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asos de ética Cclínica Consentimiento y vacunación en un adolescente M.N. Martín-Espíldoraa y M.T. Delgado-Marroquínb aPediatra. bMédico
Máster en Bioética. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. España. de Familia. Máster en Bioética. Centro de Salud Delicias Norte. Zaragoza. España.
A
lejandro acaba de cumplir 15 años. Acude acompañado de su madre a la consulta de su médico de familia, la doctora Rodríguez, a quien ve por primera vez, con motivo de un catarro de vías altas. La doctora revisa su historia clínica y comprueba con sorpresa que no consta la vacunación contra la hepatitis B en el registro de vacunas, confirmando que no está realizada por una anotación del pediatra que llevaba anteriormente a Alejandro; en ella dice que, en la última revisión, la madre negó su consentimiento para esta actividad preventiva. Tras explicarle las medidas para su proceso catarral, la doctora Rodríguez propone vacunar a Alejandro contra la hepatitis B. Explica al adolescente y a su madre las indicaciones, la conveniencia, el modo de administración, los posibles efectos adversos y la ausencia de contraindicaciones. El adolescente está de acuerdo con vacunarse, pero su madre se niega rotundamente a dar consentimiento para ello; en los últimos años se ha ido convenciendo de que es mejor no interferir con los mecanismos defensivos del propio cuerpo y no inyectar agentes extraños. Además, en su casa todos tienen unos hábitos muy saludables. Pese a los intentos de la doctora Rodríguez de explicar y argumentar las ventajas de la vacuna para Alejandro, su madre persiste en denegar el consentimiento para su aplicación. A la doctora le vienen a la cabeza las teorías sobre “el menor maduro”, pero no conoce al chico ni quiere enemistarse con su madre, y se plantea qué debe hacer. Para el análisis del presente caso nos remitimos a la metodología comentada en un artículo anterior de esta serie1.
Recogida de datos más relevantes Encontramos varios datos que pueden ser de interés para el análisis, algunos de los cuales constituyen problemas éticos y otros son circunstancias que forman parte del caso: 78
FMC. 2006;13(2):78-80
– Rechazo de una actividad preventiva a un menor por parte de su madre. – La intervención es beneficiosa para el paciente y para la colectividad. – La intervención es aceptada por el paciente. – El paciente es menor de edad (15 años). – La actividad preventiva no supone riesgos para la salud del menor. – No se trata de una situación de urgencia.
Identificación de problemas éticos Los problemas detectados se podrían resumir en: rechazo expreso del consentimiento por parte de la madre de un paciente sin mayoría de edad médica, para proceder a la aplicación correcta de una actividad preventiva que no sólo no está contraindicada, sino indicada y aceptada por el menor2. Las situaciones que pueden causar problemas éticos son: – Desacuerdo entre el paciente y su madre. – Minoría de edad desde el punto de vista jurídico y médico (< 16 años). – Rechazo de un beneficio para el paciente y posible perjuicio. – Rechazo de un beneficio para la colectividad y posible perjuicio.
Bibliografía. Legislación y deontología. Experiencias semejantes – Datos científicos sobre contagio de hepatitis B y eficacia de la vacunación.
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Martín-Espíldora MN et al. Consentimiento y vacunación en un adolescente
– Bibliografía de bioética: sobre rechazo de vacunas por ignorancia o nuevas ideologías, y sobre valoración de la capacidad y la madurez. De acuerdo con la escala móvil de Drane para valorar la capacidad, la aceptación de una intervención sanitaria que implica un gran beneficio y poco riesgo requiere una capacidad baja (nivel 1), admitida en niños maduros a partir de 10 años; el rechazo de este mismo tipo de intervención exige una capacidad alta (nivel 3). – Legislación: la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica establece los 16 años como la mayoría de edad con carácter médico (hasta ahora sólo lo era si a esa edad los menores vivían emancipados). Además, en el mismo artículo 9.3 c, se introduce la apreciación sobre la capacidad intelectual y emocional del menor para comprender el alcance de un acto médico (aunque sea de carácter preventivo) como criterio importante para solicitar el consentimiento por representación. Esta valoración debe realizarla el médico responsable de la atención del paciente. Por otra parte, la ley reafirma la necesidad de informar y oír al menor, sobre todo a partir de los 12 años cumplidos, tanto más cuanto más maduro se muestre. Pero la misma ley no resuelve cómo responder al conflicto entre el asentimiento de un niño de 12 a 16 años con suficiente capacidad para la intervención concreta que se plantea, y la negación del consentimiento por parte de sus padres o tutores legales. – Código deontológico de la OMC: ver el capítulo II (Principios generales) y el art. 10 relativo al consentimiento informado, que recoge el deber de considerar la opinión del menor en la toma de decisiones, tanto más cuanto mayor sea su grado de madurez. Tampoco resuelve el dilema que se plantea en el caso. – Si la experiencia propia en materias similares es positiva, hay que aprovecharla en los puntos coincidentes. Si es negativa, se busca si hubo fallos, para cambiar de actitud. Si es escasa, hay que comentar con compañeros más expertos qué actuación puede ser la más eficaz.
Examen de posibles cursos de acción Sujeto. ¿El paciente de 15 años es capaz para decidirse por la vacunación? En este grupo de edad las discusiones pueden surgir en relación con la capacidad para buscar, consentir o rechazar tratamientos médicos y con su derecho a la confidencialidad3. El adolescente carece de la mayoría de edad (jurídica o médica) exigida por la ley para no requerir un consentimiento por representación, pero posee el suficiente grado de madurez para entender los beneficios e inconvenientes de la vacunación contra la hepatitis B que le capacita para poder dar su consentimiento.
¿Es capaz la madre para negar su consentimiento al respecto? Es capaz y legalmente competente para dar o rechazar su consentimiento. Por otra parte, no contamos con elementos de juicio para decir que no sea una persona autónoma, si bien su decisión puede deberse a una idea preconcebida sobre las vacunas, no ajustada a la realidad, que la lleva a recalcar sus inconvenientes minimizando sus beneficios. ¿El médico de familia es competente para tomar una decisión ante el conflicto? Aunque apenas conoce al menor es el médico responsable, conoce a su familia y tiene competencia para decidir la pauta de actuación más conveniente. Actuación. Consideraremos las siguientes posibilidades: A. No aplicar la vacuna al adolescente al no contar con el consentimiento de su madre, sin dar importancia a la opinión del menor, registrando en la historia la falta de consentimiento materno como causa de no vacunación. B. Aplicar la vacuna al adolescente, puesto que tiene capacidad para decidir sobre esta intervención y da su consentimiento, desoyendo la negativa de la madre. C. Citar al menor con su madre nuevamente pasado un tiempo prudencial para volver a abordar el tema, sin aplicarle la vacuna en ese momento ante la negativa reiterada de la madre, tras intentar vencer, con información adecuada y pertinente, sus reticencias. Anotar en la historia clínica el hecho, así como el asentimiento del menor a la actividad preventiva como elemento a considerar en nuevas visitas. D. Proponer de nuevo la vacuna al menor cuando cumpla 16 años y no precise del consentimiento de los padres.
Toma de decisión y justificación Dado que, por una parte, no se trata de una situación urgente y el paciente no presenta factores de riesgo conocidos que le expongan a un contagio probable de la hepatitis B y, por otra parte, la vacuna carece de contraindicaciones y efectos adversos de consideración, ninguna de las opciones de actuación propuestas atenta contra el principio universal de no maleficencia. Desde el punto de vista de la colectividad, la vacunación individual de un gran número de pacientes mejora la protección de grupo, si bien rechazar la vacuna no parece atentar contra el principio de justicia. Es decir, todas las propuestas de actuación planteadas respetan los principios universales de la bioética, por lo que el dilema surge en la relación clínica entre los principios particulares de autonomía y beneficencia. La opción A, que da por zanjado el problema, no es admisible ética, deontológica ni legalmente, ya que no respeta el principio de autonomía del menor y, además, no es una actuación beneficente. FMC. 2006;13(2):78-80
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Martín-Espíldora MN et al. Consentimiento y vacunación en un adolescente
La opción B respeta el principio de beneficencia y tiene en cuenta la opinión capacitada del adolescente, pero no respeta la autonomía de la madre, a quien corresponde dar (o denegar) su consentimiento; por tanto, de entrada no es la mejor, aunque podría ser correcta. La opción C respeta el principio de autonomía de la madre, sin dejar de respetar al menor en la medida de que es informado, se oye su opinión y se la registra en la historia. Hace prevalecer la autonomía (del representante) frente a la beneficencia, si bien deja la puerta abierta para que la vacunación pueda llevarse a cabo más adelante, dado que no es una situación urgente. No podría considerarse una omisión dejar pasar esta oportunidad, ya que, como se ha comentado, no entra en juego el principio de no maleficencia (sería distinto si el paciente estuviera conviviendo con otra persona infectada por el virus de la hepatitis B, por ejemplo, o se sospecharan prácticas de riesgo). La opción D es correcta y puede ser adecuada si se recibe una nueva negativa, pero tomarla de entrada supone aplazar un año el nuevo intento. En resumen, la mejor actuación que puede seguir el médico, dadas las circunstancias, parece corresponder a la opción C, que puede complementarse con la opción D si fuera necesario. Ahora bien, si falla el seguimiento o hay dudas de que el menor pueda desarrollar alguna práctica de riesgo para el contagio de hepatitis, habría que reconsiderar la opción B. Algunos aspectos para tener en cuenta en la toma de decisión son los siguientes: 1. Lo que no se debería hacer de ningún modo es pasar por alto la opinión del menor y su asentimiento a la vacunación.
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2. No se perjudica directamente a la sociedad con la actuación elegida, aunque la inmunidad de grupo mejora si se consigue la vacunación. 3. A cualquier profesional responsable y honesto le parecería que insistir en la vacunación es correcto y benéfico para el menor. El “cómo” se podría resolver analizando las circunstancias del caso, especialmente las familiares. Dado que no se trata de una situación urgente, respetar la negativa de la madre, dejando la intervención para más adelante, parece una decisión correcta y adecuada en este caso.
Ejecución Son conocidas las dificultades inherentes a este tipo de casos, especialmente por la negación de que exista un problema por parte de los padres con ideas negativas preconcebidas con respecto a las vacunas, y la frecuente consideración de la opinión del menor como de “segunda fila” para la toma de decisiones. Pero si la actuación del profesional ha sido la correcta, podrá justificar su postura en todo momento.
Bibliografía 1. Martín Espíldora MN, Delgado Marroquín MT. Entre el respeto a la autonomía y la protección de terceros. FMC. 2006;13(1):21-3. 2. Gracia D, Jarabo Y, Martín Espíldora N, et al. Toma de decisiones en el paciente menor de edad. Med Clin (Barc). 2001;117:179-90. 3. Larcher V. ABC of adolescente. Consent, competence and confidentiality. BMJ. 2005;330:353-6.