Effet des stimulations sonores chez le prématuré

Effet des stimulations sonores chez le Prématuré Christine Mosser, Thèse pour le Doctorat es-Sciences, Paris XII, 1986

INTRODUCTION HYPOTHESE DE DEPART L’utilisation des sons musicaux et des chants individuels ou de groupe pour soigner les malades et calmer les bébés n’a pas d’âge. Il semble que les émissions vocales étaient déjà utilisées comme moyen d’intercéder auprès des dieux au cours de la préhistoire et l’antiquité est riche en écrits concernant l’utilisation de la musique en médecine.

Les événements entourant la naissance ont peu attiré les anthropologues, (jusque récemment presque tous des hommes, auxquels les femmes ne parlaient guère). Les études consacrées à la grossesse et à la naissance dans les cultures dites "primitives", ou anciennes sont beaucoup plus rares que celles concernant la médecine.

Il n’est donc pas étonnant que, abordant un travail sur l’effet de la musique, plus spécialement sur les prématurés, nous nous trouvions encore plus démunis pour trouver des bases à cette recherche.

En effet dans notre culture, les musicothérapeutes n’ont pas encore bien défini les critères musicaux pouvant avoir un effet physiologique déterminé, le mécanisme d’action des sons étant loin d’être clairement établi.

D’autre civilisations (Chine, Inde en particulier) ont au contraire décrit avec rigueur et détails le mode d’action des émissions sonores. Mais les explications données dans les textes sacrés de ces cultures, ne sont pas de nature à être traduites en terme de physiologie moderne dans notre forme de pensée.

C’est pourquoi bien que le travail que nous allons exposer ici n’utilise que des méthodes de mesures physiologiques quantifiables, certaines hypothèses de travail, en particulier celles concernant la notion de musique "agréable'' pour un bébé ne peuvent éviter d’être d’ordre psychologique, subjectives et émotionnelles.

N’ayant pas de critères précis sur ce qui pourrait être agréable à un nouveau-né, deux types de stimuli ont été choisis dans le cadre d’une étude préliminaire: - des sonorités considérées comme agréables par les adultes, dont des chants composés spécialement pour les bébés (berceuses).

- des sonorités rappelant l’environnement intra-utérin.

Nous avons ensuite cherché à mettre en évidence - l’effet des stimuli sonores ainsi choisis, et à définir - lesquels parmi ceux-ci sont les plus susceptibles de calmer les prématurés - et s’il existe un nombre optimal d’émissions sonores quotidiennes.

Ces résultats nous ont conduite à utiliser, dans une étude ultérieure, les stimuli les plus efficaces, comme signaux spécifiques et répétitifs permettant de rythmer la journée du prématuré par des périodes de sécurité et de calme.

Bien entendu, faire entendre un morceau de musique à un enfant hospitalisé ne peut se substituer à la présence de la mère ou même à celle du personnel hospitalier! La musique ne remplacera ni la voix de la mère, ni son odeur, ni même ses caresses, encore moins la prise dans les bras (phénomène complexe au cours duquel sont stimulés simultanément la majorité des sens) accompagnée ou non de chants ou de paroles douces.

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Cependant, si la stimulation sonore ne peut remplacer la présence humaine, elle permet néanmoins d’apporter au sujet un lien avec le monde extérieur.

Qu’ est - ce qu’ un prématuré ?

Le prématuré est selon la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé, un enfant de moins de 37 semaines de vie intra-utérine. Les plus jeunes prématurés (appelés grands prématurés) ont environ 26 semaines, âge à partir duquel l’enfant est viable et peut, à l’aide de soins intensifs, continuer à se développer ex-utero. On qualifie donc de prématuré, un enfant né entre la 26ème et la 37ème semaine, le fœtus étant quel que soit son âge, l’enfant in utero.

Alors que le fœtus poursuit ses cycles de maturation dans le milieu maternel, le prématuré, lui, subit, par la naissance, une "rupture de continuité" "prématurée" qui le force à continuer son développement dans un milieu aérien pour lequel il n’est pas mûr. Les nouvelles modalités de stimulation auxquelles il doit s’adapter, provoquent avant la date normale, un changement de l’organisation et du fonctionnement des organes sensoriels; mais cette adaptation n’est pas toujours harmonieuse et peut s’accompagner par la suite, de dysfonctionnements plus ou moins importants.

En effet, le fœtus vit en symbiose avec sa mère et reçoit des stimulations in utero. Ces stimuli lui parviennent directement ou/et; à travers les réactions maternelles. Souvent les deux effets se conjuguent. La présence maternelle est constante et elle rythme inévitablement la vie de son enfant. Le fœtus est aussi capable de s’auto-réguler par l’intermédiaire de sa mère, qui, souvent inconsciemment, répond à son appel: par exemple s’il y a trop de bruit, le fœtus s’agite jusqu’à ce que la mère importunée, s’éloigne de la source sonore.

Il est en état - de dépendance par rapport à la physiologie maternelle au travers du placenta - d’indépendance relative par rapport au milieu extérieur.

A la naissance il y a inversion des dépendances: 1’enfant est indépendant de 1’utérus maternel et dépendant du milieu extérieur.

Il doit donc mettre en place des fonctions vitales et les réguler, alors que son développement ne le rend pas toujours apte à le faire.

Quittant 1’univers utérin, le prématuré se trouve dans un milieu aérien, horizontal et immobile, ou malgré 1’espace disponible, ses mouvements sont laborieux et souvent restreints. Les nombreuses interventions extérieures (soins divers) rompent fréquemment ses rythmes de veille-sommeil.

Ce milieu extérieur est plus contrasté et varie plus rapidement que le milieu intra-utérin. Ces différences apparaissent à tous les plans et notamment au plan sensoriel où les stimuli olfacto-gustatifs et tactiles sont d’un tout autre ordre de grandeur, et où des stimuli visuels autres que ceux de variations d’intensité lumineuse apparaissent. Sur le plan psychologique et affectif, il y a un bouleversement du fait de la séparation d’avec la mère, et des contacts, plus ou moins nombreux, (parfois rendus difficiles par 1’environnement hospitalier) avec les parents et souvent désagréables avec les autres adultes.

Pour faciliter 1’adaptation du prématuré au milieu extra-utérin, il semble utile de déterminer les stimulations intra-utérines essentielles et d’essayer de lui apporter différentes formes de stimulations adaptées à son âge gestationnel (AG) et compensant celles qui n’existent plus.

Le prématuré est dans une situation paradoxale, étant, par rapport au fœtus, sensoriellement hyperstimulé dans certains domaines ( visuel en particulier) et hypostimulé dans d’autres (peut être tactile, vestibulaire et gustatif).De plus il a une motricité tout à fait différente de celle qui existe in utero.

Il est en situation de développer davantage certaines capacités alors que d’autres restent en sommeil par rapport à celles du fœtus.

C’est pourquoi il nous a semblé important de tenter de rééquilibrer le fonctionnement relatif des systèmes sensoriels afin d’obtenir que leur développement soit proche (sans être forcément identique) de celui qui se serait effectué in utero.

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EFFET DES STIMULATIONS SUR LE DEVELOPPEMENT DES ORGANES SENSORIELS: GENERALITES. L’importance d’une chronologie dans le développement des systèmes sensoriels n’a été prise en compte que très récemment et une meilleure connaissance du développement du fœtus permettrait de mieux appréhender 1’état dans lequel se trouve le prématuré au début de sa vie postnatale.

L’activité motrice du fœtus au deuxième semestre était connue depuis fort longtemps et la "sagesse populaire" lui attribuait également, une capacité d’audition, de gustation et d’émotivité. Les techniques modernes d’enregistrement et de traitement des variables physiologiques ont permis de confirmer ces idées.

Il a été démontré au cours des 20 dernières années un effet des stimulations précoces de longue durée sur le développement anatomique, sur la perception et sur 1’appprentissage chez de nombreuses espèces animales et chez 1’humain (DENENBERG 1967, GOTTLIEB 1976, GREENOUGH 1976 entre autres).

De même 1’effet restrictif d’un manque de stimuli au moment du développement de systèmes sensoriels a été largement développé HUBEL et WIESEL 1963, WIESEL et HUBEL 1963 RIESEN 1961 GREENOUGH 1988 etc ....

Quant à 1’effet de stimulations trop puissantes ou distordues, il demande encore à être étudié.

Plus récemment une intéressante hypothèse a été émise par TURKEWITZ et KENNY 1982,1985 à savoir que la stimulation trop précoce d’un système sensoriel pourrait amener des déficits ou des désordres du fonctionnement et du développement des autres organes sensoriels en cours de maturation.

Cette hypothèse est basée sur le fait que chez tous les mammifères, le développement des divers organes sensoriels suit un calendrier fixe au cours de 1’ontogénèse commençant par le cutané, puis les vestibulaire, chimique, auditif et visuel. TURKEWITZ et KENNY pensaient principalement au sujet humain prématuré, suggérant qu’un fonctionnement précoce du système visuel, qui normalement devrait être en attente pourrait perturber le développement du système auditif.

Il semble que ce soit le système auditif qui ait fait 1’objet des études les plus nombreuses.

L’oreille interne est en place dès le 3ème mois; la cochlée est anatomiquement fonctionnelle vers 19-22 semaines et sa maturation se poursuit jusque vers la 30ème semaine. Cependant des réponses cardiaques du fœtus à des stimuli sonores ont été enregistrées à partir de la 25ème semaine, (ce qui n’exclue pas un fonctionnement plus précoce qui n’aurait pas encore été mis en évidence) laissant supposer que la maturation complète des structures nerveuses n’est pas indispensable, au fonctionnement du système auditif.

LES STIMULATIONS DANS LES MILIEUX UTERIN ET EXTRA-UTERIN. Les principales stimulations qui parviennent au prématuré sont essentiellement visuelles, sonores et tactiles; mais celles qui existent sont d’une tout autre nature que celles qu’il peut avoir in utero.

- Les stimulations visuelles sont importantes mais relativement peu variées: 1’éclairage reste à peu près constant; 1’enfant demeure dans la même pièce; le personnel soignant, très mouvant, porte le même uniforme ....

- Les stimulations acoustiques sont de deux types: * des bruits réguliers (comme ceux des isolettes) ou imprévisibles (alarmes, entre-choc de flacons de verre, pose d’objets sur 1’isolette) * des voix diverses et pour la plupart "anonymes" car elles ne sont pas associées à une relation personnalisée. En effet l’enfant peut difficilement voir du fait de sa position dans 1’isolette et de la limitation de son champs visuel ou même toucher la personne qu’il entend.

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- La plupart des stimulations somesthésiques ont lieu au moment des soins ou des examens médicaux, rendant ce contact tactile ambigu: ces événements qui ont pour but de faciliter la vie du prématuré peuvent provoquer un désagrément passager. Les prématurés sont quelquefois caressés, mais cela a souvent lieu au moment des soins (aspiration trachéale, change de couche, toilette) qui ne semblent pas toujours être considérés comme agréable par le bébé.

Contrairement à 1’enfant né à terme et en bonne santé, le prématuré se retrouve donc seul, isolé de 1’environnement sensoriel normal (dans une isolette) et sa mère absente ne peut assurer une continuité entre la vie utérine qu’elle rythmait et cette nouvelle vie aérienne.

La très grande majorité des interactions entre lui et le monde extérieur sont soit indifférentes (changes, alimentation continue) soit déplaisantes (aspiration, examens; médicaux, et soins divers, réveil pour les soins) alors que 1’enfant dans son environnement naturel bénéficie d’interactions pour la plupart de type agréable et personnalisé.

Ces situations sont rares pour le prématuré: les gestes personnalisés ont lieu pour la plupart à l’occasion des soins qui sont dispensés non pas au moment du réveil mais à intervalles fixes, même s’ils interrompent un sommeil calme quelquefois difficilement atteint.

Lorsque 1’on chante des berceuses pour calmer et endormir un enfant, on s’adresse directement à lui. Gestes et chants sont émis au moments les plus propices, lorsque le nouveau-né fait connaître ses besoins par des pleurs ou tout autre signe d’éveil.

C’est pourquoi nous avons pensé pallier le manque de contact agréable du prématuré avec 1’extérieur en donnant à intervalle régulier (après chaque soin par exemple), une stimulation sonore qui pourrait le calmer et lui amener un confort supplémentaire.

Ce travail ne concerne qu’un des canaux sensoriels: 1’audition. Nous n’envisageons ici que les effets éventuels des stimulations acoustiques sur 1’état physiologique de 1’enfant. Quoiqu’il soit évident que les perturbations d’ordre psychologique et/ou émotionnel de la prématurité ne puissent pas être ignorées, ces éléments ne sont pas pris en compte dans cette étude et nous les laisserons donc dans 1’ombre.

Nous avons utilisé des mesures de signes physiologiques pour éviter 1’intervention du subjectif dans l’observation. Nous utiliserons les termes "agréable, bien-être" pour des situations qui permettent un retour (ou un maintien) des variables physiologiques et comportementales vers un niveau basal, proche de celui observé chez un sujet sain. Les termes opposés désigneront donc des situations qui tendent à éloigner les variables physiologique de leur niveau basal normal.

ETAT DU SUJET Il est important de connaître 1’état de développement des différents systèmes sensoriels à chacun des stades de la prématurité afin de pouvoir envisager de stimuler le nouveau-né de manière adéquate.

I GENERALITES SUR LES CAPACITES SENSORIELLES DU PREMATURE Elles dépendent du développement des organes sensoriels périphériques et du système nerveux central, et de leurs connections.

Les capacités perceptives du prématuré sont-elles réelles? Peut-il percevoir les stimuli sensoriels qui 1’entourent? les intégrer et les utiliser? Qu’en fait-il?

I.A LE DEVELOPPEMENT DES SYSTEMES SENSORIELS IA.1 * La sensibilité tactile. *étude anatomique: Le développement anatomique des récepteurs cutanés, qu’ils soient libres ou encapsulés, commence très tôt: - dès la 7ème semaine, dans la région péri-buccale; - vers la 11ème semaine, on les trouve sur tout le visage, la paume des mains et la plante des pieds; *étude fonctionnelle: 4

HOOKER (1969) enregistre des réponses à des stimulations tactiles sur des fœtus de différents âgés gestationnels (à partir de la fin de la 7ème semaine), avortés spontanément et maintenus dans un bain chaud.

CAUNA et MANNAN (1961), constatant que le fœtus répond à des stimulations tactiles (vers la 7ème semaine) avant même que les terminaisons nerveuses n’aient atteint la membrane basale (11 à 30 sem) , supposent que les plexus nerveux fonctionnent comme des récepteurs avant que les organes spécifiques ne prennent la relève.

A la 14ème semaine la majeure partie du corps répond à une stimulation tactile par une réponse motrice, alors que les voies nerveuses, dont le développement est également très précoce (6ème sem), n’achèvent leur organisation qu’au cours de la 30ème sem.

IA.2 * La sensibilité vestibulaire._ *étude anatomique:

Le développement anatomique du Système de positionnement dans 1’espace et de 1’équilibration débute en même temps que celui du système somesthésique.

- Le vestibule se différencie à 6 semaines et sa maturation se poursuit jusque vers la 14ème semaine.

- Les voies nerveuses apparaissent à partir de la 6ème semaine: le nerf vestibulaire atteint les crêtes ampullaires et les macules à la 9ème semaine et stimule leur développement. *étude fonctionnelle:

Les neurones des noyaux vestibulaires seraient fonctionnels vers la 21ème semaine. (rappelons cependant que 1’organisation des réflexes posturaux dépend aussi de la maturation du système visuel).

HOOKER (1969) situe 1’apparition des réponses vestibulaires à 25 semaines.

IA.3 * La sensibilité chimique gustation et olfaction.

IA.3a Le goût *étude anatomique:

Les bourgeons gustatifs analyseurs des 4 saveurs (amer, sucré, salé, acide) apparaissent dès la 12ème semaine. Leur nombre augmente jusqu’à la naissance et leur disposition se modifie au cours de la gestation (MISTRETTA 1972): initialement dans toute la bouche, ils ne demeurent que sur le palais antérieur et les piliers du voile du palais, au moment de la naissance. *étude fonctionnelle:

Des injections intra-amniotiques de saccharine (De SNOO, 1937) et d’une substance amère (lipiodol) provoquent, la première une augmentation de la déglutition et la seconde une diminution de la déglutition laissant supposer que le fœtus perçoit la saveur de ces substances, ce qui n’implique pas la prise de conscience.

IA.3b L’olfaction *étude anatomique:

Les premiers récepteurs olfactifs différenciés apparaissent dès la 11ème semaine. Leur nombre décroît à partir du 6ème mois de gestation. *étude fonctionnelle:

SCHAAL pense que d’autres structures que les cellules du bulbe olfactif pourraient être sensibles aux molécules odorantes. En particulier 1’organe voméronasal structure olfactive secondaire régresse à la naissance.

Cette hypothèse est confirmée par les études de PEDERSEN et col (1983) faites sur le rat: Avant la naissance 1’activité électrique est plus intense dans les structures olfactives secondaires (organe voméronasal) que dans les structures primaires, et ce phénomène s’inverse à la naissance.

IA.4* La sensibilité auditive. *étude anatomique:

- L’oreille interne, dont les principales structures sont: l’organe de Corti (premier analyseur des stimulations sonores) et la cochlée, est anatomiquement fonctionnelle vers 19 semaines et sa maturation se poursuit jusqu’à la 30ème semaine (PUJOL et UZIEL 1986).

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- L’oreille externe et l’oreille moyenne sont matures à 31 semaines mais il semble que 1’audition puisse fonctionner avec une très faible participation de ces deux structures, le son pouvant être transmis par le milieu liquide et osseux directement à la cochlée in utero .(elles servent ex-utero de capteur et d’amplificateur des vibrations sonores, évitant la perte d’énergie (de 35dB SPL) qui a lieu lorsqu’une vibration passe d’un milieu aérien (oreille externe) à un milieu aqueux (oreille interne)).

- Les voies nerveuses afférentes et efférentes achèvent leur mise en place au 8ème mois de gestation. *étude fonctionnelle:

STARR et col (1977) recueillent les premiers potentiels évoqués du tronc auditif vers 22 semaines et ROBERTS et col (1982) ceux du thalamus à 32 semaines.

Les premières réactions cardiaques fœtales aux stimulations sonores externes ont été enregistrées à 26 semaines (WEDENBERG 1965).

IA.5 * La sensibilité visuelle. *étude anatomique:

Le développement du système visuel est un exemple de 1’interaction complexe entre le Système nerveux central et le futur organe.

- La différenciation des vésicules optiques débute entre la 4ème et la 5ème semaine.

- A 20 semaines les cellules photoréceptrices sont nombreuses et ,leur développement amorcé, se poursuivra jusqu’à la naissance et au delà pour les cellules de la macula. *étude fonctionnelle:

Le fœtus ouvre et ferme les paupières dès la 25ème semaine et des mouvements oculaires de type clignement sont repérables à la 18ème semaine.

A 7 mois d’âge gestationnel (postconception), le bébé est capable de voir (VURPILLOT, 1972) .

Les capacités visuelles du nouveau-né à la naissance sont réelles mais limitées: 1’acuité visuelle est 30 a 60 fois moins bonne que chez 1’adulte, 1’accomodation paraît réduite à une distance de vision de 18 à 20 centimètres (VURPILLOT). TURKEWITZ (1982) souligne que l’enfant voit mais seulement les objets rapprochés (environ 30 cm).

Cette hyposensibilité le met à l’abri d’une surstimulation dommageable pour 1’organisation des fonctions cérébrales. Cette hypothèse est appuyée par les résultats récents obtenus par GOTTLIEB, 1989 que nous présenterons plus loin. Ces capacités visuelles s’accroissent rapidement avec 1’âge et vers 2 mois la vision du nourrisson est proche de celle de 1’adulte.

I.B LES CAPACITES SENSORIELLES DU PREMATURE A la naissance le prématuré a les capacités sensorielles d’un fœtus du même âge. Nous pouvons constater au travers du chapitre précédent que ces capacités sont déjà bien développées à partir de 25 semaines, âge auquel 1’enfant devient viable.

La maturation des systèmes n’étant pas complètement achevée, les seuils d’excitation et la latence des réponses sont plus élevés que chez le nouveau-né à terme.

TACTILE Quel que soit son âge le prématuré est sensible au toucher: il réagit différemment à une caresse qui provoque un apaisement et à la piqûre au talon qui induit des pleurs.

VESTIBULAIRE Selon PENDLETON et PAINE (1961), les prématurés de 31 semaines répondent à des stimulations rotatoires par un nystagmus.

OLFACTIF Des nouveau-nés de moins de 12 heures répondent par des expressions faciales de plaisir à certaines odeurs qu’ils n’ont pas encore eu 1’occasion de rencontrer et expriment par contre de l'aversion pour des odeurs d’œufs pourris.

GUSTAT I F 6

Un prématuré de 34 semaines accepte le sucré et rejette les autres saveurs STIRNIMAN, 1936.

AUDITIF Des réponses (cardiaques ou motrices ...) à un stimulus sonore sont observables dès la naissance de 1’enfant.

Cependant la maturation du système auditif n’étant pas achevée avant 35 semaine, certains auteurs émettent 1’hypothèse que le développement de l’audition pourrait être entravé par une stimulation trop précoce du système visuel (TURKEVITZ et KENNY, 1982 1985 GOTTLIEB, 1989).

VISUEL VURPILLOT affirme qu’un prématuré de 7 mois voit. Chez le prématuré, un certain nombre de caractéristiques de la vision (acuité visuelle, réponse au niveau de complexité du stimulus par exemple), dépendent de 1’âge à partir de la conception; pour d’autres critères au contraire (par exemple pour tout ce qui est en rapport avec la perception de 1’espace) c’est le temps écoulé depuis la naissance qui importe.

Connaissant les capacités de 1’enfant à capter les stimulations, on peut se demander quelles sont celles que lui procure 1’environnement dans lequel il vit.

La comparaison entre les milieux respectifs de développement du fœtus et du prématuré devrait permettre de mieux comprendre les différences dans leur évolution.

II LES STIMULATIONS SENSORIELLES DES DIFFERENTS MILIEUX. (DIFFERENCE ENTRE STIMULATIONS DU MILIEU FOETAL ET DU MILIEU HOSPITALIER AERIEN).

Si les possibilités de réception sensorielles existent déjà, qu’en fait le fœtus? les organes sensoriels sont-ils stimulés in utero?

II.A LES STIMULATIONS IN UTERO IIA.1 * Les stimulations tactiles et vestibulaires du fœtus.

Chez le fœtus in utero, il est difficile de séparer les stimulations tactiles des stimulations vestibulaires.

En effet, le fœtus a de très nombreux contacts soit avec les parois de 1’utérus, soit entre différentes parties de son corps qui sont occasionnés par les déplacements maternels (rythmés par le nycthémère) ou par ses propres mouvements et qui entraînent une modification par rapport à la direction de la pesanteur.

IIA.2 * Les stimulations chimiques du milieu utérin L’olfaction, opérationnelle chez 1’homme en milieu aérien, pourrait très bien fonctionner en milieu liquidien puisque les molécules odorantes doivent se mélanger au mucus (aqueux) pour atteindre les cellules olfactives (Le MAGNEN 1968).

Cette hypothèse est renforcée par les études sur la tortue montrant que les réponses électophysologiques à des odeurs sont identiques en milieu liquide ou aérien.

Le fœtus baignant dans le liquide amniotique, en déglutit quotidiennement une grande quantité; ses récepteurs gustatifs et olfactifs peuvent ainsi être sollicités aisément.

Il n’est pas exclus que les composants aromatiques des aliments ingérés par la mère passent dans le liquide amniotique.

IIA.3* Les stimulations auditives in utero.

Elles sont variées et de 2 types: celles d’origine endogène qui composent un bruit de fond et les autres d’origine extérieure, plus aléatoires qui émergent de ce fond sonore.

Les bruits endogènes:

Bruits cardiaques maternels et vasculaires, borborygmes intestinaux.

L’intensité de ces bruits de fond évaluée à 72 dB SPL par BENCH (1968), à 95 dB SPL, par WALKER (1971) lors des premières mesures intra-utérine au cours d’accouchements est estimée actuellement à 28 dB par QUERLEU et col (1985) grâce à un matériel plus performant et une technique affinée.

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L’intensité acoustique la plus forte (<70 dB) se rencontre dans les basses fréquences; elle baisse graduellement lorsqu’on s’élève en fréquence et devient négligeable au-dessus de 1000Hz. "Pour ce qui concerne 1’impact de ce bruit sur le fœtus, on peut imaginer que, continu et affecté de caractéristiques rythmiques fortes, en général régulières, il ne soit pas "perçu" de façon continue mais seulement dans ses fluctuations particulières, accélérations et décélérations cardiaques maternelles par exemple, ou modulation par 1’émergence des bruits d’origine externe" (LECANUET et col, 1989).

Les bruits extérieurs:

Les bruits extérieurs subissent une atténuation et une déformation en fonction de leurs composantes spectrales.

L’atténuation augmente avec 1’élévation en fréquence mais les valeurs avancées varient suivant les auteurs (BENCH,1968 JOHANSON et col,1983 WALKER et col,1971). Les résultats de BUSNEL (mesures intra-vaginales 1979) et de 1’équipe de QUERLEU (mesures intra-utérines 1985) sont voisins: atténuation très faible pour les basses fréquences 2dB à 25OHz (QUERLEU et col, 1985) et de 20dB à 1000Hz. "A partir de 1000Hz les analyses spectrales sont, pour des raisons techniques, peu fiables, mais il est peu probable que cette atténuation s’élève à plus de 40dB pour les fréquences audibles" (LECANUET et col 1989).

La musique émerge mieux du bruit de fond que les voix (BUSNEL, 1979).

La voix maternelle émerge de 24dB (du fait de sa transmission tissulaire et osseuse) alors que les autres voix masculines ou féminines, émises au même niveau externe, n’émergent que de 8 à 12dB (QUERLEU et col 1985).

Cependant la voix maternelle est déformée par les interfaces de tous les tissus qu’elle traverse.

En conclusion:

"Les bruits extérieurs, en particulier les voix, parviennent in utero, masquées dans les graves par le bruit de fond intra-utérin et atténuées, surtout dans les aigus, par le franchissement des tissus abdominaux maternels.

Cependant leur émergence, spécialement celle de la voix maternelle est importante et certaines caractéristiques de la parole, essentiellement prosodiques, sont conservées" (LECANUET et col, 1989).

IIA.4*Les stimulations visuelles in utero.

Les stimulations visuelles in utero restent très limitées du fait de 1’épaisseur des tissus maternels qui entourent le fœtus.

Cependant beaucoup de femmes enceintes signalent une augmentation des mouvements du fœtus lors de 1’exposition de 1’abdomen à une source lumineuse importante. Ces témoignages sont confirmés par POLISHUK et al (1975) utilisant une intensité de 250W. Les travaux de SMYTH (1965) vont dans le même sens: en effet il observe une accélération du rythme cardiaque fœtal lorsque 1’abdomen maternel est placé près d’une lampe de 100W.

II.B LES STIMULATIONS DU PREMATURE HOSPITALISE. IIB.1 Le milieu du prématuré Si ce fœtus de 5 mois manifeste sa douleur, c’est qu’il perçoit la piqûre du prélèvement, le bip assourdissant des moniteurs, la lumière aveuglante de la photothérapie, la chaleur désagréable de l’électrode à p02 transcutanée, la main brutale de 1’examinateur mal averti, le vertige angoissant du changement de position, le vide pénible de 1’aspiration trachéale ... On pourrait malheureusement allonger dramatiquement cette liste de perceptions iatrogéniques (RELIER, 1983).

Le milieu dans lequel se développe le prématuré est-il semblable à celui du fœtus? fournit-il le même type de stimulations que le milieu utérin?

Le milieu hospitalier est aménagé, tout d’abord, pour assurer la survie, fût-ce au détriment d’un certain bien-être, qui n’est souvent pas envisagé pour la simple raison qu’il n’est pas défini.

Comme le fœtus, le prématuré poursuit son développement dans un endroit clos mais toujours beaucoup plus grand que la poche utérine. Les contacts avec les parois sont donc le plus souvent inexistants puisqu’ils nécessitent pour 1’enfant la possibilité de se mouvoir à la recherche du contact, ce qui est en général 8

impossible. De plus, le positionnement logique pour un bébé en isolette est d’être confortablement installé au milieu du matelas, ce qui fait que aux rares occasions où le bébé réussit un contact avec une des parois, il est promptement remis au milieu.

Comme dans 1’utérus la température ambiante y est toujours constante afin d’éviter les déperditions caloriques chez 1’enfant.

L’incubateur stérilisé est fréquemment nettoyé avec de 1’alcool, ce qui fournit à 1’enfant une expérience olfactive régulière.

Son goût est peu sollicité car fréquemment il est alimenté par sonde gastrique. Cependant dès qu’il est capable de téter, il peut boire du lait au biberon. La succion est parfois stimulée par une tétine.

Le prématuré passe la majorité du temps allongé sur le ventre ou sur le dos. Les changements de position sont réduits en durée et en qualité: ils sont occasionnés pratiquement toujours par les mêmes gestes au moment des soins.

Le prématuré, comme le fœtus, est soumis en permanence à un bruit de fond, d’intensité plus élevée que celle des bruits intra-utérins qui sont estimés à ce jour de 1’ordre de 30 à 40 dB. Les isolettes, suivant leur type et leur date de mise en service, ont un bruit de fond de 65 à 80 dB, situé dans les fréquences basses (60 à 250 Hz): celui de la ventilation de l’appareil.

De ce fond sonore émergent de manière aléatoire, comme pour le fœtus, * des bruits (alarmes, entrechoc de flacons de verre, grincements de chariots, sonnerie, et surtout pose d’objet sur l’isolette, fermetures de ses portes .....). * et des voix diverses.

Le fœtus et le prématuré vivent dans des ambiances lumineuses peu variées mais 1’une à base d’obscurité et l’autre de lumière plus ou moins constante.

Le rythme nycthéméral à base de déplacements et d’activités qu’apporte normalement la mère n’existe pas en milieu hospitalier, où la seule différence jour/nuit est une réduction de la luminosité, du niveau sonore et de la présence du personnel autour de l’isolette.

Le jeune prématuré comme le fœtus est nourri en permanence mais le premier est dérangé dans ses rythmes par des soins prodigués à heure fixe qui ne tiennent pas compte des phases de sommeil et de veille. De plus ces soins induisent des changements de positions obligatoires alors que le fœtus peut se mouvoir à volonté afin de choisir son confort musculaire.

Il va sans dire que les contacts mère-enfant sont très différents (mais pas forcément meilleurs) ! Il est difficile de les décrire et surtout de les chiffrer quand 1’enfant est in utero; c’est donc un facteur qui ne sera pas pris en compte ici.

La comparaison du milieu stimulant le fœtus au milieu stimulant le prématuré, conduit à se poser plusieurs questions: - L’environnement extra-utérin représente-t-il un environnement dans lequel les stimulations sont bonnes ou nocives ?

- Les enfants en incubateurs ont-ils besoin de stimulations sensorielles supplémentaires et si oui, celles-ci doivent elles être qualitativement différentes ou simplement plus fréquentes?

IIB.2 Les unités de soins intensifs Plusieurs auteurs ont mené des études afin de savoir: - si 1’environnement des Unités de soins intensifs est déficient ou non en certains stimuli.

- si cet environnement est approprié ou s’il est nocif pour le développement sensoriel et affectif du nouveau-né.

On a donc examiné le milieu hospitalier en vue de répondre à ces questions.

LAWSON et al, 1977 étudiant 1’environnement "normal" dans une unité de soins intensifs conclut que le champs de stimulation est très étendu et que l’on ne peut pas dire que le prématuré est sous-stimulé sensoriellement.

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- Le contact tactile est de 20% du temps d’observation.

- L’éclairement est suffisant pour y voir - Les sons sont audibles et essentiellement situés dans les basses fréquence.

Cependant il ressort de 1’étude que la nature des stimulations n’offre pas un environnement adéquat pour le développement de 1’enfant. En effet il n’y a pas ou peu de différenciation entre le jour et la nuit, facteur qui pourrait être essentiel pour le développement et la croissance. De plus il est difficile pour un enfant de faire une association entre un son particulier et une expérience visuelle ou tactile qui s’y rattache; par exemple les voix qu’il entend ne sont pas le plus souvent celles de 1’infirmière qui s’occupe de lui. De telles dissociations et disjonction des entrées de stimuli limitent les chances d’intégrer des stimuli multimodaux d’une personne ou d’un objet.

NEWMAN, 1981 étudiant plus spécialement les stimuli auditifs et tactiles conclut: - les unités de soins intensifs génèrent un niveau sonore élevé; la plupart de ces bruits sont de nature dérangeante, alors que les voix humaines sont souvent masquées.

-1’environnement tactile consiste essentiellement en interactions provoquant des douleurs.

Les stimulations sonores et somesthésiques sont plutôt de caractère nociceptif et de plus il y a une séparation entre les modalités sensorielles.

LINN, 1985 fait ressortir que 1’enfant apparaît comme n'ayant que peu de contrôle sur son entourage qui ne réagit pas à ses signaux. Ceci est potentiellement grave car la possibilité d’influencer les événements de son environnement est d’une grande importance pour le développement du nouveau-né à terme (FINKELSTEIN et al, 1977).

Cependant CONNI, 1985 ne voit pas de différence entre les mouvements spontanés du prématuré et ceux du fœtus. L’environnement ne porterait donc pas préjudice au système moteur.

Ces observations montrent que c’est la qualité des stimuli qui est généralement mal adaptée bien que la quantité ne fasse pas défaut.

Il faut noter cependant que toutes les études sur le prématuré ont conduit à une évolution sensible dans 1’attention portée à ces enfants: il est possible actuellement de voir masser et parfois même "pouponner" un prématuré.

LAWSON et TURKEWITZ (1985), ont montré que dans deux unités de soins intensifs (variant tant par leur architecture que par le niveau d’éclairage et la rythmicité, et par le rythme des autres événements (soins divers entraînant des stimulations auditives ou tactiles)), les prématurés ont des états moyens d’agitation et de calme différents. Ils concluent que les stimulations nécessaires et optimales pourraient être fonction non seulement de chaque enfant, comme beaucoup d’autres auteurs le suggèrent, mais aussi ch chaque unité de soins.

III LES PROGRAMMES DE STIMULATIONS NEONATALES Nombreux sont les auteurs qui pensent qu’en dehors et au delà de leur immaturité physiologique amenant des pathologies spécifiques certaines, les problèmes biologiques et psychologiques des prématurés peuvent être imputés partiellement aux stimulations inappropriées d’une part de 1’environnement utérin et par la suite, après la naissance à celui du milieu hospitalier.

Deux points de vues essentiels influencent la logique et le sens des interventions néonatales: Le premier conçoit le prématuré comme un fœtus qui doit accidentellement vivre dans un milieu extra-utérin. Les programmes d’intervention chercheront alors à simuler 1’environnement intra-utérin La deuxième s’appuie sur le fait qu’avec la naissance s’opèrent des transformations physiologiques rapprochant le fonctionnement des systèmes nerveux et sensoriels de celui du nouveau-né à terme. Les programmes d’intervention chercheront alors à simuler 1’environnement du nouveau-né à terme.

En fait le prématuré est évidemment un cas particulier qui n’est comparable ni au fœtus vu son changement d’environnement, ni au nouveau-né vu son immaturité.

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RESULTATS GENERAUX DES DIFFERENTS TYPES DE STIMULATIONS III.1 Le goût et la succion.

Le fait de donner au bébé une tétine à sucer pendant le gavage ou 5 min après 1’alimentation (MEASAL et al, 1979), facilite la stimulation de la succion et la prise du biberon le moment venu, augmente le gain de poids et écourte la durée d’hospitalisation (FIELD et al, 1982 1984).

Si cette prise de tétine a lieu pendant les soins et en particulier au moment de la prise de sang (piqûres du talon)1’enfant est moins agité, pleure moins, et ses rythmes cardiaque et respiratoire s’accélèrent moins durant 1’intervention.

III.2 La stimulation tactile.

Elle permet au prématuré un meilleur développement général puisque ses effet positifs se traduisent sur des plans très variés: - à court terme, les sujets ainsi stimulés sont plus actifs et plus alertes (SOLKOFF et al, 1969 et 1975 POWELL, 1974 KRAMER et al, 1976) - à long terme, il se produit un meilleur développement neurologique et/ou social, moins de troubles du développement (SOLKOFF et al, 1969 POWELL, 1974), et un meilleur score de BAYLEY à 4 et 6 mois (KRAMER et al, 1976).

- certains auteurs observent un gain de poids (SOLKOFF et al, 1969), d’autres non (KRAMER et al, 1975 et 1976 SOLKOFF et al, 1975 JAY et al, 1982) - KATTWINNKELL, 1975 observe moins d’apnées mais ces résultats ne sont pas confirmés par JAY (1982).

- Enfin SOLKOFF et al, 1975 montre en plus une adaptation plus rapide aux sons et à la lumière.

Ceci est important parce qu’il laisse entrevoir que hypostimuler ou hyperstimuler un sens a un impact sur les autres sens. Nous reparlerons de ce phénomène d’intersensorialité dans un chapitre ultérieur.

Si la majorité des auteurs n’observe que des effets bénéfiques pour les enfants, POWELL, 1974 rapporte, sans être spécifique, que la réaction des très petits enfants indique que les stimulations semblent nocives pour l’organisation neurocomportementale.

III.3 Les stimulations vestibulaires.

Pour étudier leurs effets, on place les enfants sur un matelas d’eau oscillant ou non, ou encore dans un hamac.

Le bénéfice apporté par ce type de stimulation est essentiellement une diminution des apnées ( KORNER et al, 1975 1978 TUCK et al, 1982). Mais JONES, 1981 comparant les matelas oscillant ou non, observe moins d’apnées quand le matelas d’eau n’est pas oscillant. Par contre KORNER, 1981 trouve quelquefois des augmentations du nombre des apnées.

D’autres effets ont été rapportés tels: - augmentation du gain de poids et du score comportemental de GRAHAM-ROSENBLITH ( NEAL, 1969).

- Un meilleur développement dans l’organisation motrice (BURNS et coll. 1983 BARNARD et BEE 1983), - une diminution de 1’irritabilité et une augmentation de 1’éveil - une meilleure orientation (NEAL, 1969).

- L’étude de CORDERO et al, 1986 sur 1’effet des stimulations Vestibulaires indiquerait une maturation plus rapide des enfants stimulés; en effet elle montre chez les traités une proportion de sommeil calme (forme plus mature de sommeil) supérieure et une proportion de sommeil agité (forme primitive) plus faible, alors que la quantité totale de (sommeil calme + sommeil agité) reste constante.

III.4 Les stimulations auditives.

Les recherches sur ces stimuli qui sont à la base de notre travail sont décrits en détail dans le chapitre V "STIMULATIONS SONORES". Nous donnerons ici les conclusions générales.

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Des études variées sur l’audition du fœtus humain montrent que celle-ci est fonctionnelle in utero, le foutes s’adaptant, s'habituant à 1’application répétée de stimuli sonores (BENCH, 1967 SMYTH, 1967 GRANNIER DEFERRE et col, 1985 .... ).

L’étude d’ANDO et HATTORI, 1971 à 1977, sur les nouveau-nés nés aux abords d’un grand aéroport, suggère que le bruit intensif de l’environnement pendant la vie fœtale peut affecter plus tard la sensibilité du nouveau-né aux bruits (voir chapitre IV).

Les travaux sur les effets d’une exposition précoce aux stimulations sonores, menés par les différents auteurs, aboutissent aux conclusions suivantes: * meilleur score comportemental de GRAHAM-ROSENBLITH * meilleure audition à 36 sem * augmentation du tonus musculaire * augmentation de la maturation sur le plan moteur et tactile. * une diminution du rythme cardiaque (KATZ, 1971, lorsque les enfants ont été stimulés par la voix de leur mère dès le 5ème jour suivant la naissance jusqu’à 36 semaines) * une sensibilité accrue aux stimuli sonores (SEGALL 1971) * une sortie plus précoce de 1’hôpital * une meilleure performance sur 1’échelle de BAYLEY à 9 mois (MALLOY 1979) * Un gain de poids (CHAPMAN 1978) CHAPMAN (1979) trouve que les berceuses sont encore plus efficaces que la voix maternelle.

III.5 Les stimulations multimodales.

Elles s’adressent à plusieurs sens à la fois.

Les résultats obtenus sont divers: - accélération du gain de poids (RICE, 1977 WHITE et al, 1976 HASSELMEYER, 1964 KRAMER et al,1976 NAQVI et al, 1980) alors que d’autres n’observent pas de changement de poids (LEIB et al,1980 BURNS et al,1983 WILLIAMS et al,1986) dans quelques cas une augmentation de la prise alimentaire (KRAMER et al, 1976 RAUSCH, 1981 RICE, 1977) - Les enfants sont plus calmes ( KRAMER et al, 1976) et plus actifs pour KRAMER et al,1978 et FIELD et col,1986 alors que pour BARNARD et al,1983 1’activité pendant les premiers 8 jours du programme de stimulation baisse.

- le pourcentage de sommeil actif est plus faible (BURNS et al, 1983) - la durée de séjour en milieu hospitalier plus courte (NAQVI et al, 1980 FIELD et al, 1986) - et surtout le score de BAYLEY est plus élevé (RICE, 1977 LEIB et al, 1980 BARNARD et BEE 1983) Rappelons que TURKEWITZ et KENNY (1982, 1985) ont émis, comme nous 1’avons cité page 11, 1’hypothèse que la stimulation trop précoce d’un système sensoriel (la vision) pourrait amener des déficits ou des désordres du fonctionnement ou du développement d’un autre organe sensoriel encore en cours de maturation.

GOTTLIEB 1989 a essayé de vérifier cette hypothèse sur un modèle animal: le canard, dont l’audition est fonctionnelle peu avant 1’éclosion et précède l’installation plus tardive des capacités visuelles. Dans les conditions d’élevage normales, 1’embryon n’a pas d’expérience visuelle avant 1’éclosion mais a une expérience acoustique au travers de la coquille. Cependant il est possible de 1’exposer à des stimuli visuels 12

en ouvrant l’œuf à l’emplacement de la tête 2 jours avant 1’éclosion (le canard étant à cette date capable de respirer et de survivre).

4 lots d’animaux sont formés: - groupe 1: coquilles intactes (obscurité) + son après 1’éclosion - groupe 2: coquilles ouvertes (lumière) + son après 1’éclosion - groupe 3: coquilles ouvertes + obscurité + son avant 1’éclosion - groupe 4: coquilles ouvertes + lumière + son avant 1’éclosion Seul le 4ème groupe ayant été stimulé à la fois visuellement et acoustiquement avant la naissance ne reconnaît pas les sons entendus avant 1’éclosion. * Ceci donne à penser qu’il n’est pas possible pour l’animal au cours du développement des systèmes sensoriels d’intégrer des stimulations simultanées. * D’autre part, le fait que les stimulations auditives émises après1’éclosion chez des canetons ayant eu une stimulation visuelle précoce ( groupe 2) sont mémorisées, indique que la stimulation visuelle ne provoque pas de détérioration.

De plus si le canard dont la tête est sortie de 1’oeuf est soumis à des stimulations lumineuses alternatives, et que les stimulations auditives sont émises alternativement pendant les périodes de lumière et d’obscurité, seuls les sons entendus pendant les périodes d’obscurité sont mémorisés.

L’inhibition de 1’apprentissage ne se produit donc que lorsque les 2 stimulations sont concomitantes, et qu’il y a compétition entre elles. On peut en conclure que la stimulation simultanée de 2 systèmes sensoriels dépasse les capacités d’intégration du jeune animal en cours de maturation, mais ne détériore pas le développement des systèmes sensoriels.

Les programmes sont d’autant plus efficaces qu’ils sont rapidement mis en place: Les programmes d’intervention ont des effets plus profonds s’ils sont mis en œuvre aux stades précoces (KANDEL, 1985 13ERRY et al, 1986 GREENOUGH, 1987). Par exemple, on mentionne des prises de poids quand les stimulations ont lieu avant la 1ère semaine de vie ex utero, alors que si les programmes débutent après cette 1ère semaine la prise de poids n’est plus observée.

IV ACQUISITIONS AUDITIVES PERINATALES On peut supposer que les stimulations reçues par le fœtus in utero auraient pour conséquence de le préparer à la vie ex utero en développant sa sensibilité et en 1’habituant à l’environnement extérieur. Elles contribuent donc à le familiariser avec le monde extérieur dans lequel il vivra après naissance.

On sait maintenant que le développement des systèmes sensoriels s’effectue selon deux processus: 1’un endogène, qui suit le programme génétique, 1’autre influencé par les stimulations , principalement au cours de phases sensibles. Quoique la plasticité des systèmes sensoriels fœtaux soit d’importance primordiale, elle n’est pas dans le sujet de cette thèse, et n’est donc abordée ici que pour mémoire, d’autant qu’il n’est pas encore prouvé qu’une telle plasticité existe encore a l’âge où naissent les prématurés viables.

Depuis une dizaine d’années, de nombreux auteurs ont cherché à démontrer qu’il existait bien un apprentissage prénatal. Ceci principalement dans deux modalités, 1’audition d’une part et le goût et l’olfaction d’autre part. La majorité des expériences ont été effectuées sur 1’animal chez qui un apprentissage précoce avait déjà été démontré avec les phénomènes d’empreinte décrits par LORENZ. Ce type de recherche a pris une grande expansion en particulier chez les oiseaux. Les poussins, par exemple, ne seront significativement attirés après 1’éclosion, que par le stimulus sonore auquel ils ont été soumis pendant la vie embryonnaire.

Chez les mammifères, par contre, ce champ de recherche est beaucoup plus restreint et concerne principalement le domaine acoustique.

Les expériences de VINCE sur le cobaye (1979), et sur l’agneau (1984) montrent que les réactions de frayeur provoquées par un signal sonore particulier peuvent être supprimées ou fortement diminuées chez le cobaye et l’agneau nouveau-nés, si ce signal a été émis plusieurs fois pendant la gestation.

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Des phénomènes qui sembleraient s’apparenter à ce type d’habituation prénatale, ont été rapportés par ANDO et HATTORI (1971, 1973, 1977) sur 1’humain. En étudiant le sommeil de nouveau-nés issus d’une population riveraine de 1’aéroport d’Osaka, ils ont mis en évidence que le comportement des enfants varie selon la date d’emménagement de la mère au voisinage de 1’aéroport.

- lorsque celles-ci ont emménagé après le 5ème mois de grossesse 47,5% des enfants se réveillent et pleurent au passage des avions et 12,5% seulement continuent de dormir.

- alors que quand les mères ont emménagé avant le 5ème mois de grossesse, les rapports s’inversent: 52% dorment profondément alors que 10% se réveillent fréquemment au passage des avions.

Ces auteurs ont pu démontré que 1’adaptation observée, d’origine prénatale, était spécifique de la structure acoustique temporelle des bruits d’avions, car 1’émission d’une séquence musicale (extrait de Beethoven) d’intensité et de fréquence similaires, réveille de manière égale les enfants des 2 groupes considérés plus haut.

ANDO et HATTORI ont aussi trouvé une corrélation positive entre le nombre de nouveau-nés de moins de 2,5Kg et le niveau sonore auquel la mère était soumise pendant la grossesse, surtout lorsque celui ci était supérieur à 85dB et de longue durée; dans ce cas, le taux d’hormone lactogène placentaire dans le plasma maternel est significativement inférieur à partir de la 36ème semaine de gestation, à celui de mères vivant dans un environnement non bruyant.

SALK en 1960 avait émis 1’hypothèse que des sons faisant partie de 1’environnement fœtal naturel posséderaient un pouvoir apaisant sur les nouveau-nés. Il fait entendre des bruits cardiaques d’adulte à des nouveau-nés dans une pouponnière et observe une diminution des pleurs, une augmentation du sommeil et du gain de poids.

Au Japon et aux Etats-Unis diverses expériences de diffusion d’enregistrements de bruits intra-utérins dans les nurseries ont été effectuées avec comme résultats: un plus grand calme, moins de pleurs et des périodes de sommeil plus longues.

D’autres auteurs, reprenant ces expériences, ont donné des résultats contradictoires, la moitié d’entre eux observant un apaisement des pleurs, un endormissement plus rapide et une prise de poids accélérée, 1’autre moitié n’observant aucun effet significatif .

Chez le nouveau-né on peut observer en plus de réponses comportementales directes (orientation de la tête ou du regard, arrêt des pleurs) des réactions conditionnées qui sont également utilisées comme tests de discrimination où de mémorisation.

La capacité de succion des nouveau-nés a par exemple permis à DeCASPER et coll. 1983 ( * ), de montrer qu’un nouveau-né de 2 jours modifie la durée des pauses de succion pour déclencher l'émission de bruits cardiaques. Ils en concluent que ce bruit intra-utérin possède une valeur renforçante. ( * ) Ce test est appelé test de succion non nutritive puisque le sujet suce une tétine ne donnant pas de lait mais reliée à un compteur de succion.

L’environnement utérin est constitué comme nous 1’avons vu auparavant, d’un bruit de fond (d’origine endogène) duquel émergent les bruits extérieurs et notamment la voix maternelle et celles de son entourage immédiat.

Plusieurs équipes ont cherché à voir 1’effet des voix sur le fœtus et sur le nouveau-né, en particulier avec cette technique de succion non nutritive.

Différentes études ont été conduites, comparant la voix maternelle à d’autres voix féminines, ou masculines, celles-ci étant filtrées dans les aigus (pour imiter les conditions utérines) ou non.

Le nouveau-né de 1 à 3 jours préfère la voix maternelle à une autre voix féminine. Il ne montre pas de préférence entre la voix filtrée et celle non filtrée de sa mère, mais préfère une voix féminine inconnue non filtrée à celle filtrée. Entre 2 voix féminines filtrées, il préfère la voix maternelle à une voix inconnue (SPENCE et De CASPER, 1986).

Ceci implique donc qu’il reconnaît la voix maternelle filtrée ou non comme étant une même voix.

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Alors que DeCASPER et PRESCOTT, 1984 n’observent pas de préférence pour la voix paternelle par rapport à une autre voix masculine, FEIJ00 (1981) rapporte 1’effet apaisant de la voix paternelle quelques minutes après la naissance, lorsqu’elle a été fréquemment et régulièrement émise durant les dernières semaines de la grossesse au dessus du ventre maternel (c’est-à-dire à forte intensité) car l’oreille du fœtus est peu sensible aux basses fréquences.

PANNETON et DeCASPER (1984) rapportent que le nouveau-né préfère bruit cardiaque à la voix masculine.

Les nouveau-nés sont capables non seulement de reconnaître des voix mais aussi des séquences beaucoup plus complexes: ils préfèrent à une nouvelle histoire, une histoire lue régulièrement pendant les dernières semaines de la grossesse, même lorsque celle-ci est récitée par une autre voix féminine que celle de mère (DeCASPER et SPENCE, 1986).

Le fœtus réagit aux stimulations sonores; cependant une même stimulation répétée 3 à 4 fois provoque une diminution importante de la réactivité cardiaque et motrice. Cette baisse dépend de 1’état de vigilance puisqu’elle est plus rapide pendant les épisodes de faible variabilité cardiaque que pendant les périodes de grande variabilité.

Le fœtus s’habitue donc à la répétition d’une stimulation sonore.

Le fœtus est donc capable de mémorisation puisque nouveau-né, il manifeste son choix pour des stimuli auxquels il a été familiarisé in utero. Ainsi 1’expérience auditive prénatale peut moduler le comportement du nouveau-né.

La voix maternelle semble constituer pour 1’enfant une continuité perceptive, une sorte de trait d’union entre le milieu pré - et postnatal. « La mise en évidence de cette continuité et des capacités de mémorisation fœtale conduit à porter un regard nouveau sur la symbiose biologique mère-foetus, pour en envisager les aspects psychophysiologiques et même psychoaffectifs qui peuvent avoir un retentissement profond sur le nouveau-né. ....On peut estimer que l’expérience acoustique prénatale contribue à affiner les perceptions auditives du fœtus et à l’orienter vers le traitement des informations du milieu sonore qui sont plus particulièrement pertinentes après la naissance, les stimuli du langage ». (BUSNEL et coll., 1986)

V STIMULATIONS AUDITIVES POSTNALES Certaines études ont été faites dans le but de mieux connaître les capacités du nouveau-né, d’autres pour étudier sa réceptivité , d’autres enfin , dans le but de suppléer à l’environnement hospitalier. Les résultats observés montrent que les stimulations ont souvent des impacts sur * le développement comportemental (accéléré) * la durée de séjour en milieu hospitalier (écourtée) * le gain de poids (accéléré) le calme (augmenté) au niveau du sommeil et du comportement.

Les stimulations acoustiques utilisées par les différents auteurs sont très variées. Les références les plus anciennes sur les stimulations sonores testées sont des fréquences pures ou complexes (bruit de gong, coup sur un objet métallique), des voix humaines et des bruits intra-utérins:

V.1 La voix humaine OEHLER, rapporte que les paroles émises par une femme, à voix basse , douce, apaisante ("soothing voice") calment les prématurés agités de moins de 1500g et âgés de 30 à 34 semaines (AG). * la voix provoque une augmentation des mouvements oculaires, moins de mouvements globaux et très peu de comportement d’évitement *associé ou non à la voix, le toucher amène une augmentation des mouvements du corps.

Le groupe des enfants malades peut être différencié d’un groupe sain lorsqu’il est stimulé par la voix, le toucher, ou les 2 simultanément. ** Les enfants bien portants ont plus de sourires, une activité main-bouche accrue par rapport aux enfants légèrement ou gravement malades.

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** Les enfants malades ont un comportement d’évitement 2 fois plus important que les enfants sains lorsqu’on leur parle ou qu’on les touche.

L’effet de 1’âge n’est visible que sur le groupe des enfants malades qui sourient et ont un comportement "main à la bouche" qui augmente avec l’âge. Ce groupe, de plus ne montre pas de changements significatifs du rythme cardiaque pendant les stimuli.

Ceci confirmerait les conclusions de GORSKI (1983) et BLACKBURN (1983), à savoir que 1’enfant immature ne peut accepter qu’une faible quantité de stimulations et que celle-ci doit rester unimodale.

Plusieurs auteurs rapportent que 1’émission répétée de mots, de syllabes ou de voyelles synthétiques provoquent des décélérations du rythme cardiaque et des réponses d’orientation chez le nouveau-né (GRAHAM et coll., 1983).

V.2 Les bruits intra- utérins MUROOKA, 1976 compare sur les nouveau-nés, 1’effet calmant de 1’enregistrement intra-amniotique avec celui de 5 autres bruits. Les stimulations les plus efficaces sont celles ayant à la fois des fréquences basses, une composante plus aiguë et une variation pulsative des niveaux.

BURNS, 1983 applique en continu, 2 heures par jour pendant 4 semaines, les enregistrements intra-utérins du disque de MUROOKA. Mais BUSNEL (1983) pense qu'on ne peut présumer des conséquences qu’il y a à utiliser fréquemment chez un nouveau-né, qui par définition, est sorti de 1’ambiance utérine, une stimulation qui peut induire un état régressif, dont les effets psychologiques ne peuvent être appréciés à ce jour".

V.3 Les battements cardiaques SCHMIDT, 1980 fait entendre à des prématurés des battements cardiaques (de 79-80 dB avec une fréquence de 63 à 1000 Hz) dont les effets apaisants, plus importants pendant le sommeil agité, agissent sur: * le rythme cardiaque: la ligne de base diminue pendant 1’émission sonore; elle reste néanmoins supérieure de 30 batt/min à celle du nouveau-né à terme. * les mouvements: la motilité spontanée est diminuée * le sommeil: la 1ère phase du sommeil agité est raccourcie et devient comparable à celle des nouveau-nés à terme.

Ces auteurs suggèrent même que le bruit de fond des isolettes bien que monotone, affecte le sommeil des prématurés de la même manière que les bruits cardiaques.

MANZKE et DAMMIG, 1982 observent un effet à court terme qui débute et cesse avec la stimulation: diminution des cris et ralentissement du rythme cardiaque.

TULLOCK et coll., 1964 et BRACKBILL, 1971 et 1973 utilisant des enregistrements de battements cardiaques (de 85 dB, de fréquence basses inférieure à 500Hz) jugent 1’effet apaisant mais ni plus ni moins que d’autres stimulations sonores utilisées dans d’autres études.

DETTERMAN, 1978: La diffusion continue d’un signal cardiaque pendant 17 ou 34 heures est globalement inefficace pour apaiser les bébés.

V.4 Les autres stimuli V.4* a Les bruit blancs.

WOLFF, 1967 note que le sommeil agité est transformé en sommeil calme par un bruit blanc de 85dB. SCHMIDT, 1975 rapporte aussi qu’un bruit blanc de 85dB augmente la durée de sommeil calme; il ajoute en outre, que à 75 dB ce son augmente seulement la durée du ler sommeil calme et que à 70 dB il n’a pas d’effet visible sur les différentes phases de sommeil.

Selon KOPP, 1970 1’effet du bruit blanc sur le nouveau-né varie avec 1’âge: jusqu’à 2 mois seulement, il apaise les pleurs, et augmenterait la motilité à partir de 3 mois.

V.4* b Les fréquences pures.

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OGAWA et WENDENBERG provoquent chez des fœtus de 5 mois 1/2 des accélérations cardiaques après stimulations tonales, OGAWA utilisant un DIAPASON à 128Hz 1024Hz et 8192Hz, alors que WENDENBERG emploie des stimulations de 3000Hz à ll0dB. Le diapason est a posé sur le ventre maternel; il n’est donc pas certain que ces stimulations soient purement auditives; elles pourraient aussi être somesthésiques.

V.4* b Les sons complexes et les musiques JOHANSSON et SALMIVALLI, (1983) ont trouvé que parmi les 42 sons calibrés qu’ils ont testés (émis à 45dB A) , les stimuli les plus aptes à provoquer des réflexes d’orientation (dénotant un intérêt, une attention au stimulus), chez des enfants âgés de 6 à 21 mois sont la voix humaine, les chants d’oiseaux et les cloches.

Parmi les voix humaines, les pleurs d’enfants sont les plus efficaces.

Un enfant répond mieux à des sons complexes qu’à des fréquences pures ou rapidement modulées (« warble tories ») Les divers sons familiers sont généralement les meilleurs stimuli auditifs.

D’après HUTT et al, 1968, les stimuli les plus efficaces sont des stimuli complexes appartenant à la gamme de fréquences de la voix humaine.

CHAPMAN (1979) trouve que les berceuses sont encore plus efficaces que la voix maternelle.

MALLOY GAIL BERKSON (1975) trouve que les prématurés non stimulés auditivement (groupe témoin) ne diffèrent pas significativement sur le plan des développements mental et moteur à la sortie de l’hôpital et à 9 mois, de ceux stimulés avec la voix maternelle ou avec la musique; au contraire le score du groupe témoin est meilleur bien que non significativement, que celui des enfants stimulés par la musique, lui-même meilleur que celui du groupe stimulé par la voix maternelle. A la fin de son travail, elle remet d’ailleurs en cause les tests choisis - tests de BAYLEY(*) et de ROSENBLITH(*) - qui ne permettraient pas de rendre compte du progrès dans le développement social et moteur.

Cependant, les sujets stimulés par la musique et la voix maternelle ont une prise de poids accrue et une durée d’hospitalisation écourtée par rapport aux sujets témoins. ( * ) Score BAYLEY (1969): pour le développement mental et moteur. ( * ) GRAHAM-ROSENBLITH: développement comportemental.

CONCLUSION Au cours de cette étude, nous avons observé un ou plusieurs jours 104 sujets d’un âge corrigé (âge gestationnel + âge légal ) de 36 +/- 3 semaines pour étudier 1’effet des stimulations sonores structurées sur les prématurés.

Les résultats obtenus sur les paramètres comportementaux et sur les paramètres physiologiques font apparaître que les prématurés réagissent aux stimulations sonores. Les études les plus détaillées ont été menées sur la fréquence cardiaque qui s’est avérée, au cours d’études préliminaires être un des critères les plus objectivables du calme induit chez les prématurés.

Les analyses globales effectuées sur la Fréquence Cardiaque (tous stimuli, tous rangs de stimulation et tous âges confondus) montrent que 80% des stimulations sonores s’avèrent efficaces par réduction de la FC: il y a apaisement; 70% sont déjà apaisés PENDANT les 10 mn d’émission et 10% dans les 10 mn APRES l'émission. Lorsqu’il y a apaisement PENDANT, celui-ci se poursuit dans 85% de ces cas, sans amplification ni diminution au ours des 10 minutes suivantes.

Environ 63% des sujets testés montrent dès la première stimulation une diminution de leur FC initiale PENDANT 1’émission alors que, chez les témoins, seuls 25% présentent une décélération.

Les témoins sont testés dans des conditions semblables - même fourchette de FC initiale (146 à 170 battements par minute), mêmes moments par rapport aux soins, mais sans l’observateur.

Au cours des 10 minutes suivant 1’arrêt de la première émission sonore (période APRES ou assimilée à cette période pour les témoins), 1’apaisement se poursuit et s’amplifie même chez 31,7% des sujets stimulés; la diminution moyenne de la FC des sujets traités est de 5 bpm. Chez les témoins on n’observe pas de variation significative par rapport à la FC initiale.

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L’effet de la première stimulation du premier jour de test se prolonge: une heure après le premier stimulus, la FC est plus faible (de 5bpm) qu’avant 1’émission.

Lors de stimulations successives, on observe un effet cumulatif des stimulations. Lorsque que l’on émet 4 stimulations séparées d’environ une heure, le pourcentage d’enfants apaisés - soit PENDANT 1’émission soit au cours des 10 minutes suivantes va croissant, passant de 78% d’enfants calmés avec la première stimulation (S1) à 95% avec la quatrième (S4). Le pourcentage d’enfants déjà apaisés PENDANT 1’émission passe de 63% de sujets calmés à la première ( Sl ), à 90,5% à la quatrième (S4). Mais cette augmentation n’est pas tout à fait linéaire, la deuxième stimulation (S2) ayant le score le moins élevé (70% d’enfants apaisés: 59% PENDANT + 11% APRES ).

La fréquence cardiaque des sujets est relativement faible avant la deuxième stimulation car, comme nous 1’avons vu, 1’effet de la première stimulation dure encore une heure après son émission. Or nous avons montré que la diminution de FC provoquée par une stimulation est d’autant plus importante que la valeur initiale de la FC (AVANT 1’émission) est élevée. Il n’est donc pas surprenant que l’on n’observe pas de grandes variations de FC , avec la deuxième stimulation.

N’en concluons pas que les stimulations de rang 2 sont les moins efficaces! En effet 1’observation des phases de calme montre que S2 détient le plus fort taux d’induction de calme (50% des sujets ont des tracés cardiaque et respiratoire réguliers dès l’émission sonore, 9% supplémentaires au cours des 10 minutes suivant l’arrêt de 1’émission).

A la lère stimulation, on observe donc un apaisement de la majorité des sujets:78% des sujets ont une diminution de leur FC conduisant même d’entre eux (soit 37% de l’effectif à une phase de calme. Lorsque l’on émet la 2 ème stimulation, la majorité des sujets sont dans un état d’apaisement permettant 1’apparition de phase de calme chez 59% des sujets lors de la 2ème émission sonore.

La 3ème stimulation semble la moins efficace: d’une part elle induit peu de calme (32%) par rapport aux stimulations des autres rangs, d’autre part le nombre de sujets dont la FC diminue et l’importance de cette baisse sont les plus faibles.

C’est avec la 4ème stimulation que l'on observe 1’effet maximum: 90,5% des sujets montrent une diminution de FC, ( d’au moins 10 bpm pour 35% d’entre eux) conduisant la moitié d’entre eux à une phase de calme (soit 43% de 1’effectif total).

Si le rang de la stimulation est un élément important pour déterminer 1’effet d’une émission sonore, la nature même du stimulus joue aussi un rôle sur le pourcentage d’enfants apaisés, l'importance du calme, le moment où cet effet se fait sentir et sa durée.

Nous rappelons les raisons ayant présidé au choix des stimuli utilisés. Sur les cinq grands types de structures sonores testés deux (MUS1, océan et MUS2, pulses, la deuxième étant beaucoup plus rythmée) pourraient suggérer le fond sonore utérin, deux autres (berceuses et chants grégoriens MUS3 et MUS4 sont des œuvres vocales à vocation apaisante, le cinquième (MUS 5, chants antiques traditionnels) mêlant musique et chant.

MUS4 et MUS5 sont 2 types particulièrement riches en harmoniques.

Tous ces stimuli se révèlent efficaces (de 76 % à 87 %) mais montrent quelques différences.

Néanmoins, les stimuli suggérant le fond sonore utérin (types "océan" et "Pulses") ne se sont pas révélées être les plus efficaces. De plus nous n’avons pas trouvé de relation entre l’efficacité des stimuli et leur rythme ou leur largeur spectrale.

Les 2 musiques les plus efficaces sont les chants indo-européens traditionnels (MUS5 et les chants grégoriens (MUS4 ), stimuli les plus riches en harmoniques. Ce sont des musiques qui agissent dès le début de 1’émission sonore et qui induisent une forte proportion de SC: plus de la moitié des sujets font une phase de calme (respectivement 53% et 65%). Ces 2 stimuli ont le plus grand taux de diminution de la FC(respectivement 87% et 81%); de plus les baisses de FC sont alors d’au moins 10 bpm. Ces 2 musiques ont montré un effet plus spécifique sur la respiration: tendance à une augmentation de1’amplitude et à une diminution de la fréquence respiratoire.

Les musiques type océan (MUS1), sont caractérisées par un spectre fréquentiel très large; la dynamique du stimulus est peu marquée quoiqu’on puisse repérer le rythme du ressac. Néanmoins c’est le stimulus qui se rapproche le plus des 2 premiers (chants grégoriens et chants indo-européens traditionnels) au niveau des 18

performances: 79% des sujets ont une FC plus basse, le plus souvent de plus de 10bpm, (72% dès l’émission) et 42% des enfants entrent en phase de Calme.

Les pulses (MUS2), ont un pic fréquentiel et un rythme très marqué de 72 pulsations par minutes (rythme d’un cœur d’adulte). Si elles permettent la baisse de FC de 72% des sujets (61,5% PENDANT), elles n’induisent de phases de calme que chez un tiers des sujets.

Les berceuses (MUS3) qui ont pratiquement la même rythmicité et une largeur spectrale comparable à celle des chants grégoriens ( MUS4), sont le stimulus le moins efficace sur les prématurés testés: elles provoquent un nombre plus réduit de baisse de FC (69%) et de surcroît, d’importance plus faible (le plus souvent inférieure à 10 bpm). Elles induisent, en outre, moins de phase calme que MUS4 (41%). L’effet de MUS3 semble plus long à se faire sentir: le pourcentage d’enfant apaisé est plus fort APRES l’émission que PENDANT contrairement aux autres structures sonores.

Cependant, les observations préliminaires ont montré que le « vécu intra-utérin » d’un enfant peut modifier la réponse de celui-ci face au stimulus sonore: dans les quelques cas où nous avons pu noté que des musiques avaient été écoutées régulièrement par les parents pendant la grossesse, celles-ci se sont avérées, sauf cas exceptionnel, les plus efficaces pour calmer leur enfant, que l’on considère le pourcentage de stimulations apaisantes ou 1’importance de l’apaisement. Inversement, l’enregistrement de Bruits Cardiaques de femme adulte a fait pleurer un enfant dont la mère a été molestée pendant la grossesse, alors que ce stimulus est généralement apaisant.

Les stimulations sonores pourraient agir sur d’autres paramètres physiologiques; d’après nos observations ne portant toutefois que sur une dizaine de cas, les stimulations contribueraient à améliorer la pression en oxygène transcutanée (TcP02) et permettraient aux enfants de mieux accepter l’appareillage et respirer plus en phase avec lui.

Chez les sujets sans grands problèmes respiratoires, les stimulations sonores ont permis une stabilisation de la fréquence et de 1’amplitude respiratoire dans 58% des cas.

Les observations comportementales ont complété et étayé les analyses physiologiques. Elles ont porté sur les signes objectifs corporels de détente ou d’excitation chez les sujets: pleurs, mouvements oculaires, grimaces, activité motrice ...

Parmi les sujets qui pleurent, 90% sont calmés par les émissions sonores. L’arrêt des pleurs a lieu 2 à 3 minutes après le début de 1’émission, latence qui incombe probablement au temps mis par le sujet à distinguer la stimulation voilée par ses propres cris.

L’observation des mouvements oculaires et des signes de détente corporelle chez les enfants stimulés par la musique des parents indique que souvent au début des 2 à 3 premières stimulations, les sujets ouvrent 1es yeux et les mouvements corporels sont moins nombreux témoignant d’une attention plus soutenue, suivie d’une phase de SC; la durée d’ouverture des yeux diminue avec le rang de la stimulation et 1’entrée en Phase Sommeil Calme est de plus en plus rapide.

Enfin nous avons pu montrer que plus un sujet est agité, plus il est susceptible d’être calmé. Du moins, 1’effet des stimulations est plus visible sur les sujets qui sont les plus agités: un enfant qui pleure pourra être calmé par les stimulations, alors que chez un enfant déjà calme, le bénéfice sera forcément plus faible, selon nos critères.

La majorité des stimulations sonores utilisées a un effet apaisant sur la plupart des prématurés qui les reçoivent. Néanmoins, il en est toujours un certain pourcentage (10 à 20% selon le critère étudié) chez qui on ne peut pas observer d’effet. Les raisons en sont probablement multiples: sujet partiellement calme avant la stimulation, ou au contraire trop agité, déjà gêné par des problèmes pathologiques.

Les observations que nous avons pu faire laissent penser que les sujets les plus jeunes sont les plus sensibles aux bénéfices que peuvent apporter les stimulations sonores. Ce sont en effet les sujets les plus malades; ce sont eux aussi dont la durée de séjour hospitalière est la plus longue du fait même de leur jeune âge (maturation incomplète) et de la pathologie qui y est souvent associée. Les problèmes liés à la séparation précoce mère-enfant ( cf. SPITZ ) pourraient ainsi être diminués.

Ce travail a permis de mettre en évidence les difficultés de travailler sur les prématurés, enfants très fragiles, dont 1’état de santé varie très rapidement soit vers une amélioration soit une détérioration.

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Il a aussi fait apparaître les difficultés de travailler en milieu hospitalier, dans les conditions "normales" du sujet qui varient constamment et de maintenir un protocole rigoureux.

Ces difficultés ont pu être réduites et les résultats positifs donnés ci-dessus n’ont pu être obtenus, que par une intégration et une implication de 1’équipe médicale chargée de s’occuper des prématurés

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