La Asunción by Janine Jerez

Expediente Médico Quirúrgico Área de Cirugía

Formulario de Ingreso INFORMACION DEL PACIENTE Fecha de nacimiento

Sexo

Nombre y apellidos

Estado civil

Edad

N° de identificación

Profesión / Ocupación

DATOS DE CONTACTO DEL PACIENTE Dirección exacta Cantón- Distrito - Provincia Teléfono de habitación

Teléfono Célular

Correo electrónico

Otro

DATOS DEL ACOMPAÑANTE(S) Nombre del acompañante

Parentesco

N° de teléfono

Nombre del acompañante

Parentesco

N° de teléfono

DATOS DEL CIRUJANO RESPONSABLE Nombre

N° de identificación

Código

Requisitos Pre-Operatorios

1. Copia de Identificación 2. Exámenes de Laboratorio 3. Prueba negativa COVID-19 4. Valoración Médico Cirujano 5. Valoración Anestesiólogo(a) 6. Valoración Cardiólogo(a) y/o Internista 7. Notas

Copia de Identificaciรณn

Laboratorios

Valoración Inicial de Enfermería I. DATOS GENERALES Nombre completo: Identificación: Hora:

Fecha de atención

II. FORMA DE INGRESO Caminando ( )

Camilla ( )

Silla de ruedas ( )

Motivo de ingre so según refiere el paciente: _________________________________________________ Diagnóstico médico:

_____________________________________________________________________

III. DATOS SOCIALES

Vive: Solo ( )

Familiar ( ):

_____________________ Condición de Ingreso

Solo ( ) Acompañado ( )

IV. CONSTANTES VITALES

TALLA:________ cm

FC:

PESO:

SAT O2:

IMC:

TA:

Observaciones:

V. VALORACIÓN DEL DOLOR Indique en una escala del 1 al 10 cuanto dolor refiere el paciente: Localización: Duración: Irradiación:

Valoración Inicial de Enfermería Actividades que hacen que aumente el dolor

Observaciones:

VI. ANTECEDENTES PERSONALES Alergias a alimentos o medicamentos:

( ) Sí

( ) No

NVO Antecedentes patológicos:

Intervenciones anteriores:

Medicación habitual:

Medicamentos aportados por el paciente:

Hábitos tóx icos: ( ) Tabaco ( ) Alcohol Otros:

Enfermera (o) responsable:

( ) Otras drogas:

Especifíque:

Hoja de control de Medicamentos (F) Servicios de Pre-anestesia Nombre del paciente: ____________________________________________________ Edad: __________________ Fecha de nacimiento: __________________________________________________ Fecha actual: ____________

CONTROL DE MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS FECHA

HORA

MEDICAMENTO

VÍA

DOSIS

NOMBRE Y CÓDIGO ENFERMERA (O)

Consentimiento Informado Quirúrgico General

Quien suscribe:_________________________________________________________________________ Identificación ___________________________________en pleno uso de mis facultades autorizo al Dr(a)_________________________________________, identificación___________________________, Código del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica________________________ para que realice en mi persona el(los) procedimiento(s) que se describe a continuación: _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________

EN CASO DE ENCONTRARSE EL PACIENTE EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES, DEBE COMPLETARSE ESTA INFORMACIÓN

Incapacidad mental ( ) Imposibilidad de firmar por su estado de salud ( ) Menor de edad ( ) El suscrito ___________________________________________ identificación ___________________en mi condición de _______ ___________________ y representando a _________________________________# de identificación _________________________________________ doy consentimiento para que se realice o aplique el procedimiento tratamiento propuesto e indicado anteriormente. NOTAS _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________

Consentimiento Informado Quirúrgico General Del mismo modo manifiesto que entiendo que existen riesgos preoperatorios, transoperatorios y post operatorios que se describen a continuación y que acepto en este acto como parte de los aspectos propios del acto quirúrgico.

Posibles riesgos: Hipertensión Arterial

I nfarto Agudo Miocardio

Atelectasia Pulmonar

Hipotensión

Disfunción Pulmonar

Neumotórax

Disfunción Renal

Obstrucción Urinaria

Estupo o Coma

Infección Herida Quirúrgica

Trombosis arterial o venosa

Fracaso de la intervención

Dehiscencia de Suturas

Edema Agudo Pulmonar

Paro Cardio Respiratorio

Arritmias

Fístulas

Hiperglicemia

Broncoespasmo

Hemorragia

Hipoglucemia

Hipotermia

Sepsis

Deceso o muerte

Trombo Em bolismo Pulmonar

Riesgos personalizados: _____________________________________________________ ________________ Beneficios: _____________________________________________________ Las siguientes alternativas de tratamiento fueron discutidas con el paciente o representante legal:

__________________________________________________________________________________________ Consecuencias de no aceptar el procedimiento, examen o estudio: ______ __________

__________________________________________________________________________________________

Consentimiento Informado Quirúrgico General

Al firmar este documento manifiesto expresamente que el médico tratante me ha informado con toda claridad y suficiencia que están capacitados para realizar el (los) procedimientos quirúrgicos descritos anteriormente. Del mismo modo indico que se me explicó y describió con claridad y sencillez en que consiste el procedimiento que se realizará, se me informó sobre las personas que participan el procedimiento (anestesiólogo(a), médico asistente quirúrgico y personal de enfermería que asiste al equipo médico), los objetivos plateados, los beneficios esperados, posibles molestias y riegos potenciales tanto por su realización como por la suspención del mismo. Del mismo modo se me explicó sobre los efectos secundarios que pueden ocurrir, así como riesgos propios del acto quirúrgico y/o de mi condición particular de salud y otras causas.

Expreso que se me informó en forma clara y suficiente de las posibilidades que tengo de evacuar mis dudas y manifiesto que también se me informó en forma amplia, clara y comprensible que estaba en plena libertad de oponerme o rechazar este procedimiento cuando lo deseara y sin tener que dar explicación alguna, pero dejando constancia escrita de mi decisión. En concordancia con lo anteriormente descrito y en virtud de que he leído y entendido todo su contenido, manifiesto mi concentimiento informado y autorización para que se me practiquen el(los) procedimiento (s) descritos en el presente documento.

Firma paciente y/o representante

Nombre o firma del médico y código

_____________________ Fecha

Negación del Consentimiento

Yo _____________________________________ Identificación No.___________________________ En fecha del _________________________________, después de ser informado(a) sobre la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto por mi médico cirujano(a), he decidido de forma libre y consciente mi NEGACION DE CONSENTIMIENTO para la realización del mismo, por lo que procedo a cancelar el mismo.

_____________________________ Firma e identificación

Consentimiento Informado para anestesia

Nombre del paciente:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Fecha actual:

El Centro Médico Santa Lucía S.A cédula jurídica 3-101-701393 (Centro Médico La Asunción) le informa que usted como paciente o representante legal tiene derecho a que el médico anestesiólogo le brinde una explicación suficiente y satisfactoria, en lenguaje claro, comprensible y sencillo acerca de la anestesia, en qué consiste, cómo se realiza, para qué sirve, así como sus beneficios, indicaciones, posibles riesgos, alternativas, efectos adversos y consecuencias que usted asume al aceptar la aplicación de la misma. El médico anestesiólogo es el que indicará la anestesia adecuada para usted, de acuerdo a su cirugía y condiciones de salud. Es por ello que se le brinda el presente consentimiento informado, el cual tiene información que le ayudará a tomar a su decisión. Si está satisfecho con la información que le brindó su médico anestesiólogo y acepta el tipo de anestesia propuesta para su cirugía, deberá firmar este documento dando su consentimiento antes de ingresar a la sala de operaciones. El Anestesiólogo pone a su disposición todo su conocimiento técnico para tratar cualquier complicación que se presenta durante su cirugía.

Yo _______________________________________ autorizo la conducción de la anestesia bajo la dirección del Dr. (a) _______________________________________ médico anestesiólogo, Código Médico: acreditado ante el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Se me ha explicado la administración de la misma y acepto una o más de las siguientes formas como la más adecuada para el procedimiento quirúrgico que se me realizará

•

Anestesia General : anestesia que consiste en administrar medicamentos por la vena y/o gases inhalados que me originarán inconsciencia.

•

Bloqueo espinal y/o epidural: anestesia que se administra directamente en la espalda y hará que pierda temporalmente la sensación de dolor desde el pecho hasta las piernas.

•

Bloqueo de nervios periféricos: anestesia cerca de grandes nervios que temporalmente hará que pierda las sensaciones de dolor en algunas zonas de mi cuerpo.

•

Anestesia local : anestesia que se coloca en el área que se realizará la cirugía y hace que pierda la sensibilidad al dolor únicamente en esa parte del cuerpo.

•

Sedación/analgesia : consiste en administrar medicamentos sedantes para aliviar la ansiedad, el miedo y disconfort produciendo un estado de relajación, amnesia y algunas veces inconsciencia mientras se realiza la cirugía.

Entre los efectos adversos frecuentes de la anestesia que se suministrarรก estรกn:

Negación del Consentimiento

_____________________________ Firma e identificación

Consentimiento Informado Personal Enfermería Quien suscribe___________________________________________________________________________ Identificación ___________________________________en pleno uso de mis facultades autorizo al siguiente personal de enfermería para apoyar a los médicos que he escogido el día de hoy para realizar mi cirugía: Nombre

Cédula

Código

EN CASO DE ENCONTRARSE EL PACIENTE EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES, DEBE COMPLETARSE ESTA INFORMACIÓN Incapacidad mental ( ) Imposibilidad de firmar por su estado de salud ( ) Menor de edad ( ) El suscrito ___________________________________________ identificación ___________________en mi condición de _______ ___________________ y representando a _________________________________# de identificación _________________________________________ doy consentimiento para que se realice o aplique el procedimiento / tratamiento propuesto e indicado anteriormente

Al firmar este documento manifiesto expresamente que autorizo al personal de Enfermería del Centro Médico Santa Lucía S.A., a brindar sus servicios en el área de enfermería en los procesos pre-quirúrgicos, trasn-quirúrgicos y post-quirúrgicos en la presente cirugía. Entiendo que el personal seguirá con apego las indicaciones dadas por mis médicos cirujanos y anestesiologo(a)

___________________________ Firma paciente y/o representante

_____________________________ Nombre o firma del médico y código

Verificación para Equipo de Anestesia

Nombre del paciente: ______________________________________________ Edad: ______________ Fecha de nacimiento: ______________________________________________ Fecha: _____________ Cirujano:______________________________________________ Anestesiólogo: ___________________________________ Cirugía: ______________________________________________________________________________________________ ____________ 1- Identificación del paciente :_ 2- Verificación del equipo: ___________________________________________________________________________________ DESCRIPCIÓN

a) Máquina de anestesia funcionando adecuadamente 1. Sistemas de alarma: 2. Circuitos anestésicos: 3. Sistema de Absorción de CO 2: 4. Sistema de ventilación mecánica: b) Equipo de entubación: c) Monitor de signos vitales: d) Carro de paro disponible: e) Gases: 1. Fuente de oxígeno: 2. Fuente de óxido nitroso: 3. Aire comprimido: f) Capnografía g) Ventilador mecánico: h) Desfibrador: i) Monitor Biss j) Otros

3- Valoración Pre -anestésica Doctor: ______________________________________________________________________________________________

4- Drogas anestésicas ____ Inductores: ____ Bloqueadores neuromusculares: ____ Anestésicos endovenosos:

5- Se cuenta con los equipos y materiales necesarios:

SI ___________________

NO ________________

Firma del anestesiólogo: ________________________________________________ Código: ___________________________

Lista de Verificación de Seguiridad Quirúrgica (Circulante) Nombre del paciente:

_____________________________________

Fecha de nacimiento: _____________________________________

Antes de inducción anestésica CONFIRMAR ( ( ( ( (

) ) ) ) ) /

Identidad del paciente Sitio quirúrgico Procedimiento Consentimiento del paciente El sitio quirúrgico está marcado no aplica.

( ) Lista de verificación de seguridad anestésica completa.

Fecha actual: _______________________

Antes de incisión en piel TIME OUT

( ) Se confirma que todos los miembros del equipo están identificados con el nombre y rol. ( ) Cirujano, Anestesiólogo y enfermeros confirman verbalmente. 1. Nombre del pa ciente 2. Equipo quirúrgico 3. Procedimiento a realizar.

( ) Oxímetro de pulso colocado en el paciente y en funcionamiento.

Tiene el paciente alguna: 1. Alergia ( ) SI ( ) NO 2. Vía aérea de difícil acceso o riesgo de aspiración ( ) SI, y existe equipo y personal capacitado disponible ( ) NO 3. Riesgo de sangrado > 500 ml (7ml/kg en niños) ( ) SI, y existe un adecuado acceso venoso y plan de líquidos ( ) NO

Edad: _________________

Anticipación de eventos críticos ( ) El cirujano revisa 1. Situaciones críticas o inesperadas 2. Duración de la cirugía 3. Pérdida de sangre estimada

Antes de salir del SOP CONFIRMAR ( ) El nombre del procedimiento realizado. ( ) El conteo de instrumental, esponjas y agujas es correcto (o no aplica) ( ) El nombre del procedimiento realizado. ( ) El conteo de instrumental, esponjas y agujas es correcto (o no aplica) ( ) El etiquetado de todas las muestras obtenidas (incluyendo el nombre del paciente) ( ) Si ocurrió algún problema con el equipo o instrumentos que deba anotarse. ( )El cirujano, anestesista y enfermeros revisan los puntos importante para la recuperación del paciente

( ) El Anestesista revisa 1. Si existe alguna situación particular sobre el paciente ( ) El equipo de enfermería revisa 1. Se confirma la esterilidad de los equipos y materiales 2. Existe alguna situación concerniente a los equipos Recibió profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos ( ) SI ( ) NO Las imágenes médicas ne cesarias están disponibles ( ) SI ( ) NO

Nombre del profesional : _____________________________________________

Código: _________________________

Informe cirugía Transquirúrgico Circulante Nombre del paciente: ______________________________________________ Edad: _____ Fecha de nacimiento: _______________________________________________ Fecha actual: ____________________ TIPO DE CIRUGÍA: Programada ( )

Urgente ( )

Menor ( )

Mayor ( )

Ambulatoria ( ) Paciente Hospitalizado ( )

CIRUGÍA REALIZADA:

EQUIPO QUIRÚRGICO CIRUJANO:

CIRCULANTE:

ASISTENTE:

INSTRUMENTISTA:

ANESTESIÓLOGO:

ASISTENTE QUIRÓFANO:

TIEMPO DE CIRUGÍA Y ANESTESIA Hora inicio: Anestesia:

Hora final

Cirugía:

RECUENTO INICIAL

Anestesia:

Cirugía:

RECUENTO INTERMEDIO

RECUENTO FINAL

Gasas Paños Plexos Agujas Instrumental

OBSERVACIONES TRANSOPERATORIAS:

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS SI ( ) Indique

NO ( ) SI

Drenajes

Biopsia:

Sondas

Nombre del Patólogo (a):

Empaques Apósitos

Muestras de laboratorio

Otros

TRANSFUSIONES:

Sangre total

Gre Plasma Otros

Firma del Cirujano:

CANT.

Informe cirugía Transquirúrgico Cirtulante Nombre del paciente: ______________________________________________ Edad: _____ Fecha de nacimiento: _______________________________________________ Fecha actual: ____________________ TIPO DE CIRUGÍA: Programada ( )

Urgente ( )

Menor ( )

Mayor ( )

Ambulatoria ( ) Paciente Hospitalizado ( )

CIRUGÍA REALIZADA:

EQUIPO QUIRÚRGICO CIRUJANO:

CIRCULANTE:

ASISTENTE:

INSTRUMENTISTA:

ANESTESIÓLOGO:

ASISTENTE QUIRÓFANO:

TIEMPO DE CIRUGÍA Y ANESTESIA Hora inicio: Anestesia:

Hora final

Cirugía:

RECUENTO INICIAL

Anestesia:

Cirugía:

RECUENTO INTERMEDIO

RECUENTO FINAL

Gasas Paños Plexos Agujas Instrumental

OBSERVACIONES TRANSOPERATORIAS:

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS SI ( ) Indique

NO ( ) SI

Drenajes

Biopsia:

Sondas

Nombre del Patólogo (a):

Empaques Apósitos

Muestras de laboratorio

Otros

TRANSFUSIONES:

Sangre total

Gre Plasma Otros

Firma del Cirujano:

CANT.

Nota de Enfermería paciente Trans-Operatorio

Nombre del paciente: ________________________________________________________________ Cédula: ____________________________ Edad: _________________ Fecha: __________________

_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Firma: ______________________________________

Código: _______________________________________

Cirujano

EPICRISIS Nombre del paciente: ___________________________________________________________ Número de identificación: __________________ Edad: ___________ Fecha: _______________ Diagnóstico Preoperatorio

Hallazgos

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Diagnóstico Post -operatorio

Técnica Utilizada

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Cirujano

Estado Post -operatorio

___________________________________ ___________________________________

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Anestesiólogo

_____________________________________________

___________________________________

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Asistente

Cirugía realizada

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Firma del cirujano y código

___________________________________ ___________________________________

Cirujano

Historia operatoria Material empleado

Hallazgos:

Muestra quirĂşrgica enviadas a analizar:

AnestesiĂłlogo Complicaciones:

Especifique:

Perdida de sangre:

>500

Estado post operatorio inmediato:

<500

Anestesia

Nombre del paciente: __________________________________ Cédula: ___________________________

EVOLUCIÓN Y PLANES

Indicaciones Médicas

Plan

___________________________________________

Firma Médico __________

Código ______

Nombre del paciente: __________________________________ Cédula: ___________________________

EVOLUCIÓN Y PLANES

Indicaciones Médicas

Plan

___________________________________________

Firma Médico __________

Código ______

Nombre del paciente: __________________________________ Cédula: ___________________________

EVOLUCIÓN Y PLANES

Indicaciones Médicas

Plan

___________________________________________

Firma Médico __________

Código ______

Nombre del paciente: __________________________________ Cédula: ___________________________

EVOLUCIÓN Y PLANES

Indicaciones Médicas

Plan

___________________________________________

Firma Médico __________

Código ______

Nota de Enfermería Pacinte Trans-Operatorio

Nombre de Paciente: ________________________________________________________________ Cédula: ____________________________ Edad: _________________ Fecha: __________________

Código: _______________________________________

Nota de Enfermería Pacinte Trans-Operatorio

Nombre de Paciente: ________________________________________________________________ Cédula: ____________________________ Edad: _________________ Fecha: __________________

Código: _______________________________________

Nota de Enfermería Pacinte Trans-Operatorio

Nombre de Paciente: ________________________________________________________________ Cédula: ____________________________ Edad: _________________ Fecha: __________________

Código: _______________________________________

Nota de Enfermería Pacinte Trans-Operatorio

Nombre de Paciente: ________________________________________________________________ Cédula: ____________________________ Edad: _________________ Fecha: __________________

Código: _______________________________________

Nota de Enfermería Pacinte Trans-Operatorio

Nombre de Paciente: ________________________________________________________________ Cédula: ____________________________ Edad: _________________ Fecha: __________________

Código: _______________________________________

Nota de Enfermería Pacinte Trans-Operatorio

Nombre de Paciente: ________________________________________________________________ Cédula: ____________________________ Edad: _________________ Fecha: __________________

Código: _______________________________________

Nota de Enfermería Pacinte Trans-Operatorio

Nombre de Paciente: ________________________________________________________________ Cédula: ____________________________ Edad: _________________ Fecha: __________________

Código: _______________________________________

Nota de Enfermería Pacinte Trans-Operatorio

Nombre de Paciente: ________________________________________________________________ Cédula: ____________________________ Edad: _________________ Fecha: __________________

Código: _______________________________________

Control de Medicamentos Recuperación Nombre del paciente: ____________________________________________________ Edad: __________________ Fecha de nacimiento: __________________________________________________ Fecha actual: ____________

CONTROL DE MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS FECHA

HORA

MEDICAMENTO

VÍA

DOSIS

NOMBRE Y CÓDIGO ENFERMERA (O)

Hoja de Control de Signos Vitales Recuperación

DATOS DEL PACIENTE Nombre completo: ____________________________________________________

Edad: _______________

Identificación: ___________________________ Género: M ( ) F ( ) Fecha: ______________________________ Diagnóstico: _______________________________________ Médico: __________________________________________

SIGNOS VITALES FECHA HORA PRESIÓN ARTERIAL PULSO TEMPERATURA RESPIRACIÓN SATURACIÓN DE O2 PESO GLICEMIA DIURESIS DRENOS FIRMA ENFERMERA TEMPERATURA

Hoja de Control de Signos Vitales

DATOS DEL PACIENTE Nombre completo: ____________________________________________________

Edad: _______________

SIGNOS VITALES FECHA HORA PRESIÓN ARTERIAL PULSO TEMPERATURA RESPIRACIÓN SATURACIÓN DE O2 PESO GLICEMIA DIURESIS DRENOS FIRMA ENFERMERA TEMPERATURA

Hoja de Control de Signos Vitales

DATOS DEL PACIENTE Nombre completo: ____________________________________________________

Edad: _______________

SIGNOS VITALES FECHA HORA PRESIÓN ARTERIAL PULSO TEMPERATURA RESPIRACIÓN SATURACIÓN DE O2 PESO GLICEMIA DIURESIS DRENOS FIRMA ENFERMERA TEMPERATURA

Kardex para Pacientes MEDICAMENTOS FECHA

MEDICAMENTOS

EXAMENES DE LABORATORIO

DOSIS VÍA

Nombre del Paciente

FRECUENCIA HORARIO FECHA

Edad

EXAMEN

Diagnostico

Medico

PLAN DE ATENCIÓN ATENCION DIETA

PLAN DE ATENCION

LIQUIDOS PARENTALES

Fecha de colocación

ALERGIAS

S.Foley Vía periférica

Nombre del Paciente

Fecha de Ingreso

Habitación

Edad

Antecedentes

Control de Medicamentos Paciente Recuperación Indicaciones Médicas Paciente:

Edad:

Identificación: NOMBRE DE MEDICAMENTO

HORA

FECHA

FIRMA Y CODIGO

Control de Medicamentos Paciente Recuperación Indicaciones Médicas Paciente:

Edad:

Identificación: NOMBRE DE MEDICAMENTO

HORA

FECHA

FIRMA Y CODIGO

Control de Medicamentos Paciente Recuperación Indicaciones Médicas Paciente:

Edad:

Identificación: NOMBRE DE MEDICAMENTO

HORA

FECHA

FIRMA Y CODIGO

Control de Medicamentos Paciente Recuperación Indicaciones Médicas Paciente:

Edad:

Identificación: NOMBRE DE MEDICAMENTO

HORA

FECHA

FIRMA Y CODIGO

ValoraciĂłn MĂŠdico Cirujano

Valoraciรณn Interno o Cardiรณlogo

Hoja de valoración Servicio de Anestesiología

Nombre del paciente: ___________________________________ Edad: ______________ Fecha de nacimiento: ___________________________________ Fecha: _____________ ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Alcohol ( ) Sí ( ) No

Tabaquismo ( ) Sí ( ) No

Alergias ( ) Sí ( ) No

Especifique: _______________________________________

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS HTA

( ) Sí

( ) No

Cardiopatía

Asma

( ) Sí

( ) No

Neumopatía ( ) Sí ( ) No

Neuropatía

Diabetes ( ) Sí

( ) No

Nefropatía

Coagulopatía ( ) Sí ( ) No

Otros

( ) No

Especifique: _______________________________

( ) Sí

( ) Sí ( ) No

Hepatopatía ( ) Sí ( ) No

( ) Sí ( ) No

EXAMEN FÍSICO PA: _______ FC: _______ /min _______ FR:

_______ /min _______ T: _______ IMC: ______

Cardiovascular: __________________________________________________________________

_________

Pulmonar: ______________________________________________________________________

_________

Vía aérea: ______________ ________________________________________________________

_________

Mallampati: ( ) I

( ) II

( ) III

( ) IV

Apertura bucal

Flexión y extensión cervical: ( ) Anormal

( ) Normal

Distancia tiromentoniana: ( ) Normal

( ) Anormal

( ) Normal

( ) Anormal

( ) Incisivos ( ) Normal

( ) Anormal

CONCLUSIONES Diagnósticos preoperatorios: _______________________________________________________

_________

Cirugía planificada: _______________________________________________________________

_________

Clasificación: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) Emergencia ( ) Goldman ( ) I

( ) II ( ) III

Plan anestésico: General : ( ) Inhalada

( ) Balanceada

Regional:

( ) Espinal

( ) Bloqueo ( ) Local

( ) Leve

( ) Moderado

( ) Epidural

Sedación / analgesia:

( ) Cuidado anestésico monitorizado

( ) TIVA

Anote: _____________________________ Anote: ______________________

( ) Profunda

Anote: ______________