Vanguardia Veterinaria No. 48 by Vanguardia Veterinaria

Año 8 • Número 48 Noviembre Diciembre 2011

ECOGRAFÍA ABDOMINAL TRACTO GASTROINTESTINAL BAZO HÍGADO PÁNCREAS

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INTERCEPTADORES DE ÓRBITA

UNA NUEVA TERAPIA NEUROPROTECTORA EN EL TRAUMATISMO ESPINAL

Edición 48

Noviembre Diciembre 2011

Portada

Año 8 • Número 48 Noviembre Diciembre 2011

Atención Médicos Veterinarios Si aún no se han suscrito a nuestra revista, ahora pueden hacerlo a través del correo electrónico: suscripciones@editorialantartida.com.mx

ECOGRAFÍA ABDOMINAL

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TRACTO GASTROINTESTINAL BAZO HÍGADO PÁNCREAS

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INTERCEPTADORES DE ÓRBITA

UNA NUEVA TERAPIA NEUROPROTECTORA EN EL TRAUMATISMO ESPINAL

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EN EL TRAUMATISMO ESPINAL UNA NUEVA TERAPIA NEUROPROTECTORA

8,4

INTERCEPTADORES DE ÓRBITA

Consejo Directivo Presidente: Raúl Tawil Abadi PÁNCREAS HÍGADO BAZO TRACTO GASTROINTESTINAL

ABDOMINAL Director ECOGRAFÍA MVZ Carlos Ortíz Guzmán Editorial:

6 14 28 36 52

Consejo Editorial - MVZ Académico del HVPE UNAM

Ortopedia y Neurología Carlos Santoscoy Mejía - MVZ Académico del HVPE UNAM Imagenología Lourdes Arias Cisneros - MVZ Académico del HVPE UNAEM Anestesiología José Antonio Ibancovichi Jaramillo Noviembre Diciembre 2011 Año 8 • Número 48

Director Publicidad: Lic. Joaquín Güido Mantey

Arte & Diseño: D.G. Manuel Szymanski M.

D.G. Lila Alvarez G. D.G. Joaquín Güido Mántey

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Registro Moctezuma & Asociados número 16 Publicación certificada en el periodo del 1 de Enero al 30 de Junio de 2009 de acuerdo a la Norma CIM.

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Editorial Antártida agradece cumplidamente al Dr. Hernán Fominaya García del Depto. Diagnóstico Ecográfico del Hospital Veterinario Los Madrazo en Madrid, España su autorización para la publicación del “Curso práctico de Ecografía Abdominal en pequeñas especies” organizado por el CMDMVDALPE A.C. También nuestro agradecimiento al MVZ Julio Palma Oropeza, presidente del Colegio.

INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia

neuroprotectora en el traumatismo espinal

MVZ Esp. Delgado García MVZ Esp. M.C. Santoscoy Mejía Carlos E. MVZ Esp. Arias Cisneros María de Lourdes

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Tracto Gastrointestinal Hernán Fominaya García

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Bazo

Hernán Fominaya García

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Hígado

Hernán Fominaya García

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Páncreas

Hernán Fominaya García

INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el traumatismo espinal SPIN TRAPS: a new neuroprotective therapy in the spinal injury MVZ Esp. Delgado García de la Cadena Mussme Hosp. Vet. de la Univ. Juárez del Edo. de Durango MVZ Esp. M.C. Santoscoy Mejía Carlos Eduardo Hospital Veterinario de Especialidades UNAM MVZ Esp. Arias Cisneros María de Lourdes Hospital Veterinario de Especialidades UNAM

Abstract Ischemia and reperfusion injury is a common process in cerebral and spinal cord trauma, which cause a cascade of events that eventually cause more damage and neuronal death. Reperfusion of tissue following a period of ischemia is associated with increased oxygen free radical formation (RL), such as super oxide, hydroxyl and hydrogen peroxide radicals, which are highly reactive elements that damage the cells. In this case, the increased production of RL exhausts natural antioxidant defense mechanisms. Due to this, it has been studied the use of different antioxidant substances, that allow a diminution or modulation of the cellular damage. Actually, there have been a number of studies about the use of spin traps, such the N-tert-butil-alfa-fenil-nitrone (PBN), which provides protection against RL, reacting with these producing stable complexes. KEY WORDS: Spin traps, PBN, free radicals, antioxidant therapy, ischemia, reperfusion, dogs.

Resumen El daño por isquemia y reperfusión frecuente en traumatismos cerebrales y de la médula espinal; este evento ocasiona una cascada de sucesos que eventualmente ocasionan daño y muerte neuronal. Después de la isquemia y una vez que se restaura la oxigenación de los tejidos (reperfusión), el efecto destructivo se debe a la formación de radicales libres (RL) como son: el ión superóxido, el hidroxilo y el peróxido de hidrógeno, que son moléculas altamente reactivas que destruyen a las células del organismo. En este caso, la defensa antioxidante queda superada por la producción de grandes cantidades de RL. Debido a esto, se ha estudiado el empleo de distintas sustancias antioxidantes, que permitan modulación del daño celular. Actualmente, se está investigando la utilización de los interceptadores de órbita (“spin traps”). Entre estos interceptadores, se encuentra la N-tert-butil-alfa-fenil-nitrona (PBN), que provee protección contra los RL al reaccionar con éstos, produciendo complejos estables. PALABRAS CLAVE: Interceptadores de órbita, PBN, radicales libres, terapia antioxidante, isquemia, reperfusión, perros.

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INTRODUCCIÓN

l daño por isquemia y reperfusión es un fenómeno complejo que se presenta con cierta frecuencia, debido a enfermedades como cardiopatías, o en lesiones como el traumatismo craneoencefálico o de la médula espinal, en los cuales, la reperfusión de los tejidos isquémicos causa un daño mayor. 1 Uno de los eventos centrales del traumatismo medular (Figura 1) es el fenómeno de la falta de flujo sanguíneo, con caída de la presión sanguínea (asociada a prostaglandinas, tromboxano A2, serotonina y opioides endógenos), lo que ocasiona un periodo de hipoperfusión que persiste por horas, junto con el vasoespasmo secundario a la entrada de calcio al músculo liso vascular. La reperfusión después de la descompresión de la médula espinal, (Figura 2) se asocia con incremento de RL, ya que durante la isquemia se acumulan los radicales que se “barren” junto con el flujo sanguíneo, dañando fácilmente las membranas celulares. 2,3 El daño celular se inicia en la mitocondria, (Fig. 3) la cual es importante debido a que produce trifosfato de adenosina (ATP) para el buen funcionamiento de un órgano. Durante la isquemia, los niveles celulares de ATP disminuyen debido a la reducción en su producción y a su desfosforilación rápida a monofosfato de adenosina (AMP) cuando se degrada vía adenosina e inosina a su producto hipoxantina. La disminución de ATP resulta en pérdida de la regulación de canales ATP-dependientes y produce

Figura 1. En el traumatismo medular se presentan dos tipos de daño: el primario ocasionado por el evento traumático y el secundario que es una secuela autodestructiva. En la imagen se aprecia fractura de las facetas articulares de la vértebra lumbar 3 y una esquirla en la parte craneal y ventral del cuerpo vertebral.

la salida pasiva de potasio y magnesio y la entrada pasiva de iones calcio, sodio y agua, lo que produce a edema celular. 1,2,4 Al restaurarse la oxigenación se activa la entrada masiva de calcio a la mitocondria, resultando en su destrucción. El incremento de calcio intracelular activa la proteasa calcio-dependiente, la cual fragmenta la xantina deshidrogenasa a xantina oxidasa. Si en la isquemia se acumulan la xantina oxidasa e hipoxantina, se producen RL en la reperfusión; debido a que la hipoxantina se convierte a xantina y ácido úrico, esto en presencia de oxígeno y xantina oxidasa, forman radicales superóxido. Éstos, lesionan las membranas, proteínas y el ADN mitocondrial, el cual es susceptible al daño oxidativo de los RL porque

INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el traumatismo espinal

el glutamato, la disfunción mitocondrial, la activación de la óxido nítrico sintetasa inducible neuronal, la inducción de la ciclooxigenasa 2, la autooxidación de catecolaminas, el metabolismo de ácidos grasos (particularmente del ácido araquidónico), la migración de neutrófilos y leucocitos capaces de generar aniones superóxidos y la conversión de la xantina deshidrogenasa a xantina oxidasa. 3,4

Figura 2. La reperfusión se presenta posteriormente a la descompresión del tejido afectado. En la imagen se aprecia una hemilaminectomia y se procede a retirar el material causante de la compresión.

Figura 3. El daño celular se inicia en la mitocondria, lo que ocasiona falla en la producción de ATP.

se localiza en la membrana interna mitocondrial, muy cerca de donde se realiza la respiración celular. 2,4

RADICALES LIBRES (RL) Los RL (principalmente el superóxido, el peróxido de hidrógeno y el radical hidroxilo), son moléculas con un electrón impar girando en su órbita más externa, lo cual les confiere la característica de ser altamente reactivos o inestables y buscan los electrones de otras moléculas para equilibrarse. Una vez que reaccionan con otra molécula, se neutralizan y ya no son activos; sin embargo, la segunda molécula se convierte a su vez en otro RL, capaz de dañar a otras moléculas (reacción en cadena). 2,4 El incremento en la producción de RL durante la isquemia-reperfusión deriva de varios mecanismos, como la estimulación de receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) por

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Los lípidos, en particular los ácidos grasos poliinsaturados, son especialmente susceptibles al ataque de RL, y las reacciones de oxidación que generan (peroxidación lipídica), son peligrosas para el mantenimiento de la integridad celular. Tanto el parénquima cerebral como la médula espinal se encuentran especialmente predispuestos al daño por RL por 2 razones: una de ellas es que son tejidos ricos en ácidos grasos poliinsaturados y la otra es que contienen un bajo nivel de enzimas antioxidantes, como la catalasa y la glutatión peroxidasa mientras que los niveles de hierro son altos. 4 Cuando se activan todos estos mecanismos secundarios, pueden llegar a producir una lesión grave, como la mielomalacia, (Figura 4) ésta complica los daños primarios espinales y puede llevar a la destrucción de un segmento de la médula espinal, con pérdida de la sensación de dolor profundo. 2

OTROS MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE RL

reacción de Haber-Weiss, provocando mayor lesión biológica por la reacción en cadena (peroxidación lipídica), en la cual el radical hidroxilo ataca las cadenas de ácidos grasos de la membrana fosfolipídica y causa la disrupción celular y de organelos.1

CALCIO En la médula espinal normal, los niveles intraneuronales de calcio se encuentran muy controlados por los mecanismos de depósito y buffering, ya que los niveles elevados de calcio son citotóxicos para las neuronas, debido a su asociación con la activación de enzimas como las fosfolipasas, proteasas y endonucleasas. Por ejemplo, la activación de la fosfolipasa resulta en interrupción de la membrana celular con salida del ácido araquidónico (AA) de la membrana fosfolipídica. El AA causa una cascada que termina con la producción de tromboxano y leucotrienos que conllevan a la agregación plaquetaria, coagulación, vasoespasmo y edema, con un mayor compromiso para la restauración de una adecuada perfusión del tejido afectado. 2,3

CITOCINAS El origen de las citocinas proinflamatorias parece provenir de los monocitos y macrófagos en respuesta a la hipoxia. Las citocinas como el factor de necrosis tumoral (FNT) e interleucina 1, estimulan la síntesis de interleucina 8, la cual es un quimiotáctico potente para los neutrófilos. 1

HIERRO En la isquemia, los metabolitos como el ácido láctico se acumulan y el pH intracelular disminuye. Esto a su vez inhibe la unión de metales transicionales como el hierro a sus proteínas acarreadoras (como la ferritina y la transferrina) y resulta en incremento de hierro libre intracelular, el cual acelera la formación de radicales libres (ion hidroxilo) mediante la

Figura 4.- El resultado final de los efectos secundarios desencadenados por el evento traumático es la mielomalasia hemorrágica. En la imagen se aprecia la extensa hemorragia a todo lo largo de la médula espinal.

NEUTRÓFILOS

OXIDO NITRICO (ON)

Durante la isquemia-reperfusión, los neutrófilos se activan y adhieren a las células endoteliales y migran hacia los espacios intersticiales, lo que contribuye parcialmente al fenómeno de “no-flujo” en la reperfusión y provoca mayor daño tisular. El daño de los tejidos es proporcional al grado de infiltración de neutrófilos y a las lesiones provocadas por la formación de RL. 1,3

El ON es también un radical libre y se ha demostrado que tiene un doble papel durante la isquemia en relación con el tipo de isoenzima de ON que se active. Si el ON es producido por la ON-sintetasa constitutiva, se activa el efecto vasodilatador y neuroprotector, mientras que el óxido nítrico del ON neuronal y de la ON-sintetasa inducible contenida en la microglia y endotelio suele ser neurotóxico, al menos en parte mediante la reacción con el superóxido, permitiendo la formación del peroxinitrito, el cual es altamente reactivo. 1,4

MICROVASCULATURA La microcirculación de un órgano es importante debido al suplemento de nutrientes y oxígeno, y para la remoción de los metabolitos catabolizados. Durante la isquemia-reperfusión, existe daño microvascular debido a agentes quimiotácticos y moléculas de adhesión, lo cual causa marginación leucocitaria y falla en la perfusión capilar. Durante los procesos de isquemia y reperfusión existe la vasoconstricción arteriolar, pero después de que los vasos sanguíneos interactúan con los RL, se produce vasodilatación arteriolar con pérdida de la regulación autónoma, lo que lleva a una disminución permanente en la presión sanguínea de los tejidos afectados. 1

TRATAMIENTOS PARA EL DAÑO ESPINAL En años recientes ha aumentado el interés por la terapia neuroprotectora (que incluye la terapia antioxidante), la cual tiene por base la reducción de la vulnerabilidad del tejido isquémico y el daño por reperfusión. Existen sustancias utilizadas en estos casos, entre las que encontramos principalmente a los antioxidantes y recientemente, a los interceptadores de órbita, aunque también existen otros compuestos que ayudan a disminuir la pérdida de la función mitocondrial, como el ginkgo biloba. 3,4,5

EXCITOTOXICIDAD

ANTIOXIDANTES

La reducción del flujo sanguíneo disminuye la producción de fosfatos de alta energía (ATP), y esta disminución causa la despolarización de la membrana y la liberación sin control de aminoácidos excitatorios, como el glutamato en el espacio extracelular (excitotoxicidad). El glutamato interactúa con varios tipos de receptores como el NMDA y el alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazola-propionato (AMPA), causando eventualmente la entrada de calcio a las células neuronales. Además, la excitotoxicidad conlleva a necrosis neuronal por apoptosis, posterior al proceso isquémico. 3

Los antioxidantes son sustancias, naturales o sintéticas que evitan o contrarrestan los efectos de la oxidación. En el organismo existe una serie de compuestos (vitaminas, minerales, enzimas) que solos o actuando en conjunto, tratan de neutralizar las reacciones de oxidación. Estos compuestos incluyen principalmente a la vitamina E, vitamina C, taurina, carotenoides, selenio, cobre y manganeso. 3,5

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Existe también antioxidantes naturales como la glutatión peroxidasa, la catalasa y la superóxido dismutasa, así como antioxidantes sintéticos para su uso contra las lesiones pro-

ducidas por los radicales libres, entre los cuales se encuentran actualmente los interceptadores de órbita (“spin traps”), que producen complejos estables mediante la reacción con los RL. 3,4,5

SPIN TRAPS Los interceptadores de órbita originalmente se utilizaron para la medición de la actividad de los RL debido a que reaccionaban con éstos produciendo complejos que podían medirse por varias técnicas, posteriormente se descubrió que tenían habilidades excelentes para atrapar a los RL. Los interceptadores de órbita comúnmente empleados en los sistemas biológicos son los compuestos nitrones o nitrosos. Entre los interceptadores con actividad antioxidante, se encuentra el derivado de nitróxido N-tert-butil-alfa-fenilnitrona (PBN), que inhibe las reacciones de iniciación por RL. 5,6 Este mecanismo es el resultado de la combinación del agregado de un RL como el anión superóxido al PBN y el nitróxido resultante ingresa a la cadena respiratoria compitiendo con el oxígeno por electrones, formándose una hidroxilamina en lugar de un RL. Esta molécula difunde fuera de la mitocondria para ser nuevamente convertida a nitróxido al reaccionar con un RL, resultando en una oxidación cíclica de la cadena respiratoria. En esencia, el interceptador de órbita causa en forma cíclica la extracción de un RL mientras previene la formación de uno nuevo. 7 Las investigaciones hasta el momento señalan que los interceptadores de órbita proveen un alto grado de protección contra el daño por radicales libres, complementan las actividades de los antioxidantes clásicos como la vitamina C, la vitamina E, el ácido R-lipóico y otros, siendo investigados actualmente como agentes potenciales terapéuticos en modelos

animales, debido a que pueden bloquear o revertir el daño provocado por una variedad de enfermedades asociadas a la producción de RL. 6,7,8 El PBN se ha utilizado en diferentes investigaciones, observándose que afecta los estados de oxidación celular, produce una neuroprotección adecuada, es un agente antiinflamatorio, invierte la oxidación de las proteínas, atenúa la formación de radicales hidroxilo y bloquea la óxido nítrico sintetasa en los daños por isquemia-reperfusión. 6,7 En estudios in vitro hechos con PBN en humanos, protegió a las neuronas contra la toxicidad mediada por glutamato. En animales, estudios hechos in vivo, demostraron que la PBN presentaba efectividad para reducir la isquemia global y para prevenir los cambios oxidativos producidos por los RL, además de un bajo nivel de toxicidad aún a dosis altas por largos periodos. 6,7 En otro estudio hecho con ratas, se provocó una isquemia cerebral transitoria, reduciendo la necrosis neuronal en la corteza tras la administración de PBN 30 minutos posteriores a la isquemia, concluyendo tentativamente que los compuestos nitrones disminuían tanto la disfunción microvascular como la falla mitocondrial, los cuales son cruciales durante los procesos de isquemia y necrosis neuronal selectiva. 9 La dosis administrada del PBN varía dependiendo del tipo de estudio realizado, reportando dosis de 10 mg/ kg, 14 mg/kg, 32 mg/kg, 50mg/kg ó 400 mg/kg vía oral en forma de cápsulas o vía intraperitoneal, de una a 2 veces al día, en un periodo de 3 a 14 días continuos. 8,10,11,12 Desgraciadamente, no existe información específica disponible aún sobre los efectos secundarios del PBN

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tanto en estudios realizados con animales ni con humanos, y solo existe una investigación publicada sobre su toxicidad, que indicaba baja toxicidad en ratas, con dosis letal de 100 mg/100 g. 6 Además de su uso en condiciones de isquemia-reperfusión y daño por RL, se ha utilizado el PBN en otras condiciones que incluyen desórdenes del sistema nervioso central (como concusiones y traumatismos espinales), desórdenes del sistema nervioso periférico (daño a nervios periféricos), desórdenes de diferentes tejidos (fibrosis crónica obstructiva pulmonar, pancreatitis, insuficiencia cardiaca, quemaduras, heridas, colitis, hipertensión renal) y lesiones por radicales libres (oxidación de lipoproteínas de baja densidad, infecciones, inflamaciones, efectos de la exposición a la radiación y efectos secundarios de fármacos quimioterapéuticos y sustancias como la 3,4-metilenedioximetanfetamina -MDMA- o éxtasis). 6,11

cientes veterinarios, pero las investigaciones recientes señalan una buena respuesta del organismo, y un futuro prometedor de estas sustancias para su uso en la medicina veterinaria.

REFERENCIAS / REFERENCES 1.

Chan KL. Role of nitric oxide in ischemia and reperfusion injury. Disponible en URL: www.bentham.org/sample-issues/cmcaiaa1-1/chan/chan-ms.htm

Simpson D. Diagnosis and treatment of acute spinal injury. Disponible en URL: www. theveterinarian.com.au/clinicalreviewcve/ default.asp

Darwin M. The pathophysiology of ischemic injury. Disponible en URL: www.alcor. org/Library/html/ischemic.html

Cherubini A. Association between ischemic stroke and increased oxidative stress. Disponible en URL: www.fac.org.ar/scvc/llave/ stroke/cherubi/cherubini.htm

Radicales libres, envejecimiento y enfermedad. Disponible en URL: www.antioxidants. com.ar/12/art148.htm

Geronova Research Inc. Spin traps. Disponible en URL: www.geronova.com/pbn.htm

Carney JM., Starke-Reed PE.,Floyd RA. Reversal of age-related increase in brain protein oxidation, decrease in enzyme activity and loss in temporal and spatial memory by chronic administration of the spin-trapping compound N-tert-butyl-a-phenylnitrone. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1991; 88: 36333636.

Darwin M. Premedication of the human cryopreservation patient. Disponible en URL: http://keithlynch.net/cryonet/75/13.html

Floyd RA. Nitrone-based free radical traps as neuroprotective agents in cerebral ischaemia and other pathologies. Int Rev Neurobiol. 1997; 40:299-317.

CONCLUSIONES 1. Los animales que presentan daño neuronal por isquemia-reperfusión requieren de un tratamiento eficiente en el menor tiempo posible debido a la rapidez con la cual se producen los radicales libres. 2. Actualmente se están estudiando diferentes terapias neuroprotectoras que puedan administrarse de forma conjunta y que redunden en un mayor beneficio para el paciente, entre las cuales se encuentran antioxidantes como las vitaminas, junto con el uso de otros compuestos como el gingko biloba ó de manera más reciente, los interceptadores de órbita. 3. Aún hace falta más información sobre el uso de los interceptadores de órbita en lesiones por isquemia y reperfusión en pa-

10. Floyd RA. Oxidative damage to behavior during aging. Science 1991; 254: 1597. 11. Yeh SY. N-tert-butyl-a-phenylnitrone protects against 3, 4-methylenedioxymethamphetamine-induced depletion of serotonin in rats. Synapse 1999; 31(3): 169-177. 12. Iladiba. Avances en neurología Disponible en URL: www.iladiba.com.co/revista/1997/03/avneuro.asp

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Tracto Gastrointestinal. Hernán Fominaya García

Dpto. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO Hospital Veterinario LOS MADRAZO. Madrid. ESPAÑA hfominaya@terra.es

Equipamiento: Perros: la exploración ecográfica del tubo digestivo en los perros deberá realizarse con los transductores que más se adecuen al tamaño del paciente, por lo general en razas gigantes se utilizarán sondas de hasta 3,5 a 5 MHz, en razas miniatura se deben utilizar transductores de alta frecuencia, de 7,5 a 10 MHz. Por normal general, los transductores microconvexos permiten una mejor manipulación del abdomen y por lo tanto desplazar mejor aquellos segmentos intestinales que contengan gas y que pueden alterar la calidad de las imágenes, así mismo son major tolerados por aquellos pacientes que presenten dolor abdominal. Por el contrario, cuando se quieran obtener imágenes de alta calidad y mayor resolución, se deberá recurrir a transductores lineales de alta frecuencia; en muchas ocasiones resultan imprescindibles para una evaluación correcta de un segmento intestinal determinado, para el estudio de su ecoanatomía u otras estructuras relacionadas (peritoneo, páncreas y conducto biliar). Gatos: generalmente la exploración se realiza con transductores lineales de mejor resolución (10 - 12MHz) ya que estos pacientes permiten mejor la manipulación del abdomen y, por tanto, las imágenes obtenidas son de mayor calidad y resolución. En aquellos pacientes que presenten una obesidad excesiva pueden se necesarios transductores de menor frecuencia y mayor penetración.

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PREPARATIVOS:

na exploración adecuada requiere un examen minucioso de toda la longitud del tubo digestivo lo que puede prolongar el estudio ecográfico en el tiempo, es por ello que en aquellos pacientes cuyo carácter no lo permita, se deberá realizar el estudio bajo sedación. Se debe tener también en cuenta que la presencia de dolor abdominal puede dificultar una manipulación correcta del abdomen, las presiones que pueda realizar con el transductor el ecografista para desplazar acúmulos de gas o las maniobras necesarias para obtener ventanas acústicas adecuadas pueden ser dolorosas para determinados animales, en estos casos también será imprescindible la relajación y sedación del paciente. Determinados segmentos del tubo digestivo requieren una mayor pericia por parte del explorador, así, la visualización correcta del píloro, duodeno proximal y determinadas porciones del estómago pueden requerir una presión que a veces no es bien tolerada por el paciente; la morfología de la raza también juega un papel determinante y en determinadas razas de perros (sobretodo en las razas de tórax más profundo) pueden encontrarse dificultades añadidas, debiéndose tener en cuenta que la exploración bajo sedación favorecerá el estudio y por tanto el diagnóstico en estos casos. Antes de plantearse el estudio ecográfico digestivo se debe considerar cuales son los diagnósticos presuntivos establecidos en el paciente para, con ello, poder planear un protocolo de actuación adecuado. Es evidente que en aquellos pacientes que presenten una patología aguda la preparación previa se verá reducida debiendo de realizar la exploración en las condiciones que este nos permita. Sin embargo, cuando la exploración sea programada, deben observarse una serie de preparativos encaminados a favorecer la obtención de imágenes adecuadas para un correcto diagnóstico. El ayuno previo de sólidos (12 - 24 horas) y de líquidos (4 horas) anteriores a la exploración reducirán la cantidad de gas y la formación de artefactos ecográficos, además permiten una mejor manipulación del abdomen al tener que reducir las presiones realizadas con el transductor. Algunos autores indican la conveniencia de administrar fármacos que reduzcan la presencia de gas en el tubo digestivo o la ingesta de líquidos mediante sondaje. Se deben evitar aquellas exploraciones clínicas que puedan aumentar la presencia de gas digestivo (gastroduodenoscopias y/o colonoscopias). Los contrastes baritados producen una barrera acústica potente por lo que no se deben realizar estudios de contraste anteriores a la exploración ecográfica. En aquellos pacientes que se realicen estudios radiológicos previos con contraste de bario se deberán dejar transcurrir al menos 24-48 horas de mar-

gen con el estudio ecográfico y realizar radiografía inmediatamente anterior a la ecografía para comprobar que no existen restos del contraste en el aparato digestivo. Los contrastes yodados no producen interferencia con los ultrasonidos. En determinados estudios concretos de tránsito digestivo (para valorar motilidad gástrica, hipertrofia o espasmos pilóricos) la ingesta 30 minutos anteriores al estudio de una papilla comercial (a/d Hill´s) disuelta con la misma cantidad de agua permite, en nuestra experiencia, obtener un patrón digestivo mucoso inmediato que favorece la valoración del tránsito y motilidad gastrointestinal.

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN: El protocolo de exploración que, según nuestra experiencia, permitirá la exploración adecuada del tubo digestivo comenzará con el examen completo del colon, iniciando el recorrido en colon descendente y en sentido inverso se recorre desde abdomen caudal en sentido craneal relacionándolo anatómicamente con vejiga, próstata en el macho, riñón izquierdo hasta la curvatura esplénica, se continúa con el colon transverso en abdomen craneal, inmediatamente caudal a la curvatura mayor del estómago, recorriéndolo atravesando el abdomen craneal de izquierda a derecha hasta la curvatura hepática donde se inicia el colon ascendente, este tiene un recorrido hasta el abdomen medio relacionándose medialmente con el riñón derecho y duodeno, continuándose con la válvula íleo-cecal (terminación latero-terminal) y posteriormente se completa con la exploración del ciego. El íleon y el yeyuno presentan una localización más variable en el abdomen medio del paciente; su recorrido completo es posible aunque en muchas ocasiones se realizan múltiples barridos secuenciados del abdomen medio obteniendo todos los cortes de los segmentos intestinales que nos permiten asegurar una exploración completa de toda su longitud. El duodeno descendente se localizará en el abdomen lateral derecho (relacionándose comúnmente con el aspecto latero ventral del riñón derecho), este segmento intestinal presentará un mayor grosor que el resto de segmentos intestinales, el duodeno debe continuarse cranealmente hacia la curvatura craneal y su transición al píloro y estómago. Resultará interesante en aquellos pacientes que por la presencia de gas o por bien por su constitución así lo requieran, el abordaje intercostal de este segmento digestivo. La depilación de los tres últimos espacios intercostales derechos resultará imprescindible para la evaluación correcta. Caudalmente el duodeno describe un recorrido paralelo a la pared abdominal lateral derecha hasta el abdomen medio/caudal donde forma la curvatura caudal, en este punto comienza un recorrido ascendente (duodeno ascendente) que en sentido oblicuo llega al abdomen craneal derecho para continuarse con el yeyuno.

INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapiaEcografía neuroprotectora en elTracto traumatismo espinal Abdominal: Gastrointestinal

El estómago del perro se explorará situando el fundus gástrico en el abdomen craneal izquierdo, inmediatamente caudal al hígado, se comienza el estudio con el paciente en decúbito dorsal abordándolo desde el aspecto lateral izquierdo (en algunos casos utilizando la cabeza esplénica como ventana acústica), en multiples ocasiones el fundus gástrico presenta fluidos en su interior con un patron característico. El antro pilórico en el perro recorre desde el abdomen craneal medio hacia la derecha donde se continúa con el píloro. En aquellos pacientes que permiten una manipulación correcta del abdomen craneal y presenten escaso contenido en estómago puede visualizarse el hiato del diafragma con la porción más distal del esófago y el cardias, situándose ventralmente al paso de la aorta por el hiato diafragmático. En el gato la principal diferencia anatómica se refiere a la posición del estómago, el fundus del estómago presenta una posición más oblicua y el antro pilórico una posición más centrada, el píloro se encuentra situado en abdomen cranial en la proximidad de la línea media. Aunque el protocolo de exploración se inicia con el paciente en decúbito dorsal, se debe señalar que la variación en la posición del paciente y su estudio en decúbito lateral derecho e izquierdo con un abordaje a través de mesas con hendidura o el estudio con el paciente en estación (o en decúbito esternal con mesa con hendidura) resulta adecuado y conveniente en este tipo de estudios. Están especialmente indicados para valorar el contenido del estómago y de toda la pared gástrica (al poder desplazar los acúmulos de gas que puedan existir en su luz), la valoración del duodeno proximal y píloro a menudo también requieren un abordaje intercostal derecho con el paciente en decúbito lateral. Una aproximación lateral izquierda, con el paciente posicionado en decúbito lateral izquierdo permitirá la evaluación más correcta del fundus gástrico al desplazar el gas a porciones menos

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declives (antro pilórico), por el contrario, el decúbito lateral derecho y abordaje por el flanco derecho permitirá, en ocasiones, una mejor valoración del antro pilórico, píloro y duodeno proximal.

IMAGEN ECOGRÁFICA NORMAL: El patrón ecográfico típico de la pared digestiva se compone de cinco capas: •Interfase superficie–mucosa: hiperecoica •Capa mucosa: hipoecoica •Capa submucosa: hiperecoica •Capa muscular: hipoecoica •Capa serosa: hiperecoica Esta eco arquitectura se mantiene a lo largo de todo el tubo digestivo aunque debemos hacer pequeñas matizaciones: •en el estómago la muscular y serosa se mantienen en la periferia sin introducirse en los pliegues gástricos, el píloro se identifica son un aumento del grosor de la capa muscular. •en el intestino delgado se evidencian más claramente todas las capas siendo la más evidente, por su grosor la capa mucosa, el tramo intestinal de mayor grosor es el duodeno descendente, el íleon presenta una submucosa más prominente. •en el colon las capas son más difícilmente identificables debido a la distensión de la luz y el pequeño grosor que presenta la pared, la capa mucosa se hace tan fina como el resto de las capas. Dentro de la luz digestiva podremos encontrarnos distintos contenidos, estos los incluimos en unos patrones característicos que se clasifican en: 1. Patrón líquido: que ecográficamente se presenta anecoico, típicamente, el líquido contenido en el tubo digestivo presenta partículas en suspensión y pequeñas burbujas de gas por lo que la imagen presentará pequeños ecos en el interior. 2. Patrón mucoso: que presenta la papilla digestiva, su imagen ecográfica es hipoecogénica, muy homogénea y en la que se puede apreciar perfectamente el tránsito de las partículas a lo largo del intestino. Se describe también en asas intestinales sin contenido con una fina línea ecogénica intermedia.

3. Patrón gas: se observa típicamente ecogénico, con formación de sombra acústica, reverberación y en el caso del intestino delgado, cuando la presencia de gas es pequeña reverberación en cola de cometa. 4. Patrón heces: contenido en colon descendente y transverso, su imagen ecográfica se corresponde a una línea ecogénica con formación de sombra acústica limpia. 5. Patrón del alimento: ingerido y todavía no digerido: que puede adquirir un ecopatrón muy diverso dependiendo de la consistencia y composición del mismo (pienso estrusionado, hortalizas, frutos...) que únicamente podremos identificar como normal en el estómago. El estómago ecográficamente normal tiene una localización craneal, por detrás del borde hepático y con el píloro en el flanco derecho (en el gato la disposición del píloro es más central). El colon transverso se sitúa caudalmente y su recorrido es paralelo a la curvatura mayor del estómago. El grosor de la pared normal es de 4-5mm aunque presenta una gran variabilidad dependiendo del grado de distension del estómago) y el número de movimientos peristálticos es de 4-5 por minuto (también muy influenciado por el grado de repleción gástrica y ciertas hormonas – colecistoquinina, gastrina).

Con respecto al intestino fisiológico el grosor es de 2-3mm (en duodeno proximal esta medida puede acercarse a los 5 mm) con 1 a 3 movimientos por minuto. La estratificación característica del tubo digestivo presenta una correlación histológica, desde el aspecto más central se evidencia una interfase ecogénica que corresponde con la transición del contenido y mucosa, una capa hipoecoica más externa se relaciona con la mucosa, la submucosa se presenta ecogénica, más externamente la capa muscular hipoecoica y la capa ecogénica externa corresponde con la serosa. La capa mucosa se presenta como la capa más consistente del intestino Delgado y adquiere un máximo grosor en el duodeno descendente, su grosor siempre sera superior en condiciones normales al grosor de la muscular (la otra capa hipoecoica más periférica), la última porción del íleon presenta una submucosa más prominente que en el resto de segmentos intestinales. La capa mucosa, cuando se explora un segmento intestinal en un corte transversal, no forma un anillo hipoecoico completa, apareciendo esta atravesada por una interfase ecogénica de lado a lado, como una extensión de a interfase mucosa / contenido. Las diferentes capas que componen el intestino presentan una completa continuidad, se debe señalar que en el duodeno descendente pueden apreciarse de forma fisiológica las placas de Peyer que muestran unas pequeñas estructuras ecogénicas que interrumpen la continuidad de esta capa. El intestino grueso presenta una estratificación similar a la del intestino delgado, aunque ,al presentar un grosor marcadamente inferior, presenta una deficiente definición. Las capas de esta porción intestinal debe evaluarse con transductores de alta frecuencia.

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Los puntos que deben ser valorados cuando se sospecha de una patología digestiva y que son fundamentales a la hora de establecer un diagnóstico diferencial son: • grosor de pared • contenido • motilidad • arquitectura en cinco capas EXPLORACIÓN DEL TRACTO DIGESTIVO. puntos a valorar. Valoración de la pared:

Valoración de los movimientos peristálticos:

Valoración del contenido:

¿Se aprecian aumentados o disminuidos?

¿Mantiene estructura típica en CINCO capas?

¿Existe predominio de alguno de los patrones?

¿Existe sospecha de íleo paralítico?

¿Existe predominio de alguna de las cinco capas? ¿Se ha perdido la estructura?

¿Se aprecia algún elemento impropio que haga sospechar de un cuerpo extraño? ¿Existe dilatación evidente de la luz intestinal?

¿Se ha perdido la continuidad?

Duodeno

Resto de ID

Gato (Newell et al., 1999)

2,4 ± 0,51mm (rango 1,3 - 3,8mm)

2,09 ± 0,37mm (rango 1,6 - 3,6mm)

Perro (Delaney et al., 200 3)

< 20 Kg: ≤ 5,1 mm

< 20Kg: ≤ 4,1 mm

20-30 Kg: ≤ 5,3 mm

20-30Kg: ≤ 4.4 mm

> 30 Kg: ≤ 6 mm

> 30Kg: ≤ 4,7 mm

Colon < 1,7mm < 2mm

PATOLOGÍA GÁSTRICA: Las lesiones inﬂamatorias de la pared gástricas se refieren a un aumento degrosor de la pared sin pérdida de su eco arquitectura, este término se refiere a aquellas lesiones más agudas, generalmente se asocian al proceso la evidencia de mayor cantidad de líquido en fundus gástrico (hipersecreción), linfoadenopatías adyacentes e incluso la presencia de úlceras gástricas con o sin reacción perigástrica.

En las gastritis crónicas se aprecia un aumento del grosor de la pared (superior a los 5mm) manteniéndose la estructura en cinco capas y observando los pliegues gástricos más pronunciados e irregulares, la presencia de patrón líquido en fundus gástrico suele evidenciarse. No obstante, en aquellas gastropatías más cronificadas la diferenciación de las capas del estómago puede verse difuminada y ser difícilmente reconocible. Las lesiones inflamatorias de la pared gástrica pueden ser generalizadas o afectar a una porción concreta del estómago y muy frecuentemente se asocia a lesiones de la misma naturaleza en intestino delgado. Las úlceras gástricas en ocasiones serán difíciles de identificar, cuando están son localizadas se observa un engrosamiento moderado de la pared con una interrupción en la capa mucosa en la que se observa un centro ecogénico que representa las pequeñas burbujas de gas introducidas en su cráter, también puede observarse una reacción dolorosa al realizar presión con el transductor.

La gastropatía pilórica hipertrófica crónica se presenta comúnmente en perros pequeños, de pura raza y de edad media a avanzada. El signo clínico más común es el vómito intermitente pocas horas después de haber

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comido. El diagnóstico definitivo de la GPHC puede requerir biopsia del estomago, específicamente de la región pilórica. Histológicamente, la GPHC se clasifica de acuerdo a la distribución de la lesión en: Grado 1: Engrosamiento de la capa muscular que contiene haces de fibras musculares hipertrofiadas. Grado 2: Hiperplasia de la mucosa y de la muscular. Grado 3: Hiperplasia de la mucosa con hiperplasia glandular y foveolar, dilatación quística glandular y varios grados de inflamación de la mucosa y submucosa. El estudio ecográfico de las diferentes capas de la región pilórica presenta una correlación con su disposición histológica (mucosa, submucosa, muscular y serosa). Esto permitirá una valoración ecográfica precisa que puede aproximarse a la alteración histológica que afecta a este segmento digestivo. La valoración ecográfica de todo el diámetro del canal pilórico aproximará al grado de lesión que presenta el paciente con gastropatía hipertrófica pilórica.

La evidencia de cuerpos extraños se incluye dentro del estudio del contenido, los patrones digestivos anormales (no incluida en los cuatro patrones anteriormente descritos) pueden crear la sospecha de un cuerpo extraño. La exploración del paciente desde los diferentes abordajes y posiciones descritos anteriormente resulta de especial interés cuando se quiera evidenciar su presencia. El patrón ecográfico de los cuerpos extraños digestivos es muy variable y, dependiendo de su composición podrán presentar diferentes patrones. La presencia de un cuerpo extraño en antro y píloro puede asociarse a una obstrucción digestiva, evidenciándose en estos pacientes una dilatación patológica del fundus gástrico cuando la obstrucción es total. Otros cuerpos extraños pueden asociarse a gastritis secundaria a la irritación mecánica producida.

Los tumores gástricos pueden evidenciarse ecográficamente como un engrosamiento localizado o difuso de la pared y/o desestructuración de la ecoanatomía en multicapas típica. El desplazamiento del contenido es también significativo en aquellos tumores de crecimiento intraluminal, por el contrario aquellos que afecten a la capa muscular pueden tener un crecimiento periférico no alterando el contorno normal de la luz gástrica. INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el traumatismo espinal

Las neoplasias de estómago pueden presentar diferentes patrones ecográficos dependiendo de su naturaleza y localización, los signos ecográficos asociados son fundamentales (linfoadenopatías, metástasis peritoneal) en el estudio aunque la clasificación histológica de la lesión es necesaria para el diagnóstico de la patología. Los tumores intraluminales situados en la zona del antro pilórico pueden producir un deficiente vaciado gástrico que se asocia a una dilatación del cuerpo del estómago con acúmulo de contenido en su luz. Los tumores en el antro pilórico se identifican con más facilidad que los situados en el fundus. La preparación adecuada de paciente, el estudio en los diferentes abordajes descritos (con el paciente en decúbito lateral y estación) resultarán imprescindibles para poder obtener imágenes adecuadas en este tipo de lesiones. Los leiomiomas se describen más frecuentemente en perros de edad avanzada, suelen presentarse como lesiones localizadas que desplazan la serosa hiperecogénica y la submucosa y mucosa (hiper e hipoecoica). Los leiomiosarcomas también más frecuentes en antro pilórico presentan lesiones mucho más evolucionadas, pueden presentar un volumen considerable y presentarse ulcerados (pequeños focos ecogénicos incluidos en la superficie del tumor). El linfoma gástrico adquiere un patrón típicamente hipoecoico en el que no se aprecia la disposición en capas característica. Su superficie suele ser lisa y la motilidad en la zona afectada está reducida. El estudio de los linfonodos regionales a menudo manifestará un aumento de su volumen y disminución de su ecogenicidad de forma difusa. Es el tumor gástrico más frecuentemente diagnosticado en gatos y seguramente el mejor caracterizado ecográficamente. Los carcinomas y linfosarcomas gástricos son los tumores más frecuentemente diag-

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“Los leiomiomas se describen más frecuentemente en perros de edad avanzada, suelen presentarse como lesiones localizadas que desplazan la serosa hiperecogénica y la submucosa y mucosa (hiper e hipoecoica). ” nosticados en perros, pueden producir una afectación difusa de la pared aunque también se observan más delimitados, el estudio de los linfonodos es fundamental en estos pacientes ya que en la mayoría de los casos se encontrarán invadidos, se describe el patrón en diana como el más característico de los nódulos linfáticos afectados (centro ecogénico y periferia hipoecoica). Aunque el patron ecográfico predominante del carcinoma sea hipoecoico, a diferencia de los linfomas puede presentar líneas ecogénicas en su seno, no se encuentran bien delimitados y su superficie es irregular, la presencia de úlceras gástricas asociadas es también un hallazgo frecuente en estos pacientes (interrupciones en la capa mucosa con inclusion de pequeñas burbujas de gas). Este patrón descrito en el carcinoma gástrico en el que se observan pequeñas líneas ecogénicas se denomina de “pseudoestratificación” y puede presentar un aspecto similar a algunas gastropatías inflamatorias. El linfosarcoma puede presentar una afectación difusa, especialmente en gatos, aunque suelen asociarse lesiones más hipoecoicas en la pared que pueden producir una desestructuración de la pared, el segmento afectado generalmente presenta disminución de su peristaltismo y son frecuentes las linfadenopatías regionales.

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La apariencia ecográfica de los tumores gástricos aunque sugerente nunca debe considerarse definitiva, la realización de biopsias percutáneas (en aquellas lesiones que lo permitan) o la toma de biopsias bajo control endoscópico deben de ser siempre tomadas en consideración. La cronicidad de los procesos afectará de manera radical al patrón ecográfico de la lesión, siendo por tanto más complicada la diferenciación de patrones neoplásicos de otros de naturaleza no tumoral que presenten lesiones más avanzadas: gastropatías hipertróficas o crónicas y abscesos o piogranulomas cronificados entre otros.

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PATOLOGÍA INTESTINAL: La ecografía destaca hoy como un medio de diagnóstico eficaz y fiable a la hora de poder establecer procedimientos terapéuticos de urgencia, así, el poder aclarar la posibilidad de la existencia de una obstrucción intestinal o simplemente un proceso inflamatorio agudo que cursa en un principio con una sintomatología similar puede ser decisivo para la vida del paciente. El estudio del tracto intestinal debe de ser meticuloso y siempre debe de ir encaminado a valorar el grosor de la pared, su estructura, el contenido y la motilidad intestinal. Valorando estos puntos podremos establecer un diagnóstico más certero.

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La enfermedad inﬂamatoria intestinal por lo general afectará de forma más difusa a todo el trayecto intestinal o a un segmento más localizado (menos frecuente y descrito en granulomas, lesiones parasitarias, áreas de enterectomía o enterotomía o zonas afectadas por un infarto mesentérico). Aunque la afectación de la capa mucosa es más frecuente también están descritas lesiones que afecten solo a la capa muscular o a la submucosa. Los procesos inflamatorios que afectan a la capa mucosa pueden presentar los siguientes patrones: • aumento difuso de su ecogenicidad • moteado hiperecogénico • estriaciones ecogénicas • cambios no relevantes Aunque existe una predisposición de la presencia de estriaciones ecogénicas en la mucosa en aquellas enteropatías perdedoras de proteínas también se asocia a procesos de linfangiectasia en procesos inflamatorios inespecíficos. Un aumento difuso de la ecogenicidad (con o sin punteado) aparece en aquellos procesos más cronificados y comúnmente en enteropatías linfoplasmocitarias. La cronicidad del proceso inflamatorio (independientemente de su etiología) puede mostrar un fruncimiento del segmento afectado, dilatación de la luz intestinal con disminución de su peristaltismo y pérdida de la definición de las capas.

“El linfoma felino presenta comúnmente una desestructuración de la pared, con engrosamiento marcado adquiriendo un patrón hipoecoico (asemejando un neumático), con una interfase ecogénica más central que corresponde con la interfase producida por el contenido intraluminal y que puede ayudar a su reconocimiento.” Un engrosamiento de la capa muscular (que alcanza un grosor similar o incluso mayor que la capa mucosa) se describe más frecuentemente en gatos, aunque en algunos pacientes puede observarse sin una clínica que lo acompañe o con una patogénesis desconocida (enteropatía idiopática de la capa muscular) también deben señalarse situaciones como hipertrofias compensadoras (secundarias a un proceso semiobstructivo), lesiones inflamatorias y neoplásicas (linfosarcoma, mastocitoma).

Los cuerpos extraños intestinales pueden adquirir patrones ecográficos diferentes dependiendo de su composición, materiales como piedras, metales o trozos de plástico producen un margen bien definido con sombra acústica limpia, otros como pelotas de goma pueden presentar margen ecogénico y contenida anecoico sin producir sombra…, debido a la gran variedad de materiales la pericia del ecografista jugará en este caso un papel importante. Se debe considerar sospechoso de cuerpo extraño todo cambio en los patrones ecográficos característicos considerando su consistencia (patrón), rigidez, transición, localización y hallazgos relacionados.

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más central que corresponde con la interfase producida por el contenido intraluminal y que puede ayudar a su reconocimiento. Los carcinomas intestinales se asocian más comúnmente a obstrucciones digestivas asociándose a imagen de íleo obstructivo, presentando un engrosamiento transmural y pérdida de la disposición en capas. Los leiomiomas son una lesión benigna que afecta a la capa muscular, más comúnmente de manera excéntrica y detectados más frecuentemente en pacientes seniles como hallazgos accidentales. El leiomiosarcoma también presenta un crecimiento excéntrico aunque suele adquirir un volumen mayor con un patrón heterogéneo.

Las neoplasias digestivas: El linfosarcoma es la principal enfermedad neoplásica intestinal descrita que puede afectar de forma difusa al intestino (aunque también focalmente) pudiendo alterar la ecogenicidad de la capa mucosa o únicamente de la muscular, principalmente en el gato. Es por ello que debe ser contemplado siempre que se evidencia una lesión difusa con alteración del patrón de las capas intestinales. Los tumores intestinales más frecuentemente diagnosticados en el gato son el linfoma, adenocarcinoma y mastocitoma, en el perro el adenocarcinoma, linfoma, leiomiosarcoma y leiomioma. El linfoma felino presenta comúnmente una desestructuración de la pared, con engrosamiento marcado adquiriendo un patrón hipoecoico (asemejando un neumático), con una interfase ecogénica

Las invaginaciones la imagen ecográfica podemos considerarla patognomónica siendo descrita como una lesión en múltiples aros concéntricos alternando capas hipo e hiperecoicas, normalmente se describe en la literatura como una lesión en capas de cebolla. Por lo general el acúmulo de líquido anterior a la invaginación es abundante y se describen todos los hallazgos ecográficos descritos en el íleo mecánico.

Normalmente apreciamos el asa intestinal más externa edematizada y el centro de la lesión suele presentar un patrón ecogénico debido a la presencia de grasa mesentérica que arrastra en su trayecto el asa invaginada. La lesión suele asociarse con adenopatías mesentéricas evidentes. La presencia de un íleo paralítico en el paciente invaginado presenta un peor pronóstico de evolución al asociarse generalmente con segmentos intestinales necrotizados. La exploración ecográfica de un paciente invaginado, siempre tiene un resultado satisfactorio, normalmente el perfil del paciente es un animal joven con un proceso gastroentérico previo que presenta una agudización del cuadro aunque también están descritos en animales adultos con tumores intestinales o por causa de cuerpos extraños lineales. La unión ileocecocólica es el segmento intestinal más frecuentemente afectado.

Otros procesos como abscesos intestinales, adherencias, vólvulos, neoplasias abdominales o hernias estranguladas pueden ser visibles por ecografía. En todos los procesos debemos de realizar un estudio detallado encaminado en dos vertientes: 1. Apreciar una imagen de íleo intestinal: (asas intestinales con dilatación evidente con acúmulo de líquido y gas por obstrucción mecánica), se observa modificación del peristaltismo intestinal llegando hasta la paralización total de los movimientos en el íleo paralítico. 2. Valorar los signos asociados: ganglios regionales, mesenterio, pre-

sencia de líquido libre abdominal, páncreas, des situación de vísceras abdominales que puedan afectar a un tramo intestinal (neoplasias, adherencias…).

IMAGEN ECOGRÁFICA DE LAS OBSTRUCCIONES DIGESTIVAS: El reto de enfrentarse a una exploración ecográfica con sospecha de interrupción del tránsito digestivo siempre debe ir dirigida a la visualización de un cuadro digestivo que revele la imagen de un íleo mecánico (obstructivo). Se pueden definir los hallazgos evidenciados en el íleo mecánico: 1. distensión anormal de las asas intestinales 2. acúmulo de gas generalmente posterior a la obstrucción 3. acúmulo de líquido anterior a la obstrucción 4. aumento marcado del peristaltismo 5. pared intestinal de grosor disminuido Uno de los hallazgos más fiables se refiere a una dilatación anormal de la luz intestinal próxima a la zona de la obstrucción, este tramo intestinal anterior más frecuentemente presenta en su luz material de patrón hipo – anecoico (frecuentemente denominada “asa centinela”). El aumento de su peristaltismo es muy evidente en los primeros estadios de la obstrucción (aprox. las primeras 24 – 48 horas), posteriormente el cuadro mecánico puede cambiar hasta convertirse en un íleo paralítico, en estos casos debemos extremar las precauciones ya que algunas intoxicaciones y fármacos pueden producir esta misma imagen. Consecuentemente a la dilatación de las asas intestinales se aprecia un adelgazamiento del grosor de la pared (más evidente en el intestino delgado). En este estadio, la dilatación de las asas intestinales se hace mayor y la ausencia de movimientos peristálticos son conjuntamente los hallazgos ecográficos más relevantes. Ecografía Abdominal: Tracto Gastrointestinal

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ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Bazo Hernán Fominaya García Depto. Diagnóstico Ecográfico Hospital Veterinario Los Madrazo. Madrid, España

PREPARATIVOS

a preparación de los pacientes para la adecuada exploración del bazo se encuentra exenta de condiciones previas, su posición superficial (abdomen ventral y lateral) no requiere una preparación previa del paciente. En aquellas ocasiones en las que la cabeza del bazo se encuentre en una posición más craneal (intercostal izquierda) es aconsejable ampliar el área de rasurado, depilando los dos ó tres últimos espacios intercostales izquierdos, para acceder por un abordaje intercostal de una forma más adecuada a esta porción de la víscera.

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN

equipAmiento Perros: debido a la posición superficial del bazo (en la mayoría de nuestros pacientes en contacto con la pared abdominal ventral) la evaluación correcta de la víscera se realizara con frecuencias de 7,5 a 10 MHz. En aquellos pacientes que lo requieran, la porción de la cabeza esplénica (en abdomen lateral izquierdo) puede requerir frecuencias que permitan una mayor profundidad de exploración, requiriendo sondas de menor frecuencia para su exploración completa. Los transductores lineales, con un mayor campo proximal serán los adecuados para la exploración del cuerpo y cola esplénicas.

La exploración ecográfica del bazo es sencilla, se debe de hacer hincapié en la necesidad de hacer un recorrido completo de la víscera, que debe de incluir la totalidad de la cabeza, cuerpo y cola esplénica. En aquellos pacientes en el que por su tamaño no se pueda realizar un barrido completo de la víscera en un primer recorrido, se deberá estudiar la víscera en barridos consecutivos (aspecto más craneal, porción central y borde caudal) completando así un estudio correcto. Los cortes ecotomográficos que se realizan en un primer estudio deben ser aquellos que corten la víscera en su corte sagital, estudiando la morfología de la cápsula esplénica, del parénquima y su vascularización. Localizando el cuerpo esplénico generalmente craneal al aspecto craneal del riñón izquierdo, se debe desplazar el transductor hacia el aspecto lateral izquierdo del abdomen, donde se sitúa la cabeza esplénica (porción anatómicamente más fija del bazo) debiendo realizar un incli-

nación en sentido látero – craneal del transductor para obtener una visualización satisfactoria de toda la cabeza del bazo. El abordaje intercostal izquierdo (o del abdomen craneal izquierdo) con el paciente posicionado en decúbito lateral derecho proporcionará en ocasiones imágenes más adecuadas de esta porción. Se continuará desplazando el transductor (perpendicular a la pared abdominal) en sentido medial, procurando en todo momento mantener el bazo en la porción más central del sonograma, generalmente el recorrido del cuerpo y cola esplénica se relaciona con la curvatura mayor del estómago (situándose caudal a esta) alcanzando la línea media o superándola en pocos centímetros. En algunospacientes la posición del cuerpo y cola del bazo puede variar, posicionándose según el eje longitudinal del cuerpo, debiendo entonces realizar un barrido en sentido craneo caudal (abdomen lateral izquierdo). En nuestra experiencia, esta variación anatómica no debe considerarse patológica, siendo una particularidad anatómica sin significación clínica. En algunos pacientes con esplenomegalia, tanto la cabeza como la cola esplénica pueden prolongarse en el aspecto lateral del abdomen (cabeza en el aspecto izquierdo y cola en el derecho) y relacionarse con la porción más dorsal del abdomen produciendo una imagen en herradura o caracol, debiéndose depurar la técnica para la exploración de esta porción situada en el abdomen mas profundo. La valoración ecográfica del bazo aporta información valiosa a cerca de localización, tamaño y arquitectura interna de la víscera.

IMAGEN ECOGRÁFICA NORMAL El bazo ecográficamente normal presenta una cápsula esplénica que se aprecia como una línea claramente definida e hiperecoica cuando el haz de ultrasonidos incide

Gatos: los transductores lineales de mayor frecuencia (10-12 MHz) se presentan como la opción más adecuada debido al pequeño volumen que presenta esta víscera en condiciones normales. La mejor definición en los campos proximales de estos transductores permitirá imágenes más adecuadas para el diagnóstico.

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INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el traumatismo espinal

perpendicularmente, el hilio esplénico por donde entra la vascularización propia, y el parénquima definido como homogéneo, de granulado fino e hiperecoico respecto a hígado y cortezas renales.

Los signos ecográficos más fiables de esplenomegalia los aportan los hallazgos referentes a: - borde esplénico - hilio esplénico

La cápsula esplénica se define claramente al disponerse, cuando exploramos el bazo desde un abordaje ventral, perpendicular a la mayoría de los haces de ultrasonidos, principalmente en la porción del cuerpo y cola esplénicas.

Las patologías que afectan al bazo y que pueden ser apreciadas ecográficamente pueden alterarlo de una forma difusa, focal o multifocal-nodular.

El hilio esplénico es múltiple. En paciente de mayor edad se pueden disponer unos acúmulos de material ecogénico a su alrededor, este hallazgo corresponde a depósitos hialoideos y debe de considerarse como un hallazgo accidental no patológico. La vena esplénica procede de la vena gastroesplénica izquierda que tributa al tronco portal. La arteria esplénica, tributaria de la arteria celiaca que a su vez nace de la arteria aorta.

■ Lesiones focales: La presencia de lesiones focales esplénicas es un hallazgo frecuente en nuestros pacientes, que se incrementa en los perros de mayor edad (y más raramente en los gatos). El diagnóstico definitivo debe de ser mediante estudio histopatológico de la lesión debido a la inespecificidad del patrón ecográfico, no debiéndose considerar, a priori, patognomónico de ninguna enfermedad.

La superficie esplénica se aprecia en todo momento de contorno liso y regular, los bordes esplénicos son agudos y afilados y el parénquima se define como homogeneo, finamente granular, hiperecoico respecto a cortex renal y parénquima hepático. Se debe recordar que las vísceras cuya ecogenicidad es comparada deben de mantenerse en un mismo sonograma y a una profundidad similar.

La inespecificidad del patrón ecográfico en muchas de las lesiones esplénicas nos obligará a un estudio histopatológico posterior para alcanzar un diagnóstico definitivo.

ECOGRAFÍA DE LAS PATOLOGÍAS ESPLÉNICAS La valoración del volumen del bazo es muy subjetivo, pudiendo variar dependiendo de las razas, edad, algunos tratamientos medicamentosos…, debemos de realizar su medida en el cuerpo del bazo, siendo la medida más fiable el grosor de la víscera.

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Rotura esplénica: tras un traumatismo abdominal severo, puede llegar incluso a la sección completa de la víscera. Muchas veces la localización de la zona concreta de rotura que se observa con una discontinuidad de la cápsula esplénica y foco hiperecoico que corresponde al área de hemorragia. Como signo asociado la presencia de líquido libre abdominal de origen hemorrágico puede confirmar el diagnóstico.

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Focos neoplásicos: pueden adquirir patrones ecográficos muy diversos (hipoecoicos, hiperecoicos o mixtos), es necesario el examen histológico para llegar a un diagnóstico certero. Las neoplasias primarias pueden ser únicas y alcanzar un volumen exagerado, las secundarias por lo general son multifocales más raramente de presentación unifocal. Los nódulos correspondientes a linfoma han sido caracterizados más típicamente como focos hipoecoicos más delimitados, siendo más típicas las lesiones voluminosas y cavitarias de los hemangiosarcomas. Lesiones neoplásicas metastáticas que afectan al bazo pueden presentar focos de patrón variable, las lesiones descritas en diana (centro hiperecoico con halo hipo/anecoico que lo rodea) han sido más comúnmente descritas. Quistes, abscesos y hematomas esplénicos: al igual que en el resto de órganos diana adquieren un patrón que los caracteriza. Los hematomas esplénicos tienen

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un origen múltiple (traumatismos abdominales, hiperplasia nodular, neoplasias esplénicas o enfermedades sistémicas que produzcan alguna alteración en la coagulación). Infartos esplénicos: se presentan más típicamente con un patrón hipoecoico y, a diferencia de los infartos observados en el cortex renal, no suelen producir una irregularidad en la cápsula esplénica. En nuestra experiencia, los infartos esplénicos presentan un margen claramente definido que lo diferencia del parénquima no afectado. Hiperplasia nodular benigna: en perros de edad avanzada pueden aparecer áreas de aspecto heterogéneo, generalmente con predominio hiperecoico que dan un aspecto multifocal al bazo, esta lesión es de naturaleza benigna y no debe de establecerse un diagnóstico definitivo sin la ayuda de una punción guiada y toma de muestra.

■ Lesiones difusas: Existen multitud de patrones descritos para las enfermedades esplénicas difusas, algunas de ellas pueden adquirir un patrón difuso o multifocal, adquiriendo el bazo entonces un patrón apolillado o moteado, enfermedades de origen neoplásico como el linfoma pueden adquirir en diferentes pacientes un patrón homogéneo difuso (con aumento, disminución o sin cambios en su ecogenicidad normal) o un patrón multifocal difuso. Otras lesiones de origen granulomatoso, como la histiocitosis maligna afectan al bazo de forma mas frecuente (Ramírez S. et al. 2002) con múltiples focos de patrón hipoecoico, aunque pueden afectar de forma crónica al parénquima esplénico apareciendo entonces un patrón multifocal con incremento de la ecogenicidad en el que se pueden describir focos de calcificación.

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Neoplasias de tipo difuso: pueden adquirir un patrón muy homogéneo, debemos valorar lesiones asociadas como posibles metástasis en otras vísceras o ganglios mesentéricos. Los procesos neoplásicos difusos e infiltrativos que más frecuentemente son diagnosticados por una afectación esplénica son el linfoma y mastocitoma, estas enfermedades suelen producir un aumento de moderado a marcado del volumen de la víscera, aunque el patrón ecográfico puede presentar diferentes patrones (desde una afectación difusa o un patrón uni o multinodular).

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Torsión esplénica: La torsión esplénica puede presentarse de forma crónica o aguda. La esplenomegalia suele ser evidente asociándose a una disminución acusada de la ecogenicidad difusa, describiéndose un patrón marcadamente hipoecoico, en el que destacan pequeñas estrías ecogénicas que corresponden a los vasos esplénicos dilatados y trabéculas del bazo. La congestión acusada puede presentar también pequeñas áreas de patrón anecoico que pueden corresponder a zonas de hemorragia y necrosis. Bazo congestivo: La congestión esplénica pasiva puede presentarse en aquellos pacientes que presenten hipertensión portal, el aumento retrógrado de la presión en la vena esplénica producirá un enlentecimiento del flujo y dilatación de los vasos esplénicos, pudiéndose evidenciar la presencia de shunt adquiridos espleno – renales o espleno – gonadales consecuencia de la hipertensión de la vena porta. Inflamación difusa (esplenitis): que puede acompañar a procesos infecciosos sistémicos o parasitarios (Haemobartonella, Erlichia, Babesia...).

En algunos cuadros tóxicos, con el uso de algunos medicamentos (barbitúricos) o en animales con una anemia regenerativa podremos apreciar un aumento del tamaño esplénico junto con la disminución de su ecogenicidad siendo un hallazgo inespecífico que debe acompañarse de otro tipo de exámenes complementarios.

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ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Hígado Hernán Fominaya García Depto. Diagnóstico Ecográfico Hospital Veterinario Los Madrazo. Madrid, España

PREPARATIVOS

s importante intentar minimizar la cantidad de gas gastrointestinal, particularmente en el estómago y duodeno, para así poder evaluar completamente no solamente el hígado, sino también el conducto biliar común, el mesenterio circundante y los linfonodos regionales (principalmente los hepáticos, gástricos y pancreaticoduodenales). Por lo tanto, se recomienda que el paciente llegue en ayunas. Diversos autores refieren la técnica de sondaje de estómago y su distensión mediante la introducción de líquido (15-20 ml/kg) consiguiendo una ventana acústica adecuada para la visualización hepática, está técnica aunque válida en ocasiones muy concretas puede ser sustituida con una técnica de exploración adecuada.

Equipamiento Perros: La exploración ecográfica del hígado presenta algunas particularidades respecto a la del resto de los órganos abdominales, sobre todo en pacientes de más de 15-20 kg de peso. Esto es debido a la profundidad y al volumen de tejido hepático, que son superiores al del resto de los órganos abdominales. Por lo tanto, puede ser bastante útil y necesario completar la exploración del hígado y obtener una imagen generalizada de los órganos abdominales con una sonda de menor frecuencia a la que utilizaremos en condiciones normales para la evaluación detallada del resto de los órganos abdominales. Gatos y razas Toy: en pacientes de menor tamaño es a veces posible utilizar una sonda de mayor frecuencia, lo cual nos ofrecerá imágenes hepáticas de mejor calidad. Cuando el paciente esté sedado o anestesiado, a veces se puede utilizar una sonda de mayor frecuencia incluso en animales de mayor talla ya que se puede ejercer mayor presión sobre la misma, reduciendo la distancia a recorrer por el haz de ultrasonidos. Se deben seleccionar sondas convexas con un punto de contacto del menor tamaño posible cuando se usen estas ventanas, para así intentar minimizar los artefactos de sombra acústica y de contacto defectuoso entre la sonda y la piel asociados con las costillas. 36

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Por otro lado, se debe describir detalladamente la zona a rasurar. Las dimensiones de la misma dependerán de preferencias personales y, particularmente, del número y tipo de ventanas acústicas empleadas. El autor utiliza sobre todo una combinación de ventanas acústicas subcostales con el paciente en decúbito lateral derecho y ventanas intercostales con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Por lo tanto, se debe extender la zona a preparar y pelar en el lado derecho del paciente para incluir los últimos espacios intercostales en este lado.

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN La exploración completa de la zona hepática incluye tres áreas: el parénquima hepático, la vesícula biliar y conductos biliares, el sistema vascular intrahepático. ■■ Parénquima hepático: Posicionando la sonda sobre el abdomen ventral, en una porción central y justo detrás de la zona más caudal del esternón (ventana acústica subcostal), se realiza una angulación craneal para así evaluar el hígado en vez del estómago y mesenterio circundante. Desde este punto y sin desplazar el punto de contacto de la sonda con la piel, se modificará el ángulo de la sonda. El objetivo es obtener imágenes longitudinales y transversas de todo el parénquima hepático, minimizando de este modo la posibilidad de pasar por alto una lesión de dimensiones reducidas. Para completar el estudio del parénquima hepático en imágenes longitudinales, y sin alterar necesariamente el punto de contacto de la sonda con la piel, se incidirá ahora hacia las costillas y límites hepáticos laterales. Se termina el estudio obteniéndose imágenes transversas, se girará la sonda 90 grados en el sentido contrario al

movimiento de las agujas del reloj, partiendo del mismo punto donde se habían obtenido las imágenes longitudinales. A partir de ahí, se enfocará primero hacia la zona más craneal del hígado y luego hacia la zona más caudal. Aunque desde esta ventana acústica subcostal se pueda evaluar un porcentaje muy elevado del parénquima hepático hay que temer en cuenta que las zonas dorsales y laterales del hígado, particularmente en el lado derecho, no se evalúan bien desde esta ventana. Por lo tanto, deben explorarse usando otras ventanas acústicas. Se pueden evaluar la zona dorsal y lateral derecha del hígado utilizando la ventana intercostal derecha con el paciente en decúbito lateral izquierdo, mientras que la zona izquierda puede evaluarse desde la zona dorsal y lateral izquierda del abdomen, justo detrás de la última costilla. Usando una ventana intercostal derecha, el punto de inicio es la zona dorsal derecha del abdomen, alrededor de la última costilla en este lado, en un punto que nos permita encontrar el riñón derecho. Desde este punto de inicio, se obtendrán imágenes longitudinales y transversas de la zona hepática craneal al riñón, pasando luego a una ventana acústica intercostal derecha de situación un poco más ventral. La ventana acústica intercostal derecha dorsal permite además evaluar fácilmente la bifurcación de la vena porta en sus porciones intrahepáticas y la entrada de las venas hepáticas en la vena cava caudal. La cantidad de gas en el estómago y duodeno, así como el grado de extensión caudal del campo pulmonar determinarán cuanto parénquima hepático puede evaluarse desde esta ventana. Desde aquí, se deslizará la sonda hacia la zona más ventral abdominal. Esta ventana acústica intercostal derecha ventral nos permitirá evaluar la zona lateral derecha hepática, incluyendo la vesícula biliar y, sobre todo, la zona del cuello de la misma junto con la porción proximal del conducto biliar común. Anatómicamente el hígado presenta cuatro lóbulos: un lóbulo derecho (sublóbulos medial y lateral), un lóbulo izquierdo (sublóbulos medial y lateral), un lóbulo cuadrado (más bien craneal) y un lóbulo caudado, con un sublóbulo caudado (derecho) y uno papilar (izquierdo o línea media). La vesícula biliar se encuentra entre el lóbulo medio derecho y el lóbulo cuadrado en el perro y entre dos porciones del lóbulo derecho medio en el gato. ■■ Sistema biliar: Como ya se ha mencionado, la vesícula biliar se puede examinar tanto desde la ventana acústica subcostal como a través de la ventana acústica intercostal derecha con la sonda cercana al borde ventral abdominal. Es relativamente frecuente que esté semidividida en gatos, sin repercusión clínica alguna.

INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el traumatismo espinal

Se obtienen cortes longitudinales y transversales de la misma, estudiando su pared, su volumen y su contenido. Los conductos biliares intrahepáticos normalmente no se identifican, a no ser que estén dilatados. El cuello de la vesícula drena al conducto cístico y de ahí se pasa al conducto biliar común tras recibir también la bilis que llega por los distintos conductos biliares intrahepáticos principales. Es útil recordar que el conducto se encuentra normalmente ventral a la vena porta, la cual es más fácil de identificar. Si es posible, se debe intentar visualizar la apertura del conducto en la papila duodenal, pero esta maniobra resulta complicada en la inmensa mayoría de los casos, sobre todo si el paciente no está sedado o anestesiado y si existe gas en el estómago y duodeno proximal. ■ Sistema vascular: De este modo, el ecografista generalmente debe distinguir un patrón normal de un patrón de hipovascularización (que puede verse en casos de ciertos tipos de comunicaciones portosistémicas, por ejemplo) o un patrón de congestión venosa. Esta valoración se realiza mejor con aquellas ventanas que demuestran un mayor volumen hepático en una sola imagen (ventana subcostal y ventana intercostal derecha dorsal). Posteriormente se comparará el diámetro de los dos tipos de vasos que se detectan en un hígado normal: las estructuras tubulares anecoicas intrahepáticas normales se corresponden a las venas portales, de paredes ecogénicas, y a las venas hepáticas, sin paredes ecogénicas. Su diámetro debería ser siempre parecido. Las arterias intrahepáticas normales, por el contrario, son de reducido diámetro y no se identifican. Si el paciente coopera y la presencia de gas no nos lo impide, se proseguirá con la evaluación de la zona del hilio hepático, usando tanto ventanas subcostales como intercostales. A nivel del hilio, la vena porta va a ser ventral y situada un poco más a la derecha que la vena cava caudal, la cual, al mismo tiempo, se encuentra también ventral y derecha a la aorta. Las venas portales normalmente están situadas ventrales y caudales a las hepáticas. Las indicaciones para el estudio ecográfico del hígado incluirá aquellos pacientes que presenten: 1. Ascitis 2. Hepatomegalia, masas en abdomen craneal (evidenciadas mediante palpación o Rx) 3. Ictericia 4. Fiebre de origen desconocido 5. Detección de posibles metástasis de un tumor primario 6. Obtención de biopsias bajo control ecográfico 7. Valoración de la respuesta a un determinado tratamiento.

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IMAGEN ECOGRÁFICA NORMAL El hígado se relaciona cranealmente con el diafragma, caudalmente con el riñón derecho, duodeno (curvatura craneal), estómago (curvatura menor) y con el bazo. El hígado en el perro presenta 4 lóbulos principales: o L. izquierdo (sublóbulo lateral y medial) o L. cuadrado o L. derecho (sublóbulo lateral y medial) o L. caudado (receso caudado y papilar) Los bordes hepáticos se presentan lisos con una cápsula fina y ecogénica (solo visible cuando los ecos inciden de forma perpendicular a la superficie), la diferenciación entre los diferentes lóbulos puede observarse al friccionar estos durante los movimientos respiratorios, en pacientes con ascitis pueden observarse de forma independiente los diferentes lóbulos. La superficie hepática debe ser lisa y regular terminando los bordes de forma afilada (bordes lanceolados). La valoración del volumen hepático mediante ultrasonidos es complicada a la vez que subjetiva. Debemos considerar unos marcadores objetivos que establezcan cuando un paciente presenta hepatomegalia patológica, estos son: o Bordes hepáticos redondeados o Límite caudal del hígado que sobrepase el borde caudal del estómago o Aumento de la distancia comprendida entre el diafragma y el hígado Por el contrario aquellos pacientes que presenten un hígado de volumen reducido tendrán un acortamiento de la distancia entre el estómago y diafragma así como una visualización deficiente (debiendo utilizar abordajes laterales intercostales). La vascularización hepática consiste en un doble sistema venoso y otro arterial: • La vena cava caudal recibe aferencias de la vena hepática izquierda (con ramas a los sublóbulos izquierdos, L. cuadrado y sublóbulo medial derecho), la vena hepática lateral derecha y la vena hepática del L. caudado entran en la v. cava de forma independiente. • La vena porta (eferente) presenta una vena porta izquierda (a los sublóbulos lateral y medial izquierdos), vena porta cuadrada (independiente o no de la v. porta izquierda), vena porta medial derecha (independiente) y vena porta lateral derecha y caudada que se unen antes de entrar en al porta. • Las arterias hepáticas no pueden diferenciarse den-

tro del hígado y discurren de forme paralela a los vasos porta, únicamente el patrón Doppler puede utilizarse para diferenciarlos. La arteria hepática, proveniente de la arteria celiaca, puede a veces identificarse dorsal a la vena porta. La presencia de congestión vascular se suele detectar más fácilmente a nivel del hilio. Típicamente los vasos porta presentan unas paredes ecogénicas al presentar riqueza en tejido conectivo fibroadiposo y acompañarse de los conductos biliares intrahepáticos y sistema arterial. El sistema biliar se compone de la vesícula biliar, conductos biliares intra y extrahepáticos. La vesícula se ve delimitada por las ramas de las venas hepáticas del lóbulo cuadrado y del sublóbulo medial derecho. Se identifica como una estructura redondeada de pared fina y contenido anecoico (podré presentar cantidades variables de sedimento o barro biliar en pacientes en ayunas o convalecientes) podremos observar un refuerzo posterior y sombra lateral relacionados con la vesícula. Los conductos biliares intrahepáticos no se visualizan en condiciones normales tanto en el perro como en el gato. El conducto biliar común se visualizará mejor en el gato pudiendo su diámetro ser superior al del perro y alcanzar hasta los 4 mm. de diámetro. Se relaciona anatómicamente con vena cava y porta situándose entre estas dos estructuras. El parénquima hepático lo definimos como homogéneo e hipoecoico. Sus relaciones de ecogenicidad se establecen con respecto a bazo, cortical renal y grasa falciforme: • Hígado se presenta hipoecogénico con respecto a bazo. • Hígado se presenta iso o moderadamente ecogenico respecto a cortex renal. • Hígado isoecogénico o hipoecogénico respecto a la grasa falciforme (que presenta estrías ecogénicas y un granulado más grueso). La patología hepática la clasificaremos en alteraciones de parénquima (focales o difusas), alteraciones del sistema biliar y vascular.

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ALTERACIONES ECOGRÁFICAS DEL PARÉNQUIMA HEPÁTICO

■ Alteraciones focales del parénquima: - quistes (simples o múltiples) - abscesos - granulomas - hematomas - neoplasias (primarias o secundarias) - hiperplasia nodular benigna - necrosis - focos de calcificación, fibrosis o esteatomas - nódulos de regeneración / inflamatorios Los procesos de naturaleza neoplásica pueden producir patrones ecográficos muy variados, se pueden detectar masas solitarias o un cambio difuso de la ecogenicidad. Lo más frecuente es observar hepatomegalia, marcada alteración de la arquitectura normal del hígado, con focos de tamaño y ecogenicidad variables, y un contorno nodular. La hiperplasia nodular benigna puede tener un patrón multifocal, o aparecer como una masa solitaria, imágenes que pueden considerarse idénticas a las de las neoplasias. Los linfosarcomas pueden producir varios tipos de patrones ecográficos, entre ellos la disminución o el aumento difuso de la ecogenicidad, las lesiones hipo o anecogénicas de pequeño tamaño, y los focos ecogénicos rodeados por un halo hipoecogénico (focos “en diana”). Sin embargo, existen muchos casos en los que el linfosarcoma no produce ninguna alteración de la ecogenicidad a nivel hepático.

torno hepático. • Disminuyen la Ecogenicidad: - linfoma - leucemia - amiloidosis - histiocitosis - linfosarcoma - hepatitis aguda - colangiohepatitis - congestión hepatovenosa • Aumentan la Ecogenicidad: - hepatitis crónica - cirrosis - linfosarcoma - mastocitoma - colangiohepatitis - esteatosis (primaria o secundaria a diabetes) - hepatopatía esteroide

Otras neoplasias de infiltración difusa pueden también presentar estos patrones (leucemia, mastocitoma, histiocitosis maligna otros). ■ Alteraciones difusas del parénquima: Las alteraciones difusas del parénquima se determinan comparando en una misma imagen la ecogenicidad del hígado con la del bazo, la del riñón y la de la grasa falciforme, y procurando que las zonas de valoración estén a

una distancia similar del transductor. En las hepatopatías la ecogenicidad del parénquima puede estar aumentada, disminuida, o normal. Los cambios generalmente afectan a todos los lóbulos, pero a veces no de forma simétrica, e incluso producir patrones heterogéneos y alterar el con-

• Ecogenicidad Mixta: - neoplasia - cirrosis - hiperplasia nodular

INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el traumatismo espinal

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Disminución de la ecogenicidad: apreciándose al mismo tiempo un aumento del contraste del sistema porta. Múltiples procesos pueden ir asociados a una disminución de la ecogenicidad normal del parénquima hepático, entre ellas podemos destacar hepatitis aguda, colangiohepatitis, linfosarcoma, leucemia, histiocitosis, amiloidosis. La toma de biopsias se muestra como el medio más eficaz para establecer el diagnóstico diferencial.

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Aumento de la ecogenicidad: donde se incluyen la hepatitis crónica donde se aprecian los bordes hepáticos irregulares y generalmente asociada a una disminución del tamaño de la víscera, en muchos casos la evolución hacia una cirrosis o degeneración intersticial con nódulos de ecogenicidad mixta. Asociado al proceso cirrótico se pueden apreciar una disminución del volumen hepático y ascitis. En los cuadros de lipidosis el aumento de ecogenicidad es muy marcado y aunque se presenta con mayor frecuencia en los felinos es una patología de gran incidencia en nuestros animales de compañía, en todos los casos la afectación del parénquima es de tipo difuso no apreciándose lesiones nodulares, la infiltración grasa hepática puede llegar a producir una atenuación distal del sonido, esta imagen se considera casi exclusiva y patognomónica de esteatosis, aunque se ha descrita imagen similar en gatos obesos sin hallazgos clínicos. La hepatopatía esteroidea generalmente se asocia a un hiperadrenocorticismo hipofisario o adrenal no pudiendo distinguirlo de una esteatosis por su patrón ecográfico. La mayoría de estas patologías pueden aparecer también asociadas a un hígado normoecogénico. Cuando hay un aumento de la ecogenicidad hepática generalmente se distinguen peor las paredes de las venas porta intrahepáticas y la granulación del parénquima es

“ Y ACEPTACION SON SU DE CALIDAD

más fina, similar a la del bazo. •

Ecogenicidad mixta: múltiples procesos no pueden ser definidos con un único patrón ecográfico adquiriendo un patrón mixto o complejo en el que se pueden identificar fenómenos de inflamación, necrosis, hemorragia, calcificación o multiplicación celular... Este es el patrón que adquiere la cirrosis hepática, generalmente se acompaña de una disminución del tamaño hepático así como de una alteración de los bordes de la víscera. Múltiples procesos neoplásicos pueden adquirir este patrón mixto (linfosarcomas, hemangiosarcomas...).

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■ Alteraciones del sistema biliar: - obstrucción biliar - cálculos biliares - hiperplasia glandular mucosa - inflamación de la pared vesical

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biliar en pacientes ictéricos, según apreciemos cálculos en los conductos biliares, degeneración del parénquima hepático o inflamación o presencia de masas en duodeno proximal o páncreas. La visualización y estudio del conducto biliar común es un reto para el ecografista. Debido a la complejidad anatómica de la zona y a la presencia de gas digestivo deberemos estudiar la región desde diferentes abordajes y posicionamientos del paciente Su localización se relaciona con vena cava y porta. Se acepta que la mejor ventana acústica para su estudio es a través del flanco derecho en una vista lateral entre los 11 y 12 espacios intercostales. El conducto biliar común en el gato puede presentar de forma normal un diámetro de 4 milímetros

fenómenos de inflamación y fibrosis de la pared. La mayoría de las obstrucciones biliares extrahepáticas afectan al conducto biliar común, sobre todo a su tramo más distal, cerca de la papila duodenal. Esto se debe a los procesos inflamatorios que afectan a la pared del duodeno, a la papila duodenal y/o al propio CBC. En pequeños animales las causas más frecuentes de obstrucción biliar extrahepática son las pancreatitis, sobre todo en perros. Otras causas pueden ser masas regionales (pancreáticas o de otros orígenes), patologías gastroduodenales, cálculos (aunque también pueden ser secundarios a la obstrucción), tapones de mucina, entre otros. En algunos gatos sanos los conductos biliares extrahepáticos pueden medir hasta 4 mm de diámetro. Los cálculos biliares son poco frecuentes y deben de producir sombra acústica (como todos los cálculos). Cuando se localizan en los conductos biliares hepáticos aparecen como trayectos lineales hiperecogénicos. En gatos la presencia de cálculos puede estar relacionada con procesos inflamatorios

vesícula y pueden producir imágenes similares que confundan en el diagnóstico. Las colecisitits únicamente pueden ser diagnosticadas mediante punción y cultivo del líquido biliar. Sin embargo, es más frecuente detectar un engrosamiento en procesos no relacionados con la vesícula (hipertensión portal, ascitis, hipoalbuminemia, insuficiencia renal, pancreatitis, insuficiencia cardiaca, hepatitis. etc.), en los que se produce un edema de la pared, por lo que el hallazgo por si mismo no determina la existencia de una patología primaria de la pared.

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Las colecistitis agudas necrotizantes se relacionas en muchos casos con la presencia de mucoceles, esta patología se debe a una acumulación excesiva de mucus que produce una distensión progresiva de la vesícula con posterior necrosis de pared y salida del contenido a cavidad peritoneal. En estos casos se puede observar reacción peritoneal focal y líquido libre. La imagen ecográfica típica presenta una vesícula muy distendi-

siendo en el perro un poco menor. Los primeros signos de obstrucción aparecen a las 24 horas de producirse esta, se observa una dilatación del conducto cístico, se continúa con dilatación del conducto biliar común y distensión biliar, alterándose a los 4-6 días los conductos biliares intrahepáticos que aparecerán como pequeños tubos con paredes hiperecoicas y de recorrido tortuoso. La distensión de los conductos biliares puede observarse hasta largo tiempo después de haberse solucionado el problema obstructivo. Aunque la vesícula biliar puede aparecer también muy dilatada, a veces queda limitada su capacidad de distensión por

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(colecistitis, colangiohepatitis). La inflamación de la pared de la vesícula (más de 1 mm en gatos y más de 2-3 mm en perros) suele acompañarse en cuadros de colangiohepatitis produciendo una imagen en anillo o diana, se debe tener precaución en pacientes con cantidades moderadas de líquido libre abdominal ya que pueden acumularse alrededor de la

da con un contenido de aspecto estrellado o finamente estriado (como un “kiwi” al corte), contenido que no se mueve al cambiar de posición al paciente. La colecistectomía urgente debe realizarse en aquellos pacientes que presenten signos de complicación (perforación / abdomen agudo). La inflamación crónica de la vesícula (colecistitis crónica) puede producir

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un patrón de pared ecogénico e irregular, a menudo, la escasa capacidad de distensión de esa vesícula produce una reducción marcada de su volumen siendo para el ecografista en ocasiones difícilmente localizable debido a su reducido tamaño. Las colecistitis pueden degenerar en la formación de pólipos en la pared. Las neoplasias del tracto biliar generalmente no se distinguen ecográficamente de otras neoplasias del parénquima hepático. Las neoplasias de la vesícula biliar son poco frecuentes en pequeños animales. Los pólipos en la vesícula aparecen generalmente como estructuras pedunculadas y pueden

asociarse a colecisitits crónicas. ■ Alteraciones vasculares: - congestión hepatovenosa - fístulas arteriovenosas - shunt intrahepático Las comunicaciones portosistémicas congénitas (shunts) representan una de las alteraciones vasculares más comunes en perros, afectando también a los gatos. La mayoría de las CPSC son diagnosticadas en cachorros o animales muy jóvenes, pero en algunos perros y, sobre todo, en gatos, pueden no ser detectadas hasta la edad adulta. Se debe realizar una exploración ecográfica de todo el abdomen, ya que en muchos casos se observan signos asociados tales como la presencia de cálculos en tracto urinario (de urato amónico), nefromegalia, y atrofia hepática con reducción del número de venas porta

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ratio ≥ 0.8 la descarta.

debido a la hipoperfusión hepática. Las CPSC intrahepáticas son más comunes en razas grandes. Ecográficamente se observan estructuras vasculares dilatadas que comunican la VP o

una de sus ramas con una vena hepática o la VCC. Con frecuencia es necesario un acceso intercostal para identificarlas, debido al reducido tamaño del hígado. Las CPSC extrahepáticas son más frecuentes que las intrahepáticas, y se producen en razas pequeñas de perros y en gatos. Ecográficamente se observa un vaso dilatado y tortuoso con flujo hepatófugo, que se origina en la VP principal o en una tributaria (con frecuencia en la vena esplénica o gástrica derecha, pero también en la vena gástrica izquierda o la gastroepiploica). Generalmente desembocan en la VCC craneal a la vena renal derecha, o en la vena azygos. En los animales con CPSC extrahepática la vena porta aparece muy disminuida de tamaño craneal al punto de origen del shunt, particularmente craneal a la entrada de la vena gastroduodenal. Se considera que la ratio VP/AO ≤ 0.65 es compatible con una CPSC extrahepática (aunque la ratio también se reduce en la hipoplasia portal primaria), mientras que una

La hipertensión portal se puede desarrollar como consecuencia de hepatopatías crónicas (fibrosis, cirrosis), neoplasias hepáticas infiltrativas, hipoplasia congénita o adquirida de la VP, fístula arterioportal, trombosis de la vena porta o por compresión de la vena porta por una masa extraluminal. Ecográficamente se puede observar la presencia de líquido libre, y en algunos casos también edema de la pared de la vesícula biliar y del páncreas. La velocidad de la VP aparece reducida (≤ 10 cm/ seg) o hepatófuga, aunque estos hallazgos no son constantes. La hipertensión portal conduce a la formación de comunicaciones portosis-

témicas múltiples. Las fístulas arteriovenosas son poco frecuentes, pero se han descrito tanto en perros como en gatos. Se trata de una comunicación entre la vena porta y las arterias hepáticas y pueden producir un aumento de la presión en el sistema portal con formación de colaterales portosistémicas adquiridas, por lo que puede aparecer líquido libre. La congestión hepática venosa generalmente se produce como consecuencia de una insuficiencia cardiaca congestiva, como en el caso de taponamiento cardiaco. También puede estar producida por trombos, o por masas situadas craneal, o cerca del diafragma. En la imagen se observa un aumento variable del diámetro de las venas hepáticas y de la vena cava caudal, asociado a una he-

patomegalia más o menos marcada. En casos severos se observará líquido libre peritoneal. Se considera la lesión vascular más frecuente en los pacientes de edad avanzada. Los trombos se pueden producir por estados de hipercoagulabilidad, por daño al epitelio vascular, o por éstasis vascular. En pequeños animales la mayoría de las trombosis se producen por daño al epitelio vascular (dirofilarias, endocarditis bacteriana, catéteres), pero también en relación con patologías renales, pancreatitis, insuficiencia cardiaca, hiperadrenocorticismo, anemias hemolíticas inmunomediadas, Leishmaniosis, Ehrlichiosis, etc. La formación de trombos en la vena porta puede producir hipertensión portal que puede conducir a la formación de comunicaciones portosistémicas adquiridas. Los trombos en la VCC se observan con frecuencia en casos de neoplasias adrenales. Ecográficamente, los trombos se observan como estructuras de ecogenicidad tisular que obliteran total o parcialmente la luz del vaso.

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ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Páncreas Hernán Fominaya García

Dpto. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO Hospital Veterinario LOS MADRAZO. Madrid. ESPAÑA hfominaya@terra.es

Equipamiento: Perros: en aquellos pacientes de más de 15 kilos las sondas de frecuencia media (5 -7,5 MHZ) pueden presentarse como la opción más adecuada para el estudio ecográfica del páncreas, principalmente del cuerpo y lóbulo izquierdo; el lóbulo derecho, situado más superficialmente, puede ser explorado con sondas de mayor frecuencia. En pacientes de menor peso la exploración con sondas de alta frecuencia (10MHz) puede presentarse como la opción más adecuada debido a la mejor resolución de estas. Aquellos pacientes que presenten dolor abdominal tolerarán mejor las sondas microconvexas (con las que hay que realizar presiones más suaves), debiéndose alternar con diferentes sondas para completar el estudio. Gatos: en esta especie, los transductores lineales de alta frecuencia proporcionarán las imágenes más adecuadas para el estudio de esta víscera.

PREPARATIVOS:

l ayuno previo se considera una un requisito imprescindible para el estudio adecuado del páncreas ya que la presencia de un estómago con contenido alimenticio abundante impedirá la correcta visualización del lóbulo izquierdo y cuerpo pancreáticos. En aquellos pacientes que debido al ayuno previo presenten un estómago con menor volumen facilitarán la manipulación del abdomen craneal al ecografista, debiéndose hacer entonces manipulaciones menos incómodas y mejor toleradas. La visualización del lóbulo derecho del páncreas está menos condicionada por la presencia de alimento en el tubo digestivo. Muchos pacientes con patología pancreática presentarán un dolor agudo en abdomen craneal y por tanto presentarán una defensa abdominal marcada que puede impedir la exploración adecuada del páncreas, es en estos casos en los que la sedación se requerirá como imprescindible para poder realizar un estudio ecográfico pormenorizado de la totalidad del páncreas. Están descritas en la literatura técnicas complementarias que intentan favorecer la visualización ecográfica del páncreas: la ecografía hidroperitoneal (inyección de suero atemperado en paracondrio derecho) para aumentar la definición del páncreas no es utilizada de forma rutinaria en gran medida debido a la mejora técnica de los ecógrafos de última generación que nos proporcionan imágenes más contrastadas y de mejor definición. La técnica de ecografía hidrogástrica (aumentando el volumen de líquido en estómago mediante sondaje) también es estudiada aunque no produce una mejora significativa en la calidad de las imágenes obtenidas. La presencia de gas o de bario en el tracto gastrointestinal producirá grandes interferencias (debido a su gran reflectividad) que dificultarán la identificación del páncreas. Así, las exploraciones ecográficas deberían realizarse siempre antes de cualquier procedimiento que produzca un aumento del volumen de aire en el tubo digestivo (fibroendoscopia) y antes también de los estudios que requieran contraste de bario. La preparación del paciente incluye la depilación de todo el abdomen ventral, hasta el apéndice xifoides. Se recomienda depilar también el área correspondiente a los tres últimos espacios intercostales derechos.

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN: El examen se inicia con el paciente en decúbito dorsal aunque la exploración del paciente en decúbito lateral izquierdo con una aproximación por el flanco derecho y en decúbito lateral derecho con aproximación por el mismo lado también están indicadas.

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Los cambios en la posición del paciente intentan conseguir un desplazamiento del gas incluido en las asas intestinales y estómago, proporcionando así una ventana acústica adecuada. La manipulación del abdomen también debe ser correcta, la presión que se realice con el transductor debe ser en todo momento progresiva, no brusca, evitando en lo posible producir dolor al paciente que se traducirá en un abdomen poco manipulable (abdomen en tabla) y en un paciente poco colaborador, en algunas ocasiones la sedación del paciente estará indicada. Comenzando el examen en el abdomen caudal con una presión muy tenue con el transductor se intenta conseguir que el animal se relaje, continuando el estudio del abdomen lateral izquierdo y finalmente completarlo con la exploración del abdomen craneal derecho, siempre ejerciendo una presión progresiva, con movimientos suaves, podrá obtenerse una mejor colaboración del paciente. Para el estudio anatómico del páncreas este se divide en tres porciones: lóbulos derecho e izquierdo y cuerpo pancreáticos. • El lóbulo derecho toma como principal referencia anatómica al duodeno descendente, encontrándose este en el abdomen craneal derecho más lateral. En la porción dorsal o dorso-medial del duodeno descendente puede explorarse la porción que corresponde al lóbulo pancreático derecho; la vena pancreático-duodenal lo recorre longitudinalmente con un recorrido típicamente sinuoso. Su cara dorsal se relaciona con la superficie visceral del lóbulo caudado del hígado y, caudalmente a éste, con la superficie ventral del riñón derecho. Continuando cranealmente se relaciona con la flexura duodenal craneal donde se continúa con el cuerpo del páncreas. Medialmente se relaciona con la vena porta y colon ascendente. En algunos perros puede identificarse el conducto pancreático en este lóbulo que podrá diferenciarse de las estructuras vasculares mediante el modo Doppler. Para identificarlo ecográficamente se obtiene un corte transversal del duodeno descendente, en su aspecto ventro medial se identificará el páncreas como una estructura triangular iso o moderadamente hipoecogénica respecto a la grasa circundante, la vena pancreático duodenal deberá también ser identificada, posteriormente se realiza un giro de 90 º para obtener un corte sagital del lóbulo derecho. • El cuerpo pancreático discurre inmediatamente ventral a la vena porta, separa los dos lóbulos pancreáticos. También se relaciona con la flexura duodenal craneal y el píloro. Esta porción del páncreas es más difícil de evaluar en pacientes sanos debido a la mayor presencia de gas y la profundidad a la que se sitúa, la manipulación con el transductor deberá ser más firme para poder alcanzar la zona anatómica y desplazar las estructuras que presenten gas que se interpongan entre el transductor y el cuerpo pancreático.

INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en elAbdominal: traumatismo espinal Ecografía Páncreas

• El lóbulo pancreático izquierdo discurre desde el canal del píloro situándose inmediatamente caudal a la curvatura mayor del estómago. En un corte longitudinal del paciente, debe estudiarse el espacio comprendido entre la curvatura mayor del estómago y el colon transverso, prolongándose el recorrido con el transductor hasta el polo craneal del riñón izquierdo. Otra marca anatómica válida es la vena esplénica, que discurre caudo dorsalmente al lóbulo izquierdo del páncreas. En la especie felina este lóbulo es de mayor volumen y se encuentra recorrido longitudinalmente por el conducto pancreático que presenta un recorrido más rectilíneo. Puede realizarse un corte sagital de este lóbulo más fácilmente en la especie felina, rotando el transductor 90º y obteniendo un eje corto del paciente. En ocasiones, y dependiendo del grado de repleción del estómago, será preciso realizar una mayor presión con el transductor cuándo se posiciona el transductor sobre la curvatura mayor del estómago, con esta manipulación se conseguirá el desplazamiento ventro caudal del colon transverso y una ventana acústica adecuada para la visualización del lóbulo pancreático izquierdo. En la especie felina el cuerpo pancreático está situado más cerca de la línea media (así como también lo está el antro pilórico). El lóbulo pancreático derecho es más fino que el izquierdo y, por tanto, y al contrario que en el perro, más difícil de valorar. El lóbulo pancreático izquierdo, más sencillo de identificar que el derecho, está más desplazado hacia la izquierda que en el perro, llegando a contactar en casi todos los casos con el polo craneal del riñón izquierdo y se encuentra recorrido por el conducto pancreático. Este conducto se une al conducto biliar común y desembocan conjuntamente en la papila duodenal mayor, que se localiza en la pared

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dorsal del duodeno, a unos 3 centímetros del píloro. En el 20% de los gatos existe un segundo conducto, el conducto accesorio, que termina en la papila duodenal menor, situada a unos 2 centímetros caudal a la mayor. La valoración ecográfica pancreática ha supuesto siempre un reto en medicina, tradicionalmente la radiología ha supuesto el único método de diagnóstico disponible para su estudio, la aparición de la ecografía en la clínica de los Pequeños Animales en los años 80 no supuso en un primer momento un avance en la reproducción de imágenes de esta glándula, ya ha finales de los años 90 empezaron a incluirse múltiples artículos que referían tanto la imagen ecográfica normal como patológica del páncreas. La aparición de nuevas técnicas como la resonancia magnética y la tomografía axial continúan siendo procedimientos que encarecen mucho el diagnóstico en nuestros animales y que generalmente no pueden ser consideradas por el clínico como unas técnicas de imagen complementarias en la clínica habitual. La tendencia actual marca a la ecografía como principal técnica de diagnóstico por imagen para la interpretación pancreática. Muchos son los autores que reconocen sus ventajas frente a otras técnicas, así, el “Manual de Diagnóstico radiológico veterinario” (Donald E. Thrall) en su 4ª Edición (2003) omite ya los signos radiológicos de la enfermedad pancreática y lo sustituye en su totalidad por el estudio ecográfico completo, localización anatómica y principales signos ecográficos en las principales alteraciones pancreáticas. Por ello debemos de concluir que la técnica radiológica del páncreas estaba reservada a pocos radiólogos, muy experimentados, capaces de interpretar un conjunto de signos radiológicos muy sutiles y en muchas ocasiones altamente inespecíficos, siendo en su mayoría hoy sustituidos por imágenes ecográficas.

Aún indicando las ventajas para la evaluación de la morfología pancreática, la ecografía de esta glándula supone un reto para un ecografista experto, su localización no es sencilla, las estructuras anatómicas cercanas servirán de guías anatómicas para su identificación aunque el gas digestivo y la falta de unos límites claros impiden una exploración ecográfica cómoda en la mayoría de los pacientes y en muchos casos nos encontraremos ante signos ecográficos inespecíficos que no podrán concluir la naturaleza exacta de la lesión visualizada.

IMAGEN ECOGRÁFICA PANCREÁTICA NORMAL: El patrón ecográfico normal del páncreas es difícil de establecer ya que en la mayoría de las ocasiones presenta una ecogenicidad similar a la grasa mesentérica que lo rodea, la ausencia de una cápsula definida dificulta aún más su evaluación. En ocasiones podremos identificar una estructura delgada moderadamente hipoecoica que discurre dorsal al duodeno descendente, ventral a la vena porta y caudal a la curvatura mayor del estómago, el ecografista, deberá en muchos casos evaluar exhaustivamente la denominada “área pancreática” sin identificar en su totalidad toda la anatomía pancreática pero sí consciente de que ha sido estudiado completamente el páncreas y descartando la existencia de las patologías posteriormente descritas. Generalmente se establece la ecogenicidad pancreática como moderadamente hipoecoica respecto al parénquima esplénico. En perros jóvenes y seniles la identificación ecográfica del páncreas es más sencilla que en la mayoría de los pacientes adultos. Debemos considerar como una guía anatómica fundamental la vena pancreático-duodenal que recorre el páncreas en un sentido longitudinal en su lóbulo derecho.

III CONGRESO EN MEDICINA Y CIRUGÍA VETERINARIA

23, 24 Y 25 DE MAYO DEL 2012

CENTRO CULTURAL EL REFUGIO, TLAQUEPAQUE, JALISCO.

La AMVZACJ, A. C., por medio de su comité de difusión, tiene el placer de invitarle al

III CONGRESO EN MEDICINA y CIRUGÍA VETERINARIA EN ANIMALES DE COMPAÑÍA

El Programa Académico de la AMVZACJ A.C., es un acontecimiento que esta en continuo crecimiento, contaremos con la presencia de distinguidos Disertantes Nacionales y extranjeros de reconocido renombre. Se ha trabajado con mucho empeño para desarrollar un programa ambicioso e interesante en el que se presentarán avances médicos y técnicos del ramo veterinario. Junto al Programa Académico habrá una exposición comercial organizada por la industria veterinaria, donde podrás conocer, comparar y descubrir lo nuevo en avances que ofrece la industria del bienestar animal. Tlaquepaque es una de las ciudades más importantes del occidente de México, su arquitectura, sus encantos culturales y culinarios lo invitan plenamente a disfrutar de este evento inolvidable. * DISTINGUIDOS PROFESIONALES DE PRESTIGIO MUNDIAL * * GRAN AREA DE EXPOSICIÓN COMERCIAL * * TEMAS SELECTOS EN MEDICINA Y CIRUGÍA VETERINARIA * * TALLERES DE ESPECIALIDADES * * EVENTOS SOCIALES * * RIFA GENERAL y MUCHAS SOPRESAS MÁS * Costo del Congreso $ 1,200 pesos m.n. Costo del Congreso con beca $ 350 pesos m.n. Costo por taller (cupo limitado) $ 400 pesos m.n. “SOLICITA TU BECA CON TU DISTRIBUIDOR PREFERIDO” INFORMES E INSCRIPCIONES: mvzsaulcamarena@hotmail.com

Secretaria de registro: (0133) 3644 6442 / Cel. 044 33 1366 3692 / 044 333 398 1691 (0133) 1611 6473 (01352) 522 0066 / 044 333 496 7284 / I.D. 92*815354*1 / 62*11*78099 www.amvzacj.com

Debemos considerar como una guía anatómica fundamental la vena pancreático-duodenal que recorre el páncreas en un sentido longitudinal en su lóbulo derecho, su visualización indica la inclusión del lóbulo pancreático en el plano ecotomográfico. En múltiples ocasiones la primera referencia la encontramos en el duodeno descendente que se identifica como un asa intestinal de mayor calibre (que generalmente supera los 5 milímetros de grosor de pared) que suele incluir cantidad moderada de gas intraluminal y que se sitúa en un eje longitudinal en el flanco derecho del paciente (frecuentemente es el asa intestinal más lateral), una vez identificado, debemos asegurarnos intentando prolongar cranealmente con la flexura duodenal – pilórica. La referencia fundamental para identificar el lóbulo derecho es la curvatura mayor del estómago, la presión con el transductor en este punto conseguirá en aquellos pacientes que no se ha identificado el colon transverso desplazarlo en sentido caudo-ventral situándose claramente en la posición caudal a la curvatura mayor del estómago. Las venas esplénicas discurren dorsales al lóbulo derecho y ayudan a su localización.

Están descritas en la literatura dos técnicas que mejoran la exploración pancreática, el sondaje gástrico del paciente para la introducción de un medio de contraste adecuado (generalmente agua) y la infusión peritoneal de suero en el epicondrio derecho para producir un hidroperitoneo, en ambos casos se persigue un mejor contraste y definición del páncreas normal, ambas técnicas han caído en desuso debido a las complicaciones de manejo y a los efectos indeseables que se asocian al estado clínico del paciente. Las técnicas cada vez más refinadas unidas a ecografistas que cada vez persiguen un estudio más adecuado del páncreas así como los equipos ecográficos más sofisticados que proporcionan un mejor contraste son las armas fundamentales con las que cuenta el clínico para el estudio por imagen del páncreas.

PATOLOGÍA PANCREÁTICA: Las patologías pancreáticas estudiadas en ecografía las clasificamos en: • Lesiones inflamatorias: pancreatitis • Lesiones de origen neoplásico • Hiperplasia nodular • Lesiones focales: quistes, abscesos, pseudoquistes, cálculos. Las lesiones pancreáticas inflamtorias agudas pueden pasar en un primer momento desapercibidas, es por ello que un examen seriado de estos pacientes (tras 24-36 horas) puede ser definitivo para la obtención de un diagnóstico más aproximado. Generalmente en los procesos más agudos encontraremos uno de los principales signos asociados: la presencia de dolor a la exploración y presión con el transductor en el abdomen craneal y especialmente en el flanco derecho, hasta el punto de que cualquier paciente que en el examen rutinario pueda mostrar dolor en esta región debe de incluirse la exploración pancreática para descartar cualquier proceso patológico de este órgano.

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Sa dermatofitosis es una infección de las células queratinizadas del estrato córneo, del pelo y de las uñas, causada en la gran mayoría de los casos por hongos queratinofílicos del genero Microsporum y Trichophyton, estos géneros se pueden dividir en tres grupos sobre la base de su habitad natural en geofílicos, zoofílicos y antropofílicos. Los dermatófitos geofílicos como el Microsporum gypseum normalmente viven en el suelo donde descomponen restos queratinosos, los dermatófitos zoofílicos, como el Microsporum canis, M. distortum, Trichophyton mentagrophytes y T. equinum se han adaptado a los animales y los dermatófitos antropofílicos como el Microsporum audouinii, se ha adaptado a los humanos y no sobreviven en el suelo, las infecciones por esta clase de dermatófitos es adquirida por los perros en forma de zoonosis invertida a través del contacto con personas infectadas, la identificación del patógeno implicado es importante, para determinar la posible fuente de infección y tratar de eliminarla, es importante recalcar que la reacción inflamatoria en el paciente será mas grave cuando es causada por dermatófitos geofílicos o antropofílicos que cuando es por los zoofílicos, esto debido a la buena adaptación de estos organismos al huésped. La dermatofitosis es una infección de las células queratinizadas del estrato córneo, del pelo y de las uñas, causada en la gran mayoría de los casos por hongos queratinofílicos del genero Microsporum y Trichophyton, estos géneros se pueden dividir en tres grupos sobre la base de su habitad natural en geofílicos, zoofílicos y antropofílicos. Los dermatófitos geofílicos como el Microsporum gypseum normalmente viven en el suelo donde descomponen restos queratinosos, los dermatófitos zoofílicos, como el Microsporum canis, M. distortum, Trichophyton mentagrophytes y T. equinum se han adaptado a los animales y los dermatófitos antropofílicos como el Microsporum audouinii, se ha adaptado a los humanos y no sobreviven en el suelo, las infecciones por esta clase de dermatófitos es adquirida por los perros en forma de zoonosis invertida a través del contacto con personas infectadas, la identificación del patógeno implicado es importante, para determinar la posible fuente de infección y tratar de eliminarla, es importante recalcar que la reacción inflamatoria en el paciente será mas grave cuando es causada por dermatófitos geofílicos o antropofílicos que cuando es por los zoofílicos, esto debido a la buena adaptación de estos organismos al huésped. La dermatofitosis es una infección de las células queratinizadas del estrato córneo, del pelo y de las uñas, causada en la gran mayoría de los casos por hongos queratinofílicos del genero Microsporum y Trichophyton, estos géneros se pueden dividir en tres grupos sobre la base de su habitad natural en geofílicos, zoofílicos y antro-

“Es una infección de las células queratinizadas del estrato córneo, del pelo y de las uñas, causada en la gran mayoría de los casos por hongos queratinofílicos del género Microsporum y Trichophyton.”

pofílicos. Los dermatófitos geofílicos como el Microsporum gypseum normalmente viven en el suelo donde descomponen restos queratinosos, los dermatófitos zoofílicos, como el Microsporum canis, M. distortum, Trichophyton mentagrophytes y T. equinum se han adaptado a los animales y los dermatófitos antropofílicos como el Microsporum audouinii, se ha adaptado a los humanos y no sobreviven en el suelo, las infecciones por esta clase de dermatófitos es adquirida por los perros en forma de zoonosis invertida a través del contacto con personas infectadas, la identificación del patógeno implicado es importante, para determinar la posible fuente de infección y tratar de eliminarla, es importante recalcar que la reacción inflamatoria en el paciente será mas grave cuando es causada por dermatófitos geofílicos o antropofílicos que cuando es por los zoofílicos, esto debido a la buena adaptación de estos organismos al huésped.

La dermatofitosis Es una infección de las células queratinizadas del estrato córneo, del pelo y de las uñas, causada en la gran mayoría de los casos por hongos queratinofílicos del genero Microsporum y Trichophyton, estos géneros se pueden dividir en tres grupos sobre la base de su habitad natural en geofílicos, zoofílicos y antropofílicos. Los dermatófitos geofílicos como el Microsporum gypseum normalmente viven en el suelo donde descomponen restos queratinosos, los dermatófitos zoofílicos, como el Microsporum canis, M. distortum, Trichophyton mentagrophytes y T. equinum se han adaptado a los animales y los dermatófitos antropofílicos como el Microsporum audouinii, se ha adaptado a los humanos y no sobreviven en el suelo, las infecciones por esta clase de dermatófitos es adquirida por los perros en forma de zoonosis invertida a través del contacto con personas infectadas, la identificación del patógeno implicado es importante, para determinar la posible fuente de infección y tratar de eliminarla, es importante recalcar que la reacción inflamatoria en el paciente será mas grave cuando es causada por dermatófitos geofílicos o antropofílicos que cuando es por los zoofílicos, esto debido a la buena adaptación de estos organismos al huésped. Los humanos y no sobreviven en el suelo, las infecciones por esta clase de dermatófitos es adquirida por los perros en forma de zoonosis invertida a través del contacto con personas infectadas, la identificación del patógeno implicado es importante, para determinar la posible fuente de infección y tratar de eliminarla, es importante recalcar que la reacción inflamatoria en el paciente será mas grave cuando es causada por dermatófitos geofílicos o antropofílicos que cuando es por los zoofílicos, esto debido a la buena adaptación de estos organismos al huésped. Los humanos y no sobreviven en el suelo, las infecciones por esta clase de dermatófitos es adquirida por los perros en forma de zoonosis invertida a través.

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Congreso Internacional de

El patrón ecográfico en las pancreatitis agudas generalmente coincide con un páncreas mejor definido, de mayor volumen y que se delimita con menor dificultad que en condiciones normales, en líneas generales el patrón suele ser más hipoecoico que coincide con el predominio de las zonas de inflamación, edema y necrosis. En muchas ocasiones nos encontramos con presencia de cantidades moderadas de líquido libre en el cuadrante abdominal craneal derecho, la presencia de peritonitis aumenta el contraste pancreático, la inflamación de la pared duodenal así como la disminución del peristaltismo en la porción del duodeno proximal son signos asociados, la fluctuación del líquido contenido en la luz del duodeno que incluye pequeñas partículas en suspensión ecogénicas es debida en estos casos a la presión ejercida con el transductor y no a movimientos peristálticos digestivos, en estos pacientes se acompaña de una inflamación de la pared gástrica y un acumulo de líquido en el fundus gástrico que indica la presencia de gastritis con vómitos secundarios. Podremos observar la saponificación de la grasa mesentérica debido a la autodigestión de las enzimas pancreáticas adquiriendo un patrón marcadamente ecogénico. La presencia de gas en esta porción puede impedir una óptima visualización del páncreas por lo que en muchas ocasiones deberemos utilizar diferentes aproximaciones. La evaluación de las vías biliares extra-hepáticas en ocasiones evidencian una dilatación del conducto biliar común, colecistitis secundaria u obstrucción biliar.

“Lodremos observar la saponificación de la grasa mesentérica debido a la auto-digestión de las enzimas pancreáticas adquiriendo un patrón marcadamente ecogénico. La presencia de gas en esta porción puede impedir una óptima visualización del páncreas por lo que en muchas ocasiones deberemos utilizar diferentes aproximaciones. La evaluación de las vías biliares extra-hepáticas en ocasiones evidencian una dilatación del conducto biliar común, colecistitis secundaria u obstrucción biliar.” 58

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Etología Canina Nov. 24 y 25

La cronicidad del proceso coincide en múltiples ocasiones con la aparición de un patrón más heterogéneo en el que se suelen mezclar las zonas de inflamación (hipoecoicas) con las de fibrosis o mineralización (ecogénicas) junto generalmente a lesiones de tipo quístico que confieren a todo el páncreas un aspecto muy irregular y evolucionado. La evaluación con modo Doppler color evidenciará una hipervascularización y dilatación de la vena pancreático duodenal.

Cede: UNAM. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia Auditorio “Pablo Zierold Reyes” Introducción al Adiestramiento Canino en forma Profesional Ponente: Clemente Grosso. (Italia) Pro y Contra de Esterilización Temprana Dra. Rosa María Paramo Ramírez TANATOLOGIA Duelo por la perdida de tu perro: Lic. Martha Edith Labra Martinez Etologia de lobos, estructura social, la manada: MVZ. Magister en F.S. Gerardo López Islas Administración de los Servicios Profesionales Caninos: Ing. Sergio L. Ibarra González El Medico Veterinario. y el Adiestrador en la solución de problemas de comportamiento de los perros: MVZ. Eduardo Molina Becker La importancia del uso de perros de terapia y de asistencia: Sra. Mily Ibarra Grijalva Agresión Canina: Enfoque Clínico, Conductual y Manejo Basico: MVZ. Etologa Lucia Pérez Manrique

Invita

COSTO POR PERSONA: $ 1,850.00 COSTO PARA: Socios AMAPAC, Estudiantes nivel Profesional, Informes e inscripciones: Empresas Gubernamentales Inscritos antes Tel. 01-55-56-17-54-30 del 30 de Octubre $ 950.00 (novecientos cincuenta pesos 00/100% M.N.) Yolanda Ibarra. Posterior a esta fecha precio único $ 1,850.00 INTERCEPTADORES DE ÓRBITA: una nueva terapia neuroprotectora en el traumatismo espinal 59 E-mail amapac.ofic.eventos@gmail.com Depósito Bancario: Pág. web www.amapac.com Banco Scotiabank, Cuenta: 00106291651

SIGNOS ASOCIADOS A LOS PROCESOS INFLAMATORIOS PANCREÁTICOS: Derrame en abdomen craneal derecho Dolor a la presión con el transductor Dilatación u obstrucción biliar Duodenitis con paralización del tránsito (íleo) Peritonitis y saponificación grasa Gastritis y acúmulo de líquido en fundus gástrico En el gato, los signos nunca son tan evidenciables, debido a la disposición no tan lateral del duodeno (el píloro se sitúa en la línea media del abdomen) la porción del cuerpo y lóbulo izquierdo se encuentran desplazadas más a la izquierda, debiendo extender el estudio ecográfico a la zona craneal del riñón izquierdo, siendo esta, en muchas ocasiones la zona de mejor resolución para la exploración pancreática. En numerosos casos, el único hallazgo ecográfico en los gatos con pancreatitis es un moderado descenso de la ecogenicidad pancreática con presencia de múltiples y pequeños focos ecogénicos. En ocasiones la pancreatitis felina se asocia con derrame peritoneal moderado y presencia de íleo funcional, la afectación de las vías biliares es menos constante. Se ha descrito como un hallazgo secundario en pacientes con esteatosis hepática.

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En algunas ocasiones podremos evidencia la presencia de quistes pancreáticos, su patrón anecoico de paredes finas y morfología redondeada los identifica, generalmente no superan los pocos centímetros de diámetro y su localización dentro del páncreas es variable, generalmente se asocian a procesos inflamatorios y corresponden a quistes de retención en el que se suelen identificar enzimas pancreáticas. Los pseudoquistes pancreáticos normalmente se asocian también a procesos pancreáticos cronificados y aunque la lesión es fácilmente identificable en muchas ocasiones debido al volumen que adquieren es difícilmente vinculable al páncreas, deberemos identificar otras lesiones pancreáticas que confirmen una patología primaria que se relaciones con el pseudoquiste. Los abscesos pancreáticos aún en muchos casos no diferenciables de las otras lesiones quísticas por su patrón ecográfico, sí pueden presentar algunas características diferenciables: una pared más gruesa y ecogénica, un contenido más ecogénico o que presenta una línea de sedimentación y un patrón multiseptado, aunque en muchas ocasiones será la punción con aguja fina la que diferenciará estas lesiones.

U LTRA G UARD

Los tumores pancreáticos son en todos los casos indiferenciables de otro tipo de lesiones, así un patrón ecográfico heterogéneo con degeneración evidente, aumento de volumen y bordes irregulares no es indicativo o probable de proceso neoplásico, más aún no se puede confirmar tampoco una lesión inflamatoria cronificada. La historia clínica del paciente, su exploración, en muchos casos el seguimiento ecográfico de las lesiones, la interpretación analítica y la evidencia de signos o hallazgos asociados nos conducirán a un tipo de diagnóstico más aproximado, en todos los casos, únicamente el estudio anatomopatológico de la lesión será definitivo. Los tumores pancreáticos son en todos los casos indiferenciables de otro tipo de lesiones siendo necesario el estudio histopatológico. Dentro de los procesos neoplásicos pancreáticos, el más comúnmente descrito es el adenocarcinoma del acini o ductal, con mayor incidencia en el Aireadle Terrier, se presenta por lo general en perros mayores, deberemos estudiar posibles metástasis en otros órganos abdominales, carcinomatosis o obstrucción del conducto biliar común. Los tumores de las células de los islotes también se describen con frecuencia (tanto en perro como en el gato) siendo el hallazgo más frecuente la presencia de pequeños nódulos de patrón hipoecoico que en muchas ocasiones lo hacen indistinguible de una pancreatitis aguda. Normalmente producen neoplasias secundarias en hígado o nódulos linfáticos regionales.

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Los insulinomas son difícilmente evaluables por ecografía ya que en muchas ocasiones estos pasan desapercibidos a su pequeño tamaño, cuando estos son identificados normalmente adquieren un patrón hipoecoico, son lesiones que se definen del resto de tejido pancreático debido al cambio de ecogenicidad y suelen ser lesiones aisladas que no se relacionan con otros cambios en la glándula, dentro de los diagnósticos diferenciales debemos incluir los quistes pancreáticos (que pueden ser también congénitos) y los nódulos linfáticos adyacentes que se pueden encontraraumentado de volumen. La hiperplasia nodular benigna ha sido descrita como uno de los hallazgos más frecuentes en perros de edad avanzada. En un estudio realizado sobre perros mayores se estableció una incidencia de nódulos hiperplásicos pancreáticos del 80,2%. Aunque estos nódulos suelen presentarse bien delimitados, en ocasiones deforman la superficie de la glándula, suelen adquirir predominantemente un patrón hipoecoico sin refuerzo posterior. Su patrón ecográfico es indistinguible de otro procesos (entre los que se debe incluir los procesos neoplásicos), por lo que se deberá establecer el adecuado plan diagnóstico. Las citologías pancreáticas pueden realizarse con agujas espinales de 20 – 22g, observando siempre evitar dañar el tejido glandular sano. Generalidades de Dermatología Felina

CONGRESO LATINOAMERICANO

DERMATOLOGÍA VETERINARIA CANCUN, QUINTANA ROO, MÉXICO 17, 18 Y 19 DE NOVIEMBRE 2011

Jueves 17 de Noviembre de 2011 7:00 7:00--8:00 8:00 8:00 8:00--8:45 8:45 8:458:45-9:45 9:45

9:45 - 10:45

Preguntas y respuestas

11:00-12:00

RECESO - COFFEE BREAK

12:00- 12:45 12:45- 13:45

Preguntas y Respuestas

14:00-16:00

COMIDA

16:45 - 17:45

RECESO RECESO --COFFEE COFFEEBREAK BREAK Aproximación Aproximacióndiagnostica diagnosticaal alpaciente pacientecon conalopecia alopeciaNo Nopruriginosa pruriginosa Dr. Dr.Pablo PabloManzuc Manzuc(Argentina) (Argentina) Recambio RecambioEpidermal Epidermal Dr. Dr.Laureano LaureanoRodríguez Rodríguez(Colombia) (Colombia)

Uso de acidos grasos en Dermatología Veterinaria Dr. Porfirio Trápala Arias (México) Cuándo, conqué y como bañar a los pacientes dermatologicos Dra. Maria Gracia Masiero (Venezuela)

13:45: 14:00

Hipotiroidismo Hipotiroidismocanino: canino:Diagnostico Diagnosticoyyseguimiento. seguimiento. Dr. Dr.Laureano LaureanoRodríguez Rodríguez (Colombia) (Colombia) Atopia AtopiaCanina: Canina:Qué Quéhacemos hacemosen enMéxico? México? Dr. Dr.Jorge JorgeEscobedo Escobedo(México) (México)

10:00 10:00--10:45 10:45

Ph cutáneo una variante a tener en cuenta en dermatosis crónicas Dr. Gustavo Tartara (Argentina) Diagnostico y manejo de las otitis alérgicas Dr. Alberto Martin Cordero (México)

10:45 - 11:00

INSCRIPCIONES INSCRIPCIONES

Preguntas Preguntasyyrespuestas respuestas

11:30 11:30--12:45 12:45

9:00 - 9:45

16:00 - 16:45

9:45 9:45--10:00 10:00

10:45 10:45--11:30 11:30

Viernes 18 de Noviembre de 2011

Dermatofitosis: Aspectos Diagnósticos para el veterinario Practico Dr. Pablo Manzuc (Argentina) Malasseziosis un enfoque integral !!! Diagnostico: punto de llegada o partida. Dr. Gustavo Tartara (Argentina)

17:45 - 18:00

Preguntas y Respuestas Noche caribeña

Sábado 19 de Noviembre de 2011 9:00 - 9:45

Farmacodermias Dr. Ronaldo Lucas (Brasil) Causas de fracaso frente al Demodex canis Dr. Laureano Rodríguez (Colombia)

12:45 12:45--13:00 13:00

Preguntas PreguntasyyRespuestas Respuestas

9:45 - 10:45

13:00 13:00--13:30 13:30

INAUGURACIÓN INAUGURACIÓN

10:45 - 11:00

Preguntas y respuestas

13:30 13:30--15:30 15:30

COMIDA COMIDA

11:00-12:00

RECESO - COFFEE BREAK

Así Asíestamos…Intentando estamos…Intentandocontrolar controlarlas laspiodermas piodermasaalargo largo plazo plazo Dr. Dr.Fernando FernandoFogel Fogel(Argentina) (Argentina) Aproximación Aproximacióndiagnostica diagnosticadel delpaciente pacientecon conotitis otitis Dr. Dr.Alberto AlbertoMartin MartinCordero Cordero(México) (México)

12:00 - 14:00

Mesa redonda 3 temas a desarrollar

17:45 17:45--18:00 18:00

Preguntas PreguntasyyRespuestas Respuestas

15:00 - 15:45

18:00 18:00--20:00 20:00

1ª 1ª Reunión Reuniónoficial oficialde dela laSociedad SociedadLatinoamericana Latinoamericanade deDermatología Dermatología

15:45 - 16:00

Preguntas y Respuestas

20:00 20:00

Brindis Brindisde debienvenida bienvenida

16:00

CLAUSURA DEL EVENTO

15:30 15:30--16:30 16:30 16:30 16:30--17:45 17:45

14:00 - 15:00

Simplificando el diagnóstico de hiperadrenocorticismo Dr. Fernando Fogel (Argentina) Casos clínicos: debates y soluciones !!! Todos los conferencistas