E sample cbr fundamentos 1ª ed by Jenny pariona ramos

Dr. Aldemir Humberto Soares Presidente do Colégio Brasileiro de Radiologia 1999-2005

“É muito louvável e oportuna a iniciativa do Colégio Brasileiro de Radiologia de editar o livro Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, com a finalidade de ser um parâmetro básico para o ensino da Radiologia no Brasil e servir de guia e orientação para o residente na sua preparação para a obtenção do título de especialista. A inclusão de tópicos de Medicina Nuclear no livro acena claramente para a tendência moderna de maior entendimento, por parte do residente de radiologia, das potencialidades da Medicina Nuclear como método diagnóstico e terapêutico. O radiologista brasileiro dos próximos anos não poderá estar alheio a estas técnicas: ele deverá conhecê-las, se não para exercê-las, ao menos para conhecer suas indicações e assim orientar clínicos e cirurgiões quanto à necessidade de usá-las para melhor beneficiar seus pacientes. O livro discorre sobre aspectos práticos de Medicina Nuclear, desde noções básicas até tomografia por emissão de pósitrons, passando por cardiologia, endocrinologia, gastroenterologia, músculo-esquelético, infecção, nefrourologia, neurologia, oncologia e pneumologia. São informações muito práticas e exemplificadas por imagens bastante típicas.” Dr. Edwaldo E. Camargo Professor Titular de Medicina Nuclear, Unicamp, Campinas, São Paulo Diretor do Serviço de Medicina Nuclear e PET/CT, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo

“Este livro preenche uma lacuna dos autores nacionais para ajudar no ensino básico da residência médica em Radiologia. Seu formato de perguntas e respostas ajuda o residente ou estagiário nas questões mais comuns que surgem durante o treinamento. O livro é muito abrangente, com excelente nível e ótimos autores. Tenho certeza de que será muito procurado e muito útil nas residências de Radiologia.” Dr. Giovanni Cerri

Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

“A medicina vem sendo guiada por uma explosão tecnológica. Os novos métodos de imagem trouxeram para a especialidade novos caminhos que, antigamente, esbarravam nos limites do método radiológico. A ampliação do espectro diagnóstico inovou, revolucionou e modificou os protocolos de avaliação de um número significativo de doenças. Com este livro o Colégio Brasileiro de Radiologia apresenta uma importante ferramenta para a formação de nossos especialistas, assim como permite a difusão e a atualização do conhecimento, capacitando nossos profissionais e propiciando um melhor atendimento de saúde à população brasileira.”

Professor Titular do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

Dr. Henrique Lederman Professor Titular de Radiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Vice Chefe da Disciplina de Diagnóstico por Imagem em Pediatria da UNIFESP Chefe do Centro de Diagnóstico do GRAACC - UNIFESP

Classificação de Arquivo Recomendada RADIOLOGIA Visite o site www.elsevier.com.br e conheça os nossos lançamentos

Prando • Moreira

“Parabéns ao Colégio Brasileiro de Radiologia. Como órgão maior da classe dos radiologistas, a instituição atinge com brilhantismo seus objetivos, como a uniformização do ensino de radiologia no Brasil, reduzindo as diferenças loco-regionais. Estudos com a mesma qualidade podem ser feitos e repetidos em diferentes locais, usando o mesmo padrão, permitindo avaliação temporal adequada e precisa. A padronização permite elevar o nível do ensino em todas as residências e estágios, elevando a qualidade da formação do radiologista brasileiro.”

Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Adilson Prando Fernando A. Moreira

Fundamentos de Radiologia e Diagnรณstico por Imagem 3a tiragem

Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem 3a tiragem EDITORES Dr. Adilson Prando Chefe do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Vera Cruz - Campinas, SP

Dr. Fernando A. Moreira Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo Chefe do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Nove de Julho, São Paulo, SP Chefe do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Paulistano, São Paulo, SP

4 © 2007, Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-2436-8 Capa Interface Designers Editoração Eletrônica Rosane Guedes Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Preencha a ficha de cadastro no final deste livro e receba gratuitamente informações sobre os lançamentos e promoções da Elsevier. Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contra-indicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. O EDITOR

Agradecimento Agradecemos à editora Sarvier a permissão para a utilização de algumas imagens do livro de nossa autoria Urologia: diagnóstico por imagem. OS AUTORES

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ F977 Fundamentos de radiologia e diagnóstico por imagem / editores Adilson Prando e Fernando Moreira. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2007. ISBN 978-85-352-2436-8 1. Radiologia médica. 2. Diagnóstico por imagem. 4. Radiologia. I. Prando, Adilson, 1946-. II. Moreira, Fernando. 07-0580.

23.02.07

CDD: 616.0757 CDU: 616-073.5 02.03.07

000582

Autores e Colaboradores

Autores Abdalla Skaf Radiologista do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury São Paulo

Adilson Prando Chefe do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Vera Cruz – Campinas, SP

Antonio Cavalcanti Radiologista do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Antônio José da Rocha Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Neurorradiologista do Fleury Centro de Medicina Diagnóstica e da Santa Casa de São Paulo

Antonio Soares Souza Professor Doutor e Chefe do Departamento de Imagem da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Radiologista do Ultra X – São José do Rio Preto, SP

Arthur Soares Souza Jr. Professor Livre Docente da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Radiologista do Ultra X – São José do Rio Preto, SP

Celso Darío Ramos Professor Doutor do Serviço de Medicina Nuclear, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas Médico Nuclear do Serviço de Medicina Nuclear e PET/CT do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, e da Clínica MN&D, Campinas, SP

Clóvis Simão Trad Radiologista da CEDIRP – Ribeirão Preto, SP

Dakir L. Duarte Diretor da Serdil Radiologia – Porto Alegre, RS

Décio Prando Doutor em Radiologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina Radiologista da Unidade Radiológica Paulista – São Paulo, SP

Denise Tokechi Amaral Doutora em Radiologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina Radiologista da Med Imagem – Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo

Douglas J. Racy Radiologista da Med Imagem – Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo Radiologista da Imagemédica, Hospital São José de São Paulo

Edson Marchiori Professor Titular e Chefe do Departamento de Radiologia da Universidade Federal Fluminense Coordenador Adjunto do Curso de Pós-Graduação da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Eloisa Maria M. Santiago Gebrim Doutora em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Diretora do Setor de Tomografia Computadorizada do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Guilherme de Souza Mourão Radiologista Responsável pelo Serviço de Radiologia Vascular e Intervencionista da Med Imagem, Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo – SP

Giuseppe D’Ippolito Professor Adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina Coordenador do Serviço de US/TC/RM do Hospital São Luis, São Paulo, SP

Heraldo Mello Neto Neurorradiologista do X-Leme – Curitiba, PR

Homero Lavieri Martins Mestre em Física pelo Instituto de Física da Universidade de São Paulo Especialista em Física Médica pela Associação Brasileira de Física Médica

Jacob Szejnfeld Professor Livre Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo Diretor da Cura Imagem Diagnóstica, São Paulo, SP

Joalbo Matos Andrade Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Radiologista Cardíaco da CardioRad e da Universidade de Brasília Responsável pelo Setor de Imagem Cardíaca Não-invasiva do Complexo Hospitalar Santa Luzia – Hospital do Coração do Brasil – Brasília, DF

José Luiz Cury Marins Radiologista do Hospital Vera Cruz – Campinas, SP

José Michel Kalaf Diretor da Radiologia Clínica de Campinas, SP

José Soares Junior Médico Chefe do Serviço de Medicina Nuclear e Imagem Molecular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Lázaro Luís Faria do Amaral Neurorradiologista da Med Imagem – Beneficência Portuguesa de São Paulo

Manoel Ângelo Araújo Radiologista do Hospital da Criança Conceição – Ministério da Saúde

Marcelo D’Andrea Rossi Diretor Clínico da Maximagem Chefe do Serviço de Tomografia Computadorizada e Radiologia do Hospital São Luiz, São Paulo

Marcelo Tatit Sapienza Médico Assistente do Serviço de Medicina Nuclear e do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Professor Colaborador do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Matteo Baldisserotto Professor da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Médico Radiologista do Hospital São Lucas – PUCRS – e do Hospital da Criança Conceição – Ministério da Saúde

Mauro José Brandão da Costa Médico Radiologista da Clínica Documenta – Hospital São Francisco, Ribeirão Preto, SP

Nelson Marcio Gomes Caserta Professor Doutor do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas Radiologista da Clínica PET-CT Campinas e do Centro Radiológico Valinhos

Nelson Paes Diniz Fortes Ferreira Neurorradiologista da Med Imagem – Beneficência Portuguesa de São Paulo

Norma Maranhão Doutora em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Radiologista do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco Radiologista da Clínica Radiológica Lucilo Maranhão – Recife, PE

Pedro Daltro Radiologista do Instituto Fernandes Figueira – FIOCRUZ e da Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI) – Rio de Janeiro, RJ

Radiá dos Santos Doutora em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Professora Assistente de Mamografia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Radiologista da Mamorad – Porto Alegre, RS

Regina Bitelli Medeiros Doutora em Ciências Radiológicas pela Universidade Federal de São Paulo Professora Associada do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo

Renato Adam Mendonça Neurorradiologista, Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo Chefe do Serviço de Neurorradiologia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, SP

Renato A. Sernick Doutor em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Radiologista Chefe do Setor de Músculo-esquelético do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Ricardo Loureiro Doutor em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Radiologista Cardíaco da CardioRad e da Universidade Federal de Pernambuco Coordenador do Departamento de Radiologia do Complexo Hospitalar Santa Luzia – Hospital do Coração do Brasil – Brasília, DF

Samuel Reibsheid Doutor em Medicina, Coordenador do Serviço de R-X do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Hospital de São Paulo Professor Afiliado do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp

Selma de Pace Bauab Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Radiologista da Clínica Mamaimagem – São José do Rio Preto, SP

Sergio Ajzen Professor Titular e Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo

Suzan Menasce Goldman Professora Afiliada do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo Chefe do Setor de Genitourinário do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Univesidade Federal de São Paulo

Thiago Giansante Abud Médico Radiologista da Clínica Documenta – Hospital São Francisco, Ribeirão Preto, SP Médico Radiologista e Pós-Graduando em Radiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo

Tufik Bauab Jr.

Radiologista do Ultra X – São José do Rio Preto, SP

Valdair Francisco Muglia

Médico Radiologista CEDIRP – Ribeirão Preto, SP Professor Doutor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Valéria Cardoso de Souza

Radiologista Responsável pelo Serviço de Radiologia Vascular e Intervencionista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo – SP Presidente da SOBRICE (Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular)

Colaboradores Alexander R. Corvello

Médico Responsável pelo Serviço de Radiologia Vascular e Intervencionista do Hospital Universitário Evangélico, Hospital VITA e Hospital São Vicente de Paula – Curitiba – PR

David Carlos Shigueoka

Doutor em Radiologia e Médico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo

Dejaldo Marcos de Jesus Christófalo

Doutor em Radiologia e Médico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo

Fabiano Rubião Lucchesi

Doutor pela Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP Radiologista do Hospital São Lucas. Fundação Pio XII, Barretos – SP

Hugo Alexandre Sócrates de Castro

Médico Radiologista e Pós-graduando em Radiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo

Marco Antônio Pieruccetti

Médico Responsável pelo Serviço de Neurorradiologia Intervencionista do Hospital Paulistano – São Paulo e do Hospital São Luiz, Unidade Morumbi – São Paulo

Regina Lúcia Elia Gomes

Doutora em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Assistente Supervisora do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo

Renata Nogueira

Radiologista da Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI) – Rio de Janeiro, RJ

Prefácio

inha vivência de mais de 10 anos envolvido nas atividades do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), principalmente nas áreas de educação e formação profissional, me levou a pensar na possibilidade de editar um livro que orientasse os preceptores de residências e o próprio residente. O que me motivou foi uma experiência que tive, ao visitar um grande número de residências médicas em radiologia e diagnóstico por imagem, e perceber a discrepância que havia na formação do radiologista, nas diversas regiões do país. Um dos motivos de existir esta diferença é, com certeza, a falta de material didático básico, que oriente o aprendizado do residente e uniformize a formação do radiologista. Notei que havia necessidade de material didático que mostrasse ao residente e aos responsáveis pela residência, qual o mínimo que se deve saber ou ensinar, para o bom exercício da radiologia. Não é pretensão dos editores que o assunto se esgote neste livro; é saudável que com certa regularidade novas edições sejam feitas, buscando a atualização, tão importante em nossa especialidade. O foco primordial do livro é o médico em formação, mas seu conteúdo ficou consistente o suficiente para pretendermos que também possa ser utilizado pelo médico radiologista em sua lide diária, como mais um livro de consulta. Este trabalho não seria possível sem a colaboração de uma extensa lista de colegas, que têm participado da vida científica do Colégio nos últimos anos e que mais uma vez foram chamados e não se furtaram a mais esta demonstração de apreço à instituição e à nossa especialidade. Finalmente, gostaria de agradecer ao Dr. Adilson Prando, companheiro de diretoria do Colégio, que desde o início do projeto aceitou dividir comigo esta empreitada e com o passar do tempo assumiu o livro com tal determinação, que não tenho dúvidas em dizer que, sem a sua participação não teríamos conseguido lançar o livro no prazo desejado. Espero que gostem do material e do livro como um todo; ele foi idealizado e escrito com muito carinho e dedicação. Dr. Fernando Alves Moreira Presidente do Colégio Brasileiro de Radiologia São Paulo, abril 2007

Introdução

o aceitar o honroso convite do Dr. Fernando A. Moreira, para que juntos pudéssemos elaborar este livro, a primeira preocupação foi definir seu modelo estrutural. Nosso desejo era fazer um livro que fugisse dos padrões tradicionais e, ao mesmo tempo, atendesse as necessidades dos diversos serviços de residência e de estágio de radiologia e diagnóstico por imagem existentes em nosso país. Tínhamos como objetivo realizar uma publicação que servisse de referência para o treinamento em nossa especialidade. A decisão de elaborá-la sob a forma de perguntas e respostas foi a maneira que achamos de torná-la didática e atraente. Sabemos que fazer um livro sobre a radiologia, especialidade que evolui numa velocidade quase que incontrolável, é uma tarefa árdua. Agradecemos sinceramente o esforço do grupo de colaboradores, profissionais de grande valor pessoal, que foram hábeis em transmitir eficientemente seus conhecimentos. Trabalhar com uma equipe profissional e competente como a da editora Elsevier transformou esta desafiante tarefa em uma agradável e profícua experiência. A todos, nosso reconhecimento. Espero sinceramente que esta realização do Colégio Brasileiro de Radiologia possa de alguma forma contribuir para a formação profissional dos futuros radiologistas.

Dr. Adilson Prando Chefe do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Hospital Vera Cruz, Campinas, SP

Sumário

1. Física das Radiações, 1 Homero Lavieri Martins Regina Bitelli Medeiros

2. Crânio e Cérebro, 15 Antônio José da Rocha Lázaro Luís Faria do Amaral Nelson Paes Diniz Fortes Ferreira

3. Cabeça e Pescoço, 79 Eloisa Maria M. Santiago Gebrim José Luiz Cury Marins Colaboradora: Regina Lúcia Elia Gomes

4. Tórax, 135 Clóvis Simão Trad Edson Marchiori Arthur Soares Souza Jr. Colaborador: Fabiano Rubião Lucchesi

5. Coração e Aorta, 201 Arthur Soares Souza Jr. Ricardo Loureiro Joalbo Matos Andrade Douglas J. Racy

6. Mama, 247 Dakir L. Duarte José Michel Kalaf Norma Maranhão Radiá dos Santos Selma de Pace Bauab

7. Fígado, Pâncreas e Baço, 273 Giuseppe D’Ippolito Valdair Francisco Muglia

8. Vesícula e Vias Biliares, 325 Décio Prando Nelson Marcio Gomes Caserta Adilson Prando

9. Tubo Digestivo, 349 Nelson Marcio Gomes Caserta Mauro José Brandão da Costa

10. Adrenais e Retroperitônio, 373 Thiago Giansante Abud Suzan Menasce Goldman Jacob Szejnfeld

11. Rins, Vias Urinárias e Próstata, 383 Adilson Prando Sergio Ajzen Tufik Bauab Jr. Colaboradores: Dejaldo Marcos de Jesus Christófalo David Carlos Shigueoka Hugo Alexandre Sócrates de Castro

12. Útero e Anexos, 461 Décio Prando

13. Coluna Vertebral, 537 Renato Adam Mendonça Marcelo D’Andrea Rossi Heraldo Mello Neto

14. Articulações, Ossos e Músculos, 605 Abdalla Skaf Denise Tokechi Amaral Renato A. Sernick

15. Pediatria, 661 Antonio Soares Souza Pedro Daltro Manoel Ângelo Araújo Matteo Baldisserotto Colaboradora: Renata Nogueira

16. Procedimentos Intervencionistas, 707 Valéria Cardoso de Souza Guilherme de Souza Mourão Colaboradores: Marco Antônio Pieruccetti Alexander R. Corvello

17. Emergências, 737 Samuel Reibsheid Antonio Cavalcanti Thiago Giansante Abud

18. Medicina Nuclear, 775 Celso Darío Ramos José Soares Junior Marcelo Tatit Sapienza

Siglas

β-HCG AAI ADEM AE AEC AFP AML APD BALT CAI CADASIL CIA CIV CMDP CMV C-RM CSR CTDI DH DO DPICS DVA EBV EC ECL EEG ELH ELV EMT EPL EPS ET FDG GD GE GIST HC HCC HED HCD HNF HSD HP HPT HPV IP IR IRC LAD

= β-gonadotropina coriônica humana = aspergilose pulmonar angioinvasiva = encefalomielite desmielinizante aguda = artéria esplênica = controle automático de exposição = α-fetoproteína = angiomiolipomas = artéria pulmonar direita = tecido linfóide associado ao brônquio = conduto auditivo interno = cerebral autosomic dominant arteriopathy with subcortical infarts and leucoencephalopathy = comunicação interatrial = comunicação interventricular = cardiomiopatia dilatada = citomegalovírus = colangio-RM = camada semi-redutora = índice de dose para tomografia computadorizada = doença de Hodgkin = densidade óptica = doenças pulmonares infiltrativas crônicas = anomalia do desenvolvimento venoso = vírus Epstein-Barr = eixo curto = enfisema centrolobular = eletroencefalograma = eixo longo horizontal = eixo longo vertical = esclerose mesial temporal direita = enfisema panlobular = enfisema parasseptal = esclerose tuberosa = fluor-desoxiglucose = artéria gastroduodenal = artéria gástrica esquerda = tumor estromal gastrointestinal = artéria hepática comum = hepatocarcinoma = hematoma extradurais/hematoma epidural = hipocôndrio direito = hiperplasia nodular focal = hematoma subdural = artéria hepática própria = hiperparatireoidismo = papilomavírus humano = image plate = índice de resistividade = insuficiência renal crônica = lesão axonal difusa

16 LC LCR LEMP LF LHD LHE LMC LNH MALT MAV MIP MPR MSAD NEM NOD NTA PCA PET PNET PO PPC PSA PTH QSL QT RB RM RMC ROI RX SA SAF SIDA SIOI SK SL SM SNC SP SPRG SSD TC TCAR TCMD TMOBN TNM TOF US VCI VE VMS VP VR

= lobo caudado = líquido cefalorraquidiano = leucoencefalopatia multifocal progressiva = ligamento falciforme = lobo hepático direito = lobo hepático esquerdo = leucemia mielóide crônica = linfoma não-Hodgkin = tecido linfóide associado à mucosa (mucous associated lymphoid tissue) = malformação arteriovenosa = intensidade de projeção máxima = reconstrução multiplanar = dose média em cortes múltiplos = neoplasia endócrina múltipla = neurite óptica desmielinizante = necrose tubular aguda = persistência do canal arterioso = tomografia por emissão de prótons = tumor neuroectodérmico primitivo = pós-operatório = pneumonia por Pneumocystis carinii = antígeno prostático específico = paratormônio = quadrante superior lateral = quimioterapia = retinoblastoma = ressonância magnética = ressonância magnética cardíaca = região de interesse = radiografia = segmento anterior = síndrome do anticorpo antifosfolipídio = síndrome da imunodeficiência humana = síndrome inflamatória orbitária idiopática = sarcoma de Kaposi = segmento lateral = segmento medial = sistema nervoso central = segmento posterior = spoiled gradient-echo = shaded-surface display = tomografia computadorizada = tomografia computadorizada de alta resolução = tomografia computadorizada de múltiplas fileiras de detectores = tumor maligno de origem da bainha de nervo = classificação dos tumores malignos (tumor, linfonodo e metástase) da União Internacional contra o Câncer (UICC) = time-of-flight = ultra-sonografia = veia cava inferior = veia esplênica = veia mesentérica superior = veia porta = renderização de volume

Fígado, Pâncreas e Baço Giuseppe D’Ippolito Valdair Francisco Muglia

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Fundamentos de Radiologia e Diagnรณstico por Imagem

CAPÍTULO 7 Fígado, Pâncreas e Baço

Fígado ANATOMIA HEPÁTICA E PADRÃO NORMAL 7.1 Como são feitas a irrigação e a drenagem hepáticas?

➽ Resposta: A veia porta é responsável por cerca de 70% a 80% da irrigação sanguínea do fígado. Os 20% a 30% da irrigação restantes provêm da artéria hepática própria, que recebe este nome após a origem da artéria gastroduodenal, ramo da artéria hepática comum e, por sua vez, ramo do tronco celíaco. O tronco celíaco é formado pela artéria hepática comum, artéria gástrica esquerda e artéria esplênica, apresentando, com freqüência, variantes anatômicas em sua origem e distribuição. Os ramos direito da artéria hepática própria e da veia porta irrigam o lobo direito do fígado e os ramos esquerdos destes vasos e o lobo esquerdo (Fig. 7.1). O lobo caudado pode ser irrigado a partir dos ramos esquerdo ou direito destes vasos. A drenagem do fígado é feita através das veias hepáticas direita, média e esquerda, que desembocam em conjunto ou separadamente na veia cava inferior (VCI), imediatamente abaixo do diafragma. O lobo caudado é drenado por pequenas veias hepáticas que desembocam diretamente na VCI. Por esta razão, o lobo caudado é preservado e hipertrofiado na síndrome de BuddChiari, quando ocorre obstrução das veias hepáticas. 7.2 Quais são os principais pontos de referência anatômica do fígado e como se faz a sua segmentação?

hp hc

275

➽ Resposta: Os principais pontos anatômicos do fígado que devem ser reconhecidos para determinar a segmentação hepática são: as veias hepáticas, a VCI intra-hepática, a vesícula biliar, a veia porta, a fissura transversa e a fissura do ligamento falciforme. A fissura transversa é onde corre a tríade portal, composta pela veia porta, artéria hepática e ducto hepático comum e é, também, chamada hilo hepático ou porta hepatis. Neste espaço anatômico, estão, também, presentes ductos linfáticos e estruturas neurais. Existem duas formas de se definir a segmentação hepática. Aquela preconizada por Goldsmith e Woodburne, que divide o fígado em 3 lobos e 5 segmentos e aquela estabelecida por Cuinaud, que divide o fígado em 2 lobos e 8 segmentos. Na Tabela 7.1, apresentamos a correspondência entre as duas segmentações e que utilizam os mesmos pontos de referência anatômica. A segmentação mais utilizada pelos cirurgiões de fígado é a de Cuinaud. Nos cortes axiais mais craniais ou subdiafragmáticos, a veia hepática média divide o fígado em lobo hepático direito (LHD) e esquerdo (LHE). A veia hepática direita divide o LHD em segmentos posteriores (segmento VII e VI) e anteriores (segmento VIII e V). A veia hepática esquerda divide o LHE em segmentos mediais (segmento IVa e IVb) e em segmentos laterais (segmentos II e III). Abaixo do nível da veia porta ou hilo hepático, a segmentação é feita utilizando-se outros reparos anatômicos. Uma linha imaginária entre a vesícula biliar e a VCI divide o LHD do LHE. A fissura do ligamento falciforme divide o segmento medial (segmento IV) do lateral (segmentos II e III). Uma linha imaginária que passa pela bifurcação do ramo direito da veia porta divide os segmentos anterior (segmento V) do posterior (segmento VI). O lobo caudado, ou segmento I, é delimitado anteriormente pela fissura transver-

ve vp

vms

FIGURA 7.1 Em A, nota-se o tronco celíaco, formado pela artéria esplênica (ae), artéria hepática comum (hc), artéria gástrica esquerda (ge). A partir da origem da artéria gastroduodenal (gd), nota-se a artéria hepática própria (hp). Em B, observa-se a bifurcação da artéria hepática própria em ramos direito e esquerdo. Em C, observamos a confluência da veia mesentérica superior (vms) e veia esplênica (ve), formando a veia porta (vp), que se bifurca em ramos esquerdo e direito ao entrar no fígado. Imagens cedidas gentilmente pelo Dr. Douglas Racy (MedImagem, SP)

276

Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

TABELA 7.1

Correspondência da segmentação hepática segundo Goldsmith & Woodburne e Cuinaud GOLDSMITH & WOODBURNE

CUINAUD

Segmento anterior do LHD

Segmentos V e VIII

Segmento posterior do LHD

Segmentos VI e VII

Segmento medial do LHE

Segmentos IVa e IVB

Segmento lateral do LHE

Segmentos II e III

Lobo caudato

Segmento I

LHD = lobo hepático direito; LHE = lobo hepático esquerdo.

sa e posteriormente pela VCI. As Figuras 7.2 e 7.3 demonstram como é feita a segmentação hepática a partir dos pontos anatômicos supramencionadas.

O fígado apresenta ecogenicidade bastante superior ao do parênquima renal. A sua densidade normal varia de 50 a 75 UH e é normalmente igual ou superior à do baço. Na RM, o fígado apresenta-se hipointenso em T1 com relação ao pâncreas e hipointenso em T2 com relação ao baço (Fig. 7.6).

7.4 Indique se as afirmações a seguir são falsas ou verdadeiras: a) A irrigação hepática é feita principalmente através da artéria hepática. b) O lobo caudado é limitado anteriormente pela fissura do ligamento falciforme e posteriormente pela VCI.

7.3 Quais os parâmetros utilizados para definir o padrão normal do fígado na US, TC e RM?

➽ Resposta: O limite superior da normalidade do LHD, no seu diâmetro longitudinal (do diafragma até o seu rebordo inferior), é de 15 a 16 cm. O limite superior da normalidade do LHE, no seu diâmetro ânteroposterior, é de 6 a 7 cm (Fig. 7.4). O limite superior do lobo caudado corresponde à metade do diâmetro transversal do LHD, medido no mesmo nível, no plano axial (Fig. 7.5). FIGURA 7.3 Segmentação hepática segundo Cuinaud. RE = ramo esquerdo da veia porta; RD = ramo direito da veia porta; VC = veia cava inferior. Hilo hepático (seta).

9,6 cm

FIGURA 7.2 Segmentação hepática. SL = segmento lateral; SM = segmento medial; VB = vesícula biliar; VC = veia cava inferior; SA = segmento anterior do LHD; SP = segmento posterior do LHD; LC = lobo caudado; LF = fissura do ligamento falciforme; VP = veia porta. Observe a linha que passa pela VB e VC e que divide o fígado em lobos hepáticos direito e esquerdo. Fissura transversa (seta).

FIGURA 7.4 Medida do diâmetro ântero-posterior do segmento lateral do lobo hepático esquerdo.

CAPÍTULO 7 Fígado, Pâncreas e Baço

277

c) O lobo caudado encontra-se hipertrofiado na síndrome de Budd-Chiari, pois apresenta drenagem independente para a VCI. B

d) A veia hepática esquerda divide os segmentos IVa e IVb.

e) O fígado apresenta hipossinal em T1 e em T2, com relação ao baço e pâncreas, respectivamente.

➽ Resposta: a, F; b, F; c, V; d; F; e, F. DOENÇA HEPÁTICA DIFUSA

PORTAL

FIGURA 7.5 Medida do diâmetro transversal do lobo caudado. A medida A não deve ultrapassar o valor da metade da medida B. LC = lobo caudado.

FIGURA 7.6 Nas imagens ponderadas em T1 (A), o fígado normal apresenta intensidade de sinal semelhante ou inferior ao pâncreas e, nas imagens ponderadas em T2 (B), apresenta hipossinal com relação ao baço.

7.5 O que é esteatose hepática, como é classificada e como é diagnosticada?

➽ Resposta: Esteatose hepática consiste no acúmulo excessivo de triglicérides nos hepatócitos e tem diversas causas como diabetes melito, alcoolismo, obesidade, dislipidemia, doença de depósito de glicogênio, gravidez, trauma, fibrose cística, quimioterapia (QT), desnutrição e nutrição parenteral prolongada. É geralmente assintomática e sem significado clínico, porém, na sua apresentação aguda, decorrente de ingestão exagerada de álcool ou gravidez, pode cursar com icterícia, alteração das enzimas hepáticas, insuficiência hepática aguda e, mesmo, encefalopatia. Pode apresentar instalação e regressão bastante rápidas, no curso de apenas algumas semanas (Fig. 7.7). A esteatose pode ser classificada através dos métodos de imagem em focal, segmentar, difusa e periportal (ou multinodular), esta última mais rara e com aspecto semelhante ao fígado metastático ou com múltiplos microabscessos fúngicos (Fig. 7.8). A importância em reconhecer estas diversas formas de apresentação reside em diferenciá-las de outros tipos de lesões. A forma focal, por exemplo, pode apresentar se de forma semelhante a lesões hepáticas focais, como metástases ou hemangiomas. A esteatose focal ocorre em alguns locais de predileção, como, por exemplo, junto à fissura do ligamento falciforme (segmento IV ou II/III), na periferia da fossa da vesícula biliar, no lobo caudado e junto ao rebordo inferior do segmento lateral (segmento II/ III) do LHE (Fig. 7.9). À US, a esteatose apresenta-se como áreas focais ou difusas de aumento da ecogenicidade, com maior ou menor grau de atenuação do feixe sonoro, em virtude do seu grau de comprometimento hepático. Geralmente, não distorce o trajeto dos vasos hepáticos, o que permite diferenciá-la de lesões hepáticas que ocupam espaço (Fig. 7.10). Na TC, a esteatose hepática é diagnosticada na fase sem contraste, quando a densidade do fígado é inferior à do baço. É importante observar que as medidas de densidade devem ser obtidas utilizando-se uma ROI

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FIGURA 7.8 Esteatose micronodular periportal simulando outras causas de micronódulos hepáticos como abscessos fúngicos e metástases.

S/contraste

Portal

FIGURA 7.7 A, B. Esteatose hepática alcoólica com rápida regressão após dois meses.

ampla, evitando áreas heterogêneas, com lesões hepáticas focais e o trajeto vascular (Fig. 7.11). Na RM, a esteatose é diagnosticada através do uso da seqüência gradiente echo com técnica de oposição de fase. Na esteatose hepática, os prótons de hidrogênio contidos em moléculas de água e gordura encontram-se fora de fase, levando a uma queda de sinal do parênquima hepático na seqüência fora de fase, o que não ocorre no fígado normal (Fig. 7.12). Em virtude do aumento do transplante hepático intervivos, tem sido importante graduar a esteatose hepática, pois, se superior a 30%, contra-indicaria a doação do órgão. As diversas maneiras de se graduar a esteatose através da US, TC ou RM são geralmente subjetivas e deixam margem a uma elevada variabilidade interobservador e baixa reprodutibilidade. Mais recentemente, tem sido proposto um método quantitativo e

Equilíbrio

FIGURA 7.9 Esteatose focal (*) no rebordo lateral do segmento IV do LHE, junto à fissura do ligamento falciforme (seta).

objetivo para graduar a esteatose através da TC e utilizando-se o índice de atenuação (densidade do fígado – densidade do baço). Desta forma, um IA acima de 5 UH indicaria uma esteatose entre 0% e 5%. Um IA entre 10 e 5 UH indicaria uma esteatose entre 6% e 30%, e um IA inferior a -10 UH indicaria uma esteatose superior a 30% (Fig. 7.11).

7.6 Qual é a definição de cirrose hepática, suas principais causas e os sinais diagnósticos?

➽ Resposta: A cirrose hepática consiste em um processo difuso, progressivo e irreversível de fibrose hepática, decorrente de agressão crônica aos hepatócitos, caracterizada por distorção arquitetural e nódulos de

CAPÍTULO 7 Fígado, Pâncreas e Baço

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FIGURA 7.11 TC sem contraste. A densidade do fígado (UH: 9,4) é muito inferior àquela do baço (UH: 49), indicando esteatose difusa superior a 30%.

parênquima com aspecto multinodular; c) aumento volumétrico do LHE (principalmente o segmento lateral) e lobo caudado e atrofia do LHD; d) deslocamento posterior da vesícula biliar; e e) sinais de hipertensão portal (Figs. 7.13 e 7.14). Outros sinais também observados, porém menos específicos, são: a) esteatose hepática; b) interposição hepatodiafragmática do cólon direito e ângulo hepático; c) aumento da densidade da gordura mesentérica; e d) alterações perfusionais no parênquima hepático, causadas por fístulas arteriovenosas (Fig. 7.15).

FIGURA 7.10 À US (A), a esteatose apresenta-se hiperecogênica e sem distorcer os vasos hepáticos. Este aspecto também pode ser observado na TC (B).

regeneração, displásicos e tumorais. No nosso meio, é de natureza alcoólica em cerca de 75% dos casos. Outras causas mais freqüentes são as infecções pelos vírus da hepatite B e C, e ela é menos freqüentemente decorrente de obstrução biliar crônica, congestão vascular crônica, uso de drogas hepatotóxicas (p. ex., metotrexato, alfametildopa, isoniazida e azatioprina) e causas metabólicas, como doenças de depósito, doença de Wilson e hemocromatose. A cirrose é classificada em: a) micronodular, com nódulos de regeneração medindo até 3 mm; b) macronodular, com nódulos medindo entre 3 mm e 3 cm; e c) mista. Os principais sinais diagnósticos de cirrose hepática e identificados à US, TC ou RM são: a) irregularidade e lobulação dos contornos hepáticos; b) alargamento das fissuras hepáticas; c) heterogeneidade difusa do

7.7 Como se diferencia hemocromatose de hemossiderose?

➽ Resposta: A hemocromatose é causada por um defeito congênito da mucosa intestinal que leva ao aumento da absorção do ferro e acúmulo não somente no sistema reticuloendotelial (fígado, baço e linfonodos), mas também em outros órgãos, como o pâncreas, rim e coração, geralmente com dano tecidual. A hemossiderose é geralmente causada por ingestão excessiva de ferro, por transfusões repetidas (p. ex., em pacientes com talassemia) ou em pacientes com cirrose alcoólica e após anastomose portocaval. Em ambas as formas, o fígado e o baço apresentam sinais de depósito excessivo de ferro nas suas células, que se traduz por aumento da densidade hepática na TC (geralmente acima de 75 UH) (Fig. 7.16) e queda de sinal do parênquima hepático e esplênico nas imagens ponderadas em T1 e T2, graças ao efeito paramagnético do ferro (Fig. 7.17). A TC não permite diferenciar a hemocromatose da hemossiderose, ao contrário da RM, em que o acúmulo de ferro em outros órgãos, como o pâncreas e o coração, presente apenas na hemo-

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FIGURA 7.12 Fígado normal (A, B) e com esteatose (C, D). Observe a acentuada queda de sinal na seqüência “out-ofphase”, ou “fora de fase”, no fígado esteatótico (D) quando comparado com o fígado normal (B).

cromatose, é reconhecido pela queda de sinal em T1 e T2 . É importante lembrar que outras doenças provocam elevação da densidade hepática na TC, como a doença de Wilson (por acúmulo de cobre), doença de depósito do glicogênio, uso crônico de amiodarona ou intoxicação crônica por arsênico (Fig. 7.18). A US não permite estabelecer o diagnóstico de hemocromatose ou hemossiderose, pois o fígado apresenta ecogenicidade geralmente preservada nestes casos.

7.8 Como é feito o diagnóstico clínico e por imagem da esquistossomose?

➽ Resposta: O diagnóstico clínico da esquistossomose é feito em pacientes provenientes de áreas endêmicas, na biópsia retal e na presença de ovos de S. mansoni nas fezes. Os principais sinais diagnósticos observados à US, TC ou RM são: a) aumento do LHE e lobo caudado e atrofia do LHD; b) alargamento das fissuras hepáticas; c) irregularidade dos contornos hepáticos; d) sinais de fibrose periportal; e) esplenomegalia e outros

sinais de hipertensão portal; e f) nódulos sideróticos no baço (Figs. 7.19 e 7.20). É interessante observar que muitos destes sinais são, também, observados na cirrose hepática.

7.9 Em que circunstâncias ocorre a hepatopatia actínica e quais os seus sinais diagnósticos?

➽ Resposta: A hepatopatia actínica pode ocorrer em pacientes submetidos à radioterapia (p. ex., para tratamento de adenocarcinoma pancreático) e expostos a uma única dose de 1.200 rad ou uma dose de 4.000 a 6.000 rad, fracionada em 6 semanas. Os sinais tomográficos observados são: a) redução segmentar da densidade hepática, no campo irradiado, decorrente de esteatose ou edema; b) congestão hepática; c) atrofia seqüelar; e d) realce persistente na região irradiada (Fig. 7.21). É freqüente a associação de radioterapia e QT; nestes casos, a esteatose difusa decorrente da QT, e em menor grau no campo irradiado, leva a um aspecto bastante característico. As alterações actínicas no pa-

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FIGURA 7.13 À US (A), TC sem contraste (B) e RM em T1 (C) e T2 (D), o fígado cirrótico apresenta heterogeneidade difusa do parênquima, com aspecto multinodular, contornos lobulados e irregulares e redução difusa das suas dimensões.

rênquima hepático podem ser completamente reversíveis ou evoluir para fibrose segmentar e atrofia do parênquima.

7.10 Indique se as afirmações a seguir são falsas ou verdadeiras: a) A esteatose focal pode simular o hemangioma e a metástase hepática. b) A esquistossomose apresenta aspectos de imagem bem diferenciados da cirrose hepática. c) É possível diferenciar a hemocromatose da hemossiderose através da TC. d) A principal causa de cirrose hepática no nosso meio é o uso excessivo de álcool. e) Os sinais mais específicos de cirrose hepática são a presença de alterações perfusionais hepáticas e a interposição hepatodiafragmática do cólon direito.

➽ Resposta: a, V; b, F; c, F; d, V; e, F. LESÃO HEPÁTICA FOCAL BENIGNA 7.11 Como é feito o diagnóstico de hemangioma hepático?

➽ Resposta: O diagnóstico é feito através da combinação dos aspectos típicos obtidos através de dois métodos de imagem e, preferencialmente, US e RM. Na US, o hemangioma típico apresenta-se como um nódulo geralmente periférico, hiperecogênico, homogêneo e sem distorcer os vasos hepáticos (Fig. 7.22). Na TC, observa-se nódulo hipodenso, geralmente homogêneo, com contornos bem-definidos e apresentando tipicamente realce globular periférico e centrípeto, tendendo a se homogeneizar nos cortes de retardo (Fig. 7.23). Quando o hemangioma é do tipo capilar, o realce é homogêneo e precoce, devido ao alto fluxo dentro dos espaços vasculares de fino calibre que com-

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B B

ve E

FIGURA 7.15 Defeitos de perfusão em paciente com cirrose hepática, identificados na fase de contrastação arterial (B) e sem evidência de alteração textural nas imagens sem contraste (A) ou na fase portal (C). FIGURA 7.14 Outros sinais de cirrose são a hipertrofia do lobo caudado (LC), alargamento das fissuras hepáticas (seta em A) e sinais de hipertensão portal, como a circulação colateral periesofágica (seta em B), dilatação da veia esplênica (ve) e esplenomegalia (E).

CAPÍTULO 7 Fígado, Pâncreas e Baço

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FIGURA 7.16 Pacientes com hemossiderose. Observe o aspecto hiperdenso na TC sem contraste do parênquima hepático com relação às veias hepáticas hipodensas (em A) e as elevadas medidas de densidade (UH: 83) do parênquima (em B).

FIGURA 7.17 Paciente com fígado normal (A, B) e com hemossiderose (C, D). Observe o hipossinal do fígado nas imagens ponderadas em T1 (C) e em T2 (D) indicando o acúmulo de ferro. Compare com o fígado normal em T1 (A) e T2 (B). O baço apresenta também queda de sinal em T2 na hemossiderose e hemocromatose (D).

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FIGURA 7.18 TC sem contraste. Paciente em uso crônico de amiodarona. Observe a densidade elevada do parênquima hepático (UH: 104).

põe a lesão (Fig. 7.24). A calcificação é rara e, quando presente, lembra um flebólito. Na RM, o hemangioma típico apresenta-se como nódulo homogêneo, hipointenso em T1 e hiperintenso em T2 e sem queda de sinal significativa quando se usam seqüências com tempo de eco mais longo (TE > 140 ms). Após a injeção do meio de contraste paramagnético, o padrão de realce é semelhante àquele observado nos cortes tomográficos (Fig. 7.25). Hemangiomas volumosos (maiores que 5 cm de diâmetro) podem apresentar áreas centrais de hemorragia, necrose ou fibrose e não apresentam a homogeneização de realce nas fases mais tardias de contrastação. Cerca de 20% dos hemangiomas tem apresentação atípica em pelo menos um método de imagem, sendo a causa mais comum o fígado esteatótico.

FIGURA 7.19 À US, o paciente com esquistossomose pode apresentar aumento do LHE (A), espessamento da parede da vesícula biliar (B), esplenomegalia (C) e fibrose periportal (D).

CAPÍTULO 7 Fígado, Pâncreas e Baço

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FIGURA 7.20 Esquistossomose. Na TC (A) e na RM (B a D), é possível observar aumento do LHE (A), fibrose periportal (A, C e D), alargamento de fissuras (B), esplenomegalia e nódulos sideróticos no baço (C, D).

FIGURA 7.21 Hepatopatia actínica. Paciente submetido à radioterapia por neoplasia irressecável do pâncreas. Observe a área hipoperfundida na fase portal no segmento lateral do LHE (A) e com realce tardio, na fase de equilíbrio (B), provavelmente decorrente de excreção retardada do contraste pelo hepatócito danificado.

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Dr. Aldemir Humberto Soares Presidente do Colégio Brasileiro de Radiologia 1999-2005

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Professor Titular do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

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