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PULMÓN: ANATOMÍA Y TRASPLANTE Rodríguez Torres Jhonatan Andrés Estudiante de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
RESUMEN
ABSTRACT
El pulmón es un órgano esencial del aparato
The lung is an essential organ of the
respiratorio, en el cual se da el proceso de
respiratory system in which there is the gas
intercambio gaseoso, donde la sangra obtiene
exchange process, where the blood gets the
el oxigeno y se desecha del dióxido de
oxygen and discards the carbon dioxide, the
carbono, el pulmón se encuentra en intima
lung is in close relation with the structures that
relación con las estructuras que lo circundan
surround it as the heart and great vessels, so
como el corazón y los grandes vasos, por esto
the lung disease can affect these structures.
las enfermedades pulmonares pueden afectar
Lung transplantation is a technique used to
a estas estructuras. El trasplante pulmonar es
treat end-stage lung diseases, the main
una
las
indications for lung transplantation are cystic
enfermedades pulmonares en fase terminal,
fibrosis and chronic obstructive pulmonary
las principales indicaciones de trasplante
disease. Currently there has been a progress
pulmonar
in
técnica
usada
son
enfermedad
la
para
fibrosis
pulmonar
tratar
quística
la
the
improvement
of
techniques
and
crónica.
postoperative care to prevent the rejection or
Actualmente ha habido un progreso en el
other complications such as airway stenosis
mejoramiento
and dehiscence, infection post transplant,
de
obstructiva
y
técnicas
y
cuidados
posoperatorios para evitar el rechazo u otras complicaciones como la estenosis de la vía aérea y dehiscencia, infección pos trasplante, trastorno linfoproliferativo. Palabras Clave: Anatomía, Trasplante de Pulmón, Fibrosis Quística, Complicaciones Postoperatorias.
lymphoproliferative disease. Key Words: Anatomy, Lung Transplantation, Cystic Fibrosis, Postoperative Complications.
2
INTRODUCCIÓN
relacionado con
El pulmón es un órgano esencial del aparato respiratorio en el cual la sangre recibe oxígeno desde el aire y a su vez desprende dióxido de carbono, se ubica en la caja torácica a ambos lados del mediastino. El trasplante de pulmón es
un
tratamiento
enfermedad
establecido
pulmonar
en
fase
para
la
terminal,
indicado más frecuentemente en la fibrosis quística,
las
enfermedades
vasculares
pulmonares, y con menor frecuencia las neumopatías intersticiales. El pulmón donante se obtiene de una persona declarada con muerte cerebral, pero que permanezca con soporte vital.
la primera costilla
y la
subclavia; c) dos caras: 1. La cara costal, adyacente a las costillas es convexa, tersa y lisa, algunas veces se marcan impresiones costales, y 2. La cara mediastínica, se apoya en el mediastino y en la columna vertebral, esta cara presenta el hilio del pulmón zona por donde pasan los elementos del pedículo pulmonar, la relación de esta cara es directa y por esto es deformada por las estructuras que la circundan como el corazón y los grandes vasos que hacen relieve en el mediastino, los nervios neumogástrico y frénico están en relación con la cara mediastínica en toda su extensión; d) Dos bordes: 1. El borde posterior es grueso, ocupa el canal costo vertebral y se pone en contacto con la cadena del simpático, y 2. El borde anterior es Delgado y sinuoso, se
ANATOMÍA DEL PULMÓN
detiene en la quinta o sexta costilla, en el Los
pulmones
anatómicas
humanos
pertenecientes
son
estructuras al
sistema
pulmón
izquierdo
cardiaca.
Los
presenta
bordes
la
escotadura
anteriores
pueden
respiratorio, se ubican en la caja torácica a
ponerse en mutuo contacto en la línea media.
ambos lados del mediastino y rodeados por las
[1] y [2]
cavidades pleurales derecha e izquierda, el pulmón derecho es algo más grande que su
Hilio y Pedículo Pulmonar
homólogo izquierdo ya que el espacio ocupado
El pedículo de cada pulmón es un corto grupo
por el corazón está más hacia la izquierda. El
tubular de estructuras que conectan el pulmón
pulmón tiene la forma de un semicono (Figura
con el mediastino (Figura 1-B), está cubierto
1-A), su superficie es convexa en contacto con
por un manguito de pleura mediastínica que se
la pared torácica, y sus relaciones son dadas
refleja sobre la superficie del pulmón en forma
por: a) Una base, que se relaciona en toda su
de pleura visceral, la región delimitada por esta
extensión con el diafragma; b) Un vértice que
reflexión pleural es el hilio a través del cual
se
entran
proyecta
hacia
la
raíz del
cuello
y
y salen
estructuras.
El
ligamento
3
pulmonar puede estabilizar la posición del lóbulo inferior y puede dejar sitio para el movimiento de ascenso y descenso de las estructuras del pedículo durante la respiración. En
el
mediastino,
el
nervio
vago
pasa
inmediatamente posterior a los pedículos, mientras que
los nervios
frénicos
pasan
inmediatamente anteriores a ellos.
2. Arteria Pulmonar Se originan en el tronco pulmonar y llevan sangre desoxigenada a los pulmones desde el ventrículo derecho del corazón (Figura 1-D). La arteria pulmonar derecha es más larga que la izquierda y discurre horizontalmente a través del mediastino, pasa anterior y ligeramente inferior a la bifurcación de la tráquea, anterior al
En el interior del pedículo y el hilio se
bronquio principal derecho, y posterior a la
encuentran:
aorta ascendente, la vena superior y la vena pulmonar superior derecha, cuando entra en el
1. Bronquio Principal
pedículo da una rama para el lóbulo superior, el
La tráquea es un tubo flexible el cual se bifurca
tronco principal continua dando una segunda
en un bronquio principal derecho y uno
rama para el lóbulo superior y se divide para
izquierdo (Figura 1-C), cada uno entra en el
irrigar los lóbulos medio e inferior. La arteria
pedículo pulmonar y pasa a través del hilio al
pulmonar izquierda es más corta que la
interior del propio pulmón. El bronquio principal
derecha
derecho es más ancho y tiene un trayecto más
descendente y posterior a la vena pulmonar
vertical a través del pedículo y del hilio que el
superior, pasa a través del pedículo y del hilio y
bronquio principal izquierdo, por lo tanto, los
se ramifica en el interior del pulmón.
cuerpos extraños inalados tienden a alojarse con mayor frecuencia en el lado derecho que
y
queda
anterior
a
la
aorta
3. Venas Pulmonares
en el izquierdo. El bronquio principal de divide
A cada lado una vena pulmonar superior y una
en bronquios lobares, en el interior del pulmón,
inferior llevan la sangre oxigenada desde los
los cuales llevan el aire a uno de los lóbulos.
pulmones hacia el corazón (Figura 1-D), las
Los bronquios lobares se dividen a su vez en
venas parten del hilio pulmonar, atraviesan el
bronquios segmentarios que llevan el aire a
pedículo del pulmón y drenan inmediatamente
cada segmento bronquio pulmonar. En el
en la aurícula izquierda
interior
de
cada
segmento
el
bronquio
segmentario da lugar a múltiples generaciones
4. Vasos Bronquiales
de divisiones y a los bronquiolos, que se
Las arterias y venas bronquiales constituyen el
dividen a su vez y llevan el aire a las
sistema vascular sistémico de los tejidos
superficies respiratorias.
pulmonares, se interconectan en el interior del
4
pulmón con ramas de las arterias y venas
posterior.
pulmonares. Las arterias bronquiales e originan
nódulos discurren superiormente para unirse a
de la aorta torácica o de una de sus ramas:
vasos similares procedentes de nódulos para
suele existir una arteria bronquial derecha
esternales y braquiocefálicos para formar los
única que nace de la tercera arteria intercostal
troncos
posterior,
bronquiales
izquierdo los cuales drenan directamente en las
izquierdas nacen directamente de la cara
venas profundas de la base del cuello, en el
anterior de la aorta torácica. Las arterias
tronco
bronquiales discurren por la superficie posterior
torácico.[1]
las
dos
arterias
Los
vasos
aferentes
broncomediastínicos
linfático
derecho
o
de
estos
derecho
el
e
conducto
de los bronquios y se ramifica en los pulmones para irrigar los tejidos pulmonares. Las venas bronquiales drenan: a) tanto en las venas pulmonares como en la aurícula izquierda y b) tanto en la vena ácigos en el lado derecho como en la vena intercostal superior o en la hemiácigos en el lado izquierdo 5. Nervios y Linfáticos La inervación de los pulmones está dada por las vías eferentes y afrentes viscerales del plexo pulmonar anterior y posterior (Figura 1E), las ramas de estos plexos, que se originan en los troncos simpáticos y los nervios vagos, se distribuyen a lo largo de las ramificaciones
Diferencias Anatómicas de los Pulmones
de la vía aérea y de los vasos. Los nervios
Los pulmones difieren en su tamaño debido a
vagos contraen los bronquiolos mientras el
que el mediastino que contiene al corazón está
sistema simpático los dilata.
inclinado más hacia la izquierda por esto el
Los linfáticos pulmonares superficiales como subpleurales denominados
y
profundos nódulos
drenan
en
los
traqueobronquiales
pulmón derecho es más ancho que el izquierdo pero más corto. 1. Pulmón derecho
(Figura 1-F), estos nódulos se extienden desde el interior del pulmón a través del hilio y pedículo y en el interior del mediastino
El pulmón derecho es un poco más grande que el izquierdo, tiene tres lóbulos, el superior, el
5
medio y el inferior, los cuales están divididos
por la proyección del corazón, en la cavidad
por unas fisuras o hendiduras profundas, una
pleural izquierda desde el mediastino medio, y
dirigida oblicuamente de arriba abajo y de atrás
en la superficie anterior de la parte inferior del
adelante, fisura oblicua entre lóbulo inferior del
lóbulo superior hay una proyección en forma de
superior y del medio, esta cisura se bifurca a la
lengua, la língula del pulmón izquierdo. La
derecha, formando una segunda fisura, la
superficie medial del pulmón izquierdo es
fisura horizontal, entre lóbulo superior y medio.
adyacente a: El corazón, Cayado Aórtico, la
La
orientación
de
las
fisuras
oblicua
y
Aorta Torácica, y el Esófago.
horizontal determina donde se deben auscultar
El pulmón
los sonidos pulmonares de cada lóbulo. La
segmentos broncopulmonares (Figura 2), así:
superficie medial del pulmón derecho es
A)
adyacente a: El corazón, la Vena Cava Inferior,
Apicoposterior o S I y II y Anterior o S III, B)
la Vena Cava Superior, la Vena Ácigos, y el
Segmentos
Esófago.
Superior o S IV y 2. Lingular Inferior o S V y C)
El
pulmón
derecho
se
divide
en
diez
segmentos broncopulmonares (Figura 2), así: A) Lóbulo Superior, tres segmentos: 1. Apical o S I, 2. Posterior o S II y Anterior o S III, B) Lóbulo Medio, dos segmentos: 1. Lateral o S IV y 2. Medial o S V y C) Lóbulo Inferior, Cinco segmentos: 1. Superior o S VI, 2. Basal Medial o S VII, 3. Basal Anterior o S VIII, 4. Basal Lateral o S IX y 5. Basal Posterior o S X 2. Pulmón Izquierdo El pulmón Izquierdo es más pequeño que el derecho, y consta de dos lóbulos, el superior y el inferior, separados por una fisura oblicua, la cual es más oblicua que la correspondiente en el pulmón derecho. La parte inferior de la superficie medial del pulmón Izquierdo, a diferencia del derecho, tiene una escotadura
Lóbulo
Izquierdo
Superior,
Lingulares,
se divide
dos
en ocho
segmentos:
dos:
1.
1.
Lingular
Lóbulo Inferior, Cuatro segmentos: 1. Superior o S VI, 2. Basal Antero medial o S VII y VIII, 3. Basal Lateral o S IX y 4. Basal Posterior o S X.
6
TRASPLANTE DE PULMÓN
extracción que debe ser normal en términos
El primer trasplante de pulmón con éxito fue realizado por el Hospital General de Toronto por un grupo de la Universidad de Toronto en 1983, desde entonces el trasplante de pulmón se ha convertido en un tratamiento establecido para
la
enfermedad
terminal.
El
pulmonar
registro
de
en
la
etapa
Sociedad
Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT) registró un máximo histórico de 2.169 trasplantes de pulmón en 2005 [3]. Las principales indicaciones para el trasplante de pulmón son La fibrosis quística, más frecuente en niños, representando casi la mitad de los casos, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las enfermedades vasculares pulmonares
y
con
neumopatías
menor
intersticiales
frecuencia y
las otras
enfermedades parenquimatosas pulmonares.
generales
en el aspirado bronquial, El buen manejo del donante previo a la extracción es esencial para optimizar las condiciones del órgano, dado que la pérdida de regulación del sistema nervioso central ocasionada por la muerte cerebral puede poner en peligro la viabilidad de éste. Se puede generar hipotensión arterial supresión
declarada con muerte cerebral, pero que permanezca con soporte vital, la selección de un buen donante es un aspecto fundamental a la hora de realizar un trasplante pulmonar, el donante ideal sería joven (<50 años), sin antecedentes de patología broncopulmonar o
Los
pulmones
de
han
de
centros
baro
por la
receptores
e
inactividad del centro vasoconstrictor y la reducción del inotropismo deben ser tenidos en cuenta,
así
como
la
diabetes
insípida,
hipotermia, perturbación del retorno venoso, y trastornos de la hemostasia que acompañan al estado vegetativo. [4] Principales Indicaciones Para Trasplante
cortico
dependiente,
enfermedad
El pulmón donante se obtiene de una persona
neoplásica.
secreciones
El candidato ideal es un paciente sintomático
Características Del Donante
infecciosa
de
purulentas y ausencia de signos de infección
no
enfermedad
evidencia
[4]
y [5]
tabaquismo,
sin
o ser
radiológicamente normales, además se realiza una exploración broncoscópica previa a la
pulmonar
afecto con
de
una
insuficiencia
respiratoria crónica irreversible, que sigue un tratamiento médico adecuado y presenta un deterioro grave de su función pulmonar, una pobre calidad de vida, y un pronóstico de supervivencia limitada que no excede los 3 años4. El paciente crítico rara vez es un candidato
adecuado,
máxime
si
precisa
ventilación mecánica. Otros aspectos son la ausencia
de
tratamientos
alternativos,
limitación funcional severa y la edad.
la
7
En
pacientes
con
enfermedad
pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), el FEV-1 será menor o igual al 35% del valor de referencia tras la prueba de bronco dilatación y la capacidad
de
difusión
de
monóxido
de
carbono, que será inferior al 20%. También se consideraran pacientes que presenten una importante
hipoxemia,
hipercapnia
o
Técnicas del Trasplante Se comienza la preparación del paciente cuando se identifica al donante, y no se induce la anestesia hasta que el órgano no sea considerado
apto.
Se
comienza
con
la
extracción una vez que se termina la cirugía de banco.
hipertensión pulmonar, un deterioro acelerado
Existen cuatro tipos de procedimientos de
de
trasplante:
la
función
pulmonar,
o
frecuente
exacerbaciones graves La
fibrosis
indicación
pulmonar frecuente
1. Trasplante unipulmonar idiopática para
es
el
otra
trasplante
pulmonar, el trasplante debe ser considerado como una alternativa terapéutica en estos pacientes casi de inmediato debido a que gran parte de ellos presentan una avanzada edad y la progresión de la enfermedad puede ser muy rápida.
El trasplante unipulmonar está indicado en pacientes con EPOC y fibrosis pulmonar, y sólo ocasionalmente
en
algunos
casos
de
hipertensión pulmonar. Se extrae el pulmón más
dañado
mediante
posterolateral
y
se
una
toracotomía
realizan
anastomosis
bronquiales, arteriales, y auriculares en este orden. Las ventajas de esta intervención son la
La fibrosis quística es la causa más frecuente
sencillez de la misma y su corta duración.
de trasplante pulmonar en la infancia. Los
Además, de un mismo donante se pueden
pacientes con un FEV-1 menor o igual al 30%
beneficiar dos receptores. Sin embargo, la
del valor de referencia o que presentan un
supervivencia a medio y largo plazo es
deterioro acelerado de la función pulmonar,
ligeramente inferior al trasplante bi-pulmonar.
frecuentes exacerbaciones graves, o pérdida progresiva
de
peso,
hemoptisis
intolerancia
documentada
incremento
progresivo
de
al
o
El trasplante bi-pulmonar está indicado en
resistencia
pacientes con hipertensión pulmonar severa o
ejercicio, la
2. Trasplante bilateral secuencial
masiva,
antimicrobiana deben ser considerados para
infección
trasplante. [4] y [5]
bronquiectasias y/o fibrosis quística. Es la mejor
reciente,
opción
en
pacientes
pacientes
jóvenes
con
con
enfisema o fibrosis pulmonar. Se accede a la
8
caja torácica mediante tóraco-esternotomía
en las mejores condiciones logísticas posibles.
transversa, implantándose los pulmones de
Las desventajas de esta técnica es que
forma
incluyen el riesgo para la salud de dos
independiente
y
secuencial.
Las
anastomosis se realizan en orden: bronquiales, arteriales, y auriculares. Se puede evitar el bypass
cardiopulmonar,
si
no
existe
hipertensión pulmonar severa, ventilando el pulmón
contra
lateral
durante
cada
implantación. La principal ventaja de esta intervención es una mayor supervivencia a los 5 años y mayor reserva pulmonar.
El trasplante combinado está indicado en con
parenquimatosa
enfermedad avanzada
pulmonar
o
hipertensión
pulmonar primaria que se acompañan de una miocardiopatía
dilatada
o
coronariopatía
severa. Indicado también en pacientes con el Síndrome
de
La decisión de realizar un solo, doble, o un trasplante de pulmón y corazón depende de numerosos factores incluidos los factores del receptor, (enfermedad, edad, comorbilidad), sesgos institucionales, la disponibilidad de órganos, y surgimiento del trasplante. Complicaciones Postoperatorias
3. Trasplante cardiopulmonar
pacientes
donantes sanos.
Eisenmenger
y
defectos
cardiacos irreparables. La indicación más clara es el fallo severo concomitante de ambos órganos.
1. Fallo agudo: El fallo agudo del injerto conlleva disfunción del mismo generalmente secundaria al daño por isquemia-reperfusión. Esta
complicación
se
caracteriza
por
la
aparición precoz de edema no cardiogénico y daño pulmonar progresivo. Es la causa más frecuente de mortalidad en las primeras 72 horas y de prolongación de la estancia en cuidados depende
intensivos. de
factores
Esta
complicación
como
la
pobre
preservación del injerto, un tiempo de isquemia
4. Trasplante pulmonar de donante vivo
prolongado,
El trasplante de donante vivo se realiza casi
y
la
aparición
de
patología
desconocida en el pulmón del donante.
fibrosis
2. Rechazo agudo: El rechazo agudo del injerto
quística. Se implantan dos lóbulos inferiores de
es muy frecuente en el trasplante pulmonar. Se
sendos pacientes compatibles, familiares por lo
podría decir que es casi inevitable en el primer
general. Las ventajas son: la selección del
año,
donante
las
inmunosupresión de los últimos tiempos. Se
garantías de compatibilidad, el tiempo de
trata de una de las complicaciones más
isquemia es reducido, y el trasplante se realiza
frecuentes y predispone al rechazo crónico o
exclusivamente
puede
en
pacientes
realizarse
con
con
todas
a
pesar
de
los
avances
en
9
BOS (síndrome de bronquiolitis obliterante) en
precoz y son
un
importantes de morbilidad y mortalidad a lo
número
importante
de
pacientes
causas más
largo
capaces de distinguir el rechazo de otras
inmunosupresión y la fisiología alterada del
complicaciones como infecciones o daño por
injerto junto con la exposición crónica al
isquemiareperfusión. Ni la aparición súbita de
ambiente exterior del pulmón nativo y/o los
disnea,
o
senos para nasales, son las causas principales
leucocitosis, ni la respuesta para bloquear los
de que el pulmón sea el órgano implantado que
corticoides son específicas para esta patología.
presenta mayor frecuencia de infecciones tanto
La clave histopatológica es la aparición de
por agentes bacterianos comunes como por
infiltrados peri vasculares linfocitarios que la
gérmenes oportunistas.
infiltrados,
fiebre
diferencian de infección o rechazo crónico, si bien el rechazo agudo puede parecerse mucho a ciertas infecciones víricas, principalmente la infección por citomegalovirus.
período
las
trasplantados. No existen criterios clínicos
hipoxemia,
del
una de
postoperatorio.
La
Las infecciones bacterianas representan más del 60% del total y ocurren en el primer mes pos
trasplante
con
elevada
frecuencia,
generalmente en forma de neumonía. Los
3. Complicaciones de la anastomosis: Las
gérmenes más habituales son los típicos de la
complicaciones anastomóticas son cada vez
neumonía
menos frecuentes por el avance de la técnica,
incluyendo Gram negativos o Gram positivos.
sobre todo desde la incorporación de la anastomosis telescopada que evita la isquemia del injerto. Hace años, la temida dehiscencia de la sutura traqueal y/o necrosis extensa de la vía aérea eran frecuentes. En este sentido,
nosocomial
convencional,
Las infecciones víricas son la segunda causa de
infección
del
injerto
pulmonar.
El
citomegalovirus (CMV) es el patógeno viral más común en el período pos trasplante.
conviene evitar el uso precoz del sirolimus
Los hongos y levaduras suelen colonizar
como inmunosupresor ya que conlleva un
frecuentemente la vía aérea del injerto, pero
riesgo elevado de dehiscencia. Cuando ésta
sólo una minoría de los casos deriva en
ocurre, el tratamiento suele ser conservador e
infección clínica. Cabe destacar la infección por
incluye desbridamiento o la colocación de
Pneumocistis
prótesis metálicas por su predisposición para
eliminada mediante la profilaxis sistemática y
generar tejido de granulación.
de por vida con trimetropin-sulfametoxazol a
4. Infecciones: Las infecciones representan la principal causa de muerte en el postoperatorio
que
ha
sido
partir de los 15 días postrasplante.
virtualmente
10
5. Otras complicaciones no infecciosas: Se ha
[3] Ng YL, Paul N, Patsios D, Walsham A,
observado un aumento de la incidencia de
Chung TB, Keshavjee S, Weisbrod G. Imaging
neoplasias pulmonares en el pulmón nativo de
of Lung Transplantation: Review.
los receptores de un trasplante pulmonar,
Roentgenol. 2009Mar; 192(3 suppl): S1-13.
principalmente en aquellos con historia de EPOC
y fibrosis pulmonar.
Además,
los
trastornos linfoproliferativos son frecuentes en el postrasplante pulmonar, abarcando desde
[4] Espinosa M, Rodil
AJR Am J
R, Goikoetxea MJ,
Zulueta J, Seijo LM. Trasplante pulmonar. An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (Supl. 2): 105-112.
B
[5] Lau CL, Patterson GA, Palmer SM. Critical
anormal hasta el linfoma maligno. No se
Care Aspects of Lung Transplantation. J
pueden
Intensive Care Med. 2004: 19(2); 83-104
una
respuesta
proliferativa
olvidar
los
de
efectos
células
secundarios
asociados al tratamiento inmunosupresor como la hipertensión arterial, diabetes mellitus y la insuficiencia renal.
[6] Kotloff RM, Ahya VN. Medical Complication of Lung Transplantation. Eur Respir J. 2004 Feb: 23(2): 334-42
6. Rechazo crónico o bronquiolitis obliterante (BOS): La complicación postrasplante más frecuente durante los primeros dos años es la bronquiolitis obliterante (BOS) que causa más del 30% de las muertes postrasplante tras el tercer año. [4], [5] y [6]
Imágenes del capítulo: Pulmones, Cavidades pleurales, Anatomía regional, Tórax. En: Drake RL, Wayne A, Mitchell A. Anatomía de Gray para
estudiantes
2a
edición.
Barcelona,
España: Editorial Elsevier España, S.L; 2010. p. 163-73
REFERENCIAS
2. Netter FH, Imagen del capítulo: Segmentos
[1] Drake RL, Wayne A, Mitchell A. Pulmones,
Broncopulmonares,
Cavidades pleurales, Anatomía regional, Tórax.
Netter FH. Atlas de Anatomía Humana4a
En: Drake RL, Wayne A, Mitchell A. Anatomía
edición. Barcelona, España: Editorial Elsevier
de
Gray
para
estudiantes
2da
edición.
Barcelona, España. 2010. p. 163-73 [2] Anatomía de los Pulmones [En línea]. 2009. [Citado
2011,
mayo
11].
Disponible
http://www.anatomia.tripod.com/pulmon.htm
en:
Pulmones,
Doyma S.L; 2007. Lamina. 201
Tórax.
En: