Manual Depresion

Noviembre 2010

LA DEPRESIÓN

Manual de Aplicación para la Terapia Racional Emotiva Psic. Jimena Veneranda Sánchez Jiménez Centro de Atención Psicológica Guillermo Dávila Fac. Psicología UNAM 1

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¿Qué es la depresión?

Et. Depressio (latín: hundimiento) La Depresión es el Trastorno de ánimo con sentimientos severos y prolongados de tristeza, ocasiona cambios en la memoria, el pensamiento, en el estado de ánimo, en el funcionamiento físico y en el comportamiento, por lo cual es considerado como un síndrome clínico.

Es uno de los más comunes y serios problemas de salud mental, que se caracteriza por bajas transitorias y/o severas del estado de ánimo, presenta síntomas y signos específicos por lo que es llegada a considerarse como una enfermedad. La cual se manifiesta no importando la edad, nacionalidad, situación económica y el sexo. Ésta enfermedad cuenta con tratamiento tanto médico como psicológico.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la depresión es la cuarta enfermedad que más incapacidad provoca en el mundo. Asimismo, la OMS considera que su frecuencia aumentará en los próximos años y que pasará del cuarto puesto al segundo en 2020 en esta lista de enfermedades que generan más incapacidad, después de la isquemia cardiovascular.

Las estadísticas revelan que la depresión es la enfermedad psiquiátrica más frecuente. Cerca del 20% de las personas padecen a lo largo de su vida una depresión. El 70% de los pacientes con depresión son mujeres.

La depresión afecta a 400 millones de personas en el mundo.

14% de la población mundial sufre algún tipo de depresión; sólo 3% reciben asistencia.

En México el 20% de las personas que recurren al médico tienen síntomas depresivos y son tratados sólo sus síntomas físicos. El 405 de las personas que reúnen los criterios para ser diagnosticadas con depresión mayor, no reciben ningún tratamiento o el tratamiento es inadecuado (Panorama de Enfermedades mentales en México 2004) Otro estudio prevé un aumento de la depresión en México a causa de problemas como la pobreza, la violencia, el aumento en el consumo de drogas y el envejecimiento de la población, entre otros factores. Los trastornos más frecuentes son los de ansiedad (14.3% alguna vez en la vida), uso de sustancias (9.2%) y los factores afectivos (9.1%).

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Difiere de la tristeza y el pesar

Cabe aclara que la tristeza y el duelo son respuestas normales a las pérdidas, la diferencia importante a la depresión, es que en éstas la autoestima permanece intacta, lo cual no sucede cuando el paciente padece depresión.

La Depresión se caracteriza por: • Tiempo prolongado (mínimo 2 semanas) • Síntomas específicos físicos y psicológicos • Deterioro de la capacidad funcional de la persona • Emociones como ansiedad, enojo, irritabilidad y culpa • Sentimientos de desesperanza y auto denigración (la autoestima se ve afectada).

• Requiere tratamiento específico médico y/o psicológico

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Causas de la depresión A pesar del enorme interés que se ha dedicado al conocimiento de las causas de las depresiones, todavía no conocemos con exactitud los mecanismos causantes de las mismas. Se considera que hay diversos factores implicados.

La depresión puede ser de tipo reactivo, ante un suceso externo que ocasiona tristeza o endógena, en cuyo caso la persona se deprime sin existir una causa externa. Una tercera postura es la que considera que en una depresión pueden estar implicados ambos factores, tanto endógenos como exógenos, en distintas proporciones en los distintos pacientes.

1. Factores relacionados con la personalidad del paciente. Presentar un carácter con alguna cualidad extrema (inseguridad, dependencia, hipocondría, perfeccionismo, autoexigencia) predispone a padecer depresiones.

2. Factores ambientales. Sufrir algún problema (económico, familiar, de salud) predispone a padecer un trastorno depresivo.

3. Factores biológicos: sobre este punto, se deben destacar diversos aspectos:

o

o

Alteraciones cerebrales. Una alteración en el funcionamiento de dos áreas del cerebro (área frontal y área límbica) motivan la aparición de un trastorno depresivo. No existe una lesión anatómica visible.

Alteraciones en neurotransmisores. Para que el cerebro funcione correctamente debe existir una comunicación correcta entre las diversas neuronas del cerebro. Las neuronas se comunican a través de unas moléculas denominadas neurotransmisores como la serotonina, la noradrenalina y la dopamina. En la depresión la conexión neuronal mediante neurotransmisores no funciona bien. Los antidepresivos ayudan a normalizar este problema. Las causas básicas de la depresión están asociadas a anormalidades en la liberación de ciertos neurotransmisores importantes. Los neurotransmisores son los mensajeros químicos del cerebro y, en caso de depresión, se ven alterados los siguientes:

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Serotonina (Íntimamente relacionada con la emoción y el estado de ánimo), Acetilcolina (Responsable de muchas de la estimulaciones musculares, y participa en la programación del sueño), Catecolaminas: Dopamina, (Interviene en el deseo y en la sensación de placer), Noradrenalina (puesta en “alerta máxima” de nuestro sistema nervioso), y Adrenalina (La sustancia de la “acción” por antonomasia). o

Alteraciones genéticas. Dado que es más fácil que una persona padezca una depresión si tiene algún familiar que haya presentado alguna depresión, se cree que tener según qué genes predispone a padecer una depresión. No obstante, por el momento no se conoce qué genes provocan la aparición de esta enfermedad. La predisposición genética a la depresión no implica que se padezca, sino que existe una disposición hacia ella.

Algunos tipos de depresión tienden a afectar miembros de la misma familia, lo cual sugeriría que se puede heredar una predisposición biológica. Esto parece darse en el caso del trastorno bipolar.

o Factores Hormonales Las anomalías de la función de la glándula tiroides también se han relacionado con los trastornos del estado de ánimo, ya que el hipotiroidismo a veces da la cara como un síndrome depresivo. Como en el caso anterior existiría en ciertos casos de depresión una mala regulación de la secreción hormonal de estas glándulas.

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En las hormonas femeninas, los estrógenos y la progesterona, jueguen un papel en la depresión. Los niveles anormales de determinadas hormonas del estrés y del crecimiento también pueden desempeñar un papel fundamental en el desencadenamiento de la depresión.

Criterios de Diagnóstico En la actualidad no existe ninguna técnica útil para realizar este diagnóstico.

La ausencia de técnicas diagnósticas objetivas hace que el diagnóstico de depresión se realice teniendo en cuenta, exclusivamente, la información que el médico obtiene durante la entrevista con el paciente, y con familiares o personas allegadas.

La comunidad médica internacional ha consensuado unos criterios clínicos para establecer el diagnóstico de depresión. Estos criterios diagnósticos están recogidos en un manual denominado DSM-IV. Síntomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un evento identificable que ha ocurrido en los últimos tres meses.

La respuesta al evento excede de la reacción que normalmente se esperaría.

Los síntomas no se deben únicamente aflicción o desampararía. Deben presentarse por lo menos 4 de la siguiente lista para Trastorno de Depresión mayor, en la Distimia estos síntomas se presentan en menor grado.

SINTOMATOLOGÍA:  Pérdida o aumento significativo de peso  Alteraciones del sueño  Movimientos lentos o inquietud  Fatiga o falta de energía  Baja autoestima o sentimientos de inutilidad o culpa  Sentimientos de impotencias o desesperanza  Dificultas para pensar o concentrarse  Pérdida del deseo sexual  Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio Para Trastornos Bipolares deben presentarse:       

Euforia anormal o excesiva Energía marcadamente aumentada Disminución de la necesidad de dormir Irritabilidad inusual Creencias irreales en las propias capacidades y poderes Conversación incrementada Pensamientos atropellados

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   

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Juicio deficiente Deseo sexual aumentado Comportamiento social provocativo, impertinente o agresivo Abuso de alcohol o de otras drogas.

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Subtipos de depresión

Podemos clasificar la depresión en cuatro subtipos:

Depresión mayor. Los síntomas depresivos son intensos y aparecen en forma de episodios (duran de 6-18 meses).

Se manifiesta por una combinación de síntomas que interfieren con la capacidad para trabajar, estudiar, comer, dormir, disfrutar de actividades que antes le eran placenteras acompañados de sentimientos abrumadores. Influyen factores precipitantes como eventos estresantes y pérdidas significativas.

Criterios de Diagnostico: o Pérdida o aumento significativo de peso o Alteraciones del sueño o Movimientos lentos o inquietud o Fatiga o falta de energía o Baja autoestima o sentimientos de inutilidad o culpa o Sentimientos de impotencia o desesperanza o Dificultad para pensar o concentrarse o Pérdida del deseo sexual o Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

Distimia (o trastorno distímico). Del griego: Dis (malo) timia (trastorno de la mente) Los síntomas depresivos son menos intensos, pero son muy incapacitantes porque son crónicos (duran como mínimo dos años).

La distimia es una forma prolongada de depresión leve cateterizada por una perspectiva persistentemente sombría.

Dura aproximadamente de 2 a 5 años. Generalmente no es incapacitante.

Criterios de Diagnostico: o Dificultad para concentrarse o tomar decisiones o Aislamiento social o Irritabilidad o Inquietud o lentitud o Problemas del sueño o Pérdida o aumento de peso  Por lo menos 75% de los paciente con distimia tienen otros problemas de salud

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Trastorno adaptativo.

Inadaptación a las consecuencias de factores estresantes de la vida que causa signos y síntomas de depresión leves, están presentes durante un período breve de tiempo y se deben a algún problema (factor estresante agudo) que ha sufrido el paciente.

Aproximadamente dura <6 meses Criterios de Diagnostico: o Síntomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un evento identificable que ha ocurrido en los últimos tres meses. o La respuesta al evento excede de la reacción que normalmente se esperaría. o Los síntomas no se deben únicamente a aflicción o desampararía.

Los trastornos de adaptación se clasifican: -Trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido -Trastornos de adaptación con ansiedad -Trastorno de adaptación con mezcla de ansiedad y ánimo deprimido -Trastorno de adaptación con alteraciones de las emociones y el comportamiento La edad es un criterio importante a tomar en cuenta ya que los adultos se vuelven típicamente deprimidos y ansiosos. Los adolescentes tienden a actuar sus problemas.

En la actualidad se considera que los tres subtipos de trastornos depresivos anteriormente citados pueden tener como causa cualquiera de los tres tipos de factores causales; en cada caso tendrían un peso diferente como vemos en la tabla siguiente:

DURACIÓN Gravedad De los síntomas CAUSAS Personalidad

DEPRESION MAYOR Episodio +++

DISTIMIA Crónico +

TRASTORNO ADAPTATIVO Episodio +

+

+++

++

Estrés + ++ +++ Factores +++ ++ + Biológicos Por tanto, es muy importante destacar que aunque es más fácil padecer una depresión si se ha tenido algún problema recientemente o si algo de nuestro carácter dificulta el hecho de enfrentarnos al día a día, también es posible padecer una depresión de forma espontánea de la misma manera que podemos padecer una apendicitis o una diabetes

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Trastornos Bipolares. Ciclos recurrentes de depresión y euforia (manía).

También se conoce como depresión maníaca o trastorno maníaco depresivo, aparece típicamente en la adolescencia o en la adultez temprana.  El 80% al 90% de la gente con este padecimiento tiene un familiar cercano

con alguna forma de depresión.

La depresión severa o euforia pueden acompañarse de psicosis, incluyendo alucinaciones y delirios.

Clasificación del Trastorno Bipolar: Trastorno Bipolar I. Incluye uno o más periodos de depresión mayor y por lo menos uno de manía o un episodio mixto.

Trastorno Bipolar II. Se presenta uno o más episodios de depresión mayor y por lo menos un periodo de hipomanía.

Generalmente no hay periodo “normal”.

Trastorno Ciclotímico. Se caracteriza por fluctuaciones entre periodos cortos de depresión leve con periodos cortos de hipomanía.

Criterios de Diagnostico: o o o o o o o o o o o

Euforia anormal o excesiva Energía marcadamente aumentada Disminución de la necesidad de dormir Irritabilidad inusual Creencias irreales en las propias capacidades y poderes Conversación incrementada Pensamientos atropellados Juicio deficiente Deseo sexual aumentado Comportamiento social provocativo, impertinente o agresivo Abuso de alcohol u otras drogas

¿Qué es una Crisis Nerviosa?

Es la presencia de un episodio de depresión mayor o manía.

Los síntomas son tan pronunciados que el individuo no puede funcionar normalmente e incluso puede ser hospitalizado y pueden aparecer súbitamente.

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Otros trastornos depresivos.

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Depresión leve a seria. La depresión leve implica síntomas que no son tan intensos y que interfieren mínimamente en la vida diaria. La depresión moderada incluye síntomas más intensos y más alteraciones en el trabajo, la escuela, familia y relaciones. La depresión seria implica un gran número de síntomas depresivos y una interferencia significativas en las actividades diarias.

En casos extremos la persona no puede trabajar o cuidar de sí misma.

Depresión suicida. Los síntomas son tan graves que la persona piensa suicidarse o intentarlo.

Depresión aguda o crónica. Si se presenta una sintomatología clara es aguda y si persiste por 6 meses se considera crónica.

Episodio único o depresión recurrente. El primero se refiere a que no se tiene historia previa de depresión. Como su nombre lo dice la depresión recurrente se refiere a más de un episodio de depresión.

Depresión melancólica. Aplica a una depresión mayor con ciertas características como incapacidad para disfrutar las actividades de la vida diaria (incluso algo positivo), falta de apetito, trastornos del sueño, apatía y culpa infundada.

Depresión catatónica. Algunas personas llegan a un punto en el cual apenas se mueven o lo hacen en exceso, asumen posturas inusuales y hablan muy poco, o miran fijamente, hacen gestos y presentan ecolalia.

Depresión atípica. La persona es capaz de experimentar alegría, aunque muy breve. Se es sumamente sensible al rechazo, comen y duermen bien pero se siente fatigado. Puede llegar a ser crónica.

Depresión psicótica. Se presentan alucinaciones y delirios paranoides, económicos o médicos.

Depresión posparto. Se presentan sentimientos temporales de tristeza después del parto con síntomas serios y persistentes. Un episodio de depresión posparto aumenta la probabilidad de tener episodios de depresión posteriormente.

Trastorno afectivo estacional (TAE). Relacionado con el cambio de estación, se puede tener TAE si se ha presentado depresión y síntomas relacionados durante dos inviernos consecutivos, seguido s de periodos sin depresión en la primavera y en el verano.

Depresión secundaria. Este subgrupo de depresiones, por no ser entidades clínicas por sí solas, sino que forman parte de otras enfermedades (por ejemplo, anemias, esclerosis múltiple, hipotiroidismo).

Depresión concomitante. Se acompaña de otra enfermedad mental. Por ejemplo, la depresión y ansiedad, pueden causar signos y síntomas más serios

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que por separado, y tratar ambos trastornos es muy complicado. El termino también aplica a la depresión inducida por drogas, alcohol o medicamento

¿Quién desarrolla depresión? 

Todos no respeta edad, género, económica, educación o profesión.

clase

 Aproximadamente un 10% de la población sufre una depresión en algún momento de la vida.  La depresión afecta el doble a la mujer que al La incidencia más alta de depresión se sitúa entre los 25 a 44 años  La frecuencia de depresión en el varón aumenta con la edad más que en la mujer. * Es curioso pero se sabe que personas casadas o con relaciones intimas duraderas tienen menos depresiones

Mujer y Depresión La incidencia en el diagnostico de depresión es de 2:1 en mujeres, tal vez porque estamos acostumbradas a reconocer y tratar con los sentimientos y podemos reconocer los síntomas de la depresión por lo que vamos al médico.

Factores que son importantes mencionar, por lo que las mujeres propensas a padecer esta enfermedad son:

somos más

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El estilo de vida tan acelerado y lleno de responsabilidades, tanto de casa como laborales, la mujer aún debe luchar muy duramente para reafirmar su identidad, sus derechos y su posición laboral en contra de la presión para que se mantenga dentro de los roles tradicionales. Es por eso que muchas de ellas desarrollan un sentimiento de culpabilidad por “desatender” sus responsabilidades en casa. Esta presión es detonador para que se desarrolle la depresión.

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Se dice también que el sistema hormonal femenino afecta con altibajos de manera directa el estado de ánimo con síntomas como nerviosismo, irritabilidad, e hipersensibilidad antes y durante de la menstruación que unido a otros factores son desencadenantes, estos síntomas conforman el SPM.

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En el embarazo, muchas mujeres padecen de crisis depresivas durante su embarazo o tienen un estado mental débil con frecuentes cambios de humor, trastornos del sueño, náuseas y otros problemas.

La depresión postparto. Con una incidencia del 60% y solo el 7% es atendido adecuadamente. Puede explicarse por la presión que ejerce la familia, el estrés de las visitas o un ambiente mal estructurado o problemático. Los inconvenientes de dar a luz son: la falta de sueño, las nuevas responsabilidades, la incertidumbre, a veces el cambio de la relación con la pareja, la falta de apoyo, etc. Los síntomas de este estado depresivo son: irritabilidad, baja autoestima, sentimiento de culpabilidad, miedo a no ser capaz de cuidar al bebé y sensación de vacío provocada por el parto. Generalmente el estado de tristeza dura de 30 a 40 días que son los días es restablecerse el organismo femenino.

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La menopausia también produce cambios anímicos. Durante la menopausia se producen cambios hormonales evidentemente esto influye en el equilibro psíquico y físico de las mujeres: Sensación de tristeza o abatimiento, miedo, falta de ilusión, aumento de vello, aumento de peso, pérdida de flexibilidad y de masa muscular, entre otros muchos cambios. Como sofocaciones, estremecimientos, sudores nocturnos, cosquilleos y hormigueos en brazos y piernas

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La inadaptación a cambios en los que se necesite reorganizar el estilo de vida puede llevar a desencadenar una depresión. Esta nueva fase debe ser contemplada como consecución de la ansiada independencia y la liberación de muchas responsabilidades y cargas.

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La migraña. Hasta un 50% de los pacientes con depresión también presentan migrañas y la mayor incidencia se da en el sexo femenino (3:1). La migraña tiene especial incidencia en los ciclos hormonales.

La migraña se caracteriza por la presentación recurrente de crisis auto limitantes en el tiempo, con una duración que va de las 2 a las 72 horas, y por concurrencia de dolor de cabeza junto con síntomas como hipersensibilidad, nauseas, vómitos, malestar general, ansiedad o depresión.

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Los problemas matrimoniales. Estos hacen que la pareja se estanque y todo vaya mal que muchas veces termina en el divorcio, generando sentimientos de frustración, enojo y tristeza.

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Las tensiones en el trabajo, como la competencia, las malas relaciones entre empleados, tareas rutinarias y una sobrecarga de trabajo pueden ser factores para que se padezca de fatiga psíquica y estrés.

HOMBRE Y DEPRESIÓN

Se calcula que un 11.5% de los hombre padecerá una depresión en algún momento de su vida. En los hombres los trastornos depresivos guardan una estrecha relación con factores físicos y de origen psicológico, y al revés, la depresión puede provocar diversos trastornos físicos.

La depresión entre los hombres no siempre toma la forma de “libro de texto” con ataques de llanto y sentimiento de impotencia. En lugar de ello, los hombres deprimidos tienden a ser irritables e iracundos y a desanimarse. Es posible que traten de enmascarar sus síntomas abusando del alcohol, las drogas o trabajando.

Socialmente se vincula a la depresión como una enfermedad femenina, así, muchos hombres, incluso cuando se hallan en tratamiento, se niegan a sí mismo que están deprimidos porque les parece un síntoma de debilidad.

La tasa de suicidio en los hombres es cuatro veces mayor que en las mujeres. Mas mujeres que hombres intenten suicidarse, pero los hombres tienen más probabilidades de completarlo.

La depresión aumenta el riesgo de padecer una enfermedad física, ya que se produce más hormona cortisol de lo habitual, debilita el sistema inmunológico, lo que hace que se sea más vulnerable a enfermedades crónicas.

Numerosos estudios han encontrado estrecha relación entre la depresión y las cardiopatías, a su vez al sentirse deprimidos, los pacientes aumentaron el consumo de tabaco, alcohol, estimulantes, descuidaron su alimentación, se hicieron más sedentarios.

Un estudio reciente determinó que los hombres se deprimían más que las mujeres por un divorcio, una separación y problemas en el trabajo, y que las mujeres se deprimían más que los hombres por conflictos con su pareja, un hijo, sus padres o un hermano. Cuando se deprimen ambos, hay problemas para realizar tareas de la vida.

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La pérdida de empleo suele afectar más a hombres que a mujeres, ya que sobre ellos se considera que cae el eso de la economía familiar, además que los hombres suelen identificar su trabajo con su éxito como individuo, se considera una perdida personal y los hombres afectados no suelen tener en cuenta que pudieran haber afectado otros factores ajenos a ellos.

Los hombres jubilados pueden deprimirse si no han previsto qué van a hacer con el tiempo libre. Por otro lado, el aumento de la expectativa de vida hace que cada vez haya más personas mayores en perfecto estado de salud que todavía pueden seguir trabajando y que desean hacerlo para poder mantener su nivel de vida.

La crisis de los cuarenta, ya que los cuarenta representan la mitad de la vida y el inicio de la decadencia física. A los cuarenta un hombre se da cuenta de que el tiempo pasa sin remedio y empieza a examinar su vida ´para ver si ha cumplido sus expectativas de éxito. A esta edad ya no se tiene la fuerza de la juventud y siente que lo que no ha hecho ya no lo hará, además es la época en que se producen cambios en la estructura de la familia.

Los hombres más propensos a una crisis, son aquellos que concibieron expectativas desmesuradas sobre su futuro o quienes no asumen las riendas de su destino y culpabilizan a los demás de sus fracasos. Para estos la vida se convierte en una injusticia de la que no se sienten en absolutos responsables, sino víctimas.

A los cuarenta también juega un papel importante el atractivo sexual ya que hay un sentimiento de pérdida de la juventud y en el último intento por conservarlo sintiéndose atractivo y deseado.

Para muchos hombres lo peor que les puede suceder, por encima de la pérdida del vigor físico, es sufrir problemas de erección. Un elevado porcentaje de hombres que acuden a tratarse de depresión lo hacen a causa de la impotencia, la impotencia no se vive sólo como un problema físico, sino que ataca a la autoestima del individuo que interpreta que ya no es un “hombre completo”.

A partir de los cincuentas, la disfunción eréctil es una de las principales causas del inicio de procesos depresivos, pero no normalmente, es algo que se inicia mucho antes, en los cuarenta.

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LA DEPRESION EN PERSONAS MAYORES El Programa Educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivos (OMS, 1995) muestra una categorización de perdidas en el adulto mayor, las cuales desencadenan en su mayoría depresión, el 46% de las personas mayores a 70 años que son viudos, mientras que el 72% no percibe salario alguno.

De las personas mayores que padecen depresión el 72% no es reconocida por el médico, mientras que del 28% que se reconoce la mayor parte de los casos el paciente rechaza el tratamiento debido a que desconocen la enfermedad o no se adhieren al tratamiento.

La incidencia en la población de mediana edad es de 5.2 % que crece hasta llegar a un 15% en la población mayor de 65 años.

Entre los factores psicosociales que intervienen se encuentran: Culpa, jubilación, perdida de la autoridad y prestigio, cercanía a la muerte, inseguridad por desventajas físicas, sensación de abandono, soledad y de tiempo perdido.

Se recomienda que los adultos mayores residan en sus casas puesto que se ha visto que en hospitales y residencias de internamiento solo se consiguen que el anciano se desoriente y se deteriore más rápidamente.

Durante la vejez se producen cambios importantes en el organismo por ejemplo: Disminución de la capacidad visual, auditiva, pulmonar, reducción de la masa muscular, de la densidad ósea, de la función renal, de la producción de hormonas sexuales, disminución de la capacidad de conducción de los nervios y aumento de la presión arterial.

La depresión puede detectarse por que el anciano se aísla del mundo y deja de practicar actividades que antes le satisfacían. Los síntomas son los mismos que en las personas adultas.

Las recomendaciones para ayudar al anciano con depresión son: Coordinar con la familia en régimen de visitas, involucrar al anciano en tareas, pedirle ayuda y consejo, escuchar sus opiniones, no olvidar que necesitan cariño, hacer el ejercicio adecuado a su edad.

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También se aconseja la terapia asistida por animales de compañía, que proporciona múltiples beneficios como ayudan a combatir la depresión, disminuyen la ansiedad aumentan la vitalidad, ayudan a sobrellevar, el deterioro mental o físico, ayudan a superar la muerte del cónyuge, crean obligaciones ineludibles y los ancianos se vuelven más activos, los ancianos que viven solos pueden sentirse acompañados, acariciar un animal de compañía ayuda a regular la tensión arterial, dan nuevos motivos para vivir, facilitan la relación con otras personas, mejoran y aceleran la recuperación en caso de dolencias graves.

Evolución de la depresión ¿Se curan completamente las depresiones?

Se deben considerar varios aspectos: Las depresiones tienen tendencia a ser recurrentes, es decir, se suele producir más de un episodio. Por el momento no disponemos de ningún tratamiento que evite al 100% las recaídas. En consecuencia podríamos decir que no sabemos curar las depresiones.

Aproximadamente el 80-85% de los episodios depresivos remiten con el tratamiento apropiado o, lo que es lo mismo, entre el 15-20% de los pacientes con depresión no se curan completamente de su episodio depresivo.

La depresión no tratada puede aumentar el riesgo de otros problemas de salud. Los estudios muestra que incluso una depresión leve puede asociarse a un mal funcionamiento físico y social, mayor riesgo de depresión futura e intentos de suicidio.

 El tratamiento ofrece grades beneficios como la mejora de calidad vida, la prevención de las adicciones, mejora de la salud y la prevención del suicidio.

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Tratamiento Antecedentes históricos.

Aproximadamente 8 de cada 10 personas que reciben tratamiento mejoran. La investigación en el tratamiento de la depresión ha alcanzado avances impresionantes en 100 años.

Antes del S. XX, la depresión no era diagnosticada ni se trataba, solo se administraban fuertes sedantes, no se disponía de tratamientos específicos y eficaces y los cuidados a los pacientes solo los proporcionaba la familia.

Fue de mediados a finales del S. XIX que los investigadores empezaron clasificando las enfermedades, así se pudo distinguir el trastorno maniaco depresivo (trastorno bipolar), de la esquizofrenia.

A medida de que los investigadores comprendieron mejor las diferentes formas de enfermedad mental, empezaron a aparecer tratamientos para la depresión.

En 1917 Freud publicó Luto y Melancolía, donde describe la depresión como un “enojo que se vuelve contra el yo”, él proponía que el tratamiento era el psicoanálisis.

En 1930 se inducia a una convulsión podría tratar la enfermedad mental en la gente con epilepsia, se le llamó Terapia Electro convulsiva (TEC). Para tratar las enfermedades mentales los médicos inyectaban sustancias químicas que inducían una convulsión, que mejoraba los síntomas de depresión pero esta técnica no era confiable.

En 1938 se utiliza la corriente eléctrica para inducir a la convulsión, este método ofrecía mayor control del tiempo en que ocurría la convulsión. La TEC se convirtió en el primer tratamiento eficaz para la depresión hasta 1950 se utilizaba con bastante frecuencia.

En 1950 se descubrió la imipramina que mejoraba el estado de ánimo de la gente deprimida, junto con otros medicamentos elaborados con sustancias químicas relacionadas fueron conocidos como tríciclicos.

Un medicamento para la tuberculosis llamado ironizada elevaba el estado de ánimo, este medicamento se convirtió en la primera de la clase de antidepresivos llamados inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). La desventaja era que causaba efectos secundarios serios como daño hepático.

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A finales de la década de 1950 se desarrollaron 2 formas frecuentes de psicoterapia: la terapia de comportamiento cognoscitivo y terapia interpersonal. La terapia de comportamiento cognoscitivo se enfoca en identificar las creencias y conductas negativas, no saludables. La terapia interpersonal ayuda a la gente a desarrollar estrategias para manejar los problemas de las relaciones y de la comunicación asociados a la depresión.

En la década de 1970 el Litio actúa como un estabilizador del estado de ánimo, tratando y previniendo los extremos de la manía y de la depresión. Sin embargo es más eficaz para el tratamiento de la manía.

A principios de la década de los 80 la terapia de luz fue el tratamiento adecuado para el trastorno afectivo estacional (TAE), que afecta a la gente que vive en altas latitudes, y ocurre durante los meses en que la luz del día es limitada. El tratamiento del trastorno implica sentarse cerca de unos dispositivos especializados que proporcionan una luz brillante.

A los finales de los 80 surge la segunda generación de antidepresivos, que revolucionaron el tratamiento de la depresión. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), esta generación de depresivos no son necesariamente más eficaces, pero son más seguros y producen efectos secundarios más leves y más tolerables.

Fue a partir de 1990 que varios estudios encontraron que combinando la psicoterapia y el tratamiento médico, la repuesta al tratamiento mejora y hay menos riesgo de ocurrencia. Se sabe que para la depresión severa o crónica, la mejor probabilidad de mejora es con un enfoque combinado.

Actualmente existen procedimientos alternativos como pulsos magnéticos para estimular áreas del cerebro afectadas por la depresión. Un tipo diferente de tratamiento estimula el nervio vago, un nervio que envía señales a áreas del cerebro asociadas a la depresión.

La genética ha tomado relevancia ya que utilizando información genética los médicos pueden adaptar los medicamentos y seleccionar los que tienen mayores probabilidades de eficacia basándose en la composición genética del individuo. El conocimiento genético puede incluso permitir la identificación temprana de los hombres y mujeres con riesgo de depresión, permitiendo un tratamiento temprano y posiblemente preventivo.

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De los medicamentos a la psicoterapia hay muchas opciones para tratar la depresión, y cada uno desempeña un papel importante. Encontrar el tratamiento más eficaz para su enfermedad puede ser un proceso complejo que requiere tiempo y guía profesional.

Hay diversos tipos de depresión, y el tratamiento variará de un paciente a otro. La depresión mayor parece ser una enfermedad con un componente biológico muy importante. Esto permite justificar que el tratamiento farmacológico sea más importante que el psicológico.

En el trastorno adaptativo, en el que existe una dificultad para afrontar una situación estresante real, el tratamiento psicológico es especialmente relevante.

Por lo que respecta a la distimia, existiría una causa biológica junto a aspectos de carácter que limitan la capacidad del paciente para afrontar los diversos conflictos del día a día. Por este motivo, el tratamiento combinado farmacológico y psicológico suele ser el indicado.

Tratamiento Psicológico.

El tratamiento psicológico tiene tres objetivos principales: • El tratamiento de los síntomas depresivos propiamente dichos.

• Si existen rasgos de personalidad que han predispuesto a la aparición del episodio depresivo, la modificación de dichos rasgos de personalidad.

• El aprendizaje de estrategias de identificación precoz de los síntomas y de prevención de recaídas.

Tratamiento farmacológico

La continua investigación ha permitido que en el curso de los últimos años se haya descubierto un amplio número de nuevos fármacos antidepresivos de uso fácil, de eficacia elevada y con efectos secundarios muy escasos.

Los antidepresivos más usados en la actualidad tienen las siguientes características: • Eficacia elevada.

• Administración cómoda.

• Escasas interacciones, es decir, se pueden recetar en combinación con prácticamente cualquier otro Fármaco.

• No producen dependencia.

• Efectos secundarios escasos y de poca intensidad.

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Los antidepresivos actúan normalizando el funcionamiento de los neurotransmisores. Se agrupan en diferentes subtipos en función de sobre qué neurotransmisor ejercen su acción: serotonina, serotonina y noradrenalina, noradrenalina.

• Actúan principalmente sobre la serotonina (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) los fármacos siguientes: fluvoxamina, fluoxetina paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, clomipramina y mirtazapina.

• Los siguientes fármacos actúan principalmente sobre la noradrenalina y la serotonina: imipramina, nortriptilina, venlafaxina y duloxetina.

• Y por último la reboxetina actúa principalmente sobre la noradrenalina.

Los efectos secundarios que puede producir un antidepresivo son reversibles, es decir, independientemente de cuánto tiempo se haya tomado, tras dejar de tomarlo desaparece el efecto secundario, sin dejar nunca secuela.

Debemos destacar, por ser dos ideas erróneas ampliamente extendidas en la sociedad, que: • Los antidepresivos sólo producen somnolencia en un 5% de los casos. Las pocas veces que producen sueño, lo hacen de forma leve, sin impedir el funcionamiento normal del paciente.

• Los antidepresivos habitualmente no engordan. Sólo se observa aumento de peso en el 10% de los pacientes, y el aumento de peso raramente alcanza los 4 o 5 kilos.

Probablemente el inconveniente más importante de los fármacos antidepresivos actuales es que tardan varias semanas en hacer efecto. Normalmente no se observa la mejoría clínica hasta la tercera o cuarta semana de tratamiento, y alcanzan su máxima eficacia a las 10-12 semanas.

LOS MEDICAMENTOS Y CÓMO FUNCIONAN Los antidepresivos son eficaces y actualmente tienen menos efectos secundarios, los científicos no saben exactamente cómo mejoran los síntomas de depresión y mecanismo puede ser diferente en distintas personas. Se sabe que influyen en la actividad de las sustancias químicas del cerebro llamadas neurotransmisores. Hay que tener en cuenta que no siempre son efectivos y que no funcionan igual en todos.

TIPOS DE ANTIDEPRESIVOS

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A los antidepresivos se les organiza en grupos que destacan sus semejanzas y diferencias. Veremos los que tiene efectos sobre los neurotransmisores del cerebro.

Los neurotransmisores que están asociados a la depresión son la serotonina y la norepinefrina y la dopamina. La forma exacta como se alivian los síntomas no se conoce pero los médicos creen que influyen sobre la actividad cerebral en 3 formas: 1. Puede inhibir a recaptura del neurotransmisor.

2. Puede bloquear ciertos receptores químico sobre los que actúan los neurotransmisores.

3. Puede inhibir a neurotransmisores.

la

enzima

monoaminooxidasa

que

degrada

los

Para seleccionar un antidepresivo se debe tomar en cuenta.  Eficacia. Todos los antidepresivos tienen una eficacia del 60% a 80% un dato predictor que ayuda es la historia familiar.  Efectos secundarios. Los nuevos antidepresivos incluyen los ISRS, venlafaxina, mirtazapina y nefazodona producen efectos secundarios en menor cantidad, a menudo duran días o un par de semanas, además que son más convenientes para dosificarlos.  Costo. Los medicamentos nuevos son generalmente más costosos ya que cuentas con patente vigente.  Cómo trabajar con combinaciones. Las combinaciones son favorables cuando un medicamento solo no es eficaz. Sin embargo, se puede presentar mayores efectos secundarios o interacciones, por lo que es esencial una vigilancia estrecha.

Cuando la depresión es grave el médico puede prescribir un estimulante, además de un antidepresivo, para ayudar a levantar el estado de ánimo y el nivel de energía mientras el antidepresivo empieza a funcionar.  Dosis. Los antidepresivos no empiezan a funcionar de inmediato por lo que puede parecer que no está surgiendo efecto, es de 2 a 8 semana que el efecto es notable. Se debe tener en cuenta lo anterior para que no se

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aumente la dosis ya que demasiado medicamento aumenta efectos secundarios.

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el riesgo de

 Duración. El enfoque inicial es sentirse mejor (terapia aguda) y el enfoque posterior es mantenerse bien (terapia de mantenimiento).

Algunas personas necesitan tomar el medicamento para toda la vida en cambio otras solo lo tomarán temporalmente esto de acuerdo a las circunstancias de cada persona como la gravedad y la duración de la depresión antes de iniciarse el tratamiento.

Clasificación de Medicamentos Medicamento

Efecto por función

Efectos secundarios

Citalopram, Flucoxamina, Fluoxetina, Paroxetina Sertralina

Inhibidores de la recaptura de serotonina

Molestias gastrointestinales, problemas sexuales, y es raro el síndrome de serotonina que puede incluir confusión, alucinaciones, fluctuaciones en la presión arterial y en el ritmo cardíaco, fiebre, convulsiones e incluso coma.

Inhibidores de la recaptura de serotonina

Venlafaxina

Inhibidor de la recaptura de serotonina-norepinefrina

Aumento en la presión arterial

Inhibidores mixtos de la recaptura

Bupropion

Inhibidor de la recaptura norepinefrina-dopamina

Menos probabilidad de causar problemas sexuales o de aumenta la presión arterial, otros efectos son la somnolencia y el aumento de peso.

Inhibidores mixtos de la recaptura

Mirtazapina

Impide que los neurotransmisores se unan a ciertos receptores. Se piensa que este bloqueo selectivo de receptores aumenta indirectamente la actividad norepinefrina y de serotonina.

Tiene pocos efectos antimuscarínicos pero se comporta como un sedante debido a que tiene propiedades antihistamínicas, los cuales pueden causar aumento de peso.

Bloqueadores de los receptores.

Trazodona

Inhibe la recaptura de

Puede causar somnolencia, por

Inhibidores de la

Y

Generación

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serotonina y bloquea cierto tipo de receptores de serotonina.

Debido a que bloquea los receptores de histamina.

eso, se recomienda que se combine con otro antidepresivo para que mientras se facilite el sueño, el otro medicamento alivie la depresión.

recaptura y bloqueadores de los receptores

Nefazodona

Inhibe la recaptura de serotonina, y en menor grado, de norepinefrina.

Probabilidad de producir disfunción sexual moderada a severa, reacción hipersentiva. Producen reducciones puntuales y sostenidas del sueño REM.

Inhibidores de la recaptura y bloqueadores de los receptores

Matrotilina

Inhibe la recaptura de norepinefrina y bloquea ciertos tipos de receptores de norepinefrina.

Puede causar somnolencia, por eso, se recomienda que se combine con otro antidepresivo para que mientras se facilite el sueño, el otro medicamento alivie la depresión Probabilidad de producir disfunción sexual moderada a severa, reacción hipersentiva. Producen reducciones puntuales y sostenidas del sueño REM

Inhibidores de la recaptura y bloqueadores de los receptores

Amitriptilina, Desipramina, Imipramina, Nortriptilina, Protriptilina y Terinipramina

Recaptura de serotonina y norepinefrina y bloquean ciertos receptores

Probabilidad de producir disfunción sexual moderada a severa, reacción hipersentiva. Producen reducciones puntuales y sostenidas del sueño REM.

Antidepresivos tricíclicos

Fenelzina Tranilcipromina

Inhibidores de monoaminooxidasa bloquean la acción de esta enzima que degrada los neurotransmisores norepinefrina y serotonina.

Esto hace que los neurotransmisores permanezcan activos más tiempo en la sinapsis, se incluye a la

se debe tener cuidado con las interacciones con alimentos que contengan altos niveles de aminoácido tiramina ya que puede causar una elevación brusca en la presión arterial, que puede producir cefalea, aumento de la frecuencia cardiaca y posiblemente un ataque cerebral.

(IMAO) o Inhibidores de enzimas

MEDICAMENTOS ADICIONALES.

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Dependiendo de la depresión y si se acompaña de otro trastorno, el médico puede recomendar un segundo para tratar la enfermedad.

Estabilizadores del estado de ánimo. Se indican para el trastorno bipolar.

Litio. Domina la manía, disminuye la tristeza y ayuda a prevenir que el estado de ánimo cambie de un extremo a otro. Antes de prescribirse el médico necesita determinar los niveles de litio en la sangre para ajustar la dosis a la cantidad correcta. Cuando se toma con un antidepresivo, el litio puede reforzar el efecto de antidepresivo o ayudarlo a funcionar, a esto se le llama, reforzamiento de litio.

Los efectos secundarios son náusea, diarrea, fatiga, confusión y temblor en las manos. Ocasionalmente causa sed y orina excesiva, algunos síntomas desaparecen en unos días, pero la sed, la orina excesiva y el temblor de las manos puede persistir.

Anti convulsionantes. El acido valproico y la carbamazepina, también tratan el trastorno bipolar, pueden ser eficaces incluso cuando falla el litio. Los efectos secundarios del acido valproico son sedación, aumento de apetito, aumento de peso y problemas digestivos y los de la carbamazepina incluyen somnolencia, mareo, confusión, dolor de cabeza, erupción en la piel y náusea. Algunas personas les pueden causar daño hepático o bajas en glóbulos blancos.

Medicamentos antiansiedad. La depresión y la ansiedad a menudo ocurren juntas.

Los antidepresivos ISRS o la mirtazapina controlan a menudo ambas pero tardan en hacer efecto. Se puede recetar un sedante (bezodiazepinas) que funcionan rápidamente entre 30ª 90 minutos para disminuir la ansiedad. Las desventajas son que pueden formar hábito si se toman más de unas cuantas semanas y no son eficaces para controlar la depresión.

Entre los ansiolíticos encontramos: Alprazolam, Clordiazepóxido, Clonazepam, Diazepam y Lorazepam.

Los sedantes pueden causar mareo, somnolencia, falta de equilibrio y disminución de la coordinación muscular. Las dosis elevadas y el uso a largo plazo pueden interferir con la memoria.

Para la ansiedad severa, se recomienda Buspirona eficaz en el trastorno de ansiedad generalizada. El medicamento influye sobre la actividad de la serotonina y pueden pasar 2 o 3 semanas para que sea eficaz y hasta 6 meses para tener el efecto competo del medicamento.

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Los efectos secundarios son: sensación de mareo, dolor de cabeza, náusea, nerviosismo e insomnio.

Medicamentos antipsicóticos. Para casos severos de depresión acompañada de psicosis. Los más frecuentes son: Haloperidol, Olanzapina, Quetiapina, Risperidona, Tioridazina, Trifluoperazina y Ziprasidona.

Los antipsicóticos bloquean los efectos de la dopamina, pero pueden causar efectos secundarios incluidos aumento de peso, sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, somnolencia y tendencia a quemaduras de sol. Ocasionalmente producen contracciones involuntarias de los músculos pequeños de la cara, labios, lengua y otras partes del cuerpo frecuentemente si se han usado prolongadamente.

NUEVOS MEDICAMENTOS EN ESTUDIO. Bloqueadores de la sustancia P. estos medicamentos bloquean las células nerviosas para evitar que reciban mensajes de la sustancia P que se encuentra en el sistema nervioso central y está implicada en la transmisión de las señales del dolor, se descubrió que uno de sus efectos era antidepresivo.

Bloqueadores de CRF. Una cantidad excesiva de la hormona Factor de liberación de la Corticotrofina (CRF) puede desempeñar un papel en la depresión, ya que la hormona puede activarse por estrés, y estimular la liberación de otras sustancias químicas en el cerebro que causan depresión.

MEDICINA ALTERNATIVA Más de una tercera parte de la gente con depresión grave o ansiedad utiliza alguna forma de terapia alternativa para tratar la enfermedad.

La Planta de San Juan (Hypericum Perforatum) es utilizada para tratar la ansiedad, depresión y trastornos del sueño. Se encuentra en tabletas o té. Se ha comprobado que funciona como un antidepresivo en la depresión leve a moderada. Las reacciones adversas pueden incluir sequedad de boca, mareo, problemas digestivos, fatiga, confusión y sensibilidad a la luz del sol, estas reacciones son leves. Se ha comprobado que puede interferir con la eficacia de ciertos medicamentos de prescripción. También puede aumentar el riesgo del síndrome de serotonina si se toma con un ISRS. El término SAM-e es la abreviatura de la S- adenosil-metionima, una sustancia que se encuentra en células humanas y desempeña un papel en muchas funciones del cuerpo. Se piensa que aumenta los niveles de serotonina y dopamina.

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Tratamiento electroconvulsivo El tratamiento electroconvulsivo (o electroshock) es el tratamiento más eficaz en la depresión mayor muy grave. No obstante, algunos aspectos como su uso indiscriminado e inadecuado en el pasado o la utilización caricaturizada en películas con el objetivo de impactar, han motivado un rechazo social a este tratamiento.

En la actualidad, su aplicación se realiza en condiciones sanitarias adecuadas, sin implicar ningún tipo de dolor ni efecto secundario grave para el paciente.

Complicaciones en el tratamiento Cronificación de los síntomas.

La cronificación de un trastorno depresivo es frecuente.

Aproximadamente el 15% de los pacientes que sufren depresiones presenta un curso crónico.

Tienen más tendencia a la cronicidad cuando se dan una o dos de las siguientes circunstancias: • Hay factores estresantes crónicos (problemas de salud, problemas económicos, problemas familiares, etc.).

• El paciente tiene rasgos de personalidad que dificultan el hecho de enfrentarse con tranquilidad al día a día.

• Por el contrario, las depresiones que empezaron espontáneamente, es decir, sin ninguna causa aparente, son las que con menor frecuencia se cronifican.

Recaídas. Los trastornos depresivos (en especial la depresión mayor y el trastorno distímico) son enfermedades con tendencia a la recaída.

Se considera que aproximadamente el 70% de los pacientes que sufren un episodio depresivo presentarán algún otro episodio depresivo a lo largo de la vida.

Un 50% presentará un segundo episodio ya en los dos primeros años tras la recuperación.

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A mayor número de episodios depresivos padecidos, mayor es la posibilidad de una nueva recaída.

Cuanto más tiempo esté un paciente sin síntomas más probable es que no haya recaídas rápidas tras suspender el tratamiento.

Suicidio Los suicidios, y especialmente los intentos de suicidio, son una complicación frecuente en la depresión.

Algunos datos relevantes al respecto serían éstos: • Las personas con depresión presentan un riesgo de suicidio 30 veces superior a la población general.

• Aproximadamente un 15% de los pacientes que padecen una depresión realizan algún intento de suicidio.

Si bien no siempre es posible prever el suicidio, tienen mayor riesgo suicida: las personas mayores de 60 años, los varones, las personas no creyentes, las personas viudas, las personas que están en el paro, las personas jubiladas, las personas toxicómanas, las que padecen otras enfermedades, las personas sometidas a estrés y aquellas que padecen aislamiento social.

La presencia de ansiedad intensa y/o la existencia de sentimientos de culpa y/o de desesperanza deben ser consideradas como síntomas que aumentan de forma importante el riesgo de suicidio.

La depresión es una entidad psiquiátrica, ya que ha sido clasificada, analizada y estudiada por esta disciplina. Por un lado se menciona que existen dos tipos de depresión, la endógena, en la cual las causas se encuentran en el interior del sujeto, por ejemplo, como resultado de una alteración en los electrolitos del cuerpo; la otra es la exógena, en la cual las causas son externas, por ejemplo, una muerte cercana. También se ha clasificado a la depresión como neurótica y psicótica dependiendo del grado de afectación y contacto con la realidad que mantiene el sujeto (Davison y Neale, 1980). Los tratamientos psiquiátricos han

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consistido básicamente en terapia farmacológica con los beneficios y efectos iatrogénicos que conlleva esto.

Por otro lado, los tratamientos psicológicos se han planteado desde algunas perspectivas teóricas. La aproximación conductual afirma que las conductas de depresión se ven reforzadas, mientras que las conductas normales son extinguidas; todo esto debido a una modificación accidental del ambiente externo, por ejemplo, una muerte cercana. Las aproximaciones cognitivas, hablan de una deformación en la forma en que se observan las cosas. Es decir, que el sujeto analiza de forma errónea el ambiente que le rodea. Beck y Shaw (1981) plantean, entre otras cosas, algunos tipos de errores lógicos que comente con frecuencia la persona con depresión: conclusiones arbitrarias, abstracción selectiva, generalización y maximización de lo negativo, así como minimización de lo positivo.

El comportamiento abierto, así como los pensamientos, no son fenómenos diferentes ni pertenecen a una categoría diferente. Más bien son parte del mismo fenómeno, de la misma categoría. Cuando yo escribo, en mi escritura están mis pensamientos. Cuando yo pienso algo, esto dirige mi comportamiento y por lo tanto en el pensamiento está el comportamiento. De esta forma, existen métodos terapéuticos conductuales que se abocan al cambio comportamental. Es decir, mediante un entrenamiento en habilidades y cambios ambientales familiares se logra el cambio. Por otro lado, existen métodos terapéuticos cognoscitivos en los cuales se convence al paciente, por medio de la persuasión, de su razonamiento equivocado. En este sentido, el cambio psicoterapéutico tiene que tomar en cuenta que en necesario utilizar los dos tipos de métodos de cambio.

La Teoría Básica Clínica de la Terapia Racional-Emotiva Uno de los métodos de cambio cognitivo, es la Terapia Racional Emotiva. Esta terapia parte del principio de que el pensamiento crea emoción. Dentro de las teorías de la emoción que toma en cuenta está la teoría de la evaluación. Cuando se observa un estímulo, el sujeto lo analiza, determinando si es peligroso, inofensivo, atractivo o repulsivo; y de acuerdo a este análisis, responde con respuestas de aproximación, de huida o de retiro. Ahora bien, esto tiene que ver con lo que el sujeto se dice a sí mismo. Constantemente nos encontramos hablándonos a nosotros mismos. Ese discurso constante mediante el cual establecemos planes, determinamos la capacidad de nuestra energía, etcétera.

Pero esta habla interna es tan constante, que perdemos la atención sobre este

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evento y cuando se le pregunta al paciente lo que se dice a sí mismo, éste contesta que nada. Además, existe un fenómeno que llamamos sobre-aprendizaje, en el cual las respuestas conductuales se convierten en automáticas. Por ejemplo, cuando se aprende a manejar, alguien lo va instruyendo a uno sobre lo que se tiene que hacer.

Luego, nos instruimos a nosotros mismos y finalmente, las respuestas para manejar, se vuelven automáticas. Manejamos "sin pensar", pero implícitamente siempre se encuentra una autoinstrucción o autoverbalización. De esta forma, lo que el terapeuta tiene que hacer es conseguir que el paciente ponga atención a sus autoverbalizaciones, las analice y las sustituya por autoverbalizaciones que le provoquen al paciente menos problemas (Ellis 1980).

Albert Ellis en ésta teoría parte de la premisa básica de que las personas controlas en gran parte sus propios destinos creyendo y actuando según los valores y creencias que tienen, ya que, las personas pueden c causar sus propias reacciones según la forma en que interpretan o valoran los acontecimientos que experimentan.

La TRE considera que las creencias básicas irracionales básicas que constituyen la m mayor parte de los casos de perturbación emocional. Este proceso engloba el descubrimiento de las creencias irracionales, o el método diagnostico y la penosa utilización de los procedimientos lógico-empíricos de la investigación científica: preguntando, debatiendo, poniendo en duda y discutiendo las creencias emocionales. La finalidad de este proceso es inducir a la persona a que reconozca lo absurdo de sus creencias, a que las abandone y que adopte nuevas y más apropiadas.

Los antecedentes de la teoría se remontan desde los antiguos griegos y romanos especialmente con Epicteto, Marco Aurelio y Hadas.

Como afirmaba Epicteto hace unos 2000 años: las cosas que ocurren no son las que te perturban sino la opinión que tienes de ellas. O en términos de la RET, A (el acontecimiento Activador) no causa directamente C (la Consecuencia emocional y conductual); sino B (tus Creencias acerca de A).

Para descubrir las Creencias irracionales es necesario buscar los “debería” y los “tengo que” o afirmaciones irreales, conclusiones irracionales e ilógicas sacadas de datos limitados. Estas supra-generalizaciones distorsionan la realidad, generalmente son afirmaciones exigentes e imperativas acerca de lo que “debería” de ocurrir o lo que “es preciso que me ocurra” de tal forma que se pueda conseguir absoluta y necesariamente lo se desea.

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Las creencias irracionales toman una o más de las 4 formas básicas: 1. Piensas que alguien o algo debería, sería necesario o tiene que ser diferente a lo que es en realidad.

2. Lo encuentras horrendo terrible, horroroso cuando es de otra manera.

3. Piensas que no puedes sufrir, soportar o tolerar esta persona o esta cosa y por eso concluyes que no debería haber sido como es.

4. Piensas que tú u otras personas han cometido errores horribles o los siguen cometiendo y porque tú o ellas no deben actuar tal como lo hacen, tú o ellas no valen para nada bueno.

Para buscar las Creencias irracionales se debe interrogar de tal forma que…

1. Buscar por qué te sientes horrible.

2. Buscar algo que no se puede soportar.

3. Buscar la “necesidad-perturbadora” ¿cuáles son los imperativos o necesidades internos que se experimentan en esta situación?

4. Buscar la condena que se hace de sí mismo y de los demás.

Las creencias irracionales también pueden estar contenidas en ideologías de “necesidad-perturbadora”

3 principales

o “Tengo que actuar bien y tengo que ganar la aprobación por mi forma de actuar, o de lo contrario soy considerado como podrido” o “Tú debes actuar de forma amable, considerada y justa conmigo, o de lo contrario eres un canalla” o “Las condiciones en que vivo deben seguir siendo buenas y fáciles, para que pueda conseguir prácticamente todo lo que quiero sin mucho esfuerzo o incomodidad, o de lo contrario el mundo se convierte en despreciable y la vida casi no merece vivirla ” Debatir las creencias irracionales consiste en hacer preguntas retóricas propuestas para discutir y deshacer la creencia falsa. Ya que si tienes un comportamiento perturbado (C) que sigue a la acción de A, casi con certeza tienes una clase de creencia (B) que directamente causa la C, y que esta creencia posee elementos irracionales. Este método científico toma algunas hipótesis poco sólidas, especialmente una que conduce a pobres resultados y las discute activa y vigorosamente, hasta que cae o se mantiene.

Discutir consiste en que se halle las diferencias claras que hay entre lo se que quieres y lo que se necesita, los deseos y las demandas, las ideas racionales e

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irracionales, ya que muestra tanto los aspectos buenos como los malos del comportamiento.

Después de discutir se llega al aspecto D el acto de Definir conclusiones con definiciones más refinadas y más claras, que evita y corta las supra generalizaciones, ya que contradicen algunos de los principios básicos de la lógica.

Finalmente discutiendo se llega a dominar estas creencias y si se hace con suficiente frecuencia es raro que se vuelvan a tener.

El resultado final de la RET consiste en que se consiga un nuevo Efecto (E) o filosofía que capacite a pensar semiautomáticamente sobre sí mismo, sobre los demás y sobre el mundo de una forma más sensata en el futuro.

El efecto cognitivo (Ec) o nueva filosofía, lleva a un efecto emotivo (Ee) y también un Efecto conductual (Ec).

La TRE también recalca firmemente los métodos emotivos-evocativos de terapia (tales como imaginación racional-emotiva, ejercicios para atacar la vergüenza y la forma en que los terapistas dan a sus clientes una estima positiva incondicional o la plena aceptación no condenatoria), e insiste en una gran variedad de tareas conductuales para hacerlas individualmente (ejercicios orientados a la acción y ala insensibilización en vivo). Porque esta teoría, mientras refuerza los componentes cognitivos en la perturbación humana y en el cambio de personalidad, también afirma que las personas se agarran firmemente a sus ideas y comportamientos y para que los cambios sean reales y duraderos, es necesario trabajar firmemente.

Técnicas Cognitivas Antes de comenzar es importante que el paciente este enterado de la teoría y las utilidades del modelo de ABC, además de que debe de estar de acuerdo en trabajar bajo ésta perspectiva, la premisa es que el paciente es el principal responsable de sus reacciones a los altibajos de la vida, ya que ha de tener en cuenta que los pensamientos, conductas y emociones están interconectados.

La TCER es conocida por su método de debate ya que es un enfoque activo para ayudar a los pacientes a evaluar la utilidad y eficacia de los elementos de su sistema de creencias porque permite identificar, discutir y reemplazar sus creencias rígidas e inflexibles.

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El debate con enfoque didáctico se refiere a la parte informativa de una sesión en la que, como terapeuta se aclaran los diferentes términos y explicas la diferencia entre creencias racionales e irracionales.

El debate socrático implica una participación mayor del paciente. A través de una serie de preguntas clave, se puede concretar más específicamente cómo y dónde se vuelve problemático el pensamiento, el sentimiento y el comportamiento del paciente.

El propósito del debate es cuestionar el sistema de creencias que ha sido adoptado y que influye de manera constante en las reacciones mediante las emociones, es así como al cuestionarlo se presenta de modo empírico razones claras, lógicas y justificables para que el paciente se deshaga de sus creencias irracionales, ya que al conocer si la creencia, conducta o emoción está ayudando a tu paciente a alcanzar sus objetivos en la vida.

DEBATE FUNCIONAL: ¿te está sirviendo de ayuda? O ¿cómo te afecta a tu vida pensar de este modo (o comportarte o sentirte de este modo)?

El destino es indicar al paciente que la creencia está alcanzando sus objetivos.

Mediante el debate socrático se ayuda al paciente a examinar minuciosamente las creencias que se sospechan que potencialmente están provocándole problemas evitables, lo que se hace es intentar demostrarle sistemáticamente las muchas posibilidades que se ganan, trabajando para reemplazar las Ci por Cr, más flexibles y más reales. Sin embargo hay veces que los pacientes podrán identificar consecuencias positivas de ciertas creencias, conductas y/o emociones. Sin embargo, si no hubiera consecuencias negativas de la creencia, probablemente el paciente no buscaría ayuda, pero tal vez se tengas que explorar a detalle.

DEBATES EMPÍRICOS: ¿Dónde está la evidencia?, ¿Dónde está la prueba de que esto es exacto?, ¿Dónde está escrito?

Las preguntas están orientadas a evaluar los hechos objetivos de la creencia del paciente, o sea, comprobar si la creencia especifica es compatible con la realidad social. Probablemente tendrán muy buenas razones para que sea como él quiere.

No obstante, se le están pidiendo evidencias empíricas, no preferencias.

Ayudar al paciente a comprender que se ha estado aferrando a una creencia que es insoportable y que cuando es cuestionada pierde sentido. Durante el proceso es importante apoyar los deseos y preocupaciones válidas del paciente y también separar las preocupaciones racionales de las creencias y temores irracionales.

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DEBATES LÓGICOS: ¿Cómo se entiende que solo porque a ti te gustaría que esta cosa fuera cierta y fuera muy convincente, deba serlo?, ¿Dónde está la lógica de que Y deba seguir a X? ¿Cómo es posible que fracasar en una tarea importante te convierta en un fracasado, cuando eres una persona que puede fracasar en unas tareas y tener éxito en otras?

Se centra en cuestionar el salto ilógico que el paciente está haciendo en su pensamiento irracional de los deseos o preferencias a las exigencias. Solo que él quiera que algo ocurra o sea de una manera determinada, no significa que necesariamente lo sea.

DEBATES FILOSOFICOS: “Aunque las cosas no sean siempre como tú ¿todavía puedes aportar un poco de satisfacción a tu vida?”

deseas,

El enfoque filosófico trata el tema de la satisfacción por la vida. Con frecuencia, el paciente se centra tanto en el problema identificado que habrá perdido la perspectiva de otra áreas de su vida. Posteriormente, el problema se ha convertido en el elemento que define la existencia del paciente. Puede ser útil hacer pruebas de realidad sobre otros aspectos de su vida que no sean problemáticos.

Algunas observaciones finales sobre el tema del debate: es muy importante que los pacientes practiquen el debate fuera de las situaciones estresantes. Cuando se está bajo presión se vuelve a modelos sistemáticos de pensamiento; si los pacientes sólo intentan debatir cuando están en estas situaciones tendrán menos éxito. Se tendrán mayores oportunidades de éxito si, durante los períodos de tranquilidad, reservan un poco de tiempo para trabajar en sus técnicas de debate.

AFIRMACIONES DE ACEPTACIÓN RACIONAL: “Puedo llevar a cabo esta tarea”, “no tengo que disgustarme en estas ocasiones”. No obstante es preferible sugerir afirmaciones que traten un asunto filosófico más profundo “Trabajaré para cumplir esta tarea, pero si no lo consigo eso no me convertirá en una persona fracasada” o “No tiene que gustarme que él siga comportándose de este modo, pero sería preferible que me ocupase de ello sin exigir que él no sea como es” Este tipo de afirmaciones son autoafirmaciones que normalmente se ponen en práctica cuando se ha conseguido hacer un debate convincente, pero también se pueden utilizar mientras tu paciente está en el proceso de exploración de sus creencias.

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Estas frases objetivas y alentadoras son compatibles con la realidad social y se anima a los pacientes a repetirlas convincentemente para reafirmar las ideas por sí mismos.

Las 4 afirmaciones de arriba son afirmaciones de aceptación, pero las dos últimas tratan de cambiar todo el sistema de creencias hacia lo más racional, en vez de simplemente repetir una afirmación que no trata la creencia irracional subyacente.

PONER EJEMPLOS: es eficaz para que tu paciente deje de observarse a sí mismo se le pide que escoja a alguien a quien admire y que sea concreto acerca de las cualidades de esa persona y se utiliza a partir de ese momento como referencia.

ESTABLECER REFERENCIAS: “análisis de beneficio de costos” Implica hacer una lista de las ventajas y desventajas reales para cambiar sus pensamientos y comportamientos irracionales. El objetivo es que el paciente sea siempre consciente de las razones que ha escogido para cambiar, y que se le ayude a reforzar su motivación si ésta empieza a decaer. Es importante que tenga a su disposición estas listas y las revise regularmente.

DEBERES COGNITIVOS: n el tiempo entre sesiones es importante para que se produzcan cambios positivos. Se le pide al paciente que identifique Adversidades (As) fuera del tiempo de las sesiones, que identifique sus Creencias Irracionales (CIs) y que las discuta activamente para reemplazarlas por afirmaciones que le permitan enfrentarse a los problemas de forma racional.

REFORMAULAR: se anima al paciente a que busque problemas que tengan algunos aspectos positivos. Al menos pueden ser capaces de ver las Adversidades (As) negativas como oportunidades para practicar herramientas que han aprendido en terapia. En vez de observar las Adversidades de un modo amenazador, absolutista y negativo, pueden ser capaces de aceptarlas como un reto para resolverlas de manera eficaz.

La técnica consiste en enseñarle al paciente el método del ABC, que consiste en pedirle que nos indique una situación que le provoca una emoción desagradable, por ejemplo tristeza porque se reprobó un examen. El análisis sería de la siguiente forma:

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A Evento Activante

B Creencia Irracional

C Consecuencia

Reprobé un examen

Es terrible y catastrófico el que haya reprobado el examen, soy un inútil, no puedo soportarlo.

Sentimientos de minusvalía, tristeza.

Lo importante es demostrarle al paciente que el origen de sus estados de ánimo no está en el ambiente, en su familia, en sus amigos, en su trabajo, sino en la forma en que interpretan los fenómenos que les acontecen. Por supuesto que hay cambios ambientales que definitivamente afecta a una persona, como una puñalada, la muerte de un hijo, etcétera, pero en general, a la persona con problemas emocionales no le ocurren cosas así. Una vez demostrado esto, se le pide al sujeto que comience a registrar en forma escrita o verbal, los eventos activantes. Después se le pide que registre las consecuencias. En el consultorio se analizan estos registros y se discute la idea irracional. El punto más importante es cuando el sujeto identifica por sí solo la idea irracional. Después pasamos a D, que es la disputa racional, que provoca a su vez E, que es la consecuencia del análisis racional, de la siguiente manera: A Evento Activante

B Creencia Irracional

C Consecuencia

D Disputa E Consecuencia Racional de la Disputa

Reprobé un examen

Es terrible y catastrófico el que haya reprobado el examen, soy un inútil, no puedo soportarlo.

Sentimientos de Finalmente si minusvalía, tristeza. repruebo un examen, puedo sobrevivir, nada catastrófico va a ocurrir.

No es bueno que repruebe, pero nada terrible pasará.

Incomodidad, sentimientos de desagrado, pero no excesivos.

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Durante el uso de la Terapia Racional Emotiva, el terapeuta tiene que hacer uso de todas sus habilidades de persuasión, demostrando lógicamente el razonamiento equivocado del paciente. Las razones básicas son pragmáticas: si un pensamiento provoca malestar, sentimientos indeseables, entonces es una idea irracional. La idea básica consiste en disfrutar lo disfrutable de la vida y sufrir menos lo que nos provoca sufrimiento (Ellis, 1980).

Técnicas Emotivas/Experienciales Las técnicas emotivas trasladan el foco de atención de identificar las creencias irracionales a facilitar e incrementar los cambios positivos del pensamiento que se han conseguido mediante técnicas cognitivas.

Imágenes emotivas racionales.

Las Imágenes Racionales (IER) tienen como primer objetivo ayudar a paciente a identificar la emoción más apropiada y racional que le gustaría sentir en las situaciones problemáticas. El segundo objetivo es permitir que el paciente explore experiencialmente las autoafirmaciones y los mecanismos de aceptación que resultan más convincentes y naturales para él, y practicarlos con imágenes emotivas racionales hasta que éstas se den de inmediato en las situaciones de gran tensión.

Así se hace: Se pide al paciente que cierre los ojos y recuerde una situación difícil reciente en la emoción la que haya experimentado la emoción disfuncional extrema que se quiera trabajar. Se le pide que clasifique sus sentimientos de disgusto y que se centre en cambiar la emoción de disgusto por otra emoción negativa sana, más razonable.

Luego se le pide regresar gradualmente al presente y abrir los ojos. Se pregunta ¿Qué has acabado pensando?, ¿qué hizo para ser capaz de cambiar su disgusto? ¿de qué modo los pensamientos ayudaron al paciente a sentirse más sano, en vez de disgustarse de mala manera?

Es importante recomendar al paciente emociones sanas en vez de enfermizas durante las imágenes emotivas racionales (IER), pero permitiéndole que las defina por sí mismo en lo posible. La finalidad es que distinga claramente entre sentimientos sanos y negativos enfermizos y que cambie los últimos por los primeros.

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Afirmaciones convincentes Además de formular las afirmaciones racionales, el paciente las debe practicar poderosa y convincentemente durante las sesiones y entre éstas. Por ejemplo: “Qué fracase, nunca, nunca me convierte en una persona totalmente fracasada” el paciente puede gritar sus autoafirmaciones racionales o repetirlas enérgicamente una y otra vez.

Debates convincentes grabados: Además de la utilidad de grabar las sesiones y de practicar emotivamente este tipo de afirmaciones; grabar debates convincentes puede combinar el efecto de los anteriores y reforzar aún más la “voz” práctica, racional. Es práctico mostrarle al paciente que ha estado practicando sus formas irracionales de pensar durante bastante tiempo. Por consiguiente, practicar sus discusiones de un modo tranquilo y objetivo tal vez no contrarreste las otras creencias, más enfermizas, persuasivas y convincentes.

El psicodrama: Al comenzar se identifica una interacción previa, terrible con otra persona que el paciente quisiera tratar de un modo más eficaz. En esste juego de roles, el paciente se representa a sí mismo y el terapeuta representa a otra persona, tal como el paciente la describió. Las actuaciones pueden duras de uno a cinco minutos, dependiendo de la situación.

Cuando termina se pregunta al paciente cómo cree qué ha funcionado; qué estaba pensando durante aquélla; qué sentía, y si hay algo que le hubiese gustado hacer de otro modo. El terapeuta puede identificar algunas creencias irracionales que se quieran explorar, discutir y reemplazar. También es una oportunidad para dar respuesta de cómo se comunicó durante la interacción, además se puede repetir muchas veces haciendo cambios o examinandos distintas posibilidades.

En esencia se coloca superficialmente al paciente en una situación similar y ayudándole a experimentarla o manejarla de un modo más funcional. Esto proporciona una atmósfera menos amenazadora para examinar los posibles bloqueos cognitivos, emotivos o de comportamiento.

Invertir los papeles El terapeuta asume el papel del paciente, el paciente se convierte o bien en el terapeuta, o bien en la otra persona con quien él quiera comunicarse de un modo

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más efectivo. Cuando se intercambian los papeles el paciente está en posición de debatir activamente sus propias creencias irracionales, ya que parece luchar al debatir sus creencias irracionales también se recomienda para aquellos que parecen hacerlo a la ligera y sin mucha convicción.

Humor Los humanos tendemos a tomarnos demasiado en serio a nosotros mismos y a nuestra falibilidad, podemos animar al paciente a que se relaje y compruebe que algunas de sus creencias son realmente divertidas cuando se exageran. El objetivo es aclarar algunas de las creencias y comportamientos del paciente, no reírnos de él. Mediante exageraciones y comparaciones el humor puede surgir de manera natural, hay que tomar en cuenta que el humor no siempre es lo más apropiado con algunos pacientes y hay que saber utilizarlo con criterio.

La aceptación incondicional por parte del paciente El terapeuta modela actitudes y creencias prácticas útiles, en la medida de lo posible. Una manera de conseguirlo es practicar la aceptación incondicional del paciente sin importar lo mal o autodestructivamente que se comporte. Se puede trabajar con la Autoaceptación de uno mismo (AIU) y la de los demás (AID) Técnicas conductistas Las técnicas conductistas se utilizan para reforzar los logros cognitivos, son la puesta en práctica y la prueba necesaria para reafirmar y demostrar la comprensión que los pacientes han empezado a experimentar de sus patrones de pensamiento.

Refuerzos. Los refuerzos conductistas son comportamientos o tareas agradables que trabajas con el paciente junto con ejercicios entre las sesiones.

El refuerzo puede ser cualquier cosa que el paciente encuentre amena y que no sea perjudicial ni para él, ni para la otra persona. Las tareas que tienen refuerzos es más probable que se lleven a cabo, ya que reducen los pensamientos negativos que puede experimentar el paciente a la hora de realizar la tarea.

Es importante que se especifique también la frecuencia. Es más fácil poner en práctica el refuerzo si se ha acordado un periodo de frecuencia de la tarea.

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Los refuerzos también pueden ser asignados con castigos, para aumentar más las consecuencias positivas de terminar la tarea. Los refuerzos deberían poderse comparar en duración y fuentes con la tarea del paciente. La moderación de estos es la clave.

Castigos. Éstos se valoran como resultado de que tu paciente no finalice la tarea asignada. Un castigo suele consistir en una tarea que tu paciente haya identificado como desagradable.

Cuando un castigo se utiliza conjuntamente con un refuerzo, éste puede ser incluso más pesado; el paciente debe dedicarse al castigo y renunciar al refuerzo.

Los castigos y los refuerzos son convenientes utilizarlos con pacientes muy motivados, de otro modo puede contribuir a una sensación general de fracaso si se utiliza con ciertos pacientes.

Ejercicios para tratar la vergüenza. Lo que llamamos vergüenza es la esencia de gran parte de nuestras alteraciones emocionales.

Cuando hacemos alguna cosa vergonzosa, normalmente criticamos nuestros actos y nos decimos a nosotros mismos que es malo, que sería mejor que déjesenos de hacerlo. Definir uno o más de nuestros actos o comportamientos como vergonzosos resulta útil muchas veces ya que ayuda a socializar. Ya que, sino pudiéramos sentir vergüenza, bochorno, humillación o emociones similares de forma natural, no seguiríamos muchas reglas útiles y auto protectoras y nos meteríamos en problemas constantemente.

Pero la tendencia humana es a generalizar, no solo a valorar nuestros actos y comportamientos sino también a valorarnos a nosotros mismos, hacemos una valorización de toda nuestra persona como horrible o vergonzosa.

Este ejercicio ayuda a que no se valorice el paciente a sí mismo, sino únicamente sus acciones. Se escoge una situación ridícula que no le haga daño a él ni a otros, mientras se realiza, el paciente trabaja por si mismo para no sentirse avergonzado.

Trabaja en los posibles sentimientos de vergüenza y humillación (que elige sentir, pero que no tiene por qué sentir) y hace que no se sienta avergonzado ni humillado.

Está bien, sentirse incomodo, apenado, arrepentido, un poco estúpido, e incluso avergonzado de importunar a un desconocido. Pero no se tiene que sentir culpable, sin despreciarse o avergonzarse de sí mismo. Al final se hace la reflexión de cómo se sintió al hacer el ejercicio.

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Entrenar la habilidad. Hay momentos en que los problemas de los pacientes pueden deberse a una falta de destreza, ya sea déficit de habilidades profesionales, interpersonales o sociales. Se les puede animar a los pacientes a tomar cursos y talleres de trabajo para mejorar estas habilidades Tareas paradójicas. Estas pueden ser cognitivas, emocionales o comportamiento. El objetivo de este tipo de ejercicios es reformular problemas de tu paciente y hacer algunas pruebas reales durante el proceso.

de los

La propuesta es arriesgada, ya que debería utilizarse de un modo selectivo y que no todos los pacientes responderán favorablemente.

Donde no se propone una conducta diferente a la sintomática sino que se prescribe la continuidad de esta en tiempo fijado. Y el mandato es más de lo mismo.

Se le pide al paciente que tome nota de las circunstancias que rodean su aparición, se supone que cuando el paciente provoca el síntoma lo somete a un control voluntario incrementando la capacidad de hacerlo desaparecer.

Prevención a una recaída. La TCER toma una postura proactiva en cuanto a sus pacientes adictos, por lo que se revisan los pensamientos y experiencias potencialmente provocadores que pueden contribuir a la recaída; se idean soluciones con el paciente para las situaciones problemáticas, y se utilizan imágenes y escenificaciones para reafirmar sus declaraciones a la hora de afrontar los problemas racionalmente. A demás es importante animar a aceptarse a sí mismo en caso de la recaída, esto significa que deben mantenerse alejados de despreciarse a sí mismos.

Insensibilización “in vivo”. Los humanos solemos protegernos de lo que tememos, evitándolo a toda costa y nos damos a nosotros mismos mensajes tan severos e irracionales sobre la importancia de rehuirlas, que cada vez que lo conseguimos experimentamos un gran alivio.

El objetivo de la insensibilización in vivo es demostrar a los pacientes que sus creencias irracionales son las causantes de su grave alteración emocional, no el asunto del que tienen miedo. Al exponerse repetidamente ya sea con experiencias o con imágenes, ese asunto que tanto teme de forma irracional, puede trabajar con él para que empiece a sobreponerse a las irracionalidades que, tiene asociadas. El paciente puede empezar a entender que aunque siga siendo incomodo, puede soportarlo y que no es la amenaza que había forjado en su mente.

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Permanecer en situaciones difíciles. Prescribir al paciente que permanezca en una situación en una situación difícil o incomoda es realmente una forma de insensibilización in vivo.

Eso le da la oportunidad de trabajar alterándose menos, aunque esté en una situación difícil, y de este modo valorar más racionalmente si esa situación le beneficia. También puede servir para aumentar su conciencia de que, a pesar de ser incomodo, es capaz de soportarlo.

Actuar según las creencias racionales o “comportase del modo como te gustaría sentirte” Pide al paciente que se fuerce a actuar como sí solo tuviese creencias racionales.

Es mucho más fácil si se decide racionalmente que le interesa más y después se obliga a actuar de acuerdo a los pensamientos racionales. La buena noticia es que la motivación da paso muchas veces a la inspiración para el cambio que se quiere realizar.

Enfoques cognitivos de la Depresión En la génesis de la depresión, los conceptos ya sean reales o irreales, provienen de la experiencia de cada individuo, de las opiniones de otros y de la identificación de los roles sociales.

Según Freeman y Beck, se debe tomar en cuenta la interacción naturaleza, crianza, Los individuos sensibles al rechazo, al abandono o a la frustración suelen desarrollar miedos y creencias intensas sobre el significado catastrófico de esos hechos.

Un paciente predispuesto a reacciones en exceso a los rechazos más comunes de la niñez, puede desarrollar una autoestima negativa, esa imagen queda reforzada si el rechazo es fuerte.

Una vez formado el concepto, este influye en los juicios posteriores. Así nuestra percepción errónea, evaluación e interpretación de las situaciones puede determinar depresión.

En la depresión, la relación entre cognición y depresión, está en relación directa con las creencias de pérdida o derrota. Aaron Beck, considera que las personas deprimidas tienden a comportarse con otras, auto-evaluándose negativamente, estos patrones de pensamiento (esquemas: contienen información sobre situaciones específicas, seleccionan estrategias para lograr más información y solucionar problemas) tienen en los siguientes, las más destacadas características: - Suposiciones o creencias inflexibles.

- Son resultantes de experiencias pasadas.

- Son la base para percibir, discriminar, evaluar los estímulos.

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Realizan juicios y distorsionan la experiencia real.

Los factores cognitivos parecen tener una importancia etiológica capital en el desarrollo y mantenimiento de los síntomas de la depresión. El individuo con inclinación hacia la depresión ha adquirido unas actitudes concretas acerca de sí mismo, de su ambiente y su futuro.

A. Beck (1967) formula la teoría de la triada cognitiva de la depresión: 1. Consideración negativa de si mismo, que ocasiona baja autoestima y auto concepto.

2. Consideraciones negativas del entorno, interpreta erróneamente las situaciones externas.

3. Consideraciones negativas del futuro, se anticipa que los acontecimientos saldrán negativamente (desesperanza) El modelo cognitivo considera el resto de los signos y síntomas, por ejemplo de un síndrome depresivo, como consecuencia de los patrones cognitivos negativos. Por ejemplo, si el paciente piensa erróneamente que va a ser rechazado, reaccionará con el mismo efecto negativo (tristeza, enfado) que cuando el rechazo es real. Si piensa erróneamente que vive marginado de la sociedad, se sentirá solo.

Esquemas cognitivos y depresión. (ver anexo al final del manual) Este concepto explica porqué mantiene el paciente depresivo actitudes que lo hacen sufrir y son contraproducentes en contra de evidencias de factores positivos en su vida.

Las situaciones están compuestas por un amplio conjunto de estímulos. Los individuos atienden selectivamente a estímulos específicos, los combinan y conceptualizan las situaciones. Es lo que llamamos el sesgo de cada uno, determinada consistencia en la respuesta. El término ESQUEMA designa a ciertos patrones cognitivos relativamente estables que constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones acerca de un determinado conjunto de situaciones. Los esquemas determinan el como un individuo estructura distintas experiencias. Puede un esquema permanecer inactivo durante un largo tiempo y ser activado en situaciones específicas. En las depresiones más leves, el paciente mantiene cierta objetividad al contemplar sus pensamientos negativos. En las depresiones más graves, el pensamiento está cada vez más dominado por ideas negativas, repetitivas, y puede encontrar difícil concentrarse en otros estímulos externos (trabajo, deportes, relación familiar, etc.)

El paciente depresivo cree en la validez de sus conceptos depresivos que se manifiestan en errores sistemáticos.  Inferencia arbitraria. Se llega a una conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye.

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 Abstracción selectiva. Centrarse en un detalle extraído fuera de su contexto, ignorando otras características más relevantes de la situación, y conceptualizando toda la experiencia en base a los fragmentos.  Generalización excesiva. Elaborar una regla o una conclusión a partir de uno o varios hechos aislados, y aplicar el concepto tanto a situaciones relacionadas como a situaciones inconexas.  Maximización y minimización. Distorsiones en la magnitud de una situación.  Personalización. Tendencia a atribuir a si mismo fenómenos externos cuando no existe base firme para tal conexión.  Pensamiento absolutista dicotómico. Clasifica las experiencias en categorías opuestas.  Razonamiento emocional. Justificar la idea por la emoción.

“Si me siento tan deprimido, será porque ya no tengo salida”.  Etiquetamiento “Soy un fracasado, un inútil, un viejo, un enfermo”.

La Teoría del Modelo Cognitivo postula que las experiencias tempranas proporcionan la base para la construcción de esquemas como patrones que guían la visión sobre uno mismo, al mundo y el futuro. Las distorsiones cognitivas son el camino de acceso a esta visión y esquemas subyacentes.

La TREC aporta dos aspectos ansiedad:

muy importantes al estudio de la depresión y la

1. La rigidez y exigencia absolutista de la filosofía del paciente es la causa principal de la perturbación emocional y de ella se derivan distorsiones cognitivas.

2. Existen dos formas de ansiedad: ansiedad del ego vs ansiedad situacional.

Posterior a la publicación de la teoría de la TREC muchos autores atacaron fuertemente el factor cognitivo como causa de la depresión (Coyne y Gotlib, 1983) ya que se carecía de validez empírica, otros veían la depresión como un concepto poli dimensional en lugar de unitario, donde factores de personalidad jugaban un papel importante, un tercer grupo (Corchran y Hammen, 1985; Silverman y Eardley, 1984), contradecían el orden de los factores (cognitivo-conductual) A pesar de las críticas, pocos niegan la importancia del papel que las percepciones o cogniciones del paciente juegan en la determinación de sus estados de ánimo. Y no contradicen la premisa básica de que el aspecto cognitivo es importante en la depresión, pero sí critican falta de claridad en la explicación de porqué algunos pacientes se deprimen frente a circunstancias o acontecimientos estresantes y

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otros no, o por qué algunas personas hacen lo posible por escapar de situaciones dolorosas, mientras que otros sólo manifiestan depresión.

La razón principal de las deficiencias parece ser la omisión de un elemento cognitivo muy importante, la tiranía de los “debería”, es decir, el eje principal de la ansiedad y la depresión es el pensamiento o filosofía grandiosa, rígida y dogmática del paciente, y no las inferencias o distorsiones cognitivas que modelos como la “indefensión aprendida” de Seligman o el de las “distorsiones cognitivas” de Beck atribuyen como su causa más importante.

La TREC diferencia claramente entre los sentimientos “apropiados” o “racionales”, como tristeza, irritación y pesar, y los “inapropiados” o “irracionales”, como depresión, ira y autocondena, ante privaciones y pérdidas similares, y atribuye como causa principal de los segundos, características de rigidez, absolutismo y dogma en el pensamiento o la filosofía básica del paciente.

Esta filosofía donde se derivan las distorsiones cognitivas como sobre generalización, y desesperanza.

La TREC sostiene que si las personas simplemente desean o prefieren obtener una meta, cuando fallan, tienden a sentirse profundamente tristes y apesadumbradas per no deprimidas, aun si continúan fallando. Sin embargo cuando inconsciente o conscientemente; sus deseos y preferencias progresan a exigencias dogmas, convenciéndose de conseguir el éxito, crean su propia depresión al fracasar. Ahí se derivan las distorsiones cognitivas como la autodevaloración, la certeza errónea de que nunca tendrán éxito, de que si han fallado una vez fallarán siempre, etc.

Examinemos como algunas teorías cognitivo- conductuales solo explican tristeza y pesadumbre y no, como ellas dicen, depresión y auto devaluación.

Teoría de Beck. Dice que las personas se deprimen por tres motivos: 1) Cuando se ven a sí mismas de forma negativa, 2) cuando ven su medio ambiente de forma negativa y 3) cuando ven el futuro de forma negativa.

1. En la depresión son primordiales los sentimientos de auto devaluación y falta de mérito, desmoralización, auto ineficiencia y desesperanza. Todos estos sentimientos, parecen tener un origen misterioso, a menos de que tratemos de buscar los “debo” subyacentes que parecen estimularles, ya que solo llegarían a deprimirse si concluyen, tácita o abiertamente, que necesitan, que “deben”, ser perfectos.

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2. Añadir ciertas ideas a sus percepciones negativas del medio que les rodea como: “las cosas no deberían, de ninguna manera, ser tan malas como son” 3. Las predicciones negativas del futuro no necesariamente te llevan a la depresión de manera automática, ya que no son los pensamientos negativos de las personas lo que los deprimen, sino su insistencia en que una condición desfavorable no “debe” existir.

Teoría del autorrefuerzo y del auto castigo. Esta teoría considera que las personas crean su propia depresión al administrarse bajas dosis de autorrefuerzo positivo y altas dosis de autocastigo, y/o al verse a sí mismas como recipientes de una menor cantidad de refuerzos positivos que4 la que realmente reciben. Aunque esto es probable, también ocurre en situación contraria utilizando disciplina antihedonista para sobre ponerse a sus sentimientos iniciales de depresión, lo que les hace sentirse felices en lugar de deprimidos.

La TREC considera que existe un “salto mágico” que va del simple reconocimiento de una realidad muy triste y difícil, a la exigencia rígida e inflexible de que tal grado de tristeza y dificultad no “deben” existir.

La teoría de Lewinsohn. Considera que un factor primordial en la depresión es la carencia de acontecimientos agradables y de refuerzos contingentes positivos en la vida de la persona. Otras teorías refutan, que existe un número suficiente de individuos no deprimidos cuyas vidas tienen una cantidad de circunstancias adversas por encima del promedio.

La TREC explica para ello es que el grupo deprimido/ansioso exige, probablemente, que sus deseos sean hechos realidad, 3n lugar de pensar que la realización de sus metas es preferible, pero no necesaria para su felicidad, lo que les haría sentirse irritados y desilusionados, pero no deprimidos y ansiosos.

Teoría de Seligman. Dice que quienes se deprimen esperan que les sucedan cosas muy adversas, esperan también que no vayan a poder hacer casi nada para mejorarlas y atribuyen a causas internas, globales y estables los sucesos negativos, mientras que consideran que los acontecimientos positivos se deben a factores específicos, externos e inestables.

Aunque parezca obvio que las personas se deprimen si tienen acontecimientos adversos, sólo se deprimen si tienden a atribuir su desamparo a la propia falta de habilidad, concluyendo que son personas inútiles, seres humanos, inferiores a los demás, en lugar de, únicamente , atribuirlos a causas externas incontrolables

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donde experimentarían, tal vez, tristeza por su posibilidad de controlar el ambiente externo, pero no depresión ni, absolutista y grandiosa.

Se puede concluir que las anteriores teorías llevan a la tristeza pero no a la depresión y desmoralización, a menos que estén acompañados de la filosofía de base dogmática, exagerada, absolutista y grandiosa descrita por la TREC. Es importante tomar en cuenta que la depresión endógena, donde la causa, es principalmente orgánica y el elemento secundario es el elemento del pensamiento irracional.

Ansiedad del ego vs Ansiedad situacional. La ansiedad del ego se define como la tensión emocional que resulta cuando las personas piensan: 1) que su valor como personas están siendo amenazado, 2) que siempre “deben” comportarse perfectamente, y 3) que es horrible y catastrófico cuando fallan y/o si otras personas les rechazarán cuando “deberían” aceptarlas. Se acompaña por sentimientos como depresión, vergüenza y culpa, y suele motivar a las personas a buscar ayuda o, en casos extremos, a suicidarse.

La ansiedad en un miedo exagerado e innecesario, relacionada con “daño”, donde el paciente confunde lo que es posible con lo que es probable. El perfeccionismo y la tendencia al pensamiento grandioso están también estrechamente relacionados con la ansiedad del ego. Podría decirse que la otra cara de la moneda de la auto devaluación.

La ansiedad situacional suele ser especifica a ciertas situaciones de “incomodidad” o “peligro”, como pueden ser las fobias, y a generalizarse fácilmente a los sentimientos de incomodidad, ansiedad depresión y vergüenza, propios de dicha situación. Como síntoma secundario, la ansiedad situacional puede generalizarse, prácticamente, cualquier tipo de ansiedad. Por ser menos dramática que la ansiedad del ego, y con frecuencia, un síntoma secundario en lugar de primario, la ansiedad situacional puede pasar desapercibida o diagnosticada erróneamente como “ansiedad generalizada”.

Existe una paradoja en la depresión: por una parte, las personas deprimidas se culpan a sí mismas de su ineficiencia y tienden a presentar una imagen pobre de sí mismas mientras que, por otra parte, insisten,, a veces de manera grandiosa, en controlar el resultado de los acontecimientos de su vida y se deprimen al no lograrlo. Es decir, estos individuos se autodegradan y se auto endiosan al mismo tiempo. Ésta paradoja puede resolverse diferenciando la ansiedad de ego de la ansiedad situacional. Varios métodos son empleados para desensibilizar apacientes

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a estímulos que temen, como la desensibilización sistémica, la implosión imaginada y la desensibilización in vivo. Sin embargo, la implosión y el tratamiento en vivo parecen producir mejores resultados con pacientes obsesivos compulsivos o con fobias graves.

Determinación de los síntomas objetivo Cualquiera de los componentes de la depresión que implique malestar o inmovilidad puede considerarse como un síntoma objetivo, el cual puede reformarse en términos de un problema resoluble. El terapeuta puede centrarse en uno o varios de los componentes afectivos, motivacionales, cognitivos, conductuales y fisiológicos, para conseguir la modificación del síndrome depresivo.

Se deben discutir los objetivos con el paciente, a fin de llegar a un consenso sobre el problema “objetivo” y sobre los procedimientos a emplear. A continuación, el terapeuta formula los problemas del paciente en términos de pensamientos e imágenes que subyacen en sus repuestas para entender cómo los signos y síntomas de la depresión reflejan una profunda alteración en la organización cognitiva del paciente.

Las concepciones negativas del paciente influyen en los síntomas de la depresión: tristeza, pasividad, culpabilidad, falta de placer o agrado y tendencia al suicidio, se establece un círculo vicioso: los pensamientos negativos, los sentimientos desagradables, la falta de motivación y, en general, la pasividad se refuerzan mutuamente.

Selección de objetivos y técnicas.

El procedimiento de centrarse en los problemas consiste en descomponer el complejo fenómeno de la depresión en sus problemas constituyentes, seleccionar los problemas concretos que se van a abordar y determinar el tipo de intervención terapéutica para el paciente.

Para que ello ocurra, se debe considerar la “colaboración terapéutica”, donde el terapeuta delimita las áreas susceptibles de intervención y describe algunos de los procedimientos terapéuticos que parezcan más indicados y junto con el paciente toman una decisión conjunta del trabajo terapéutico.

En los casos de depresión grave, es aconsejable empezar a trabajar con técnicas conductuales como la programación de actividades, la asignación de tareas graduales y la práctica cognitiva que a la modificación de cogniciones inadecuadas.

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Dictar prioridad a la urgencia y gravedad de los distintos problemas y síntomas.

A veces, suele ser necesario poner en práctica el método de “ensayo y error” para encontrar la técnica adecuada de trabajo, bajo la indicación: “Aunque un método no resulte demasiado útil, siempre nos proporcionará información sobre otros métodos con mayor probabilidad de éxito” Síntomas afectivos Tristeza: el paciente experimenta este dolor psíquico en un momento en que su tolerancia y su capacidad para afrontar el dolor se sitúan a unos niveles muy bajos.

Por esto, proporcionar al paciente un cierto alivio suele ser uno de los primeros objetivos.

Se debe conocer con exactitud el significado de los sentimientos del paciente, los pacientes tienden a intensificar su tristeza con frases conmiserativas. El terapeuta puede valerse de cualquiera de los procedimientos cognitivos/conductuales descritos para ayudar al paciente a corregir estas distorsiones.

Cólera Inducida. La ira puede contrarrestar los sentimientos de tristeza, aunque debe de hacerse con mucho cuidado, porque el paciente puede culparse por su enfado y sentirse peor. El objetivo final es enseñar al paciente a aplicar técnicas para combatir los sentimientos de tristeza fuera de consulta. El paciente recibe la instrucción de poner límites temporales a la expresión de los sentimientos de ira y, a continuación distraerse con alguna actividad.

Distracción. La distracción puede reducir temporalmente casi todos los sentimientos dolorosos. Cuando se entiende como una habilidad para hacer frente a los problemas, el terapeuta pide al paciente que evalúe el nivel de tristeza; a continuación el paciente recibe la instrucción de concentrarse en un objeto determinado de la consulta y el nivel de tristeza: lo habitual es que este nivel haya disminuido en cierta medida.

Humor: como buen distractor de los sentimientos, cuando el paciente depresivo capta el aspecto humorístico de una situación suele ser un signo de que está desarrollando o aplicando una importante habilidad para hacer frente a los problemas. Dándole un sentimiento de seguridad y bienestar.

Sería preferible conseguir cambios actitudinales a largo plazo. Sin embargo, muchas, veces es necesario lograr una mejoría en el funcionamiento y en el estado

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de ánimo del paciente antes de pasar a duraderas.

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aplicar soluciones más generales y

Limitación de las experiencias de disforia: en ocasiones el paciente depresivo al tener conversaciones prolongadas o frecuentes sobre sus sentimientos de tristeza suele intensificarlos, ya que está centrando innecesariamente sus sentimientos.

Además, pueden producirse tensiones en la relación con sus amigos y familiares. Por estas razones se pide a los pacientes que restrinjan sus manifestaciones de infelicidad, pidiéndole al principio que registre el tiempo para tomar conciencia, a las personas que le preguntan por su estado de ánimo podría omitir el tema amablemente también se puede asignar un tiempo específico para manifestar estos sentimientos, el tiempo restante lo utilizará actuando más adaptativamente.

“Construir un piso” bajo la tristeza: Se anima al paciente a que se diga a sí mismo, “Soy bastante fuerte para aguantarlo” o “Voy a ver cuánto tiempo soy capaz de soportarlo”. Las personas aprenden a aumentar su tolerancia ante casi cualquier forma de malestar. El paciente se fortalece y se “autoinocula” mientras experimenta un sentimiento de control incrementando el tiempo trascurrido entre el sentimiento de tristeza y conductas inadaptativas.

Otra técnica sencilla es escoger una hora determinada del día y elaborar un programa de actividades distractoras para ese periodo de tiempo. Estas actividades son positivas porque desvían los pensamientos del paciente, impidiendo que los contenidos de éstos giren en torno a interpretaciones del significado de la disforia.

Algunos individuos se censuran por sentirse tristes, lo cual hace que se sientan peor. Habitualmente, los sentimientos de tristeza surgen cuando se producen pérdidas de primordial importancia, suele resultar útil una técnica cognitiva, así, al darse cuenta de que una determinada decisión no es fatal y de que las pérdidas inmediatas se paliarán con otras ganancias a largo plazo, el paciente logra mitigar, en lugar de exacerbar, sus sentimientos de tristeza.

Períodos de llanto “incontrolable” En ocasiones, los pacientes se sienten mejor después de hacer llorado, pero generalmente lo que ocurre es que se deprimen aún más. Este síntoma entorpece la comunicación verbal. La estrategia es que el paciente aprenda un procedimiento de autocontrol que le permita evitar el llanto.

Esta estrategia puede incluir entrenamiento en distracción, auto instrucción activa para no llorar y la fijación de unos límites temporales para el llanto.

Sentimientos de culpabilidad. ”Estar haciendo las cosas mal” se basa en patrones arbitrarios e idiosincráticos, el terapeuta debe evitar llegar a conclusiones sobre la

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fuente de los sentimientos de culpabilidad del paciente. Algunos pacientes pueden sentirse más culpables por pensamientos o deseos que por acciones; preguntando simplemente al paciente por qué es responsable, el terapeuta le obliga a examinar la naturaleza de su excesivo sentido de la responsabilidad.

Algunos pacientes creen que el sentimiento de culpa les impide llevar a cabo conductas contraproducentes y antisociales. No se dan cuenta de que actuar en función de los propios intereses tiene consecuencias positivas y actuar de otro modo también puede tener consecuencias negativas. Muchas veces, los sentimientos de culpa añaden una carga innecesaria que puede incrementar la conducta contraproducente. La atención del paciente debe orientarse a controlar esta clase de conductas y las autocriticas por fracasar a la hora de conseguir este objetivo.

Vergüenza. A veces se puede sentir vergüenza a causa de algún aspecto “socialmente indeseable” de la personalidad o de la conducta, la vergüenza surge de la creencia del paciente de que le juzgan como infantil, débil, loco o, en general inferior. El terapeuta puede explicar que la vergüenza, hasta cierto punto, la crea uno mismo. Para dejar claro que el propio paciente se auto induce éstos sentimientos. Si el paciente adopta una filosofía de “anti vergüenza”, logrará poner fin a muchos problemas.

El adecuado tratamiento de todo enfermo depresivo se desarrolla en tres perspectivas: la acción química por medio de la farmacoterapia; la acción psíquica a través de la psicoterapia, y resulta imprescindible la colaboración de los familiares, plan de vida al que deben asociarse las actividades individuales en que se basa la prevención de la depresión. La afirmación de que el medicamento es el vehículo principal responsable de la remisión de la sintomatología y por ende de los sufrimientos del enfermo, no supone una merma para la importancia de la psicoterapia.

La psicoterapia resulta imprescindible ante todo enfermo depresivo para lograr un doble objetivo: en la primera fase, durante la recuperación del enfermo, la meta psicoterapéutica es la de potenciar y complementar la acción del medicamento; y una vez el enfermo recuperado, en la fase de tratamiento preventivo y ya algo antes, se trata de reforzar la personalidad con la disminución de su vulnerabilidad y con la estimulación de la capacidad para establecer y mantener relaciones interpersonales.

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La psicoterapia inicial en el enfermo depresivo agudo se desarrolla con la técnica de la psicoterapia cognitiva, porque es la única forma de psicoterapia posible. Se trata ante todo de corregir las erróneas cogniciones {ideas, informaciones y actitudes) del enfermo sobre sí mismo. La depresión se autoalimenta en tanto en cuanto es fuente de pensamiento y actitudes del todo negativas en torno al yo, al vínculo con el mundo exterior ya lo que deparará el futuro. Así abundan afirmaciones de este cariz: «yo soy un inútil», «no cuento con nadie para ayudarme», «la enfermedad es incurable y el sufrimiento no tendrá fin». El enfermo se automortifica así en las tres vías: la escasa satisfacción de sí mismo, la subestimación de los refuerzos positivos recibidos del exterior y la convicción de un futuro cerrado.

La tarea psicoterapéutica no es fácil ni sencilla ante este panorama porque las producciones automáticas depresivas las refuerza el propio enfermo con razonamientos erróneos, en forma sobre todo de generalizaciones abusivas, absolutizaciones ilógicas (verlo todo como definitivo), ampliaciones o minimizaciones poco razonables {evaluación por exceso o por defecto), pensamiento dicotómico o maniqueo (división de las experiencias en dos categorías opuestas: bueno o malo, falso o verdadero, etc.); personalizaciones (establecimiento de una relación entre el acontecimiento externo y la persona sin una base suficiente para ello).

La acción de la psicoterapia cognitiva trata a la vez de sustituir los pensamientos negros sobre el yo, el ambiente y el futuro por imágenes agradables y de modificar los razonamientos distorsionados. Por ello, el psicoterapeuta cognitivo se centra en aportar una información realista y bien elaborada y en adiestrar al enfermo para no aceptar los pensamientos automáticos depresivos y reemplazar los razonamientos equivocados por interpretaciones realistas.

La aportación de información atinada para conducir al enfermo a una visión realista de su situación, representa el primer alivio que se le puede proporcionar, ya en el punto inicial del tratamiento. Además se consigue con ello una disposición más favorable a seguir la pauta terapéutica sobre todo la administración de los medicamentos. Hasta muchas veces se obtiene una mejor tolerancia de la medicación y una reducción de los efectos colaterales desagradables de los medicamentos, sobre todo cuando el manejo de estos productos proviene de un terapeuta grato con el que se ha establecido una relación psíquica directa. En cambio, tales efectos de intolerancia y de efectos adversos se multiplican cuando el fármaco ha sido prescrito por un especialista poco apto para la psicoterapia, sea por desconocer la técnica, sea por poseer una personalidad poco cordial y de escasa capacidad comprensiva. En este sentido podríamos calificar como placebo a los terapeutas de personalidad grata, ya que con su actitud facilitan la acción favorable de los medicamentos a través de un mecanismo psíquico, ya los de

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personalidad desagradable como nocebo, o sea placebo negativa, ya que de esta personalidad se derivan efectos medicamentos os adversos.

La técnica cognitiva asociada con la técnica comportamental acrecienta su eficacia.

Para ello es suficiente elaborar un programa de actividades que abran el cauce a situaciones en las que el enfermo puede encontrar placer o mostrar su capacidad o su habilidad.

A medida que el enfermo se va recuperando de sus síntomas, a causa sobre todo de que la acción del medicamento va tomando plena marcha, lo que suele ocurrir entre las primeras tres y seis semanas, la psicoterapia toma una mayor efectividad y cambia un tanto de orientación, al encontrarse con un enfermo ya más propicio para colaborar en sí mismo y en las conexiones con el exterior. La psicoterapia cognitiva, al remitir los síntomas depresivos y reanudarse la apertura al exterior, deja paso paulatinamente a la técnica centrada en la vertiente externa del individuo, o sea la otredad, que es la psicoterapia interpersonal. Las entrevistas terapeuta/enfermo se orientan a partir de ese momento hacia dos objetivos: primero, el de fomentar la capacidad de aceptarse a sí mismo y elaborar una autoestima suficiente; segundo, el de fomentar la capacidad de aceptar a los demás, corregir las relaciones conflictivas y estimular la capacidad para establecer y mantener relaciones interpersonales adecuadas.

La psicoterapia se desarrolla, por tanto, como si fuera una intervención psicosocial.

Constituye la acción psicoterapéutica propia de la fase del tratamiento preventivo.

Su objetivo primordial es la evitación de nuevos episodios, naturalmente. Por ello no tiene nada de extraño que una de sus indicaciones imprescindibles sea la depresión unipolar recurrente.

De esta suerte la psicoterapia adecuada para los enfermos depresivos se desarrolla íntegramente en sus dos secuencias habituales dentro de la psicoterapia. Quedan sujetos aquí a excepción exclusivamente los depresivos neuróticos, o sea los afectados por una depresión secundaria a un trastorno neurótico, llamados distímicos. En estos depresivos, una vez lograda la remisión bastante completa de la sintomatología de la depresión, es preciso ocuparse del tratamiento del cuadro neurótico sin abandonar por ello la medicación antidepresiva. La mayor parte de las depresiones neuróticas se desarrollan sobre la base de una neurosis de carácter y la fracción restante sobre una neurosis de angustia o una neurosis fóbica. Mientras que la psicoterapia selectiva toma una vía distinta en las tres modalidades de neurosis, la medicación indicada es prácticamente la misma: la asociación de un tranquilizante menor (benzodiazepina de vida media larga o buspirona) durante el día, potenciado o no con propanolol u otro betabloqueante, y al acostarse un hipnofacilitador. En la neurosis de carácter, la neurosis que con mayor frecuencia sirve de condicionante a la depresión neurótica, la psicoterapia selectiva es el

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método psicoterapéutico marcado por Adler para neutralizar el sentimiento de inferioridad.

ANEXO Las creencias irracionales son proposiciones que considero verdaderas aunque a nivel conductual las niegue.

LISTADO DE CREENCIAS IRRACIONALES

Forma de afrontar estas creencias

Forma de afrontar el rechazo 1. No debo ser rechazado o criticado por la gente que es importante en mí vida (parientes, pareja, amigos, jefes, compañeros, etc.) porque sí ocurriera sería algo tremendo y no podría soportarlo".

-No hacer nada- ocultándose -La imposición, ir a la defensiva, comportamiento agresivo o manipulador Racionalmente -No se puede caer bien a todo el mundo -Es importante diferenciar lo que es la persona de lo que la persona hace

2. "No debo fracasar en las tareas -¡Viva el perfeccionismo!, Excesivamente importantes (en el trabajo, la escuela, el preocupados por no meter la pata. deporte, el sexo, las relaciones sociales, etc.), y si lo -”Se aprende mas de los fracasos que de los aciertos” hago es terrible y no podré soportarlo Racionalmente “somos falibles e imperfectos “ “no tenemos que culparnos de los errores”

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“Todo tiene que salir como yo quiero” “Me tienen que tratar con justicia” 3. "Los personas y las cosas tienen que ser siempre como yo quiera que sean, y si no lo “Se pueden introducir cambios y solucionar son es tremendo, terrible y espantoso. ¡Yo no las cosas” puedo tolerarlo!".

No crearse falsas expectativas, no todo puede salir como yo quiero 4. "Si sucede cualquiera de las tres primeras situaciones (si no me aprecian o respetan, si fracaso o si las cosas no salen como yo quiero, o al menos justamente), entonces ¡siempre culparé a alguien por ello!, ¡han actuado mal, no tendrían que haber obrado así, y son gente mala por actuar de una manera tan terrible!".

Culpabilizar a alguien por ello o culpabilizarme, generar culpa ,rabia.....

Todo el mundo tiene derecho a equivocarse

5. "Mi felicidad esta totalmente fuera de mi control pues depende completamente de circunstancias externas".

Mi felicidad no depende de cosas externas

6. "¡Existe la solución ideal y adecuada para cada problema y debo encontrarla ahora mismo, de lo contrarío esto será una catástrofe!".

Todo tiene una solución realista, ante la toma de decisiones valorar las ventajas y los inconvenientes hay que ejercitar la elección continuamente, la certeza absoluta no existe Evitar las responsabilidades y las situaciones difíciles.

7. "Es más fácil evitar las responsabilidades y las situaciones difíciles que enfrentarlas

Encontrar siempre la disculpa para no hacer lo que nos proponemos.

La confianza en uno mismo se obtiene en afrontar nuevos retos y es normal sentir cierto miedo al iniciarlos

8. "Sí nunca me involucro ni me implico en nada y me mantengo apartado, nunca seré desgraciado".

“Es tan cansado vivir que uno acaba muriendo al hacerlo”

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9. "Mi pasado y las cosas terribles que me sucedieron cuando era un niño, o en mi última relación, o en mi último empleo, son las que me hacen actuar y sentir ahora de esta manera".

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“Un efecto no puede subsistir si la causa ha desaparecido” “Recuerda tu hoy es tu pasado de mañana y que puedes empezar hoy mismo a crear un pasado mejor que el que has conocido” “Prepararse para sufrir”

10. "Las personas han de prepararse para lo peor que les pueda ocurrir dándole vueltas constantemente a toda clase de calamidades

Ocuparse mejor que preocuparse

Todas estas creencias contienen exigencias inflexibles: • •

acerca de lo que yo debo acerca de lo que los demás deben

•

acerca de lo que yo merezco, y además

•

todas llevan una idea de catastrofismo

•

trasmiten una condena global y

•

condenas a los demás.

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