Acta bioética Fundamentación de la Bioética by Javier Pacheco

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Acta Bioethica (Continuación de Cuadernos del Programa Regional de Bioética OPS/OMS) Año XV – N° 1 - 2009 ISSN 0717 - 5906 Indizada en Science Citation Index (SCI), Lilacs, SciELO y Latindex Director Fernando Lolas Stepke Editor Álvaro Quezada Sepúlveda

Revisión Marta Glukman Salita

Publicaciones Francisco León Correa

Diagramación Fabiola Hurtado Céspedes

Consejo Asesor Internacional José Acosta Sariego Profesor Titular, Universidad Médica de La Habana. Coordinador Académico de la Maestría de Bioética, Universidad de La Habana.

Roberto Llanos Zuloaga Presidente de la Asociación Peruana de Bioética. Presidente del Comité de Salud Mental de la Academia Peruana de Salud, Lima, Perú.

Salvador Darío Bergel Profesor de la cátedra UNESCO de Bioética, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

José Alberto Mainetti Campoamor Director del Instituto de Humanidades Médicas de la Fundación Dr. José María Mainetti, La Plata, Argentina.

Gabriel D’ Empaire Yáñez Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Clínicas, Caracas, Venezuela.

Victoria Navarrete Cruz Coordinadora del Centro de Investigaciones en Bioética, Universidad de Guanajuato, México.

José Geraldo De Freitas Drumond Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), Brasil.

Delia Outomuro Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Argentina.

Dafna Feinholz Directora Ejecutiva de la Comisión Nacional de Bioética, México. Marta Fracapani Cuenca de Cuitiño Profesora Asociada Área de Pediatría, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, Argentina.

Alberto Perales Cabrera Director del Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Leo Pessini Vicerrector del Centro Universitario São Camilo, São Paulo, Brasil.

César Lara Álvarez Director de Enseñanza y Divulgación, Instituto Nacional de Medicina Genómica, México.

Leonides Santos y Vargas Director del Instituto de Estudios Humanísticos y Bioética “Eugenio María de Hostos”. Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico.

Francisco León Correa Profesor del Centro de Bioética de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

María Angélica Sotomayor Saavedra Asesora Jurídica de la Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Alfonso Llano Escobar, S.J. Director del Instituto de Bioética CENALBE, Pontificia Universidad Javeriana, Colombia.

Raúl Villarroel Soto Director del Centro de Estudios de Ética Aplicada, Universidad de Chile.

La revista Acta Bioethica es publicada semestralmente por el Programa de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, OPS/OMS. Avenida Providencia 1017, Piso 7, Providencia. Casilla 61-T, Santiago, Chile. Teléfono: (56-2) 236-0330. Fax: (56-2) 346-7219. http://www.paho.org/spanish/bio/home.htm bioetica@chi.ops-oms.org

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Los artículos son de responsabilidad de sus autores y no reflejan necesariamente la opinión del Programa de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, OPS/OMS. Andros Impresores Hecho en Chile / Printed in Chile

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TABLA DE CONTENIDOS

Introducción Quo vadis bioética? Fernando Lolas Stepke....................................................................................................................................... 7 Originales Los paradigmas de fundamentación en la ética contemporánea Ricardo Maliandi, Óscar Thüer, Sergio Cecchetto............................................................................................. 11 La tarea de fundamentar la ética en Karl-Otto Apel y en la ética convergente Ricardo Maliandi........................................................................................................................................... 21 La bioética como quehacer filosófico Jorge José Ferrer.............................................................................................................................................. 35 Fundamentaciones de la bioética Alfonso Gómez-Lobo....................................................................................................................................... 42 Bioética global y derechos humanos: ¿una posible fundamentación universal para la bioética? Cristián Borgoño Barros.................................................................................................................................. 46 La dignidad de la persona humana. Desde la fecundación hasta su muerte Juan de Dios Vial Correa, Ángel Rodríguez Guerro........................................................................................... 55 Dignidad humana. Reconocimiento y operacionalización del concepto Monique Pyrrho, Gabriele Cornelli, Volnei Garrafa.......................................................................................... 65 Fundamentos y principios de bioética clínica, institucional y social Francisco Javier León Correa........................................................................................................................... 70 Bioética y reciprocidad en el reconocimiento de derechos y deberes Raúl Villarroel Soto........................................................................................................................................ 79 Temas para una bioética latinoamericana Eduardo Rodríguez Yunta............................................................................................................................... 87

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Interfaces Objeción de conciencia, la muerte y el morir en enfermedades en etapa terminal Octaviano Humberto Domínguez Márquez..................................................................................................... 94 Consentimiento informado en odontología. Un análisis teórico-práctico Leonor Palomer R......................................................................................................................................... 100 Percepción del cirujano-dentista respecto del uso del consentimiento informado en el tratamiento odontológico Cléa Adas Saliba Garbin, Artênio José Isper Garbin, Cleide dos Anjos Santos, Patrícia Elaine Gonçalves........... 106 Documentos Conference on ethics in biomedical research regulations, healthcare and professional conduct.................... 112 Recensiones................................................................................................................................................ 114 Publicaciones............................................................................................................................................. 116 Instrucciones a los autores......................................................................................................................... 121 Instructions to authors.............................................................................................................................. 125 Tabla de contenidos del número anterior................................................................................................. 129

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INTRODUCCIÓN

QUO VADIS BIOÉTICA?

Fernando Lolas Stepke*

El tema que cohesiona las aportaciones de este número de Acta Bioethica es el estatuto epistemológico de la bioética y los paradigmas de su fundamentación. Más allá de la “cuestión nominal” (lo relacionado con el nombre), éste es sin duda el segundo problema que debiera interesar al lector con inclinaciones académicas. La bioética se llama “bioética” porque sus originadores, Fritz Jahr, en 1927(1-3), y Van Rensselaer Potter, en 1970, pensaron en una fusión de discursos(4). Jahr lo hizo desde una lectura de Kant y propuso hablar de un “imperativo bioético” que protegiera la vida en todas sus formas. Potter pensó en una ciencia de la supervivencia, una ética global que hiciera solidarios a los habitantes de la biósfera. Bien sabemos que una palabra, al ser importada a otras lenguas, sufre interpretaciones diversas. Algunas son tautológicas, como decir que se trata de “bios” y de “ethos”, lo que sin duda no sirve sino para ejercicios escolares. Otras, especialmente en nuestro entorno latinoamericano, descuellan por lo antojadizas y abarcadoras, pudiendo significar cualquier cosa, desde defensa de los derechos humanos hasta agenda de politicastros y elaboradores de panfletos. A nadie parece importarle que cuando se vierte una palabra a otra lengua no sólo se importan unos fonemas. Se importa una Weltanschauung, una tradición y ciertos hábitos de pensamiento que, con ser vivenciales y propios de una cultura, exigen trabajo reflexivo para su correcta comprensión en otra atmósfera intelectual. Este trabajo está en buena medida por realizarse y sin duda las aportaciones de este número pueden considerarse pasos en la dirección adecuada. Los autores de una revista, a diferencia de quienes son convocados a preparar un libro, no precisan conocer lo que sus compañeros de empresa escriben. Cada artículo constituye una unidad conclusa y sellada. El autor presenta sus argumentos, fundamenta sus asertos y, finalmente, propone conclusiones o recomendaciones. La mayoría de los autores aquí reunidos hace eso. Algunos tratan en forma específica algunas cuestiones que consideran relevantes. Se impone la noción de que es necesario pensar la bioética y no sólo declamarla, anunciarla, enarbolarla o cualquier acción de parecido jaez cosmético. Este talante filosófico es fortaleza y debilidad por igual. A algunos alejará por suponer que el discurso será abstruso. A otros encantará por pensar que allí la especulación puede hacer de las suyas. Ni qué decir tenemos que ambos extremos no hacen justicia a un discurso y unas prácticas sociales que han tenido, desde hace ya varios años, sesgo práctico e intención utilitaria. Pues lo que ha venido a predominar, de todas las acepciones posibles del vocablo “bioética”, es ese núcleo de practicidad en el campo de las ciencias de la vida y la salud que hacen, por ejemplo, que estemos hablando de ella en hospitales y centros de estudios biológicos y bastante menos en instituciones vinculadas a estudios ambientales, las disciplinas de la ingeniería y las ciencias sociales. El campo de las aplicaciones es de suyo amplio, diverso y, como diría el escritor peruano Ciro Alegría, ajeno. Ajeno en realidad a debates filosóficos profundos. Ajeno a solicitaciones cotidianas. Ajeno a la verba política. Porque si algo aparece como relevante es que la bioética sobrepasa las formas clásicas de reflexión y esas monolíticas construcciones que derivaban del monólogo de los filósofos consigo mismos. En realidad, deontologismos y teleologismos por igual encuentran acomodo en el trabajo de esas instituciones que bautizamos como “comités”, en las cuales lo que importa no es quiénes las conforman y ni siquiera cómo se conforman sino especialmente cómo deliberan y cómo arriban a conclusiones. En tanto procedimiento técnico, la bioética es herramienta para tomar decisiones. No un arma para combatir herejes, espada para vencer enemigos o látigo para convencer díscolos. Simplemente, pero también complejamente, diálogo encarnado en las más cotidianas de las actividades, hablar y hacer. De algún modo, debemos hacernos cargo de que es en el corazón y la mente de las personas donde nacen la guerra y el odio y es por tanto allí donde deben construirse la paz y el amor. Nada más. Pero nada menos. *

Director, Programa de Bioética, Organización Panamericana de la Salud Correspondencia: lolasf@chi.ops-oms.org

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Hace ya mucho que algunos tenemos la convicción de que la bioética ha de desempeñar un papel hermenéutico en las relaciones humanas. Schleiermacher, citado por Gadamer(5), decía que la hermenéutica era un instrumento para evitar malentendidos tanto como una técnica para desplegar el contenido verdadero de los textos. Pienso que tal es una meta auténtica. Y por demás valiosa. Porque si algo caracteriza a las sociedades posmodernas o prebélicas es el “mosaicismo”, esto es, su carácter de conjunto de mosaicos sociales, grupos que afirman su identidad en la oposición a otros grupos, líderes que buscan fragmentar el cuerpo social para ganar adeptos, en fin, un perpetuo diferenciarse e individuarse de los colectivos humanos, lo cual plantea un dilema perenne: cómo hacer que haya visiones y metas compartidas, cómo extraer la humanidad común en la multiforme variedad de los planes, las metas, los fines. El Estado-Nación, quizá una de las más interesantes construcciones históricas, tiene aspectos positivos y negativos, y es señal de la globalización que hoy se enseñorea del mundo que muchos temas de importancia humana deban ser abordados ignorando fronteras políticas. Hoy queremos construir una comunidad supranacional o transnacional más que internacional y nos enfrentamos a una globalización de las metas, las ideas y las aspiraciones, opuesta a los particularismos de etnias, grupos religiosos y comunidades políticas. Y esto, que es dato comprobable con sólo leer el diario, nos produce esa mezcla de familiaridad y extrañeza, acicate último para desarrollar el discurso bioético. Pues si todos los seres humanos pensaran igual y no hubiera discrepancias (honestas o deshonestas), el trabajo dialógico de la bioética sería innecesario. El viejo ideal de la conciencia única, a que sin duda aspiraron las grandes religiones y también la empresa imperial, se revive en los totalitarismos, que quisieran la uniformidad en lugar de la unidad y que terminan colapsados por su propia maquinaria represiva. Hoy debemos conformarnos con una ética de procedimientos, fuentes aceptadas de la legitimidad, ya que no siempre de la legalidad de las decisiones. Por los motivos que sean, el recuerdo de los redactores del “Belmont Report” nos indica que si bien solían concordar en las conclusiones no siempre los fundamentos por lo que podían hacerlo eran idénticos. Si se admite este papel “pontifical” del discurso bioético, que tiende puentes entre personas y racionalidades, se acepta de inmediato su carácter intersticial, desarrollado en los intersticios que dejan, al constituirse, los discursos ortodoxos de la modernidad. La bioética no es simplemente una ética aplicada. Tampoco es ciencia social que estudie usos y costumbres. Casi podría dudarse que haya unos contenidos que la definieran como disciplina de objetos de pensamiento. Para quienes hemos servido de intérpretes y mediadores, siempre ha predominado su carácter instrumental(6). Ello no significa, por cierto, negar la trascendencia de las cuestiones que deben ser interpeladas desde la filosofía profesional o las solicitaciones de una tecnociencia cada vez más necesitada de ilustración para no caer víctima de los fundamentalismos políticos o la instrumentalización contingente. Pero en los diversos planos en que se desenvuelven hoy los debates, son esas antinomias entre lo global y lo particular, entre lo individual y lo colectivo, entre lo propio y lo ajeno, entre la creencia y el dato, en fin, esas oposiciones que claman por diálogo, las que movilizan nuestros afanes y nos obligan –en el más lato de los sentidos– a mantener conciencia avizora y buscar fuentes renovadas de inspiración. La publicación de Acta Bioethica es una labor de conciliación y una desinteresada contribución al diálogo. Bien sabemos que la tolerancia y la buena voluntad que pedía Kant son bienes escasos y que en nombre de muchas buenas causas se cometen grandes desaguisados. Al menos, lo que quisiéramos es que quienes los cometen alguna vez reparen en que los cometen y que nadie errará si defiende derechos humanos o grupos vulnerables pero sí errará, y a veces mucho, si su forma de hacerlo tiene más de batalla que de deliberación. Es por ello que nos falta un gran capítulo en la bioética: el de la ética que impera en la comunidad de quienes dicen practicarla. Como todas las comunidades humanas, hay en ella buenas personas y personas no tan buenas. Como el abanico de las motivaciones es infinito y como no todo se reduce a buenos o malos pensamientos, que quede para el futuro este análisis más terreno de qué hacen en realidad quienes dicen “hacer” bioética. Pues aquí, como en todo, entre el decir y el hacer media algún trecho. Nos complace presentar en este número autores de muy diversa procedencia y de encontradas convicciones. Refleja algo de lo que queremos hacer cuando decimos “pluralismo”.

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Referencias 1. Lolas F. Bioethics and animal research. A personal perspective and a note on the contribution of Fritz Jahr. Biological Research (Santiago) 2008; 41: 119-123. 2. Lolas F. Fritz Jahr, el “imperativo bioético” y el origen de la palabra “bioética”. Boletín “Bioética Informa” 2008; 45: 3. Disponible en http://www.paho.org/spanish/bio/home.htm 3. Lolas F. El “imperativo bioético” de Fritz Jahr y la neobioética estadounidense. JANO (Barcelona) 2008; 1710: 1016. 4. Lolas F. Bioética. El diálogo moral en las ciencias de la vida. 2ª edición. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo; 2001. 5. Gadamer HG. Wahrheit und Methode. 4a edición. Tübingen: JCB, Mohr (Paul Siebeck); 1975. 6. Lolas F. Sobre constructivismo moral: necesidad de una axiografía empírica. Acta Bioethica 2000; 6(2): 219-229.

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ORIGINALES Acta Bioethica 2009; 15 (1): 11-20

LOS PARADIGMAS DE FUNDAMENTACIÓN EN LA ÉTICA CONTEMPORÁNEA Ricardo Maliandi*, Oscar Thüer**, Sergio Cecchetto*** Resumen: Este artículo revisa la fundamentación ética (o de normas o valoraciones morales), problema básico del nivel de reflexión designado habitualmente como “normativo”. Se exponen las diferentes actitudes desde las cuales se busca esclarecer el por qué de los fenómenos morales, siguiendo una clasificación basada en la distinción entre empirismo (emparentado con el consecuencialismo) y apriorismo (en algún punto ligado con el deontologismo). Asimismo, se subrayan las insuficiencias y debilidades de ambos planteos, proyectando su utilidad para una posterior tarea de fundamentación en el ámbito de la bioética. Palabras clave: ética, fundamentación, empirismo, apriorismo

THE PARADIGMS OF BASES IN CONTEMPORARY ETHICS Abstract: This article reviews the task of ethical reasoning (or of norms or moral valuation), the basic problem of the level of reflection typically labeled as “normative.” The article shows different attitudes from which to seek to clarify “the why” of moral phenomenon, following a classification based on the distinction between empiricism (related to consequentialism) and a priorism (at some point linked with deontologism). Also, insufficiencies and weaknesses of both statements are highlighted, projecting its usefulness for a future task of statements of reason in the context of bioethics. Key words: ethics, basis, empiricism, apriorism

OS PARADIGMAS DE FUNDAMENTAÇÃO NA ÉTICA CONTEMPORÄNEA Resumo: Este artigo revisa a fundamentação ética (ou de normas ou valorações morais), problema básico no nível de reflexão designado habitualmente como “normativo”. São expostos as diferentes atitudes a partir das quais se busca esclarecer o porquê dos fenómenos morais, seguindo uma classificação baseada na distinção entre empirismo (parecido com o consequencialismo) e apriorismo (em algum ponto ligado com o deontologismo). Desta maneira, são destacados as limitações e debilidades de ambas as posições, projetando sua utilidade para uma tarefa posterior de fundamentação no âmbito da bioética. Palavras chave: ética, fundamentação, empirismo, apriorismo

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Doctor en Filosofía, Universidades Nacionales de Mar del Plata y de Lanús, Argentina Doctor en Medicina, Universidad Nacional de Lanús, Argentina Doctor en Filosofía, Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Universidad Nacional de Mar del Plata, Argentina Correspondencia: sergiocecchetto@gmail.com

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Los paradigmas de fundamentación en la ética contemporánea - Ricardo Maliandi, Óscar Thüer, Sergio Cecchetto

Introducción La ética –entendida como disciplina filosófica– se ha abocado desde hace veinticinco siglos a la áspera tarea y la importante responsabilidad de esclarecer el sentido de los fenómenos morales, y en particular de las valoraciones y las normas asociadas a esos fenómenos. En todo cuanto se refiere a ellos trata esencialmente de dos cosas: del enjuiciamiento, la apreciación o ponderación de las conductas en la interacción social, y de las prescripciones acerca de cómo debería ser esa interacción. El gran problema de la ética es, entonces, si lo moral –y por tanto los conceptos de “deber” y “bien”– tiene un sentido y, en tal caso, cuál es ese sentido. La fundamentación ética (o la de normas o valoraciones morales) se plantea como problema básico al menos en el nivel de reflexión, designado habitualmente como “ética normativa”. ¿Qué significa “fundamentación”? En términos generales, se trata de una operación racional. Sin embargo, puede entendérsela de dos modos distintos: ya sea como una suerte de construcción arquitectónica, en el sentido de establecer las bases de un sistema, o bien como una reconstrucción, es decir, como la explicitación de algo implícito o el esclarecimiento de algo oscuro. En este último caso, fundamentar es hacer visible algo que no se veía y que, sin embargo, sirve de sostén a lo que se ve. Equivale a proporcionar una respuesta a la pregunta “¿por qué?”, pero una respuesta racionalmente satisfactoria, es decir, una que convierta en superflua o inadecuada cualquier insistencia con la misma pregunta. Hablar de paradigmas en la tarea de fundamentar la ética implica, entonces, la hipótesis de que no es imposible una fundamentación ética reconstructiva. Ello depende asimismo de que puedan presentarse buenos argumentos en su favor. Que los argumentos sean “buenos” dependerá de que resistan con éxito las objeciones principales del escepticismo ético y de que permitan mostrar lo que está necesariamente supuesto en los fenómenos morales. Lo primero es la parte negativa de la fundamentación y se deriva de la necesidad de probar su posibilidad ética contra los reparos que de hecho y con insistencia se le ha formulado a esta tarea; lo segundo corresponde a la parte positiva, constituye la “reconstrucción” propiamente dicha y tiene que enunciar claramente el principio fundante (o mejor, los principios), es decir, proporcionar criterios para la legitimación de normas y valoraciones.

“Bien” y “deber” tendrán sentido si la reflexión puede mostrar “razones” –esto es, fundamentos– de lo que se considera “bueno” o de lo que se cree que se “debe” hacer. Aquí reside el problema central de la ética, la inquietud racional que convierte a ésta en una disciplina filosófica. Y la discrepancia básica tiene lugar entre los que creen imposible encontrar estas razones –aunque su escepticismo tiene grados y matices diferentes(1,2)– y los que avalan la posibilidad de fundamentación, y tienen entonces que formular alguna propuesta convincente y coherente. Estos últimos recurren a criterios muy variados para formular sus propuestas. Se comprende que el problema central de la ética ha sido y sigue siendo si es o no posible encontrar los fundamentos de los fenómenos morales. Si se acepta tal posibilidad, corresponde atender a cuáles son esos fundamentos y cómo se los demuestra. En los apartados siguientes haremos un breve recorrido por los principales intentos fundacionistas, indicando cuáles han sido, en cada caso, sus aportaciones particulares y sus respectivos defectos.

2. La insuficiencia estructural de las fundamentaciones empiristas Es tradicional reconocer que existen al menos dos tipos de fundamentación ética: la deontológica y la teleológica. La primera pone el acento sobre el concepto de “deber”; la segunda sobre el de “bienes y fines”. A esta última suele denominársela también “consecuencialista” o del “éxito”, ya que establece como criterio ético la consideración de los efectos (directos y/o indirectos, reales y/o posibles), mientras que la primera se conoce asimismo como ética de la “intención” o de los “principios”, porque remite a esas instancias(3)1. Cualquiera de las dos es correcta y permite reconocer la mayoría de los intentos fundacionistas. El deontologismo (o ética de la “convicción”) ve el fundamento en algún “principio”. Este puede variar mucho según la teoría ética que lo postule. Es “deontológica” la ética kantiana, pero lo es asimismo la cristiana. Además, no siempre el principio es uno solo: hay formas de “principialismo pluralista”. Por su parte, el teleologismo (o 1

Max Weber propuso la distinción entre “ética de la convicción” (Gesinnungsethik) y “ética de la responsabilidad” (Verantwortungsethik). Esa dicotomía, más frecuentemente usada entre los autores germánicos, corresponde aproximadamente a la de deontologismo-teleologismo (o consecuencialismo), común en la lengua inglesa.

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consecuencialismo, o ética de la responsabilidad) define el carácter moral de un acto según el tipo de consecuencias que de hecho produce o que tiene mayor posibilidad de producir. El modelo más notorio y difundido es el utilitarismo, que presenta numerosas variantes. Para una exposición más clara y que consigne con mayor profundidad las diferentes actitudes desde las cuales se busca el “por qué” de los fenómenos morales, nos parece preferible seguir una clasificación basada en la distinción entre empirismo y apriorismo. Las fundamentaciones empiristas se emparentan, sin duda, con las consecuencialistas, pero no coinciden necesariamente con éstas. Las apriorísticas, por su parte, tampoco son necesariamente deontologistas y abarcan propuestas tan diversas como la ética kantiana, la ética material de los valores y la ética del discurso. Las principales objeciones que pueden presentarse a los intentos empiristas de fundamentación no son nuevas. Ya fueron presentadas por Kant y jamás han sido suficientemente respondidas. Por el contrario, se han reforzado desde entonces y podrían ser expuestas echando mano a tres vías argumentativas: a) Es imposible inferir principios desde “experiencias” éticas, dado que tales experiencias sólo son concebibles en el marco de principios que constituyen el necesario contexto de referencia para distinguir lo que es “ético” de lo que corresponde a otros ámbitos. b) Tampoco es posible explicar lo ético partiendo de experiencias extraéticas. Todo intento en ese sentido incurre en una incoherencia lógica que ya había sido advertida por David Hume y más tarde bautizada por G. E. Moore como “falacia naturalista”. c) Los intentos de fundar el “deber” en la experiencia desembocan, como ya lo advirtió Kant, en escepticismo (es decir, en negación de la posibilidad de fundamentación), porque la experiencia muestra que los deberes son constantemente infringidos, y dan a las propuestas deontológicas la apariencia de fantasías derivadas de la imaginación humana. La importancia decisiva de Kant en el tratamiento y solución del problema de la fundamentación ética estriba especialmente en haber demostrado que esa fundamentación tiene que ser independiente tanto de la metafísica dogmática como de cualquiera forma de experiencia. Con ello estableció a la vez la autonomía de la ética normativa.

Respecto de la metafísica, él hablaba de “principios espurios racionales” que aluden a la “perfección”, y que eran el teológico y el ontológico. El teológico es rechazable no sólo porque remite al concepto de una “voluntad omniperfecta y divina”, que tiene que inferirse a partir del concepto de moralidad (y por tanto, si se usara ese concepto como premisa para inferir desde allí el de moralidad, se incurriría en una petitio principii)2, sino también y especialmente porque, si aquella falacia se evitara, habría que vincularlo a cosas tales como “las terribles representaciones del poder y del afán de venganza”(4), lo cual es precisamente opuesto al sentido de la moralidad. El concepto ontológico también es rechazable, pues es “vacío” o indeterminado”; además, presupone la misma moralidad que se pretende fundamentar. Kant lo considera, sin embargo, preferible al teológico, porque al menos prescinde de la sensibilidad y sólo apela al “tribunal de la razón pura”. De todos modos, ambos principios quedan impugnados porque representan la heteronomía de la voluntad. También hay, según Kant, dos principios empíricos espurios, igualmente basados en esa heteronomía. Los dos derivan del concepto de “felicidad”: el de la felicidad propia y del sentimiento moral(4). El primero sería el principio de lo que hoy denominamos “hedonismo egoísta”; el segundo está ligado a los “moralistas” británicos del siglo XVIII (Hume, Adam Smith, Hutcheson) y al utilitarismo (o hedonismo social). Según Kant, ninguno de ellos es apto para fundar leyes morales, porque todos apelan a circunstancias contingentes de la naturaleza humana de las que no cabe inferir una justificación con validez universal y necesaria. Kant añade que el peor de los dos es el de la felicidad propia, no sólo porque pretendiendo ser empírico contradice precisamente a la experiencia de que no siempre el “bien obrar” conduce al “bienestar”, ni sólo porque confunde el “ser bueno” con el “ser feliz”, sino en particular porque falsea el sentido auténtico de la moralidad, en tanto impide distinguir entre las causas de la virtud y las del vicio. El principio del sentimiento moral en cambio le parece más acorde a la moralidad, porque valora positivamente la virtud al no confundir lo moral con el “provecho”. No obstante, como los 2

La fundamentación teológica representa, en definitiva, una especie de recurso al argumento de autoridad y, por tanto, no es un verdadero intento de fundamentación, sino que más bien deja en suspenso el problema.

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Los paradigmas de fundamentación en la ética contemporánea - Ricardo Maliandi, Óscar Thüer, Sergio Cecchetto

sentimientos son múltiples y distintos entre sí no garantizan leyes universales ni la validez de juicios, con lo cual resulta que tampoco este principio proporciona un fundamento.

proximidad, fecundidad, pureza –menor mezcla con dolor– y “extensión” –cantidad de beneficiarios.

El utilitarismo fue el resultado de una gradual confluencia entre la tradición hedonista grecorromana y la tradición empirista británica(5,6). En relación con esta última, resultan particularmente relevantes los aportes de moralistas británicos del siglo XVIII, e incluso un poco anteriores a Shaftesbury (Anthony Ashley), quien ya hablaba del “sentimiento moral” como una especie de función natural consistente en aprehender los hechos morales. Es interesante señalar que Shaftesbury rechazaba toda forma de hedonismo, pues sostenía que el bien no debería confundirse con el placer. A su vez, Francis Hutcheson retomó y desarrolló la idea del “sentimiento moral” (moral sense), pero también anticipó la fórmula del principio de utilidad, que él refería más a la política que a la ética. Hablaba de la “mayor felicidad de la mayor cantidad de miembros de una nación” como criterio para la evaluación de los logros de naciones en general.

Pero la verdadera eclosión del utilitarismo tuvo lugar en el siglo XIX, en conjunción con el positivismo originario de Francia (Comte), particularmente a través de la obra de John Stuart Mill. Éste criticó a Bentham por su concepción puramente cuantitativa del placer y le añadió la distinción cualitativa entre “placeres superiores” y “placeres inferiores” (fuente de cuantiosas discusiones ulteriores). Pero hay otro punto de discrepancia entre Mill y Bentham que ha sido posiblemente más relevante. Desde sus comienzos el utilitarismo había padecido la objeción –proveniente de tempranos detractores– de que es posible concebir situaciones en las que la maximización del placer implica la comisión de alguna injusticia, y es obvio que semejante posibilidad resulta incompatible con la moralidad. Mill había esbozado ya una inteligente respuesta al señalar que el desprestigio de las normas generalmente aceptadas produce a la larga mayor dolor que placer. En otros términos, no interesan tanto las consecuencias de un acto particular sino las de un tipo general de actos o, más rigurosamente, las que se derivan del respeto a la “regla” general, que a su vez justifica –o no– un acto determinado. Esto dio lugar a la distinción (particularmente importante en la ética anglosajona del siglo XX) entre “utilitarismo de actos” y “utilitarismo de reglas”(5,7-9), contraposición significativa, sobre todo si se está atento a la conflictividad intrínseca del ethos.

A lo largo del siglo XVIII (y a través de autores tan importantes como Hume, Adam Smith, el obispo Butler o los psicólogos asociacionistas David Hartley y Joseph Priestley, entre otros) se desarrolla lo que habría de conocerse como “utilitarismo” y que ha constituido, sin lugar a dudas, una de las corrientes más importantes de la ética contemporánea. Generalmente se considera a Jeremy Bentham como el fundador de esta corriente. Él formuló explícitamente el “principio de utilidad”, según el cual la moralidad de un acto se mide por la cantidad de felicidad que produce y por la cantidad de gente que alcanza a disfrutarla. “Felicidad” se entiende, a su vez, en sentido hedonista, como maximización del placer y minimización del dolor; de modo que se pueden establecer criterios para un “cálculo de utilidad” (o de “felicidad”). Bentham había indicado expresamente siete criterios (todos ellos cuantitativos) referidos al placer: intensidad, duración, certeza –o seguridad–,

La importancia del utilitarismo en la historia de la ética es evidente. El principio de utilidad ha sido una aportación universal inestimable como lo prueba, entre otras cosas, el hecho de que a menudo ha sido y sigue siendo aceptado, aunque con reservas, también por teorías no utilitaristas. A pesar de ello, creemos que su propuesta de fundamentación ética fracasa irremisiblemente. Por de pronto, los utilitaristas no han logrado superar las objeciones señaladas por Kant respecto de los “principios empíricos”, que son en definitiva los mismos que se han seguido proponiendo. El problema de cómo administrar mejor la felicidad o el placer (y la disminución del dolor) entre los seres humanos es, en tanto cuestión ética, una arista del problema de la justicia. Y si se piensa en la eficacia de tal administración se está aludiendo a lo que se conoce como “arte de vivir”. Pero la felicidad en cuanto tal –o el placer, o el dolor– no es un problema ético.

Si se excluyen las reapariciones modernas y “posmodernas” del hedonismo (cuyos orígenes se remontan a los escritos de cirenaicos y epicúreos), podría decirse que los principios éticos empíricos más relevantes, al menos en los últimos dos siglos, fueron el de la ética utilitarista y el de la evolucionista. Nos referiremos brevemente a estas dos poderosas corrientes.

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Para la fundamentación resulta absolutamente necesario distinguir los problemas éticos de otros que se relacionan más bien con la prudencia, la sensatez, los “consejos clínicos” o incluso la astucia. Es cierto que a menudo se trata de zonas limítrofes y que eso puede llevar a confusiones; pero la ética consiste precisamente en ese esfuerzo de esclarecimiento. El concepto utilitarista del mayor beneficio para el mayor número no indica por sí mismo cómo debe resolverse la distribución en casos dudosos, como aquellos en que el problema no es el del número de personas afectadas, sino la necesidad de optar entre el beneficio de una persona y el de otra, sobre todo si la decisión depende directamente de una de esas personas. Por otra parte, con frecuencia están en conflicto distintas clases de “beneficios” (o de “perjuicios”) o, más complejo aún, distintos principios. Estas situaciones no son tematizadas por el utilitarismo y hasta se requeriría averiguar si son acaso tematizables. Desde un punto de vista formal, el “principio de utilidad” no se refiere necesariamente a la “felicidad”, sino en general al “bien”, que puede concebirse de diversos modos. Pero cualquiera sea el concepto de “bien” que se proponga o se adopte, la obligatoriedad de su maximización estará necesariamente presupuesta. Desde el punto de vista material, de contenidos, se suele distinguir entre un utilitarismo “hedonista” y otro “idealista”. El primero, a su vez, presenta variables, según que el “bien” se entienda como “placer” o como “alegría”, o –en sentido negativo– como minimización del “dolor” o de la “tristeza”(10). Esas posibles variantes del principio de utilidad resultan muy sugerentes en orden a un posible reconocimiento de una pluralidad de principios o, como suele decirse ahora en bioética, para la formulación de un “principialismo pluralista”. Queremos decir con esto que, aunque mantenido dentro de sus pautas habituales, el utilitarismo no alcanza a percibir (y menos a solucionar) sus propios conflictos intrínsecos, cumple en general con las condiciones básicas para contribuir al análisis de la conflictividad del ethos. Una contribución semejante sería posible en la medida en que los pensadores utilitaristas no se encerraran en simplificaciones unilaterales, y en que los no utilitaristas admitieran que el utilitarismo brinda efectivamente instrumentos conceptuales y metodológicos imprescindibles para desenvolverse dentro del estado actual de las investigaciones éticas. Esto último requeriría la disponibilidad a transitar

el gran laberinto utilitarista con el hilo de Ariadna de conceptos apriorísticos. Se comprendería mejor entonces que hay que estar atentos a las consecuencias de los actos e incluso que la complejidad propia de la acción humana puede justificar que sea necesario hacer “cálculos” sobre ella. Desde luego, tampoco habría que olvidar los peligros del laberinto: siempre habrá un Minotauro decidido a hacernos creer que en esa tarea se agota el ethos, es decir, que todo es explicable mediante cálculos y medición de consecuencias. La “ética evolucionista” es la otra gran propuesta de fundamentación ética que opera desde el empirismo. La idea de “evolución” también proviene de épocas remotas, pero comenzó a imponerse en el ámbito biológico en el siglo XIX –de modo casi paralelo al auge del utilitarismo– con la teoría de Charles Darwin. Las premisas científicas de la evolución biológica fueron anteriores a Darwin y se discutía sobre ellas de manera más o menos abierta en distintas disciplinas. Pero la teoría alcanzó relieve mundial sólo a partir de la propuesta darwiniana y de su amplia difusión en las décadas siguientes. Fue entonces cuando comenzó a perfilarse la ocurrencia de aplicarla a las cuestiones morales y la idea de que con esa teoría se disponía de una original –y peligrosa– fundamentación ética. Conceptos como el de “supervivencia de los más aptos”, en efecto, podían explicar fenómenos biológicos, pero resultaban amenazadores e irresponsables utilizados en el campo de la praxis humana(11). El mencionado paralelismo con las propuestas utilitaristas se hizo especialmente nítido porque un pensador victoriano, Herbert Spencer, defensor de ideas evolucionistas incluso desde antes de la publicación de “El origen de las especies” (1859)3, tenía conexiones intelectuales y amistosas con J. S. Mill. El libro de Darwin, a pesar de las controversias que suscitó y acaso precisamente por ellas, favoreció la difusión de la filosofía spenceriana de la evolución. Ésta no se limitaba a lo biológico, sino que se extendía a todas las áreas del 3

Spencer había publicado ya en 1852 dos ensayos (“Teoría de la población” e “Hipótesis de la evolución”) y en 1855 sus “Principios de Psicología”, en los cuales ya proponía la teoría de la evolución como principio general de la realidad e indicaba cómo podía aplicarse a la realidad psíquica. Poco después publicó su “Tratado sobre el progreso: su ley y sus causas”, en el que presentaba el principio de evolución como “ley del devenir histórico”. Al aparecer las obras de Darwin, Spencer continuó produciendo una serie de libros en los que fue mostrando la validez del principio de la evolución no sólo en lo biológico, sino en todos los ámbitos y para todas las ciencias.

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conocimiento, incluyendo la ética. Spencer proponía un principio estático (de “conservación de la fuerza”) y otro dinámico (la “ley de la evolución o del progreso”) que se formulaba en los siguientes términos: “La materia evoluciona a través de un principio de integración, en el cual pasa de una homogeneidad indeterminada e incoherente a una heterogeneidad determinada y coherente”; y agregaba que el movimiento disipado se transforma paralelamente. En el marco de esta teoría, la ética era concebida como una disciplina sociológica destinada a demostrar que también en los fenómenos morales se cumple la ley de la evolución. En el Estado primitivo predominaban las virtudes guerreras, que van perdiendo importancia a medida que las sociedades progresan y son finalmente rechazadas por el Estado industrial, en el cual el “bienestar social” (supuesto del utilitarismo que Spencer admitía como criterio ético) no depende ya de conquistas violentas sino de las “fuerzas de producción”. En la “sociedad libre y pacífica” el Estado se limita a salvaguardar la justicia. Para este modo de pensar, el principio de evolución constituía el fundamento de la ética, proporcionando el único criterio científico para reconocer normas y acciones morales. Todos los fenómenos contribuyen a una progresiva “integración social”, en la cual el individuo deja de ser un átomo indiferenciado y se convierte gradualmente en un elemento activo y solidario. Es interesante advertir cómo la idea evolutiva se combina en esta ética con la de “altruismo”, que provenía de Comte. El progreso ético evolutivo marcha necesariamente hacia una sociedad totalmente altruista, es decir, una “sociedad perfecta” en la que ya no se requerirían normas morales. Es obvio que estos ingenuos pronósticos no se cumplieron hasta ahora ni tampoco parecen plausibles. La trágica paradoja fue más bien que precisamente las éticas evolucionistas inspiradas en Spencer desembocaron en lo que hoy se designa como “darwinismo social”, una corriente que floreció promediando el siglo XIX y que a su vez sirvió de estímulo a teorías racistas, sociales, nacionalistas, biologicistas y eugenistas que se enseñorearon durante toda la centuria siguiente. Los “darwinistas sociales” llevan esa designación porque se apoyaban en las ideas de “lucha por la existencia” (una noción spenceriana) y de “triunfo de los más aptos” (una idea desarrollada en “El origen de las especies”), y equiparaban el sentido que podía atribuírsele a esas nociones en el terreno biológico a la esfera social.

Darwin mismo no era un “darwinista social”, porque no alentaba ninguna propuesta acerca de cómo debía ser la sociedad humana y evitaba comprometer su teoría con connotaciones éticas. Pero para muchos (Walter Bagehot, Ludwig Gumplowicz, Gustav Ratzenhofer, Lester F. Ward, Gobineau y otros) la tentación de una aplicación normativa del darwinismo resultaba irresistible. En realidad, ya lo había sido en líneas generales desde mucho tiempo antes. La idea de que los “más fuertes” se imponen de hecho es casi una tautología y, por tanto, nada tiene de original. Pero por primera vez entonces se utilizó el aparato científico de la biología para certificar, justificar y naturalizar las desigualdades entre individuos y grupos humanos. La tergiversación (y de nuevo, con comisión de “falacia naturalista”) consiste en afirmar que eso debe ser así o que la imposición es de derecho, es decir, se infieren conclusiones normativas de premisas descriptivas. Desde el comienzo se formularon críticas serias al darwinismo social, sobre todo por parte de Jacques Novikov y Peter Kropotkin. A partir de este enfrentamiento se produjo una polémica en el campo evolucionista acerca de si lo que verdaderamente contribuye a la evolución es la “lucha” o bien la “solidaridad” y el “apoyo mutuo”. Pero aquí los adversarios coincidían (y coinciden) en un supuesto común: que la ética sólo era comprensible y posible de fundamentar en el sentido de una “evolución social”. Esto tuvo que ser cuestionado desde fuera de aquella polémica. Conviene distinguir, por lo pronto, entre el problema de la evolución de la ética y el de la ética de la evolución. El primero alude a la génesis y el desarrollo del ethos, ya sea en general o en sus formas particulares. Esta cuestión puede ser estudiada por la “ética descriptiva” desde perspectivas sociológicas o antropológicoculturales, psicológicas, históricas, entre otras, y aporta conocimientos que pueden ser útiles a la ética normativa, pero que no deben confundirse con el cometido específico de ésta. El segundo problema, en cambio, es “ético-normativo” y se refiere a un tipo específico de propuesta de fundamentación empirista. No plantea cuestiones de génesis (aunque ocasionalmente el estudio de éstas puede serle útil), sino de validez. Las éticas evolucionistas o “evolutivas” suelen confundir esos dos tipos de problemas, como ocurre incluso en propuestas formuladas en el último tercio del siglo XX desde la sociobiología.

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Por otra parte, las concepciones ligadas al darwinismo social están hoy presentes, unas veces con disimulo y otras desembozadamente, en el pensamiento economicista neoliberal. La creciente injusticia social, las desigualdades ilimitadas, la prepotencia del poderío capitalista, los estragos del desempleo, entre otros, son expuestos entonces como si se tratara de hechos justificables. La situación derivada de esa forma de darwinismo social se ha vuelto particularmente nociva para el género humano a través de la globalización económica, dado que ésta no se acompaña –al menos hasta ahora– de una globalización ética. Aquello que siempre había sido denunciado y combatido desde las diversas variantes del marxismo, hoy, tras el desmoronamiento de los regímenes comunistas, parece haberse convertido en una invulnerable fuente de injusticia que opera falazmente en nombre de la libertad. Hay, sin embargo, pensadores que denuncian este tipo de falacias y ponen de relieve la necesidad de aclarar el verdadero sentido de los conceptos de “igualdad” y “desigualdad”(12); otros que, desde distintas perspectivas, creen aún en la posibilidad de una “ética global”(13) y aun otros filósofos preocupados por alcanzar una ética que exceda la mera escala antropológica(14-16). Por cierto, existen teorías éticas evolucionistas diversas, pero puede decirse que muchas de ellas incurren, con mayor o menor intensidad, en darwinismo social. A estas cabe, en general, la objeción que ya había anticipado Thomas Huxley, es decir, que desde el punto de vista moral resulta inadmisible proponer la “supervivencia de los más aptos” o, lo que viene a ser casi lo mismo, justificar la opresión de los débiles por parte de los fuertes, la de los pobres por parte de los ricos, la de los nativos por parte de los colonos, entre otras. No sólo la pretensión de encontrar allí los fundamentos éticos, sino también cualquier mera sugerencia en esa dirección, destruye el concepto mismo de “moralidad”. Precisamente, la génesis de la moralidad, tal como la han entendido los etólogos, indica que lo moral representa un intento de compensación cultural de un desequilibrio etológico natural. El hombre compensa mediante la técnica ciertos defectos naturales de la especie que determinaban un desequilibrio ecológico (incapacidad de adaptación al medio). Esta situación ya fue entrevista en el mito de Prometeo y se comprendió cabalmente con la antropología filosófica del siglo XX(17,18). Pero a su vez esa relativa compensación

ecológica dio lugar a un desequilibrio etológico, ya que la técnica dotó al hombre de un inédito poder de destrucción de sus congéneres, rompiendo el natural equilibrio que las especies tienen entre sus instintos de represión de conductas agresivas intraespecíficas y sus posibilidades orgánicas efectivas de ejercer dichas conductas. La invención de la moral habría constituido, según opinión de los etólogos, un esfuerzo por compensar el desequilibrio etológico inaugurado por la técnica. Hablar de moralidad, entonces, implica hablar de esos esfuerzos de recuperación de equilibrio, los cuales no pueden conciliarse con el desequilibrio implícito en la “supervivencia de los más aptos”. Ahora bien, tampoco son estrictamente fundamentables las éticas evolutivas que no incurren en darwinismo social. El efecto común a todas las teorías de este tipo es por de pronto la inevitable comisión de “falacia naturalista”. La facticidad evolutiva (que a esta altura del desarrollo científico ya no puede ponerse en duda, aunque se pueda y se deba discutir aún sobre las causas, características y factores de la evolución misma) no puede servir de base para la normatividad moral. Estamos aún muy lejos de saberlo todo acerca de la evolución astrofísica biológica; pero aun cuando llegáramos a saberlo todo, ello no nos autorizaría a usar ese saber como fundamento de la moralidad de nuestras acciones. A pesar de todo lo antedicho y de modo similar a lo señalado respecto de la fundamentación utilitarista, tampoco es lícito excluir toda consideración a la evolución en una fundamentación ética auténtica, porque el problema de la “génesis” y la evolución del ethos es también uno de los factores de su complejidad. Así como es menester prestar atención a las consecuencias de los actos, también hay que prestar oídos a la evolución del ethos, indudable fuente de conflictos. Tanto la ética utilitarista como la evolucionista corren constantemente el riesgo de la deriva escéptica o relativista. Y lo mismo ocurre con los demás intentos de fundamentación empírica, como los que se han dado ocasionalmente en el marxismo, el psicoanálisis, la lingüística, entre otros. Todos ellos, por otra parte, tienden muy fuertemente a incurrir en lo que puede denominarse “falacia empirista”(19): argumentar bajo el supuesto de que todo cuanto no proviene de la experiencia sensible puede reducirse a una especie de “quimera” metafísica. Allí reside precisamente el mayor defecto estructural de las fundamentaciones orientadas 17

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hacia conceptos empíricos: no en la mera imprecisión de tales conceptos –que, por otra parte, no deberían perderse jamás de vista–, sino en la obstinada incomprensión que acompaña a esas pretendidas fundamentaciones respecto del “a priori”. Éste no constituye un “más allá”, sino precisamente un “más acá” de lo empírico; es, en cada caso, lo que condiciona la posibilidad de la experiencia. Las posturas empiristas se niegan a admitirlo y acaso por esto las éticas correspondientes desembocan a menudo en relativismo u otras formas de negar la posibilidad última de fundamentación.

3. Dificultades de las fundamentaciones apriorísticas Hay que reconocer que, a pesar de lo enunciado hasta ahora, no toda fundamentación apriorística da automáticamente en el clavo. Las obstinaciones de los empiristas en negarse a admitir lo a priori no son totalmente arbitrarias, sino que arraigan en reiteradas comprobaciones fácticas, ya que con frecuencia la filosofía se vale del a priori para la imposición autoritaria de determinadas ideas. Dentro de las fundamentaciones éticas a priori hay que tener en cuenta el pensamiento de Kant. La sistematización del apriorismo inaugurada por el pensamiento kantiano representa una primera constatación de la diferencia entre ideas “innatas” y conocimiento “a priori”. A diferencia de la tradición cartesiana, que subsistía en Leibniz, la seguridad apodíctica o en general la “evidencia” de algo, según Kant, no depende de ideas que están presentes en la mente de todo ser humano, sino de aquello que condiciona la posibilidad de toda experiencia. Kant descubre la “reflexión trascendental”, es decir, la capacidad de la razón para analizar sus propias bases operativas. Dado que ésta interviene activamente en el conocimiento (el objeto de la experiencia –”fenómeno”– es “constituido” por la aplicación de las categorías al material de la intuición sensible), el conocimiento de eso mismo no puede ser a su vez un conocimiento empírico, sino que debe ser un conocimiento “puro”, y esto significa “a priori”. Es “lo no mezclado con lo empírico”(20:A 11). En directa relación con tal concepto, el conocimiento “trascendental” no se ocupa de objetos, sino de “nuestro modo de conocer objetos, en cuanto que tal modo ha de ser posible a priori”(20:A12,B26). Kant entiende lo “trascendental” como una manera de conocer no lo que

está “más allá” de la experiencia, sino lo que está “más acá” de ésta, puesto que se trata de sus “condiciones de posibilidad”. Aquí nos interesa el que Kant –pese a proporcionar en la “Crítica de la razón pura” una fundamentación trascendental de la teoría del conocimiento y pese a reconocer que hay también en la ética un problema trascendental (el de cómo es posible y por qué es necesaria una proposición práctica sintética a priori, el imperativo categórico)(4: 391)– renuncia desde un comienzo (20:A14-15, B28-29, A801, B829, A805, B833) a aportar una fundamentación trascendental en este campo(21), porque la ética no puede prescindir totalmente de conceptos empíricos, porque resulta imposible resolver satisfactoriamente el mencionado problema trascendental de la ética y, finalmente, porque lo que está en la base de la moral (es decir, la libertad) no sólo no puede ser fundamentada sino que tampoco necesita serlo, ya que lo que corresponde no es su fundamentación sino su defensa. Puede decirse que la fundamentación que ofrece Kant, aunque no sea de tipo “trascendental”, es claramente apriorística. El “principio” de su ética es el imperativo categórico (fórmula que expresa el mandato racional de respetar, en la acción, la universalidad de la ley). Este imperativo es una proposición práctica sintética a priori. En ello reside la especial importancia de la ética kantiana. Después de ella resultan anacrónicos los intentos, repetidos a lo largo de los siglos XIX y XX, de alcanzar para la ética fundamentaciones empíricas (a menudo apoyadas en conocimientos científicos), lo mismo que los intentos de abrazar fundamentaciones metafísicas. El apriorismo ético kantiano va indisolublemente unido a la inauguración de la ética como disciplina autónoma. Esto significa que para fundamentar normas morales ya no es lícito recurrir a la experiencia ni a entidades que se encuentren “más allá” de ella. Con Kant la ética normativa se vuelve consciente de que su principal tarea consiste en la tematización de los fundamentos del ethos4. Después de Kant la propuesta más importante para una fundamentación apriorística, ya a comienzos del siglo XX, fue posiblemente la de la “ética material de los valores”, representada por Max Scheler y Nicolai 4

Contra la tesis de Kant, no está excluida por completo la posibilidad de una fundamentación trascendental, tal como demuestra la propuesta ético-discursiva de Karl-Otto Apel.

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Hartmann. La dificultad reside en que estos filósofos, cuyas teorías éticas han sido de gran riqueza temática, vuelven a incurrir en procedimientos metafísicos. Ambos aportaron esmerados análisis fenomenológicos de todos los aspectos de la moralidad, aunque con especial dedicación de los axiológicos. Pero la fundamentación que propusieron consistió en el recurso a las intuiciones de valor, y esto fue su talón de Aquiles. Quizás existan evidencias axiológicas intuitivas, pero si se pretende esgrimirlas como fundamentos se queda expuesto a la objeción de que, en caso de discrepancias intuitivas (circunstancia muy frecuente), se carece de criterio para saber cuál es la intuición correcta. Las críticas a la ética material de los valores vinieron de posturas tan diversas como el existencialismo y el neopositivismo, y coincidieron en enfatizar la insalvable ingenuidad presente en el intuicionismo. Aquella ética se derrumbó, lamentablemente, antes de que el pensamiento filosófico pudiese aprovechar sus verdaderos aportes, que eran copiosos. El intuicionismo axiológico constituye una peculiar fundamentación metafísica que no recurre a “principios racionales”, como los que había refutado Kant, sino, por el contrario, a la intuición emocional de los valores. En Scheler y Hartmann hay una discordancia entre la monumental construcción

de la teoría y el endeble cimiento en que fue apoyada. Además, el recurso al “sentimiento” como fundamento ético ya había sido usado, con intenciones empiristas y no demasiado éxito, por los moralistas británicos del siglo XVIII. La gran contribución de la ética material de los valores, en cambio, está en haber puesto de relieve la relación entre la complejidad del ethos y sus estructuras conflictivas.

4. A modo de conclusión A lo largo de este escrito se han expuesto las diferentes actitudes desde las cuales se busca esclarecer el “por qué” de los fenómenos morales, siguiendo una clasificación basada en la distinción entre empirismo y apriorismo. Hemos considerado a estas posturas como paradigmas de fundamentación dentro de la ética contemporánea, dadas su vigencia, fortaleza y difusión. Pero asimismo hemos subrayado las insuficiencias y debilidades que esconden ambas posiciones teóricas en sus muchas variantes, las cuales detentan flancos que se prestan a la crítica. Esclarecer estos aspectos se muestra tarea indispensable y útil para todos aquellos ocupados en la tarea de fundamentación en el ámbito de la bioética, a fin de cuentas una ética filosófica aplicada al campo de las ciencias de la vida y la atención de la salud.

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Maliandi R. La ética cuestionada. Buenos Aires: Almagesto; 1998: 297-329. Maliandi R, Thüer O. Teoría y praxis de los principios bioéticos. Remedios de Escalada: UNLa; 2008: pp. 13-22. Maliandi R. Ética: conceptos y problemas. Buenos Aires: Biblos; 2004: 76-103. Kant I. Grundlegung zur Metaphysik der Sitten. Ausgabe: Akad; 1962: 443. Guisán E. Utilitarismo. En: AA.VV. Enciclopedia Iberoamericana de Filosofía. Madrid: Trotta; 1992: 269-295. Guisán E. Manifiesto hedonista. Barcelona: Anthropos; 1990. Brandt R. Teoría ética. Madrid: Alianza; 1982: 438-467. Frankena WK. Ética. México: Uteha; 1965: 47-57. Hoerster N. Problemas de ética normativa. Buenos Aires: Alfa; 1975: 45-147. Maisoneuve J. Los sentimientos. Barcelona: Oikos-Tau; 1973: 56-57. Cecchetto S. La biología contra la democracia. Eugenesia, herencia y prejuicio en Argentina, 1880-1940. Mar del Plata, EUDEM; 2008. Sen A. Nuevo examen de la desigualdad. Madrid: Alianza; 1995. Küng H. Una ética mundial para la economía y la política. Madrid: Trotta; 1999. Jonas H. El principio de responsabilidad. Barcelona: Herder; 1979. Apel K-O. Auseinandersetzungen in Erprobung des transcendental-pragmatischen Ansatzes. Francfort del Meno: Suhrkamp; 1988. Apel K-O. La globalización y la necesidad de una ética universal. Erasmus. Revista para el diálogo intercultural 1999; 1(1): 7-28.

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17. 18. 19. 20. 21.

Maliandi R. Cultura y conflicto. Buenos Aires: Biblos; 1984: pp. 109-130. Cecchetto S. Técnica(s), artificialidad y naturaleza. Tópicos. Revista de Filosofía de Santa Fe 2007; 15: 131-139. Maliandi R. Volver a la razón. Buenos Aires: Biblos; 1997: 145-147. Kant I. Kritik der reinen Vernunft. Ausgabe: Akad; 1964. Fernández G. ¿Es trascendental la ética kantiana? Cuadernos de Ética 1992; 14: 9-19.

Recibido: 20 de enero de 2009 Aceptado: 9 de febrero de 2009 20

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LA TAREA DE FUNDAMENTAR LA ÉTICA EN KARL-OTTO APEL Y EN LA ÉTICA CONVERGENTE Ricardo Maliandi* Resumen: El presente artículo resume la tarea de fundamentación apriorística trascendental desarrollada por la ética del discurso elaborada por Karl-Otto Apel. Desde una postura personal, acude a esta propuesta teórica y a los aportes que en idéntico sentido realizó durante el pasado siglo el filósofo Nicolai Hartmann, en el ánimo de proponer una ética convergente como variante y complementación de la ética discursiva apeliana. Palabras clave: fundamentación, Apel, Hartmann, ética convergente

THE TASK OF BASING ETHICS ON KART-OTTO APEL AND IN CONVERGENT ETHICS Abstract: The present article sums up the task of the transcendental a priori basis developed by the ethics of discourse elaborated by Karl-Otto Apel. From a personal position, he resorts to this theoretical proposal and the contributions that were realized in parallel by Nicolai Hartmann, during the last century in the spirit of proposing a convergent ethics as a variation and complement to Apel´s ethics of discourse. Key words: Basis, Apel, Hartmann, Convergent ethics

A TAREFA DE FUNDAMENTAR A ÉTICA EM KARL-OTTO APEL E NA ÉTICA CONVERGENTE Resumo: O presente artigo resume a tarefa de fundamentação apriorística transcendental desenvolvida pela ética do discurso elaborada por Karl-Otto Apel. A partir de uma postura pessoal, acode a esta proposta teórica e às contribuições que igualmente realizou durante o século passado o filósofo Nicolai Hartmann, ao propor uma ética convergente como variante e complementação da ética discursiva de Apel. Palavras chave: fundamentação, Apel, Hartmann, ética convergente

Doctor en Filosofía, Universidades Nacionales de Mar del Plata y de Lanús, Argentina Correspondencia: ricardomaliandi@hotmail.com

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1. Fundamentación apriorística trascendental: la ética del discurso Contra la opinión de Kant (aunque en el marco del apriorismo ético establecido por él), creemos que no es imposible una fundamentación trascendental de la ética. La mejor prueba de ello se encuentra, a nuestro juicio, en la propuesta ético-discursiva de Karl-Otto Apel. La “ética del discurso” fue elaborada conjuntamente por Apel y Habermas en relación con una pragmática del lenguaje; pero mientras Habermas jamás admitió el carácter trascendental, Apel la basó precisamente en una “pragmática trascendental”. Aclaremos brevemente lo que eso significa. Es ya tradicional la división de la teoría lingüística de los signos (semiótica) en tres disciplinas: la semántica (que se ocupa de las relaciones entre los signos y los “objetos” designados por aquellos), la sintaxis (que estudia las relaciones de los signos entre sí) y la pragmática (que se dedica a las relaciones entre los signos y sus respectivos sujetos, es decir, usuarios e intérpretes). Esta tripartición, ya descubierta por Peirce y sistematizada luego por Charles Morris (quien propuso los nombres de esas tres disciplinas), corresponde con el carácter tridimensional del lenguaje mismo. Cada vez que hablamos hacemos necesariamente tres cosas a la vez: a) nos referimos a algo, b) combinamos signos (fonemas, palabras, enunciados, argumentos) y c) nos comunicamos con algún (o algunos) interlocutor(es). Los primeros lingüistas que trabajaron con este esquema consideraron importantes las dimensiones semántica y sintáctica, no así la pragmática, que les parecía de interés más psicológico que lingüístico. Sólo más tarde, a partir de los trabajos de pensadores como John L. Austin sobre “actos de habla”, que fueron proseguidos por su discípulo John Searle, de los que fueron aportando distinguidos lingüistas, como H. P. Grice, y de la aparición de publicaciones especializadas, la pragmática se incorporó definitivamente no sólo a la lingüística, sino también a la filosofía del lenguaje y a la filosofía lingüística. En esta última han sido decisivos los aportes de Habermas y Apel. Estos pensadores elaboraron –trabajando en diálogo incesante y casi paralelamente a los desarrollos de la pragmática en lingüística (es decir, sobre todo a partir de la década de 1970)–, a través de coincidencias y discrepancias, una serie de ideas que vincularon la pragmática con importantes problemas

sociales. Habermas habló de “pragmática universal” y de “acción comunicativa”, de “condiciones ideales de habla”, de “pretensiones de validez”, de “anticipaciones contrafácticas”, etc. Apel, en cambio, coincidiendo con Habermas en muchos puntos clave, prefirió expresiones (y conceptos) diferentes, que nunca fueron admitidos por éste, tales como “pragmática trascendental”, “irrebasabilidad” (Nichthintergehbarkeit), “fundamentación última” (Letztbegründung), “a priori de la comunidad de comunicación”, etc. Ambos vieron la pragmática como base de una teoría ética que Apel llamó primero “ética de la comunicación” y más tarde –por sugerencia de Habermas– “ética del discurso”. Con esta designación se ha desarrollado una propuesta ética que suscitó desde el comienzo amplias controversias, innumerables críticas y también abundantes adhesiones, así como intentos de prosecución mediante ciertas correcciones puntuales. Entre estos últimos, y en relación con la propuesta apeliana, se ubica la presente interpretación de los principios bioéticos. Utilizando una expresión que se impuso a comienzos de 1970, había hablado Karl H. Ilting de una “rehabilitación de la filosofía práctica”(1). En la medida en que semejante “rehabilitación” aludía a nuevos intentos de fundamentación ética, posiblemente haya sido KarlOtto Apel, con su propuesta de una fundamentación reflexiva “pragmático-trascendental”, quien ya en aquellos años contribuyó a ella del modo más decisivo. Dicha propuesta, además, no surgía como mera inquietud teórica, sino que se presentaba expresamente como una manera de buscar recursos éticos sólidos para responder al inmenso desafío de la realidad situacional histórica: la amenaza nuclear, latente en aquella época de “guerra fría”. Sin embargo, el “desafío” al que se refería Apel era no sólo el de la guerra, sino también el de todas las posibles consecuencias del desarrollo científico-tecnológico. La ética apeliana fue plasmada como un intento de respuesta a los dos grandes “desafíos” que la ciencia plantea a la razón práctica(2): el “externo” (representado por las consecuencias tecnológicas de la ciencia, como la crisis ecológica o el armamentismo nuclear), que determina la urgencia de fundamentar una “macroética” de la “responsabilidad solidaria”, y el “interno” (expresamente formulado en el paradigma de la racionalidad científica), que niega, desde una perspectiva cientificista, la posibilidad de fundamentar racionalmente la ética, argumentando que sólo la ciencia puede funda-

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mentarse y que la ética no es una ciencia. Ese enlace de dos desafíos da lugar, según Apel, a una situación paradójica: la fundamentación ética se ha hecho a la vez necesaria e imposible. Para resolver esa “paradoja” hay que demostrar que la imposibilidad de fundamentación ética es aparente, y una demostración semejante es lo que procura la teoría apeliana. En este campo, aclara Apel, una rigurosa fundamentación deductiva, en el sentido de encontrar las premisas a partir de las cuales se infiera como “conclusión” lo fundamentado, es probablemente una empresa imposible pero, en cambio, resulta claramente posible una fundamentación reflexiva, “pragmático-trascendental”(3-5). En la combinación de esos dos términos se revela todo un importante programa de mediación. Al sentido de la “pragmática” ya nos hemos referido con anterioridad. “Trascendental”, por su parte, conserva parcialmente el sentido kantiano de pregunta por las “condiciones de posibilidad”, aunque ya no las de la experiencia, sino las de la argumentación. La mediación resultante tiene lugar entre la filosofía trascendental kantiana y el así llamado “giro lingüístico” de la filosofía contemporánea, del que fueron protagonistas, por un lado, filósofos como Peirce o Wittgenstein, y toda la filosofía analítica. Pero, por otro, también pensadores como Heidegger o Gadamer, o, más recientemente, Rorty o Derrida. Según Apel, desde Descartes la filosofía abandonó el clásico “paradigma ontológico” y adoptó el “paradigma de la conciencia”, que tiene su cumbre en Kant (en el concepto de “conciencia en general”) y llega incluso hasta Husserl. Pero ese nuevo paradigma, característico de la modernidad, resulta insuficiente para asegurar la objetividad que precisamente esos pensadores buscaban y por tanto tiene que ser reemplazado por el “paradigma del lenguaje”. El de la “conciencia” (inaugurado por la evidencia cartesiana del cogito) conduce inevitablemente al “solipsismo metodológico”, es decir, al encierro del sujeto en sí mismo. Si se hace depender la objetividad de las evidencias de conciencia, se pierde de vista lo que realmente interesa, a saber, la intersubjetividad. El “paradigma del lenguaje”, por el contrario, ofrece una perspectiva que automáticamente la asegura. La comunicación lingüística, tanto fonética como gráfica, presupone una comunidad de interlocutores o, más precisamente, una “comunidad ilimitada de comunicación”; el uso de los signos presupone intérpretes de ellos. Con esto resalta la importancia del diálogo y la

argumentación. La intersubjetividad no es algo que tenga que ser “probado”, sino que está ya presupuesta: el mero uso del lenguaje es su expresión directa, lo cual se comprende cuando se tiene en cuenta especialmente la dimensión pragmática. El “yo pienso” cartesiano es sustituido por el “nosotros argumentamos”, lo que implica que la razón monológica deja su lugar a la razón dialógica. La “reflexión pragmático-trascendental”, variante o “transformación” de la reflexión trascendental kantiana, explicita (reconstruye) ese tipo de presupuesto. La fundamentación ética entonces tiene que consistir en el descubrimiento (o la explicitación, o la reconstrucción) de un principio ético-normativo. Y es eso lo que Apel propone. Ahí persiste el sentido kantiano: “fundamentar” es mostrar “condiciones de posibilidad”. Si entre las condiciones de posibilidad de la argumentación hay un principio ético, este tiene necesariamente carácter a priori. El descubrimiento de Peirce de la tridimensionalidad lingüística sirve aquí como punto de partida. Charles Morris y sobre todo Rudolf Carnap elaboraron una semiótica empírica a la que Apel se opone y a la que contrapone una perspectiva apriorística y “trascendental”. Su pragmática trascendental se vale de la reflexión sobre las “condiciones de posibilidad y validez”, no sólo de la argumentación, sino de todo conocimiento lingüísticamente formulado (y no hay conocimiento que no lo esté, puesto que no hay pensamiento sin lenguaje). En este contexto no basta el “giro lingüístico”, sino que es menester también un “giro pragmático” (poniendo de relieve la importancia de la dimensión pragmática) y un “giro hermenéutico” (que destaca el papel de la “interpretación” de los signos lingüísticos y la necesidad de una “síntesis” de la interpretación). Posiblemente la afirmación más provocativa de Apel ha sido y sigue siendo la “fundamentación última” (Letztbegründung). Esto ha sido objeto de múltiples críticas e incluso de la creciente disidencia filosófica con Habermas. Quizás la primera de las grandes polémicas en torno de ese concepto fue la con el popperiano Hans Albert (2:45; 3:21-29; 4:89; 6-10), quien desde un “falibilismo irrestricto” consideraba el intento apeliano como una forma de “dogmatización” (o “inmunización contra la crítica”). Sin embargo, Apel mostró que, por un lado, el falibilismo irrestricto se autodestruye (en el sentido de que niega sus propios presupuestos) y que, por otro, la “fundamentación última” no debe ser confundida con una deducción lógico-deductiva, ya que

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proviene de una “reflexión pragmático-trascendental”. Ella alude simplemente al hallazgo de presupuestos que no pueden a) ser cuestionados sin “autocontradicción performativa”1 ni b) fundamentarse deductivamente sin comisión de petitio principii (o “círculo lógico”). Lo así fundamentado resulta “irresabasable” (nichthintergehbar), no porque lo establezca una autoridad absoluta o porque se sustraiga a la crítica, sino porque sólo podría objetarse por medio de argumentación, pero resulta que toda argumentación lo presupone. Considerar esto como una forma de dogmatismo (interpretación que hace no sólo Albert sino también otros críticos) equivale a incurrir en un malentendido, originado en la confusión de lo reflexivo con lo deductivo. La causa se encuentra posiblemente en un viejo prejuicio cientificista, consistente en creer que la racionalidad lógico-formal (no reflexiva y, por tanto, inconsciente de sí misma) es la única forma de racionalidad. La fundamentación ética propuesta por Apel consiste entonces en una reconstrucción reflexiva de un principio ético necesariamente presupuesto en toda argumentación. Dicho principio o “norma básica” es formulable como la exigencia de que, ante cada conflicto de intereses, se busque la solución por medio de argumentación y no de violencia (en cualquiera de sus formas), es decir, que se recurra al “discurso práctico” (de ahí lo de “ética del discurso”). Por “discurso” ha de entenderse, siguiendo a Habermas, una forma de diálogo en la que se cuestionan pretensiones de validez y en la que sólo se emplean argumentos y contraargumentos racionales. En el discurso teórico se trata ante todo de la pretensión de verdad; en el discurso práctico están en juego la pretensión de veracidad y de rectitud. En uno y otro caso el criterio de solución es el consenso; pero en el discurso práctico deben tenerse en cuenta no sólo los intereses de los participantes en ese discurso, sino los de todos los posibles afectados por las previsibles consecuencias de la aplicación de la norma situacional cuya validez se discute. 1

Una autocontradicción performativa se entiende si se toma en cuenta precisamente la dimensión pragmática del lenguaje. Semejante contradicción, a diferencia de una contradicción semántica (entre dos proposiciones, de las cuales el predicado de una de ellas niega lo que se afirma en el de la otra), se comete con una sola proposición, pero en la cual se niega precisamente lo que está implícitamente afirmado en el acto comunicativo por el que dicha proposición se expresa, o bien se afirma lo que en tal acto se niega.

El principio del discurso se asemeja al imperativo categórico por su carácter a priori y también porque no exige algo sustantivo en particular, sino que sólo señala el procedimiento mediante el cual se fundamentan y validan normas situacionales. En tanto “ética procedimentalista”, la ética del discurso apeliano se presenta en dos “niveles”: el de la “norma básica” ya mencionada y el de los “discursos prácticos” a los que aquella remite como procedimiento adecuado. Por ser a priori, la primera tiene pretensión de validez universal y, además –de nuevo en similitud con el imperativo kantiano–, establece la universalidad como criterio de moralidad. Pero justamente aquí aparecen las diferencias entre ambos principios: mientras el imperativo categórico alude a la universalidad lógica, de la “ley”, el principio del discurso exige un consenso universal. Ambos proponen una especie de test, consistente en un “experimento mental” (11); pero se trata de experimentos distintos: en el imperativo categórico el agente moral debe “querer” que la máxima de su acción devenga ley universal (es decir, imaginarse qué ocurriría si esa máxima fuera ley universal o, desde otra perspectiva más relevante, imaginar su máxima como si ella, por su voluntad, fuera a convertirse en ley universal)(12,13). En cambio, en el principio del discurso, lo que el agente debe imaginar es si en definitiva podría someter sus propios intereses al arbitraje de un consenso universal. Sin embargo, hay también en esto una diferencia esencial que a la vez constituye acaso el decisivo aporte de la ética de Apel: el principio del discurso elimina la actitud rigorista anexa al imperativo categórico. La exigencia del imperativo es absolutamente incondicional; no deja lugar a excepciones, de modo que lo que el agente no haga expresamente “por respeto a la ley” se excluye de la moralidad. Puede haber actos moralmente neutrales (aquellos que se realizan de modo “conforme a la ley” –lo que Kant denominaba “legalidad”–) o también actos inmorales (si tienen lugar en disconformidad con la ley); pero para ser “moral” un acto tiene que provenir de la voluntad de universalizar la propia máxima. Esta inflexibilidad es lo que se denomina “rigorismo” de la ética kantiana, aspecto que debe distinguirse de su “formalismo” y de su “apriorismo”. La ética de Apel participa del apriorismo y del formalismo (en cuanto procedimentalismo), pero se opone explícita y decididamente al rigorismo. El principio del discurso, a diferencia del imperativo categórico, no puede aplicarse en todas las situaciones.

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La acción concreta nunca comienza en un “grado cero”. El agente tiene que hacerse cargo cada vez de responsabilidades asumidas frente a “sistemas de autoafirmación”, tales como una familia, un grupo laboral, un partido político, una asociación, un país, etc. Si se pretendiese aplicar rigurosa y permanentemente el principio del discurso (es decir, buscar la solución de un conflicto por medio del recurso al consenso de todos los afectados), en muchos casos se quebrantaría alguna de aquellas responsabilidades. Ahora bien, lo interesante y original de la propuesta apeliana consiste en admitir esta restricción de la aplicabilidad aun reconociendo la aprioricidad del principio. Ante la comprobación (jamás admitida por Kant) de que hay situaciones en que el principio no es aplicable, cualquier relativista trataría de “llevar agua para su molino” e inferir de allí mismo la relatividad de todo principio moral. Apel, en cambio, cuya ética del discurso constituye en la filosofía actual uno de los referentes más fuertes contra toda forma de relativismo o escepticismo ético, no hace desde luego semejante inferencia. Lo que él infiere, en cambio, es la necesidad de una “parte B” de la ética, entendida como una ética de la responsabilidad, o de la corresponsabilidad, en la que se fundamentan las “condiciones de aplicabilidad” del principio previamente fundamentado en la “parte A” (y de hecho constantemente reconocido en los miles de encuentros y conferencias que se realizan a diario en el mundo para intentar la solución de conflictos específicos). La perspectiva que así se abre tiene especial relevancia para la ética aplicada y, por tanto, para la bioética. Contra lo que sucede en el rigorismo, ahora se puede comprender que la norma básica no reduce su exigencia a las situaciones en que es posible su aplicación total e inmediata, sino que se extiende asimismo a aquellas otras en las que la aplicación tiene que ser parcial o mediata. Si un agente que ha admitido la validez del principio advierte que, en una determinada situación, no puede aplicarlo (o cumplirlo), esto no ha de interpretarse como una contradicción ni como un abandono del principio. Lo importante es que el agente tiene que compensar de algún modo su no cumplimiento y en tal sentido adquiere una nueva responsabilidad, a saber, la del compromiso a contribuir, en la medida de sus posibilidades, a la institucionalización de los discursos prácticos. Bien entendido (y esto quiere decir no dejando a un lado la situación histórica real en que cada agente se encuentra), el principio exige, cuando no puede ser cumplido de modo directo, un cumplimiento “a largo plazo”.

Esta vincularidad sui generis permite advertir que el principio (la “norma básica”) tiene carácter de “idea regulativa”. Marca un camino, una dirección hacia algo quizá irrealizable (como una “comunidad ideal de comunicación”), pero que posibilita importantes realizaciones durante el recorrido. El principio, si se comprende su espíritu, exige algo así como la adopción de una singular actitud de vida, más allá de su aplicación inmediata. Exige que uno se comprometa realmente en el esfuerzo por maximizar los “discursos prácticos” (es decir, la búsqueda de consensos) y minimizar en cambio los recursos estratégicos, y ambas cosas tanto en lo individual como en lo institucional. Esto implica también un específico “paradigma de aplicabilidad”, al que hemos calificado como “restricción compensada”(14): se admite que la aplicación queda restringida a un marco de determinadas condiciones, pero la no aplicación se compensa adoptando la mencionada actitud y asumiendo una nueva responsabilidad, que se suma –sin contradecirla– a la responsabilidad que cada uno tiene ante el propio “sistema de autoafirmación”. Se trata de la corresponsabilidad (compartida con todos los miembros de la comunidad real de comunicación y en definitiva con todo el género humano) por las consecuencias directas e indirectas de las acciones tecnológicas, económicas y políticas que hoy tienen lugar en medio de peculiares “coerciones funcionales” (Sachzwänge). Apel pretende proporcionar de este modo una posible “mediación” (Vermittlung) entre lo que Max Weber llamaba “ética de la convicción” (Gesinnungsethik) –como la ética cristiana o la kantiana– y “ética de la responsabilidad” (Verantwortungsethik) –como la ética propia de la política, que se atiene a particulares responsabilidades asumidas– y que consideraba incompatibles. Apel, en cambio, con el planteamiento de la “parte B”, cuestiona esa incompatibilidad. Dicho de otro modo, la “parte A” responde al “desafío interno” de la ciencia, ya que demuestra que la fundamentación ética es posible, en tanto que la “parte B” es una respuesta al “desafío externo” (la situación creada por la tecnociencia). La mencionada restricción de la aplicabilidad del principio no excluye una aplicación aproximativa. La ética del discurso difiere de la kantiana también en el hecho de admitir una peculiar consideración de “consecuencias”, que en Kant quedaba expresamente excluida. La “parte B” apeliana propone una “ética de la responsabilidad” por las consecuencias y

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subconsecuencias del desarrollo científico-tecnológico. Esa responsabilidad obliga a cada ciudadano a adquirir información política y a formular o apoyar iniciativas en favor de la institucionalización de los discursos prácticos. Esto no quiere decir que cada uno deba procurar, individual, directa y permanentemente la formación de consenso (lo cual sería una pretensión utópica), sino una participación acorde con la propia competencia particular. Se trata de una disponibilidad a la formación de consenso y a la colaboración en la distribución de las tareas pertinentes. La evaluación específica y adecuada de las consecuencias queda a cargo de expertos, quienes por tal razón adquieren una responsabilidad específica; pero todos los ciudadanos, en la medida en que se hacen conscientes del principio, tienen la responsabilidad de evaluar moralmente a su vez a los expertos y, en tal sentido, son todos corresponsables. En ello muestra el principio su carácter de “idea regulativa”, en la acepción kantiana del término, aunque asimismo en conformidad con la perspectiva hegeliana de que lo “racional” es ya siempre, en cierto modo, “real”. Ahora bien, entre la parte “A”, que muestra la validez del principio, es decir, su vincularidad y la parte “B”, que restringe su aplicación, hay un conflicto que Apel reconoce y en razón del cual propone un “principio de complementación”, en el que precisamente reside la exigencia de contribuir a una superación aproximativa de la distancia entre las condiciones que Habermas llama “anticipaciones contrafácticas” –propias de la parte “A”– y las condiciones fácticas correspondientes a la situación histórica concreta –puestas de relieve en la parte “B”. Ese principio puede ser formulado como obligación de restringir también los recursos “estratégicos” (instrumentalización racional de seres racionales) exclusivamente a los casos en que sea necesario (para cumplir con las responsabilidades ante los propios sistemas de autoafirmación), a la vez que como obligación de colaborar en todo lo posible en la formación de consenso. Apel admite que posiblemente el Estado de Derecho, como ya lo había visto Hobbes, no garantice la convivencia pacífica; pero cree a la vez que constituye, en todo caso, una condición indispensable. Aunque ese Estado sea inevitablemente coactivo (por ejercer el monopolio de la fuerza legítima), no excluye la aplicabilidad de principios éticos, pero indica que es necesaria una transformación discursiva (“posmetafísica”) del imperativo categórico, en el marco de una ética

de la responsabilidad, en el sentido apuntado. Frente a teorías como las sustentadas por el neoaristotelismo y el neopragmatismo, que quieren basarse en un consenso histórico contingente, Apel concede, por lo pronto, que el principio del discurso sólo puede aplicarse en determinadas formas de “mundo de la vida” y además que resulta insuficiente para establecer códigos jurídicos, ya que estos también dependen de la respectiva tradición moral y jurídica. Esto no derriba la validez universal del principio. Sólo hace necesario reconocer la ya apuntada restricción de su aplicación, compensada con el principio de “complementación” en el que aparece el elemento teleológico. Los seres humanos que alcanzan un nivel “posconvencional” de “conciencia moral” (según la terminología de Kohlberg) adquieren con ello la responsabilidad de maximizar la compatibilidad entre los métodos consensual-comunicativos y los estratégicos, así como de colaborar en la institucionalización de los discursos prácticos. No se puede negar la gran contribución de la ética discursiva apeliana a los estudios éticos; no obstante, deja importantes cuestiones pendientes. Entre éstas se encuentra la de la conflictividad. Pese a tratarse de una ética con honda conciencia de lo conflictivo (dado que precisamente se propone como una forma de resolver conflictos), no ofrece una visión clara de las estructuras conflictivas generales, propias de la realidad social. Esas estructuras son esenciales para la ética, porque no sólo están en la base de todos los conflictos concretos contingentes, sino que además tienen carácter a priori. La racionalidad práctica alude a la solución de conflictos, pero ella es al mismo tiempo la única instancia desde la cual esa aprioricidad puede ser reconocida, y puede serlo justamente por medio de “reflexión pragmáticotrascendental”. Si esto se admite, la conflictividad resulta un concepto imprescindible para la fundamentación ética y puede (trataremos de demostrarlo) hacer prescindible la “parte B” propuesta por Apel. Una segunda cuestión pendiente consiste en que la exigencia propia del principio (recurrir, en caso de conflicto de intereses, a discursos prácticos orientados a la obtención del consenso de todos los afectados) no toma en cuenta otro tipo de conflictos que tienen lugar en una y la misma persona, como ocurre con los así llamados “conflictos de conciencia”. Tercera cuestión: en la formulación del principio se conjugan en realidad dos exigencias: la de resolver los

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conflictos y la de resolverlos por medio de argumentación (es decir, de “discursos prácticos)”. No cabe duda de que la argumentación es un buen medio (incluso óptimo) de solución, pero podría no ser el único (incluso si se descarta por supuesto la violencia, que no “resuelve” sino “disuelve” conflictos). Cuarta cuestión: la de si el procedimiento para resolver conflictos de intereses sirve igualmente para resolver conflictos de opiniones prácticas (en los que puede haber armonía de intereses y, no obstante, discrepancias acerca de cuál sería la toma de decisión más adecuada). Quinta cuestión: el “discurso práctico”, según Apel, requiere simetría entre los participantes. Pero en las situaciones reales concretas los discursos prácticos pueden frustrarse no sólo porque aparecen las responsabilidades ante sistemas de autoafirmación, ya indicadas por Apel, sino también porque en tales situaciones es prácticamente imposible alcanzar una simetría perfecta. ¿Significa esto que los discursos prácticos son entonces imposibles? O, al menos, ¿hay que agregar aquí otro tipo de restricción a la aplicación del principio? ¿No se podría indicar determinados principios especiales, entendidos como reglas de la argumentación (exclusivas para discursos prácticos), algo así como “principios de equidad discursiva”(15) que hicieran posibles tales discursos aun en condiciones de asimetría, como las que de hecho dominan en las situaciones reales? Basten los anteriores como ejemplos de problemas que quedan abiertos en la ética apeliana del discurso y que podrían constituir también puntos de arranque para continuaciones de esa ética. Muchas críticas pueden dirigírsele, y en efecto se han dirigido. Algunas de éstas se revelan como totalmente descaminadas, como las que provienen del relativismo o del escepticismo ético, generalmente asociadas a interpretaciones deliberada o inconscientemente erróneas. Los malentendidos tienen una sorprendente frecuencia, incluso entre pensadores de relieve, pero no menos frecuentes son las tergiversaciones intencionales. La ética de Apel se propone expresamente “transformar” la ética kantiana (aunque conservando su apriorismo) y, a nuestro juicio, lo logra al menos en tres sentidos: a) cambia la perspectiva monológica de Kant por la perspectiva dialógica, b) excluye el “residuo metafísico” que, según Apel, perduraba en conceptos como “reino de los fines”, y c) propone, en la “parte B”, una

interesante “mediación” entre la universalización y las responsabilidades individuales de los agentes morales en situaciones históricas reales. El resultado es una especie de ética ubicable en la línea kantiana, pero con superación del rigorismo. En definitiva, cabe afirmar que se trata de una propuesta ética legítima, con una serie de ideas que admiten desarrollos ulteriores.

2. La fundamentación ética convergente como variante y complementación de la discursiva La razón es dialógica y, por lo mismo, también la filosofía debe serlo. En realidad, la verdadera filosofía representa un largo diálogo que se inició con los pensadores griegos del siglo VI a.C. y que, pese a los grandes esfuerzos de muchos hombres por suprimirlo (porque ven en el pensamiento crítico una amenaza a sus privilegios o a sus convicciones dogmáticas), sigue desarrollándose. Sin embargo, justamente ese carácter dialógico significa que nadie tiene la última palabra. El diálogo siempre debe continuar. Un pensador puede adherir, en alguna medida, a determinadas ideas de otro, pero la filosofía exige que a partir de esas ideas se continúe avanzando. Aunque las tentativas de avance a menudo se frustren, ellas son válidas y valiosas desde ya en cuanto meras tentativas, porque contribuyen a que el diálogo se mantenga vivo. La frustración misma, en tal sentido, no existe o es sólo aparente: hasta los desaciertos obvios pueden volverse provocativos. En la medida en que lo hagan estimularán el pensamiento. Y los avances siempre procederán, en definitiva, del pensamiento estimulado. Una teoría filosófica no vale sólo por las ideas nuevas que aporta, sino también –y acaso de un modo más sutil, pero de mayores proyecciones– por las que suscita, aunque éstas sean más o menos antagónicas. Por eso la crítica dirigida a un filósofo (cuando no se lo tergiversa) es el mejor modo de rendirle homenaje. La ética convergente procura desarrollar una fundamentación ética pragmático-trascendental en el sentido apeliano, pero ajustándola a una conjunción (o más precisamente a una convergencia) con la percepción de lo conflictivo proporcionada por la ética de los valores y, en particular, la de Nicolai Hartmann. Se trata, si se prefiere, de una convergencia entre dos problemas: el de la fundamentación y el de la conflictividad. La “ética material de los valores” que desplegaron Scheler y Hartmann había retomado la vieja compren-

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sión (de origen kantiano) de que la fundamentación ética requiere una actitud apriorista y sobre esa base había ofrecido el más exuberante repertorio de análisis sobre cuestiones morales que es posible localizar a lo largo de toda la historia de la ética. El intuicionismo propio de estas éticas axiológicas pronto se reveló como insuficiente para una fundamentación rigurosa, pero las múltiples sugerencias contenidas en aquellos análisis y especialmente en los de Hartmann, referidos a las relaciones conflictivas entre los valores, pueden ser tomadas en consideración con independencia de la postura intuicionista. Podría decirse sin exageración que, así como a partir de Kant resulta anacrónica toda teoría ética que pretenda fundamentarse en conceptos de experiencia o en conceptos metafísicos, también a partir de Hartmann resulta anacrónica toda teoría ética que no asigne un lugar preponderante a la cuestión de la conflictividad. La ética convergente tiene ante todo el propósito de hacer explícito ese lugar, pero buscando al mismo tiempo una fundamentación ética no intuicionista. En la pragmática trascendental y la ética del discurso de Apel se ofrece una nueva fundamentación apriorística, aunque muy alejada del intuicionismo; de ahí que resulte plausible presentar, a modo de propuesta programática(4,13), un acercamiento entre las éticas de Hartmann y Apel, en el sentido de una adecuación de la estructura conflictiva del ethos (enfatizada por Hartmann) a la fundamentación reflexiva pragmáticotrascendental (defendida por Apel). El eje apriorístico que, pese a las múltiples diferencias de enfoques, vincula a esos dos filósofos permite asimismo una defensa del universalismo contra la acentuación unilateral de la diferencia, propia de algunas tendencias irracionalistas actuales (particularmente en el marco de lo que se llamó “posmodernismo”). Dicha defensa se complementa con el desarrollo de una teoría de la razón que pone de relieve en ésta su “bidimensionalidad” (fundamentación y crítica)(14,III.2.) y su “dialogicidad” (el hecho de que la razón sólo funciona realmente en la comunicación dialógica)(5). La noción de “convergencia” se entiende aquí por lo menos en dos sentidos: a) como la ya mencionada aproximación entre la ética material de los valores y la ética del discurso y, con ello, entre la admisión de la inevitabilidad de los conflictos y la propuesta de una fundamentación fuerte, a priori (conjunción de la que deriva a su vez el reconocimiento de un “a priori

de la conflictividad”), y b) como el rasgo básico de una ética que reconoce una pluralidad de principios, pero que también exige maximizar la armonía entre ellos. Para la ética convergente los principios no son infinitos (lo cual equivaldría a una forma de relativismo), sino que se reducen a cuatro, ordenados en dos pares: universalidad-individualidad (conflictividad sincrónica) y conservación-realización (conflictividad diacrónica) y están determinados en correspondencia con la bidimensionalidad de la razón, ya que la universalidad y la conservación son propias de la dimensión de fundamentación, mientras que la individualidad y la realización lo son de la dimensión crítica. Esos cuatro principios rigen las decisiones y acciones moralmente cualificables y se fundamentan por vía de la reflexión pragmático-trascendental. Así como para Apel el principio del discurso está necesariamente presupuesto en toda argumentación (lo cual es admitido asimismo en la ética convergente, si bien con la salvedad ya apuntada de que contiene dos exigencias), para la ética convergente los cuatro principios mencionados (calificados como “cardinales”) están presupuestos no en toda argumentación, sino en las argumentaciones adecuadas a los “discursos prácticos”. Esto quiere decir que no se podría dialogar acerca de conflictos de intereses, buscando consenso, si no se hubiese admitido, implícitamente, el doble eje conflictivo entre principios. Los conflictos concretos, situacionales, empíricos tienen como “condiciones de posibilidad”, en el sentido trascendental, la conflictividad a priori entre principios. Reconocer esto equivale también a reconocer los principios como tales. Los conflictos concretos se entienden porque se presupone la conflictividad. Además, quien defiende argumentativamente en un discurso práctico sus propios intereses, o incluso determinados intereses de alguien “afectado” por las posibles consecuencias de una acción, lo hace inevitablemente apelando, al menos de modo tácito, a alguno o algunos de los cuatro principios: toda discusión práctica es, en el fondo, discusión acerca de la universalidad (por ejemplo, igualdad de derechos) o la individualidad (por ejemplo, una diferencia específica que no debería pasarse por alto), o la conservación (por ejemplo, la necesidad de evitar riesgos) o la realización (por ejemplo, la necesidad de modificar un determinado estado de cosas). Las exigencias morales pueden remitirse en cada caso a alguno de los principios cardinales. Si se juegan en

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el plano sincrónico, indican o bien que la acción se haga –como quería Kant– de modo que pueda valer universalmente, o bien –y esto no lo vio Kant, pero sí pensadores como Simmel o Hartmann– que tenga en cuenta precisamente lo contrario, es decir, lo que es único e irrepetible, la individualidad, la diferencia, lo situacional. Si se trata en cambio del plano diacrónico las exigencias son, o bien que la acción extreme precauciones, evite peligros, proteja lo frágil, por ejemplo, o bien lo contrario de todo eso, es decir, máximas como la del refrán popular de que “quien no arriesga no gana”, la valentía, la “lucha por los ideales”, etc. Pero expuestas así las cosas parecería que siempre hay una opción clara: o bien lo uno o bien lo otro, lo cual puede llevar a engaño. Para evitarlo es menester la siguiente aclaración. Todas las exigencias, en cuanto representativas de principios, tienen igual validez (e incluso una validez a priori), de modo que en sentido estricto no se trata de un “o bien... o bien...”, sino de un “tanto... como...”, o si se prefiere: “es cierto que..., pero...” Las exigencias éticas se conjugan en adversativos. El “pero” está presupuesto; es lo que marca el a priori de la conflictividad. Se trata de un conflicto intrínseco de la razón práctica. Kant vio el imperativo categórico y los hipotéticos, pero desconoció el disyuntivo. Este es el que Hartmann, sin darle ese calificativo, propuso como “inversión” del imperativo categórico(16). Él la entiende como la necesidad de reconocer que, junto con la exigencia de “universalizar la propia máxima” hay siempre otra referida a la singularización de la propia conducta, un deber que, en cada caso, es propio de una persona determinada y que nadie puede cumplir en su lugar. Es también una característica de la personalidad como tal, lo que da a cada persona su significación moral y la hace irreemplazable por otra. No se niega entonces la exigencia de universalización, pero a ella se le adhiere la de individualización. Hartmann propone tres fórmulas para esta doble exigencia, que imitan las del imperativo categórico pero marcan precisamente su complejidad: a) “Obra de tal manera que la máxima de tu voluntad nunca pueda convertirse enteramente (restlos) en principio de una legislación universal”, b) “No obres nunca de modo meramente esquemático, según valores universales, sino siempre a la vez (zugleich) según los valores individuales, entre los que está tu propio ser personal”, y c) “Obra,

además de según tu conciencia universal (el sentimiento valorativo moral en general), siempre también, a la vez, según tu conciencia moral privada (tu sentimiento valorativo individual)”(16:524;13:130). Hartmann por tanto no renuncia a la universalizabilidad, sino que le agrega, en un mismo imperativo, la que podríamos llamar “indidualizabilidad”. Desde la ética convergente interpretamos esto como una peculiar percepción de la conflictividad sincrónica. Y es también la comprensión de que ésta no es contradictoria: “La exigencia de querer como no debe ni puede querer cada uno no está en contradicción con la exigencia general de querer como debería querer cada uno”(16:526). Es decir, en términos de ética convergente, que los principios sincrónicos, aunque conflictivamente enfrentados, no son entre sí (totalmente) incompatibles. Su conflicto es una expresión del conflicto intrínseco de la razón en su carácter bidimensional: la exigencia de universalidad es propia de la dimensión fundamentadora; la de singularidad lo es de la dimensión crítica. La primera es la capacidad de ver la unidad en lo múltiple; la segunda, la de captar la diferencia como tal, el límite de toda tipificación. La razón, en sentido pleno, necesita de ambas dimensiones y de sus funciones correspondientes. Donde falta cualquiera de ellas se incurre en unilateralidad. Y esto vale tanto para la teoría como para la praxis. En realidad, la complejidad es todavía mayor que lo hasta aquí apuntado, porque la estructura sincrónica se cruza con la diacrónica. Hartmann también había tenido conciencia de esta última, pero no la asoció con su “inversión del imperativo categórico”, sino que la vio como la oposición entre la “altura” y la “fuerza” de los valores, oposición en virtud de la cual los valores superiores son los más “débiles”, en tanto que los más fuertes (y fundantes de los superiores) son jerárquicamente “inferiores”. Hartmann le dio tanta importancia que la denominó “antinomia ética fundamental” (ethische Grundantinomie)(16:609;17). Esta antinomia es el punto clave para la distinción entre la ética axiológica de Hartmann y la precedente de Scheler. En este último autor los valores “superiores” eran a su vez los “fundantes”, de modo que sólo había una “legalidad preferencial”, a saber, la de los valores superiores. Hartmann lo consideró como un grave error de Scheler e introdujo, con la mencionada antinomia, la idea de una doble legalidad preferencial, enfatizando así el carácter conflictivo del ethos.

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Sin embargo, lo cierto es que –de manera similar a lo que ocurre en lo sincrónico con la exigencia de universalidad– el criterio de “altura” sigue siendo válido, aunque debe compatibilizarse con el de “fuerza”. Este último significa que la elusión de “disvalores” tiene prioridad sobre la realización de valores o, en otros términos, no desaparece el requisito de cumplir con las exigencias axiológicamente “superiores” pero se complica con el de no lesionar las “inferiores”, ya que lesiones semejantes equivalen a realizaciones de disvalores. Todo lo moral tiene, según Hartmann, una “cabeza de Jano”, con una incitación prospectiva y otra retrospectiva(16:609). La incondicional preferencia de los valores superiores está limitada por la preferencia igualmente incondicionada de los inferiores (no por inferiores, sino por más “fuertes”)(16:610). De algún modo se refleja así lo que en el acervo popular se establece como la limitación de lo “importante” por lo “urgente”. Decimos que se corresponde con lo que llamamos “conflictividad diacrónica”, porque es una manifestación del antagonismo entre conservación y realización. En Hartmann se trata de la manera en que se vinculan la “vida” y el “espíritu”. Ontológicamente, la vida funda al espíritu; axiológicamente, los valores “vitales” son fundantes respecto de los “espirituales”. Aquellos sólo exigen que se los “proteja” o “conserve”. En sentido estricto, no hay “realización” de valores vitales; la vida está “dada”. El hombre puede proteger, fomentar, salvar, conservar, prolongar la vida; pero no puede crearla2. El hombre crea en cambio objetos culturales y técnicos. En cuanto a los respectivos valores, los vitales expresan lo “urgente” y los espirituales trasuntan lo “importante” y exigen su realización. Se trata pues, como decíamos, del antagonismo diacrónico: a la exigencia de conservar lo “fundante” se opone la de realizar lo “superior”. El conflicto consiste en que ambas exigencias tienden a monopolizar la acción, cada una en desmedro de la otra. Pero lo que no vio Hartmann es que esa oposición no se restringe a la que hay entre la “altura” y la “fuerza” axiológicas. Aunque, como dijimos, los valores “vitales” no exigen realización sino sólo conservación (lo que Hartmann llama “exigencia negativa”), los “espirituales” o culturales en cambio exigen realización y también conservación (cuando ya están realizados). Su exigencia es “negativa” y “positiva” a la vez. 2

Podría objetarse que con la biotecnología esa situación ha variado. Quizás imitamos lo que hace la naturaleza, pero fue ésta la que realmente “creó” la vida hace aproximadamente 3.500 millones de años.

La ética convergente adopta la expresión de Hartmann, “antinomia ética fundamental”, pero incluyendo en ella tanto la oposición sincrónica como la diacrónica. En esta última reconoce también, como en aquella, la bidimensionalidad de la razón: la exigencia de “conservación” es propia de la dimensión de “fundamentación”; la de “realización” lo es de la de “crítica”. Pero ocurre que también hay tensiones conflictivas intradimensionales; por ejemplo, entre los principios de universalidad y de conservación (ambos de la dimensión de fundamentación, en adelante dimensión “F”), o entre los de individualidad y realización (ambos de la dimensión crítica, en adelante dimensión “K”). Y, por fin, conflictos cruzados entre principios de distinta dimensión y a la vez de distinta estructura: universalidad vs. realización o individualidad vs. conservación. Hay pues, en definitiva, seis líneas conflictivas diferentes que determinan en conjunto lo que llamamos el a priori de la conflictividad (véase el diagrama “Oposiciones conflictivas entre principios”). Ahora bien, es curioso que aunque la extensa ética de Hartmann constituye una permanente exploración de la conflictividad (conflictos y antinomias, generales y particulares, entre valores, o de la personalidad, o entre moral y religión, conflictos “modales”, “relacionales” y “cuantitativo-cualitativos”, entre las virtudes aristotélicas, antinomias de la libertad, etc.), no mencione la posibilidad de alguna relación entre la conflictividad y la fundamentación éticas. Sin embargo, en su tratamiento de la “antinomia ética fundamental” explicita la idea de una “síntesis” entre las tendencias preferenciales básicas(16:568,610), con lo que da una pauta clara en esa línea. La ética convergente es entonces un intento de rescatar los elementos centrales que en la concepción ética de Hartmann no sucumben necesariamente al lastre intuicionista. Si se está alerta a los riesgos del intuicionismo se puede apreciar y aprovechar, paradójicamente, el modo como Hartmann concilia dos grandes intuiciones (que no son de carácter emocional, como las que él maneja en su frustrada fundamentación, sino racionales y argumentativas): que el ethos necesita una fundamentación a priori (“intuición” kantiana) y que es inevitablemente conflictivo (“intuición” que acaso desde Heráclito han tenido muchos pensadores, pero que Hartmann asumió en todas sus consecuencias). Las concilió en el sentido que pudo adoptarlas sin

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incoherencias; pero no llegó a comprender que precisamente la conflictividad (y no las intuiciones axiológicas emocionales) le ofrecía ya la buscada fundamentación a priori. La ética convergente es el esfuerzo por salvar el recurso que Hartmann pasó por alto. Si se admite que la complejidad de los fenómenos morales deriva de su conflictividad básica y que esta se explica, en última instancia, como una antinomia ética fundamental (en adelante AEF) en la que se enfrentan dos pares de principios, representantes de dos dimensiones de la razón (F y K) y de dos estructuras conflictivas (sincrónica y diacrónica), y si se admite además que la fundamentación ética a priori puede hacerse mediante la aplicación de la reflexión pragmático-trascendental, se comprenderá cuál es el cometido de la ética convergente. Entre los intentos de la ética material de los valores y de la ética del discurso no hubo prácticamente ninguna otra propuesta importante de una fundamentación ética apriorística. El planteamiento de Apel viene a mostrar que algo así es también posible en el marco del “giro lingüístico” propio de la filosofía contemporánea y fuera de cualquier reincidencia intuicionista. Pero la ética del discurso carece de la intuición de la conflictividad con que se había movido la ética axiológica de Hartmann. Allí precisamente se hace posible la convergencia: la admisión de la conflictividad ética básica puede ensamblarse a la ética del discurso por medio de la común referencia apriorística. No se trata de un recurso ecléctico, ya que el énfasis en el a priori de la conflictividad, así como la explicación de dicho a priori por medio de una teoría sobre la bidimensionalidad de la razón, son conceptos clave que no aparecen en ninguna de esas éticas. Hay además, como se ha mencionado, una reelaboración de la AEF de Hartmann, ahora interpretada como enfrentamiento de cuatro principios. La complejidad moral se explica no sólo desde esta perspectiva pluriprincipalista, sino también por otras dos circunstancias, que aquí podemos dejar indicadas pero no desarrolladas en sus pormenores: la flexión ética respecto de los principios sincrónicos y los axiomas deontoaxiológicos respecto de los diacrónicos. En analogía con lo que se conoce como “flexión gramatical”, y, particularmente, como “declinación” de los sustantivos, puede hablarse en ética de la diferencia entre los “casos”. Una cosa es el agente o actor (caso

nominativo), otra es el acto como tal (caso acusativo), otra es el destinatario –o paciente– del acto (caso dativo), otra es la pertenencia (caso genitivo) y otra es la circunstancia (caso ablativo). Esta analogía fue descubierta posiblemente por Nicolai Hartmann, quien se refirió de modo explícito al “dativus ethicus”, es decir, al hecho de que todo querer y todo hacer, ya desde la mera intención, vale “para alguien” (jemandem) (16:305-306). En los principios sincrónicos la diferencia entre el nominativo y el dativo resulta particularmente significativa. La exigencia de universalidad, por ejemplo, indica cosas distintas según el “caso” al que está referida. Puede ocurrir que la universalización en nominativo no se acompañe de universalización en dativo y viceversa. Los principios sincrónicos no sólo tienen entre sí, o con otros, relaciones conflictivas (en razón de la AEF y del a priori de la conflictividad), sino que presentan asimismo complejidad y conflictividad intrínsecas, las cuales se suelen pasar por alto, por ejemplo, cuando se defiende o cuando se impugna la universalidad como criterio ético. Lo universal puede aludir tanto a lo activo (el mismo deber para todos) como a lo pasivo (los mismos derechos para todos). Incluso el imperativo categórico, modelo por antonomasia de las propuestas de principios universales, no dice lo mismo (o al menos no exactamente lo mismo) en todas sus fórmulas. La fórmula I (en la denominación de Paton) alude al sujeto agente, cuya obligación determinada se explica en razón de tratarse de una obligación para todos los sujetos agentes reales o posibles. En cambio, la fórmula II (también según clasificación de Paton), es decir, la que habla de la humanidad como “fin en sí misma”, no marca la universalidad desde la perspectiva del agente, sino más bien desde la del paciente de la acción(18). En este caso, decir que un deber o una obligación tienen “validez universal” no significa que todos deben respetarla, sino que no se debe hacer diferencias entre posibles beneficiarios de una acción: no hay unos que puedan ser considerados sólo como medios y otros que no puedan serlo. Algo semejante ocurre con el principio de individualidad. Actuar “según los valores de la propia personalidad”, como vimos que ordena el imperativo inverso de Hartmann, o según los deberes que son exclusivamente propios de cada agente individual, de acuerdo con lo que proponía Simmel en su “ley individual”, equivale a responder a un principio expresado en nominativo.

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La exigencia de respetar las “diferencias”, en cambio (en el sentido en que lo enfatizaron por ejemplo los pensadores posmodernistas), toma el mismo principio en un peculiar dativus ethicus. Más complicaciones se agregan si se toman en cuenta los otros casos (particularmente el ablativo), que para el principio de universalidad implica la exigencia de no tener en cuenta las características de cada situación particular y para el de individualidad alude, por el contrario, a la exigencia de tenerlas en cuenta. En los principios diacrónicos, por su parte, hay que contar con complicaciones debidas a los modos como las acciones y omisiones se vinculan con lo deóntico y lo axiológico. Ya Franz Brentano(19) había establecido cuatro axiomas que retomó Scheler en su “ética material de los valores”(20), en la cual resultaron de importancia clave para la distinción entre valores morales y extramorales. Recordemos esos axiomas, tal como ellos son expuestos por Max Scheler: • La existencia de un valor positivo es ella misma un valor positivo; • la existencia de un valor negativo es ella misma un valor negativo; • la no existencia de un valor positivo es ella misma un valor negativo y • la no existencia de un valor negativo es ella misma un valor positivo. Se cumple en esto la relación matemática: signos iguales (en este caso ónticos y axiológicos) dan lugar a signo positivo, y signos distintos a signo negativo. A una mirada ligera pueden aparecer como demasiado obvios o tautológicos. Sin embargo, ahí está la fuente de uno de los mayores descubrimientos en la historia de la ética: que los valores morales presuponen siempre valores extramorales a los cuales van necesariamente referidos. La ética convergente propone el reemplazo de los axiomas de Brentano (y de Scheler) por los que denomina “axiomas deontoaxiológicos –o si se prefiere, con mayor precisión, onto-deóntico-axiológicos– de los principios diacrónicos”, para apartar la apariencia de tautología. Resulta efectivamente decisivo tener en cuenta la dicotomía deontoaxiológica, no considerada de manera explícita por Brentano ni por Scheler, si bien las expresiones usadas en sus axiomas esconden

una alusión a lo deóntico. La referencialidad de los valores morales a valores extramorales, descubierta por Scheler, viene a indicar que aquellos “se dan” cuando el agente “tiende” a la realización de estos últimos; pero tal relación sólo puede entenderse si pasa por un “deber ser”. El valor moral se apoya en un deber ser, como ya lo había visto Kant, y sin embargo Scheler tiene asimismo razón, porque ese deber ser se funda a su vez en un valor extramoral. Lo que se logra con los axiomas deontoaxiológicos es poner de relieve esa complejidad, explicitando el aspecto deóntico. Los axiomas deonto-axiológicos serían los siguientes: 1. Lo bueno, si existe, debe conservarse (principio C). 2. Lo bueno, si no existe, debe realizarse (principio R). 3. Lo malo, si existe, debe cambiarse (o destruirse) (principio R). 4. Lo malo, si no existe, debe omitirse (o evitarse) (principio C). Con lo cual se indica que la complejidad intrínseca de los principios diacrónicos deriva de que cada uno de ellos –en tanto principio deóntico– contiene dos exigencias distintas, según el signo óntico (existenciano existencia) y el signo axiológico (bueno-malo) del respectivo punto de referencia. Ahora bien, así como en lo óntico las “perfecciones” son abstracciones que nunca llegan a concretarse en su forma ideal, también en lo deóntico el cumplimiento perfecto es imposible, debido justamente a las oposiciones conflictivas entre los principios y a la complejidad conflictiva intrínseca de cada uno de ellos. Considerado aisladamente, cada principio es potencialmente pasible de un cumplimiento perfecto; pero en razón de las estructuras conflictivas del ethos, lo más probable es que ese cumplimiento unilateral involucre la transgresión de lo exigido por otro de los principios. Y el caso es que cualquiera de esas transgresiones imposibilita la moralidad del acto respectivo. En otros términos: la no transgresión de un principio interesa más que su observancia plena. Pero hablar de “plenitud” supone justamente que también son posibles formas parciales de observancia. Hay grados de cumplimiento y, al margen de lo que exige cada principio, la ética convergente entiende que existe otra exigencia, no referida ya directamente a la acción sino a las relaciones entre los principios. Se trata de lo que puede llamarse “principio

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(o metaprincipio) de convergencia”, es decir, la exigencia de maximizar el equilibrio y la armonía entre las exigencias de los principios. Hay una línea de equilibrio entre las dimensiones de la razón y justamente allí la no transgresión se hace posible.

sabiduría popular cuando expresa “lo mejor es enemigo de lo bueno”. Si eso es válido en muchos ámbitos, lo es a fortiori en el de la ética, y constituye lo que la ética convergente designa, con términos leibnizianos, como “incomposibilidad de los óptimos”.

El principio de convergencia es comparable, mutatis mutandi, a la exigencia hartmanniana de “síntesis”, pero es preciso tener en cuenta que, para la ética convergente, la AEF es bidimensional y esto hace que, en lugar de haber una sola oposición como en la AEF de Hartmann3, haya que enfrentarse con seis oposiciones distintas. El papel de la razón en la ética consiste, por un lado, en mostrar cómo maximizar la armonía y por ende minimizar la conflictividad; pero también, por otro lado (un lado de similar importancia que el anterior), en admitir el a priori de la conflictividad. La razón se ve afectada, unilateralizada, cuando cualquiera de los cuatro principios es transgredido, es decir, cuando se opera en desatención del equilibrio que debe haber entre ellos y que, en definitiva, equivale al de la razón como tal. Pero la misma bidimensionalidad de la razón da cuenta del hecho de que, si bien la conflictividad puede minimizarse, ella no puede eliminarse. Reconocer esta imposibilidad es tan racional como buscar aquella minimización. Sólo en la convergencia de ambas actitudes tiene efecto una acción racional en sentido estricto. En la medida en que una acción se aleja de esa línea de convergencia, incurre en conducta unilateral (acorde con una sola dimensión de la razón o, por lo menos, en un cumplimiento desparejo de lo exigido por los principios de las dos dimensiones).

Los conceptos básicos de la ética convergente pueden ser resumidos, entonces, en el diagrama que se inserta a continuación.

La exigencia de no transgresión de los principios tiene así, en la ética convergente, prioridad sobre la observancia de cualquiera de ellos. La observancia plena de un solo principio resulta incompatible con la maximización de la armonía entre los cuatro. Fundamentar la ética desde esta perspectiva equivale a indicar pautas para la conservación del equilibrio entre los cuatro principios, o para su recuperación cuando por algún motivo se suspende; pero equivale también, al mismo tiempo, a la toma de conciencia de que se trata justamente de un equilibrio siempre amenazado en razón del a priori de la conflictividad. Esa comprensión se corresponde con la 3

En Hartmann la AEF es unidimensional, no porque este pensador no haya advertido la oposición sincrónica (ya vimos que sí lo hizo en su propuesta de “inversión del imperativo categórico”), sino porque no llegó a percibir su vínculo fundamental con la diacrónica, que él reducía a la oposición “fuerza”- “altura”.

Oposiciones conflictivas entre principios

El eje horizontal o abscisa F representa la dimensión básica de la razón, la que ejerce la función fundamentadora. Se entrecruza con el eje vertical u ordenada K, el cual representa la dimensión crítica, desde donde la razón cumple la correspondiente función crítica. El entrecruzamiento permite separar en cada dimensión una parte positiva y otra negativa, de modo tal que sólo en el sector 1 se encuentran las dos partes positivas. En el sector 2 sólo es positiva la dimensión F y en el 4 sólo lo es la K. Tanto en 2 como en 4 hay racionalidad a medias o racionalidad unidimensional. En el 3, finalmente, faltan ambas dimensiones positivas, por lo que está allí simbolizada la total irracionalidad. El diagrama, desde luego, sólo pretende constituir un esquema didáctico aproximativo y no debe tomarse como una matematización simplificadora de la muy compleja trama de la razón. Cumple su cometido, sin embargo, mientras se acepte que la razón es efectivamente bidimensional. La línea de puntos gruesos en el sector 1 marca la separación (y a la vez el equilibrio) 33

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entre fundamentación y crítica. A la primera de esas dimensiones corresponden la universalización (U) y la permanencia o conservación (C), mientras que a la segunda pertenecen la individualización (I) y el cambio o la realización (R). Las flechas de líneas continuas marcan las oposiciones interestructurales, es decir, entre la estructura sincrónica (U/I) y la diacrónica (C/R). Las flechas de líneas de puntos, finalmente, indican las oposiciones interdimensionales que se dan dentro de cada estructura, es decir, entre U e I y entre C y R. Si

se admite que los polos de cada estructura constituyen a su vez exigencias racionales o, lo que viene a ser lo mismo, principios éticos “cardinales”, y si se concede que la convergencia máxima (interdimensional e interestructural) se da en el equilibrio patentado por la línea de puntos gruesa, y que tal equilibrio constituye a su vez una exigencia de “maximización de la armonía entre los principios” (MAP) o principio de convergencia, se tendrá en este diagrama una sinopsis casi completa de lo que se propone en la ética convergente.

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Ilting KH. Hobbes und die praktische Philosophie der Neuzeit. Philosophisches Jahrbuch 1964, 72: 84-114. Apel KO. Transformation der Philosophie. Frankfort del Meno: Suhrkamp; 1973, T. II: 395. Maliandi R. Transformación y síntesis. Reflexiones sobre la filosofía de Karl-Otto Apel. Buenos Aires: Almagesto; 1991. Maliandi R. Dejar la posmodernidad. La ética frente al irracionalismo actual. Buenos Aires: Almagesto; 1993: 109-132. Maliandi R. Volver a la razón. Buenos Aires: Biblos; 1997: 117-124. Albert H. Traktat über kritische Vernunft. 4ª ed. Tübingen: J.C. Mohr; 1980: 11-173. Albert H. Transzendentale Träumereien. Hamburg: Hoffmann & Campe; 1975: 100. Apel KO. El problema de la fundamentación última filosófica a la luz de una pragmática trascendental del lenguaje. Diánoia 1975; 12: 140-173. Apel KO. Diskurs und Verantwortung. Das Problem des Übergangs zur poskonventionellen Moral. Francfort del Meno: Suhrkamp; 1988: 25-444. Cortina A. Razón comunicativa y responsabilidad solidaria. Salamanca: Sígueme; 1985: 149. Maliandi R. Estudio introductorio. En: Apel KO. Semiótica filosófica. Buenos Aires: Almagesto; 1994: 54-56. Kant I. Grundlegung zur Metaphysik der Sitten. IV. Ausgabe: Akad; 1962: 421. Maliandi R. La ética cuestionada. Prolegómenos para una ética convergente. Buenos Aires: Almagesto; 1998: 143-159. Maliandi R, Thüer O. Teoría y praxis de los principios bioéticos. Remedios de Escalada: Ediciones de la UNLa; 2008: IV.5: 23-261. Maliandi R. Principios de equidad discursiva. En: Brinkmann K (ed.). Ethics: Proceedings of the twentieth World Congress of Philosophy. Boston: Boeling Green State University; 1999, vol I. Hartmann N. Ethik. 4ª ed. Berlin: De Gruyter; 1962: 522-526. Maliandi R. Zum Problem der etischen Grundantinomie. En: Buch AJ (comp.) Nicolai Hartmann 1882-1982. Bonn: Bouvier Verlag Herbert Grundmann;1982: 223-237. Paton HJ. The categorical imperative. A study in Kantís moral philosophy. Chicago: University of Chicago Press; 1948: 129. Brentano F. Vom Ursprung sittlicher Erkenntnis. 3ª ed. Leipzig: F. Meiner; 1934. Scheler M. Der Formalimus in der Ethik und die materiale Wertethiks. 5ª ed. Berna: Francke Verlag; 1966: 47.

Recibido: 20 de enero de 2009 Aceptado: 9 de febrero de 2009

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LA BIOÉTICA COMO QUEHACER FILOSÓFICO Jorge José Ferrer* Resumen: El artículo examina el estatuto epistemológico de la bioética como disciplina académica. El autor sostiene que el estatuto epistemológico de un discurso lo determina la pregunta fundamental que se plantea y la respuesta que se busca, focos integradores del discurso. En el caso de la bioética, la pregunta fundamental es de índole moral. La bioética es pues una disciplina ética que tiene su hogar epistemológico en la filosofía. El autor también defiende el concepto de “éticas aplicadas”. Sugiere finalmente que el método de la bioética, sobre todo la que se hace desde nuestras latitudes, debería adoptar el círculo hermenéutico como metodología para su filosofar. Palabras clave: bioética, ética aplicada, epistemología, estatuto epistemológico, transdisciplinariedad, círculo hermenéutico

BIOETHICS AS A PHILOSOPHICAL TASK Abstract: This article examines the epistemological statute of bioethics as an academic discipline. The author claims that the epistemological statute of a dialogue determines the fundamental question that is raised and the answer that is sought, essential points of discourse. In the case of bioethics, the fundamental question is of a moral nature. Therefore, bioethics is an ethical discipline that has its epistemological roots in philosophy. The author also defends the concept of applied ethics. Finally, he suggests that bioethical methods, above all especially what is realized in our latitudes, should adopt the Hermeneutic Circle as the methodology for its philosophizing. Key words: bioethics, applied ethics, epistemology, epistemological statute, hermeneutic circle

A BIOÉTICA COMO UM QUEFAZER FILOSÓFICO Resumo: O artigo examina o estatuto espistemológico da bioética como disciplina acadëmica. O autor defende que o estatuto espistemológico de um discurso é determinado pela pergunta fundamental que se faz e a resposta que se busca, focos integradores do discurso. No caso da bioética, a pergunta fundamental é de índole moral. A bioética é uma disciplina ética que encontra seu lugar epistemológico na filosofia. O autor também defende o conceito de “éticas aplicadas”. O autor sugere finalmente que o método da bioética, sobretudo a que se faz a partir de nossas terras, deveria adotar o círculo hermenëutico como metodologia para seu filosofar. Palavras chave: bioética, ética aplicada, epistemologia, estatuto epistemológico, transdisciplinariedade, círculo heremenêutico

Doctor en Teología Moral. Catedrático del Departamento de Humanidades, Universidad de Puerto Rico en Mayagüez, Puerto Rico Correspondencia: jferrer@uprm.edu

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La bioética como quehacer filosófico - Jorge José Ferrer

¿Qué es la bioética? En la introducción a la segunda edición de su libro “The Foundations of Bioethics”, publicado hace ya más de una década, H. Tristam Engelhardt señala que “bioética” es un sustantivo plural(1). En castellano diríamos que más que de “bioética” es preciso hablar de “bioéticas”. En 2003, Juan Carlos Álvarez y el autor de este artículo publicamos un libro en el que se presentan críticamente algunos de los paradigmas teóricos más influyentes en las bioéticas contemporáneas(2,3). Como señala Marciano Vidal(4), además de los paradigmas basados en diversas orientaciones teóricas, se puede constatar también una correlación entre áreas geográfico-culturales y la diversidad de planteamientos bioéticos: “Así se habla de la bioética “europea” continental frente a la anglosajona y de bioética “mediterránea” frente a la bioética del norte (...) Son de destacar las peculiaridades que aportan las reflexiones bioéticas que se hacen desde el Tercer Mundo y, más concretamente, desde América Latina”. No sólo son múltiples las orientaciones teóricas y los planteamientos culturales, sino que también podemos constatar distintos ámbitos de interés y de especialización dentro del mundo de la bioética. Así, por ejemplo, podemos hablar de bioética clínica, de la investigación científica, fundamental, bioética, etc.(5). Ante un mundo tan plural de orientaciones, tendencias y temas es imperioso preguntarse si hay algún denominador común que abarque todas las iniciativas y esfuerzos que se identifican con el sustantivo “bioética” y con los adjetivos que del mismo se derivan. Opinamos que se debe dar una respuesta afirmativa a la pregunta precedente. Es preciso demarcar con claridad su identidad y su campo de acción propio: ¿Qué es la bioética? ¿Cuál es el objeto formal de su quehacer? ¿Cuáles los métodos justificados para llevar a cabo su tarea disciplinaria? No es insólito escuchar planteamientos que parecerían insinuar una especie de imperialismo o totalitarismo que subsumiría todos los problemas morales bajo la égida de la bioética. Consideramos que tal pretensión no es sólo inexacta. Va en detrimento de la propia bioética: si todo es bioética, ¿en qué consiste su peculiar aportación al concierto de las ciencias y las disciplinas académicas? En la introducción a la segunda edición de la Encyclopedia of Bioethics, Warren T. Reich, su editor principal,

presenta una definición de bioética que consideramos sigue siendo válida: “El estudio sistemático de las dimensiones morales –incluyendo la visión moral, las decisiones, las conductas y las políticas– de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, adoptando diversas metodologías éticas y en un contexto interdisciplinario(6). Tendríamos que decir que la bioética es, ante todo, un discurso ético, que se distingue de otros discursos éticos por el objeto material del que se ocupa: los problemas morales que se plantean en esos campos de actividad humana que son las ciencias de la vida y las profesiones sanitarias. Por eso coincidimos con las consecuencias que Marciano Vidal, el ya citado teólogo moralista, deriva de la definición de Reich: “...la bioética es formalmente una rama o subdisciplina del saber ético, del que recibe su estatuto epistemológico básico y con el que mantiene una relación de dependencia justificadora y orientadora”(4:186). Sostenemos pues que, epistemológicamente hablando, la bioética es una de las llamadas éticas aplicadas, y éstas, a pesar del análisis interdisciplinario que requieren los problemas que abordan, constituyen en definitiva empresas filosóficas. Justificar estas afirmaciones es la tarea que nos proponemos completar en los párrafos que siguen.

El hogar epistemológico de la bioética Uno de los problemas que debe enfrentar cualquiera disciplina es la determinación de su estatuto epistemológico. Entendemos por epistemología el estudio de la naturaleza del conocimiento y de su justificación(7). El filósofo mexicano León Olivé la define en término parecidos. Según este último autor, es “...la disciplina que analiza críticamente las prácticas cognitivas, es decir, aquellas mediante las cuales se genera, aplica y evalúan diferentes formas de conocimiento...”(8). La epistemología se pregunta cómo conocemos y cómo podemos fundamentar nuestros conocimientos. Cuando hablamos del estatuto epistemológico de una disciplina académica nos referimos a la justificación racional de sus métodos y sus saberes. Sin esa justificación, la disciplina no tiene un lugar en el conjunto de las disciplinas académicas que aspiran a generar un saber científico, en el sentido amplio del término. Entendemos aquí por “ciencia” un saber sistemático, metodológicamente riguroso y racionalmente justificado, dentro de los límites tolerados por su objeto de

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estudio1. La identidad disciplinaria de un saber determinado depende precisamente de la definición de su identidad epistemológica. Señala el estudioso italiano Salvatore Privitera: “Indagar sobre la estructura lógica de una ciencia concreta (...) significa indagar sobre la condición indispensable de su existir en cuanto ciencia, y en cuanto ciencia distinta de las otras ciencias. Condición indispensable del existir de una ciencia es la especificidad de su estatuto epistémico, que constituye al mismo tiempo el principio de identidad y el de diversidad de esa misma ciencia concreta”(9). La identidad epistemológica la determina la pregunta fundamental que guía la investigación en una determinada disciplina; aquello que los escolásticos llamaban su “objeto formal”. En otra parte hemos escrito: “El estatuto epistemológico del conjunto del discurso lo determina la pregunta que se plantea y la respuesta última que se busca, la perspectiva dominante del análisis”(10). Si por ética entendemos la disciplina académica cuyo problema central consiste en “la fundamentación de normas legítimas de convivencia para la acción y la interacción entre seres humanos, aunque sus morales sean diversas”(8:135), no cabe duda de la identidad ética de la bioética2. Es, como se ha dicho, la ética para las ciencias de la vida y las profesiones de la salud en una sociedad pluralista, es decir, con múltiples morales positivas en su seno. Esto nos lleva al problema de la identidad de las llamadas “éticas aplicadas” y si la bioética puede considerarse una de ellas.

Las éticas aplicadas El primer número del Kennedy Institute of Ethics Journal de 2007 está dedicado al tema de la bioética como ética aplicada (Is Bioethics Applied Ethics?) El artículo principal lo firman Robert Baker y Laurence McCullough(11), autores que rechazan el modelo de las “éticas aplicadas” para definir la bioética. Dicho modelo exige, en su opinión, que el bioeticista aplique una teoría ética –el utilitarismo o el deontologismo 1

Es evidente que damos al término “ciencia” un sentido amplio, que va más allá de las ciencias empíricas. Lo usamos de manera intercambiable con los términos “disciplina académica” y “saberes académicos”, aunque reconocemos que es un uso que seguramente no todos aceptarían. Es una definición minimalista porque parecería reducir la ética a la sola ética normativa. Desde nuestro punto de vista, la ética abarca un campo mucho más amplio que incluye la justificación del deber moral y la elaboración de teorías éticas debidamente fundamentadas. Sin embargo, para los fines de este trabajo nos basta la definición minimalista de Olivé.

kantiano, por ejemplo– a la resolución de los problemas concretos de las ciencias de la vida o en las profesiones de la salud. A partir de esta definición del modelo de las éticas aplicadas, Baker y McCullough sostienen que, históricamente, los autores que se han ocupado de los problemas relativos a la ética médica no han procedido de esa manera3. Aunque admiten que la filosofía moral ha tenido influencia en el desarrollo de la ética médica, el paradigma adoptado por los bioeticistas ha sido uno de “apropiación” y no de “aplicación”. Por “apropiación” entienden la adopción de conceptos filosóficos, adaptándolos para usarlos para los propios fines en un determinado contexto práctico, desgajándolos así del marco teórico en el que han tenido su origen. ¿Nos obliga la investigación de estos autores a descartar el modelo de la ética aplicada para hablar de la identidad y del estatuto epistemológico de la bioética? Para comprender nuestra posición vamos a referirnos, en primer lugar, al artículo publicado en el mismo número del Kennedy Institute of Ethics Journal por Tom L. Beauchamp(12). Este último sostiene, con razón, que la definición de ética aplicada del artículo de Baker y McCullough es demasiado restrictiva. Parecería que ellos reducen las “éticas aplicadas” a la metodología habitualmente conocida como “deductivismo”: los juicios morales se deducen directamente de preceptos normativos generales, pertenecientes a una determinada estructura teórica preexistente. Es decir, en una concepción estrictamente deductivista, todos los juicios morales fundamentados serían de índole silogística: la teoría brindaría los principios generales y a partir de estos se deducirían juicios fundamentados acerca de prácticas humanas determinadas. Es verdad que los juicios silogísticos pueden jugar un papel válido en la valoración moral de las acciones particulares, especialmente en sistemas naturalistas deontológicos, pero eso no significa que los autores que entienden la bioética –o la ética empresarial, ingenieril, de la investigación o de la informática, por ejemplo– como ética aplicada reduzcan su metodología a la deducción de conclusiones morales a partir de un determinado marco teórico. Más aún, como señala Beauchamp, ninguno de los autores que escribe sobre estos temas lo hace. El citado autor nos ofrece una definición 3

Aunque la bioética no se identifica con la ética médica, el artículo de los autores que estamos citando se centra en el estudio de la ética médica, que mutatis mutandi podemos aplicar a otras éticas aplicadas, incluyendo la bioética.

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de las éticas aplicadas que encontramos enteramente aceptable: “Ética aplicada” se usa hoy para referirse, en términos amplios, a cualquier uso de los métodos de razonamiento para examinar críticamente decisiones morales prácticas en las profesiones, la tecnología, la política pública y otros campos similares. El término “aplicado” se refiere habitualmente al uso de métodos filosóficos –incluyendo análisis conceptuales, equilibrio reflexivo, casuística (...) y otros semejantes– para examinar críticamente problemas, prácticas y políticas que tienen una dimensión moral”(12:56). Por lo tanto, concluye Beauchamp, el método de apropiación que proponen Baker y McCullough es una forma de ética aplicada, no su negación. Concurrimos con el juicio de Beauchamp: la bioética es una ética aplicada en cuanto adopta métodos de análisis filosófico –es decir, métodos estrictamente racionales de análisis moral para llegar a conclusiones racionalmente justificadas– con el fin de examinar problemas morales concretos que se plantean en las ciencias de la vida y en las profesiones de la salud. No estamos defendiendo primordialmente el término “ética aplicada”, que quizá no sea el más feliz, si tenemos en cuenta los malos entendidos a los que parece dar lugar4. Nuestra defensa se centra en la identidad genuinamente ética y por ende filosófica del quehacer bioético. En nuestro ámbito lingüístico, Adela Cortina se ha ocupado ampliamente del problema del estatuto epistemológico de las éticas aplicadas. También esta autora rechaza una simplista comprensión deductivista de las éticas aplicadas: “Porque la expresión “ética aplicada” (...) despierta de inmediato la impresión de que se trata de una disciplina que funciona de modo deductivo; es decir, de una disciplina que, una vez descubiertos los principios éticos, se limita a aplicarlos a los ámbitos y los casos concretos, siguiendo el modelo de racionalidad del silogismo deductivo”(13). Cortina señala que esta comprensión no representa, en modo alguno, el proceder de las éticas aplicadas. Los problemas surgen en los distintos ámbitos de la vida –en nuestro caso, en la investigación científica biomédica y en la praxis clínica– y están dotados de peculiaridades específicas. Son estos problemas particulares los que constituyen el punto de partida de la reflexión en bio4

Halley Sánchez propone, por ejemplo, el de “éticas contextualizadas” (comunicación personal al autor de este artículo el 27 de junio de 2008).

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ética y en las restantes éticas aplicadas: “...la reflexión de la ética aplicada –a pesar del nombre que ostenta– funciona más “de abajo arriba” que de arriba abajo, más desde la base republicana de las distintas esferas que desde la monarquía del saber filosófico”(13:165). La ética es “aplicada” si se esfuerza por dar respuestas fundamentadas a los problemas morales que se plantean en los campos siempre concretos del obrar humano, no en cuanto aplica unos principios eternos y predeterminados a unas disciplinas particulares. Sostenemos que la bioética es una ética aplicada en este sentido del término. Y en cuanto “ética” es filosofía. Pero también esta tesis encuentra reparos en el pensamiento de reconocidos autores.

Interdisciplinariedad, transdisciplinariedad y bioética La identidad filosófica de la bioética se podría cuestionar a partir del abordaje interdisciplinario o transdisciplinario que suelen requerir los problemas de los que se ocupa esta reflexión. Esta es la opinión que sostiene, por ejemplo, el reconocido bioeticista colombiano Gilberto Cely, reflexionando desde una matriz potteriana: “Interpretando el pensamiento de Potter, nuestra propuesta implica una visión transdisciplinaria de la reflexión ética sobre los seres vivos, incluyendo al hombre (...) En esta comprensión transdisciplinaria y global, la bioética, en virtud de su inspiración ecológica, es una ciencia de interfases; por consiguiente, no es una simple ética aplicada y normativa, como piensan algunos filósofos, y tampoco es correcto desmembrarla en bioéticas sectoriales sin interacción alguna(14). Probablemente la principal autoridad sobre transdisciplinariedad sea el físico rumano Basarab Nicolescu(15). Como bien señala su traductora al inglés, Karen-Claire Voss, la transdisciplinariedad es ante todo una actitud ante el mundo y ante la vida, que tiene en cuenta la enorme complejidad de la realidad y que rehúsa por tanto encerrarse en antiguos moldes disciplinarios que todavía compartimentan la búsqueda de la verdad en nuestras universidades. Según Nicolescu, la pluridisciplinariedad consiste en el estudio de un objeto por varias disciplinas a la vez. Por ejemplo, un cuadro de Giotto se puede estudiar desde la historia, la geometría y la química, llegando así a un conocimiento más cabal del objeto de estudio. La interdisciplinariedad alude a la transferencia de métodos de una ciencia a otra, dando origen a disciplinas noveles. Por ejemplo, los métodos

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de la física nuclear se pueden aplicar a la medicina clínica, dando lugar a nuevas terapias oncológicas y a todo el campo de la medicina nuclear5. Por último, la transdisciplinariedad busca conocer lo que transciende a todas las disciplinas, lo que está “simultáneamente (...) entre las disciplinas, a través de las diferentes disciplinas y más allá de toda disciplina6“. La bioética sería transdisciplinaria porque aborda el complejísimo problema de la vida en este planeta (y quizás un día también sea preciso ocuparse de la vida allende nuestro planeta). Su quehacer exige que se incorporen los aportes de la biología y las demás ciencias de la vida. Pero también son indispensables las perspectivas de las ciencias sociales, el derecho, las filosofías tradicionales y hasta las diversas tradiciones religiosas y espirituales. Y de esa pluralidad de perspectivas nacen otras inéditas, impensables sin dicha sinergia transdisciplinaria, dando lugar a conocimientos que trascienden las posibilidades de los campos tradicionales. A partir de estos planteamientos, Cely concluye que la bioética “...no es una simple ética aplicada y normativa, como piensan algunos filósofos.” Pero para ese autor eso no significa que deje de ser genuina ética, una reflexión encaminada a favorecer “...que el ser humano construya un comportamiento coherente con la lógica de la vida, una ética que favorezca el cultivo virtuoso y feliz (agatístico) de la vida en todas sus manifestaciones”(14:73). Desde nuestro punto de vista, el método de análisis de los problemas tratados en bioética exige un abordaje transdisciplinario o al menos interdisciplinario. Pero una vez hemos aceptado la transdisciplinariedad como actitud y como método de análisis no podemos negar que estamos haciendo ética, como acepta el propio Cely y, hasta donde hemos podido investigar, todos los autores que se ocupan de estos temas. Es decir, el foco integrador del discurso bioético es de índole moral. La pregunta de fondo en bioética y que confiere 5 6

Podría quizá cuestionarse si son los métodos o más bien los hallazgos de la física nuclear los que se aplican a la terapia oncológica, pero el punto es secundario para nuestros fines. La lectura de estas explicaciones no puede dejar de suscitar la siguiente pregunta en el lector iniciado en la historia de la filosofía: ¿No es esto en definitiva lo que ha querido hacer, al menos en buena medida, la tradición filosófica occidental? Pensamos que la transdisciplinariedad misma es una actitud genuinamente filosófica. ¿No será, quizá, el discurso sobre la transdisciplinariedad un necesario “redescubrimiento del Mediterráneo”, como respuesta al olvido de la vocación transdisciplinaria del quehacer filosófico por muchos que ejercen de filósofos en nuestras instituciones académicas?

unidad e identidad epistemológica al discurso no se refiere sólo a cuestiones de hecho sino esencialmente a los juicios axiológicos justificados en la situación o situaciones bajo estudio, juicios que orientarán en la toma de decisiones en orden a una praxis que contribuya al genuino bien de las personas en la comunidad de personas; es decir, a la realización del bien moral, al cultivo “agatístico” de la vida del que nos habla el propio Cely. Pero precisamente porque estamos haciendo ética cuando trabajamos en clave bioética se impone concluir que la bioética encuentra en la filosofía su hogar epistemológico, su identidad última, sin que esto signifique que se trate, como ya hemos explicado, de la simple aplicación mecánica de teorías y conceptos filosóficos tradicionales a situaciones particulares. Aun cuando el bioeticista encuentre inspiración y metodologías en las tradiciones filosóficas, se ve precisado a trabajarlas creativamente, para que devengan instrumentos aptos en la búsqueda de soluciones morales justificadas, en el contexto de las sociedades pluralistas y complejas que habitamos. Pero por pluralistas y complejas que pretendan ser estas sociedades, no pueden renunciar a ser justas y a crear espacios en los que sus ciudadanos puedan florecer en la vida buena, conforme a las diversas cosmovisiones felicitantes que sean compatibles con la justicia y el bien común.

Filosofía y compromiso transformador: a modo de conclusión Sospechamos que la resistencia a ubicar la bioética en el hogar filosófico proviene de la identificación de la filosofía con una actividad distante del quehacer comprometido con la transformación de la realidad. Esta concepción de la filosofía tiene sus fundamentos en la esterilidad de algunos de los debates que no pocas veces se han planteado, y que quizá se siguen planteando, en los medios en los que se cultiva la filosofía académica. Sin embargo, nada está más lejos de su más genuina tradición. Una filosofía comprometida con los problemas reales del bien humano puede trazar su genealogía por lo menos hasta Sócrates. Dicho de otro modo, sospechamos que la resistencia a fijar el hogar epistemológico de la bioética en el país filosófico nace precisamente de una concepción del filosofar que responde todavía a los esquemas mentales y práxicos rechazados por Marx en la undécima de sus tesis sobre Feuerbach: “Los filósofos no han hecho más que inter39

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pretar el mundo, pero de ahora en adelante se trata de transformarlo”(16). El filosofar propio de la bioética no puede limitarse a interpretar el mundo. De poco o nada sirve si no contribuye a transformarlo. Debe ser una reflexión comprometida con cursos de acción que promuevan el bien integral de los humanos y de los demás vivientes en nuestro planeta.

la teología”7. En dicha obra, Segundo propone la idea del método teológico como un círculo hermenéutico que parte de los hechos de la experiencia y lleva a una reflexión que conduce, a su vez, a una nueva praxis. Pero el círculo no termina: perpetuamente exige apertura a los nuevos cuestionamientos que incesantemente plantea la realidad.

La visión y análisis transdisciplinarios en el abordaje de los problemas no está en modo alguno reñido con la identidad filosófica de la bioética. Lo propio de la filosofía ha sido siempre esa visión amplia, que se pregunta por el sentido de la totalidad y por el significado último de las cosas. Una filosofía que se limitase a los debates entre los así llamados “filósofos profesionales” habría renunciado a su más genuina identidad. Si bien es útil que algunos se dediquen con especial atención al estudio de la historia de la filosofía y de los métodos de análisis tradicionalmente asociados con ella, no se puede olvidar que el filosofar es patrimonio común de la humanidad. Ninguna persona que sea capaz de pensar e interrogar puede sustraerse a las cuestiones filosóficas.

No estamos haciendo aquí teología. Queremos hacer bioética con una metodología filosófica, es decir, estrictamente racional y por ende secular (y no secularista)8. Pero sugerimos que los planteamientos sobre el método teológico de Segundo nos pueden iluminar sobre la metodología que debe adoptar esa peculiar manera de hacer filosofía que es la bioética: los datos de la realidad, siempre cambiantes, nos obligan a formular continuamente preguntas inéditas que exigen una reflexión moral. Dicha reflexión debe contribuir a la generación de nuevas praxis, axiológicamente fundamentadas, que a su vez serán continuamente evaluadas y renovadas debido al imparable desarrollo de las ciencias y de la vida misma.

Los que hacemos bioética en las latitudes latinoamericanas no deberíamos ignorar las aportaciones hechas por los debates sobre el método de la teología y la filosofía de la liberación durante la segunda mitad del pasado siglo, particularmente en las décadas de los setenta y los ochenta. A modo de ejemplo, quisiera hacer referencia a la obra del desaparecido teólogo uruguayo Juan Luis Segundo (1925-1996), autor del libro “Liberación de

En resumen, la bioética es una praxis filosófica que busca la realización de los valores morales en las prácticas relacionadas con las ciencias vidas y las profesiones de la salud, dentro del marco de un compromiso existencial con la transformación de la realidad en orden al bien común, a la justicia y al florecimiento de la vida en este planeta azul. Su actitud y sus métodos de análisis son transdisciplinarios; su identidad y su hogar epistemológico último se encuentran en la filosofía.

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Publicado en español en 1973 por la editorial Carlos Lohlé de Buenos Aires. La traducción inglesa, “The Liberation of Theology”, fue publicada por Orbis Books en 1976. Sin que ello signifique que no sea legítimo hacer una bioética teológica, anclada en una determinada tradición de fe. No puede olvidarse la importancia de la aportación de los teólogos católicos y protestantes –McCormick, Ramsey, Fletcher y tantos otros– en el nacimiento de la moderna bioética. Mucho menos queremos sugerir que para hacer bioética sea preciso adoptar una actitud secularista, que rechace todo lo religioso. Lamentablemente en algunos ambientes se constata esta errada actitud. De otra parte, también es preciso afirmar la autonomía de la razón bioética secular frente a indebidas tutelas autoritarias.

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Referencias 1. Engelhardt HT. The Foundations of Bioethics. New York: Oxford University Press; 1996: 3-31. 2. Ferrer JJ, Álvarez JC. Para fundamentar la bioética. Madrid y Bilbao: Universidad Pontificia Comillas y Desclée de Brouwer; 2005. 3. Ferrer JJ. Deber y deliberación. Mayagüez (Puerto Rico): Centro de Publicaciones Académicas de la Universidad de Puerto Rico en Mayagüez; 2007: 13-125. 4. Vidal M. Orientaciones éticas para tiempos inciertos. Bilbao: Desclée de Brouwer; 2007: 191-192. 5. Callahan D. Bioethics. En: Post SG, (ed.) Encyclopedia of Bioethics, t. 1: 281-282. 6. Reich WT. Introduction. En Reich WT, (ed.) Encyclopedia of Bioethics. New York: Simon and Schuster Macmillan; 1995, t. 1: xxi. 7. Noser PK. Epistemology. En: Audi R, (ed.) The Cambridge Dictionary of Philosophy. Cambridge: Cambridge University Press; 1995: 233. 8. Olivé L. Epistemología en la ética y en las éticas aplicadas. En: Garrafa V, Kottow M, Saada A. Estatuto epistemológico de la bioética. México: Universidad Nacional Autónoma de México y Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética de la UNESCO; 2005: 136. 9. Privitera S. Epistemología moral. En: Compagnoni F, Piana G, Privitera S, Vidal M, (eds.) Nuevo diccionario de teología moral. Madrid: Paulinas; 1990: 551. 10. Ferrer JJ. Historia y fundamentos de los comités de ética. En Martínez JL, (ed.) Comités de bioética. Madrid y Bilbao: Universidad Pontificia Comillas y Desclée de Brouwer; 2003: 41. 11. Baker R, Mc Cullough L. Medical Ethics' Appropriation of Moral Philosophy: The Case of the Sympathetic and the Unsympathetic Physician: Kennedy Institute of Ethics Journal 2007; 17: 3-22. 12. Beauchamp TL. History and Theory in “Applied Ethics”: Kennedy Institute of Ethics Journal 2007; 17: 55-64. 13. Cortina A. Ética aplicada y democracia radical. Madrid: Tecnos; 1997: 167. 14. Cely Galindo G. Bioética global. Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Javeriana; 2007: 79. 15. Nicolescu B. Manifesto of Transdisciplinarity. New York: State University of New York Press; 2003. 16. Marx K. Tesis sobre Feuerbach. Sitio en Internet. Disponible en http://www.marxists.org/espanol/m-e/1840s/45-feuer. htm

Recibido: 9 de marzo de 2009 Aceptado: 15 de marzo de 2009

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FUNDAMENTACIONES DE LA BIOÉTICA Alfonso Gómez-Lobo* Resumen: Tras señalar que la bioética no es sino ética aplicada, el artículo describe tres fundamentaciones bioéticas –utilitarismo, de los principios y de los bienes básicos–, examinando sus postulados principales y revelando sus aparentes limitaciones. Concluye que no es posible hacer bioética en forma reflexiva sin un conocimiento crítico de las opciones en filosofía moral y en ontología, y de las cuales derivan los principales desacuerdos actuales en la aplicación de la ética al dominio de la vida humana. Palabras clave: bioética, utilitarismo, principialismo

FOUNDATIONS OF BIOETHICS Abstract: After pointing out that Bioethics is just applied ethics, the article describes three bioethics fundamentals: utilitarianism, of principles and the basic good, examining their main postulates and revealing their apparent limitations. The article concludes that it is not possible to do bioethics in a reflexive form without a critical knowledge of options in moral philosophy and in ontology, and from which the main current disagreement with the application of ethics to the domain of human life are derived. Key words: bioethics, utilitarianism, principalism

FUNDAMENTAÇÕES DA BIOÉTICA Resumo: O presente artigo, além de defender que a bioética é uma ética aplicada, descreve três fundamentações bioéticas possíveis: utilitarismo, principialismo e dos bens básicos, examinando seus postulados principias e revelando suas limitações. Conclui que não é possível fazer bioética de forma reflexiva sem um conhecimento crítico das opções na filosofia moral e na ontologia, das quais derivam os principias desacordos atuais na aplicação da ética no âmbito da vida humana. Palavas chave: bioetica, utilitarismo, principialismo

Georgetown University/Pontificia Universidad Católica de Chile. Miembro del Consejo Presidencial de Bioética de los EEUU. Correspondencia: gomezlob@erols.com

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Introducción La bioética es una disciplina que dista mucho de estar en paz. Existen en ella tensos enfrentamientos entre quienes defienden y quienes atacan, por ejemplo, la destrucción de embriones humanos o el suicidio médicamente asistido, para sólo mencionar dos ítems de la larga lista de prácticas objeto de disputa. La razón de esto es que la bioética no es en realidad una disciplina propiamente tal, con un sistema propio de axiomas y métodos. La bioética no es sino ética aplicada y, por ende, los desacuerdos reales se producen en un nivel más abstracto, en el nivel de las teorías filosóficas de ética y también de ontología. En estas páginas ilustraré lo anterior presentando tres fundamentaciones de la bioética que tienen hoy amplia difusión. Las presentaré en forma algo esquemática y sin entrar en detalles. Lo que me interesa es mostrar con claridad por qué se producen los conflictos bioéticos.

El utilitarismo Esta teoría moral, cuyo representante más prominente es en la actualidad el filósofo Peter Singer, tiene dos características que explican por qué permite defender ciertas posiciones en bioética(1,2). El utilitarismo es consecuencialista, es decir, juzga la moralidad de un acto exclusivamente por referencia a lo que se sigue de él. El utilitarismo es además hedonista, esto es, considera buenos los estados placenteros conscientes y malos los dolorosos. Puesto que supone que la investigación en células madre embrionarias traerá como consecuencia la eliminación del dolor causado por numerosas enfermedades degenerativas, un utilitarista sostiene que la destrucción de embriones cuyas consecuencias se espera que sean benéficas es éticamente justificable. Para ser del todo convincente, un utilitarista consistente debe sostener también que un embrión no tiene experiencias conscientes y por eso no se le puede hacer un mal, no se le puede dañar. Esta estrategia de justificación moral puede extenderse, por ejemplo, al infanticidio de recién nacidos discapacitados o a la extracción de órganos de personas en estado vegetativo persistente. En general, mientras más halagüeñas sean (o parezcan ser) las consecuencias, más se podrá justificar. La máxima dificultad que enfrenta el utilitarismo es que no logra justificar los casos que intuitivamente consideramos instancias de injusticia. Si alguien piensa que un acto puede tener buenas consecuencias pero

que es intrínsecamente injusto, como el ejecutar a un inocente con el fin de calmar una turba amenazante, ha abandonado un aspecto crucial del utilitarismo. Y eso tendrá consecuencias inmediatas en bioética: si la destrucción de embriones promete curar enfermedades pero es injusta, entonces será éticamente inaceptable.

Principios de ética biomédica Este es el título de un celebrado libro de Tom Beauchamp y James Childress que ha sido traducido a una veintena de lenguas y que ha adquirido un estatus canónico, al punto que en muchas partes los especialistas hablan de “Los cuatro principios de la bioética”(3). En esta obra los autores proponen, en efecto, cuatro puntos de partida para dirimir las disputas de bioética. Ellos son los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. Al asumir un principio de justicia lógicamente independiente de la utilidad, este sistema parece mitigar los excesos de un utilitarismo a ultranza. Pero esto no ocurre en todos los casos, pues si bien un acto puede ser rechazado por violar indistintamente cualquiera de los cuatro principios, al no haber una regla o estrategia para decidir cuál principio debe aplicarse a un caso dado se genera un sistema admirablemente flexible (a ojos de sus seguidores) o arbitrariamente ecléctico (a ojos de sus detractores). Bajo estos principios, es posible sostener que la ejecución de un inocente es inmoral (aplicando el principio de justicia) aunque produzca buenos efectos (aplicando el principio de beneficencia), pero no hay razón dentro del sistema para negar que pueda haber casos en que la beneficencia prime por sobre la justicia. Esto se divisa más claramente en el caso del suicidio médicamente asistido. La ayuda del médico puede ser juzgada como conducente a un daño para al paciente (es decir, como una violación del principio de no maleficencia) o puede ser vista como un acto de respeto por su voluntad (en conformidad con el principio de autonomía). No hay manera racional de decidir entre las alternativas. La impresión que deja la obra de Beauchamp y Childress en su conjunto es que hay una primacía tácita del principio de autonomía, lo que explicaría los esfuerzos de los autores por especificar las condiciones para que haya un acto verdaderamente autónomo y su insistencia en la necesidad de proteger a los pacientes incompetentes, es decir, incapaces de ejercer su autonomía.

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Fundamentaciones de la bioética - Alfonso Gómez-Lobo

Ética de los bienes básicos Este modo de fundamentar los juicios bioéticos tiene sus raíces en la tradición aristotélica y una de sus versiones actuales deriva de la renovación de la ética tomista de la ley natural, elaborada por John Finnis(4,5). La diferencia fundamental entre esta posición y las anteriores estriba en su rechazo del consecuencialismo y del hedonismo, y en que provee una base sólida para la aplicación de los cuatro principios de Beauchamp y Childress. Rechazar la estrategia consecuencialista no significa negar la importancia moral de las consecuencias de un acto, pero sí negar que sólo las consecuencias cuenten. Lo que ocurre en el acto mismo es también importante y en muchos casos decisivo. El fin no justifica los medios. Rechazar el hedonismo no significa declarar que todo placer sea malo. Muy por el contrario, significa reconocer que hay placeres buenos y malos, y que su calidad depende de cómo hayan sido obtenidos. La eliminación del dolor no se debe conseguir a cualquier precio. ¿Cómo decidir entonces la moralidad de un acto? Los principios de beneficencia y de no maleficencia siguen siendo principios básicos, pero se sostiene que no se puede promover un bien y dejar de causar un mal si no se tiene claridad acerca de cuáles son los bienes fundamentales (los males no son sino la negación de aquellos). Esta consideración permite entender la necesidad de partir de una enumeración de bienes humanos fundamentales. Ellos constituyen los axiomas del sistema, el Norte de la brújula moral. Sin ellos navegamos éticamente a la deriva. Para la bioética los bienes humanos que juegan el papel de punto arquimédico son la vida y la salud. Un acto que ataque deliberadamente la vida o la salud es maleficente y, por ende, (bio)éticamente incorrecto. Si la promueve es correcto y puede ser incluso obligatorio pero, como reconocen también Beauchamp y Childress, en el actuar humano tiene prioridad por lo general la no maleficencia. La justicia, a su vez, está íntimamente ligada a estos principios, porque en la mayor parte de los casos la beneficencia y la no maleficencia son algo que les debemos a los demás. Si un médico es negligente con una paciente a su cargo y ésta empeora no sólo hay una falla de beneficencia, sino también un acto de injusticia, porque la atención

de la paciente es algo que le es debido. Su salud es el bien que debió ser cautelado. Los bienes humanos, entonces, permiten una aplicación racional de los tres principios mencionados. Pero, ¿qué ocurre con la autonomía? Este principio es muy importante en cuanto gobierna la convivencia de personas maduras: es un principio que nos insta a respetar las decisiones de los demás, pero –habría que agregar– bajo ciertas condiciones, también determinadas por los bienes básicos, particularmente por la vida y la salud. Lo primero que hay que considerar es que el principio de autonomía se aplica a una persona distinta de la que ejerce su autonomía. Si una persona A ejecuta un acto plenamente autónomo (lo que no siempre es fácil de determinar), el principio dice que B debe respetar lo resuelto por A. Pero el principio no garantiza que el acto de A sea éticamente correcto. Puede violar un bien humano, es decir, puede ser maleficente. En ese caso, si B es un agente racional verá que no está bajo la obligación de respetar la decisión de A. Esto es precisamente lo que ocurre en el caso del suicidio médicamente asistido. El suicida puede haber tomado una decisión autónoma (aunque muchos lo pondrían en duda, pues su estado anímico afecta ciertamente su libertad como agente), pero dado que quitarse la vida es privarse de un bien fundamental, un médico no tiene razón alguna para satisfacer los requerimientos de su paciente. Pero, ¿no se piensa acaso en el suicidio cuando la vida se ha tornado para uno en un mal en lugar de un bien? Un análisis detenido muestra que lo malo no es la vida misma sino todo aquello que la rodea: enfermedad, dolor, pobreza, abandono, falta de esperanza, soledad, depresión, etc. Estos son los males reales que habría que combatir. Y más de un suicida ha cambiado de idea si encuentra amistad, aprecio, compañía, recursos, tratamientos paliativos, etc. La vida humana debe seguir ejerciendo, junto con la salud, su papel axiomático para la bioética. Al inicio de la vida no se trata por cierto de respetar o desestimar la autonomía de un ser humano. Se trata de saber si un embrión es o no un ser humano. En efecto, las grandes disputas bioéticas sobre investigación con células madre son más bien disputas de ontología que de ética. En principio, todas las posiciones de fundamentación de la bioética están de acuerdo en el respeto debido a los seres humanos adultos, es decir, en que

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no se los debe dañar intencionalmente. La división de opiniones tiene lugar entre quienes niegan que un adulto sea el mismo ser humano que el embrión que fue y quienes lo afirman. Si no hay identidad, entonces la no maleficencia acordada al adulto no se extiende al embrión; si la hay, entonces también se extiende. En ontología éste es el antiguo problema de la identidad de un ente, en este caso de un organismo, a través del

tiempo. No puedo explicar aquí en toda su complejidad las perplejidades que este problema genera, pero confío que se percibe ya con cierta claridad que no es posible hacer bioética en forma reflexiva sin un conocimiento crítico de las opciones que han sido defendidas en filosofía moral y en ontología, y de las cuales derivan los principales desacuerdos que existen hoy en la aplicación de la ética al dominio de la vida humana.

Referencias 1. Mill JS. Utilitarianism. Indianapolis: Hackett; 2001. 2. Singer P. Practical Ethics. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1999. 3. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 5th ed. New York: Oxford University Press; 2001. 4. Finnis J. Natural Law and Natural Rights. Oxford: Oxford University Press; 1980. 5. Gómez-Lobo A. Los Bienes Humanos. Ética de la Ley Natural. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo; 2006.

Recibido: 20 de febrero de 2009 Aceptado: 23 de febrero de 2009 45

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BIOÉTICA GLOBAL Y DERECHOS HUMANOS: ¿UNA POSIBLE FUNDAMENTACIÓN UNIVERSAL PARA LA BIOÉTICA? PROBLEMAS Y PERSPECTIVAS Cristián Borgoño Barros* Resumen: El artículo muestra la situación actual del debate en torno a la posibilidad de fundamentar una bioética de alcance universal. Se da particular atención al intento de invocar el paradigma de los derechos humanos, exhibiendo fuerzas y debilidades de este camino, que parece haber alcanzado una cierta madurez con la adopción de la Convención de Oviedo y la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO. Se postula que es necesario reconsiderar el concepto de dignidad humana de acuerdo con la intención de los redactores de la Declaración del 48, para evitar el peligro de fragmentación y ambigüedad de este concepto. Palabras clave: derechos humanos, bioderecho, dignidad humana, bioética global

GLOBAL BIOETHICS AND HUMAN RIGHTS: A POSSIBLE UNIVERSAL FOUNDATION FOR BIOETHICS? PROBLEMS AND PERSPECTIVES Abstract: The article shows the current status of debate on the possibility to found a bioethics of universal reach. The article gives particular attention to the intent to invoke the paradigm of human rights, displaying the strengths and weaknesses of this option, that has appeared to have reached a certain maturity with the adoption of the Oviedo Convention and the Universal Declaration of Bioethics and Human Rights of UNESCO. It poses the necessity to reconsider a concept of human dignity which is in agreement with the original intention of the authors of the 1948 Declaration of Human Rights, in order to avoid the danger of fragmentation and ambiguity of this concept. Key words: human rights, biorights, human dignity, global bioethics

BIOÉTICA GLOBAL E DIREiTOS HUMANOS: UMA POSSÍVEL FUNDAMENTAÇÃO UNIVERSAL PARA A BIOÉTICA? PROBLEMAS E PERSPECTIVAS Resumo: O artigo mostra a situação atual do debate em torno da possibilidade de fundamentar uma bioética de alcance universal. Uma atenção especial ao intento de invocar o paradigma dos directos humanos, apresentando as forças de debilidades deste caminho. Este parece ter alcançado uma certa maturidade com a adoção da Convenção de Oviedo e a Declaração Universal de Bioética e Direitos Humanos da UNESCO. Postula-se que é necesario reconsiderar o conceito de dignidade humano de acordo com a intenção dos redatores da Declaração de 48, para evitar o perigo de fragmentação e ambiguidade deste conceito. Palavras chave: direitos humanos, biodireito, dignidade humana, bioética global

Doctor en Bioética. Profesor de Bioética en la Facultad de Bioética del Ateneo Pontificio Regina Apostolorum, Roma Correspondencia: bioethicsresearch@upra.org

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Introducción Hace algunos años, Diego Gracia mostraba en esta misma revista la tendencia de la bioética a transformarse en una bioética global(1). Su diagnóstico parece acertado si damos una mirada a los más recientes debates que, a mi juicio, se pueden encuadrar en dos filones fundamentales: “posibilista” e “imposibilista”. El primero tiende a apoyarse en la fuerza retórica de los derechos humanos –como ética universal– y concentra sus esfuerzos en la búsqueda de consensos internacionales, en sedes intergubernamentales, que permitan delimitar algunos principios universalmente compartidos. Como muestra, por ejemplo, la reciente Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO. El segundo, en cambio, liderado por H.T. Engelhardt(2) denuncia la imposibilidad de un acuerdo universal entre las diversas culturas, lo que nos obligaría a abandonar de plano el proyecto mismo de la bioética global para pensar en soluciones más pragmáticas y menos comprometedoras desde el punto de vista teórico. Algunos, como Roberto Andorno(3), consideran que el problema de la fundamentación es secundario, dado que estamos delante de un consenso amplio ya establecido –por ejemplo, en las declaración de la UNESCO– que permite un esfuerzo común sobre una buena parte de los problemas de bioética. Sin embargo, el riesgo de evitar el debate sobre la fundamentación puede llevar a la bioética global al mismo peligro que aquel que actualmente enfrentan los derechos humanos: una crisis de universalidad(4). Más aún, no es posible una adecuada tutela sobre los derechos humanos si no logramos un acuerdo mínimo sobre su fundamentación(5) y me parece que las contradicciones provocadas por la interpretación jurídica de estos textos –que hoy presenciamos– son una prueba de la intrínseca fragilidad de los derechos humanos, lo que hace pensar que estamos todavía frente a un “proyecto en construcción”(6). Este trabajo presenta las líneas generales del debate en curso, haciendo un recorrido histórico para mostrar las características de cada uno de los filones que hemos mencionado y de qué modo, al final de cuentas, ambos deben medirse con el mismo problema: el ataque del relativismo cultural a la posibilidad de una bioética (mínima) universal.

Cuando hablo de bioética mínima pretendo poner de manifiesto que aunque el paradigma de los derechos humanos no se puede extender a todos y cada uno de los problemas de la bioética, éste constituye sin embargo un mínimo de tutela que se debe garantizar a todos los seres humanos ante el uso indiscriminado de la tecnología biomédica. No pretendo ofrecer un modelo alternativo de fundamentación de la bioética; más bien, mostrar la viabilidad del paradigma de los derechos humanos como propuesta de fundamentación, siempre que se supere la crisis que hoy afecta al concepto que le sirve de base: la dignidad humana. Podríamos decir que ésta, como fundamento de los derechos humanos en la Declaración de 1948, ofrece ya una fundamentación suficiente que se presenta a sí misma como transcultural, aunque la globalización en curso nos obligue a retomar el debate iniciado en esos años, pues el progresivo acercamiento entre las culturas hace más patente su diversidad. La misma bioética, por otra parte, nos muestra cómo el concepto de “dignidad humana” se está fragmentando progresivamente y corre el riesgo –desgraciadamente ya sufrido por el concepto de “persona”– de transformarse en un concepto ambiguo e intrascendente(7), vaciando así de contenido la preciosa intuición de los redactores de la Declaración de 1948 y la misma idea plurisecular de dignidad humana.

La bioética global: claves para el análisis de un concepto Hay que atribuir a V. R. Potter el origen del término “bioética global”. No es este el lugar para un análisis exhaustivo del concepto potteriano, pero parece claro que es una reformulación de su concepto originario de bioética(8,9), tomando en cuenta que durante sus primeros 20 años la bioética siguió un camino diverso al proyecto trazado originalmente por el oncólogo americano. La bioética global de Potter es una invitación para que la bioética retorne a su idea primitiva de ciencia de la supervivencia(10), incorporando eso sí los problemas de ética biomédica vinculados con el ideal de Potter de “supervivencia aceptable”(11) y que en su formulación inicial no tenían demasiada relevancia, como el uso del aborto y de la anticoncepción con el fin de contener el crecimiento de la población, principal amenaza para la supervivencia aceptable según Potter; o bien, la eutanasia como respuesta al problema de la calidad de vida de las personas, criterio que mide 47

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lo que es la supervivencia aceptable para la persona individual. Con todo, la bioética global en Potter, más que un proyecto universal –en el sentido de válido para todos–, se presenta como una respuesta particular a un problema de alcance mundial: la supervivencia aceptable en un nivel planetario. Potter no pretende imponer por la fuerza su proyecto, pero invita a todos a adherir a un credo bioético que no es materia negociable ni pretende estar abierto a visiones alternativas. Como muestra el uso del término en la literatura académica más reciente, la bioética global ha adquirido, como sucedió igualmente con el concepto de bioética, un significado bastante diverso. Fue la tremenda aceleración del proceso de globalización, a fines de la década de los 90, lo que inició el debate de la bioética global. En principio se comenzó a constatar que varios problemas de bioética adquirían un alcance planetario: se puede pensar en la investigación biomédica, cada vez más frecuentemente proyectada en un país del Norte pero realizada en un país del Sur; en el tráfico de órganos, que muchas veces atraviesa fronteras; en la epidemia del SIDA; en las desigualdades en términos de acceso a la salud, para limitarnos sólo a los problemas más comúnmente citados. Comenzó a configurarse lo que Peter Singer llamó Global Health Ethics(12). Naturalmente, el contenido de una ética no son sólo los problemas que debe afrontar, sino sobre todo los principios con que debe resolverlos. Por ello, no sorprende que comenzara un debate para determinar cuál modelo de bioética era el más adecuado para solucionar estos problemas de alcance global. El primero de los candidatos, y por lo demás el más obvio, vista su influencia en la bioética norteamericana, era el principialismo(13). En realidad, para éste la bioética global no supone ningún problema adicional, pues se presenta a sí mismo como capaz, de iure, de dar respuestas universales, tanto por el carácter prima facie de los principios como por la flexibilidad para resolver eventuales conflictos entre ellos(14). No obstante, es un hecho que en otras culturas el principialismo está lejos de ser considerado algo universal(15-17). Otros autores norteamericanos, como Robert Baker(18) y Ruth Macklin(19), comenzaron a buscar esquemas diversos de fundamentación, conscientes de que el relativismo cultural era un obstáculo serio si se quiere hablar con rigor de bioética global. Daniel Callahan(20) propone una especie de conciliación

entre universalismo y particularismo, pero sin indicar con demasiada claridad cómo llegar en la práctica a una armonización compartida transculturalmente. En el último tiempo, también en la bioética norteamericana –y precisamente para dar un alcance universal–, se postula el recurso a los derechos humanos como camino para salir del propio etnocentrismo(21). H. T. Engelhardt, por su parte, a partir de su experiencia en Asia(22,23), comienza a percibir la profundidad del problema y a inclinarse progresivamente hacia una solución radicalmente escéptica, siguiendo en cierto sentido sus propios pasos y reproponiendo a escala global su tesis de los extranjeros morales y la necesidad de llegar a un acuerdo negociado entre las personas capaces de promover sus propios intereses(24). En una escala global, sin embargo, Engelhardt tiende a dar mucho más énfasis al rol de las comunidades y, por tanto, a pensar en una gran diversidad de comunidades autorreferentes que se guían por estándares propios y que el Estado debe aceptar mientras no lesionen los intereses de otras comunidades y los individuos conserven la libertad de adherir o no a ellas. De ese modo, la búsqueda de una bioética global se transforma en un problema irrelevante, pues lo único que debe garantizar el Estado, y más ampliamente la comunidad internacional, es que las diversas comunidades puedan organizarse libremente para vivir conforme a sus propios principios y que los individuos no sean obligados por la fuerza a adherirse a ellas. Es lo que Engelhardt llama el “libre mercado” de las preferencias éticas(2:41). Al final de cuentas, se vuelve al viejo debate entre el cosmopolitismo liberal y el particularismo comunitario, similar aunque no idéntico al del multiculturalismo. Engelhardt es también bastante crítico con la Declaración de la UNESCO de 2005, considerándola un acuerdo vacío y carente de significado concreto(2:7). No sólo es escéptico frente a la posibilidad de la bioética global, sino que rechaza explícitamente los intentos la UNESCO en esta dirección, sin duda los más significativos desde el punto de vista del derecho internacional de los derechos humanos.

Bioética y derechos humanos: el largo camino hacia la bioética global Hay quienes sitúan el nacimiento de la bioética en la segunda postguerra(25), y en cierto sentido tienen razón si consideramos que la bioética siempre se ha presentado a sí misma como una conciencia crítica del

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progreso científico. Ante las atrocidades de la ciencia nazi, no era posible una actitud de indiferencia y la reacción crítica quedó cristalizada en los procesos de Nuremberg y en el código homónimo, un primer intento por dar un marco jurídico a la investigación médica a escala planetaria(26). Es precisamente este afán universalista lo que asemeja a la bioética de Nuremberg con la Declaración de los Derechos Humanos del año sucesivo. Si el Código de Nuremberg fue redactado con la presunción de que se trataba de principios de alcance universal(27:3), en la Declaración es la dignidad inherente al ser humano el origen de todos los derechos concretos que después serán proclamados en el articulado(28). Por eso podemos decir, con Carlo Casini, que “los derechos humanos o son universales o no existen”(29). Con todo, a pesar de que en el Pacto Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos de 1966 se hablara del consenso informado como principio fundamental (en el artículo 7), hubo que esperar mucho tiempo para que bioética y derechos humanos volvieran a caminar juntos. En realidad, sólo en Europa, y a partir de la Convención Europea de Derechos Humanos de 1950, se comienza a tratar el acceso igualitario a la salud en el marco de los derechos humanos. Sabemos que en Estados Unidos, donde hay una fría acogida a los derechos económicos y sociales, no podría haberse dado una situación análoga. Durante más de 20 años el único punto de unión entre bioética y derechos humanos, y sólo al interior del derecho comunitario europeo, es el derecho a la salud. Las cosas comienzan tímidamente a cambiar a partir de la década de los 70, cuando la perspectiva de los derechos humanos empieza a extenderse hacia otros problemas bioéticos, como la dignidad de la fase terminal de la vida, los transplantes, la ingeniería genética, etc. Será un proceso que adquirirá una aceleración decisiva con la institución del Comité Director de Bioética del Consejo de Europa. A inicios de los 90 este comité fue el principal promotor de los textos jurídicos que abordan los problemas de bioética usando el paradigma de los derechos humanos y que se consolida definitivamente en la Convención de Oviedo, abierta a la ratificación de los estados en 1997. Se insinúa también la dimensión global del vínculo entre bioética y derechos humanos (por la apertura a la firma de la convención por parte de cualquier Estado), al menos en el plano del derecho internacional de los derechos

humanos. Es notoria también la función que asume la dignidad humana como principio fundante del bioderecho en este texto y, en general, en el derecho comunitario europeo(31,32). Antes de hablar del salto en la relación entre bioética y derechos humanos del derecho comunitario europeo al derecho internacional tout court, fundamentalmente a través de la labor de la UNESCO, creo necesario reflexionar brevemente sobre la dinámica interna de esta relación dentro del derecho comunitario. Es innegable que sin un desarrollo del marco de los derechos humanos, impulsado por las mismas exigencias de la integración europea, este vínculo habría sido imposible, aunque también hay que atribuir esta tendencia a la mentalidad jurídica europea(33). Sophie Monnier nota además el hecho de que las normas no fueron elaboradas fundamentalmente en sede jurídica o legislativa, sino en el contexto interdisciplinar de los comités de bioética, en este caso, del Comité Director de Bioética del Consejo de Europa(34). El mismo esquema se repetirá después en la UNESCO, en la cual son los comités (el Comité Internacional de Bioética y el Comité Intergubernamental de Bioética) los que toman la iniciativa en este proceso de producción normativa. Desde el punto de vista teórico, el aspecto crucial de este proceso es la constante referencia a la dignidad humana como fundamento de los derechos de las personas en el ámbito bioético. Se trata, evidentemente, de colocarse en continuidad con la Declaración del 48 y con ambos pactos internacionales sobre derechos humanos. Desgraciadamente, el concepto de “dignidad humana” no es unívoco y su formulación jurídica se presta para evidentes ambigüedades, que se constatan rápidamente en la existencia de propuestas normativas sustancialmente diversas y casi contradictorias que pretenden apoyarse en él (véase el debate a propósito de la Resolución 1607 de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, que propone el acceso al aborto como derecho humano). Otro problema latente en la relación entre bioética y derechos humanos es el tema de quién es sujeto de derechos. Ya desde 1948, cuando se renunció a especificar el reconocimiento del derecho a la vida desde la concepción, para evitar posiciones de bloqueo de países que habían legalizado el aborto (el bloque soviético, fundamentalmente), se buscó infructuosamente un acuerdo unívoco sobre este tema. Es claro que los redactores de la Declaración del 48 no pretendían excluir 49

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la vida prenatal de la titularidad de los derechos y por ello carece de fundamento la idea de que la expresión “nacen iguales en dignidad” del Preámbulo pretenda limitar la subjetividad jurídica a los nacidos(35). Se plantea el problema de si todo ser humano, por el sólo hecho de serlo y en cualquier etapa de su existencia, es titular de los derechos humanos. Una respuesta negativa no puede sino comprometer el carácter metajurídico de los derechos humanos, pues sustancialmente deja en manos del derecho positivo la facultad de determinar la subjetividad jurídica, vaciando de contenido in radice a los derechos humanos que son precisamente “reconocidos” (y no establecidos) por la juridicidad plasmada en texto positivo. En otras palabras, su carácter vinculante no se deriva sustancialmente del hecho de su positivización. El problema de la naturaleza declarativa (su exigencia intrínseca de reconocimiento) de los derechos humanos encierra una ambivalencia estructural que es necesario tener en cuenta. Por una parte, es necesario que los derechos humanos reciban una positivización, para lo cual es indispensable el recurso al consenso político concreto; por otra, sin embargo, este mismo proceso de positivización, exigido por la naturaleza propia de los derechos humanos, encierra siempre el peligro de reducirlos a su dimensión puramente positiva. Los derechos humanos son principios ético-jurídicos, más aún, el núcleo mismo de toda juridicidad(36). Por eso, si los despojamos de su valor ético objetivo y universal no tiene ningún sentido proponerlos como fundamento de una bioética global.

Ambigüedades en torno al concepto de dignidad humana Como señala D’Agostino, la dignidad –concepto clave para la ética, el derecho y la misma bioética(37)– es también considerada particularmente ambigua(7). En realidad, esta ambigüedad es más patente en la reflexión bioética que en la biojurídica, lo cual expresa también la dualidad de planos de la dignidad humana: como principio ético y como principio jurídico. En este segundo caso, la dignidad humana siempre debe ser entendida dentro del contexto del documento en que se encuentra y, por lo tanto, con un significado jurídico preciso(38-40). Buena parte de la ambigüedad del concepto deriva de la diversidad de sus raíces –estoicas, bíblicas, renacentistas y liberales– que últimamente han confluido en la idea contemporánea de dignidad, la

que precisamente, como muestra la elaboración de la Declaración del 48, es un concepto que aspira a servir de puente para el diálogo transcultural. En cambio, si queremos hablar de la dignidad humana como concepto ético podemos intentar una delimitación de su contenido con el fin de darle un valor fundante. Podemos afirmar que se trata de un atributo esencial de los seres humanos, del cual se derivan consecuencias normativas tanto de índole prohibitiva (abstenerse de determinados actos contra los portadores de dignidad) como de índole prescriptiva (actuar a favor de las personas). En el debate actual, no sólo bioético, tienden a distinguirse dos enfoques sobre la dignidad(41,42): uno que podríamos llamar ontológico y otro funcional. El primero consiste básicamente en reconocer valor normativo a la pertenencia a un conjunto de seres de igual entidad ontológica, en este caso, la especie humana. Basta la sola pertenencia a esta especie para ser inmediatamente portador de una dignidad. Este es claramente el sentido que el adjetivo “inherente” pretende dar al sustantivo “dignidad” en el preámbulo de la Declaración y, en general, en los documentos de bioderecho se tiende a seguir esta interpretación si se considera que los sujetos incapaces de autodeterminarse son también considerados sujetos de derecho. La interpretación funcional de la dignidad humana, con algunas variantes, consiste en fundarla en una capacidad, normalmente la autodeterminación, y por lo mismo en excluir a todo aquel que no es capaz de autodeterminarse aún (vida prenatal o también neonatal) o ha perdido esta capacidad (por ancianidad o enfermedad) o no la adquirirá nunca (discapacidades graves). Esto no implica necesariamente que se pueda disponer de modo arbitrario de estas categorías de seres humanos, pero evidentemente no se les concede el estatuto de sujeto de derechos, en cuanto sus intereses quedan a merced de los intereses de otros. Esta interpretación de la dignidad no sólo puede ser gravemente discriminatoria, sino también contrasta claramente con la progresiva tendencia a la extensión de la titularidad de los derechos humanos que va desde la abolición de la esclavitud y se prolonga hasta la reciente Convención sobre la Discapacidad, en la cual paradójicamente algunos quieren conceder a los discapacitados, bajo el camuflaje de la salud reproductiva, el mismo derecho por el cual ellos son eliminados antes de nacer a través del aborto eugenésico. Afirmación

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fundamental de esta corriente(43,24) es la distinción filosófica, pero con consecuencias jurídicas concretas, entre persona y ser humano, que para un enfoque ontológico de la dignidad resulta intolerable. Como decíamos, esta interpretación de la dignidad humana no es tan relevante en el Derecho Internacional, en cuanto no existe ningún texto que la abrace explícitamente. Sin embargo, puede ser particularmente importante en la legislación interna, en la que los principios del derecho internacional tienen que ser aplicados. En un plano ético, en un proyecto que busque fundamentar la bioética en los derechos humanos, la pregunta por el sujeto de los mismos no puede quedar sin respuesta. Lo claro es que las diversas concepciones del concepto de “dignidad” son dependientes de una perspectiva antropológica concreta(44).

La crisis de universalidad de los derechos humanos Hoy es frecuente escuchar afirmaciones como que los derechos humanos son un artefacto occidental, una reliquia de la Ilustración o bien una sutil justificación del imperialismo cultural de Occidente. No se trata de una objeción totalmente nueva. En 1947, la misma American Anthropological Association criticaba el proyecto de la Declaración de los Derechos Humanos negando la universalidad de los valores a favor de un acendrado relativismo cultural(45). Últimamente, en formas más sutiles, esta objeción se ha revitalizado, no sólo por motivos religiosos (basta pensar en las dificultades del Islam con los derechos humanos) sino principalmente culturales. Esta postura es evidente en la Declaración de Bangkok(46) y en algunos aspectos de la Conferencia Mundial sobre Derechos Humanos de Viena de 1993, en la que se habla de la necesidad de contextualizarlos. En Viena, sin embargo, se llegó a una fórmula de acuerdo para afirmar su universalidad: “Todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes. La comunidad internacional debe tratar al conjunto de los derechos humanos de modo justo y equitativo, poniéndolos al mismo nivel y dando el mismo énfasis a cada uno. Aunque se debe tomar en cuenta el significado de las particularidades nacionales y regionales, así como los diversos contextos históricos, culturales y religiosos, es un deber de los estados, más allá de sus sistemas políticos, económicos o culturales, el promover los derechos humanos y las libertades fundamentales”(47, n.5).

Una concepción individualista de los derechos humanos, centrada en la autodeterminación, como la que mostramos a propósito de la dignidad humana, hiere las susceptibilidades de culturas de matriz fuertemente comunitaria, como la oriental o la africana(48,16). De este modo, el clima de diálogo intercultural y de sincero esfuerzo por encontrar una vía conjunta tiende a ser reemplazado por uno de hostilidad y desconfianza, como se pudo ver hace algunos años en las Conferencias de El Cairo y Beijing. No cabe duda que, como señala Glendon(49), esta tendencia a la inflación de los derechos humanos en clave individualista no contribuye a un consenso universal en torno a los mismos. Ante este escenario, la comunidad académica parece estar dividida. Mientras unos hablan de la necesidad de superar el paradigma de los derechos humanos para construir una etnobioética(50), otros, sobre todo quienes colaboran en el proyecto de la UNESCO, tienden a ser más optimistas(51). El problema de cómo lograr acuerdos sobre principios de bioética con alcance global que pudieran mediar entre diversas culturas estaba sumamente presente en la mente de los miembros del Comité de Bioética de la UNESCO cuando dieron su parecer sobre la posibilidad de elaborar “normas universales de bioética”(52). Probablemente, este problema ha estado mucho más presente en la Declaración de 2005 que en las precedentes sobre el genoma humano y la protección de los datos genéticos humanos, de 1997 y 2003 respectivamente(53,54). En realidad, más allá de la diversidad de las posiciones, es claro que se trata de un asunto que debe ser abordado. Como acabamos de ver, el problema de la universalidad transcultural de la bioética se plantea tanto si se reflexiona a un nivel estrictamente ético como si se busca un modo concreto de encontrar una universalidad compartida, como son los derechos humanos. El artículo 12 de la Declaración de la UNESCO de 2005 que afirma que: “Se debería tener debidamente en cuenta la importancia de la diversidad cultural y del pluralismo. No obstante, estas consideraciones no habrán de invocarse para atentar contra la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales o los principios enunciados en la presente Declaración, ni tampoco para limitar su alcance”(55), plantea el problema desde una perspectiva que tiende a contraponer la diversidad cultural a los derechos humanos, como si estos últimos fueran principios atemporales e inmutables, sin una dimensión de his-

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toricidad. Sólo si se crea una cultura de los derechos humanos, estos serán efectivamente respetados; por ello, es necesario que se revistan del ropaje que cada cultura les ofrece. Si pensamos en los refranes de las diversas lenguas, constatamos que con expresiones literalmente diferentes se busca transmitir una misma idea o principio. Todo traductor sabe que es imposible traducir literalmente un refrán; es necesario conocer los equivalentes de cada lengua. El respeto de la diversidad cultural no es relativismo cultural, pero no porque exista un límite externo que serían los derechos humanos, sino porque existe una matriz común a todas las culturas, lo humano en su sentido más profundo, que debe ser siempre respetado y que es la medida que permite juicios transculturales. Tematizar con profundidad esta dialéctica entre lo que podríamos llamar “naturaleza” y “cultura” excede el espacio de este artículo, pero me interesa señalar que los derechos humanos, sobre todo en su formulación positiva, deben situarse al interior de una determinada cultura y no fuera de ella, en un espacio abstracto y atemporal.

Un camino de salida a la crisis de universalidad de los derechos humanos Mary Ann Glendon señala con acierto que debemos volver nuestra mirada nuevamente al espíritu de la Declaración del 48 para elaborar lo que en ella está virtualmente contenido(28). No es irrelevante que el texto fundacional de los derechos humanos globales haya sido el fruto de una colaboración eficaz entre diversas sensibilidades culturales, como han mostrado todas las reconstrucciones del proceso de redacción desde las más remotas(56) hasta las más recientes(35). Si la analizamos no como una lista de derechos sin principio unificador sino como un conjunto armónico

y bien estructurado(57), seremos capaces de desarrollar el contenido que se quiso expresar con la idea de dignidad humana inherente. Está claro que lo que se tenía en mente no era un ideal de ser humano abstracto, atemporal y fuera de la historia, sino hombres y mujeres concretos a los cuales era necesario reconocer un conjunto de derechos, teniendo en cuenta la diversidad concreta en que desarrollan su existencia. Tutelar la dignidad humana no se reduce únicamente –y ni siquiera principalmente– a garantizar que cada uno pueda hacer con su libertad lo que le parezca, sino que también implica crear un espacio para que el ser humano pueda realizarse conforme a su propia potencialidad y colaborar a proteger la dignidad de los demás, especialmente de los más débiles. Este es el espacio que quieren crear quienes promueven la tutela de los derechos humanos con la bioética en un lugar fundamental, dado que tocan la raíz del ser humano: la vida humana física como fundamento indispensable de nuestro ser en el mundo. Es cierto que analizar este principio para llegar a principios o normas concretas en materia de bioética no es una empresa fácil (lo demuestra el mismo proceso de elaboración de la Declaración de la UNESCO) pero si se hace buscando siempre el respeto a la humanidad común que está en la base de nuestra dignidad, y que necesariamente se expresa en una cultura concreta, podemos estar confiados en que se descubrirán la exigencias específicas que se derivan de ella en el campo de la bioética. Este puede ser un punto de partida sólido para una bioética global transcultural. La Declaración de la UNESCO puede ser un buen inicio para este proyecto, si se mantiene en el camino trazado por el documento fundacional del paradigma contemporáneo de los derechos humanos: la Declaración del 48, de la que acabamos de celebrar el sexagésimo aniversario.

Referencias 1. Gracia D. De la bioética clínica a la bioética global: treinta años de evolución. Acta Bioethica 2002; 8(1): 27-39. 2. Engelhardt Jr. HT, (ed). Global bioethics. The collapse of consensus, Salem: M & M Scrivener Press; 2006. 3. Andorno R. Comment concilier une bioéthique universelle et le respect de la diversité culturelle? In Byk C. Bioéthique et droit international. Autour de la Déclaration universelle sur la bioéthique et les droits de l'homme, París: LexisNexis; 2007: 55-60. 4. Glendon MA. Rights Babel: The universal rights idea at the dawn of the third millennium. Gregorianum 1998; 79(4): 611-24. 5. Cotta S. Soggetto umano. Soggetto giuridico. Milan: Giuffrè; 1997. 6. Glendon MA. Foundations of human rights: The unfinished business. American Journal of Jurisprudence 1999; 44: 1-14.

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Macklin R. Dignity is a useless concept. British Medical Journal 2003; 327:1419-1420. Whitehouse P. Van Rensselaer Potter: the original bioethicist. Hastings Center Report 2001; 31(6): 12. Russo G, Potter VR. L'idea originaria di bioetica, Itinerarium 1994; 2: 11-25. Potter VR. Bioethics. The science of survival. Perspectives in Biology and Medicine 1970; 14: 127-153. Potter VR. Global Bioethics. Building on the Leopold Legacy. East Lansing: Michigan State University Press; 1988: 51. Singer P. Medical ethics. British Medical Journal 2000; 321: 282-285. Beauchamp T, Childress J. Principles of Biomedical Ethics 5th ed. Nueva York: Oxford University Press; 2001. Beauchamp T. The mettle of moral fundamentalism. A reply to Robert Baker. Kennedy Institute of Ethics Journal 1998; 8(4): 389-401. Tan Alora A, Lumitao JM, (eds.) Beyond a western bioethics. Voices from the developing world. Washington D.C.: Georgetown University Press; 2001. Tangwa G. Globalization or westernization? Ethical concerns in the whole bio-business. Bioethics 1999; 13(3-4): 218226. Fan R. Bioethics: Globalization, communization or localization? In Global bioethics. The collapse of consensus. Salem: M & M Scrivener Press; 2006: 271-99. Baker R. A theory of international bioethics: the negotiable and the non-negotiable. Kennedy Institute of Ethics Journal 1998; 8(3): 233-274. Macklin R. Against Relativism. Cultural diversity and the search for ethical universals in medicine. Nueva York: Oxford University Press; 1999. Callahan D. Universalism and particularism. Fighting to a draw. Hastings Center Report 2000; 30(1): 37-44. Annas GJ. Bioethics and human rights. Hastings Center Report 2003; 33(5): 3. Engelhardt Jr. HT. From Western to Filippino Bioethics, An acknowledgement in gratitude for having been a colleague in a marvelous intellectual and moral journey. In Tan Alora A, Lumitao JM, (eds.) Beyond a western bioethics. Voices from the developing world, Washington D.C.: Georgetown University Press; 2001: xi-xiv. Engelhardt HT. Japanese and Western Bioethics: Studies in moral diversity. In Hoshino K. (ed.) Japanese and Western Bioethics. Studies in moral diversity. Dordrecht: Kluwer; 1997: 1-10. Engelhardt Jr. HT. The Foundations of Bioethics 2nd ed. Nueva York: Oxford University Press; 1995. Baker R. Bioethics and Human Rights. A Historical Perspective. Cambridge Journal of Healthcare Ethics 2001; 10: 241-252. Taylor T. The anatomy of the Nuremberg trials. Nueva York: Alfred A. Knopf; 1992. Annas GJ, Grodin MA, (eds.) The Nazi doctors and the Nuremberg Code. Human rights in human experimentation. Nueva York: Oxford University Press; 1992. Glendon MA. A world made new. Eleanor Roosevelt and the Universal Declaration on Human Rights. Nueva York: Random House; 2001. Casini C. Intervento di sintesi. In: Sgreccia E, Calabrò GP (eds.) I diritti della persona nella prospettiva bioetica e giuridica. Atti del Convegno. Lungro di Cosenza: Marco 2002: 87-95. Bompiani A. Il sistema della Convenzione sui Diritti Umani e la Biomedicina del Consiglio díEuropa. La Convenzione, i Protocolli addizionali e le Raccomandazioni inerenti: un esempio di Biodiritto Europeo (en prensa). Duprat JP. Le biodroit, une phénomène global sans principe unificateur? Journal International de Bioéthique 2004; 15(2-3): 37-50. Andorno R. La dignidad humana como fundamento de la Bioética y de los Derechos Humanos en la Declaración Universal. In Gros-Espiell H, Gómez Sánchez Y, (eds). La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO. Albolote (Granada): Comares; 2006: 253-70. Hottois G. Droits de l'homme. In Hottois G, Missa JN. Nouvelle encyclopédie de bioéthique. Bruselas: De Boeck Université; 2001: 315-321. Monnier S. Les comités díéthique et le droit. Éléments díanalyse sur le système normatif de la bioétique. París: L'Harmattan; 2006. Morsink J. The Universal Declaration on Human Rights. Origins, draft and intent. Filadelfia: University of Pennsylvania Press; 2000.

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Bioética global y derechos humanos: ¿una posible fundamentación universal para la bioética? - Cristián Borgoño Barros

36. D'Agostino F. Lezioni di filosofia del diritto. Turín: Giappichelli; 2006. 37. D'Agostino F. Bioetica e dignità dell'essere umano. In Mazzoni CM, (ed.) Un quadro europeo per la bioetica? Florencia: Leo S. Olschki; 1998: 153-157. 38. Andorno R. Dignity of the person in the light of international biomedical law. Medicina e Morale 2005; 1: 165-78. 39. Schmidt H. Whose dignity? Resolving ambiguities in the scope of ‘human dignity’ in the Universal Declaration on Bioethics and Human Rights. Journal of Medical Ethics 2007; 33: 578-584. 40. Simon J. La dignidad humana como principio regulador en bioética. Revista de Derecho y Genoma Humano 2000; 13: 25-39. 41. Aschroft RE. Making sense of dignity. Journal of Medical Ethics 2004; 31: 679-682. 42. Kilner JF. Human dignity. In Post SG, (ed.) Encyclopedia of Bioethics 3rd ed. Londres: MacMillan; 2003: 1193-2000. 43. Singer P. Rethinking life and death. The collapse of our traditional ethics. Nueva York: St. Martin's Press; 1995. 44. Schulman A. Bioethics and the question of human dignity. In: The President's Council on Bioethics. Human dignity and bioethics. Washington D.C.: The President's Council on Bioethics; 2008: 3-18. 45. American Anthropological Association. Statement on human rights. American Anthropologist 1947; 49: 539. 46. Final Declaration of the Regional Meeting for Asia of the World Conference on Human Rights, Bangkok 1993. 47. Conferencia Mundial sobre los Derechos Humanos. Declaración de Viena y Programa de Acción, N° 5. Viena: 1993. 48. Sakamoto H. Towards a new ‘Global Bioethics’. Bioethics 1999; 13(3-4):191-197. 49. Glendon MA. La visione dignitaria dei diritti sotto assalto. In: Antonini L. Il traffico dei diritti insaziabili. Soveria Mannelli: Rubbettino; 2007: 59-80. 50. Byk C. Bioéthique et culture. In: Byk C. Bioéthique et droit international. Autour de la Déclaration universelle sur la bioéthique et les droits de líhomme. París: LexisNexis; 2007: xix-xx. 51. Ten Have H. The activities of UNESCO in the area of ethics. Kennedy Institute of Ethics Journal 2006; 16(4): 333351. 52. Comité Internacional de Bioética. Towards a Declaration on Universal Norms on Bioethics, Paris; 2004. Sitio en Internet. Disponible en: http://portal.unesco.org/shs/en/files/5997/10920551251rappExtraCIB_en.pdf/rappExtraCIB_en.pdf 53. Gros-Espiell H. Introduction. In: Division of Ethics of Science and Technology. Birth of the Universal Declaration on the Human Genome and Human Rights. Paris: UNESCO; 1999: 1-7. 54. Lenoir N, Mathieu B. Les normes internationales de la bioéthique 2 ed. Paris: PUF; 2004. 55. Asamblea General de la UNESCO. Declaración Universal sobre Bioetica y Derechos Humanos. París: 2005. 56. Verdoot A. Naissance et signification de la Declaration Universelle des Droits de l'Homme. Louvain: E. Warny; 1964. 57. Novak M. Human dignity, human rights. First Things 1999; 97: 39-42.

Recibido: 2 de febrero de 2009 Aceptado: 19 de febrero de 2009 54

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LA DIGNIDAD DE LA PERSONA HUMANA. DESDE LA FECUNDACIÓN HASTA SU MUERTE Juan de Dios Vial Correa*, Ángel Rodríguez Guerro** Resumen: El presente trabajo reflexiona sobre el concepto de “dignidad” desde sus orígenes y la evolución del término, en búsqueda de un sustrato filosófico y antropológico que fundamente el concepto, con el fin de que se respete la persona humana desde la fecundación hasta la muerte y la reflexión bioética tenga una base desde la cual proceder. Palabras clave: dignidad, persona humana, bioética

THE DIGNITY OF THE HUMAN BEING. FROM CONCEPTION TO DEATH Abstract: This work contemplates the concept of “dignity” from its origins and the evolution of the term, in search of a philosophical and anthropological substrate that grounds the concept, with the objective of the respect of the human being from its conception until death and the provision of a basis from which bioethical reflection may proceed. Key words: dignity, human being, bioethics

A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DESDE A FECUNDAÇÃO ATÉ A MORTE Resumo: O presente trabalho reflete sobre o conceito de “dignidade” desde suas origens e a evolução do termo. Busca um substrato filosófico e antropológico que fundamente o conceito, com a finalidade de que se respeite a pessoa humana desde a fecundação até a morte e que a reflexão bioética tenha uma base de ação. Palabra chave: dignidade, pessoa humana, bioética

* Profesor Titular de la Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile ** Profesor Adjunto de la Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Correspondencia: arodrig@med.puc.cl

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La dignidad de la persona humana. Desde la fecundación hasta su muerte - Juan de Dios Vial Correa, Ángel Rodríguez Guerro

1. Alguna nota histórica sobre el concepto dignidad(1) Lo que se entiende por “dignidad” ha sufrido un cambio substancial desde que este valor surgió en la sociedad de la antigua Roma hasta que fue incorporado en la cultura cristiano-occidental: pasó de una conquista individual a ser inherente a la condición humana. En la sociedad romana preimperial la dignidad respondía a méritos en una forma de vida, ligada por una parte a la esfera política y por otra a una recta moral. En Roma la condición principal para adquirir dignidad era la acción política, la pertenencia al Senado, junto con la integridad moral. Pertenecer a la nobleza romana, tener entre los antepasados héroes troyanos, reyes, o –como César– una diosa confería más brillos a esa dignidad. El romano defendía su dignidad, luchaba por ella, la asentaba y lucía. Ésta no tenía un orden rígido: podía aumentarse, rebajarse, perderse, restituirse. La dignidad era un logro personal que, por un lado, daba derecho a un poder y, por otro, por el impulso interior a ser moralmente intachable, exigía un deber. La dignidad obligaba y lo hacía más cuanto mayor era su grado. A esa forma de vida pertenecían la magnanimidad, disciplina, austeridad, moderación y serenidad de mente. La dignidad era elitista: no todos los ciudadanos gozaban de las condiciones para llevar esa forma de vida portadora de dignidad; además, no se concebía sin libertad: era incompatible con la condición de esclavo. Según Cicerón autor, la dignidad debe apoyarse en el dominio sobre sí mismo, el abandono de toda liviandad y del actuar impulsivo. Para el cristiano la dignidad del hombre tiene el triple fundamento en su origen divino, en su calidad de imagen y semejanza de Dios y en su finalidad en el Creador mismo. La dignidad queda así definida, para todos los hombres por igual, en relación directa con Dios, con independencia de toda otra condición: raza, nacionalidad, sexo, edad, creencias, condición social. Esa dignidad dota al hombre de ciertos derechos inalienables y de ella nacen las tareas de protección y respeto. La evolución de este concepto a través de la historia del pensamiento occidental lleva a la conclusión de que la dignidad humana no puede ser fruto de una conquista, pues serían muchos los que, conforme al parámetro establecido, no la alcanzarían. La dignidad es intrínseca a la persona humana en razón de lo que

es específico de su naturaleza: su ser espiritual. Esta dignidad es más que moral, más que ética, más que psicológica: es constitutiva del ser humano y su naturaleza es ontológica. No se la puede dar él a sí mismo ni podemos hacerla depender de su vida moral, tampoco se la puede dar el Estado –como sucedía en Roma– o la sociedad, aunque a ellos corresponda reconocerla y vigilar que no haya violaciones.

2. La dignidad es constitutiva hasta el final de nuestros días En el lenguaje habitual, “dignidad” es un atributo o condición propia del ser humano. Sólo las personas tienen “dignidad”. Forzando la expresión, se podría preguntar si obras de arte u obras del espíritu en general, o asociaciones humanas determinadas, no tienen también “dignidad”. Es fácil ver que en cualquiera de esos casos el término “dignidad” se estaría aplicando como una derivación o extensión de la dignidad que es atributo de los seres humanos que dieron origen a la obra o a la asociación. Siempre se ve que son las personas las que tienen dignidad y no sus obras o asociaciones. Si observamos las cualidades de hombres o cosas nos encontramos con que pueden hallarse en mayor o menor grado. Por ejemplo, las magnitudes: hay cuerpos más grandes o más pequeños, más livianos o más pesados, más veloces o más lentos. Pero también nos parece que colores, olores o sabores pueden ser más o menos intensos. En alguna forma, toda la naturaleza sensible está sujeta a medida, sus propiedades son cuantificables. En otro orden de cosas, que no son propiamente medibles, también reconocemos una suerte de magnitud: nos parece que el talento matemático, el musical, el literario, entre otros, pueden ser mayores o menores, aun cuando su estimación se parece muy poco a una simple medición. En el ámbito de las cosas morales también reconocemos gradación: hay personas más o menos valerosas o veraces. Incluso frente a un complejo conjunto de cualidades morales podemos decir que hay personas que nos parecen más respetables que otras. A primera vista, entonces, todo parece susceptible de gradación, cualquiera condición que conozcamos se puede mostrar o poseer en grados diversos. Pero cuando hablamos de la “dignidad humana” hay un elemento central que no puede ser sometido a comparación, que no reconoce propiamente gradación. Esto es lo que expresaría la intuición de Kant de que

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hay algo que es propio, lo íntimo de cada hombre/ mujer, y que no puede ser utilizado como medio, como instrumento, sino que es siempre un fin en sí. Hay algo que provoca repulsión en el intento de poseer integralmente a un hombre como esclavo, a un niño como objeto de placer o a un organismo humano como donador de órganos. Todas las formas de relación humana comprenden servicios, remuneraciones, organización, limitaciones o especificaciones de la libertad de los individuos. Pero siempre –en casos de duda– percibimos un límite que no es franqueable, en el que la relación cuestionable se transforma en “usurpación”, en explotación del otro. Ningún ser humano puede estar sometido a nuestro arbitrio. Hay algo en mí y en cada uno de los hombres y mujeres, que le es propio, y de lo cual nadie puede disponer. Nadie puede estar a disposición de otro como lo está el instrumento a la del operario. Esa condición del ser humano es su dignidad. Todas las cosas pueden ser transables y tienen precio; pero el hombre tiene dignidad. Esa dignidad propia del hombre no existe en grados diversos. Sería absurdo decir que los hombres son más o menos explotables, más o menos usables, como se pueden usar las cosas en general. Esa dignidad “nuclear” o fundamental se tiene o no se tiene. No puede haber hombre que no la tenga. Ella se adquiere con la existencia y se pierde con la muerte.

vocación personal tiene un sentido central en nuestras vidas, ella lo tiene máximamente en el momento en que la vida camina a apagarse. Cuando no quedan casi los rasgos de las cualidades que le han dado relieve al individuo, es donde resplandece más la pura dignidad. Donde se hace enteramente pasivo es donde resplandece el valor de la acogida como condición fundamental del trato de las personas. Donde el hombre se hace impotente para reivindicar su derecho, resplandece la fuerza de nuestra responsabilidad hacia él. Acogida y responsabilidad son dos pilares de la sociedad humana. La muerte de cada ser humano nos trae una lección de esas virtudes.

3. Dignidad del embrión humano Vamos a ordenar esta exposición de acuerdo a las siguientes preguntas: 1. ¿Qué es un embrión humano? A lo que adelantamos la respuesta que propondremos: es un organismo perteneciente a la especie humana. 2. ¿Qué trato corresponde darle a ese organismo? A lo que responderemos: el que es debido a una persona humana. 3. ¿Qué se puede inferir de una sociedad que le niega ese trato? A lo que responderemos que ella no alberga un respeto cabal a la persona humana.

1. ¿Qué es un embrión humano?

Ser persona no es algo agregado, no es una cualidad o característica del ser humano: es la manera que tiene el ser humano de existir, de ser. La dignidad no está ligada a sus cualidades morales, físicas o intelectuales, sino simplemente a que este “es”, al hecho de que como individuo de la especie humana tiene un lugar absolutamente especial en la creación.

Queremos intentar una respuesta muy parcial, muy limitada, pero que no recurra todavía a nociones filosóficas que hoy son compartidas sólo por algunos; que se apegue en este apartado más bien al lenguaje de las ciencias naturales. Creemos que esta manera de proceder presenta algunas ventajas en cuanto posibilidad del diálogo.

La persona humana en cuanto organismo biológico está sujeta a leyes de origen, desarrollo y decadencia. Durante este trayecto es válido que ella no puede ser usada como instrumento y que es digna de acogida y de respeto. Desde el primer instante de su existencia la persona es con otros, los otros son responsables ante ella, deben acogerla, no pueden manipularla como si fuera un instrumento. Es en sí misma un fin y demanda de todos acogida y protección.

La respuesta es casi engañosamente simple: es un organismo de la especie humana. Pero para entender esta respuesta en sus implicaciones hay que clarificar los términos. ¿Organismo animal? ¿Cuándo decimos que estamos frente a un organismo? Pensemos en cualquier clase de organismo, desde un protozoo a un verme (gusano) o a un mamífero (gato).

El deber humano más elemental es ayudar al hermano a vivir la última llamada que recibe en esta tierra. Si la

Un organismo es una unidad discreta, una entidad biológica que se distingue claramente de su medio, del cual lo separa una capa más o menos complicada de estructuras que vienen a constituir el límite o borde del

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La dignidad de la persona humana. Desde la fecundación hasta su muerte - Juan de Dios Vial Correa, Ángel Rodríguez Guerro

organismo. Para una ameba será la membrana celular y el glicocálix, para un mamífero el revestimiento de piel y de mucosas. Todo organismo tiene un borde, y a través de este borde el organismo intercambia materia y energía con el medio. El borde que delimita la unidad discreta circunscribe un sistema termodinámico que recibe del medio materia y energía y las entrega transformadas, o sea delimita lo que se podría llamar un sistema dinámico fisicoquímico abierto y de composición muy compleja. Todos los organismos se caracterizan por una trayectoria de desarrollo, de complicación, de autoorganización, que sigue un curso perfectamente previsible. Si observo un organismo de una especie determinada en un momento dado de su vida puedo prever cuál será su estado en un instante posterior. Nos interesa destacar que este fenómeno universal en los organismos animales de autoorganización ordenada y de curso predecible deriva directamente de que sus componentes químicos tienen formas y propiedades especificadas con alta precisión: poseen un “alto grado de información” y desenvuelven sus reacciones de interacción química dentro de los límites establecidos por un borde. Todas estas propiedades son comunes a los organismos, desde el primer instante de su constitución hasta la disolución del sistema termodinámico en la muerte. Claramente este sistema empieza con la penetración del espermatozoide en el ovocito. En ese instante se generan –en el espacio confinado por la membrana celular– las cadenas continuas de reacciones químicas coordinadas entre los componentes paterno y materno que caracterizan el desarrollo. Inmediatamente antes de ese instante hay dos células independientes, el espermatozoide y el óvulo, que no están circunscritas por un borde común y que tienen destinos o trayectorias propias, enteramente distintas de la que se hará presente en el óvulo al ser fertilizado. Inmediatamente después tenemos un organismo en evolución. Pero también, e insistiendo un poco sobre el desarrollo del huevo fecundado, él es claramente un organismo de la especie humana. El más simple de los estudios de sus cromosomas así lo acredita, y más todavía lo acredita su trayectoria normal de desarrollo que a través de distintas etapas lo lleva a la adultez y la muerte. Además, cada embrión es un sistema dinámico en el cual se combinan de manera única por lo menos dos tipos de componentes: los que constituyen sus genes y

los que forman el resto de los componentes celulares: en el caso del zigoto, el citoplasma. Por razones que se entienden bien desde el ángulo fisicoquímico, estas peculiaridades determinan trayectorias de desarrollo diferentes, aun en el caso de los gemelos univitelinos. Por eso, el embrión es un organismo humano único en cualquier estado de su desarrollo, distinto de todos los otros de su especie que se hallen en estado comparable de evolución. Todo esto vale entonces desde el momento de la fecundación. No hay razón sólida para pensar que un embrión es menos un organismo humano antes de la implantación en el útero que después de ella: los famosos catorce días del informe Warnock son un plazo convencional y dictado por razones más bien interesadas, pero sin base conceptual que resista el análisis. Los eventos de la fecundación son muy rápidos; a los pocos minutos de penetrar el espermatozoide se inicia un juego recíproco entre sus componentes y los del óvulo para dar inicio a un proceso enteramente nuevo: el centriolo del espermatozoide gobierna los movimientos de la primera división del huevo, los productos del citoplasma ovular ayudan a descondensar la cromatina del espermio, la síntesis de ADN y la transcripción de genes aportados por el espermatozoide pueden comenzar antes de que se fusionen los pronúcleos. Los componentes de las que fueron dos células trabajan ahora armoniosamente como partes de una sola: se ha iniciado la trayectoria (en el sentido de trayectoria en el espacio de fases de un sistema fisicoquímico) propia de un organismo.

2. ¿Qué trato merece un organismo humano? ¿Desde qué momento merece el trato debido a una persona? Puesto de otro modo, ¿desde qué momento tiene el derecho a la vida? Pensemos por un momento en este concepto tan peculiar de “derecho a la vida”. La propia existencia no es una cosa a la que uno tenga un derecho que sea de la misma especie que los demás. No tengo derecho a la vida en el mismo sentido en que tengo derecho a ser propietario o a expresarme libremente. El “derecho a la vida” es más bien el fundamento o condición de todos los derechos y bienes posibles. Ciertamente, cuando morimos de muerte natural no es violado nuestro derecho a la vida, como en cambio lo estaría si nos asesinaran. Por eso preferiríamos ahora hablar más que de mi derecho a vivir (que puede ser

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una expresión vacía de contenido) del deber que tienen todos de respetar y aun de promover mi vida. Y entonces la pregunta es: ¿desde cuándo existe ese deber respecto del embrión? De otro modo, ¿desde cuándo hay que tratarlo como a una persona? Para responder hay que cambiar el modo de aproximación. Hemos presentado un esbozo o atisbo de definición o descripción fisicoquímica de un organismo. Es obvio que no existe una definición fisicoquímica, ni siquiera técnico-científica de la persona. Muy habitual es que se recurra a una caracterización empírica basada en el desarrollo de las funciones de relación, de inteligencia, del habla, entre otras, pero ello no es tan simple. Se ha argumentado –y por mucho que el argumento suene horrible no se puede negar su coherencia– que las funciones de relación de un feto de término, de un recién nacido, de un infante mentalmente enfermo son muy imperfectas y no pueden compararse con las de una persona propiamente tal, que habla y se conecta con su medio, y ni siquiera con las de muchos animales, de modo que éstos podrían tener incluso mayores derechos que aquéllos. Pero las funciones de relación humanas aparecen también gradualmente en trayectorias de desarrollo y no está claro por qué, si el organismo es un sistema en desarrollo (y lo es siempre), debería preferirse algún momento especial de madurez funcional y no, por ejemplo, el de algún fenómeno de determinación que sea irreversible. Se ha hablado entonces del instante de la aparición de las primeras neuronas, pero no queda claro qué podría tener de especial este último fenómeno para darle preferencia sobre la aparición del primer esbozo del sistema nervioso en el tubo neural, el que aparece como una diferenciación en un organismo humano ya constituido y se halla irreversiblemente comprometido en el desarrollo de un sistema nervioso humano, y cuyo origen hay que buscarlo más atrás, en el mismo comienzo de la evolución del embrión. Uno puede decir con perfecta propiedad que desde el momento en que existe un organismo humano se hallan en alguna fase de su desarrollo las funciones de relación que le son propias. Da la impresión de que cualquier punto que se escoja para decir: “Aquí se inicia el desarrollo de las funciones de relación” es completamente arbitrario y refleja el deseo de encontrar un punto de discontinuidad más bien que la existencia de tal discontinuidad. Haciendo una brevísima incursión en un terreno de filosofía que hemos evitado hasta ahora,

diríamos que la persona humana existe en un cuerpo y que es propio de ese cuerpo hallarse siempre en algún estado de desarrollo. Entonces, reformulando la pregunta, ¿cuál es el trato debido a un organismo que tiene tantas probabilidades de ser efectivamente una persona? Cuando algo muy grave está en juego –como la vida de alguien– la menor incerteza plantea un problema moral y por eso respondemos que ante cualquier mínimo grado de incertidumbre se le debe al embrión el respeto que se le debe a una persona. Yo puedo afirmar, claro está, que el embrión es siempre un organismo humano y que no hay ninguna evidencia científica que sea suficiente para negarle la condición de persona. Y eso tiene una importancia práctica decisiva para decidir sobre el trato que debo darle. Permítannos una comparación. Si dudo sobre si una figura que se mueve en la penumbra es un ser humano o no lo es, y sin embargo disparo en su dirección, lo que estoy poniendo en evidencia es que desprecio la condición humana. Si la tuviera en alta consideración, en la incerteza yo estaría obligado a abstenerme de hacer fuego, ya que está en juego algo tan importante como su vida. Pero el mundo biomédico de hoy muestra un creciente desarrollo de acciones destructivas contra embriones y fetos: la manipulación embrionaria, el aborto, para no hablar del infanticidio, muestran que estos organismos humanos son tratados como cosas y de ningún modo como personas. 3. ¿Qué significa que se le niegue al embrión el derecho a vivir? En el estado actual de nuestros conocimientos, no importa tanto la seguridad de que el organismo embrionario sea una persona, como que no existe un respeto adecuado a la persona humana; no tanto las dudas sobre el “estatus” del embrión como el desdén por el hombre. La postura tolerante frente al aborto o a la experimentación o manipulación de embriones no sería posible sin un trasfondo de menosprecio a la persona humana en general. Es paradójico que esa postura sea muy difícil de conciliar con las principales corrientes de las que se nutre la ética contemporánea. Éstas necesitan en realidad de la persona humana. Es el testimonio involuntario que aportan sistemas éticos rígidamente 59

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racionalistas y aun ateos. En efecto, podemos observar una ética radicalmente utilitarista como la bioética que preconiza Singer, o bien la llamada “pragmática trascendental” de K. O. Appel, o el “velo de la justicia” del que habla Rawls, para no mencionar sino unos pocos. Todos ellos tienen como punto de partida el carácter universalmente obligatorio de la ética y, por tanto, la condición única de la persona humana, capaz de formular principios de comportamiento libre que sean universalmente obligatorios. Así se responde en el fondo a la exigencia de Kant, pero ninguna de estas posturas da una respuesta satisfactoria a una cuestión que es lógicamente previa: ¿por qué habría de sujetarme a normas de racionalidad? ¿Por qué habría de considerar que mi persona es algo cualitativamente diferente del resto de la realidad? Carecería de sentido una ética racional que no concediera a la persona humana un sitio propio y previo a su formulación, pero en alguna forma ese sitio está necesitado de justificación. El verdadero problema de la ética no es determinar cuál sea la conducta más racional, sino establecer por qué habría ella de ser seguida. Es un problema de sentido. Esta perplejidad emerge en un mundo práctico, racional, inspirado por el positivismo y las ciencias naturales, para el cual la realidad es en cierto modo homogénea y no presenta elementos dotados de una peculiar dignidad. El propio conocimiento científico de la psique humana ha erosionado la experiencia del “yo” al subsumirla en el juego de las leyes naturales y ha contribuido a desplazar el yo “fuerte” del hombre para reemplazarlo por un “yo” débil, del estilo posmoderno, que ya no dice “yo pienso” sino “se piensa”. Sin embargo, esa visión no escapa al juicio implacable formulado hace ya un siglo por Nietzsche. Esa realidad homogénea, manipulable según las leyes que la razón descubre en ella, es en realidad un mundo sometido a la voluntad de poder. No podemos vivir en un mundo en el que neguemos valor a las cosas que nos rodean. Si esos valores no están arraigados en el ser mismo de las cosas sino que son creaciones nuestras o evidenciadas a través nuestro sin referencia a la verdad, ellos pasan a ser simplemente la expresión de la voluntad de poder y cada hombre organiza el pedazo de mundo que le corresponde, con arreglo a ella. En un mundo así, hasta los consensos pierden toda significación trascendental de acuerdos entre seres libres y se transforman en una manera de convivencia que persigue evitar peores conflictos. Por eso tenemos una especie de necesidad moral

de las personas. Se da hoy día una misteriosa nostalgia por la persona. Sentimos que sin ella no podemos vivir humanamente. Pero eso no es suficiente. La relativización y la trivialización de la vida humana, la reducción de la persona a la categoría de objeto entre los objetos, la supresión de su carácter único e intangible es en realidad la supresión de la manifestación por excelencia de Dios a los hombres y por lo tanto una verdadera negación de Dios.

4. Dignidad de la familia y Derechos Humanos La Declaración de los Derechos Humanos no respondió a ninguna postura filosófica o religiosa determinada, sino que fue provocada por los grandes horrores de la Segunda Guerra Mundial. Como el articulado de la Declaración hace prescripciones bastante precisas sobre régimen político, no sería tampoco lógico, si no se quiere caer en un raciocinio circular, buscar el fundamento de la Declaración en el propio ideal político que ella propone. Sin embargo, a pesar de esta forma de “neutralidad ideológica”, ya la primera mirada al texto revela algunos supuestos del documento. El primero de ellos es su pretensión de ser universalmente vinculante. La Declaración es presentada como “ideal común por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse” (proclamación). Ella aspira entonces a darle una forma jurídica a un sentido moral de la humanidad, que no se entiende si no pretende universalidad. A continuación, el escrito apunta hacia principios que se suponen reconocidos por todos los seres humanos, hasta el punto de que no requieren de mayor justificación. Empieza con la afirmación de que “la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen como base el reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana” (considerando Nº 1). Y afirma además (art. 1) que “todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos”, y luego que “toda persona humana tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna...” “Dignidad” y “derechos” configuran una condición especial y única, propia de personas en las cuales se aúna la condición de sujetos con la apertura a una verdad

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que las trasciende. La Declaración supone la noción del hombre como ser responsable y sometido a exigencias morales objetivas que se pueden codificar. Aún más, supone la universalidad de una ley que ha de regir a muchos pueblos, de historias, costumbres y culturas diferentes y que por lo tanto debe haber persistido a través de evoluciones culturales divergentes. El hecho de que conserve una vigencia universal, manteniéndose válida para todos, sugiere un fuerte grado de inmutabilidad: los derechos humanos serían no sólo universales sino también permanentes. En esta forma, los derechos propuestos configuran un conjunto de bienes objetivos importantes para el hombre. Es posible que prescripciones éticas o jurídicas de carácter universal y perdurable reflejen alguna forma de experiencia ética básica de la humanidad. Porque cuando el hombre aprueba, reprueba o regula una conducta dada, ello acontece en primer término porque la siente conforme o disconforme con lo que su propio modo de ser le impone. La aprobación es una suerte de adhesión práctica al objeto propuesto para la conducta, una verdadera connaturalidad entre el objeto propio de la acción y su agente. Se verifica un juicio de inclinación que se refiere directamente a lo concreto de la situación propuesta y que debe ser posteriormente ratificado por la razón. El acuerdo que se exige y proclama en la Declaración no pretende fundarse en ninguna concepción particular del hombre que se halle explícitamente reconocida en ella. Sin embargo, es difícil eludir la impresión de que la aceptación de la Declaración supone un grado de acuerdo sobre lo que se ha llamado desde antiguo la “naturaleza humana”. Tal vez por eso mismo ella fue aceptada como proyecto por pensadores como Jacques Maritain, sostenedores de la noción de una “naturaleza humana” de la cual fluyen derechos y obligaciones. En cambio, filósofos como Croce, afectos a una interpretación historicista de lo humano, relativizaban o cuestionaban su valor. Creemos que este es el punto en que se articulan los problemas de la familia y bioética con la Declaración de Derechos Humanos. Desde 1948 hasta hoy se ha ido produciendo una deriva en la concepción misma del hombre, la que viene a encontrarse con la revolución en la biomedicina. Si se analizan los contenidos de la Declaración, se observa que disposiciones como las del derecho a la libertad

del artículo 3 y a las libertades sociales fundamentales (arts. 18 a 20), así como a la seguridad social (22 y al trabajo (23) se han interpretado en clave cada vez más individualista, como derechos que no tienen otro límite que el ejercicio del derecho ajeno, mientras que la definición de la familia como el elemento natural y fundamental de la sociedad, con derecho a protección por parte de la sociedad y del Estado, se ha visto debilitada por una concepción nuevamente individualista de los derechos de los niños y su contraposición a los derechos de los padres. Recuérdese que en la Declaración son los padres los que tienen derecho preferente a elegir la forma de educación que recibirán sus hijos. Si se contrasta este enunciado con el artículo 13 de la Declaración de los Derechos del Niño, veinte años posterior, se percibe lo que ya anotábamos, o sea, una deriva hacia la interpretación de los derechos en clave de autoafirmación individual. Una de las derivaciones socialmente más relevantes ha sido la reivindicación de una llamada “libertad reproductiva” y de una concepción torcida de libertad de la mujer para disponer de su propio cuerpo, que conduce en su curso lógico a la plena justificación del aborto provocado. La noción de libertad reproductiva ha sido exaltada incluso por importantes juristas como Robertson, quien la considera un derecho preeminente de la mujer. La lectura en clave individualista de la realidad social se percibe aun en pronunciamientos que buscan defender el orden natural en casos puntuales. Recordemos el argumento del presidente Clinton frente al anuncio de la de una oveja: “muchos de nosotros se sentirían muy perturbados al pensar que podrían ser clonados”. Pero, junto a una antropología creciente y desbordadamente individualista, ha sobrevenido un desarrollo espectacular de tecnologías médicas y biológicas que tocan directamente a la vida personal y social de multitudes de seres humanos. Este impacto, que en último término justifica traer estos temas en conjunto con una Declaración Universal de Derechos, se debe a que las intervenciones biomédicas tienden a multiplicar sus efectos y acarrean consecuencias múltiples y de rápida difusión. Pensemos en su impacto sobre la familia. La introducción de los contraceptivos hormonales no sólo ha determinado graves crisis demográficas sino que, además, ha desencadenado la revolución sexual al

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independizar en máxima medida el impulso genético de las responsabilidades de la procreación. Por otro lado, la familia afronta radicales cambios de concepto emanados de la fertilización “in vitro”. Esta ha introducido la posibilidad de reemplazo de la procreación por la fabricación de seres humanos. Silver sostiene que la fertilización “in vitro” inaugura una nueva rama de la tecnología, la “reprogenética”, que permitirá regular todo lo concerniente a la procreación por medio de una combinación de técnicas de fertilización y de intervención sobre el genoma. Los avances registrados este año en la clonación por transferencia nuclear en mamíferos permitirán aplicar pronto esta técnica al ser humano como sistema de intervención sobre las células germinales. La sustitución de “procreación” por “fabricación”, la puesta en cuestión de todos los lazos de parentesco, consanguinidad y filiación por el reemplazo de gametos, y en forma más radical aún por la clonación, la intervención genética y la selección de embriones, son acciones que llevan a la validación social práctica y, eventualmente, a la aceptación legal de formas de cohabitación y de procreación que niegan los supuestos de la familia humana. Piénsese, por ejemplo que, aunque no tuvieran otro efecto los anuncios sobre clonación, han puesto en evidencia que la milenaria superposición entre relación genética, lazos sociales y lazos afectivos debe ser revisada para los millares de individuos que cada año son fabricados con gametos distintos de los de sus padres “sociales”. Por cierto que este complejo formado por las leyes de la descendencia, los afectos y la sociabilidad humana –cuya unidad es la familia– es puesto en duro trance para mantenerse. La familia –que según la Declaración es “el elemento natural y fundamental de la sociedad”– necesita de redefinición, con lo cual se le está negando su condición de “elemento natural y fundamental”. En efecto, ¿cómo podría redefinirse algo con esas características? Ello significa que habría que reformular la Declaración, y se percibe que en los países que tienen verdadera influencia en las cosas internacionales esta redefinición no podría hacerse sin un sesgo enteramente individualista. Pero además, cuando hay campañas de contracepción que recurren hasta a las mutilaciones, cuando los embriones sobrantes de fecundación in vitro son utilizados como objetos experimentales en investigaciones orientadas a lo que se llama el “bien de la humanidad”, no hay duda de que la “dignidad” del ser humano está

siendo sacrificada como objeto de la técnica, y sabemos que los objetos no son sujetos de derechos como las personas. Existe una tendencia invasora de la técnica a tomarlo todo como objeto posible y a actuar como si todo lo posible fuera lícito. Y aquí se produce esa peculiar contradicción de nuestro tiempo por la que el ser humano, autoafirmándose por el ejercicio de las armas poderosas de la técnica, se entrega a sí mismo como objeto. En la práctica esto significa que la pregunta eludida en la Declaración: ¿qué es el hombre y de dónde emanan sus derechos? es sustituida por una más limitada y práctica: ¿quién es hombre y quién puede invocar esos derechos? Para el pensamiento establecido en muchas partes del mundo no basta con ser un organismo individual de la especie “Homo sapiens”. Muchos son sacrificados cada año en forma de abortos o de experimentación embrionaria. Ellos están excluidos de la “familia humana” de la que habla la Declaración y hay bioéticos connotados que excluyen también a los recién nacidos enfermos del “cuidado y asistencia especiales” que se deben a la infancia (art. 25 N 22). Al mismo tiempo, las prácticas eugenésicas, en otro tiempo escándalo de la humanidad, se van introduciendo subrepticiamente en nuestra escena médica. Como en el chiste de Orwell: “aquí somos todos iguales, pero hay algunos más iguales que otros.” Cuando se formuló la Declaración, en 1948, estaban frescos en la memoria crímenes atroces como el de Auschwitz, y existía conciencia clara del horror del Gulag, por ejemplo. Sin embargo, nadie se habría ocupado de hacer una Declaración como esta si no hubiera existido una convicción profunda de que, en medio de tantos horrores, el ser humano se sentía efectivamente llamado a actuar bien y de que era posible iluminar su camino y fortalecer su voluntad. Centenares de millones de hombres eran pacíficos y, aun en medio de terribles dolores, guardaban la esperanza y el respeto por lo humano. El intento del secularismo contemporáneo de eliminar a Dios de la vida pública ha conducido a borrar también de ella al hombre concreto y reemplazarlo por una abstracción jurídica que se disuelve ante el análisis y la crítica. Es dudoso que el ser humano pueda darse un código que efectivamente proteja su vida y sus derechos si echa al olvido lo más fundamental de esa vida: que ella es un don, no un bien cualquiera disponible, y que

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el hombre no es amo del universo sino ser contingente y creatura.

5. La dignidad desde la filosofía y la fe El ser humano ha hecho un gigantesco esfuerzo intelectual a través de su historia para encontrar una definición de sí mismo capaz de dar sentido, dirección y significado a su dolor, sufrimiento y muerte. Esta ha sido una constante histórica en toda religión y en todo credo. Muchas han sido las definiciones filosóficas del ser humano: animal racional, político, social, de trabajo, lingüista, estructural, proletario, técnico y algunas más. Lo cierto es que ni una sola ni todas juntas dan todavía razón del ser humano, todas dejan fuera un inmenso campo de valores sin definir. Esas definiciones son “aspectuales”, esto es, recurren a sólo un aspecto del ser humano. No es que el ser humano no quiera entrar en alguna de estas definiciones, es que para entrar en alguna tendría que renunciar a su estatus trascendental, tendría que dejar de ser persona. El ser humano es más que todas estas definiciones. Más que su biología, más que su psicología, más que sus facultades y, por tanto, más que su razón y que su voluntad: su definición trascendental es el punto de apoyo de su dignidad. Este estatus no puede dárselo el ser humano a sí mismo. La “inhabitación” de este Alguien en el espíritu humano hace al ser humano abierto al Absoluto por el mismo Absoluto y, por consecuencia, abierto a los demás. Es esta presencia del Sujeto Absoluto en el espíritu de todo ser humano lo que constituye la conciencia, el poder del ser humano, la razón de ser de toda su dignidad. Algo hay en la persona que no se reduce a la manipulación por leyes físicas y químicas: este “algo” es lo que hace a la persona “más que materia.” El ser humano es incomparablemente muchísimo más que el contenido de la información genética de sus 30.000 genes, estimados por el proyecto del genoma. No existe el ser persona clausurada en sí misma. Esta es la razón por la cual ninguna definición aspectual del ser humano puede ser punto de apoyo para la dignidad humana, porque todos estos estratos, parte constitutiva del ser humano, son distintos e incluso antitéticos entre unos seres humanos y otros.

El estado de conciencia del ser humano, nos dice el filósofo F. Rielo, no acaece con el tiempo, ni con el desarrollo o madurez biológicos, ni con el cúmulo de experiencias; antes bien, la persona humana es un ser consciente, intelectivo, volitivo y libre desde el primer momento de su concepción. Otra cosa es el ejercicio experiencial de la conciencia y de la libertad, con sus dos funciones de la inteligencia y la voluntad en su complejidad sicosomática, sometidas al desarrollo y madurez en el tiempo biológico. El ser humano posee, no obstante, vivencia primordial de su conciencia y de todo lo que le constituye como persona desde el momento de su concepción, y esta vivencia trascendente está presente en toda experiencia vivencial y experiencial en el desarrollo integral durante su vida en este mundo(2). El “yo inhabitado por el Sujeto Absoluto”, nos sigue diciendo F. Rielo, contiene en sí estos factores determinantes de unidad mucho antes de las primeras experiencias fácticas que acuden a nuestro recuerdo, pues nuestro “yo genetizado” es antes que nuestra efectiva capacidad del recuerdo, de nuestra memoria, de nuestra imaginación, de nuestros sentimientos, de nuestros afectos y, cómo no, de nuestra cultura, de nuestra educación, de nuestras formas de pensar y de actuar, de nuestros conocimientos científicos(2). Las funciones sicosomáticas, sus contenidos de experiencias acumuladas, su objetivación en la historia y en la cultura están sometidas al proceso del conocimiento, cuya experiencia se obtiene a la par del desarrollo y madurez de sus funciones biológicas, sicológicas y sociales, en las que a su vez intervienen las circunstancias educacionales y ambientales. El “yo” no surge con la experiencia ni con el razonamiento ni con el lenguaje ni con la cultura; al contrario, es esto lo que en el proceso viador surge de un yo sicosomatizado que, genetizado por la presencia del Sujeto Absoluto, está capacitado para ello, dentro de un límite formal abierto al límite trascendental. El valor de la vida humana no deriva de aquello que un sujeto hace o realiza, sino simplemente de su existencia con su ser constituido en relación con el Sujeto Absoluto. En consecuencia, sea joven o adulto, sano o enfermo, embrión o neonato, genio o idiota, el valor de todo ser humano es totalmente independiente de la cualidad de sus prestaciones y de su vida. Lo que verdaderamente cuenta es su ser en relación con el Sujeto Absoluto(3-5). 63

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Mientras que toda relación con el otro es reveladora de mi ser persona, la relación con Dios es constitutiva. Cada uno de nosotros existe como persona porque su ser está en relación con el misterio trascendente del Ser. Si bien es verdad que cada uno se humaniza en el momento en que es acogido en una red de relaciones interhumanas, es también verdad que la acogida por parte del otro no constituye a la persona en su ser ni en su valor. El otro no me atribuye ser y valor, sino que lo reconoce, porque mi ser y mi valor están constituidos

por mi relación con la alteridad fundante, con el Sujeto Absoluto(3). Más allá de cualquier cualidad o defecto, los seres humanos tienen, sin excepción, la misma dignidad. Esta dignidad les viene no de aquellos aspectos biológicos, psicológicos o sociales que precisamente diferencian unos seres humanos de otros, sino de aquello que les es común y constitutivo, su filiación con el Sujeto Absoluto.

Referencias 1. Rodríguez Guerro A, Chuaqui B. Notas sobre la evolución del concepto de dignidad Ars Medica 2002; 4(6). 2. Rielo F. Mis meditaciones desde el modelo genético. Madrid: Fernando Rielo; 2001. 3. Faggioni M. La qualità della vita e la salute alla luce dell’antropologia cristiana. En: Qualità della vita ed etica della salute. Roma: Librería Editrice Vaticana; 2006: 28. 4. De Angelis B. La divinizzazione dell´uomo in Massimo il Confessore. Divus Thomas 2005; 42(3). 5. La dignità della persona umana e l´ambiente divino. Bologna: Ed. Studio Domenicano; 2005: 65-80.

Recibido: 9 de febrero de 2009 Aceptado: 13 de marzo de 2009 64

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DIGNIDAD HUMANA. RECONOCIMIENTO Y OPERACIONALIZACIÓN DEL CONCEPTO Monique Pyrrho*, Gabriele Cornelli**, Volnei Garrafa*** Resumen: La dignidad humana, presente en la Declaración de los Derechos Humanos e incluso en recientes declaraciones internacionales sobre bioética, recibió últimamente duras críticas como referente bioético. El uso impreciso del término “dignidad”, sin una clara definición, al ser atribuido al individuo como valor innato y desvinculado de sus referencias culturales, culmina en su sustitución por un concepto más claro y operacional: el de “autonomía”. El presente trabajo enfrenta la cuestión conceptual de la dignidad humana como construcción relacional que se obtiene mediante el reconocimiento del otro. De esta manera, este término, más amplio y móvil históricamente que el concepto principialista de autonomía, incorpora en su definición y operacionalización las diversidades individuales, sociales y culturales. Palabras clave: dignidad humana, autonomía, bioética, derechos humanos

HUMAN DIGNITY. CONCEPT ACKNOWLEDGEMENT AND OPERATIONALIZATION Abstract: Human dignity, present in the Declaration of Human Rights and also in recent international declarations on bioethics, has currently received harsh criticism as a bioethical term. The imprecise use of the term “dignity”, without a clear definition, attributed to the individual as innate value and disconnected from its cultural references, culminates in its substitution for a clearer and operational concept: that of “autonomy”. This work confronts the conceptual question of human dignity as a relational construction that is obtained through the acknowledgement of the other. In this manner this term, more ample and mobile historically than the principal concept of autonomy, incorporates in its definition and operationalization individual, social and cultural diversity. Key words: human dignity, autonomy, bioethics, human rights

DIGNIDADE HUMANA: RECONHECIMENTO E OPERACIONALIZAÇÃO DO CONCEITO Resumo: O conceito de dignidade humana presente na Declaração dos Direitos Humanos e inclusive em recentes declarações internacionais de bioética, ganhou últimamente duras críticas como referencial bioético. O uso impreciso do termo “dignidade”, sem uma clara definição, ao ser atribuido ao indivíduo como valor inato e desvinculado de seus referenciais culturais, culmina com sua substituição por um conceito mais claro e operacional de “autonomia”. O presente trabalho enfrenta a questão conceitual da dignidade humana como construção relacional que se obtêm mediante o reconhecimento do outro. Desta maneira, este termo, mais amplo e históricamente móvel que o conceito principialista de autonomia, incorpora em sua definição e operacionalização as diversidades individuais, sociais e culturais. Palavras chave: dignidade humana, autonomia, bioética, direitos humanos

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Especialista en Bioética. Investigadora de la Cátedra UNESCO de Bioética, Universidad de Brasilia, Brasil Doctor en Filosofía. Profesor Adjunto de la Universidad de Brasilia. Investigador de la Cátedra UNESCO de Bioética, Brasil Doctor en Ciencias. Profesor Titular de la Universidad de Brasilia. Investigador de la Cátedra UNESCO de Bioética, Brasil Correspondencia: monique@unb.br

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Dignidad humana. Reconocimiento y operacionalización del concepto - Monique Pyrrho, Gabriele Cornelli, Volnei Garrafa

Introducción La dignidad humana se ha convertido en un problema. No sólo desde el punto de vista práctico, político y social, como un principio para definir o para alcanzar en las más diferentes situaciones en que la humanidad encuentra sus límites, sino especialmente en la definición filosófica y bioética y en su operacionalidad como concepto. La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos ubica a la dignidad humana como un referencial ético central para la ciencia y la tecnología y dice que debe ser respetada en su totalidad(1). Sin embargo, la tan frecuente referencia a la dignidad humana como un principio en diferentes constituciones nacionales y declaraciones internacionales sobre bioética, como un valor fundamental que legitima los demás principios en vez de ampliar su aceptación, está creando cuestionamientos sobre la fundamentación de dicho principio(2,3). Son frecuentes los discursos en los cuales el recurso a la dignidad humana parece presuponer un entendimiento general sobre el contenido del principio, sin que se haga necesaria su definición(2). En último análisis, esta suposición prescinde del reconocimiento de la diversidad de fundamentaciones teóricas, usos e implicaciones que pueden ser atribuidos a este concepto. Actualmente, los principales cuestionamientos al concepto residen en la creciente respuesta de una reflexión ontológica del hombre en perjuicio de un enfoque más sociológico y relacional. En ese sentido, una concepción de la dignidad que pretende ser universal y que también se basa en un carácter individual del hombre recibe severas críticas. Frente a los cuestionamientos apuntados, la relevancia del uso de la dignidad en el interior de la reflexión bioética fue vehementemente negada por algunos autores. El editorial de Ruth Macklin en el British Medical Journal, con el título bombástico de “Dignidad es un concepto inútil”, suscitó mucha polémica y diversas reacciones. Discurriendo sobre la posibilidad de una perfecta sustitución de la dignidad por otro concepto más útil y operacional –la autonomía–, sin pérdida significativa, esa autora cuestiona cómo el uso basado en el impacto emocional de un concepto tan vago e impreciso podría contribuir para discusiones importantes en bioética(4).

Tales afirmaciones no quedaron sin respuesta. Varios bioeticistas respondieron a las críticas a ese fundamento tan apreciado por ellos. Sin embargo, ninguno de esos intentos parece haber sido suficientemente contundente como para, de hecho, elevar justificadamente la dignidad a una posición central en el discurso bioético. No obstante, no es pequeño el riesgo de que ese principio sea eliminado de la reflexión y de la práctica cotidianas. De alguna forma, las intervenciones críticas a la propuesta de Macklin parecen no alcanzar el efecto deseado con la defensa del concepto de dignidad, por el hecho de que ninguna de ellas contempla la radicalidad de la crítica y el necesario cambio de perspectiva sobre el tema que el editorial impone.

La actualidad del concepto La discusión, que ganó dramaticidad en los últimos años, sobre los patrones éticos de la investigación biotecnocientífica, tan alejada de la inicialmente proclamada neutralidad, se dirige hacia la intensificación de la búsqueda por parámetros éticos más palpables. Sin embargo, la evaluación ética instrumentalizada por el uso de principios, descartando conceptos más amplios y plurales como la dignidad, puede conducir a una lectura codificada que termine por anquilosar y reducir la discusión a aplicaciones simplistas de un principialismo neutral y aséptico desde el punto de vista social(5). Por otro lado, es innegable que la dignidad, como atribución innata y común a todos los seres humanos, estructura la construcción teórica de los Derechos Humanos. Sin la referencia a la dignidad humana éstos serían impensables como derechos universales e inalienables. Empero, este concepto, considerado inicialmente como de carácter innato, pasa a ser una concepción de reconocimiento colectivo de una herencia histórica de civilización(6). La gran amplitud del término, su carácter orgánico en el contexto de la definición de los Derechos Humanos Universales y el deseo autoidentitario de culturas enteras y sistemas valorativos que encuentran en el término una síntesis de su ética(7) son objeto de críticas como la de Macklin. Según la autora, estos aspectos hacen que en la práctica el principio no sea útil en el enjuiciamiento de casos particulares(4).

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En la literatura se encuentran actualmente dos soluciones para la presente problematización, que llamaremos aquí “culturalista” y “negativista”, respectivamente. Según la primera, el concepto de dignidad humana no contempla la diversidad cultural. Como ejemplo de la posibilidad de un abordaje divergente de la individualista, arraigada en la construcción de ese concepto, algunas comunidades étnicas –como es el caso de algunas naciones indígenas brasileñas– subordinan el individuo y su supuesta inalienable dignidad al interés colectivo, a sus intercambios sociales y reconocimientos culturales. La visión negativista, que pretende salvar el concepto, no escapa de la misma tentación de universalidad al proponer una construcción y abordaje de la dignidad en forma negativa, o sea, partiendo de la percepción de lo que no es digno, negando así “la banalización del mal”, la falta de respeto “por la condición única y elevada que el ser humano posee”(6). Con todo, lo negativo de la dignidad adquiere las mismas características universales de esta última, no consiguiendo de este modo responder a las críticas culturalistas. El debate ya muestra por lo menos una consecuencia: la aparente complejidad del término y las incertidumbres operacionales indicadas conducen a su gradual abandono. Esto se puede ver en las propuestas de su sustitución por la autonomía y por la exclusión del término “dignidad humana” de la edición de 1995 de la Encyclopedia of Bioethics(8), aun cuando estuviera en la edición anterior, de 1978. Aunque existan indicaciones de una cierta fatiga de la literatura bioética en este debate, nos parece que la discusión sobre el concepto y su operacionalidad no es, ni mucho menos, inútil.

Historia y discusión del concepto En su principal crítica al concepto de dignidad, Macklin revela el núcleo central de la construcción del concepto, objeto de amplias y profundas discusiones en la filosofía occidental: “The concept of human dignity (...) is nothing more than a capacity for rational thought and action, the central features conveyed in the principles of respect for autonomy”(4). En este punto se puede encontrar una identificación entre dignidad y capacidad de acción racional, algo que acompaña todo el camino del pensamiento occidental sobre ese término.

A su vez, Kant recupera el concepto de dignidad humana ya no con una fundamentación religiosa, pero sí como atribución de la razón(9). Al establecer que el hombre posee un valor no-relativo, intrínseco, sin equivalencia y, por lo tanto, insustituible, fundamenta la dignidad como consecuencia de esa insustituibilidad del ser humano racional, siempre fin en sí mismo(10). La etimología de esa palabra deriva del latín dignitas, prerrogativa de la nobleza romana. Ese término designaba características como la autodeterminación y el decoro, y también postulaba atribuciones sociales y respeto. Ambos significados relacionados con poder y superioridad(11). Una búsqueda por la historia de la actual acepción de “dignidad” revela una contradicción que, de alguna forma, debe ser enfrentada también desde las críticas de Macklin: si la dignidad se basa en la capacidad de acción racional del hombre y por tanto en su autonomía, ¿no sería realmente posible su sustitución? Si debemos basarnos en el respeto a la autonomía, caracterizada por la razón y por la capacidad de actuación según ésta, ¿cómo proceder con relación al ser humano limitado aunque sea temporalmente en alguna de esas dimensiones? Kant no parece solucionar esa cuestión, puesto que fundamenta sobre la autonomía de la voluntad un concepto que pretende –por sí mismo– tener una objetividad y una universalidad más grandes. Tampoco las críticas al carácter individualista del concepto de dignidad son respondidas con su sustitución por el de autonomía. Aunque sea posible afirmar un carácter menos impreciso de esta última, la pretensión universalista o el fuerte cuño individualista no son eliminados con la sustitución. Por el contrario, cuando se entiende que la dignidad se construye y se realiza por el reconocimiento, como propone Hegel en la “Dialéctica del señor y del esclavo”(12), y no por el respeto, como en Kant, se puede percibir que es mediante la relación con el otro y sólo en ese reconocimiento recíproco que la dignidad se establece(13). En cuanto en el primero el respeto a la autonomía de uno puede derivarse de la limitación de los demás, caracterizando una valorización de lo individual, para el segundo el reconocimiento de un otro igualmente digno, aunque no igualmente autónomo, sólo se puede entender como una consideración por la colectividad construida en el ámbito de las relaciones. 67

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Por otro lado, la naturalización de la dignidad humana, de raíz aristotélica y posteriormente cristiana, según la cual la dignidad es innata, no parece sostenerse frente a las críticas de una visión culturalista y no religiosa de la ética y del ser humano. Es así que, en medio de esas contradicciones, emerge el cuestionamiento central que ofrece un norte al camino de recuperación de un sentido para el concepto y para su operacionalidad en bioética. La propia etimología del término “dignitas” y el uso antiguo parecen apuntar hacia un camino: dignidad no como algo innato, pero resultado de una atribución social de lo que constituye el minimum innegociable. De ese modo, dentro de una determinada cultura, la dignidad correspondería a un estatus, con su poder, derechos, privilegios, exigencias y obligaciones propias de un papel social(14). A partir de una formación individual esencialmente dialógica, de construcción de la identidad a partir del otro, la dignidad emerge como un concepto relacional, no ontológico o lógico, sin que se pueda predicar del ser humano en cuanto tal o que derive lógicamente de su capacidad racional. De forma más significativa, la dignidad es algo que se construye en el interior del tejido cultural de las relaciones materiales y simbólicas(7). En su carácter ontológico o religioso original, la dignidad no sirve como parámetro para demarcar concretamente las cuestiones éticas actuales sobre la vida humana, a no ser que en su concreción como principio resida otra comprensión que la descentralice del individuo y la reponga en la base de las relaciones, para que en ellas se constituya y alimente.

La dinámica de las relaciones, principalmente las que se caracterizan por su vulnerabilidad, denota el carácter no desechable de un concepto como el de dignidad, que busca tener un alcance colectivo y sustancialmente relacional, importante para contextos marcados por la desigualdad social. Supera pues a la autonomía en la protección de los sujetos, por contemplar dimensiones humanas como el autogobierno y, más que eso, la responsabilidad moral con relación al otro, algo fundamental en las relaciones intersubjetivas(15).

Conclusión Es a este concepto operacional y relacional que la bioética puede hacer referencia de forma útil. De ese modo, aunque Macklin tiene razón en criticar el lado emocional del término, no se puede aceptar cambiarlo por una autonomía aséptica. La dignidad es un concepto mucho más complejo culturalmente y dinámico históricamente que la principialista autonomía. Obviamente, un concepto así construido no permite definiciones cartesianas, claras y distintas. Pero ya Ludwig Wittgenstein se preguntaba: ¿”Será siempre ventajoso cambiar un retrato poco claro por otro bien nítido? ¿No será el retrato poco nítido exactamente lo que necesitamos?”(16). Parece que sí. Es de este concepto de dignidad que todavía tenemos necesidad. Un concepto que, por ser más rico en sedimentaciones éticas y soluciones morales, aun en sus contradicciones, constituye una reserva insustituible de estrategias de valorización del ser humano en sus más diferentes contextos.

Referencias 1. United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO). Universal Draft Declaration on Bioethics and Human Rights. SHS/EST/05/CONF.204/3REV. Paris: UNESCO; 24 June 2005. 2. Häyry M, Takala T. Human dignity, bioethics and human rights. Developing World Bioethics 2005; 5(3): 225-233. 3. Häyry M. Another look at dignity. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2004; 13(1): 7-14. 4. Macklin R. Dignity is a useless concept. British Medical Journal 2003; 327(7429): 1419-1420. 5. Garrafa V, Porto D. Intervention Bioethics: a proposal for peripheral countries in a context of power and injustice. Bioethics 2003; 17(5-6): 399-416. 6. Barchifontaine CP. Bioética e início da vida: Alguns desafios. São Paulo: Idéias e letras; 2004: 19-31. 7. Oliveira Mendes JM. Solidamente ancorados: a dignidade e o reconhecimento como recursos identitários. In: IV Congresso Português de Sociologia: Passados Recentes, Futuros Próximos. Braga; 2004. Sitio en Internet. Disponible en http://www. aps.pt/desdobra.htm 8. Reich WT. Encyclopedia of Bioethics. 2 ed. New York: Macmillan; 1995.

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9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Abbagnano N. Dicionário de Filosofia. São Paulo: Martins Fontes, 1998: 276-277. Kant I. Fundamentação da Metafísica dos Costumes. Porto: Edições 70; 1995. Fabri dos Anjos M. Dignidade humana em debate. Bioética 2004; 12(1): 109-114. Hegel CF. Fenomenologia do Espírito. Rio de Janeiro: Vozes; 2002: IV a. Rosemfeld D. Hegel. Rio de Janeiro: Zahal; 2002: 51. Adler F. Human dignity and social science. Sociological inquiry 1963; 33(1):9-18. Rendtorff JD. Basic ethical principles in European bioethics and biolaw: Autonomy, dignity, integrity and vulnerability - Towards a foundation of bioethics and biolaw. Medicine, Healthcare and Philosophy 2002; 5(3): 235-244. 16. Wittgenstein L. Investigações filosóficas. Rio de Janeiro: Vozes; 2005: 71.

Recibido: 12 de agosto de 2008 Aceptado: 25 de septiembre de 2008 69

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FUNDAMENTOS Y PRINCIPIOS DE BIOÉTICA CLÍNICA, INSTITUCIONAL Y SOCIAL Francisco Javier León Correa* Resumen: Se intenta fundamentar la necesidad de ampliar el campo de la bioética en Latinoamérica desde la ética clínica a una bioética social, para abordar los dilemas éticos institucionales, de salud pública, políticas y reformas de los sistemas de salud y legislación. La propuesta es, por una parte, incorporar al debate académico en bioética estos aspectos de su dimensión institucional y social; por otra, desarrollar el sistema de la bioética de principios, fundamentando desde el personalismo y la ética dialógica los preceptos complementarios que puedan ser utilizados en las resoluciones de casos y toma de decisiones. Palabras clave: bioética, sistemas de salud, políticas de salud, personalismo, ética dialógica

FOUNDATIONS AND PRINCIPLES OF CLINICAL, INSTITUTIONAL AND SOCIAL BIOETHICS Abstract: This article attempts to base the necessity of widening the field of bioethics in Latin America from clinical ethics to a social bioethics, in order to deal with ethical dilemmas in institutions, public health, healthcare policies and reforms, and legislation. The proposal is, on one hand, to incorporate those aspects of its institutional and social dimensions in the academic debate in bioethics. On the other hand, to develop a system of the bioethics of principles, starting from personalism and dialogical ethics of the complementary precepts that may be utilized in the resolution of cases and in the decision-making process. Key words: bioethics, healthcare systems, healthcare policies, personalism, dialogical ethics

FUNDAMENTOS E PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA CLÍNICA, INSTITUCIONAL E SOCIAL Resumo: O presente artigo procura fundamentar a necessidade de ampliar o campo da bioética na América Latina a partir da ética clínica para uma bioética social, que aborde os dilemas éticos fundamentais de saúde pública, políticas e reformas dos sistemas de saúde e legislação. A proposta é de um lado, incorporar o debate acadêmico na bioética estes aspectos de sua dimensão institucional e social, e de outro, desenvolver o modelo da bioética dos princípios, fundamentando a partir do personalismo e da ética dialógica dos preceptos complementares que possam ser utilizados nas resoluções de casos e tomada de decisões. Palavras chave: bioética, sistema de saúde, políticas de saúde, personalismo, ética dialógica

Doctor en Filosofía, Magíster en Bioética. Profesor Adjunto, Centro de Bioética, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Chile Correspondencia: gibioetica@vtr.net

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Introducción En estos últimos años ha habido un desarrollo importante de la bioética en Latinoamérica. Necesitamos entender mejor los retos actuales que enfrenta y cuáles pueden ser las líneas que nos exigirán una mayor dedicación en el futuro, dentro de la situación general de la región(1). Estamos en los comienzos de la difusión y aplicación de la bioética clínica, en el ámbito académico y en el clínico, con el desarrollo legislativo de los derechos y deberes de los usuarios del sistema de salud, y la institucionalización de los comités de ética en los hospitales. Pero es necesario desarrollar y promover una bioética institucional y social(2). Objetivo de las actuales instituciones de salud es vigilar y promover el compromiso de respeto a los derechos de los pacientes(3), pero muchos de los problemas ético-clínicos no provienen directamente de la relación profesional de la salud-paciente, sino de otros dos factores importantes: los problemas institucionales y los problemas éticos planteados por las políticas y sistemas de salud. La bioética debe afrontar tanto la promoción de la ética institucional como el control desde la ética social de las políticas públicas de salud y de la evolución del propio sistema de salud, así como de las relaciones y adecuación entre el sistema y las exigencias y necesidades de la sociedad. Esto puede lograrse dando contenido a los principios de la bioética y buscando una fundamentación complementaria de las visiones éticas, al menos de las que promueven principios universalizables. No basta con una aplicación superficial de los cuatro principios clásicos, entendida en muchas ocasiones desde el individualismo liberal dominante, para asegurar en nuestros países el respeto a los derechos o la mejora de la situación vulnerable de gran parte de la población.

La ampliación de los campos de estudio y de visión de la bioética El propio desarrollo de la bioética global de Potter(4), la bioética ecológica(5,6) y las propuestas de una bioética cotidiana(7,8), por un lado; el desarrollo de la ética institucional y empresarial aplicada a las instituciones de salud(9,10), las propuestas de las éticas del desarrollo(11-13) y de la interculturalidad(14,15), y la necesidad de legislar y los debates sociales y en los medios de comunicación, por otro, han llevado a un reciente desarrollo de la bioética como una ética

institucional, social y política en Latinoamérica(16), con estudios sobre justicia e igualdad en salud(17-19) y género y ética en salud(20,21) que van más allá de la bioética general y clínica. Es un campo importante de promoción de los derechos humanos fundamentales –especialmente el derecho a la vida y a la salud– y de análisis de las consecuencias prácticas de la justicia en nuestras sociedades, para superar defectos institucionales que están en la base de muchas quejas de los usuarios de nuestros hospitales(22,23). Pero la intención va más allá aún, y es ayudar al desarrollo de un debate plural sobre el papel de la ética en las sociedades democráticas. El éxito de la bioética clínica ha sido la elaboración de una eficaz metodología, la implementación de una propuesta de formación de los profesionales y la penetración en el ámbito de la salud a través de los comités de ética de los hospitales. Si queremos una bioética social debemos completar esa metodología y ampliar las funciones de los comités de ética; para ello es primordial la educación en el diálogo social, académico y profesional. Debemos jerarquizar los principios bioéticos, sin reducciones fáciles y superficiales. Puede ayudar para ello la propuesta realizada hace ya algunos años por Diego Gracia(24) de establecer un primer nivel con los principios de justicia y no maleficencia, y un segundo –importante, pero segundo– con los de autonomía y beneficencia. Quizás no hemos profundizado lo suficiente en las exigencias que el principio ético (no sólo jurídico) de justicia aporta al análisis bioético. “Si la cuestión primera era la de los derechos de los pacientes frente al paternalismo ético de la vieja tradición hipocrática y la invasión tecnológica, una ganancia que no se debe arruinar, la de ahora se centra en la denuncia de que el derecho a la salud es una prerrogativa de unos pocos, frente al abandono y la vulnerabilidad que sufre la mayoría. El hecho es que la justicia –como redistribución y reconocimiento– se nos aparece como la condición de posibilidad de la autonomía”(25). También debemos profundizar en los cambios de perspectiva que nos aporta la consideración del principio de beneficencia, no sólo como la complementación del de no-maleficencia, sino como un deber responsable de solidaridad, más allá de la calidad o excelencia de los cuidados del profesional de la salud. 71

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El aporte desde la ética de los bienes básicos y el personalismo Los estudios que profundizan en la ética de los bienes básicos, la ética personalista y la ética del cuidado aportan mucho al debate. Se debe complementar la ética del discurso con la ética de los bienes básicos y con la visión antropológica y ética del personalismo filosófico. No deben ser mundos separados sino visiones complementarias y, desde luego, deben estar presentes en el diálogo bioético plural, desde el respeto mutuo. La llamada “nueva escuela de derecho natural” parte de la fundamentación de los derechos de las personas en los que John Finnis llama “valores básicos”, referidos a aspectos fundamentales del bienestar humano. Éstos son “...aquellas formas básicas de realización humana plena como bienes que se han de perseguir y realizar”(26). Son aprehendidos y orientados por la razón práctica y se explican como bienes que perfeccionan al hombre y lo conservan unido en sociedad salvaguardando su dignidad. No son básicos para su existencia, sino para su subsistencia y perfeccionamiento personal y social. Gómez-Lobo los llama “bienes humanos básicos”(27) y los analiza como complementarios de la racionalidad práctica, aplicándolos en el ámbito de la vida humana y la bioética. Ellos forman el primer nivel de referencia para analizar las decisiones antes de la aplicación de los principios “prima facie”. El personalismo, en algunos de sus representantes del realismo aristotélico(28), añade al esencialismo la dimensión relacional de la persona, al partir de la existencia personal desde la fenomenología(29). El respeto a la dimensión biológica del hombre en el personalismo(30) está unida esencialmente a su primer principio ético de la “afirmación de la persona por sí misma, como sujeto y objeto del amor”(31), más allá de no utilizarla como un simple medio. Y esto se aplica a toda vida humana que siempre debe ser tenida en cuenta en el diálogo bioético entre equipo médico y pacientes, gerentes de hospitales y usuarios, legisladores y ciudadanos, tanto en su condición de “interlocutor válido” como en la de “presente-ausente”, cuando está en condiciones más vulnerables, con mayor fragilidad, sin poder ejercer su autonomía y especialmente cuando está en juego el bien personal básico de la vida. Esta es la aportación que desde el personalismo se hace al debate bioético: poner en el centro de la discusión a la persona concreta. No son sólo decisiones clínicas de

profesionales altamente calificados o análisis de sistemas organizativos o políticas de salud, o deliberación sobre la relación entre los principios éticos básicos. Todo esto nos interesa y mucho, porque afecta a las personas concretas, a cada uno de nosotros, a través del modelo de salud elegido, de la formación de nuestros profesionales, de las leyes que se votan en el Parlamento sobre bioética, entre otros aspectos.

Complementación de visiones: ética dialógica, neokantismo y personalismo La corriente personalista surge frente a la visión individualista y racionalista del hombre, porque al considerarlo como persona lo entiende más que como pura razón individual. La persona es razón, voluntad y corazón, relación ad intra y ad extra o, en palabras de Buber, el lugar del encuentro yo-tú(29:373). Esto es en parte diferente de la visión kantiana, por ejemplo, pero es complementaria(29:320) y así se entiende en propuestas recientes de establecer una bioética sin adjetivos(32). Desde la ética dialógica, algunos autores insisten más en el universalismo de los principios y las normas éticas, frente al particularismo de los valores que orientan las preferencias individuales(33). Pero en otros, por ejemplo Adela Cortina, está muy presente la conciencia de los límites de la propia ética dialógica, fundamental en el espacio de la ética pública de sociedades democráticas, pero abierta a la complementación desde el utilitarismo o desde el personalismo(34). Por otra parte, el mismo Habermas ha insistido recientemente en la posibilidad de complementar desde el universalismo filosófico los tres momentos de evaluación ética que establece: el pragmático (desde el utilitarismo individual o social), el normativo (desde la deontología kantiana y la ética del discurso) y el valorativo o moral (desde el pluralismo y la libertad como valores universalizables, entre otros)(35). Se puede ser pluralista como individuo, como grupo social o como sociedad respecto de distintos tipos de valor o a su jerarquización por influencia social, cultural o religiosa –como ocurre, por ejemplo, con la justicia en Latinoamérica o con la autonomía en Estados Unidos–, y no serlo en valores morales y políticos que asumimos como normativos para todos. Con esto Habermas rechaza el contextualismo de Rorty u otros autores e insiste en la objetividad de lo normativo y de lo valórico, al igual que Putnam: no cabe sólo “una solidaridad

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pragmática dentro de un escepticismo contextual”, pues existen razones que sostiene objetivamente un agente implicado en ciertos contextos prácticos, racionales y por tanto universalizables(35:38).

ción. La libertad está en la raíz del deseo: es el medio para lograr la felicidad. El enfermo, el paciente, debe explorar sus potencialidades y no renunciar a ese deseo. Y también el médico.

Putnam agrega además una propuesta de pluralismo más allá de la tolerancia, con una naturalización de los valores, compatible con Aristóteles y Kant(35:73), y propone una suma de las propuestas de Levinas, Kant, Aristóteles y Dewey. Habla de la compatibilidad (y complejidad del encaje) entre todos, porque la ética no descansa en un único fin o preocupación humana, ni se identifica con un único conjunto de reglas o sistema de principios, sino con una pluralidad de intereses y valores humanos, conclusión a la que también se llega desde la ética de los bienes básicos o desde el personalismo(35: 40).

Acorde con ese deseo está la estima de sí mismo, psicológica (autoestima) y moral: la autoconfianza que no consiste sólo en constatar nuestras capacidades sino en tener una conciencia lúcida de las propias limitaciones. Todos somos sujetos de dignidad e iguales. Ricoeur comenta que “...la estima de sí es moral cuando no es ególatra, reconoce a los otros como sujetos de autoestima dignos”.

Estas posiciones son un puente entre la ética dialógica actual y las corrientes que hablan de la racionalidad del bien o los bienes básicos “conocidos por sí mismos por todos”, y también desde luego con la visión del personalismo de una experiencia moral de los valores universalizables, en la línea de Max Scheler(36).

Principios bioéticos: propuesta de articulación desde la ética La ética tiene dos caras: la que apunta al bien que anhelamos realizar y que llamamos felicidad, y la que nos muestra el deber o la norma que debemos cumplir. En Aristóteles y las éticas teleológicas la atracción por el bien y el ideal de felicidad nos llevan a obrar con la ayuda de las virtudes. En Kant y las éticas deontológicas descubrimos en nosotros mismos los imperativos universales que norman nuestro actuar. La ética se vive en plenitud cuando se articulan las dos caras, teleológica y deontológica. Analizaré la relación entre ética y principios bioéticos desde la propuesta de “intención ética” de Paul Ricoeur, definida como: “...anhelo de vida realizada –y, como tal, feliz– con y para los otros, en instituciones justas”(37). En este análisis el sujeto moral no es sólo el paciente sino también el médico.

Primer nivel ético: anhelo de una vida realizada; autonomía y no maleficencia Lo primero es “desear eficazmente una vida lograda”. La ética es ese deseo antes que una mera normativa. Deseamos ser felices, disfrutar de una vida que valga la pena de ser vivida en un proyecto de autorrealiza-

Todos ejercemos nuestra libertad en el horizonte de una vida buena que pretendemos realizar, en el horizonte que nos dan los ideales. Pero, ¿qué es una vida plena, lograda, realizada? Podemos decir que es aquella que alcanza unos niveles de excelencia externos al sujeto: el genio científico, el rico empresario, el médico exitoso, el deportista de elite realizan plenamente su vida en ese aspecto de su actividad, lo que no quiere decir que sea realizada en todo, vida familiar, afectos, ideales, etc. En los enfermos, este nivel de excelencia externa puede estar muy afectado, con una plenitud a medias. Pero quizás una mejor respuesta, desde un sentido propiamente moral, sería que es aquella en la que hay concordancia entre lo que acabamos haciendo y siendo y los ideales que nos marcamos desde nuestras potencialidades, incluyendo las personales y las sociales, exigibles desde la justicia para todos. Esta sería una vida lograda con niveles de excelencia internos, y a la que estamos todos llamados, también los enfermos y los médicos. La autonomía sería “la cara deontológica de la estima de sí que se concreta en un horizonte de realización”. Se hace pasar al deseo de felicidad por la criba de la norma. No es un mero deseo, porque también debe tenerse presente la ley, pero tampoco hay una negación de la estima de sí, porque la ley que debemos obedecer nos la damos a nosotros mismos, guiados por la universalidad razonable de la misma. Planteada así, la autonomía está centrada por un lado en el sujeto, permite hablar de deberes para consigo mismo, no sólo hacia los demás, de modo que pudiéramos realizar con nosotros lo que queramos; por otro, se da siempre en una perspectiva relacional: debemos siempre considerar al otro como sujeto, con estima de sí, con autonomía. Todos estamos convocados a vivir nuestra vida con una autonomía desde la que nos hacemos cargo de nosotros mismos, con responsabilidad. 73

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Segundo nivel ético: autonomía con y para los otros. Articular beneficencia y autonomía Nuestros proyectos autónomos de realización no son estrictamente individuales o individualistas. La apertura a los otros es precisamente lo que nos construye moralmente y posibilita la realización personal. La acogida equilibrada, la solicitud, la compasión, el respeto y el reconocimiento del otro son fundamentales en nuestra propia construcción moral. En la relación clínica es importante el respeto a la autonomía de la persona a la que se dirige la acción benefactora. Entre otras consecuencias, podemos mencionar: • No se puede hacer el bien sin contar con aquel a quien se le hace. En la base de toda relación humana está el respeto a la dignidad de la persona. • El paternalismo sólo se justifica si responde a carencias reales de autonomía, si se expresa sólo en el ámbito de esas carencias y en proporción a las mismas, y si se ejerce con la intención prioritaria de que el otro pueda superarlas en la medida de lo posible. • La beneficencia debe prolongarse todo lo posible en autonomía y ser sustitutiva de ésta sólo en lo inevitable. • En aquellos ámbitos en los que las personas tienen suficiente capacidad, tienen derecho al respeto a su autonomía frente a cualquier paternalismo, aunque después desde ella les toque discernir lo que es su bien y tenerlo presente en su relación con el benefactor (el médico), esa es su responsabilidad. • Por lo tanto, es la autonomía la que debe abrirse lúcida y libremente a la beneficencia en la decisión del paciente responsable. • Dentro de su responsabilidad, el enfermo puede pedir ciertas ayudas del médico y de los demás profesionales de la salud. Autonomía no se identifica con autosuficiencia en sentido duro, aunque sí con la gestión de las propias insuficiencias. • La acción benefactora no sólo debe respetar la autonomía; debe acogerla desde las demandas del beneficiario, que son un factor de discernimiento para el médico.

Tercer nivel ético: articular autonomía, beneficencia y justicia El médico está ligado al paciente por un contrato profesional y en el marco de una institución. El médico es

un agente que interviene en lo que Ricoeur denomina el “tercer nivel de la intención ética”: el de la justicia(38). Pero a la vez debe establecer relaciones personalizadas con los pacientes que atiende, y por eso su actuación se mueve en el segundo nivel ético del “con y para los otros”. No puede ignorar la justicia, pero debe actuar con beneficencia desde una ética de las virtudes que ayude al otro a conseguir una vida lograda. Por tanto, debemos construir también desde el principio de justicia, base de los principios de autonomía y beneficencia. Aquí es donde deben unirse la bioética y el derecho sanitario, pues ambos buscan el mismo fin: la atención de salud justa y una relación interpersonal que lleve a una vida lograda al paciente y al médico.

Propuesta de desarrollo del modelo de los principios desde la complementación de visiones bioéticas Ricardo Maliandi ha propuesto recientemente un desarrollo de los principios éticos en el área de la biotecnología, en el cual la no-maleficencia y beneficencia serían el principio de precaución en la exploración genética, el de justicia sería el de no-discriminación genética y la autonomía el de respeto por la diversidad genética(39). Es necesario desarrollar los principios secundarios o intermedios que necesitamos para delimitar y concretar en la práctica los cuatro grandes principios generales. ¿Qué es la justicia en un caso ético-clínico concreto? Puede ser respeto a un derecho, protección de un paciente vulnerable o no discriminar de modo injusto los recursos en una decisión de limitación de tratamientos. Además, diferenciar estos principios que salvaguardan los derechos y los deberes –y nos muestran las virtudes necesarias para la acción y decisión ético-clínica– de aquellos que son instrumentales en la toma de decisiones: los principios de proporcionalidad, totalidad, subsidiariedad, doble efecto, imparcialidad (el “observador imparcial”), buscar el mejor interés del paciente, subrogación de la autonomía, mediación –que nos lleva a buscar siempre una solución de consenso racional político en lugar de la imposición en casos de conflicto– son importantes para los modelos de toma de decisiones o análisis de casos ético-clínicos, pero no tienen que ver directamente con la protección de los derechos, promoción de los deberes y virtudes necesarias en el ámbito biomédico.

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Acta Bioethica 2009; 15 (1) Sistema de principios en bioética. Principios de bioética clínica, institucional y social BIOÉTICA CLÍNICA Médico-paciente deber de no abandono precaución responsabilidad profesional responsabilidad familiar respeto de derechos paciente equidad equidad en reparto de recursos protección del más débil eficiencia profesional continuidad de atención respeto a la autonomía promoción de competencia responsabilidad: deberes confidencialidad calidad de vida: fin de la clínica excelencia profesional humanización del cuidado solidaridad: compasión ética del cuidado

BIOÉTICA INSTITUCIONAL Institución-médico-usuario no-maleficencia no abandono institucional precaución: sistemas seguridad responsabilidad institucional Justicia respeto de derechos pacientes equidad acceso atención salud no discriminación injusta equidad en recursos escasos protección de población vulnerable eficiencia institucional sostenibilidad de atención Autonomía participación de pacientes consentimiento informado participación familiar educación en salud institucional custodia de información y confidencialidad Beneficencia calidad asistencial excelencia institucional plan de humanización institucional solidaridad institucional

La no maleficencia es primariamente no dañar física o psíquicamente, evitar el dolor físico y el sufrimiento psíquico y puede concretarse en tres principios: • deber de no abandono del paciente o sujeto de investigación; • principio de precaución, que nos ayuda a evitar cualquier mala praxis en el equipo clínico y en la institución; • principio de responsabilidad ante las consecuencias de las decisiones ético-clínicas, o de toma de medidas en una institución o en salud pública. Pero también existe el abandono, no sólo por parte del equipo profesional de salud, sino de la familia y la comunidad: están los deberes de responsabilidad familiar (no abandono familiar del paciente) y responsabilidad comunitaria (no abandono institucional y social). El principio de justicia es primariamente dar a cada uno lo suyo, lo debido, aquello a lo que tiene derecho. Pero contiene, a su vez los principios de: • Respeto a los derechos o a la legalidad vigente; ver en el paciente o usuario también un sujeto de derechos legítimos, y claridad en los derechos y deberes mutuos de los profesionales de la salud y

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BIOÉTICA SOCIAL M. Salud-sociedad no abandono social prevención salud responsabilidad política promoción de derechos priorización salud seguimiento inequidades discriminación positiva control, acreditación sostenibilidad del sistema control social de salud participación de la comunidad prevención/educación control de confidencialidad calidad del sistema acreditación acreditación subsidiariedad

los pacientes y entre ellos y el sistema. Equidad: distribuir las cargas y beneficios equitativamente, más que mero equilibrio entre costes/beneficios o recursos/servicios prestados. No realizar discriminaciones injustas (caben las discriminaciones justas por motivos clínicos, de urgencia, en catástrofes, entre otros) y proporcionar igualdad en las posibilidades de acceso y en la distribución de los recursos de la salud, al menos dentro del mínimo ético exigible en cada situación concreta. Protección, para conseguir efectivamente un nivel adecuado de justicia con los más vulnerables o ya vulnerados, en la atención de salud o en la investigación biomédica(40,41). Eficiencia profesional, institucional o del propio sistema de salud: “...la relación entre los servicios prestados y los recursos empleados para su realización (...) es una exigencia moral, puesto que estamos obligados a optimizar los recursos –que son limitados– sacando de ellos el mayor beneficio posible”(10:72). Es exigible la eficiencia a los profesionales del sistema de salud, a las instituciones privadas o públicas en una medicina que debe 75

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racionalizar el gasto. Es primordial poner el fin de la salud –propio del profesional y del sistema– por encima del fin económico, importante pero secundario. Continuidad de la atención, tanto entre centros de salud y hospitales como de médico tratante, en lo posible. Institucionalmente, es un deber asegurar la continuidad de la atención al usuario y la sostenibilidad del sistema y de las prestaciones que se ofrecen a los ciudadanos.

La autonomía no es sólo el respeto por las decisiones libres, voluntarias e informadas del paciente, a través del proceso del consentimiento informado, sino también el deber ético de los profesionales de promover la competencia y de ayudar –sin paternalismos– a que el paciente pueda ejercer una libertad responsable. En los casos de falta de competencia momentánea o definitiva, buscar al mejor representante de los intereses del paciente. No se trata de una autonomía individualista, sino del individuo en el ámbito familiar y a veces comunitario. En nuestros países coexisten dos modelos de salud, pero no podemos mantener la idea de que la salud privada sería el ámbito del paciente que desea ser autónomo, mientras la pública el de la beneficencia y la justicia. Este planteamiento sería radicalmente injusto. También corresponde al principio de autonomía la participación de todos los ciudadanos en el control social y en la elaboración de las políticas de salud públicas, o en las líneas de investigación biomédica. En la medida en que todos seamos más autónomos, deberíamos participar también en mayor grado en la delimitación de los valores éticos presentes en el sistema de salud y en las políticas de salud. Por último, el principio de beneficencia, mucho más que hacer al paciente el mayor bien posible según su propia escala de valores(42). En primer lugar, la beneficencia supone atender el bien de la calidad de vida del paciente como fin propio de la medicina: no sólo curar, sino cuidar y dar la mejor calidad de vida posible. Calidad de vida se entiende como un bien del paciente y no sólo como un instrumento o principio instrumental para medir la proporcionalidad de un determinado tratamiento.

La calidad de la atención conlleva: excelencia en cuanto a obtener los mejores resultados, valor en cuanto al costo de los servicios ofrecidos, ajuste a unas determinadas especificaciones o estándares, y satisfacción de las expectativas de los usuarios(10:93). Esto se puede conseguir mediante compromisos explícitos de las instituciones –con cartas de servicios, por ejemplo– y a través de procesos de acreditación de las instituciones de salud. Se requiere también una medicina mucho más cercana al paciente, con una relación más personal, más humanizada, por parte del médico y demás profesionales de la salud y por parte de la institución; por ejemplo, con planes concretos de humanización de la atención que se presta. El médico debe establecer relaciones personalizadas con los pacientes que atiende, y por eso su actuación se mueve en el segundo nivel ético del “con y para los otros”. No puede ignorar la justicia, pero debe actuar con beneficencia, desde una ética de las virtudes que ayude al otro a conseguir una vida lograda, en la mayor medida posible. También es imprescindible el principio de solidaridad, tanto social como individual. Una sociedad puede implementar un sistema que generalice la asistencia en salud a todos, con prestaciones de alta calidad si lo permite el desarrollo económico, pero podría ser calificado como deshumanizado, distante y no acogedor, y dar lugar a un aumento de las quejas o a una mala percepción de la atención recibida. Mientras que, por el contrario, un sistema con menos recursos económicos y humanos, como el sector de salud pública, ve de hecho compensadas sus deficiencias actuales por una solidaridad beneficente desde la propia sociedad o los individuos. Pero existe también un deber ético de solidaridad por parte de todos los ciudadanos comprometidos con la justicia y por parte de las instituciones públicas en todos los niveles, que para un Estado solidario se convierte en deber de subsidiariedad allí donde no llegue la iniciativa particular de los ciudadanos(42).

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Referencias 1. León FJ. Diez años de Bioética en América Latina: historia reciente y retos actuales. En: Lolas F, (ed.) Diálogo y cooperación en salud. Diez años de Bioética en la OPS. Santiago de Chile: Programa regional de Bioética OPS-OMS; 2004: 145-152. 2. León FJ. De los principios de la bioética clínica a una bioética social para Chile. Revista Médica de Chile 2008; 136: 1084-1088. 3. Ministerio de Salud. Estándares generales para prestadores institucionales de atención abierta. Respeto a la dignidad del paciente. Santiago de Chile: Ministerio de Salud; 2007. 4. Acosta JR. Bioética para la sustentabilidad. La Habana: Centro Félix Varela; 2002. 5. Cely G. Ecología humana, una propuesta bioética. Bogotá: CEJA; 1998. 6. Cely G. Bioética global. Bogotá: Universidad Javeriana; 2007. 7. Berlinguer G. Ética, salud pública y medicina. Montevideo: Nordan-Comunidad; 1994. 8. Berlinguer G. Bioética cotidiana. México DF: Siglo XXI; 2002. 9. Simon P, (ed.) Ética de las organizaciones sanitarias. Nuevos modelos de calidad. Madrid: Triacastela; 2005. 10. García Marzá D, (dir.) La apuesta ética en las organizaciones sanitarias. Castellón: Universitat Jaume I; 2005. 11. Martínez Navarro E. Ética para el desarrollo de los pueblos. Madrid: Trotta; 2000. 12. Goulet D. Ética del Desarrollo. Guía teórica y práctica. Madrid: IEPALA; 1999. 13. Sen A, Kliksberg B. Primero la gente. Una mirada desde la ética del desarrollo a los principales problemas del mundo globalizado. Deusto: Planeta; 2008. 14. Lolas F, Martin D, Quezada A, (eds.) Prioridades en salud y salud intercultural. Santiago de Chile: CIEB Universidad de Chile; 2007. 15. Salas R. Ética intercultural. Ensayos de una ética discursiva para contextos culturales conflictivos. Santiago de Chile: Ediciones UCSH; 2003. 16. Kottow M. Salud pública, genética y ética. Revista de Saúde Pública 2002; 36(5): 537-544. 17. Kliksberg B. América Latina. El caso de la salud pública. En: Sen A, Kliksberg B. Primero la gente. Una mirada desde la ética del desarrollo a los principales problemas del mundo globalizado. Deusto: Planeta; 2008: 121-186. 18. Parenti F. Bioética y biopolítica en América Latina. En: Acosta JR Bioética para la sustentabilidad. La Habana: Centro Félix Varela; 2002:171-184. 19. Lolas F, (ed.) Bioética y cuidado de la salud. Equidad, Calidad, Derechos. Santiago de Chile: Programa Regional de Bioética OPS/OMS; 2000. 20. Valdebenito C, Lama A, Lolas F. Relación mujer y biotecnología: aproximación al impacto de la Bioética. Acta Bioethica 2006; 12(2): 145-150. 21. López de la Vieja T. La mitad del mundo, ética y crítica feminista. Salamanca: Ediciones Universidad de Salamanca; 2004. 22. Superintendencia de Salud. Estudio de Satisfacción de Usuarios. Santiago de Chile: Ministerio de Salud; 2007. 23. Chomalí M, Mañalich J. La desconfianza de los impacientes. Reflexiones sobre el cuidado médico y la gestión de riesgos en las instituciones de salud. Santiago de Chile: Mediterráneo; 2006. 24. Gracia D. Prólogo. En: Beauchamp T, Childress JF. Principios de ética biomédica. Barcelona: Masson; 1999. 25. Guerra MJ. Hacia una Bioética global: la hora de la justicia. A vueltas con la desigualdad humana y la diversidad cultural. En: Feito L, (ed.) Bioética: la cuestión de la dignidad. Madrid: Universidad de Comillas; 2004: 15-33. 26. Saldaña J. El derecho a la vida. La defensa de Tomás de Aquino y de John Finnis. En: Da Silva IG, (ed.) Direito Fundamental a Vida. Sao Paulo: Quartier Latin; 2005: 51-54. 27. Gómez-Lobo A. Los bienes humanos. Ética de la ley natural. Santiago de Chile: Mediterráneo; 2006. 28. Burgos M. El personalismo. Madrid: Palabra; 2000:168-180. 29. Torralba F. ¿Qué es la Dignidad humana? Barcelona: Herder; 2005: 361-380. 30. Chalmeta G. La dimensión biológica del hombre en el personalismo ético. Medicina y Ética 2007; 18: 15-26 31. Wojtyla K. Mi visión del hombre. Hacia una nueva ética. Madrid: Palabra; 1997.

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Fundamentos y principios de bioética clínica, institucional y social - Francisco Javier León Correa

32. Guerra R. Por una bioética sin adjetivos. Bioética, interdisciplinariedad y sociedad plural. Medicina y Ética 2008; 19(3): 245-257. 33. Guariglia O. Una ética para el siglo XXI. Ética y derechos humanos en un tiempo postmetafísico. Buenos Aires: Fondo de Cultura Económica; 2006: 79-95. 34. Cortina A. Ética aplicada y democracia radical. Madrid: Tecnos; 1993: 236-240. 35. Putnam J, Habermas J. Normas y valores. Madrid: Trotta; 2008. 36. Burgos JM. Repensar la naturaleza humana. Madrid: EIUNSA; 2007. 37. Ricoeur P. Soi Même Comme un Autre. París: Editions du Seuil; 1990. 38. Ricoeur P. Lo justo 2. Estudios, lecturas y ejercicios de ética aplicada. Madrid: Trotta; 2008. 39. Maliandi R. Ética: dilemas y convergencias. Buenos Aires: Biblos; 2006. 40. Schramm FR, Kottow M. Principios bioéticos en Salud Pública: limitaciones y propuestas. Cadernos de Saude Pública 2001; 17(4): 949-956. 41. Roland F, Rego S, Braz M, Palacios M. Bioética, riscos e proteção. Rio de Janeiro: UFRJ, Fiocruz; 2005. 42. Tauber A. Patient Autonomy and the Ethics of Responsibility. Massachusetts: MIT Press; 2005. 43. Pérez Tapias JA. Del bienestar a la justicia. Aportaciones para una ciudadanía intercultural. Madrid: Trotta; 2007.

Recibido: 21 de enero de 2009 Aceptado: 9 de febrero de 2009 78

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BIOÉTICA Y RECIPROCIDAD EN EL RECONOCIMIENTO DE DERECHOS Y DEBERES Raúl Villarroel Soto* Resumen: Desde una perspectiva hermenéutica, se analiza el estatuto de la medicina en tanto arte de curar, considerando su particular característica de techne y sus diferencias con los demás saberes técnicos productores de obras. Esta dificultad se ve complejizada por la irrupción de las implementaciones técnicas y cambios morales en la modernidad, que amenazan su praxis efectiva y ponen en riesgo su identidad esencial. Hoy se entiende que la Medicina es más que el puro ejercicio de técnicas y saberes especializados, y que toda intervención médica responsable debe ajustarse al espacio de reconocimiento de aquella compleja y esencial multidimensionalidad de lo humano, inaprehensible para cualquier esfuerzo meramente explicativo o técnico que intente contemplar su vastedad y pluralidad. Palabras clave: arte de curar, relación médico-paciente, derechos y deberes de los pacientes, bioética, hermenéutica

BIOETHICS AND RECIPROCITY IN THE ACKNOWLEDGEMENT OF RIGHTS AND DUTIES Abstract: From a hermeneutic perspective, this article analyzes the statute of medicine as a healing art, considering its particular technical characteristic and its differences with other technical knowledge that delivers goods. This difficulty is compounded by the eruption of technical implementations and moral changes of modernity, which threaten effective practice and places its essential identity at risk. Currently it is understood that Medicine is more than the mere application of techniques and specialized knowledge, and that all responsible medical interventions should adjust their definition to the complex and essentially multidimensional nature of human beings, which is not realized by mere technical explanations or techniques that attempt to envision its vastness and plurality. Key words: art of healing, doctor-patient relationship, rights and duties of patients, bioethics, hermeneutics

BIOÉTICA E RECIPROCIDADE NO RECONHECIMENTO DE DIREiTOS E DEVERES Resumo: A partir de uma perspectiva hermenêutica, analisa-se o estatuto da medicina enguanto arte de curar, considerando sua característica particular de techne e suas diferenças com os demais saberes técnicos produtores de obras. Esta dificuldade torna-se mais complexa com a irrupção das implementações técnicas e mudanças morais na modernidade, que ameaçam sua praxis efetiva e colocam em risco sua identidade esencial. Hoje se entende que a Medicina é mais que o puro exercício de técnicas e saberes especializados, e que todas intervenção médica responsável deve se ajustar ao espaço de reconhecimento da complexa e esencial multidimensionalidade do humano, inapreensible em qualquer esforço meramente explicativo ou técnico que procure contemplar sua vastidão e pluralidade. Palavras chave: arte de curar, relação médico-paciente, direitos e deveres dos pacientes, bioética, hermenêutica

Magíster en Bioética. Doctor en Filosofía. Director del Centro de Estudios de Ética Aplicada de la Facultad de Filosofía y Humanidades, Universidad de Chile Correspondencia: rvillarr@uchile.cl

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Bioética y hermenéutica en el arte de curar Atendiendo al peculiar carácter que identifica a la medicina, en tanto ésta no responde enteramente a aquello que los griegos llamaron alguna vez techne (término traducido posteriormente como arte o ciencia), Hans-Georg Gadamer da cuenta de la transformación del concepto griego y su aplicación al ámbito de la medicina, operación mediante la cual se habría establecido una cuestión decisiva para la civilización occidental: el hecho de que el médico abandona la figura del curandero para adquirir la fisonomía del hombre de ciencia. Aristóteles justamente ilustraría, a través del ejemplo de la medicina, la transformación de lo que era una simple acumulación de habilidad y saber en una verdadera ciencia(1). El médico entiende la razón del éxito de una determinada intervención terapéutica porque puede comprender también la relación entre causas y efectos. Sin embargo, en este caso no se trataría de la simple aplicación de unos principios a unos fines prácticos, como el de la curación, por ejemplo –lo que nos pondría de inmediato ante la caracterización metódica de la ciencia moderna–, porque la techne griega no consiste en la simple aplicación práctica de saberes teóricos, sino que constituye una forma propia de conocimiento: el conocimiento técnico, definido por la capacidad de producir una obra, un ergon. Al interior de este particular concepto de arte (o ciencia), la medicina ocupa un lugar especial y no exento de dificultades. Porque en su caso no hay una obra “artística”, ni tampoco ella trabaja con un material dado en la naturaleza que pueda transmutarse para obtener tal obra, como sí ocurre en otros saberes técnicos. “La esencia del arte de curar consiste, más bien, en volver a producir lo que ya ha sido producido”. Por lo mismo, sería inexacto sostener que el médico produce salud, si quisiéramos referirnos de este modo a un cierto ergon resultante de su capacidad productiva; puesto que, más bien, el restablecimiento de la salud del enfermo es sólo parcialmente atribuible a la intervención del médico, ya que resulta imposible afirmar exhaustivamente la total ausencia de otras razones que hayan colaborado a ello, incluso aunque no se tenga certeza de cuánto pueda haber colaborado la misma naturaleza(1:47). Una cuestión semejante habría que pensar de la situación de fracaso terapéutico. Idéntico reparto causal parece posible entre unos factores naturales, imponderables

o destinales, y la impericia o incapacidad de la acción médica como tal para restaurar el estado de equilibrio natural de la salud perdida. Ahora bien, en la medicina moderna se manifiesta un problema que puede alcanzar un significado decisivo para nuestra época. El exponencial desarrollo de su tecnificado quehacer actual le ha ido imprimiendo un cierto perfil fundamentalista. Su pretensión de conocer y avanzar sin medida respecto de la enfermedad le hace perder de vista, a veces, la dimensión más propiamente humana y esencial de las personas. En ocasiones parece olvidar también la emoción y la intuición, la palabra y el símbolo, la esperanza y el sentido profundo de la experiencia humana. Así, puede perder de vista aquel núcleo existencial sobre el que repercute de una manera particular y aún no suficientemente conocida la salud, abriendo o cerrando el mundo con su presencia o ausencia. Frente al efecto desintegrador del individuo desencadenado por el dispositivo técnico, la responsabilidad médica debe ir más allá de la simple “contabilidad” de síntomas o valores específicos que hacen visible al paciente y lo ajustan a criterios estadísticos. La medicina debe mantener a la vista y a buen recaudo el valor personal, individual e intransferible de cada paciente. Se manifiesta de este modo la distancia entre la perspectiva objetivizante –basada en el experimento y el cálculo– y un verdadero arte de curar, que comprende que su éxito no es deudor de sí mismo sino de la naturaleza inefable y de la vida que puede restablecerse y reincorporarse a partir de ella misma. Porque el cúmulo de información que la ciencia moderna puede ofrecer respecto del hombre, en relación con cualquiera de sus aspectos, no debe ser escindido de los intereses prácticos del propio hombre(1:29). Ello constituye parte esencial de la salud, que no admite valores provenientes de estandarizaciones establecidas a partir de promedios derivados de la experimentación. Una imposición de este tipo siempre será inapropiada para el caso individual. Se puede pensar que la salud corresponde, más que a patrones convencionales de medición, a una medida interna, de coincidencia del enfermo con su propio ser, con sus proyecciones de sentido, con sus esperanzas de vida plena. El médico es alguien que colabora en algo que la misma naturaleza realiza. La salud corresponde a un ritmo que es propio de la vida misma, pensada como un proceso de conti-

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nuidad en el que un equilibrio se está restableciendo permanentemente. Por ello, la salud es una forma de ser-en-el-mundo. En efecto, la medicina se enfrenta a una situación difícil que la impulsa a ser mal comprendida cuando en su quehacer prevalecen los dispositivos tecnológicos modernos. La tarea del profesional se limita con ello a un nivel de exclusiva competencia técnico-científica, ensombreciéndose una dimensión más amplia de su ser y su quehacer. Aunque habría que advertir que, con frecuencia, es el propio estado deprivado y mórbido del paciente el que termina distorsionando la situación global de la relación sanitaria. Y es que, ante la angustia experimentada por la pérdida de salud, el paciente reduce su percepción y centra sus expectativas en el despliegue técnico. Desconoce así la importancia de otros factores inherentes también al acto médico, otras responsabilidades, otras dimensiones humanas y sociales amplias que resultan tan fundamentales como aquellas que lo interpelan desesperadamente ante su urgencia y necesidad. Sin embargo, han acontecido cambios en la comprensión del vínculo entre el médico y el paciente. El propio surgimiento de la bioética trajo consigo un rediseño de este complejo horizonte de interacción. En su cometido integrador, en su perspectiva unificante de conocimiento y valor en pos de una mejor reflexión acerca de la instrumentalización de la vida por parte del saber científico, la bioética ha operado un nuevo reparto normativo entre médicos y pacientes. El viejo problema teórico de una eventual y problemática articulación entre lo axiológico y lo epistemológico ha pasado a ser también asunto de la práctica(2). Por eso, hoy se entiende que la medicina es mucho más que el puro ejercicio de técnicas y saberes específicos; ella se mueve en medio del estrecho corredor que separa el conocimiento propio de las ciencias –que avanzan sobre la naturaleza para dominarla– del inefable misterio de la realidad mental y espiritual de lo humano que enfrenta la enfermedad. El complejo espectro de asuntos inherentes a la experiencia humana del padecimiento y el dolor resulta inabordable para el saber científico positivo. Estar enfermo es algo más que acusar síntomas; es vivir de una manera determinada la vida, en un curso paralelo, amenazante y desintegrador, inescrutable en sus más profundas dimensiones emocionales. No se puede admitir que de la enfermedad exista una única y verdadera

interpretación (la de las ciencias biomédicas). Único es sólo el paciente, el individuo en una total diversidad. La hermenéutica de sus circunstancias, por tanto, siempre es múltiple y alberga comprensiones inesperadas. Sea que se trate de restablecer la salud extinguida o de cuidar la que ya existe, siempre estará en juego una interpretación abierta de las condiciones. Ellas, a su vez, siempre pueden ser representadas en nuevos contextos y alumbrar nuevas soluciones. La medicina debe abrir espacios nuevos de comprensión radical del fenómeno de la enfermedad y abrir el diálogo con todas las voces que intervienen en su recuperación cuando la salud se ha perdido; debe mirar transversalmente el fenómeno de la vida, indagando en aquello que hasta ahora ha mantenido excluido como criterio de explicación fenoménica. De esta manera, toda intervención médica responsable debe ajustarse siempre al espacio de reconocimiento de aquella compleja y esencial multidimensionalidad de lo humano, inaprehensible para cualquier esfuerzo meramente explicativo que intente contemplar su vastedad y pluralidad. La antigua dialéctica entre explicación y comprensión cobra en este caso especial relevancia. Ello podemos entenderlo como el aspecto central de la “responsabilidad” médica, como tarea ineludible del llamado a una hermenéutica integral del fenómeno de la vida.

Fragmentación de la moral Por otra parte, sabemos que la fase actual de nuestra civilización está marcada por una transformación fundamental de los problemas. El tipo de sociedad articulada a partir de las nuevas condiciones generales, impuestas por el modelo de desarrollo técnico y económico vigente a partir de la segunda mitad del siglo anterior, ha desencadenado múltiples circunstancias conflictivas para la existencia de las personas, para sus relaciones, sus deberes y derechos, y sus necesidades y demandas. Los efectos del modelo de desarrollo puesto en obra durante las últimas décadas no siempre han sido favorables para los seres humanos y en reiteradas ocasiones se han constituido en una verdadera amenaza para sus vidas. Aun cuando no se trate de un fenómeno eruptivo, reciente e insospechado –puesto que hunde sus raíces en la propia constitución de la época moderna–, en las actuales dimensiones se plantean desafíos hasta ahora 81

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inéditos, la mayor parte enmarcados en un ámbito de problemas en el que gravita críticamente la cuestión de los derechos. Éstos, al parecer, han llegado a convertirse en un eje de centralidad para la determinación de legitimidad de los parámetros con los que se escrutará el presente y se proyectará el futuro de la humanidad. En la actualidad, la temática referente a los derechos es clave ineludible de comprensión para la experiencia humana, prácticamente en todas sus dimensiones, y orienta marcadamente el desarrollo de una modalidad particular de resolución de las dificultades señaladas. No resulta difícil comprender que el fortalecimiento de la cuestión de los derechos surge precisamente porque ninguna de las éticas anteriores podía orientar nuestro comportamiento o instruirnos respecto de los criterios que deben regir este nuevo poder tecnocientífico y orientar sus previsibles implicancias. Y ello porque ninguna tuvo la oportunidad de considerar condiciones de carácter global como las imperantes para comprender la vida humana, ni mucho menos las circunstancias y consecuencias que definirían o afectarían al futuro, todavía lejano entonces(3). Recién ahora estos asuntos empiezan a formar parte de la percepción de realidad del hombre y de su reflexión; ahora es cuando ellos exigen nuevas formulaciones relativas a los derechos y los deberes de una humanidad que carece actualmente de principios u orientaciones ajustadas a la escala de sus actos presentes. Ello porque los problemas contemporáneos se plantean sobre el marco de fragmentación de la perspectiva moral, indisolublemente ligada al descrédito y los cambios ocurridos en el espacio de las convicciones éticas y ontológicas del mundo occidental; se trata de una verdadera revolución en contra del conjunto de ideas heredadas de otra época. Estos nuevos caracteres redefinen el horizonte de significación que procuraba la ética tradicional, tendiendo a reformar o a desintegrar de manera general los vínculos colectivos y las creencias. En general, la cuestión de los derechos es compleja y difícil de abordar sin que en el intento irrumpan intereses diversos e interpretaciones locales que ponen de manifiesto graves y acuciantes problemas relativos al deber y a la ética; siempre es difícil establecer los mínimos necesarios y suficientes para que la relación entre los individuos –o entre las generaciones, como sería en el caso de los derechos ecológicos, por ejemplo– pueda considerarse justa y por tanto ética. En principio, podría considerarse inmoral todo acto que

no sea universalizable y que, por tanto, beneficie a unos en perjuicio de otros, vale decir, que no dé muestras de mínima reciprocidad; porque en un mundo de relaciones como el nuestro se espera que todo sujeto de derechos soporte, por lo mismo, obligaciones o deberes morales que tienden a equilibrar la satisfacción de necesidades de cada uno. Clarificar la cuestión de los deberes es otro asunto que igualmente se torna en extremo difícil hoy en día, porque el panorama evidencia una modalidad tan particular de enfrentarse con ellos que definirlos positivamente resultaría imposible. Pero, ¿qué son los deberes? ¿Qué entendemos por tales? ¿Poseen éstos un carácter absoluto? ¿Nos obligan siempre? Sin ir más lejos, y aunque este es un asunto que abordaremos más adelante, Gilles Lipovetsky caracterizó a la época presente como la era del posdeber, porque, a su juicio, repudia el deber austero, integral y maniqueo, pero paralelamente exalta los derechos individuales a la autonomía, al deseo y la felicidad, despojándose en su trasfondo de prédicas maximalistas y otorgando crédito sólo a aquellas normas indoloras de la vida ética(4).

Deberes perfectos e imperfectos En la tradición antigua (Aristóteles, “Ética a Nicómaco”) ya se distinguían con precisión dos tipos de deberes o preceptos: los negativos y los positivos, fórmula que, habiendo tenido continuidad durante la Edad Media, explicitaba que los preceptos negativos prohíben los actos pecaminosos mientras que los positivos alientan o inducen a la comisión de actos virtuosos (Santo Tomás, “Summa Theologica”). Los actos pecaminosos son en sí mismos malos y de ellos no puede resultar el bien de ningún modo, porque, de acuerdo con su naturaleza, se hallan unidos a un fin malo. Por ello entonces, según Aristóteles, los preceptos negativos obligan siempre y para siempre (obligan a no cometerlos). Por el contrario, los actos virtuosos no deben ejercitarse de cualquier modo sino sólo bajo las circunstancias requeridas para que lo sean; vale decir, obligan siempre, claro que no para siempre. Por tanto, si existiese una circunstancia que llegara a privar de bien al acto virtuoso éste contrariaría al precepto, luego no debería practicarse. Posteriormente, en la tradición moderna la perfección o la imperfección de los deberes (preceptos negativos y positivos en términos escolásticos) estará referida sólo a la capacidad de que éstos sean o no exigibles coacti-

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vamente y dependerá de un rasgo característicamente moderno como es la distinción entre lo público y lo privado. Los deberes de justicia serán según esto perfectos; a saber, deben ser exigidos, aun coactivamente, a todos por igual. Por el contrario, los deberes de beneficencia (decoro y honestidad) serán imperfectos porque, estando remitidos a la gestión individual, no pueden ser impuestos al conjunto de la sociedad y sólo el sujeto puede imponerlos voluntariamente a sí mismo si así lo quiere.

pensable una naturaleza cuya ley sea destruir la vida misma. Lo mismo ocurre con la promesa falsa, pues la universalidad de una máxima que diga que quien crea estar apurado puede prometer lo que se le ocurra y luego no cumplirlo haría imposible la promesa misma, es decir, sería una contradicción. Estos preceptos de Kant son correspondientes con los que en la tradición naturalista se consideraban intrínsecamente malos. Kant los considera fundamentalmente negativos; para él constituyen los deberes perfectos o de justicia.

Por ello, los deberes perfectos tienen un carácter público y le corresponde al Estado su gestión, en tanto que los deberes imperfectos, teniendo carácter privado, son de exclusiva competencia individual. En síntesis, la teoría de los deberes perfectos e imperfectos surge claramente como una derivación, adaptada a los nuevos parámetros históricos y sociales modernos, de la distinción escolástica (aristotélico-tomista) entre preceptos negativos y positivos; sin embargo, a pesar de sus modificaciones conceptuales y de la sustitución de su fundamentación natural por esta otra racional, sigue manteniendo un carácter absoluto. El principio central de que todos los preceptos son absolutos (los preceptos negativos obligan siempre y para siempre, los preceptos positivos obligan siempre, aunque no para siempre) sigue en pie, especialmente aquellos que durante el medioevo se denominaban negativos y ahora perfectos.

Pero hay otros deberes cuya transgresión, al universalizarla –es decir, al convertirse en máximas–, no resulta lógicamente contradictoria, aunque sí éticamente contradictoria. Éstos son los deberes de obligación imperfecta o de beneficencia. Los ejemplos de Kant se refieren primeramente a dejar sin cultivo el propio talento, en el que la universalización de la máxima del obrar sí puede ser pensada sin contradicción aunque no puede ser querida sin contradicción, porque como ser racional el ser humano debe querer que se desenvuelvan en él todas sus facultades; en segundo término, no prestar ayuda a otros, que aun cuando fuera posible su universalización, el sujeto caería en contradicción en la emergencia de situaciones donde necesitara ayuda o compasión ajena.

La culminación y la crisis de este desarrollo histórico se localizan en la filosofía de Kant (“Fundamentación de la Metafísica de las Costumbres”). La formulación del imperativo categórico corresponderá a una forma de legalidad racional que sustituye el antiguo orden de la ley natural de la filosofía escolástica, el cual ordenaba hacer el bien y evitar el mal. El imperativo categórico kantiano será universal y absoluto, al igual que el precepto naturalista, pero con un carácter formal y canónico, porque los principios morales de contenido material y carácter deontológico no pueden ser siempre absolutos. Kant distingue, en efecto, dos tipos de principios deontológicos: los perfectos y los imperfectos. Los primeros son aquellos cuya conversión en una máxima universal no puede pensarse, ya que resulta intrínsecamente contradictoria. Los conocidos ejemplos del propio Kant al respecto se refieren al suicidio y a las falsas promesas. La máxima de quitarse la vida por egoísmo no podría pensarse sin contradicciones porque no es

De todo esto concluirá Kant que los deberes de obligación perfecta, es decir, aquellos cuya transgresión no puede ni siquiera ser pensada como máxima universal, no pueden tener excepciones, porque éstas no pueden concebirse ni pensarse como máximas universales de acción, esto es, como leyes naturales. Por tanto, estos deberes pueden afirmarse como absolutos. En Kant se recupera el antiguo concepto de ley natural intrínsecamente buena, cuya transgresión es intrínsecamente mala; claro que ahora por vía de la razón y no de la naturaleza.

Crisis de la noción de deber Ahora bien, si dejamos por un momento en suspenso esta argumentación y centramos nuestra atención de manera general en el desarrollo de la época moderna, podemos advertir que, en relación con lo acontecido entre el siglo XVII y nuestros días, ha ocurrido una serie de cambios significativos en el ámbito de la ética y la moral. Lipovetsky, por ejemplo, señala que lo que venía ocurriendo paulatinamente era un proceso de secularización ética que, pese a su carácter laico (por

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el que buscó progresivamente emanciparse del espíritu religioso), conservó sin embargo una de sus figuras centrales: la del deber absoluto(4:11). Hasta mediados del siglo anterior destacaron fuertemente la obligación y los deberes como base de sustentación de una ética social que prometía salvaguardar la integridad y la consistencia del orden secular, hasta el punto que la vida privada de los sujetos se vio copada por una amplia normatividad profundamente disciplinaria(5), emanada de la voluntad férrea de conculcar el despliegue individual, con el objeto de reforzar una unidad moral que se consideraba necesaria para la cohesión de la comunidad social(4). Ahora bien, en el marco de este proceso de secularización de la moral, una lógica nueva viene a poner término a esta fase centrada en el deber incondicional y, de este modo, no sólo opera la escisión de la ética respecto del fenómeno religioso –signo distintivo de este nuevo momento en la secularización–, sino que además acaba en el ámbito social con su forma religiosa propiamente tal, vale decir, con el deber mismo. Todo parece indicar que desde mediados del siglo XX se ha venido trasponiendo un umbral y hemos entrado en una época diferente, la del posdeber. Ello marcaría la diferencia de nuestra cultura ética, porque la nuestra es una sociedad que, lejos de exaltar los órdenes superiores, los desacredita; desvaloriza el ideal de abnegación, estimulando sistemáticamente los deseos inmediatos, la pasión del ego, la felicidad intimista y materialista. Son entonces los imperativos del bienestar subjetivo –antes que los de cualquier sacrificio– los que se expresan en modalidades de ética mínima y dan forma así a esta particular experiencia ética del presente. Ello porque la historia moderna ha producido una estructura hasta hace poco desconocida: la de la sociedad posmoralista(4:13). Sin embargo, mientras el apostolado del deber decae ostensiblemente, asistimos a la vez a la reactualización general de la preocupación ética, al resurgimiento de las problemáticas y terapéuticas morales. Las ciencias biomédicas, los media, la empresa, están dominados por el discurso y la demanda ética. Nada queda fuera del tratamiento ético; es la hora de los himnos a la responsabilidad sin fronteras: la ecológica, la bioética, la humanitaria, la económica, como recuerda el pensador francés.

Es prudente aclarar, no obstante, que esta nueva emergencia ética no está animada en realidad por un imperativo que conduzca al abandono de los fines propios y a la sumisión al deber absoluto e incondicional, sino por un intento de amalgamar los valores y los intereses, los derechos individuales y las presiones de la vida social, económica y científica en un todo que sólo se muestra coherente con la propia incoherencia de nuestra época. Su objetivo específico, en el mejor de los casos, es poner límites al incremento progresivo de la lógica individualista de la sociedad actual –vector decisivo que conduce este complejo panorama–, mediante la legitimación de nuevas obligaciones colectivas que, por ejemplo, puedan conciliar el presente con el futuro, el desarrollo material con la vida humana, el avance del conocimiento con la libertad; en síntesis, todas aquellas contingencias históricas en las cuales, tarde o temprano, se presente la eventualidad de una contraposición excluyente entre lo técnico-económico y la vida misma, en cualquiera de sus múltiples expresiones. El sentido actual de la responsabilidad correspondería al deber; claro que a un deber liberado de la noción de sacrificio. Ello porque, en realidad, la ética del presente no le vuelve la espalda a los valores individualistas, sino que expresa la culminación del carácter permisivo de la cultura liberal, en cuanto éste llega a constituirse finalmente en una amenaza para la seguridad y la libertad en nuestras sociedades. Aun cuando el anterior sentido heroico del deber se esfuma a partir de esta disrupción histórica, no por ello el efecto ético disminuye su intensidad, puesto que, por el contrario, representa el factor más distintivo de la época actual. No hay contradicción o contraposición alguna en nuestro tiempo entre la cultura individualista que se propaga hoy en la sociedad posmoralista y sus corrientes antagónicas de moralismo creciente. El porvenir se perfila en razón de este antagonismo, asumiendo, en un sentido, la intrincada forma actual de lo social y lo individual mediante recursos pluralistas y personalizados de comprensión de la moralidad; en otro, recluyendo dicha forma bajo el estricto marco de un nuevo dogmatismo ético y jurídico que es propuesto como alternativa al supuesto o previsible peligro de desintegración total de la voluntad moral. Sin embargo, aunque esta última perspectiva parezca una exageración infundada, no se puede dejar de reconocer que el desencadenamiento del así llamado posdeber prepara

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el terreno para la creciente proliferación de un individualismo extremo que no contempla regla.

¿Deberes de los pacientes? A partir este marco, proponemos un ejercicio de reflexión en torno a los deberes de los pacientes, ya que el discurso acerca de los derechos constituye una expresión canonizada del pensamiento actual. Esta tarea no puede dejar de lado lo que se ha estado exponiendo en párrafos precedentes respecto del actual marco de fragmentación moral y la virtual disolución del sentido del deber como instancia absoluta y canónica de moralidad, lo que impulsa a los seres humanos a actuar de modo egoísta y a no reconocer reciprocidad alguna en la interacción humana. No sería posible concretar, de igual manera a como se hace con los derechos, una Carta de deberes de los pacientes, más allá de aquellos específicamente establecidos en la legislación general que regula la prestación de servicios profesionales. Tampoco esperar que los pacientes asuman deberes perfectos o absolutos (manteniendo la terminología kantiana) frente a la relación sanitaria y contribuyan decidida y voluntariamente al propósito de la contraparte médica; porque debido a su desconocimiento técnico están privados de comprender el intrínseco sentido de la prescripción formulada por el especialista; o bien, porque por la carencia de educación preventiva respecto de situaciones de riesgo para la salud pueden incurrir en prácticas perniciosas que contradigan la voluntad médica y entorpezcan su eficacia. Esta sería, sin duda, una dificultad inicial y no menor. Ello nos hace pensar entonces que el único deber que para el paciente se puede derivar de una relación biunívoca –como lo es el vínculo profesional-cliente– es uno de tipo imperfecto, que obliga siempre pero no para siempre. En este caso particular, obliga siempre porque hay un hecho de por medio que así lo impone: la situación misma de apremio en que sume el estado de enfermedad, que “obliga” (aunque no moralmente) a reclamar la atención. El posterior abandono del tratamiento, la renuencia a la administración de los medicamentos, la irregularidad de la asistencia a consultas programadas o cualquier otra circunstancia en la que el paciente actúe con total independencia e incluso abiertamente en contra de la voluntad del profesional sanitario repercute en definitiva sobre su propio ser de

enfermo y no es posible suponer coacción alguna que lo haga desistir de sus actos, a no ser aquella que él mismo se imponga como resultado de su propio malestar o inconveniencia. En la esfera de la decisión personal y las consecuencias individuales no podría consignarse ningún deber perfecto u obligante. Todo deber en este ámbito es por naturaleza imperfecto; obliga en el momento inicial, obliga a creer en la calidad técnica del profesional y a asumir los costos y ajetreos de la atención requerida, pero más allá de esto no puede obligar. Una vez superada la situación de emergencia inicial que motivó la consulta, saldada la deuda material contraída y restituido, aunque sea en su mínima expresión, el estado de normalidad, sólo si el paciente así lo desea, si así su voluntad lo admite, puede persistir en el reconocimiento del deber para con el médico o el servicio de salud correspondiente. No obstante todo esto y a pesar de la veracidad que pudieran contener las precedentes afirmaciones, aún se puede pensar una mayor equidad en las responsabilidades de cada cual y una mayor reciprocidad de la relación entre médico y paciente. Todo ello en procura de la recuperación de la salud y también de una relación menos pasiva o paternalista, y más complementaria y consensual entre ambos términos. La posibilidad de superar la resistencia al deber que puede experimentar el paciente –al suponer que su salud le pertenece y por tanto es sólo él quien debe decidir acerca de cuál será el grado de compromiso que establezca con el sistema sanitario, acercándose y alejándose cuando le parezca, siguiendo o abandonando el consejo o la terapia, favoreciendo o entorpeciendo el éxito de la intervención profesional con sus hábitos conductuales– tiene íntima relación con la definición esencial de la práctica médica como arte de curar más que como el despliegue de un dispositivo técnico y una racionalidad instrumental, porque no es posible tratar realmente a ninguna persona que se considere a sí misma como si fuera sólo un “caso”, así como tampoco ningún médico puede ayudar a un individuo a superar una enfermedad grave o más o menos leve con sólo aplicarle la capacidad rutinaria de su disciplina. La dimensión más profunda de la medicina, la única que puede hacer surgir desde la intimidad y la autenticidad del paciente el reconocimiento de deberes recíprocos que considere ineludibles, es aquella que lo reconoce en su ser diferente de los demás, sin llegar a 85

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estandarizarlo en patrones arbitrarios de objetividad y asumiéndolo desde la perspectiva de un saber-hacer que no se dirige sólo contra la enfermedad, sino que se orienta principalmente a su ser íntimo de enfermo. El médico, para mantener su situación como médico, necesita saber limitar su poder como profesional. Debe ver más allá del “caso” a tratar para captar al individuo en la totalidad de su situación vital. Porque la noción del deber sólo puede surgir en una persona que ha sido educada en un marco de relaciones sustentadas

en la confianza, en el placer de la responsabilidad, de la auténtica convivencia y la recíproca entrega de los seres humanos; en una persona que, incluso al adquirir en contra de su voluntad la calidad de paciente, continúe sintiéndose integrada a la totalidad de su vida. Quizás estas últimas no sean tareas que resulten del todo ajenas a la profesión médica y tal vez desde su misma perspectiva científico-técnica pueda avanzar paulatinamente hacia una verdadera comunidad de deberes con los pacientes.

Referencias 1. Gadamer H-G. El estado oculto de la salud. Barcelona: Gedisa; 1996: 45. 2. Delgado C. Hacia un nuevo saber. La bioética en la revolución contemporánea del saber. La Habana: Publicaciones Acuario, Centro Félix Varela; 2007: 115. 3. Jonas H. El principio de responsabilidad. Ensayo de una ética para la civilización tecnológica. Barcelona: Herder; 1995. 4. Lipovetsky G. El crepúsculo del deber. La ética indolora de los nuevos tiempos democráticos. Barcelona: Anagrama; 1996: 13. 5. Foucault M. Vigilar y castigar. Madrid: Siglo XXI; 1995.

Recibido: 23 de marzo de 2009 Aceptado: 12 de abril de 2009 86

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TEMAS PARA UNA BIOÉTICA LATINOAMERICANA Eduardo Rodríguez Yunta* Resumen: El presente trabajo reflexiona sobre el fundamento filosófico de la bioética como disciplina, método y movimiento desde su contexto histórico, y propone temas bioéticos en relación con el contexto social y cultural de la vivencia latinoamericana. Palabras clave: bioética, fundamento filosófico, contexto sociocultural

THEMES FOR A LATIN AMERICAN BIOETHICS Abstract: The present work considers the philosophical basis of bioethics as a discipline, method and movement from its historical context, and proposes bioethical themes in relation with the social and cultural context of life in Latin American. Key words: bioethics, philosophical bases, socio-cultural context

TEMAS PARA UMA BIOÉTICA LATINOAMERICANA Resumo: O presente trabalho reflete sobre o fundamento filosófico da bioética como disciplina, método e movimento, a partir de seu contexto histórico e propõe temas bioéticos relacionados com o contexto social e cultural da vivência latinoamericana. Palavras chave: bioética, fundamentação filosófica, contexto sociocultural

Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética, Universidad de Chile, Chile Correspondencia: rodrigue@chi.ops-oms.org

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Introducción En los últimos años se ha venido reflexionando sobre si existe una verdadera corriente de bioética en Latinoamérica y cómo argumentar en bioética dentro del contexto latinoamericano1. La bioética se ha establecido progresivamente como la plataforma común sobre la cual expertos de diversas disciplinas –como medicina, filosofía, derecho, teología, antropología y ciencias sociales– colaboran para resolver problemas en el ámbito de la salud y la relación con la nueva tecnología aplicada a la medicina y la ciencia. La bioética surgió en los Estados Unidos y Europa tras la Segunda Guerra Mundial, como respuesta a los cambios en la práctica clínica, al desarrollo de la biotecnología y a la transformación radical de la sociedad en una dirección individualista, liberal y secularizada. La tradición hipocrática –que vinculaba valores profesionales basados en la responsabilidad y beneficencia del médico para con sus pacientes– fue progresivamente desplazada por la nueva bioética, en la que se destaca la importancia de la autonomía del paciente como consumidor de servicios médicos y actor principal, y se sustituye el enfoque tradicional de la dignidad de toda vida humana por una preocupación referida a la calidad de la vida de los pacientes, de corte utilitarista y pragmático. El presente trabajo reflexiona sobre el fundamento y desarrollo de la bioética en el contexto latinoamericano –que presenta características propias dentro del ámbito global– y plantea algunos temas para su necesario tratamiento.

Fundamentación de la bioética La bioética se originó en el marco analítico que brindó el principialismo norteamericano2. Éste surgió de teorías éticas distintas (deontologismo y utilitarismo), que difieren en la fundamentación de los principios pero coinciden a la hora de derivar reglas y procedimientos de decisión a partir de ellos. La formulación 1

Un ejemplo lo constituye el esfuerzo de recopilar la bioética Iberoamericana por Pessini L, De Paul de Barchifontaine C, Lolas F. (coordinadores) Perspectivas de la Bioética en Iberoamérica. Santiago de Chile: Organización Panamericana de la Salud; 2007. Tom Beauchamp y James Childress, del Kennedy Institute of Ethics de Washington. En 1979 publicaron la primera edición del libro Principles of Biomedical Ethics. Su teoría ha sido denominada “principialismo” porque destaca la importancia de cuatro principios en el ámbito de la medicina.

de los principios partió de la ética de la investigación con sujetos humanos con el Informe Belmont3, en respuesta a los escándalos de Tuskegee y Willowbrook. Este informe introdujo los principios de respeto a la persona, beneficencia y justicia. Con la publicación en 1979 del libro “Principles of Biomedical Ethics”, de Tom L. Beauchamp y James F. Childress, se realizó el primer esfuerzo por extender los principios enunciados en The Belmont Report a la práctica clínica: el deber de respetar la autodeterminación del paciente (autonomía), de hacer el bien (beneficencia), de evitar el mal (no-maleficencia) y de promover la equidad (justicia). En la formulación de los principios influyeron los conceptos de autonomía moral de la ética kantiana, de obligación moral en función de las consecuencias, de Stuart Mill, y de equidad de John Rawls, para los temas de justicia en atención de salud. Los principios no son absolutos sino prima facie (orientadores de la acción) y son aceptados en la mayoría de las teorías éticas, por lo que son universales. La idea de principios intermedios “prima facie” viene del filósofo W. D. Ross y fue adoptada en diversas variantes por los escritos fundacionales de la bioética. Prima facie se refiere a que se trata de una guía normativa, porque los principios establecen condiciones de permisibilidad y obligatoriedad, nos ayudan a discernir si la acción es correcta o incorrecta, admiten excepciones justificadas y son abstractos y generales. Existe mayor consenso social acerca de principios y normas extraídos de la moral común que acerca de teorías. Los principios son de nivel intermedio, se encuentran entre las grandes generalizaciones filosóficas y las reglas de conducta, de modo que su interpretación y aplicabilidad dependen de factores que no se encuentran en ellos mismos. En el principialismo, la bioética se constituye en mera aplicación de los cuatro principios al campo de las ciencias de la vida; como instrumentos de análisis, como guías de acción (muy usados en la argumentación de los comités de ética) y como orientadores en la enseñanza de la bioética. Su uso es muy positivo en lo que se refiere al respeto a la dignidad del individuo. También ha sido de gran influencia en la bioética contemporánea la corriente secular representada 3

Informe Belmont (1974). National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research.

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por Tristram Engelhardt, según la cual en el mundo pluralista democrático la reflexión bioética debe ser minimalista y permisiva, porque no existe un acuerdo sobre una jerarquía de valores que podría sustituir la autodeterminación del individuo como referencia principal. Engelhardt argumenta además que toda comunidad de valores, tales como grupos religiosos, políticos o laborales, pueden y deben ofrecer una enseñanza más exigente que complemente esta ética secular minimalista y que prohíba ciertos actos sobre los que la ética pública no se pronuncia(1). Otra línea de pensamiento de gran influencia, sobre todo en la génesis de los comités de bioética, es la ética del discurso. Pensadores como Apel y Habermas consideran que cuando existe una pluralidad de visiones los problemas se deben resolver mediante una ética del discurso. De acuerdo con Habermas(2), la razón es dialógica y los argumentos deben ser atendidos en el respeto de la autonomía de la persona. Se trata de una ética procedimental o formal. El pensar se desarrolla en el diálogo. Aprender a pensar es aprender a argumentar y a confrontar con los argumentos de los otros. En la norma ética básica del discurso argumentativo se exige que el discurso, en tanto discurso práctico, fundamente la validez de normas concretas a través de la formación de consenso, en el sentido de la mediación de intereses de todos los afectados. Habermas construye el núcleo de su ética comunicativa en el concepto de “comunidad ideal de diálogo”; el procedimiento imparcial y justo nace del reconocimiento de los límites de la racionalidad humana y las normas aceptables son aquellas “consensuadas” en el marco de una comunidad de diálogo exenta de condicionamientos empírico-históricos. Las reglas de la comunicación y el discurso adquieren así la categoría de un a priori de la ética y garantizan la igual consideración de los seres racionales. En la ética comunicativa, los intereses particulares de los agentes, lejos de ser sometidos a un proceso de intercambio, son sometidos a un proceso de universalización. Hay que tener en cuenta también que la bioética se mueve en tres campos: como disciplina académica, como método interdisciplinario de tomar decisiones y como movimiento mundial a favor de la vida y del medio ambiente, formas históricas de su desarrollo en la sociedad. Como disciplina se estudia en las universidades, posee una serie de contenidos y métodos y

se discute en congresos y encuentros internacionales; como método se usa en comisiones, comités de ética y foros nacionales e internacionales, y como movimiento compromete a asociaciones y ONGs que defienden la preservación del medio ambiente y la vida sobre la tierra, incluyendo la preservación de la especie humana. Para un ejercicio eficiente de la bioética se requiere crear espacios de diálogo entre disciplinas. Los grupos o comités deben estar conformados por especialistas de diversos campos, guiados y coordinados –en lo posible– por un especialista en bioética; es preciso partir del supuesto de que nadie posee toda la verdad, sino parte o aspectos de ella, lo cual ayuda a que el objeto (fenómeno, problema, dilema) se perciba desde diversos enfoques; además, profesar mutuo respeto a la persona y a los puntos de vista de cada uno de los presentes. Las disciplinas se han diversificado y crecido en tal manera que resulta prácticamente imposible tratarlas separadamente; ello sumado a que los problemas de la vida moderna revisten tal complejidad que no pueden ser abordados por una sola disciplina. Con todo, no hay que entender por interdisciplinariedad una mera yuxtaposición o acumulación de materias que aporte cada una por su cuenta su grado y peculiaridad de saber para el estudio del problema. Tal yuxtaposición no pasaría de una mera multidisciplinariedad. La interdisciplinariedad es una interrelación en la que cada disciplina aporta lo suyo al estudio de un problema pero de tal manera que todas las otras entren en un proceso grupal de estudio y análisis del mismo problema con provecho para todas las demás. Todas oyen y son oídas con tolerancia, respeto y búsqueda de la verdad. La deliberación se caracteriza porque se tienen en cuenta los valores en juego y se los respeta al arribar a un consenso. Como disciplina, la bioética se vuelve transdisciplinar, ya que busca una convergencia transcendiendo y permeando a las demás. Los participantes pasan de ser médicos, filósofos, asistentes sociales, abogados, a ser bioeticistas médicos, filósofos, asistentes sociales, abogados. Y esto no es un mero cambio de lugar de los términos, sino un posicionamiento cualitativamente diferente que exige una nueva construcción disciplinaria. De acuerdo con Fernando Lolas, el discurso bioético es integrador, transdisciplinar y dialógico, lo que permite mediar o “tender puentes” entre racionalidades, personas, instituciones y disciplinas(3).

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Es necesario que el examen ético considere el contexto cultural y social, porque la existencia de normas no garantiza una aplicación uniforme y la prioridad de los principios bioéticos es diferente según la cultura. En un modelo transdisciplinario se comparte no sólo cometido y contenido sino también contexto, de manera que se logra una legitimación social del discurso disciplinario. Este modelo puede significar una “desprofesionalización” de la toma de decisiones con un diálogo más horizontal y la eliminación de jerarquías basadas en profesiones o discursos disciplinarios. Sin embargo, un primer problema para la fundamentación de la bioética en su método dialógico estriba en haber dejado de lado la reflexión filosófica para pasar a una justificación por principios puramente procedimental. La bioética, para cumplir plenamente su misión de puente entre ciencia y humanidades, no puede renunciar a una constante especulación –desde la filosofía, la ética médica, la antropología, la sociología y la teología– sobre los principios que deben regular el comportamiento humano respecto del bien fundamental de la vida humana. Cuestión central para la bioética es pensar acerca de la relación entre ciencia, técnica y ética, tanto desde el punto de vista sistemático procedimental como desde el sociocultural. Otro problema es que, en el ideal del consenso, no se puede poner en duda al interlocutor en el diálogo. Si no se acepta previamente que el otro tiene dignidad y merece respeto por el mero hecho de ser persona, el consenso se torna inviable incluso de manera práctica. Es imposible ponerse de acuerdo en una sociedad plural y democrática si los interlocutores se descalifican o dudan de la obligatoriedad de las normas elementales que derivan de su propia condición de personas. Hay un concepto antropológico subyacente al diálogo que no se puede eludir. La elaboración de principios éticos destinados a regular el uso de las intervenciones técnicas en la vida del hombre no se inspira en un ánimo anticientífico o antitecnológico, sino en orientar estas actividades hacia el bien integral de la persona humana. La primera pregunta en la justificación bioética es si, desde la dignidad de la persona, se puede exigir un respeto incondicionado que señale el sentido y los límites del dominio técnico del hombre sobre el hombre. Para fundamentarse, la bioética debe encontrar un principio unificador entre ciencia, técnica y ética, entre dominio técnico y dominio humano. Este principio unificador

debe partir de la visión integral de la persona humana, en todas sus dimensiones, valores y exigencias. La diversidad de origen de las propuestas plasmadas en la bioética de los principios plantea diversos problemas. Es difícil conciliar una ética deontologista de tipo kantiano –en la que se excluye en el acto moral cualquier pretensión extraña al cumplimiento del mismo deber moral– con una bioética como la utilitarista –que refiere a las consecuencias de la acción moral dentro de un concepto de utilidad. Diego Gracia pretende resolver los problemas del principalismo al basar la fundamentación de los principios en un sistema previo de referencia, una epistemología de base, que hace posible su jerarquización(4,5). Para Diego Gracia el deontologismo y el utilitarismo no son justificaciones metaéticas de los principios “prima facie”, sino dos momentos ineludibles de la racionalidad moral: el momento de esbozo y el de experiencia. Además, en la argumentación es necesaria la jerarquización de los principios, otorgando a la “no-maleficencia” y a la “justicia” un nivel 1, un rango superior que a la “beneficencia” y la “autonomía” (nivel 2). Existe una premisa ontológica que permite la justificación metaética vinculada con la antropología: el principio kantiano de que el ser humano es persona y en cuanto tal tiene dignidad, por lo que no puede ser tratado como un medio sino como un fin en sí mismo. Unida a esa premisa está la igualdad de todos los hombres; todos, sin distinción, se merecen ese respeto. Siguiendo a Zubiri, Gracia considera que el juicio moral se funda sólo “formalmente” en la razón: nace del encuentro del sujeto con la realidad, pero en cuanto ésta representa para el sujeto una posibilidad de autorrealización, es decir, un valor. La aprehensión de la realidad no es simplemente “premoral” sino “protomoral”. La moralidad no radica en la naturaleza en cuanto tal, sino que proviene de la subjetividad de la persona. La realidad actúa sobre la experiencia moral de la persona como un dato con una exigencia objetiva, ante la cual ha de optar libre y responsablemente. Por otra parte, en el contexto cristiano de la Europa mediterránea ha surgido la bioética personalista. De acuerdo con esta reflexión, la persona es considerada en su dignidad universal como valor supremo y como fundamento ético y se caracteriza por la integralidad de lo físico, psicológico, espiritual, relacional y social. De este modo, la reflexión antropológica sirve de fundamento al ordenamiento bioético. Para esta bioética, el

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fundamento ontológico se encuentra en la persona y su dignidad intrínseca –sujeto moral y sujeto de derechos y deberes– que debe ser tutelado jurídicamente. La ética personalista incluye la ética de las virtudes, las cuales confieren poder para elegir moralmente, de forma que las acciones estén orientadas a estos fines. La internalización de lo correcto y de lo bueno a través del entrenamiento y la disposición de la voluntad asegura la aplicación del significado de las reglas morales a las circunstancias de la vida y a un refinamiento de los principios morales. El profesional de la salud virtuoso se distingue por disponerse habitualmente no sólo a lo que es requerido como deber, sino a buscar la perfección en perseguir los objetivos médicos. Las virtudes disponen para establecer un balance en la vida emocional y afectiva. Sobre la base de una fundamentación ontológica del concepto de persona, se atribuye el estatuto personal al ser humano en todos los estadios del desarrollo (cigoto-embrión-feto-niño-adulto-anciano), por el reconocimiento de la existencia de un sustrato unitario y permanente que transciende las múltiples manifestaciones exteriores y comportamientos. En contraste con las aproximaciones éticas deontológicas y teleológicas (utilitaristas), que expresan la norma ética en términos de acción/medios y las consecuencias, la bioética personalista se centra en la persona como sujeto de la ética. Las exigencias éticas que se derivan de este modelo comprenden las acciones y consecuencias en función de la relaciones que se dan entre las personas, dando importancia a la intención con que se realizan los actos. Vivir coherentemente una actitud interpersonal es la esencia de la actitud ética más exigente, que resulta difícilmente argumentable desde nada previo o externo a la persona. Cada uno busca realizarse como persona, pero encuentra que no puede reclamar tal condición sino en la medida en que se le concede a todo ser humano. En el camino del desenvolvimiento de la personalidad es absolutamente decisivo el encuentro del “yo” con el “tú”, fundamento de la ética. En este punto han puesto máximo hincapié los filósofos personalistas del siglo XX, comenzando por Buber(6). La persona es un individuo respetado moralmente y tutelado jurídicamente, y se convierte en el filtro para la determinación de la licitud o ilicitud de la intervención

sobre la vida. La persona es un espíritu en el mundo, un quién, un fin en sí mismo, no es reductible; es singular, insustituible e irrepetible; es un ser que vale por sí mismo (valor que denominamos “dignidad”). Se reconoce la dignidad del ser humano por su esencia, por la excelencia del ser y no sólo por su capacidad de ejercer su autonomía. La persona no puede reducirse a la manifestación de determinadas funciones u operaciones porque las transciende.

Bioética latinoamericana La bioética nace en un contexto histórico y cultural no necesariamente aplicable a Latinoamérica. En esta región se ha tendido a adoptar modelos estadounidenses en muchos aspectos, incluyendo la salud y la bioética. Si Latinoamérica necesita encontrar su propio camino, su bioética no necesariamente ha de partir de una ética basada en un modelo de preeminencia utilitarista, fundado en el principio subjetivo de la autonomía de la conciencia y en las consecuencias beneficiosas o perjudiciales de la acción humana como criterios justificativos. Muchos de los problemas en la práctica clínica no provienen directamente de la relación del profesional de la salud con el paciente, sino de problemas institucionales y éticos planteados por las políticas y sistemas de salud. Si consideramos el principio rector de la preservación de la dignidad humana, en Latinoamérica debería prestarse más atención a la justicia en el acceso a la atención de salud como tema prioritario, ya que es lo que está afectando más a la dignidad de las personas en su conjunto. La región se caracteriza por las disparidades sociales y esto se traduce en grandes diferencias en el cuidado de la salud. El tema dominante es cómo lograr un acceso justo. Para realizar bioética en contexto hay que tener en cuenta que lo que domina son los problemas económicos y los principios de igualdad y justicia; por lo tanto, el bioético debe conocer en profundidad la ciencia social. Es necesario pasar de una bioética centrada casi exclusivamente en los aspectos de ética clínica a una de carácter más social, en la que se afronte la promoción de la ética institucional con una mejor gerencia y condiciones laborales, la elaboración de políticas públicas de salud y de distribución de recursos sobre la base del logro de equidad, y la evolución hacia un sistema de salud más justo, de acuerdo con las exigencias y

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necesidades de la sociedad. Se deben ubicar los cuatro principios en un contexto más amplio de consideraciones, que abarquen tanto derechos individuales como económicos, sociales y culturales. El reconocimiento y respeto de la dignidad de los demás debe ser el fin de una sociedad éticamente constituida. Latinoamérica tiene el desafío de elaborar una bioética desde el nivel macro, no tanto el nivel micro individualista en el que se ha trabajado en los países desarrollados(7). Muchas de las características de la bioética se entrelazan con la forma de construir conocimientos y el contexto cultural de diálogo, por ello es importante su enseñanza universitaria. La horizontalidad y la interdisciplinariedad aparecen como base del nuevo modelo educacional para la nueva universidad. Ésta busca formar profesionales con una sólida formación científica y técnica y con el irrenunciable compromiso de servir a la sociedad, desarrollar la ciencia y velar por una verdadera cultura de humanidad. La universidad se haya inmersa en un contexto social, por lo tanto, es responsable del tipo de profesionales que forma y cómo éstos enfrentan cambios sociales en el desempeño de su profesión. Muchos de los valores en los cuales el profesional tiene una responsabilidad social tienen un carácter bioético. Así, por ejemplo: • Bien común y equidad social. • Desarrollo sostenible y cuidado del medio ambiente. • Sociabilidad y solidaridad para la convivencia. • Aceptación y aprecio de la diversidad. • Ciudadanía, democracia y participación. Y respecto de los valores propios del profesional: • Compromiso con la verdad. • Excelencia. • Interdependencia e interdisciplinariedad. • Confianza en que su actuación servirá para mejorar la condición de existencia de los seres humanos o por lo menos evitar su sufrimiento. • Responsabilidad desde el ejercicio de su autonomía: capacidad de autogobierno, actuar en forma razonable, respetando la dignidad de todas las personas y emitiendo juicios sobre lo que se considera bueno o correcto. • Creer en la vida como opción fundamental. • Hacer el bien a todos sin distinción. • Ser justo, buscando el bien común y la equidad, y poniendo especial atención a los sectores más vulnerables de la sociedad.

Por ello es importante que la metodología de la bioética se incorpore en el proceso educativo del estudiante universitario y se incluyan aspectos de voluntariado de servicio que ayuden a formar un carácter solidario y humanitario. Estos aspectos potencian el aprendizaje académico y la formación en valores, aspectos esenciales para el profesional de excelencia que reclama la sociedad actual. De este modo, la universidad se inserta en la problemática social de las comunidades y se convierte en agente de cambio social. Al momento de enseñar bioética es importante tener en cuenta el contexto social y los valores y principios que de acuerdo con éste es preciso enfatizar. En Latinoamérica existen valores fundamentales como líneas de acción en el contexto cultural: • Responsabilidad (propia y con los demás). • Solidaridad (entre clases sociales). • Derecho a un desarrollo sustentable. • Respeto por las creencias y costumbres de los diversos pueblos. • Equidad. En la región ha tenido una gran influencia el método principalista jerarquizado de Diego Gracia, a través de su introducción por el Programa Regional de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud. A ello habría que agregar que, en ámbitos católicos, se acoge el principio personalista de protección de la vida desde su inicio en la concepción. También se considera la concepción antropológica de salud y enfermedad en la atención de salud de las poblaciones indígenas, pero este hecho carece todavía de suficiente caracterización. Por otra parte, cada vez más, el método deliberativo de la bioética aparece como el más adecuado para la ética profesional, en lo que se refiere a la relación entre personas. En el método deliberativo, los interlocutores que participan se enriquecen en la relación y respetan sus respectivos valores. Si nos referimos a la bioética como movimiento a favor de la vida y del medio ambiente, Latinoamérica es una región que se caracteriza por la biodiversidad y, desde esta perspectiva, la bioética tendría como principio subsidiario el principio de responsabilidad hacia las futuras generaciones de Hans Jonas, debido a que el potencial de las manipulaciones genéticas puede afectar a las generaciones venideras. El enorme aumento de poder de los medios tecnológicos, desde el que es posible reforzar las capacidades de los seres humanos

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para vivir en libertad o, por el contrario, someter a gran parte de ellos al sufrimiento, ha puesto sobre el tapete el concepto de “responsabilidad”, en el sentido de que a mayor poder mayor responsabilidad; cuanto más potentes los medios tanto más urge responsabilizarse de ellos y encauzarlos hacia buenos fines(8). La responsabilidad significa la ejecución reflexiva de los actos, ponderando las consecuencias en términos de alcanzar mayores cuotas de humanización y crecimiento individual y social. El poder que el ser humano tiene sobre sí y sobre la naturaleza se está ampliando día a día gracias al desarrollo tecnocientífico y en la misma medida aumentan también los riesgos asociados y las posibilidades de un uso perverso del avance tecnológico. La responsabilidad debe extenderse hasta donde alcanzan los efectos de la acción humana y, con la nueva biotecnología, el ser humano es capaz de modificar su propia especie, de manipular la vida y de alterar profundamente el medio ambiente que la sustenta. Se debe respetar el proceso evolutivo del que emerge el ser humano. Este nuevo imperativo va dirigido en especial a las políticas públicas e implica al menos dos exigencias: que las futuras generaciones cuenten con un medio ambiente y una biodiversidad por lo menos comparables a las actuales y que la identidad genética de la especie humana no sea alterada(9).

Al considerar lapsos temporales y espaciales más amplios, aparecen nuevas obligaciones morales respecto de generaciones futuras, de las cuales no podemos esperar hoy un trato recíproco. Y aparecen también deberes hacia el mundo no humano, del cual tampoco puede esperarse un trato equivalente, por tratarse de una instancia no racional. Al tratar con los seres vivos debe entenderse que cada una de las especies y la naturaleza misma constituyen fines en sí. El ser vivo tiene como finalidad la preservación y la persistencia de sí, la permanente lucha contra las potencias del aniquilamiento, contra lo noviviente, contra el no-ser. La vida es el más alto fin de la naturaleza y reacciona contra todo aquello que atenta contra ella, tanto si se considera su organización como su función. En el caso del ser humano, cada individuo, así como la humanidad, es un fin en sí mismo. Para Jonas, el imperativo categórico de Kant es abstracto, pues apela a la voluntad de coincidencia de la razón consigo misma, en un reino hipotético de seres racionales que existen al mismo tiempo. Lo más importante es que la sucesión de las generaciones debe continuar. Por ello, formula el imperativo categórico del siguiente modo: “Actúa de tal manera que los efectos de tu acción sean compatibles con la permanencia de verdadera vida humana sobre la tierra”(9).

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Engelhardt HT. Los Fundamentos de la Bioética. Barcelona: Paidós Ibérica; 1995. Habermas J. Conciencia moral y acción comunicativa. Barcelona: Península; 1985. Lolas F. Bioética y Medicina. Santiago de Chile: Editorial Biblioteca Americana; 2002. Gracia D. Procedimientos de Decisión en Ética Clínica. San Sebastián: Triacastela; 2007. Gracia D. Fundamentos de Bioética. Madrid: Eudema; 1989. Buber M. I and You. Translator Walter Kaufmann. New York: Touchstone; 1996. Pessini L, De Paul de Barchifontaine C. Algunos retos para el futuro de la bioética en Iberoamérica. En Pessini L, De Paul de Barchifontaine C, Lolas F, (coords.) Perspectivas de la Bioética en Iberoamérica. Santiago de Chile: Programa de Bioética OPS/OMS; 2007. 8. González G, (coord.) Derechos humanos. La condición humana en la sociedad tecnológica. Madrid: Tecnos; 1999: 79-94. 9. Jonas H. El Principio de Responsabilidad. Barcelona: Herder; 1995.

Recibido: 11 de noviembre de 2008 Aceptado: 13 de enero de 2009 93

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OBJECIÓN DE CONCIENCIA, LA MUERTE Y EL MORIR EN ENFERMEDADES EN ETAPA TERMINAL Octaviano Humberto Domínguez Márquez* Resumen: Se realiza un análisis crítico de la figura de la objeción de conciencia como una expresión de la consecución de nuevos espacios de libertad en sociedades en continua evolución, las que sin embargo acusan rezagos, específicamente en el campo de la salud. Por otra parte, se enlaza la objeción de conciencia con los aspectos del final de la vida y el proceso tanatológico, en las encrucijadas éticas que la tecnología moderna plantea al cambiar drásticamente la forma de morir. Palabras clave: objeción de conciencia, tanatología

CONSCIENTIOUS OBJECTION, DEATH AND DYING IN TERMINAL ILLNESSES Abstract: This paper carries on a critical analysis of the figure of conscientious objection as an expression of the achievement of new spaces of liberty in societies in continuous evolution, that however, are still somewhat behind the times, specifically in the area of health. In addition, it links conscientious objection with aspects of the end of life and the tanatological process, in the ethical puzzles that modern technology presents by changing drastically the way we die. Key words: conscientious objection, tanatology

OBJEÇÃO DE CONSCIÊNCIA, A MORTE E O MORRER COM DOENÇAS EM FASE TERMINAL Resumo: Faz-se uma análise crítica da figura da objeção de conciencia como uma expressão da conquista de novos espaços de liberdade em sociedades em contínua evolução, específicamente no campo da saúde. Por outro lado, aproxima-se a objeção de conciência com os aspectos de final de vida e processos tanatológico, nas encruzilhadas éticas que a tecnologia moderna levanta ao mudar drásticamente a forma de morrer. Palavras chave: objeção de conciência, tanatología

Médico Cirujano y Partero. Profesor de pre y posgrado en Bioética, Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional, México Correspondencia: octavidm@yahoo.com.mx

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Introducción Una gran falla del desarrollo de la humanidad es estar al margen del aprendizaje del morir. Es incalculable todo lo que se ha escrito, hablado y realizado en torno al evento muerte y, sin embargo, puede afirmarse que aún estamos lejos de estar conscientes de la aceptación de ese fenómeno universal y absoluto. Expresó Eduardo Césarman: “es más probable estar muerto que vivo”(1). A esta no aceptación se agrega la negativa de diversas instancias médicas, particularmente en pacientes terminales, para aplicar un procedimiento eutanásico ante un mandato legal o una orden superior, porque ello afectaría sus convicciones, creencias religiosas o ideologías. Esa resistencia, llamada “objeción de conciencia”, tiene innumerables implicaciones en los campos clínico, epidemiológico, jurídico o social, e inclusive repercusión política en la comunidad. La objeción de conciencia implica un reconocimiento del valor de la individualidad más que de las minorías, ya que el Estado que la legitima y legaliza imprime con ello un sentido democratizante a su régimen. Los reclamos sociales en lo político han evolucionado desde hacerse oír en masa, avanzar luego en la consecución del reconocimiento legal en los derechos de las minorías o de grupos tradicionalmente marginados, hasta reconocer el alto significado de las determinaciones individuales de la conciencia que influyen en la dinámica social y política. En el campo de la salud son múltiples y variados los casos en los cuales las complicaciones tecnológicas propician el encuentro de la objeción de conciencia. Algunos de ellos son el aborto, la eutanasia, los procedimientos para desconectar a un enfermo declarado con muerte cerebral, entre otros. Así también en la oposición para atender un número exagerado de pacientes y en la resistencia a ser el brazo ejecutor de los pacientes terminales, a quienes les ha sido negada la mínima asistencia tanatológica y los cuidados paliativos humanizantes, como sucede además con la obstinación terapéutica en procedimientos fútiles. También en el área farmacéutica, en cuanto a la producción, distribución y suministro de medicamentos con potencialidad abortiva. Además de los casos muy conocidos de los Testigos de Jehová.

Desde luego, existen personas que racionalmente esperan la muerte, otras fuera de la racionalidad la buscan y las menos que entregadas a su fe construyen gustosamente el puente psicorracional-espiritual para aceptar el final de su vida. El morir ha cambiado(2). La tecnología y las instituciones de atención médica revolucionan la concepción de la muerte y el morir. La humanidad, a través de la ciencia médica, desarrolla procedimientos inverosímiles para mantener con vida a las personas, llegando al extremo de ejercer el ensañamiento terapéutico con tal de sostener lo más posible la ilusión de la familia de que su paciente aún vive. Sin embargo, habrá otro que objete y disienta por motivos de conciencia, para no prolongar una agonía con elementos fútiles. O, en su caso, para no aplicar procedimientos eutanásicos. La objeción de conciencia, su desarrollo y la tanatología Es interesante anotar que la objeción de conciencia es reconocida desde hace muchos siglos, enfocada principalmente a la defensa de creencias religiosas, consideradas como un valor fundamental de grupo y de carácter individual. También como ejemplo de defensa heroica, anteponiendo el honor y la religiosidad para disentir ante imperativos abrumadores. Tal es el caso de Antígona, en su enfrentamiento desigual con el tirano. En defensa de sus creencias religiosas, Antígona desobedece sus órdenes para dejar insepulto a su hermano, en conocimiento de que en ello le iba la vida. En el siglo pasado, hay evidencia de objeción de conciencia con relación al desempeño militar, primero respecto de la participación directa en las guerras y, a mitades del siglo, en la incorporación de conscriptos, con una extensión a las actividades paramilitares o en relación con la acción militar. El traslado de la objeción de conciencia de las áreas religiosas a otro campo se da alrededor de 1847 con la invasión del ejército de Estados Unidos a México, en una protesta unipersonal(3) de Henry David Thoreau, negándose a pagar impuestos como recriminación de que iban a ser utilizados en esa guerra injusta. Es en Europa, principalmente en España e Italia, donde la resistencia a la conscripción de los jóvenes es muy fuerte, desafiando en el primer caso a la dictadura franquista, a tal grado que no importó a ésta una importante recomendación de la Asamblea Constitutiva 95

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Objeción de conciencia, la muerte y el morir en enfermedades en etapa terminal - Octaviano Humberto Domínguez Márquez

del Consejo de Europa(4) para reconocer el derecho a la objeción de conciencia y dejar en libertad a los jóvenes apresados purgando condena. Después aparece en el campo de la salud con relación al aborto y progresivamente en un sinnúmero de procedimientos que fueron considerados lesivos para convicciones o creencias religiosas. Además, se extiende a la resistencia por motivos de lesión a valores profesionales o, simplemente, a la defensa de otros valores, como en el caso de la eutanasia, la desconexión de un respirador y el exceso de consulta, en los que se defiende la vida y el bienestar de los pacientes. Otra extensión de la objeción de conciencia se refiere a los farmacéuticos en España, que expresan su negativa a la producción, distribución y suministro de ciertos medicamentos, en particular, la píldora del día después y otros de carácter abortivo. Resulta pertinente señalar las diferencias entre la objeción de conciencia y la desobediencia civil. La primera es generalmente de manifestación individual, por parte del personal de salud, de algún paciente o de sus familiares; la segunda tiene una dimensión social más amplia y se caracteriza por ser una movilización de grupos, no violenta, como rechazo a una ley que se considera lesiva a intereses económicos o sociales, u ofensiva a ciertos hábitos y costumbres. Implica la negativa a obedecer los términos procedimentales, obstruyendo en lo posible su aplicación(3). No es frecuente que el proceso de morir en los casos terminales sea conducido con un método tanatológico humanista. La confusión de lo auténticamente humanista está en que en la mayoría de los casos predomina la compasión y la pronta atención a las necesidades del enfermo y eso no basta para imprimir el verdadero valor de una atención tanatológica merecida para un ser humano. Es necesario aprender a morir e ir más allá de los pasos del proceso que invoca Kubbler Ross(5). Llegar a la etapa final de aceptación en la que debe darse la construcción de un puente psicológico, racional y espiritual, no sólo de mansa resignación sino de un esclarecimiento consciente del significado de la muerte en uno mismo y en la humanidad toda. La educación en la niñez, en lugar de ocultar lo relativo a la muerte real, debiera informar de la racionalidad del fenómeno y cómo prepararse para enfrentarlo en caso necesario.

A pesar de las turbulencias psicológicas desatadas ante el diagnóstico de enfermedad terminal, es posible conseguir un aprendizaje del morir. Como proceso complejo que oscila entre la razón y los temores espirituales, conseguir el equilibrio entre una razón suficiente y una plenitud espiritual lleva a la tranquilidad y la paz interior del fondo de la psique, con el fin de aceptar mejor la intensidad del dolor y la enajenación del sufrimiento. Aprender a morir aleja con firmeza las tentaciones eutanásicas y de suicidio asistido, muy frecuentes en los enfermos terminales. Nadie merece ser muerto por otro semejante, nadie debe pedir a otro que lo mate y nadie debe atribuirse la facultad de hacerlo. Bien dice Diego Gracia(6): “La naturaleza, hoy como siempre, es la que acabará haciendo lo demás. La naturaleza, no el médico”. De acuerdo con los esquemas actuales, pese a la vigencia de la ley de la eutanasia, también el personal de salud tiene el derecho de evadir la ejecución por respeto a sus convicciones ideológicas, profesionales o religiosas. La objeción de conciencia se extiende a los familiares, quienes también tienen derecho a oponerse a los actos eutanásicos y a los tratamientos colmados de futilidad que su conciencia rechaza.

La tanatología de hoy La asistencia tanatológica siempre estuvo sostenida por las creencias religiosas, que actuaron para bien de los creyentes y para complicar con importantes sentimientos de culpa a los no creyentes. En la mayor parte de los países de Iberoamérica, la religión dominante se ha mezclado con otras creencias de los diferentes grupos indígenas, es decir, ha habido dos concepciones distintas del proceso de morir y del culto a los muertos. Sin embargo, se reconoce que estos grupos aceptan de mejor manera la presencia de la muerte, con mayor entereza y resignación. La enfermedad y la muerte son tomadas con fatalidad, sin entrar en procedimientos que prolongan la agonía o dolerse con exageración por la pérdida de sus familiares. La muerte de un miembro de la familia en nuestra cultura es tomada de manera diferente si se trata de un recién nacido, infante, adolescente, adulto joven o anciano. Al recién nacido y al infante los consideran como angelitos, inocentes de toda culpa, y a los

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ancianos como individuos que ya vivieron lo que les correspondía, en cuyo caso la resignación de los familiares es pronta. En cambio, un adulto en la plenitud de la vida es una pérdida muy sentida, por los muchos intereses que se pierden y los afectos truncados que se encuentran en su apogeo. La presencia de cáncer o SIDA en un niño es considerada como injusta y con una fuerte repercusión afectiva, por lo tanto, la compasión abarca prácticamente todos los espacios de la atención tanatológica. Para estos casos, la psicoterapia no sólo se dirige a los niños afectados orgánicamente por el padecimiento terminal, sino al personal de salud que sabe de la muerte próxima de los enfermos y no sabe con precisión cuál debe ser su papel frente a ellos. La tanatología de hoy involucra las intervenciones psicoterapéuticas con el reconocimiento de indispensables. El rescate de la subjetividad de las personas para llevarlas a un equilibrio estable y armónico debe ser cuidadosamente planeado, integrando al enfermo, sus familiares y el personal de salud no importando la edad de la persona. Actualmente, la tanatología considera un cúmulo sistematizado de cuidados paliativos con el fin de sostener y proporcionar la mejor calidad de vida posible, atendiendo al binomio paciente-asistente o cuidador, ya sea en fases iniciales o en fase terminal. Estos procedimientos pretenden acercar al paciente y sus familiares los mayores beneficios de acuerdo con sus necesidades más significativas. La psicoterapia, la razón y la espiritualidad son aportes diferentes. Esta tríada es la columna vertebral de la tanatología moderna, excepto que la última puede estar manifiesta o no en algunos individuos o simplemente no ser aceptada. El manejo puede ser simultáneo y, de hecho, conseguir el dominio de la psique facilita la aceptación de los razonamientos y viceversa. La construcción de un puente armónico hacia el deceso radica en comprender la finitud humana y darle un sentido a la muerte, idóneamente y desde un comportamiento cotidiano. El punto cardinal, de mayor significado en todo el proceso es la transformación de ese potencial de energía que se expresa en el temor y los miedos a dejar de ser, a pasar a un estadio desconocido, a expiar las culpas sin preparación, a ser el juez de su propia conciencia, a dejar de estar en un escenario en el que se considera necesario o indispensable. Esto genera un estado alar-

mante de angustia, con alternancias depresivas y un deseo imperativo de encontrar la paz de la psique, de la conciencia y del espíritu. Erich Fromm(7) concibe la libertad como problema psicológico; a pesar de ese andar incesante del hombre en su conquista, cuando finalmente la encuentra se queda inmóvil, le atemoriza ejercerla, prefiere continuar en una cómoda sumisión. A través de su historia, el hombre ha sabido que puede luchar contra la naturaleza y dominarla; oponerse a la Iglesia y ganar su derecho a la libertad de creencias y enfrentarse al Estado absolutista y democratizarlo. Sin embargo, aunque aún no conquista todos los espacios de libertad a los que tiene derecho, tiene la seguridad de que nunca le ganará a la muerte. Podrá aumentar los plazos, pero no conseguirá ser inmortal o, por lo menos, como muchos desean, vivir una larga vida. No le consuela que sea igual para todos los seres vivos; es su caso y, por tanto, su miedo, su angustia y sus temores. La tanatología aprecia los conflictos modernos del hombre, sus avances en la ciencia y la tecnología y, desde luego, la concepción diversa sobre la muerte. Si la esperanza de vida es de 78 años para la mujer y 74 para el varón, quiere decir que se han librado de una gran cantidad de padecimientos por los que morían poblaciones por millones y, por lo tanto, el espectro de la muerte no es el mismo que en los inicios del siglo XX, con una mortalidad en promedio alrededor de los treinta años de edad. A pesar del crecimiento de los servicios de salud y de una atención en el final de la vida otorgada en los hospitales, la tanatología no ha sido incorporada como parte ineludible del tratamiento clínico. Lo que se hace actualmente es motu proprio del personal de salud, especialmente del médico y de la enfermera, de una manera empírica, con buena intención de apoyar al paciente y a sus familiares, pero sin ningún método. Por otra parte, no existe la especialidad como tal entre el personal de salud. Hay avances importantes en cuanto a la reconceptualización de la tanatología. Está pasando de una fase empírica –de carácter compasivo– a la profesionalización y formalidad de su integración en los planes de estudio del médico, la enfermera, el psicólogo y el trabajador social, con un enfoque multidisciplinario, situación que modifica radicalmente la posición solitaria del médico y la fortalece. Además, integra los aspectos psicológicos 97

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a la racionalidad del fenómeno e incorpora el enriquecimiento de la espiritualidad.

La muerte y el morir. El trance tanatognomónico Los últimos momentos de vida suelen ser muy significativos. Las actitudes del paciente pueden ser de angustia y desesperación o de plenitud y paz. Se habla en los medios hospitalarios de un momento de lucidez anterior al deceso; la muerte se siente y con ella un final aceptado o, en otros casos, cuando la agonía es duradera, a algunos pacientes les cuesta morir. Se conoce al momento próximo a morir como el “trance tanatognomónico”, es decir, característico de la cercanía de la muerte. En las defunciones con sufrimiento y dolores intensos la persona es sometida a potentes analgésicos y sedantes, por lo que este momento se pierde. En caso de que el paciente esté consciente, sus sufrimientos se recrudecen y suman ante la clara percepción de ese momento final. Los enfermos solicitan la presencia de la familia, piden algunas cosas en especial, se despiden, distribuyen algunos bienes, ajustan asuntos pendientes, piden ayuda espiritual, ya como continuación o de inicio, y quedan en espera de la muerte que suele ocurrir en un corto lapso. Para algunos, esos momentos previos al desenlace exponen, en toda su verdad, la esencia de la persona: ya no hay nada que ocultar ni que perder, se actúa sin la última máscara. Los sentimientos que se desbordan en el momento de morir, son inocultables. Castilla del Pino(8) nos habla de su fundamento y de su dificultad para inhibirlos, tanto el odio y el amor como la simpatía y el rechazo. En el paciente terminal hay variadas manifestaciones. Los sentimientos íntimos, que algunos guardan de una manera acorazada, y lo que otros exponen abiertamente. Las condiciones de estrés y de depresión son síntomas alternativos en estrecha vinculación con el impacto de los sentimientos fuera de control. En ese agitado mar de sentimientos, ¿es posible conseguir una regulación aceptable? El cultivo de la racionalidad en el paciente terminal no se contrapone con el desarrollo de la espiritualidad, de acuerdo con la religión que profese el enfermo. Para los creyentes, la espiritualidad significa un soporte que

pueden elevar ante lo inexplicable. La racionalidad ante la muerte y el morir debe aplicarse con todo el cuidado necesario para no confrontarla con la espiritualidad. Lo que menos se espera es producir más agitaciones propiciadoras de confusión. La tanatología debe facilitar la expansión espiritual del enfermo, quitando trabas que impidan la negación, fenómeno frecuente en el complejo proceso del aprendizaje para la muerte y el morir.

La objeción de conciencia y el morir Ante la presencia de un paciente diagnosticado con muerte cerebral y un cuerpo vivo (tanto que algunos de sus órganos servirán para renovar la vida de un paciente grave), algunos miembros del personal de salud y el propio médico se niegan a desconectarlo aduciendo sus propias convicciones. La objeción de conciencia es un derecho plenamente establecido en muchos países desde hace algún tiempo, principalmente ligado a la relación laboral, como en el caso del aborto(9), situación estudiada por la Organización Internacional del Trabajo, desde hace ya varios años. Por otra parte, la “Encyclopedia of Bioethics”(10) menciona la dualidad que puede existir en esa resistencia objetora para participar, por ejemplo, en procedimientos de inseminación artificial, abortivos, eutanásicos o de encarnizamiento terapéutico en los pacientes, y luego negarse a procedimientos diagnósticos o de tratamiento, invocando principalmente creencias religiosas. Esta objeción es reconocida como un derecho en cuanto su ejercicio no afecte o lesione a terceros. En el caso que nos ocupa, respecto de pacientes con muerte cerebral, la negativa a desconectarlos puede ser de parte del personal de salud como de los familiares y, en ese caso, la situación de perjuicio se registra en la prolongación de la estancia hospitalaria. Finalmente, en ese proceso de la muerte y el morir se conjugan valores y derechos que la bioética desglosa y atiende: desde la autonomía que respalda la capacidad objetora por motivos de conciencia, la dignidad ineludible para decidir ese momento único e irreversible del morir, hasta la plena objeción de conciencia en esa maraña de complicaciones dadas por la utilización anárquica de la tecnología en el rezago de las normas y leyes específicas.

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Referencias 1. Césarman E. Hombre y Entropía. México: Pax México; 1974. 2. Llano E. El morir humano ha cambiado. Boletín Oficina Sanitaria Panamericana 1990; 108(5-6): 465. 3. Barry P, Linzey A. Civil Desobedience. Diccionary of Ethics, Theology and Sociology. London/New York: Routledge; 1996: 152-153. 4. Asamblea Consultiva del Consejo de Europa. Convención Europea de los Derechos del Hombre. Madrid; 1967: 74. 5. Kübler Ross E. Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grijalbo/Mondadori; 2001. 6. Gracia D. Ética de los confines de la vida. Estudios de Bioética. Bogotá: El Búho; 1998: 312. 7. Fromm E. El miedo a la libertad. Buenos Aires: Paidós; 1971. 8. Castilla del Pino C. Teoría de los sentimientos. Barcelona: Tusquets; 2000: 63-64. 9. Organización Internacional del Trabajo. Problemas éticos. Problemas y situación de la legislación y de la práctica. En: Empleo y condiciones de trabajo en los Servicios Médicos y de Salud. Ginebra: OIT; 1985: 143-146. 10. May Th. Conscience. En: Post SG. Encyclopedia of Bioethics. 3ª ed. Vol. I. USA: Macmillan Reference; 2004: 513516.

Recibido: 7 de julio de 2008 Aceptado: 15 de octubre de 2008 99

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CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ODONTOLOGÍA. UN ANÁLISIS TEÓRICO-PRÁCTICO Leonor Palomer R.* Resumen: Para conocer acerca de la petición de consentimiento informado en odontología, se realizó una búsqueda de información en las bases de dato de SciELO y Pub Med, usando las palabras claves “consentimiento informado”, “odontología” y “autonomía”. Como complemento, para tener información sobre la situación en Chile, se envió una encuesta a 40 cirujanos dentistas de tres centros de atención dental de la Red de Salud de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Se puede observar que aún existe desinformación en odontología en cuanto a la finalidad, implicancia e importancia de un adecuado proceso de consentimiento informado en la relación odontólogo-paciente. Palabras clave: consentimiento informado, autonomía, odontología

INFORMED CONSENT IN ODONTOLOGY. A THEORETICAL-PRACTICAL ANALYSIS Abstract: In order to know more about the petition of informed consent in odontology, we realized a search of information in the database of SciELO and Pub Med, using the key words “informed consent”, “odontology” and “autonomy”. As a complement, in order to have information about the situation in Chile, a survey was sent to 40 dental surgeons in 3 dental centers belonging to the health network of the Pontificia Universidad Católica de Chile. It can be observed that there still exists disinformation in odontology in Chile relating to the purpose, implications and importance of an adequate process of informed consent in the dentist-patient relationship. Key words: informed consent, autonomy, odontology

O CONSENTIMIENTO INFORMADO EM ODONTOLOGIA: UMA ANÁLISE TEÓRICOPRÁTICO Resumo: Para conhecer a respeito do pedido de consentimento informado em odontologia, realizou-se uma busca de informação na base de dados SciELO e Pub Med, usando as palabras chaves “consentimento informado”, “odontologia” e “autonomia”. Como complemento, para se ter uma informação sobre a situa;cão no Chile, foi enviado um questionário para 40 cirurgiões dentistas de trës centros de cuidados dentais da Rede de Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Chile. Pode-se observar que ainda existe desinformação em odontologia relacionadas com a finalidade, implicância e importância de um adecuado processo de consentimento informado na relação odontólogo-paciente. Palavras chave: consentimiento informado, autonomia, odontologia

Cirujano Dentista. Profesor Asistente de la Facultad de Medicina, Carrera de Odontología, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Correspondencia: lpalomer@puc.cl

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Introducción Actualmente, en el marco de la relación médico-paciente, se ha dado énfasis al principio de autonomía, entendido como el derecho del paciente a ser reconocido como persona libre y dueña de tomar sus decisiones. En este contexto aparece el concepto de “consentimiento informado”, según el cual toda persona debe recibir, en términos comprensibles, una información completa respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de su enfermedad por parte del profesional de la salud. Este debe además conocer las implicancias en caso de rechazar el tratamiento y asumir las consecuencias tanto del éxito como del fracaso del mismo, junto con su tratante. También debe ser informado sobre los costos de su atención y la existencia de tratamientos alternativos. El modelo clásico de atención paternalista, en el que el profesional toma las decisiones y actúa según su criterio, sin considerar la opinión de su paciente, ha evolucionado hasta nuestros días en que se incorpora al enfermo en el proceso de definir las acciones a seguir y se lo hace corresponsable de su tratamiento. Este cambio se debe, en primer lugar, a un reconocimiento de los derechos de la persona y a la consideración de sus expectativas y necesidades, esto es, al creciente respeto por la autonomía del paciente. También existe la necesidad de contrarrestar una medicina tecnificada y poco humana, ya que se ha demostrado que la buena relación médico-paciente ayuda a la adhesión a los tratamientos y por lo tanto a su éxito. Además, los problemas médico legales han ido en aumento, lo que hace necesario usar un documento que demuestre la responsabilidad compartida de los pacientes en las decisiones tomadas. Para que el consentimiento informado sea válido debe cumplir con ciertas condiciones(1): • Debe entregarse toda la información médica adecuada para que el paciente tome su decisión suficientemente informado. • El paciente debe entregar su consentimiento en forma voluntaria, sin presiones de ningún tipo. • El paciente debe ser competente y/o capaz de tomar una decisión que puede afectar su salud. Si es menor de edad o no tiene capacidad para decidir, debe ser representado por sus padres o su representante legal.

• Que sea el mismo sujeto del acto médico quien lo otorgue (concepto de titularidad). • Que el propósito y la causa del consentimiento sean recuperar la salud del enfermo. • Que el proceso tenga una forma externa (verbal o escrita). • Que el consentimiento sea obtenido previo a la realización del acto médico. Estos conceptos, ya vigentes en la relación médico-paciente, son también aplicables a la relación odontólogopaciente, en especial considerando que el ejercicio de la odontología se realiza bajo condiciones cada vez más complejas. Actualmente existen mayores adelantos para llegar al diagnóstico y opciones terapéuticas que hace pocos años. Se cuenta con la posibilidad de utilizar materiales, técnicas y especialidades nuevas. Si bien esto ha significado mejores alternativas de tratamiento para el paciente y mejoría en su calidad de vida, también ha traído un incremento en la aparición de efectos adversos, complicaciones, fracasos de tratamiento y elevación de los costos. El odontólogo trabaja en un territorio anatómico donde se realizan las más diversas funciones, algunas de ellas vitales, tales como respirar, hablar, deglutir, masticar, degustar. Aunque ha habido avances significativos, todavía no es posible colocar estructuras dentarias naturales donde antes las había y los tratamientos consisten fundamentalmente en instalar artificios tecnológicos que deben adaptarse a las condiciones fisiológicas, lo que no siempre se logra. El porcentaje de fracasos puede ser mayor de lo que se espera y es importante que el paciente lo sepa. Si bien esto se puede explicar en términos de porcentaje de éxitos o fracasos, basado en lo reportado en la literatura, hay que hacer ver al paciente que la realidad es extremadamente variable y lo publicado no es más que una referencia. El hecho de traspasar al enfermo parte de esta información mejora sustancialmente la relación profesional-paciente. Muchas veces la atención dental genera ansiedad y temor al dolor. El paciente se siente disminuido al estar en una posición semi-acostada en el sillón frente al odontólogo y éste suele utilizar términos técnicos y científicos de difícil comprensión. Si la patología produce dolor, el paciente puede estar dispuesto a aceptar un tratamiento sin tener real entendimiento de lo que le ofrecen. El profesional debe tomar el 101

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tiempo suficiente para explicar cuál es el problema, las opciones de tratamiento, sus costos y los riesgos que implican. Una conversación estando el odontólogo y el paciente sentados al mismo nivel, si hace falta usando diagramas, que expliquen con más claridad lo que se propone, asegurándose que el paciente entiende, es el primer paso para una relación participativa, la que le permite involucrarse voluntaria, consciente y activamente en la adopción de decisiones respecto del tratamiento de su salud. Es importante el uso de formularios en los que el paciente puede leer lo que se le ha planteado y firmar su consentimiento, con el fin de registrar y monitorear, y para probar legalmente que se dio la información y se obtuvo el consentimiento(2). Jorge Triana Estrada(3), director de Estomatología de la Comisión Nacional de Arbitraje de México, advierte que en su país las irregularidades con mayor incidencia y frecuencia son, en primer lugar, la falta de comunicación entre el profesional de la salud bucal y el paciente: maltrato al paciente, el profesional no explica en términos accesibles para el usuario, no enfatiza el alcance y las limitaciones del tratamiento en cuestión, no informa del costo y de la relación riesgo/beneficio de la atención (posibilidad de fracaso del procedimiento otorgado), incurre en inexactitudes e imprecisiones, delega responsabilidades y modifica convenios en cuanto a modo, tiempo y costo de la atención brindada. También existe la tendencia a despertar falsas expectativas en los pacientes; el uso y manejo equivocados de materiales y procedimientos no indicados, así como tratamientos simulados, pretensiones clínicamente inalcanzables y técnicas clínicas inexpertas. Es muy probable que esta realidad se repita en el resto de los países de la región. Para obtener información acerca del conocimiento y la utilización del consentimiento informado en Odontología se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de SciELO y Pub Med y se complementó con una encuesta enviada a odontólogos que trabajan en tres centros de atención dental pertenecientes a la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Metodología Se utilizaron las palabras clave “consentimiento informado” (informed consent) y “autonomía” (autonomy), las que se relacionaron con la palabra “odontología” (dentistry) por medio de la opción MeSH Database

de Pub Med. Después de esto, se seleccionaron los artículos que trataban sobre el uso del consentimiento informado en odontología y que planteaban situaciones similares a las de nuestra realidad. También se utilizó la biblioteca electrónica SciELO ingresando el término “consentimiento informado”. Una vez revisada la bibliografía encontrada se diseñó una encuesta electrónica con seis preguntas sobre el uso y conocimiento del consentimiento informado, la que fue enviada a 40 odontólogos de tres centros de atención dental relacionados con la Pontificia Universidad Católica de Chile. Uno de ellos atiende a estudiantes de la universidad, otro al personal que trabaja en dicha casa de estudios y el último ofrece atención privada a pacientes. La encuesta fue remitida por correo electrónico y respondida en forma voluntaria y anónima por 26 profesionales, lo que constituye un 65% de la población estudiada.

Resultados Al realizar la búsqueda en Pub Med y SciELO se encontraron algunos estudios sobre el uso del consentimiento informado en Odontología. Garbin y cols.(4) evaluaron el conocimiento, prácticas y actitudes del cirujano-dentista frente al consentimiento informado y verificaron la presentación y decisión del tratamiento propuesto al paciente y la clase de documento utilizado en la clínica odontológica. Para esto encuestaron a los cirujanos dentistas del municipio de Lucélia, São Paulo, Brasil, y recibieron veinte formularios con respuestas, que equivale al 95,2% de la población de estudio. Los resultados sugieren que la mayoría de los cirujano-dentistas presentan deficiencias en su conocimiento sobre consentimiento informado, mientras otros desconocen totalmente el tema. Su aplicación no se realiza de manera satisfactoria y una simple autorización es el documento más utilizado en la clínica odontológica. A partir de sus datos, Miguel y Zemel(5) concluyen que, a pesar de que los conocimientos teóricos sobre la práctica del consentimiento informado son escasos, existe una tendencia significativa a destinar tiempo en la consulta dental para su empleo, especialmente entre los dentistas jóvenes. Los autores consideran imperativo incluir en la malla curricular y en los programas académicos odontológicos principios éticos

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y legales con relación al proceso de consentimiento informado. En su estudio también concluyen que algunas características de los profesionales pueden jugar un rol mayor en la forma como se practica este procedimiento. Por ejemplo, las actitudes frente a malas prácticas o la previa exposición a éstas parecen influir en el comportamiento. Profesionales que conocen bien a un paciente pueden llevar a cabo con él un proceso de consentimiento diferente al que realizan con un paciente menos conocido. En el trabajo de Mortensen y cols.(6) se plantea que, tanto en la consulta médica como en la dental, los pacientes no comprenden adecuadamente la información entregada durante la discusión del consentimiento, especialmente los de menor educación y bajos ingresos. Por la gran importancia de la aceptación, compromiso y entendimiento del paciente que se someterá a tratamiento de ortodoncia, quisieron estudiar la comprensión de los pacientes y de sus padres antes del tratamiento; para ello, observaron el proceso de obtención del consentimiento informado en una clínica pública dependiente de la Universidad de Washington, con pacientes de diferente origen étnico y de bajos ingresos. Sus resultados indican que, en general, tanto los hijos como los padres recuerdan muy poco de la información entregada por el ortodoncista en cuanto a las razones para realizar el tratamiento, los procedimientos, los riesgos asociados y la responsabilidad que deben asumir los niños durante éste. Esto evidencia que la efectividad de las técnicas usadas para obtener el consentimiento informado en las clínicas públicas no es adecuada, especialmente en las poblaciones de bajos ingresos. Sobre esta base, concluyen que deben hacerse nuevos estudios para mejorar los métodos del proceso de obtención del consentimiento informado en los pacientes que se someterán a ortodoncia, especialmente cuando éstos tengan un bajo nivel de educación y de ingresos. Orr y Curtis(7) estudiaron la frecuencia con la que los odontólogos obtienen el consentimiento informado para la administración de anestesia local, un procedimiento de rutina en la práctica dental. Según sus resultados, el consentimiento informado es solicitado más frecuentemente por los odontólogos especialistas y por los que practican la anestesiología como especialidad que por los odontólogos generales. Estos últimos son los que realizan con más frecuencia el procedimiento, no exento de complicaciones, por lo que los autores

recomiendan a todos los dentistas obtener el consentimiento informado escrito para la administración de este procedimiento. Enfatizan que su ausencia puede tener implicancias significativas en una demanda por mala práctica posterior a un tratamiento. Bradford y cols.(8) utilizaron material impreso con las diferentes alternativas de tratamiento a las que podía someterse una pieza dental con problemas pulpares. Incluyeron el número de sesiones, costos y pronóstico de cada opción y entregaron de esta manera la información a sus pacientes. Al compararlos con un grupo control a los que se les había entregado la información sólo verbalmente, los que recibieron la información impresa tenían mayor conocimiento y la información no aumentaba su ansiedad. Ello en contraste con la opinión de algunos autores, quienes cuestionaban la entrega de más información por una supuesta mayor ansiedad secundaria. Los autores concluyen que es útil el uso de material explicativo impreso para informar a los pacientes. En la encuesta realizada en la Pontificia Universidad Católica de Chile, ante la pregunta sobre la aplicación del consentimiento informado en su práctica clínica, un 50% respondió que lo usaba sólo en ciertos procedimientos y sólo el 31% lo practicaba habitualmente y conocía sus implicancias. El 19% de los encuestados manifestó que conocían su existencia pero que no lo utilizaban en su práctica clínica. De aquellos que respondieron positivamente al uso del consentimiento informado (81%), respecto del tiempo dedicado para esto, un 60% respondió que le brindaba todo el tiempo que fuera necesario. El resto se distribuye entre los que no le dedican tiempo (16%), los que le dedican entre 10 y 15 minutos (12%) y los que dedican menos de 10 minutos (12%). La manera de obtener el consentimiento informado se traduce en un documento escrito en el 62% de los casos, el resto lo obtiene en forma verbal. Un 52% de los encuestados considera que el proceso de obtención del consentimiento se limita a entregarle al paciente la información sobre el mejor tratamiento. Para un 58% de los profesionales la finalidad del consentimiento informado es que el paciente conozca y decida la mejor alternativa de tratamiento. Para un 50% su finalidad es evitar problemas legales. Al consultar cuándo es importante obtenerlo, un 58% declara que lo hace antes de realizar cualquier procedi103

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miento. Para el resto, sólo cuando la intervención que se realizará implica un riesgo para el paciente, ante una cirugía o un tratamiento invasivo. Del total de la muestra de profesionales, un 77% es de sexo masculino y un 23% femenino. Respecto de los años de ejercicio profesional, el 46% declara tener entre 16 y 30 años de titulado como odontólogo, el 31% entre 6 y 15, el 15% más de 30 años de ejercicio profesional y el 8% entre uno y cinco años. La mayoría de los odontólogos que respondieron la encuesta se dedican al ejercicio de la odontología general en un 35%, o a la rehabilitación oral en un 42%.

Discusión Los datos obtenidos en nuestra encuesta, aunque corresponden a un grupo pequeño de profesionales, permiten observar algunos hechos importantes. Uno es la persistencia de una actitud paternalista por parte de los odontólogos hacia sus pacientes: ellos entregan la información sobre cuál es la mejor alternativa de tratamiento y no perciben el consentimiento informado como un proceso participativo. Basados en la experiencia internacional, podemos decir que aún hay una fuerte tendencia a considerar el consentimiento informado como una herramienta que protege de problemas legales y reclamos, más que como un proceso en el que se toman las decisiones en forma conjunta y responsable por parte del paciente y el profesional. La necesidad de realizar un proceso de consentimiento informado es vista en muchos casos como exclusiva para los casos de intervenciones riesgosas, invasivas o previo a cirugías, y no como parte de la toma de decisiones en todos los procedimientos que se llevan a cabo con pacientes. La necesidad de realizar un proceso para llegar a la obtención del consentimiento informado en el área de la odontología es unánimemente aceptada. Nuestro ordenamiento jurídico, a diferencia de los de gran parte de los países desarrollados y algunos latinoamericanos, carece absolutamente de regulaciones sobre la actividad médica y los derechos de los pacientes. No existe, en

efecto, disposición legal alguna que haga una referencia explícita a derechos y deberes entre médico y paciente, ni menos un sistema o estatuto jurídico relativo a los pacientes. En todo caso, lo anterior no significa que las personas en su condición de pacientes se encuentren totalmente indefensos. Los derechos y deberes de los pacientes, pese a no encontrarse como un cuerpo legal concreto, completo y preciso, se encuentran dispersos en distintos cuerpos legales, reglamentarios y constitucionales. Actualmente se encuentra en tramitación en la Cámara de Diputados de Chile la ley sobre Deberes y Derechos de las Personas en la que se señala que: “Toda persona tiene derecho a ser informada sobre su condición de salud, tratamientos posibles, evolución y pronóstico en forma oportuna y comprensible, de acuerdo a su edad, condición personal o emocional, por el médico, enfermera, matrona u otro profesional tratante, según sea el caso”. El derecho a la información por parte del paciente y su consecuencia, el consentimiento informado, no deben basarse exclusivamente en el cumplimiento de la ley, sino en su fundamento ético irrenunciable: el respeto por la dignidad y la libertad de las personas. No debe convertirse en un instrumento de desconfianza que nos separe del paciente; su objetivo último no es ser exclusivamente un respaldo jurídico para el profesional. El consentimiento informado es realmente un proceso, resultado de un trabajo permanente de comunicación entre el equipo de salud y el paciente, uno de los fundamentos sobre el cual se establece la relación clínica. Aunque en odontología aún no es práctica habitual, el ejercicio moderno de la profesión y la valoración del paciente y sus derechos obligan a que el consentimiento informado sea incluido en los procedimientos realizados a los pacientes. Existe desinformación sobre la forma de uso, utilidad y finalidad del consentimiento informado en odontología, por lo que la práctica de su obtención debe iniciarse desde la formación del odontólogo en las instituciones de educación dental y así lograr un cabal entendimiento de su finalidad e importancia.

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Referencias 1. Cardozo C, Rodríguez E, Lolas F, Quezada A. Ética y Odontología. Una Introducción. Santiago de Chile: CIEB Universidad de Chile; 2007: 105-114. 2. Lorda PS, Gutiérrez JJ. Consentimiento Informado. Medicina Clínica 2001; 117: 99-106. 3. Triana Estrada J. La ética: Un Problema para el Odontólogo. Acta Bioethica 2006; 12(1): 75-80 4. Garbin CAS, Garbin AJJ, Saliba NA, Zina LG, Gonçalves PE. El consentimiento informado en la clínica odontológica, Acta Odontológica Venezolana 2007; 45(1): 37-43 [SciELO]. 5. Miguel R, Zemel M. El Consentimiento Informado en odontólogos residentes de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de la Plata. Acta Bioethica 2006; 12(1): 81-89 [SciELO]. 6. Mortensen MG, Kiyak HA, Omnell L. Patient and parent understanding of informed consent in orthodontics. Am J Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2003; 124: 541-550 [ PUB MED]. 7. Orr DL, Curtis WJ. Obtaining written informed consent for the administration of local anesthetic in dentistry. J Am Dent Assoc 2005; 136(11): 1568-1571. [PUB MED]. 8. Johnson BR, Schwartz A, Goldberg J, Koerber A. A Chairside Aid for Shared Decision Making in Dentistry: A Randomized Controlled Trial. J Dent Educ 2006; 70: 133-141 [PUB MED].

Recibido: 7 de enero de 2009 Aceptado: 28 de enero de 2009 105

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PERCEPCIÓN DEL CIRUJANO-DENTISTA RESPECTO DEL USO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO Cléa Adas Saliba Garbin*, Artênio José Isper Garbin**, Cleide dos Anjos Santos***, Patrícia Elaine Gonçalves**** Resumen: Este estudio tuvo por objetivo evaluar: el perfil del cirujano-dentista que realiza curso de especialización en la Facultad de Odontología de Araçatuba/UNESP, Brasil, si éste solicita al paciente y/o a su representante legal el consentimiento informado antes de la realización de los procedimientos, y si decide con el paciente sobre su tratamiento. Se elaboró, validó y aplicó un cuestionario, y los datos obtenidos fueron analizados por medio del programa EPI-INFO 3.3. Se concluyó que, dado que aún hay cirujano-dentistas que antes de empezar un tratamiento no obtienen ningún tipo de documento, una gran parte de ellos está totalmente vulnerable frente a un proceso ético o jurídico y que es necesario tomar conciencia sobre estos aspectos. Palabras clave: consentimiento informado, relaciones dentista-paciente, odontología, bioética

PERCEPTION OF THE SURGEON-DENTIST REGARDING THE USE OF INFORMED CONSENT IN DENTAL TREATMENT Abstract: The objective of this study was to evaluate: the profile of the surgeon-dentist that undergoes a course in specialization at the Odontology Faculty of Aracatuba/UNESP, Brazil; if they requested informed consent from the patient and/or their legal representative before the realization of procedures, and if the treatment was decided upon with the patient. It was elaborated, validated and applied in questionnaire form, and the data obtained was analyzed by the program EPI-INFO 3.3 The conclusion was, given that surgeon-dentists still do not obtain any type of document before beginning treatment, a large percentage of them are totally vulnerable if submitted to ethical or legal prosecution and that it is necessary to be aware of this aspect. Key words: Informed consent, dentist-patient relations, odontology, bioethics

PERCEPÇÃO DO CIRURGIÃO DENTISTA A RESPEITO DO USO DO CONSENTIMENTO INFORMADO NO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO Resumo: Este estudo, teve como objetivo avaliar o perfil do cirurgião dentista que realiza curso de especialização na Faculdade de Odontologia de Araçatuba/ UNESP, Brasil, se este solicita ao paciente ou a seu representante legal o consentimento informado antes da realização dos procedimentos, e se decide com o paciente a respeito de seu tratamento. Elaborou-se um questionário, validou-se e se aplicou o questionário e os dados obtidos foram analisados pelo programa EPI-INFO 3.3. Conluiu-se que, dado que ainda existem cirurgiões dentistas que antes de implementar um tratamento não obtem nenhum tipo de documento. Uma grande parte deles está totalmente vulverável frente a um processo ético ou jurídico e que é necesario tomar conciëncia sobre estes aspectos. Palavras chave: consentimento informado, relações dentista-paciente, odontologia, bioética

Profesora Adjunta, Departamento de Odontología Infantil y Social, Facultad de Odontología de Araçatuba, Universidad Estadual Paulista - UNESP, Brasil ** Profesor Doctor, Departamento de Odontología Infantil y Social, Facultad de Odontología de Araçatuba, Universidad Estadual Paulista - UNESP, Brasil *** Alumna Facultad de Odontología de Araçatuba, Universidad Estadual Paulista - UNESP, Brasil **** Alumna Programa de Posgrado en Odontología Preventiva y Social, Facultad de Odontología de Araçatuba, Universidad Estadual Paulista - UNESP, Brasil Correspondencia: cgarbin@foa.unesp.br

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Introducción

Metodología

El consentimiento se relaciona con el principio de la inviolabilidad del cuerpo humano. La primera vez que el término “consentimiento informado” fue utilizado en una sentencia judicial fue en el caso Salgo vs. Leland Stanford Jr., University Board of Toistees, 1997, California(1). Es un procedimiento de gran importancia en la investigación que involucra seres humanos, pues en éste queda establecida la voluntariedad de la participación de los sujetos de la investigación(2). Sin embargo, su importancia no se restringe a la investigación científica, sino que alcanza también la práctica clínica, enfatizando la importancia de la ética y la moral en los consultorios odontológicos(3,4). Farah y Ferraro(5) afirmaron que el consentimiento del paciente, antes del inicio de cualquier procedimiento realizado por el cirujano dentista, es una condición que debe ser respetada, observándose el principio de la autonomía, por el cual todos tienen el derecho de ser autores de su propio destino y decidir qué desean en su vida(6).

Se trató de una investigación transversal y cuantitativa, que incluyó a todos los cirujanos dentistas que realizaban el curso de especialización en la Facultad de Odontología de Araçatuba/UNESP y que accedieron a participar en la investigación.

Cuando es obtenido de modo correcto, el consentimiento informado legitima y fundamenta la práctica clínica o de investigación como justa y éticamente correcta(7). Su no utilización torna vulnerables a los profesionales en diversos procesos judiciales, aumentando cada vez más los procesos contra cirujanos dentistas. Generalmente, esas acciones están relacionadas con la insatisfacción del paciente respecto del tratamiento realizado, error de tratamiento o carencia de información, entre otros, infringiendo las legislaciones vigentes. El aumento en las demandas trae aparejados la toma de conciencia de la población respecto de sus derechos como consumidora; el advenimiento del Código de Defensa del Consumidor Brasileño en los años 90; la pérdida del poder adquisitivo de la clase media, que se volvió más rigorosa y exigente respecto de la calidad de los servicios, y la saturación del mercado de trabajo. Ello lleva a algunos profesionales a la competencia desleal, comprometiendo así sus servicios prestados(8,9). El presente estudio tuvo por objetivo evaluar el perfil del cirujano dentista que realiza curso de especialización en la Facultad de Odontología de Araçatuba/UNESP, Brasil, si éste solicita al paciente y/o a su representante legal el consentimiento informado antes de la realización de los procedimientos, y si decide con el paciente sobre su tratamiento.

El proyecto fue sometido a la evaluación del Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Odontología de Araçatuba FOA/UNESP, bajo proceso número 2006-00071. De acuerdo con las reglas relacionadas con la ética en investigación con seres humanos, los participantes fueron informados sobre la voluntariedad de la participación y la mantención del secreto de sus identidades. Se respetaron las reglas de la Resolución N° 196, de 10 de octubre de 1996, del Consejo Nacional de la Salud/Ministerio de Salud Brasileño y sus resoluciones complementarias. Para la tabulación de los datos fue confeccionado un banco de datos, utilizándose el programa EPIINFO 3.3, de libre distribución por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Para la incorporación de los datos de cada respuesta se creó un número de identificación que representa un campo en ese banco de datos(10). Por medio de este último se puede realizar el levantamiento de frecuencia de los datos y la confección de gráficos y tablas que explican mejor las respuestas obtenidas.

Resultados Se entregaron 95 cuestionarios, distribuidos en las especialidades ofrecidas en la Facultad de Odontología de Araçatuba: Operatoria Dental, Endodoncia, Implantodoncia, Odontología Pediátrica, Odontología Preventiva y Social, Ortodoncia, Periodoncia y Prótesis Dental, de acuerdo con la cantidad de alumnos en sus respectivas especialidades. Se obtuvo respuesta del 85,9% de ellos. Entre los entrevistados, el 29,4% son hombres y el 70,6% mujeres, y un 63,5% presentan hasta cinco años de profesión. Sobre el tipo de sistema en que trabajan esos profesionales, el 49,4% dice ser autónomo, un 11,8% trabaja por porcentaje y un 5,9% recibe sueldo fijo. Sobre la presentación por los cirujanos dentistas de las alternativas de tratamiento al paciente (gráfico 1), se observó que el 83,5% alega que informan todas las alternativas, mientras que el 12,9% presenta sólo aquellas en las que tienen dominio.

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Percepción del cirujano-dentista respecto del uso del consentimiento informado en el tratamiento odontológico - Cléa Adas Saliba Garbin, Artênio José Isper Garbin, Cleide dos Anjos Santos, Patrícia Elaine Gonçalves GRÁFICO 1- Distribución porcentual de la opinión del cirujano dentista sobre la presentación de todas las alternativas de tratamiento, cuando el caso posee más de una opción. Araçatuba - SP. 2007.

Presento las que tengo dominio Presento todas las alternativas No presento No respondió Otro

Respecto de la decisión sobre el tratamiento odontológico (gráfico 2), un 89,4% menciona que debe ser realizada de común acuerdo entre el profesional y el paciente. Sin embargo, el 29% de los investigados relata

que la participación del paciente y/o su responsable legal en la decisión de tratamiento interfiere de manera negativa, pues éste puede optar por el tratamiento que el cirujano dentista juzga no ser el mejor (gráfico 3).

GRÁFICO 2 - Distribución porcentual de la opinión del cirujano dentista sobre la decisión del tratamiento odontológico. Araçatuba SP. 2007. El profesisonal - sabe que es mejor El paciente - está pagando

El profesional y el paciente común acuerdo No respondió

GRÁFICO 3 - Distribución porcentual de la opinión del cirujano dentista sobre la participación del paciente y/o representante legal en la decisión de tratamiento. Araçatuba - SP. 2007. Interfiere - paciente no opta el tratamiento que el cirujano dentista juzga ser el mejor No interfiere - confianza al paciente y colaboración y responsabilidad del paciente No interfiere - evita que el paciente cree falsas expectativas Otro No respondió

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Acerca del lenguaje empleado por el profesional en el tratamiento, el 44% (gráfico 4) hace uso del lenguaje técnico, explicando apenas las dudas del paciente, y

un 48% emplea lenguaje común para que el paciente tenga el entendimiento sobre su tratamiento.

GRÁFICO 4- Distribución porcentual de la opinión del cirujano dentista cuanto el lenguaje utilizado en el tratamiento odontológico. Araçatuba - SP. 2007.

Legp - entendimiento de paciente Técnico - explicando las dudas Otro No respondió

Con relación al documento solicitado por el profesional al paciente antes del tratamiento, se observó que más de la mitad de la población evaluada (54%) obtiene la autorización para el tratamiento y apenas el 25% solicita el consentimiento informado. Sin embargo, se

debe resaltar que 9% de los investigados está totalmente vulnerable ante un proceso ético o jurídico, porque no solicitan ninguna prueba ético-legal al paciente antes del tratamiento (gráfico 5).

GRÁFICO 5- Distribución porcentual de la opinión del cirujano dentista sobre cuál prueba ético-legal debe ser solicitada al paciente antes del tratamiento odontológico. Araçatuba - SP.2007. Autorización Término de consentimiento informado Nada - apenas ejecuto tratamiento Nada - todo escrito en contrato establecido Otro No respondió

Discusión La percepción del paciente como un todo, con personalidad específica, problemas y anhelos particulares es fundamental para la buena comunicación y el éxito del tratamiento odontológico(11). Ante eso, los cirujanos dentistas de las más variadas especialidades han procurado asumir una postura más humana frente a sus pacientes, mejorando la calidad del servicio prestado en función de todo el avance técnico-científico en la actualidad.

En lo que se refiere a la presentación de las alternativas de tratamiento al paciente, se observó que un 12,9% de los cirujanos presentan sólo aquellas en las que tienen dominio, mientras que un 83,5% informan todas las alternativas para el determinado caso, lo que está de acuerdo con la opinión de Munhoz et al.(12) y Chiccone(13), pues el paciente tiene el derecho moral de ser informado sobre la naturaleza y los objetivos de los procedimientos diagnósticos, preventivos o terapéuticos; de su confidencialidad, de la duración de los tratamientos, de los beneficios, probables incomodidades y riesgos 109

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físicos, psíquicos, económicos y sociales, además de las posibles alternativas terapéuticas existentes. Según Diniz y Guilhem(14), el paciente debe decidir en común acuerdo con el profesional sobre sus opciones. Berlinguer y Garrafa(15) señalan que deben respetarse los pensamientos y las opiniones ajenas, resultando en un acuerdo mutuo, lo que se ve reflejado en este estudio, en el cual un 89,4% de los entrevistados citan que esa decisión deba ser a través de común acuerdo entre profesional y el paciente.

Con relación al lenguaje empleado para explicar el tratamiento al paciente, el 48,2% alega hacerlo en lenguaje común, concordando con Farah y Ferraro(5) y Chiccone(13), lo que muchas veces no ocurre, como queda en evidencia en el hecho de que el 43,5% de nuestros entrevistados reconocen que explican el tratamiento en forma técnica. Para Munhoz y Fortes(12), los profesionales de la salud deben presentar las informaciones al paciente con palabras más sencillas, aproximativas, inteligibles y respetuosas, y de forma organizada.

Garbin et al.(16), al entrevistar padres de niños sometidos a tratamiento odontológico en la Facultad de Odontología de Araçatuba/UNESP, observaron que un 65,98% de ellos no participaron de la decisión del tratamiento. En el presente trabajo, en cambio, el 4,7% de los cirujanos dentistas entrevistados alegan que esa decisión debe ser tomada sólo por el profesional, puesto que es el que “sabe”, y un porcentaje similar opina que la decisión debe ser tomada por el paciente. Con eso, se observó un conflicto entre el posicionamiento del profesional y del paciente sobre quién debe decidir el tratamiento odontológico.

Al analizar qué documento solicitaban los investigados al paciente antes de empezar el tratamiento, se observó que el 54% obtenía una autorización y el 15% no solicitaba nada. Estos últimos están expuestos a situaciones extremamente desfavorables(20). Sólo el 25% de los entrevistados obtenían el consentimiento informado del paciente y/o de su responsable legal. De acuerdo con Farah y Ferraro(5), el consentimiento del paciente es una condición que debe ser respetada antes de empezar cualquier procedimiento del cirujano dentista. Sin embargo el 2% de los investigados no respondió, tal vez por desconocer la importancia o el significado del requisito de consentimiento informado.

Sobre la participación del paciente y/o responsable legal en la decisión del tratamiento, el 64,8% de los investigados informa no interferir, concordando con Teixeira(17), según el cual el éxito del mismo sólo es posible con la colaboración del paciente: se basa en la confianza, motivación y en la calidad de la relación. Silva et al.(18) verificaron que el 92,5% de los cirujanos dentistas entrevistados no consideraban perjudicial discutir cuestiones técnicas con el paciente, posibilitándole el ejercicio de su autonomía. Sin embargo, el 29,4% de los entrevistados en el presente estudio afirman que la participación del paciente interfiere de manera negativa, pues éste puede no optar por el tratamiento que el cirujano dentista juzga ser el más adecuado, lo que según Kenny(19) puede ocasionar un conflicto en la interacción entre ambos.

El problema es que muchas veces el cirujano dentista no tiene conocimiento de la diferencia entre “autorización” y “consentimiento informado”, porque la autorización es sólo un documento unilateral; o sea, el paciente autoriza al profesional a ejecutar el servicio, aunque muchas veces sin entenderlo. El consentimiento informado, más allá de ser bilateral, demuestra que el paciente quedó al tanto y es libre para escoger el tipo de tratamiento cuando el caso ofrece más de una alternativa(21,22). De este modo, el documento de consentimiento informado resguarda también al profesional en lo que se refiere al suministro de informaciones suficientes y adecuadas al paciente, de acuerdo con lo señalado en el artículo 14 del Código de Defensa del Consumidor Brasileño(23).

Ante eso, Odom et al.(3) mencionan que debe haber comprensión del valor de la relación profesional/paciente, lo que resultaría en un beneficio bilateral y no apenas unilateral, como se observó por largos períodos. Por eso es muy importante que los profesionales de salud tengan conciencia de que el paciente no es más un sujeto pasivo, sino el titular de derechos que, entre otras cosas, le confiere el poder de participar activamente en el tratamiento.

Es necesario que el paciente sea informado sobre las propuestas de tratamiento presentadas(24). Denham(25) menciona que algunos elementos del consentimiento deben ser discutidos con el paciente para que éste otorgue su aprobación, esto es, procedimientos, riesgos, beneficios, alternativas de tratamiento, voluntariedad y confidencialidad.

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Referencias 1. Goldin JR. Declarações de Helsinque. Sitio en Internet. Disponible en http://www.bioetica.ufrgs.br 2. Clotet J. O consentimento informado nos coiemitês de éticas em pesquisa e na pratica medica: conceituação, origens e atualidades. Revista Bioética 1995; 1(3):7-12. 3. Odom JG, Beemsterboer PL, Pate TD, Haden NK. Revisiting the Status of Dental Ethics Instruction. Journal Dentistry Education 2000; 64(11): 772-774. 4. Ramos DLP. A Proteção do Profissional. In: Feller C, Gorab R. Atualização na clínica odontológica: cursos antagônicos. São Paulo: Artes Medicas; 2000: 581-91. 5. Farah EE, Ferraro L. Como prevenir problemas com os pacientes - responsabilidade civil: para dentistas, médicos e profissionais da saúde. 3. ed. São Paulo: Quest; 2000. 6. Tanaka H, Garbin CAS. Estudo das reclamações contra cirurgiões-dentistas no PROCON de Presidente Prudente-SP. Revista Paulista de Odontologia 2003; 25(5): 30-33. 7. Comissão Nacional de Ética Em Pesquisa. Normas para pesquisa envolvendo seres humanos. (Res.CNS 196/96 e outras). Brasília: Ministério da Saúde; 2000. 8. Correia CC, Silva JJ. Pesquisa em seres humanos. Aspectos Bioeticos. Anais Faculdade Odontologia Universidade Federal Pernambuco 1999; 9(1): 57-59. 9. Nunes DS, Fernandes F. Conhecimento, conscientização e atitude do docente no que respeita ao consentimento informado e à autonomia do paciente. Revista da ABENO 2006; 6(1): 11- 19. 10. Dean AG, Dean JA, Burton AH, Dicker RC. Epi Info Version 6.04: a word processing, database, and statistics program for epidemiology on micro-computers. Atlanta, Georgia: Centers for Disease Control; 1990. 11. Corrêa MSNP. Odontopediatria na primeira infância. São Paulo: Santos; 1998. 12. Munõz DR, Fortes PAC. O principio da Autonomia e o Consentimento Livre e Esclarecido. In: Costa SF, Oselka G, Garrafa V, (orgs.) Iniciação a Bioética. Brasília: Conselho Federal de Medicina; 1998: 53-70. 13. Chiccone MV. Informed Consent: imperspective. Nova York: Mid-Atlantic Medical Insurance; 1990. 14. Diniz D, Guilhem D. O que é Bioética? São Paulo: Brasiliense; 2002. 15. Berlinguer G, Garrafa V. O mercado humano: estudo bioético da compra e venda de partes do corpo. Brasília: UnB; 1996. 16. Garbin CAS, Mariano RQ, Machado TP, Garbin AJI. Estudo Bioético das Relações Humanas no tratamento odontológico. Revista Faculdade Odontologia de Lins 2002; 14(1): 54-59. 17. Teixeira R. Entendendo a relação paciente/profissional. Revista Associação Paulista Cirurgiões Dentista 2000; 54(4): 267-278. 18. Silva KA, Almeida LT, Miranda, IMP, Silveira JLGC. Legislação e ética da relação dentista-paciente. Pesquisa Brasileira Odontopediatria Clinica Integrada 2001; 1(3): 31-37. 19. Kenny NP. Bioethics and Canadian Dentristy. Journal Canadian Dental Association 1997; 63(9): 690-694. 20. Goldin JR. O processo de consentimento informado numa perspectiva além da autonomia. In: Universidade do Vale do Itajaí. Pró-Reitoria de pesquisa, pós-graduação, extensão e cultura. Comissão de ética em pesquisa. II seminário sobre ética em pesquisa; 2004: 19-36. 21. Gonçalves CR. A responsabilidade dos médicos, hospitais, dentistas. In: Gonçalves CR. Direito Civil: direito das obrigações. Volume 6, tomo II: responsabilidade civil. 2ª ed. São Paulo: Saraiva; 2002: 148-150. 22. Miranda SJ, (coord.) Organização Deocleciano Torrieri Guimarães. Autorização. 2ed. São Paulo: Rideel, 1999. p. 112. 23. Said Cahali Y, (org.) Constituição Federal, Código Civil, Código de Processo Civil. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2003. 24. Weijer C, Dickens B, Meslin EM. Bioethics for clinicians: 10. Research ethics. Canadian Medical Association Journal 1997; 156(8): 1153-1157. 25. Denham JE, Nelson RM. Self-determination is not na Appropriate Model for Understanding Parental Permission and Child Assent. Anesthesia and Analgesia; 2002: 1-3.

Recibido: 9 de junio de 2008 Aceptado: 15 de octubre de 2008 111

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DOCUMENTOS Acta Bioethica 2009; 15 (1): 112-113

CONFERENCE ON ETHICS IN BIOMEDICAL RESEARCH REGULATIONS, HEALTHCARE AND PROFESSIONAL CONDUCT

Final Report Organizers: • Bioethics Program, Pan American Health Organization. • Interdisciplinary. Center for Bioethics in Research (Collaborating Center of the World Health Organization). Sponsors: • Joint Center for Bioethics, University of Toronto, Canada. • Ethics Programs, University of Miami, USA. • Heidelberg Center for Latin America, Universität Heidelberg, Germany. Intercontinental Hotel Santiago de Chile. April 23-25, 2009. The objectives of the meeting were to examine the ethical basis of regulations for scientific research in medicine and social sciences related to health. Written rules and regulatory procedures in various countries were compared and analysed. The meeting concluded with recommendations for the work of the Pan American Health Organization (PAHO) in the Region of the Americas and the Caribbean. The program included both lectures and discussion seminars, attended by 120 professionals, thirty of whom were foreign guests. Simultaneous translation English-Spanish was provided and the proceedings were transmitted by webcast. All lectures and discussions were recorded. Press coverage was moderate, since it was defined as a working meeting of the Pan American Health Organization itself without breaking stories of controversial issues. However, it coincided with the outbreak of swine influenza that captured the attention of the media. The main outcome of the meeting was to strengthen the guiding role of the PAHO Bioethics Program on for discussions pertaining to the moral foundations that legislators and drafters of written rules take into account when preparing texts. Sometimes the ethical directives are explicit, but sometimes they are more inspirational for the reflection and analysis needed to assess their importance and influence. Conferences delivered at the meeting will be published in a supplement of the journal Acta Bioethica and available on a DVD that will be distributed to interested parties. After the congress, a meeting of all Collaborating Centers in Bioethics of the World Health Organization was held. Attended by delegates from the centers of Canberra, Toronto, Miami, and Santiago, with connections to Paris and Zurich at that meeting, the first of its kind, a network of partners was establisted that will enhance the work of each by a synergy that allows resources to be shared.

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PROGRAM International Conference: “Health Regulation Ethics” April 23-25, 2009 Thursday, April 23

9:45 – 11:00 a.m. Roundtable The State of Regulations in Latin American Countries and the Caribbean Leo Pessini, Salvador Bergel, José Ramón Ramírez Gorostiza, María Angélica Sotomayor Moderator: María Angélica Sotomayor

09:00 – 09:15 a.m. Opening Remarks Juan Manuel Sotelo, Fernando Lolas

11:20 – 12:30 p.m. Paper Session Legislative Levels Melody Lin

09:15 – 10:00 a.m. Paper Session Ethical Foundations of Health Regulations María Casado

2:30 – 3:30 p.m. Paper Session Cultural Bioethics: Priorities in Health, Conflict of Interests and Vulnerable Populations Kenneth Goodman

10:00 – 10:40 a.m. Paper Session Ethical Foundations of Research with Human Subjects Ross Upshur

3:30 – 4:30 p.m. Roundtable Processes of Social Participation Dirceu Raposo, Ingrid Heittman

11:00 – 12:30 a.m. Roundtable The Need to Regulate Gonzalo Figueroa, Marie-Charlotte Bouësseau, Andreas Reis Moderator: Angélica Sotomayor

4:50 – 6:00 p.m. Paper Session General Regulatory Policies and Their Impact on Scientific Investigation and Healthcare Practice Adolfo Martínez-Palomo

2:30 – 3:15 p.m. Roundtable New Developments in International Guidelines Marie-Charlotte Bouësseau, Adolfo Martinez-Palomo, Analía Pérez Moderator: Francisco León

Saturday, April 25

3:15 – 4:00 p.m. Paper Session The Role of Professional Codes Rogelio Altisent

10:00 – 11:00 a.m. Roundtable International Models. Application of International Guidelines to National Regulations on Research and Healthcare Aminu Yakubu, Amar Jesani, M. Selgelid Moderator: Marie-Charlotte Bouësseau

4:20 – 5:30 p.m. Roundtable European Models. Application of International Guidelines to National Regulations on Research and Healthcare Monika Bobbert, Eugenijus Gefenas Moderator: Eduardo Rodríguez Friday, April 24 09:00 – 9:45 a.m. Paper Session Laws, Regulations and Guidelines on Research with Human Subjects in Latin America Edward Bartlett

09:00 – 10:00 a.m. Roundtable Regulation and Interculturalism Sergio Litewka, Jennifer Gibson Moderator: Laura Rueda

11:15 – 12:30 p.m. Roundtable Projections of Regulations in America Gabriel D´Empaire, Iliana Herrera, Rafael Pérez, Luis Moreno, José Geraldo de Freitas Drumond Moderator: Roberto Mancini 12:30 – 1:00 p.m. Lineamientos editoriales del Programa de Bioética OPS/OMS. Álvaro Quezada, Fernando Lolas 1:00 – 1:30 p.m. Conclusions and Closure Fernando Lolas, José Luis Di Fabio

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RECENSIONES Acta Bioethica 2009; 15 (1)

WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION) Addressing ethical issues in pandemic influenza planning Ginebra, WHO, 2008. Este volumen recoge los principales aportes a una reunión realizada en Ginebra en marzo del año 2006, destinada a examinar los aspectos éticos de la preparación que desde hace años realizan los sistemas sanitarios para enfrentar el riesgo de pandemia por influenza. Con este tema ocurre que los aspectos técnicos, y sobre todo el lenguaje técnico, predominan de tal forma que otras consideraciones pierden relevancia en la conciencia pública. No despiertan por de pronto el interés periodístico por no constituir “noticia”, entendiendo este vocablo como aquello que causa estupefacción o alarma. Tampoco preocupan a los agentes y actores directamente encargados de implementar medidas de vigilancia y control por no estar en la misma línea de sus capacidades y competencias. No es infrecuente que, por ejemplo, la distinción entre “investigación” y “monitoreo” bajo situaciones de emergencia se desdibuje de tal modo que precauciones que en otras circunstancias retardan la evaluación de estudios y protocolos sean ignoradas deliberadamente. Ello, obviamente, indica que muchos temas en la interfaz entre preocupación práctica y reflexión ética se encuentran necesitados de examen. Este trabajo, que se publica en un momento de singular importancia por la inminencia de una pandemia de influenza, constituye un aporte significativo que debiera ser vertido a otras lenguas a la mayor brevedad. La primera de las cuatro secciones aborda el complejo problema del acceso equitativo a los medios profilácticos y terapéuticos. Sin duda, lo más sustantivo es la guía que ofrece para establecer prioridades. Por ejemplo, cuando se disponga de una vacuna –y siempre será insuficiente para todos los que la necesiten–, ¿cómo se decidirá quiénes tienen preferencia? No es mal argumento decir que los niños y los vulnerables, porque parece obedecer al discurso humanitario corriente, ése que en el hundimiento del “Titanic” se expresaba como “children and ladies first”. Pero el planificador se ve enfrentado a la incertidumbre sobre el futuro. Entonces puede optar por declarar que los “trabajadores de la salud” son prioridad, concepto agradable para esas personas pero difuso en cuanto a indicaciones concretas. Y, para completar el cuadro, puede haber quienes aboguen por preferir a quienes producen energía, toda vez que un país sin hospitales y sin medios de transporte poco puede hacer aunque esté repleto de expertos y todos sus niños, ancianos y mujeres gocen de admirable protección. Aunque el texto está lejos de abordar cada uno de estos dilemas, es una fuente de invalorable inspiración. La segunda sección se refiere a temas como aislamiento, cuarentena, control de frontera y medidas de distanciamiento social. Al lector le asaltan preocupaciones de muy diverso orden. Obviamente, todos concordaríamos que quienes están enfermos deben ser aislados, pero las medidas de cuarentena, que se aplican a individuos asintomáticos pero sospechosos de infección, no dejan de causar resistencia e inquietud. Tampoco debe dejarse de lado la sensata preocupación de países avanzados que pueden considerar que las medidas tomadas en países más pobres o menos alfabetizados en salud ponen en riesgo a sus ciudadanos. Cerrar fronteras es como bloquear el mundo globalizado. Nunca dejará de advertirse que eso suena bien, pero sólo para los que están en el lado bueno de la barrera. Los demás lo considerarán inhumano e impropio. El tercer acápite aborda el complejo problema de los que laboran en los servicios sanitarios. Todos confiamos en su irreductible vocación de servicio, pero tampoco podemos exigir una indiferencia inhumana hacia sus propios familiares y parientes. Todos suponemos que además de vocación habrá disciplina, pero ella es un logro más que una precondición y, en realidad, depende de la formación individual y de las virtudes de personas que, tanto como cualquiera, sienten temor, inquietud y debilidad. Finalmente, el tema de los peligros que cruzan las fronteras y las obligaciones de los gobiernos ocupa el último segmento de esta publicación. Lamentablemente, los virus no necesitan visa para viajar de un país a otro y los viajeros de hoy recorren el mundo en algunas horas, sin revelar o sin poder revelar su estado de salud. El estado-nación, que tan grandes servicios ha prestado como invención histórica, parece acá un anacronismo que se refleja en la multiplicidad de las directrices o indicaciones y en el orgullo patrio que lleva a no seguir las indicaciones foráneas. El papel de las organizaciones supranacionales es aquí esencial, siempre y cuando ellas sean reconocidas y sus decisiones respetadas. Aun así, un gobierno puede ocultar informaciones que considere dañinas para su prestigio o su economía y de ello tenemos enjambre de ejemplos. En realidad, los contenidos de este libro, aparte de inspiradores, plantean dilemas de gran importancia no sólo para planificadores y políticos. También son relevantes para cualquier lector, porque cualquier lector es también cualquier ciudadano del mundo y es la humanidad en su conjunto la que se ve amenazada por las pandemias. Fernando Lolas Stepke

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CARDOZO, C., MRAD, A., MALDONADO, O., CELY, G. (Editores) Ética en investigación. Una responsabilidad social Bogotá, Universidad Nacional de Colombia, Pontificia Universidad Javeriana, 2009. Este libro presenta diversas perspectivas sobre temas clásicos en ética de la investigación, con particular énfasis en la situación colombiana. Resume planteamientos expuestos en seminarios y documentos, como asimismo en publicaciones académicas. Se trata sin duda de una contribución interesante, toda vez que los editores han logrado aunar los esfuerzos de dos de las más importantes universidades colombianas. Por ese solo hecho ya sería recomendable su atenta lectura y su conservación como fuente de informaciones en las bibliotecas especializadas. Fernando Lolas Stepke

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PUBLICACIONES Acta Bioethica 2009; 15 (1)

CONFERENCIA IFHHRO-EDHUCA SALUD Exclusión y derecho a la salud. La función de los profesionales de la salud Lima, IFHHRO-EDHUCA SALUD, 2007. Edhucasalud tiene como objetivo sensibilizar, crear conciencia y educar en salud como un derecho humano. Ifhhro promueve la cooperación internacional para la protección y promoción de los derechos humanos vinculados con la salud. El Programa “Mejorando la Salud de los Pobres: Un Enfoque de Derechos (Derechos en Salud)” es una iniciativa conjunta de CARE de Perú y del Reino Unido, en el marco de un acuerdo programático entre este último y el DFID. Su propósito es facilitar una mejor relación entre el Estado y la sociedad civil, y así contribuir con el diseño e implementación de políticas públicas que contribuyan de manera eficaz a la realización del derecho a la salud de la población peruana, priorizando a las personas que viven en condiciones de pobreza y exclusión. Entre otros temas, se expone un detallado análisis de mortalidad materna, determinantes sociales en salud, enfermedades olvidadas y salud mental, políticas globales y derecho a la salud.

CLAUDIA DIDES, CRISTINA BENAVENTE, JOSÉ MANUEL MORÁN Y SOLEDAD PÉREZ Salud sexual y reproductiva en Chile 2007. Actualización de datos estadísticos Santiago de Chile, FLACSO, 2008. El Programa Género y Equidad de FLACSO-Chile, en colaboración con el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) y el apoyo técnico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), ha publicado la actualización de estadísticas en el ámbito de la salud sexual y reproductiva en Chile hasta 2007. Sus autores plantean que el objetivo de este trabajo fue recolectar, actualizar y describir la información estadística disponible relacionada con salud sexual y reproductiva (SSR) en el país, incluido el VIH/SIDA y las infecciones de transmisión sexual (ITS), considerando la perspectiva de género y étnica del país. La SSR es un concepto que se acuña desde el Programa de Acción de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (El Cairo, 1994). Chile ha suscrito una serie de acuerdos internacionales originados en dicha Conferencia y en la IV Conferencia Mundial de la Mujer (Beijing, 1995), lo que se ha traducido en el diseño y elaboración por parte del Estado chileno de las bases de las políticas públicas, desarrollando acciones tendientes a cumplir los objetivos acordados en el ámbito internacional. A juicio de los autores, existe una serie de deficiencias en las que es necesario profundizar; consideran que –si bien existe un importante acervo de investigaciones y líneas de acción en el país– aún no se ha logrado de manera evidente el establecimiento de vínculos prioritarios entre SSR y VIH/SIDA.

DAVID RODRÍGUEZ-ARIAS Y GREGOIRE MOUTEL Ética y experimentación con seres humanos Bilbao, Desclée De Brouwer, 2008, 185 pp. La investigación biomédica o experimentación con seres humanos emplea un método que implica con frecuencia la instrumentalización de muchos sujetos, que ponen su cuerpo y su salud al servicio del interés común. Por eso, siendo moralmente necesaria, también es éticamente cuestionable. En este libro se identifican y discuten, partiendo de ejemplos prácticos, los problemas éticos que plantea la investigación biomédica cuando se realiza con grupos vulnerables de la población, como prisioneros, niños, pobres, enfermos mentales, ancianos, etc. Se pretende, desde la reflexión filosófica, establecer unos mínimos, demasiados mínimos a veces, sobre la experimentación con seres humanos.

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MARÍA ALEJANDRA CARRASCO Problemas contemporáneos de antropología y bioética Santiago de Chile, Ediciones PUC, 2008. “Todas las épocas son cruciales, pero la nuestra tiene una particularidad inédita: la cultura contemporánea ya no sólo definirá el mundo en el que vivirán las futuras generaciones, sino que está capacitada para determinar –definir, modelar, elegir– a las personas que constituirán esas generaciones. Como por primera vez la tecnología permite al hombre manipular la vida humana, hoy podemos inventar un nuevo ser humano fabricado a nuestro gusto, quitándole a él la posibilidad de rebelarse y revertir lo que nosotros decidimos que fuera”. Ante esta realidad, el libro de la profesora del Instituto de Filosofía de la Pontificia Universidad Católica de Chile presenta una serie de ensayos que buscan ayudar a los lectores a tener una postura clara en medio de los avances científicos y cambios culturales, y resguardar la dignidad del ser humano.

NINA HORWITZ CAMPOS Dato y norma. El sentido de los métodos empíricos en la bioética Santiago de Chile, Sociedad Chilena de Bioética, 2008. La tensión entre investigación teórica, propia de la filosofía, e investigación empírica, propia de las ciencias, aparece como un foco de creciente interés y debate en la bioética. Esta tesis aborda sus alcances. La disminución de la brecha entre teoría y realidad contribuye al acercamiento de la bioética no sólo a la vida de la gente, sino que también a la práctica clínica y profesional, fortaleciendo la validez de sus afirmaciones y promoviendo su contribución al debate público en torno a tópicos morales. Permite enfrentar más plenamente las circunstancias concretas en las cuales surgen los problemas bioéticos. El trabajo analiza la relevancia y la contribución de los métodos empíricos en la bioética, para lo cual se divide en dos partes. Primero, revisa la literatura internacional más reciente, organizándola en un sentido evolutivo, a fin de analizar el estado actual del arte y del talante del debate en este tema. En la segunda parte, de carácter empírico, realiza un análisis de 35 tesis de Magíster en Bioética de la Universidad de Chile, de los archivos de la Facultad de Medicina de dicha universidad, entregadas entre los años 1997 y 2004, en su calidad de casos de investigación empírica en bioética. La tesis finaliza con una discusión de los resultados, conclusiones acerca de la integración de los métodos empíricos a la bioética y recomendaciones para un mejor desarrollo de la calidad del trabajo empírico en la disciplina. Esta tesis fue premiada en el año 2008 por la Sociedad Chilena de Bioética en concurso público entre las defendidas en Chile.

SERGIO CECCHETTO (Ü) La Biología contra la Democracia. Eugenesia, herencia y prejuicio en Argentina, 1880-1940 Mar del Plata, EUDEM, 2008, 176 pp. La eugenesia –conjunto heterogéneo de saberes sobre la sociedad, la población y la salud apoyado en un determinismo biológico– ha despertado en los últimos años un interés académico creciente. Este libro se suma a esa renovación historiográfica aportando un aspecto inexplorado hasta el presente en el caso argentino: la discusión crítica de las matrices científicas que abordaron la compleja relación entre eugenesia y teorías de la herencia. Gracias a ello, el libro resulta clave para comprender las ciertamente endebles bases científicas que legitimaron durante medio siglo la praxis eugenista. (Dr. Hernán Otero, IEHS-CONICET).

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ELIZABETH LIRA (Editora) Bioética en investigación en Ciencias Sociales. 3er Taller organizado por el Comité Asesor de Bioética de FONDECYT-CONICYT Santiago de Chile, CONICYT, 2008, 172 pp. Se recogen en este volumen las intervenciones en el tercer taller organizado por el Comité Asesor de Bioética de FondecytCONICYT en diciembre de 2007 sobre bioética en investigación en ciencias sociales. Editado bajo la coordinación de Elizabeth Lira, psicóloga y directora del Centro de Ética de la U. Alberto Hurtado, intervienen el también psicólogo Niklas Bornhauser, los médicos y especialistas en Bioética, Miguel Kottow, Patricio Michaud y Manuel Santos, el abogado Carlos Peña, el arquitecto Eugenio Cáceres, y las arqueólogas Paola González y Andrea Seelenfreund. Se analizan los aspectos éticos de la investigación en las ciencias sociales y, en particular, su relación con los derechos humanos, las ciencias de la educación, la investigación antropológica y arqueológica y los estudios genéticos en poblaciones originarias, entre otros.

AMPARO VÉLEZ RAMÍREZ (Editora) Población, Vida y Desarrollo. Evidencias e interrogantes en los albores del siglo XXI Cundinamarca, Universidad de La Sabana, 2008, 339 pp. Tras varias décadas de transición demográfica a escala mundial y de predominio de políticas demográficas restrictivas, es posible hoy en día no sólo apreciar algunos resultados de esta transición y de la aplicación de esas políticas en los distintos países, sino observar cómo en algunos de éstos se está produciendo un giro importante en la orientación de esas políticas. Por esto, el Simposio se centró en reflexionar sobre las políticas demográficas en este siglo XXI, aproximándose de manera sistemática a algunos elementos relevantes de la relación entre población y desarrollo en la realidad colombiana.

ANDONI IBARRA, LEÓN OLIVÉ (Editores) Cuestiones éticas en ciencia y tecnología en el siglo XXI Madrid, Biblioteca Nueva, 2003, 33 pp. Este libro abre la colección “Educación, Ciencia y Cultura” en la que la OEI (Organización de Estados Iberoamericanos para la Educación la Ciencia y la Cultura), en colaboración con Biblioteca Nueva, pretende abordar asuntos de máxima actualidad relacionados con la educación, la ciencia y la tecnología en sus interacciones con la cultura y la sociedad. La ciencia y la tecnología son elementos activos de transformación de nuestro mundo, nuestras relaciones y nuestras costumbres, pero no son factores independientes con una dirección y un fin prefijados en su desarrollo. El análisis histórico, sociológico y filosófico del cambio tecnocientífico señala el papel crucial de la toma de decisiones sobre líneas de investigación, y sobre cómo implementarlas. La investigación y la innovación no tienen un único camino marcado de antemano, sino que más bien son elecciones sobre valores, decisiones humanas que determinan los resultados y productos conseguidos. No es esta una conclusión para el pesimismo, sino para una apuesta esperanzadora por una educación científica con especial énfasis en la responsabilidad, por un desarrollo tecnocientífico en cuyo proyecto se hagan explícitos los valores que han de guiarlo, y por una relación transparente y dialogante de los diseñadores y ejecutores de los sistemas de ciencia y tecnología con la ciudadanía. En la primera parte, Andoni Ibarra trata de delimitar la ciencia y la tecnología y cuál es la esencia de la cientificidad. Después se analizan las relaciones entre ciencia, tecnología y sociedad (José Antonio López Cerezo); las perspectivas y teorías éticas generales (Victoria Camps); la ética aplicada a las ciencias naturales y la tecnología (León Olivé), y más en concreto para la vida y la bioética (Victoria Camps); la ética aplicada a las ciencias sociales y humanas (Ambrosio Velasco); finalmente, la ética de los científicos y los tecnólogos (Sergio Martínez) y la ética médica profesional (Rui Pérez Tamayo).

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ROSA Mª BOIXAREU (Coordinadora) De la antropología filosófica a la antropología de la salud Barcelona, Herder, 2008, 592 pp. Aunque parezca un manual, ciertamente se trata de una obra de difícil clasificación. Ofrece una descripción diversa y plural sobre la búsqueda humana del bienestar, del que se brindan distintas miradas y experiencias, lecturas e interpretaciones; un bienestar que nos construimos y que nos construyen. Propone al lector (profesional de la salud o no) una plataforma de reflexión filosófica desde la cual dar respuesta a las preguntas que le plantea el presente en términos de mejora, de posibilidades y oportunidades de bienestar.

NATALIA LÓPEZ MORATALLA Cerebro de mujer y cerebro de hombre Madrid, Rialp, 2007, 125 pp. ¿Existe un modo femenino y otro masculino de mirar la realidad, de darse cuenta de las emociones que se expresan en un rostro, de sentirse afectado y de reaccionar? Los tipos de inteligencias, las habilidades y las preferencias, el enamoramiento y el amor maternal, ¿tienen todos ellos un presupuesto cerebral de sexo masculino o femenino? Desde los recientes hallazgos de las neurociencias y la genética, Natalia López Moratalla responde a las siguientes cuestiones: ¿en qué, por qué y para qué son distintos los cerebros de los varones y de las mujeres?, ¿qué papel juegan, en las diferencias, los genes, las hormonas, la educación y la cultura?, ¿cómo modula el cerebro la vida de cada uno? La reflexión sobre los datos científicos permite a la autora aventurar hipótesis, ofrecer explicaciones coherentes y sugerir cuestiones abiertas a la investigación interdisciplinar. El hilo conductor de la obra va revelando cómo cada persona eleva a capacidad de conocer, de comunicarse y de amar, los presupuestos biológicos de un cerebro de varón y de un cerebro de mujer.

AMNISTÍA INTERNACIONAL El cuidado de los derechos humanos. Oportunidades y desafíos para el personal de enfermería y partería Madrid, Amnistía Internacional, 2006, 165 pp. El personal de enfermería y partería comparten con otras ocupaciones de la salud el compromiso con el bienestar de los pacientes y el deber de ejercer su profesión de acuerdo con códigos deontológicos. Sin embargo, los profesionales de este sector encuentran cada vez más obstáculos y desafíos para desempeñar su labor. Las enfermeras tratan a diario cuestiones de derechos humanos en todos los aspectos de su rol profesional. Pueden sentirse presionadas para ejercer sus conocimientos y capacidades de forma perjudicial para sus pacientes y otras personas. El presente documento analiza la importancia de los derechos humanos en el trabajo de los hombres y mujeres que ejercen la enfermería. La finalidad de este estudio es examinar los diversos vínculos entre la práctica de la enfermería y la partería, por un lado, y los derechos humanos, por otro, y formular recomendaciones sobre cómo superar los retos de derechos humanos a los que se enfrentan estos profesionales durante el desempeño de sus actividades.

SAGRARIO MUÑOZ, DIEGO GRACIA Médicos en el cine: dilemas bioéticos, sentimientos, razones y deberes Madrid, Editorial Complutense, 2006, 221 pp. Ciertas decisiones vitales implican la deliberación moral, una compleja red de valores, criterios de bondad o prudencia y otras dimensiones fundamentales de la bioética. Desde esta perspectiva, se estudian aquí películas muy destacadas de la historia del cine que abordan tales situaciones. En la relación médico-enfermo, Pedro Laín Entralgo vio una forma singular de amistad cuyas notas esenciales son la benevolencia y la beneficencia. Es decir, el médico querrá el bien del enfermo, hará el bien al enfermo si está en su mano, confiando en él y aceptará lealmente lo que éste es, ayudándole delicadamente a que sea lo que debe ser, y finalmente será su confidente. En las películas de Ford, Buñuel, Visconti, Kurosawa, Vidor, Bergman y otros

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cineastas que trata este libro, son claves, junto a las decisiones sobre la vida, las vivencias y dilemas morales que enriquecen el argumento de la amistad médico-enfermo. Médicos en el cine aporta así una gran riqueza de perspectivas para la reflexión sobre unos problemas que atañen vitalmente a todos los humanos.

DIEGO GRACIA, JUAN JOSÉ RODRÍGUEZ SENDÍN (Directores) Ética de la objeción de conciencia Madrid, Fundación de Ciencias de la Salud, 2008. Pocos temas son más actuales que el de la objeción de conciencia. De ella se habla en los medios de comunicación continuamente. La frecuencia de su uso corre pareja a la confusión respecto de su significado. ¿Qué es la objeción de conciencia? ¿Cuándo puede aducirse? ¿Qué requisitos ha de cumplir para que pueda considerarse correcta? Existen dos posturas extremas ante la objeción de conciencia. Para unos se trata de un derecho humano primario, del que el profesional siempre puede echar mano y ante el cual cede la exigencia de cualquier otro precepto, ley o norma. Otros, por el contrario, consideran que la ley, una vez legítimamente promulgada, ha de poderse cumplir y que por tanto los ciudadanos tienen derecho a que los profesionales sanitarios satisfagan sus necesidades, incluso cuando ellas van contra su conciencia. La presente guía parte del principio de que ambas posturas son extremas y, por lo general, poco prudentes. En vez de inclinarse por uno u otro extremo, el profesional tiene la obligación de ver si es posible cumplir con los dos valores que en esos casos entran en conflicto, el respeto de la ley y de las peticiones de los ciudadanos, por una parte, y el respeto de la conciencia del profesional, por otra. A fin de buscar el curso óptimo se propone como método el ejercicio de la deliberación, como procedimiento más idóneo para llegar a decisiones prudentes. (Bioètica & Debat, febrero, 2009).

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INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 1.

Presentación de los artículos Los trabajos enviados a Acta Bioethica deberán prepararse de acuerdo con la quinta edición (1997) de los “Requisitos Uniformes Para Manuscritos Enviados a Revistas Biomédicas” (Estilo Vancouver), establecidos por el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas.

Ver, por ejemplo: International Committee of Medical Journal Editors. Annals of Internal Medicine 1997; 126:36-47.

Requisitos técnicos Los manuscritos deberán ser enviados a: a) Correo Electrónico: bioetica@chi.ops-oms.org (en attachment) o b) Dirección Postal: texto impreso en papel bond blanco, medida estándar ISO A4, con márgenes de por lo menos 2,5 cm, impreso sólo sobre una cara del papel, espaciado doble. Las páginas serán numeradas en forma consecutiva, empezando por la página de título. La extensión del texto no debe exceder las 6.000 palabras, incluyendo cuadros y gráficos. Conserve copias de todo el material enviado.

Esquema estructural del trabajo 3.1 Página titular La primera página del manuscrito contendrá: 1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación; 2) el nombre y apellidos de cada autor, acompañados de sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional; 3) nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que debe darse crédito por la ejecución del trabajo; 4) declaraciones de descargo de responsabilidad, si las hubiera; 5) nombre, dirección, número de Fax y Correo Electrónico del autor responsable de la correspondencia relativa al manuscrito y solicitudes de separatas.

3.2 Resumen y palabras-clave La segunda página incluirá un resumen de no más de 200 palabras que describa los propósitos del estudio o investigación, metodología empleada y las conclusiones más importantes. Al final del resumen los autores deberán agregar e identificar como tal, de tres a diez “palabras-clave” o frases cortas, que ayuden a los indizadores a clasificar el artículo, las cuales se publicarán junto con el resumen. Utilice para este propósito los términos enlistados en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus; en el caso de términos de reciente aparición, que todavía no figuren en los MeSH, pueden usarse las expresiones actuales. Consultar siguiente URL: • http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html Se recomienda a los autores proporcionar su propia traducción del resumen al inglés (abstract), el cual también debe consignar listado de palabras-clave (key words). Acta Bioethica realizará dicha traducción para quienes no puedan proporcionarla.

3.3 Introducción Exprese el propósito del artículo y resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. 3.4 Metodología Detalle los métodos, técnicas y procedimientos seguidos para recoger u organizar la información. 3.5 Resultados Presente los resultados en secuencia lógica dentro del texto, cuadros e ilustraciones. No repita en el texto todos los datos de los cuadros o las ilustraciones; enfatice o resuma sólo las observaciones importantes.

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3.6 Discusión Enfatice los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones que se derivan de ellos. No repita en forma detallada los datos u otra información ya presentados en las secciones Introducción y Resultados. En la sección Discusión explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluyendo sus implicaciones en investigaciones futuras. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio, evitando hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que no estén completamente respaldadas por los datos presentados. Las recomendaciones, cuando sea apropiado, pueden incluirse. 3.7 Agradecimientos Como Apéndice del texto, una o más declaraciones deberán especificar: a) colaboraciones que deben ser reconocidas, pero que no justifican autoría, tales como apoyo general del jefe del departamento; b) ayuda técnica recibida; c) apoyo financiero y material, y d) las relaciones financieras que puedan crear un conflicto de intereses. Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas a su trabajo.

3.8 Referencias - Las referencias deberán numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto (Sistema de orden de mención). Si una referencia es citada más de una vez, su número original será utilizado en citaciones ulteriores. - Si fuese necesario citar un número de página, este será incluido dentro del paréntesis con el número de referencia. Esta práctica se recomienda al referenciar citas textuales. Por ejemplo: La resolución instó a los Gobiernos Miembros a “realizar esfuerzos especiales a través de contribuciones voluntarias para el desarrollo de la investigación catalítica” (17, p. 240). - Identifique las referencias en el texto, tablas y leyendas mediante numerales arábigos, colocados entre paréntesis al final de la frase o párrafo en que se las alude. - Las referencias citadas solamente en cuadros o ilustraciones se numerarán siguiendo una secuencia establecida por la primera mención que se haga en el texto de ese cuadro o esa figura en particular. - Las referencias deberán ser listadas en orden numérico al final del texto. - Absténgase de utilizar resúmenes como referencias. - Las referencias de artículos aceptados, pero aún no publicados, deberán designarse como “en prensa” o “próximamente a ser publicados”; los autores obtendrán autorización por escrito para citar tales artículos, así como la comprobación de que han sido aceptados para publicación. - Los autores verificarán las referencias cotejándolas contra los documentos originales. - Emplee el estilo de los ejemplos descritos a continuación, los cuales están basados en el formato que la U.S. National Library of Medicine (NLM) usa en el Index Medicus. Al referenciar revistas científicas cítelas por su nombre completo (no abreviado). (Consultar: U.S. National Library of Medicine. List of journals indexed. Full tittle listing. Index Medicus 1998: 111-190. o URL: http://www.nlm.nih.gov). Ejemplos 3.8.1 Artículos de revistas científicas Autor Individual, artículo que forma parte de una serie Lessa I. Epidemiologia dos acidentes vasculares encefálicos na cidade do Salvador: II, Fatores de risco, complicaçoes e causas de morte. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 1985;44(4):225-260. Más de seis autores Liste los seis primeros autores seguidos por “et al.”. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia after Chernobyl: 5 year follow-up. British Journal of Cancer 1996;73:1006-12. Autor corporativo Organización Panamericana de la Salud, Programa Ampliado de Inmunización. Estrategias para la certificación de la erradicación de la transmisión del poliovirus salvaje autóctono en las Américas. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 1993:115(4):281-290.

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3.8.2 Libros y otras monografías Individuos como autores Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany(NY): Delmar Publishers; 1996. Directores (editores) o compiladores como autores Norman IJ, Redfern SJ, (eds). Mental health for elderly people. NewYork: Churchill Livingstone; 1996. Capítulo de libro Phillips SJ, Whistnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and manangement. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, p. 465-78.

Material electrónico Artículo de revista en formato electrónico Morse SS. Factors on the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens]. Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.

Para mayor información y ejemplos adicionales consultar: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Annals of Internal Medicine 1997;126:36-47. URL: http://www.nlm.nih.gov (Inglés). URL: http://www.infmed.com.ar/REQUISPUB.htm (Español).

3.9 Cuadros e ilustraciones Limite el número de cuadros e ilustraciones a aquellos estrictamente esenciales para la comprensión del texto presentado.

Separatas Deben ser solicitadas por escrito a Acta Bioethica, después de recibir comunicación oficial de aceptación del manuscrito enviado. Se asignarán cinco separatas libres de costo a cada autor que lo solicite. Para cantidades superiores de separatas, solicitar Tabla de Costos.

NOTA: Para la elaboración del presente documento el Departamento de Publicaciones y Difusión del Programa Regional de Bioética OPS/OMS consultó las siguientes fuentes bibliográficas: Organización Panamericana de la Salud. Manual de estilo OPS. Washington, DC:OPS;1995 (Documento PAHO/WHO STAND/ 95.1). International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements submitted to biomedical journals. Annals of Internal Medicine 1997; 126: 36-47. Day R. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud; 1990 (Publicación Científica 526). Sociedad Médica de Santiago. Revista Médica de Chile 1998; 126: 875-887. National Library of Medicine. List of journals indexed. Full title listing. Index Medicus 1998: 111-190. Y los siguientes URL: http://www.nlm.nih.gov http://www.infmed.com.ar/REQUISPUB.htm

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GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS

(Extractadas de las “Instrucciones a los Autores”) Debe ser revisada por el autor responsable, marcando su aprobación en cada casillero que corresponda y enviada juntamente con el manuscrito. Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera la decisión de los editores de Acta Bioethica. El artículo no excede las 6.000 palabras, incluyendo cuadros e ilustraciones. Incluye un resumen de hasta 200 palabras, en castellano y en inglés. Las citas bibliográficas se presentan en el estilo internacional exigido por la revista. (Estilo Vancouver). El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”. Se indican números telefónicos, de fax y correo electrónico del autor que mantendrá correspondencia con Acta Bioethica.

Teléfonos:

Nombre del autor

Firma del autor

Fax:

E-mail:

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INSTRUCTIONS TO AUTHORS 1. 2. 3.

Presentation of articles Manuscripts submitted to Acta Bioethica should be prepared in accordance with the fifth edition (1997) of the Uniform Requirements Submitted to Biomedical Journals (Vancouver Style). See, for example, : International Committee of Medical Journal Editors. Annals of Internal Medicine 1997; 126:36-47 Summary of technical requirements Papers should be printed out on a A4 paper, on one side only, in double spacing, with a margin of at least 2.5 cm on four sides of page. Number pages consecutively, beginning with the title page. Put the page number in the upper or lower righthand corner of each page. Articlesâ&#x20AC;&#x2122; length should not exceed 6.000 words, including tables and illustrations. Keep copies of everything submitted. Structural scheme 3.1 Title page The title page should carry: The title of the article, which should be concise but informative; The name by which each author is known, with his or her highest academic degree(s) and institutional affiliation; The name of the department(s) and institution(s) to which the work should be attributed; Disclaimers, if any; The name and address of the author responsible for correspondence about the manuscripts and requests for reprints, together with his/her phone number and E-mail. 3.2 Abstracts and key words The second page should carry an abstract not exceeding 200 words in length to state the purposes of the study or investigation, basic procedures, main findings and the principal conclusions. Below the abstract authors should provide, and identify as such, 3 to 10 key words or short phrases that will assist indexers in cross-indexing the article. Terms from the medical subject headings (MeSH) list of Index Medicus should be used; if suitable MeSH terms are not yet available for recently introduced terms, present terms may be used. (URL:http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

3.3 Introduction State the purpose of the article and summarize the rationale of the study or observation. Give only strict pertinent references and do not include data or conclusions from the work being reported.

3.4 Methods Provide detailed information about methods, techniques and procedures used for collecting and organizing data.

3.5 Results Present your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations. Do not repeat in the text all data in the tables or illustrations; emphasize or summarize only important observations.

3.6 Discussion Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. Do not repeat in detail data or other material given in the Introduction or the Results section. Include in the Discussion section the implications of the findings and their limitations.

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Link the conclusions with the goals of the study but avoid unqualified statements and conclusions not completely supported by the data. Recommendations, when appropriate, may be included.

3.7 Acknowledgements As an appendix to the text, one or more statements should specify (a) contributions that need acknowledging but do not justify authorship, such as general support by a departmental chair; (b) acknowledgements of technical help; (c) acknowledgements of financial and material support, and (d) relationships that may pose a conflict of interest.

3.8 References References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. If a reference is cited more than once, its original number is used again in subsequent citations. No reference should be assigned more than one number. If it is deemed necessary to call attention to a specific page within a reference, the page number may be added in roman type inside the parenthesis with the reference number. This practice is recommended when referencing direct quotations. The resolution urged the Member Governments to “make special voluntary contributions for the carrying out of catalytic research” (17, p.240). Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in parenthesis. References cited only in tables or legends to figures should be numbered in accordance with the sequence established by the first identification in the text of the particular table or figure. All references should be listed in numerical order at the end of the text. Avoid using abstracts as references. References to papers accepted but not yet published should be designated as “in press” or “forthcoming”; authors should obtain written permission to cite such papers as well as verification that they have been accepted for publication.

The references must be verified by the author (s) against the original documents Use the style of the examples below, which are based on the formats used by the U.S. National Library of Medicine (NLM) in Index Medicus. The titles of journals should be presented without abbreviations (consult: U.S. National Library of Medicine. List of journals indexed. Full title listing. Index Medicus 1998: 111-190; URL: http://www.nlm.nih.gov). The “Uniform Requirements” style (the Vancouver Style) is based largely on an American National Standards Institute (ANSI) standard style adapted by the NLM for its data bases.

Sample Reference Formats 3.8.1 Journal article

Individual author, article in a Series Lessa I. Epidemiologia dos acidentes vasculares encefálicos na cidade do Salvador: II, Fatores de risco, complicaçoes e causas de morte. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 1985;44(4):255-260.

More than six authors List the first six authors followed by “et al”. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. British Journal of Cancer 1996; 73: 1006-12.

Corporate author Pan American Health Organization, Expanded Program on Immunization. Strategies for the certification of the eradication of wild poliovirus transmission in the Americas. Bulletin of the Pan American Health Organization 1993;27(3):287-296.

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3.8.2 Books and other monographs Personal author(s) Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd. ed. Albany(NY): Delmar Publishers; 1996.

Editor(s), compiler(s) as author Norman IJ, Redfern SJ, (eds.). Mental health for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.

Chapter in a book Phillips SJ, Whistnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.

3.8.3 Electronic Material Journal article in electronic format Morse SS. Factors on the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens]. Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.

Further explanation and examples may be consulted at: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Annals of Internal Medicine 1997; 126: 36-47. URL: http://www.nlm.nih.gov (ENG) URL: http://www.infmed.com.ar/REQUISPUB.htm (SPA)

3.9 Tables and Illustrations The number of tables and illustrations should be strictly limited, only those that are essential to the understanding of the text being included.

NOTE: The above-mentioned guidelines were prepared by the Publications and Dissemination Department of PAHO/WHO Regional Program on Bioethics taken as reference the following bibliographic sources: • Pan American Health Organization. PAHO Style Manual. Washington, DC:PAHO;1995.(PAHO-OPS STAND/ 95.1). • International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements submitted to biomedical journals. Annals of Internal Medicine 1997; 126: 36-47. • Day R. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud; 1990 (Publicación Científica 526). • Sociedad Médica de Santiago. Revista Médica de Chile 1998; 126: 875-887. • National Library of Medicine. List of journals indexed. Full title listing. Index Medicus 1998: 111-190.

And following URL: http://www.nlm.nih.gov http://www.infmed.com.ar/REQUISPUB.htm

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REQUIREMENTS FOR MANUSCRIPTS

(From “Instructions to Authors”) This form should be checked up by the responsible author, stating approval by ticking corresponding boxes and should be submitted together with the manuscript. This manuscript (or important parts of it) have not already been published and if accepted for publication in Acta Bioethica it will not be submitted for publication elsewhere without the agreement of the PAHO/WHO Regional Program on Bioethics. The paper has been printed out on A4 paper, one-sided, and in double spacing. The paper does not exceed 6.000 words in length, including tables and illustrations. An abstract not exceeding 200 words in length is provided. Bibliographical references are cited in accordance with the “Uniform Requirements” style (Vancouver Style). The paper was prepared according to “Instructions to Authors”. Fax and phone numbers, together with the corresponding author’s E-mail are provided.

Corresponding Author Name and Signature

Phone:

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E-mail:

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TABLA DE CONTENIDOS Acta bioethica 2008 año XIV - Nº 2

Presentación Bioética: un discurso intersticial Fernando Lolas Stepke Originales Ciencia, tecnología y bioética: una relación de implicaciones mutuas Rolando V. Jiménez Domínguez y Onofre Rojo Asenjo Proyecto genoma humano visto desde el pensamiento de la complejidad. Implicaciones bioéticas Sonia R. Sánchez González Prejuicios, estereotipos y discriminación. Reflexión ética y psicodinámica sobre la selección de sexo embrionario María de la Luz Casas Martínez Implicaciones éticas y sociales de la introducción de la vacuna contra el virus del papiloma humano en México: reflexiones sobre una propuesta de intervención Alejandra Prieto de la Rosa, Cristina Gutiérrez Delgado, Dafna Feinholz Klip, Gisela Morales González y Renee Witlen Capacidad de los pacientes para tomar decisiones en salud. Actitud y significado para médicos y abogados Gladys Bórquez Estefo, Nina Horwitz Campos, Ilse López Bravo y Gina Raineri Bernain Entre la igualdad y la eficiencia en materia sanitaria Alejandra Zúñiga Fajuri Dez anos de experiência do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do Distrito Federal, Brasil Maria Rita C. G. Novaes, Dirce Guilhem y Fernando Lolas Regulación de la investigación clínica y comités de ética en Perú: crónica de cambios Agueda Muñoz del Carpio Toia

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Bioética en Nicaragua Armando Ulloa González y Melba de la Cruz Barrantes Monge El principio de justicia y la salud en Chile Claudio Lavados Montes y Alejandra Gajardo Ugás Ética en el currículo de las carreras de odontología Carlos Zaror Sánchez y Carolina Vergara González Vulnerabilidad de los niños de la calle María Luisa Gómez, María de la Luz Sevilla y Nelson Álvarez Recensiones Publicaciones Tabla de contenidos del número anterior

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