El factor humano y la atencion al paciente durante la anestesia by Jhanna Lopez

EL FACTOR HUMANO Y LA ATENCIÓN AL PACIENTE DURANTE LA ANESTESIA Y LA CIRUGÍA

El factor humano y la atención al paciente durante la anestesia y la cirugía Editado por: J. Antonio Aldrete, M. D., M. S. Profesor de Anestesiología Fundador y Presidente de Arachnoiditis Foundation, Inc. Promotor de la Anestesiología Latinoamericana Autor de los libros Tratado de algiología, Cefalea, migraña y algias cefalocervicales, Texto de anestesiología práctica, Tratado de algiología, Clínica del dolor en el consultorio y Arachnoiditis, the silent epidemic

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El factor humano y la atención al paciente durante la anestesia y la cirugía Todos los derechos reservados por: E 2005 por Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–204, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: alfil@editalfil.com ISBN 968–7620–16–1

Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Traducción: Gloria Padilla Diseño de portada: Arturo Delgado–Carlos Castell

Autores

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. Birmingham, Alabama Capítulos 1, 5, 7, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 19, 20, 21, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 Joaquín S. Aldrete, M.D. Carlsbad, California Capítulo 34 Miguel Colón–Morales, M.D. San Juan, Puerto Rico Capítulo 4 Bento V. Goncalves M.D. Río de Janeiro, Brasil Capítulo 2 Frank Guerra, M. D. Denver, Colorado Capítulos 11, 13 David Halfen, M.D. Denver, Colorado Capítulo 9 Stephen H. Jackson, M.D. San José, California Capítulo 15

El factor humano y la atención al paciente...

David Eric Lees, M.D. Washington, D. C. Capítulos 22, 23, 24 Alberto E. Lugo, M.D. San Juan, Puerto Rico Capítulo 6 Thomas T. McGranahan, Sr., M.D. Larimer, Wyoming Capítulo 17 Robert W. Virtue, M.D., PhD Denver, Colorado Capítulo 3 Amos J. Wright, M.L.S. Birmingham, Alabama Capítulo 31

(Autores)

Contenido

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. SECCIÓN I. PERSPECTIVA FILOSÓFICA DE LA ANESTESIA (1981) 1. Calidad contra cantidad del contacto con los pacientes . . . . . . . . . .

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. 2. Consideraciones sobre la seguridad y la comodidad . . . . . . . . . . . . .

Bento V. Goncalves, M.D. 3. El anestesiólogo: ¿fisiólogo, farmacólogo, técnico o médico? . . . . . .

Robert W. Virtue, M.D., PhD. 4. La visita previa a la anestesia en comparación con la evaluación previa a la anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Miguel Colón Morales, M.D. 5. Desactivación de una atmósfera altamente cargada . . . . . . . . . . . . .

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. 6. La visita posterior a la anestesia: ¿es práctica? . . . . . . . . . . . . . . . .

Alberto E. Lugo, M.D. SECCIÓN II. LA ENTREVISTA DEL ANESTESIÓLOGO CON EL PACIENTE (1982) 7. Mejorando la comunicación con nuestros pacientes . . . . . . . . . . . . .

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. VII

VIII

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(Contenido)

8. La imagen del anestesiólogo por medio de la comunicación . . . . . .

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. 9. ¿Qué escuchan nuestros pacientes anestesiados? . . . . . . . . . . . . . . .

David Halfen, M.D. 10. Auxiliares para una conversación de apoyo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. 11. Oír sin escuchar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frank Guerra, M.D. SECCIÓN III. FACTORES HUMANOS APLICADOS EN LA ANESTESIA (1983) 12. Tecnología en anestesia y el factor humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. 13. El anestesiólogo que atiende al corazón, la mente y todo lo demás .

Frank Guerra, M.D. 14. El factor humano y el paciente con cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. 15. El factor humano en la anestesia obstétrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stephen H, Jackson, M.D. 16. El toque personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. SECCIÓN IV. EL ESCRUTINIO INTERNO DE NUESTRA ESPECIALIDAD (1984) 17. Mirada introspectiva a nosotros mismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Thomas T. McGranahan, Sr., M.D. 18. La silenciosa barra en forma de herradura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. 19. Lo que no quieras que se te haga a ti, no lo hagas a otros . . . . . . . .

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. 20. Intervenciones oportunas y favorables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. 21. Atrapados en la sopa de letras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. SECCIÓN V. CONTROVERSIAS SOBRE LA ÉTICA EN ANESTESIA (1985) 22. La ética médica y el anestesiólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

David Eric Lees, M.D.

Contenido

23. La prioridad de los deseos del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

David Eric Lees, M.D. 24. Anestesiología: ¿salvar o tomar una vida? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

David Eric Lees, M.D. 25. Muerte digna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. 26. Las utilidades contra la compasión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Antonio Aldrete M.D., M.S. 27. Bioética, una disciplina en constante cambio y adaptación . . . . . . .

J. Antonio Aldrete M.D., M.S. SECCIÓN VI. EMOCIONES, AMIGOS Y EL ALMA (2003) 28. Firme confianza contra arrogancia autoritaria . . . . . . . . . . . . . . . . .

109

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. 29. Consentimiento informado: responsabilidad compartida . . . . . . . .

111

J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. 30. Reacciones emocionales a la anestesia y la cirugía . . . . . . . . . . . . . .

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J. Antonio Aldrete, M.D, M.S. 31. Aquellos pacientes de la unidad de trasplantes . . . . . . . . . . . . . . . . .

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J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. 32. La anestesia y el alma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. y Amos J. Wright, M.L.S. 33. Caminando por sendas desconocidas hacia un objetivo . . . . . . . . . .

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J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. 34. El acto quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

141

Joaquín S. Aldrete, M.D. Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

155

El factor humano y la atenci贸n al paciente...

(Contenido)

Prólogo J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

La compilación de una serie de artículos esotéricos, la mayoría escrito hace más de 20 años, no sólo requiere, sino que también merece una explicación. Durante mi participación en la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado, desde mi residencia hasta mi promoción a Jefe (Chairman) del Departamento de Anestesiología de esta universidad, tuve no sólo la magnifica oportunidad de anestesiar a la mayoría de los pacientes que recibieron los primeros trasplantes de hígado, sino que, como con muchas otras innovaciones que se hicieron de novo en la especialidad de trasplante de órganos, pude vivir la emoción del triunfo que constituía una sobrevida, así como la derrota del rechazo o la muerte de estos pacientes a los que llegamos a conocer, respetar, querer y admirar por su valentía y su decoro, su afecto y su capacidad para mantener una esperanza que no se quebrantaba aun en la peor de las adversidades. Estos pacientes dependían de un grupo de médicos que supuestamente sabíamos lo más que se podía saber sobre ese tema, pero, retrospectivamente y analizando que en realidad lo que sabíamos era tan poco, los éxitos no sólo fueron fruto de nuestro esfuerzo, sino que, en realidad, fueron verdaderos milagros. Fue entonces cuando un grupo de colaboradores y yo decidimos iniciar una campaña para promover la atención a los aspectos emocionales de los pacientes que se someten a anestesia y cirugía. Sé que es difícil reconocer que hay algo más que anastomosar la vena porta o conectar el colédoco, y que mantener la presión arterial y los gases sanguíneos dentro de niveles normales no es suficiente para proveer un cuidado total a estos seres que nos confían lo más precioso: su vida y su mente. XI

XII

El factor humano y la atención al paciente...

(Prólogo)

Después de haber dado parcialmente una atención desmesurada al bienestar físico, decidimos que no podíamos seguir ignorando el bienestar emocional, empezando primero con la organización de un congreso sobre “Reacciones emocionales durante la anestesia y la cirugía” que se llevó a cabo en enero de 1979 en Vail, Colorado. Finalmente, este evento culminó con la publicación de la primera obra sobre este tema, titulada Reacciones emocionales a la anestesia y a la cirugía, editada por Frank Guerra (anestesiólogo y psiquiatra) y un servidor, y publicada por la Editorial Grune Stratton de Nueva York. No obstante que hubo cierto grado de ignominia, tanto por los anestesiólogos como por los cirujanos, esa publicación despertó interés en ciertos ámbitos y reveló que bastantes colegas tenían la misma inquietud, aunque los esfuerzos eran individuales y, por consiguiente, poco reconocidos. Ocurrió entonces que una publicación de tipo periódico, Anesthesiology News, apareció en la escena, y sus editores, la familia McMahon, quienes buscaban temas originales y no temían a la controversia, me invitaron a iniciar la primera serie de artículos sobre el tema. Esto nos dio la oportunidad de obtener la colaboración de esos colegas interesados en el tópico y de influenciar al resto de los anestesiólogos y algunos cirujanos en este apasionante tema. Invitamos también a participar en este proyecto a colegas de otros países que tenían ideas semejantes. Así logramos la publicación de esta serie bimensual casi por cinco años, hasta que cesó conforme todos desarrollamos otras actividades y las respectivas organizaciones empezaron a tener interés en el mismo tema. Es importante que los lectores consideren el año en que se escribieron inicialmente los capítulos, ya que detallan los temas controversiales y dilemas del momento, algunos de los cuales se han resuelto desde entonces. Creo que la experiencia y cierta sabiduría adquirida, no por conocimientos, sino por haber sobrevivido numerosas campañas siempre al lado de David, me permiten recapacitar sobre este esfuerzo que no sólo fue mío, sino también de varios colegas, todos amigos, a quienes deseo dar crédito por su colaboración y su apoyo en este proyecto. Creo que hemos logrado crear interés, llamar la atención y, en algunos casos, cambiar la actitud de multitud de médicos respecto a la necesidad de atender las emociones, temores y prejuicios que tienen nuestros pacientes al enfrentarse a un evento de vida o muerte, al reconocer que son susceptibles de perder su salud y, sobre todo, en momentos cruciales de decisiones que afectan su futuro. Es entonces cuando podemos actuar, darles el apoyo, atención y comprensión que les hace apreciar y entender nuestro rol en su atención médica total. Con todo respeto a mis colaboradores, decidí no usar afiliaciones ni créditos o logros que hayamos alcanzado, ya que ante nuestros pacientes sólo somos un médico; en ese momento las condecoraciones no importan, y afortunadamente todos son conocidos en el mundo de la anestesia.

Prólogo

XIII

Deseo agradecer especialmente a mi amigo Frank Guerra por ayudarme a comprender mis mismas emociones y a entender las de los pacientes. Igualmente quiero expresar reconocimiento a mi maestro Robert W. Virtue, MD, PhD, quien confió en mí y me enseñó los diferentes aspectos de la vida académica que me permitieron ascender los peldaños de la didáctica en nuestra especialidad y mantener mi interés en la investigación aplicada en beneficio de la práctica clínica. Similarmente, reconozco en esta obra la colaboración de los autores de otros capítulos que aprovecharon este foro para comunicar sus inquietudes. Esta obra no podría ser llevada a cabo sin la comprensión emotiva y el apoyo económico de mi esposa Valentyna T. Aldrete, DDS, MHCA; el apoyo de mi asistente Fréderika Montpetit, la guía editorial de mi hijo, Dr. Jorge Aldrete Velasco, el persistente apoyo editorial del Sr. José Paiz Tejada y la experta traducción de la Lic. Gloria Padilla. Quiero extender mi agradecimiento al McMahon Group por ceder amablemente los derechos de los artículos aparecidos originalmente en Anesthesiology News. Otros capítulos que no aparecieron allí han sido escritos posteriormente. Sobre todo, esta obra ha sido compilada con el objeto de continuar estimulando a la comunidad anestésico–quirúrgica a que no olvide la mente en su esfuerzo por salvar el cuerpo.

XIV

El factor humano y la atenci贸n al paciente...

(Pr贸logo)

Secci贸n I Perspectiva filos贸fica del contacto con los pacientes

1 Calidad contra cantidad del contacto con los pacientes J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

Al entrevistar a un gran número de estudiantes de medicina que están considerando la anestesiología como futura especialidad, es frecuente que surja una preocupación específica. Dentro de su idealismo abstracto expresaron, de una forma u otra, una preocupación genuina en cuanto a la cantidad de contacto que el anestesiólogo puede tener con los pacientes dentro de su práctica cotidiana. Aunque los atrajo la atención intensiva y la pronta resolución de problemas de nuestra especialidad, lo que han visto u oído en sus experiencias en las facultades de medicina en cuanto a que el anestesiólogo sólo tiene contacto con pacientes dormidos les produjo alarma. Esa imagen nos rodea, de manera justificada o no, pero así es y debe cambiar. En realidad, nuestro contacto con los pacientes, aunque tal vez sea más corto si se le compara con el de otras especialidades, ocurre en un momento crucial para nuestros pacientes; en un momento en que están a punto de suceder eventos de gran importancia en sus vidas. Cuando primero los vemos en la entrevista previa a la anestesia están preocupados con una serie de elementos desconocidos. ¿Tienen cáncer? ¿Podrán caminar? ¿Cambiará su actividad sexual? ¿Quedarán sin un seno, una pierna, una mano, etc.? ¿Cuánto tiempo les queda de vida? ¿Sobrevivirán la operación? Sólo por mencionar unas cuantas de las preocupaciones más recientes que los pacientes quirúrgicos pueden tener el día antes de la operación. Nuestra visita les debe proporcionar seguridad y confianza y no producirles mayor intranquilidad. Éste es, de hecho, un momento precioso en el que podemos aliviar algunas de las inquietudes del paciente en cuanto a sus experiencias en cirugía y anestesia. ¿Qué 3

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 1)

mejor momento para explicarles nuestro papel en cuanto a vigilar sus funciones vitales, para explicar la cuidadosa administración de los medicamentos poderosos que se utilizan durante la anestesia, para advertirles acerca de las posibles complicaciones, para enfatizar la manera en que nuestra técnica puede aliviar el dolor posoperatorio inmediato, etc.? Puede que sea un contacto de corta duración, pero, si se lleva a cabo de manera adecuada, esa entrevista puede actuar no sólo como un apoyo valioso al estado emocional del paciente, sino que también puede ser una actividad informativa acerca de lo que hacemos y la manera en que lo hacemos en un momento en que la atención del paciente es toda nuestra. Nuevamente, esto se puede extender a nuestro encuentro con ellos en la sala de operaciones; ahí tendremos de 5 a 30 minutos, dependiendo de las preparaciones para la intervención quirúrgica. Mientras llevamos a cabo nuestro trabajo podemos, literalmente, “platicar” con ellos, explicándoles lo que hacemos y las razones para ello, y entonces estarán más dispuestos a tolerar el dolor de una inyección, el que se les quite la bata, la incomodidad de estar acostados en la dura mesa de operaciones, etc. Pero, además, podemos preguntarles cómo durmieron la noche anterior, sobre su cena y otras sutilezas para las cuales el paciente ha mostrado interés o atracción; ahí, de nuevo, su atención nos pertenece y está en nosotros cultivarla. Por último, hagamos que la visita posterior a la anestesia sea más que una reunión sólo para saludar; hagámosla una visita verdadera. Al tiempo que preguntamos acerca de los problemas relacionados con la cirugía y la anestesia, podemos añadir algunos toques personales a la conversación a modo de hacer que el paciente sienta que en verdad nos conocemos. Así, ésta es mi respuesta a los inquisitivos residentes potenciales; el contacto con nuestros pacientes puede ser breve (si lo medimos en unidades de tiempo), pero se presenta en momentos cruciales de su vida y trata con asuntos de vida o muerte, por lo que podemos convertirlo en un encuentro que recordarán y apreciarán si tan sólo nos tomamos el tiempo. La entrevista previa a la anestesia, el encuentro en la sala de operaciones y la visita o visitas posteriores a la anestesia son lo que hacemos de ellas, tan breves o tan largas como deseemos; tan importantes o tan irrelevantes como queramos pensar que son.

2 Consideraciones sobre la seguridad y la comodidad Bento V. Goncalves, M.D.

Desde el 16 de octubre de 1846, cuando William T. G. Morton se percató de que los signos de la anestesia que estaba empleando indicaban un estado que, según su breve experiencia anterior, podrían permitir una incisión quirúrgica, e informó a Warren, el cirujano, “Doctor, su paciente está listo”, frases similares se han repetido casi todo el tiempo cuando los pacientes se encuentran bajo anestesia para someterse de manera segura y sin incomodidades a un procedimiento quirúrgico. El advenimiento de agentes anestésicos más novedosos, la mejoría en las técnicas y el mayor conocimiento sobre la fisiopatología implicada en los padecimientos que requieren cirugía han permitido la administración de anestesia bajo diversas circunstancias y con mayor seguridad. El anestesiólogo actual tiene una variedad de recursos farmacológicos y mecánicos que le permiten manipular favorablemente las situaciones clínicas. En general, la indicación para un procedimiento anestésico se determina por la operación quirúrgica planeada, el estado físico del paciente, los padecimientos concomitantes y, en última instancia, por las necesidades específicas del paciente, el cirujano y el anestesiólogo. Aunque se espera que los especialistas de la anestesia estén familiarizados con todos los agentes y técnicas, es válido el adagio de que “la mejor anestesia es aquélla con la que está más familiarizado el anestesista”. Sigue habiendo debates acerca de qué es más seguro y cómodo en cuanto a muchas disposiciones polémicas en la práctica de la anestesia, como las intubaciones traqueales conscientes en lugar de las de secuencia rápida, la aplicación de anestesia espinal en decúbito lateral en lugar de en posición sentada, el abordaje su5

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(Capítulo 2)

praclavicular contra el axilar para un bloqueo del plexo braquial, llegando incluso a los detalles más esenciales como utilizar o no la infiltración local de anestésicos antes de colocar el catéter en una vena, por mencionar sólo unos cuantos. Aunque es probable que éstas y otras controversias sigan existiendo, como cuestión de principios debe establecerse un orden de prioridades que tome en consideración los intereses de todos los involucrados, pero debe hacerse en la secuencia adecuada. Estas prioridades son: S Seguridad del paciente: por ser un punto esencial, no permite componendas. Debe emplearse el método más seguro, lo cual implica la máxima reducción de cualquier riesgo implicado. S Comodidad del paciente: al ser la principal “razón de ser” del anestesiólogo, el logro de la comodidad sólo debe pasarse por alto cuando está en riesgo la seguridad del paciente. La comodidad del paciente justo antes, durante e inmediatamente después de la anestesia sigue siendo responsabilidad del anestesiólogo, ya sea bajo anestesia general o regional. S Seguridad del cirujano: quizás mejor expresada como tranquilidad, es el desarrollo de la confianza y seguridad mutuas entre dos colegas. Un desempeño ininterrumpido, atento y seguro de sí mismo por parte del anestesiólogo al “frente de la mesa de operaciones” transmite confianza y tranquilidad, de modo que el cirujano, al igual que el resto del personal de la sala de operaciones, puede realizar su trabajo de manera calmada y segura. S Comodidad del cirujano: siempre que sea factible, debemos proporcionar las condiciones ideales para nuestros amigos cirujanos. Dios sabe que necesitan de toda la ayuda que puedan recibir. Esto se aplica a la posición quirúrgica, relajación muscular, reemplazo de líquidos, etc. Las discusiones constructivas no deberían convertirse en peleas a gritos, lo cual señaló el finado Robert D. Dripps, quien alguna vez afirmó que, cuando la sala de operaciones se vuelve un campo de batallas verbales, “el único perdedor es el paciente”. La comunicación abierta y franca entre todos los involucrados protege los intereses del paciente; por ende, no deberíamos perder de vista el hecho de que los pacientes ingresan al hospital para corregir sus problemas quirúrgicos y no para el simple propósito de recibir anestesia. S Seguridad y comodidad del anestesiólogo: la elección de la anestesia es función del anestesiólogo, quien toma en consideración el bienestar del paciente y los requisitos de la cirugía. Ahora se reconoce que, aunque pueda ser para una cirugía menor, toda la anestesia es peligrosa. Sin embargo, deberíamos mantener la perspectiva y “no usar una bala de cañón para matar una mosca”. Un ejemplo extremo sería la anestesia general, relajación muscular, intubaciones traqueales y ventilación controlada para retirar la uña de un dedo del pie, lo cual sólo reflejaría la conveniencia para el anestesista.

Consideraciones sobre la seguridad y la comodidad

Tenemos el deber hacia nosotros mismos de ejercer precaución y atención, de modo que no tomemos riesgos innecesarios cuando atendemos de manera apropiada a nuestros pacientes, y esto incluye el uso rutinario de sistemas de evacuación, observación de las reglas de seguridad cuando se utiliza equipo eléctrico y radiológico, uso de guantes y batas quirúrgicos cuando se trata a pacientes con enfermedades infecciosas, etcétera. Estos postulados, cuando se aplican a nuestra práctica clínica diaria, proporcionan una guía para el desempeño y actitudes del personal de anestesiología y, al hacerlo, establecen una filosofía de la anestesia.

El factor humano y la atenci贸n al paciente...

(Cap铆tulo 2)

3 El anestesiólogo: ¿fisiólogo, farmacólogo, técnico o médico? Robert W. Virtue, M.D., PhD.

Si usted fuera un paciente a punto de someterse a cirugía, ¿qué esperaría de su anestesiólogo? S S S S S S

¿Querría que él supiera sobre su padecimiento físico? ¿Querría que él supiera sobre alguna alergia que usted pudiese tener? ¿Querría que tuviese conocimientos expertos para producir analgesia? ¿Querría que aliviase cualquier temor sobre las posibles consecuencias? ¿Querría que fuera capaz de ayudarle a estar cómodo después de la cirugía? ¿Cuál de los elementos anteriores no se pueden obtener de una enfermera anestesiólogo o de un técnico en anestesia?

Si usted fuera un paciente que se sometió a cirugía, ¿querría saber por qué tiene la garganta irritada? ¿Le gustaría saber por qué tiene dolores musculares? ¿Querría que le dieran una explicación sobre la debilidad en un brazo que estuvo atado a una tabla sobre la mesa de operaciones? ¿Le gustaría saber por qué el punto donde se colocó la infusión se siente doloroso y querría que dejara de estarlo? ¿Le gustaría saber por qué tiene dolor de cabeza? ¿Querría saber por qué siente náuseas? ¿Querría saber cuál puede ser el origen de una fiebre? Al recibir la cuenta del anestesiólogo, ¿querría saber quién es el remitente? ¿Querría saber por qué tiene un diente roto si la cirugía fue abdominal? ¿Querría que le dieran alivio a su dolor de cabeza? ¿Sería menor la probabilidad de interponer una demanda si supiera que el tubo que le causó la irritación de garganta fue esencial para que usted pudiera respirar? 9

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 3)

En el libro The healer’s art1 (El arte de sanar), Cassell afirma que “Dado que el médico trata directamente con el bienestar de los individuos, la medicina debe reconocerse como una profesión moral cuyas herramientas son, en parte, técnicas; en parte porque una de las herramientas más importantes de la medicina es la persona del médico mismo”. Como anestesiólogo, ¿usted utiliza esta importante herramienta? ¿Sus pacientes le conocen? ¿Se percatan de que usted se preocupa por el bienestar de ellos? En años recientes, todas las charlas2,3 relacionadas con la anestesiología mencionan la valoración preoperatoria de los pacientes, pero no han destacado la relación posoperatoria. Éste es el momento en el que el contacto con el paciente puede ser más fructífero y puede ser la parte más agradable de la práctica de un anestesiólogo. Hace unos años, un anestesiólogo (un director de la American Society of Anesthesiologist [Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos]) le comentó a otro: “Usted ve a sus pacientes todos los días. Si yo hiciera eso, requeriría una hora adicional diaria”. Hodson4 escribe: “A menudo, los médicos señalan que no tienen tiempo de dar este tipo de atención (hablar con el paciente mientras éste alivia sus preocupaciones). Es verdad que con frecuencia el tiempo está desesperadamente limitado y a menudo es posible que se tenga que obtener mediante sacrificar el propio dinero y las horas de reposo, pero, a menos que el médico esté preparado para adoptar este tipo de enfoque, podría ser reemplazado en gran medida por una enfermera o un asistente”. ¿Qué piensa usted sobre una tendencia que algunos médicos aceptan, a saber, que los fármacos y el equipo logran cosas por los pacientes que el médico no podría obtener sin ellos y que, en consecuencia, al paciente se le dan los medicamentos apropiados, con poca consideración personal sobre la psique del paciente? Esta tendencia ha llegado al punto donde, cuando menos, se han escrito dos libros que indican que el papel del médico está casi por terminar. Los títulos nos dicen algo sobre su filosofía: The role of medicine: dream, mirage or nemesis?5 (El papel de la medicina: ¿sueño, espejismo o némesis?) y The post–physician era6 (La época posmédico). Ambos autores han establecido sus puntos de vista relacionados con minimizar los valores que los médicos han producido en el pasado, al considerar que la administración de fármacos y el uso del equipo puede realizarlos tan bien o mejor el personal paramédico. Lo que es más, si los médicos ceden su posición de proporcionar apoyo emocional al paciente, sus contribuciones pueden ser, en realidad, mediocres. En su ponencia en memoria de Rovenstine, en 1978,2 Eckenhoff afirmó, al analizar la relación con la enfermera anestesista: “Es fácil comprender que una enfermera competente, a través de años de práctica y estudio diligentes, pueda ser igual que un médico que se permite adoptar un papel técnico y que no participa en las actividades externas a la sala de operaciones”

El anestesiólogo: ¿fisiólogo, farmacólogo, técnico o médico?

Alrededor de 1968, un director de la American Board of Anesthesiology (Junta Estadounidense de Anestesiología) que estaba a punto de retirarse de la práctica dijo: “Considero que he participado en la anestesia en el mejor momento posible, porque, como van las cosas, se está volviendo más técnica y menos personal”. Aproximadamente al mismo tiempo, un amigo preguntó “¿A qué nombre hago el cheque para pagar la anestesia de mi esposa? No recuerda el nombre porque vio al médico sólo unos momentos antes de la cirugía y no lo volvió a ver en el hospital. Había nueve nombres en la factura impresa, sin indicación de quién fue la persona que administró la anestesia”. ¿Qué relación tuvo ese anestesiólogo con la paciente? Hace dos o tres años, un anestesiólogo que hablaba con un grupo de residentes sobre su práctica privada me sorprendió al decirles que su grupo contaba con una enfermera que visitaba a todos los pacientes posoperatorios y que le informaba al médico si había algún problema. Hasta la fecha no he oído de cualquier cambio en esta rutina. Se han publicado informes que indican que muchos anestesiólogos no le ofrecen a sus pacientes su mayor consideración. En 1960, Sheffer y Greifenstein7 entrevistaron a 100 pacientes operados. Encontraron que: “Las actitudes expresadas por los pacientes revelaron que los anestesiólogos no establecieron rapport con ellos”. También señalaron que: “Dado que las fuerzas de supresión/represión operan tan pronto después de la operación, probablemente se pierde la mejor oportunidad de analizar las experiencias desagradables y tranquilizar a los pacientes si el cirujano y el anestesiólogo no hacen visitas posoperatorias dentro de las primeras 24 horas”. Encontraron que “A los anestesiólogos se les percibía como figuras impersonales y distantes que eran hábiles y eficientes, pero no tan “reales” como los demás médicos”. Consideraron que los anestesiólogos no habían influido tanto como los otros médicos en su relación médico–paciente. Una investigación un tanto similar se llevó a cabo en un hospital general de distrito en Inglaterra,8 donde sólo los médicos eran quienes habían aplicado la anestesia. Keep y Jenkins encontraron que las entrevistas con 100 pacientes posoperatorios revelaron que sólo 65 habían visto al anestesiólogo antes de la operación. Sólo tres habían recibido la visita de su anestesiólogo en el pabellón después de la cirugía. Setenta y ocho dijeron que no podían reconocer al anestesiólogo de vista. Sólo dos de los 100 sabían el nombre del anestesiólogo. Los autores encontraron un total de 134 complicaciones (esencialmente menores, como garganta irritada, cortaduras en la lengua, dolor en los miembros, etc.), pero éstas le eran desconocidas al anestesiólogo, quien obviamente no se preocupaba de ellas. Los autores concluyen su artículo con “si el anestesiólogo desea seriamente que se le considere como especialista médico en lugar de como técnico, puede considerar que ésta es una medida satisfactoria de su diligencia profesional”.

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 3)

Un informe más reciente proveniente de un hospital de enseñanza en los EUA sigue la misma línea.9 En pocas palabras, 14% de los pacientes posoperatorios sabían el nombre del anestesiólogo. Todos lo habían visto antes de la operación. Sólo 51% sabían el papel del anestesiólogo. 54% tuvieron complicaciones menores y, por supuesto, aquellos anestesiólogos que no visitaron a sus pacientes después de que éstos recobraron la conciencia no supieron nada de ellos y, obviamente, no les importaba. Larcom escribió en diciembre de 1980:10 “Quizás nos hemos hecho a un lado y hemos permitido que nuestro campo se acepte como una habilidad técnica. Quizás existen aquéllos que entran al área de la anestesia para alejarse del contacto con el paciente. Es posible que otros disfruten más de la “ciencia médica” que del “arte médico” que la anestesia puede satisfacer. Sin importar qué motive al médico a elegir a la anestesia como especialidad, esto no le permite ceder su responsabilidad de tener contacto con el paciente. Es sólo a través de este contacto y de las instrucciones dadas que se puede informar al paciente. La experiencia anestésica del paciente es uno de los descubrimientos más benéficos para la raza humana, y el médico debería estar consciente de esto”. John Hattox, un ex presidente de la American Society of Anesthesiologist, fue llamado a testificar ante un Comité del Congreso de EUA sobre el Seguro Nacional de Salud. Los miembros del Comité le preguntaron cómo los anestesiólogos podían establecer una comunicación con un paciente que estaba dormido. En operaciones recientes, ninguno de los pacientes había recibido la visita del anestesiólogo antes o después de la cirugía. Si USTED hubiera estado en el lugar del Dr. Hattox, ¿qué habría respondido? Si USTED hubiera anestesiado a los miembros del Comité, ¿ellos habrían tenido la misma experiencia? En urgencias, es comprensible por qué podría ser que uno no se comunique con el paciente antes de la cirugía, pero ¿por qué no después? Ésta es una oportunidad particularmente apropiada para hablar con un paciente que acaba de pasar por un suceso de gran importancia en su vida y que desea saber qué ocurrió durante la operación. Es en ese momento que el anestesiólogo puede informarle sobre su respuesta hacia los fármacos, hacia la cirugía, quizás acerca del pronóstico y puede explicar las complicaciones menores, al igual que elaborar sobre qué hizo el anestesiólogo por el bienestar del paciente. Sin tales visitas, es posible que el paciente que no entendió el nombre del anestesiólogo nunca lo comprenda. Ya sea antes o después de la cirugía (preferiblemente antes), puede ser valioso presentar una tarjeta personal con su nombre, la palabra “Anestesiólogo” y la dirección y número de teléfono de su consultorio. Ver el nombre vale 1 000 palabras. Los reglamentos de Medicare expresaban originalmente que las notas posoperatorias del anestesiólogo deberían realizarse dentro de las primeras 24 horas después de la cirugía a fin de que se reembolsara el costo al hospital. En consecuencia, la mayoría de los hospitales examinan los expedientes para ver que se hayan

El anestesiólogo: ¿fisiólogo, farmacólogo, técnico o médico?

hecho esas notas. Sin embargo, algunos las escriben en la sala de recuperación cuando el paciente ha alcanzado una respiración y circulación adecuadas y responde bien a los estímulos. Quizás esto satisfaga las regulaciones de Medicare, pero ¿muestra una relación auténtica entre médico y paciente? Una visita posterior al pabellón es el momento cuando la comunicación puede ser bidireccional. Durante los siguientes días, las visitas indicarán que el médico tiene un verdadero interés en el bienestar del paciente y permitirán las explicaciones y el alivio de las preocupaciones que pueda tener el paciente. ¿Cuál es su postura en cuanto a las relaciones con los pacientes? ¿Sus pacientes saben que usted respiró por ellos? ¿Por qué no? ¿Por qué razón el paciente está agradecido con usted? ¿Por qué debería estarlo? ¿Usted le muestra al paciente que realmente está interesado en su resultado? Seamos médicos respetados.

REFERENCIAS 1. Cassell EJ: The healer’s art. A new approach to the doctor–patient relationship. Philadelphia, Lippincott, 1976. 2. Eckenhoff JE: A wide–angle view of anesthesiology. Anesthesiology 1978;48:272. 3. Van Dam LD: Anesthesiologists as clinicians. Anesthesiology 1980;53:40. 4. Hodson M: Doctors and patients. London, Hodder and Stoughton, 1967. 5. McKeown T: The role of medicine: dream, mirage, or nemesis? Nuffield Provincial Hospital Trust, 1976. 6. Maxman JS: The post–physician era. New York, Wiley, 1976. 7. Sheffer MB, Greifenstein FE: The emotional responses to surgery and anesthesia. Anesthesiology 1960;21:502. 8. Keep PJ, Jenkins JR: From the other end of the needle. The patient’s experience of routine anaesthesia. Anaesthesia 1978;33:830. 9. Modell JG, Guerra F: Psychological problems in the surgical patient. Chapter 15. In: Guerra F, Aldrete JA: Emotional and psychological responses to anesthesia and surgery. New York, Grune & Stratton, 1980. 10. Larcom GD Jr: A public relations agency for anesthesia? Survey of Anesthesiology 1980; 24:351.

El factor humano y la atenci贸n al paciente...

(Cap铆tulo 3)

4 La visita previa a la anestesia en comparación con la evaluación previa a la anestesia Miguel Colón Morales, M.D.

En la práctica de la anestesia, ha sido tradicional que se visite al paciente en su habitación la noche antes de la operación. Al final de un largo día de trabajo, el anestesiólogo visita a los pacientes programados para cirugía, revisa la información disponible en su expediente, recopila una breve historia clínica, quizás lleva a cabo una revisión de corazón y pulmones, e informa al paciente del plan de anestesia. A menudo esto lo hace un anestesiólogo cansado, en una habitación que con frecuencia está llena de familiares y amigos del paciente, muchos de los cuales quieren expresar su opinión acerca de la técnica anestésica elegida. ¿Todo este tiempo está bien invertido? En parte. Esta manera tradicional de realizar la evaluación previa a la anestesia necesita cambios, y en muchos hospitales esto ya se está haciendo. Los peligros de la práctica actual de la anestesia requieren que realicemos una valoración más cuidadosa del paciente, con mucha anticipación al día en que está programada la cirugía. En el pasado se propuso una clínica de preanestesia, y algunos grupos de anestesiólogos la han utilizado de manera exitosa. ¿Cuáles son las ventajas? ¿Vale la pena invertir el tiempo adicional? Definitivamente. El paciente programado para cirugía está sometido a todo tipo de emociones relacionadas con la cirugía contemplada y la anestesia necesaria para la operación. Muchos de estos pacientes temerán más a la anestesia que a la cirugía misma. A menudo se expresa el temor a morir durante la anestesia o a no despertar de ella. El pesimista está preocupado porque “pueden suceder muchas cosas durante la operación”. Muchos pacientes sufren insomnio desde varios días antes 15

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 4)

de la cirugía, por estar preocupados y temerosos del anestésico que recibirán. Todos estos pacientes necesitan que el anestesiólogo los tranquilice, y esto podría y debería haberse hecho varios días antes de la cirugía. Por otro lado, el optimista está esperanzado en que “Dios lo protegerá”. La lectura de la “Oración del anestesiólogo”, de Gerry Converse, M.D., lo tranquilizará y reforzará su confianza en el anestesiólogo. La preparación psicológica del paciente es primordial para la buena anestesia, y es la mejor oportunidad que tienen los anestesiólogos de mejorar la imagen de su especialidad. Nuestros pacientes estarán sumamente agradecidos por nuestros servicios y podrán dormir en paz las noches anteriores a la cirugía, ayudados, por supuesto, por las afirmaciones tranquilizadoras y la pastilla para dormir o el sedante. También, con frecuencia se requiere de preparación física. La necesidad de estudios o consultas especiales, o ambos, debería determinarse antes de ingresar al hospital. Ésta es una medida muy eficiente en cuanto a costos; podemos evitar internamientos innecesarios al hospital y prevenir complicaciones durante y después de la cirugía a través de una mejor preparación física del paciente. Los anestesiólogos están en una posición excelente para participar en el esfuerzo voluntario por reducir los costos de los servicios médicos y hospitalarios. Ésta puede ser la contribución de nuestra especialidad a tales esfuerzos. Los planes de seguros médicos pagados por anticipado apreciarán esta contribución de los anestesiólogos. Su participación activa debería alentarse a través de incentivos para proporcionar una verdadera evaluación previa a la anestesia en lugar de la tradicional “visita o entrevista previa a la anestesia” que se realiza la noche anterior a la cirugía. Humanizar la práctica de la medicina, en especial en momentos de gran estrés como aquéllos previos a una operación, es algo que se necesita mucho en la práctica actual de la medicina. Aquello que es rutinario para el médico o la enfermera, podría ser la experiencia más memorable que el paciente haya tenido alguna vez. Una actitud egocéntrica de parte del médico, o el que quiera representar el papel de Dios, no será de ninguna ayuda para el paciente promedio, que necesita que se le tranquilice y atienda de manera bondadosa a fin de afrontar con éxito una situación de intenso estrés, como es someterse a una operación. El anestesiólogo competente debería estar equipado con una buena reserva de técnicas complementarias, como la hipnosis, para ayudar a que el paciente llegue confiado y relajado a la sala de operaciones. Los mecanismos de afrontamiento del paciente funcionarán de manera más adecuada y con menor ansiedad prequirúrgica. Una valoración formal previa a la anestesia antes del internamiento en el hospital, preferiblemente en el consultorio del anestesiólogo, debería volverse la manera tradicional y aceptada de manejar al paciente programado para cirugía, en lugar de utilizar la “visita preanestésica” tradicional. Esto debería acrecentar la calidad de la atención, mejorar la imagen del anestesiólogo y ayudar a proporcionar un cuidado más humanitario para nuestros pacientes. También ayudará a

La visita previa a la anestesia en comparación con la evaluación...

controlar el costo de la atención médica y hospitalaria a través de evitar la hospitalización innecesaria. ¿Qué debería incluirse en la evaluación previa a la anestesia? A fin de ahorrar tiempo y lograr que sea más amplia, el paciente, o uno de sus parientes que cuente con la información, debería responder a un cuestionario para obtener todos los datos que puedan ser pertinentes y útiles en la selección de la técnica y del agente anestésico a utilizar. Al preparar este cuestionario, deberíamos tener en mente que también puede ser útil para evitar escollos médico–legales en caso de ocurrir algún problema. Se debe realizar todo tipo de esfuerzos para que los cirujanos cambien su hábito de escribir “Notifíquese a anestesia” en la orden prequirúrgica, y que lo sustituyan con “Consulta con el anestesiólogo”. Sólo entonces el cirujano, el anestesiólogo y el paciente darán la necesaria importancia a la evaluación previa a la anestesia. Sólo entonces este aspecto de la práctica de la anestesia será suficientemente humanista. El resultado final será una mejoría en la atención total del paciente. Departamento de anestesiología Evaluación previa a la anestesia (por favor, escriba con letra clara) Nombre:

Dirección:

Números telefónicos:

Oficina:

Sí

No 1. ¿Ha recibido anestesia antes? ¿Cuántas veces? 2. ¿Anteriormente ha tenido problemas con la anestesia? 3. ¿Alguna vez ha presentado ictericia (piel amarillenta) o ha tenido fiebre después de la anestesia? (indique cuál y cuánto tiempo después) 4. ¿Alguna persona de su familia ha tenido problemas alguna vez con la anestesia? (explique al anestesiólogo) 5. ¿Alguna vez ha presentado cualquier reacción o alergia a medicamentos? ¿A cuáles? 6. ¿Tiene o alguna vez tuvo: a. problemas de tiroides? b. diabetes mellitus o epilepsia? (subraye) c. debilidad muscular notable, parálisis o entumecimiento de cualquier parte del cuerpo? (subraye) d. presión arterial elevada? e. cardiopatías? ¿Cuándo? f. padecimientos pulmonares, bronquitis o pleuresía? (subraye) g. padecimientos renales? h. hepatitis, ictericia o cirrosis del hígado? 7. ¿Tiene o alguna vez ha tenido:

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(Capítulo 4)

a. dolor en el pecho, angina de pecho u oesteocondritis? (subraye) b. palpitaciones o arritmia cardiaca? c. disnea? ¿Cuándo? d. tos crónica, seca o productiva? (subraye) e. asma? ¿Cuándo fue la última crisis? f. anemia? ¿Cuándo? g. pérdida de peso reciente, sin explicación? h. pérdida de conciencia o mareo frecuente? ¿Cuándo? 8. ¿Es fumador(a)? ¿Cuántos cigarrillos al día? 9. ¿Ha tenido fracturas en la espalda; cirugía de rostro, mandíbula o nariz? (subraye) 10. ¿Ha utilizado sustancias como la cortisona o esteroides? ¿Cuándo? 11. ¿Usa gotas para los ojos? ¿Cuáles? 12. ¿Utiliza lentes de contacto? (por favor, retírelos antes de ingresar a la sala de operaciones) 13. ¿Tiene usted dientes flojos, dentaduras postizas o prótesis dentales removibles? (informe al anestesiólogo) 14. ¿Alguna vez ha presentado alguna anormalidad en radiografías o irregularidades en un electrocardiograma? (subraye) 15. ¿Tiene algún problema de espalda, ya sea muscular o relacionado con hernia de disco? (subraye) 16. ¿Alguna vez le han hecho transfusiones de sangre? ¿Tuvo alguna reacción adversa? 17. ¿Usted o algún miembro de su familia tienen deficiencias de coagulación? 18. Si es mujer, ¿está embarazada? ¿De cuántos meses?

________________________ Testigo

_____________________ Firma del paciente

Fecha:

Oración del anestesiólogo Oh, Señor, por favor bendice estas manos y esta mente para que cuiden con seguridad de aquellos confiados a ellas este día. ¡Haz que mis manos sean ágiles, mi mente aguda y mis ojos penetrantes; que ninguna desgracia relacionada con la anestesia pueda caer sobre mis pacientes! Aunque ellos están en mis manos, mis manos están en las tuyas. Señor, por favor guíalas bien. Amen. J. G. Converse, M.D.

5 Desactivación de una atmósfera sumamente cargada J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

Buena parte de nuestra rutina laboral cotidiana implica estrés emocional, preocupación, angustias y tragedias.1 Por tanto, nuestra personalidad y nuestro modo de vida están sin duda bajo la influencia de lo que ahora se ha vuelto una parte intrínseca de la práctica como anestesiólogos. Pero, sin ser apasionados, debemos admitir que nuestro desempeño se desarrolla a través de una interacción entre enfermedad y salud, nacimiento y muerte, mutilación y crecimiento; incluso entre estos extremos, existen grados de dolor, sufrimiento, esperanza y éxito. En nuestras entrevistas previas a la anestesia, procedimientos anestésicos, atención respiratoria y maniobras para el alivio del dolor, vemos, nos asomamos, tocamos, manipulamos, exploramos y penetramos en los cuerpos de nuestros pacientes de una manera peculiar que ningún otro especialista médico realiza. Por ende, todas estas actividades relacionadas con la atención de los pacientes demandan y requieren de toda nuestra atención y de preocupación seria, mientras que es sano cierto grado de relajación dentro de la atmósfera de las salas de operaciones hasta un punto en donde se podría incluso aplicar la afirmación de Horace Walpole de que “El hombre que siente verá la vida como una tragedia, el hombre que piensa la verá como comedia”. Así, en una atmósfera tipo “MASH”, llevamos a cabo nuestro trabajo y es probable que en ocasiones demos la impresión de que jugamos seriamente en el trabajo y de que trabajamos juguetonamente serios. Esta conducta de afrontamiento de médicos y enfermeras es una especie de escudo que se utiliza para impedir que esos dramas y tragedias cotidianos “nos lleguen”, que nos alteren emocionalmente, que nos destruyan espiritualmente. El 19

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 5)

desarrollo gradual de este escudo comienza desde el inicio de los estudios de medicina a medida que nos enseñan sobre todas las enfermedades, y no es poco común que nos imaginemos víctimas de ellas, lo cual permite en un momento dado que desarrollemos inmunidad emocional contra ellas. En lo tocante a la sala de operaciones, los estudiantes de enfermería y medicina se encuentran en una situación peculiar como observadores participantes en un grupo peculiar donde los actores están gobernados por fuertes códigos asépticos y por tareas profesionales fundamentales y refinadas. En un escenario de paredes color blanco o verde pastel y pisos de terrazo, se coloca a los pacientes en mesas rígidas cubiertas de piel y con luces sobre ellas. Gabinetes con cintas, instrumentos y vendajes hablan en silencio a través de puertas de cristal indicando el tipo de actividad que ocurre allí. De hecho, el acto de envolver el cuerpo desnudo de los pacientes quirúrgicos anestesiados reduce en cierto modo la conciencia del equipo de cirugía acerca del paciente completo como persona y limita el espectro al área de incisión, lo cual les permite, por ese momento, enfrentar y concentrarse en la patología del colon, el fémur o el esófago como el objetivo de su tarea. De cierta manera, retirar el campo y aplicar un apósito y el ritual de vestir al paciente con una bata quirúrgica limpia son parte del proceso de curación que indica que ha pasado el peligro, que todo está bien y que debemos proseguir con nuestro trabajo de prepararnos para el siguiente paciente (procedimiento). Las risas y bromas que se escuchan en ocasiones pueden ser un mecanismo de afrontamiento que utilizan con frecuencia los profesionales de la salud; en otras palabras, es un tipo protector de sentido del humor. Sin embargo, la ironía no debería volverse cinismo, los comentarios irreverentes no deberían llegar a afirmaciones macabras, y la frustración no debería convertirse en enojo. Renee C. Fox2 ha denominado “magia científica” al tipo de pensamiento positivo que debe prevalecer entre los profesionales de la salud que tratan con pacientes sin esperanza y con situaciones imposibles de predecir. En cierto modo, participamos todos los días en estas prácticas, ya que generalmente nuestros esfuerzos se dirigen a lograr que los pacientes se sientan mejor, que estén libres del dolor, para eliminar los padecimientos que amenazan su vida o, en algunos casos, de hecho para curarlos. Hacer el mayor esfuerzo, en especial durante urgencias o situaciones de desastre, es nuestro lema, sin importar qué se requiera, tiempo, dinero, esfuerzo, todo ello dirigido a nuestros pacientes y que finalmente nos da una sensación de logro. Así, es en esta atmósfera sumamente cargada en la que nos movemos, practicamos nuestras habilidades y ejercemos nuestro conocimiento. Los mecanismos para desactivar esta tensión y angustia emocional no sólo son útiles, sino que también son benéficos para el resultado final del padecimiento del paciente y para el personal participante al permitirles afrontar estos sucesos espiritualmente debilitantes. Debe tenerse cuidado en no volverse inclementes, corruptos en sentido moral y de adquirir actitudes cínicas. Los intentos por lidiar con estos problemas

Desactivación de una atmósfera sumamente cargada

e impedir que arruinen nuestros recursos mentales y físicos deben alentarse; sin embargo, los extremos que convierten a la sala de operaciones en un verdadero circo no sólo distraerían nuestra atención, sino que reducen nuestro profesionalismo y desalientan a nuestros pacientes, produciéndoles temor en el momento en que necesitan de más apoyo. Todos podemos mantener este equilibrio y caminar por la delgada línea con alegre dignidad.

REFERENCIAS 1. McCue JD: The effects of stress on physicians and their medical practice. New Engl J Med 1982;306:458–463. 2. Fox RC: The sociology of modern medical research. In: Charles Leslie (ed.): Asian medical systems. Berkeley, University of California Press, 1976:102–114.

El factor humano y la atenci贸n al paciente...

(Cap铆tulo 5)

6 La visita posterior a la anestesia: ¿es práctica? Alberto E. Lugo, M.D.

Después de minuciosa consideración, la Joint Comission on Accreditation of Hospitals (Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales) ha decidido desde hace algunos años que se deberían: “Registrar las visitas de anestesia, incluyendo cuando menos una anotación en la que se describa la presencia o ausencia de complicaciones relacionadas con la anestesia”. Han llegado al grado de indicar en qué momento se deberían realizar tales visitas, y han sugerido que los casos que presentan complicaciones deberían recibir más de una visita: “se debería realizar una visita al inicio del periodo posoperatorio y una vez después de la recuperación completa de la anestesia”. Se dejó claro que la visita posterior a la anestesia debe ser independiente y realizarse después de que el anestesiólogo haya dado de alta al paciente de la sala de recuperación. Como anestesiólogo practicante, bien sea que visite a los pacientes que usted mismo evaluó para anestesia antes de la cirugía o incluso si visita a todos los pacientes atendidos por su grupo, el ingrediente más importante es su interés genuino en el bienestar general del paciente. El paciente siente, de manera intuitiva, este verdadero interés en su atención, y esto tiende a reflejarse en el paciente mismo y en su familia en forma de “vibraciones” positivas. Sienten el apoyo que se les da y, en consecuencia, se sienten motivados a responder del mismo modo. Para empezar, es ideal que el anestesiólogo mismo haga las visitas y no una enfermera u otro personal paramédico. Éste es el momento en el que el anestesiólogo se identifica con el paciente y con su familia como el especialista en aneste23

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 6)

sia dentro del equipo quirúrgico de médicos que cuidarán del paciente durante la operación. Los amigos y familiares son las personas que están con frecuencia al lado del lecho del paciente, más que las enfermeras y médicos. Por ende, no es de sorprender que se les encuentre atendiendo al paciente. De inicio, podemos preguntar cómo se encuentra el paciente desde que se le trajo de regreso a su habitación. Usted se sorprenderá del cúmulo de información y detalles que en ocasiones observan aquéllos que están en inmediata cercanía con el paciente y que servirán de manera efectiva para orientarle en cuanto a las necesidades del paciente, lo cual frecuentemente conduce a correcciones en los medicamentos. Por ejemplo, la enfermera o los familiares pueden informarle que el paciente ha estado vomitando de manera repetida desde poco después de llegar a su habitación. Esta situación detonará de inmediato un sencillo abordaje de diagnóstico diferencial en beneficio del paciente. ¿La náusea se debe a hipotensión, con la sudoración, palidez y ansiedad acompañantes de la hemorragia posoperatoria o hipovolemia, o es una reacción al narcótico inyectado recientemente para aliviar el dolor? Quizás si usted indaga un poco más, la familia le informará que el paciente siempre ha presentado vómito, sudoración o intranquilidad cuando anteriormente se le ha administrado DemerolR u otro medicamento conocido. Es posible que, sabiamente, el anestesiólogo haya evitado con éxito el uso de tal medicamento con un efecto predecible antes, durante y después de la cirugía hasta que se administra el analgésico recetado habitualmente por el cirujano. El anestesiólogo puede instruir al cirujano a continuar con el mismo medicamento después de la operación siempre y cuando el paciente haya tenido una buena respuesta, o puede recomendar que el cirujano (o el anestesiólogo mismo) ordene el analgésico que parece más deseable, evitando aquellos fármacos que se sabe que son contraproducentes para este paciente en particular. Por otro lado, la náusea y los vómitos persistentes pueden deberse a una dilatación gástrica aguda, que puede diagnosticarse con facilidad tras percatarse del abdomen distendido y ser tratada de manera efectiva insertando un tubo nasogástrico y vaciando el estómago para obtener un alivio inmediato. En cualquier caso, ordenar un medicamento antiemético, junto con los efectos sedantes concomitantes, según lo indiquen las necesidades del paciente, será algo que apreciarán tanto el paciente como su familia. Una parturienta que tiene el estómago vacío tendrá una menor incidencia de náusea y vómitos si se le dan antiácidos durante el parto. Hemos tenido la experiencia de que media onza de antiácido, administrado 20 minutos después de una dosis de antiemético, ayudará a reducir la “gastritis” o las sensaciones de náusea que experimentan las pacientes que han tenido el estómago vacío durante muchas horas. Por otro lado, el anestesiólogo que entra a una habitación de hospital para una visita rutinaria posterior a la anestesia puede encontrar un paciente cianótico, con

La visita posterior a la anestesia: ¿es práctica?

En la sala de recuperación, una atención amable hacia los pacientes es crucial para su bienestar físico y mental.

hipoventilación, que ya ha pasado de la intranquilidad inicial de un episodio de hipoxia y lo ha vencido el efecto depresor de una gran dosis de un narcótico o tranquilizante recetado para un paciente “incontrolable”. Su intervención con asistencia respiratoria y quizás con una pequeña dosis de un antagonista del narcótico impedirá una insuficiencia respiratoria inminente. Nos preguntamos: ¿es práctica una visita que potencialmente puede salvar una vida? Entre más visitas posteriores a la anestesia haga usted, más convencido estará de que sí son prácticas. Al llegar, con frecuencia quien más lo saludará y le dará la bienvenida será, literalmente, la enfermera, quien le informará que tiene un problema con el paciente que acaba de salir de cirugía, que el cirujano en cuestión acaba de salir del hospital y que no ha podido encontrarlo para que resuelva el problema. No estoy sugiriendo que actuemos como médicos residentes para los cirujanos, pero le sorprenderá agradablemente ver cuánto reconocimiento reciben, usted personalmente y la anestesiología como especialidad, de los pacientes, familiares, enfermeras y cirujanos, por su oportuna asistencia en el cuidado del paciente. Esto puede ir desde simplemente obtener una muestra de sangre de las venas yugular y femoral externas, administrar una inyección de dextrosa a un paciente posiblemente hipoglucémico o una reanimación cardiopulmonar hasta simplemente tranquilizar con su mera presencia al paciente y a su familia.

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 6)

También es frecuente que al anestesiólogo se le llame para corregir rutinas establecidas desde hace largo tiempo, como hacer que un paciente esté acostado de espaldas sobre la cama sin una almohada durante ocho o doce horas después de recibir anestesia raquídea. Carbaat y van Crevel1 han probado que esto hace poca diferencia en la incidencia de cefaleas pospunción lumbar. Qué alivio para el paciente, y qué agradecido estará de que el anestesiólogo haya llegado, haya puesto una almohada bajo su cabeza y le haya asegurado que puede colocarse en cualquier posición que quiera, preferiblemente de lado o incluso prono, si ésa es la posición que prefiere al dormir. De hecho, la posición supina puede ser la más conducente a las cefaleas pospunción lumbar, dado que facilita la salida de líquido cefalorraquídeo del sitio de la punción producido por la aguja espinal, debido a que las fibras de la dura se mantienen separadas al tener encorvada la espalda. (Por cierto, la posición prona, o decúbito lateral con la espalda arqueada, facilitará el cierre del sitio de la punción espinal y, junto con la administración forzada de líquidos por vía oral, corregirá la mayoría de las cefaleas pospunción lumbar en un lapso de 48 horas.) En este sentido, sería bueno recordar el trabajo de Hatfalvi,2 quien mostró que, ya sea el abordaje lateral a la anestesia espinal o el empleo de una aguja calibre 25 o 26 insertada con el bisel colocado de manera lateral, virtualmente garantizará que no se presenten cefaleas pospunción lumbar, debido a que la punción de la dura queda desalineada con respecto a la de la aracnoides, lo cual tiene un efecto de autosellado. Desde un punto de vista estrictamente “médico”, quizás la contribución más importante que puede hacer el anestesiólogo durante la visita posterior a la anestesia es prevenir complicaciones pulmonares. Por supuesto, en sentido ideal, el anestesiólogo habrá evaluado adecuadamente esto antes de la cirugía y se habrán instituido medidas preventivas según el riesgo implicado para ese paciente en el tipo particular de cirugía (especialmente en abdomen superior o tórax). Cuánto más fácil será tomarse algún tiempo durante la valoración previa a la anestesia para enseñar la respiración apropiada con el diafragma que tener que empezar desde el principio después de la cirugía con un paciente que tiene una dolorosa incisión en el abdomen superior. La tarea es más difícil si consideramos que la mayoría de las personas, y en especial las mujeres, respiran de manera habitual con la pared abdominal contraída, lo cual impide excursiones diafragmáticas apropiadas. Esto se empeora por lo que antes se consideraba como el “sano hábito” de inflar los pulmones (mientras se señala a la parte superior del pecho y se hace una equivalencia entre respiración torácica superior y respiración adecuada), contrario al hecho de que la respiración diafragmática previene de manera adecuada la atelectasia basal posoperatoria con desajuste en ventilación–perfusión e hipoxia, que de otra manera es frecuente. Un espirómetro incentivador ten-

La visita posterior a la anestesia: ¿es práctica?

drá poco éxito en expandir el área crítica de las bases del pulmón si se utiliza con un patrón respiratorio torácico en lugar de diafragmático. Es tranquilizador para una familia que literalmente está luchando con un paciente inquieto cuando se le asegura que esto puede deberse a un efecto secundario de la atropina en un paciente susceptible, y después observa cómo se reduce la reacción después de unos minutos de haberse administrado 1 o 2 mg de fisostigmina por vía intravenosa. De manera similar, en los ancianos, cierto grado de deshidratación aumentará la viscosidad de la sangre y descompensará la perfusión cerebral a través de sus estrechos vasos arterioescleróticos. En ocasiones se nos llama para disipar los temores, tanto del paciente como de la familia, debidos a “temblores” aparentes. Es el anestesiólogo quien tiene que tranquilizarlos de que éste es simplemente el mecanismo normal de recalentamiento a través del temblor, y que pronto cederá. Calentar los líquidos intravenosos, mantener cubierto al paciente y ajustar el regulador de la unidad de aire acondicionado prevendrá esta molesta complicación (que puede tener fuertes consecuencias en un paciente con cardiopatía debido al aumento de 300 o 400% en consumo de oxígeno a causa del temblor). La visita posterior a la anestesia también será el momento de aconsejar al paciente en cuanto a los efectos indeseables de los fármacos o las dificultades con las técnicas de anestesia que puede ser pertinente para su bienestar en futuras experiencias anestésicas. De la misma manera, para la mayoría de los médicos que estamos en la práctica privada, esta visita da oportunidad al paciente de ventilar cualquier queja acerca de los servicios y los honorarios. Sin duda, el anestesiólogo es el experto en el alivio del dolor, tranquilización de los pacientes, modulación y control de la hipertensión, ansiedad, intranquilidad y depresión de los signos vitales después de la cirugía. No pierda la oportunidad de poner en juego todo su conocimiento y pericia.

REFERENCIAS 1. Caarbat PAT, van Crevel H: Lumbar puncture headache: controlled study on the preventive effect of 24 hours’ bed rest. Lancet 1981; November: 1133–1135. 2. Hatfalvi BI: The dynamics of post–spinal headache. Headache 1977;17:64–66.

El factor humano y la atenci贸n al paciente...

(Cap铆tulo 6)

Secci贸n II La entrevista del anestesi贸logo con el paciente

7 Mejorando la comunicación con nuestros pacientes J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

A pesar de la evidencia de que las demandas por negligencia, la falta de reconocimiento personal y la disminución en el cobro de cuentas se pueden deber a la comunicación inadecuada entre los anestesiólogos y sus pacientes, pocos programas de entrenamiento de residentes han incorporado dentro de sus planes de estudio para nuestra especialidad cursos acerca de las relaciones interpersonales o el enfoque humanista. Así, continuamos produciendo anestesiólogos técnicamente competentes y, la mayor parte del tiempo, expertos, pero incompetentes en cuanto a las interacciones personales. La comunicación se puede definir como el arte de transmitir mensajes a los demás, ya sea que utilicemos la palabra hablada, la letra escrita o las posturas del cuerpo. Cuando entrevistamos a nuestros pacientes, la mayoría supone la existencia de competencia médica. Por tanto, se nos juzgará en gran medida en función de lo que decimos y hacemos mientras hablamos con nuestros clientes potenciales.1 A fin de ganarnos su confianza, podemos hacer el intento por cultivar lo siguiente: a. Nuestro interés aparente o real hacia ellos, su enfermedad, su operación y su bienestar. Aquí, la vaguedad y la confusión pueden arruinar la confianza. b. La atención a los detalles manifestará minuciosidad, atención cuidadosa y demostraría confiabilidad. Ya que se considera que los anestesiólogos son individuos compulsivos, es fácil que podamos manifestar esta misma obsesión por los detalles al obtener información y al proporcionar explicaciones. c. La demostración de la calidez personal se puede lograr obteniendo alguna información sobre los antecedentes personales del paciente, su nombre, su 31

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(Capítulo 7)

familia, preferencias y desagrados, profesión, etc. De manera similar, los pacientes apreciarán y siempre recordarán una comprensión genuina y una muestra de compasión. d. De ser enteramente posible, ejercite el máximo grado de claridad al explicar lo que es necesario hacer y las razones para ello. Todos estos elementos se pueden comunicar de manera verbal y, al hacerlo, es posible que tengamos que escoger nuestras palabras, modular el tono de voz y enfatizar algunos puntos importantes aumentando el volumen de nuestra voz o tocando el brazo u hombro del paciente. No nos escondamos detrás de la jerga profesional, y asegurémonos de que el paciente entienda lo que le queremos decir. La incapacidad para comunicarnos de manera adecuada impide que nuestros pacientes entiendan lo que deseamos decirles. Por ende, se debería hacer de un modo que sea comprensible para el paciente. Para que la comunicación sea eficiente, el mensaje debe ser “de dos vías”; esto implica que escuchemos, y eso quiere decir que escuchamos todo lo que se dice, no sólo partes selectas de la conversación.2 Es frecuente que los pacientes se comuniquen de manera indirecta o con insinuaciones. Nuestro oído clínico–humano debe estar enfocado a estos mensajes sutiles. Es tan importante determinar lo que no se dice, como lo que se expresa con palabras. Entonces desarrollaremos comprensión y nos estaremos comunicando.

REFERENCIAS 1. Bulger RJ: Hippocrates revised: a search for meaning. New York, Medcom, 1973. 2. Henderson G: Physician–patient communication. Springfield, C. C. Thomas, 1981.

8 Mejore la imagen del anestesiólogo por medio de la comunicación J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

La entrevista preanestésica constituye nuestro primer contacto con los pacientes quirúrgicos que requieren de un anestésico. Es el principio de una relación que la mayor parte del tiempo concluye con una experiencia feliz pero que, en raras ocasiones, puede convertirse en un encuentro complicado o en una terrible demanda legal. Después de obtener la información pertinente del paciente a partir del registro médico, procedemos a saludarlo. De inicio, deberíamos presentar y definir el papel que representamos en el cuidado del paciente. Las reglas de cortesía nos indican que memoricemos su nombre y apellido. Aunque todavía se debate cuál de los dos se debe utilizar, por mi parte prefiero referirme a mis pacientes adultos por sus títulos sociales de Srita., Sr. o Sra. y ofrecer mi mano como el saludo que debería reducir el espacio entre individuos que no se conocen.1 Después, a fin de cumplir con las normas de la educación, podemos preguntar cómo se siente el paciente y discutir el tipo de cirugía que se está contemplando; ambas son preguntas que invitan la libre revelación de información personal. Sin embargo, deberíamos utilizar preguntas abiertas que permitan que el paciente se explaye.2 Mientras que los pacientes describen sus síntomas, podemos observar su apariencia, postura y relaciones con los acompañantes que se encuentren en la habitación. Durante el proceso, podemos averiguar algo acerca de su personalidad y sus interacciones familiares. Si existe cualquier información equivocada acerca de la anestesia en general, éste es el momento de aclararla. 33

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 8)

Además de obtener información médica, también podemos adquirir conocimientos acerca de la vida social, desarrollo en el pasado, experiencias con anestésicos, cirugías previas, etc. Busque claves relacionadas con hechos imprevistos o sucesos no manifestados. Al permitir que el paciente hable la mayor parte del tiempo obtendremos información valiosa. Aun así, es común que se necesite guiar la conversación a fin de no perder de vista el objetivo. Por último, pero no de menor importancia, dé cabida a perspectivas regionales y étnicas, ya que la mayoría de los estadounidenses podemos rastrear nuestros ancestros en otro país con antecedentes particulares, conceptos individuales y, tal vez, algunos prejuicios. Al explicar los procedimientos, tenga cuidado de no utilizar un vocabulario sexista o denigrante que pudiera estereotipar a cierto grupo étnico, género o edad. Muchos pacientes pueden resentir que se les llame “chamaco”, “madre”, “cariño”, “mi amor” o “la gente como ustedes”. Bajo ciertas circunstancias, los comentarios hechos de manera inocente pueden generar animosidad. Por supuesto, siempre invite a que se le hagan preguntas o comentarios y, al irse, indique que usted o alguna otra persona de su equipo siempre estará allí, mientras el paciente esté bajo anestesia. No es poco frecuente que se vea una sonrisa en la cara del paciente al asegurarle que estaremos a su lado mientras se encuentra sumergido en las “desconocidas aguas de la anestesia”.

REFERENCIAS 1. Katz J: The silent world of doctor and patient. New York, The Free Press, 1984:130–164. 2. Shug RW: The medical interview: problems in communicating. Primary Care 1976;3:365– 386.

9 ¿Qué escuchan nuestros pacientes anestesiados? David Halfen, M.D.

Una paciente programada para un segundo procedimiento quirúrgico se quejó con su cirujano: “No creo que quiera que esta vez sea el Dr. Halfen quien me aplique la anestesia. Todo estuvo muy bien la última vez, con una excepción. No lo tengo del todo claro en mi mente, pero me parece recordar que en algún momento dijo algo como ‘mueve tu enorme trasero sobre la mesa’”. Aunque nunca hice ese comentario a la paciente en cuestión (o nada parecido con ningún paciente), hasta la fecha, 20 años después, puedo recordar todavía a la enorme mujer que se esforzaba por elevar las caderas lo suficiente para poder subir su enorme trasero sobre la mesa de operaciones. De algún modo sabía lo que yo estaba pensando. ¿Me escuchó, lo sintió, intuyó o percibió? Nunca lo sabré pero, sin palabras, ocurrió una comunicación que resultó en una circunstancia vergonzosa. La literatura sobre anestesia contiene amplias referencias sobre narraciones anecdóticas de pacientes que “escuchan” durante la anestesia y después cuentan lo que percibieron.1 Sobresale un sorprendente estudio que utilizó hipnosis. Levinson2 anestesió a 10 internos (¿a quién más?) hasta un nivel “profundo” de anestesia con éter, según se confirmó con un monitoreo de EEG, momento en el cual se les leyó un comentario “insidioso” sobre una falla en el oxígeno. Cuando despertaron, no pudieron recordar o narrar nada. Treinta días después, se les hipnotizó y se hizo una regresión con los mismos 10 estudiantes, y 7 de 10 pudieron repetir palabra por palabra el comentario insidioso. Dos pudieron repetir parte de él, mientras que sólo uno de los sujetos no recordó nada. Fue entonces cuando comencé a utilizar métodos de control de sonido con mis pacientes. 35

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 9)

Otra confirmación provino de una de mis pacientes que se sometió a anestesia breve para un legrado. Cuando se recuperó, entró en un estado de depresión profunda, que era un padecimiento totalmente nuevo para ella y que era refractario a todos los tratamientos. Se consultó con un hipnotista, quien decidió realizar un trance regresivo; poco a poco indujo la hipnosis y la regresión deteniéndose sólo cuando la paciente gritó durante el trance “Tengo cáncer”. Mientras todavía estaba bajo hipnosis, se permitió que expresara verbalmente todos sus pensamientos. En un momento dado concluimos que la paciente había escuchado un comentario sobre un caso en la habitación contigua. La voz que había escuchado era la del colega de su propio cirujano que explicaba que ésta era una cuestión de “abrir y cerrar” porque “la enferma tiene cáncer”. Aunque estaba completamente anestesiada, la paciente había escuchado el comentario y se lo había aplicado a sí misma. La paciente tenía un lunar en el hombro que le había causado cierta preocupación. El hipnotista le aseguró que no era canceroso. Salió del trance sin depresión, la cual no volvió a presentarse. La misma paciente se ha sometido a anestesia desde ese entonces con el uso de tapones para los oídos y en una sala de operaciones silenciosa. Hasta la fecha no ha habido recaída de la depresión. Ha sido desafortunado, pero revelador, percatarnos de que el paciente está en contacto íntimo con los sucesos de su entorno durante la anestesia.3 Las respuestas auditivas evocadas han dado evidencia de que la audición se mantiene hasta los niveles más profundos de inconsciencia.4 La naturaleza “vinculada con el estado” de ese contacto nos ha preocupado durante largo tiempo.5 De manera similar, en años recientes se ha descubierto la percepción de sonido con todo el

¿Qué escuchan nuestros pacientes anestesiados?

cuerpo.6 ¿No sería aterrador conocer qué ansiedades están flotando aprisionadas dentro de las mentes inconscientes de nuestros pacientes, sólo para ser liberadas a través de una anestesia o de una regresión hipnótica?

REFERENCIAS 1. Wright AJ, Aldrete JA: Patient memories of anesthesia: a historical perspective. Mid East J Anesth 1987;9:233–254. 2. Levinson BW: States of awareness during general anesthesia: preliminary communication. Br J Anaesth 1965;37:544–546. 3. Terrell RK, Sweet WO, Gladfelter et al.: Study of recall during anesthesia. Anesth Analg 1969;48:86–90. 4. Brain/Mind Bulletin 1982;8:1. 5. Erickson MH: Chemo–anesthesia in relationship to hearing and memory. Amer J Clin Hypnosis 1963;6:31–36. 6. Millar K, Watkinson N: Recognition of words presented during general anesthesia. Ergonomics 1983;26:585–594.

El factor humano y la atenci贸n al paciente...

(Cap铆tulo 9)

10 Auxiliares para una conversación de apoyo J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

Al ingresar al hospital, la mayoría de los pacientes de cirugía tienen una idea sobre lo que realmente va a sucederles. Aunque saben que se van a someter a una operación, pocos tienen conciencia de algunas de las implicaciones derivadas de una experiencia de este tipo. Con excepción de aquéllos que han pasado anteriormente por una cirugía, la mayoría no se percatan de cuáles son las posibles complicaciones, alternativas, grado de dolor que sufrirán, etc. Aunque las rutinas comunes de la admisión hospitalaria, visitas preoperatorias y explicaciones de último momento satisfacen a la mayoría de los pacientes, varios informes1–3 han sugerido que una diversidad de métodos introductorios a la experiencia anestésica quirúrgica pueden proporcionar una mejor aceptación psicológica del padecimiento por el cual se les opera, al igual que para mejorar su enfoque de afrontamiento y la tolerancia hacia algunas de las molestias; es decir, la comida del hospital, el ayuno, la despersonalización y las incomodidades como infusiones intravenosas, tubos nasogástricos y dolor por la incisión, por mencionar sólo unos cuantos. En números anteriores de El Factor Humano se han sugerido diversos medios para establecer la entrevista directa con los pacientes. Se ha alentado el empleo de una conversación de apoyo de cualquier manera o forma aplicable. A continuación se analizan los auxiliares para este tipo de comunicación, no como sustitutos sino como complementos. En este campo, varios hospitales pediátricos han encabezado la experiencia de adaptación a través de una diversidad de procedimientos innovadores e inteligentes, muchos de los cuales han sido organizados por sus equipos de anestesiología. 39

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 10)

En general, los sábados se llevan a cabo programas regulares en los que se invita a los niños programados para cirugía en la siguiente semana a que acudan y jueguen “al doctor, la enfermera o el paciente” dentro de una atmósfera educativa amistosa. Como grupo, se someten a algunos de los procedimientos de admisión, toma de muestras de sangre y orina, visitas al pabellón donde se les permite deambular, hablar con otros pacientes e incluso jugar con los juguetes del hospital. Después, pasean por la sala de operaciones y la sala de recuperación, y para que se sientan más a gusto se les viste con bata, mascarilla y gorra quirúrgicas, todo lo cual se acompaña de explicaciones apropiadas que tienen por meta aliviar sus temores y hacerlos sentirse cómodos. Estas visitas se complementan con cintas audiovisuales realizadas por Fred Rogers, del programa “Mr. Rogers Neighborhood”, o casetes sumamente entretenidos de Bill Cosby que están disponibles para casi todo el público. La American Society of Anesthesiologists (Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos) tiene disponible un panfleto de 12 páginas intitulado When the child goes to the hospital (Cuando el niño va al hospital) que se distribuye a los padres y al público en general, en el que se describe en términos comunes la experiencia de anestesia en cirugía. Por desgracia, para los pacientes adultos existe poco material. En general, las clases previas al parto tocan el tema de la anestesia, pero, dependiendo de la modalidad prevaleciente de la institución, se enfatiza ya sea el “parto natural” o la anestesia epidural. En cualquier caso, se trata el asunto de la anestesia, y la mayoría de las futuras madres que asisten a esas sesiones han considerado el tema y han tomado decisiones tentativas de qué desean hacer durante el parto. También se han utilizado presentaciones en diapositivas y audiocasetes portátiles para explicar el procedimiento (ingreso a la habitación contigua a la sala de operaciones, interior de la sala de operaciones, aplicación de aparatos de monitoreo, inicio de venoclisis, etc.) que se realizará mientras los pacientes están conscientes. Se pueden obtener mayor aceptación al llevar a cabo una descripción gráfica de las áreas desconocidas a donde se llevará a los pacientes y sobre aquello que experimentarán. Hospitales específicos o grupos de anestesistas tienen sus propios folletos que describen sus rutinas, y algunos de ellos pueden tener una cinta opcional de video que el paciente ve en su habitación dentro del hospital. Menos informativos y explicativos son los “cuestionarios de anestesia”, que generalmente aplica una enfermera del pabellón, en los que se hacen las preguntas usuales en cuanto a hábitos, uso de prótesis dentales, medicamentos, alergias, etc. Aunque mejores que nada, estos medios de comunicación son impersonales y no deberían sustituir a la visita previa a la anestesia, el examen físico o la historia clínica que obtenga el anestesiólogo y la explicación del procedimiento en sí. Quizás incluso más importante con los niños, pero también útil con adultos, se sabe que los métodos introductorios para la anestesia, cirugía y para toda la

Auxiliares para una conversación de apoyo

experiencia de hospitalización alivian la ansiedad, los temores infundados y las alteraciones emocionales como la agresión, enojo y resentimiento. Las explicaciones y discusiones personales sobre lo que se debe esperar pueden mejorar nuestra imagen profesional ante los pacientes y reducir posibles litigios. Estos diversos auxiliares están disponibles, tienen eficiencia probada para ayudar a los pacientes a afrontar la situación y relacionarse mejor con nosotros, de modo que su aplicación sólo puede mejorar la entrevista entre anestesiólogo y paciente. Como corolario, podemos aplicar en todos nuestros contactos el adagio propuesto por George Sala: “No sólo digas lo correcto, en el lugar correcto, sino algo que es bastante más difícil, no digas lo incorrecto en un momento tentador”.

REFERENCIAS 1. Vernon DT, Bailey WC: The use of motion pictures in the psychological preparation of children for induction of anesthesia. Anesthesiology 1974;40:68–72. 2. Lockhart CH: Practical considerations in the preoperative psychological preparation of the pediatric patient. In: Guerra F, Aldrete JA (eds.): Emotional and psychological responses to anesthesia and surgery. New York, Grune & Stratton, 123–131. 3. Melamed BG, Siegel L: Reduction of anxiety in children facing hospitalization and surgery by use of film modeling. Consult Clin Psychol 1975;43:511–521.

El factor humano y la atenci贸n al paciente...

(Cap铆tulo 10)

11 Oír sin escuchar Frank Guerra, M. D.

Es frecuente que las extenuantes demandas físicas y mentales enfrentadas en la práctica diaria de la anestesia nos mantengan más ocupados de lo que en realidad desearíamos estar. Esto conduce a cierto apresuramiento y a recortar nuestras funciones y tareas. Al final de un día que es más largo de lo que de inicio se había planeado, las rondas preanestésicas pueden parecer como una carga adicional y como una actividad que debe abreviarse; qué tentación. Todos hemos tenido esa sensación, y es muy probable que, de hecho, muchos de nosotros lo hayamos hecho. Sin embargo, con toda honradez, no podemos dejar de lado nuestra responsabilidad con los pacientes que vamos a anestesiar al día siguiente, por justificadas que puedan parecer las razones. El siguiente caso ejemplifica claramente nuestra necesidad de ejercer el privilegio de oír y escuchar. Una mujer de 35 años de edad estaba programada para una laparotomía exploratoria y una posible histerectomía. Tenía buena salud general y no parecía haber contraindicaciones obvias para la cirugía. El día anterior al procedimiento, el ginecólogo llamó al anestesiólogo para informarle que la paciente estaba particularmente ansiosa. Temía someterse a la anestesia general por razones que en ese momento no eran aparentes. El anestesiólogo encontró que, como había dicho el cirujano, la paciente era una persona agradable y amistosa que estaba extremadamente ansiosa. La paciente afirmó que lo que más le atemorizaba era la idea de someterse a una anestesia general. En ese momento se le preguntó qué era lo que específicamente le perturbaba de la anestesia general. La paciente pareció meditar por un momento y luego comenzó a sollozar. Procedió a hablar sobre su matrimonio de ocho años, 43

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 11)

el cual había fracasado, que concluyó cuando su esposo se hizo una vasectomía y la dejó sin hijos en contra de los deseos de la paciente. En vista de este acto de malicia, ella le pidió el divorcio. Recientemente había conocido a un hombre del cual estaba muy enamorada. Planeaban casarse e iniciar una familia. Entre lágrimas expresó su angustia ante la posibilidad de que se le hiciera una histerectomía. Para ella, esta cirugía representaba el epítome de años de paciencia, esperanza, templanza, decepción y enojo. Todo esto en respuesta a la pregunta, “¿Qué le perturba específicamente de que se le aplique anestesia general?”. El anestesiólogo respondió “¿Lo que usted teme es que el ginecólogo le robe la posibilidad de tener una familia mientras está dormida?”. Ante esto replicó, “Sí, y quisiera estar consciente para saber si necesita hacerme una histerectomía. Quizás pueda convencerlo de que no la haga.” Quedaba claro que la paciente se sentía fuera de control. Lo que ella ansiaba era una manera de dominar una situación que se había estado deteriorando durante años. El anestesiólogo le ofreció una opción. Si lo prefería, podía recibir anestesia epidural. En ese caso podría permanecer consciente y discutir con su cirujano la decisión de someterla a una histerectomía. Se sintió aliviada de saber que tenía disponible la posibilidad de anestesia regional. Sin embargo, indicó que quería pensar un poco más las cosas. Comunicaría su decisión al momento de la cirugía. A la siguiente mañana indicó que aceptaría la anestesia general. Prosiguió sin mayor indicación de ansiedad. La paciente no requirió una histerectomía. En el periodo posoperatorio, se mostró agradecida con el anestesiólogo por ayudarle a enunciar y dominar sus temores y por darle una opción. Hasta entonces se había sentido impotente. Todo parecía estar sucediendo en contra de sus deseos. Este episodio, que no es poco común en la práctica cotidiana de la anestesia, ilustra una cuestión que el anestesiólogo debería tener en mente en su trato con los pacientes: incluso la entrevista preoperatoria es un proceso abierto. Aunque la realizamos para obtener cierto tipo de información con un propósito específico, sigue habiendo aspectos de la relación con nuestros pacientes que son más sutiles y abiertos cuando se les examina de manera más estrecha. Cuando un paciente informa una preocupación a un médico, está hablando sobre un sentimiento muy personal. Cuando ese paciente indica un temor o preocupación, no podemos suponer que comprendemos el significado de esa preocupación a menos que preguntemos. En lugar de responder a nuestros pacientes con comentarios tranquilizadores simples y a menudo inapropiados, servimos mejor a sus intereses cuando los escuchamos y preguntamos sobre sus preocupaciones hasta que se sientan satisfechos de que hemos profundizado en nuestra comprensión para llegar a un punto donde podamos tomar decisiones anestésicas apropiadas.

Oír sin escuchar

La intervención preoperatoria que se describe antes requirió 20 minutos. Si una intervención se define y dirige claramente a un punto específico, no necesita, ni debería necesitar, una cantidad excesiva de tiempo. Por último, lo que el anestesiólogo obtiene de este tipo de prácticas es la satisfacción de tener un contacto significativo con el paciente y la exaltación del descubrimiento que pertenece al explorador.

El factor humano y la atenci贸n al paciente...

(Cap铆tulo 11)

Secci贸n III Factores humanos aplicados en la anestesia

12 Tecnología en anestesia y el factor humano J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

Mi modus vivendi itinerante en la enseñanza y práctica del arte y ciencia de la anestesia me ha permitido adquirir una perspectiva amplia sobre la manera en que nuestra especialidad se suministra en muchos países. Este afortunado privilegio me ha expuesto a una variedad muy compleja de técnicas y agentes anestésicos que me emociona, manteniendo el entusiasmo que hace 20 años me alejó de mi entrenamiento como cirujano hacia un campo aún lleno de cosas desconocidas, de proyectos por realizar, de retos que enfrentar y de tareas que lograr. En general, lo que he visto, oído y leído me ha complacido. En todos lados nuestros colegas están haciendo lo mejor que pueden para aplicar, dentro de sus posibilidades respectivas, una atención buena y segura en cuanto a anestesia a todos sus pacientes. En la mayoría de los países, a diferentes niveles de desarrollo, la anestesiología está en progreso, es respetada y necesaria; de hecho, es una fuente de satisfacción para todos nosotros. Existe una tendencia consistente en todo el mundo; a diferentes niveles de refinamiento, el monitoreo está progresando. Esto es gratificante y tranquilizador, ya que la multiplicidad de aparatos, maquinaria, computadoras, sistemas de medición y monitores nos ayuda a vigilar a nuestros pacientes, y más de una vez nos han permitido comprender lo que hacemos. Sin embargo, estos avances tecnológicos en anestesiología, al igual que en otras especialidades médicas, a pesar de ser una bendición, también presentan desde mi punto de vista una amenaza. La dependencia y confianza total en ellos nos ha dado la falsa seguridad de creer que, en tanto que el monitor siga sonando, el paciente está bien. 49

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 12)

El modelo Takaoka 1939.

Esto está lejos de ser cierto, pero de alguna manera debemos deshacer el encantamiento de que el monitoreo electrónico puede sustituir el contacto entre el anestesiólogo y su paciente. Francamente, me perturba que no se apliquen manguitos para medir presión arterial cuando se están utilizando catéteres arteriales, que necesitemos un capnógrafo para diagnosticar el torcimiento de un tubo traqueal o broncoespasmo. Por útil que esto pueda ser, deberíamos ser capaces de reconocer la reversión insuficiente a través de signos clínicos o sin un estimulador de nervios; nuestra mano entrenada debería reconocer los cambios en distensión de la bolsa reservorio, y cerrar con cinta adhesiva los párpados no debería impedirnos observar signos pupilares, palidez en la conjuntiva y lagrimeo. La retroalimentación está allí si tan sólo la observamos. No es que esté en contra del monitoreo, de ninguna manera. Lo utilizo tan a menudo como puedo e intento aprender sus funciones y aplicaciones con tanto ahínco como el más neófito. Pero debo admitir que tengo prejuicios en contra de que tome el lugar de la perspicacia clínica. Sin importar cuántos monitores tenga adheridos un paciente críticamente enfermo, ninguno nos dice, mientras hacemos la laringoscopia, antes de intubar, que está ocurriendo una arritmia. Sólo el estetoscopio precordial (EPC) nos da esa información; sólo el EPC nos informa del salto en un latido, de sibilancia

Tecnología en anestesia y el factor humano

El modelo Takaoka 2000.

cuando ésta comienza o de una obstrucción de vías aéreas de un respiro a otro. La aplicación de un EPC, o de la versión esofágica del mismo, nos permite y en cierta forma nos obliga a escuchar el corazón, los pulmones y a permanecer en contacto con el paciente. Deambular por la sala de operaciones no sólo indica desconexión del EPC, sino también del paciente mismo. Más de una vez el mal funcionamiento de los flujómetros y de los vaporizadores se ha reconocido a través de la interpretación entrenada de un “cromatógrafo nasal” entrenado. Más de una vez se ha anunciado un infarto en la sala de operaciones cuando simplemente estaba suelta una derivación del ECG. Más de una vez un paciente ha tenido sacudidas violentas cuando el estimulador de nervios (que tenía las baterías bajas) mostraba ausencia de respuesta de contracción. Peor aún, los pacientes sin pulso han mantenido un ECG aparentemente normal, lo cual da la impresión de que estaba presente una función cardiaca apropiada, cuando la eyección cardiaca era nula o se ha apagado accidentalmente la alarma que debería haber indicado que una manguera del circuito estaba desconectada. Nunca he dejado de admirar el valor y sabiduría del Dr. Robert W. Virtue cuando, en una reunión en Nueva York, en 1964, como el último expositor de un

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 12)

panel sobre “¿Qué hay de nuevo en el monitoreo?”, y después de que otras cuatro autoridades habían presentado los últimos avances, Bob se levantó y procedió a explicar las ventajas del instrumento más sencillo, menos costoso y más confiable, el estetoscopio precordial o esofágico. En mi opinión, esa premisa sigue siendo válida. Cuidar máquinas o vigilar a los pacientes, ésa es la paradoja que puede confrontarnos en el campo de la anestesia en el futuro no muy distante. Los avances tecnológicos logrados casi a diario se presentan de manera atractiva en la mayoría de las reuniones nacionales; se han hecho grandes mejorías desde que Ralph Waters introdujo su sistema de vaivén para la anestesia y que Harvey Cushing propusiera la aplicación de la medición de presión arterial de Riva–Rocci en sus pacientes mientras los operaba. En la actualidad podemos monitorear selectivamente la actividad eléctrica de uno o de otro hemisferio cerebral, la tensión en las paredes del ventrículo izquierdo o determinar las concentraciones de gases respiratorios y anestésicos respiración a respiración a través de un espectrómetro de masa. Todos éstos son avances reales que nos permiten saber cuál es el posible funcionamiento del cerebro, el corazón y los pulmones; los efectos de las sustancias anestésicas en ellos, y los cambios producidos en función de los cambios en temperatura, ventilación, carga de líquidos y posición. Con todos estos sistemas y con la especialización excesiva ¿en realidad estamos viendo al paciente completo, o simplemente estamos interpretando señales electrónicas? La existencia de máquinas computarizadas “servocontroladas” para anestesia es posible en un sentido tecnológico, pero el factor humano de tomar el pulso, escuchar el corazón, oler el gas, tener compasión y vigilar al paciente no se pueden sustituir, por lo menos no durante el curso de mi vida. Y quizás nunca. Éste soy yo, manteniendo vivo el entusiasmo que hace veinte años me alejó de mi entrenamiento quirúrgico hacia un campo aún lleno de cosas por descubrir.

13 El anestesiólogo que atiende al corazón, la mente y todo lo demás Frank Guerra, M.D.

Macbeth: ¿Acaso no puedes atender a una mente enferma, arrancar de la memoria una pena arraigada, asolar con los delirios escritos en el cerebro y con algún dulce antídoto de inconsciencia, limpiar el pecho colmado de esa sustancia peligrosa que atribula el corazón? Doctor: Es allí donde el paciente debe cuidar de sí mismo. William Shakespeare

Como anestesiólogos, en nuestra práctica se nos demanda que aliviemos el dolor y la incomodidad. A través del uso de las técnicas de anestesia regional y general, nuestro papel es ayudar al paciente a recordar el trauma de la cirugía con tan poco dolor como sea posible. Los efectos amnésicos de nuestras sustancias provocan que los pacientes olviden el dolor, y esperamos que no experimenten de ninguna manera el dolor intenso de la cirugía. Al tiempo que el anestesiólogo se esfuerza en alterar la memoria de los pacientes acerca de los sucesos perioperatorios, a menudo éstos recuerdan hechos de sus propias vidas que pueden ser dolorosos para ellos y que pueden tener considerables consecuencias en su respuesta a la cirugía y la anestesia. Con frecuencia los recuerdos son tan dolorosos que el anestesiólogo querría ayudar al paciente a evitarlos —después de todo, ésa es su labor. Dado que la experiencia quirúrgica implica pérdida (de conciencia, de las sensaciones corporales normales, de la función corporal, de una parte del cuerpo), con frecuencia los pacientes recordarán otras experiencias de pérdida en sus vidas y responderán a la pérdida actual como si fuera la anterior. 53

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 13)

Una mujer de 38 años de edad fue internada en atención diurna para cirugía con el fin de retirar un lipoma de su espalda y la excisión de un quiste de la hendidura braquial. Tenía buena salud y no presentaba problemas aparentes para la anestesia. De inicio, parecía como si estuviera controlando su ansiedad. Cuando se le preguntó si tenía alguna duda sobre la anestesia, dijo que se sentía nerviosa. Le pregunté qué era específicamente lo que le molestaba. Dijo que tenía miedo de quedarse dormida y nunca despertar. Le dije que podía entender ese temor particular. A continuación me detalló, entre lágrimas y agitación, su experiencia con una amigdalectomía en la que se le había aplicado anestesia con éter a la edad de ocho años. Describió con gran detalle cómo la habían sujetado, había intentado escapar mientras le colocaban la mascarilla sobre el rostro y la habían obligado a respirar los vapores irritantes. Dijo que había sentido como si la estuvieran asfixiando y había pensado que moriría. Le di tiempo para que llorase y, cuando dejó de hacerlo, le expliqué que el proceso actual de anestesia sería diferente de su experiencia previa. Pareció un tanto aliviada, aunque todavía se mostraba aprensiva. La inducción de la anestesia se llevó a cabo de manera uniforme y tranquila, y la operación se realizó sin ningún problema. Cuando estábamos terminando, el interno mencionó que los dos padres de la paciente habían muerto a los 38 años de edad, su padre por neumonía y su madre a causa de mieloma múltiple. Con esta información, me quedó claro que lo que la paciente temía era que ella, como sus padres, moriría en éste que era su trigésimo octavo año. Cuando dejé a la paciente en la sala de recuperación, le narré esta interesante historia a las enfermeras. Una de ellas comentó que había respirado con alivio el día de su cumpleaños treinta y tres porque sus dos padres habían muerto a los 32 años de edad. En un sentido muy real, mi paciente estaba experimentando una reacción de duelo. Al confrontar sus propias pérdidas actuales, recordaba aquellas pérdidas significativas en su propio pasado. Durante el proceso perioperatorio empezó a procesar de nuevo el duelo por la muerte de sus padres y, a través de un proceso de identificación, comenzó a temer que podría morir igual que sus padres lo habían hecho. Como anestesiólogos, es necesario que continuemos siendo sensibles a los aspectos de nuestro trabajo que se relacionan con la pérdida. A menudo es más importante que permitamos que nuestros pacientes recuerden en lugar de hacer que olviden. Para nosotros esto puede ser, de hecho, muy difícil, ya que estamos dedicados a abolir la experiencia y el recuerdo del dolor. Sin embargo, hacerlo nos proporciona la oportunidad de ayudar a nuestros pacientes a comprender y a crecer. Al hacerlo, nosotros también crecemos.

14 El factor humano y el paciente con cáncer J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

En nuestra agitada rutina diaria, rara vez nos detenemos a pensar que el siguiente paciente programado para una disección radical de cuello puede tener preocupaciones y necesidades emocionales considerablemente diferentes de las del paciente anterior, a quién sólo se le ha anestesiado para una colecistectomía. Aunque es posible que nuestro contacto con el paciente con cáncer sea breve, se le debe considerar como una persona que tiene formas especiales y graves de estrés, producto de la amenaza de una enfermedad incapacitante o de la muerte, o de una mutilación o pérdida de una parte corporal importante a causa de la cirugía. Desde el momento en que el individuo sospecha o descubre que pueda tener cáncer, comienza una secuencia de acontecimientos relacionados. Desde ese instante, la maquinaria de los servicios de salud procede a irrumpir en los patrones de vida (trabajo, ingresos, relaciones familiares, estabilidad emocional, planes futuros, etc.) Al mismo tiempo se detona un patrón de mecanismos de adaptación que intenta ajustar el sistema de creencias y comportamiento a las nuevas demandas colocadas sobre las necesidades físicas y emocionales del individuo. Cuando se amenaza o trastorna un patrón de adaptación, se genera una cantidad considerable de ansiedad. En el periodo posoperatorio, los pacientes con cáncer atraviesan cuando menos dos procesos de pensamiento: a. Definir su eventual supervivencia. b. Evaluar el daño causado a su cuerpo. En un momento dado también tendrán que estimar el daño consecuente para su modo de vida, patrones de adaptación y defensas. 55

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 14)

Por ende, es crucial que poco después de terminar la anestesia, a medida que despiertan, informemos de alguna manera a los pacientes con cáncer que ya ha concluido la cirugía y que la han sobrevivido. En este momento debemos evitar darles falsas esperanzas acerca de su enfermedad. En el periodo inmediato de recuperación puede presentarse ansiedad, con o sin depresión, generalmente producida por los temores acerca del dolor que amenaza sus vidas, incapacidad para tener el mismo desempeño que antes, aumento en las tensiones familiares o pérdida de las actividades que antes se disfrutaban. La depresión posoperatoria puede presentarse como aislamiento o como comportamiento agitado con tendencias suicidas. En ocasiones se observan reacciones esquizofrénicas agudas en los pacientes que reciben más información de la que son capaces de manejar; debe recordarse que, en realidad, la mayoría de los pacientes quieren que se les tranquilice más que se les eduque. Puede aparecer una dependencia extrema y desproporcionada en los pacientes que permanecen en la unidad de cuidados intensivos durante largos periodos. En conclusión, es obvio que el paciente con cáncer tiene necesidades especiales. Como anestesiólogos, podemos demostrar no sólo que tenemos capacidades únicas para sostener sus funciones vitales durante la cirugía y que podemos protegerlos contra el dolor, sino también que podemos ayudarles, con nuestra amabilidad y comprensión, a afrontar sus temores y ansiedades, y reafirmarles que verdaderamente nos importan.

15 El factor humano en la anestesia obstétrica Stephen H, Jackson, M.D.

La función del anestesiólogo en obstetricia es proporcionar a la parturienta un estado de insensibilidad relativa o absoluta al dolor durante el parto y alumbramiento al mantener un ambiente fisiológico óptimo para la madre, para la circulación uteroplacentaria y para el feto. La reducción de la morbilidad y mortalidad maternas, fetales y neonatales que se ha hecho evidente en los últimos dos decenios se puede atribuir en grado significativo a los avances en la calidad científica de la anestesia obstétrica. Sin embargo, los logros científicos se han acompañado de una tendencia hacia la deshumanización y despersonalización de la atención en la anestesia utilizada en obstetricia. La deshumanización implica que se percibe y trata a la parturienta de maneras que no reconocen en forma realista sus cualidades humanas y su identidad única. En este contexto, la efectividad total de la atención en la anestesia obstétrica no debería medirse solamente en función del bienestar y supervivencia físicos. Sería más apropiado que también considerásemos los factores y parámetros humanos de naturaleza más cualitativa que pueden beneficiar al bienestar total materno, fetal, neonatal, familiar e, incluso, social. Después de haber incorporado los avances científicos en su práctica, el anestesiólogo obstétrico ha podido reconocer y atender de manera más confiada al nacimiento humano como un nacimiento así como un procedimiento médico. Durante este suceso dinámico del ciclo de vida, el intelecto, emociones, voluntad y espíritu de la madre embarazada se activan y recargan de manera aguda. Debido a que la buena salud de la madre es imperativa, una de las funciones del anestesiólogo en obstetricia es facilitar el mantenimiento y restablecimiento de esta totalidad para lograr el bienestar de todos estos componentes humanos. Una parte inte57

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 15)

gral de este abordaje humanista es que, cuando sea apropiado, la parturienta debería compartir la responsabilidad en la toma de opciones y decisiones que afectan sus metas durante el proceso de nacimiento. Las decisiones que tienen que ver con la necesidad y formato de una anestesia se pueden tomar de mejor manera a través de una colaboración con una parturienta bien informada, responsable y que otorga su consentimiento. Existen ocasiones en las que la anestesia obstétrica no está totalmente indicada, pero que, sin embargo, tiene un beneficio potencial para el nacimiento seguro, tanto en un sentido físico como psicológico. Un ejemplo típico es la parturienta que desarrolla distocia mientras intenta tener un parto vaginal natural, centrado en la familia.* A medida que se fatiga en sentido físico, se siente desalentada y emocionalmente agotada; la madre experimenta poco a poco una pérdida de control sobre un proceso bien planificado y protegido de alumbramiento. Su obstetra puede juzgar que un anestésico regional podría resolver su distocia y consulta con el anestesiólogo, quien primero evalúa tanto la situación obstétrica total como la situación de la paciente, y segundo, hace recomendaciones relativas a la idoneidad, tipo y forma de manejo anestésico. Por tanto, la tarea que corresponde al anestesiólogo es facilitar el alumbramiento dentro de los confines de una anestesia administrada de manera segura mientras que, al mismo tiempo, proporciona un medio gratificante y nutricio en sentido psicológico que engloba una actitud de respeto por los aspectos humanos de la familia en la que ocurre el nacimiento. Por otro lado, el parto por cesárea obliga el uso de anestesia. Cuando a la parturienta se le ofrece la opción de una anestesia regional, se le proporciona el vehículo y la oportunidad de lograr una cesárea centrada en la familia. Puede alcanzar de manera más plena esta meta cuando el anestesiólogo permite la participación del padre, una situación que implica que se invada su espacio de trabajo y que tenga que asumir una responsabilidad adicional. Es evidente que el anestesiólogo que tiene una inclinación humanista puede contribuir al bienestar de la parturienta incrementando su sentido de valía personal, satisfacción consigo misma, fortaleza interna y dignidad, mientras que al mismo tiempo reduce al mínimo la sensación de frustración, vergüenza y decepción. Tal parturienta está en mejor capacidad de soportar las tensiones del periodo de periparto, incluyendo los efectos y secuelas de la anestesia. Un estudio reciente indicó una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de infec* La atención al nacimiento (maternidad/recién nacido) centrada en la familia se define como “la prestación de atención segura y de calidad a la salud que al mismo tiempo reconoce, se enfoca y se adapta tanto a las necesidades físicas como psicológicas de la cliente–paciente, la familia y el recién nacido. El énfasis se coloca en la prestación de atención a la maternidad/recién nacido que fomenta la unidad familiar al mismo tiempo que protege la seguridad física” (Interprofessional Task Force on Health Care of Woman and Children. American College of Obsteticians and Gynecologists, 1978).

El factor humano en la anestesia obstétrica

ción posparto en las mujeres cuyos maridos estaban presentes durante el parto por cesárea,1 lo cual sugiere que la atención médica responsable de la totalidad de la persona y vida de la madre mejorará sus condiciones generales, tanto fisiológicas como psicológicas. Es claro que este énfasis en los aspectos humanistas de la atención anestésica implica una expansión del papel del anestesiólogo obstétrico, cuyo punto central de atención se había colocado tradicionalmente en la intrusión fisiológica, quirúrgica y farmacológica y no en facilitar la protección derivada de esta intervención. Asumir este papel no es fácil, dado que es frecuente que el anestesiólogo sea un intruso indeseable e inesperado en el proceso de alumbramiento, como, por ejemplo, cuando ocurre un parto natural fallido o se requiere cesárea de urgencia. Se debe estar preparado para tener interacción con la gama completa de emociones humanas y, a menudo, con importantes restricciones de tiempo, a fin de generar una relación significativa entre médico y paciente. Una tensión adicional proviene de los aspectos legales potencialmente adversos que son inherentes a la obstetricia. Sin embargo, si la filosofía humanista se percibe y experimenta como más pertinente y significativa en sentido humano, al igual que como más gratificante y recompensante, entonces su práctica se volverá algo que se sostenga y genere por sí misma, y el anestesiólogo obstétrico estará en mayor probabilidad de afrontar este ambiente y prosperar en él.

REFERENCIA 1. Jackson SH et al.: Effect of fathers at cesarean birth on postpartum infection rates. AORN Journal 1982;36(6):973–977.

El factor humano y la atenci贸n al paciente...

(Cap铆tulo 15)

16 El toque personal J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

Sin planearlo de manera premeditada, los médicos del siglo XIX reconocieron el estado emocional de los pacientes como un factor significativo en la predicción del resultado de la enfermedad. Consideraban que la fe, la confianza y la esperanza eran contribuciones importantes al proceso de curación. A medida que avanzó la medicina moderna, parecería, a modo general, que nosotros, los médicos de la última mitad del siglo XX, podríamos estar embarcándonos más en una tendencia hacia la ciencia y distanciándonos del arte de la medicina. Esta propensión puede ser aún más aparente en la anestesiología, donde la monitorización se está volviendo más electrónicamente computarizada y menos cuestión de contacto físico. La visita prequirúrgica se puede denominar de mejor manera como una entrevista de dos vías. De dos vías debido a que no sólo obtenemos información de nuestros pacientes, sino que ellos también obtienen información de nosotros. En otras palabras, primero les describimos los hechos en cuanto a su experiencia de anestesia, algo obligatorio en todos los casos. En segundo lugar, tratamos de explicar y de contestar aquello que desean saber. Esta indagación puede variar desde un sencillo “¿Cuánto tiempo voy a estar inconsciente?” hasta una discusión a fondo acerca de las posibles complicaciones, los efectos de las sustancias, etc. Se ha dicho que “No se debería abrumar a los pacientes con más información de la que solicitan”, una afirmación que tal vez sea cierta en algunos casos, pero no en la mayoría. Si les damos tiempo y tenemos una actitud adecuada, es posible que nos demos cuenta que desean saber mucho más de lo que nosotros, en el pasado, podríamos haber estado dispuestos a permitirles. 61

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 16)

Los sentimientos que perciben los pacientes que esperan someterse a cirugía pueden incluir ansiedad, desamparo, furia, pesar, enojo, temor y angustia, sólo por mencionar algunos. Estas expresiones emocionales pueden dirigirse a sí mismos o enfocarse hacia la familia, patrón, médicos, o incluso al mismo centro de atención médica. No podemos ignorar cualquier efecto que estos sentimientos puedan tener sobre el sistema nervioso autónomo, hormonas suprarrenales, tensión muscular, motilidad intestinal, respiración y otras funciones de las vísceras. Si podemos modificar, o por lo menos atenuar estas respuestas, es seguro que nuestro trabajo al día siguiente debería ser más fácil. Esto se puede lograr al establecer un contacto personal con los pacientes, un toque piel a piel (apretón de manos, palmada en el hombro, leve toque del brazo) que puede indicar “Estoy de tu lado” o que puede servir como evidencia de que estamos dispuestos a prestarles apoyo emocional. Si podemos, además de evitar que sientan dolor y vigilar sus funciones vitales, compadecernos de sus sentimientos y preocupaciones, seguramente complementaríamos nuestro papel como proveedores de atención médica. Durante mis años en la anestesiología, he tenido la oportunidad de observar a dos verdaderos “maestros” de la anestesia regional: Robert A. Hingson y Daniel C. Moore; ambos poseían una gran habilidad para persuadir a las pacientes parturientas de que sus dolores de parto desaparecerían en poco tiempo. No era poco frecuente que las pacientes prestaran tanta atención a los preparativos y a lo que se les estaban diciendo que se volvían insensibles a sus dolores, aun antes de que se les inyectara el anestésico local. Ciertamente, un notable poder de convencimiento. Estos dos hombres irradiaban seguridad y, de alguna manera, transmitían el mensaje “Estoy haciendo esto para ayudarte” y, al hacerlo, obtenían la confianza de sus pacientes. En caso de existir, la caracterización del anestesiólogo como alguien impersonal, orientado a las máquinas y dirigido a las señales, debe alterarse. Esto requerirá que todos nosotros manejemos a nuestros pacientes no sólo en función de sus enfermedades y de nuestros procedimientos, sino también mediante la expresión de interés acerca de su bienestar emocional y mostrándoles que no sólo somos expertos en nuestro campo, sino que también somos humanitarios. Una de las cartas que más atesoro es aquélla que me envió un hombre de mediana edad que resultó tener una aparente lesión numular pulmonar. Estaba programado para cirugía al día siguiente, y su esposa, quien se había ido para atender algunos asuntos importantes de último minuto relacionados con la familia, lo había dejado sin sus objetos de valor. Presentaba gran ansiedad y una sensación de desamparo, además de que dudaba que sobreviviera la operación. Mientras un residente alegre e ingenioso lo entrevistaba, entró en la habitación una joven que ofrecía televisores. Debido a que no contaba con efectivo disponible, el paciente tuvo que negarse al servicio, a pesar del hecho de que había tenido esperanzas de

El toque personal

ver televisión esa noche. De manera espontánea, el anestesiólogo residente le ofreció prestarle los $10.00 dólares que se necesitaban para el depósito. El paciente los aceptó y disfrutó del televisor esa noche. En su carta, elogiaba al residente por haber confiado en él y, de cierta manera, haberle dado esperanzas, ya que tenía que sobrevivir la operación a fin de pagarle el préstamo al joven médico. Un gesto sencillo y espontáneo lo había ayudado a lidiar con sus circunstancias de ansiedad. Las situaciones como ésta pueden cruzar nuestro camino más a menudo de lo que nos damos cuenta. Es fácil romper el hielo profesional entre pacientes y médicos si prestamos atención a esas señales no habladas que nos dicen silenciosamente: “Tengo miedo”, “Ayúdeme”, “Tranquilíceme”, etc. Después, al irnos de la entrevista prequirúrgica, un guiño, un saludo con la mano o un alegre “Nos vemos mañana” podrían darle a nuestros pacientes el impulso emocional que tanto necesitan y que les demuestra que nos interesan.

El factor humano y la atenci贸n al paciente...

(Cap铆tulo 16)

Secci贸n IV El escrutinio interno de nuestra especialidad

17 Mirada introspectiva a nosotros mismos Thomas T. McGranahan, Sr., M.D.

Si escucha con cuidado, oirá que en los pasillos y salas de descanso se pronuncian nuevas palabras. Los administradores y los jefes de servicio hablan de cosas raras como “mercadeo”, “área de acercamiento”, “participación de mercado” y “compitiendo”. La asociación médica estatal a la que pertenezco ha formado un comité especial para enseñarle a los médicos cómo practicar la medicina de una manera más atractiva y aceptable para sus pacientes. Nuestra propia asociación de la especialidad se ha ocupado de cuál es la percepción que existe de nosotros y ha considerado gastar considerables sumas de dinero para mejorar nuestra imagen pública. Se nos dice que, a favor del buen nombre de la anestesiología y para el continuo crecimiento y prosperidad de los hospitales en los que laboramos, es mejor que comencemos a “promovernos” con nuestros pacientes. Se piensa que muchos de nosotros elegimos la anestesiología para escaparnos de tratar con los pacientes que están despiertos. Después de todo, es difícil vencer a una especialidad bien pagada y sumamente técnica que requiere un mínimo de participación personal o emocional. Por desgracia, la capacidad técnica, sin importar qué tan eficientemente se aplique, no satisface por completo las necesidades de la mayoría de los pacientes. En mi opinión, hemos destacado durante demasiado tiempo la técnica y la eficiencia, y hemos ignorado nuestra primera vocación como médicos. ¿Qué puede tener que ver alguna vez un anestesiólogo atado al hospital, orientado a la sala de operaciones y que ya tiene un trabajo intenso, con mejorar su reputación, mientras que eleva la estima de la comunidad hacia su hospital? ¿No es suficiente con acudir temprano al trabajo, quedarse tarde y no dañar o lisiar a nadie en todo el día? Mi respuesta es “No, ¡no es suficiente!” 67

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 17)

Aunque quizás no sea necesario que trabajemos una hora extra, necesitamos aceptar unos cuantos conceptos sencillos y trabajar con paciencia para cambiar las actitudes, las suyas propias y las de aquellos que lo rodean. Pocos médicos están en mejor posición para observar e influir en la atención al paciente y en la actitud del personal dentro de un hospital que el anestesiólogo. Al deambular por la sala de operaciones, la sala de urgencia, las unidades de cuidados especiales, el área de cuidados diurnos, los pabellones, salas de juntas y pasillos, tenemos la oportunidad de desarrollar relaciones e influenciar la administración, enfermería, radiología, terapia respiratoria, farmacia e incluso con el departamento de mantenimiento.

NUESTRO PAPEL EN EL LUGAR DE TRABAJO Rara vez he conocido a un médico al que realmente no le importe lo que piensan de él sus compañeros y pacientes. La estima de los colegas y pacientes es muy satisfactoria. Sostengo que, a pesar de ello, la mayoría de nosotros obtenemos una porción demasiado grande de nuestra satisfacción personal de nuestro propio status, cuando deberíamos obtenerlo de nuestro servicio. Recuerdo aquello que era aceptable en el pasado y se ha vuelto poco atractivo en la actualidad, y lo que era cierto hace diez años casi con toda seguridad hoy se considera sospechoso, si no es que herético. Lo que es más, en el pasado a menudo se pensaba que el pecado y la enfermedad eran iguales. Un hospital no es una institución penal; los pacientes no vienen con nosotros para que les enseñemos nuestras reglas o les asignemos un régimen, vienen en búsqueda de cuidados. Los pacientes no acuden con nosotros para obtener castigo, vienen por atención. La mayoría de las reglas seguramente se hicieron para algún buen propósito, pero si usted examina con cuidado su departamento y su hospital, será muy probable que encuentre varias reglas cuyo propósito se ha perdido e incluso se ha olvidado desde hace mucho tiempo. También encontrará una cuadrilla de personas cuya mayor meta en la vida es asegurarse de que esas reglas se impongan, sin importar que puedan ser incómodas, inhumanas o, aun, simplemente tontas. Examine las reglas que logran poco más que lastimar y confundir y utilice su influencia para abolirlas o enmendarlas. Por otro lado, incluso las buenas reglas tienen sus excepciones. Cuando una buena regla no es aplicable, ¿quién está en mejor capacidad para proteger al paciente o a su familiar de la incomodidad o angustia que el médico anestesiólogo compasivo y que siempre está presente? La mayoría de nosotros hemos complicado nuestras prácticas cotidianas con fetiches, tabús y rituales que bien podrían necesitar reevaluación.

Mirada introspectiva a nosotros mismos

NUESTRAS RELACIONES CON LOS PACIENTES Aunque no podemos complacer todo el tiempo a todos nuestros pacientes, ¡seguramente podemos intentarlo! El paciente más sano con el que usted trate no es normal. Es posible que su fisiología cardiopulmonar sea normal; pero su mente ha tenido una regresión. Él y sus familiares están totalmente centrados en sí mismos, y también esperan que usted se centre en ellos. En realidad, no les importan sus títulos académicos, su vanidad, su fatiga o sus ansiedades. No espere que la relación entre usted y el paciente o su familia sea una propuesta a partes iguales. En un hospital, como en el matrimonio, ésa es una ficción, su relación con un paciente se acerca más a una proporción de 100 a 0. Su parte es darlo todo y la del paciente es recibirlo todo. Si en realidad existe alguien que sea un cristiano practicante, la medicina sería un buen lugar para él; sin embargo, la mayoría de nosotros tenemos que arreglárnosla con el masoquismo. Muchos enfermos son personas difíciles de tratar. Los pacientes inseguros y temerosos a menudo están enojados y se resisten a nuestros mejores esfuerzos. En realidad no necesitan que se les domine; ansían que se les tranquilice y atienda. Debemos entrenarnos a estar tan cómodos con los pacientes demandantes, extraños, temerosos y conscientes como lo estamos con el pulso, la presión arterial, el tono muscular y el ECG del anestesiado. Una vieja premisa comercial dice: “El cliente siempre tiene la razón”. Los pacientes no siempre tienen la razón, tienen una regresión y no están informados. No comprenden la necesidad de algunos de nuestros rituales y rutinas importantes, pero nunca están equivocados. En cuanto alguien está equivocado, invita a la censura o incluso al castigo. Pero los pacientes requieren que se les conforte e informe (a veces una y otra vez). Como los niños pequeños, generalmente le permitirán que realice las tareas necesarias más dolorosas si usted es amable, gentil y les proporciona las explicaciones apropiadas.

ENCUENTRO ENTRE EL ANESTESIÓLOGO Y EL PACIENTE Es posible que los pacientes hayan conocido a su médico familiar durante años, al cirujano especialista durante semanas o meses, pero, en el mejor de los casos, probablemente conocerán a su anestesiólogo la noche antes de la cirugía y, en el peor, unas cuantas horas o minutos antes. Es posible que un paciente conozca qué corbatas le gustan a su médico familiar, que sepa algo sobre los pasatiempos de su cirujano, pero se entera de su anestesiólogo a medida que se familiariza con las sillas del área de ingreso, las cortinas de su habitación y el olor a desinfectante. Tenemos poco tiempo y un número limitado de maneras en las cuales promovernos, demostrar nuestra capacidad de atención e, incidentalmente, dar una bue-

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 17)

na impresión de nuestro hospital. Por otro lado, cuando nuestro tiempo es limitado, llegamos para una crisis en el mismo momento en que el paciente se encuentra más vulnerable y requiere de mayor atención. Aunque participamos en un episodio cuyos detalles son los que el paciente olvida con más frecuencia, podemos impartir un aura de interés que durará mucho después de que nuestro nombre haya sido olvidado, o podemos añadir otro leño a la hoguera de la carga de eficiencia impersonal que los pacientes se llevan a menudo a casa junto con su “paquete de cortesía” cuando salen del hospital. ¿Cómo podemos demostrar que nos importan? Nunca dé la apariencia de estar apresurado. Es posible que tenga que correr hasta la habitación del paciente, pero entre caminando lentamente por la puerta. De por sí nunca tenemos suficiente tiempo para pasarlo con los pacientes, y entrar y salir corriendo hace que parezca todavía más corto. Sonría aunque le duela. Sea tan específico como sea posible sobre los tiempos, pero honrado acerca de las posibles demoras. Es posible que usted quiera llamar al piso para informarle a un paciente si se da cuenta de que no puede llegar a tiempo. La espera y las situaciones desconocidas son los mayores productores de angustia para un paciente. Cuando sea posible, permita que el paciente sienta que tiene cierta participación en la elección de la técnica anestésica. Si existe alguna opción, una pregunta como “¿Tiene usted algún deseo particular en cuanto a la anestesia?” permite que el paciente se exprese y sienta que, después de todo, tiene cierto grado de control sobre su destino. En términos legales es obligatorio llevar a cabo una conferencia sobre riesgos (o, en el caso de mi estado, por lo menos debe ofrecerse). La honestidad, atemperada con la tranquilidad de nuestra continua presencia y del monitoreo moderno y cuidadoso, es preferible a la recitación macabra de diversos errores potencialmente terminales o casi fatales. ¿Qué más se puede ofrecer además de explicaciones, comentarios tranquilizadores y un examen breve? Quizás un minicurso sobre algunos aspectos de la anestesia. Nunca pase por alto la oportunidad de explicar, aunque sea de manera breve, que al paciente no se le aplicó “nada más pentotal” en su última anestesia, o de discutir una “alergia a la novocaína” y explicar los efectos de la epinefrina. Cuando un paciente ha escrito en su forma de consentimiento “no quiero anestesia raquídea” y la cirugía que se planea es una tiroidectomía, es probablemente un buen momento para discutir los aspectos positivos y negativos de la anestesia regional. Usted no tiene ningún interés personal, nada que vender, pero sí tiene una gran oportunidad de demostrar su interés en el bienestar futuro del paciente. Muchos de nuestros pacientes disfrutan de una cerveza o de un coctel en casa durante las noches. Si usted ha podido determinar que su paciente no es un niño, un alcohólico controlado, sufre de úlcera péptica, es miembro de ciertos credos religiosos, ¿por qué no ofrecerle su coctel o bebida favorita después de la cena?

Mirada introspectiva a nosotros mismos

Si le hace sentir más cómodo, no ordene un segundo tranquilizante después. Muchos pacientes estarán felices de intercambiar una “copita” por sus pentobarbitales y benzodiacepinas. Si usted le promete a un paciente cierto placer de esta magnitud, es absolutamente esencial que los servicios de enfermería lo proporcionen. Una promesa incumplida, por cualquier razón, es mucho peor que no hacerla. Gran cantidad de nuestra credibilidad potencial se deriva de informarle a un paciente antes de la operación lo que va a suceder, y después asegurarse de que suceda justo de ese modo. Si no podemos lograr que le den un coctel, ¿cómo alguien podría creer que podemos regresarlo de las “puertas de la muerte” que es la anestesia? Esté alerta a las situaciones de todo o nada que se puedan evitar. La mayoría de mis colegas siguen sintiéndose mejor si la paciente tiene cuando menos una uña libre de barniz. Para lograr que una uña esté descubierta, debe retirarse todo el barniz de uñas y, de hecho, la mayoría de las pacientes parecen preferirlo así de todos modos. ¿Pero qué hay con respecto al barniz en las uñas de los pies? Las ocasiones en que es probable que yo haya necesitado ver el color en los dedos del pie son muy fáciles de predecir y casi no existen. De todos modos, es cuestión de todo o nada. Hoy día, un trabajo profesional de pedicura cuesta casi tanto como una anestesia breve (o eso me han dicho); por ende, con ciertas excepciones, ¿por qué no preocuparnos lo suficiente como para dejar en paz los dedos del pie? Según mi opinión, retirar hasta la última prenda de ropa de una persona cada vez que ingresan a cirugía es una muestra de fervor extremo. Cuando usted les pregunta, los niños y la mayoría de los adultos preferirían que se les deje la ropa interior cuando sea posible. En el caso de cirugía periférica y, obviamente, cuando la ropa interior está limpia, ¿por qué no es posible hacerlo? No puedo creer que no se pueda entrenar a las enfermeras a decidir cuándo es apropiado que el paciente conserve puesta su ropa interior limpia. La defensa de “todo o nada” y de “siempre lo hemos hecho así” es un signo de preocupación por nuestros rituales, pero no por nuestros pacientes. Necesitamos preocuparnos lo suficiente para llevar a cabo, o al menos instigar, juntas de capacitación del personal que ayuden a reemplazar los viejos dogmas en la atención centrada en el paciente. Odio el humo de cigarrillo. No fumo y no quisiera que nadie lo hiciera. Pero si un paciente ha estado fumando hasta el momento de llegar las rondas prequirúrgicas, ¿se obtiene algún bien significativo con negarle un cigarrillo en las horas previas a la cirugía? Bueno, quizás, en vista de los estudios recientes sobre carboxihemoglobina. Sin embargo, en un paciente muy ansioso, yo seguiría permitiendo que fume, pero dándole una explicación cuidadosa. ¿Por qué una solemne dama que ha dormido con sus prótesis dentales durante treinta años debería ser forzada a retirarlas frente a su marido e hijos al momento de subirla a la camilla que la llevará a la sala de operaciones? En el menor de los casos, podría llevarlos puestos hasta llegar al área de cirugía, donde es posible etiquetarlos y llevarlos

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 17)

a la sala de recuperación a esperar que ella regrese. Siguiendo los deseos de los pacientes, he estado dejando dentaduras postizas allí durante más de diecisiete años y no he tenido todavía causa para lamentarlo. Sólo se requiere de un poco de planificación e instrucción adicional, y paga enormes dividendos en cuanto a agradecimiento. Si un paciente se someterá a cirugía hasta la tarde o después, ¿por qué no ofrecerle una pequeña porción de caldo claro con café o té temprano en la mañana? Puede adaptar el intervalo que considere cómodo, de cuatro o más horas, y de todos modos indicarle con esta acción al paciente que usted es atento y cuidadoso. Cuando concluya su visita, trate de no dejar al paciente sin darle alguna forma de caricia tranquilizadora. Un apretón de manos, una pequeña palmada en el hombro o la rodilla. Cualquier cosa que establezca contacto suficiente y que le recuerde al paciente que usted no es una silla o una cortina, sino otro ser humano que se interesa. Si la espera y las situaciones desconocidas producen angustia, ¿por qué añadirle náusea y sequedad de boca? A los niños no les gustan las jeringas, y a los adultos tampoco, pero estos últimos son demasiado adultos como para mencionarlo. Durante quince años he evitado las inyecciones prequirúrgicas de anticolinérgicos y, desde hace algunos años, he añadido los narcóticos a la lista. Los sedantes orales con un trago de agua dos horas antes del tiempo de ingreso predicho a la sala de operaciones le sirven muy bien a la mayoría de la gente, pueden indicarse a tiempo y, por tanto, no se les olvida durante “la guardia” y no se tienen que administrar a una hora específica, lo cual está bien, ya que la hora de llegada a la sala de operaciones tampoco es exacta. Si usted trabaja en un hospital tan enorme que los pacientes deben ser llevados a una sala de espera intermedia, ¿ha hecho usted su mejor esfuerzo por reducir la ansiedad resultante? ¿El área de espera es demasiado oscura o, peor aún, demasiado luminosa? ¿Es fría? ¿Es posible que un familiar acompañe al paciente hasta que la sala de operaciones esté lista? Si no hay un familiar, ¿existe el número suficiente de personas que proporcionen apoyo? Sobre todo, ¿se mantiene al mínimo la separación de la familia antes de llegar a la sala de operaciones? El tiempo del cirujano o del supervisor de la sala de operaciones no es tan importante como para que a un paciente se le tenga en un pasillo frío, oscuro o luminoso, en una camilla dura, lejos de su familia y amigos, durante un periodo indeterminado. Dejar a un paciente en un almacén frío para conveniencia de otros puede ser eficiente, pero no es un ejemplo de interés. Las salas de cirugía son frías. Los pacientes agradecen grandemente una manta o una cobija cuando los acuestan en la mesa de operaciones. Estas mesas son duras y muy planas. Ajustar ligeramente la mesa en cuanto el paciente esté sobre ella brinda comodidad, pero ajuste la mesa después de que el paciente haya estado sobre ella en posición plana. Lo agradecerá aún más. Explique cada movimiento

Mirada introspectiva a nosotros mismos

que usted haga con un diálogo continuo amistoso; utilice anestesia local para las agujas intravenosas grandes, pero recuerde que la infiltración de la piel también duele. Más importante aún, haga que los intervalos desde el ingreso por la puerta hasta la inducción sean cortos al igual que prácticos, ya que este periodo es el que menos le agrada a aquellos que lo recuerdan. Visite a sus pacientes después de la operación, ciertamente por todas las razones clásicas, pero también para tranquilizarlos de que todo ha salido bien o, en caso contrario, para explicarles lo que deberían saber y cómo podría relacionarse con anestesias futuras. Por supuesto, recuérdeles toser y respirar profundamente, pero también escuche e intente determinar cómo perciben el trato que se les da. Escuche, aprenda e informe a enfermería. Nunca deje la habitación de un paciente sin preguntar, “¿Hay algo que pueda hacer por usted o que pueda conseguirle?”. Quizás haya algunas labores que usted no debería estar haciendo, como retirar los vendajes o ajustar la tracción, pero un buen médico conoce sus limitaciones. Sin embargo, no existe ningún trabajo demasiado menor: un simple ajuste de la cama o de la iluminación, una orden de aspirina, mover el teléfono o, todavía más importante, dejar el espirómetro incentivador al alcance del paciente y, finalmente, otra caricia, palmada o apretón de manos. De nuevo, recuérdele al paciente, quien para este momento probablemente ya ha olvidado su nombre, que usted es un médico y que está allí para atenderlo. Éstos son sólo unos cuantos ejemplos de las cosas que podemos hacer para que nuestro contacto con el paciente sea más humano. Existen otros muchos que no se discuten aquí, como el empleo de juguetes y objetos favoritos, el uso de chistes y cualquier otro tipo de amabilidad que usted o un miembro de su familia agradecerían si fuesen el paciente. Quizás algunas de estas sugerencias no se apliquen a su práctica en un sentido funcional. Ninguna se aplicará a menos que analicemos con cuidado nuestras prácticas y nuestros prejuicios más personales, así como nuestros ritos y reglas de conveniencia en función, no de lo que nos hace sentir más cómodos, sino de lo que hace sentir cómodos a nuestros pacientes. He estado predicando este tema durante años y, sin embargo, casi a diario me descubro apresurado, cansado o, por años de hábito, a punto de romper (o habiendo roto) una o más de mis propias normas. Lo que debemos hacer constantemente es percatarnos de que, en verdad, estamos en el negocio de atender, y demostrar ese espíritu atento en beneficio de nuestros pacientes, permitiendo que nuestra especialidad y nuestras instituciones se iluminen con ese reflejo.

El factor humano y la atenci贸n al paciente...

(Cap铆tulo 17)

18 La silenciosa barra en forma de herradura J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

Cuando menos una vez al día, uno debería escuchar una canción leer un buen poema, ver un buen cuadro y, de ser posible, decir unas cuantas palabras razonables. Goethe Wilhelm Meister

Era aproximadamente una hora antes de comenzar las actividades programadas en una reunión de anestesiólogos en la zona oeste. Siendo madrugadores, unos cuantos nos formamos en fila afuera de una cafetería. Cuando abrió, algunos de nosotros, “los solteros”, nos sentamos en una barra con forma de herradura. Aunque cada uno llegó por separado, en 15 minutos los 12 asientos estaban ocupados. Al poco tiempo me llamó la atención que, a pesar de que cinco de los hombres sentados en la barra tenían puestos distintivos de identificación y otros llevaban resúmenes o libros con las memorias del curso, ninguno habló con los demás. Durante 15 minutos, la única comunicación fue con la mesera, mientras que los clientes parecían ocupados leyendo periódicos, resúmenes o programas, o pareciendo introspectivos. Me sorprendió el comportamiento de estos hombres adultos y educados que tenían un denominador común evidente. Al mismo tiempo, no pude evitar pensar cómo algunos de nuestros colegas cirujanos nos consideran como “inadaptados” en la sala de operaciones, a quienes toleran como un mal necesario. La reunión también dio lugar a que pensara sobre algunos datos estadísticos que muestran que el suicidio es una causa significativa de mortalidad entre anestesiólogos. 75

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 18)

¿Realmente somos una “especie aparte”? ¿La anestesiología como especialidad atrae a los médicos que tienen dificultades en sus relaciones interpersonales? ¿Nos ocultamos “detrás de una pantalla” para evitar relacionarnos con los demás? ¿De manera no intencional favorecemos la anestesia general en lugar de la regional para no tener que hablar con los pacientes? ¿En verdad somos peculiares? Mi primera inclinación es responder no a las preguntas anteriores. Pero después de mi experiencia en la barra con forma de herradura, honestamente tengo dudas. Quizás de manera colectiva tenemos un problema para relacionarnos con pacientes y colegas, para proyectar una imagen o para establecer relaciones. Si ésa es la situación, es posible que necesitemos examinarnos de manera introspectiva y analizar esa parte de nuestro trabajo que requiere interacción personal. Es posible que se necesite hacer un esfuerzo para alentar a los anestesiólogos a tener conciencia de este problema e instruir a los médicos en entrenamiento sobre este aspecto de nuestra especialidad. En cualquier caso, dado que estoy acostumbrado a conversar durante las comidas, finalmente “rompí el hielo” y comencé a hablar con los dos colegas que estaban sentados junto a mí. Descubrí que eran personas amistosas y joviales; al poco tiempo otros actuaron de igual manera. Este episodio confirma mi convicción de que los mejores agentes de relaciones públicas para nuestra especial somos nosotros mismos. Sólo necesitamos empezar a hablar sobre ello con nuestros pacientes, compañeros, administradores y amigos.

REFERENCIAS 1. Bruce DL et al.: A prospective study of anesthesiologist mortality, 1967–1971. Anesthesiology 1974;41:71. 2. Linde HW et al.: Causes of death of anesthesiologists, 1930–1946. Anesthesiology 1979; 51:S338.

19 Lo que no quieras que se te haga a ti, no lo hagas a otros J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

De manera bastante extraña, esta versión de la regla de oro es sencilla y clara. Tan sencilla y clara que podría llamársele básica. Y ya que estamos en esto, deberíamos hacernos algunas preguntas que tal vez no queramos oír. Estas preguntas se relacionan con lo que en ocasiones les hacemos a nuestros pacientes, pero que no toleraríamos que se nos hiciera a nosotros o a ninguno de nuestros seres queridos. Por ejemplo, ¿usted querría que se le insertara un catéter intravenoso calibre #16 sin que antes se le hubiese inyectado un anestésico local intradérmico? ¿Le molestaría tener que estar acostado y despierto sobre una dura camilla durante 40 minutos en el pasillo afuera de la sala de operaciones? ¿Qué le parecería recibir tres inyecciones separadas de premedicación, sabiendo que tal vez una hubiera sido suficiente, que se podría haber tomado por vía oral o que se podría haber eliminado por completo? ¿Usted estaría dispuesto a tragar un tubo nasogástrico estando consciente, sabiendo que se podría haber insertado después de la inducción de la anestesia sin molestias excesivas? ¿Ha pensado acerca de la manera en que se siente un paciente cuando, después de estar programado para cirugía optativa, haber ayunado todo el día y haberse preparado psicológicamente para la operación, se le dice que es demasiado tarde y que, por lo tanto, tendrá que esperar hasta el día siguiente porque usted no se encuentra disponible? Éstas son sólo unas cuantas de las muchas preguntas de este tipo que se pueden hacer cuando reflexionamos acerca de los procedimientos que llevamos a cabo porque son habituales, más que necesarios; pero en el curso de estos procedi77

El factor humano y la atención al paciente...

(Capítulo 19)

mientos “habituales”, es frecuente que incomodemos a los pacientes o que, incluso, sufran dolores innecesarios. Las razones que nos motivan a llevar a cabo estos procedimientos “habituales” pueden ser para enseñar, aprender, adquirir experiencia, por tradición, por nuestra propia comodidad, para conveniencia del cirujano y demás. Sin embargo, la mayor parte del tiempo, el anestesiólogo prudente tiene una creencia real y sincera de que, digamos, cierta técnica es mejor que otra, o que un medicamento específico es más seguro que su competidor. No hace mucho, durante una estancia hospitalaria debida a la fractura de un fémur, experimenté de manera personal la diferencia significativa entre las inyecciones aplicadas con una aguja hipodérmica calibre #22 o calibre #18; de sufrir intentos repetidos de venoclisis con un catéter calibre #16 sin el beneficio de un anestésico local; y de tener que esperar durante 45 minutos sobre una camilla dura y angosta para que se me realizara una radiografía. Podría decirse que tan sólo son incomodidades o inconveniencias pequeñas, pero se pueden acumular hasta convertirse en una verdadera molestia. Nuestro colega y amigo, el finado Dr. Ernest O. Henshel,1 se refirió a eventos similares de manera más clara y descriptiva durante una experiencia parecida. Pasado un tiempo, como paciente, uno empieza a clasificar a las enfermeras, a los doctores y al restante personal auxiliar como agradables y desagradables; atentos e indiferentes; compasivos e insensibles. La capacidad no parece ser tan importante como la atención y el cuidado afectuoso. Estar “del otro lado de la barrera” por un tiempo, en definitiva nos hace pensar acerca de lo que se nos está haciendo. Así que, cuando llevemos a cabo los procedimientos, ¿por qué no pensar un poco en ellos y hacerlos con amabilidad? Fácil de decir, fácil de escribir, pero ¿cómo poner esto en práctica? “Las grandes personas son capaces de grandes amabilidades”, escribió Cervantes en su famoso clásico, Don Quijote de la Mancha. Todos tenemos la oportunidad de ser grandes personas ante nuestros pacientes, mientras hacemos lo que tenemos que hacer, pero con amabilidad.

REFERENCIAS 1. Henshel EO: The Guillain–Barre syndrome, a personal experience. Anesthesiology 1977; 47:228–331.

20 Intervenciones oportunas y favorables J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

Ya sea que nos demos cuenta de ello o no, los pacientes necesitan más que un cuidado técnicamente adecuado si han de aprovechar la atención médica al máximo. Es frecuente que la aceptación del paciente en cuanto a un régimen médico prescrito dependa más de la confianza que tiene en su médico que de la coherencia de la orden. No es raro que la satisfacción del paciente con el tratamiento, su sentido de que se le está atendiendo bien y la aparente mejoría después del contacto inicial con el médico dependan tanto de los aspectos intangibles de la atención médica como de su esencia manifiesta. Los sucesos emocionales actúan sobre el cuerpo a través de mecanismos psicofisiológicos que conducen a estados alterados de funcionamiento —por ejemplo, la reticencia a tomar medicamentos, la negación de ciertos síntomas, etc. Los factores emocionales también pueden reducir el umbral de la conducta de queja de modo que las incomodidades antes ignoradas (es decir, dolor de espalda, de cabeza, etc.), repentinamente se convierten el foco de atención. Aún más, otras variables interventoras tales como factores genéticos, estilo de vida, ambiente laboral y dieta también se han visto implicadas como causantes de las enfermedades. A su vez, el estado de ánimo del paciente se ve influido en definitiva por las funciones corporales y se expresa en términos de “Estoy mejorando” o “Estoy empeorando”, de modo que el significado de la salud o enfermedad se vuelve el propio marco de referencia actual. Así, no se puede negar que el estado de la salud física se refleja en el estado emocional o psicológico del paciente. Estas interacciones entre factores emocionales y salud física ocurren antes, durante y después de una cirugía. Un paciente sometido a cirugía de urgencia tiene 79

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(Capítulo 20)

emociones diferentes a las de la persona que cuenta con una considerable cantidad de tiempo para meditar acerca de un procedimiento más o menos optativo, o a las del individuo que se enfrenta a repetidas operaciones de reconstrucción quirúrgica. A priori, sus experiencias bien se podrían considerar diferentes. Las reacciones de diferentes individuos ante el peligro, el dolor o la posibilidad de beneficio o daño debidos a una intervención quirúrgica, son bastante diversas y han sido el tema de múltiples investigaciones, en especial en los ambientes relacionados con unidades de cuidados intensivos o coronarios. El impacto de la despersonalización producto de la aplicación de equipos de monitoreo, del desnudarse, del dolor, del desamparo, del monótono ruido de fondo y de las frecuentes interrupciones del sueño se ha comparado con técnicas de “lavado de cerebro”. Aunque no hay duda del valor de la tecnología médica y quirúrgica moderna, debemos considerar en qué grado puede influir la manera en que se proporciona la atención médica sobre el estado emocional del paciente durante la fase crucial de resolución del breve periodo de crisis que rodea a la cirugía y a la anestesia, y el modo en que un estado emocional mejorado puede ayudar en el curso de la convalescencia y recuperación. En nuestra práctica cotidiana, podemos intervenir de varias maneras a fin de proporcionar apoyo emocional a aquellos pacientes que están a punto de someterse a cirugía, así como instrucción adecuada en cuanto a qué esperar, ya sea mediante el contacto directo personal, como en el caso de auxiliares audiovisuales, de manera indirecta (es decir, materiales de lectura, etc.), o ambos. Esfuerzos más elaborados han incluido interacciones de grupo, entrevistas psiquiátricas, sesiones de hipnoterapia y visitas previas a la hospitalización para grupos especiales (pediatría, obstetricia, pacientes coronarios, etc.). Como alternativa, se sabe que la atención especial y la demostración de preocupación resultan útiles. A fin de contrarrestar las críticas de que la medicina moderna se ha vuelto demasiado tecnológica, y para refutar las acusaciones de que enfocamos nuestra atención en enfermedades y mediciones centradas en órganos, debemos tomar en cuenta el impacto que la enfermedad tiene sobre el resto de la vida de la persona (incluyendo a aquélla de la familia). Aun si el dicho “Trate al paciente completo” tiende a observarse más de palabra que de hecho, atender a las necesidades emocionales del paciente no sólo es un aspecto deseable del tratamiento del paciente completo, sino que también es rentable. Ayudar a los pacientes a dominar el estrés de la cirugía y de la anestesia puede dar por resultado una mejoría en la sensación de bienestar y satisfacción, acelera la recuperación y acorta la estancia hospitalaria. Es un hecho que podemos intervenir en esto de manera favorable y oportuna.

21 Atrapados en la sopa de letras J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

Empezó la carrera. A últimas fechas nos hemos visto obligados a unirnos a una variedad de organizaciones corporativas que tienen multitud de abreviaturas como denominación breve. Ya sea HMO, PPO, UN–CARE, AMC, PDQ, CO– HEALTH, PPS o cualquier otra, de hecho se nos está forzando a entrar en ellas, ya sea de manera directa o indirecta, a través del hospital en el que laboramos. La enorme promesa de reducir los costos puede ser simplemente eso: una ilusión efímera y fugaz. En 1984, veintiocho cadenas hospitalarias comerciales manejaban 958 hospitales en EUA; según un informe de Modern Health Care, en el mismo año, 23 cadenas informaron ganancias de cerca de 1.7 mil millones de dólares (más de 30% por arriba de las obtenidas en 1983). Sin embargo, la atención de la salud no se volvió más económica. Al etiquetar a la medicina como una industria, el antiguo debate del arte contra la ciencia adquirió un nuevo giro: la “corporatización” de la medicina. Aunque de inicio era un objetivo, la reducción de costos se ha vuelto un “espejismo”; a pesar de que Medicare y Medicaid han congelado los pagos a los médicos por más de 18 meses, el costo de la salud o, mejor dicho, del tratamiento de la enfermedad, ha continuado elevándose. Percy Brazil1 ha advertido que es posible que los médicos estén volviéndose técnicos de esta “nueva industria”. En la actualidad participan en ello las estructuras corporativas y los llamados consumidores, que en realidad son nuestros pacientes. Sólo si los médicos están dispuestos a ceder su papel tradicional quedaremos “enredados en la sopa de letras” o nos sacarán de escena. Sin embargo, al actuar como defensores del paciente, demostrando que la compasión (que no es 81

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(Capítulo 21)

una palabra dentro del diccionario corporativo) y las interacciones personales son partes esenciales e integrales de esta relación, continuaremos teniendo influencia en conservar elevadas las normas de la atención. Al integrarnos dentro de algunos de estos grupos, no sólo estamos aceptando una menor paga, sino que, frecuentemente, se nos pide que contribuyamos con cuotas para pertenecer a ellas, mientras que al mismo tiempo tenemos poco que opinar en las políticas que gobernarán el cuidado del paciente. La dependencia de las corporaciones en las enormes ganancias para sus accionistas, la remuneración común para los empleados y las reducciones en la fuerza de trabajo, redundan todas en una carga de trabajo irracional para los descontentos trabajadores de la salud. Tarde o temprano, esto se manifestará en atención inadecuada e inapropiada, dado que estos ingredientes no garantizan un buen tratamiento médico. Según Riesman,2 los empleados de las corporaciones no pueden distinguir entre pensamientos y sentimientos. Aunque es posible que puedan razonar, con frecuencia su conducta está moderada por aquello que es “mejor para la empresa”. Las incesantes campañas de reclutamiento de pacientes anuncian tasas más bajas, publican una larga lista de especialistas médicos y parecen proporcionar innumerables beneficios, naturalmente con las excepciones, incentivos y descargos de responsabilidades que son comunes. Algunas de estas campañas llegan a sonar como un “trato con un vendedor de automóviles usados”. Aquello de lo que no se percatan los consumidores es que pierden la posibilidad de elegir a su médico, hospital, o ambos, teniéndose que conformar con estrechas restricciones. Los médicos piensan que están obteniendo más pacientes, pero en realidad están comprometiéndose a un menor pago, menor independencia en su juicio clínico y mayor responsabilidad legal, a medida que intentan acatar las políticas irracionales de ingreso y alta. No deberíamos quedar fácilmente atrapados en la lodosa sopa de letras que ha invadido la atención médica de los individuos que son víctimas de la enfermedad. Un examen más profundo que vaya más allá de la superficie debería permitirnos percibir que la “tierra prometida” es un pozo sin fondo. La pregunta es ¿podemos rodearlo?

REFERENCIAS 1. Brazil P: Hospital Practice. November 15, 1984. 2. Riesman D: The lonely crowd. New Haven, Yale University Press, 1950.

Secci贸n V Controversias sobre la 茅tica en anestesia

22 La ética médica y el anestesiólogo David Eric Lees, M.D.

En su informe titulado Deciding to forego life sustaining treatment (La decisión de abandonar el tratamiento de mantenimiento de vida) (marzo de 1983), la President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and in Biomedical and Behavioral Research (Comisión Presidencial para el Estudio de los Problemas Éticos en ;edicina e Investigación Biomédica y Conductual) de EUA hizo un fuerte pronunciamiento a favor de la formación de comités bioéticos en los hospitales. La gran mayoría de los dilemas éticos que enfrenta el médico actual parecen concentrarse en las instituciones de atención residencial, como hospitales, asilos de ancianos u hospicios. A pesar de trabajar todo el tiempo en los hospitales, es demasiado frecuente que los anestesiólogos eviten o se nieguen a participar en los crecientes debates bioéticos que se centran en los derechos y obligaciones mutuos, tanto de médicos como de pacientes, dentro de la sociedad contemporánea. Es raro el obstetra que no ha meditado sobre los efectos de la legislación sobre el Bebé Doe, o el oncólogo que no ha expresado preocupación sobre firmar órdenes de no intentar reanimación; sin embargo, los anestesiólogos se han ausentado por voluntad propia de este tipo de foros. Debido a la naturaleza de su práctica de tiempo completo en los hospitales, su énfasis en los cuidados críticos y la reanimación, al igual que su servicio clínico, tanto para la madre como para el niño en la sala de partos, se podría esperar que los miembros de nuestra especialidad tuvieran más que decir. Con demasiada frecuencia he escuchado que los anestesiólogos se lamentan de lo que perciben como su status de segunda clase en la medicina y, no obstante, se resisten a fungir dentro de comités hospitalarios básicos, como los relacionados con bancos de 85

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(Capítulo 22)

sangre y control de infecciones, por no mencionar comités más esotéricos, como los de acreditación y bioética. La oportunidad de trabajar en esos foros debería considerarse como una obligación que no se puede eludir. Hasta hace poco tiempo, la ética médica era provincia exclusiva de la profesión médica. Hoy día, se fundamenta en un diálogo y dialéctica intensos que se enfocan en asuntos humanos fundamentales, como el paternalismo, la autonomía, la beneficencia y la malevolencia. Ahora, los médicos pueden encontrar que los abogados, filósofos, clérigos y psicólogos ofrecen orientación, si no incluso dirigen de manera más activa el crecimiento de este campo. Los anestesiólogos y los médicos en general no deben permitir que quienes nunca han luchado en las trincheras sean los únicos que establezcan los planes de batalla. Si un anestesiólogo participara en tal comité dentro de su hospital, ¿qué se podría esperar de él? Revisaría las decisiones de tratamiento hechas en representación de los pacientes incompetentes y con enfermedades terminales, revisaría las decisiones médicas que tienen implicaciones éticas y que pueden requerir adjudicación frente a los tribunales jurisdiccionales y establecería la pertinencia de la orientación social, espiritual, psicológica o de otro tipo para los pacientes, miembros de la familia y otros miembros del personal. Además, es posible que ayudara a establecer las pautas relativas al tratamiento y otras decisiones médicas al tiempo que patrocinaría y conduciría programas educativos para informar a otros profesionales de la salud sobre los problemas éticos en la práctica de la medicina. La meta de estos comités es desarrollar respuestas éticas razonadas antes los dilemas que enfrenta la medicina moderna. Se ha enfatizado en extremo el constante crecimiento del influjo tecnológico dentro de la anestesia y, de hecho, esto ha convertido los programas de residencia para la educación médica de posgrado de los jóvenes médicos en centros de entrenamiento para la adquisición y certificación de habilidades técnicas. Los anestesiólogos no deben olvidar que, a pesar de la proliferación de los catéteres de Swan–Ganz y de la espectrometría de masa, siguen teniendo obligaciones éticas hacia el campo de la medicina en general y hacia cada paciente de manera específica. No obstante, la ética médica no es tan simple como la admonición hipocrática de primum non nocere. La tecnología costosa y en expansión, junto con un debate público cada vez mayor acerca de los temas éticos, requerirá que el anestesiólogo actual sea al mismo tiempo tecnólogo y humanista. ¡La alta tecnología debe compensarse con alto contacto! Nota Para aquellos interesados en leer más sobre este campo, un buen compendio es Principles of biomedical ethics (Principios de ética biomédica), de Tom L. Beauchamp y James F. Childress. Nueva York, Oxford University Press, 1979.

23 La prioridad de los deseos del paciente David Eric Lees, M. D.

No te deslices serenamente en la benévola noche. La vejez debe arder y rabiar al terminar el día; clama, clama contra la muerte de la luz. Dylan Thomas

Con esta exhortación, el poeta galés trataba de alentar a su padre agonizante a que siguiera luchando, pero ahora un amplio sector del público estadounidense busca garantizar que el severo brillo tecnológico de las medidas inútiles de mantenimiento de vida no se oponga a la “muerte de la luz”. Esto ha conducido al desarrollo de las órdenes de No intentar resucitación, que en realidad son una expresión limitada de un “testamento en vida”, un instrumento que busca garantizar que se cumpla con los deseos del paciente en un momento en el que ya no sea capaz de expresar su propio juicio racional. En un tiempo, la muerte era uno de los acontecimientos más privados al que sólo asistían el paciente, el médico y la familia. Enfrentado ante lo inevitable, el médico hacía que el trance fuera lo más indoloro y cómodo que fuera posible. Sin embargo, ahora la muerte es cuestión de examen y debate público. Por tradición, la sociedad y el Estado rara vez se interesaban en la muerte de una persona, a menos que fuera intencional o tuviera un origen sospechoso. No obstante, en el decenio de 1960 cambió el clima ético y legal; ahora los terceros participaban en vigilar la prestación de servicios de salud. Por coincidencia, en esa época se demostró por primera vez la eficacia clínica de la reanimación cardiopulmonar. Ahora, el aparato social de la atención de salud comenzó a considerar a la enfermedad como una metáfora de la guerra, como 87

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(Capítulo 23)

lo pone en evidencia la campaña contra el cáncer. Con la explosión tecnológica y farmacéutica, los médicos pensaron que perder a un paciente era una afrenta a sus conocimientos. Sin embargo, para 1976, las discusiones sobre no proporcionar RCP aparecieron por primera vez en la literatura médica. En un momento dado, el público lego entró al debate. En 1977, la AMA reconoció el derecho del paciente, con aprobación del médico, a decidir que no se emplearan esfuerzos artificiales para prolongarle la vida.1 Las órdenes de no intentar reanimación (NIR) surgieron de la creciente preocupación acerca de 1. el sufrimiento del enfermo terminal (calidad de vida), 2. la probabilidad de éxito del tratamiento, 3. el respeto por la autonomía del paciente y 4. las presiones para reducir los costos de la atención médica. Las políticas sobre NIR buscan garantizar que los médicos decidan sobre la idoneidad médica y ética de los esfuerzos de reanimación antes de que se necesiten, así como alentar la consulta de los médicos con el paciente o la familia de una persona incompetente para determinar sus deseos acerca de proseguir con el tratamiento. La implementación de las órdenes de NIR y, a mayor escala, los intentos por codificar los “testamentos en vida”, han tenido detractores. Los críticos señalan que los pacientes tienen el derecho a dirigir la manera en que se les atiende sin legislación que se lo permita, como la que ha sido propuesta en muchas legislaturas estatales. La President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research destacó este punto en su informe Deciding to forego life sustaining treatment: ethical, medical and legal issues. Señalan que las leyes civil y penal actuales no impiden el consentimiento mutuo del paciente y el médico en tomar la decisión de retirar la atención médica a los pacientes terminales.2 Es específicamente debido a esto que los críticos discuten que no existe necesidad de legislar acerca de lo que, de hecho, está disponible en la ley y la práctica. Otras personas temen que, en el furor de los testamentos en vida y las órdenes de NIR, se deteriore el estándar de la atención. Tales documentos crean una relación antagónica entre el paciente y el médico. Este último pierde su capacidad para fungir como defensor del paciente y, en lugar de ello, se transforma en servidor de la ley. En los sitios donde se han instituido políticas de NIR, ¿cuál ha sido el efecto? En general, los pacientes designados como NIR son de mayor edad, tienen un padecimiento maligno o un estado mental alterado, y los estudios muestran que, tanto antes como después de que se les designe de ese modo, siguen requiriendo de mayor atención que el paciente hospitalizado promedio. Sin embargo, ha surgido la preocupación de que el derecho a morir o a ejecutar una orden de NIR ahora se haya vuelto, en cierto grado, una obligación a morir. El reconocimiento de este temor ha estimulado a los legisladores a proteger los derechos y autonomía

La prioridad de los deseos del paciente

moral naturales del individuo en cuanto a su decisión de si se debe codificar o no tal política pública. Esto se ha reforzado por el temor de que la “atención corporativa” en EUA pueda coaccionar o imponer políticas de NIR y testamentos en vida a sus afiliados como una medida de reducción de costos. Por último, como anestesiólogos o especialistas en cuidados intensivos, ¿qué deberían estar haciendo los miembros de nuestra profesión? Todos deberían tener un interés activo, si no es que deberían participar en las actividades de los comités éticos de sus hospitales cuando se planeen estas políticas. Los legisladores también necesitan de orientación de los profesionales al proyectar las leyes. En los sitios donde las órdenes de NIR son una política aceptada, todos deberíamos recordar que no significan que debe abandonarse médica o emocionalmente al paciente. Debería enunciarse con claridad la naturaleza exacta de los tratamientos que no se proporcionarán. No es necesario que sean las medidas extraordinarias; también pueden eliminarse las medidas terapéuticas simples. Por último, en reconocimiento al clima de litigio que existe en la atención a la salud, debería documentarse adecuadamente en el expediente la justificación para poner en práctica tales políticas, al igual que el consentimiento del paciente.

REFERENCIAS 1. American Medical Association: Patients’ rights to die in dignity. Connecticut Medicine 1981;45:253. 2. President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine, and Biomedical and Behavioral Research. Report: Deciding to forego life sustaining treatment: ethical, medical and legal issues in treatment decision. Washington, U.S. Government Printing Office, 1983.

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(Cap铆tulo 23)

24 Anestesiología: ¿salvar o tomar una vida? David Eric Lees, M. D.

Sueño tan parecido a la muerte, que no oso abandonarme a él sin mis plegarias. Sir Francis Bacon

Para Velma Barfield nunca se han dicho palabras más ciertas. Esta abuela de cincuenta y dos años de edad alcanzó notoriedad en el último año al ser la primera asesina convicta en ser ejecutada en EUA en los últimos veinte años. No obstante, lo que ya no era noticia fue el medio que eligió el estado de Carolina del Norte para implementar la sentencia de muerte impuesta por el tribunal —la ejecución química. Texas y Oklahoma fueron los primeros estados que, en 1977, decretaron la “administración intravenosa continua de una cantidad mortal de un barbitúrico de acción ultra rápida en combinación con un agente químico paralizante hasta que un médico titulado dictamine la muerte”. Hasta la fecha, veintidós estados han decretado estatutos para el uso de la inyección letal. Los defensores de las ejecuciones químicas eran tan nobles como innobles eran sus motivos. Hubo suposiciones sinceras, pero sin apoyo, de que éste era un método más humanitario y menos doloroso. Otros consideraron que el nuevo método era menos traumático y alentaría a un mayor número de jurados a imponer la pena de muerte. Por último, otros defendieron las inyecciones letales por encima de la electrocución o la asfixia debido a razones puramente económicas. Sin importar lo que se crea acerca de la pena capital, ningún anestesiólogo puede estar cómodo con el rompimiento de la distinción entre el homicidio decretado por el Estado y la curación como la practica nuestra profesión. Citando a Alexan91

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(Capítulo 24)

der M. Capron, profesor de la cátedra de Leyes, Etica y Política Pública en la Universidad de Georgetown, “Esto lanza a la sociedad a un camino hacia un universo aterrador donde las batas blancas de los médicos se cubren con las capuchas negras de los verdugos”. Los principios éticos de la profesión médica condenan de manera incuestionable cualquier forma de participación en las ejecuciones químicas. El venerable juramento hipocrático demanda que “Utilizaré el tratamiento según mi capacidad y juicio para ayudar al enfermo, nunca con el propósito de lesionar o dañar. Nunca administraré veneno a nadie cuando se me pida hacerlo, ni tampoco sugeriré ese curso.” Debería estarse en contra de las ejecuciones químicas, ya que constituyen la aplicación más obvia, si no es que la perversión, del conocimiento y habilidades biomédicas, que en cualquier otro método de ejecución que haya adoptado cualquier país de la historia moderna. La American Medical Association se ha opuesto a este método al afirmar, en 1980: “Un médico, como miembro de una profesión dedicada a preservar la vida cuando existe esperanza de hacerlo, no debería participar en una ejecución legalmente autorizada”. En diciembre, los abogados que representaban a ocho internos condenados a pena de muerte en Texas y Oklahoma (Larry Leon Chaney et al., apelantes, contra Margaret Heckley, Secretary of Health and Human Services) presentaron los argumentos orales ante la Suprema Corte. Inicialmente, los internos demandaron al gobierno federal, solicitando que la Food and Drug Administration (FDA: Administración de Alimentos y Fármacos) prohiba el uso de fármacos para otros propósitos que no sean medicinales. Una corte federal de apelaciones ordenó que la FDA investigue el uso de estas sustancias en las ejecuciones químicas, dado que sólo están aprobadas para aplicaciones médicas. La FDA rápidamente apeló a la Suprema Corte que se le excusara de esta onerosa carga. No podemos imaginar dónde comenzaría a trabajar la agencia si perdiera este caso. No obstante, al centro de este debate se encuentra la pregunta de si los médicos, o cualquier persona que utilice sus habilidades y conocimientos, deberían practicar las ejecuciones químicas. Probablemente la Suprema Corte adjudicará el asunto dentro de una base más estrecha de la ley administrativa y en apoyo a la FDA. Es poco probable que el tribunal interfiera con el poder discrecional de una agencia federal, y se excusará a la FDA de una misión que es antítesis de su mera existencia. Otras numerosas sociedades estatales y cuerpos médicos internacionales se han opuesto a estas ejecuciones, pero ¿qué sucede con la American Society of Anesthesiology? ¿La anestesia organizada ha expresado cualquier preocupación formal de que el cuerpo de conocimientos generado por los anestesiólogos se esté utilizando intencionalmente y como materia de política pública para las ejecuciones sancionadas por el gobierno? Como profesión, ¿deseamos que el público tenga la percepción de que la medicina, y específicamente la anestesiología, tiene

Anestesiología: ¿salvar o tomar una vida?

ahora la capacidad y, de hecho, realiza bajo la dirección del gobierno, la rápida eliminación de aquéllos a quienes el Estado quiere ejecutar de un modo visualmente agradable? En la reunión anual de la American Society of Anesthesiologist realizada en octubre, la Cámara de Delegados resolvió que la ASA “comunique a la FDA que el empleo de anestésicos para las ejecuciones crea en los pacientes profundos temores hacia sustancias de uso común”. Sin embargo, este cuerpo declinó afirmar una resolución en la que se exija que la ASA se una a la demanda de Chaney contra Heckley como amicus curiae. Con toda seguridad, nuestra sociedad nacional podría haber respondido con mayor intensidad en lugar de preocuparse solamente por la ansiedad prequirúrgica en los pacientes que se someten a cirugía optativa. Los debates éticos son ineludibles en la medicina moderna. A menudo, aunque en términos generales se preocupan como médicos, los anestesiólogos sólo han participado de manera periférica en los temas importantes, como la legislación del Bebé Doe y las leyes respecto al derecho a morir. No obstante, la ejecución química es un área donde los anestesiólogos deberían estar a la vanguardia de aquéllos que se oponen a la participación de la medicina en un homicidio.

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(Cap铆tulo 24)

25 Muerte digna J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

Eutanasia solía ser una palabra soez entre médicos y éticos. En treinta años, la ampliación del espectro del pensamiento que se inició en el decenio de 1960– 1969 ha traído más cambios, para bien o para mal, de lo que se puso en cuestionamiento durante el Renacimiento y la época de las guerras revolucionarias (estadounidense, francesa e hispánica). El desafío al poder gubernamental tradicional y autoritario ha sido equivalente a aquél en contra del gobierno por decreto divino de los reyes y emperadores. Así que hemos vivido en la mejor de las épocas y la peor de las épocas, como alguna vez Dickens pensó que había vivido. No es raro que los anestesiólogos nos encontremos frente a un paciente etiquetado con “No intentar reanimación” (NIR). Aunque se supone que ésta es una advertencia y un descargo de responsabilidades en uno, implica que el paciente (o la familia) ha expresado algún tipo de preferencia en cuanto a la atención que espera; sin embargo, es una llamada de atención. “No tomen medidas extraordinarias por salvarme”, pero no me importa gastar $50 000.00 dólares en esta operación paliativa, anestesia, cuidados intensivos, medicamentos costosos, consultores, etc.¡Qué hipocresía! ¿Por qué no confrontar la realidad de que un paciente se está muriendo y aceptar ese hecho? Nuestra sociedad, aún poderosamente influida por principios puritanos, puede demandar, patrocinar y financiar el control de la población, pero rechazar el aborto. Con este conjunto de métodos aberrantes y, al contrario de otras culturas, la muerte aún no ha sido aceptada como el final prematuro pero inevitable de la vida. Durante la anestesia, proporcionamos fármacos que detienen algunas de las funciones del sistema nervioso central (SNC) o que suprimen algunos reflejos 95

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(Capítulo 25)

vitales, paralizan las piernas, detienen la respiración y disminuyen la presión arterial. Sin vacilar, en un paciente NIR, se supone que debemos hacer todo esto, menos lo terminante. Por otro lado, si revertimos esos efectos, aumentamos presión arterial, restauramos la apnea, regresamos funciones neuromusculares y del SNC, ¿qué tanto hemos violado de la orden de NIR? De una forma u otra, estamos cercanos a incurrir en alguna responsabilidad legal con posibles cargos de agresión física, lo cual es bastante más grave que la negligencia médica y no está cubierto por los seguros.

26 Las utilidades contra la compasión J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

Los cambios en la manera en que se proporciona la asistencia médica en EUA y otros países están forzando a los pacientes a buscar ayuda para sus dolencias bajo circunstancias adversas y, con frecuencia, difíciles. Por ejemplo, se les obliga a consultar a médicos que no conocen, a ingresar a hospitales con los que no están familiarizados o en los que no confían. Son atendidos por galenos que están bajo contrato y que tienen poco interés en mantener una buena relación con los pacientes o en pensar en el cuidado óptimo para ellos. Recuérdese que ya no son los pacientes del médico, sino los clientes de la aseguradora. Hay más que sólo una cuestión de sintaxis entre estas dos palabras; su significado es bastante diferente, y los efectos en la salud de cada paciente se sentirán en el bienestar de cada estadounidense, así como el impacto de ser un cliente dejará huella en el monedero de cada uno. Al contrario de lo que se ha tolerado en informes subrepticios y de lo que se anuncia en los comerciales de televisión, la atención administrada no ha demostrado ser un ahorro en los costos de atención médica en sí y, de manera más importante, no ha probado proporcionar una mejor calidad en la atención médica. El Congreso de EUA está a punto de decretar que Medicare y Medicaid se proporcionen bajo un esquema de atención administrada. Si no por medio de un decreto legislativo como tal, sí por medio de aumentar la porción del pago realizado por los beneficiarios de estos dos sistemas, la mayoría de los cuales viven de ingresos fijos o limitados y otros que carecen por completo de ingresos. Así, sus opciones se ven viciadas y tarde o temprano tendrán que enfrentarse al dilema de tener qué comer o comprar medicamentos. Esto es, de hecho, una forma de chantaje. 97

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(Capítulo 26)

Por otro lado, los miembros del Congreso tienen una opción: pueden ver a sus propios médicos, tener su propia cobertura de seguros o acudir a uno de los mejores centros militares de atención en el país para recibir atención médica gratuita. Y esto en una democracia donde todos son iguales, pero donde ciertamente hay algunos más iguales que otros. Se está desarrollando un sistema de niveles múltiples en cuanto a la manera en que se proporciona la atención médica. Debemos darnos cuenta de que la atención administrada intenta regular la manera en que se proporcionan los cuidados bajo una serie de contratos unilaterales con médicos, hospitales, terapeutas, etc., mediante los cuales las aseguradoras tendrían el privilegio de establecer las pautas bajo las cuales los pacientes recibirán atención médica contratada. No olvidemos que en estas cláusulas y contratos no se incluyen el interés, la compasión, la amabilidad, el servicio atento ni la conveniencia del paciente. Aún más, si los clientes se quejan, se les puede rescindir el contrato. Se nos dice que gastamos 14% del Producto Interno Bruto (PIB) en cuidados a la salud que han resultado en la mejor atención médica proporcionada con amabilidad a los pacientes. ¿Qué importa si gastamos 20% del PIB para este propósito? Si un país no tiene ciudadanos sanos, entonces ¿qué tiene? Hemos tenido la mejor atención médica en el mundo, una de las expectativas de vida más longevas y una elección en cuanto a cuidados. A menos que el público estadounidense se percate de que este sistema magnífico, aunque desorganizado, se está desmantelando, un día se despertará al llamado de la “avaricia”, que es la única bandera que los hombres y mujeres de negocios de la comunidad corporativa que ha invadido al sistema de salud reconocen como sentencia máxima con el fin último de las utilidades. Comentario del Editor: lo que se predijo hace 19 años acaba de implementarse como ley (2004).

27 Bioética, una disciplina en constante cambio y adaptación J. Antonio Aldrete M.D., M.S.

Cuando estudiamos ética en la universidad, el modelo era el concepto griego de lo que estaba bien y lo que estaba mal. Aplicados a la medicina, las reglas y los conceptos hipocráticos prevalecieron en las facultades de medicina durante más de 800 años, sólo para hundirse en el oscurantismo cuando un falso sentido de disposiciones religiosas determinó lo correcto e incorrecto en el momento. Sin embargo, la aplicación de tales reglas siempre se vio contaminada por preferencias perversas y por un sentido de persecución diabólica por parte de la misma orden religiosa que afirmaba tener como lemas la sencillez, la humildad y la caridad. Es irónico que el viejo edificio donde comencé mis estudios de medicina en 1954 hubiese sido el lugar en donde la Inquisición había puesto y torturado a las víctimas acusadas durante la época de la Colonia española. Los frailes dominicos que dirigían esta rama de la autoridad tenían un túnel que comunicaba de manera directa, por debajo de la calle, con la iglesia de Santo Domingo; se decía (pero no he visto prueba alguna de ello) que después de una noche completa de tortura, los hermanos pasaban por el túnel y comulgaban todos los días. Supongo que sentían que estaban haciendo lo correcto, según sus creencias. Ambos edificios siguen existiendo en la Ciudad de México y el túnel aún está allí. Afortunadamente, la Inquisición dejó de existir por lo menos hace dos siglos. Pero éste es un ejemplo útil de lo que en alguna época fue adecuado, apropiado, correcto, tradicional o ético, y que unos cuantos o muchos años después puede no serlo, y viceversa. Mi héroe siempre ha sido Andreas Vesalius, el gran anatomista que se atrevió a disecar el cuerpo humano cuando estaba prohibido. En su libro De humanis corporis fabrica, publicado en 1543, las estructuras anatómicas dibujadas reflejaban 99

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por vez primera la forma real de los músculos y la localización de los órganos como se encontraban en el ser humano y no en los animales, como lo habían hecho todos los tratados de anatomía anteriores. Aunque viajaba de una universidad a otra en Europa debido a la persecución de la Inquisición, es probable que haya realizado sus mejores trabajos y obras en Padova, Italia. Finalmente, la sección local lo apresó de nuevo y lo juzgó. Temiendo las protestas si le proporcionaban la habitual tortura y muerte como castigo, se llegó a un arreglo en el que se le ordenó que fuese a Tierra Santa a rezar por el perdón de sus “pecados”. Andreas partió y rezó; desafortunadamente, el barco que lo conducía de vuelta a Italia fue alcanzado por una tormenta y se hundió. Vesalius murió ahogado a la edad de 57 años, cuando todavía podría haber disecado y escrito mucho más. Qué tragedia en el nombre de lo que en aquel entonces se consideraba inmoral. En el medio siglo transcurrido desde que estudié medicina, he notado que lo que era poco ético en algún momento, tal como a. publicidad para los médicos en periódicos, secciones amarillas y revistas, b. personal paramédico recetando medicamentos, c. tener a enfermeras no tituladas dirigiendo pabellones hospitalarios, d. tener a enfermeras no tituladas circulando en los quirófanos, e. hacer que los técnicos reemplacen a las enfermeras quirúrgicas, f. vender narcóticos por internet, ha cambiado con el tiempo y ahora se considera aceptable. ¿Estaban mal esos conceptos hace 50 años? Nadie se atreve a admitirlo, ni aun a discutirlo. ¿Son adecuados tales conceptos, son lo mejor que podríamos tener, o es que hemos ajustado a nuestra conveniencia las reglas y aceptado menos que lo óptimo? Un asunto que aún se encuentra en debate candente es la cuestión del aborto, que es algo en lo cual no deseo tomar partido, pero debido a mi experiencia ruego no tener que regresar a ese terrible pasado. Dándome cuenta de que ambos lados, los “pro–vida” y aquellos “en favor de la opción” siguen siendo tan irascibles como lo eran hace 30 años, me atrevo a relatar mis experiencias en cuanto a este tema. Comencé a atender en servicios de urgencia desde mi primer año de estudios médicos en México. Tan pronto como pasábamos el examen de Anatomía Descriptiva podíamos acudir a suturar laceraciones, hacer servicios en las ambulancias, comenzar venoclisis y tomar la presión arterial en los centros de urgencia de la Cruz Verde. La experiencia más dramática era que casi todos los días, alrededor de las 5:00 a. m., llegaban una o dos mujeres jóvenes con sangrados vaginales, casi moribundas, temblando, llenas de miedo después de haber pasado por un intento de curetaje hecho por individuos no médicos que utilizaban ganchos metálicos para la ropa. Pudimos salvar a la mayoría, pero nunca podré olvidar a aquéllas que no salvamos. Qué desperdicio de vida por un estúpido sentido de ética que establecía que los abortos limpios, llevados a cabo por médicos, bajo

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condiciones estériles, estaban en contra de la ley. Más dramáticos y frustrantes fueron aquellos casos que pudimos salvar de un choque por hemorragia, sólo para perderlos unos días después a causa de una grave septicemia. Podrán imaginar mi sorpresa cuando comencé mi internado en Flint, Michigan el 1 de julio de 1960, y dos días después, mientras trabajaba en el turno nocturno, a las 5:00 a. m., se me llamó a la sala de urgencias sólo para encontrar a una jovencita de 16 años de edad en las mismas circunstancias que había presenciado en la Cruz Verde de México. Obviamente se encontraban implicados los mismos factores etiológicos, pero ésta era la secreta hipocresía moral mejor conocida, pero más oculta, que existía en EUA y en México. Durante mi residencia en cirugía estos casos eran la norma, y cuidé de ellos en el extremo distal de la mesa de operaciones, y durante mis años de entrenamiento de residencia en anestesiología en un gran hospital universitario, el legrado de las 5:00 de la mañana era casi rutinario en el hospital de ginecoobstetricia y lo atendía en la cabecera. Me alegró ver que esta práctica penosa y aborrecible, forzada sobre los médicos por los éticos y los mastines de la moral, cambió en 1972. Sinceramente espero que este tipo de atención médica humanitaria continúe estando disponible como opción para las mujeres jóvenes, para que no regresemos a los ganchos de alambre como manera de solucionar un problema moral, religioso y ético. Así, durante mi carrera, me he encontrado en medio de situaciones éticas controvertidas, aun antes de que se reconocieran como dilemas, y he actuado según mi mejor juicio. Por ejemplo, la declaración de muerte cerebral no existía oficialmente a mitad del decenio de 1960, de modo que en la Universidad de Colorado teníamos que seguir aquélla diseñada por el equipo de transplantes. Era justa y servía su propósito. Un momento difícil fue cuando, en 1968, tuvimos que anestesiar a uno de nuestros propios residentes, que había sufrido lesiones fatales en la cabeza en un accidente automovilístico, después de que su familia había consentido a la donación de sus órganos. Otro asunto fue qué cantidad de reanimación de donadores cadavéricos podíamos o debíamos hacer a fin de preservar los órganos a transplantar; no había nada escrito en aquel entonces, pero sabíamos que si permitíamos que la presión arterial sistólica descendiera por debajo de 60 mm Hg durante demasiado tiempo, la oportunidad de que esos órganos tuvieran éxito después de transplantarse era nula. Esto fue antes de que la dopamina estuviese disponible. Los vasoconstrictores que teníamos a la mano, de los cuales sabíamos que eran ominosos, ponían en riesgo a los mismos órganos que planeábamos utilizar. La infusión con líquidos fríos era un recurso que por lo normal proporcionaba un amplio retorno venoso a los donadores con corazones y pulmones saludables mientras descendía la temperatura corporal, pero después, para el momento en que iniciábamos la laparotomía para obtener los órganos, el cuerpo del donante se encontraba rígido y tembloroso, y los cirujanos tenían dificultades incluso para entrar en la cavidad

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peritoneal, mucho más al tratar de cortar los vasos renales o hepáticos. ¿Deberíamos proporcionar relajantes musculares? Ése realmente era un dilema. El concepto de “No intentar reanimación” (NIR) fue realmente una intervención bienvenida, ya que, en ocasiones, pasábamos horas tratando de revivir a pacientes con cáncer, a pacientes que no tenían esperanzas físicas y a pacientes que no querían seguir viviendo en las condiciones en las cuales existían. Aunque aún no es muy clara, la etiqueta “NIR” al frente del expediente ha sido de utilidad; sin embargo, el criterio que se sigue en ciertas instituciones es confuso y puede llevar a errores o, en ocasiones, incluso a actos criminales. Esperemos que con los avances en tecnología podamos sustentar con evidencia un concepto que en la actualidad se basa en emociones y en hechos cuestionables. Por favor, recuerde siempre preguntarle al paciente, en caso de que sea capaz de comprenderlo. No permita que las autoridades o comités hospitalarios tomen estas decisiones. En definitiva, presentar manuscritos a las revistas científicas se ha vuelto un proceso complejo, no sólo porque debemos presentarlos “en línea”, sino debido a toda la demás parafernalia y formularios que debemos llenar antes de que el departamento editorial reciba nuestro trabajo. En todo caso, ésas son las reglas y debemos cumplirlas. No obstante, han surgido otras cuestiones; es obvio que los fabricantes de medicamentos proponen y promueven muchos procedimientos terapéuticos para obtener ganancias monetarias. Los “investigadores” cumplen con su deber al realizar estudios para las compañías de fármacos o para los fabricantes de equipo, quienes, por lo normal, cumplen con sus deseos, pero a veces “cruzan la línea”. Tan sólo el año pasado apareció un artículo en Anesthesiology en el que el primer autor era el presidente de una empresa que fomentaba el uso de morfina por vía nasal; el estudio se llevó a cabo en un remoto estado del noroeste en la oficina de dos quiropodistas que también eran coautores, y los otros dos investigadores no eran médicos pero también trabajaban para el fabricante. No había mención en el artículo de que el protocolo hubiese sido aprobado por un Comité de Revisión Institucional, ni una estipulación de que se hubiera obtenido el consentimiento informado apropiado; no obstante, se publicó. No hace falta decir que la discusión fue muy favorable en cuanto a la nueva vía de administración, aunque ésta se ha utilizado en el caso de la cocaína por más de un siglo. Los revisores no notaron que 60% de los pacientes tuvieron náuseas y que 40% presentaron vómitos; aun así, permitieron que los investigadores concluyeran que éste era un buen abordaje. No puedo dilucidar sus fines, pero me he dado cuenta de que pocos “editores en jefe” duran más de cinco años en sus puestos. ¿Qué pasó con los Seldon, Green y Vandam que convertían su puesto editorial en una institución? Sin embargo, seguiré apoyando el hecho de que el metaanálisis es una buena manera de evaluar si un abordaje terapéutico merece el riesgo para los pacientes y el costo para terceros. No obstante, muchos de los procedimientos quirúrgicos

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y de manejo de dolor no tolerarían tal escrutinio como prueba de su seguridad o efectividad. Aun así, se continúan llevando a cabo, y en la mayoría de los casos las compañías aseguradoras los pagan o parecen pagarlos. Entonces, ¿cuál es la solución? No puede haber nada más merecedor de evaluación ética que la seguridad y el dinero. Pero, ¿cuál es la postura de los éticos en cuanto a este asunto? No han dicho palabra. Recuerde que si se enemista con los productores de fármacos y los fabricantes de equipo, podrían retirar sus anuncios de las publicaciones, no habría exhibiciones comerciales en los congresos anuales y podríamos no obtener esas horribles bolsas y plumas corrientes que reparten. La APSF no recibiría el apoyo de la industria. La ética en investigación sigue siendo un asunto espinoso. Las muertes en las Universidades de Duke y Johns Hopkins de voluntarios aparentemente sanos que servían como sujetos pagados para proyectos de investigación han destacado este problema, aunque ambas instituciones han tenido éxito en realizar un “control de daños” de su reputación, pero sus casos han puesto en relieve ese problema. Recuerdo que en la década de 1970 estudiamos un nuevo agente anestésico inhalable. Anestesiamos a cerca de 20 voluntarios; se presentaron algunas arritmias ventriculares en voluntarios jóvenes y sanos que me preocuparon y detuvimos el estudio. Como siempre, sometí un abstracto para una ponencia en la reunión anual del IARS realizada en Miami. Dos meses antes de la reunión, el fabricante me pidió que no presentara los resultados del estudio; incluso llegó al extremo de pedirme que eliminara los casos. Me negué; insistió una y otra vez y ejerció presión excesiva a través de algunos individuos dentro de nuestra especialidad que nunca pensé que se prestaran como intermediarios para tales propósitos. Finalmente me di por vencido; amablemente, los organizadores del congreso aceptaron el cambio en el tema y título de mi presentación, pero juré nunca hacer estudios con fabricantes de fármacos o equipo que establecen protocolos de investigación, eligen el medicamento de comparación y modifican los resultados a su gusto. No iba a permitir convertirme en parte de la conspiración; de todos modos presentamos el trabajo en el Congreso Europeo de Anestesia en Madrid, en 1974, ante un público mayor. Me he preguntado cómo algunos colegas que nos convencieron de que la morfina intravenosa era un buen anestésico general para casos de cirugía cardiovascular regresaron unos años después y nos dijeron que el fentanil era mejor, y una década más tarde señalaron sus deficiencias y promovieron la sufenta. Más adelante fue el alfentanil y, de manera más reciente, parece que el remifentanil es el último agraciado. De cierta forma, se utilizó el mismo enfoque para introducir agentes anestésicos inhalables, comenzando con el fluroxeno, después el enflurano, seguido del isoflurano y, de manera reciente, el desflurano por parte del mismo fabricante; en cada ocasión “derribaron” el mismo anestésico que años antes nos habían di-

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cho que era maravilloso. Estos nuevos descubrimientos coincidieron con la terminación de la patente del agente anterior al cual habían alabado de manera tan vehemente. Podemos entender que éstas son técnicas de comercialización para introducir nuevos productos, pero parece que nuestras memorias son cortas y perdonamos a los vendedores que nos embrollaron en cada ocasión. ¿Realmente somos así de tontos? El último agente introducido por otro productor de fármacos, el sevoflurano, es una verdadera burla; se ha mostrado que produce toxicidad hepática y renal, que libera compuesto A por la degradación que aumenta a medida que sube la temperatura del recipiente de cal sodada y que puede liberar monóxido de carbono. Además, tiene el potencial de ser tóxico; si se utiliza en viernes y se permite que se seque la soda cálcica, y se utiliza de nuevo en lunes, el absorbente se humedece y libera compuestos que entonces pueden ser hepatotóxicos. Además, han ocurrido ocasionales incendios espontáneos en el circuito de respiración. Han encontrado una solución: un nuevo y más caro material absorbente de CO2. ¿Dónde acaba esto? ¿El sevoflurano y el desflurano son de alguna manera mejores que el isoflurano? No he visto ningún tipo de evidencia real que justifique la introducción de agentes anestésicos más tóxicos, menos flexibles y mucho más caros. De modo similar, la literatura acerca de los novedosos relajantes musculares es considerable, pero unos cuantos pacientes presentan insuficiencia hepática o renal, así que, ¿realmente debemos desechar el pancuronio, la succinilcolina, el atracurio y el norcurón? No, podemos ejercitar nuestro juicio y continuar usando estos últimos y sólo utilizar los agentes nuevos si están indicados. De lo contrario, estamos haciéndoles el juego, estamos aumentando de manera innecesaria los costos de la atención médica y estamos demostrando que no podemos pensar por nosotros mismos y que los representantes de ventas pueden influirnos con facilidad. Me doy cuenta de que algunos colegas han hecho carrera llevando a cabo las investigaciones clínicas para estas empresas; han ocupado puestos importantes en la ASA e incluso han sido presidentes de la AUA. Todos tenemos que vivir con nosotros mismos y, como recientemente le escribí al editor de una distinguida publicación quien cuestionaba mi metodología y el tipo de análisis estadístico en uno de mis últimos trabajos, sí, mis estudios son sencillos y me gusta que sean así porque son clínicamente relevantes, solucionan alguna cuestión; eliminan la “reacción inexplicable” de una inútil conferencia clínica cuando se discute un caso y nadie sabe por qué murió el paciente. Además, es necesario que eliminemos la incertidumbre de los procedimientos o la porción inconsecuente de ciertos tratamientos, así como la falta de especificidad de las mediciones y la intangibilidad de las observaciones; además, borraremos la etiqueta de “idiopático” de cualquier enfermedad a la cual todavía se añade este adjetivo. Me alegra admitir que en más de una ocasión mis sencillos estudios han cambiado y beneficiado a la totalidad de la práctica clínica de la cirugía y la anestesia, al nivel mundial. Que

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vivan los sencillos estudios aleatorios comparativos, doble ciego, que producen resultados sin sesgos, sin patrocinadores y sin conflictos de interés. Por último, pero no de menor importancia, está la cuestión de requerir grupos de placebo en estudios acerca del dolor. A menos que sea en estudios con voluntarios, el hecho de que los editores demanden que se dé una pastilla de talco a los pacientes que sufren dolores raya en lo criminal; no se debe justificar tal requisito en pacientes con arritmias cardiacas o con sibilancias a causa de asma o en aquellos que están padeciendo una embolia; en las personas que padecen dolores extremos, el retener de manera deliberada el medicamento mismo que les va a proporcionar alivio; el protocolo de Helsinski indica que bordea en negligencia, si no es que en actividad criminal. No puedo creer que si a los pacientes se les informa de manera adecuada, den su consentimiento de no recibir el medicamento que tanto quieren y necesitan. Yo no lo haré aun si se rechaza el resto de mis manuscritos, pero después de publicar 420 trabajos en los últimos 45 años me puedo dar el lujo de que se me rechace por mis principios y, ya que estamos en la cuestión del consentimiento, creo que en el proceso de obtener el consentimiento informado para anestésicos epidurales y raquias, es momento de que digamos la verdad a los pacientes; que la punta de la aguja estará, en la mayoría de los casos, a 6 mm de la médula espinal o de las raíces nerviosas. Eso es tan sólo a un cuarto de pulgada. Cuando les decimos “será una inyección en su espalda” o “sólo un piquetito cerca de su columna”, no les estamos dando una información honesta. Es tiempo de que se les diga que la punta de la aguja estará dentro del conducto espinal, muy cerca de la médula espinal. Entonces el consentimiento será informado. La ética en medicina en general y en anestesiología en particular ha cambiado enormemente en el último medio siglo. De suerte o por falta de la misma, me he encontrado en el centro de estas controversias, y no ha sido raro que haya recibido pequeños golpes de parte de los vehículos que transitan por este camino y, en raras ocasiones, casi he sido “atropellado” por otros; de alguna manera he sobrevivido. Dejemos que ésta sea la ruta en la búsqueda de la insistencia en la seguridad del paciente, de la restauración de la dignidad de los médicos y de la perseverancia de la medicina como líder y guía de la llamada “industria de atención a la salud”, ya que no es un negocio, ni una empresa, ni tampoco una herramienta política.

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Secci贸n VI Emociones, amigos y el alma

28 Firme confianza contra arrogancia autoritaria J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

Entre los muchos aspectos de la relación médico–paciente, uno que merece análisis en este foro es el dilema frecuentemente tenso entre autonomía y pericia. En esencia, no es poco común que los médicos tomemos decisiones que generalmente se basan en juicios clínicos sensatos que pueden afectar el estado y resultado físico y mental de los pacientes. Sin embargo, si esas decisiones se toman con base en nuestra propia conveniencia o, en el caso de la anestesia, cuando no estamos familiarizados con una técnica o sustancia específica que sería mejor para el paciente, es posible que se perciba que existe cierto grado de injusticia o, más bien, de franca negligencia. En el pasado, el médico asumía, y se le daba, una responsabilidad paternalista en la toma de decisiones sobre lo que debería ocurrir con el paciente (tratamiento agresivo contra conservador; prolongación de la vida o descontinuación de los sistemas de mantenimiento de vida, etc.), con poca información para los pacientes o sus familias. Los cambios de actitudes, la conciencia de los consumidores y algunas intervenciones muy publicitadas han destacado la importancia de compartir esas responsabilidades. Ahora, los médicos tomamos decisiones después de informar de manera apropiada a los pacientes y a sus familiares de los “pros y contras” de un procedimiento específico y la posible frecuencia de complicaciones, al igual que sobre los perpetuos imponderables, con lo cual se distribuye la responsabilidad entre las tres partes. En esta interacción personal es importante que el médico ofrezca consejo autorizado, y no autoritario, al mismo tiempo que proporcione apoyo emocional y esperanza compatibles con la realidad. También debemos hacer el intento de considerar al paciente como un igual en sentido moral, percatándonos de que sus me109

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(Capítulo 28)

tas e ideales pueden ser diferentes de los nuestros. En ambos extremos, uno odiaría tanto a un médico arrogante y autoritario que no tolera la participación del paciente como al médico dudoso y descuidado que no asume ninguna responsabilidad por el progreso o fallecimiento del paciente. En este sentido, caer en la rutina en la que aplicar la anestesia es “simplemente un trabajo”, sin ese esfuerzo humanista especial, en general se acompaña de una cierta cantidad de distancia cínica que es un preludio para una complicación mayor o una demanda por negligencia. El paternalismo médico se ha vuelto tan tradicional que incluso los pacientes asertivos y educados son incapaces de cuestionar o estar en desacuerdo con su médico. La confianza firme es preferible a la arrogancia autoritaria, a fin de permitir que se liberen las inhibiciones y se preserve la autonomía del paciente. No hace mucho tiempo, una paciente presentó una queja ante la sociedad médica estatal porque le había aplicado anestesia raquídea un Dr. X, a quien ella nunca había visto antes de la cirugía, a pesar de que se había negado de manera obstinada a que se utilizara esa forma de anestesia cuando la noche anterior se la había propuesto el Dr. Y en una visita previa a la cirugía. La paciente experimentó cefalea dos días después, pero finalmente tuvo un curso sin complicaciones y una recuperación satisfactoria. Después de recibir la cuenta de honorarios del Dr. X, a quien no recordaba, pidió ver el expediente clínico. En ese momento descubrió que el Dr. Y no le había aplicado la anestesia que ella había solicitado inicialmente, sino que el Dr. X, ignorando sus objeciones, había procedido a aplicarle anestesia raquídea después de administrar sedantes que la pusieron en una condición en que había sido incapaz de objetar. Además de la falta de comunicación entre el Dr. X y el Dr. Y, también surgieron otras dos faltas: a. el encubrimiento en el que ni a la paciente ni a su cónyuge se les pidió permiso para un cambio de anestesiólogo, y b. no informar a posteriori a la paciente de que se le había administrado anestesia raquídea con la esperanza de que esto no se descubriera. La decisión de aplicar el bloqueo subaracnoideo a pesar de la negativa de la paciente es un caso típico de arrogancia médica paternalista, que en un tribunal podría considerarse como “amenazas y agresión”. Supongo que todos hemos pecado contra este “mandamiento”. Un autoanálisis retrospectivo me ha revelado que yo, al igual que muchos otros lo han hecho alguna vez, ejercí este juicio seudomédico, pero espero que eso sea cosa del pasado. Las acciones (o falta de ellas) como la que se describe aquí ciertamente empañan nuestra imagen y nos hacen ver menos profesionales. Aunque pueda requerirse un esfuerzo adicional de nuestra parte, el clínico entrenado debería ser capaz de relacionarse con los pacientes de una manera que combine decisión y apoyo, con la revelación de datos pertinentes, lo cual permita la apertura para una mayor discusión. Después de todo, los pacientes adultos que están sanos de sus facultades mentales tienen el derecho a tomar decisiones acerca de su propia salud y cuerpo, si bien podemos aconsejarles y asistirlos de manera activa en el proceso de toma de decisiones.

29 Consentimiento informado: responsabilidad compartida J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

Nadie sabe en realidad cuándo fue que la amenaza médico–legal comenzó a entrar en la práctica de la medicina, pero, según Katz,1 el primer caso documentado tenía como demandante a un ama de casa de mediana edad llamada Parmelia Davis, quien, de manera confiada y esperanzada, se puso bajo los cuidados de un Dr. Pratt, un conocido experto en epilepsia. Cuando él le propuso operarla, ella aceptó sin cuestionarlo. Sin embargo, después de haber tenido repetidas crisis convulsivas después de la remoción quirúrgica del útero y ovarios realizada por el Dr. Pratt, la señora Davis inició un procedimiento legal. En el tribunal, el doctor Pratt afirmó de manera arrogante que nunca había considerado que la demandante “mereciera” una explicación avanzada de la operación. No obstante, sí le había advertido al marido de la paciente acerca de la cirugía en una conversación que el Sr. Davis no recordaba. Lo que es más, el abogado del Dr. Pratt discutió que la paciente se había puesto por sí misma bajo el cuidado del médico y que, por ende, éste tenía derecho de llevar a cabo cualquier procedimiento que considerase adecuado, sin la aprobación previa de la Sra. Davis. En 1905, el tribunal expresó una opinión diferente al enfatizar que “el principal y mayor derecho del ciudadano libre es el derecho a la inviolabilidad de su persona”. Por tanto, Pratt contra Davis fue un caso que estableció precedente y que ha influido en nuestra práctica desde entonces. De allí en adelante, en diversas ocasiones se ha reafirmado este principio en casos de demandas judiciales que implican el consentimiento informado. A pesar de esto, que se podría considerar como “derecho común”, existen fuertes evidencias de que la comunicación a profundidad entre médicos y pacientes 111

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(Capítulo 29)

rara vez ocurre; un vacío que Katz utiliza como título para su libro, The silent world of doctor and patient (El silencioso mundo del médico y el paciente). Específicamente, dentro de nuestra especialidad hemos desarrollado una rutina para explicar los riesgos de la anestesia general, la frecuencia de complicaciones con los bloqueos raquídeos o la posibilidad de sufrir irritación de garganta después de que se utiliza intubación traqueal. Pero, ¿en realidad estamos obteniendo la participación de los pacientes? ¿Les estamos permitiendo expresar sus temores? En ocasiones, el consentimiento por escrito para la cirugía (y también para la anestesia) lo obtiene una enfermera sin dar muchas explicaciones acerca de las formas alternativas de tratamiento. Para poder cerrar la brecha debemos establecer una interacción personal, una conversación de dos vías con pausas breves en las que se permita que los pacientes hagan preguntas y expresen sus dudas. Al mismo tiempo, podemos enterarnos de su trabajo, su familia inmediata y acercarnos a ellos con un toque profesional. Lo que es más, permitamos que tomen un papel activo en el proceso de toma de decisiones al elegir la anestesia y, al hacer esto, hagamos que compartan la responsabilidad inherente. Al ejercer la doctrina del consentimiento informado en una charla amistosa, pero seria, nos estaremos comunicando sin aires de omnisciencia, sino, más bien, proyectando la imagen de que nuestra presencia en la sala de operaciones no tiene otro propósito que atenderlos, asegurarnos que se mantengan sus funciones vitales y que, aunque hagamos nuestros mejores esfuerzos, pueden ocurrir problemas. El consentimiento informado llegó para quedarse. Depende de nosotros convertirlo en un intercambio significativo y utilizarlo como un medio para explicar la importancia de nuestro papel en el cuidado del paciente. Sólo podemos sacar el mejor provecho convirtiendo una doctrina impuesta en un instrumento de confianza y seguridad mutuas; quizás entonces se le utilizará menos contra nosotros en los tribunales.

REFERENCIAS 1. Katz J: The silent world of doctor and patient. New York, The Free Press, 1984:50–52.

30 Reacciones emocionales a la anestesia y la cirugía J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

Desde la introducción de la anestesia con éter a mediados del siglo XIX, nuestra disciplina ha evolucionado hasta convertirse en una especialidad médica, parte ciencia y parte arte, experiencia y habilidad. El anestesiador se convirtió en anestesista y finalmente en anestesiólogo, adquiriendo el rol de farmacólogo en el quirófano y en la sala de partos, asesor en el preoperatorio, intensivista en las áreas de medicina critica, médico responsable fuera del quirófano (por ejemplo en el gabinete de radiología diagnóstica o en el pabellón de endoscopia) y algólogo en el posoperatorio. Esta actuación polifacética nos ha hecho adquirir una mayor responsabilidad que requiere afinar y enfocar nuestra destreza y conocimientos para llegar a formar una nueva disciplina denominada medicina perioperatoria. Conforme se expanden nuestros intereses y aumenta nuestro contacto directo con los enfermos, es fácil caer en la rutina y el protocolo, olvidando la importancia que tienen para los pacientes el acto quirúrgico, la administración de una anestesia y el internamiento en un hospital. Además de la alteración de la salud, el miedo a la incertidumbre, el temor a sentir dolor y la amenaza remota, pero posible, de perder la vida, tienen un impacto indiscutible en la psique de los pacientes. Por desgracia, se ha prestado poca atención a este aspecto de nuestra especialidad. En 1979, Frank Guerra y yo organizamos el primer congreso sobre este aspecto de nuestra especialidad, que se reflejó en la publicación de un libro. Desde entonces, se ha generado un mayor interés en este tema al incluir las reacciones emocionales ante diferentes situaciones especiales como la cirugía cardiaca, cirugía de trasplantes, atención especial a los niños, ancianos, mujeres embarazadas, procesos de sueño, etc. Los aspectos psicológicos y las relaciones personales 113

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(Capítulo 30)

con los pacientes y el resto de los colegas médicos y personal paramédico son importantes.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS El desarrollo de la superespecialización ha hecho que se trate a los pacientes por partes (podiatría, cirugía de mano, cabeza y cuello, etc.) o según las funciones de órganos particulares (nefrología, cardiología, neumología, etc.). Sin embargo, al enfatizar la medicina de partes y órganos, es fácil olvidar que la enfermedad, cualquiera que sea, tiene un impacto sobre el resto del cuerpo, su bienestar y las actividades físicas y sociológicas (incluyendo a la familia), lo cual influye de manera recíproca en los procesos de enfermedad y recuperación. Deducimos entonces que, al negarnos a ser observadores pasivos, debemos participar activamente en los aspectos relacionados con la mejoría clínica que están destinados a la cura de la enfermedad, a través de intervenir de manera eficiente y oportuna para que también se atiendan las necesidades emocionales. Quizás la implantación de la medicina institucional, la atención inmoderada al costo de los cuidados médicos y la intervención de autoridades y fabricantes de medicamentos, así como los cataclismos económicos, han afectado a tal grado la relación médico–paciente que han tenido un impacto en el contacto personal entre las partes de este importante binomio. La atención completa del enfermo es un factor determinante del estado psíquico del mismo, con una interdependencia total entre las alteraciones físicas y las necesidades emocionales y, dado que las intervenciones quirúrgicas son sucesos importantes en la vida de los pacientes, no deben convertirse en una simple rutina en nuestro trato con ellos. La interacción entre los factores emocionales y la salud del cuerpo es evidente en la recuperación posquirúrgica. Por ejemplo, el enfermo que requiere cirugía de urgencia tiene una perspectiva diferente de aquél que ha tenido meses para preparase para un procedimiento optativo, y la actitud difiere todavía más en otro paciente que sabe que va a ser sometido a varios procedimientos repetidos de reparación, como en un paciente quemado, por lo que la orientación psicológica de cada uno debe ser distinta. Imaginemos el conflicto interior de los pacientes en una unidad de trasplante de órganos: los pensamientos, la ansiedad y la frustración de aquellos candidatos a recibir un trasplante que esperan la muerte de un donador que sea compatible con su tipo de tejidos, al mismo tiempo que observan el fallecimiento de otros candidatos, a la mayoría de los cuales conocen y con quienes quizás compitan internamente debido a la falla del mismo órgano. Tal encrucijada es diferente de la situación de los pacientes que están en una unidad de cuidados coronarios y que

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están oyendo su latido cardiaco, y también de la de otros pacientes cuando, de pronto, oyen una alarma que no saben si es originada por una arritmia en su propio corazón o en el de otro enfermo. No es poco común que estos pacientes observen atentos una resucitación cardiopulmonar que fracasa y después simplemente encuentren una cama vacía. Esto sería parecido a la situación de los ancianos que están en un estado alerta, conscientes, pero que están imposibilitados de atenderse a sí mismos, y que son testigos de la muerte de contemporáneos, para luego ver sus camas vacías y saber que ellos tendrán el mismo fin. Para adaptarse a tales circunstancia tan lejanas a lo común se ha recomendado que el personal médico o de enfermería o, en casos mas complejos, psicólogos o psiquiatras, lleven a cabo intervenciones psicológicas que permitan que estos enfermos se adapten a su situación y la manejen de manera positiva. Se aconseja desde un simple programa de instrucciones explicado por una enfermera, hasta películas, discusión abierta con uno o varios pacientes a la vez, consulta con un psicólogo o un psiquiatra, hipnoterapia y uso de cintas de audio o video. Los pacientes en situaciones difíciles como las mencionadas han sido incluidos en estudios comparativos, doble ciego, y otros métodos de investigación que han demostrado que los pacientes se recuperan mejor, más rápido y tienen menos episodios de depresión y menos complicaciones que los que no fueron expuestos a intervenciones psicológicas. El efecto benéfico de las intervenciones informadas ha permitido acortar el periodo de hospitalización, reducir la morbilidad y aumentar la satisfacción de los pacientes, lo cual es evidencia obvia de que el tratamiento de los pacientes quirúrgicos es mejor si se considera no sólo el cuerpo, sino también la mente.

MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS PARA TRATAR LA ANSIEDAD PREOPERATORIA La mayoría de los pacientes que esperan cirugía tienen cierto grado de ansiedad. Unos la demuestran más que otros, pero en cierto momento todos se preguntan: S S S S S S S S

¿Sobreviviré esta operación? ¿Qué tanto me dolerá? ¿Qué me harán? ¿Cómo me veré después? ¿Podré hacer el amor? ¿Me podré embarazar otra vez? ¿Cuándo podré regresar a trabajar? ¿Quizás tenga cáncer?

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La capacidad para percibir y regular la ansiedad varía de un paciente a otro. Algunos pueden lograrlo solos, otros simplemente lo discuten con su cónyuge, y algunos más prefieren reflejar sus pensamientos en ciertos familiares mientras que otros presentan verdadera angustia, no obstante haber recurrido a todos los recursos anteriores. A veces es suficiente hacerle preguntas al médico o a la enfermera para que las contesten, pero en otras ocasiones las preguntas no hechas quedan sin respuesta, lo cual deja dudas y mantiene ciertos temores. Con algunos enfermos estas intervenciones no son suficientes para calmar su ansiedad; en estos casos, ciertas técnicas de conversación personal les tranquilizan de que habrá resultados favorables. Los pacientes pueden estar estresados debido a diferentes motivos, incluyendo resultados de la operación, costo de la hospitalización, problemas familiares en su ausencia, separación de la familia y pérdida de autorrepresentación, así como temor a perder el control bajo la anestesia. La ansiedad puede manifestarse desde temblor, hipertensión, insomnio y sudoración, hasta llanto, enojo, conflicto, discusiones interminables, crisis de angustia, comportamiento infantil, regresión y otras situaciones, como negativismo e intolerancia. Algunas técnicas para reducir la ansiedad incluyen la eliminación de impedimentos para afirmar la función y el rol del ego del paciente y conversaciones con familiares que puedan influir en el paciente. La entrevista con el anestesiólogo o con el cirujano deben ser útiles para erradicar los temores y dudas expresadas por los pacientes. Es importante que los médicos tratantes discutan no sólo los problemas de salud, sino también cualquier otra dificultad que presente el paciente, aunque sea de tipo personal. La regresión y el comportamiento infantil pueden mejorar apoyando las funciones yóicas que están impedidas, como la falta de vestimenta, cambios en el tipo de alimentación, no poder hablar por teléfono, etc. En la discusión, los médicos deben tratar de encontrar las causas de ansiedad sin hacer que el paciente se sienta culpable y sin reprocharle el hecho de que se sienta ansioso sino, por el contrario, demostrando entendimiento y comprensión y ofreciendo soluciones sencillas. Forzar al paciente a admitir la causa de ansiedad puede empeorar la situación, precipitando a veces manifestaciones físicas como la amenaza de abandonar el hospital, gritos al personal e, incluso, insultos. Escuchar las quejas o los temores, con entendimiento y apoyo leve, generalmente es suficiente en la mayoría de los casos. Por ejemplo, se puede hacer notar que otros pacientes pasan por la misma situación, o sugerir que el personal está acostumbrado a tales reacciones, y también se les puede hacer ver que entendemos las razones de su ansiedad. Todos estos métodos se incluyen dentro de las técnicas llamadas de apoyo indirecto o psicoterapia expresiva. Cuando se usa de manera apropiada, la hipnosis ha demostrado una reducción de la ansiedad preoperatoria en pacientes quirúrgicos. La hipnosis, cuando la llevan a cabo hipnoterapeutas experimentados, es un estado de atención concentra-

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da y reforzada que se enfoca en un objeto o una acción durante un estado de sueño o trance, y generalmente apoya y refuerza el ego al permitirle funcionar y aplicar cierto control que aumenta los mecanismos de adaptación. Sin embargo, no es efectiva en todos los casos, y los pacientes tienen que ser seleccionados, ya que no todos los sujetos son hipnotizables. Aquellos que la van a emplear tienen que haber recibido entrenamiento y métodos específicos para enseñar al paciente, reforzar la técnica si es necesario y practicarla sólo en pacientes susceptibles. Generalmente, quienes la utilizan son hipnoterapeutas entusiastas que hacen el esfuerzo por evitar el uso de medicamentos (como en el primer trimestre del embarazo). Si estas técnicas fallan, se puede recurrir a medicamentos con acción ansiolítica.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA CIRUGÍA CARDIACA De las intervenciones quirúrgicas, una de las que más afectan la integridad física y mental del individuo es la de corazón, quizás porque este órgano se ha considerado inviolable y específicamente se piensa que es el centro de la vida, la cual termina con el ultimo latido. Además, las técnicas quirúrgicas específicas que requieren circulación extracorpórea o hipotermia hacen que se disminuyan los requerimientos anestésicos para no deprimir la función cardiaca, lo cual hace más factible que estos pacientes tengan memoria del acto quirúrgico. La reacción natural de los pacientes a los que se les informa que van a necesitar una intervención quirúrgica del corazón es ansiedad, negación o ambas, especialmente si han tenido amigos o parientes que han fallecido por cardiopatías. Sin embargo, los avances tecnológicos y los progresos médicos han hecho que la cirugía cardiaca sea un procedimiento terapéutico frecuentemente usado con baja morbilidad y con aún más baja mortalidad. No obstante, se ha notado que ambos parámetros están bajo la influencia de ciertos factores que se encuentran desde el periodo preoperatorio, los cuales incluyen tabaquismo, insuficiencia cardiaca crónica, valvulopatías y arritmias. De todas maneras, los pacientes naturalmente sienten temor e incertidumbre, y algunos usan mecanismos de defensa como amnesia histérica, excitación, regresión, despersonalización y conflicto como manifestaciones de ansiedad o depresión. Se ha demostrado que la presentación del personal de enfermería que los atenderá después de la cirugía es útil para prevenir psicosis en esa etapa. Después de la cirugía se exacerba la regresión, ya que los pacientes están inmovilizados y dependen de la enfermera hasta para sus necesidades más íntimas, como orinar, defecar, aliviar el dolor, comer, beber, etc. Tal situación causa frustración en ciertos individuos, sobre todo aquéllos con personalidad tipo A, que

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transforma su actitud demandante en un comportamiento infantil y regresivo o resulta en una depresión extrema. En terapia intensiva se puede presentar delirium asociado con un síndrome orgánico cerebral agudo, que se caracteriza por trastorno del pensamiento, amnesia y alteraciones de la conciencia. El enfermo no puede concentrarse y mantener su atención, lo cual causa frecuentes conflictos con el personal de enfermería o provoca que se hunda en una depresión profunda. En estas circunstancias, quizás sea útil que el paciente platique con otro paciente que ya esté a punto de ser dado de alta para que vea que es posible sobrepasar esta etapa de su recuperación. También, la apariencia y decorado de la sala de terapia intensiva parecen disminuir la frecuencia de psicosis cuando se tienen salas con ventanas, se apagan las luces en la noche y se reciben visitas durante el día. Esto proporciona al paciente una sensación semejante a la de una vida normal al tratar de simular un ritmo circadiano que permite que los pacientes duerman durante la noche, recurriendo a hipnóticos si es necesario. La conversación jovial y optimista del personal médico y de enfermería crea un ambiente menos propicio para el desarrollo de disfunción cerebral y comportamiento aberrante. En general, la farmacoterapia con dosis bajas de ansiolíticos o tranquilizantes es efectiva. En caso de agitación extrema, la administración de 2.5 a 5 mg de haloperidol IM es suficiente para controlar los casos de delirium. Hay casos raros de invalidez psicogénica, también llamada neurosis cardiaca, en los que los pacientes insisten en que siguen enfermos aunque su función hemodinámica haya regresado a la normalidad. Se ha notado que uno de cada ocho pacientes tiene temor de que la reactivación de las actividades físicas le producirá los mismos síntomas que podrían llevarlo a la muerte. Este temor exagerado puede mantener un estado de estrés continuo con elevación de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. Se recomienda que en estos casos se realice una intervención psiquiátrica que trate inicialmente este temor como si proviniese de una patología cardiaca, hasta llegar a convencer al paciente de que ya está curado. Pueden presentarse problemas psicológicos antes y después de la cardiotomía en pacientes que no tienen antecedentes de psicosis, y en estos casos deberá llevarse a cabo una evaluación para definir si el origen en orgánico o funcional. Una valoración preoperatoria adecuada puede identificar a aquellos pacientes susceptibles de este tipo de problemas, ya sea antes o después de la cirugía. Si es necesario, debe realizarse un seguimiento a largo plazo en el que se vigile la función cardiaca y se le dé confianza al paciente, lo cual facilita su readaptación y permite que se reintegre a una nueva vida.

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CONSIDERACIONES PSICOLÓGICAS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO Las experiencias que tienen los niños en una hospitalización que requiere cirugía y anestesia pueden tener un impacto emocional profundo y producir efectos inmediatos y posteriores, por lo cual es necesario que se realicen esfuerzos para evitar el trauma emocional durante estos periodos. La separación de los padres, el ingreso a una institución impersonal donde están rodeados de personas desconocidas y ser llevados a un ambiente que no es habitual para ellos, hacen de los hospitales un medio hostil que debe ser suavizado por todo el personal que tenga contacto con los pacientes pediátricos. En especial, los anestesiólogos tienen la oportunidad de actuar como padres sustitutos en el momento crítico de la separación, el ingreso al quirófano, el inicio de venoclisis, la inducción de la anestesia y, sobre todo, en el momento inmediato de la recuperación cuando los niños no se han despertado por completo, pero empiezan a sentir el dolor de la incisión. Estas situaciones afectan indudablemente la relación entre padres e hijos. Por ejemplo, las madres que trabajan quizás se sientan culpables, al mismo tiempo que saben que tienen que regresar a trabajar, y los padres quizás tengan que participar más en el cuidado del enfermo o de sus hermanos. Esta perturbación de la dinámica familiar agrega cierto estrés a la enfermedad misma del paciente. Para entender algunas de las situaciones que se presentan, debemos reconocer que, aproximadamente a los seis meses de edad, el bebé empieza a identificar a la madre, quien se convierte en una fuente irreemplazable de cuidado y amor. Si no está presente, necesita que la reemplacen el padre o los abuelos. Cerca del año de edad, al empezar a caminar, se inicia un proceso de separación interrumpido por momentos de reincorporación al regazo materno, lo cual es una aparente demostración de pertenencia, al mismo tiempo que aparece el temor a la separación. En esta época de la vida es necesario que a los niños se les asegure que los padres regresarán y que sólo se van temporalmente. Entre los dos y los cuatro años, la presencia del adulto familiar ya no es tan importante como la necesidad de que los adultos que rodean al niño lo entiendan y amen. El concepto moral abstracto de ser un buen o un mal chico no tiene tanta importancia como el ser querido o ser rechazado, y los términos utilizados o el dicho de que “los hombres no lloran” pueden tener efectos devastadores en el pequeño que siente deseos de llorar. Pueden presentarse otras situaciones, como cuando una pequeña de tres años que ya ha superado la etapa de entrenamiento de esfínteres se orina porque no se le permite levantarse para ir al baño, lo cual hace que la hospitalización sea más traumática. Aproximadamente a los cuatro años o más los niños empiezan a enfatizar las diferencias entre los sexos, identificándose con uno u otro género y queriendo

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Ilustración tomada del folleto Te vas a operar, diseñado por el Departamento de Anestesiología, Hospital Garrahan, Buenos Aires, Argentina. Cortesía de la Dra. Nora Komar.

que se les trate como niña o niño. Es importante mantener tal identidad cuando se les ingresa a salas para ambos sexos, protegiendo la modestia con camisones o pijamas que les cubran el tronco y pelvis a fin de impedir ansiedad o vergüenza innecesarias. La mayoría de los anestesiólogos pediátricos han aceptado que se incorpore la presencia de uno de los padres durante la inducción de la anestesia, ya que se ha demostrado que esto reduce la ansiedad, tanto de los padres como de los niños. Permitir las visitas a los quirófanos de grupos de padres y de niños programados para cirugía optativa ha facilitado la interacción con los anestesiólogos, quienes pueden contestar preguntas y dar explicaciones. Este tipo de participación da un aspecto positivo a la especialidad. De los seis años en adelante, los niños en edad escolar son más independientes, aunque tienen problemas para identificar el concepto abstracto de “bien” y de “mal”. Pueden tener información equivocada respecto a lo que se les va a hacer en el hospital, durante la cirugía o durante la anestesia, por lo que es importante

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preguntarles y, si es necesario, aclarar lo que pueden esperar, haciendo énfasis en que van a mejorar y van a regresar a la escuela, a jugar con sus amigos, y sobre todo, que van a volver a casa. De los 9 a los 12 años, los preadolescentes empiezan a entender los eufemismos que usan los adultos, y hasta las frases de doble sentido, por lo que es importante ser específicos al dar explicaciones, tratando de determinar si han tenido malas experiencias anteriormente o han oído de problemas que hayan tenido familiares o amigos que han atravesado por situaciones similares. La etapa de la adolescencia es una transición hacia la vida adulta, y aparece como un enigma de contradicciones e inconsistencias con relación a los padres y, en consecuencia, hacia los doctores, que se presentan como figuras de autoridad. Los adolescentes tienen deseos intensos de experimentar con todo, apetitos insaciables, opinan frecuentemente y renuncian a las teorías tradicionales. Los médicos tratantes tienen que dar la apariencia de relacionarse con ellos, manteniendo al mismo tiempo cierto grado de firmeza acerca de lo que es obligatorio hacer (como el ayuno, estar en la cama, respirar profundo, etc.). Tiene que analizarse en detalle su temor a depender de otros (enfermeras) para sus necesidades básicas, indicando las razones y la probabilidad de que sólo sea una cuestión temporal. Debe recordarse que los adolescentes son sensibles a la información equívoca y a todo lo que se les promete; además, esperan respeto a su vida privada y a su dignidad e individualidad. En resumen, los anestesiólogos tienen que usar diferentes abordajes dependiendo de la edad del paciente y de si éste ha tenido una enfermedad crónica. Deben adaptarse a las relaciones intrafamiliares e informarse sobre estas circunstancias. Asimismo, es necesario que actúen con flexibilidad y comprensión en situaciones difíciles, utilizando un amplio repertorio de maniobras para suavizar los contactos sociales y manteniendo siempre en perspectiva que no sólo pueden ayudar a la recuperación de estos enfermos, sino también deben manifestar que tienen el honor y el privilegio de ser los guías que conduzcan hacia tal recuperación.

ASPECTOS EMOCIONALES DE LA PARTURIENTA Los cambios físicos y emocionales que ocurren durante el trabajo de parto y el parto mismo constituyen las experiencias más dramáticas que puede tener una mujer en su vida. No obstante que durante los nueve meses de embarazo ha habido planeamiento y los cursos de preparación informan a las pacientes lo que va a pasar, la imposibilidad de pronosticar lo que efectivamente va a ocurrir hace que el resultado final sea una sorpresa. Algunos le han llamado una verdadera “crisis”, ya que en algunas familias es frecuente que fuerzas hostiles declaren abierta-

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(Capítulo 30)

mente su oposición. Sin embargo, para la mayoría de las familias el parto es un motivo de felicidad y regocijo. En general, cuando se trata de una primípara, es difícil predecir cómo va a actuar la paciente. Se puede ofrecer apoyo a las pacientes que quieran proceder sin la administración de medicamentos analgésicos, pero debe tenerse la flexibilidad de administrar desde una inyección intramuscular hasta implantar un catéter peridural o proveer anestesia general, en caso necesario. Debe informarse de tal disponibilidad a las pacientes y sus parejas con el fin de calmar su ansiedad. Obviamente, la principal relación entre médico y paciente está establecida con el obstetra, pero, cuando se exacerban los dolores de parto, los anestesiólogos pueden intervenir aliviando el dolor y, al mismo tiempo, ayudando en la resucitación del recién nacido cuando es necesario. Como guía, podemos preguntar qué es lo que la paciente quiere y qué es lo que necesita. Debemos estar dispuestos a responder dentro de lo posible y razonable, siempre y cuando no se arriesgue la vida de la madre o la del producto. Debemos estar preparados para esperar lo inesperado. De ninguna manera debe hacerse algún tipo de intervención en contra de la voluntad de la parturienta. La operación cesárea requiere especial atención, sobre todo cuando se tiene que realizar en casos de urgencia. Puede ocurrir una verdadera desilusión cuando las pacientes planeaban establecer contacto inmediato con el recién nacido, específicamente en casos en que es necesario administrar anestesia general. Algunos autores hablan sobre la preparación de las pacientes para esta posibilidad mediante facilitar la presencia de un familiar en el nacimiento por cesárea. Esto permite que el esposo u otro miembro de la familia estén en el quirófano, especialmente si la paciente ha recibido anestesia por conducción, y así los padres se relacionan con el neonato inmediatamente después de la histerotomía. La introducción de extraños al quirófano requiere planeamiento y aceptación de las implicaciones médico–legales que esto trae a todo el equipo anestésico–quirúrgico. Desde hace siglos los partos han ocurrido sin anestesia. No es realista pretender que todas las pacientes que dan a luz reciban anestesia peridural; sin embargo, debemos reconocer que las medidas rutinarias, como rasurar el pelo púbico, el uso de enemas, fórceps e inducción optativa, además de los avances tecnológicos como la monitorización fetal, la monitorización de las contracciones uterinas, la toma de muestras de sangre del cuero cabelludo y las pruebas fetales bioquímicas y biofísicas, han puesto más barreras a la relación médico–paciente. Por tal motivo, ha habido una reaparición del nacimiento natural sin todas estas invasiones rutinarias, manteniendo una conducta flexible y proporcionando a las pacientes esta opción. Entre las alternativas se incluyen el uso de hipnosis, métodos psicoprofilácticos, modificaciones del abordaje original utilizando entrenamiento y condicionamiento, relajación y distracción, así como control muscular y técnicas especia-

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les de respiración, masaje y presión, que se alternan dirigiendo a la paciente mediante un entrenador. El médico anestesiólogo debe permitir tales técnicas y estar disponible si fallan, lo que suele ocurrir. La práctica del nacimiento en casa ha resurgido, y se utiliza en países de Europa, Asia y en áreas rurales de las naciones de América Latina. No obstante que hay preocupación de los grupos médicos por el peligro de complicaciones inesperadas, esta costumbre está arraigada en los lugares donde se practica, al tiempo que se establecen protocolos alternativos en caso de que se presenten complicaciones, lo cual requiere de la disponibilidad de medios de comunicación, como teléfonos inalámbricos y ambulancias para transporte inmediato, así como un ambiente relativamente estéril. De cualquier manera, hay cierto número de complicaciones que pueden ocurrir con resultados potencialmente desastrosos. Quizás deban revisarse y cambiarse los protocolos institucionales para permitir una versión de este método en el hospital o en un edificio cercano al mismo. Es increíble que, no obstante los avances tecnológicos y de conocimientos, no se pueda predecir lo que va a pasar durante el proceso del parto; de cualquier manera, tanto la madre como el recién nacido merecen el mejor de los cuidados médicos disponibles. La discusión previa de las expectativas de las pacientes y de sus familiares con el médico obstetra y, si es posible, con el anestesiólogo, mejora la comunicación entre ellos, lo cual facilita que se proporcionen cuidados óptimos a las pacientes en el preparto, el intraparto y el posparto. La intervención médica prudente y oportuna es imperativa, aceptando la posibilidad de compartir decisiones con los padres para llegar a la decisión apropiada, lo que permite una atmósfera segura y cómoda para la llegada del nuevo bebé.

INCIDENTES EMOCIONALES EN EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS El trasplante de órganos se ha convertido en un procedimiento que se utiliza de manera rutinaria para el tratamiento de enfermedades terminales de órganos tales como el riñón, el hígado, el corazón, los pulmones y el páncreas, y ha creado un nuevo campo de la medicina con avances en cirugía, inmunología y, desde luego, anestesia.

DONACIÓN La procuración de órganos ha dependido de donadores vivos, cuando se trata de riñón, y cadavéricos para el resto de los órganos, hasta fechas recientes, en las que

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(Capítulo 30)

se han hecho trasplantes de lóbulos hepáticos de donadores vivos. Este abordaje pudiera resolver la poca disponibilidad de donadores cadavéricos que ha impedido cientos de miles de trasplantes. Sin embargo, el reciente fallecimiento de uno de estos donadores voluntarios ha motivado que se implanten ciertas reglas para evitar que tal tragedia se repita. La participación del anestesiólogo ha sido una colaboración crucial para el éxito de estas operaciones al resolver nuevas situaciones problemáticas y facilitar las intervenciones quirúrgicas. Aquí mencionaremos las reflexiones que los donadores vivos tienen al tomar la decisión de someterse a una intervención peligrosa y donar un órgano vital o parte del mismo, guiados por la compasión hacia el receptor, quien en la mayoría de los casos es un familiar. En el caso del riñón, los donadores tienen que preocuparse de que la intervención les deje con un solo riñón y de que, en caso de enfermar, estén en la misma situación problemática en la que se encuentra la persona a la que tratan de ayudar. La mayoría de los donadores no tienen estas dudas, y generalmente cuentan con un optimismo exuberante y piensan que nunca se encontrarán en tal encrucijada. También, al tratar de decidir cuál miembro de la familia será el que done el órgano, pueden suscitarse conflictos familiares, sobre todo si uno de los miembros de la familia que tiene tejidos compatibles con el candidato a trasplante se niega a someterse a la operación. Algunos de estos donadores potenciales han expresado después un verdadero arrepentimiento. Mucho se ha discutido la necesidad de establecer un sistema de recompensa, sobre todo de tipo monetario, para los donadores, que sirva como compensación al mismo tiempo que como incentivo. Anteriormente, este tipo de actitud se había considerado como una recompensa mercenaria. Sin embargo, la escasez de órganos no ha mejorado, no obstante que se han hecho campañas promoviendo la donación voluntaria. En algunos países se ha llevado a cabo la venta de órganos, la cual ha sido censurada, y en otros países se ha llegado a tomar órganos de presos condenados a muerte. Finalmente, en EUA se ha permitido un sistema de compensación para la familia de los donadores de órganos, simplemente para compensar por los gastos del funeral del donante fallecido. Probablemente esta gratificación llegue en un momento dado a convertirse en una cantidad más cuantiosa en espera de que el incentivo de la remuneración promueva la donación de órganos. En el caso de donadores vivos, la discusión abierta con el grupo de médicos tratantes puede responder a todas las preguntas y aclarar las dudas que tenga el donador. Cuando es necesario, las consultas con psicólogos antes y después del trasplante son útiles para ayudar a los donadores a resolver la sensación de pérdida que presentan semanas o meses después de la operación, ya que a veces sienten que “han perdido todo” y no “han ganado nada”. Los familiares de los donantes cadavéricos también requieren apoyo emocional, ya que se encuentran ante la tragedia de la pérdida de uno de sus seres queri-

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dos y después se les presenta la decisión de donar sus órganos, lo cual se acompaña de sentimientos de culpabilidad por la aparente violación del cuerpo de su familiar fallecido. Sin embargo, es importante hacerles ver que, al donar los órganos, en cierta forma preservan parte de la persona, además de que esto los enfoca en el aspecto positivo del bien que harán al ayudar a un paciente en peligro de muerte. Una vez más, la consulta con un psiquiatra puede ayudarles a adaptarse a la situación estresante y aceptar el aspecto positivo de esta difícil decisión.

RECEPTORES Los efectos emocionales de padecer una enfermedad terminal que amenaza la existencia de un paciente cambian al considerar la posibilidad de recibir un trasplante que pudiera mejorar de manera drástica su padecimiento. En el caso de la insuficiencia renal, estos pacientes son mantenidos con diálisis, y es frecuente que requieran exámenes de sangre y punciones para obtener muestras de sangre, lo cual toleran heroicamente porque saben que el trasplante es su única esperanza de regresar a tener una vida cercana a lo normal. Los pacientes con insuficiencia avanzada de otros órganos se encuentran en una carrera contra el tiempo, esperando un donador apropiado y deseando en esencia que otro individuo tenga un accidente fatal que les permita recibir uno de sus órganos. Además, se encuentran en una cierta competencia con otros pacientes en la lista de candidatos a trasplantes y saben que, cuando se les selecciona, los otros posible receptores perderán la oportunidad. Los sentimientos de egoísmo y protección de sí mismos implican un desprecio hacia los otros, lo cual trae conflictos de culpabilidad. Quizás la posibilidad de preparar inmunológicamente al donante y al receptor elimine por completo el rechazo de órganos, y la procreación de animales para el proceso de clonación tal vez posibilite la preparación de donadores específicamente creados para cada uno de los receptores en espera, lo cual eliminará muchas de las situaciones descritas antes y, al mismo tiempo, hará más humano este nuevo campo de la medicina. Debe reconocerse que no se ha cubierto totalmente el tema del aspecto psicológico asociado con todas las especialidades. De todos modos, es evidente que el aspecto emocional constituye una fase importante del diagnóstico y tratamiento de todos los pacientes en todas las especialidades. Específicamente, el anestesiólogo está en una posición privilegiada para establecer un contacto personal con sus pacientes, que puede considerarse breve pero que, sin embargo, y por las circunstancias que rodean este encuentro, se vuelve muy especial, ya que los pacientes se encuentran en situaciones críticas en las que se decidirán su felicidad, su-

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(Cap铆tulo 30)

pervivencia y calidad de vida. Al demostrar una actitud positiva, flexible, comprensiva y tolerante hacia los enfermos, podemos dejar una impresi贸n favorable que perdure por largo tiempo, ganando as铆 la buena voluntad de nuestros pacientes.

31 Aquellos pacientes de la unidad de trasplantes J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

En los decenios de 1960–1970 y 1970–1980 tuve oportunidad de participar como anestesiólogo en el equipo pionero de trasplantes organizado por el cirujano Thomas E. Starzl en la Universidad de Colorado, en Denver. Buscaba una oportunidad en la anestesiología académica, y fue una suerte para un joven médico mexicano que recientemente había concluido su entrenamiento. En 1963 había estado en la rotación como residente de cirugía cuando se realizaron los primeros dos trasplantes, y después regresé como residente en jefe e instructor en anestesiología en 1965 y 1966, mientras terminaba mi maestría en la UC. Los primeros dos trasplantes terminaron en hemorragias masivas. Los siguientes dos sobrevivieron a la operación mientras que aprendíamos lo que sucedía cuando se interrumpían la vena porta, la vena cava inferior y la arteria hepática en una persona. El cuarto paciente perdió conciencia en el elevador mientras se le transportaba a la UCI; una muestra de sangre reveló un nivel sérico de 31 mg de glucosa. Por tanto, desde ese momento vigilamos los cambios en glucosa sanguínea a lo largo del procedimiento. Descubrimos que los latidos ectópicos después de la reperfusión se acompañaban de bajas en el potasio, de modo que, de allí en adelante, vigilamos repetidamente todos los electrólitos. En 1967, cuando pudimos insertar por primera vez una cánula en la arteria radial y con ello vigilar de manera continua los gases sanguíneos y la presión arterial, la paciente, una niña de un año proveniente de Pueblo, Colorado (TO #8), llamada Julie Rodriguez, nos sorprendió a todos sobreviviendo más de un año; esta alegre niña nos mostró que la empresa valía la pena y que estábamos en el camino correcto. En los siguientes casos estudiamos los cambios en coagulación, las anormalidades en electrólitos, el me127

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tabolismo de la lidocaína y la morfina en los hígados enfermos y los hígados recientemente trasplantados. De hecho, tuvimos un modelo experimental único que nos permitió confirmar nuestros hallazgos previos en el laboratorio. Entretanto, el equipo llevó por varios años el récord de riñones (cadavéricos y familiares) trasplantados en el mundo, llevó a cabo el primer trasplante de corazón–riñón y de páncreas–riñón en los mismos receptores y, finalmente, el primer trasplante heterotópico (de mandril a humano) y la publicación del primer libro, Experiencia con el trasplante hepático, todo ello antes de 1970. Eran tiempos emocionantes en los que transitábamos por caminos desconocidos durante los primeros años de los trasplantes. Durante toda esta serie de “primeras veces” no podíamos evitar establecer lazos con algunos de los pacientes de trasplantes y, en particular, con los receptores potenciales que esperaban el ansiado órgano que les daría la oportunidad de vivir. Al ser el único equipo en el mundo, algunos de los candidatos eran connotados; por ejemplo, el Jeque de Qatar, que regaló automóviles Honda a varios de los médicos del equipo y ocupó más de 40% de la unidad de trasplantes para establecer una tienda para él y sus acompañantes; también había famosos médicos y familiares de académicos, políticos y atletas reconocidos que esperaban el anticipado trozo de tejido que les devolvería la vida, en un intercambio realmente extraño que requería que una persona en perfecto estado de salud debiera morir para que otra con peor estado de salud pudiese vivir. Como en ese entonces todas las probabilidades iban en contra de estos enfermos, muchos de nuestros colegas se oponían de manera explícita al trasplante de hígado. Algunos de ellos, de manera francamente beligerante, escribieron cartas negativas a los editores de periódicos, mientras que otros se mostraban silenciosos, pero se oponían con firmeza a los trasplantes y se negaban a participar en cualquier actividad relacionada con ellos. No dudo que sus creencias fuesen sinceras, pero estaban equivocados, y 35 años después, cuando veo que en muchos hospitales en todo el mundo se realizan rutinariamente trasplantes de hígado, me regocija que hayamos perseverado y que no permitiéramos que nos quitaran el entusiasmo. Estas actitudes dificultaron cubrir los servicios de trasplantes (anestesia, sala de operaciones, laboratorio, radiología, terapia respiratoria, etc.) y proporcionarles a los pacientes el cuidado óptimo que merecían. Pero el equipo que rodeaba a Starzl estábamos inspirados y determinados a tener éxito en nuestros esfuerzos. Nunca he olvidado la actitud de estas personas tan enfermas cuando estaba disponible un donador potencial. El mensaje se propagaba entre los candidatos, aunque la norma era no darlo a conocer hasta que se estableciera la compatibilidad con el posible donador. Pero siempre había alguien que se lo comunicaba al grupo de pacientes, y todos se emocionaban, cada uno esperanzado de ser quien recibiera el preciado órgano. Éste era el trozo de vida que intentábamos conservar con enfriamiento profundo, oxígeno hiperbárico, perfusión continua de sangre, plas-

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Cuatro bebitas sobrevivientes de trasplantes hepáticos (circa 1968). Definitivamente, valió la pena.

ma y todo tipo de infusiones, sólo para descubrir que se conservaba mejor si, después de un lavado con infusión, se envolvía en una bolsa de plástico y se guardaba en una hielera portátil para días de campo; ¡qué ironía!

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En cualquier caso, cuando se concluía la determinación de tipificación de los tejidos y se anunciaba el posible receptor, todos los otros candidatos, que generalmente vivían en la Unidad, lo felicitaban y le ofrecían aliento. Esta actitud del resto de los candidatos perdedores era notable, en especial cuando significaba que algunos de ellos podrían morir antes de tener disponible al siguiente donador, dado que su estado físico tendía a deteriorarse. Pero su felicidad era legítima; estaban dichosos de que uno de ellos hubiese sido seleccionado para tener una oportunidad. Cuando el trasplante se realizaba, en algunos casos el receptor sólo sobrevivía un mes o un año, pero todas las veces nos aseguraban que cada día de vida con el nuevo hígado les traía esperanzas y, por ello, valía la pena el tremendo riesgo. En verdad, ésta era una apuesta difícil de ganar, pero nunca observé un momento de duda; estaban listos para someterse a una operación de 16 o 18 horas que en ocasiones requería 40 o 50 litros de sangre para transfusión. A pesar de lo que debería haber sido una atmósfera de catástrofe para estos pacientes, había un ambiente de celebración en honor de aquel paciente elegido que recibía otra oportunidad de vivir. Cuando el paciente trasplantado regresaba a la unidad de trasplantes, se llevaba a cabo una verdadera fiesta, a pesar de las rigurosas restricciones para impedir que ingresaran al sitio los microbios del exterior y de que en todos los procedimientos se pusiera en práctica el aislamiento inverso y las técnicas de esterilización. De alguna manera, siempre había un pastel de cumpleaños, café y servilletas; todo, por supuesto, dentro de las ordenanzas. La actitud de estos pacientes era admirable, la hermandad que se desarrollaba entre ellos era extraordinaria; el aliento que se daban los unos a los otros era único. Es muy peculiar que, cuando moría uno de los receptores potenciales mientras esperaba la llegada del órgano, la tristeza duraba cerca de un día y después regresaba la alegría y el ciclo comenzaba de nuevo. No he visto amistad y camaradería tal entre un grupo de seres humanos que enfrentan la incertidumbre, la enfermedad grave y la posible muerte. Dios los bendiga a todos.

32 La anestesia y el alma J. Antonio Aldrete, M.D., M.S. y Amos J. Wright, M.L.S.

El concepto de un alma o espíritu que anima y quizás trasciende la existencia física del cuerpo es una cuestión antigua y grandemente discutida en las filosofías y religiones de las culturas orientales y occidentales.1 La generalización de esta idea condujo a inicios del siglo XX a un intento por probar experimentalmente la existencia del alma.2 De manera reciente, Gravestein exploró la relación entre algunos términos de la anestesia y el alma o espíritu o “soplo” de vida.3 Este concepto podría ampliarse para abarcar las experiencias anestésicas que describen algunos pacientes; la ocurrencia de sueños y alucinaciones durante la anestesia se notaron desde los inicios de la anestesia clínica.4–6 Las observaciones realizadas en algunos de estos casos han dado por resultado varias teorías que intentan explicarlos, y que incluyen: a. La personalidad del paciente. b. La ansiedad, depresión, o ambas, antes de la cirugía. c. Ciertas sustancias anestésicas, es decir, ketamina. d. Los coadyuvantes como la escopolamina, droperidol, etc. En sí mismas, las alteraciones de la conciencia pueden verse, desde un punto de vista psicológico, como un reflejo del efecto depresor de los anestésicos sobre el sistema reticular activante; en otras palabras, como una interrupción de una de las funciones cerebrales. Sin embargo, algunos se han arriesgado a decir que el cerebro es sólo una herramienta del proceso de pensamiento, el cual se origina en el ser metafísico que gobierna tanto a la mente como al cuerpo. 131

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(Capítulo 32)

Sin importar que se le denomine alma, ánima o espíritu, es difícil ignorar a la ligera este concepto, por más que sea vago. La evidencia de la inmortalidad del alma quizás se sugiera en las descripciones de los supervivientes de infartos al miocardio, cirugía cardiaca o ambos, quienes han observado que se resucitan sus cuerpos y no sienten dolor o ansiedad alguna.7 Algunos sobrevivientes de las experiencias cercanas a la muerte también describen haber visto luces brillantes, personas conocidas, tanto vivas como muertas, y escuchar una voz sobrenatural.7–10 La autoscopia, es decir, la experiencia de observar el propio cuerpo desde el exterior, se ha asociado con otros numerosos estados que incluyen la anestesia con ketamina y óxido nitroso;11–13 despersonalización o síndrome del doble;14,15 experiencias místicas;16 y uso de drogas psicotrópicas.17 De hecho, una gran cantidad de literatura dispersa rodea a este fenómeno.18 El dramaturgo irlandés Synge describió de manera vívida la imagen del ciclo de muerte y renacimiento al explicar su experiencia con la anestesia con éter: “Tenía la fuerte impresión de que había muerto el día anterior y había regresado a la vida, y esta impresión nunca ha cambiado”.19 Esta experiencia parece ser común entre los pacientes anestesiados. Además, las comunicaciones a través de los llamados “psíquicos”, “mediums” o “canalizadores” han sido realmente reveladoras acerca de sucesos pasados, vidas anteriores o la presencia de un alma en otro cuerpo siglos atrás.20 En su análisis sobre un continuo de la conciencia que incluye estados extáticos, hiperexcitados, y letargos meditativos, hipoexcitados, Fischer ha propuesto que el hombre es un sistema dual. El “sí mismo” opera “en la dimensión mental de los estados exaltados” y es “el que conoce e imagina”. El “yo” funciona “en el mundo objetivo” y es “el que es conocido e imaginado”. Fischer también propone que “Sólo es posible una comunicación discernible entre el ‘sí mismo’ y el ‘yo’ durante la experiencia onírica y los estados alucinatorios, ya sea inducidos por sustancias o ‘naturales’.”21 La “cartografía del espacio interior” de Fischer podría considerarse como una descripción del alma y de la personalidad, una alianza difícil que se vuelve más aparente debido a las experiencias traumáticas, como un infarto, las alucinaciones inducidas por la anestesia, experiencias trascendentales y similares. Las experiencias trascendentales, incluyendo el sentimiento de que uno se ha topado con algún secreto fundamental del universo, han sido descritas con frecuencia por los pacientes que están bajo agentes anestésicos o por experimentadores que utilizan tales sustancias. Shoemaker escribió: “Se necesitaron dos días para sacudirme la sensación de que había vislumbrado otra fase de la existencia”, después de haber recibido anestesia con éter.22 Talbot, al utilizar óxido nitroso consigo mismo, estuvo de acuerdo: “Llegué a la conciencia de haber resuelto a través de la experiencia el acertijo del Universo”.23 William James señaló en cuanto a sus propios experimentos con óxido nitroso: “La verdad está a la vista

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en estratos cada vez más profundos de evidencia casi cegadora. La mente percibe todas las relaciones lógicas del ser”.24 Quizás quién más experimentó a este respecto con el óxido nitroso y el éter haya sido Benjamin Paul Blood, quien pasó veintisiete años buscando lo que él llamó “la revelación anestésica”. Escribió: “la lección es de seguridad esencial: el Reino está dentro de nosotros”.25

INTEGRACIÓN DE LO REAL Y LO SOBRENATURAL Más allá de las teorías propuestas acerca de la narcosis y la acción o acciones farmacológicas aparentes que puedan tener los agentes anestésicos sobre la membrana lipófila de la neurona, los sueños, alucinaciones e, incluso, algunos episodios de alerta durante la anestesia parecer ser característicos e individuales de cada persona. La ansiedad previa a la cirugía mantiene la alerta fisiológica, como lo manifiestan la taquicardia, la taquipnea, la diaforesis, la palidez, etc. Sin embargo, a medida que se induce la anestesia, estos signos físicos ceden, aunque pueda ser que el alma permanezca despierta por lo menos durante algún tiempo. Por ende, no es de sorprender que el estado de alerta sea más común bajo niveles ligeros de anestesia como los observados en la neuroleptoanalgesia y en la anestesia de altas dosis narcótico–oxígeno.26 Algunos pacientes han descrito experiencias tales como “fatiga profunda”, “absoluta debilidad” o una verdadera disolución del cuerpo, pero es más frecuente que hayan escuchado comentarios, a menudo poco amables, hechos por el equipo anestésico quirúrgico.27 Esta disparidad se puede interpretar como una disociación entre la función somática y la función psíquica, donde la última sigue operando y está en posición de observar o vigilar, mientras que el cuerpo está inerte e indefenso, al menos durante cierto tiempo y en cierto grado. La sensación de escuchar actúa como antena de vigilancia o periscopio de observación. Este continuo de estados asociados con la anestesia —desde el estado de alerta, pasando por sueños y alucinaciones, hasta las revelaciones místicas— puede ofrecer un medio de exploración psicológica que aún no se ha aprovechado de manera metodológica. A finales del decenio de 1940, Henry Beecher realizó la siguiente observación: “Con los agentes anestésicos parecemos tener una herramienta para producir y retener a voluntad, y con poco riesgo, los diferentes niveles de conciencia —una herramienta que promete ser de gran ayuda en los estudios sobre los fenómenos mentales—. Por ende, la anestesia, al presentar una depresión reversible, permite el estudio del proceso vital en sí”.28

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(Capítulo 32)

RELACIÓN ENTRE CUERPO Y ALMA Si el espíritu realmente recuerda y el alma es inmortal en un sentido metafísico, entonces el estado de anestesia puede definirse como una aproximación hacia el umbral de la mortalidad del cuerpo.29 Wyld señalaba en 1895 que “el sorprendente e importante hecho es el siguiente: que mientras el cuerpo está como muerto bajo la anestesia, la imaginación se activa y en ocasiones se exalta”.30 Quizás en el estado de anestesia la mente funciona como la “imaginación”. Pero nadie sabe realmente qué tanto la afecta la anestesia, dónde va el espíritu y qué hace el alma durante la anestesia. Existen algunas manifestaciones vagas, como lo indican los sueños, alucinaciones, estados de alerta y experiencias trascendentales que nos describen algunos de nuestros pacientes. Si la conciencia es el más evidente de todos los hechos invisibles, es posible que sólo visite nuestro cuerpo pero que, a diferencia de él, siga existiendo durante un tiempo indefinido. Los anestesiólogos se ocupan de medidas cuantitativas objetivas, basando las dosis en los efectos esperados u observados, y tienden a alejarse de las ideas subjetivas, pareciendo escépticos acerca de los sucesos trascendentales y refutando todo lo que no se pueda ver, registrar, predecir o calcular. Sin embargo, a pesar de lo mucho de ciencia que tiene, la anestesia también es un arte en el que cuentan las habilidades y experiencia técnicas. Es un hecho que apenas se conocen las afectaciones a corto y largo plazo sobre las funciones emotivas e intelectuales de la mente. Jung31 ha descrito y confirmado la disociación de cuerpo y alma que ocurre bajo circunstancias de estrés. Lo que es más, Bastos–Ansart32 ha propuesto una explicación para los sucesos que ocurren durante el estado anestésico como un sueño somático seguido de un desapego psíquico. Cómo ocurre esa separación, donde ocurre o en quién es más probable que ocurra es algo que sólo puede tener respuestas especulativas. Sin embargo, esta exploración de lo desconocido puede ser un reto para anestesiólogos y psiquiatras por igual. Quizás, cuando se sepa más al respecto, podremos comprender mejor no sólo qué le hacemos al cerebro en sí, sino también al alma de nuestros pacientes.

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33 Caminando por sendas desconocidas hacia un objetivo J. Antonio Aldrete, M.D., M.S.

En la investigación clínica, rara vez tenemos oportunidad de caminar por “la senda de lo desconocido”, como nosotros lo hicimos al principio de la era de los trasplantes de hígado. Mirando hacia el pasado, ésta fue realmente la oportunidad de una vida. Como tal, he atesorado y me he deleitado en ese tiempo fabuloso y en la extraordinaria oportunidad de trabajar con el equipo de Tom Starzl desde 1963 hasta 1980, con unos cuantos periodos intermedios. Tuve el privilegio de proporcionar la atención anestésica y el cuidado posoperatorio inmediato a muchos de los primeros 180 receptores de aloinjerto de hígado, a un buen número de donadores y receptores de riñón de un grupo que primero completó 1 000 aloinjertos, al igual que a pacientes de trasplante de corazón, páncreas, médula ósea y otros órganos, además de perros, gatos, cientos de docenas de conejos, vacas, cerdos, algunos mandriles, docenas de conejillos de Indias y animales de otras especies. Sin duda, Tom era el pistón de ese motor. Siempre he pensado que Tom fue el cirujano más talentoso y hábil, y el científico más brillante que he visto; de hecho, una rara combinación. A lo largo de esos primeros años transitó por un mar de escepticismo, resentimiento y franca envidia. Ocurrieron muchos eventos que mostraron que Tom no sólo era un líder que trabajaba con intensidad, sino también un visionario y, sobre todo, el médico más amado por sus pacientes. Existe un episodio que ha permanecido en mi mente porque revela la tenacidad del Dr. Starzl, al igual que su perseverancia ante enormes dificultades, las mismas cualidades que le permitieron tener el éxito que sólo él pudo lograr. Alrededor de la primavera de 1976 me pidió acompañarlo a una conferencia en el departa137

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(Capítulo 33)

mento de pediatría. Entramos a una habitación llena de jóvenes médicos con batas blancas y los augustos profesores académicos. Un interno imberbe estaba presentando el caso de una niña de tres años que estaba enferma de una enfermedad metabólica congénita que generalmente era mortal. Después de que se revisó de manera extensa el caso y se presentaron los datos de laboratorio y radiología, algunos miembros menores del cuerpo académico citaron las estadísticas pronósticas y de mortalidad más recientes. La niña no tenía esperanzas. Ahora tenía insuficiencia hepática terminal. Sin duda sería un curso de deterioro continuo hasta una muerte segura en las siguientes semanas. El Dr. Starzl, con erudición extraordinariamente educada, inició la revisión de los aspectos moleculares y metabólicos de la enfermedad, observando que, de no haber cambios, la fisiopatología conduciría a una necrosis absoluta del hígado, señalando que la enfermedad generalmente se confina al hígado. Después propuso que la única esperanza posible era reemplazar el hígado, enfatizando el hecho de que, como la enfermedad se limitaba a este órgano, podría ser posible que la paciente sobreviviera. Los jóvenes pediatras aprendices quedaron sorprendidos y estupefactos, pero en silencio. Varios jefes de pediatría enunciaron con vehemencia su oposición; algunos expresaron un escepticismo cauto mientras que otros se mostraron violentamente hostiles al cuestionar la ética del procedimiento. Dado que la paciente era una niña, aunque estaba en la unidad de trasplantes, salimos de la junta decepcionados, bastante deprimidos, pero era obvio que Tom seguía pensando. Yo fui más expresivo al mostrarme abiertamente enojado hacia la actitud de aceptación de la derrota de estos médicos y su renuencia a tan siquiera intentar algo desconocido, pero factible con base en los hechos. La misma noche, Tom me llamó a mi casa; la niña había entrado en coma y mostraba signos de insuficiencia respiratoria avanzada. Por un golpe de suerte, se había encontrado a un donador. Me preguntó si le aplicaría anestesia a pesar de la oposición de los pediatras. “Definitivamente”, respondí, mientras salía de la cama. Él se adelantó a preparar la sala de operaciones y yo junté al equipo de anestesia, dado que algunos residentes de anestesia y miembros del cuerpo académico se mostraban hostiles al concepto del trasplante de hígado y renuentes por motivos filosóficos, aunque yo sospechaba que no les gustaba trabajar casos de larga duración durante la noche. Al poco tiempo se escuchaba el ruido de puertas abriéndose, el golpeteo del metal contra la madera y contra otros metales. Entró Tom, llevando a la pequeña amarillenta que tenía un enorme estómago y apenas respiraba, con cánulas de oxígeno en la nariz y, detrás de él, Paul Taylor, que empujaba una camilla con un tanque de oxígeno, un monitor y juguetes de felpa. Había otros médicos que los seguían con bolsas de soluciones intravenosas, el expediente clínico y piezas de equipo, tubos para muestras de sangre, etc.

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Este artículo de periódico describe los problemas médicos y éticos que prevalecían en 1968.

Se indujo la anestesia en esta criatura enferma que tenía los ojos semiabiertos; me parecía que quería decir “sálvame”, aunque estaba casi en estado de coma, pero que se aferraba a la vida con toda la fuerza de sus pequeñas uñas y dedos.

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(Capítulo 33)

Los residentes de pediatría, que seguían aún discutiendo la ética y la filosofía, se quedaron fuera de la sala de operaciones. El donador del hígado provenía del Hospital General de Denver. Paul fue a arreglar el transporte. Era un caso difícil por el tamaño de la paciente y por el enorme hígado pero, por otro lado, había un número abundante de vasos colaterales. Después de la revascularización, todo prosiguió de manera perfecta. Al final del procedimiento, los signos vitales de la niña estaban estables y parecía estar haciendo esfuerzos por respirar espontáneamente. Dos días después, durante la visita a la Unidad, siempre a las 5 de la tarde, estaba sentada jugando con un nuevo grupo de peluches. Había optimismo y satisfacción dentro del equipo de trasplantes. En la medicina no se puede pensar en ningún trabajo más encomiable, en una causa más meritoria. La vida de la niña se prolongó y su calidad de vida mejoró notablemente. Lo que pasó ese día no sólo nos enseñó a todos que la tal hepatopatía no necesariamente era una enfermedad mortal, sino también que el trasplante de hígado era, de hecho, un abordaje terapéutico que tenía límites sólo en la mente de los escépticos. Pero no había el tiempo ni deseo de tener actitudes de “te lo dije”, estábamos ocupados arreglando el trasplante de dos córneas y un riñón, concluyendo con este caso y preparándonos para la siguiente aventura a lo desconocido. ¡Qué época tan maravillosa fue ésa!

34 El acto quirúrgico Joaquín S. Aldrete

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INTRODUCCIÓN Al iniciar este capítulo debo decir que, como cirujano desde 1954, estoy firmemente convencido de que una intervención quirúrgica mayor no puede llevarse a cabo de manera óptima sin la participación del cirujano y el anestesiólogo, trabajando de manera simultánea y coordinada, con destreza y con cordialidad profesional. Obviamente, la meta común y única en ese acto es la recuperación y bienestar del paciente que está siendo intervenido. El cirujano y el anestesiólogo deben siempre estar conscientes de que el paciente les ha otorgado un privilegio especial cuando les da su confianza y las esperanzas de resolver su problema de salud con las implicaciones inherentes que afectan su recuperación y bienestar presentes y futuros. Este privilegio que aceptamos a diario lleva consigo una responsabilidad enorme e ineludible. Toda intervención quirúrgica requiere de un grupo de profesionales, cada uno de los cuales debe, individual pero coordinadamente, llevar a cabo una serie de acciones sin cometer errores y de una manera precisa. Permítaseme establecer una analogía entre el funcionamiento de la sala de operaciones y el de una orquesta sinfónica, con un número de individuos con gran habilidad y destreza personal que ejecutan al momento preciso cada una de sus acciones planeadas, pero cuando ocurre el mínimo error por omisión, por comisión o fuera de tiempo, lo notan Reproducido con autorización de: Aldrete JA: Texto de anestesiología teórico–práctica, 2ª ed. D. R. E 2004. Cortesía de Editorial El Manual Moderno, S. A. de C. V.

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de inmediato los demás miembros del equipo quirúrgico y puede afectar la ejecución precisa de todos ellos y, potencialmente, deteriorar o aun negar el resultado óptimo. Indudablemente, los dos líderes del equipo son el cirujano y el anestesiólogo, ya que son los protagonistas esenciales para poder lograr el éxito óptimo del procedimiento planeado y son responsables por todo lo que ocurre durante el acto quirúrgico, por lo cual es esencial que existan entendimiento, confianza y respeto mutuos, cordialidad y amplia comunicación. Históricamente, en EUA, en 1842, Crawford Long fue el primer médico reconocido que administró éter por inhalación, logrando evitarle dolor a un paciente sometido a una intervención quirúrgica. En 1846, William Morton, en Boston, administró éter por inhalación a un paciente operado por un odontólogo llamado John Warren, que resecó un tumor submandibular. Otro odontólogo, Horace Wells, permitió a un merolico de nombre Gardner Colton que le administrara óxido nitroso mientras otro odontólogo le extraía un molar. Subsecuentemente, como se observó que el óxido nitroso producía una jocosa risa en las personas que lo inhalaban, ciertos merolicos lo usaron para hacer demostraciones en público para divertir a sus posibles clientes. A partir de 1925, el descubrimiento y la aplicación de otros gases inhalados desplazaron al éter y el cloroformo.

Figura 34–1. Cirujano responsable del acto quirúrgico asumiendo responsabilidad por el paciente y compartiendo los cuidados perioperatorios.

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Figura 34–2. Anestesiólogo vigilando al paciente quirúrgico, compartiendo responsabilidad por el cuidado perioperatorio del paciente anestesiado.

De modo gradual, estos métodos anestésicos se utilizaron de rutina en operaciones hechas durante los últimos decenios del siglo XIX y en los primeros del siglo XX. Antes de 1930, en los hospitales estadounidenses, anestesia era una subdivisión de las divisiones de cirugía, y se empleaba casi totalmente a enfermeras que administraban anestesia de modo empírico. A partir de esos años, médicos con conocimientos e intereses en los aspectos científicos y prácticos de la anestesia establecieron la anestesia moderna y estructurada que culminó con la creación de departamentos de anestesia independientes. Con posterioridad establecieron programas de entrenamiento para futuros médicos anestesiólogos y eventualmente implementaron un Consejo para estipular los requisitos para llegar a ser anestesiólogos competentes y certificados en su especialidad. Este desarrollo de la anestesia moderna permitió que la cirugía tuviera un progreso considerable, determinando la necesidad de consolidar las interacciones coordinadas y establecidas, formando un enlace profesional entre los cirujanos y los anestesiólogos como coparticipantes con la meta común de mejorar los cuidados de pacientes que requerían ir a la sala de operaciones. El progreso logrado por los anestesiólogos contribuyó para que la cirugía compleja se desarrollara, formando subespecialidades en cirugía y en anestesia, como en las cirugías torácica, vascular, intracardiaca, la neurocirugía, la de ortopedia, la otorrinolaringología, la pediatría, la urología, la cirugía plástica reconstructiva, la de trasplantes de órganos sólidos, etc. Todas ellas han evolucionado de representar una empresa imposible a efectuarse de rutina. También en los últimos 25 años los enfermos

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con traumatismos severos que requieren tratamiento operatorio o no operatorio han sido atendidos por cirujanos y anestesiólogos. Estas actividades conjuntas han logrado beneficiar a millones de personas que recobran su salud gracias a los métodos quirúrgicos y anestésicos actuales, que, a pesar de su complejidad, se hacen rutinariamente con mortalidad y morbilidad mínimas. Además, las dos especialidades han contribuido enormemente al desarrollo, a la formación y el progreso de la medicina de cuidados críticos que se practica a diario en las salas de operaciones, de recuperación posanestésica, en las de terapia intensiva y también a veces en los pisos de los hospitales. Esta dependencia profesional entre el cirujano y el anestesiólogo nos permite declarar de manera asertiva e innegable: “La cirugía hecha óptimamente no puede existir sin la colaboración de la anestesiología hecha también de manera óptima”.

INTERACCIONES Y RELACIONES ENTRE CIRUJANOS Y ANESTESIÓLOGOS Ya mencionamos las relaciones ideales que deben existir entre los dos coparticipantes; la falta de reconocimiento de esta interdependencia resulta en conflictos. El aprecio, la confianza, el respeto y cierta tolerancia deben ser mutuos. Debe reconocerse también que ambas partes deben tener la libertad de ejercer su criterio propio y sus acciones deben ser independientes. Las discusiones deben ser en la forma de consultas o sugerencias, pero nunca deben ser instrucciones para el otro coparticipante, sino relaciones entre iguales. Para un cirujano, no hay sensación más placentera cuando inicia la operación que saber que tiene el privilegio de estar trabajando con su coparticipante anestesiólogo en una relación responsable y equitativa, y creo que el anestesiólogo se siente de la misma manera.

DIFERENCIA ENTRE LAS PRÁCTICAS PRIVADA E INSTITUCIONAL O ACADÉMICA Para entender el mecanismo por el cual estas relaciones ideales llegan a mermarse, es necesario aclarar que en la mayor parte de los países existen dos situaciones diferentes, según cada uno de los lugares donde cirujanos y anestesiólogos laboran: en hospitales tradicionales y más recientemente en los sitios en que ahora se hacen cirugía y anestesia cuando los pacientes intervenidos son dados de alta el mismo día de su operación.

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El trabajar en estos hospitales determina de manera total la interdependencia entre el cirujano y el anestesiólogo en los hospitales privados (práctica privada). Los otros son los hospitales operados por agencias gubernamentales y los hospitales educativos, generalmente asociados con una escuela de medicina (práctica institucional o académica). Partiendo del reconocimiento de que hay hospitales privados que tienen programas de entrenamiento de cirujanos y de anestesiólogos que no son miembros docentes de una escuela de medicina, para los propósitos de esta discusión, estos hospitales quedan clasificados como hospitales privados. En la práctica privada que se lleva a cabo en los hospitales, es claro que el paciente es internado al hospital por el cirujano, quien previamente ha discutido e indicado la operación que el paciente necesita. Este paciente ha venido directamente al cirujano, o ha sido referido a él por otro médico; de cualquier manera, el cirujano tiene la responsabilidad y la prerrogativa de designar el anestesiólogo que considera que le va a proveer al paciente la mejor atención anestésica posible. De manera ocasional, el paciente expresa su preferencia de usar un hospital y rara vez lo hace respecto de un anestesiólogo; en estas circunstancias, el cirujano debe escuchar y tratar de que se satisfaga la petición del paciente (sin embargo, debe tener la prerrogativa de aceptarla o rechazarla). Un cirujano competente siempre se sentirá en libertad de tomar esta decisión tan importante. Si el paciente insiste, el cirujano queda en una situación muy inquietante, cuando no conoce o no tiene referencias claras del anestesiólogo que va a compartir la responsabilidad del bienestar del paciente. En esos casos, el cirujano no tiene otra alternativa que explicar sus razones e informarle al paciente que será necesario que encuentre otro cirujano que pueda aceptar las condiciones que éste impone. Cuando estas formalidades se han completado, se procede a fijar la fecha, la hora y el local donde se programará la operación. Por lo general, ello se hace según la conveniencia del cirujano, aunque a veces es necesario modificar esos factores si el anestesiólogo preferido estuviera ocupado en el tiempo designado. El cirujano tendrá la libertad de llamar a otro anestesiólogo que esté libre en la fecha y hora designadas. Este modo de trabajar en la práctica privada raras veces se encuentra con un conflicto serio, ya que el cirujano es el que selecciona al anestesiólogo y fija las condiciones. Pero, recíprocamente, el anestesiólogo tiene también la prerrogativa de que si, por alguna razón no quisiera trabajar con un cirujano, sólo tiene que decir que está ocupado. En los hospitales institucionales o académicos (práctica académica o institucional) la situación es muy diferente, ya que los anestesiólogos y los cirujanos han sido contratados y empleados por estas entidades, por lo cual, a diferencia de la práctica privada, no existe ninguna dependencia personal del anestesiólogo hacia el cirujano. Por lo general, la estructura intrahospitalaria es a través de departa-

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mentos que directamente designan y emplean a sus miembros y funcionan de manera autónoma. Sin embargo, cuando el cirujano examina al paciente y le recomienda someterse a una operación, se hace personalmente responsable de la atención médica que el paciente va a recibir antes, durante y después de la misma. El paciente debe ser informado por el cirujano de que para hacer la operación es necesario tener la participación esencial de otros médicos y otro personal profesional no médico, y específicamente debe mencionarse que el anestesiólogo es un protagonista esencial, no sólo durante la operación, sino también con su examen preanestésico, con el objeto de recomendar el mejor tipo de anestesia, estimar el riesgo de recibir una anestesia y, si lo cree necesario, hacer un bloqueo regional para aminorar el dolor posoperatorio. También debe informar al paciente de que el anestesiólogo y sus asociados estarán encargados de manejar la recuperación posanestesia y en el periodo inmediato después de la operación tendrá una entrevista con el paciente en relación con su anestesia y, de ser necesario, participará en el manejo de su dolor posoperatorio. El anestesiólogo será también esencial y responsable por el periodo de recuperación posanestesia; además, hará un examen y tendrá una entrevista con el paciente durante el periodo posoperatorio inmediato, y en muchas ocasiones participará activamente en los intentos de disminuir el dolor posoperatorio, incluyendo a su juicio un bloqueo. Idealmente, todos estos cuidados anestésicos debería realizarlos personalmente el mismo anestesiólogo. Estamos conscientes de las dificultades con los horarios y las rotaciones requeridas por dicho profesional para cubrir todos sus servicios; sin embargo, esta identificación personal es la única manera que tiene el anestesiólogo de cumplir su papel de coparticipante activo y esencial en los cuidados integrales que el paciente quirúrgico requiere.

DIFERENCIAS DE OPINIONES QUE RESULTAN EN CONFLICTOS En la práctica privada, debido a las razones mencionadas anteriormente, rara vez ocurren diferencias de opinión. Sin embargo, en el ambiente académico–institucional existe el convencimiento de que debe existir autonomía en los departamentos de anestesia. También, según las observaciones a través de muchos años, los cirujanos y los anestesiólogos, en la mayor parte de los casos, trabajan de manera cordial y efectiva, y son coparticipantes en la sala de operaciones. Por desgracia, surgen diferencias de opinión que escalan a conflictos, principalmente debido a falta de comunicaciones y con mucho menor frecuencia debi-

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do a choque de personalidades, por no llamarle “terquedad necia”, de parte de algunos cirujanos o anestesiólogos que quieren imponer su voluntad sin considerar de igual importancia al otro coparticipante. Cuando esto ocurre, las comunicaciones profesionales y personales cesan; el conflicto deberá resolverse al nivel de los jefes de cada servicio. Ellos deben examinar de manera equitativa todas las acciones que generaron el conflicto y entonces ambos deberán reunirse en privado y discutir con calma, de manera constructiva, para llegar a un acuerdo justo y proceder a notificarlo con firmeza, no sólo a los miembros de sus servicios involucrados en el conflicto, sino a todos sus miembros, debiendo establecer las reglas a las que habrán de apegarse en lo sucesivo. Por desgracia, hay principalmente dos áreas de discordia debido a la percepción de algunos profesionales de que se invade su campo. Nos referimos a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el manejo del dolor en el periodo operatorio (MDPO). Infortunadamente, los conflictos en estas dos entidades tienen que ver con ingresos monetarios, aunque a menudo se disfrazan como derivados de áreas de enseñanza o habilidades exclusivas.

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CONFLICTOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Los conflictos se suscitan debido a que hay tres especialidades que se considera deberían estar en control de todas estas unidades, lo cual es una falacia. La primera de estas especialidades es la que practican los cirujanos con entrenamiento y certificación en medicina crítica, trauma y quemaduras. La segunda es la de anestesiólogos que también han adquirido esta subespecialización por entrenamiento y certificación, aunque en algunos casos por experiencia acumulada. El tercer grupo está compuesto por internistas o neumólogos que han obtenido su subespecialidad de medicina crítica por entrenamiento y con certificación. El primero y el tercero de estos grupos de especialistas creen que son (y de hecho son) totalmente capaces de tratar a sus enfermos en sus respectivas salas de terapia intensiva. Ninguna de estas dos especialidades tiene deseos de invadir otros campos y trabajan sin conflictos. Pero existen médicos que tienen la idea de que ellos son los únicos especialistas capaces en medicina crítica y que no sólo deberían tener control exclusivo de la UCI, sino que deberían ser los únicos que pueden escribir órdenes respecto de los pacientes a su cargo. Son renuentes a reconocer que estos pacientes han estado y deben seguir bajo los cuidados de sus cirujanos o internistas originales y que, en general, prefieren la ayuda en forma de consultas por los colegas de su misma especialidad que legítimamente han adquirido la subespecialización de medicina

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crítica. Estos especialistas renuentes no aceptan la realidad de que hay otros especialistas que son capaces de proveer excelente medicina crítica a los pacientes de su misma especialidad. Esta posición es obsoleta e inaceptable, y sucede casi siempre en hospitales institucionales, donde la identidad personal del enfermo y la relación entre paciente y médico responsable han sido abolidas. A través de los años se ha observado el progreso de nuevos servicios iniciados en hospitales excelentes, sobre todo en las áreas de trasplantes de órganos sólidos. Se ha demostrado que la excelencia en la calidad de cuidados críticos depende de que estos nuevos programas superespecializados sean administrados por especialistas de los tres tipos dedicados exclusivamente a ellos y que trabajen en perfecta armonía. En EUA, principalmente en los hospitales académicos, las unidades de cuidados intensivos quirúrgicos (UCIQ) con exclusivamente pacientes quirúrgicos están dirigidas por cirujanos especialistas en medicina crítica, traumatismos y quemaduras. Además del director, tienen elementos que trabajan casi de tiempo completo en estas UCIQ. Uno de ellos, el director, es responsable de la organización del personal médico y de enfermería, así como de mantener el nivel de calidad en los cuidados de los enfermos en su unidad. Anestesiólogos con experiencia en medicina crítica son parte integral de una UCIQ; por lo general dedican por lo menos 60% de su tiempo a sus actividades en la UCIQ, y el restante 40% a la sala de operaciones. Estos anestesiólogos son reclutados y empleados por el departamento de anestesia, pero son asignados a la UCIQ. La participación de anestesiólogos en la UCIQ provee su especial capacidad en los problemas de ventilación sostenida y mantiene el nivel de excelencia en los cuidados de pacientes que requieren el uso de ventiladores. Además, deben estar encargados del entrenamiento de residentes de anestesia que rotan por esta UCIQ y también participan activamente en la supervisión y enseñanza de los residentes de cirugía asignados a la misma. Les proporcionan a los médicos que están siendo entrenados sus enseñanzas desde el punto de vista muy importante de su habilidad. Esta coexistencia, cooperación y convivencia, que existe dentro de un equipo médico con una meta común, contribuye a la eliminación de los conflictos entre anestesiólogos y cirujanos, y a menudo eleva la relación profesional a una relación de amistad personal. La razón lógica por la cual los cirujanos con una subespecialidad de medicina crítica, trauma y quemaduras deben dirigir y manejar las UCIQ es que estos especialistas tratan los problemas quirúrgicos y también son totalmente capaces de manejar los cuidados respiratorios, incluyendo el uso de ventiladores. Finalmente, el cirujano, que fue el primero en ser consultado por el paciente y discutió la necesidad de una operación con éste y sus familiares, es quien la realiza, y desde el principio acepta la responsabilidad de tratar al paciente hasta que sale del hospital, y aún después le brinda seguimiento.

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Tratamiento del dolor Diversos anestesiólogos han desarrollado un armamentario terapéutico formidable para aminorar el dolor agudo o crónico, y contribuyen de manera significativa al cuidado de pacientes que son atendidos por cirujanos. Manejo del dolor posoperatorio En el periodo posoperatorio se ha demostrado el uso benéfico de la anestesia epidural de pacientes con operaciones abdominales. Sin embargo, los pacientes deben seleccionarse y este procedimiento ya no debe usarse de rutina. En la actualidad se ha establecido el uso casi rutinario de máquinas automáticas de infusión de analgésicos que pueden ser administrados por el mismo paciente. Este procedimiento ha tenido amplia aceptación por los pacientes y ha resultado en una disminución enorme de las frecuentes visitas requeridas por parte de las enfermeras para administrar el analgésico. Así, las enfermeras pueden dedicar más tiempo a otros tipos de atención que requiere el paciente. Estas máquinas son fáciles de operar y mantener por el personal de enfermería. Uno o dos de los anestesiólogos que se requiere que estén de guardia en las noches, por lo general, están muy ocupados y tienen deberes más importantes que el tratamiento del dolor posoperatorio manejado de la manera descrita. Se sabe que esta diferencia de opiniones es tema de controversia por parte de algunos anestesiólogos; sin embargo, en algunos casos problema que no responden al tratamiento rutinario, al tratar el dolor del paciente posoperatorio debe llamarse como consultante a un anestesiólogo.

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Manejo de dolor crónico intratable por cirugía Este tipo de dolor se presenta en especial en pacientes con tumores pancreáticos no resecables o con pancreatitis crónica, quienes no se benefician de una pancreatoenteroanastomosis. El dolor es severo y continuo en estos pacientes; puede desaparecer, o por lo menos ser aminorado, por un bloqueo de los ganglios celiacos realizado por vía percutánea por un anestesiólogo experto.

OTRAS ÁREAS DE POSIBLES CONFLICTOS A continuación se discuten ciertas situaciones incómodas que se suscitan por comisión o por omisión por parte de cirujanos y anestesiólogos. Respeto mutuo, comunicaciones claras y hechas con cortesía por parte de los dos coparticipantes son los factores más importantes para evitarlas.

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A la llegada a la sala de operaciones: es obligación del cirujano estar presente en el área del quirófano, y de preferencia en la sala de operaciones, y hablar e identificarse con el paciente previamente a la inducción de la anestesia. Esto le ayuda al paciente a disminuir la aprensión de entrar a una sala de operaciones. El cirujano no debe pedirle al anestesiólogo que empiece a inducir la anestesia del paciente a sabiendas de que no se encuentra físicamente presente en el área del quirófano. Por su parte, el anestesiólogo deberá evitar demorar el principio de la anestesia cuando el cirujano ha llegado puntualmente y se encuentra ya presente en la sala de operaciones y listo para empezar a trabajar. A veces esta demora es inevitable, pero después de cinco minutos el anestesiólogo debe venir personalmente y explicar la situación e informar al cirujano del tiempo en que podrá iniciar la anestesia. El anestesiólogo y el cirujano deberán llegar a un acuerdo de antemano respecto del tipo de anestesia que es mejor para ese paciente en particular. Además, si el anestesiólogo juzga necesario llevar a cabo procedimientos adicionales a los de rutina (inserción de catéteres mayores para infusión rápida o monitoreo y punciones intraarteriales), debe discutirlo con el cirujano antes de iniciarlos. Durante la inducción de la anestesia: este periodo es crítico, ya que es la transición del paciente del estado de conciencia al de inconsciencia, quedando bajo el cuidado total del anestesiólogo. Es importante que el anestesiólogo principal esté siempre presente, y es esencial que él, de manera personal, dirija esta inducción. El cirujano debe también estar presente, principalmente para su información y dar apoyo tácito al equipo de anestesia. Todo movimiento debe interrumpirse, incluyendo la posición del paciente en la mesa de operaciones. El personal de la sala de operaciones debe guardar silencio completo y concentrarse en observar a los anestesiólogos; en caso de que ellos lo encuentren necesario, deberán dar instrucciones al resto del personal. El posicionamiento del paciente en la mesa de operaciones y la preparación antiséptica de la piel de éste no deben iniciarse hasta que el anestesiólogo lo haya indicado. El equipo intenta dos veces, sin lograrlo, insertar el tubo endotraqueal. El cirujano debe entender que en ciertos pacientes el introducir los catéteres de infusión, de monitoreo, el tubo endotraqueal o el procedimiento de la anestesia intraespinal o un bloqueo epidural pueden ser en extremo difíciles y que se requieren varios intentos, aun cuando sean ejecutados por un anestesiólogo experto, por lo cual el cirujano debe ser paciente y no apresurar a su colega anestesiólogo, quien está haciendo todo lo posible para resolver el problema. Durante el periodo intraoperatorio: el cirujano debe abstenerse de dar instrucciones al anestesiólogo o sus ayudantes; si hay alguna duda, ésta debe expresarse como una pregunta y nunca como una imposición. Debe reconocerse que los anestesiólogos y los cirujanos tienen subalternos que son indispensables y aquéllos que están en entrenamiento participarán en forma activa en la operación. Los

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subalternos mantendrán la anestesia cuando el anestesiólogo principal no esté presente en la sala de operaciones. Cuando el cirujano detecte un problema que parezca ser en detrimento del paciente, nunca deberá instruir o recriminar al anestesiólogo subalterno, sea un residente o una enfermera anestesista certificada. En esta situación debe, de manera profesional, informar al subalterno que necesita hablar de manera urgente con el anestesiólogo responsable del caso, y a esta petición deberán responder inmediatamente ambos anestesiólogos, el subalterno y el principal. Esto asegura al cirujano que su colega principal resolverá el problema. Cuando las situaciones incómodas que se presenten no puedan resolverse en la sala de operaciones, la discusión no debe efectuarse sin perder la serenidad y conservando el profesionalismo. A menudo esto resulta del acto de reprensión o falta de cortesía a un subalterno por parte de cualquiera de los dos coparticipantes principales. Nunca deben ocurrir reclamaciones en la sala de operaciones entre el cirujano y el anestesiólogo principales, ya que en general, en medio de una discusión, se ven obligados a defender a sus subalternos. La discusión y la solución de estos problemas deben diferirse hasta que se haya terminado la operación; en ello deben intervenir los dos coparticipantes principales, solos y en privado. Es importante que el cirujano informe a los residentes bajo su control de que se abstengan de instruir, demandar, cuestionar o interferir o hacer comentarios negativos a los miembros del equipo de anestesia; si estos subalternos tienen quejas justificadas, deberán comunicárselas al cirujano principal para que pueda investigar adecuadamente cualquier supuesta deficiencia. Si ésta tiene importancia real, debe haber una discusión hecha de la misma manera ya descrita, en privado, con los dos jefes, y resolver de manera constructiva cualquier deficiencia notada y proceder a corregirla. De manera correspondiente, cuando el personal de anestesia encuentre un problema con el personal quirúrgico, deberá comunicárselo al anestesiólogo principal para que él pueda reunirse con el cirujano y resolver el conflicto de la manera propuesta anteriormente. Sala de recuperación posanestesia (SRPA): una vez que la operación se ha terminado, el enfermo es trasladado del quirófano a la SRPA, unidad dirigida y controlada por el departamento de anestesia, ya que éste es un periodo crítico y requiere cuidado continuo y alerta por los miembros especialmente entrenados para esta función. Además, el anestesiólogo que dio la anestesia es el que mejor conoce el curso y el estado del paciente. Este personal también está capacitado para reconocer con prontitud los problemas quirúrgicos que quizás requieran el regreso del paciente a la sala de operaciones. Los ejemplos más frecuentes son: sangrado persistente en el área operada, una extremidad con isquemia, el colapso de un pulmón que produce un neumotórax a tensión, etc. Cuando el personal de la SRPA sospeche una de estas complicaciones, debe notificarlo de inmediato al cirujano para que los dos coparticipantes, en forma conjunta, discutan el diagnóstico y decidan de manera expedita el tratamiento apropiado.

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Es también muy importante comunicar de inmediato al cirujano cuando la condición del paciente se ha deteriorado de repente para darle la oportunidad de comunicar a los familiares del paciente que este cambio ha ocurrido y que será necesario prolongar la estancia del paciente en la SRPA y de mantenerlos informados de su curso. El cirujano puede sugerir, pero no interferir en el cuidado del paciente en este estado de su recuperación posanestésica; al mismo tiempo, el anestesiólogo nunca deberá dar de alta al enfermo de la SRPA y transferirlo al piso de cirugía o a la UCIQ. Cuando hay duda en lo que atañe al lugar establecido para transferir al paciente fuera de la SRPA cuando se ha identificado un problema respiratorio inesperado, deberá notificarse al cirujano que el paciente necesita permanecer más tiempo en la SRPA. De la misma manera, si el problema va a requerir apoyo respiratorio con un ventilador en la UCIQ, el anestesiólogo involucrado en el caso deberá notificar al personal de la UCIQ y hacerle saber qué equipo y personal serán necesarios para continuar aplicando la ventilación. Es costumbre que el anestesiólogo involucrado acompañe al enfermo en la zona de transferencia a la UCIQ para establecer qué método de ventilación deberá utilizarse, de manera que esta transferencia se realice sin problemas y el personal de la UCIQ esté totalmente informado de la condición del paciente que ha ingresado para continuar su cuidado en esta unidad; por esta razón, es siempre una gran ventaja tener anestesiólogos como miembros permanentes en la UCIQ. La responsabilidad y el cuidado de este paciente quedan en el control de los miembros permanentes que laboran en la UCIQ.

COMENTARIO FINAL Por fortuna, sólo existen en una proporción limitada las diferencias de opinión y desacuerdos que resultan en conflictos serios entre cirujanos y anestesiólogos. En 80 a 90% de las veces, esta relación profesional existe con esmerada colaboración y respeto mutuo. En la experiencia del autor a través de los años, cree que en la mayor parte de los casos estas relaciones han sido no sólo de efectividad y apreciación profesional mutuas, sino también de cordialidad amena que frecuentemente se ha solidificado como una amistad personal verdadera. En los años pasados existió el concepto de que el cirujano en la sala de operaciones era “el capitán del barco”, debido a que él era totalmente responsable de responder a todos los sucesos que ahí ocurrieran. Este concepto es obsoleto, ya que los anestesiólogos ahora son profesional y legalmente responsables de las consecuencias de sus acciones. Debe hacerse notar que las enfermeras y otro personal no médico que trabajan en el quirófano son empleados y pagados por el hospital donde laboran, por lo

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cual los administradores del hospital a veces los fuerzan a aliarse con ellos cuando aparece un conflicto entre los administradores del hospital. También a veces este personal no médico que labora en el quirófano tiene su propio sistema de trabajo diferente del establecido por los cirujanos y los anestesiólogos. Por ello, debe existir no sólo una colaboración estrecha, sino también una fuerte unidad, entre los cirujanos y los anestesiólogos, para presentar un frente común para negociar y aun demandar que la administración del hospital provea a sus salas de operaciones con todos los recursos necesarios para tratar de manera adecuada a los pacientes que requieren estos servicios. Un poderoso argumento a favor de cirujanos y anestesiólogos —además de los derechos del paciente— es el hecho de que los ingresos monetarios generados por las salas de operaciones constituyen una proporción importante del presupuesto total de los hospitales privados. Aun en los hospitales institucionales, el trabajo y el prestigio de los cuidados a los pacientes tratados en los quirófanos dirigidos por los anestesiólogos y los cirujanos les otorgan la misma jerarquía que en los hospitales privados. Por ello, trabajando unidos y en acuerdo, los anestesiólogos y los cirujanos siempre podrán influir y de hecho determinar la estructura, la planeación y el funcionamiento de los servicios de anestesia y de cirugía en cualquier hospital de importancia. Además, tradicional y efectivamente, los cirujanos y los anestesiólogos han sido los que, de modo significativo, instituyen y mantienen de manera activa los derechos y las medidas de protección de los pacientes admitidos a todos los servicios médicos profesionales que son la razón de existir de los hospitales y las personas que en ellos laboran. También con frecuencia son los servicios de cirugía y anestesia los que, desde el punto de vista promocional, son un factor muy importante en el reconocimiento de la alta calidad difundida por el hospital y percibida por el público en general.

REFERENCIAS 1. Moore FD: A miracle and a privilege: recounting a half century of surgical advance. Washington, Joseph Henry Press, 1995:144–146. 2. Egbert LD: The value of the preoperative visit by the anesthetist. JAMA 1963;185:532. 3. Romero BJ: El cirujano visto por el anestesiólogo. Filosofía quirúrgica. Ed.: Moisés Calderón. México, McGraw–Hill Interamericana, 2001:51–56. 4. Aldrete JS: La cirugía como estilo de vida. Filosofía quirúrgica. Ed. Moisés Calderón. México, McGraw–Hill–Interamericana, 2001:15–32. 5. Asociación de Cirugía General: Iatrogenia en cirugía general. México, Arrubarena AVM, 2001. 6. Tamariz CO: Principios de anestesia del paciente quirúrgico. Cuidados médicos perioperatorios. Eds.: Takahashi T, Domínguez G. México, McGraw–Hill Internacional, 2000;3: 23–32.

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7. Nolen WA: The making of a surgeon: The OR team. Nueva York, Random House, 1968:232–240. 8. Ravitch MM: The arrogance of the surgeon. Editorial. Surgical Rounds, 1989:11–15. 9. Jaffe BM: Orchestration of an operation: II. Dr. Peter and the wolf at his door. Editorial, Surgical Rounds, 1990:13–14. 10. Jaffe BM: The face at the head of the table. Editorial. Surgical Rounds, 1994:15–16. 11. Jaffe BM: Scrubbed but not present. Editorial. Surgical Rounds, 1999:366–367.

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general, 6, 43 riesgos de la, 112 inducción de la, 120, 150 obstétrica, 57 problemas relacionados con la, 4 raquídea, 26 reacciones emocionales a la, 113 regional, 6, 58 secuelas de la, 58 signos de la, 5 técnicas de, 27 tecnología en, 49 anestesiólogo, 141 comodidad del, 6 imagen del, 33 oración del, 18 seguridad del, 6 angina de pecho, 18 angustia, 62, 72 ansiedad, 24, 41, 56, 62, 63, 117 antes de la cirugía, 131 preoperatoria, 115, 116 prequirúrgica, 16, 93 técnicas para reducir la, 116

aborto, 95, 100 aceptación psicológica, 39 actividad sexual, 3 acto quirúrgico, 113, 141 admisión hospitalaria, 39 agente anestésico, 5 agresión, 41 física, 96 alergia, 9 a medicamentos, 17 alteración emocional, 41 amnesia, 118 histérica, 117 anemia, 18 anestesia, 3 administración de, 113 con éter, 113 efectos de la, 58 epidural, 40 espinal, 5 estrés de la, 80 filosofía de la, 7

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apoyo emocional, 62, 109 arritmia cardiaca, 18 arrogancia médica paternalista, 110 arte médico, 12 asistencia respiratoria, 25 asma, 18 atelectasia basal posoperatoria, 26 atención anestésica, 59 médica, 62, 79 contratada, 98 costo de la, 17 humanitaria, 101 prehospitalaria, costo de la, 17 atmósfera educativa, 40 autoscopia, 132 avances tecnológicos en anestesia, 49

(Índice alfabético)

seguridad del, 6 coagulación, deficiencia de, 18 comité de acreditación, 86 de bioética, 85, 86 hospitalario, 85 comodidad, 5 compasión, 97, 98 competencia médica, 31 complicación pulmonar, 26 comportamiento aberrante, 118 consejo autorizado, 109 consentimiento informado, 102, 105, 111, 112 por escrito para la cirugía, 112 contacto con los pacientes, 3 calidad, 3 cantidad, 3 cromatógrafo nasal, 51 cuestionario de anestesia, 40

B bloqueo del plexo braquial, 6 bronquitis, 17

C cáncer, 3, 55 capacidad técnica, 67 cardiopatía, 17 cefalea pospunción lumbar, 26 cesárea, 58 ciencia médica, 12 circulación extracorpórea, 117 cirrosis del hígado, 17 cirugía, 3 estrés de la, 80 optativa, 77, 93 periférica, 71 problemas relacionados con la, 4 reacciones emocionales a la, 113 cirujano, 141 comodidad del, 6

D debate bioético, 85 ético, 93 decisión anestésica apropiada, 44 depresión, 117 antes de la cirugía, 131 episodios de, 115 extrema, 118 posoperatoria, 56 profunda, 118 derecho a morir, 88 desamparo, 62 deshidratación, 27 deshumanización de la atención, 57 despersonalización, 80, 117, 132 de la atención, 57 diabetes mellitus, 17 diálisis, 125 dilatación gástrica aguda, 24 dilema, ético, 85

Índice alfabético

disección radical de cuello, 55 disfunción cerebral, 118 disnea, 18 distocia, 58 dolor crónico intratable por cirugía, 149 manejo del, 149 de cabeza, 9 de una inyección, 4 en el pecho, 18 experiencia del, 54 grados de, 19 innecesario, 78 manejo en el periodo operatorio, 147 muscular, 9 posoperatorio, 4, 149 manejo del, 149 tratamiento del, 149 recuerdo del, 54 tratamiento del, 149 donación de órganos, 124 duelo, reacción de, 54

estetoscopio precordial, 50 estrés emocional, 19 ética, 99 en anestesiología, 105 en medicina en general, 105 médica, 86 eutanasia, 95 evaluación previa a la anestesia, 16, 17 excitación, 117 exploración psicológica, 133

F frustración, sensación de, 58 furia, 62

G garganta irritada, 9, 11, 112 gastritis, 24

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E ejecución química, 92 enfermedad infecciosa, 7 terminal, 125 enfoque humanista, 31 enojo, 41, 62 entrevista preanestésica, 33 prequirúrgica, 63 previa a la anestesia, 3, 4, 16, 19 epilepsia, 17 espectrómetro de masa, 52 estado alterado de funcionamiento, 79 mental alterado, 88 estancia hospitalaria, 80

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hemorragia posoperatoria, 24 hepatitis, 17 hernia de disco, 18 hipnosis, 16, 35, 116 hipnoterapia, 115 hipotensión, 24 hipotermia, 117 hospitalización innecesaria, 17

I ictericia, 17 imagen pública, 67 incisión quirúrgica, 5 inclinación humanista, 58 infección posparto, 58

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infiltración local de anestésicos, 6 insuficiencia hepática, 104 renal, 104, 125 respiratoria, 25 interacción personal, 76 interés, conflictos de, 105 internamiento en un hospital, 113 innecesario, 16 intervención favorable, 79 oportuna, 79 psicológica, 115 quirúrgica, 4 intubación traqueal, 6 consciente, 5 de secuencia rápida, 5 invalidez psicogénica, 118

J jerga profesional, 32 juicio clínico, 82 sensato, 109 juramento hipocrático, 92

L líquidos, reemplazo de, 6

M magia científica, 20 masoquismo, 69 medicina como industria, 81 corporatización, 81 institucional, 114 perioperatoria, 113 miedo a la incertidumbre, 113

(Índice alfabético)

monitoreo electrónico, 50 muerte cerebral, 101 digna, 95

N narcosis, 133 negligencia, 109 demanda por, 110 médica, 96 neurosis cardiaca, 118

O operación quirúrgica planeada, 5 orientación espiritual, 86 psicológica, 86 social, 86 osteocondritis, 18

P paciente anestesiado, 35 cianótico, 24 comodidad del, 6 comunicación con el, 31 con cáncer, 55, 56 deseos del, 87 estado emocional del, 61 inquietudes del, 3 relación con el, 69 seguridad del, 6 terminal, 88 padecimiento maligno, 88 renal, 17 parto natural, 40 vaginal natural, 58

Índice alfabético

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

paternalismo médico, 110 pena capital, 91 pensamiento positivo, 20 periodo inmediato de recuperación, 56 posoperatorio, 55 periodo intraoperatorio, 150 personal, capacitación del, 71 pesar, 62 pleuresía, 17 población, control de la, 95 poder de convencimiento, 62 posición quirúrgica, 6 práctica académica, 144 cotidiana, 3 institucional, 144 privada, 144 preparación física, 16 psicológica, 16 presión arterial elevada, 17 procedimiento legal, 111 proceso de curación, 61 programa de entrenamiento de residentes, 31 protocolo de Helsinski, 105 psicosis, 118 psicoterapia expresiva, 116

R reacción esquizofrénica aguda, 56 inexplicable, 104 reanimación cardiopulmonar, 25, 87 reconstrucción quirúrgica, 80 recuperación posanestésica, 146 posquirúrgica, 114 régimen médico, 79 registro médico, 33 regresión, 117

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relaciones interpersonales, 31 relajación muscular, 6 resentimiento, 41 responsabilidad compartida, 111 legal, 82 respuesta ética, 86 revelación anestésica, 133 ronda preanestésica, 43

S sala de operaciones, 150 sala de recuperación posanestesia, 151 personal de la, 151 seguridad, 5 seguro médico pagado, 16 septicemia, 101 síndrome del doble, 132 suicidio entre anestesiólogos, 75

T técnicas de anestesia general, 53 regional, 53 tecnología médica, 80 temor, 62 a sentir dolor, 113 infundado, 41 tendencias suicidas, 56 tensión familiar, 56 testamento en vida, 88 toque personal, 61 profesional, 112 tos crónica, 18 productiva, 18 seca, 18 trasplante, 125

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de órganos, 123 unidad de, 127 trauma de la cirugía, 53

U Unidad de cuidados intensivos, 147

(Índice alfabético)

V valoración preoperatoria, 10 ventilación controlada, 6 visita posterior a la anestesia, 4, 23, 27 preanestésica, 16 preoperatoria, 11, 39 previa a la anestesia, 40