Jorge Gilberto Bonavidez Palacios. La Psicología En El Campo De La Salud.
Artículo: “Depresión en la adolescencia: Presentación de un caso”de García, R. y Rodríguez, J. (1998).
a) Concepto de depresión infantil y adolescente. La depresión infantil puede caracterizarse por la presencia de una serie de síntomas, a saber: tristeza, autoimagen negativa (excesivo autocriticismo, sentimientos de inadecuación), retraimiento, excesiva preocupación por la muerte, y dificultades de sueño (Poznanski y Zrull, 1970). Campbell (1952), Dyson y Barcai (1970) y Varsamis y McDonald (1972) describen unos síntomas de naturaleza periódica o cíclica, incluyendo lentitud psicomotora, rechazo escolar, pérdida de interés, retraimiento en la fase depresiva, y actividad mental extrema, hiperactividad motórica y verborrea en la fase maníaca o hipomaníaca. La depresión infanto-juvenil se concibe como un afecto predominantemente disfórico de larga duración (varios meses) y lo asocian con incapacidad grave en las áreas de funcionamiento personal, social y vegetativo. En los casos más graves, el enlentecimiento general y los sentimientos de desconfianza y desesperanza afectan el pensamiento del niño o del adolescente y aparecen las ideas de suicidio. Estos autores postulan una jerarquía en el desarrollo depresivo, de tal modo que, antes de la verbalización o de la manifestación del humor depresivo, se desarrollan los contenidos depresivos en un nivel básicamente cognitivo. Las verbalizaciones y manifestaciones depresivas tienen lugar cuando alguna defensa cognitiva deja de operar y los factores que la causan no son resueltos. Murray (1970) afirma que hay ocho grupos de síntomas que pueden ayudar a indicar la existencia de síndrome depresivo en niños y adolescentes: trastorno del sueño, temor a la muerte, retraimiento social, absentismo escolar, quejas somáticas, conducta agresiva y ansiedad general. Según Murray, los niños con depresión tienen al menos cuatro de esos síntomas durante sus episodios. Además, sugiere la existencia de un espectro de síntomas con las manifestaciones agresivas en uno de sus extremos y las de ansiedad en el otro. Los niños más pequeños (seis a diez años) sufrirían más frecuentemente ansiedad, mientras los niños mayores y adolescentes (once a quince), manifestarían más habitualmente conductas agresivas.
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b.- Criterios de diagnóstico para el trastorno de Depresión, de acuerdo al DSM IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales).
Criterios diagnósticos según la DSM-IV-TR 1.- Criterios Diagnósticos Episodio Depresivo Mayor según DSM-IV-TR Cinco (o más) de los síntomas siguientes durante el mismo período de 2 semanas y representan un cambio respecto del desempeño previo; por lo menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer.
A
(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el relato subjetivo o por observación de otros. (2) Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor parte del día, casi todos los días. (3) Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días. (5) Agitación o retraso psicomotores casi todos los días. (6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. (7) Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los días (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo). (8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por el relato subjetivo o por observación de otros). (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente sin plan específico o un intento
B Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto C
Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes. Los síntomas no obedecen a los efectos fi sicológicos directos de una sustancia (por
D ejemplo, una droga de abuso, una medicación), ni a una enfermedad médica general (por ejemplo hipotiroidismo).
E
Los síntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten por más de 2 meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupación mórbida con desvalorización, ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor.
Fuente: American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales IV. Barcelona: Masson 2003.
c.- Etiología del Trastorno según Beck y Seligman.
Beck centra la explicación de la depresión en las distorsiones cognitivas y en las interpretaciones que el sujeto hace de los acontecimientos, La percepción de sí mismo, del entorno y del futuro en términos negativos constituyen la triada cognitiva que Beck coloca a la base de la depresión. Como mediadores internos de la depresión, Beckpasadas en términos autoderrotistas, que proporcionan la base para seleccionar, diferenciar y codificar, errónea o distorsionadamente, los estímulos aferentes. La actuación de los esquemas se refleja en los errores del pensamiento (abstracción selectiva y generalización), en los fallos en el procesamiento de información y en la evaluación de toda actuación en términos de déficit y fracaso (expectativa de fracaso casi constante). Para Seligman, las personas deprimidas han aprendido que los efectos que siguen a sus conductas son incontrolables. Tal aprendizaje se traduce en «déficits cognitivos» (dificultades en discriminar que ciertas respuestas y ciertos efectos van asociados), «déficits motivacionales» (elevación de la latencia de las respuestas) y «déficits emocionales» (tono emocional disfórico). pasadas en términos autoderrotistas, que proporcionan la base para seleccionar, diferenciar y codificar, errónea o distorsionadamente, los estímulos aferentes. La actuación de los esquemas se refleja en los errores del pensamiento (abstracción selectiva y generalización), en los fallos en el procesamiento de información y en la evaluación de toda actuación en términos de déficit y fracaso (expectativa de fracaso casi constante). d.- Ejemplo de un caso clínico caso de depresión en un adolescente.
Se trata de una adolescente de dieciséis años (la mayor de dos hermanos) cuyos padres (rígidos, cultos, poco familiarizados con la problemática adolescente) solicitan tratamiento debido a un desajuste generalizado en los órdenes: social, académico-intelectual, familiar, emocional y físico, desarrollado paulatinamente desde la pubertad (tres años atrás). En los tres últimos meses las disfunciones comportamentales han sido mucho más acusadas, con fugas reiteradas del hogar familiar, abandono de los estudios, crisis de ansiedad con gran irritabilidad, y dos amagos de intento de suicidio. Durante sus períodos de fuga ha tomado contacto con jóvenes marginados y predelincuentes, y ocasionalmente ha consumido droga.
Por otro lado, la muchacha manifiesta una excelente capacidad intelectual, sensibilidad artística (poética) y brillante trayectoria estudiantil quebrada en la última etapa por la exacerbación de las disfunciones citadas. Sus valores (reforzados en el medio familiar) entran en conflicto con los valores típicos de sus compañeros, quienes la ignoran y califican de «extraña», su forma de comunicación (intelectualizadora) y sus hábitos en general son muy distintos de los que caracterizan a cualquier adolescente de su edad.
e.- instrumentos o pruebas psicológicas que se utilizaron en la evaluación inicial del caso clínico; así como los resultados que arrojaron.
Evaluación inicial efectuada 1. Respuestas al problema: Beck (Inventory Beck Depression, Beck y col., 1961). 2. Pensamientos negativos predominantes (Cautela y Upper, 1976). 3. Autoeficacia percibida (Sherer y Adams). GSE: «Sentido de la autoeficacia general» (Sherer y Adams, 1983); SSE: «Sentido de la autoeficacia social» (Sherer y Adams, 1983). 4. Modos predominantes de afrontamiento (Lazarus y Folkman, 1986). 5. Estilo atribucional (Seligman, Semmel, Abramson y Von Baeyer, 1979). Resultados de la evaluación inicial
1. Respuestas al problema (Beck): la aplicación del inventario de Beck puso de relieve un nivel de depresión «severo» (punt. dir. = 27), con un énfasis en: a) una valoración de los cambios físicos evaluados como muy desagradables; b) una percepción pesimista del futuro y un sentido del fracaso muy acusado; c) un estado emocional negativo con irritabilidad, tristeza, insatisfacción, autoaversión, ideas suicidas y crisis de llanto. 2. El listado de pensamientos negativos predominantes de Cautela nos indicó la presencia de pensamientos automáticos negativos e inadecuados en torno al futuro inmediato («presiento que algo terrible me va a ocurrir», o «el futuro es desesperado»), en torno a la propia imagen («no soy atractiva», «estoy demasiado gorda», «la gente piensa que soy extraña»), y en torno a la falta de apoyo social («temo estar sola en la vida», «no encontraré a nadie que me quiera»). 3. Autoeficacia percibida: encontramos un buen sentido de la autoeficacia general, contrapuesto a una percepción de graves deficiencias en las habilidades sociales en general y de relación interpersonal en particular. 4. Encontramos igualmente rasgos desadaptativos en el autoconcepto, con sentimientos de fracaso general, de incapacidad para hacer frente a crisis y dificultades, de humillación, así como un rechazo de la mayoría de valores y normas sociales, y sentimientos de ser diferente a los demás, y de falta de atractivo sexual. Por otro lado, el autoinforme indicaba una dificultad importante para el autocontrol, de la agresividad sobre todo, unido a una situación de ansiedad general crónica, de ansiedad social y de incapacidad para la expresión emocional libre. 5. Los modos predominantes de afrontamiento que había puesto en práctica eran fundamentalmente estrategias de autoculpa y autocensura, y estrategias evitativas centradas en la emoción, por un lado, así como estrategias activas (conductas de escape literal: las fugas). 6. El estilo atribucional manifestado por la paciente parecía el característico de los sujetos depresivos: las situaciones afectivas y de relación, de carácter negativo (fracasos relacionales, fracasos afectivos, incapacidad de interesar afectivamente, etc.) eran objeto de una atribución causal interna, permanente y de alcance casi global, mientras que las de carácter positivo eran objeto de atribución externa, transitorias y con escasa repercusión o alcance.
f)
Análisis funcional de la conducta problema del caso clínico, así como la Hipótesis explicativa. El análisis funcional de la conducta problema, coloca como problemas nucleares los siguientes: 1. Fracaso en el establecimiento y mantenimiento de las relaciones interpersonales. Déficits e inadecuación en su comportamiento social. Retraimiento social. 2. Autoaversión física. 3. Confusión y rechazo de la propia identidad. Baja estima. 4. Utilización de estrategias de afrontamiento ineficaces. De donde se deriva lo siguiente :
1. Déficits e inadecuación en el comportamiento social y en las relaciones interpersonales 2. Rechazo de la propia identidad 3. Autoaversión física 4. Estrategias de afrontamiento evitativas Hipótesis explicativa: El comportamiento depresivo aparece como la resultante de un conjunto de conductas problema que interaccionan entre sí para potenciarse. La obesidad genera una mala imagen física, y un autoconcepto negativo, que conducen a un rechazo de sí misma, con retraimiento social y ansiedad generalizada. A su vez, la falta de habilidades sociales contribuye a mantener e incrementar su ansiedad social, imposibilitando comportamientos autoafirmativos y asertivos e impidiendo el reforzamiento social positivo. Por otro lado, la ausencia de habilidad para la expresión emocional abierta y de manejo de la ansiedad conduce a la puesta en marcha de estrategias de afrontamiento evitativas respecto de la emoción, y de escape respecto de los problemas. Finalmente, las conductas de escape de la situación problemática se ven reforzadas porque permiten a nuestra paciente el hallazgo de un contexto de identificación social más adecuado, precisamente al ponerla en contacto con otros jóvenes «marginales» o «desviados», y, por tanto, diferentes como ella, y entre los que no se siente extraña ni rechazada. Un refuerzo secundario viene dado, también, puesto que tales conductas de escape (las fugas) proporcionan un tipo de conducta activa independiente y autónoma. Parecía bastante evidente, pues, que el núcleo del problema lo constituían, en primer lugar, el autoconcepto negativo, y, en segundo lugar, las deficiencias en habilidades de relación interpersonal y de eficacia social
g.- Técnicas cognitivo-conductuales utilizadas en el tratamiento y su finalidad en la problemática.
a) Terapia cognitiva de Beck, para producir el hábito de combate de pensamientos deformados, sobre todo acerca de sí misma, y para introducir el hábito de pensar afirmativamente sobre ella misma, metiendo refuerzos encubiertos. Entrenamiento en técnicas de parada y sustitución de pensamientos. b) Entrenamiento en habilidades sociales y entrenamiento asertivo, mediante ensayo de conducta, modelado, instrucciones y refuerzos proporcionados por el terapeuta, y práctica real controlada primera y libre después. c) Relajación progresiva. Los tratamientos se introdujeron sucesivamente a lo largo de los dos primeros meses, comenzando por la relajación progresiva, siguiendo por la técnica de reestructuración cognitiva y acabando con el entrenamiento en habilidades sociales.
b) ¿Cuáles fueron los resultados obtenidos?
La práctica terapéutica produjo la disminución progresiva del síndrome depresivo hasta su desaparición, por lo que podemos suponer que la hipótesis explicativa era correcta, puesto que la reducción de las conductas problema mediante los tratamientos se vio seguida de la eliminación del síndrome. Los resultados se vieron corroborados por la mejoría general de toda la sintomática, incluyendo la física, puesto que la paciente consiguió una reducción muy apreciable de su peso, aunque no enteramente satisfactorio hasta pasados los seis primeros meses. De hecho, la insatisfacción con su aspecto físico se demostró como uno de los complejos cognitivos negativos más resistentes al cambio. En general, mientras que el estado de ánimo mejoró con una cierta rapidez, de manera que al final del primer trimestre se podía considerar como bueno, los pensamientos negativos sobre sí misma y el bajo nivel de autoestima persistieron hasta el quinto mes. La mejoría se mantuvo prácticamente idéntica a lo largo del año del seguimiento .
c) Según su opinión ¿Qué expectativa tiene el paciente a los 3 meses después del tratamiento?
La paciente muestra una ligera mejoría respecto a la valoración de sí misma, sin embargo requiere de ser reforzada constantemente con técnicas
cognoscitivas tendientes a incrementar su autoestima y su autoimagen de sí misma. Así como de técnicas directivas que la auxilien a tomar decisiones sobre sí misma en particular a lo que respecta aún replanteamiento de vida más entusiasta y positiva. Pasando de de un grado de funcionamiento francamente inadecuado a un más funcional aunque deficiente. Se observa cierta mejoría en el estado de tristeza, presenta disminución en su ideación catastrófica respecto del futuro, así como una menor tendencia a presentar ideas de fracaso, como también menos recurrencia a tener la sensación de ser inadecuada y auto-devaluarse así misma, se nota por igual una mayor apreciación de sí misma con lo cual las ideas suicidas tienden a desaparecer y por tanto junto a ello hay menor tendencia a estar constantemente irritada.