Confianza n° 59 by Jason Gambarini Velarde

C nﬁanza

Año 16 / N° 59 / Diciembre 2017

Navidad es Jesús

Dra. Yolanda Llerena Concha Dr. Rolando Núñez Valencia Dr. Roque Ortiz Loayza Dra. Gilda Zea Sanchez

CLORINDA MATTO DE TURNER 126 - PABLO VI MERCADERES 417 - TELF: 21 54 47 MERCADERES 328 - SEGUNDO PISO 2D TELF: 21 38 05 AV. EJÉRCITO 101-107 -TELF:273030

CONTENIDO EDITORIAL CONFIANZA. NUEVA IMAGEN

PÁGINA DEL PRESIDENTE

COMITE EDITOR

Dr. GERSON LÓPEZ TICONA

Dr. Christian Gamero Rendón Lic. Sandra García Gonzales Dr. Gerson López Ticona Dr. Julio Suca Yanarico

TEMAS DE ACTUALIZACIÓN

ASESORÍA Dr. Gonzalo Mendoza del Solar

RADIACIÓN IONIZANTE Y CÁNCER CÁNCER DE CERVIX Y EMBARAZO PERSPECTIVAS DE UN REGISTRO DE CÁNCER

5 6 9 12

JUNTA DIRECTIVA

CASO CLÍNICO

PRESIDENTE Dr. Gerson López Ticona

CARCINOMA EPIDERMOIDE DE PIEL DE HOMBRO GIGANTE

TUMOR PSEUDOPAPILAR DE PÁNCREAS (TUMOR DE FRANTZ): REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

VICE – PRESIDENTE Sr. Alonso Tapia Casabonne DIRECTOR MÉDICO Dr. Wilmer Sierra Cahuata

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

DIRECTOR DE EDUCACIÓN Dr. Christian Gamero Rendón

FRECUENCIA DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS Y CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE FAMILIARES CUIDADORES DE PACIENTES CON CÁNCER, ATENDIDOS EN EL IREN ENERO y FEBRERO 2017

DIRECTOR TESORERO Dr. Carlos Huerta Alarico DIRECTORA SECRETARIA Mg. Diana Cárdenas Carpio DIRECTOR DE RR.PP. Sr. Eric Sánchez Espinosa DIRECTOR DE EVENTOS CPC Jorge Dolmos Jara DIRECTOR FISCAL Dr. Ronald Carbajal Cano GERENTE Lic. Sandra García Gonzales

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NOTICIAS LA FDA APRUEBA ABEMACICLIB (VERZENIO™) COMO TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA AVANZADO O METASTÁTICO

LOS ÚLTIMOS TRES AVANCES MÁS PROMETEDORES PARA ACABAR CON EL CÁNCER

LA LIGA INFORMA ¿POR QUÉ DEBEMOS HACER LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DESDE LA ESCUELA?

RECOMENDACIONES CUANDO EL CÁNCER DE MAMA ACOMPAÑA AL EMBARAZO

ALOE VERA, BENDICIÓN ALCALINIZANTE

CÁNCER DE MAMA

Editorial

Nueva Imagen

EDITORIAL Q

ueridos lectores, quiero agradecerles por los comentarios posi vos que recibimos por la nueva imagen que le estamos dando a la revista, como por los temas que se trataron en el número anterior, cambios que se hicieron para y por ustedes.

Agradecerles también a todos los médicos y profesionales que nos están apoyando con los ar culos como temas de revisión, casos clínicos, de inves gación e información que nos ayudan a conocer más sobre esta enfermedad que día a día crece más y más, hablamos del Cáncer. Esto hace posible que nuestra revista con núe llegando a ustedes presentándoles el número 59. En esta edición estamos tocando temas de gran interés como son: la Depresión en Familiares cuidadores de pacientes con Cáncer, Cancer de cérvix y Embarazo, Cancer de Mama, Cancer de Piel y otros temas de carácter social. El Comité Editor de la Revista Conﬁanza quiere hacerles llegar un afectuoso saludo y desearles que pasen unas felices ﬁestas navideñas, que el Niño Jesús derrame muchas bendiciones en su hogar, en su trabajo y en su vida diaria.

La “La Navidad

revela el inmenso amor de Dios por la humanidad” (Papa Francisco)

Conﬁanza N° 59 - Año 16 - 2017

Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer - Filial Arequipa

Página del Presidente

PÁGINA DEL PRESIDENTE Dr. GERSON LÓPEZ TICONA Presidente del Directorio

a Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer filial Arequipa, con núa con su importante misión de prevenir el cáncer en Arequipa y el Sur del Perú, por ello quiero agradecer el apoyo de nuestra población en la colecta publica efectuada en el mes de Sep embre, juntos hemos logrado cumplir varios obje vos planteados, esperamos seguir igualmente en esta lucha diaria y permanente. Así, hemos trascendido gracias a nuestra resiliencia psicológica, tecnológica y cultural, el planteamiento es lograrlo ahora en el derecho de prevención social. Hoy en día, a nivel mundial y local se inicia una etapa que cambia el paradigma de prevención y control del cáncer, cuyo impacto en la reducción de la incidencia y mortalidad podrá ser observado por muchos de nosotros en los próximos años. El principal desa o será establecer una respuesta social organizada acorde a nuestra infraestructura sica y de recursos humanos, nuestra fac bilidad financiera para implementar en el ámbito poblacional las nuevas tecnologías, y muy importantemente, considerar la necesidad de educación y promoción de la salud, acordes con las necesidades locales y regionales; todo ello para garan zar uno de los principales derechos a la salud, la equidad de acceso a toda nuestra población; lo cual será el obje vo principal de nuestra acción. En la presente edición, nos proyectamos con ar culos de carácter social, cultural y cien fico, que permitan despertar el interés tanto en la prevención y diagnós co precoz del cáncer en diferentes relaciones y etapas de nuestra vida, y con nuestro entorno, así como en casos clínicos poco frecuentes. Saludo a todos nuestros benefactores, colaboradores y lectores, deseándoles que la alegría y felicidad de esta navidad, sea el anuncio de un año lleno de éxitos, espero que cada uno de sus sueños pueda hacerse realidad, y recordarles que con Fé y op mismo todo se puede conseguir. Las promesas de superación se vienen concretando en realidades día a día, lo cual nos impulsa a con nuar en la senda de logros que permitan que la Liga cumpla su acción prioritaria y de excelencia en nuestra población. Tengan todos unas felices fiestas de Na vidad de nuestro Salvador y próspero Año Nuevo.

Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer - Filial Arequipa

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Temas de Actualización

RADIACIÓN IONIZANTE Y CÁNCER .............................................................................................................................

l cáncer es una enfermedad crónica de origen mul factorial con alguna causa inherente u ocasionado en la gran mayoría por factores exógenos sean estos químicos, biológicos o sicos; que, al final alteran los genes codificantes de proteínas que intervienen en la división, regulación, reparación, diferenciación e incluso en la muerte celular programada. Por el momento nos referiremos a cómo algunos factores sicos como son las radiaciones, pueden alterar dichos genes que podrían llevar a la génesis del cáncer. Dentro del espectro electromagné co del universo y de acuerdo a las longitudes de onda, se ene radiaciones no ionizantes que abarcan desde el sonido hasta la luz visible; por otro lado las radiaciones ionizantes que incluyen desde radiación ultravioleta, rayos X, rayos gamma y la radiación cósmica. En esta oportunidad trataremos de explicar algunos mecanismos fisiopatológicos, mediante los cueles estas radiaciones ionizantes puedan producir cáncer.

Por la alteración mencionada anteriormente, puede generar transiciones en sus bases pirimidinas sea C -> T; o CC-> TT. Al ﬁnal este cambio estructural altera al DNA en su estructura y función iniciando el proceso de carcinogénesis de la célula epidérmica.

Radiación Ultravioleta y Cáncer de Piel

Otras alteraciones que se han observado en el DNA De acuerdo a la longitud de onda se encuentran tres rangos expuesto, son la formación de dímeros po ciclo butano de radiación ultravioleta: la UV A, de 340 a 400 nanómetros como la 6-4 pirimidina pirimidona. (nm) que no es filtrado por la capa de ozono, llegando a la erra en más del 90 %; y, por su capacidad de mayor Cuando se detecta daño al DNA, la célula ene mecanismos penetrabilidad es absorbido en más del 70% por la dermis. biomoleculares de reparación como son la escisión de bases, o la reparación por escisión de nucleó dos (NER), la La radiación UV B de 280 a 320 nm de longitud de onda, que radiación ultravioleta afecta este úl mo mecanismo de es filtrado por la capa de ozono, y que es el causante del 80% reparación por lo que el genoma dañado con nuara dentro de los cánceres de piel ya que es absorbido en más del 70 % del ciclo celular produciéndose mayores daños no por la capa epidérmica de la piel. reparables en las células hijas. Finalmente la radiación UV C con longitud de onda de 200 a Otro mecanismo ampliamente conocido es que cuando se 280 nm, que no ene importancia clínica oncológica. detecta daño del DNA por la radiación UVB, se ac va el gen P53, que codifica la proteína P53 para inducir su reparación, En la estructura del DNA se encuentra las bases y de no ser fac ble, llevará a la muerte celular programada nitrogenadas que son de dos categorías; Purinas (Adenina y (Apoptosis); pero cuando existe exposiciones repe vas a Guanina) que son más fuertes o resistentes, en relación a las la radiación UVB en forma con nua, se daña el gen P53 por Pirimidinas ( mina y citosina) que son más lábiles; La mutaciones en los codones 177 196 y 245 inu lizando la naturaleza ha hecho que una base más fuerte se una a la función principal reguladora del ciclo celular y por falla de más débil (A-T) y la menos fuerte se una a la menos lábil (G- interacción del FAS con LFAS no se produce tampoco la C). apoptosis de la célula. Por las alteraciones anteriormente mencionadas se ac va el oncogén RAS iniciando el proceso Cuando en una secuencia del DNA de la célula epidérmica molecular de la carcinogénesis de la célula epitelial, se encuentre dos pirimidinas más débiles (T), la radiación generándose proliferación celular con genes dañados sin UVB hace que no logre su unión con las adeninas, por lo que control que se denomina célula con feno po maligno o se unen entre sí, formando lo que se denomina dímeros de cáncer de piel. pirimidina, tal como se aprecia en la figura Nº 1.

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Temas de Actualización

Dr. Julio Suca Yanarico RADIO ONCÓLOGO DE LA LIGA PERUANA DE LUCHA CONTRA EL CÁNCER FILIAL AREQUIPA

............................................................................................................................. Radiación Ionizante y Cáncer Radiaciones ionizantes son una variedad de energía emi da por el átomo en forma de ondas electromagné cas de frecuencia muy alta de longitud de onda muy pequeña (rayo X y gamma), o par culas como son radiación alfa, beta, neutrones; cuya energía de sus fotones emi dos, son capaces de ionizar los átomos de una molécula. Siempre hemos estado y estamos expuestos permanentemente a radiaciones ionizantes naturales sean energía cósmica o par culas subatómicas producidos por la desintegración atómica; que hemos aprendido a convivir y adaptarnos a dicha realidad; pero, también el ser humano empezó a producir radiación ionizante ar ficial que se usa en la industrias, inves gación y en Medicina para fines diagnós cos o terapéu cos, asumiendo los riesgos y beneficios que demanda su uso, estableciéndose mediante la radiobiología los rangos de dosis efec va, cuya unidad de medida es el Sievert (S), pero por ser magnitud muy alta se emplea el mili sievert (mSv) que dan los rangos de permisibilidad o riesgo, como se detalla en la tabla siguiente.

La radiación UVB también afecta los mecanismos inmunológicos de la célula epitelial, existe dos mecanismos de reacción inmunológica: la TH1 o celular y la TH 2 o humoral. La radiación UVB bloquea la reacción TH1 por interacción de citoquinas inflamatoria factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), IL 10; derivando el proceso i n fl a m ato r i o a l a v í a T H 2 h u m o ra l , d o n d e p o r sobreexpresión de otras citoquinas IL12, Interferón gamma, se produce inmunosupresión, tal como se representa en la figura Nº2. Ionizar es eliminar electrón periférico de un átomo, por lo que se vuelve inestable dicho átomo, y toda radiación ionizante como son los rayos X radiación gamma y la radiación cósmica, enen esa par cularidad de eliminar uno o más electrones sobre todo periféricos del átomo, produciéndose un ion. Por otro lado recordemos que las reacciones químicas son solo intercambio de electrones para formar un enlace con incorporación de energía; por consiguiente toda radiación ionizante afectará a todos los enlaces de la materia o sustancia de la célula: carbohidratos, lípidos, agua, proteínas funcionales o estructurales. Para efectos de la carcinogénesis nos referiremos exclusivamente los efectos sobre la molécula Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer - Filial Arequipa

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Temas de Actualización

más importante de la vida que el genoma o DNA y a la sustancia que más abunda en el organismo que es el agua; por lo que se denomina efecto directo sobre el DNA y efecto indirecto sobre el agua. La radiación ionizante altera la estructura del DNA (que ene la información gené ca de la célula) por la ionización de algunos de sus enlaces químicos, por consiguiente alterará su función y la codiﬁcación de las proteínas que deben intervenir en la división celular, fase de mitosis (ciclo celular), regulación del mismo, diferenciación celular, migración reparación del DNA e incluso en la apoptosis. Hay diferente sensibilidad a las radiaciones y los más sensibles son los que enen división celular acelerada, embrión, feto, gónadas, células hematológicas, piel y mucosas e incluso células neoplásicas malignas; por lo que se emplea también en tratamientos contra el cáncer.

Si el DNA recibe dosis muy bajas o subletales ingresa a mecanismos de reparación del genoma dañado como son reversión directa, reparación por escisión de bases o reparación por escisión de nucleó dos; y, si esta reparación fue efec va, pudiera no evidenciarse el daño al genoma; pero si no fue efec va repercute sobre las células somá cas generando con el empo cáncer, que puede tardar años, incluso decenios en aparecer; y si hubiera sido en células germinales, esta alteración podría ser heredable. Cuando la radiación ionizante actúa sobre el agua produce ruptura de sus enlaces generando radicales libres inestables sean esto oxígeno singulete muy hiperac vo, radicales oxidrilos, hidroxilos, peróxidos, superóxidos etc. Que podrán alterar a la estructura del DNA en forma indirecta.

Cuando se expone a la radiación ionizante, los efectos genotóxicos ene período de latencia, son acumula vos y a veces con potenciación; por eso se habla de efectos estocás cos o probabilís cos y efectos no estocás cos o determinís cos; esta úl ma ene relación a la dosis recibida en campo parcial o total del cuerpo y empo de exposición para determinar las dosis sean subletales o letales, éstas son irreversibles. El DNA, al recibir radiación ionizante puede sufrir alguna de las alteraciones demostradas: Escisión de la cadena principal con sólo un lado alterado. Escisión de la cadena principal con ambos lados alterados. Ÿ Escisión de la cadena principal y la subsiguiente unión Daño del DNA por la radiación UVB. cruzada. La OMS en su informe del 2016 reportó que el uso de la Ÿ Rotura de escalón y consiguiente separación de bases. radiación en el campo de la medicina representa el 98% de Ÿ Cambio o pérdida de una base (alteración puntual). la dosis poblacional con origen en fuentes ar ﬁciales y el 20% de la exposición total de la población. Ÿ Ÿ

Al año se realizan en el mundo más de 3600 millones de pruebas diagnós cas radiológicas, 37 millones de pruebas de medicina nuclear y 7,5 millones de tratamientos con radioterapia; por lo que la OMS ha establecido programas sobre radiaciones para proteger a los pacientes, trabajadores y la población general contra los riesgos para la salud por exposición planiﬁcada (industrial, agrícola, inves gación y médica), existente (Radiación natural constante) o de emergencia a la radiación (accidentes nucleares).

Daño del DNA por la radiación UVB.

El programa se centra en salud pública de Radioprotección contra la radiación y que incluye ac vidades de evaluación, ges ón y comunicación de riesgos; y, en cooperación de siete Organismos internacionalmente validados, se actualiza periódicamente.

1. Josep Alfred Piera i Pelliçer radiobiología 2. Mariana García. Radiobiología molecular & celular. 28 de octubre de 2013 3. WordPress.com Protección radiológica's Blog Just another WordPress.com weblog 29 Dic. 2009 4. OMS Radiaciones ionizantes: efectos en la salud y medidas de protección Nota descrip va Abril de 2016 5. Ins tuto Nacional del Cáncer. Radiación ionizante y cáncer Publicación 29 abril del 2015 6. Ins tuto Nacional del Cáncer.- Accidentes de plantas nucleares de electricidad y cáncer Revisión 19 abril del 2011 - Dr. Julio Suca Y. - 2017

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Temas de Actualización

CÁNCER DE CERVIX Y EMBARAZO Dra. Monica Huerta Valdivia GINECOLOGA DEL HOSPITAL CENTRAL FUERZA AEREA DEL PERU, GINECOLOGA DE LA LIGA DE LUCHA CONTRA EL CANCER SEDE LIMA.

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l cáncer durante el embarazo cons tuye un gran desa o para los especialistas. Hay interrogantes por parte de la paciente, de la familia, y del equipo de especialistas; estos úl mos a su vez deberá responder sus propias interrogantes por ejemplo ¿Se dará tratamiento o no durante la gestación? ¿Cuál es la influencia de la gestación en el cáncer? ¿Cuál es la influencia del cáncer en el embarazo? ¿El rol de aborto en la terapia? Estas interrogantes se contestarán individualmente, por cada paciente, sin olvidar que hay normas é cas que deberán ser tomadas en cuenta. Las mujeres embarazadas afectadas por cáncer representarán el 0,8% de los cánceres que afectan al sexo femenino. La incidencia del cáncer cérvico-uterino es variable por dis ntos autores y series y las cifras varían desde 1 hasta 13 por cada 10.000 partos o van desde 3,3 a 26 casos por cada 100.000 nacimientos. Aunque es probable que la mayoría de los casos de anomalías cervicales sean asintomá cos e iden ficados mediante exámenes de detección, es importante considerar las causas no obstétricas cuando una mujer embarazada informa sangrado vaginal. La atención prenatal de ru na debe incluir exámenes de detección cervicales cuando es necesario o está atrasado. La herramienta de elección para la recolección de una muestra de cribado cervical en mujeres embarazadas debe ser un cepillo po escoba . El cepillo endocervical no es recomendado.

evidencias citológicas y colposcópicas serán suficientes como para sustentar el diagnós co de neoplasia intraepitelial y excluir neoplasia invasora. Durante la gesta ció n u n a b io ps ia cer vica l p u ed e p ro d u cir sangramiento hemorrágico, aunque sea exclusivamente biopsia exocervical, un riesgo que debe ser bien ponderado. Manejo conservador de lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado ( HSIL) ) Se recomienda durante el embarazo. Colposcopia se realiza para excluir la presencia de cáncer invasivo de cuello uterino, para confirmar la presencia de una enfermedad preinvasiva y para asegurar a la mujer embarazada que es seguro con nuar con su embarazo. Cuando HSIL se diagnos ca durante el embarazo, el tratamiento puede retrasarse hasta después del parto debido a la progresión de la neoplasia intraepitelial cervical ( NIC) Neoplasia intraepitelial a la enfermedad invasiva durante el embarazo es raro, con un rango de 0-3% de los casos. Casi todos los casos son microinvasivos y suscep bles de tratamiento cura vo. La regresión posparto de las lesiones CIN es común. Un Meta análisis de estudios encontró que las mujeres tratadas de NIC durante el embarazo tenían un mayor riesgo de parto prematuro y ruptura prematura de membranas, en comparación con las mujeres con NIC no tratadas. Sin embargo, cuando se sospecha o se confirma una enfermedad invasiva en el embarazo, se requiere un manejo experto por parte de un oncólogo ginecológico debido al mayor riesgo de malos resultados del embarazo.

Evaluación de la paciente con citología alterada

En nuestro país, pese a la prevalencia del cáncer de cuello uterino, poco se ha estudiado sobre las lesiones cervicales El obje vo primario es inves gar neoplasia sea en fase en gestantes, siendo este estado una oportunidad de intraepitelial o invasora. El instrumento a usar será el cercanía de las pacientes a las ins tuciones de salud. colposcopio y el especialista que lo usará deberá tener experiencia con la colposcopia en el embarazo; aumenta la vascularización cervical, hay edema que aumenta el Se realizó un estudio observacional descrip vo, transversal, volumen cervical, las criptas glandulares proliferan y en el Hospital San Bartolomé, Lima, Perú, en una muestra aumenta el plegamiento del epitelio endocervical, puede poblacional cons tuida por gestantes con diagnós co de aparecer ectopia exhuberante y muy brillante, a causa de la lesión cervical intraepitelial de alto grado – LIEAG (NIC II, NIC III, cáncer in situ), entre los años 2004 y 2008. Se incluyó producción aumentada de mucus. la gestante con LIEAG por Papanicolaou confirmado por Los altos niveles de estrógenos explican la ectopia, la que colposcopia, y con colposcopia de control entre 6 y 8 sufrirá metaplasia escamosa originando unas zonas de semanas posparto, y según cada caso se realizó medidas de transformación, hacia al final de la gestación. Lo descrito prevención o tratamiento. puede inducir al colposcopista a iden ficar imágenes a picas que no lo son, el pseudomosaico, por ejemplo. Si aparece una a pia colposcópica surgirá la controversia sobre si hacer o no biopsia; existen dos escuelas; la conservadora, evitando la biopsia durante el embarazo; las Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer - Filial Arequipa

La distribución de las LIEAG diﬁrió estadís camente entre Papanicolaou y colposcopia en cuanto a porcentaje, pero en ambas se mantuvo el orden de NIC II, NIC III y cáncer in situ. Según colposcopia, en el preparto la LIEAG más frecuente

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Temas de Actualización

fue NIC II (83,3%), seguida de NIC III y cáncer in situ (15% y 1,7%, respec vamente). Nótese la mejoría en el control posparto, tal es así que 38,3% presentó un estudio colposcópico normal (tabla 1). Y aún los casos que con nuaron siendo patológicos (61,7%) presentaron mejoría hacia lesiones de riesgo bajo, como NIC I (26,7%). Solo en 35% persis eron las lesiones de riesgo alto (NIC II, NIC III, cáncer in situ: 25%, 6,7% y 3,3%, respec vamente). Estas modiﬁcaciones de las LIEAG en el posparto fueron estadís camente signiﬁca vas.

Ji - cuadrado: 106,1>(p<0.005)

Tratamiento de NIE durante el embarazo

Enfermedad invasiva durante el embarazo Hay poca experiencia internacional, las series son pequeñas (2.000 casos) pero aumentan un poco al incluir casos con antecedentes de embarazo de 6-12 meses antes del diagnós co, porque estos tumores sin duda exis an durante ese embarazo. En EE.UU. se reporta incidencia de un cáncer invasor cada 2.500 embarazos . El problema importante es que el diagnós co con frecuencia no se hace durante el embarazo, porque a las genitorragias se les atribuye origen obstétrico y no se efectúa especuloscopia. El cáncer invasor durante el embarazo se maneja de acuerdo con los protocolos que existen para la mujer no gestante, sin embargo debe ser individualizado. No debemos olvidar que una herramienta valiosa como es la radioterapia, aplicada sobre la pelvis provocará la muerte fetal. Siempre debemos considerar 3 aspectos:

Ÿ Ÿ La conducta general es posponer el tratamiento hasta el puerperio, vigilando durante este período de espera, con Ÿ

citología y colposcopia. A la paciente debe explicársele que el paso desde NIE I hasta NIE III puede demorar hasta 58 meses. La vigilancia colposcópica de lesiones NIE II y III pueden efectuarse cada 2-3 meses; para NIE I puede ser suﬁciente el examen al ﬁnal del embarazo, reiniciando el estudio normal en el puerperio.

En términos generales en el 1er trimestre del embarazo debemos privilegiar el tratamiento de la neoplasia en el 3er trimestre en cambio debemos privilegiar el embarazo y el tratamiento lo daremos una vez resuelto el embarazo.

La NIE puede regresar espontáneamente, especialmente si es de bajo grado, por eso es importante la evolución en el puerperio. No hay que olvidar que la neoplasia intraepitelial no contraindica el parto vaginal, y comparado con la operación cesárea, hay mayor posibilidad de regresión, explicable porque el foco de NIE puede sufrir ablación con el paso del producto a través del cérvix dilatado.

En el 2do trimestre está el mayor problema cada caso debemos resolverlo individualmente. Si hay que resolver el embarazo se preﬁere la vía alta, a diferencia de lo que haríamos en caso de enfermedad preinvasora. Las complicaciones en el caso de usar vía vaginal van desde cervicorragias graves a infección y sepsis hasta implantes tumorales en el si o de la episiotomía. Hay 2 grandes límites de tratamiento: el quirúrgico y el radioterápico; además de la radioquimioterapia.

La conización cervical durante el embarazo se asocia a cervicorragias de gran magnitud y riesgo, así como a pérdida fetal en cualquier momento de la gestación. Este riesgo sólo se jus ficaría dudosamente si hay diagnós co previo, histológico, de microinvasor. Algunos autores propician hacer más bien una exéresis quirúrgica, bajo visión colposcópica del área exocervical afectada (biopsia amplia). Es interesante el planteamiento de que un foco de microinvasión, con penetración de no más de 3mm en el estroma y extendido menos de 7mm en la superficie del exocérvix puede ser eliminado por este método y salvar de este modo la gestabilidad a futuro. De todas formas el diagnós co de la condición anterior jus fica la operación cesárea e histerectomía (tratamiento defini vo) pero la reserva ya expresada debe ser tomada en cuenta. La conización puede ser diagnós ca y terapéu ca en Ia 1; sólo diagnós ca en Ia 2 o (invasión estromal hasta 5mm en profundidad y hasta 7mm en diámetro mayor superficial). 10

El estadio clínico. El empo de embarazo. La opinión de la paciente y su familia.

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En el 1er trimestre e inicio del 2º, una muy buena alterna va es la histerectomía radical más linfoadenectomía pélvica (con feto in utero) en el III trimestre: opción. Cesárea seguida de histerectomía radical y linfadenectomía pélvica. En el II trimestre, tardío, surge la posibilidad de esperar la viabilidad fetal. En el III trimestre lesiones voluminosas como Ib2 (diámetro cervical 3-4 cm), con ganglios linfá cos comprome dos en alto porcentaje, se podría plantear operación cesárea, histerectomía extrafascial, sin linfadenectomía, más radioterapia externa y cesio intracavitario. Estos mismos casos, en el primer trimestre y contando con la autorización de la paciente, la indicación será de radioterapia externa, se producirá óbito del embrión o feto. Es posible esperar la evacuación espontánea o inducida vía vaginal o incluso vía microcesárea porque el producto muerto y retenido puede infectarse, con riesgo alto sobre la vida de la paciente.

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FGURA. 1 Un ejemplo del tratamiento individual del cáncer de cuello uterino FIGO etapa IB1 en el embarazo después de una colposcopia en embarazo se realizó en el diagnós co inicial y, posteriormente, durante quimioterapia neoadyuvante para controlar la respuesta al tratamiento; se usó ácido acé co para la visualización de cambios cervicales. Señales de la enfermedad invasiva incluyó vasos a picos y ulceración. La exploración pélvica de resonancia magné ca se realizó a las 20 semanas de gestación y descartó la linfa par cipación del nodo; la imagen sagital ponderada en T2 iden fica el tumor por un aumento en el tamaño y la intensidad de la señal (flecha). c Representa imágenes de la expresión de Ki-67 en SCC no tratado y tratado visualizado por inmunohistoquímica (marrón, flecha); hematoxilina (azul) se usó para nción nuclear (imagen de campo brillante, 9100 aumento)

1.Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.1 San ago 2012 CANCER CERVICO-UTERINO Y EMBARAZO* Dr. Omar Nazzal N. Servicio y Departamento de Obstetricia, Ginecología y Neonatología. Hospital San Borja-Arriarán. Universidad de Chile Rev. Peruana de Ginecología y Obstetricia 2. vol.60 no.1 Lima 2014 Regresión de las lesiones escamosas cervicales intraepiteliales de alto grado en gestantes,Gerardo Campos Sicch, Erika Luzvit Loayza Cruz, Paul Marroquín2, Fidel Carlos Cas llo Casiano, Percy Pacora Portella, Denisse Gonzales Muro 3. Rev. American Journal of Obstetrics and Gynecology , 24 October 2016 Management and outcome of cervical cancer diagnosed in pregnancy Dr. Catherine A. Bigelow, MD, Dr. Neil S. Horowitz, MD, Dr. Annekathryn Goodman, MD, Dr. Whi ield B. Growdon, MD, Dr. Marcela Del Carmen, MD, MPH, Dr. Anjali J. Kaimal. 4. Rev. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;175:103–6. Xavier-Júnior JC, Duﬂoth RM, do Vale DB, Tavares TA, Zeferino LC. High-grade squamous intraepithelial lesions in pregnant and non-pregnant women. 5. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014;18(6):851-60 , Origoni M, Salvatore S, Perino A, Cucinella G,Candiani M. Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) in pregnancy: the state of the art. Abstract available at h p://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24706310 6. Arch Gynecol Obstet 2014 May;289(5):1071-7 . Wu YM, Wang T, He Y, Song F, Wang Y, Zhu L, et al. Clinical management of cervical intraepithelial neoplasia in pregnant and postpartum women. Abstract available at h p://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24196304. 7. Acta Obstet Gynecol Scand 2013 Mar;92(3):293-7,Coppolillo EF, DE Ruda Vega HM, Brizuela J, Eliseth MC, Barata A, Perazzi BE. High-grade cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis, management and postpartum ﬁndings. Abstract available at h p://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22880637.

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Recuerda Un chequeo a tiempo puede salvar tu vida Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer - Filial Arequipa

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Temas de Actualización

PERSPECTIVAS DE UN REGISTRO DE CÁNCER ............................................................................................................................

l Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa, es una importante ins tución en la cual se recolecta información de los casos de incidencia de cáncer, es decir casos nuevos de cáncer, que ocurren en Arequipa durante un año calendario, de las ins tuciones de salud públicas y privadas como clínicas, consultorios de anatomía patológica, Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer entre otras.

El Registro de Cáncer de Base Poblacional de Arequipa, es miembro ac vo de la Interna onal Associa on of Cancer Registries IACR que a su vez forma parte de la Interna onal Agency for Research in Cancer IARC, estando dentro de nuestras atribuciones elegir y ser elegidos en el ámbito mundial.

Como Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa cumplimos con los estándares internacionales de calidad y Asimismo, se recolecta información de mortalidad por riguroso análisis de la data, conforme lo establecido por la cáncer de las mismas ins tuciones así como de la oficina de IACR, lo que permite que nuestros datos puedan ser Epidemiología de la Región de Salud de Arequipa. comparables con otros registros y con otras realidades, permi endo la inves gación cien fica en cáncer. Luego está información es ingresada a la base de datos del Registro, procesada para evitar duplicidades, incongruencias y actualizada con indicadores de calidad que hacen que los datos cumplan con los criterios de confiabilidad y rigurosidad cien fica, para posteriormente ser analizada desde el punto de vista matemá co, estadís co y epidemiológico. Una vez completado este proceso se publican los resultados para uso oficial y de los interesados, convir éndose en una herramienta ú l para la toma de decisiones en salud pública y polí cas de prevención y tratamiento del cáncer.

GERSA AQP DIRECCIÓN SALUD PERSONAS REGISTRO DE CÁNCER POBLACIONAL

La recolección de los datos de cáncer en el Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa, se realiza en forma mixta. La recolección ac va de los datos de cáncer se realiza en los laboratorios de patología y clínicas por el personal registrador del Registro de Cáncer. La recolección pasiva, se realiza con la solicitud periódica de los datos a los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales y LPLCC. Para lograr los obje vos planteados, se capacita al personal designado por los establecimientos mencionados en los fundamentos de recolección de datos. Oportunamente se realizó cursos de capacitación, el próximo curso lo realizaremos los primeros meses del próximo año. La codiﬁcación de toda la data reunida se realiza teniendo en cuenta el CIO-3, sistema internacional de clasiﬁcación para enfermedades oncológicas tercera edición.

El Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa es un organismo funcional de la Dirección de Salud de las Personas, la misma que depende de la Gerencia Regional de Salud.

Conﬁanza N° 59 - Año 16 - 2017

Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer - Filial Arequipa

Temas de Actualización

Dra. Marla H. da Silva Macedo Dr. Marlon H. da Silva Macedo Dra. Berenice Rodriguez Zea

Dr. Luis E. Medina F. Dr. Leonardo A. Medina Portillo Dr. Francisco José Luis de Souza

............................................................................................................................ Cabe mencionar que los Registros de Cáncer pueden ser :

El Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa ene una ac va labor de capacitación a las Ins tuciones interesadas, como el Registro de Cáncer de Cajamarca y conjuntamente con el Ministerio de Salud a establecimientos del MINSA de Trujillo y Chiclayo. Asimismo, a nivel internacional tenemos solicitudes de universidades de Norteamérica para el apoyo en el trabajo de inves gación de sus alumnos. También hemos recibido alumnos para la maestría en Salud Pública de la Universidad de Michigan. También par cipamos en trabajos de inves gación de factores de riesgo para cáncer, con reconocidos organismos mundiales. Nuestra primera publicación fue el Reporte de Cáncer Hospitalario, del Registro de Cáncer del Hospital Goyeneche 2000 – 2001.

Primer registro de Cáncer Poblacional - Arequipa

Registro de Cáncer Hospitalario, procesa datos ins tucionales que sirven para evaluar el desempeño de un servicio, departamento o unidad oncológica.

Registro de Cáncer de Base Poblacional, toma en cuenta una población determinada, en un periodo determinado; sus datos permiten la comparación con registros de otras la tudes y permite la inves gación epidemiológica. Permite a las autoridades de salud tomar las decisiones mas apropiadas en Salud Pública.

Registros Nacionales, reúnen los datos de todo un país.

Registros Regionales, cuando reúne datos de toda una región geográﬁca, parte de un con nente.

El primer reporte del REGISTRO DE CÁNCER POBLACIONAL DE AREQUIPA 2002 – 2003, mereció obtener el Premio a la Inves gación en Cáncer “Eduardo Cáceres Graziani”. Merecido reconocimiento a la labor destacada y de calidad del Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa. La tasa de incidencia de cáncer para esos años fue de 151,5 / 100 000 habitantes. La mayor frecuencia se presentó en mujeres, de cada cuatro casos de cáncer, tres se presentaban en mujeres. La primera causa de cáncer en mujeres es cáncer de mama seguido por cáncer de cuello uterino en Arequipa. En varones la principal causa de cáncer es próstata seguido de cáncer gástrico.

Primer registro de Cáncer Poblacional - Arequipa

La úl ma publicación del Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa, corresponde al periodo 2004 – 2007.

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Temas de Actualización

La tasa de incidencia de cáncer en Arequipa para el “Modelos, tendencias y transiciones del cáncer en Perú: periodo es de 228/100 000 h. Correspondiendo una visión regional”, es el ar culo, úl ma publicación de la 183,1/100 000 h a hombres y 269/100 000 h a mujeres. situación actual del cáncer en Perú, que sirve como referente obligado para crí cos, inves gadores y Ÿ La tasa de mortalidad para el total de casos es 80,5/100 profesionales de salud. 000 h. Ÿ

Las principales causas de defunción por cáncer fueron estómago, pulmón, leucemias, próstata, mama y cérvix.

Actualmente estamos en pleno proceso de análisis estadís co de la data para la próxima publicación del Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa 2008 – 2014.

Úl ma Publicación del Registro de Cáncer Poblacional - Arequipa

La úl ma publicación cien ﬁca del Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa, conjuntamente con el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, el Ministerio de Salud y la Interna onal Associa on of Cancer Registries IACR, se realizó en la exigente y mejor publicación de cáncer mundial Lancet Oncology Vol 18 October 2017.

Reportes de cáncer periódicos realizados por el Registro de Cáncer de Base Poblacional de Arequipa, bajo la Dirección de su actual Director Dr. Luis E. Medina Fernández, reconocido Cirujano Oncólogo, especialista de la ciudad de Arequipa, Perú. 14

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Temas de Actualización

Dr. Luis E. Medina Fernández - Cirujano Oncólogo

El próximo año 2018, del 12 al 15 de noviembre se llevará en Arequipa, la Ciudad Blanca de Perú , el Congreso Mundial de la IACR Asociación Internacional de Registros de Cáncer. Importante y máxima conferencia cien ﬁca anual, que reúne a todos los registros de cáncer de base poblacional mundial, que se realiza anualmente en todos los con nentes, los úl mos congresos se realizaron en O awaLiga Peruana de Lucha Contra el Cáncer - Filial Arequipa

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Temas de Actualización

Canadá 2014 (AMÉRICA DEL NORTE), Mumbai-India 2015 (ASIA), Marrakesh-Marruecos 2016 (ÁFRICA), UtrechtHolanda 2017 (EUROPA), el año que viene corresponde a AMÉRICA DEL SUR realizar el congreso mundial, por primera vez en la historia de la IACR-IARC se realizará en Perú, la ciudad que hemos propuesto y elegida en el úl mo congreso en Holanda es AREQUIPA.

Se espera la asistencia de representantes de todos los con nentes. Asimismo par cipación de Registros de Perú y de Ins tuciones de Salud nacionales y locales, lo que permi rá actualización de conocimientos e intercambio de experiencias para el mejor desarrollo de la inves gación en cáncer.

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Caso Clínico

CARCINOMA EPIDERMOIDE DE PIEL DE HOMBRO GIGANTE Dra. Antonieta Sueros Vargas CIRUJANA ONCÓLOGA ASISTENTE DE LIGA CONTRA EL CANCER- AREQUIPA

Dr. José Subia Lazarte RESIDENTE DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA DE SEGUNDO AÑO HOSPITAL GOYENECHE

Dr. Ronal Sánchez Huaman ............................................................................................................................. RESIDENTE DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA DE PRIMER AÑO HOSPITAL GOYENECHE

esumen

El carcinoma epidermoide es el segundo cáncer de piel más común en el mundo. Presentamos el caso de un paciente varón de 42 años que acude a nuestro servicio con una tumoración de gran tamaño en miembro superior derecho, de 6 meses de evolución. El diagnós co histopatológico fue carcinoma epidermoide de piel. Se describe el caso por la a pia de presentación en cuanto a edad, zona anatómica, empo de evolución, que es descrita por la literatura.

1. Introducción El carcinoma de células escamosas o epidermoide de piel es una neoplasia clasiﬁcada dentro del grupo de las neoplasias no melanó cas de la piel, que provienen de las células quera nizantes de la epidermis o de sus apéndices. Es localmente invasivo y ene el potencial de metasta zar a otros órganos. El principal precursor del carcinoma epidermoide es la queratosis ac nica, otros precursores son la papulosis bowenoide y la epidermodisplasia verrucciformis. 1 Uno de los estudios más recientes que analiza la incidencia de Cancer de Piel No Melanoma (CPNM) en EE. UU. descubrió que había aproximada -mente 5.4 millones de CPNM, con 3,3 millones de personas en tratamiento en 20122. Especíﬁcamente para Cáncer de Células Escamosas (CCE), un estudio es ma una tasa de diagnós co de 15-35 por 100,000 personas, con un aumento promedio de 2-4% por año.3 Esto lo convierte en el segundo cáncer de piel más común detrás del Cancer Basocelular (CCB) que ene una incidencia reportada de 100 por 100,000 habitantes de EE. UU. y Europa, con una incidencia creciente del 5% por año 3. La tasa de propagación metastásica entre estos dos pos de cánceres de piel también es marcadamente diferente. El CCE metastásico ene una incidencia anual de aproximadamente 4%, mientras que el CCB metastásico rara vez se diagnos ca, con alrededor de 300 casos jamás reportados en la literatura.4 En nuestro país el cáncer de piel ocupa el cuarto lugar en incidencia, siendo el tercero en el grupo masculino y cuarto en el femenino, en Arequipa ocupa el tercer lugar de incidencia y tercer lugar tanto en el grupo de varones y mujeres. 5

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Todos los estudios encontraron de forma unánime un mal pronós co de CCE asociado con metástasis a distancia, con una mortalidad de más de 70%. Con una recurrencia de la enfermedad a distancia de 15 al 28%. 6

Los factores de Riesgo que se han asociado son: ·Profundidad de la invasión, a mayor profundidad mayor riesgo de hacer metástasis. La profundidad del tumor de 2 mm o menos el potencial metastásico es mínimo.7 ·Histología: aquellas como desmoplásico, acantolí co y de novo puede tener un mayor riesgo de metástasis. Las caracterís cas histológicas son factores pronós cos importantes, con tumores menos diferenciados que indican un peor pronós co.7 ·Ubicación, juega un papel importante en el pronós co de la enfermedad. La cara, el oído, región pre y post auricular, genitales, manos y los pies son los lugares asociados con un mayor riesgo de metástasis. 8 ·Diámetro mayor de la lesión, mayor de 2 cm indica una mayor capacidad para la metástasis tumoral. 8 ·Invasión perineural y linfovascular, se asocia con mayor poder metastásico. 9 ·Tumor recurrente, excisión incompleta y tumores múl ples, a recurrencia aumenta la agresividad tumoral con tasas metastásicas del 30%. 9 ·Caracterís cas del paciente inmunosupresión, paciente trasplantado, o con heridas crónicas están todos con mayor riesgo de desarrollar CCE con potencial metastásico. 9 ·Factores gené cos / marcadores moleculares. el receptor del factor de crecimiento epidérmico se ha asociado con una alta incidencia CCE. Kinasa IjB nuclear ac va (IKK) también puede ser predic va de capacidades metastásicas. Todos estos factores juegan un papel importante para la toma de decisiones en el tratamiento adecuado de esta neoplasia.

2. Caso Clínico Paciente P.V.L. de 42 años natural y procedente de Cusco, conviviente, adven sta, católico, quinto grado de Conﬁanza N° 59 - Año 16 - 2017

Caso Clínico

secundaria. Con antecedente de hermana con cáncer de Adenopa as axilares derechas altamente sospechosas cérvix, no hábitos nocivos. 15mm. Paciente reﬁere empo de enfermedad 6 meses caracterizado por tumoración en hombro derecho de crecimiento progresivo. Se le realiza biopsia sacabocado de tumor de hombro derecho: carcinoma epidermoide primi vo de piel de hombro derecho, inﬁltrante, G-2. (FIG 1 y 2)

Figura 3: Hospital Goyeneche Arequipa

Se solicita REVISION DE TACOS Y LAMINAS: carcinoma de células escamosas, moderadamente diferenciado, no quera nizante.

Figura 1: Hospital Goyeneche Arequipa

Al examen sico inicial se evidencia una lesión exo ca, sésil, ulcerada, friable y fácilmente sangrante de aproximadamente 15x10cm, ubicada en región deltoidea y supraespinosa derecha poco movil.

Figura 4: Hospital Goyeneche Arequipa

Figura 5: Hospital Goyeneche Arequipa

Figura 2: Hospital Goyeneche Arequipa

Se solicitan TEM TORAX (14.09.2016): adenopa as medias nales de baja a moderada sospecha 9mm. Figura 6: Hospital Goyeneche Arequipa

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Caso Clínico

Ante la posibilidad de invasión vascular y mejor toma de Es some do a CIRUGÍA: Debido a los hallazgos decisión para el tratamiento es que se solicita. intraoperatorios de signos de infección es que se decide realizar cierre diferido. Luego de siete días de tratamiento an bió co y buena respuesta analí ca a esta, es que se decide su re intervención. Resección local amplia de tumoración de hombro derecho e Injerto dermoepidérmico de piel.

Figura 7: Hospital Goyeneche Arequipa

ANGIO TEM MIEMBRO SUPERIOR Derecho: tumoración solida expansiva altamente sospechosa de hombro derecho 97x90mm, contacta y probablemente inﬁltra musculatura del infraespinoso y deltoides posterior derecho. Adenopa as medias nales y axilares de baja sospecha de 9 mm de diametro.

Figura 10: Hospital Goyeneche Arequipa

Con AP:carcinoma epidermoide primi vo de hombro derecho, medianamente diferenciado g-2. Infiltración infivascular (ILV) posi vo, borde quirúrgico profundo infiltrado por neoplasia maligna.

Figura 8: Hospital Goyeneche Arequipa

Es some do a cirugía: resección supraescapular de hombro + resección de espina del omoplato derecho + colgajo rotatorio, con ap: carcinoma epidermoide primi vo de hombro derecho, G-2. ILV (+) bordes quirúrgicos libres de neoplasia.

Figura 9: Hospital Goyeneche Arequipa

Figura 10: Hospital Goyeneche Arequipa

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Caso Clínico

Figura 12: Hospital Goyeneche Arequipa

Figura 13: Hospital Goyeneche Arequipa

Paciente es dado de alta con buen manejo del dolor y buena movilidad de miembro superior derecho. Además se va con cita para recibir Radioterapia con planiﬁcación 4500 Cgy/15fx a nivel de hombro.

Procediéndose a realizar los exámenes de extensión para su correcto estadiaje, en los cuales no se evidencia enfermedad a distancia y las adenopa as informadas se asume como inﬂamatorias por el proceso infeccioso asociado al tumor.

3. Discusión Presentamos un paciente varón, campesino, proveniente de zona rural tropicales (selva de Cusco), con una lesión cutánea de grandes dimensiones en zona poco expuesta a rayos solares, por lo que a su ingreso. La presencia de una tumoración ulcerada, invasiva, de rápida evolución, en un paciente sin factores de riesgo aparentes en zona anatómica sin exposición, nos lleva a plantear diagnós cos diferenciales entre ellos sarcoma de partes blandas de miembro superior, cáncer de piel esta úl ma se pensó como poco probable inicialmente debido al corto empo de evolución de la lesión.

En el caso clínico presentado no se pensó en esta posibilidad diagnós ca por lo poco frecuente del si o anatómico, su lugar de procedencia, el buen estado nutricional, el foto po del paciente y su evolución rápida, de carácter muy invasivo y destructor. Sin embargo, cumple con varios factores de riesgo para su grado de malignización. Coincidiendo con lo reportado por Rodriguez R. 10

Caso muy contrario por lo reportado por Arones B. 11 en cuyo trabajo describe un varón una tumoración de gran tamaño en miembro inferior izquierdo, de 6 meses de evolución, que se desarrolla a par r de una lesión Procediéndose a realizarse la toma de muestra para el traumá ca. estudio histopatológico con un resultado: carcinoma epidermoide primi vo de piel de hombro derecho, En nuestro caso, el tratamiento que se dio fue quirúrgico, y por presentar factores de riesgo para a posibilidad de inﬁltrante, medianamente diferenciado (G-2). metástasis es que se planiﬁca Radioterapia adyuvante.

1.- Alam M, Ratner D. Cutaneous Squamous-Cell Carcinoma. N Eng J Med. 2001; 344(13):975-83. 2.- Rogers HW, Weinstock MA, Feldman SR, Coldiron BM. Incidence es mate of nonmelanoma skin cancer (kera nocyte carcinomas) in the US popula on, 2012. JAMA Dermatol. 2015;151(10):1081–6 3.- . Lomas A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall F. A systema c review of worldwide incidence of nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol. 2012;166(5):1069–80 4.- Toll A, Margalef P, Masferrer E, Ferrandiz-Pulido C, Gimeno J, Pujol RM, et al. Ac ve nuclear IKK correlates with metasta c risk in cutaneous squamous cell carcinoma. Arch Dermatol Res. 2015;307:721–9. 5.- ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DEL CÁNCER EN EL PERÚ, 2013 6.- Li R, Chen Z, Wen Q, Chen Z. Metasta c squamous cell carcinoma from hand skin causing small bowel obstruc on: an unusual case presenta on. World J Surg Oncol. 2014;12:166.

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Caso Clínico

7.- Pastuszek A, Hanson M, Grigg R. Squamous cell carcinoma of the lip: depth of invasion, local recurrence and regional metastases. Experience of a rural mul disciplinary head and neck unit. J Laryngol Otol. 2015;130(1):32–7. 8.- Breuninger H, Eigentler T, Bootz F, Hauschild A, Kortmann RD, Wolﬀ K, et al. Brief S2k guidelines—cutaneous squamous cell carcinoma. J Dtsch Dermatol Ges. 2013;11(Suppl 3):37–45, 39–47 9.- Thompson AK, Kelley BF, Prokop LJ, Murad M, Baum CL. Risk factors for cutaneous squamous cell carcinoma recurrence, metastasis, and diseasespeciﬁc death: a systema c review and meta-analysis. JAMA Dermatol. 2016;152(4):419–28. 10.- Rodríguez R, Montalván R, Tumoración verrucosa ulcerada de miembro inferior. Hospital Nacional 'Almanzor Aguinaga Asenjo'. Chiclayo, Perú. Dermatología Peruana 2006; Vol 16(1) 11.- Aronés B. Dávalos L. Carcinoma Epidermoide Postrauma co de rapida evolución. Reporte De Un Caso. Hospital General de Oxapampa, Pasco, Perú. Dermatología Peruana 2007, Vol 17(3)

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Caso Clínico

TUMOR PSEUDOPAPILAR DE PÁNCREAS (TUMOR DE FRANTZ): REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA SERVICIO DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA ABDOMINAL, INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS DEL SUR – AREQUIPA - PERÚ .............................................................................................................................

x 72 x 76 mm, macro quís ca con calciﬁcaciones delgadas, mul tabicada, probable neoplasia quís ca mucinosa (Figura 1). Por lo cual el 23/07/15 se le realizó Laparotomia Exploratoria + Pancreatectomía Corporal caudal con El tumor pseudopapilar solido de páncreas es una neoplasia esplenectomía en block. poco frecuente, fue descrito por primera vez en 1959 por Frantz. Afecta principalmente a mujeres jóvenes en la segunda y tercera década de la vida. Su presentación clínica es inespecíﬁca, incluye dolor abdominal, náuseas y vómitos asociados a compresión en el abdomen superior por la tumoración. Se localiza principalmente en la cola de páncreas.

ntroducción

Macroscópicamente es una lesión bien circunscrita, encapsulada, con regiones de degeneración quís ca, necrosis y hemorragia. Microscópicamente se describen varios pos de patrones como sólido, papilar, quís co, trabecular y pseudomicroquís co. El potencial maligno es bajo representando un 10 a 15% cuando se encuentra localizado en el páncreas al momento del diagnós co. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección, incluso cuando presenta extensión local o enfermedad metastásica. La pancreatectomía distal combinada o no a esplenectomía debe ser realizada cuando el tumor se ubica a nivel de cuerpo o cola de páncreas. Una vez realizada la resección la recurrencia es inusual.

Figura 1

Los hallazgos operatorios fueron: Abierta cavidad abdominal se evidenció una tumoración dependiente de cuerpo y cola de páncreas, que mide 10 x 8 cm, color blanco nacarado con áreas de calciﬁcación, bordes irregulares(Figura 2). Adherencias ﬁrmes de dicha tumoración hacia vena mesentérica inferior la cual es seccionada y ligada. El sangrado intraoperatorio fue de 500 ml y el empo operatorio fue de 3 horas y 30 minutos.

Se decidió reportar este caso por ser un tumor raro, diagnos cado a una edad poco frecuente (50 años). Su sintomatología fue inespecíﬁca, el diagnós co se realizó por métodos de imagenología. El paciente fue some do a resección quirúrgica R0 (no tumor residual), evolucionó favorablemente y con núa en controles hasta la fecha sin presentar recurrencia. Por lo cual debe ser tomado en cuenta como un diagnós co diferencial de tumores pancreá cos.

Caso Clínico Paciente mujer de 50 años, natural de Cusco, procedente de Arequipa. Acudió por consultorio externo en junio del 2015. Reﬁrió un empo de enfermedad de 2 años caracterizado por epigastralgia opresiva de moderada intensidad que irradia a espalda; seis meses antes incrementa de intensidad mo vo por el cual se realizó una ecogra a, que evidenció una masa ecogénica heterogénea de contornos regulares con dimensiones 64 x 70 x 74 mm dependiente de cuerpo y cola de páncreas. Al examen sico, abdomen blando depresible, dolor leve a la palpación en hipocondrio izquierdo. Se solicitó una tomogra a abdominal que mostró: Tumoración dependiente de cola de páncreas de 83 22

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Figura 2

Re s u l t a d o A n a t o m í a Pa t o l ó g i c a : t u m o r s ó l i d o pseudopapilar, tumor de Frantz. Necrosis tumoral mul focal, embolismo vascular tumoral nega vo, la neoplasia infiltra el tejido adiposo peripancreá co, de manera superficial, bordes de sección libres de neoplasia, verificar mediante inmunohistoquímica vimen na y CD10. Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer - Filial Arequipa

Caso Clínico

Dra. Carol Durand Mendoza CIRUJANO ONCÓLOGO

Dr. Claudio Mengoa Quintanilla CIRUJANO ONCÓLOGO ABDOMINAL

Dra. Belsy Giraldez Urike MÉDICO RESIDENTE

............................................................................................................................. 4,5 Paciente no realizó el estudio de inmunohistoquímica. peritoneo . Múl ples reportes sugieren que la Evoluciona favorablemente y es dada de alta. El úl mo enfermedad metastásica no es agresiva, y en estos casos 6 control por consultorio externo en Febrero del 2017 no debe considerarse la resección quirúrgica . mostró evidencia de recurrencia o enfermedad a distancia. La presentación clínica es inespecífica. Papavramadis et al reporto 718 pacientes, cuyo síntomas comunes son dolor Discusión abdominal El tumor pseudopapilar sólido de páncreas ha sido abdominal (46,5%), seguido por masa 5 denominado a lo largo de la historia de diferentes maneras: palpable(35%), 15% fueron asintomá cos . neoplasia pseudopapilar sólida, neoplasia papilar quís ca de páncreas, tumor de Frantz Gruber. Fue reportado por Los métodos diagnós cos incluyen ecogra a y tomogra a. primera vez por Frantz en 1959. En 1996 la organización El ultrasonido muestra una imagen heterogénea bien mundial de la Salud renombró a este tumor como Tumor circunscrita en epigastrio. La tomogra a muestra una Sólido pseudopapilar del Páncreas en la clasificación de imagen que realza heterogéneamente con el contraste, calcificaciones centrales. Microscópicamente es una tumores exocrinos de páncreas1. combinación de diversas estructuras sólidas, quís cas o Su presentación es infrecuente, representando el 1 a 2% de pseudoquís cas hemorrágicas en diferentes proporciones. los tumores exocrinos pancreá cos, afecta principalmente En inmunohistoquimica las células son posi vas para a mujeres jóvenes durante la segunda y tercera década de la Vimen7,8 na, Citoquera na, Sinaptofisina, Enolasa, CD56 y vida. Esto se podría explicar debido a la proximidad de las CD10 . células primordiales pancreá cas a la cresta ovárica Al presente, la resección radical es el tratamiento de durante el desarrollo embrionario 2. La literatura sobre su diferenciación celular sigue sin ser elección inclusive con extensión local o metástasis, la concluyente. Se ha descrito muchas variedades de recurrencia es rara después de la resección. Se plantea expresión al momento de la nción, compa ble con realizar pancreatectomía distal combinada o no con elementos neurales, epiteliales y estromales. Se ha esplenectomía cuando el tumor se localiza en el cuerpo y desarrollado una hipótesis la cual defiende el origen de una cola de páncreas. La escisión quirúrgica completa es línea celular pancreá ca primordial, pero aún no hay datos cura va en un 95% de tumores limitados al páncreas. El9rol de la quimioterapia y la radioterapia aún no está definido . concluyentes3.

El comportamiento biológico es de baja agresividad comparado a otros pos de tumores pancreá cos, y el pronós co es bueno. El potencial maligno es de 10 a 15%, las metástasis se ubican con frecuencia en el hígado y

El pronós co es excelente asociado a su comportamiento biológico, inclusive en presencia de metástasis a distancia. Aunque la resección quirúrgica a menudo es cura va, se recomienda un seguimiento estricto para detectar recidivas locales o metástasis a distancia10.

1.- Kloppel G., Solcia E., Longnecker D.S., Capella C., Sobin L.H. Histological typing of tumors of the exocrine pancreas. World Health Organiza on Interna onal Histological Classifica on of Tumours; Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 1996 2.- Kosmahl M., Seada L., Janig U. Solid pseudo papillary tumor of the pancreas: its origin revisited. Virchows Arch. 2000;436:473–480 3.- Mar n RC, Klimstra DS, Brennan MF, Conlon KC. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas: a surgical enigma? Ann Surg Oncol. 2002;9:35-40 4.- Matsunou H, Konishi F. Papillary-cys c neoplasm of the pancreas. A clinicopathologic study concerning the tumor aging and malignancy of nine cases. Cancer. 1990;65:283–91. 5.- Papavramidis T, Papavramidis S. Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: review of 718 pa ents reported in English literature. J Am Coll Surg. 2005;200:965–972 6.- Nishihara K, Nagoshi M, Tsuneyoshi M, et al. Papillary cys c tumors of the pancreas: assessment of their malignant poten al. Cancer. 1993;71:82–92 7.- Coleman KM, Doherty MC, Bigler SA. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas. Radiographics. 2003; 23: 1644-1648 8.- Pelosi G, Iannucci A, et al. Solid and cys c papillary neoplasm of the pancreas: a clinico-cytopathologic and immunocytochemical study of five new cases diagnosed by fine-needle aspira on cytology and a review of the literature. Diagn Cytopathol. 1995; 13: 233-246 9.- Reddy S, Cameron JL, Scudiere J, Hruban RH, Fishman EK, Ahuja N, et al. Surgical management of solid-pseudopapillary neoplasms of the pancreas (Franz or Hamoudi tumors): a large single-ins tu onal series. J Am Coll Surg. 2009; 208: 950-957 10.- Antoniou EA, Damaskos C, Garmpis N et al Solid Pseudopapillary Tumor of the Pancreas: A Single-center Experience and Review of the Literature. 2017 Jul-Aug;31(4):501-510. Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer - Filial Arequipa

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Trabajo de investigación

FRECUENCIA DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS Y CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE FAMILIARES CUIDADORES DE PACIENTES CON CÁNCER, ATENDIDOS EN EL IREN ENERO y FEBRERO 2017 ............................................................................................................................

esumen

Objetivos: El diagnós co de cáncer representa una fuerte carga emocional, lo que sería un causal de depresión en los familiares cuidadores de pacientes con cáncer. El presente trabajo buscó determinar si existe depresión en los familiares cuidadores, así como las caracterís cas epidemiológicas de los familiares; para relacionar estas con el grado de Depresión encontrado.

aquellas que amenazan la vida, esto supone una situación nueva y di cil para el paciente y su familia. Los cambios en el funcionamiento y ru na familiar, las amenazas sica y psicológica que surgen a raíz de un diagnós co de cáncer pueden llegar a ser abrumadoras, sin embargo existen, y las familias enen que enfrentarse a ellas. La depresión es un trastorno mental muy común en nuestro medio que conlleva a múl ples alteraciones, las cuales pueden volverse crónicas y llevar a la persona hasta el suicidio; diversos factores socioculturales estresantes pueden desencadenar esta enfermedad.

Por otro lado, el cáncer es una enfermedad maligna que afecta a diversos tejidos. Cuando se diagnos ca esta Se realizó un trabajo de inves gación de po Observacional, enfermedad y se informa al paciente, generalmente Prospec vo, Nivel: Descrip vo. Par ciparon 100 familiares aparece primero el pánico, ya que aún se asocia el cáncer a cuidadores de Pacientes con el diagnós co de Cáncer, del muerte y no siempre es así. IREN, seleccionados durante los meses de Enero y Febrero. Se u lizó el BDI-II para determinar frecuencia de síntomas Este estudio se realizó, dado que el número de pacientes depresivos. El análisis de datos se realizó en el Paquete de con cáncer es grande, y son sus familiares los que datos SPSS 23. generalmente se encargan de su cuidado, siendo estos úl mos muy afectados por esta situación estresante.

Procedimientos:

Resultados: Como resultado, se encontró que un 16% de los encuestados presentó Depresión Leve, un 11% Moderada, y un 15% Grave. Además, se apreciaron porcentajes más altos de depresión en mayores de 50 años, en esposos, cuyos familiares llevan un empo de tratamiento de 1 a 5 años. Además en aquellos par cipantes que sí reﬁeren sen rse afectados, se encontraron mayores grados de depresión.

Conclusiones:

La enfermedad del cáncer, ene un gran costo por sí misma, pues incluye tratamiento, cuidados del paciente, etc. Además, si el familiar cuidador llegara a ser afectado por depresión, esto llevaría a un gran costo en el tratamiento, y la necesidad de otro familiar cuidador, lo que incrementaría aún más el gasto. Es por tal mo vo, que el presente estudio es importante; dado que a pesar de exis r múl ples estudios sobre depresión en pacientes; los estudios relacionados a familiares son muy pocos a nivel mundial, y no hay estudios a nivel de nuestro país, lo que nos presenta un problema que requiere inves gación.

Como conclusión, se puede decir que existen síntomas depresivos en los familiares cuidadores, y además, hay una relación estadís camente signiﬁca va entre la edad, el lazo familiar y el empo de tratamiento, con la presencia de síntomas depresivos. Se requerirían mayores estudios “La Frecuencia de síntomas depresivos en familiares de complementarios. pacientes con cáncer”, es un tema que ha sido revisado de manera directa, e indirectamente a nivel internacional; sin PALABRAS CLAVE: embargo, su inves gación a nivel de La noamérica, y a nivel Depresión, Cáncer, Familiares cuidadores. nacional y local es escasa, lo que jus ﬁca su importancia; y la necesidad de su profundización.

Introducción

El presente trabajo buscó inves gar y entender que cuando Los obje vos del presente estudio fueron: Determinar la hay una situación dramá ca en la familia, esto causa una Frecuencia de presentación de Síntomas de depresivos en repercusión importante en todo el núcleo familiar. familiares cuidadores de pacientes con cáncer, Iden ﬁcar las caracterís cas Epidemiológicas de estos y Determinar si Cuando se habla de cualquier enfermedad, especialmente existe una relación entre las caracterís cas epidemiológicas 24

Conﬁanza N° 59 - Año 16 - 2017

Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer - Filial Arequipa

Trabajo de investigación

Autor: Angélica Victoria Díaz Cárdenas MÉDICO CIRUJANA, AREQUIPA PERÚ

Asesor: Fernando Rolando Díaz Gallegos MÉDICO URÓLOGO, AREQUIPA PERÚ

............................................................................................................................ de los familiares cuidadores y el grado de depresión de los 3. Familiares de pacientes que reciban tratamiento para el cáncer en Ins tuto Regional de Enfermedades Neoplásicas familiares cuidadores. IREN. Esto nos permi ó determinar si el hecho de cuidar a un Criterios de Exclusión familiar con un padecimiento tan crónico podría significar la Como criterios de inclusión se consideraron aquellos: aparición de síntomas depresivos, y qué relación enen estos con las caracterís cas epidemiológicas, como son la 1. Familiares de Pacientes con el diagnós co de cáncer que edad, el Sexo, el Lazo familiar, y el empo que está se rehúsen a par cipar en el Estudio. recibiendo tratamiento su familiar, por ende el empo que están siendo cuidadores. 2. Familiares de dichos pacientes que estén ausentes durante el empo de toma de datos. La relevancia cien fica de este estudio radica en que, al no exis r estudios similares en nuestro país, los hallazgos que 3. Familiares de Pacientes que por dificultad en el idioma no se pudieran encontrar, nos permi rían un abordaje tengan posibilidad de responder la encuesta. preven vo en la afectación que puede llegar a tener la enfermedad de un miembro de la familia en todo el núcleo Se u lizó como instrumento la Encuesta, la cual estaba familiar. conformada por: El consen miento informado, una ficha de recolección de datos y el Inventario para la Depresión de Además, existe también relevancia social, puesto que un Beck BDI-II versión en español. problema en un miembro de la familia, afecta a todo el núcleo familiar, desencadenando problemas en los demás La ficha de toma de datos incluía Edad del par cipante, miembros, lo que a su vez desencadena un problema social; género de este, lazo familiar con el paciente tratado en el que podría llegar a afectar en el trabajo, discusiones IREN, empo de tratamiento de su familiar, y la pregunta. familiares, e incluso gastos y problemas económicos. "¿Se siente Ud. Afectado por la enfermedad de su familiar?, ¿Cuánto?”

Finalmente, dado que este estudio buscó realizar un screening de síntomas depresivos, fue rela vamente económico, simple, y permi ó, de una manera sencilla, iden ﬁcar un problema médico, cien ﬁco y social; lo que en un futuro podría ser prevenido con un abordaje mul factorial, frente a los familiares cuidadores de aquellos pacientes con cáncer.

Inventario de la Depresión de Beck-II (BDI-II; Versión español)

2. Familiares que sean cuidadores de dichos Pacientes.

Cada ítem se valora de 0 a 3 puntos, dependiendo de la alterna va escogida y, tras sumar directamente la

El Inventario para la Depresión de Beck BDI-II es un instrumento de autoinforme con 21 ítems, diseñado para evaluar la gravedad de la sintomatología depresiva. En cada uno de sus ítems la persona ene que elegir entre un Materiales y Métodos El presente estudio fue de po Observacional, Prospec vo; conjunto de cuatro alterna vas ordenadas de menor a Nivel: Descrip vo. Par ciparon del presente estudio un mayor gravedad, la frase que mejor describe su estado total de 100 familiares cuidadores de pacientes con cáncer durante las úl mas dos semanas. (78% mujeres), que acudieron por consulta externa en el Ins tuto Regional de Enfermedades Neoplásicas (IREN) Cada ítem del Inventario, evalúa un criterio de depresión, siendo estos: Tristeza, Pesimismo, Sen mientos de Fracaso, durante los meses de Enero y Febrero del año 2017. Pérdida de Placer, Sen mientos de Culpa, Sen mientos de Cas go, Decepción con uno mismo, Autocrí cas, Criterios de Inclusión Pensamientos Suicidas, Llanto, Irritabilidad, Pérdida de Se consideraron los siguientes criterios de Inclusión: Interés, Indecisión, Autoimagen, Pérdida de Energía, Cambios de Sueño, Cansancio, Pérdida de Ape to, Pérdida 1. Familiares directos de Pacientes con el diagnós co de de Peso, Preocupación por el Estado sico e Interés en el cáncer, tratados en Ins tuto Regional de Enfermedades Sexo. Neoplásicas IREN.

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Beneficios

Trabajo de investigación

puntuación de cada ítem, se ob ene una puntuación total Resultados que varía de 0 a 63. Una vez obtenida la puntuación total, se 1) Características Epidemiológicas de los ob enen "Grados de Depresión", los que se pueden participantes: clasiﬁcar en 4: Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ

Mínima: Puntaje de 0 a 13 Leve: Puntaje de 14 a 19 Moderada: Puntaje de 20 a 28 Grave: Puntaje de 29 a 63

Validación del Instrumento

Femenino Masculino Menos de 30 Entre 30 y 50 Más de 50 Esposo(a) Hermano(a) Hijo(a) Padre/Madre Menos de 6 meses De 6 meses a 1 año De 1 año a 5 años Más de 5 años

GÉNERO EDAD

Frecuencia

Porcentaje

TOTAL

78 22 29 34 37 23 19 52 6 44 26 28 2

78.0 22.0 29.0 34.0 37.0 23.0 19.0 52.0 6.0 44.0 26.0 28.0 2.0

100% 100%

El Inventario para la Depresión de Beck que se u lizará es la 100% versión española del BDI-II de Sanz, Navarro et al. (2003), LAZO FAMILIAR cuyas propiedades psicométricas han sido examinadas tanto en muestras españolas de estudiantes universitarios TIEMPO DE 100% (Sanz, Navarro et al., 2003) y de adultos de la población TRATAMIENTO general (Sanz, Perdigón et al., 2003), como de pacientes con trastornos psicológicos (Sanz et al., 2005), obteniéndose en todos los casos índices de ﬁabilidad y validez adecuados. Par ciparon un total de 100 par cipantes, de los cuales un 78% eran mujeres y 22% varones.

Procedimiento Durante los meses de Enero y Febrero del 2017, se acudió a Además, par ciparon familiares con edades de 15 a 83 las instalaciones del Ins tuto Regional de Enfermedades años, con un promedio de edad de 43,53. Neoplásicas, a consultorios externos, donde se encontraban pacientes y familiares cuidadores. Se observa que un 29% de los par cipantes fueron menores de 30 años, un 34 % tuvieron entre 30 y 50 años , y un 37 % Se seleccionaron aquellos familiares que cumplían los fueron de más de 50 años. criterios de inclusión, y se procedió a explicarles los obje vos del trabajo de Inves gación. Según el Lazo familiar que ene el familiar cuidador con el paciente con cáncer, un 23% de cuidadores fueron Esposos, A los familiares que accedieron a par cipar, se les entrega el un 19% Hermanos, un 52% Hijos y un 6% de estos Padres o material y se les explica paso a paso el llenado de la Ficha de Madres. datos, y el marcado adecuado en el Inventario BDI-II. Finalmente, según el empo de tratamiento, se observa Una vez que se ob enen 100 Encuestas llenas, que cumplan que un 44% de los familiares de los par cipantes tuvieron los criterios de inclusión y que hayan sido llenadas un empo de tratamiento de Menos de 6 meses, un 26% de adecuadamente, se de ene la toma de datos, y se procede 6 meses a un año, un 28% de 1 a 5 años, y un 2% más de 5 al vaciado de estos a la Base de Datos creada en Excel para años. su evaluación y análisis.

2) ¿Se siente Ud. Afectado?: Criterio para Manejo de Resultados

Al preguntar sí los familiares se sen an afectados por la enfermedad, se obtuvo los siguientes resultados:

a. Plan de Procesamiento:

El procesamiento de datos se realizó en Excel versión 2013, Un 64% respondió SI y un 36% respondió NO. De los que en donde se vaciaron todos los datos obtenidos de las respondieron “SI”, un 48% reﬁrió que le afecto Mucho, un encuestas realizadas a los familiares, y se procedió a sumar 37% Regular, y un 14 % Poco. cada encuesta, además de dividir a los par cipantes según Gráfico N° 1 las caracterís cas epidemiológicas encontradas. Se siente afectado?

b. Plan de Análisis: Para el análisis de datos se u lizó Paquete de datos SPSS 23, sobre las puntuaciones obtenidas de los niveles de gravedad del BDM I-II, relacionando estas con las caracterís cas epidemiológicas de los par cipantes. Dado que las variables a correlacionar son todas cualita vas, se u lizó Chi-Cuadrado para relacionar los datos obtenidos. Se realizó una estadís ca descrip va.

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14%

36% 64%

48%

38%

Si Poco Regular Mucho

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3) Promedio de Puntajes obtenidos en 6) Género / Grado de Depresión: Resultados encontrados Al relacionar el género de los cada pregunta: Gráfico N° 2 Promedio de Puntajes obtenidos en cada pregunta. 1.4 1.2 1

par cipantes con el grado de depresión según el BDI-II. Donde un 43% de Mujeres tuvo depresión Mínima, y sólo un 15% de Varones. Se obtuvo un Chi-cuadrado de 1,47; que al realizar la Signiﬁcación nos da un valor de 0,688.

0.8 0.6

Se observan mayores grados de depresión en los par cipantes de género femenino.

0.4 0.2 0 2

11 12

Se nt im

Tri ie s nt Pe tez o s a Pé s d imi Se rd e sm f i n Se tim da rac o De nti ie de as ce mie nto Pl o pc nt d ac ió os e C er n co de ulp n Ca a un st Pe o ig ns am A m o i ie uto sm nt cr o os íti Su cas ic id a Pé Ir Ll s rd rita an id b to a ili de da In d In te Pé A dec rés rd ut is o i i C da im ón am d a g bi e E en os ne de rgí Pé s a rd Ca ue id n ño a sa P d n Pr érd e A cio eo id p cu a eti d t In pa e o te ci Pe ré ón so se F n ísic el a Se xo

Fuente: Elaboración Propia.

En el presente graﬁco se observa los promedios de puntajes obtenidos en cada pregunta, observándose que los ítem que estuvieron más presentes fueron Tristeza Y falta de interés en el sexo .el ítem menos presente fue pensamientos suicidas.

Grado de Depresión

Mínima Leve

Moderada Grave

4) Grado de Depresión: Teniendo en cuenta que los grados se ob enen de la sumatoria de los puntos obtenidos en la encuesta, que van de 0 a 63, se encontró que un 42% de la población tuvo algún grado de depresión.

Gráfico N° 3 Grados de Depresión

7) Lazo Familiar / Grado de Depresión:

15% 11% 16%

58%

Mínima Leve Moderada Grave

Al relacionar el Lazo Familiar de los par cipantes con aquellos familiares que cuidan, con el grado de depresión según el BDI-II, se observan mayores grados de depresión en los par cipantes con Lazo Familiar de Esposo(a). Se obtuvo un Chi-cuadrado de 25,109; que al realizar la Signiﬁcación nos da un valor de 0,003.

Fuente: Elaboración Propia.

5) Edad / Grado de Depresión:

Gráfico N° 6 Lazo Familiar / Grado de depresión

Cuadro obtenido al relacionar la edad de los par cipantes con el grado de depresión según el BDI-II. Donde un 20% de Menores de 30 años tuvo depresión Mínima, un 29% de 30 y 50 años, y sólo un 9% de más de 50 años. Se obtuvo un Chicuadrado de 32,7; que al realizar la Signiﬁcación nos da un valor de 0,000.

20 Recuento

Se observa una marcada diferencia en los mayores de 50 años, donde observamos que la frecuencia de “Depresión Grave” aparece notoriamente.

Gráfico N° 4 Edad / Grado de depresión 0

Recuento

Esposo(a) 10

Hijo(a)

Padre/Madre

Lazo Familiar Grado de Depresión

0 Edad del Familiar

Hermano(a)

Menos de 30

Entre de 30 y 50

Mínima Leve

Moderada Grave

Más de 50

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8) Tiempo de Tratamiento / Grado de depresión en aquellos par cipantes que reﬁrieron sen rse afectados por la enfermedad de su familiar. Depresión: Gráfico N° 7 Tiempo de tratamiento / Grado de Depresión Grado de Depresión

Mínima Leve

Moderada Grave

Discusión El obje vo principal del presente trabajo de inves gación era determinar la Frecuencia de presentación de Síntomas de depresivos en familiares cuidadores de pacientes con cáncer, para lo cual se u lizó como instrumento el Inventario para la depresión de Beck BDI-II Versión en español. Al analizar los resultados obtenidos, podemos observar los siguientes resultados: Primero se procede a analizar las caracterís cas epidemiológicas de los familiares cuidadores.

Tabla N°1 < 6 meses

6 meses - 1 año

1 año - 5años

> 5 años

Al relacionar el Tiempo de tratamiento de aquellos familiares que son cuidados por los par cipantes, con el grado de depresión según el BDI-II, Se observa que un 41% de aquellos que llevan Menos de 6 meses de tratamiento tuvo depresión Mínima, un 9% de aquellos que llevaban de 6 meses a 1 año, 6% de 1 a 5 años, y 2% de más de 5 años. Se obtuvo un Chi-cuadrado de 80,098; que al realizar la Signiﬁcación nos da un valor de 0,000.

Se observa el Género de los familiares; observándose que el 78% de par cipantes fueron mujeres, y el 22% de estos varones. Esto nos lleva a pensar que, los familiares que al mismo empo son cuidadores, son en su mayoría las mujeres, dado que son ellas las que se quedan en el hogar y es probable que por eso sean las encargadas de cuidar al familiar que padece cáncer.

Esto se correlaciona con un estudio de Haley W realizado en 2001, acerca de Familiares cuidadores en una casa de Se observa la aparición en el gráﬁco de grado “Grave” de reposo, en el cual se encontró que la mayoría de familiares depresión en aquellos par cipantes cuyos familiares llevan cuidadores eran mujeres. de 1 a 5 años en tratamiento. En cuanto a la edad de los familiares, con ﬁnes académicos,

9) ¿Se siente afectado? / Grado de se dividió en 3 categorías: Menores de 30 años, de 30 a 50 Depresión: años, y mayores de 50 años. Gráfico N° 8

Grado de Depresión

Mínima Leve

Moderada Grave

Se encontró que un 29% de los encuestados tenían una edad menor a 30años, un 34% de ellos, tenía entre 30 y 50 años y un 37% de ellos fueron mayores de 50 años. Este resultado es similar a uno encontrado en un estudio de 1995, en el cual se analiza la relación de la reacción de los cuidadores y la depresión en pacientes con cáncer, de Kurtz M y Given C . Este estudio reveló que la mayoría de cuidadores eran mujeres, casadas con los pacientes, con una edad promedio de 50 años. Al clasiﬁcar a los familiares cuidadores por el lazo familiar de estos con el paciente con cáncer, encontrándose que un 52% de familiares fueron hijos, un 23% Esposos o Esposas, un 19% Hermanos o Hermanas y un 6% padres o madres.

Gráfico obtenido al relacionar la pregunta “¿Se siente Afectado?” con el grado de depresión obtenido en el BDI-II. Donde un 33% de aquellos que refirieron sen rse afectados tuvo depresión Mínima, y un 25% de aquellos que no refirieron sen rse afectados. Se obtuvo un Chi-cuadrado de 8,41; que al realizar la Significación nos da un valor de 0,038.

Comparando nuevamente con el estudio de Haley W realizado, acerca de Familiares cuidadores en una casa de reposo, se encuentra que la mayoría de cuidadores son esposas. El otro estudio comparado, de Kurtz M y Given C., nos revela un hallazgo similar, donde la mayoría de cuidadores eran mujeres esposas de pacientes.

Se observa en el gráﬁco que existen mayores grados de Al determinar el empo que lleva recibiendo tratamiento su 32

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familiar, encontrándose los siguientes porcentajes: Un 44% recibe tratamiento por menos de 6 meses, un 26% lleva recibiendo tratamiento de 6 meses a 1 años, un 28% recibe tratamiento de 1 a 5 años, y un 2% por más de 5 años.

Gráfico N° 3

Se muestra el puntaje final obtenido en el Inventario para la Depresión de Beck BDI-II Versión Español; encontrándose que un 16% obtuvo un puntaje entre 14 y 19 (Grado Leve), un 11% obtuvo un puntaje de 20 a 28 (Moderado), y un 15% Estos resultados nos indican que los par cipantes obtuvo un puntaje entre 29 a 63 (Grave). probablemente llevan cuidando a sus familiares por largo empo, llegando a durar varios años. La sumatoria de estos 3, nos da un 42%; es decir, un 42% de los par cipantes ha presentado al menos un número Del mismo modo, al comparar estas caracterís cas importante de síntomas depresivos, y podría requerir epidemiológicas, todas se corresponden con el estudio de mayor evaluación para descartar un episodio depresivo. Haley W acerca de familiares cuidadores, los que refieren que las principales caracterís cas demográficas de estos, Considerando lo referido en “Rendimiento diagnós co y fueron mujeres, esposas, con una edad promedio de 70 estructura factorial del Inventario de Depresión de Beck-II años. (BDI-II) de Sanz J y García-Vera (2013)”, podemos pensar que en aquellos que obtuvieron un puntaje alto en el BDI-II, Todo lo anterior nos reforzaría la idea de que son las se puede sospechar de un trastorno depresivo mayor, ya esposas, las principales encargadas de cuidar a sus que los índices de sensibilidad y especificidad de dicho familiares enfermos, generalmente de edades de más de 50 instrumento, son aceptables según los estándares actuales años, encargadas de velar por la salud de su compañero de para pruebas psicopatológicas clínicas; es decir, que dados vida. “En la salud, y en la enfermedad”. los puntajes obtenidos por los par cipantes del presente estudio, podemos afirmar que sí existen síntomas depresivos en los familiares cuidadores.

Gráfico N°1

Se puede observar la respuesta ante la pregunta planteada Para, el úl mo obje vo, era correlacionar las caracterís cas en la ficha de datos: “¿Se siente Ud. Afectado por la epidemiológicas de los familiares con los grados de depresión encontrados según el BDI-II, encontrándose los enfermedad de su familiar?, ¿Cuánto?” siguientes resultados: Ante este cues onamiento, un 64% de familiares respondió afirma vamente, dentro de los cuales, un 14% refirió que se Gráfico N°4 siente Poco afectado, un 38% refirió que se sen a Dentro de las caracterís cas epidemiológicas, la primera Regularmente afectado, y un 48% refirió que le había que analizaremos será la edad. afectado Mucho. Al relacionar la edad de los par cipantes y el grado de Esta pregunta se hizo para correlacionar, si exis ese alguna depresión, encontramos que en los Mayores de 50 años se relación entre sen rse afectado, y presentar síntomas de encontró mayores valores compa bles con grados de depresión, lo cual será analizado más adelante, sin depresión Moderada a Grave. embargo, se puede encontrar que la mayoría de par cipantes se siente afectado por la enfermedad de su Al realizar el análisis estadís co con Chi Cuadrado, familiar. encontramos una significancia de 0.000, lo que nos indica que existe relación entre las variables; es decir, el Grado de depresión encontrado, dependerá de la edad del Gráfico N°2 Se analiza cuáles fueron las preguntas que la mayor par cipante, siendo este mayor en par cipantes mayores can dad de par cipantes respondió afirma vamente, de 50 años. donde podemos observar que son aquellas acerca de tristeza y pérdida de interés en el sexo, seguidas por las Estos resultados, son similares a los encontrados en preguntas acerca de cansancio, pérdida de energía, y “Depresión en familiares cuidadores de pacientes con preocupación por el estado sico. Las preguntas que se cáncer: sen miento de carga como predictor de depresión” respondieron en su mayoría de forma nega va fueron estudio de Rhee Y, Yun Y, et al. Del Journal of Clinical Oncology de 2008; estudio en el cual, se encontró que un pensamientos suicidas, y sen mientos de cas go. 69% de familiares cuidadores con un BDI>13 puntos fueron Estos resultados, nos muestran que, los primeros síntomas mayores de 50 años. Esto nos lleva a pensar que aquellos en aparecer, tras el cuidado de un familiar enfermo, serían familiares cuidadores con edades de más de 50 años, enen la tristeza, la pérdida del interés en ac vidades placenteras, mayor riesgo de presentar síntomas depresivos, dado que y sobretodo que se desarrolla una preocupación en la salud además de la carga emocional que conlleva cuidar a un propia, para evitar caer en una enfermedad igual de severa. familiar enfermo, se encuentran en una edad que sería un Por otro lado, el síntoma que menos apareció fue el de factor de riesgo adicional para padecer depresión. pensamientos suicidas, quizás por el hecho de que cuidar a un familiar enfermo, podría conllevar mayor aprecio por la Gráfico N°5 vida, y mejor cuidado de la salud propia. Se relacionó el género con el Grado de depresión obtenido en el BDI-II. Se encontró que las mujeres fueron las que Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer - Filial Arequipa

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mayor can dad de síntomas depresivos presentaron. Al Un estudio publicado en 2016 (Dionne-Odom J, Demarkrealizar el análisis estadís co, se encontró una significancia Wahnefried W, Taylor R, Rocque G, Azuero A, Acemgil A et de 0,6; lo que significaría que no existe relación entre el sexo al) acerca de familiares cuidadores, reveló que el mayor del par cipante y el grado de depresión. empo de cuidado al paciente es inversamente proporcional al buen cuidado propio; por lo que podríamos Esto se contrapone a lo encontrado en el estudio de Rhee Y, inferir que a más empo cuidando a un paciente, Yun Y, et al, antes mencionado. Dicho estudio, encontró desencadenaría mayor abandono propio, pudiendo puntajes en el BDI>13 en mujeres en un 73%, con un desencadenar episodios depresivos. P<0,001. Es decir que en dicho estudio la relación entre altos puntajes en el BDI y depresión fue estadís camente Gráfico N°8 significa va. Se relacionó la respuesta a la pregunta “¿Se siente Ud. Afectado por la enfermedad de su familiar?” con el grado de Este contraste de resultados, nos dice que quizás esta depresión, encontrándose mayores puntajes y grados de caracterís ca epidemiológica en específico requiera mayor depresión en aquellos par cipantes que respondieron “Si”. inves gación, dado que los par cipantes del presente Al realizar el análisis estadís co, obtenemos una estudio fueron en su mayoría mujeres. significancia de 0.038; lo que significaría que efec vamente existe una relación entre la sensación de encontrarse afectado con el grado de depresión. Gráfico N° 6 Se relacionó el Lazo familiar con el grado de depresión. Dentro de lazo familiar se enen las categorías: Esposo(a), Esto también pudimos verlo en “Relación entre las reacciones del cuidador y síntomas depresivos”(Kurtz M, Hijo(a), Hermano(a) y Padre/Madre. Kurtz J, Given C, Given B), el cual concluye que aquellos Se encontró mayores grados de depresión en la categoría cuidadores que se mostraron op mistas, percibieron Esposo(a), y como segundo lugar en los Hijos. Al analizar menor impacto en su horario, salud, y menores niveles de dichos valores con Chi-cuadrado, se ob ene una depresión. significancia de 0.000; lo que nos revela que defini vamente existe una relación entre el lazo familiar y el grado Conclusiones de depresión, siendo este mayor en los Esposos o Esposas. Citando nuevamente al estudio del Journal of Clinical Oncology de 2008, observamos una relación similar, encontrándose niveles en el BDI>13 en un 71% en esposas, con un P=0.59, lo que apoyaría el concepto de que son los esposos(as) los que en su mayor parte presentan síntomas depresivos. Otro estudio, llamado “Carga y depresión en cuidadores de pacientes con cáncer en el final de la vida” de Given B, Wya G, Given C y Sherwood del 2004, nos revela que en pacientes con cáncer de pulmón, los cuidadores que eran esposas, estuvieron más deprimidos que los cuidadores que no eran esposos; Sin embargo, en este estudio, se nos muestra otra cues ón; dado que revela que las esposas que eran desempleadas tuvieron mayor incidencia de depresión que aquellos que tenían un empleo.

Primera: En casi un 50% de familiares cuidadores, existe algún grado de depresión, siendo grave en un 15% de familiares, concluyéndose que aquellos familiares que son además cuidadores de pacientes con cáncer pueden padecer de algún trastorno depresivo.

Segunda: El perﬁl epidemiológico de los familiares cuidadores se describe como mujer, mayor de 50 años, esposa o hija, cuyos familiares llevan o menos de 6 meses de tratamiento, o de 1 a 5 años. Además, un 64% de los familiares reﬁrió sen rse afectado por la enfermedad de su familiar.

Tercera:

Existe relación estadís camente signiﬁca va entre la edad, el Lazo familiar y el empo de tratamiento con el grado de depresión encontrado; observándose que la depresión Gráfico N°7 sería mayor en aquellos familiares mayores de 50 años, Se relacionó el empo que el paciente estaba recibiendo esposas, y cuyos familiares llevan en tratamiento de 1 a 5 tratamiento con el Grado de depresión encontrado en el años. familiar cuidador. El empo de tratamiento, con ﬁnes académicos, fue dividido en 4 categorías: Menos de 6 meses, de 6 meses a 1 año, de 1 año a 5 años, y más de 5 Recomendaciones años.

Primera:

Se encontraron mayores grados de depresión en aquellos que llevan recibiendo tratamiento de 1 a 5 años, y como segundo lugar los que reciben tratamiento de 6 meses a 1 año, con una signiﬁcancia de 0.000; lo que nos demuestra que existe una relación entre el empo de tratamiento y el grado de depresión encontrado.

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A los médicos tratantes de los pacientes con cáncer, se les recomienda brindar información acerca de depresión a los familiares cuidadores, de modo que puedan acudir a un clínico, ante la aparición de cualquier síntoma. Segunda: Dado que se ha encontrado que los familiares cuidadores Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer - Filial Arequipa

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enen un factor de riesgo para depresión, se recomienda a involucran más a los demás miembros de la familia, para así todos los familiares cuidadores de pacientes con cáncer, evitar que sea sólo un familiar el encargado del cuidado del acudir a un consultorio psiquiátrico, para realizarse un paciente con cáncer. screening de depresión.

Tercera: Puesto que se ha encontrado que la mayoría de cuidadores son mujeres, esposas o hijas de familiares con cáncer, se recomienda a los familiares de pacientes con cáncer que el cuidado de un paciente debe ser conjunto, tratando de

Cuarta: Se recomienda realizar otras inves gaciones, para así conﬁrmar los hallazgos encontrados en el presente estudio en otros hospitales, y de este modo poder iniciar una línea de prevención que abarque a aquellos familiares que son además el cuidador principal de los pacientes con cáncer.

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Trabajo de investigación

AUTOEVALUACIÓN DE LA FORMACIÓN UNIVERSITARIA DEL MÉDICO PARA LOS TIEMPOS ACTUALES, SEGÚN INTERNOS DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTA MARÍA (UCSM) Y DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN (UNSA). AREQUIPA ............................................................................................................................

esumen

Se diseñó un estudio para probar la hipótesis de que los internos de Medicina reconocen en ellos mismos los componentes que se encuentran como presentes y ausentes en la formación universitaria del médico para los empos actuales; y encontrados ellos, establecer que no existe diferencia en la posesión de éstos en los internos de Medicina de la UCSM y de la UNSA.

caliﬁcación en ambos grupos fue para sus conocimientos sobre polí ca, economía, organización y administración de los sistemas de salud, así como sus conocimientos sobre la estructura legal y norma va de los sistemas de salud.

Palabras Claves Autoevaluación, formación universitaria.

Introducción

Este estudio se deriva de los conceptos de la globalización creciente de la medicina. La globalización ha penetrado en todos los aspectos de la existencia humana y la Medicina no Objetivos Autoevaluar la formación universitaria del médico puede ser dejada de lado. requerida para los empos actuales en los internos de Medicina de la UCSM y en los de la UNSA y establecer La educación superior tradicionalmente se ha caracterizado semejanzas y diferencias en estos aspectos en los internos por intercambiar ideas y personas de un país a otro, sin importar las fronteras; por largo empo, ello ha contribuido de ambas universidades. a mejorar el aporte de la educación superior al logro de las metas culturales. En los úl mos años, se ha producido un Diseño impresionante incremento en el número de estas La inves gación es de campo y el nivel es descrip vo – “inicia vas sin frontera”, dicho incremento ha presentado compara vo. dos tendencias. Una consiste en la cada vez más acuciante obligación de internacionalización que enfrentan las Material y Metodos ins tuciones de educación superior con el fin de ampliar el Se aplicó un cues onario a 144 internos de Medicina, 85 alcance de su excelencia académica y la per nencia de su internos de la UCSM y 59 internos de la UNSA, durante la contribución a las sociedades. segunda quincena del mes de diciembre del año 2007, que realizaron su internado en ins tuciones públicas y privadas La segunda tendencia responde al desarrollo de las de la ciudad de Arequipa. El cues onario contenía ac vidades impulsadas por el mercado. Esta situación ha preguntas referentes a las 7 competencias reconocidas hecho necesario establecer un conjunto de competencias internacionalmente, que deben poseer los médicos para los esenciales que caractericen al médico, sin importar el lugar empos actuales, las cuales son: Valores profesionales, donde se haya formado. El Ins tuto Internacional de ac tudes, comportamiento y é ca, conocimiento de los Educación Médica (IIME) asumió la tarea de definir las fundamentos cien ficos de la Medicina, habilidades en “competencias esenciales” que todo médico debe poseer y, comunicación social, habilidades clínicas, conocimientos en en el año 2002, publicó un documento que es referencia salud de la población y sistemas de salud, manejo de la obligada para todas las escuelas de Medicina1. información y comprensión del método cien fico y del pensamiento crí co. El reto actual de éstas es formar médicos capaces de desempeñarse en un entorno global pero sin descuidar las Resultados y Conclusiones necesidades locales de salud de la población2. Establecidas Se encontró que los internos de Medicina de la UCSM y de la estas “competencias esenciales” deseamos saber si UNSA, se autoevaluaron, en general, como buena su nuestros alumnos del úl mo año de nuestras Facultades de preparación como médicos para los empos actuales. A la Medicina consideran que son poseedores o no de estas comparación se encontró diferencias estadís camente competencias. significa vas en los siguientes aspectos: La prác ca de valores fue mejor considerada entre los internos de Los objetivos planteados fueron los medicina de la UCSM. Las habilidades para la comunicación con sus colegas fue mejor valorada entre los internos de la siguientes: UCSM. La comprensión del método cien fico fue mejor Ÿ a.Autoevaluar la formación universitaria del médico requerida para los empos actuales en los Internos de considerada entre los internos de la UNSA. La menor Medicina de la Universidad Católica de Santa María. 36

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Trabajo de investigación

AUTOR: Dra. María Soledad Sotomayor Cabrera MÉDICO ANESTESIÓLOGA, MAGISTER EN MEDICINA, MAGISTER EN EDUCACIÓN SUPERIOR

COAUTOR: Dr. Alexander Cruz Sotomayor MÉDICO CIRUJANO PEDIATRA

............................................................................................................................ b.Autoevaluar la formación universitaria del médico A con nuación, se presenta el cuadro resumen sobre las requerida para los empos actuales en los Internos de respuestas dadas por los internos de Medicina de ambas Medicina de la Universidad Nacional de San Agus n. universidades, Se ha considerado la respuesta dada con mayor frecuencia, haciendo referencia que la respuesta Ÿ c. Establecer semejanzas y diferencias en la formación “muy bueno” son 3 cruces, “bueno” son dos cruces y universitaria del médico para los empos actuales en los “regular” son dos cruces. Internos de Medicina de ambas universidades. SEGÚN SEGÚN NIVEL DE Ÿ

COMPETENCIAS

Método Se aplicó un cues onario que contenía las 7 competencias a inves gar, las cuales comprendían 24 ítems, el cual previamente fue validado. Este cues onario se aplicó personalmente a todos los internos de Medicina en su sede de internado en la ciudad de Arequipa. Para el análisis estadís co, se empleó una matriz de tabulación. Se aplicó frecuencias absolutas y rela vas y pruebas estadís cas para este trabajo compara vo, como chi cuadrado.

Resultados

INTERNOS U.C.S.M.

INTERNOS U.N.S.A.

SIGNIFICACIÓN

1 Valoración de sus conocimientos médicos 2 Caliﬁcación de su capacidad intelectual 3 Valoración de su compromiso de servicio 4 Consideración de su prác ca de valores

++ ++ ++ +++

++ ++ ++ ++

N.S. N.S. N.S. E.S.

FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS DE LA MEDICINA 1 Capacidad para la solución de problemas clínicos 2 Adaptación a los cambios e innovaciones de la prác ca

++ ++

N.S. N.S.

HABILIDADES EN COMUNICACIÓN SOCIAL 1 Valorar su comunicación con pacientes 2 Valorar su comunicación con familiares de pacientes 3 Valorar su comunicación con sus colegas 4 Valorar su comunicación con otros empleados de salud

+++ +++ +++ +++

++ ++ ++ ++

N.S. N.S. E.S N.S.

HABILIDADES CLÍNICAS 1 Consideración de su capacidad de diagnós co 2 Manejo de pacientes

++ ++

N.S. N.S.

N.S.

VALORES, ACTITUDES, COMPORTAMIENTO Y ÉTICA

SALUD DE POBLACIÓN Y SISTEMAS DE SALUD 1 Conocimiento y ejecución de medidas de protección y promoción de la salud de la familia y comunidad 2 Conocimiento de los determinantes socioeconómicos y de la salud y enfermedad. 3 Conocimiento de los determinantes culturales de la salud y enfermedad 4 Conocimiento sobre factores de riesgo de las enfermedades prevalentes de nuestro medio 5 Conocimiento de las medidas preven vas de las enfermedades prevalentes de nuestro medio 6 Conocimientonorma va de los sistemas de salud de polí cas económicas de organización y administración de los sistemas de salud. 7 Conocimiento sobre la estructura legal y norma va de los sistemas de salud

El número de alumnos de Medicina que realizaron su ++ ++ N.S. internado en los establecimientos de salud de la ciudad de ++ ++ N.S. Arequipa en el año 2007 fueron 160, de los cuales 54,37% ++ + N.S. de la U.C.S.M., mientras que, 45,62% procedieron de la U.N.S.A. Del total, 90% pudieron ser entrevistados. Los + + N.S. establecimientos que albergan el mayor número de DE LA INFORMACION Internos de Medicina entrevistados son los Hospitales del MANEJO 1 Conocimientos de informá ca biomédica. ++ ++ N.S. Prác ca de conocimientos de informá ca biomédica. ++ ++ N.S. MINSA, Hospital Honorio Delgado Espinoza. Hospital 23 Revisión de información en otro idioma. ++ ++ N.S. Goyeneche, seguido por los Hospitales Militar, Cívico PENSAMIENTO CRITICO E INVESTIGACIÓN del método cien fico. ++ ++ E.S. Policial en donde exclusivamente asisten internos de la 12 Comprensión Comprensión del pensamiento crí co. ++ ++ N.S. UCSM, seguido por el Hospital EsSALUD Yanahuara, así Hoy se reconocen 7 componentes en la formación de un como en las clínicas privadas Arequipa y San Juan de Dios. médico para los empos actuales (15,19, 20, 23), los cuales son: En cuanto a edad, la edad promedio de los internos de la UCSM fue 24.6 años (DS 1.93) y de los de la UNSA fue 26.1 (DS 3.17). En cuanto a sexo, entre los internos de la UCSM 1) Valores profesionales, actitudes predomina el sexo femenino (62,35%) sobre el sexo comportamiento y ética. masculino (32,20%), lo contrario sucede en la UNSA, en Este dominio refleja la opinión pública y médica, la cual es donde el sexo masculino (67,80%) predomina sobre el sexo esencial para la prác ca de la medicina. Muchas de las femenino (37,65%), siendo esta diferencia estadís- quejas contra los médicos y los servicios médicos se relacionan a esta área. Los avances traen sus cambios camente significa va (P < 0,05). propios y únicos en la é ca, social y legal a lo que los 3 En relación a su ubicación en el ranking según rendimiento médicos deben responder. del primero al sexto año de estudios, observamos que, 32,53% de los Internos de Medicina de la UCSM refirieron Es así, que en la autoevaluación de los Internos de Medicina haberse ubicado entre los 30 primeros puestos, 37,03% de de la UCSM y de la UNSA, sobre sus conocimientos médicos, los Internos de Medicina de la UNSA refirieron esa misma su capacidad para toma de decisiones su compromiso de ubicación. Estas diferencias no fueron estadís camente servicio, ésta fue similar, al no hallarse diferencia estadís camente significa va, sin embargo, en el aspecto significa vas (P > 0.05). Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer - Filial Arequipa

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sobre prác ca de valores, sí se halla diferencia, lo que indica Se encontró que la mayoría de los internos de la UCSM y que los internos de la UCSM consideran mejor su prác ca de UNSA se autoevaluaron como bueno, muy bueno y valores que lo que la consideran los internos de la UNSA. excelente en relación a la comunicación con pacientes, familiares y otros trabajadores de salud, no encontrándose Jiménez y colaboradores, en su estudio “El perfil profesional diferencia estadís camente significa va, pero sí la hubo en del médico recién egresado” realizado en México, en el año la comunicación con sus colegas, lo que indica que la 20004, encuentra que los egresados se calificaban como comunicación de los Internos de Medicina de la UCSM con bueno y muy bueno en este aspecto, pero mencionaban sus colegas es considerada por ellos mismos, mejor que la que sus ac tudes y valores los habían adquirido, en su considerada por los internos de la UNSA. mayoría, previamente a su ingreso a la universidad, manifestando que la ins tución había influido poco en ellas Según Garay, la socialización puede estar influida en los (4, 5) . universitarios por aspectos en los que muchas veces las ins tuciones de educación superior no ponen atención, Asimismo, Garay, encuentra que en los alumnos como diversas responsabilidades sociales que van más allá procedentes de universidades privadas predominan las del compromiso estudian l, tales como alumnos que son familias bien cons tuidas y el status económico sería mejor casados, que trabajan, que enen dependientes en relación a los alumnos de universidades públicas, lo cual económicos y que enen hijos, cuyos casos se ven con en los estudiantes de influye en los comportamientos, ac tudes y logros de sus mucho mayor frecuencia universidades públicas6. hijos. 6 La é ca y el humanismo son atributos que todo médico debe poseer. La formación é ca y moral del estudiante, así como aquello que se defina como humanismo, y que ya trae del hogar y su educación previa, deben reforzarse en la etapa universitaria, promoviendo su sensibilidad y cul vo de ac tudes humanas, humanitarias y humanís cas, a través del buen ejemplo de los maestros, de la exposición temprana y permanente al dolor y sufrimiento de los pacientes y de la par cipación en técnicas de aprendizaje que induzcan la reflexión y el desarrollo de ac tudes crí cas en este campo 7.

El Dr. Ramón Salas Perea del Centro Nacional de Perfeccionamiento Médico de Cuba, en su ar culo “La calidad en el desarrollo profesional: avances y desa os”, señala, que la calidad de los procesos educacionales posee 4 dimensiones: lo técnico – profesional, lo ambiental, lo social y lo interpersonal, éste úl mo fundamentado en la comunicación e interrelaciones de los integrantes del equipo de salud o grupo básicos de trabajo, que es la célula organizacional del servicio, que desarrolla y ejecuta las diferentes acciones y que son la base del enfoque mul profesional e interdisciplinario 9.

2)Fundamentos Científicos de la Medicina

4) Habilidades clínicas

El médico debe demostrar capacidad técnica en el diagnós2, 10, 11 . El egresado de una Facultad de Medicina debe dominar el co y manejo efec vo y eficiente de sus pacientes fundamento cien fico de la medicina y estar capacitado para aplicarlo a la solución de problemas clínicos para La mayoría de los Internos de Medicina de la UCSM y UNSA, comprender los principios del proceso de la toma de se autoevaluó como bueno y muy bueno, una décima parte decisiones y del acto médico y para adaptarse a los cambios como regular en ambos grupos, estos resultados no e innovaciones en el contexto cambiante de la prác ca tuvieron diferencia estadís camente significa va. médica. Los contenidos del plan de estudios de ambas universidades En los resultados de estos aspectos, se encuentra que la en más del 50% están orientados a los aspectos clínicomayoría de los internos se evaluó como bueno, en estos quirúrgicos. Asimismo, Jiménez, en México, encuentra que resultados no se encontró diferencias estadís camente los médicos recién egresados proyectan confianza, siendo este resultado congruente con el enfoque de la carrera en significa vas (P>0.05), entre ambos grupos. virtud que el 57% de los contenidos de su Plan de Estudios 4 Estos hallazgos coinciden con los encontrados por Jiménez, desarrollan aspectos clínicos quirúrgicos . en donde más de la mitad de los egresados se autoevaluaron con calificaciones de bueno, la tercera parte Este po de enseñanza ha recibido serias crí cas, ya que, de ellos con excelencia, no obstante, la décima parte de como hemos visto, en la actualidad se observa una ellos confesó que aún no se sen a totalmente competente importancia creciente de la atención ambulatoria de muchas enfermedades y un periodo de hospitalización cada para desempeñarse como médico 4. vez más corto, enen cada vez menos oportunidades de diagnos car y tratar algunas de las enfermedades más 3) Habilidades en comunicación social frecuentes y tratables, o de hacer el seguimiento de Esta caracterís ca es esencial para todos los médicos, el pacientes crónicos y desarrollar ac vidades de prevención y médico debe ser capaz de enseñar y aconsejar a los promoción de la salud, a pesar de que este po de atención pacientes, familiares y resto de la comunidad acerca de su será el que, con más frecuencia, verán en su prác ca salud, su enfermedad, factores de riesgo y es los de vida 7, 8 profesional. Por estas razones, las escuelas de Medicina han saludables desarrollado nuevos espacios para el aprendizaje de habilidades clínicas, ya sea en la comunidad, en hospitales 38

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de nivel primario y secundario, en la consulta ambulatoria de clínicas y hospitales, y en los laboratorios de habilidades clínicas. Se recomienda un uso balanceado de los diferentes pos de facilidades para un mejor aprendizaje de las Habilidades Clínicas Básicas 4. El hospital de tercer nivel se reserva para el aprendizaje de ciertas áreas y para la especialización.

permite comprender a cabalidad que, si bien el médico debe saber curar, más que todo, debe saber cómo promover el bienestar de la gente, entre otras cosas, previniendo las enfermedades o detectando y controlando los factores de riesgo, antes que se inicie la cadena de la enfermedad 12.

Maritza Chirinos, en su Tesis de Magíster en Ciencias Salud Pública “Comparación del Perfil Académico Profesional del Graduando de la Facultad de Medicina de la UNSA y el Perfil Ocupacional requerido por los establecimientos periféricos de salud del MINSA”, Arequipa, 1999, refiere que dentro de las ac vidades de Atención Integral de Salud se evidenció el gran predominio de las ac vidades de recuperación en comparación con las de prevención en un 90% 5) Salud de población y sistemas de aproximadamente, como se observa en la revisión de cada salud uno de los obje vos educacionales que constan en los El egresado cumple rol fundamental, mediante sus sílabos correspondientes 15. conocimientos y prác ca des nados a promover, prevenir, tratar y rehabilitar la salud colec va y debe conocer los sistemas que afrontan la responsabilidad de mantener y/o Situación similar se observa en el Plan de Estudios de los alumnos de la UCSM. mejorar la situación de salud de la población 14. Asimismo, la formación en el nivel primario y en la comunidad aproxima al estudiante a la realidad de salud del país, y lo prepara y dispone favorablemente para resolver los problemas que encontrará con más frecuencia al iniciar su prác ca profesional4,12,13.

Más de la mitad de los Internos de Medicina de la UCSM respondieron tener conocimiento de buen nivel en los 5 primeros puntos, los cuales son medidas de protección, promoción, determinantes socioeconómicas y culturales, así como de medidas preven vas de las enfermedades prevalentes del medio. Sin embargo, en lo que se refiere a conocimientos sobre polí cas y principios de economía, organización y administración de los sistemas de salud y de su estructura legal y norma va la mitad se calificó como regular, y aparecen califica vos de malo en mayor porcentaje que en otros puntos.

6) Manejo de la Información La prác ca de la medicina y el manejo de un sistema de salud, actualmente y más aún en el futuro, dependerá del flujo efec vo del conocimiento e información. Además, los médicos necesitan saber cómo la modernización del uso de la comunicación y la tecnología de la información es accesible y manejarla adecuadamente, conociendo sus capacidades y limitaciones 7. La mayoría de los Internos de Medicina de la UCSM y de la UNSA se autoevaluaron como bueno, muy bueno y excelente en lo referente a conocimientos y prác ca de informá ca biomédica y sobre revisión de información en otro idioma, la tercera parte se calificó como regular, en estos resultados no hubo diferencias estadís camente significa vas.

Esta misma situación se observa los Internos de Medicina de la UNSA, en donde en los 5 primeros aspectos se autoevaluaron más de la mitad como bueno. Mientras que en los dos úl mos aspectos, se observa que la tercera parte se calificaron regular y también aparecer califica vos de malo. No se encuentra diferencias estadís camente El desarrollo cien fico y tecnológico contemporáneo enfrenta diferentes desa os entre los cuales están la significa vas entre estos resultados rapidez en la obsolescencia de los conocimientos, el Sin embargo, se observa que los internos de ambas profesional al egresar de las aulas universitarias tendrá que universidades se autoevalúan en estos aspectos como bajo renovar, durante su vida laboral, más de una vez su arsenal de conocimientos y habilidades. Sin embargo, no debe en relación a otras competencias. limitarse a transmi r información, sino más bien, a lograr a evaluarla, a Jiménez, encuentra que los egresados expresan abier- que los estudiantes aprendan a seleccionarla, 3 tamente la falta de preparación en este campo. La tercera interpretarla, a clasificarla, y a usarla . parte refiere tener conocimientos mínimos o reprobatorios, y otro tanto refiere conocimientos medios. Mencionan que Otro desa o es la velocidad en la aparición de nuevas el modelo educa vo médico desarrollado por la ins tución tecnologías. Es necesario que el profesional haya aprendido y sea capaz de usarlos y (biológico – cura vo – individual) ene un peso decisivo, en a obtener nuevos conocimientos 9 generar nuevas tecnologías . este resultado. Existe en los alumnos una inclinación favorable por las ciencias básicas, seguida de las clínicas quirúrgicas y relegan la enseñanza de la Salud Pública (4). 7) Pensamiento crítico e investigación La inves gación debe ocupar un lugar importante en el plan René Cervantes, profesor de la Facultad de Medicina de la de estudios de las facultades de medicina, es la base de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en su ar culo formación académica y de la aplicación del método “Educación Médica: Papel del interno como futuro cien fico, requiere del cul vo permanente de una ac tud profesional de salud”, sos ene que la limitada exposición crea va y crí ca7,16. del estudiante a los problemas de la comunidad no le Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer - Filial Arequipa

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En cuanto a la comprensión del método cien ﬁco, más de la mitad de los Internos de Medicina de la UCSM y de la UNSA se autoevaluaron como bueno y muy bueno, En estos resultados sí hubo diferencia estadís camente signiﬁca va, lo que indica que los internos de la UNSA se autoevalúan mejor que los de la UCSM en este aspecto.

la comunidad, y servir a los mismos, sean las formas más adecuadas de hacer docencia16.

A la universidad le corresponde realizar inves gaciones que cons tuyan un verdadero aporte al desarrollo de las ciencias naturales y sociales, además de crear nuevas tecnologías y de aportar soluciones a los problemas más Mientras que respecto a la comprensión del pensamiento importantes del país11. crí co, la mitad de los internos de la UCSM y de la UNSA se autoevaluaron como bueno, no encontrándose diferencia Asimismo, el plan de estudios de las facultades de Medicina, estadís camente significa va. debe fomentar el pensamiento crí co, que los estudiantes no teman que al cues onar la información o explicación Los alumnos de la UCSM, en relación a inves gación llevan dada, ellos sean mal considerados. Un aspecto importante un total de 5 asignaturas, que hacen 18 créditos, los de la es que el tutor reconozca los pasos del proceso analí co que UNSA llevan 4 asignaturas, que hacen un total de 21 se sigue en el trabajo educacional y profesional16. créditos, en ambos grupos se exige la realización de proyectos de inves gación y en algunas asignaturas la Se encontró que los internos de Medicina de la UCSM y de la ejecución de éstos, los cuales deben ser expuestos y UNSA, se autoevaluaron, en general, como buena su sustentados en clase como parte de la evaluación. preparación como médicos para los empos actuales. Al comparar sus respuestas, se encontró diferencias Es importante también comentar, que en la Facultad de estadís camente significa vas en los siguientes aspectos: Medicina de la UNSA existen alrededor de 15 círculos de La prác ca de valores fue mejor considerada entre los estudio y cuyas ac vidades y/o reuniones se realizan con internos de medicina de la UCSM. cierta periodicidad, mientras que en la UCSM alrededor de 4 círculos de estudio, de los cuales uno de ellos se man ene Las habilidades para la comunicación con sus colegas fue en constante ac vidad. Los círculos de estudio enen entre mejor valorada entre los internos de la UCSM. La sus obje vos la inves gación. comprensión del método cien fico fue mejor considerada entre los internos de la UNSA. La menor calificación en En el Plan Curricular de la UNSA se menciona que las ambos grupos fue para sus conocimientos sobre polí ca, experiencias de enseñanza de aprendizaje deben incluir, en economía, organización y administración de los sistemas forma simultánea e indesligable, tareas de docencia, de salud, así como sus conocimientos sobre la estructura inves gación y servicio, de modo que estudiar las legal y norma va de los sistemas de salud. necesidades y problemas de salud, del individuo, la familia y

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LA FDA APRUEBA ABEMACICLIB (VERZENIO™) COMO TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA AVANZADO O METASTÁTICO Mónica Hernández Hernández LÍNEA DE INVESTIGACIÓN EN NEUROBIOLOGÍA Y NEUROFISIOLOGÍA, UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA

Mireia Hernández Hernández

Unidad de Investigación Clínica y Ensayos Clínicos INCLIVA - Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA Hospital Clínico Universitario de Valencia

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l cáncer es una enfermedad gené ca causada por cambios en los genes que controlan el funcionamiento de las células, en especial, el crecimiento y la división celular. Los cambios gené cos que causan cáncer pueden heredarse de padres a hijos o pueden deberse a errores en la división de las células o al daño del ácido desoxirribonucleico (ADN) causado por algunas exposiciones ambientales. El cáncer en cada persona ene una combinación única de cambios gené cos y conforme va creciendo van sumándose cambios adicionales. Estos cambios gené cos, a su vez, son dis ntos en células diferentes dentro de cada tumor. Se llama cáncer de mama al tumor maligno que se origina en el tejido de la glándula mamaria, es decir, cuando las células tumorales proceden del tejido glandular de la mama y enen capacidad de invadir los tejidos sanos de alrededor y de alcanzar órganos alejados e implantarse en ellos.

los 80 años, con un máximo entre los 45 y los 65. Se es ma que el riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida es de, aproximadamente, 1 de cada 8 mujeres. La FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos) aprobó abemaciclib (comercializado con el nombre de Verzenio™) como tratamiento en mujeres con cáncer de mama avanzado o metastá co con receptor de factor de crecimiento epidérmico humano 2 (REH2)nega vo y receptor hormonal (RH)-posi vo,cuya enfermedad ha progresado tras tratamiento hormonal. Esta aprobación contemplaría dos indicaciones para este po de cáncer: por una parte, el uso independiente de abemaciclib para mujeres y hombres que previamente hayan recibido terapia hormonal y quimioterapia después de sufrir metástasis y, por otra, el uso combinado de este medicamento con fulvestrant (Faslodex®) en mujeres en tratamiento hormonal que sufren progresión de la enfermedad. Más del 70% de pacientes con cáncer de mama metastá co presentan RH-posi vo y son candidatos a recibir terapia endocrina, pero este beneﬁcio disminuye conforme el organismo va desarrollando resistencia a la misma. El mecanismo molecular que regula la resistencia y el crecimiento oncogénico converge en el ciclo celular. Estudios preclínicos han revelado que la proliferación inducida por el receptor de estrógenos (RE) requiere de ciclina D, que se expresa de forma elevada en más del 50% de pacientes con cáncer de mama.

En la imagen se observa cáncer de mama metastá co en nódulos linfá cos. Se ha u lizado una técnica inmunohistoquímica en la que se ha u lizado el an geno de membrana epitelial (EMA) como biomarcador para teñir el tejido afectado. Este an geno es una glicoproteína de 265-400 kd obtenida del glóbulo graso de la leche humana que está presente en dis ntos cánceres como el de mama. La expresión del EMA está relacionada directamente con el grado de diferenciación del tumor y se u liza para teñir las células normales y neoplásicas del tejido tratado. Imagen: Lance Lio a Laboratory.

La ciclina D1 es una diana transcripcional del receptor de estrógenos y se sobreexpresa en aproximadamente la mitad de los cánceres de mama. Las ciclinas de la clase D (D1, D2 y D3) son catalizadores de las ciclinas dependientes de quinasa 4 y 6 (CDK4 y 6), dos moléculas con un papel fundamental en el ciclo celular y cuya sobreac vación puede atenuar la senescencia y promover la progresión del ciclo.

La inhibición directa de CDK4 y 6 interrumpe esta vía y disminuye el El cáncer de mama es el segundo tumor más frecuente en crecimiento celular del cáncer de mama

mujeres, tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo, después del cáncer de piel no melanoma, aunque en un porcentaje muy pequeño, los hombres también pueden padecerlo. En España se diagnos can unos 26.000 casos al año, representando casi el 30% de todos los tumores del sexo femenino en el país. La mayoría de los casos se diagnos can a edades alrededor de entre los 35 y Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer - Filial Arequipa

Preclínicamente, la inhibición durante un corto periodo de empo de CDK 4 y 6 induce la parada de la célula en la fase G1 del ciclo celular de forma temporal, cesando al ﬁnalizar la inhibición. Si la inhibición de CDK 4 y 6 es con nua, se ha demostrado la detención sostenida del crecimiento y el inicio de la apoptosis o senescencia celular. Conﬁanza N° 59 - Año 16 - 2017

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Abemaciclib es un inhibidor biodisponible por vía oral de las CDK4 y 6, ejerciendo así el control de la división celular. Este medicamento es estructuralmente dis nto a otros inhibidores de CDK 4 y 6 como ribociclib y palbociclib y es 14 veces más potente frente a las ciclinas D1/CDK4 y D3/CDK6 en ensayos enzimá mos. Previene la fosforilación de las CDK 4 y 6 de la proteína del supresor de tumores re noblastoma (Rb), y de esta forma induce la detención del ciclo celular en la fase G1 impidiendo el crecimiento celular. La evaluación preclínica demostró la ac vidad an tumoral de abemaciclib en modelos de xenotrasplantes de cáncer de mama humano.

200 mg de abemaciclib vía oral cada 12 horas hasta la progresión de la enfermedad. Se reclutaron un total de 132 pacientes de edades comprendidas entre los 36 y 89 años que tenían una media de 3 líneas de terapia previa para la enfermedad avanzada, incluyendo una media de 2 líneas de quimioterapia para la enfermedad avanzada. El obje vo principal del ensayo fue valorar la tasa de respuesta obje va al tratamiento al menos de forma parcial, siendo de 19,7 %, con una duración media de respuesta de 8.6 meses y un tasa de beneﬁcio clínico de 42.4%, considerando los pacientes con respuesta completa, respuesta parcial y enfermedad estable durante un mínimo de 6 meses. Las 5 reacciones adversas más comunes fueron diarrea, fa ga, nauseas, falta de ape to y dolor abdominal mientras que las re radas Las CDK 4 y 6 han mostrado actividad en prematuras debidas a acontecimientos adversos fueron cáncer de mama RE-positivo a nivel infrecuentes, del 6.8%.

preclínico y en ensayos clínicos.

Su ac vidad sinérgica fue la base para el diseño de ensayos clínicos en este po de cáncer de mama. Actualmente se conocen 3 inhibidores de CDK 4 y CDK 6 altamente selec vos en inves gación clínica: palbociclib (Ibrance ®), ribociclib (Kisqali®) y abemaciclib (Verzenio™) que han sido aprobados por la FDA para ciertas mujeres con cáncer de mama metastá co. Este po de medicamentos han demostrado una sustancial mejora en la can dad de empo de vida de los pacientes sin que su enfermedad empeore. La diferencia entre abemaciclib y el resto de inhibidores CDK 4 y 6 es su uso como tratamiento independiente como se explica a con nuación.

Las conclusiones de este ensayo fueron que abemaciclib induce una respuesta obje va en monoterapia en pacientes con este po de cáncer, siendo una medicación bien tolerada, permi endo una exposición prolongada a esta monoterapia. Ÿ

La aprobación de abemaciclib en combinación con fulvestrant (bloqueador de estrógenos) se basó en los resultados del ensayo clínico fase III, randomizado, doble ciego, llamado MONARCH 2.

En este ensayo se comparó la eﬁcacia y seguridad de abemaciclib más fulvestrant, con sólo fulvestrant en mujeres con cáncer de mama avanzado con RH-posi vo y receptor de factor de crecimiento epidérmico humano 2nega vo cuya enfermedad había avanzado mientras recibían terapia endocrina adyuvante o neoadjuvante durante un máximo de 12 meses desde el ﬁnal de la terapia adyuvante o mientras recibían una primera línea de terapia endocrina para la enfermedad metastá ca.

Se reclutaron un total de 667 personas de las que 443 se randomizaron al brazo experimental (abemaciclib más fulvestrant) y 223 al brazo comparador placebo (placebo más fulvestrant). Las dosis de abemaciclib o placebo fueron En la imagen se observa la estructura cristalina tridimensional obtenida por de 150 mg cada 12 horas, vía oral, en ciclos de 28 días y la de difracción de rayos X de la ciclina dependiente de quinasa 6 humana y de abemaciclib. Se pueden apreciar diferentes componentes proteicos (átomos fulvestrant de 500 mg administrado en dos inyecciones de de hidrógeno, iones y moléculas de agua entre otros). Imagen: 5L2S Protein 250 mg vía intramuscular los días 1 y 15 del ciclo 1, el día 1 Data Bank. del ciclo 2 y con nuando el tratamiento hasta que La aprobación de Abemaciclib por la FDA, se ha basado en apareciera un criterio de discon nuación. los resultados de dos ensayos clínicos promovidos por Eli El obje vo principal del ensayo fue medir la supervivencia Lilly and Company. libre de progresión, que fue de 16.4 meses en las mujeres Ÿ La aprobación de esta medicación para uso individual que habían recibido abemaciclib y fulvestrant en se basa en los resultados del ensayo clínico de fase II comparación con los 9.3 meses en mujeres que recibieron fulvestrant y placebo. Uno de los obje vos secundarios fue llamado MONARCH 1. medir la tasa de respuesta obje va que, en mujeres con Este ensayo se realizó para evaluar la seguridad y eﬁcacia de enfermedad medible, que recibieron abemaciclib y la monoterapia con abemaciclib en mujeres con cáncer de fulvestrant fue de 48.1% en comparación con un 21.3% de pecho metastá co RH-posi vo y REH2- nega vo cuya las mujeres del brazo control. Los acontecimientos adversos enfermedad había progresado o tras haber recibido terapia más comunes fueron más frecuentes en el brazo experimental que en el control: diarrea (86.4% versus endocrina y quimioterapia. 24.7%), neutropenia (46.0% versus 4.0%), nauseas (45.1% El estudio consis a en un solo brazo de tratamiento versus 22.9%) y fa ga (39.9% versus 26.9%). experimental en el que se les administraba a los pacientes 42

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Las conclusiones de este ensayo fueron que la terapia experimental, abemaciclib más fulvestrant, fue efec va, mejorando significa vamente la supervivencia libre de progresión de la enfermedad y la tasa de respuesta obje va. Se demostró un perfil de seguridad tolerable en las mujeres reclutadas. En ambos ensayos las reacciones adversas más comunes incluyen diarrea, neutropenia, nauseas y fa ga. De los tres inhibidores de CDK 4 y 6 aprobados hasta ahora el que más especificidad ene por CDK 4 sería abemaciclib. Por otro lado, el hecho de causar diarrea severa al 10-15% de pacientes sería un problema a tener en cuenta para su uso. Palbociclib y ribociclib no causan con tanta frecuencia problemas de diarrea pero sí neutropenia.

En este ensayo se reclutaron 493 mujeres con cáncer de mama avanzado RH-posi vo y REH2-nega vo que aún no habían recibido ningún tratamiento. Se consideraron dos brazos de estudio: el brazo experimental, amebaciclib, y el brazo control, placebo, ambos junto con un inhibidor de la aromatasa. Los resultados fueron que las mujeres que habían recibido abemaciclib presentaban una media de la supervivencia libre de enfermedad sustancialmente mayor que las que habían recibido placebo. Además, en las pacientes del grupo experimental la tasa de respuesta obje va fue del 59% en comparación con el 44% de las del grupo control. El acontecimiento adverso más frecuente fue la diarrea, como en los dos ensayos anteriores. Los autores concluyeron que estos resultados mostraban la efec vidad de amebaciclib como terapia inicial, con un perﬁl de seguridad tolerable.

Se puede concluir que los inhibidores de CDK4 y 6 están en un constante desarrollo. Su eﬁcacia, su toxicidad baja y fácilmente manejable y la dosiﬁcación oral los convierten en una importante opción de tratamiento en pacientes con cáncer de mama. Los resultados de estos ensayos y el hecho de que amebaciclib se haya aprobado como monoterapia, A colación a la información anterior, cabe destacar que el hacen que este medicamento sea una potencial alterna va pasado 2 de octubre, se publicaron los resultados del para mujeres con cáncer de mama avanzado que han ensayo clínico MONARCH 3, en el que se probó amebaciclib probado sin éxito otras terapias y necesitan otra opción. como terapia inicial para el cáncer de mama avanzado. En ensayos clínicos la diarrea puede solucionarse con regimenes an diarreicos, y sólo un pequeño porcentaje de pacientes tomando abemaciclib han tenido que discon nuar el tratamiento en los dos ensayos anteriores: En MONARCH 1 el 0.8% y en MONARCH 2 el 2.9%.

1. Abemaciclib Approved by FDA for Advanced or Metasta c Breast Cancer. h ps://www.cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2017/fdaabemaciclib-breast-cancer 2. Kwapisz D. Cyclin.dependent kinase 4/6 inhibitors is breast cancer: palbociclib, ribociclib and abemaciclib. Breast Cancer Res Treat. 2017 Nov;166(1):41-54. DOI: 10.1007/s10549-017-4385-3 3. A Study Of Abemaciclib (LY2835219) In Par cipants With Previously Treated Breast Cancer That Has Spread (MONARCH 1). NCT Number: 02102490. Sponsor: Eli Lilly and Company 4. A Study of Abemaciclib (LY2835219) Combined With Fulvestrant in Women With Hormone Receptor Posi ve HER2 Nega ve Breast Cancer (MONARCH 2). NCT Number: 02107703. Sponsor: Eli Lilly and Company. 5. Dickler M, et al. MONARCH 1: Results from a phase II study of abemaciclib, a CDK4 and CDK6 inhibitor, as monotherapy, in pa ents with HR+/HER2breast cancer, alter chemotherapy for advanced disease. J Clin Oncol. 2016 May; 34(15 suppl): 510-510 DOI: 10.1200/JCO.2016.34.15_suppl.510 6. Sledger GW Jr, et al. MONARCH 2: Abemaciclib in Combina on With Fulvestrant in Women With HR+/HER2- Advanced Breast Cancer Who Had Pregressed While Receiving Endocrine Therapy. J Clin Oncol. 2017 Sep 1;35(25):2875-2884 DOI: 10.1200/JCO.2017.73.7585 7. Na onal Cancer Ins tute: h ps://www.cancer.gov/ 8. Asociación española contra el cáncer: h ps://www.aecc.es/SobreElCancer/CancerPorLocalizacion/CancerMama/Paginas/incidencia.aspx ENLACE h ps://revistagene camedica.com/2017/11/22/abemaciclib/

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LOS ÚLTIMOS TRES AVANCES MÁS PROMETEDORES PARA ACABAR CON EL CÁNCER Burbujas explosivas, Manipulación de glóbulos blancos y Vacunas ............................................................................................................................

on parte de las novedades con las que se pretende Se ha hablado de una innovación "revolucionaria" en el campo de la medicina, que consiste en extraer los llamados comba r una de las enfermedades más mortales. linfocitos T o células T, para luego modificarlas en Hay más de 200 pos de cáncer en donde las células laboratorio y reintroducirlas en los pacientes. Básicamente comienzan un proceso descontrolado de división y esta técnica reprograma las células para buscar y reconocer diseminación a otros tejidos para "colonizar" y formar a las cancerígenas que intentan ocultarse. tumores que terminan dejando sin energías a los órganos, El innovador tratamiento también ene sus peros, debido a llevando a la muerte del individuo. que se ha detectado un efecto secundario por una excesiva Hasta el día de hoy no hay un trata-miento 100% efec vo respuesta inmune. Se espera que se modifiquen las contra este mal que usualmente se trata con quimioterapia can dades de linfocitos T modificados para evitar estos y ex rpaciones de tumores que no enen una gran riesgos y conver rse en uno de los tratamientos más efec vidad, dado a que es muy di cil acabar con todas las efec vos de los úl mos años. Por ahora éste se ha limitado células cancerígenas que se reproducen en el organismo. en cánceres a la sangre y ahora se probará en pacientes con Durante el inicio de este año se han dado a conocer tres tumores sólidos, lo que será una prueba de fuego más para dis ntos tratamientos que están en fases de comprobación comprobar sus efectos. de sus efectos para poder tener terapias seguras y confiables para acabar con este mal. A con nuación te "Talón de Aquiles" presentamos las úl mas innovaciones en este campo. Cuando sucede un cáncer de pulmón y piel, la enfermedad se propaga por todo el cuerpo dejando una huella que Burbujas Explosivas funciona como un marcador biológico que el sistema Los tumores cancerígenos enen comúnmente vasos inmune puede usar para atacar el tumor. Esta inves gación sanguíneos con filtraciones. Esta es precisamente la puerta financiada por el Cancer Research de Londres plantea dos de entrada que pretenden aprovechar cien ficos de la soluciones para la cura del cáncer: Universidad de Rice en Houston. Ellos plantean que, introduciendo racimos de átomos dorados junto con la 1) Biopsia en el tumor para leer su genoma y sus u lización de luz infrarroja con repe ciones rápidas y "marcadores", ya que éstos al encontrarse inmunes podrían constantes, éstos se calientan y se evaporan formando mul plicarse en el laboratorio para atacar el cáncer de burbujas que se expanden y revientan rápidamente para forma más agresiva. atacar a las células cancerígenas. Esta verdadera "operación microscópica" se ha u lizado con éxito en ratones y se 2) Usar uno de los mismos "marcadores" como vacuna comenzaría a probar en humanos en los próximos dos años contra el cáncer. para comprobar su efec vidad. Un salto que espera hacer la Los inves gadores pretenden implementar este nanotecnología. descubrimiento en pacientes que sufren el cáncer de pulmón en un plazo de dos o tres años para probar su Reprogramación Celular Esta terapia dirigida por el cien fico estadounidense eficacia. No obstante sus resultados esperanzadores, su alto Stanley Riddell u lizó las propias células del sistema grado de personalización en cada paciente con su inmunológico de pacientes con cáncer en estado terminal y respec vo ADN lo convierten en un tratamiento muy lograron que los síntomas de la enfermedad desapa- costoso. recieran en el 94% de los casos.

1. h p://www.emol.com/no cias/Tecnologia/2016/03/04/791426/nuevos-avances-para-acabar-con-el-cancer.html

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La Liga Informa

POR QUÉ DEBEMOS HACER LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DESDE LA ESCUELA?

Mg. Diana Mónica Cárdenas Carpio ............................................................................................................................

amentablemente los padres de familia de sectores populares y de escuelas públicas no enen en su mentalidad el chip sobre la importancia de la prevención en su salud para evitar enfermedades que los lleven a la muerte. El descuido, la vergüenza, la falta de empo por el trabajo que muchas veces los saca desde la madrugada para ir a laborar a las chacras, y luego los retorna en las noches cansados, para volver a salir al día siguiente; no les permite desplazarse a los centros de salud de la ciudad, porque además es sabido que encontrarán las colas y sen rán que hacerse ver es una pérdida de empo que les acarrea toda una mañana. La escuela estatal debe ser, por lo tanto, un lugar de encuentro y atención a los padres de familia que forman parte de la comunidad educa va de cada plantel. Por lo tanto, si hablamos de un verdadero liderazgo pedagógico del director y del docente, debemos tomar las riendas y buscar convenios con el sector salud, o en este caso, con la Liga de Lucha contra el Cáncer de Arequipa como lo hemos hecho nosotros, para que nuestros padres y madres, principalmente, tengan la oportunidad de hacerse atender dentro del plantel a través de las unidades móviles y del personal caliﬁcado que hace las campañas de la liga.

hace las charlas de la escuela de padres se realizan a su vez los despistajes, luego de quince días salen los resultados y se les entregan los sobres cerrados a las mamás, que son las que se realizan los exámenes, más que los varones. Como verán, todo se hace en el colegio sin que los padres se tengan que desplazar para ello; entendiendo sin embargo, que si los resultados salen posi vos, deben seguir las recomendaciones para su tratamiento y recuperación. Ya salvamos la vida de una madre a la que se le detectó cáncer de cuello uterino de segundo grado a través del despistaje dentro de las instalaciones de mi plantel. Requirió quimioterapias y radioterapias y hoy se encuentra bien en compañía de sus siete hijos. Por ello es tan importante la prevención, porque permite acrecentar el amor por uno mismo y elevar nuestra autoes ma cuidando nuestra salud. Esperemos que muchos colegios, sobre todo los del estado se nos unan en esta labor y sigan nuestro ejemplo. ¡JUNTOS, PODEMOS PREVENIR EL CÁNCER!

Nosotros, los maestros, tenemos la capacidad de convocatoria con los padres de familia, porque no solo educamos y formamos a sus hijos, sino también a estos en las llamadas Escuela para Padres. Es en estos espacios donde se debe aprovechar para que un médico de familia les brinde charlas educa vas y de prevención contra el cáncer de mamas, de próstata, de piel, etc. Ya son tres años en que mi ins tución educa va cuenta con el apoyo de la Liga Contra el Cáncer de Arequipa. En las reuniones de entrega de informes académicos en las que se Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer - Filial Arequipa

Campaña de despistaje de Cáncer. Conﬁanza N° 59 - Año 16 - 2017

Recomendaciones

CUANDO EL CÁNCER DE MAMA ACOMPAÑA AL EMBARAZO ............................................................................................................................

ris na es la cara amable, enérgica y op mista de una doble realidad que le toca vivir a un pequeño porcentaje de mujeres. Inmersas en la emoción que supone el día a día de un embarazo, alrededor de una de cada 3.000 gestantes ene que afrontar el inesperado y di cil diagnós co de un cáncer de mama. Hasta hace 10-15 años, esta situación suponía un mo vo de controversia y en muchos casos se recomendaba interrumpir el embarazo. Ahora, sin embargo, la evidencia cien ﬁca demuestra que se puede tratar eﬁcazmente a la madre manteniendo la seguridad del feto, incluso con ciclos de quimio (a par r del segundo trimestre). Un mensaje que San ago Lizarraga, jefe de Ginecología y Obstetricia del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, supo transmi r a Cris na (que tenía 35 años) mientras le explicaba su diagnós co y también a lo largo de todo el proceso, junto con el resto del equipo médico. "Recuerdo al recibir la no cia la sensación de vér go e incredulidad mezcladas, pero en ningún momento sen que mi bebé pudiera estar en peligro". De esto hace casi dos años, la edad que está a punto de cumplir su pequeño, Pablo (el 3 de noviembre), su segundo hijo. Aproximadamente a los cinco meses de la gestación, Cris na palpó un pequeño bulto en su pecho derecho. Durante esta etapa, "la mama sufre transformaciones y cambios que son absolutamente normales porque se está preparando para la lactancia", argumenta Miguel Mar n, jefe del servicio de Oncología Médica del Hospital Gregorio Marañón de Madrid y presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). De ahí la complejidad de la detección, sumado a que "además, no pueden realizarse técnicas radiológicas". La ecogra a mamaria sí se puede 46

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u lizar, agrega el oncólogo, "aunque da información incompleta en ausencia de la mamogra a (que está contraindicada en el embarazo)". En cuanto a la Resonancia Magné ca Nuclear de mama, "en teoría no debería ser dañina sobre el feto, aunque no se dispone de gran experiencia y se intenta evitar, par cularmente durante el primer trimestre". Tras una revisión, "me hicieron una punción y después una biopsia. Los 10 días de espera hasta saber los resultados sobre qué po de cáncer era fueron di ciles, pero después, todo fue muy dinámico y la comunicación muy ﬂuida. El equipo médico me escuchaba y tenía en cuenta mis preferencias. Por ejemplo, yo no quería quimioterapia y se respetó". Resulta clave en estos casos que "el abordaje sea mul disciplinar y en hospitales grandes y especializados", señala Liz-arraga. La planiﬁcación del tratamiento debe ser consensuado y atendido entre el obstetra, el ginecólogo, el oncólogo, el médico radioterápico y también el psicólogo. Juntos, deben valorar los dis ntos escenarios. No es lo mismo un diagnós co al principio de la gestación que en las úl mas semanas. "Durante el primer trimestre, la quimio no es una opción segura. A par r del tercer mes, sí se puede u lizar", apunta el oncólogo del Gregorio Marañón. Está demostrado que ciertos medicamentos de quimioterapia no incrementan el riesgo de defectos o muerte del feto, ni problemas de salud tras el nacimiento del bebé si se administran en el segundo y tercer trimestre. Lo más frecuente, aclara Mar n, "es detectar estos tumores en el segundo trimestre".

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Recomendaciones

Un tratamiento a medida A cada paciente se le diseña un 'traje' a medida en función de sus circunstancias y las caracterís cas del cáncer. Se evalúa la rapidez con la que crece, la probabilidad de que se puede diseminar a otras partes del cuerpo y la eﬁcacia de dis ntos tratamientos. Superado el primer trimestre, existe la opción de la quimio y también la cirugía. Sin embargo, la terapia hormonal, la dirigida o personalizada y la radioterapia no se ofrecen porque sí pueden afectar al desarrollo del bebé. En el caso de Cris na, y teniendo en cuenta que ella descartaba la quimio y que el bulto había crecido, el plan era la cirugía. Normalmente se emplea más la mastectomía (ex rpación completa del seno), ya que la cirugía conservadora (elimina sólo la parte afectada) requiere radioterapia posterior y ésta está contraindicada durante el embarazo. Pero Cris na ya se encontraba en las úl mas semanas de gestación, así que después de "unas inyecciones para madurar los pulmones del bebé en caso de adelantarse el parto, me quitaron el bulto. La cirugía fue excelente. Sólo tengo una rayita minúscula, como una estría". Tras la operación, aguantaron hasta la semana 35 para inducir el parto y empezar con los ciclos de quimio y las sesiones de radioterapia.

sufrir. En este sen do, "el embarazo no es un factor de riesgo que favorezca el desarrollo de un tumor maligno", según los expertos. De hecho, argumenta Mar n, "numerosos estudios conﬁrman que las mujeres que se quedan embarazadas después de tener un cáncer de mama enen el mismo pronós co, si no mejor, que el de las de la misma edad que no se quedan embarazadas. Obviamente, mientras no coincida con tratamientos quimioterápica, con trastuzumab u hormonoterápico adyuvantes". También "les aclaramos que los tratamientos de elección en estas circunstancias no son menos eﬁcaces". En la quimio, "he tenido la suerte de no tener efectos como los vómitos. Sólo se me cayó el pelo, tenía uno o dos días de malestar general. Por lo demás, he podido hacer una vida normal. Después, con las 33 sesiones de radioterapia, no tuve moles as".

Acabó el tratamiento en mayo de 2016 (aunque ahora con núa con un tratamiento hormonal que se suele mantener entre cinco y 10 años) y las revisiones ya son cada seis meses. Hoy está contenta y agradecida por el trato excepcional de un equipo de médicos sensibilizado que consiguió que se tomara este proceso como una carrera de obstáculos y metas cortas, sin drama smo, con tranquilidad El pequeño Pablo nació con 3,030 kilos. "No necesitó y conﬁanza. incubadora y nos lo llevamos a casa con nuestro hijo mayor a los dos días. Todo transcurrió con normalidad", recuerda En la mayoría de los casos, parte del tratamiento se emocionada. pospone hasta que nace el bebé. A Cris na le esperaba la quimio y la radioterapia y a otras mujeres que se someten a Entre las principales dudas, aparte de preocuparse por la la cirugía completa, la reconstrucción del pecho. A pesar de posibilidad de que el tratamiento repercuta en el feto, de ser el segundo po de tumor maligno más frecuente que deje de crecer, tenga malformaciones o incluso durante el embarazo, "en un alto porcentaje, el tratamiento aumente el riesgo de morir, muchas mujeres se preguntan si consigue que la madre y el bebé superen con éxito el procequedarse embarazadas después de este capítulo dimiento", señala el ginecólogo. oncológico aumentará las probabilidades de volverlo a

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Al día 4 mujeres

fallecen como consecuencia del

Cáncer de mama Realiza un despistaje

preventivo una vez al año

¡Gánale al Cáncer!

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Recomendaciones

ALOE VERA, BENDICIÓN ALCALINIZANTE Dra. Miriam Aliaga Cayo ............................................................................................................................

ntes de nada hay que tener claro la importancia de y vitaminas que otorgan, generaran una condición de acidez llevar una dieta alcalinizante frente a una dieta o alcalinidad al organismo. ácida. Según el Premio Nobel O o Heinrich Warburg, los alimentos ácidos restan oxígeno al organismo. El resultado acidificante o alcalinizante se mide a través de una escala llamada PH, cuyos valores se encuentran en un Este oxígeno es esencial para el correcto funcionamiento de rango de 0 a 14, siendo el PH 7 un PH neutro. las células por lo que la falta de él mul plica las posibilidades de padecer enfermedades. Así, se recomien- Es importante saber cómo afectan a la salud los alimentos da llevar una dieta rica en alimentos alcalinizantes y no ácidos y alcalinos, ya que para que las células funcionen en forma correcta y adecuada su PH debe ser ligeramente ácidos. alcalino. En una persona sana el PH de la sangre se Según explicaba este cien fico: Una vez finalizado el encuentra entre 7,40 y 7,45. proceso de la diges ón, los alimentos de acuerdo a la calidad de proteínas, hidratos de carbono, grasas, minerales Aloe vera es una planta maravillosa con ene muchos minerales que ayudan a alcalinizar la sangre, es rico en germanio y otros minerales importantes para alcanzar una buena calidad de alcalinizar el organismo. Entonces Aloe vera ayuda a comba r la acidez de la sangre a causa de las terapias química del cáncer, alimentos industrializados, contaminación emocional y contaminación ambiental. Recomiendo usar solo la pulpa transparente de aloe vera, Cristal de Aloe vera.

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En jugos de papaya y 100 gr de cristal de Aloe vera.

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Recomendaciones

CÁNCER DE MAMA La prevención es fundamental contra este mal ............................................................................................................................

a prevención y detección precoz son la clave en la batalla contra el cáncer de mama y las campañas despistaje que realiza la Liga cumplen con la tarea de concien zar a la mujer sobre la importancia de cuidarse. La salud importa.

esta enfermedad que cada año cobra la vida de más de 5 mil mujeres, en su mayoría de 30 a 59 años.

El cáncer de mama no signiﬁca el ﬁn de la vida y para eso está la prevención, la autoexploración y la detección oportuna, estos pasos a seguir son fundamentales para Expertos médicos y otros especialistas concuerdan en que evitarlo. la detección oportuna es la clave para comba r y superar

Recomendaciones

1. Mejorar tu dieta

2. Bebe con moderación

3. Ejercítate

Inicia por limitar el consumo de carnes rojas y embu dos, e ingiere el equivalente a 2 ½ frutas y verduras al día. Una gran opción son las uvas, ricas en resveratrol an oxidante, sustancia capaz de detener el desarrollo de las células cancerígenas, aﬁrma el MD Anderson Cancer Center.

Tomar una bebida alcohólica de vez en cuando no es dañino para tu salud, pero ingerir varios vasos al día aumenta tu riesgo de cáncer de mama. El Na onal Cancer Ins tute recomienda que no consumas más de una bebida por día.

Comienza a realizar al menos 150 minutos de ac vidad sica a la semana. El ejercicio reduce la producción de estrógeno, que en grandes can dades puede llegar a es mular el crecimiento y desarrollo de las células cancerosas en las mamas.

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Recomendaciones

4. Amamanta

5. Duerme bien

Sí enes, o piensas tener, hijos, amamántalos. La lactancia acorta tu riesgo de desarrollar cáncer de mama, especialmente si se prolonga de 1 ½ a 2 años, gracias a que reduce el número total de ciclo menstruales y por lo tanto la producción de hormonas, indica la American Cancer Society.

6. Mantén tu peso ideal

Dormir menos de seis horas puede aumentar tu riesgo de tener cáncer de mama en más de 60%, de acuerdo con la Tohoku University Graduate School of Medicine. Esto se debe a que dejas de producir melatonina, la cual sirve para controlar las can dades de hormonas sexuales liberadas.

Las mujeres que suben varios kilos después de los 21 años enen grandes probabilidades de desarrollar cáncer de mama, en comparación de quienes man enen un peso saludable toda su vida. Para lograrlo debes consultar un nutriólogo, evitar los alimentos grasosos y el sedentarismo.

7. Realízate un chequeo preventivo Un sencillo examen de ru na puede salvarle la vida. Así de simple. Una gran parte de las enfermedades pueden tratarse y curarse si el diagnós co es temprano, mucho antes, incluso, de que aparezcan síntomas para sospechar. El cáncer, es un mal manejable y curable en su fase inicial. Es por ello que resulta fundamental programar una vez a l a ñ o to d o s l o s c h e q u e o s preven vos que sean necesarios de acuerdo con su edad. Por más que se sienta “muy sano”, valga la reiteración. Si no se convence, véalo de este modo: “enfermarse sale más caro que gastar en prevención”.

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Conﬁanza N° 59 - Año 16 - 2017

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