CONCURSO ESCOLAR MANCHACÓMIC
DATOS DEL PARTICIPANTE con DNI: O PASAPORTE: O Nº TARJETA DE RESIDENTE:
APELLIDOS: NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
NACIONALIDAD:
SEXO:
TELÉFONO FIJO:
TELÉFONO MOVIL:
CORREO ELECTRÓNICO: DOMICILIO FAMILIAR C/ C.P.:
Nº: POBLACIÓN:
BLOQUE: ESCALERA: PORTAL:
PISO: PUERTA:
PROVINCIA: CENTRO ESCOLAR:
NOMBRE: DOMICILIO: PROFESOR DE REFERENCIA: C.P.:
POBLACIÓN:
PROVINCIA: DATOS DE LA OBRA
TÍTULO DEL CÓMIC:
DATOS DEL PADRE, MADRE, TUTOR O RESPONSABLE: D./Dª
C/ C.P.:
Nº POBLACIÓN:
con DNI O PASAPORTE: O Nº TARJETA DE RESIDENTE: BLOQUE: PISO: ESCALERA: PUERTA: PORTAL: PROVINCIA:
Solicita para su hijo/a o persona a su cargo, la admisión del trabajo arriba indicado en el Concurso Mancha-Cómic 2014 En___________, a _________ de______________________ de 20___
Firma___________________________________________