UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA Calidad, Pertinencia y Calidez UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA TEÓRICA TEMA:
GENERALIDADES DE NEFROLOGIA ESTUDIANTES: William Cruz Jhomer Zapata Eric Ontaneda César Torres Dario Ulloa Leiver Mejía Priscila Ojeda DOCENTE: Dr. Gerardo Aguilera CICLO:
QUINTO SEMESTRE ‘’B’’ Machala, El Oro 2017
EXPLORACION DEL PACIENTE RENAL Los riñones son los órganos encargados de mantener la homeostasis de los líquidos corporales. Cada uno tiene cerca de 1 millón de nefronas, que constituyen la unidad funcional. Varias son las funciones el riñón, entre las que destaca la regulación del agua, sal, potasio, calcio, fosforo y del metabolismo acido básico.
La función renal depende de dos procesos fundamentales: La filtración glomerular es un proceso pasivo que depende de la integridad anatómica del glomérulo y de la presión de perfusión renal. La presión de los capilares glomerulares debe ser mayor de 50 mm Hg, lo que se logra cuando la presión arterial media es cercana a 100 mm Hg. De ahí que la disminución de la presión arterial se asocie con caída de la filtración glomerular y la consiguiente oliguria. El ultra filtrado glomerular es idéntico al plasma, con la excepción de que no contiene proteínas de alto peso molecular. La función tubular, por su parte, es un proceso sumamente activo en el que se debe reabsorber el 99% de los 180 L de plasma ultra filtrados cada 24 h,
ANALISIS DE ORINA La prueba más rápida y sencilla para analizar la orina es el empleo de tiras reactivas que estiman de forma semi-cuantitativa la presencia de proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, leucocitos y hemoglobina, así como el pH y la densidad urinaria y el contenido en nitratos de la orina. Proteinuria Es la presencia en la orina de proteínas totales en cantidad anormal. Se detecta fácilmente con el uso de tiras reactivas, que dan un resultado positivo, una o más cruces (+) si la orina contiene más de 30 mg/dL de proteínas. Cuando la proteinuria es positiva se puede cuantificar la cantidad excretada en orina de 24 h (concentración × volumen de la diuresis) o en mg/g de creatinina. La proteinuria puede ser transitoria (esfuerzo físico, fiebre, exposición al frío o insuficiencia cardíaca) o permanente. La proteinuria permanente es patológica y requiere evaluación cuidadosa En términos cuantitativos, la proteinuria se puede clasificar en leve (1 g/24 h), moderada (1-3,5 g/24 h) o nefrótica (3,5 g/24 h) Microalbuminuria La excreción permanente de cantidades de albúmina entre 30 y 300 mg/24 h también es patológica y se denomina «microalbuminuria». Su detección requiere técnicas específicas, ya que la tira reactiva convencional no detecta las bajas concentraciones de albúmina Cantidades superiores a 300 mg/24 h reciben el nombre de macroalbuminuria o simplemente albuminuria. La microalbuminuria es un marcador sensible y precoz de enfermedad renal, ya que indica daño renal cuando este todavía no cursa con proteinuria convencional. Es muy utilizado en la detección temprana de la nefropatía diabética y es el signo más precoz de nefroangiosclerosis en los pacientes con hipertensión arterial. Sedimento urinario El examen del sedimento de orina es un procedimiento diagnóstico sencillo y muy valioso. En un individuo sano, la orina contiene menos de 3 hematíes/campo, menos de 5 leucocitos/campo y algunos cilindros hialinos, células epiteliales y cristales. Cuando el recuento se expresa por minuto, los individuos normales excretan menos de 2000 hematíes y de 5000 leucocitos por minuto. La hematuria macroscópica constituye un motivo frecuente de consulta, pero la presencia de sangre en la orina se debe confirmar siempre con el examen del sedimento urinario. MEDICINA INTERNA
La hematuria puede tener su origen en cualquier nivel del aparato urinario, desde el glomérulo renal hasta la uretra anterior La leucocituria es el hallazgo de un número anormalmente elevado de leucocitos en el sedimento de orina (superior a 5 leucocitos/ campo). La leucocituria se debe en general a una infección aguda o crónica del tracto urinario (uretritis, cistitis, prostatitis, pielonefritis), pero puede ser un hallazgo inespecífico que indica inflamación del riñón o de la vía excretora. Un número de eosinófilos en orina superior al 5% o eosinofiluria es frecuente en la nefritis intersticial por hipersensibilidad. Urinocultivo La orina debe recogerse con la máxima asepsia en un recipiente estéril, y se toma una muestra durante la mitad de la micción. El laboratorio de bacteriología efectúa el recuento del número de unidades formadoras de colonias (UFC) que crecen por mililitro de orina sembrada e identifica el germen. ANÁLISIS DE SANGRE UREA.- es el principal metabolito de las proteínas y constituye alrededor del 50% de los solutos contenidos en la orina. La concentración de urea en sangre se encuentra entre 10-40 mg/dL (1,7-6,7 mmol/L) y aumenta si disminuye la función renal. CREATININA.- es un producto del metabolismo muscular de la creatina y se elimina casi exclusivamente por filtración glomerular. Su concentración en sangre depende sobre todo de la masa muscular de cada individuo y en los adultos la concentración normal es igual o inferior a 1,2 mg/dL en el varón e igual o inferior a 1,0 mg/dL en la mujer, aunque estos valores normales varían según los laboratorios. Pruebas de funcionalismo renal La mayoría de las pruebas destinadas a examinar la capacidad renal de excreción de una sustancia que se elimine por la orina utiliza la noción de aclaramiento renal o clearance. El aclaramiento o capacidad renal de excretar una sustancia se calcula con la fórmula:
Donde Ox es la concentración de una sustancia x en orina, Sx su concentración sérica y V el volumen minuto de orina. Esta fórmula expresa la relación entre la cantidad de sustancia eliminada por la orina (Ox × V) y su concentración sérica (Sx).
MEDIDA DEL FILTRADO GLOMERULAR
En el glomérulo renal se obtiene un filtrado libre de macromoléculas. Este proceso, denominado «filtración glomerular», se produce sólo por la interacción de fuerzas físicas. El volumen de filtrado glomerular está determinado en primer lugar por la diferencia entre las presiones hidrostática y coloidosmótica (oncótica) existentes entre el interior de los capilares glomerulares y el espacio de Bowman, diferencia que tiende a causar la salida de líquido ultrafiltrado. El filtrado glomerular (FG) normal es de alrededor de 120 mL/min por 1,73 m2 de superficie corporal. El FG disminuye en las siguientes circunstancias: a) descenso de la presión hidrostática intracapilar (hipotensión); b) aumento de la presión oncótica del plasma (deshidratación); c) aumento de la presión hidrostática en el espacio de Bowman (obstrucción urinaria); d) disminución del flujo sanguíneo renal (insuficiencia cardíaca), y e) disminución del área o de la permeabilidad de los capilares glomerulares (enfermedad renal intrínseca). Fórmula de Cockcroft-Gault MEDICINA INTERNA
Aunque sólo de forma aproximada, el aclaramiento de creatinina puede estimarse a partir de la creatinina sérica (Scr), la edad, el sexo y el peso corporal del individuo mediante la fórmula de Cockcroft-Gault:
donde el Ccr se expresa en mL/min, la edad en años, el peso en kg, la Scr en mg/dL y 72 es una constante.
TÉCNICAS DE IMAGEN La exploración del paciente renal con técnicas de imagen incluye la radiografía de abdomen, la urografía intravenosa (UIV), la ecografía, la TC, la RM y la angiografía renal. Radiografía de abdomen Una radiografía de abdomen de buena calidad suministra información acerca de la situación, el tamaño y la forma de los riñones, al tiempo que permite descubrir calcificaciones renales en la vía urinaria o en las arterias renales. Urografía intravenosa La inyección intravenosa de contraste radiológico permite visualizar la imagen radiodensa del parénquima renal (nefrograma), así como el molde opaco del sistema colector (pielograma) y del resto de la vía urinaria. El medio de contraste empleado suele ser una sal triyodada del ácido benzoico en forma de solución hipertónica al 50% o el 60%. La mayor parte del contraste se elimina por filtración glomerular y, por consiguiente, la calidad de las imágenes empeora en presencia de insuficiencia renal. La restricción acuosa facilita la concentración del medio de contraste, pero esta restricción puede ser peligrosa cuando la función renal es deficiente. La UIV permite obtener a los primeros 3 min una imagen nefrográfica detallada de los riñones y, a continuación, se inicia el llenado del sistema pielocalicial y la progresión del contraste a lo largo de toda la vía urinaria. Esta exploración informa sobre el tamaño, forma y orientación de los riñones y permite descubrir malformaciones del aparato excretor, localizar una obstrucción urinaria, comprobar la dilatación que provoca por encima del obstáculo, observar alteraciones de la silueta renal o distorsión de los cálices causadas por quistes y tumores, visualizar cálculos radiopacos o defectos de depleción y descubrir áreas de necrosis papilar, cavernas tuberculosas y otras múltiples alteraciones renales. Tomografía computarizada La principal indicación de la TC en la exploración del aparato urinario es la detección, delimitación y análisis densitográfico de las masas renales, con una resolución espacial de 0,5 a 1 cm. Los carcinomas renales muestran una densidad heterogénea y contornos imprecisos y se diferencian con facilidad del resto del parénquima. Por el contrario, los quistes renales aparecen bien delimitados y su densidad es inferior a la de los tumores sólidos. La TC ha sustituido a la UIV en la mayoría de sus indicaciones y ha pasado a ser la prueba de elección o inicial para detectar cálculos renales en pacientes con cólico nefrítico, para identificar abscesos renales y perirrenales, en casos de traumatismo renal, hematuria, masas renales y anomalías uroteliales. MEDICINA INTERNA
Ecografía La ecografía es uno de los métodos más rápidos, eficaces y cómodos para explorar los riñones. La ecografía permite estudiar los riñones y detectar masas renales y pararrenales, formaciones quísticas (poliquistosis), dilatación de las cavidades (hidronefrosis) y alteraciones de la ecoestructura renal, así como valorar la ecogenicidad, el grosor cortical y el grado de diferenciación corticomedular y guiar la introducción de agujas destinadas a la biopsia renal. El examen ecográfico es independiente del grado de actividad funcional del riñón y, por consiguiente, en los pacientes con anuria o insuficiencia renal grave puede explorarse el tamaño renal con facilidad y rapidez. Resonancia magnética La RM define de forma precisa la arquitectura intrarrenal, aunque el aspecto de los riñones es diferente según la técnica específica de RM que se utilice. Una aplicación importante de la RM en nefrología es el empleo adicional de un medio de contraste como el gadolinio el cual ha mejorado el valor de la RM en el estudio morfológico y funcional de los riñones, ya que se excreta principalmente por filtración glomerular y permite la visualización de diferentes fases (cortical, tubular, ductal y excretora). Debido a su excelente capacidad para diferenciar tejidos blandos, la RM está particularmente indicada para detectar la extensión venosa de los tumores renales y la presencia de adenopatías retroperitoneales. Angiografía renal La angiografía clásica permite visualizar con detalle la vascularización del riñón. El medio de contraste se inyecta mediante un catéter introducido por vía femoral en la aorta abdominal o incluso en el interior de la arteria renal principal. La angiografía permite objetivar lesiones congénitas o adquiridas de las arterias renales como estenosis, trombosis, aneurismas y fístulas arteriovenosas. Tiene un papel importante en el diagnóstico de la hipertensión vasculorrenal y se halla indicada cuando esta sospecha se fundamenta en datos clínicos. Biopsia renal La biopsia renal está indicada en enfermedades del parénquima renal de carácter difuso. No constituye una exploración inicial, sino que se reserva para aquellos casos en que no se puede obtener un diagnóstico definitivo con otros medios. Generalmente se practica para establecer un diagnóstico, sugerir un pronóstico o como guía de un tratamiento. Las principales indicaciones de la biopsia renal son los siguientes: a) proteinuria permanente superior a 1 g/día; b) hematuria microscópica persistente o macroscópica recurrente; c) síndrome nefrótico; d) insuficiencia renal aguda de origen incierto o de duración prolongada; e) afección renal en las enfermedades sistémicas, y f) disfunción del riñón trasplantado.
PRINCIPALES SÍNDROMES DEL APARATO EXCRETOR Algunos de los principales síndromes que afectan al aparato excretor son exclusivos de las enfermedades renales, pero todos forman parte, por razones diversas, del área de interés de la nefrología. Las causas de cada uno de estos síndromes se detallan en los apartados correspondientes. Las alteraciones urinarias aisladas (proteinuria, hematuria o leucocituria) constituyen un hallazgo relativamente frecuente. MEDICINA INTERNA
La proteinuria aislada es a menudo el primer signo de una enfermedad renal evolutiva de origen glomerular. La hematuria aislada, única o recurrente, requiere descartar mediante una exploración completa (ecografía, TC, cistoscopia, entre otras) cualquier causa de hemorragia en el aparato urinario. La leucocituria aislada, sin infección urinaria, es poco frecuente y se observa a veces en nefropatías intersticiales.
El síndrome nefrítico agudo consiste en la aparición de hematuria (macro o microscópica) junto con alteraciones agudas del funcionalismo renal (oliguria, retención nitrogenada, descenso del filtrado glomerular), formación de edemas e hipertensión arterial. Traduce una inflamación aguda de los glomérulos renales. El sedimento suele contener hematíes dismórficos o cilindros hemáticos. El síndrome nefrótico se define como una proteinuria superior a 3,5 g/24 h por 1,73 m2, acompañada de hipoalbuminemia, edemas e hiperlipemia. Traduce un aumento anormal de la permeabilidad de la membrana basal glomerular para las proteínas del plasma. El criterio imprescindible para el diagnóstico es la magnitud de la proteinuria, pero la hipoalbuminemia (albúmina sérica inferior a 3 g/dL) es prácticamente constante y los edemas son muy frecuentes. La hiperlipemia es menos constante. La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome caracterizado por un deterioro agudo o rápido del filtrado glomerular. La aparición de oliguria o de anuria es un dato muy sugestivo, pero puede cursar con diuresis conservada. La IRA puede estar causada por una lesión del parénquima renal o por una obstrucción vascular, pero también puede ser de origen prerrenal (funcional) o posrenal (obstructiva). Enfermedad renal crónica (ERC) indica que el filtrado glomerular se encuentra reducido o que exista la presencia de marcadores de lesión renal tales como albuminuria o hematuria. Estos hallazgos deben persistir a lo largo de un período de 3 meses antes de establecer el diagnóstico de ERC.
BIBLIOGRAFIA
Farreras-Rozzman, MEDICINA INTERNA SECCIÓN VI: Nefrología, Cap. 86: páginas 763-770 MEDICINA INTERNA