Libro alcohol by Javier Munguia

D.R. 漏 2010 Centros de Integraci贸n Juvenil, A.C. Tlaxcala 208, Col. Hip贸dromo Condesa 06100, M茅xico, D.F. www.cij.gob.mx

PRESENTACIÓN

l consumo de alcohol ha acompañado la historia de las civilizaciones y ha formado parte de su cultura; sin embargo, problemas paralelos de la sociedad actual, como los altos índices de estrés, violencia e inseguridad pública que están presentes en la vida cotidiana de las personas, así como la creación y la demanda de falsas necesidades –influidas en gran parte por los medios masivos de comunicación– que derivan en perfiles individualistas y consumistas, potencializan los efectos y las repercusiones físicas y mentales que puede tener el abuso de alcohol. El inicio de la ingesta de alcohol en edades tempranas durante la adolescencia, junto con rasgos de personalidad compulsivos, problemas de conducta, alcoholismo parental y condiciones familiares adversas son importantes factores de riesgo para un posterior abuso o dependencia alcohólica, a tal grado que duplica la probabilidad de recibir un diagnóstico por dependencia de alcohol en la juventud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) durante 2004 reportó que existían alrededor de dos billones de personas en todo el mundo que consumían bebidas alcohólicas y 76.3 millones con trastornos por el consumo de alcohol. Cada año, el uso nocivo del alcohol causa 2.5 millones de muertes, incluidos 320 mil jóvenes de 15 a 29 años, y ocupa los primeros lugares entre los principales factores de riesgo de muerte a nivel mundial. Se estima que en 2004 ocasionó casi cuatro por ciento de las defunciones en todo el mundo. Por ello, esta organización internacional ha recomendado incluir en las políticas públicas de todos los países asuntos relacionados con la respuesta de los servicios de salud, la acción comunitaria, las políticas de fijación de precios y la reducción del impacto en la salud pública del alcohol ilícito y el alcohol de producción informal. De acuerdo con las Estadísticas Sanitarias Mundiales de 2010, los adultos consumen al año un promedio de 4.4 litros de alcohol puro procedente de la cerveza, el vino y los licores. Europa posee el consumo medio de alcohol más elevado (9.5), seguida por América (6.7), Asia Sudoriental (4.7) y África (4.3). La misma OMS ha manifestado que el desarrollo económico es un importante factor que puede ayudar a explicar el aumento del consumo per cápita de un país o región. Este organismo internacional también estimó que los costos sociales y económicos por la ingesta de alcohol es del cinco al seis por ciento del Producto Interno Bruto (PIB) en países desarrollados, incluyendo los casos fatales en accidentes de tránsito. La Encuesta Nacional de Adicciones 2008 confirmó que el patrón de ingesta de bebidas alcohólicas predominante en México es esporádico, pero en grandes cantidades. Cerca de 27 millones de personas refirieron beber en una misma

ocasión más de lo que puede considerarse un consumo moderado (hasta cuatro copas en el caso de los hombres y tres en el de las mujeres), siendo el grupo más afectado el de 18 a 29 años. Asimismo, poco más de cuatro millones de mexicanos presentan abuso o dependencia del alcohol. Aunque en el país el consumo frecuente es más común entre hombres que entre mujeres, se observa una tendencia creciente especialmente entre las adolescentes, quienes están copiando los patrones de consumo de la población adulta. Según esta encuesta, 7.1 por ciento de las mujeres entre 12 y 17 años son bebedoras altas o de riesgo y 2.1 por ciento cumple con los criterios de abuso o dependencia de alcohol. Por otro lado, se ha encontrado que 14.6 por ciento de los lesionados en accidentes automovilísticos había consumido alcohol en el lapso de las seis horas previas, por lo que el uso de alcohol puede ser considerado como el más importante factor asociado a accidentes de tráfico. De la misma manera, se ha observado que 25 por ciento de los hombres y seis por ciento de las mujeres involucrados en accidentes no fatales bebieron en las seis horas previas al ingreso en servicio de urgencias. Además, pese a que la probabilidad de sufrir un accidente aumenta 3.97 veces si se consume alcohol, el riesgo es mayor en las dos horas siguientes al consumo y aumenta de acuerdo con el número de copas ingeridas. Estas son algunas de las razones por las cuales es importante centrar la atención en tres serias amenazas a la salud poblacional estrechamente vinculadas con el uso de alcohol, a saber, la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado, los accidentes de tránsito y la violencia, fenómenos que implican elevadas tasas de mortalidad y una alta pérdida de años de vida saludable. El abuso y la dependencia de alcohol es un problema que contribuye de manera significativa a deteriorar la salud de las personas, devasta los lazos familiares y desgarra las estructuras de las comunidades que nos dan soporte económico y afectivo. Por ello, a nivel mundial se ha suscitado un gran interés por atender los problemas derivados del consumo de alcohol, particularmente lo que está ocurriendo entre los más jóvenes. Actuar de manera temprana sobre los principales factores de riesgo que los afectan será la forma más efectiva de disminuir los problemas de salud pública que aquejan a nuestra sociedad. Este libro es una magnífica herramienta para todas aquellas personas interesadas en ampliar su conocimiento sobre los factores y las situaciones relacionadas con el consumo de alcohol, así como conocer algunas de las diferentes vías de intervención preventiva y de tratamiento para reducir su demanda. Dr. Jesús Kumate Rodríguez Presidente del Patronato Nacional

ÍNDICE

Introducción

Capítulo 1 MAGNITUD Y CONSECUENCIAS DEL ABUSO DE ALCOHOL

Capítulo 2 ABUSO DEL ALCOHOL Y ALCOHOLISMO. DAÑOS Y CONSECUENCIAS

Capítulo 3 MUJERES Y ALCOHOL

Capítulo 4 VIOLENCIA FAMILIAR Y ABUSO DE ALCOHOL

Capítulo 5 FORMAS DE REPRESENTACIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL EN MUJERES JÓVENES

Capítulo 6 FACTORES PSICOSOCIALES ASOCIADOS AL ABUSO Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL EN MUJERES ESTUDIANTES ADOLESCENTES

Capítulo 7 EL IMPACTO DEL CONSUMO DE ALCOHOL EN EL CONTEXTO LABORAL

115

Capítulo 8 PREVENCIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL

139

Capítulo 9 TRATAMIENTOS EXITOSOS PARA EL ABUSO Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL

155

Capítulo 10 LA SOCIEDAD ACTUAL Y EL CONSUMO DE ALCOHOL

191

Capítulo 11 BEBIDAS ALCOHÓLICAS Y PUBLICIDAD

217

Introducción

na propuesta compleja para abordar el impacto que tiene el abuso de alcohol en los jóvenes implica una visión panorámica que aspire a bosquejar los rasgos esenciales y principales factores que inciden en este fenómeno. La intención de este libro es integrar gran parte de los diferentes ángulos de análisis desde los cuales pueden discutirse lo relacionado con el consumo de alcohol en las sociedades del siglo XXI. La relación entre las motivaciones humanas y la ingesta regular o esporádica de una sustancia con fines de alterar la conciencia, como es el alcohol, requiere de la resolución de una ecuación que implica identificar, conocer y jerarquizar una serie de incógnitas interdisciplinarias: histórico-antropológicas, biomédicas, psicosociales, macroeconómicas, entre otras. Por otra parte, es innegable la carga simbólica que tiene esta sustancia en la esfera de la interacción social en donde culturalmente se mantiene y re-significa junto a una serie de normas, valores, conocimientos y creencias que definen su uso. El desarrollo de determinadas habilidades de interacción en las personas es lo que les posibilita una participación equilibrada en la sociedad y les brinda los recursos necesarios para adaptarse a las exigencias de comportamiento y a las necesidades socialmente creadas; estas habilidades pueden ser consideradas como micropartes de ese mundo incorporado, que son aprehendidas en la dinámica de interacción de los diferentes contextos en los que se transita. El alcohol en la mayor parte de las sociedades suele formar parte de esas micropartes que son internalizadas. Todas estas adversidades son posibles de identificar y apreciar en las actividades que se desarrollan en la reducción de la demanda, entre ellas se encuentra la redefinición de nuevas pautas de consumo de alcohol de mayores riesgos, particularmente entre el sector de los y las jóvenes; el nivel de toxicidad y capacidad adictiva de la sustancia etílica, que ahora se conoce con mayor precisión, gracias a los avances de la biotecnología; la correlación que diversas investigaciones científicas han encontrado que existe entre el abuso alcohol y los crecientes índices de violencia e inseguridad pública que parecen fracturar la cohesión colectiva; así como los altos costos en términos de vidas humanas y pérdida de años de vida saludable provocados por los accidentes, principalmente en automotores, bajo los efectos de la ingesta de alcohol.

La compresión de los problemas generados por el abuso de alcohol en la sociedad actual requiere, como un primer paso, conocer la dimensión que tiene desde la perspectiva de la salud pública y el impacto que provoca en diversas áreas de la vida de las personas y de la sociedad. Por ello la importancia de establecer políticas públicas enfocadas a disminuir el consumo per cápita y los problemas que están relacionados con el abuso de alcohol. Podríamos decir que la incógnita por identificar –con fines de encontrar el punto de equilibrio– está determinada por el consumo global de la población y los problemas asociados al mismo. Este problema de salud es un punto en el cual confluye una multiplicidad de factores que se organizan e interaccionan de formas no del todo predecibles, pero sobre los cuales es imprescindible incidir para modificar su intensidad e influencia en la vida cotidiana de las personas. Esto responde cabalmente con una lógica preventiva: anticiparse y actuar sobre una determinada situación que pudiera alterar la forma en la que se presente otra situación de manera posterior. Una de las preocupaciones centrales en este asunto es lo que ocurre con las nuevas generaciones. Hacer referencia a los jóvenes como colectivo uniforme es equiparable a definir un ángulo de observación en las convergencias que lo unifican; pero también es importante el reconocimiento de sus propias divergencias que construyen procesos identitarios que se agrupan en fragmentos más cercanos por sus características y necesidades concretas. Frente al consumo de alcohol los jóvenes perciben, razonan y actúan de distinta manera, por lo que habrá quienes asuman posturas de mayor riesgo que otros; y es en este sentido que el desarrollo de programas de atención debe, por ejemplo, incorporar dispositivos metodológicos que les permita ser más eficaces en la detección e intervención temprana en casos que puedan avanzar a consumos más problemáticos. Otro matiz que está en juego es lo que corresponde a una perspectiva de género, particularmente cuando se observa el tipo de manifestación actual que protagonizan las mujeres jóvenes. Los problemas relacionados al abuso de alcohol afectan tanto a mujeres como a hombres, pero estos efectos distan mucho de ser iguales, existe entre ellos una notable diferencia respecto al impacto que se genera a nivel biológico, subjetivo y social. Sin embargo, estas diferencias parecen borrarse en los espacios de interacción de jóvenes donde la bebida alcohólica es un medio más de convivencia. Lo que empieza como una recreación puede derivar en un patrón explosivo de consumo de alcohol caracterizado por elevadas cantidades en momentos esporádicos (generalmente en fines de semana). De manera reciente, la Secretaría de Salud ha identificado que consumir alcohol antes de los 15 años aumenta el riesgo de dependencia cuatro veces. Por cada año que se retrase el inicio del consumo, disminuye 14% el riesgo de presentar dependencia durante la vida adulta.

El distanciamiento respecto al rol tradicional de la mujer, su inserción en nuevos campos económicos, así como su paulatina incorporación al ámbito público y a esferas más amplias de interacción social pueden complementar un cuadro explicativo que ayude a entender en parte sus patrones actuales de consumo de alcohol. Las atribuciones y las referencias que se hacen de las mujeres frente a este comportamiento están vinculadas y adjudicadas a determinadas valoraciones culturales que moldean la representación social del ser mujer; ontológicamente esta disputa se ha librado a lo largo de la historia sobre su cuerpo moral: el alcohol ha sido, entre otras muchas, una herramienta para el sometimiento público de su imagen a la esfera de lo privado. Estos procesos de construcción social pueden contribuir a potenciar, acelerar, minimizar, optimizar u obstruir procesos de cura hacia los embates del propio alcohol y de otros problemas de salud. El tema central de este libro está dedicado a dilucidar y proponer alternativas de intervención temprana que coadyuven a revirar las tendencias de este fenómeno entre la población joven en nuestro país, particularmente entre las mujeres jóvenes. Junto al fenómeno juvenil y de género que se construye en torno al consumo de alcohol, también emerge otro fenómeno sumamente arraigado a las formas culturales de vida: la violencia. Las prácticas de violencia, como se describe en este libro, se dan en relaciones desiguales de poder, donde una de las partes se concibe como inferior o más débil respecto a quien agrede. La relación entre alcohol y violencia crea un efecto en espiral, en cuya fuerza de movimiento se atrapan actos repetitivos que alteran la percepción sobre los derechos humanos y sobre la propia existencia de las personas, haciéndola más vulnerable/vulnerada. Cuando la vulnerabilidad a la que puede estar expuesta una persona por sus condiciones de vida o por determinadas características psicológicas, etarias, étnicas, laborales, económicas, etcétera, interaccionan con el abuso de alcohol, las capacidades y las competencias de estas personas para anticipar, controlar, resistir o recuperarse ante situaciones problemáticas normalmente se ven mermadas. Bajo escenarios como estos, las consecuencias provocadas por el alcohol suelen ser aún más graves que en condiciones de mayor seguridad. Lo que vulnera, generalmente incrementa los riesgos hacia el abuso de alcohol. Uno de los sectores más vulnerados son los jóvenes: de acuerdo con datos del Consejo Nacional para la Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL, 2008), en el país 14.9 millones de hombres y mujeres jóvenes (entre los 12 y los 29 años de edad) se encuentran en pobreza, 3.3 millones en pobreza extrema y 12.1 millones son vulnerables por carencias sociales, según destacó este organismo en el marco del Día Internacional de la Juventud.

Las características del contexto pueden ser un factor que protege o acentúe estas condiciones que vulneran a las personas. El contexto está definido por un conjunto de circunstancias que rodean o condicionan un hecho en un entorno o escenario definido, en donde incluso el significado de algunos conceptos, por ejemplo el consumo de drogas, puede adquirir connotaciones o generar representaciones distintas, influyendo en la percepción del riesgo. El contexto implica generalmente una serie de políticas y normativas que regulan los comportamientos a su interior, aunque también tienen una repercusión, algunas veces importante, hacia el exterior del contexto. Por ello en el libro se encontrará un particular interés por abordar algunos de los contextos, como el laboral, en los cuales el abuso de alcohol tiene un impacto importante y que constituyen entornos propicios para desarrollar programas de atención basados en la evidencia científica. Por otra parte, el tema de la reducción de la demanda de alcohol implica necesariamente entrar en la complejidad de su mercado, cuyo objetivo está fundamentalmente fincado en la promoción y el incremento de las ventas del producto. Las estrategias publicitarias para lograrlo están basadas, en gran parte, en crear imaginarios de estilos de vida, que no necesariamente corresponden con la realidad de los públicos, y en los cuales se borran las fronteras entre las necesidades y los deseos. Esto es un importante factor que ha facilitado la incorporación del consumo de alcohol entre la población de jóvenes, como parte de sus rasgos de identidad. El consumo de alcohol está sumamente ligado a las expectativas de adherirse a determinados estilos de vida, asunto en el que la publicidad ha jugado un papel central. Varios estudios a nivel mundial1 han dejado en claro que el tiempo de exposición a anuncios de bebidas alcohólicas incrementa la probabilidad de un consumo de esta sustancia a edades tempranas y a establecer patrones de consumo explosivos (binge drinking); incluso algunos de ellos han indicado que el incremento del gasto en publicidad está asociado a un incremento de los daños provocados por el alcohol. Estos aspectos relacionados con la publicidad y el consumo de alcohol se discuten en el último capítulo de esta obra.

The impact of alcohol advertising. ELSA Proyect Report on the Evidence to Strengthen Regulation to Proyect Young People (2007). Utrecht, National Fundation For Alcohol Prevention, 81 p. (citado en CDD, Boletín documental sobre drogas y drogodependencias, núm. 148, 2008, p. 6)

CAPÍTULO

MAGNITUD Y CONSECUENCIAS DEL ABUSO DE ALCOHOL David Bruno Diaz Negrete

MAGNITUD DEL USO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL

l consumo de alcohol es el problema de uso de sustancias más extendido en México. En 2002, se reportó que el uso de alcohol en el último año afectaba al 46.3% de la población mexicana entre 12 y 64 años, lo cual equivalía a 32.3 millones de bebedores. Más aún, en el caso de población urbana mayor de 18 años, el consumo de alcohol ascendía a más del 72% de los hombres y cerca del 43% de las mujeres. El consumo consuetudinario (es decir, tomar más de cinco copas en una ocasión al menos una vez a la semana) afectaba al 5.5% de la población mayor de edad: 10.6% de los hombres y 0.6% de las mujeres. De modo similar, el consumo problemático sin dependencia afectaba a 3.5% de la población, mientras que podía atribuirse dependencia a 4.07% y dependencia severa a 0.7% (2.3% de los hombres del medio urbano y menos de 0.1% de las mujeres). En el caso particular de la población urbana, el abuso o dependencia afectaba a 9.3% de los hombres y a 0.7% de las mujeres (Medina-Mora et al., 2002). El consumo de alcohol per cápita en México alcanzaba 2.8 litros anuales, 3.5 litros en población urbana de 18 a 65 años y 7.1 litros en el caso de los hombres (CONADIC, SSA, INEGI, 2003), un nivel relativamente bajo si se compara con las estimaciones de más de ocho litros anuales en Estados Unidos y de 10 y hasta 15 litros en el caso de diversos países europeos. Sin embargo, otras fuentes refieren niveles más altos de consumo; como la Organización Mundial de la Salud que reportó en 2004 un consumo anual per cápita de 4.6 litros, en general, y de 8.5 litros en población mayor de 18 años (OMS, 2004). Por su parte, la Encuesta de Epidemiología Psiquiátrica de 2002 indicaba que el consumo perjudicial de alcohol alguna vez en la vida afectaba al 2.4% de la población mayor de 18 años: 4.9% de los hombres y 0.3% de las mujeres; en tanto que la dependencia ascendía a 5.9%: 11.5% de los hombres y 1% de las mujeres (Medina-Mora et al., 2003). Más recientemente, la Encuesta Nacional de Adicciones 2008 (SSA, CONADIC, INP, INSP, 2009) informó que el patrón de consumo de bebidas alcohólicas

predominante en México es esporádico, pero con la ingesta de grandes cantidades. Así, cerca de 27 millones refirieron beber en una misma ocasión más de lo que puede considerarse un consumo moderado (hasta cuatro copas en el caso de los hombres y tres en el de las mujeres), siendo el grupo más afectado el de 18 a 29 años. Del mismo modo, ocho de cada mil personas informaron consumir alcohol diariamente, en una razón de 7.5 hombres por cada mujer. Este consumo diario aumenta con la edad, siendo, por ejemplo, 3.4 veces más frecuente en los hombres mayores de 50 años que en los de 18 a 29. De la misma manera, según la encuesta, casi cuatro millones de personas podían clasificarse como usuarios consuetudinarios (personas que beben grandes cantidades al menos una vez a la semana), patrón de consumo que es más alto entre los hombres en una razón de cerca de seis casos por cada mujer; sin embargo, esta manera de beber está aumentando entre las mujeres, en particular entre las adolescentes, como puede inferirse si se considera que entre las menores de 18 años alcanza una prevalencia de 0.9% contra 2.2% de los hombres, mientras que en las adultas se sitúa en 1.7% contra 11% de los hombres. Por último, poco más de cuatro millones de personas cumplían los criterios de abuso o dependencia (5.5% de la población); tres y medio millones de hombres (9.7% de la población masculina) y cerca de 700 mil mujeres (1.7% de la población femenina).1 En el caso de la población entre 12 y 18 años, la Encuesta Nacional de Adicciones 2002 (Medina-Mora et al., 2002) refirió una prevalencia anual del uso de alcohol de 35.1% en el caso de los hombres y 25.1% en el de las mujeres. En menores de edad del medio urbano se reportó una prevalencia del abuso/dependencia de 2.7% en hombres y 0.8% en mujeres. En la encuesta 2008, en cambio, se encontró que el abuso o dependencia afectaba a 3.6% de los hombres y a 2.1% de las mujeres adolescentes, lo cual refleja un preocupante aumento del consumo excesivo en jóvenes y principalmente en mujeres (SSA, CONADIC, INP, INSP, 2009).

Aunque aquí no se abundará sobre el tema, cabe señalar que se ha encontrado que 68% de las mujeres alcohólicas ha estado alguna vez embarazada y que 57.5% de éstas consumió bebidas alcohólicas durante la gestación. El consumo de alcohol se asoció con aborto espontáneo, parto prematuro, muerte fetal, anomalías congénitas y bajo peso al nacer (Berenzon et al., 2007).

Abuso de alcohol en población de 12 a 65 años (%) Consumo diario Población de 12 a 65 años Población de 12 a 17 años Población de 18 a 65 años

Bebedores altos

Bebedores consuetudinarios

Abuso o dependencia

Hombres

1.5

39.1

9.3

9.7

Mujeres

0.2

15.1

1.6

1.7

Total

0.8

26.6

5.3

5.5

Hombres

0.3

11.0

2.2

3.6

Mujeres

0.1

7.1

0.9

2.1

Total

0.2

9.0

1.5

2.9

Hombres

1.7

45.6

11.0

11.1

Mujeres

0.3

16.8

1.7

1.6

Total

1.0

30.6

6.1

Consumo diario: Consumo diario de al menos una copa. Bebedores altos: Personas que alguna vez en la vida han consumido cinco copas o más en una ocasión, para los hombres, o cuatro copas o más en una ocasión, para las mujeres (ver Imagen 5 en galería). Bebedores consuetudinarios: Personas que toman diariamente y que al menos una vez a la semana toman cinco o más copas en una ocasión (ver Imagen 6 en galería). Abuso/dependencia de alcohol: Comprende la presencia de problemas interpersonales, sociales y laborales asociados al consumo de alcohol, así como manifestaciones físicas, cognoscitivas y del comportamiento que llevan a un malestar significativo. Este criterio se cumple si al menos tres o más de los síntomas de consumo problemático o al menos uno de abuso están presentes en algún momento repetitivamente dentro de los últimos 12 meses (ver Imagen 7 en galería). Encuesta Nacional de Adicciones 2008, Cuadros B13 a B30.

Las encuestas levantadas en años recientes con estudiantes de educación media de distintas entidades de la república indican que el uso de alcohol alguna vez en la vida afecta entre 30 y 44% de los estudiantes de secundaria, aunque en el Distrito Federal la prevalencia total del uso de alcohol alcanzó una tasa de 56.8% en el caso de los hombres y 57.5% en el de las mujeres. En estudiantes de bachillerato, el uso alguna vez en la vida se presenta en porcentajes que oscilan entre 60% y 73%, si bien en las encuestas levantadas en Aguascalientes y el Distrito Federal la prevalencia alcanzaba porcentajes cercanos o superiores al 80%. En cuanto al abuso de alcohol, en estudiantes del Distrito Federal se registraba una prevalencia de 16.6 y 17% en hombres y mujeres estudiantes de secundaria, respectivamente, y de 38.9 y 31.5% en hombres y mujeres de bachillerato (Villatoro et al., 2006, 2007).

Consumo de alcohol alguna vez en la vida en estudiantes

Aguascalientes Baja California Campeche Colima Distrito Federal Nuevo León Querétaro Sonora Tlaxcala Yucatán

Hombres

Secundaria

Bachillerato

83.4

Mujeres

79.2

Hombres

39.7

Mujeres

37.6

Hombres

37.5

62.0

Mujeres

34.1

54.4

Hombres

43.8

72.6

Mujeres

42.8

68.9

Hombres

56.8

81.5

Mujeres

57.5

84.4

Hombres

30.6

67.0

Mujeres

31.7

64.5

Hombres

43.1

69.2

Mujeres

35.2

62.6

Hombres

34.2

Mujeres

30.2

Hombres

38.4

70.2

Mujeres

35.7

69.0

Hombres

36.4

Mujeres

30.8

ND: no disponible. Villatoro et al., Encuesta de consumo de drogas en estudiantes 2006, mapas comparativos 2003-2006.

Otras fuentes indican también importantes tendencias de aumento del uso de alcohol en jóvenes y adultos jóvenes. Así, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (INSP, 2007) refiere que el consumo de bebidas alcohólicas alguna vez en la vida en adolescentes de 10 a 19 años ascendía, en el nivel nacional, a 17.7%, mientras que en el Distrito Federal se situó en 28.1% (30.6% de los hombres y 25.1% de las mujeres). Del mismo modo, una encuesta levantada en 2005 con estudiantes de licenciatura de la Universidad Nacional Autónoma de México arroja una prevalencia del consumo riesgoso y dañino en el último año de 11.1% y 18.4%, respectivamente (Díaz et al., 2008). En el caso de adultos jóvenes, se ha estimado que el uso de alcohol alguna vez en la vida asciende,

entre los 18 y los 29 años, a 84.9%, índice de prevalencia que resulta similar a los observados en otros grupos de mayor edad (Fleiz et al., 2007). Finalmente, respecto a población captada en servicios de tratamiento, se sabe que el consumo riesgoso y dañino de alcohol afecta a 12.8% de los derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) (22.2% de los hombres y 3.4% de las mujeres); el consumo riesgoso se registró, en particular, en 17.2% de los hombres y 2.7% de las mujeres, en tanto que el consumo dañino afectó a 4.5% de los hombres y a 0.7% de las mujeres (Morales et al., 2002). Del mismo modo, de cerca de 11 mil casos de usuarios de drogas recibidos en tratamiento en CIJ en el primer semestre de 2009, 89.56% reportó haber consumido bebidas alcohólicas alguna vez en la vida y 77.2% en el último año (Gutiérrez y Castillo, 2010); 16.9% refirió al alcohol como la sustancia que le había reportado mayores daños o problemas, mientras que cerca del 70% señaló haber experimentado cuatro o más episodios de abuso de alcohol en los últimos 30 días. Según el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones, en 2007 el alcohol fue la droga de mayor impacto en pacientes atendidos en centros de tratamiento no gubernamentales en 16 de las 32 entidades federales del país (SSA, DGAE, 2008). ALGUNAS CONSECUENCIAS ASOCIADAS AL ABUSO DE ALCOHOL Los trastornos y las consecuencias relacionados con el uso, abuso y dependencia de alcohol son diversos, por lo que representan, directa o indirectamente, un alto costo social y de salud. Por esta razón, cabe centrar ahora la atención en tres serias amenazas a la salud poblacional estrechamente vinculadas con el uso de alcohol, a saber, la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado (ver Imagen 3 en galería), los accidentes de tránsito y la violencia, tres fenómenos que implican elevadas tasas de mortalidad y una alta pérdida de años de vida saludable. En lo que hace a la cirrosis y otros males hepáticos, se trata de enfermedades que registran una alta incidencia y que se asocian a altas tasas de mortalidad en nuestro país. Así, en 2007 los nuevos casos de enfermedad notificados al Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica vinculados con la “enfermedad alcohólica del hígado” representaron una tasa de 12.5 por 100 mil personas, si bien en el rango de edad de 60 a 64 años la tasa de incidencia alcanzó 58.5 por 100 mil habitantes (SSA, DGAE, 2008). Paralelamente, la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado presentan tasas de mortalidad por arriba de 20 defunciones por cada 100 mil habitantes, llegando en ocasiones a situarse hasta en cerca de 25 muertes por 100 mil habitantes, para figurar entre las 10 primeras causas de muerte en el país. En

2006, por ejemplo, se estimó que la tasa de mortalidad asociada ascendió a 24.1 por 100 mil habitantes en general, pero alcanzando 36.9 defunciones por 100 mil habitantes en la población masculina y 11.3 por 100 mil en las mujeres (SSA, OPS, 2007; SSA, SPCE, IMP, DGE, CONADIC, 1998). De manera similar, según datos del Sistema Nacional de Información en Salud, en población masculina la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado llegaron a asociarse en 2007 a una tasa de 40.2 muertes por cada 100 mil habitantes hombres, en tanto que en las mujeres registraron una tasa de 12.9 muertes por 100 mil (SSA, SINAIS, s. f.). Igualmente, las enfermedades del hígado representaron 6.1% de las defunciones hospitalarias registradas en 2007, situándose en el sexto lugar de las principales causas de mortalidad hospitalaria (SSA, GIIS, 2007). En particular, 4.6% de las defunciones registradas en el sistema de salud –descontando la población atendida en el sistema de seguridad social– se asoció a la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado, trastornos que en este caso ocuparon el quinto lugar como causa de muerte (SSA, DGIS, 2008). De esta manera, la cirrosis hepática se cuenta entre los males que se asocian a un mayor costo de la enfermedad en México, relacionándose con una pérdida de 7.6 años de vida saludable en población urbana (Frenk et al., 1994). Según otras estimaciones, la cirrosis hepática representa 5.6% de la mortalidad en el país, mientras que su participación en el peso de la enfermedad equivale a 3.1% de la pérdida de años de vida saludables y hasta 4.5% en el caso de la población masculina (González-Pier et al., 2006). Se ha corroborado que existe una alta correlación entre el uso de alcohol y la mortalidad por cirrosis hepática, con porcentajes que alcanzan, por ejemplo, 84% en el caso del consumo de destilados en población de 19 a 65 años (Narro y Gutiérrez, 1997). De igual modo, se ha encontrado que el alcoholismo constituye la principal causa atribuible de cirrosis hepática hasta en 95% de casos clínicos del sexo masculino y 38% de casos del sexo femenino (Campollo et al., 1997). Otra de las serias consecuencias del uso y abuso del alcohol son los accidentes, principalmente los de tránsito, que suponen un alto costo de salud en segmentos jóvenes de la población. El Sistema Nacional de Información en Salud indica que los accidentes de vehículo de motor figuran entre las 10 primeras causas de muerte en población masculina, con una tasa cercana a 16 defunciones por cada 100 mil habitantes; también en el caso de los hombres, en 2006, los accidentes de transporte alcanzaron incluso una tasa de 23.9 muertes por 100 mil habitantes. Anteriormente, en 2005, los accidentes de vehículo de motor ocuparon el primer lugar como causa de muerte en la población de 15 a 29 años de edad, con 15% de las defunciones (SSA, SINAIS, s. f.; Cervantes, 2008; SSA, OPS, 2007).

De igual manera, representaron 3.1% de las defunciones hospitalarias registradas en 2007, situándose en el noveno lugar de las principales causas de mortalidad hospitalaria (SSA, GIIS, 2007). En el sistema abierto de salud (excluyendo la seguridad social) las defunciones hospitalarias se asociaron en un 0.92% con accidentes de tránsito, si bien en el caso de la población de 15 a 44 años este porcentaje sumó un índice similar al general de 3.1% (SSA, DGIS, 2008). De este modo, se estima que los choques de vehículo de motor representan, en la población urbana del país, una pérdida de 8.3 años de vida saludable, situándose entre las principales causas del peso de la enfermedad (Frenk et al., 1994). Asimismo, se ha estimado que en 2004 los accidentes de tránsito representaban 4.4% de la mortalidad en México, así como 4.6% de la pérdida de años de vida saludables (González-Pier et al., 2006). Impacto en salud de problemas asociados al consumo de alcohol

Cirrosis y/u otras enfermedades hepáticas

Accidentes de tránsito (en vehículo de motor)

Violencia (homicidio)

Tasa de mortalidad (2006)

Cerca de 24 muertes por 100 mil habs.

Cerca de 16 muertes por 100 mil habs.

Cerca de 10 muertes por 100 mil habs.

% de la mortalidad (estimaciones con datos de 2004)

5.6%

4.4%

2.2%

% de defunciones hospitalarias (2007)

6.1%

3.1%

____

% de defunciones hospitalarias en el sistema abierto de atención (2007)

4.5%

0.9%

0.5%

Años de vida saludable perdidos (estimación de 1994)

7.6 aos

8.3 aos

7.4 aos

% en la pérdida de años de vida saludable (estimaciones con datos de 2004)

3.1%

4.6%

2.9%

Por otro lado, se calcula que entre 30 y 50% de los accidentes con víctimas fatales y de 15 a 35% de los accidentes causantes de lesiones graves pueden estar relacionados con el uso de alcohol (Medina-Mora et al., 1993; INSP, s. f.). Los datos también indican que los accidentes de tránsito bajo el efecto del alcohol ocurren principalmente en jóvenes, de modo que 23% de las muertes por este tipo de accidente se da en sujetos de entre 15 y 24 años (SSA, INEGI, 2003; CONADIC, s. f.). Se ha encontrado, asimismo, que 24.1% de los hombres y 5.6% de las mujeres que bebieron diariamente o casi diario estuvieron involucrados en un accidente de automóvil (Medina-Mora et al., 2001).

Según datos del Servicio Médico Forense, 33.3% de las muertes por accidentes de tránsito se vincula con la ingesta de alcohol (CONADIC, s. f.). En particular, el Servicio Médico Forense del Distrito Federal reporta que 46.2% de las personas fallecidas por accidentes de tránsito en 2008 resultaron positivas a intoxicación alcohólica (n=234); de éstas, 33.8% tenía entre 20 y 30 años de edad y 53.8% presentaba signos de intoxicación severa, grave y muy grave (TSJDF, CJDF, 2009). De manera similar, 22.3% de muertes no naturales asociadas con el uso de alcohol, reportadas por el Servicio Médico Forense al Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones, correspondió a accidentes de tránsito (SSA, DGAE, 2008). Por otro lado, se ha encontrado que 14.6% de los casos de lesionados en accidentes automovilísticos había consumido alcohol en el lapso de las seis horas previas, por lo que el uso de alcohol puede ser considerado como el más importante factor asociado a accidentes de tráfico (Casanova et al., 2001). En un estudio realizado en servicios de urgencias, 17.7% de los ingresos por accidente o violencia fueron positivos al alcosensor, en tanto que 15.8% de los casos notificó consumo en las seis horas previas al incidente (Borges et al., 1999); de este modo, se ha observado que el consumo de alcohol en las seis horas anteriores al evento puede incrementar hasta en seis veces el riesgo de accidente (Cervantes, 2008). De la misma manera, 25% de los hombres y 6% de las mujeres involucrados en accidentes no fatales bebieron en las seis horas previas al ingreso en servicio de urgencias. Además, pese a que la probabilidad de sufrir un accidente aumenta 3.97 veces si se consume alcohol, el riesgo es mayor en las dos horas siguientes al consumo y aumenta de acuerdo con el número de copas ingeridas (Medina-Mora, 2008) (ver Imagen 8 en galería). La revisión del impacto del consumo de alcohol en la salud de la población debe considerar los fenómenos de violencia asociados. Los homicidios presentaron en México, en 2006, una tasa de 9.5 muertes por cada 100 mil habitantes en general, y de 16.7 por 100 mil habitantes en el caso de la población masculina (SSA, OPS, 2007). El Sistema Nacional de Información en Salud subraya que los homicidios se encuentran entre las 10 primeras causas de muerte en hombres, coincidiendo en señalar una tasa de 14.9 defunciones por cada 100 mil hombres (SSA, SINAIS, s. f.). El 0.42% de las defunciones hospitalarias registradas en 2007 en el sistema de salud (descontando la población captada en el sistema de seguridad social) estuvo igualmente relacionado con homicidios (SSA, DGIS, 2008). Más aún, en 2005 el homicidio representaba la segunda causa de muerte en los rangos de edad de 15 a 29 años (12%) y de 30 a 44 años (10%) (Cervantes, 2008). Por consecuencia, el homicidio constituye, al igual que los otros dos grupos de males ya revisados, una de las principales causas del peso de la enfermedad en nuestro país, vinculándose con una merma de 7.4 años de vida saludable en

el caso de la población urbana (Frenk et al., 1994). Correlativamente, en 2004 la violencia representaba 2.2% de la mortalidad en México y se asociaba con 2.9% de la pérdida de años de vida saludables (González-Pier et al., 2006). En cuanto a la relación entre la violencia y el consumo de alcohol, de acuerdo con datos del Servicio Médico Forense de 2000, 56.7% de las víctimas de homicidio presentó intoxicación por alcohol (CONADIC, s. f.); información del Servicio Médico Forense del Distrito Federal correspondiente a 2008 indica igualmente que 46.4% de las muertes por homicidio estuvo relacionado con intoxicación alcohólica (TSJDF, CJDF, 2009). En particular, destaca que 9.6% de las muertes no naturales asociadas con el uso de alcohol, reportadas por el Servicio Médico Forense, correspondió a muerte por arma de fuego (SSA, DGAE, 2008). Según un estudio efectuado en servicios de urgencias de tres países latinoamericanos, incluido México, 46% de las lesiones relacionadas con violencia se asoció con el consumo de alcohol y el riesgo de lesiones relacionadas con la violencia se incrementa hasta 14 veces con el consumo de alcohol (Borges et al., 2008). En otro estudio en salas de urgencias, 17.7% de los ingresos por accidente o violencia fue positivo al alcohol; asimismo, 15.8% de los casos notificó su consumo en las seis horas previas (Borges et al., 1999). Respecto a la violencia doméstica y contra las mujeres, se estima que cerca de 50% de los casos de violencia doméstica está vinculado al uso de alcohol. De hecho, 47% de las personas involucradas en episodios de este tipo de violencia había bebido con anterioridad, el agresor en 25% de los casos y el agresor y la víctima en 16.7%. Asimismo, se estima que 24.8% de los casos de violencia contra las mujeres se relaciona con el consumo de alcohol (CONADIC, s. f.), y según la Encuesta de Salud y Derechos de las Mujeres Indígenas 2008, 42.7% de agresiones a mujeres ocurrió cuando la pareja estaba bajo los efectos del alcohol (INSP, s. f.). A manera de conclusión, debe subrayarse que el uso y abuso de alcohol representan en nuestro país un muy alto costo social y de salud, en particular por su asociación con males y trastornos con altas tasas de incidencia y de mortalidad que, según se ha visto, se sitúan entre las principales causas de muerte y representan un alto costo en términos de pérdida de años de vida saludable. En este sentido, González-Pier y colaboradores (2006) indican que, en conjunto, 8.4% de la mortalidad en México (12.3% en el caso de la población masculina) y 7.5% de los años de vida saludable perdidos (11.7% en población masculina) pueden atribuirse al uso de alcohol. Debe señalarse, sin embargo, que los costos de salud reseñados aquí sólo son parcialmente atribuibles al uso y abuso de alcohol –si bien en proporciones significativas– y que, pese a su magnitud, están lejos de agotar el impacto directo e indirecto que puede atribuirse a esta sustancia.

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CAPÍTULO

Abuso del alcohol y alcoholismo. Daños y consecuencias Laura M. León León Rafael Cortés Fuentes Norma Juárez Pastor

as bebidas alcohólicas siempre han estado presentes en la vida del ser humano, siendo un acompañante persistente desde tiempos muy remotos; el hombre aprendió a fermentar granos y jugos para obtener una sustancia que le provocara un estado especial, de “trance”, el cual disfrutar para convivir o llevar a cabo algunas celebraciones especiales. El alcohol es una de las drogas más antiguas que el hombre ha tenido a su disposición, así como antiguos han sido sus esfuerzos por intentar limitar su abuso, no sólo por los severos daños que provoca a la salud, sino por la manera en la que impacta tanto a las familias y a la colectividad como a sus integrantes en particular (Berruecos, 1998). Hay referencias en escritos históricos que hablan del consumo de alcohol en las culturas más antiguas, como la china, la egipcia, la griega y la romana, estas dos últimas refiriéndose a los “Bacanales” o fiesta celebrada en la antigüedad en honor de Baco, dios del vino, según los romanos, y Dionisio para los griegos; en esas fiestas se bebía sin medida y embriagados armaban una tremenda orgía, ocasionando tal desorden que el Senado romano tuvo que prohibirlas hacia el año 186 a.C., tratando de volver el culto a Baco a su entorno sagrado. La Biblia hace múltiples referencias sobre el uso y abuso del vino, desde Noé hasta el libro de los proverbios (el Libro Sagrado y el Nuevo Testamento). También se tiene conocimiento que desde el año 800 después de Cristo ya se fermentaban y destilaban varios tipos de vegetales para obtener bebidas agradables al paladar y a la mente (Elizondo, 1994), las cuales se fueron perfeccionando siglo tras siglo, hasta obtener una gran variedad de bebidas alcohólicas, desde cerveza hasta las bebidas de mayor calidad y concentración de alcohol. En el México prehispánico el consumo de alcohol representado por el octli o pulque, producto de la fermentación del aguamiel del maguey, sólo se daba de forma moderada en ceremonias religiosas por los sacerdotes, en las

ceremonias de guerra y por aquellos que iban a morir, el resto de la población sólo podía consumirlo una vez al año sin llegar a la embriaguez; fuera de este contexto era considerado un delito y por el consumo excesivo se aplicaban castigos ejemplares: muerte a palos o lapidación para jóvenes; para adultos, si eran plebeyos, se enfrentaban a la privación de la libertad en jaulas antes de ser desterrados; para sacerdotes y nobles significaba la muerte (Fray Bernardino de Sahagún). A la llegada de los españoles las cosas cambiaron, pues se permitió el libre consumo hasta llegar al exceso, así como el conocimiento de nuevas bebidas. En el México actual el patrón de consumo por ocasión implica grandes cantidades; aunque la frecuencia es moderada, predomina en individuos en edad productiva y se observa más frecuente en hombres que en mujeres, aun cuando las estadísticas nos muestran un consumo creciente en las mujeres, así como un considerable aumento de adolescentes consumidores de alcohol. Esto ha originado problemas de salud y se ha elevado la morbi-mortalidad nacional, convirtiendo al consumo de alcohol en un problema de salud pública por el incremento considerable de enfermedades (pérdida de años de vida saludable) y muertes prematuras, así como por la discapacidad física que se presenta en la población, ya sea como consecuencia de las afecciones de salud asociadas al consumo, como cirrosis hepática, cáncer de hígado, cáncer de esófago, riesgos de contraer VIH sida, etcétera, o bien por los accidentes1 y hechos violentos que ocurren bajo los efectos del alcohol, repercutiendo en la productividad y finalmente en la economía del país. El conocimiento popular sostiene que “el consumo del alcohol ha sido reconocido como un factor de integración social y favorecedor de la convivencia”, destacando sus efectos “positivos”, los cuales consisten en que de forma moderada y dentro de los contextos permitidos desinhibe, relaja, disminuye

En nueve de cada 10 accidentes viales la responsabilidad es del conductor. Las causas: el exceso de velocidad, la distracción, la impericia y el consumo de bebidas alcohólicas. En percances fatales la constante es la combinación entre velocidad y alcohol. Disponible en: http://www.alcoholinformate.com.mx/estadisticas. cfm?articulo=329

el estrés de la vida cotidiana y provoca sensaciones de bienestar. Se dice que los bebedores “normales” disfrutan de las bebidas por su efecto placentero y aprecian diferentes calidades de éstas. Desafortunadamente, este tipo de consumo se sale de control, y si es excesivo se convierte en enfermedad, la cual se ubica en el cuarto lugar de las 10 principales causas generadoras de discapacidad y representa 11.3% de la carga total de enfermedades (Belsasso, s. f.). Quizá mucha gente piense que mientras no se convierta en alcohólico típico, las consecuencias de beber frecuentemente y en altas dosis no son tan alarmantes. Pero los estragos del alcohol en el cuerpo pueden ser graves y muchos de ellos irreversibles. Cuando hablamos de alcohol nos referimos normalmente al etanol o alcohol etílico, por ser el constituyente fundamental de las bebidas alcohólicas. Estas pueden ser de dos tipos: A. Bebidas fermentadas, obtenidas por fermentación de un mosto (zumo de uva) abundante en azúcares. Hablamos de sidra, cava, vino y cerveza. Su grado de alcohol puede oscilar entre 5 y 15 grados GL.2 B. Bebidas destiladas, se obtienen mediante un proceso artificial, destilando una bebida fermentada y aumentando su concentración de alcohol puro. Es el caso de la ginebra, el ron, el whisky, el vodka, el anís, el coñac, el aguardiente, los licores afrutados y determinados aperitivos. El grado de alcohol suele oscilar entre 17 y 45 grados GL (ver Imagen 4 en galería). No existe diferencia en el alcohol presente en las distintas bebidas, la única diferencia está en el grado de concentración del mismo. El grado de alcohol o graduación alcohólica de una bebida está indicado en su etiqueta y representa la concentración o porcentaje de etanol que contiene. El consumo de alcohol es una práctica muy arraigada y culturalmente aceptada por la mayoría de los países occidentales. Es una droga legal que está presente de manera habitual en gran parte de los acontecimientos sociales que se producen en las culturas. Sin embargo, su uso puede convertirse en abuso o dependencia.

Grados Gay Lussac es la medida de alcohol contenida en volumen.

¿Cuál es la diferencia entre abuso de alcohol y alcoholismo? El abuso de alcohol es el consumo excesivo o problemático; se diferencia del alcoholismo en que no incluye el deseo o la necesidad compulsiva de beber, no hay pérdida de control o dependencia física y, por tanto, no hay tolerancia. Puede convertirse en alcoholismo. El alcoholismo es el abuso crónico que tiene como consecuencia una dependencia física del alcohol y una incapacidad para dejar de beber o limitar la ingesta, es decir, cuando se toma la primera copa se despierta una compulsión física y mental que impide controlar cuanto se bebe, con la necesidad de mayores cantidades de alcohol para sentir el mismo efecto. El alcoholismo es una enfermedad crónica, progresiva, degenerativa y a menudo mortal por las complicaciones orgánicas que lo acompañan; es un trastorno primario, es decir, una enfermedad y no un síntoma de otras enfermedades o problemas emocionales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el alcoholismo como la ingestión diaria de alcohol superior a 50 gramos en la mujer y a 70 gramos en el hombre (una copa de licor o un combinado tiene aproximadamente 40 gramos de alcohol, un cuarto de litro de vino 30 gramos y un cuarto de litro de cerveza 15 gramos) (ver Imagen 4 en galería). ¿Qué causa el alcoholismo? No hay una sola causa definida para explicar el origen de la enfermedad, pero varios factores pueden incidir en la aparición del alcoholismo: la constitución biológica, el entorno social y la edad o etapa de desarrollo en la que se encuentra el individuo. Constitución biológica: La mayoría de los estudios en el campo de la genética y la biología molecular concuerda en que los individuos con historia familiar de alcoholismo (consumo de alguno o ambos progenitores) presentan desventajas neuropsicológicas, así como otros trastornos mentales que los hacen vulnerables a padecer cuadros severos de alcoholismo; esto afecta tanto a hombres como a mujeres, pudiendo ocasionar un inicio temprano del consumo. Entorno social: Se menciona como factores predisponentes a: la dinámica familiar y sus problemáticas en ocasiones de violencia; el abuso físico o sexual; el nivel socioeconómico o de bienestar y calidad de vida; los altos niveles de estrés escolar o laboral; el desempleo, la vagancia y en algunas ocasiones la presión que los amigos pueden ejercer para que se consuma alcohol.

Edad o etapa del desarrollo: Los factores genéticos y ambientales interactúan con las etapas críticas del desarrollo del ser humano; la más crítica es la adolescencia, cuando el individuo no ha madurado aún sus capacidades neurológicas de toma de decisiones, juicio, y autocontrol, lo que lo hace doblemente vulnerable; mientras más temprano se comienza a consumir, hay mayor probabilidad de dependencia de alcohol (NIDA, 2008). La suma de varios de estos factores de riesgo es la que determina la probabilidad de desarrollar la dependencia de alcohol. Síntomas Los síntomas del abuso de alcohol incluyen: • Problemas constantes en el trabajo, la escuela o el hogar debido a la bebida. • Presencia de conductas de riesgo como: manejar alcoholizado, problemas recurrentes con la justicia, tener relaciones sexuales sin protección. • Continuar bebiendo a pesar de las dificultades relacionadas con el alcohol. Los síntomas del alcoholismo incluyen: • Deseo imperioso de beber. • Incapacidad para dejar de beber o limitar la ingesta de alcohol. • Necesidad de mayores cantidades de alcohol para sentir el mismo efecto. • Abandono de actividades con la finalidad de beber o recuperarse de los efectos del alcohol. • Continuar bebiendo aun cuando empeoren los problemas de salud ya existentes. • El alcohol domina su pensamiento, emociones y acciones (CIJ, 2005). Intoxicación alcohólica aguda La intoxicación por alcohol es el trastorno mental orgánico más común, es de duración limitada, presenta cuadros clínicos variados de acuerdo con cada individuo y se desarrollan después de la ingesta de alcohol de forma brusca y en cantidad superior a la tolerancia del individuo; a corto plazo se produce una serie de efectos o síntomas (borrachera), dependiendo de la dosis ingerida, así como de otros factores individuales, como condiciones físicas y antecedentes de salud, de tal suerte que se pueden apreciar cuatro fases:

1. De euforia y excitación: locuacidad, desinhibición, conducta impulsiva y agresiva. Tasa de alcoholemia (niveles de alcohol en sangre): 0.5 g/L. 2. Hipnótica o de confusión: irritabilidad, agitación, somnolencia, dolor de cabeza, dificultad para articular palabras, caminar o moverse, nausea y vómito. Tasa de alcoholemia: 2 g/L. 3. Anestésica o de estupor y coma: lenguaje incoherente, disminución marcada del nivel de conciencia (obnubilación y coma) y del tono muscular, incontinencia de esfínteres, dificultad respiratoria. Tasa de alcoholemia: 3 g/L. 4. Bulbar o de muerte: shock cardiovascular, inhibición del centro respiratorio, paro cardiorespiratorio y muerte. Tasa de alcoholemia: 5 g/L. (Izquierdo, M., 2002). Abstinencia Es el conjunto de síntomas físicos (cruda o abstinencia) que se presentan cuando se disminuye o deja de tomar alcohol después de un periodo de excesivo consumo; estos síntomas varían en forma e intensidad de acuerdo con la cantidad y la antigüedad del consumo y de cada sujeto en particular, pudiéndose presentar: Físicos

Psiquiátricos

• Fatiga. • Dolor de cabeza. • Náusea y vómito. • Sudor. • Taquicardia. • Temblor de manos o generalizado. • Tensión arterial elevada.

• Ansiedad. • Depresión e intentos suicidas. • Insomnio. • Cambios del estado de ánimo. • Irritabilidad, violencia. • Dificultad para pensar con claridad. • Amnesia alcohólica. • Convulsiones. • Delirium tremens.

¿Cómo se diagnostica el alcoholismo? Las personas alcohólicas casi siempre niegan el problema y quienes conviven con ellas son los que se dan cuenta del poco o ningún control que tienen sobre la cantidad, la duración y la frecuencia del consumo de alcohol, así como de la

presencia de respuestas físicas desagradables al suspender el consumo (cruda o abstinencia); estos individuos a menudo tienen carácter violento, historia de abuso contra el cónyuge y los hijos, inestabilidad matrimonial, accidentes inexplicables, accidentes viales, problemas laborales y de salud relacionados con el consumo crónico de alcohol. Las siguientes preguntas las utiliza el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism para evaluar el abuso o dependencia del alcohol: • ¿Alguna vez maneja cuando ha estado bebiendo? • ¿Tiene que beber más que antes para embriagarse o sentir el efecto deseado? • ¿Ha sentido que debe dejar de beber? • ¿Ha tenido alguna vez lagunas después de beber? • ¿Se ha ausentado alguna vez del trabajo o ha perdido un trabajo a causa de la bebida? • ¿Existe alguien en su familia preocupado por su forma de beber? Contestar “sí” a una de estas preguntas sugiere la posibilidad de que existe un problema con el consumo de alcohol; con más de un “sí” se podría asegurar que dicho problema existe. En México se utiliza la escala Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), instrumento recomendado por la OMS que ha sido diseñado específicamente para la medición del consumo riesgoso o dañino, validado en 2009 por el Instituto Nacional de Psiquiatría con pacientes esquizofrénicos. El cuestionario ha resultado ser un método sencillo y de evaluación rápida sobre la problemática y contempla 10 preguntas autoaplicables (Villamil et al., 2009). Los resultados de cualquiera de los cuestionarios tienen un valor orientativo y no pueden reemplazar una valoración completa realizada por un psiquiatra o psicólogo en una entrevista clínica convencional. En cualquiera de estos casos, es importante asistir a consulta con el fin de comentar las respuestas; un especialista puede determinar si existe un problema con el consumo alcohol y derivar el caso a instituciones que atienden las adicciones. Daños a la salud física y mental El abuso de bebidas alcohólicas ocasiona gradualmente un deterioro en diversos órganos, como el estómago, el hígado, los riñones y el corazón, así como en el sistema nervioso. La mayoría de las enfermedades asociadas a este trastorno se ubica entre las principales causas de mortalidad en México, par-

ticularmente la cirrosis hepática y las enfermedades cardiacas (Narro-Robles y Gutiérrez, 1997; SS, op. cit.) (ver Imagen 3 en galería). Trastornos digestivos. Las alteraciones del aparato digestivo son con mucha frecuencia el motivo por el cual el paciente alcohólico crónico contacta con el sistema sanitario, por lo que es importante tener muy presente este grupo de trastornos para poder hacer un diagnóstico precoz de problemas relacionados con el consumo de alcohol. Algunos trastornos pueden presentarse en orofaringe, esófago, estómago, páncreas, hígado e intestino delgado (Gual, op. cit.; Pereiro, op. cit.); la mayoría de las veces se encuentran alteraciones por irritación e inflamación de las paredes del tubo digestivo, causando esofagitis, gastritis, úlcera gástrica, cáncer gástrico, pancreatitis, diabetes, hepatitis alcohólica, hígado graso, cirrosis hepática y como parte de ésta varices esofágicas. • Cirrosis hepática. Es la consecuencia de un daño acumulado en el hígado, regularmente durante varios años, que se caracteriza por la acumulación de fibrosis (“cicatrices”) en el tejido hepático. Estos cambios del tejido afectan la estructura y el funcionamiento normal del hígado, ocasionando serias complicaciones en la circulación de la sangre a través de dicho órgano. La pérdida del tejido hepático normal disminuye la capacidad que tiene el hígado de procesar nutrientes, hormonas, fármacos y toxinas, así como de producir proteínas y otras sustancias (Pereiro, 2006; PNSD, 1994). Se ha señalado que al menos en los últimos 20 años este trastorno ha representado una de las principales causas de muerte en México que suele presentarse tanto en hombres como en mujeres, en los años más productivos de su vida. Por ejemplo, de 1970 a 1986 se reportó que el promedio anual de muertes ascendió a 13,655, considerando que en 1971 la cifra fue de 10,704 y en 1985 de 17,270; asimismo, de cada mil defunciones 23 se atribuyeron a la cirrosis hepática (Narro-Robles, et al., 1992: SS, 2001). Por su parte, el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) reportó en 2007 que entre las 20 principales causas de muerte en México se encuentran las enfermedades del hígado relacionadas con el consumo de alcohol (13,226 muertes) y la dependencia del alcohol o alcoholismo (3 mil muertes). Trastornos cardiovasculares. La evidencia indica que el consumo de grandes dosis de alcohol puede provocar latidos del corazón irregulares y aumentar la presión arterial aun en personas sin una historia de hipertensión arterial o cardiopatía; el abuso crónico del alcohol puede lesionar el músculo cardiaco, ocasionando insuficiencia del mismo; las mujeres son particularmente vulnerables a este trastorno. Entre las afecciones cardiovasculares más frecuentes se mencionan la hiperten-

sión arterial, las alteraciones del ritmo cardiaco, la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares (Gual, 2002; Pereiro, op. cit.). Trastornos hematológicos e infecciones. Los pacientes alcohólicos crónicos presentan alteraciones hematológicas que pueden afectar los eritrocitos, leucocitos y plaquetas, siendo las más frecuentes las anemias hemolíticas, las trombocitopenias y los trastornos de coagulación. En su aparición influyen diversos factores, como son el efecto tóxico directo del alcohol sobre la médula ósea; la malnutrición que conlleva déficit de vitaminas como el complejo B y en especial la vitamina B12, el ácido fólico y el hierro; la presencia de una enfermedad ya sea aguda o crónica del hígado y el funcionamiento inadecuado del bazo (Pereiro, op. cit.). Esta situación provoca una alta prevalencia de infecciones: cutáneas, neumonías, tuberculosis, meningitis y peritonitis de origen bacteriano, así como diversos sangrados internos, como son los accidentes vasculares, más comúnmente los cerebrales (según la OMS, la tercera causa de muerte después del infarto cardiaco y el cáncer). Aunada a esta inmunodeficiencia, se presentan conductas sexuales de riesgo características de los alcohólicos, son frecuentes las enfermedades de transmisión sexual como hepatitis virales B o C y la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Trastornos en el sistema nervioso central y periférico. El alcohol causa daño irreversible a las neuronas, produciendo deterioro en las funciones superiores y un deterioro lento y gradual hasta llegar a cuadros clínicos de difícil control como los siguientes: • Neuropatía periférica caracterizada por la desmielinización segmentaria de nervios periféricos, produciendo alteraciones de sensibilidad que causan dolores muy intensos en diversas partes del cuerpo y disminución de la fuerza. • Desmielinización del nervio óptico, ocasionando ceguera. • Atrofia cerebral generalizada, que es la destrucción irreversible del parénquima, caracterizada por la pérdida de funciones mentales superiores. • Síndrome de Wernicke-Korsakoff, se presenta por un grave daño estructural del sistema nervioso y se manifiesta con alucinaciones, alteraciones en la memoria y como consecuencia ideas confabulatorias, enfermedad potencialmente mortal. • El trastorno delirante se caracteriza por la presencia de alucinaciones, principalmente auditivas, falsos reconocimientos, ideas de tipo persecutorio o celotípico, estados emocionales anormales y trastornos psicomotores (excitación o estupor). Puede acompañarse de riesgo de auto o heteroagresión, que puede ser contra la pareja cuando las ideas delirantes son de tipo celotípico (Casas y Guardia, op. cit.; Santo-Domingo y Rubio, op. cit.; Martín, op. cit.).

• Delirium tremens, el cual es una forma grave de abstinencia alcohólica en la que se presentan cambios neurológicos o mentales que pueden ser severos. Entre éstos se encuentran agitación, irritabilidad, confusión, delirio, miedo, alucinaciones auditivas, visuales, táctiles y olfatorias, rápidos cambios en el estado de ánimo, inquietud y ansiedad extrema; todos estos síntomas acompañados de gran exigencia cardiovascular que sin atención médica tiene 30% de riesgo de muerte. • Crisis convulsivas generalizadas, muy parecidas a las crisis epilépticas, debido al efecto irritativo del alcohol en el cerebro, a los bajos niveles de azúcar y magnesio, entre otras causas. • Trastornos del estado de ánimo y ansiedad. El consumo excesivo y continuado de alcohol puede inducir sintomatología afectiva transitoria en personas sin antecedentes de depresión. Dichos cuadros pueden ser graves y cursar con estado de ánimo triste, disforia, irritabilidad, desesperanza e ideación suicida (Casas y Guardia, op. cit.; Santo-Domingo y Rubio, op. cit.; Martín, op. cit.). El consumo de alcohol también parece asociarse con un incremento del riesgo de suicidio; las pérdidas sociales recientes, la depresión y los rasgos de personalidad pueden contribuir a los comportamientos suicidas (Mondragón, et al., 1998). Los trastornos de ansiedad son frecuentes entre los consumidores crónicos de alcohol. Dicho cuadro se caracteriza por la existencia de estados de ansiedad paroxísticos parecidos a las crisis de angustia, que se relacionan tanto con la ingesta como con la intoxicación (Casas y Guardia, op.cit.; Santo-Domingo y Rubio, op. cit.; Martín, op. cit.). Trastornos del aparato reproductor. Se observan alteraciones en el metabolismo de las hormonas sexuales, tanto en el hombre como en la mujer, ocasionando infertilidad, disminución del apetito sexual, impotencia transitoria, anorgasmia, cáncer, etcétera. En el hombre cirrótico pueden aparecer signos de feminización, como hipertrofia de las glándulas mamarias, pérdida de vello púbico y atrofia testicular. Consumo de alcohol durante el embarazo. El alcohol atraviesa la barrera hematoencefálica y placentaria. Por ello cualquier cantidad de alcohol que ingiera la mujer embarazada supone un riesgo muy importante para el feto. Puede producir un conjunto de efectos en la salud que se ha denominado Síndrome Alcohólico-Fetal (SAF). Este síndrome está caracterizado por retraso de crecimiento pre y posnatal, trastornos funcionales del sistema nervioso central y alteraciones craneofaciales, pudiendo acompañarse de malformaciones en otros órganos y aparatos. Los factores que inciden en el desarrollo de este síndrome son: la frecuencia y la cantidad del consumo materno de alcohol durante la gestación, el

momento gestacional del consumo, el estado nutricional y de salud de la madre, el uso concomitante de otras drogas y las circunstancias socio-ambientales en las que vive. En relación con la frecuencia y la dosis consumida, se debe hacer hincapié en que no existe ningún nivel seguro documentado de ingesta de alcohol (SS, 2007; Plan Nacional sobre Drogas 2007, op. cit., Berenzon, G., et al., 2007; NIAAA, 2006). Las mujeres que beben durante el embarazo tienen un mayor riesgo de aborto o parto prematuro. Además, la ingesta de grandes cantidades de alcohol puede comprometer la capacidad de concepción de la mujer (Borges, 1997; Berenzon et al., 2007; en OPS, op. cit.). Alcohol y enfermedades de transmisión sexual. Algunos estudios han encontrado que los bebedores que creen que el consumo de alcohol tiene efectos positivos sobre el desempeño sexual tienden a percibir menos riesgos asociados con las relaciones sexuales sin protección y se involucran en mayor número de conductas sexuales riesgosas que quienes no tienen dichas percepciones (Gálvez-Buccollini et al., 2009). Asimismo, otras investigaciones muestran que el alcohol es la sustancia más consumida y que tiene una influencia importante en la conducta sexual de los consumidores, ya que desinhibe y disminuye la capacidad para pensar racionalmente y tomar las precauciones pertinentes al tener relaciones sexuales, como es el uso de preservativos, lo cual aumenta las posibilidades de contraer enfermedades de transmisión sexual como el sida, la sífilis, etcétera, además de embarazos no deseados (Lomboa, 2009). De acuerdo con el Instituto Nacional de Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA), las personas que tienen problemas con su manera de beber tienen mayores probabilidades de contraer infección por VIH y otras enfermedades de transmisión sexual que la población en general, debido a la asociación de conductas sexuales de riesgo, como tener múltiples parejas sexuales, relaciones sexuales sin protección o con trabajadoras(es) sexuales, así como tener sexo a cambio de alcohol o drogas (Chincha, L. et al., 2008). Otros problemas asociados al abuso de alcohol Alcohol y conducción. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (2007, en OPS (2007) op. cit.), el consumo de alcohol, incluso en pequeñas cantidades, incrementa el riesgo de involucrarse en accidentes automovilísticos, ya sea como conductor o peatón, pues se ve afectada la capacidad de discernimiento, la visión, el tiempo de reacción y la coordinación motora. Investigaciones realizadas en México reportan que el consumo de alcohol se asocia con la gravedad de los accidentes en carreteras y que las lesiones más

frecuentes ocurren en la columna vertebral, el cráneo y el tórax. Asimismo, el consumo episódico de alcohol trae consigo un riesgo elevado de sufrir accidentes de vehículo de motor en forma inmediata (alrededor de seis horas después de haber bebido) (Casanova, L. et al., 2001). El consumo de alcohol incrementa la probabilidad de sufrir daños mortales y de padecer secuelas e incapacidades permanentes. Los cambios inducidos por el alcohol en la capacidad de conducción son los siguientes (SS, 2007; Plan Nacional sobre Drogas, 2007-2012): • Rendimiento psicomotor: Retarda el tiempo de reacción después de percibir una sensación o recibir una información. Afecta la coordinación de ambos lados, la atención y la resistencia a la monotonía. Además, altera la capacidad para juzgar la velocidad, la distancia y la situación relativa del vehículo, así como la habilidad para seguir una trayectoria o hacer frente a lo inesperado. • Visión y oído: Deteriora la capacidad para seguir objetos con la vista, el campo visual se reduce, perturba la visión periférica y retrasa la recuperación de la visión después de sufrir deslumbramiento. También altera la capacidad de distinción entre sonidos. • Comportamiento y conducta: Bajo los efectos del alcohol son frecuentes las reacciones de euforia, agresividad, conductas temerarias y violentas. De acuerdo con los aspectos abordados en este capítulo, puede concluirse que el alcohol es una de las drogas que por sus efectos resulta altamente perjudicial para la salud física y mental de quienes la consumen. El consumo crónico de alcohol representa un problema de salud pública porque afecta diversas esferas de la vida de los individuos, no sólo por los daños a la salud antes mencionados, sino también por el costo social que implica: años de vida perdidos por discapacidad física o muerte; suicidios y homicidios; accidentes viales y problemas legales asociados; despido y accidentes laborales; dificultades y gastos económicos a nivel familiar; violencia intrafamiliar; estigma social, sobre todo en el caso de ciertos sectores de la población como las mujeres, entre otras situaciones. Ante este panorama, es de suma importancia prevenir el consumo problemático de alcohol a través de la estrategia de educación para la salud, y si el problema ya existe, acudiendo a los servicios especializados en adicciones a solicitar orientación y tratamiento.

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CAPÍTULO

MUJERES Y ALCOHOL Monserrat Eurídice Lovaco Sánchez José Ángel Prado García Alma Rosa Colín Colín

l consumo de alcohol generalmente es visto como uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial, otorgándole un menor peso al componente social. Se trata de un fenómeno que afecta tanto a mujeres como a hombres, quienes comparten algunas semejanzas respecto a los daños y las consecuencias de su abuso, pero se diferencian del impacto que se genera a nivel biológico, subjetivo y social, dado que en las sociedades se hacen diversas lecturas de la vida de las personas dependiendo de su género. El estudio del consumo de alcohol en mujeres tiene diversas vertientes; es este capítulo nos ocuparemos principalmente de los aspectos relacionados con su salud y de las diferencias biológicas que se presentan entre hombres y mujeres asociadas al abuso del etanol. Se revisarán también algunos aspectos epidemiológicos, así como elementos particulares en adolescentes. Se inicia con una revisión sobre el consumo de alcohol en las mujeres a través de la historia hasta la época actual, desde una visión psicosocial. CONSUMO DE ALCOHOL EN LAS MUJERES DESDE UNA VISIÓN PSICOSOCIAL Desde las culturas antiguas se consideraba que el consumo de alcohol en el caso de las mujeres les traería consecuencias negativas a su vida. En la antigua Grecia se prohibía a las mujeres y jóvenes su consumo, a menos que fueran cortesanas; después Rómulo, el primer Rey de Roma les prohibió beber vino puro (temetum). Con esta norma buscaba garantizar la rectitud de la conducta de las mujeres, por considerar que el alcohol las ponía en peligro. Los maridos se encargaban de hacer cumplir la ley: les pedían que les soplaran para verificar su aliento libre de alcohol, posteriormente otra ley más rígida ordenaba que, además de aspirar el aliento, los maridos debían rozar los labios de sus esposas para asegurarse de que no hubieran tomado vino. Según el historiador Plutarco, la ley era muy dura: “Mulier si temetum biberit

domi ut adulteram puniunta”, decía, lo que puede traducirse como “si una mujer bebe vino en casa, ha de ser castigada como una adúltera”, castigos que podían llegar hasta la pena de muerte. En el Talmud de la antigua cultura judía editado por Bomberg dice que: Una copa de vino es buena para la mujer, dos son degradantes, tres la inducen a actuar como una mujer inmoral y cuatro causan que pierda el respeto por ella misma y su sentido de vergüenza (Rojas, J. 1997). Siglos más tarde el filósofo Kant afirmó que las mujeres evitaban emborracharse debido al lugar privilegiado que ocupaban en la sociedad, basándose en que tienen un código moral más alto e intoxicarse provocaría un escándalo. En realidad estos pasajes históricos muestran que la mirada social en el caso de las mujeres que consumen alcohol –como en muchas otras cosas– ha estado más centrada en el cuerpo femenino, no por una preocupación sobre las consecuencias a su salud, sino por las consecuencias de una moral que señala la transgresión respecto al “deber ser de las mujeres”. La atención enfocada hacia problemas en la salud es más reciente, las investigaciones al respecto empezaron hace dos siglos, porque de hecho se consideraba que beber alcohol no era cosa de mujeres; aunque poco después se vislumbró un problema serio, pues las que consumían solían hacerlo a puertas cerradas y en silencio, en el ocultamiento de la vida doméstica, esto evidentemente dificultó que pudieran acceder a servicios de atención para dejar el consumo. Esta situación aún prevalece en diversos sectores por el estigma que implica, pues aunque existan los lugares para atenderles, continúa el prejuicio de aceptar o reconocer que una mujer en la familia tiene problemas con su forma de beber. Para evitar ser estigmatizadas, tienden a ocultar el problema, a no pedir ayuda o postergar la petición o la asistencia a un centro de apoyo especializado, donde probablemente se enfrentarán a prejuicios de género (Góngora y Leyva, 2005). Ya desde entonces se hacía referencia a que el consumo de alcohol de las mujeres se relaciona con el carácter, los afectos y los trastornos de orden moral, lo que describe Ramos (2001:26): “por estar contrariadas y sujetas a un continuo por reyertas conyugales y entregadas al alcohol por la creencia de que la bebida hace olvidar o disminuir los síntomas morales”. Lo cierto es que de origen la división sexual del trabajo del siglo XVIII dividió a la sociedad en dos: el espacio público para los hombres y el privado para las mujeres. El primero, vinculado con lo masculino, incluye: política, relaciones sociales, negocios, fiestas, cantinas, bares, actividades de recreación, amistades, deportes, etcétera, y el consumo de alcohol puede ser parte de la mayoría de estas actividades. El que a los hombres se les asociara con el trabajo pagado y tener la función de proveedores derivó en que definieran

el uso del tiempo libre, concebido como el tiempo de esparcimiento merecido después de largas jornadas laborales. En cambio, para las mujeres hasta hace poco tiempo no existían espacios de recreación y socialización públicos, ya que se les ha identificado más dentro del espacio privado: la familia (hasta hace unas décadas, en las cantinas estaba estrictamente prohibida la entrada a mujeres, niños, uniformados y perros) (Góngora, 2005). En reuniones sociales, las mujeres bebían alcohol sólo con la venia de su pareja, quienes les determinaban la cantidad a beber, o la alternativa era hacerlo a escondidas. No obstante, los tiempos están cambiando y uno de los cambios de mayor impacto tiene que ver con la vida privada: la sexualidad, las relaciones sociales y de pareja, los roles de género y la familia. En algunos sectores y estratos sociales la paulatina incorporación de las mujeres al ámbito público en esferas cada vez más amplias, entre otras cosas, les da la posibilidad de trabajar, ser más independientes económicamente, tener mayor control sobre sus vidas, tomar decisiones, así como entrar a espacios de esparcimiento donde puede haber prácticas de consumo de alcohol. Y en este sentido se abre una cierta permisividad social que tolera que las mujeres consuman alcohol, pero con recato, es decir, sin que pierdan el control de sí mismas, o como se viene diciendo desde siglos atrás, sin perder la decencia. Sin embargo, como lo menciona Scheinkman (2010), hay un hecho irrefutable: “aun con todos los cambios recientes en los roles de la mujer y su posición en el mundo provocado por la anticoncepción y la independencia económica, las mujeres aún sufren de una herencia de desigualdad que se aplica a la vida emocional de las parejas”, y esta condición se refleja también en la vida de las mujeres que consumen alcohol. Las mujeres siguen enfrentando una serie de problemas vinculados con los mandatos sociales derivados de su condición de género: tienen tensiones en su hogar, por ejemplo cumplir con la doble jornada de trabajo; la violencia familiar proveniente de su pareja o cualquier otro varón de la familia (padre, hermano, etcétera); la depresión porque se ven y sienten devaluadas; algunas mujeres se vinculan sentimentalmente con su pareja haciendo uso del alcohol; se sienten culpables por pensar que no cumplen a cabalidad los roles de madres-esposas, o simplemente de mujeres “decentes”, y cuando beben son percibidas con mayor accesibilidad a su sexualidad. Además, hay una fuerte tendencia social a que cuando las mujeres beben se rompen los vínculos familiares y las redes sociales que las rodean, suelen quedar en el olvido o el abandono, lo que dificulta aún más salir del problema. Por lo tanto, la constitución de los cuerpos biológicos, los mandatos sociales en los géneros y los contextos culturales e históricos son determinantes en la forma diferenciada de enfermar de las mujeres y los hombres.

Es importante que las lecturas respecto a causas y consecuencias del consumo de alcohol en las mujeres sean hechas también a la luz de este contexto psicosocial, lo que permite tener un panorama más integral que ayude a generar alternativas de atención en el ámbito de la prevención y el tratamiento, de acuerdo con las necesidades de la población afectada, para que logren ser más efectivas. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO A NIVEL MUNDIAL Durante 2004 la Organización Mundial de la Salud reportó que hay alrededor de 2 billones de personas en todo el mundo que consumen bebidas alcohólicas y 76.3 millones con trastornos por el consumo de alcohol. Datos del Informe Mundial de la Salud 2002 señalan que el alcohol causó 4% de la carga de enfermedades y 3.2% (2.3 millones) de todas la muertes del mundo en el año 2000. El alcohol fue el quinto factor de riesgo más importante en lo que respecta a muertes prematuras y discapacidades en el mundo (ver Imagen 8 en galería). Existe una relación causal entre el consumo de alcohol y 60 tipos de enfermedades y lesiones. Como ya se explicó ampliamente en el capítulo anterior, está asociado a una serie de problemáticas sociales y de salud: reducción de la productividad laboral, diversas formas de cáncer, enfermedad crónica hepática, enfermedad cardiaca, lesiones en los sistemas nerviosos central y periférico y dependencia del alcohol. Los problemas que genera pueden ir más allá del bebedor y producir efectos sobre quienes lo rodean en aspectos como violencia familiar, conflictos maritales, problemas económicos, abuso de menores, admisiones en salas de emergencia (Borges et al. 2004), comportamiento violento, lesiones y muertes en automovilistas y peatones cuando se conduce en estado de ebriedad. El consumo de alcohol también está asociado con comportamientos de alto riesgo, incluyendo sexo no seguro y uso de otras sustancias psicoactivas. También conllevan un alto grado de comorbilidad con otros trastornos por uso de sustancias, como dependencia de la nicotina y enfermedades de transmisión sexual. Los estudios más recientes sugieren una asociación entre consumo de alcohol y VIH/sida (Matos et al., 2004; Stein et al., 2005; Stueve y O’Donell, 2005). CONSUMO DE ALCOHOL EN LA POBLACIÓN MEXICANA Con base en los resultados de la Encuesta Nacional de Adicciones 2008, se confirma que la población mexicana no bebe a diario, sólo ocho de cada 100

personas reportaron consumir alcohol diariamente, en una proporción de 7.5 hombres por cada mujer. Beber consuetudinariamente es más frecuente entre los hombres, en una proporción de 5.8 hombres por cada mujer; en el caso de las adolescentes está aumentando este patrón de consumo. Poco más de 500 mil mujeres presentan abuso o dependencia de alcohol. Es alarmante el aumento del consumo de alcohol en las adolescentes, tal como lo muestran los resultados de la Encuesta de Estudiantes de la Ciudad de México 2006: 69.4% de las mujeres ha consumido. Respecto a pacientes de primer ingreso a tratamiento en Centros de Integración Juvenil, durante el periodo enero-junio de 2009 se reportó que 15.8% (1,734) de las mujeres consumió alcohol alguna vez en la vida; 13.5% (1,481) durante el último año y 8.8% (965) en los últimos 30 días; 2.5% (278) reportó al alcohol como la droga de mayor impacto durante los últimos 12 meses.1 ¿POR QUÉ EL ALCOHOL AFECTA DE MANERA DIFERENTE A LAS MUJERES? Existen diferencias biológicas entre hombres y mujeres que influyen para que los efectos del alcohol en sus organismos sean distintos, por ejemplo, la mayor cantidad de grasa en el cuerpo de las mujeres es un elemento fundamental para que la distribución sea distinta. Además de que el peso corporal en las mujeres tiende a ser menor, lo cual genera que tengan mayores niveles de concentración de alcohol en la sangre, aun bebiendo la misma cantidad que los hombres. La constitución de los cuerpos biológicos, los mandatos sociales en los géneros y los contextos culturales e históricos son determinantes en la forma diferenciada de enfermar de las mujeres y los hombres.

Sustancia que el propio usuario de drogas solicitante de tratamiento refiere como la que más problemas le ha ocasionado en los ámbitos de salud personal, familiar, escolar, laboral o social, en el transcurso del último año.

Una rápida revisión de qué ocurre en el organismo desde que el alcohol ingresa hasta el momento que es eliminado ayudará a comprender dichas diferencias (ver Imagen 1 en galería): • Primera fase, la absorción: Una vez que el alcohol ingresa al organismo es absorbido en el estómago y en el intestino delgado; la velocidad en la que lo hace depende de factores como el tipo de bebida y si hay alimento o no en el estómago. Ahí el alcohol es metabolizado mediante la enzima Alcohol Deshidrogenasa (ADH). La actividad de esta enzima es menor en la mujer, por ello es que a cantidades iguales de alcohol en los organismos del hombre y la mujer, en ella se alcanzan mayores concentraciones en la sangre. • Segunda fase, la distribución: Entre los 30 y los 90 minutos después de haber consumido alcohol se alcanza el nivel máximo en la sangre. Cuando es absorbido se distribuye por todo el cuerpo, excepto en el tejido graso. Fácilmente atraviesa las barreras hematoencefálica y placentaria y pasa a la leche materna. Las mujeres tienen menor contenido de agua corporal y mayor cantidad de grasa que el hombre; hay que recordar que en la grasa no se distribuye el alcohol. La menor actividad de la ADH gástrica y la mayor cantidad de grasa influyen para que las mujeres tengan mayores niveles de alcohol en la sangre en comparación con los hombres. • Tercera fase, metabolismo hepático: El alcohol se metaboliza en el hígado y se produce el acetaldehído, que es el causante de la mayor parte de los efectos tóxicos hepáticos. La ADH es la responsable del paso del alcohol al acetaldehído. La velocidad de conversión está en parte condicionada a que la enzima esté disponible. En la mujer esta enzima se encuentra disminuida, y cuando existe desnutrición también disminuye. El acetaldehído, según algunos autores, es el responsable de los mecanismos de refuerzo, dependencia del alcohol y fenómenos de resaca. Por lo anterior, se puede entender por qué la mujer es más vulnerable a presentar enfermedades relacionadas con su consumo, en comparación con los hombres. También las variaciones en los niveles de algunas hormonas durante el ciclo menstrual pueden provocar cambios en la sensibilidad a los efectos del alcohol, principalmente por los estrógenos.

La ruta del alcohol ¿Cómo se absorbe? • El alcohol entra al cuerpo vía oral; pasa por el tubo digestivo hasta llegar al estómago, ahí se absorbe el 20%. • Luego pasa al intestino delgado y se completa la absorción. • Ya en la sangre, el alcohol circula por todo el cuerpo y llega al cerebro (ver Imagen 1 en galería). ¿Cómo se elimina? • El hígado es el encargado de metabolizarlo a un ritmo constante. • Los riñones recolectan las sustancias resultantes que son filtradas y luego enviadas a la vejiga. • En la vejiga se almacena la orina, la cual es más abundante que la normal, luego será eliminada. • Una mínima parte se elimina por exhalación, por la orina, las heces y el sudor (ver Imagen 2 en galería). El agua del organismo ayuda a diluir el alcohol y las grasas lo retienen. El consumo de alcohol en las mujeres es más dañino porque tienen menos agua y más grasa que los hombres, reteniendo más alcohol.

DAÑOS A LA SALUD EN LAS MUJERES Las mujeres son más vulnerables a los efectos a largo plazo del alcohol sobre su salud en comparación con los hombres. Revisaremos los principales daños que se presentan en ellas: Enfermedad hepática: El riesgo de cirrosis y otras enfermedades hepáticas relacionadas con el alcohol es mayor entre las mujeres, son más propensas a desarrollarlas, en menos tiempo y con menos cantidad de alcohol. Las lesiones más frecuentes son las de esteatosis hepática, hepatitis alcohólica y cirrosis, y éstas pueden coexistir. La probabilidad de padecer cirrosis es de cinco a 10 veces mayor en la mujer que en el hombre. Alteraciones neurológicas: Beber en exceso puede resultar en pérdida de la memoria. Los resultados de investigaciones sugieren que las mujeres son más vulnerables a daños en el cerebro por efectos del consumo excesivo de alcohol, y éstos tienden a presentarse en periodos más cortos de consumo. Dichos estudios mostraron que las mujeres obtuvieron menores resultados en pruebas de memoria visual, razonamiento y solución de problemas, debido a un mayor deterioro cognitivo y a una mayor vulnerabilidad al alcohol.

Disfunción ovárica e infertilidad: El consumo crónico de alcohol genera menopausia precoz, osteoporosis, amenorrea e infertilidad. Puede alterar el ciclo menstrual y aumentar el riesgo de aborto involuntario, muerte fetal y muerte prematura. Efectos sobre la sexualidad: La mujer suele emplear el alcohol como un facilitador sexual; aunque subjetivamente se llegue a sentir más excitada, se ha observado que aun con concentraciones bajas de esta sustancia (20 a 30 g) se presenta una disminución del flujo sanguíneo vaginal, la latencia e intensidad orgásmica. Llega a generar inhibición del deseo sexual, alteraciones de la fase de excitación, anorgasmia, dispareunia y vaginismo. Las mujeres con dependencia de alcohol tienen una mayor prevalencia de enfermedades ginecológicas en comparación con las no alcohólicas; presentan mayor riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual; las probabilidades de tener relaciones sexuales sin protección y múltiples parejas sexuales son mayores, lo que incrementa el riesgo de embarazos no deseados. Anticonceptivos y alcohol: Cuando la mujer toma anticonceptivos retarda la absorción del alcohol y disminuyen las concentraciones sanguíneas del mismo, así que los síntomas de intoxicación se retrasan. Puede consumir más alcohol sin que se presenten de manera inmediata los efectos colaterales de la intoxicación aguda, como la sensación de mareo o de dolor de cabeza; esto la puede llevar a tomar mayores cantidades y a desarrollar tolerancia, así como generar daños en diversos aparatos y sistemas. Enfermedad coronaria: El abuso y la dependencia de alcohol es una de las principales causas de muerte por enfermedades cardiovasculares, tanto para mujeres como para hombres. Las mujeres reportan baja incidencia hasta antes de la menopausia, al parecer porque el estrógeno protege contra la enfermedad (Colditz et al., 1987). Posterior a la menopausia, los niveles de estrógeno sufren un importante descenso, por lo tanto su riesgo de padecerla se incrementa gradualmente, casi al mismo nivel que el registrado en los hombres. Otras investigaciones reportan que las mujeres con abuso o dependencia de alcohol son más propensas a morir prematuramente a causa de enfermedades cardiacas relacionadas con su consumo (Bradley et al., 1998a; FernándezSola y Nicolás-Arfelis, 2002; Hanna et al., 1992). Existen diversos estudios epidemiológicos que sugieren que el consumo moderado de alcohol puede proteger contra enfermedades del corazón en ambos sexos (Albert et al., 1999; Camargo et al., 1997; Fuchs et al., 1995; Gaziano et al., 2000). Un estudio mostró que las tasas de mortalidad total y las tasas de muerte por enfermedad coronaria se redujeron en las mujeres que consumían una bebida a la semana. Recientes estudios en mujeres posmenopáusicas sugieren que los mecanismos responsables del efecto protector del

alcohol sobre el riesgo de cardiopatía coronaria pueden incluir mejoras en los factores de riesgo y condiciones asociadas con enfermedades del corazón, como los niveles del colesterol en la sangre, reducción del colesterol “malo” y aumento del colesterol “bueno” (Baer et al., 2002); así como reducciones en los niveles de insulina en ayunas y de la sensibilidad a la insulina (Davies et al., 2002). Es importante tomar en consideración las características de los grupos de control antes de generalizarlos para cualquier tipo de población. Cardiomiopatías: El abuso o dependencia de alcohol puede hacer que el corazón aumente de tamaño, pierda parte de su capacidad para contraerse y, por lo tanto, disminuya el suministro de sangre, esta condición es conocida como miocardiopatía alcohólica. (Kasper et al., 1994; Sugrue et al., 1992). Recientes estudios han mostrado que las mujeres son más sensibles a los efectos tóxicos del alcohol sobre el corazón y por ende tienen un mayor riesgo en comparación con los hombres de desarrollar dicha condición, aunque aún se desconoce el porqué (Fernández-Sola et al., 1997; Urbano Márquez et al., 1995). Las mujeres presentan una incidencia bastante parecida a la de los hombres, sólo que desarrollan las cardiomiopatías2 con menores dosis de alcohol y en un menor tiempo. La edad promedio es entre los 30 y los 55 años de edad. Cáncer: El consumo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de boca, garganta, esófago, hígado, colon y mama entre las mujeres. Cáncer de mama: El riesgo de cáncer de mama aumenta con el consumo excesivo de alcohol, el cual parece aumentar la susceptibilidad de diversos tejidos a los carcinógenos químicos, activándolos, alterando su metabolismo, induciendo déficits nutricionales o modificando la respuesta inmunitaria. Al parecer ocurre más frecuentemente en cánceres con receptores hormonales (estrógenos y progesterona) positivos. La mortalidad por cáncer de mama es mayor en las mujeres que consumen al menos una bebida al día, en comparación con las no bebedoras. Se ha encontrado un aumento del riesgo

Enfermedades del músculo del corazón, aumentan el tamaño del corazón o lo hacen más grueso y rígido.

de cáncer de mama mortal entre las mujeres posmenopáusicas, pero no en premenopáusicas o en la transición a la menopausia. El consumo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres premenopáusicas de 23 a 30 años de edad.3 Cáncer de boca y de garganta: Anteriormente era poco frecuente encontrarlos entre las mujeres, hoy en día están aumentando en forma paralela al incremento de mujeres que consumen alcohol; si hay tabaquismo la frecuencia aumenta. Alteraciones hematológicas: La macrocitosis generada por el efecto tóxico del alcohol sobre los glóbulos rojos es más frecuente en las mujeres y aparece en un tiempo más corto en comparación con los hombres. La anemia también es más frecuente, debido al déficit de ácido fólico, vitamina B12, hierro y piridoxina. Osteoporosis: Es una de las principales causas de discapacidad en mujeres posmenopaúsicas y de mortalidad debido a complicaciones en fracturas de la cadera (Cummings y Melton, 2002). Diversos estudios señalan que en las mujeres que presentan abuso o dependencia de alcohol es más temprana y frecuente la osteoporosis4, por ende se propician mayores fracturas. Se da una disminución de la densidad ósea por efecto de la disfunción hormonal a causa del abuso (Turner, 2000).

Si beber tiene un efecto adverso o un efecto beneficioso sobre la salud de las mujeres posmenopáusicas depende en parte de la cantidad de alcohol que consumen (la dependencia de la dosis) y en parte del tipo de alcohol consumido (a causa de antioxidantes y otros componentes biológicamente activos en las bebidas alcohólicas). La incertidumbre sobre los efectos sanitarios de la cantidad de alcohol consumido es difícil de resolver porque los ensayos aleatorios a largo plazo de la exposición al alcohol no se han realizado en seres humanos. 4 La osteoporosis ocurre cuando una persona tiene una cantidad inadecuada de hueso para proporcionar la fuerza necesaria para realizar las actividades diarias normales, por lo general es causada por un desequilibrio crónico en el ciclo de remodelado óseo, en el que la absorción ósea no está adecuadamente compensada por la formación del hueso posterior. 3

Actualmente existe controversia sobre la relación entre el alcohol y las mujeres en etapa posmenopáusica, algunos estudios muestran que el consumo moderado de alcohol5 en este periodo ayuda a reducir la pérdida ósea, al aumentar los niveles circulantes de estrógeno6 o actuando sobre las células óseas para reducir el modelado óseo. Comorbilidad psiquiátrica: Constantemente el alcoholismo se asocia a diversos trastornos psiquiátricos que se desarrollan de forma independiente a éste y pueden precederlo. Los pacientes alcohólicos son más vulnerables a desarrollar trastornos inducidos por el alcohol (Helzer y Przybeck, 1988; Kessler et al., 1997; Schuckit et al., 1997b), principalmente los trastornos del estado de ánimo; cerca del 80% de los pacientes lo reporta en algún momento de su historia de consumo (Brown y Schuckit, 1988; Anthenelli y Schuckit, 1993). Las probabilidades de presentar un trastorno psiquiátrico comórbido pueden variar en función del sexo. Aún se investiga la relación precisa de causa y efecto entre la depresión y el alcoholismo. Algunos autores señalan que es frecuente que se reporten episodios depresivos antes de que se presente el alcoholismo, principalmente en la población de mujeres (Kessler et al., 1997; Helzer y Przybeck, 1988; Hesselbrock et al., 1985). Resultados de Encuestas de Hogares realizadas en Estados Unidos mostraron que la depresión antecedió al alcoholismo en 66% de las mujeres (NIAAA, 1993; UN, 1994; Dawson and Archer, 1992; NIAAA, 1997). La ansiedad y los trastornos afectivos también predominan en esta población. Las mujeres separadas, divorciadas y en unión libre tienen tasas altas de consumo de alcohol y mayor número de problemas relacionados (Wilsnack Sh, 1994).

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Consumo moderado en mujeres se considera una copa al día. La principal fuente de estrógenos naturales en las mujeres posmenopáusicas es la conversión enzimática de las hormonas sexuales conocidas como andrógenos a estrógenos, un proceso llamado aromatización. El consumo de alcohol aumenta la aromatización y puede reducir la velocidad a la que un tipo de estrógeno endógeno, estradiol, se elimina de la sangre.

Alcohol y embarazo: Las mujeres que beben alcohol durante el embarazo aumentan el riesgo de tener un bebé con trastornos del espectro alcohólico fetal (FASD)7. Las personas que padecen un FASD con frecuencia tienen problemas de aprendizaje, memoria, periodo de atención, resolución de problemas, habla y audición; alto riesgo de que presenten problemas en la escuela, con la ley, abuso de alcohol y drogas, así como trastornos de salud mental. La forma más severa es el Síndrome de Alcohol Fetal (SAF), que causa retraso mental y defectos congénitos: problemas de crecimiento, rasgos faciales anormales y problemas del Sistema Nervioso Central. Los daños del SAF son totalmente prevenibles si la mujer no bebe durante el embarazo o mientras puede quedar embarazada. Si las mujeres beben alcohol durante el embarazo tienen más probabilidades de tener un bebé que muera por el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL). Este riesgo aumenta sustancialmente si beben de manera compulsiva durante el primer trimestre del embarazo. El riesgo de aborto involuntario, muerte del feto por insuficiencia placentaria y parto prematuro aumenta si una mujer bebe durante el embarazo. Leucemia en lactantes: Un análisis reciente refiere que hay un riesgo significativamente mayor de leucemia en lactantes de mujeres que beben cualquier tipo de alcohol durante el embarazo. Accidentes de tránsito: Aunque las mujeres son menos propensas que los hombres a conducir después de beber y a participar en accidentes fatales relacionados con el alcohol, tienen un mayor riesgo relativo de mortalidad del conductor con similares concentraciones de alcohol en la sangre, debido a las diferencias en la metabolización de éste (Waller, P., 1995). Con menores dosis

Es un término que describe los diferentes efectos que puede sufrir una persona cuya madre ha tomado bebidas alcohólicas mientras estuvo embarazada. Estos efectos pueden ser discapacidades físicas o mentales, problemas de conducta o aprendizaje. Con frecuencia se presentan varios problemas a la vez.

de alcohol que los hombres los efectos son mayores en ellas, y por ende las habilidades para conducir se ven más afectadas.8 ¿Qué características tienen las mujeres con mayor riesgo de padecer abuso o dependencia de alcohol? • Sus parejas son alcohólicas. • Tienen antecedentes familiares de alcoholismo. • Son víctimas de violencia. • Sufren depresión. • Tienen trastornos de la alimentación. • Son de mediana edad en etapa de transición (divorcio, jubilación, “nido vacío”). • Son de la tercera edad con dolor y problemas de pérdidas.

ADOLESCENTES Y CONSUMO DE ALCOHOL ¿Por qué beben las adolescentes? Tienden a consumir alcohol para aliviar el estado de ánimo negativo, aumentar la confianza, reducir la tensión, afrontar los problemas, perder inhibiciones, mejorar el sexo o perder peso. • Baja autoestima: Las adolescentes con baja autoestima o poca confianza son dos veces más propensas a reportar consumo de alcohol en comparación con las que tienen mayor confianza y seguridad. • Presión de compañeros: La presión de grupo parece estar más fuertemente asociada con el consumo de alcohol para las mujeres que para los varones. Cuando varios de los mejores amigos de una adolescente fuman o beben, son más propensas a beber alcohol. • Automedicación: Las adolescentes creen que beber alcohol alivia el aburrimiento o las ayuda a lidiar con la tristeza o la depresión; reportan más el consumo de alcohol en comparación con las que parecen no estar

Mujeres con dependencia de alcohol que son sometidas a pruebas neuropsicológicas de memoria inmediata y velocidad psicomotora obtienen resultados bajos en comparación a hombres con el mismo historial de consumo.

en sintonía con la automedicación. Tienden a ser más propensas que los varones a creer que un efecto positivo del alcohol es su capacidad para disipar el mal humor o manejar los sentimientos. • Preocupación por el peso y la apariencia: Independientemente de las propiedades del alcohol para subir de peso, las adolescentes que se perciben con sobrepeso, las que están intentado activamente perder peso y las que se involucran en dietas excesivas (no saludables) son más propensas a consumir grandes cantidades de alcohol, en comparación con las que están menos preocupadas por su peso (Johnson, H.L., 1998). FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE QUE LAS NIÑAS Y LAS ADOLESCENTES CONSUMAN ALCOHOL Antecedentes familiares de abuso de sustancias, exposición prenatal al alcohol, pobres relaciones y comunicación inadecuada entre padres e hijos, trastornos de conducta, rebeldía, depresión, ansiedad, problemas académicos, actitudes positivas hacia el alcohol, estrés y falta de habilidades de afrontamiento, entre otros factores, contribuyen al riesgo de que una niña o adolescente pueda consumir alcohol. Otros factores son: • Pubertad precoz: Las adolescentes que experimentan la pubertad precoz tienen mayor riesgo de usar sustancias antes, con más frecuencia y en mayores cantidades que sus pares que comienzan su maduración más tarde. • Abuso físico o sexual: Las adolescentes que han sido sexual o físicamente maltratadas son dos veces más propensas a beber alcohol que las que no han sido objeto de abuso. • Publicidad y medios de comunicación: Los recursos publicitarios dirigidos a las adolescentes hacen ver que consumir alcohol es algo divertido y sexy. Los expertos coinciden en que la publicidad ejerce una influencia sobre el consumo de los jóvenes (Grube, J., 1993). CONSECUENCIAS DEL CONSUMO DE ALCOHOL EN LAS ADOLESCENTES Pueden incluir problemas de salud mental, menstruales y académicos, salud general deficiente, accidentes, así como desarrollo de la dependencia del alcohol u otras drogas. El consumo de alcohol durante la pubertad puede influir negativamente en el crecimiento y la maduración normal de las niñas. Otras consecuencias son:

Enfermedad de los senos y cáncer de mama: Un estudio reciente realizado por la Universidad de Washington en San Luis con población de mujeres de nueve a 15 años de edad encontró que las niñas y las adolescentes que consumen alcohol tienen mayor riesgo de desarrollar tumores benignos en los senos (no cancerosos), incrementando con ello la posibilidad de que posteriormente se vuelvan cancerosos (Colditz, G., 2010). Los resultados del estudio mostraron que el riesgo aumenta con la cantidad de alcohol que se consume; las que bebían seis o siete veces a la semana eran más propensas a presentar los tumores benignos, en comparación con las que no bebían o consumían menos de una bebida a la semana. Consumo de alcohol y de otras drogas: El consumo de alcohol incrementa la probabilidad de que las adolescentes consuman otras drogas. Consumo de alcohol y depresión: Las investigaciones han demostrado una fuerte asociación entre los trastornos mentales y los trastornos por consumo de sustancias, incluyendo el alcohol. Suicidio: Se estima que el alcohol está involucrado en 8% de los suicidios de adolescentes. Las adolescentes que beben con frecuencia tienen casi seis veces más probabilidades de intentar suicidarse que las que nunca beben; y las que son diagnosticadas con trastornos por consumo de alcohol intentan suicidarse el doble de veces. Violencia: Las adolescentes que beben tienen un riesgo mayor de ser víctimas de violencia de pareja, sufrir empujones, patadas, golpes y violación. El alcohol también pone a las adolescentes en riesgo de presentar un comportamiento violento; las que beben tienen tres veces más probabilidades de haber tenido recientemente una pelea física que quienes no beben. Prácticas sexuales de riesgo: El consumo de alcohol es uno de los mejores predictores de la actividad sexual y los comportamientos sexuales de riesgo entre los adolescentes. Las adolescentes que beben tienen más probabilidades de tener relaciones sexuales sin protección, lo que las pone en riesgo de embarazos no planificados e infecciones de transmisión sexual, incluido el sida. Consumo de alcohol y el desarrollo del cerebro durante la adolescencia: Los estudios realizados con ratas y seres humanos sugieren que los cambios que ocurren en el cerebro durante la adolescencia los llevan a responder al alcohol de manera diferente que los adultos. Entre los datos más sobresalientes se encuentran los siguientes: los circuitos cerebrales implicados en la memoria son más vulnerables al consumo de alcohol; es mayor el daño cerebral después de consumir fuertes cantidades de alcohol durante cuatro días seguidos; el alcohol produce menos sedación en adolescentes y adultos jóvenes en relación con los adultos; y la exposición repetida al alcohol durante la adolescencia altera la forma en la que las personas responden a éste más adelante en la vida.

Señales de advertencia de problemas con el consumo de alcohol • Faltas a la escuela, está reprobando o tiene problemas de conducta. • Abandona a viejos amigos y comienza a ver a nuevos amigos. • Abandona actividades como los deportes. • Se incrementan los secretos. • Préstamos inusuales de dinero. • Cambios repentinos de humor, agresividad, irritabilidad. • Inquietud, excesivamente locuaz, habla rápida. • Comportamiento irresponsable, pobre juicio. • Depresión. • Olvidos, problemas del habla o dificultad para expresar los pensamientos. • Falta de coordinación, pérdida del equilibrio. Los signos de abuso de sustancias en una persona joven puede ser difíciles de detectar, dada la presencia común de los cambios de humor, los patrones irregulares de sueño y los cambios en aficiones o intereses en muchos adolescentes.

ADULTAS MAYORES Y CONSUMO DE ALCOHOL A nivel neurológico los efectos del alcohol son casi inmediatos. Los adultos mayores son más sensibles porque la tolerancia a esta bebida va disminuyendo con la edad, por lo tanto, hay una mayor tendencia a perder funcionalidad. Se pueden producir o agravar neuropatías, por ejemplo en las extremidades inferiores, lo que genera calambres, sensación de quemaduras y debilidad muscular. Se presenta un mayor deterioro de la memoria y surgen dificultades para hablar, estados de confusión o depresiones. También hay problemas de equilibrio, lo que muchas veces se traduce en fracturas por caídas, las cuales pueden llegar a ser fatales para un adulto mayor. En la esfera gastrointestinal se generan o agudizan patologías como la gastritis aguda, la esofagitis, el reflujo y finalmente la cirrosis, enfermedad frecuente en los alcohólicos. También aparecen consecuencias a nivel cardiovascular, ya que el alcohol en grandes cantidades produce aumento de la presión, trastornos severos en los lípidos, miocardiopatía alcohólica y arritmia. La desnutrición también es una consecuencia, porque el alcohol reemplaza calorías, entonces quienes comen poco, comen menos. Junto con esto, se produce un bloqueo de absorción de vitaminas y, por lo tanto, un déficit, especialmente de vitamina B. Además, los adultos mayores alcohólicos tienen más probabilidades de sufrir hipotermia, porque como esta sustancia produce vasodilatación no sienten frío, pero pierden calor.

Cambios en el organismo de las mujeres: En los cuerpos de las mujeres que envejecen se presenta una disminución de la masa corporal y el tejido adiposo aumenta con la edad, dando como resultado una disminución en el volumen de agua corporal total. Por lo tanto, con un menor volumen de distribución, una dosis de alcohol idéntica a la que se administra a una persona más joven del mismo tamaño y género producirá una concentración mayor de alcohol en sangre. Existe una gran variedad de efectos adversos para la salud asociada con el consumo de alcohol en exceso, incluyendo las interacciones con drogas nocivas, lesiones, depresión, dificultades de memoria, enfermedad hepática, enfermedades cardiovasculares, cambios cognitivos y problemas de sueño (Barry, 1997; Barry et al., 2001; Finch & Barry, 1992; Gambert y Katsoyannis, 1995; Liberto, Oslin, y Ruskin, 1992). Aunque el papel del consumo de alcohol en la mortalidad por enfermedades del corazón no se ha investigado en los ancianos, el consumo moderado parece ser seguro. En algunas circunstancias el alcohol en dosis bajas puede producir analgesia, mientras que en otras puede empeorar el dolor. Consumo de alcohol y medicamentos: Los adultos mayores son más vulnerables a los efectos del alcohol que los más jóvenes. Tienen una mayor sensibilidad al alcohol, así como a los medicamentos de venta libre y prescritos. Hay una disminución relacionada con la edad en la masa corporal magra respecto al volumen total de grasa, por lo que la posible interacción de medicamentos y el alcohol es una preocupación especial en este grupo de edad. Las enzimas hepáticas que metabolizan el alcohol y algunos medicamentos se vuelven menos eficientes y el sistema nervioso central aumenta la sensibilidad con la edad. La población de mujeres mayores se ve en mayor riesgo debido a que se les prescriben fármacos más psicoactivos, como las benzodiacepinas, y son más propensas a ser usuarias a largo plazo de estos medicamentos (Gomberg, 1995). Consumo de alcohol y accidentes cerebrovasculares: Actualmente existe controversia sobre el consumo moderado de alcohol y los accidentes cerebrovasculares, debido a que los datos de algunos estudios indican que el alcohol incrementa el riesgo de derrames cerebrales causados por hemorragia. Otros estudios encontraron que el alcohol puede disminuir el riesgo de accidentes cerebrovasculares causados por vasos sanguíneos bloqueados (Hansagi, 1995); al parecer esta diferencia está asociada con la dosis de consumo. Consumo de alcohol e insomnio: Los efectos del alcohol sobre el sueño son principalmente negativos, se presentan trastornos respiratorios durante el

mismo y empeora el insomnio. El alcohol causa cambios en los patrones del sueño, como que disminuyen la latencia y la cuarta fase, y se da la precipitación o el agravamiento de la apnea (Wagman et al., 1997). Factores de riesgo: Las mujeres mayores tienen más probabilidades de estar viviendo solas y su consumo de alcohol puede ser más difícil de detectar (CSAT, 1998). Las que están restringidas a sus hogares debido a problemas de salud (por ejemplo, diabetes y enfermedades cardiacas y pulmonares crónicas) corren un riesgo especial para problemas de alcohol por su aislamiento y dependencia de otros para salir. Los limitados contactos sociales y la falta de redes de apoyo social pueden provocar que sean más susceptibles a la desesperación y la depresión, y pueden llevar al consumo de alcohol en un intento por aliviar el sufrimiento (Blow, CSAT, 1998b). Consumo de alcohol y comorbilidad: Se han realizado escasos estudios sobre la comorbilidad entre el consumo de alcohol y las enfermedades psiquiátricas en la edad avanzada. Algunos estudios indican que el doble diagnóstico de alcoholismo es importante entre los adultos mayores (Blazer & Williams, 1980; Blow, Cook, Booth, Falcón y Friedman, 1992b; Finlayson, 1988; Saunders, 1991). Consumo moderado en la tercera edad: Las recomendaciones de consumo de alcohol para los adultos mayores son generalmente más bajas que las de los adultos menores de 65 años. El Instituto Nacional en Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA, 1995b) de Estados Unidos recomienda que el límite para las mujeres debe ser un poco menos de una bebida estándar por día. MUJERES INDÍGENAS Y CONSUMO DE ALCOHOL El consumo de bebidas alcohólicas en las comunidades indígenas de nuestro país está fuertemente relacionado con sus tradiciones, sus prácticas religiosas, sus actividades laborales y la marginación que ha estado presente durante generaciones. El alcohol juega un papel primordial de socialización en las fiestas del santo patrono, el compadrazgo, el arreglo de matrimonios, las ceremonias agrícolas y diversas celebraciones a lo largo de la vida; incluso forma parte de las curaciones en la medicina tradicional. Son pocos los estudios que se han realizado con la población indígena y mucho más escasos aquéllos que abordan la problemática del abuso de alcohol y alcoholismo en las mujeres indígenas. Se estima que hay casi 10 millones de indígenas en el país, poco más de 5 millones son mujeres. Se calcula que existen más de 62 grupos etnolingüísticos distintos, con diferencias importantes no sólo por hablar distintas

lenguas, también por una gran diversidad cultural, de mitos, rituales, ideas y creencias, lo que hace aún más complejo su estudio. Algunos datos que nos permiten acercarnos a la problemática que se vive con el alcohol en estas comunidades son los siguientes: • Aparte de las bebidas comerciales se estima que las etnias producen cerca de 172 bebidas fermentadas, de las cuales 87% contiene alcohol. • El pulque es la bebida preferida de la población adulta, la cerveza es la preferida por la población joven. • A nivel internacional, México ocupa los primeros lugares en mortalidad por cirrosis hepática, con tasas de 23 muertes por 100 mil habitantes. • Las entidades que presentan los mayores índices de mortalidad por cirrosis hepática se encuentran en la parte central del país: Estado de México, Hidalgo, Distrito Federal, Puebla y Tlaxcala; también son los estados que registran los más altos porcentajes de población indígena; además de ser productores de pulque. • Los patrones de consumo de alcohol muestran variaciones entre los grupos étnicos: el alcohol está integrado a todos los aspectos de la vida, como es el caso de los chamula en Chiapas; está restringido a ciertos eventos, como sucede en los rarámuri o tarahumaras de Chihuahua; algunos se han orientado a la abstinencia por haberse adherido a religiones protestantes. • Un estudio realizado por la Comisión para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas reportó que de cada 100 mujeres indígenas entre los 40 y los 50 años, 52 consumen cotidianamente bebidas alcohólicas. El promedio de consumo es de cinco a 10 vasos al día. Los motivos por los que beben son: 75%, fiestas familiares; 74%, fiestas religiosas; 61%, fiestas de matrimonio; 47%, costumbre; y 43%, cambio de autoridades. • Se considera que los daños a la salud son más drásticos debido al consumo de bebidas adulteradas o de pésima calidad y a los altos niveles crónicos de desnutrición, lo cual genera altas tasas de mortalidad. Podemos concluir que, desde el ámbito de la salud, el consumo de alcohol en las mujeres está mostrando un aumento de los índices de abuso y dependencia; cada vez se reduce más la edad de inicio; las adolescentes están bebiendo casi a la par que los varones; las mujeres de la tercera edad con problemas de abuso continúan sin ser detectadas oportunamente y con las indígenas se mantiene como una práctica de control social. Desde el ámbito psicosocial, a la mujer se le sigue estigmatizando porque es la depositaria de la “decencia familiar”, se visualiza al alcohol como un

desinhibidor que le permite el acceso no sólo al disfrute de su cuerpo, sino como un vehículo para apropiarse de espacios públicos que suelen ser propios de los hombres. Otro de los riesgos importantes que las mujeres tienen frente al alcohol es que tienden a imitar el patrón de consumo de los hombres, sin tomar en consideración las diferencias biológicas, así como el estigma que aún se les adjudica. Es necesario que las mujeres conozcan los riesgos del consumo desde su propia salud y no sintiéndose responsables de la salud, el trastocamiento y el bienestar de su grupo familiar. Por ello es importante que en los ámbitos de prevención y de tratamiento se consideren elementos biológicos y psicosociales en un marco de salud para eliminar las barreras que dificultan el acceso de las mujeres a ser atendidas por los problemas de consumo de alcohol.

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CAPÍTULO

VIOLENCIA FAMILIAR Y ABUSO DE ALCOHOL Alma Rosa Colín Colín

a violencia en general y la violencia que se ejerce en el interior de los grupos familiares1 en particular son temas que actualmente tienen espacios importantes de discusión en la vida cotidiana. Escuchar historias en las que las formas de relación implican gritos, insultos, ofensas o golpes es común; también hay historias en las que se suele hablar de los malestares que se experimentan a nivel corporal y en el estado de ánimo, sin identificar con claridad las razones del sentir, pero ubicados en el contexto familiar, son expresiones de relaciones conflictivas que derivan en prácticas violentas y que pueden estar agudizadas por el abuso de alcohol de uno o más de sus integrantes. Quienes suelen padecer principalmente las prácticas de violencia en los grupos familiares son las mujeres, las niñas y los niños o las personas adultas mayores. Es importante hacer una precisión acerca de la relación que hay entre el abuso de alcohol y el ejercicio de la violencia, puesto que en ocasiones se les concibe en una relación directa o causal. Si bien es cierto que el abuso de alcohol puede provocar que la persona se desinhiba en diferentes esferas de su vida, esto no es el origen de la violencia, ya que no todas las personas que abusan del alcohol ejercen violencia, ni tampoco todas las personas que ejercen violencia abusan del alcohol. Lo que resalta es la combinación entre la dificultad de no saber resolver los conflictos sin violencia y los efectos generados por el abuso de alcohol. Con esta lógica se pueden presentar diversos escenarios.

No se habla de la familia desde el modelo tradicional, porque actualmente se reconoce que dejó de existir un modelo único. Desde el siglo pasado se están replanteando las formas de relaciones de pareja, así como configuraciones diversas de grupos familiares, lo que es parte de la evolución de las sociedades. Esto se reconoció por primera vez en la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo en el Cairo, en 1994.

Por una parte, hay casos en los que el abuso de alcohol puede aumentar las probabilidades de que una persona ejerza violencia, cuando en la cotidianidad no lo hace. En otros casos ejerce violencia independientemente de que haya o no bebido, y más bien suele agudizar o presentar con más frecuencia esas prácticas bajo los efectos del alcohol. O en algunos otros casos se abusa del alcohol y no se ejerce violencia. También hay situaciones en las que se justifican las prácticas violentas argumentando que lo hacen por los efectos del alcohol, que les genera poca lucidez y voluntad en sus actos, por lo que no se dan cuenta de lo que hacen. Sin embargo, es fundamental dejar claro que todo acto de violencia es una decisión y ello implica una responsabilidad de quien lo hace. Reflexionar acerca de la violencia en los grupos familiares y su relación con el alcoholismo requiere de un análisis del contexto social, donde las condiciones de insatisfacción personal, las presiones económicas, la desesperanza, el sentimiento de vacío, la falta de oportunidades, los problemas de pareja o familiares, la presión social e incluso la experimentación pueden ser elementos que influyen para que se abuse del alcohol, sólo que las motivaciones son diferentes dependiendo de la condición particular de las personas, pues están relacionadas con los roles y estereotipos de género. Es relevante mencionar que si bien las condiciones de pobreza hacen más difícil la vida, esto no significa que las personas con mejores condiciones económicas estén exentas de transitar por estas problemáticas, que son de orden emocional articuladas con las condiciones económicas, y por supuesto pueden tener una historia de vida con generaciones pasadas que tuvieron problemas de abuso de alcohol. Las prácticas de violencia se dan en relaciones desiguales de poder, en las cuales una de las partes se concibe como inferior o más débil respecto a quien violenta. Esta asimetría dentro de los grupos familiares puede estar determinada por el género, con la creencia de sobrevaloración de lo masculino; por la edad, pues se piensa que a más edad más poder, excepto cuando se llega a la adultez mayor; o por la orientación sexual, entre otras, cuando se toma lo heterosexual como la norma. Estas condiciones de vida articuladas con el abuso de alcohol son leídas por quienes integran el grupo familiar de manera diferenciada, y las situaciones que se generan están determinadas por el lugar que ocupa en la familia quien tiene el problema de abuso de alcohol. En este sentido, cuando son los hombres quienes beben hay mayores posibilidades de que se presenten escenas de violencia, a diferencia de cuando son mujeres las que beben. Sin embargo, en ambos casos se afecta a niñas, niños y adolescentes, ya sea por presenciar escenas de violencia, por recibir maltrato físico o por ser sujetos de omisiones o negligencias en su alimentación, cuidado afectivo o amoroso, educación, recreación, etcétera.

REFLEXIÓN DESDE EL GÉNERO El abuso de alcohol en el caso de los hombres tiene la permisividad social, pues se cree que el ser hombre implica beber, como una forma de reafirmar la masculinidad, por lo que desde la adolescencia empieza la presión social para hacerlo; muchos de los espacios de socialización de jóvenes y adultos incluyen la bebida alcohólica como un medio para la convivencia. Lo que empieza como una recreación puede derivar en un problema con la cantidad y la frecuencia del abuso de alcohol. En los grupos familiares, cuando se percibe como un problema la forma de beber del padre o los hijos mayores, la posición de privilegio y poder que guardan estas figuras masculinas –por el sólo hecho de ser hombres– respecto a las demás integrantes mujeres, niñas y niños, genera una dinámica de temor y angustia si ya se vienen dando prácticas violentas por parte de ellos, pues los episodios de violencia se pueden agudizar o presentar con más frecuencia. Simultáneamente suelen darse comportamientos de protección y apoyo por parte de las figuras femeninas, principalmente de la pareja o esposa, quienes los impulsan para que reciban un tratamiento y los acompañan durante ese proceso. Por lo tanto, en el caso de los hombres se activan las redes de apoyo para tratar de resolver el problema de abuso de alcohol, con la apuesta de que si dejan de beber se acabarán los problemas familiares, sobre todo los episodios de violencia. Esto puede ser sólo una ilusión, ya que los hombres pueden dejar de beber, pero eso no garantiza necesariamente que dejarán de abusar de su poder y control sobre el resto de la familia, especialmente si ellos tienen la creencia de que deben imponerse incluso por medio de la violencia. Las estadísticas registran que quienes generalmente ejercen prácticas de violencia en los grupos familiares son los hombres y lo hacen en contra de las personas que consideran inferiores y débiles: mujeres, niñas, niños, adultos mayores o con discapacidad. En este escenario, cuando se trabaja con varones es importante revisar su sistema de creencias de lo que significa para ellos “ser hombres”, así como las prácticas de violencia que se les enseñan desde la infancia, como la forma de relacionarse para convivir y enfrentar el mundo y que tanto en la juventud como en la adultez se les sigue presionando para demostrar su masculinidad; muchas veces el abuso de alcohol es un recurso más para demostrarlo. Diversas investigaciones dan cuenta de que en el caso de los hombres el hecho de haber vivido la violencia desde pequeños es lo que origina que durante la adolescencia o la juventud tengan problemas de abuso de alcohol, aunque también hay casos que sucede lo contrario, los hombres no beben como una

forma de resistencia al sistema de creencias de que beber les da estatus e identidad, debido a las malas experiencias que tuvieron en la infancia o porque simplemente ese sistema no les hace sentido en su vida. En los grupos familiares se da una dinámica diferente cuando son las mujeres quienes abusan del alcohol. De entrada, el que beban ya es un reto a los valores sociales dominantes, rompe con los roles y estereotipos tradicionales de lo que debe “ser una mujer” en el rol de madres, esposas, hijas o hermanas. Se enfrentan al reproche y a la sanción, y contrario a lo que sucede con los hombres, a ellas se les margina y abandona, las redes sociales se desvanecen en una especie de alianza que castiga su comportamiento. Por supuesto que esto les dificulta primero el reconocimiento de que hay un problema y, en consecuencia, el acceso a servicios de atención. Pero algo que diferencia el abuso de alcohol respecto a los hombres en el interior de los grupos familiares es que hay menos posibilidades de episodios de violencia propiciados por ellas, y cuando los hay generalmente quienes se ven afectados son sus hijos e hijas. Por la función tradicional de madres, lo que más se les reprocha a las mujeres es que dejen en el descuido a éstos. Aunque los vientos de cambio también llegan en las formas de convivencia social, pues empieza a haber un consumo o abuso de alcohol sistemático por parte de las nuevas generaciones de mujeres –lo cual en los grupos familiares está causando problemáticas que aún no encuentran alternativas de solución–, las situaciones de estigma que enfrentan ellas recuerda que los papeles tradicionales de mujeres y hombres siguen teniendo fuerza y presión social. Sánchez Pardo (2003) comenta que en la última década empiezan a coexistir dos ideas en relación con el consumo de alcohol por parte de las mujeres: • La del rechazo cuando los consumos los realizan las mujeres adultas, por cuanto representan un claro desafío al rol tradicional femenino. • La de su aceptación, más o menos tácita, cuando los consumos son realizados por las adolescentes y jóvenes, puesto que son percibidos como una expresión de una nueva cultura basada en la igualdad de género. Por supuesto que esta última idea aún está en construcción, ya que puede haber una ilusión de igualdad de las mujeres adolescentes respecto a tener presencia en espacios de socialización antes prohibidos, así como beber alcohol como una forma de alcanzar la igualdad masculina. Si bien es cierto que esto se da en contextos donde hay mayor autonomía económica, opciones de

actividades recreativas, libertad en la toma de decisiones y desplazamiento en espacios de la vida pública, esto no deja de ser un entrampamiento, pues las sigue colocando en un lugar de desventaja social y emocional al ser estigmatizadas y correr mayores riesgos de violencia sexual. El alto índice de violencia en el noviazgo o relaciones de pareja –a cualquier edad– pone en cuestionamiento esta anhelada igualdad. Desde el ámbito de lo emocional, con las mujeres sigue habiendo una profunda desigualdad de género en términos de dar sentido a su vida a partir de “ser para otros”, ser valoradas, queridas y aceptadas por los otros, y sobre todo por los hombres, aun con los ánimos y las posibilidades de libertad. Como bien ilustra el sociólogo Giddens (1992): las mujeres desean la felicidad, pero la seguridad es más importante para ellas y esta seguridad muchas veces se deposita en la aceptación y protección por parte de los hombres.2 O reflexionado desde otro lugar sería: las mujeres buscan la protección pero anhelan la libertad. En ambos casos esa supuesta protección la ubican en la pareja dentro de los grupos familiares, en las cuales muchas veces el costo es establecer relaciones con hombres que tienen prácticas de violencia y además abusan del alcohol. Tal vez las alternativas podrían ser la construcción propia de espacios y formas de relacionarse generadas desde las nuevas generaciones de mujeres y no necesariamente querer acceder a espacios y formas construidas desde lo masculino. Hace falta la creación de lugares, formas y horizontes propios, dejar de tener lo masculino como la referencia a la cual regresar una y otra vez, pues se convierte en un piso pegajoso que tiene sus propias trampas al estar construido desde una lógica que rechaza la presencia femenina. Estos dilemas también los encuentran las mujeres que están abusando del alcohol, entre otras cosas como un medio para paliar los malestares emocionales que se empiezan a experimentar en el cuerpo y que se instalan en su vida con un sentimiento de desvalorización y rechazo de pareja, familiar y social. En el caso de las mujeres que son madres, una consecuencia de esta situación es que generalmente se les asocia con la explosión emocional de ira, frustración e impotencia dirigida hacia hijas e hijos, traducida en gritos, regaños e incluso golpes. Es decir, los mecanismos de desinhibición que activa el abuso

Hablando estrictamente de las relaciones heterosexuales. La complejidad del ámbito de las relaciones diferentes a la heterosexual no está considerada en este capítulo por cuestiones de espacio.

de alcohol pueden servir, entre otras cosas, para que ellas expresen más las emociones de ira y enojo, aunque después sientan culpa. Esto da pauta para que se genere un ambiente hostil en las relaciones familiares. También hay casos en los que las mujeres experimentan mayor cercanía con la pareja a partir del consumo de alcohol, lo que puede traducirse en la desatención de niños y niñas tanto por parte del padre como de la madre. En el caso de las mujeres adolescentes o jóvenes que viven como hijas de familia, el consumo de alcohol puede ser una consecuencia de estar viviendo situaciones conflictivas en la familia o en el ámbito escolar, como pueden ser: situaciones de pobreza y precariedad; violencia de género; alcoholismo o consumo de otras drogas de alguno de los padres u otros familiares; falta de oportunidades de desarrollo; falta de atención o límites, incluso como resultado de la sobreprotección; y violencia en el noviazgo, entre otras. Por supuesto enfrentan la no aceptación familiar por su conducta, que puede ser traducida en indiferencia, enojo, regaño, maltrato o estigmatización antes de que los padres sepan qué hacer con ellas. Tal vez falta escucharlas, saber cuáles son sus motivaciones reales, conocer a fondo qué están viviendo y sintiendo y cuáles son sus deseos y frustraciones, antes de tomar medidas coercitivas que crean un ambiente mucho más problemático y cortan las vías de comunicación en los grupos familiares. QUÉ PASA CON LA INFANCIA QUE CRECE EN AMBIENTES DE VIOLENCIA Y DONDE HAY ABUSO DE ALCOHOL También es común que la violencia sea aceptada como una forma de relacionarse y dirigirse hacia la infancia, como una práctica “inofensiva” que se lleva a cabo por “el bien de niños y niñas”, para “que tengan una mejor educación” y “no se desvíen del camino”. Esta violencia sigue siendo una práctica ampliamente difundida y tolerada en México y se agudiza cuando hay integrantes en el grupo familiar que abusan del alcohol; generalmente hay maltrato físico y otras formas de violencia como el no cuidado en la alimentación y el descuido de su persona. En la mayoría de los países de América Latina la violencia dirigida hacia la infancia está incorporada y legitimada como parte de los usos y costumbres, lo cual se originó en Europa desde tiempos remotos en el Pater Famelius (expresión latina que significa el dueño de la familia refiriéndose al padre, es decir, el dueño de los bienes, las tierras, las vacas, las mujeres, los niños y las niñas). Este poder sobre la infancia posteriormente se ha compartido entre las personas adultas que la rodean en general. Es común que el sometimiento

de la infancia al castigo corporal incremente la posibilidad de que ésta, a su vez, emplee más tarde este tipo de castigos o se le relacione con consumos de alcohol y conductas que la ponen en riesgo. Sin embargo, hay poco conocimiento respecto a cómo experimentan niñas y niños la violencia desde sus propias narrativas. Los estados de ánimo son de los primeros signos que se pueden presentar, pero está la dificultad de que si en el grupo familiar o en la escuela no hay mecanismos reales de comunicación que permitan tener conocimiento de lo que está sucediendo, se pueden hacer interpretaciones erróneas del cambio en el comportamiento de niñas y niños. Por ello es fundamental escucharles y sobre todo creerles cuando están denunciando desde sus posibilidades y recursos una situación que les lastime. “A mí me golpeaban pero aprendí” (niño de 11 años del estado de Zacatecas).3 Leer esta expresión obliga a la reflexión, pues de alguna manera este niño incorporó que el maltrato que recibió estuvo justificado, pues a final de cuentas obtuvo un conocimiento, que era la intención de sus padres. Legitimar el maltrato corporal desde las figuras de padres de familia o docentes lesiona seriamente la percepción que niñas y niños incorporan. Así quedó de manifiesto en una investigación con infantes en Belice (Pinheiro, 2006): niñas y niños mencionaron que sus padres y docentes les dijeron que los castigaban por amor, y esto los llevó a creer que era correcto que les administraran castigos corporales. Si bien manifestaron la necesidad de sentir amor, indicaron que no pueden aprender o se les dificulta cuando están bajo la amenaza de recibir un golpe. Las consecuencias del castigo corporal se pueden percibir en varios niveles: a corto plazo, lesiones físicas, y en casos extremos, la muerte; a largo plazo puede estimular el desarrollo de la conducta violenta, como ya se especificó. El castigo corporal en la infancia se asocia en la vida adulta con violencia hacia la pareja, hijas e hijos, depresión, consumo de alcohol en niveles problemáticos y menores logros educativos, ocupacionales y económicos, con lo cual se repite el ciclo de vida y el sistema de creencias. Otra consecuencia es que los niños y las niñas que enfrentan el castigo corporal en la escuela tienen más probabilidades de dejar de estudiar, comprometiendo con ello su futuro, o incluso cuando permanecen en la escuela el temor de recibir golpes perjudica su proceso de aprendizaje y educación.

Frase extraída de la Consulta Infantil de la organización ODISEA, A. C., hecha en 2008. Documento en proceso de publicación.

Recientemente el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) y organizaciones no gubernamentales denunciaron que cada año unos 6 millones de niños, niñas y adolescentes son víctimas de abusos severos en América Latina y el Caribe, de los cuales se calcula que 80 mil mueren a causa de la violencia doméstica, aunque no hay una precisión acerca de en cuántos de estos hogares hubo abuso de alcohol u otras drogas (Agencia EFE, 2009). También se registra que muchas veces niñas o niños salen lastimados en su afán por defender a su madre del papá en episodios de violencia. El primer Informe Mundial sobre la Violencia contra las Niñas y los Niños (Pinheiro, 2006) transmite como idea principal que ninguna violencia contra la infancia está justificada y cualquier expresión de violencia es prevenible. Este informe revela que México es una de las naciones más violentas del mundo y el ambiente álgido que se ha creado tiene un alto impacto en su niñez; esto queda reflejado en las altas tasas de homicidios de niñas y niños que prácticamente quedan en la impunidad y pocas veces hay responsables claros de los hechos, como una consecuencia –entre otras– de la legitimación de la violencia en su contra, sobre todo por parte de sus progenitores y personas adultas. Unicef advierte que esto es una de las lagunas en el país, pues el castigo corporal no está explícitamente prohibido en las leyes mexicanas. En este contexto, cuando se trabaja violencia familiar relacionada con el abuso de alcohol es importante considerar el impacto que tiene en la niñez, pues se corre el riesgo de que no atenderla adecuadamente implique costos emocionales que marquen su vida en el presente y se profundicen situaciones problemáticas en su futuro. Finalmente, es importante desmantelar la idea de que la violencia familiar es producto del abuso de alcohol; si bien es cierto que ambos problemas están relacionados, no es una situación causal, sino que pueden relacionarse de diferentes maneras. Dependiendo de esta coexistencia se tendría que enfocar la intervención, considerando los diferentes papeles y funciones que tienen quienes integran el grupo familiar. Es decir, identificar quiénes ejercen prácticas de violencia y qué hace el resto de la familia con ello, así como ubicar qué función está teniendo el abuso de alcohol, con qué está relacionado y qué consecuencias ha traído no sólo para quien bebe, sino también para el resto de las personas que la integran, en particular las mujeres, las niñas y los niños.

REFERENCIAS EFE, “Unicef dice que 6 millones de niños sufren abusos severos en Latinoamérica”, El Universal, 13-05-2009. Giddens, Anthony (1992). La transformación de la intimidad. Sexualidad, amor y erotismo en las sociedades modernas. Madrid-Cátedra. Pinheiro, Serghio (2006). 1er. Informe Mundial de Violencia contra la Infancia. Unicef. Sánchez Pardo (2003). Drogas y género. Universidad de Valencia.

CAPÍTULO

FORMAS DE REPRESENTACIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL EN MUJERES JÓVENES Solveig E. Rodríguez Kuri Verónica Pérez Islas

a magnitud del abuso de alcohol en nuestro país ha sido ampliamente documentada. Los recientes hallazgos de la Encuesta Nacional de Adicciones (SSA, 2008) muestran que casi 27 millones de personas beben en grandes cantidades por ocasión de consumo. Asimismo, poco más de cuatro millones de mexicanos presentan abuso o dependencia de alcohol. Por otra parte, aunque a nivel nacional el consumo frecuente es más común entre hombres que entre mujeres, se observa una tendencia creciente especialmente entre las adolescentes, quienes están copiando los patrones de consumo de la población adulta. Según la ENA, 7.1% de las mujeres entre 12 y 17 años son bebedoras altas o de riesgo y 2.1 cumplen con los criterios de abuso o dependencia de alcohol. En el mismo tenor, las encuestas de estudiantes muestran que en este segmento de la población el consumo es prácticamente el mismo entre ambos sexos. En este sentido, la encuesta de consumo de drogas en estudiantes de 2006 realizada en el Distrito Federal (Villatoro, Gutiérrez, Quiroz, Moreno, Gaytán, Amador y Medina-Mora, 2007) refleja no solamente un incremento en el consumo de alcohol con respecto al 2003, sino que el uso de esta sustancia se reporta en un porcentaje semejante en hombres y mujeres (68.2% y 69.4%, respectivamente). Esta tendencia de un consumo creciente entre mujeres, que se venía vislumbrando desde años anteriores, al menos en estudiantes del Distrito Federal, (Villatoro, 2003; Caraveo, Colmenares, Salivar, 1999) no es privativa de nuestro país, pues diversos países de América Latina (Costa Rica, Colombia y Argentina) y España refieren un incremento del consumo de alcohol en población femenina, con una clara reducción de las diferencias en las prevalencias entre hombres y mujeres (Delgado, Bautista, Inglés, Espada y Torregrosa, 2005; Díaz Martínez, Díaz Martínez, Hernández Ávila, Narro Robles, Fernández Varela y Solís Torres, 2008; Sanabria León, 2005; SEDRONAR, 2005). Particularmente en España, en los últimos años, se ha invertido el consumo en favor de las mujeres. Si bien el crecimiento registrado en América Latina puede estar reflejando, entre otras cosas, el éxito de las estrategias de mercado que las compañías alcoholeras internacionales han utilizado en la región donde, según Jeringan

(2000), “han encontrado un campo propicio para actuar, debido a una baja conciencia social hacia los problemas que causa el consumo de alcohol y a los pocos recursos que se destinan en estos países para la prevención y el tratamiento”, el incremento del consumo de las mujeres jóvenes requiere además para su comprensión de la consideración de los cambios en el rol femenino tradicional y el cambio en el lugar de las mujeres en las sociedades occidentales. Si se considera la mayor magnitud del daño potencial que genera el abuso de alcohol en las mujeres, así como el mayor riesgo de desarrollar dependencia cuando el inicio del consumo tiene lugar a edades tempranas, podemos visualizar el problema de salud pública que esta tendencia creciente representa. Los daños a la salud como consecuencia del consumo de alcohol, en el caso específico de la mujer, han sido tema de investigación. Cruz (2007) señala varios hechos destacables: “La misma cantidad ingerida de alcohol tiene un mayor efecto en la mujer que en el hombre; el tiempo para desarrollar alcoholismo es más corto en la mujer que en el hombre; las mujeres que beben en exceso tienen mayores posibilidades de desarrollar daño hepático que los hombres; el consumo excesivo de alcohol en las mujeres embarazadas tiene efectos permanentes en el bebé.” A pesar de tener índices más bajos de consumo que los hombres, las mujeres tienden a experimentar mucho más problemas que ellos cuando desarrollan dependencia. Según Natera (2002), cuando llegan a tratamiento las mujeres han experimentado más pérdidas, mayor rechazo por conductas semejantes a las que han presentado hombres en una situación similar y, además, un daño físico más severo debido a su mayor vulnerabilidad biológica. De acuerdo con la misma autora, las mujeres en tratamiento “muestran un número más elevado de problemas emocionales que los varones, tienen la autoestima más afectada y utilizan psicotrópicos con una frecuencia superior”. Generalmente las causas que llevan a las mujeres a solicitar tratamiento por consumir alcohol son las dificultades relacionadas con la familia y los hijos, mientras que los hombres presentan más problemas laborales. También se ha reportado una mayor presencia de problemas psiquiátricos en las mujeres que consumen alcohol de manera excesiva, como una depresión previa, frecuentemente asociada a un evento estresante (Manninen, Poikolainene, Vartianen, Laatikainene, 2006; Romero, Mondragón, 2001). EL CONSUMO DE ALCOHOL EN LA MUJER JOVEN Diversos estudios se han dado a la tarea de identificar factores asociados con la práctica del uso de alcohol entre mujeres jóvenes. Uno de estos tiene que

ver con las expectativas positivas o negativas sobre los efectos o las consecuencias del consumo. Desde un enfoque de género, se ha encontrado que entre los hombres son mayores las expectativas positivas de dicha conducta que entre las mujeres (Shell, Newman, Qu, 2009). Por su parte, entre la población de adultas jóvenes, los estudios muestran un alto nivel de involucramiento con el alcohol (Claes, Johnsson, Berglund, O’ Jehagen, 2007; Rodríguez, Pérez, 2009;) aunque en general, los jóvenes muestran patrones acordes con lo que se observa en el resto de la población, es decir, que los hombres jóvenes beben más alcohol y experimentan más problemas relacionados con su uso que las mujeres jóvenes. De acuerdo con Pyne, Claeson y Correia (2002), los hombres cuentan con más ocasiones sociales de consumo en comparación con las mujeres y la intoxicación en ellos suele ser mejor aceptada. Sin embargo, pareciera que las normas que regulan el consumo tienden a ser cada vez menos tradicionales y más tolerantes entre las mujeres jóvenes (Díaz Martínez, Díaz Martínez, et al., 2008). Perkins (2002) ha encontrado que las consecuencias del consumo problemático también difieren por sexo. De acuerdo con este autor, los hombres por lo general tienden a experimentar con más frecuencia conductas antisociales (discusiones, peleas, accidentes, daño en propiedad ajena, vandalismo) con sus consecuentes problemas legales. En las mujeres es más común observar consecuencias en el ámbito privado y personal (desempeño académico deficiente, actividad sexual no consentida, lagunas mentales, pérdida de la memoria, lesiones autoinfligidas, etcétera). CONSUMO DE ALCOHOL EN LA ADOLESCENCIA Algunos investigadores (Guilamo, Jaccard, Turrisi, Johanson, 2005) han mostrado que los patrones de consumo que se observan a lo largo de la vida pueden desarrollarse antes de los 15 años. Asimismo, se ha observado (Grant y Dawson, 1998) que aquellas personas que comenzaron a beber antes de los 15 años tienen más probabilidades de cumplir con el criterio de dependencia de alcohol en algún momento de su vida, y que, de hecho, los problemas con el alcohol que típicamente suelen asociarse con la edad media en realidad comienzan a aparecer mucho más temprano, ya sea al final de la adolescencia o durante la adultez temprana. Estos mismos autores sostienen que los niños y los adolescentes que comienzan a consumir alcohol están en mayor probabilidad de involucrarse en conductas de riesgo para sí mismos y para otros, incluyendo el uso de otras drogas como mariguana y cocaína y tener sexo sin protección con numerosas parejas.

Otros estudios sobre factores asociados al consumo de alcohol y tabaco (Hernández y Pires 2008) destacan algunos elementos de riesgo –identificados por los mismos jóvenes– propios del ámbito de la familia, entre los que se incluyen el consumo entre sus miembros, conflictos, disfunción o desintegración; así como factores sociales, como es el caso de la propaganda en medios de comunicación; individuales, como curiosidad, placer y uso del tiempo libre; relacionados con el grupo de pares, entre los que mencionan influencia, identificación y aceptación del grupo. Algunos de estos aspectos han sido previamente identificados o posteriormente corroborados por otros estudios, como el de De la Cruz y Herrera (2002), quienes identifican como factores de inicio y mantenimiento del consumo a la presión social y la desestructuración familiar. En coincidencia con estos hallazgos, Rodríguez, Pérez y Córdoba (2007) también identificaron como factores de riesgo importantes para el uso de alcohol y otras drogas el involucramiento con pares usuarios en actividades antisociales, así como una mayor permisividad y tolerancia familiar ante el consumo de estas sustancias; asimismo, destacan la importancia que constituye la calidad del vínculo o el involucramiento familiar como un factor protector del consumo, y añaden además otros factores identificados como el monitoreo parental y la presencia de reglas claras y consistentes. Por otra parte, es sabido que el paso de la infancia a la adolescencia y de ésta a la adultez joven involucra, como todos los periodos de transición en el desarrollo, profundos cambios emocionales, físicos y sobre todo de los estilos de vida. La adolescencia y la creciente independencia que la caracteriza suelen estar asociadas con el uso del alcohol. Algunas investigaciones (Speer, 2000) sugieren la probabilidad de que el lento desarrollo del cerebro humano –el cual continúa después de los 20 años, estableciendo importantes conexiones y refinando sus funciones– pueda ayudar a explicar algunas conductas características de la adolescencia que llevan a experimentar situaciones potencialmente peligrosas. De acuerdo con Speer, las diferencias entre el cerebro del adulto y el del adolescente en maduración también ayudan a explicar por qué muchos usuarios adolescentes pueden beber una mayor cantidad de alcohol que los adultos antes de comenzar a experimentar sus efectos negativos como somnolencia, falta de coordinación y resaca. Esta inusual tolerancia puede ayudar a explicar los altos niveles de abuso entre los adultos jóvenes. Simultáneamente, siguiendo a este autor, los adolescentes parecen ser particularmente sensibles a algunos efectos del alcohol, como sentirse más desinhibidos en situaciones sociales, lo que podría explicar por qué la gente joven puede llegar a beber más que los adultos. De acuerdo con Grant y Dawson (1998), la búsqueda de sensaciones en el caso de algunos jóvenes puede incluir la experimentación con alcohol. Estos cambios también explicarían desde un punto de vista fisiológico por

qué los adolescentes actúan tan impulsivamente, sin poder reconocer con frecuencia que sus acciones –como consumir alcohol– tienen consecuencias. Otro elemento que influye en el inicio del consumo y en la magnitud de éste tiene que ver con las expectativas que se tienen con respecto a sus efectos, de ahí la importancia de evaluar las creencias que se forjan los jóvenes sobre las posibles consecuencias de esta sustancia. Existe una importante línea de investigación que se centra en cómo las expectativas influyen en los patrones de consumo desde la infancia hasta la adolescencia (Smith, Goldman, Greenbaum y Christiansen, 1995), y también entre los adultos jóvenes (Leigh y Stacy, 2004). Pero no sólo influyen en la conducta de consumo las expectativas con respecto a la posibilidad de experimentar placer con el alcohol, también las expectativas relativas a la propia capacidad para controlar o manejar la situación en la que se produce el mismo (control personal percibido [Ajzen, 1991]). Es decir, por una parte son importantes las creencias del joven sobre su capacidad o recursos para preparar una bebida, hasta su percepción acerca de su habilidad para resistir la presión de los demás, de modo que si el individuo percibe que no tiene habilidades para enfrentar las situaciones que lo invitan al consumo, tenderá a beber alcohol (Petraitis, Flay y Miller, 1995). En este sentido, también cuenta su percepción acerca del “límite” personal con respecto a la cantidad por beber. Otro tipo de expectativa que parece tener una influencia importante en los patrones de consumo de los adolescentes es el efecto que puede tener en su reputación el consumir alcohol. De acuerdo con un estudio realizado entre estudiantes asiáticos (Shell, Newman, Qu, 2009), los no bebedores tienen una mayor preocupación por su “reputación personal” con respecto al consumo de alcohol, que los consumidores ocasionales, en tanto que los usuarios ocasionales tienen una más alta expectativa sobre los beneficios del consumo moderado con respecto a su reputación personal, que los usuarios frecuentes. JUSTIFICACIÓN Estos hallazgos plantean la necesidad de profundizar en el estudio de las características y los factores asociados al consumo de alcohol en este grupo poblacional y su tendencia creciente, con el fin de generar información específica que permita apoyar el desarrollo de estrategias preventivas y de tratamiento más sensibles a las necesidades de esta población. Resulta claro que cualquier intento por abordar el problema del consumo de alcohol en las mujeres debe partir de un análisis que permita hacer visibles las características de esta práctica que afecta a hombres y a mujeres de forma

diferenciada. Un problema frecuente es el que refieren Lasheras y colaboradores (Lasheras, Lozano, Pilares Alcaide y Rodríguez Gimena, 1997) en el sentido de que el análisis de los procesos salud-enfermedad en general se ha realizado ya sea excluyendo a las mujeres de los estudios de investigación y de los ensayos clínicos o bien atribuyéndoles las mismas características del sexo masculino al definir los problemas de salud que les afectan. Se requiere considerar la inclusión de metodologías de investigación que incorporen una perspectiva amplia sobre la salud de hombres y mujeres, es decir, una perspectiva que permita proponer hipótesis y explicaciones alternativas a la problemática del consumo de sustancias, la cual, sin duda, está atravesada por las diferencias de género. De acuerdo con Lasheras y colaboradores (1997), para hacer visibles estas diferencias de género en la práctica que nos ocupa se requiere de la identificación, el análisis y la interpretación de una serie de componentes básicos subyacentes, es decir, “analizar el proceso salud/enfermedad con un enfoque que permita dar respuesta a quién, cómo, cuándo, dónde y por qué enferma la población”. Es necesario incorporar elementos provenientes de disciplinas como la economía, la sociología o la psicología y tener en cuenta que las “desigualdades de género en la salud requieren ser comprendidas en el contexto en el que se desarrollan y es preciso tener presente ese contexto para llegar a descubrirlas”. Estos autores destacan también la importancia de conocer cómo ambos géneros perciben su salud, el valor que le asignan, las creencias en torno a ella, las motivaciones que se encuentran en la base de los comportamientos saludables y de los nocivos. Incluso, podría agregarse, la importancia de estos elementos en la construcción de una identidad de género en el momento histórico actual. En síntesis, el sentido del análisis de las prácticas de consumo de alcohol tendría que proporcionar información acerca de su impacto en la salud de las mujeres, además de permitir reconocer aquellas situaciones potenciales de desigualdad. Este trabajo constituye una aproximación al estudio de las prácticas actuales de consumo de alcohol entre mujeres jóvenes, a partir de un abordaje que permita comprender las formas de representación y de percepción del problema del consumo de alcohol y de sus factores asociados, con el fin de proponer hipótesis y explicaciones sobre los posibles significados de esta práctica. METODOLOGÍA El objetivo de este estudio consistió en la exploración de las características que presenta el uso de bebidas con alcohol en las mujeres jóvenes, así como del posible significado de estas prácticas en el contexto en el que tienen lugar.

Lo anterior supuso la realización de una serie de entrevistas grupales en las que se sondearon creencias y representaciones asociadas con el consumo de alcohol en este sector de la población. El método de abordaje propuesto consistió en recoger información de una muestra de estudiantes de educación media por medio de entrevistas basadas en los siguientes tópicos: 1. Consumo de alcohol y uso problemático o explosivo. 2. Uso de alcohol en mujeres, diferencias y similitudes entre ambos sexos. 3. Contexto en el que se produce el consumo. 4. Riesgos y daños asociados al consumo excesivo. Se realizaron cinco entrevistas con grupos conformados por un promedio de nueve estudiantes cada uno. Se entrevistó a un grupo de mujeres de educación superior y a cuatro grupos de educación media superior (tres mixtos y uno de mujeres), seleccionados a partir de criterios teóricos, con el fin de contar con jóvenes de 15 a 23 años que estuvieran cursando el nivel medio superior o superior. Las escuelas se seleccionaron con criterios de conveniencia, pues se trató de planteles con convenios vigentes de colaboración en materia de prevención con Centros de Integración Juvenil. El número de grupos se determinó por el principio de “saturación de contenidos”, es decir, en la medida en la que la información sobre cada uno de los temas de interés se consideró agotada y se volvió reiterativa, se decidió dar por terminadas las entrevistas. Por otra parte, la composición por sexo se definió considerando la necesidad de contar con una perspectiva tanto masculina como femenina en la construcción de una representación social del consumo de alcohol en las mujeres jóvenes. Las entrevistas tuvieron una extensión de una hora y media aproximadamente y los grupos se conformaron con estudiantes que aceptaron participar de manera voluntaria. El personal médico-técnico de las unidades de atención participantes solicitó a las autoridades de las escuelas seleccionadas que extendieran una invitación a los estudiantes de su plantel para participar en una entrevista grupal, con el fin de conocer algunos de sus puntos de vista sobre diferentes temas relacionados con el consumo de alcohol. Las entrevistas corrieron a cargo del equipo de investigación, conformado por un entrevistador y un relator para cada grupo. Las entrevistas fueron grabadas –previa autorización de los participantes– y el relator tomó notas a lo largo de las mismas. La información recogida se organizó en función de una serie de categorías cercanas a los ejes temáticos previamente establecidos para la entrevista, pero con la introducción de algunos elementos que emergieron durante la misma.

Finalmente, se vinculó cada uno de los tópicos de la entrevista con la visión de género expresada por los jóvenes sobre los mismos. PRINCIPALES HALLAZGOS El alcohol en la vida de los jóvenes (consumo, uso problemático, contexto) El consumo de alcohol es una práctica frecuente entre los jóvenes entrevistados, con una tendencia al abuso en todos los niveles, aunque es aparentemente mayor entre los jóvenes de nivel bachillerato. Sin embargo, también se observa que a mayor nivel educativo el consumo es más frecuente (aunque no necesariamente problemático o de abuso). Los contextos en los que esta práctica tiene lugar se asocian principalmente con situaciones recreativas compartidas con el grupo de pares (fiestas, “tardeadas”, “antros” y reuniones en casas) y en el nivel universitario también se presenta en el propio campus y en bares. El consumo está presente en el ámbito familiar en todos los grupos de edad, aunque para los jóvenes de bachillerato el consumo es más moderado en el contexto familiar, en comparación con el que tiene lugar con el grupo de pares, evidenciando el peso que aún tiene en esta etapa el papel normativo de las figuras paternas. La opinión generalizada entre los estudiantes de este nivel es que las mujeres consumen tanto alcohol y tan frecuentemente como los hombres. Resulta llamativo que los más jóvenes consideren que esta situación no es una realidad privativa de la época actual, sino que el consumo de alcohol en las mujeres siempre ha sido equiparable al de los hombres, sólo que “antes estaba más oculto” y “ahora sale a la luz”. Entre las universitarias, sin embargo, las opiniones son divergentes. Hay quienes consideran que el consumo se presenta de igual manera en hombres y mujeres. Otras opiniones se expresan en el sentido de que el consumo sigue siendo mayor entre los hombres pero la tendencia es que cada vez más mujeres consuman alcohol. En opinión de una de las jóvenes, el porcentaje de mujeres que consume bebidas con alcohol es menor que el de los hombres, pero cuando las mujeres lo hacen, consumen en mayor cantidad porque desarrollan mayor tolerancia. Patrón de consumo En general, el consumo de alcohol tiende a presentar patrones de abuso. Los parámetros de abuso y moderación son bastante difusos, pues si bien mencionan

como una posible medida de consumo moderado una o dos copas cada fin de semana (jóvenes universitarias), otros hablan hasta de 14 (es el caso de los estudiantes de bachillerato), o de cuando ya se “siente mareo” o “ganas de vomitar” o se comienza a “perder el control”. También consideran que es la experiencia personal la que debe determinar el parámetro de moderación, que ésta estaría vinculada con el momento en el que se comienza a perder el control y, lo que es aún más llamativo, consideran que este parámetro se determinaría mediante la experimentación, pero en un ejercicio que iniciaría con un consumo abusivo (“primero tomas 10 y ya después ves que ocho es mejor”). Para los estudiantes de bachillerato, el abuso de alcohol tiene que ver con la periodicidad (“tomar todos los días”) y para los universitarios con la cantidad (“tomar dos o tres caguamas”), pero también con las consecuencias de esta práctica, como por ejemplo, dejar de realizar otras actividades reconocidas como importantes (“dejar las clases para irse a tomar todos los viernes”). En general, resalta el hecho de que entre los jóvenes de bachillerato es difícil establecer patrones de consumo en términos de cantidad, no obstante que perciben un consumo excesivo entre sus coetáneos. Las bebidas más frecuentemente consumidas no varían entre los grupos de edad Según los jóvenes de bachillerato, es común que inicien con el consumo de cerveza (“más o menos cinco cervezas o una caguama por persona”) y continúen con el de destilados (tequila, “caballitos y palomas”, y vodka, para rematar con mezcal “cuando ya no hay otra cosa”). Además, se acostumbra mezclar alcohol con bebidas energizantes (“perla negra”).También se menciona, aunque en menor medida, el ron. En general, los estudiantes de bachillerato no perciben diferencias importantes en los patrones de consumo entre hombres y mujeres, en la frecuencia, la magnitud y el tipo, pero señalan que la cerveza y el tequila son las bebidas de mayor consumo entre los hombres, mientras que las mujeres, además de éstas, beben también vodka, pues “no apesta tanto y se puede acompañar con bebidas dulces”. Accesibilidad, expectativas sociales y tolerancia personal Existe una amplia tolerancia social hacia el consumo de alcohol entre los más jóvenes. De hecho, el alcohol constituye un elemento infaltable en situaciones sociales como fiestas y reuniones. Se trata, además, de una práctica aceptada en el ámbito familiar, si bien en estos espacios el consumo tiende a ser más moderado.

Entre los jóvenes universitarios el consumo es una experiencia cotidiana y “normal” en el contexto en el que se desenvuelven, de hecho, el no consumo pareciera ser lo “anormal”, aquello que favorece la exclusión. Hay una gran disponibilidad en su contexto, incluso para que los estudiantes de bachillerato puedan acceder y beber en los “antros”. En términos prácticos, la minoría de edad no representa una limitación para acceder al alcohol. Destaca que si bien los jóvenes de ambos sexos expresan una actitud de amplia tolerancia frente a la conducta de consumo de alcohol en las mujeres (“una mujer que usa alcohol no tiene que ser criticada”), al mismo tiempo perciben que, en los hechos, hay una mayor estigmatización de esta conducta cuando viene de una mujer y especialmente cuando se manifiesta como una pérdida de control (“debido al machismo aún prevaleciente en nuestra sociedad”). Sobre este punto es importante señalar que esta mayor estigmatización del consumo femenino procede de las propias mujeres como algo que han internalizado (“se ve más mal una mujer que se emborracha”, “la mujer es más tachada cuando se emborracha”). Aún así, se puede decir que el consumo es considerado, en términos generales, como una práctica “de lo más normal” entre estos jóvenes, y se percibe como algo positivo que las mujeres también puedan consumir alcohol, aunque no necesariamente que “pierdan el control”. Los jóvenes de ambos niveles consideran que el consumo en las mujeres tiene una importante relación con la conquista de espacios tradicionalmente limitados a los hombres y que encuentran en esta conducta una forma aparentemente “fácil” de percibirse como iguales en términos de derechos y oportunidades. La disponibilidad de las bebidas con alcohol parece ser la misma para ambos sexos, incluso se considera, particularmente entre las jóvenes de nivel superior, que las mujeres pueden acceder con mayor facilidad al alcohol debido a que es más fácil que se les invite, o bien como consecuencia de las prácticas tan extendidas de ofrecer consumo gratuito a las mujeres en los “antros”. Creencias y actitud hacia el consumo Como motivos más frecuentes del consumo, los jóvenes de bachillerato refieren, en ese orden: • Divertirse (sentirse más desinhibidos, más libres). • Sentirse feliz. • Facilitar la socialización.

• Probarse a sí mismos y ante los demás (“probar el aguante”, “sentirse poderoso”, “sentirse grande”, “llamar la atención”). • Curiosidad (“ves que hay un tequila y te da curiosidad probarlo”). • Falta de alternativas para el uso del tiempo libre (“estás en la casa, no tienes nada que hacer y hay alguna bebida a la mano”). • Experiencia de libertad (“aunque no se te antoje, lo haces simplemente porque te gusta sentir que eres libre de hacerlo”, “porque se puede”, “porque quiero hacerlo”). • Fácil acceso. • Presión de los amigos (“no quieres que te excluyan”). • Imitación de modelos idealizados (actores, cantantes, personajes. La identificación con los padres, algunos de ellos alcohólicos, también es referida como una de las causas del consumo entre los jóvenes). • Desintegración familiar. • Pérdidas. Entre los más jóvenes el abuso está especialmente relacionado con la búsqueda de sensaciones o con la adrenalina asociada al rompimiento de las reglas, así como a la sensación de “liberarse” del cuidado y “represión” paterna; aunque también está vinculado a la necesidad de pertenencia grupal como una forma de afirmación de la propia identidad. Por lo que señalan, un problema central en sus vidas es la carencia de identidad, lo que buscaría ser compensado mediante la integración y la pertenencia al grupo de pares, y si se considera la presión que éstos pueden ejercer hacia el consumo, parecieran no encontrar muchas opciones para evitar esta práctica (“lo peor que te puede pasar cuando estás en la escuela es no tener una identidad, entonces te acoplas a lo que ves”, “se crea una identidad”, “los amigos te van jalando, que es lo más sólido que podemos tener aunque sea falso”). Adicionalmente, en este mismo orden de ideas, se menciona que el consumo de alcohol es un asunto generacional, es decir, también se trata de una práctica íntimamente ligada a su identidad etaria. Aunque en general se considera que el consumo de bebidas con alcohol busca facilitar la socialización tanto en hombres como en mujeres (“desinhibirse”), algunas jóvenes ponen particular énfasis en la necesidad de expresar “sentimientos y emociones” por medio del alcohol. También consideran que la depresión es un elemento que se vincula de manera importante con el consumo de alcohol en las mujeres. Otros jóvenes señalan que, detrás del consumo, hay una cuestión de imagen y moda (“sienten que se ven bien como con el cigarro”, “es muy fashion”). Las estudiantes de bachillerato señalan también como una razón del consumo la necesidad de cambiar de imagen, así como

aspectos más bien relacionados con el control y monitoreo paternos: “falta de control”, “problemas en casa” y “falta de figuras paternas”. Una idea recurrente tiene que ver con ganar espacios, buscar mayor presencia y aceptación en su entorno, de manera particular entre aquellas mujeres que se encuentran en ámbitos tradicionalmente circunscritos a la presencia masculina (un buen ejemplo son las alumnas de la carrera de informática), quienes manifiestan una mayor necesidad de afirmar su identidad y pertenencia al grupo de pares, y en este esfuerzo el alcohol viene a representar una práctica significada como de equivalencia e igualdad. En este grupo de jóvenes en particular existe una necesidad imperiosa de borrar cualquier diferencia de género que pudiera percibirse con respecto a la práctica del consumo de alcohol. Estas jóvenes se sienten particularmente cómodas consumiendo en el contexto de los amigos “si tienes buenos amigos para tomar... mientras no se propasen”. Las universitarias hacen una distinción que contrasta con lo que se observa entre las jóvenes de bachillerato, en el sentido de que consideran que el consumo en los hombres está más bien asociado con “estar a gusto” y acompañar la conversación, en tanto que el consumo de las mujeres tiene que ver más con la búsqueda de diversión, “bailar, ligar y reventarse”. Es decir, en este rango de edad el alcohol sigue siendo un elemento vinculado con la búsqueda de sensaciones, así como con la necesidad de desinhibirse para favorecer el contacto con el otro sexo, como ocurre con las jóvenes de bachillerato, mientras que en los hombres pareciera que comienza a asociarse a otros motivos. Destaca, sin embargo, la opinión expresada por las jóvenes universitarias en el sentido de que las mujeres a esta edad ya no expresan en su consumo de alcohol una necesidad de “romper las reglas” y “revelarse” contra la autoridad paterna, a diferencia de lo que les ocurría cuando estaban en bachillerato. Percepción de riesgo y daños asociados Entre los riesgos más frecuentes identificados por los jóvenes de bachillerato se mencionan los problemas familiares y con los amigos; conductas que pueden avergonzar posteriormente a los involucrados; riesgo de sufrir accidentes (caídas, manejar alcoholizado, poner en riesgo la vida propia y la de los demás); abusos sexuales y violación; relaciones sexuales sin protección; embarazos no deseados; riesgo de consumir bebidas adulteradas y congestión alcohólica. A su vez, las estudiantes de nivel superior mencionan en primer lugar el riesgo de sufrir accidentes (poner en riesgo la vida propia y la de los demás); daños a la salud como congestiones alcohólicas o cirrosis; relaciones sexuales

sin protección; y problemas sociales como ser expulsado de la universidad (por peleas o agresiones, no por el consumo mismo, porque en ese sentido el problema está tan extendido que ha rebasado las posibilidades de actuación de las autoridades, “tendrían que expulsar a todo el mundo”). También se menciona la posibilidad de terminar en el hospital o en la cárcel. Si bien sus referentes de moderación evidencian un desconocimiento de los niveles de consumo recomendables antes de sufrir daños o consecuencias para la salud, sí parecen tener conocimiento de las diferencias en los efectos que representa el consumo entre hombres y mujeres. En este sentido, se percibe un mayor riesgo para las mujeres cuando consumen alcohol. También se menciona la mayor maleabilidad de éstas (“a la mujer la pueden controlar más fácilmente”) o una mayor desinhibición sexual y la disminución en el control de impulsos (“las mujeres se ponen sentimentales y luego se andan consolando con todos”), probablemente debido a la mayor represión para expresarse de manera normal con respecto al otro sexo, lo que incrementa el riesgo de embarazos no deseados, así como de experimentar situaciones de abuso y violaciones. El riesgo de tener problemas familiares y sociales como consecuencia del consumo de alcohol es también importante para las mujeres universitarias. Otro elemento de riesgo tiene que ver, según expresan, con la dinámica autodestructiva que se presenta como consecuencia de que exista una mayor estigmatización de esta práctica en las mujeres. El razonamiento se expresa así: una vez que la mujer se excede en el consumo de alcohol y siente que ya ha roto con las reglas, es más probable que tienda al abuso, debido a que ya no se podrá librar del estigma (“las mujeres si toman, siguen consumiendo porque las ven mal y ya no les importa”). Otra joven comenta que “una vez ganada la etiqueta”, se busca encontrarle la ganancia al nuevo rol adquirido, transformándolo en una manifestación de poder (“miren yo cómo aguanto”). Según lo reportado en las entrevistas, el consumo de bebidas con alcohol entre los jóvenes es una práctica cotidiana, naturalizada, marcada por patrones de abuso, en la que las mujeres jóvenes comienzan a incorporarse semejando los patrones de uso explosivo de sus coetáneos del sexo masculino y reafirmando la tendencia reportada en los estudios epidemiológicos mencionados al inicio de este trabajo (SSA, et al., 2008; Villatoro, et al., 2003; 2007; Caraveo, et al., 1999; Delgado, et al., 2005; Díaz, et al. 2008; Sanabria, 2005; SEDRONAR, 2005). Tal incorporación implica, en la mayoría de los casos, una exploración inicial caracterizada por un consumo excesivo. Se trata de una práctica aparentemente enmarcada por distintos significados:

El consumo como experiencia de disfrute y ejercicio de libertad. De disfrute en un sentido inmediato, en el cual el énfasis está puesto en la ganancia a corto plazo y las consecuencias negativas no aparecen en el discurso de entrada, aunque den cuenta de su existencia. Propio de esta etapa de la vida centrada en el aquí y el ahora, la prioridad está en la sensación pronta, la diversión asociada a esta práctica y la aceptación del grupo de referencia, en un cálculo en el cual la expectativa de ganancia es mayor al consumir que al no hacerlo. Las formas y los contextos en los que esta práctica se produce permiten pensar que el alcohol juega un papel importante en el establecimiento de nuevas formas de integración de las jóvenes en los espacios de recreación. Libertad en los diferentes planos que puede ser representada en esta etapa de la vida. Liibertad en relación con el control paterno, es decir, en un ejercicio de afirmación de la autonomía, afirmación que constituye, de por sí, un ritual de paso en la adolescencia, pero que en las mujeres adolescentes parece representar una doble afirmación, dado el mayor control parental ejercido sobre ellas. Emular al sexo masculino. En el esfuerzo por incorporarse a espacios con una mayor presencia masculina, el consumo se vive subjetivamente como una práctica que acompañaría y posiblemente favorecería esta incorporación, en la medida en la que se trata de una práctica naturalizada en estos contextos. En esta emulación se estaría jugando también la intención de ubicarse en una aparente situación de igualdad, expresada en la expectativa de que la presencia en los mismos espacios, así como la puesta en práctica de conductas que ejercen los hombres se traducirían en un equiparamiento de derechos y oportunidades y en una igualdad de trato. El consumo como un elemento favorecedor de la integración social. El consumo de alcohol se percibe como una práctica que favorecería la interacción y el contacto con los pares y la pareja, y no consumir es considerado como sinónimo de exclusión. Las necesidades expresadas en la intención de desinhibirse, socializar, integrarse e identificarse, si bien son comunes en los jóvenes de ambos sexos, también son expresadas en función del género y están permeadas por las expectativas que tiene el grupo de referencia para cada uno. En este sentido, desinhibirse representa por ejemplo para las jóvenes la posibilidad de asumir un rol más activo en la interacción con los otros, particularmente lograr una mayor desinhibición sexual con los jóvenes del otro sexo. No deja de estar presente la asociación entre el abuso de alcohol y ciertos aspectos relacionados con la conducta sexual, como embarazos no deseados, adquisición de enfermedades de transmisión sexual o situaciones de abuso; sin embargo, parece tener más peso la expectativa del alcohol como un vehículo que pudiera favorecer el contacto con el otro sexo.

El consumo como un elemento de identidad. Identidad generacional e identidad de género. Se reafirma que en el imaginario de los jóvenes el alcohol constituye un elemento expresivo de una identidad generacional, lo que viene a sumarse ahora es que al parecer el consumo comienza, a constituirse en una práctica de integración en contextos recreativos e interaccionales que suponen nuevas formas de participación grupal para las mujeres jóvenes. Tolerancia y permisividad como una expresión de aceptación de la igualdad. La aceptación de la igualdad expresada como valores de mayor tolerancia y permisividad por parte de los jóvenes que terminan actuando en ocasiones en favor de la legitimación social de algunas conductas. Es decir, esta aceptación se traduce en permisividad y justificación ante conductas percibidas como transgresoras del orden. Igualdad y estigma. El abuso de alcohol en las jóvenes refleja la legitimación creciente de una práctica que se encuentra atravesada, al mismo tiempo, por formas de etiquetar y estigmatizar profundamente introyectadas, pues si bien el exceso es aceptado y tolerado en el contexto del grupo de pares, la pérdida de control conductual que puede acompañar a éste es juzgada con particular dureza en la mujer. Esta situación termina en ocasiones favoreciendo un proceso curioso de identificación con el rol desviante, es decir, la joven, ante la falta de una identidad grupal –en la cual el exceso sería aceptado, pero no la pérdida de control sobre la propia conducta– acaba por identificarse con ese otro rol estigmatizado, en lo que Melucci (1982) denomina como “identidad desviante”. Pudiera plantearse a manera de hipótesis, dado que los datos con los que se cuenta no son suficientes para sostener al cien por ciento esta idea, que al tener lugar la transgresión de un rol socialmente asignado, tales estigmas favorecen el surgimiento de un círculo de abuso-culpa-abuso. En este sentido, esta práctica es un buen ejemplo de la identidad compleja y en ocasiones contradictoria que caracteriza a la mujer de estos tiempos, fruto de la coexistencia de referentes tradicionales más propios de un orden patriarcal y de la emergencia de una nueva identidad de género. Esta ambivalencia, que Lagarde (2002) llamaría sincretismo de género, es causa de un importante malestar en las mujeres, quienes no se sienten suficientemente legitimadas en su mundo simbólico para tomar decisiones y reconocer su deseo. Y es que este reconocimiento implicaría, según esta autora, todo un proceso de deconstrucción de una identidad femenina desvalorizada socialmente para tener la oportunidad de construir una nueva identidad en la cual pueda producirse una reconciliación con lo femenino y donde el abuso de alcohol, agregaríamos, no constituya un factor identitario. Lo anterior

supone un ejercicio crĂtico de cuestionamiento de los roles y las identidades que pueda converger en un reconocimiento de las propias necesidades, deseos e intereses. Pero este objetivo supera los alcances del presente trabajo y bien podrĂa ser materia para otro estudio.

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CAPÍTULO

FACTORES PSICOSOCIALES ASOCIADOS AL ABUSO Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL EN MUJERES ESTUDIANTES ADOLESCENTES Jorge Luis Arellanez Hernández Ricardo Sánchez Huesca

omo ya se ha señalado en otros capítulos, en los últimos años las distintas encuestas en población abierta y en estudiantes que se han realizado en nuestro país han hecho evidente que el consumo de alcohol en las mujeres, particularmente en las más jóvenes, se ha incrementado hasta llegar a ser similar al de los varones. Esta situación lleva a plantear diversas interrogantes que apuntan a esclarecer estos cambios. Algunas preguntas revelan la necesidad de profundizar en el estudio de las características y los factores asociados al consumo de alcohol en mujeres, con el fin de generar información específica que permita apoyar el desarrollo de estrategias preventivas y de tratamiento sensibles a las necesidades de esta población. De esta manera se planeó el estudio que a continuación se presenta, considerando la evaluación de factores psicosociales en una muestra de jóvenes estudiantes de secundaria y bachillerato o equivalente, en localidades urbanas del país con tasas de consumo de alcohol por arriba de la media nacional de acuerdo con lo reportado por la Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) 2008. MÉTODO El objetivo general del estudio fue conocer las características del consumo de alcohol en mujeres estudiantes de educación media e identificar factores psicosociales asociados con el abuso y la dependencia de esta sustancia. Para lograr dicho objetivo se diseñó un estudio transversal ex post facto, correlacional y comparativo, seleccionando los estados que de acuerdo con la ENA 2008 registran tasas de consumo de alcohol superiores a la media nacional (SSA, 2008) y donde Centros de Integración Juvenil cuenta con al menos una unidad operativa. De esta forma, se eligieron los estados de Aguascalientes, Baja California, Campeche, Chihuahua, Colima, Distrito Federal, Guanajuato, Hidalgo, Jalisco, Michoacán, Morelos y Nayarit.

Las unidades de CIJ participantes fueron: Aguascalientes, Ciudad del Car-

100 men, Ciudad Juárez “B” zona Norte, Colima, Cuernavaca, Guadalajara Centro,

Iztapalapa Poniente, León, Morelia, Pachuca, Tepic y Tijuana Guaycura. En cada unidad se eligió una escuela secundaria y una de bachillerato o equivalente que estuviera en su área de influencia. La encuesta se aplicó a una muestra no probabilística por conveniencia, aplicándose a tres grupos de secundaria (uno por grado) y a tres de bachillerato (también uno por grado), elegidos aleatoriamente entre el total de grupos por grado. El levantamiento de la información se realizó entre los meses de marzo y abril de 2010, con una muestra de 1,049 estudiantes, 527 de secundaria y 512 de bachillerato o equivalente. La edad promedio de las jóvenes fue de 15.18 años, en un rango de 12 a 20 años. La mayoría (88.8%) sólo se dedicaba a estudiar (11.2% dijo que además de estudiar realizaba alguna actividad laboral). La cédula utilizada se retomó de un estudio previo (Rodríguez y Pérez, 2009) y se ajustó de acuerdo con los objetivos del presente estudio. Dicho instrumento está conformado por 10 secciones: • Uso de alcohol alguna vez en la vida, en el último año y en el último mes. • Frecuencia y cantidad de consumo, a través de la escala Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), instrumento que identifica personas con problemas tempranos de abuso o dependencia de alcohol (Babor, De la Fuente y Saunders, 1992; Saunders y Aasland, 1987; Saunders, Aasland, Babor, De La Fuente y Grant, 1993), ha sido validado en población mexicana (De La Fuente y Kershenovich, 1992; Gómez Maqueo, Gómez Hernández, Morales Rodríguez y Pérez Ramos, 2009) y su calidad psicométrica se confirmó en este estudio (Cuadro 1). • Factores asociados al inicio y mantenimiento del uso de alcohol, escalas que mostraron una calidad psicométrica más que aceptable (Cuadro 1) y que comprenden: - Contexto situacional que incluye dos componentes: redes de consumo y escenarios de consumo. - Accesibilidad percibida de alcohol en el entorno inmediato y el contexto situacional. Incluye dos componentes: facilidad o dificultad para conseguir la bebida y situaciones que generan confianza para consumirla. - Motivos asociados al consumo. Explora nueve aspectos: curiosidad, circunstancias y estado de ánimo festivo, pertenencia y aceptación del grupo de pares, desinhibición, autoafirmación (probar la capacidad de aguante, probarse a sí misma), estado de ánimo adverso, problemas con

los padres, ocio y, finalmente, iguales condiciones para beber que los hombres. - Expectativas percibidas del grupo de pares y de los padres sobre el consumo de alcohol. - Tolerancia percibida al consumo de alcohol en el entorno inmediato y el contexto situacional. - Autoeficacia percibida para moderarse o abstenerse de consumir alcohol en situaciones que favorecen el uso. - Aspectos relacionados con diferencias de género. El abuso como experiencia de “liberación”, expectativas de igualdad en el consumo entre hombres y mujeres, creencias de imitación y de aceptación, y estigmatización por el consumo. Cuadro 1. Confiabilidad y validez de las escalas utilizadas en el estudio Validez Escala

Confiabilidad

Factores

Varianza explicada

AUDIT (10 reactivos)

0.83

53.26%

Redes de consumo (8 reactivos)

0.88

68.79%

Escenarios de consumo (9 reactivos)

0.87

51.19%

Accesibilidad percibida (8 reactivos)

0.84

61.60%

Motivos asociados al consumo (54 reactivos)

0.96

61.29%

Expectativas percibidas (12 reactivos)

0.85

58.57%

Tolerancia percibida (9 reactivos)

0.89

54.17%

Autoeficacia percibida (15 reactivos)

0.95

59.74%

Aspectos relacionados con diferencias de género (28 reactivos)

0.92

53.54%

El análisis de la información comprendió, en un primer momento, el análisis de frecuencias y la identificación de grupos de usuarias de bebidas alcohólicas. Posteriormente, se procedió a diagnosticarlas en tres categorías según el AUDIT: “Abstemias o sin problemas de consumo”, “abusadoras” y “dependientes”, y se realizaron pruebas de Ji cuadrada o Análisis de Varianza para identificar factores asociados al inicio y el mantenimiento del uso de alcohol.

101

RESULTADOS

102 Consumo de alcohol

64.5% de la muestra dijo haber consumido alguna bebida con alcohol al menos una vez en su vida, el resto son abstemias (35.5%). 49.4% señaló que había consumido alguna cerveza, tequila, vino u otras bebidas en el último año, y 36.2% dijo que había consumido al menos una copa en los 30 días previos a la encuesta. Como era de esperarse, las proporciones de consumo más altas se registran en las estudiantes de bachillerato o equivalente (Cuadro 2). Cuadro 2. Consumo de bebidas con alcohol global y por escolaridad Secundaria n=527

Bachillerato/equivalente n=512

Muestra global n=1,049

Frec.

302

57.3

367

71.7

677

64.5

Último año

221

41.9

292

57.0

518

49.4

Último mes

167

31.7

208

40.6

380

36.2

Alguna vez

Sin pretender generalizar estos datos, las tasas de consumo alguna vez en la vida observadas coinciden con las registradas en diversas encuestas con estudiantes de secundaria y bachillerato (Villatoro, Gutiérrez, Quiroz, Moreno, Gaytán, Gaytán, Amador y Medina-Mora, 2007), si bien se aprecia un consumo alto, comparable con el que se reporta con las estudiantes del Distrito Federal. Diagnóstico del consumo de alcohol Según las puntuaciones obtenidas con el AUDIT, considerando los criterios de calificación para población femenina (Gómez-Maqueo et al., 2009), se encontró que 84.2% calificaba como abstemia o bebedora moderada, esto es, que no tenía problemas con el alcohol; 13.3% acusaba signos de abuso y 2.6% presentaba dependencia de alcohol (Cuadro 3). Cuadro 3. Diagnóstico del consumo de alcohol (AUDIT) Frec.

Abstemias o sin problemas de consumo

883

84.2

Abuso

139

13.3

Dependencia

2.6

Si se comparan estas características del consumo con los datos de la ENA 2008, se observa que una mayor proporción de las mujeres que participaron en el estudio abusan y tienen características de dependencia, pues dicha encuesta reporta que 2.1% de las mujeres entre 12 y 17 años cumplen con los criterios de abuso o dependencia en términos de presencia de problemas interpersonales, sociales y laborales, además de manifestaciones físicas, cognitivas y del comportamiento asociadas a un malestar significativo. Factores asociados al inicio y el mantenimiento del uso de alcohol Considerando como característica de agrupación el diagnóstico del consumo de alcohol, se tiene que en secundaria el número de las jóvenes que califican con abuso y dependencia aumenta significativamente conforme se incrementa la escolaridad (x2=11.210; gl=4; p=0.024). Sin embargo, en bachillerato el número de jovencitas que registran dependencia es significativamente mayor en las de segundo grado (x2=12.415; gl=4; p=0.015; Cuadro 4). Vale precisar que esta característica puede ser circunstancial debido a las características propias de la muestra estudiada; de no ser así, resultaría pertinente al menos plantear dos hipótesis al respecto: que las adolescentes que presentan signos de dependencia del alcohol desertan de la escuela en segundo, ya no llegan a tercero y por ello disminuye el número de dependientes en ese grado escolar, o quizá las jóvenes de segundo se encuentran en un momento de transición escolar, en el cual han dejado de ser las “pequeñas de secundaria” pero aún no son las “grandes” de tercero. Esta indefinición tal vez contribuya a que las estudiantes abran espacios de dispersión donde el consumo de bebidas alcohólicas funja como un elemento de evasión a la carga académica que en el segundo grado de bachillerato se acentúa en nuestro país. Cuadro 4. Escolaridad por grupo de consumo

Primero Segundo Tercero Primero Segundo Tercero

Abstemias/sin problemas de consumo Frec. % Secundaria 151 90.4 154 82.8 136 78.2 Bachillerato 166 88.8 128 77.6 139 86.9

Abuso Frec. %

Dependencia Frec. %

15 25 29

9.0 13.4 16.7

1 7 9

0.6 3.8 5.2

19 30 20

10.2 18.2 12.5

2 7 1

1.1 4.2 0.6

103

Por otra parte, sobresale que el número de copas que beben en promedio por

104 ocasión refleja un consumo moderado en el grupo que no registra problemas (2.6 bebidas); en cambio, los grupos de abuso y dependencia registran un consumo significativamente mayor; las primeras llegan a tomar en promedio cinco copas por ocasión, las segundas beben alrededor de seis (5.9; F=84.619; gl=2; p=0.000). Tomando nuevamente como referencia la información de la ENA, se reporta que 7.1% de las mujeres entre 12 y 17 años son bebedoras altas o de riesgo (por lo menos alguna vez en su vida han consumido cuatro copas o más en una sola ocasión). Contexto situacional relacionado con el consumo de alcohol Uno de los factores de riesgo considerado como más relevante para el abuso de alcohol está asociado con la presencia de redes sociales en las que se consume este tipo de bebidas, de allí que se hayan considerado en este estudio las redes familiares y del grupo de amigos o pares (Rodríguez, Arellanez, Diaz, González, 1998; Diaz, Arellanez, Martínez, 2002; Nazar, Tapia, Villa, León, Medina-Mora y Salvatierra, 1994.; Medina-Mora, 1999). • Redes familiares usuarias de alcohol. En un rango de calificación de uno a cuatro puntos, entendiendo que a mayor calificación mayor número de familiares que consumen alcohol, se puede apreciar (Cuadro 5) que un promedio significativamente mayor de jóvenes que abusan o muestran signos de dependencia refieren que alguno o varios familiares consumen alcohol, en comparación con el grupo de aquéllas que no presentan problemas de consumo o son abstemias (F=44.902; gl=2; p=0.000). • Redes de pares usuarios de alcohol. En cuanto a la existencia de amigos y amigas que consumen alcohol, el grupo de mujeres abstemias o sin problemas de consumo cuenta con un promedio significativamente menor de amigos que beben en comparación con las jóvenes pertenecientes a los grupos de abuso y dependencia (F=159.130; gl=2; p=0.000). • Escenarios de consumo. Como complemento de la evaluación de las redes sociales resulta relevante valorar la asistencia a lugares donde haya disponibilidad de bebidas con alcohol; dichos escenarios suelen ser espacio de interacción y convivencia como fiestas, reuniones, antros, cantinas e incluso la propia casa. En este sentido, considerando una calificación de uno a cuatro puntos, se encontró que las estudiantes que muestran características de dependencia asisten con mucho más frecuencia a este tipo de escenarios, en comparación con quienes abusan y con quienes no tienen problemas con el consumo de alcohol (Cuadro 5; F=164.977; gl= 2; p=0.000).

Accesibilidad percibida a bebidas alcohólicas Percibir que es fácil comprar alguna bebida con alcohol, aun siendo menor de edad, o que es probable que algún amigo la ofrezca, son otros factores de riesgo para abusar de este tipo de bebidas (Castro, 1994; Arellanez, Diaz, Wagner y Pérez, 2004), así como el hecho de que en casa se tenga acceso a cervezas y a botellas de vino o de licor. • Facilidad o dificultad para conseguir bebidas con alcohol. Se evaluó, en una escala de uno a cuatro puntos, la facilidad percibida para conseguir alguna bebida con alcohol, encontrando que el grupo que en promedio percibe una mayor facilidad es el de dependientes, seguido muy de cerca por el de abuso. El grupo de abstemias o sin problemas de consumo obtuvo una calificación significativamente menor, lo que implica que perciben mayor dificultad para conseguir bebidas con alcohol (F=47.447; gl= 2; p=0.000). • Situaciones que generan confianza para consumir alcohol. Asistir a fiestas o a lugares donde se consume alcohol, o bien que haya disponibilidad de bebidas en casa resulta más frecuente en el grupo de jóvenes que calificaron con dependencia o abuso, mientras que las estudiantes que no tienen problemas con el consumo de alcohol mostraron una calificación significativamente menor (Cuadro 5; F=68.295; gl= 2; p=0.000). Motivos asociados al consumo Otro de los elementos que puede influir en el inicio del consumo de alcohol o en su abuso tiene que ver con las expectativas que se tienen con respecto a sus efectos, de ahí la importancia de evaluar los motivos que en la percepción de la población de estudio llevan al uso de alcohol. A continuación se describen los factores de motivación estudiados (Cuadro 5): • Curiosidad. Ingerir alguna bebida con alcohol para explorar las sensaciones, conocer el sabor y experimentar en sí la vivencia son situaciones que con mayor probabilidad se dan en el grupo de mujeres que calificaron con dependencia, seguidas por las del grupo de abuso; en consecuencia, quienes obtuvieron una calificación promedio significativamente menor fueron las jóvenes del grupo de abstemias o que no presentan problemas de consumo (F=30.001; gl=2; p=0.000). • Circunstancias y estado de ánimo festivos. Otra de las motivaciones estudiadas se refiere a la asociación del consumo de alcohol con estados

105

106

de ánimo positivos, el festejo, la diversión o la participación en fiestas y reuniones. En una calificación de uno a cuatro nuevamente se encontró que las jóvenes que presentan características de dependencia mantienen este tipo de motivaciones en una proporción significativamente mayor (F=99.634; gl=2; p=0.000). • Pertenencia y aceptación del grupo de pares. La creencia de que beber alcohol permite estar a la moda, proyectar una imagen más “cool” o sofisticada, o bien querer pertenecer a un grupo y sentirse aceptada por los demás, se observa con mayor frecuencia en las jóvenes que conformaron el grupo de dependencia; de nuevo el grupo de adolescentes que no tienen problemas de consumo registró una calificación significativamente menor (F=32.023; gl=2; p=0.000). • Ocio. Otros de los motivos del uso de alcohol se refieren a no tener otra cosa que hacer, estar aburrida o tenerlo disponible en la casa cuando no se hace nada. Las jóvenes dependientes reportaron con mayor frecuencia tener este tipo de motivaciones, seguidas por las del grupo de abuso; las que no reportaron tener problemas con el alcohol mostraron, en cambio, una frecuencia significativamente menor (F=85.154; gl=2; p=0.000). • Desinhibición. Creer que beber facilita la expresión de emociones o la socialización, o bien da valor para “ligar a alguien” y desinhibe para tener relaciones sexuales, se registra en mayor medida en las jóvenes que calificaron con dependencia; las adolescentes que conforman el grupo de abuso también tienen este tipo de creencias, aunque en menor proporción, y el grupo de abstemias o que no tienen problemas de consumo registró con menor frecuencia este tipo de motivos (F=55.499; gl=2; p=0.000). • Estado de ánimo adverso. Otros de los motivos que se registraron en una proporción significativamente mayor en el grupo de dependencia están asociados con beber alcohol por sentirse sola, deprimida, por una decepción amorosa o por tener problemas con la pareja, los amigos o los padres. Nuevamente el grupo que manifestó menos este tipo de motivos fue el de las jóvenes que no tienen problemas por consumo de alcohol (F=71.753; gl=2; p=0.000). • Problemas con los padres. Las estudiantes que refirieron una mayor probabilidad de consumir alcohol al querer “rebelarse” contra sus padres, para llamar su atención, porque no les han puesto límites o porque no se preocupan por ellas son las que calificaron con problemas de dependencia (F=42.928; gl=2; p=0.000). • Condiciones de igualdad para beber. Pensar que se puede beber alcohol igual que los hombres, demostrar con ello que se pueden tener las mis-

mas libertades o que se aguanta igual también son algunas creencias que los grupos de dependencia y de abuso registran con mayor frecuencia (F=20.189; gl=2; p=0.000). • Autoafirmación. Tener la idea de que tomar bebidas con alcohol las hace sentirse libres, les permite probarse a sí mismas e incluso probar la propia capacidad de “aguante” se da con una frecuencia significativamente mayor en las adolescentes del grupo de dependencia, seguidas por las del grupo de abuso. Las jóvenes que registran en menor medida estas creencias son las abstemias (F=65.882; gl=2; p=0.000). Cuadro 5. Factores asociados al inicio y el mantenimiento del consumo de alcohol por grupo Abstemias o sin problemas de consumo n=883 Promedio

Abuso n=139 Promedio

Dependencia n=27 DE

Promedio

1.87

0.70

2.09

0.80

Contexto situacional relacionado con el consumo de alcohol Redes familiares de consumo*

1.43

0.58

Redes de pares de consumo*

1.26

0.57

2.10

0.65

2.31

0.61

Escenarios de consumo*

1.34

0.46

2.08

0.64

2.25

0.81

Facilidad o dificultad para conseguir bebidas*

1.85

0.79

2.48

0.76

2.62

0.72

Situaciones que generan confianza para consumir*

2.06

0.70

2.72

0.69

2.86

0.65

Curiosidad*

1.99

0.80

2.46

0.83

2.75

0.79

Circunstancias y estado de ánimo festivo*

1.69

0.67

2.46

0.70

2.67

0.75

Pertenencia y aceptación del grupo de pares*

1.20

0.44

1.37

0.50

1.80

0.85

Desinhibición*

1.18

0.38

1.40

0.47

1.92

0.90

Autoafirmación*

1.32

0.57

1.72

0.75

2.46

0.89

Estado de ánimo adverso*

1.50

0.61

2.07

0.73

2.46

0.88

Problemas con los padres*

1.31

0.53

1.59

0.64

2.16

0.79

Ocio*

1.03

0.43

1.44

0.60

1.97

0.86

Iguales condiciones para beber que los hombres *

1.34

0.60

1.59

0.79

2.00

1.12

Accesibilidad percibida de alcohol

Motivos asociados al consumo

107

Abstemias o sin problemas de consumo n=883

108

Abuso n=139

Dependencia n=27

Promedio

Expectativas del grupo depares*

1.13

0.32

1.38

0.57

1.62

0.82

Expectativas de los padres*

1.13

0.32

1.38

0.57

1.62

0.82

Tolerancia percibida*

1.85

0.65

2.36

0.77

2.37

0.72

Autoeficacia percibida*

2.99

0.90

2.76

0.81

2.27

0.75

Expectativas del consumo

Aspectos relacionados con diferencias de género Abuso como experiencia de liberación*

1.69

0.67

1.97

0.72

2.02

0.63

Expectativas de igualdad en el consumo entre hombres y mujeres*

1.83

0.65

2.14

0.67

2.21

0.56

Imitación y creencias de aceptación*

1.55

0.59

1.78

0.68

1.95

0.57

Estigmatización por el consumo**

2.33

0.90

2.53

0.83

2.51

0.74

* Significancia al 0.01, ** Significancia al 0.05 DE: Desviación Estándar.

Expectativas sobre el consumo de alcohol Por otra parte, se valoró la percepción acerca de las expectativas que sus amigos y padres pueden tener –positivas o negativas– respecto a que consuma alcohol, factor que puede representar un efecto de protección o riesgo. Se encontró lo siguiente: • Expectativas de los amigos. Tener la idea de que los amigos verían bien tomar hasta emborracharse o manejar un auto estando bajo los efectos del alcohol son aspectos que se presentan con una frecuencia significativamente mayor en las adolescentes del grupo de dependientes (Cuadro 5; F=44.198; gl= 2; p=0.000). • Expectativas de los padres. Al igual que con los amigos, las jóvenes del grupo de dependencia piensan con mayor frecuencia que los padres aceptarían que tomaran en una fiesta, que manejaran bajo los efectos del

alcohol o que bebieran siempre y cuando estuvieran en casa (F=44.198; gl= 2; p=0.000). Tolerancia percibida al consumo de alcohol Como complemento de la evaluación acerca de la percepción de la accesibilidad de las bebidas con alcohol, los motivos de uso y las expectativas prevalecientes hacia el consumo se midió el nivel de tolerancia que las estudiantes perciben en su entorno. Al igual que en los hallazgos previos, se encontró que el grupo de dependencia es el que percibe una mayor tolerancia al consumo de bebidas con alcohol, en comparación con los otros dos grupos estudiados (Cuadro 5; F=39.281; gl= 2; p=0.000). Autoeficacia percibida Este concepto hace referencia a las creencias de las personas acerca de su propia capacidad para el logro de determinados resultados (Olaz, Silva y Pérez, 2001). En lo que compete al tema de esta encuesta implica tomar el control del consumo de bebidas alcohólicas, no excederse, sentirse bien aun sin tomar, tener la capacidad de decir “No” cuando los amigos ofrezcan una copa y buscar alternativas de diversión que no incluyan el uso de alcohol, entre otros aspectos. De acuerdo con lo esperado, las adolescentes abstemias o que no tienen problemas por el consumo de alcohol muestran una mayor autoeficacia en comparación con las que abusan o las que dependen del alcohol (F=112.061; gl= 2; p=0.000). Aspectos derivados de diferencias de género Finalmente, uno de los factores que se consideró como importante en este estudio es el referente a la percepción de las diferencias derivadas del género respecto al consumo de alcohol, es decir, de las actitudes o las posturas que se suelen asumir ante el consumo en función del sexo de los usuarios. Dicho factor fue indagado a través de cuatro tópicos que se describen a continuación: • El abuso como experiencia de “liberación”. Este componente mide aspectos como pensar que las mujeres consumen alcohol porque con ello pueden ganar espacios tradicionalmente reservados a los hombres, sentirse libres o tener más libertad que antes. Los resultados muestran que las jóvenes que conforman el grupo de dependencia tienen un mayor acuerdo con tales expresiones; en segundo lugar se ubican las del grupo

109

110

de abuso y en tercero el grupo de abstemias o jóvenes sin problemas de consumo (F=13.002; gl= 2; p=0.000). • Expectativas de igualdad en el consumo entre hombres y mujeres. Considerar que deben aplicarse criterios de igualdad en el consumo de bebidas alcohólicas, que se tiene derecho a consumir a la par de los hombres, que se tiene el mismo aguante que ellos o que son iguales las situaciones emocionales que llevan a los hombres y a las mujeres a consumir bebidas con alcohol fueron otros de los indicadores que se evaluaron. Nuevamente las adolescentes que estuvieron en mayor acuerdo con estas afirmaciones fueron las que calificaron con dependencia (F=17.102; gl= 2; p=0.000). • Creencias de imitación y de aceptación. Otros de los indicadores que se midieron hicieron referencia a pensar que las mujeres usan alcohol para imitar a los hombres o que beber en las fiestas o reuniones las hace sentirse más aceptadas, o les permite interactuar más fácilmente, entre otros. Al igual que en los indicadores previos, las estudiantes con dependencia son quienes mantienen un acuerdo significativamente mayor con tales afirmaciones (F=13.539; gl= 2; p=0.000). • Estigmatización por el consumo. El último indicador contempló situaciones tales como pensar que una mujer que consume alcohol de forma excesiva sufre un mayor rechazo que un hombre o que al beber está expuesta a mayores riesgos que los hombres. Los resultados obtenidos mostraron que tanto las mujeres del grupo de abuso como las del grupo de dependencia están de acuerdo en mayor medida con estas aserciones y que, en este sentido, se diferencian significativamente de las que no tienen problemas por su consumo (F=3.648; gl= 2; p=0.026). En síntesis, los resultados de esta encuesta muestran claramente que las mujeres que presentan síntomas de dependencia e incluso las que abusan de las bebidas alcohólicas pertenecen a redes sociales con un mayor número de integrantes usuarios de alcohol, perciben mayor facilidad para conseguir y consumir alcohol, y se involucran con mayor frecuencia en situaciones o contextos donde es fácil beber. Los resultados también permiten suponer que este tipo de consumidoras tiene una mayor necesidad de explorar y buscar nuevas sensaciones, así como experimentar a través del alcohol, proceso que sin duda forma parte de la adolescencia, pero que puede llevar también a la adquisición de problemas de abuso o dependencia, derivar en la utilización de otras drogas y en la generación de conflictos con el entorno familiar y social. Particularmente las estudiantes que calificaron como dependientes del alcohol muestran una mayor curiosidad para consumir y suelen hacerlo cuando

buscan la pertenencia a un grupo, o bien para mantener un estado de ánimo positivo o salir de una situación emocional negativa. Llama la atención que las condiciones y las circunstancias de consumo tienden a basarse en muchos casos en un sistema de creencias que, en una buena medida, se asocia con tener derechos y libertades similares a los de los varones. Desde esta perspectiva, puede apreciarse que prevalece una idea de competir en un nivel de igualdad con el varón para beber y aguantar igual, sin considerar que hay diferencias fisiológicas y anatómicas que inevitablemente distinguen a ambos sexos, particularmente que el alcohol se metaboliza más lentamente en el caso de las mujeres, propiciando la manifestación más rápida e intensa de sus efectos. Percibir el uso o el abuso del alcohol como una expresión o un medio de “liberación”, lo mismo que argüir razones basadas en la búsqueda de la igualdad con los hombres son factores que –según los hallazgos obtenidos– están ejerciendo un efecto inverso al deseado por las adolescentes, pues la creencia de libertad y equidad las puede llevar, contrariamente a lo esperado, al abuso y a la dependencia, así como a una estigmatización social que ellas mismas reconocen como mayor que en el caso de los hombres. Estos hallazgos proporcionan, por otra parte, elementos para la planeación de servicios preventivos centrados en premisas definidas. Así, los esfuerzos podrían dirigirse a aumentar la intolerancia social frente al consumo y a limitar el acceso a las bebidas alcohólicas. Aunque la cultura mexicana ha naturalizado la presencia del alcohol en casas, fiestas, reuniones y eventos, habría que replantear formas y estilos de convivencia sin su consumo o reducir al máximo posible su uso, dadas las consecuencias indeseables que propicia. Finalmente, vale destacar que en la exploración de características psicosociales debe seguir incorporándose como un eje fundamental la perspectiva de género, pues como se ha observado en este trabajo, las tendencias de consumo y la problemática asociada pueden estar reflejando el hecho de que la construcción social de la mujer –y seguramente también la del hombre– está cambiando. Respecto a las aspiraciones de igualdad que las encuestadas parecen asociar con el uso de alcohol, hay que hacer notar, para concluir, que la equidad debe ser un elemento fundamental de las relaciones entre los seres humanos, constituyendo una condición que aliente su desarrollo y potencialice sus habilidades, y no un factor que vaya en detrimento de su salud física y mental, como se desprendería de las creencias identificadas.

111

112

Referencias Babor, T. F., De la Fuente, J. R. y Saunders, J. (1992). AUDIT, The Alcohol Use Disorders Identification Test: guidelines for use in primary health care. Geneva: WHO. Castro Sariñana, M. E. (1994). Factores de riesgo asociados al consumo de sustancias psicoactivas. En: Tapia Conyer R. (ed.). Las adicciones, dimensión, impacto y perspectivas. México: El Manual Moderno. Arellanez Hernández, J. L., Diaz Negrete, D. B., Wagner Echegaray, F. y Pérez Islas, V. (2004). Factores psicosociales asociados con el abuso y la dependencia de drogas entre adolescentes: Análisis bivariados de un estudio de casos y controles. Salud Mental, 27 (3): 54-64. De La Fuente J. y Kershenovich D. (1992). El alcoholismo como problema médico. Rev Facultad de Medicina UNAM, 35 (2):47-51. Diaz Negrete, D. B., Arellanez Hernández, J. L. y Martínez Treviño, J. C. (2002). Uso de drogas y factores psicosociales asociados entre estudiantes de educación media básica del estado de Nuevo León. En Medina-Mora, M.E. (coord), Observatorio mexicano en tabaco, alcohol y otras drogas, 2002. México: SSA. Olaz, F., Silva, M. I. y Pérez, E. (2001). Guía para la Construcción de Escalas de Autoeficacia. En http://www.des.emory.edu/mfp/effguideSpanish.html Gómez-Maqueo, E., Gómez Hernández, H., Morales Rodríguez, B., Pérez Ramos, M. (2009). Uso del AUDIT y el DAST-10 para la identificación de abuso de sustancias psicoactivas y alcohol en adolescentes. Revista Colombiana de Psicología, 18, 9-17. Góngora Soberanes, J. y Leyva Piña, M. A. (2005). El alcoholismo desde la perspectiva de género. El Cotidiano, (20)132: 84-91. Medina-Mora, M. E. (1999). La investigación social en adicciones, ponencia presentada en el Simposio Internacional “Programas con buenos resultados para reducir el abuso de drogas”, organizado por CIJ. México. Nazar Beutelspacher A., Tapia Conyer, R. Villa Romero, A., León Álvarez, G., MedinaMora, M. E. y Salvatierra Izaba, B. (1994). Factores asociados al consumo de drogas en adolescentes de áreas urbanas de México. Salud Pública de México, 36 (6): 646-654. Rodríguez Kuri, S. E., Arellanez Hernández, J. L., Diaz Negrete, D. B., y González Sánchez, J. D. (1998). Ajuste psicosocial y consumo de drogas, Centros de Integración Juvenil, Dirección de Prevención, Subdirección de Investigación, Informe de Investigación 97-27, México: CIJ. Rodríguez Kuri, S. E. y Pérez Islas, V. (2009). Evaluación de un Programa de Prevención del Consumo Excesivo de Alcohol en Mujeres Jóvenes. Dirección de Investigación y Enseñanza, Subdirección de Investigación. Informe de Investigación 09-12. México: CIJ. Saunders, J. B., Aasland, O. G., Babor, T. F., De La Fuente, J. R., Grant, M. (1993). Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO

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113

CAPÍTULO

El impacto del consumo de alcohol en el contexto laboral Sandra Ortiz Ávila Miriam López Domínguez

as dinámicas actuales en los procesos de producción y relaciones laborales de las empresas e instituciones se enfrentan a cambios trascendentales a partir de las exigencias de un mercado de mayor competitividad y derivado de los procesos económicos mundiales de las últimas décadas. El contexto laboral ha sido uno de los más afectados a partir de la disminución de empleos y la precariedad de salarios, aunado con una alta exigencia de personal cada vez más calificado a la que se tiene que enfrentar la población económicamente activa, situaciones que aumentan los riesgos y la vulnerabilidad para el inicio del consumo o el abuso de tabaco, alcohol y otras drogas. El consumo de alcohol es uno de los problemas más importantes a los que se enfrenta nuestra sociedad por las consecuencias negativas que tiene para la persona y para el entorno donde se desenvuelve (familiar, escolar, social, laboral). Mención especial merece este último, pues en el lugar de trabajo se desarrolla una parte importante de las actividades y las relaciones interpersonales y se satisfacen diversas necesidades inmediatas y de socialización de los individuos. Ubicar las causas del consumo de alcohol en el contexto laboral implica considerar además de lo anteriormente expuesto una amplia gama de factores culturales, sociales, ambientes y familiares; es un hecho que los costos laborales a partir del abuso de alcohol y la dependencia son elevados tanto para los trabajadores que tienen este problema como para las empresas e instituciones. El abuso del alcohol y otras drogas en los centros de trabajo deteriora la calidad de vida laboral. Estadísticas del consumo de alcohol en el contexto laboral Los problemas de salud causados por el uso nocivo de alcohol son complejos y abarcan múltiples dimensiones, con importantes diferencias entre países y regiones en lo que respecta a los niveles de consumo, los modos y los contex-

117

tos en los que se bebe. El abuso de alcohol es un problema de salud pública

118 de importante magnitud y conlleva también gran preocupación en el sector

laboral por las repercusiones que tiene en la salud de las personas y en la calidad del trabajo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la “calidad de vida” como “la percepción del individuo acerca de su posición en la vida, en el contexto del sistema cultural y de valores en el que vive, y en relación con sus metas, expectativas, normas e intereses” (1994). Es un concepto amplio que incluye en una relación compleja la salud física, el estado psicológico, los niveles de independencia, las relaciones sociales y las creencias personales, así como la interacción con las características del ambiente y lo que se vincula directamente con el ambiente laboral en el que se desenvuelve cada persona. La gravedad del consumo de alcohol y otras drogas en el contexto laboral ha sido reconocida desde hace tiempo por organismos internacionales como la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la OMS. Por su parte, la Organización de los Estados Americanos (OEA) hace énfasis en los resultados del Informe Mundial de Drogas 2009 respecto al consumo de alcohol, al referir que dependiendo del país, entre 5% y 18% de la población adulta presenta consumo problemático de alcohol; casi una de cada 10 personas enfrenta esta problemática (OEA, 2009). En el contexto nacional, la Secretaría del Trabajo y Previsión Social (STPS) es la que conjuntamente con diversas organizaciones no gubernamentales, del sector salud y empresariales han unido esfuerzos para implementar acciones que permitan la atención integral de esta problemática que concierne a un número elevado de trabajadores, traducida en ausentismo laboral, baja productividad y malas relaciones en los centros de trabajo, así como violencia y desintegración familiar. Durante el Foro Nacional “Situación actual y retos para enfrentar las adicciones en el ámbito laboral”, llevado a cabo en 2009, el secretario del Trabajo y Previsión Social destacó que: “Según el Informe Mundial de las Drogas 2008, cerca del 5% de la población en el mundo es dependiente de alguna droga, y entre 12 y 15% de los adultos consume bebidas alcohólicas en proporciones peligrosas; 70% de los consumidores de alcohol y drogas tiene un empleo y se calcula que el rendimiento laboral decrece 30% precisamente a causa de las adiciones.” Otros datos importantes que señala la OIT revelan que entre 70 y 80% de los incidentes laborales (riñas, accidentes, ausentismo, delitos) está relacionado con bebedores moderados o personas que beben poco alcohol (OIT, 1997); cerca de 10% de los accidentes laborales se relaciona con intoxicación alcohólica aguda; el número de accidentes de trabajo entre personas que han consumido alcohol es entre dos y tres veces mayor que los que padecen los

demás trabajadores (STPS, 2009). Las bajas laborales y el ausentismo se llegan a triplicar y la frecuencia de interrupciones en el trabajo es 1.4 veces mayor en comparación con los demás empleados (OIT, 2006). Por otra parte, la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2007) destaca que entre las cifras de enfermedades relacionadas con el consumo de alcohol cerca del 83.3% afecta a hombres; 77.4% corresponde a la población de 15 a 44 años de edad, es decir, afecta principalmente a jóvenes y adultos que se encuentran dentro de la población económicamente activa.1 En el contexto nacional y de acuerdo con los datos de la última Encuesta Nacional de Adicciones, el consumo, abuso y dependencia de sustancias psicoactivas legales o ilegales presentan una preocupante evolución. Sus principales indicadores muestran un incremento de las prevalencias de consumo; cerca de 27 millones de personas que refirieron beber grandes cantidades de alcohol se ubican en el grupo de 18 a 29 años; cuando se revisa la distribución del consumo de cualquier tipo de droga alguna vez en la vida por edad, se observa que la mayor proporción se encuentra entre las edades de 18 a 34 años, tanto para los hombres (12.1%) como para las mujeres (3.3%), es decir, existe un mayor consumo de cualquier droga alguna vez en la población en edad económicamente activa (PEEA). Cuando se analiza la información de los adultos (18 a 65 años) que mencionaron que trabajaron en el último mes en contraste con los que no, hay una proporción más alta de usuarios de cualquier droga alguna vez en la vida en los que sí trabajan (8.1%) que en los que no lo hacen (4.2%), lo mismo sucede en el consumo de cualquier droga en el último año (1.9% y 1.2%) y en el último mes (1.4% y menos del 1%) (ENA, 2008).

La población económicamente activa (PEA) de un país es la cantidad de personas que se han incorporado al mercado de trabajo, es decir que tiene un empleo remunerado, o bien que están en búsqueda de uno. La PEA es distinta a la población en edad económicamente activa (PEEA) que de acuerdo al marco legal de cada país se ubica la edad mínima de las personas para incorporarse al mundo laboral. En el caso de México de acuerdo a la Ley Federal del Trabajo la edad mínima para incorporarse al mundo laboral es de 14 años, siempre y cuando los menores cuenten previamente con la autorización de sus padres.

119

La prevalencia del consumo de cualquier tipo de droga alguna vez en la

120 vida para las personas que indicaron tener trabajo es de 8%, en contraste con 11.7% de los que no trabajaron; asimismo, para el último año la prevalencia es de 1.9% y para el último mes de 1.3% entre quienes cuentan con un empleo, mientras que los desempleados tienen proporciones más elevadas, 4.3% y 2.8%, respectivamente (Gráfica 1); la diferencia entre estos dos grupos es significativa (INP, s. f.).

Gráfica 1. Consumo de cualquier tipo de droga entre trabajadores y no trabajadores.2

Elaboración propia. Tomado de Carreño S., Medina-Mora M. E. et al. (s. f.). Situación actual del consumo de sustancias psicoactivas en población trabajadora mexicana. Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”, pág. 4. Estos datos fueron analizados por el INP para los lineamientos de prevención de adicciones en el ámbito laboral, mismos que aún no se publican.

En cuanto a la dependencia de drogas en el último año (Gráfica 2), en los hombres la mayor proporción de dependientes fue entre los desempleados (4.6%) y menos de uno por ciento en los que sí trabajaron, en tanto que para las mujeres, aunque con porcentajes menores, 0.6% con dependencia no laboraba en contraste con las que sí trabajaron (0.2%) (Ídem).

Gráfica 2. Dependencia de drogas en el último año, en trabajadores y no trabajadores por sexo.3

Es evidente que en nuestro país el consumo de drogas tiene un impacto negativo entre las relaciones sociales y económicas de la población; sin embargo, en las últimas décadas el ámbito laboral se ha visto sumamente dañado por la diversidad de pautas de consumo de los trabajadores. El Instituto Mexicano del Seguro Social, en un comunicado de la Coordinación de Comunicación

Ídem.

121

Social (2007), reporta que en México el alcoholismo figura entre las causas

122 de pérdidas importantes de la productividad industrial. Y en el marco del

“Quinto Foro Nacional de Prevención de Adicciones en Tiempos de Crisis”, realizado el 16 de abril de 2009, el director general del IMSS señaló que: “Un trabajador víctima de una adicción puede llegar a envolverse en una grave dinámica, potencialmente nociva para su estabilidad laboral. Un empleado sujeto a una adicción puede caer en errores de desempeño, que comienzan por poner en riesgo su empleo, y que incluso pueden conducir a lesionar su círculo familiar. Por ello, es fundamental considerarlo como un problema de salud pública y como tal hay que atenderlo; no se tiene que dar la perspectiva de ver a la persona que sufre de una adicción como un delincuente o como alguien que genera un lastre a la productividad.” Derivado de este panorama nacional es necesario reconocer la necesidad de ampliar las modalidades de intervención en este contexto, dando prioridad a la operación de las acciones y las estrategias que permitan a los centros de trabajo contar con una detección temprana del consumo de alcohol entre los trabajadores, para su derivación a tratamiento, e incorporar acciones preventivas en el nivel de información y orientación acerca de los riesgos y los daños que ocasiona el consumo de drogas en el ámbito laboral. Normatividad y legislación laboral relacionada con el consumo de alcohol Las acciones por emprender para reducir el uso nocivo del alcohol exigen esfuerzos decididos y duraderos por parte de todos los sectores, así como el diseño y la implementación de políticas públicas que promuevan la colaboración conjunta desde los diferentes ámbitos de acción de los organismos e instituciones públicas y privadas, todo ello para la atención y la disminución de las repercusiones que conlleva el consumo de alcohol en el contexto laboral. De cara al futuro, las acciones, estrategias y leyes que se establezcan, apliquen o refuercen permitirán establecer y ampliar la normatividad encaminada a la reducción de pérdidas de productividad, enfermedad y deterioro de la calidad de vida de los trabajadores relacionados con el consumo excesivo de alcohol. Citar la normatividad que orienta, enmarca y señala las actuaciones jurídicas y legales relacionadas con el consumo de alcohol en el ámbito laboral implica citar una amplia gama de leyes, decretos y normas. A continuación se presenta un breve esbozo que describe las principales acciones de normatividad y legislación tanto en el contexto internacional como en el nacional en materia de prevención y atención del consumo de drogas en el contexto laboral.

Recomendaciones de la OIT para la elaboración de una política relativa al consumo de alcohol, tabaco y otras drogas en el lugar de trabajo4 Toda política de atención de los problemas vinculados al consumo de tabaco, alcohol y otras drogas en el lugar de trabajo debería comprender información y procedimientos sobre las siguientes cuestiones: A. Disposiciones para reducir el número de problemas relacionados con el alcohol y las drogas en el lugar de trabajo, mediante la administración apropiada del personal, buenas prácticas de empleo, mejores condiciones de trabajo, organización adecuada del trabajo y consultas entre la dirección y los trabajadores y sus representantes. B. Medidas encaminadas a prohibir o limitar el acceso de las bebidas alcohólicas y de drogas al lugar de trabajo. C. Prevención de los problemas vinculados con el alcohol y las drogas en el lugar de trabajo, mediante programas de información, educación, formación y otras actividades pertinentes. D. Reconocimiento, evaluación y orientación de las personas que tienen problemas relacionados con el alcohol o las drogas. E. Intervención, tratamiento y rehabilitación por parte de especialistas de los centros de atención a los que se haya derivado; el trabajador contará con el apoyo de las empresas y del sindicato o de las comisiones mixtas, según corresponda. F. Normas de conducta en el lugar de trabajo referidas al alcohol y las drogas, cuya violación podría entrañar medidas disciplinarias, incluido el despido. G. Política de igualdad de oportunidades de empleo para las personas que tienen o han tenido problemas vinculados con el alcohol o las drogas, de conformidad con la legislación y las normas nacionales.

Por su parte, la Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas de la Organización de Estados Americanos (CICAD/OEA) en 2008 dispuso los lineamientos hemisféricos en materia de prevención laboral, tomando como

Tomado de Secretaría del Trabajo y Previsión Social (s. f.). Guía para el programa nacional contra las adicciones en el ámbito laboral. México.

123

antecedente la “Estrategia Antidrogas en el Hemisferio de la Comisión Intera-

124 mericana para el Control del Abuso de Drogas de la Organización de Estados

Americanos” (1996), misma que contempla el problema de las drogas desde una perspectiva global y multidisciplinaria, en la que todos los países reconocen que el abuso de drogas constituye una grave amenaza para la vida y la salud; quienes consumen y la comunidad comparten la responsabilidad de asegurar el abordaje del problema de modo integral. Los lineamientos emitidos en 2008 establecen a los Estados miembros las siguientes recomendaciones: 1. Desarrollar investigaciones que permitan medir o caracterizar el problema del consumo de drogas en el entorno laboral. 2. Procurar la colaboración entre los Ministerios de Trabajo, empresas y sindicatos para crear programas de asistencia en prevención del consumo de drogas en el lugar de trabajo. 3. Incorporar, en el marco de sus Planes Nacionales de Drogas, estrategias de prevención del consumo de alcohol y otras drogas en el ámbito laboral como otra de las poblaciones que deben ser intervenidas dentro del Plan de Reducción de la Demanda. 4. Convocar a las empresas del sector público, privado y líderes patronales en sectores vulnerables donde la seguridad pública esté en juego (por ejemplo, transporte, plantas automotrices y otras líneas de producción industrial como la industria textil y maquiladoras), con el fin de sensibilizarlos en la necesidad de la inversión de recursos en programas de prevención. En su Plan Estratégico de Salud 2008-2017, la OPS plantea en su objetivo número seis “promover la salud y el desarrollo, y prevenir o reducir factores de riesgo tales como: el consumo de tabaco, alcohol, drogas y otras sustancias psicoactivas que afectan las condiciones de salud”. Entre los enfoques estratégicos del plan destaca aplicar un enfoque integrado en la promoción de la salud, la prevención y la reducción de los principales factores de riesgo para aumentar las sinergias, mejorar la eficiencia general de las intervenciones y desmantelar los enfoques verticales actuales para la prevención de los factores de riesgo (OPS, 2007). Dentro de los fundamentos teóricos de los lineamientos se define a la prevención laboral como una serie de actividades coordinadas dirigidas al entorno laboral para informar, sensibilizar, consensuar y promover cambios organizacionales en los distintos niveles y sectores empresariales (directivos, trabajadores, representantes sindicales, servicios de salud laboral, etcétera).

La finalidad de estas intervenciones es prevenir o disminuir el consumo de drogas legales o ilegales desde el lugar de trabajo y reducir los riesgos asociados al consumo (CICAD/OEA, 2008). En materia de legislación y normatividad en el contexto nacional, como punto de partida se ubica la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, que en su Artículo 73, fracción XVI, párrafo cuarto, menciona que las medidas que el Consejo de Salubridad General haya puesto en vigor en la campaña contra el alcoholismo y la venta de sustancias que envenenan al individuo o degeneran la especie humana, así como las adoptadas para prevenir y combatir la contaminación ambiental, serán después revisadas por el Congreso de la Unión en los casos que le competan. El Artículo 117 menciona que el Congreso de la Unión y las legislaturas de los estados dictarán desde luego leyes encaminadas a combatir el alcoholismo. La Ley General de Salud, en su Título Segundo, Sistema Nacional de Salud, Capítulo II Distribución de Competencias, en su Artículo 17 menciona que compete al Consejo de Salubridad General dictar medidas contra el alcoholismo, venta y producción de sustancias tóxicas, así como las que tengan por objeto prevenir y combatir. En el Título Undécimo se denomina el rubro de Programas contra las adicciones, que establece en el Capítulo II el Programa contra el alcoholismo y el abuso de bebidas alcohólicas, mismo que integra en su Artículo 185 que la Secretaría de Salud, los gobiernos de las entidades federativas y el Consejo de Salubridad General, en el ámbito de sus respectivas competencias, se coordinarán para la ejecución del programa contra el alcoholismo y abuso de bebidas alcohólicas, que comprenderá, entre otras, las siguientes acciones: 1. La prevención y el tratamiento del alcoholismo y la rehabilitación de los alcohólicos. 2. La educación sobre los efectos del alcohol en la salud y en las relaciones sociales, dirigida especialmente a niños, adolescentes, obreros y campesinos, a través de métodos individuales, sociales o de comunicación masiva. 3. El fomento de actividades cívicas, deportivas y culturales que coadyuven en la lucha contra el alcoholismo, especialmente en zonas rurales y en los grupos de población considerados de alto riesgo. El Artículo 186 señala que para obtener la información que oriente las acciones contra el alcoholismo y el abuso de bebidas alcohólicas se realizarán actividades de investigación en los siguientes aspectos:

125

126

1. Causas del alcoholismo y acciones para controlarlas. 2. Efectos de la publicidad en la incidencia del alcoholismo y en los problemas relacionados con el consumo de bebidas alcohólicas. 3. Hábitos de consumo de alcohol en los diferentes grupos de población. 4. Efectos del abuso de bebidas alcohólicas en los ámbitos familiar, social, deportivo, de los espectáculos, laboral y educativo. El Título Duodécimo Control sanitario de productos y servicios de su importación y exportación, Capítulo III Bebidas alcohólicas, indica que para los efectos de esta ley se consideran bebidas alcohólicas aquellas que contengan alcohol etílico en una proporción de 2% y hasta 55% en volumen. Cualquiera otra que contenga una proporción mayor no podrá comercializarse como bebida. Por su parte, la Ley Federal del Trabajo en su Artículo 47, fracción XIII, establece que son causas de rescisión de la relación de trabajo, sin responsabilidad para el patrón: que el trabajador concurra a sus labores en estado de embriaguez o bajo la influencia de algún narcótico o droga enervante, salvo que exista prescripción médica. Antes de iniciar su servicio, el trabajador deberá poner en conocimiento del patrón y presentar la prescripción suscrita por el médico. El Artículo 488, fracción primera, señala que el patrón queda exceptuado de las obligaciones que determina el Artículo 487 en los casos y con las modalidades siguientes: si el accidente ocurre encontrándose el trabajador en estado de embriaguez (LFT, 2009). En materia de seguridad social, la Ley del Seguro Social en su Artículo 46 determina que no se considerarán para los efectos de esta ley riesgos de trabajo que sobrevengan por alguna de las causas siguientes: si el accidente ocurre encontrándose el trabajador en estado de embriaguez; si el accidente ocurre encontrándose el trabajador bajo la acción de algún psicotrópico, narcótico o droga enervante, salvo que exista prescripción suscrita por médico titulado y que el trabajador hubiera exhibido y hecho del conocimiento del patrón (IMSS, 2010). En lo que respecta al sector laboral de la administración pública, la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal en el Capítulo II De la Competencia de las Secretarías de Estado, Departamentos Administrativos y Consejería Jurídica del Ejecutivo Federal, en su Artículo 39, fracción XVI, se determina que a la Secretaría de Salud corresponde el despacho de los siguientes asuntos: estudiar, adaptar y poner en vigor las medidas necesarias para luchar contra el alcoholismo, las toxicomanías, otros vicios sociales y contra la mendicidad. Dentro del Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 se establecen dos ejes de política pública en materia de prevención de adicciones:

1. Fortalecer las políticas para la disminución de la oferta y la reducción de la demanda de drogas, así como para la atención oportuna de los problemas de salud ocasionados por el consumo de alcohol, tabaco y drogas. 2. Impulsar la productividad laboral mediante entornos de trabajo saludables, la prevención y el control de enfermedades discapacitantes y el combate a las adicciones. La estrategia 8.3 también alude a promover la productividad laboral mediante entornos de trabajo saludables, así como la prevención y el combate a las adicciones (PND, 2007). Es necesario ampliar acciones conjuntas que involucren a los diferentes sectores de la sociedad en el desarrollo de políticas públicas que permitan ampliar la normatividad en materia de consumo de alcohol y otras drogas en el ámbito laboral. Factores de riesgo y consumo de alcohol en el contexto laboral Al referir el tipo de riesgos y daños a los que se enfrentan los individuos en el contexto laboral, es necesario puntualizar que éstos no son exclusivos a los accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, en este concepto se ubican también aquellos trastornos de salud que, pese a no ser originados exclusivamente por el trabajo, se ven influidos por las condiciones laborales de forma significativa. El daño a la salud puede vincularse con diversos factores internos y externos que deterioran el clima laboral: excesivo ruido de las máquinas; herramientas o sustancias que se emplean en la actividad laboral; estado físico de las instalaciones en las que se trabaja; políticas y reglamentos de trabajo que se deben seguir; y relaciones personales con los compañeros de trabajo. Otro tipo de factores de riesgo son aquellos elementos que sí se encuentran presentes en las condiciones de trabajo y pueden producir una disminución del nivel de salud. Estos factores están presentes en el medio ambiente físico de trabajo (temperatura, ventilación, humedad, etcétera), se dan por la presencia de sustancias químicas y biológicas, por la organización del trabajo y por la carga física de la tarea. En el contexto laboral se encuentran factores distintos y complejos potencialmente generadores del abuso de drogas legales e ilegales que suponen riesgos añadidos a los ya existentes, por ejemplo: “jornadas excesivamente largas que exigen mantenerse alerta, sistemas de turnos que alteran el ciclo sueño-vigilia, bajos salarios o vivir a largas distancias del lugar de trabajo. Y las variables de la cultura organizacional como: inestabilidad en el empleo,

127

estrés laboral, estilo de liderazgo o supervisión inadecuada, asignación de car-

128 gos o responsabilidad para los cuales la persona no tiene las competencias

necesarias, existencia de microtráfico en el lugar de trabajo, cultura proclive al consumo, excesiva competitividad y relaciones interpersonales deficientes con los compañeros de trabajo” (CONACE, 2002). Cómo afecta el consumo de alcohol en el contexto laboral

El consumo de alcohol por parte de los trabajadores afecta además de su salud el proceso productivo, los resultados, el clima laboral y la identidad de cualquier organización. Estudios de la OIT señalan que en el lugar de trabajo el abuso de sustancias contribuye a causar accidentes, ausentismo, problemas de salud, robos, baja de la productividad y pérdida de empleos. Las principales problemáticas que se generan a partir del consumo de alcohol son: • Aumento de riesgo y tasa de accidentes de trabajo. • El ausentismo es dos o tres veces mayor entre quienes abusan de las drogas y el alcohol que entre los demás empleados y aumentan las incapacidades médicas. • Conducta arriesgada o inadecuada por la falsa seguridad que provoca desinhibición. • Presencia de otras enfermedades o problemas de salud. Los empleados que tienen problemas relacionados con el consumo de drogas y alcohol requieren tres veces más erogaciones por enfermedad y presentan cinco veces más solicitudes de indemnización. • Disminución y deterioro del rendimiento laboral. • Deterioro del clima laboral y problemas de relaciones interpersonales. • Fallas o errores por decisiones impulsivas o por alteración de las destrezas psicomotoras. • Falta de compromiso con la empresa. • Conducta antisocial. Sectores laborales de mayor vulnerabilidad para el consumo de alcohol El trabajo es un factor que influye en todos los aspectos de la vida del ser humano, sobre todo cuando produce satisfacción. Dentro del ámbito laboral la influencia del abuso de alcohol está relacionada con componentes muy di-

versos como: el tipo de organización y las condiciones materiales en las que se realiza el trabajo; el tipo de trabajo que se desempeña y las circunstancias en las que se realiza. En lo que respecta a determinados tipos de trabajo, M. González (1996) señala las siguientes condiciones de vulnerabilidad: • Profesiones en las que se mezcla el tedio cotidiano de determinadas funciones con una gran tensión en momentos concretos; largos periodos de inactividad como la vigilancia y la incertidumbre de sucesos con alto riesgo, como las profesiones relacionadas con la seguridad: bomberos, policías, seguridad privada. • Profesiones en relación directa con el consumo de alcohol. En estos casos el abuso está favorecido por la cercanía, como en el caso de los empleados de hoteles o determinados grupos comerciales. • Ciertas condiciones materiales u organizativas del trabajo también pueden repercutir, como determinados sistemas de turnos, los que se desarrollan al aire libre, los que suponen un gran esfuerzo físico, los que se producen en ambientes con ruido, polvo y calor; así tenemos que el consumo de alcohol también es más alto que lo normal entre trabajadores de la construcción, los trabajadores de industrias como las herrerías, las forjas o los altos hornos. • Trabajos especialmente desagradables o mal considerados, como los basureros y los empleados de cementerios. • Los trabajos por turnos y las vigilancias hacen que los trabajadores hagan uso de estimulantes. • La eventualidad del trabajo produce una serie de sensaciones de malestar e insatisfacción. Según estadísticas de la OIT, los hombres registran una mayor incidencia del consumo de alcohol en el puesto de trabajo y se reconoce en los sectores de las recreaciones, los espectáculos y la construcción. En las mujeres, las tasas más altas de consumo se consideran en la agricultura, la silvicultura y la pesca. También señala que el consumo de alcohol es elevado entre los juristas, el personal doméstico, los directores de empresa, el personal de las fuerzas armadas e incluso los funcionarios de policía y obreros ocupados en cadenas de fabricación masiva. En lo que respecta a los resultados de la Encuesta Nacional de Adicciones 2008, cuando se hace referencia a la población que trabajó en el último mes, de acuerdo con el tipo de ocupación que tiene, las proporciones más elevadas del consumo de cualquier tipo de droga, alguna vez en la vida, están entre los obreros calificados y no calificados, con un porcentaje igual; des-

129

pués están los profesionistas (8.1%) y los propietarios de pequeño comercio

130 (7.8%), seguidos por los empleados de bancos, oficinas, establecimientos y

dependencias gubernamentales (7.4%); con 7.2% los que indicaron ser directores o propietarios de empresa o negocio; siguiendo el orden descendente, los subempleados (7%) y los agricultores (6.4%); mientras que algunas otras ocupaciones presentan porcentajes menores como los que informaron ser campesinos (4.1%) y maestros de primarias, secundarias y preparatorias (3.1%), como se señala en la Gráfica 3 y el Cuadro 1.

Gráfica 3. Prevalencia del consumo de drogas en población adulta trabajadora por tipo de ocupación.5

INPRFM

131

Alguna vez en la vida Cualquier droga %

Droga Ilegal %

Droga médica %

1. Obrero calificado

10.1

9.8

1.1

2. Obrero no calificado

10.1

9.5

1.5

3. Profesionistas

8.1

7.1

2.1

4. Propietario de pequeño negocio

7.8

7.2

1.2

5. Empleado de banco, oficina, dependencia, etc.

7.4

6.8

1.5

6. Director o propietario de empresa o negocio

7.2

5.5

1.8

6.1

1.6

8. Agricultor

6.4

6.2

0.5

9. Campesino

4.1

3.8

0.3

10. Maestro (primaria, secundaria, preparatoria)

3.1

1.5

7. Subempleado (vendedor no asalariado)

Cuadro 1. Prevalencia del consumo de drogas en población adulta trabajadora por tipo de ocupación.6

Pruebas y controles de drogas en el lugar de trabajo Por los costos que representa para los centros de trabajo el uso y abuso de drogas de los trabajadores, en los últimos años se ha incrementado el uso de diferentes pruebas rápidas de detección de consumo; la utilización de éstas ha resultado muy eficaz en el contexto laboral, ya que permiten detectar a aquellos trabajadores con problemas de consumo de drogas y que por su ocupación o actividad puedan verse expuestos a un mayor riesgo de accidentes laborales por el manejo o manipulación de equipos, maquinaria o sustancias de mayor peligrosidad; son una herramienta idónea de apoyo en

Ídem

la prevención y el tratamiento de adicciones. Las pruebas se pueden aplicar

132 a partir del análisis de orina, sangre o aliento, y arrojan resultados preli-

minares para la detección de mariguana, cocaína, alcohol, metanfetaminas, anfetaminas, heroína y benzodiacepinas, entre otras sustancias. Las pruebas más comunes son las de orina, que analizan indicios de varias sustancias; son exactas para detectar alcohol, pero no son muy utilizadas por su baja correlación con el nivel de alcohol en la sangre cuando se llevan a cabo los métodos de recolección normales. Los análisis de sangre pueden medir la cantidad de alcohol y otras drogas que se encuentra en el individuo al momento de hacer la prueba; a diferencia de las pruebas de orina, los resultados de este tipo de análisis indican si la persona se encontraba bajo los efectos del alcohol o drogas en el momento en el que se tomó la muestra. Por otra parte, existen los análisis de aliento para detectar alcohol, comúnmente conocidos como “alcoholímetro”; se trata de un aparato que detecta la ingesta de esta sustancia en aire expirado y los resultados indican el nivel de consumo que tiene el individuo en el momento en el que se realiza la prueba. La CICAD/OEA en 2008 destacó la importancia de que los países miembros consideren trabajar un protocolo para la presentación de este tipo de exámenes que contemple: • Asegurar la confidencialidad del trabajador (seguimiento y resultados). • Estos exámenes deberán estar contemplados dentro de las políticas de prevención de drogas de cada empresa (política integral). • Las políticas deben ser divulgadas en todos los espacios visibles dentro de la empresa. • Las muestras que se apliquen deberán ser aleatorias. • Definir la frecuencia de la aplicación de los exámenes. • El programa de la empresa debe responder a los resultados obtenidos en los controles de drogas (componente de atención al empleado). Modelo de Atención integral del consumo de drogas en los centros de trabajo, C-DIES (CIJ, 2008) Por las dimensiones que ha adquirido en nuestro país el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas en el contexto laboral, Centros de Integración Juvenil desarrolló una intervención específica para este contexto, el Modelo C-DIES, que deriva su nombre a partir de las palabras que se utilizan para la intervención:

Contacto

Esta fase del modelo considera como actividad inicial el contacto que se establece con el centro de trabajo, la obtención y el establecimiento inicial de acuerdos para determinar la intervención. Se recaba información general del centro de trabajo (misión, visión, valores), se realiza una exploración del consumo de drogas y se establecen acuerdos generales para la intervención.

Diagnóstico

El diagnóstico en el centro del trabajo permite realizar una detección oportuna del consumo de sustancias, así como la canalización a servicios de tratamiento en el caso de detectar consumo de tabaco u otras drogas; por otra parte, se identifican los factores de riesgo y de protección, así como los recursos disponibles para la intervención.

Intervención

Contempla el diseño del plan general de intervención, mismo que integra actividades de sensibilización, información sobre el consumo y riesgos de sustancias, talleres, formación de promotores, así como la detección de casos de consumo y su derivación a tratamiento.

Evaluación

Esta fase permite realizar mediciones para conocer los logros y alcances de la intervención, así como el funcionamiento, los resultados y la elaboración de un informe.

Seguimiento

Es la fase que permite a la empresa la toma de decisiones para la implementación de nuevas metas y acciones permanentes que permitan atender y prevenir el consumo de drogas en el centro de trabajo, considerando los recursos materiales y humanos, la logística, la funcionalidad y el método.

Las actividades que se pueden desarrollar en los centros de trabajo con la operación del Modelo C-DIES son: • Nivel de información: factores de riesgo y protección asociados al consumo de alcohol, tabaco y otras drogas para contribuir a la adopción de estilos de vida saludables. Sensibilizar en torno a los riesgos y daños asociados al estrés laboral a través de pláticas informativas para empleados

133

134

y empleadores acerca de riesgos y daños asociados al estrés laboral acumulado (burnout), riesgos y daños asociados al acoso laboral (mobbing), violencia de pareja, depresión y consumo perjudicial de alcohol. • Nivel de orientación: desarrollo de competencias que permiten afrontar situaciones de riesgo específicas asociadas al consumo de drogas. El modelo incluye el desarrollo de talleres para fortalecer factores de protección ante factores laborales de riesgo: “Cómo protegernos del estrés laboral acumulado” y “Cómo prevenir el acoso laboral en mi empresa”. • Nivel de capacitación: habilitar a personas estratégicas (promotores de salud) en la promoción de mensajes preventivos, factores de protección y estilos de vida saludables. • Detección temprana y canalización oportuna: identificar precozmente los riesgos y los casos de consumo de tabaco, alcohol y otras drogas dentro del centro de trabajo; proporcionar al trabajador la atención médica y psicológica para eliminar o disminuir el consumo. CIJ ofrece al centro de trabajo la posibilidad de aplicar una prueba rápida de detección de drogas (PRDD) que detecta la presencia de mariguana, cocaína, metanfetaminas, anfetaminas y benzodiacepinas, a través de la orina. Por otra parte, el modelo contempla la aplicación de una escala diagnóstica de riesgos laborales (EDRIL), la cual permite identificar riesgos psicosociales asociados al consumo de drogas y la prevalencia del uso/abuso de tabaco, alcohol y otras sustancias psicoactivas en el contexto laboral. Los resultados obtenidos a partir de su aplicación con trabajadores permite diseñar intervenciones preventivas considerando las características, las necesidades y los recursos del contexto laboral en el que se apliquen. Su diseño tiene bases psicométricas en instrumentos validados como el Inventario de Depresión de Beck, la Escala de Violencia y el Índice de Severidad (EVIS), el Inventario de Violencia y Acoso Psicológico en el Trabajo (IVAPT-PANDO) y el Drug Use Screening Inventory (DUSI). • Tratamiento: mediante una serie de intervenciones clínicas, busca reducir o suspender el uso de tabaco, alcohol y otras drogas, además de identificar padecimientos psicológicos asociados al consumo que pueden agravar la situación; consejería breve, clínicas de tabaquismo, consulta externa y en casos que lo ameriten, hospitalización. Beneficios que ofrece el Modelo C-DIES a partir de su implementación, tangibles en los siguientes aspectos: • Intervención integral y específica para el ámbito laboral: permite a los centros de trabajo atender el problema del consumo desde acciones de prevención, detección temprana y canalización oportuna.

• Mejoramiento del clima laboral: el modelo contempla acciones para la totalidad de los empleados, no solamente aquellos que tienen problemas con el consumo de sustancias; reducción de uso y abuso entre los trabajadores del centro de trabajo; incremento de estilos de vida saludable entre los trabajadores; disminución de riesgos y accidentes laborales. • Aumento de la productividad: reducción de ausentismo laboral, retardos y rotación de personal; solución de problemas interpersonales en las áreas de trabajo; reducción significativa de los costos de operación y de las erogaciones en seguros, gastos médicos e incapacidades médicas. • Responsabilidad social: ampliación del enfoque de responsabilidad social empresarial en su dimensión social interna, que implica la responsabilidad compartida y subsidiaria de los representantes de los centros de trabajo para el cuidado, el fomento de la calidad de vida en el trabajo y el desarrollo integral y pleno de todos sus integrantes. El consumo de drogas en el ámbito laboral es un tema que en las últimas décadas ha representado una importante preocupación para los centros de trabajo, organismos internacionales y nacionales. Los cambios económicos y sociales y la precarización del entorno laboral (salarios, empleos) profundizan los factores de riesgo para el uso y abuso de drogas entre la población económicamente activa. La OIT, la OMS y la CICAD/OEA han promovido los lineamientos internacionales que involucran compromisos de los diversos países en la atención del consumo de drogas en los centros de trabajo. Por su parte, en el contexto nacional, los esfuerzos de diversas instancias han permitido ampliar acciones conjuntas entre entidades públicas y privadas para la conformación de lineamientos que rijan la corresponsabilidad del sector empresarial, gubernamental y social en la atención de esta problemática. Las acciones que en este sentido ha desarrollado CIJ en los últimos años han dado la pauta para proponer un modelo de prevención y rehabilitación que facilite el abordaje del problema y convierta a los centros de trabajo en espacios de intervención que permitan involucrar a los trabajadores activamente desde su ámbito laboral en acciones preventivas de mejora de su entorno y clima laboral.

135

136

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137

CAPÍTULO

Prevención del consumo de alcohol Beatriz León Parra Maribel Méndez Llamas

través del tiempo, los grupos humanos han incorporado el consumo de bebidas alcohólicas a su existencia con diversas connotaciones: de forma ritual o religiosa, para acompañar los alimentos y como un elemento de diversión, desinhibición y cohesión social. Las expectativas y las representaciones de cada grupo ante el consumo se reflejan en sus normas sociales, que pueden variar por la cultura, el sector poblacional (género, nivel socioeconómico, región, edad, etnia), las situaciones específicas y las etapas de vida (antes de manejar, en un bar, en la iglesia, con hijos pequeños; en la adolescencia, en la vejez, etcétera). Algunas sociedades hasta distinguen los lugares y los momentos para beber. Hay bebidas que se usan en ocasiones especiales: fiestas, ceremonias, viajes, en la calle, mercados, restaurantes, cantinas, velorios, santorales o durante periodos de abundancia (Berruecos, 2004). Los patrones más generalizados de consumo tienen un carácter eminentemente colectivo, en el cual el alcohol se ha convertido en uno de los elementos básicos para el desarrollo de eventos mágico-religiosos, naturales, del ciclo vital, festejos sociales y laborales, entre otros (ídem). Es preciso señalar que, en sí misma, la ingestión de alcohol no representa un problema; los problemas inician cuando la persona pierde el control sobre su consumo y esta situación repercute en los ámbitos donde se desenvuelve. Los consumos han ido cambiando pasando al uso intensivo en fines de semana y centrado en cervezas, combinados y preparados de dudosa calidad que ponen en mayor riesgo la salud y la vida de quien los ingiere. Contrario a lo que podría suponerse, la mayoría de los problemas vinculados con el alcohol no necesariamente se presenta en quienes dependen de este, sino en quienes ocasionalmente abusan de las bebidas. En este contexto, los problemas derivados del uso perjudicial de alcohol obedecen a diversas formas y situaciones de consumo; por ejemplo, los datos de la Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) 2008 –información ampliamente abordada en otros capítulos de este libro– señalan que 5.5% de la población

141

mexicana abusa y depende del alcohol, 9.7% de los hombres y 1.7% de las

142 mujeres; destaca el aumento del número de personas que consumen bebidas

alcohólicas y la disminución de la población que bebe de manera moderada, en comparación con la ENA 2002; otro dato preocupante es que el abuso de esta sustancia es la cuarta causa de mortalidad y la primera de discapacidad (Secretaría de Salud, comunicado del 19 de enero de 2010). Las políticas públicas en México respecto a la prevención del consumo de alcohol promueven acciones de información y sensibilización acerca de las enfermedades consecuentes al consumo crónico de esta sustancia, así como estrategias para la reducción de riesgos y daños inmediatos a la ingesta excesiva de bebidas alcohólicas. El consumo explosivo y abusivo de bebidas se relaciona con índices elevados de morbilidad y mortalidad, accidentes, violencia, lesiones y discapacidades, etcétera, que afectan no sólo al individuo, sino que alteran las relaciones familiares, laborales, comunitarias y estructurales de la sociedad. Políticas públicas en torno a la regulación del consumo de alcohol y otras drogas en México

Las políticas públicas son un conjunto de prácticas y normas que emanan de uno o varios actores públicos, en determinados contextos toman la forma de intervenciones, reglamentaciones, previsiones, provisión de prestaciones, represión, etcétera (CIJ, 2009a) y su práctica permite al individuo y a la sociedad aspirar a políticas saludables. El gobierno tiene la función de conciliar los intereses de la sociedad y sus sectores; sin embargo, debe considerar las implicaciones de salud, desarrollo social, seguridad pública y economía para que dichas medidas de repercusión social abran un abanico de alternativas y proporcionen a los ciudadanos la oportunidad de mejorar su entorno y su salud. En el caso de las adicciones, el desarrollo de una normatividad pública ha evolucionado de manera particular, en gran medida debido a la representación que la sociedad ha tenido sobre tabaco, alcohol y drogas ilegales. El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 de la presente Administración Federal cuenta con dos ejes de acción que se relacionan con esta materia: Eje 1. “Estado de Derecho y Seguridad”, que enfatiza la prevención del delito y la participación ciudadana; Eje 3. “Igualdad de Oportunidades”, que refiere el desarrollo integral en el área de salud y educación, la atención de la familia y los grupos vulnerables, así como el fomento de la cultura y el esparcimiento. En el contexto del Programa de Acción Específico 2007-2012 para la Prevención y Tratamiento de las Adicciones, se ubica una de las principales estrategias para el combate de la demanda de drogas, la cual se refiere al for-

talecimiento de las políticas de atención contra las adicciones causadas por el abuso de alcohol, tabaco y drogas ilegales (incluyendo las médicas no prescritas), y requiere llevar a cabo las siguientes líneas de acción: a) integrar un Programa Intersectorial de Prevención y Combate contra las Adicciones con la participación de las entidades federativas, instituciones y sectores relacionados con el problemas; b) suscribir convenios de colaboración interinstitucional y definir responsabilidades que permitan sumar esfuerzos; c) impulsar políticas para disminuir la demanda de drogas y prevenir las adicciones; d) fortalecer los servicios de atención a personas usuarias de drogas y sus familiares; e) reinsertarlos socialmente (CONADIC, 2008). El Programa de Acción Específico recomienda un trabajo colegiado entre organismos estatales, privados, sociales y educativos para promover la creación e instrumentación de alianzas específicas en materia de prevención y atención de adicciones. En el programa se plantean seis estrategias generales que contienen acciones preventivas para atender el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas: • Reforzar el desarrollo de acciones universales contra las adicciones, principalmente en aquellos municipios considerados como prioritarios para el Sistema Nacional de Salud. • Elevar la calidad y profesionalizar los servicios de atención residencial mediante acciones de asesoría, supervisión y apoyo, para que los establecimientos actúen según la normatividad, brindando a usuarios de drogas y sus familias una atención que transforme la visión de castigo y culpa a un concepto integral de tratamiento y desarrollo personal. • Garantizar la sustentabilidad y permanencia de los esfuerzos orientados a reducir la demanda de drogas, aplicando el modelo de atención integral en los procedimientos para la detección, orientación, consejería y tratamiento de adicciones. • Asegurar la disponibilidad de servicios de atención integral y oportuna para el tratamiento y la reintegración social del adicto con criterios de calidad y calidez, a través de una Red de Unidades Médicas de Alta Especialidad, Centros de Atención Primaria de las Adicciones “Nueva Vida” (CAPA). • Operar, a nivel nacional, un sistema integral para el tratamiento de las adicciones, mediante una red de servicios especializados que cumplan tareas preventivas, de detección temprana, tratamiento y rehabilitación. • Optimizar el flujo de información actualizada, proveniente de diferentes fuentes, para mantener una visión integral de aspectos epidemiológicos, desarrollo de estrategias de prevención, tratamiento y demás aspectos significativos necesarios para la toma de decisiones y el diseño de políticas públicas (ver Imagen 8 en galería).

143

Respecto a las políticas públicas desarrolladas actualmente en México, el doctor

144 José Ángel Córdova Villalobos, secretario de Salud, menciona las siguientes líneas de acción (Secretaría de Salud, comunicado del 19 de enero de 2010):

• Visitas a los grupos de ayuda mutua con servicios de internamiento, a fin de clausurar aquellos que violen los derechos humanos. • Programa de certificación de operadores en centros de internamiento para la atención a pacientes con problemas de adicciones. • Control para evitar la adulteración de bebidas, a través de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios. • El uso del alcoholímetro en carreteras federales, el cual ha permitido disminuir 20% las muertes por accidentes viales en 2008 y 2009 en los meses de verano, y 40% los fallecimientos en el D. F. en los últimos seis años (ver Imagen 8 en galería). • Programa para control de alcoholemia en conductores de vehículos, mediante promoción del alcoholímetro y sanciones elevadas a conductores intoxicados. • Red nacional de los 334 Centros “Nueva Vida”, 110 Centros de Integración Juvenil y otras instituciones del sector privado, esquema efectivo de prevención y atención del consumo de alcohol. • Capacitación a docentes y padres de familia en prevención del consumo de alcohol, así como aplicación de cuestionarios de monitoreo y tamizaje para detección y canalización oportuna de casos. La legislación (normas jurídicas, leyes, reglamentos, etcétera) es la base de las políticas públicas y, en conjunto, compila los instrumentos necesarios para la protección y la promoción efectiva de la salud y de otros derechos de quienes se ven afectados por las adicciones, discapacidades, enfermedades o vulnerabilidades. El marco legal en materia de adicciones permite el desarrollo de servicios de atención sanitaria basados en lineamientos nacionales e internacionales que garanticen calidad y efectividad en el servicio (CIJ, 2009a). Lineamientos y estándares para la prevención del consumo de alcohol El diseño y la operación de intervenciones preventivas se apoyan en principios formulados y consensados por organismos internacionales y locales, los cuales tienen como objetivo desarrollar mecanismos efectivos para prevenir el consumo de drogas, a través de la formulación de acciones coordinadas y la participación de la sociedad en su conjunto.

La Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD, 2004) celebró la VI Reunión de Expertos de Reducción de la Demanda con el fin de desarrollar un marco de acción para estandarizar intervenciones preventivas en el contexto escolar, donde se abordan aspectos de investigación, tecnologías educativas, capacitación a docentes, ejecución y evaluación de programas a nivel nacional, regional y local. Los principios propuestos por la CICAD para el diseño de programas preventivos en el ámbito escolar son: • Promover la disminución de factores de riesgo y fortalecer factores de protección. • Abordar en los contenidos la prevención del uso de drogas legales e ilegales. • Fortalecer habilidades socio-afectivas y competencias sociales positivas que refuercen el rechazo hacia el consumo de drogas. • Incluir métodos interactivos (horizontales) en la relación alumno-docente para generar espacios de confianza. • Dirigirse a toda la comunidad educativa (alumnos, docentes, familiares y administrativos). • Adaptarse a las condiciones particulares de la comunidad escolar (el fortalecimiento de factores de protección será directamente proporcional a la presencia de factores de riesgo). • Diferenciar estrategias (universales, selectivas e indicadas) en función del nivel de riesgo. • Considerar las diferencias de grupo de edad, género y nivel educativo. • Incluir capacitación continua para el docente y los promotores de salud. • Intervenir a largo plazo y con permanencia. • A mayor riesgo, la intervención debe ser más intensiva y temprana. • Integrar medidas costo-efectivas globales (aumento de impuestos al alcohol, controles estrictos para la prohibición de venta a menores y eliminación de la publicidad). • Complementar los programas preventivos con campañas de comunicación, modificaciones a políticas públicas y reglamentos que restringen el acceso al alcohol, tabaco y otras drogas. • Reforzar las normas contra el uso de drogas en otros contextos de prevención (familia, trabajo y comunidad). • Aumentar la calidad y la cobertura de los programas asegurando continuidad y sustentabilidad en el tiempo. • Monitorear y evaluar los programas a corto, mediano y largo plazo. • Cuidar la capacidad organizacional a fin de lograr una implementación exitosa.

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• Favorecer que cada escuela cuente con una política preventiva del consumo de drogas, la inserte en su proyecto educativo y sea autogestora. • Desarrollar mecanismos y fortalecer redes y recursos asistenciales para referir casos de consumo temprano a organismos especializados. Respecto a la prevención en el ámbito comunitario, el National Institute on Drug Abuse (NIDA, 2004) postuló una serie de estándares, con el objetivo de ponderar, planificar e instrumentar programas de prevención del uso y abuso de drogas fundamentados en bases científicas: • Realzar los factores de protección y revertir o reducir los factores de riesgo. • Considerar todas las formas de consumo. • Reforzar las habilidades para resistir el ofrecimiento de drogas, el compromiso personal contra el consumo y las competencias sociales. • Incluir métodos interactivos como grupos de discusión, en lugar de sólo técnicas didácticas. • Promover el trabajo con padres o tutores para que refuercen el aprendizaje de los niños y jóvenes, así como generar discusiones y una postura de la familia respecto al consumo de drogas legales e ilegales. • Intervenir a largo plazo, con intervenciones repetidas para reforzar las metas preventivas originales. • Centrarse en la familia para tener mayor impacto con estrategias diferenciales para padres e hijos. • Hacer campañas en medios de comunicación masiva y proponer cambios en las políticas públicas en materia de adicciones. • Fortalecer las normas contra el consumo de drogas en todos los ámbitos de prevención, incluyendo la familia, la escuela y la comunidad. • Priorizar el trabajo en escuelas para abarcar a la población de jóvenes donde pueden presentarse riesgos específicos. • Adaptarse a cada comunidad para tratar la naturaleza específica del problema. • Intensificar los esfuerzos preventivos e intervenir tempranamente en función del nivel y tipo de riesgo de la población objetivo. • Ser sensibles a la edad, periodo de desarrollo y diferencias culturales. • Evaluar y demostrar costo-efectividad. En México, la Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Tratamiento y Control de las Adicciones (NOM-028-SSA2-2009) también marca lineamientos importantes para el desarrollo de acciones preventivas:

• Tomar en cuenta los aspectos macro y microsociales de las poblaciones objetivo: dimensiones epidemiológicas, disponibilidad de servicios y programas preventivos, representación social, zona geográfica, su cultura, usos y costumbres, la familia y aspectos legislativos, entre otros; así como las características de los individuos, como su edad y género, las sustancias psicoactivas de uso, los patrones de consumo y problemas asociados. • Disponer de un marco filosófico, teórico y metodológico, basarse en un diagnóstico, en el conocimiento de las necesidades y evidencias científicas; contar con sistemas de seguimiento y evaluación, así como los recursos y el personal calificado. • Considerar componentes de prevención universal, selectiva e indicada; ser proactivo, no discriminativo, y considerar los componentes culturales y de la región. • Incluir poblaciones vulnerables y de muy alto riesgo, de acuerdo con la estratificación de los diferentes grupos sociales, tomando en cuenta sobre todo a la juventud. • Contar con programas escritos y tener el aval del Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC). Estrategias para prevenir el consumo de alcohol En México, el Programa de Acción Específico 2007-2012 para la Prevención y Tratamiento de las Adicciones se ubica en la Estrategia Nacional de Salud, cuyas propuestas son aplicadas por el Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC), con la participación de diversas instancias públicas y privadas. La prevención de adicciones tiene el objetivo de disminuir el uso, abuso y dependencia, así como el impacto social y de salud, a través de intervenciones de tipo universal, selectiva e indicada dirigidas a distintos segmentos de la población. La implementación de estrategias requiere la participación de distintos sectores de la sociedad, a fin de asegurar la operación en apego a estándares y lineamientos locales e internacionales, así como garantizar su seguimiento y permanencia a largo plazo. Las intervenciones preventivas son más eficaces cuando participan todos los actores involucrados en las mismas y se consideran las particularidades del contexto (familia, escuela, trabajo, comunidad, etcétera), por ello es necesario que las estrategias se adecúen a las necesidades del ámbito donde se va a intervenir. A continuación se señalan algunas específicas (CIJ, 2009a).

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Contexto familiar La familia es el principal modelo de socialización para el individuo, por ello las estrategias de prevención implementadas en este ámbito tienen la finalidad de trabajar con padres o tutores para reforzar conductas protectoras, propias de la crianza familiar, mismas que se caracterizan por promover relaciones constructivas entre padres e hijos, transmitir valores, promover estilos de vida saludable y aumentar la percepción de riesgo. Las estrategias utilizadas en el contexto familiar y dirigidas a la población en general son: información, sensibilización, orientación y entrenamiento de habilidades; los dispositivos se orientan a fomentar el apego familiar y los vínculos afectivos; transmitir valores éticos y morales; reforzar recursos de comunicación asertiva; implementar formas de disciplina positiva y consistente. Asimismo, incluyen dispositivos para promover una postura crítica y responsable de la familia respecto al consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, fundamentada en información actual y veraz sobre los daños y los riesgos consecuentes al uso y abuso de sustancias tóxicas. En situaciones de mayor riesgo y vulnerabilidad es necesario implementar estrategias especializadas para la detección temprana de casos de consumo, así como sistematizar dispositivos de canalización oportuna a tratamiento. Sin embargo, cuando existen casos de alto riesgo o consumo experimental es importante ofrecer servicios de consejería breve. Contexto escolar La escuela es el segundo espacio de socialización más importante para el individuo, es el lugar donde inicialmente aprende a relacionarse con su grupo de pares y con la autoridad, adquiere modelos de conducta y potencia el desarrollo físico, psicológico y social. El contexto escolar es el sitio idóneo para la prevención, cuenta con la infraestructura y los recursos necesarios para llevar a cabo todo tipo de actividades, así como acceso organizado a diferentes grupos poblacionales (alumnos, docentes, padres o tutores y personal estratégico de salud). Las estrategias preventivas en este ámbito se caracterizan por amplias coberturas con un menor número de acciones, de tal forma que implican un alto nivel de organización y funcionalidad de las actividades. Una de las principales estrategias en el contexto escolar es la detección temprana, a través del tamizaje, con el fin de identificar oportunamente riesgos, necesidades y casos de consumo en el grupo a intervenir; en este sentido, es primordial sistematizar acciones de canalización y referencia a servicios especializados.

También es de suma importancia el trabajo de redes sociales e interinstitucionales para conjuntar acciones y esfuerzos. El trabajo de capacitación a docentes y personal estratégico de salud es fundamental para replicar las acciones preventivas y propiciar competencias de autogestión en la institución educativa. Los lineamientos y estándares internacionales (NIDA, 2004) destacan la importancia de la prevención temprana del uso de drogas, por ello se han desarrollado estrategias de prevención en centros educativos de nivel preescolar que consideran la participación de los distintos actores involucrados, como padres y tutores, educadoras y personal técnico (salud, pedagógico y psicológico), a fin de que sus esfuerzos tengan impacto en la formación de estilos de vida saludable, el desarrollo de habilidades sociales y la transmisión de valores, cuyos contenidos se abordan a través de procesos lúdicos de aprendizaje integral, que incluyen aspectos de la vida cotidiana de los niños (CONACE, s. f.). Contexto comunitario La prevención en este ámbito requiere la implementación de estrategias de evaluación diagnóstica para detectar los riesgos ambientales asociados al consumo de drogas, de tal forma que el diseño de la intervención responda de manera viable a las necesidades de la comunidad y se vea favorecida la aceptación de sus integrantes. Los programas que han demostrado efectividad son aquellos que involucran a un mayor número de sectores, buscan la participación y la movilización social para generar procesos de autogestión en el interior de la comunidad. Contexto laboral La prevención de adicciones ha cobrado un interés relevante en el ámbito laboral, debido a que el impacto del consumo de sustancias legales e ilegales en este contexto afecta, por una parte, la salud, el rendimiento y la calidad de vida del trabajador, y por otra genera baja productividad, ausentismo, accidentes e incapacidades laborales, entre otras consecuencias. La prevención en el entorno laboral requiere de acciones sistemáticas, encaminadas a evitar la aparición del consumo o detener su evolución, disminuyendo los riesgos asociados, lo cual permite no sólo el establecimiento de altos niveles de calidad laboral, sino también la conservación de la salud y mejores estilos de convivencia.

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Desarrollar un programa de intervención preventiva del consumo de dro-

150 gas en centros de trabajo permite abordar población cautiva y generar grupos

autogestivos como promotores y comités de seguridad e higiene, además de facilitar la operación de programas simultáneos que sean complementarios (deportivos, primeros auxilios, capacitación para el trabajo, hábitos alimenticios, etcétera) (CIJ 2009a).

Contexto recreativo La prevención del consumo de alcohol en el contexto recreativo es una prioridad, dado que existe una fuerte asociación entre diversión y alcohol; en general el uso de bebidas con alcohol es aprobado, tolerado y normalizado socialmente. La cultura y las prácticas sociales refuerzan falsas expectativas positivas hacia su uso, favorecen la minimización de la percepción de riesgo y fomentan la negación de problemas de abuso y dependencia alcohólica (Rodríguez, Agullo, Agullo, 2003). Respecto a los riesgos vinculados se identifican: disponibilidad (fácil acceso e invitaciones frecuentes), componente en actividades sociales, presión de pares y pertenencia a un grupo; en el caso de mujeres también se observa la necesidad de reafirmar la igualdad de género (apropiación de espacios tradicionalmente masculinos). La prevención en entornos recreativos requiere prácticas educativas para fomentar la moderación y generar estrategias para enfrentar los riesgos consecuentes al consumo excesivo de esta sustancia. De inicio, en prevención de adicciones se requiere diferenciar el nivel de riesgo para determinar la modalidad de intervención. En situaciones de bajo riesgo es preciso intervenir desde la prevención universal con estrategias de información, sensibilización, orientación, capacitación y movilización social, cuyos objetivos se centren en proporcionar información a los jóvenes en torno a los riesgos y los daños asociados al consumo excesivo de alcohol y promover la moderación como forma de uso responsable. En caso de grupos vulnerables y presencia de riesgos es necesario intervenir desde la prevención selectiva, mediante dispositivos educativos, a fin de favorecer el reconocimiento de los riesgos y los daños consecuentes a la ingesta explosiva de alcohol, así como promover el aprendizaje de estrategias de autocontrol y autoeficacia para disminuir el consumo excesivo de esta sustancia. Ante condiciones de alto riesgo y consumo excesivo de alcohol es importante intervenir desde la prevención indicada, mediante el consejo breve para evitar o disminuir la progresión del consumo y los daños asociados; resulta prioritario que el consumo de alcohol en esta etapa no avance hacia al abuso o dependencia.

Algunas sugerencias para la reducción del consumo son: información positiva acerca de los beneficios de la moderación y el peligro de la ingesta excesiva de alcohol; negociar la reducción llegando a un pacto de consumo en la franja de bajo riesgo (dos o tres copas estándar por ocasión, según sexo); añadir material educativo de apoyo para reafirmar el consejo. Es recomendable presentar alternativas constructivas, creativas y prácticas para reducir el consumo entre los jóvenes que beben con riesgo, ya que si presentan abuso o dependencia es indispensable derivar a tratamiento. Si algo resalta en este abanico de preocupaciones es el carácter estimulante y sociocultural atribuido al uso de bebidas alcohólicas. Ante ello, es indispensable que las personas refuercen sus capacidades inherentes y mecanismos de interacción, con respuestas cada vez más funcionales ante el ambiente; que puedan crearse nuevas y más variadas opciones de vida; que sean capaces de afrontar eficientemente sus adversidades y de satisfacer las necesidades apremiantes sin comprometer el bienestar de los demás. Una propuesta es desarrollar programas que posibiliten la calidad de vida y la preservación de la salud, empleando el capital social para el beneficio mutuo y el bien común. Programas para la prevención del consumo de alcohol A la fecha existen diversos programas para la prevención de adicciones que cumplen con estas recomendaciones. En particular, para abordar el consumo de alcohol, se identifican algunos: • Programa ALFIL. Grupos psicoeducativos para jóvenes con antecedentes familiares de alcoholismo (España). • Tabaco, alcohol y educación. Programa de actuación intensiva para la prevención del consumo del tabaco y alcohol en el primer curso de ESO (España). • Modelo de prevención del uso de alcohol, tabaco y otras drogas en el lugar de trabajo, desarrollado en el INP (México: CONADIC). Los programas y los servicios de atención deben ser congruentes con los modos de sentir, pensar y actuar del individuo y de la cultura a la que pertenece; por ello, se vuelve necesario delimitar líneas cada vez más específicas para el abordaje del problema y la intervención con aquellos sectores que, por sus condiciones contextuales, características sociodemográficas y modos de vida, se tornan vulnerables para iniciar, mantener, incrementar y padecer el consumo perjudicial de alcohol. El consumo debe ser comprendido en un contexto amplio, como una de las manifestaciones de la estructura social y

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del encuentro y desencuentro de procesos culturales entre diversos actores

152 y momentos sociales (Monteiro, 2007).

Prevención del consumo de alcohol en Centros de Integración Juvenil Centros de Integración Juvenil cuenta con proyectos que dan respuesta a diferentes sectores poblacionales, además de metodologías que permiten realizar abordajes con modalidades preventivas que facilitan el cumplimiento de los objetivos de la intervención. En este sentido, el objetivo general del programa preventivo Para vivir sin adicciones es: contribuir a la creación de una cultura de la prevención del uso y abuso de alcohol, tabaco y otras drogas con carácter autogestivo, a través de la promoción de factores de protección y estilos de vida contrarios a su consumo. Para el cumplimiento de este objetivo se operan múltiples estrategias orientadas al diseño, desarrollo y seguimiento del programa preventivo, el cual se encuentra estructurado en estrategias de intervención que se interrelacionan: información, orientación, capacitación y movilización comunitaria. Como parte de las actividades de prevención, se diseñan otros proyectos específicos dirigidos a población vulnerable, es decir, a aquélla que tiene una elevada probabilidad de incurrir en riesgos, desde una modalidad de prevención selectiva (CIJ 2009a). Cada una de estas estrategias incluye el desarrollo de proyectos para atender las características y las necesidades del contexto y de la población; para fines prácticos y relacionados concretamente con la intención de este apartado, se mencionarán únicamente los contenidos dirigidos al consumo de alcohol. La información tiene como objetivo central elevar el nivel de conocimiento de las personas sobre las drogas e incrementar la percepción del riesgo atribuido a las mismas, así como ofrecer alternativas de protección respecto a las situaciones adversas presentes en su contexto o por las características propias de la población. Incluye intervenciones que focalizan factores de riesgo asociados al inicio y mantenimiento del consumo de alcohol, mitos en torno al consumo, daños y riesgos asociados al abuso, factores de protección que pueden evitar, retardar la edad de inicio o disminuir los daños del consumo. En población de ocho y nueve años de edad, por ejemplo, se busca la identificación de los daños en diferentes partes del cuerpo por el consumo de alcohol. La estrategia de orientación tiene la finalidad de incrementar los recursos y las habilidades de los individuos para afrontar de manera exitosa situaciones cotidianas que impliquen riesgo ante el consumo de drogas; las interven-

ciones se fundamentan en un enfoque cognitivo-conductual que promueve el desarrollo de conductas específicas como: toma de decisiones, manejo de emociones, recursos para enfrentar la presión del grupo de pares, habilidades parentales y cuidado de la salud mental. Incluye contenidos centrados en situaciones predisponentes del consumo de alcohol, daños y riesgos asociados al abuso, así como medidas para afrontar estas circunstancias en proyectos dirigidos a adolescentes, adultos jóvenes y familias. La capacitación tiene como finalidad habilitar a diferentes actores estratégicos de la comunidad para que desarrollen actividades preventivas específicas en su entorno inmediato; la estructura metodológica de esta estrategia contempla la utilización de técnicas que favorecen la adquisición de conocimientos y la transferencia de tecnología para la prevención de adicciones, el diseño y la instrumentación de programas en la comunidad. La prevención selectiva, cuyo objetivo es reducir condiciones ambientales, culturales y riesgos específicos que predisponen el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, sobre todo en aquellos sectores vulnerados de la población, tiene un sustento científico y se basa en información veraz. Sus estrategias están dirigidas a grupos específicos de la población que son más propensos a tener consumos problemáticos de drogas, porque en sus formas de vida confluyen varios factores de riesgo (individual, familiar, del entorno y de contextos cercanos). Este tipo de intervenciones requieren tamizajes que permitan hacer análisis particulares de los riesgos asociados en los diferentes grupos de abordaje, para ello se cuenta con diversas escalas de medición o de diagnóstico que permiten alcanzar este objetivo. Uno de los proyectos se encuentra dirigido específicamente a grupos de mujeres entre 14 y 17 años de edad, que presentan un patrón de consumo explosivo de alcohol; su contenido temático es: riesgos y daños asociados al consumo excesivo; moderación y abstinencia como metas de uso responsable (o no uso) de alcohol; situaciones (subjetivas y ambientales) que favorecen el consumo excesivo; estrategias para el consumo moderado; alternativas para disminuir los riesgos y los daños asociados al consumo explosivo; y respuestas para conseguir la meta (abstinencia o moderación en el consumo). La prevención del consumo de drogas, en un escenario en el que el uso, la distribución y el consumo se han sobredimensionado, obliga a generar estrategias específicas y acordes con las necesidades de cada tipo de población y contexto de consumo. La prevención no debe llegar únicamente antes del consumo, también debe abordar los riesgos y los daños asociados al mismo, sobre todo en aquellos grupos que, por sus condiciones o estilos de vida, se encuentran más expuestos a situaciones de adversidad que los colocan en un estado de indefensión, vulnerabilidad o desventaja social.

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REFERENCIAS Berruecos, L. (2004). Aspectos culturales que inciden en la prevención de las adicciones. LiberAddictus, 79, 32-33. Centros de Integración Juvenil (2009a). Prevención del consumo de drogas: retos y estrategias en la sociedad contemporánea. México: CIJ-Dirección de Prevención. (2009b) De la prevención universal a la prevención selectiva. México: CIJ-Dirección de Prevención. (2010c) Guía para el contacto: Promoción, sensibilización y planeación. México: CIJ-Dirección de Prevención. (s. f.) Manual de procedimientos para la evaluación del programa preventivo y materiales de apoyo de Centros de Integración Juvenil. México: CIJ. Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes del Gobierno de Chile. (s. f.). El ABC de la prevención temprana del consumo de drogas. Aspectos teóricos y prácticos para la utilización del material preventivo. Chile: CONACE. Consejo Nacional contra las Adicciones (2006). Modelo de detección temprana e intervención breve para bebedores problema. México: CONADIC. Díaz, R., Gual, A., Serrano, L., Costa, S., Ferri, M.J., Grau, C. (2001). Programa ALFIL: Evaluación de marcadores de riesgo e intervención preventiva en hijos de alcohólicos. Adicciones, 13 (1), 39-49. Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos (2007). Plan Nacional de Desarrollo 20072012. México: Presidencia de la República. Recuperado de http://www.snieg. mx/contenidos/espanol/normatividad/marcojuridico/PND_2007-2012.pdf Medina-Mora, M. E. (2007). Encuesta Nacional de Adicciones y Salud Mental: Estado actual. Reunión de Investigación. Instituto Mexicano de Psiquiatría, 4, 221-30. Monteiro, M. 2007. Alcohol y salud pública en las Américas: un caso para la acción. Washington, D.C: Organización Panamericana de la Salud. National Institute on Drug Abuse (2004). Cómo prevenir el abuso de drogas en los niños y en los adolescentes. Una guía con base científica para padres, educadores y líderes de la comunidad. USA, Maryland: NIDA. Organización de los Estados Americanos (2005). Lineamientos Hemisféricos de la Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas-CICAD. USA, Washington DC: OEA. Rodríguez, J.; Agullo, E. y Agullo, S. (2003). Jóvenes, fin de semana y uso recreativo de drogas: evaluación y tendencias de ocio juvenil. Adicciones, 15 (2), 7-33. Secretaría de Salud (2008). Programa de Acción Específico 2007-2012. Prevención y tratamiento de las adicciones. México: CONADIC. Secretaría de Salud (2009a). Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009 para la Prevención, Tratamiento y Control de las Adicciones. México: DOF. (2009b) Encuesta Nacional de Adicciones 2008: Tabaco, alcohol y otras drogas. México: SS-CONADIC. (19 de enero de 2010c) Iniciará certificación de operadores de centros de atención de adicciones (Comunicado). Recuperado de http://www.presidencia.gob. mx/prensa/salud/?contenido=52168.

CAPÍTULO

Tratamientos exitosos para el abuso y dependencia de alcohol Harry René Pereyra Christiansen Víctor Hugo Arellano Rocha

os tratamientos exitosos para los trastornos por consumo de alcohol están orientados a evaluar y resolver las necesidades de las personas afectadas; idealmente el tratamiento se enfoca en “hacer lo mejor, con el menor daño posible”. Ofrecer un menú de tratamientos efectivos favorece la adherencia y los resultados del paciente, ya que ningún enfoque por sí mismo es universalmente exitoso o especialmente atractivo para los pacientes (Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, 2005). Es importante identificar pautas y establecer diagnósticos adecuados para saber cuándo es oportuno y pertinente intervenir, ya que dependiendo de las complicaciones y el tiempo de evolución de un trastorno, el pronóstico se ve o no favorecido. El Institute of Medicine´s de Estados Unidos (2001) indica que los métodos adecuados de tratamiento dependen no sólo de la evidencia científica de su efectividad, sino también de los valores de los pacientes (por ejemplo: las expectativas y las preferencias del paciente), sus recursos (por ejemplo: el tiempo que está dispuesto a permanecer en tratamiento y los honorarios) y el contexto (por ejemplo: las habilidades del terapeuta, los gastos y el tiempo disponible). Según la NOM-028-SSA2-2009 (SSA, 1999) y la Guía Técnica de Consulta Externa (CIJ, 2010), el tratamiento para los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas se define como: “Conjunto de acciones que tienen por objeto conseguir la abstinencia o, en su caso, la reducción del consumo de las sustancias psicoactivas, reducir los riesgos y daños que implican el uso o abuso de dichas sustancias, abatir los padecimiento asociados al consumo e incrementar el grado de bienestar físico, mental y social, tanto del que usa, abusa o depende de sustancias psicoactivas, como de su familia.” Una proporción significativa de la población requiere tratamiento para los trastornos por consumo de alcohol y una aún mayor necesita educación para aprender a moderarse y evitar los periodos de consumo excesivo o la progresión a patrones de abuso y dependencia del alcohol que se asocian con múltiples problemas: de salud, familiares, laborales y económicos, entre otros (adaptado de CIJ, 2010).

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Eficacia de los tratamientos psicológicos y farmacológicos Respecto a la eficacia y estudios de evidencia científica, se puede consultar el reporte de William Miller y colaboradores (Miller, W. R., Walters, S. T. y Bennett, M. E., 2001), quienes han revisado con regularidad y actualizado los estudios de los resultados sobre el tratamiento del alcohol. En un estudio reciente (Miller, W. R., Wilbourne, P. L. y Hettema, J. E., 2003) evaluaron 381 pruebas clínicas que cumplieron con cualquiera de los siguientes criterios de inclusión: a) la evaluación de un tratamiento diseñado para tener un impacto sobre el trastorno por consumo de alcohol; b) la inclusión de un control; c) condiciones de comparación y un procedimiento para igualar a los participantes en los grupos que se estudian. En la revisión de Miller et al. (2003) se identificaron 18 modalidades de tratamiento para las cuales hubo una calificación de evidencia positiva. En primero y segundo lugar (adaptado de Maisto, S.; Connors, G. y Dearing, R., 2008) estuvieron las intervenciones breves y el refuerzo motivacional. También las aproximaciones de refuerzo comunitario y terapia marital conductual recibieron una calificación positiva. Diversos componentes de la terapia cognitivo conductual también recibieron una calificación de evidencia positiva, en particular el contrato conductual, el entrenamiento en habilidades sociales y en autocontrol y la terapia cognitiva. En el terreno de las intervenciones farmacológicas, tanto el uso del acamprosato como el de naltrexona recibieron calificaciones positivas. El disulfiram recibió un apoyo variado, que al evaluarlo no obtuvo una calificación de evidencia acumulativa positiva. Respecto a la utilidad y el estudio relacionados con estos y otros medicamentos, se puede consultar más adelante el apartado “Tratamientos farmacológicos de la dependencia del alcoholismo”. Teorías para explicar los trastornos por consumo de alcohol El Modelo biomédico Durante mucho tiempo el Modelo biomédico predominó en el estudio de los trastornos por consumo de alcohol. Investigadores y médicos buscaron explicaciones de tipo “factor único” acerca de lo que causaba y mantenía los problemas por el consumo de alcohol. Miller ofrece un análisis de estos modelos y teorías (Miller et al., 2003). En este análisis se resumen 12 modelos de “factor único” que abarcan, por un lado, las áreas biológica, psicológica

y socioambiental; y por el otro, factores etiológicos que incluyen: características individuales (por ejemplo: genética, características de personalidad, falta de conocimiento, motivación), efectos ambientales (por ejemplo: normas culturales) y la interacción entre el individuo y su ambiente (por ejemplo: dinámicas familiares, aprendizaje social). Aunque recientemente la investigación en cada uno de estos terrenos descubrió que estos modelos de “factor único” tienen cierto mérito, se ha encontrado que por separado cada uno muestra deficiencia para explicar satisfactoriamente los trastornos por consumo de alcohol (Maisto, S.; Connors, G. y Dearing, R., 2008). El Modelo biopsicosocial (BPS) de los trastornos por consumo de alcohol En los últimos años del siglo XX surgió un nuevo modelo para explicar los procesos de salud y enfermedad, denominado Modelo biopsicosocial, el cual tuvo gran influencia de la Teoría General de los Sistemas de Ludwig Von Bertalanfy.1 Engel,2 siguiendo los trabajos de Bertalanfy, subraya que examinar a un paciente que presenta un trastorno médico o psiquiátrico en una sola dimensión, sea biológica, psicológica o social, puede conducirnos a omitir aspectos importantes tanto del sujeto como del problema y de su alivio. Así, se inauguró la pregunta ¿qué variables deberían considerarse para entender los trastornos por consumo de alcohol? En respuesta, O´Brien (O´Brian, C. P., 2001) realizó un listado de los factores biopsicosociales en el inicio y el mantenimiento de los trastornos por consumo de alcohol y otras sustancias. Esta lista se divide en tres clases: agentes (drogas), huésped (consumidor) y ambiente. Según este modelo, ningún “factor único”, grupo de factores o dominio de factores tiene prioridad etiológica sobre otro, ninguno es necesario o suficiente en ningún caso, y la influencia de cualquier factor o grupo de factores en el desarrollo de los trastornos por consumo de alcohol varía de un individuo a otro (Maisto, S.; Connors, G. y Dearing, R., 2008).

Ludwig Von Bertalanffy (1986). Teoría General de los Sistemas. Fondo de Cultura Económica. 2 Engel, G. L. (1977). The need for a new medical mode: A challenge for biomedicine. Acience, 196, 129-136. 1

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En un informe realizado por el Institute of Medicine (1990) resaltan

160 tres características principales de los problemas por consumir alcohol, las

cuales condujeron a concluir que no hay un alcoholismo que sea una enfermedad unitaria. Así, este informe argumenta que los problemas con el alcohol son heterogéneos en su presentación, es decir, se pueden considerar como un síndrome con varios síntomas (Shaffer, 2004; Vaillant, G. E., 1983); son heterogéneos en su tratamiento, de hecho, éste puede no estar caracterizado por un avance progresivo; y finalmente, son heterogéneos en su etiología: los individuos con estos trastornos presentan diversas trayectorias en el inicio y desarrollo de sus trastornos, que muy probablemente son el resultado de la confluencia de factores biológicos, psicológicos y sociales. Hay tres implicaciones del Modelo biopsicosocial para la práctica clínica (Maisto, S.; Connors, G. y Dearing, R., 2008): como no se puede suponer que dos casos de trastornos por consumo de alcohol son parecidos (manifestación, etiología o tratamiento), entonces el trabajo clínico depende de la valoración individualizada; puede ser que más de una intervención cuente con evidencia o se pueda utilizar para tratar a un paciente determinado, no existe una intervención oficialmente aprobada que funcione para todos; es clínicamente aceptable tener un menú de opciones para adecuarlo al tratamiento, recuperación, gravedad y respuesta a las intervenciones, y así lograr intervenciones lo menos invasivas y lo más económicas posibles. Evaluación y plan de tratamiento Cualquier plan de tratamiento depende y comienza con una valoración adecuada. Recopilar información en torno a la evolución y el desarrollo tanto del padecimiento como del plan de tratamiento es una tarea de colaboración permanente. En esta etapa, el terapeuta debe asumirse como un agente de motivación, con el objetivo de que el paciente logre movilizar sus recursos. Es crucial identificar qué debe incluir una evaluación adecuada para determinar la intervención. En este sentido, Maisto y colaboradores nos sugieren evaluar: 1. Historial del consumo de alcohol: frecuencia y cantidad, consecuencias relacionadas, consumo de otras drogas, pros y contras del consumo, disposición motivacional al cambio, autoeficacia, estrategias de afrontamiento, situaciones de alto riesgo en el consumo, espiritualidad y religiosidad, experiencias previas de tratamiento, participación previa con grupos de autoayuda y barreras para la participación en el tratamiento.

2. Funcionalidad: psicológica, interpersonal y salud física. 3. Priorizar los problemas y las necesidades: los objetivos del tratamiento deben ser específicos y alcanzables. Un plan personalizado debe considerar el historial, las circunstancias, las fortalezas y los recursos psicosociales. El plan debe revisarse y reajustarse permanentemente. 4. Indicaciones del tratamiento: la prioridad puede variar entre dejar de consumir o la moderación; incluso a veces frente a la resistencia de un paciente, para reducir el consumo se puede reevaluar la posibilidad más tarde, mientras que se trabajan otras áreas, siempre y cuando el consumo no comprometa gravemente la salud. 5. Referencias: el abuso de alcohol casi siempre se asocia con la disfunción en otras áreas de la vida, como la marital, familiar, vocacional, así como la salud mental y física. Algunas de estas áreas pueden mejorar con la abstinencia, otras pueden requerir trabajo en el consultorio y otras requerirán referencias a otras instituciones. Es útil contar con una lista actualizada de fuentes de referencia. Tratamientos de los trastornos relacionados con el consumo de alcohol Hay una gran cantidad de datos que califican para considerarse como evidencia científica. Se puede consultar un resumen de tratamientos con apoyo empírico que han elaborado McGovern, et al. (McGovern, M. P. y Carroll, K. M., 2003; McGovern, M. P., Fox, T. S., Xie, H., y Drake, R. E., 2004) para determinar qué terapias conductuales, psicológicas y farmacoterapias enlistar dentro de la categoría con evidencia científica. El “mal uso del alcohol” ocurre con mayor frecuencia entre los 14 y los 30 años de edad (Maisto, S.; Connors, G. y Dearing, R., 2008); específicamente en México, según la Encuesta Nacional de Adicciones 2008, encontramos que el mayor consumo de cerveza, destilados, vino y bebidas preparadas ocurre entre los 18 y los 29 años (Secretaría de Salud, 2008). Por otro lado, los individuos que experimentan pocas consecuencias adversas al consumir alcohol hacia los 35 años de edad, por lo general no suelen desarrollar dependencia del alcohol (Grant, 1997). A menudo, los hombres y las mujeres se presentan a tratamiento de dependencia por primera vez a los 40 años, tras muchos años de disfunción relacionada con el alcohol (Schuckit M. A., 1995). Para cada una de estas poblaciones se han desarrollado métodos de intervención, mismos que se describen a continuación.

161

Métodos conductuales

162 Intervenciones breves

Intervención breve no se refiere a una entidad única, sino a una serie de intervenciones. A principios de los 80 este modelo se empezó a aplicar en Europa para los patrones de consumo de alcohol (Maisto, S.; Connors, G. y Dearing, R., 2008). A finales de esa década, estos métodos se difundieron en Estados Unidos y empezaron a tomar popularidad. Según la OMS (Babor, Thomas F. and Higgins-Biddle, John C., 2001), las intervenciones breves son aquellas prácticas cuyo objetivo es identificar un problema de alcohol real o potencial y motivar al individuo a que haga algo al respecto. Son un conjunto de intervenciones que están limitadas en el tiempo en relación con métodos tradicionales (Maisto, S.; Connors, G. y Dearing, R., 2008). Generalmente consisten en un número reducido de sesiones y algunos contactos breves de seguimiento. Pueden ser una combinación de métodos tanto presenciales como a través de medios informáticos o telefónicos. En general se adopta un modelo de educación para la salud. Maisto y colaboradores (2008) proponen los siguientes contextos para aplicar las intervenciones breves: consultorios y clínicas para atención médica primaria; clínicas de salud mental; contextos médicos especializados; centros de desintoxicación y salas de urgencias, entre otros. En el Cuadro 1 se describen algunas intervenciones breves que la OMS propone para personas que consumen alcohol, están pensadas para aplicarlas de acuerdo con el nivel de riesgo asociado al consumo, según la calificación obtenida en el AUDIT.3

AUDIT son las siglas de un instrumento que en inglés se llama Alcohol Use Disorders Identification Test y en español Test de Identificación de los Trastornos Debidos al Consumo de Alcohol. Este instrumento fue desarrollado por la OMS para ser utilizado como un método simple de exploración del consumo excesivo de alcohol y para realizar evaluaciones expeditas (Babor, T. F., Higgins-Biddle, J. C. , Saunders, J. B. and Monteiro, M. G., 2001).

Cuadro 1. Abordaje de riesgo y manejo de casos4 Nivel de Riesgo

Intervención

163 Puntuación del AUDIT*

Zona I

Educación sobre el alcohol

0-7

Zona II

Consejo simple

8-15

Zona III

Consejo simple, más terapia breve y monitoreo continuado

16-19

Zona IV

Derivación al especialista para la evaluación diagnóstica y tratamiento

20-40

* El valor de corte de la puntuación del AUDIT puede variar ligeramente dependiendo de los patrones de consumo del país, el contenido de alcohol de las bebidas habituales y el tipo de programa de screening. Consulte el manual del AUDIT para más detalles. El juicio clínico debe ejercitarse en la interpretación de los resultados del test de screening para modificar estas pautas, especialmente si las puntuaciones en el AUDIT se sitúan en el rango de 15-20.

Aparte de ser breves, estas intervenciones se distinguen por la población primaria de pacientes a la que se dirigen. Se han evaluado con personas que no presentan dependencia física del alcohol (Withlock, E. P., Polen, M. R., Green, C. A. et al., 2004), pero que tienen elevado riesgo de consumos excesivos, debido a sus circunstancias. Por ejemplo, pacientes que son captados en un servicio de urgencias por pérdida de un miembro corporal, secundario a un episodio de consumo excesivo, con el cambio psicosocial que podría implicar (pensionarse por invalidez).

Adaptado de Babor, Thomas F. and Higgins-Biddle, John C. (2001). Intervención breve para el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol. Un manual para la utilización en la atención primaria. Organización Mundial de la Salud. Departamento de Salud Mental y Dependencia de Sustancias.

El objetivo principal de las intervenciones breves, en el caso del uso de

164 alcohol, es ayudar a que el paciente reduzca su consumo por debajo del nivel

de riesgo; según el National Institute on Alcohol Abuse, no más de cuatro tragos estándar por ocasión y no más de 14 tragos a la semana para el varón de hasta 65 años, mientras que no más de tres tragos por ocasión y no más de siete tragos a la semana para la mujer y varones mayores de 65 años. Estas intervenciones producen sus efectos al impulsar la disposición de una persona a cambiar una conducta problema y practicar habilidades de afrontamiento. Un meta análisis sobre la eficacia de las intervenciones breves para el consumo de alcohol publicado por Bien, Miller y Tonigan (1993) concluyó que por lo menos dos de los siguientes seis elementos estuvieron presentes en las intervenciones breves eficaces para el consumo de alcohol: retroalimentación, responsabilidad, consejo, menú, empatía y autoeficacia. Describiremos un ejemplo que representa algunos de los elementos comunes de las intervenciones breves para el consumo de alcohol, que generalmente es identificado como consejo breve o consejo médico de las “Cinco A”, a saber: Averiguar, Apreciar, Aconsejar, Ayudar y Acordar (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2005). Las “Cinco A” están diseñadas para administrarse presencialmente. El primer paso es averiguar si el entrevistado es candidato a la intervención breve. Para esto podemos ocupar el Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) ya estandarizado para población mexicana. Después sigue apreciar, que significa identificar si tiene un trastorno por consumo de alcohol actual (últimos 12 meses), como se define en el DSM-IV-TR o la CIE-10. Para continuar, aconsejamos revisando junto con el paciente la conclusión de la evaluación, acerca de que está bebiendo más de lo que se considera médicamente seguro. Después se le dan indicaciones de moderar o suspender el consumo, basándonos en su condición médica, edad, historial, etcétera. Mientras tanto debemos hablar de riesgos médicos. Después se evalúa la disposición para cambiar la forma de beber: “¿estás dispuesto a considerar algunos cambios en tu manera de beber alcohol?”. Si el paciente no está dispuesto el terapeuta averigua acerca de lo que le gusta de su forma de beber y muestra su disponibilidad para apoyarlo cuando lo decida. Si está listo, el terapeuta lo ayuda, alentándolo a establecer una meta de cambio como reducir el consumo de alcohol por debajo de los niveles de riesgo. Entonces se elabora un plan de cambio, detallando los pasos y el seguimiento. Finalmente, la última parte del algoritmo es acordar los seguimientos. Es importante mencionar que el terapeuta debe mantenerse imparcial y entregar información como materiales educativos que formen parte de la intervención.

Entrevistas motivacionales y refuerzo motivacional Las bases de estas intervenciones son obra de William R. Miller y Stephen Rollnick y comenzaron a aparecer en reportes de investigación y en la literatura clínica hace más de 20 años. Integran conceptos de la psicología motivacional, la psicología social y la teoría y práctica de la psicoterapia. Hay que mencionar que la entrevista motivacional se emplea como parte del refuerzo motivacional. Podemos definir a la entrevista motivacional como un método directivo para aumentar la motivación intrínseca al cambio a través de explorar y resolver la ambivalencia (Miller, W. R., y Rollnick, S., 2002). Los puntos principales de la entrevista motivacional y del refuerzo motivacional se resumen en cuatro puntos importantes: los individuos tienen recursos internos para cambiar su conducta; si el individuo toma conciencia de los beneficios de cambiar y de las desventajas de no hacerlo, puede iniciar y sostener el cambio con éxito; es posible describir el proceso de cambiar una conducta por medio del modelo de fases de cambio de Prochaska y DiClemente (1992); y es posible encontrar pacientes con varios niveles de disposición al cambio respecto a su consumo de alcohol. Podemos pensar que estas intervenciones son una colección de técnicas para iniciar y acelerar el progreso del individuo a lo largo del continuo de disposición al cambio. Se comienza retroalimentando objetivamente al paciente acerca de su conducta para resaltar los riesgos de continuarla. Después se le deja claro que iniciar o no el cambio es responsabilidad de él o ella mismo/a. Después, se le orienta para identificar qué tan dispuesto está para cambiar. Después se le ofrece un menú y no sólo una opción, para que sea más probable el cambio. Se muestran empatía y sensibilidad frente a sus pensamientos y sentimientos. Finalmente, infundimos en el paciente la idea de que tiene la capacidad (autoeficacia) para lograr los cambios. Es una intervención breve que consiste en construir una motivación para el cambio y fortalecer el compromiso con el cambio. Las entrevistas motivacionales se describen en tres niveles: el primero es el espíritu, se define por ser colaborativo, centrado en el paciente y diseñado para trabajar con la ambivalencia; el segundo tiene cinco principios: expresar empatía, desarrollar la discrepancia, evitar las discusiones, enfrentar la resistencia y apoyar la autoeficacia; el tercero incluye técnicas para lograr su objetivo, como preguntas abiertas, afirmaciones, reflexiones y resúmenes. En síntesis, la entrevista motivacional consiste en varias técnicas para que el paciente hable del cambio y se comprometa con la acción, se lleva a

165

cabo en un contexto interpersonal del paciente y el terapeuta y se enfatizan

166 la iniciativa y la responsabilidad del paciente. Aproximaciones cognitivo conductuales

La terapia cognitivo conductual varía en sus intervenciones en la duración, la modalidad, el contenido y el contexto de tratamiento. Todas las intervenciones cognitivo conductuales comparten dos elementos fundamentales: incluyen cierto tipo de habilidades de afrontamiento para abordar los déficits de los pacientes y son aplicaciones de la teoría cognitivo social (Bandura, A., 1986). A estas aproximaciones se les denomina de “amplio espectro” porque no sólo se enfocan en la respuesta al consumo de alcohol, también enfrentan la extensa gama de funcionalidad del individuo. Los ingredientes activos que se consideran responsables de lograr el cambio en las intervenciones cognitivo conductuales actuales son: 1. Aunque los factores biológicos nos predisponen, los patrones de consumo se aprenden. La conducta adictiva representa un mal hábito. 2. Las conductas adictivas ocurren en un contínuum de consumo. Todos los puntos a lo largo del contínuum están influenciados por los mismos principios de aprendizaje. 3. Las conductas adictivas se pueden analizar como cualquier otro hábito. Los determinantes de éstas son factores situacionales y ambientales, creencias y expectativas acerca de la sustancia o la actividad. 4. Las consecuencias también controlan la conducta adictiva. Los factores sociales son importantes en la adquisición y el desempeño de ésta. Las conductas adictivas a menudo ocurren en situaciones estresantes. 5. La conducta adictiva se ve afectada por la expectativa de lograr efectos, por lo que la autoeficacia es determinante. Adquirir nuevas habilidades puede dar como resultado un cambio en la conducta adictiva. Este tipo de terapia supone mejoría a través de la modificación de estrategias de afrontamiento (moderar o abandonar el consumo) y aumentar la autoeficacia. La terapia cognitivo conductual básica Se enfoca en un análisis funcional del consumo de sustancias y en el entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Se administra tanto individual como

grupal. La versión original de Carroll (1998) duraba 11 sesiones, aunque las versiones más recientes tienden a ser más breves. La terapia cognitivo conductual sigue un modelo ideográfico (es decir, individualizado), en combinación con un modelo biopsicosocial, por lo que el fundamento del tratamiento es una evaluación multidimensional del consumo de sustancias y las áreas de funcionalidad del individuo. El análisis funcional es la primera intervención y sirve de influencia conductual. Suele referirse a los antecedentes biopsicosociales y las consecuencias del consumo de alcohol. Los análisis funcionales ayudan en la evolución del tratamiento, ya que proporcionan una visión previa de los antecedentes o consecuencias que podrían alterarse para modificar el patrón de consumo. Sirve para individualizar las habilidades de afrontamiento y el entrenamiento en la resolución de problemas. El entrenamiento en habilidades de afrontamiento El manual de Monti y colaboradores (Maisto, S.; Connors, G. y Dearing, R., 2008) fue crucial para la base científica de esta modalidad de tratamiento. El manual de Carroll (1998) describe un entrenamiento como parte del tratamiento de la adicción a la cocaína, que consiste en: aclarar al paciente que su conducta es aprendida y que puede aprender otras conductas; entonces se hace énfasis en las estrategias para desaprender las viejas conductas y aprender nuevas; modelar, el paciente participa en dramatizaciones para adquirir conductas nuevas; condicionamiento operante, se hace un análisis funcional para aprender conductas de afrontamiento en situaciones de alto riesgo, o en su defecto se desarrolla una guía de pensamientos o conductas alternas; condicionamiento clásico, es esencial en los casos en los que el deseo de consumir alcohol puede derivar en consumos reales. El terapeuta, mediante el análisis funcional, ayuda al paciente a identificar los estímulos que antes fueron neutros y que por asociación adquirieron propiedades que lo condicionan al consumo, para finalmente ayudarle a enfrentarlos de una manera más efectiva que cuando deja de consumir alcohol sin tratamiento. Independientemente de las necesidades particulares de cada caso, hay habilidades generales que sirven para ayudar a los pacientes al inicio para alcanzar pequeñas metas. Por ejemplo, repasar el control del alcohol en un ambiente natural (fuera del consultorio) pero sin que implique riesgo. Este entrenamiento sirve para motivar al paciente. La repetición en el consultorio y la práctica fuera de éste ayudan a resolver la resistencia o interferencia que cualquier proceso pueda llegar a tener con la recuperación.

167

El contenido de las habilidades que se enfatizan en la terapia cognitivo

168 conductual son:

1. Enfrentar los impulsos, se le enseña al paciente qué son los impulsos y que pueden persistir por varias semanas o meses después de dejar de consumir alcohol. Generalmente, se le enseña a evitar los contextos que detonan el consumo. 2. Entrenamiento en habilidades de negociación/asertividad, para enfrentar la presión social, no sólo de rechazar las invitaciones, sino enfrentar la presión que puede sentir al incorporarse a ambientes de los que ha estado aislado por tiempo prolongado. 3. Desarrollo de un plan general de afrontamiento, frente a sucesos inesperados, tanto positivos como negativos, enseñarle a que anticipe los posibles sucesos en los próximos meses planeando las alternativas de enfrentarlos sin llegar al consumo excesivo o sin consumo. 4. Métodos de resolución de problemas, son el toque final del entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Se le enseñan al paciente los pasos básicos para la resolución de problemas. Al aprender y dominar estos pasos, los pacientes aprenden a afrontar y manejar situaciones que requieren tomar decisiones activamente. De este modo, es posible mejorar la funcionalidad de los pacientes en múltiples áreas. Extensiones de la terapia cognitivo conductual La terapia cognitivo conductual básica está orientada al individuo. Aunque supone tanto el formato individual como el grupal, el enfoque central sigue estando en los cambios que puede hacer cada individuo que enfrenta un trastorno por consumo de alcohol. A continuación se describen extensiones de la terapia cognitivo conductual, que incluyen una serie de elementos tanto del contexto social como de la relación diádica, entre otros. Terapia conductual de pareja Sigue los principios de la terapia cognitivo conductual básica, pero brinca de un nivel de enfoque individual a un nivel de relación diádica. No es exclusivamente con la pareja amorosa, también puede ser otro familiar e incluso una relación no formalizada legalmente pero a condición de que tengan 12 meses viviendo juntos. La premisa básica es que el “otro significativo” puede ser de gran ayuda al reforzar la abstinencia o moderación del alcoholo u otra

sustancia. Supone que los bebedores que provienen de familias que están felizmente comprometidos en redes sociales cercanas que refuerzan el consumo no problemático tienen menor riesgo de recaer. La evidencia científica se basa en la obra de O´Farrell y Fals-Stewart (2003). Incluyen cambios en la autoeficacia y una mejora en las habilidades de afrontamiento, en particular en las habilidades de comunicación entre los miembros de una relación significativa. Se pueden administrar de 15 a 20 sesiones de una hora con pacientes externos, por un periodo de cinco a seis meses. Tiene dos componentes básicos: el primero es el control del consumo, se hace un contrato de sobriedad con el propósito de que la pareja del bebedor tenga una forma estructurada para construir el apoyo y reforzar la abstinencia. El cónyuge se compromete a no tener miedo de un consumo futuro y se le enseña cómo reforzar la reducción de la ingesta y disminuir la frecuencia de conductas que pueden alentar indebidamente el consumo. Se le pide al consumidor un registro de su necesidad de consumir, con la idea de que es importante abordar el abuso antes de que se convierta en algo grave. El segundo componente clave es mejorar la relación de pareja. Se usan tareas y ejercicios para casa. La meta es aumentar el grado de refuerzo que los miembros de la pareja experimentan en su relación. Por supuesto es crucial no incluir alcohol en las actividades compartidas. Incrementar la frecuencia de conductas afectuosas, planear y comprometerse en actividades recreativas compartidas, así como enseñar habilidades de comunicación mejoradas. Manejo de contingencias y refuerzo comunitario Este modelo cambia el enfoque hacia el gran sistema social. Puede incluir al cónyuge, pero va más allá, extendiéndose a diversos grupos. Se basa en los principios y las teorías de aprendizaje de nueva información más que en variables cognitivas. El manejo de contingencias y el uso de vales clínicos son muy frecuentes. El manejo de contingencias se basa en el modelo de refuerzo y castigo. Aunque generalmente se da en un formato individual de corta duración, es frecuente que se ocupen como parte de programas más amplios. Lo importante es reforzar la abstinencia y obstaculizar el refuerzo del consumo o abuso del alcohol. Por su lado, el refuerzo comunitario se basa en los principios del condicionamiento operante y considera como objetivo un cambio en las recompensas para lograr un estilo de vida sobria y evitar un estilo de vida con abuso, así como evitar el refuerzo al abuso de alcohol. Estos métodos suelen estar diseñados para 12 sesiones, de una hora a la semana, para pacientes externos,

169

y pueden incluir sesiones de pareja. En este caso, la fuente de las contingen-

170 cias de refuerzo se enfoca en el sistema social del individuo. Prevención de recaídas

Desde 1980 ha sido prominente la investigación y práctica clínica dedicadas al problema de la recaída. La recaída es un fenómeno clínico que tanto médicos como pacientes toman con seriedad (Maisto, S.; Connors, G. y Dearing, R., 2008). El empleo del término recaída implica un regreso a etapas anteriores de la recuperación. Significa que el individuo ha desviado su camino del plan de cambio y desde un punto muy estricto implica cualquier regreso franco al consumo de alcohol u otra droga. A finales de los 70, Alan Marlatt y sus colegas (1985) propusieron por primera vez un modelo de recaída, y desde entonces se ha ampliado y detallado continuamente. De origen se diseñó como una intervención adjunta, es decir, que cuando se ocupara debería formar parte de un tratamiento más amplio. La prevención de recaídas tiene dos metas: la primera es prevenir un lapsus o desviación inicial/menor del camino de la abstinencia o moderación; la segunda es manejar con éxito un lapsus, si éste ocurre, con el fin de evitar que se convierta en una recaída completa. Se puede aplicar tanto individualmente, como en el ámbito de pareja o de grupo (Maisto, S.; Connors, G. y Dearing, R., 2008). Está diseñada para identificar en primer lugar las situaciones de alto riesgo, por medio de un análisis funcional, y después usar métodos conductuales y cognitivos para enfrentar estas situaciones de alto riesgo y evitar una recaída. El terapeuta trabaja con el paciente para especificar las habilidades de afrontamiento y los patrones de estilos de vida que aumenten la probabilidad de que enfrente el riesgo de forma efectiva. Según Marlatt, la prevención de recaídas, en primer lugar, tiene un componente educativo, en el cual se desafían las creencias que los individuos sostienen acerca de los efectos benéficos del consumo de alcohol, para identificar y desafiar si es que coexisten mitos asociados. Los pacientes reciben instrucción acerca de las formas de pensar que pueden resultar poco productivas o que pueden detonar en una recaída, y se les informa acerca de la reestructuración cognitiva. Además, se les habla del efecto de violación de la abstinencia, el cual se refiere a emociones negativas que pueden acompañar a una recaída. Si no se controla este efecto, se incrementa la probabilidad de que un consumo menor se convierta en recaída. La prevención de recaídas no sólo se enfoca en prevenir o enfrentar situaciones de riesgo, además, ayuda al paciente a construir un estilo de vida

que equilibre las obligaciones (como el trabajo) y las actividades placenteras, de tal manera que no impliquen consumo dañino de alcohol u otras drogas. Para lograr un estilo de vida equilibrado se debe trabajar para reducir la incidencia de situaciones de alto riesgo, apoyándolo con técnicas de relajación profunda o meditación. Este modelo se ha difundido de manera amplia porque fácilmente se inserta con otros componentes tanto cognitivo conductuales como farmacológicos, incluso en combinación con grupos de ayuda mutua. Una de las resistencias se encuentra en el personal clínico que, en algunos casos, sostiene que categorizar un lapsus como parte inherente y esperable de un proceso de cambio, y hablarle de esto al paciente, supone tanto como darle permiso de desviarse de la meta (Maisto, S.; Connors, G. y Dearing, R., 2008; Marlatt, G.A. y Gordon,J., 1985). Tratamientos farmacológicos de la dependencia del alcohol Las maniobras para el tratamiento farmacológico de los trastornos por consumo de alcohol dependen de la severidad y el contexto en el que se manifiestan. Cada paciente es único y diferirá en la naturaleza de su trastorno, las consecuencias asociadas, el grado de apoyo y de recursos psicológicos disponibles para el tratamiento. La guía más eficaz para identificar el conjunto de intervenciones adecuadas consiste en seleccionar de un menú los procedimientos que den respuesta a las preocupaciones actuales del paciente, tomando en cuenta las circunstancias que lo hacen un caso particular. Con frecuencia un tratamiento incluirá la aplicación de múltiples estrategias, por ejemplo, hacer que los pacientes acudan a terapia cognitivo conductual, sesiones de grupo, de ayuda mutua o farmacológicas, de acuerdo con lo que esté disponible. Para cuando se establece el diagnóstico, una persona promedio con alcoholismo ha experimentado una gran cantidad de problemas en su vida, a lo largo de 10 y hasta 20 años (Schuckit, M. A., 2000). En este punto, reconoce que, en cierto nivel, el consumo de alcohol está relacionado con una gran cantidad de problemas en su vida y que debe parar el consumo. Sin embargo, debido a que el alcohol ha sido una parte central en su vida, hay muchas situaciones que disminuyen la probabilidad de prolongar su abstinencia, lo cual requiere un seguimiento especial. Debemos recordar que no hay ningún medicamento que sea suficiente para la recuperación de los trastornos por consumo de alcohol (Schuckit, M. A., 2000). Sin embargo, el uso de tratamientos farmacológicos ha dado ex-

171

celentes resultados, sobre todo en combinación con consejería y psicoterapia

172 conductual.

Una de las principales características a tratar en pacientes que tienen trastornos por el consumo de alcohol es el consumo compulsivo. Esta característica implica que el consumidor repita su ingesta a pesar de estar consciente de los problemas que le genera o representa. Otro fenómeno que requiere atención es el síndrome de tolerancia, que aparece cuando el paciente aumenta el consumo de alcohol para alcanzar el efecto que antes lograba con una cantidad menor. Esto se debe a cambios en el organismo del paciente, asociados al consumo repetido de alcohol, que agilizan el proceso de su eliminación, por lo que una misma cantidad, a lo largo del tiempo, disminuye su efectividad para provocar el efecto esperado. Finalmente, otra característica es el síndrome de supresión, que aparece cuando se interrumpe un consumo prolongado de alcohol. Si el consumo ha sido suficiente, el organismo se adapta a funcionar en presencia de cierta cantidad de alcohol, y tras la interrupción la concentración de éste en la sangre disminuye; entonces el organismo reacciona con un desequilibrio, que lleva al sujeto a experimentar una gran incomodidad. Con frecuencia, ésta puede asociarse a nuevos consumos para evitarla o contrarrestarla. De acuerdo con la Secretaría de Salud, en México el único medicamento aprobado para el manejo del mantenimiento de la abstinencia del consumo de alcohol es la naltrexona. Fue aprobado por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) en 1998 y desde entonces se utiliza comercialmente. Por otro lado, la U.S. Food and Drug Administration ( FDA, por sus siglas en inglés) en Estados Unidos acepta tres medicamentos para tratar los trastornos por consumo de alcohol: acamprosato, naltrexona y disulfiram (Maisto, S.; Connors, G. y Dearing, R., 2008). Además del tratamiento farmacológico de los trastornos por consumo de alcohol, es necesario hablar de los trastornos relacionados o inducidos por éste, debido a que con frecuencia son cuadros que requieren manejos antes, durante o después de algunas intervenciones. La valoración de un paciente con un trastorno por consumo de alcohol puede enfrentar cuatro escenarios que requieran intervención farmacológica: la desintoxicación, que se refiere al proceso de eliminar el alcohol del cuerpo, en un medio controlado y fuera de peligro; el síndrome de supresión, descrito arriba; las complicaciones somáticas o psiquiátricas agudas; el tratamiento farmacológico para el mantenimiento de la abstinencia, es decir, tomar medicamentos recetados, como disulfiram o naltrexona, para prevenir nuevos consumos excesivos o no moderados de alcohol.

Los medicamentos A lo largo de los años, muchos medicamentos han sido evaluados para determinar su efectividad en el tratamiento del alcoholismo (Schuckit, M. A., 1996; O´Brien, C. P. A., 1997). Se han incluido sustancias depresoras del cerebro como el diazepam (Valium), medicamentos antipsicóticos como el clorpromazine (Thorazine), litium y antidepresivos. De hecho casi todos los medicamentos psiquiátricos han sido considerados en un momento o en otro. La evaluación de los posibles tratamientos farmacológicos enfrenta el hecho de que el curso de la dependencia de alcohol es tan variable como impredecible. Hay periodos de abstinencia temporal, en el curso de cualquier trastorno por uso de sustancias, y se conocen tasas de entre 20 y 30% de remisiones espontáneas a largo plazo (Schickit, M. A. et al., 1998). De tal manera que tanto la intensidad del consumo como los problemas relacionados fluctúan espontáneamente todo el tiempo. Esto hace complicado determinar si un beneficio se debe al impacto del medicamento en sí mismo o al curso natural del alcoholismo. La única manera de saber si un medicamento funciona es con estudios controlados. Éstos ayudan a disminuir y evitar costos innecesarios y a reconocer tanto la interacción del medicamento con nuevos consumos de alcohol, como los efectos secundarios asociados a cualquier tipo de medicamento. Tratamiento de desintoxicación Los estudios actuales nos dejan buenas y malas noticias respecto al complejo funcionamiento bioquímico en general y en particular cuando el cerebro está en presencia del alcohol. Los cambios en la bioquímica del cerebro dependen de que la administración del alcohol sea crónica o aguda, así como de la susceptibilidad genética, e inclusive del ambiente del individuo. El tratamiento de desintoxicación sólo es posible de manera ambulatoria en las formas leves y moderadas y con estrecha vigilancia diaria. El tratamiento de la intoxicación aguda por alcoholismo proporciona al paciente un ambiente tranquilo, evitando la luz y el ruido. Suspende la ingesta de alimentos para evitar aspiración bronquial por vómitos, controla la glucemia (riesgo de hipoglucemia), la reacción pupilar y las constantes vitales, mantiene al paciente abrigado para mantener la temperatura corporal, ya que la vasodilatación periférica que produce el alcohol disminuye el calor interno del cuerpo. Si la intoxicación no es severa y el paciente tiene lucidez y colabora, se recomienda administrarle líquidos por vía endovenosa, suero

173

glucosado y complejo B. Si hay ansiedad, angustia e inquietud, se trata con

174 benzodiacepinas (Hillborn, M., Pieninkeroinen, I. y Leone, M., 2003). Tratamiento del síndrome de supresión

El tratamiento para el síndrome de supresión debe planearse según los síntomas dominantes que puedan aparecer, por lo que a veces es necesario optar por una combinación de estrategias. Si es grave, es necesario que se indique la hospitalización del paciente, con un adecuado régimen dietético y vitamínico, rehidratación, vigilancia y evaluación de los episodios febriles, y si es necesario apelar a los medicamentos sedantes. El fármaco que mayor eficacia presenta es el clometiazol (derivado de la vitamina B1)5, tiene efecto anticonvulsivo, sedante, ansiolítico, no es hepatotóxico, su manejo es cómodo debido a su vida media corta (Majumdar, S. K., 1990). Las butirofenonas se emplean en el delirium tremens en combinación con otros fármacos. Como monoterapia son claramente menos efectivas que el clometiazol, pero permiten reducir medicación con riesgos de depresión respiratoria (Nickel, B., Krüger, H. & Schirmer, S., 1986). Se puede emplear la carbamazepina en el síndrome de supresión leve, moderado y en la prevención de crisis convulsivas en pacientes de riesgo (antecedentes de crisis, mal estado general y consumo persistente de bebidas de alta graduación, así como dependencia mixta a benzodiacepinas o barbitúricos). El efecto está demostrado si se respeta la dosis inicial suficiente, el tipo de administración y la pauta de reducción. Las ventajas son la ausencia de adicción, la disminución de riesgos de crisis comiciales, tiene un efecto sedativo propio y reduce los síntomas vegetativos (Herzmann, C. E., 1989). Tratamiento de la psicopatología asociada Respecto al tratamiento de la psicopatología asociada, encefalopatía alcohólica o alucinación alcohólica, se debe indicar el internamiento en un centro médico (hospital o sanatorio) donde el paciente pueda recibir una nutrición

Martín, C. A. y Rojano, C. P. (2001). Tratamiento farmacológico de los problemas por el alcohol. Medicina General , 31: 135-140

adecuada (macro y micronutrientes), las vitaminas correspondientes (complejo B y C, entre otras) y tratamiento para el sistema nervioso central con benzodiacepinas. Epilepsia alcohólica: abstinencia de alcohol, usar sólo antiepilépticos si el paciente se mantiene abstemio y uso de benzodiacepinas. Trastornos depresivos: antidepresivos. Tratamiento farmacológico de mantenimiento de la abstinencia Acamprosato Esta droga se ha evaluado en Europa desde 1990 (Schuckit, M. A., 1996). Estructuralmente se parece al neurotransmisor sedante cerebral GABA y parte de su mecanismo de acción hipotético puede ocurrir simulando los efectos cerebrales del GABA (Besson, J., Aeby, F., Kasas, A., et al., 1998). Es antagonista de algunas de las acciones estimulantes de otro de los sistemas neurotransmisor cerebral relacionado con el aminoácido glutamato y el sistema NMDA (Moncrieff, J., & Drummond, D. C., 1997). Estudios en animales apoyan el efecto calmante del acamprosato durante la abstinencia del alcohol y su capacidad para producir un nivel bajo de preferencia al mismo (Schuckit, M. A., 1996). Este medicamento suprime el deseo y la ansiedad de beber alcohol inducido por eventos ambientales (Maisto, S.; Connors, G. y Dearing, R., 2008). En un estudio de Alemania, 272 hombres y mujeres dependientes del alcohol se asignaron aleatoriamente para administrar acamprosato o placebo y fueron evaluados 10 ocasiones a lo largo de un periodo de 12 meses (Litten, R. Z., Allen, J., & Fertig, J., 1997). Se encontró que era menos probable que los individuos que recibieron acamprosato abandonaran el estudio (41% versus 60%), tuvieron un periodo más largo desde el primer uso de alcohol (165 días versus 112 días) y demostraron más días de abstinencia durante el periodo de seguimiento (224 días versus 162 días). Naltrexona Es un segundo medicamento con buenos resultados para el tratamiento de la dependencia del alcohol que ha generado gran expectativa. En la literatura hay menos estudios con naltrexona y, generalmente, se limitan a 12 semanas de administración activa del medicamento. Estas características hacen que se dificulte determinar la eficacia total y su seguridad a largo plazo, así como determinar si se desarrolla tolerancia a alguno de sus efectos benéficos.

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Reduce los efectos de recompensa del alcohol, al bloquear la acción de

176 los opiodes liberados por el alcohol en el cerebro (Maisto, S.; Connors, G. y

Dearing, R., 2008). Aunque el mecanismo de acción de los antagonistas opiáceos como la naltrexona o su primo, el nalmefene, es bien entendido, los atributos que contribuyen más directamente a ayudar a hombres y mujeres con alcoholismo son menos ciertos (Moncrieff, J., & Drummond, D. C., 1997; Davison, D., & Amit, Z., 1997). Se supone que los antagonistas de los derivados del opio pueden disminuir la intensidad del reforzamiento que ocurre con el consumo de alcohol, pueden disminuir el deseo de consumirlo y, por lo menos en animales, pueden contribuir a experimentar aversión asociada con bebidas alcohólicas (Davison, D., & Amit, Z., 1997). Respecto del reforzamiento, el alcohol ha demostrado que produce liberación de endorfinas corporales, un fenómeno que puede ser bloqueado por antagonistas opioides y también impactar en la compleja relación entre los receptores opioides y el sistema de recompensa dopaminérgico ventral tegmental en el cerebro. Investigaciones con animales apoyan la disminución de la ingesta de alcohol cuando son tratados con naltrexona (Schuckit, M. A., 1996; Schneider, U., Wohlfarth, K., Schulze-Bonhage, A. et al., 1999). Estudios de tamaño moderado en humanos han producido buenos resultados; dos publicados en 1992 (Volpicelli, J. R., Alterman, A. I., Hayashida, M., & O´Brien, C. P., 1992; O´Malley, S. S., Jaffe, A. J., Chang, G. et al., 1992) administraron 50 miligramos de naltrexona al día a por lo menos 90 pacientes, con un número comparable de sujetos manejados con placebo. Los estudios difieren un poco en la metodología, uno reportó que la recaída de fuerte consumo se observó en 23% de los tratados con naltrexona, en comparación con los tratados con placebo, quienes reportaron una recaída de consumo fuerte del 54%. En el segundo, las tasas de autoreporte de abstinencia obtenidas para naltrexona y para placebo fueron del 61 y 19%, si la droga estaba acompañada por consejería, pero la diferencia sólo fue del 28 contra el 21% cuando la droga y el placebo fueron acompañados por una intervención de prevención de recaída (O´Malley, S. S., Jaffe, A. J., Chang, G. et al., 1992). En ambos estudios quienes regresaron al consumo reportaron menos cantidad de tragos por día de consumo. Disulfiram (supervisado) Disulfiram es una droga usada tradicionalmente para el tratamiento del alcoholismo y con frecuencia se recetan dosis orales de 250 mg por día, por un periodo largo, alrededor de un año (Wrigth, C., Moore, R. D., Grodin, D. M. et al., 1993; Kristenson, H., 1995). La droga trabaja causando una destrucción

irreversible de la aldehídodeshidrogenasa (ADH). Como resultado, después de consumir alcohol, el acetaldehído se acumula en la sangre. La intensidad de la reacción de la combinación entre etanol y disulfiram depende del nivel de alcohol en la sangre (por lo tanto, depende de la cantidad y la rapidez del consumo, así como de las características individuales de cada paciente). Aunque el disulfiram no disminuye la compulsión por consumir alcohol, la expectativa es que si el paciente reconoce una reacción fisiológica probable después de consumir, entonces el disulfiram podría asociarse a una mejoría en las tasas de recuperación. En resumen, bloquea el metabolismo del alcohol y provoca una reacción física adversa si éste se consume (Maisto, S.; Connors, G. y Dearing, R., 2008). Los síntomas más frecuentes incluyen: enrojecimiento de la cara, palpitaciones y alta frecuencia cardiaca, dificultad para respirar y es posible una seria caída de la presión arterial, así como náusea y vómito. Aunque es probable que personas sanas toleren adecuadamente la interacción entre el disulfiram y el etanol, podría ser seriamente perjudicial para personas con historia de enfermedades del corazón, apoplejía, hipertensión seria o diabetes. Disulfiram no debería ser prescrito para estas personas. Así como con otros tratamientos del alcoholismo, esta aproximación tiene dificultad para probar su eficacia (Schuckit, M. A., 2000). Algunos estudios controlados que comparan al disulfiram contra placebo muestran altas tasas de abstinencia. Sin embargo, otros estudios que comparan al disulfiram contra placebo no siempre muestran a pocos pacientes que con los efectos de la droga regresan al consumo de alcohol (Kristenson, H., 1995; Fuller, R. K., Branchey, L., Brightwell, D. R. et al., 1986). Otra dificultad con el disulfiram es la necesidad de tomar la droga diariamente (Allen, J. P., & Litten, R. R., 1992). Aunque algunos investigadores están desarrollando implantes de larga duración, aún no han logrado ser exitosos para mantener niveles adecuados en sangre (Johnsen, J. & Morland, J., 1991). Finalmente, el disulfiram no es un agente efectivo para el condicionamiento aversivo, debido a que el tiempo aproximado entre la ingestión de alcohol y la reacción es muchas veces después de los 30 minutos, y la intensidad de la reacción es impredecible. La respuesta óptima al disulfiram requiere que la droga sea usada como parte de un programa más completo y exhaustivo. Más aún, el medicamento resulta más efectivo si se toma diariamente bajo la supervisión de un miembro de la familia o algún proveedor de la salud (Kristenson, H., 1995). Hay una lista de medicamentos que aparecen en la literatura (Maisto, S.; Connors, G. y Dearing, R., 2008) cuya investigación sigue en desarrollo, a saber: los que mejoran la presencia en el cerebro de la serotonina y su

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metabolito (fluvoxamina, citalopram y sertralina); los que están orientados

178 a controlar cuadros de ansiedad (buspirona); los que controlan la depresión (desipramina); anticonvulsivos (carbamazepina); y los que mejoran los niveles neuroquímicos de la dopamina (bromocriptina). Los grupos de autoayuda como alternativa para tratar el consumo de alcohol

Muchas personas que consumen cantidades importantes de alcohol y que tienen problemas familiares, laborales e interpersonales por lo mismo no asisten ni buscan programas de tratamiento en las instituciones porque sienten vergüenza. Esto se debe, la mayor parte de las veces, a que no tienen confianza en la ayuda que pueden ofrecerles, o bien porque piensan que van a ser juzgados y criticados por sus actos. En otros casos, además de avergonzarse, experimentan miedos a enfrentarse a situaciones dolorosas que han vivido y por lo tanto son sumamente vulnerables, para ellos es intolerable hablar y confiar en alguien que piensan que es incapaz de comprenderlos, porque no ha pasado por las mismas situaciones ni sufrido tanto como ellos. Tanto los hombres como las mujeres que abusan del alcohol suelen tener dificultades para comunicar sus pensamientos y sus sentimientos, y por ende creen que no pueden beneficiarse de los tratamientos. Los grupos de ayuda mutua o también conocidos como de “autoayuda”6 constituyen una opción más viable porque suelen producir menos angustia, ya que sentirse acompañado por otros que han pasado por situaciones parecidas representa un alivio. “Ayuda mutua” se define como una forma especial de apoyo social, mientras que los grupos de autoayuda son grupos pequeños, autónomos y abiertos en los cuales la principal actividad es la ayuda mutua. “Es una forma de apoyo social que consiste en ayuda práctica y psicológica entre personas que comparten un mismo problema o circunstancia vital y que, por tanto, las hace relacionarse mutuamente como iguales, siendo el principal objetivo el apoyo

En los conceptos “ayuda mutua” y “autoayuda” existen diferencias semánticas importantes, sin embargo, para los propósitos de este texto, se utilizarán como sinónimos.

emocional que se obtiene al compartir experiencias, información y estrategias de afrontamiento” (Romeder, 1933, cit. en Gracia, F. E., 1997). Los grupos de autoayuda son organizaciones voluntarias de miembros que comparten experiencias en común. Según la Organización Mundial de la Salud, entidad que acepta su formación y los considera como parte de la red social de apoyo para la atención de las enfermedades mentales y físicas, estos son “grupos pequeños y voluntarios estructurados para la ayuda mutua y la consecución de un propósito específico. Estos grupos están integrados habitualmente por iguales que se reúnen para ayudarse mutuamente en la satisfacción de una necesidad común o problemas que trastornan la vida cotidiana y conseguir cambios sociales y/o personales deseados.” (Katz y Bender, 1976, cit. en Domenech, L. Y., 1998). Por su naturaleza, el elemento esencial que los distingue y los hace efectivos para quienes acuden a ellos es el hecho de que quien provee la ayuda, comparte su experiencia y sentimientos con aquel a quien ayuda. El que para ambos sea común el problema, hace comprensible que también funcione el buscar y ensayar una misma solución (Méndez, E. L., 2009). Algunos autores que se han dedicado a estudiar las características de estos grupos señalan que cuando permiten no sólo recibir ayuda, sino que también la proveen, promueven la participación conjunta de sus miembros en el proceso de ayuda e incrementan la red natural de apoyo entre ellos, haciéndose mutuamente capaces de aumentar los sentimientos de control sobre su propia vida y es así como se estimula el desarrollo de su autoestima (Cameron, 1992, cit. en Domenech, 1998). Según Skolvholt (1974), el beneficio de la “ayuda como terapia” se cimenta en cuatro factores: experimentar de forma efectiva un aumento en competencia interpersonal; experimentar sentimientos de igualdad al dar y recibir; obtener un aprendizaje para sí mismo; y recibir aprobación y reconocimiento de quienes se ayuda. El principio teórico que respalda esto es el intercambio social y la norma de reciprocidad (Gracia, 1996; Menéndez, 2009). Además de estos factores, otro mecanismo mencionado por Gartner y Reissman (1977, cit. en Gracia, 1997) que hace de la ayuda, terapia, es el proceso de persuasión que se lleva a cabo sobre problemas específicos. Persuadir a quien recibe la ayuda implica, según estos autores, reforzarse a sí mismo y autopersuadirse desempeñando un papel. El papel de ayuda, según estos autores, es por tanto productor de beneficios especiales y se finca en tres dispositivos que son: 1. Quien ayuda es menos dependiente.

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2. Enfrentando el problema de otro, la persona que ayuda tiene la oportunidad de observar su propio problema desde la distancia. 3. Quien ayuda obtiene un sentimiento de utilidad social al desempeñar ese papel. Dentro de los métodos de ayuda mutua, el llamado de “los 12 Pasos” se sostiene en “12 Tradiciones” descritas en el siguiente párrafo. Como método, es organizador; como programa, es una guía; y parte de la experiencia de los primeros miembros de la Asociación de Alcohólicos Anónimos. Las “12 Tradiciones” de Alcohólicos Anónimos aceptadas y aprobadas por la comunidad en el pleno de la Convención Internacional celebrada en Cleveland, Ohio, en 1950, tampoco son obligatorias para ningún grupo, mas una mayoría abrumadora de miembros las ha adoptado como base para ampliar las relaciones “internas” y públicas de dicha asociación, que como organización internacional se ha extendido en todo el mundo (Ferri, M., Amato, L., Davoli, M., 2008). A manera de síntesis, cabe mencionar que a las personas con diagnóstico de alcoholismo frecuentemente se les sugiere asistir a grupos de autoayuda. Sin embargo, se dice que la participación en reuniones de organizaciones de este tipo puede ser un complemento del tratamiento profesional o un tratamiento en sí mismo, especialmente en periodos prolongados. Alcohólicos Anónimos, como organización internacional integrada por alcohólicos en recuperación, ofrece apoyo emocional a quienes se están recuperando del alcoholismo, a través del abordaje de 12 pasos que consiste en un tratamiento breve, estructurado, orientado por un manual, destinado a ayudar a personas a recuperarse del abuso del alcohol y está pensado para ser implementado entre 12 y 15 sesiones (Ferri M, Amato L, Davoli M., 2008). Tratamientos especializados en Centros de Integración Juvenil El Programa de Atención Curativa en Centros de Integración Juvenil brinda tratamiento y rehabilitación para las personas cuyas vidas se ven afectadas por el consumo de sustancias psicoactivas, incluyendo el alcohol. De acuerdo con el Sistema de Información Epidemiológica del Consumo de Drogas (SIECD, primer trimestre de 2009), la segunda sustancia más reportada a nivel nacional por pacientes de primer ingreso a tratamiento en los últimos 30 días es el alcohol. Respecto a los consumidores de éste, acuden a CIJ dos grupos: los que sólo consumen alcohol y los que además consumen otras sustancias.

En ambos casos, el modelo profesional de tratamiento de CIJ brinda atención oportuna, con base en las evidencias científicas disponibles, para tratar los cuadros de intoxicación, el síndrome de supresión, el síndrome de tolerancia y el mantenimiento de la abstinencia, desde un medio hospitalario hasta el ámbito ambulatorio, pasando por un encuadre intensivo de consulta externa llamado Centro de Día, acompañado por estrategias de rehabilitación y reinserción psicosocial, así como enriquecido por la respuesta social organizada de la comunidad. Cuando un paciente solicita tratamiento para el consumo de sustancias en CIJ, es evaluado integralmente por un abordaje que puede incluir la intervención de especialistas en trabajo social, medicina, psiquiatría, psicología, enfermería y terapia familiar. Dentro de esta valoración inicial, en específico para quienes reportan consumo de alcohol, se aplican instrumentos para identificar la severidad del consumo y la disponibilidad al cambio, con la finalidad de determinar si es candidato al “Tratamiento para personas que tienen problemas en su forma de beber”, a otro tipo de plan, que incluya intervenciones combinadas (farmacoterapia y terapia de grupo, por ejemplo), a un encuadre intensivo de tratamiento (Centro de Día) o a un tratamiento residencial (hospitalización). Tratamiento para personas que tienen problemas en su forma de beber Dentro de las personas que acuden a CIJ por problemas de alcohol, un porcentaje que abusa de éste y que no reúne los criterios para ser considerado como dependiente, es atendido con un tratamiento para que aprenda a beber de manera moderada y responsable, sin excluir la posibilidad de una abstinencia total (CIJ, 2010). Este tratamiento es una intervención motivacional y breve, que ayuda a las personas a comprometerse en la modificación de su conducta y a reconocer y usar su propia fuerza y recursos para cambiar su patrón de consumo excesivo de alcohol. El paciente que participa en el tratamiento desarrolla una estrategia general de solución de problemas, que puede emplear para enfrentar este y otro tipo de problemática. Este modelo se fundamenta en el Programa de autocambio dirigido desarrollado por científicos de la Addiction Research Foundation en Toronto, Canadá, y ha sido adaptado para su uso en México (Ayala, H., Echeverría, L., y cols., 1998). El protocolo está soportado en el enfoque cognitivo conductual y promueve la toma de decisiones, la modificación del pensamiento, el entrenamiento para incrementar las actitudes eficaces y la resolución de problemas (adaptado de CIJ, 2010).

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Los procedimientos generales son: una vez que se solicita el servicio de

182 CIJ por un paciente que se ve afectado por el consumo de alcohol, se esta-

blece el primer contacto en un servicio que se denomina entrevista inicial. El paciente es evaluado para identificar si es candidato a alguna de las modalidades de tratamiento que ofrece CIJ; por ejemplo, se le aplica un instrumento para evaluar el tipo y el nivel de consumo. En el caso de que no muestre dependencia del alcohol, pero sí acuse problemas asociados al consumo explosivo, se determina la disponibilidad a cambiar y la posibilidad de incluirse en este programa. Se completa la valoración con una serie de entrevistas con diferentes especialistas como: psiquiatría, psicología y trabajo social. El tratamiento para personas que tienen problemas en su forma de beber consiste en lecturas y ejercicios que apoyan el cambio en el patrón de consumo de alcohol. Cuenta con una serie de siete temas que se programan una o dos veces a la semana, en sesiones de aproximadamente 90 minutos. Estas sesiones se pueden dar de manera individual, pero generalmente se realizan en formato grupal. Es importante destacar que el paciente aprende a identificar un trago estándar, lo que es un consumo excesivo y uno moderado, situaciones de riesgo de consumir en exceso, tomar decisiones y establecer metas. Centros de Día CIJ incorpora todas las bondades del modelo profesional y del modelo de comunidad terapéutica según Maxwell Jones7 para atender a personas que tienen problemas por consumir alcohol y otras drogas con un nivel de severidad mayor. Con este modelo se atiende a la familia, a la red social y al consumidor con una mayor concentración de intervenciones y con una frecuencia mayor que encuadres tradicionales de consulta externa (no intensiva). Específicamente, este encuadre está dirigido a pacientes cuyos problemas tienen un grado de severidad que les permite ser manejados en un programa ambulatorio, pero requieren de reforzamiento en cuanto a la intensidad de los cuidados, y que viven en zonas con elevada disponibilidad de alcohol y otras drogas.

Jones, M. (1953). The therapeutic community: A new treatment method in psychiatry. Lexington, MA: Lexington Books.

Se atiende a los pacientes y sus redes de apoyo, a lo largo de varias horas, varias veces a la semana, con el fin de brindarles apoyo, educación y tratamiento, tomando en cuenta horarios cruciales, en los cuales solían reproducir patrones disfuncionales de comportamiento asociados al consumo de alcohol y otras drogas. Una de las grandes bondades es que trabaja paralelamente con el consumidor y su red social. Esta intervención paralela o en conjunto se traduce en grandes beneficios y en la reducción de los costos asociados al consumo de alcohol y otras drogas, así como de los costos asociados a tratamientos muy largos. El objetivo de la atención es brindar educación sobre el problema de consumo de sustancias psicoactivas y sus consecuencias, así como desarrollar estrategias para alcanzar y mantener la abstinencia. Pretende que los pacientes adquieran o desarrollen herramientas que puedan ser aplicadas en su ambiente habitual. La Consulta Externa Intensiva incluye componentes de atención médica, farmacológica y psicosocial, así como facilidades para la atención inmediata en situaciones de crisis, con la necesaria vinculación a otros niveles de atención y servicios de apoyo. Todo ello dentro de un plan personalizado de tratamiento, formulado con base en los problemas identificados, objetivos factibles y evaluables, y con la participación activa del paciente y su familia o red social. La frecuencia de participación en actividades es de tres a cinco días a la semana, de cuatro a ocho horas al día. El programa incluye, entre otros, los siguientes servicios: Grupo de iniciación, Asamblea comunitaria, Revisión médica, Tratamiento para dejar de fumar, Terapia de grupo, Terapia cognitivo conductual, Grupo de ayuda a pacientes, Promoviendo la abstinencia y previniendo las recaídas, Talleres de rehabilitación, Pruebas rápidas de detección de múltiples drogas. Es indispensable que desde la valoración la familia o red de apoyo participe y se involucre en el tratamiento, por lo que se incluye Grupo nueva red y Grupo de familiares. El objetivo es proporcionar un tratamiento integral a las personas con problemas por el abuso o dependencia de sustancias psicoactivas, incluyendo alcohol, bajo un encuadre de moderado a intensivo y en un espacio de contención, a través del desarrollo de actividades terapéuticas estructuradas y de estrategias que atiendan las demandas del usuario y sus familiares, con el propósito de suprimir o reducir el consumo de dichas sustancias (CIJ, 2010). Hospitalización Cuando el consumo de alcohol y otras drogas se ha tornado severo y se han trastocado fuertemente las relaciones familiares e interpersonales, la alter-

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nativa más recomendable, una vez que se han superado las complicaciones

184 físicas, es el tratamiento integral de tipo residencial.

Este tipo de tratamiento en CIJ se ofrece en las Unidades de Hospitalización, en las cuales se trabaja en un ambiente estructurado para lograr la contención y la recuperación de la patología adictiva (CIJ, 2009). El programa terapéutico es de tipo profesional, intensivo y se realiza siguiendo los principios de la Comunidad terapéutica, que conciben al usuario de sustancias como alguien capaz de tomar decisiones (Kooyman, M., 1996). Aun cuando no son centros de atención exclusiva para alcohólicos, ya que se reciben personas con consumo de múltiples drogas, la estancia en estas Unidades de Hospitalización es hasta por tres meses, en los que, a través de diversas fases, se logran modificaciones conductuales y en la dinámica familiar, se facilita la planeación de un proyecto de vida que capacita al consumidor para retornar a su comunidad con convicciones firmes que le ayudan a prevenir nuevos consumos (Solís, R. L., 2008), así como promover estilos de vida saludables. En el caso de los consumidores de alcohol, este encuadre está dirigido a quienes han desarrollado una dependencia, requieren estar fuera de su contexto cotidiano por resultarles perjudicial y tienen deficiencias funcionales que les impiden aprovechar las herramientas de recuperación de la consulta externa. Estos pacientes enfrentan problemas médicos que requieren una unidad dotada con especialistas y ser atendidos por trastornos coexistentes; generalmente enfrentan relaciones interpersonales caóticas y déficit en su desempeño laboral y educacional. Asimismo, cuentan con historias de tratamientos infructuosos. Un elemento central del programa residencial es el aprendizaje social, que se logra en la interacción grupal y el seguimiento de normas dentro de la comunidad de residentes, donde el no aislarse, así como ser activo y en algún momento ser modelo para los demás son reglas básicas del tratamiento que motivan y permiten el desenvolvimiento de diversos papeles (Kooyman, 1996). En las Unidades de Hospitalización se brinda una gran variedad de servicios como: Farmacoterapia, Terapia individual, Terapia grupal, Terapia familiar, Grupo de padres, Orientación a familiares, Actividades de rehabilitación y reinserción social. Estas modalidades se brindan en cuatro niveles de atención: desintoxicación y estabilización del síndrome de abstinencia; Centros de Día en hospitalización, Hospitalización de estancia breve (un mes); y Hospitalización de estancias moderada (tres meses). A lo largo de este capítulo hemos visto que existen varios tratamientos con evidencia científica para el manejo de los trastornos relacionados con el

consumo de alcohol. Los estudios indican que la combinación de estrategias tiene mejores resultados que métodos aislados. Es crucial identificar el nivel de severidad y las necesidades de cada caso para establecer el tratamiento adecuado. Los pacientes se pueden beneficiar tanto de métodos profesionales como alternativos, los cuales aumentan su efectividad y alcance si incluyen no sólo la recuperación del síndrome de dependencia, sino el seguimiento a otras necesidades de salud y reinserción social. Los tratamientos para los problemas relacionados con el consumo de alcohol forman parte importante de la extensa gama de métodos para atender las necesidades y las consecuencias de salud pública asociadas, tanto de la población afectada por consumir como la que está o podría estar en riesgo de hacerlo. La relación costo-beneficio de las acciones planeadas de cualquier sistema institucional se optimiza cuando los esfuerzos se encaminan al desarrollo de hábitos, actitudes, relaciones saludables, participación y autogestión, y no sólo a combatir las manifestaciones crónicas y agudas de una enfermedad, ya que esto repercute en el pronóstico y la perspectiva de éxito en la vida, a nivel personal, familiar y social. Las estrategias de prevención en la actualidad se han especializado para enfrentar los procesos previos, de inicio y progresión de muchas enfermedades. Es prioritario promover la salud, anticiparnos a enfermedades silenciosas (asintomáticas) y reducir la probabilidad de que indicadores de deterioro deriven en procesos de enfermedad.

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CAPÍTULO

LA Sociedad actual y el consumo de alcohol Juan Arturo Sabines Torres

omo ya se ha mencionado en esta obra y en múltiples investigaciones, foros, artículos, libros y programas de comunicación social, el alcohol es un factor de riesgo muy importante de mortalidad y morbilidad1 en todo el mundo. Sin embargo, y a pesar de las alarmantes estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las cuestiones relacionadas con el abuso de alcohol siguen teniendo una baja prioridad en los programas de salud de la mayoría de los países, principalmente en aquellos denominados en vías de desarrollo. En muchas de estas naciones no abunda la información epidemiológica sobre el consumo de alcohol y los problemas relacionados en hombres y mujeres, e incluso en algunas nunca se han realizado encuestas nacionales o estudios a gran escala sobre los patrones de uso y las consecuencias relacionadas ni han llevado a cabo un análisis de estas variables por género. Sin embargo, es recomendable tomar en cuenta que el alcohol no es un producto como cualquier otro, ya que de acuerdo con los enólogos desde que se descubrió que las frutas se fermentan, el alcohol ha formado parte de la civilización humana, es decir, desde hace miles de años. Y a pesar de que muchos lo asocian con placer, sociabilidad y estatus, está más que demostrado que su consumo también conlleva y se asocia a consecuencias perjudiciales. El consumo de alcohol es parte integral de la vida sociocultural de México. Aunque científicamente el alcohol es una droga, para la mayor parte de la población nacional la percepción de su riesgo es baja; por el contrario, la sociedad mexicana acepta y alienta el consumo de alcohol, justificándolo con cualquier motivo: acontecimientos familiares importantes (bodas, bautizos, cumpleaños, funerales) u ocasiones triviales (lavar el automóvil, pintar la casa, ver el futbol, etcétera). Como se ha revisado en capítulos anteriores, uno

Morbilidad es la proporción de personas que enferman en un sitio y tiempo determinado.

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de los principales desencadenantes del alcoholismo está relacionado con el

194 género, porque en nuestro país como en casi todo el mundo se acepta que el consumo frecuente y habitual de alcohol sea mayoritariamente una práctica masculina. Aunque esta referencia se está modificando en las nuevas generaciones. Consumo de alcohol en la sociedad actual

Cerca de dos mil millones de personas de todo el mundo consumen bebidas alcohólicas. El consumo de alcohol puede ser perjudicial para la salud y para las relaciones sociales, pero la naturaleza y la gravedad de sus efectos dependen tanto de la cantidad de alcohol consumida (en relación con el tiempo) como de los hábitos de consumo. El consumo de alcohol observado desde una perspectiva de salud mundial se ha convertido en uno de los riesgos más serios para la salud individual y colectiva. Según el Informe Mundial de la Salud 2002, 4% de la carga de morbilidad y 3.2% de la mortalidad mundial son atribuibles al alcohol, éste representa el principal riesgo para la salud en los países en desarrollo con baja mortalidad y el tercero en los países desarrollados. De entre los 26 factores de riesgo evaluados por la OMS, el alcohol fue el quinto más importante en lo que respecta a muertes prematuras y discapacidades en el mundo2 (ver Imagen 8 en galería). A nivel mundial, los adultos consumen al año un promedio de cinco litros de alcohol puro procedente de la cerveza, el vino y los licores. Europa posee el consumo medio de alcohol más elevado, seguida por América y África; suele aumentar con el desarrollo económico. Sin embargo, el consumo se mantiene bajo en algunas regiones en las que la población es mayoritariamente musulmana (OMS, 2004). Las preferencias nacionales por determinados tipos de bebidas son muy variadas. Por ejemplo, algunos países de Europa y África prefieren la cerveza, mientras que el vino es el favorito en los países vinícolas europeos y los licores en la Europa del Este, Asia y algunos Estados insulares. Sin embargo, los consumidores se abren cada vez más a bebidas diferentes a las que se producen habitualmente en su país. No todo el consumo de alcohol queda reflejado en las estadísticas nacionales o en estudios, lo cual se debe, entre otras cosas, a la producción casera y

Informe Mundial de la Salud (2002).

al comercio informal. Como consecuencia de esto, el consumo nacional de alcohol está a menudo infravalorado, especialmente en los países en desarrollo. Las bebidas tradicionales de producción local gozan de una gran popularidad, especialmente en África, ya que suelen ser más baratas que las bebidas manufacturadas. Debido a la ausencia de controles, pueden contener sustancias nocivas que pueden provocar la muerte, ceguera o ciertas enfermedades. Sin embargo, dichas bebidas tradicionales presentan por lo general un menor contenido de alcohol y desempeñan un importante papel económico y social en las comunidades locales (Greenfact, 2006). Para establecer parámetros del consumo de alcohol entre individuos, contextos y naciones se emplea normalmente la expresión en términos de gramos de alcohol consumido o la relación de contenido alcohólico en las distintas bebidas, que se traduce en forma de unidades de bebida estándar.3 El término bebida estándar es utilizado para simplificar la medición del consumo de alcohol. A pesar de que esto puede ser inexacto, su nivel de precisión es suficientemente bueno para recomendarlo como método para calcular el consumo de alcohol en distintos ámbitos, por ejemplo, en salas de urgencias y accidentes, en centros de atención primaria y en pacientes internados. En Europa una bebida estándar contiene 10 gramos de alcohol. En América, aunque no en todos los países de la región existe una definición de bebida estándar, en Estados Unidos y Canadá una bebida estándar contiene entre 12 y 14 gramos de alcohol (Turner, 1990). A nivel científico, los informes sobre cantidad de alcohol consumido deben estar expresados en gramos de alcohol absoluto, para facilitar las comparaciones entre un país y otro. Aunque la utilización del término bebida estándar tiene ventajas, también presenta algunas dificultades: • El contenido de alcohol de las bebidas varía enormemente, entre uno y 45%, lo que puede llevar a cálculos erróneos. • El mismo tipo de bebida puede ser presentado en distintos envases, con las consiguientes diferencias en la cantidad de alcohol.

Las bebidas estándar generalmente contienen las mismas concentraciones de alcohol, por ejemplo una copa de vino tinto equivale a una lata de cerveza o a un caballito de tequila.

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• La concentración del grado de alcohol puede variar en una misma bebida, dependiendo de dónde y cómo ha sido producida. • Una bebida estándar difiere de un país a otro. • En la mayoría de los países se acuerda, por consenso, el contenido de alcohol de una bebida estándar, sin que existan estudios científicos previos. La utilización de bebidas estándar simplifica la evaluación del consumo de alcohol y se puede adoptar en forma sistemática en los centros de atención primaria de la salud. Sin embargo, puesto que hay diferencias de un país a otro, cada país debería determinar el contenido de alcohol de una bebida estándar no sólo por consenso, sino mediante estudios científicos (OPS, 2008). La Organización Mundial de la Salud (Babor y Higgins-Biddle, 2001) propuso los siguientes valores para las bebidas estándar (ver Imagen 4 en galería): • 330 ml de cerveza al 5%. • 140 ml de vino al 12%. • 90 ml de vinos fortificados (por ejemplo jerez) al 18%. • 70 ml de licor o aperitivo al 25%. • 40 ml de bebidas espirituosas al 40%. Un mililitro de alcohol contiene 0.785 gramos de alcohol puro; por lo tanto, la definición de la OMS con respecto a las bebidas estándar es de aproximadamente 13 gramos de alcohol. Se debe recordar que en Europa una bebida estándar contiene aproximadamente 10 gramos de alcohol (Turner, op. cit.). Asimismo, el consumo de alcohol se puede medir analizando las estadísticas de producción y ventas o preguntando a la gente sobre sus hábitos de consumo de bebidas alcohólicas (encuestas). Las encuestas que se han llevado a cabo en nuestro país y sobre todo en los denominados países desarrollados han evidenciado episodios de consumo excesivo de alcohol que pasarían desapercibidos en las estadísticas generales. De igual manera, las encuestas y la evidencia epidemiológica generada por las instituciones de salud del país arrojan información sobre las motivaciones y las diversas formas de consumo de los bebedores. Por ejemplo, el porcentaje de personas abstemias es muy variable: podemos encontrar desde un pequeño porcentaje en determinados países europeos hasta la práctica total de la población en países de mayoría musulmana como Egipto. Además, en todas las culturas hay más mujeres abstemias que hombres (Greenfact, op. cit.). Para muchos tomar alcohol es sólo una forma placentera de relajarse. Sin embargo, quienes toman en exceso pueden poner en peligro su vida y la de

los demás. Para la mayoría de los adultos el consumo moderado de alcohol, de no más de dos bebidas por día para los hombres y una para las mujeres y personas mayores, es relativamente inofensivo. La OMS (2006) identifica en la actualidad cinco clasificaciones para el consumo de alcohol que no es moderado ni responsable: • El “consumo de riesgo” es un patrón que aumenta el riesgo de consecuencias adversas para la salud si el hábito del consumo persiste. La OMS lo describe como el consumo regular de 20 a 40 gramos diarios de alcohol en mujeres y de 40 a 60 gramos diarios en varones. • El “consumo perjudicial” se refiere al que conlleva consecuencias tanto para la salud física como para la salud mental de la persona y está definido por la OMS como consumo regular promedio de más de 40 gramos de alcohol al día en mujeres y más de 60 gramos al día en hombres. • La “intoxicación” puede ser definida como un estado más o menos breve de discapacidad funcional psicológica y motriz inducida por la presencia de alcohol en el cuerpo (OMS, 1992), aun con un nivel bajo de consumo. Sin embargo, es fundamental precisar que el estado de intoxicación no es sinónimo de consumo excesivo ocasional. • El “consumo excesivo episódico o circunstancial” puede resultar particularmente dañino para ciertos problemas de salud; implica el consumo, por parte de un adulto, de por lo menos 60 gramos de alcohol en una sola ocasión. Los episodios de consumo excesivo de alcohol aluden a las ocasiones en las que se bebe hasta llegar a la embriaguez. • La “dependencia del alcohol”. Se dice que una persona padece dependencia del alcohol cuando obtenerlo y beberlo se convierte en una prioridad por encima de muchos otros aspectos de su vida y que anteriormente consideraba más importantes. La dependencia del alcohol es sistemáticamente mayor en los hombres que en las mujeres. En algunos países afecta a más del 10% de la población. Lamentablemente emborracharse ha adquirido una importancia cultural desmesurada entre la gente joven y pone en peligro la salud y el bienestar de muchos jóvenes. El consumo excesivo ocasional de alcohol es cada vez más frecuente, tanto en mujeres como en varones. A lo largo de los capítulos de este libro se ha expuesto que los problemas ocasionados por la manera de consumir alcohol tienen múltiples causas y condiciones de riesgo, como factores físicos, psicológicos y sociales. Como es evidente, no todas las personas se ven igualmente afectadas por cada causa, la relación entre predictores (factores de riesgo) y consumo de alcohol varía tanto

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como las condiciones en las que se desarrolla el consumo mismo; sin embargo,

198 un elemento de creciente importancia es el factor genético como predisponente. Factores genéticos asociados al consumo de alcohol Para algunos investigadores el peso del factor genético (entendido como la herencia genética) juega un papel importante en el consumo perjudicial de alcohol y la dependencia; algunos genes incrementan el riesgo y otros lo disminuyen. Existe una interacción entre los genes, el entorno y las personas que beben más o que habitan en lugares donde se consume mucho, ya que corren más riesgo de presentar problemas de salud relacionados con el alcohol (OPS, op. cit.). Los factores genéticos hacen que algunas personas sean especialmente vulnerables a la dependencia del alcohol. Contrariamente a lo que se cree, ser capaz de beber sin que se le note significa que se está en un mayor riesgo de tener problemas. Sin embargo, los antecedentes familiares no determinan que los hijos de quienes tienen problemas con el consumo de alcohol automáticamente crecerán y tendrán los mismos problemas, así como la ausencia de éstos en la familia no necesariamente protege a los niños (APA, 2010). Algunos expertos calculan que los factores genéticos son responsables del 60% de esta enfermedad, que junto con el ambiente y factores como el patrón de consumo de los adolescentes y los adultos jóvenes, constituyen el 40% restante (Schuckit, 2009). Asimismo, los factores genéticos también varían por género. Cualquiera que sea el nivel de consumo de alcohol, las mujeres presentan un riesgo superior, varían las diferencias en la magnitud del riesgo entre diferentes enfermedades, como ya se ha explicado en otros apartados de este libro, donde se ha abordado la forma en la que influye la constitución biológica de las mujeres y los hombres en los efectos del alcohol, entre ellos la diferencia de la proporción de agua corporal en relación con el peso (ver Imagen 1 en galería). Características del consumo de alcohol en la actualidad Según los resultados de una encuesta nacional en viviendas acerca del consumo de bebidas alcohólicas en México, realizada en 2009 por una empresa privada de investigación de mercados, los mexicanos tienen a la cerveza como la bebida alcohólica de mayor preferencia, seguida por el tequila. Otros licores como el ron, el vodka y el whisky tienen una participación en primera bebida y en bebida favorita menor al 5%. Por segmentos de la población destaca que los hombres consumen más cerveza que las mujeres y ellas más tequila que los hombres.

Por rangos de edad la cerveza sigue siendo la bebida más popular entre los jóvenes, quienes también encabezan el consumo del vodka. Las mayores diferencias se dan por región, ya que la cerveza es claramente preferida en el sureste, mientras que el tequila sube su proporción de preferencia en el norte y bajío del país. El vodka alcanza 8% en el norte y el ron 7% en el centro del país. 22% de los mexicanos declara consumir bebidas alcohólicas al menos una vez por semana, mientras que 18% reporta hacerlo una vez por mes y 35% aún con menor frecuencia; una cuarta parte de la población declara no ingerir bebidas alcohólicas. El lugar o momento preferido para beber por parte de la población nacional es en las fiestas, con 43% de las menciones, seguidas por los domicilios particulares (35%) y los bares y restaurantes (18%). Hay claras diferencias en la frecuencia del consumo por género, mientras que 31% de los hombres declara beber por lo menos una vez a la semana, únicamente 8% de las mujeres lo hace con esta frecuencia; además, 38% de las mujeres reporta nunca consumir bebidas alcohólicas, porcentaje que apenas es de 17% en los hombres. Por edades, 27% de los jóvenes menores de 30 años dice consumir alcohol al menos una vez a la semana. Respecto a los lugares donde se acostumbra beber alcohol, los hombres pueden hacerlo en fiestas o en sus casas, mientras que las mujeres dicen hacerlo mucho más claramente en las fiestas; existe también una distinción clara en función del poder adquisitivo, ya que mientras en los estratos económicos bajos se acostumbra más beber en fiestas, en los niveles altos asisten más a bares y restaurantes. También existe una clara distinción en función de la bebida preferida, quienes eligen la cerveza toman casi seis de ellas en promedio en una fiesta y quienes consumen destilados beben cinco dosis estándar. Entre los hombres 44% declara necesitar de 10 a más copas para sentirse borracho; en el norte, 49% reporta necesitar más de la decena. Quienes consumen normalmente cerveza en promedio dicen necesitar 10 de ellas para emborracharse, mientras que con otra bebida este dato es de ocho copas (Mitofsky, 2009). Consecuencias y repercusiones del abuso de alcohol En el proceso de consumo de alcohol los daños relacionados y la dependencia coexisten a lo largo de un contínuum. No son entidades estáticas y los individuos pueden moverse hacia delante y hacia atrás durante sus vidas. El consumo de alcohol incrementa el riesgo de provocar una serie de repercusiones sociales que van desde el daño individual (enfermedad crónica

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hepática, enfermedad cardiaca, lesiones en los sistemas nervioso central y pe-

200 riférico y dependencia del alcohol, etcétera), pasando por problemas del primer

y segundo círculo social (violencia familiar, conflictos maritales, problemas económicos y abuso de menores, entre otros) y llegando a consecuencias micro y macro sociales como reducción de la productividad laboral, comportamiento violento, lesiones y fatalidades en automovilistas y peatones cuando se conduce en estado de ebriedad, delitos e incluso homicidios. En general, cuanto más grave resulte el delito o la lesión, es más probable que el alcohol haya sido el causante. La probabilidad de ocasionar daño a terceros es una razón poderosa para intervenir en los casos en los que se advierta un consumo de alcohol tanto perjudicial como de riesgo. Asimismo, también está asociado con comportamientos de alto riesgo, incluyendo sexo no seguro y uso de otras sustancias psicoactivas. Los trastornos por el uso de alcohol se asocian con altos índices de comorbilidad4 y con otros padecimientos por uso de sustancias, como dependencia de la nicotina y enfermedades de transmisión sexual. Los estudios más recientes sugieren una asociación entre consumo de alcohol y VIH/sida (Matos, et al., 2004). Las consecuencias del consumo de alcohol terminan afectando no sólo a quien bebe, sino también a las familias, las comunidades y la sociedad en su conjunto, contribuyendo a las desigualdades sociales y sanitarias. Consecuencias del abuso de alcohol en la salud colectiva Como ya se revisó a detalle en el capítulo dos, el alcohol puede provocar en el bebedor efectos físicos, mentales y sociales que están condicionados por la cantidad ingerida y los hábitos de consumo. Hay una serie de enfermedades cuya única causa es el alcohol, como la dependencia de esta sustancia y la cirrosis hepática alcohólica. Sin embargo, su consumo también suma consecuencias a la salud colectiva de las comunidades, al favorecer un alto índice de comorbilidad; por ejemplo, en los países desarrollados el alcohol es el tercer factor más importante en la aparición de enfermedades, superado únicamente por el tabaco y la hipertensión arterial, mientras que en los países en vías de desarrollo, con una tasa elevada de mortalidad, son más importantes otros factores como la desnutrición y el sexo sin protección. En 2006 el Comité de expertos de la OMS en problemas relacionados con el consumo de alcohol se reunió en Ginebra, Suiza, para analizar entre otras Comorbilidad es la presencia de uno o más trastornos (o enfermedades) además de la enfermedad o trastorno primario

consideraciones los daños atribuibles a esta sustancia, destacando las consecuencias sociales y el impacto en la salud colectiva. Como resultado de esta reunión, se publicaron las principales conclusiones, entre las que destacan: • Se estima que el alcohol provoca un daño neto equivalente al 3.7% del total de muertes y 14.4% de la carga mundial de morbilidad. La carga fue mucho mayor para los hombres que para las mujeres: la proporción de la carga global de los hombres atribuible al alcohol cuadruplicaba aproximadamente la proporción de la correspondiente a las mujeres. • En cuanto a la carga de morbilidad expresada en años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), los trastornos neuropsiquiátricos, principalmente del uso del alcohol, fue la categoría con la mayor carga atribuible, seguidos por las lesiones no intencionales. • El impacto neto del alcohol fue relativamente mayor en los grupos de edad más jóvenes de ambos sexos. • Las lesiones intencionales y no intencionales representan una proporción más elevada de morbilidad causada por el alcohol en los países de ingresos más bajos, mientras que los trastornos por el uso del alcohol y el cáncer representan mayores proporciones de la carga en los países de ingresos más altos. • Existe una fuerte relación, aunque no perfecta, entre el nivel de ingresos de una sociedad y su esperanza de vida en general. Las conclusiones son análogas respecto al consumo de alcohol en el sentido de que, para determinado nivel o pauta de consumo, el daño es mayor en las sociedades más pobres que en las más prósperas (OMS, 2006). En el año 2000, el alcohol fue el factor de riesgo más importante para la salud en el continente americano para países de ingresos medios y bajos (incluyendo Brasil, México y la mayoría de los países latinoamericanos) y el segundo en los países desarrollados, como Estados Unidos y Canadá. Fue la única región del mundo donde el alcohol tuvo el primer lugar como factor de riesgo; su consumo es aproximadamente 40% mayor que el promedio mundial (OPS, 2007). En países en vías de desarrollo con bajas tasas de mortalidad como Brasil, México, Chile y otros, el consumo per cápita5 es similar al de los países desarrollados (9 litros de alcohol puro per cápita para personas de 15 años de edad o más). El porcentaje estimado de bebedores intensos es ligeramente menor, con un promedio

Per cápita es una locución latina de uso actual que significa literalmente por cada cabeza. Generalmente se utiliza para indicar la media por persona en una estadística determinada.

201

similar de consumo per cápita (14.1 litros por bebedor), aunque el patrón promedio

202 de ingesta es mayor (3.1, comparado con 2 litros en Estados Unidos y Canadá).

En muchos países en vías de desarrollo del continente americano, incluyendo México, Brasil, Perú, Bolivia, Uruguay, Costa Rica y Chile, el consumo excesivo episódico es particularmente elevado (beber más de cinco tragos en una sola ocasión), especialmente entre jóvenes (Villatoro, et al. 2005). Los daños incluidos en las estimaciones de la carga mundial de morbilidad asociadas al consumo de alcohol se limitan a las afecciones físicas y mentales de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y quedan incluidas las enfermedades agudas y crónicas mentales y físicas y las lesiones, pero se excluye toda una gama de consecuencias adversas del consumo de alcohol que no pertenecen a esas categorías. En especial, no se tienen en cuenta las consecuencias particularmente negativas que sufren las personas que “no beben”. Se utiliza “daños sociales” como expresión general que engloba esas consecuencias, si bien se reconoce que también quedarían cubiertas en la amplia definición que hace la OMS de la salud como “estado de completo bienestar físico, mental y social”. Además, en función de los hábitos de consumo, el alcohol puede actuar como protector o como agente perjudicial en la aparición de enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos. ¿Beneficios del consumo de alcohol en la salud?

Como ya se ha revisado, el alcohol incrementa el riesgo de lesiones, trastornos mentales, inmunológicos y reproductivos, problemas gastrointestinales, cáncer, enfermedades cardiovasculares y óseas, daños congénitos, etcétera; sin embargo, una característica poco mencionada del consumo de alcohol es que en pequeñas dosis reduce el riesgo de contraer enfermedades cardiacas, aunque aún está en debate cuál ha de ser el tamaño de dicha dosis para que resulte beneficiosa para la salud. Un consumo de bajo a moderado puede suponer ciertos beneficios para la salud, sobre todo cuando se bebe durante las comidas. Puede reducir el riesgo de padecer un tipo común de apoplejía6, enfermedades coronarias del corazón, así como determinados tipos de diabetes. El efecto protector del alcohol es mayor en hombres que en mujeres en el caso de ataques cardiacos no fatales, en contraste con los fatales, así como en La apoplejía se define como una suspensión súbita y completa de la acción cerebral, debida comúnmente a derrames sanguíneos en el encéfalo o a la obstrucción de un vaso sanguíneo por un coágulo (embolia).

personas pertenecientes a países mediterráneos comparadas con las de otras regiones. El efecto del alcohol, en lo que respecta a reducir los riesgos, es sólo de relevancia en personas de mediana edad y en adultos mayores, que tienen mayor riesgo de padecer enfermedades cardiacas (Gunzerath et al., 2004). Algunas investigaciones han determinado que una buena reducción del riesgo se puede obtener tomando sólo 10 gramos de alcohol al día. Por encima de 20 gramos de alcohol al día, el riesgo de enfermedad coronaria aumenta. Parece que es el alcohol en sí mismo el que reduce el riesgo de padecer enfermedades cardiacas, independientemente del tipo de bebida alcohólica que se consuma. Ingerir grandes cantidades en una sola ocasión aumenta el riesgo de arritmias cardiacas y muerte súbita de origen coronario. Mientras que pequeñas cantidades de alcohol pueden proteger contra enfermedades cardiacas, grandes cantidades incrementan el riesgo y los episodios de ingesta excesiva pueden precipitar arritmias cardiacas, infartos o muerte coronaria (Britton y Marmot, 2004). En conjunto, se pierden más años de vida por enfermedades y daños asociados al abuso del alcohol de los que se “ganan” con un consumo moderado por sus efectos beneficiosos sobre el corazón y los vasos sanguíneos. En cambio, reducir el consumo de alcohol o evitarlo por completo aporta más beneficios a la salud. Todos los riesgos agudos se pueden revertir si se elimina el consumo de alcohol. Incluso en enfermedades crónicas, como la cirrosis hepática y la depresión, la reducción o la suspensión del consumo de alcohol se ven asociadas a una rápida mejoría de la salud. Existen beneficios para la salud si se reduce o suspende el consumo de alcohol. Parte del daño causado por éste es inmediatamente reversible; todos los riesgos agudos pueden revertirse por completo si se elimina el alcohol. Los jóvenes que disminuyen su consumo al pasar a la edad adulta reducen los riesgos relacionados. Las enfermedades crónicas dependen muchas veces de la exposición a las mismas a lo largo de la vida. Por consiguiente, suspender el alcohol muchas veces reduce, pero no elimina completamente el riesgo. Un ejemplo de una enfermedad crónica con remisión rápida, a veces casi inmediata, es la depresión. La mayoría de los estudios descubrió que muchos síndromes depresivos mejoran marcadamente a semanas, incluso días, de la abstinencia (Davidson, 1995). Alcohol y daños a terceros Los problemas sociales y económicos relacionados con el consumo del alcohol afectan no sólo a los bebedores, también a quienes los rodean y a la sociedad en su conjunto.

203

Beber grandes cantidades por ocasión, ya sea mensual o semanalmente,

204 sigue siendo el patrón característico de la población masculina (bebedores ex-

plosivos). Esta manera de beber se asocia con graves problemas sociales como accidentes de tránsito, riñas y violencia familiar, entre otros (CONADIC, 2007). Los daños sociales ocasionados por terceros que consumen alcohol son comunes y en ocasiones sus consecuencias pueden tener un bajo impacto (por ejemplo, no dejar dormir por la noche a causa del alboroto causado por personas alcoholizadas); sin embargo, existen también otras de mayor gravedad, como ser lastimado físicamente o que se causen daños a la propiedad. Algunas de las consecuencias sociales de mayor impacto por el abuso de alcohol se presentan en el contexto laboral, al provocar ausentismo, accidentes laborales y bajo rendimiento, lo cual, a su vez, puede ocasionar la pérdida del empleo. Esto supone un costo para el empleado, la empresa y el sistema de seguridad social, como se abordó en uno de los capítulos anteriores. Aparte de los problemas interpersonales, el consumo de alcohol puede tener efectos adversos en grupos sociales más amplios. Por ejemplo, un mal desempeño en el trabajo puede influir en la productividad de una empresa; las ruidosas masas de jóvenes ebrios pueden hacer que el centro de una ciudad se convierta en una zona que excluya a los ciudadanos de más edad en las noches del fin de semana (OMS, op. cit.). Los efectos adversos a nivel de sociedad pueden ser más fáciles de reconocer en las sociedades pequeñas. Por ejemplo, los rituales sociales y religiosos que cohesionan a una sociedad aborigen pueden verse perturbados o destruidos por la embriaguez recurrente; existen muchos relatos de los efectos devastadores de la embriaguez endémica en las sociedades indígenas (OMS, op. cit.). En las sociedades grandes y complejas también pueden observarse efectos graves a nivel colectivo, aunque son más difíciles de reconocer, salvo en circunstancias tan excepcionales como un cambio obligado y súbito en el consumo de alcohol, por ejemplo, debido a una huelga de bares y “antros”. Parte de los daños derivados del alcohol está relacionada con las respuestas de otros. En casi todas las sociedades el comportamiento de la persona ebria es en mayor o menor medida objeto de calificación moral. En algunos casos se asignan valores positivos a ciertos patrones o costumbres en materia del uso de alcohol, pero en algunas ocasiones siempre llevan asignados valores negativos. Cuando el uso del alcohol está prohibido por razones religiosas o culturales, la valoración negativa acompaña a cualquier grado de consumo. Además, el alcohol puede acarrear graves consecuencias económicas, especialmente para las personas de escasos recursos. Esto se debe no sólo a lo gastado en la bebida, sino también al salario perdido y a los gastos médicos y de otra índole (Greenfact, op. cit.).

El consumo de alcohol supone un costo económico para quienes participan en una práctica como esta y para la sociedad en su conjunto. Es difícil calcular estos costos, pero hacerlo puede contribuir a que se mejoren las políticas encaminadas a reducir el daño causado por el alcohol. Los escasos cálculos internacionales que se han llevado a cabo hasta el momento reflejan la importancia del costo que supone para la sociedad. Costos financieros y sanitarios del abuso del consumo de alcohol Las consecuencias económicas del consumo excesivo de alcohol son muy difíciles de determinar, ya que como se ha explicado a lo largo del capítulo, es causa de una multitud de enfermedades o agravamiento de las mismas, motivo de accidentes, genera violencia, provoca rupturas de parejas e incluso la muerte. Además, el tratamiento por los problemas generados por su abuso o dependencia debe ser abordado desde diferentes perspectivas, mediante un equipo multidisciplinario de especialistas y acompañándose de tratamiento farmacológico. Gran parte de los costos atribuibles al alcoholismo es de carácter indirecto y con un impacto muy elevado en la sociedad (López, 2003). Para la estimación de sus costos económicos se analizan las consecuencias de su consumo en determinados factores. Determinar los costos económicos generados por las repercusiones del alcohol requiere de información estadística de primera mano y lamentablemente muchas naciones no cuentan con ella, por eso es poco común encontrar estudios de esta naturaleza. Los costos sociales y económicos del alcohol –estimados por la OMS en 2004 entre 5 y 6% del PIB en países desarrollados– incluyen el incremento de casos fatales en accidentes de tránsito. En 1990, Estados Unidos calculó el costo económico por el impacto de los problemas asociados al consumo de alcohol en 98.6 mil millones de dólares. Estas estimaciones fueron calculadas a través de la diferenciación de costos en: • Costos directos (gastos médicos centrales): instituciones especializadas (33%); hospitalizaciones cortas (44%); enfermeras domiciliarias (10%); y apoyo y otros (13%). $10.5 mil millones de dólares. • Costos indirectos: morbilidad (52%) y mortalidad (48%). $70.3 mil millones de dólares. • Otros costos: criminalidad (36%); víctimas de la criminalidad (3%); reclusión carcelaria (30%); choques de vehículos motorizados (24%); des-

205

206

trucción por incendios (4%); y administración de red de seguridad social (1%). $15.8 mil millones de dólares. • Síndrome alcohólico fetal. $2.1 mil millones de dólares. En ese mismo país, el costo estimado del alcohol en 1998 fue de casi 185 mil millones de dólares, un incremento del 50% en casi 10 años (Harwood, 2000, cit. en OPS, 2007). En Canadá se gastaron más de 2 mil millones de dólares canadienses tan sólo en costos de atención a la salud en 2002 por problemas relacionados con el alcohol; lamentablemente se carece de estudios similares en los países en vías de desarrollo de la región, incluido México. El costo atribuible al consumo excesivo de alcohol en España en 2001 ascendió a más de 3 mil 833 millones de euros. Estos costos se refieren a la atención médica y farmacológica de la enfermedad y a las pérdidas de productividad laboral como consecuencia del ausentismo laboral y la reducción de la eficiencia, principalmente. Además, el alcoholismo fue responsable a lo largo de 2001 de más de 12 mil muertes y causa de casi 115 mil accidentes laborales (López, op. cit.). En 2006, el gobierno chileno ordenó un estudio sobre el costo conjunto que genera el consumo de drogas ilícitas y alcohol en Chile, teniendo como resultado un impacto de 1,515.3 millones de dólares. El costo estimado representaba 1.03% del Producto Interno Bruto (CONACE, 2009). Según la organización Noruega para el desarrollo FORUT, se ha estimado que el alcohol afecta directamente entre uno y 2% del PIB en países en vías de desarrollo (foro parlamentario). En nuestro país, el Instituto Nacional de Psiquiatría realiza actualmente un estudio sobre “los costos asociados con el abuso y dependencia del alcohol y recuperación de la inversión asociada con diferentes intervenciones costo-efectivas preventivas y de tratamiento”, con los objetivos de analizar impactos socioeconómicos del abuso y dependencia de alcohol; el costo de la instrumentación de medidas de control de la disponibilidad, la prevención de accidentes e intervenciones breves, la evaluación del costo-beneficio de estas medidas y la combinación de ellas con el fin de generar recomendaciones para el diseño de políticas públicas costo-efectivas. Sin embargo, más allá del costo directo que genera el abuso de alcohol, el costo más significativo es el que representan las pérdidas de productividad por los años de vida saludables perdidos por dependencia del alcohol, pérdidas en accidentes automovilísticos, los años de vida perdidos por incapacidades resultado de cirrosis hepáticas alcohólicas y accidentes de tránsito vinculados con uno o más conductores en estado de ebriedad.

Como se ha reflexionado, es evidente que resulta muy complicado calcular los costos derivados de los problemas asociados al consumo de alcohol, pero hacerlo puede contribuir a que se mejoren las políticas encaminadas a reducir el daño. Los escasos cálculos nacionales que se han llevado a cabo hasta el momento reflejan la importancia del costo que el consumo de alcohol supone para nuestra sociedad. Políticas públicas vinculadas con el consumo de alcohol La sola mención de las políticas públicas asociadas al consumo de alcohol genera en algunas personas una animadversión, al considerar que por las características de los efectos del consumo individual o colectivo no debería existir ningún argumento para mantenerla como una droga legal. Paradójicamente suelen ser los jóvenes (principales consumidores de bebidas alcohólicas) quienes al participar en el candente debate de la legalización de las drogas de manera recurrente señalan la inconsistencia argumentativa de los opositores a la legalización de la mariguana, refiriendo que “peores” efectos y repercusiones genera el consumo de alcohol en nuestra sociedad y que si de “políticas” se trata, habría que empezar por prohibir el alcohol. Sin embargo, existen alternativas viables, precisas, menos complejas y al alcance de los gobiernos para favorecer la reducción de riesgos y daños asociados tanto individuales como sociales derivados del consumo de alcohol. Alcanzarlas no sólo requiere de la voluntad y el interés de los administradores públicos (muchas veces escasos), sino del respaldo de la comunidad científica (a través de la generación de evidencias contundentes), el compromiso de amplios sectores de la sociedad, principalmente el vinculado con la venta y el consumo del alcohol (alcoholeras, restaurantes, medios de comunicación, etcétera), y la sociedad civil, al respetar las políticas ya establecidas. Las políticas públicas en materia de alcohol deben entenderse por los gobiernos como esfuerzos o acciones para minimizar o prevenir las consecuencias relacionadas con el consumo de alcohol, mediante leyes, reglas y regulaciones. Estas políticas deberán integrarse dentro de las estrategias de los programas de salud pública dirigidos a prevenir la mortalidad y la morbilidad de la población. En la mayor parte de los casos las políticas deben desarrollarse con base en investigaciones que demuestren beneficios en minimizar los daños individuales y sociales del consumo de alcohol, tales como: establecer impuestos,

207

acortar las horas en las que se permite vender alcohol, utilizar el chequeo de

208 consumo de alcohol en calles y avenidas, y verificar el adecuado cumplimien-

to en la asignación de licencias para la venta, entre otros. Para la creación de políticas públicas es necesario considerar el ámbito globalizado en el que se instaura el consumo de alcohol dentro de estilos de vida, generando una relación íntima entre el usuario y el producto (OMS, 2001). Es claro que las metas de los productores globales muchas veces se contraponen a las de la salud pública. Los productores buscan aumentar al máximo las ganancias, expandir el mercado y la disponibilidad de alcohol, usando estrategias con la intención de aumentar el consumo en grupos que tradicionalmente beben menos que la población en general. Es por ello que los profesionales de la salud y los creadores de políticas necesitan involucrarse más en la formulación de políticas comerciales y determinar la manera en la que las actuales reglas de comercio no afecten sólo el presente sino también el futuro de la salud de la población. De acuerdo con la OPS, estas acciones preventivas, en relación con los riesgos causados por el consumo de alcohol, dirigidas a la creación de políticas públicas deben considerar aspectos como: • Legislaciones dirigidas a: - Establecer una edad mínima legal para adquirir alcohol: Se pueden fijar límites legales a la edad para beber o adquirir alcohol, dentro o fuera de locales y para cada tipo de bebida. Con respecto al efecto positivo de aumentar a 21 años la edad mínima de consumo en los Estados Unidos, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de ese país revisó 49 estudios que aparecieron en publicaciones científicas sobre accidentes de tránsito relacionados con el alcohol. Se descubrió que los accidentes se incrementaron 10% cuando se reducía la edad legal para beber y disminuían 16% cuando la edad se aumentaba. - Restricciones sobre la disponibilidad de bebidas alcohólicas: Deben establecerse criterios basados en la evidencia científica a fin de determinar las condiciones para el otorgamiento de licencias que faculten la venta de alcohol. - Restricciones sobre la venta al por menor fuera de los locales: Restringir los días, horas y lugares en los que se venden las bebidas alcohólicas. Existen evidencias contundentes de los beneficios de restringir los horarios de funcionamiento y venta de bebidas alcohólicas

en “antros” y bares, lo cual se encuentra estrechamente asociado al índice de accidentes automovilísticos, homicidios y violencia doméstica. - Precios e impuestos: El aumento del precio de las bebidas alcohólicas aunque no es una medida considerada popular ha mostrado ser efectivo para reducir las muertes por cirrosis y por causa directa del alcohol. Los impuestos sirven para generar ingreso directo y reducir los daños asociados al consumo. - Legislación para conducir en estado de ebriedad: El uso del alcoholímetro en los conductores de vehículos ha mostrado reducir hasta en 15% los accidentes fatales. En Estados Unidos y Canadá existen medidas especiales, como la suspensión de licencias de conducción o sistemas de otorgamiento de licencias graduadas para conductores nuevos y jóvenes. - Restringir la publicidad de promoción y patrocinio de bebidas alcohólicas, particularmente la presencia de marcas y productos en medios masivos de comunicación: Se deben generar recomendaciones sobre contenidos de mensajes de responsabilidad social, asociados a la bebida y a programas de educación pública, patrocinados por la industria; poner topes a la cantidad de publicaciones que promueven el consumo de alcohol. • Inclusión de expertos en seguridad y salud pública en la toma de decisiones sobre control y promoción de alcohol. • Involucrar en tales acciones a las organizaciones no gubernamentales y a la industria del alcohol para lograr un bienestar público (OPS, op. cit.). Las políticas y los programas deben ser sensibles a los valores culturales y las experiencias históricas del país. La aplicación de políticas nacionales en materia de alcohol puede verse apoyada por planes de acción, no sólo en el nivel nacional, sino también en los niveles estatal y municipal, con objetivos, estrategias y metas claras, haciendo uso de la legislación y de instrumentos administrativos, financieros y de gestión. Además, es conveniente tomar en consideración las experiencias exitosas en otras ciudades o naciones, como parámetros de efectividad (ver Tabla 1).

209

Costo para implementar y sostener (c)

Estrategia/Intervención

Efectividad general*

210

Comentarios

1. Reglamentación de la disponibilidad física del alcohol Prohibición total de ventas.

+++

Alto

Significativos efectos secundarios adversos por el surgimiento de un mercado negro, que es costoso suprimir. Ineficaz sin observancia.

Edad legal mínima para comprar.

+++

Bajo

Reduce la ingesta de riesgo, pero no la elimina. Efectiva con un mínimo de observancia exigida, lo que incrementa significativamente su efectividad.

Racionamiento.

Alto

Afecta particularmente a los bebedores intensos; es de difícil implementación.

Monopolio gubernamental de las ventas al menudeo.

+++

Bajo

Efectivo únicamente si se opera con metas de salud y orden públicos.

Restricciones en las horas y días de venta.

Bajo

Efectivo en ciertas circunstancias.

Restricciones en la densidad de locales de venta.

Bajo

Su implementación requiere más tiempo si los establecimientos de bebidas se han concentrado, debido a intereses económicos.

Responsabilidad del servidor.

Bajo

Las leyes que hacen a los servidores de bebidas legalmente responsables por los daños causados por sus clientes intoxicados están limitadas principalmente a América del Norte.

Diferente disponibilidad según la concentración de alcohol.

Bajo

Se ha probado principalmente con cervezas.

* Las calificaciones fueron a partir de la siguiente escala: 0 = las evidencias indican poca eficacia. + = las evidencias demuestran eficacia limitada. ++ = evidencia de eficacia moderada. +++ = evidencia de alto grado de eficacia. ? = No se han realizado estudios o hay evidencias insuficientes sobre las que se puede basar un juicio. c. Se refiere a costos monetarios y de otro tipo asociados con una intervención, sin importar su efectividad.

2. Impuestos

Impuestos sobre el alcohol.

+++

Bajo

La efectividad depende de la supervisión gubernamental y del control de la producción y la distribución de alcohol. Los impuestos elevados pueden incrementar el contrabando y la producción ilícita.

3. Alteración del contexto de ingesta Política de no servir a clientes intoxicados.

La capacitación es insuficiente por sí sola. Es Modeesencial el control externo de la observancia para rado ser efectiva.

Capacitación del personal y administradores de los bares para prevenir la agresión y manejarla mejor.

Mode- La efectividad depende del monitoreo continuo rado de incidentes críticos.

Códigos voluntarios de prácticas en bares.

Bajo

Ineficaz sin observancia.

Aplicación de la legislación para servir y vender en bares y restaurantes.

Alto

El cumplimiento depende de lo que se perciba como probabilidad de que sea aplicada.

Promover actividades y eventos sin alcohol.

Alto

La evidencia proviene principalmente de programas alternativos para la juventud.

Movilización comunitaria.

Alto

No se ha demostrado la sustentabilidad de los cambios.

Educación escolar sobre el alcohol.

Alto

Puede aumentar los conocimientos y cambiar las actitudes, pero no produce efectos sostenidos sobre la ingesta.

Educación de estudiantes universitarios.

Alto

Puede aumentar los conocimientos y cambiar actitudes, pero no tiene efectos sobre la ingesta.

4. Educación y persuasión

Anuncios en servicios públicos.

Etiquetas de advertencia.

Los mensajes sobre la ingesta responsable no Mode- detienen a los bebedores intensos; los mensarado jes para reforzar el apoyo público para políticas efectivas pueden ser más fructíferos. Bajo

Aumenta la conciencia pero no modifica el comportamiento.

211

Costo para implementar y sostener (c)

Estrategia/Intervención

Efectividad general*

212

Comentarios

5. Reglamentación de la promoción del alcohol Prohibición de publicidad.

Controles de contenido publicitario.

Bajo

Fuerte oposición de la industria de bebidas alcohólicas; puede eludirse por publicidad subliminal en TV y películas.

Muchas veces sujeto a acuerdos de autorreglaModementación de la industria, que pocas veces se rado aplican o monitorean.

6. Contramedidas para manejo en estado de ebriedad Puntos de verificación de sobriedad.

Mode- Los efectos de las campañas de políticas típicarado mente son a corto plazo.

Pruebas aleatorias de aliento.

De implementación algo costosa. La efectividad Modedel número de conductores directamente afectarado dos.

Menores límites de concentración de alcohol en sangre.

+++

Suspensión de línea administrativa.

Baja concentración de alcohol en sangre para conductores jóvenes (tolerancia cero).

Bajo

La evidencia de la efectividad proviene principalmente de Australia y Estados Unidos.

Licencias graduadas para conductores novicios.

Bajo

Los estudios demuestran que la tolerancia cero impide que los conductores jóvenes manejen luego de beber.

Conductores designados y servicios de viaje.

Bajo

Rendimientos disminuidos a niveles inferiores (es decir: 0.05-0.02%) aunque sigue siendo significativo.

Mode- Efectivo para disminuir el manejo en estado de rado ebriedad, debido a lo severo del castigo.

Puede incrementar la conciencia del riesgo y Mode- detener a un número reducido de bebedores en rado estados de ebriedad, aunque no produce un impacto general sobre los accidentes de tránsito.

7. Tratamiento e intervención temprana Intervención breve para conductores en riesgo.

Los médicos de atención primaria carecen de caModepacitación y tiempo para realizar screening e inrado tervenciones breves.

Tratamiento de problemas por alcohol.

Alto

El alcance demográfico es bajo, debido a que la mayoría de los países tiene pocas instalaciones de tratamiento.

Ayuda mutua/autoayuda.

Bajo

Un complemento factible y económico o alternativo al tratamiento formal en muchos países.

Tratamiento obligatorio para reincidentes que manejan en estado de ebriedad.

Los enfoques punitivos y coercitivos tienen efecModetos limitados en el tiempo, y a veces desvían la rado atención de intervenciones más efectivas.

Tabla 1. Calificación de expertos de políticas y estrategias e intervenciones relevantes utilizadas en el mundo para prevenir o reducir los problemas relacionados con el alcohol (Babor; Caetano, 2005).

Todas las políticas y medidas encaminadas a mejorar la salud pública requieren una firme base de conocimientos; las investigaciones y los datos científicos se encuentran entre los instrumentos más valiosos e importantes de una sociedad para sentar los cimientos en los que se apoyen estrategias para mejorar la salud pública. Las políticas también deben tener en cuenta las condiciones económicas y sociales, los poderes y competencias de los distintos niveles de gobierno y las pautas del consumo de alcohol, así como el carácter y el alcance de los daños relacionados con éste en cada sociedad particular. Retos y compromisos de la sociedad actual A lo largo de todo el capítulo y en general en toda la obra, ha quedado de manifiesto que el alcohol es la única sustancia psicotrópica inductora de dependencia y causante de considerables perjuicios para la salud que se utiliza ampliamente en todo el mundo y que de momento no está cubierta por ningún tratado internacional. Al respecto, el Comité de expertos de la OMS en problemas relacionados con el consumo de alcohol, que se reunió en 2006 en Ginebra, Suiza (OMS, op. cit.) hizo las siguientes recomendaciones para un potencial marco reglamentario mundial a partir de: un código internacional sobre la comercialización del alcohol, orientado a la salud pública, del estilo del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna; la inclusión del alcohol en las listas del Convenio sobre Sustancias Psicotrópicas de 1971, tomando en

213

cuenta la naturaleza del alcohol como sustancia psicotrópica productora de

214 dependencia, que eso puede ser objeto de un uso abusivo tal que constituya

un problema sanitario y social; o la adopción de un nuevo tratado internacional, siguiendo el modelo del Convenio Marco para el Control del Tabaco. En relación con este último, el comité reconoció que, aunque existen muchas similitudes entre el tabaco y el alcohol como productos internacionales de interés para la salud pública, cualquier tratado de ese tipo habría de tener presentes las características específicas del alcohol y la naturaleza de los problemas que lo acompañan. En noviembre de 2005 se llevó a cabo en Brasilia, Brasil, la Primera Conferencia Panamericana sobre Políticas Públicas en Alcohol, en la cual se promulgó la Declaración de Brasilia, y recomienda que: 1. La prevención y reducción de los daños relacionados con el consumo de alcohol sean consideradas una prioridad para la acción en la salud pública en todos los países de las Américas. 2. Las estrategias regionales y nacionales sean desarrolladas incorporando enfoques basados en evidencias culturalmente apropiadas para reducir el daño relacionado con el consumo de alcohol. 3. Estas estrategias deben apoyarse en mejores sistemas de información y en estudios científicos adicionales sobre el impacto del alcohol y los efectos de las políticas en los contextos nacionales y culturales de los países de las Américas. 4. Se establezca una red regional de contrapartes nacionales, nominada por los Estados miembros de las Américas, con la cooperación técnica y el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud, para trabajar en la reducción de los daños relacionados al consumo de alcohol. 5. Las políticas de alcohol cuya efectividad han sido comprobada por la investigación científica sean implementadas y evaluadas en todos los países de las Américas. 6. Las áreas prioritarias de acción necesitan incluir: las ocasiones de consumo excesivo, el consumo de alcohol en la población general, las mujeres (incluyendo las embarazadas), los indígenas, los jóvenes, otros grupos vulnerables, la violencia, las lesiones intencionales y no intencionales, el consumo de menores de edad y los trastornos por el uso del alcohol (OPS, 2005).

En conclusión, la perspectiva de lo que debe hacerse para reducir significativamente el impacto de los daños causados por el consumo de alcohol es bastante clara, en la mayor parte de los casos existe evidencia que puede sustentar los mecanismos a establecerse para la elección de políticas públicas que protejan y promuevan la salud colectiva e individual de bebedores y no bebedores.

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215

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CAPÍTULO

Bebidas alcohólicas y publicidad I. Andrea Pérez Orozco Elena Cuevas Blancas

El arte de convencer

efiniciones de publicidad hay muchas, pero entre ellas el rasgo común es que se trata de una forma de comunicación motivacional para propiciar el consumo de un producto y el mensaje está constituido por una gama de aspectos psicológicos que responden a expectativas bien organizadas del anunciante. La publicidad es “el arte de convencer consumidores, el puente entre el producto o el servicio y el consumidor; por ello la publicidad que más gusta es la que más vende” (Bassat, 2001). En la publicidad el producto es el protagonista de la comunicación. Todo comunica: envase, diseño, posicionamiento, precio, distribución y red de ventas. El publicista debe tener en cuenta las motivaciones que residen en el interior del ser humano (estímulos y frenos), así como investigar para formalizar la estrategia de comunicación publicitaria: crear, cambiar y consolidar actitudes en el consumidor. Los anuncios efectivos funcionan en dos niveles: captan la mente del consumidor y al mismo tiempo transmiten un mensaje de venta. La publicidad se caracteriza por tres aspectos primordiales: la estrategia, la creatividad y la producción. • Estrategia. Todo anuncio es constante y sólido, es decir, está cuidadosamente dirigido a determinada audiencia, busca lograr objetivos específicos y su mensaje está redactado de manera que expresa los principales intereses de la audiencia. La medición del éxito de un anuncio se basa en el grado de eficacia con el que logra sus metas, si logra aumentar las ventas, si es recordado, si logra que cambien las actitudes y si contribuye a que se conozca la marca. • Creatividad. El concepto creativo es una idea central que capta la atención y logra quedarse en la memoria.

219

220

• Producción. Un buen comercial implica una producción en la que los detalles, las técnicas y los criterios tiendan a acercarse lo más posible a la perfección. Es necesario comprender que lo que se dice es tan importante como la forma en la que se dice. Lo que se dice es producto de la estrategia, mientras que el cómo proviene de la creatividad y la ejecución. Pero más allá de informar sobre los beneficios que brinda el producto anunciado, se promueve la necesidad de comprarlo, tenerlo y renovarlo. Según las investigaciones, esta concepción del hombre determinado por sus deseos de adquirir productos fue incorporada a los estudios motivacionales de las agencias de publicidad de Estados Unidos en la década de los 50. Es decir, a partir de entonces la creación de mensajes se basa en motivaciones, en “la imagen del producto”, o sea que cuando el consumidor compra un artículo está adquiriendo una imagen, un símbolo de lo que él quiere demostrar y con lo cual puede identificarse. Algunos creativos hacen énfasis en que en el mundo publicitario todo se vale menos pasar inadvertidos, y por ello es preciso captar la atención y mantenerla hasta el final del spot, el cual debe adquirir la máxima notoriedad. El razonamiento creativo del publicista es el siguiente: si se logra un anuncio impactante (no necesariamente controversial), se logrará recordación. Si se tiene recordación, se logra posicionamiento (que es lo que buscan los anunciantes); sin embargo, la recordación se logra, la mayor parte del tiempo, a través de la repetición. Por ello, parte de la base de que la eficacia de un anuncio (o su penetración) ya no reposa directamente en la creatividad, sino en otros factores como la estrategia de ventas, el formato utilizado y el mediano y largo plazo de la transmisión (Fernández, 2004). En general las campañas publicitarias buscan medios de información y actividades particularmente atractivos para los jóvenes, a quienes consideran sus mejores clientes potenciales; las empresas invierten cuantiosos recursos en la promoción de sus productos, entre ellos las bebidas alcohólicas, a través del patrocinio de festivales de música, carnavales, desfiles de moda y más recientemente el uso de nuevas tecnologías como Internet, los prodcast y los teléfonos móviles. En los modelos de globalización del consumo de alcohol por parte de los jóvenes ha jugado un papel importante el cambio en materia de publicidad y comercialización del alcohol desde los medios tradicionales (televisión, radio y prensa) hacia las nuevas técnicas publicitarias que procuran entrelazar el nombre del producto con las actividades diarias del público destinatario.

La creatividad y sus encantos Para la industria de las bebidas alcohólicas la publicidad es una forma de incrementar sus ventas, pues aumenta la exposición del público al producto. La publicidad del alcohol tiene el potencial de mostrar al consumo como socialmente deseable y promover actitudes en favor de éste, de reclutar nuevos bebedores e incrementar la ingesta entre bebedores actuales. Como ya se dijo, los jóvenes son el principal objetivo de la industria del alcohol. Por tanto, su publicidad explota sus mayores deseos; se ha caracterizado por ofrecerles diversión, éxito, sexo... una vida ideal en la que ellos son el centro de todo. Los protagonistas de estos anuncios son atractivos, atléticos, divertidos, prototipos que despiertan el deseo de emulación. La bebida, evidentemente, forma parte de todo ese mundo perfecto, en el que se elimina cualquier preocupación respecto a la salud. En la publicidad de bebidas alcohólicas los jóvenes participan en un ambiente alegre y de libertad, los personajes socializan en un lugar cómodo o con un bonito paisaje. Esta publicidad se asocia a “un amplio conjunto de valores positivos; en primer lugar la armonía, la sociabilidad y el liderazgo, seguidos por la alegría, el placer, la diversión, el éxito y el estilo” (Sánchez, 2002). Los anuncios televisivos de alcohol reproducen los hábitos y modos de ingesta juveniles (los bares, la calle, la música, el grupo de amigos); se hace más hincapié en los valores simbólicos que en los valores de uso; es decir, se habla más del prototipo del bebedor que de la bebida en sí, haciendo énfasis en el significado del alcohol como indicador de pertenencia a un grupo de referencia. Es más, la comercialización del alcohol ha contribuido significativamente a la creación de identidades asociadas a éste, y a la definición de normas sociales con respecto a su consumo. La opción de beber, de cuánto beber, qué beber, con quién beber y en qué situación se convierte en un medio para reivindicar y vivir una identidad cada vez más configurada por tendencias a escala mundial. En la cadena de comercialización, el producto se convierte en un objeto simbólico al que los comercializadores multinacionales adjuntan una amplia gama de significados, tratando de implantar nuevos modelos y culturas de consumo de alcohol o de extender los tradicionales, ampliando la variedad de ocasiones, lugares y motivos propicios para consumir los productos. De acuerdo con una encuesta realizada por estudiantes de la Politécnica de Hatfield (Gran Bretaña), los jóvenes describían al whisky, por ejemplo, como “la bebida principal de los hombres maduros convencionales, triunfa-

221

dores, extrovertidos y dominantes”; el vino es una bebida con sabor “relajan-

222 te” para “personas modernas, de éxito y cultivadas” (Clark, 1989).

Otro ejemplo: “El camino del éxito está sembrado de piedras. Déjenos allanarlo para usted”, decía el anuncio de un whisky en 1976, al cual respondió la Comisión Federal para el Comercio de Estados Unidos con un informe que advirtió que el anuncio “ofrecía el producto como un medio para aliviar el estrés y la tensión derivados de la lucha por el éxito”. Pero lo más importante, en dicho informe se señalaba que la investigación de estilos de vida encargada por la distribuidora de este whisky para la realización de la campaña publicitaria había aconsejado que se fijara como objetivo “a las personas que (en las encuestas de mercado) habían manifestado una identificación personal profunda con distintas actitudes asociadas a problemas con la bebida” (Clark, 1989). Mención aparte merece la relación que ha establecido la publicidad entre las mujeres y las bebidas alcohólicas, cuya premisa es que es más fácil conseguir a una mujer cuando se está bajo los efectos del alcohol. Un anuncio de los años 80 para la promoción de una marca de ginebra mostraba a una mujer acostada sobre un hombre, apretando la cabeza de él sobre su pecho. El texto que acompañaba a la imagen era explícito: “Ellos dicen que es la ginebra número uno de América... Dicen también que puede transformar un tal vez en un... otra vez” (Sánchez, 2002). En Internet,1 una marca de tequila anuncia su próxima campaña con el eslogan “Déjalo crecer” y su imagen es un gran bigote; mientras que el eslogan de otro tequila es “Todo mundo está cazando algo”.2 Al direccionar sus acciones hacia los bebedores jóvenes, la industria del alcohol ha introducido una gama de productos baratos como refrescos con alcohol, bebidas “energéticas” alcohólicas, cocteles premezclados, etcétera, con recetas y empaques diseñados para atraer a los jóvenes. La mercadotecnia tiene un papel crucial en la convergencia global de patrones de uso de alcohol. Las actividades mercadotécnicas incluyen concur-

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sos, juegos, caricaturas en páginas de Internet, el uso de música popular y los discos compactos con marcas de alcohol, promociones en clubes y revistas orientadas a jóvenes, patrocinio de eventos deportivos y la creación de tiendas de discos compactos y cómics con marcas de alcohol. En los países en vías de desarrollo estas actividades mercadotécnicas se difunden en un entorno con menos protecciones de salud y seguridad que en los países desarrollados. En 2009 una marca de tequila patrocinó los “Premios MTV”, un famoso canal de televisión dirigido a los jóvenes; y en 2008 organizó un concurso de bandas de rock, también dirigido a los jóvenes. Aunque argumentan que este tipo de eventos son exclusivos para mayores de 18 años, la línea que divide los gustos e intereses entre mayores y menores de edad es muy delgada. En 2003, el Consejo Nacional de Investigaciones/Instituto de Medicina de Estados Unidos publicó un informe que marcó un hito, proporcionando evidencias sobre el impacto de la publicidad en la ingesta de jóvenes e instando al Departamento de Salud y Servicios Humanos de ese país a monitorear las prácticas publicitarias y mercadotécnicas de la industria del alcohol e informar periódicamente al Congreso y al público. Entre 2001 y 2005, la industria del alcohol en Estados Unidos incrementó sus gastos en publicidad, así como el número de anuncios en más de 30 por ciento (CAMY, 2005). Dentro de un lapso similar (2002-2005), se incrementó en cinco millones el número de estadounidenses de 12 años o más que reportaron ser bebedores de alcohol, de 121 millones en 2002 a 126 millones en 2005 (SAMHSA, 2006). Estos esquemas de comercialización de bebidas alcohólicas recalcan los aspectos deseables de la bebida, pasan por alto el riesgo de su consumo a nivel individual y de salud pública. Ante el elevado consumo de alcohol en el mundo, la industria del alcohol afirma que la publicidad no es la causa del problema, ya que sólo busca que los bebedores cambien de marca y no atraer a nuevos consumidores ni fomentar el consumo abusivo. Tampoco se sienten orgullosos de que su producto, mal utilizado, puede llegar a matar, pero insisten en que ellos no tienen la culpa de la irresponsabilidad de algunos de sus clientes (Sánchez, 2002). En España, por ejemplo, la Asociación de Distribuidores e Industrias de Grandes Marcas de Bebidas afirma que la publicidad no es la causa del problema, ya que no contiene mensajes que inciten a la irresponsabilidad o al abuso en el consumo.

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Salud y regulación La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2007) afirma que la exposición a la publicidad de alcohol forma percepciones positivas del consumo y puede incrementar una ingesta más intensa. Por ello, dentro de los programas que tienen como objetivo la reducción del consumo de bebidas alcohólicas, especialmente los destinados a los jóvenes, se contempla la restricción de la publicidad, así como el aumento del precio, programas de prevención para conductores, regulación de “días y horas de venta”, del número y ubicación de expendios. México dispone de un amplio conjunto de leyes, reglamentos y normas que representan el marco jurídico que sustenta las acciones para enfrentar el consumo de drogas como el alcohol. Desde la Constitución Política, que consagra en el Artículo 4º el derecho a la protección de la salud para todos los mexicanos, hasta la Ley General de Salud, el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 y el Programa Sectorial de Salud 2007-2012, en los cuales se han establecido las acciones preventivas y de tratamiento como prioridades para la administración pública federal. Las Normas Oficiales Mexicanas también constituyen una parte fundamental (SSA, 2008). Dentro de la Ley General de Salud y la Ley Federal de Radio y Televisión, con sus respectivos reglamentos (Cuadro 1 y Cuadro 2), se establecen de manera específica los lineamientos que regulan la publicidad en materia de bebidas alcohólicas. De acuerdo con dicha leyes, corresponde a la Secretaría de Salud (SSA) ejercer las atribuciones de regulación, control y fomento sanitarios a través de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris), así como a la Secretaría de Gobernación vigilar que las transmisiones de radio y televisión se mantengan dentro de los límites de respeto a la vida privada, a la dignidad personal y a la moral, y no ataquen los derechos de terceros ni provoquen la comisión de algún delito o perturben el orden y la paz públicos. Ambos organismos actúan en coordinación con el Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC), que tiene por objetivo promover y apoyar las acciones de los sectores público, social y privado tendientes a la prevención y el combate de los problemas de salud pública causados por el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas.

Cuadro 1

Ley General de Salud y su Reglamento en Materia de Publicidad Es en el Artículo 308 donde se establecen los requisitos a los que deberá ajustarse la publicidad de bebidas alcohólicas, lo cual se ve reflejado en el Artículo 34 del Reglamento que señala que no se autorizará la publicidad de bebidas alcohólicas cuando:

I. Se dirija a menores de edad. II. Promueva un consumo inmoderado o excesivo. III. Se transmitan ideas o imágenes de éxito, prestigio, fama, esparcimiento, tranquilidad, alegría o euforia como consecuencia del consumo del producto o éste se presente como elemento desencadenante de las relaciones interpersonales. IV. Atribuya al producto propiedades nutritivas, sedantes, estimulantes o desinhibidoras. V. Asocie el consumo con actividades creativas, educativas, deportivas, del hogar o del trabajo. VI. Asocie el consumo con celebraciones cívicas o religiosas. VII. Haga exaltación del prestigio social, virilidad o femineidad del público a quien va dirigido. VIII. Presente al producto como elemento que permita o facilite la ejecución de cualquier actividad creativa. IX. Se utilice a deportistas reconocidos o a personas con equipos o vestuario deportivo. X. Se incorporen en vestimentas deportivas símbolos, emblemas, logotipos, marcas o similares de los productos a que se refiere este capítulo, excepto cuando se trate de marcas de productos clasificados como de contenido alcohólico bajo, que aparezcan exclusivamente en la parte correspondiente a la espalda de las camisetas, y que su tamaño no sea mayor a la sexta parte de la superficie posterior de las mismas. XI. Se asocie con actividades, conductas o caracteres propios de jóvenes menores de 25 años. XII. Se consuman real o aparentemente en el mensaje los productos o se manipulen los recipientes que los contengan. Únicamente podrán incluirse escenas en las que se sirva producto sin la presencia de ningún ser humano. XIII. Emplee imperativos que induzcan directamente al consumo de los productos. XIV. Promueva el producto a través de sorteos, concursos o coleccionables, dirigidos a menores de edad. XV. Se utilicen artículos promocionales dirigidos a menores de edad, relacionados con material escolar o artículos para fumador.

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Cuadro 2

Ley Federal de Radio y Televisión y su Reglamento en Materia de Concesiones, Permisos y Contenido de las Transmisiones de Radio y Televisión

Conforme al Artículo 68 de la ley las difusoras comerciales, al realizar la publicidad de bebidas cuya graduación alcohólica exceda de 20 grados, deberán abstenerse de toda exageración y combinarla o alternarla con propaganda de educación higiénica y de mejoramiento de la nutrición popular. En la difusión de esta clase de publicidad no podrán emplearse menores de edad; tampoco podrán ingerirse real o aparentemente frente al público los productos que se anuncian. En el Artículo 42 del reglamento se considera que la publicidad de bebidas alcohólicas deberá: I. Abstenerse de toda exageración; II. Combinarse dentro del texto o alternarse con propaganda de educación higiénica o del mejoramiento de la nutrición popular, y III. Hacerse a partir de las veintidós horas, de acuerdo con la fracción III del Artículo 24 de este reglamento. En el anuncio de bebidas alcohólicas queda prohibido el empleo de menores de edad. Asimismo, queda prohibido, en la publicidad de dichas bebidas, que se ingieran real o aparentemente frente al público. En dicho reglamento también se establece que queda prohibida toda publicidad referente a cantinas, y la publicidad que ofenda a la moral, el pudor y las buenas costumbres, por las características del producto que se pretenda anunciar.

En México, como en otros países, las disposiciones que se establecen básicamente dentro la regulación normativa de la publicidad de alcohol son las siguientes: • Incluir mensajes de advertencia sobre los daños y las consecuencias negativas del consumo excesivo e instar a la moderación. • Excluir los mensajes con connotación política, religiosa o que agravien los conceptos morales de la sociedad.

• Respetar los horarios de transmisión. • No se puede dirigir a los menores de edad ni manejar en torno a los programas para ellos. • No se debe relacionar con la conducción de vehículos automotores. • No está permitido el patrocinio de eventos culturales o deportivos por parte de las compañías alcoholeras. La regulación normativa de la publicidad de alcohol es una práctica común. Aunque ésta no sea homogénea, a nivel internacional sí existen grandes coincidencias. En el caso de los países latinoamericanos, en las Bahamas se prohíbe anunciar licores en la televisión y radio nacionales. En Venezuela existe una prohibición en la televisión y radio nacionales para todo tipo de bebidas y restricciones en los medios impresos y carteles de propaganda. En cambio, en Canadá, El Salvador, Guyana, Jamaica, Surinam, Trinidad y Tobago y Uruguay no se reportan restricciones en la televisión y radio nacionales, medios impresos o carteles de propaganda de cerveza, vino y licores. En Brasil, las restricciones se aplican únicamente a licores en la televisión y radio nacionales. Asimismo, en Perú estas restricciones se aplican a vinos y licores en la televisión y radio nacionales. En Nicaragua y Estados Unidos, los códigos voluntarios o la autorregulación de la industria son la norma para todos los medios. Chile tiene códigos voluntarios en la radio nacional. Todos los demás países tienen restricciones parciales (es decir, horarios, tipos de programas o medios, límites de saturación y lugares de publicidad) para algunas bebidas y en algunos medios (OMS, 2007). En la regulación normativa de los países de la Unión Europea sobresale lo siguiente: en Alemania se prohíben los anuncios de alcohol en los cines antes de las seis de la tarde; en Bélgica las televisoras y las emisoras de radio que aceptan publicidad de bebidas alcohólicas deben proporcionar en contrapartida tiempo de emisión gratuito para programas de educación para la salud que el gobierno pueda promover; en Dinamarca, hasta 2003, esta publicidad estaba prohibida en radio y televisión, al igual que en Finlandia entre 1976 y 1995, actualmente está permitida bajo ciertas normas; en Francia se prohíbe en televisión y en los cines (AUC, s. f.). A pesar de que existen leyes, reglamentos y normas que establecen los lineamientos que la industria alcoholera debe seguir para elaborar sus campañas publicitarias, si observamos cuidadosamente los anuncios, la mayoría de ellos incita a la gente a que beba y compre ciertas marcas de alcohol, además de que presentan ideas erróneas sobre éste y crean falsos valores sociales.

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Como ya se mencionó en capítulos anteriores, no podemos olvidar que

228 el uso y abuso de bebidas alcohólicas es un problema multifactorial que en

cada individuo está determinado más que por la publicidad, por sus actitudes y valores, el conocimiento de los hechos relativos al alcohol, sus motivaciones personales, la herencia, el medio cultural y el contexto social en el que vive, entre otros. Lamentablemente la publicidad es uno de los factores que con más frecuencia se señala como responsable del alto consumo (Berruecos, 2003). A pesar de que la publicidad no es el único factor que incrementa el uso y abuso de bebidas alcohólicas, la industria alcoholera invierte grandes recursos para promover sus productos entre la población juvenil principalmente, utilizando estrategias comerciales vinculadas con políticas de precios y disponibilidad. Para contrarrestar está situación, la OMS (2007) exhorta a sus Estados miembros a desarrollar campañas que prevengan y desalienten el consumo de alcohol. En nuestro país, en la NOM-028-SSA2-2009 para la prevención, tratamiento y control de las adicciones, apartado 6.2.3, se establecen los criterios por seguir en materia de comunicación social: promover que las actividades de comunicación masiva, grupal e interpersonal sobre prevención del abuso de sustancias psicoactivas formen parte de un programa integral de educación y promoción para la salud; ofrecer una visión integral y objetiva del problema, así como informar sobre las alternativas para su atención preventiva, terapéutica y de rehabilitación; diseñar, elaborar, difundir y evaluar campañas que promuevan la concientización de la comunidad y su participación en acciones preventivas sobre el abuso de sustancias psicoactivas, fundamentándose en información científica, evitando estigmatizar a grupos específicos de la población. El Programa de acción específico 2007-2012 (SSA, 2008) contiene los objetivos de la prevención y el tratamiento de las adicciones, en los cuales se establece la coordinación intersectorial para la realización de campañas en medios masivos y la regulación de la publicidad en los mismos. Dichas acciones involucran a los diferentes niveles de gobierno, organismos e instituciones públicos y privados como el Conadic, las secretarías de Gobernación, de Educación Pública, del Trabajo y Previsión Social, el Instituto Mexicano de la Juventud, Centros de Integración Juvenil y la industria alcoholera, entre otros. El 24 de abril de 2003 se formalizó el primer acuerdo sectorial en materia de “Publicidad, Promoción y Venta de Bebidas Alcohólicas y Educación para la Salud”, suscrito por las autoridades del sector salud, miembros del sector social y representantes de la industria formal que produce y comercializa

bebidas alcohólicas en México, quienes tras un año de trabajos conjuntos y diversas consultas, por primera vez en la historia acordaron suscribir un Código de Principios Éticos en materia de publicidad y comercialización de sus productos (FISAC). El convenio establece que las campañas de publicidad, estrategias y prácticas de comercialización para la promoción y la venta de bebidas alcohólicas se sujeten a dicho código, cuyos principios básicos son: • Fomentar que sus prácticas comerciales y promocionales no aprueben o estimulen el consumo excesivo o irresponsable. • Pugnar para que dichas prácticas no estén dirigidas a quienes no tengan la edad legal mínima para consumir bebidas alcohólicas. • Promover que los publicistas, promotores, agencias y demás personas relacionadas con el manejo de las marcas y presentación de las bebidas alcohólicas estén familiarizados con este código, lo apliquen y lo difundan. Aunque la información y la persuasión son siempre atractivas como intervención para reducir los daños asociados con el alcohol, particularmente en relación con los jóvenes, la teoría y la práctica demuestran que tienen pocas probabilidades de conseguir un cambio de comportamiento sostenido, particularmente en un entorno en el que se reciben numerosos mensajes contradictorios en forma de material publicitario, las normas sociales fomentan el consumo de alcohol y éste es fácilmente accesible. Teniendo en cuenta que la industria alcoholera ha alcanzado un alto nivel de sofisticación en la utilización de los medios para atraer y estimular a los jóvenes al consumo de alcohol, a nivel internacional la OMS debe apoyar a los países para aumentar la concientización acerca de estas técnicas y desarrollar las mejores prácticas en los programas de asesoría, independientemente de intereses comerciales y con la participación y el liderazgo de los propios jóvenes (OMS, 2002). Para avanzar en este campo a nivel nacional se requiere de nuevas políticas que establezcan un equilibrio entre la inversión de recursos públicos destinados al control de la oferta y a la reducción de la demanda, que son de 16 a uno (SSA, 2008); una mayor coordinación entre las instancias de gobierno, organizaciones públicas y privadas, medios de comunicación y sociedad civil; la elaboración de campañas preventivas más específicas, en diferentes ámbitos y diversos medios, así como su seguimiento y evaluación. Finalmente, podemos destacar que la prevención es la base de cualquier política encaminada a reducir los daños y las consecuencias del uso y abuso de alcohol, como ya lo hemos visto a través de los capítulos de este libro.

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Referencias Asociación de Usuarios de la Comunicación, El marco regulador de la publicidad de bebidas alcohólicas, en Informe sobre la regulación de la publicidad de las bebidas alcohólicas en España, Avance de resultados, pp. 5-7. Bassat, Luis, El libro rojo de la publicidad. Ideas que mueven montañas, Ed. Plaza y Janés, Barcelona, 2001, 318 p. Berruecos, Luis, La influencia de la publicidad en los hábitos de consumo de alcohol, en Revista Liberaddictus, número 66, diciembre 2002-enero 2003. Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión, Ley General de Salud, texto vigente, últimas reformas publicadas en el Diario Oficial de la Federación el 14 de julio de 2008. Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión, Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Publicidad, texto vigente, última reforma publicada en el Diario Oficial de la Federación del 6 de abril de 2006. Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión, Ley Federal de Radio y Televisión, texto vigente, última reforma publicada en el Diario Oficial de la Federación del 19 de junio de 2009. Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión, Reglamento de la Ley Federal de Radio y Televisión, en Materia de Concesiones, Permisos y Contenido de las Transmisiones de Radio y Televisión, texto vigente, nuevo reglamento publicado en el Diario Oficial de la Federación del 10 de octubre de 2002. Clark, Eric, La publicidad y su poder, Planeta, Barcelona, 1989, pp. 360-373. Fernández, María de la Luz, Los que piensan la publicidad televisiva, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, vol. 1, núm. 002, 2004. FISAC, http://www.alcoholinformate.org.mx/diariooficial.cfm?documento=44, consultado el 29 de junio de 2010. González, Mónica (comp.), Mercadotecnia y publicidad, Universidad de Londres, pp. 89-119. Organización Mundial de la Salud, Declaración de los asesores técnicos de la Organización Mundial de la Salud sobre marketing y promoción del alcohol dirigida a los jóvenes , 2002. Organización Mundial de la Salud, Estrategias e intervenciones eficaces para reducir los daños relacionados con el alcohol, en Comité de expertos de la OMS en problemas relacionados con el consumo de alcohol, 2007, pp. 34-37. Organización Panamericana de la Salud, Estrategias para abordar la violencia relacionada con el alcohol, en Políticas para la reducción de la violencia relacionada con el alcohol en los jóvenes: un enfoque ambiental, 2008, pp. 26-35. Organización Panamericana de la Salud, Alcohol y salud pública en las Américas. Un caso para la acción, 2007, pp. 23-32. Sánchez, Rubén, Publicidad de bebidas alcohólicas. Algunas razones para establecer unos límites, en Adicciones: Revista de socidrogalcohol, vol. 14, núm. Extra 1, 2002, pp. 133-140. Secretaría de Salud, Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, Programa de Acción Específico 2007-2012, Prevención y Tratamiento de las Adicciones, 2008, pp. 17-44.

Fechas de ediciones y reimpresiones de la obra.

1a edici贸n,

1,500 ejemplares,

Septiembre de 2010.