Face to face fot

FACE TO FACE (BOOK) A IMPORTÂNCIA DA MEDICINA BASEADA NA RELAÇÃO

2010/2011 Mód. III.I Medicina Clínica:: O Médico, a Pessoa e o Doente

Introdução à Medicina

Catarina Jacinto Correia

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Mód. III.I

Caros colegas, amigos e afins, Este muy singelo e modesto documento escrito tem como principal objectivo colmatar algumas falhas a nível de meios de estudo para esse tão temido Mód. III.I – temido não devido à sua complexidade, mas sim em relação à evidente falta de capacidade para se perceber na íntegra o que raio temos de estudar para, pelo menos, passar no exame.

Não querendo, de todo, substituir essa grandiosa entidade no que respeita a sebentas de cadeiras so called inúteis da FML – il magnífico Gramaça – mas, sim, prestar homenagem à sua pessoa, vem esta dita pseudo-sebenta, assim, continuar a tradição que com ele se iniciou.

Para todos aqueles que não puderam (ou quiseram) ir a todas as aulas porque, na realidade, tinham coisas melhores para fazer do que ir para a faculdade às 8h30 todas as 4ª-feiras – desde já uma grande evidência da vossa superioridade em relação a mim que, obviamente derivado da falta de bom senso e vida social, lá me levantava às 6h50 para ir assistir a palestras do mais diversificado que há – espero que estes pequenos resumos dos temas de cada aula sirvam para alguma coisa, nem que seja para vos tirar as insónias naquelas noites de abuso de “cafeína” que todos tão bem conhecemos.

Para os corajosos que, tal super-heróis, vão à 1.ª fase de todos os exames, espero que isto pelo menos vos sirva de leitura de cabeceira na véspera, na esperança que safe alguém menos atento ao que se passou neste semestre de introdução à medicina.

Para os que preferem a 2.ª fase e para todos os que nos anos vindouros tenham a coragem de se aventurar neste documento idiota, espero que a organização por temas seja útil e permita uma fácil “navegação” pela matéria.

Peço, desde já, desculpa caso encontrem algum erro, assegurando-vos que se deve ao adiantado da hora e ao facto de estar a escrever isto a dois dias do exame, não havendo assim tempo para correcções. Aconselho-vos ainda a complementar o estudo com a leitura dos apontamentos já existentes dado que todos se completam.

Como não podia deixar de ser, tenho alguns agradecimentos importantes a fazer: À Marta Duarte e ao Diogo Mendes Pedro, não sei muito bem porquê… À Mónica Santos que, como sempre, não se importa de perder tempo a ouvir-me/ler todas as parvoíces que escrevo e, também ela, uma futura “senhora sebenta” mas numa modalidade muito mais útil. És tão especial. E ao Rui Carvalho, por querer ler isto apesar de estar péssimo & many thanks pela iluminada sugestão de subtítulo.

Aos MÍTICVS, por tudo.

Por fim, ao Ricardo Crespo (sabes, os últimos são os primeiros). Noutro dia estava eu a folhear o meu caderno de apontamentos e encontrei lá aquilo que agora é o título desta sebenta, escrito por ti. Mas, acima de tudo, por estares sempre lá (onde quer que isso seja) para mim, mesmo sendo eu chata, ridícula, aleatória e horrível, i.e. muito parva. Obrigada.

CJC @2010-2011

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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Mód. III.I

Dedico este documento Aos meus MÍTICVS, Tanto Originais, como Juniores e Seniores, Porque, sem vocês, era tudo tão mais triste.

A ti, whoever you are.

AVISO: Pode conter linguagem susceptível de provocar náuseas e uma ou outra piada em tom joco-sério menos apropriadas a pessoas com falta de sentido de humor e/ou que não entendam piadas irónico-sarcásticas.

Para reclamações contacte-me via fb.

No harm inteded. All rights reserved

CJC @2010-2011

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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Mód. III.I

Ser Pessoa. Ser Médico. Ser Doente ----- Ser Pessoa ----«Quem me define Pessoa? Pessoa, alguém me define Pessoa? Ninguém?»

Pois bem, consta que já no tempo do outro senhor – o louvável Hipócrates - se discutia as verdadeiras dimensões de Pessoa. Estávamos, então, no séc. V a.C. e a vida em nada se assemelhava à nossa mas, apesar disso, ainda hoje compreendemos a Pessoa como um ente dotado de direito e personalidade, com aptidão para ser titular de toda a espécie de direitos e deveres subjectivos.

Esta definição foi evoluindo, claro está, passando por muitas concepções. A base grega prosopon, ou a latina persona, ambas definições que pressupõem uma máscara – uma personalidade que envolve o ‘eu’ – permitiram uma divisão do conceito em três dimensões: Pessoa, Indivíduo (organismo único com uma construção genética específica) e Sujeito (membro activo de uma comunidade, livre e responsável).

Para compreendermos melhor esta evolução, olhemos agora para uma perspectiva histórica da evolução semântica e conceptual de Pessoa:

Platão (427-347 a.C.) Epicteto (130 - 50 a.C) [estoicismo] Santo Agostinho (354-430) Boécio (470-525) S. Tomás de Aquino (1126-1174) Teologia Cristã

Kant (1724-1804)

CJC @2010-2011

Pessoa Ser inteligente acima da natureza sensitiva  Corpo exterior com Alma interior Pessoa = Sujeito = Pessoa Judicial e Jurídica Protagonista da acção que pressupõe relações intersubjectivas e tem direitos e deveres Pessoa Humana é relação, abertura, convivência com os outros, o mundo e Deus Pessoa = substância individual de natureza racional Corpo animado por espírito (alma racional) Homem capaz de reflectir, autodeterminar-se e tomar decisões morais Pessoa = indivíduo com natureza racional Ser humano – pessoa criadas imagem das pessoas da Trinidade partilhando destino eterno Racionalidade eleva o Homem acima do determinismo biológico Seres racionais denominados pessoas porque a sua natureza as designa como fins em si Pessoas têm direitos e obrigações

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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Mód. III.I

Assim, actualmente, consideramos a Pessoa como um Ser: • Consciente de si próprio (com capacidade de observar e descobrir o sentido das coisas e expressá-lo pela linguagem consciente em constante evolução) • Racional (capacidade de reflexão) • Livre de escolha (Liberdade e auto-determinação) • Dotado de sentido moral (Responsabilidade) Neste contexto, a doença vai surgir como algo de degradante para a Pessoa e que a vai relembrar da sua mortalidade e finitude, contrapondo com a ideia inicial que colocava a Pessoa como Herói.

----- Ser Doente ----“É tão importante conhecer a pessoa que tem a doença, como a doença que a pessoa tem” Sir William Osler Já quando estudámos para Ética e Ciências Sociais (quem estudou, claro) tivemos a oportunidade de compreender as diferentes perspectivas que podem ser encaradas em relação à doença: o “estar doente”(….), o “ter uma doença”(…) e o “ser doente”(…).

Apesar de, à primeira vista, parecerem conceitos relativamente semelhantes, eles vão ter uma grande relevância mesmo a nível clínico para os profissionais de saúde pois indicam-nos o estado de espírito da pessoa, revelando pequenas nuances em relação àquilo que é a sua experiência pessoal enquanto doente (se percepciona a doença de forma mais ou menos permanente, fazendo ou não parte do seu quotidiano e tendo ou não influência na sua vida, mudando-a).

Como me parece bastante evidente, o doente não deixa de manter a sua dignidade de pessoa e não perde a sua autonomia devido à sua condição de doente.

Neste âmbito podemos considerar o Doente como possuidor autónomo do corpo e Sujeito relacional, autor da vida; em oposição à Doença como disfunção biológica e que carece de interpretação com uma abordagem explicativa e analítica, sem nunca esquecer a compreensão necessária face à dor e sofrimento1 próprias da pessoa doente. “É talvez o último dia da minha vida.

Saudei o Sol, levantando a mão direita, Mas não o saudei, dizendo-lhe adeus, Fiz sinal de gostar de o ver antes: mais nada.”

Alberto Caeiro

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Ver Determinantes Pluridimensionais do Sofrimento

CJC @2010-2011

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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Mód. III.I

----- Ser Médico ----“Como ser médico?” – Esta é, talvez a questão mais importante e profunda que podemos fazer enquanto alunos de medicina e, muito provavelmente, um dos temas mais úteis abordados neste módulo.

Várias são as aptidões salientadas:  Competência Clínica (conhecimento da Medicina)  Competências Comunicacionais/Relacionais (a meu ver as mais negligenciadas)  Compreensão Ética e Legal de Excelência  Altruismo, Humanismo, Responsabilidade, Profissionalismo (e todo um rol de ‘ismos’ que salientam a ressonância emocional e moral de cada um) Mas, pondo de parte este “chorrilho” de capacidades que, penso eu, todos nós a priori sabíamos ser necessárias – capacidades cognitivas, saber prático, raciocínio clínico e elaboração intelectual, capacidades técnicas, atitudes éticas e capacidades reflectivas – penso que é pertinente reafirmar que um médico, um bom médico, deverá ser “autor” dos seus próprios actos, com o seu modo singular de equacionar e procurar resolver e gerir os problemas que a profissão apresenta e a sua forma de estruturar a própria identidade profissional, não se limitando a ser um reprodutor mecânico de soluções estandardizadas.

O objectivo máximo será sairmos daqui todos sensibilizados para importância de ver sempre a “pessoa como um todo”, com as suas vulnerabilidades e resiliência, sem nunca nos esquecermos do papel do médico como clínico, educador e agente de progresso na sociedade que, com a sua “bata branca”, tem um estatuto que deve ser respeitado por todos os que a envergam.

Fazendo aqui uma ponte entre o ‘ser doente’ e o ‘ser médico’, ao contrário do papel de “Deus” que muitas vezes é imposto na classe médica e que muitas vezes se torna como facto aceite por todos os profissionais, salienta-se a importância do médico se sentir na condição de doente2, indefeso e vulnerável, para conseguir entender os seus medos e angústias.

Ser médico pressupõe um ‘saber ser’, ‘saber estar’ e um ‘saber fazer’ muito próprios que ultrapassam a capacidade de se ser um bom técnico e remetem-nos para a prescrição do próprio médico como cura – “receitar-se a si próprio” – através do estabelecimento de uma relação3 - a medicina pode ser feita para a pessoa (centrada), pela pessoa (humanista) ou com a pessoa (relacional).

“O médico que só sabe de medicina, nem de medicina sabe” Abel Salazar

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Ver O Médico Enquanto Doente – “Com o Coração nas Mãos” Ver Medicina Baseada na Relação

CJC @2010-2011

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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Mód. III.I

Determinantes Pluridimensionais do sofrimento4 {Estava eu alegremente a folhear os apontamentos de anos anteriores e os slides disponibilizados das aulas quando me deparo com este tema. Na realidade eu não me lembrava bem desta aula, mas o que me aborreceu não foi bem isso… Sou só eu ou há uma quantidade desproporcionada de gráficos, esquemas e tabelas nesta parte (muitos deles imperceptíveis, diga-se)???!!! MEDO}

Confundir dor e sofrimento é bastante comum, mas eles não estão necessariamente associados, podendo aparecer em conjunto ou separadamente.

A dor refere-se a uma situação mais pontual, desagradável e sensorial/física (sendo que também pode ser emocional) resultante de lesões anatómicas reais, enquanto que, o sofrimento, generaliza um mal-estar acentuado (distress) causado por acontecimentos que ameaçam a integridade da pessoa como um todo (whole person) e que é um estado mais complexo, tanto a nível afectivo, como cognitivo e que pode levar a um sentimento de impotência pessoal.

“Quem sofre não são os corpos, são as pessoas” Cassell Sem a capacidade de se reconhecer o sofrimento, somos incapazes de dar uma resposta integral às inquietações e medos da pessoa que sofre. Para além disso, não podemos esquecer-nos que a intensidade desse sofrimento é medida nos termos do próprio doente, tendo em conta a sua própria experiência pessoal, valores, educação, cultura e crenças; por tudo isto, o sofrimento é talvez das realidades mais complexas inerentes à psique humana, comum a todos, mas único para quem o experimenta.

Tendo todos estes factores em conta, foi estabelecido que a dor representa um 5.º sinal vital e o sofrimento um 6.º sinal vital (em especial na área da oncologia), sendo assim essencial uma avaliação destes parâmetros pelo médico para uma mais eficiente e completa recuperação do doente.

«Mas porque é que a doença provoca tanto sofrimento?»

Durante muitos anos vivemos com um nível de organização bem definido, uma estruturação pessoal própria (angústia existencial), até que, um dia, surge uma ameaça – a doença - que quebra essa unidade e desorganiza o nosso universo pessoal (desespero existencial). É neste ponto de ruptura que surge o sofrimento face à perda de uma continuidade e integridade até então tida como certa; o papel do médico é o de recuperar a pessoa no seu todo, levando a uma reorganização da sua vida (orgulho existencial).

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Sessões a relembrar: Vivências da Doença e Doença Crónica

CJC @2010-2011

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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Mód. III.I

Por tudo isto e mais qualquer coisinha, a doença vai desempenhar um papel importante na construção de uma história pessoal (história pessoal como um contínuo de organização entre factores internos e externos) a qual irá significar (leia-se atribuir significado) a experiência de forma activa e contundente.

Tudo o que nos acontece ao longo da vida vai deixando marcas no nosso modo particular de ser – assim, as experiências, desde a infância, constituem-se como forças a interferir na direcção seguida pela nossa auto-organização pessoal.

Cada pessoa, vive de modo particular os diferentes episódios, construindo subjectivamente os significados com que faz uma leitura pessoal dos acontecimentos.

Tudo aquilo a que o ser humano assiste pode ser vivido psicoafectivamente de modo mais ou menos intenso e com cambiantes variáveis de pessoa para pessoa.

Huxley – referindo-se a esta projecção pessoal: “A experiência não é o que nos acontece, mas o que fazemos com aquilo que nos acontece”.

Esta projecção de movimentos de si para o exterior, é compensado por um movimento em simultâneo de tendência oposta. Trata-se da absorção feita pela pessoa, da experiência significativa.

Todos os episódios marcantes são interiorizados, passando a fazer parte integrante da sua identidade. É com a interpretação e organização destes episódios que o ser humano vai moldando a sua história pessoal.

Em suma, ao fazer a síntese pessoal da vida, a pessoa permanece como um núcleo substantivo e uno que reclama e integra o seu eu presente em todos os sucessos e fracassos do passado, tudo o que reconhece como experiência sua, tudo aquilo em que participou espontânea e livremente ou o que eventualmente realizou por obrigação.

Integra e reconhece todos os papéis que desempenhou, revê todas as personagens que representou na vida social; e com tudo isto se projecta activamente no futuro, autodeterminando-se na prossecução de um ideal que escolheu, que acredita que é seu e que quer ver realizado. É neste sentido (aditivo) que temos de actuar para que a doença seja mais uma experiência adquirida e o sofrimento contribua para um crescimento pessoal, sem nunca esquecermos a influência que, como médicos, podemos ter.

Contudo, para além desta “quebra” na organização individual, a patogénese surge como um stressor que vai incidir no equilíbrio do estado de saúde, fazendo-o oscilar e tender para uma doença que vai, não só aumentar exponencialmente os factores de vulnerabilidade por si só, como estes irão desencadear mais stressores, impedindo o reequilíbrio do sistema saúde-doença e, assim, perturbando o doente.

CJC @2010-2011

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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Mód. III.I

Porém nem todos atribuímos os mesmos significados ao mundo, à vida, ao amor…

E, na nossa subjectividade, nem todos atribuímos os mesmos significados à doença  Diferentes significações da doença:  Punição (expiação)  Perda (diminuição ou restrições)  Ameaça (à integridade)  Valor (oportunidade de aprendizagem/desenvolvimento)  Alívio  Desafio (tarefas novas)  Inimiga (combate) Seja qual for o significado que lhe atribuamos, sabemos que muitas vezes é difícil expressá-lo; muitos dos problemas relacionados com a dor e o sofrimento é a dificuldade de estabelecer uma relação e diálogo com o outro, neste caso com o médico. Assim sendo, é necessário que haja uma maior abertura e uma insistência cordial do médico para com o seu paciente de modo a estabelecer-se uma relação de confiança que permita um alívio das preocupações e uma compreensão das significações da doença para cada um dos doentes como pessoa individual, levando a uma melhor gestão do sofrimento. #porque para ti uma flor pode ser só uma flor mas para mim é vida#

Importante reter: Perdas/ ameaças como factores de sofrimento  Emocional e Psicológica  Física  Social  Intelectual  Espiritual Níveis de Vulnerabilidade:  Antropológica/Ontológica (finitude da condição humana)  Fenomenológica (receptividade pessoal)  Existencial (sensibilidade subjectiva)  Psicológica (dor mental)  Fisiológica (fragilidade da vida do doente)  Natural (fragilidade da natureza)  Social (fragilidades sociais)  Cultural (fragilidade das tradições e costumes)

CJC @2010-2011

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Mód. III.I

Medicina Baseada na Relação «O que é um bom médico?» (não confundir com médico bom, sff) - “O que sabe escutar” - “O que sabe resolver problemas” Estas foram as respostas mais comuns à pergunta em mote, o que nos remete para a seguinte conclusão: a relação médico-doente é um dos factores-chave mais importante no sucesso terapêutico.

Então, um bom médico será aquele que, escutando os seus doentes, seja capaz de integrar harmoniosamente os procedimentos a tomar enquanto cientista e enquanto ser humano que é.

“Se a medicina não fosse objectiva, seria impossível; se fosse só científica e objectiva, seria inumana.”

Christian Ser capaz de dizer ao doente o que deve saber é arte médica. Cada vez mais é premente a necessidade de melhorar as competências pessoais do próprio médico para que possa compreender em toda a sua acepção e extensão a pessoa doente, identificando os erros mais comummente feitos na comunicação interpessoal e tentando nunca se esquecer das necessidades próprias do doente e dos seus próprios receios e significações.

Os maiores problemas prendem-se, talvez, com uma conjugação de factores propícios a uma má comunicação: timidez ou receio por partes dos doentes, combinado com uma falta de experiência comunicativa do médico, a sua falta de coragem ou o medo de se envolver demasiado dando “parte fraca” e ficando conhecido como “emotivo” em oposição a “sensível e educado”. Para além disto, o profissional de saúde muitas vezes serve-se de um optimismo artificial e um evitamento físico em relação ao doente, esquecendo-se que é a ele que tem de se dirigir e que devia olhá-lo nos olhos – basicamente o médico coloca-se dentro da sua concha e foca-se apenas no contexto biomédico-científico da questão, normalizando a dor do paciente ou passando a “batata quente” para outro colega e menosprezando o conhecimento que o doente possa ter ou, até, decidindo que face ao seu grau de instrução, não será necessário informá-lo.

Na perspectiva do doente, tudo isto contribui para que sinta que não é ouvido, não recebe informação, não é respeitado e não há uma preocupação com o seu estado, culminando esta conjugação bilateral de pensamentos num bloqueio da comunicação caracterizado pela não comunicação dos problemas fundamentais por parte do doente numa consulta (devido a vergonha, medo, falta de confiança), a utilização de estratégias “distorcidas” pelo profissional de saúde (falsa tranquilização, mudança brusca de assunto, focalização no problema biomédico) e pelo “distanciamento” do médico (por medo de ferir susceptibilidades, ser alvo de questões difíceis, envolvimento emocional próximo, dúvidas sobre valor medicina).

CJC @2010-2011

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Mód. III.I

Factores que influenciam a comunicação:  do contexto o Privacidade o Conforto o Comodidade  do doente o Percepção da doença o Presença de sintomas  do profissional o Personalidade o Factores físicos e psicológicos o Treino em comunicação (Mas nem tudo está perdido!) A comunicação é passível de ser treinada e melhorada continuamente e com a experiência através do desenvolvimento de competências básicas: uma escuta activa, com 4 passos essenciais - ouvir, codificar, interpretar, responder; apreendendo o contexto emocional no qual o processo se desenrola e criando um contexto físico e emocional através da linguagem corporal visando uma comunicação não-verbal. Depois, uma compreensão empática – identificar não só a emoção do doente, mas a sua origem e causa, respondendo de forma a assegurar ao doente que compreendemos a sua situação e relacionámos o “quê” com o “porquê”, para depois comunicar a informação de modo simples e directo, usando metáforas e comparações quotidianas consoante o tipo de pessoa com que nos deparamos e permitindo interrupções, perguntas e esclarecimentos adicionais. O terceiro ponto essencial é o feedback – avaliar o que se disse e se o receptor entendeu exactamente o que queríamos transmitir.

“Nunca sei exactamente o que disse antes de ouvir a resposta ao que disse” Wiener Apesar de um crescente esforço nesta área comunicacional, dados revelam que 1/3 da informação é esquecida após as consultas, por isso, uma boa utilização da capacidade verbal e não-verbal torna-se essencial para que o doente entenda o essencial, sem se disso esquecer. Contudo, segundo as estatísticas, apenas 6% dos médicos tem formação para aprender como dar más notícias, 74% não se guia por nenhuma estratégia na comunicação e apenas 50% das preocupações e queixas dos doentes são detectadas.

NÃO HÁ QUALIDADE ASSISTENCIAL SEM QUALIDADE RELACIONAL

CJC @2010-2011

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Mód. III.I

Vivência em Cuidados Intensivos - UCIN e UCI “Este é talvez um dos poucos locais de um hospital que não dorme, sempre iluminado, sempre ruidoso, templo por excelência da moderna medicina tecnológica. (…) Hoje esta especialidade obriga a um saber vastíssimo, uma cultura médica renascentista, que permite reconhecer tanto a diversidade biológica do doente como a pulsão do viver ou desistir.”

João Lobo Antunes UCIN – Cuidados Intensivos Neonatais Uma unidade de cuidados intensivos, sejam eles de que natureza forem, é sempre um local onde se trata dos casos mais urgentes e complexos. No caso da unidade de cuidados intensivos neonatais, há um misto de emoções e sentimentos muito próprios, em especial dos pais dos recém-nascidos internados, que resvala em ambivalência entre o desejo de estar com o filho, estabelecendo uma relação com ele, e o medo da morte, o afastamento físico e emocional experienciado e o medo de rejeição. As próprias condições físicas duma unidade deste género propicia a uma diminuição do contacto entre os pais e o bebé, levando a uma maior dificuldade de vinculação afectiva. É com estes problemas que os profissionais de saúde têm de lidar diariamente, tendo de se adaptar e ao seu modo de actuação a cada caso, tendo em conta as vivências anteriores, o contexto social e a perspectiva pessoal da família que lhe é apresentada.

Tendo em conta a idealização do bebé perfeito antes do nascimento e face ao problema que surge, a família passa por um período de luto em relação ao bebé ideal e de adaptação ao bebé real, muitas vezes durante o período de estadia na unidade.

Para além de todo este contexto psico-emocional, as próprias condições da unidade a nível tecnológico remetem para uma desumanização do espaço e redução da “pessoa” e do seu valor face a toda aquela panóplia de monitores, cabos, incubadoras, sondas, cateteres, ventiladores, alarmes e vigilância 24h/dia – todos estes factores levam a um aumento do stress/carga emocional não só nas famílias como também no próprio profissional de saúde, “mexendo” com crenças e valores pessoais e despertando emoções.

O essencial nestas unidades é um trabalho de equipa bem coordenado entre os diversos profissionais multidisciplinares (médicos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, auxiliares,…) e a família.

#as crianças são o futuro do mundo#

CJC @2010-2011

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Mód. III.I

UCI – Cuidados Intensivos “Observar adequadamente a história das doenças, em todas as suas modificações e circunstâncias é um trabalho de tempo, precisão, atenção e juízo.”

John Locke (1632-1704) Cuidados Intensivos (CI) – contínuo de acções e procedimentos de monitorização (c/ metodologias sofisticadas), avaliação, diagnóstico e tratamento assegurados 24h/dia.

A unidade de cuidados intensivos, à semelhança da unidade de cuidados intensivos neonatais, dispõe de equipamento de ponta, mas sobretudo de “profissionais de ponta”, capazes de lidar bem com a perspectiva de morte, mas acima de tudo, com o vislumbre de esperança.

Dando uma pequena perspectiva histórica, este tipo de unidades surge, de forma mais expansiva, com a evolução técnica própria do séc. XX. Em 1952, durante a crise de poliomielite, surge aquele que seria o primeiro ventilador e que permitiu uma diminuição na taxa de mortalidade drástica; anteriormente surgira já a máquina de pressão negativa que funcionava como uma espécie de ‘pulmões de ferro.’ Seguiu-se a monotorização hemodinâmica e o desenvolvimento de técnicas de ressuscitação cardiopulmonar (RCP), criando-se a primeira ideia de SBV e estabelecendo-se o protocolo ainda em vigor do ABC (airway, breathing, circulation) – estas evoluções e inovações mudariam radicalmente a noção de cuidados que podiam ser prestados e viriam a ser percursoras das actuais UCI. «Como é o médico intensivista e como lá chegar?» “um internista-fisiopatologista que actua em velocidade; no diagnóstico e na terapêutica” Pinheiro A. Conceito de Unidade de Cuidados Intensivos.

Acta Médica Portuguesa, 1994; 7:5-7 O médico intensivista possui sempre uma especialidade de base (Medicina Interna, Cirurgia, …) e, após uma experiência >2anos em CI tem aprovação no ciclo de estudos especiais de medicina intensiva ou um diploma de Medicina Intensiva (MI) da Sociedade Europeia de MI.

Mas, a vivência em CI é mais do que apenas aplicar conhecimentos em rapidez; um intensivista actua na prevenção e diagnóstico e tratamento de doentes com falência de uma ou mais funções vitais consideradas, todavia, potencialmente reversíveis. O objectivo é o suporte e recuperação das funções vitais, criando condições para o tratamento de afecções subjacentes. A monitorização e observação de condições com risco de complicação eminente têm mais sucesso nestas unidades.

CJC @2010-2011

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Mód. III.I

Há questões que são essenciais neste tipo de unidades dado que o factor comum a estes doentes é um risco elevado de mortalidade e uma urgência no tempo de actuação. Por isso, uma eficaz aplicação de análises clínicas e exames para uma rápida determinação do prognóstico e avaliação do diagnóstico diferencial são essenciais.

Outra questão fulcral é o ‘saber reconhecer’ a morte cerebral e ter noção dos limites do tratamento médico, sem nunca esquecer uma alta capacidade para se trabalhar sobre pressão.

Três características fundamentais em CI: o Suporte órgãos o Decisão terapêutica o Reconhecer risco  salvar órgãos e ultrapassar a morte

Humanização dos cuidados - testemunhos {Lembro-me como se fosse hoje desta aula. Foi em dia de greve geral. Éramos pouco mais que 30 pessoas num auditório onde cabem mais de 200… e, mesmo assim, valeu tanto a pena.}

FILME DA AULA: 21 GRAMAS O que eu agora aqui vos escrevo poderá chocar os mais cépticos mas, sim, é verdade:

A demonstração de humanidade num serviço deste cariz apazigua os doentes e ajuda-os a melhorar.

De acordo com os testemunhos dados, os doentes destacam sempre a humanidade da unidade e surpreendentemente classificam a sua passagem pelos CI como uma “experiência positiva”, na qual passaram por um mau período e recuperaram, ficando gratos pelos bons cuidados médicos, o apoio às famílias, o profissionalismo e a capacidade de transmissão de força de vontade e ânimo que os médicos lhes transmitiram para os ajudar a recuperar  sensação de segurança que culminou numa vontade de lutar e sobreviver.

#carpe diem#

CJC @2010-2011

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Mód. III.I

Vivência em Cuidados Paliativos Cicely Saunders foi a pioneira do conceito de Cuidados Paliativos (CP); estávamos então nos anos 60, em Inglaterra (é importante ressalvar que o ‘diagnóstico do final de vida’ foi menosprezado até ao final do séc. XX devido ao ênfase que se dava à fisiopatologia da doença). Mas, desde aí, muito mudou. Não só a Esperança Média de Vida (EMV) aumentou de forma extraordinária, como a morte repentina fora dos hospitais deixou de ser regra para passar a ser excepção (cerca de 50% dos doentes crónicos e prolongados morre no hospital com, em média, 4 anos de dependência).

Infelizmente, morrer mais tarde e no hospital não é sinónimo de ‘morrer melhor’ e, é no sentido de preencher esta falha no acompanhamento dos doentes ditos “terminais” que ressurge a tradição da medicina grega de Esculápio.

O conceito mais importante quando falamos de CP é o de dignidade. Este tipo de cuidados não visa atrasar ou adiantar a morte, mas sim promover um bem-estar físico e psico-emocional do doente, diminuindo ao máximo o seu sofrimento. É, por isso, uma perspectiva que promove a vida e aceita a morte como algo natural e não uma derrota médica na era do Homem-Máquina.

Este tipo de cuidados pode, contudo, ser progressivamente integrado com outros cuidados curativos e não apenas em fim de vida e remete-nos para duas vertentes: sedação paliativa e a terapêutica. Importante é, também, o não-benefício de certas terapias e que em CP se modificam e adaptam para atenuar a dor. Áreas fundamentais dos CP:  Controlo Sintomas  Comunicação adequada  Apoio à família  Trabalho em equipa 4 fases CP:  Reabilitativa (prognóstico de anos de via – doenças prolongadas incuráveis)  Pré-terminal  Terminal  Final Após um diagnóstico de morte, sabendo que se tem uma doença incurável, com mais ou menos anos de vida, provoca um sofrimento inimaginável aos doentes e suas famílias. Mas este sofrimento não deve ser encarado pelo médico como algo de imutável pois trata-se de uma ameaça à sua integridade de pessoa e advém não só da doença como de muitos outros factores psicológicos e sociais do contexto da vida de cada doente. Assim, em CP, é essencial perspectivar a fonte de sofrimento do doente, para o tentar apaziguar e permitir um apoio ao luto.

CJC @2010-2011

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Mód. III.I

Fontes de sofrimento comuns:  Perda de autonomia/dependência de terceiros  Modificação de perspectivas/planos futuros  nunca nos habituamos a fazer ‘planos B’  Sintomas mal controlados  Alteração das relações pessoais  Perda da dignidade  Medo morte  Medo de abandonar entes queridos Mas, não é só o doente que sofre – a família, os amigos e até mesmo o profissional de saúde também são afectados. “…o que destrói o Homem não é o sofrimento, mas o sofrimento sem sentido.”

Frankl Lidar com o sofrimento e aliviá-lo: Paliar MORTE – tabu, medo, vulnerabilidade do médico “Medicina da cortina e do medo de ver morrer” “É responsabilidade do médico tratar a doença ou o doente?”

Cassell As atitudes dos médicos perante a morte são ainda muito variáveis, sendo as mais comuns:  Medo  Evitamento  Aceitação Neutra (“faz parte da vida”)  Aceitação Religiosa (crença)  Aceitação “Escape” (saída em relação a ‘maus momentos’/problemas) Fases do Luto:  Choque  Negação  Revolta  Aceitação  Adoração O objectivo de se falar de morte quando se fala em cuidados paliativos é sensibilizar os médicos e profissionais de saúde no geral para as diferentes perspectivas possíveis, desmistificando o conceito e tentado, também, responder aos medos próprios do ser humano que não se dissipam quando se acaba o curso de Medicina.

CJC @2010-2011

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Mód. III.I

A construção do conceito de dignidade em relação com a doença, com o eu e num contexto social torna-se extremamente importante, mais uma vez revelando a importância da comunicação com o doente.

“Observação por dor”, vai ter um aspecto clínico e um aspecto psicológico que nos remete para o apaziguamento do sofrimento. É essencial perguntar ao doente/comunicar com ele, porque nestas situações há toda uma perda de autoestima, sensação de ‘fardo’ para os outros e de que viver já não vale a pena, por isso, uma das maiores lições a retirar é a de que falar com o doente (sobre o seu maior feito na vida, o que para ele lhe dá sentido à vida) é reconfortante.

Resumindo, o respeito pelo valor da vida humana e o alívio do sofrimento são valores inalienáveis, interdependentes e fundamentais em CP.

“Antes de roçarmos a mortalidade, a vida parece-nos infinita, e preferimos manter essa perspectiva. Parece que nunca nos faltará tempo para irmos em busca da felicidade. Primeiro, tenho de acabar o curso, pagar os empréstimos, criar os meus filhos, reformar-me… Mais tarde, hei-de preocupar-me com a felicidade.”

#Não deixes para amanhã o que podes fazer hoje#

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Mód. III.I

Ser Médico: em EQUIPA {Nesta aula, e quem lá esteve lembra-se de certeza, tivemos o seleccionador nacional de rugby a dar-nos uma ‘esfregadela’ motivacional sobre trabalho em equipa… às tantas ele vira-se e pergunta-me: “Você aí, defina-me Natal!”. Eu lá balbuciei uns clichés “errr, é solidariedade, entreajuda…” totalmente em pânico e a pensar o que raio teria isto a ver com a aula… até que finalmente ele responde “Muito bem! Era mesmo isso que eu queria – Entreajuda!”… e foi só aí, nesse momento, que eu me apercebi que uma equipa é mais ou menos como o Natal: é quando um homem quiser}

«EQUIPA! Vamos lá! Equipa! O mais importante é a equipa…» “ Um por todos e todos por um” O trabalho em equipa é muito importante em meio hospitalar até porque, hoje em dia, quase todas as especialidades exigem uma actuação multidisciplinar e integrada. Claro que uma equipa se, por um lado, nos permite ter ‘mais que uma cabecinha pensadora’ também tem os seus ‘senãos’ como ter de abandonar uma ideia própria em prol de uma de grupo. Porém, no fim, a equipa serve de suporte e apoio a todos os que nela integram e permite uma troca de ideias muito útil e benéfica.

Apesar de uma equipa ser constituída por membros igualitários, a presença de um líder que coordene e faça a gestão da equipa, dedicando-se a 100% a ela e tentando sempre melhorá-la, é essencial.

Cinco áreas de competência de um líder: 1) Visão objectiva e estratégica; 2) Motivação; 3) Coragem e força interior para tomar decisões; 4) Capacidade de gerir conflitos e resolver problemas; 5) Planeamento e organização (“pôr a mexer”).

Para a formação de uma equipa há passos estratégicos que devem ser seguidos: - Escolha das pessoas que integrarão a equipa - Estabelecimento de normas - Definição de um objectivo (comum) Haverá, contudo, um período de “confusão inicial” com a tentativa de organização e coordenação de todos os aspectos mas que tende para o equilíbrio e a coesão, permitindo ao líder actuar sobre a equipa, melhorando-a e exercitando as suas competências em conjunto.

A equipa ideal será, assim, uma equipa ECO - empenho, confiança e objectivos -, sempre assente no respeito mútuo pelos colegas e pelo líder.

#with great power comes great responsibility#

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Mód. III.I

O Médico Enquanto Doente – “Com o Coração nas Mãos” {from the man who brought us: “O meu carro participou na revolução do 25 de Abril e foi retido contra minha vontade”, chega-nos agora a história impressionante do “médico-doente”.

Uma narrativa repleta de King-of-the-obvious-kind-of-moments e uma traição sem ética de quebra do sigilo médicopaciente entre colegas. A não perder}

«“The day breaks not, it is my heart”» “No man is an island, entire of itself; every man is a piece of the continent” John Donne (1572-1631) “Aqui os papéis estavam invertidos e era eu o próprio doente, desnorteado por uma experiência, uma espécie de “alienação” (…), que eu não podia compreender ou explicar aos meus médicos…”

Já anteriormente falei acerca da sensação comum a muitos médicos – aquela sensação de que são deuses invencíveis e inatingíveis, nada lhes poderá fazer mal. Mas, quando o “feitiço se vira contra o feiticeiro” como reagem? (como reagiríamos nós?)

“Normalmente os médicos orientam bem os seus pacientes e eles próprios são desleixados, mas quando necessitam de outro profissional de saúde, a sensação de uma espécie de vergonha, uma fragilidade imensa, uma dificuldade absurda em aceitar-se como humano, vem à tona...”

Problemas e vantagens do “médico-doente”: Problemas:  Saber o diagnóstico – calcular o prognóstico  Conhecer o sistema de saúde (os hospitais)  Conhecer os médicos (colegas) Vantagens:  Poder escolher (quem trata) – confiança!  Ir para outro local (longe do trabalho)  Ir directo (sem passar por triagens infinitas)  Falar de “igual para igual”  Acertar melhor “timing”

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Mód. III.I

Mas um problema que pode surgir neste contexto está relacionado com a dispersão da notícia pelos colegas, no local de trabalho. “… pois, eu vi o exame dele… ele vai ter de ser operado!”

O código deontológico médico refere: “…a informação revelada a um médico no contexto da relação médico-doente é confidencial até ao mais elevado grau.”

Considera-se quebra de confidencialidade o revelar a um terceiro, sem consentimento do doente (ou ordem de tribunal) de uma informação privada que o médico tenha adquirido no contexto da relação médico-doente (ou do seu trabalho).

Segredo profissional na legislação portuguesa: A Lei de Bases da Saúde (Lei nº 48/90, de 24 de Agosto) confere aos utentes o direito a: “d) Ter rigorosamente respeitada a confidencialidade sobre os dados pessoais revelados.”

O Decreto-Lei n.º 60/2003, de 1 de Abril regula os cuidados de saúde primários.

Artigo 5.º 1 — Constituem direitos dos utentes: b) O respeito pela dignidade e a preservação da vida privada; c) O rigoroso sigilo, por parte do pessoal, relativamente aos factos de que tenha conhecimento por motivo do exercício das suas funções; “Todas as informações referentes ao estado de saúde do doente - situação clínica, diagnóstico, prognóstico, tratamento e dados de carácter pessoal - são confidenciais.

Contudo, se o doente der o seu consentimento e não houver prejuízos para terceiros, ou a lei o determinar, podem estas informações ser utilizadas. Este direito implica a obrigatoriedade do segredo profissional, a respeitar por todo o pessoal que desenvolve a sua actividade nos serviços de saúde.”

Sendo assim, os problemas levantados pela questão do “médico como doente” são não só éticos como legais e têm repercussões e consequências graves. Salienta-se, assim, a necessidade do respeito pelo outro, a ética no trabalho, e o sigilo médico como sendo aprendizagens essenciais para o aluno de medicina e valores inquebráveis para o médico.

“Muitas vezes, a única coisa que temos de interessante é a última radiografia que fizemos. Apercebi-me de que a maior parte dos meus médicos não sabia tratar-me como paciente e colega simultaneamente.”

David Servan-Schreiber, “Anti cancro”, 2008 A conduta esperada: (Médico como doente e a comunicação com os profissionais de saúde) 1. Um saber compartilhado pela equipa 2. Compreensão da questão/Reformulação 3. Resposta adequada com prognóstico 4. Orientação / Conclusão CJC @2010-2011

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Mód. III.I

Erro e Risco Médico + Responsabilidade Civil e Penal {Confesso ter feito uma compilação de excertos de comentários do fórum e listagens de recursos sobre este tema, deixando-os aqui à vossa disposição. Espero que seja esclarecedor}

A abordagem deste tema pode provocar alguns constrangimentos em parte, porque a cultura médica "tradicional" tem alicerces numa educação que caminha para o encontro da perfeição e que idolatra a infalibilidade abandonando a ideia de que a ciência só avança pela correcção dos erros.

Assim, o mais importante em relação a este assunto é, realmente, a mensagem de que DEVEMOS ADMITIR OS NOSSOS ERROS. Aliás, o principal erro é não admitir os erros!

Para além disso, a maioria das falhas que sucedem, salvo raras excepções, estão relacionadas não só com o indivíduo em si, como também com o sistema em que ele se insere, i.e., que às vezes as falhas do médico são devido a erros sistemáticos no serviço onde se encontra em tendo em conta factores externos que ele não controla mas que poderiam ser modificados caso analisássemos os erros.

Logo, há uma inevitabilidade inerente ao erro, tendo em conta que todas as actividades humanas são falíveis e que por isso podemos e devemos aprender com os nossos erros e com os de outros. É necessário adoptar culturas de segurança, dando particular atenção aos near miss, sem esquecer a componente organizacional, uma vez que o erro parece ser um factor estruturante de mudança, dado que é apenas a ponta de um iceberg e, como tal, indicador de causas estruturais que estão subjacentes ao sistema organizacional (condições de trabalho, cultura, atitudes, níveis emocionais, conflitualidade, tecnologia, competências, procedimentos, normas). Logo, analisar e detectar o erro é fundamental para a cultura de prevenção.

Temos de ter em conta que a noção de Erro tem um paralelismo com a Segurança, Qualidade, Causas e Consequências no sistema de saúde actual. Gostaria de começar por salientar que a Medicina é uma área cuja percentagem de erros se encontra entre a prática de Alpinismo - 1 caso em 103 - e a prática de Bungee Jumping - 1 caso em 102.

A Medicina deve ser observada sob uma série de perspectivas que têm em grande conta o RISCO: a sua complexidade, o risco propriamente dito, a gestão que deverá ser feita a este nível e a aprendizagem/controlo para que possamos enfim falar em qualidade. Esta qualidade deverá ser transversal às várias áreas que compõem uma unidade de cuidados de saúde - Doente, Médico e Gestão apesar destas terem objectivos diferentes e diversas interpretações da noção de "qualidade".

Já numa outra perspectiva, o erro foi visto como "falha em atingir uma acção planeada, ou como o uso de um plano errado para atingir determinado objectivo", o que permite deduzir que nem todos os erros são iguais, variando na intencionalidade, causas, consequências,... Assim, o próprio erro pode ser como que hierarquizado, adaptando as punições a adoptar em conformidade com gravidade do erro.

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Este assunto foi fortemente debatido, uma vez que, em Medicina e na Ciência em geral, nem sempre as mesmas causas conduzem aos mesmos efeitos e esse aspecto deverá sempre estar presente quando se fala de cuidados de saúde.

No seguimento destas considerações, foi grande o apelo para a necessidade de relatar os chamados "near miss" ou "quase erros", à semelhança do que é feito na aviação, no sentido de adoptarmos uma "Cultura de Segurança", em que a "fiabilidade" será um "não-evento", ou seja, a segurança será a não ocorrência de erro. Estas melhorias terão que ser feitas a nível do sistema (tecnologia, desenvolvimento de técnicas preventivas e de análise de erros), uma vez que a nível humano as falhas são inevitáveis.

"Mesmo que os outros nos vejam como Deuses, não podemos nunca convencer-nos disso"

Evitando (e corrigindo) os erros:  Comunicação interpessoal – visitas conjuntas, avaliação de problemas e discussão/prevenção de riscos potenciais  Lembrar/registar os lapsos mais frequentes (factores humanos)  Prevenir  Cultura de declaração dos eventos de erro (voluntária, anónima. Discussão de casos)  Prescrever correctamente e avaliar os efeitos secundários  Ouvir o doente (quando possível)  Implementar protocolos bem definidos para actuações de urgência

#Errare humanum est#

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Imigração e Imigrantes em Portugal – Medicina Global Um dos maiores problemas que tem surgido nos últimos anos é o envelhecimento populacional, mas não só. A imigração traz-nos novos desafios a nível médico, tanto na ultrapassagem de barreiras linguísticas e culturais, tentando compreender as diferentes culturas e as suas crenças e ganhando novos conhecimentos sobre patologias mais comuns noutros povos.

Mas, os migrantes também envelhecem, mudando assim o panorama na área da saúde:   



Dois tipos principais de imigrantes idosos: os africanos que envelheceram em Portugal e os europeus que migram após a reforma O improvável retorno ao país de origem Os 35 000 imigrantes idosos de hoje tenderão a duplicar ou triplicar a médio prazo com a sedentarização da imigração africana das décadas de 80 e 90 e com a continuação da entrada de reformados europeus Nova realidade e novas questões para as sociedades de acolhimento

Espaço Tipológico dos Imigrantes Idosos  Velhice pobre socialmente excluída  Velhice pobre familiarmente enquadrada  Velhice pobre socialmente integrada  Velhice confortável socialmente activa  Velhice confortável isolada Mas como integrar? Como comunicar com estas pessoas, especialmente num âmbito médico?

As principais barreiras são os contrastes culturais e sociais, a religião, língua, estrutura etária; mas estas podem ser ultrapassadas se conseguirmos ter uma visão global. Se um doente só fala chinês e nós não percebemos nada do que diz, porque não fazer um desenho? Ou um tradutor?

A mensagem a reter é a de que nos devemos esforçar para compreender os outros e tentar ajuda-los, sem discriminar ninguém e tendo em conta as disparidades sociais e etárias cada vez mais acentuadas.

De ressalvar a importância das informações prestadas sobre a (i)migração em Portugal e de como isso poderá influir no panorama da saúde em Portugal e levantar questões éticas relacionadas com os Direitos Humanos vs legislação em vigor, o SNS e o direito ou não dos imigrantes ilegais ao cuidados de saúde, a importância do altruísmo dos profissionais de saúde e do voluntariado para cuidar destas pessoas. #Obrigado. Thank you. Merci. Gracias.Grazie. #

CJC @2010-2011

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Medicina Baseada na Evidência

{com um professor chamado AVC parece-me evidente a conclusão a retirar….}

A decisão clínica é complexa e exige uma série de ponderações, tanto do médico como do próprio doente.

Assim, um doente com determinados sintomas exige que se avalie a situação de modo a fazer convergir uma série de áreas, ou seja: primeiro deverá ter em conta o contexto da pessoa, a sua cultura, nível educacional e crenças individuais; depois situar os sintomas num contexto clínico, isto é, perceber a origem destes com base nos seus conhecimentos científicos (“o que se passa de errado?”). Por fim, temos de contrabalançar prioridades, legislação e políticas de saúde com ensaios clínicos, experiência empírica e outros dados bibliográficos.

O médico-perito será aquele que gere equitativamente ética, conhecimento e guidelines.

De salientar que uma das fontes de informação para a prática clínica é a própria experiência, que nem sempre pode ser expandida a todos os doentes de forma igual – isto é, se por exemplo com aquele doente resultou terapêutica x bastante arriscada, com o outro doente pode ser fatal.

Por outro lado, existem sempre os extensos livros de apoio, seguros e úteis para dúvidas específicas é claro, mas inúteis para actualização; ainda os milhares de artigos publicados diariamente, sempre actuais mas de difícil selecção - há simplesmente demasiada informação, por isso esta deve ser cuidadosamente separada antes de se tentar ler tudo e acabando a acumular livros, papéis com anotações, revistas científicas, apontamentos, links e artigos em cima da secretaria na ordem de 1000/dia!!! (conclusão a retirar, temos de estudar para sempre e, mesmo assim, ninguém nos garante que aquilo que estudamos estará certo e será aplicável em todos os casos).

Sendo assim, a evidência científica é uma mais-valia, que através principalmente de estudos clínicos (centrados nos problemas dos doentes, no diagnóstico, prognóstico e tratamento), de revisões sistematizadas, de dados estatísticos, associando-se à bioestatística e através de regulamentação e de guidelines, serve de apoio às decisões médicas.

Definimos então Medicina Baseada na Evidências (MBE) como a “integração da melhor evidência científica com a experiência clínica e os valores individuais dos doentes”.

«Como guiar esta prática?»

1. Identificar a questão clínica (população de doentes, comparar intervenções e resultados clínicos); 2. Seleccionar a evidência (fontes primárias e secundárias); 3. Avaliação crítica da evidência (“é válida? Aplicável? Importante?”)

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Placebo

{não, não é a banda….}

“Um médico que experimente uma medicação e cure os seus doentes, ficará inclinado a pensar que a cura foi devida ao seu tratamento. Mas a primeira coisa a perguntar é se tentou alguma vez não fazer nada, ou seja, não tratar outros doentes; porque como poderão de outra forma saber se foi a medicação ou a natureza que os curou?”

Claude Bernard, “Introdução ao Estudo da Medicina Experimental”(1865) Quem não sabe nada acerca do efeito placebo rasgue esta folha! (ok, demasiado Mas na realidade todos nós sabemos pelo menos que o efeito placebo está relacionado com uma melhoria do estado do doente sem administração de uma terapêutica eficaz, ou seja, estabelece-se uma relação psicossomática com a doença em que o poder da crença - o ‘acreditar que vai fazer bem’ ou simplesmente o acreditar que se está a tomar qualquer coisa indicada para o nosso problema quando, na verdade, é inócuo – têm um efeito drástico na diminuição sintomática ou, pelo menos, no apaziguamento do sofrimento.

dramática?)

Placebo significa em latim “algo para agradar”.

Em Medicina podemos dizer que é uma substância sem actividade farmacológica, que visa melhorar o sofrimento do doente e que é utilizado frequentemente como comparação em estudos clínicos com substâncias activas.

Mas aqui surge uma dúvida: se se verificaram já casos de doentes que melhoram após tomada de placebo, com que direito dizemos que é inactivo?

Então a resposta à doença é favorecida pelo nosso pensamento de saúde, induzido pela cultura, por crenças individuais ou incutidas. Ora, todo o contexto que envolve doentes tratados com placebo produzem no doente expectativas de franco benefício clínico, de que resultam efeitos não só psicológicos mas fisiológicos.

Podem focar-se as capacidades endógenas do organismo de se auto-curar, caso haja estímulos externos que desencadeiem estes sistemas; há evidências de que o placebo active receptores opióides que medeiam a neurotransmissão.

Assim, o papel do médico é muito importante neste contexto já que dele depende também a forma como o doente encarará a doença e o tratamento proposto. Estudos revelam que médicos mais atenciosos e activos têm melhores resultados que médicos que se restringem ao intelectual e objectivo (mas, como em tudo até agora, acho que já percebemos isso)

#O pior doente não é aquele que está doente, mas o que pensa que tem uma doença#

CJC @2010-2011

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Comunicar Ciência e Medicina do Futuro

{aula que oscilou entre o bizarro e o épico! Em comunicar ciência retenho duas coisas: um iPod com aplicações exclusivas para médicos e uma aula virtual de 40min gravada há anos? sounds like TIC to me…. Just sayin’. Em Medicina do Futuro salienta-se o contributo de inúmeros especialistas em cirurgia e biomecânica e cinesiologia médica, com um cheirinho a MIEB pelo meio e slides com logo do IST… }

As metodologias clássicas - Low-Tech - passam por comunicar através de revistas e livros os avanços na ciência, realizando conferências de debate e troca de experiências, onde se juntavam os grandes sábios das várias áreas. Apesar de tudo a informação era mais seleccionada e escrutinizada.

Hoje em dia, além destas metodologias, vive-se a era High-Tech com publicações digitais quase ao segundo e que podemos consultar em qualquer lado através de computadores portáteis, telemóveis e afins. Este tipo de metodologia veio alterar a relação médico-doente, na medida em que o paciente chega a uma consulta com um grau informativo muito superior ao que acontecia há alguns anos. Há pois a necessidade de maior controlo da qualidade da imensa informação disponível.

(Saliente-se que a informação é menos controlada e o facto de aparecerem doentes com opiniões da wikipédia sobre a doença x, rara e da qual pensa padecer, não ajuda em nada o médico que tenta explicar que nenhum daqueles sintomas é relevante…)

Qualquer artigo candidato a publicação é sujeito a peer review, ou seja, à revisão detalhada por parte de um grupo de profissionais naquela matéria, que devem fazer uma avaliação imparcial do conteúdo, contribuindo para a qualidade do trabalho final.

Na comunicação científica deve ter-se ainda em atenção os destinatários (profissionais ou público em geral) que devem influenciar a apresentação da ciência (linguagem, nomeadamente).

Em relação à medicina do futuro, prende-se sobretudo com enhancement e está muito ligado à era high-tech do Homem-Máquina. Mesmo assim, é de louvar a evolução a nível da biomecânica e biofísica e as suas aplicações práticas na neurocirurgia por exemplo e, também, o enorme avanço a nível da transplantação multisistémica e da evolução neste campo.

#O passado já foi. O futuro ainda está para vir. O importante é viver o hoje.#

CJC @2010-2011

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Mód. III.I

«CENAS QUE EU ACHO IMPORTANTES LEREM ANTES DO EXAME» Para recordar:  Vivenciar os aspectos de “estar doente” reforça a proximidade médico-doente que nunca deve ser “perdida”;  A confidencialidade dos elementos relativos a um doente deve ser preservada independentemente das circunstâncias;  O acolhimento dos doentes nos serviços de saúde e a explicação da sua doença e do que vai acontecer cria um ambiente de segurança emocional no doente;  Há perigos “evitáveis”, mas é importante estar “alerta” e ter respostas prontas  O nome pelo qual o doente costuma ser tratado representa a sua identidade.

Respeitá-lo é respeitar a pessoa;  As visitas transportam o doente para o seu mundo, fazendo-o sentir-se de novo “pessoa”;  As notícias fornecidas com respeito aos “entes queridos” devem ser factuais e claras, considerando, se possível, as perspectivas de futuro;  Qualquer intervenção médica deve respeitar os valores sócio-culturais e religiosos do doente bem assim como as suas escolhas de modos de vida.

Como sempre, não se esqueçam de rever os conceitos e tópicos de cada tema.

Convém, ainda, saber (consta que costuma sair…): DIREITOS DOS DOENTES 1. O doente tem direito a ser tratado no respeito pela dignidade humana 2. O doente tem direito ao respeito pelas suas convicções culturais, filosóficas e religiosas 3. O doente tem direito a receber os cuidados apropriados ao seu estado de saúde, no âmbito dos cuidados preventivos, curativos, de reabilitação e terminais 4. O doente tem direito à prestação de cuidados continuados 5. O doente tem direito a ser informado acerca dos serviços de saúde existentes, suas competências e níveis de cuidados 6. O doente tem direito a ser informado sobre a sua situação de saúde 7. O doente tem o direito de obter uma segunda opinião sobre a sua situação de saúde 8. O doente tem direito a dar ou recusar o seu consentimento, antes de qualquer acto médico ou participação em investigação ou ensino clínico

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Mód. III.I

9. O doente tem direito à confidencialidade de toda a informação clínica e elementos identificativos que lhe respeitam 10. O doente tem direito de acesso aos dados registados no seu processo clínico 11. O doente tem direito à privacidade na prestação de todo e qualquer acto médico 12. O doente tem direito, por si ou por quem o represente, a apresentar sugestões e reclamações

DEVERES DOS DOENTES 1. O doente tem o dever de zelar pelo seu estado de saúde. Isto significa que deve procurar garantir o mais completo restabelecimento e também participar na promoção da própria saúde e da comunidade em que vive.

2. O doente tem o dever de fornecer aos profissionais de saúde todas as informações necessárias para obtenção de um correcto diagnóstico e adequado tratamento.

3. O doente tem o dever de respeitar os direitos dos outros doentes.

4. O doente tem o dever de colaborar com os profissionais de saúde, respeitando as indicações que lhe são recomendadas e, por si, livremente aceites.

5. O doente tem o dever de respeitar as regras de funcionamento dos serviços de saúde.

6. O doente tem o dever de utilizar os serviços de saúde de forma apropriada e de colaborar activamente na redução de gastos desnecessários.

“Para ser grande, sê inteiro: nada Teu exagera ou exclui.

Sê todo em cada coisa. Põe quanto és No mínimo que fazes.

Assim em cada lago a lua toda Brilha, porque alta vive” Ricardo Reis

CJC @2010-2011

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Mód. III.I

Sessões a relembrar(@moodle) Após ponderar e ver algumas perguntas que saíram em exames anteriores, para além de vos ter deixado com os tópicos a reter e a listagem de direitos e deveres dos doentes, deixo também alguns comentários deixados no fórum do moodle para que se possam inteirar de algumas sessões particularmente importantes devido à existência de testemunhos que podem vir a ser alvo de reflexão no exame. Espero que ajude e que sirva para levantar questões úteis (e, para as gerações vindouras, que sirva como modelo de comentário no fórum).

-- Vivência em CI, CIN e CP-“Em relação à intervenção que se debruçou sobre cuidados intensivos neonatais e a UCIN, devo salientar a extraordinária humanidade que foi transmitida através de simples imagens e suporte vídeo. O trabalho dos profissionais de saúde desta unidade - quer sejam médicos, enfermeiros, auxiliares, terapeutas - merece ser reconhecido e louvado. Tivemos oportunidade de visualizar um pequeno filme realizado na UCIN do HSM que acompanhava um caso de um paciente que necessitava de cuidados imediatos e suporte de vida primário dado que nasceu prematuro. Mas o que mais me tocou - para além da excelente capacidade técnica e logística das instalações da unidade no HSM, do equipamento disponível, do esforço, perícia e dedicação dos médicos e enfermeiros - foi o acompanhamento contínuo da família por psicólogos e o facto de ser dada a oportunidade aos pais de ultrapassar um período difícil a nível emocional na própria unidade, acompanhando de forma quase permanente o seu filho, podendo ter contacto com ele, acompanhar o seu desenvolvimento e realizar algumas tarefas (como a pesagem, a administração do suplemento alimentar,...) com todos os benefícios psicológicos que daí advêm não só para a família mas também para a criança - estimulando-se assim a tal vinculação indispensável na relação mãefilho/pai-filho.

Este contacto com a UCIN através de vários casos clínicos, imagens da unidade e do próprio vídeo, forneceu ferramentas importantes para a nossa formação médica e humanística, tendo focado tanto a vertente técnico-cirúrgica e clínica como a vertente humana.

Em relação aos cuidados intensivos (vivência em UCI), tivemos de novo o prazer de assistir a uma palestra do Prof. Dr.Pais de Lacerda - director da UCI do HSM - que já nos tinha dirigido umas palavras no início do ano lectivo sobre este tema. Confesso que depois daquela primeira intervenção, quando ainda estávamos no princípio da nossa formação académica, fiquei com curiosidade acerca da UCI (que sempre me fascinou a nível de funcionamento e do multitasking inerente à própria especialidade) e então contactei, juntamente com outros colegas nossos, o Prof. Dr. Pais de Lacerda para podermos visitar a unidade - e assim foi. Visitámos a unidade, tivemos ainda direito a uma breve explicação do Prof. sobre a função do intensivista, o percurso académico exigido, as funções essenciais que desempenha e, ainda, tivemos oportunidade de explorar uma vertente de diagnóstico através de exercícios de relação sintomas --> causas possíveis (tendo em conta o estado provável dos pacientes para se encontrarem numa unidade de cuidados intensivos).

CJC @2010-2011

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Toda esta experiência de contacto in locus com o serviço, com os pacientes, com o equipamento, com a equipa médica, foi de extrema utilidade e riqueza para a minha formação. E, esta sessão, serviu para consolidar os poucos conhecimentos sobre medicina intensiva que já adquirira - foram-nos expostos diversos casos clínicos que tinham passado pela unidade e, de forma inesperada, fomos confrontados com o testemunho de três pacientes que tinham estado internados na unidade. O testemunho de todos eles, bastante jovens ainda, foi de uma profundidade extrema e permitiu-nos aferir que a unidade não só está equipada de forma excepcional e tem condições muito boas para oferecer (apesar de só ter 11 camas), como também tem uma equipa humana que anima os doentes e contribui para as suas melhoras através de mais do que apenas aplicações terapêuticas. Todos os testemunhos que pudemos ouvir afirmaram o mesmo: que a sua recuperação se devia em muito à disponibilidade da equipa para escutar as suas necessidades, problemas e atender a alguns pedidos relacionados com as suas famílias, que também se fizeram representar e partilham da mesma opinião. Aconselho a todos a ir visitar a unidade se puderem.

Já numa fase quase final da sessão foi inserido o tema dos cuidados paliativos.

Pessoalmente, este tema interessa-me bastante até porque ainda continua a ser pouco divulgado e bastante menosprezado a nível da saúde, sendo que a medicina de cuidados paliativos não é ainda reconhecida como especialidade em Portugal, figurando apenas no panorama académicp através de mestrados ou doutoramentos na área. Esta problemática dos cuidados intensivos e dos cuidados continuados foi exposta de forma muito apelativa, mais uma vez com a exposição de casos clínicos e de partilha de histórias e de experiência de trabalho do orador convidado que se dedica a esta área. Para além disto, foram colocadas várias questões éticas relacionadas com este tema e o tema do apaziguamento da dor: administração de fármacos? eutanásia?, e ainda foi focado um ponto crucial que foi a perspectiva do médico face a dor, ao sofrimento e à morte - um tema pouco debatido e explorado no curso e que, através deste mód., se pode abordar, dando novas perspectivas e horizontes a cada um de nós como futuros médicos.

Foi ainda ressalvado que desde já podemos começar a manifestar interesse por estas áreas, através de voluntariado, pedidos de visita às unidades, pedidos de colaboração com estas equipas, ...”

CJC

CJC @2010-2011

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Vivências da Doença e Doença Crónica Para aqueles que não foram à aula e não sabem mesmo do que trata, deixo apenas um breve resumo geral do tema antes dos comentários em si.

Esta aula contou com o testemunho da mãe da Ana, uma menina com vários problemas de saúde e que infelizmente sofreu com diversos procedimentos médicos negligentes – o objectivo foi sensibilizar-nos para uma medicina mais transparentem centrada no doente e ética, explorando também um pouco aquilo que é a perspectiva do doente e do familiar. Na segunda parte da aula tivemos o testemunho de uma médica que é ela própria doente crónica, tendo dado, assim, o seu insight nesta questão.

“Para começar, queria referir que vou mencionar apenas a parte da aula da entrevista da Sra. Ana, mãe da Maria, porque foi a que mais me marcou.

Fiquei chocada ao ouvir a sua história e ainda não consigo acreditar como é que há médicos e médicas capazes de cometer tais atrocidades.

Será que não se lembram de um juramento que fizeram no início da sua carreira profissional? Um em que juraram pôr o bem-estar do doente à frente de tudo e manter comportamentos eticamente correctos, enquanto praticassem a arte que é a Medicina?

Fiquei enojada e ia ficando cada vez mais com o decorrer da entrevista. Não sei bem porquê, revoltou-me mesmo haver (futuros) colegas que sejam capazes de omitir malformações do feto à mãe, roubar órgãos sem autorização, continuar a operar apesar de estarem reformados e com DEZASSEIS queixas de negligência contra eles, e cereja no cimo do bolo - processar a mãe que, desde que realizou o sonho de ter um bebé, só tem tido problemas atrás de problemas, encontrando muito raramente alguém que realmente se preocupa e ajuda.

Acima de tudo, louvo a vontade da Maria, uma menina muito forte, em corpo e em alma. A meio da entrevista, perguntei-me se ela teria problemas em socializar, pois, como foi dito, as crianças são muito mazinhas, especialmente se algum dos seus defeitos fosse visível.

Felizmente, a Maria superou todas as dificuldades com uma força incrível e nada comum numa criança da sua idade, a que muitos mais velhos devem aspirar.

Tive a sorte de me encontrar com ela e com irmão, que iam com a avó e a mãe, à saída do hospital, e fiquei muito feliz ao ver que a Maria é uma criança perfeitamente normal, o que lhe facilitará muito o "trabalho" que sei que muitas pessoas com problemas físicos têm, para serem compreendidos.”

Margarida Nunes (a quem desde já agradeço por ter permitido a transcrição deste excerto)

CJC @2010-2011

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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Mód. III.I

“Uma das questões que gostaria de colocar prende-se com a responsabilização jurídico-legal dos profissionais de saúde. É certo e sabido que muito sofrem daquilo a que podemos chamar 'complexo de Deus', contudo a falta de ética e de profissionalismo (para não dizer de carácter e de intelectualidade) que a história da Maria nos revelou foi talvez o extremo desse complexo. O que queria deixar aqui bem claro é: será que um médico por mais processos que tenha, por mais erros que faça e sendo que lhe são passados 'atestados de incompetência' (como foi a sua 'reforma antecipada') continua a exercer sem que nada seja contra isso feito e colocando em risco a vida dos seus doente que confiam nele plenamente e vêm nele um slavador?

Era só isto que eu queria deixar 'no ar'...reflictam um pouco. Penso que chegarão à conclusão que não só necessitamos de cuidados mais HUMANOS como de maior controlo e sanções para os que abusam do conhecimento que têm.”

CJC

PS – BOM ESTUDO E BOA SORTE PARA OS EXAMES^^

CJC @2010-2011

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