EL ABORDAJE DE LAS ULCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Míriam Berenguer Pérez Servicio de Herides vasculares (SFV) Instituto Catalán de la Salud (ICS)
Concepto de ulcera ( UV)
No es correcta la utilización del término “ úlcera crónica”, dado que el mismo concepto de úlcera es ya indicativo de cronocidad, tampoco el término de úlcera vascular, dadas las diversas etiologías de la úlceras de la extremidad inferior. Recomendación:
Lesión en la extremidad inferior, espontánea o accidental, cuya etiología pueda referirse a un proceso patológico sistémico o de la extremidad y que no cicatrize en el intervalo temporal esperado.(1)
(1):CONUEI. Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior. Documento de consenso. EdikaMed S.L. 2009
Diagnóstico diferencial
Porque es importante diferenciar la etiología de una pierna?
Ulcera es una alarma Conocer la etiología de la enfermedad ayuda a la ulcera y a su evolución Estrategias terapéuticas a cada caso
Fotos de Miriam Berenguer
Epidemiología
Epidemiología global de la úlcera en extremidad inferior: Prevalencia del 0,10 al 0,30%
Venosa: Etiología venosa entre el 75% 80% Prevalencia del 0,8 al 0,5% Incidencia entre 2 y 5 casos nuevos por mil personas año Incidencia: 3 a 5 nuevos casos por mil personas al año Ambos deben multiplicarse por 2 cuando se considere el segmento de la población de edad > a 65 años.
Arteriales
Prevalencia del 0,2 al 2% Incidencia del 220
Neuropática
Prevalencia del 15 al 25% Incidencia de 5 a 10 casos por mil habitantes año
Estas 3 etiologías suponen el 95% de la totalidad de las úlceras en extremidad inferior
Clasificación
La úlcera en la extremidad inferior por criterios de rigor clínico y de eficiencia terapéutica, debe ser referenciada a una etiología única. La causa más frecuente es un deficiente retorno venoso en la extremidad inferior (75-80%) un 20% cicatrizan en un intervalo inferior a 3 meses un 50% no lo hacen antes del año un 20% sobrepasan los 2 años con el 10% restante no cicatrizan nunca. El término ÚLCERA MIXTA debe utilizarse de forma
restringida y en úlceras en las que no sea posible establecer una causa etiológica única.
Etiología de Extremidad Inferior Foto de Miriam Berenguer Fotos de Núria Serra
Fotos de Evaristo García
EtiologĂas de Extremidad Inferior
Fotos de Miriam Berenguer
En función de la profundidad: Grado I : Epidermis y dermis Grado II: Teijido subcutaneo o hipodermis Grado III: Fàscia y al músculo
Grado IV: Estructuras óseas -articularse
FASES DE UNA HERIDA Proceso de cicatritzaci贸n
FASE INFLAMATORIA O EXUDATIVA
Se inicia en el momento de producirse la herida En esta fase la prioridad és la limpieza y el desbridamiento. Evidencia: 1 + + Grado A Se recomienda el uso del SF También se puede usar agua potable y otros productos descontaminantes No se recomienda el uso ni el abuso de antisépticos para la limpieza.
FASE PROLIFERATIVA
Es la respuesta del organismo frente a la agresión: El fibrinógeno se convierte en fibrina En esta fase es importante evitar la infección y controlar el exudado. Es la fase más lenta, peligro de maceración márgenes de la herida Es importante un buen aporte nutricional y curas basadas en el ambiente húmedo.
FASE D’EPITELITZACIÓN Y CICATRITZACIÓN
Hay una reducción del tamaño de la herida, hasta la completa cicatrización Aparece epitelio por encima del tejido conectivo
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CONCEPTOS GENERALES DE UNA HERIDA
1. LA ATÉNCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
Anamnesis, valoración clínica
Valoración psíquica Valoración nutricional Valoración social
2. CURA LOCAL DE LA LESIÓN
Sistema TIME Foto de Miriam Berenguer
CURA EN AMBIENTE HÚMEDO (CAH)
EL ORIGEN DE LA CAH
Los tratamientos actuales son herencia de mediados del seglo XX
cuando el británico George Winter en 1962 demostro experimentalmente que les lesiones cubiertas por una lámina de película impermeable curaban dos veces más rápido que las expuestas al aire. Se denomina cura en ambiente húmedo aquella que mantiene unes condiciones fisiológicas y ambientales óptimas en el lecho de una úlcera o herida favoreciendo y acelerando su proceso de cicatrización al no permitir la sequedad de la lesión y favoreciendo la migración celular.
Evolución en la curación de les Heridas
Edad: <Capacidad Mitótica
Herida Crónica
Factores nutricionales: • Hipovitaminósis • Malnutrición • Deshidratación • Déficit de oligoelementos
•Procesos patológicos(DM, Cardiopulmonares, tabaco, OH) •La alteración Fármacos: vascular •Citotòxicos •Los trastornos •Inmunodepresores neuropáticos Infección •Corticoides •Los procesos Ocasionan alteraciones en la curación de les heridas y neoplásicos estancamiento o enlentecimiento de diferentes •El mantenimiento provocan fases de la cicatrización alargado de la presión
PREPARACIÓN DE LECHO DE LA HERIDA:
TIME CONTROL DEL TEJIDO NO VIABLE
•Limpieza •Desbridamiento
Obtener un medio que estimule la formación de tejido sano
Fotos TIME de Miriam Berenguer
PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA:
TIME
CONTROL DE INFECCIÓN Y LA INFLAMACIÓN
La infección no es solo la complicación más frecuente de la úlcera en la extremidad inferior, sinó también una de las principalse causas de su cronicidad. Colonitzación Colonització crítica, Infección NO TODA ULCERA COLONITZADA EVOLUCIONA A LA INFECCIÓN
•Valorar Carga Bacteriana
http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2006/ Spanish_pos_doc_2006.pdf
PREPARACIÓ DEL LLIT DE LA FERIDA CONTROL DEL EXUDADO
TIME
•Debido a la inflamación y a la infección la úlcera produce más exudado. •El tratamiento se basa en el equilibrio de este. •El mantenimiento de la humedad de las heridas acelera la repitelitzación
Són uno de los mayores logros en los últimos años que han conducido al desarrollo de una amplia variedad de apósitos con la capacidad de absorción y retención sin deteriorar la piel perilesional.
PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA
TIME
ESTIMULACIÓN DE LOS MÁRGENES EPITELIALES
Equilibrio de humedad El enfoque es centra en el avance de los márgenes de la herida.
CURA EN AMBIENTE HÚMEDO (CAH)
Fotos de Miriam Berenguer
EFECTOS CAH EN EL PROCESO DE CICATRITZACIÓN
Fase inflamatoria menos intensa y prolongada
Proliferación y migración de queranocitos más rápida
Diferenciación más temprana de los queranocitos para
restaurar la barrera cutánea
Mayor proliferación de fibroblastos
Incremento de la síntesis de colágeno
Angiogénesis más temprana y menos prolongada en el tiempo.
BENEFICIOS DE LA CAH
Menos dolor porqué las terminaciones nerviosas están immersas en líquidos fisiológicos
Menos infecciones y menos riesgo de transmisión de gérmenes
Menos tejido necrótico para albergar microorganismos
Desbridamiento autolítico eficaz porque las enzimas requieren agua para la hidrólisi de les proteinas
Menos lesiones provocadas en la retirada de los apósitos
PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA
Existen cuatro componentes Enfocan las diferentes anomalías fisiopatológicas Un enfoque global del tratamiento Se ha acuñado un acrónimo TIME
El objetivo del TIME Optimizar el lecho de la herida
T: tejido no viable I: inflamación,infección M:exudado,humedad E: margenes de la herida
Mediante la reducción del edema Control del exudado La carga bacteriana La corrección de anomalías que retrasan la cicatrización
Conceptos importantes en la curación de las heridas
Papel del oxigeno Diferente concentración de oxigeno según la fase de cicatrización. Papel de PH Un medio ácido PH<7 potencia la liberación de 02
Papel de la temperatura Una temperatura de 21-24,5ºC producirá una vasoconstricción periférica Una disminución del aporte sanguíneo Se producirá un retraso de la cicatrización
Papel de la humedad El exudado de las heridas és rico en factores de crecimiento Su misión será fomentar el crecimiento y la migración de fibroblastos, células endoteliales y queranocitos.
Los beneficios que aporta el exudado a las heridas
La obtención de los nutrientes que facilitan la reproliferación del tejido de granulación Estimulan la síntesis de enzimas endógenos que permiten que se produzca un proceso de desbridamiento de los tejidos inertes El exudado que se produce por la aplicación de los hidrocoloides provoca que en el lecho de la herida haya un ph ligeramente ácido, beneficioso para el control de las infecciones Disminución del dolor por la humidificación de las terminaciones nerviosas Los apósitos basados en los principios de CAH permiten unos niveles óptimos de exudado en el lecho de la herida y evitan las adherencias al tejido neoformado Por tanto, el exudado en las heridas es necesario siempre y cuando los niveles de éste no provoquen problemas en la piel perilesional como el efecto de la maceración
VALORACIÓN Paciente
-Diagnóstico -Capacidad para cicatrizar
NECESIDAD DE DESBRIDAR Y SECUENCIA TEMPORAL: Quirúrgico, mecánico, enzimático, autolítico
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO: Control del exudado, apósitos, compresión, reducción de presión, cirugía, terapias avanzadas
CICATRIZACIÓN
ALCANZADO EL CONTROL DE INFECCIÓN
MANTENIMIENTO DE LA CICATRIZACIÓN Y PREVENCIÓN
Criterios de elección
Cual seria la mejor opción
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Tratamiento
Los fines terapéuticos son incidir en la etiopatogenia de la úlcera
A través del desbridamiento,control de la infección y estimulación del crecimiento y una recuperación de la funcionalidad de la piel.
LA CURA HA DE SER TOTALMENTE INDIVIDUALIZADA
Tratamiento Tratamiento causal de la patología de base Tratamiento local de la Herida
Seguiremos el patrón de preparación del lecho de la herida ( PLH ) según el tipo de barrera que encontremos.
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Plan de cuidados
Intervenciones de enfermería
1.
2. 3. 4.
5. 6.
Evaluar la herida y la piel circundante y documentarlo regularmente
Dimensiones herida Exudado Tipo de tejido Piel perilesioal Dolor Exploración vascular
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Que Hubieran Puesto
Poliuretanos Fibras de Hydrofibra Plata, carga iónica Apósitos combinados Apósitos impregnados Colágeno Alginatos
?
LA IMPORTANCIA DE LAS NECESIDADES DE LA ULCERA EN CADA MOMENTO.
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Selección de un Apósito
El efecto de adhesividad Está relacionado con la fuerza necesaria para retirar los apósitos con posibles lesiones en la zona perilesional. La adherencia El efecto que producen determinados apósitos absorbentes al fijarse al lecho de la herida Que al ser retirados provoca lesiones en el tejido neoformado.
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Selección de un Apósito
Como Gestionamos el exudado
Capacidad de absorción + capacidad de transpiración Fluid handling capacity
Capacidad de Absorción: gr/cm2 Capacidad de Evaporación: MVTR: g r/m2 en 24h Capacidad de Transpiración: N/cm Tipos Absorción: Vertical… Velocidad Absorción: Capacidad de retención: mmHg
LE PODEMOS INCLUIR ALGÚN VALOR AÑADIDO…………
Nuevas Tecnologías……….
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CUIDAR!!