1
TRASPLANTE HEPÁTICO PEDIÁTRICO Rodríguez Torres Jhonatan Andrés Estudiante de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
RESUMEN
ABSTRACT
El conocimiento de la anatomía y fisiología
The
hepática son imprescindibles para todos los
physiology are essential to all who wish to do
que desean realizar la cirugía y trasplante del
the surgery and liver transplantation. The liver
hígado. El Hígado es el la víscera mas grande
is the largest viscus of human body, is intra-
del cuerpo humano, es intra-torácico, situado
thoracic, and is located behind the ribs and
detrás de las costillas y cartílagos costales y
costal cartilages and located mostly in the right
situado en mayor parte en el hipocondrio
hypocondrium,
epigastrium
derecho,
hypochondrium.
The
el
epigastrio
y
el
hipocondrio
knowledge
of
liver
first
anatomy
and
and
left
human
liver
izquierdo. El primer trasplante de hígado
transplant was performed by Thomas Starzl in
humano fue realizado por Thomas Starzl en
1963, in that year became a universally
1963, en ese año pasó a ser un procedimiento
accepted therapeutic procedure. Pediatric liver
terapéutico
El
transplantation is the only treatment option for
trasplante hepático pediátrico es la única
children suffering from terminal liver disease,
alternativa de tratamiento para niños que
be they acute or chronic. With the emergence
padecen enfermedades hepáticas terminales,
of new diagnostic methods, especially imaging
ya sean éstas agudas o crónicas. Con el
techniques, it became possible to assessment
surgimiento
metodologías
pre and per-operation of the anatomy of the
diagnósticas, sobre todo estudios de imagen,
liver, which is of great importance in live donor
se hizo posible la valoración pre y per-
transplants.
aceptado
de
universalmente.
nuevas
operatoria de la anatomía del hígado, la cual es de mucha importancia en los trasplantes de donante vivo. Palabras Clave: Anatomía, Trasplante de Hígado, Hepatopatías, Atresia Biliar. INTRODUCCIÓN
Key Words: Anatomy, Liver Transplantation, Liver Diseases, Biliary Atresia
2
El hígado es el mayor órgano del cuerpo
órgano es blando, fácilmente rompible y con
humano y a pesar de la protección dada por la
cierto grado de dificultad para ser suturado. El
cobertura de las costillas y cartílagos es el
hígado tiene la forma de una cuña con la base
órgano
a la derecha y el ápice a la izquierda, es
abdominal
más
frecuentemente
lesionado en el trauma abdominal, Tiene la
irregularmente
hemisférico
forma de una cuña con la base a la derecha y
diafragmática,
convexa,
el ápice a la izquierda, y es irregularmente
relativamente lisa (Figura 1-A), esta cara se
hemisférico.
y
sitúa contra la cara inferior del diafragma y se
segmentos, su irrigación está dada por las
relacionan con ella los recesos su frénico y
arterias hepáticas, cuanta con el sistema porta
hepatorrenal, y otra Cara Visceral, cóncava y
y su circulación venosa está dada por las
más irregular (Figura 1-B), está recubierta de
venas hepáticas que drenan en la cava inferior.
peritoneo visceral, excepto en la fosa de la
El
opción
vesícula biliar, y en el hilio hepático, se
las enfermedades
relaciona con estructuras como: a. Esófago, b.
hepáticas terminales, las indicaciones más
Porción anterior derecha del estomago, c.
frecuentes de trasplante hepático pediátrico
Porción superior del duodeno, d. Omento
son Atresia de Vías Biliares y Falla hepática
mayor, e. Vesícula Biliar, f. Ángulo cólico
aguda
derecho, g. Colon transverso derecho, h. Riñón
Está
trasplante
dividido
hepático
terapéutica eficaz para
en
es
lóbulos,
una
ANATOMÍA DEL HIGADO El hígado es la víscera más grande del organismo, es un órgano intra-torácico, situado detrás de las costillas y cartílagos costales, separado de la cavidad pleural y de los pulmones por el diafragma. Se localiza en su mayor parte en el hipocondrio derecho y epigastrio, llegando el hipocondrio izquierdo. A pesar de la protección dada por la cobertura de las costillas y cartílagos es el órgano abdominal más frecuentemente lesionado en el trauma abdominal. La cápsula fibrosa del hígado (Glisson) da al hígado del cadáver una forma bastante precisa. En el vivo, sin embargo, el
con
una
Cara
extensa
y
derecho, i. Glándula suprarrenal derecha. El Hilio Hepático: Es el punto de entrada al hígado de las arterias hepáticas y la vena porta, y el punto de salida de los conductos hepáticos. [1][2] Ligamentos Relacionados El hígado está fijado a la cara inferior del diafragma y a la pared ventral del abdomen por cinco ligamentos; cuatro de éstos son pliegues peritoneales, a. el falciforme, b. el coronario, c. el triangular derecho y d. el triangular izquierdo; el
quinto,
el
ligamento
redondo,
no
es
realmente un ligamento sino un cordón fibroso resultante de la obliteración de la vena
3
umbilical. Además, el hígado está unido a la
aposición de las hojas anterior y posterior del
curvatura menor del estómago y al duodeno
ligamento coronario.
por
los
ligamentos
hepatogástrico
y
hepatoduodenal, respectivamente.
Es un pliegue bastante grande que une la parte
1. Ligamento Falciforme O
ligamento
suspensorio,
4. Ligamento Triangular Izquierdo
posterior de la cara superior del lóbulo triangular,
está
izquierdo al diafragma; su hoja anterior se
constituido por hojuelas peritoneales que se
continúa con la hoja izquierda del ligamento
originan de la reflexión del peritoneo visceral
falciforme. Termina a la izquierda en una fuerte
hepático sobre el peritoneo diafragmático. Al
banda fibrosa, el apéndice fibroso del hígado.
nivel del borde anterior del hígado el ligamento falciforme contiene el ligamento redondo. El
5. Ligamento Redondo
ligamento falciforme, por ser fino, no ayuda en
Es
la fijación, aunque, probablemente, limite los
obliteración de la vena umbilical. Partiendo del
desplazamientos laterales.
ombligo, se dirige hacia lo alto, en la margen
2. Ligamento Coronario
un
cordón
fibroso
resultante
de
la
libre del ligamento falciforme, hacia la incisura del ligamento redondo en el hígado, a partir de
Consiste en una hojuela anterior y una
la cual podrá ser seguido en su fisura propia,
posterior. La hojuela anterior o antero superior
en la cara inferior del hígado, hacia el hilio,
es la reflexión del peritoneo visceral de la cara
donde se continúa con el ligamento venoso.
superior del hígado sobre el diafragma, y se continúa con la hojuela derecha del ligamento falciforme. La hojuela posterior, reflexión del peritoneo visceral de la cara inferior del hígado sobre el peritoneo parietal posterior, se refleja del margen caudal del área desnuda hacia el riñón y la glándula suprarrenal derecha, siendo
El Ligamento Venoso, similar al ligamento redondo, es una reminiscencia fibrosa del ducto venoso que conecta la rama izquierda de la vena porta con la vena hepática izquierda próximo a la unión con la vena cava inferior. No tiene función de fijación hepática. [2]
llamado ligamento hepatorrenal
Circulación Hepática
3. Ligamento Triangular Derecho
Los vasos relacionados con el hígado son a. La
Está situado en el extremo derecho del área desnuda, constituido por un pequeño pliegue que se prende al diafragma, formado por la
arteria hepática, b. La vena porta y c. Las venas
hepáticas.
El
conocimiento
de
la
circulación y sus variaciones anatómicas es de suma importancia en la cirugía hepática. El
4
pedículo hepático está localizado en la parte inferior y derecha del omento menor o pars vasculosa. Agrupa las estructuras vasculares que traen la sangre al hígado, la vena porta y la o las arterias hepáticas, y las vías biliares extra hepáticas (Figura 1-B).
1. Circulación Arterial La arteria hepática abastece el hígado de sangre
arterial
y
es
responsable
de
aproximadamente 25 a 30% del total del flujo de sangre que llega al hígado. Ofrece cerca del 50% del oxigeno necesario. La obstrucción de
Junto con estos tres elementos principales se
la arteria hepática en un hígado normal es
agregan también los nervios y los vasos
usualmente inofensiva pero, si ocurre en un
linfáticos. La triada hepática, vías biliares extra
hígado trasplantado se sigue habitualmente de
hepáticas, vena porta y arteria hepática, se
necrosis hepática o de las vías biliares.
reúnen
en
ventralmente
el al
ligamento foramen
hepatoduodenal epiploico
(de
Winslow), en el hilio hepático, con el ducto hepático, situado ventralmente a la derecha, la arteria hepática a la izquierda y la vena porta dorsalmente, entre la arteria y el ducto.
La
vascularización
caracterizada
por
arterial una
hepática gran
está
variación
anatómica. Estas variaciones anatómicas son muy importantes y deben ser conocidas en virtud de sus implicaciones, en el análisis de todos los exámenes morfológicos, en particular la arteriografía del tronco celíaco o de la arteria mesentérica
superior
que
pueden
ser
solicitadas en el estudio de una cirugía hepática. El patrón anatómico más frecuente, que representa más de 50% de los casos, tiene la siguiente descripción: la arteria hepática común se origina como una rama del tronco celíaco y sigue a la derecha en dirección al omento menor, asciende situándose a la izquierda del ducto biliar y anteriormente a la vena porta. Al ascender da origen a tres arterias, en la siguiente secuencia: a. arteria gastroduodenal, b. arteria supra duodenal y c. arteria gástrica derecha. Después de dar origen a estas arterias pasa a ser llamada arteria hepática
5
propia. La arteria hepática propia continúa ascendiendo y en el hilio hepático se divide dando origen a la arteria hepática derecha y la arteria hepática izquierda. La arteria hepática derecha
generalmente
pasa
detrás
del
conducto hepático común para entrar en el triángulo cístico, que está formado por el ducto cístico, ducto hepático y cranealmente por el hígado. En el triángulo cístico la arteria hepática derecha da origen a la arteria cística. La arteria hepática izquierda da usualmente origen a arteria hepática media (Figura 2-A). La
importancia
del
conocimiento
de
las
variaciones anatómicas de la arteria hepática no está vinculada solamente a la cirugía o a la investigación
diagnóstica
del
hígado.
Un
ejemplo de la necesidad de ese saber es la
a. Vena Porta: La vena porta drena la sangre
resección duodenopancreática. Una de las
del área esplácnica y es responsable del 75%
variaciones anatómicas es la arteria hepática
de la sangre que fluye hacia el hígado. Es una
común originada de la arteria mesentérica
vena sin válvulas, con una extensión que varía
(Figura 2-B). La arteria hepática común puede
de 5,5 a 8cm y un diámetro medio de 1,09cm,
pasar detrás o por dentro de la cabeza del
originada detrás del páncreas, en la transición
páncreas
la
de la cabeza con el cuerpo, como continuación
duodenopancreatectomía priva al hígado de su
de la vena mesentérica superior después de
aporte de sangre arterial. [1][2]
añadirse
y
su
ligadura
durante
a
ésta
la
vena
esplénica.
Anatómicamente la vena porta está formada 2. Circulación Venosa
por la confluencia de las venas mesentérica
La circulación venosa comprende el flujo
superior, esplénica y mesentérica inferior. Una
venoso que llega al hígado por medio de la
vez formada se dirige en dirección al hilio
vena porta y el drenaje venoso del hígado
hepático situándose posteriormente al ducto
hacia la vena cava inferior a través de las
biliar y la arteria hepática en el borde libre del
venas hepáticas.
omento menor. En el hilio hepático se divide en rama derecha y rama izquierda que se agrupan
6
respectivamente
con
la
arteria
hepática
formados por fibras nerviosas a lo largo de la
derecha y el conducto hepático derecho a la
arteria hepática y de la vena porta penetran en
derecha y la arteria hepática izquierda y el
el hilio hepático y acompañan a los vasos y
conducto hepático izquierdo a la izquierda
conductos en los espacios inter lobulares. Las
(Figura 3-A). Las variaciones anatómicas y
venas
anomalías congénitas de la vena porta son
simpáticas y los ductos bilíferos y la vesícula
raras.
biliar reciben fibras simpáticas y parasimpáticas
b. Venas Hepáticas: El drenaje venoso del hígado empieza en el parénquima hepático, en las vénulas centrales y en las sub-lobulares, las
hepáticas
reciben
apenas
fibras
que se distribuyen en sus paredes donde forman plexos similares a los plexos de la pared intestinal.
cuales se juntan para engendrar venas cada vez mayores, 1. La Vena Hepática Derecha drena
gran
parte
del
hígado
derecho,
segmentos V, VI, VII y parte del VIII, se une a la vena cava en su margen derecha, separada del tronco formado por las venas hepáticas media e izquierda (Figura 3-B), 2. La Vena Hepática
Media
drena
principalmente
los
segmentos IV, V y VIII, se origina en la profundidad del parénquima hepático, próxima al fondo de la vesícula, desemboca en la vena cava, 3. La Vena Hepática Izquierda drena los segmentos II, III y la parte dorsal del segmento IV. Normalmente se juntan con la Media para formar un tronco común y desembocar en la vena cava (Figura 3-C). Las venas hepáticas del segmento I son independientes y drenan directamente en la venia cava [2] Inervación
TRASPLANTE HEPÁTICO PEDIÁTRICO El
trasplante
hepático
terapéutica eficaz para hepáticas
terminales.
es
una
opción
las enfermedades Las
principales
La inervación hepática se realiza por nervios
indicaciones del trasplante hepático son la
que derivan de los vagos derecho e izquierdo y
cirrosis hepática, los tumores hepáticos, El
del plexo celíaco del simpático. Los plexos
primer trasplante hepático humano lo realizó el
7
doctor Thomas Starzl en 1963.
[3]
El trasplante
posible
para
afrontar
trasplante.
Evaluación
calidad de vida de los niños con hepatopatía
nutricionales precisas que consigan paliar los
severa. La supervivencia global al año se sitúa
trastornos
en el 90%, con muy bajo riesgo de mortalidad
enfermedad, Ello nos permitirá: 2. Acertada
posterior, lo que condiciona una supervivencia
selección del candidato. 3. Establecer el
a los diez años del 80%. Los resultados
momento
actuales en el trasplante hepático se han
importante conocer la evolución natural de la
conseguido gracias al mejor manejo y soporte
enfermedad, que puede ser variable dentro de
nutricional de los candidatos a trasplante, al
un mismo diagnóstico, según cada paciente.
desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas que
Se considerará el momento oportuno, aquel en
permiten
el
la
disponibilidad
de
cual
añadiendo
c.
hepático permite mejorar la supervivencia y
aumentar
nutricional,
el
existentes
por
oportuno
la
propia
del
medidas
su
propia
trasplante,
enfermedad
es
presenta
donantes y, por tanto, impedir el deterioro o
complicaciones graves, con riesgo de muerte
muerte en espera del paciente, y al desarrollo
incluido, o un deterioro importante de la calidad
de nuevos fármacos inmunosupresores. [4]
de vida, que sopesado con el riesgo asumible del trasplante y los inconvenientes de la
Indicaciones de Trasplante La
elección
del
inmunosupresión
momento
adecuado
prolongada,
el
beneficio
del
potencial a obtener sea claramente positivo. 4.
trasplante se realiza en base al conocimiento
Apropiado tratamiento y cuidados tanto pre
de la evolución natural de cada enfermedad
trasplante como en el pos trasplante. [5][6]
hepática en el niño. El
éxito
del
terapéutica,
Enfermedades en la Infancia Susceptibles
trasplante, exige
como
cuatro
alternativa requisitos
fundamentales: 1. Correcta evaluación pre trasplante que Comprende:
a.
Ratificación diagnóstica y valoración hepática,
de Trasplante Hepático Son numerosas las enfermedades pediátricas que podrían, en algún momento de la vida, ser subsidiarias de trasplante hepático.
que nos situará en el momento evolutivo de la
1. Atresia biliar: Su incidencia es de 1 por
enfermedad,
una
10.000 recién nacidos y es la enfermedad
b. Estudio general
hepática severa más frecuente en niños. Se
del candidato, según proceda, para descartar
caracteriza por atresia de toda o parte de la vía
contraindicaciones posibles, por una parte, e
biliar extra hepática y por daño hepático,
instaurar, por otra, las medidas terapéuticas
ambos secundarios a un proceso inflamatorio
oportunas que le sitúen en la mejor posición
idiopático.
permitiendo
presunción pronostica.
establecer
Se
asocia
a
síndrome
de
8
poliesplenia en el 10% de los casos: situs
alteración del gen se produce lesión en
inversus cardiaco y/o visceral, poliesplenia, mal
múltiples órganos; el gen JAG1 codifica un
rotación intestinal, porta pre duodenal y/o
ligando del receptor Notch, que tiene una
ausencia de cava retro hepática. Se manifiesta
función en la determinación del destino celular
como un síndrome colestático con acolia, que
durante la vida fetal. La indicación de trasplante
suele iniciarse en las dos primeras semanas de
en SA es obvia cuando el niño desarrolla
vida, después de una exploración al nacimiento
signos
normal. La atresia biliar, en todas las series
insuficiencia. Sin embargo, en la mayoría de
pediátricas, constituye la principal indicación de
los pacientes puede considerarse indicado el
trasplante hepático (50%) y, en la mitad de
trasplante años antes, si la colestasis, causa
ocasiones, se realiza en niños menores de dos
mala calidad de vida con dificultades en su vida
años, lo que conlleva una mayor morbilidad,
social y aprendizaje. El trasplante conduce a
aunque los resultados a largo plazo son
una sensación de gran bienestar comparativo y
[4]
normalización del comportamiento, que supera
similares a los obtenidos en niños mayores.
clínicos
de
hipertensión
las
La vía biliar atrésica se diseca hasta la porta
inmunosupresión.
hepatis, y se secciona buscando el inicio de la
trasplante peculiares del SA derivan de la
vía biliar intra hepática permeable. Tras la
coexistencia de patología cardiaca o renal.
confirmación intra operatoria de la presencia de
Todos los signos debidos a la hepatopatía
ductos permeables en el hilio, se aboca un asa
desaparecen con el trasplante, quedando
yeyunal en el hilio hepático y su otro extremo
cicatrices residuales en las zonas afectadas
se anastomosa al intestino delgado. La técnica
anteriormente por xantomas, y en pocos niños
de derivación fue inicialmente diseñada por
persiste un leve retraso mental. [4][7]
2.
Colestasis
3. Intra
Intra
a
problemas
Hepática
la pos
Familiar
Familiares:
Progresiva: Es un grupo heterogéneo de
Síndrome de Alagille: La enfermedad es
enfermedades colestáticas de la infancia que
autosómica dominante o esporádica, debida a
se heredan de forma autosómica recesiva. Su
una mutación o deleción en el gen JAG1 del
incidencia es baja y se han descrito causadas
cromosoma 20. Sólo una minoría de casos
por tres alteraciones genéticas que producen
tiene
20
defecto en la función canalicular. En el déficit
citogenético
de ATPasa tipo P y en el de la bomba de
convencional. Aún no se conoce exactamente
transporte de sales biliares, la GGT es normal;
el mecanismo por el que a partir de la
en el defecto en la secreción biliar de
deleciones
observables
en
en un
Hepáticas
Colestasis
Los
debidas
o
El tratamiento de la atresia biliar es quirúrgico.
Kasai. [7]
contrapartidas
portal
el
cromosoma
estudio
9
fosfolípidos por carencia de MDR3, la GGT
autoinmune. En pronóstico es mejor en el caso
está elevada. Los niños presentan un síndrome
de hepatitis A que en otras causas de fallo
colestático neonatal que puede cursar con
hepático viral. La indicación de trasplante se
resolución
debe
o
no
de
la
ictericia,
pero
realizar
si
hay
progresión
de
la
manteniendo esteatorrea severa con alteración
encefalopatía con descenso de factor V a
del
menos de 25% antes que se produzca daño
crecimiento
y
prurito
invalidante.
La
insuficiencia hepática aparece de forma más precoz que en el síndrome de Alagille. Tras el trasplante, un tercio de los pacientes presentan diarrea crónica de difícil manejo. [4]
cerebral irreversible. 6.
Tumores:
La
principal
indicación
de
trasplante por enfermedad tumoral hepática en la infancia es el hepatoblastoma. Se realiza
4. Enfermedades Metabólicas: El trasplante
cuando el tumor es irresecable y no
hepático está indicado en niños con errores
enfermedad
innatos del metabolismo causados por una
hemangioendoteliomas sin respuesta a otros
deficiencia hepática primaria que conduce a
tratamientos y que comprometen la vida del
enfermedad
hepática,
niño son también susceptibles de trasplante.
enfermedad
extra
cáncer
hepática
hepático grave
o
cuya
resolución completa puede ser anticipada después del trasplante. La curación de estas enfermedades puede requerir la realización de trasplante hepático aislado o combinado con riñón, corazón pulmón o médula ósea. La enfermedades
de
este
tipo
son:
a.
Enfermedades con defecto y lesión principal a nivel hepático, b. Enfermedades con defecto y lesión
hepática
y
extra
hepática,
c.
Enfermedades con déficit hepático y lesión en otros órganos.
existe
metastásica.
Los
7. Cirrosis: La indicación por hepatopatía crónica viral (VHB, VHC), hepatitis autoinmune, colangitis
esclerosante,
Budd-Chiari
o
hepatopatía idiopática es muy rara en niños. Estos diagnósticos constituyen menos de un 10% del total de indicaciones de trasplante en series pediátricas. [4][5] Técnica Quirúrgica En los niños existe, a diferencia de los adultos, mayores limitaciones para la obtención de órganos ya que por ser más pequeños no
pacientes
pueden recibir el injerto completo. La masa
presentan encefalopatía hepática asociada a
hepática a trasplantar debe ser, idealmente,
coagulopatía severa y tienen una mortalidad
mayor de un 1%. Sin embargo se han realizado
muy elevada. Las causas más frecuentes en
trasplantes con porcentajes de tejido hepático
niños son debidas a virus, idiopática, tóxica o
de hasta un 0,6% del peso corporal. Lo ideal es
5.
Fallo
Hepático
Agudo:
Los
10
que sea entre un 1% y un 2%. De acuerdo a lo
forma precoz a los niños que están en lista de
anterior es necesario efectuar algún tipo de
espera, evitando con esto el deterioro de su
reducción del hígado completo para poder
cuadro. Sus resultados son similares a los de
injertarlo en la cavidad abdominal de los niños,
niños trasplantados con donante cadáver, sin
especialmente cuanto éstos tienen un peso
embargo la oportunidad de la intervención
bajo. Se describen las siguientes técnicas:
permite finalmente disminuir la mortalidad en la
1. El hígado reducido: consiste en seleccionar los
segmentos
izquierdos
del
hígado
proveniente de donante cadáver, habitualmente los segmentos II y III que entregan un volumen que
en
nuestro
país
representa
aproximadamente 150 a 250 gramos es decir se pueden trasplantar niños de 15 y hasta 20 o 25 kilos. Si se adiciona el segmento IV, también izquierdo,
se
puede
obtener un
volumen de 400 gramos, aproximadamente. 2. El hígado dividido: es una técnica en que la
lista
de
espera.
Desafortunadamente,
no
siempre se puede realizar esta técnica. Hemos estudiado las causas por las cuales algunos potenciales donantes no llegan a materializarse como tales. Un 36,4% ha rechazado serlo por temor a complicaciones quirúrgicas, un 18,2% por dependencia de drogas ilícitas, un 18,2% por razones médicas y un 9,1% por razones técnicas, anatomía desfavorable que amenaza el éxito del trasplante. [5] Complicaciones.
mitad más grande del hígado, es decir el lóbulo
Los problemas del implante en su período post
derecho, se destina a un receptor adulto y el
trasplante inmediato son:
izquierdo, más pequeño, es injertado en el paciente pediátrico.
1.
Rechazo
celular
agudo
en
pacientes
trasplantados pediátricos se presenta hasta en
3. Hígado Auxiliar: donde no se efectúa
un 60%. El régimen de inmunosupresión
extracción del hígado nativo sino que se pone
utilizado habitualmente incluye un esquema
sólo un segmento de hígado del donante en el
triasociado
receptor.
anticalcineurínicos
4. La Técnica del Donante Vivo Relacionado: en la cual el padre o la madre donan una parte
basado
en
esteroides,
y micofenolato mofetyl o
ácido micofenólico. En casos de fracaso, debe considerarse la utilización de anticuerpos.
de su hígado para su hijo. Pueden ser otros
Complicaciones biliares han sido consideradas
familiares cercanos. El trasplante hepático
como el talón de Aquiles del trasplante
pediátrico con donante vivo representa una
hepático. La mayoría tiene su origen en el
excelente alternativa para poder trasplantar en
período precoz peri trasplante, ya sea daño por
11
preservación, isquemia/reperfusión, trombosis
Paciente Trasplantado en Atención Primaria.
de arteria hepática o isquemia hepática no
Pediatr Integral. 2003; VII (3): 231-237.
obstructiva, en caso de pacientes con shock hipovolémico prolongado. También puede ser por problemas técnicos en la realización de las anastomosis biliares o por combinación de factores. [5]
[5] Uribe M, Hunter B, Alba A. Trasplante Hepático Pediátrico Estudio Descriptivo de la Experiencia
Recogida
por
el
Grupo
de
Trasplante Pediátrico de Clínica las Condes y Hospital Luis Calvo Mackenna. Rev. Med. Clin.
Referencias
Candes. 2010; 21(2): 254 – 265
[1] Drake RL, Wayne A, Mitchell A. Hígado,
[6] Díaz C, Jara P. Indicaciones del trasplante
Órganos, Vísceras Abdominales, Anatomía
hepático pediátrico. En: Jara P. Protocolos de
regional, Abdomen. En: Drake RL, Wayne A,
Hepatología. Asociación Española de Pediatría.
Mitchell A. Anatomía de Gray para estudiantes
Madrid. 2002. p. 253-261
2da edición. Barcelona, España. 2010. p. 31619
[7] Camarena C, De la Vega A, Díaz MC, Frauca E, Hierro L, Jara P. Trasplante Hepático
[2] Gomes V. Ribeiro J. Anatomía y Fisiología
Pediátrico.
Hepática. En: Loinaz C, Vicente E, editores.
Indicaciones. En: Loinaz C, Vicente E, editores.
Gomes V, Moreno E, Quijano Y, editores
Gomes V, Moreno E, Quijano Y, editores
asociados.
asociados.
El Trasplante
Hepático
en el
Criterios
De
El Trasplante
Selección
Hepático
E
en el
Comienzo del Milenio. Sao Paulo, Brasil:
Comienzo del Milenio. Sao Paulo, Brasil:
Editora Atheneu; 2006. p. 13-36.
Editora Atheneu; 2006. p. 831-41
[3] Herrero JI, Pardo F, Quiroga J, Rotellar F.
Imágenes del capítulo: Anatomía y Fisiología
Trasplante Hepático. An. Sist. Sanit. Navar.
Hepática. En: Loinaz C, Vicente E, editores.
2006; 29 (Supl. 2): 93-104.
Gomes V, Moreno E, Quijano Y, editores
[4] Camarena MC. Trasplante hepático. Estado Actual,
Indicaciones
y
Seguimiento
del
asociados.
El Trasplante
Hepático
en el
Comienzo del Milenio. Sao Paulo, Brasil: Editora Atheneu; 2006. p. 14-24