UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA Calidad, Pertinencia y Calidez UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA TEÓRICA TEMA:
ENFERMEDADES DEL RECTO Y ANO ESTUDIANTES: William Cruz Jhomer Zapata Eric Ontaneda César Torres Dario Ulloa Leiver Mejía Priscila Ojeda DOCENTE: Dr. Gerardo Aguilera CICLO:
QUINTO SEMESTRE ‘’B’’ Machala, El Oro 2017
ENFERMEDAD DEL RECTO Y ANO Consideraciones generales Los mecanismos de continencia y defecación regulan la función de la región anorrectal. En condiciones de reposo, el canal anal se mantiene permanentemente cerrado por la acción tónica de la musculatura esfinteriana que lo circunda y establece una «barrera presiva» con respecto al recto de 50-100 mm Hg. La defecación consiste en un complejo fenómeno que integra varios mecanismos bajo el control del sistema nervioso. La defecación se inicia tras la llegada de heces al recto. La distensión rectal que provoca produce un aumento de la presión intraluminal que estimula los receptores ubicados en su pared y en los músculos del suelo pélvico, y es interpretada como un deseo consciente de defecar. La distensión rectal desencadena el llamado reflejo rectoanal inhibitorio que consiste en la relajación del esfínter anal interno, con lo que se produce la apertura del canal anal superior. Este mecanismo permite la exposición del material intrarrectal con la mucosa anal que, con una alta sensibilidad, es capaz de discriminar las características físico-químicas (gases, sólidos, líquidos). La exploración física de la región anorrectal junto con una adecuada anamnesis dirigida permite llegar a una orientación diagnóstica correcta en un gran porcentaje de pacientes sin necesidad de recurrir a exploraciones complementarias. Exploración de la región anorrectal La región anorrectal es fácilmente accesible al estudio morfológico mediante la inspección anal, el tacto rectal y la exploración instrumental. La posición del paciente debe ser aquella en que el médico esté más familiarizado, pero es recomendable la posición lateral de Sims o la genupectoral. Consistirá en inspección, palpación, tacto rectal, anuscopia o rectosigmoidoscopia. Inspección anal y palpación.- La piel perianal y el ano deben observarse con una luz potente. Se separarán las nalgas con suavidad, tanto en reposo como durante el esfuerzo defecatorio. Así, será posible descubrir lesiones dermatológicas, cicatrices, orificios fistulosos, fisuras, hemorroides, tumores, etc. Tacto rectal.- Debe efectuarse con el dedo índice enguantado y bien lubricado, después de explicar la exploración al paciente. El dedo se introduce lentamente, apoyado en la comisura anterior del margen anal. Se debe revisar de modo sistemático el canal anal circunferencialmente, la mucosa rectal y las estructuras perirrectales. Se puede obtener información acerca del tono esfinteriano en reposo y tras contracción voluntaria, así como de la existencia de anomalías estructurales (estenosis, fístulas, abscesos, tumores, etc.) y de las características de las heces (sangre, moco, pus, fecalomas).
Anuscopia.- Permite el examen visual de los últimos 10 cm del recto y del canal anal. La introducción debe ser suave y siempre con el obturador bien procesos no funcionales del canal anal. Rectosigmoidoscopia rígida.- Es una de las técnicas de mayor valor en la patología anorrectal. Se puede llegar a examinar hasta unos 20-25 cm del margen anal externo; nunca se debe hacer progresar sin tener visión directa. Se complementa con la práctica de biopsias, toma de muestras para cultivo e instrumentación terapéutica. Enfermedad hemorroidal Las hemorroides son estructuras anatómicas normales que recubren el canal anal. Forman unas almohadillas vasculares compuestas por arteriolas, venas, músculo liso, tejido conectivo y elástico recubiertas por mucosa y submucosa. Su función consiste en permitir el cierre hermético del canal anal. En condiciones de reposo, las hemorroides actúan como una válvula de cierre y contribuyen a la continencia, sobre todo de gases y líquidos. Se distribuyen circunferencialmente a lo largo del canal anal y están situadas en tres posiciones primarias: anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda, aunque también pueden existir entre ellas complejos hemorroidales secundarios. La enfermedad hemorroidal surge cuando los plexos hemorroidales aumentan de tamaño, originan manifestaciones clínicas y pueden prolapsarse a través del canal anal Las hemorroides internas se clasifican en cuatro grados: 1) hemorroides de primer grado, cuando se proyecta algo sobre la luz del canal anal cuando las venas están congestionadas tras defecar; 2) hemorroides de segundo grado, que se prolapsan a través del canal anal durante la defecación pero se reducen de forma espontánea; 3) hemorroides de tercer grado, cuando el prolapso requiere reducción manual, y 4) hemorroides de cuarto grado, si son irreducibles. Los factores que determinan el crecimiento de las hemorroides y su prolapso no se conocen. Factores patogénicos que se postulan como predisponentes, aunque no existe una base rigurosa que los sustente, son: estreñimiento, esfuerzo defecatorio intenso y crónico, permanecer sentado prolongadamente en el sanitario, la diarrea, condiciones que aumenten la presión intraabdominal (embarazo, ascitis y lesiones pélvicas ocupantes de espacio) e historia familiar de enfermedad hemorroidal. Cuadro clínico y diagnóstico.- Tradicionalmente se atribuye a las hemorroides cinco manifestaciones clínicas: rectorragias, prolapso, prurito, ensuciamiento y dolor. La presentación clínica habitual de las hemorroides externas es su trombosis, que se caracteriza por la aparición repentina de dolor anal constante, agravado por la defecación, alcanza su máxima intensidad a los 2 o 3 días y desaparece de forma progresiva en 1 semana, aproximadamente. La inspección anal demuestra la presencia en el margen anal, por debajo de la línea dentada, de uno o varios nódulos subcutáneos, dolorosos, de coloración azulada, de hasta
varios centímetros de diámetro, que están recubiertos de piel edematosa y en ocasiones ulcerada con salida parcial de un trombo. Tratamiento.- El tratamiento de las hemorroides internas sintomáticas varía de acuerdo con su grado evolutivo e incluye medidas conservadoras (dieta y modificación del estilo de vida), instrumentales o quirúrgicas. Prurito anal El prurito anal es un síntoma frecuente (1%-5% de la población) caracterizado por crisis, fundamentalmente nocturnas, de picor o quemazón en la región anal y perianal. Es más frecuente que se presente en varones y su origen suele ser multifactorial, por lo que el estudio sistemático es de gran importancia. Fisura anal La fisura anal es una lesión muy frecuente. Consiste en un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del canal anal distal a la línea dentada y origina un dolor intenso con la defecación. Hay dos formas típicas de fisura anal: la primaria o idiopática aparece en individuos sanos y no se asocia a ningún tipo de enfermedad; la secundaria se detecta en pacientes que sufren otro proceso. La mayoría de las fisuras primarias se localizan en la comisura posterior, al ser esta una zona del canal anal más susceptible al traumatismo. Sólo algunas fisuras primarias (2% en los varones y 10% en las mujeres) se producen en la comisura anterior. Las fisuras secundarias a otras enfermedades (enfermedad de Crohn, proctitis, leucemia, carcinoma, tuberculosis, sífilis, infección por el HIV, penetración anal) aparecen con frecuencia en posiciones más laterales. Absceso anorrectal El canal anal está formado por dos cilindros musculares, uno situado por dentro (EAI formado por fibras musculares lisas) y el cilindro externo (EAE formado por fibras musculares estriadas). Esta estructura anatómica permite diferenciar dos espacios disecables en toda su extensión: el submucoso y el interesfinteriano. Por fuera del EAE y por debajo del músculo elevador se encuentra una extensión de tejido graso conocida como espacio isquiorrectal. Las causas de los abscesos perianales pueden ser múltiples. Fístula anal Las fístulas anales son trayectos fibrosos ubicados en la región perineal, poseen un revestimiento interno compuesto por tejido de granulación, y se extienden desde un orificio interno o primario, localizado en el canal anal o en el recto, hasta uno o varios orificios externos o secundarios, situados en la piel de la región perianal. Las fístulas también se clasifican como simples o complejas. Se consideran
fístulas complejas aquellas cuyo tratamiento conlleva un mayor número de recidivas o de trastornos de la continencia. Referencia bibliográfica: F. X. González Argenté “Enfermedades del recto y ano” En: En: Farreras Valenti - C. Rozman. Medicina Interna XVIII. Edición Elsevier España (Barcelona) 2012 pág 201- 209