Jornal Brasileiro de Pneumologia - Volume 37 - Número 1 (Janeiro/Fevereiro) - Ano 2011

Material Produzido em Janeiro/2011

Jornal Brasileiro de Pneumologia

Em breve disponível nas doses de 150 µg e 300 µg

Ataque os sintomas da DPOC com o novo Onbrize

ISSN 1806-3713

Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.37, número 1, p. 1-138 Janeiro/Fevereiro 2011

PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Destaque

ASMA Anxiety and depression in asthma patients: impact on asthma control Impacto de uma intervenção educacional de curta duração sobre a adesão ao tratamento e controle da asma

CIRURGIA Video-assisted thoracoscopy as an option in the surgical treatment of chylothorax after cardiac surgery in children Simpatectomia torácica ao nível de 4ª e 5ª costelas para o tratamento de hiper-hidrose axilar

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DOENÇA INTERSTICIAL Myositis-related interstitial lung disease and antisynthetase syndrome

DOENÇAS OCUPACIONAIS Sintomas respiratórios como indicadores de estado de saúde em trabalhadores de indústrias de cerâmicas

Efeitos da pressão positiva expiratória nas vias aéreas sobre a atividade eletromiográfica da musculatura acessória da inspiração em portadores de DPOC

FISIOTERAPIA Three physiotherapy protocols: Effects on pulmonary volumes after cardiac surgery

FUNÇÃO PULMONAR Uma nova abordagem na determinação da resistência das vias aéreas: técnica do interruptor vs. pletismografia Viabilidade da realização de espirometria em pré-escolares

SONO Avaliação de um modelo de predição para apneia do sono em pacientes submetidos a polissonografia

TERAPIA INTENSIVA Impacto clínico do diagnóstico de sepse à admissão em UTI de um hospital privado em Salvador, Bahia

TUBERCULOSE Epidemiological profile of adult patients with tuberculosis and AIDS in the state of Espírito Santo, Brazil: Cross-referencing tuberculosis and AIDS databases

p.1-138

ONBRIZETM maleato de indacaterol. Forma farmacêutica e apresentações: Cápsulas com pó para inalação contendo 150 ou 300 microgramas de indacaterol. Caixas com 10 ou 30 cápsulas acompanhadas de um inalador. Indicações: ONBRIZETM é um beta2-agonista de ação prolongada, indicado para o tratamento broncodilatador de manutenção em longo prazo, em dose única diária, da obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, definida como um VEF1 pós-broncodilatador < 80% e ≥ 30% do valor normal previsto e um VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 70%. Posologia: Adultos – A dose recomendada de ONBRIZETM é uma inalação uma vez ao dia do conteúdo de uma cápsula de ONBRIZETM 150 mcg usando o seu inalador. A dose deve ser aumentada apenas sob orientação médica. A inalação do conteúdo, uma vez ao dia, de uma cápsula de ONBRIZETM 300 mcg usando o inalador trouxe benefícios clínicos adicionais para alguns pacientes, por exemplo, com relação à respiração, particularmente para pacientes com DPOC grave. A dose máxima é 300 mcg uma vez ao dia. Crianças (menores de 18 anos) – Não deve ser utilizado em pacientes abaixo de 18 anos de idade. População especial – Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes idosos, com disfunção hepática leve e moderada ou disfunção renal. Não há dado disponível para pacientes com disfunção hepática grave. Método de administração: As cápsulas de ONBRIZETM devem ser administradas apenas por via inalatória oral e apenas usando o inalador. As cápsulas de ONBRIZE™ não devem ser engolidas. ONBRIZETM deve ser administrado no mesmo horário todos os dias. Se uma dose for esquecida, a próxima dose deve ser tomada no dia seguinte no horário usual. As cápsulas devem ser armazenadas no blíster, e apenas removidas imediatamente antes do uso. Contraindicações: Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Precauções e Advertências: Asma – ONBRIZETM não deve ser usado em casos de asma devido à ausência de dados com resultados de longa duração para esta indicação (veja “Contraindicações”). Broncoespasmo paradoxal – Assim como com outras terapias inalatórias, a administração pode resultar em broncoespasmo paradoxal que pode ocasionar risco à vida. Se ocorrer broncoespasmo paradoxal, ONBRIZETM deve ser descontinuado imediatamente e um tratamento alternativo deve ser instituído. Deterioração da doença – No caso de deterioração da DPOC durante o tratamento, deve-se reconsiderar uma reavaliação do paciente e o regime de tratamento da DPOC deve ser combinado. Efeitos sistêmicos – Assim como outros agonitas beta2-adrenérgicos, indacaterol deve ser utilizado com precaução em pacientes com distúrbios cardiovasculares (doença coronariana arterial, infarto do miocárdio agudo, arritmia cardíaca, hipertensão), em pacientes com distúrbios convulsivos ou tireotoxicose e em pacientes que têm resposta exacerbada aos agonistas beta2-adrenérgicos. Efeitos cardiovasculares – Como outros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol pode produzir um efeito cardiovascular clinicamente significante em alguns pacientes medido pelo aumento da pulsação, da pressão sanguínea e/ou sintomas, alterações no ECG. Hipocalemia – Os agonitas beta2-adrenérgicos podem produzir hipocalemia significante em alguns pacientes, o que pode produzir efeitos adversos cardiovasculares. Em pacientes com DPOC grave, a hipocalemia pode ser potencializada por hipóxia ou tratamento concomitante que podem aumentar a susceptibilidade de arritmias cardíacas.

Hiperglicemia – Alterações clinicamente notáveis na glicose sanguínea foram geralmente de 1 a 2% mais frequentes no grupo de ONBRIZETM nas doses recomendadas do que no placebo. Não deverá ser utilizado concomitantemente com outros beta2-agonista de longa duração ou medicamentos contendo agonistas beta2-agonista de ação prolongada. Gravidez – só deve ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados justificarem o risco potencial ao feto. Embora o indacaterol não tenha afetado a capacidade reprodutiva geral em um estudo de fertilidade com ratos, verificou-se uma diminuição do número de gravidezes na geração F1 em estudo de pré e pósdesenvolvimento em ratos, com uma exposição 14 vezes superior à de humanos tratados com ONBRIZETM. Lactação – o uso de ONBRIZETM deve ser considerado apenas se o benefício esperado para a mulher for maior que qualquer possível risco ao bebê. Fertilidade – Estudos de reprodução ou outros dados em animais não revelaram problema ou potencial problema em relação a fertilidade tanto em homens como em mulheres. Interações medicamentosas: Deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Administração concomitante com outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis. Tratamento concomitante com derivados da metilxantina, esteroides, ou diuréticos depletores de potássio, pode potencializar os possíveis efeitos hipocalemicos dos agonistas beta2-adrenérgicos. Não deverá ser administrado concomitantemente com outros bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo colírios) a menos que haja razões para a utilização. A inibição dos principais contribuintes para o clearance do indacaterol, CYP3A4 e P-gp, não teve impacto sobre a segurança de doses terapêuticas. Reações adversas: Comuns (1 a 10%): nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, tosse, espasmo muscular, dor orofaríngea, sinusite, mialgia, edema periférico, doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus e hiperglicemia, boca seca, rinorreia, dor musculoesquelética, dor no peito. Incomuns (0,1 a 1%): fibrilação atrial, desconforto no peito, vertigo e parestesia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS – 1.0068.1073. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis.

Material destinado exclusivamente à classe médica. A figura do leão é meramente ilustrativa, não refletindo o mecanismo de ação do medicamento. www.portal.novartis.com.br/onbrize.

DPOC Janeiro/Fevereiro 2011 volume 37 número 1

Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Interações medicamentosas: deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT e outros agentes simpatomiméticos, agentes hipocalemicos.

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Doença ­pulmonar ­intersticial e a ­síndrome ­antissintetase

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Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Interações medicamentosas: deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT e outros agentes simpatomiméticos, agentes hipocalemicos.

ONBRIZETM maleato de indacaterol. Forma farmacêutica e apresentações: Cápsulas com pó para inalação contendo 150 ou 300 microgramas de indacaterol. Caixas com 10 ou 30 cápsulas acompanhadas de um inalador. Indicações: ONBRIZETM é um beta2-agonista de ação prolongada, indicado para o tratamento broncodilatador de manutenção em longo prazo, em dose única diária, da obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, definida como um VEF1 pós-broncodilatador < 80% e ≥ 30% do valor normal previsto e um VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 70%. Posologia: Adultos – A dose recomendada de ONBRIZETM é uma inalação uma vez ao dia do conteúdo de uma cápsula de ONBRIZETM 150 mcg usando o seu inalador. A dose deve ser aumentada apenas sob orientação médica. A inalação do conteúdo, uma vez ao dia, de uma cápsula de ONBRIZE™ 300 mcg usando o inalador trouxe benefícios clínicos adicionais para alguns pacientes, por exemplo, com relação à respiração, particularmente para pacientes com DPOC grave. A dose máxima é 300 mcg uma vez ao dia. Crianças (menores de 18 anos) – Não deve ser utilizado em pacientes abaixo de 18 anos de idade. População especial – Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes idosos, com disfunção hepática leve e moderada ou disfunção renal.

Não há dado disponível para pacientes com disfunção hepática grave. Método de administração: As cápsulas de ONBRIZETM devem ser administradas apenas por via inalatória oral e apenas usando o inalador. As cápsulas de ONBRIZE™ não devem ser engolidas. ONBRIZETM deve ser administrado no mesmo horário todos os dias. Se uma dose for esquecida, a próxima dose deve ser tomada no dia seguinte no horário usual. As cápsulas devem ser armazenadas no blíster, e apenas removidas imediatamente antes do uso.

Contraindicações: Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Precauções e Advertências: Asma – ONBRIZETM não deve ser usado em casos de asma devido à ausência de dados com resultados de longa duração para esta indicação (veja “Contraindicações”).

Broncoespasmo paradoxal – Assim como com outras terapias inalatórias, a administração pode resultar em broncoespasmo paradoxal que pode ocasionar risco à vida. Se ocorrer broncoespasmo paradoxal, ONBRIZETM deve ser descontinuado imediatamente e um tratamento alternativo deve ser instituído. Deterioração da doença – No caso de deterioração da DPOC durante o tratamento, deve-se reconsiderar uma reavaliação do paciente e o regime de tratamento da DPOC deve ser combinado. Efeitos sistêmicos – Assim como outros agonitas beta2-adrenérgicos, indacaterol deve ser utilizado com precaução em pacientes com distúrbios cardiovasculares (doença coronariana arterial, infarto do miocárdio agudo, arritmia cardíaca, hipertensão), em pacientes com distúrbios convulsivos ou tireotoxicose e em pacientes que têm resposta exacerbada aos agonistas beta2-adrenérgicos. Efeitos cardiovasculares – Como outros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol pode produzir um efeito cardiovascular clinicamente significante em alguns pacientes medido pelo aumento da pulsação, da pressão sanguínea e/ou sintomas, alterações no ECG. Hipocalemia – Os agonitas beta2-adrenérgicos podem produzir hipocalemia significante em alguns pacientes, o que pode produzir efeitos adversos cardiovasculares. Em pacientes com DPOC grave, a hipocalemia pode ser potencializada por hipóxia ou tratamento concomitante que podem aumentar a susceptibilidade de arritmias cardíacas. Hiperglicemia – Alterações clinicamente notáveis na glicose sanguínea foram geralmente de 1 a 2% mais frequentes no grupo de ONBRIZETM nas doses recomendadas do que no placebo. Não deverá ser utilizado concomitantemente com outros beta2-agonista de longa duração ou medicamentos contendo agonistas beta2-agonista de ação prolongada. Gravidez – só deve ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados justificarem o risco potencial ao feto. Embora o indacaterol não tenha afetado a capacidade reprodutiva geral em um estudo de fertilidade com ratos, verificou-se uma diminuição do número de gravidezes na geração F1 em estudo de pré e pós-desenvolvimento em ratos, com uma exposição 14 vezes superior à de humanos tratados com ONBRIZETM. Lactação – o uso de ONBRIZETM deve ser considerado apenas se o benefício esperado para a mulher for maior que qualquer possível risco ao bebê. Fertilidade – Estudos de reprodução ou outros dados em animais não revelaram problema ou potencial problema em relação a fertilidade tanto em homens como em mulheres. Interações medicamentosas: Deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Administração concomitante com outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis.

Tratamento concomitante com derivados da metilxantina, esteroides, ou diuréticos depletores de potássio, pode potencializar os possíveis efeitos hipocalemicos dos agonistas beta2-adrenérgicos. Não deverá ser administrado concomitantemente com outros bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo colírios) a menos que haja razões para a utilização.

A inibição dos principais contribuintes para o clearance do indacaterol, CYP3A4 e P-gp, não teve impacto sobre a segurança de doses terapêuticas. Reações adversas: Comuns (1 a 10%): nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, tosse, espasmo muscular, dor orofaríngea, sinusite, mialgia, edema periférico, doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus e hiperglicemia, boca seca, rinorreia, dor musculoesquelética, dor no peito. Incomuns (0,1 a 1%): fibrilação atrial, desconforto no peito, vertigo e parestesia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS – 1.0068.1073. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. • Referência bibliográfica: (1) Battram C, Charlton SJ et al. In vitroan in Vivo Pharmacological Characterization of 5-[(5,6-Diethyl-indan-2ylamino)-1-hydroxy-ethyl]-8-hydroxy1H-quinolin-2-one(Indacaterol), a Novel Inhaled Beta 2 Adrenoceptor Agonist with a 24 h Duration of Action. The Journal of Pharamacology and Experimental Therapeutics 2006; Vol 317:762-770. Material destinado exclusivamente à classe médica. A figura do leão é meramente ilustrativa, não refletindo o mecanismo de ação do medicamento. www.portal.novartis.com.br/onbrize.

Material Produzido em Janeiro/2011

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Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Interações medicamentosas: deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT e outros agentes simpatomiméticos, agentes hipocalemicos.

ONBRIZETM maleato de indacaterol. Forma farmacêutica e apresentações: Cápsulas com pó para inalação contendo 150 ou 300 microgramas de indacaterol. Caixas com 10 ou 30 cápsulas acompanhadas de um inalador. Indicações: ONBRIZETM é um beta2-agonista de ação prolongada, indicado para o tratamento broncodilatador de manutenção em longo prazo, em dose única diária, da obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, definida como um VEF1 pós-broncodilatador < 80% e ≥ 30% do valor normal previsto e um VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 70%. Posologia: Adultos – A dose recomendada de ONBRIZETM é uma inalação uma vez ao dia do conteúdo de uma cápsula de ONBRIZE 150 mcg usando o seu inalador. A dose deve ser aumentada apenas sob orientação médica. A inalação do conteúdo, uma vez ao dia, de uma cápsula de ONBRIZETM 300 mcg usando o inalador trouxe benefícios clínicos adicionais para alguns pacientes, por exemplo, com relação à respiração, particularmente para pacientes com DPOC grave. A dose máxima é 300 mcg uma vez ao dia. Crianças (menores de 18 anos) – Não deve ser utilizado em pacientes abaixo de 18 anos de idade. População especial – Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes idosos, com disfunção hepática leve e moderada ou disfunção renal.

Não há dado disponível para pacientes com disfunção hepática grave. Método de administração: As cápsulas de ONBRIZETM devem ser administradas apenas por via inalatória oral e apenas usando o inalador. As cápsulas de ONBRIZE não devem ser engolidas. ONBRIZETM deve ser administrado no mesmo horário todos os dias. Se uma dose for esquecida, a próxima dose deve ser tomada no dia seguinte no horário usual. As cápsulas devem ser armazenadas no blíster, e apenas removidas imediatamente antes do uso.

Contraindicações: Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Precauções e Advertências: Asma – ONBRIZETM não deve ser usado em casos de asma devido à ausência de dados com resultados de longa duração para esta indicação (veja “Contraindicações”).

Broncoespasmo paradoxal – Assim como com outras terapias inalatórias, a administração pode resultar em broncoespasmo paradoxal que pode ocasionar risco à vida. Se ocorrer broncoespasmo paradoxal, ONBRIZETM deve ser descontinuado imediatamente e um tratamento alternativo deve ser instituído. Deterioração da doença – No caso de deterioração da DPOC durante o tratamento, deve-se reconsiderar uma reavaliação do paciente e o regime de tratamento da DPOC deve ser combinado. Efeitos sistêmicos – Assim como outros agonitas beta2-adrenérgicos, indacaterol deve ser utilizado com precaução em pacientes com distúrbios cardiovasculares (doença coronariana arterial, infarto do miocárdio agudo, arritmia cardíaca, hipertensão), em pacientes com distúrbios convulsivos ou tireotoxicose e em pacientes que têm resposta exacerbada aos agonistas beta2-adrenérgicos. Efeitos cardiovasculares – Como outros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol pode produzir um efeito cardiovascular clinicamente significante em alguns pacientes medido pelo aumento da pulsação, da pressão sanguínea e/ou sintomas, alterações no ECG. Hipocalemia – Os agonitas beta2-adrenérgicos podem produzir hipocalemia significante em alguns pacientes, o que pode produzir efeitos adversos cardiovasculares. Em pacientes com DPOC grave, a hipocalemia pode ser potencializada por hipóxia ou tratamento concomitante que podem aumentar a susceptibilidade de arritmias cardíacas. Hiperglicemia – Alterações clinicamente notáveis na glicose sanguínea foram geralmente de 1 a 2% mais frequentes no grupo de ONBRIZETM nas doses recomendadas do que no placebo. Não deverá ser utilizado concomitantemente com outros beta2-agonista de longa duração ou medicamentos contendo agonistas beta2-agonista de ação prolongada. Gravidez – só deve ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados justificarem o risco potencial ao feto. Embora o indacaterol não tenha afetado a capacidade reprodutiva geral em um estudo de fertilidade com ratos, verificou-se uma diminuição do número de gravidezes na geração F1 em estudo de pré e pós-desenvolvimento em ratos, com uma exposição 14 vezes superior à de humanos tratados com ONBRIZE. Lactação – o uso de ONBRIZETM deve ser considerado apenas se o benefício esperado para a mulher for maior que qualquer possível risco ao bebê. Fertilidade – Estudos de reprodução ou outros dados em animais não revelaram problema ou potencial problema em relação a fertilidade tanto em homens como em mulheres. Interações medicamentosas: Deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Administração concomitante com outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis. Tratamento concomitante com derivados da metilxantina, esteroides, ou diuréticos depletores de potássio, pode potencializar os possíveis efeitos hipocalemicos dos agonistas beta2-adrenérgicos.

Não deverá ser administrado concomitantemente com outros bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo colírios) a menos que haja razões para a utilização. A inibição dos principais contribuintes para o clearance do indacaterol, CYP3A4 e P-gp, não teve impacto sobre a segurança de doses terapêuticas. Reações adversas: Comuns (1 a 10%): nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, tosse, espasmo muscular, dor orofaríngea, sinusite, mialgia, edema periférico, doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus e hiperglicemia, boca seca, rinorreia, dor musculoesquelética, dor no peito. Incomuns (0,1 a 1%): fibrilação atrial, desconforto no peito, vertigo e parestesia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS – 1.0068.1073. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. • Referência bibliográfica: 1) Pavkov R, Singh D, Reitveld I. Concept1 (a New Single Dose Dry Powder Inhaler) Peak Inspiratory Flow Rate Study with COPD Patients. Respiratory Drug Delivery 2008; 6836. Material destinado exclusivamente à classe médica. A figura do leão é meramente ilustrativa, não refletindo o mecanismo de ação do medicamento. www.portal.novartis.com.br/onbrize.

Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.37, número 1, p. 1-138 Janeiro/Fevereiro 2011

Editor Chefe Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

Editores Executivos Associação Brasileira de Editores Científicos

Bruno Guedes Baldi - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Carlos Viana Poyares Jardim - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Pedro Caruso - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

Editores Associados Afrânio Lineu Kritski – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ Álvaro A. Cruz – Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA Celso Ricardo Fernandes de Carvalho - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Fábio Biscegli Jatene – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Geraldo Lorenzi-Filho – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Ilma Aparecida Paschoal – Universidade de Campinas, Campinas, SP José Alberto Neder – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Renato Tetelbom Stein – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Sérgio Saldanha Menna-Barreto – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS

Publicação Indexada em: Latindex, LILACS, Scielo Brazil, Scopus, Index Copernicus, ISI Web of Knowledge e MEDLINE Disponível eletronicamente nas versões português e inglês: www.jornaldepneumologia.com.br e www.scielo.br/jbpneu

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Conselho Editorial

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Alberto Cukier – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Ana C. Krieger – New York School of Medicine, New York, USA Ana Luiza Godoy Fernandes – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Antonio Segorbe Luis – Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal Brent Winston – Department of Critical Care Medicine, University of Calgary, Calgary, Canada Carlos Alberto de Assis Viegas – Universidade de Brasília, Brasília, DF Carlos Alberto de Castro Pereira – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Carlos M. Luna – Hospital de Clinicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Carmen Silvia Valente Barbas – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Chris T. Bolliger – University of Stellenbosch, Stellenbosch, South Africa Dany Jasinowodolinski – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Douglas Bradley – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Denis Martinez – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Edson Marchiori - Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ Emílio Pizzichini – Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC Frank McCormack – University of Cincinnati School of Medicine, Cincinnati, OH, USA Gustavo Rodrigo – Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevidéu, Uruguay Irma de Godoy – Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP Isabela C. Silva – Vancouver General Hospital, Vancouver, BC, Canadá J. Randall Curtis – University of Washington, Seattle, Wa, USA John J. Godleski – Harvard Medical School, Boston, MA, USA José Antonio Baddini Martinez - Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP José Dirceu Ribeiro – Universidade de Campinas, Campinas, SP, Brazil José Miguel Chatkin – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS José Roberto de Brito Jardim – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP José Roberto Lapa e Silva – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ Kevin Leslie – Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, USA Luiz Eduardo Nery – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Marc Miravitlles – Hospital Clinic, Barcelona, España Marcelo Alcântara Holanda – Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE Marcos Ribeiro – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Marli Maria Knorst – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Marisa Dolhnikoff – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Mauro Musa Zamboni – Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro, RJ Nestor Muller – Vancouver General Hospital, Vancouver, BC, Canadá Noé Zamel – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Paul Noble – Duke University, Durham, NC, USA Paulo Francisco Guerreiro Cardoso – Pavilhão Pereira Filho, Porto Alegre, RS Paulo Pego Fernandes – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Peter J. Barnes – National Heart and Lung Institute, Imperial College, London, UK Renato Sotto-Mayor – Hospital Santa Maria, Lisboa, Portugal Richard W. Light – Vanderbili University, Nashville, TN, USA Rik Gosselink – University Hospitals Leuven, Bélgica Robert Skomro – University of Saskatoon, Saskatoon, Canadá Rubin Tuder – University of Colorado, Denver, CO, USA Sonia Buist – Oregon Health & Science University, Portland, OR, USA Rogério de Souza – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Talmadge King Jr. – University of California, San Francisco, CA, USA Thais Helena Abrahão Thomaz Queluz – Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP Vera Luiza Capelozzi – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Secretaria: SEPS 714/914, Bloco E, Asa Sul, salas 220/223. CEP 70390-145 - Brasília - DF, Brasil.

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Diretoria da SBPT (Biênio 2010-2012): Presidente: Roberto Stirbulov (SP) Secretário-Geral: Terezinha Lima (DF) Secretária-Adjunta: Clarice Guimarães Freitas (DF) Diretora Financeira: Elizabeth Oliveira Rosa Silva (DF) Diretor Científico: Bernardo Henrique F. Maranhão (RJ) Diretor de Ensino e Exercício Profissional: José Roberto de Brito Jardim (SP) Diretor de Divulgação e Defesa Profissional: Adalberto Sperb Rubin (RS) Presidente do Congresso SBPT 2012: Renato Maciel (MG) Presidente Eleito (Biênio 2012/2014): Jairo Sponholz Araújo (PR) Presidente do Conselho Deliberativo: Jussara Fiterman (RS) CONSELHO FISCAL: Efetivos: Carlos Alberto Gomes dos Santos (ES), Marcelo Alcântara Holanda (CE), Saulo Maia Davila Melo (SE) Suplentes: Antônio George de Matos Cavalcante (CE), Clóvis Botelho (MT), Valéria Maria Augusto (MG) COORDENADORES DOS DEPARTAMENTOS DA SBPT: Ações Programáticas – Alcindo Cerci Neto (PR) Cirurgia Torácica – Fábio Biscegli Jatene (SP) Distúrbios Respiratórios do Sono – Simone Chaves Fagondes (RS) Endoscopia Respiratória – Sérgio do Amaral Dergint (PR) Função Pulmonar – Roberto Rodrigues Junior (SP) Imagem – Domenico Capone (RJ) Patologia Clínica – Rimarcs Gomes Ferreira (SP) Pesquisa Clínica – Oliver Augusto Nascimento (SP) Pneumologia Pediátrica – Marcus Herbert Jones (RS) Residência Médica – José Roberto de Brito Jardim (SP) COORDENADORES DAS COMISSÕES CIENTÍFICAS DA SBPT: Asma Brônquica – Márcia Margareth Menezes Pizzichini (SC) Câncer Pulmonar – Guilherme Jorge Costa (PE) Circulação Pulmonar – Daniel Waetge (RJ) Doença Pulmonar Avançada – Valéria Maria Augusto (MG) Doenças intersticiais – Bruno Guedes Baldi (SP) Doenças Respiratórias Ambientais e Ocupacionais – Hermano Albuquerque de Castro (RJ) DPOC – Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren (PE) Epidemiologia – Antônio George de Matos Cavalcante (CE) Fibrose Cística – José Dirceu Ribeiro (SP) Infecções Respiratórias e Micoses – Mara Rúbia Fernandes de Figueiredo (CE) Pleura – Cyro Teixeira da Silva Júnior (RJ) Relações Internacionais – Mauro Musa Zamboni (RJ) Tabagismo – Alberto José de Araújo (RJ) Terapia Intensiva – Octávio Messeder (BA) Tuberculose – Marcelo Fouas Rabahi (GO) Secretaria Administrativa: SEPS 714/914, Bloco E, Asa Sul, salas 220/223. CEP 70390-145 - Brasília DF, Brasil.

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Secretária: Luana Maria Bernardes Campos. E-mail: jpneumo@jornaldepneumologia.com.br Revisão de português, assessoria técnica e tradução: Precise Editing Editoração: Editora Cubo Tiragem: 1100 exemplares Distribuição: Gratuita para sócios da SBPT e bibliotecas Impresso em papel livre de ácidos APOIO:

Publicação Bimestral

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EDITORIAL 1 - Teste da caminhada de seis minutos na doença respiratória crônica: Simples de realizar, nem sempre fácil de interpretar

Six-minute walk test in chronic respiratory disease: Easy to perform, not always easy to interpret José Alberto Neder 4 - Simpatectomia torácica videoassistida no tratamento da hiperidrose axilar

Video-assisted thoracic sympathectomy for the treatment of axillary hyperhidrosis Paulo Kauffman, José Ribas Milanez de Campos

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES 6 - Simpatectomia torácica ao nível de 4ª e 5ª costelas para o tratamento de hiper-hidrose axilar

Thoracic sympathectomy at the level of the fourth and fifth ribs for the treatment of axillary hyperhidrosis Paulo César Buffara Boscardim, Ramon Antunes de Oliveira, Allan Augusto Ferrari Ramos de Oliveira, Juliano Mendes de Souza, Roberto Gomes de Carvalho 13 - Anxiety and depression in asthma patients: impact on asthma control

Ansiedade e depressão em pacientes com asma: impacto no controle da asma Aline Arlindo Vieira, Ilka Lopes Santoro, Samir Dracoulakis, Lilian Ballini Caetano, Ana Luisa Godoy Fernandes 19 - Impacto de uma intervenção educacional de curta duração sobre a adesão ao tratamento e controle da asma

Impact of a short-term educational intervention on adherence to asthma treatment and on asthma control Paulo de Tarso Roth Dalcin, Denis Maltz Grutcki, Paola Paganella Laporte, Paula Borges de Lima, Vinícius Pellegrini Viana, Glauco Luís Konzen, Samuel Millán Menegotto, Mariana Alves Fonseca, Rosemary Petrik Pereira 28 - Video-assisted thoracoscopy as an option in the surgical treatment of chylothorax after cardiac surgery in children

Videotoracoscopia como uma opção no tratamento cirúrgico do quilotórax após cirurgia cardíaca pediátrica Paulo Manuel Pego-Fernandes, Mauro Boldrini Nascimbem, Otávio T. Ranzani, Mônica Satsuki Shimoda, Rosângela Monteiro, Fábio Biscegli Jatene 36 - Sintomas respiratórios como indicadores de estado de saúde em trabalhadores de ­indústrias de cerâmicas

Respiratory symptoms as health status indicators in workers at ceramics manufacturing facilities Edilaura Nunes Rondon, Regina Maria Veras Gonçalves da Silva, Clovis Botelho 46 - Efeitos da pressão positiva expiratória nas vias aéreas sobre a atividade eletromiográfica da musculatura acessória da inspiração em portadores de DPOC

Effects of expiratory positive airway pressure on the electromyographic activity of accessory i­nspiratory muscles in COPD patients Dannuey Machado Cardoso, Dulciane Nunes Paiva, Isabella Martins de Albuquerque, Renan Trevisan Jost, Andréia Vanessa da Paixão 54 - Three physiotherapy protocols: Effects on pulmonary volumes after cardiac surgery

Três protocolos fisioterapêuticos: Efeitos sobre os volumes pulmonares após cirurgia cardíaca Cristina Márcia Dias, Raquel de Oliveira Vieira, Juliana Flávia Oliveira, Agnaldo José Lopes, Sara Lúcia Silveira de Menezes, Fernando Silva Guimarães 61 - Uma nova abordagem na determinação da resistência das vias aéreas: técnica do i­ nterruptor vs. pletismografia

A new approach to the determination of airway resistance: interrupter technique vs. plethysmography Leandro Antônio Gritti, Sérgio Saldanha Menna Barreto 69 - Viabilidade da realização de espirometria em pré-escolares

Feasibility of spirometry in preschool children Tiago Neves Veras, Leonardo Araujo Pinto

Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.37, número 1, p. 1-138 Janeiro/Fevereiro 2011

75 - Avaliação de um modelo de predição para apneia do sono em pacientes submetidos a polissonografia

Evaluation of a prediction model for sleep apnea in patients submitted to polysomnography Silvio Musman, Valéria Maria de Azeredo Passos, Izabella Barreto Romualdo Silva, Sandhi Maria Barreto

85 - Impacto clínico do diagnóstico de sepse à admissão em UTI de um hospital privado em Salvador, Bahia

Clinical impact of sepsis at admission to the ICU of a private hospital in Salvador, Brazil Verena Ribeiro Juncal, Lelivaldo Antonio de Britto Neto, Aquiles Assunção Camelier, Octavio Henrique Coelho Messeder, Augusto Manoel de Carvalho Farias

93 - Epidemiological profile of adult patients with tuberculosis and AIDS in the state of Espírito Santo, Brazil: Cross-referencing tuberculosis and AIDS databases

Perfil epidemiológico de pacientes adultos com tuberculose e AIDS no estado do Espírito Santo, Brasil: Relacionamento dos bancos de dados de tuberculose e AIDS Thiago Nascimento do Prado, Antonio Luiz Caus, Murilo Marques, Ethel Leonor Maciel, Jonathan E. Golub, Angélica Espinosa Miranda

ARTIGO ESPECIAL / SPECIAL ARTICLE

100 - Myositis-related interstitial lung disease and antisynthetase syndrome

Doença pulmonar intersticial relacionada a miosite e a síndrome antissintetase Joshua Solomon, Jeffrey J. Swigris, Kevin K. Brown

ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEW ARTICLES

110 - Six-minute walk test: a valuable tool for assessing pulmonary impairment

Teste de caminhada de seis minutos: uma ferramenta valiosa na avaliação do comprometimento pulmonar Jaime Eduardo Morales-Blanhir, Carlos Damián Palafox Vidal, María de Jesús Rosas Romero, Mauro Marcos García Castro, Alejandro Londoño Villegas, Mauro Zamboni 118 - O tabagismo e a mulher: Riscos, impactos e desafios

Women and smoking: Risks, impacts, and challenges

Elisa Maria Siqueira Lombardi, Gustavo Faibichew Prado, Ubiratan de Paula Santos, Frederico Leon Arrabal Fernandes

RELATO DE CASO / CASE REPORT

129 - Doença de Castleman: Uma apresentação pouco frequente

Castleman’s disease: An unusual presentation

Nicole Murinello, Cristina Matos, Fernando Nogueira

CARTAS AO EDITOR / LETTER TO THE EDITOR

133 - O uso de corticosteroide oral para sibilância em lactentes é abusivo?

Are oral corticosteroids being used excessively in the treatment of wheezing in infants?

Herberto José Chong Neto, Nelson Augusto Rosário 135 - Immediate hypersensitivity to mango manifesting as asthma exacerbation

Exacerbação da asma por hipersensibilidade imediata ao consumo de manga Richa Sareen, Ayush Gupta, Ashok Shah

uma visão mais profunda na dpoC.

Existem necessidades não atendidas na prevenção de exacerbações e na progressão da doença.1 Os tratamentos atuais são predominantemente sintomáticos.1 A inflamação crônica desempenha papel central na DPOC.1,2 A inflamação na DPOC é específica e diferente da inflamação na asma.1 A enzima PDE4 desempenha papel importante na inflamação da DPOC.3 A inflamação crônica é representada pelos sintomas de tosse e expectoração crônicas.4,5

Existem necessidades não atendidas para os pacientes portadores de tosse e expectoração crônicas.1

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RefeRências: 1. GOLD executive cOmmittee. GLObaL initiative fOR chROnic ObstRuctive LunG Disease stRateGy fOR the DiaGnOsis, manaGement anD pReventiOn Of chROnic ObstRuctive puLmOnaRy Disease: upDateD 2009. [OnLine] 2009 [citaDO em 2010 nOv 29]. DispOníveL em: uRL: http://www.GOLDcOpD.cOm/GuiDeLineitem. asp?L1=2&L2=1&intiD=2003. 2. hOGG Jc, et aL. the natuRe Of smaLL-aiRway ObstRuctiOn in chROnic ObstRuctive puLmOnaRy Disease. n enGL J meD. 2004;350(26):2645-53. 3. essayan Dm. cycLic nucLeOtiDe phOsphODiesteRases. J aLLeRGy cLin immunOL. 2001;108(5):671-80. 4. saetta m, et aL. cD8+ve ceLLs in the LunGs Of smOkeRs with chROnic ObstRuctive puLmOnaRy Disease. am J RespiR cRit caRe meD. 1999;160(2):711-7.5. buRGeL pR, et aL. cOuGh anD sputum pRODuctiOn aRe assOciateD with fRequent exaceRbatiOns anD hOspitaLizatiOns in cOpD subJects. chest. 2009;135(4):975-82.

Regionais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Associação Catarinense de Pneumologia e Tisiologia Presidente: Emílio Pizzichini Secretário: Israel Silva Maia Endereço: Hospital Universitário da UFSC - NUPAIVA - térreo.

Campus - Trindade, 88.040 - 970 - Florianópolis - SC Tel: (48) 3234-7711/ 3233-0747 E-mail: pizzichi@matrix.com.br

Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Rio Grande do Sul Presidente: Paulo de Tarso Roth Dalcin Vice: Renato Soares Gutierrez Endereço: Centro AMRGS - Av. Ipiranga, 5311

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ASSOCIAÇÃO MARANHENSE DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA Presidente: Maria do Rosario da Silva Ramos Costa Secretária: Denise Maria Costa Haidar Endereço: Travessa do Pimenta, 46

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79.002-364 - Campo Grande - MS Tel: (67) 3324-5460 E-mail: liliandries@yahoo.com.br Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Rio de Janeiro Presidente: Bernardo Henrique Ferraz Maranhão Secretária: Simone Miranda Endereço: Rua da Lapa, 120 - 3° andar - salas 301/302

20.021-180 - Lapa - Rio de Janeiro - RJ Tel/fax: (21) 3852-3677 E-mail: sopterj@rjnet.com.br

Sociedade Paraibana de Pneumologia e Tisiologia Presidente: Alfredo Fagundes de Souza Secretário: Paulo Roberto de Farias Braga Endereço: Av. Senador Rui Carneiro, 423, Miramar

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64000-180 - Teresina - PI Tel: (86) 3226-1054 E-mail: mdedeus@uol.com.br Sociedade Sergipana de Pneumologia e Tisiologia Presidente: José Barreto Neto Secretário: Almiro Oliva Sobrinho Endereço: Av. Gonçalo Prado Rollemberg, 211, Sala 206

Bairro São José, 49010-410 - Aracaju - SE Tel: (79) 3213-7352 E-mail: j.barreto@uol.com.br

Editorial Teste da caminhada de seis minutos na doença respiratória crônica: Simples de realizar, nem sempre fácil de interpretar Six-minute walk test in chronic respiratory disease: Easy to perform, not always easy to interpret

José Alberto Neder “The art of simplicity is a puzzle of complexity. . .”

Douglas Horton, 1891-1968

As enfermidades respiratórias crônicas habitualmente cursam com reduções variáveis na habilidade de se realizar atividades cotidianas com um nível de desconforto considerado “aceitável” pelo indivíduo. De fato, há muito se preconiza que a mensuração padronizada do desempenho físico em um teste simples que envolva uma atividade familiar ao paciente poderia fornecer informações clinicamente úteis acerca da sua capacidade de enfrentar o aumento das demandas físicas que caracterizam a vida diária.

Nesse contexto, seria altamente desejável que houvesse um teste com as seguintes características: a) que envolvesse o deslocamento de toda a massa corporal (exercício “dinâmico”) em uma atividade comum à maioria dos indivíduos; b) que fosse realizado por um período de tempo suficientemente longo para que os ajustes fisiológicos ao esforço atingissem algum grau de estabilidade, mas que não se prolongasse a ponto de não ser limitado por sintomas; e, não menos importante, c) que, embora o paciente tivesse noção de que o seu grau de tolerância ao exercício seria medido, a intensidade do esforço a ser despendido seria autodefinida, implicando, assim, que o paciente estabelecesse o seu ritmo a partir da noção do que faltasse “a ser vencido”.

Tais premissas parecem estar contempladas em um teste de caminhada (premissa a) com duração de seis minutos (premissa b) realizado com encorajamento padronizado em um ritmo definido pelo paciente (premissa c).(1) As aplicações desse teste em diferentes cenários e populações clínicas são alvo de uma ampla e oportuna revisão neste número do Jornal Brasileiro de Pneumologia.(2) Nesta revisão, Morales-Blanhir et al. enfatizam que, embora o teste de caminhada de

seis minutos (TC6) traga escassas informações acerca dos mecanismos subjacentes à intolerância ao esforço, esse teste pode, quando realizado seguindo um protocolo padrão,(1) fornecer indicadores da capacidade funcional — por meio da distância percorrida no TC6 (DTC6) — da integridade da troca gasosa intrapulmonar — por meio da saturação da oxi-hemoglobina — do estresse cardiovascular — pela frequência cardíaca — e do estresse sensorial — pelos escores de dispneia e fadiga — associados a um esforço submáximo. Ainda que, ao contrário do sugerido pelo título da presente revisão,(2) o TC6 não possa ser caracterizado como um teste para a avaliação “apenas” da disfunção respiratória — já que qualquer atividade física envolve o funcionamento integrado de múltiplos sistemas orgânicos — o procedimento indubitavelmente passou pelo “teste do tempo” e, como bem revisto pelos autores, há claras evidências de sua utilidade em diferentes populações.

Paradoxalmente, o aspecto mais crítico permanece aquele da interpretação da DTC6, em uma perspectiva tanto intraindividual como interindividual, que é modulada pela existência ou não de um ou mais testes prévios para comparação. Na prática clínica, o desafio mais frequente é o de classificar adequadamente a capacidade funcional remanescente de um paciente que não tem um teste prévio e que não apresenta uma DTC6 gravemente reduzida (por exemplo, DTC6 < 300-350 m em pacientes com DPOC) ou claramente normal (DTC6 > 550-600 m). Como o paciente, nesse caso, não pode ser seu próprio “controle” ao longo do tempo, restam duas opções: comparar a DTC6 com intervalos de gravidade doença-específicos ou cotejá-la com valores de referência. Os primeiros simplesmente inexistem atualmente J Bras Pneumol. 2011;37(1):1-3

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para as pneumopatias crônicas mais prevalentes.

A utilização de valores de referência também parece ser de pouca utilidade, considerando-se que as equações preditivas apresentam, na melhor das hipóteses, coeficientes de determinação de 0,4 (ou seja, 60% da variabilidade da DTC6 em indivíduos saudáveis permanece incerta).

(3-5) Ainda mais importante, há uma ampla variação dos limites inferiores da normalidade em populações distintas. De fato, um recente estudo patrocinado pela Associação LatinoAmericana do Tórax(5) demonstrou que amostras latino-americanas (incluindo uma brasileira, de São Paulo) apresentaram maiores valores de DTC6 comparativamente ao observado em países do Hemisfério Norte (Espanha e Estados Unidos), achado esse que pode estar relacionado com a tendência de pacientes brasileiros com DPOC caminharem mais que seus colegas norte-americanos com o mesmo grau de perda funcional. Portanto, ainda não há, com exceção dos casos extremos, uma resposta definitiva para os valores de DTC6 que indubitavelmente caracterizem e graduem a incapacidade funcional de pacientes com pneumopatias crônicas.

Uma alternativa adicional para maximizar as informações geradas pelo TC6 envolve a utilização de índices compostos que levem em consideração o custo metabólico para o alcance de uma determinada DTC6 (como o produto da DTC6 pelo peso) ou, como recentemente sugerido em nosso meio, para pacientes com doença intersticial pulmonar, a intensidade da hipoxemia induzida pelo esforço (como a razão entre DTC6 e a dessaturação).(6) O TC6 também pode ser utilizado ao longo do tempo para se observar objetivamente a progressão da perda funcional ou o potencial efeito positivo de intervenções terapêuticas ou reabilitadoras. A interpretação das variações da DTC6 é ainda mais complexa, haja vista a ampla variabilidade dos valores sugeridos para a minimal important difference (MID, diferença mínima importante), ou seja, “a menor diferença em um desfecho de interesse que pacientes percebam como importante e que levem o paciente, ou seu médico, a considerar uma mudança de conduta”.

(7) Na DPOC, por exemplo, a MID para a DTC6 varia amplamente tanto em valores absolutos (desde 25 m até 80 m) como relativos (de 10% a 40%).(7-11) Considerações metodológicas à parte, muito dessa variabilidade pode provir da J Bras Pneumol. 2011;37(1):1-3

constatação de que a relação entre a DTC6 e a capacidade funcional não é linear. Na verdade, como demonstrado na Figura 1, ela é curvilinear (hiperbólica), com redução progressiva da sua inclinação com o aumento de ambas as variáveis.

Isso implica que um paciente na faixa A da Figura 1, com pequena DTC6 e baixa capacidade funcional, tenha um maior espaço para ganho do que um paciente na faixa C na mesma figura, com elevada DTC6 e capacidade funcional próxima ao seu teto. Por outro lado, um mesmo ganho absoluto (em metros) será uma fração muito maior do valor basal para o paciente da faixa A do que para o paciente da faixa C (Figura 1). Adicionalmente, ainda falta uma clara noção se essa relação permanece hiperbólica e com a mesma curvatura quando há perda funcional. Poderíamos assumir que uma dada redução absoluta e relativa da DTC6 representa essencialmente o mesmo declínio da capacidade funcional que seria esperado caso ambos os

Figura 1 - Relação hiperbólica entre capacidade funcional (CF) e distância caminhada no teste de seis minutos (DTC6). Notar a redução progressiva da sensibilidade da DTC6 em refletir variações positivas da CF como resultado de intervenções (intervalo círculoseta no eixo “x”). Dessa forma, um determinado ganho da CF implicará em uma menor variação da DTC6 quanto maior for a DTC6 pré-intervenção (paciente “C” vs. paciente “A”). Por outro lado, o paciente “A”, embora tenha maior potencial teórico para ganho da DTC6, frequentemente tem piores condições basais de saúde, ou seja, menor potencial biológico de melhora. Como complicador adicional, ganhos na CF não são linearmente relacionados a desfechos clínicos relevantes para o paciente e o médico acompanhante.

Logo, seria de se esperar que a diferença mínima importante(7) para a DTC6 fosse extremamente variável – o que vem sendo reiteradamente demonstrado.(8-11)

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valores tivessem aumentado? Futuros estudos devem abordar tais aspectos, e, no momento, a melhor alternativa talvez seja reconhecer que a MID para a DTC6 provavelmente dependa da DTC6 basal (ou de pré-intervenção): menor para os pacientes mais graves, maior (ainda que mais difícil de ser atingida) para os menos graves (Figura 1).

Revisões conceitualmente precisas e adequadamente balanceadas pelas melhores evidências disponíveis são sempre bem-vindas.

O texto de Morales-Blanhir et al.(2) apresenta tais predicados e certamente será útil ao pneumologista clínico e aos colegas de outras especialidades e profissões paramédicas que lançam mão do TC6 para a avaliação da capacidade funcional. Entretanto, a incorporação definitiva do TC6 na prática clínica parece depender da resolução das complexidades na interpretação dos valores pontuais e das suas variações longitudinais em diferentes populações de pacientes com doença respiratória crônica.

José Alberto Neder Professor Titular Livre-Docente, Coordenador do Setor de Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício – SEFICE – e Chefe da Disciplina de Pneumologia, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP-EPM – São Paulo (SP) Brasil

Referências 1. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111-7.

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3. Enright P, Sherrill D. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(5 Pt 1):1384-7.

4. Iwama AM, Andrade GN, Shima P, Tanni SE, Godoy I, Dourado VZ. The six-minute walk test and body weightwalk distance product in healthy Brazilian subjects. Braz J Med Biol Res. 2009;42(11):1080-5.

5. Casanova C, Celli BR, Barria P, Casas A, Cote C, de Torres JP, et al. The 6-min walk distance in healthy subjects: reference standards from seven countries. Eur Respir J. 2011;37(1):150-6. Epub 2010 Jun 4.

6. Pimenta SP, Rocha RB, Baldi BG, Kawassaki Ade M, Kairalla RA, Carvalho CR. Desaturation - distance ratio: a new concept for a functional assessment of interstitial lung diseases. Clinics (Sao Paulo). 2010;65(9):841-6.

7. Schünemann HJ, Guyatt GH. Commentary--goodbye M(C)ID! Hello MID, where do you come from? Health Serv Res. 2005;40:593-597.

8. Redelmeier DA, Bayoumi AM, Goldstein RS, Guyatt GH. Interpreting small differences in functional status: the Six Minute Walk test in chronic lung disease patients.

Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(4):1278-82.

9. Wise RA, Brown CD. Minimal clinically important differences in the six-minute walk test and the incremental shuttle walking test. COPD. 2005;2(1):125-9.

10. Puhan MA, Mador MJ, Held U, Goldstein R, Guyatt GH, Schünemann HJ. Interpretation of treatment changes in 6-minute walk distance in patients with COPD. Eur Respir J. 2008;32(3):637-43.

11. Holland AE, Hill CJ, Rasekaba T, Lee A, Naughton MT, McDonald CF. Updating the minimal important difference for six-minute walk distance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(2):221-5.

J Bras Pneumol. 2011;37(1):1-3

Editorial Simpatectomia torácica videoassistida no tratamento da hiperidrose axilar Video-assisted thoracic sympathectomy for the treatment of axillary hyperhidrosis

Paulo Kauffman, José Ribas Milanez de Campos A hiperidrose axilar constitui uma condição clínica que produz sérios constrangimentos ao seu portador, dificultando as atividades do dia a dia e interferindo no trabalho, no lazer e nas atividades sociais. Quando a hiperidrose chega a esse nível, existe um consenso de que essa transpiração excessiva afeta profundamente a qualidade de vida desses pacientes, sendo considerada uma condição capaz de incapacitá-los tanto nos planos social e profissional, como também no plano psicológico. Apesar de não haver estudos epidemiológicos sobre essa condição em nosso país, a hiperidrose axilar parece ser muito mais comum do que se imaginava; em um estudo populacional realizado nos Estados Unidos, sua prevalência foi de 1,4%, ou seja, aproximadamente 4 milhões de pessoas.(1) Diferentemente da hiperidrose palmoplantar, que costuma ocorrer já na infância, a hiperidrose axilar manifesta-se geralmente na adolescência, fase da vida em que há maturação hormonal e sexual. A grande instabilidade psíquica própria desse período transicional constitui um fator adicional e agravante dessa condição.

Embora o estímulo emocional seja necessário para desencadear a hiperidrose, não podemos caracterizá-la como uma doença psicológica, mas, sim, como a maioria dos autores a define, como uma desordem fisiológica.(2) Esses pacientes apresentam o centro hipotalâmico controlador do suor mais sensível aos estímulos emocionais oriundos das áreas corticais do cérebro do que a população geral.

A hiperidrose axilar incide igualmente em ambos os sexos; porém, pelo fato de as mulheres, por seu próprio temperamento, serem mais suscetíveis aos estímulos psíquicos adversos e, consequentemente, procurarem tratamento com maior frequência, fica a impressão de que essa predomine no sexo feminino.(3) No presente número do Jornal Brasileiro de Pneumologia, Boscardim et al.(4) analisaram 118 pacientes com hiperidrose axilar tratados por simpatectomia torácica videoassistida, sendo quase 80% deles do sexo feminino. Muitos desses pacientes padeciam com essa condição por muitos anos, tendo sido submetidos à intervenção cirúrgica J Bras Pneumol. 2011;37(1):4-5

já na fase adulta, alguns inclusive com idade avançada, seguramente por desconhecerem a existência de um tratamento simples, efetivo e de melhor aceitação como a simpatectomia torácica vídeoassistida.

Essa técnica minimamente invasiva foi desenvolvida no final da década de 1980 e vem sendo empregada e divulgada mais amplamente, a partir da década de 1990, tanto em trabalhos científicos como na imprensa leiga. Alternativamente ao tratamento cirúrgico, estudos preliminares realizados no Ambulatório de Hiperidrose do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), em São Paulo (SP), têm mostrado resultados animadores com doses baixas de drogas anticolinérgicas no tratamento primário dos pacientes com hiperidrose, assim como a fim de amenizar a hiperidrose compensatória pós-cirúrgica, sem efeitos colaterais significativos.

Boscardim et al. contraindicaram a operação em pacientes com índice de massa corpórea (IMC) > 30 kg/m2, somente recomendando tal procedimento àqueles com IMC entre 25 e 30 kg/m2 que perdessem peso antes da intervenção cirúrgica.(4) Nossa conduta tem sido de contraindicar a operação sempre que o paciente tenha IMC > 25 kg/m2, desde que não seja decorrente de massa muscular exuberante, com base em um estudo realizado no Ambulatório de Hiperidrose do HC-FMUSP,(5) pelo qual se demonstrou que pacientes com sobrepeso apresentavam hiperidrose compensatória mais acentuada no pós-operatório, observação essa também feita no estudo de Boscardim et al.(4) Inicialmente, no Ambulatório de Hiperidrose do HC-FMUSP, realizávamos a ressecção do 2º ao 4º gânglio da cadeia simpática torácica para o tratamento da hiperidrose axilar.(6) Posteriormente, passamos a poupar o 2° gânglio e a realizar termoablação somente do 3° e do 4° gânglio, com base em observações realizadas em nosso ambulatório.(7) Mais recentemente, reduzimos ainda mais a extensão da termoablação, limitando-a ao 4° gânglio da cadeia simpática torácica, pois, dessa forma, obtivemos

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resultados igualmente efetivos no tratamento da hiperidrose axilar com menor incidência e intensidade de hiperidrose compensatória.(8,9) A técnica cirúrgica (simpatectomia) empregada por Boscardim et al.(4) é semelhante àquela por nós utilizada, isto é, simpaticotomia da cadeia sobre o 4° e 5° arcos costais e posterior termoablação do segmento entre eles, onde se encontra habitualmente o 4° gânglio. Essa conduta, diferentemente da simples simpaticotomia, evita que haja regeneração da cadeia pela destruição de um segmento maior do tronco simpático.(7) O grau de satisfação dos pacientes com a operação foi total no final de um ano de seguimento, não havendo nenhum paciente insatisfeito quando a intervenção interessou somente o 4° gânglio da cadeia simpática no trabalho de Munia et al.,(9) diferentemente do que ocorreu na série de Boscardim et al.,(4) na qual o percentual de pacientes descontentes com a operação atingiu 7,7% no mesmo período de seguimento. Talvez a seleção mais rigorosa dos pacientes e a maior experiência cirúrgica dos autores no tratamento de portadores de hiperidrose sejam os fatores determinantes desses resultados discrepantes.

A sudorese compensatória ou o efeito compensatório, como denominam os autores,(4) constitui o efeito colateral mais importante e muito frequente após a simpatectomia torácica bilateral nos portadores de hiperidrose. Quanto mais baixa for a intervenção sobre a cadeia simpática torácica, menos intensa é a hiperidrose compensatória.(9,10) Concordamos integralmente com as conclusões de Boscardim et al., mormente quando ressaltam a importância de que todos os pacientes sejam informados do efeito colateral mais temido da simpatectomia torácica antes de se submeterem a ela.

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Paulo Kauffman Professor de Cirurgia Vascular, Disciplina de Cirurgia Vascular, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil José Ribas Milanez de Campos Professor de Cirurgia Torácica, Disciplina de Cirurgia Torácica, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil J Bras Pneumol. 2011;37(1):4-5

Artigo Original Simpatectomia torácica ao nível de 4ª e 5ª costelas para o tratamento de hiper-hidrose axilar* Thoracic sympathectomy at the level of the fourth and fifth ribs for the treatment of axillary hyperhidrosis

Paulo César Buffara Boscardim, Ramon Antunes de Oliveira, Allan Augusto Ferrari Ramos de Oliveira, Juliano Mendes de Souza, Roberto Gomes de Carvalho

Resumo Objetivo: Descrever os resultados clínicos e o grau de satisfação de pacientes submetidos à simpatectomia torácica ao nível de 4ª e 5ª costelas (R4-R5) para o tratamento da hiper-hidrose axilar. Métodos: Foram incluídos 118 pacientes com diagnóstico de hiper-hidrose axilar e submetidos à simpatectomia torácica ao nível de R4-R5, realizada por um único cirurgião, no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR), entre março de 2003 e dezembro de 2007. Dados relativos à resolução da sudorese axilar, ao grau de satisfação com o resultado da cirurgia e ao efeito compensatório no pós-operatório precoce (7 dias) e tardio (1 ano) foram coletados. Resultados: Dos 118 pacientes do estudo, 99 (83,9%) e 81 (68,6%) apresentaram resolução total dos sintomas no pós-operatório precoce e tardio, respectivamente. Houve efeito compensatório em 49 pacientes (41,5%) no pós-operatório precoce e em 77 (65,2%) no pós-operatório tardio. Desses 77, 55 (71,4%) consideraram esses efeitos como leves. No pós-operatório precoce, 110 pacientes (93,2%) estavam satisfeitos com os resultados da cirurgia, enquanto 104 pacientes (88,1%) mantinham-se satisfeitos no pós-operatório tardio. Conclusões: A simpatectomia ao nível R4-R5 é eficaz na resolução da hiper-hidrose axilar primária. O grau de satisfação dos pacientes com os resultados em longo prazo é alto. O efeito compensatório leve é o principal efeito colateral relacionada a essa técnica.

Descritores: Hiperidrose; Axila; Simpatectomia; Cirurgia torácica vídeo-assistida.

Abstract Objective: To describe the clinical results and the degree of satisfaction of patients submitted to thoracic sympathectomy at the level of the fourth and fifth ribs (R4-R5) for the treatment of axillary hyperhidrosis.

Methods: We included 118 patients diagnosed with axillary hyperhidrosis and having undergone axillary sympathectomy at the R4-R5 level between March of 2003 and December of 2007 at the Paraná Federal University Hospital de Clínicas, located in the city of Curitiba, Brazil. All procedures were carried out by the same surgeon.

Data regarding the resolution of axillary hyperhidrosis and the degree of patient satisfaction with the surgical outcome, as well as compensatory hyperhidrosis in the early and late postoperative periods (after 7 days and after 12 months, respectively), were collected. Results: Of the 118 patients evaluated, 99 (83.9%) and 81 (68.6%) showed complete resolution of the symptoms in the early and late postoperative periods, respectively. Compensatory hyperhidrosis occurred in 49 patients (41.5%) in the early postoperative period and in 77 (65.2%) in the late postoperative period. Of those 77, 55 (71.4%) categorized the compensatory hyperhidrosis as mild. In the early postoperative period, 110 patients (93.2%) were satisfied with the surgical results, and 104 (88.1%) remained so in the late postoperative period. Conclusions: Sympathectomy at the R4-R5 level is efficient in the resolution of primary axillary hyperhidrosis. The degree of patient satisfaction with the long-term surgical results is high. Mild compensatory hyperhidrosis is the main side effect associated with this technique.

Keywords: Hyperhidrosis; Axilla; Sympathectomy; Thoracic surgery, video-assisted.

* Trabalho realizado no Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR) Brasil.

Endereço para correspondência: Roberto Gomes de Carvalho. Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular, Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Rua General Carneiro, 181, 7º andar, CEP 80060-900, Curitiba, PR, Brasil.

Tel 55 41 3360-7895. E-mail: ctcv@hc.ufpr.br Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 7/10/2010. Aprovado, após revisão, em 5/11/2010.

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Simpatectomia torácica ao nível de 4ª e 5ª costelas para o tratamento de hiper-hidrose axilar

Introdução A hiper-hidrose axilar é uma doença caracterizada pelo suor excessivo e ocorre comumente na população jovem, acarretando prejuízos ao paciente, tanto no aspecto psicológico, como no aspecto social. Estudos populacionais indicam que 1% da população ocidental é acometida pela hiper-hidrose axilar isoladamente. (1) Os métodos convencionais de tratamento clínico incluem os antiperspirantes, a iontoforese, as injeções de toxina botulínica tipo A e o uso de medicamentos sistêmicos, como anticolinérgicos. No entanto, essas opções terapêuticas apresentam resultados frustrantes ou temporários. (1) O tratamento com toxina botulínica é efetivo mas com resposta transitória, duração menor que seis meses e alto custo. A excisão/ressecção de glândulas écrinas apresenta baixa eficácia e elevada recorrência se comparada à simpatectomia cirúrgica. Em geral, essas técnicas promovem um alívio sintomático temporário, e os efeitos adversos não são desprezíveis. (2) A simpatectomia torácica por videocirurgia é segura e efetiva, o que contribuiu para a sua afirmação como o padrão ouro no tratamento dessa doença. (3) A International Society of Sympathetic Surgery classifica os níveis de ressecção de acordo com a relação anatômica da cadeia simpática com as costelas. Assim, a simples interrupção da cadeia simpática sobre a 4ª e 5ª costelas é descrita como simpaticotomia R4-R5 (“R” derivado do inglês rib—costela). A excisão do segmento da cadeia entre a 4ª e 5ª costelas é descrita como simpatectomia R4-R5. (4) O principal efeito colateral da simpatectomia é o chamado efeito compensatório. Esse efeito é descrito quando ocorrem episódios de sudorese em outras partes do corpo que não eram habituais antes da cirurgia. (5) Habitualmente, o efeito compensatório ocorre no tronco, pernas, abdome, coxas, virilhas, pés e glúteos. (2,6) O efeito compensatório tem grande relevância, pois seu grau de intensidade influencia diretamente a qualidade de vida do paciente.

Outras complicações pós-operatórias des­­ cri­tas na literatura envolvem a síndrome de Horner e a vasodilatação facial. Além disso, é possível observar uma redução na frequência cardíaca de alguns pacientes que foram submetidos à simpatectomia.(6) Demonstrou-se também que

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a simpatectomia torácica para o tratamento da hiper-hidrose axilar, com ressecção no nível R4-R5 isoladamente, apresenta menores índices dessas complicações em comparação à de R3-R4 isolada ou associada a R4-R5. (2) O objetivo do presente estudo foi descrever os resultados clínicos e o grau de satisfação dos pacientes submetidos à simpatectomia torácica, com ressecção do segmento da cadeia simpática entre a 4ª e 5ª costelas (simpatectomia R4-R5), para o tratamento da hiper-hidrose axilar.

Métodos Este é um estudo retrospectivo, observacional e descritivo. A população estudada foi constituída de todos os pacientes com diagnóstico de hiperhidrose axilar e submetidos à simpatectomia torácica ao nível R4-R5, realizadas por um mesmo cirurgião, no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR), localizado na cidade de Curitiba (PR) entre março de 2003 e dezembro de 2007. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do HC-UFPR. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento para a cirurgia.

Os dados dos pacientes foram coletados dos prontuários com as informações das visitas pós-operatórias, excluindo-se aqueles cujos dados eram incompletos. Foram avaliadas a resolução da sudorese axilar, a ocorrência e a quantificação do efeito compensatório, assim como a satisfação pessoal em relação à cirurgia no pós-operatório precoce (primeiros sete dias após o procedimento) e no pós-operatório tardio (um ano após a cirurgia).

A avaliação pré-operatória incluiu os exames de hemograma, coagulograma, creatinina sérica, glicemia, eletrocardiograma e radiografia de tórax, bem como avaliação cardiológica para a exclusão de distúrbios de ritmo e condução.

Pacientes com histórico de doenças pleurais e traumas torácicos foram contraindicados para a cirurgia.

Pacientes com IMC acima de 30 kg/m2 não foram operados. Os que apresentavam IMC de 25-30 kg/m2 eram estimulados a reduzir o peso até a data da cirurgia, sem metas objetivas.

Quanto à cirurgia, os pacientes foram submetidos à anestesia geral e intubação orotraqueal com cânula simples e colocados em posição semissentada com os membros J Bras Pneumol. 2011;37(1):6-12

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Boscardim PCB, Oliveira RA, Oliveira AAFR, Souza JM, Carvalho RG

superiores em abdução. Foram realizadas duas incisões de 0,5 cm nas linhas axilares anterior e média no 3º ou 4º espaços intercostais para a passagem de dois trocartes de 5 mm. Ocorrido o pneumotórax pela passagem de ar pelos trocartes devido à apneia transitória, identificaram-se as referências anatômicas. Os arcos costais foram numerados a partir da identificação da inserção do músculo escaleno posterior, que se insere na borda superior da 2ª costela. Foi realizada a secção da cadeia simpática com eletrocautério sobre as 4ª e 5ª costelas (R4-R5), com a posterior ressecção do segmento da cadeia situada entre as secções. Posteriormente, o pulmão foi re-expandido. Seguiu-se com a repetição do procedimento no lado contralateral.

Na maior parte dos casos, o paciente recebeu alta hospitalar no mesmo dia ou no primeiro dia de pós-operatório. A analgesia pós-operatória foi habitualmente alcançada com antiinflamatórios não esteroides e opioides leves, como a codeína.

Registraram-se o sexo, idade, IMC, história familiar de hiper-hidrose, presença e local do efeito compensatório e grau de satisfação do paciente. Quanto à intensidade do efeito compensatório, essa foi dividida em três categorias: efeito compensatório leve — as gotículas que se formam não escorrem pela roupa, não acarretando mudança dos hábitos (troca de roupa) ou constrangimento social; efeito compensatório moderado — as gotículas de suor que se formam coalescem e escorrem, sendo desconfortável, mas sem causar constrangimento ou troca de roupa para o paciente; e efeito compensatório severo — o suor é desencadeado por pouco calor ou nenhum estímulo ambiental, as gotículas coalescem e escorrem, e promovem constrangimento social e troca de roupa. (5) Consideramos, quanto à resolução da sudorese axilar, a seguinte classificação: resolução total — entende-se como ausência de sudorese axilar; resolução parcial — qualquer grau de sudorese em axilas em menor quantidade que a hiperhidrose primária; e sem resolução — sudorese semelhante ao quadro inicial.

Quanto ao grau de satisfação dos pacientes, as seguintes opções foram oferecidas: totalmente insatisfeito; insatisfeito; indiferente; satisfeito; e totalmente satisfeito. Para efeito da análise dos resultados, o grau de satisfação foi resumido em três classes: satisfeitos (totalmente satisfeitos J Bras Pneumol. 2011;37(1):6-12

e satisfeitos); indiferentes; e insatisfeitos (insatisfeitos e totalmente insatisfeitos).

Resultados Foram incluídos na pesquisa 118 pacientes submetidos à simpatectomia de R4-R5 no período do estudo.

Do total da amostra, 78,8% eram pacientes do sexo feminino. A média de idade encontrada foi de 29 ± 9 anos (variação: 14-63 anos) para as mulheres e de 28 ± 6 anos (variação: 16-42 anos) para os homens.

Foi relatada história de pelo menos um familiar de 1º ou 2º graus com sintomatologia de hiper-hidrose por 47% dos pacientes.

A média do IMC encontrada foi de 21,9 ± 2,8 kg/m2 (variação: 16,49-30,09 kg/m2). Houve 14 pacientes com IMC > 25,0 kg/m2.

A resolução total da hiper-hidrose foi relatada por 83,9% e 68,6% dos pacientes no pós-operatório precoce e no pós-operatório tardio, respectivamente. A resolução parcial da hiper-hidrose foi relatada por 15,3% e 26,3% dos pacientes no pós-operatório precoce e no pós-operatório tardio, respectivamente. E finalmente, relataram não apresentar resolução da hiper-hidrose 0,8% e 5,1% dos pacientes no pós-operatório precoce e no pós-operatório tardio, respectivamente (Tabela 1).

Foi observada recorrência da hiper-hidrose axilar em 6 pacientes (5,08%), correspondendo aos pacientes que tiveram resolução total ou parcial da hiper-hidrose no pós-operatório precoce, mas que a manifestaram novamente no pós-operatório tardio.

Um paciente não teve resolução em um dos lados no pós-operatório precoce, sendo necessária reoperação unilateral.

Nesse caso, houve resolução total da sudorese no pós-operatório tardio.

Tabela 1 - Resolução da hiper-hidrose axilar no pós-operatório precoce e tardio em 118 pacientes submetidos à simpatectomia no período de estudo.

Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR).

Resolução da Pós-operatório Pós-operatório hiper-hidrose precoce, tardio, axilar n (%) n (%) Total 99 (83,9) 81 (68,6) Parcial 18 (15,3) 31 (26,3) Ausente 1 (0,8) 6 (5,1)

Simpatectomia torácica ao nível de 4ª e 5ª costelas para o tratamento de hiper-hidrose axilar

Considerando-se a resolução total ou parcial de hiper-hidrose, verificou-se que 99,2% e 94,9% dos pacientes no pós-operatório precoce e no pós-operatório tardio, respectivamente, encontravam-se em um desses dois graus de resolução.

O efeito compensatório foi observado em 41,5% dos pacientes no pós-operatório precoce.

Entre esses pacientes, 67,3% queixaram-se de sudorese leve, 30,6% apresentaram sudorese moderada, e apenas 2,1% apresentaram efeito compensatório severo. No pós-operatório tardio, houve um aumento dessa complicação, com 65,2% dos pacientes queixando-se de efeito compensatório, sendo que 71,4% desses apresentaram sintomatologia leve, 23,4% apresentaram sintomatologia moderada, e 5,2% apresentaram sintomatologia severa. Não apresentaram efeito compensatório 58,5% dos pacientes no pós-operatório precoce e 34,8% no pós-operatório tardio (Tabela 2).

Dos 4 pacientes que apresentaram efeito compensatório severo tardio, apenas 1 apresentava IMC > 25,0 kg/m2. Dentre os 14 pacientes nessa faixa de IMC, isso correspondeu a 7,1% de efeito compensatório severo.

Quanto aos locais de maior prevalência de efe­ ito compensatório, considerando a possibilidade de mais de um local de ocorrência da sudorese em um mesmo paciente, destacaram-se o dorso (53,2%), abdome (44,1%), pés (27,2%), mamas (26,3%) e outros locais (29,9%), como glúteos, face anterior do tórax, virilha, panturrilha e face. Não foi observada compensação em mãos neste estudo (Tabela 3).

Nenhum caso de dor crônica, síndrome de Horner, conversão para toracotomia aberta, hemorragia pós-operatória ou morte foram observados neste estudo.

Quanto à satisfação dos pacientes em relação ao resultado da cirurgia no pós-operatório precoce, 93,2% dos pacientes relataram estar satisfeitos, 5% relataram estar indiferentes, e 1,8% estavam insatisfeitos. Quando avaliado o resultado da cirurgia no pós-operatório tardio, 88,1% dos pacientes relataram estar satisfeitos, 4,2% relataram estar indiferentes, e 7,7% estavam insatisfeitos (Tabela 4). Não houve relatos de insatisfação com a cicatriz da cirurgia.

Dos 9 pacientes que estavam insatisfeitos no pós-operatório tardio, 3 apresentavam IMC > 25,0 kg/m2. Dentre os 14 pacientes nessa

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Tabela 2 - Ocorrência e intensidade de efeito compensatório no pós-operatório precoce e tardio em 118 pacientes submetidos à simpatectomia no período de estudo. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR).

Ocorrência Pós-operatório Pós-operatório de efeito precoce, tardio, compensatório n (%) n (%) Não 69 (58,5) 41 (34,8) Sim 49 (41,5) 77 (65,2) Intensidade leve 33 (67,3) 55 (71,4) Intensidade 15 (30,6) 18 (23,4) moderada Intensidade severa 1 (2,1) 4 (5,2)

faixa de IMC, isso correspondeu a 21,4% de insatisfação com o procedimento.

Discussão A hiper-hidrose afeta principalmente as palmas das mãos, os pés, as axilas, o couro cabeludo e a face. É uma afecção estigmatizante do ponto de vista social, psicológico e profissional para a maioria dos pacientes. (5,7) A técnica de videotoracoscopia apresenta poucas complicações sérias pós-operatórias, (8) havendo nessa série apenas um episódio de dificuldade em re-expansão pulmonar no pós-operatório imediato, sem maior desconforto para o paciente.

Acredita-se que a hiper-hidrose axilar apresenta uma herança genética, como já foi definido para a hiper-hidrose palmar. (3) Entretanto, essas taxas de prevalência apresentam um padrão de variância muito grande entre os estudos. A taxa de pacientes com história de um familiar de 1º ou 2º graus com hiper-hidrose varia entre 12,5% e 56,5%, (9) valor esse próximo Tabela 3 - Localização da ocorrência de efeito compensatório nos pacientes submetidos à simpatectomia no período de estudo. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR).

Localização do efeito compensatório % Dorso 53,2 Abdome 44,1 Pés 27,2 Mamas 26,3 29,9 Outrosa Glúteos, face anterior do tórax, virilha, panturrilha e face.

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Boscardim PCB, Oliveira RA, Oliveira AAFR, Souza JM, Carvalho RG

Tabela 4 - Grau de satisfação quanto ao resultado da cirurgia no pós-operatório precoce e tardio dos 118 pacientes submetidos à simpatectomia no período de estudo. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR).

Grau de Pós-operatório Pós-operatório satisfação precoce, n (%) tardio, n (%) Satisfeitos 110 (93,2) 104 (88,1) Indiferentes 6 (5,0) 5 (4,2) Insatisfeitos 2 (1,8) 9 (7,7)

ao observado em nossa casuística, que foi de 47%.

A resolução da hiper-hidrose através da simpatectomia R4-R5 neste estudo, englobando-se a resposta total e parcial, foi de 94,9% no pós-operatório tardio. Em outro estudo também envolvendo apenas pacientes com hiper-hidrose axilar, descreveu-se uma resolução de 96,4% dos pacientes; entretanto, os pacientes foram submetidos à simpaticotomia nos níveis R3-R4 e R4-R5, associada ou não à ressecção do R5-R6. (1) Cabe ressaltar que há pouquíssimos estudos na literatura descrevendo a metodologia cirúrgica e a forma de avaliação dos resultados de forma semelhante ao de nosso estudo.

A recorrência pode ser explicada por possíveis reinervações por fibras simpáticas locais ou por outros nervos na região, com consequente retorno do estímulo simpático, uma vez que essa técnica não aborda as glândulas sudoríparas e sebáceas in situ (na derme). (10,11) Ao se avaliar a recorrência da hiper-hidrose axilar após a simpatectomia torácica, essa recorreu em 5% de nossa casuística. As taxas de recorrência descritas em outros estudos variaram de zero a 13,7%, dependendo do tempo de acompanhamento e do nível de ressecção. (1,9,12) A ausência de resolução unilateral ocorrida em 1 dos nossos pacientes pode ser explicada por desvio da técnica, como a dificuldade em se delimitar os níveis torácicos em alguns pacientes, bem como por variações anatômicas, nas quais o gânglio G4 não se apresenta entre as 4ª e 5ª costelas, o que ocorre em algumas ocasiões.

Apesar de os pacientes poderem não ser acompanhados ao longo do tempo, alguns autores relatam que os resultados precoces obtidos com a simpatectomia mantêm-se em longo prazo. (1,9,13) J Bras Pneumol. 2011;37(1):6-12

Não há um consenso entre os autores se o efeito compensatório é atribuído ao nível ganglionar da ressecção ou à extensão da ressecção na cadeia simpática, ocorrendo divergências nesse tópico.(1) Alguns autores consideram que quanto maior a extensão, maior é a intensidade do efeito compensatório.(14,15) Outros, porém, descrevem não haver essa relação entre extensão e efeito compensatório,(16,17) e apontam o nível da ressecção como o responsável pelo efeito compensatório.(18-21) No presente estudo, o efeito compensatório esteve presente em 65,2% dos pacientes no pós-operatório tardio. Entretanto, a maioria dos pacientes (71,4%) apresentava sintomatologia leve, principalmente relacionada ao calor e a atividades físicas. Contudo, 5,2% dos pacientes que relataram apresentar um efeito compensatório o classificaram como severo, com constrangimento social ou necessidade de trocar frequentemente de roupa.

Em um estudo comparativo dos níveis de simpatectomia para hiper-hidrose axilar, observou-se a ocorrência de efeito compensatório, após um mês, em 90,6% em pacientes submetidos à ressecção de R3-R4 e R4-R5 e em 56,7% quando houve ressecção R4-R5 isoladamente.

Após seis meses, todos os pacientes submetidos à ressecção R3-R4 e R4-R5 apresentavam algum grau de efeito compensatório, assim como em 43,3% do grupo de pacientes submetidos à ressecção R4-R5 isoladamente. Diante disso, os autores do estudo concluíram que a ressecção isolada de R4-R5 apresentava vantagens frente à ressecção de R3-R4 e R4-R5 para a hiper-hidrose axilar. (2) Tem sido sugerido que o IMC poderia interferir no grau do efeito compensatório e na satisfação dos pacientes quantos aos resultados cirúrgicos.

Um grupo de autores descreveu que quanto maior o IMC, maior o efeito compensatório, embora isso não se correlacione com o grau de satisfação dos pacientes. (22,23) Em nossa amostra, apesar de incluir poucos pacientes com IMC > 25,0 kg/m2, encontramos uma maior prevalência de efeito compensatório severo e uma correlação com a insatisfação dos pacientes com a cirurgia nessa faixa de IMC. Os resultados entre as técnicas de ressecção (simpatectomia) e de divisão (simpaticotomia) quanto ao efeito compensatório são seme­ lhantes.(24,25) Ambas são efetivas e seguras quando

Simpatectomia torácica ao nível de 4ª e 5ª costelas para o tratamento de hiper-hidrose axilar

realizadas por experientes cirurgiões, desde que seja observada a curva de aprendizado. (1,26) Em nosso estudo, constatou-se que a satisfação dos pacientes esteve relacionada à resolução da hiper-hidrose e à intensidade dos efeitos compensatórios. Relataram estar satisfeitos com a cirurgia no pós-operatório tardio 88,1% dos pacientes, e 4,2% relaram estar indiferentes, embora a ocorrência de efeito compensatório moderado e severo tenha sido descrita em 28,6% dos pacientes.

A simpatectomia causa um aumento da sudorese em outras partes do corpo em 67-85% dos pacientes, e se questiona se seria racional remover um distúrbio para criar outro. (27) Observamos, em nossa amostra, que a ressecção isolada de R4-R5 apresentou baixas taxas de efeito compensatório, aumentando consideravelmente o sucesso da cirurgia, segundo a satisfação do paciente. Predominantemente, foram encontrados efeitos compensatórios leves e moderados, com poucos casos de sintomatologia severa. A maioria dos pacientes permaneceu satisfeita com o resultado final da cirurgia a longo prazo.

Concluímos que a simpatectomia torácica para a resolução da hiper-hidrose axilar apresenta alto índice de satisfação, com raras complicações pós-operatórias. A ocorrência de efeito compensatório leve é a maior desvantagem relacionada a essa técnica. É importante salientar que todos os pacientes devem ser orientados pelos médicos quanto aos possíveis efeitos adversos relacionados a essa técnica cirúrgica, principalmente quanto ao efeito compensatório.

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Sobre os autores Paulo César Buffara Boscardim

Médico Responsável. Serviço de Cirurgia Torácica, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR) Brasil.

Ramon Antunes de Oliveira

Acadêmico de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR) Brasil.

Allan Augusto Ferrari Ramos de Oliveira

Acadêmico de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR) Brasil.

Juliano Mendes de Souza

Professor Convidado. Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Torácica e Cardiovascular, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR) Brasil.

Roberto Gomes de Carvalho

Professor Adjunto. Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR) Brasil.

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Original Article Anxiety and depression in asthma patients: impact on asthma control*, ** Ansiedade e depressão em pacientes com asma: impacto no controle da asma

Aline Arlindo Vieira, Ilka Lopes Santoro, Samir Dracoulakis, Lilian Ballini Caetano, Ana Luisa Godoy Fernandes

Abstract Objective: There is evidence that asthma is associated with an increase in psychiatric symptoms and mental disorders. This association can make it difficult to achieve asthma control. The purpose of this study was to determine whether the level of asthma control is associated with anxiety and depression. Methods: A crosssectional study involving 78 patients with confirmed moderate or severe asthma and under regular treatment at the Asthma Outpatient Clinic of the Federal University of São Paulo Hospital São Paulo, in the city of São Paulo, Brazil.

The patients were divided into two groups by asthma control status, as assessed by the asthma control test, and were subsequently compared in terms of demographic, clinical, and spirometric data, as well as scores for asthma quality of life and hospital anxiety/depression. Results: The sample was predominantly female. Of the 78 patients, 49 (63%) were classified as having uncontrolled asthma. The prevalence of anxiety and of anxiety+depression was significantly higher among patients with uncontrolled asthma than among those with controlled asthma (78% and 100%; p = 0.04 and p = 0.02, respectively), whereas there were no differences between the two groups in terms of the prevalence of depression, spirometry results, or quality of life score. Conclusions: In this sample, the prevalence of anxiety symptoms was higher in the patients with uncontrolled asthma than in those with controlled asthma.In the evaluation of asthma patients, the negative impact of mood states ought to be taken into consideration when asthma control strategies are being outlined.

Keywords: Asthma; Anxiety; Depression; Cross-sectional studies.

Resumo Objetivo: Existem evidências da associação entre asma e sintomas psiquiátricos e transtornos mentais. Essa associação pode resultar em dificuldades de se atingir o controle da asma. O objetivo deste estudo foi avaliar a associação de ansiedade e depressão com o controle da asma. Métodos: Estudo transversal com 78 pacientes asmáticos com diagnóstico confirmado de asma moderada a grave e regularmente tratados no Ambulatório de Asma do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP).Os pacientes foram divididos em dois grupos em relação ao status de controle de asma, determinado através do teste de controle da asma, e, posteriormente, comparados em termos de dados demográficos, clínicos e espirométricos, escore do questionário de qualidade de vida para asma e escore da escala hospitalar de ansiedade e depressão. Resultados: A maioria era do sexo feminino. Dos 78 pacientes, 49 (63%) foram classificados como tendo asma não controlada. A prevalência de ansiedade e do binômio ansiedade/depressão foi significantemente maior entre os pacientes não controlados do que nos controlados (78% e 100%; p = 0,04 e p = 0,02, respectivamente), enquanto nem prevalência de depressão, nem os dados espirométricos ou de qualidade de vida diferiram entre os grupos. Conclusões: Nesta amostra, os pacientes com asma não controlada apresentaram uma maior prevalência de sintomas de ansiedade que aqueles com asma controlada. Na avaliação de pacientes asmáticos, deve-se considerar o impacto negativo dos distúrbios de humor nas estratégias de controle da asma.

Descritores: Asma; Ansiedade; Depressão; Estudos transversais.

*Study carried out in the Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM, Federal University of São Paulo/Paulista School of Medicine – São Paulo, Brazil.

Correspondence to: Ana Luisa Godoy Fernandes. Disciplina de Pneumologia, Rua Botucatu, 740, 3° andar, CEP 04023-004, São Paulo, SP, Brasil.

Tel 55 11 5549-1830. Fax: 55 11 5904-2897. E-mail: analuisa@pneumo.epm.br Financial support: None.

Submitted: 11 March 2010. Accepted, after review: 1 September 2010. **A versão completa em português deste artigo está disponível em www.jornaldepneumologia.com.br

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Vieira AA, Santoro IL, Dracoulakis S, Caetano LB, Fernandes ALG

Introduction Worldwide, asthma is one of the most common chronic diseases. The concept of asthma control was clearly outlined in the most recent revision of the Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines. This concept encompasses asthma severity, asthma education, and management of the pharmacological treatment based on a step-up or step-down approach.

Access to effective treatment allows asthma to be well controlled in most patients.(1,2) When uncontrolled, asthma can severely limit activities of daily living and can be even fatal.(1) Although impressive efforts have been made in order to improve asthma care over the last decade, asthma continues to be poorly controlled in a considerable number of patients.(1-3) The asthma control test (ACT) is one of the tools that have been developed to quantify asthma control status. The ACT was designed to assess the multidimensional nature of asthma.(4) Many factors contribute to the lack of adequate control. One such factor, psychiatric disorders, has been studied as a modulator of uncontrolled asthma.(5-8) Psychiatric disorders, mostly anxiety and depression, have been associated with asthma.(9-13) Asthma patients and patients with anxiety both exhibit a defensive behavior; the former, because of their repressive style of coping, might have an impaired ability to perceive asthma symptoms, a necessary prerequisite for following a personal asthma action plan, and the latter might have a heightened perception of their symptoms.(6,14) Therefore, the presence of anxiety or depression could affect the results of a self-administered multidimensional questionnaire such as the ACT. Because of the abovementioned considerations, the objective of the present study was to determine whether asthma control status, as assessed by the ACT, is associated with anxiety and depression in patients under regular treatment for moderate or severe asthma.

Methods This was a cross-sectional study conducted at the Asthma Outpatient Clinic of the Federal University of São Paulo Hospital São Paulo, a tertiary-care facility located in the city of São Paulo, Brazil. This clinic has a tailored program for asthma patients that consists of asthma J Bras Pneumol. 2011;37(1):13-18

education and pharmacological therapy, in accordance with the 2006 GINA guidelines.(1) The study protocol was approved by the local research ethics committee (ruling no. 1375/06), and all participants gave written informed consent.

The inclusion criteria were having a confirmed diagnosis of moderate or severe asthma,(1) being ≥ 18 years of age, and having been under outpatient follow-up treatment for more than six months.(15) We selected 82 patients, 4 of whom were excluded: 2 because they declined to participate; and 2 because there were missing data. Therefore, 78 patients completed the study.

We collected demographic data (age and gender), clinical data (maintenance medication in use for over a month), and spirometric data (FEV1, FVC, and FEV1/FVC ratio prior to and after the use of an inhaled short-acting β2 agonist).

Spirometry was performed in accordance with the Brazilian Thoracic Society guidelines.(16) The patients also completed the following instruments: the ACT; the asthma quality of life questionnaire (ACQL); and the hospital anxiety and depression scale (HADS).

The level of asthma control was assessed with the ACT,(4) a self-administered questionnaire that is useful for quantifying asthma control and has been validated for such use. This questionnaire was developed in order to assess asthma control, and it has shown strong evaluative and discriminative properties.(4) It consists of 5 questions, related to the four weeks preceding the evaluation, addressing multiple dimensions of control, including episodes of breathlessness, nocturnal awakenings, limitations in activities of daily living, self-rating of asthma control, and need for relief medication.

Each question is scored on a 6-point scale—from 0 (good control) to 5 (poor control)—and the total score therefore ranges from 5 to 25. A score ≥ 20 on the ACT is defined as controlled asthma.

Asthma severity was stratified into five levels in accordance with 2006 GINA guidelines(1): level 1, use of relief medications only; level 2, use of low doses of inhaled glucocorticosteroids (200-400 µg/day of budesonide); level 3: use of medium doses of inhaled glucocorticosteroids (400-800 µg/day of budesonide); level 4, use of inhaled glucocorticosteroids and a long-acting inhaled β2 agonist or montelukast/theophylline; and level 5, use of high doses of inhaled glucocorticosteroids plus a long-acting inhaled β2 agonist plus a third medication or an oral corticosteroid.

Anxiety and depression in asthma patients: impact on asthma control

The AQLQ is a disease-specific instrument for the determination of quality of life that has been validated for use in clinical trials. It contains 32 questions comprising four domains: activity limitation, symptoms, emotional function, and environmental stimuli. Each item is scored on a 7-point scale, on which 1 indicates severe impairment, and 7 indicates no impairment.(17) Anxiety and depression were assessed with the Portuguese-language version of the HADS, which has been extensively used in screening for psychiatric morbidity.(18) It consists of 14 questions—7 for anxiety and 7 for depression, each scored from 0 to 3, the maximum score for either therefore being 21. Higher scores indicate more symptoms. A HADS anxiety score of ≥ 8 was considered diagnostic of anxiety, whereas a HADS depression score of ≥ 9 was considered diagnostic of depression.(19,20)

Statistical analysis The results are expressed as means and standard deviations or as medians and interquartile ranges.

Categorical variables were compared using the chi-square test or Fisher’s exact test. Depending on the distribution, continuous variables were compared by the unpaired t-test or Mann-Whitney test. Values of p < 0.05 were considered statistically significant. Statistical analyses were performed using the statistical freeware R, version 2.10.1 (R Development Core Team, 2009).

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Results As expected, females accounted for the vast majority (66%) of our sample, although there was no statistically significant difference between the genders in terms of asthma control status. Approximately 60% of the patients had uncontrolled asthma according to their ACT scores (< 20).

Uncontrolled asthma was significantly more common in the patients in whom asthma severity was classified as level 5 than in those in whom it was classified as level 2, 3, or 4, even when the last three were combined. The quality of life scores did not differ between the patients with controlled asthma and those with uncontrolled asthma (Table 1). In addition, the pre- and postbronchodilator spirometric values did not differ between the controlled asthma and uncontrolled asthma groups (Table 2).

We found that HADS scores diagnostic of anxiety, as well as those diagnostic of anxiety+depression, were significantly associated with uncontrolled asthma (Table 3).

The prevalence of psychiatric disorders was significantly higher among the patients with uncontrolled asthma (Figure 1).

Figure 2 shows the distribution of the patients with psychiatric disorders (HADS scores diagnostic of anxiety, depression, or anxiety+depression), by ACT score.

Table 1 - Characteristics, asthma control test scores, and asthma quality of life questionnaire scores, by asthma control status.

Variable Total Asthma control status p (n = 78) Controlled (n = 29) Uncontrolled (n = 49) Age, yearsa 47.4 ± 13.1 48.2 ± 13.9 48.3 ± 13.4 0.36* Female, % 66.2 30.8 69.2 0.10** GINA, % Level 2 8.4 60 40 Level 3 11.3 25 75 0.02d** Level 4 64.8 50 50 Level 5 15.5 09 91 17.0 (5-25) 23.5 (20-25) 11.0 (5-19) ACT scoreb AQLQ scorec Activity limitation 45.5 (25.8) 50.0 (18.2) 45.5 (29.5) 0.22 Symptoms 45.8 (66.7) 66.7 (66.7) 33.3 (66.6) 0.43 Environmental stimuli 50.0 (31.8) 55.6 (39.8) 45.5 (26.1) 0.11 Emotional function 55.7 (35.7) 39.3 (44.6) 35.7 (35.7) 0.90 Total 50.4 (30.0) 53.5 (32.1) 46.1 (29.1) 0.25 GINA: Global Initiative for Asthma; ACT: asthma control test; and AQLQ: asthma quality of life questionnaire. aValues expressed as mean ± SD. bValues expressed as median (range). cValues expressed as median (interquartile range). dLevel 5 vs. levels 2, 3, and 4 combined. *Unpaired Student’s t-test. **Chi-square test.

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Vieira AA, Santoro IL, Dracoulakis S, Caetano LB, Fernandes ALG

Table 2 - Spirometry results (% of predicted values), by asthma control status.a Variable Total (n = 78) Asthma control status Controlled (n = 29) Controlled (n = 29) Pre-BD 72.4 ± 19.7 77.3 ± 9.8 68.9 ± 19.1 FEV1 FVC 88.8 ± 17.2 92.1 ± 18.4 86.5 ± 16.2 80.6 ± 13.0 82.5 ± 12.3 78.8 ± 13.7 FEV1/FVC Post-BD 77.1 ± 19.9 78.9 ± 21.7 75.8 ± 18.6 FEV1 FVC 93.1 ± 16.4 95.7 ± 17.6 91.4 ± 15.5 84.4 ± 13.3 85.4 ± 12.2 83.7 ± 13.9 FEV1/FVC BD response, % 10.4 ± 11.8 9.7 ± 9.9 10.9 ± 12.2

p

0.08 0.18 0.25 0.52 0.29 0.60 0.66

BD: bronchodilator. aValues expressed as mean ± SD. *Unpaired Student’s t-test.

Table 3 - Frequency of anxiety symptoms and depressive symptoms, as determined by the hospital anxiety and depression scale, by asthma control status.

Symptoms of anxiety or Total (n = 78) Asthma control status p* depression Controlled (n = 29) Uncontrolled (n = 49) None, n 37 20 17 0.002 Anxiety, n 23 5 18 0.040 Depression, n 9 4 5 0.720 Anxiety + depression, n 9 0 9 0.020 *Chi-square test or Fisher’s exact test.

Discussion

Figure 1 - Proportion of patients with psychiatric disorders (anxiety, depression, or anxiety + depression), by asthma control status, as determined by the asthma control test.

Figure 2 - Presence of anxiety, depression, and anxiety + depression, as determined by the hospital anxiety and depression scale, by asthma control test (ACT) score. ------ control level; ACT score ≥ 20: controlled asthma; ACT score < 20: uncontrolled asthma.

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Of the patients evaluated in this study, 53% had anxiety, depression, or anxiety+depression.

This is in accordance with the findings of various studies showing that the prevalence of anxiety and depressive disorders is elevated among asthma patients.(9,21,22) In our study, the overwhelming majority of the patients not only exhibited the anxiety profile but also had uncontrolled asthma. In addition, none of the patients with controlled asthma, according to the ACT, had anxiety+depression.

It has been reported that there is a strong association between psychiatric disorders and uncontrolled asthma.(9,10,23) Might this association be two sides of the same coin? On the one hand, the higher prevalence of anxiety among patients with uncontrolled asthma might promote mood disorders, which in turn might increase symptom perception in such patients, thereby reducing their perception of asthma control.(9,14) On the other hand, the respiratory symptoms that are secondary to mood disorders might impede the evaluation of asthma control, because certain symptoms of anxiety (shortness of breath and rapid HR) and depression (insomnia and fatigue) could overlap with those of asthma. To avoid

Anxiety and depression in asthma patients: impact on asthma control

this potential bias, we used the HADS, which is widely used in hospital outpatient settings and has been validated as a screening tool for anxiety and depressive illness.(12,20) Clinical data, such as spirometry results, as well as data related to use of medication and to quality of life, were also collected in order to improve the description of the asthma status associated with a given psychiatric profile.

Asthma is a chronic inflammatory disease whose main characteristic is a huge variability in its clinical expression. Even when disease control is achieved, all asthma patients have to deal with two major features: the risk of future exacerbations; and the decrease in pulmonary function. These features might lead to an ongoing stress situation. It has been hypothesized that chronic psychological stress causes a chronic pro-inflammatory state.(24) Evidence to support this conjecture comes from two studies, which showed that stress is associated with increased leukocyte production of pro-inflammatory superoxides and cytokines.(25,26) There is a close relationship between the difficulty in achieving asthma control and psychiatric disease. A multidimensional, integrative approach to health care should be considered when assessing patients with asthma.(23) Physicians should be aware of the fact that anxiety and depressive disorders increase the risk of poor adherence to appropriate asthma management regimens.

Although the relationships between disease severity and psychological distress are well documented, we still understand little about whether the disease causes distress, or whether distress in some way undermines disease control.

(6) Other studies have shown that psychologically distressed patients tend to report worse illness even when objective measures do not bear that out.(27) This could explain the fact that, in the present study, in which the level of asthma control was determined with a self-report questionnaire, spirometry results, and quality of life scores did not differ significantly between the “controlled” and “uncontrolled” groups.

In the population studied, we found no significant differences between the patients with uncontrolled asthma and those with controlled asthma in terms of demographic data, spirometry results, or quality of life score. Despite the fact that females accounted for the majority

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of our study sample, they were proportionally distributed by asthma control status. Nor did anxiety and depression scores differ between the genders, although anxiety and insomnia have been reported to be more common among women with asthma than among men with asthma.(28) It is crucial to consider the differential impact of negative mood states when assessing asthma control and quality of life.(24) The present study has the intrinsic limitations of a cross-sectional observational study.

Therefore, it is impossible to determine whether anxiety was the cause or the consequence of uncontrolled asthma. Another potential limitation is the fact that, in order to avoid the bias of including undertreated patients, which would have increased the number of patients with uncontrolled asthma, we only included patients participating in a special education program, on an intention-to-treat basis.

In conclusion, the prevalence of anxiety was higher in the patients with uncontrolled asthma than in those with controlled asthma. It is noteworthy that, in the evaluation of asthma patients, the negative impact that mood states have on asthma control ought to be taken into consideration.

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About the authors Aline Arlindo Vieira

Medical Student. Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM, Federal University of São Paulo/ Paulista School of Medicine – São Paulo, Brazil.

Ilka Lopes Santoro

Associate Professor of Pulmonology. Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM, Federal University of São Paulo/Paulista School of Medicine – São Paulo, Brazil.

Samir Dracoulakis

Doctoral Student. Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM, Federal University of São Paulo/ Paulista School of Medicine – São Paulo, Brazil.

Lilian Ballini Caetano

Physician. Department of Pulmonology, Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM, Federal University of São Paulo/Paulista School of Medicine – São Paulo, Brazil.

Ana Luisa Godoy Fernandes

Tenured Associate Professor. Department of Pulmonology, Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/ EPM, Federal University of São Paulo/Paulista School of Medicine – São Paulo, Brazil.

J Bras Pneumol. 2011;37(1):13-18

Artigo Original Impacto de uma intervenção educacional de curta duração sobre a adesão ao tratamento e controle da asma* Impact of a short-term educational intervention on adherence to asthma treatment and on asthma control

Paulo de Tarso Roth Dalcin, Denis Maltz Grutcki, Paola Paganella Laporte, Paula Borges de Lima, Vinícius Pellegrini Viana, Glauco Luís Konzen, Samuel Millán Menegotto, Mariana Alves Fonseca, Rosemary Petrik Pereira

Resumo Objetivo: Avaliar o efeito de um programa educativo individualizado de curta duração para asma sobre a adesão ao tratamento, técnicas inalatórias e controle da doença. Métodos: Estudo prospectivo em duas fases (antes e depois da intervenção) em pacientes com idade ≥ 14 anos e com diagnóstico confirmado de asma, recrutados no ambulatório especializado de um hospital universitário em Porto Alegre (RS). Durante a visita médica de rotina, os participantes responderam um questionário geral para avaliar o nível de controle da asma e a técnica inalatória e foram submetidos a testes de função pulmonar. Participaram, então, de um programa educativo em asma que consistiu de uma sessão individualizada. A reavaliação ocorreu em três meses. Resultados: Dos 174 pacientes recrutados, 115 completaram o estudo. Entre as avaliações, houve uma melhora significativa no uso efetivo de corticosteroides inalatórios (90,4% vs. 93,3%; p = 0,003), no uso efetivo de β2-agonistas de longa ação (57,4% vs.

63,5%; p < 0,0001), no uso efetivo do regime combinado dessas duas medicações (57,4% vs. 62,6%; p < 0,0001) e na adesão relatada ao tratamento com corticosteroides (p = 0,001). Houve uma redução significativa na proporção de pacientes com visitas a emergência (30,4% vs. 23,5%; p = 0,012), mas o nível de controle da asma e a técnica inalatória não melhoraram significantemente (p = 0,095 e p = 0,512, respectivamente). Conclusões: Este programa educativo de curta duração resultou em maior utilização das medicações de controle da asma e em redução das visitas a emergência, apesar de não ter ocorrido efeito significante sobre a técnica inalatória.

Descritores: Assistência ambulatorial; Educação de pacientes como assunto; Terapia respiratória; Inaladores dosimetrados.

Abstract Objective: To evaluate the effect of a short-term individualized education program on adherence to asthma treatment, inhalation techniques, and asthma control. Methods: A prospective study involving patients aged 14 years or older, with a confirmed diagnosis of asthma and recruited from the asthma outpatient clinic of a university hospital in the city of Porto Alegre, Brazil. The study was conducted in two phases (before and after the educational intervention). At a routine medical visit, the participants completed a general questionnaire in order to assess the level of asthma control and inhalation techniques. The participants also underwent pulmonary function testing. Subsequently, they participated in an asthma education program, which consisted of one individualized session. The participants were reevaluated after three months. Results: Of the 174 patients recruited, 115 completed the study. Between the first and second evaluations, there was a significant improvement in the effective use of inhaled corticosteroids (90.4% vs. 93.3%; p = 0.003), the effective use of long-acting β2 agonists (57.4% vs.

63.5%; p < 0.0001), the effective use of a combined regimen with these two medications (57.4% vs. 62.6%; p < 0.0001), and the self-reported adherence to corticosteroid therapy (p = 0.001). There was a significant decrease in the proportion of patients visiting ERs (30.4% vs. 23.5%; p = 0.012). However, the level of asthma control and the inhalation technique did not improve significantly (p = 0.095 and p = 0.512, respectively). Conclusions: This short-term asthma education program resulted in an improvement in the use of medications for asthma control and a decrease in the number of ER visits, although it had no significant effect on the inhalation technique.

Keywords: Ambulatory care; Patient education as topic; Respiratory therapy; Metered dose inhalers. * Trabalho realizado no Serviço de Pneumologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Endereço para correspondência: Paulo de Tarso Roth Dalcin. Rua Honório Silveira Dias, 1529/901, São João, CEP 90540-070, Porto Alegre, RS, Brasil.

Tel 55 51 3330-0521. E-mail: pdalcin@terra.com.br Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro do Fundo de Incentivo à Pesquisa (FIPE) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e da Bolsa de Extensão pela Pós-Reitoria de Extensão da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Vinícius Pellegrini Viana e Glauco Luís Konzen são bolsistas do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PBIC) do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Recebido para publicação em 5/4/2010. Aprovado, após revisão, em 28/9/2010.

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20 Dalcin PTR, Grutcki DM, Laporte PP, Lima PB, Viana VP, Konzen GL et al.

Introdução A dimensão do problema da asma permanece muito significativa em termos de saúde pública. (1) A prevalência da doença tem aumentado nas últimas duas décadas, atingindo de 6-10% da população, apesar do significativo avanço no tratamento e na compreensão de sua patogê­ nese. (2) No Brasil, ocorrem anualmente cerca de 350.000 internações por asma, constituindo-se na quarta causa de hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde. (3) Como a asma é uma condição clínica que não tem cura, a meta principal do seu tratamento é a obtenção do controle da doença. (4) Entretanto, a despeito dos avanços no tratamento e na implementação de diretrizes para o manejo da doença, a asma continua a ser pouco controlada. (1,5) Essa deficiência pode ser devida ao fato de que os pacientes não estejam recebendo a prescrição adequada ou não estejam utilizando a medicação prescrita de forma correta. (1) Além da prescrição e disponibilização adequadas do tratamento farmacológico de acordo com a gravidade da asma, a educação e a orientação sobre o automanejo da doença passaram a ser aspectos indispensáveis a serem abordados no seu contexto clínico. (3,6,7) Vários tipos de programas educativos para asma têm sido desenvolvidos, diferenciando-se quanto à forma de abordagem, à situação em que a doença é atendida e aos desfechos considerados. (8-18) A necessidade de adaptar esse conhecimento sobre educação em asma e torná-lo acessível na prática clínica de um ambulatório especializado em asma e vinculado ao sistema público de saúde motivou os autores a desenvolver um projeto que avaliasse o impacto de uma intervenção educativa breve sobre o manejo da doença.

Assim, os objetivos deste estudo foram avaliar o impacto de um programa educativo individualizado de curta duração, administrado durante a consulta ambulatorial de rotina, a respeito da adesão ao tratamento de manutenção, do uso correto dos dispositivos inalatórios e do grau de controle da doença.

Métodos O delineamento do estudo foi prospectivo, com análise em duas fases (antes e após uma intervenção educativa). Foram estudados J Bras Pneumol. 2011;37(1):19-27

sequencialmente todos os pacientes que aceitaram participar da pesquisa.

O protocolo do estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), localizado na cidade de Porto Alegre (RS), e foi obtido o consentimento informado de todos os pacientes ou de seus responsáveis, no caso de pacientes menores de 18 anos.

A população do estudo constituiu-se de pacientes atendidos nos ambulatórios especializados em asma do HCPA. Foram recrutados indivíduos com idade igual ou superior a 14 anos e com diagnóstico prévio de asma. O diagnóstico foi confirmado por um médico, membro da equipe de pesquisa, de acordo com os seguintes critérios: sintomas compatíveis com asma, associados a obstrução reversível das vias aéreas (melhora no VEF1 ≥ 12% e ≥ 200 mL, após a administração inalatória de um β2-agonista de curta duração) ou presença de hiperresponsividade no teste de broncoprovocação. Os pacientes deveriam ter tido pelo menos duas consultas prévias no referido ambulatório, e a prescrição das medicações já deveria estar ajustada de acordo com a classificação da gravidade da doença. (19) Os critérios de exclusão foram os seguintes: recusa em participar do estudo, presença de outra doença pulmonar crônica (enfisema, bronquite crônica ou bronquiectasias) e falha em completar todas as avaliações exigidas pelo protocolo do estudo.

Durante uma consulta ambulatorial de rotina, os pacientes foram convidados a participar do estudo. Após a consulta, os voluntários eram entrevistados por um dos membros da equipe de pesquisa, utilizando-se um questionário que avaliava as seguintes variáveis: idade; sexo; raça; estado civil; nível educacional; renda familiar; tabagismo; comorbidades; forma de aquisição e uso regular das medicações para asma; adesão relatada ao uso de corticoide inalatório (frequência de utilização semanal); tipo de dispositivo inalatório utilizado e seu uso correto; e classificação da gravidade da asma.

O questionário incluía um checklist para avaliar o adequado manejo do dispositivo utilizado pelo paciente para inalar o corticoide.

Todos os membros da equipe de pesquisa foram previamente treinados pelo investigador principal quanto à utilização correta de cada dispositivo

Impacto de uma intervenção educacional de curta duração sobre a adesão ao tratamento e controle da asma

e a como pontuar cada etapa do processo de avaliação. Foi solicitado aos pacientes uma demonstração da técnica inalatória, utilizando placebo. Para o uso do aerossol dosimetrado, as seguintes etapas eram avaliadas: a) agita o aerossol antes do uso; b) realiza uma expiração normal antes do uso; c) mantém distância adequada de 3-5 cm do dispositivo até a boca, na ausência de uso de espaçador ou, se em uso de espaçador, se o coloca na boca e fecha os lábios adequadamente; d) realiza uma inspiração lenta e profunda após disparar o aerossol; e) faz uma pausa pós-inspiratória de, no mínimo, 10 segundos. Para a utilização do dispositivo em pó, as seguintes etapas eram avaliadas: a) realiza uma expiração normal antes do uso; b) coloca o dispositivo na boca e fecha os lábios adequadamente; c) inspira o mais vigorosa e profundamente possível; d) faz uma pausa pós-inspiratória de, no mínimo, 10 segundos.

Para a técnica ser considerada correta, para cada dispositivo, todas as etapas deveriam ter sido executadas corretamente.

Para avaliar a gravidade da asma, foi utilizada a classificação de gravidade conforme o regime medicamentoso diário utilizado, proposta pelas diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) em 2002. (19) Para avaliar o grau de controle da asma, foi utilizada a classificação proposta pelas diretrizes da GINA em 2006. (7) A asma foi considerada controlada se todas as seguintes características estivessem presentes: sintomas diurnos presentes duas vezes ou menos por semana e ausência de crise de asma nos últimos 3 meses; nenhuma limitação nas atividades diárias; nenhum sintoma noturno ou despertares por asma; necessidade de usar tratamento de alívio ou de resgate duas vezes ou menos por semana; e fluxo aéreo normal (VEF1 e PFE ≥ 80% do previsto). A asma foi considerada parcialmente controlada se uma ou duas das características acima descritas estivessem ausentes. Foi considerado como asma não controlada o fato de que mais do que duas das características acima descritas estivessem ausentes ou se tivesse ocorrido hospitalização/ admissão em serviço de emergência por asma nos últimos 12 meses. Foi definida como crise asmática a exacerbação que exigiu o uso de um corticoide sistêmico.

A função pulmonar foi avaliada utilizando-se um espirômetro computadorizado (Jaeger-v4.31;

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Jaeger, Würzburg, Alemanha). Foram registrados CVF, VEF1 e relação VEF1/CVF. Todos os parâmetros foram expressos em percentagem do previsto para idade, sexo e altura. (20) A medida do PFE foi realizada utilizando-se um aparelho portátil (Peak Flow Monitor Vitalograph; Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Alemanha). O resultado foi expresso em percentagem do previsto para a idade, sexo e altura. (21) A seguir, os pacientes eram submetidos a uma sessão educativa individual, com duração aproximada de 45 minutos, que era ministrada por um dos membros da equipe de pesquisa, constituída por estudantes de graduação de medicina. O processo seguia um cronograma estruturado que abordava as seguintes etapas educativas: o que é asma e quais são os seus sintomas; quais são os fatores desencadeantes da asma e como evitar ou reduzir a sua exposição; quais as medicações para o tratamento da asma e sua finalidade, enfatizando o tratamento de alívio e o de manutenção, especialmente a importância do uso do corticosteroide inalatório para o controle da doença; avaliação e, se necessário, correção dos erros identificados na técnica de uso dos dispositivos inalatórios; reconhecimento dos sintomas iniciais de exacerbação e reforço sobre o tratamento da crise prescrito durante a consulta médica; e orientação sobre a forma de aquisição e o processo administrativo para se obter as medicações junto ao sistema público.

Durante a sessão, possíveis dúvidas ou perguntas também eram esclarecidas.

A reavaliação foi realizada em uma consulta de rotina no período aproximado de 3 meses, seguindo o protocolo previamente descrito.

A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences, versão 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os dados foram expressos como número de casos (proporção), média ± dp ou mediana (intervalo interquartílico). A comparação entre as variáveis categóricas foi feita utilizando-se o teste do qui-quadrado com resíduos padronizados ajustados e, quando indicado, a correção de Yates ou o teste exato de Fischer. A comparação entre as variáveis contínuas foi feita utilizando-se o teste t para amostras pareadas ou o teste de Wilcoxon. Todos os testes estatísticos foram bicaudais. Foi estabelecido um nível de significância de 5%.

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22 Dalcin PTR, Grutcki DM, Laporte PP, Lima PB, Viana VP, Konzen GL et al.

Resultados Entre junho de 2007 e junho de 2009, 174 pacientes foram considerados para sua inclusão no estudo. Desses, 30 se recusaram a participar, 27 foram excluídos por apresentar outra doença pulmonar crônica, e 2 foram excluídos por falha em completar todas as avaliações exigidas pelo protocolo do estudo.

Dessa forma, 115 pacientes completaram o estudo.

A Tabela 1 mostra as características gerais dos pacientes estudados. Houve predomínio do sexo feminino (73,9%). A média de idade foi de 51 anos, e a mediana da idade ao diagnóstico de asma foi de 30 anos. A maioria era da raça branca (81,7%), casado ou com parceiro fixo (53,9%), com baixo nível educacional (61,7% tinham tempo de estudo ≤ 8 anos) e com baixa renda familiar (70,4% das famílias percebiam < 3 salários mínimos mensais). Quanto à história tabágica, 62,6% nunca haviam fumado, 35,7% eram ex-fumantes, e apenas 1,7% eram fumantes ativos. Dos 115 pacientes, 72 (62,6%) foram classificados como tendo asma persistente grave; 28 (24,3%), como tendo asma persistente moderada; 14 (12,2%), como tendo asma persistente leve; e 1 (0,9%), como tendo asma intermitente leve.

A Tabela 2 mostra as comparações das variáveis estudadas entre os dois momentos de avaliação. Após o processo educativo, houve diferenças significativas na forma de obtenção das medicações (p < 0,0001), com aumento na obtenção de medicações pelo sistema público (22,6% vs. 27,0%), redução na aquisição de medicações através de recursos próprios (64,3% vs. 55,7%), e aumento na forma combinada de aquisição (13,0% vs. 17,4%).

Foram observados aumentos significativos no uso do corticosteroide inalado (90,4% vs.

93,0; p = 0,003), no uso do β2-agonista de longa ação (57,4% vs. 63,5%; p < 0,0001) e no uso da combinação de corticosteroide inalado e β2-agonista de longa ação (57,4% vs. 62,6%; p < 0,0001). Houve uma diferença significativa (p < 0,0001) no tipo de dispositivo inalatório utilizado para a administração do corticosteroide. Não foi observada uma diferença estatisticamente significante no uso correto do dispositivo inalatório (aerossol dosimetrado ou medicação em pó), analisados em conjunto ou isoladamente (p > 0,05). Não se observou uma J Bras Pneumol. 2011;37(1):19-27

Tabela 1 - Características gerais dos 115 pacientes do estudo.

Variáveis Resultados Sexoa Feminino 85 (73,9) Masculino 30 (26,1) 51,3 ± 15,4 Idadeb, anos 27,1 ± 4,9 IMCb, kg/m2 30 (39) Idade ao diagnósticoc, anos Raçaa Branca 94 (81,7) Não-branca 21 (18.3) Estado civila Casado/parceiro 62 (53,9) Divorciado/separado 15 (13,0) Viúvo 12 (10,4) Solteiro 26 (22,6) Nível educacionala 71 (61,7) ≤ 8 anos estudo > 8 anos estudo e < nível superior 36 (31,3) Nível superior 8 (7,0) Renda familiara 81 (70,4) ≤ 3 salários mínimos mensais 33 (28,7) ≥ 3 e < 10 salários mínimos mensais 1 (0,9) ≥ 10 salários mínimos mensais Tabagismoa Nunca 72 (62,6) Ex-fumante 41 (35,7) Atual 2 (1,7) Comorbidadesa Nenhuma 71 (61,2) 1 39 (33,6) 2 6 (5,2) Classificação de gravidadea,d Intermitente leve 1 (0,9) Persistente leve 14 (12,2) Persistente moderada 28 (24,3) Persistente grave 72 (62,6) a Valores expressos em n (%). bValores expressos em média ± dp. cValores expressos em mediana (intervalo interquartílico). dSegundo a classificação da Global Initiative for Asthma. (19)

diferença significativa no número de erros na técnica inalatória com o aerossol dosimetrado (p = 0,098) ou com o dispositivo em pó (p = 0,136). A percentagem de pacientes com visitas à emergência nos últimos 3 meses reduziu significativamente (30,4% vs. 23,5%; p = 0,012).

Houve uma melhora, mas sem significância estatística, no VEF1 (p = 0,143) e na medida do PFE (p = 0,119).

Impacto de uma intervenção educacional de curta duração sobre a adesão ao tratamento e controle da asma

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Tabela 2 - Comparação das variáveis antes e após o processo educativo para asma.

Variáveis Antes Após a Forma de obtenção das medicações Obtida no sistema público 26 (22,6)* 31 (27,0)* Obtida com recurso próprio 74 (64,3)* 64 (55,7)* Obtida no sistema público e com recurso próprio 15 (13,0)* 20 (17,4)* Uso regular das medicações de controlea Corticosteroide inalatório 104 (90,4) 107 (93,0) 66 (57,4) 73 (63,5) β2-agonista de longa ação 66 (57,4) 72 (62,6) Corticosteroide inalatório + β2-agonista de longa ação Xantina 4 (3,5) 4 (3,5) Uso dos dispositivos inalatóriosa Aerossol dosimetrado 46 (40,7)* 39 (34,5)* 48 (42,5)* 62 (54,9)* Aerolizer® 9 (8,0)* 5 (4,4)* Turbuhaler® 10 (8,8)* 7 (6,2)* Diskus® 57 (50,4) 71 (62,8) Uso correto do dispositivo inalatórioa 11 (26,8) 18 (43,9) Uso correto do aerossol dosimetradoa 39(65,0) 44 (73,3) Uso correto do dispositivo em póa 2 (3) 2 (3) Número erros com aerossol dosimetradob 0 (1) 0 (1) Número de erros com dispositivo em pób 35 (30,4) 27 (23,5) Pacientes com visita à emergência nos últimos 3 mesesa 64,9 ± 20,8 67,8 ± 21,2 VEF1, % previstoc 62,7 ± 22,9 60,1 ± 22,8 PFE, % previstoc

p < 0,0001

0,003 < 0,0001 < 0,0001 0,134 < 0,0001

0,512 1,000 1,000 0,098 0,136 0,012 0,143 0,119

a Valores expressos em n (%). bValores expressos em mediana (intervalo interquartílico). cValores expressos em média ± dp. *Resíduos ajustados padronizados; > 1,96 ou < −1,96 implica em percentagem significativamente diferente. Teste do qui-quadrado para variáveis categóricas; teste t para amostras pareadas para variáveis contínuas com distribuição normal ou teste de Wilcoxon para variáveis sem distribuição normal.

A Figura 1 mostra a comparação do grau de controle da asma antes e após o processo educativo para a asma. Não foi observada significância estatística no grau de controle da asma (p = 0,095).

A Figura 2 mostra a comparação da adesão relatada do uso de corticosteroide inalatório antes e após o processo educativo. Houve uma diferença significativa (p = 0,001), sendo que a percentagem de pacientes que relataram utilizar a medicação em 5 ou mais dias na semana aumentou de 88,7% para 91,3%, enquanto a percentagem de pacientes que relataram utilizar a medicação entre 3 ou mais dias na semana mas menos de 5 dias reduziu de 3,5% para 1,7%, e a percentagem de pacientes que relataram usar a medicação menos de 3 dias na semana não modificou significativamente (7,8% vs. 7,0%).

Discussão Este estudo prospectivo em duas fases (antes e depois da intervenção) mostrou que um programa educativo individualizado de

curta duração, acoplado à consulta médica ambulatorial de rotina, teve um impacto positivo sobre o manejo da asma em um seguimento de 3 meses, embora não tenha contribuído para aumentar o grau de controle da doença.

O impacto positivo foi modesto, porém estatisticamente significante, e foi observado no incremento do uso das medicações prescritas para o controle da asma, na adesão relatada da frequência semanal de uso dessas medicações e na redução da percentagem de pacientes com visitas à emergência. O processo educativo não teve efeito em aprimorar a técnica de uso dos dispositivos inalatórios.

A linha de pesquisa da educação em asma cresceu rapidamente a partir de 1984. Uma primeira geração de trabalhos investigou as habilidades a serem desenvolvidas pelos pacientes, os modelos de programas a serem implementados e a importância do estímulo para o automanejo da doença. Uma segunda geração expandiu a pesquisa para além dos limites das clínicas médicas e para a população de adultos, J Bras Pneumol. 2011;37(1):19-27

24 Dalcin PTR, Grutcki DM, Laporte PP, Lima PB, Viana VP, Konzen GL et al.

Figura 1 - Comparação do grau de controle da asma, avaliado de acordo com as recomendações da Global Initiative for Asma, (7) antes e após o processo educativo para asma (p = 0,095).

observando-se benefícios nas intervenções sociocomportamentais. Mais recentemente, as pesquisas têm avaliado intervenções realizadas por diferentes tipos de educadores, em uma grande variedade de situações, utilizando-se diferentes formatos de ensino e dirigindo-se a atenção especialmente para as minorias em desvantagem social. (22) O presente estudo assume características peculiares não só ao adaptar o aprendizado à rotina de atendimento clínico a uma população de asmáticos, em sua maioria classificados como graves, com baixa renda familiar e baixo nível educacional, mas também ao propor um formato de curta duração que permite acoplar o processo educativo ao

atendimento de rotina e que possibilita abranger o maior número possível de pacientes. Um aspecto positivo de se propiciar a abordagem educativa durante uma consulta de rotina é o fato de não se exigir um novo agendamento ou deslocamento para outra consulta. Estudos mostraram que uma percentagem de pacientes não retorna para essa finalidade, mesmo quando esses haviam expressado o desejo de fazê‑lo. (23,24) Os corticosteroides inalatórios constituem a classe de medicamentos mais efetiva para o tratamento da asma persistente. (25) Um ponto importante neste estudo foi a abordagem educativa, enfatizando a necessidade de adesão a

Figura 2 - Comparação da adesão relatada do uso do corticosteroide inalatório antes e após o processo educativo para asma (p = 0,001).

J Bras Pneumol. 2011;37(1):19-27

Impacto de uma intervenção educacional de curta duração sobre a adesão ao tratamento e controle da asma

longo prazo ao tratamento com essa medicação, o que resultou na sua maior utilização. O impacto clínico mais tardio dos corticosteroides inalatórios sobre os sintomas de asma, comparado com o alívio imediato obtido com as drogas broncodilatadoras inalatórias, parece ser um fator importante para a não adesão à sua prescrição, (26) o que pode justificar a persistência, após o processo educativo, de um grupo de pacientes não aderentes a essa medicação. As medicações β2-agonistas inalatórias de longa ação, quando combinadas aos corticosteroides inalatórios, constituem a estratégia mais efetiva para o controle da asma moderada e grave. (7) Portanto, o impacto obtido pelo processo educativo neste estudo, ainda que modesto, com o aumento da utilização da combinação de corticosteroide inalatório e β2-agonista de longa ação, pode ter contribuído para a redução da percentagem de pacientes que necessitaram atendimento em serviços de emergência nos 3 meses do estudo.

A eficácia do tratamento na asma depende também do desempenho da técnica inalatória utilizada pelo paciente. Vários estudos demonstraram que a educação teve um impacto importante na percentagem de pacientes que utilizavam corretamente os dispositivos inalatórios. (27,28) O fato de que nosso estudo não tenha mostrado um efeito do processo educativo no aumento da percentagem de pacientes que realizavam a técnica inalatória corretamente, nem na redução do número de erros no uso dos dispositivos, pode ser decorrente da curta duração do processo educativo e da falta de reforço em consultas subsequentes. Tem sido demonstrado que os pacientes esquecem rapidamente as informações. Assim, para que as recomendações tenham um impacto positivo, elas devem ser repetidas mais de uma vez, e o reforço por escrito deve ser realizado. Os critérios utilizados para a avaliação da técnica inalatória no presente estudo foram aqueles estabelecidos em estudos prévios. (26) Outro aspecto a ser considerado é o de que os pacientes, por estarem em atendimento em um hospital universitário, já haviam recebido considerável educação sobre a doença, elevando a linha de base e dificultando um impacto adicional da intervenção educativa durante o estudo. Entretanto, o fato de que 47% dos pacientes estudados utilizavam erroneamente os

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dispositivos inalatórios sugere que ainda havia uma margem considerável para a intervenção educativa.

No estado do Rio Grande do Sul, nem todas as medicações para o tratamento de manutenção da asma estão disponíveis no sistema público de saúde. O dipropionato de beclometasona e os broncodilatadores β2-agonistas de curtaação na forma de aerossol dosimetrado estão disponíveis na atenção primária de saúde da maioria das cidades; porém, os broncodilatadores β2-agonistas de longa ação (formoterol e salmeterol) e a combinação de corticosteroides inalatórios com β2-agonistas de longa ação estão disponíveis gratuitamente apenas para uma pequena percentagem desses pacientes.

Neste estudo, o processo educativo incorporava orientações sobre o trâmite administrativo para a obtenção de medicações dentro do sistema público de saúde. Isso resultou no aumento significativo da percentagem de pacientes que obtiveram as medicações no sistema público de saúde (22,6% vs. 27,0%) e na redução da percentagem de pacientes que adquiriram tais medicações com recursos próprios (64,3% vs.

55,7%). A disponibilidade e a acessibilidade às medicações são determinantes para o tratamento adequado e, consequentemente, para o adequado controle da asma. (29) Deve-se mencionar que as modificações observadas no tipo de dispositivo inalatório utilizado após o processo educativo devem ter decorrido de sua disponibilidade no sistema público de saúde.

O fato de não termos obtido um impacto sobre o grau de controle da doença poderia ser atribuído à persistência de uma percentagem de pacientes não aderentes ao uso das medicações de manutenção, à persistência de erros na técnica inalatória ou mesmo a dificuldades na obtenção das medicações. Neste estudo, para avaliar o grau de controle da doença, foram utilizados os critérios propostos pelas diretrizes da GINA. (7) Essa medida, mesmo não sendo validada na literatura, agrega vários marcadores clinicamente importantes sobre o controle da asma.( 30) Por outro lado, o intervalo de 3 meses entre a intervenção e a reavaliação foi suficiente para que o processo educativo tivesse tido um impacto sobre o grau de controle da doença.

A principal limitação deste estudo advém de seu delineamento em duas fases (antes e depois da intervenção educativa). O fato de este não J Bras Pneumol. 2011;37(1):19-27

26 Dalcin PTR, Grutcki DM, Laporte PP, Lima PB, Viana VP, Konzen GL et al.

se constituir em um ensaio clínico randomizado impede que se afirme definitivamente que o impacto observado sobre os fatores estudados seja atribuível exclusivamente ao processo educativo. Outro aspecto é que a medicação para o tratamento da asma não foi disponibilizada ampla e gratuitamente a todos os pacientes, de forma que poderiam ter ocorrido dificuldades na obtenção da medicação, a despeito do processo educativo, e que poderiam ter comprometido o impacto da intervenção. Além disso, deve-se observar que o estudo foi realizado em um centro de referência do sistema público, o que torna a nossa amostra direcionada a uma população com doença mais grave e com nível socioeconômico mais baixo, levando a limitações na generalização dos resultados.

Também, poderia ser aventada uma possível contaminação da amostra por pacientes com DPOC, já que 37,4% dos pacientes estudados eram fumantes ou ex-fumantes. Entretanto, os pacientes estudados não preenchiam os critérios clínicos ou radiológicos de bronquite crônica ou enfisema. Ainda, todos os pacientes preenchiam critérios clínicos e funcionais para o diagnóstico de asma. Finalmente, deve ser considerado que 30 pacientes (17,2%) não aceitaram participar do estudo, o que poderia ter criado um possível viés de seleção, já que esses pacientes poderiam estar em um nível educativo ou cultural mais baixo e poderiam, portanto, se beneficiar com o processo educativo.

Concluindo, este estudo mostrou que um programa educativo individualizado de curta duração e acoplado à consulta médica ambulatorial de rotina teve um impacto positivo sobre o manejo da asma, com maior uso das medicações prescritas, maior adesão relatada de uso dessas medicações e redução do número de pacientes que visitaram serviços de emergência por asma, embora não tenha contribuído para aumentar o grau de controle da doença.

Permanecem os desafios de buscar uma maior disponibilidade e acessibilidade das medicações para asma no sistema público de saúde, enquanto se aprimora o modelo educativo, identificando grupos que se beneficiam de um processo de curta duração e grupos que necessitam de um programa mais intenso e prolongado de abordagem educativa e comportamental.

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Sobre os autores Paulo de Tarso Roth Dalcin

Professor Associado. Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Denis Maltz Grutcki

Estudante de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Paola Paganella Laporte

Estudante de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Paula Borges de Lima

Estudante de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Vinícius Pellegrini Viana

Estudante de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Glauco Luís Konzen

Estudante de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Samuel Millán Menegotto

Estudante de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Mariana Alves Fonseca

Estudante de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Rosemary Petrik Pereira

Professor Adjunto. Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

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Original Article Video-assisted thoracoscopy as an option in the surgical treatment of chylothorax after cardiac surgery in children*, ** Videotoracoscopia como uma opção no tratamento cirúrgico do quilotórax após cirurgia cardíaca pediátrica

Paulo Manuel Pego-Fernandes, Mauro Boldrini Nascimbem, Otávio T. Ranzani, Mônica Satsuki Shimoda, Rosângela Monteiro, Fábio Biscegli Jatene

Abstract Objective: To evaluate the use of video-assisted thoracoscopy in the surgical treatment of chylothorax developed after the surgical correction of congenital heart disease in children. Methods: We reviewed the medical charts of 3,092 children who underwent surgery for congenital heart disease between February of 2002 and February of 2007 at the Heart Institute of the University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas, in São Paulo, Brazil. Results: Of the 3,092 children, 64 (2.2%) presented with chylothorax as a postoperative complication.

In 50 (78.1%) of those patients, the clinical management was successful, whereas it failed in 14 (21.9%), all of whom were then submitted to thoracic duct ligation by video-assisted thoracoscopy. The thoracic duct ligation was successful in 12 patients (86%) but failed in 2. In the postoperative period, additional clinical measures, such as a low-fat diet and parenteral nutrition, were required in order to resolve those 2 cases. There was no surgical morbidity or mortality. Of the 14 patients who underwent thoracic duct ligation, 5 (35%) died due to cardiac or infectious complications. Conclusions: Video-assisted thoracic duct ligation can be safely performed in patients with severe heart disease, and the outcomes are favorable.

Keywords: Chylothorax; Heart defects, congenital; Thoracic duct.

Resumo Objetivo: Avaliar o uso de videotoracoscopia no tratamento cirúrgico do quilotórax após cirurgia para correção de cardiopatias congênitas em crianças. Métodos: Revisamos os prontuários médicos de 3.092 crianças operadas para a correção de cardiopatias congênitas no Instituto do Coração/Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) entre fevereiro de 2002 e fevereiro de 2007. Resultados: Das 3.092 crianças, 64 (2,2%) apresentaram quilotórax como complicação pós-operatória. Em 50 (78,1%) dessas, o tratamento clínico foi bem-sucedido, enquanto esse falhou em 14 (21,9%), as quais foram submetidas à ligação do ducto torácico por videotoracoscopia. A ligação do ducto torácico obteve sucesso em 12 pacientes (86%) e falhou em 2 casos, os quais foram resolvidos com medidas clínicas adicionais, como dieta pobre em gorduras e nutrição parenteral. Não houve morbidade ou mortalidade relacionada à operação. Dos 14 pacientes, 5 (35%) faleceram em decorrência de complicações cardíacas ou infecciosas. Conclusões: A ligadura videoassistida do ducto torácico pode ser realizada com segurança em pacientes gravemente enfermos e com doença cardíaca grave, com resultados favoráveis.

Descritores: Quilotórax; Cardiopatias congênitas; Ducto torácico.

* Study carried out at the Heart Institute of the University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil.

Correspondence to: Paulo Manuel Pêgo Fernandes. Instituto do Coração, Serviço de Cirurgia Torácica, Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, Bloco II, 2º andar, Sala 9, CEP 05403-000, São Paulo, SP, Brazil.

Tel 55 11 3069-5248. E-mail: paulo.fernandes@incor.usp.br Financial support: None.

Submitted: 23 February 2010. Accepted, after review: 21 September 2010. ** A versão completa em português deste artigo está disponível em www.jornaldepneumologia.com.br

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Video-assisted thoracoscopy as an option in the surgical treatment of chylothorax after cardiac surgery in children

Introduction Chylothorax is defined as the presence of lymph in the pleural space secondary to leakage from the thoracic duct or from one of its main tributaries. Chylothorax has various causes, including malignancy, trauma (including surgery), and miscellaneous disorders (such as deep vein thrombosis, sarcoidosis, and congestive heart failure), and can also be idiopathic.(1,2) Postoperative chylothorax in childhood is a potentially serious complication of any thoracic surgical procedure. The reported incidence of postoperative chylothorax following congenital cardiac surgery ranges from 1.5% to 4.7%.(3-5) It is associated with extrapericardial procedures, such as patent ductus arteriosus closure, the Blalock-Taussig procedure, and correction of aortic coarctation. In such cases, chylothorax is due to direct trauma to the thoracic duct or its tributaries. Chylothorax also occurs after intrapericardial procedures, such as Glenn and Fontan procedures, without obvious trauma to lymphatic vessels.(6,7) These operations generate high central venous pressure, leading to high lymphatic pressure and lymphorrhea. The loss of lymph after drainage, sometimes in great quantities, can lead to nutritional depletion, electrolyte disturbances, hypolipemia, and lymphocytopenia with immunodeficiency.

Such complications are poorly tolerated in small infants with severe heart disease and are associated with high mortality when left untreated.(3-8) Patients usually remain asymptomatic, presenting with pronounced chylous effusion only after being started on a regular diet. The initial management consists of pleural drainage, allowing lung expansion, and dietary strategies to decrease lymphorrhea. A low-fat diet with medium-chain triglycerides is the initial approach, followed by prolonged fasting and parenteral nutrition, if the former is unsuccessful in decreasing the chylous fistula. This approach is successful in most cases (66%-100%).(4,6-9) However, this treatment is costly and prolonged, taking up to 15 days. Recently, octreotide has been introduced in this setting. Positive results have been reported with the use of a low-fat diet or parenteral nutrition in patients with persistent chylothorax. The mechanism of action of these procedures is unknown, and controlled studies are needed in order to define their role

29

in the treatment.(4,10-12) Surgical treatment is reserved for the few cases in which the initial conservative management fails. The timing of surgery is controversial. However, in most studies, surgical interventions are recommended when there is no resolution after 1-3 weeks of clinical treatment, or if the daily drainage exceeds 100Â mL/kg.(4,8,12-15) Thoracic duct ligation, performed for the first time by Lampson in 1948,(16) is an efficient treatment option for patients with low morbidity. The use of videoassisted techniques has recently been described.

When such techniques are applied, thoracic duct ligation can be accomplished with less surgical trauma and fewer postoperative complications.

(3,8,17-20)

Methods This was a retrospective, descriptive, observational study in which data were collected from clinical charts. Our study population included patients treated at our facility between February of 2002 and February of 2007. All had been submitted to surgical correction of congenital heart disease and had subsequently developed chylothorax. The diagnosis of chylothorax was based on the detection of a high triglyceride concentration (> 110 mg/dL) or a triglyceride/cholesterol ratio > 1 in the pleural fluid. The presence of chylomicrons and a leukocyte count under microscopic examination of the pleural fluid were also indicative of chylothorax. The algorithm for the management of these patients is shown in Figure 1. The institutional review board approved the study and, considering its observational nature, waived requirements for informed consent.

All of the patients diagnosed with chylothorax were submitted to the clinical treatment. If the clinical treatment failed, video-assisted thoracic duct ligation was performed. The surgical procedures were all performed by the same surgeon, in a standard fashion. After orotracheal intubation, the children received olive oil thro­ ugh a nasogastric tube (10 mL/kg) to enhance the visualization of the thoracic duct and the fistula in the operative field. The procedure was performed on the side of the effusion or in the right hemithorax when it was bilateral.

A 5-cm posterolateral minithoracotomy was performed at the 5th intercostal space for dissection and lung retraction. For visualization, J Bras Pneumol. 2011;37(1):28-35

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Pego-Fernandes PM, Nascimbem MB, Ranzani OT, Shimoda MS, Monteiro R, Jatene FB

to surgery were reviewed. The data collected included demographics; heart disease; cardiac surgery performed; duration of chylothorax; clinical treatment; and recovery after thoracic duct ligation.

Results

Figure 1 - Chylothorax management algorithm.

a 30° thoracoscope was introduced at the 8th intercostal space in the middle of the axillary line. The thoracic duct was dissected between the esophagus and the thoracic spine and ligated with a double suture line buttressed with Teflon pledgets, and a chest tube was maintained in the thoracoscopic access (Figure 2). Considering that, in addition to the duct ligation, there can be significant anatomical variations to the normal pattern, including accessory ducts, the fat between the esophagus and the spine was ligated. On postoperative day 1, a regular diet was started and was maintained thereafter as possible. The chest tube was removed when the daily output dropped to < 10 mL/kg, assuming that there was no sign of chylothorax recurrence.

The medical data of all these patients submitted

Figure 2 - Thoracic duct dissected and ligated with Teflon pledgets in supradiaphragmatic localization (case 5). AV: azygos vein; and IVC: inferior vena cava.

J Bras Pneumol. 2011;37(1):28-35

Between February of 2002 and February of 2007, 3,092 patients underwent surgery for congenital heart disease at our facility. Of those, 64 (2.2%) presented with chylothorax as a complication. In 50 (78.1%) of those patients, the clinical management was successful, whereas it failed in 14 (22.1%), all of whom were therefore submitted to video-assisted thoracic duct ligation. In all such patients, the chest tube was maintained from the day of diagnosis of chylothorax until the day of surgery.

Tables 1 and 2 show data related to the 14 patients who underwent thoracic duct ligation. There were 8 girls (57%) and 6 boys (43%), and, among those patients, the mean age at diagnosis of chylothorax was 2.3 years (range, 1 month-10 years).. The mean elapsed time from the time of cardiac surgery to the diagnosis of chylothorax was 13.5 ± 11.9 days (range, 1-42 days). Central venous hypertension was observed in 12 patients (85.7%; not present in patients 9 and 11). The mean duration of conservative management prior to thoracic duct ligation was 39.5 ± 19.6 days (range, 15-79 days). In most cases, the surgery was postponed due to clinical instability (cardiac or septic problems). Prior to the operation, patients 4, 7, and 13 received octreotide, without any decrease in lymphorrhea in the three. Patients with chylopericardium were approached with pericardiocentesis or video-assisted pericardioscopy and drainage when there were signs of cardiac tamponade, and the evolution was favorable in all such patients. In patients 1 and 4, pleurodesis was used in combination with pleural abrasion. In patients 12 and 14, decortication was performed due to trapped lung.

There were no intraoperative complications.

After the surgery, the chest tube was removed at the mean time of 9.5 days (range, 5-16 days), except in 2 patients (14.2%), both of whom had recurrence of the chylothorax. The recurrence was diagnosed on postoperative day 3 in both of those patients, and they were treated with

Video-assisted thoracoscopy as an option in the surgical treatment of chylothorax after cardiac surgery in children

31

Table 1 - Clinical data of the 14 pediatric patients developing chylothorax after cardiac surgery and submitted to further surgical procedures after not responding to clinical treatment of the chylothorax.

Patient Age, Gender Type of Surgical TCR Sidedness of Chylopericardium months congenital heart procedure the chylothorax disease 1 1 Female PA stenosis; ASD; BT shunt 30.5 Bilateral No PDA 2 4 Male PA stenosis; TA; Glenn procedure 21.4 Right No VSD 3 45 Male PA atresia; VSD; BT shunt 7.1 Left No SPC 4 2 Female TA; VSD; PA banding; 1.8 Left No PRP ASD repair 5 120 Female Double outlet RV; Fontan procedure 3.3 Left No PA stenosis 6 9 Female TA; AVSD Glenn procedure 34.7 Bilateral No 7 15 Male Tetralogy of Fallot; Fallot and ASD 22.0 Left No ASD repair 8 1 Male TA; PRP Jatene procedure 1.7 Right No 9 2 Female PDA; AVSD PDA ligation 12.2 Left No 10 48 Male Hypoplastic RV Glenn procedure 5.5 Bilateral Yes 11 24 Male PDA PDA ligation 2.2 Left No 12 96 Female TA; VSD Fontan procedure 3.9 Bilateral Yes 13 19 Female Hypoplastic LV Glenn procedure 10.3 Right No 14 108 Female Cor triatriatum Cor triatriatum 7.2 Bilateral Yes correction TCR: triglyceride/cholesterol ratio; PA: pulmonary artery; ASD: atrial septal defect; PDA: patent ductus arteriosus; BT: Blalock-Taussig; TA: tricuspid atresia; VSD: ventricular septal defect; SPC: systemic pulmonary connections; PRP: previous Rashkind procedure; RV: right ventricle; AVSD: atrioventricular septal defect; and LV: left ventricle.

additional parenteral nutrition and fasting for 25 days (patient 3) and 30 days (patient 6), resulting in resolution in both cases. Of the 14 patients undergoing thoracic duct ligation, 5 (35.0%) died during the hospital stay. No deaths were attributed to the surgery. In those 5 patients, there was no sign of chylothorax recurrence.

The most common cause of death was heart failure with cardiogenic shock (patients 1, 7, and 13). Patient 4 died of pneumonia complicated by septic shock, and patient 9 had ventricular tachyarrhythmia evolving to ventricular fibrillation.

Discussion Chylothorax usually develops in 1-4 weeks after cardiac surgery, when the chest tube has already been removed, and the patient is on a regular diet.(6,8,21) In our patients, only 4 developed chylothorax within the first postoperative week. One of those 4 patients was submitted to a Fontan procedure, and 1 was submitted

to bidirectional cavopulmonary anastomosis (Glenn operation) accompanied by very high venous pressure. The other 2 presented with chylothorax due to direct trauma to the thoracic duct following patent ductus arteriosus ligation and Blalock-Taussig shunt, respectively. They all presented dyspnea and unilateral/bilateral effusion, sometimes with chylopericardium.

In patients with chylothorax, thoracocentesis shows a milky fluid, and laboratory test results are frequently diagnostic. Chylothorax is occasionally complicated by pleural adhesion or pleural thickening, and the consequent respiratory embarrassment can by resolved by inserting a chest tube, resulting in lung expansion.(3,6-8) Two patients developed pleural thickening and trapped lung, primarily because of prolonged drainage (for 43 and 79 days, respectively). It should be borne in mind that chylous fluid is bacteriostatic, rich in lymphocytes and immunoglobulins, and secondary empyema is therefore unusual in such cases.(22) Despite the J Bras Pneumol. 2011;37(1):28-35

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Pego-Fernandes PM, Nascimbem MB, Ranzani OT, Shimoda MS, Monteiro R, Jatene FB

Table 2 - Time to diagnosis, as well as treatments and outcomes, of the 14 pediatric patients developing chylothorax after cardiac surgery and submitted to further surgical procedures after not responding to clinical treatment of the chylothorax.

Patient

Time to diagnosis of chylothorax, days

Use of octreotide

13

Duration of conservative clinical treatment, days 78

No

Time from thoracic duct ligation to resolution of chylothorax, days 6

1

2 3

30 1

4

Additional management

Time from thoracic duct ligation to oral intake, days Pleurodesis with No oral intake pleural abrasion

38 22

No No

10 Recurrence POD 3

7 25

42

15

Yes

5

No Parenteral nutrition and fasting Pleurodesis with pleural abrasion

5 6

24 8

43 23

No No

6 Recurrence POD 3

3 30

7

9

35

Yes

10

No Parenteral nutrition and fasting No

No oral intake

8 9

15 13

38 41

No No

10 7

No No

5 6

10 11 12 13

5 4 4 2

49 15 79 35

No No No Yes

16 8 11 5

No No Decortication No

20 5 18 8

14

20

43

No

8

Decortication

4

18

Outcome

Death on POD 7 due to cardiogenic shock Discharge Discharge

Death on the POD 60 due to septic shock Discharge Discharge

Death on the POD 12 due to cardiogenic shock Discharge Death on the POD 8 due to cardiac arrhythmia Discharge Discharge Discharge Death on the POD 30 due to cardiogenic shock Discharge

POD: postoperative day.

long periods of clinical treatment in our study, none of the patients developed pleural infection.

In chylothorax, the most difficult task is the closure of the thoracic duct lymph fistula. A low-fat diet is used in order to decrease lymph flow, thereby decreasing the output of the fistula.(3-8) It is also common to prescribe oral administration of medium-chain triglycerides, because they enter directly the venous system in the small bowel, and not into the splanchnic lymph flow.(3-8) Total parenteral nutrition is frequently used when a low-fat diet fails to reduce the leakage. How long parenteral nutrition should be used before a more aggre­ssive approach is taken is a matter of debate.(3,4,8,9,23)

J Bras Pneumol. 2011;37(1):28-35

Prolonged periods of parenteral nutrition have numerous complications, such as cholestasis, central line infection, and vein thrombosis.

(24-26) Later complications might, in turn, further enhance chylothorax. There have been reports of chylothorax caused by venous thrombosis secondary to central line insertion, when no other procedure had been performed.(27,28) Pediatric chylothorax patients can show persistent high output fistulas, despite parenteral nutrition and fasting, some patients even presenting with daily losses > 200 mL/kg. The management of fluid and electrolyte disturbances in these small infants with such losses is quite difficult.(3-8,23) Somatostatin and its analogue,

Video-assisted thoracoscopy as an option in the surgical treatment of chylothorax after cardiac surgery in children

octreotide, have been used in these cases, and some reports in the literature have shown favorable results, with chylothorax resolution.

(4,10-12) In the present study, octreotide was used together with parenteral nutrition in 3Â patients, without success. It is noteworthy that all 3 of those patients died during their hospital stay.

We consider octreotide as an adjuvant clinical treatment but not the definitive answer to the treatment of chylothorax.

High central venous pressure and venous thrombosis are recognized factors associated with refractory chylothorax.(6,7) In an experimental dog model, chylothorax was induced by superior vena cava ligation, although chylothorax was avoided if the thoracic duct was previously ligated.(29) Patients submitted to cavopulmonary anastomosis are at an increased risk of chylothorax, and some present with high output and are unresponsive to clinical treatment.(4,6,7) In the present study, 85.7% of the patients had high venous pressure, and 42.8% were submitted to cavopulmonary anastomosis.

We believe that these patients should have been managed in a more aggressive way in order to avoid long periods of unsuccessful parenteral nutrition and pleural drainage.

Surgical treatment is indicated when the clinical management fails, which is often not detected until 2-3 weeks later.(4,6-9) Various surgical techniques have been employed, such as pleurodesis with pleural abrasion (or with pleurectomy), pleuroperitoneal shunt, shunt between the pleural cavity and the subclavian vein, anastomosis between the thoracic duct and the azygos vein, and thoracic duct ligation, the last being the most commonly performed.

(4,8,12â&#x20AC;&#x2018;15) The thoracic duct ligation technique has two variants. Mass ligature of the thoracic duct is performed without the individual dissection of the thoracic duct, and all of the tissue of the aorta, thoracic spine, esophagus, and azygos vein is mass ligated. In another variant, the thoracic duct is identified and individually ligated (Figure 2). The use of a nasogastric tube is of vital importance to the identification of the esophagus, and the introduction of olive oil facilitates the location of the fistula and the thoracic duct. The operation can be performed on the right or left side, although choosing the side in which there is effusion allows better pleural cleaning and lung expansion. In some

33

patients, it is even necessary to perform pleural decortication, as was the case for our 2 patients with trapped lung. At our facility, if the effusion is bilateral, we operate through the right side because it provides a better visualization of the thoracic duct. On the left side, the presence of the descending aorta makes the dissection of the thoracic duct more difficult.

In the past, thoracic duct ligation was achieved through classic posterolateral thoracotomy.

Because of the increasing use of minimally invasive techniques, the video-assisted approach has become the method of choice. Various reports have shown the effectiveness of video-assisted thoracoscopy for thoracic duct ligation.(3,8,17-19,23) In the present study, we used a minithoracotomy (4-5 cm), because single-lung ventilation is not possible in infants with cyanotic diseases and low body weights (â&#x2030;¤ 4 kg in some of the infants evaluated here). This approach, with minimal trauma, allows a better postoperative course, with less pain and better pulmonary function.

Two children were submitted to pleurodesis as an adjuvant treatment to thoracic duct ligation. Pleurodesis is one way to obtain pleural adhesion, thus obliterating chylous leakage.

However, we realized that this procedure could be eliminated because it added no advantage over single duct ligation. Due to the fragility of the thoracic duct wall, as well as to prevent chylous fistula, a double suture line buttressed with Teflon pledgets was preferred.

The percutaneous embolization of the thoracic duct represents an additional therapeutic modality and a viable alternative to open surgery, showing effective results in adults.

However, in view of the success of thoracic duct ligation in children, it is unclear what advantages percutaneous embolization of the thoracic duct might offer in pediatric populations.

At our facility, we use a treatment algorithm, as shown in Figure 1. In most of the patients (78.1%), chylothorax was resolved with chest tube insertion and dietary changes, showing the effectiveness of this approach. However, the other 21.9% did not improve with dietary changes, and video-assisted thoracic duct ligation was therefore performed. Our recommended strategy was to submit the patients to clinical treatment for 2-3 weeks prior to opting for surgical treatment. However, due to the clinical profile of the patients, the surgery J Bras Pneumol. 2011;37(1):28-35

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was frequently postponed so that their general status could be improved first. In 12 patients (85.7%), chylothorax was resolved, and there were only two failures. Our patients represented a group of severe patients, and all other forms of chylothorax treatment were used. Although there were patients with high venous pressure and others with cavopulmonary anastomosis, we achieved positive outcomes in those situations.

The two failures observed at our facility were resolved with additional parenteral nutrition, and the patients were discharged after resolution of the chylothorax. Variations in lymphatic pathways and the presence of accessory or minor lymphatic channels in the mediastinum, as well as the fact that it is not possible to determine the cause of chylothorax on the basis of clinical data,(30) might explain the failure of the thoracic duct ligation procedure.

In the present study, most of the deaths occurring after thoracic duct ligation were related to cardiac complications, the overall postoperative mortality rate being 35.7%.

We suppose that chylothorax and its severity are linked to the general prognosis. Severe congenital heart defects and complex heart operations predispose to refractory chylothorax.

In our study, the mortality rate might have merely reflected the prognosis of these heart diseases. A better strategy in the management of these patients is warranted. A multidisciplinary approach, involving the thoracic surgeon, the pediatric cardiologist, and the nutritionist, is important to define a better treatment plan and to determine the appropriate timing of the surgical intervention.

Chylothorax is an uncommon but troublesome complication of pediatric cardiac surgery. The clinical treatment of chylous fistulas is often associated with nutritional and electrolyte depletion, as well as with the prolongation of treatment period. Pediatric cardiac surgery patients with chylothorax represent a subset of severely ill heart disease patients. However, video-assisted thoracic duct ligation can produce favorable results. Videoassisted thoracoscopy is a surgical approach that offers the advantage of access to the entire hemithorax, with excellent visualization of the mediastinal structures. The mortality rate found in the present study reflected the severity of heart disease in these patients. Earlier surgical J Bras Pneumol. 2011;37(1):28-35

intervention could avoid prolonged periods of starvation in this group, thereby improving outcomes and increasing survival.

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About the authors Paulo Manuel Pego-Fernandes

Associate Professor. Department of Cardiorespiratory Diseases, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazil.

Mauro Boldrini Nascimbem

Resident in Thoracic Surgery. University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazil.

Otávio T. Ranzani

Resident. University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazil.

Mônica Satsuki Shimoda

Attending Physician. Department of Cardiology, Heart Institute of the University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil.

Rosângela Monteiro

Head Biologist. Department of Thoracic Surgery, University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil.

Fábio Biscegli Jatene

Full Professor. Department of Thoracic Surgery, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazil.

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Artigo Original Sintomas respiratórios como indicadores de estado de saúde em trabalhadores de indústrias de cerâmicas* Respiratory symptoms as health status indicators in workers at ceramics manufacturing facilities

Edilaura Nunes Rondon, Regina Maria Veras Gonçalves da Silva, Clovis Botelho

Resumo Objetivo: Analisar a prevalência de sintomas respiratórios e sua associação com as características sociodemográficas e do ambiente de trabalho. Métodos: Estudo transversal realizado com 464 trabalhadores das indústrias de cerâmicas localizadas no município de Várzea Grande (MT). Para a coleta de dados, foi aplicado um questionário constituído de questões referentes às características sociodemográficas, ambiente de trabalho e sintomas respiratórios. Para a análise dos dados, foi utilizada a razão de prevalência e seu respectivo IC95% entre a variável dependente (sintomas respiratórios) e as demais variáveis explicativas. Na análise multivariada, foram construídos dois modelos hierárquicos, tendo como resposta as variáveis “sintomas respiratórios gerais” e “sintomas respiratórios graves”.

Resultados: Na população estudada, a prevalência de “sintomas respiratórios gerais” foi de 78%, e aquela de “sintomas respiratórios graves” foi de 35%. Os fatores associados a “sintomas respiratórios gerais” foram sexo, faixa etária, escolaridade, ocupação, exposição à poeira e exposição a produto químico. Os fatores associados a “sintomas respiratórios graves” foram escolaridade, exposição à poeira e exposição a produto químico. Conclusões: Os resultados apontam para a presença de doenças da via aérea superior e inferior na população estudada.

Descritores: Questionários; Doenças profissionais/epidemiologia; Indicadores básicos de saúde.

Abstract Objective: To assess the prevalence of respiratory symptoms and their association with sociodemographic variables and with the characteristics of the work environment. Methods: A cross-sectional study comprising 464 workers employed at ceramics manufacturing facilities located in the city of Várzea Grande, Brazil. Data were collected by means of a questionnaire comprising questions regarding sociodemographic variables, work environment characteristics, and respiratory symptoms. Data were analyzed by means of prevalence ratios and their respective 95% CIs between the dependent variable (respiratory symptoms) and the other explanatory variables. In the multivariate analysis, two hierarchical models were built, the response variables being “all respiratory symptoms” and “severe respiratory symptoms”. Results: In the sample studied, the prevalence of “all respiratory symptoms” was 78%, whereas that of “severe respiratory symptoms” was 35%. The factors associated with “all respiratory symptoms” were gender, age bracket, level of education, type of occupation, exposure to dust, and exposure to chemical products. The factors associated with “severe respiratory symptoms” were level of education, exposure to dust, and exposure to chemical products. Conclusions: Our results indicate the presence of upper and lower airway disease in the population studied.

Keywords: Questionnaires; Occupational diseases/epidemiology; Health status indicators.

* Trabalho realizado no Centro Universitário de Várzea Grande – UNIVAG – Várzea Grande (MT) Brasil.

Endereço para correspondência: Clovis Botelho. Rua Dr. Jonas Correa da Costa, 210, CEP 78030-365, Cuiabá, MT, Brasil.

Tel 55 65 618-8164. E-mail: fbotelho@terra.com.br Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 16/6/2010. Aprovado, após revisão, em 24/8/2010.

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Sintomas respiratórios como indicadores de estado de saúde em trabalhadores de indústrias de cerâmicas

Introdução A poluição do ar no ambiente de trabalho associa-se a extensa gama de doenças respiratórias ocupacionais, que dependem de vários fatores, podendo-se destacar os efeitos próprios dos poluentes, as características individuais e o tabagismo. Esses agravos ocupacionais podem ser investigados através de diferentes métodos, tais como exames clínicos, exames radiológicos, exame funcional e aplicação de questionário para a detecção de sintomas respiratórios.(1) A utilização de questionários é bastante útil em estudos epidemiológicos devido à simplicidade do método e ao baixo custo. Através desse método, é possível obter informações a respeito da exposição de pessoas a fatores de risco, identificar potenciais variáveis de confusão ou de modificações de efeitos, ou mesmo avaliar a ocorrência de doenças de interesse. Dessa forma, nas doenças relacionadas ao trabalho, pode-se obter conhecimento acerca da prevalência de pacientes sintomáticos respiratórios, servindo como instrumento epidemiológico importante de diagnóstico e também da evolução das afecções pulmonares em diferentes grupos populacionais.(1,2) Os trabalhadores em indústrias de cerâmicas apresentam-se expostos à poeira derivada de matérias-primas, formada por silicatos hidratados de alumínio, que são constituídos por camadas de tetraedros de óxido de silício (SiO2) e octaedros de alumínio.(3) Além disso, existe também a possibilidade da inalação de substâncias químicas no processo produtivo, a exemplo do desmoldante (oleína dissolvida em óleo diesel), usado para untar as máquinas que moldam as telhas na linha de produção.

A poluição presente nas indústrias de cerâmicas é ocasionada pela dispersão dos poluentes dentro do galpão da indústria e atinge os trabalhadores das diferentes ocupações, isto é, tanto aqueles da linha de produção, como aqueles que trabalham na área administrativa.

Diante disso, surge a necessidade de verificar se os trabalhadores que estão expostos diretamente aos fatores de risco respiratórios citados acima apresentam uma maior prevalência de sintomas respiratórios. Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi analisar a prevalência de sintomas respiratórios e sua associação com as características sociodemográficas e do ambiente

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de trabalho em trabalhadores em indústrias de cerâmica.

Métodos Estudo descritivo, do tipo transversal, com base em dados primários, realizado em Várzea Grande (MT), município da região Centro-Oeste do Brasil, com 240.038 habitantes(4) e distante 6 km da capital do estado, Cuiabá. Atualmente existem 18 indústrias de cerâmica na cidade, sendo 3 indústrias especializadas na fabricação de telhas e tijolos; as demais atuam somente na produção de tijolos.

Todos os trabalhadores que desempenhavam funções relacionadas à produção e os funcionários da área administrativa que concordaram em participar da pesquisa foram incluídos no estudo. Para a coleta dos dados, utilizou-se um questionário de identificação de sintomas respiratórios, fatores de exposição ocupacional e frequência de tabagismo. Esse questionário, denominado “Sintomas Respiratórios e Exposições Inalatórias Ocupacionais”, tem sua estrutura padrão baseada no questionário de sintomas respiratórios do British Medical Research Council, versão de 1976, e vem sendo utilizado pela Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho (FUNDACENTRO), localizada em São Paulo (SP). O questionário foi aplicado no ambiente de trabalho dos indivíduos, durante o intervalo de almoço, e cada entrevista durou, em média, 15 minutos.

Em relação ao tabagismo, os participantes foram categorizados em fumantes — trabalhadores que experimentaram o cigarro e continuaram a fumar regularmente — ex-fumantes — trabalhadores que usaram o cigarro durante algum tempo na vida e depois pararam de fumar — e não fumantes — indivíduos que nunca experimentaram o cigarro ou aqueles que experimentaram e não gostaram.

Quanto às atividades desenvolvidas na indústria, foram consideradas três ocupações na área de produção (forneiro, operador de linha de produção e servente geral) e somente uma categoria para a área administrativa.

Para avaliar o grau de exposição na indústria, utilizou-se o tempo de trabalho nas indústrias de cerâmicas, em qualquer uma das três ocupações consideradas no presente estudo, sendo essa J Bras Pneumol. 2011;37(1):36-45

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variável categorizada em até 1 ano; de 1 a 3 anos; e mais do que 3 anos.

Para classificar a jornada de trabalho do funcionário, a carga horária diária foi dividida em duas categorias: até 8 horas diárias e mais de 8 horas diárias.

Os riscos ocupacionais foram divididos em duas categorias: poeira — material particulado proveniente da matéria-prima (argila) — e produto químico — o desmoldante, constituído de oleína e óleo diesel, usado para untar as formas que dão molde às telhas, que entram em estado de combustão quando em contato com as chapas quentes das máquinas, liberando fumaça no ar.

Quanto às variáveis dependentes, consideraram-se como “sintomas respiratórios gerais” aqueles trabalhadores que responderam apresentar pelo menos um dos sete sintomas respiratórios questionados (tosse seca, expectoração, chiado no peito, dispneia, espirros, coriza e ronqueira) e, como “sintomas respiratórios graves”, aqueles trabalhadores que responderam apresentar pelo menos um dos três

sintomas respiratórios que indicavam potencial acometimento das vias aéreas inferiores, considerados como graves (chiado no peito, dispneia e ronqueira).

Para a tabulação e a análise dos dados, foram utilizados os programas Epi Info, versão 6.04, e Statistical Package for the Social Sciences, versão 11.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Na análise bivariada, foi calculada a razão de prevalência (RP) e seu respectivo IC95% como medida de associação entre a variável dependente e as demais variáveis explicativas estudadas. Para verificar a linearidade das associações, utilizou-se o teste do qui-quadrado para tendência linear.

Para a análise multivariada, foram construídos dois modelos, tendo, como variável resposta, os indivíduos sintomáticos gerais e os sintomáticos graves. Nessa fase, foram incluídas nos modelos as variáveis que apresentaram p ≤ 0,10 na explicação das diferenças entre a presença ou não de sintomas respiratórios e as demais variáveis independentes estudadas, sendo excluídas do modelo aquelas que não apresentaram significância estatística (p > 0,05).

Tabela 1 - Prevalência, razão de prevalência e IC95% de sintomas respiratórios gerais, segundo as características sociodemográficas em trabalhadores nas indústrias de cerâmica do município de Várzea Grande (MT), 2007.

Características sociodemográficas Prevalência, n/N (%) RP (IC95%) p Sexo Feminino 54/84 (64) 1,00 Masculino 308/380 (81) 1,26 (1,07-1,49) < 0,001 Faixa etária > 40 anos 65/88 (74) 1,00 De 20 a 40 anos 257/325 (79) 1,07 (0,93-1,23) 0,295 < 20 anos 40/51 (78) 1,06 (0,88-1,28) 0,545 Raça Não branca 285/370 (77) 1,00 Branca 77/94 (82) 1,06 (0,95-1,19) 0,306 Estado civil Solteiro 147/199 (74) 1,00 Casado 215/265 (81) 1,10 (0,99-1,22) 0,061 Anos de estudo > 12 anos 41/63 (65) 1,00 De 9 a 11 anos 81/117 (69) 1,06 (0,86-1,32) 0,569 Até 8 anos 240/284 (85) 1,30 (1,08-1,57) < 0,001 Renda per capita > 1 salário mínimo 20/29 (69) 1,00 Até 1 salário mínimo 342/435 (79) 1,14 (0,89-1,46) 0,224 Pessoas por residência Até 3 pessoas 244/316 (77) 1,00 > 3 pessoas 118/148 (80) 1,03 (0,93-1,14) 0,542 RP: razão de prevalência.

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Por meio de regressão logística hierarquizada, as variáveis foram incluídas em blocos, utilizando a modelagem hierárquica conceitual proposta por Victora et al.(5) Os fatores mais distais (variáveis sociodemográficas) foram os primeiros a ser incluídos; a seguir, em um nível intermediário, as variáveis relacionadas ao tabagismo e, finalmente, aquelas consideradas mais próximas do desfecho, que foram as variáveis relacionadas ao ambiente de trabalho, como exposição à poeira, exposição a produto químico e tipo de ocupação.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller, sob o número 320/7/ HJUM/07.

respiratórios no sexo masculino (81%), o qual teve probabilidade 26% maior de apresentar sintomas respiratórios do que o sexo feminino.

Com relação à escolaridade, verificou-se que os trabalhadores que possuíam até 8 anos de estudo apresentaram maior probabilidade de ter sintomas respiratórios gerais do que aqueles com mais de 8 anos de estudo (RP = 1,30; IC95%: 1,08-1,57). As variáveis “raça”, “estado civil”, “renda per capita” e “número de pessoas por residência” não se mostraram associadas ao desfecho estudado (p > 0,05).

Em relação à ocupação, verificou-se que os operadores da linha de produção apresentaram uma maior prevalência de sintomas respiratórios gerais (83%), com uma probabilidade 46% maior de apresentarem sintomas do que os funcionários do setor administrativo (RP = 1,46; IC95%: 1,14-1,87). Da mesma forma, os serventes e os forneiros apresentaram maior probabilidade de ter sintomas respiratórios gerais do que os funcionários da administração (p < 0,05). A probabilidade de ter sintomas respiratórios gerais foi maior para os trabalhadores com exposição à poeira (RP = 2,10; IC95%: 1,72‑2,57) e exposição a produto químico (RP = 1,15; IC95%: 1,14‑1,37) em relação aos que não tinham contato com essas substâncias (Tabela 2).

Resultados Dos 464 trabalhadores entrevistados, 78% apresentaram sintomas respiratórios gerais, e 35% apresentaram sintomas respiratórios graves.

O espirro (58%) e a tosse seca (40%) foram os sintomas mais prevalentes.

A Tabela 1 apresenta a prevalência, a RP e o IC95% dos sintomas respiratórios gerais, segundo as características sociodemográficas.

Verificou-se uma maior prevalência de sintomas

Tabela 2 - Prevalência, razão de prevalência e IC95% de sintomas respiratórios gerais, segundo as características do ambiente de trabalho, em trabalhadores nas indústrias de cerâmica do município de Várzea Grande (MT), 2007.

Características do ambiente de trabalho Prevalência, n/N (%) RP (IC95%) p Ocupação dos trabalhadores Administrativo 33/58 (57) 1,00 Operador de linha de produção 69/83 (83) 1,46 (1,14-1,87) < 0,001 Servente geral 210/260 (81) 1,42 (1,13-1,79) < 0,001 Forneiro 50/63 (79) 1,39 (1,08-1,80) 0,007 Tempo de exposição < 1 ano 136/182 (75) 1,00 De 1 a 3 anos 113/137 (82) 1,10 (0,98-1,24) 0,097 > 3 anos 113/145 (78) 1,04 (0,92-1,18) 0,499 Jornada de trabalho diária Até 8 horas 272/355 (77) 1,00 Mais de 8 horas 90/109 (83) 1,08 (0,97-1,20) 0,189 Substâncias inaladas Poeira Não 55/127 (43) 1,00 Sim 307/337 (91) 2,10 (1,72-2,57) < 0,001 Produto químico Não 206/289 (71) 1,00 Sim 156/175 (90) 1,15 (1,14-1,37) < 0,001 RP: razão de prevalência.

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Quanto aos sintomas respiratórios graves, apenas a escolaridade mostrou-se associada aos mesmos, ou seja, os trabalhadores que tinham até 8 anos de estudo apresentaram mais do que o dobro de probabilidade de ter sintomas do que aqueles com mais de 8 anos de estudo (Tabela 3).

Na Tabela 4, nota-se que os trabalhadores que tinham contato com a poeira apresentaram um risco 3 vezes maior de ter sintomas respiratórios graves. Da mesma forma, os trabalhadores que tinham contato com o produto químico tiveram um risco 67% maior de apresentarem sintomas respiratórios graves.

As variáveis “tempo de exposição” e “jornada de trabalho” não mostraram associação significante com os sintomas respiratórios graves estudados (p > 0,05).

A análise multivariada mostrou que o sexo, a faixa etária e os anos de estudo continuaram associados aos sintomas respiratórios gerais, ou seja, os trabalhadores do sexo masculino, com até 40 anos de idade (OR = 1,84; IC95%: 1,04‑2,35) e até 8 anos de estudo (OR = 1,64; IC95%:

1,64-4,16) tiveram maior chance de apresentar sintomas respiratórios gerais. As ocupações de servente e de operador foram as de maior risco para a presença de sintomas respiratórios gerais.

Além disso, o trabalhador que tinha contato com a poeira tinha uma chance 12 vezes maior de apresentar sintomas respiratórios gerais do que o funcionário administrativo (OR = 12,39; IC95%: 6,72-22,86).

Quanto ao modelo com os indivíduos com sintomas respiratórios graves como desfecho, nota-se que os trabalhadores que tinham até 8 anos de estudo apresentaram chance quase 2 vezes maior de ter sintomas respiratórios graves quando comparados com aqueles com mais de 8 anos de escolaridade (OR = 1,97; IC95%: 1,26‑3,06). Além disso, os trabalhadores que tinham contato com a poeira tinham mais do que o triplo de chance de ter sintomas respiratórios graves (OR = 3,36; IC95%: 1,86-6,07) quando comparados àqueles que não tinham contato com a poeira no trabalho. Da mesma forma, trabalhadores que tinham contato com o produto químico também possuíam chance aumentada

Tabela 3 - Prevalência, razão de prevalência e IC95% de sintomas respiratórios graves, segundo as características sociodemográficas, em trabalhadores nas indústrias de cerâmica do município de Várzea Grande (MT), 2007.

Características sociodemográficas Prevalência, n/N (%) RP (IC95%) p Sexo Feminino 27/84 (32) 1,00 Masculino 134/380 (35) 1,10 (0,78-1,54) 0,586 Faixa etária > 40 anos 26/88 (30) 1,00 De 20 a 40 anos 118/325 (36) 1,23 (0,86-1,75) 0,237 < 20 anos 17/51 (33) 1,13 (0,68-1,87) 0,641 Raça Não branca 125/370 (33) 1,00 Branca 36/94 (38) 1,13 (0,85-1,52) 0,411 Estado civil Solteiro 60/199 (30) 1,00 Casado 101/265 (38) 1,26 (0,97-1,64) 0,074 Anos de estudo > 12 anos 10/63 (16) 1,00 De 9 a 11 anos 33/117 (28) 1,78 (0,94-3,36) 0,064 Até 8 anos 118/284 (42) 2,62 (1,46-4,70) < 0,001 Pessoas por residência Até 3 pessoas 108/316 (34) 1,00 > 3 pessoas 53/148 (36) 1,05 (0,80-1,36) 0,730 Renda per capita > 1 salário mínimo 6/29 (21) 1,00 Até 1 salário mínimo 155/435 (36) 1,72 (0,84-3,55) 0,101 RP: razão de prevalência.

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Tabela 4 - Prevalência, razão de prevalência e IC95% de sintomas respiratórios graves, segundo as características do ambiente de trabalho, em trabalhadores nas indústrias de cerâmica do município de Várzea Grande (MT), 2007.

Características do ambiente de trabalho Prevalência, n/N (%) RP (IC95%) p Ocupação dos trabalhadores Administrativo 11/58 (19) 1,00 Operador de linha de produção 28/83 (34) 1,78 (0,97-3,28) 0,053 Servente geral 22/63 (35) 1,84 (0,98-3,46) 0,048 Forneiro 100/260 (38) 2,03 (1,17-3,53) 0,004 Tempo de exposição < 1 ano 57/182 (31) 1,00 De 1 a 3 anos 51/137 (37) 1,29 (0,88-1,61) 0,269 > 3 anos 53/145 (36) 1,17 (0,86-1,58) 0,319 Jornada de trabalho diária Até 8 horas 118/355 (33) 1,00 Mais de 8 horas 43/109 (39) 1,19 (0,90-1,56) 0,233 Substâncias inaladas Poeira Não 17/127 (13) 1,00 Sim 144/337 (43) 3,19 (2,02-5,05) < 0,001 Produto químico Não 80/289 (28) 1,00 Sim 81/175 (46) 1,67 (1,31-2,14) < 0,001 RP: razão de prevalência.

de apresentar sintomas respiratórios graves (OR = 1,76; IC95%: 1,15‑2,70; Tabela 5).

Discussão A prevalência de 78% para “sintomas respiratórios gerais” encontrada neste estudo foi elevada.(6) Os sintomas abordados nesta pesquisa foram similares aos de outros estudos,(7) nos quais a tosse foi relatada como o sintoma mais prevalente nos trabalhadores expostos à poeira de sílica. A tosse é um mecanismo de defesa que promove a remoção de secreção e de corpos estranhos das vias áreas, sendo um sintoma que deve ser investigado.(8) A prevalência de sintomas respiratórios gerais esteve associada ao sexo masculino. Ao aprofundar a análise da associação do gênero, a regressão logística mostrou que os trabalhadores do sexo masculino apresentaram uma chance quase 2,5 vezes maior do que o sexo feminino.

O elevado percentual de indivíduos do sexo masculino encontrado entre os ceramistas das indústrias ocorre pelo fato de que as atividades desenvolvidas são, em sua maioria, braçais, mais comumente procuradas por homens.

Diferentemente do esperado, foi maior a prevalência de sintomas respiratórios gerais

para os indivíduos com idade igual ou inferior a 40 anos. Esses resultados diferem dos de outros estudos, que mostraram que quanto maior a idade, maior a prevalência de sintomas respiratórios.(9,10) Além do efeito do trabalhador assintomático, provavelmente isso ocorreu porque os trabalhadores mais novos, por serem mais fortes e vigorosos, são mais requisitados para esse tipo de trabalho.

A variável “anos de estudo” mostrou-se associada à presença de sintomas respiratórios gerais. A baixa escolaridade limita as oportuni­ dades de emprego, obrigando os indivíduos a aceitar aqueles empregos que oferecem menores salários e que são, muitas vezes, mais insalubres.

Esses resultados são concordantes com os de outros estudos, os quais descrevem que a baixa escolaridade está associada à presença de sintomas respiratórios.(10,11) A variável “ocupação” esteve associada com a presença de sintomas respiratórios gerais. Os trabalhadores categorizados como operador de produção, servente e forneiro foram os que apresentaram os maiores riscos de ter sintomas respiratórios, quando comparados aos trabalhadores que exerciam cargos administrativos. Em um estudo realizado em J Bras Pneumol. 2011;37(1):36-45

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Tabela 5 - OR ajustada e IC95% dos fatores associados aos sintomas respiratórios gerais e graves em trabalhadores de indústrias de cerâmica de Várzea Grande (MT), 2007.

Variáveis OR (IC95%) p Sintomas respiratórios gerais Nível 1 Sexo Feminino/Masculino 2,23 (1,31-3,82) 0,003 Faixa etária Até 40 anos/Mais de 40 anos 1,84 (1,04-3,25) 0,036 Anos de estudo Até 8 anos/Mais de 8 anos 2,61 (1,64-4,16) < 0,001 Nível 2 Ocupação Forneiro/Administrativo 1,59 (0,69-3,68) 0,277 Servente/Administrativo 2,93 (1,04-8,25) 0,042 Operador/Administrativo 3,99 (1,29-12,37) 0,016 Substâncias inaladas Poeira Sim/Não 12,39 (6,72-22,86) < 0,001 Produto químico Sim/Não 1,78 (0,92-3,47) 0,088 Sintomas respiratórios graves Nível 1 Anos de estudo Até 8 anos/Mais de 8 anos 1,97 (1,26-3,06) 0,027 Nível 2 Substâncias inaladas Poeira Sim/Não 3,36 (1,86-6,07) < 0,001 Produto químico Sim/Não 1,76 (1,15-2,70) 0,003

marmorarias,(6) mostrou-se que, dentre as funções que os trabalhadores exerciam, aquelas com maior exposição a poeiras mostravam-se associadas a uma maior prevalência de sintomas respiratórios.

As variáveis “tempo de exposição” e “jornada de trabalho” não apresentaram associação com a presença de sintomas respiratórios gerais. Mais uma vez, o efeito do trabalhador assintomático (sadio) somado ao pouco tempo de exposição (inferior a 1 ano) desses trabalhadores aos fatores de risco, como a inalação de poeira e de produto químico, talvez possa explicar parte desses resultados. Esses dados diferem daqueles de outros estudos, os quais destacam que o tempo de exposição a agentes no ambiente de trabalho relaciona-se com a presença de sintomas respiratórios e de alterações nas funções do aparelho respiratório.(2,6,12) J Bras Pneumol. 2011;37(1):36-45

Os fatores de exposição (poeira e produto químico) presentes no ambiente de trabalho apresentaram associação com a presença de sintomas respiratórios gerais. Os trabalhadores que relataram inalar poeira no decorrer da jornada de trabalho tinham uma chance 12,4 vezes maior de ter sintomas respiratórios gerais em comparação com àqueles que não inalavam a poeira. Os trabalhadores de cerâmica, durante o desenvolvimento de suas atividades laborais, estão expostos direta ou indiretamente a diversos fatores de risco que acarretam agravos respiratórios, tais como a poeira proveniente da matéria-prima ou dos produtos fabricados, assim como o produto químico (desmoldante), constituído de oleína dissolvida em óleo diesel.

Estudos mostram que a poeira inalada no decorrer da jornada de trabalho é um material particulado sólido (poeira respirável), que sabidamente pode causar sérios danos respiratórios, tais como

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pneumoconioses e acometimento das vias aéreas inferiores.(13) Além da poeira presente em todos os setores da indústria, os trabalhadores que se enquadram na ocupação de operadores na linha de produção inalam diretamente o produto químico, o desmoldante. Os trabalhadores que o inalavam apresentaram uma chance 1,8 vezes maior de ter sintomas respiratórios gerais em confronto com os trabalhadores que não inalavam o produto químico. O contato ocorre quando o produto é usado para untar as formas das máquinas que dão molde às telhas ou quando o mesmo entra em estado de combustão quando aquecido pelas chapas das máquinas, liberando no ar inúmeras substâncias tóxicas (produtos derivados da combustão do derivado de petróleo),(14) as quais adentram diretamente as vias respiratórias, pelo fato de que a maioria dos trabalhadores não utiliza equipamento de proteção respiratória no decorrer da jornada de trabalho.

Como a prevalência dos sintomas respiratórios encontrada foi muito alta, optou-se por aprofundar este estudo com a análise dos sintomas que realmente indicassem maior gravidade, ou seja, com aqueles relacionados aos agravos das vias aéreas inferiores. Os sintomas respiratórios considerados como graves foram dispneia, chiado no peito e ronqueira, sendo encontrada uma prevalência desses de 35% entre os trabalhadores. Um estudo realizado para analisar a prevalência e fatores de risco em suinocultores(11) mostrou a presença de sintomas graves em 31% da população exposta a diversos fatores de risco presentes no ambiente de trabalho, incluindo a poeira.

Sabe-se que a presença dos sintomas acima destacados está associada com agravo, o que denota maior preocupação. Possivelmente, os trabalhadores com os sintomas mais graves são portadores de agravos respiratórios, com lesão da via aérea inferior.

Os principais agravos ocupacionais que podem estar relacionados aos sintomas analisados são asma ocupacional, DPOC e pneumoconioses, destacando-se a silicose e a asbestose.(12,15) A análise da relação entre a prevalência de sintomas respiratórios graves e as variáveis sociodemográficas não mostrou uma associação positiva quanto ao gênero, diferentemente da análise realizada com todos os sintomas estudados. Todavia, naqueles trabalhadores

com menos de 8 anos de estudo, a associação persistiu, sendo esses resultados concordantes com os de outros estudos, nos quais foi descrita uma associação entre baixa escolaridade e presença de sintomas respiratórios.(12,16) As variáveis relacionadas às características do ambiente de trabalho mostraram uma associação com a prevalência de sintomas respiratórios graves. O tipo de ocupação está relacionado diretamente com a presença desses sintomas, pois aqueles trabalhadores que estão na linha de frente da produção, manipulando todos os produtos da indústria, são os mais afetados; a ocupação de servente geral é mais sintomática que a de forneiro, e essa é mais sintomática que a de operador de linha de produção. Possivelmente, em tais ocupações, os trabalhadores entram em contato direto com os poluentes respiratórios que afetam a integridade da via aérea inferior e, por isso, apresentam mais frequentemente sintomas respiratórios graves que os demais. Esse fato é confirmado pela análise da associação entre a presença de sintomas respiratórios graves e o relato de exposição à poeira, através da qual a probabilidade de apresentar sintomas respiratórios graves foi mais de 3 vezes maior para quem inalava a poeira.

Outro fator de exposição estudado foi o relato de exposição ao desmoldante — produto utilizado para untar as formas das telhas. Nota-se que aqueles trabalhadores que relataram a exposição ao desmoldante, comparando-os com aqueles que negaram tal exposição, apresentaram mais frequentemente sintomas respiratórios graves.

Entretanto, a análise mostrou uma associação mais fraca do que a verificada com aquela relacionada a exposição à poeira. Vale ressaltar ainda que a manipulação de produtos derivados do petróleo libera, no ar ambiente, diversas outras substâncias que se volatilizam facilmente e que prejudicam o sistema respiratório dos trabalhadores.

Além da toxicidade tópica nas mucosas respiratórias, esses poluentes químicos interferem na hematose alveolar, o que poderia afetar a oxigenação tecidual. A combustão do desmoldante, que entra em contato com as formas aquecidas, libera fumaça que polui ainda mais o ar respirado, o que justifica a presença de sintomas mais graves, como a dispneia, nesses trabalhadores.(17) J Bras Pneumol. 2011;37(1):36-45

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A exposição aos derivados do petróleo pode afetar as vias respiratórias de diversas formas, dependendo das propriedades físicas, químicas e biológicas dos poluentes formados, de tal forma que o tamanho da partícula inalada, sua concentração e a exposição concomitante podem ser fatores de risco para várias doenças, como asma, sinusite, rinite, perfuração do septo nasal e alterações do olfato.(2,18) Não foi detectada uma associação entre a prevalência de sintomas respiratórios graves e o tempo de exposição aos diversos poluentes (anos trabalhados nas indústrias de cerâmicas e jornada de trabalho). Possivelmente, esse fato deve-se ao curto período de trabalho que a maioria dos funcionários estava desenvolvendo nessas ocupações de risco, já que grande parte deles tinha menos de 1 ano de função na indústria. Sabe-se que quanto maior o tempo de exposição aos fatores de risco (poluentes do ar respirado), maior é a chance de aparecimento de doenças respiratórias.(6) Os resultados deste estudo diferem dos de outros,(7,13) nos quais o tempo de exposição foi importante para o surgimento de agravo respiratório e silicose, destacando-se que a exposição à poeira de sílica durante 5 anos ou mais é tempo suficiente para promover o surgimento da doença.

Neste estudo, também não foi verificada uma associação entre sintomas respiratórios graves e tabagismo, que é um fator de risco para agravo respiratório. Em um estudo realizado com ex-trabalhadores com asbestose,(19) o tabagismo não se associou com sintomas respiratórios graves, principalmente a dispneia. Todavia, a maioria dos estudos refere uma associação desses sintomas graves com o tabagismo, o qual é um fator agravante das doenças respiratórias ocupacionais.(16,20) Possivelmente, o pouco tempo de tabagismo, a dependência leve e a faixa etária da população estudada explicam em parte esse achado.

Apesar de o instrumento utilizado nesta pesquisa não permitir medir o grau de disfunção respiratória, conclui-se que o ambiente de trabalho das indústrias de cerâmicas estudadas está provocando agressões ao aparelho respiratório, tanto com o acometimento das vias aéreas superiores, quanto das inferiores (sintomas considerados como graves), na população de trabalhadores estudados.

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Agradecimentos Agradecemos às indústrias de cerâmicas de Várzea Grande (MT).

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Sobre os autores Edilaura Nunes Rondon

Professora. Centro Universitário de Várzea Grande – UNIVAG – Várzea Grande (MT) Brasil.

Regina Maria Veras Gonçalves da Silva

Professora Adjunta IV. Faculdade de Nutrição e Curso de Mestrado em Saúde Coletiva, Universidade Federal de Mato Grosso – UFMT – Cuiabá (MT) Brasil.

Clovis Botelho

Professor Titular. Faculdade de Ciências Médicas e Curso de Mestrado em Saúde Coletiva, Universidade Federal de Mato Grosso – UFMT – Cuiabá (MT) Brasil.

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Artigo Original Efeitos da pressão positiva expiratória nas vias aéreas sobre a atividade eletromiográfica da musculatura acessória da inspiração em portadores de DPOC* Effects of expiratory positive airway pressure on the electromyographic activity of accessory inspiratory muscles in COPD patients

Dannuey Machado Cardoso, Dulciane Nunes Paiva, Isabella Martins de Albuquerque, Renan Trevisan Jost, Andréia Vanessa da Paixão

Resumo Objetivo: Avaliar a atividade eletromiográfica (AE) dos músculos esternocleidomastoideo (ECM) e escaleno durante e após a aplicação de expiratory positive airway pressure (EPAP, pressão positiva expiratória nas vias aéreas) em portadores de DPOC. Métodos: Ensaio clínico simples cego com 13 indivíduos hígidos como controles e 12 pacientes com DPOC estável. No momento basal, foram determinados a AE em respiração espontânea, parâmetros da função pulmonar e a força muscular respiratória. Posteriormente, foi aplicada EPAP de 15 cmH2O com uma máscara facial durante 25 min, com o registro do sinal eletromiográfico dos músculos ECM e escaleno a cada 5 min. Um último registro foi obtido 10 min após a retirada da máscara. Resultados: Observamos que o comportamento da AE dos músculos ECM e escaleno foi semelhante nos controles e pacientes com DPOC (p = 0,716 e p = 0,789, respectivamente). Porém, ao longo da aplicação de EPAP, ambos os músculos mostraram uma tendência ao aumento da AE. Além disso, houve uma redução significativa da AE do ECM entre o momento final e basal (p = 0,034). Conclusões: A aplicação de EPAP promoveu uma redução significativa da AE do músculo ECM tanto nos controles quanto nos portadores de DPOC estável. Porém, isso não ocorreu em relação à AE do músculo escaleno.

Descritores: Eletromiografia; Músculos respiratórios; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Respiração com pressão positiva.

Abstract Objective: To evaluate the electromyographic activity (EA) of sternocleidomastoid (SCM) and scalene muscles during and after the use of expiratory positive airway pressure (EPAP) in patients with COPD. Methods: This was a clinical single-blind trial involving 13 healthy subjects as controls and 12 patients with stable COPD. At baseline, we determined EA during spontaneous respiration, lung function parameters, and respiratory muscle strength.

Subsequently, EPAP at 15 cmH2O was applied by means of a face mask for 25 min, during which the EA of the SCM and scalene muscles was recorded every 5 min. A final record was obtained 10 min after the mask removal.

Results: We found that the behavior of the EA of SCM and scalene muscles was comparable between the controls and the COPD patients (p = 0.716 and p = 0.789, respectively). However, during the use of EPAP, both muscles showed a trend toward an increase in the EA. In addition, there was a significant decrease in the EA of the SCM between the baseline and final measurements (p = 0.034). Conclusions: The use of EPAP promoted a significant reduction in the EA of the SCM in the controls and in the patients with stable COPD. However, this did not occur regarding the EA of the scalene muscle.

Keywords: Electromyography; Respiratory muscles; Pulmonary disease, chronic obstructive; Positive-pressure respiration.

* Trabalho realizado na Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC – Santa Cruz do Sul (RS) Brasil.

Endereço para correspondência: Dannuey Machado Cardoso. Rua Adriana Pereira Druck, 149, Farol, CEP 96690-000, Pântano Grande, RS, Brasil.

Tel 55 51 3734-1204. E-mail: dannuey@yahoo.com.br Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 4/1/2010. Aprovado, após revisão, em 13/10/2010.

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Efeitos da pressão positiva expiratória nas vias aéreas sobre a atividade eletromiográfica da musculatura acessória da inspiração em portadores de DPOC

Introdução A DPOC se caracteriza pela obstrução crônica ao fluxo aéreo e pela redução da capacidade aeróbia da musculatura periférica, promovida pelas alterações ocorridas na mecânica ventilatória, resultando em diminuição da retração elástica pulmonar, aumento da complacência pulmonar e alteração na relação ventilação/perfusão.(1,2) Em decorrência dessas alterações, ocorre aumento do espaço morto fisiológico, hiperinsuflação dinâmica com retificação diafragmática e ineficiência da biomecânica respiratória, produzindo aumento do gasto energético.(3,4) A hiperinsuflação dinâmica é a principal causa da limitação ao exercício nos portadores de DPOC, o que resulta em aumento do trabalho muscular inspiratório necessário para gerar uma pressão capaz de ultrapassar o limiar da intrinsic positive end-expiratory pressure (PEEPi, pressão expiratória final positiva intrínseca).(5) O aumento do trabalho ocorre pela maior ativação do músculo escaleno e pelo recrutamento dos músculos acessórios da respiração, como o esternocleidomastoideo (ECM).(6) Tais músculos são responsáveis pelo deslocamento cranial do esterno e da caixa torácica durante a inspiração; porém, suas ativações ocorrem em momentos distintos, ou seja, o escaleno é ativado durante a fase inspiratória, até mesmo durante o repouso; o ECM é recrutado apenas depois de atingido cerca de 70% do volume corrente (VC), quando a capacidade inspiratória é aumentada pela hipercapnia(7) ou pela hiperpneia,(8) ou ainda quando é atingida cerca de 35% da PImáx durante um esforço inspiratório a partir da capacidade residual funcional em indivíduos hígidos.(9) Muitos autores têm estudado os efeitos da aplicação da expiratory positive air pressure (EPAP, pressão positiva expiratória nas vias aéreas) em portadores de DPOC,(10,11) principalmente no que tange ao auxílio na remoção de secreções pulmonares.(12,13) No portador de DPOC, o aumento da resistência na fase expiratória causa redução do volume minuto, do VC, da FR e do espaço morto fisiológico, podendo ainda melhorar a relação comprimento/tensão dos músculos respiratórios, tornando-os mais eficientes.(13,14) Entretanto, outros autores sugerem que a aplicação da EPAP em pacientes com moderado a severo grau de obstrução de

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vias aéreas, em repouso ou durante a realização de exercícios, poderia ser responsável pelo aumento da sensação de dispneia.(11) Em um estudo realizado com um modelo canino, no qual foram aplicados 10 cmH2O de pressão positiva inspiratória, EPAP e pressão positiva contínua nas vias aéreas durante o broncoespasmo induzido por metacolina, os autores observaram que a EPAP foi a única modalidade pressórica responsável pelo aumento do trabalho respiratório.(15) Contraditoriamente, uma das principais aplicações clínicas da EPAP é o deslocamento de secreções em pacientes com DPOC, promovendo paralelamente o importante efeito fisiológico de redução do mecanismo de hiperinsuflação pulmonar nesses pacientes.

Assim, teoricamente, no momento da aplicação da EPAP no portador de DPOC, o possível aumento do trabalho respiratório poderia refletir na musculatura inspiratória. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar, em portadores de DPOC, o comportamento da atividade eletromiográfica dos músculos ECM e escaleno durante a aplicação da EPAP e após sua retirada.

Métodos Tratou-se de um ensaio clínico simples cego, composto por portadores de DPOC e indivíduos hígidos, com idade entre 40 e 70 anos. Foram incluídos na amostra portadores de DPOC com diagnóstico clínico e estadiamento II ou III, segundo a classificação da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, e que participavam de um programa de reabilitação pulmonar, estando estáveis clinicamente, segundo indicação médica. Os indivíduos hígidos incluídos não eram tabagistas e apresentaram função pulmonar normal. Foram excluídos aqueles portadores de DPOC com instabilidade hemodinâmica, sinais clínicos de exacerbação aguda, com uso de via aérea artificial ou que não tolerassem o uso da máscara de EPAP. Quanto aos indivíduos hígidos, foram excluídos aqueles com sintomas respiratórios nos 30 dias que precederam à inclusão no estudo, com pneumopatia crônica, claustrofobia ou instabilidade hemodinâmica.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Santa Cruz do Sul, e foi obtido o consentimento livre e J Bras Pneumol. 2011;37(1):46-53

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Cardoso DM, Paiva DN, Albuquerque IM, Jost RT, Paixão AV

informado por escrito de todos os participantes do estudo.

O estudo foi realizado em dois momentos.

No primeiro, foram avaliadas a antropometria, a força muscular respiratória e a função pulmonar. No segundo, foram determinados o VC, a FR, a SpO2 e a atividade eletromiográfica sob a aplicação de EPAP durante 25 min. Dois investigadores foram responsáveis pela aplicação das intervenções, sendo esses cegados para o desfecho do estudo.

A avaliação do VC foi realizada com um ventilômetro (Mark 8; Ferraris Medical Ltd., Middlesex, Inglaterra), sendo também verificadas a SpO2, com o uso de um oxímetro (Nonin Medical, Plymouth, MN, EUA), e a FR em ciclos/ min. Essas variáveis foram aferidas inicialmente com o indivíduo em respiração espontânea, ou seja, antes da aplicação da EPAP, e no último minuto de sua aplicação.

O sinal eletromiográfico foi inicialmente obtido com o indivíduo em respiração espontânea (pré-EPAP), sentado e em repouso, com a região cervical e membros superiores em posição neutra. O indivíduo foi orientado a não realizar qualquer movimento com esses segmentos durante a captação do sinal.

Para a coleta do sinal eletromiográfico (SEMG), foram realizadas a tricotomia da área e sua desinfecção com abrasão de algodão com álcool na superfície muscular de interesse, com o intuito de remover células mortas e diminuir a resistência da pele à passagem do SEMG. Foram posicionados eletrodos circulares de superfície com configuração bipolar (Meditrace 100 pediátrico — Ag/AgCl — Gel sólido adesivo e condutor; Tyco Healthcare Group Canada Inc, Pointe Claire, QC, Canadá) com raio de 15 mm, pré-amplificados e conectados a um sensor diferencial de superfície (modelo SDS500; Miotec Equipamentos Biomédicos Ltda., Porto Alegre, Brasil). A distância entre o centro dos eletrodos foi mantida em 30 mm. O nível de resistência entre os eletrodos foi controlado antes de cada sessão com um multímetro digital (modelo UT30B; UNIT, Guangshou, China) e mantido abaixo de 3.000 ohms.(16) Um par de eletrodos de superfície foi aderido sobre o corpo de ambos os músculos ECM 3 cm acima da cabeça anterior dos músculos e em ambos os triângulos posteriores do pescoço, ao nível da cartilagem cricoide, e sobre a porção inferior dos músculos J Bras Pneumol. 2011;37(1):46-53

escalenos anteriores (Figura 1). Essa localização foi obtida através da palpação do terço inferior de uma linha traçada entre o meio do processo mastoide e do manúbrio esternal.(17) A aplicação da EPAP teve duração total de 25 min, sendo realizada através de uma máscara facial flexível (RHDSON; Vital Signs, Totowa, NJ, EUA) e adaptada com um fixador cefálico, o que viabilizou a minimização de escape aéreo, tendo no ramo expiratório um sistema gerador de pressão positiva contendo uma válvula unidirecional e um mecanismo de resistência expiratória, chamado de sistema Spring Load (Vital Signs), pelo qual, nos primeiros 5 min, foi utilizado o nível de 5 cmH2O para a adaptação do indivíduo e posteriormente aumentado para 15 cmH2O. Foi conectado à máscara da EPAP um manovacuômetro digital (modelo MVD300; GlobalMed, Porto Alegre, Brasil), para aferir o nível pressórico intramáscara, e garantir que esse não excedesse 15 cmH2O. A avaliação da função pulmonar foi realizada com um espirômetro portátil (EasyOne® Modelo 2001; Diagnostic Spirometer, Zurique, Suíça), e o

Figura 1 - Aplicação de expiratory positive airway pressure (EPAP, pressão positiva expiratória nas vias aéreas) em um voluntário. Durante a aplicação de EPAP, ocorreu simultaneamente o registro da atividade eletromiográfica dos músculos esternocleidomastoideo e escaleno, do volume corrente e da pressão intramáscara (com um manovacuômetro).

Efeitos da pressão positiva expiratória nas vias aéreas sobre a atividade eletromiográfica da musculatura acessória da inspiração em portadores de DPOC

protocolo utilizado foi aquele recomendado pela

American Thoracic Society em 2005.(18) Foram

avaliados CVF, VEF1, relação VEF1/CVF e PFE. A curva que apresentou o melhor desempenho foi comparada com os valores previstos na literatura,(19) e os valores foram descritos em porcentagem do previsto.

A força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) foi avaliada utilizando-se um manovacuômetro digital (modelo MVD300; GlobalMed) com o indivíduo sentado.(20) A PImáx foi obtida com o indivíduo inspirando do VR até a CPT, e a PEmáx foi obtida com a manobra ventilatória da CPT até o VR contra a válvula ocluída. Para a análise dos dados, foi considerado o maior valor obtido, dentre as cinco manobras realizadas, que não diferisse mais que 10% do segundo maior valor em ordem decrescente. Tais valores foram comparados com os descritos na literatura(21) e expressos em percentual do previsto.

A aquisição dos dados eletromiográficos foi realizada com um eletromiógrafo de superfície (Miotool 400; Miotec, Porto Alegre, Brasil), composto por um sistema de quatro canais, com frequência de amostragem de 2.000 Hz por canal, sendo a aquisição do sinal obtido antes da aplicação da EPAP (pré-EPAP), a cada 5 min de aplicação da EPAP (totalizando 5 aquisições) e 10 min após o uso da EPAP (pós-EPAP). A curva correspondente ao sinal eletromiográfico da fase inspiratória foi obtida através da observação da pressão intramáscara com o programa MVD300 (GlobalMed) desde 1 s antes de ser detectada a ausência de pressão até 1 s após atingir 15 cmH2O,(22) com a obtenção do valor root mean square (RMS). Na sequência, os dados foram transmitidos em conexão a um microcomputador portátil via porta USB. Tais achados foram exportados para o programa SAD 32 (Laboratório de Medições Mecânicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil) para a realização da filtragem digital, utilizando-se filtros passa banda Butterworth de quinta ordem, com frequências de corte entre 25 e 500 Hz.(23) Os procedimentos de captura do SEMG foram de acordo ao recomendado pela International Society of Electrophysiology and Kinesiology.

(24) A quantificação da atividade eletromiográfica durante a respiração em repouso e nos momentos de aplicação da EPAP foi mostrada em percentuais em relação à RMS (%RMS), sendo esses valores normalizados através da

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contração isovolumétrica voluntária máxima obtida durante a mensuração da PImáx.

O pacote estatístico Statistical Package for the Social Sciences, versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) foi utilizado para o tratamento dos resultados, que foram apresentados como média e desvio-padrão e observados quanto a sua normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk.

Os dados referentes à idade, IMC, função pulmonar e força muscular respiratória foram testados quanto à heterogeneidade pelo teste F e comparados entre os grupos através do teste t de Student para amostras independentes. Para comparar o VC, FR e SpO2 obtidos antes da aplicação de EPAP e aos 25 min de sua aplicação dentro de cada grupo, assim como comparar o SEMG entre o segmento esquerdo e direito, foi realizado o teste t de Student pareado. O teste do qui-quadrado foi utilizado para comparar as proporções de gênero entre os grupos. Para a análise do SEMG, os dados foram transformados em logaritmo natural apenas para obter uma relativa simetria entre os dados, sendo então aplicada two-way ANOVA com medidas repetidas e correção de Greenhouse-Geisser. Para o SEGM do músculo ECM, foi realizado o teste t de Student pareado entre o momento basal (pré-EPAP) e final (pós-EPAP). Para efeito de significância estatística, foi adotado p < 0,05.

Resultados A amostra foi composta por 25 participantes, sendo 13 indivíduos hígidos (grupo controle) e 12 portadores de DPOC (grupo DPOC), havendo distribuição homogênea quanto ao gênero, média de idade e força muscular respiratória, representada por PImáx e PEmáx, dos indivíduos alocados. Houve diferenças entre os grupos quanto ao IMC (grupo controle com sobrepeso) e à função pulmonar (redução de todas as variáveis analisadas no grupo DPOC, evidenciando as perdas causadas pela doença; Tabela 1). A força muscular respiratória não foi estatisticamente diferente entre os grupos, indicando uma possível habilidade do grupo DPOC em manter as pressões promovidas pelos músculos inspiratórios e expiratórios. Apesar da falta de significância estatística, que se deveu provavelmente ao tamanho da amostra, é importante ressaltar que o grupo DPOC apresentou uma redução importante da PImáx (Tabela 1).

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Tabela 1 - Características de base dos dois grupos estudados.a Características Grupo controle (n = 13) Gênero masculino, n (%) 7 (53,8) Idade, anos 57,1 ± 7,1 IMC, kg/m² 27,1 ± 3,0 Função pulmonar CVF, % do previsto 87,8 ± 9,6 86,8 ± 14,3 VEF1, % do previsto 99,0 ± 9,3 VEF1/CVF, % do previsto PFE, % do previsto 79,0 ± 35,4 90,6 ± 31,5 FEF25%-75%, % do previsto Força muscular respiratória PImáx, % do previsto 94,8 ± 26,2 PEmáx, % do previsto 100,5 ± 31,7

Grupo DPOC (n = 12) 4 (33,3) 57,2 ± 8,3 22,5 ± 5,9

p 0,302 0,997 0,020

63,7 ± 19,5 44,0 ± 20,0 66,8 ± 17,4 40,7 ± 21,8 23,3 ± 14,9

0,001 < 0,001 < 0,001 0,004 < 0,001

77,7 ± 39,9 98,8 ± 31,8

0,224 0,897

Valores expressos em média ± dp, exceto onde especificado.

a

Com a aplicação da EPAP, o grupo controle apresentou um aumento significativo do VC entre os momentos basal e final (642,2 ± 344,4 mL vs. 1.540,5 ± 702,5 mL; p = 0,002) e da SpO2 (96,5 ± 1,3% vs. 98,4 ± 0,8%; p < 0,001), com uma queda também significativa da FR (17,4 ± 4,6 ciclos/min vs. 10,5 ± 4,7 ciclos/min; p = 0,002). O grupo DPOC comportou-se de forma semelhante quanto ao aumento da SpO2 (93,6 ± 5,1% vs. 95,4 ± 3,2%; p = 0,038) e à redução da FR (18,3 ± 4,1 ciclos/min vs. 11,6 ± 3,8 ciclos/min; p < 0,001); porém, o VC não aumentou significativamente (470,4 ± 272,9 mL vs. 526,8 ± 267,4 mL; p = 0,574).

Quanto à atividade eletromiográfica da musculatura estudada, observamos inicialmente que não houve diferenças significativas no comportamento da atividade muscular entre o segmento direito e esquerdo de ambos os músculos e, por esse fato, adotamos a média entre os dois segmentos. O comportamento da atividade eletromiográfica do ECM nos momentos avaliados mostrou, ao longo do tempo, uma diferença significativa (p = 0,034), mas os grupos comportaram-se de forma semelhante (p = 0,716; Figura 2). Assim, ao observarmos o SEMG do ECM, considerando todos os indivíduos da amostra (n = 25), constatamos uma redução significativa entre o momento pré-EPAP e o pós-EPAP (16,7 ± 11,0%RMS vs. 12,5 ± 10,4%RMS; p = 0,006; Figura 3). Já a atividade eletromiográfica do escaleno não sofreu alterações significativas tanto entre os grupos (p = 0,789), quanto ao longo do tempo (p = 0,195; Figura 4).

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Discussão Nossos resultados sugerem que, após a aplicação de 25 min de EPAP com nível pressórico de 15 cmH2O, através de máscara facial, ocorre uma redução significativa da atividade eletromiográfica do ECM tanto em indivíduos saudáveis quanto em portadores de DPOC. Entretanto, é importante ressaltar que tal comportamento não foi encontrado quando foi observado o músculo escaleno.

Diferentemente do comportamento espe­ rado, a força muscular inspiratória do grupo DPOC não se apresentou reduzida quando

Figura 2 - Comportamento da atividade eletromiográfica do músculo esternocleidomastoideo (ECM), em % root mean square (%RMS), com os participantes dos grupos controle e DPOC sob expiratory positive airway pressure (EPAP, pressão positiva expiratória nas vias aéreas), em respiração espontânea: no momento basal (pré-EPAP), durante a aplicação de EPAP com a máscara (5, 10, 15, 20 e 25 min) e no momento final (pós-EPAP).

Efeitos da pressão positiva expiratória nas vias aéreas sobre a atividade eletromiográfica da musculatura acessória da inspiração em portadores de DPOC

Figura 3 - Efeito da aplicação de expiratory positive airway pressure (EPAP, pressão positiva expiratória nas vias aéreas), em % root mean square (%RMS), sob a atividade eletromiográfica do músculo esternocleidomastoideo (EMC) entre o momento basal (pré-EPAP) e após a retirada da máscara (pós-EPAP) em todos os indivíduos da amostra (p = 0,006).

comparada ao grupo controle; porém, demonstrou-se uma significância clínica, pois foi encontrada uma redução global da força muscular respiratória no grupo DPOC, principalmente da PImáx. Como já fora observado anteriormente, a perda de força muscular respiratória no portador de DPOC ocorre principalmente pelo surgimento da hiperinsuflação pulmonar, o que causaria marcada desvantagem mecânica a esses músculos, provocando mudanças geométricas no tórax e no diafragma, depressão da cúpula diafragmática e encurtamento de suas fibras, obrigando-o a trabalhar em uma porção ineficaz da curva comprimento-tensão,(25,26) além de aumentar sua demanda na tentativa de

Figura 4 - Comportamento da atividade eletromiográfica do músculo escaleno, em % root mean square (%RMS), com os participantes dos grupos controle e DPOC sob expiratory positive airway pressure (EPAP, pressão positiva expiratória nas vias aéreas), em respiração espontânea: no momento basal (pré-EPAP), durante a aplicação de EPAP com a máscara (5, 10, 15, 20 e 25 min) e no momento final (pós-EPAP).

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ultrapassar o limiar imposto pela PEEPi.(5) Por tais razões, o portador de DPOC necessita do recrutamento adicional dos músculos acessórios da inspiração, principalmente do músculo ECM, na tentativa de manter adequadas pressões de enchimento pulmonar.(6) Durante os momentos de aplicação de EPAP, especula-se que tenha ocorrido um aumento da atividade eletromiográfica dos músculos observados em ambos os grupos, o que pode ter sido gerado pelo aumento do trabalho respira­ tório. Esse achado pode ter ocorrido devido ao fato de que a aplicação de EPAP promove um aumento da pressão pleural e transdiafragmática.(15) No que diz respeito à presença de aumento da atividade eletromiográfica no ECM, sugere-se que esse se torne mais ativo durante uma manobra de máxima insuflação pulmonar, o que produz grande deslocamento da caixa torácica no sentido cranial.(27) Esse aumento da atividade muscular, quando aplicada uma pressão positiva, ocorre na tentativa de manter uma pressão inspiratória adequada.(28) O recrutamento da musculatura acessória da inspiração durante a aplicação de EPAP, como também já observado em portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono, prolonga o tempo expiratório, o que favorece a desinsuflação pulmonar e reduz, consequentemente, a FR.(27) Ao contrário do que se esperava, a atividade eletromiográfica do escaleno não evidenciou alterações significativas com o uso da EPAP, apesar de ter apresentado um aparente aumento durante a sua aplicação e uma tendência a redução após sua retirada. Esse achado vai ao encontro do resultado de um estudo, no qual, objetivando avaliar o comportamento do músculo escaleno em indivíduos hígidos sob o uso da PEEP de 5-15 cmH2O, demonstrou-se que, durante a aplicação dos dois níveis pressóricos, houve um aumento da atividade fásica muscular respiratória e que, após a retirada do suporte pressórico, os níveis de atividade eletromiográfica retornaram à condição de antes da intervenção.(28) Os autores do estudo consideraram que o aumento do trabalho muscular inspiratório ocorreu devido à imposição de um gradiente de pressão na fase expiratória, o que demandou maior trabalho muscular inspiratório na tentativa de minimizar a diferença pressórica entre as fases inspiratória e expiratória.(28) J Bras Pneumol. 2011;37(1):46-53

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Os mesmos autores citados anteriormente realizaram outro estudo em portadores de DPOC, no qual foi aplicada uma EPAP de 5 cmH2O com os pacientes em repouso e durante o exercício.(11) Foi observado que a atividade eletromiográfica dos músculos inspiratórios, dentre eles os escalenos, durante o exercício foi maior do que aquela em repouso, contribuindo para o aumento da sensação de dispneia. Tais autores, entretanto, não souberam explicar o motivo pelo qual houve um aumento da sensação de dispneia, sugerindo apenas que o uso da EPAP melhora a eficiência da ventilação durante o repouso, tornando a mecânica respiratória mais eficiente e com menor demanda ao esforço respiratório.(11) Outro achado relevante em nosso estudo foi o aumento significativo do VC com a aplicação da EPAP no grupo controle, o que não ocorreu no grupo DPOC. Esse fato pode ser justificado, pois se sabe que a ventilação minuto depende da resistência das vias aéreas, da complacência pulmonar e da eficiência dos músculos respiratórios.(3) Assim, a destruição do tecido elástico, com a consequente perda da retração elástica do pulmão e da caixa torácica, o aumento da resistência das vias aéreas pelo acúmulo de secreção e a intensa desvantagem biomecânica respiratória causada pela hiperinsuflação pulmonar, presente no portador de DPOC, podem ter sido responsáveis pela incapacidade do sistema respiratório em responder com um aumento do VC frente à aplicação de EPAP no grupo DPOC.(1,2) É importante mencionar algumas limitações deste estudo que requerem discussão. O número da amostra reduzido talvez tenha sido responsável por não se ter encontrado uma diferença significativa da força muscular respiratória entre os grupos controle e DPOC. Em nosso estudo, não avaliamos o comportamento do volume pulmonar expiratório final, pois se sabe que a aplicação de PEEP acima de 10 cmH2O provoca um aumento importante do volume pulmonar,(29) o que poderia resultar em hiperinsuflação pulmonar e interferir na atividade muscular respiratória. Além disso, um nível pressórico acima de 10 cmH2O pode causar um aumento das áreas enfisematosas em todo pulmão.(30) Entretanto, a aplicação de níveis pressóricos inferiores poderia ser suficiente para J Bras Pneumol. 2011;37(1):46-53

reduzir a atividade eletromiográfica sem oferecer esses efeitos adversos.

Em conclusão, nosso estudo demonstrou que a aplicação de 15 cmH2O de EPAP por máscara facial promoveu, após sua retirada, uma redução da atividade eletromiográfica do ECM, tanto em indivíduos saudáveis, quanto em portadores de DPOC, o que não foi observado em relação ao músculo escaleno. Esse benefício deve ser considerado quando essa modalidade pressórica é indicada a pacientes com DPOC, pois nesses encontra-se normalmente um aumento da atividade da musculatura acessória da inspiração.

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Sobre os autores Dannuey Machado Cardoso

Fisioterapeuta Pós-Graduando. Programa de Pós-Graduação em Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Dulciane Nunes Paiva

Professora Adjunta. Faculdade de Fisioterapia, Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC – Santa Cruz do Sul (RS) Brasil.

Isabella Martins de Albuquerque

Professora Assistente. Faculdade de Fisioterapia, Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC – Santa Cruz do Sul (RS) Brasil.

Renan Trevisan Jost

Acadêmico de Fisioterapia. Faculdade de Fisioterapia, Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC – Santa Cruz do Sul (RS) Brasil.

Andréia Vanessa da Paixão

Fisioterapeuta, Faculdade de Fisioterapia, Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC – Santa Cruz do Sul (RS) Brasil.

J Bras Pneumol. 2011;37(1):46-53

Original Article Three physiotherapy protocols: Effects on pulmonary volumes after cardiac surgery*, ** Três protocolos fisioterapêuticos: Efeitos sobre os volumes pulmonares após cirurgia cardíaca

Cristina Márcia Dias, Raquel de Oliveira Vieira, Juliana Flávia Oliveira, Agnaldo José Lopes, Sara Lúcia Silveira de Menezes, Fernando Silva Guimarães

Abstract Objective: To evaluate inspiratory volume in patients undergoing cardiac surgery and to determine the effects that incentive spirometry (IS) and the breath stacking (BS) technique have on the recovery of FVC in such patients.

Methods: A prospective, controlled, randomized clinical trial involving 35 patients undergoing cardiac surgery at the Hospital de Força Aérea do Galeão (HFAG, Galeão Air Force Hospital), in the city of Rio de Janeiro, Brazil. The patients, all of whom performed mobilization and cough procedures, were randomly divided into three groups: exercise control (EC), performing only the abovementioned procedures; IS, performing the abovementioned procedures and instructed to take long breaths using an incentive spirometer; and BS, performing the abovementioned procedures, together with successive inspiratory efforts using a facial mask coupled to a unidirectional valve. Forced spirometry was carried out in the preoperative period and on postoperative days 1 to 5. During the maneuvers, inspiratory volume was measured in the IS and BS groups. Results: On postoperative day 1, FVC significantly decreased in all groups (EC: 87.1 vs. 32.0%; IS: 75.3 vs. 29.5%; and BS: 81.9 vs. 33.2%; p < 0.001 for all), as did inspiratory volume in the IS and BS groups (2.29 vs. 0.82 L; and 2.56 vs. 1.34 L, respectively; p < 0.001 for both). Between postoperative days 1 and 5, FVC partially normalized in all groups (EC: 32.0 vs. 51.3%; IS: 29.5 vs. 46.7%; and BS: 33.3 vs. 54.3%; p < 0.001 for all). During the postoperative period, inspiratory volume was significantly higher in the BS group than in the IS group. Conclusions: The three protocols were equivalent concerning the recovery of FVC on the first five postoperative days. When compared with IS, the BS technique promoted higher inspiratory volumes in this sample of postoperative cardiac patients. (ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01074957 [http://www.clinicaltrials.gov/]) Keywords: Postoperative complications; Thoracic surgery; Physical therapy modalities.

Resumo Objetivo: Avaliar o volume inspiratório e os efeitos da espirometria de incentivo (EI) e da técnica breath stacking (BS) sobre a CVF em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Métodos: Estudo prospectivo controlado e randomizado com 35 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca no Hospital de Força Aérea do Galeão, Rio de Janeiro (RJ). Todos os pacientes realizaram procedimentos de mobilização e tosse e foram randomicamente alocados em três grupos: grupo exercício controle (EC), que realizou somente esses procedimentos; grupo EI, que realizou inspirações profundas utilizando um espirômetro de incentivo; e grupo BS, que realizou esforços inspiratórios sucessivos utilizando uma máscara facial acoplada a uma válvula unidirecional. A espirometria forçada foi realizada no período pré-operatório e do primeiro ao quinto dia de pós-operatório. O volume inspiratório foi medido durante as manobras nos grupos EI e BS. Resultados: No primeiro dia de pós-operatório, a CVF diminuiu significativamente em todos os grupos (EC: 87,1 vs. 32,0%; EI: 75,3 vs. 29,5%; e BS: 81,9 vs. 33,2%; p < 0.001 para todos) assim como o volume inspiratório nos grupos EI e BS (EI: 2,29 vs. 0,82 L; e BS: 2,56 vs. 1,34 L, p < 0.001 para ambos). Do primeiro ao quinto dia de pós-operatório, a CVF apresentou recuperação parcial independentemente do protocolo (EC: 32,0 vs.

51,3%; EI: 29,5 vs. 46,7%; e BS: 33,3 vs. 54,3%; p < 0.001 para todos). Durante o período pós-operatório avaliado, o volume inspiratório foi significativamente maior no grupo BS do que no EI. Conclusões: Os protocolos foram equivalentes no que se refere à recuperação da CVF nos primeiros cinco dias de pós-operatório. Quando comparada à EI, a técnica BS promoveu maiores volumes inspiratórios nesta amostra de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.

(ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01074957 [http://www.clinicaltrials.gov/]) Descritores: Complicações pós-operatórias; Cirurgia torácica; Modalidades de fisioterapia. *Study carried out at the Centro Universitário Augusto Motta – UNISUAM, Augusto Motta University Center – Rio de Janeiro, Brazil.

Correspondence to: Cristina Márcia Dias. Laboratório de Desempenho dos Sistemas Cardiovascular e Respiratório, Centro Universitário Augusto Motta, Praça das Nações, 34, Bonsucesso, CEP 21041-021, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Tel 55 21 2421-7578. E-mail: crismdias@gmail.com Financial support: None.

Submitted: 14 June 2010. Accepted, after review: 10 September 2010. **A versão completa em português deste artigo está disponível em www.jornaldepneumologia.com.br

J Bras Pneumol. 2011;37(1):54-60

Three physiotherapy protocols: Effects on pulmonary volumes after heart surgery

Introduction Postoperative pulmonary complications in patients undergoing cardiac surgery represent a significant clinical problem, with a negative impact in morbidity, mortality, length of hospital stay, and health care costs.(1) Lung injury after cardiac surgery includes functional, physiological, biochemical, and histological impairment.(2) Respiratory dysfunction is caused by various factors, such as associated comorbidities, preoperative pulmonary function, and duration of extracorporeal circulation, as well as the type and duration of the surgical procedure.(3,4) In addition, general anesthesia has been shown to reduce functional residual capacity by approximately 20%, and patients undergoing mammary artery grafts have been shown to have a higher risk of pleural effusion and subsequent pulmonary problems.(3) Physiotherapy has been widely used as a means of improving postoperative pulmonary function.(4) However, it has been questioned whether routine physiotherapy interventions should be undertaken. The physiotherapy techniques most commonly used during the postoperative period include deep breathing exercises, early ambulation, positioning, huffing, and coughing.(3) It has been suggested that postoperative atelectasis can be prevented or treated by spontaneous deep breathing exercises aiming at improving inspiratory capacity and lung compliance.(5) Deep breathing exercises have been shown to improve tidal volume, basal ventilation, and diaphragmatic displacement, facilitating the clearance of secretions.(3) Incentive spirometry (IS), which has been extensively used during the postoperative period, consists of spontaneous deep breathing through a device that provides visual feedback to maintain maximum inflation. However, dyspnea, respiratory muscle weakness, and pain can all impede the performance of IS.(6) In 1990, one group of authors reported that postoperative patients were able to inhale greater volumes and maintain inspiration for a long period of time using a one-way valve device to promote the summation of successive inspiratory volumes while expiration was avoided. This technique is known as breath stacking (BS). The authors stated that this technique could be more effective than is IS in preventing atelectasis and improving gas exchange during the postoperative period.(6) To our knowledge, there have been no studies

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comparing conventional therapy and BS in terms of their effects on the pulmonary function of postoperative cardiac patients. The objective of the present study was to evaluate inspiratory volume in patients undergoing cardiac surgery and to determine the effects that IS and BS have on the recovery of FVC in such patients.

Methods This was a prospective, controlled, randomized clinical trial involving patients undergoing cardiac surgery at the Hospital de Força Aérea do Galeão (HFAG, Galeão Air Force Hospital), located in the city of Rio de Janeiro, Brazil. The study protocol was approved

by Research Ethics Committee of the Centro Universitário Augusto Mota (Augusto Mota University Center; protocol 15/2007) and was in accordance with the Helsinki declaration. All participants gave written informed consent. All of the patients who were scheduled for cardiac surgery at the HFAG between November of 2007 and February of 2009 were eligible to participate in the study.

We excluded patients who presented with any of the following: no preoperative tests; cognitive impairment that prevented the performance of IS; and intolerance of the mask employed in the performance of the BS. During the postoperative period, we excluded patients with the following: hemodynamic complications (arrhythmia, intraoperative myocardial infarction, major blood loss [defined as a loss of ≥ 20% of total blood volume],(7) mean arterial pressure < 70 mmHg, and reduced cardiac output requiring the use of an intra-aortic balloon pump or vasoactive drugs); intubation for more than 72 h after admission to the ICU; or the need for reintubation. Data related to patients who died were also excluded from the analysis. In all cases, the surgical procedure was median sternotomy, and the postoperative routine, which included optimal treatment for pain control, did not vary. A verbal pain score was obtained with a visual analog scale,(8) and, for all patients, physiotherapy was initiated on postoperative day 1, following extubation.

Demographic data, clinical history, and preoperative risk factors were recorded. During the preoperative period, all of the patients were informed of the importance of early mobilization and removal of excessive bronchial secretion. The patients were taught the following techniques: huffing (forced expiration with the glottis J Bras Pneumol. 2011;37(1):54-60

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open); supported cough (with the hands of the patient placed on the sternotomy incision); mobilization (including active limb exercises); sitting (out of bed); and ambulation (initiated on postoperative day 3 if the patient was extubated by postoperative day 2). All of the patients performed the mobilization protocol and received cough orientation as described above.

The patients were then randomly allocated into three groups: those in the exercise control (EC) group performed only the procedures described above; those in the IS group performed all of the procedures described above and were instructed to take long, slow, deep breaths using an incentive spirometer (Voldyne 5000™; Sherwood Medical, St. Louis, MO, USA), from functional residual capacity up to total lung capacity, in accordance with current recommendations(9); and those in the BS group performed the EC group procedures plus the inspiratory efforts, using a facial mask coupled to a unidirectional valve.(6) Since the mask was set to allow only inspiration (the expiratory branch was occluded), the patient performed the maneuver by means of successive inspiratory efforts, for a period of 20 s. Subsequently, the expiratory branch was opened, allowing exhalation. These three types of physiotherapy were applied twice a day for five days, each session consisting of three series of five maneuvers.

For safety purposes, a pulse oximeter (Model 2500A; Nonin Medical Inc., Plymouth, MN, USA) was used in order to monitor HR and SpO2 throughout the interventions. Mean arterial pressure was recorded prior to and after the procedures. Oxygen therapy was not possible during the procedures, because neither device was designed for that purpose.

Therefore, if SpO2 dropped to < 90%, the intervention was interrupted and oxygen therapy recommenced.(9,10) All of the procedures were performed under the supervision of a member of the hospital physical therapy staff participating in the study. Forced spirometry was carried out in the preoperative period and from postoperative days 1 to 5, with a Pony Fx® spirometer (Cosmed, Rome, Italy). The spirometric parameters were interpreted on the basis of the equations devised

by Pereira et al.(11) A Wright spirometer (British Oxygen Company, London, UK) was attached to the incentive spirometer and to the BS mask, allowing the inspiratory volume to be measured during the procedures.(12) Postoperative risk J Bras Pneumol. 2011;37(1):54-60

was evaluated with the Torrington-Henderson scale,(13,14) based on clinical and functional data.

The statistical analysis was performed with SigmaStat software, version 3.1 (Jandel Scientific, San Rafael, CA, USA). Data are presented as means and standard errors of the mean. All of the data presented normal distribution (KolmogorovSmirnov test with Lilliefors correction) and homogeneous variances (Levene median test).

Among the three groups, FVC values were compared with ANOVA, followed by Tukey’s test when multiple comparisons were required. To compare inspiratory volumes between the IS and BS groups, we used Student’s t-test. The level of significance was set at 5%.

Results Our initial sample consisted of 48 patients evaluated in the preoperative period. Of those 48, 13 were excluded (2 dropped out; 2 had myocardial infarction; 3 presented with arrhythmia; 1 was reintubated; 3 had major blood losses; 1 died; and 1 presented with hypotension). Therefore, 35 patients completed the study (11 in the EC group, 12 in the IS group, and 12 in the BS group). All 35 patients were extubated on the day of surgery. There were no statistically significant differences among the three groups in terms of the demographic and functional variables in the preoperative period (Table 1).

Figure 1 - Mean FVC values (% of predicted) for the exercise control group (n = 11), incentive spirometry group (n = 12) and breath stacking group (n = 12), obtained during the preoperative period (PRE) and on postoperative days (PODs) 1 to 5. *p < 0.001 vs. PRE.

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Table 1 - Demographic, functional, and surgical data, by group.a Variable Exercise control Incentive spirometry (n = 11) (n = 12) Age, years 64 ± 2 60 ± 3 Male/female, n/n 7/4 10/2 BMI, kg/m2 26.3 ± 1.0 25.5 ± 0.9 Type of surgery CABG/CVS, n/n 10/1 11/1 Smoker, n 3 3 FVC, % of predicted 87.0 ± 4.6 75.0 ± 3.7 FEV1,% of predicted 78.0± 4.9 91.0 ± 4.0 FEV1/FVC, % of predicted 81.0 ± 2.3 79.0 ± 2.6 THS, range 2-5 2-4 Anesthesia time, h 4.28 ± 0.36 5.30 ± 0.56 CPB time, min 73.50 ± 11.66 77.22 ± 9.45 Duration of intubation, h 11.40 ± 0.45 11.30 ± 0.73

Breath stacking (n = 12) 63 ± 3 7/5 27.7 ± 1.4 11/1 2 82.0 ± 4.7 85.0 ± 3.7 83.0 ± 2.3 2-5 4.95 ± 0.39 64.83 ± 8.83 10.33 ± 0.62

BMI: body mass index; CABG: coronary artery bypass; CVS: cardiac valve surgery; THS: Torrington-Henderson scale; and CPB: cardiopulmonary bypass. aValues expressed as mean ± SD, except where otherwise noted.

Figure 1 shows the mean FVC values for the three groups at the various time points evaluated.

In all three groups, FVC was significantly lower on postoperative day 1 than in the preoperative evaluation (EC: 32.0% vs. 87.1%; p < 0.001; IS: 29.5% vs. 75.3%; p < 0.001; and BS: 33.3% vs. 81.9%; p < 0.001) and partially normalized by postoperative day 5, in comparison with postoperative day 1 (EC: 51.3% vs. 32.0%; p = 0.001; IS: 46.7% vs. 29.5%; p = 0.01; and BS: 54.3% vs. 33.2%; p = 0.003).

Figure 2 - Mean inspiratory volumes (30 recordings per patient) in the incentive spirometry (IS) and breath stacking (BS) groups, obtained during the preoperative period (PRE) and on postoperative days (PODs) 1 to 5. *p = 0.001 vs. PRE in the IS group. **p < 0.001 vs. PRE in the BS group. ***p = 0.001; IS group vs. BS group.

Figure 2 shows the mean inspiratory volumes for the two groups at the various time points evaluated. In the IS and BS groups, inspiratory volume was significantly lower on postoperative day 1 than in the preoperative evaluation (0.82 L vs. 2.29 L and 1.34 L vs. 2.56 L, respectively; p < 0.001 for both). During the postoperative period, inspiratory volume was significantly higher in the BS group than in the IS group.

In the BS group, inspiratory volume normalized completely by postoperative 2.

There were no significant differences among the groups in terms of the mean SpO2 values during the preoperative period. However, SpO2 decreased significantly after surgery (on postoperative day 1), recovering partially by postoperative day 5 (EC: 94.2% vs. 97.0%; p < 0.001; IS group: 95.1% vs. 97.2%; p = 0.016; and BS group: 95.0% vs. 97.7%; p < 0.001).

Pain scores ranged from 2 to 5 (median, 4), without significant differences among the groups.

All of the patients were able to perform the techniques, and none experienced any respiratory or adverse hemodynamic effects during the procedures.

Discussion This study demonstrated that, compared with IS, the BS technique promotes greater mobilization of inspiratory volume in cardiac J Bras Pneumol. 2011;37(1):54-60

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surgery patients, with total recovery to the preoperative values by postoperative day 2.

The treatment of postoperative pulmonary complications includes a number of modalities of chest physiotherapy. However, the benefits originated from any method of physiotherapy after cardiac surgery still lack evidence. There are very few studies available to guide the postoperative physiotherapy approach, and there is no consensus in the literature regarding the superiority of one technique over the others.(15) In the postoperative period, drowsiness, pain, and analgesia can lead to a slow, monotonous, shallow breathing pattern, as well as to recumbent position and decreased mobility, increasing regional hypoventilation.(16) In this situation, the ability to perform deep breathing is important for the effectiveness of cough and to prevent pulmonary complications.(17) It has been shown that spontaneous sighs are diminished during the postoperative period in abdominal surgery patients.(18,19) Therefore, the rationale of physiotherapy is based on pulmonary expansion techniques.

Currently, IS is one of the most common postoperative techniques. However, there is no evidence that IS is more effective than other physiotherapy techniques, and its efficacy has been questioned.(20-22) The ability of a patient to perform IS can be impaired by dyspnea, respiratory muscle weakness, and pain.(6) Therefore, there has been increasing interest in alternative methods of promoting pulmonary expansion.

In 1994, one group of authors evaluated the effectiveness of the BS technique in reducing pulmonary shunt fraction and improving gas exchange in cooperative intubated patients after coronary artery bypass.(19) In 2006, another group of authors described the safety of BS with a manual resuscitator bag in the management of critically ill, intubated patients with atelectasis.(23) Despite these promising results, our study is the first clinical trial comparing the effects of BS to the conventional physiotherapy approach in patients undergoing cardiac surgery.

In our study, there was a marked reduction in FVC on postoperative day 1, and the reduction became progressively less pronounced between postoperative days 1 and 5, regardless of the physiotherapy protocol. This result is consistent with those of previous studies, in which respiratory volumes have been shown to J Bras Pneumol. 2011;37(1):54-60

decrease markedly after cardiac surgery, with a partial improvement by discharge.(3,24) The lack of any differences among the groups in terms of the postoperative FVC values is likely attributable to the small size of our sample and to the fact that it comprised low-risk patients. Therefore, it is possible that BS would have beneficial effects on lung volumes in high-risk, uncooperative patients who cannot perform IS. Since the foremost outcome measure of our study was inspiratory volume, inspiratory capacity was recorded only in the BS and IS groups. Although inspiratory capacity in these two groups decreased on postoperative day 1, the inspiratory volume achieved during BS maneuvers was significantly greater than was that achieved during IS. This is consistent with our previous findings when evaluating abdominal surgery patients.(25) As previously described, high inspiratory volume is essential to the effectiveness of cough. Improvements in cough PEF can be achieved when cough is started from the maximal inspiratory volume in normal subjects, in patients with neuromuscular disease,(26) and in postoperative patients.(27) Therefore, in addition to lung reexpansion, it is likely that BS can be used to improve cough PEF in surgical patients.

Respiratory muscle strength can influence spirometric values and the incidence of pulmonary complications in postoperative patients.(28) We did not record maximal respiratory pressures in our study. Nevertheless, if there were significant differences among the groups, this would be reflected by the spirometry results in the preoperative period and in the subsequent postoperative time points.

To ensure the external validity of our study, we applied the expansion techniques in a standardized manner, following current recommendations.(9) Therefore, the duration of the BS maneuvers was greater than was that of IS. According to various authors, the effectiveness of a lung-expansion maneuver might be influenced as much by its duration as by the maximal volume achieved.(6,29,30) Maintaining the lung at high volumes during BS maneuvers could improve collateral ventilation and open previously collapsed areas. In addition, BS maneuvers can be performed even in uncooperative patients.(6)

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Prolonged maintenance of high lung volume during BS could lead to potential complications, such as reduced venous return, reduced cardiac output, and increased blood pressure due to the increment of intrathoracic pressure. However, our patients did not present hemodynamic instability during the procedure. According to one group of authors, these complications are unlikely because all pressures are generated by the patient, and the volume achieved is similar to that observed during sighing or coughing.(6) The present study has some limitations, such as the relatively small number of patients and the specificity of the population. In addition, all of our patients presented with a low risk of pulmonary complications (Table 1), and our results therefore cannot be extrapolated to other surgical populations. Further studies including high-risk patients are needed in order to investigate the effectiveness of BS in clinically relevant outcomes, such as the prevention of pulmonary complications (pneumonia and atelectasis), the recovery of lung volumes, and cough PEF. In conclusion, the three protocols studied were equivalent regarding the recovery of FVC during the first five postoperative days in this group of patients. The BS technique could be used safely and, when compared with IS, promoted higher inspiratory volumes in low-risk postoperative cardiac patients.

Acknowledgments We would like to thank Cristina Luzia Viana Peixoto, Paulo Victor Baker, and Michelle Melo Queres, physiotherapists at the HFAG, for their assistance in data acquisition, as well as the Cardiac Surgery Staff of the HFAG for their cooperation in this study.

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About the authors Cristina Márcia Dias

Associate Professor. Masters Program in Rehabilitation Sciences, Centro Universitário Augusto Motta – UNISUAM, Augusto Motta University Center – and Head of the Department of Physiotherapy, Hospital de Força Aérea do Galeão – HFAG, Galeão Air Force Hospital – Rio de Janeiro, Brazil.

Raquel de Oliveira Vieira

Masters Student. Masters Program in Rehabilitation Sciences, Centro Universitário Augusto Motta – UNISUAM, Augusto Motta University Center – Rio de Janeiro, Brazil.

Juliana Flávia Oliveira

Associate Professor. Masters Program in Rehabilitation Sciences, Centro Universitário Augusto Motta – UNISUAM, Augusto Motta University Center – and Coordinator of the Cardiac Intensive Care Unit, Bonsucesso Federal Hospital, Rio de Janeiro, Brazil.

Agnaldo José Lopes

Associate Professor. Masters Program in Rehabilitation Sciences, Centro Universitário Augusto Motta – UNISUAM, Augusto Motta University Center – and Associate Professor at the Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ, Rio de Janeiro State University – Rio de Janeiro, Brazil.

Sara Lúcia Silveira de Menezes

Associate Professor. Masters Program in Rehabilitation Sciences, Centro Universitário Augusto Motta – UNISUAM, Augusto Motta University Center – and Associate Professor in the Department of Physiotherapy, Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, Federal University of Rio de Janeiro – Rio de Janeiro, Brazil.

Fernando Silva Guimarães

Associate Professor. Masters Program in Rehabilitation Sciences, Centro Universitário Augusto Motta – UNISUAM, Augusto Motta University Center – and Associate Professor in the Department of Physiotherapy, Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, Federal University of Rio de Janeiro – Rio de Janeiro, Brazil.

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Artigo Original Uma nova abordagem na determinação da resistência das vias aéreas: técnica do interruptor vs. pletismografia* A new approach to the determination of airway resistance: interrupter technique vs. plethysmography

Leandro Antônio Gritti, Sérgio Saldanha Menna Barreto

Resumo Objetivo: Determinar a concordância da medida da resistência das vias aéreas (RVA) pela técnica interrupter resistance (Rint, resistência do interruptor) com a do método pletismográfico para fins de aplicabilidade clínica.

Métodos: A técnica Rint foi realizada com os pacientes em posição sentada, em expiração, utilizando clipe nasal e com suporte das bochechas. O exame pletismográfico foi realizado de acordo com protocolos padronizados. As medidas foram realizadas antes e após a administração inalatória de um broncodilatador via spray dosimetrado com espaçador. Resultados: Avaliamos 99 pacientes consecutivos encaminhados para o Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS), para a realização de testes de função pulmonar, com idades entre 18 e 82 anos. Desses, 52 eram mulheres. Houve boa concordância entre os métodos (r = 0,8; coeficiente de correlação intraclasse = 0,8) nos pacientes com VEF1 ≥ 60% do previsto. Os valores de Rint foram menores que os da RVA por pletismografia em indivíduos mais graves. Entretanto, houve boa concordância entre Rint ≥ 4 cmH2O • L−1 • s−1 e RVA por pletismografia > 2,5 cmH2O • L−1 • s−1 (razão de verossimilhança > 8 e coeficiente kappa = 0,73).

Conclusões: A concordância entre o Rint e a RVA por pletismografia foi boa nos indivíduos menos graves. A concordância para um diagnóstico de aumento da RVA entre os dois métodos também foi forte. A técnica Rint é um método potencialmente útil na prática assistencial em adultos.

Descritores: Pletismografia; Resistência das vias respiratórias; Técnicas de diagnóstico do sistema respiratório; Testes de função respiratória; Obstrução das vias respiratórias/diagnóstico.

Abstract Objective: To determine the agreement between interrupter resistance (Rint) and airway resistance (Raw) by plethysmography in order to verify the clinical applicability of the interrupter technique. Methods: The Rint technique was performed with the patients in a sitting position, during exhalation, with a nose clip and cheek support. Plethysmography was carried out in accordance with standard protocols. All measurements were taken prior to and after the administration of an inhaled bronchodilator via a metered dose inhaler with a spacer.

Results: The study comprised 99 consecutive patients referred to the Porto Alegre Hospital de Clínicas, located in the city of Porto Alegre, Brazil, for pulmonary function testing. Patient ages ranged from 18 to 82 years, and 52 of the patients were women. In the patients with FEV1 ≥ 60% of predicted, there was good agreement between the methods (r = 0.8; intraclass correlation coefficient = 0.8). The Rint values were lower than were those of Raw by plethysmography in the patients with more severe disease. However, there was good agreement between Rint ≥ 4 cmH2O • L−1 • s−1 and Raw by plethysmography > 2.5 cmH2O • L−1 • s−1 (likelihood ratio > 8; kappa coefficient = 0.73). Conclusions: In the patients with less severe disease, there was good agreement between Rint and Raw by plethysmography. The agreement between the two methods was also strong regarding the detection of an increase in Raw. The Rint technique is a potentially useful method for the evaluation of adult patients.

Keywords: Plethysmography; Airway resistance; Diagnostic techniques, respiratory system; Respiratory function tests; Airway obstruction/diagnosis.

* Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica, Serviço de Pneumologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Endereço para correspondência: Leandro Antônio Gritti. Rua São Paulo, 466, sala 1002, Centro, CEP 99700-000, Erechim, RS, Brasil.

Tel 55 54 3015-3016. E-mail: leandro@gritti.com.br Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 20/4/2010. Aprovado, após revisão, em 13/10/2010.

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Gritti LA, Menna Barreto SS

Introdução Entende-se por resistência das vias aéreas (RVA) o grau de dificuldade que o fluxo de ar tem para se movimentar através das vias aéreas, sendo esse um parâmetro importante na avaliação funcional pulmonar.(1-3) A RVA é calculada pela diferença de pressão entre o alvéolo e a boca, dividida pela taxa de fluxo aéreo.

A RVA pode ser obtida com o auxílio da pletismografia, um método sensível e reprodutível, mas complexo e oneroso, que está disponível em poucos centros.(4) A técnica interrupter resistance (Rint, resistência do interruptor), através da interrupção breve e transitória do fluxo aéreo, estima a pressão alveolar e mede a resistência total da via aérea. Por essa técnica, obtêm-se a RVA e as resistências elásticas da parede torácica e do tecido pulmonar, não sendo corrigida para o volume pulmonar no qual foi obtida. A técnica é executada em respiração em volume corrente, próximo à capacidade residual funcional (CRF).(1,5) Em medidas próximas à CRF, a importância relativa (na determinação do fluxo de ar) da RVA aumenta, enquanto a importância da retração elástica, da complacência e do esforço do paciente se reduz.(1) Temos ainda que a resistência tecidual representa cerca de 20% da resistência total em indivíduos normais.(2) A técnica Rint é simples, de fácil execução, exige pouca colaboração, é portátil, não é invasiva e tem baixo custo em comparação à pletismografia.(3,6-8) Em crianças, há valores de referência e correlação com a RVA medida por pletismografia,(3,6,8-12) mas há poucos dados dessa correlação em adultos.

Os pacientes com doença pulmonar têm sido avaliados principalmente por espirometria e pletismografia de corpo inteiro. A espirometria mede a capacidade ventilatória e se baseia na presença de limitação ao fluxo aéreo, definida pela correlação VEF1/CVF. Porém, em situações em que a CVF é reduzida, como na obesidade, essa correlação pode ser normal. Nesses casos, o aumento da RVA ou a redução da condutância específica indicam a presença de limitação ao fluxo aéreo.(1) A pletismografia permite a determinação dos volumes pulmonares e da RVA. Nosso propósito foi o de realizar uma avaliação comparativa entre a técnica Rint e a J Bras Pneumol. 2011;37(1):61-68

pletismografia na avaliação da RVA em adultos para fins de aplicação clínica.

Métodos Avaliamos 99 pacientes consecutivos, com idades entre 18 e 82 anos, que se dirigiram ao Laboratório de Função Pulmonar do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), localizado na cidade de Porto Alegre (RS), para a realização de prova de função pulmonar, no período entre junho de 2006 e janeiro de 2007.

As medidas de Rint foram feitas na rotina do serviço, e as variáveis necessárias, como peso, altura, sexo e idade, foram obtidas para todos os pacientes.

O aparelho utilizado para medir a RVA pela técnica Rint foi o MicroRint (Micro Medical Ltd., Kent, Reino Unido), já utilizado em outros estudos.(3,10) O exame foi realizado com o paciente sentado e utilizando um clipe nasal, com leve hiperextensão cervical e com apoio das bochechas.(10,13) A pressão na boca foi estimada por retroextrapolação linear de dois pontos (70 e 30 ms) após a oclusão até o ponto de 15 ms após o fechamento da válvula. O disparo, aleatório e automático, da válvula de oclusão ocorria no PFE. Foram realizadas seis oclusões antes e seis após o uso de salbutamol inalatório (400 µg) via spray dosimetrado com espaçador de pequeno volume.

O cálculo da RVA foi feito com a seguinte equação(1,12): RVA = Pressão/Fluxo Foram analisados apenas os pacientes com pelo menos três medidas tecnicamente adequadas de Rint, conforme critérios já publicados.(3,10) O aparelho foi calibrado pela empresa responsável pela assistência técnica da marca antes de serem iniciadas as medidas.

Para as medidas espirométricas, dos volumes pulmonares e de RVA por pletismografia, utilizou-se o equipamento MasterScreen Body (Jaeger, Würzburg, Alemanha), pelo método de Dubois.(14) O tipo de distúrbio ventilatório foi definido pela espirometria. Os valores previstos, a técnica de execução e o algoritmo de interpretação dos testes seguiram as Diretrizes para Testes de Função Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.(1) Os

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valores de Rint e de RVA total por pletismografia foram expressos em cmH2O • L−1 • s−1.

Os pacientes realizavam as medidas de Rint e, posteriormente, as de RVA por pletismografia.

Todas as medições eram repetidas 15 min após o uso do broncodilatador inalatório.

A análise compreendeu a realização de medidas de correlação e concordância — r de Pearson e coeficiente de correlação intraclasse (CCI) — entre a técnica Rint e a pletismografia.

Na análise dos dados, utilizamos ainda a razão de verossimilhança (RV), coeficiente kappa, índice de Youden, curva ROC e teste t.(15-20) Analisamos as correlações entre os métodos também após a estratificação pelo VEF1 (≥ 60% ou < 60% do previsto). O pacote estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences, versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA.

Resultados Foram inicialmente admitidos 99 pacientes consecutivos. Desses, 22 não conseguiram realizar a medida da RVA por pletismografia ou não tinham pelo menos três medidas adequadas de Rint (12 pacientes na etapa pré-broncodilatador e 10 na etapa pós-broncodilatador). Portanto, analisamos os dados de 87 e 90 pacientes, respectivamente, antes e após o uso do broncodilatador.

Dos 99 pacientes, 52 (52,5%) eram mulheres.

As médias de idade, altura e peso foram,

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respectivamente, de 57,3 ± 14,6 anos, 161,9 ± 8,6 cm e 71,33 ± 15,1 kg. As médias de CVF nas etapas pré e pós-broncodilatador foram, respectivamente, de 74,42% e 78,48%, enquanto aquelas de VEF1 foram de 63,61% (variação: 22,2-118,3) e 67,47% (variação: 26,0-123,4).

Quanto ao tipo de distúrbio ventilatório (espirometria), 24 pacientes (24,2%) apresentaram resultados normais, 9 (9,1%) tinham distúrbio restritivo, 6 (6,1%) tinham distúrbio combinado, e 60 (60,6%) tinham distúrbio obstrutivo.

Aproximadamente metade dos indivíduos (53%) tinha VEF1 ≥ 60% do previsto na etapa pré-broncodilatador.

Na avaliação da reprodutibilidade das medidas de Rint, obtivemos um coeficiente de variação (CV) de 14,5 ± 8,31% e 14,8 ± 10,03% nas etapas pré e pós-broncodilatador, respectivamente, enquanto, nas mesmas etapas, os valores de CCI foram de 0,87 e 0,88.

A correlação entre os métodos, descrita na Tabela 1, é ilustrada graficamente na Figura 1.

Conforme visto na análise de concordância entre os dois métodos (Tabela 1), observamos um CV de 25,6% e 23,9% nas etapas pré e pós-broncodilatador, respectivamente, e um CCI de 0,55 e 0,53 nas respectivas etapas.

Essa concordância geral é visualizada no gráfico de diferença de médias (Figura 2).

Na Figura 3, temos a representação da diferença de médias estratificando-se os pacientes pelo VEF1 em % do previsto na etapa pré-broncodilatador. Nesses gráficos,

Figura 1 - Em a, correlação entre as medidas de resistência das vias aéreas (RVA) pela técnica interrupter resistance (Rint, resistência do interruptor) e por pletismografia (RVAp) na etapa pré-broncodilatador (pré-BD; r = 0,74). Em b, correlação entre as medidas Rint e RVAp na etapa pós-broncodilatador (pós-BD; r = 0,64).

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Tabela 1 - Análise da correlação entre a técnica da resistência do interruptor e a pletismografia.

Variáveis Geral VEF1 ≥ 60% VEF1% < 60% do previsto do previsto r 0,74 0,80 0,67 pré-BD r

(p < 0,01) 0,64

0,72

0,49

pós-BD CV, %

(p < 0,01) 25,6

17,2

37,6

pré-BD CV, %

23,9

18,9

30,1

pós-BD CCI

0,55

0,80

0,28

pré-BD CCI

0,53

0,68

0,23

pós-BD r: coeficiente de correlação linear de Pearson; BD: broncodilatador; CV: coeficiente de variação; e CCI: coeficiente de correlação intraclasse.

visualizamos que, nos pacientes com VEF1 ≥ 60% do previsto, os valores de Rint oscilam ao redor da média e que, nos pacientes com VEF1 < 60% do previsto, há uma subestimativa do Rint em relação às medidas por pletismografia.

Os valores do coeficiente de Pearson, CCI e CV na etapa pós-broncodilatador (Tabela 1) demonstram haver uma menor correlação entre os métodos na etapa pós-broncodilatador.

Graficamente, o comportamento das medidas é semelhante ao daquelas na etapa pré-broncodilatador.

Figura 2 - Diferença das médias da resistência pela técnica interrupter resistance (Rint, resistência do interruptor) e da resistência das vias aéreas por pletismografia (RVAp), usando a disposição gráfica de Bland & Altman. O coeficiente de correlação intraclasse é de 0,55.

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Por ambos os métodos, houve queda da RVA à medida que o VEF1 aumentou.

Avaliamos ainda a concordância entre os métodos através da análise de sensibilidade, especificidade e RV, além do teste kappa, da seguinte forma: dicotomizamos nossa amostra em pacientes normais (RVA ≤ 2,5 cmH2O • L−1 • s−1) e alterados (RVA > 2,5 cmH2O • L−1 • s−1) com base na pletismografia (padrão ouro), e procedeu-se a construção de uma curva ROC, da qual se obteve uma área sob a curva (ASC) de 0,87. Calculamos, para esses dados, o índice de Youden, cujo resultado foi 0,62, correspondendo a uma sensibilidade de 69,1% e uma especificidade de 92,8% de Rint em relação ao diagnóstico pletismográfico de RVA alterada.

Na aplicação do teste kappa, obteve-se um kappa ajustado para a prevalência de 0,73 (IC95%: 0,34-0,78), correspondendo a 87% de concordância diagnóstica.

Para a RV, além do ponto de corte para a normalidade da RVA de 2,5 cmH2O • L−1 • s−1 estabelecido por pletismografia, definimos diferentes pontos de corte para Rint (1, 2, 3 e 4 cmH2O • L−1 • s−1). Esses dados são mostrados na Tabela 2.

Obtivemos, assim, uma RV de 8,24 e 0,13 quando as medidas da RVA pela técnica Rint foram ≥ 4 cmH2O • L−1 • s−1 ou < 2 cmH2O • L−1 • s−1, respectivamente.

Nos 15 pacientes que apresentaram resposta ao broncodilatador na espirometria, houve uma redução, em relação ao valor da RVA na etapa pré-broncodilatador, de 34,2% para a técnica Rint e de 39,5% para a pletismografia, diferença essa estatisticamente não significante (p = 0,27).

Em 1 desses pacientes, Rint aumentou após o uso do broncodilatador.

Nos pacientes em que houve redução da resistência na etapa pós-broncodilatador, 44% (34/77) no grupo Rint e 48,6% (35/72) no grupo pletismografia apresentaram uma variação ≥ 30% em relação aos valores na etapa pré-broncodilatador.

Do total de pacientes, 18 e 19 (Rint e pletismografia, respectivamente) tiveram um aumento da RVA na etapa pós-broncodilatador.

Discussão Nós comparamos a medida da RVA pela técnica Rint com a obtida pelo método

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Figura 3 - Correlação da diferença da resistência pela técnica interrupter resistance (Rint, resistência do interruptor) e da resistência das vias aéreas por pletismografia (RVAp) vs. a média de Rint + RVAp na etapa pré-broncodilatador utilizando-se o ponto de corte de 60% de VEF1 em % do previsto. Em A, VEF1 ≥ 60% do previsto (r = 0,80 e coeficiente de correlação intraclasse [CCI] = 0,80). Em B, VEF1 < 60% do previsto (r = 0,67 e CCI = 0,28).

pletismográfico, procurando por uma a correlação potencialmente útil para o emprego da técnica Rint na prática clínica.

As características de cada método já são conhecidas e disponíveis na literatura avaliada.

Neste estudo, o VEF1 em % do previsto variou de 22,2% a 118,3%, indicando a presença de indivíduos desde muito graves a normais, do ponto de vista da espirometria.

Nosso estudo apresenta dados da variabilidade de Rint semelhantes aos da literatura.

Obtivemos um valor de CV médio de 14,5% na etapa pré-broncodilatador, próximo daquele obtido por outros dois grupos de autores, que encontraram um CV médio de 16,3% e 14,4%, respectivamente.(3,4) Outro grupo de autores encontrou um CV médio de 16% quando se utilizou a retroextrapolação linear para a determinação da pressão de oclusão.(21)

Em crianças entre 2,5 e 5 anos de idade, um grupo de autores encontrou um CV para o Rint expiratório de 15,5% e 18,1% nas etapas no pré-broncodilatador e pós-broncodilatador, respectivamente.(22) Em nosso estudo, o Rint foi de 14,8% na etapa pós-broncodilatador.

Já outro grupo de autores encontrou CV médios menores que 10% em adultos.(23) Em nosso estudo, utilizamos o resultado final da RVA por pletismografia, pois não temos o CV médio para esse método. Entretanto, dados da literatura indicam que o CV médio da pletismografia (13,2%) tem sido um pouco menor que aquele da técnica Rint.(3) A reprodutibilidade das medidas de Rint foi considerada boa (CCI = 0,87) em nosso estudo.

Segundo um estudo, um valor de CCI útil deve ser de, no mínimo, 0,6.(15) Em relação aos valores médios de RVA pelos dois métodos, estudos prévios(3,11) demonstraram

Tabela 2 - Cálculo da razão de verossimilhança entre a técnica resistência do interruptor e pletismografia, estratificando-se quatro medidas de resistência pela técnica resistência do interruptor em relação ao número de pacientes segundo o ponto de corte de 2,5 cmH2O • L−1 • s−1 obtido por pletismografia.

Rint, cmH2O • L−1 • s−1 Pacientes, n RV RVAp > 2,5 cmH2O • L−1 • s−1 RVAp ≤ 2,5 cmH2O • L−1 • s−1 1 1 3 0,07 0,13 2 5 6 0,17 3 22 4 1,13 4 40 1 8,24 Rint: interrupter resistance (resistência do interruptor); RVAp: resistência das vias aéreas medida por pletismografia; RV: razão de verossimilhança.

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que as medidas de Rint são geralmente maiores que as da pletismografia. Valores maiores de Rint poderiam ser explicados pelo fato de que essa mede não apenas a RVA, mas também um componente da parede torácica e do parênquima pulmonar.(5) O algoritmo utilizado para se estimar a pressão alveolar também pode influenciar, pois medidas baseadas na determinação da pressão ao final de oclusão têm resultado em valores maiores de Rint em relação a outros algoritmos, como o da retroextrapolação linear.(21,23) Outro fator que poderia explicar diferenças nas medidas entre os dois métodos seria a heterogeneidade do comprometimento das vias aéreas, além do fato que o tempo (100 ms) poderia não ser suficiente para equilibrar a pressão alveolar medida pela técnica Rint.(11) Esses dois últimos fatores, porém, subestimariam a medida de Rint.(11,23) Em nosso trabalho, utilizando-se a análise de diferenças ao redor da média(16) e sem estratificação pela gravidade da obstrução ao fluxo aéreo, encontramos que os valores de Rint geralmente subestimam a RVA quando comparados aos valores de RVA por pletismografia.

No entanto, ao estratificarmos os pacientes pela gravidade da doença com base no VEF1 em % do previsto, identificamos que os valores de Rint oscilam ao redor da média naqueles pacientes com VEF1 ≥ 60% do previsto e que, nos pacientes mais graves (VEF1 < 60% do previsto), houve uma inequívoca subestimativa da RVA em relação à pletismografia.

Essa dicotomia de comportamento da técnica Rint em relação à pletismografia é facilmente visível na análise gráfica (Bland & Altman)(16) nas Figuras 2 e 3. Nelas, identifica-se que quanto maior é a resistência medida pelo pletismógrafo, maior é a diferença para menos na medida feita pela técnica Rint.

Um grupo de autores(11) encontrou que a medida de Rint foi maior que a da RVA por pletismografia, exceto nos pacientes mais graves, nos quais, como em nosso estudo, a pletismografia obteve valores de RVA maiores que os de Rint. Entretanto, esses autores podem ter subestimado a medida da RVA por pletismografia, pois essa foi medida em volume de ar corrente e com os pacientes sem arfar.

Esses valores menores obtidos pela técnica Rint nos doentes mais graves poderiam ser J Bras Pneumol. 2011;37(1):61-68

explicados pela presença de hiperinsuflação pulmonar e pela dependência da resistência em relação ao volume pulmonar em que foi medida. Além disso, na curva de Rint, a oscilação inicial é amortecida, e há uma tendência ao arredondamento da linha de pressão (curva pressão-tempo) nos pacientes com maior obstrução, o que pode trazer dificuldades na retroextrapolação.(11) Naturalmente, não se espera uma correlação perfeita entre dois métodos diferentes.(16) No presente estudo, encontramos uma concordância geral baixa, medida pelo CCI e sem estratificação pelo VEF1 em % do previsto.

A técnica Rint, no geral, obteve uma medida subestimada da RVA em relação à medida feita por pletismografia, principalmente em doentes mais graves.

A despeito disso, identificamos uma forte correlação (r = 0,80) entre os métodos em indivíduos menos graves (VEF1 ≥ 60% do previsto), semelhante àquela de outros estudos,(3) e também uma boa concordância(15) (CCI = 0,80) nesses mesmos indivíduos.

Quando construímos uma curva ROC, dicotomizando os resultados em pacientes normais e pacientes alterados, baseados na pletismografia, obtivemos uma ASC de 0,87.

Conforme Bland & Altman,(17) a ASC representa a probabilidade que uma pessoa com a doença tem de obter um valor mais alto do exame em teste que uma pessoa sem a doença. Ao considerarmos que um teste é inútil se a ASC = 0,5 e que o valor máximo (teste perfeito) tem ASC = 1,0,(18) o valor por nós encontrado é considerado bom.

No mesmo sentido, aplicamos o índice de Youden,(19) cujo resultado foi 0,62, correspondendo a uma sensibilidade de 69,1% e a uma especificidade de 92,8% para um diagnóstico de aumento de RVA (Rint ≥ 4 cmH2O • L−1 • s−1, correspondendo a RVA por pletismografia > 2,5 cmH2O • L−1 • s−1).

Para os pontos de corte acima (Rint ≥ 4 cmH2O • L−1 • s−1 e RVA por pletismografia > 2,5 cmH2O • L−1 • s−1), obtivemos uma RV > 8 e um índice kappa de 0,73, ambos considerados bons.(20,24) Segundo Grimes & Schulz,(20) uma RV próxima de 1 tem pequeno efeito na tomada de decisão; já valores altos ou baixos podem mudar de modo importante a probabilidade de doença.

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Conforme os mesmos autores, uma RV entre 5 e 8 é considerada moderada, e uma RV acima de 10 é considerada ótima.

Assim, acreditamos que os resultados acima sejam satisfatórios ao se considerar a facilidade de aplicação da técnica Rint e a sua vantagem prática e econômica em relação à pletismografia.

Em relação à RV para valores de Rint ≤ 2 cmH2O • L−1 • s−1, o valor obtido (RV = 0,13) indica uma baixa probabilidade de que a RVA esteja alterada nesses pacientes. Contudo, o pequeno número de pacientes (n = 15) com Rint ≤ 2 cmH2O • L−1 • s−1 impõe limitações a essa afirmação.

Ambos os métodos demonstraram uma relação inversa da RVA com o VEF1 em % do previsto.

Avaliando-se a resposta ao broncodilatador, encontramos que, naqueles pacientes que apresentaram resposta na espirometria, a queda na RVA foi semelhante nos dois métodos, dado esse concordante com os de outros estudos.(3) Em relação ao aumento da medida da RVA após o uso do broncodilatador, identificamos que, em vários desses pacientes, houve uma redução (de amplitude variável) do volume residual, mas conclusões a esse respeito necessitam estudos específicos.

Salientamos que a pletismografia está disponível em poucos centros urbanos e de pesquisa, e há escassa informação atual sobre o uso da técnica Rint em adultos. Poucos estudos tentaram obter valores de referência(4) ou compararam a técnica Rint com a oscilometria de impulso no diagnóstico de DPOC em idosos(25) ou ainda compararam a técnica Rint com a espirometria em teste de broncoprovocação.(26) Em 2009, um grupo de autores apresentou algoritmos para a estimativa da pressão alveolar pela técnica Rint em adultos, mas não foi feita uma correlação com a pletismografia.(23) Em nossa análise, a concordância diagnóstica entre os métodos foi forte em indivíduos menos graves, como denotam os coeficientes de correlação de Pearson (r) e o CCI de 0,80. Nesses indivíduos, a medida de Rint teve uma oscilação tanto para mais quanto para menos em relação à da pletismografia. Já nos indivíduos mais graves, houve uma clara subestimativa da medida da RVA medida pela técnica Rint em relação àquela medida por pletismografia.

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Nosso estudo procurou ampliar a análise comparativa dessa ferramenta, a técnica Rint, tentando um enfoque mais prático e elementos mais objetivos de correlação com a pletismografia.

Com isso, acreditamos poder fornecer algum subsídio para o uso parcimonioso dessa técnica na prática clínica em adultos.

Concluímos que a técnica Rint é um instrumento útil e que poderia prescindir-nos da realização de pletismografia em determinados casos, notadamente se a medida de Rint for ≥ 4 cmH2O • L−1 • s−1, com boa segurança diagnóstica.

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Sobre os autores Leandro Antônio Gritti

Mestrando. Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica, Serviço de Pneumologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Sérgio Saldanha Menna Barreto

Professor Titular. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

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Artigo Original Viabilidade da realização de espirometria em pré-escolares* Feasibility of spirometry in preschool children

Tiago Neves Veras, Leonardo Araujo Pinto

Resumo Objetivo: Determinar a taxa de sucesso na obtenção de resultados adequados de espirometria em pacientes pré-escolares. Métodos: Foram analisados os resultados de espirometrias de crianças menores que 6 anos. Todos os testes foram realizados no Laboratório de Função Pulmonar do Hospital Infantil Jeser Amarante Faria, em Joinville (SC) entre junho de 2009 e fevereiro de 2010. O programa utilizado continha um incentivo de animação (bolhas de sabão).Os procedimentos foram realizados por um pneumologista infantil e obedeceram aos critérios de reprodutibilidade e aceitabilidade preconizados pela American Thoracic Society. Buscou-se atingir um tempo expiratório de pelo menos 1 s. Os seguintes parâmetros foram registrados: CVF, VEF0,5, VEF1 e relação VEF1/CVF. Resultados: Nossa amostra consistiu de 74 crianças. A taxa de sucesso foi de 82%, com melhora no desempenho do teste em idades mais avançadas, mas sem significado estatístico (p > 0,05). Em média, foram necessárias 6,6 tentativas durante o exame para a obtenção de curvas aceitáveis e reprodutíveis. Todos os 61 testes bem sucedidos tiveram resultados de VEF0,5 e VEF1 satisfatórios. Através de escore Z, constatou-se que 21,6 % das crianças apresentavam com padrão obstrutivo. Conclusões: A taxa de sucesso da espirometria foi alta em nossa amostra, mostrando que esse é um método válido de avaliação da função pulmonar em pré-escolares. O uso de métodos de incentivo e a realização do teste por profissionais treinados no trabalho com crianças podem estar associados à elevada taxa de sucesso em nossa amostra Descritores: Espirometria; Estudos de praticabilidade; Testes de função respiratória.

Abstract Objective: To determine the rate at which satisfactory spirometry results are obtained (spirometry success rate) in preschool children. Methods: We analyzed the spirometry results of children ≤ 6 years of age. All tests were conducted between June of 2009 and February of 2010 in the Pulmonary Function Laboratory of the Hospital Infantil Jeser Amarante Faria, located in the city of Joinville, Brazil. The spirometry program employed features an animated incentive (soap bubbles). The procedures were performed by a pediatric pulmonologist, in accordance with the reproducibility and acceptability criteria recommended by the American Thoracic Society. We attempted to achieve an expiratory time of at least 1 s. The following parameters were measured: FVC, FEV0.5, FEV1, and the FEV1/FVC ratio. Results: Our sample comprised 74 children. The spirometry success rate was 82%. Although the performance improved with age, the difference between younger and older children was not significant (p > 0.05).

An average of 6.6 attempts/test were needed in order to achieve acceptable, reproducible curves. All 61 successful tests produced satisfactory FEV0.5 and FEV1 values. By calculating Z scores, we found that 21.6% of the children presented with an obstructive pattern. Conclusions: In our sample, the spirometry success rate was high, showing that spirometry is a valid method for assessing pulmonary function in preschool children. The high success rate in our sample might be attributable to the use of an incentive and to the fact that the tests were performed by professionals specializing in pediatrics.

Keywords: Spirometry; Feasibility studies; Respiratory function tests.

* Trabalho realizado no Hospital Infantil Jeser Amarante Faria, Joinville (SC) Brasil.

Endereço para correspondência: Tiago Neves Veras. Rua Dona Francisca, 537, Centro, CEP 89201-250, Joinville, SC, Brasil.

Tel/Fax: 55 47 3027-1113. E-mail: tnveras@pneumoped.com.br Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 11/6/2010. Aprovado, após revisão, em 21/10/2010.

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Veras TN, Pinto LA

Introdução O manejo de doenças crônicas, como a asma, na infância necessita de medicação adequada e de parâmetros objetivos para a avaliação de sucesso terapêutico.(1) As provas de função pulmonar são exames bem estabelecidos em crianças e adolescentes; todavia, representam um desafio na idade pré-escolar, seja pela falta de colaboração das crianças para a realização das manobras forçadas, seja pela necessidade de estratégias especiais da equipe médica para realizar os testes. A medida da função pulmonar torna-se importante não apenas como um parâmetro clínico, mas também como um instrumento de medida do adequado crescimento e desenvolvimento pulmonar infantil.(2) A avaliação longitudinal através de provas de função pulmonar constitui uma importante peça no manejo adequado de enfermidades respiratórias crônicas. O aperfeiçoamento de estratégias para exames em neonatos e pré-escolares pode ajudar a compreender a evolução e a história natural de condições como a asma ou a doença pulmonar crônica do prematuro.(3) As crianças com idades entre 2 e 6 anos podem ter dificuldades em compreender as explicações para a realização de manobras expiratórias adequadas(4) e se distraem facilmente durante a abordagem inicial. Dessa forma, a equipe a qual realiza o exame deve ser muito atenciosa, entusiasmada e sabedora das limitações inerentes desse grupo etário. O ambiente do laboratório de função pulmonar deve ser aconchegante e lúdico com o objetivo de aumentar a interação com o paciente.

Nesse contexto, a espirometria representa a prova de função pulmonar mais difundida em adultos e crianças.(5-7) A maioria dos pré-escolares é capaz de realizar as manobras expiratórias forçadas, mas com um tempo expiratório em geral menor que 1 segundo.(6,8) Recentemente, a American Thoracic Society publicou diretrizes com relação às provas de função pulmonar em pré-escolares, nas quais reforça a importância de parâmetros como o VEF0,5 e VEF0,75.

Devido à carência de dados na literatura nacional, este estudo teve como objetivo determinar a taxa de sucesso na obtenção de resultados adequados de espirometria como prova de função pulmonar em pré-escolares J Bras Pneumol. 2011;37(1):69-74

acompanhados em um ambulatório pneumologia pediátrica no sul do Brasil.

de

Métodos Trata-se de um estudo descritivo e transversal.

Foram analisados os resultados de espirometrias realizadas entre junho de 2009 e fevereiro de 2010 no Laboratório de Função Pulmonar do Hospital Infantil Jeser Amarante Faria (HIJAF), em Joinville (SC). Foram incluídas todas as crianças com idade inferior a 6 anos que tentaram realizar manobras de espirometria. Os pacientes eram agendados após consultas ambulatoriais com um pneumologista ou um alergologista, através de um sistema de agendamento de consultas da prefeitura do município. Durante o agendamento, os pais ou responsáveis eram orientados a suspender as medicações em uso pela criança no dia anterior ao exame, em especial os broncodilatadores, anti-histamínicos, anticolinérgicos e antileucotrienos, a não permitir que essa ingerisse chás ou café e a adiar a realização do teste caso a criança apresentasse exacerbações.

No dia do exame, os pacientes eram triados pela equipe de enfermagem, sendo registrados o peso (kg), a estatura (cm) e o índice de massa corpórea. Após um período de repouso de 10 min, os pacientes eram encaminhados à sala de exame onde, juntamente com seus pais, eram orientados e apresentados ao aparelho. O exame era realizado por um médico pneumologista pediátrico, com o auxílio de um técnico de enfermagem. Durante o teste, eram realizadas técnicas para encorajar e ganhar a confiança da criança. Foram realizadas no máximo oito tentativas para cada etapa do teste.(8) Utilizava-se uma pinça nasal durante as manobras.

Eram registrados os valores absolutos e em percentual do previsto dos seguintes parâmetros: VEF0,5, VEF1, CVF e FEF25%‑75%, além do tempo expiratório (s) e PFE. Registrava-se também o número de tentativas necessárias para a obtenção de pelo menos três curvas aceitáveis e reprodutíveis,(2) tanto na etapa pré-broncodilatador, como na etapa pós-broncodilatador. Registravam-se, ainda, o motivo da indicação do exame e o sucesso ou o insucesso do procedimento.

Os critérios de aceitabilidade foram os seguintes: curvas sem artefato (tosse, obstrução do bocal, vazamento, fechamento da glote e

Viabilidade da realização de espirometria em pré-escolares

manobra de Valsalva) na inspeção visual, início satisfatório da expiração, evidência de esforço máximo, término adequado (presença de platô no último segundo), obtenção de pico de fluxo e volume de retroextrapolação < 5% da CVF ou < 80 mL. Como critérios de reprodutibilidade, foram aceitas curvas nas quais os valores entre CVF e VEF1 não excedessem mais que 10% entre si. Para aumentar a confiabilidade dos testes, foram obtidas pelo menos três curvas aceitáveis, sendo duas dessas reprodutíveis.

Caso os critérios não fossem atingidos após oito tentativas, optava-se pela interrupção do teste e escolhiam-se as três melhores curvas.

O espirômetro utilizado foi o MicroQuark Pony FC (Cosmed, Roma, Itália), com calibração diária realizada antes dos exames. O programa utilizado continha um incentivo de animação (bolhas de sabão) para facilitar o desenvolvimento do teste.

O programa utilizado para a criação e a análise do banco de dados foi o Statistical Package for the Social Sciences, versão 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As variáveis quantitativas foram descritas por meio de medidas de tendência central e dispersão (média e desvio-padrão, respectivamente). Além disso, foram descritos os valores máximos e mínimos da prova de função pulmonar. As diferenças nas proporções foram avaliadas através do teste do qui-quadrado.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do HIJAF e, durante toda sua realização, seguiu as normas e diretrizes regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos propostas pela Resolução nº 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde.

Resultados Durante o período do estudo, foram realizadas 254 espirometrias, das quais 74 incluíam crianças em idade pré-escolar com menos de 6 anos. A população apresentava uma média de idade de 4,80 ± 0,85 anos e mediana de 5 anos (variação: 2,92-6,00 anos; Tabela 1).

A maioria das crianças do estudo tinha idade inferior a 5 anos (Tabela 2). Houve predomínio de crianças do sexo masculino, na proporção de. 2:1, não havendo diferenças significativas no desempenho do teste de acordo com o sexo (p > 0,05).

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Tabela 1 - Características da população pré-escolar do estudo.a Características Resultados Idade, anos 4,80 ± 0,85 Peso, kg 20,3 ± 3,9 Estatura, cm 109,6 ± 6,2 16,7 ± 2,1 IMC, kg/m2 IMC: índice de massa corpórea. aValores expressos em média ± dp.

Foram obtidas curvas aceitáveis e reprodutíveis em 82,4% dos testes, representando um total de 61 crianças. A melhora no desempenho aumentava diretamente com a idade do paciente (Tabela 3). Houve uma tendência para uma diferença significativa quando comparadas as crianças com 3 e 6 anos (p = 0,069). Em média, nas manobras na etapa pré-broncodilatador, foram necessárias 6,6 tentativas para a obtenção de curvas aceitáveis, enquanto, nas manobras na etapa pós-broncodilatador, foram necessárias 5,1 tentativas (p > 0,05).

A principal indicação clínica para o exame foi o diagnóstico de asma, em 95,6% dos pacientes.

Nas crianças com sucesso na espirometria, foram obtidos VEF0,5 e VEF1 em 100% dos casos (Tabela 4). O tempo expiratório médio da melhor manobra foi de 1,96 s, aumentando significativamente com a idade. Comparando-se com equações de referência para essa faixa etária,(8) através de escore Z, constatou-se que 21,6% das crianças apresentavam um padrão obstrutivo. O valor médio de volume de retroextrapolação foi de 42 mL.

Discussão Em nosso estudo, obteve-se sucesso em realizar a espirometria em 82% dos pacientes em idade pré-escolar, o que configura a espirometria como um exame com viabilidade adequada e passível de fornecer informações clínicas relevantes. Por ser um teste não invasivo Tabela 2 - Distribuição a faixa etária.

Idade, anos 3 4 5 6 Total

dos pacientes de acordo com n 4 25 25 20 74

% 5 34 34 27 100

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Veras TN, Pinto LA

Tabela 3 - Taxa de sucesso na espirometria de acordo com a faixa etária.

Idade, anos n (N) Taxa de sucesso, % 3 3 (4) 75,0 4 18 (25) 72,0 5 22 (25) 88,0 6 18 (20) 90,0* Total 61 (74) 82,4 *p = 0,06 quando comparada com a taxa de sucesso das crianças com 3 anos de idade.

e de fácil execução quando realizado por pessoal habilitado, essa prova de função pulmonar tem aplicação clínica mais que justificada.

Recentemente, o uso da espirometria em crianças e adolescentes tem crescido em importância pela propriedade de medir a função pulmonar.

O uso de medidas objetivas, principalmente em adolescentes asmáticos, é justificado pela elevada discordância entre achados clínicos, exame físico e severidade da doença.(9,10) Um grupo de autores atingiu taxas de sucesso de 78% em crianças com idade entre 4 e 5 anos, as quais foram capazes de realizar pelo menos duas manobras tecnicamente aceitáveis.(11) Outros autores obtiveram sucesso em 214 de 248 crianças saudáveis recrutadas para a realização do exame.(12) Em nossa amostra, foram obtidos VEF0,5 e VEF1 da totalidade das crianças. Essa marca foi obtida graças ao esforço intensivo de estimular a criança a obter o máximo rendimento do teste. Esses dois parâmetros, associados a CVF, definem o padrão de função pulmonar, servindo para monitorar a evolução da doença e seu tratamento. Um grupo de autores, comparando crianças saudáveis com crianças com sintomas respiratórios, concluiu que as manobras Tabela 4 - Valores obtidos nas espirometrias realizadas com sucesso (n = 61).

Parâmetros Média ± dp Variação VEF0,5, L 0,77 ± 0,19 0,33-1,15 Melhor curva 0,97 ± 0,24 0,41-1,44 VEF1, L 101,52 ± 25,02 44,80-150,90 VEF1, % do previsto Segunda melhor curva 0,94 ± 0,25 0,38-1,46 VEF1, L 98,69 ± 25,32 38,30-147,30 VEF1, % do previsto

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expiratórias forçadas eram capazes de discriminar a severidade dos sintomas.(3) Em 2007, dois estudos envolvendo crianças menores de 6 anos propuseram dados interessantes.(11,13) Em ambos, foram utilizadas equações com o parâmetro VEF em 0,75 s (VEF0,75), sendo esse talvez um parâmetro mais adequado para essa faixa etária. Isso ocorre devido ao fato dos pré-escolares terem vias aéreas proporcionalmente maiores que seus volumes pulmonares. Dessa forma, durante as manobras expiratórias, eles são virtualmente capazes de realizar a expiração forçada em menos de 1 s.(14) Este estudo tem como limitações aspectos inerentes aos estudos descritivos. A amostra escolhida envolveu crianças com patologias respiratórias, impedindo a extrapolação dos resultados para crianças hígidas na mesma faixa etária. A realização do teste por um profissional experiente e interessado em obter o máximo de sucesso nos testes pode explicar o elevado índice de sucesso encontrado em nossa amostra. Além disso, somente 4 crianças em nossa amostra pertenciam ao grupo etário que apresenta o maior risco de insucesso (≤ 3 anos de idade). Por outro lado, esse fato não invalida os resultados da amostra como um todo, tendo-se evidenciado um elevado índice de sucesso da espirometria quando realizada por um profissional treinado e habilitado.

No início da década de 90, em um estudo pioneiro, apenas 32% de uma amostra de pré-escolares conseguiram realizar manobras adequadas de VEF1.(15) A evolução dos espirômetros, as animações utilizadas e a discussão sistemática sobre o assunto possibilitaram questionamentos dos melhores parâmetros para a efetiva realização das medidas de função pulmonar nessa faixa etária. Em 2001, um grupo de autores propôs a medição de VEF0,5 e VEF0,75 como sendo os parâmetros mais apropriados para essa faixa etária.(16) A partir daí, vários autores, em crianças saudáveis ou naquelas com fibrose cística, têm obtido taxas de sucesso sempre superiores a 75% na realização da espirometria em pré-escolares.(17-19) Polgar et al. realizaram uma revisão ampla das equações espirométricas, tomando como base uma população no estado de Michigan (EUA) e, em seguida, propuseram aquelas que eram mais coerentes e factíveis para uso na

Viabilidade da realização de espirometria em pré-escolares

população norte‑americana, notadamente caucasianos.(20) Em nível nacional, Mallozi propôs equações tendo como base uma população de várias etnias no estado de São Paulo.(21) Os resultados obtidos nos dois estudos tiveram grande semelhança.(22) A partir de estudos descritivos como este, fica explícita a necessidade de estudos nacionais com o objetivo de determinar valores de referência para a espirometria em pré-escolares saudáveis. Isso já foi realizado em populações de pré-escolares nos EUA,(8) no Reino Unido(23) e na Noruega.(18) Conclui-se que a espirometria apresenta uma elevada taxa de sucesso em pré-escolares.

A realização do teste por profissionais treinados especificamente para o atendimento a crianças pode estar associada à elevada taxa de sucesso descrito nesta amostra. Além disso, a utilização de métodos de incentivo deve ser estimulada e também pode estar associada a uma elevada taxa de sucesso. A espirometria é um método válido e útil na avaliação da função pulmonar em pré-escolares, especialmente utilizando-se parâmetros modificados, como VEF0,5 e VEF0,75.

Considerando-se os dados apresentados, faz-se necessário o desenvolvimento de valores de referência em pré-escolares brasileiros para futuras aplicações na prática clínica e em estudos científicos.

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Veras TN, Pinto LA

Sobre os autores Tiago Neves Veras

Pneumologista Infantil. Hospital Jeser Amarante Faria, Joinville (SC) Brasil.

Leonardo Araujo Pinto

Professor. Faculdade de Medicina da Pontif铆cia Universidade Cat贸lica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil e da Faculdade de Medicina da Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul (RS) Brasil.

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Artigo Original Avaliação de um modelo de predição para apneia do sono em pacientes submetidos a polissonografia* Evaluation of a prediction model for sleep apnea in patients submitted to polysomnography

Silvio Musman, Valéria Maria de Azeredo Passos, Izabella Barreto Romualdo Silva, Sandhi Maria Barreto

Resumo Objetivo: Testar um modelo de predição para apneia do sono a partir de variáveis sociodemográficas e clínicas em uma população com suspeita de distúrbio do sono e submetida à polissonografia. Métodos: Foram incluídos no estudo 323 pacientes consecutivos submetidos à polissonografia por suspeita clínica de distúrbio do sono.

Utilizou-se um questionário com questões sociodemográficas e a escala de sonolência de Epworth. Foram medidos pressão arterial, peso, altura e SpO2. A regressão linear múltipla, tendo o índice de apneia-hipopneia (IAH) como variável dependente, foi utilizada para construir um modelo de predição de apneia do sono. A regressão logística multinomial foi realizada para verificar fatores associados de forma independente à gravidade da apneia (leve, moderada ou grave) em comparação à ausência de apneia. Resultados: A prevalência de apneia do sono na população de estudo foi de 71,2%, e foi mais prevalente nos homens que nas mulheres (81,2% vs. 56,8%; p < 0,001). O modelo de regressão linear múltipla, com o log IAH como variável dependente, foi composto pelas seguintes variáveis independentes: circunferência do pescoço, apneia testemunhada, idade, IMC e presença de rinite alérgica. O melhor modelo de regressão linear encontrado conseguiu explicar 39% da variabilidade do IAH. Na regressão logística multinomial, a apneia leve esteve associada com IMC e circunferência do pescoço, e a apneia grave associou-se com idade, IMC, circunferência do pescoço e apneia testemunhada. Conclusões: Modelos de predição clínica para apneia do sono não substituem a polissonografia como ferramenta para o seu diagnóstico, mas podem otimizar sua indicação e aumentar a chance de positividade do exame.

Descritores: Síndromes da apneia do sono; Polissonografia; Apneia do sono tipo obstrutiva; Índice de massa corporal.

Abstract Objective: To test a prediction model for sleep apnea based on clinical and sociodemographic variables in a population suspected of having sleep disorders and submitted to polysomnography. Methods: We included 323 consecutive patients submitted to polysomnography because of the clinical suspicion of having sleep disorders.

We used a questionnaire with sociodemographic questions and the Epworth sleepiness scale. Blood pressure, weight, height, and SpO2 were measured. Multiple linear regression was used in order to create a prediction model for sleep apnea, the apnea-hypopnea index (AHI) being the dependent variable. Multinomial logistic regression was used in order to identify factors independently associated with the severity of apnea (mild, moderate, or severe) in comparison with the absence of apnea. Results: The prevalence of sleep apnea in the study population was 71.2%. Sleep apnea was more prevalent in men than in women (81.2% vs. 56.8%; p < 0.001). The multiple linear regression model, using log AHI as the dependent variable, was composed of the following independent variables: neck circumference, witnessed apnea, age, BMI, and allergic rhinitis. The best-fit linear regression model explained 39% of the AHI variation. In the multinomial logistic regression, mild apnea was associated with BMI and neck circumference, whereas severe apnea was associated with age, BMI, neck circumference, and witnessed apnea.

Conclusions: Although the use of clinical prediction models for sleep apnea does not replace polysomnography as a tool for its diagnosis, they can optimize the process of deciding when polysomnography is indicated and increase the chance of obtaining positive polysomnography findings.

Keywords: Sleep apnea syndromes; Polysomnography; Sleep apnea, obstructive; Body mass index.

* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil.

Endereço para correspondência: Silvio Musman. Rua Padre Rolim, 375, Santa Efigênia, CEP 30130-090, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Tel 55 31 3222-6004. E-mail: silviomusman@yahoo.com.br Apoio financeiro: Sandhi Maria Barreto e Valéria Maria de Azeredo Passos são bolsistas de produtividade em pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq; processos nº 00908/95 e nº 300159/99-4). Izabella Barreto Romualdo Silva foi bolsista do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) do CNPq. Recebido para publicação em 6/4/2010. Aprovado, após revisão, em 3/9/2010.

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Musman S, Passos VMA, Silva IBR, Barreto SM

Introdução Os distúrbios respiratórios do sono são definidos como síndromes nas quais a frequência e a intensidade dos eventos encontram-se fisiopatologicamente associadas a sintomas ou desfechos adversos à saúde.

A frequência de apneias e hipopneias é expressa pelo índice de apneia-hipopneia (IAH), que corresponde à soma do número de apneias e hipopneias dividido pelo total de horas de sono. A gravidade é classificada de acordo com o IAH: IAH de 5-15 eventos/h (leve); IAH de 15-30 eventos/h (moderada); e IAH > 30 eventos/h (grave). (1) Um estudo populacional realizado na cidade de São Paulo (SP), utilizando os critérios diagnósticos da International Classification of Sleep Disorders, em sua segunda versão de 2005, da American Academy of Sleep Medicine, mostrou uma prevalência geral de apneia obstrutiva do sono em 32,8% da população. (2) Utilizando-se como critério diagnóstico um IAH ≥ 5 eventos/h, a prevalência de apneia do sono em homens atendidos em laboratórios do sono varia de 17-26%. (3) Um estudo prospectivo sobre sono no estado de Wisconsin, EUA, mostrou que uma elevação de 10% no peso basal do indivíduo prediz um aumento de 32% no IAH (IC95%: 20-45%). (4) Por outro lado, uma redução de 10% no peso inicial diminui em 26% o IAH (IC95%: 18-34%). A apneia do sono também é comum em pacientes com distúrbios ou alterações na estrutura craniofacial. (5) A fragmentação do sono com despertares no final de um episódio de apneia causa sonolência excessiva em alguns pacientes. Oscilações da descarga simpática relacionadas aos episódios de apneia produzem um padrão de dessaturação da oxi-hemoglobina seguido pela normalização da saturação, podendo provocar lesões em neurônios que promovem o estado de vigília. (6,7) Essas lesões contribuem para distúrbios de aprendizagem e podem ser a base para a sonolência residual que é encontrada em pacientes com apneia do sono mesmo sob tratamento adequado. (5) A frequência cardíaca e a pressão arterial aumentam em torno de cinco a sete segundos após o final da apneia, coincidindo com o microdespertar e a dessaturação da oxi-hemoglobina. (8,9) J Bras Pneumol. 2011;37(1):75-84

Parece haver uma relação entre a gravidade da apneia e o desenvolvimento de hipertensão arterial, associação essa que persiste mesmo após o controle para variáveis de confusão. (4) Pacientes com apneia do sono grave, não tratados, têm um maior risco de apresentar eventos cardiovasculares em um período de 10 anos de seguimento quando comparados a controles com graus semelhantes de obesidade. (10) A polissonografia de noite inteira é indicada para o diagnóstico dos diferentes distúrbios do sono, principalmente aqueles respiratórios.(1) Sistemas portáteis para a monitoração domiciliar do sono estão se difundindo rapidamente no mercado e sendo utilizados principalmente para o diagnóstico de apneia-hipopneia obstrutiva do sono. A Associação Americana de Distúrbios do Sono recomenda que essa monitoração seja restrita a pacientes com sintomas clínicos acentuados, ou quando a polissonografia clássica não esteja disponível. Ela também é aceitável no acompanhamento terapêutico dos pacientes cujo diagnóstico já tenha sido realizado por meio da polissonografia convencional. (11) A impressão clínica isoladamente possui baixa acurácia para o diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono, mantendo a polissonografia imprescindível. (12,13) Em uma meta-análise de estudos clínicos para o diagnóstico de apneia obstrutiva do sono, observou-se que modelos clínicos apresentam melhores valores de OR para o diagnóstico (10,49 vs. 5,02) e para a gravidade (17,24 vs.

10,12) em comparação a modelos com o uso isolado de questionários.(14) Os elementos clínicos associados a OR > 2 foram IMC, hipertensão arterial e história de sufocamento noturno. A escala de sonolência de Epworth mostrou OR para o diagnóstico de 0,43 (IC95%: 0,13-1,48).

Portanto, ainda é necessário testar modelos que possam melhorar a predição desses distúrbios, otimizando a indicação da polissonografia.

O presente estudo teve como objetivo geral testar um modelo clínico de predição para o IAH, a partir de variáveis sociodemográficas e clínicas, em uma população com suspeita clínica de distúrbios do sono e encaminhada para a realização de polissonografia.

Métodos Trata-se de estudo observacional, de corte transversal. A população do estudo foi constituída por 323 pacientes consecutivos, encaminhados

Avaliação de um modelo de predição para apneia do sono em pacientes submetidos a polissonografia

por médicos da rede privada de saúde a um laboratório de sono no Brasil, entre dezembro de 2006 e março de 2007, para a realização do exame de polissonografia, por suspeita clínica prévia de distúrbio do sono (roncos, apneia do sono, insônia, sonolência diurna excessiva e movimento periódico de membros inferiores durante o sono).

Os critérios de inclusão foram ter idade ≥ 18 anos e concordar em participar do estudo.

Os critérios de exclusão foram estar grávida, ter idade < 18 anos, ser portador de distúrbios psiquiátricos (história, tratamento ou uso de fármacos) ou de deficiência mental que impedisse o preenchimento dos questionários, ser analfabeto e ter estado ou estar em tratamento para apneia do sono.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (registro 2006205212).

Utilizamos um questionário geral padronizado pela equipe clínica e adequado ao estudo, contendo variáveis sociodemográficas, clínicas e de hábitos de vida, e a escala de sonolência de Epworth (ESE).(15,16) Essa escala tem por finalidade medir a sonolência diurna subjetiva.

Foi desenvolvida em 1991(15) e foi validada para uso no Brasil.(17) Utilizou-se o escore de 10 pontos como o ponto de corte na separação de níveis normais e anormais para sonolência diurna excessiva.(16) A medida da pressão arterial foi feita com um aparelho (Missouri, Embu, Brasil) através do método indireto, com técnica auscultatória, e registrada em mmHg. Pacientes com pressão arterial ≥ 140/90 mmHg ou em uso de medicação anti-hipertensiva foram definidos como portadores de hipertensão arterial sistêmica. (18) A altura foi medida em estadiômetro (Welmy S.A., Santa Bárbara do Oeste, Brasil) e registrada em centímetros. A massa corpórea foi registrada em quilogramas e medida em balança (Welmy S.A.).

O IMC foi calculado a partir dessas, utilizando-se a fórmula IMC = peso/altura2 (kg/m2). Pacientes com IMC de 25,0-29,9 kg/m2 foram definidos como portadores de sobrepeso, aqueles com IMC de 30,0-39,9 kg/m2 foram definidos como obesos, e aqueles com IMC > 40,0 kg/m2 foram definidos como portadores de obesidade mórbida. A circunferência do pescoço foi medida em centímetros, ao nível da articulação cricoaritenoide, utilizando-se uma fita métrica.

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Realizou-se polissonografia de noite inteira com registro de 16 canais, com um mínimo de 6 horas de registro, assistida por uma profissional técnica devidamente treinada. Todos os exames foram feitos com sistemas de polissonografia (Alice 3®; Respironics, Murrysville, PA, EUA).

A frequência cardíaca de repouso foi medida por meio do sensor de eletrocardiograma do sistema de polissonografia, com um período de repouso de pelo menos 5 min.

A saturação da oxi-hemoglobina foi medida por um oxímetro digital (Healthdyne Technologies).

Os parâmetros que estabelecem a definição dos eventos, a definição das síndromes, o estabelecimento dos níveis de gravidade, a normatização dos métodos de medição e as considerações técnicas da polissonografia que foram utilizadas para a interpretação, o diagnóstico e a emissão do laudo final do exame de polissonografia seguiram as normas da American Academy of Sleep Medicine. (1) A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa estatístico STATA, versão 9.2 (Stata Corp., College Station, TX, EUA).

As variáveis com distribuição normal foram descritas pelas médias e desvios-padrão, enquanto aquelas com distribuição não simétrica ou desconhecida foram descritas pelas medianas e percentis 25 e 75.

A significância estatística para a comparação de variáveis categóricas foi realizada através do teste do qui-quadrado de Pearson. A comparação das médias de variáveis contínuas com distribuição normal foi feita pelo teste t de Student, e a comparação entre medianas para as variáveis com distribuição não simétrica ou desconhecida foi feita pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney.

A regressão linear múltipla, tendo o IAH como variável dependente, foi usada para construir um modelo de predição de apneia do sono. Permaneceram no modelo final as variáveis que, na análise multivariada, mantiveram uma associação estatística significativa (p < 0,05).

O modelo de regressão linear escolhido foi aquele que apresentou o maior coeficiente de determinação (R2) e cujas variáveis possuíam, além de uma associação estatisticamente significativa, uma associação clínica relevante com o IAH, baseada em dados da literatura.

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A estatística F foi utilizada para verificar a significância estatística da inclusão no modelo de cada uma das variáveis dependentes. O coeficiente de determinação R2 foi utilizado para medir a proporção da variância total do IAH explicada por cada uma das variáveis independentes e pelo conjunto das mesmas. O coeficiente de determinação R2 ajustado foi utilizado para verificar o aumento na variância explicada no modelo multivariado, após considerar a variação no R2 devido simplesmente ao acaso.

A adequação do modelo de regressão linear foi testada graficamente, e foram utilizados os testes de pressupostos para a validade da regressão linear disponíveis no pacote estatístico STATA. Para atender a esses pressupostos (normalidade na distribuição dos resíduos, homocedasticidade e adequação do modelo no que concerne à inclusão de todas as variáveis relevantes), a variável IAH sofreu transformação logarítmica, criando-se a variável log IAH. A normalidade na distribuição dos resíduos foi verificada graficamente e pela obtenção de um valor de p > 0,05 no teste W de ShapiroWilk. (19) A hipótese de homogeneidade da variância dos resíduos (homocedasticidade) também foi verificada graficamente e pelo teste da decomposição da matriz de informação (STATA IM test) conforme proposto por Cameron & Trivedi para modelos de regressão. (20) O grau de correlação entre as variáveis incluídas no modelo foi verificado pelo fator de inflação da variância.

A adequação do modelo no que concerne à inclusão de todas as variáveis relevantes foi verificada utilizando-se o linktest e o ovtest.

Outro teste utilizado foi o teste regression specification error de Ramsey.

Finalmente, foi realizada uma análise de regressão logística multinomial para verificar os fatores associados de forma independente à apneia classificada em três níveis (leve, moderada e grave) em comparação a ausência de apneia.

Inicialmente, foi realizada a análise univariada para determinar a associação entre cada variável independente e a apneia do sono leve, moderada e grave. Após essa análise, foram inseridas, na análise multivariada, todas as variáveis associadas na análise inicial ao nível de p < 0,20, ficando retidas, no modelo final, apenas aquelas que apresentaram uma associação ao J Bras Pneumol. 2011;37(1):75-84

nível de p < 0,05. A magnitude da associação foi determinada por OR e IC95%.

Resultados Dos 323 pacientes, 191 (59,13%) eram homens, e 132 (40,87%) eram mulheres. A idade variou de 18 a 79 anos, sendo a mediana de 34,7 anos e a média de 44,6 ± 12,0 anos. Aproximadamente 75% dos pacientes situavam-se entre 30 e 60 anos de idade. Houve predomínio de casados e de pessoas com alta escolaridade (90% possuíam no mínimo o ensino médio completo, e 53,7% tinham nível superior). No que tange às medidas objetivas, 39,3% apresentaram sobrepeso; 33,1%, obesidade; e 5,6%, obesidade mórbida.

A Tabela 1 apresenta a distribuição por sexo da população estudada em relação às características investigadas. Não houve diferença entre os sexos com relação à idade e ao estado civil. Homens e mulheres diferiram estatisticamente com relação à distribuição do IMC, sendo o percentual de obesos maior em homens e o percentual de obesos mórbidos maior em mulheres. A mediana da circunferência do pescoço foi de 40 cm, com diferença significativa entre os sexos. As comorbidades mais referidas foram hipertensão arterial, refluxo gastroesofágico, rinite alérgica e depressão. As mulheres relataram mais hipotireoidismo (p < 0,001), depressão (p < 0,001) e rinite alérgica (p < 0,002) que os homens.

A prevalência de apneia do sono na população de estudo foi de 71,2%, sendo 30,7% classificados como de grau leve, 18,0% como de grau moderado e 22,6% como de grau grave. Os homens apresentaram apneia mais frequentemente que as mulheres (81,2% vs.

56,8%; p < 0,001) e também maior ocorrência de casos graves (30,4% vs. 11,4%). A mediana do IAH foi significativamente maior para os homens que para as mulheres (14,3 eventos/h vs. 6,2 eventos/h; p < 0,0001; Tabela 2).

Em relação ao tipo de apneia do sono, nota-se o predomínio absoluto do tipo obstrutivo entre homens e mulheres, com os homens apresentando maior prevalência para todos os tipos de apneia (p < 0,001).

Não houve diferença significativa de idade entre os grupos com e sem apneia do sono. Nota-se, entretanto, um aumento da prevalência da doença à medida que a idade avança (60,5% entre jovens de 18-29 anos vs.

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Tabela 1 - Características sociodemográficas e aspectos relacionados à saúde em 191 homens e 132 mulheres que realizaram o exame de polissonografia, de acordo com o sexo.

Variáveis Homens Mulheres p n % n % Idade, anos 18,0-29,9 27 14,14 16 12,12 0.136** 30,0-44,9 79 41,36 40 30,30 45,0-59,9 66 34,55 60 45,45 19 9,95 16 12,12 ≥ 60,0 Estado civil Solteiro 39 20,42 33 25,00 0.555** Casado 125 65,45 79 59,85 Outros 27 14,14 20 15,15 Escolaridade Ensino médio incompleto 12 6,32 16 12,31 0.039** Ensino superior incompleto 66 34,74 54 41,54 Ensino superior completo 112 58,95 60 46,15 IMC, kg/m² 18,0-24,9 33 17,28 38 28,79 0.008** 25,0-29,9 86 45,03 41 31,06 30,0-40,0 65 34,03 42 31,82 > 40,0 7 3,66 11 8,33 Circunferência do pescoço, cm Mediana (percentis 25/75) 42 (40/44) 37 (34/40) 0,0001* Morbidade referida Angina ou infarto 3 1,59 3 2,38 0.614** Hipotireoidismo 6 3,24 27 21,09 0.001** Diabetes 13 6,99 12 9,52 0.418** Asma 20 10,70 14 11,11 0.908** Depressão 41 21,81 72 54,96 0.001** Rinite alérgica 51 27,27 58 44,27 0.002** Refluxo gastroesofágico 53 28,96 39 30,23 0.808** Hipertensão arterial 55 29,57 41 32,03 0.642** *Teste t de Student. **Teste do qui-quadrado.

85,7% entre pacientes ≥ 60 anos). O estado civil e a escolaridade também não apresentaram diferenças significativas entre os grupos com e sem apneia do sono. Foi observada uma diferença estatisticamente significante entre o IMC e os grupos com e sem apneia do sono, com aumento da prevalência de apneia à medida

que o IMC aumenta (45,1%, 73,2%, 82,2% e 94,4% para indivíduos classificados como com IMC normal, sobrepeso, obesidade e obesidade mórbida, respectivamente).

A mediana da circunferência do pescoço nos grupos sem e com apneia do sono foi de 38 cm e 42 cm, respectivamente (p < 0,001). A hipertensão

Tabela 2 - Comparação das medidas polissonográficas entre os pacientes, de acordo com o sexo.

Variáveis Homens Mulheres Mediana Percentis 25/75 Mediana Percentis 25/75 Eficiência do 91,14 85,63/96,04 88,91 81,38/93,59 sonoa 12 6/28 19 8/41 Latência de sonob IAH, eventos/h 14,3 05,9/38,0 6,2 03,1/16,7 93 92/95 94 92/96 SpO2 média, % 83 70/88 85 77/89 SpO2 mínima, % 2,66 0,24/16,87 0,61 0,00/4,61 SpO2 < 90%

p* 0,0023 0,0016 0,0001 0,0180 0,0204 0,0002

IAH: índice de apneia/hipopneia. aTempo total de sono/tempo total de registro × 100. bTempo em minutos para indução do sono. *Teste não paramétrico de Mann-Whitney para a comparação de medianas.

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arterial (p = 0,010) e o diabetes (p = 0,001) foram as comorbidades mais frequentes no grupo com apneia do sono (Tabela 3).

O modelo de regressão linear múltipla que melhor atendeu aos pressupostos e obteve o maior R2, tendo o log IAH como variável dependente, foi composto pelas seguintes variáveis independentes: circunferência do pescoço (cm), apneia testemunhada (sim = 1), idade (anos), IMC (kg/m2) e relato de rinite alérgica (sim = 1).

Este modelo explicou aproximadamente 39% da variância do logaritmo do IAH. A equação

do modelo final de regressão linear é descrita a seguir: log IAH = −4,5552 + [apneia testemunhada × (0,5173)] + [IMC × (0,3803)] + [idade × (0,2604)] + [circunferência do pescoço × (0,1071)] + [rinite alérgica × (−0,2510)]

A análise de regressão logística multinomial (Tabelas 4 e 5), utilizada para investigar a associação entre as diversas variáveis independentes e a apneia do sono classificada em três níveis (leve, moderada ou grave), encontrou uma associação significativa da apneia leve

Tabela 3 - Características sociodemográficas e clínicas entre os grupos com e sem apneia do sono, determinada pela polissonografia, utilizando-se como ponto de corte o valor do índice de apneia/hipopneia de 5 eventos/h.

Variáveis Sem apneia Com apneia p n (%) n (%) Sexo 0,001* Masculino 36 (18,85) 155 (81,15) Feminino 57 (43,18) 75 (56,82) Idade, anos 0,072* 18,0-29,9 17 (39,53) 26 (60,47) 30,0-44,9 38 (31,93) 81 (68,07) 45,0-59,9 33 (26,19) 93 (73,81) 05 (14,29) 30 (85,71) ≥ 60,0 Estado civil 0.627* Solteiro 24 (33,33) 48 (66,67) Casado 56 (27,45) 148 (72,55) Outros 13 (27,66) 34 (72,34) Escolaridade 0.636* Ensino médio incompleto 10 (35,71) 18 (64,29) Ensino superior incompleto 36 (30,00) 84 (70,00) Ensino superior completo 47 (27,33) 125 (72,67) IMC, kg/m² 0.001* 18,0-24,9 39 (54,93) 32 (45,07) 25,0-29,9 34 (26,77) 93 (73,23) 30,0-40,0 19 (17,76) 88 (82,24) > 40,0 01 (05,56) 17 (94,44) Circunferência do pescoço, cm 0.001** Mediana (percentis 25/75) 38 (35/40) 42 (39/44) Morbidade referida Hipertensão arterial 18 (18,75) 78 (81,25) 0,010* Rinite alérgica 36 (33,03) 73 (66,97) 0,245* Angina e infarto 1 (16,67) 5 (83,33) 0,515* Asma 11 (32,35) 23 (67,65) 0,623* Depressão 32 (28,32) 81 (71,68) 0,879* Hipotireoidismo 7 (21,21) 26 (78,79) 0,312* Diabetes 0 (0,00) 25 (100,00) 0,001* Refluxo gastroesofágico 26 (28,26) 66 (71,74) 0,883* *Teste do qui-quadrado; p < 0,05. **Teste não paramétrico de Mann-Whitney.

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Tabela 4 - Resultados da análise de regressão logística multinomial univariada (aspectos sociodemográficos e medidas objetivas), tendo a apneia/hipopneia do sono como variável dependente categorizada pela gravidade.

Variáveis AHS OR IC95% Gênero (masculino = 0) leve 0,3769 0,2104-0,6752 moderada 0,4150 0,2121-0,8123 grave 0,1633 0,0807-0,3304 Idade, anos leve 1,0041 0,9797-1,0291 moderada 1,0474 1,0173-1,0784 grave 1,0553 1,0264-1,0849 Escolaridade leve 1,2114 0,7838-1,8725 moderada 1,3942 0,8289-2,3448 grave 1,0242 0,6439-1,6290 Trabalho em turno (não = 0) leve 2,1481 0,9790-4,7136 moderada 1,8333 0,7221-4,6544 grave 0,8700 0,3387-2,2348 leve 1,1146 1,0437-1,1904 IMC, kg/m2 moderada 1,1925 1,1109-1,2800 grave 1,2446 1,1610-1,3342 Circunferência pescoço, cm leve 1,1592 1,0712-1,2544 moderada 1,2451 1,1317-1,3700 grave 1,5706 1,4069-1,7534 Peso, kg leve 1,0504 1,0287-1,0726 moderada 1,0635 1,0390-1,0886 grave 1,0907 1,0656-1,1164 AHS: apneia/hipopneia do sono.

com o IMC e a circunferência do pescoço. Para a apneia grave, as variáveis associadas foram idade, IMC, circunferência do pescoço e apneia testemunhada.

Discussão No presente estudo, a apneia do sono foi diagnosticada em mais de dois terços da população estudada, sugerindo que a triagem clínica foi capaz de identificar e de excluir a maioria dos falso-positivos. A prevalência da apneia do sono no presente estudo é bem superior à relatada em estudos baseados na população geral, mas é semelhante à de relatos de estudos clínicos em populações com suspeita dessa doença. (21,22) A frequência de apneia do sono foi significativamente superior em pacientes do sexo masculino, com uma razão de 1,43:1,00. Estudos populacionais mais recentes mostram uma razão de prevalência de 2:1 a 3:1. (23) Uma das hipóteses para justificar essa maior frequência em homens é que a apneia do sono tem apresentação clínica menos expressiva nas mulheres, o que levaria a subdiagnosticar o problema entre as

mesmas, ou seja, há um provável viés de gênero.

A apresentação clínica da apneia do sono é mais típica em homens, com maior frequência de roncos e apneia testemunhada. A população feminina cursa com sintomas menos específicos, tais como depressão, sonolência excessiva e fadiga, sintomas esses muitas vezes confundidos com outras causas que não a apneia do sono, o que faz com que essas pacientes sejam menos frequentemente encaminhadas à polissonografia.

Estudos sobre sintomas de apneia do sono em populações clínicas mostraram que 40% das mulheres com a doença não relatavam apneia testemunhada, sufocamento noturno ou sono não reparador, enquanto que a maioria dos homens o fazia. (24) Outros autores, estudando as diferenças da apneia do sono entre gêneros, relataram uma prevalência de 9% para mulheres e de 24% para homens, utilizando um IAH de 5 eventos/h como ponto de corte para o diagnóstico. (25) Apesar de mais frequente em homens, o sexo não foi estatisticamente significante no modelo final de regressão linear, possivelmente devido à forte associação entre o sexo e as variáveis que permaneceram no modelo final, em especial o J Bras Pneumol. 2011;37(1):75-84

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Tabela 5 - Resultados da análise de regressão logística multinomial univariada (comorbidades, hábitos, sinais e sintomas), tendo a apneia-hipopneia do sono como variável dependente categorizada pela gravidade.

Variáveis AHS OR IC95% Hipertensão arterial leve 1,2432 0,6193-2,4959 moderada 1,600 0,7360-3,4780 grave 4,875 2,4290-9,7841 Diabetes leve 3,05 moderada 1,25 3,57-4,36 grave 1,61 5,00-5,17 Infarto miocárdico ou angina leve 4,60 moderada 1,6481 0,1010-26,8967 grave 5,2353 0,5721-47,9113 Uso de hipnóticos leve 0,6915 0,3492-1,3690 moderada 0,6117 0,2679-1,3967 grave 0,4043 0,1749-0,9348 Uso de ansiolíticos leve 0,8971 0,4860-1,6557 moderada 0,6778 0,3214-1,4295 grave 0,7154 0,3619-1,4142 Tabagismo leve 1,4370 0,6291-3,2827 moderada 0,8601 0,2999-2,4670 grave 1,3226 0,5385-3,2481 Uso de álcool antes de dormir leve 1,9722 0,8637-4,5034 moderada 2,2364 0,8951-5,5873 grave 1,5033 0,5998-3,7679 Roncos leve 4,5888 1,4620-14,403 moderada 10,8552 1,3922-84,6406 grave 14,0132 1,8041-108,845 Apneia testemunhada leve 2,3179 1,2929-4,1553 moderada 2,1607 1,0998-4,2451 grave 7,2527 3,4804-15,1138 Sonolência excessiva (ESE) leve 1,0100 0,9498-1,0740 moderada 1,0371 0,9669-1,1123 grave 1,0737 1,0056-1,1463 leve 0,9196 0,8694-0,9726 Insônia (escala Athens) moderada 0,9314 0,8721-0,9948 grave 0,9277 0,8727-0,9862 Cansaço durante o dia leve 0,7241 0,3768-1,3916 moderada 0,8913 0,4090-1,9422 grave 0,8330 0,4065-1,7068 Acidente automobilístico por sono leve 1,2747 0,4249-3,8239 moderada 1,0741 0,2898-3,9804 grave 2,8525 1,0151-8,0155 Escore do GHQ leve 0,9233 0,8573-0,9944 moderada 0,9168 0,8399-1,0007 grave 0,9598 0,8877-1,0377 leve 1,0257 1,0054-1,0465 Escore do SF-12 moderada 1,0279 1,0040-1,0523 grave 1,0210 0,9992-1,0432 AHS: apneia/hipopneia do sono; ESE: Escala de Sonolência de Epworth; GHQ: General Health Questionnaire; SF-12: 12-Item Short-Form Health Survey.

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Avaliação de um modelo de predição para apneia do sono em pacientes submetidos a polissonografia

IMC, a circunferência do pescoço e o relato de apneia testemunhada.

A prevalência de obesidade foi elevada na população estudada, tanto a geral, medida pelo IMC, como a localizada, representada pela circunferência do pescoço. Essas duas variáveis também apresentaram relevância na predição do log IAH e associaram-se de forma independente à presença de apneia do sono para qualquer nível de gravidade, como evidenciado pelo modelo de regressão multinomial. Na população adulta de meia-idade, a obesidade é o principal fator de risco para a apneia do sono. (5,26) A apneia do sono esteve associada com a hipertensão e o diabetes, mas não com outras comorbidades ou hábitos de vida. Em um estudo de caso-controle na população geral em que os casos de apneia do sono foram pareados a controles quanto à idade, gênero, código postal e médico consultado nos últimos 2 anos, relatou-se que os casos apresentaram maior frequência de tratamento para doenças cardiovasculares em geral, assim como para hipertensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva, arritmia cardíaca e doença obstrutiva crônica de vias aéreas. (27) Esses achados são similares aos nossos no que concerne à hipertensão arterial. É importante lembrar que a falta de correlação dessas comorbidades no modelo final de nosso estudo pode ser justificada por falta de poder estatístico, devido ao pequeno número de casos.

Nosso modelo de regressão linear para predição do log IAH conseguiu explicar 39% da variabilidade da variável resposta. A adição de achados anatômicos das vias aéreas superiores, verificados por exame físico, tal como fora utilizado em alguns estudos prévios, mas não realizados no presente estudo, talvez elevasse o rendimento desses modelos.

Após o ajuste para as diversas variáveis de confusão na regressão logística multinomial, a idade, o IMC, a circunferência do pescoço e a apneia testemunhada permaneceram estatisticamente associadas à apneia do sono leve, moderada ou grave, sendo que o IMC foi a variável que apresentou maior força de associação para todos os níveis de gravidade.

Diversas tentativas de predição de apneia do sono sem o uso de polissonografia têm sido feitas e descritas na literatura. Esses modelos diferem entre si pela diversidade da natureza

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das variáveis incluídas nos estudos e pelas diferentes definições de caso, dificultando a comparação entre os resultados obtidos nesses estudos. (12,13,27,28) O uso de análises de regressão múltipla com a inclusão de variáveis clínicas tem produzido bons modelos de predição. Quatro desses modelos de predição do IAH foram avaliados prospectivamente e mostraram ter alta sensibilidade (85-98%), mas baixa especificidade (33-39%). (29) As variáveis incluídas nesses modelos foram apneia testemunhada, hipertensão arterial, IMC, idade, roncos, circunferência do pescoço e sexo. (30) Nosso estudo foi baseado em uma população selecionada de pacientes, o que limita a validade externa dos resultados no que concerne à estimativa de prevalência de apneia do sono.

Apesar de não ser possível generalizar nossos achados para a população geral ou para uma população muito distinta da estudada no presente trabalho, a procura por modelos de predição é uma importante ferramenta para se fazer a triagem de pacientes suspeitos e maximizar a indicação da polissonografia. O uso de variáveis clínicas e sociodemográficas agregou pouco valor na diferenciação de pacientes com apneia do sono em pacientes com suspeita clínica e encaminhados para polissonografia. É possível que as informações incluídas no presente estudo expliquem melhor a variabilidade do IAH na população geral não submetida à triagem clínica.

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Sobre os autores Silvio Musman

Médico Pneumologista. Hospital Júlia Kubitschek, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG – Belo Horizonte (MG) Brasil.

Valéria Maria de Azeredo Passos

Professora Associada. Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil.

Izabella Barreto Romualdo Silva

Graduanda em Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil.

Sandhi Maria Barreto

Professora Adjunta. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil. Consultora. Grupo Técnico Consultor em Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Coordenação de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília (DF) Brasil.

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Artigo Original Impacto clínico do diagnóstico de sepse à admissão em UTI de um hospital privado em Salvador, Bahia* Clinical impact of sepsis at admission to the ICU of a private hospital in Salvador, Brazil

Verena Ribeiro Juncal, Lelivaldo Antonio de Britto Neto, Aquiles Assunção Camelier, Octavio Henrique Coelho Messeder, Augusto Manoel de Carvalho Farias

Resumo Objetivo: Descrever as características clínicas, os dados laboratoriais e o desfecho clínico de pacientes sépticos e não sépticos admitidos em UTI de um hospital privado na cidade de Salvador, Bahia, e identificar variáveis clínicas relacionadas ao pior prognóstico dos pacientes sépticos. Métodos: Foi realizado um estudo longitudinal que incluiu todos os pacientes admitidos na UTI geral do Hospital Português, Salvador (BA), entre junho de 2008 e março de 2009. Na admissão na UTI, dois grupos de pacientes foram identificados: sépticos e não sépticos.

Foram coletados dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais, e o escore Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) foi calculado. Resultados: Dos 144 pacientes do estudo, 29 (20,1%) eram sépticos. Entre os pacientes sépticos, 55,2% eram do sexo masculino, a média de idade foi de 73,1 ± 14,6 anos, e a média do escore do APACHE II foi de 23,8 ± 9,1. No grupo não séptico, 36,3% eram do sexo masculino, a média de idade foi de 68,7 ± 17,7 anos, e a média do escore do APACHE II foi de 18,4 ± 9,5. Houve associações estatisticamente significantes entre o diagnóstico de sepse e as seguintes variáveis: escore do APACHE II, mortalidade na UTI, mortalidade hospitalar, FC, pressão arterial média, valor de hematócrito, contagem de leucócitos e uso de antibioticoterapia. O uso de medidas de suporte e valores reduzidos de hematócrito se relacionaram com um pior prognóstico entre os pacientes sépticos. Conclusões: Os pacientes diagnosticados com sepse apresentaram piores desfechos clínicos, provavelmente por causa de sua maior gravidade. O nível de hematócrito foi a única variável capaz de predizer o risco de morte entre pacientes sépticos.

Descritores: Sepse/epidemiologia; Sepse/mortalidade; Unidades de terapia intensiva.

Abstract Objective: To describe the clinical characteristics, laboratory data, and clinical outcomes of patients with and without sepsis admitted to the ICU of a private hospital in the city of Salvador, Brazil, and to identify clinical variables related to a worse prognosis in those with sepsis. Methods: This was a longitudinal study including all patients admitted to the general ICU of the Hospital Português, in the city of Salvador, Brazil, between June of 2008 and March of 2009. At ICU admission, two groups of patients were identified: with sepsis and without sepsis. Epidemiological, clinical and laboratory data were collected, and the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) score was calculated. Results: Of the 144 patients in the study, 29 (20.1%) had sepsis.

Among the patients with sepsis, males accounted for 55.2%, the mean age was 73.1 ± 14.6 years, and the mean APACHE II score was 23.8 ± 9.1, compared with 36.3%, 68.7 ± 17.7 years, and 18.4 ± 9.5, respectively, among those without sepsis. There were significant associations between a diagnosis of sepsis and the following variables: APACHE II score; in-hospital mortality; ICU mortality; HR; mean arterial pressure; hematocrit level; white blood cell count; and antibiotic use. The use of life support measures and lower hematocrit levels were associated with a worse prognosis in the patients with sepsis. Conclusions: The patients diagnosed with sepsis presented worse clinical outcomes, probably due to their greater severity. Hematocrit level was the only variable that was a predictor of mortality risk in the patients with sepsis.

Keywords: Sepsis/epidemiology; Sepsis/mortality; Intensive care units.

* Trabalho realizado no Hospital Português, Salvador (BA) Brasil.

Endereço para correspondência: Verena Ribeiro Juncal. Avenida Sete de Setembro, 1978, apto. 1701, Vitória, CEP 40080-002, Salvador, BA, Brasil.

Tel 55 71 3336-2331. E-mail: verenajuncal@gmail.com Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 17/3/2010. Aprovado, após revisão, em 26/10/2010.

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Introdução O desenvolvimento das UTI contribuiu para um melhor atendimento e cuidado de pacientes criticamente enfermos ao longo dos anos, pois concentra em um só local equipamentos de alta tecnologia com uma equipe multiprofissional especializada.(1) As UTI foram implantadas no Brasil a partir da década de 1970 e, desde então, alguns estudos nacionais têm avaliado o perfil clínico, epidemiológico e laboratorial desses pacientes com a finalidade de identificar a gravidade dos pacientes admitidos em UTI e melhorar o planejamento dessa assistência especializada.(2) Dentre todas as doenças que acometem pacientes críticos, a sepse é motivo de grande preocupação por ser a principal causa de morte nas UTI e uma das principais causas de morte em geral nos EUA.(3) A sepse é definida como uma síndrome clínica constituída por uma resposta inflamatória sistêmica associada a um foco infeccioso.(4) No entanto, quando não tratada adequadamente, pode evoluir rapidamente para choque séptico, podendo resultar em falência de órgãos e óbito. Nos EUA, observou-se que a incidência de sepse aumentou de 82,7 para 240,4 casos a cada 100.000 indivíduos no período entre 1979 e 2000.(3) A incidência de sepse em pacientes admitidos em UTI varia de 9% a 31%.(5-9) A mortalidade da sepse varia de acordo com a gravidade do quadro clínico.

Apesar de a mortalidade por sepse ter diminuído de 27,8% para 17,9% em 22 anos nos EUA, a proporção de indivíduos acometidos ainda é muito grande.(3) Dados da literatura evidenciam uma média de mortalidade em UTI para pacientes sépticos entre 10% e 64%, inclusive em séries nacionais.(5-13) Já outros estudos nos quais pacientes admitidos em UTI, sépticos ou não, foram avaliados constataram uma mortalidade variando de 25% a 38%.(1,2,13) O primeiro estudo brasileiro de grande porte foi o Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES), que avaliou o perfil de pacientes admitidos nas UTI das regiões Sul e Sudeste com o intuito de determinar a incidência de sepse nesses pacientes.

(5) Naquele estudo, foi observada uma incidência de 30,5% de pacientes internados com sepse nas UTI, e foi estabelecido que a diferença da taxa de sobrevivência entre os pacientes sépticos e não sépticos após 28 dias de internação foi de 66% e 88%, respectivamente.(5) Muitos estudos J Bras Pneumol. 2011;37(1):85-92

nacionais avaliaram pacientes admitidos em UTI com sepse isoladamente,(8,10-12) enquanto outros caracterizaram o perfil clínico e epidemiológico de todos os pacientes admitidos a sua UTI.(1,2,13) No entanto, poucos pesquisadores realizaram uma comparação clínico-epidemiológica entre pacientes admitidos com sepse e aqueles sem sepse na UTI, aspecto esse que poderia identificar variáveis clínicas relacionadas ao prognóstico desses pacientes. Baseado em estudos anteriores, espera-se que os pacientes com sepse apresentem piores desfechos clínicos, tais como aumento da mortalidade e do tempo de internação hospitalar, além de piores parâmetros vitais e laboratoriais.(8,10,11) Faz-se necessário validar tais aspectos nessa população específica para que protocolos e futuras intervenções possam ser fundamentados.

O objetivo deste estudo foi descrever as características clínicas, laboratoriais e o desfecho clínico de pacientes sépticos e não sépticos admitidos em uma UTI privada no estado da Bahia e identificar variáveis clínicas relacionadas ao prognóstico dos pacientes sépticos.

Métodos Foi realizado um estudo longitudinal com pacientes adultos internados em uma UTI e acompanhados durante todo o período de internamento. O estudo foi realizado na UTI geral do Hospital Português, localizado na cidade de Salvador (BA), que é um hospital privado beneficente com 300 leitos e com uma UTI geral composta por 24 leitos. A média de internamentos do hospital é de 1.000 pacientes/ mês, e não há predomínio de nenhuma especialidade em particular.

Foram incluídos todos os pacientes admitidos na UTI geral no período entre junho de 2008 e março de 2009. Os critérios de exclusão foram tempo de internação em UTI menor que 24 h, idade menor que 18 anos e recusa em participar do estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Português. O termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelo paciente ou, na sua incapacidade, por seu responsável legal ou familiar.

Os dados foram obtidos através da consulta aos prontuários de 144 pacientes e registrados em uma ficha confidencial de coleta de dados.

Foram obtidos os seguintes dados: sexo; idade; data de admissão, da alta da UTI e da

Impacto clínico do diagnóstico de sepse à admissão em UTI de um hospital privado em Salvador, Bahia

alta hospitalar; motivo de internação; foco infeccioso; desfecho clínico do paciente na UTI e no hospital; e uso das seguintes medidas de suporte nas primeiras 24 h de UTI: dieta enteral, profilaxia para tromboembolismo venoso, profilaxia para lesão aguda de mucosa gástrica, ventilação mecânica, antibioticoterapia, uso de corticoides e uso de noradrenalina. Também foram coletados os piores resultados das primeiras 24 h após a admissão dos seguintes exames: hematócrito, leucograma, plaquetas, glicemia, tempo de tromboplastina parcial ativada, tempo da ativação da protrombina com relação normalizada internacional, creatinina, sódio, potássio, pH sanguíneo, PaO2, PaCO2, bicarbonato, SaO2, base excess, lactato, além de medidas de FC, FR, temperatura e pressão arterial média.

Foi observado se os pacientes apresentavam sepse no momento da internação na UTI, sendo a sepse definida, de acordo com as orientações da Conferência Internacional de Definições de Sepse de 1991,(4) como um processo infeccioso associado a dois ou mais dos seguintes critérios: temperatura > 38°C ou < 36°C; FC > 90 bpm; FR > 20 ciclos/min ou PaCO2 < 32 mmHg; e leucócitos > 12.000 células/mm3 ou < 4.000 células/mm3. Após a classificação, foram identificados dois grupos de pacientes: sépticos e não sépticos.

Todos os pacientes admitidos na UTI tiveram o escore Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) calculado nas primeiras 24 h da admissão, tendo sido utilizados os piores dados clínicos e laboratoriais das primeiras 24 h da internação na UTI.

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A análise estatística foi realizada com o auxílio do programa Statistical Package for Social Sciences, versão 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Para as variáveis contínuas, foi estudada a distribuição dos dados através do teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste t de Student foi utilizado para a avaliação das diferenças das variáveis contínuas caso houvesse distribuição paramétrica. Para dados não paramétricos, foi utilizado o teste de MannWhitney. Para a análise de proporções, foi usado o teste do qui-quadrado. As variáveis contínuas foram apresentadas na forma de médias ± dp, e as variáveis categóricas foram expressas como valores absolutos e porcentagens. Foram considerados estatisticamente significativos os valores de p < 0,05.

Resultados Foram avaliados 144 pacientes admitidos na UTI, sendo 29 (20,1%) com sepse e 115 (79,9%) sem sepse. Entre o grupo dos sépticos, 55,2% eram do sexo masculino, e a média de idade foi de 73,1 ± 14,6 anos. Já nos pacientes sem sepse, somente 36,3% eram do sexo masculino, e a média de idade foi de 68,7 ± 17,7 anos. A média do escore APACHE II foi de 23,8 ± 9,1 e 18,4 ± 9,5 nos pacientes sépticos e não sépticos, respectivamente. Entre as variáveis estudadas acima, houve associações estatisticamente significativas do diagnóstico de sepse com a média do APACHE II (p = 0,012) e com o motivo de internação (p = 0,049; Tabela 1).

O motivo de internação foi predominantemente de natureza clínica em ambos os grupos, correspondendo a 89,7%

Tabela 1 - Variáveis clinicas e demográficas dos pacientes estudados nos grupos com e sem sepse.a Variáveis Com sepse Sem sepse p Masculino/feminino, %/% 55,2/48,8 36,3/63,7 0,064 Idade, anos 73,1 ± 14,6 68,7 ± 17,7 0,176 Internação por motivo clínico, % 89,7 72,1 0,049 APACHE II 23,8 ± 9,1 18,4 ± 9,5 0,012 Tempo de internação, dias UTI 9,3 ± 10,1 6,9 ± 9,6 0,276 Hospitalar 31,9 ± 30,0 20,8 ± 22,7 0,088 Mortalidade, % UTI 38,5 15,2 0,003 Hospitalar 60,0 20,6 0,000 APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II. aValores expressos em média ± dp, exceto quando houver indicação diferente.

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e 72,1% das internações entre os pacientes sépticos e não sépticos, respectivamente. As categorias diagnósticas à admissão na UTI de todos os pacientes e o foco de infecção nos pacientes sépticos estão esquematizados nas Tabelas 2 e 3, respectivamente.

O tempo de permanência em UTI foi maior no grupo dos sépticos, sendo de 9,3 ± 10,1 dias vs. 6,7 ± 9,6 dias em relação ao grupo dos não sépticos. A mesma predominância foi observada quanto ao tempo de internação hospitalar: 31,9 ± 30,0 dias e 20,8 ± 22,7 dias nos pacientes com e sem sepse, respectivamente. No entanto, não houve associações significativas entre essas variáveis (Tabela 1).

O óbito em UTI foi observado em 38,5% dos pacientes com sepse vs. 15,2% dos sem sepse.

Já a mortalidade hospitalar foi de 60,0% e 20,6% nos pacientes com e sem sepse na UTI, respectivamente. Foi constatada uma associação do diagnóstico de sepse com mortalidade em UTI (p = 0,003) e com mortalidade hospitalar (p < 0,001; Tabela 1).

As médias das temperaturas foram muito semelhantes entre os dois grupos, de 36,5 ± 1,3°C e de 36,3 ± 0,9°C nos pacientes com e sem sepse, respectivamente. A pressão arterial média foi mais baixa nos pacientes com sepse do que naqueles sem sepse (87,6 ± 26,4 mmHg vs. 102,2 ± 29,0 mmHg). Além disso, 34,5% dos pacientes sépticos estavam hipotensos à admissão vs. 9,6% entre os sem sepse. As médias das FCs foram superiores nos pacientes sépticos (110,5 ± 26,7 bpm vs. 93,9 ± 27,3 bpm). Porém, as médias das FRs de ambos os grupos foram acima do normal (25,9 ± 5,8 ciclos/min e 23,8 ± 6,3 ciclos/min nos indivíduos com e sem sepse, respectivamente). Foram observadas associações estatisticamente significativas do diagnóstico de sepse na UTI com as medidas de pressão arterial média (p = 0,013) e com a FC (p = 0,005; Tabela 4).

Pacientes com sepse apresentaram mais frequentemente contagens de leucócitos > 10.000/mm3 e valores de hematócrito inferiores aos dos pacientes sem sepse. Diferenças significativas nos valores das plaquetas, razão normalizada internacional, base excess e lactato não foram observadas entre os grupos.

Os parâmetros gasométricos (PaCO2, PaO2, SaO2 e bicarbonato) não obtiveram diferenças estatisticamente significantes (Tabela 4).

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Tabela 2 - Motivos de internação em UTI dos pacientes estudados nos grupos com e sem sepse.a Motivos Com sepse Sem sepse Pulmonar 27,6 22,1 Cardiovascular 0,0 5,3 Neurológico 0,0 28,3 Gastroenterológico 0,0 4,4 Urológico 10,3 4,4 Sepse 48,3 0,0 Pós-operatório 10,3 27,9 Outros 3,5 7,6 Total 100 100 Valores expressos em %.

a

Os pacientes com sepse necessitaram medidas de suporte mais frequentemente do que aqueles sem sepse, como uso de drogas vasoativas (35,5% vs. 15,0%; p = 0,05), antibioticoterapia (100,0% vs. 74,8%; p < 0,001), corticoterapia (72,4% vs.

58,0%; p = 0,081) e ventilação mecânica (41,4% vs. 25,0%; p = 0,081).

Entre os pacientes sépticos, algumas variáveis relacionaram-se com o desfecho clínico de mortalidade em UTI ou hospitalar. A média do valor de hematócrito foi de 23,45 ± 8,62% nos que evoluíram ao óbito em UTI vs. 29,84 ± 5,70% nos que sobreviveram (p = 0,028). O uso de ventilação mecânica nas primeiras 24 h em UTI também se mostrou estatisticamente significativo com o desfecho dos pacientes sépticos, pois entre aqueles submetidos a essa intervenção, 63,6% evoluíram ao óbito na UTI (p = 0,045) e 90,1%, no hospital (p = 0,013).

A mortalidade também foi maior nos pacientes que utilizaram corticoides (55,6% vs. 7,4%; p = 0,029) e drogas vasoativas (88,9% vs. 50,0%; p = 0,049).

Discussão O presente estudo revelou uma alta proporção de pacientes diagnosticados com Tabela 3 - Focos de infecção nos pacientes do grupo com sepse (n = 29).

Focos % Respiratório 48,3 Urinário 27,6 Sanguíneo 3,4 Cateter 6,9 Abdominal 6,9 Outros 6,9

Impacto clínico do diagnóstico de sepse à admissão em UTI de um hospital privado em Salvador, Bahia

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Tabela 4 - Resultados de gasometria arterial, hemograma completo e dados vitais dos pacientes estudados nos grupos com e sem sepse.a Variáveis Com sepse Sem sepse p pH arterial 7,38 ± 0,074 7,39 ± 0,09 0,577 36,02 ± 9,05 40,24 ± 15,43 0,061 PaCO2, mmHg 104,12 ± 41,41 120,57 ± 62,21 0,094 PaO2, mmHg Bicarbonato, mEq/L 21,64 ± 5,68 23,25 ± 5,23 0,174 93,21 ± 14,60 96,62 ± 8,50 0,236 SaO2,% Temperatura, °C 36,5 ± 1,3 36,3 ± 0,1 0,443 Pressão arterial média, mmHg 87,6 ± 26,4 102,2 ± 29,0 0,013 FC, bpm 110,5 ± 26,7 93,1 ± 27,3 0,005 FR, ciclos/min 25,9 ± 5,8 23,8 ± 6,3 0,093 Hematócrito, % 27,4 ± 7,4 36,4 ± 7,2 < 0,001 18.569 ± 9.254 11.873 ± 5.877 0,001 Leucócitos, células/mm3 234.717 ± 132.948 233.867 ± 123.043 0,975 Plaquetas, /mm3 Razão normalizada internacional 1,53 ± 0,95 1,42 ± 0,84 0,566 Base excess, mmol/L −3,24 ± 5,56 −1,56 ± 5,09 0,050 Lactato, mg/dL 1,88 ± 1,09 1,90 ± 1,58 0,909 Resultados expressos em média ± dp.

a

sepse na admissão na UTI avaliada. O número encontrado assemelhou-se aos de dois estudos multicêntricos nacionais referentes à presença de sepse em UTI: o estudo BASES apresentou uma incidência de 20,3% e o estudo Sepse Brasil teve uma incidência de 16,7%.(5,8) No entanto, a sepse é um processo dinâmico, e muitos pacientes que não cumprem critérios para sepse na admissão em UTI podem apresentá-los nos dias subsequentes. O estudo BASES, por exemplo, revelou que 9,6% de todos os pacientes incluídos foram diagnosticados com sepse somente após a admissão na UTI.(5) A média elevada de idade (> 60 anos) dos pacientes admitidos na UTI neste estudo, independentemente do diagnóstico de sepse, também é uma constante em estudos nacionais e em países desenvolvidos, como EUA, Reino Unido, França e Espanha, já que a expectativa de vida vem aumentando, e idosos têm um maior risco de apresentar doenças graves que podem resultar em internação em UTI.(2,3,5-10,12-14) Um estudo nos EUA constatou que, no período de 22 anos, a média de idade de pacientes com sepse aumentou de 57,4 anos para 60,8 anos.(3) Além disso, o mesmo estudo reforça dados da literatura quanto à maior média de idade de pacientes com diagnóstico de sepse em UTI quando comparados aos pacientes sem sepse, o que pode refletir uma maior vulnerabilidade do sistema imunológico de indivíduos mais idosos perante processos infecciosos.

Neste estudo, o sexo masculino esteve mais associado à admissão por sepse na UTI, embora o tipo de delineamento adotado não permita a realização de uma inferência causal. A literatura corrobora esse achado,(8,10,13,15) e alguns estudos defendem que diferenças hormonais entre os sexos e níveis mais elevados de mediadores antiinflamatórios nas mulheres sejam as prováveis causas das maiores incidências de sepse e piores desfechos no sexo masculino.(15,16) O escore do APACHE II esteve mais alto nos pacientes admitidos com sepse, havendo uma diferença importante entre as médias dos dois grupos de pacientes, o que também foi observado no estudo BASES.(5) Isso se deve ao fato de que pacientes sépticos apresentam mais frequentemente comorbidades associadas e distúrbios agudos que alteram seus dados vitais e muitos exames laboratoriais, os quais compõem os critérios do APACHE II.(5,8) Além disso, os valores encontrados neste estudo (18,4 ± 9,5 e 23,8 ± 9,1 para pacientes não sépticos e sépticos, respectivamente) foram limítrofes às médias encontradas na literatura.

Em estudos nacionais, as médias do APACHE II para pacientes gerais internados em UTI variam entre 15,0 e 18,4.(2,5,13) Já no que se refere a pacientes sépticos, a maioria dos estudos revela uma média de escore do APACHE II entre 18 e 20, havendo algumas exceções, como em um estudo na Espanha cuja média foi de 25,5 ± 7,1.(5,8-10,12) Os valores levemente aumentados J Bras Pneumol. 2011;37(1):85-92

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Juncal VR, Britto Neto LA, Camelier AA, Messeder OHC, Farias AMC

encontrados neste estudo podem ser resultado do perfil da UTI estudada, onde predominam pacientes de maior idade com doenças crônicas e maior número de internações clínicas. Já se havia comprovado a associação do escore do APACHE II com a gravidade e a mortalidade de pacientes nas UTI, mas este estudo reforça também a associação desse escore com o diagnóstico de sepse, por se tratar de um quadro de importante gravidade.

A mortalidade de pacientes sépticos em UTI, assim como a mortalidade hospitalar, foi superior àquela de pacientes não sépticos, evidenciando o impacto dessa síndrome clínica e reforçando a importância do tratamento precoce para minimizar os efeitos sobre os desfechos clínicos. Constatou-se também que a mortalidade hospitalar de pacientes sépticos (60,0%) foi muito maior do que a encontrada na UTI (38,5%). Esse fato pode fundamentar uma abordagem mais cautelosa desses pacientes, inclusive no momento da alta da UTI, já que um estudo mostrou que pacientes com quadros prévios de sepse podem ser ameaçados por suas complicações até 5 anos depois, pois o episódio agudo de sepse pode levar a alterações orgânicas irreversíveis que podem repercutir tardiamente, como, por exemplo, a piora de doenças crônicas.(17) A mortalidade em UTI de pacientes não sépticos encontrada neste estudo foi de 15,2%, discretamente superior àquela observada no estudo BASES (12%).(5) Já a mortalidade em UTI de pacientes sépticos foi de 38,5%, similar à encontrada em outros estudos.(5,8,10,12,13) Como este estudo não separou o grupo global de sepse em “sepse grave” e “choque séptico”, não foi possível comparar melhor a mortalidade com mais dados da literatura, pois muitos estudos fazem essa distinção e evidenciam uma mortalidade muito maior entre os pacientes que cumprem critérios para sepse grave e choque séptico.

O tempo de internação em UTI e o tempo hospitalar foram muito superiores no grupo dos sépticos do que no grupo dos não sépticos, já que, em geral, pacientes com quadros prévios de sepse requerem maior tempo de observação e têm maiores chances de complicações. A nossa média de tempo de internação em UTI dos pacientes sépticos foi inferior àquelas encontradas em estudos realizados em Pernambuco e no Acre, além daquela encontrada no estudo multicêntrico Sepse Brasil,(2,8,10) mas foi superior à encontrada J Bras Pneumol. 2011;37(1):85-92

em um estudo no Rio Grande do Sul.(12) É importante ressaltar o tempo prolongado de internação hospitalar dos pacientes sépticos observado neste estudo (31,9 ± 30,0 dias), pois isso pode indicar possíveis complicações dos pacientes ao saírem da UTI ou até mesmo a necessidade de reinternação na UTI. Ressalta-se que a temperatura isoladamente não deve ser um critério a ser valorizado no diagnóstico de sepse, pois os pacientes admitidos com sepse não tiveram seus valores de temperatura significativamente diferentes daqueles sem sepse.

Já foi observado que o uso de medidas de suporte em UTI, tais como antibioticoterapia, corticoterapia, drogas vasoativas e ventilação mecânica, está associado à mortalidade de pacientes internados em UTI, mas este estudo reforça o fato de que pacientes com sepse requerem uma quantidade muito maior desses procedimentos, havendo uma associação significativa entre seu uso e o diagnóstico de sepse.(2,8) Além disso, o presente estudo apresentou uma população de pacientes sépticos graves, tendo como base a relação evidenciada entre o emprego das medidas supracitadas e a mortalidade.

A alta prevalência do sitio respiratório como fonte de infecção para sepse, demonstrada neste estudo e corroborada por outros autores, é compatível com a proporção de pacientes admitidos com doenças pulmonares, sobretudo com infecções respiratórias. Ressalta-se que esse dado é favorecido pela amostra, composta na sua maioria por idosos, que geralmente apresentam um maior risco de desenvolver tais infecções, além do número crescente de pacientes submetidos à ventilação mecânica em UTI.(5,8,10) O valor do hematócrito apresentou-se como o único marcador laboratorial relacionado ao pior prognóstico de pacientes sépticos. Apesar de poucos estudos a respeito, acredita-se que os altos níveis de mediadores inflamatórios produzidos durante a resposta aguda da sepse resultem na redução da meia-vida dos eritrócitos, por conta de uma deformidade nas membranas dessas células, causada pelas espécies reativas de oxigênio circulantes. Apesar de haver a necessidade de compensação pela medula óssea, a produção de novas hemácias acaba sendo insuficiente, pois tanto a produção de eritropoietina, quanto a resposta da medula óssea ao estímulo da eritropoietina, também são afetadas pelo processo inflamatório. Portanto,

Impacto clínico do diagnóstico de sepse à admissão em UTI de um hospital privado em Salvador, Bahia

a redução da massa eritrocitária aliada à hemodiluição decorrente da expansão volêmica podem resultar na diminuição do valor do hematócrito e indicar um processo inflamatório mais exacerbado nesses pacientes.(18-20) No entanto, futuros estudos são fundamentais para confirmar essas hipóteses.

O estudo apresenta algumas limitações. Os pacientes foram divididos em sépticos e não sépticos. Entretanto, não foi obtido um poder amostral suficiente para avaliar isoladamente a presença de sepse grave e choque séptico. Outra limitação foi o fato de que o diagnóstico de sepse somente foi realizado na admissão à UTI, já que se trata de uma doença de evolução dinâmica e que pacientes inicialmente classificados como não sépticos podem ter evoluído para sepse nos dias subsequentes. Seria interessante relacionar os diagnósticos de base e o foco de infecção dos pacientes sépticos com a mortalidade; no entanto, o tamanho amostral impossibilitou uma análise adequada.

Este estudo demonstrou uma elevada mortalidade de pacientes em UTI com sepse, e houve uma relação da presença de sepse com o prolongamento de internação desses pacientes.

Além disso, este estudo confirmou que a sepse influencia dados vitais e exames laboratoriais, mas somente o valor do hematócrito foi capaz de predizer o risco de morte isoladamente entre os pacientes sépticos. Ressalta-se a alta incidência do emprego de medidas de suporte entre os pacientes sépticos, confirmando a gravidade da doença e a relação do uso dessas medidas com o pior prognóstico desses pacientes, já que intrinsecamente se tratam de indivíduos mais graves. É necessário que uma pesquisa, envolvendo diversas UTI no estado da Bahia, seja realizada para que conclusões regionais a respeito da sepse em UTI sejam fundamentadas.

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Juncal VR, Britto Neto LA, Camelier AA, Messeder OHC, Farias AMC

Sobre os autores Verena Ribeiro Juncal

Acadêmica de Medicina. Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador (BA) Brasil. Interna. UTI Geral do Hospital Português, Salvador (BA) Brasil.

Lelivaldo Antonio de Britto Neto

Acadêmico de Medicina. Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador (BA) Brasil. Interno. UTI Geral do Hospital Português, Salvador (BA) Brasil.

Aquiles Assunção Camelier

Professor Assistente. Departamento de Farmacologia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador (BA) Brasil. Médico Intensivista. Hospital Português, Salvador (BA) Brasil.

Octavio Henrique Coelho Messeder

Professor Adjunto. Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, Salvador (BA) Brasil. Coordenador. UTI Geral do Hospital Português, Salvador (BA) Brasil.

Augusto Manoel de Carvalho Farias

Médico Pneumologista Intensivista. UTI Geral do Hospital Português, Salvador (BA) Brasil.

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Original Article Epidemiological profile of adult patients with tuberculosis and AIDS in the state of Espírito Santo, Brazil: Cross-referencing tuberculosis and AIDS databases* Perfil epidemiológico de pacientes adultos com tuberculose e AIDS no estado do Espírito Santo, Brasil: Relacionamento dos bancos de dados de tuberculose e AIDS

Thiago Nascimento do Prado, Antonio Luiz Caus, Murilo Marques, Ethel Leonor Maciel, Jonathan E. Golub, Angélica Espinosa Miranda

Abstract Objective: To evaluate the epidemiological profile of patients with tuberculosis (TB) only and that of patients with TB/AIDS in the state of Espírito Santo, Brazil, between 2000 and 2006. Methods: For the patients of interest, we collected demographic and clinical data from the Epidemiological Surveillance Center (TB database), Brazilian Case Registry Database, and Brazilian National Mortality Database, as well as the Brazilian National CD4+/ CD8+ T Lymphocyte Count and Viral Load Network Laboratory Test Control System and the Logistic Medication Monitoring System (HIV/AIDS databases). All of the compiled data were cross-referenced. Results: During the study period, we identified 9,543 TB patients > 15 years of age, 437 of whom (4.6%) had AIDS. The median age did not differ between TB/AIDS and TB-only patients (35 years vs. 38 years). Of the 437 TB/AIDS patients, 298 (68.2%) were male, and 156 (35.8%) were in the 30-39 age bracket. In terms of TB treatment outcome, 79.0% were cured, 9.7% were referred to other facilities, 6.0% died, 5.2% abandoned treatment, and 0.2% developed multidrug-resistant TB. Death was 4.75 times more common in patients with TB/AIDS than in those with TB only.

Pulmonary TB accounted for 82.4% of the cases. The combination of pulmonary and extrapulmonary TB was 8.2 times more common in the TB/AIDS patients than in the TB-only patients (95% CI: 6.2-10.8). Conclusions: Our results emphasize the significance of AIDS among TB patients in Brazil, as well as the importance of evaluating secondary data in order to improve their quality and develop public health interventions.

Keywords: Tuberculosis; Acquired immunodeficiency syndrome; Brazil.

Resumo Objetivo: Avaliar o perfil epidemiológico de pacientes com tuberculose (TB) e daqueles com TB e HIV no estado do Espírito Santo entre 2000 e 2006. Métodos: Coletamos dados demográficos e clínicos dos pacientes de interesse do Centro de Vigilância Epidemiológica do Estado do Espírito Santo (banco de dados para TB), do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, do Sistema de Informação sobre Mortalidade, do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais da Rede Nacional de Contagem de Linfócitos CD4+/CD8+ e Carga Viral e do Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (bancos de dados para HIV/AIDS). Todos os dados compilados foram cruzados.

Resultados: Durante o período do estudo, 9.543 pacientes com TB > 15 anos de idade foram identificados, dos quais 437 (4,6%) tinham HIV. A mediana de idade não diferiu entre os pacientes com TB/AIDS e somente com TB (35 anos vs. 38 anos). Dos 437 pacientes com TB/AIDS, 298 (68,2%) eram homens, e 156 (35,8%) estavam na faixa etária de 30-39 anos. Quanto ao desfecho do tratamento da TB, 79,0% foram curados, 9,7% foram transferidos para outros locais, 6,0% foram a óbito, 5,2% abandonaram o tratamento, e 0,2% desenvolveram TB multirresistente. O óbito foi 4,75 vezes mais comum nos pacientes com TB/AIDS do que naqueles somente com TB. A TB pulmonar representou 82,4% dos casos. A combinação de TB pulmonar e extrapulmonar foi 8,2 vezes mais frequente nos pacientes com TB/AIDS do que naqueles somente com TB (IC95%: 6,2-10,8). Conclusões: Nossos resultados enfatizam a significância da AIDS em pacientes com TB no Brasil, assim como a importância de se avaliar dados secundários a fim de melhorar a sua qualidade e desenvolver intervenções de saúde pública.

Descritores: Tuberculose; Síndrome de imunodeficiência adquirida; Brasil.

* Study carried out at the Federal University of Espírito Santo, Vitória, Brazil.

Correspondence to: Angélica Espinosa Miranda. Centro de Ciências da Saúde, Núcleo de Doenças Infecciosas, Avenida Marechal Campos, 1468, Maruípe, CEP 29040-090, Vitória, ES, Brazil.

Tel 55 27 2122-7210. E-mail: espinosa@ndi.ufes.br Financial support: The study received financial support from the World Bank Reaching the Poor Program and from the International Clinical Operational and Health Services Research and Training Award (ICOHRTA; AIDS/TB grant no. 5 U2R TW006883-02).

Submitted: 10 September 2010. Accepted, after review, 26 October 2010.

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Prado TN, Caus AL, Marques M, Maciel EL, Golub JE, Miranda AE

Introduction Tuberculosis (TB) is thought to be an ancient disease that has reemerged as a significant cause of morbidity and mortality in various countries.

According to the World Health Organization, Brazil ranks 14th among the 22 high-burden countries that are responsible for 80% of the total number of cases of TB worldwide.(1) In Brazil, there are an estimated 120,000 new TB cases per year.(1) In 2007, the national mean TB incidence rate was 54.7/100,000 population, which is similar to that reported for the state of Espírito Santo (56.0/100,000 population).(2) Since the 1980s, HIV has been one of the main factors contributing to the resurgence of TB in developed and developing countries alike.

(3) The virus has altered the balance between human beings and Koch’s bacillus, as well as having a noticeable impact on the epidemiology, natural history, and clinical evolution of TB.(4,5) Co-infection with TB/HIV results in higher mortality rates than does HIV infection alone.

(6) Resistance to antituberculosis drugs, as well as an increased risk of transmission, has also emerged as a problem due to noncompliance with the TB treatment.(3) It has been shown that HIV-infected patients are at greater risk of reactivation of latent TB infection,(7) due to a deficient immunological response,(8) and that AIDS is a strong risk factor for death in TB patients.(7) In co-infected patients, mortality is commonly related to delayed diagnosis, because some HIV-infected individuals postpone seeking health care in order to avoid receiving an AIDS diagnosis.(9) Therefore, the Brazilian National Tuberculosis Control Plan recommends that all patients diagnosed with TB be submitted to serological investigation for HIV.(3) In 1992, the number of AIDS cases in Brazil was the second highest in the Americas, and, ultimately, HIV/AIDS contributed to the resurgence of high TB incidence rates in the 1990s.(10) The incidence of AIDS increased in the mid 1990s, with a peak of 19/100,000 population in 1998. By December of 2007, 506,499 cases of AIDS had been reported in Brazil. Approximately 80% of the AIDS patients reside in the Southeast and South of Brazil. The Southeast, where the state of Espírito Santo is located, has been the most affected region since the beginning of the epidemic. However, despite the high incidence rate, the number of AIDS cases in the region has remained stable, at approximately 17,000 cases per year.(2) J Bras Pneumol. 2011;37(1):93-99

It has been estimated that, in the year 2000, 11% of all adults with TB also had HIV co-infection or AIDS.(11) The World Health Organization estimated that, in 2009, 14% of the 72% of the TB patients tested for HIV were found to be HIV-positive.(1) In mortality surveillance systems, co-infection rates have been reported to be as high as 51% in Rio de Janeiro, Brazil.(6) The greatest impact of the rise in the incidence of TB has been on individuals between 25 and 44 years of age, since this is the age group most affected by HIV.(12) There is a lack of communication between AIDS and TB programs. Co-infected patients are often not identified until their death, highlighting a failure of the health system to detect, diagnose, and treat these related diseases.

(10) The objective of this study was to compile the data from existing TB and AIDS surveillance databases in order to evaluate rates and profiles of adult patients with TB/AIDS, by gender, age, immune status, and mortality.

Methods A descriptive study was designed in order to identify the profile of TB patients residing in the state of Espírito Santo by accessing surveillance data from the Epidemiological Surveillance Center database for the period of January of 2000 to December of 2006. This database has complete and comprehensive data regarding the target population. In addition, data on patients with HIV/AIDS, residing in the same state and during the same study period, were compiled from the following databases: Brazilian Case Registry Database, Brazilian National Mortality Database; Brazilian National CD4+/CD8+ T Lymphocyte Count and Viral Load Network Laboratory Test Control System; and Logistic Medication Monitoring System.

The compiled data were cross-referenced with the RecLink software, version 3,(13) embedded within the STATA program (Stata Corp., College Station, TX, USA), and we used the Statistical Package for the Social Sciences, version 11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) to support the identification of the cases of TB/AIDS. Variables from both types of databases (TB and HIV/AIDS) were combined in such a way as to avoid problems during the cross-referencing process. During the study period, there were 9,958 TB cases and 3,795 AIDS cases in the

Epidemiological profile of adult patients with tuberculosis and AIDS in the state of Espírito Santo, Brazil: Cross-referencing tuberculosis and AIDS databases

state of Espírito Santo. All of those cases were cross-referenced. We compared the data using the name of the patient, the name of the mother of the patient, and the date of birth of the patient, with a mathematical probability of 92% for names and of 90% for dates. Block variables with the gender, first name, and last name of the patient were created in order to optimize the procedure and to identify the patients who were present in both types of databases. Through this procedure, we identified 437 records. The data were checked individually to confirm the concomitant TB/AIDS status, to rule out duplicity, and to fill in missing information. Data from TB patients < 15 years old were excluded, which resulted in 9,543 cases. Cases of TB in subjects reported to have AIDS at the time of the

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diagnosis of TB were classified as TB/AIDS cases.

Patients with TB and without AIDS according to the database were classified as patients with TB only.

Standard descriptive analyses were performed, including frequency distribution for categorical data and calculation of medians and interquartile ranges (IQRs) for continuous variables. Trends in TB/AIDS cases were analyzed regarding selected demographic and clinical characteristics. The prevalence of TB/AIDS was calculated for each risk factor of interest with the respective OR and 95% CI, estimating the strength of association.

Independent risk factors for AIDS were assessed using stepwise logistic regression: variables with p < 0.05 in the bivariate analysis were considered statistically significant and were

Table 1 - Demographic data of adult patients with tuberculosis only and of those with tuberculosis/AIDS in the state of Espírito Santo, Brazil, 2000-2006.

Variable TB only TB/HIV OR (95% CI) (n = 9,106) (n = 437) n (%) n (%) Age bracket, years 15-19 571 (6.3) 2 (0.5) Reference 20-29 2,232 (24.5) 99 (22.7) 9.0 (2.9-28.5) 30-39 2,051 (22.5) 162 (37.1) 15.0 (4.8-47.2) 40-49 1,874 (20.6) 117 (26.8) 12.1 (3.8-38.2) ≥ 50 2,378 (26.1) 57 (13.0) 0.2 (0.1-0.6) Place of residence Urban 8,133 (89.3) 411 (94.1) 2.3 (1.4-3.5) Rural 867 (9.5) 14 (3.2) Reference No data 106 (1.2) 12 (2.7) Gender Male 5,977 (65.6) 300 (68.6) 1.1 (0.9-1.4) Female 3,129 (34.4) 137 (31.4) Reference Level of education, years <1 1,386 (15.2) 38 (8.7) 1.0 (0.51-1.91) 1-3 1,405 (15.4) 143 (32.7) 2.7 (1.48-4.91) 4-7 3,112 (34.2) 164 (37.5) 1.4 (0.77-2.53) 8-11 1,199 (13.2) 56 (12.8) 1.2 (0.65-2.33) ≥ 12 317 (3.5) 12 (2.7) Reference No data 1,575 (18.6) 24 (5.5) Reported cases/year, n 2000 1,350 (14.8) 66 (15.1) Reference 2001 1,365 (15.0) 74 (16.9) 1.1 (0.8-1.6) 2002 1,346 (14.8) 56 (12.8) 0.8 (0.6-1.2) 2003 1,269 (13.9) 69 (15.8) 1.1 (0.8-1.6) 2004 1,287 (14.1) 71 (16.2) 1.1 (0.8-1.6) 2005 1,274 (14.0) 64 (14.6) 1.0 (0.7-1.5) 2006 1,215 (13.3) 37 (8.5) 1.2 (0.9-1.7) TB: tuberculosis.

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Prado TN, Caus AL, Marques M, Maciel EL, Golub JE, Miranda AE

tested in the model, and additional variables were tested in the multivariate model based on previously identified associations (for instance, age and gender). This study was approved by the Review Board of the Federal University of Espírito Santo.

Results A total of 9,958 TB cases were reported to the Epidemiological Surveillance Center during the study period, 9,543 of which in patients over 15 years of age, who were included in the present study. The median age of those patients was 38 years (IQR, 27-50 years). Patients with TB/AIDS accounted for 437 (4.6%; 95% CI:

2.7-6.5%). Therefore, there were 9,106 cases of TB only and 437 cases of TB/AIDS, Of those 437 cases, 26 (6.0%) were not reported in the TB database.

Demographic variables of the TB cases and of the TB/AIDS cases are shown in Table 1. The TB/AIDS comorbidity rates remained relatively stable from 2000 to 2006, with no statistically significant differences. The median age of the patients with TB/AIDS was 35 years (IQR, 30-45 years), whereas that of those with TB only was 39 years (IQR, 27-50 years). The patients with TB/AIDS were more likely to be living in rural areas and to have a lower level of education than were those with TB only.

Table 2 - Clinical data of adult patients with tuberculosis only and of those with tuberculosis/AIDS in the state of Espírito Santo, Brazil, 2000-2006.

Variable TB only TB/HIV OR (95% CI) (n = 9,106) (n = 437) n (%) n (%) Clinical presentation of TB Pulmonary 7,605 (83.5) 240 (54.9) Reference Extrapulmonary 1,202 (13.2) 118 (27.0) 3.0 (2.4-3.8) Both 299 (3.3) 79 (18.1) 8.2 (6.2-10.8) Outcome Cure 7,054 (77.5) 212 (48.5) Reference Noncompliance 463 (5.1) 39 (8.9) 2.6 (1.9-3.7) Death 535 (5.9) 126 (28.8) 7.2 (5.7-9.0) Referral 869 (9.5) 36 (8.2) 1.4 (1.0-2.0) Multidrug-resistant TB 21 (0.2) 2 (0.5) 2.8 (0.7-12.1) No data 164 (1.8) 22 (5.0) Chest X-ray Indicative of TB 7,653 (84.0) 317 (72.5) Reference Normal 382 (4.2) 62 (14.2) 3.8 (2.9-5.1) Other pathologies 138 (1.5) 15 (3.4) 2.0 (1.1-3.7) Not performed 933 (10.2) 43 (9.8) 1.1 (0.8-1.6) Sputum smear testing Positive 5,894 (64.7) 163 (37.3) Reference Negative 1,921 (21.1) 146 (33.4) 2.5 (2.0-3.2) Not performed 1,291 (14.2) 128 (29.3) 3.4 (2.7-4.3) DOTS Yes 2,711 (29.8) 85 (19.5) Reference No 3,815 (41.9) 249 (57.0) 1.8 (1.4-2.3) No data 2,580 (28.3) 103 (23.6) Tuberculin skin test No Reaction 422 (4.6) 78 (17.8) Reference Weak Reaction 270 (3.0) 5 (1.1) 0.1 (0.04-0.26) Strong Reaction 1,652 (18.1) 48 (11.0) 0.2 (0.1-0.3) Not performed 6,755 (74.2) 306 (70.0) 0.3 (0.2-0.3) No data 7 (0.1) 0 (0.0) TB: tuberculosis; and DOTS: directly observed treatment, short-course.

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Epidemiological profile of adult patients with tuberculosis and AIDS in the state of Espírito Santo, Brazil: Cross-referencing tuberculosis and AIDS databases

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Table 3 - Multivariate analysis of factors associated with AIDS among tuberculosis patients in the state of Espírito Santo, Brazil, 2000-2006.

Factors Adjusted OR 95% CI p Age, years (39-49 vs. other age brackets) 1.22 1.12-1.32 0.021 Level of education, years (1-3 years vs. > 3 years) 1.32 1.23-1.41 0.001 Urban areas vs. rural areas 4.91 1.40-17.25 0.013 Extrapulmonary form vs. pulmonary form 3.19 2.51-4.07 0.001 Outcome (survival vs. death) 0.21 0.05-0.94 0.042

Table 2 shows the clinical variables of the TB cases and of the TB/AIDS cases. The patients with TB only were more commonly diagnosed with pulmonary TB, had higher cure rates, presented with evidence of TB on chest X-rays more commonly, and had stronger reactions to the tuberculin skin test. Of the patients with TB/AIDS, 240 (54.9%) presented with the pulmonary clinical form of TB, 118 (27.0%) had the extrapulmonary form, and 79 (18.1%) had both presentations, whereas 83.5% of the patients with TB only had the pulmonary form. Among the extrapulmonary clinical forms, peripheral lymph node TB was the most common presentation (19.9%), followed by meningeal TB and pleural TB (6.4% and 6.2%, respectively).

In terms of the treatment outcome in the TB/ AIDS patients, 48.5% were cured of TB, 8.9% abandoned the treatment, 8.2% were referred to other facilities, 0.5% developed multidrugresistant TB, and 28.8% died (Table 1). Table 3 shows the multivariate analysis of the factors associated with AIDS among the patients with TB in our sample.

Discussion The prevalence of TB/AIDS in the state of Espírito Santo, Brazil, was 4.6% during the study period. In 2000, one group of authors estimated a prevalence of 3.3% (3,762 HIV-positive cases) among the TB cases reported in Brazil.(5) In 2007, the incidence of TB in the state of Espírito Santo was 56 cases/100,000 population, similar to the national average.(2) In terms of age, individuals in the 20-39 age bracket, which represents the most economically active part of the population, were most commonly infected with the TB bacillus.(14,15) The prevalence of TB/AIDS in the population studied is similar to that reported in other studies conducted in Brazil and other regions.(16-18) It has been reported that TB/HIV co-infection

is significantly associated with being in the 30-39 age bracket, with having a low level of education, with living in an urban area, and with having extrapulmonary TB. After the onset of AIDS, extrapulmonary forms of TB are known to have become more common in TB patients.(19,20) In Brazil, the AIDS epidemic has been growing among younger individuals and in females.

However, as observed in other studies,(21,22) the population presenting TB/AIDS in our study included predominately working-age males.

In the present study, a low level of education was an important factor influencing the number of TB/AIDS cases. Since the beginning of the new century, the AIDS epidemic in Brazil has reached new population groups and cities where it had not been previously reported, affecting the less privileged social segments in the country.(23) Such populations have historically been plagued with high TB rates; therefore, the introduction of the AIDS epidemic has worsened the TB problem.

Using education as a proxy measure for poverty, we can suggest that TB/AIDS patients are poorer than are those with AIDS only. Impoverished areas arise out of a sociopolitical context based on differential access to political power and resources. In this context, poverty is associated with little or no political power, as well as extremely limited resources. Consequently, poverty dramatically increases the risk for HIV/ AIDS and TB by providing greater exposure and vulnerability to the infections.(24) Once infected, individuals who are members of poorer populations have a diminished capacity to cope with the consequences of the disease because of impaired access to preventive, diagnostic, and curative services.(24) As reported in other studies,(14) the negative sputum smear test results in patients with pulmonary TB can be attributed to immunodeficiency. In our study, the prevalence of negative sputum smear tests was higher among individuals with TB/AIDS than among J Bras Pneumol. 2011;37(1):93-99

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Prado TN, Caus AL, Marques M, Maciel EL, Golub JE, Miranda AE

those with TB only. This trend should indicate a need for another diagnostic method, such as culture, for all HIV-infected individuals.(25) The treatment of co-infected patients is difficult. Patients with TB require long-term treatment with various medications. For patients with TB/AIDS, compliance with the treatment regimen is difficult due to the extra burden of needing to use concomitant medications to treat the additional infection. This increased difficulty in treatment compliance contributes to the development of multidrug-resistant TB strains.

In the present study, as in other studies, the TB/AIDS patients had a higher mortality rate and a lower cure rate. This supports the notion that TB is the leading cause of death among TB/AIDS patients.(14,16) Therefore, measures such as facilitating and encouraging early diagnosis, should be taken in order to increase the cure rates.

Efforts to prevent and control TB/HIV co-infection in impoverished populations with limited access to health care services are not likely to succeed without an integrated approach that seeks to reduce the underlying social inequities for which Brazil has been known. One challenge in addressing AIDS and TB in informal settlements is how to strategically utilize potential opportunities to create long-term improvements in urban areas with impoverished conditions so that they are better equipped to reduce their vulnerability to this co-infection, as well as to provide the full-range of health care services in order to prevent, treat, and mitigate these diseases.

It is important to use secondary data in order to assess health problems and implement cost-effective health strategies. However, the data must be analyzed and interpreted appropriately,(16) and there is an underlying assumption that data collection is relatively complete. In our study, we identified 26 cases of TB/AIDS (6.0%) that were not reported in the TB database. Underreporting patients and data can have a dramatic impact on programs and interventions that utilize such estimates.

The most important limitation of this study was the definition of TB/AIDS, which included patients diagnosed with TB prior to, concomitant with, or after the diagnosis of AIDS. Another limitation was the fact that we had access only to data related to patients diagnosed with AIDS J Bras Pneumol. 2011;37(1):93-99

and not to those related to HIV-positive patients.

In Brazil, TB is not considered an AIDS-defining illness. Therefore, it is difficult to determine the exact moment of the HIV infection, as well as that of the onset of AIDS and of active TB, which leads to the decision to combine these groups of patients.

The greatest strength of the present study was the sample size, the range of the data, and the cross-referencing of AIDS and TB data. In addition, this study emphasizes the significance of AIDS among TB patients in Brazil, as well as the importance of evaluating secondary data in order to improve the quality of the data set and to develop public health interventions. Surveillance for TB among HIV-infected patients contributes to the development of more coordinated and collaborative approaches for controlling the TB and AIDS epidemics. We conclude that the combination of various surveillance components and data sources improves the knowledge of the AIDS and TB epidemics within groups at increased risk for both infections.

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Sobre os autores Thiago Nascimento do Prado

Assistant Professor. Federal University of Espírito Santo, Vitória, Brazil.

Antonio Luiz Caus

Physician. Federal University of Espírito Santo, Vitória, Brazil.

Murilo Marques

Resident. Federal University of Espírito Santo, Vitória, Brazil.

Ethel Leonor Maciel

Adjunct Professor. Department of Nursing, Federal University of Espírito Santo, Vitória, Brazil.

Jonathan E. Golub

Assistant Professor of Medicine and Epidemiology. Center for Tuberculosis Research, Johns Hopkins University, Baltimore (MD) USA.

Angélica Espinosa Miranda

Adjunct Professor. Department of Social Medicine, Federal University of Espírito Santo, Vitória, Brazil.

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Special Article Myositis-related interstitial lung disease and antisynthetase syndrome*, ** Doença pulmonar intersticial relacionada a miosite e a síndrome antissintetase

Joshua Solomon, Jeffrey J. Swigris, Kevin K. Brown

Abstract In patients with myositis, the lung is commonly involved, and the presence of anti-aminoacyl-tRNA synthetase (anti-ARS) antibodies marks the presence or predicts the development of interstitial lung disease (ILD). A distinct clinical entity—antisynthetase syndrome—is characterized by the presence of anti-ARS antibodies, myositis, ILD, fever, arthritis, Raynaud’s phenomenon, and mechanic’s hands. The most common anti-ARS antibody is anti-Jo-1.

More recently described anti-ARS antibodies might confer a phenotype that is distinct from that of anti-Jo-1positive patients and is characterized by a lower incidence of myositis and a higher incidence of ILD. Among patients with antisynthetase syndrome-related ILD, the response to immunosuppressive medications is generally, but not universally, favorable.

Keywords: Lung diseases, interstitial; Pneumonia; Infection.

Resumo Em pacientes com miosite, é comum o comprometimento pulmonar, e a presença de anticorpos anti-aminoacilRNAt sintetase (anti-ARS) é preditora da presença ou do desenvolvimento de doença pulmonar intersticial (DPI).

Uma entidade clínica distinta — a síndrome antissintetase — é caracterizada pela presença de anticorpos anti-ARS, miosite, DPI, artrite, fenômeno de Raynaud e “mãos de mecânico”. O mais comum anticorpo anti-ARS é o antiJo-1. Anticorpos anti-ARS mais recentemente descritos podem conferir um fenótipo que é distinto daquele de pacientes com positividade para anti-Jo-1, sendo caracterizado por uma menor incidência de miosite e uma maior incidência de DPI. Nos pacientes com DPI relacionada à síndrome antissintetase, a resposta a medicações imunossupressoras é em geral favorável.

Descritores: Pneumonias intersticiais idiopáticas; Pneumonia; Infecção.

Introduction The idiopathic inflammatory myopathies (IIMs) are a heterogeneous group of acquired muscle diseases characterized by varying types and degrees of skeletal muscle inflammation.

Three major subtypes are recognized: sporadic inclusion-body myositis; polymyositis (PM); and dermatomyositis (DM). However, aside from the skin involvement, PM and DM are similar enough that authors often use the term “PM/ DM” when making reference to them.

Although PM and DM both typically manifest as progressive skeletal muscle weakness that spares the face and eyes, manifestations not involving the skeletal muscles are common and can be more clinically significant than the

myositis. For example, abnormalities of the swallowing mechanism, cardiac involvement, and pulmonary disease are all frequently found in patients with PM/DM. In fact, the direct or indirect pulmonary manifestations of PM/DM are a major cause of morbidity and mortality.

In 5% of PM/DM patients, respiratory muscle weakness leads to hypoventilation, resulting in atelectasis and complicating pneumonia.

(1) A potentially fatal condition, aspiration pneumonia secondary to pharyngeal muscle dysfunction, occurs in 17% of patients with PM/DM.(2) Interstitial lung disease (ILD) is a long recognized complication, having first been described in the 1950s.(3) Mainly due to the

* Study carried out at the Interstitial Lung Disease Program and Autoimmune Lung Center, National Jewish Health, Denver, CO, USA. Correspondence to: Joshua Solomon. Interstitial Lung Disease Program, National Jewish Health, 1400 Jackson Street, Denver, CO, 80206, USA. Tel 1 303 398-1621. E-mail: solomonj@njhealth.org Financial support: None.

Submitted: 21 September 2010. Accepted, after review: 21 October 2010. ** A versão completa em português deste artigo está disponível em www.jornaldepneumologia.com.br

J Bras Pneumol. 2011;37(1):100-109

Myositis-related interstitial lung disease and antisynthetase syndrome

sensitivity of chest CT, ILD is now recognized as the most common non-musculoskeletal manifestation of the disease; from one half to three quarters of PM/DM patients have evidence of ILD on HRCT scans of the chest.(4,5) Autoantibodies are detectable in the sera of 50% of PM/DM patients and consist of myositisassociated and myositis-specific antibodies (MAAs and MSAs, respectively).(6) The MAAs are not specific to PM/DM and are found in a variety of autoimmune diseases. The MSAs are divided into those directed at the following: components of a nucleosome remodeling complex (antiMi-2)(7); a macromolecular complex involved in RNA degradation and processing (anti-PM/ ribonucleoproteins involved in Scl)(8); translational transport (anti-signal recognition particle, or anti-SRP); and ribonucleoproteins involved in protein synthesis (anti-aminoacyltRNA synthetase antibodies, also known as antisynthetase antibodies, or anti-ARS).(9) A specific subset of PM/DM patients have a clinical syndrome consisting of the presence of anti-ARS antibodies, ILD, and some of the following clinical features: fever, arthralgias, Raynaud’s phenomenon, and exanthema on the hands (also referred to as mechanic’s hands).

This combination of findings is designated antisynthetase (AS) syndrome. In this paper, we review the data on PM/DM-related ILD, with a particular focus on AS syndrome.

AS syndrome History The association of PM/DM and extraskeletal manifestations has been recognized since the 1950s,(3) although it was not until the 1990s that AS syndrome was defined as a unique clinical entity. In 1990, Marguerie et al. described a series of 29 subjects with PM/DM and additional clinical features, including Raynaud’s phenomenon, inflammatory arthritis, ILD, and a handful of anti-ARS antibodies (e.g., antiJo-1, PL-7, or PL-12).(10) In a subsequent study, Love et al. built on these findings by analyzing a cohort of PM/DM patients stratified by autoantibody profile.(11) The authors recognized significant differences in signs, symptoms, immunogenetics, and prognosis among the subgroups. In particular, PM/DM patients with

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anti-ARS antibodies were more likely to have fever, dyspnea, mechanic’s hands, arthritis, and ILD than were those without such antibodies.

Autoantibodies Although MAAs are common, they are not universally seen in PM/DM patients; antinuclear antibodies (ANAs), anti-SSA/Ro antibodies, and anti-U1 ribonucleoprotein (anti-U1-RNP) antibodies are found in 52%, 12%, and 11%, respectively.(11) In contrast, MSAs appear to define specific clinical phenotypes. AntiMi-2 antibodies are found in 4-14% of PM/ DM patients and are associated with diffuse, cutaneous, steroid-sensitive skin involvement.

(7,9,12) Anti-PM/Scl antibodies are found in approximately 8% of the patients who have the PM/systemic sclerosis overlap phenotype, which typically consists of skin manifestations of systemic sclerosis, together with clinical features similar to those seen in patients with anti-ARS antibodies.(13,14) Anti-SRP autoantibodies are present in 4% of the patients with myositis and might portend a poor prognosis, given their apparent association with severe muscle disease and with cardiac involvement that is poorly responsive to treatment.(9,15,16) Anti-ARS antibodies are directed against cytoplasmic enzymes that catalyze the formation of the aminoacyl-tRNA complex from an amino acid and its cognate tRNA. To date, eight different anti-ARS antibodies have been described: antiPL-7 (anti-threonyl)(17); anti-PL-12 (anti-alanyl) (18) ; anti-OJ (anti-isoleucyl)(19); anti-EJ (antiglycyl)(19); anti-KS (anti-asparaginyl)(20); anti-ZO (anti-phenylalanyl)(21); anti-tyrosyl(22); and antiJo-1 (anti-histidyl).(23) All of these antibodies are directed at functionally related enzymes and are mutually exclusive in a given patient. Although initially believed to represent the general presence of an autoimmune myositis, it has subsequently become clear that they are in fact markers of AS syndrome clinical phenotypes.(10) Anti-Jo-1 was the first anti-ARS to be discovered and characterized.(23) Perhaps because the other anti-ARS antibodies have only more recently been identified and few laboratories have the ability to test for them, anti-Jo-1 is the most commonly identified anti-ARS antibody, and most of the clinical data about AS syndrome is based on patients who are anti-Jo-1-positive.

It is found in 20-30% of PM patients, in J Bras Pneumol. 2011;37(1):100-109

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5-10% of those with DM,(11) and in 75% of all reported cases in which an anti-ARS is present.

The strongest predictor of ILD in PM/DM is the presence of anti-Jo-1—over 70% of anti-Jo1-positive patients have ILD(4,24)—and disease activity might correlate with the levels of the antibody.(25) The significance of a positive result for anti-Jo-1 in the setting of ILD without any other criterion for AS syndrome remains unclear.

Other anti-ARS antibodies are far less common: anti-PL-7 or anti-PL-12 are detected in 2-5% of the patients; and the rest (anti-OJ, anti-EJ, anti-KS, anti-ZO, and anti-tyrosyl) are identified in < 2% of the patients.(26)

Epidemiology Although the overall incidence of inflammatory myopathies ranges from 6 to 10 per 1,000,000 population,(1,27) the incidence of anti-Jo-1 positivity ranges from 1.2 to 2.5 per million, with a reported prevalence of 1.5 per 100,000 population.(28,29) The average age at diagnosis of patients with anti-Jo-1-positive AS syndrome is 50 years (range, 22-74 years).

(10,30) A predominantly female condition, the mean female/male ratio of AS syndrome is 2:1 (in some studies, this ratio is as great as 13:1).

(31) In Japan and in the USA, patients with antiJo-1-positive AS syndrome appear to have similar phenotypes.(32) In one study of anti-Jo1-positive patients, ILD was found to be more severe in African-Americans than in Whites.(30) There is an association between certain HLAs and PM: among anti-Jo-1-positive patients, 91% are positive for HLA-DR3, and 80% are positive for HLA-DQ2.(11,33)

Clinical characteristics of AS syndrome The population of patients with AS syndrome present with a constellation of clinical and biochemical features. Key features for diagnosis include the presence of an anti-ARS antibody, accompanied by myositis, ILD, or both. Although arthritis, mechanic’s hands, and Raynaud’s phenomenon support the diagnosis, their presence is not necessary. In Chart 1, we propose diagnostic criteria for AS syndrome.

Myositis Most anti-Jo-1-positive patients have PM, a smaller proportion having DM or overlap syndromes (57% vs. 28% in one study).(31) Muscle histopathology in anti-Jo-1-positive patients differs from that observed in antibody-negative patients. In contrast to antibody-negative patients, in whom there is predominately endomysial and perivascular inflammation, antiJo-1-positive patients have fragmentation of the perimysial connective tissue with macrophage predominant inflammation and, in rare cases, vascular involvement.(34) Myositis is not universal and can develop subsequent to the diagnosis of AS syndrome.

Biochemical myositis is recognized to precede ILD in 12% of the patients with AS syndrome, whereas ILD precedes myositis in 37% of these, and their onset is simultaneous in 50%.(35) In one recent study, 31% of the patients who presented with ILD and anti-Jo-1 antibodies met the criteria for a diagnosis of myositis at the outset, and 56% of the patients eventually developed myositis over a median follow-up period of 62 months.(36) Because the diagnosis of AS syndrome can occur in the absence of myositis

Chart 1 - Proposed criteria for the diagnosis of antisynthetase syndrome.

Presence of an anti-aminoacyl-tRNA synthetase antibody plus two major criteria or one major and two minor criteria.

Major Criteria 1. ILD (not explained by environmental, occupational, or drug exposures and not related to any other underlying disease) 2. Polymyositis or dermatomyositis in accordance with the Bohan & Peter criteria Minor Criteria 1. Arthritis 2. Raynaud’s phenomenon 3. Mechanic’s hands ILD: interstitial lung disease.

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(termed “amyopathic” AS syndrome), the true incidence of clinically significant myositis in anti-Jo-1-positive patients with AS syndrome is unknown—most case series have required an a priori diagnosis of myositis.

Arthritis and other features In anti-Jo-1-positive AS syndrome, arthritis, which is observed in up to 75% of the patients,(24,31,37) is symmetrical, involving the wrists and metacarpal/phalangeal joints, whereas the proximal interphalangeal joints, shoulders, knees, and elbows are less affected.

The majority of articular symptoms occur early in the disease, are usually mild, and resolve with the treatment of myositis. In the majority of the patients with AS syndrome, such symptoms are non-deforming; however, up to a third of the patients will have joint subluxation without erosion and occasional periarticular calcinosis.

(38) Joint effusions with inflammatory synovial fluid can occur.(39) Raynaud’s phenomenon is often associated with the presence of anti-Jo-1 antibodies,(24,31,37) but mechanic’s hands are a rare finding.(31,37) Fever is reported to occur in up to 35% of patients at some point during the course of disease.(31,35)

Associated diseases The association between inflammatory myopathies (DM in particular) and malignancy is well recognized. Oddly, anti-ARS antibodies seem to be somewhat protective—subjects with anti-ARS antibodies are less likely to have malignancy.(40,41) However, two cases of malignancy (one of poorly differentiated lung adenocarcinoma and one of colon cancer) have been reported in patients with DM, positivity for anti-Jo-1 antibodies, and features of AS syndrome.(42,43) There have been multiple case reports of patients with AS syndrome developing other clinical disorders, including sarcoidosis,(44) myasthenia gravis,(45) ankylosing spondylitis,(46) Klinefelter syndrome,(47) and Kennedy’s disease (an X-linked neuromuscular disease).(48) One case of suspected drug-induced AS syndrome has also been described.(49)

ILD Depending upon the inclusion criteria, the method of investigation, and the length

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of the follow-up period, up to 75% of PM/ DM patients will have some evidence of ILD at the time of diagnosis of the connective tissue disease. Therefore, in patients with PM/DM and respiratory symptoms, ILD should always be included in the differential diagnosis.

Clinical presentation In many patients with AS syndrome-related ILD, the onset of dyspnea is gradual (occurring over a matter of months). However, in a subset of patients, the onset of ILD, fever, and respiratory insufficiency is abrupt (occurring over a few days or weeks).(36,50,51) Among a recently described group of 32 subjects with AS syndrome, equal numbers presented with acute respiratory insufficiency and a more insidious onset of dyspnea.(36)

Physiological, chest imaging, BAL fluid, and histological findings Patients with AS syndrome-related ILD present with a restrictive pulmonary pattern and impaired gas exchange (mean TLC ≤ 60% of predicted; mean FVC ≤ 60% of predicted, and mean DLCO ≤ 50% of predicted).(10,30,36) An obstructive pattern is rare.

A pattern of nonspecific interstitial pneumonia (NSIP), with or without areas of consolidation (suggestive of organizing pneumonia), is usually revealed on HRCT scans. A usual interstitial pneumonia (UIP) pattern can also be seen.

(30,36) In our experience, many patients present with a distinct pattern that is highly suggestive of AS syndrome-related ILD. In this pattern, there are (predominantly basilar) reticular and ground-glass opacities, accompanied by a loss of lung volume, traction bronchiectasis, and scattered (usually peribronchovascular) areas of consolidation (Figure 1).(52) In BAL fluid, the few data available suggest that lymphocytes (primarily CD8-positive cells) predominate.(10,35,36,53) On surgical lung biopsy, an NSIP pattern is the most common; a UIP pattern, organizing pneumonia, or diffuse alveolar damage are observed in less than 20% of the patients (Figure 2).(10,35,36,53) In our experience, the combination of an NSIP pattern and organizing pneumonia is more common than is either in isolation.

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(myositis, skin disease, severe ILD, or other clinical features, such as esophageal involvement or pulmonary hypertension) depend on which specific anti-ARS antibody is present (Chart 2).

(5,10,30-32,35-38,53,55-60) For example, among patients with amyopathic AS syndrome, anti-Jo-1 is detected far less frequently than are other anti-ARS antibodies.(61)

Anti-PL-12 Figure 1 - Slice through the lower lung zones from an HRCT scan of a patient with antisynthetase syndrome and interstitial lung disease showing reticular and patchy ground-glass opacities in the lung bases.

Prognosis Recognizing the limitations imposed by the variability in design, the retrospective format, and the limited number of the studies available, we can nevertheless surmise that the usual course of ILD in patients with AS syndrome is stabilization or improvement. Among patients who have ILD in the setting of PM/DM, the presence or absence of an anti-ARS antibody does not seem to affect the long-term outcome, although the antibodies might be markers of the patients who are more likely to have “flares” of ILD that require courses of high-dose corticosteroids or of other immunosuppressants.(54)

Anti-Jo-1-negative AS syndrome Recent data suggest that there are subtypes of AS syndrome whose clinical characteristics

There have been six case series comprising 69 subjects that have reported the clinical syndrome associated with anti-PL-12 antibodies.

(10,18,52,62-64) Similarly to patients with anti-Jo-1 antibodies, the average age of those patients at the time of diagnosis was 52 years (range, 22-87 years). Over 75% of the subjects with anti-PL-12 antibodies were women, and there was a high incidence of MAAs (over 80% of the subjects in one study), including anti-U1-RNP and anti-Sm antibodies, which are rarely seen in patients with anti-Jo-1-positive AS syndrome.

(37,64) Compared with anti-Jo-1-positive AS syndrome patients, those testing positive for antiPL-12 antibodies have a higher incidence of ILD (70-100%) and a lower incidence of biochemical myositis. Although early studies reported an incidence of myositis of 60-100%,(10,18,64) more recent reports have identified myositis in a smaller proportion of subjects (0-50%).(52,62,63) In a case series of subjects with amyopathic AS syndrome and ILD, anti-PL-12 antibodies were identified in 60% of the subjects.(65,66) Among anti-PL-12-positive patients, Raynaud’s phenomenon occurs in 40-100% but mechanic’s hands are rare. Data from some studies suggest a higher incidence of pulmonary hypertension and esophageal involvement.(62,63,67) A UIP pattern of lung injury might be more common in patients with anti-PL-12-positive AS syndrome than in those with the anti-Jo1-positive form, which was present in over half of the subjects for whom histological data were available.(63) Prognosis seems to depend on the severity of ILD, and the response to immunosuppressive therapy is variable.(52)

Anti-PL-7 Figure 2 - Lung biopsy from a patient with antisynthetase syndrome and interstitial lung disease showing cellular interstitial infiltrate and organizing pneumonia (arrow).

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In six published studies, a combined total of 21 anti-PL-7-positive subjects were evaluated, and 63% were women.(10,17,52,68,69) The average

Myositis-related interstitial lung disease and antisynthetase syndrome

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Chart 2 - Anti-aminoacyl-tRNA synthetase antibodies and associated clinical phenotypes.

Anti-ARS Amino Patients Age, Female Lung Myositis Other antibody acid tRNA years involvement synthetase n Median % % % target Anti-Jo-1 Histidine 308(5,30,31,35-37) 50 66 84 78-100 Arthritis in up to 75%; Raynaud’s phenomenon in 50%; mechanic’s hands in up to 20% 52 75 95 60 Reports of higher Anti-PL-12 Alanine 69(10,18,52,62-64) pulmonary hypertension and esophageal involvement 47 63 84 84 Infrequent muscle Anti-PL-7 Threonine 21(10,17,52,68,69) involvement in recent studies 53 67 55 100 All described Anti-OJ Isoleucine 9(35,70,86) patients with ILD 51 100 100 0 UIP in 40% of Anti-KS Asparagine 6(20,35,71) biopsies 57 100 100 100 Dermatomyositis Anti-EJ Glycine 1(35) 49 100 100 100 NSIP on biopsy Anti-ZO Phenylalanine 1(21) Anti-ARS: anti-aminoacyl-tRNA synthetase; ILD: interstitial lung disease. UIP: usual interstitial pneumonia; and NSIP: nonspecific interstitial pneumonia.

age at diagnosis was in the fourth decade of life (range, 15-68 years). Compared with anti-Jo1-positive AS syndrome patients, those testing positive for anti-PL-7 antibodies appear to have a higher incidence of ILD and a lower incidence of myositis. In a study of ANA-negative and anti-Jo-1-negative AS syndrome subjects with ILD, anti-PL-7 antibodies were identified in 77%, 42% of whom had muscle involvement.

(10,52) Raynaud’s phenomenon and arthritis have been reported.

Other anti-ARS antibodies There have been isolated case reports of AS syndrome in subjects testing positive for anti-ARS antibodies that were discovered more recently. A study conducted in Japan evaluated 7 subjects with anti-OJ antibodies(70): 4 were women; 4 had myositis; and all had ILD. In other studies, a total of 6 subjects with anti-KS antibodies have been described: all were women; none had myositis; but all had ILD.(20,35,71) Among 4 such subjects who underwent surgical lung biopsy, a UIP-pattern was identified in 2, and a NSIP-pattern was identified in 2. There has been

only one reported case of anti-ZO-positive AS syndrome: a 49-year-old woman with myositis, arthritis, Raynaud’s phenomenon, and an HRCT pattern consistent with NSIP.(21)

Therapy and prognosis Early reports looking at IIM-associated ILD suggested a favorable response to therapy with prednisone(72,73): 30-40% of the subjects improved; and 20-40% stabilized based on symptoms and pulmonary function. A subset of patients are resistant to corticosteroids, and there are reports of remission induced by the addition of azathioprine, methotrexate, cyclophosphamide, cyclosporine, tacrolimus, or mycophenolate mofetil.(74-80) In early studies, deaths from ILD were rare: the death rate from respiratory failure was reported to be approximately 10% at a median follow-up period of 4 years. Among all comers (i.e., with or without AS syndrome), the five-year survival rate for individuals with PM/DM-related ILD appears to be similar to that reported for those with idiopathic NSIP—60% for both.(74) J Bras Pneumol. 2011;37(1):100-109

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Chart 3 - Treatment of patients with antisynthetase syndrome and interstitial lung disease.

Treatment (for) Medications Mild and moderate disease Systemic corticosteroids plus a steroid-sparing agenta Severe disease Cyclophosphamide(76,78) Rescue Rituximab(83-85) Studies with azathioprine, methotrexate, cyclosporine, tacrolimus, and mycophenolate mofetil.(24,35,36,74,75,79,80)

a

In a comprehensive evaluation of patients with IIM and ILD followed for a median duration of 53 months, one group of authors observed that among the subjects treated with immunosuppressive drugs, ILD resolved in 19% and improved in 55%.(24) The authors reported one-, three-, and five-year survival rates of 94.4%, 90.4%, and 86.5%, respectively. In 25%, ILD progressed, and, in that group, there was a higher incidence of neutrophilia in BAL fluid and a UIP pattern on biopsy. As observed by other investigators, the presence of anti-Jo-1 was not associated with the outcome.(54,57) One group of investigators prospectively followed 20Â consecutive patients with ILD and PM/DM, the majority of whom had AS syndrome: 10 had a stable, nonprogressive course, and 10 had rapidly progressive ILD. All of those with progressive disease stabilized or improved with the addition of cyclophosphamide (to the background therapy with prednisolone), although relapses occurred.(76) In one study focusing on patients with AS syndrome, the majority of the subjects improved with immunosuppression: 72% of the patients stabilized with the treatment. However, 28% developed progressive respiratory failure and died. Relapse was more common in those treated with corticosteroids alone. There were no differences in the response to therapy or in the outcome at one year among those presenting with acute respiratory failure or gradual onset of dyspnea.(36) Another group of authors studied 14 anti-ARS-positive ILD patients and observed that ILD improved with corticosteroids (with or without cyclosporine) in 64%; only 1 patient died from respiratory failure.(35) One group of investigators observed that, at a mean disease duration of 5 years, the subjects with anti-ARS antibodies had a mortality rate of 21% compared with that of 7% in the subjects with no MSA.(11) The poorer outcome in these subjects has been attributed to the presence of ILD.(81,82) Our usual approach to therapy for PM/ DM-related ILD (including patients with AS syndrome) is to use a combination of J Bras Pneumol. 2011;37(1):100-109

glucocorticoids and a steroid-sparing agent (usually mycophenolate mofetil or azathioprine).

We use cyclophosphamide for cases with clinically severe or rapidly progressive ILD. For patients in whom ILD worsens despite aggressive conventional therapy, rituximab has been used with moderate success,(83,84) with the stabilization or improvement of 7 of the 11 patients evaluated in one case series (Chart 3).(85)

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About the authors Joshua Solomon

M.D. Interstitial Lung Disease Program and Autoimmune Lung Center, National Jewish Health, Denver, CO, USA.

Jeffrey J. Swigris

M.D. Interstitial Lung Disease Program and Autoimmune Lung Center, National Jewish Health, Denver, CO, USA.

Kevin K. Brown

M.D. Interstitial Lung Disease Program and Autoimmune Lung Center, National Jewish Health, Denver, CO, USA.

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Review Article Six-minute walk test: a valuable tool for assessing pulmonary impairment*,** Teste de caminhada de seis minutos: uma ferramenta valiosa na avaliação do comprometimento pulmonar

Jaime Eduardo Morales-Blanhir, Carlos Damián Palafox Vidal, María de Jesús Rosas Romero, Mauro Marcos García Castro, Alejandro Londoño Villegas, Mauro Zamboni

Abstract Over the last few years, the use of exercise tests has come to be recognized as a convenient method of evaluating respiratory function, because the reserves of the various systems in the human body should be known in order to provide a more complete portrayal of the functional capacities of the patient. Because walking is one of the main activities of daily living, walk tests have been proposed in order to measure the state or the functional capacity of patients. The six-minute walk test has proven to be reproducible and is well tolerated by patients. It evaluates the distance a person can walk on a flat, rigid surface in six minutes. Its main objective is to determine exercise tolerance and oxygen saturation during submaximal exercise. In this review, we present various clinical areas in which the test can provide useful data.

Keywords: Hypertension, pulmonary; Pulmonary circulation; Pulmonary heart disease; Exercise.

Resumo Nos últimos anos, o uso de testes de exercício é reconhecido como um método conveniente na avaliação da função respiratória em função da necessidade de se conhecer as reservas dos vários sistemas corporais a fim de que uma ideia mais completa sobre as capacidades funcionais do paciente seja obtida. Visto que o ato de andar é uma das principais atividades da vida diária, os testes de caminhada têm sido propostos para medir o estado ou a capacidade funcional do paciente. O teste de caminhada de seis minutos provou ser reprodutível e é bem tolerado pelos pacientes. Ele avalia a distância que uma pessoa pode percorrer sobre uma superfície plana e rígida em seis minutos e tem como principal objetivo a determinação da tolerância ao exercício e da saturação de oxigênio durante um exercício submáximo. Nesta revisão, apresentamos várias áreas clínicas nas quais o teste pode fornecer informações úteis.

Descritores: Hipertensão pulmonar; Circulação pulmonar; Doença cardiopulmonar; Exercício.

Introduction Physicians have long been fundamentally dependent on spirometry for the determination of FEV1 in order to characterize the degree of impairment in patients with pulmonary diseases, especially COPD. The six-minute walk test (6MWT) is used in order to evaluate the response to exercise of an individual, providing a global analysis of the respiratory, cardiac, and metabolic systems.(1) The main advantages of the 6MWT are its simplicity and the minimal technological requirements, as well as the fact

that vital signs and symptoms can be measured during the test.(2,3) Therefore, it is inexpensive and has broad applications, given that walking is an activity of daily living that almost every patient is capable of, except for those that are most affected by illness.(2) Walking, together with breathing, hearing, seeing, and talking, is considered one of the five major life activities.(4) Oxygen uptake (VO2) during the 6MWT corresponds to submaximal exercise, characterized by VO2 reaching a plateau

*Study carried out at the Salvador Zubirán National Institute of Medical Sciences and Nutrition, Mexico City, Mexico.

Correspondence to: Jaime Eduardo Morales-Blanhir. Vasco de Quiroga, 15, Tlalpan, 14000, Mexico City, DF, Mexico.

Tel 52 55 5487-0900. E-mail: moralesjaime@usa.net Financial support: None.

Submitted: 1 June 2010. Accepted, after review: 3 August 2010. **A versão completa em português deste artigo está disponível em www.jornaldepneumologia.com.br

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Six-minute walk test: a valuable tool for assessing pulmonary impairment

but not increasing to the maximal value. In addition, the 6MWT more accurately reflects limitations in the activities of daily living and has been demonstrated to be more sensitive than are treadmill tests because it objectively tests oxygen desaturation during exercise in patients with COPD. In the early 1970s, a simple test was developed in order to evaluate the functional capacity of a subject by measuring the distance walked during a given period of time.(2) According to the American Thoracic Society (ATS), the most precise indication for the performance of the 6MWT is mild or moderate lung or heart disease,(2) in which it is used in order to measure treatment response, as well as to predict morbidity and mortality.

The presentation of the complete and detailed methodology for the test performance is beyond the scope of this review. However, we present the various clinical areas in which the test can provide useful data.

Test performance In 2002, the ATS published guidelines for the performance of the 6MWT. In order to avoid complications and unnecessary risks, it is important to mention that the 6MWT should be performed in a place with immediate access to emergency equipment, considering that patients who undergo the test might have cardiovascular pathologies that could limit exercise tolerance and, as a consequence, tissue oxygenation.

Although it is not necessary for a physician to be present during the test, it is recommended that the technician who applies the test be certified in cardiopulmonary resuscitation or have immediate access to a telephone or other means of communication in order to get help if necessary.(2) Various studies have demonstrated that the six-minute walk distance (6MWD) tends to increase with the repeated administration of the test.(5) Some authors have asserted that subjects walked a longer distance while performing the 6MWT in an open area than did those who performed the 6MWT in an enclosed area.(6) Reference equations should be considered when the 6MWT is performed in healthy subjects.(7) As recommended by the ATS, the information provided by the 6MWT should be considered complementary to, rather than a substitute for, a cardiopulmonary study protocol. Worldwide, the 6MWT has been

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used as a predictor of mortality in various pathologies, such as heart failure, COPD,(8) and, more recently, idiopathic pulmonary arterial hypertension. The results have varied widely.

Researchers at the National Cardiovascular Centre in Osaka, Japan, demonstrated that the 6MWD is strongly associated with mortality in subjects with idiopathic pulmonary arterial hypertension.(9) The 6MWT has also been utilized in the evaluation of ambulatory oxygen therapy,(10) as well as of idiopathic pulmonary fibrosis.(11) In addition, the test has proven useful in the preoperative and postoperative evaluation of patients undergoing thoracic surgery (lung transplantation, lung resection, and lung volume reduction surgery)(12-14) or bariatric surgery for morbid obesity,(15) as well as in the evaluation of patients with COPD,(16) cystic fibrosis,(17,18) or fibromyalgia.(19)

Sources of variability Factors that reduce the 6MWD Various factors can reduce the 6MWD: short stature; advanced age; excess weight; female gender; impaired health status; performance of the test in a corridor that is shorter than the standard (more turns); lung disease (COPD, asthma, cystic fibrosis, and interstitial lung disease); cardiovascular disease (angina, heart failure, and acute myocardial infarction); and musculoskeletal disorders (arthritis and muscle wasting, as well as ankle, knee, or hip injuries).

To give an example of how these factors come into play, we can state that a 70-year-old female with a history of COPD and acute coronary syndrome would be expected to walk a shorter distance than would a 30-year-old male with mild asthma.

Factors that increase the 6MWD Some of the factors that can increase the 6MWD are as follows: tall stature; male gender; high motivation; previous experience with the 6MWT; oxygen supplementation (in patients with exercise-induced hypoxemia); and the pre-test use of medications taken for a disabling disease.(2) A study conducted in 2003 demonstrated that there is a learning effect when the 6MWT is administered repeatedly to the same individual; J Bras Pneumol. 2011;37(1):110-117

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this learning effect was shown to persist for a period of two months. The authors found that, when the 6MWT was administered repeatedly, the 6MWD increased significantly between the first and the third test (620.00 ± 69.49 m and 668.73 ± 81.07 m, respectively).(5)

Interpretation of the 6MWT The most important part of performing the 6MWT is analyzing the 6MWD. Enright & Sherrill reported that the mean 6MWD was 576 m and 494 m for men and women, respectively.(7) The distance was considerably shorter for elderly men and women, as well as for people with greater body weight and for men of short stature. The authors developed equations that explained approximately 40% of the variance in the 6MWD for healthy adults. The results suggested that those reference equations can be used in order to predict the 6MWD for adult patients performing the 6MWT for the first time, as long as caution is exercised when applying the equations to patients whose characteristics fall outside the cohort studied, including non-Whites and those younger than 40 or older than 80 years of age.(7) However, it should be borne in mind that there are equations other than those proposed in that study. Various studies have been conducted in a variety of populations composed of diverse ethnicities.

In 2000, Padrón et al. proposed a standardization of the 6MWT in healthy Mexican subjects.(20) In their study, the 6MWD values, for men and women, were greater than those reported in the study conducted by Enright & Sherrill.(7) However, most of the patients that performed the test in the Padrón et al. study were younger than were those evaluated by Enright & Sherrill.(7) In the Padrón et al. study, 200 healthy Mexican subjects were recruited, and the 6MWT was performed in an open area.

Each of the participants walked slowly or at a normal pace, and no verbal encouragement was given. The mean 6MWD was 481 ± 51 m and 463 ± 55 m for males and females, respectively.

Subsequently, the participants were asked to walk as fast as they could without running; the mean 6MWD was, respectively, 605 ± 56 m and 563 ± 57 m for males and females.

In 1997, another group of authors suggested that differences in the functional status could be statistically significant and yet be below J Bras Pneumol. 2011;37(1):110-117

the threshold at which patients would notice a difference in their performance in relation to that of others; identifying the smallest difference in the 6MWD that is noticeable to patients might help clinicians interpret the effectiveness of symptomatic treatments for COPD.(21) There are other important measurements to analyze, such as fatigue, dyspnea (using the Borg scale), and oxygen saturation during the performance of the 6MWT. A 4% fall in SpO2 from the baseline level or an SpO2 ≤ 86% must be classified as oxygen desaturation.(3) In 2005, one group of authors stated that the 6MWT is an efficient method to detect oxygen desaturation during activities of daily living and to establish the oxygen flow for correcting exertional desaturation. The authors demonstrated a significant relationship between the SpO2 obtained by ambulatory pulse oximetry and that obtained by the 6MWT. The median SpO2 was 84 ± 7% and 89 ± 4% for the 6MWT and for the ambulatory pulse oximetry, respectively (p < 0.001).(10)

Pulmonary diseases Walk distance has been employed as an indicator of functional capacity since the introduction of the 12MWT by McGavin et al. in 1976.(22) Those authors used the 12MWD to measure exercise tolerance in patients with chronic bronchitis and concluded that the test was a simple method of evaluating disabilities in such patients. Later, another group of authors demonstrated that results obtained with the 12MWT were equivalent to those of the 6MWT, which was also found to have the advantage of being efficient and less stressful for the patients, reflecting appropriately an activity performed daily by the patients.(23) Over the last decade, studies have concentrated on determining the clinical correlation of the 6MWT with various pathologies, such as pulmonary hypertension, COPD, and heart failure, as well as on identifying variations among specific age groups and among healthy subjects.(1,9,24,25) In order to grade the severity of COPD, Celli et al. conducted a multicenter study involving 207 COPD patients.(26) The authors identified four main predictors of mortality: Body mass index, degree of airflow Obstruction, degree of Dyspnea, and Exercise capacity (as measured by the 6MWT). After the evaluation of a cohort

Six-minute walk test: a valuable tool for assessing pulmonary impairment

of 625 patients who died (from any cause), the authors employed these factors in devising what is now known as the BODE index. The BODE index proved to be better than the FEV1 at predicting the risk of death from respiratory causes in patients with COPD. In that study, the cut-off point for the 6MWD was 350 m.

In 1997, one group of authors conducted a retrospective chart review of patients, including patients who were accepted or died waiting for acceptance for lung transplantation by the Toronto Lung Transplant Program between January of 1991 and June of 1995.(27) That study included 145 patients with various types of lung diseases, such as emphysema, alpha-1 antitrypsin deficiency, idiopathic pulmonary fibrosis, idiopathic pulmonary arterial hypertension, Eisenmenger syndrome, and cystic fibrosis.

As a predictor of mortality, a 6MWD < 400 m showed the following characteristics: sensitivity, 0.80; specificity, 0.27; positive predictive value, 0.27; and negative predictive value, 0.91. Similar findings were found for a 6MWD < 300 m (0.52, 0.80, 0.38, and 0.88, respectively). Therefore, the 6MWT is considered useful in the determination of the point at which patients should be listed for transplantation, a 6MWD < 400 m appearing to be a reasonable marker.(27) Important data from a study including 460 COPD patients revealed that a change of 35 m in the 6MWD (10% of baseline 6MWD) represents a meaningful finding in patients with moderate or severe COPD. In addition, and it is of utmost importance that Latin-American patients were included in that study, the 6MWT proved to have significant correlations with FEV1 and PaO2.(28) With the inclusion of patients with similar characteristics, another study revealed that the 6MWT should be recommended for COPD patients enrolled in rehabilitation programs.(29) The results obtained in that study did not differ from those reported

by Enright & Sherrill.(7,29)

Cardiovascular diseases The first publications on the use of the 6MWT in patients with heart failure focused on measuring functional capacity. The data were collected during a prospective cohort study, designated the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Registry Substudy. A stratified random sample of 898 patients, from the SOLVD registry, who had either radiological

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evidence of congestive heart failure or an ejection fraction â&#x2030;¤ 0.45 were enrolled in the substudy and underwent a detailed clinical evaluation, including the 6MWT. The patients were followed up for a mean period of 242 days.

During the follow-up period, 52 participants (6.2%) died, and 252 (30.3%) were hospitalized.

Hospitalization for congestive heart failure occurred in 78 participants (9.4%), and the combined endpoint of death or hospitalization for congestive heart failure occurred in 114 (13.7%). Compared with the patients with the highest performance level on the 6MWT, patients with the lowest performance level had a significantly greater chance of dying (10.23% vs. 2.99%; p = 0.01), of being hospitalized for any cause (40.91% vs. 19.90%; p = 0.002), and of being hospitalized for heart failure (22.16% vs. 1.99%; p < 0.0001). The authors concluded that the 6MWT was able to predict morbidity and mortality in patients with left ventricular dysfunction.(30) In 1996, one group of authors studied the utility of the 6MWT in patients with advanced heart failure who were evaluated for heart transplant and concluded that the 6MWD was able to predict peak VO2 and survival.(31)

Validation in pediatrics In 2005, one group of authors published a study in which 74 patients (43 females and 31Â males), with a mean age of 14.2 Âą 1.2 years, were recruited.(1) The authors concluded that, among all of the existing types of walk tests, the 6MWT is the best indicator of functional capacity, because it more appropriately reflects the activities in daily living, which are performed at submaximal levels of exertion similar to those required to perform the 6MWT. Validity was demonstrated by the correlation between the 6MWD and maximal VO2 on an exercise treadmill.

That study was the first to assess the reliability and validity of the 6MWT in healthy children.

The authors reported that one of the factors determining the 6MWD was height, probably because taller children have a longer stride and, as a result, a greater distance is achieved.(1) Another group of authors supported the idea that the 6MWT contributes to the classical evaluation of pulmonary function, offering a more complete profile of the functional capacity among individuals. The authors suggested that

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the 6MWT be performed in the evaluation and screening of pediatric patients with cardiopulmonary disease, especially in those with cystic fibrosis or bronchiolitis obliterans.(25)

Validation in geriatrics Elderly subjects constitute a group that frequently shows a great burden of cardiopulmonary and metabolic pathologies correlating with the normal aging process.

Therefore, cardiopulmonary function tests play an important role in the appropriate evaluation of this age group. Studies have shown that the use of the 6MWT is of great value in the evaluation of functional capacity in the elderly.

In 1999, one group of authors published a study in which 51 healthy subjects between the ages of 50 and 85 were evaluated.(32) The subjects performed the 6MWT in a quiet hospital corridor, 50 m in length. The mean 6MWD was 631.39 m, and it was 84 m greater in the male subjects than in the female subjects (p < 0.001).

The 6MWD showed significant correlations with age (r = −0.51; p < 0.01) and height (r = 0.54; p < 0.01). That study demonstrated that, for healthy subjects in the 50-85 age bracket, there is considerable variability in the 6MWD (range, 383-820 m). That variability was explained largely by differences in age, gender, height, and weight. The authors of that study stated that, in that population, the 6MWT could not be used as a replacement for an incremental maximal exercise test.

In 2004, another group of authors published a study in which 53 male and 103 female subjects were recruited. The results showed that, in elderly individuals, there are significant differences in the 6MWD according to the health status.(33) To distinguish between healthy and ill subjects, the authors used criteria derived from a protocol that was originally created to select participants for studies concerning age-related changes in the immune system. Therefore, the study was able to distinguish between age-related and disease-related changes. The authors developed a classification system, as well as stratifying health categories corresponding to an increasing risk for complications during physical exercise.

The participants identified as being completely healthy were included in group A, those with stabilized noncardiovascular conditions were included in group B1, those taking cardiovascular

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medications without any signs of active disease were included in group B2, those presenting with a history of signs of cardiovascular disease other than hypertension were included in group C, and acutely ill patients, together with those who were unable to participate in an exercise program, were included in group D. The study demonstrated that the proposed categorization was able to detect significant reductions in the physical capacity of the subjects due to individual parameters, such as medical history, medication use, and current health status, whereas age and gender explained only 18% of the variability. Conclusively, the authors proposed the incorporation of that health classification system as a predictor of the outcome, making the system a useful tool for medical screenings preceding the initiation of a physical exercise program in elderly subjects.(33)

Perspectives It has been demonstrated that, in patients with COPD, the 6MWD declines progressively over time, and that the 6MWT contributes to the complete evaluation of patients affected by the disease.(8,34-40) The 6MWT can be applied in advanced heart failure patients who are being evaluated for heart transplant. As previously mentioned, the 6MWD is predictive of peak VO2 and survival.(7) Various studies have shown that the 6MWT is valid and reproducible in patients with heart failure, providing evidence that it is a reliable means of evaluating functional capacity in such patients.(41-50) As a predictor of mortality in patients who are candidates for lung transplantation, the 6MWT has shown high sensitivity; a 6MWD of less than 300 m was associated with much earlier mortality among patients on the waiting list for transplantation.(26) Recently, there have been a few studies demonstrating the utility of the 6MWT in the field of solid organ transplantation, and the results have varied across studies. Organ transplantation represents the ideal intervention for various terminal diseases affecting multiple organs, such as the heart, lung, kidney, pancreas, and liver. Although transplant recipients might survive the surgical procedure, they all present with reduced exercise capacity.(51) Cardiovascular disease is the leading cause of morbidity and mortality in patients with end-stage renal disease.

Traditional risk factors, such as hypertension,

Six-minute walk test: a valuable tool for assessing pulmonary impairment

dislipidemia, diabetes, smoking, obesity, and renal failure, have long been linked to increased cardiovascular risk. Recently, there has been increasing interest in other types of risk factors, such as low aerobic capacity and peripheral vascular endothelial dysfunction, which are associated with the sedentary lifestyle.(52) The understanding of the mechanisms responsible for decreases in functional capacity is based on data obtained by maximal exercise tests. However, as previously stated, activities of daily living require submaximal effort. Patients with end-stage renal disease show a significant reduction in maximal VO2, which translates to lower exercise capacity.(53,54) One group of authors found that diminished exercise capacity was the best predictor of mortality in patients with end-stage renal disease.(55) Another group of authors found that, in patients with end-stage renal disease, 6MWD values were 28% lower than the values predicted for individuals in the same age bracket (495 ± 92 m vs. 692 ± 56 m; p = 0.0001). As expected, the 6MWD was significantly lower in older patients than in younger patients (446 ± 76 m vs. 523 ± 98 m).(56) The 6MWT represents a promising tool for use in the field of medical research. Transplantation specialists should also be aware of the advantages of the 6MWT.

Final considerations The use of the 6MWT is recommended as a complement to the evaluation of patients with pulmonary and cardiovascular diseases. It is inexpensive and has great application, because it can be performed by almost any patient, except by those who are severely ill. The 6MWT is a useful test that is accessible to any physician, and it represents an accurate and efficient method of quantifying exercise tolerance. Standardization of and training in the use of the 6MWT are essential for health professionals, especially for those involved in the treatment of patients with cardiovascular impairment, respiratory impairment, or both.

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About the authors Jaime Eduardo Morales-Blanhir

Pulmonologist. Salvador Zubirán National Institute of Medical Sciences and Nutrition, Mexico City, Mexico. Director. Department of Pulmonary Circulation, Asociación Latinoamericana del Tórax – ALAT, Latin-American Thoracic Association.

Carlos Damián Palafox Vidal

Investigative Physician. Salvador Zubirán National Institute of Medical Sciences and Nutrition, Mexico City, Mexico.

María de Jesús Rosas Romero

Investigator in Medical Sciences. Salvador Zubirán National Institute of Medical Sciences and Nutrition, Mexico City, Mexico.

Mauro Marcos García Castro

Investigative Physician. Salvador Zubirán National Institute of Medical Sciences and Nutrition, Mexico City, Mexico.

Alejandro Londoño Villegas

Pulmonologist. Cardiovascular Clinic, Medellin, Colombia.

Mauro Zamboni

Pulmonologist. Instituto Nacional do Câncer – INCA, National Cancer Institute – Rio de Janeiro, Brazil. President. Asociación Latinoamericana del Tórax – ALAT, Latin-American Thoracic Association.

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Artigo de Revisão O tabagismo e a mulher: Riscos, impactos e desafios* Women and smoking: Risks, impacts, and challenges

Elisa Maria Siqueira Lombardi, Gustavo Faibichew Prado, Ubiratan de Paula Santos, Frederico Leon Arrabal Fernandes

Resumo O tabagismo entre as mulheres tem cada vez mais merecido destaque devido ao aumento (ou da redução menos acentuada) de sua prevalência em comparação com aquela dos homens, bem como devido a especificidades dos efeitos do tabagismo na saúde da mulher. Em 2010, a Organização Mundial da Saúde elegeu para o “Dia Mundial sem Tabaco” o tema “Gênero e tabaco com ênfase na propaganda voltada para a mulher”, com o objetivo de estimular políticas de combate às estratégias de marketing da indústria do tabaco e conter a epidemia de tabagismo entre as mulheres. O presente artigo discorre sobre as características do tabagismo na mulher, abordando fatores como prevalência, dependência, a atuação da indústria, riscos à saúde, abordagens à cessação do tabagismo e estratégias de tratamento e prevenção.

Descritores: Tabagismo; Saúde da mulher; Indústria do tabaco.

Abstract Smoking among women has drawn increasing attention because of the increase (or less pronounced decrease) in its prevalence when compared with that observed for men, as well as because of the specific effects that smoking has on women’s health. For the 2010 “World No Tobacco Day”, the World Health Organization chose the theme “Gender and tobacco with an emphasis on marketing to women”, with the aim of encouraging policies to combat marketing strategies employed by the tobacco industry and to curb the epidemic of smoking among women. In this article, we discuss the characteristics of smoking among women, addressing factors such as smoking prevalence, nicotine dependence, the role of the tobacco industry, health risks, approaches to smoking cessation, treatment strategies, and prevention measures.

Keywords: Smoking; Women’s health; Tobacco industry.

Introdução Tem crescido a preocupação com o consumo de tabaco pelas mulheres, fato que tem motivado uma maior atenção das instituições de saúde na tentativa de alertar a sociedade e os profissionais de saúde para o impacto negativo que o uso de tabaco causa sobre a saúde da mulher.(1,2) Em 2010, a Organização Mundial da Saúde (OMS) elegeu o tema “Gênero e tabaco com ênfase no marketing voltado para a mulher”, a ser debatido no Dia Mundial sem Tabaco, instituído pela OMS em 1987. O objetivo central é estimular o desenvolvimento de políticas de combate às estratégias de marketing da indústria

do tabaco e conter o consumo epidêmico desse entre as mulheres.(1,3) Essa iniciativa decorreu de crescentes evidências do aumento do consumo de tabaco nesse grupo populacional em muitos países.(1,2) Mesmo em sociedades onde o consumo de tabaco tem diminuído, a redução ocorre de forma menos acentuada entre as mulheres.(1,4) É conhecido o esforço da indústria do tabaco em aumentar a quantidade de mulheres dependentes. Dados referentes a 151 países revelam que, no geral, 7% das meninas adolescentes fumam contra 12% dos meninos; porém, em vários países, as prevalências são semelhantes entre os sexos.(1)

* Trabalho realizado no Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/ HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Endereço para correspondência: Elisa Maria Siqueira Lombardi. Rua Bela Cintra, 350, apto. 1001, Consolação, CEP 01415-002, São Paulo, SP, Brasil.

Tel 55 11 3069-7245. E-mail: elisasjbv@hotmail.com Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 17/5/2010. Aprovado, após revisão, em 29/7/2010.

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O tabagismo e a mulher: Riscos, impactos e desafios

Quantas e quem são as mulheres fumantes Através de dados recentes da OMS, estima-se que 250 milhões de mulheres em todo o mundo fumam diariamente.(2) Entre 1950 e 2000, cerca de 10 milhões de mulheres morreram devido ao consumo de tabaco,(5) e estima-se que, de 2002 a 2030, esse número chegará a 40 milhões.(6) A prevalência de tabagismo entre as mulheres adultas, embora esteja em declínio em países como Austrália, EUA, Inglaterra, Nova Zelândia e Canadá, ainda é maior nos países desenvolvidos, com taxas médias de 22%. Já nos países em desenvolvimento e em algumas regiões da Europa (leste e sudeste), a prevalência está em cerca de 9%, podendo variar de 3% (China, Índia, Guatemala e Honduras) a mais de 20% (Venezuela, Chile, Argentina e Peru), sendo que a tendência observada nesses países é de estabilidade ou até de crescimento do número de mulheres fumantes.(2) Entre as mulheres jovens, a prevalência cresce mundialmente, sendo que em muitos países (Uruguai, EUA, Nova Zelândia e Costa Rica), há um predomínio de meninas fumantes em relação aos meninos.(2) No Brasil, a partir de 2001, têm sido realizados sucessivos inquéritos epidemiológicos que evidenciaram um declínio nas taxas de prevalência do tabagismo em comparação com aquela de 1989, ano em que foi feito o primeiro e único estudo nacional até o ano 2000. Em 1989, a prevalência de tabagismo entre as mulheres era de 27%, havendo queda, em 2003, para 18% e, em 2008, para 13%, com uma tendência de aproximação cada vez maior das taxas de consumo tabágico entre homens e mulheres. A

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prevalência maior foi entre moradoras de áreas rurais, com menor escolaridade e menor renda (Figuras 1 a 4).(7) Em 2006, um inquérito evidenciou que os maiores índices de experimentação de cigarros entre as meninas com mais de 18 anos foram observados no sul do país e revelou que esses dados têm estreita relação de concordância com a prevalência de tabagismo entre os pais das jovens fumantes.(8) Em 2009, um estudo(9) que avaliou indivíduos com 15 anos de idade ou mais revelou que, do total de 24,6 milhões de tabagistas estimados (prevalência de 17,2%), 9,8 milhões (prevalência de 13,1%) eram mulheres, e 14,8 milhões (prevalência de 21,6%) eram homens, dados esses semelhantes aos encontrados em um levantamento realizado em grandes cidades brasileiras em 2008.(9,10) Segundo o estudo de 2009,(9) cerca de 76% das mulheres iniciam o consumo de cigarros antes dos 19 anos, taxa semelhante entre os homens (79%), que é corroborada pelos dados mundiais.(1) Dados mais recentes publicados em 2010, avaliando moradores de capitais brasileiras, mostraram uma prevalência de 12,4% de tabagistas do sexo feminino e, em algumas capitais, a proporção de mulheres fumantes está muito próxima da dos homens.(10)

A indústria do tabaco e a mulher A tendência de aproximação cada vez maior das taxas de consumo tabágico entre homens e mulheres é influenciada pelo marketing agressivo da indústria do tabaco, com foco sobre a população feminina. Sua estratégia varia desde a veiculação de ideias de emancipação

Figura 1 - Prevalência de tabagismo nas mulheres por idade no Brasil (1989 e 2003).

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Lombardi EMS, Prado GF, Santos UP, Fernandes FLA

Figura 2 - Prevalência de tabagismo nas mulheres por escolaridade no Brasil (1989 e 2003).

à transmissão de falsas imagens de vitalidade, elegância, sofisticação e modernidade. Soma-se a isso a elaboração de produtos e campanhas voltados para as mulheres, como a marca “Virginia Slims” (com alusão a perda de peso), com a campanha “You’ve come a long way, baby” lançada pela Philip Morris no início da década de 70. Com o tempo, essas marcas foram se aprimorando com o lançamento no mercado de inúmeras outras opções, como cigarros “light” e “ultralight”, novas piteiras e cigarros com sabor.(2,4,5) Os investimentos em marketing para o público feminino fazem parte de uma estratégia antiga, mas extremamente direcionada, com pesquisas sobre o comportamento e as reações individuais a vários estímulos, como as cores das embalagens. Embalagens de cigarro são produzidas em cores que representam algo no imaginário feminino, como, por exemplo, azul (tranquilidade), vermelho (poder) e rosa (feminilidade). Esses atributos simbólicos se

Figura 3 - Prevalência de tabagismo nas mulheres por renda no Brasil (1989 e 2003).

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mostraram bastantes eficazes na venda desses produtos.(4) Um estudo revelou que a propaganda pró-tabagismo em maços de cigarros é uma estratégia bastante vantajosa de marketing utilizada pela indústria e eficaz no momento da compra do produto, visto que o consumo e a experimentação do cigarro se modificavam de acordo com a embalagem utilizada.(11) Por outro lado, estudos demonstram que a advertência nos maços de cigarro é uma importante forma de levar informação sobre os riscos da dependência quanto a doenças cardiovasculares, câncer de pulmão e impotência sexual.(12) Entre as décadas de 70 e 90, nos EUA, a indústria do tabaco se firmou como grande patrocinadora do esporte feminino, em especial o tênis, com a tenista Martina Navratilova representando a marca “Virginia Slims” (Philip Morris) no torneio de Wimbledon. Na década de 80, organizações políticas e de minorias étnicas americanas também cederam à ajuda financeira da indústria do tabaco. Em 1987, a Philip Morris patrocinou, na cidade de Nova York (EUA), programas de treinamento de líderes femininas para sociedades étnicas africanas e hispânicas, envolvendo vultosas quantias em dinheiro.(4,5) Um estudo prospectivo realizado nos EUA entre 2003 e 2008, com mais de 1.000 adolescentes de 11-13 anos, avaliou a eficácia de uma campanha antitabágica lançada em 1998 e a suscetibilidade dos indivíduos às propagandas pró-tabagismo. O estudo revelou que, após a propaganda da marca “Camel nº 9” lançada em 2007, voltada exclusivamente para o público adolescente feminino, ocorreu um aumento, nesse mesmo ano, de 10% na preferência por essa marca de cigarro.(13) Outro estudo avaliou a exposição de jovens de 12-17 anos às propagandas de cigarros, analisando as cinco revistas mais lidas por essa faixa etária, entre 1992 e 1998. Foram observadas mais de 2.000 propagandas de cigarros que tiveram como principal alvo o público feminino.

Em 1992, o número de imagens por exemplar relacionadas ao cigarro nessas revistas era 4, passando a 16 em 1998.(14) As estratégias da indústria do tabaco procuram se adaptar às características de cada população alvo e, recentemente, têm direcionado o mercado para a produção de produtos de tabaco não queimados, como, por exemplo, as formas aspiradas (snuffs) e formas para mascar,

O tabagismo e a mulher: Riscos, impactos e desafios

Figura 4 - Prevalência de tabagismo nas mulheres por ambiente no Brasil (1989 e 2003).

como forma de diversificação, levando a um aumento do consumo de derivados de tabaco e permitindo seu uso em ambientes fechados.

A análise de cerca de 60 documentos internos da indústria do tabaco emitidos entre 1978 e 2006 revelou que o estímulo do consumo do tabaco não fumado pelas mulheres, na opinião dos produtores, pode se apresentar como mais sofisticado, higiênico, discreto e socialmente aceito.(15) Outro fator que contribui de maneira significativa para o consumo de cigarros entre as mulheres e também entre os jovens são as promoções, uma vez que esse grupo é mais sensível aos preços dos cigarros e às propagandas.

(16) Embora as empresas tabaqueiras neguem a propaganda destinada especificamente aos jovens, é evidente o enfoque nessa população, demonstrada por uma meta-análise recentemente publicada.(17) Um estudo transversal com adolescentes entre 15 e 16 anos demonstrou que 95% deles já haviam presenciado propaganda de cigarros e que 30% e 11% dos adolescentes fumantes e não fumantes, respectivamente, tinham recebido cigarros como brinde.(18) Existem muitas evidências de estudos observacionais, longitudinais e experimentais demonstrando que o tabagismo em filmes está associado ao aumento da iniciação do tabagismo em jovens. Um grupo de autores(19) correlacionou positivamente a iniciação do tabagismo com a exposição de jovens ao tabagismo em filmes na Inglaterra.(20)

Principais fatores que induzem a mulher ao tabagismo Os motivos pelos quais a mulher inicia e se mantém fumando variam conforme a idade, seus fatores psicológicos, socioeconômicos,

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demográficos e culturais, assim como pela ação da propaganda da indústria do tabaco.(2,5,21,22) Quanto mais precoce a iniciação e maior o tempo de consumo, mais difícil é a cessação.(14,23) Vários estudos demonstraram uma forte associação entre a iniciação do tabagismo no jovem e a presença de colegas e familiares tabagistas.(18,23,24) Outros estudos demonstraram uma maior taxa de iniciação do tabagismo entre garotas cujas mães fumam pela maior facilidade de acesso aos cigarros; no entanto, a maior influência ocorre através de amigos no período da adolescência, tanto na iniciação, quanto na manutenção do consumo tabágico, que é reforçada pela menor percepção e conhecimento dos jovens sobre os riscos à saúde relacionados ao cigarro.(4) Um estudo recém-publicado revelou que o principal fator determinante da iniciação do tabagismo estava diretamente associado ao número de amigos fumantes, havendo um risco 12 vezes maior dessa iniciação quando metade ou mais da turma de amigos era constituída de fumantes. O estudo revelou também que mulheres divorciadas tinham uma maior probabilidade de fumar do que aquelas com união estável.(25) Jovens de estratos socioeconômicos menos favorecidos e de menor escolaridade também são mais vulneráveis ao tabagismo; a propaganda da indústria promete sucesso financeiro e melhora do status social, o que é um atrativo tanto para as meninas quanto para os meninos.(14,19,23) Também está associado a uma maior probabilidade de iniciação do tabagismo na adolescência o fato de que o indivíduo, nesse período, está em formação da personalidade e, muitas vezes, enfrenta problemas de autoestima, ansiedade, depressão e perda da autoconfiança.

Na tentativa de melhorar sua imagem e de tornar-se mais sociável, a jovem experimenta o cigarro com a ideia de que se tornará mais feminina, madura e sexualmente atraente.(4,5,25) O cinema no passado, claramente identificado com a veiculação do tabaco, ainda exerce seu papel na iniciação do tabagismo em jovens de ambos os sexos, conforme revelado por um estudo com mais de 4.000 jovens entre 11 e 15 anos na Alemanha.(26) Adolescentes grávidas e com melhor nível socioeconômico apresentaram uma maior taxa de cessação durante a gestação, e aquelas com menor renda acreditam que o cigarro diminui a dor e a duração do trabalho de parto, o que pode J Bras Pneumol. 2011;37(1):118-128

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sugerir que isso seja um fator incentivador do uso de tabaco durante a gestação.(4) Outros estudos mostram que o uso de cigarros na gestação está associado ao medo de ganho de peso; no entanto, esse comportamento também está bem documentado em mulheres não grávidas.(4,27) Pesquisas evidenciam que as mulheres fumam após experiências negativas de vida. Nos últimos anos, com a maior inserção das mulheres no mercado de trabalho, houve um acúmulo de responsabilidades muito grande, pois elas ainda permanecem como cuidadoras de seus lares e com a função maternal. Nesse sentido, o consumo de tabaco estaria associado a uma maior sensação de autonomia e de conquista do seu próprio espaço perante a sociedade e também como um mecanismo de escape emocional.(4,22,27) Comorbidades psiquiátricas, como depressão, transtorno bipolar, transtornos de ansiedade e esquizofrenia, também estão associadas a uma maior taxa de consumo tabágico e à maior dificuldade de cessação. Essa dificuldade está relacionada a uma exacerbação dos sintomas psiquiátricos durante o período de abstinência, havendo um grande risco de recaída durante o tratamento.(4,22)

As características da dependência na mulher A nicotina, entre as mais de 4.000 substâncias presentes na fumaça do cigarro, é o principal componente relacionado à dependência.(28) Após ser inalada ou aspirada, atinge em segundos, através da circulação sanguínea, o sistema mesolímbico dopaminérgico e serotoninérgico, onde se liga a receptores nicotínicos colinérgicos cerebrais, sendo o α4 β2 o mais abundante deles.

A ação da nicotina nos receptores colinérgicos nicotínicos desencadeia a liberação de neurotransmissores, especialmente a dopamina, que produzem efeitos psicoativos prazerosos ou gratificantes.(29) Com a exposição repetida, a tolerância se desenvolve para muitos dos efeitos da nicotina, reduzindo assim seu efeito de reforço primário e induzindo a dependência física, manifestada por sintomas de abstinência na ausência dessa. O ato de fumar é influenciado pelo efeito farmacológico da falta da droga e pelo mecanismo de recompensa ao tomar contato com ela, assim como por fatores ambientais, como a presença de amigos fumando, stress e a publicidade do tabaco. Outros fatores que J Bras Pneumol. 2011;37(1):118-128

influenciam o comportamento relacionado ao ato de fumar são idade, sexo, características genéticas, doença mental e abuso de drogas.

(4,22,28,29)

Os níveis de nicotina no organismo são modulados pela taxa de metabolismo da nicotina, que ocorre no fígado, principalmente por meio da enzima CYP2A6. A nicotina induz a redução do stress e da ansiedade e permite ao fumante regular a excitação e o humor. A base da dependência de nicotina é a combinação de reforços positivos, incluindo o reforço do humor e a prevenção de sintomas de abstinência.(4,22) A maioria dos estudos sobre dependência de nicotina realizados no século XX foi voltado para a população masculina, com a argumentação de que a inserção das mulheres nos estudos seria um viés devido a condições hormonais (ciclo menstrual e gravidez), o que poderia prejudicar os resultados das pesquisas. Porém, nos últimos anos, essas diferenças têm sido observadas com mais cuidado pelos pesquisadores, e novos estudos estão sendo publicados na área.(4) Diferenças sutis, porém significativas, são observadas em relação às características da dependência nicotínica entre homens e mulheres.

Embora ainda seja motivo de controvérsia, diversos estudos sugerem que as mulheres têm maior dificuldade em parar de fumar do que os homens. O comportamento da mulher fumante é mais influenciado por condicionamentos relacionados ao humor e ao afeto negativo, enquanto os homens são mais condicionados pela resposta farmacológica, regulada pelo consumo de nicotina.(4,30) As mulheres também têm uma metabolização mais rápida da nicotina(31) e apresentam uma maior prevalência de depressão do que os homens, fatores esses que podem explicar a possível maior dificuldade de parar de fumar com relação aos homens.(29,30) As mulheres têm características diferentes dos homens quanto à maneira de consumir o cigarro. Tragam menos profundamente e apagam o cigarro antes de fumá-lo completamente, além de preferirem cigarros light e raramente usarem cigarros feitos à mão.(4) Alguns dos motivos que levam as mulheres a parar de fumar são diferentes dos motivos dos homens, e há indícios de que a nicotina pode interagir de maneira distinta no organismo durante o ciclo menstrual (fase lútea), provocando

O tabagismo e a mulher: Riscos, impactos e desafios

reações durante a síndrome de abstinência que dificultariam a cessação.(4,31) Com base nessas peculiaridades da dependência das mulheres tabagistas, o tratamento deve ser bem direcionado e adaptado à sua realidade para que seja efetivo, e deve-se sempre considerar fatores sociais externos que podem se tornar obstáculos durante a terapia (responsabilidade com filhos e família, inflexibilidade no trabalho, baixa renda, entre outros). Outro fator a ser considerado é a menor confiança das mulheres na eficácia do tratamento em comparação aos homens, fato esse sugerido em diversos estudos.(4,25,31) A síndrome de abstinência também tem peculiaridades na mulher. Suas principais manifestações são irritabilidade, aumento do apetite, depressão, ansiedade, distúrbios do sono e dificuldade de concentração. Estudos demonstraram que as mulheres têm um maior índice de recaída devido aos sintomas de abstinência do que os homens. A dependência concomitante de álcool também deve ser lembrada no tratamento dessas pacientes, pois, se não tratada, diminui a probabilidade de sucesso.(4,30,31)

Riscos à saúde — as especificidades da mulher O tabaco causa problemas de saúde similares entre homens e mulheres, tais como enfisema, bronquite crônica, doenças cardiovasculares, infertilidade, câncer, além de complicações gestacionais e pós-gestacionais que afetam não só a saúde da mulher, mas também a saúde do feto e da criança que com ela convive.(4,5,32) A relação do tabagismo com câncer de pulmão, identificada em meados do século passado, é a principal causa de morte por câncer nas mulheres no mundo. A fumaça do tabaco é também um fator de risco para câncer de bexiga, rim, cavidade nasal, seios paranasais, lábio, língua, laringe, faringe, esôfago (adenocarcinoma), estômago, colo uterino, fígado e pâncreas, além de leucemia mieloide aguda.(32) Recentemente, estudos têm associado o tabaco ao aumento do risco de câncer colorretal,(33) de vulva(34) e de ovário.(35) Alguns autores sugerem que fatores genéticos e bioquímicos estariam relacionados à maior suscetibilidade das mulheres em desenvolver câncer de pulmão: as mulheres apresentam

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uma maior expressão do receptor do peptídeo liberador de gastrina, presente em um gene no braço longo do cromossomo X, o qual tem sua expressão induzida após o uso da nicotina; elas apresentam uma maior variação genética do gene CYP2A6; são metabolizadoras rápidas de nicotina; e geram mais nitrosaminas específicas do tabaco.(30) O câncer de colo uterino, embora tenha como principal fator de risco a infecção pelo HPV, tem o tabagismo como um fator de contribuição, pois esse aumenta em quase 3 vezes o risco desse tipo de câncer (OR = 2,6; IC95%: 1,7-4,0) e tem efeito dose-dependente.(36) A associação de câncer de mama com tabagismo ainda é uma controvérsia na literatura, com estudos confrontando dados a favor e contra essa relação. Estudos experimentais demonstraram que compostos presentes na fumaça do cigarro (hidrocarbonetos policíclicos, aminas aromáticas e nitrosaminas) induzem a carcinogênese mamária através do achado de adutos de DNA e de mutações do gene p53.(37) Em uma meta-análise recente, sugeriu-se uma correlação positiva do tabagismo passivo e ativo no desenvolvimento de câncer de mama no período pré-menopausa, embora os mecanismos biológicos envolvidos ainda permaneçam obscuros.(38) Em uma revisão sistemática no Japão, demonstrou-se que esse risco variou de 0,71-6,26 em três coortes e em oito estudos caso-controle avaliados, com um risco 70% maior para fumantes.(39) Um estudo retrospectivo que avaliou mais de 78.000 mulheres fumantes e não fumantes entre 1982 e 1996 detectou um risco 4% maior para tabagismo ativo atual e um risco de 9% para ex-tabagistas.(37) Outro estudo encontrou um risco significativamente maior de desenvolvimento de câncer de mama nas mulheres tabagistas ativas que iniciavam o consumo em idades mais jovens, naquelas com carga tabágica maior e nas que começaram a fumar 5 anos antes da primeira gestação.(40) Um grupo de autores, comparando um estudo sobre evidências de câncer de mama e exposição à fumaça ambiental do tabaco da

California Environmental Protection Agency de 2005 com o estudo do Surgeon General de

1988 relacionado ao risco de câncer de pulmão, sugere que as evidências com relação ao câncer de mama são mais consistentes do que as J Bras Pneumol. 2011;37(1):118-128

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existentes à época com relação ao câncer de pulmão.(41) Embora ainda objeto de controvérsia pelos dados existentes, como fora o próprio reconhecimento de que o tabaco causa câncer de pulmão e de que a nicotina causa dependência, o questionamento dos achados sobre o câncer de mama, o mais incidente câncer nas mulheres, sugere também sofrer pressões da indústria do tabaco, como ocorreu nas demais situações.

As principais manifestações cardiovasculares relacionadas ao tabagismo são infarto do miocárdio, doença isquêmica cerebral, hipercolesterolemia, aterosclerose, doença arterial periférica e aneurisma de aorta.

(42,43) Há um maior risco de acidente vascular cerebral principalmente quando existe o uso concomitante de anticoncepcionais.(43,44) Na fase pré-menopausa, esses riscos são diminuídos, pelo provável efeito protetor do estrogênio. Um estudo caso-controle com quase 30.000 participantes em 52 países demonstrou um risco 2,95 vezes maior para infarto agudo do miocárdio não fatal em fumantes em comparação a ex-fumantes com um período de abstinência de 3 anos; o risco desses ex-fumantes em comparação aos que nunca fumaram foi 1,9 vezes maior.(42-44) Um estudo prospectivo com mais de 40.000 participantes, avaliando o risco de morbidades relacionadas ao tabagismo, revelou que as mulheres que fumavam de 1-4 cigarros/ dia tinham um risco 3 vezes maior de morte por doença coronariana e um risco 5 vezes maior de morte por câncer de pulmão do que as não fumantes, sugerindo que mesmo consumidoras chamadas leves apresentam um elevado risco de doenças.(45) Outro efeito resultante do uso de tabaco é o desenvolvimento de osteoporose e de fraturas ósseas independentemente da densidade mineral óssea. Há uma relação de menor concentração de estrogênio, menor índice de massa corpórea, aumento do turnover ósseo e diminuição da absorção de cálcio e da densidade mineral óssea nas mulheres fumantes, com um risco 80% maior de ocorrência de fraturas.(21) Durante o período fértil, o tabagismo já foi demonstrado como um fator de risco indepen­ dente para o desenvolvimento de gravidez ectópica devido à interferência nas funções tubárias e ovulatórias, o que leva a um aumento de risco 2 vezes maior para a implantação errática do ovo em comparação a mulheres não J Bras Pneumol. 2011;37(1):118-128

tabagistas.(21) Os produtos da fumaça do tabaco interagem com os anticoncepcionais orais, aumentando sua metabolização e diminuindo seus níveis séricos, o que causa um aumento do risco de eventos trombogênicos.(46) As disfunções endocrinológicas também incluem a menopausa precoce, com antecipação desse evento de 8 meses a 3 anos.(47) As mulheres tabagistas têm 3 vezes mais chance de ter atraso para a concepção (mais que 1 ano) do que as não tabagistas devido à queda precoce das gonadotrofinas e atresia folicular.(48) Um estudo caso-controle mostrou que a iniciação do tabagismo na adolescência e a maior carga tabágica aumentam o risco de ocorrência de síndrome pré-menstrual e de ciclos menstruais irregulares e mais curtos em comparação com as não fumantes.(49) Tanto o tabagismo ativo quanto o passivo estão associados ao aumento da morbidade e mortalidade perinatal, incluindo baixo peso ao nascer, aborto espontâneo, parto prematuro, placenta prévia, ruptura prematura de membranas, restrição de crescimento intrauterino e morte súbita do recém-nascido.(48) O déficit de crescimento intrauterino se deve à hipóxia a qual o feto é submetido, provavelmente decorrente dos elevados níveis sanguíneos de monóxido de carbono e da redução do fluxo de sangue para a placenta.(50) Foi também identificada a presença de nicotina no leite materno de mães tabagistas no período da amamentação, o que parece estar associado a um maior risco de a criança fumar no futuro.(21) No entanto, não há estudos que avaliaram os efeitos da exposição intrauterina ao tabaco com relação a diferenças de dependência entre os sexos e o risco de dependência entre adolescentes e adultos.(21) A exposição intrauterina ao tabaco, independentemente da exposição após o nascimento, também se mostrou um fator de risco independente de desenvolvimento de sibilância e asma na criança, com hipodesenvolvimento pulmonar demonstrado através de prova de função pulmonar, hiperreatividade brônquica, exacerbações de doenças pulmonares prévias e infecções respiratórias e de ouvido.(21) Uma grande proporção de mulheres para de fumar durante a gravidez, mais do que em outros períodos da vida. Nos EUA, mais de 40% das mulheres grávidas param de fumar antes da primeira consulta de pré-natal, mas apenas

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um terço delas permanece abstinente ao longo de 1 ano. Isso se deve provavelmente à maior percepção do risco e ao senso de responsabilidade por essas mulheres no período gestacional.(27)

Cessação do tabagismo na mulher: Exige uma abordagem diferenciada?

Em levantamentos nacionais, as mulheres já são maioria nos serviços de tratamento da dependência nicotínica.(51,52) Todos os tratamentos sobre os quais existem níveis de evidência — reposição de nicotina, bupropiona, vareniclina, nortriptilina e clonidina — aumentam a chance de sucesso de a mulher parar de fumar.

A reposição de nicotina aumenta as chances de cessação de 50-70%, dados esses avaliados em fumantes de 15 ou mais cigarros ao dia. Quando se incrementam duas formas de reposição (lenta e rápida), como adesivos associados a gomas ou pastilhas, a chance de parar de fumar é ainda maior.

A eficácia da bupropiona e da nortriptilina é similar à da reposição de nicotina, e seu uso não é restrito a pacientes com quadro de depressão.

Alguns estudos sugerem que a eficácia desses antidepressivos é superior à da reposição de nicotina nas mulheres, mas as diferenças não parecem ser significativas. Não há benefício adicional comprovado com a associação de bupropiona/nortriptilina com a reposição de nicotina. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina também foram avaliados no tratamento do tabagismo; no entanto, sua eficácia não foi demonstrada.(53,54) Embora o sucesso da bupropiona seja semelhante ao da nortriptilina, as diretrizes dos EUA consideram a bupropiona como tratamento de primeira linha e a nortriptilina como de segunda linha, devido aos efeitos colaterais mais frequentes com a segunda droga. Os principais efeitos colaterais da bupropiona são insônia, boca seca, náuseas e, raramente (1:1000), convulsões. Já a nortriptilina pode ocasionar obstipação intestinal, boca seca, náusea, sedação e intoxicação, com efeitos colaterais cardiovasculares, principalmente arritmias.(54) Há evidências preliminares da existência de diferenças genotípicas dos receptores dopaminérgicos entre os indivíduos, o que determinaria uma boa resposta à bupropiona, quando esses receptores são normais, ou uma resposta insatisfatória, quando os receptores

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são alterados.(54,55) Também é descrita a probabilidade de que mulheres com um determinado genótipo tenham uma melhor resposta à bupropiona em relação a homens com o mesmo genótipo.(54,55) Especula-se que a taxa de metabolização da nicotina também seja diferente entre os indivíduos, tendo os metabolizadores rápidos maior benefício com o tratamento com bupropiona.(54,55) A vareniclina, um agonista parcial do receptor de nicotina, tem eficácia superior à da bupropiona e da reposição de nicotina quando em monoterapia.(54) A citisina, também da mesma classe, foi avaliada sem comprovação de eficácia até o momento. Os principais efeitos colaterais da vareniclina relatados foram náusea, humor depressivo e ideação suicida, o que também restringe seu uso em indivíduos com comorbidades psiquiátricas.(54) Um estudo(17) sugere que, para adolescentes e gestantes, o tratamento indicado é o aconselhamento e a terapia cognitivo comportamental (TCC). Em qualquer momento da gestação, há benefícios em parar de fumar, embora o médico que atende a gestante em sua primeira consulta de pré-natal deva oferecer de imediato o tratamento. Especial atenção deve ser dada à gestante fumante durante e após o parto, pois apesar de 23-29% das gestantes cessarem o tabagismo quando usada TCC em conjunto com a reposição de nicotina e de 7-13% das gestantes cessarem o tabagismo quando apenas usada a TCC, as taxas de recaídas após o parto são altas.(27) É sugerido pela literatura que as condições de saúde do recém-nascido possam contribuir na manutenção da abstinência materna ao tabaco, no caso de crianças que apresentam problemas respiratórios, como infecções e asma.(53) Sobre a cessação do tabagismo na fase de amamentação, não existem estudos até o momento, sendo indicados o aconselhamento e a TCC.(53,54) Considerando que, entre as mulheres, uma das principais preocupações e motivo reconhecido de recaída são o ganho de peso e a dificuldade em manejar as pressões estressoras do cotidiano, uma opção interessante a ser considerada nesse contexto específico é a prescrição de bupropiona ou de terapias de reposição de nicotina, em especial gomas, pois essas teriam um papel no atraso, ainda que nem sempre na J Bras Pneumol. 2011;37(1):118-128

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Tabela 1 - Risco relativo de abstinência frente ao uso de placebo das formas de tratamento para cessação do tabagismo.

Forma de tratamento RR (IC95%) Ensaios, n Goma 1,43 (1,33-1,53) 53 Adesivo 1,66 (1,53-1,81) 41 Nicotina inalada 1,90 (1,36-2,67) 4 Pastilhas/losangos 2,00 (1,63-2,45) 6 Spray nasal 2,02 (1,49-3,73) 4 Bupropiona 1,69 (1,53-1,85) 36 Nortriptilina 2,03 (1,48-2,78) 6 Bupropiona + adesivo 1,23 (0,67-2,26) 6 Nortriptilina + adesivo 1,29 (0,97-1,72) 3 Vareniclina 2,33 (1,95-2,80) 7 Citisina 1,61 (1,24-2,08) 1 Fluoxetina 0,92 (0,68-1,24) 4 Paroxetina 1,08 (0,64-1,82) 1 RR: risco relativo.

prevenção, do ganho de peso.(53-55) A Tabela 1 mostra as formas de tratamento do tabagismo já estudadas e o risco relativo de abstinência frente ao placebo.(54)

Prevenção e considerações finais As peculiaridades da mulher em relação ao uso de tabaco e suas vulnerabilidades, tanto em relação à atuação da indústria do cigarro, como aos riscos da sua exposição, principalmente no período gestacional e de amamentação, além das especificidades do tratamento, devem ser levadas em consideração e focadas com prioridade.(3) A implementação de políticas para a prevenção e a cessação do tabagismo em mulheres deve abranger medidas de treinamento dos profissionais de saúde e de educação da população, assim como deve haver a discussão e a implantação de medidas que sejam de maior relevância para esse segmento da população.(4) No Brasil, com relação à proteção a exposição à fumaça do tabaco, a lei 9.294 de 1996 é inadequada, e o progresso para sua adequação consoante o conhecimento científico tem sido bloqueado pela rígida oposição da indústria do tabaco e de seus aliados das associações de bares, restaurantes, hotéis e similares, assim como de parlamentares. A queda no consumo de cigarros e a perda dos lucros por parte dos fabricantes, assim como as mudanças sociais, têm sido as justificativas para esse atraso.(56) O incentivo para a cessação do tabagismo nas mulheres e o seu tratamento não deve ser J Bras Pneumol. 2011;37(1):118-128

tarefa exclusiva do pneumologista e deve ser entendido como um papel de todos os médicos e profissionais de saúde. Papel de destaque cabe aos pediatras, ginecologistas e obstetras pelo maior contato com pacientes do sexo feminino.(3) As estratégias de combate ao tabagismo devem abranger a proibição de patrocínios pela indústria do tabaco a eventos de quaisquer naturezas, como em eventos esportivos, corporativos e até mesmo do judiciário; proibição de propaganda nos locais de venda de produtos do tabaco; campanhas de esclarecimento para que se evite o tabagismo no domicílio, uma das principais causas de exposição das mulheres e das crianças à fumaça ambiental do tabaco; obrigatoriedade dos veículos de comunicação que funcionam com concessão pública de divulgarem medidas educativas e de prevenção ao consumo do tabaco; ampliação da política de aumento de impostos sobre os cigarros, com rigorosa fiscalização sobre a indústria do tabaco; instituição do tema da prevenção do tabagismo nas escolas, através de programas de capacitação de professores; e capacitação de toda a rede de atenção à saúde, em especial a que atua nos programas de saúde da família, que atingem populações rurais, de baixa renda e escolaridade, condições que, no Brasil, estão associadas à maior prevalência do tabagismo e a sua iniciação mais precoce.(3,4,53)

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Sobre os autores Elisa Maria Siqueira Lombardi

Médica Assistente. Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Gustavo Faibichew Prado

Médico Assistente. Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Ubiratan de Paula Santos

Médico Assistente. Ambulatório de Cessação de Tabagismo, Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Frederico Leon Arrabal Fernandes

Médico Assistente. Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

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Relato de Caso Doença de Castleman: Uma apresentação pouco frequente* Castleman’s disease: An unusual presentation

Nicole Murinello, Cristina Matos, Fernando Nogueira

Resumo A doença de Castleman é uma doença linfoproliferativa rara, com envolvimento ganglionar localizado ou sistêmico, raramente atingindo o parênquima pulmonar. Relatamos o caso de um paciente imunocompetente, assintomático, com a variante histológica mais rara da doença, com apresentação nodular parenquimatosa. O paciente foi submetido a lobectomia, com evolução benigna. Nos últimos 10 anos, somente cinco casos de doença de Castleman com apresentação na forma de nódulo pulmonar único foram descritos na literatura. Este caso reforça a necessidade de inclusão da doença de Castleman no diagnóstico diferencial dos nódulos do pulmão, embora ela seja rara.

Descritores: Hiperplasia do linfonodo gigante; Transtornos linfoproliferativos; Nódulo pulmonar solitário.

Abstract Castleman’s disease is a rare lymphoproliferative disorder, with focal or systemic lymph node involvement, which rarely affects the lung parenchyma. We report the case of an asymptomatic immunocompetent male patient who had the rarest histological variant of the disease, a nodular parenchymal presentation. The patient underwent lobectomy, and the postoperative evolution was favorable. In the last 10 years, there have been only five reports of Castleman’s disease presenting as a solitary pulmonary nodule. This case underscores the fact that Castleman’s disease, albeit rare, should be included in the differential diagnosis of pulmonary nodules.

Keywords: Giant lymph node hyperplasia; Lymphoproliferative disorders; Solitary pulmonary nodule.

Introdução A doença de Castleman é uma doença linfoproliferativa rara de causa desconhecida, com envolvimento ganglionar unifocal ou sistêmico, raramente com comprometimento extraganglionar (5%). O comprometimento parenquimatoso pulmonar é raro, existindo poucos casos descritos na literatura.

Os autores relatam o caso de um paciente com a variante plasmocítica da doença como nódulo único pulmonar, sendo tratado por lobectomia.

Relato de caso Homem, 60 anos, raça branca, ex-fumante há 1 ano da visita (60 anos-maço) e enotécnico de profissão. Não apresentava exposição a poluentes aéreos.

Era portador de síndrome metabólica e não tinha antecedentes pessoais ou familiares de doença pulmonar.

Estava assintomático até março de 2008, altura em que, por motivo de rotina, realizou radiografia do tórax, evidenciando hipodensidade compatível com nódulo pulmonar localizado ao lobo inferior direito, o qual foi posteriormente confirmado por TC em abril do mesmo ano (Figura 1). O nódulo apresentava 2 cm de diâmetro, sem calcificações, com contornos indefinidos e sem evidência de adenopatias ou comprometimento pleural.

Ao exame físico, apresentava bom estado geral, com parâmetros vitais dentro da normalidade.

Mucosas coradas e hidratadas. Não tinha adenomegalias palpáveis nos vários territórios

* Trabalho realizado no Serviço de Pneumologia, Hospital Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal.

Endereço para correspondência: Nicole Murinello. Serviço de Pneumologia, Hospital Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Rua da Junqueira, 126, CEP 1349-019, Lisboa, Portugal.

Tel 351 96 911-1599. E-mail: nicole_murinello@iol.pt Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 17/6/2010. Aprovado, após revisão, em 29/7/2010.

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ganglionares. A auscultação cardiopulmonar e o exame do tórax foram normais. Não apresentava alterações ao exame do abdômen ou membros.

Dos exames complementares de diagnóstico efetuados, salientamos: O estudo tomográfico abdominal e pélvico não identificou outras localizações de doença.

Em junho de 2008, as análises laboratoriais revelaram hemograma sem alterações; análise bioquímica indicando hipercolesterolemia (230 mg/dL) e hipertrigliceridemia (184 mg/dL); VHS = 26 mm/h; eletroforese de proteínas revelando discreta hipergamaglobulinemia (12,0 g/L); sorologia para HIV negativa; e marcadores tumorais normais, com exceção do antígeno polipeptídeo tecidual, que estava aumentado (145 UI/L).

No mesmo mês, a fibrobroncoscopia não apresentava lesões endobrônquicas, e a citologia das secreções brônquicas foi negativa para malignidade. O exame microbiológico das secreções brônquicas era estéril. A cintilografia óssea não apresentou evidências de lesões metastáticas.

O estudo funcional respiratório evidenciou obstrução bronquiolar: CVF = 3,46 L (90% do previsto); VEF1 = 2,56 L (84% do previsto); relação VEF1/CVF = 74%; FEF25-55% = 1,01 L/s (30% do previsto); FEF50% = 1,48 L/s (35% do previsto); FEF75% = 0,33 L/s (22% do previsto); PFE = 7,65 L/s (96% do previsto); e volume extrapolado = 0,08 L. Para o esclarecimento etiológico, o paciente foi submetido à ressecção cirúrgica do nódulo em agosto de 2008. Não foi realizado um exame extemporâneo intraoperatório, e, portanto, por não se poder excluir malignidade, o paciente foi submetido a lobectomia inferior direita com ressecção de gânglios linfáticos paratraqueais.

O exame anatomopatológico da peça operatória identificou, em seu segmento apical, dois nódulos adjacentes (com 1 e 2 cm de diâmetro), ambos demonstrando hiperplasia de folículos linfoides, com predomínio de células plasmocitárias e vasos sanguíneos não hialinizados, confirmando o envolvimento pulmonar de doença de Castleman em sua variante plasmocítica. Não houve identificação de doença localizada nos gânglios ressecados (Figuras 2 e 3).

O paciente foi mantido em seguimento hematológico, sem necessidade de terapêutica J Bras Pneumol. 2011;37(1):129-132

sistêmica, e encontrava-se sem evidência de recidiva da doença ao nono mês após a ressecção.

Discussão A doença de Castleman é uma doença linfoproliferativa rara, de causa desconhecida, descrita originalmente por Castleman em 1956. (1-3) Na literatura, estão descritas outras designações para a doença, como hiperplasia angiofolicular de gânglios linfáticos, linfoma gigante benigno, hamartoma de gânglios linfáticos e hiperplasia gigante de gânglios linfáticos. (1,2,4) A distribuição etária abrange um espectro largo, encontrando-se casos desde a adolescência até á sétima década de vida, (1) embora seja mais frequente em adultos jovens (media de idade, 35 anos). (2) Não há predomínio por gênero. (2,4) A doença afeta habitualmente comparti­ mentos ganglionares mediastínicos,(4) mas também pode localizar-se nas regiões ganglionares intra-abdominais ou em outros locais, como em regiões axilares e cervicais, ombro, pélvis, pâncreas, entre outras.(1,2,5,6) Salienta-se que apenas 5% têm localização extraganglionar. (1) Do ponto de vista da forma de apresentação, existem dois tipos clínicos: a forma localizada ou unicêntrica e a forma sistêmica ou multicêntrica. (1) A evidência atual aponta para o fato de que a doença de Castleman não corresponde a uma entidade distinta, mas sim a um conjunto

Figura 1 - TC de tórax evidenciando um nódulo de 2 cm de diâmetro, sem calcificações, com contornos indefinidos e sem evidência de adenopatias ou comprometimento pleural.

Doença de Castleman: Uma apresentação pouco frequente

Figura 2 - Fotomicrografia de fragmento do nódulo ressecado demonstrando hiperplasia de folículos linfoides (FL), com predomínio de células plasmocitárias (P) e vasos sanguíneos não hialinizados, confirmando o envolvimento pulmonar de doença de Castleman em sua variante plasmocítica (H&E; aumento, 100×).

CG: centro germinativo; e Br: brônquio.

diverso de doenças linfoproliferativas raras, com diferentes padrões histopatológicos e diferentes comportamentos biológicos.(3) Existem três subtipos histopatológicos com manifestações clínicas e prognósticos diferentes: a variante hialinovascular, que corresponde à maioria dos casos(2-4); a variante plasmocítica (8-9% dos casos); e a variante mista (1-2% dos casos).(1,2) A forma localizada está associada à variante hialinovascular em 90% dos casos.(2) Essa vari­ ante é geralmente assintomática,(1-3) podendo ser diagnosticada acidentalmente,(2) geralmente na forma de um nódulo ou massa mediastínica bem definida.(1,2) Pode estar associada a anemia ferropriva e trombocitopenia.(1) A variante plasmocítica, habitualmente associada à forma disseminada, surge com

Figura 3 - Fotomicrografia de fragmento do nódulo ressecado demonstrando predomínio de células plasmocitárias (P). (H&E; aumento, 100×). Br: brônquio.

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frequência no contexto de infecção por HIV, sarcoma de Kaposi (13%) e linfomas não Hodgkin (18%). (1) Ocorre em indivíduos de idade mais avançada. (1,2,4) Apresenta-se com envolvimento ganglionar múltiplo em mais de um compartimento mediastínico ou bilateralmente, e raramente traduz-se por opacidades parenquimatosas pulmonares, (3,4) podendo igualmente afetar outros órgãos. (4) Está associada a sintomas sistêmicos de astenia e mal-estar (81%), febre (71%) e perda de peso (58%). (1) Associa-se também a casos de heman­ gioma glomerular, doença mista do tecido conjun­ tivo, organomegalias, achados neurológicos, endocrinopatia, gamopatia monoclonal, alterações cutâneas e carcinomas do cólon, do rim e da tiroide. (1,4) Do ponto de vista morfológico, a variante hialinovascular caracteriza-se pela presença de folículos linfoides atróficos com vasos sanguíneos com parede hialinizada e anéis concêntricos de linfócitos. A variante plasmocítica destaca-se da primeira pela escassez de folículos linfoides e de vasos hialinizados, assim como acumulação de células plasmocitárias.(3,4) A doença de Castleman pode associar-se também a derrame pleural,(5,7) miastenia gravis, amiloidose, síndrome nefrótica e distrofia muscular progressiva.(1) Em uma série de 30 pacientes com diagnóstico histopatológico de doença de Castleman, um grupo de autores identificou 24 casos (80%) de doença localizada (que definiram previamente como doença afetando somente um compartimento mediastínico) e 6 casos (20%) com doença disseminada (definida como afetando mais de um compartimento medias­ tínico ou com localização extratorácica).(3) Naquela série, em ambas as formas de doença, houve um predomínio do sexo feminino. A idade média dos pacientes com doença localizada e disseminada era de 34 e 42 anos, respecti­va­mente, e 58% dos pacientes com doença localizada eram assintomáticos. Em 96% dos pacientes com a forma localizada, a variante histológica reportada foi a hialinovascular (1 doente apresentava a variante plasmocítica). Os pacientes com doença disseminada apresentavam-se na sua maioria sintomáticos (apenas 1 paciente assintomático), com a variante plasmocítica documentada em 4 dos pacientes (66,6%).

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O diagnóstico pode ser difícil em pacientes assintomáticos.

A biopsia aspirativa, quando possível, é habitualmente não diagnóstica, com necessidade de realização de biopsia por mediastinoscopia ou toracotomia.(3) A TC revela geralmente uma massa bem delimitada e localizada, com acentuada captação de contraste (contrariamente ao observado nos linfomas ou timomas).(1) A cintilografia corporal pode não diferenciar a doença de Castleman de outros tumores, mas é útil na avaliação da natureza multifocal da doença, assim como na avaliação da resposta ao tratamento e da evolução da doença.(1) Habitualmente, a doença localizada é tratada cirurgicamente com a ressecção da lesão, podendo ser utilizada ressecção incompleta ou radioterapia como terapêutica adjuvante em pacientes com risco de recorrência ou em doentes sem condições operatórias(1,2) A terapêutica sistêmica, nomeadamente a quimioterapia, a corticoterapia sistêmica e, mais recentemente, os anticorpos monoclonais, estão reservados para a doença disseminada.(1) No que diz respeito ao prognóstico, como já foi referido, esse é variável consoante o tipo histológico.(3) Na variante hialinovascular, o tratamento cirúrgico é considerado curativo, com excelente prognóstico; na doença disseminada, a sobrevida média é de 6-36 meses, sendo a infecção a causa de morte mais frequente.(1) O caso relatado pelos autores vem relembrar a necessidade de inclusão da doença de Castleman no diagnóstico diferencial dos nódulos do pulmão, apesar da raridade da mesma.

A opção do tratamento cirúrgico por lobectomia é questionável, dado que a realização de um exame extemporâneo intraoperatório que excluísse malignidade de forma contundente poderia ter permitido uma ressecção menos alargada. Essa análise vem sublinhar a necessidade da realização sistemática do exame extemporâneo na abordagem cirúrgica dos nódulos do pulmão.

Os autores salientam também o fato de que a variante histológica reportada apresentou-se clinicamente, no caso particularizado, por uma forma nodular parenquimatosa, com uma evolução favorável, contrariamente ao que seria de se esperar no subtipo plasmocítico.

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Sobre os autores Ana Nicole Faria Murinello

Interna em Pneumologia. Hospital Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal.

Cristina Matos

Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia. Hospital Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal.

Fernando Nogueira

Diretor. Serviço de Pneumologia, Hospital Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal.

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Carta ao Editor O uso de corticosteroide oral para sibilância em lactentes é abusivo?

Are oral corticosteroids being used excessively in the treatment of wheezing in infants?

Ao Editor: Apreciamos o artigo de Dela Bianca et al.,(1) publicado no Jornal Brasileiro de Pneumologia, o qual merece considerações.

A iniciativa Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes (EISL, Estudo Internacional de Sibilâncias em Lactentes) foi desenvolvida com método padronizado para verificar a epidemiologia, fatores de risco e como estão sendo tratados os lactentes com sibilância no primeiro ano de vida em países da América Latina, na Espanha e na Holanda, envolvendo mais de 28.000 indivíduos. Os resultados internacionais demonstraram uma ampla variação na prevalência de sibilância ocasional (< 3 episódios) e recorrente (≥ 3 episódios), e, no Brasil, entre as sete cidades participantes, a presença de pelo menos 1 episódio de sibilos variou de 45,1% em Curitiba a 63,3% em Porto Alegre, enquanto a sibilância recorrente variou de 18,2% em Recife a 27,0% em Porto Alegre.(2) Episódios de sibilância estão relacionados a infecções respiratórias virais. O vírus sincicial respiratório (VSR) induz sibilância em lactentes, sendo que metade desses desenvolverá sibilância recorrente, e um quarto desses apresentará asma em idade escolar. A sibilância precoce induzida por rinovírus tem sido considerada um fator de risco maior, pois 65% das crianças permanecerão apresentando sibilância aos três anos de idade, e 60% delas desenvolverão asma.(3) Há evidências de que os primeiros episódios de sibilância em lactentes, mesmo quando atópicos e induzidos por VSR, não respondem ao uso de corticosteroides sistêmicos. Em um estudo com 118 lactentes seguidos por um ano após o primeiro episódio de sibilância, 37% dos lactentes apresentaram sibilância recorrente mesmo quando tratados com prednisolona por um curto período. O risco para sibilância recorrente entre os que utilizaram placebo foi cinco vezes maior naqueles que apresentavam infecção por rinovírus do que naqueles com infecção por VSR. Entre os que fizeram uso de prednisolona e tiveram infecção por rinovírus, houve uma redução da sibilância recorrente, fato

não observado naqueles que tinham infecção por VSR. A resposta foi melhor naqueles que apresentaram eczema.(4) Isso mostra que se há benefícios no uso de corticosteroides sistêmicos em lactentes com sibilância associada a infecção respiratória viral, tal benefício deve estar relacionado a concomitância de doença alérgica.

Entretanto, em pré-escolares com sibilância leve a moderada induzida por vírus que procuraram serviços de emergência, foi administrada prednisolona por cinco dias com o objetivo de verificar a sua eficácia clínica por meio de um escore clínico, do tempo de hospitalização e da persistência de sintomas. Observou-se que não houve diferença significativa com o uso de prednisolona nos pré-escolares com sibilância por vírus em relação ao tempo de hospitalização e ao escore de sintomas, mesmo naqueles que apresentaram um índice preditivo para asma.

Esse estudo, porém, teve a limitação de não realizar a identificação laboratorial dos vírus respiratórios.(5) Entre aqueles que têm sibilância recorrente, há um contingente expressivo de prováveis asmáticos. Verificou-se, na cidade de Curitiba (PR), que os lactentes são tratados excessivamente, o que pode ser explicado pela disponibilidade das medicações para asma na rede pública ou pelo fato de que as diretrizes para o manejo da asma não são conhecidas ou inadequadamente observadas.(6) Comparando os achados de Curitiba com os de São Paulo (SP),(2) destaca-se o número elevado de crianças com sibilância, recorrente ou não, que fizeram uso de corticosteroides sistêmicos (Tabela 1).

Lactentes com sibilância recorrente na cidade de São Paulo apresentaram, pelas informações dos pais, maior ocorrência de sintomas noturnos, sintomas mais graves, maior número de visitas aos serviços de emergência (71,5%) e de hospitalização (23,0%) por sibilância do que em Curitiba (22,9% e 4,1%, respectivamente).

Considerando-se que o uso de corticosteroides sistêmicos no tratamento da sibilância em J Bras Pneumol. 2011;37(1):133-134

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Tabela 1 - Medicações utilizadas no tratamento dos lactentes de acordo com o número de episódios de sibilos em dois centros participantes do Estudo Internacional de Sibilâncias em Lactente.

Medicações < 3 episódios de sibilos, % ≥ 3 episódios de sibilos, % São Paulo Curitiba São Paulo Curitiba (n = 197) (n = 682) (n = 270) (n = 678) 82,2 79,0 88,9 89,6 β2-agonistas inalatórios Corticosteroides inalatórios 6,6 13,2* 15,2 23,6* Corticosteroides orais 41,1* 16 47,0* 18,6 Antileucotrienos 2,0 3,8 2,9 6,9* *p < 0,05 (teste do qui-quadrado com correção de Yates).

lactentes é controverso, que o diagnóstico de asma nessa faixa etária é difícil, que medicações de controle, como corticosteroides inalatórios e antileucotrienos, devem ser utilizadas com critério, e que alguns autores demonstraram não haver benefícios com o uso dessas medicações em pré-escolares, algumas questões são oportunas: estamos tratando somente episódios de sibilância e esquecendo a prevenção de sua recorrência nos lactentes? Mesmo sabendo que o tratamento preventivo pode não alterar o curso da doença, é válido fazê-lo? Existe prejuízo à função pulmonar, ao crescimento e ao desenvolvimento das crianças, assim como a sua qualidade de vida e de seus pais, no caso de não tratá-las?

Quando os demais centros participantes do EISL apresentarem seus resultados, acreditamos que tão importante quanto conhecer a epidemiologia, a gravidade e os fatores associados à sibilância será discutir como e porque esses lactentes estão sendo tratados.

Herberto José Chong Neto Pesquisador Associado, Serviço de Alergia e Imunologia Pediátrica, Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil Nelson Augusto Rosário Professor Titular de Pediatria, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

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Letter to the Editor Immediate hypersensitivity to mango manifesting as asthma exacerbation Exacerbação da asma por hipersensibilidade imediata ao consumo de manga

To the Editor: Although mango, the national fruit of India, is consumed in large quantities, immediate hypersensitivity reaction to mango is extremely rare. To date, there have been only nine reported cases of immediate hypersensitivity reaction, which has presented, variously, as anaphylaxis, angioedema, erythema, urticaria, and wheezing dyspnea.(1-8) Delayed hypersensitivity reaction, manifesting as contact dermatitis, can also occur, twelve cases having been reported.(9-16) The paucity of data regarding allergic manifestations to mango prompted this description of a 46-year-old female patient with immediate hypersensitivity reaction after the ingestion of fresh mango. The patient had nasal symptoms for 4 years which were followed by wheezing dyspnea and cough for 2 years.

Her visit to our institute was motivated by specific aggravation of wheezing dyspnea and paroxysmal cough after consumption of ripe mangoes during the current mango season.

There was no temporal relationship between her symptoms and the ingestion of any other food items. There was no history of reactions to drugs, including aspirin. Her mother had had asthma since her teens. The nasal mucosa of the patient was erythematous, with mucopurulent secretions on the left side. Bilateral polyphonic expiratory rhonchi were audible over both lungs.

The results of a complete blood workup and chest X-ray were within normal limits. However, a noncontrast CT scan of the paranasal sinuses revealed pansinusitis with left maxillary polyp.

Pulmonary function testing showed an FEV1/ FVC ratio of 65%, with an FVC of 2.43 L (87% of predicted) and an FEV1 of 1.52 L (64% of predicted). This was suggestive of moderate airflow obstruction with no significant reversibility. Prick testing was performed with mango extract from a fresh ripe mango, with a negative control (buffered normal saline) and a positive control (histamine). This elicited a type

I hypersensitivity reaction to the mango extract.

Immediate hypersensitivity was confirmed with an intradermal test. The patient declined to undergo skin prick testing with the standard aeroallergens/food allergens. However, she agreed to undergo an open oral food challenge test under observation. Her PEF was recorded before and after eating mango. Immediately after ingestion (within 15 min), she had a bout of coughing, wheezing dyspnea, and throat irritation, with an increase in the intensity of the polyphonic rhonchi. The PEF fell from 4.91 L to 4.42 L, a decrease of 490 mL (9%). This reaction subsided within half an hour after nebulization with albuterol and ipratropium. The patient was subsequently lost to follow up, and we were therefore unable to evaluate the levels of specific IgE antibodies to mango.

Of the nine patients reported to have an immediate hypersensitivity reaction to mango (Table 1), three developed erythema,(3,4,7) five developed angioedema,(2,4,6-8) eight developed and two respiratory distress/dyspnea,(1-8) developed anaphylaxis,(2,3) which progressed to life threatening anaphylactic shock in one.(2) Information regarding the skin test for allergy to mango was available for seven of the nine patients, and the result was positive in all seven.

(2,4,5,6-8) Specific IgE to mango was evaluated in six patients,(4-9) but only three patients tested positive.

(5,6,8) It is possible that specific IgE antibodies against mango antigen are not apparent in some patients, because the corresponding allergens might be unstable and remain undetected. The IgE detection system currently available appears to be lacking some of the specific mango allergens, and there is as yet no benchmark for the diagnosis of type 1 sensitization to mango.

Immediate hypersensitivity reaction is mediated through the classical IgE pathophysiological mechanisms and is thought to occur in previously sensitized individuals.

J Bras Pneumol. 2011;37(1):135-138

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32/M

Rubin & Shapiro/1965/ USA(2) Dang & Bell/1967/ USA(3)

Positive

Facial angioedema, hoarseness, pruritus of palms, respiratory distress Wheezing dyspnea, paroxysmal cough, throat irritation

Sneezing, rhinorrhea, dyspnea, dysphagia, anxiety Urticaria, swelling of face and hands

NA: not available; RAST: radioallergosorbent test; SPT: skin prick test; and Inj.: injected.

46/F

Current report

24/M

39/F

Received immunotherapy for mugwort sensitization Positive

46/F

Renner et al./2008/ Germany(7) Renner et al./2008/ Germany(7)

Silva et al. 2009/ Spain(8)

Positive

43/F

45/F

32/M

Hoarseness, dyspnea and wheezing

Symptoms after mango ingestion

Itching of eyes, lacrimation, swelling of eyelids, chest tightness, noisy breathing Negative Gasping for breath, erythema, swelling of face and extremities, hypotension and shock Positive Periorbital edema, facial erythema, diffuse urticaria, dyspnea Positive, latex Rhino-conjunctivitis, oral allergy, sensitivity cough, dyspnea present Negative Oropharyngeal itching, angioedema of face, respiratory distress

Positive

Positive

History of atopy

Hegde/2007/ India(6)

Miell et al./1988/ UK(4) Duque et al./1999/ Spain(5)

F

Kahn/1942/USA(1)

24/F

Age/ Gender

Author/Year/ Country

15 min

Immediately

10 min

< 10 min

< 10 min

Immediately

20 min

10 min

30 min

Time to symptom onset 30 min

Nebulization with albuterol and ipratropium

Inj. epinephrine and corticosteroids

NA

NA

Inj. hydrocortisone and antihistamines

Inj. epinephrine and inj. hydrocortisone Antihistamines and corticosteroids

Inj. dexamethasone and inj. epinephrine

Inj. epinephrine and inj. hydrocortisone

Inj. epinephrine

Treatment received

Table 1 - Data from nine previously published patients with immediate hypersensitivity to mango.

NA

Cross-reactivity

Positive

Positive

Positive

Positive

Positive

Positive

Positive

Anacardium

NA

Negative

Positive for ginger and pistachio Positive for mugwort, pistachio and ragweed

Positive for Indian dill, cashew apple, Anethum,

NA

NA

Positive Positive to house passive transfer dust, almond, wheat, reaction watermelon NA NA

NA

SPT to mango extract

Immediate bout of coughing, dyspnea, throat irritation. Fall in PEF of 490 mL (9%) 30 min later

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

Symptoms after mango ingestion provocation test Rapidly acute symptoms of hoarseness and wheezing NA

NA

Positive

Negative

Negative

Positive by ELISA and SDS-PAGE

Negative by RAST Raised by RAST

NA

NA

NA

Specific IgE against mango

136

Table 2 - Data from twelve previously published cases of delayed hypersensitivity to mango.

Author/Year/ Age/ History of Presenting symptoms after mango Time to Country Gender atopy ingestion symptom onset Samuel/1939/USA(9) 29/F NA Itching and vesicular lesions in 24 h circumoral region Calvert et al./1995/ 21/F No Intensely pruritic linear papulo-vesicular 4h Australia(10) lesions on lower legs, urticarial plaques on forearms(contact dermatitis) Calvert et al./1995/ 31/F No Intensely pruritic confluent urticaria 12 h Australia(10) over arms and abdomen(contact dermatitis) Calvert et al./1995/ 27/F No Pruritic confluent urticaria on neck, 6 days Australia(10) acute eczematous plaques with bullae on arms(contact dermatitis) Calvert et al./1995/ 36/M No Widespread acute eczematous and 5h Australia(10) urticarial plaques(contact dermatitis) Tucker/1998/USA(11) 27/M Sensitivity to Pruritic and eczematous rash(contact 7 days poison oak and dermatitis) poison ivy Weinstein et al./2004/ 22/F No Patchy pruritic erythema of face, neck 2 days USA(12) and arms with periorbital edema.

Papular lesions extended to chest, upper extremities.(contact dermatitis) Oka et al./2004/ NA (2 No History of mango dermatitis Japan(13) patients) present(contact dermatitis) Wiwanitkit V/2008/ 42/F No Patchy pruritic erythema of the face, 1 day Thailand(14) and extremities with periorbital edema(contact dermatitis) Thoo & 42/F No Itchy palpable, pruritic lesions over 4 days Freeman/2008/ arms, legs, neck and abdomen (contact Australia(15) dermatitis) Lee et al./2009/ 27/F No Eczematous rash and blister formation NA Korea(16) around lips NA: not available; and S/S: signs and symptoms.

NA

Positive

Positive

Positive NA

Positive to mango skin, nickel and p-tert butylphenol formaldehyde Positive to mango extract Positive to mango extract

NA

NA

NA Resolved after a weekâ&#x20AC;&#x2122;s treatment with topical steroids S/S subsided after a few days of oral steroids and topical fluocinonide cream

Positive to mango

Positive to mango

Prolonged treatment with topical steroids NA

S/S subsided after 5 days of oral prednisolone and chlorpheniramine

-

NA

Positive

NA

NA

NA

Positive for urushiol NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

Cross reactivity

Patch testing to mango extract

Resolution of symptoms

137

J Bras Pneumol. 2011;37(1):135-138

138

Sensitization may occur by prior ingestion or by intake of other fruits belonging to the family Anacardiaceae. Canned or packaged mango can also cause an allergic reaction, because the allergenicity of mango nectar persists even after heating, enzymatic degradation, and mechanical tissue damage.

Our patient had episodic breathlessness with wheezing for the preceding two years and had a left nasal polyp. She had no history of an allergic reaction to any drug including aspirin.

However, Samter’s syndrome could not be ruled out, because the patient was lost to follow-up, and therefore neither skin testing for aspirin sensitivity nor oral challenge with aspirin could be performed.

As can be seen in Table 2, urticaria was present in eight of the twelve reported cases of delayed hypersensitivity reaction to mango,(9-12,14) whereas periorbital edema was present in two.

(12,14) Three of those twelve patients developed the symptoms after ingesting mango,(9,12,14) whereas the remaining nine patients developed the reaction after contact with mango skin or the bark of the mango tree.(10,11,13,15,16) Patch testing was performed in ten patients,(10,12-16) and the result was positive in all ten. Cross-reactivity and positivity for specific IgE antibodies against mango antigen were not reported in any patient.

Delayed hypersensitivity reaction to mango is cell-mediated and can result from direct contact with the fruit or even with the tree itself. Ingestion can also cause a cell-mediated reaction. The sensitizing substances include urushiol, cardol, limonene and B-pinene which are present in the skin, bark, and pericarp, as well as in the mango pulp, up to five millimeters below the skin.(14) Mango antigen is also known to cross-react with artemisia pollen, birch pollen, poison ivy, mugwort, celery, carrot, pistachio nut, tomato, papaya, and banana.(8) Latex is known to crossreact with fruits of the Anacardiaceae family, to which the mango belongs.(7) However, none of the patients with documented mango allergy had associated latex hypersensitivity.

Our report highlights the fact that, albeit rare, the mango fruit can cause an immediate hypersensitivity reaction which can result in a life threatening event. It is imperative to recognize such manifestations early in order to avoid morbidity and mortality in susceptible patients.

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Richa Sareen Junior Resident, Department of Respiratory Medicine, Vallabhbhai Patel Chest Institute, University of Delhi, Delhi, India Ayush Gupta Junior Resident, Department of Respiratory Medicine, Vallabhbhai Patel Chest Institute, University of Delhi, Delhi, India Ashok Shah Professor, Department of Respiratory Medicine, Vallabhbhai Patel Chest Institute, University of Delhi, Delhi, India

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2008;53(3):158.

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Eventos 2011 NACIONAIS V Curso Nacional de Doenças Intersticiais 18 e 19 de março Local: Hotel Novotel Jaraguá - São Paulo - SP PNEUMO SUL 2011 07 a 09 de abril Local: Costão do Santinho - Florianópolis - SC XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 14 a 16 de abril Local: Centro de Convenções Rebouças - São Paulo - SP TÓRAX 2011 XVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Torácica XIV Congresso Norte/Nordeste de Pneumologia XIII Jornada Amazonense de Pneumologia e Cirurgia Torácica 25 a 28 de maio Local: Tropical Hotel Manaus - AM XIII Congresso de Pneumologia e Tisiologia do Estado do Rio de Janeiro 09 a 11 de junho Local: Hotel Inter - Continental - Rio de Janeiro - RJ XII Congresso Mineiro de Pneumologia e Cirurgia de Tórax 11 a 13 de agosto Local: Associação Médica de Minas Gerais Belo Horizonte - MG

VIII Congresso Brasileiro de Asma IV Congresso Brasileiro de DPOC IV Congresso Brasileiro de Tabagismo 24 a 27 de agosto Local: Summerville Beach Resort Hotel Porto de Galinhas - PE

XIV Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia 17 a 20 de novembro Local: Centro Fecomércio de Eventos São Paulo - SP

INTERNACIONAIS ATS 2011 13 a 18 de maio Local: Denver - EUA ERS 2011 24 a 28 de setembro Local: Amsterdam - Holanda CHEST 2011 22 a 27 de outubro Local: Honolulu - Hawaii - EUA

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o nome do estado ou província também deverá ser citado; por exemplo: “ . . . tTG de fígado de porco da Guiné (T5398; Sigma, St. Louis, MO, EUA) . . .” A não observância das instruções redatoriais implicará na devolução do manuscrito pela Secretaria da revista para que os autores façam as correções pertinentes antes de submetê-lo aos revisores. Os conceitos contidos nos manuscritos são de responsabilidade exclusiva dos autores. Instruções especiais se aplicam para confecção de Suplementos Especiais e Diretrizes, e devem ser consultadas pelos autores antes da confecção desses documentos na homepage do jornal.

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A página de identificação do manuscrito deve conter o título do trabalho, em português e inglês, nome completo e titulação dos autores, instituições a que pertencem, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, e nome do órgão financiador da pesquisa, se houver.

Resumo: Deve conter informações facilmente compreendidas, sem necessidade de recorrer-se ao texto, não excedendo 250 palavras. Deve ser feito na forma estruturada com: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões. Quando tratar-se de artigos de Revisão e Relatos de Casos o Resumo não deve ser estruturado.

Para Comunicações Breves não deve ser estruturado nem exceder 100 palavras.

Abstract: Uma versão em língua inglesa, correspondente ao conteúdo do Resumo deve ser fornecida.

Descritores e Keywords: Devem ser fornecidos de três a seis termos em português e inglês, que definam o assunto do trabalho. Devem ser baseados nos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicados pela Bireme e disponíveis no endereço eletrônico: http://decs. bvs.br, enquanto os keywords em inglês devem ser baseados nos MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine, disponíveis no endereço eletrônico http://­www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.

Artigos originais: O texto deve ter entre 2000 e 3000 palavras, excluindo referências e tabelas. Deve conter no máximo 5 tabelas e/ou figuras. O número de referências bibliográficas não deve exceder 30. A sua estrutura deve conter as seguintes partes: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Agradecimentos e Referências. A seção Métodos deverá conter menção a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, ou pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Animais, ligados a Instituição onde o projeto foi desenvolvido. Ainda que a inclusão de subtítulos no manuscrito seja aceitável, o seu uso não deve ser excessivo e deve ficar limitado às sessões Métodos e Resultados somente.

Revisões e Atualizações: Serão realizadas a convite do Conselho Editorial que, excepcionalmente, também poderá aceitar trabalhos que considerar de interesse. O texto não deve ultrapassar 5000 palavras, excluindo referências e tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve ser superior a 8. O número de referências bibliográficas deve se limitar a 60.

Ensaios pictóricos: Serão igualmente realizados a convite, ou após consulta dos autores ao Conselho Editorial. O texto não deve ultrapassar 3000 palavras, excluídas referências e tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve ser superior a 12 e as referências bibliográficas não devem exceder 30.

Relatos de Casos: O texto não deve ultrapassar 1500 palavras, excluídas as referências e figuras. Deve ser composto por Introdução, Relato do Caso, Discussão e Referências. Recomenda-se não citar as iniciais do paciente e datas, sendo mostrados apenas os exames laboratoriais relevantes para o diagnóstico e discussão.

O número total de ilustrações e/ou tabelas não deve ser superior a 3 e o limite de referências bibliográficas é 20.

Quando o número de casos exceder 3, o manuscrito será classificado como Série de Casos, e serão aplicadas as regras de um artigo original.

Comunicações Breves: O texto não deve ultrapassar 1500 palavras, excluindo as referências e tabelas. O número total de tabelas e/ou figuras não deve exceder 2 e o de referências bibliográficas 20. O texto deverá ser confeccionado de forma corrida.

Cartas ao Editor: Devem ser redigidas de forma sucinta, não ultrapassando 800 palavras e não relacionando mais do que 6 referências bibliográficas. Serão consideradas para publicação contribuições originais, comentários e sugestões relacionadas a matéria anteriormente publicada, ou a algum tema médico relevante.

Tabelas e Figuras: Tabelas e gráficos devem ser apresentados em preto e branco, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração.

As tabelas e figuras devem ser enviadas no seu arquivo digital original, as tabelas preferencialmente em arquivos Microsoft Word e as figuras em arquivos Microsoft Excel, Tiff ou JPG. Legendas: Legendas deverão acompanhar as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas.

Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a suas citações no texto. Além disso, todas as abreviaturas e siglas empregadas nas figuras e tabelas devem ser definidas por extenso abaixo das mesmas.

Referências: Devem ser indicadas apenas as referências utilizadas no texto, numeradas com algarismos arábicos e na ordem de entrada. A apresentação deve seguir o formato “Vancouver Style”, atualizado em outubro de 2004, conforme os exemplos abaixo. Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com a List of Journal Indexed in Index Medicus, da National Library of Medicine disponibilizada no endereço: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/journals/loftext.noprov. html Para todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima desse número, cite os seis primeiros autores seguidos da expressão et al.

Exemplos: Artigos regulares 1. Neder JA, Nery LE, Castelo A, Andreoni S, Lerario MC, Sachs AC et al. Prediction of metabolic and cardiopulmonary responses to maximum cyclo ergometry: a randomized study. Eur Respir J. 1999;14(6):304-13.

2. Capelozzi VL, Parras ER, Ab’Saber AM. Apresentação anatomopatológica das vasculites pulmonares. J Bras Pneumol. 2005;31 Supl 1:S9-15.

Resumos 3. Rubin AS, Hertzel JL, Souza FJFB, Moreira JS. Eficácia imediata do formoterol em DPOC com pobre reversibilidade [resumo]. J Bras Pneumol. 2006;32 Supl 5:S219.

Capítulos de livros 4. Queluz T, Andres G. Goodpasture’s syndrome. In: Roitt IM, Delves PJ, editors. Encyclopedia of immunology. London: Academic Press; 1992. p. 621-3.

Teses 5. Martinez TY. Impacto da dispnéia e parâmetros funcionais respiratórios em medidas de qualidade de vida relacionada a saúde de pacientes com fibrose pulmonar idiopática [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo;1998.

Artigos publicados na internet 6. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www. nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Homepages/endereços eletrônicos 7. Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc., c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9].

Available from: http://www.cancer-pain.org/

Outras situações Situações não contempladas pelas Instruções aos Autores deverão seguir as recomendações contidas em

International Committee of Medical Journal Editors.

Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Updated February 2006. Disponível em http://www.icmje.org/.

Toda correspondência deve ser enviada para: Prof. Dr. Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho Editor-Chefe do Jornal Brasileiro de Pneumologia SEPS 714/914, Bloco E, Asa Sul, salas 20/223.

CEP 70390-145 - Brasília - DF, Brasil.

Telefones/Fax: 0xx61-3245-1030, 0xx61‑3245-6218

Email do Jornal Brasileiro de Pneumologia: jpneumo@jornaldepneumologia.com.br (Secretária Luana Campos)

1

Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Interações medicamentosas: deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT e outros agentes simpatomiméticos, agentes hipocalemicos.

ONBRIZETM maleato de indacaterol. Forma farmacêutica e apresentações: Cápsulas com pó para inalação contendo 150 ou 300 microgramas de indacaterol. Caixas com 10 ou 30 cápsulas acompanhadas de um inalador. Indicações: ONBRIZETM é um beta2-agonista de ação prolongada, indicado para o tratamento broncodilatador de manutenção em longo prazo, em dose única diária, da obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, definida como um VEF1 pós-broncodilatador < 80% e ≥ 30% do valor normal previsto e um VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 70%. Posologia: Adultos – A dose recomendada de ONBRIZETM é uma inalação uma vez ao dia do conteúdo de uma cápsula de ONBRIZETM 150 mcg usando o seu inalador. A dose deve ser aumentada apenas sob orientação médica. A inalação do conteúdo, uma vez ao dia, de uma cápsula de ONBRIZE™ 300 mcg usando o inalador trouxe benefícios clínicos adicionais para alguns pacientes, por exemplo, com relação à respiração, particularmente para pacientes com DPOC grave. A dose máxima é 300 mcg uma vez ao dia. Crianças (menores de 18 anos) – Não deve ser utilizado em pacientes abaixo de 18 anos de idade. População especial – Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes idosos, com disfunção hepática leve e moderada ou disfunção renal.

Não há dado disponível para pacientes com disfunção hepática grave. Método de administração: As cápsulas de ONBRIZETM devem ser administradas apenas por via inalatória oral e apenas usando o inalador. As cápsulas de ONBRIZE™ não devem ser engolidas. ONBRIZETM deve ser administrado no mesmo horário todos os dias. Se uma dose for esquecida, a próxima dose deve ser tomada no dia seguinte no horário usual. As cápsulas devem ser armazenadas no blíster, e apenas removidas imediatamente antes do uso.

Contraindicações: Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Precauções e Advertências: Asma – ONBRIZETM não deve ser usado em casos de asma devido à ausência de dados com resultados de longa duração para esta indicação (veja “Contraindicações”).

Broncoespasmo paradoxal – Assim como com outras terapias inalatórias, a administração pode resultar em broncoespasmo paradoxal que pode ocasionar risco à vida. Se ocorrer broncoespasmo paradoxal, ONBRIZETM deve ser descontinuado imediatamente e um tratamento alternativo deve ser instituído. Deterioração da doença – No caso de deterioração da DPOC durante o tratamento, deve-se reconsiderar uma reavaliação do paciente e o regime de tratamento da DPOC deve ser combinado. Efeitos sistêmicos – Assim como outros agonitas beta2-adrenérgicos, indacaterol deve ser utilizado com precaução em pacientes com distúrbios cardiovasculares (doença coronariana arterial, infarto do miocárdio agudo, arritmia cardíaca, hipertensão), em pacientes com distúrbios convulsivos ou tireotoxicose e em pacientes que têm resposta exacerbada aos agonistas beta2-adrenérgicos. Efeitos cardiovasculares – Como outros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol pode produzir um efeito cardiovascular clinicamente significante em alguns pacientes medido pelo aumento da pulsação, da pressão sanguínea e/ou sintomas, alterações no ECG. Hipocalemia – Os agonitas beta2-adrenérgicos podem produzir hipocalemia significante em alguns pacientes, o que pode produzir efeitos adversos cardiovasculares. Em pacientes com DPOC grave, a hipocalemia pode ser potencializada por hipóxia ou tratamento concomitante que podem aumentar a susceptibilidade de arritmias cardíacas. Hiperglicemia – Alterações clinicamente notáveis na glicose sanguínea foram geralmente de 1 a 2% mais frequentes no grupo de ONBRIZETM nas doses recomendadas do que no placebo. Não deverá ser utilizado concomitantemente com outros beta2-agonista de longa duração ou medicamentos contendo agonistas beta2-agonista de ação prolongada. Gravidez – só deve ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados justificarem o risco potencial ao feto. Embora o indacaterol não tenha afetado a capacidade reprodutiva geral em um estudo de fertilidade com ratos, verificou-se uma diminuição do número de gravidezes na geração F1 em estudo de pré e pós-desenvolvimento em ratos, com uma exposição 14 vezes superior à de humanos tratados com ONBRIZETM. Lactação – o uso de ONBRIZETM deve ser considerado apenas se o benefício esperado para a mulher for maior que qualquer possível risco ao bebê. Fertilidade – Estudos de reprodução ou outros dados em animais não revelaram problema ou potencial problema em relação a fertilidade tanto em homens como em mulheres. Interações medicamentosas: Deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Administração concomitante com outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis.

Tratamento concomitante com derivados da metilxantina, esteroides, ou diuréticos depletores de potássio, pode potencializar os possíveis efeitos hipocalemicos dos agonistas beta2-adrenérgicos. Não deverá ser administrado concomitantemente com outros bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo colírios) a menos que haja razões para a utilização.

A inibição dos principais contribuintes para o clearance do indacaterol, CYP3A4 e P-gp, não teve impacto sobre a segurança de doses terapêuticas. Reações adversas: Comuns (1 a 10%): nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, tosse, espasmo muscular, dor orofaríngea, sinusite, mialgia, edema periférico, doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus e hiperglicemia, boca seca, rinorreia, dor musculoesquelética, dor no peito. Incomuns (0,1 a 1%): fibrilação atrial, desconforto no peito, vertigo e parestesia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS – 1.0068.1073. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. • Referência bibliográfica: (1) Battram C, Charlton SJ et al. In vitroan in Vivo Pharmacological Characterization of 5-[(5,6-Diethyl-indan-2ylamino)-1-hydroxy-ethyl]-8-hydroxy1H-quinolin-2-one(Indacaterol), a Novel Inhaled Beta 2 Adrenoceptor Agonist with a 24 h Duration of Action. The Journal of Pharamacology and Experimental Therapeutics 2006; Vol 317:762-770. Material destinado exclusivamente à classe médica. A figura do leão é meramente ilustrativa, não refletindo o mecanismo de ação do medicamento. www.portal.novartis.com.br/onbrize.

Material Produzido em Janeiro/2011

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Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Interações medicamentosas: deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT e outros agentes simpatomiméticos, agentes hipocalemicos.

ONBRIZETM maleato de indacaterol. Forma farmacêutica e apresentações: Cápsulas com pó para inalação contendo 150 ou 300 microgramas de indacaterol. Caixas com 10 ou 30 cápsulas acompanhadas de um inalador. Indicações: ONBRIZETM é um beta2-agonista de ação prolongada, indicado para o tratamento broncodilatador de manutenção em longo prazo, em dose única diária, da obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, definida como um VEF1 pós-broncodilatador < 80% e ≥ 30% do valor normal previsto e um VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 70%. Posologia: Adultos – A dose recomendada de ONBRIZETM é uma inalação uma vez ao dia do conteúdo de uma cápsula de ONBRIZE 150 mcg usando o seu inalador. A dose deve ser aumentada apenas sob orientação médica. A inalação do conteúdo, uma vez ao dia, de uma cápsula de ONBRIZETM 300 mcg usando o inalador trouxe benefícios clínicos adicionais para alguns pacientes, por exemplo, com relação à respiração, particularmente para pacientes com DPOC grave. A dose máxima é 300 mcg uma vez ao dia. Crianças (menores de 18 anos) – Não deve ser utilizado em pacientes abaixo de 18 anos de idade. População especial – Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes idosos, com disfunção hepática leve e moderada ou disfunção renal.

Não há dado disponível para pacientes com disfunção hepática grave. Método de administração: As cápsulas de ONBRIZETM devem ser administradas apenas por via inalatória oral e apenas usando o inalador. As cápsulas de ONBRIZE não devem ser engolidas. ONBRIZETM deve ser administrado no mesmo horário todos os dias. Se uma dose for esquecida, a próxima dose deve ser tomada no dia seguinte no horário usual. As cápsulas devem ser armazenadas no blíster, e apenas removidas imediatamente antes do uso.

Contraindicações: Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Precauções e Advertências: Asma – ONBRIZETM não deve ser usado em casos de asma devido à ausência de dados com resultados de longa duração para esta indicação (veja “Contraindicações”).

Broncoespasmo paradoxal – Assim como com outras terapias inalatórias, a administração pode resultar em broncoespasmo paradoxal que pode ocasionar risco à vida. Se ocorrer broncoespasmo paradoxal, ONBRIZETM deve ser descontinuado imediatamente e um tratamento alternativo deve ser instituído. Deterioração da doença – No caso de deterioração da DPOC durante o tratamento, deve-se reconsiderar uma reavaliação do paciente e o regime de tratamento da DPOC deve ser combinado. Efeitos sistêmicos – Assim como outros agonitas beta2-adrenérgicos, indacaterol deve ser utilizado com precaução em pacientes com distúrbios cardiovasculares (doença coronariana arterial, infarto do miocárdio agudo, arritmia cardíaca, hipertensão), em pacientes com distúrbios convulsivos ou tireotoxicose e em pacientes que têm resposta exacerbada aos agonistas beta2-adrenérgicos. Efeitos cardiovasculares – Como outros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol pode produzir um efeito cardiovascular clinicamente significante em alguns pacientes medido pelo aumento da pulsação, da pressão sanguínea e/ou sintomas, alterações no ECG. Hipocalemia – Os agonitas beta2-adrenérgicos podem produzir hipocalemia significante em alguns pacientes, o que pode produzir efeitos adversos cardiovasculares. Em pacientes com DPOC grave, a hipocalemia pode ser potencializada por hipóxia ou tratamento concomitante que podem aumentar a susceptibilidade de arritmias cardíacas. Hiperglicemia – Alterações clinicamente notáveis na glicose sanguínea foram geralmente de 1 a 2% mais frequentes no grupo de ONBRIZETM nas doses recomendadas do que no placebo. Não deverá ser utilizado concomitantemente com outros beta2-agonista de longa duração ou medicamentos contendo agonistas beta2-agonista de ação prolongada. Gravidez – só deve ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados justificarem o risco potencial ao feto. Embora o indacaterol não tenha afetado a capacidade reprodutiva geral em um estudo de fertilidade com ratos, verificou-se uma diminuição do número de gravidezes na geração F1 em estudo de pré e pós-desenvolvimento em ratos, com uma exposição 14 vezes superior à de humanos tratados com ONBRIZE. Lactação – o uso de ONBRIZETM deve ser considerado apenas se o benefício esperado para a mulher for maior que qualquer possível risco ao bebê. Fertilidade – Estudos de reprodução ou outros dados em animais não revelaram problema ou potencial problema em relação a fertilidade tanto em homens como em mulheres. Interações medicamentosas: Deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Administração concomitante com outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis. Tratamento concomitante com derivados da metilxantina, esteroides, ou diuréticos depletores de potássio, pode potencializar os possíveis efeitos hipocalemicos dos agonistas beta2-adrenérgicos.

Não deverá ser administrado concomitantemente com outros bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo colírios) a menos que haja razões para a utilização. A inibição dos principais contribuintes para o clearance do indacaterol, CYP3A4 e P-gp, não teve impacto sobre a segurança de doses terapêuticas. Reações adversas: Comuns (1 a 10%): nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, tosse, espasmo muscular, dor orofaríngea, sinusite, mialgia, edema periférico, doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus e hiperglicemia, boca seca, rinorreia, dor musculoesquelética, dor no peito. Incomuns (0,1 a 1%): fibrilação atrial, desconforto no peito, vertigo e parestesia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS – 1.0068.1073. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. • Referência bibliográfica: 1) Pavkov R, Singh D, Reitveld I. Concept1 (a New Single Dose Dry Powder Inhaler) Peak Inspiratory Flow Rate Study with COPD Patients. Respiratory Drug Delivery 2008; 6836. Material destinado exclusivamente à classe médica. A figura do leão é meramente ilustrativa, não refletindo o mecanismo de ação do medicamento. www.portal.novartis.com.br/onbrize.

Material Produzido em Janeiro/2011

Jornal Brasileiro de Pneumologia

Em breve disponível nas doses de 150 µg e 300 µg

Ataque os sintomas da DPOC com o novo Onbrize

ISSN 1806-3713

Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.37, número 1, p. 1-138 Janeiro/Fevereiro 2011

PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Destaque

ASMA Anxiety and depression in asthma patients: impact on asthma control Impacto de uma intervenção educacional de curta duração sobre a adesão ao tratamento e controle da asma

CIRURGIA Video-assisted thoracoscopy as an option in the surgical treatment of chylothorax after cardiac surgery in children Simpatectomia torácica ao nível de 4ª e 5ª costelas para o tratamento de hiper-hidrose axilar

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DOENÇA INTERSTICIAL Myositis-related interstitial lung disease and antisynthetase syndrome

DOENÇAS OCUPACIONAIS Sintomas respiratórios como indicadores de estado de saúde em trabalhadores de indústrias de cerâmicas

Efeitos da pressão positiva expiratória nas vias aéreas sobre a atividade eletromiográfica da musculatura acessória da inspiração em portadores de DPOC

FISIOTERAPIA Three physiotherapy protocols: Effects on pulmonary volumes after cardiac surgery

FUNÇÃO PULMONAR Uma nova abordagem na determinação da resistência das vias aéreas: técnica do interruptor vs. pletismografia Viabilidade da realização de espirometria em pré-escolares

SONO Avaliação de um modelo de predição para apneia do sono em pacientes submetidos a polissonografia

TERAPIA INTENSIVA Impacto clínico do diagnóstico de sepse à admissão em UTI de um hospital privado em Salvador, Bahia

TUBERCULOSE Epidemiological profile of adult patients with tuberculosis and AIDS in the state of Espírito Santo, Brazil: Cross-referencing tuberculosis and AIDS databases

p.1-138

ONBRIZETM maleato de indacaterol. Forma farmacêutica e apresentações: Cápsulas com pó para inalação contendo 150 ou 300 microgramas de indacaterol. Caixas com 10 ou 30 cápsulas acompanhadas de um inalador. Indicações: ONBRIZETM é um beta2-agonista de ação prolongada, indicado para o tratamento broncodilatador de manutenção em longo prazo, em dose única diária, da obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, definida como um VEF1 pós-broncodilatador < 80% e ≥ 30% do valor normal previsto e um VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 70%. Posologia: Adultos – A dose recomendada de ONBRIZETM é uma inalação uma vez ao dia do conteúdo de uma cápsula de ONBRIZETM 150 mcg usando o seu inalador. A dose deve ser aumentada apenas sob orientação médica. A inalação do conteúdo, uma vez ao dia, de uma cápsula de ONBRIZETM 300 mcg usando o inalador trouxe benefícios clínicos adicionais para alguns pacientes, por exemplo, com relação à respiração, particularmente para pacientes com DPOC grave. A dose máxima é 300 mcg uma vez ao dia. Crianças (menores de 18 anos) – Não deve ser utilizado em pacientes abaixo de 18 anos de idade. População especial – Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes idosos, com disfunção hepática leve e moderada ou disfunção renal. Não há dado disponível para pacientes com disfunção hepática grave. Método de administração: As cápsulas de ONBRIZETM devem ser administradas apenas por via inalatória oral e apenas usando o inalador. As cápsulas de ONBRIZE™ não devem ser engolidas. ONBRIZETM deve ser administrado no mesmo horário todos os dias. Se uma dose for esquecida, a próxima dose deve ser tomada no dia seguinte no horário usual. As cápsulas devem ser armazenadas no blíster, e apenas removidas imediatamente antes do uso. Contraindicações: Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Precauções e Advertências: Asma – ONBRIZETM não deve ser usado em casos de asma devido à ausência de dados com resultados de longa duração para esta indicação (veja “Contraindicações”). Broncoespasmo paradoxal – Assim como com outras terapias inalatórias, a administração pode resultar em broncoespasmo paradoxal que pode ocasionar risco à vida. Se ocorrer broncoespasmo paradoxal, ONBRIZETM deve ser descontinuado imediatamente e um tratamento alternativo deve ser instituído. Deterioração da doença – No caso de deterioração da DPOC durante o tratamento, deve-se reconsiderar uma reavaliação do paciente e o regime de tratamento da DPOC deve ser combinado. Efeitos sistêmicos – Assim como outros agonitas beta2-adrenérgicos, indacaterol deve ser utilizado com precaução em pacientes com distúrbios cardiovasculares (doença coronariana arterial, infarto do miocárdio agudo, arritmia cardíaca, hipertensão), em pacientes com distúrbios convulsivos ou tireotoxicose e em pacientes que têm resposta exacerbada aos agonistas beta2-adrenérgicos. Efeitos cardiovasculares – Como outros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol pode produzir um efeito cardiovascular clinicamente significante em alguns pacientes medido pelo aumento da pulsação, da pressão sanguínea e/ou sintomas, alterações no ECG. Hipocalemia – Os agonitas beta2-adrenérgicos podem produzir hipocalemia significante em alguns pacientes, o que pode produzir efeitos adversos cardiovasculares. Em pacientes com DPOC grave, a hipocalemia pode ser potencializada por hipóxia ou tratamento concomitante que podem aumentar a susceptibilidade de arritmias cardíacas.

Hiperglicemia – Alterações clinicamente notáveis na glicose sanguínea foram geralmente de 1 a 2% mais frequentes no grupo de ONBRIZETM nas doses recomendadas do que no placebo. Não deverá ser utilizado concomitantemente com outros beta2-agonista de longa duração ou medicamentos contendo agonistas beta2-agonista de ação prolongada. Gravidez – só deve ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados justificarem o risco potencial ao feto. Embora o indacaterol não tenha afetado a capacidade reprodutiva geral em um estudo de fertilidade com ratos, verificou-se uma diminuição do número de gravidezes na geração F1 em estudo de pré e pósdesenvolvimento em ratos, com uma exposição 14 vezes superior à de humanos tratados com ONBRIZETM. Lactação – o uso de ONBRIZETM deve ser considerado apenas se o benefício esperado para a mulher for maior que qualquer possível risco ao bebê. Fertilidade – Estudos de reprodução ou outros dados em animais não revelaram problema ou potencial problema em relação a fertilidade tanto em homens como em mulheres. Interações medicamentosas: Deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Administração concomitante com outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis. Tratamento concomitante com derivados da metilxantina, esteroides, ou diuréticos depletores de potássio, pode potencializar os possíveis efeitos hipocalemicos dos agonistas beta2-adrenérgicos. Não deverá ser administrado concomitantemente com outros bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo colírios) a menos que haja razões para a utilização. A inibição dos principais contribuintes para o clearance do indacaterol, CYP3A4 e P-gp, não teve impacto sobre a segurança de doses terapêuticas. Reações adversas: Comuns (1 a 10%): nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, tosse, espasmo muscular, dor orofaríngea, sinusite, mialgia, edema periférico, doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus e hiperglicemia, boca seca, rinorreia, dor musculoesquelética, dor no peito. Incomuns (0,1 a 1%): fibrilação atrial, desconforto no peito, vertigo e parestesia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS – 1.0068.1073. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis.

Material destinado exclusivamente à classe médica. A figura do leão é meramente ilustrativa, não refletindo o mecanismo de ação do medicamento. www.portal.novartis.com.br/onbrize.

DPOC Janeiro/Fevereiro 2011 volume 37 número 1

Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Interações medicamentosas: deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT e outros agentes simpatomiméticos, agentes hipocalemicos.

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Doença ­pulmonar ­intersticial e a ­síndrome ­antissintetase