Jornal Brasileiro de Pneumologia - Volume 42 - Número 1 (janeiro/fevereiro) - Ano 2016 by Jornal Brasileiro Pneumologia

ISSN 1806-3713

Publicação Bimestral J Bras Pneumol. v.42, número 1, p. 1-80 janeiro/fevereiro 2016

EDITOR CHEFE

Rogerio Souza - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP

EDITORES EXECUTIVOS

Associação Brasileira de Editores Científicos

Bruno Guedes Baldi - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP Caio Júlio Cesar dos Santos Fernandes - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP Carlos Viana Poyares Jardim - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP

EDITORES ASSOCIADOS Publicação Indexada em: Latindex, LILACS, Scielo Brazil, Scopus, Index Copernicus, ISI Web of Knowledge, MEDLINE e PubMed Central (PMC) Disponível eletronicamente nas versões português e inglês: www.jornaldepneumologia.com.br e www.scielo.br/jbpneu

Afrânio Lineu Kritski - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ Álvaro A. Cruz - Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA Andre Luis Pereira de Albuquerque - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Ascedio Jose Rodrigues - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Bruno Hochhegger - Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre – RS Edson Marchiori - Universidade Federal Fluminense, Niterói - RJ Fernanda Carvalho de Queiroz Mello - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Gilberto de Castro Junior - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP Irma de Godoy - Universidade Estadual Paulista, Botucatu - SP Marcelo Alcântara Holanda - Universidade Federal do Ceará - Fortaleza - CE Oliver Augusto Nascimento - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Pedro Caruso - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Pedro Rodrigues Genta - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Renato Tetelbom Stein - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre - RS Ricardo de Amorim Corrêa - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte - MG Ricardo Mingarini Terra - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Simone Dal Corso - Universidade Nove de Julho - São Paulo - SP Ubiratan de Paula Santos - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP Veronica Amado - Universidade de Brasília, Brasília - DF

CONSELHO EDITORIAL

Alberto Cukier - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP Ana C. Krieger - New York School of Medicine, New York - USA Ana Luiza Godoy Fernandes - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo - SP Antonio Segorbe Luis - Universidade de Coimbra, Coimbra - Portugal Brent Winston - Department of Critical Care Medicine, University of Calgary, Calgary - Canada Carlos Alberto de Assis Viegas - Universidade de Brasília, Brasília - DF Carlos Alberto de Castro Pereira - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo - SP Carlos M. Luna - Hospital de Clinicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires - Argentina Carmen Silvia Valente Barbas - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP Celso Ricardo Fernandes de Carvalho - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP Chris T. Bolliger - University of Stellenbosch, Stellenbosch - South Africa Dany Jasinowodolinski - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo - SP Denis Martinez - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre - RS Douglas Bradley - University of Toronto, Toronto, ON - Canadá Emílio Pizzichini - Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis - SC Fábio Biscegli Jatene - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP Frank McCormack - University of Cincinnati School of Medicine, Cincinnati, OH - USA Geraldo Lorenzi - Filho - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP Gustavo Rodrigo - Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevidéu - Uruguay Ilma Aparecida Paschoal - Universidade de Campinas, Campinas - SP Isabela C. Silva - Vancouver General Hospital, Vancouver, BC - Canadá J. Randall Curtis - University of Washington, Seattle, Wa - USA John J. Godleski - Harvard Medical School, Boston, MA - USA José Alberto Neder - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo - SP José Antonio Baddini Martinez - Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto - SP José Dirceu Ribeiro - Universidade de Campinas, Campinas - SP José Miguel Chatkin - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre - RS José Roberto de Brito Jardim - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo - SP José Roberto Lapa e Silva - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro - RJ Kevin Leslie - Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN - USA Luiz Eduardo Nery - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo - SP Marc Miravitlles - Hospital Clinic, Barcelona - España Marisa Dolhnikoff - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP Marli Maria Knorst - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre - RS Mauro Musa Zamboni - Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro - RJ Nestor Muller - Vancouver General Hospital, Vancouver, BC - Canadá Noé Zamel - University of Toronto, Toronto, ON - Canadá Paul Noble - Duke University, Durham, NC - USA Paulo Francisco Guerreiro Cardoso - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP Paulo Pego Fernandes - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP Peter J. Barnes - National Heart and Lung Institute, Imperial College, London - UK Renato Sotto - Mayor - Hospital Santa Maria, Lisboa - Portugal Richard W. Light - Vanderbili University, Nashville, TN, USA Rik Gosselink - University Hospitals Leuven - Bélgica Robert Skomro - University of Saskatoon, Saskatoon - Canadá Rubin Tuder - University of Colorado, Denver, CO - USA Sérgio Saldanha Menna - Barreto - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre - RS Sonia Buist - Oregon Health & Science University, Portland, OR - USA Talmadge King Jr. - University of California, San Francisco, CA - USA Thais Helena Abrahão Thomaz Queluz - Universidade Estadual Paulista, Botucatu - SP Vera Luiza Capelozzi - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP

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Expediente

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Publicação Bimestral J Bras Pneumol. v.42, número 1, p. 1-80 janeiro/fevereiro 2016

EDITORIAL 5 - 2016 – Um segundo passo Rogerio Souza 7 - Prevenção de lesão pulmonar induzida por isquemia/reperfusão: muitas opções, nenhuma escolha Pedro Caruso, Susimeire Gomes

ARTIGOS ORIGINAIS 9 - Efeitos da N-acetilcisteína e pentoxifilina na lesão pulmonar remota em um modelo de lesão de isquemia/reperfusão de membro posterior em ratos Hamed Ashrafzadeh Takhtfooladi, Saeed Hesaraki, Foad Razmara, Mohammad Ashrafzadeh Takhtfooladi, Hadi Hajizadeh

Sumário

15 - The Manchester Respiratory Activities of Daily Living questionnaire para o uso em pacientes com DPOC: tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil Maíra Junkes-Cunha, Anamaria Fleig Mayer, Cardine Reis, Abebaw M. Yohannes, Rosemeri Maurici 22 - Distúrbio ventilatório restritivo sugerido por espirometria: associação com risco cardiovascular e nível de atividade física em adultos assintomáticos Evandro Fornias Sperandio, Rodolfo Leite Arantes, Agatha Caveda Matheus, Rodrigo Pereira da Silva, Vinícius Tonon Lauria, Marcello Romiti, Antônio Ricardo de Toledo Gagliardi, Victor Zuniga Dourado 29 - Fisioterapia respiratória: um problema de crianças e adolescentes com fibrose cística Taiane dos Santos Feiten, Josani Silva Flores, Bruna Luciano Farias, Paula Maria Eidt Rovedder, Eunice Gus Camargo, Paulo de Tarso Roth Dalcin, Bruna Ziegler 35 - Diagnósticos alternativos corroborados por angiotomografia computadorizada de tórax em pacientes com suspeita de tromboembolia pulmonar Eleci Vaz Ferreira, Marcelo Basso Gazzana, Muriel Bossle Sarmento, Pedro Arends Guazzelli, Mariana Costa Hoffmeister, Vinicius André Guerra, Renato Seligman, Marli Maria Knorst 42 - Programa Infantil de Prevenção de Asma: um programa de atenção especializada a crianças com sibilância/asma Marilyn Urrutia-Pereira, Jennifer Avila, Dirceu Solé 48 - Apneia obstrutiva do sono relacionada ao sono rapid eye movement ou ao sono non-rapid eye movement: comparação de aspectos demográficos, antropométricos e polissonográficos Aysel Sunnetcioglu, Bunyamin Sertogullarından, Bulent Ozbay, Hulya Gunbatar, Selami Ekin

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Publicação Bimestral

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55 - Tomografia computadorizada cervical em pacientes com apneia obstrutiva do sono: influência da elevação postural na avaliação do volume das vias aéreas superiores Fábio José Fabrício de Barros Souza, Anne Rosso Evangelista, Juliana Veiga Silva, Grégory Vinícius Périco, Kristian Madeira

ARTIGO DE REVISÃO 61 - Sofrimento psicológico relacionado à cessação do tabagismo em pacientes com infarto agudo do miocárdio Thyego Mychell Moreira-Santos, Irma Godoy, Ilda de Godoy

RELATO DE CASO 68 - Angiossarcoma pulmonar Mónica Grafino, Paula Alves, Margarida Mendes de Almeida, Patrícia Garrido, Direndra Hasmucrai, Encarnação Teixeira, Renato Sotto-Mayor

IMAGENS EM PNEUMOLOGIA 71 - Implante tumoral por agulha após biópsia pulmonar percutânea Leonardo Guedes Moreira Valle, Rafael Dahmer Rocha, Guilherme Falleiros Mendes, José Ernesto Succi, Juliano Ribeiro de Andrade

Sumário

CARTA AO EDITOR 72 - Hemangioma capilar lobular da traqueia tratado com fotocoagulação a laser Hans Dabó, Rita Gomes, Nelson Teixeira, Gilberto Teixeira, Gabriela Fernandes, Adriana Magalhães 74 - Fibrose pulmonar idiopática pode ser um diagnóstico transitório Martina Rodrigues de Oliveira, Daniel Antunes Silva Pereira, Olívia Meira Dias, Ronaldo Adib Kairalla, Carlos Roberto Ribeiro Carvalho, Bruno Guedes Baldi

EDUCAÇÃO CONTINUADA: IMAGEM 76 - Padrão de pavimentação em mosaico Bruno Hochhegger, Roberto Schumacher Neto, Edson Marchiori

EDUCAÇÃO CONTINUADA: METODOLOGIA CIENTÍFICA 77 - O que é análise de sobrevida e quando devo utilizá-la? Juliana Carvalho Ferreira, Cecilia Maria Patino

ERRATAS

J Bras Pneumol. 2016;42(1):5-6 http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000100001

EDITORIAL

2016 – Um segundo passo Rogério Souza1,2

O papel do corpo editorial de um periódico científico vai além de decidir o que deve ou não deve ser publicado em termos de mérito científico; deve identificar necessidades na área de interesse do periódico para que o mesmo sirva como canal de comunicação relevante, levantando discussões e tendências que auxiliem a maior compreensão da área. Esse talvez seja um ponto a ser mais explorado no JBP no ano que ora adentramos. No começo de um novo ciclo, é importante olhar par trás e observar erros e acertos, sempre mantendo em mente os objetivos traçados para todo o caminho.(1) Ao observarmos 2015, podemos perceber que foi um ano especial para o JBP. Completamos 40 anos! Não é pouco, nem tampouco fácil! Pode-se notar, pelos relatos de seus editores anteriores, que o JBP é fruto claro do amadurecimento da pneumologia brasileira como especialidade e que sua internacionalização também é consequência da crescente inserção internacional de vários dos pesquisadores brasileiros.(2,3) Outro reflexo disso é o padrão de citações dos artigos do JBP. Nos últimos dois anos, os artigos originais mais citados estão relacionados a doenças menos prevalentes, como a linfangioleiomiomatose,(4) a hipertensão pulmonar(5) e a distrofia muscular congênita.(6) Já os artigos de revisão mais citados são justamente os relacionados a situações clínicas mais prevalentes. Isso só corrobora o objetivo maior de aproximar cada vez mais o JBP de seu leitor, considerando a diversidade do mesmo, desde pesquisadores interessados em pontos mais específicos, até aqueles com formação geral que utilizam o JBP como veículo de atualização contínua. Dessa forma, acentuaram-se neste último ano os temas de revisão mais gerais, como o tratamento da fibrose pulmonar idiopática,(7) o papel do PET/TC no câncer do pulmão(8) e ainda as indicações para transplante pulmonar.(9) Nesta mesma linha, vem crescendo o interesse pelas séries de educação continuada, iniciadas em 2015, de imagens em pneumologia e de metodologia científica. A discussão sobre os mais diversos padrões radiológicos(10) tem sido de um didatismo ímpar, a ser utilizado inclusive como referência por residentes e pós-graduandos. O mesmo pode ser dito quanto à série sobre metodologia, que tem a intenção de tornar básicos os tópicos mais relevantes na interpretação de um artigo científico.(11) Esse conjunto de fatores deve colaborar para o aumento de nossas citações nas diferentes bases de dados bibliográficas e também para o aumento no número de visualizações e downloads dos artigos publicados em nosso site na internet. Esse, aliás, será um dos focos de atuação ao longo de 2016. Uma das

formas de melhorar o acesso à informação veiculada no JBP é organizá-la de maneira a atender a expectativa dos diversos tipos de leitores do JBP. Obviamente que o acesso aos artigos pelo PubMed e PubMed Central é o principal meio, mas, para o leitor brasileiro, tem-se a possibilidade de organizar o acesso baseado em tópicos de interesse ou mesmo através de um programa de educação continuada baseada no conteúdo publicado pelo JBP. O desenvolvimento dessas iniciativas se faz através de nosso site na internet. Também a comunicação com toda a base de leitores pode ser intensificada de acordo com o interesse individual em determinados temas. Isso aumenta a visibilidade de artigos específicos sobre cada tema, o que tem particular relevância nas situações clínicas menos prevalentes. Outro ponto muito relevante é referente à publicação das atualizações de várias das diretrizes da SBPT. Teremos, no presente ano, a publicação das novas diretrizes de DPOC, de forma a refletir os expressivos avanços na área ocorridos desde sua última publicação. Outras áreas também têm suas diretrizes em desenvolvimento, tornando a perspectiva muito positiva para os próximos meses. Alguns temas merecem maior atenção e têm sido pouco contemplados nas mais diversas publicações da área respiratória, tais como ensino médico, formação do especialista e perfil da pós-graduação em pneumologia no país. Em um momento em que várias escolas médicas reformulam seus currículos, cabe se estabelecer um fórum de discussão sobre o mínimo que deve ser considerado adequado para a formação médica geral. De forma paralela, faz-se necessário rediscutir o conhecimento mínimo desejado a um especialista da área respiratória, tanto em relação a áreas de atuação quanto a competências práticas mínimas. O JBP tem a possibilidade de suscitar essas discussões e permanecer como um fórum permanente para a troca de opiniões e estratégias de ensino. Considerando a evolução dos diversos programas de pós-graduação em pneumologia existentes, faz-se necessária uma análise mais aprofundada até para possibilitar a discussão sobre potenciais colaborações e mudanças. Existe uma potencial mudança nas expectativas tanto discentes quanto docentes em meio a uma situação crítica em termos de fomento à pesquisa. A adequação a essa conjuntura se faz necessária e, uma vez mais, pode o JBP servir de fórum para a troca de visões sobre o presente e o futuro da pesquisa na área respiratória.

1. Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração – InCor – Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil. 2. Editor-Chefe, JBP, Brasília (DF) Brasil. © 2016 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

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2016 – um segundo passo

Espera-se, com a abertura desses fóruns de discussão, que o JBP assuma ainda mais seu papel como canal de comunicação importante na área das doenças respiratórias até para que, em um futuro próximo, possamos abrir essas discussões para fóruns internacionais, como forma de aumentar ainda mais

os parâmetros de comparação e permitindo que a diversidade seja fonte de evolução constante nos conceitos de educação médica utilizados em nosso meio. Enfim, que 2016 conduza o JBP a um passo adiante na disseminação da medicina respiratória em todos os seus níveis.

REFERÊNCIAS 1. Souza R. 2015--another step along the road in a 40-year journey. J Bras Pneumol. 2015;41(1):1-2. http://dx.doi.org/10.1590/S180637132015000100001 2. Carvalho CR. My time at the JBP. J Bras Pneumol. 2015;41(5):403. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132015000500007 3. Santos ML. Jornal Brasileiro de Pneumologia: forty years of history. J Bras Pneumol. 2015;41(5):397. http://dx.doi.org/10.1590/S180637132015000500001 4. Pimenta SP, Baldi BG, Kairalla RA, Carvalho CR. Doxycycline use in patients with lymphangioleiomyomatosis: biomarkers and pulmonary function response. J Bras Pneumol. 2013;39(1):5-15. http://dx.doi. org/10.1590/S1806-37132013000100002 5. Gavilanes F, Alves Jr JL, Fernandes C, Prada LF, Jardim CV, Morinaga LT, et al. Left ventricular dysfunction in patients with suspected pulmonary arterial hypertension. J Bras Pneumol. 2014;40(6):609-16. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132014000600004 6. Marques TB, Neves Jde C, Portes LA, Salge JM, Zanoteli E, Reed UC. Air stacking: effects on pulmonary function in patients with spinal muscular atrophy and in patients with congenital muscular dystrophy. J Bras Pneumol. 2014;40(5):528-34. http://dx.doi.

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org/10.1590/S1806-37132014000500009 7. Baddini-Martinez J, Baldi BG, Costa CH, Jezler S, Lima MS, Rufino R. Update on diagnosis and treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. J Bras Pneumol. 2015;41(5):454-66. http://dx.doi.org/10.1590/S180637132015000000152 8. Hochhegger B, Alves GR, Irion KL, Fritscher CC, Fritscher LG, Concatto NH, et al. PET/CT imaging in lung cancer: indications and findings. J Bras Pneumol. 2015;41(3):264-74. http://dx.doi. org/10.1590/S1806-37132015000004479 9. Camargo PC, Teixeira RH, Carraro RM, Campos SV, Afonso Junior JE, Costa AN, et al. Lung transplantation: overall approach regarding its major aspects. J Bras Pneumol. 2015;41(6):547-53. http://dx.doi. org/10.1590/S1806-37562015000000100 10. Marchiori E, Zanetti G, Hochhegger B. Dense consolidations. J Bras Pneumol. 2015;41(4):388. http://dx.doi.org/10.1590/S180637132015000000076 11. Ferreira JC, Patino CM. What does the p value really mean? J Bras Pneumol. 2015;41(5):485. http://dx.doi.org/10.1590/S180637132015000000215

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EDITORIAL

Prevenção de lesão pulmonar induzida por isquemia/reperfusão: muitas opções, nenhuma escolha Pedro Caruso1,2, Susimeire Gomes1 O parênquima pulmonar é propenso a lesões causadas por insultos indiretos, tais como sepse, pancreatite, queimaduras, transfusão de sangue, cirurgia de derivação (bypass), intoxicação e isquemia seguida de reperfusão (lesão de isquemia/reperfusão). Aproximadamente 20% de todos os casos de síndrome do desconforto respiratório agudo (um caso extremo de lesão pulmonar) resultam de um insulto indireto ao parênquima pulmonar.(1) No entanto, ainda não se sabe qual é a incidência exata da lesão pulmonar causada por isquemia/reperfusão. Na arena clínica, há situações frequentes de lesão de isquemia/ reperfusão de tecidos que não os pulmões. Cirurgia vascular, cirurgia ortopédica, isquemia mesentérica, trauma, isquemia renal, isquemia hepática e transplante hepático são exemplos bem conhecidos de lesão de isquemia/reperfusão, e não é exagero dizer que tais insultos são comuns na arena clínica. No tratamento da lesão pulmonar aguda grave, os princípios norteadores são o tratamento da causa principal e a prevenção de lesão pulmonar adicional, principalmente por meio de ventilação mecânica protetora. No entanto, como existe um intervalo entre a lesão de isquemia/reperfusão e a ocorrência da lesão pulmonar, há uma oportunidade para encontrar medicamentos para prevenir ou atenuar a lesão pulmonar, e há interesse em fazê-lo. Muitos medicamentos e procedimentos foram testados a fim de evitar o efeito deletério da lesão de isquemia/reperfusão: oxigenoterapia hiperbárica, iloprost, ciclosporina, levosimendana, ácido ascórbico, pré-condicionamento com solução hiperoxigenada, tempol (um eliminador de radicais permeável a membranas), melatonina, rapamicina, ditiocarbamato de pirrolidina, surfactante, óxido nítrico inalatório, proteína príon, suplementação com creatina, catalase, manobras de condicionamento isquêmico e monóxido de carbono. A maioria dos estudos nos quais esses medicamentos e procedimentos foram avaliados o fez em animais de pequeno porte, usando diversos modelos de isquemia/ reperfusão, escalas de quantificação da lesão e intervalos entre a isquemia/reperfusão e a análise da lesão. Lemos com interesse o artigo de Takhtfooladi et al., intitulado “Efeitos da N-acetilcisteína e pentoxifilina na lesão pulmonar remota em um modelo de lesão de isquemia/reperfusão de membro posterior em ratos”, que aparece neste número do Jornal Brasileiro de Pneumologia.(2) Os autores avaliaram o efeito protetor da N-acetilcisteína e pentoxifilina na lesão pulmonar remota em um modelo de lesão de isquemia/reperfusão de membro posterior em ratos e concluíram que a N-acetilcisteína e a pentoxifilina oferecem proteção

contra o estresse oxidativo e o dano histológico aos pulmões decorrentes da lesão. Achamos interessante que a administração conjunta de N-acetilcisteína e pentoxifilina não tenha aumentado o efeito protetor. Em outros estudos experimentais, demonstrou-se que muitos medicamentos minimizam a lesão pulmonar causada por isquemia/reperfusão. Portanto, seria de se esperar que houvesse muitos ensaios clínicos em que se testassem esses medicamentos. No entanto, o número de estudos clínicos publicados sobre a prevenção da lesão de isquemia/reperfusão é desproporcionalmente inferior ao dos estudos experimentais, e os estudos clínicos realizados produziram resultados controversos. A eficácia da ciclosporina em atenuar a lesão de isquemia/reperfusão resultante de uma intervenção coronária percutânea foi testada, assim como o foi a do condicionamento isquêmico remoto em atenuar a lesão de isquemia/ reperfusão após transplante renal intervivos, e nenhum dos dois tratamentos mostrou-se eficaz.(3) Os resultados obtidos em estudos clínicos da N-acetilcisteína como um antioxidante também foram controversos. Em um estudo clínico, a N-acetilcisteína atenuou de modo eficaz a lesão de isquemia/reperfusão induzida por torniquete após cirurgia no joelho,(4) ao passo que outros estudos mostraram que a N-acetilcisteína não atenua nem a lesão de reperfusão miocárdica em pacientes não selecionados com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST submetidos a intervenção coronária percutânea primária(5) nem a lesão hepatorrenal em pacientes submetidos a transplante hepático ortotópico.(6) Na arena clínica, a pentoxifilina foi menos extensivamente testada que a N-acetilcisteína, e os poucos estudos que a avaliaram, tais como um estudo da pentoxifilina para a prevenção de função retardada do enxerto em pacientes que receberam transplantes renais de doadores falecidos,(7) apresentaram resultados decepcionantes no tocante à atenuação da lesão. O estudo de Takhtfooladi et al.(2) mostra-nos que tanto a N-acetilcisteína como a pentoxifilina protegem o parênquima pulmonar dos efeitos de um insulto de isquemia/reperfusão. Embora se trate de um achado interessante, mais estudos são necessários a fim de testar a hipótese de que a N-acetilcisteína e a pentoxifilina são capazes de proteger os pulmões da lesão de isquemia/ reperfusão ou de atenuar essa lesão na arena clínica. REFERÊNCIAS 1. Brun-Buisson C, Minelli C, Bertolini G, Brazzi L, Pimentel J, Lewandowski K, et al. Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units. Results from the ALIVE study. Intensive Care Med. 2004;30(1):51-61. http://dx.doi.org/10.1007/s00134-003-2022-6

1. Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração – InCor – Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil. 2. Unidade de Terapia Intensiva, A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo (SP) Brasil. © 2016 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

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Prevenção de lesão pulmonar induzida por isquemia/reperfusão: muitas opções, nenhuma escolha

2. Takhtfooladi HA, Hesaraki S, Razmara F, Takhtfooladi MA, Hajizadeh H. Effects of N-acetylcysteine and pentoxifylline on remote lung injury in a rat model of hind-limb ischemia/reperfusion injury. J Bras Pneumol. 2016;42(1):9-14. 3. Piot C, Croisille P, Staat P, Thibault H, Rioufol G, Mewton N, et al. Effect of cyclosporine on reperfusion injury in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2008;359(5):473-81. http://dx.doi. org/10.1056/NEJMoa071142 4. Koca K, Yurttas Y, Cayci T, Bilgic S, Kaldirim U, Durusu M, et al. The role of preconditioning and N-acetylcysteine on oxidative stress resulting from tourniquet-induced ischemia-reperfusion in arthroscopic knee surgery. J Trauma. 2011;70(3):717-23. http:// dx.doi.org/10.1097/TA.0b013e3181f30fb0 5. Thiele H, Hildebrand L, Schirdewahn C, Eitel I, Adams V, Fuernau G, et al. Impact of high-dose N-acetylcysteine versus placebo on contrast-

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induced nephropathy and myocardial reperfusion injury in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. The LIPSIA-N-ACC (Prospective, Single-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Leipzig Immediate PercutaneouS Coronary Intervention Acute Myocardial Infarction N-ACC) Trial. J Am Coll Cardiol. 2010;55(20):2201-9. http:// dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2009.08.091 6. Hilmi IA, Peng Z, Planinsic RM, Damian D, Dai F, Tyurina YY, et al. N-acetylcysteine does not prevent hepatorenal ischaemia-reperfusion injury in patients undergoing orthotopic liver transplantation. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(7):2328-33. http://dx.doi.org/10.1093/ndt/ gfq077 7. Noël C, Hazzan M, Coppin MC, Codaccioni MX, Pruvot FR, Labalette M, et al. A randomized controlled trial of pentoxifylline for the prevention of delayed graft function in cadaveric kidney graft. Clin Transplant. 1997;11(3):169-73.

J Bras Pneumol. 2016;42(1):9-14 http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000183

ARTIGO ORIGINAL

Efeitos da N-acetilcisteína e pentoxifilina na lesão pulmonar remota em um modelo de lesão de isquemia/reperfusão de membro posterior em ratos Hamed Ashrafzadeh Takhtfooladi1, Saeed Hesaraki1, Foad Razmara2, Mohammad Ashrafzadeh Takhtfooladi3, Hadi Hajizadeh4 1. Department of Pathobiology, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran. 2. Doctor of Veterinary Medicine, Novin Pet Clinic, Isfahan, Iran. 3. Young Researchers and Elites Club, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran. 4. Department of Clinical Science, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran. Recebido: 29 julho 2015. Aprovado: 4 novembro 2015. Trabalho realizado no Young Researchers and Elites Club, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Teerã, Irã.

RESUMO Objetivo: Investigar os efeitos da N-acetilcisteína (NAC) e pentoxifilina em um modelo de lesão pulmonar remota após isquemia/reperfusão (I/R) de membro posterior em ratos. Métodos: Trinta e cinco ratos Wistar machos foram divididos em cinco grupos (n = 7/grupo), cada qual submetido ao seguinte: operação simulada (grupo controle); isquemia de membro posterior, induzida por pinçamento da artéria femoral esquerda por 2 h, seguida por de 24 h de reperfusão (grupo I/R); e isquemia de membro posterior, como descrito acima, seguida de injeção intraperitoneal (antes da reperfusão) de 150 mg/kg de NAC (grupo I/R+NAC), 40 mg/kg de pentoxifilina (grupo I/R+PTX) ou ambas (grupo I/R+NAC+PTX). Ao final do experimento, tecidos pulmonares foram removidos para análise histológica e avaliação do estresse oxidativo. Resultados: Comparados aos ratos dos outros grupos, os do grupo I/R apresentaram menor atividade de superóxido dismutase e menores níveis de glutationa, além de maiores níveis de malondialdeído e maiores escores de lesão pulmonar (p < 0,05 para todos). Infiltração celular inflamatória intersticial dos pulmões também foi bem maior no grupo I/R do que nos outros grupos. Além disso, os ratos do grupo I/R apresentaram vários sinais de edema intersticial e hemorragia. Nos grupos I/R+NAC, I/R+PTX e I/R+NAC+PTX, a atividade de superóxido dismutase, níveis de glutationa, níveis de malondialdeído e escores de lesão pulmonar foram preservados (p < 0,05 para todos). As diferenças entre a administração de NAC ou pentoxifilina isoladamente e a das duas combinadas não foi significativa para nenhum desses parâmetros (p > 0,05 para todos). Conclusões: Nossos resultados sugerem que tanto NAC quanto pentoxifilina protegem o tecido pulmonar dos efeitos de I/R de músculo esquelético. Entretanto, seu uso combinado não parece aumentar o nível dessa proteção. Descritores: Músculo esquelético; Isquemia; Traumatismo por reperfusão; Lesão pulmonar; Acetilcisteína; Pentoxifilina.

INTRODUÇÃO O restabelecimento da perfusão em um tecido após um período de isquemia piora a lesão isquêmica inicial. Esse processo é denominado lesão de isquemia/reperfusão (I/R).(1) Esse tipo de lesão é um evento clínico importante e é comum nas extremidades inferiores. Embora a restauração do fluxo sanguíneo possa salvar a extremidade, pode também resultar em síndrome de disfunção de múltiplos órgãos.(2) Por exemplo, a I/R de um membro inferior resulta em edema pulmonar não cardiogênico por meio de vasoconstrição pulmonar, hipertensão pulmonar e aumento da permeabilidade da membrana alveolar. (3) A disfunção pulmonar após a lesão de I/R de uma extremidade inferior continua a ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade. (4) Estudos anteriores sugeriram que radicais livres de oxigênio, mediadores inflamatórios e, em especial, neutrófilos desempenham um papel importante na lesão pulmonar relacionada com I/R em um membro inferior.(5,6)

Diversos agentes reduzem a lesão pulmonar remota após a I/R dos membros posteriores de ratos.(7-9) A N-acetilcisteína (NAC) é um antioxidante que aumenta os níveis intracelulares de glutationa e realiza a eliminação direta de espécies reativas de oxigênio (ERO) como ácido hipocloroso, peróxido de hidrogênio, superóxido e radical hidroxila.(10) Demonstrou-se que a pentoxifilina, um inibidor não específico da fosfodiesterase, melhora a oxigenação tecidual e a função endotelial, além de inibir a produção de citocinas pró-inflamatórias.(11) A pentoxifilina inibe também a proliferação celular e a acumulação de matriz extracelular.(12) Portanto, no presente estudo, avaliou-se, por meio da análise dos efeitos da pentoxifilina, da NAC e da combinação de ambas, o possível envolvimento do estresse oxidativo na lesão pulmonar induzida por I/R de músculo esquelético em ratos. MÉTODOS Todos os procedimentos experimentais foram realizados de acordo com diretrizes estabelecidas de tratamento ético

Endereço para correspondência:

Mohammad Ashrafzadeh Takhtfooladi. Young Researchers and Elites Club, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran. Tel.: 00989132004875. Fax: 00983117860211. Email: dr_ashrafzadeh@yahoo.com Apoio financeiro: Nenhum. © 2016 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

ISSN 1806-3713

Efeitos da N-acetilcisteína e pentoxifilina na lesão pulmonar remota em um modelo de lesão de isquemia/reperfusão de membro posterior em ratos

de animais experimentais, e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Tratamento e Uso de Animais da Escola de Medicina Veterinária da Universidade Azad Islâmica, na cidade de Teerã, no Irã. Trinta e cinco ratos Wistar machos adultos saudáveis com 90-120 dias de idade e 250-350 g de peso foram comprados do Instituto Pasteur do Irã. Os animais foram mantidos em um ambiente com temperatura e umidade controladas (22 ± 1°C; umidade relativa: 50 ± 5%), em ciclo claro-escuro de 12 h, com ração comercial em forma de pellet e água de torneira filtrada à vontade. Os animais foram aleatoriamente divididos em cinco grupos experimentais de sete ratos cada: grupo I/R, no qual os animais foram submetidos a 2 h de isquemia de membro posterior, induzida por meio de pinçamento da artéria femoral esquerda, seguida de administração, por via intraperitoneal, de 2 ml de solução salina a 0,9% e 24 h de reperfusão; grupo operação simulada (controle), no qual os animais foram submetidos a todos os procedimentos cirúrgicos exceto oclusão arterial e receberam solução salina a 0,9% (2 ml, i.p.); grupo I/R+NAC, no qual os animais foram submetidos a I/R conforme descrito acima e receberam 150 mg/kg de NAC em solução salina a 0,9% (i.p., em um volume total de 2 ml); grupo I/ R+PTX, no qual os animais foram submetidos a I/R conforme descrito acima e receberam 40 mg/kg de pentoxifilina em solução salina a 0,9% (i.p., em um volume total de 2 ml); grupo I/R+NAC+PTX, no qual os animais foram submetidos a I/R conforme descrito acima e receberam tanto NAC como pentoxifilina (nas doses indicadas acima) em solução salina a 0,9% (i.p., em um volume total de 2 ml). Os ratos foram pesados e depois anestesiados com cloridrato de cetamina a 10% e cloridrato de xilazina a 2% (i.m., 50 mg/kg e 10 mg/kg, respectivamente). Os animais foram colocados sobre uma almofada de aquecimento, em decúbito dorsal, com o tórax e os membros posteriores imobilizados com fita adesiva. Após a preparação cirúrgica asséptica, 250 UI de heparina foram administradas pela veia jugular (a fim de evitar coagulação) e uma incisão cutânea foi feita na face medial do membro posterior esquerdo. Após o isolamento da artéria femoral esquerda dos tecidos circundantes, a isquemia foi induzida por meio de uma pinça microvascular para ocluir a artéria durante 2 h. Durante todo o período de isquemia, os animais foram mantidos em decúbito dorsal e permaneceram anestesiados (doses adicionais administradas conforme necessário). A temperatura corporal foi monitorada por meio de um termômetro retal. No fim do período de isquemia, a pinça foi removida e o sítio cirúrgico foi suturado de modo rotineiro com fio de polipropileno 4/0. Os animais do grupo controle foram submetidos a um procedimento cirúrgico semelhante, porém sem oclusão arterial. Os ratos submetidos a isquemia foram em seguida submetidos a 24 h de reperfusão. Ao longo dos períodos de isquemia e reperfusão, os animais receberam suporte ventilatório não invasivo. 10

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No fim do período experimental, todos os ratos foram sacrificados por meio de uma overdose de pentobarbital (300 mg/kg, i.p.) e os pulmões foram removidos em bloco. Os pulmões esquerdos foram imersos em solução de formalina a 10%, e os pulmões direitos foram armazenados a −20°C para análise bioquímica subsequente. As amostras de tecido pulmonar homogeneizado e sobrenadante foram preparadas conforme descrito por Yildirim et al.(13) Os níveis de malondialdeído, a atividade de superóxido dismutase (SOD) e os níveis de glutationa foram medidos nos pulmões direitos, ao passo que amostras dos pulmões esquerdos foram submetidas a avaliação histopatológica por meio de microscopia de luz. Os níveis de malondialdeído foram determinados por meio da reação ao ácido tiobarbitúrico, conforme descreveu Yagi.(14) No teste de reação ao ácido tiobarbitúrico, o malondialdeído (ou substâncias semelhantes) reage(m) com o ácido tiobarbitúrico e produz(em) um cromógeno rosa com pico de absorbância a 532 nm no espectrofotômetro. Os níveis teciduais de malondialdeído são expressos em nmol/g de tecido. A atividade de SOD foi determinada de acordo com o método elaborado por Winterbourn et al.,(15) pela inibição da redução fotoquímica do azul de nitrotetrazólio a 560 nm. A atividade de SOD é expressa em U/g de tecido. Os níveis de glutationa foram determinados pelo método descrito por Ellman,(16) segundo o qual o nível de glutationa é considerado diretamente proporcional à taxa de formação do cromógeno reduzido, ácido 5,5’-ditiobis(2-nitrobenzoico), que se determina por meio da medição de sua absorbância a 412 nm. Os resultados são expressos em nmol/g de tecido. Os espécimes de pulmão esquerdo foram fixados em formalina tamponada a 10%, processados por meio de técnicas convencionais e incluídos em parafina. Foram feitos cortes transversais de 5 µm de espessura nas zonas médias dos pulmões, e as seções foram montadas em lâminas. As lâminas foram coradas com hematoxilina e eosina e, em seguida, examinadas por meio de microscopia de luz por um patologista que desconhecia os grupos. A lesão pulmonar foi avaliada semiquantitativamente por meio da classificação de Koksel et al.(17): grau 0, aparência normal; grau 1, congestão intersticial e infiltração de neutrófilos de leve a moderada; grau 2, edema perivascular, destruição parcial da arquitetura pulmonar e moderada infiltração de neutrófilos; grau 3, destruição completa da arquitetura pulmonar e densa infiltração de neutrófilos. Cinco lâminas de cada amostra de pulmão foram avaliadas aleatoriamente, e a média foi aceita como o valor representativo da amostra. Todos os resultados são apresentados em forma de média ± desvio padrão. Os resultados analíticos foram avaliados por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). A análise estatística foi realizada por meio de análise de variância. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Takhtfooladi HA, Hesaraki S, Razmara F, Takhtfooladi MA, Hajizadeh H

RESULTADOS Como se pode observar na Figura 1, os níveis de malondialdeído foram significativamente maiores no grupo I/R do que em qualquer um dos demais grupos (p < 0,05). Além disso, os níveis de malondialdeído foram menores no grupo I/R+NAC+PTX do que nos grupos I/R+NAC e I/R+PTX, embora as diferenças não tenham sido estatisticamente significativas. A atividade de SOD foi significativamente menor no grupo I/R do que no grupo controle (Figura 2) e significativamente maior nos grupos I/R+NAC, I/R+PTX e I/R+NAC+PTX do que no grupo I/R (p < 0,05). Embora a maior atividade de SOD tenha sido observada no grupo I/ R+NAC+PTX, não houve diferenças significativas entre os grupos I/R+PTX, I/R+NAC e I/R+NAC+PTX quanto à atividade de SOD. Os níveis de glutationa também foram significativamente menores no grupo I/R do que no grupo controle (Figura 3) e significativamente maiores nos grupos I/R+NAC, I/R+PTX e I/R+NAC+PTX do que no grupo I/R. Embora os níveis de glutationa tenham sido maiores no grupo I/R+NAC+PTX do que nos grupos I/R+NAC e I/R+PTX, as diferenças entre esses três grupos não foram significativas. As médias 160

DISCUSSÃO O pinçamento das artérias periféricas é rotineiramente usado em casos de cirurgia ortopédica ou trauma ortopédico, em procedimentos eletivos e de emergência. Demonstrou-se que a oclusão arterial transitória pode danificar os pulmões. O dano isquêmico resulta de uma diminuição do fluxo sanguíneo em um órgão. Quando o fluxo sanguíneo é restaurado, ocorre um dano maior, denominado lesão de reperfusão. Sugeriu-se que o 80

* GSH (nmol/g de tecido)

140 MDA (nmol/g de tecido)

da pontuação relativa à histopatologia pulmonar são apresentadas, por grupo, na Figura 4. A média da pontuação do grupo I/R foi significativamente menor do que a média da pontuação dos grupos I/R+NAC, I/R+PTX e I/R+NAC+PTX, embora não tenha havido diferenças significativas entre os três grupos tratados quanto à pontuação relativa à lesão pulmonar. Como se pode observar na Figura 5, a infiltração celular inflamatória intersticial foi muito mais pronunciada nas amostras de pulmão dos ratos do grupo I/R do que nas dos ratos dos demais grupos. Os pulmões dos ratos do grupo I/R apresentaram também vários sinais de edema intersticial e hemorragia.

120 100 80 60 40

20 0

0 Controle

I/R

I/R+NAC

I/R+PTX

Figura 1. Níveis de malondialdeído (MDA) no tecido pulmonar após 2 h de isquemia de membro posterior e 24 h de reperfusão. I/R: isquemia/reperfusão; NAC: N-acetilcisteína; e PTX: pentoxifilina. *p < 0.05 vs. todos os demais grupos.

80 60 *

20 0 Controle

I/R

I/R+NAC

I/R+PTX

I/R+NAC+ PTX

Figura 2. Atividade de superóxido dismutase (SOD) no tecido pulmonar após 2 h de isquemia de membro posterior e 24 h de reperfusão. I/R: isquemia/reperfusão; NAC: N-acetilcisteína; e PTX: pentoxifilina. *p < 0.05 vs. todos os demais grupos.

I/R

I/R+NAC

I/R+PTX

I/R+NAC+ PTX

Figura 3. Níveis de glutationa (GSH) no tecido pulmonar após 2 h de isquemia de membro posterior e 24 h de reperfusão. I/R: isquemia/reperfusão; NAC: N-acetilcisteína; e PTX: pentoxifilina. *p < 0.05 vs. todos os demais grupos.

Pontuação relativa à lesão pulmonar

SOD (U/g de tecido)

100

Controle

I/R+NAC+ PTX

3,5

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Controle

I/R

I/R+NAC

I/R+PTX

I/R+NAC+ PTX

Figura 4. Pontuação relativa à histologia da lesão pulmonar após 2 h de isquemia de membro posterior e 24 h de reperfusão. I/R: isquemia/reperfusão; NAC: N-acetilcisteína; e PTX: pentoxifilina. *p < 0.05 vs. todos os demais grupos. J Bras Pneumol. 2016;42(1):9-14

Efeitos da N-acetilcisteína e pentoxifilina na lesão pulmonar remota em um modelo de lesão de isquemia/reperfusão de membro posterior em ratos

Figura 5. Amostras de tecido pulmonar coradas com hematoxilina e eosina (aumento original: 100×): (A) amostra do grupo controle, sem alterações patológicas dignas de nota; (B) amostra do grupo isquemia/reperfusão (I/R), com alterações histológicas generalizadas, tais como edema, congestão alveolar grave, colapso alveolar e infiltração de células inflamatórias; (C, D e E, respectivamente) amostras dos grupos I/R+N-acetilcisteína, I/R+pentoxifilina e I/R+Nacetilcisteína+pentoxifilina, todas elas com menos alterações histológicas (evidentemente menos edema intersticial e infiltração de células inflamatórias) do que a amostra do grupo I/R.

estresse oxidativo desempenha um papel na lesão de I/R.(18) Diversos marcadores teciduais de estresse oxidativo foram medidos a fim de avaliar os efeitos da lesão de I/R. Sabe-se que as ERO, que são potentes agentes oxidantes e redutores que podem danificar diretamente as membranas celulares por meio de peroxidação lipídica, são produzidas em excesso durante o estresse oxidativo.(19) A peroxidação de lipídios endógenos leva à conversão de glutationa reduzida em dissulfeto de glutationa.(20) O malondialdeído é um produto final derivado da peroxidação de ácidos graxos poli-insaturados e ésteres afins. Portanto, os níveis teciduais de malondialdeído são um reflexo válido da peroxidação lipídica. Outra linha de defesa celular contra radicais livres é um sistema de três enzimas: SOD, catalase e glutationa peroxidase. A SOD catalisa a conversão de superóxidos em peróxido de hidrogênio, que é subsequentemente convertido em água e oxigênio pela catalase ou glutationa peroxidase. Como a SOD desempenha um papel tão importante na defesa celular contra os radicais livres, é também um importante indicador do estado oxidativo.(21) 12

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A NAC é um precursor da glutationa; é uma molécula pequena que contém um grupo tiol, que possui propriedades antioxidantes, e é livremente filtrável com pronto acesso aos compartimentos intracelulares. (22) A diversidade de aplicações farmacológicas da NAC deve-se principalmente às propriedades químicas do grupo tiol cisteínil de sua molécula; a capacidade de grupos tiol reduzidos de eliminar radicais livres de oxigênio já está bem estabelecida.(23-25) Além disso, a NAC tem uma variedade de efeitos anti-inflamatórios. (26,27) Estudos anteriores com ratos demonstraram que a administração de NAC em doses de aproximadamente 400 mg/kg protege os órgãos de danos oxidativos.(28,29) No presente estudo, verificou-se que, em comparação com a ausência de tratamento, a administração de NAC após a isquemia (antes da reperfusão) resultou em menores níveis de malondialdeído, maior atividade de SOD e maiores níveis de glutationa. Em outras palavras, a NAC atenuou de maneira eficaz o aumento do nível de malondialdeído induzido por I/R. A pentoxifilina é um derivado da metilxantina com várias propriedades hemorreológicas. A pentoxifilina

Takhtfooladi HA, Hesaraki S, Razmara F, Takhtfooladi MA, Hajizadeh H

aumenta o monofosfato cíclico de adenosina intracelular nas hemácias e, assim, melhora a oxigenação dos tecidos isquêmicos, aumenta o monofosfato cíclico de adenosina nos leucócitos polimorfonucleares e diminui a produção de radicais livres de oxigênio.(30-33) Relatos recentes sugerem que a pentoxifilina é capaz de aumentar a resposta quimiotática dos neutrófilos e inibir a fagocitose e a produção de superóxidos por neutrófilos e monócitos.(34) Esses achados traduziram-se em benefícios clínicos: a pentoxifilina já foi usada para atenuar a lesão de I/R em pacientes com dano pulmonar, intestinal ou renal.(31) Estudos anteriores demonstraram que a administração de 50 mg/kg de pentoxifilina tem o efeito benéfico de reduzir o estresse oxidativo e índices inflamatórios em casos de lesão da medula espinhal induzida por I/R e doença hepática gordurosa.(35,36) No presente estudo, a administração de pentoxifilina após a isquemia (antes da reperfusão) resultou em menores níveis de malondialdeído, maior atividade de SOD e maiores níveis de glutationa em comparação com a ausência de tratamento.

Em suma, o significativo aumento dos níveis de malondialdeído, a significativa redução dos níveis de glutationa e a aparência destrutiva na histologia pulmonar após I/R sugerem que a lesão pulmonar induzida por I/R de músculo esquelético é mediada por reações de oxidação. Os resultados de nosso estudo confirmam que tanto a pentoxifilina como a NAC oferecem proteção contra a lesão de I/R. Esses efeitos podem ser atribuídos, pelo menos parcialmente, à inibição da produção de ERO. Até onde sabemos, este foi o primeiro estudo a comparar os efeitos dessas duas substâncias na lesão pulmonar remota. As propriedades antioxidantes da pentoxifilina mostraram-se comparáveis às da NAC. No entanto, não se observou nenhum efeito adicional quando ambas foram administradas juntas. Mais estudos são necessários para determinar a importância clínica do tratamento com pentoxifilina e NAC, especialmente no que tange aos possíveis mecanismos além da eliminação de ERO. Tais tratamentos podem se mostrar eficazes em reforçar a proteção dos pulmões após a I/R dos membros inferiores.

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Efeitos da N-acetilcisteína e pentoxifilina na lesão pulmonar remota em um modelo de lesão de isquemia/reperfusão de membro posterior em ratos

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ARTIGO ORIGINAL

The Manchester Respiratory Activities of Daily Living questionnaire para o uso em pacientes com DPOC: tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil Maíra Junkes-Cunha1, Anamaria Fleig Mayer2,3, Cardine Reis1, Abebaw M. Yohannes4, Rosemeri Maurici1,5 1. Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas – PPGCM – Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC – Florianópolis (SC) Brasil. 2. Departamento de Fisioterapia e Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC – Florianópolis (SC) Brasil. 3. Núcleo de Assistência, Ensino e Pesquisa em Reabilitação Pulmonar – NuReab – Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC – Florianópolis (SC) Brasil. 4. Department of Health Professions, Manchester Metropolitan University, Manchester, United Kingdom. 5. Departamento de Clínica Médica, Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC – Florianópolis (SC) Brasil. Recebido: 13 fevereiro 2015. Aprovado: 18 novembro 2015. Trabalho realizado no Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago, Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC – Florianópolis (SC) Brasil.

RESUMO Objetivo: Traduzir para a língua portuguesa e fazer a adaptação cultural do questionário The Manchester Respiratory Activities of Daily Living (MRADL) para uso no Brasil. Métodos: A versão em língua inglesa do MRADL foi traduzida por duas pesquisadoras da área da saúde com fluência na língua inglesa. Uma versão de consenso foi obtida por outras duas pesquisadoras e uma médica pneumologista. Essa versão foi retrotraduzida para o inglês por um tradutor nascido em um país de língua inglesa e fluente em português. O processo de desdobramento cognitivo consistiu em testar a compreensão, a clareza e a aceitabilidade do questionário traduzido na população alvo, aplicando-o em dez indivíduos com DPOC. Com base nos resultados, foi realizada a formulação da versão brasileira do MRADL após sua aprovação pelo comitê e um dos autores do questionário original. Resultados: Poucos itens foram questionados pelo autor da escala original, e algumas modificações relacionadas aos domínios mobilidade e higiene pessoal foram realizadas. Foram observadas diferenças culturais quanto ao domínio atividades domésticas, em especial o item “Consegue lavar a roupa e estendêla para secar?” devido a condições socioeconômicas e climáticas. O item “cuida do seu jardim?” foi questionado pelos participantes que moravam em apartamentos, sendo modificado para “cuida do seu jardim ou plantas em seu apartamento?”. Conclusões: A versão final do MRADL, traduzido e adaptado para uso no Brasil, mostrou ser de fácil compreensão e aplicação. Descritores: Atividades cotidianas; Questionários; Traduções; Doença pulmonar obstrutiva crônica.

INTRODUÇÃO A DPOC é caracterizada pela obstrução irreversível ao fluxo de ar nas vias aéreas, normalmente progressiva, e piora com a inalação de fumaça e gases nocivos.(1) Essa doença é prevenível e tratável, apresentando diversas manifestações sistêmicas como a disfunção muscular esquelética relacionada à diminuição da capacidade de exercício que, associada à dispneia, tende a causar limitações na realização de atividades de vida diária (AVD).(2,3) As limitações das AVD nesses indivíduos podem ser avaliadas pelo teste de caminhada de seis minutos, já que a distância percorrida é considerada um bom marcador da capacidade funcional.(4) No entanto, esse teste não identifica em quais atividades específicas a limitação está presente e nem avalia a limitação das atividades realizadas com os membros superiores, os quais estão invariavelmente envolvidos nas AVD. Poucas são as ferramentas validadas para avaliar a limitação das AVD em pacientes com DPOC. Os instrumentos disponíveis têm pouca aplicabilidade para pacientes

gravemente limitados(5) ou são pouco sensíveis a mudanças após intervenções, como a reabilitação pulmonar.(6) Yohannes et al.(7) desenvolveram o questionário The Manchester Respiratory Activities of Daily Living (MRADL), o qual tem sido utilizado como uma escala de incapacidade física em pacientes idosos com DPOC,(8) sendo composta por quatro domínios: mobilidade (7 itens), atividades na cozinha (4 itens), tarefas domésticas (6 itens) e atividades de lazer (4 itens). O MRADL tem a finalidade de avaliar a limitação das AVD em pacientes com DPOC. Sua pontuação varia entre 0 e 21, sendo que o escore máximo significa ausência de incapacidade física. Foi desenvolvido a partir da combinação e adaptação do Nottingham Extended Activities of Daily Living Questionnaire e do Breathing Problems Questionnaire.(7) O MRADL é válido, confiável, reprodutível, de fácil e rápida aplicação (dez minutos), além de fazer a distinção entre indivíduos com DPOC e idosos saudáveis e ser sensível à reabilitação pulmonar. (7,8) Apresenta boa consistência interna (coeficiente alfa de Cronbach = 0,91),(7) sendo que baixos valores na pontuação final representam dificuldades nas AVD. Um escore ≤ 7,5 é considerado

Endereço para correspondência:

Maíra Junkes-Cunha. Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas, Hospital Universitário da UFSC, Campus Universitário, Trindade, CEP 88040-970, Florianópolis, SC, Brasil. Tel./Fax: 55 48 3234-7711. E-mail: mairajunkes@gmail.com Apoio financeiro: Maíra Junkes Cunha é bolsista do programa de doutorado da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).  © 2016 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

ISSN 1806-3713

The Manchester Respiratory Activities of Daily Living questionnaire para o uso em pacientes com DPOC: tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil

como preditor de mortalidade. (9) Porém, por se tratar de um instrumento desenvolvido originalmente na língua inglesa, o questionário MRADL deve ser traduzido e adaptado às circunstâncias sociais e culturais do local onde se pretende utilizá-lo.(10-13) Com base nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo a tradução para a língua portuguesa e a adaptação cultural do questionário MRADL para seu uso no Brasil. MÉTODOS A população do estudo foi intencionalmente composta por 10 pacientes de ambos os sexos, com diagnóstico de DPOC atendidos no ambulatório de pneumologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, em Florianópolis (SC), Brasil. Os critérios de inclusão foram os seguintes: ter diagnóstico prévio de DPOC por meio de espirometria segundo os critérios da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(1) (relação VEF1/CVF < 0,70 após o uso de broncodilatador), apresentar estabilidade clínica dos sinais e sintomas da doença nas últimas quatro semanas, estar livre de infecção respiratória ou exacerbação da doença nos últimos três meses e ser capaz de compreender os procedimentos do estudo. Foram excluídos os pacientes que apresentaram outras doenças respiratórias que não DPOC, doenças inflamatórias sistêmicas, doença mental e/ou déficit de compreensão ou de linguagem que impedisse o sujeito de responder às perguntas do instrumento. Os sintomas e/ou estado de saúde foram avaliados por meio do COPD Assessment Test (CAT, Teste de Avaliação da DPOC),(14) e os pacientes também foram avaliados quanto aos sintomas de dispneia pelo escore da escala de dispneia modified Medical Research Council (mMRC)(15) para a classificação da gravidade da doença. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (protocolo 800.310). A tradução e a adaptação cultural do MRADL seguiram os pressupostos publicados por Guillemin et al.(16) e Wild et al.(17) No Brasil, Felisbino et al. utilizaram essa metodologia para a tradução e adaptação cultural de um questionário sobre tosse crônica para a língua portuguesa falada no Brasil.(18) As etapas realizadas para o processo de adaptação cultural foram seguidas rigorosamente conforme sugestões internacionalmente aceitas(17): autorização e cessão de direitos de uso por um dos autores da escala original; tradução da língua inglesa para a língua portuguesa do MRADL; reconciliação; retrotradução; revisão e harmonização da retrotradução; aprovação do autor do MRADL; revisão da versão em português do MRADL por especialistas; desdobramento cognitivo; e reconciliação para a elaboração da versão final. Primeiramente, foi realizada a tradução do MRADL da língua inglesa para o português por duas pesquisadoras bilíngues participantes do presente estudo e, em seguida, foi realizada uma reunião do comitê 16

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revisor para a confecção da primeira versão na língua portuguesa. Posteriormente, as principais dúvidas e dificuldades encontradas foram discutidas com o autor da escala, chegando-se a uma segunda versão. Foi realizada a retrotradução dessa versão em português para o inglês por um tradutor nascido em país de língua inglesa e com fluência na língua portuguesa. Em seguida, foi realizada uma nova revisão pelo comitê revisor e elaborada a segunda versão do MRADL para a língua portuguesa. A versão retrotraduzida para o inglês foi enviada a um dos autores do MRADL original para sua avaliação e, após sua aprovação, foi elaborada a terceira versão na língua portuguesa do MRADL. Essa versão foi revisada por um comitê de especialistas, composto por uma médica pneumologista bilíngue e duas tradutoras brasileiras com fluência na língua inglesa, que realizaram a tradução de forma independente, sendo posteriormente elaborada a quarta versão do MRADL em português. Com essa versão foi realizado o desdobramento cognitivo, aplicando-se o questionário aos participantes do estudo. Foram investigadas possíveis dúvidas e dificuldades em relação ao texto e, ao final dessa etapa, foi elaborada a quinta versão. Após a reconciliação, foi elaborada a versão final do MRADL na língua portuguesa (Figura 1). O desdobramento cognitivo consistiu em uma prova preliminar, ou seja, um pré-teste a fim de evidenciar possíveis falhas na redação do questionário (complexidade das questões, imprecisão na redação, desnecessidade das questões, constrangimentos ao informante, exaustão, etc.)(19) e oferecer soluções para facilitar seu entendimento. Para isso, foram escolhidos 10 indivíduos com DPOC, por pertencerem à população estudada,(19,20) com os quais foi realizada a aplicação do questionário traduzido com o objetivo de se avaliar a clareza e a precisão dos termos; a forma, o desmembramento e a ordem das questões e a introdução do questionário.(19) Nessa etapa também foram verificados os seguintes elementos: fidedignidade (qualquer pessoa que o aplique obterá sempre os mesmos resultados); validade (os dados recolhidos são necessários à pesquisa); e operacionalidade (vocabulário acessível e significado claro).(20) Na visita, o estudo foi detalhadamente explicado, e os indivíduos que concordaram participar do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Durante a visita, foram coletados dados antropométricos, foi realizada a espirometria para o diagnóstico da DPOC e foram aplicados o CAT e a escala mMRC. O MRADL foi aplicado pela mesma pesquisadora a cada participante. Os indivíduos foram informados de que não deveriam se preocupar com a acurácia das respostas, mas apenas mostrar o que compreenderam, quais as dificuldades de cada pergunta ou afirmação do questionário e sua aceitação ao mesmo. Durante as aplicações do MRADL, a avaliadora e o paciente ficaram a sós. A avaliadora leu as questões para os participantes, limitando-se a repetir a leitura quando necessário, mas sem explicá-las. Ao final, na etapa de reconciliação, o comitê revisor e de especialistas reuniram-se para produzir a versão final

Junkes-Cunha M, Mayer AF, Reis C, Yohannes AM, Maurici R

MRADL – Versão original 1 – Aprovação do autor a adaptação cultural Dois tradutores

2 – Tradução inicial

Supervisão do pesquisador

3 – Reconciliação Comitê revisor

Versão 1 – Português

4 – Retrotradução

5 – Revisão e harmonização da retrotradução

Versão 2 – Português

6 – Aprovação do autor da MRADL original

Versão 3 - Português

7 – Revisão pelo comitê de especialistas (1 pneumologista + 2 tradutores brasileiros com fluência na língua inglesa)

Versão 4 – Português Aplicação do questionário em 10 pacientes com DPOC

8 – Desdobramento cognitivo

Versão 5 – Português

9 – Reconciliação e elaboração da versão final

MRADL – Versão final adaptada para a língua portuguesa Figura 1. Resumo do processo de tradução para a língua portuguesa falada no Brasil e da adaptação transcultural do questionário The Manchester Respiratory Activities of Daily Living (MRADL) para uso no Brasil.

do MRADL na língua portuguesa, sendo o instrumento revisto item por item. Foram discutidos os achados do desdobramento cognitivo entre os autores do estudo e o autor do questionário original, sendo realizadas as modificações pertinentes para a confecção da versão final do instrumento. Dessa forma, foi elaborada a versão final do instrumento adaptado para uso no Brasil. As etapas do estudo podem ser visualizadas na Figura 1. RESULTADOS Dos 10 pacientes entrevistados para a etapa do desdobramento cognitivo, 7 eram do sexo feminino,

todos eram da raça branca e procedentes da grande Florianópolis. As características gerais, antropométricas e clínicas dos participantes estão listadas na Tabela 1. Durante a etapa de tradução do MRADL houve algumas dúvidas e sugestões para modificações, sendo que as correções foram feitas mediante a aprovação do autor. O item “Do you cross roads?” foi modificado para “Do you cross the street?”. O item “Do you wash and dry yourself?” foi modificado para “Do you carry out personal hygiene (brush your teeth, wash your face, comb your hair)?”, ampliando o sentido da questão para a capacidade de o indivíduo realizar sua higiene pessoal em geral. Os itens alterados após a tradução J Bras Pneumol. 2016;42(1):15-21

The Manchester Respiratory Activities of Daily Living questionnaire para o uso em pacientes com DPOC: tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil

da escala original podem ser visualizados na Tabela 2. Ainda nessa etapa, o item “Do you cross roads?” foi questionado pelos especialistas pelo fato de “ruas” e “estradas” serem consideradas os mesmos tipos de vias no Brasil, sendo modificado para “Do you cross the street?”. “Do you wash and dry yourself?” foi primeiramente traduzido para “Você se lava e se seca?”; porém, as tradutoras discutiram e questionaram o autor da escala original devido à equivalência com o item “Do you have a bath?”, sendo que ambos apresentam a finalidade de identificar a capacidade do indivíduo em conseguir tomar banho. No entanto, “Do you have a bath?” significa tomar banho na banheira, o que não é muito comum no Brasil pelo fato de a maioria dos indivíduos não ter banheira. Portanto, esse item foi modificado para “Do you carry out personal hygiene (brush your teeth, wash your face, comb your hair)?”, o que pode identificar a limitação ao realizar a higiene pessoal em geral. Na retrotradução para a língua inglesa do MRADL, os seguintes itens sofreram modificações: “Do you walk around outside?” foi retrotraduzido como “Do you go hiking outdoors?”; porém, o autor sugeriu manter como consta na versão original. O item “Do you walk over uneven ground?”, retrotraduzido como “Do you walk on irregular terrain?” foi mantido como na versão original porque o autor não concordou com a palavra “terrain”, arguindo que mudaria o significado original da pergunta. O subtítulo referente ao domínio sobre atividades domésticas foi retrotraduzido para “home chores”, não havendo mudança no seu significado na língua portuguesa. A retrotradução do item “Do you wash small items of clothing?” para “Do you wash small garments?” foi descartada pelo autor da escala original por considerar o termo “garments” inadequado. A revisão do comitê de especialistas apontou alguns erros gramaticais e sugestões conceituais, sendo que o item “Do you walk around outside?” foi questionado quanto ao seu significado estar relacionado à mobilidade (confiança em sair de casa) ou à atividade física (caminhada), sendo esclarecido pelo autor que está relacionado a ambos como também à interação social e, portanto, foi modificado para “Do you walk outside the house?”. O item “Do you do a full clothes wash?” foi modificado para “Do you have the ability to do a full clothes wash and hang them out to dry?” devido à questão socioeconômica, pois no Brasil nem todas as pessoas possuem máquina de lavar roupas, e à questão climática, considerando que a maioria das pessoas penduram a roupa no varal para secar e não possuem máquina para secar roupas. Os itens modificados após a revisão do comitê de especialistas estão listados na Tabela 3. No desdobramento cognitivo, houve algumas dúvidas dos participantes com relação ao texto. O item “Do you get in and out of the car?” foi questionado pelo fato de alguns indivíduos apresentarem dificuldade em apenas umas dessas atividades. Todavia, o autor da escala original sugeriu que esse item fosse mantido, devendo já ser considerada como dificuldade apenas a 18

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existência de uma das atividades. No item “Do you bend over from standing?”, houve necessidade de explicar e até simular o movimento, o qual foi modificado para “Do you bend over from standing position to pick up an object?” para melhor compreensão. O item “Do you do the washing up?” foi questionado pelo fato de essa atividade ser realizada majoritariamente pelas mulheres no Brasil por motivo cultural; porém, o autor sugeriu manter, sendo que esse item se refere à capacidade do sujeito em realizar a atividade, mesmo que não a faça frequentemente. Os itens “Do you wash small items of clothing?” e “Do you have the ability to do a full clothes wash and hang them out to dry?” foram mantidos e devem ser considerados mesmo que o paciente use a máquina de lavar, devendo ser avaliada a sua capacidade de colocar e retirar a roupa da máquina para pendurá-la no varal. Por último, o item “Do you manage your own garden?” foi questionado pelos indivíduos que moram em apartamento e não terem jardim, e percebeu-se que alguns indivíduos da amostra apresentariam um baixo escore total, sendo Tabela 1. Características gerais, antropométricas e clínicas dos participantes.a

Características Sexo, M/F Fumantes, sim/não Idade, anos Peso, kg Altura, m Carga tabágica, anos-maço VEF1, l VEF1, % previsto CVF, l CVF, % previsto VEF1/CVF, % Escore CAT Escore escala de dispnéia mMRC

Resultados 3/7 4/6 62,6 ± 9,9 69,5 ± 13,5 1,6 ± 0,1 38,4 ± 38,8 1,2 ± 0,8 36,4 ± 14,4 2,1 ± 0,9 49,9 ± 11,5 54,4 ± 11,3 18,3 ± 7,9 1,4 ± 0,9

CAT: COPD Assessment Test; e mMRC: modified Medical Research Council. aValores expressos em n/n ou média ± dp. Tabela 2. Itens alterados após a tradução para o português falado no Brasil do questionário The Manchester Respiratory Activities of Daily Living.

Tradução inicial “Atravessa estradas?” “Se lava e se seca?”

Versão 1 “Atravessa a rua?” “Realiza higiene pessoal (escovar os dentes, lavar o rosto, pentear o cabelo)?”

Tabela 3. Itens modificados do questionário The Manchester Respiratory Activities of Daily Living e após a revisão do comitê de especialistas.

Versão original “Do you walk around outside?” “Do you do a full clothes wash?”

Versão modificada “Do you walk outside the house?” “Do you have the ability to do a full clothes wash and hang them out to dry?”

Junkes-Cunha M, Mayer AF, Reis C, Yohannes AM, Maurici R

esse item então modificado para “Do you manage your own garden or flower pots in your apartment?” Os itens alterados após o desdobramento cognitivo podem ser visualizados na Tabela 4. Na avaliação da última versão do MRADL, o autor original do instrumento sugeriu as seguintes modificações nas suas instruções: “This scale was elaborated” para “This scale is designed” e “Circle the most appropriate response that best describes you” para “Reply with one tick (√) that best describes you”. A versão final traduzida para o português do Brasil do MRADL encontra-se no Quadro 1. DISCUSSÃO No presente estudo, foram realizadas a tradução para a língua portuguesa e a adaptação cultural do questionário MRADL para uso no Brasil, com algumas ressalvas e modificações. Existem alguns instrumentos validados para avaliar a incapacidade funcional de pacientes com DPOC; porém, esses apresentam pouca aplicabilidade para pacientes gravemente limitados.(21) Esse fato justifica a importância do instrumento traduzido no presente estudo, pois o mesmo apresenta a finalidade de avaliar a limitação das AVD em indivíduos com DPOC, sendo capaz de identificar as limitações gerais, inclusive de indivíduos graves. Os indivíduos do presente estudo apresentaram uma média no escore do CAT e da escala de dispneia mMRC de 18,3 ± 7,9 pontos e 1,4 ± 0,9, respectivamente, o que demonstra a sua gravidade da doença, considerando que um escore CAT ≥ 10 e um escore mMRC ≥ 2 são indicativos de alto impacto dos sintomas.(1) Entre os instrumentos disponíveis validados para uso no Brasil, poucos avaliam a limitação das AVD especificamente para pacientes com DPOC.(15,21-23) Um dos questionários desenvolvidos especificamente para avaliação das limitações nas AVD de pacientes com DPOC — Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire - Modified version — é composto por três domínios (influência da dispneia nas AVD, influência da fadiga nas AVD e mudança nas AVD em comparação ao período anterior à doença).(23) Entretanto, esse instrumento não é adequado para a avaliação de indivíduos idosos e/ou gravemente limitados, pois apresenta perguntas referentes a tarefas mais complexas. Há diferentes fatores que predizem o prognóstico em indivíduos com DPOC, tais como índice de massa Tabela 4. Itens alterados do questionário The Manchester Respiratory Activities of Daily Living após a etapa de desdobramento cognitivo.

Versão 3 em português “Curva-se na posição em pé?” “Cuida do seu jardim?”

Versão 4 em português “Curva-se na posição em pé para pegar um objeto?” “Cuida do seu jardim ou plantas em seu apartamento?”

magra, frequência de hospitalizações por exacerbações agudas e classificação de sintomas.(24) O teste de caminhada de seis minutos também é bastante utilizado(23); porém, seu uso é limitado por não avaliar a capacidade funcional de pacientes mais graves. O MRADL se mostrou útil na avaliação da incapacidade física como um fator preditor de mortalidade em indivíduos idosos com DPOC,(24) o que sugere maiores benefícios desse instrumento na prática clínica. Dos pacientes entrevistados para a etapa do desdobramento cognitivo, 70% eram do sexo feminino, e todos eram procedentes da grande Florianópolis. Essa região concentra 18% do total da população do estado de Santa Catarina, que, nos últimos anos, apresentou baixa fecundidade e tendência ascendente do número de idosos; além disso, Santa Catarina possui uma maior proporção de pessoas do sexo feminino nessa faixa etária, fato que pode ser explicado devido à̀ maior exposição dos homens a um conjunto de fatores de riscos, como o uso do álcool, tabagismo e mortes violentas.(25) Portanto, a amostra do presente estudo parece não ser representativa da prevalência da DPOC, que é maior em homens.(26) Uma das dificuldades encontradas foi em relação à diferenciação da resposta para cada AVD pelos indivíduos da amostra, pois alguns relataram não realizar algumas atividades porque alguém as fazia por eles e não por incapacidade de executá-las. Dificuldades de interpretação dos itens avaliados também são identificadas em outros estudos, e esses itens necessitam de adaptações de linguagem para se tornarem mais compreensíveis.(21,22) Na última reconciliação dos especialistas para a elaboração da versão final do MRADL, foi sugerida a inserção de uma opção de resposta “não aplicável” para minimizar possíveis interpretações equivocadas das respostas, pois, no Brasil, as mulheres constituem mais de 90% de todos os trabalhadores domésticos, mostrando a sua predominância em comparação aos homens nesse setor.(27) Porém, essa sugestão não foi aceita pelo autor do instrumento original devido ao fato de que o objetivo principal desse é identificar os indivíduos gravemente acometidos pela DPOC e que isso prejudicaria o sistema de pontuação pela dificuldade em quantificar os resultados. Um estudo de validação se faz necessário a fim de avaliar seu uso, pontuação e escores para ambos os sexos. Talvez outro escore deva ser contemplado para os indivíduos do sexo masculino a fim de reduzir as limitações nos itens que compõem o domínio “atividades domésticas”. Em um estudo de tradução e adaptação transcultural(21) de outro instrumento para avaliar a incapacidade funcional de pacientes com DPOC, a escala London Chest Activity of Daily Living, foi elaborada uma pontuação alternativa para o item “não executo essa atividade (porque nunca precisei fazer isso ou é irrelevante)” a fim de desconsiderar as questões nas quais o paciente pontuaria zero e evitar que os homens que respondam ao instrumento apresentem um escore que não reflita sua real limitação funcional, identificando assim os J Bras Pneumol. 2016;42(1):15-21

The Manchester Respiratory Activities of Daily Living questionnaire para o uso em pacientes com DPOC: tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil

Quadro 1. The Manchester Respiratory Activities of Daily Living Questionnaire traduzido para o português e adaptado para uso no Brasil. Este formulário foi elaborado para termos uma melhor compreensão sobre como seus problemas respiratórios podem afetar as suas atividades de vida diária. Por favor, leia cada questão cuidadosamente e assinale com um “X” a alternativa que melhor descreve você:

MOBILIDADE Você: Faz passeios a pé? Sobe escadas? Entra e sai do carro? Caminha em terrenos irregulares? Atravessa a rua? Usa transporte público? Se inclina a partir da posição em pé para pegar um objeto? NA COZINHA Você: Pega algo que está em uma prateleira mais alta ou na altura de seus ombros? Leva bebidas quentes de um cômodo para outro? Lava a louça? Faz um lanche quente para você? ATIVIDADES DOMÉSTICAS Você: Realiza atividades domésticas em geral? Lava peças pequenas de roupa? Faz suas próprias compras? Consegue lavar a roupa e estendê-la para secar? Faz sua higiene pessoal (escovar os dentes, lavar o rosto, pentear o cabelo)? Toma banho? ATIVIDADES DE LAZER Você: Sai socialmente? Cuida do seu jardim ou de suas plantas em seu apartamento? Você precisa comer mais devagar do que gostaria?(*) Sua respiração deixa você acordado(a) durante a noite?(*)

Nunca

Com ajuda

Sozinho com dificuldade

Sozinho, facilmente

-----------------------------------------------------------------------

-----------

---------------------

-----------------------------------------

-----------

---------------------

Muito mais devagar --------A maior parte da noite -----------

Mais devagar --------

Um pouco mais devagar --------Mais de ½ hora ----------

De maneira alguma --------Não ----------

Por 1 ou 2 horas ----------

Sistema de pontuação: Classificação das respostas: sozinho; sozinho com dificuldade; com ajuda; nunca Escore: 0 – com ajuda; nunca (*muito mais devagar, mais devagar, a maior parte da noite, por 1 ou 2 horas). 1 – sozinho, facilmente; sozinho com dificuldade (*um pouco mais devagar; mais de ½ hora; não).

indivíduos que não realizam determinadas atividades por outros motivos que não estão relacionados à doença pulmonar.

para a língua portuguesa e a adaptação cultural do

Os participantes do estudo, segundo os critérios utilizados no presente estudo, foram classificados como pacientes com DPOC grave (Tabela 1).(1) Isso impossibilitou a avaliação do MRADL quanto a sua aplicabilidade em indivíduos com doença leve. O objetivo do presente estudo foi realizar a tradução

para receber as sugestões dos participantes. Para a

J Bras Pneumol. 2016;42(1):15-21

questionário MRADL para uso no Brasil. Apesar de ser autoaplicável, optou-se por realizar a entrevista sua aplicabilidade, está sendo realizado um estudo da avaliação da validação interna por meio da investigação da variabilidade interobservador e intraobservador,(28) bem como a avaliação de sua reprodutibilidade. Será

Junkes-Cunha M, Mayer AF, Reis C, Yohannes AM, Maurici R

determinada uma amostra por conveniência maior para essas etapas.(29) Os comentários realizados pelos entrevistados sobre o instrumento foram bastante úteis. As sugestões foram pertinentes e fundamentais para as modificações feitas. Dessa forma, o questionário

MRADL encontra-se traduzido e adaptado para seu uso no Brasil. A versão final adaptada para a língua portuguesa mostrou-se simples e de fácil compreensão e aplicação, sendo esse um instrumento útil para avaliar as limitações físicas e predizer o prognóstico de indivíduos com DPOC.

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J Bras Pneumol. 2016;42(1):22-28 http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000030

ARTIGO ORIGINAL

Distúrbio ventilatório restritivo sugerido por espirometria: associação com risco cardiovascular e nível de atividade física em adultos assintomáticos Evandro Fornias Sperandio1, Rodolfo Leite Arantes2, Agatha Caveda Matheus1, Rodrigo Pereira da Silva1, Vinícius Tonon Lauria1, Marcello Romiti2, Antônio Ricardo de Toledo Gagliardi2, Victor Zuniga Dourado2 1. Laboratório de Epidemiologia e Movimento Humano – EPIMOV – Departamento de Ciências do Movimento Humano, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – Santos (SP) Brasil. 2. AngioCorpore – Instituto de Medicina Cardiovascular, Santos (SP) Brasil. Recebido: 14 fevereiro 2015. Aprovado: 11 outubro 2015. Trabalho realizado no Laboratório de Epidemiologia e Movimento Humano – EPIMOV – Departamento de Ciências do Movimento Humano, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – e no AngioCorpore – Instituto de Medicina Cardiovascular, Santos (SP) Brasil.

RESUMO Objetivo: Determinar se o distúrbio ventilatório restritivo (DVR) sugerido por espirometria está associado ao nível de atividade física na vida diária (AFVD), assim como a fatores de risco para doença cardiovascular (DCV), em adultos assintomáticos. Métodos: Um total de 374 participantes (média de idade, 41 ± 14 anos) realizou espirometria, que incluiu a determinação de CVF e VEF1. O DVR foi definido como a relação VEF1/CVF > 0,7 e CVF < 80% do valor previsto. Após a coleta de dados demográficos, dados antropométricos e dados relacionados aos fatores de risco para DCV, foram avaliados composição corporal, função muscular e equilíbrio postural, assim como realizados teste cardiopulmonar e teste de caminhada de seis minutos. O nível de AFVD foi medido por um acelerômetro triaxial. Resultados: O DVR sugerido por espirometria foi encontrado em 10% dos indivíduos. Após a regressão logística multivariada, ajustada para os fatores de confusão (AFVD e aptidão cardiorrespiratória), as seguintes variáveis permaneceram significativas (OR; IC95%) como preditoras de DVR: hipertensão arterial sistêmica (17,5; 1,65-184,8), tabagismo (11,6; 1,56-87,5), inatividade física (8,1; 1,43-46,4), maior área do centro de pressão durante apoio bipodal em plataforma de força (1,34; 1,05-1,71) e dislipidemia (1,89; 1,12-1,98). Conclusões: O DVR sugerido por espirometria parece ser um achado comum em adultos assintomáticos. Fatores de risco para DCV, principalmente hipertensão arterial sistêmica, tabagismo e sedentarismo, foram diretamente associados ao DVR, mesmo quando a análise foi ajustada para AFVD e aptidão cardiorrespiratória. Estudos longitudinais são necessários para melhorar a compreensão da etiologia do DVR, bem como para auxiliar na concepção de estratégias preventivas. Descritores: Espirometria; Hipertensão; Atividade motora; Estilo de vida sedentário; Hábito de fumar.

INTRODUÇÃO A restrição pulmonar é uma doença clínica multifatorial que é caracterizada por redução dos volumes pulmonares e que piora com a idade. A espirometria sugere a presença de distúrbio ventilatório restritivo (DVR) em cerca de 12% da população geral.(1) Para que se faça o diagnóstico de restrição pulmonar, é necessário que se meçam os volumes pulmonares estáticos. No entanto, a redução da CVF sem obstrução brônquica é comumente usada como medida substituta da restrição pulmonar. Embora ainda não esteja claro se a presença de DVR tem relevância clínica na ausência de sintomas respiratórios, sinais de fibrose pulmonar ou outras alterações clínicas, pode-se empregar uma estratégia ventilatória diferente durante o exercício.(2) Além disso, já se relacionou o DVR com diversos fatores de risco de doença cardiovascular (DCV), tais como obesidade,(3) diabetes mellitus,(4) dislipidemia(5) e hipertensão arterial sistêmica (HAS),(6) bem como com elevada mortalidade.(7)

Estudos mostram que a inatividade física está relacionada com aptidão cardiorrespiratória e função respiratória piores.(8) Embora estudos anteriores tenham mostrado que o DVR sugerido por espirometria está relacionado com risco cardiovascular e DCV,(9) há poucas informações sobre o possível efeito de confusão do nível de atividade física medida por meio de um acelerômetro e da aptidão cardiorrespiratória, embora a inatividade física esteja relacionada com todas as comorbidades supracitadas.(9) Uma compreensão melhor dos fatores que se relacionam com o DVR permitiria que os provedores de cuidados primários interviessem logo e evitassem problemas relacionados com essa anormalidade. Nossa hipótese é a de que o DVR está também relacionado com o nível de atividade física na vida diária (AFVD) e de que os níveis de AFVD e aptidão cardiorrespiratória podem confundir as associações entre o DVR e fatores de risco de DCV. Portanto, nosso objetivo foi determinar se o DVR relaciona-se com AFVD e fatores de risco de DCV em adultos assintomáticos mesmo quando se ajusta a

Endereço para correspondência:

Evandro Fornias Sperandio. Avenida Ana Costa, 95, CEP 11060-001, Santos, SP, Brasil. Tel./Fax: 55 13 3261-3324. E-mail: evandrosperandio@yahoo.com Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP; Processo n. 2011/07282-6).

ISSN 1806-3713

Sperandio EF, Arantes RL, Matheus AC, Silva RP, Lauria VT, Romiti M, Gagliardi ART, Dourado VZ

análise dos fatores de risco de DCV para AFVD e aptidão cardiorrespiratória. Um objetivo secundário foi avaliar a prevalência dessa alteração espirométrica em uma amostra da população brasileira. MÉTODOS

Participantes e desenho do estudo Trata-se de um estudo transversal com 374 participantes, com média de idade de 41 ± 14 anos (91 homens e 283 mulheres), selecionados dentre os inscritos em um estudo em progresso, o Estudo Epidemiológico sobre Movimento Humano e Doenças Hipocinéticas. Todos os participantes foram submetidos a espirometria. A definição clássica de DVR na espirometria é CVF baixa na presença de relação VEF1/CVF normal. No entanto, o DVR é caracterizado por uma diminuição da capacidade pulmonar total (CPT).(10) Há dois métodos considerados padrão ouro para a determinação da CPT: diluição de hélio e pletismografia. Ambos os métodos são caros e demorados em comparação com a espirometria simples. Vários estudos epidemiológicos empregaram os critérios espirométricos da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease para identificar o DVR, incluindo CVF < 80% do valor previsto e uma relação fixa entre VEF1 e CVF (em valores absolutos) ≥ 70%.(7,11-13) Para que nossos resultados fossem comparáveis aos que se encontram na literatura, decidimos empregar esta última definição. Para calcular as variáveis espirométricas previstas, usamos valores de referência para a população brasileira.(14) Coletamos dados demográficos e antropométricos, além de dados relacionados com fatores de risco de DCV. Avaliamos também a AFVD (por meio de acelerometria), a composição corporal, a função muscular e o equilíbrio postural, além de termos realizado o teste de exercício cardiopulmonar (TECP) e o teste de caminhada de seis minutos. Os critérios de inclusão foram idade entre 18 e 90 anos e ausência de doenças cardíacas e pulmonares. Os critérios de exclusão foram problemas ortopédicos, história recente de infecções respiratórias, angina (instável ou estável) nas últimas quatro semanas, história recente de infarto do miocárdio e angioplastia ou cirurgia cardíaca nos últimos três meses. Os participantes foram informados dos potenciais riscos e desconfortos dos procedimentos propostos no presente estudo, e todos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de São Paulo (Protocolo n. 186.796). Durante a avaliação clínica inicial, pedimos a todos os participantes que completassem o Physical Activity Readiness Questionnaire,(15) a fim de identificar quaisquer contraindicações do TECP. Para investigar a história de asma e exposição a poluentes, bem como para determinar a presença ou ausência de tabagismo, usamos um questionário respiratório baseado no questionário elaborado pelo Epidemiology Standardization Project da American Thoracic Society.

O risco de DCV foi estratificado de acordo com as diretrizes do American College of Sports Medicine. (17) A partir dos dados verificáveis e autodeclarados coletados, investigamos os principais fatores de risco de DCV: idade (homens ≥ 45 anos; mulheres ≥ 55 anos); história familiar de doença arterial coronariana prematura (infarto do miocárdio confirmado antes dos 55 anos de idade no pai ou antes dos 65 anos de idade na mãe ou em outro parente de primeiro grau); HAS; diabetes; dislipidemia e tabagismo atual. (16)

Procedimentos A espirometria foi realizada com um espirômetro portátil (Quark PFT; Cosmed, Pavona di Albano, Itália), em conformidade com os critérios estabelecidos pela American Thoracic Society.(18) Determinamos o VEF1, a CVF e a relação VEF1/CVF. Após a determinação do peso corporal e da estatura, calculamos o IMC. A composição corporal foi determinada por bioimpedância temporal (310e; Biodynamics, Seattle, WA, EUA), conforme o procedimento descrito por Kyle et al.(19) A massa magra e a massa gorda foram calculadas por meio das equações de regressão para indivíduos saudáveis.(20) A capacidade de exercício máxima limitada por sintomas foi avaliada durante o TECP com um protocolo de rampa em uma esteira (ATL; Inbrasport, Porto Alegre, Brasil). Após 3 min de repouso, a velocidade e a inclinação foram automaticamente aumentadas de acordo com a estimativa de consumo máximo de oxigênio, com o objetivo de completar o teste em cerca de 10 min. Variáveis cardiovasculares, respiratórias e metabólicas foram analisadas a cada respiração com um analisador de gases (Quark PFT; Cosmed). A captação pulmonar de oxigênio (VO2), a liberação pulmonar de dióxido de carbono (VCO2), a taxa de troca respiratória (VCO2/VO2), a ventilação minuto e a frequência cardíaca foram monitorados durante todo o teste. Os dados foram filtrados a cada 15 s para análise posterior. Os valores médios nos últimos 15 s do exercício incremental foram considerados o pico de VO2 (em ml/min, ml/min/kg e % do previsto). A capacidade funcional de exercício foi avaliada por meio de um teste de caminhada de seis minutos realizado rigorosamente de acordo com as diretrizes da American Thoracic Society.(21) A distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos foi registrada em metros e em porcentagem do valor previsto.(22) O equilíbrio postural foi avaliado por meio da coleta de dados cinéticos relativos à dinâmica do centro de pressão (CDP) durante a avaliação do equilíbrio postural em uma plataforma de força (400 BIOMEC; EMG System do Brasil, São José dos Campos, Brasil). A frequência de aquisição de dados da plataforma foi de 100 Hz. Os participantes foram instruídos a permanecer tão imóveis quanto possível, e a área do CDP (em cm2) foi registrada enquanto cada participante permanecia em pé com os olhos abertos ou fechados. Cada condição foi mantida por 30 s. J Bras Pneumol. 2016;42(1):22-28

Distúrbio ventilatório restritivo sugerido por espirometria: associação com risco cardiovascular e nível de atividade física em adultos assintomáticos

A função muscular foi avaliada por meio da determinação do pico de torque (PT) do quadríceps e bíceps em um dinamômetro isocinético (Biodex; Lumex Inc., Ronkonkoma, NY, EUA). O PT (em N m) foi avaliado em dois testes de 5 movimentos cada a 60°/s. Depois de um período de repouso de pelo menos 3 min, os participantes realizaram dois testes de força isométrica (também em N m) contra resistência fixa na faixa de 60° de flexão dos joelhos. Após outro período de repouso semelhante, os participantes executaram 30 movimentos a 300°/s para que se registrasse o trabalho total (em kJ). Em todos os testes, o maior valor foi selecionado para análise. O nível de AFVD foi avaliado com um acelerômetro triaxial ActiGraph (MTI, Pensacola, FL, EUA), cujo uso foi validado anteriormente.(23) Os participantes foram instruídos a usar o dispositivo em um cinto elástico sobre o quadril dominante durante 7 dias. Foi considerado um dia válido aquele em que o participante usou o dispositivo durante pelo menos 12 h. Os participantes foram instruídos a removê-lo antes de realizar atividades relacionadas com a água, tais como tomar banho e nadar, e na hora de dormir. O acelerômetro triaxial mede a duração e a intensidade da atividade física. O dispositivo inclui um inclinômetro, que registra o tempo gasto deitado, sentado e em pé. Foram analisados apenas os dados de acelerometria dos participantes que usaram o dispositivo durante pelo menos 4 dias (válidos). As definições de sedentarismo, atividade física de baixa intensidade, atividade física de intensidade moderada, atividade física vigorosa e atividade física muito vigorosa foram as descritas por Freedson et al.(24) A definição de AFVD mínima, no tocante à quantidade e à intensidade, foi a de 150 min/semana de atividade física moderada a vigorosa. (25) Os indivíduos que não atingiram esse nível de AFVD foram considerados fisicamente inativos.

Análise estatística Primeiramente, fizemos uma análise descritiva dos dados, incluindo frequências, histogramas, medidas de tendência central e variabilidade. Para avaliar a associação entre DVR na espirometria e as variáveis estudadas, calculamos as odds ratios brutas e ajustadas, com os respectivos intervalos de confiança de 95%. Em seguida, selecionamos as variáveis mais significativas e fizemos uma análise de regressão logística multivariada usando o DVR como variável de desfecho. O modelo foi ajustado para idade, gênero, raça, escolaridade (ensino superior ou não), fatores autodeclarados de risco de DCV (HAS, diabetes, dislipidemia, tabagismo, obesidade e inatividade física), composição corporal (massa gorda), função muscular periférica (PT do quadríceps e bíceps), equilíbrio postural (área do CDP em pé com os olhos abertos) e aptidão cardiorrespiratória (pico de VO2). Um IMC > 29,9 kg/m2 caracterizou obesidade. A probabilidade de erro tipo I estabelecida foi de 5%. A análise estatística foi realizada com o programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). 24

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RESULTADOS Dos 374 indivíduos avaliados, 37 (9,9%) apresentaram DVR e 6 apresentaram distúrbio ventilatório obstrutivo (VEF1/CVF < 0,7). Em comparação com o resto da amostra, os 37 participantes com DVR eram mais velhos. Além disso, as proporções de mulheres e indivíduos obesos foram maiores entre os participantes com DVR, que apresentavam também mais fatores de risco de DCV e usavam mais medicamentos. Na amostra estudada, a prevalência de HAS foi de 11%, a de dislipidemia autodeclarada foi de 21%, a de diabetes autodeclarado foi de 0,07%, a de tabagismo atual foi de 11% e a de inatividade física medida por acelerômetro foi de 19%. As características da amostra estão descritas na Tabela 1. Depois de ser ajustada para fatores de confusão, a regressão logística multivariada indicou que as variáveis HAS, tabagismo, inatividade física, dislipidemia e CDP mantiveram sua significância como preditores de DVR (Tabela 2). DISCUSSÃO No presente estudo, a prevalência global de DVR na espirometria foi de 10%. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a mostrar uma relação entre DVR e AFVD por meio de acelerometria. O DVR relacionou-se também com HAS, tabagismo e dislipidemia, mesmo após a análise ter sido ajustada para AFVD e aptidão cardiorrespiratória. Em um estudo multicêntrico de base populacional realizado na Espanha,(26) a prevalência de DVR foi de 12,7%, semelhante à encontrada no presente estudo. Em outro estudo de base populacional, realizado na região metropolitana de São Paulo (SP), a prevalência de DPOC foi de 15,8%.(27) Pode-se supor que as principais iniciativas cujos alvos foram o distúrbio ventilatório obstrutivo na espirometria, independentemente da definição de DPOC empregada, erraram um importante alvo de saúde pública ao não explorar a frequência de DVR. Estudos anteriores relataram que indivíduos com DVR na espirometria correm maior risco de mortalidade por qualquer causa e de mortalidade cardiovascular. (28) No presente estudo, o maior preditor de DVR foi a HAS. Na verdade, já se descreveu a relação entre HAS e alterações da função pulmonar.(6) No entanto, o mecanismo dessa relação permanece desconhecido. Sabe-se que a HAS está relacionada com aumento da resistência vascular sistêmica e pulmonar, bem como com aumento da rigidez dos vasos. Em virtude da natureza altamente vascular do pulmão e do acoplamento anatômico íntimo de elementos parenquimatosos vasculares, é bem possível que, independentemente de qualquer alteração do parênquima pulmonar, a perda da elasticidade da árvore vascular pulmonar viesse a afetar adversamente a capacidade vital e o VEF1. No Normative Aging Study, Sparrow et al.(29) concluíram que a redução da CVF precede o aparecimento de HAS. A inflamação, por outro lado, parece desempenhar um papel crítico no aparecimento de HAS, pois indivíduos com níveis elevados de proteína C reativa

Sperandio EF, Arantes RL, Matheus AC, Silva RP, Lauria VT, Romiti M, Gagliardi ART, Dourado VZ

Tabela 1. Características dos 374 participantes.a

Característica

Idade, anos Gênero (%) Feminino Masculino CVF, l CVF, % do previsto VEF1, l VEF1, % do previsto VEF1/CVF, % Raça (%) Branca Negra Parda Oriental Indígena Peso, kg Estatura, cm IMC, kg/m2 Massa gorda, % Massa magra, kg Pico de VO2, ml/min Pico de VO2, ml/min/kg Pico de VO2, % do previsto DTC6, m DTC6, % do previsto Fatores de risco de DCV (%) História familiar Obesidade Hipertensão Dislipidemia Diabetes Tabagismo atual Inatividade física Uso de medicações (%) Ocorrência de quedas (%) Ensino superior completo (%) Sim Não

Padrão espirométrico Normal (n = 337) 42 ± 15

Restritivo (n = 37) 47 ± 16*

53,3 43,8 3,92 ± 1,00 98 ± 12 3,21 ± 0,80 98 ± 11 82 ± 5

73,0** 27,0 2,75 ± 0,85** 74 ± 9** 2,13 ± 0,64** 71 ± 6** 80 ± 5*

59,7 7,6 30,0 2,1 0,6 75 ± 18 165 ± 97 27 ± 6 28 ± 8 53 ± 12 2,383 ± 863 32 ± 10 100 ± 20 605 ± 90 105 ± 13

57,1 5,7 31,4 0,0 5,7* 77 ± 20 161 ± 98 29 ± 7** 33 ± 10* 50 ± 11 1,928 ± 814** 25 ± 10** 91 ± 19** 519 ± 118** 93 ± 17**

24,6 26,1 9,5 21,1 5,9 10,4 16,8 26,7 5,3

16,2 40,5** 21,6* 27,0 16,2* 21,6* 36,4* 43,2* 18,9*

40,2 59,7

27,0 72,9**

VO2: captação pulmonar de oxigênio; DTC6: distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos; e DCV: doença cardiovascular. aValores expressos em forma de média ± dp, exceto onde indicado.

de alta sensibilidade parecem ser mais propensos a apresentar HAS durante os 5 primeiros anos de acompanhamento.(30) Outro fator de risco de DCV diretamente relacionado com o DVR na espirometria foi, como esperado, o tabagismo atual. Classicamente, a história de tabagismo e a intensidade do tabagismo relacionam-se com padrões respiratórios obstrutivos e DPOC. O tabagismo pode também desencadear a via inflamatória e causar alterações histológicas profundas. Há perda de tecido elástico e material resistivo, pois o processo inflamatório tem uma fase de reparação tecidual, na

qual o parênquima pulmonar é substituído por tecido fibrótico. Resultados semelhantes foram obtidos por Twisk et al.,(31) que também relataram que o tabagismo estava relacionado com redução da CVF e do VEF1. Estudos anteriores mostraram que indivíduos com níveis mais elevados de AFVD também apresentam níveis mais elevados de VEF1 e CVF.(8) No entanto, essa relação não tem sido bem investigada na população geral. No presente estudo, a inatividade física medida por acelerômetro foi selecionada como preditor independente de DVR na espirometria. A plausibilidade biológica da influência da inatividade física sobre o declínio da J Bras Pneumol. 2016;42(1):22-28

Distúrbio ventilatório restritivo sugerido por espirometria: associação com risco cardiovascular e nível de atividade física em adultos assintomáticos

Tabela 2. Análise de regressão logística múltipla de fatores de risco de distúrbio ventilatório restritivo na espirometria.

Fator

Modelo ajustado OR

Idade Gênero Relacionado com DCV Obesidade HAS Dislipidemia Diabetes Tabagismo atual Inatividade física Massa gorda PTQ PTB CDP-OA Pico de VO2 DTC6 Uso de medicações

IC95%

1,016 0,115

Limite inferior 0,917 0,006

Limite superior 1,126 2,093

1,756 17,513* 1,896* 3,549 11,699* 8,176* 1,012 1,015 1,012 1,347* 0,982 0,997 0,242

0,194 1,659 1,127 0,382 1,564 1,439 0,913 0,991 0,929 1,056 0,838 0,985 0,039

15,930 184,819 1,988 33,011 87,504 46,461 1,121 1,039 1,101 1,718 1,150 1,009 1,495

DCV: doença cardiovascular; HAS: hipertensão arterial sistêmica; PTQ: pico de torque do quadríceps; PTB: pico de torque do bíceps; CDP-OA: centro de pressão-olhos abertos; VO2: captação pulmonar de oxigênio; e DTC6: distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos. *Significante, após o ajuste para fatores de confusão, como preditor de distúrbio ventilatório restritivo na espirometria.

função pulmonar baseia-se nos níveis elevados de mediadores inflamatórios observados em indivíduos fisicamente inativos. Verificou-se uma relação entre baixo nível de AFVD e níveis plasmáticos elevados de interleucina-6 e proteína C reativa, independentemente da obesidade. (32) Em uma revisão de 40 estudos observacionais, Hamer(33) constatou que 27 deles mostraram que a AFVD relacionava-se inversamente com um ou mais marcadores inflamatórios, e que essas associações permaneceram significativas mesmo depois de terem sido ajustadas para medidas de obesidade. Em nosso modelo de regressão múltipla, ajustado para fatores de confusão, a dislipidemia também foi selecionada como preditor independente de DVR na espirometria, uma associação que ainda não foi amplamente investigada. Yeh et al.(3) relataram que indivíduos com síndrome metabólica apresentam elevados níveis séricos de marcadores inflamatórios, e que esses aumentos parecem estar relacionados com a redução da CVF. Conformemente, os autores constataram que a redução da função pulmonar ocorre antes do aparecimento da síndrome metabólica. Verificou-se que o DVR relaciona-se com níveis elevados de mediadores inflamatórios, tais como proteína C reativa e fibrinogênio.(12) Muitos mecanismos patológicos (que vão da obesidade à doença pulmonar intersticial) podem causar DVR. Os mecanismos subjacentes à relação entre esse tipo de distúrbio metabólico e função pulmonar prejudicada ainda não estão claros. Um achado interessante do presente estudo é que a falta de equilíbrio postural estático relacionou-se com o DVR na espirometria, independentemente da idade, do gênero ou de comorbidades. Resultados semelhantes foram obtidos em pacientes com asma 26

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ou DPOC.(34) Kayacan et al.(35) concluíram que, em indivíduos com DPOC, a obstrução ao fluxo aéreo e a duração da doença podem reduzir a velocidade de condução dos nervos periféricos e provocar alterações neurofisiológicas, tais como déficits de equilíbrio. Esse mecanismo pode estar relacionado com a inflamação sistêmica presente em tais indivíduos, bem como naqueles com DVR. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a avaliar as correlações entre medidas obtidas em uma plataforma de força e índices espirométricos em indivíduos assintomáticos. Clinicamente, pode ser importante saber que o risco de quedas é maior em indivíduos com DVR, e isso deve ser levado em consideração durante o tratamento dessa doença. Acreditamos que a cascata inflamatória também pode afetar o equilíbrio postural, assim como o pode a inatividade física, o tabagismo e a hipertensão. No entanto, como não avaliamos a inflamação, trata-se apenas de uma suposição. Portanto, tais interações devem ser investigadas mais a fundo. Embora se tenha demonstrado que o diabetes relaciona-se com CVF menor(4) e vice-versa,(36) esse não foi o caso no presente estudo. O fato de os dados sobre diabetes terem sido autodeclarados pode ter influenciado nossos resultados, já que a prevalência do diagnóstico autodeclarado foi inferior à relatada anteriormente para a região.(37) Não obstante, esses relatos ou não consideraram os efeitos de confusão da AFVD e da aptidão cardiorrespiratória ou avaliaram a AFVD apenas por meio de questionário. No presente estudo, a obesidade foi mais prevalente nos indivíduos com DVR na espirometria do que nos demais participantes. No entanto, no modelo ajustado, a obesidade não foi selecionada como preditor significativo

Sperandio EF, Arantes RL, Matheus AC, Silva RP, Lauria VT, Romiti M, Gagliardi ART, Dourado VZ

de DVR. Embora vários estudos tenham mostrado que há relação entre obesidade e função pulmonar ruim, nem comorbidades nem baixo nível de AFVD foram considerados possíveis fatores de confusão nesses estudos. Além disso, o IMC não é a melhor variável para se avaliar na investigação dessa relação. Sabemos que o excesso de tecido adiposo exerce um efeito mecânico nos pulmões, por meio do qual o tecido adiposo no interior da região abdominal reduz a capacidade do diafragma de se deslocar para baixo, limitando assim a insuflação pulmonar. Achamos surpreendente que Scott et al.(38) não tenham encontrado associações significativas entre massa gorda e função pulmonar em homens, e que a massa gorda não tenha sido um preditor significativo da função pulmonar em nenhum dos dois modelos de regressão empregados em seu estudo. Além disso, a inflamação sistêmica parece ter um impacto maior na função pulmonar dinâmica do que os efeitos mecânicos da obesidade.(38) Nosso estudo tem algumas limitações, uma das quais está relacionada com a seleção de participantes. Como avaliamos uma amostra de conveniência, é possível que os participantes obesos tenham apresentado aptidão cardiorrespiratória acima do normal, o que pode ter influenciado os resultados, já que a aptidão relaciona-se positivamente com a função pulmonar. Além disso, trata-se de um estudo transversal, e, portanto, não conseguimos determinar as causas do DVR na espirometria. Ademais, como os diagnósticos de HAS, diabetes e dislipidemia basearam-se em dados relatados pelos próprios pacientes, é possível que essas doenças tenham sido subdiagnosticadas em nossa amostra. Também não medimos a CPT nem obtivemos radiografias de tórax ou imagens de TC de tórax a fim de diagnosticar a real restrição pulmonar. Não obstante, os participantes eram assintomáticos

e não apresentavam história de exposição a fatores predisponentes conhecidos de DVR. Acreditamos que o DVR possa estar relacionado com doenças não pulmonares, haja vista a relação encontrada com outros fatores, tais como mecanismos inflamatórios sistêmicos (tais como HAS), inatividade física e dislipidemia. Nem radiografia de tórax alterada nem história de doença pleural revelaram-se preditores de DVR na espirometria. Embora as doenças pulmonares intersticiais claramente resultem em restrição pulmonar, não parecem ser o principal fator relacionado com o DVR na espirometria em uma população.(7) A maioria dos outros grandes estudos epidemiológicos de coorte identificou o DVR com base em valores obtidos antes do uso de broncodilatador; nós não empregamos essa metodologia, o que constitui mais uma limitação de nosso estudo. No entanto, nossos pacientes com DVR não apresentaram qualquer sinal ou sintoma de obstrução ao fluxo aéreo ou hiper-responsividade das vias aéreas. Outro estudo, no qual se usou espirometria pré-broncodilatador, mostrou que o risco de mortalidade é maior em indivíduos com DVR.(1) Como não quantificamos a CPT, não podemos afirmar que os participantes com CVF reduzida tinham também CPT menor. Portanto, a redução da CVF poderia ser um distúrbio respiratório não específico. Podemos concluir que o DVR na espirometria é comum em adultos assintomáticos. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo em que se relatou uma associação entre DVR e AFVD medida objetivamente. Constatamos também que o DVR na espirometria relacionou-se com fatores de risco de DCV, mesmo após o ajuste para AFVD e aptidão cardiorrespiratória. São necessários estudos longitudinais para que se compreenda melhor a etiologia do DVR na espirometria e para ajudar a elaborar estratégias preventivas.

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ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia respiratória: um problema de crianças e adolescentes com fibrose cística Taiane dos Santos Feiten1, Josani Silva Flores2, Bruna Luciano Farias3, Paula Maria Eidt Rovedder2,3, Eunice Gus Camargo4, Paulo de Tarso Roth Dalcin2,5, Bruna Ziegler1,2 1. Serviço de Fisioterapia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil. 2. Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil. 3. Faculdade de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil. 4. Serviço de Psiquiatria, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil. 5. Serviço de Pneumologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil. Recebido: 26 março, 2015. Aprovado: 4 agosto, 2015. Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil.

RESUMO Objetivo: Avaliar o grau de adesão autorrelatada às recomendações fisioterapêuticas em pacientes pediátricos (6-17 anos) com fibrose cística (FC) e determinar se os diferentes níveis de adesão se correlacionam com a função pulmonar, aspectos clínicos e qualidade de vida. Métodos: Estudo transversal no qual os pacientes e responsáveis responderam um questionário sobre a adesão à fisioterapia recomendada e um questionário da qualidade de vida em FC. Foram coletados dados demográficos, espirométricos e bacteriológicos, assim como a frequência de internações e resultados do escore clínico de Shwachman-Kulczycki (S-K). Resultados: Participaram 66 pacientes. As médias de idade, VEF1 (em % do previsto) e IMC foram, respectivamente, 12,2 ± 3,2 anos, 90 ± 24% e 18,3 ± 2,5 kg/m2. Os pacientes foram divididos em dois grupos: alta adesão (n = 39) e moderada/baixa adesão (n = 27). Não houve diferenças estatisticamente significativas para idade, sexo, renda familiar e escore clínico de S-K total na comparação dos dois grupos. Houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos alta adesão e moderada/baixa adesão, este último mostrando valores significativamente menores para o domínio “achados radiológicos” do escore clínico de S-K apresentou (p = 0,030), um maior número de hospitalizações (p = 0,004) e de dias de internação no último ano (p = 0,012), assim como menores escores para os seguintes domínios do questionário de qualidade de vida: emocional (p = 0,002), físico (p = 0,019), tratamento (p < 0,001), saúde (p = 0,036), social (p = 0,039) e respiratório (p = 0,048). Conclusões: A baixa adesão autorrelatada às recomendações fisioterapêuticas associou-se com piores achados radiológicos, maior número de hospitalizações e diminuição da qualidade de vida em pacientes pediátricos com FC. Descritores: Fibrose cística; Cooperação do paciente; Modalidades de fisioterapia; Qualidade de vida.

INTRODUÇÃO A fibrose cística (FC) é uma doença genética autossômica recessiva, caracterizada por infecção pulmonar crônica, insuficiência pancreática exócrina e elevada concentração de eletrólitos no suor. As alterações do sistema respiratório são as principais causas de morbidade e mortalidade. (1-8) Conforme os registros da Cystic Fibrosis Foundation, em 2012, a expectativa de vida em indivíduos com a doença era de 37,8 anos.(9) O regime terapêutico padrão para a doença pulmonar inclui antibioticoterapia, higiene das vias aéreas, exercício físico, uso de agentes mucolíticos, broncodilatadores e agentes anti-inflamatórios, suporte nutricional e suplementação de oxigênio.(10,11) O acompanhamento ambulatorial por uma equipe multidisciplinar a cada dois ou três meses visa educar os pais e os pacientes quanto às rotinas do tratamento domiciliar, monitorar a evolução da doença e melhorar a adesão ao tratamento, adaptando as condutas conforme suas necessidades.(12) As técnicas para remoção de secreções das vias aéreas são consideradas componentes fundamentais do tratamento do paciente com FC. Em crianças maiores

e adolescentes estimula-se a utilização de técnicas que priorizem sua independência.(13,14) Flores et al.(15) estudaram 63 pacientes adultos com FC e demonstraram que 40% dos pacientes apresentavam de moderada a baixa adesão às técnicas para remoção de secreções das vias aéreas e isso se associou com o grau de escolaridade e com a gravidade da doença. Encontraram como fator para aumento da adesão o uso de técnicas preferidas pelos pacientes, sendo a mais citada a pressão positiva nas vias aéreas. Na população pediátrica, a dependência dos pais e/ou dos cuidadores para a execução das rotinas do tratamento e a não compreensão das implicações da doença em longo prazo podem estar associadas à baixa adesão ao tratamento.(16) A dificuldade dos pais em estabelecer rotinas de tratamento e a utilização de métodos de tentativa e erro representam barreiras para a adesão ao tratamento; enquanto uma orientação antecipatória da equipe multidisciplinar pode facilitar a gestão da doença. (17) Os equívocos, lacunas ou erros no conhecimento da FC podem causar impacto sobre

Endereço para correspondência:

Bruna Ziegler. Travessa Miranda e Castro, 70/204, Santana, CEP 90040-280, Porto Alegre, RS, Brasil. Tel.: 55 51 3335-1286. E-mail: brunaziegler@yahoo.com.br Apoio financeiro: Bruna Luciano Farias é bolsista de iniciação científica pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Rio Grande do Sul (FAPERGS). © 2016 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

ISSN 1806-3713

Fisioterapia respiratória: um problema de crianças e adolescentes com fibrose cística

a progressão da doença. (18) Poucos estudos são encontrados na literatura que relatam a adesão à fisioterapia no paciente com FC.(15,19,20) No Brasil, há 2.669 pacientes cadastrados no Registro Brasileiro de FC. O Rio Grande do Sul é o segundo estado com o maior número de pacientes, abrangendo 356 indivíduos (13,3%). A população pediátrica (menores de 18 anos) é de 1.918 indivíduos (77,6% dos pacientes no estado). Com a dosagem de tripsina imunorreativa na triagem neonatal, a população de pacientes com diagnóstico de FC em acompanhamento vem crescendo anualmente. Sendo assim, estratégias que visem melhorias na adesão e na prevenção de complicações são cada vez mais necessárias.(21) O objetivo do presente estudo foi avaliar o grau de adesão autorrelatada às recomendações fisioterapêuticas em pacientes pediátricos com FC e estabelecer associações dos diferentes níveis de adesão com a função pulmonar, com o escore clínico e com a qualidade de vida. MÉTODOS

Delineamento do estudo Foi realizado um estudo transversal em pacientes pediátricos com FC com o objetivo de avaliar o grau de adesão à fisioterapia respiratória.

População Os pacientes com FC foram recrutados pela Equipe de Pneumologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), em Porto Alegre (RS). A amostra do estudo foi constituída por crianças e adolescentes com diagnóstico de FC de acordo com os critérios de um consenso,(2) com idade entre 6 e 17 anos. A seleção da amostra foi realizada de forma consecutiva, considerando todos os pacientes em acompanhamento que preenchiam os critérios de inclusão do estudo. O período de coleta de dados ocorreu entre maio e outubro de 2014. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do HCPA, protocolo número 14-0157, e foi obtido o consentimento informado de cada responsável.

Posteriormente, o fisioterapeuta, membro da equipe assistencial, respondia as mesmas questões, registrando as recomendações de fisioterapia para cada paciente. Foi utilizada uma ficha de coleta de dados com os seguintes campos: data, sexo, idade, etnia, renda familiar, idade ao diagnóstico da FC, IMC, SpO2 em repouso, bacteriologia do escarro, função pulmonar, frequência de internações no último ano (dado coletado do prontuário eletrônico, contando como referência inicial o dia de aplicação dos questionários até um ano atrás) e escore clínico de Shwachman-Kulczycki (S-K).(23) Os resultados de função pulmonar utilizados foram aqueles da espirometria solicitada na rotina clínica de atendimento dos pacientes. Essa foi realizada na Unidade de Fisiologia Pulmonar do Serviço de Pneumologia do HCPA, com o paciente em posição sentada, utilizando-se um espirômetro modelo v4.31a (Jaeger, Würzburg, Alemanha), dentro dos critérios de aceitabilidade técnica das diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.(24) Foram registrados os resultados de CVF, VEF1 e relação VEF1/CVF. Os parâmetros foram também expressos em percentual do previsto para idade, altura e gênero.(25)

Análise estatística Os dados foram digitados em uma base de dados do programa Microsoft Excel 2011, sendo processados e analisados com o auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Após aceitarem o convite, o paciente e seu responsável assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e dirigiram-se a uma área física não vinculada à equipe assistencial.

Os pacientes foram classificados conforme a adesão autorrelatada, através de suas respostas quanto ao tratamento fisioterapêutico realizado nas duas últimas semanas: alta adesão (realizou o tratamento recomendado pela fisioterapeuta todos os dias e raramente deixou de realizar alguma sessão), moderada adesão (realizou o tratamento todos os dias, porém, frequentemente deixou de realizar o número de sessões recomendado) ou baixa adesão (não conseguiu realizar o tratamento e o número de sessões recomendadas em todos ou quase todos os dias da semana). Para fins de análise, foram comparados os grupos de alta vs. moderada/baixa adesão.

Inicialmente, o paciente, acompanhado de seu responsável, respondia a um questionário de adesão ao tratamento fisioterapêutico, elaborado a partir de um estudo prévio(15) realizado em nosso centro de referência,

Os dados quantitativos foram apresentados como média e desvio-padrão ou como mediana (desvio interquartílico). Os dados qualitativos foram expressos em frequência e proporção da população estudada.

Os pacientes foram incluídos em fase de estabilidade clínica da doença, definida por no mínimo 30 dias sem internação e sem modificação no esquema terapêutico de manutenção. Foram excluídos os pacientes com alterações neurológicas que acarretassem dificuldades em responder os questionários.

Medidas e instrumentos

no qual constavam apenas perguntas objetivas, tais como: “quantos dias na semana e vezes por dia realiza fisioterapia?”, “quanto tempo dura a sessão?”, “quais técnicas realiza?”, “quais mais gosta e quais menos gosta?”, “quem auxilia?” e “quais motivos para a não realização da fisioterapia?”. Em seguida, era aplicado o questionário de qualidade de vida desenvolvido para pacientes com FC e validado para língua portuguesa no Brasil.(22) Ambos os questionários eram aplicados por um profissional não vinculado à equipe ambulatorial em um espaço não vinculado à assistência. Os próprios pacientes respondiam as questões e eram auxiliados por seus responsáveis quando necessário.

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Feiten TS, Flores JS, Farias BL, Rovedder PME, Camargo EG, Dalcin PTR, Ziegler B

Variáveis contínuas foram comparadas com o teste t para amostras independentes. Variáveis ordinais ou variáveis contínuas sem distribuição normal foram comparadas com o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon. Os dados qualitativos foram analisados através do teste do qui-quadrado, utilizando, quando necessário, a correção de Yates ou o teste exato de Fisher. Para analisar o grau de concordância entre fisioterapeuta e paciente quanto às recomendações foi utilizado o coeficiente de concordância kappa. Todos os testes estatísticos utilizados foram bicaudais, considerando um nível de significância de p < 0,05. O tamanho da amostra foi calculado considerando proporções entre o grupo com elevada adesão e o grupo com moderada/baixa adesão. Para uma proporção esperada de 0,40 de pacientes com moderada/baixa adesão(15) e utilizando uma amplitude total de 0,25, com um nível de confiança de 95%, o tamanho da amostra adequado seria um total de 59 pacientes com FC.(26) RESULTADOS Durante o período de realização do estudo, a Equipe de Pneumologia Pediátrica do HCPA acompanhava um

total de 109 pacientes com FC, sendo 72 pacientes com idade entre 6 e 17 anos. Desses, foram incluídos e avaliados 66 pacientes. Dois pacientes foram excluídos do estudo, um por exacerbação pulmonar com necessidade de internação e outro por negação dos pais em participar do estudo. Outros 4 pacientes não compareceram às consultas no período do estudo. Conforme a adesão autorrelatada, os pacientes foram classificados como com alta adesão (39 pacientes; 59%) e com moderada/baixa adesão (27 pacientes; 41%). A Tabela 1 descreve as características gerais dos pacientes com FC de acordo com a adesão autorrelatada à fisioterapia respiratória. Não houve diferenças estatisticamente significativas para as variáveis idade, sexo, renda familiar e escore clínico de S-K. Quando o domínio “achados radiológicos” do escore clínico de S-K foi analisado separadamente, obtivemos um escore significativamente menor no grupo de moderada/baixa adesão quando comparado ao de alta adesão (p = 0,030). Em relação ao questionário de qualidade de vida, obtivemos pontuações significativamente menores no grupo de moderada/baixa adesão para os domínios “emocional” (p = 0,002), “físico” (p = 0,019),

Tabela 1. Características gerais dos pacientes pediátricos com fibrose cística de acordo com a adesão à fisioterapia respiratória.a

Moderada/baixa adesão (n = 27) 12,9 ± 3,6 0,33 (1) 10/17 18,7 ± 3,1

Alta adesão (n = 39) 11,7 ± 2,8 0,25 (3) 21/18 18,0 ± 2,0

20 (74,1) 2 (7,4) 14 (51,8) 7 (25,9)

30 (76,9) 5 (12,8) 22 (56,4) 6 (15,3)

0,184 0,030

11 (40,7) 6 (22,2) 9 (33,3) 74,2 ± 12,8 12,0 ± 4,8

24 (61,5) 7 (17,9) 7 (17,9) 78,8 ± 14,1 15,0 ± 5,9

0,019 0,088 0,002 0,180 0,000 0,036 0,039 0,155 0,158 0,964 0,048

72 ± 21,1 68,3 ± 16,5 69,4 ± 16,6 76,7 ± 30,2 55,0 ± 24,7 70,0 ± 18,9 67,5 ± 19,4 78,3 ± 27,0 76,6 ± 19,5 73,3 ± 37,8 64,4 ± 21,0

84,3 ± 15,9 81,4 ± 14,8 82,2 ± 12,6 86,5 ± 15,6 82,4 ± 14,9 87,6 ± 14,1 78,2 ± 17,3 87,2 ± 18,2 88,8 ± 16,1 74,0 ± 32,3 75,3 ± 18,1

0,139 0,372 0,179 0,336 0,791 0,483 0,715 0,290 0,222

Variáveis Idade, anos Idade ao diagnóstico, anosb Masculino/Feminino, n/n IMC, kg/m2 Bacteriologiac MSSA MRSA Pseudomonas aeruginosa Burkholderia cepacia Renda familiarc < 3 salários mínimos 3-5 salários mínimos > 5 salários mínimos S-K total, pontos S-K achados radiológicos, pontos Domínios do escore de qualidade de vida, pontos Físico Vitalidade Emocional Alimentação Tratamento Saúde Social Imagem Papel social Peso Respiratório

MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MSSA: methicillin-susceptible Staphylococcus aureus; e S-K: escore de Shwachman-Kulczycki. aValores expressos em média ± dp, exceto onde indicado. bValor expresso como mediana (desvio interquartílico). cValores expressos como n (%). J Bras Pneumol. 2016;42(1):29-34

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“tratamento” (p < 0,001), “saúde” (p = 0,036), “social” (p = 0,039) e “respiratório” (p = 0,048). A Tabela 2 descreve as características de função pulmonar e frequência de hospitalizações dos pacientes com FC (número de vezes que foi internado no último ano e dias de hospitalização) de acordo com a adesão autorrelatada à fisioterapia respiratória. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos para as variáveis de função pulmonar. Porém, os pacientes com moderada/baixa adesão apresentaram médias de internação anual (p = 0,004) e de número de dias de internação no ano (p = 0,012) significativamente maiores que o grupo com alta adesão. A Tabela 3 destaca os motivos relatados para a não realização de fisioterapia. O grupo com moderada/ baixa adesão relatou, com diferença estatisticamente maior, o cansaço (p = 0,002) e não gostar da técnica (p = 0,002) que o grupo com alta adesão; já o grupo com alta adesão relatou mais significativamente não realizar a sessão na presença de algum compromisso do que o grupo com moderada/baixa adesão (p < 0,001). Dos 66 pacientes estudados, 52 (78,8%) eram supervisionados pela mãe, 25 (37,9%), pelo pai, e 4 (6,1%), pelo fisioterapeuta, enquanto 26 (39,4%) realizavam o tratamento sem supervisão. No questionário aplicado o paciente poderia assinalar mais de um supervisor. Não houve associações estatisticamente significativas em relação a essa variável entre os grupos com diferentes níveis de adesão à fisioterapia. As técnicas de fisioterapia mais utilizadas pelos pacientes foram tosse, em 97%; huffing, em 86,4%; uso de máscara de expiratory positive airway pressure (EPAP, pressão positiva expiratória nas vias aéreas), em 84,8%; uso de pressão positiva expiratória (PPE) em selo d’água, em 18,2%; e expiração lenta e total com a glote aberta, em 4,5%. Dentre as técnicas recomendadas pelo fisioterapeuta da equipe assistencial ao paciente, houve concordâncias, em relação aos pacientes, no uso da máscara de EPAP (kappa = 0,63; p < 0,001) e de PPE em selo d’água (kappa = 0,54; p < 0,001). As indicações de realização do huffing, tosse e expiração lenta e total com a glote aberta não apresentaram significância na análise de concordância.

DISCUSSÃO Participaram do presente estudo 66 pacientes acompanhados pela Equipe de Pneumologia Pediátrica do HCPA com o objetivo de verificar a sua adesão à fisioterapia respiratória em uma população pediátrica. Este é o primeiro estudo que avalia a adesão à fisioterapia respiratória nessa população no Brasil, utilizando um questionário elaborado com base em um estudo desenvolvido anteriormente no Programa de Adultos com FC do HCPA. Observou-se uma prevalência de 59% de pacientes no grupo classificado como com alta adesão e de 41% no grupo classificado como com moderada/baixa adesão. Flores et al.(15) estudaram 63 pacientes em acompanhamento no Programa de Adultos com FC do HCPA, com média de idade de 23,1 anos, com o objetivo de avaliar a adesão às técnicas de fisioterapia respiratória. Semelhante ao nosso trabalho, uma prevalência de 60% de alta adesão à fisioterapia e de 40% moderada/baixa adesão foram encontradas. Isso nos permite presumir que o padrão de adesão ao tratamento se inicia na infância e é mantido após os pacientes realizarem a transição da equipe de pneumologia infantil para a equipe de adolescentes e adultos. Em nosso estudo, não houve diferenças entre os grupos de adesão estudados em relação a idade, idade ao diagnóstico, renda familiar, escore clínico de S-K total, bacteriologia, IMC e função pulmonar. Contudo, quando analisado apenas o aspecto radiológico do escore clínico de S-K, houve uma pontuação significativamente menor no grupo com baixa adesão. Arias Llorente et al.(27) avaliaram a adesão ao tratamento em 34 pacientes adultos e pediátricos com FC e obtiveram valores do escore clínico de S-K significativamente mais elevados em pacientes com maior adesão ao tratamento fisioterápico. Flores et al.(15) encontraram valores significativamente menores no escore clínico de S-K e de função pulmonar no grupo com alta adesão à fisioterapia. Essa diferença se deve ao fato de esses pacientes adultos apresentarem doença mais grave, com necessidade de maior engajamento no tratamento. Em nosso estudo, o grupo classificado como com alta adesão à fisioterapia apresentou maior pontuação no questionário de qualidade de vida para os

Tabela 2. Características de função pulmonar e de hospitalizações dos pacientes pediátricos com fibrose cística de acordo com a adesão à fisioterapia respiratória.a

p 0,433 0,657 0,535 0,352 0,326 0,354 0,421 0,004 0,012

Moderada/baixa adesão (n = 27) 2,8 ± 1,3 93,6 ± 21,1 2,2 ± 1,1 86,6 ± 22,8 80,2 ± 11,4 95,0 ± 13,6 97,6 ± 1,7 1,4 (1,3) 29,5 (38,5)

Alta adesão (n = 39) 2,6 ± 0,9 95,9 ± 20,1 2,1 ± 0,7 92,3 ± 24,8 82,8 ± 9,4 97,9 ± 10,9 98,0 ± 1,7 0,5 (0,8) 8,5 (16,3)

Variáveis CVF, L CVF, % do previsto VEF1, L VEF1, % do previsto VEF1 /CVF VEF1/CVF, % do previsto SpO2 em repouso, % N. hospitalizações no último anob N. dias de internação no último anob

N.: número. aValores expressos em média ± dp. bValores expressos em mediana (desvio interquartílico).

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Feiten TS, Flores JS, Farias BL, Rovedder PME, Camargo EG, Dalcin PTR, Ziegler B

Tabela 3. Motivos para a não realização da fisioterapia.a

Variáveis

Moderada/baixa adesão (n = 27)

Alta adesão

10 (25,6) 1 (2,5) 1 (2,5) 1 (2,5) 0 (0,0) 31 (79,4)

13 (48,1) 5 (18,5) 8 (29,6) 8 (29,6) 4 (14,8) 8 (29,6)

Falta de tempo Não se compromete Se sente cansado Não gosta Não tem motivação Compromissos

(n = 39) 0,059 0,038 0,002 0,002 0,024 0,000

Valores expressos como n (%).

domínios físico, emocional, tratamento, saúde, social e respiratório. Um estudo realizado no Hospital de Clínicas de Campinas (SP) avaliou a qualidade de vida em pacientes pediátricos com FC e observou que os pacientes com menor escore clínico (S-K < 70 pontos) apresentaram piora na qualidade de vida nos domínios social, respiratório e digestivo.(28) No presente estudo, as técnicas mais utilizadas pelos pacientes foram tosse, huffing e máscara de EPAP. As técnicas que obtiveram maior concordância entre os questionários foram o uso de EPAP e de PPE em selo d’água. Contrastando com os nossos achados, Flores et al.(15) identificaram como a técnica mais utilizada o ciclo ativo da respiração em um programa para adultos com FC (79,4%). Essa diferença entre pacientes pediátricos/jovens e adultos provavelmente é devido à população pediátrica/jovem necessitar do auxílio de um supervisor adulto para a realização do seu tratamento, sendo a máscara de EPAP um dispositivo de fácil utilização, que oferece ao paciente maior autonomia e facilidade na aplicação. Um estudo randomizado realizado em 12 centros de FC no Canadá demonstrou que o uso da máscara de EPAP foi superior ao do colete de oscilação de alta frequência da parede torácica em pacientes acompanhados ao longo de um ano. Os pacientes que utilizaram EPAP apresentaram quase duas vezes menos exacerbações pulmonares e menor necessidade de antibióticos.(29) Em 2010, Modi et al.(30) estudaram 153 pacientes, com média de idade de 14 anos, com o objetivo de avaliar a aderência à fisioterapia em uma coorte de pacientes. Os pacientes completaram um diário telefônico e informaram o nível de adesão a cada quatro meses. Os pacientes foram classificados como alta adesão (37%), moderada adesão (49%) e baixa adesão (14%). O tipo de técnica para higiene brônquica foi o único preditor de adesão, e a utilização do dispositivo de oscilação de alta frequência da parede torácica foi o preferido pelos pacientes, sendo associado à maior adesão. Essas classificações de adesão não são comparáveis às do nosso estudo, pois o instrumento de coleta de dados não era semelhante ao nosso; porém, em nosso estudo, a técnica preferida pelo paciente também foi associada à maior adesão. Em 2009, Bucks et al.(31) avaliaram 38 adolescentes com FC, analisando os fatores que impactavam na adesão ao tratamento. Os autores observaram que a não adesão à fisioterapia era associada com a maneira como os pacientes avaliavam a necessidade do tratamento.

No presente estudo, a principal justificativa para a não realização de fisioterapia no grupo com alta adesão foi “compromissos” e, no grupo com moderada/baixa adesão, foram citados com maior frequência “cansaço” e “não gosta da técnica”. Flores et al.(15) identificaram como a principal razão para a não realização de fisioterapia a falta de tempo. Essa diferença nos achados pode estar associada ao estilo de vida da população adulta, que é estimulada a ter atividades sociais e laborais. No estudo de Arias Llorente et al.,(27) a adesão autorrelatada quanto às sessões de fisioterapia foi de 41,2%, sendo a mais baixa dentre todas as categorias estudadas. O motivo mais citado para a não realização de fisioterapia foi a falta de tempo. Uma maior adesão foi observada em pacientes que recebiam mais de uma opção de técnica fisioterapêutica. As limitações relacionadas ao presente estudo referem-se principalmente ao fato de esse ser um estudo com delineamento transversal, abranger uma ampla faixa etária de pacientes pediátricos/jovens com diferentes níveis de compreensão, além do fato de a adesão ser autorrelatada, o que geralmente está associado com escores mais altos de adesão. Salientamos que o questionário de adesão à fisioterapia utilizado no presente estudo não foi validado, podendo ser um viés importante deste estudo. Em futuros estudos relacionados ao tema, informações sobre o grau de escolaridade dos pais e aspectos psicológicos deverão ser abordadas. Como conclusão, o presente estudo revelou que 59% dos pacientes com FC na faixa etária estudada tiveram alta adesão à fisioterapia, enquanto aproximadamente 41% não conseguiam seguir regularmente as recomendações de tratamento, apresentando, como principais motivos para a não realização da fisioterapia, compromissos e cansaço. Esses achados determinam um problema que merece atenção e, a partir desses dados, devemos traçar condutas e soluções para que os pacientes consigam aderir à fisioterapia. A baixa adesão à fisioterapia autorrelatada associou-se com achado radiológico mais comprometido pela doença, maior número de hospitalizações e diminuição da qualidade de vida. Não houve associação entre a adesão à fisioterapia e função pulmonar. AGRADECIMENTOS Agradecemos a toda a equipe de FC do HCPA e aos colaboradores que tornaram possível o presente estudo. J Bras Pneumol. 2016;42(1):29-34

Fisioterapia respiratória: um problema de crianças e adolescentes com fibrose cística

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ARTIGO ORIGINAL

Diagnósticos alternativos corroborados por angiotomografia computadorizada de tórax em pacientes com suspeita de tromboembolia pulmonar Eleci Vaz Ferreira1,2, Marcelo Basso Gazzana2,3, Muriel Bossle Sarmento4, Pedro Arends Guazzelli4, Mariana Costa Hoffmeister4, Vinicius André Guerra2, Renato Seligman4,5, Marli Maria Knorst2,3,4 1. Serviço de Radiologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil. 2. Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil. 3. Serviço de Pneumologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil. 4. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil. 5. Serviço de Medicina Interna, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil. Recebido: 6 maio 2015. Aprovado: 7 setembro 2015. Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre e no Programa de PósGraduação em Ciências Pneumológicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.

RESUMO Objetivo: Determinar a prevalência de diagnósticos alternativos corroborados por angiotomografia computadorizada (angio-TC) de tórax em pacientes com suspeita de tromboembolia pulmonar (TEP) e com resultados negativos para TEP, assim como investigar se esses diagnósticos alternativos já haviam sido identificados antes dos resultados da angio-TC. Métodos: Estudo transversal, retrospectivo, com 191 pacientes adultos que realizaram angio-TC por suspeita de TEP no período entre setembro de 2009 e maio de 2012. As radiografias de tórax e as angio-TCs foram revisadas para determinar se os achados poderiam fornecer um diagnóstico alternativo nos casos não diagnosticados como TEP. Dados sobre sintomas, fatores de risco, comorbidades, tempo de internação e mortalidade foram coletados. Resultados: A angio-TC foi positiva para tromboembolia pulmonar em 47 casos (24,6%). Entre os 144 pacientes sem tromboembolia pulmonar, achados anormais foram observados em 120 (83,3%). Tais achados foram compatíveis com um diagnóstico alternativo que explicava os sintomas do paciente em 75 casos (39,3%). Desses 75 casos, os achados não haviam sido detectados previamente na radiografia de tórax em apenas 39 (20,4%) dos casos. O diagnóstico alternativo mais frequente, identificado somente por angio-TC, foi pneumonia (em 20 casos). Sintomas, fatores de risco, comorbidades e taxa de óbito intra-hospitalar não diferiram significativamente entre os pacientes com ou sem TEP. Entretanto, a mediana de tempo de internação foi significativamente maior nos pacientes com TEP do que naqueles sem TEP (18,0 e 9,5 dias, respectivamente; p = 0,001). Conclusões: Nossos resultados demonstram que a angio-TC de tórax é útil em casos com suspeita de TEP, pois pode confirmar o diagnóstico e evidenciar achados sugestivos de um diagnóstico alternativo em um significativo número de pacientes. Descritores: Embolia pulmonar/diagnóstico; Embolia pulmonar/epidemiologia; Angiografia.

INTRODUÇÃO A tromboembolia pulmonar (TEP) e a trombose venosa profunda (TVP) fazem parte do espectro da tromboembolia venosa. A incidência anual de TEP é de 100 a 200 casos por 100.000 habitantes,(1,2) e a taxa de mortalidade geral em 30 dias varia entre 6,7% e 11%,(3-5) chegando a 30% na ausência de tratamento.(6) Estudos que se baseiam em necropsias sugerem que esses números estão subdimensionados.(7) O subdiagnóstico de TEP pode ser devido, ao menos em parte, à grande variabilidade na apresentação clínica e à presença de achados muitas vezes inespecíficos. Dispneia, dor torácica, hemoptise e taquipneia, que se apresentam agudamente, são achados clínicos compatíveis com a suspeita de TEP. Em situações mais dramáticas, quando grande parte da circulação pulmonar está comprometida ou quando há doença cardiopulmonar significativa prévia, sinais de instabilidade clínica, como hipotensão, sinais de baixo

débito cardíaco e hipoxemia significativa, podem estar presentes.(8) A presença de fatores de risco para TEP associados a um quadro clínico sugestivo contribui para reforçar a suspeita diagnóstica de TEP. A suspeita clínica de TEP deve ser investigada por exames específicos que variam de acordo com a situação clínica do paciente. O uso da angiotomografia computadorizada (angio-TC) de tórax aumentou acentuadamente nos últimos anos, sendo esse exame usado como primeira linha em casos de suspeita de TEP em diferentes instituições. (9-11) Trata-se de um exame rápido de ser realizado, frequentemente disponível em até 24 h, seguro e não invasivo, que permite a identificação direta do trombo intra-arterial pulmonar. Diversos estudos mostraram uma sensibilidade variando de 64% a 100% e uma especificidade de 89% a 100%.(12-14) A positividade para TEP na angio-TC de tórax nos diferentes estudos variou de 6,6% a 60% na dependência dos critérios utilizados para a indicação do exame.(9,15-21)

Endereço para correspondência:

Marli Maria Knorst. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Serviço de Pneumologia, Rua Ramiro Barcelos, 2350, 2º andar, sala 2050, CEP 90035-903, Porto Alegre, RS, Brasil. Tel.: 55 51 3359-8241. Fax: 55 51 3359-8684. Email: mknorst@gmail.com Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS). © 2016 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

ISSN 1806-3713

Diagnósticos alternativos corroborados por angiotomografia computadorizada de tórax em pacientes com suspeita de tromboembolia pulmonar

Paralelamente ao reconhecimento da importância da angio-TC de tórax para o diagnóstico de TEP, o uso excessivo e por vezes desnecessário desse exame levanta a preocupação com questões de custo-efetividade e com efeitos adversos, relacionados com o uso de contraste endovenoso e com as altas taxas de radiação.(22) Uma vantagem potencial da angio-TC é a identificação de um diagnóstico alternativo quando não se visualizam achados de TEP. Diagnósticos alternativos como pneumonia, neoplasia, derrame pleural, insuficiência cardíaca, exacerbação de DPOC, entre outros, ou achados incidentais como nódulos benignos, adenopatias e cicatriz de doença granulomatosa foram relatados entre 25,4% e 70,0% dos resultados nas angio-TCs de tórax.(9,15-21) Neste sentido, os riscos, os benefícios e os custos relacionados à investigação desses achados precisam ser mais bem elucidados, uma vez que a investigação tem consequências terapêuticas em menos de 5% dos casos.(20) Além disso, o papel da angio-TC de tórax para corroborar diagnósticos alternativos na ausência de TEP e que não tenham sido identificados em exames mais simples, como a radiografia de tórax, foi apenas parcialmente investigado.(18-20) O objetivo do presente estudo foi investigar a contribuição dos achados da angio-TC de tórax para identificar diagnósticos alternativos à TEP que explicassem o quadro clínico dos pacientes e que não tenham sido detectados na radiografia de tórax. MÉTODOS Estudo transversal, retrospectivo, realizado no Serviço de Radiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), um hospital geral universitário localizado na cidade de Porto Alegre (RS), com capacidade instalada de 845 leitos, sendo 87 leitos em centros de terapia intensiva, 47 leitos de emergência, bem como 35 salas cirúrgicas, com produção assistencial de 33.585 internações e de 594.942 consultas ambulatoriais no ano de 2012. O HCPA dispõe de um prontuário on-line desenvolvido na instituição (denominado AGH Web), que em setembro de 2009, foi associado ao Radiology Information System e a um sistema de gerenciamento e arquivamento de imagens médicas (Picture Archiving and Communication System). Paralelamente, foi implantado o sistema IMPAX® (Agfa HealthCare, Mortsel, Bélgica) como opção tecnológica para as tarefas de transmissão, armazenamento e recuperação de imagens médicas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA. Não foi obtido termo de consentimento informado em razão do caráter retrospectivo do estudo. Os autores assinaram um termo de compromisso de confidencialidade para a utilização de dados. No período entre setembro de 2009 e maio de 2012, foram realizadas 663 angio-TCs de tórax por diferentes indicações. Foram incluídos no estudo todos os casos de pacientes adultos (≥ 18 anos) encaminhados para a realização de angio-TC de tórax na Unidade de Tomografia Computadorizada do HCPA por suspeita 36

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de TEP. Foram excluídos os casos procedentes do ambulatório em investigação de hipertensão pulmonar crônica e que realizaram angio-TC de tórax por outras indicações que não suspeita de TEP (Figura 1). Os dados demográficos e clínicos dos pacientes, como idade, sexo, cor, história de tabagismo, sintomas no momento da suspeita de TEP, presença de fatores de risco para TEP, comorbidades, bem como local de internação no momento da suspeita, tempo de internação e evolução clínica (alta ou óbito), foram obtidos a partir dos prontuários eletrônicos do HCPA. Os prontuários foram revisados quanto à presença de escores clínicos de probabilidade pré-teste para TEP. O escore de Genebra, na sua versão original, foi calculado retrospectivamente pelos autores.(8) A angio-TC de tórax foi realizada em um tomógrafo computadorizado helicoidal com 16 detectores (Brilliance® CT; Philips Healthcare, Best, Holanda). As imagens foram visualizadas numa estação de trabalho, utilizando os sistemas de armazenamento e transmissão de imagens acima mencionados, por dois radiologistas, treinados para interpretar angio-TCs, de forma independente; os casos discordantes foram revistos para a obtenção de uma interpretação consensual. As angio-TCs de tórax foram classificadas em relação à presença de TEP como positivas, negativas ou inconclusivas. O exame foi considerado positivo para TEP se defeitos de enchimento na artéria pulmonar ou em qualquer um de seus ramos foram identificados. Nos exames positivos a TEP foi classificada como central (até a primeira divisão da artéria segmentar), periférica (após a divisão da artéria segmentar) ou difusa (central e periférica). Na presença de opacificação adequada do leito vascular pulmonar, sem defeitos de enchimento, a angio-TC foi considerada negativa para TEP. Todas as angio-TCs foram revistas quanto à presença de outros achados anormais pulmonares e extrapulmonares. 663 angio-TCs de tórax revisadas 472 angio-TCs excluídas realizadas por suspeita de: Aneurisma da aorta (n = 170) Dissecçao de aorta (n = 139) Controle de tratamento endovascular (n = 99) Trombose venosa de membros superiores (n = 27) TEP crônica (n = 17) Coartação de aorta (n = 15) Aortite (n = 5) 191 angio-TCs de Tórax realizadas por suspeita de TEP Figura 1. Fluxograma dos pacientes incluídos no estudo. Angio-TC: angiotomografia computadorizada; e TEP: tromboembolia pulmonar.

Ferreira EV, Gazzana MB, Sarmento MB, Guazzelli PA, Hoffmeister MC, Guerra VA, Seligman R, Knorst MM

O diagnóstico alternativo foi revisado com base nos achados clínicos e de imagem por dois pneumologistas. Achados sugestivos de diagnóstico alternativo foram definidos como alterações tomográficas que poderiam explicar os sintomas do paciente (como, por exemplo, dispneia, dor torácica, hipoxemia e taquicardia). Foram usados os seguintes critérios para estabelecer os diagnósticos alternativos: 1) pneumonia: presença de tosse, expectoração e achados sistêmicos (taquicardia, leucocitose ou leucopenia e febre) associados a novo infiltrado pulmonar; 2) insuficiência cardíaca descompensada: diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca e sinais radiológicos de aumento cardíaco e edema pulmonar e/ou derrame pleural; 3) derrame pleural por outra causa: sinais de derrame pleural de grau pelo menos moderado e não associado à insuficiência cardíaca; 4) linfangite carcinomatosa ou progressão de neoplasia: diagnóstico histológico de neoplasia pulmonar com sinais radiológicos de envolvimento intersticial (com ou sem derrame pleural ou adenomegalias mediastinais) ou aumento de lesão pulmonar neoplásica em relação a exame prévio; 5) congestão pulmonar não cardiogênica: sinais radiológicos de edema pulmonar que incluem infiltrado intersticial, consolidações confluentes, vidro fosco com espessamento septal e/ou derrame pleural uni ou bilateral, na ausência de insuficiência cardíaca e na presença de uma ou mais condições que explicassem o edema; 6) pneumopatia relacionada à colagenose: diagnóstico prévio de colagenose (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico ou esclerose sistêmica) com envolvimento pleuropulmonar atribuído à própria colagenose, incluindo infiltrado pulmonar intersticial, consolidações, nódulos pulmonares, derrame pleural e hipertensão pulmonar; 7) atelectasia: sinais de atelectasia (opacidade com redução de volume pulmonar) de pelo menos um lobo pulmonar, com comprometimento ventilatório significativo. Foram revisadas também as respectivas radiografias de tórax, seus laudos e as observações sobre as mesmas no prontuário médico, sendo anotado se os achados estavam presentes na radiografia realizada previamente à angio-TC. Considerando uma prevalência de diagnósticos alternativos na angio-TC de tórax com base em estudos prévios(9,15-21) e a alta prevalência de tuberculose no nosso meio, para uma proporção esperada de 60% de diagnósticos alternativos, poder de teste de 80%, valor de p de 5% e teste bicaudal, o tamanho da amostra foi calculado em 188 pacientes. Os dados foram armazenados no programa de computador Excel e analisados pelo Statistical Package for the Social Sciences, versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os dados quantitativos são apresentados como média e desvio-padrão ou como mediana e intervalo interquartil. As prevalências de TEP, de achados anormais na angio-TC e de diagnósticos alternativos foram descritas em número absoluto ou em número absoluto e proporção. A comparação entre o grupo de pacientes com TEP e sem TEP foi realizada com o teste t para amostras independentes ou com o teste de Mann-Whitney, de acordo com o tipo de

distribuição de dados. As variáveis categóricas foram comparadas utilizando-se o teste do qui-quadrado de Pearson. Um valor de p < 0,05 foi considerado como estatisticamente significativo. RESULTADOS Foram incluídos no estudo 191 pacientes, com média de idade de 59,3 ± 17,1 anos e predomínio de mulheres. Eram procedentes do serviço de emergência no momento da suspeita 113 pacientes (59,2%), enquanto 71 (37,2%) eram procedentes da enfermaria, e 7 (3,7%), do CTI. As principais características clínicas dos pacientes estão descritas na Tabela 1. Os dados demográficos, sintomas, fatores de risco, comorbidades, tempo de internação e sobrevida dos 191 pacientes, estratificados pela presença (n = 47) ou ausência de TEP (n = 144) são mostrados na Tabela 2. As queixas clínicas mais frequentes que levaram à indicação da angio-TC nos 191 pacientes foram dispneia súbita, em 75,4%; dor torácica, em 33,0%; e tosse, em 25,1%. Queixas menos frequentes foram ansiedade, em 9,4%; síncope, em 6,3%; e hemoptise, em 3,1%, sem diferença entre os grupos com e sem TEP (6,4% vs. 2,1%; p > 0,05). Os fatores de risco para TEP mais frequentemente observados foram câncer e hospitalização prévia, e as comorbidades foram hipertensão arterial sistêmica, diabetes, DPOC e acidente vascular cerebral prévio. Não houve diferenças significativas nas variáveis demográficas, nos sintomas e nos fatores de risco quando foram comparados os pacientes com e sem TEP (p > 0,05). Houve uma tendência a maior prevalência de TEP em pacientes cuja suspeita foi levantada na enfermaria quando comparada àquela na emergência (31,0% vs. 21,6%; p = 0,09). Pacientes com TEP tiveram um tempo de internação maior que os pacientes sem TEP (mediana: 18 dias vs. 9,5 dias; p = 0,0001). A mortalidade nos 191 pacientes foi de 13,6%, sendo de 12,8% e 13,9% nos grupos com TEP e sem TEP, respectivamente (p > 0,05). Uma avaliação objetiva e sistemática de probabilidade pré-teste de TEP, usando o escore clínico, foi encontrada em 14 dos 191 prontuários (7,3%). O Tabela 1. Características dos 191 pacientes que realizaram angiotomografia computadorizada por suspeita de tromboembolia pulmonar.a

Características Idade, anos Gênero Masculino Feminino Raça branca História de tabagismo Índice tabágico, maços-anob Local da suspeita Emergência Enfermaria CTI

Resultados 59,3 ± 17,1 128 (67,0) 63 (33,0) 169 (88,5) 89 (46,6) 59,3 ± 17,1 113 (59,2) 71 (37,2) 7 (3,7)

Valores expressos em n (%) ou média ± dp. bn = 78

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Diagnósticos alternativos corroborados por angiotomografia computadorizada de tórax em pacientes com suspeita de tromboembolia pulmonar

Tabela 2. Comparação das características dos pacientes com angiotomografia computadorizada de tórax positiva ou negativa para tromboembolia pulmonar.a

Características

Idade, anosb Sexo feminino Tabagismo Sintomas Dispneia súbita Dor torácica Tosse Expectoração Ansiedade Síncope Hemoptise Fatores de risco Câncer Hospitalização nos últimos 3 meses Imobilização por mais de 3 dias Obesidade Insuficiência cardíaca descompensada Exacerbação da DPOC Cirurgia recente TVP prévia TEP prévia Cateter endovenoso Paralisia de membros inferiores Fratura Comorbidades Hipertensão arterial sistêmica Diabetes mellitus DPOC Acidente vascular cerebral Cardiopatia isquêmica Tireoidopatia Insuficiência renal Doença difusa do tecido conjuntivo Asma Desfechos Tempo de internação em diasc Óbito

Total de pacientes (N = 191) 59,3 ± 17,1 128 (67,0) 89 (46,6)

Pacientes com angio-TC positiva para TEP (n = 47) 60,3 ± 17,2 28 (59,6) 18 (38,3)

Pacientes com angio-TC negativa para TEP (n = 144) 58,9 ± 17,2 100 (69,4) 71 (49,3)

144(75,4) 63 (33) 48 (25,1) 27 (14,1) 18 (9,4) 12 (6,3) 6 (3,1)

36 (76,6) 17 (36,2) 11 (23,4) 7 (14,9) 3 (6,4) 5 (10,6) 3 (6,4)

108 (75) 46 (31,9) 37 (25,6) 20 (13,9) 15 (10,4) 7 (4,9) 3 (2,1)

49 (25,7) 48 (25,1) 31 (16,2) 31 (16,2) 28 (14,7) 16 (8,4) 25 (13,1) 13 (6,8) 11 (5,8) 9 (4,7) 4 (2,1) 4 (2,1)

9 (19,1) 10 (21,3) 6 (12,8) 9 (19,1) 5 (10,6) 3 (6,4) 9 (19,1) 4 (8,5) 2 (4,3) 1 (2,1) 2 (4,3) 1 (2,1)

40 (27,8) 38 (26,4) 25 (17,4) 22 (15,3) 23 (16,0) 13 (9,0) 16 (11,1) 9 (6,3) 9 (6,3) 8 (5,6) 2 (1,4) 3 (2,1)

89 (46,6) 39 (20,1) 35 (18,3) 28 (14,7) 19 (9,9) 17 (8,9) 14 (7,3) 13 (6,8) 9 (4,7)

24 (51,1) 12 (25,5) 6 (12,8) 9 (19,1) 4 (8,5) 4 (8,5) 3 (6,4) 2 (4,3) 0 (0,0)

65 (45,1) 27 (18,8) 29 (20,1) 19 (13,2) 15 (10,4) 13 (9,0) 11 (7,6) 11 (7,6) 9 (6,3)

11,0 (4-22) 26 (13,6)

18,0 (8-35) 6 (12,8)

9,5 (3-19)* 20 (13,9)

Angio-TC: angiotomografia computadorizada; TEP: tromboembolia pulmonar; e TVP: trombose venosa profunda. a Valores expressos em n (%). bValores expressos em média ± dp. cValores expressos em mediana (intervalo interquartil). *p = 0,0001; demais resultados, p > 0,05.

escore de Genebra, calculado retrospectivamente, foi de 5,9 ± 3,2 pontos nos pacientes com TEP e de 5,0 ± 2,6 pontos nos pacientes sem TEP (p = 0,06). Na estratificação de probabilidade clínica de risco em três níveis, 26,2% dos pacientes apresentavam risco baixo, 70,2% apresentavam risco intermediário, e 3,7%, risco alto. Não houve diferenças significativas na estratificação de risco nos pacientes com TEP e sem TEP (p = 0,07). A revisão das angio-TCs de tórax identificou seis exames com má qualidade técnica, mas que permitiram uma interpretação conclusiva. Achados anormais 38

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foram observados em 167 casos. O diagnóstico de TEP foi realizado em 47 pacientes (24,6%) e, na maior parte dos casos, os trombos eram periféricos, com localização à direita ou bilaterais (Tabela 3). Dos 47 pacientes com TEP, 31 apresentaram outros achados na TC de tórax. Os achados mais frequentes foram atelectasia, em 31,9%; derrame pleural, em 25,5%; consolidação, em 17,0%; adenomegalias mediastinais, em 14,9%; nódulo pulmonar, em 12,8%; e aumento de área cardíaca, em 6,4%. Das 144 angio-TCs entre as quais não se pôde visualizar TEP, o exame foi considerado completamente

Ferreira EV, Gazzana MB, Sarmento MB, Guazzelli PA, Hoffmeister MC, Guerra VA, Seligman R, Knorst MM

Tabela 3. Resultados da angiotomografia computadorizada de tórax em 191 pacientes com suspeita de tromboembolia pulmonar.

Achados Tromboembolia pulmonar confirmada Tipo de acometimento Periférico Central Misto Localização Lado direito Bilateral Lado esquerdo Tromboembolia pulmonar não confirmada Resultado normal Achados anormais Achados não relacionados ao diagnóstico alternativo Achado sugestivo de diagnóstico alternativo* Achado também presente na radiografia de tórax Achado somente na angiotomografia computadorizada

Pacientes 47 31 13 3 22 20 5 144 24 120 45 75 36 39

*Os achados explicam os sintomas do paciente.

normal, em 24 casos; apresentou uma alteração, em 21; ou apresentou múltiplos achados, em 99. Os achados mais frequentes foram atelectasia, em 48,6%; nódulo pulmonar, em 30,6%; derrame pleural, em 29,9%; consolidação, em 21,5%; e enfisema, em 21,5%. Foram identificadas alterações extratorácicas menos frequentemente (Tabela 4). Das 120 angio-TCs negativas para TEP que mostraram anormalidades, 75 foram compatíveis com um diagnóstico alternativo que explicava o quadro clínico dos pacientes. Entretanto, em apenas 39 exames (20,4%), os achados não haviam sido visualizados previamente na radiografia de tórax (Tabela 3). Os principais diagnósticos corroborados pela angio-TC, na ausência de alterações na radiografia de tórax, são mostrados na Tabela 5. Em 31 casos, a anormalidade foi pulmonar e, em 8, essa foi cardíaca; o diagnóstico mais prevalente foi pneumonia, em 20 casos. DISCUSSÃO Nosso estudo avaliou 191 angio-TCs realizadas consecutivamente por suspeita de TEP e os principais achados foram os seguintes: 1) a prevalência de TEP foi de 24,6%; 2) as queixas clínicas, os fatores de risco, as comorbidades e a proporção de óbitos foram semelhantes nos grupos com angio-TC positiva e negativa para TEP; porém, o tempo de internação foi maior no primeiro grupo; 3) nas angio-TCs negativas para TEP foram identificados achados compatíveis com um diagnóstico alternativo que explicava os sintomas dos pacientes em 39,3% dos casos; entretanto, essa proporção caiu para 20,4% quando foram considerados apenas os achados não visualizados na radiografia de tórax.

Tabela 4. Achados anormais em 144 pacientes com angiotomografia computadorizada de tórax negativa para tromboembolia pulmonar.

Variáveis Achados no tórax Atelectasia Nódulo pulmonar Derrame pleural Consolidação Enfisema Adenomegalias mediastinais Aumento de área cardíaca Nódulos calcificados Infiltrado em vidro fosco Micronódulos Derrame pericárdico Infiltrado intersticial Fratura de vértebra ou costela Placas pleurais Elevação da hemicúpula diafragmática Achados extratorácicos Hérnia de hiato Nódulo de tireoide Adenomegalias axilares Achados sugestivos de pancreatite

70 44 43 31 31 29 29 22 12 9 9 8 8 6 3

48,6 30,6 29,9 21,5 21,5 20,1 20,1 15,3 8,3 6,3 6,3 5,6 5,6 4,2 2,1

4 3 3 2

2,8 2,1 2,1 1,4

A prevalência de TEP observada em nosso estudo foi comparável à de outras séries (19.0-24,3%),(11,20,21,23) mas foi superior à descrita por outros autores (8,69,5%).(16,18,24) Fatores como o grau de suspeita clínica e o seguimento de diretrizes para a investigação de TEP podem influenciar na taxa de prevalência da doença. Uma avaliação objetiva e sistemática de probabilidade pré-teste de TEP estava descrita em apenas 7,3% dos prontuários no nosso estudo. Num estudo recente que revisou 641 angio-TCs de tórax, a prevalência de TEP diagnosticada por angio-TC de tórax foi relativamente baixa (9,5%). Uma revisão criteriosa feita pelos autores mostrou que em 90 casos da série os pacientes tinham baixa probabilidade de apresentar TEP (dímeros-D < 500 ng/ml, e escore de Wells ≤ 4), não havendo indicação formal de investigação com angio-TC. Apenas 2 daqueles casos apresentavam TEP.(18) Paralelamente, uma alta positividade de TEP na angio-TC pode refletir uma baixa suspeita clínica da doença. Portanto, além da prevalência de TEP, é importante avaliar simultaneamente o grau de adesão ao algoritmo diagnóstico proposto por diretrizes de manejo da TEP.(8,25) Embora no nosso estudo não tenha sido avaliado o grau de adesão ao protocolo institucional para TEP, nossos dados de prevalência são semelhantes ao de outro estudo (23,3%).(26) Os sintomas e os sinais de TEP são bem conhecidos. Dispneia, dor torácica e tosse foram os principais sintomas relatados por pacientes com suspeita de TEP no nosso estudo, sem diferença entre os pacientes com angio-TC positiva ou negativa para TEP, sugerindo que os sintomas não são específicos para a doença. Os J Bras Pneumol. 2016;42(2):35-41

Diagnósticos alternativos corroborados por angiotomografia computadorizada de tórax em pacientes com suspeita de tromboembolia pulmonar

Tabela 5. Diagnósticos alternativos cujos achados radiológicos foram identificados somente na angiotomografia computadorizada de tórax.

Diagnósticos Pneumonia Insuficiência cardíaca descompensada Derrame pleural por outra causa Linfangite carcinomatosa/progressão de neoplasia Congestão pulmonar não cardiogênica Pneumopatia relacionada à colagenose Atelectasia Total

n 20 8 4 3

% 51,2 20,5 10,3 7,7

2 1 1 39

5,1 2,6 2,6 100,0

mesmos sintomas despontam como os mais frequentes em outras séries(9,27); porém, com uma frequência maior de dor pleurítica (76%) e tosse (44%) numa delas(27) e frequência menor de tosse na outra (10,8%). (9) Em outro estudo, a dor torácica foi o sintoma mais frequente (41,4%), e a dispneia foi observada em apenas 10% dos pacientes.(24) A grande discrepância entre os dados das diferentes séries pode, ao menos em parte, estar associada ao registro dos sintomas, uma vez que em estudos retrospectivos, como nesse último,(24) as queixas podem ter sido subestimadas. A hemoptise observada nos pacientes no nosso estudo está dentro da margem de prevalência em outros estudos prévios em pacientes com TEP (1,9%-6,0%).(4,9,18,23,27) História de câncer, hospitalização prévia e imobilização foram os principais fatores de risco para TEP identificados na nossa série e também relatados por outros autores.(9) Cirurgia recente foi o sétimo fator de risco em frequência na nossa casuística (13,1%), embora essa proporção seja comparável à reportada em dois estudos (11,8% e 14,4%)(26,28) mas inferior à reportada em outro estudo.(18) A menor proporção de pacientes em situação pós-operatória no nosso estudo pode estar associada à origem dos casos, uma vez que a maioria era oriunda do setor de emergência. Embora tanto os fatores de risco como as comorbidades tenham sido altamente prevalentes na nossa série, não se observaram diferenças significativas entre os grupos de pacientes com angio-TC positiva e negativa para TEP. Do mesmo modo, não foi identificada diferença na mortalidade entre os dois grupos. A mortalidade intra-hospitalar dos pacientes com angio-TC positiva para TEP na nossa série foi de 12,8%, variando de 6,4% a 11,4% em outros estudos.(3-5) Por outro lado, pacientes com angio-TC positiva para TEP tiveram um tempo de internação significativamente maior que os pacientes com investigação negativa para TEP. A TEP por si só pode prolongar o tempo de internação, mas também pode ser um marcador de gravidade do paciente, que se associa à permanência hospitalar. A proporção de angio-TCs normais foi 12,6% no nosso estudo; em outras séries, essa variou de 12,5% a 29,3%.(18,21,23) Os nossos principais achados anormais nos exames negativos para TEP foram atelectasia, nódulo pulmonar, derrame pleural, consolidação e enfisema. Chama a atenção a significativa proporção 40

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de nódulos e micronódulos na nossa série em relação às demais,(16,18,20,23,24) o que pode estar relacionado com a alta prevalência de doenças granulomatosas no nosso meio.(29) Esses achados incidentais, que não estavam associados ao quadro agudo dos pacientes, com frequência podem necessitar de investigação adicional ou seguimento em longo prazo.(18,20) Avaliamos a relevância clínica dos achados tomográficos para estabelecer um diagnóstico alternativo nos casos com angio-TC negativa para TEP. Os achados tomográficos corroboraram um diagnóstico alternativo, que explicava os sintomas do paciente, em 39,3% dos nossos pacientes (14,3-33,0% dos casos em outros estudos).(16,18-21) Entretanto, os achados foram identificados somente na angio-TC, isto é, não estavam evidentes simultaneamente na radiografia de tórax, em 20,4% dos casos. No nosso conhecimento, apenas três estudos consideraram os achados concomitantes da radiografia de tórax na análise de diagnósticos alternativos. Num estudo, um diagnóstico alternativo foi estabelecido com base nos achados na angio-TC em 33% dos casos; porém, em cerca da metade desses, as mesmas alterações já haviam sido identificadas na radiografia de tórax.(16) Outros autores identificaram um diagnóstico alternativo em 14,3% dos pacientes, sendo que a radiografia havia mostrado os mesmos achados em 9,8% dos casos.(18) Ainda, em outra série, a angio-TC mostrou achados que suportavam um diagnóstico alternativo em 28% de 203 pacientes, sendo o achado não suspeitado antes da angio-TC em apenas 8,8% dos casos.(20) Pneumonia foi o diagnóstico alternativo mais frequente no nosso e em outros estudos,(18,20,21) enquanto derrame pleural predominou em outras duas séries.(16,19) Algumas limitações de nosso estudo precisam ser levadas em consideração. O estudo foi realizado em um único centro, o que limita a generalização dos resultados, e a coleta dos dados foi retrospectiva. Estudos retrospectivos correm risco de vieses de seleção (por perda de casos), bem como de aferição (dados obtidos de prontuários médicos). Entretanto, a forma sequencial de seleção dos nossos casos, a partir do registro de todas as angio-TCs realizadas na instituição, minimizou o risco de viés de seleção. Uma limitação adicional é que o seguimento dos pacientes foi realizado apenas durante a internação, fornecendo apenas dados de mortalidade intra-hospitalar, sem dados de sobrevida em médio e longo prazo. Por outro lado, um aspecto positivo do estudo foi a interpretação dos exames de imagem, de forma independente, por dois radiologistas experientes na interpretação de angio-TC. Ainda, todos os casos com angio-TC negativa para TEP foram revisados por dois pneumologistas, do ponto de vista clínico e radiológico, obtendo-se uma opinião de consenso no final, o que permitiu um maior rigor diagnóstico. Em conclusão, a angio-TC de tórax foi positiva para TEP em 24,6% dos casos. Não houve diferenças nos achados clínicos e na mortalidade intra-hospitalar quando comparados os grupos de pacientes com e sem TEP,

Ferreira EV, Gazzana MB, Sarmento MB, Guazzelli PA, Hoffmeister MC, Guerra VA, Seligman R, Knorst MM

exceto pelo maior tempo de internação nos pacientes com angio-TC positiva para TEP. Observamos um grande número de angio-TCs com achados anormais, sendo os mesmos compatíveis com um diagnóstico alternativo que explicasse o quadro clínico dos pacientes em 39,3% dos casos. Entretanto, em cerca de metade desses

casos, os mesmos achados já haviam sido identificados na radiografia de tórax. Resumindo, nossos resultados demonstram que a angio-TC de tórax é útil na em casos com suspeita de TEP, pois pode confirmar o diagnóstico e evidenciar achados sugestivos de um diagnóstico alternativo em um significativo número de pacientes.

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ARTIGO ORIGINAL

Programa Infantil de Prevenção de Asma: um programa de atenção especializada a crianças com sibilância/asma Marilyn Urrutia-Pereira1, Jennifer Avila1, Dirceu Solé2 1. Programa Infantil de Prevenção de Asma – PIPA – Secretaria Municipal de Saúde, Prefeitura Municipal de Uruguaiana, Uruguaiana (RS) Brasil. 2. Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo (SP) Brasil. Recebido: 4 novembro, 2014. Aprovado: 18 maio, 2015. Trabalho realizado no Programa Infantil de Prevenção de Asma – PIPA – Secretaria Municipal de Saúde, Prefeitura Municipal de Uruguaiana, Uruguaiana (RS) Brasil.

RESUMO Objetivo: Apresentar o Programa Infantil de Prevenção de Asma (PIPA), assim como as características dos pacientes nele acompanhados. Métodos: O PIPA, implantado em Uruguaiana (RS), tem como população alvo crianças e adolescentes com asma ou suspeita de asma, menores de 18 anos, referidos por pediatras, médicos de atenção primária ou por procura espontânea. Neste estudo retrospectivo, os participantes foram avaliados segundo um protocolo padronizado de atendimento. Resultados: Ao final do período do estudo, estavam em seguimento 646 pacientes. Desses, 298 (46,1%) tinham idade ≤ 3 anos. Nesse grupo de pacientes, houve sibilância recorrente em 60,7% e o primeiro episódio de sibilância ocorreu nos primeiros seis meses de vida em 86,0%. Sibilância grave foi apontada em 29,5% e 45,4% nas crianças com ≤ 3 anos e com > 3 anos, respectivamente. Houve diagnóstico médico de asma em 26,5% e 82,2%, respectivamente. Na amostra total, a prevalência de exposição passiva ao fumo foi elevada (> 36%), ocorrendo durante a gestação em > 15%; o número de nascimentos por cesariana foi > 40%, e o nível educacional materno foi inferior a 8 anos em 30%. Conclusões: Um programa de prevenção para atendimento de crianças com asma é uma estratégia eficaz para o controle da doença. O conhecimento das características epidemiológicas e ambientais da população local é primordial para que haja a redução das formas graves da asma, melhor utilização dos recursos de saúde e possível prevenção de alterações pulmonares que possam levar a DPOC no adulto. Descritores: Asma/prevenção e controle; Asma/epidemiologia; Assistência ao paciente.

INTRODUÇÃO A asma é um problema de saúde pública em todo mundo e é uma das doenças crônicas mais frequentes na infância. Tem prevalência elevada, causa comprometimento da qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares, assim como determina um alto custo aos serviços de saúde e à sociedade.(1) Os níveis atuais de controle da asma em países da América Latina ainda estão muito distantes dos objetivos preconizados pelos protocolos internacionais atuais.(2) A asma é um dos vinte principais motivos de consulta em atenção primária, sendo a terceira causa de internação do Sistema Único de Saúde no Brasil.(3,4) Estima-se que a média de prevalência de asma entre crianças e adolescentes no Brasil seja de 20%. (5) No estado do Rio Grande do Sul (RS), as doenças respiratórias constituem o primeiro grupo de causas de internação em menores de 19 anos, sendo a asma o segundo nesse grupo.(4) Ainda não dispomos de um tratamento curativo para a asma; a meta principal do seu tratamento é o seu controle. Entretanto, apesar dos avanços no tratamento e na implementação de diretrizes para o manejo da mesma, a asma continua sendo pouco controlada.(6)

Essa deficiência pode ser decorrente de várias causas, tais como falta de acesso dos pacientes ao sistema de saúde, falta de diagnóstico da doença, tratamento da forma inadequada ou a não utilização da medicação prescrita de forma correta, quer por falta de entendimento, quer por falta de aderência, apesar da orientação recebida.(7) A aderência ao tratamento é um dos fatores mais importantes que garantem o sucesso do tratamento. Muitos fatores podem influenciar a aderência ao tratamento e o controle da asma, tais como o conhecimento da doença, padrões culturais, fatores socioeconômicos, falta de percepção dos sintomas da asma, eventos adversos e habilidade no uso de dispositivos de inalação.(8) A má aderência é um problema sério entre pacientes com doenças respiratórias crônicas em países em desenvolvimento, muitas vezes devido ao acesso limitado aos cuidados de saúde; por isso, além da prescrição e da disponibilização adequadas do tratamento farmacológico de acordo com a gravidade da doença, a educação sobre o automanejo é um aspecto indispensável de ser abordado.(8) Educar para que os pacientes possam saber tudo o que precisam sobre sua doença não é somente direito das pessoas, mas também porque a intervenção educativa resulta numa estratégia eficaz de controle da asma a

Endereço para correspondência:

Dirceu Solé. Rua dos Otonis, 725, Vila Clementino, CEP 04025-002, São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: 55 11 5579-1590. E-mail: alergiaimunologiareumatologia@unifesp.br ou dirceu.sole@unifesp.br Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro do Programa Infantil de Prevenção de Asma – PIPA – Secretaria Municipal de Saúde, Prefeitura Municipal de Uruguaiana.

ISSN 1806-3713

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curto, médio e longo prazos.(9) Assim, a necessidade de adaptar o conhecimento sobre educação em asma e torná-lo acessível na prática clínica de um ambulatório especializado em asma e vinculado ao sistema público de saúde motivou a criação do Programa Infantil de Prevenção de Asma (PIPA) na cidade de Uruguaiana, RS, com o intuito de reduzir a morbidade e a mortalidade por asma nas crianças do município.

Nessa fase, estabeleceu-se o diagnóstico clínico de asma obedecendo-se os critérios da Global Initiative for Asthma (GINA).(1) Para as crianças menores de 2 anos encaminhadas com suspeita de asma, empregou-se o Índice Preditivo de Asma (Asthma Predictive Index, API)(16) e, para as maiores de 2 anos, o API modificado, que inclui a sensibilização a aeroalérgenos como fator prognóstico evolutivo.(17)

O objetivo do presente estudo foi apresentar o PIPA, assim como as características dos pacientes nele acompanhados.

Para o diagnóstico de rinite alérgica foram obedecidos os critérios do III Consenso Brasileiro sobre Rinites(18) e da iniciativa Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.(19)

MÉTODOS Estudo retrospectivo de crianças com asma ou com suspeita de asma, menores de 18 anos, encaminhados ao PIPA por pediatras, médicos de atenção primária ou por procura espontânea. O PIPA foi implantado em abril de 2012 na cidade de Uruguaiana, cuja população é de aproximadamente 120.000 habitantes, na região sul do Brasil. Após sua admissão, os pacientes seguiram o seguinte fluxograma de atendimento: a) consulta médica; b) avaliação complementar; c) diagnóstico clínico; d) diagnóstico funcional; e) plano terapêutico; f) seguimento e acompanhamento do estado de controle; e g) consulta e orientação de enfermagem. Na consulta médica, os pais e/ou responsáveis pelos pacientes responderam questionários padronizados, segundo a idade e características de validação para a cultura brasileira. Para os menores (até 3 anos, 11 meses e 29 dias) foi utilizado o questionário escrito do International Study of Wheezing in Infants (EISL),(10) enquanto, para os maiores de 4 anos, o questionário do International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC)(11) acompanhados por aquele sobre fatores de risco do ISAAC fase 2,(11,12) além do Questionário de Hábitos de Sono das Crianças(13) para as crianças com idades entre 2 e 12 anos, utilizado a partir de janeiro de 2014. Em seguida à entrevista inicial, realizou-se exame físico detalhado, sobretudo no que diz respeito à aferição do estado nutricional (peso e estatura), exame físico das vias aéreas superiores, ausculta cardiopulmonar, entre outros. A avaliação complementar incluiu hemograma completo, dosagem quantitativa de IgE sérica total (ImmunoCAP® RAST; Thermo Fisher Scientific Inc., Waltham, MA, EUA), dosagem de 25-hidroxivitamina D por imunoensaio quimioluminescente de micropartículas, testes cutâneos de leitura imediata com aeroalérgenos (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, Blomia tropicalis, mistura de barata, Alternaria sp., epitélio de cão e epitélio de gato) empregando-se a técnica de punctura(14) e exame protoparasitológico (método direto).(15) Na dependência da idade do paciente e da história clínica, a avaliação por imagem foi realizada e incluiu radiografia de tórax e/ou de seios da face.

As crianças maiores de 6 anos de vida e capazes de executarem manobras expiratórias necessárias para a avaliação funcional foram submetidas a medidas objetivas da função pulmonar, quer por espirometria, quer por determinação do pico de fluxo expiratório máximo, empregando-se o espirômetro Spirolab III® (Medical International Research, Roma, Itália). Foram utilizados os critérios de aceitabilidade, selecionando-se os melhores valores obtidos em pelo menos três determinações, e os de reprodutibilidade segundo o padronizado pela American Thoracic Society. (20) Seguiu-se à avaliação espirométrica inicial a prova com broncodilatador (salbutamol spray, 400 µg) administrado com espaçador valvulado e nova aferição dos parâmetros espirométricos após 15 minutos.(21) A medida do pico de fluxo expiratório máximo foi realizada com o Mini-Wright® Peak Flow Meter (Clement Clarke International, Essex, Reino Unido), sobretudo no seguimento dos pacientes e para o monitoramento da resposta ao esquema terapêutico instituído.(21) Finda a avaliação clínico-funcional e antes de estabelecer-se o plano terapêutico para os pacientes, eles foram classificados conforme o controle ou não da asma, assim como a presença de exacerbação aguda, conforme o preconizado pela GINA.(1) A partir daí, os pacientes receberam um plano de tratamento, por escrito, para manutenção e possíveis exacerbações conforme o preconizado pela GINA(1) e pelas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o manejo da asma.(3) Os medicamentos disponibilizados pelo PIPA são os seguintes: salbutamol (inalador pressurizado; 100 µg/ jato) e beclometasona (inalador pressurizado; 250 µg/ jato), que são de distribuição gratuita nas unidades do “aqui tem farmácia popular”.(22) Para pacientes com asma moderada ou grave, são disponibilizados gratuitamente pela prefeitura do município de Uruguaiana montelucaste (comprimidos de 5 e 10 mg), e a associação salmeterol (25 µg/jato) e dipropionato de fluticasona (125 µg ou 250 µg/jato) inalador pressurizado ou sob a forma de inalador de pó (Diskus® 50 µg/250 µg). Após a admissão, os pacientes foram seguidos e reavaliados em prazo variável de 1-3 meses, segundo a intensidade e o controle da doença.(1) Além do acompanhamento médico, os pacientes foram seguidos por enfermeiras especializadas em asma e que J Bras Pneumol. 2016;42(1):42-47

Programa Infantil de Prevenção de Asma: um programa de atenção especializada a crianças com sibilância/asma

RESULTADOS

compõem o corpo de profissionais envolvidos com o PIPA, à semelhança do preconizado por outros grupos e consensos internacionais.(23,24) Foram responsabilidades dessas profissionais: a) aplicar os questionários de qualidade de vida na primeira consulta de enfermagem e 6 meses após para avaliar a evolução do paciente com o tratamento instituído(25); b) reforçar, entre os familiares, a importância da identificação precoce dos sintomas de descontrole da doença; e c) revisar sempre o plano de ação(26) (escrito) visando — 1) reconhecimento dos sintomas relacionados à asma; 2) ajustar o tratamento baseado na prescrição médica; e 3) identificar o momento de procurar atendimento médico e onde, nas situações de falta de controle com o tratamento inicial(25) — d) verificar o uso correto da medicação inalatória em todas as consultas; e) estimular a adesão ao tratamento de manutenção e orientar sobre a diferença entre o tratamento de crise e de manutenção; f) reforçar aspectos de controle ambiental, de hábitos como o tabagismo e outros fatores desencadeantes; e g) estimular consultas regulares mesmo que o paciente esteja assintomático (a cada 3 meses).(1)

Desde a sua criação, foram matriculados e estão em seguimento 646 pacientes, dos quais 46,1% têm até 3 anos de idade (Tabela 1). A maioria dos pacientes com até 3 anos (> 80%) apresentara um quadro de sibilância recorrente (três ou mais episódios), que iniciou de modo precoce, antes dos 6 meses de vida. Episódios de sibilância grave foram apontados em quase 30% dos pacientes, sendo que mais da metade deles foram hospitalizados por sibilância. Do total de pacientes com até 3 anos, 26,5% receberam diagnóstico médico de asma, 53,0% nasceram de parto cesáreo, e apenas 29,0% receberam aleitamento materno exclusivo por no mínimo 6 meses (Tabela 1). A exposição passiva à fumaça de tabaco foi referida por 39,5% dos pais/ responsáveis pelos pacientes, sendo que, em 18,7%, o fumante era a mãe, e 15,4% foram expostos ao fumo durante a gestação (Tabela 1). Frequentar creche foi apontado em 38,2% dos casos; a presença de mofo no domicílio, em 44,6%; e a presença de animais no domicílio, em 73,0% (principalmente cães). O nível educacional materno inferior a 8 anos foi apontado em 35,6% dos casos (Tabela 1).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do Município de Uruguaiana, RS.

Entre os pacientes mais velhos (com mais de 3 anos de idade), destacamos que houve relatos de sibilância no último ano em 88,7% dos casos, sendo essa grave

Tabela 1. Pacientes acompanhados no Programa Infantil de Prevenção à Asma (PIPA) desde a sua instalação, segundo características clínicas e faixa etária – Uruguaiana (RS), 2014.a

Características

Sibilância alguma vez na vida Sibilância no primeiro ano de vida Sibilância recorrente no primeiro ano de vidab Sibilância nos últimos 12 meses Primeiro episódio antes dos 6 meses Mais de 4 crises de chiado no último ano Acorda à noite por chiado Sibilância grave Hospitalização por chiado/asma Diagnóstico médico de asma Rinoconjuntivite Pneumonia Hospitalização por pneumonia Leite materno exclusivo até 6º mês Fumante no domicílio Mãe tabagista Mãe fumou durante gestação Parto cesáreo Frequentou creche no primeiro ano de vida Exposição a mofo no domicílio Exposição a animais Cães Gatos Nível educacional materno inferior a 8 anos Valores expressos em n (%). bMais que três episódios.

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Pacientes em acompanhamento ≤ 3 anos > 3 anos (N = 298) (N = 348) 298 (100,0) 336 (96,5) 256 (86,0) 181 (60,7) 308 (88,7) 247 (82,8) 155 (44,5) 200 (57,5) 88 (29,5) 158 (45,4) 50 (16,7) 28 (8,0) 79 (26,5) 286 (82,2) 259 (74,4) 58 (28,5) 42 (14,0) 90 (25,8) 86 (29,0) 218 (62,6) 117 (39,5) 127 (36,4) 56 (18,7) 50 (14,6) 46 (15,4) 61 (17,5) 158 (53,0) 141 (40,5) 114 (38,2) 206 (59,1) 133 (44,6) 168 (48,2) 217 (73,0) 275 (79,0) 190 (64,0) 163 (47,0) 71 (23,8) 21 (6,0) 106 (35,6) 168 (48,4)

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em 45,4%, havendo necessidade de hospitalização por esse quadro em 8,0% (Tabela 1). O diagnóstico médico de asma foi apontado em 82,2% dos casos, na maioria deles como asma não controlada, e referiu-se rinoconjuntivite associada em 74,4% dos casos. O aleitamento materno exclusivo por no mínimo 6 meses foi relatado em 62,6% dos casos; entretanto, a exposição passiva ao fumo do tabaco e o fumo materno durante a gestação foram relatados em 36,4% e 17,5% dos casos, respectivamente (Tabela 1). Quase 60,0% dos pacientes frequentaram creche no primeiro ano de vida e, em 79,0%, referiu-se a presença de animais no domicílio, (mais frequentemente cães). O nível de educação materna inferior a 8 anos foi referido por 48,4% dos entrevistados (Tabela 1). DISCUSSÃO As prevalências elevadas de asma em crianças (de 9 a 11 anos) e de sibilância recorrente em lactentes (12 a 15 meses) apontadas pelo ISAAC(12) e pelo International Study of Wheezing in Infants,(27) realizados em Uruguaiana, sensibilizaram os gestores locais para a implantação do PIPA. Como podemos ver na Tabela 1, a maioria das crianças com até 3 anos acompanhadas no programa teve o início de sintomas já no primeiro ano de vida, e o primeiro episódio de sibilância aconteceu antes do sexto mês de vida, à semelhança do relatado por outros pesquisadores,(28) e, além disso, um número significativo de crianças, nos dois grupos estudados, teve sibilância grave. Estudos recentes apontam cada vez mais que a origem da DPOC tem início na asma grave da infância; assim, a identificação dessas crianças e dos fatores de risco que levam ao desenvolvimento de asma mais agressiva é tarefa de suma importância para a saúde pública.(29) A exposição pré- e pós-natal à fumaça de cigarro tem sido identificada como um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de sibilância em lactentes e de asma nas crianças maiores.(30) Entre os pacientes do PIPA, a exposição passiva ao tabaco foi significativa, posto que aproximadamente em 40% dos casos, havia ao menos um fumante no domicílio e, em cerca de 15%, esse indivíduo era a própria mãe. A isso devemos acrescentar a exposição pré-natal ao fumo de tabaco, que foi apontada em mais de 15% dos casos. O conhecimento desses fatores e da sua magnitude é muito importante, pois a exposição em época tão precoce da vida pode ocasionar alterações epigenéticas no desenvolvimento pulmonar que poderão se estender a gerações futuras.(31) Um estudo recente destaca ainda que a exposição ao fumo de tabaco durante a gestação aumenta o risco de asma e sibilância na adolescência e que as alterações na função pulmonar dessas crianças não teriam relação com alterações da função imunológica ou atopia, mas sim com possíveis efeitos epigenéticos do tabaco.(32)

Outro dado que nos chama à atenção nessa população foi o grande número de crianças nascidas por parto cesáreo, identificado como fator de risco para se desenvolver asma em uma época mais tardia na vida, sobretudo se associado à história familiar de asma.(33) O nível de escolaridade materna, sobretudo em populações de países em desenvolvimento, tem sido associado ao desenvolvimento de asma. Entre os pacientes aqui avaliados, uma parcela significativa de mães não havia atingido os 8 anos de escolaridade básica. Estudos anteriores em nosso meio relacionam a baixa escolaridade a um maior risco de asma/doença sibilante em menores de 5 anos.(34) Possivelmente isso decorra do menor entendimento sobre a doença por parte das mães, da falta de conhecimento sobre a possibilidade de usar medicamentos de prevenção gratuitos, da falta de aderência ao plano de ação estipulado para o controle da doença e, principalmente, da falta de vínculo com um local específico onde possam se sentir mais amparadas e acolhidas caso haja uma exacerbação aguda da asma em seus filhos. Para um maior sucesso na implantação de um programa de asma devemos levar em conta as seguintes considerações: a) conhecer a realidade local, pelo levantamento epidemiológico local ou de regiões próximas, para adequar de forma mais correta as políticas de saúde necessárias para o melhor atendimento da população alvo; b) fundamentar as bases do programa nos principais consensos que orientam os diferentes aspectos a serem abordados num programa de asma(1,3,24,28,35); c) envolver, no programa, profissionais de outras categorias, como médicos de atenção primária, enfermeiros, fisioterapeutas, assistentes sociais, professores de educação física e agentes comunitários,(36) evitando, dessa maneira, um programa centrado numa única pessoa(9); d) a assistência farmacêutica deve ser entendida como um conjunto de ações desenvolvidas pelo farmacêutico e por outros profissionais de saúde, tendo o medicamento como insumo essencial, o que envolve a seleção, a programação, a aquisição, a distribuição e a dispensação dos medicamentos, assim como a garantia da qualidade dos produtos e serviços e o acompanhamento e avaliação da sua utilização, tendo em perspectiva a obtenção de resultados concretos e a melhoria da qualidade de vida da população,(37) visto que a compreensão desse conceito é de suma importância, uma vez que, com frequência, ocorre a distribuição de medicamentos sem os necessários critérios que assegurem o uso racional e seguro desses produtos(38); e) envolver a população através dos conselhos de saúde, associações e mídias; f) envolver gestores(9,36) e mantê-los informados permanentemente sobre os resultados do programa; e g) divulgar o programa de asma na mídia, televisão ou por meio de novas ferramentas de comunicação (como a Internet), que oferecem inovações na comunicação médico-paciente e nos conhecimentos e recomendações sobre a doença. (38) O PIPA possui uma página no Facebook, com a qual tem conseguido uma maior comunicação e integração J Bras Pneumol. 2016;42(1):42-47

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com os pacientes e seus familiares, além de possibilitar ao público em geral um maior conhecimento sobre as atividades do programa. Em conclusão, considerando-se que o Brasil é um país de muitos “tipos de asma”,(39) a implantação de programas regionais de asma, respeitando-se as diferenças epidemiológicas e ambientais, facilitaria a instalação de medidas preventivas, de diagnóstico precoce e de tratamento mais bem direcionadas, visando o uso dos recursos financeiros de forma mais

adequada à realidade, a exemplo de outros programas bem-sucedidos no país em populações adultas.(40) Assim, haveria um melhor acompanhamento da doença desde o início dos sintomas, diminuindo a procura pelos serviços de urgência e as hospitalizações, especialmente nos pacientes com asma não diagnosticada, subtratada ou mal controlada, evitando assim o aparecimento de alterações pulmonares que possam levar ao desenvolvimento de DPOC na fase adulta.

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J Bras Pneumol. 2016;42(1):48-54 http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000012

ARTIGO ORIGINAL

Apneia obstrutiva do sono relacionada ao sono rapid eye movement ou ao sono non-rapid eye movement: comparação de aspectos demográficos, antropométricos e polissonográficos Aysel Sunnetcioglu1, Bunyamin Sertogullarından1, Bulent Ozbay2, Hulya Gunbatar1, Selami Ekin1 1. Pulmonology Department, Yuzuncu Yil University School of Medicine, Van, Turkey. 2. Pulmonology Department, Muğla Sıtkı Koçman University School of Medicine, Muğla, Turkey. Recebido: 24 janeiro, 2015. Aprovado: 8 agosto, 2015. Trabalho realizado no Pulmonology Department, Yuzuncu Yil University School of Medicine, Van, Turkey; e no Pulmonology Department, Muğla Sıtkı Koçman University School of Medicine, Muğla, Turkey.

RESUMO Objetivo: Determinar se há diferenças significativas entre apneia obstrutiva do sono (AOS) relacionada a sono rapid eye movement (REM) e a sono non rapid eye movement (NREM), em termos de características demográficas, antropométricas e polissonográficas dos indivíduos. Métodos: Estudo retrospectivo com 110 pacientes (75 homens) com AOS relacionada a sono REM (AOS-REM; n = 58) ou a sono NREM (AOS-NREM; n = 52). Para a definição de AOS-REM e AOS-NREM, utilizamos um critério previamente estabelecido, baseado no índice de apneia-hipopneia (IAH): razão IAH-REM/IAH-NREM > 2 e ≤ 2, respectivamente. Resultados: A média de idade dos pacientes com AOS-REM foi de 49,5 ± 11,9 anos, ao passo que a dos pacientes com AOS-NREM foi de 49,2 ± 12,6 anos. A média geral de IAH (todos os estágios de sono combinados) foi significativamente maior no grupo AOS-NREM do que no grupo AOSREM (38,6 ± 38,2 vs. 14,8 ± 9,2; p < 0,05). A média de IAH na posição supina (IAH-s) foi também significativamente maior no grupo AOS-NREM que no grupo AOS-REM (49,0 ± 34,3 vs. 18,8 ± 14,9; p < 0,0001). No grupo AOS-NREM, o IAH-s foi maior nos homens. Nos dois grupos, a dessaturação de oxigênio foi mais grave nas mulheres. Observou-se que AOS-REM foi mais comum nos pacientes com AOS de moderada a grave, enquanto AOS-NREM foi mais comum nos pacientes com AOS grave. Conclusões: Observouse que a gravidade de AOS-NREM estava associada principalmente a IAH-s. Nossos achados sugerem que o IAH-s tem um efeito mais significativo na gravidade de AOS do que o IAH-REM. Ao interpretar a gravidade da AOS e selecionar as modalidades de tratamento, os médicos devem levar em consideração o estágio do sono e a postura durante o sono. Descritores: Sono REM; Fases do sono; Apneia do sono tipo obstrutiva; Apneia; Síndromes da apneia do sono.

INTRODUÇÃO A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio do sono comum, caracterizado por episódios recorrentes de obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores, acompanhados de hipoxemia intermitente e despertares recorrentes do sono. Embora possa ocorrer colapso das vias aéreas superiores durante o sono rapid eye movement (REM) e o sono non-rapid eye movement (NREM), a interrupção dos estímulos excitatórios noradrenérgicos e serotoninérgicos para os neurônios motores das vias aéreas superiores durante o sono REM reduz ainda mais a atividade da musculatura da faringe e aumenta substancialmente a propensão para esse colapso.(1) Portanto, em pacientes com AOS, o sono REM está tipicamente associado a maior frequência de eventos obstrutivos que muitas vezes são prolongados e acompanhados de grave dessaturação de oxigênio. Em alguns pacientes, os eventos respiratórios ocorrem predominantemente durante o sono REM.(1-4) Um critério

diagnóstico comumente utilizado é a razão entre o índice de apneia-hipopneia (IAH) durante o sono REM e o IAH durante o sono NREM (razão IAH-REM/IAH-NREM), sendo que uma razão IAH-REM/IAH-NREM > 2 indica predomínio de distúrbios respiratórios durante o sono REM, ou AOS relacionada ao sono REM (AOS-REM).(5) A prevalência relatada de AOS-REM em estudos clínicos varia muito, indo de 10% a 36%.(1-4) Essa variabilidade deve-se, em parte, a diferenças nas características das amostras e na definição de AOS-REM.(2) É bem sabido que a AOS é mais comum nos idosos, no sexo masculino, em indivíduos com IMC alto e em indivíduos que dormem em posição supina.(4,6) Porém, segundo relatos, a AOS-REM ocorre mais comumente em indivíduos mais jovens, mulheres, crianças e pacientes com AOS leve ou moderada.(2,5,7-9) O principal objetivo de nosso estudo foi comparar pacientes com AOS-REM e pacientes com AOS-NREM em termos de suas características demográficas, antropométricas e polissonográficas.

Endereço para correspondência:

Aysel Sunnetcioglu. Pulmonology Department, Yuzuncu Yil University, School of Medicine, Van, Turkey. Tel.: 905071130581. Fax: 904322167519. E-mail: izciaysel@mynet.com

ISSN 1806-3713

Sunnetcioglu A, Sertogullarından B, Ozbay B, Gunbatar H, Ekin S

MÉTODOS Trata-se de um estudo retrospectivo com 110 pacientes (58 com AOS-REM e 52 com AOS-NREM) que foram submetidos a polissonografia no laboratório do sono do Serviço de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade Yuzuncu Yil, na cidade de Van, Turquia, entre janeiro de 2013 e março de 2014. Foram excluídos os pacientes com eficiência do sono < 40%, bem como aqueles com IAH < 5 eventos/h, aqueles nos quais o sono REM representava < 15% do tempo total de sono e aqueles com menos de 15 anos de idade. Para todos os pacientes, o IAH foi calculado para o tempo total de sono, para o sono REM (IAH-REM) e para o sono NREM (IAH-NREM), bem como para o sono em posição supina (IAH-s) e o sono em posição lateral (IAH lateral, quadril direito e quadril esquerdo). Também foram coletados os seguintes dados: idade; sexo; nível de sonolência diurna; IMC; circunferência do pescoço; tempo total de sono; sono REM e sono NREM, em percentual do tempo total de sono; média do tempo de dessaturação de oxigênio; e SaO2 mínima. Procurou-se, então, determinar se qualquer um desses parâmetros diferiu entre os grupos AOS-REM e AOS-NREM.

Polissonografia A polissonografia foi realizada em um aparelho de 16 canais (Embla; Medcare Flaga, Reykjavik, Islândia), com monitoramento contínuo por um técnico. O sistema consiste em quatro canais de eletroencefalograma, dois canais de eletro-oculograma, eletromiograma tibial/submental e eletrocardiograma, bem como monitoramento de fluxo aéreo (com uma cânula de pressão nasal e um termistor nasal e oral), movimentos torácicos, movimentos abdominais, SaO2 e posição corporal. Os registros polissonográficos foram interpretados manualmente em intervalos de 30 s, de acordo com as diretrizes estabelecidas pela American Academy of Sleep Medicine.(10) Apneia foi definida como a cessação completa do fluxo aéreo por mais de 10 s. Hipopneia foi definida como redução ≥ 30% no fluxo aéreo respiratório com duração de mais de 10 s, acompanhada de diminuição ≥ 4% na SaO2. Despertar foi definido como a mudança abrupta na frequência do eletroencefalograma, consistindo em atividade alfa e teta ou ondas com frequências > 16 Hz (embora não fusos do sono) e uma duração de 3-15 s. Os despertares relacionados ao esforço respiratório ocorrem quando há uma sequência de respirações que duram pelo menos 10 s, caracterizadas por maior esforço respiratório ou achatamento da onda de pressão nasal, seguida de despertar do sono, que não preenche os critérios para um evento de apneia ou hipopneia.(11) Determinou-se a média geral do IAH, expressa em número de eventos por hora de sono. Para cada paciente, a AOS foi classificada como leve (IAH, 5-15 eventos/h), moderada (IAH, 16-30 eventos/h) ou grave (IAH, > 30 eventos/h). De acordo com um estudo anterior,(5) identificamos os distúrbios respiratórios predominantemente restritos

ao sono REM mediante o cálculo da razão IAH-REM/ IAH-NREM. Pacientes com razão IAH-REM/IAH-NREM > 2 foram categorizados como tendo AOS-REM, enquanto aqueles com razão IAH-REM/IAH-NREM ≤ 2 foram categorizados como tendo AOS-NREM.(5) O nível subjetivo de sonolência diurna foi quantificado com um questionário de autorrelato, a Escala de Sonolência de Epworth.(12)

Análise estatística Os resultados são expressos em média ± desvio-padrão. Testes t de Student foram utilizados para comparar as médias de duas variáveis independentes tais como sexo e grupo (AOS-REM vs. AOS-NREM). A idade foi incluída no modelo como covariável para remover influências externas da variável dependente, diminuindo assim a variância dentro do grupo, e para ajustar as médias dos grupos. Os testes do qui-quadrado e exato de Fisher foram utilizados para testar a independência das variáveis categóricas. Testes de correlação pareada de Pearson foram realizados para estimar a relação linear entre as características. Todos os cálculos estatísticos foram realizados utilizando-se o software Statistical Analysis System, versão 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, EUA). Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. RESULTADOS Dos 110 pacientes com AOS avaliados, 58 preencheram os critérios para AOS-REM, enquanto 52 preencheram os critérios para AOS-NREM. A média de idade dos pacientes com AOS-REM foi de 49,5 ± 11,9 anos, contra 49,2 ± 12,6 anos para aqueles com AOS-NREM (Tabela 1). Houve predominância do sexo masculino em nossa amostra (68%), e a proporção de homens tenha sido maior no grupo AOS-NREM do que no grupo AOS-REM (84,6% vs. 53,4%; Tabela 1). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos AOS-REM e AOS-NREM em termos da média do IMC (33,3 ± 5,7 kg/m2 vs. 32,2 ± 5,4 kg/ m2; p = 0,97). Como se pode ver na Figura 1, o valor do IAH correlacionou-se positivamente com o IMC no grupo AOS-REM (r = 0,343; p < 0,01). No grupo AOS-NREM, a média do IMC foi significativamente maior nas mulheres do que nos homens (39,0 ± 4.2 vs. 30,9 ± 4,6; p < 0,05). Não houve diferença significativa no IAH entre os sexos, em nenhum dos dois grupos (Tabela 2). Também não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em termos do escore da Escala de Sonolência de Epworth (15,4 ± 5,3 vs. 15,6 ± 6,8; p = 0,94). A média do IAH foi significativamente menor no grupo AOS-REM do que no grupo AOS-NREM (14,8 ± 9,2 vs. 38,6 ± 28,2; p < 0,05). No grupo AOS-REM, a AOS foi classificada como leve em 36 (62,1%) dos 58 pacientes, moderada em 16 (27,6%) e grave em 6 (10,3%), contra 12 (23,1%), 15 (28,9%) e 25 (48,1%), respectivamente, para o grupo AOS-NREM. No grupo AOS-REM, o IAH correlacionou-se positivamente com a J Bras Pneumol. 2016;42(1):48-54

Apneia obstrutiva do sono relacionada ao sono rapid eye movement ou ao sono non-rapid eye movement: comparação de aspectos demográficos, antropométricos e polissonográficos

Tabela 1. Características demográficas, antropométricas e polissonográficas de pacientes com apneia obstrutiva do sono.a

Variáveis

Idade, anos Homensb IMC, kg/m2 Circunferência do pescoço, cm Escore da ESE TTS, min VAIS, % Despertares/h DRER Tempo de dessaturação de oxigênio,c min SaO2 mínima, % SaO2, % IAH, eventos/h IAH na posição supina, eventos/h IAH na posição lateral esquerda, eventos/h IAH na posição lateral direita, eventos/h Total de eventos de apneia Total de eventos de hipopneia Sono REM, % Sono NREM, % Comorbidadesb

Tipo de AOS Relacionada ao sono REM Relacionada ao sono NREM (n = 58) (n = 52) 49,5 ± 11,9 49,2 ± 12,6 31 (53,4) 44 (84,6) 33,3 ± 5,7 32,2 ± 5,4 38,1 ± 3,4 39,6 ± 3,3 15,4 ± 5,3 15,6 ± 6,8 348,1 ± 63,3 344,2 ± 63,8 89,9 ± 55,2 82,8 ± 52,7 7,16 ± 11,1 7,71 ± 11,7 6,79 ± 5,50 8,45 ± 6,29 48,5 ± 58,0 46,3 ± 44,3 77,0 ± 9,0 74,1 ± 16,3 89,8 ± 3,7 88,3 ± 4,4 14,8 ± 9,23 38,6 ± 28,2 18,8 ± 14,9 49,0 ± 34,3 15,8 ± 13,8 27,0 ± 32,8 14,0 ± 15,2 29,8 ± 32,6 9,4 ± 16,8 19,2 ± 25,1 24,8 ± 12,4 23,0 ± 17,4 17,4 ± 6,3 17,3 ± 16,7 34,4 ± 19,5 42,4 ± 29,0 13 (22,4) 12 (23,1)

> 0,05 < 0,05 0,974 0,589 0,943 0,931 0,656 0,756 0,343 0,990 0,102 0,017 < 0,0001 < 0,0001 0,031 0,001 0,016 0,524 0,874 0,851 0,934

AOS: apneia obstrutiva do sono; REM: (sono) rapid eye movement; NREM: (sono) non-rapid eye movement; ESE: Escala de Sonolência de Epworth; TTS: tempo total de sono; VAIS: vigília após o início do sono; DRER: despertares relacionados ao esforço respiratório; e IAH: índice de apneia/hipopneia. aValores expressos em média ± dp, exceto onde indicado. bValores expressos em n (%). cSaO2 < 90%.

idade (r = 0,344; p < 0,05) e com o IMC (r = 0,343; p < 0,05). O IAH também se correlacionou positivamente com o IMC no grupo AOS-NREM, embora a diferença não tenha sido significativa. Os valores do IAH-s, bem como os do IAH nas posições lateral direita e esquerda, foram maiores no grupo AOS-NREM do que no grupo AOS-REM (Tabela 1). Como se pode ver na Figura 2, o IAH correlacionou-se positivamente com o IAH-s no grupo AOS-NREM (r = 0,707; p < 0,01). No grupo AOS-NREM, o IAH-s foi maior entre os homens, enquanto tanto o IAH na posição lateral direita quanto o IAH na posição lateral esquerda foram maiores entre as mulheres. Não houve diferenças entre os grupos AOS-REM e AOS-NREM em termos dos valores de vigília após o início do sono e de despertares (Tabela 1). Porém, no grupo AOS-NREM, o valor de vigília após o início do sono foi significativamente menor entre os homens do que entre as mulheres (67,7 ± 39,9 vs. 99,2 ± 60,0; p = 0,027; Tabela 2). Não houve diferença significativa entre os grupos AOS-REM e AOS-NREM em termos do tempo médio de dessaturação de oxigênio (48,5 ± 58,0 vs. 46,3 ± 44,3; p = 0,990). Porém, a dessaturação de oxigênio foi mais grave entre as mulheres do que entre os homens, em ambos os grupos (Tabela 2). Observou-se também que, no grupo AOS-REM, a dessaturação de oxigênio correlacionou-se positivamente com a idade (r = 0,355; p < 0,05) e com o IMC (r = 0,287; p < 0,05). 50

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Não houve diferenças entre os dois grupos em relação a comorbidades (Tabela 1). Nos grupos AOS-REM e AOS-NREM, 13 e 12 pacientes, respectivamente, tinham uma ou mais comorbidades, incluindo DPOC (em 5 e 4 pacientes, respectivamente), doença arterial coronariana (em 2 pacientes do grupo AOS-NREM), hipertensão (em 7 e 2 pacientes, respectivamente) e diabetes mellitus (em 4 e 3 pacientes, respectivamente). Como esperado (dada a ausência de quaisquer diferenças em termos de comorbidades), também não houve diferenças entre os dois grupos em relação aos medicamentos tomados pelos pacientes. DISCUSSÃO No presente estudo, a AOS grave foi mais comum entre os pacientes com AOS-NREM do que entre aqueles com AOS-REM e esteve associada principalmente ao IAH-s. Observou-se também que a prevalência de AOS-REM foi maior entre pacientes do sexo feminino, e que as pacientes com AOS-REM eram mais jovens e menos obesas do que aquelas com AOS-NREM. Durante o sono, a diminuição mais pronunciada do tônus muscular tipicamente ocorre durante o sono REM, causando atonia, e a perda de tônus dos músculos dilatadores faz com que a ocorrência de distúrbios respiratórios seja mais provável. Esses eventos, que ocorrem durante a noite, podem estar associados a dormir em posição supina ou ao sono REM. Punjabi

Sunnetcioglu A, Sertogullarından B, Ozbay B, Gunbatar H, Ekin S

Tabela 2. Características de pacientes com apneia obstrutiva do sono, segundo o estágio de sono predominante e o sexo.a

Variáveis

Tipo de apneia obstrutiva do sono Relacionada ao sono REM Relacionada ao sono NREM Mulheres Homens p Mulheres Homens p Idade, anos 53,5 ± 10,3 46,0 ± 12,3 0,0166 62,3 ± 12,7 46,8 ± 11,2 0,0009 35,1 ± 5,8 31,8 ± 5,3 0,0274 39,0 ± 4,2 30,9 ± 4,6 < 0,0001 IMC, kg/m2 Circunferência do pescoço, cm 36,0 ± 2,7 39,9 ± 2,9 < 0,0001 37,2 ± 2,3 40,0 ± 3,3 0,026 Escore da ESE 15,4 ± 5,1 15,4 ± 5,5 0,9752 16,8 ± 6,0 15,4 ± 6,1 0,546 TTS, min 355,6 ± 63,7 341,5 ± 63,2 0,4103 314,8 ± 50,8 349,8 ± 65,8 0,157 VAIS, % 94,7 ± 63,6 89,3 ± 55,0 0,840 99,2 ± 60,0 67,7 ± 39,9 0,027 Despertares/h 7,36 ± 6,35 7,14 ± 11,6 0,968 9,94 ± 11,3 5,80 ± 11,3 0,210 DRER 7,17 ± 5,52 6,71 ± 5,59 0,858 8,88 ± 5,70 7,83 ± 7,27 0,667 0,360 Tempo de dessaturação de oxigênio,b min 61,4 ± 64,7 37,4 ± 49,8 0,1175 59,6 ± 34,6 43,9 ± 45,8 74,8 ± 9,8 78,8 ± 7,9 0,0942 69,0 ± 12,7 75,0 ± 13,7 0,251 SaO2 mínima, % 89,0 ± 4,3 90,5 ± 2,9 0,1293 85,6 ± 5,7 88,7 ± 4,0 0,068 SaO2, % IAH, eventos/h 15,5 ± 9,2 14,2 ± 9,3 0,5960 39,7 ± 39,0 38,4 ± 26,3 0,908 IAH na posição supina, eventos/h 17,7 ± 13,7 19,6 ± 16,2 0,6806 22,0 ± 24,2 53,4 ± 33,9 0,023 IAH na posição lateral direita, eventos/h 17,7 ± 18,5 11,4 ± 11,9 0,1508 40,0 ± 50,2 27,9 ± 28,9 0,374 Total de eventos de apneia 10,7 ± 22,1 8,3 ± 10,7 0,5952 18,0 ± 30,5 19,4 ± 24,4 0,883 Total de eventos de hipopneia 25,4 ± 12,6 24,2 ± 12,5 0,7239 24,2 ± 9,9 22,8 ± 18,5 0,844 Sono REM, % 18,3 ± 7,3 16,6 ± 4,7 0,2945 16,2 ± 7,8 17,3 ± 6,6 0,637 Sono NREM, % 81,4 ± 7,6 83,0 ± 5,5 0,3647 83,7 ± 7,8 82,6 ± 6,8 0,704 REM: (sono) rapid eye movement; NREM: (sono) non-rapid eye movement; ESE: Escala de Sonolência de Epworth; TTS: tempo total de sono; VAIS: vigília após o início do sono; DRER: despertares relacionados ao esforço respiratório; e IAH: índice de apneia/hipopneia. aValores expressos em média ± dp. b SaO2 < 90%.

100,0

50,0 45,0

80,0

60,0

IAH

IMC

40,0 35,0

40,0 30,0 20,0

25,0

r = 0,343 (p < 0,01)

20,0 0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

IAH

r = 0,343 (p < 0,01)

0,0 0,0

10,0

60,0

90,0

120,0

150,0

IAH na posição supina

Figura 1. Correlação entre o índice de apneia-hipopneia (IAH) e o IMC na apneia obstrutiva do sono relacionada ao sono rapid eye movement.

Figura 2. Correlação entre o índice de apneia-hipopneia (IAH) geral e o IAH na posição supina na apneia obstrutiva do sono relacionada ao sono non-rapid eye movement.

et al. observaram que o IAH-REM foi maior do que o IAH-NREM apenas em pacientes com IAH < 30 eventos/h. (13) Em outro estudo, semelhante ao presente estudo, a AOS-REM foi mais comum em pacientes com AOS moderada do que naqueles com AOS grave.(14) Isso está de acordo com os nossos achados de menores valores de IAH nos pacientes com AOS-REM do que naqueles com AOS-NREM (a fase inicial da AOS-REM na literatura)(15) e de maior prevalência de AOS-REM entre as mulheres de nossa amostra.

grave, semelhante aos 48,1% observados em nosso estudo. Os efeitos que altos valores de IAH-NREM (em razão do tempo de sono REM subnormal) e dormir em posição supina tiveram sobre os valores gerais de IAH foram grandes, pois o sono NREM ocupa a maior parte do tempo de sono, mesmo em condições normais.

Diversos estudos mostraram que a AOS-NREM é mais comum entre pacientes com altos valores de IAH (≥ 30 eventos/h).(15-17) Oksenberg et al.(18) relataram que, de seus pacientes com AOS-NREM, 49,1% tinham AOS

Apesar dos efeitos negativos que dormir em posição supina tem sobre a patência das vias aéreas superiores, muitas pessoas preferem dormir nessa posição.(19) Em pacientes com AOS posicional, a frequência e a gravidade dos eventos respiratórios depende de quanto tempo o paciente permanece na posição supina.(20) Durante a polissonografia, pacientes com AOS passam 46-51% do seu tempo total de sono deitados de costas.(21) A J Bras Pneumol. 2016;42(1):48-54

Apneia obstrutiva do sono relacionada ao sono rapid eye movement ou ao sono non-rapid eye movement: comparação de aspectos demográficos, antropométricos e polissonográficos

posição supina tem sido consistentemente associada a AOS mais grave em adultos.(22,23) Sunnergren et al. também relataram que a maioria dos indivíduos experimentaram mais eventos obstrutivos quando em posição supina do que quando em outras posições.(24) A postura durante o sono tem efeitos diferentes sobre o sono REM e o sono NREM.(25) Especificamente, os efeitos de dormir em posição supina e em posições laterais diferem entre o sono REM e o sono NREM, como relatado por George et al.(6) Porém, esses autores observaram que a diferença no IAH entre as duas posturas durante o sono foi muito maior em pacientes com AOS-NREM. Pevernagie et al. relataram que, entre pacientes com AOS, os valores de IAH foram maiores na posição supina do que na posição lateral apenas durante o sono NREM.(25) Cartwright et al.(26) relataram que pacientes com AOS tendem a dormir em posição lateral mais frequentemente durante o sono REM do que durante o sono NREM, uma diferença que observamos ser significativa nos homens mas não nas mulheres. Estudos anteriores comprovaram que as mulheres são mais propensas do que os homens a apresentar maiores valores de IAH durante o sono REM do que durante o sono NREM, independentemente da postura durante o sono.(27) Em nosso estudo, os valores de IAH-s foram maiores entre os homens, enquanto os valores de IAH lateral foram maiores entre as mulheres. Pacientes com AOS experimentam flutuações nos níveis de oxigênio durante o sono. Sato et al.(28) demonstraram que a queda da SaO2 é particularmente dramática em pacientes com AOS grave. Há relatos de que a gravidade da dessaturação de oxigênio durante um evento de apneia/hipopneia é afetada por uma série de fatores, incluindo postura durante o sono,(29) estágio do sono(30) e idade,(31) bem como sexo e obesidade. (32) Além disso, já foi demonstrado que comorbidade com DPOC aumenta a frequência e a gravidade da dessaturação de oxigênio na AOS.(33) Bednarek et al.(34) compararam pacientes com sobreposição de AOS e DPOC (isto é, pacientes com síndrome de sobreposição) e pacientes apenas com AOS em termos de variáveis polissonográficas. Os autores relataram que os pacientes do grupo síndrome de sobreposição apresentaram menor média de saturação de oxigênio e passaram mais tempo em dessaturação de oxigênio do que aqueles do grupo AOS. Muraki et al.(17) observaram que, em pacientes com AOS, a SaO2 mínima foi significativamente menor durante o sono REM do que durante o sono NREM, como já descrito por outros autores.(3) No presente estudo, embora não tenha havido diferenças entre os dois grupos em termos da SaO2 mínima ou da dessaturação de oxigênio, a média da SaO2 foi menor no grupo AOS-NREM do que no grupo AOS-REM. Observou-se também que, no grupo AOS-REM, a dessaturação de oxigênio correlacionou-se positivamente com a idade e o IMC. O término de um evento de apneia está associado a despertar ou acordar. Diferentes níveis ou intensidades 52

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de despertar podem ter efeitos bastante diferentes sobre o sono e a respiração.(35) No presente estudo, alguns dos efeitos da AOS-REM foram atenuados pela diminuição do tempo gasto no sono REM paralelamente ao aumento do IAH-REM. Isso pode ser devido a um número maior de eventos durante o sono REM, levando a despertares e diminuindo o tempo gasto no sono REM. Em nosso estudo, não houve diferença entre os grupos AOS-REM e AOS-NREM em termos do número de despertares. Punjabi et al.(13) observaram que o IAH-REM estava associado a maior sonolência diurna, enquanto o IAH-NREM não. Porém, Haba-Rubio et al., utilizando um instrumento objetivo (o Teste da Manutenção da Vigília), não observaram diferenças entre pacientes com AOS-REM e aqueles com AOS-NREM em termos de sonolência diurna excessiva.(5) Embora a AOS seja uma condição crônica comum em todos os adultos, sua prevalência e gravidade são maiores entre os homens do que entre as mulheres.(29,36) Porém, uma série de estudos mostrou que a AOS-REM é mais comum entre as mulheres.(7-9) Interessantemente, já foi demonstrado que o IAH-REM é comparável entre homens e mulheres.(37) Em nosso estudo, não houve diferença significativa entre os sexos em termos da prevalência de AOS-REM. Porém, observamos que a AOS-REM foi mais comum do que a AOS-NREM entre as mulheres de nossa amostra, enquanto a AOS-NREM foi mais comum entre os homens. Em um estudo realizado por O’Connor et al.,(27) foi observado que a AOS era mais leve nas mulheres do que nos homens. Os autores relataram que os significativos eventos respiratórios registrados nas mulheres estavam associados ao sono REM e, portanto, concluíram que a AOS-REM é mais comum em mulheres. Alguns estudos mostraram que a AOS-REM é mais comum entre pacientes mais jovens,(8) enquanto outros não observaram essa diferença relacionada à idade.(5,38) No presente estudo, não houve diferença significativa entre os grupos AOS-REM e AOS-NREM em termos de idade. Porém, em ambos os grupos, as mulheres eram mais velhas do que os homens, embora as pacientes com AOS-REM fossem mais jovens do que aquelas com AOS-NREM, especialmente na faixa etária mais jovem (< 60 anos). Koo et al.(7) afirmaram que, na AOS-REM e na AOS-NREM, as alterações hormonais que ocorrem com a idade nas mulheres têm um efeito protetor contra os problemas respiratórios que ocorrem durante o sono NREM. Entre as mulheres de nossa amostra, a AOS-REM foi mais comum do que a AOS-NREM e foi mais comum nas mulheres mais jovens. Em outro estudo, Koo et al. mostraram que, a cada década de vida que passa, o IAH-NREM e o IAH-REM aumentam em 11,2% e 9,0%, respectivamente, nos homens, contra 16,0% e 5,7%, respectivamente, nas mulheres.(8) Os autores também mostraram que cada aumento de 5 unidades no IMC resulta em aumentos de 13,0% e 17,1% no IAH-NREM e no IAH-REM, respectivamente, nas mulheres, contra um aumento

Sunnetcioglu A, Sertogullarından B, Ozbay B, Gunbatar H, Ekin S

de 24,2% para ambos nos homens.(8) Em nosso estudo, não houve diferença entre os grupos AOS-REM e AOS-NREM em termos do IMC. Porém, em ambos os grupos, as mulheres eram significativamente mais pesadas do que os homens. Observou-se também que, no grupo AOS-REM, o IAH apresentou uma correlação positiva significativa com a idade e o IMC. O IAH também se correlacionou positivamente com o IMC no grupo AOS-NREM, embora a diferença não tenha sido significativa. O presente estudo apresenta algumas limitações. A primeira é que a amostra foi avaliada retrospectivamente. Segundo, todos os dados polissonográficos analisados para cada paciente foram obtidos durante uma única sessão de polissonografia de noite inteira, como é habitual em ambiente laboratorial clínico. Dados coletados ao longo de várias noites de observação forneceriam informações importantes sobre o impacto

das diferenças no sono REM e na postura durante o sono, assumindo-se que esses parâmetros mudaram de noite para noite. A diminuição da proporção de sono REM já foi associada ao efeito da primeira noite, e a ausência total de sono REM pode ocorrer em estudos polissonográficos do tipo split night.(39) Qualquer um desses cenários poderia levar a uma subestimação do IAH em pacientes com AOS-REM. Em conclusão, parece que a AOS-REM é mais comum entre pacientes com AOS de leve a moderada, enquanto a AOS-NREM é mais comum entre aqueles com AOS grave, sendo esta última associada principalmente ao IAH-s. Nossos achados indicam que o IAH-s tem um efeito mais significativo sobre a gravidade da AOS do que o IAH-REM. Ao interpretar a gravidade da AOS e selecionar as modalidades de tratamento, os médicos devem levar em consideração não apenas o estágio do sono, mas também a postura durante o sono.

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ARTIGO ORIGINAL

Tomografia computadorizada cervical em pacientes com apneia obstrutiva do sono: influência da elevação postural na avaliação do volume das vias aéreas superiores Fábio José Fabrício de Barros Souza1, Anne Rosso Evangelista2, Juliana Veiga Silva2, Grégory Vinícius Périco3, Kristian Madeira4,5 1. Disciplina de Pneumologia, Curso de Medicina, Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC – Criciúma (SC) Brasil. 2. Curso de Medicina, Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC – Criciúma (SC) Brasil. 3. Unidade Radiológica Criciúma, Criciúma (SC) Brasil. 4. Disciplina de Bioestatística, Curso de Medicina, Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC – Criciúma (SC) Brasil. 5. Laboratório de Epidemiologia, Curso de Medicina, Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC – Criciúma (SC) Brasil. Submetido: 18 abril 2015. Aprovado: 30 novembro 2015. Trabalho realizado no Curso de Medicina, Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC – Criciúma (SC) Brasil.

RESUMO Objetivo: A síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) tem uma alta prevalência e riscos cardiovasculares significativos. É importante estudar novas abordagens terapêuticas para essa doença. A terapia posicional pode ser benéfica na redução do índice de apneiahipopneia (IAH). Métodos de imagem têm sido utilizados para facilitar a avaliação das vias aéreas em pacientes com SAOS e podem ser utilizados para determinar a eficácia de determinados tratamentos. O objetivo desse estudo foi determinar a influência do volume das vias aéreas superiores, mensurado por TC cervical, em pacientes diagnosticados com SAOS. Métodos: Estudo observacional transversal com abordagem quantitativa. Dez pacientes com diagnóstico de SAOS por polissonografia e avaliação clínica foram submetidos a TC cervical convencional em posição supina com a cabeça em posição neutra e com inclinação de 44° para comparar os volumes das vias aéreas superiores. Resultados: As médias de idade, IMC e circunferência cervical foram de 48,9 ± 14,4 anos, 30,5 ± 3,5 kg/m2 e 40,3 ± 3,4 cm, respectivamente. A média de IAH foi de 13,7 ± 10,6 eventos/h (variação, 6,0-41,6 eventos/h). Quanto à gravidade da SAOS, 70%, 20% e 10% dos pacientes foram classificados como com SAOS leve, moderada e grave, respectivamente. O volume das vias aéreas superiores foi 7,9 cm3 maior com a inclinação de 44° da cabeça quando comparada à posição neutra, e essa diferença foi estatisticamente significativa (17,5 ± 11,0%; p = 0,002). Conclusões: A elevação cervical parece resultar em um aumento significativo do calibre das vias aéreas superiores em pacientes com SAOS. Descritores: Apneia do sono tipo obstrutiva/prevenção & controle; Apneia do sono tipo obstrutiva/terapia; Tomografia.

INTRODUÇÃO A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) constitui uma anormalidade anatômica e funcional, cujo principal evento corresponde ao estreitamento ou colapso recorrente das paredes das vias aéreas superiores (VAS) durante o sono. Diversos fatores podem desencadear ou agravar a doença como gordura cervical, IMC elevado, posição supina, ação gravitacional, alterações craniofaciais, flacidez da musculatura faríngea, volume da língua e tonsilas palatinas aumentadas.(1) A SAOS é definida por episódios repetitivos de obstrução completa (apneia) ou parcial (hipopneia) da VAS com índice de apneia/hipopneia (IAH) > 5 eventos/h, determinado por polissonografia, associado a sintomas como, por exemplo, hipersonolência diurna. Esses eventos respiratórios, na maioria das vezes, resultam em reduções na saturação da oxi-hemoglobina e em microdespertares (despertares breves com a duração menor que 15 segundos, caracterizados pela intrusão de um ritmo mais rápido no eletroencefalograma).(2)

Um estudo recente demonstrou que a prevalência de SAOS na população da cidade de São Paulo é de 32,8%. (3) Devido a SAOS resultar em inúmeras complicações cardiovasculares e metabólicas, é valido estudar mais sobre novas técnicas terapêuticas.(4-6) Métodos de imagem vêm auxiliando a avaliação das vias aéreas em pacientes com SAOS e podem ser utilizados para a análise comparativa volumétrica pré- e pós-intervenção.(7,8) Os tratamentos mais consagrados para SAOS são o uso de continuous positive airway pressure (CPAP, pressão positiva continua nas vias aéreas) e de aparelhos intraorais. Cirurgias, tratamento nasal, fonoaudiologia, perda de peso e intervenção posicional podem apresentar benefícios clínicos.(6) Apesar de haver descrições na literatura a respeito da manutenção do decúbito lateral para redução do IAH, existem poucos estudos que avaliam a elevação postural como uma intervenção terapêutica.(9,10) Por essas razões justifica-se realizar um estudo com intervenção postural com o objetivo de se avaliar a influência de uma posição mais elevada em pacientes previamente diagnosticados com SAOS a partir da determinação do volume da VAS por TC cervical.

Endereço para correspondência:

Fábio José Fabrício de Barros Souza. Curso de Medicina, Universidade do Extremo Sul Catarinense, Avenida Universitária, 1105, Bairro Universitário, CEP 88806-000, Criciúma, SC, Brasil. Tel.: 55 48 3431-2500. E-mail: fsouzapneumo@hotmail.com Apoio financeiro: Nenhum. © 2016 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

ISSN 1806-3713

Tomografia computadorizada cervical em pacientes com apneia obstrutiva do sono: influência da elevação postural na avaliação do volume das vias aéreas superiores

MÉTODOS Foi realizado um estudo observacional transversal, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Extremo Sul Catarinense, na cidade de Criciúma (SC) sob o protocolo no. 381.168/2013. Todos os pacientes receberam e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Dez pacientes consecutivos com diagnóstico de SAOS comprovado por estudo polissonográfico (Alice 5 Diagnostic Sleep System; Phillips Respironics, Murrysville, PA, EUA), com IAH > 5 eventos/h associado a sintomas (hipersonolência, sono não reparador ou fadiga), com idade maior do que 18 anos e provindos do Ambulatório de Pneumologia e Medicina do Sono da cidade de Criciúma foram estudados no período entre julho e dezembro de 2013. Os critérios de exclusão foram apresentar alguma doença de base descompensada (por exemplo, insuficiência cardíaca descompensada ou asma não controlada), ter peso acima de 120 kg (não tolerado no tomógrafo) e ter diâmetro entre os ombros maior do que 64 cm (largura superior à que comporta o espaço tomográfico). Todos os pacientes receberam e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os dez pacientes analisados não realizaram qualquer terapêutica prévia para SAOS, sendo, portanto, virgens de tratamento. Um paciente apresentava 125 kg e não pôde realizar a TC, sendo excluído do estudo. Cada paciente foi submetido, em até uma semana após o termo de consentimento assinado, à TC de pescoço sem uso de contraste endovenoso em um tomógrafo multislice (Brightspeed; GE Healthcare, Milwaukee, WI,

EUA). Em seguida, um suporte triangular (dimensões: 45,5 cm em seu maior perímetro × 43,3 cm × 18,5 cm e grau de inclinação de 44°) foi posicionado, cada paciente deitava-se sobre a extremidade maior do triângulo, em uma linha demarcada, e novos cortes tomográficos cervicais foram realizados com irradiação total menor que 10 mSv. A inclinação de 44° foi calculada para permitir que o dispositivo triangular proporcionasse uma elevação craniocervical máxima, sem conflitos com a abertura do gantry do tomógrafo (abertura de 70 cm). As imagens foram adquiridas com o paciente em decúbito dorsal em posição neutra do crânio em relação ao pescoço, com e sem a utilização do dispositivo. Um exemplo do posicionamento do paciente sem e com uma elevação de 44° no tomógrafo e imagens da TC nessas posições são apresentadas na Figura 1. Foram comparadas as TCs antes e depois da colocação do suporte e foi avaliado o espaço de ar da faringe, através de reconstruções tridimensionais, entre o palato duro e a base da epiglote a fim de se determinar a quantidade de volume em cm3. Na estação de trabalho, utilizando-se um programa de volume rendering (GE Healthcare, Milwaukee, WI, EUA), foi estimada a volumetria da coluna aérea desde o palato duro até a base da epiglote. Não se utilizaram medidas lineares, tendo em vista a possibilidade de variância multidirecional da forma do espaço aéreo com a mudança de inclinação, dependendo do biótipo do paciente. Durante toda a análise tomográfica, os indivíduos avaliados estavam em vigília, em posição neutra, evitando a extensão ou a flexão do pescoço.

Figura 1. Paciente em posição neutra sem elevação (em A) e com elevação por suporte com 44° de inclinação (em B) do paciente. Imagens de TC do posicionamento sem inclinação (em C) e com 44° de inclinação (em D).

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Souza FJFB, Evangelista AR, Silva JV, Périco GV, Madeira K

Os critérios utilizados para determinar a classificação da SAOS, assim como os parâmetros utilizados na marcação dos eventos respiratórios e microdespertares na polissonografia, foram de acordo com os preconizados pela American Academy of Sleep Medicine.(11,12) Os dados do estudo foram tabulados em planilhas do programa IBM SPSS Statistics, versão 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA). Os testes estatísticos foram realizados com nível de significância α = 0,05 e com intervalo de confiança de 95%. As variáveis numéricas foram expressas em médias e desvios-padrão ou em medianas e intervalos interquartis. As variáveis quantitativas e qualitativas foram analisadas através de frequências e proporções. Para analisarmos o volume da VAS antes e depois da elevação cervical utilizamos o teste t de Student para amostras pareadas precedido pelo teste de Shapiro-Wilk. As variáveis IMC, perímetro cervical e IAH foram correlacionadas com o aumento do volume da VAS em proporções e em valores absolutos (cm3) através do cálculo do coeficiente de correlação de Spearman precedido pelo teste de Shapiro-Wilk. RESULTADOS A média de idade dos pacientes foi de 48,90 ± 14,37 anos (variação, 27-65 anos), e seis pacientes (60%) eram do sexo feminino. A média do IMC foi de 30,51 ± 3,52 kg/m2, e a do perímetro cervical foi de 40,35 ± 3,40 cm. Em relação ao peso dos participantes, esses foram classificados da seguinte forma: sobrepeso, em quatro; obesidade grau I, em quatro; obesidade grau II, em um; e normal, em um. A média do IAH foi de 13,7 ± 10,6 eventos/h (variação, 6,0-41,6 eventos/h). Dessa forma, o diagnóstico por intermédio da polissonografia (IAH) foi de SAOS leve, em sete pacientes (70%); SAOS moderada, em dois (20%); e SAOS grave, em um (10%). O perfil descritivo das variáveis quantitativas da amostra encontra-se disponível na Tabela 1. Na análise tomográfica, a média do volume da VAS sem elevação cervical foi de 40,35 ± 16,43 cm3,

enquanto essa com elevação cervical foi de 48,31 ± 16,21 cm3 (Figura 2). A variação da média do volume da VAS foi de 7,9 cm3, com diferença estatisticamente significativa (p = 0,002) do calibre após a elevação cervical em 44°. A média da porcentagem do aumento do volume da VAS por análise tomográfica foi de 17,49 ± 10,99%. A mediana e o intervalo interquartil do aumento do volume da VAS foram de 5,45 cm3 (4,0911,15). Como exemplo, demonstramos o caso de um dos pacientes do estudo com um aumento de 6,6 cm3 (15,8%) do volume de VAS por TC cervical (Figura 3). Não houve correlação significativa entre o aumento do volume da VAS e o índice de hipopneia (tau-b = −0,138; p = 0,586). Tampouco houve correlações significativas entre as variáveis IMC, perímetro cervical e IAH com o aumento do volume de VAS (Tabela 2). Além disso, não houve correlações estatisticamente significativas entre o IMC e a gravidade de SAOS. DISCUSSÃO O presente estudo demonstrou um aumento médio de 7,9 cm3 no volume de VAS com a elevação cervical de 44° analisado por TC. Uma pesquisa(8) realizada em Taiwan, com avaliação tomográfica de 16 pacientes após cirurgia de avanço maxilomandibular, demonstrou um aumento de 6,1 cm3. Existem estudos conflitantes na análise da variação da proporção do calibre de VAS após cirurgia (em análise volumétrica comparativa pré e pós-operatória); em um estudo, foi relatado um 70,00

60,00 Volume VAS, cm3

A classificação utilizada para o peso avaliando o IMC (em kg/m2) foi a seguinte: normal (18,5-24,9), sobrepeso (25,0-29,9), obesidade grau I (30,0-34,9), obesidade grau II (35,0-39,9) e obesidade grau III (≥ 40,0).

50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00

Sem elevação cervical

Com elevação cervical

Figura 2. Volume das vias aéreas superiores antes e depois do uso de um suporte para a elevação cervical avaliado por TC cervical. *p = 0,02. VAS: vias aéreas superiores.

Tabela 1. Características da amostra estudada.

Variáveis Idade, anos IMC, kg/m2 Perímetro cervical, cm IAH, eventos/h Volume de VAS sem elevação cervical, cm3 Volume de VAS com elevação cervical, cm3 Aumento do volume, % Aumento do volume, cm3

Média ± dp ou mediana (IIQ)

Mínimo

Máximo

48,90 ± 14,37 30,51 ± 3,52 40,35 ± 3,40 13,75 ± 10,60 40,35 ± 16,43 48,31 ± 16,21 17,49 ± 10,99 5,45 (4,09-11,15)

27,00 24,68 35,50 6,00 14,40 18,66 5,10 3,46

65,00 35,75 46,00 41,60 75,85 79,94 36,96 18,89

IIQ: intervalo interquartil; IAH: índice de apneia-hipopneia; e VAS: vias aéreas superiores. J Bras Pneumol. 2016;42(1):55-60

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Figura 3. TC cervical para a determinação do volume das vias aéreas superiores em posição neutra, sem elevação, com visualização anterior (em A) e lateral (em B); e determinação do volume das vias aéreas superiores, com elevação com suporte angulado de 44°, com visualização anterior (em C) e lateral (em D). A determinação do volume foi mensurada a partir do palato duro até a base da epiglote. Tabela 2. Análise de correlação entre as variáveis numéricas e o aumento do volume das vias aéreas superiores.

Variáveis Aumento do volume, cm³ IMC, kg/m² −0,030 Perímetro cervical, cm 0,000 IAH, eventos/h −0,248 IH, eventos/h 0,782 IAH: índice de apneia-hipopneia; e IH: índice de hipopneia. aumento de 26%, enquanto, em outro, houve redução de 2% do volume total.(13-16) Em nossa avaliação antes e depois do uso de suporte com inclinação, houve um incremento de 17,49% no volume de VAS pela TC. Sutherland et al.(17) compararam a VAS de 18 pacientes por ressonância magnética sem aparelho intraoral (13,8 ± 1,0 cm3), com aparelho intraoral de avanço mandibular (14,3 ± 1,1 cm3) e com aparelho lingual (17,14 ± 1,6 cm3), apresentando melhoras volumétricas de apenas 0,50 a 2,84 cm3 dependendo do dispositivo utilizado. Schwab et al.(18) demonstraram em 10 pacientes que o volume médio da via aérea basal era de 11,7 mm3 por ressonância sem oferta de pressão positiva por CPAP e foi aumentando progressivamente de 13,2 mm3 para 16,8 mm3 e 20,5 mm3, respectivamente, com o incremento de pressão ofertado por CPAP de 5 cmH2O, 10 cmH2O e 15 cmH2O. No entanto, outro estudo demonstrou um modesto aumento do volume de VAS, avaliado por ressonância, com o uso de CPAP(19) — volume sem e com CPAP de 9 cmH2O de, respectivamente, 9,3 ml e 11,8 ml (variação, 2,5 ml; p < 0,05). A elevação da cabeceira da cama é uma intervenção postural antiga, já bem utilizada para o auxílio no tratamento de indivíduos com refluxo gastroesofágico, e baseia-se no princípio de reduzir o tempo de exposição ácida e da alteração da pressão intra-abdominal,(20,21) apresentando bons resultados em medições de pH e melhoria dos sintomas.(22,23) No entanto, poucos trabalhos avaliaram a interferência da elevação posicional na SAOS.(9,10,24,25) 58

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p 0,934 0,999 0,489 0,001

Aumento do Volume, % 0,079 0,006 −0,285 −0,138

p 0,829 0,987 0,425 0,586

McEvoy et al.(10) estudaram 13 pacientes do sexo masculino durante a mesma noite e relataram uma redução de IAH de 49 ± 5 eventos/h para 20 ± 7 eventos/h quando os pacientes estavam em posição supina e passaram para posição sentada com inclinação de 60°. Skinner et al.(24) estudaram 14 indivíduos durante o decúbito dorsal, comparando-o com a elevação por travesseiro e relataram uma redução de 22% no IAH. Estudos demonstraram uma redução na pressão de fechamento de VAS da posição supina para uma elevação de 30°(25) e para a posição sentada. (26) Souza et al.(9) realizaram um trabalho com 17 pacientes submetidos à polissonografia basal e à polissonografia com elevação da cabeceira da cama (suporte utilizado de 15 cm) e relataram uma redução significativa do IAH (20 ± 14 eventos/h vs. 15 ± 14 eventos/h; p = 0,0003). As hipóteses levantadas são de que a elevação postural possa contribuir com a desobstrução das VAS e evitar o deslocamento do fluido rostral(27) e a queda da língua,(28) reduzindo a resistência das VAS,(10) modificando a pressão crítica de fechamento,(29) interferindo no fator gravitacional(30) e mudando a atividade neuromuscular.(31) No nosso estudo, não houve correlações entre a gravidade da SAOS e o aumento do IMC, o que diverge de alguns trabalhos epidemiológicos descritos na literatura, como demonstrado em um estudo com 300 pacientes atendidos em uma clínica do sono na cidade de Porto Alegre (RS).(32) Também não houve correlações entre o perímetro cervical e a gravidade da SAOS. Provavelmente, essas divergências estejam

Souza FJFB, Evangelista AR, Silva JV, Périco GV, Madeira K

relacionadas ao número pequeno de pacientes em nosso estudo. Apesar de nossa pesquisa ter a limitação de uma amostra pequena, estudos(8,9,11,13) de avaliação de imagens do volume da VAS após algum tipo tratamento da SAOS ter sido realizado apresentam um número de pacientes similar. Outra limitação foi não termos realizado o estudo tomográfico com os pacientes dormindo por intermédio de sedativos ou anestésicos mas sim com os pacientes acordados, o que pode ser um diferencial na tonicidade muscular. Litman et al.(33) demonstraram que crianças sob sedação com propofol em decúbito lateral apresentaram maiores volumes de VAS do que quando em posição supina; porém, o aumento médio foi de 2,7 ml. São apresentados como outros fatores limitantes do presente estudo

a ausência de um grupo controle, o fato de a maior parte dos pacientes apresentar grau de SAOS leve e o predomínio de mulheres (60%), o que não é característico em estudos sobre SAOS, cujo predomínio é de homens. Como há variações anatômicas nas VAS entre homens e mulheres e como essas diferenças não foram estudadas, isso se configura também como um fator limitante. Concluímos que, em nossa amostra de pacientes com SAOS, houve um aumento do volume de VAS, avaliado por TC cervical, após elevação postural de 44° de inclinação. Mais estudos são necessários, com um número maior de pacientes, para avaliar a alteração do volume da VAS com a elevação cervical e o real benefício clínico dessa intervenção.

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ALN.0b013e318223ba6d 30. Oksenberg A, Silverberg DS. The effect of body posture on sleeprelated breathing disorders: facts and therapeutic implications. Sleep Med Rev. 1998;2(3):139-62. http://dx.doi.org/10.1016/S10870792(98)90018-1 31. Malhotra A, Trinder J, Fogel R, Stanchina M, Patel SR, Schory K, et al. Postural effects on pharyngeal protective reflex mechanisms. Sleep. 2004;27(6):1105-12. 32. Knorst MM, Souza FJ, Martinez D. Obstructive sleep apneahypopnea syndrome: association with gender, obesity and sleepiness-related factors J Bras Pneumol. 2008;34(7):490-6. 33. Litman RS, Wake N, Chan LM, McDonough JM, Sin S, Mahboubi S, et al. Effect of lateral positioning on upper airway size and morphology in sedated children. Anesthesiology. 2005;103(3):4848. http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200509000-00009

J Bras Pneumol. 2016;42(1):61-67 http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000101

ARTIGO DE REVISÃO

Sofrimento psicológico relacionado à cessação do tabagismo em pacientes com infarto agudo do miocárdio Thyego Mychell Moreira-Santos1, Irma Godoy2, Ilda de Godoy1 1. Departamento de Enfermagem, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – Unesp – Botucatu (SP) Brasil. 2. Departamento de Clínica Médica, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – Unesp – Botucatu (SP) Brasil. Submetido: 30 abril 2015. Aprovado: 27 janeiro 2016 Trabalho realizado na Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – Unesp – Botucatu (SP) Brasil.

RESUMO O uso de tabaco é responsável pelo maior número de mortes evitáveis no mundo e predispõe seus usuários a doenças não transmissíveis e fatais, especialmente as doenças cardiovasculares. Mudanças no estilo de vida são eficazes no tratamento de pacientes com comorbidades relacionadas ao uso do tabaco e auxilia na prevenção de mortalidade prematura. Nosso objetivo foi analisar as evidências científicas acerca do sofrimento psicológico na cessação do tabagismo envolvendo pacientes que tiveram infarto agudo do miocárdio. Para tanto, realizamos uma revisão integrativa como forma de sumarizar os estudos relevantes sobre esse tema. As bases de dados selecionadas foram Scopus, PubMed Central, Institute for Scientific Information Web of Science (Coleção Principal), ScienceDirect, EMBASE, SciELO, LILACS e PsycINFO. Com base nos critérios de inclusão e exclusão adotados para o estudo, 14 artigos foram selecionados para análise. Esses estudos demonstraram que fumantes têm uma maior prevalência de sofrimento psicológico quando comparado a não fumantes, e os sintomas relacionados são muito frequentes nos fumantes com infarto agudo do miocárdio do que naqueles sem. A cessação do tabagismo depende da participação ativa do fumante, cuja motivação principal é a doença de base. A maioria dos artigos aponta para a necessidade da criação de subgrupos de tratamento como forma de melhorar a assistência prestada. Este estudo de revisão amplia o conhecimento sobre o tema abordado e mostra a necessidade de se investir em pesquisas futuras que analisem subgrupos de fumantes com as principais comorbidades relacionadas ao uso do tabaco, como o infarto agudo do miocárdio, desenvolvendo-se intervenções especificas e estratégias de apoio psicológico. Descritores: Hábito de fumar; Estresse psicológico; Infarto do miocárdio; Abandono do uso de tabaco.

INTRODUÇÃO A nicotina é classificada como droga por causar dependência e considerada lícita. O tabagismo é um problema de saúde pública mundial, responsável pelo maior número de mortes evitáveis no mundo; suas consequências são negativas e trazem implicações econômicas desfavoráveis.(1-3) A exposição ao tabaco é um dos principais fatores de risco de várias comorbidades,(4) que predispõem à ocorrência de doenças não transmissíveis e fatais, especialmente doenças cardiovasculares, respiratórias, e ateroscleróticas, assim como câncer, hipertensão arterial, entre outras.(5-8) Em relação à mortalidade, o tabaco mata uma pessoa a cada seis segundos e é responsável por uma em cada dez mortes de adultos. As estimativas futuras sugerem que até metade dos atuais usuários do cigarro morrerão por alguma doença relacionada ao tabaco.(9) Estudos demonstram que fumantes, quando comparados com não fumantes, têm um pior domínio sobre questões relacionadas a aspectos sociais, psicológicos e físicos, além de pior qualidade de vida,(10,11) sendo que fumantes vivem em média dez anos menos do que não fumantes,(10) com um risco duas vezes maior de ocorrência de eventos

cardiovasculares em um período de dez anos, assim como com o dobro do risco relativo de infarto agudo do miocárdio (IAM) em fumantes maiores de 60 anos, quando comparados a não fumantes.(12,13) Dessa forma, a cessação do tabagismo é a modificação de estilo de vida mais eficaz no tratamento de pacientes com doença arterial coronariana, o que constitui também uma forma efetiva de prevenir muitas doenças e mortalidade prematura, e,(2,5,14) portanto, torna-se necessário e importante o incentivo a estratégias de cessação do tabagismo. A dificuldade no êxito da cessação do tabagismo ou mesmo em manter a cessação do tabagismo é multifatorial e complexa,(15) e quando se adicionam outros elementos, como as doenças cardíacas, essa dificuldade parece aumentar. Porém, um estudo realizado em alguns países europeus mostrou que 48% dos fumantes abandonaram o uso de cigarros, sendo observada uma maior proporção nos participantes que sofreram IAM.(16) As comorbidades cardíacas, como o IAM, ameaçam a vida, sendo essencial a mudança do comportamento e do estilo de vida. A não adesão ao tratamento pode inibir a recuperação do paciente e aumentar a chance de reinfarto.(17) Pesquisas atuais sugerem que nem sempre

Endereço para correspondência:

Thyego Mychell Moreira-Santos. Distrito de Rubião Júnior, s/n, CEP 18618-970, Botucatu, SP, Brasil. Tel. 55 14 99104-3232. E-mail: thymy25@hotmail.com Apoio financeiro: Nenhum. © 2016 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

ISSN 1806-3713

Sofrimento psicológico relacionado à cessação do tabagismo em pacientes com infarto agudo do miocárdio

a terapia de cessação do tabagismo utilizada para um grupo geral funciona de forma eficaz, sendo necessárias estratégias focadas em grupos específicos(18) e que os programas comportamentais intensivos desenvolvidos para a população em geral, envolvendo reuniões semanais por um período de três meses, não irão gerar mudanças de comportamento suficientes para a adoção de um estilo de vida saudável,(17) sendo necessário desenvolver técnicas com maior especificidade para esse tipo de paciente. A cessação do tabagismo é um processo dinâmico, considerado um grande desafio pessoal, que exige esforço dos fumantes,(11) pois além de se adaptar a um novo comportamento, esses têm que superar a abstinência do uso do tabaco, a qual está ligada a disfunções cognitivas e emocionais.(19) Além disso, algumas pesquisas demonstram que o sofrimento psicológico é um fator importante nesse processo e deve ser levado em consideração na tentativa de se abandonar o tabagismo. Sendo assim, os indivíduos que fumam têm maiores taxas de sofrimento psíquico em comparação aos não fumantes.(20) Em relação a esse sofrimento, a ansiedade e a depressão são os sintomas mais comuns e os mais estudados nesse grupo de pacientes.(21,22) Esses sintomas são muitas vezes agravados pela relação cessação do tabagismo e eventos decorrentes do IAM, o que causa dificuldade na abstenção do tabagismo e torna indispensável o aprimoramento dos métodos para auxiliar esses pacientes. Como o papel do estresse psicológico ainda é incerto nesses pacientes, há a necessidade de estudos que investiguem o sofrimento psicológico em pessoas em fase de abandono do tabagismo, que devem ser direcionados também ao subgrupo de pacientes com doenças cardíacas, em especial, o IAM. Esse tipo de pesquisa pode aumentar a eficácia das medidas de controle do tabagismo para essa população. METODOLOGIA Trata-se de uma revisão integrativa que possibilitou a síntese e a análise de estudos relevantes publicados sobre o assunto, permitindo que pesquisas prévias sejam sumarizadas. Para a sua realização, seguiram-se as seguintes etapas propostas por Ganong(23): identificação do tema e formulação da questão de pesquisa; estabelecimento do objetivo da revisão; estabelecimento dos critérios de inclusão/exclusão para a seleção da amostra; definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados; avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; e interpretação e apresentação dos resultados da pesquisa. As questões norteadoras da presente revisão foram as seguintes: qual é a influência da cessação do tabagismo em relação à pessoa com IAM e como se configura o sofrimento psicológico nesse processo? Para a escolha dos descritores nas buscas de dados em bases latino-americanas, foram utilizados os seguintes 62

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descritores da plataforma DeCS: “tabaco”, “abandono do uso de tabaco”, “infarto do miocárdio” e “sofrimento psíquico”. Seus respectivos correspondentes em inglês foram obtidos na plataforma MeSH, que é um sistema de metadados médicos em língua inglesa. A junção dos descritores tanto em inglês como em português foram combinados por meio dos operadores lógicos “AND” e “OR”. Os sinônimos descritos nessas duas plataformas foram usados para uma busca ampliada. A procura dos artigos foi iniciada em junho de 2014 e terminada em setembro do mesmo ano, no qual foram efetuadas consultas às bases de dados Scopus, PubMed Central, Institute for Scientific Information Web of Science, ScienceDirect, EMBASE, SciELO, LILACS e PsycINFO, sendo selecionados estudos na íntegra, segundo os critérios de inclusão/exclusão adotados, e que apresentassem a influência do abandono do tabagismo envolvendo o binômio sofrimento psíquico e IAM. Optamos por utilizar essas bases de dados por serem bancos de informações que contemplam os estudos que atentam para os critérios de inclusão e na tentativa de englobar todos os estudos relevantes que suportassem o tema proposto. Os critérios de inclusão para a seleção dos artigos foram estudos originais de pesquisas publicadas em revistas envolvendo humanos maiores de 18 anos, indexados em ao menos uma das oito bases de dados analisadas, cujos resumos e textos na íntegra estivessem disponíveis on-line, publicados entre 1990 e 2014 em português, espanhol ou inglês, e que envolvessem cessação do tabagismo, sofrimento psicológico, IAM e doenças cardíacas. As pesquisas não foram limitadas pelo sexo. Os critérios de exclusão foram publicações que não apresentassem o tema do estudo, artigos não disponibilizados na integra no meio digital e textos indexados na base de dados que não fossem pesquisas originais, tais como comentários, anais de conferências, documentos de trabalho, relatórios e artigos de revisão. Para a avaliação dos dados, elaborou-se um instrumento para a coleta das informações de forma que a descrição, a organização e a interpretação dos resultados fossem facilitados. RESULTADOS Foram identificados 1.040 artigos, dos quais 252 eram duplicatas. Em função do título, foram excluídos 564 artigos, e 5 artigos não foram localizados. Do restante, 219 estudos foram avaliados dentro dos critérios de inclusão e exclusão propostos no presente estudo, pelos quais 92 foram excluídos com base no resumo analisado e 127 foram lidos na integra. Após a leitura, foram selecionados para compor a análise do presente estudo 14 artigos (Figura 1). De acordo com as singularidades de acesso das oito bases de dados analisadas, as estratégias empregadas para o levantamento dos artigos foram adaptadas conforme os critérios de inclusão previamente estabelecidos. Todos os 14 artigos selecionados foram publicados

Moreira-Santos TM, Godoy I, Godoy I

probabilidade de cessação do tabagismo e níveis elevados de dependência de nicotina, com aumento do risco de recaída ao longo do período de um ano de acompanhamento.(24-26)

Número total de artigos incluídos para análise (n = 1.040) Exclusão dos artigos pela avaliação dos títulos e resumos (n = 913) Avaliação completa dos artigos na íntegra (n = 127) Eliminação dos artigos, com base nos critérios de inclusão/exclusão (n = 113) Estudos selecionados e classificados como relevantes para comporem a amostra do presente trabalho (n = 14) Figura 1. Fluxograma relacionado ao processo de seleção dos artigos relevantes para a análise.

em periódicos distintos, os quais estudaram temas referentes à cessação do tabagismo e ao sofrimento psicológico, sendo que alguns estudos traziam considerações desse processo dentro de uma população específica com doenças cardíacas, como o IAM. Da amostra estudada, 5 estudos (36%) foram realizados nos EUA; 3 (21%), no Brasil; 2 (14%), no Canadá; 2 (14%), no Reino Unido; 1 (7%), na Holanda; e 1 (7%) na Itália. Desses, 12 (86%) foram escritos em inglês e 2 (14%) em português. No que se refere ao ano de publicação, a maioria dos artigos foi publicada entre 2009 e 2013 (moda = 5 em 2009), havendo artigos publicados em 1990, 1995 e 2002 (1 em cada ano). Os artigos utilizaram uma abordagem quantitativa, sendo a maioria composta por estudos transversais (42%), longitudinais (14%) e randomizados (14%). Os estudos remanescentes adotaram uma abordagem prospectiva não randomizada, de tipo caso-controle, de coorte, análise retrospectiva ou duplo cego. Em relação ao local onde foi desenvolvido o estudo, o ambiente hospitalar teve importante destaque, constituindo metade das pesquisas analisadas. Também houve notoriedade nas pesquisas com base em inquéritos nacionais (28%). O instrumento mais utilizado dentre os artigos analisados foi o Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina, usado na detecção de dependência de nicotina entre fumantes, em 35% dos estudos. Dentre os estudos analisados, os resultados sugerem que pessoas com alto nível de sofrimento psíquico são mais propensas a serem fumantes, com uma predisposição aproximadamente duas vezes maior quando comparadas a não fumantes. O sofrimento psicológico também está associado a uma menor

Alguns artigos mostraram que fumantes e ex-fumantes têm sintomas depressivos mais frequentemente que não fumantes e que, entre esses fumantes, aqueles que são usuários de antidepressivos têm uma maior propensão a sofrer ansiedade e insônia.(27-29) Os dados também sugerem que o abandono do tabagismo está associado com a redução da ansiedade e da angústia. (29,30) Outro estudo observou que a depressão em fumantes diminui a probabilidade de cessação do tabagismo e aumenta a susceptibilidade à recaída durante o período de abstinência.(31) Ao investigar-se um grupo com doença arterial coronariana, foram observados sintomas ligados à depressão mais frequentemente e maior utilização de antidepressivos nos fumantes do que nos não fumantes.(28) Quanto à finalidade da presente revisão, verificou-se que, entre as doenças cardíacas, o IAM é prevalente entre fumantes, sendo responsável também por uma pior qualidade de vida nesse subgrupo.(18,27) A cessação do tabagismo de forma abrupta pode expor paciente com IAM a níveis elevados de estresse psicológico, e essa informação é imprescindível para uma avaliação contínua e investigativa relacionada com a gestão de abstinência de nicotina após o IAM, dado o potencial impacto negativo do estresse psicológico sobre os resultados físicos nesses pacientes.(27) Foi observado também que pessoas com IAM que fazem parte do grupo de cessação do tabagismo têm uma elevada frequência de diagnóstico de patologia psiquiátrica e um alto grau de dependência de nicotina. Esses fatores aliados ao estresse causam um maior consumo de tabaco, o que implica atenção especial ao suporte cognitivo e comportamental desses pacientes no sentido de serem obtidos melhores resultados.(31) Entre os estudos analisados, pode-se constatar que a principal motivação para abandonar o uso de cigarros estava ligada a problemas de saúde, como o IAM e problemas respiratórios.(31,32) O abandono do cigarro reduz pela metade a probabilidade de óbito após IAM, tendo o profissional de saúde grande importância nesse processo de cessação do tabagismo, principalmente na parte de orientação e aconselhamento.(32) Há a necessidade de uma abordagem diferenciada a esse segmento da população, desenvolvendo-se intervenções voltadas ao lado motivacional para envolvê-los em programas de cessação do tabagismo.(33) Estudos apontam que há uma relação direta entre o risco para IAM com a quantidade de cigarros utilizados e o nível de dependência. Esse risco pode ser diminuído a níveis próximos ao do grupo de não fumantes quando o abandono do uso do tabaco é mantido por um período de três a quatro anos, independentemente da quantidade de cigarros fumados anteriormente e a duração do seu uso, o que mostra mais uma vez J Bras Pneumol. 2016;42(1):61-67

Sofrimento psicológico relacionado à cessação do tabagismo em pacientes com infarto agudo do miocárdio

a importância da cessação do tabagismo.(34,35) Dessa forma, os esforços para o abandono do uso do tabaco devem ser iniciados precocemente, sobretudo quando houver o diagnóstico de comorbidades relacionadas a seu uso.(36) A Tabela 1 apresenta uma síntese das características dos artigos selecionados, com a especificação de cada um dos estudos introduzidos na análise, destacando autores, ano e local da publicação, país onde foi desenvolvido o trabalho, tamanho da amostra e tipo de estudo. DISCUSSÃO O presente estudo destaca a importância de se avaliar o sofrimento psicológico em pacientes que tiveram IAM como forma de melhorar a adesão à terapia de cessação do tabagismo, considerando também a importância dessas investigações para o fortalecimento do sistema de saúde e para o desenvolvimento de novas pesquisas. Desse modo, observamos a importância de investigar o assunto aqui abordado, principalmente por notarmos a escassez de estudos tanto no âmbito nacional como no internacional. Dentre os trabalhos avaliados na presente revisão, houve uma variedade de abordagens metodológicas publicadas em diferentes áreas da saúde, o que reflete a pluralidade da temática estudada e que mostra também os diferentes métodos para se investigar esse tipo de tema. Em relação à distribuição temporal, houve uma predominância de publicações no ano de 2009, o que torna evidente a importância que esse tema teve naquele ano. Porém, ao compararmos as origens dos estudos, não foi observada uma relação entre elas; isso demonstra que diferentes países se atentaram para a importância do assunto abordado em um mesmo período.

Na presente revisão, pôde-se constatar que o país com a maior produção científica em relação ao tema abordado foi os EUA, o que pode ser explicado pelo avanço nas pesquisas cardíacas naquele país. Possivelmente, os EUA conseguiram identificar a importância de envolver estudos fisiopatológicos com o comportamento cognitivo, abrangendo o sofrimento psíquico. Esse tipo de enfoque melhora a compreensão sobre o assunto por englobar vários aspectos e possibilita o desenvolvimento de estratégias voltadas a subgrupos específicos. Outro destaque foi o Brasil; porém, dentre os trabalhos selecionados, não houve estudos específicos na população com IAM, sendo analisada apenas a cessação de tabagismo com sofrimento psicológico. Isso aponta para a necessidade de uma maior produção científica a nível nacional, analisando aspectos comportamentais importantes na comparação com estudos já existentes na literatura como forma de melhorar o planejamento das ações prestadas que visem à promoção da saúde. Quanto ao local de desenvolvimento dos estudos, verificou-se uma grande predominância no contexto hospitalar, o que reflete a centralidade que historicamente esse tipo de instituição ocupa no cenário do sistema de saúde mundial. É importante afirmar que a instituição hospitalar ocupa também um lugar de destaque dentro do contexto abordado, principalmente pelo serviço prestado a essa população estudada. O Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina foi o instrumento de avaliação mais frequentemente utilizado nos estudos considerados na presente revisão. Ele é uma importante ferramenta na avaliação da dependência da nicotina porque auxilia a identificação do consumo de cigarros em anos-maço e do nível de motivação do paciente para o abandono do tabagismo. Maiores escores nesse instrumento indicam maior

Tabela 1. Artigos incluídos na presente revisão.

Autores

Ano

Periódico

Origem

Figueiró et al.(11)

2013

Castro et al.(18) Lawrence et al.(24) Cosci et al.(25) Hajek et al.(26) Pfaff et al.(27) Gravely-Witte et al.(28) Peiper et al.(29)

2010 2011 2009 2010 2009 2009 2013

Cavazos-Rehg et al.(30) Aguiar et al.(31) Greenwood et al.(32)

2014 2009 1995

Sachs-Ericsson et al.(33) Rosenberg et al.(34) Pedersen et al.(36)

2009 1990 2002

Trends Psychiatry Psychother J Bras Pneumol BMC Public Health Addict Behav Addiction Can J Cardiovasc Nurs J Behav Med Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol Psychol Med Rev Port Pneumol J Epidemiol Community Health Nicotine Tob Res N Engl J Med Neth Heart J

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Tipo do estudo

Brasil

Tamanho da amostra 54

Brasil EUA Itália Inglaterra Canadá Canadá EUA

167 31.428 297 469 57 1.498 133.221

Transversal Transversal Duplo cego, randomizado Ensaio clínico randomizado Transversal Prospectivo e não randomizado Transversal

EUA Brasil Reino Unido

4.853 567 1.283

Longitudinal Análise retrospectiva Transversal

EUA EUA Holanda

4.162 3.285 28

Transversal Caso-controle Longitudinal

Coorte

Moreira-Santos TM, Godoy I, Godoy I

dependência e, portanto, mais difícil será a cessação do tabagismo. A maioria dos estudos apresentou um desenho transversal, com a descrição de características da população estudada. Alguns revelam a associação entre as variáveis; porém, não mostram a relação causal entre o objeto inquirido, principalmente por não provarem a existência de uma sequência temporal entre o início do fator e o subsequente desenvolvimento. Dessa forma, as conclusões relacionadas à consequência da cessação do tabagismo e ao sofrimento psíquico devem ser consideradas com cautela. A principal limitação dos estudos com delineamento transversal se incide na questão da abstinência do cigarro e o sofrimento psíquico. A associação entre esses dois fatores pode ser influenciada pelo IAM, sendo necessário investigar-se o desenvolvimento do sofrimento psíquico durante o processo de cessação do tabagismo, ou seja, a exposição e o desfecho do fenômeno devem ser pesquisados em diferentes momentos. Outros fatores importantes para a análise se referem ao período de investigação e a duração do sofrimento psíquico. Para responder a esses pontos chave e como forma de diminuir as limitações, sugerimos a realização de estudos longitudinais, com aplicação de análises em vários períodos diferentes durante todo o processo terapêutico de cessação do tabagismo. Esse tipo de abordagem evidenciará mais adequadamente a relação entre os fatores estudados e suas variáveis. Em relação ao objetivo da presente revisão, observou-se nos artigos da amostra estudada que o fumante com IAM tem uma maior propensão ao sofrimento psicológico; consequentemente, há um aumento na dificuldade do abandono do tabagismo. Alguns autores mostraram que a cessação do tabagismo de forma rápida e sem preparação por parte dos profissionais da saúde aumenta o estresse psicológico, incluindo os sintomas relacionados a ansiedade e depressão, o que contribui para o crescimento das altas taxas de insucesso do tratamento nesse subgrupo de fumantes. Frente a esses resultados, o fracasso da terapia está ligado à incapacidade dos profissionais da saúde responsáveis pelo tratamento em avaliar e orientar seus pacientes durante a cessação do tabagismo. Além disso, há o despreparo em diagnosticar o sofrimento psíquico e criar estratégias de enfrentamento para tratar temas particulares, voltadas para as dificuldades encontradas pelos dependentes e suas comorbidades específicas, como o IAM. Um estudo mostrou que o papel do profissional da saúde se concentra na importância de se desenvolver intervenções mais direcionadas, tendo em vista também as diferenças encontradas entre homens e mulheres.(37) A literatura aponta que, entre os profissionais da saúde, o pneumologista se destaca por ter um grande potencial para promover a redução do tabagismo. Porém, a maioria dos pneumologistas brasileiros está desconsiderando o tabagismo como uma condição médica. Esse fato pode ser observado em um inquérito

no qual apenas 35,3% dos investigados ofereciam um tratamento de cessação do tabagismo de forma correta, associando a terapia cognitivo-comportamental à farmacológica.(38) Outro fator preocupante se direciona no sentido de que a maioria desses profissionais mostra desinteresse no assunto, não têm tempo para orientar seus pacientes ou não sabem combater o tabagismo.(38) Diante disso, é de grande importância o empenho dos profissionais de saúde nos programas de cessação do tabagismo. A capacitação é fundamental para melhorar o conhecimento, principalmente em relação ao apoio aos pacientes durante o processo de abandono do cigarro. (39) Desse modo, criar estratégias para conhecer o perfil do paciente é fundamental para auxiliar a busca de variáveis conhecidas como preditoras para o insucesso do tratamento, como o sofrimento psicológico.(40) Assim, o perfil do fumante deve ser avaliado quanto ao grau de dependência da nicotina e sua motivação para deixar de fumar.(41) O sofrimento psicológico deve ser um assunto relevante na abordagem aos pacientes, principalmente pelos profissionais responsáveis pelos grupos de cessação do tabagismo. Segundo um dos artigos incluídos na presente revisão, o sofrimento psicológico predispõe o usuário à maior dependência, à dificuldade em abandonar o cigarro e ao aumento de recaídas ao longo do tratamento ou após a alta do grupo de apoio.(31) Portanto, a intervenção para o controle do tabagismo deve considerar as características gerais dos fumantes para que a assistência durante a cessação do tabagismo seja eficaz.(42) Deve-se também incluir a história tabágica dos pacientes junto a esses serviços a fim de melhorar a condução do tratamento do fumante e sua individuação.(41) Com esse enfoque, avaliações clínicas são necessárias durante a terapia de cessação do tabagismo, empregando-se instrumentos para analisar a personalidade e o sofrimento psíquico dos participantes como forma de serem desenvolvidas intervenções específicas, como o apoio psicológico, para esses subgrupos de fumantes.(25) Os resultados mostram que essas estratégias podem aumentar a adesão ao tratamento e melhorar os enfrentamentos dos pacientes frente a seus sintomas, principalmente durante o período de abstinência do tabagismo. Dentre os sintomas de sofrimento psíquico, a depressão e a ansiedade são os mais pesquisados. A literatura mostrou que o tabagismo tem uma relação direta com o desenvolvimento desses sintomas, que são também elementos responsáveis pelas altas taxas de recaída, o que dificulta o abandono do tabagismo. Os resultados encontrados demonstram também que, em subgrupos de fumantes, como aqueles com IAM, as taxas desses sintomas são maiores, o que confirma uma propensão ao sofrimento psicológico. Esse achado pode estar ligado ao quadro clínico do paciente com IAM, juntamente com o fator de apreensão em relação ao medo, pois essa condição envolve a possibilidade de reincidência e apresenta altas taxas de mortalidade. No entanto, um estudo recente mostrou que o tratamento para a cessação do tabagismo melhora os níveis de J Bras Pneumol. 2016;42(1):61-67

Sofrimento psicológico relacionado à cessação do tabagismo em pacientes com infarto agudo do miocárdio

ansiedade e de depressão, aumenta a motivação e diminui o estresse nos pacientes tabagistas. Essas mudanças parecem ser maiores em pacientes com tratamento bem sucedido.(43) Assim, os fumantes com depressão devem ser avaliados quanto à intensidade dos sintomas depressivos antes e durante a intervenção para que se possa encontrar aqueles que apresentem um maior risco de recaída.(41) A dependência do tabagismo e suas comorbidades devem ser levadas em consideração no contexto do tratamento, principalmente pelo fato de a maioria dos fumantes apresentar características particulares e específicas que demandam atenção diferenciada, sendo importante a criação de subgrupos específicos, como para pacientes com IAM. Dessa forma, uma boa avaliação do paciente que busca tratamento é de fundamental importância para se adequar as diversas estratégias de tratamento, levando em consideração transtornos psiquiátricos, como ansiedade e depressão. Essa evidência corrobora um estudo que demonstrou que esses sintomas são fatores que dificultam a aderência do paciente à terapia.(44) O tipo de tratamento também tem influência no abandono do tabagismo. Um estudo mostrou que certas terapias farmacológicas, como a reposição de nicotina, podem aumentar a ocorrência de episódios depressivos.(45) Nesses casos, o fármaco de escolha deve ser a bupropiona, por essa ser um antidepressivo eficaz no tratamento da cessação do tabagismo. Entretanto, a terapia farmacológica utilizada isoladamente pelo paciente não se mostrou suficiente para o abandono do tabagismo, sendo importante sua associação com a terapia cognitivo-comportamental. A base desse tipo de terapia envolve a participação ativa do paciente, de forma que o próprio fumante identifica as situações de risco rotineiras e, juntamente com o profissional, desenvolve estratégias de enfrentamento para lidar com essas situações.(46) As técnicas cognitivo-comportamentais ajudam também o fumante a modificar o padrão de conduta no consumo do tabaco, evitando as situações vinculadas às recaídas. Isso se reflete tanto no aprendizado para resistir à compulsão por fumar quanto na adoção de estratégias que se contraponham ao ato de fumar.(41) A maioria dos artigos incluídos na presente revisão destaca a importância da prevenção e da cessação do tabagismo, que devem ser iniciadas precocemente como forma de diminuir os riscos de desenvolvimento das principais patologias relacionadas ao tabagismo, como o IAM, assim como forma de promoção e reabilitação da saúde dos pacientes já acometidos por essas patologias. Um dos artigos selecionados discute

a importância da intersetorialidade e do sistema de referência e contrarreferência como complementares na tentativa de se abandonar o cigarro. Segundo os autores, o sistema de saúde só é eficaz quando a responsabilidade é compartilhada por todos os setores, ou seja, os dependentes do tabaco, com ou sem comorbidades, avaliados inicialmente dentro do hospital, são encaminhados para a terapia em grupo, onde serão acompanhados por profissionais qualificados para orientar e tratar especificamente cada caso.(36) Dessa forma, o sistema de saúde aumentará a eficácia das medidas de controle do tabagismo, dando uma cobertura maior à população com um serviço eficaz e com qualidade. Por fim, a presente revisão integrativa permite concluir que a cessação do tabagismo é um processo dinâmico e exige a participação ativa do dependente, cuja motivação influencia o abandono do tabagismo. Os estudos mostram que o sofrimento psicológico tem uma relação direta com a dependência da nicotina, o que aumenta a dificuldade do abandono do tabagismo, como também eleva as taxas de depressão nos fumantes. O sucesso terapêutico está ligado à aderência do indivíduo à terapia comportamental, como também à terapêutica farmacológica, sendo a principal motivação nesse processo os problemas de saúde, em especial, o IAM e problemas respiratórios. No entanto, a cessação do tabagismo de forma rápida e sem preparação aumenta o estresse psicológico nos pacientes com IAM, o que dificulta o abandono do tabagismo. O fracasso no tratamento está ligado ao despreparo dos profissionais da saúde responsáveis pelo acompanhamento desses pacientes em diagnosticar o sofrimento psíquico e à falta de criação de subgrupos específicos para abordar e tratar temas particulares que, no caso do estudo em foco, é o IAM. O presente estudo permitiu ampliar os conhecimentos sobre o tema e mostra a necessidade de se investir em pesquisas futuras que analisem subgrupos de fumantes com as principais comorbidades relacionadas ao tabagismo para que se possa desenvolver intervenções especificas com apoio psicológico. A atenção ao papel desses transtornos pode ser uma área útil de investigação, como forma de melhorar a adesão ao tratamento desses subgrupos e aumentar o índice de abandono do tabagismo, que é considerado baixo quando comparado ao desejo de parar de fumar. Esse tipo de abordagem permitirá também melhorar o conhecimento dos profissionais frente ao dependente da nicotina e, consequentemente, aprimorar o planejamento com abordagens mais amplas, tratamentos mais eficazes e um maior número de estratégias de intervenção.

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RELATO DE CASO

Angiossarcoma pulmonar Mónica Grafino1, Paula Alves1, Margarida Mendes de Almeida2, Patrícia Garrido1, Direndra Hasmucrai1, Encarnação Teixeira1, Renato Sotto-Mayor1

1. Departamento do Tórax, Serviço de Pneumologia, Hospital de Dia de Pneumologia Oncológica, Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, Lisboa, Portugal. 2. Serviço de Anatomia Patológica, Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, Lisboa, Portugal. Recebido: 31 agosto 2015. Aprovado: 18 dezembro 2015.

RESUMO O angiosarcoma é um tumor vascular maligno. O envolvimento pulmonar é geralmente atribuído à metástase de outros sítios primários, sendo o angiossarcoma pulmonar primário extremamente raro. Relatamos um caso de angiossarcoma com envolvimento pulmonar, provavelmente primário no pulmão com mais de dois anos de evolução. Descrevemos seu crescimento e sua extensa invasão local e hematogênica na apresentação. Documentamos ainda seu mau prognóstico. Descritores: Hemangiossarcoma; Neoplasias pulmonares; Sarcoma.

Trabalho realizado no Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, Lisboa, Portugal.

INTRODUÇÃO O angiossarcoma é um tumor maligno com origem nas células endoteliais vasculares ou linfáticas e representa aproximadamente 2% de todos os sarcomas de partes moles.(1) Os locais primários mais comuns são a pele e o tecido subcutâneo da cabeça e pescoço,(2) sendo o comprometimento pulmonar quase sempre metastático. (3) O angiossarcoma pulmonar primário é extremamente raro, havendo poucos casos relatados. RELATO DE CASO Mulher de 78 anos, não tabagista, anteriormente avaliada por apresentar TC de tórax com massa pulmonar no lobo superior esquerdo (Figura 1A). Na época, foi submetida a broncoscopia com LBA e biópsias brônquicas, os quais foram negativos para tecido neoplásico. Posteriormente, abandonou o seguimento. Dois anos depois, foi encaminhada ao nosso hospital por dispneia, tosse seca e perda de peso com seis meses de evolução. A radiografia e a TC de tórax (sem contraste) evidenciaram lesão de 10 × 7 cm em lobo superior esquerdo, sem plano de clivagem com a aorta e a artéria pulmonar (Figuras 1B e 1C), com pequeno derrame pleural à esquerda e pequenos linfonodos mediastinais. A tomografia por emissão de pósitrons com 18F fluordesoxiglicose combinada à TC (FDG PET-CT, do inglês 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography-CT, Figura 1D) mostrou aumento de atividade metabólica em vários órgãos, nomeadamente na massa do lobo superior esquerdo que apresentava o valor padronizado de captação (SUV, do inglês standardized uptake value) máximo (SUVmáx) de 22. Outros sítios envolvidos foram os linfonodos mediastinais (SUVmáx = 7), as glândulas adrenais direita e esquerda (SUVmáx = 16), os linfonodos aórticos lombares (SUVmáx = 11) e o linfonodo inguinal direito (SUVmáx = 10). Documentou-se

ainda, um foco mesentérico, nódulos no tecido subcutâneo e extensa metastatização óssea. O exame broncoscópico revelou massa ocluindo o brônquio lobar superior esquerdo (Figura 2), e foram realizadas biópsias por broncoscopia. Antes da obtenção dos resultados do exame da amostra de tecido, a paciente desenvolveu hemiparesia à direita e houve aparecimento de novo nódulo subcutâneo cervical. A TC de crânio mostrou múltiplas lesões cerebrais, e a paciente iniciou tratamento com corticosteroides. Porém, não houve melhora clínica, e foi proposta radioterapia cerebral. O exame histológico da biópsia mostrou neoplasia de partes moles com arranjo laminar, ou em forma de fenda circundante, formada por células fusiformes e epitelioides com nucléolos proeminentes, com alguma multinucleação; eram evidentes figuras mitóticas, extensa necrose e hemorragia (Figura 3A). A coloração imuno-histoquímica do fragmento tumoral revelou que esse era fortemente positivo para CD31 (Figura 3B), antígeno relacionado ao fator VIII (Figura 3C) e vimentina; fracamente positivo para fator de transcrição nuclear Fli-1 e citoqueratinas AE1/AE3; e negativo para CD34, desmina e actina de músculo liso. Portanto, a histologia e a imuno-histoquímica foram compatíveis com angiossarcoma epitelioide. Duas semanas após o diagnóstico histológico, a paciente morreu. Sua morte foi atribuída à progressão da doença, em particular às metástases cerebrais. DISCUSSÃO O angiossarcoma no pulmão geralmente representa metástase de outro sítio primário. Contudo, acreditamos que o caso aqui descrito foi de angiossarcoma pulmonar primário. A paciente apresentava massa pulmonar, com mais de dois anos de evolução, que não havia sido monitorada nem tratada. Parece-nos evidente

Endereço para correspondência:

Mónica de Jesus Marques Grafino. Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE; Hospital Pulido Valente, Hospital de Dia de Pneumologia Oncológica, Alameda das Linhas de Torres, 117, 1769-001, Lisboa, Portugal. Tel.: 351 96 1228496. E-mail: mgrafino@gmail.com Apoio financeiro: Nenhum.

ISSN 1806-3713

Grafino M, Alves P, Mendes de Almeida M, Garrido P, Hasmucrai D, Teixeira E, Sotto-Mayor R

D C

Figura 1. Evolução do angiossarcoma em mulher de 78 anos, não tabagista: em A, TC de tórax inicial mostrando massa pulmonar em lobo superior esquerdo; em B e C, TCs de tórax, obtidas dois anos depois, mostrando lesão de 10 × 7 cm em lobo superior esquerdo, com pequeno derrame pleural à esquerda e pequenos linfonodos mediastinais; em D, tomografia por emissão de pósitrons com 18F fluordesoxiglicose combinada à TC mostrando aumento de atividade metabólica em muitos órgãos, maior na massa no lobo superior esquerdo.

pacientes com angiossarcoma pulmonar é de 55,9 anos (variação, 23,0-82,0 anos) e o sexo masculino é mais acometido do que o feminino.(5) Os pacientes geralmente apresentam sintomas respiratórios inespecíficos que incluem hemoptise, tosse, dispneia, dor torácica e perda de peso. Na TC, o angiossarcoma primário pode ser multifocal ou se manifestar como lesões solitárias. (4,6,7) A PET pode ser útil no diagnóstico, estadiamento(8) e seguimento de pacientes com angiossarcoma.(9) No caso aqui descrito, a FDG PET-CT confirmou sua utilidade na identificação do envolvimento sistêmico.

Figura 2. Fotografia de uma massa ocluindo o brônquio lobar superior esquerdo.

que a lesão anterior correspondia ao angiossarcoma pulmonar que evoluiu e se disseminou durante esse período. Este relato de caso também documenta o comportamento do angiossarcoma pulmonar primário, que se caracteriza por um crescimento insidioso com extensa invasão local e metástase hematogênica.(4) O seu diagnóstico precoce não é frequente, tendo em conta a sua raridade e o baixo índice de suspeição. De acordo com dados da literatura, a média de idade dos

A biópsia e a análise imuno-histoquímica são essenciais para o diagnóstico de angiossarcoma. As características histológicas podem variar dentro e entre os casos. Células endoteliais pleomórficas anormais e malignas constituem a principal característica do angiossarcoma. Essas células podem ser arredondadas, poligonais ou fusiformes, com ou sem aparência epitelioide. Em áreas bem diferenciadas, as células endoteliais anormais formam canais vasculares sinusoides funcionais em continuidade com canais vasculares normais. Em pacientes com doença progressivamente mais agressiva, a arquitetura torna-se mais caótica, com espaços vasculares menos claramente definidos. Em áreas pouco diferenciadas, as células endoteliais malignas formam monocamadas contínuas, geralmente com morfologia epitelioide. O angiossarcoma tipicamente J Bras Pneumol. 2016;42(1):68-70

Angiossarcoma pulmonar

Figura 3. Exame histológico da biópsia: em A, extensa necrose e hemorragia; em B, coloração imuno-histoquímica para CD31; em C, coloração imuno-histoquímica para o antígeno relacionado ao fator VIII.

expressa marcadores endoteliais que incluem antígeno relacionado ao fator VIII, CD34, CD31 e Fli-1. Entre esses marcadores, o antígeno relacionado ao fator VIII é o mais específico, mas o menos sensível. A positividade para CD31 é relativamente específica e extremamente sensível, sendo detectada em aproximadamente 90% dos casos. Em aproximadamente 30% dos casos, o angiossarcoma expressa citoqueratina.(10) Tendo em consideração a raridade do angiossarcoma, não há um esquema terapêutico padrão estabelecido, especialmente para o angiossarcoma pulmonar primário. De acordo com os relatos de caso descritos, os doentes com angiossarcoma pulmonar têm sido tratados com radioterapia,(9,11) ressecção cirúrgica,(4,9) imunoterapia,(4,6,11) quimioterapia,(4,6,9) ou uma combinação dessas modalidades.(4,6,9,11) Embora nenhuma dessas abordagens se tenha mostrado eficaz de forma consistente, há descrições de resposta com algumas dessas opções terapêuticas,(4,9,11) especialmente em casos de doença localizada. A cirurgia tem sido proposta como o tratamento mais eficaz,

devendo ser considerada o mais cedo possível no caso de tumores ressecáveis.(5) Contudo, a sua intervenção encontra-se limitada, tendo em conta que a maioria dos casos são inoperáveis na data do diagnóstico. A terapia multimodal, tal como a combinação de radioterapia e imunoterapia (interleucina-2 recombinante)(11) e a de cirurgia e quimioterapia,(4) tem se mostrado eficaz. Há relatos de que a quimioterapia com gemcitabina e docetaxel produz uma resposta radiográfica completa.(9) O prognóstico do angiossarcoma pulmonar é mau, sendo a mortalidade nos primeiros meses após a apresentação clínica, como no caso aqui descrito, de aproximadamente 100%.(4-7) Em conclusão, o angiossarcoma é uma neoplasia maligna rara, havendo apenas algumas dezenas de casos de angiossarcoma pulmonar primário relatados na literatura. Apesar de representar um desafio diagnóstico para clínicos e anatomopatologistas, é essencial um elevado índice de suspeição para o seu diagnóstico precoce e, possivelmente, melhor prognóstico.

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J Bras Pneumol. 2016;42(1):71-71 http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000280

IMAGENS EM PNEUMOLOGIA

Implante tumoral por agulha após biópsia pulmonar percutânea Leonardo Guedes Moreira Valle1, Rafael Dahmer Rocha1, Guilherme Falleiros Mendes1, José Ernesto Succi2, Juliano Ribeiro de Andrade1

Figura 1. Nódulo em ápice pulmonar direito e biópsia percutânea do mesmo: em A, tomografia por emissão de pósitrons (PET, do inglês positron emission tomography) com TC (PET-TC) mostrando o nódulo (seta); em B, TC mostrando o ponto de inserção da agulha coaxial (seta); em C, PET-TC após 6 meses de acompanhamento, mostrando massa em partes moles ávida por 18F fluordesoxiglicose; e em D; TC após 6 meses de acompanhamento, mostrando erosão óssea em região posterior do terceiro arco costal (seta).

Um paciente de 56 anos de idade foi submetido a biópsia percutânea de um nódulo em ápice pulmonar direito (Figura 1A). A ponta de uma agulha coaxial de 19 gauge foi posicionada na parede torácica posterior (Figura 1B), e seis amostras da lesão foram obtidas com uma agulha coaxial de 20 gauge. A análise patológica revelou carcinoma de células escamosas. Utilizando uma abordagem anterior, realizamos lobectomia superior direita com margens livres de tumor. Aos 6 meses de acompanhamento, a tomografia por emissão de pósitrons de tórax mostrou uma massa em partes moles ávida por 18 F fluordesoxiglicose (Figura 1C) no espaço intercostal T3-T4, no trajeto da biópsia, assim como erosão óssea em região posterior do terceiro arco costal (Figura 1D), sugerindo implante tumoral. Posteriormente, a TC de

tórax, realizada dois meses depois, confirmou a progressão da doença local. Foi realizada então uma ressecção em bloco com margens pleurais livres de doença, e a análise patológica confirmou implante tumoral em trajeto de biópsia. O implante tumoral em trajeto de biópsia é extremamente raro. Certos fatores, como a utilização de agulhas de corte de grosso calibre e tumor do tipo adenocarcinoma, aumentam o risco dessa disseminação de células tumorais. LEITURA RECOMENDADA Kim JH, Kim YT, Lim HK, Kim YH, Sung SW. Management for chest wall implantation of non-small cell lung cancer after fine-needle aspiration biopsy; Eur J Cardiothorac Surg. 2003;23(5):828-32. http://dx.doi.org/10.1016/S1010-7940(03)00095-2

1. Departamento de Radiologia Intervencionista, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil. 2. Departamento de Cirurgia Torácica, Hospital Israelita Albert Einstein, Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil. © 2016 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

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CARTA AO EDITOR

Hemangioma capilar lobular da traqueia tratado com fotocoagulação a laser Hans Dabó1, Rita Gomes2, Nelson Teixeira1, Gilberto Teixeira3, Gabriela Fernandes1, Adriana Magalhães1 AO EDITOR: Tumores primários da traqueia são raros; estima-se que sua incidência anual seja de 2,7 novos casos por milhão de habitantes.(1) Esses tumores são aproximadamente 180 vezes menos comuns que os tumores de pulmão(2) e correspondem a 0,1-0,3% do total de tumores.(2,3) Seu diagnóstico é geralmente tardio, ou porque os sintomas são inicialmente mal interpretados ou porque os pacientes recebem o diagnóstico equivocado de asma. O hemangioma capilar lobular (HCL), também designado granuloma piogênico, é um tumor vascular benigno que afeta mais comumente a pele ou as membranas mucosas (orais e nasais). É extremamente raro entre todos os tumores traqueais primários, e há poucos relatos de casos na literatura.(1) Apresentamos aqui o caso de um tumor traqueal benigno raro com hemoptise recorrente, diagnosticado e tratado por meio de técnicas broncoscópicas. Uma mulher de 51 anos, com hemoptise recorrente havia 6 meses, foi internada no hospital após um episódio significativo de hemoptise. Não apresentava nenhum outro sintoma (isto é, sem produção de escarro, dispneia, dor torácica, perda de peso, sudorese excessiva ou febre). Apresentava história de carcinoma papilífero da tireoide e havia sido submetida a tireoidectomia total e terapia adjuvante com iodo radioativo 16 anos atrás, sem evidências de recidiva até então. Desde então, estava em tratamento de reposição com levotiroxina sódica. A paciente afirmou que não era fumante e negou qualquer exposição relevante à fumaça do tabaco. O exame físico não revelou nenhuma alteração digna de nota. Exames laboratoriais de rotina não revelaram nenhuma anormalidade. A radiografia de tórax foi normal. A TC de tórax com contraste revelou uma lesão recém-formada na parede lateral esquerda da traqueia (Figura 1A), sem outras alterações significativas. Realizou-se broncoscopia flexível, que confirmou a presença de uma lesão hemorrágica polipoide roxa na parede lateral esquerda do terço inferior da traqueia, sem achados adicionais. A fim de controlar melhor a hemorragia, realizou-se broncoscopia rígida com um broncoscópio de 8,5 mm (Karl Storz Instruments, Tuttlingen, Alemanha). A lesão foi removida em bloco com uma pinça rígida, o que resultou em hemorragia significativa, que exigiu instilação local de soro fisiológico gelado e epinefrina (1:10.000); no entanto, não foi possível controlar a hemorragia. A hemostasia foi então atingida por meio de fotocoagulação a laser (Multidiode Endolaser 30; INTERmedic Arfran S.A., Barcelona, Espanha; Figura 1B). Após o procedimento, não houve nenhuma outra complicação resultante do

tratamento. A histopatologia do tumor revelou HCL, sem sinais de malignidade (Figura 2). Tumores traqueais são raros, e não há uma explicação clara para isso. Alguns autores sugerem que o fluxo turbulento na traqueia pode proteger a mucosa, evitando o depósito de substâncias cancerígenas inaladas.(2) O HCL traqueal é um tumor vascular benigno e é extremamente raro. O HCL traqueal manifesta-se tipicamente em forma de massa hemorrágica indolor aderida a superfícies mucosas ou cutâneas do trato respiratório superior e afeta mais comumente o lábio, o nariz, a cavidade oral e a língua.(4) Histologicamente, apresenta um característico arranjo lobular de capilares em um estroma edematoso fibroblástico, e a superfície é às vezes ulcerada.(1,5) Embora a patogênese do HCL não esteja clara, diversos fatores têm sido implicados, tais como influência hormonal, certas drogas, oncogenes virais, infecção por Bartonella spp., produção de fatores angiogênicos e deleções citogenéticas clonais.(4,6) Não há relatos de que a levotiroxina sódica esteja entre as drogas ofensivas. Lesões traumáticas também foram implicadas, embora apenas em uma minoria dos casos.(1,4,6) No caso aqui relatado, havia história de intubação endotraqueal 16 anos atrás, em virtude da cirurgia da tireoide, e isso pode ter sido um fator de risco contribuinte. Tosse e hemoptise são os sintomas mais comuns de HCL traqueal,(1,5,7) e esta última vai de escassa a abundante. (8) Nossa paciente apresentava hemoptise recorrente havia 6 meses. Já foram relatadas diversas formas eficazes de tratamento de HCL cutâneo, incluindo excisão, curetagem, eletrodissecção, cauterização química e cirurgia a laser. O HCL das mucosas já foi tratado por meio de eletrocautério com laço, biópsia excisional e radioterapia com placas. Em virtude do número limitado de casos de HCL da traqueia ou brônquio em adultos, ainda não se definiu a melhor forma de tratamento(9); em geral, depende da extensão ou tamanho da lesão, da idade do paciente, das comorbidades e de outros fatores que contribuam para o quadro clínico geral.(4) Quando detectado precocemente, o HCL é pequeno e pode ser tratado por meio de endoscopia, com baixa morbidade.(7) Em virtude das características patológicas dessas lesões, a hemorragia é uma complicação comum durante o processo de remoção, e é difícil atingir a hemostasia. Apesar disso, na maioria dos casos relatados, a broncoscopia flexível produziu respostas favoráveis. No entanto, se o risco de hemorragia é alto, o uso de broncoscopia rígida durante o processo de remoção deve

1. Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de São João EPE, Porto, Portugal. 2. Serviço de Pneumologia, Hospital Sousa Martins, Unidade Local de Saúde, Guarda, Portugal. 3. Serviço de Pneumologia, Hospital de Aveiro, Aveiro, Portugal.

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Dabó H, Gomes R, Teixeira N, Teixeira G, Fernandes G, Magalhães A

Figura 2. O exame histológico da lesão revelou numerosos vasos pequenos, alguns dos quais eram capilares, dispostos em um padrão lobular e separados por um estroma fibroso, com alterações inflamatórias agudas, confirmando assim o diagnóstico de hemangioma capilar lobular. Não havia sinais de malignidade (H&E; aumento 100×).

um relato anterior, a hemorragia ocorrida durante a remoção do HCL traqueal foi tratada com sucesso por meio de terapia a laser.(10)

Figura 1. Em A, TC de tórax com contraste mostrando uma pequena lesão na parede lateral esquerda da traqueia (seta vermelha). Em B, imagens broncoscópicas confirmando a presença de uma lesão polipoide roxa na parede lateral esquerda do terço inferior da traqueia; a remoção da lesão (com uma pinça) resultou em hemorragia significativa, que foi controlada com fotocoagulação a laser.

ser considerado. (4) Em nossa paciente, a broncoscopia rígida com fotocoagulação a laser foi o procedimento de escolha para controlar melhor a hemorragia. Em

A recidiva do HCL de pele e mucosas após terapia local é uma preocupação bem conhecida. Embora não haja nenhuma recomendação formal além de reavaliação clínica, pode ser necessário usar broncoscopia durante o período de acompanhamento, porque há risco de recidiva local.(1) Durante o período de acompanhamento, nossa paciente não apresentou recidiva da hemoptise. A broncoscopia flexível realizada 27 meses depois do tratamento não mostrou sinais de recidiva. Embora seja extremamente raro, o HCL da traqueia ou brônquio deve ser considerado como causa de hemoptise recorrente, especialmente em pacientes com achados radiológicos normais.

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CARTA AO EDITOR

Fibrose pulmonar idiopática pode ser um diagnóstico transitório Martina Rodrigues de Oliveira1, Daniel Antunes Silva Pereira1, Olívia Meira Dias1, Ronaldo Adib Kairalla1, Carlos Roberto Ribeiro Carvalho1, Bruno Guedes Baldi1 AO EDITOR: A pneumonia intersticial usual (PIU) pode ser acompanhada de diversas condições clínicas, das quais a mais importante provavelmente seja a fibrose pulmonar idiopática (FPI), embora a exata incidência e prevalência de FPI, no Brasil ou em outras localidades, permaneça desconhecida.(1-3) O diagnóstico de FPI pode ser estabelecido apenas após a exclusão de outras doenças potencialmente associadas ao padrão de PIU, tais como pneumonite de hipersensibilidade crônica, doenças do tecido conjuntivo, especialmente artrite reumatoide, toxicidade por drogas e asbestose.(1,2,4,5) A associação entre vasculite antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA, anticorpo anticitoplasma de neutrófilos) positiva e doença pulmonar intersticial (DPI) foi descrita recentemente, incluindo outra possível etiologia para o padrão de PIU. Relatamos aqui o caso de um paciente com diagnóstico inicial de FPI que posteriormente desenvolveu vasculite ANCA positiva. Paciente de 62 anos, do sexo masculino, não fumante, pedreiro, apresentava história de tosse seca e dispneia lentamente progressiva, classificada como grau 2 na escala modificada do Medical Research Council, há um ano. Estava em uso de omeprazol, bromoprida e sinvastatina para tratamento de doença do refluxo gastroesofágico e dislipidemia. A ausculta pulmonar revelou estertores crepitantes bibasais, e a SpO2 era de 97% em ar ambiente. Os achados de TCAR de tórax (Figura 1) eram compatíveis com o padrão de PIU. Os testes de função pulmonar revelaram padrão restritivo leve (CVF, 78% do previsto/3,6 l; VEF1, 81% do previsto/2,8 l; relação VEF1/CVF, 0,78; e capacidade pulmonar total, 75% do previsto/5,25 l) com DLCO normal (92% do previsto/27,6 ml/min/mmHg). Durante o teste de caminhada de seis minutos, não houve dessaturação (SpO2 mínima, 96%), e a distância percorrida foi de 548 m. Os resultados dos exames laboratoriais foram normais, e os testes de autoanticorpos foram negativos, inclusive os testes para fator reumatoide, anticorpos antinucleares, anti-Jo-1, anti-Scl-70 e ANCA. Os achados do ecocardiograma transtorácico também foram normais. A revisão da biópsia pulmonar cirúrgica realizada em outra instituição demonstrou padrão histopatológico de PIU, confirmando o diagnóstico de FPI. Na época, o paciente ainda estava em tratamento para doença do refluxo gastroesofágico. Após um ano de estabilidade clínica, o paciente foi internado com história de febre diária (38°C) e hematúria há um mês, juntamente com inchaço e lesões arroxeadas nos membros inferiores. Os exames laboratoriais revelaram anemia (hemoglobina, 9,5 g/dl), proteína C reativa elevada (155 mg/l; intervalo de referência, < 5 mg/l) e creatinina elevada (4,5 mg/dl; clearance

estimado de creatinina, 14 ml/min). O exame de urina tipo 1 mostrou hematúria, proteinúria e leucocitúria. Também houve uma leve diminuição de C3 (86 mg/dl; intervalo de referência, 90-180 mg/dl) e C4 (9,6 mg/ dl, intervalo de referência, 10-40 mg/dl), assim como positividade de ANCA antimieloperoxidase (1/320), anticorpos antinucleares (1/320, com padrão de coloração nuclear pontilhada fina) e fator reumatoide (97 UI/ml). Realizou-se nova biópsia renal, sendo que a análise da amostra da biópsia confirmou o diagnóstico de glomerulonefrite crescêntica pauci-imune associada a poliangiite microscópica (PAM), e a biópsia de tecido de membros inferiores demonstrou vasculite leucocitoclástica. Foi administrada pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia por três dias e, em seguida, foi iniciado tratamento com prednisona na dose de 1 mg/dia, a qual foi gradualmente reduzida. O tratamento posterior com micofenolato (1,5 g/dia) produziu melhora clínica gradual. Após dois anos de tratamento, o paciente continuava apresentando dispneia leve (grau 1 na escala modificada do Medical Research Council), função renal normal e negatividade de ANCA, assim como achados de TCAR e resultados de testes de função pulmonar estáveis. Em pacientes com vasculite ANCA positiva, particularmente PAM, a DPI é um achado incomum e geralmente afeta homens mais velhos, com ANCA antimieloperoxidase e padrão de PIU na histopatologia. Porém, a fisiopatologia da associação de DPI e vasculite ANCA positiva ainda não foi totalmente elucidada.(6) Estudos recentes demonstraram que há um subconjunto de pacientes com FPI que são ANCA positivos no momento do diagnóstico ou que apresentam conversão para positividade de ANCA durante o acompanhamento e posteriormente desenvolvem PAM.(6,7) Kagiyama et al.(7) avaliaram a positividade de ANCA e a incidência de PAM em 504 pacientes com FPI. Os autores constataram que 36 (7%) dos pacientes eram ANCA positivos no momento do diagnóstico de FPI. Dos 264 pacientes que foram posteriormente testados, 29 (11%) apresentaram conversão para positividade de ANCA durante os primeiros cinco anos de acompanhamento. Dos 35 pacientes que eram ANCA positivos no momento do diagnóstico ou que posteriormente apresentaram conversão para positividade de ANCA, 9 foram diagnosticados com PAM. Dois medicamentos, o nintedanibe e a pirfenidona, ambos os quais retardam o declínio da função pulmonar, foram recentemente aprovados para o tratamento da FPI.(8,9) Porém, até hoje, não há nenhuma recomendação sobre o uso desses medicamentos em pacientes com DPI associada a vasculite ANCA positiva, para os quais o uso de corticosteroides mais ciclofosfamida

1. Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração – InCor – Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

ISSN 1806-3713

Oliveira MR, Pereira DAS, Dias OM, Kairalla RA, Carvalho CRR, Baldi BG

Figura 1. Imagens de TCAR de tórax mostrando achados compatíveis com o padrão de pneumonia intersticial usual: A) discretas opacidades reticulares subpleurais nos lobos superiores; B) opacidades reticulares subpleurais e discretas áreas de anormalidade em vidro fosco no nível da carina; C) opacidades reticulares periféricas, bronquiolectasias de tração e discretas áreas de anormalidade em vidro fosco predominantemente nos lobos inferiores; e D) faveolamento periférico e bronquiolectasias de tração nos lobos inferiores.

ou rituximabe foi sugerido como melhor abordagem.(6) Pode-se também considerar a combinação de micofenolato e corticosteroides. O prognóstico de pacientes com DPI associada a vasculite ANCA positiva ainda não foi totalmente estabelecido. Em um estudo com 49 desses pacientes (82% com PAM), a mortalidade foi de 34% nos primeiros 60 meses após o diagnóstico. Em uma revisão com 65 pacientes (85% com padrão de PIU) que foram acompanhados por 45 meses, 35% apresentaram progressão da DPI e os 65% restantes apresentaram estabilidade ou melhora,(6) o que sugere que o prognóstico da vasculite ANCA positiva é melhor do que o da FPI.(6)

Em conclusão, este relato destaca o potencial para a ocorrência de DPI, inclusive do padrão de PIU, em pacientes com vasculite ANCA positiva. Nessa forma de vasculite, o acometimento pulmonar intersticial pode preceder as manifestações sistêmicas e os pacientes podem ser inicialmente diagnosticados com FPI. Ressaltamos a importância de uma extensa investigação etiológica dos pacientes que apresentam padrão de PIU, especialmente daqueles nos quais a doença tem um curso indolente. O diagnóstico de uma causa secundária pode facilitar a definição da melhor estratégia terapêutica e a determinação do prognóstico desses pacientes.

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EDUCAÇÃO CONTINUADA: IMAGEM

J Bras Pneumol. 2016;42(1):76-76 http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000275

Padrão de pavimentação em mosaico Bruno Hochhegger1,2, Roberto Schumacher Neto1, Edson Marchiori3,4

no parênquima pulmonar, associadas a espessamento de septos inter e intralobulares. As principais doenças que cursam com esse padrão podem ser divididas em agudas e crônicas; associando-se à evolução temporal os dados clínicos e radiológicos, geralmente se consegue chegar a um diagnóstico etiológico específico.

Figura 1. TC axial com extensas áreas de atenuação em vidro fosco e espessamento de septos interlobulares difusos em ambos os pulmões, em um paciente com proteinose alveolar pulmonar.

Homem de 41 anos, agricultor, tabagista (45 maços-ano), apresentando dispneia progressiva há cerca de sete meses, com necessidade de suplementação de oxigênio domiciliar. Previamente hígido. Ao exame físico apresentava leve desconforto respiratório, com estertores crepitantes bilaterais nas bases pulmonares e SpO2 de 81% em ar ambiente. Não apresentava anemia ou alteração no leucograma, e os demais exames laboratoriais estavam normais. A TCAR mostrou extensas opacidades com atenuação em vidro fosco associadas com espessamento de septos inter e intralobulares, assim como algumas áreas com predomínio de consolidações, principalmente nos segmentos basais e posteriores (Figura 1). Esse paciente apresenta um achado de imagem descrito na TCAR como padrão de pavimentação em mosaico, que é caracterizado por opacidades em vidro fosco difusas

As causas de padrão de pavimentação em mosaico com evolução crônica na TC são principalmente as pneumonias intersticiais, que costumam estar associadas a opacidades reticulares, brônquio/bronquiolectasias de tração e distorção arquitetural, com ou sem faveolamento; o adenocarcinoma de crescimento lepídico, que tem crescimento lentamente progressivo e costuma se apresentar com perda ponderal, anorexia, tosse branda, sendo por vezes até assintomático; a pneumonia lipoídica, muitas vezes associada a distúrbios facilitadores de aspiração crônica, como distúrbios da motilidade do trato gastroesofágico ou da deglutição associados ao uso de óleo mineral, podendo-se identificar à TC a pavimentação em mosaico, predominando em segmentos posteriores e inferiores dos pulmões, e consolidações com atenuação de gordura; e a proteinose alveolar, que é uma doença rara caracterizada por uma desregulação na depuração do surfactante pulmonar, resultando em um preenchimento alveolar por material rico em proteínas e lipídios associado a uma resposta inflamatória intersticial, que está fortemente associada ao tabagismo e que tomograficamente se apresenta como pavimentação em mosaico de evolução crônica e distribuição difusa, porém com predomínio central e, por vezes, com áreas lobulares e bem delimitadas de preservação do parênquima pulmonar. No caso desse paciente previamente hígido, com história de tabagismo importante e um padrão de pavimentação em mosaico de evolução crônica na TC, foram considerados inicialmente os diagnósticos de neoplasia e proteinose alveolar como principais hipóteses, sendo realizada biópsia pulmonar que confirmou o diagnóstico de proteinose alveolar. LEITURA RECOMENDADA 1. Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio M, Volpacchio M, Franquet T, Castiglioni T, McAdams HP. “Crazy-paving” pattern at thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic overview. Radiographics. 2003;23(6):1509-19. http://dx.doi.org/10.1148/rg.236035101

1. Laboratório de Pesquisa em Imagens Médicas, Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil. 2. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil. 3. Universidade Federal Fluminense, Niterói (RJ) Brasil. 4. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

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EDUCAÇÃO CONTINUADA: METODOLOGIA CIENTÍFICA

J Bras Pneumol. 2016;42(1):77-77 http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000013

O que é análise de sobrevida e quando devo utilizá-la? Juliana Carvalho Ferreira1,2, Cecilia Maria Patino2,3

INTRODUÇÃO Pesquisadores utilizaram um registro nacional de pacientes com câncer de pulmão nos Estados Unidos para identificar o impacto do tamanho do tumor e do tipo histológico na sobrevida dos pacientes. Foram incluídos 7.965 pacientes tratados entre 1988 e 2000. Como se pode observar na Figura 1, constatou-se que os tempos de sobrevida foram mais curtos entre os pacientes com tumores maiores (> 5 cm) do que entre aqueles com tumores menores (< 1 cm). O conceito errôneo de que mortalidade e sobrevida são intercambiáveis vem do uso leigo dos termos. Porém, em bioestatística, sobrevida é um conceito derivado de um procedimento analítico específico, enquanto mortalidade é uma variável de desfecho dicotômica geralmente comparada entre dois ou mais grupos em um momento específico (por exemplo, em cinco anos). Sobrevida, por sua vez, constitui uma variável que relaciona tempo e evento: ela mede o tempo entre o início da observação até a ocorrência de um evento. POR QUE UTILIZAR ANÁLISE DE SOBREVIDA? A análise de sobrevida é importante quando o tempo entre exposição e evento é de interesse clínico. Em nosso exemplo, a sobrevida em cinco anos entre pacientes com tumores < 1 cm foi de 85%, contra 52% entre aqueles com tumores > 5 cm. Dos pacientes deste último grupo (o grupo de alto risco), aproximadamente metade estava morta em cinco anos. Porém, saber que a sobrevida após dois anos foi de 70% é também clinicamente relevante. Para doenças altamente letais, como o câncer metastático, um subgrupo submetido a um novo tratamento pode ter vantagem de sobrevida nos primeiros três anos, mas mortalidade semelhante após cinco anos. A comparação da mortalidade no final do período não discrimina entre tempos de sobrevida mais longos e mais curtos.

Sobrevida

100% 75% Dois anos

50%

Cinco anos

25% 0%

100

125

150

A análise de sobrevida utiliza probabilidade condicional; ou seja, a probabilidade de sobreviver até o momento t, dado que o sujeito estava vivo no início de um intervalo de tempo especificado. O método de Kaplan-Meier é utilizado para estimar a probabilidade de sobrevida em vários intervalos de tempo e para ilustrar graficamente a sobrevida ao longo do tempo. O teste de log-rank é um teste não paramétrico utilizado na comparação de curvas de sobrevida entre dois ou mais grupos. ALGUNS FATOS INTERESSANTES SOBRE SOBREVIDA Na análise de sobrevida, dados censurados não são o mesmo que dados faltantes. Os participantes cujos dados são censurados não são excluídos e contribuem tempo sob risco para a análise até o último intervalo em que estavam vivos. Portanto, não são necessários métodos de imputação. Censura por perda de acompanhamento só é aceitável para uma pequena porcentagem de casos e quando se assume que o prognóstico dos participantes com perda de acompanhamento é o mesmo daqueles que permaneceram no estudo. O desfecho na análise de sobrevida não precisa ser tempo até a morte; pode ser outros desfechos do tipo tempo-até-evento, como tempo até engravidar após tratamento de fertilidade e tempo até desmame do ventilador.

p < 0,001 Teste de log-rank 75

O cálculo de sobrevida também é útil por razões metodológicas; por exemplo, quando há perda de acompanhamento dos participantes do estudo. Quando o estudo termina, os investigadores podem não saber se um determinado participante está vivo ou morto, mas sabem que ele ou ela estava vivo pelo menos até a última consulta. Além disso, alguns participantes podem ser acompanhados durante menos de cinco anos porque eles entram no estudo em uma data posterior. Quando o estudo termina, eles podem não ter tido o evento porque o acompanhamento foi interrompido. Na Figura 1, pode-se observar que a sobrevida continua a diminuir de dois para cinco anos. Na análise de sobrevida, os dados referentes aos participantes que não desenvolveram o evento até o final do estudo ou tiveram perda de acompanhamento são censurados: eles contribuem para a análise até o último momento em que os investigadores sabiam que os participantes ainda estavam vivos.

175

Meses Figura 1. Sobrevida para participantes com tumores maiores (> 5 cm, linha contínua) e para aqueles com tumores menores (< 1 cm, linha pontilhada). Adaptado de Ost et al. (Leitura recomendada).

LEITURAS RECOMENDADAS 1. Ost D, Goldberg J, Rolnitzky L, Rom WN. Survival after surgery in stage IA and IB non-small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(5):516-23. http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200706-815OC 2. Glantz SA. How to analyse survival data. In: Glantz SA. Primer in Biostatistics. 7th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2011. p.229-44.

1. Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração – InCor – Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil. 2. Methods in Epidemiologic, Clinical and Operations Research–MECOR–program, American Thoracic Society/Asociación Latinoamericana del Tórax. 3. Department of Preventive Medicine, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, CA, USA. © 2016 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

ISSN 1806-3713

J Bras Pneumol. 2016;42(1):78-78 http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000165errata

ERRATA

Artigo: Quantos pacientes com fibrose pulmonar idiopática existem no Brasil? Publicação: J Bras Pneumol. 2015;41(6):560-1. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562015000000165 Na página 561 da publicação original, no segundo parágrafo da coluna direita, entre a quarta e a décima segunda linhas, onde se lê: “Por ela podemos supor que, no Brasil, a incidência anual de casos de FPI possa girar entre 6.841 e 9.997 casos por 100.000 habitantes e que a prevalência possa variar de 13.945 a 18.305 casos por 100.000 habitantes (Tabela 1). Como a FPI é muito rara em jovens, se limitarmos a análise apenas a faixas etárias a partir dos 55 anos, a prevalência projetada irá girar entre 9.986 e 16.109 casos por 100.000 habitantes.” leia-se: “Por ela podemos supor que, no Brasil, a incidência anual de casos de FPI possa girar entre 6.841 e 9.997 casos (3,5 a 5,1 por 100.000 habitantes) e que a prevalência possa variar entre 13.945 e 18,305 casos (7,1 a 9,4 por 100.000 habitantes). Como a FPI é muito rara em jovens, se limitarmos a análise apenas a faixas etárias a partir dos 55 anos, a prevalência projetada irá girar entre 9.986 e 16.109 casos (5,1 a 8,3 por 100.000 habitantes).”

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J Bras Pneumol. 2016;42(1):79-79 http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000004524errata

ERRATA

Artigo: Análise de custos de um teste de amplificação de ácido nucleico para o diagnóstico da tuberculose pulmonar sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde. Publicação: J Bras Pneumol. 2015;41(6):536-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562015000004524 Na página 536 da publicação original, onde se lê: Márcia Pinto, Anete Trajman, Ricardo Steffen, Aline Piovezan Entringer. leia-se: Márcia Pinto, Aline Piovezan Entringer, Ricardo Steffen, Anete Trajman.

ISSN 1806-3713

J Bras Pneumol. 2016;42(1):80-80 http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000095errata

ERRATA

Artigo: Bronquiectasia por imunodeficiência comum variável. Publicação: J Bras Pneumol. 2015;41(5):482-3. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132015000000095 Na página 482 da publicação original, onde se lê: Paulo Henrique do Amor Divino, José Henrique de Carvalho Basilio, Renato Moraes Alves Fabbri, Igor Polônio Bastos, Wilma Carvalho Neves Forte. leia-se: Paulo Henrique do Amor Divino, José Henrique de Carvalho Basilio, Renato Moraes Alves Fabbri, Igor Bastos Polonio, Wilma Carvalho Neves Forte.

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O Jornal Brasileiro de Pneumologia (J Bras Pneumol) ISSN-1806-3713, publicado bimestralmente, é órgão oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia destinado à publicação de trabalhos científicos referentes à Pneumologia e áreas correlatas. Todos os manuscritos, após análise inicial pelo Conselho Editorial, serão avaliados por revisores qualificados, sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. Os artigos podem ser submetidos em português, espanhol ou inglês. Na versão eletrônica do Jornal (www.jornaldepneumologia.com.br, ISSN‑1806‑3756) todos os artigos serão disponibilizados tanto em língua latina como em inglês. A impressão de figuras coloridas é opcional e os custos relativos a esse processo serão transferidos aos autores. Favor entrar em contato com a secretaria do Jornal para esclarecimentos adicionais. O Jornal Brasileiro de Pneumologia apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação ensaios clínicos que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.

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. . .” No caso de produtos provenientes dos EUA e Canadá, o nome do estado ou província também deverá ser citado; por exemplo: “ . . . tTG de fígado de porco da Guiné (T5398; Sigma, St. Louis, MO, EUA) . . .” A não observância das instruções redatoriais implicará na devolução do manuscrito pela Secretaria da revista para que os autores façam as correções pertinentes antes de submetê-lo aos revisores. Os conceitos contidos nos manuscritos são de responsabilidade exclusiva dos autores. Instruções especiais se aplicam para confecção de Suplementos Especiais e Diretrizes, e devem ser consultadas pelos autores antes da confecção desses documentos na homepage do jornal. A revista reserva o direito de efetuar nos artigos aceitos adaptações de estilo, gramaticais e outras. A página de identificação do manuscrito deve conter o título do trabalho, em português e inglês, nome completo e titulação dos autores, instituições a que pertencem, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, e nome do órgão financiador da pesquisa, se houver. Resumo: Deve conter informações facilmente compreendidas, sem necessidade de recorrer-se ao texto, não excedendo 250 palavras. Deve ser feito na forma estruturada com: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões. Quando tratar-se de artigos de Revisão e Relatos de Casos o Resumo não deve ser estruturado. Para Comunicações Breves não deve ser estruturado nem exceder 100 palavras. Abstract: Uma versão em língua inglesa, correspondente ao conteúdo do Resumo deve ser fornecida. Descritores e Keywords: Devem ser fornecidos de três a seis termos em português e inglês, que definam o assunto do trabalho. Devem ser baseados nos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicados pela Bireme e disponíveis no endereço eletrônico: http:// decs.bvs.br, enquanto os keywords em inglês devem ser baseados nos MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine, disponíveis no endereço eletrônico http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. Artigos originais: O texto deve ter entre 2000 e 3000 palavras, excluindo referências e tabelas. Deve conter no máximo 5 tabelas e/ou figuras. O número de referências bibliográficas não deve exceder 30. A sua estrutura deve conter as seguintes partes: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Agradecimentos e Referências. A seção Métodos deverá conter menção a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, ou pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Animais, ligados a Instituição onde o projeto foi desenvolvido. Ainda que a inclusão de subtítulos no manuscrito seja aceitável, o seu uso não deve ser excessivo e deve ficar limitado às sessões Métodos e Resultados somente. Revisões e Atualizações: Serão realizadas a convite do Conselho Editorial que, excepcionalmente, também poderá aceitar trabalhos que considerar de interesse. O texto não deve ultrapassar 5000 palavras, excluindo referências e tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve

ser superior a 8. O número de referências bibliográficas deve se limitar a 60.

Journal Indexed in Index Medicus, da National Library of Medicine disponibilizada no endereço: http://www.ncbi.

Ensaios pictóricos: Serão igualmente realizados a convite, ou após consulta dos autores ao Conselho Editorial. O texto não deve ultrapassar 3000 palavras, excluídas referências e tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve ser superior a 12 e as referências bibliográficas não devem exceder 30.

nlm.nih.gov/entrez/journals/loftext.noprov.html Para todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima desse número, cite os seis primeiros autores seguidos da expressão et al.

Relatos de Casos: O texto não deve ultrapassar 1500 palavras, excluídas as referências e figuras. Deve ser composto por Introdução, Relato do Caso, Discussão e Referências. Recomenda-se não citar as iniciais do paciente e datas, sendo mostrados apenas os exames laboratoriais relevantes para o diagnóstico e discussão. O número total de ilustrações e/ou tabelas não deve ser superior a 3 e o limite de referências bibliográficas é 20. Quando o número de casos exceder 3, o manuscrito será classificado como Série de Casos, e serão aplicadas as regras de um artigo original.

1. Neder JA, Nery LE, Castelo A, Andreoni S, Lerario MC, Sachs AC et al. Prediction of metabolic and cardiopulmonary responses to maximum cyclo ergometry: a randomized study. Eur Respir J. 1999;14(6):304-13.

Comunicações Breves: O texto não deve ultrapassar 1500 palavras, excluindo as referências e tabelas. O número total de tabelas e/ou figuras não deve exceder 2 e o de referências bibliográficas 20. O texto deverá ser confeccionado de forma corrida. Carta ao Editor: Serão consideradas para publicação contribuições originais, comentários e sugestões relacionadas à matéria anteriormente publicada, ou a algum tema médico relevante. Serão avaliados também o relato de casos incomuns. Deve ser redigida de forma sucinta, corrida e sem o item introdução. Não deve apresentar resumo/abstract e nem palavras-chave/keywords. Não deve ultrapassar 1000 palavras e ter no máximo duas figuras e/ou tabelas. Admitimos que as figuras sejam subdividas em A, B, C e D, mas que se limitem apenas duas. As referências bibliográficas devem se limitar a dez.

Exemplos: Artigos regulares

2. Capelozzi VL, Parras ER, Ab’Saber AM. Apresentação anatomopatológica das vasculites pulmonares. J Bras Pneumol. 2005;31 Supl 1:S9-15. Resumos 3. Rubin AS, Hertzel JL, Souza FJFB, Moreira JS. Eficácia imediata do formoterol em DPOC com pobre reversibilidade [resumo]. J Bras Pneumol. 2006;32 Supl 5:S219. Capítulos de livros 4. Queluz T, Andres G. Goodpasture’s syndrome. In: Roitt IM, Delves PJ, editors. Encyclopedia of immunology. London: Academic Press; 1992. p. 621-3. Teses 5. Martinez TY. Impacto da dispnéia e parâmetros funcionais respiratórios em medidas de qualidade de vida relacionada a saúde de pacientes com fibrose pulmonar idiopática [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo;1998. Artigos publicados na internet

Correspondência: Serão consideradas para publicação comentários e sugestões relacionadas a matéria anteriormente publicada, não ultrapassando 500 palavras no total.

6. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www. nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Imagens em Pneumologia: o texto deve ser limitado ao máximo de 200 palavras, incluindo título, texto e até 3 referências. É possível incluir até o máximo de 3 figuras, considerando-se que o conteúdo total será publicado em apenas uma página.

7. Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc., c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/

Tabelas e Figuras: Tabelas e gráficos devem ser apresentados em preto e branco, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. As tabelas e figuras devem ser enviadas no seu arquivo digital original, as tabelas preferencialmente em arquivos Microsoft Word e as figuras em arquivos Microsoft Excel, Tiff ou JPG. Legendas: Legendas deverão acompanhar as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a suas citações no texto. Além disso, todas as abreviaturas e siglas empregadas nas figuras e tabelas devem ser definidas por extenso abaixo das mesmas. Referências: Devem ser indicadas apenas as referências utilizadas no texto, numeradas com algarismos arábicos e na ordem de entrada. A apresentação deve seguir o formato “Vancouver Style”, atualizado em outubro de 2004, conforme os exemplos abaixo. Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com a List of

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Outras situações Situações não contempladas pelas Instruções aos Autores deverão seguir as recomendações contidas em

International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Updated February 2006. Disponível em http://

www.icmje.org/.

Toda correspondência deve ser enviada para: Prof. Dr. Rogério Souza Editor-Chefe do Jornal Brasileiro de Pneumologia SCS - Quadra 01 - Bloco K - salas 203/204 Ed. Denasa. Asa Sul - Brasília/DF - 70398-900. Telefones/Fax: 0xx61-3245-1030, 0xx61-3245-6218, 0800 61 62 18 Email do Jornal Brasileiro de Pneumologia: jpneumo@jornaldepneumologia.com.br (Assistente Editorial - Luana Campos)

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SOCIEDADE PARAIBANA DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA Presidente: Secretário: Endereço: CEP: Telefone: E-mail:

José George Cunha Carneiro Braga José Gerson Gadelha Rua Maria Caetano Fernandes de Lima, 225 - Tambauzinho 58042-050 – João Pessoa - PB (83)93020555 georgecbraga@hotmail.com

SOCIEDADE PARANAENSE DE TISIOLOGIA E DOENÇAS TORÁCICAS Presidente: Secretária Geral: Endereço: CEP: Tel/fax: E-mail:

Lêda Maria Rabelo Daniella Porfírio Nunes Av. Sete de Setembro, 5402 - Conj. 105, 10ª andar Batel 80240-000 - Curitiba – PR (41)3342-8889 contato@pneumopr.org.br | www.pneumopr.org.br

SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Secretária: Endereço: CEP: Telefone: E-mail:

Regina Maria de Carvalho Pinto Silvia Carla Sousa Rodrigues Rua Machado Bittencourt, 205, 8° andar, conj. 83 - Vila Clementino 04.044-000 São Paulo – SP 0800 17 1618 sppt@sppt.org.br | www.sppt.org.br

SOCIEDADE PERNAMBUCANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Secretária: Endereço: CEP: Tel/fax: E-mail:

Adriana Velozo Gonçalves Ana Lúcia Pereira Lima Alves Dias Rua João Eugênio de Lima , 235 - Boa Viagem 51030-360 - Recife – PE (81)3326-7098 pneumopernambuco@gmail.com

SOCIEDADE PIAUIENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Secretária: Endereço: CEP: Telefone: E-mail:

Cromwell Barbosa de Carvalho Melo Tatiana Santos Malheiros Nunes Avenida Jose dos Santos e Silva, 1903 Nucleo de Cirurgia Torácica 64001-300- Teresina – PI (86)32215068 cromwellmelo.cirurgiatoracica@gmail.com

SOCIEDADE SERGIPANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Secretário: Endereço: CEP: Telefone: E-mail:

Anaelze Siqueira Tavares Tojal Ostílio Fonseca do Vale Av. Gonçalo Prado Rollemberg, 211, Sala 11 Bairro São José 49050-370- Aracaju - SE (79) 21071412 anaelze.tojal@gmail.com

EVENTOS 2016

NACIONAIS

INTERNACIONAIS

XVII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Data: 21 a 23 de abril de 2016 Local: São Paulo/SP Informações: eventos@sbpt.org.br Fone: 0800 61 6218

ATS 2016 Data: 13 a 18 de maio de 2016 Local: San Francisco/CA-USA Informações: www.thoracic.org

VII Curso Nacional de Ventilação Mecânica IV Curso Nacional de Sono Data: 18 a 20 de agosto de 2016 Local: São Paulo/SP Informações: eventos@sbpt.org.br Fone: 0800 61 6218

Curso de Imersão em Pneumologia Data: 17 a 18 de junho de 2016 Local: SERHS Natal Grand Hotel – Natal/RN Informações: eventos@sbpt.org.br Fone: 0800 61 6218

SEPAR 2016 Data: 10 a 13 de junho de 2016 Local: Granada/Espanha Informações: www.separ.es

ALAT 2016 Data: 06 a 09 de julho de 2016 Local: Centro de Convenções Casa Piedra, Santiago/Chile Informações: https://www.congresosalat.org/ ERS 2016 Data: 03 a 07 de setembro de 2016 Local: Londres, Reino Unido Informações: www.ersnet.org

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