los individuos mayores farmacológica an hipertensiva de 60 años basados en la opinión de para alcanzar una cifra meta RECOMENDACIÓN 1: expertos. específica conduce a mejoría en los En una población general de 60 o más años, inicie el tratamiento Esos miembros concluyeron que la eventos de salud? farmacológico para reducir la evidencia era insuficiente para 3. En los adultos con hipertensión, presión arterial con una presión aumentar la meta de PAS a 150 mm ¿los dis ntos agentes o clases de arterial sistólica (PAS) de 150 mm Hg Hg en los grupos de alto riesgo, tales drogas an hipertensivas difieren en o mayor, o con una presión arterial como los negros, los que enen beneficios y daños compara vos en diastólica (PAD) de 90 mm Hg o enfermedad cardiovascular y mayor, y trate hasta una meta de cerebrovascular, y aquellos con los eventos de salud específicos? PAS menor de 150 mm Hg y una múl ples factores de riesgo. Hubo CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO meta de PAD menor de 90 mm Hg acuerdo en que se requiere de mayor inves gación para iden ficar El JNC 8 estuvo integrado por (recomendación fuerte - grado A). las metas óp mas de PAS para los expertos en diferentes áreas. La COROLARIO: guía se envió en enero del 2013 para pacientes que enen presión revisión externa por expertos y En la población general de adultos arterial elevada. a g e n c i a s fe d e r a l e s , p e r o n o de 60 o más años, si el tratamiento representa la posición de ninguna farmacológico an hipertensivo RECOMENDACIÓN 2: a g e n c i a fe d e r a l n i s o c i e d a d resulta en una PAS menor de 150 En una población general menor de mm Hg y el tratamiento no se asocia 60 años, inicie el tratamiento profesional. con efectos adversos sobre la salud farmacológico an hipertensivo La revisión de evidencias se basó en o la calidad de vida, no es necesario para reducir la PAD que sea mayor o las personas mayores de 18 años ajustar el tratamiento (opinión de igual a 90 mm Hg, y trátelo hasta con hipertensión, e incluyó estudios expertos, Grado E). una meta de menos de 90 mm Hg en los siguientes subgrupos: (para edades entre 30 y 59 años es
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una recomendación fuerte – grado debidos al descenso de la PAS, la A; para edades entre 18 y 29 años es PAD o ambas una opinión de expertos – grado E). 3. Dado que la recomendación La recomendación 2 está basada en actual es reducir la PAS a menos de evidencia de alta calidad que 140 mm Hg en los adultos con demuestra beneficios en los eventos diabetes o con enfermedad renal de salud en los adultos entre 30 y 59 crónica, una meta de PAS similar años con presión arterial elevada. para la población general menor de El inicio para el tratamiento 60 años se puede facilitar la an hipertensivo que muestra estas implementación de la guía. cifras de PAD reduce los eventos cerebrovasculares, el fallo cardiaco RECOMENDACIÓN 4: y la mortalidad general. Se En la población general con 18 años encontró evidencia de que no se o más y con enfermedad renal consiguen mayores beneficios crónica, inicie el tratamiento tratando hasta una meta de menos farmacológico an hipertensivo de 80 o menos de 85 mm Hg, en para reducir la PAS que sea mayor o comparación con menos de 90 mm igual a 140 mm Hg y la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátela Hg. hasta una meta de menos de 140 En los adultos menores de 30 años mm Hg y menos de 90 mm Hg no hay evidencia de buena calidad (opinión de expertos – grado E). que haya evaluado los beneficios de tratar la presión arterial elevada, y Esta recomendación se aplica a los por lo tanto, el panel consideró que individuos menores de 70 años, con la meta debe ser la misma que para una filtración glomerular es mada o con una medida menor de 60 los adultos entre 30 y 59 años. mL/min/1.73m2, y a las personas de RECOMENDACIÓN 3: cualquier edad con albuminuria En la población general menor de 60 definida como más de 30mg de a ñ o s , i n i c i e e l t r a t a m i e n t o albúmina/g de crea nina con farmacológico an hipertensivo c u a l q u i e r n i v e l d e fi l t r a c i ó n para reducir la PAS que sea mayor o glomerular. igual a 140 mm Hg, y trátelo hasta una meta de menos de 140 mm Hg En los adultos menores de 70 años con enfermedad renal crónica, la (opinión de expertos – grado E) evidencia es insuficiente para Se encontró insuficiente evidencia determinar si hay beneficio en la de calidad buena o aceptable para mortalidad o en los eventos de apoyar una meta específica de PAS carácter cardiovascular o también para los menores de 60 años. Por lo cerebrovasculares con la terapia tanto, esta recomendación se ve farmacológica an hipertensiva basada en: para reducir la presión arterial a una cifra meta más baja en comparación 1. En vista de la ausencia de estudios con la meta de menos de 140 mm aleatorizados que comparan la Hg. Hay evidencia de moderada meta actual para PAS de menos de calidad demostrando falta de 140mm Hg con otra meta mayor o beneficio en detener la progresión menor en este grupo etario, no hay razón que cambie la recomendación de la enfermedad renal con la 2. En los estudios que demostraron terapia an hipertensiva para beneficios al tratar la PAD a menos reducir la presión arterial a una cifra de 90 mm Hg, muchos de los meta más baja en comparación con par cipantes que alcanzaron PAD la meta de menos de 140/90 mm Hg. menor de 90 mm Hg posiblemente En los pacientes con proteinuria (> 3 también alcanzaron PAS menor de g/ 24 horas), un análisis a posteriori 140 mm Hg, y no es posible del estudio MDRD indicó beneficio determinar si los beneficios fueron con el tratamiento hasta una cifra 26
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meta más baja (<130/80 mm Hg) en términos de los eventos renales solamente. Basados en la evidencia disponible, e l p a n e l n o p u e d e h a ce r l a s recomendaciones de cifra meta de presión arterial para las personas mayores de 70 años con tasa de filtración glomerular menor de 60 ml/min/1.73 m2. Por lo tanto, cuando se consideren los riesgos y los beneficios de una presión arterial meta más baja en las personas mayores de 70 años quienes puedan presentar filtración glomerular <60mL/min/1.73m², el tratamiento an hipertensivo debe ser individualizado tomando en consideración factores tales como la fragilidad, las comorbilidades y la albuminuria. RECOMENDACIÓN 5: En la población general con 18 años o más y que presenten diabetes, inicie el tratamiento farmacológico an hipertensivo para reducir la PAS que sea mayor o igual a 140 mm Hg y la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátela hasta una meta de menos de 140 mm Hg y menos de 90 mm Hg respec vamente (opinión de expertos – grado E). Hay evidencia de moderada calidad de que el tratamiento hacia una meta de PAS menor de 150 mm Hg mejora los eventos de salud cardiovascular y cerebrovascular y disminuye la mortalidad en los adultos con diabetes. No se ha evaluado si el tratamiento a una meta menor de 140 mm Hg mejora más los eventos en comparación con menos de 150 mm Hg. En ausencia de tal evidencia, el panel recomienda una PAS meta menor de 140 mm Hg y una PAD meta menor de 90 mm Hg en esta población basada en la opinión de expertos y consistente para la recomendación 3 en la población general menor de 60 años. Esta recomendación para PAS meta menor de 140 mm Hg en los pacientes con diabetes es apoyada por el estudio ACCORD. A su vez, ACCORD no brindó suficiente Liga Contra el Cáncer - Filial Arequipa
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evidencia para recomendar una meta de PAS menor de 120 mm Hg en los adultos con diabetes e hipertensión. Para los adultos con diabetes e hipertensión, el panel recomienda la misma meta de PAD que para la población general (<90 mm Hg). A pesar de que existen algunas recomendaciones para hipertensión y diabetes que indican tratar hasta una meta de PAD menor de 80 mm Hg, el panel no encontró evidencia suficiente para esta recomendación. RECOMENDACIÓN 6: Si se excluye a los negros, en la población general, incluyendo a los diabé cos, el tratamiento inicial debe incluir un diuré co po azida, un bloqueador de los canales de calcio (BCC), un inhibidor de la enzima conver dora de angiotensina (IECA) o también un bloqueador del receptor de angiotensina (ARA) (recomendación moderada - grado B). Las cuatro clases de drogas que son recomendadas por el panel enen efectos comparables sobre la mortalidad global, también sobre los eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y renales, con la única excepción de la insuficiencia cardiaca. El tratamiento inicial con una azida fue más efec vo que un BCC o un IECA, mientras que el IECA fue más efec vo que el BCC para mejorar los resultados del fallo cardiaco. Aunque el panel reconoce que mejorar los eventos asociados al fallo cardiaco era un hallazgo importante que debía considerarse al poder seleccionar una droga ú l en el tratamiento inicial de la hipertensión, se concluyó que no era suficiente dentro del contexto global de evidencia para eliminar el uso de otras clases de drogas para la terapia inicial. El panel también señaló que la evidencia apoyando el control de la presión arterial en sí, más que el uso de un agente específico, era la consideración más relevante para esta recomendación.
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El panel no recomendó a los betabloqueadores para el tratamiento inicial de la hipertensión porque en un estudio se observo que el uso de un beta-bloqueador resultó en una mayor tasa del resultado primario compuesto por muerte por causas c a r d i o v a s c u l a r e s , i n fa r to d e miocardio o accidente vascular cerebral, en comparación con un ARA; ese hallazgo se encontro principalmente determinado por un aumento en el accidente vascular cerebral. Los bloqueadores alfa-adrenérgicos no fueron recomendados como terapia de primera línea porque en un estudio el tratamiento inicial con un bloqueador alfa resultó en peores efectos cerebrovasculares, de insuficiencia cardiaca y eventos cardiovasculares combinados en comparación con un diuré co. No se realizaron estudios aleatorizados que presenten buena o moderada calidad comparando las siguientes clases de drogas con alguna de las clases recomendadas: - Bloqueadores adrenérgicos duales α-1 y β (como carvedilol) - β-bloqueadores vasodilatadores (como nevibolol)
diabetes no mostraron diferencias en los resultados cardiovasculares o cerebrovasculares mayores en comparación con la población general. Ya que muchos pacientes requerirán de terapia combinada, el panel sugiere que cualquiera de las 4 clases de drogas recomendadas como primera línea pueden ser buenas escogencias como terapia agregada. En el caso de los diuré cos, esa recomendación se aplica solo a los diuré cos po azidas, incluyendo a clortalidona y a indapamida. Es importante que las dosis se ajusten para conseguir los resultados obtenidos en los estudios clínicos (cuadro 3). RECOMENDACIÓN 7: En la población general de pacientes negros, incluyendo a aquellos que enen diabetes, el tratamiento an hipertensivo inicial debe incluir un diuré co po azida o un bloqueador de los canales de calcio (recomendación moderada - grado B para la población negra, y recomendación débil - grado C para los pacientes negros con diabetes)
La recomendación se basa en un análisis del subgrupo de pacientes - Agonistas adrenérgicos centrales negros incluidos en el estudio α-2 (como clonidina) ALLHAT, en el cual una azida fue más efec va que un IECA para que - Vasodilatadores directos (como puedan mejorarse los eventos carhidralazina) diovasculares, cerebrovasculares y - Antagonistas del receptor de la insuficiencia cardiaca todos aldosterona (como combinados. Aunque un BCC fue espironolactona) menos eficaz que el diuré co para prevenir el fallo cardiaco en ese -Antagonistas adrenérgicos subgrupo de pacientes, no hubo periféricos (como reserpina) diferencia en otros eventos. Por lo -Diuré cos de asa tanto, azidas y BCC pueden ser (comofurosemida). recomendados como primera línea de terapia para la hipertensión en los negros. Por lo tanto, esas drogas no se recomiendan como terapia de primera línea. La recomendación para pacientes De manera similar a la población negros con diabetes es más débil general, esta recomendación se que para la población negra en aplica a los que enen diabetes, general porque no fue reportada en porque los estudios aleatorizados ninguno de los estudios elegibles. que incluyeron a par cipantes con Por lo tanto, la evidencia fue Confianza N° 58 - Año 16 - 2017
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extrapolada de los hallazgos de ALLHAT en diabé cos, y de un análisis post hoc de los pacientes negros con síndrome metabólico, la m a y o r í a d e l o s c u a l e s te n í a diabetes, incluidos en el mismo estudio.
opinión de expertos. En los negros con enfermedad renal crónica y proteinuria se recomienda un IECA o un ARA como la terapia inicial por la mayor probabilidad de progresión a enfermedad renal terminal. Si no hay proteinuria la escogencia de la terapia inicial es menos clara e incluye una azida, un BCC, un IECA o un ARA. Puesto que la mayoría de estos pacientes requerirá más de una droga para alcanzar la cifra meta de presión arterial, se an cipa que un IECA o un ARA será usado como terapia inicial o como terapia agregada a un diuré co o un BCC en los pacientes negros que presenten e n fe r m e d a d r e n a l c r ó n i c a e hipertensión.
RECOMENDACIÓN 8: En la población de 18 años o más con enfermedad renal crónica e h i p e r te n s i ó n , e l t r a ta m i e nto an hipertensivo inicial (o agregado) debe incluir un IECA o un ARA para mejorar los eventos renales. Esto se puede aplicar a todos los pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión, independientemente del grupo étnico al cual pertenezcan o de la presencia de diabetes (recomendación moderada – grado Aunque la recomendación 8 se aplica a los mayores de 18 años, no B). hay evidencia para apoyar a un Esta recomendación se aplica a los inhibidor del sistema reninapacientes que presentan una angiotensina en los mayores de 75 enfermedad renal crónica, con o sin años con enfermedad renal crónica, proteinuria. La recomendación se en quienes una azida o un BCC basa principalmente en los eventos puede ser una opción. renales, pues ni los IECA ni los ARA han contribuido en mejorar los Aunque un aumento en la crea nina eventos cardiovasculares en esos o en el potasio séricos asociado al pacientes comparados con un uso de un IECA o un ARA no siempre bloqueador beta o un BCC. No hay se requiere ajustar la medicación, estudios aleatorizados que hayan pues su uso en los pacientes con comparado directamente un IECA y enfermedad renal crónica requiere un ARA, pero ambos se consideran monitoreo de los electrolitos y de la con efectos similares en los eventos crea nina, y en algunos casos reducción de la dosis o suspensión renales. por razones de seguridad. El panel reconoce el potencial conflicto entre esta recomendación RECOMENDACIÓN 9: para u lizar un IECA o un ARA en los El principal obje vo del tratamiento p a c i e nte s co n e n fe r m e d a d e s es alcanzar y mantener la presión renales crónicas e hipertensión y la arterial meta. Si esta no se alcanza recomendación 7 de usar un en un mes de tratamiento, aumente diuré co o un BCC en los negros: la dosis de la droga inicial o agregue ¿qué pasaría si es un negro con una segunda droga de las clases enfermedad renal crónica? Para mencionadas en la recomendación responder, el panel recurre a la 6 . E l m é d i co d e b e co n n u a r
ajustando el tratamiento hasta que se alcanza la presión arterial meta. Si esta no se alcanza aún, agregue y tule una tercera droga de la lista. No use un IECA y un ARA juntos en el mismo paciente. Pueden usarse drogas de otras clases si la presión arterial meta no se puede alcanzar usando las drogas recomendadas debido a una contraindicación o la necesidad de usar más de 3 drogas. Puede estar indicada en la referencia a un especialista en hipertensión si la presión meta no p u e d e a l c a n za r s e u s a n d o l a estrategia anterior o para el manejo de los pacientes complicados (opinión de expertos – grado E). La novena recomendación se que desarrolla en respuesta a la necesidad de asis r en la implementación de las recomendaciones previas. Se trata de una opinión de expertos porque no hay estudios co m p a r a vo s e nt r e d i s nta s estrategias que hayan medido el impacto sobre los eventos de salud importantes. Cada estrategia (cuadro 4) debe ser ajustada de acuerdo con las circunstancias individuales, las preferencias del clínico y del paciente, y la tolerabilidad a las drogas. Con cada una de estas estrategias los médicos deben evaluar regularmente la presión arterial, es mular los es los de vida basados en evidencia y en la adherencia, y ajustar el tratamiento hasta que la meta se alcanza y se man ene. En situaciones específicas, una droga an hipertensiva puede ser sus tuida por otra si se percibe que no es efec va o si hay efectos adversos.
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Cuadro Nº 1 Resumen de las recomendaciones de JNC 8 sobre las cifras meta de presión arterial Inicio de Terapia Farmacológica An hipertensiva
Cifra Meta de Presión Arterial
Grado de Recomendación
PA = 150/90 mm Hg
< 150/90 mm Hg
Fuerte, grado A
Grupo Poblacional Población general, = 60 años
Población general, < 60 años
PAD = 90 mm Hg
PAD < 90 mm Hg
Fuerte, grado A para edades entre 30 y 59 años Opinión de expertos, grado E para edades entre 18 y 29 años
Población general, < 60 años
PAS = 140 mm Hg
PAS < 140 mm Hg
Opinión de expertos, grado E para edades entre 18 y 29 años
= 18 años, con enfermedad renal crónica Población general, = 18 años, con diabetes
PA = 140/90 mm Hg
Opinión de expertos, grado E < 140/90 mm Hg
PA = 140/90 mm Hg
< 140/90 mm Hg
Opinión de expertos, grado E
Cuadro nº 2 Resumen de las recomendaciones de JNC 8 sobre la escogencia del fármaco an hipertensivo Grupo poblacional Población general, no negros, incluidos los diabé cos
Terapia farmacológica an hipertensiva inicial
Grado de recomendación
Diuré co po azida, BCC, IECA o ARA
Moderada, grado B
Población general de negros, incluidos los diabé cos
Debe incluir una azida o un BCC
Moderada, grado B, para la población negra en general. Débil, grado C para los negros con diabetes
Población = 18 años con enfermedad renal crónica e hipertensión
Debe incluir un IECA o un ARA para mejorar los eventos renales
Moderada, grado B
Cuadro nº 3 Dosis de los an hipertensivos basadas en evidencias
Medicamento an hipertensivo
Dosis diaria los inicial, mg revisados, mg
Dosis meta en estudios
Número de dosis al día
Iinhibidores de la ECA Captopril
50
150 -200
2
Enalapril
5
20
1 -2
Lisinopril
10
40
1
400
600 – 800
1 -2
4
12 – 32
1
50
100
1–2
40 - 80
160 – 320
1
75
300
1
BLOQUEADORES DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA Eprosartán Candesartán Losartán Valsartán Irbesartán
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BLOQUEADORES Atenolol
25- 50
100
1
50
100 – 200
1 -2
2,5
10
1
120 – 180
360
1
10
20
1–2
5
10
1
12,5
12,5 – 25
1
12,5 – 25
25 - 100
1–2
1,25
1,25 – 2,5
1
Metoprolol BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO Amlodipina Dil azem de liberación extendida
Nitrendipina DIURÉTICOS TIPO TIAZIDAS Bendroflume azida Clortalidona Hidrocloro azida Indapamida
Cuadro nº 4 Estrategias para dosificar las drogas an hipertensivas Estrategia
Descripción
Inicie con una droga ( azida, BCC, IECA, ARA) y si no se alcanzó la meta con la droga inicial aumente la dosis hasta el máximo o hasta alcanzar la meta.
A
Si la meta no se alcanza, agregue una segunda droga de una clase dis nta a la inicial ( azida, BCC, IECA, ARA) y aumente su dosis hasta alcanzar la meta. Si la meta no se alcanza con 2 drogas, agregue una tercera de la lista y tule la dosis, evitando la combinación IECA y ARA. Inicie con una droga y agregue una segunda antes de alcanzar la dosis máxima de la primera. Luego tule ambas dosis hasta alcanzar la meta.
B
Si la meta no se alcanza con 2 drogas, seleccione una tercera droga dis nta ( azida, BCC, IECA o ARA), evitando la combinación IECA y ARA. Titule la tercera droga hasta alcanzar la meta. Inicie la terapia con 2 drogas simultáneamente, ya sea separadas o combinadas en una tableta. Algunos recomiendan iniciar con 2 drogas cuando PAS > 160 mm Hg y/o PAD > 100 mm Hg.
C
Si la meta no se alcanza con 2 drogas, seleccione una tercera droga dis nta ( azida, BCC, IECA o ARA), evitando la combinación IECA y ARA.
La revisión de evidencias no ha incluido estudios observacionales, revisiones sistemá cas ni tampoco metaanálisis, sino mas bien se ha basado en estudios aleatorizados por considerarse el patrón de oro para evaluar los beneficios de las terapias. Muchos de los estudios se realizaron cuando el riesgo cardiovascular global era sustancialmente mayor que en la actualidad, por lo que la magnitud del efecto puede estar sobrees mada. CONCLUSIÓN El panel cree que la definición de presión arterial elevada expresada en JNC 7 (mayor de 140/90 mm Hg) con núa siendo razonable. La relación entre la presión arterial y el riesgo es linear hasta presiones arteriales muy bajas, pero no se ha establecido beneficios en tratar hasta cifras más bajas. Para todas las personas que presentan hipertensión, una dieta saludable, el control de peso y el ejercicio regular enen el potencial de mejorar el control de la presión arterial y de reducir las necesidades de medicamentos. En ese sen do, el panel apoya las recomendaciones del 2013 Lifestyle Work Group. Estas recomendaciones, que están basadas en la evidencia, no son un sus tuto para el juicio clínico, y las decisiones del manejo deben considerarse cuidadosamente, incorporando las caracterís cas y circunstancias clínicas de cada paciente de forma individual. COMENTARIO
Después de un retraso significa vo, que provocó grandes expecta vas y especulaciones, finalmente ha sido LIMITACIONES La adherencia al tratamiento y el publicado el reporte del JNC 8, que La guía se limitó a responder 3 costo estaban fuera del alcance de sus tuye a las guías previas preguntas específicas, consideradas la revisión, pero se reconoce la publicadas 10 años antes. A diferencia de las versiones previas, como relevantes para médicos y importancia de ambos aspectos. este nuevo reporte se concentró en pacientes. Titule la tercera droga hasta alcanzar la meta.
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algunas preguntas crí cas del manejo de la hipertensión arterial, y las respuestas fueron basadas en evidencias provenientes de estudios aleatorizados; en ausencia de esas se recurrió a la opinión de los expertos. A las nueve recomendaciones finales se les pueden agrupar en tres categorías claramente definidas. El primer grupo de recomendaciones se dedicó a la definición de las cifras meta que se deben tratar de a l c a n za r c o n e l t r a ta m i e nto an hipertensivo. En este aspecto la nueva guía se apartó de la tendencia que ha dirigido el manejo de la hipertensión por muchos años, que se basaba en la idea simple de que entre más baja la presión arterial obtenida con el tratamiento era mejor el pronós co del paciente; ese concepto se aplicaba especialmente para los sujetos con diabetes o con enfermedad renal crónica. El primer cues onamiento formal para ese postulado fue un metaanálisis de Cochrane publicado en el año 2009 que no ha evidenciado reducción adicional de los eventos asociados a la hipertensión cuando se intentaba alcanzar cifras meta de presión arterial más estrictas. En posteriores inves gaciones se btuvieron resultados similares, de manera que varias guías de manejo clínico, por ejemplo las guías NICE del 2011, la guía de la Asociación Americana de Diabetes del 2013 y las guías de las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología del mismo año, han ido paula namente modificando sus recomendaciones sobre las cifras meta de presión arterial. Con ese trasfondo, el JNC 8 recomienda una cifra meta simple: ajustar el tratamiento hasta alcanzar una cifra de presión arterial sistólica menor de 140 mm Hg y una presión diastólica menor de 90 mm Hg para todos los sujetos con hipertensión; la única excepción son los adultos mayores de 60 años, en quienes puede aceptarse una presión sistólica menor de 150 mm Hg. Liga Contra el Cáncer - Filial Arequipa
La diferenciación en los adultos mayores se ha jus ficado a par r de un mayor riesgo de complicaciones que se derivan del tratamiento an hipertensivo intenso en ese grupo etario. Una postura similar se adoptó en las guías europeas publicadas este mismo año, con la diferencia de que en ese caso la edad límite se estableció en 80 años. Resulta interesante que, aunque similares entre sí, este abordaje menos agresivo de la hipertensión arterial en los adultos mayores es conceptualmente contrario a las guías recientemente publicadas para el manejo del colesterol elevado que, al basarse en un es mador del riesgo cardiovascular global, sugieren el uso de dosis altas o moderadas de una esta na en una mayoría de los adultos mayores. El fundamento para esta diferente conceptualización parece estar sustentado en la relación de riesgos y beneficios para cada una de esas intervenciones terapéu cas.
basa en los estudios aleatorizados que han demostrado la reducción de los eventos clínicos asociados a la hipertensión. Otros pos de an hipertensivos solo son recomendados cuando los primeros no sean suficientes para alcanzar la cifra meta de presión arterial o estén contraindicados. En ese sen do conviene agregar las consideraciones que deben tenerse a la hora de escoger el agente an hipertensivo por la presencia de enfermedades concomitantes, tema que no ha sido incluido en las consideraciones del JNC 8.
Finalmente, el úl mo po de recomendaciones se refiere a las estrategias prác cas para tratar de implementar en la prác ca clínica las recomendaciones anteriores. En esta área no hay grandes cambios en relación con las versiones previas, debido básicamente a la ausencia de estudios que hayan evaluado compara vamente la capacidad de cada estrategia para Notamos que el segundo grupo de recomendaciones se encuentra reducir potenciales complicaciones dirigido a la escoger un fármaco de la hipertensión. an hipertensivo. En este caso, el En resumen, las guías cons tuyen JNC limitó la escogencia del fármaco un análisis de las evidencias an hipertensivo inicial a cuatro disponibles sobre las cifras meta de clases terapéu cas: los diuré cos presión arterial y las estrategias po azidas, los bloqueadores de recomendadas para alcanzar esos los canales de calcio, los inhibidores obje vos en la prác ca clínica. Sin de la ECA y los antagonistas del embargo, dado que el riesgo receptor de angiotensina. cardiovascular está determinado Los mismos pos de drogas deben por múl ples factores, lo óp mo también ser considerados en caso sería contar con una guía que trate de ser necesaria la combinación de de manera integral el riesgo an hipertensivos. Esta selección se cardiovascular.
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Figura nº 1. Algoritmo del manejo de la hipertensión arterial
Adulto ≥ 18 años con hipertensión Implemente y con núe intervenciones en el es lo de vida Designe la PA meta e inicie medicamentos an hipertensivos basado en edad, diabetes y ERC Población general, sin diabetes ni ERC
≥ 60 años
< 60 años
PA meta PAS < 150 mm Hg PAD < 90 mm Hg
PA meta PAS < 140 mm Hg PAD < 90 mm Hg
No negros
Diabetes (DM) o enf. renal crónica (ERC) presente Cualquier edad con DM No ERC PA meta PAS < 140 mm Hg PAD < 90 mm Hg
PA meta PAS < 140 mm Hg PAD < 90 mm Hg Cualquier etnia
Negros
Inicie con una azida, IECA, ARA o BCC, solos o en combinación
Cualquier edad con ERC Con o sin DM
Inicie con una azida o un BCC, solos o en combinación
Inicie con IECA o ARA, solos o combinado con otra clase
Seleccione una estrategia de tulación del tratamiento: A.Maximice el primer medicamento antes de agregar un segundo B.Agregue un segundo medicamento antes de alcanzar la máxima dosis del primero C. Inicie c on dos cl ases de medicam entos separadamente o en una combinación de dosis fija ¿En PA meta?
Si
No Refuerce la adherencia a los medicamentos y al es lo de vida Para las estrategias A y B agregue azida, IECA, ARA o BCC (use una clase no seleccionada a ntes y evite combinar IECA y ARA) Para la estrategia C tule la dosis del medicamento inicial hasta el máximo ¿En PA meta?
Si
No Refuerce la adherencia a los medicamentos y al es lo de vida Agregue y tule azida, IECA, ARA o BCC (use una clase no seleccionada antes y evite combinar IE CA y AR A) ¿En PA meta? No
Si
Refuerce la adherencia a los medicamentos y al es lo de vida Agregue medicamentos de clases adicionales y/o refiera a especialista en hipertensión No
Si ¿En PA meta?
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Bibliografía 1. American Diabetes Associa on. Standards of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S11-S66. 2. Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database of Systema c Reviews 2013; DOI: 10.1002/14651858.CD008277.pub2 3. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. 10.1002/14651858.CD004349.pub2
Treatment blood pressure targets for hypertension.
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UNA CELESTINA PARA ACABAR CON EL CÁNCER Estudio experimental muestra potencial de una molécula que une a los linfocitos y las células de cáncer para facilitar su destrucción ...............................................................................................................................
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l hablar de los medicamentos para comba r el cáncer, los oncólogos u lizan analogías bélicas: infiltrar el tumor, atacarlo con misiles teledirigidos, desarmar las defensas del enemigo. Luis Paz Ares, jefe del servicio de Oncología Médica del Hospital 12 de Octubre de Madrid, u lizaba una metáfora dis nta para hablar de un fármaco que se presentó en Chicago (EE UU): “Es como si hiciese de celes na entre el tumor y los linfocitos”. La descripción trataba de explicar cómo funciona una terapia experimental contra el cáncer que u liza una molécula para unir a la fuerza a células cancerígenas y linfocitos T, los glóbulos blancos que nos defienden de las enfermedades.
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La presentación fue una de cientos que están teniendo lugar estos días durante la reunión ASCO 2017, el mayor congreso mundial dedicado al cáncer. Como muchos otros de los fármacos protagonistas en Chicago
La mayor parte de los tumores no son reconocidos por las defensas del cuerpo como un enemigo estos días, la nueva molécula no es más que una inmunoterapia, un po de tratamiento que ayuda a las defensas del propio organismo a comba r los tumores. La forma más convencional de este enfoque consiste en desmontar el sistema de
defensa de la célula cancerosa frente a los linfocitos. Cuando los linfocitos se acercan al tumor, producen una proteína que se conoce como PDL-1 para pegarse a su obje vo y destruirlo. Las células de cáncer, sin embargo, han aprendido a defenderse y generan otra proteína, la PL1, que anula ese ataque. Las primeras inmunoterapias eran medicamentos que bloqueaban la capacidad del tumor para generar PL1 y lo dejaban a merced de los glóbulos blancos. “Ese sistema sirve para tumores inflamados, que han sido infiltrados por los linfocitos, pero eso solo pasa en el 30% de todos ellos. La mayoría de los tumores o no enen células inmunes dentro o reprimen la respuesta Liga Contra el Cáncer - Filial Arequipa
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i n m u n i ta r i a ”, ex p l i ca b a J o s é Ta b e r n e r o, d i r e c t o r d e l Va l l d’Hebron Ins tuto de Oncología (VHIO), y presidente de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO). “Por eso es importante que busquemos nuevos mecanismos para esos tumores silenciosos y los consigamos infiltrar con linfocitos que sean capaces de destruir el tumor ”, añade. Tabernero ha presentado en ASCO 2017 un ensayo e n e l q u e u l i za b a l a n u ev a molécula, producida por la farmacéu ca Roche para tratar algunos cánceres colorrectales con metástasis de mal pronós co. La molécula, bau zada como CEATC B p o r l o s n o m b r e s d e l o s receptores a los que se acoplan, es un an cuerpo que se ha creado en un laboratorio. Los an cuerpos son un po de proteínas que produce nuestro organismo de una forma natural y se pegan a elementos extraños, como bacterias o virus, e quetándolos para su destrucción. Normalmente, los an cuerpos enen dos patas, pero este fue diseñado para tener una más. Dos de las patas se enganchan a receptores del tumor y una tercera se pega al linfocito T, obligando a que se unan. La molécula fue un invento del costarricense Pablo Umaña, que trabaja en los laboratorios de Roche en Zurich (Suiza), quien estuvo mucho empo intentando crear an cuerpos biespecíficos, buscando el equilibrio para que se uniesen a las células tumorales, pero no a las
normales, para evitar la toxicidad, explica el Sr. Ignacio Melero, quien es inmunólogo de la Clínica Universitaria de Navarra y el CIMA, en Pamplona, que también ha par cipado en este estudio. Esta labor es complicada y muestra las dificultades de las inmunoterapias y del tratamiento del cáncer en general. Esta enfermedad es el lado oscuro de los mecanismos que nos
La combinación de fármacos busca superar la capacidad de adaptación del cáncer man enen vivos y las células cancerosas son muy parecidas a las sanas. Atacarlas sin dañar a las buenas es un reto que también ene gente como Umaña. En el caso concreto del CEA-TCB, el an geno que nombran las tres primeras siglas del nombre se expresa en los tumores, pero también en las células sanas y se debe afinar mucho para destruir unas sin dañar a las otras. El caso del ensayo liderado por Tabernero muestra también otro camino que se sigue explorando para poder acorralar al cáncer: la combinación de fármacos. Cuando la celes na molecular atrae a los glóbulos blancos hacia los tumores, estos no se dejan aniquilar sin más. Poco después de empezar a sen r las señales de la proteína PDL-1 con la que los linfocitos T preparan su destrucción, comienzan a producir
su contramedida, la PD1 que no generaban cuando se sen an ignoradas por el sistema inmune. En ese momento, los autores del estudio proporcionaron a algunos de sus pacientes atezolizumab, uno de los fármacos aprobados ya para la inmunoterapia los cuales son capaces de desmontar los escudos del tumor frente al ataque de los glóbulos blancos. La respuesta an tumoral mejoró respecto a aquellos pacientes que solo habían recibido la primera parte del tratamiento. Tabernero reconoce que se han observado efectos tóxicos como consecuencia del mecanismo de acción que posee el fármaco. El alto grado de respuesta inmune puede provocar en los pacientes, epilepsia, fiebres o escalofríos, pero el médico considera que se pueden mi gar bien sea con una medicación atenuante. Lo mismo sucede con la inflamación que se produce como respuesta a la invasión del tumor por los linfocitos, que puede producir insuficiencia respiratoria o alteraciones en el hígado. El avance, no obstante, aún se encuentra en una fase preliminar que solo se ha podido ofrecer a unos pocos enfermos que par ciparon en el ensayo clínico. Aún quedarían dos fases más de ensayos con grupos de pacientes mucho más grandes para comprobar que este po de moléculas se pueden conver r en una alterna va para algunos enfermos de cáncer.
Bibliografía 1. h ps://elpais.com/elpais/2017/06/05/ciencia/1496680433_754688.html?rel=mas
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ESPAÑA APRUEBA UN FÁRMACO PARA COMBATIR EL CÁNCER DE PULMÓN QUE REDUCE LA QUIMIOTERAPIA Un fármaco para reducir la quimioterapia en pulmón ..........................................................................................................................................
E
l cáncer de pulmón es, de todos los que existen, el más mortal. Cada año fallecen por él en España casi tantas personas como por los tumores de colon, mama y próstata en conjunto. Según el informe Las cifras del cáncer en España 2017 de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), 21.220 personas murieron en 2014 por cáncer de pulmón (17.173 hombres y 4.047 mujeres), siendo así el tumor que más mortalidad causa en hombres y el tercero en mujeres, por detrás de los mama y colon.Los obje vos que persiguen todos los inves gadores en el cáncer de pulmón son fundamentalmente tres: disminuir 36
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su incidencia, que sería posible reduciendo el consumo de tabaco el principal factor de riesgo; hacer diagnós cos que permitan una detección temprana; desarrollar y aplicar nuevos métodos de tratamiento. Entre ellos, asegura Luis Paz Ares, jefe de Servicio de Oncología del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid), «la imnunoterapia parece que va a jugar un papel muy importante en el tratamiento del cáncer de pulmón». El Ministerio de la Sanidad ha aprobado la inclusión en la prestación farmacéu ca del Sistema Nacional de Salud (SNS) del Pembrolizumab (Keytruda), un medicamento -terapia an -D-1- que ha demostrado su eficacia en el
tratamiento de primera línea en pacientes con cáncer de pulmón no microcí co metastásico (CPNC), en u n s u b g r u p o q u e r e p r e s e nta aproximadamente el 30% de todos los casos con menos efectos secundarios y mayor supervivencia. Los resultados del estudio KEYNOTE024, un ensayo en el que han par cipado más de 50 centros a nivel mundial, ha demostrado que Pembrolizumab, usado en primera línea de tratamiento en este subgrupo de pacientes, aumenta la supervivencia global en mayor medida que aquellos que u lizan como primera línea de tratamiento la quimioterapia.
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Inmunoterapia contra tumores de pulmón COMPORTAMIENTO DEL SISTEMA INMUNE ANTE UNA CÉLULA TUMORAL
Célula tumoral
Receptor
Antígeno
Célula T
1. El receptor de una célula T (sistema inmune) reconoce a la molécula situada en la parte exterior de la célula cancerígena (an geno) para destruirla.
COMPORTAMIENTO CON LA AYUDA DEL FÁRMACO
Célula tumoral
Célula tumoral
PD - L1 PD 1
Célula T
2. En ese momento la célula cancerígena ‘apaga’ el sistema inmune modificando una molécula llamada PD1 que es la encargada de destruir a la célula tumoral.
Anti PD - L1 Anti PD 1
Célula T
3. El fármaco le quita la capacidad a la célula cancerígena de ‘apagar ’ el sistema inmune humano, bloqueando la acción de la molécula PD-L1.
.......................................................................................................................................... E l d o c t o r D e l v y s Ro d r í g u e z , con mayor calidad de vida. Se representa un nuevo po de terapia oncólogo médico del Complejo demostró que había una reducción disponible en una patología de Hospitalario Universitario Insular de riesgo de muerte de un 40%», especial mal pronós co. «Creemos Materno Infan l de Canarias centro afirma el doctor Rodríguez. Pero no que estamos en el inicio del futuro, que más pacientes ha reclutado a sólo eso. El estudio, añade el habrá más cambios y oportunidades nivel mundial para este ensayo oncólogo, también demuestra que para aquellos pacientes con la c l í n i c o e x p l i c a q u e p a r a l a los pacientes que responden al inmunoterapia», afirma por su e l a b o r a c i ó n d e e ste e st u d i o fármaco, luego responden mejor a parte Bartomeu Massu , secretario contaron con 305 pacientes que la quimioterapia. del Grupo Español de Cáncer de tenían este po de cáncer de Pulmón. En la actualidad, la pulmón, los cuales se dividieron en Se ha demostrado por tanto que inmunoterapia está demostrando dos grupos: 154 pacientes fueron «comenzar el tratamiento con ser uno de los mayores avances en tratados en primer lugar con Pembrolizumab y no hacerlo con oncología. En los próximos años, Pembrolizumab y 151 tratados quimioterapia es mejor opción concluye Rodríguez, «estamos primero con quimioterapia. Los porque se reduce en un 40% el riesgo convencidos de que más del 60% de resultados fueron claros: el 45% de de muerte, porque responde un los tumores se tratarán con algún los pacientes respondió con el número superior de pacientes que a po de inmunoterapia. Estamos medicamento y el 28% con la la quimioterapia y porque, además, sólo al inicio de esta nueva era de la la respuesta dura más en el Oncología». quimioterapia. empo», indica. Además, se comprobó también que Pembrolizumab amplía las opciones Además, los expertos han querido los pacientes que respondieron al terapéu cas para los pacientes con tratamiento con Pembrolizumab lo destacar que este medicamento cáncer y ya ha recibido cuatro hacen tan rápido como con la ene menos efectos secundarios designaciones de «gran avance quimioterapia pero su efecto dura que la quimioterapia. «Los efectos terapéu co» por parte de la Agencia adversos de grado 3, 4 y 5 que son de Alimentos y Medicamentos más en el empo. los más altos han sido menos Estadounidense (FDA): para el «No sólo responden más pacientes, frecuentes con Pembrolizumab». melanoma avanzado, el cáncer de sino que además ene un efecto pulmón no microcí co (CPNM), el más duradero en el empo (porque “EL INICIO DEL FUTURO” cáncer colorrectal y el linfoma de la inmunología ene memoria), por Hodgkin clásico (LHC) tanto viven más y además, lo hacen Este nuevo tratamiento oncológico Liga Contra el Cáncer - Filial Arequipa
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POR QUÉ MOSTRAMOS BONDAD HACIA LOS DEMÁS, INCLUSO A COSTA DE NOSOTROS MISMOS? POR QUÉ SUCEDE EL ALTRUISMO? Dr. Gerson López Ticona - Dra. Mayza Torres Silloca Doctores en Ciencias de Medicina “Si queremos entender el comportamiento, la biología es parte de esto, por definición. Pero esta nunca explica de forma entera y completa la complejidad y la grandeza de la condición humana"
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H
ace ya algunos meses atrás, me preguntaron ¿Por qué deseas ayudar a los demás?, ¿Por qué quieres asumir una función sobre una ins tución de ayuda social? Y, ¿Qué te lleva a hacerlo sin que exista una retribución a cambio, y digámoslo sinceramente, que esta sea económica?
fuéramos extraños o raros a pesar de ser todos médicos y haber pertenecido en algún momento al mismo grupo o promoción si quieren llamarlo así.
Estas dos situaciones me llevaron a preguntarme ¿Por qué podemos ser así?; ¿Cuál es la condición que nos lleva a ayudar a los demás? Ello me Alguien por ahí, me dijo, que llevo a analizar un poco la situación. pertenezco a ese grupo de personas que pueden soportar el sufrimiento Según los estudios cien ficos y de los demás sin sen rse tan opiniones en la población ayudar y afectados y que por ello en mi apoyar a otras personas contribuye condición humana puedo ayudar a enormemente a lograr la plena otros en su enfermedad, como si felicidad. La prác ca de la buena 38
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voluntad en el vivir diario genera enormes beneficios para la salud propia y para el estado de ánimo de los demás. A con nuación les refiero diez efectos posi vos para nuestra vida que obtenemos cuando apoyamos a otras personas. 1. Te sientes bien (tu cerebro recibe una sensación de recompensa, lo que genera una sensación de bienestar y plenitud maravillosa). 2. Se eleva tu autoes ma (eres apto de apoyar a otra persona lo que te Liga Contra el Cáncer - Filial Arequipa
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hace estar más seguro de mismo y siglo XIX, con Darwin. Su teoría de la nega vas nos impulsan a ofrecer tu interacción social mejora). selección natural se encontró con un ayuda: por el Sen miento de escollo fundamental en los insectos culpa o la Tristeza (de presenciar 3. Fortaleces tus amistades (te “sociales”: las abejas, las avispas y cómo se perjudica a otra llevará a generar amistades nuevas las hormigas, animales capaces de persona). muestre más proclive a y/o a fortalecer los lazos de sacrificarse por su comunidad. prestar ayuda. amistades que ya exis an. Las personas siempre se acuerdan de Pero seamos más obje vos y LA CANTIDAD DE ACTIVACIÓN DE quienes estuvieron ahí cuando más observemos los MOTIVOS POR LOS NUESTRA MOTIVACIÓN DEPENDE lo necesitaron). QUE SE AYUDA DE: 4. Te evalúas mejor (Cien ficamente CAUSAS INMEDIATAS: - Las caracterís cas personales del está demostrado que ser carita vo observador (iden ficado en un te hace ser una persona más A) LA CONDUCTA DE AYUDA Y EL grupo) REFUERZO: op mista y posi va). - Las caracterís cas personales de Las personas ayudan porque, en el 5. Mejora la percepción de tus la víc ma (pertenencia a nuestro límites (dar no es siempre fácil pasado, se han visto reforzadas grupo) porque requiere de sacrificios por hacerlo, bien por resultados personales. Por eso establecen sus posi vos (recompensa material, - De la relación que exista entre límites, pero siempre teniendo en aprendizaje social), o mediante la ellos (ser de nuestra familia o cuenta que la sa sfacción que les ev i ta c i ó n d e co n s e c u e n c i a s hermandad) nega vas (el cas go por no trae el “dar” es insuperable). - De las caracterís cas de la ayudar) situación (estar en peligro real) 6. Desarrollas un sen miento de B) FACTORES EMOCIONALES: pertenencia (genera un sen miento La gente puede ayudar a otros, de sociedad que te acerca a los Ver que alguien se encuentra en llevada por una mo vación egoísta, demás y crea lazos fuer simos de d i fi c u l t a d e s , p r o d u c e u n a pero, en muchas ocasiones, existe compañerismo). a c v a c i ó n e m o c i o n a l . E sta una mo vación altruista, basada en a c v a c i ó n , e n e u n a b a s e el fenómeno de empa a. 7. Desarrollas paz interior (reduces biológica porque: Les ocurre a los el estrés y aumentas la sensación de niños desde muy pequeños. Es EMPATÍA: logro y autorealización). común a todas las culturas. Respuesta emocional orientada a 8. Sabes ser más agradecido ( v a l o r a s m á s l o q u e e n e s ) - Lo que no está claro es que las otra persona (simpa a, compasión) consecuencias de esa ac vación que es congruente con el bienestar Agradecer es una prác ca muy emocional, sean siempre un ( m a l e s t a r ) p e r c i b i d o d e e s a asociada a la felicidad, por lo que impulso a ayudar al otro: Una persona. ayudar también te ayudará a ser cosa es la ac vación (respuesta una persona más feliz. fisiológica difusa), y otra la EMPATÍA - ALTRUISMO: 9. Te renueva (contribuyen con la interpretación que hagamos de El ver a otra persona que necesita sensación de renovación y ella (ira o compasión). ayuda puede provocar, no sólo un revitalización de nosotros mismos) estado de ac vación desagradable, - Un factor importante que 10. Desarrollas armonía en el medio d e te r m i n a l a e m o c i ó n q u e sino también como una respuesta que te encuentras. sintamos, es la atribución que emocional a la preocupación hagamos sobre las causas del empá ca por lo que le ocurre al otro, Sin embargo hay que definir problema del otro: Su sufrimiento que mueve al individuo a actuar, no Altruismo, concepto básico para nos provocará una emoción para reducir su propio malestar, sino ayudar a los demás. “Altruismo: posi va hacia él (empa a); o si le para aliviar la necesidad del otro. diligencia en procurar el bien ajeno consideraremos responsable y aun a costa del propio“. sen remos una emoción nega va Batson y col, llevaron a cabo (ira u hos lidad), que disminuirá experimentos para poner a prueba la mo vación altruista. Resultados: William D. Hamilton explicó el la mo vación de ayudar. Los sujetos con mo vación altruismo mediante una ecuación matemá ca y así puso fin a una - S i n e m b a r g o , e n a l g u n a s empá ca ayudaban incluso cuando discusión que se había iniciado en el oportunidades las emociones se les ofrecía una excusa para no Liga Contra el Cáncer - Filial Arequipa
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hacerlo, que ponía a salvo su propia imagen ante sí mismos. Desde las teorías del aprendizaje se sos ene que: La gente ayuda para obtener recompensas, ya sea de la persona que recibe la ayuda (reconocimiento social) o de uno mismo (orgullo)
generación mediante el proceso si viola las normas y lo que se de socialización. Los vehículos de espera de él. transmisión de las normas de una cultura son: Las leyendas, cuentos, - El adulto, llega a internalizar las fuentes de mo vación y ayudan los preceptos religiosos, y, otras porque les hace sen rse mejor y manifestaciones culturales porque quieren beneficiar al otro. - Norma de reciprocidad: Hay que El no hacerlo les provocaría ayudar a aquellos que nos han efectos nega vos en la propia ayudado. imagen y un malestar emocional.
Hipótesis: El individuo ayuda por un deseo de compar r la alegría del - Norma de equidad: En una relación CAMBIOS EN LA FORMA DE VER LA otro al recibir la ayuda. debe haber un equilibrio entre lo CONDUCTA DE AYUDA: que cada uno aporta y lo que Batson y col, demostraron que los recibe. - Los niños pequeños consideran sujetos empíricamente mo vados, más valiosa la ayuda que es ayudaban incluso cuando creen que - Norma de responsabilidad social: recompensada, se fijan más en las no podrán saber las consecuencias La gente debe ayudar a aquellos consecuencias de la conducta para finales de su acción. que dependen de ella. el que ofrece ayuda. Los sujetos que se encuentran empá camente mo vados, se sienten bien cuando saben que la víc ma ha recibido ayuda, independientemente de quien se la haya prestado. La mo vación puramente altruista existe en el ser humano y se puede provocar experimentalmente. Dovidio y col, lograron demostrar empíricamente que, los sujetos mo vados empá camente, ayudaban a una persona cuando su acción contribuía a aliviar el problema de esa persona, pero no cuando la ayuda se refería a otro problema que no tenía nada que ver. No vale cualquier ayuda, sino aquella que contribuya a resolver el problema que ha provocado la preocupación empá ca del individuo.
Existen también normas personales o sen mientos de obligación moral de actuar de una determinada manera, que hacen que cada persona considere en cada situación concreta, cuáles son las posibles alterna vas de conducta y cuáles las posibles implicaciones de tales acciones para sus valores, de acuerdo con sus criterios morales. La capacidad para la empa a se encuentra en los niños recién nacidos. El ser humano ene una predisposición para experimentar esa emoción. La tendencia innata a reaccionar ante el sufrimiento de otra persona, la que se va desarrollándo con la experiencia a lo largo de nuestra vida, hasta alcanzar su expresión adulta.
- Los adultos, se fijan más en las intenciones, valorando más la ayuda que se ofrece sin esperar recompensa. PROCESOS QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DEL ALTRUISMO Y LA CONDUCTA PRO SOCIAL: 1.La maduración socio-cogni va. 2.La socialización 3.El aprendizaje a través de la interacción con los iguales. Los 3 están relacionados entre sí.
La socialización y el aprendizaje enseñan al niño los beneficios del comportamiento pro social, de manera que, en el futuro, actuará pro socialmente sin necesidad de - Los niños pequeños se mueven por refuerzos externos o indicaciones recompensas tangibles o por expresas. LAS NORMAS SOCIALES Y indicaciones expresas de los En resumen, aunque nacemos con PERSONALES: adultos, debido a su egocentrismo una predisposición a la empa a, y a su incapacidad para adoptar la para que esta se convierta en una - Para paliar el conflicto entre postura del otro. conducta altruista, son necesarios te n d e n c i a s a l t r u i sta s y l a s l t e n d e n c i a s e g o í s t a s d e u n - Una vez que el individuo ha o s p r o c e s o s m a d u r a v o s y individuo, existen reglas en todas aprendido las normas sociales de experienciales, igual que lo son para las culturas que prescriben el lo correcto e incorrecto, su otras conductas. actuar de forma pro social hacia mo vación para ayudar es la No se puede dar por supuesto que los demás. búsqueda de la aprobación social, ayudar a alguien, es siempre la creencia de que su ayuda será beneficioso para él. De hecho, en - A v e c e s s o n i m p l í c i ta s : S e correspondida en el futuro y, el muchos casos es contraproducente: transmiten de generación en miedo a ser socialmente cas gado 40
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Hay que dis nguir entre la ayuda que alguien pide y la que se ofrece sin haber sido solicitada, pero ello implica a la otra persona y su reacción ante la ayuda recibida. BASES BIOLÓGICAS DEL ALTRUISMO - El enfoque biológico evolucionista de la conducta social, se pregunta sobre las causas úl mas de la conducta altruista o de ayuda. - Fue la paradoja del altruismo (El hecho de que unos individuos arriesgaran su vida para salvar a otras, contradecía la idea de la lucha por la supervivencia), lo que hizo que se sin era la necesidad de revisar los planteamientos de Darwin: ¿Cómo podían propagarse las tendencias altruistas de una generación a otra si los que la poseían morían sin llegar a reproducirse? .La solución fue un planteada por Hamilton y George Price (1960) mediante su fórmula matemá ca en la cual atribuía que el altruismo era heredable gené camente (el debate acerca de las raíces cien ficas de altruismo sigue presente en nuestros días, pero la selección de parentesco sigue siendo una teoría muy influyente, y la contribución de Price goza de su alta es ma entre muchos. "Ésta cons tuye la base de gran parte de la inves gación moderna en la biología evolu va", dice Andy Gardner, un biólogo evolu vo en la Universidad de Oxford, que u liza la Ecuación de Price en buena parte de su trabajo). Edward O. Wilsones probablemente el biólogo evolucionista vivo más importante si descontamos a Robert Trivers (altruismo reciproco). Se le conoce como el padre de la “Socio biología”. Es el autor que más ha sobresalido en el estudio del altruismo y en la divulgación de la conocida fórmula de Hamilton Price, que explicaría el altruismo Liga Contra el Cáncer - Filial Arequipa
inducido por parentesco pero dejaría sin explicar el altruismo entre personas que no se encuentran emparentadas.
grupos altruistas enen ventaja sobre los que no son altruistas porque su capacidad reproduc va es mayor.
Así reviso la célebre ecuación de H a m i l to n i nt r o d u c i e n d o u n a variable nueva: La selección múl ple, que significa que la selección natural no solo presiona a través de los genes o los individuos sino también a nivel de los grupos. Lo que le faltaba a la ecuación de Hamilton es el beneficio/coste grupal.
Durante 40 años nadie ha reba do “la regla de Hamilton”. El 26 de agosto de 2010 la revista Nature publicaba “ The evolu on of eusociality”, un ensayo de Mar n A. Nowak, Corina E. Tarnita y Edward O. Wilson que vuelve al modelo de la selección natural para explicar el comportamiento altruista. Así, la regla matemá ca r x b > c lleva al altruismo (Hamilton-Price) es Según la regla de Hamilton, el incompleta y ha sido ampliada a l t r u i s m o s o l o e s s o ste n i b l e recientemente por Wilson con la evolu vamente entre parientes. fórmula Axelrod y el propio Hamilton demostraron en 1981 que la r x bk + be > c cooperación a largo plazo puede ser beneficiosa para ambas partes a donde r x bk es el beneficio que pesar de que el incen vo a corto o b e n e n l o s i n d i v i d u o s p l a zo i n d i q u e l o co nt r a r i o e emparentados (extendidos a los independientemente del grado de p o r t a d o r e s d e g e n e s q u e parentesco. La selección natural predisponen al altruismo), y be es el puede favorecer el altruismo a nivel beneficio que ob ene el grupo grupal a pesar de ser egoísta a nivel independientemente de la relación individual de parentesco. En la actualidad se usa el concepto de selección a varios niveles (selección múl ple), según el cual la adaptación evolu va a un nivel requiere un proceso de selección natural a ese mismo nivel, y ende a quedar indeterminada por la selección natural a niveles inferiores.
Dicho de una manera más clara y ma zada: la selección opera en el nivel individual (egoísmo) y también en el nivel de grupos y en el nivel de la especie. Las conductas altruistas son efec vamente desventajosas entre individuos pero son ventajosas para los clados grupales. Todo parece indicar que en lo individual sólo percibimos el perjuicio y que el A nivel individual o intragrupal, los beneficio se escapa de nuestra actos altruistas son evolu vamente percepción afectando a algo más perjudiciales, ya que la capacidad grande que nosotros mismos. reproduc va de los individuos altruistas está en desventaja frente Como apunta un extenso ar culo en a la de los que no se sacrifican Boston.com, bajo determinadas nunca. Este efecto puede ser circunstancias, grupos de individuos compensado a un nivel superior en cooperantes se pueden imponer a el que la competencia es entre grupos de no-cooperantes lo que grupos –selección intergrupal. garan za que sus genes – incluyendo los que les predisponen a El modo en que un rasgo localmente la cooperación – se transmiten a las desventajoso pueda expandirse a generaciones futuras. Esta selección toda la población es que sea de grupos es lo que cons tuye la ventajoso a un nivel evolu vo base evolu va para explicar los superior, que es lo que ocurre con el c o m p o r t a m i e n t o s s o c i a l e s altruismo: a nivel intergrupal, los Confianza N° 58 - Año 16 - 2017
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vinculados con el altruismo y el únicamente en las opiniones y en las trabajo en equipo. experiencia de decenas de personas que pueden considerarse que Pero, la revista Nature publicó el desarrollan o han desarrollado pasado mes de marzo del 2017, comportamientos altruistas, creo varias cartas en feroz oposición que la explicación del altruismo está contra Wilson, una de ellas estaba en la esencia espiritual del ser fi r m a d a p o r 1 3 7 c i e n fi c o s , humano, está en nuestra alma, en incluidos dos ex-compañeros de la nuestro corazón. Y, sí, a veces está Universidad de Harvard. sepultado bajo muchos escombros.
Wilson, esta úl ma teoría, dejando de lado la influencia gené ca, el desarrollo evolu vo a un nivel superior, las caracterís cas de nuestro entorno, la familiaridad; la nuestra, nuestra teoría, es una pura cues ón de fe, de fe en el ser humano, fe en nosotros, en el prójimo y en nuestro futuro como especie, fe en nuestra condición humana, y doy gracias de estar Bien, pues dejando de lado toda la Y, sí, esto es imposible de demostrar rodeado de personas con fe. argumentación cien fica, apoyádos y sustentar al es lo de Hamilton o de
Este es el deber de nuestra generación al entrar en el siglo XXI: la solidaridad con los débiles, los perseguidos, los abandonados, los enfermos y los desesperados. Esto expresado por el deseo de dar un sentido noble y humanizado a una comunidad en la que todos los miembros se definan a sí mismos, no por su propia identidad, sino por la de los demás. Elie Wiesel Premio Nobel de la Paz en 1986 - Murió el 2 de julio de 2016 en Manhattan, Nueva York, a la edad de 87 años.
Bibliografía 1. Tres teorías para explicar el altruismo. 24 Abril 2011 - 23:18 - Autor: José Antonio Ritoré. 2. La ecuación matemá ca del altruismo. Sam Judah. BBC. 25 diciembre 2013.
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