UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA Calidad, Pertinencia y Calidez UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA TEÓRICA TEMA:
ENFERMEDADES POR REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) ESTUDIANTES: William Cruz Jhomer Zapata Eric Ontaneda César Torres Dario Ulloa Leiver Mejía Priscila Ojeda DOCENTE: Dr. Gerardo Aguilera CICLO:
QUINTO SEMESTRE ‘’B’’ Machala, El Oro 2017
ENFERMEDADES POR REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) DEFINICIÓN: La ERGE es uno de los trastornos digestivos más prevalentes. Los síntomas son producidos por el reflujo de ácido gástrico y otros contenidos del estómago hacia el esófago a causa de la incompetencia de las barreras de la unión gastroesofágica. Cierta cantidad de reflujo de contenido gástrico es normal, el problema está cuando este afecta la calidad de vida, o es alto en frecuencia. Existen diversos fenotipos de la enfermedad: - Enfermedad por reflujo no erosiva: Síntomas sin lesión de la mucosa. Es el más frecuente. - Enfermedad por reflujo erosiva: existen erosiones en la mucosa esofágica - Esófago de Barret EPIDEMIOLOGÍA: A pesar de la baja mortalidad y el bajo número de hospitalizaciones al año, la ERGE sigue teniendo una gran importancia social y sanitaria. Diversos estudios internacionales señalan que hasta un 40% de la población ha experimentado episodios de pirosis por lo menos una vez al mes. No hay diferencias estadisitcamente significativas en la prevalencia de pirosis y regurgitación en la población general según el sexo, aunque los estudios clínicos coinciden en que en los varones la enfermedad por reflujo es más intensa que en las mujeres. Tampoco hay diferencias sustanciales en la prevalencia de síntomas de RGE según la edad, aunque en general, las personas mayores de 60 años presentan globalmente una enfermedad por reflujo más marcada desde el punto de vista endoscópico. La ERGE se asocia con especial frecuencia a determinadas enfermedades y situaciones. Así, es especialmente frecuente en las mujeres durante la gestación, presentándola hasta el 25%-70% de ellas. Entre la enfermedades que se asocian con una mayor frecuencia de ERGE se encuentran el síndrome de Zollinger-Ellison, enfermedades que afectan a la musculatura lisa esofágica, como la esclerodermia, y enfermedades que pueden trastornar la inervación autonómica esofágica, como la diabetes mellitus. Es frecuente además la asociación de la ERGE con otras enfermedades funcionales digestivas, como el síndrome de intestino irritable y la dispepsia funcional. FACTORES DE RIESGO: Ambientales: - Tabaco: Existe una estrecha relación entre los síntomas de RGE y el hábito tabáquico.
- Café: Es un factor menos estudiado. Resultados contradictorios. - OH: Hay resultados contradictorios. Parece ser que la relación es por la cantidad de OH ingerida. - Fármacos: Hay muchos fármacos implicados, entre ellos los anticolinérgicos, consumo de nitratos y corticoides. Demográficos: - Edad: Se ha descrito que a mayor edad los síntomas son más leves. - Género: Existe similar prevalencia de pirosis entre hombres y mujeres. Estudios endoscópicos muestran que el sexo masculino sería un factor de riesgo para esofagitis. - Obesidad: IMC mayor a 25 se ha asociado a 2,5 a 3 veces más con ERGE. Genéticos: - Trabajos en poblaciones pediátricas sugieren una alta concordancia en la prevalencia de la ERGE entre gemelos homocigotos (42%) versus heterocigotos (26%) Se ha descrito un locus en el cromosoma 13 relacionado con la enfermedad, que aún no se estudia en adultos. FISIOPATOLOGÍA - La mantención del RGE dentro de límites fisiológicos se logra mediante la interacción de múltiples factores que mantienen un equilibrio en la frecuencia, cantidad y agresividad de material refluido, así como el tiempo que este permanece en contacto con la mucosa esofágica. - Los mecanismos anti-reflujo normales son: EEI (esfínter esofágico inferior), diafragma crural , y localización anatómica de la unión gastroesofágica por debajo del hiato diafragmático. El factor más importante de la barrera anti-reflujo es el esfínter esofágico inferior. - Se han descrito 3 mecanismos patogénicos responsables de la incompetencia de la unión Gastroesofágica: Hipotonía del EEI, Relajación Transitoria e inapropiada del EEI, Hipotonía relativa del EEI frente a los aumentos de la presión intraabdominal. - La hipotensión sostenida del EEI se debe a debilidad muscular, con frecuencia sin causa evidente. - Las causas secundarias de incompetencia del EEI son: Esclerodermia, embarazo, tabaquismo, fármacos anticolinérgicos.
- Además de las situaciones de incompetencia de las barreras, existe más probabilidad de reflujo del contenido gástrico en: 1) Aumento del volumen gástrico: después de comer, obstrucción pilórica. 2) Cuando el contenido gástrico está situado cerca de la unión GE: en decúbito, inclinación hacia adelante, hernia hiatal. 3) Cuando aumenta la presión gástrica: obesidad, embarazo, ascitis PRESENTACIÓN CLÍNICA - Un paciente con ERGE puede ser diagnosticado solo con los síntomas. - Las manifestaciones de ERGE, pueden dividirse en esofágicas y extraesofágicas. - Los síntomas típicos son pirosis, regurgitación o reflujo ácido asociado a dolor torácico. - La pirosis es desencadenada por el contacto de material que refluye con la mucosa esofágica sensibilizada o ulcerada. - Puede haber HDA, a consecuencia de las erosiones de la mucosa o de una ulcera de Barret. - Las manifestaciones extraesofágicas son laringitis, tos, y erosiones dentales. Y se deben al reflujo de contenido gástrico hacia faringe, laringe, árbol traqueobronquial , nariz y boca. - La broncoaspiración pulmonar recidivante ocasiona o agrava la bronquitis crónica, asma, fibrosis pulmonar, EPOC, neumonía. - Muchos pacientes que padecen ERGE son asintomáticos, sobretodo en mayores, probablemente por la reducción de la acidez gástrica y disminución de la percepción del dolor. Por otra parte muchos sintomáticos se autotratan y no buscan ayuda médica hasta que tienen complicaciones o síntomas graves.
DIAGNÓSTICO - Como mencionábamos anteriormente, el diagnóstico se establece muchas veces únicamente con los antecedentes. - Una prueba terapéutica con inhibidores de bomba de H ( omeprazol), en dosis de 40 mg cada 12 horas durante una semana, apoya el diagnóstico de ERGE. Los síntomas responden generalmente a la semana, si ellos desaparecen con terapia y reaparecen al suspenderla, el diagnóstico queda establecido. ( Sensibilidad 78%, Especificidad 54%) - Los estudios diagnósticos están indicados en pacientes con síntomas persistentes o que presentan síntomas mientras reciben tratamiento, o en aquellos con complicaciones.
Endoscopía digestiva alta - En la práctica clínica la endoscopía se reserva para evaluar a los pacientes con síntomas de alarma, sospecha de complicaciones de ERGE, y para seguimiento de los pacientes con esófago de Barret. - Se han usado múltiples clasificaciones para la esofagitis erosiva, siendo la de Los Ángeles, la más ampliamente aceptada. Su descripción está focalizada en la rotura de la mucosa ( mucosal break) como la mínima lesión.
Biopsia del esófago - En la práctica clínica, generalmente no se realiza en presencia de una esofagitis clásica por reflujo, a menos que sea necesario excluir neoplasia, infección, injuria por fármacos o esofagitis eosinofílica. - Actualmente, la primera indicación de esofágica es la confirmación de esófago de Barret. TRATAMIENTO 1) Cambios en el estilo de vida: Es la primera línea de tratamiento en pacientes con enfermedad leve y como terapia adyuvante en pacientes con Inhibidores de Bomba. Estudio de casos controles demostró que solo la elevación de la cabecera, decúbito lateral izquierdo y la baja de peso estuvo asociada a mejoría de ERGE. 2) Tratamiento Farmacológico: Inhibidores de Bomba: Es el fármaco de elección para el manejo de la enfermedad aguda y el tratamiento de mantención. Su eficacia es superior a los inhibidores del receptor de histamina para mantener el pH gástrico superior a 4 por 15-21 horas, a diferencia de estos últimos que solo lo logran por 8 horas. El hallazgo de esofagitis indica el uso de inhibidores de bomba, no existiendo consenso aún en relación a las dosis. Se propone doble dosis para casos más severos y dosis menores para casos más leves. El tiempo mínimo de tratamiento son 6 semanas, con control a las 12 semanas. Los pacientes que no presentan respuesta total a las 12 semanas de tratamiento deben recibir doble dosis por otras 12 semanas antes de considerar la terapia fallida. Trabajos randomizados muestran que 40 mg de esomeprazol es superior a omeprazol (20 mg) y lanzoprazol (30mg) en curar la esofagitis. Esta superioridad del esomeprazol, se relaciona con la mayor biodisponibilidad y menor variabilidad entre pacientes.
Tratamiento de mantención: Dada la cronicidad y tendencia a la recidiva de ERGE, la mayoría de los pacientes requieren tratamiento a largo plazo. Se dispone de: - Tratamiento Continuo - Tratamiento discontinuo La elección de una pauta u otra debe ser individualizada según cada paciente.