ECOGRAFIA TRIDIMENSIONAL (3D(3D-4D) DR MARIO ZARATE GIRAO MEDICO GINECOLOGO www.cenmef.com
MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE ULTRASONOGRAFIA PRE Y POST GRADO EN LA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS CENTRO DE MEDICINA FETAL CENMEF MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE MEDICINA FETAL DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL MAESTRIA EN FISIOLOGIA HUMANA
INTRODUCCION – 1974 SZILARD PRIMEROS INDICIOS PARA VER EL FETO EN 3D – 1982 BRINKLEY SENSOR DE POSICION 3D PARAVLA SONDA ECOGRAFICA IMAGENES TOMOGRAFICAS DE UN MORTINATO EN AGUA, PRESENTANDO LAS PRIMERAS IMAGENES 3D – 1986 BABA PRESENTACION TRIDIMENSIONAL FETO VIVO 3D, COMBINO ECOGRAFIA 3D CON DOPPLER (SONDA, SENSOR DE POSICION Y COMPUTDORA)
INTRODUCCION – 1989 SONDA Y ESCANER ECOGRAFICO 3D PARA TRES PLANOS ORTOGONALES (COMERCIALMENTE) – 1994 IMAGENES VOLUMETRICAS TRIDIMENSIONALES COMO IMAGENES ORTOGONALES – 1997 PRIMER CONGRESO ALEMANIA DE 3D
QUE PUEDE HACER LA ECOGRAFIA 3D ? – MOSTRAR UNA IMAGEN TRIDIMENSIONAL – MOSTRAR UNA SECCION ESPECIFICA – EFECTUAR MEDICIONES EN EL ESPACIO (VOLUMEN) – MOSTRAR IMAGENES FLUJO SANGUINEO EN 3D – GUARDAR Y REVALUAR UN CONJUNTO DE DATOS 3D
INTRODUCCION • La ecografía 3D ofrece la capacidad de optimizar la imagen obstétrica en cada uno de los siguientes puntos: – Adquisición de datos: visualización óptima de estructuras. – Capturar la imagen o archivar los datos – Interpretación de datos o revisión de imágenes capturadas
INTRODUCCIO N La curva de aprendizaje es difícil y necesita entrenamiento para obtener una buena reproducción de imágenes
INTRODUCCION Los campos ecográficos de la ecografía 3D producen una recopilación de datos cuya información se guarda como un voxel relacionando cada punto con cada coordenada X, Y y Z en el volumen estudiado. La imagen capturada de esta manera difiere de la eco 2D donde se graba toda la información disponible en un volumen estudiado, con menor dependencia de la imagen seleccionada
VOXEL
La realidad es 3D VOXEL = 3D
2D PIXEL = 2D
3D
Cortes de 3 planos
Ultrasonografia tridimensional Permite la reconstrucciรณn de las imรกgenes en planos ortogonales ilimitados en todo el volumen
General Guidelines of Volume Ultrasound
General Guidelines of Volume Ultrasound
INTRODUCCION • En la eco 2D en tiempo real el ecografista suma las imágenes de las estructuras para formarse una “imagen mental” de la relación anatómica que se está observando.
INTRODUCCION • El diagnóstico por imagen en 2D de anomalías complejas como labio o paladar hendido son difíciles de conseguir, difíciles de interpretar y de limitado valor para ojos inexpertos, especialmente para el paciente.
INTRODUCCION • La eco 3D nos da la capacidad de producir imágenes que se reconocen rápidamente sin nociones especializadas o sin experiencia y ayuda enormemente a la información. • Además ofrece la capacidad de proporcionar imágenes de estructuras que de otro modo no se obtendrían debido a la posición del feto o de la anatomía del paciente.
PALADAR HENDIDO
INTRODUCCION • La presentación de los datos en 3D puede ser en forma de imágenes interpretadas de la superficie.
INDICACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA IMAGEN TRIDIMENSIONAL HENDIDURAS FACIALES CARACTERÍSTICAS DISMÓRFICAS MASAS FETALES: LINFANGIOMAS / TERATOMAS ANOMALIAS DE LAS MANOS PIES ZAMBOS DISPLASIAS ESQUELÉTICAS DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL EVALUACIÓN DE LOS GENITALES
PRESENTACION Tiempo: 0,3 segundos
A
B
C
3D
PRESENTACION TRIDIMENSIONAL
INTRODUCCION • La eco 3D tiene la capacidad para obtener y presentar imágenes multiplanares simultáneamente. Tales imágenes permiten al observador “avanzar a través de” una secuencia de cortes de un volumen; mientras se ven las estructuras evaluadas desde múltiples puntos de vista.
INTRODUCCION • Este modo de presentación permite seguir las características de las estructuras superficiales y de estructuras profundas y determinar sus relaciones anatómicas. • Esta capacidad multiplanar es la más utilizada para el diagnóstico presuntivo.
INTRODUCCION INDICACIONES PARA LA IMAGEN TRIDIMENSIONAL MULTIPLANAR ANOMALIAS FACIALES
LINFANGIOMAS / TERATOMAS
LABIO Y PALADAR HENDIDO
VOLUMEN DEL PULMON
HIPOPLASIA HEMIFACIAL
VOLUMEN DEL HÍGADO
PERFIL ABDOMINAL
DISPLASIAS ESQUELÉTICAS
MICROGNATIA
VASA PREVIA
OREJAS ANORMALES
PLACENTACIÓN INVASIVA
GERMINALES DENTARIOS ANORMALES
INSERCIÓN VELAMENTOSA Y MARGINAL DEL CORDON
QUISTES ADENOMATOSOS MALFORMACIONES DEL PULMON
ANOMALÍAS ESQUELÉTICAS: MANOS / PIES / COLUMNA / ESCOLIOSIS
MASAS INTRAABDOMINALES
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
Presentaciรณn multi-planar
TRATAMIENTO - CONTRASTE
TIPO RX
TRATAMIENTO – MAGIC CUT
TRATAMIENTO - COLORACION
PROBLEMAS EN LA ADQUISICION DE LA IMAGEN 3D Movimientos del feto o de la madre, pueden distorsionar la imagen Artefactos y otros problemas ya existentes en ecograf ecografíía 2D Dificultad para la obtenci obtencióón de 4D cuando el líquido amni amnióótico es escaso o ausente
3D/4D: Presente • • • • • • • •
Análisis Multiplanar Volumetría directa Visualización de superficies Grabación de volúmenes para análisis posterior Mapeo de vasos sanguíneos 4D SUPERFICIAL 3D MULTIPLANAR 3D DOPPLER
LA ECOGRAFIA 4D
EN CONCLU SION
Permite al ecografista producir imágenes virtuales en tiempo real con las ventajas de no tener que repetir la ecografía y la capacidad de visualizar planos que de otro modo no se obtendrían.
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ECOGRAFIA TRIDIMENSIONAL
malformaciones
Capacidad de diagnรณstico aumentada en 64% Merz E, Bahlmann F, Weber G Journal of Perinatal Medicine
APLICACION CLINICA Es a partir del 2º trimestre, el mejor momento para el mapeo ecogr ecográáfico 4D. Por la cantidad de líquido amni amnióótico existente.
CABEZA FETAL Permite ver el detalle de los huesos del cr crรกรกneo Mejor visualizaci visualizaciรณ รณn de las suturas craneanas comparadas con la imagen 2D Las fontanelas mejor con 4D
se
aprecian
CARA FETAL • La ecografía 4D permite producir imágenes con calidad fotográfica, que se comprenden instantáneamente. • La combinación de las imágenes multiplanar y reconstruida proporciona las máximas posibilidades diagnósticas y de información.
La evaluaci evaluació ón de la cara fetal es una parte esencial de la exploraci exploracióón sonogr sonográáfica en pacientes de alto riesgo riesgo.. Aún en óptimas condiciones las complejas curvaturas de la cara, no permiten una adecuada imagen cuando se utiliza la eco 2D. Pretorius y Nelson Estos autores concluyen que la eco 3D tiene un mejor potencial para visualizar la cara fetal J. Ultrasound Med. 1995 May
CARA Contorno total de la cara Ojos Nariz Orejas e implantaciรณn de las mismas
CARA FETAL • Hay numerosas situaciones fetales asociadas a un perfil anormal o micrognatia. • La demostración de estas características requiere de una imagen sagital perfecta que puede ser difícil o imposible de obtener usando la eco 2d. • Incluso cuando la visualización es buena, a menudo está poco claro si el perfil es normal o anormal. En estos casos la capacidad multiplanar de la eco 3d permite alinear la imagen perfectamente.
MICROGNATIA
MIEMBROS FETALES • Las anomalías de la anatomía y postura acompañan a trastornos genéticos y forman parte de muchos síndromes. • La eco 3D ha demostrado ser útil en la valoración de la mano fetal en casos normales y anormales. • Los detalles anatómicos se ven mejor con eco 3D que con eco 2D.
TRISOMIA 18
MIEMBROS FETALES • El uso de imágenes reconstruidas y multiplanares permite una mejor demostración de las relaciones anatómicas de los huesos de los miembros inferiores, pie posterior y tobillo en sujetos normales y anormales. • La adquisición del volumen en el tobillo permite que él mismo sea girado en planos estándar sagital, coronal y axial y descartar anomalías. • Estos planos normalmente son difíciles de obtener con la eco 2D convencional.
PIE ZAMBO • La utilidad de la imagen de la eco 4D para explicarle al paciente en casos de pie zambo es notoria.
DISPLASIAS ESQUELÉTICAS FETALES • La ecografía 4D ha demostrado ser útil en el dx y demostración de displasias esqueléticas como la condrodisplasia mortal. • Las familias son mas capaces de comprender la escala del problema al visualizar el miembro sensiblemente acortado, mientras que la imagen multiplanar permite una valoración más exacta de las anormalidades faciales y la configuración de los miembros.
COLUMNA FETAL • La eco 3D ofrece la imagen que permite al observador una imagen general integrada de la continuidad y curvatura de la columna por medio de reconstrucciones interpretadas. • Estas representaciones mejoran el dx de anomalías incluyendo la escoliosis, defectos segmentarios y espina bífida. • La capacidad multiplanar de la eco 3d ha demostrado una gran capacidad en la localización de lesiones en zonas específicas.
4D
La eco 3D 4D, nos permite pesquisar anomalĂ anomalĂas tales como
Escoliosis Cifosis Lordosis
MEDIDAS DE VOLUMEN • En relación al cálculo del peso fetal la eco 4d no mejora de manera significativa el 10% de error de medición de la biometría estándar. • Las medidas del volumen pulmonar han sido realizadas por varios investigadores; es posible que cada una de las determinaciones pueda ayudar a prever una hipoplasia pulmonar, aunque no ha sido publicado ningún caso.
MEDIDAS DE VOLUMEN • Se han hecho similares observaciones en el volumen del hígado, insinuando que esas medias pueden ayudar en la valoración de los trastornos del desarrollo fetal. • Desgraciadamente ni las valoraciones 3D del volumen del líquido amniótico ni de volumen placentario han demostrado tener una utilidad clínica particular.
CARACTERÍSTICAS DE LA SUPERFICIE FETAL • Se han demostrado onfaloceles en el primer y segundo trimestre. • Los genitales normales y anormales se visualizan enseguida utilizando las imágenes reconstruidas. • Las imágenes multiplanar y reconstruida se muestran útiles en la diferenciación de masas nucales en la mayoría de los fetos de primer trimestre.
Anormalidades
de
la
pared abdominal son fรกcilmente visibles como onfalocele y gastrosquisis
Onfalocele
GASTROQUISIS: 12 SEM.
DOPPLER DE FLUJO COLOR • Utilizado en el estudio de la placenta y tumoraciones uterinas y ginecológicas con una buena correlación entre los hallazgos ecográficos y las características anatómicas demostradas.
PRESENTACION TRIDIMENSIONAL POWER DOPPLER
IMAGEN DEL EMBARAZO PRECOZ • La eco 4D ha demostrado ser superior a la eco 2D en el diagnóstico de embarazos ectópicos en pacientes asintomáticas de menos de seis semanas de gestación. • Recientemente se ha propuesto que la valoración con eco 3D del contorno endometrial puede tener un valor similar.
IMAGEN DEL EMBARAZO PRECOZ • La medición del volumen del saco gestacional puede permitir una predicción precoz más precisa de un embarazo frustro, con una mejor detección del “huevo frustro” o del aborto precoz no diagnosticado.
Ejes ortogonales
Ejes ortogonales
9 y 10 SEMANAS
IMAGEN DEL EMBARAZO PRECOZ • La imagen 3D de los fetos en el primer trimestre tardío ofrece algunas posibilidades en la detección precoz de anomalías estructurales y genéticas, incluyendo la detección precoz de la aneuploidía utilizando mediciones de la traslucencia nucal.
TRANSLUCENCIA NUCAL
CORAZÓN FETAL • Sklansky y col. Han mostrado que la eco 3D es superior a la ecografía convencional debido a su habilidad para visualizar estructuras que de otro modo serian planos imposibles de obtener.
FUTURO DE LA ECOGRAFIA 3D EN OBSTETRICIA • Es poco probable que la eco 3D reemplace a la eco 2D UTILIDAD: ESTUDIO COMPLEMENTARIO
• Muy útil en anomalías fetales • Una gran herramienta para explicar a pacientes y familiares
3D/4D: Problemas • • • •
Calidad de las imágenes Dificultad en las aplicaciones Costo de los equipos Información insuficiente al usuario de las utilidades y limitaciones
ÂżCĂłmo conseguir una imagen 3D/4D?
Guía Práctica • 1.- Optimizar la imagen 2D. • 2.- Entrar al 3D o 4D. • 3.- Elegir modo volumétrico. • •
3D (estático). 4D (Tiempo real).
• 4.- Optimizar el área de interés. • 5.- Entrar al volumen. • 6.- Ajustar los planos ortogonales a la imagen buscada y observar el volumen: cambiar los planos X, Y y Z, cambiar la profundidad, el contraste (2D), la ganancia: mezcla 40/60, umbral 40. • 7.- Utilizar los diferentes programas de presentación y de tratamiento.
Para ver esta pelĂcula, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor .
GRACIAS