ANEXO 2 SOLI CI TUD PARA OBTENER LA MEDALLA “ MAESTRO RAFAEL RAMÍ REZ” 2014 DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR: Favor de ut i l i zar mayúscul as y mi núscul as acent uadas si n abr evi at ur as. Deber á anot ar l o como apar ece en su act a de naci mi ent o, ya que así se emi t i r á cheque y di pl oma en caso de ser pr ocedent e. NOMBRE:
( Apel l i do Pat er no)
( Apel l i do Mat er no)
( Nom
DOMI CI LI O PARTI CULAR: ( Cal l e y No. ) ( Col oni a o Pobl aci ón)
Post al )
( Del egaci ón o Muni ci pi o) ( Cl ave LADA)
( Ent i dad Feder at i va)
( Códi go
( Tel éf ono)
CENTRO DE TRABAJO:
( Cl ave del ár ea de adscr i pci ón)
( Nombr e)
( Cal l e y No. )
( Col oni a o
Pobl aci ón)
FI LI ACI ÓN: CURP:
( I NDI SPENSABLE ANEXAR COPI A DE CURP)
PLAZA( S) O PUESTO( S) QUE DESEMPEÑA ACTUALMENTE: Cl ave
Denomi naci ón
FECHA DE I NGRESO AL GOBI ERNO FEDERAL, ESTATAL, MUNI CI PAL O I NSTI TUCI ÓN PARTI CULAR. ___________
____________ ( Mes)
ER* C: \ ANEXOS DE CONVOCATORI A 05\ ANEXO_DOCENTE_05. PPT
Adscr i pci ón
( Año) ( Dí a)
____________
CÓMPUTO DE TI EMPO EFECTI VO DE SERVI CI O ADSCRI PCI ÓN
I NI CI O Día
Mes
TÉRMI NO Año
Día
Mes
CÓMPUTO Año
Años
Meses Días
TOTAL
CÓMPUTO DE LI CENCI AS SI N GOCE DE SUELDO TI PO DE LI CENCI A
I NI CI O Día
Mes
TÉRMI NO Año
Día
Mes
CÓMPUTO Año
Años
Meses Días
TOTAL
JUBI LADO NO
JUBI LADO
SI
A PARTI R DE:
_________________________
JUBI LACI ÓN EN TRAMI TE A PARTI R: ___________________________________________ I NCORPORADO A ALGÚN PROGRAMA DE RETI RO VOLUNTARI O
SI
NO
EN LA UNI DAD ADMI NI STRATI VA : _______________________________________________________________ A PARTI R DE : _____________________________________________________________________
Por est e conduct o sol i ci t o el r econoci mi ent o señal ado; mani f est ando que conozco l os r equi si t os par a su ot or gami ent o, que no l o he r eci bi do con ant er i or i dad y que ( si / no) _____ se apl i can descuent os a mi s i ngr esos por concept o de pensi ón al i ment i ci a, a f avor de ___________________________________ con un por cent aj e de ______% Tel . __________________________________ En caso de que se me ot or gar a di cha medal l a y de que f al l eci ese ant es de r eci bi r l a, señal o como benef i ci ar i o( s) par a que la r eci ba( n) a : ________________________________________ _________________________________________________________ Tel . ____________ ( Par a val i dar l a i nf or maci ón r egi st r ada, por f avor f i r me al f i nal del úl t i mo benef i ci ar i o desi gnado)
Decl ar o baj o CIprTANTE ot est a de deci r ver dad ACUSE que l DE os RECI dat os son ciDE er LA t os. SOLI BO asent ados SELLO DEPENDENCI A Nombr e: ___________________
Nombr e: __________________
Lugar : _____________________
Lugar : ____________________
Fecha: _____________________
Fecha: ____________________
Fi r ma_____________________
Fi r ma: ____________________
Est a sol i ci t ud es gr at ui t a y deber á l l enar l a el t r abaj ador por t r i pl i cado, di st r i buyéndose un t ant o par a el I nt er esado, el segundo par a el ár ea de adscr i pci ón y el t er cer o par a l a Di r ecci ón de Rel aci ones Labor al es de l a S. E. P. Feder al , asi mi smo se deber á anexar la