UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA Calidad, Pertinencia y Calidez UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA TEÓRICA TEMA:
GENERALIDADES DE ANGIOLOGIA ESTUDIANTES: William Cruz Jhomer Zapata Eric Ontaneda César Torres Dario Ulloa Leiver Mejía Priscila Ojeda DOCENTE: Dr. Gerardo Aguilera CICLO:
QUINTO SEMESTRE ‘’B’’ Machala, El Oro 2017
INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES DE ANGIOLOGÍA El sistema vascular está formado por tres redes: Arterial, Venosa y Linfática. Este sistema tiene como función el transporte de la sangre desde el corazón hacia los diferentes territorios y su retorno por la red venosa o linfática. También participa en la termorregulación y en la reserva de volumen sanguíneo. Además, el sistema linfático ofrece una función de defensa a través de sus ganglios. La angiología tiene por objeto el conocimiento de la patología vascular en términos de diagnóstico, prevención y tratamiento. Si bien la mayoría de las afecciones patológicas de los vasos sanguíneos son secundarias a alteraciones estructurales de los mismos, otras obedecen a trastornos meramente funcionales. La arteriosclerosis es la causa más frecuente de las enfermedades arteriales. La insuficiencia valvular venosa es la causa más común de la patología de retorno. En ambas entidades, la prevalencia aumenta con la edad. Por ello, es previsible un incremento de estas enfermedades al crecer la esperanza de vida de la población general. Determinadas afecciones vasculares comprometen la función de órganos vitales como el cerebro y los riñones. Por ello, su abordaje debe ser compartido con otras disciplinas médicas como la neurología y la nefrología. Pese a la mayor disponibilidad de las pruebas complementarias de imagen, como la TC o la RM, la anamnesis y la exploración física constituyen las primeras herramientas clínicas para una correcta orientación diagnóstica. Las exploraciones vasculares no agresivas, como Doppler o eco-Doppler, son elementos de apoyo diagnóstico de gran valor. En arteriosclerosis es muy útil el control de sus factores de riesgo, como el tabaco, la hipertensión, la diabetes mellitus y la dislipemia. En patología venosa resulta fundamental aplicar medidas y conductas fisioterapéuticas como el control del peso corporal, el ejercicio y la contención elástica gradual. El tratamiento farmacológico vascular específico es muy limitado y marginal. No obstante, existe un alto número de fármacos apropiados para las enfermedades funcionales. Las pruebas de imagen vascular han evolucionado notablemente en el último decenio y han modificado sustancialmente las técnicas de tratamiento. Además, los progresos en las técnicas basadas en el uso de guías y catéteres han transformado los abordajes terapéuticos y han ampliado las alternativas quirúrgicas del sistema vascular. Todo ello ha permitido reducir el grado de agresividad de las técnicas reparado- ras, que son mejor toleradas por los pacientes.
ANAMNESIS Ha de orientarse a valorar las manifestaciones de la enfermedad en cualquier punto del organismo: cerebral, cardíaco, digestivo, renal y de extremidades. En las extremidades superiores se buscan cambios de coloración por exposición al frío, parestesias o claudicación posturales, especialmente al mantener la extremidad elevada, percepción de edema o turgencia, aparición de circulación superficial o eritema. En patología venosa o linfática se indagará acerca de antecedentes personales y familiares, hábitos de vida, presencia de edema y su evolución. Finalmente, hay que preguntar sobre otras alteraciones de salud y alergias medicamentosas y elaborar un listado de medicación actual.
EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL MEDICINA INTERNA
EXPLORACIÓN FÍSICA DEL SISTEMA ARTERIAL La inspección permite apreciar la existencia de hiperpulsatilidad en trayectos arteriales por existencia de dilataciones o elongaciones. Los aneurismas de arteria carótida o los tumores de cuerpo carotídeo se localizan en la cara anterior de la región cervical. En tórax y abdomen no suelen apreciarse hallazgos de interés, si bien en este último es posible observar una tumoración pulsátil en sujetos delgados con aneurisma aórtico. En las extremidades superiores se observará el aspecto sonrosado o pálido de la piel, la existencia del fenómeno de Raynaud por exposición al frío con aparición de forma sucesiva de palidez, cianosis y rubefacción (fase de hiperemia reactiva) y posible presencia de lesiones moteadas (livedo reticularis) o de lesiones necróticas puntiformes
MANIOBRAS FUNCIONALES EMPLEADAS EN LA EXPLORACIÓN DEL SISTEMA ARTERIAL
En las extremidades superiores: Maniobra de Adson o del escaleno.-Se hace girar el mentón hacia el lado afectado al tiempo que se efectúa una hiperextensión e inspiración forzada. El pulso radial desaparece si existe compresión de la arteria subclavia por el propio músculo o por existencia de costilla cervical (maniobra de Adson positiva). Test de Eden y de Wright.-Constituyen otras maniobras para explorar la compresión de la arteria subclavia. Maniobra de EAST (Elevated Arm Stress Test) o prueba de esfuerzo de las extremidades superiores.- Es la maniobra más sensible. Test de Allen. Permite valorar la permeabilidad de la arteria cubital y del arco palmar. Se comprime fuertemente la arteria radial al tiempo que el paciente cierra la mano con fuerza. Al abrirla, la coloración está disminuida y se recupera en pocos segundos en condiciones normales, mientras que si existe oclusión cubital o palmar permanece intensamente pálida hasta descomprimir la radial. En las extremidades inferiores: Prueba postural de Ratschow.-Se aprecia palidez al elevar los pies y alteraciones en la duración de la hiperemia reactiva al colocarlos en declive en extremidades isquémicas.
EXPLORACIÓN FÍSICA EN ENFERMEDADES VENOSAS Y LINFÁTICAS
Mediante la inspección se valoran alteraciones en el color de la piel (enrojecimiento, hiperpigmentación, cianosis), en sus características (eccema, ulceración, piel de naranja), existencia de edema de la extremidad, presencia de circulación venosa superficial o dilataciones venosas. La palpación permite apreciar la tensión de la piel, la existencia de puntos dolorosos, la compresibilidad de dilataciones venosas y la temperatura cutánea. La percusión carece actualmente de interés clínico. La auscultación puede detectar la presencia de soplos en el caso de fístulas arteriovenosas.
PLETISMOGRAFÍA
MÉTODOS NO INVASIVOS
La pletismografía, neumática o por impedancia, permite cuantificar el flujo arterial en porcentaje por cm2 de tejido y también el estudio del sistema venoso. Su aplicación no es habitual en la práctica clínica diaria.
ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER
Con la medida de la variación de frecuencia de un haz de ultrasonidos al chocar con un cuerpo en movimiento (efecto Doppler) es posible conocer la velocidad y el sentido del flujo sanguíneo. Existen dos sistemas: de emisión continua y de emisión pulsada (intermitente); con este último es posible elegir la profundidad de campo en que se efectúa la determinación de flujo. La señal es transformada en señal audible, registro analógico o de análisis espectral.
ECOGRAFÍA-DOPPLER (DÚPLEX)
La combinación de ecografía bidimensional y Doppler pulsado per- mite visualizar la morfología del vaso explorado (calibre, trayecto tortuoso) y las características de su pared (calcificación, engrosamiento MEDICINA INTERNA
de la íntima), al tiempo que se mide la velocidad de la sangre en el punto deseado que se localiza gracias al control ecográfico. La ecografía-Doppler se utiliza especialmente en el diagnóstico de la enfermedad cerebrovascular, por examen de los troncos supraaórticos a nivel extracraneal, que se complementa mediante el estudio intracraneal por Doppler pulsado.
MÉTODOS DE ESTUDIO DE LA MICROCIRCULACIÓN
Los principales métodos de valoración de la microcirculación son: a) fotopletismografía, que detecta los cambios en el contenido de los capilares mediante la proyección y reflexión de un haz de luz transcutáneo; b) láser-Doppler, que sigue el mismo principio, con una fuente de luz monocroma; c) capilaroscopia, mediante el examen al microscopio de la red capilar subungueal bajo el microscopio y por transiluminación, y d) medida de la presión transcutánea de oxígeno (normal por encima de 60 mm Hg).
MÉTODOS INVASIVOS Son aquellos que requieren algún tipo de maniobra agresiva o suponen riesgo inherente para el organismo (punción, inyección de con- traste, radiaciones ionizantes, etc.).
ANGIOTOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Permite obtener imágenes de la pared externa de los aneurismas y, mediante la inyección de contraste yodado por una vena periférica, delimitar la luz real y la porción ocupada por el trombo intraluminal, habitual en las dilataciones arteriales
ANGIORRESONANCIA MAGNÉTICA Permite obtener imágenes similares a la angiografía convencional. Precisa la inyección de contraste magnético (gadolinio) por vía venosa. De carácter mínimamente invasivo, evita la agresividad del cateterismo arterial y el uso de radiaciones ionizantes. Su nefrotoxicidad, equiparable a la del contraste yodado, limita sus indicaciones en pacientes con insuficiencia renal. Es útil en el estudio de aneurismas y disecciones de aorta, troncos supraaórticos y extremidades en pacientes tributarios de cirugía o en aquellos en que los exámenes no invasivos no aportan información concluyente.
ANGIOGRAFÍA Es invasiva y no aporta información hemodinámica, por lo que no debe utilizarse como único método diagnóstico. Se basa en la introducción de medios de contraste yodado en la luz arterial por punción percutánea y cateterización (técnica de Seldinger) de un vaso accesible (arteria femoral común en la ingle, arteria humeral y, más recientemente, arteria radial). Permite acceder a distancia a la mayoría de las arterias y a sus principales ramificaciones y efectuar exámenes selectivos de determinados territorios u órganos. La técnica angiográfica en sí ha variado poco, pero el tipo de mate- riales utilizados en la actualidad, así como la tecnología digital y el manejo de imágenes por ordenador, permiten efectuar exámenes de gran calidad a la vez que se reduce la cantidad total de contraste.
EXAMEN MEDIANTE RADIOISÓTOPOS En el territorio arterial se emplea en el examen de vascularización de los distintos parénquimas (renograma isotópico) y, mediante leucocitos marcados, para valoración de la posible infección de prótesis vasculares. La linfogammagrafía mediante inyección subcutánea de un trazador radiactivo puede resultar de utilidad en el diagnóstico de la patología linfática congénita o adquirida, si bien con una baja rentabilidad en cuanto a orientación terapéutica.
MEDICINA INTERNA
ALGORITMO DE MANEJO
BIBLIOGRAFIA
Farreras Rozzman, MEDICINA INTERNA, SECCIÓN IV: Angiología, Cap. 68: páginas 577-581 http://cdn.elsevier.com/promis_misc/angiologia-gfa.pdf http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242010000700006 https://www.todopuebla.com/directorio/drhugosanchezytorresangiologocirujanovascularyendov ascular/blog/13313 http://www.medicinavascular.es/es/varices/
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