SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD PARA ELABORAR PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN by joel.chavez

Primera Edición Digital

2021

SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD PARA ELABORAR PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

BORNEO CANTALICIO, Eler PALMA LOZANO, Diana Karina DEZA Y FALCÓN, Irene TRUJILLO ATAPOMA, Pio HERRERA ALANIA, Gladyz Luz

SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD PARA ELABORAR PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

Editor BORNEO CANTALICIO, Eler

SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD PARA ELABORAR PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

Autores: © BORNEO CANTALICIO, Eler © PALMA LOZANO, Diana Karina © DEZA Y FALCÓN, Irene © TRUJILLO ATAPOMA, Pio © HERRERA ALANIA, Gladyz Luz

Hecho el Depósito Legal en La Biblioteca Nacional del Perú N°: 2021-10358 Primera Edición Digital: Setiembre, 2021

Publicación disponible en: http://www.udh.edu.pe/

Editado por: BORNEO CANTALICIO, Eler.

Dirección: Jr. San Luis Gonsaga 104 - Paucarbamba Huánuco – Huánuco – Amarilis Perú ISBN: 978-612-00-6755-0

PRESENTACIÓN Pese al avance tecnológico de las últimas décadas y a los múltiples beneficios documentados, la implementación de tecnologías de información y comunicación (TIC) en salud continúa siendo un importante desafío para las organizaciones de salud, sobre todo en nuestro país. Las TIC, junto con las metodologías avanzadas de procesamiento de la información han evolucionado significativamente, influyendo activamente en nuestra sociedad. En salud este impacto estaba orientado a la optimización de procesos, al incremento de productividad y la gestión financiera, en lo que conocemos como la era de los “sistemas de información hospitalarios”. Sin embargo, al entender el flujo de trabajo y contexto clínico (capa clínica) como una serie de procesos complejos en los que el paciente y su interacción con el sistema de salud son el centro de la escena, estos sistemas evolucionaron hacia “sistemas de información en salud” (o sanitarios), donde la captura, intercambio, almacenamiento, acceso y gestión de información clínica adquieren un rol fundamental, con el objetivo de contribuir a la calidad y eficiencia de la atención de salud, mejorar la accesibilidad a sus servicios y el conocimiento médico. En este contexto, surge la informática en salud, como una disciplina que busca desarrollar y gestionar eficiente y estratégicamente estos nuevos sistemas de información en salud. El objetivo de este Módulo es iniciar y familiarizar a los estudiantes de Enfermería con el Sistema de Información en Salud Pública, y más concretamente con el registro adecuado de los sistemas informáticos de HIS MINSA y la Historia Clínica Electrónica en el campo de la atención de consulta externa y actividades preventiva promocionales de Enfermería. Bajo esta línea, se desarrollan tres tópicos que integran el contenido del presente Módulo. En primer lugar, se consideran aspectos teóricos sobre el SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD, profundizando en el sistema HIS MINSA. En segundo lugar, se desarrollan elementos fundamentales relacionados al REGISTRO DIARIO DE ATENCION Y OTRAS ACTIVIDADES DE SALUD. Y, en

tercer lugar, se consideran la utilización de los SERVICIOS INFORMATICOS EN SALUD como el sistema HIS MINSA y la Historia Clínica Electrónica en el campo de la Enfermería. Los temas que componen este Módulo representan elementos necesarios para la generación de buenas prácticas en este campo y finalmente aportemos en una información en salud confiable y oportuna que es la base fundamental de la acción en la salud pública.

INDICE PRESENTACIÓN ............................................................................................5 INDICE .......................................................................................................7 MITOS Y REALIDADES DE SISTEMA DE INFORMACIÓN ...........................................8

UNIDAD DIDÁCTICA I SISTEMA DE INFORMACION EN SALUD Objetivos ..................................................................................................................................................... 12 1.1

Sistema de información en salud ................................................................................... 12

1.2

Sistema HIS MINSA .............................................................................................................. 22

UNIDAD DIDÁCTICA II38 REGISTRO DIARIO DE ATENCION Y OTRAS ACTIVIDADES DE SALUD Objetivos ..................................................................................................................................................... 38 2.1

Aspectos generales.............................................................................................................. 38

2.2

Datos generales .................................................................................................................... 42

2.3

Datos específicos.................................................................................................................. 44

2.4

Manuales de registro y codificación de diagnósticos, procedimientos y otras actividades de salud ........................................................................................................... 56

UNIDAD DIDÁCTICA III SERVICIOS INFORMÁTICOS EN SALUD Objetivos ..................................................................................................................................................... 69 3.1. Sistema HIS MINSA .............................................................................................................. 69 3.2. Sistema de historia clínica electrónica ........................................................................ 74 3.3. Registro de atención de inmunizaciones ..................................................................101

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................... 109

MITOS Y REALIDADES DE SISTEMA DE INFORMACIÓN Existen muchos supuestos en torno a los sistemas de información, algunos distan de la realidad y es común que incluso la gerencia no los tenga claros. A continuación, presentamos algunos de los mitos y realidades más frecuentes en relación a este tema. Mito 1: En la empresa los sistemas proporcionan información oportuna y confiable. Realidad: El 90% de las empresas tiene alguna dificultad con la información operativa; 60% tiene un entorno de control inefectivo en los sistemas de información financiera y existe además una preocupación por la validez de la información usada para la operación diaria y para la toma de decisiones. Esto en general motiva la existencia de una “federación feudal” de bases de datos administrada con criterios particulares a las necesidades de las áreas que las crean. Mito 2: El área de sistemas participa en reuniones en las que se discuten los planes estratégicos y tácticos de la empresa aportando opinión y asesoría. Realidad: Encontramos la paradoja que, siendo los sistemas de información importantes para la organización, en el 85% de las empresas en el Perú el área de sistemas no tiene gran visión del negocio ni los recursos necesarios para hacer una labor efectiva. No se ha considerado el balance necesario entre las competencias técnicas y funcionales requeridas para hacer una labor orientada a la innovación y maximización del uso de la informática en el negocio.

Mito 3: Los sistemas de información tienen la funcionalidad que la empresa necesita. Realidad: Se estima que los sistemas de información en las empresas del Perú proporcionan un 33% de soporte real a los procesos de negocio, siendo el soporte esperado del orden del 85%. Una manera de entender qué tan bueno es el soporte del sistema a la operación del negocio es el número de requerimientos de cambios al área de sistemas por parte de los usuarios; y el número de hojas de cálculo (MS Excel) que está en uso y tomada como fuente de información primaria para la toma de decisiones. Mito 4: El presupuesto anual del área de sistemas propicia el apoyo de las iniciativas estratégicas de la empresa. Realidad: Cerca de un 80% de las empresas en el Perú evalúa los presupuestos anuales de sistemas bajo la perspectiva de los costos. Muchas empresas consideran el presupuesto del año anterior para repetirlo el siguiente año con mínimos incrementos. Algunas otras consideran presupuestos operativos (la atención diaria) y presupuestos de inversión (proyectos). Sin alineamiento entre la estrategia, la táctica, o las acciones de coyuntura de la empresa y la informática en la empresa, los sistemas solo serán una versión sofisticada de una calculadora, una máquina de escribir y un archivador. Mito 5: Los temas informáticos son temas técnicos. Realidad: La informática incluye una serie de conceptos, ciertamente algunos técnicos denominados tecnología de la información y comunicaciones; y otros no técnicos relacionados a las cosas que los sistemas pueden hacer, la información que pueden proporcionar y la forma cómo dinamizan la operación en la empresa, denominados sistemas de información. Siendo los sistemas de información un recurso de la empresa, la gerencia tiene la responsabilidad por maximizar su utilización y el beneficio obtenido de su uso. El exceso de creatividad en algunos casos puede llevar a pensar que, apretando un botón, un sistema de información puede dar la información que uno desee, una suerte de genio en una computadora en lugar de una botella. Lo cierto es que los sistemas tienen ámbitos

de acción, alcances y ciertamente pueden hacer muchas cosas, pero tienen también restricciones derivadas de su diseño. Mito 6: La gerencia de la empresa prefiere no meterse en los temas informáticos. Realidad: Si la gerencia ve la informática como una caja, es necesario determinar qué tipo de caja ve: una caja negra, una caja de música, una caja de pandora o una caja de herramientas. Sólo el 40% de las gerencias en el Perú tiene un entendimiento de lo que son los sistemas de información y las aplicaciones que tienen en su empresa. Este entendimiento está supeditado a algunos factores interesantes: generación a la que pertenece, curiosidad, necesidad de saber, personas a quien consultar o un área de sistemas con gente con quien se puede hablar y aprender. Existe una relación entre el uso del conocimiento informático de la gerencia y la efectividad de las áreas que dirigen, en particular por el uso que se da a los sistemas.

UNIDAD DIDÁCTICA I SISTEMA DE INFORMACION EN SALUD Objetivos Al finalizar esta unidad serás capaz de: •

Explicar los distintos conceptos relacionados al sistema de información en salud,

•

Conocer los principales componentes del marco conceptual para el fortalecimiento de los Sistemas de Información en Salud en el Perú,

•

Conocer los principales sistemas de información en Salud desarrollados e implementados en el Perú,

•

Reconocer el alcance del HIS MINSA.

1.1 Sistema de información en salud 1.1.1.

Definición Un sistema de información comprende un conjunto de elementos orientados al tratamiento y administración de datos e información, organizados y listos para su uso posterior, generados para cubrir una necesidad o un objetivo. Dichos elementos formarán parte de alguna de las siguientes categorías: •

Personas;

•

Datos;

•

Actividades o técnicas de trabajo;

•

Recursos

materiales

general

(generalmente

recursos

informáticos y de comunicación, aunque no necesariamente).

Todos estos elementos interactúan para procesar los datos (incluidos los procesos manuales y automáticos) y dan lugar a información más elaborada, que se distribuye de la manera más adecuada posible en una determinada organización, en función de sus objetivos. Los sistemas de Información Informáticos o Sistemas Informáticos son un conjunto de datos organizados de manera que ayuda a los diferentes niveles en la organización en mejorar el rendimiento y productividad, así como ayuda a tomar una decisión adecuada y oportuna. Los sistemas de información asistencial o sistemas de información en salud son un programa o programas de cómputo instalados en un establecimiento de salud, incluyen al menos cuatro tipos de información necesaria para su operación: epidemiológica, clínica, administrativa-financiera y poblacional. 1.1.2.

Marco conceptual para el fortalecimiento de los Sistemas de Información en Salud en el Perú Un sistema de salud necesita de una organización eficiente, construida sobre un robusto sistema que permita el acceso oportuno a información de calidad acerca de la salud de la persona y de la población. Para lograr estos objetivos, se necesitan mejorar procesos, integrar y evaluar nuevas y apropiadas tecnologías y desplegar una óptima infraestructura, además de garantizar su mantenimiento y monitoreo. Los sistemas de información en salud juegan un papel clave para permitir que información de salud completa y de alta calidad esté disponible de manera oportuna para la toma de decisiones operativas y estratégicas que permitan salvar vidas y mejorar la salud y la calidad de vida de la población. En muchos países, los sistemas de información sanitaria son débiles, incompletos y fragmentados. Sin embargo, existe un amplio consenso en la literatura sobre la

necesidad de fortalecer los sistemas de información sanitaria en países de todo el mundo. Si bien existen normativas relacionadas al campo de las tecnologías de información y comunicación (TIC) y salud que involucran temas de alcance institucional y/o sectorial, muchas de ellas fueron propuestas atendiendo a cierta necesidad, y hasta el momento solo existe publicado un documento técnico que establece el marco conceptual para el fortalecimiento en sistemas de información y tecnologías de información y de comunicación en el Ministerio de Salud, aprobado por Resolución Ministerial 297-2012/MINSA. Dicho marco tiene como objetivo integrar los mecanismos y estándares de información del sector salud y surge como herramienta gráfica para la integración y coordinación de las acciones relacionadas con los sistemas de información y las tecnologías de información y de comunicación. El marco conceptual toma como referencias documentos técnicos de la Organización Mundial de la Salud y la International Organization for Standardization. Es por ello que, a fin de conducir el proceso de planeamiento estratégico de los sistemas de información en salud, es necesario identificar los componentes relacionados al fortalecimiento de los sistemas de información en salud, con la misión de contribuir a mejorar la salud de la población a través de una gestión oportuna, eficiente y confiable de información estandarizada, que pueda luego ser compartida para una apropiada toma de decisiones en salud.

1.1.3.

Principales componentes del marco conceptual Para facilitar la comprensión de los conceptos se ha establecido una analogía entre un sistema de información y una vivienda. Los principales elementos se muestran en la Figura 1. El marco conceptual involucra los siguientes cuatro grandes componentes: infraestructura, infoestructura, la telesalud

y el proceso de

planeamiento, ejecución, monitoreo y evaluación.

Figura 1. Esquema del marco conceptual en TIC para el Ministerio de Salud de Perú

1. Infraestructura: tecnologías de información y comunicación Es la base que da soporte al sistema de salud electrónica y se compone de los siguientes elementos:

• Infraestructura tecnológica Es el conjunto de elementos de hardware (equipos de cómputo, impresoras, servidores, red de datos, etc.), software (sistemas operativos, bases de datos, lenguajes de programación, herramientas de administración, etc.) y servicios (soporte técnico, seguros, comunicaciones, etc.) que en conjunto dan soporte a las aplicaciones

(sistemas

informáticos).

Adicionalmente,

este

componente incluye la red de comunicaciones. Es preciso señalar que tanto el software, el hardware y la red de comunicaciones confluyen en lo que se conoce como centros de procesamiento de datos

que

deben

disponer

apropiadas

medidas

acondicionamiento y medidas de seguridad. • Estándares de tecnologías de información y de comunicación Es el conjunto de normas, políticas, reglas o procedimientos, a los que debe ajustarse las tecnologías de información y de comunicación. En salud, la necesidad de trabajar con estándares es fundamental. • Gestión de servicios Se basa en procesos y se enfoca en alinear los servicios de TIC poniendo énfasis en los beneficios que se espera perciba el cliente final. Involucra la mejora continua de los procesos como las operaciones en TIC, mesa de ayuda, desarrollo de software, gestión del conocimiento en TIC, entre otros. La eficacia, eficiencia y efectividad en la satisfacción de las necesidades del usuario final dependen de la calidad con la que se desarrollen e implemente un sistema de información y de su correcto uso y mantenimiento.

• Desarrollo de capacidades del personal El desarrollo de capacidades es el proceso de internalización de conocimiento y habilidades que permite a las personas resolver problemas, desempeñar funciones y tomar decisiones orientadas a mejorar los resultados en las acciones que realicen. El desarrollo de capacidades del personal de la organización es una pieza fundamental en los proyectos que involucran sistemas de información en salud. Este desarrollo de capacidades debe incluir materias tan diversas como métodos de gestión de proyectos, estándares, e incluso normativas a las que están sujetas las instituciones de salud. Además, es importante planificar procesos de desarrollo de capacidades inicial y luego un programa de capacitación continua. La primera debe ser impartida al inicio de la implementación de un nuevo sistema y también cuando se incorpora un nuevo personal. La segunda se debe emplear tanto para refrescar conocimientos como para capacitar al personal en el manejo apropiado y eficiente de las nuevas funcionalidades. 2. Infoestructura: plataforma de la información en salud. La infoestructura en salud no solo se refiere al uso de la información y las comunicaciones en salud, sino también a la información disponible, ya sea como texto, sonidos, imágenes e incluso datos, así como a todas las aplicaciones y software necesario para acceder, manipular, organizar y sistematizar la información, además de las políticas dadas para el uso apropiado de la información, y también el componente humano y organizacional de quienes gestionan la información y usan la infraestructura. Sus objetivos son el desarrollar mecanismos que permitan a los usuarios acceder oportunamente a la información en salud para una toma de decisiones apropiada y de calidad, de facilitar el trabajo de los profesionales de salud a través de las

tecnologías, y el de crear una red integrada de historias clínicas electrónicas a través de todos los procesos de salud (8). 3. Telesalud La telesalud es un servicio de salud a distancia que utiliza las TIC para brindar mayor acceso al personal de salud particularmente en áreas rurales, zonas aisladas y con limitada capacidad resolutiva a través de una interconexión con establecimientos de salud que pueden estar localizados en diferentes regiones del Perú (2). 4. Planeamiento, ejecución, monitoreo y evaluación Todo sistema de información en salud debe contar con un proceso de planeamiento y planificación exhaustiva para su adecuada ejecución. Uno de los componentes esenciales es definir con claridad el presupuesto dedicado a cada uno de los componentes descritos en este marco conceptual, y se debe contemplar que el presupuesto de los servicios TIC incluya partidas para el desarrollo, mantenimiento y evolución de los sistemas de información en salud. Asimismo, es importante tener una definición clara del alcance de los servicios a desarrollar y contratar. Por ejemplo, en cuanto al software, es importante establecer claramente las condiciones de la licencia del producto, la propiedad del código fuente, el entrenamiento de los usuarios, entre otros puntos. Finalmente, el monitoreo y evaluación de cada uno de los componentes es fundamental para una óptima gestión de los sistemas de información. Los gestores de proyectos usualmente enfrentan tres grandes desafíos: el cumplimiento de los requerimientos funcionales, el presupuesto asignado y la entrega en las fechas comprometidas. Una buena práctica consiste en implementar un entorno de desarrollo que permitan realizar las diferentes tareas de

programación

también

implementar

entorno

preproducción y un entorno de producción en el que se aloja el sistema definitivo sobre el que trabajan los usuarios. Complementariamente a estos componentes que dan soporte a los diferentes procesos de salud, existen dos columnas fundamentales: la primera relacionada a la gobernanza, rectoría, financiamiento, modelo de inversiones y políticas públicas del gobierno; y la segunda relacionada a los recursos humanos capacitados. Por un lado, es fundamental el apoyo al proyecto por la máxima autoridad. Esto permite una mayor capacitad para solucionar situaciones que dificultan el avance apropiado del proyecto. La ejecución de un plan en salud electrónica o en sistemas de información debe ser liderada por las máximas autoridades del sector, tanto a nivel ministerial como a nivel local ya que la incorporación de TIC trae consigo cambios profundos en la forma de trabajar y muchas veces lleva a evaluar los modelos de atención y los procesos asociados. Asimismo, las organizaciones deben estandarizar sus procesos y deben enfocarse a garantizar costo efectividad de sus procesos. Además, la implementación y sostenibilidad de un plan de sistemas de información en salud requiere asegurar un financiamiento importante durante un período prolongado. Por otro lado, es clave fortalecer destrezas y conocimientos para utilizar adecuadamente los sistemas de información en salud. Las dificultades para una implementación efectiva de un sistema pueden dar lugar a resistencias para la incorporación del nuevo sistema. Es básico que las personas que operen y utilicen el sistema se capaciten apropiadamente con anticipación a su implementación. En lo posible, los usuarios finales deben estar involucrados desde las etapas iniciales del desarrollo de un

sistema de información, considerando las metodologías de usabilidad y diseño centrado en los usuarios. Finalmente, se necesita generar una política de incentivos adecuados para que la implementación de los sistemas de información en salud se ejecute según lo planificado, y es necesario que se implemente apropiadamente una estrategia comunicacional y de gestión del cambio, considerando que los proyectos de informatización en el sector salud suelen ser proyectos complejos. 1.1.4.

Principales sistemas de información en Salud desarrollados e implementados Consecuente al establecimiento de políticas públicas (cuadro 1) y al cumplimiento de los objetivos de la Agenda Digital Peruana 2.0, la Oficina General de Estadística e Informática del Ministerio de Salud, ha desarrollado diferentes sistemas empleando las TIC, de los cuales para el presente reporte se seleccionan los siguientes (cuadro 2):

CUADRO 1. Principales documentos legales relacionados a las políticas públicas del uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en salud.

CUADRO 2. Sistemas con tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en salud desarrollados e implementados por la Oficina General de Estadística e Informática del Ministerio de Salud en Perú.

1.2 Sistema HIS MINSA 1.2.1.

Antecedentes En Perú, uno de sistemas de información más importantes es el HIS, desarrollado en 1990 por el MINSA, como el único parte diario de recuperación de información a nivel nacional en todos los establecimientos de Salud. En él se recababa la información de todos los consultorios externos, las actividades de los programas de salud y de las actividades preventivas promocionales de todos los establecimientos de salud a nivel nacional. En la actualidad, se cuenta con una versión electrónica del HIS, la cual se encuentra distribuida a nivel nacional en los establecimientos de salud. En julio de 2013, el Instituto Nacional de Salud del Niño, establecimiento nacional de referencia en la atención de pacientes pediátricos; implementó dentro de sus servicios el “HIS Hospitalario”, un sistema de gestión vía web del proceso de atención al paciente, incluyendo diversos módulos como el de consulta externa. En la actualidad, se encuentra en desarrollo la implementación de la plataforma informática que permitirá consolidar el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas a nivel nacional.

1.2.2.

Descripción y Alcance del Sistema El Sistema HISMINSA es una aplicación web orientada al sector público sin ser un impedimento para el uso en el sector privado, dada la versatilidad de adecuarse a diferentes ambientes. Como se indica anteriormente el HISMINSA es un sistema de gestión asistencial que permite

monitorear

paciente

desde

que

ingresa

establecimiento de salud hasta su egreso. Los diagnósticos del paciente pueden ser visualizados desde cualquier punto del país permitiendo al profesional de la salud realizar un adecuado y efectivo acto médico.

La aplicación ha sido desarrollada bajo documentos normativos y estándares emitidos por el Ministerio de Salud, ya anteriormente mencionados en el presente documento. La aplicación ha sido desarrollada en 3 capas:

1.2.3.

•

Capa de presentación (Sencha ExtJs)

•

Capa de negocio (Servlets)

•

Capa de datos (PkgMapper)

Módulos del Sistema HIS MINSA El sistema HISMINSA se encuentra compuesto por los siguientes módulos: 1. Seguridad: Permite asignar a los usuarios que darán uso al sistema en base a roles creados. 2. EESS vinculados a Citas en Línea: Permite asignar a los establecimientos de salud que utilizan el sistema de citas en línea, así como también asignar sus respectivos ups. 3. Admisión: ✓ Programación de médicos: Horarios asignados al personal de salud en días, horas y servicios determinados. ✓ Paciente: Registro de pacientes validados por el Webservice de Reniec y Webservice del SIS. ✓ Cita: Registro de Citas para los pacientes de acuerdo a la disponibilidad del médico según su horario de atención programada y/o no programada.

✓ Estado de atenciones: Se obtiene un reporte de pacientes atendidos en el establecimiento de salud, en base a un filtro de fechas y estados. ✓ Buscador de médicos: Permite realizar búsquedas de médicos que se encuentra con disponibilidad horaria en una fecha y ups determinada. 4. Caja: ✓ Horario de cajeros: Asigna a los cajeros del establecimiento de salud en un horario y turno determinado, por caja, unidad de servicio, piso y rango de fechas. ✓ Venta: Se concreta la venta de la cita y órdenes de laboratorio, en base a una tarifa determinada por el establecimiento de salud. ✓ Reporte de Ventas: Asigna a los cajeros del establecimiento de salud en un horario y turno determinado, por caja, unidad de servicio, piso y rango de fechas. ✓ Reporte de Cierre: Información de las ventas realizadas hasta el cierre de caja realizado por el usuario asignado. ✓ Anulación de venta: Se obtiene la lista de ventas realizadas en el día y en el turno respectivo, se realiza una búsqueda a través de filtros la venta que se desea anular. Se ingresa el usuario y contraseña del personal que posee los privilegios para la anulación de una venta. ✓ Cierre de caja: Se realiza el cierre de caja en un turno y para un personal en específico, generándose automáticamente un reporte de los ingresos y egresos del día en la caja. Una vez cerrada la caja, esta ya no puede generar ventas, ni anulaciones.

5. Tesorería: ✓ Mantenimiento de Tarifas: Permite asignar el precio por cada tipo de medicamento, servicio y procedimientos según establecimiento de salud y financiador. ✓ Mantenimiento de Paquetes: Permite crear paquetes para ser vendidos de acuerdo al procedimiento o intervención quirúrgica que el paciente necesita. ✓ Asignación de caja chica: El tesorero visualiza la lista de cajeros que se encuentran programados en el día, para luego asignar la caja chica a cada uno de ellos en su respectiva caja y turno. 6. Atención o Acto Médico: ✓ Listado de Pacientes: Al entrar a sesión como médico, se visualiza la lista de pacientes citados para una atención en su consultorio, así como el motivo de atención (Consulta, Riesgo Quirúrgico, Interconsulta). ✓ Acto Médico: Se muestra como opciones de llenado 6 pestañas, un árbol que permite visualizar el historial del paciente, botones para el envío del mismo a otras áreas o EESS si así lo necesitara, así como también las alergias. ✓ Filiación/Antecedentes Personales: Permite registras los antecedentes perinatales del paciente, así como también sus patologías personales/ familiares, antecedentes post-natales, hábitos nocivos, vivienda y saneamiento básico. ✓ Examen Físico: Permite registrar la anamnesis del paciente, así como las funciones vitales, las alergias y la evaluación regional del paciente para luego generar el diagnóstico respectivo.

✓ Esquema de Quemados: En la opción “Registrar Esquema”, se genera el gráfico de Lund-Browder para el cálculo de extensión de quemaduras, opción asignada para los pacientes que presenten estas. ✓ Diagnóstico y Tratamientos: Permite agregar los “n” diagnósticos asignados al paciente, a través del listado del CIEX. Se puede especificar si se envía al paciente a CQx, Interconsulta o RQx por diagnóstico. ✓ Por cada diagnóstico asignado, se realiza la prescripción médica asignando “n” medicamentos. ✓ Finalmente se muestra los diagnósticos, con sus respectivos tratamientos a seguir. ✓ Procedimientos

(CPT):

Permite

asignación

procedimientos a un paciente específico, así como también colocar la prioridad (Rutina, Urgente). Se puede especificar si se envía al paciente a CQx, Interconsulta o RQx por este cpt. ✓ Pruebas de Laboratorio y Exámenes Auxiliares: Permite la asignación de Pruebas de Laboratorio o Diagnósticos por imágenes a un paciente específico, así como también colocar la prioridad (Rutina, Urgente) de cada una de ellas ✓ Enviar a: Interconsulta o Riesgo Quirúrgico: Se coloca el check de Interconsulta o Riesgo Quirúrgico, para luego elegir las unidades productoras de servicios donde será enviado el paciente, éstas pueden ser de una a muchas. ✓ Una vez que se ha elegido el lugar de envío del paciente, se elige el diagnóstico y/o procedimiento por el cual se está realizando el envío del paciente.

✓ Cuando al paciente se le asigne una cita, se mostrará una alerta comunicando que tiene Interconsultas y/o Riesgo Qx en estado PENDIENTE. ✓ Al dar clic en el botón “Ver más detalle”, se mostrará una lista, en donde se escogerá y asignará uno de los registros a la cita que se está creando. ✓ Historia Clínica: Se visualiza la Historia Clínica del paciente en formato PDF. ✓ FUA: Se genera el formato FUA, por cada atención realizada. ✓ Receta Médica: Se genera la receta médica de acuerdo al tratamiento asignado. Se puede firmar digitalmente. ✓ Enviar al Paciente a Hospitalización: Enviar al paciente a Hospitalización, permite registrar al paciente en la lista de estancia hospitalaria para que éste sea aceptado según la disponibilidad del servicio, médicos, equipo y cama. ✓ Se imprime la papeleta de Hospitalización, para luego firmarla y adjuntarla. ✓ Esto permitirá conocer al personal encargado de la Hospitalización que existe un documento válido para el traslado. 7. Evaluación Pre-anestésica: ✓ Listado de Pacientes: Se visualiza el listado de pacientes que se encuentran asignados a la evaluación preanestésica por consulta externa, Riesgo Qx. o Interconsulta. Se muestran por colores (negro: Atendido, rojo: Pendiente) ✓ Antecedentes:

Permite

registrar

las

malformaciones

congénitas, patologías sufridas recientemente, así como la

medicación actual que sólo es una vista ya que proviene de la consulta externa anterior. ✓ Examen Físico: Permite registrar el tipo de cirugía y el nivel de ASA, así como también las funciones vitales (precedente y actual), la inspección física y la apreciación general (BEG, BEH, BEN, REG, MEG, etc). ✓ Vía Aérea: Permite especificar los tipos de vía aérea a utilizar cuando el paciente sea intervenido quirúrgicamente. ✓ Pre-medicación y Plan anestésico: Pre-medicación, se asignan los medicamentos que el paciente debe ingerir o colocarse antes de la intervención qx. Plan anestésico: Permite elegir las acciones a llevar a cabo antes, durante la intervención. ✓ Hoja de Evaluación Pre-anestésica: Permite imprimir la hoja de Evaluación Pre-anestésica para la firma respectiva, luego puede adjuntarse para tener el documento en digital. 8. Hospitalización (Enfermera): ✓ Lista de Estancia Hospitalaria: Lista de los pacientes que han sido enviados a hospitalización. Se acepta al paciente y se asigna una cama en un piso y sala determinada. ✓ Permite asignar al tutor que acompaña al paciente para luego generar la autorización de hospitalización, la cual debe ser firmada y adjuntada como archivo digital. ✓ Lista de paciente (Aceptados): Listado de pacientes aceptados para hospitalización y asignados a una cama específica en el establecimiento de salud.

✓ Guía de valoración por patrón de Respuesta Humana: Permite asignar las valoraciones respectivas al paciente según el patrón elegido y el turno del personal. Como ayuda se muestra las imágenes de Escala del dolor, Escala de Glasgow y la Escala de Ramsay. ✓ Gráfica de funciones vitales, monitoreo y balance hídrico: Se agrega por cada fecha, y turno la hora que se está registrando las funciones vitales, los ingresos y egresos que ha sufrido el paciente durante el tiempo transcurrido. En la parte superior se muestra la gráfica de las funciones vitales. 9. Hospitalización (Médico): ✓ Lista de pacientes: Listado de pacientes que se encuentran hospitalizados en el establecimiento de la salud y necesitan recibir tratamiento por parte de un médico tratante en hospitalización. ✓ Nota de Ingreso: Permite registrar los datos de ingreso (motivo de ingreso y el tratamiento recibido anteriormente), así como también el examen físico, dx, prescripción, órdenes para procedimientos médicos, laboratorio. ✓ Plan de Trabajo: Se visualiza y registran las interconsultas, dx. por imágenes, pruebas de laboratorio, pruebas de cultivo que se han realizado durante la estancia hospitalaria del paciente, y monitorear los resultados y su estado. ✓ En la opción imprimir se muestra el plan de trabajo en formato .pdf, donde se visualiza la fecha de solicitud, la prioridad, el estado y el nro. de orden por cada solicitud realizada durante la estancia hospitalaria.

✓ Terapéutica: Permite visualizar y registrar el tipo de dieta que el paciente llevará durante su estancia hospitalaria, así como también los signos vitales principales del mismo. Cada registro se realiza por fecha y hora. ✓ Permite visualizar y registrar las indicaciones médicas durante la estancia hospitalaria del paciente. Cada registro se realiza por fecha y hora. ✓ Evolución: Se registra la evolución del paciente por día de hospitalización, generada automáticamente. 10. Oficina de Seguro: ✓ Pago de Atención – Lista Pacientes: Listado de pacientes según financiador (aseguradora), al dar doble clic a cada uno de ellos, se muestra las atenciones realizadas en el establecimiento de salud con los respectivos pagos que han realizado. ✓ Atenciones

realizadas:

Permite

visualizar

los

pagos

realizados por cada paciente en el establecimiento de salud. Según

las

prescripciones,

procedimientos,

exámenes

auxiliares y exámenes de laboratorio. ✓ Formato FUA: Se genera el formato FUA, con los gastos realizados por el paciente en el establecimiento de salud (Cuadro 1 y Cuadro 2), según la atención elegida. 11. Referencias: ✓ Formulario de Referencias: Listado de pacientes según financiador (aseguradora), al dar doble clic a cada uno de ellos,

muestra

las

atenciones

realizadas

establecimiento de salud con los respectivos pagos que han realizado.

✓ Bandeja de pacientes referidos: Permite visualizar los pagos realizados por cada paciente en el establecimiento de salud. Según

las

prescripciones,

procedimientos,

exámenes

auxiliares y exámenes de laboratorio. ✓ Bandeja de pacientes referidos (Ingresantes): Listado de pacientes que han sido enviados como referidos al establecimiento de salud, desde un establecimiento de salud origen. Se indica el estado de la referencia por colores. ✓ Detalle de la referencia: Permite visualizar a detalle la referencia realizada desde un punto origen. Se permite descargar la hoja de referencia, así como los anexos agregados en el mismo. ✓ Generar cita médica: Una vez aceptada la referencia desde un establecimiento de salud origen, se permite generar una cita médica en el establecimiento de salud destino según la programación de médicos. ✓ Hoja de referencia: Se visualiza la hoja de referencia de la paciente autenticada por los profesionales de la salud que han realizado la referencia. 12. Contrareferencias: ✓ Bandeja de pacientes Contrareferidos: Listado de pacientes que han sido contrareferidos a otro establecimiento de salud con mayor nivel. Se indica el estado de la contrareferencia por colores para su respectivo monitoreo. ✓ Bandeja de pacientes Contrareferidos (Ingresantes): Listado de pacientes que han sido enviados como contrareferidos al establecimiento

salud

(reingresantes),

desde

establecimiento de salud origen. Se indica el estado de la contrareferencia por colores. ✓ Hoja

Contrareferencia:

contrareferencia profesionales

la la

visualiza

paciente salud

que

hoja

autenticada

por

los

realizado

han

contrareferencia. 13. Farmacia: ✓ Productos: Se muestra un listado de productos asignados desde los datos del SISMED al establecimiento de salud. ✓ Almacenes: Permite el registro y mantenimiento de los diferentes almacenes existentes en el establecimiento de salud. ✓ Farmacias: Permite registrar y mantener las farmacias que serán utilizadas en el establecimiento de salud. ✓ Se visualiza un reporte con los medicamentos detallados por cada almacén o farmacia. ✓ Productos vendidos: Se genera un reporte según los filtros utilizados: las farmacias que se desean visualizar, así como también el estado de los mismos (más vendidos, menos vendidos, todos). ✓ Vendedores: Permite generar un reporte en formato pdf de los vendedores asignados a farmacia visualizándose la cantidad vendida por cada personal. ✓ Kárdex: Permite visualizar y reportar el KARDEX de Medicamentos. ✓ Notas de Entradas y Salidas: Permite reportar Notas de Entradas y Salidas generadas.

✓ Dispensación:

Permite

mostrar

dispensación

medicamentos por paciente, y las diferentes cantidades que se le ha entregado en el mes. ✓ Informe de Consumo Integrado (ICI): Permite visualizar los datos del reporte ICI. ✓ Permite generar el reporte ICI en formato pdf. ✓ Informe de Distribución Integrado (IDI): Permite visualizar los datos del reporte IDI. Permite generar el reporte IDI en formato pdf. ✓ Disponibilidad de medicamentos: Permite reportar y visualizar la disponibilidad de medicamentos en las farmacias o almacenes. ✓ Se genera un reporte en formato pdf de la disponibilidad del medicamento obtenido a través del filtro indicado. ✓ Productos Faltantes: Permite reportar y visualizar productos de alta demanda y que por lo tanto no se encuentran en stock. ✓ Pre-venta: Permite realizar la preventa de los productos, generar boletas en farmacia, previa prescripción médica (atención ambulatoria, emergencia, hospitalización). ✓ Notas de Entrada: Permite generar Notas de Entrada de medicamentos ingresados a una determinada farmacia o almacén. ✓ Nota de Salida: Permite generar las Notas de Salida o distribución de medicamentos a otras farmacias o almacenes. ✓ Control de stock de medicamentos: Permite visualizar el stock de cada uno de los almacenes en donde se encuentra el

producto elegido, así como también los precios que se tienen en tarifa según financiador para la venta de cada producto. ✓ Inventario: Permite generar inventarios de medicamentos, insumos y realizar un conteo físico de los mismos. 14. Centro Quirúrgico (Enfermera): ✓ Bandeja de pacientes enviados a centro quirúrgico: Modulo de Centro Quirúrgico es configurado y registrado por nivel o roles: Admisión, Enfermería, Médico Cirujano, Medico Anestésico. En la gráfica se muestra la lista de pacientes enviados a centro quirúrgico, en donde se les va a realizar la programación para su cirugía y visualizar los estados del paciente. ✓ Programar cirugía: Permite programar la cirugía del paciente que ha sido enviado para realizar una intervención quirúrgica. ✓ Registro de enfermería: Permite registrar todas las sesiones realizadas por la enfermera desde que el paciente entra a cirugía. ✓ Lista de Chequeo de Enfermería: Permite registrar la lista de chequeo en enfermería de los pacientes que se programaron para alguna intervención de quirúrgica. ✓ Registro

Cirugía

Segura:

Permite

registrar

los

antecedentes o riesgos del paciente antes de la cirugía. ✓ Registro de Enfermería: Permite registrar los datos generales de los pacientes, hemogramas, muestras, implante y observaciones realizadas.

✓ Hoja de consumo de enfermería: Permite registrar todos los asignados al paciente (insumos) durante la intervención quirúrgica. ✓ Registro de consumo de Anestesia Enfermería: Permite registrar los medicamentos e insumos provistos al paciente durante la intervención quirúrgica. ✓ Lista de chequeo y Cirugía: Generación de reportes para la lista de chequeo y cirugía segura. ✓ Registro de Enfermería en SO, Hoja de consumo de Enfermería, Hoja de consumo de Anestesia: Permite generar reporte en formato pdf del registro de enfermería, hoja de consumo y hoja de consumo de anestesia realizada durante la intervención quirúrgica al paciente. 15. Centro Quirúrgico (Médico): ✓ Informe Operatorio: Permite al médico cirujano registrar los detalles de la intervención quirúrgica y generar un nuevo tratamiento para el paciente intervenido. ✓ Dx. Post-operatorio: Permite registrar el diagnóstico postoperatorio que el paciente presenta luego de la intervención quirúrgica. ✓ Procedimientos (CPT): Permite registrar los Procedimientos que deben realizarse al paciente luego de la intervención quirúrgica. ✓ Apoyo al diagnóstico: Permite registrar al médico las pruebas de laboratorio y los diagnósticos por imágenes que el paciente necesita luego de la intervención quirúrgica.

✓ Suspensión: Permite registrar los datos necesarios para suspender la intervención quirúrgica del paciente. 16. Centro Quirúrgico (Anestesiólogo): ✓ Informe de Evaluación Anestésica: Permite registrar al médico Anestesiólogo el Informe de Evaluación Anestésica luego de la intervención quirúrgica. ✓ Monitoreo Anestésico: Representa en forma gráfica el monitoreo de anestesia realizado durante la intervención quirúrgica al paciente. 17. Inteligencia de Salud: ✓ Consultas dinámicas (Cubos): Permite obtener y exportar reportes de forma dinámica a través de cubos, que permite que el usuario maneje de forma libre los reportes y estadísticas que desean obtener de la información registrada en cada establecimiento de salud y según la personalización de sus perfiles. 18. Reportes Estadísticos: ✓ Diagnósticos Recurrentes: Se muestra un ranking de los 15 diagnósticos más frecuentes en el establecimiento de salud en un rango de fechas determinado. ✓ Atenciones de Pacientes: Listado de atenciones a pacientes por unidad productora de servicio y por médico que realizó la atención en un rango de fechas determinado. ✓ Estrategias sanitarias: Como las mismas estrategias, por etapas de vida y componentes especiales.

UNIDAD DIDÁCTICA II REGISTRO DIARIO DE ATENCION Y OTRAS ACTIVIDADES DE SALUD Objetivos Al finalizar esta unidad serás capaz de: •

Conocer los aspectos generales del registro diario de atención y otras actividades de salud,

•

Definir correctamente los datos generales y específicos del registro diario de atención y otras actividades de salud,

•

Aplicar los distintos manuales de las estrategias sanitarias, etapas de vida y componentes especiales para el registro diario de atención y otras actividades de salud.

2.1 Aspectos generales El sistema de información en consulta ambulatoria (HIS), es un conjunto de elementos que interactúan entre sí desarrollando procesos manuales y automáticos orientados al tratamiento y administración de datos e información generados en los servicios de consulta externa de los establecimientos de salud, los datos generados se almacenan, se procesan y se interpretan para: •

Llevar un control de los servicios prestados a los usuarios.

•

Obtener estadísticas.

•

Obtener datos epidemiológicos.

•

Elaborar perfiles

•

Establecer los costos de la atención prestada a cada paciente, etc.

2.1.1.

Del Instrumento de recojo de datos El instrumento de recojo de la información es el “Registro diario de atención y otras actividades de salud”, (Anexo N° 1) por intermedio de este se traslada la información generada en la consulta al sistema informático HISMINSA. El formulario en su diseño presenta dos partes principales, los Datos Generales y los Datos específicos estos se encuentran distribuidos en casilleros enumerados y descritos respectivamente; por cada formulario se completan los datos generales y hasta 22 registros con datos específicos correspondientes a la atención y/o actividad de salud.

2.1.2.

Responsabilidad del registro La responsabilidad del registro de la actividad en el formulario Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud, corresponde a la persona que realiza la atención o desarrolla la actividad. Y debe hacerse en el momento que se produce la atención o se realiza la actividad de salud correspondiente. El formulario debe ser utilizado por todos los profesionales, técnicos y auxiliares que brindan atención directa a los pacientes en todos los servicios de consulta externa, así como en, actividades preventivo promocionales (APP) y actividades en animales (AAA) a nivel de comunidad. A continuación, algunas características generales de uso: •

Cada formulario es de uso individual, es decir; una misma hoja no puede ser usada por dos personas.

•

Se puede registrar atenciones y/o actividades de más de un día en un mismo formulario, siempre y cuando no pertenezcan a diferentes personas.

•

Se utiliza un formulario por turno, pudiéndose registrar en un mismo formulario atenciones y/o actividades de más de un día siempre y cuando no pertenezcan a diferentes personas y correspondan al mismo turno.

•

No se registran en un mismo formulario atenciones de diferentes meses.

•

Se registrarán las atenciones y/o actividades realizadas en la fecha que se realiza la prestación

•

La información registrada en la Historia Clínica del paciente debe ser consignada íntegramente en el formulario HIS como el diagnóstico, actividad o procedimiento.

2.1.3.

Acopio y Procesamiento de Registros Los formularios deben ser acopiados y procesados diariamente (digitados), Es de responsabilidad del personal de salud asistencial la entrega oportuna de los formularios al punto de digitación para su procesamiento y la disponibilidad de la información está en relación a la entrega oportuna de los formularios al punto de digitación. Los formularios digitados deberán ser agrupados en lotes, una vez ingresados al sistema (procesados), deben ser devueltos al establecimiento de salud de origen (donde se registraron las atenciones) en un plazo no mayor de un mes o al cabo del término de la digitación y control de calidad de procesamiento correspondiente (bajo responsabilidad del personal de la oficina de estadística). Cada establecimiento de salud es responsable de archivar los formularios en un lugar adecuado, evitando su deterioro y manteniéndolas de acuerdo a las normas de archivo.

2.1.4.

Del flujo de la información La información generada en los servicios de consulta externa de los establecimientos de salud, luego de ser registrada en los formularios son entregados al personal de estadística quienes realizan el control de calidad respectivo y si no tienen equipo de cómputo para el almacenamiento de la información es referida al punto de digitación a donde corresponda.

2.1.5.

Del control de calidad del registro y codificación El control de calidad de la información del sistema se realiza en los diferentes niveles y momentos según corresponda. El primer momento del control de calidad es posterior al registro y codificación de la actividad, esta es realizada por el personal de estadística del establecimiento de salud y debe ser rutinario, día a día a fin de evitar sobrecarga en la cantidad de registros a ser evaluados, de identificarse un problema en la calidad, ya sea de registro o codificación debe hacerse de conocimiento del personal responsable de la actividad, (proceso de interacción que a través de la mejora continua permite optimizar la calidad). En el nivel de las Microredes, Redes, Diresas/Geresas/Diris el control de calidad se orienta a la identificación de errores en la consistencia de la data, número de registros, duplicidades en el digitado y el de casos de enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica. Los errores identificados se corrigen en donde se generó el dato.

2.1.6.

Fecha de envío de Información De acuerdo al cronograma establecido por la Oficina de General de Tecnologías de Información las Diresas/Geresas/Diris la información se cierra los 20 del mes siguiente.

2.1.7.

Del Monitoreo Los establecimientos de salud y los diferentes niveles administrativo organizacional deben tener un equipo responsable del monitoreo, análisis y control de calidad del sistema de información HIS, bajo responsabilidad de la Diresas/Geresas/Diris, el mismo que debe ser responsable de la evaluación de la oportunidad, cobertura y calidad de registro de la información en la región.

2.2 Datos generales Son los datos que constituyen la información básica similar para cada una de las atenciones y/o actividades de salud realizadas.

Organización de la Hoja HIS El suministro de los formularios de registro diario a los establecimientos, debe hacerse en función al número de hojas entregadas con información. Cada estadístico de establecimiento asignará un número correlativo a cada una de sus hojas y las entregará a cada consultorio o servicio y están organizadas por: •

Lote: Compuesto por Hojas HIS que tiene como máximo 20 hojas.

•

Página: Correlativo de cada una de las hojas del lote.

•

Fecha de Procesamiento: Día del registro en el Sistema HISMINSA.

•

Documento de identidad (DNI) del Digitador.

Los ítems correspondientes a los datos generales son los siguientes: 1. Turno (mañana, tarde y noche) Registre marcando con un aspa (“X”) sobre “Mañana”, “Tarde” y “Noche” para indicar el turno de la atención brindada, esto por cada formulario de registro, en el caso de realizar atenciones en los tres (03) turnos deberá usar un formulario por cada turno de atención. No se pueden registrar en un mismo formulario HIS las atenciones de la mañana, tarde y noche, así sean realizadas por un mismo personal de salud. 2. Año Registre el año de la atención brindada y/o actividad de salud desarrollada. 3. Mes Registre el mes de la atención brindada y/o actividad de salud desarrollada usando dos (2) dígitos. 4. Nombre del establecimiento de salud Registre el nombre de establecimiento de salud en donde se realiza la atención, cada Establecimiento tiene un código de identificación el cuál se encuentra registrado en la Instituciones Prestadoras de Servicio de Salud (IPRESS), este código relaciona el ámbito geográfico (departamento, provincia y distrito) y administrativo (DIRESA/GERESA/DIRIS) del establecimiento. 5. Unidad Productora de Servicio de Salud (UPSS) Registre en nombre de la unidad productora de servicios. La Unidad Productora de Servicios de Salud es la relación ordenada de las denominaciones y códigos estándar de los servicios de salud de

atención directa y servicios de salud de atención de soporte en los establecimientos de salud. 6. Nombre del responsable de la atención Registre los nombres y apellidos de la persona que realiza la prestación de salud el registro debe ser claro y legible considerando los nombres. Todo personal que realice prestaciones directas con los pacientes en la consulta externa del establecimiento debe ser ingresado en el módulo de Personal de Salud del sistema HISMINSA todos sus datos personales como: •

Nº de Documento Nacional de Identidad (DNI).

•

Nombres y Apellidos completos.

•

Sexo.

•

Fecha de nacimiento.

•

Profesión (Indicar especialidad de ser el caso).

•

Nº de Colegio Profesional.

•

Estado laboral.

•

Fecha de Alta.

•

Condición laboral.

Es de responsabilidad de cada prestador entregar esta información en la oficina de estadística o quien haga sus veces para que en el punto de digitación se ingresen los datos al sistema, sin este paso previo no podrá digitarse ningún registro de la producción en los servicios de salud. 2.3 Datos específicos Son datos particulares a cada atención y/o actividad de salud, que cambian de acuerdo a las características individuales de cada uno de los pacientes en el caso de las atenciones; o de los grupos de pacientes en las actividades de salud.

•

Registrar los Nombres y Apellidos del Paciente, este registro nos permitirá verificar con el Documento Nacional de Identidad - DNI proveniente de RENIEC.

•

Registrar Fecha de Nacimiento, este registro es opcional se utiliza especialmente en los pacientes extranjeros.

•

Registrar Fecha Ultimo de Resultado de Hemoglobina (Hb) observado (sin realizar el ajuste por altura).

•

Registrar Fecha de última Regla, este registro permitirá determinar la edad gestacional y la fecha probable de parto. si no se cuenta con el dato se registra la fecha de la primera ecografía.

7. Día de la Atención En el casillero que corresponde registre con números arábigos el día en que se realiza la atención. 8. Documento de Identidad, Número de Historia Clínica y Ficha Familiar: 8.1. Documento de Identidad (DNI/Carné de Extranjería): Registre el número de Documento nacional de Identidad (DNI) del paciente en el caso de que sea PERUANO y Número de Carné de Extranjería etc. en el caso de que sea EXTRANJERO, pasaporte, Documento de identidad Extranjero, Sin documento y CNV. 8.2. Número de Historia Clínica/ Ficha Familiar: Registre el dato de acuerdo a la naturaleza de la actividad que se realiza, de tal forma que: a)

En una Atención: Registre el número de la Historia Clínica o Ficha Familiar de la persona que recibe la atención o actividad.

Si fuera el caso de Fichas Familiares, al número asignado a la ficha familiar separe con un guion el número correspondiente a cada integrante del hogar. Ejemplo: 142543-01 b)

En una Actividad Preventivo Promocional: Registre las siglas APP, acompañadas del código que identifica al lugar, institución o grupo humano organizado donde o con quien se realiza la actividad (colegios, municipalidades, club de madres, vaso de leche, niños, adultos, gestantes, autoridades, etc.). Ejemplo APP140 (Actividad con Niños).

En una Actividad en Animales: Registre las siglas AAA, seguidas del código que identifica el tipo de animal en quien se realizó la actividad. Ejemplo: AAA101

8.3. Gestante y Puérpera: Gestante: Son todas las intervenciones preventivas que se realizan durante la atención prenatal. Lo realiza el Médico Gineco Obstetra, Médico Cirujano y Obstetra; a partir de los establecimientos de salud del I nivel. Puérpera: El puerperio, también llamado postparto, puede definirse como el periodo de tiempo que comienza en la finalización del parto normalmente 6-8 semanas, o 40 días postparto, cuando vuelve a la normalidad el organismo femenino. 9. Financiador de Salud: Registre el código que corresponda al tipo de financiador que subvenciona la atención del paciente La prestación de salud puede ser cubierta por uno o más financiadores según la siguiente codificación:

El código 1 = USUARIO indica que la atención ha sido pagada por el mismo paciente (lo que se denomina algunas veces como usuario PAGANTE. El código 2 = SIS indica que el paciente es asegurado por el Seguro Integral de Salud Los códigos 3,4, 5, 6, 7,8 y 9 solo se registran cuando existe un convenio de institución a institución. El código 10 = OTROS se registran exoneraciones “gratuitas” de actividades efectuadas por las estrategias sanitarias. El código 11 = EXONERADO se registran exoneraciones efectuadas por la Asistenta social del establecimiento de salud 10. Pertenencia Étnica: Es el reconocimiento que a una persona hace de un conjunto de características socioeconómicas y culturales, que considera como propias tales como el idioma, la cosmovisión, formas de producción, relaciones de parentesco, etc., frente a grupos con particularidades diferentes. Propósito: Facilitar el registro sistemático de las poblaciones étnicas para conocer su perfil epidemiológico y con ello hacer posible la disminución de indicadores de morbilidad. La R.M. Nº 975-2017/MINSA Aprueba la Directiva Administrativa Nº240MINSA/2017/INS: Directiva Administrativa para el Registro de la Pertenencia Étnica en el Sistema de Información de Salud.

El registro de la Pertenencia Étnica en la hoja HIS se inicia cuando el personal de salud que brinda la atención le pregunta al paciente que etnia se siente o se considera, seguidamente se registra la etnia según el código de la Pertenencia Étnica. En caso de menores de edad o un adulto con discapacidad, que le impida dar respuesta, se considera el dato proporcionado por el responsable de la persona. El proveedor no debe suponer la respuesta. 11. Distrito de Procedencia del Paciente (residencia los últimos 06 meses): Registre de acuerdo a las siguientes indicaciones: a) En una Atención: El distrito del domicilio actual del paciente en el momento de la atención. Se considera a una persona residente de un distrito cuando tenga permanencia estable a partir de los 06 meses. b) En una Actividad Preventivo Promocional APP: El distrito donde está ubicada la institución o el grupo humano organizado donde se realiza la actividad. Si el distrito no corresponde al ámbito geográfico del Departamento, Registre el distrito y el nombre del departamento para una adecuada ubicación. c) El sistema HIS MINSA cuando inserta los datos de RENIEC, también incluye los datos del distrito residencia y muchas veces no está actualizado. Aquí debe verificar en la hoja HIS y actualizar el distrito de procedencia. Cuando el paciente es EXTRANJERO se deberá registrar el país de procedencia y su residencia habitual.

12. Centro Poblado: Se define como una concentración de viviendas contiguas, vecinas o adosadas entre sí, ubicada en el área rural de un municipio. Aquí se registra el centro poblado de su residencia habitual. 13. Edad: En la hoja HIS registre en valores numéricos y enteros, seguido del identificador del tipo de edad (días, meses o años de la persona atendida) a) En una Atención: Registre en la edad cumplida del paciente, colocando en números si ésta es referida a días (D), meses (M) o años (A), es decir: D = desde 01 día hasta los 29 días de edad. M = desde 01 mes hasta los 11 meses de edad. A = a partir de 01 año En el caso del recién nacido de horas registre 01 día. b) En Actividades Preventivo Promocional APP y Actividades en Animales: Deje en blanco y trace una línea oblicua. En Sistema HISMINSA cuando se registra el número del documento de identidad (DNI) el sistema importa los datos personales de RENIEC.

14. Sexo: a) En una Atención: Marque “X” en el casillero correspondiente a: M si la persona atendida es de sexo masculino

F si la persona atendida es de sexo femenino b) En Actividades Preventivo Promocionales (APP) y Actividades en Animales (AAA): Deje en blanco y trace una línea oblicua. 15. Perímetro Cefálico y Perímetro Abdominal: a) Perímetro Cefálico: Es la medida de la cabeza en su parte más ancha, de tal forma que el borde inferior de la cinta métrica pase por el arco superciliar a la altura de las cejas, sobre el pabellón auricular y por la prominencia occipital. Normalmente se expresa en centímetros (cm). Se debe leer y registrar el valor de la medida con una aproximación de 0.1 cm. (XX.X) De acuerdo a la norma CRED para Perímetro Cefálico se mide hasta los 5 años (60 meses). b) Perímetro Abdominal: Es la medida de la circunferencia abdominal que se realiza para determinar el riesgo de enfermedades no transmisibles. Normalmente se expresa en centímetros (cm). Se debe leer y registrar el valor de la medida con una aproximación de 0.1 cm. (XXX.X). 16. Evaluación Antropométrica y/o de Hemoglobina: a) Peso: Es la medición antropométrica de la fuerza de atracción a la tierra del cuerpo de una persona, que es utilizado para la valoración del estado nutricional. Normalmente se expresa en kilogramos (kg). Se debe leer y registrar el valor de la medida con una aproximación de 0.1 kg. (XX.X) b) Talla: Es la medición antropométrica de la longitud o estatura de una persona, que es utilizado para la evaluación del crecimiento y valoración del estado nutricional. Normalmente se expresa en centímetros (cm). Se debe leer y registrar el valor de la medida con una aproximación de 0.1 cm. (XX.X)

c) Hemoglobina: Es una proteína compleja, constituida por el grupo hem (que contiene hierro y le da el color rojo al eritrocito) y una porción proteínica (la globina, compuesta por cuatro cadenas polipeptídicas: dos cadenas alfa y dos cadenas beta). Es la principal proteína de transporte de oxígeno en el organismo. Normalmente se expresa en gramos por decilitros (g/dL). Se debe leer y registrar el valor de la medida con una aproximación de 0.1 g/dL. (XX.X) d) Fecha de Hemoglobina: Es la fecha de entrega de resultado de laboratorio de hemoglobina, su utilidad radica en que permite identificar en el tiempo el resultado y evita la duplicidad si es registrado en más de una ocasión por diferente personal de salud. 17. Al Establecimiento a) En una Atención: Marque “X” en la letra que define la condición del paciente respecto al establecimiento: •

Nuevo (N): Es la persona que por primera vez en su vida acude a solicitar atención de salud en el establecimiento de salud.

•

Continuador (C): Es aquella persona que acude a atenderse en el establecimiento por segunda o más veces en el año.

•

Reingreso (R): Es la persona que acude por primera vez en el año al establecimiento, pero ya ha sido atendida anteriormente en el establecimiento de salud en años anteriores.

Si el paciente es nuevo y se registra como tal en el establecimiento, la segunda vez que acude en el sistema HIS solamente podrá visualizar continuador o reingresante. b) En Actividades Preventivo Promocionales (APP) y Actividades en Animales (AAA): Deje en blanco y trace una línea oblicua.

18. Al Servicio: a) En una Atención: Marque “X” en la letra que define la condición del paciente respecto al servicio: •

Nuevo (N): Es la persona que por primera vez en su vida acude a solicitar atención de salud en el servicio.

•

Continuador (C): Es aquella persona que acude a atenderse en el servicio por segunda o más veces en el año.

•

Reingreso (R): Es la persona que acude por primera vez en el año al servicio, pero ya ha sido atendida anteriormente en el servicio de salud en años anteriores.

Si el paciente es nuevo y se registra como tal en el servicio, la segunda vez que acude al servicio en el sistema HIS solamente podrá visualizar continuador o reingresante. b) En Actividades Preventivo Promocionales (APP) y Actividades en Animales (AAA): Deje en blanco y tache con una línea oblicua. 19. Diagnóstico, Motivo de la Consulta y/o Actividad de Salud En el caso de enfermedades o Procedimiento, en el primer casillero debe registrarse el motivo de consulta o atención por el que acude el usuario, teniendo especial cuidado en hacerlo con letra clara y legible. No se deben utilizar abreviaturas ni siglas. En el caso de registro de otras actividades de salud, siga las instrucciones que se dan en el presente Documento Técnico de acuerdo a la actividad desarrollada. a) En una Atención: Anote el o los diagnósticos de morbilidad o estado de salud de la persona, la condición de riesgo, daños externos y causas de daños, siendo posible anotar “n” diagnósticos, Actividades y procedimientos. Tomando en cuenta el CIE y CPMS.

b) En Actividades Preventivo Promocional (APP): Registre como se describe a continuación En el 1º casillero la actividad realizada En el 2º casillero la estrategia sanitaria por la cual se realiza la actividad 20. Tipo de Diagnóstico: Marque con “X” solo una vez en una de las opciones para cada diagnóstico y/o actividad de salud y acuerdo a lo siguiente: a) En la Morbilidad: •

Presuntivo (P): Se usa cuando no existe una certeza del diagnóstico y/o éste requiere de algún resultado de laboratorio. Su carácter es provisional.

•

Definitivo (D): Es el caso en el que existe la certeza de diagnóstico por clínica y/o por exámenes auxiliares y debe ser escrito una sola vez para el mismo proceso de la misma morbilidad en un mismo paciente.

•

Repetido (R): se marca cuando el paciente vuelve a ser atendido por el seguimiento de un mismo proceso o evento en cualquier otra oportunidad posterior a aquella en que estableció el diagnóstico definitivo.

En ningún caso se volverá a marcar la "D" si el paciente ya tiene un diagnóstico Definitivo y viene a un control por el mismo episodio de enfermedad. En estos casos marcar SIEMPRE "R". Cuando un paciente viene referido, transferido o contra referido con un diagnóstico Definitivo, corresponde anotar el mismo diagnóstico como repetido “R”. b) En las Actividades Preventivo Promocional (APP) y Actividades en Animales (AAA), marque SIEMPRE “D” - Definitivo.

c) En el caso Procedimientos médicos de salud marque SIEMPRE “D” – Definitivo. 21. Lab: Este casillero debe ser llenado por el personal que brinda la atención. Su uso está sujeto a las consideraciones específicas que acompañan a los diagnósticos, procedimientos y APP.

El casillero LAB cuenta con el registro de máximos tres valores los cuales están asociados al código de atención. Este casillero tiene varios usos de acuerdo a las siguientes actividades de salud: a) El número de dosis de vacunas b) Controles de tratamiento, gestantes, niños, etc. c) Número de sesiones en actividades profilácticas. d) Insumos de Planificación Familiar e) Número de participantes en actividades de capacitación, sesiones educativas, sesiones demostrativas, etc. f)

Actividades de seguimiento (controles, número de visitas).

g) En actividades en animales, se registra la cantidad de animales.

También se registran otras consideraciones especificadas en el desarrollo de las actividades de las diferentes estrategias sanitarias nacionales y etapas de vidas.

22. Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10) y Códigos de Procedimientos Médicos en Salud - CPMS: Este casillero debe ser llenado por el personal de salud que realizó la atención: •

La clasificación internacional de enfermedades - CIE10: Ofrece una manera de poder registrar una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, quejas y circunstancias de tipo social que están ocupando el lugar de los diagnósticos en los registros de salud.

•

El Catálogo de Procedimientos Médicos y Sanitarios del Sector Salud - CPMS aprobado según R.M. 902-2017/MINSA: Contiene la relación ordenada de los Procedimientos médicos con la finalidad de estandarizar

identificación

(clasificación,

denominación,

codificación y descripción) de los procedimientos médicos y sanitarios del sector salud para los diferentes usos. Está basado en la codificación y clasificación. Current Procedural Terminología (CPT) internacional.

2.4 Manuales de registro y codificación de diagnósticos, procedimientos y otras actividades de salud 2.4.1.

Manuales de estrategias sanitarias:

Manual de Registro HIS de Inmunizaciones

Manual de Registro HIS de Alimentación y Nutrición Saludable

Manual de Registro HIS de Salud Mental

Manual de Registro HIS de Salud Sexual y Reproductiva

Manual de Registro HIS de Prevención y Control de Daños No transmisibles

Manual de Registro HIS de Prevención y Control de Enfermedades Metaxénicas y Otras Transmitidas por Vectores

Manual de Registro HIS de Prevención y Control de la Tuberculosis

Manual de Registro HIS de Promoción, Prevención y Control de Daños relacionados con la Salud Bucal

Manual de Registro HIS de Prevención y Control de VIH-SIDA, Enfermedades de Transmisión Sexual y Hepatitis - DPVIH

Manual de Registro HIS de Zoonosis

Manual de Registro HIS de Prevención y Control del Cáncer

Manual de Registro HIS de Atención A Personas Afectadas Por Contaminación Con Metales Pesados Y Otras Sustancias Químicas

Manual de Registro HIS de Atención Integral de Salud de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera

Manual de Registro HIS de Atención En Salud Familiar

Manual de Registro HIS de Medicina Alternativa y Complementaria

2.4.2.

Manuales HIS MINSA de etapas de vida

Manual de Registro HIS de Etapa de Vida Niño

Manual de Registro HIS de Etapa de Vida Adolescente

Manual de Registro HIS de Etapa de Vida Joven

Manual de Registro HIS de Etapa de Vida Adulto

Manual de Registro HIS de Etapa de Vida Adulto Mayor

2.4.3.

Manuales HIS MINSA de componentes especiales

Manual de Registro HIS de Salud Ambiental

Manual de Registro HIS de Promoción de la Salud

Manual de Registro HIS de Servicio de Telemedicina

UNIDAD DIDÁCTICA III SERVICIOS INFORMÁTICOS EN SALUD Objetivos Al finalizar esta unidad serás capaz de: • Usar los diferentes módulos del sistema HIS MINSA, • Usar los módulos asistenciales de Enfermería de la Historia Clínica Electrónica. 3.1.

Sistema HIS MINSA 3.1.1. Definición El HIS-MINSA es un sistema de gestión asistencial que permite monitorear al paciente desde que ingresa a un establecimiento de salud hasta su egreso. Este sistema se encuentra en plataforma web, por lo tanto; el ingreso de la información es en tiempo real. Una de sus ventajas es la visualización de los diagnósticos y seguimiento médico de los pacientes desde cualquier punto del país, si es que el profesional de la salud cuenta con el permiso correspondiente, mejorando así el acto médico. Es importante señalar que en el desarrollo del HIS-MINSA, se ha considerado implementar los mecanismos de seguridad proporciona mecanismos de seguridad altamente probados, basados en identificación de usuarios de aplicación con claves encriptadas, a diferentes niveles, asociados a perfiles o roles. Cumple con los requerimientos de confidencialidad de la información. El HIS-MINSA tiene un conjunto de módulos los cuales al estar interconectados permiten agilizar el proceso de atención, con la

finalidad de disminuir el tiempo de espera en la atención médica: así como hacer un mejor seguimiento al paciente. Concluido de la implementación de módulos de la consulta externa se procederá al desarrollo de los módulos de hospitalización, centro quirúrgico, emergencia y otros. 3.1.2. Módulo de Seguridad Permite la asignación de roles y administración de usuarios.

3.1.3. Módulo de Personal Permite el registro de personal de salud.

3.1.4. Módulo de Atención de Consulta Externa Permite que el profesional de la salud pueda registrar los diagnósticos y prescripciones del acto médico.

3.1.5. Módulo de Actividades Complementarias Permite el registro de las vacunas.

3.1.6. Módulo de Exportar Permite realizar el reporte de las actividades de salud a nivel consolidada como nominal.

3.2.

Sistema de historia clínica electrónica La historia clínica electrónica es una herramienta informática asistencial y administrativa que ha sido desarrollada por el Ministerio de Salud para los diferentes niveles de atención y que está compuesto de los módulos de: Gestión de Administración (programación de turnos), Ventanilla Única, Caja, Triaje, Consulta Externa, Cred, Inmunizaciones, Wawared. La implementación de la historia clínica electrónica traerá como consecuencia la eliminación de las Hojas HIS físicas, ya que cada componente creado interoperará con la aplicación HISMINSA, alimentando esta Base de Datos, permitiendo de esta manera realizar las estadísticas necesarias para la definición de las políticas públicas necesarias para el Sector Salud. Asimismo, la historia clínica electrónica permitirá que la evaluación del paciente sea óptima, rápida y acertada emitiendo un diagnóstico adecuado luego de realizar un acto médico al usarse mecanismos de interoperabilidad con SIS, RENIEC, CNV, HISMINSA, enfocándose el profesional de la salud de forma prioritaria a la atención del paciente, reduciendo los tiempos de espera y trabajo administrativo. Por otro lado, la implementación de la firma digital, siendo este un requisito para ser considerado con un Sistema de Información de Historia Clínica Electrónica SIHCE, según la definición indicada en el Reglamento de la Ley N° 30024.

Componentes de la Historia Clínica Electrónica

Componentes asistenciales de la Historia Clínica Electrónica

3.2.1. Registro de atencion de control de crecimiento y desarrollo del niño/niña menor de 5 años PACIENTES NUEVOS

CONTROL CRED

CONTROL NO CRED

PRESTACIONES DE SALUD: PRESTACIONES DE SALUD

VACUNAS

SEGUIMIENTO DE ATENCION INTEGRAL

REPORTES QUE EMITE EL MODULO DE CRED

FIRMA DIGITAL

100

3.3.

Registro de atención de inmunizaciones REGISTRO DE VACUNAS APLICADAS AL MODULO

101

102

REGISTRO DE VACUNAS APLICADAS

103

ACTUALIZAR UNA VACUNA

104

105

REPORTES PARA EL PACIENTE

106

PARA EL ESTABLECIMIENTO

107

108

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SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD PARA ELABORAR PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

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BIBLIOGRAFÍA

PRESENTACIÓN