Jornal Brasileiro de Pneumologia - Volume 37 - Número 1 (Janeiro/Fevereiro) - Ano 2011 by Jornal Brasileiro Pneumologia

Material Produzido em Janeiro/2011

Jornal Brasileiro de Pneumologia

Em breve disponível nas doses de 150 µg e 300 µg

Ataque os sintomas da DPOC com o novo Onbrize

ISSN 1806-3713

Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.37, número 1, p. 1-138 Janeiro/Fevereiro 2011

PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Destaque

ASMA Anxiety and depression in asthma patients: impact on asthma control Impacto de uma intervenção educacional de curta duração sobre a adesão ao tratamento e controle da asma

CIRURGIA Video-assisted thoracoscopy as an option in the surgical treatment of chylothorax after cardiac surgery in children Simpatectomia torácica ao nível de 4ª e 5ª costelas para o tratamento de hiper-hidrose axilar

™

DOENÇA INTERSTICIAL Myositis-related interstitial lung disease and antisynthetase syndrome

DOENÇAS OCUPACIONAIS Sintomas respiratórios como indicadores de estado de saúde em trabalhadores de indústrias de cerâmicas

Efeitos da pressão positiva expiratória nas vias aéreas sobre a atividade eletromiográfica da musculatura acessória da inspiração em portadores de DPOC

FISIOTERAPIA Three physiotherapy protocols: Effects on pulmonary volumes after cardiac surgery

FUNÇÃO PULMONAR Uma nova abordagem na determinação da resistência das vias aéreas: técnica do interruptor vs. pletismografia Viabilidade da realização de espirometria em pré-escolares

SONO Avaliação de um modelo de predição para apneia do sono em pacientes submetidos a polissonografia

TERAPIA INTENSIVA Impacto clínico do diagnóstico de sepse à admissão em UTI de um hospital privado em Salvador, Bahia

TUBERCULOSE Epidemiological profile of adult patients with tuberculosis and AIDS in the state of Espírito Santo, Brazil: Cross-referencing tuberculosis and AIDS databases

p.1-138

ONBRIZETM maleato de indacaterol. Forma farmacêutica e apresentações: Cápsulas com pó para inalação contendo 150 ou 300 microgramas de indacaterol. Caixas com 10 ou 30 cápsulas acompanhadas de um inalador. Indicações: ONBRIZETM é um beta2-agonista de ação prolongada, indicado para o tratamento broncodilatador de manutenção em longo prazo, em dose única diária, da obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, definida como um VEF1 pós-broncodilatador < 80% e ≥ 30% do valor normal previsto e um VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 70%. Posologia: Adultos – A dose recomendada de ONBRIZETM é uma inalação uma vez ao dia do conteúdo de uma cápsula de ONBRIZETM 150 mcg usando o seu inalador. A dose deve ser aumentada apenas sob orientação médica. A inalação do conteúdo, uma vez ao dia, de uma cápsula de ONBRIZETM 300 mcg usando o inalador trouxe benefícios clínicos adicionais para alguns pacientes, por exemplo, com relação à respiração, particularmente para pacientes com DPOC grave. A dose máxima é 300 mcg uma vez ao dia. Crianças (menores de 18 anos) – Não deve ser utilizado em pacientes abaixo de 18 anos de idade. População especial – Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes idosos, com disfunção hepática leve e moderada ou disfunção renal. Não há dado disponível para pacientes com disfunção hepática grave. Método de administração: As cápsulas de ONBRIZETM devem ser administradas apenas por via inalatória oral e apenas usando o inalador. As cápsulas de ONBRIZE™ não devem ser engolidas. ONBRIZETM deve ser administrado no mesmo horário todos os dias. Se uma dose for esquecida, a próxima dose deve ser tomada no dia seguinte no horário usual. As cápsulas devem ser armazenadas no blíster, e apenas removidas imediatamente antes do uso. Contraindicações: Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Precauções e Advertências: Asma – ONBRIZETM não deve ser usado em casos de asma devido à ausência de dados com resultados de longa duração para esta indicação (veja “Contraindicações”). Broncoespasmo paradoxal – Assim como com outras terapias inalatórias, a administração pode resultar em broncoespasmo paradoxal que pode ocasionar risco à vida. Se ocorrer broncoespasmo paradoxal, ONBRIZETM deve ser descontinuado imediatamente e um tratamento alternativo deve ser instituído. Deterioração da doença – No caso de deterioração da DPOC durante o tratamento, deve-se reconsiderar uma reavaliação do paciente e o regime de tratamento da DPOC deve ser combinado. Efeitos sistêmicos – Assim como outros agonitas beta2-adrenérgicos, indacaterol deve ser utilizado com precaução em pacientes com distúrbios cardiovasculares (doença coronariana arterial, infarto do miocárdio agudo, arritmia cardíaca, hipertensão), em pacientes com distúrbios convulsivos ou tireotoxicose e em pacientes que têm resposta exacerbada aos agonistas beta2-adrenérgicos. Efeitos cardiovasculares – Como outros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol pode produzir um efeito cardiovascular clinicamente significante em alguns pacientes medido pelo aumento da pulsação, da pressão sanguínea e/ou sintomas, alterações no ECG. Hipocalemia – Os agonitas beta2-adrenérgicos podem produzir hipocalemia significante em alguns pacientes, o que pode produzir efeitos adversos cardiovasculares. Em pacientes com DPOC grave, a hipocalemia pode ser potencializada por hipóxia ou tratamento concomitante que podem aumentar a susceptibilidade de arritmias cardíacas. Hiperglicemia – Alterações clinicamente notáveis na glicose sanguínea foram geralmente de 1 a 2% mais frequentes no grupo de ONBRIZETM nas doses recomendadas do que no placebo. Não deverá ser utilizado concomitantemente com outros beta2-agonista de longa duração ou medicamentos contendo agonistas beta2-agonista de ação prolongada. Gravidez – só deve ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados justificarem o risco potencial ao feto. Embora o indacaterol não tenha afetado a capacidade reprodutiva geral em um estudo de fertilidade com ratos, verificou-se uma diminuição do número de gravidezes na geração F1 em estudo de pré e pósdesenvolvimento em ratos, com uma exposição 14 vezes superior à de humanos tratados com ONBRIZETM. Lactação – o uso de ONBRIZETM deve ser considerado apenas se o benefício esperado para a mulher for maior que qualquer possível risco ao bebê. Fertilidade – Estudos de reprodução ou outros dados em animais não revelaram problema ou potencial problema em relação a fertilidade tanto em homens como em mulheres. Interações medicamentosas: Deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Administração concomitante com outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis. Tratamento concomitante com derivados da metilxantina, esteroides, ou diuréticos depletores de potássio, pode potencializar os possíveis efeitos hipocalemicos dos agonistas beta2-adrenérgicos. Não deverá ser administrado concomitantemente com outros bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo colírios) a menos que haja razões para a utilização. A inibição dos principais contribuintes para o clearance do indacaterol, CYP3A4 e P-gp, não teve impacto sobre a segurança de doses terapêuticas. Reações adversas: Comuns (1 a 10%): nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, tosse, espasmo muscular, dor orofaríngea, sinusite, mialgia, edema periférico, doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus e hiperglicemia, boca seca, rinorreia, dor musculoesquelética, dor no peito. Incomuns (0,1 a 1%): fibrilação atrial, desconforto no peito, vertigo e parestesia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS – 1.0068.1073. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. Material destinado exclusivamente à classe médica. A figura do leão é meramente ilustrativa, não refletindo o mecanismo de ação do medicamento. www.portal.novartis.com.br/onbrize.

DPOC Janeiro/Fevereiro 2011 volume 37 número 1

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Doença pulmonar intersticial e a síndrome antissintetase

Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Interações medicamentosas: deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT e outros agentes simpatomiméticos, agentes hipocalemicos. ONBRIZETM maleato de indacaterol. Forma farmacêutica e apresentações: Cápsulas com pó para inalação contendo 150 ou 300 microgramas de indacaterol. Caixas com 10 ou 30 cápsulas acompanhadas de um inalador. Indicações: ONBRIZETM é um beta2-agonista de ação prolongada, indicado para o tratamento broncodilatador de manutenção em longo prazo, em dose única diária, da obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, definida como um VEF1 pós-broncodilatador < 80% e ≥ 30% do valor normal previsto e um VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 70%. Posologia: Adultos – A dose recomendada de ONBRIZETM é uma inalação uma vez ao dia do conteúdo de uma cápsula de ONBRIZETM 150 mcg usando o seu inalador. A dose deve ser aumentada apenas sob orientação médica. A inalação do conteúdo, uma vez ao dia, de uma cápsula de ONBRIZE™ 300 mcg usando o inalador trouxe benefícios clínicos adicionais para alguns pacientes, por exemplo, com relação à respiração, particularmente para pacientes com DPOC grave. A dose máxima é 300 mcg uma vez ao dia. Crianças (menores de 18 anos) – Não deve ser utilizado em pacientes abaixo de 18 anos de idade. População especial – Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes idosos, com disfunção hepática leve e moderada ou disfunção renal. Não há dado disponível para pacientes com disfunção hepática grave. Método de administração: As cápsulas de ONBRIZETM devem ser administradas apenas por via inalatória oral e apenas usando o inalador. As cápsulas de ONBRIZE™ não devem ser engolidas. ONBRIZETM deve ser administrado no mesmo horário todos os dias. Se uma dose for esquecida, a próxima dose deve ser tomada no dia seguinte no horário usual. As cápsulas devem ser armazenadas no blíster, e apenas removidas imediatamente antes do uso. Contraindicações: Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Precauções e Advertências: Asma – ONBRIZETM não deve ser usado em casos de asma devido à ausência de dados com resultados de longa duração para esta indicação (veja “Contraindicações”). Broncoespasmo paradoxal – Assim como com outras terapias inalatórias, a administração pode resultar em broncoespasmo paradoxal que pode ocasionar risco à vida. Se ocorrer broncoespasmo paradoxal, ONBRIZETM deve ser descontinuado imediatamente e um tratamento alternativo deve ser instituído. Deterioração da doença – No caso de deterioração da DPOC durante o tratamento, deve-se reconsiderar uma reavaliação do paciente e o regime de tratamento da DPOC deve ser combinado. Efeitos sistêmicos – Assim como outros agonitas beta2-adrenérgicos, indacaterol deve ser utilizado com precaução em pacientes com distúrbios cardiovasculares (doença coronariana arterial, infarto do miocárdio agudo, arritmia cardíaca, hipertensão), em pacientes com distúrbios convulsivos ou tireotoxicose e em pacientes que têm resposta exacerbada aos agonistas beta2-adrenérgicos. Efeitos cardiovasculares – Como outros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol pode produzir um efeito cardiovascular clinicamente significante em alguns pacientes medido pelo aumento da pulsação, da pressão sanguínea e/ou sintomas, alterações no ECG. Hipocalemia – Os agonitas beta2-adrenérgicos podem produzir hipocalemia significante em alguns pacientes, o que pode produzir efeitos adversos cardiovasculares. Em pacientes com DPOC grave, a hipocalemia pode ser potencializada por hipóxia ou tratamento concomitante que podem aumentar a susceptibilidade de arritmias cardíacas. Hiperglicemia – Alterações clinicamente notáveis na glicose sanguínea foram geralmente de 1 a 2% mais frequentes no grupo de ONBRIZETM nas doses recomendadas do que no placebo. Não deverá ser utilizado concomitantemente com outros beta2-agonista de longa duração ou medicamentos contendo agonistas beta2-agonista de ação prolongada. Gravidez – só deve ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados justificarem o risco potencial ao feto. Embora o indacaterol não tenha afetado a capacidade reprodutiva geral em um estudo de fertilidade com ratos, verificou-se uma diminuição do número de gravidezes na geração F1 em estudo de pré e pós-desenvolvimento em ratos, com uma exposição 14 vezes superior à de humanos tratados com ONBRIZETM. Lactação – o uso de ONBRIZETM deve ser considerado apenas se o benefício esperado para a mulher for maior que qualquer possível risco ao bebê. Fertilidade – Estudos de reprodução ou outros dados em animais não revelaram problema ou potencial problema em relação a fertilidade tanto em homens como em mulheres. Interações medicamentosas: Deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Administração concomitante com outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis. Tratamento concomitante com derivados da metilxantina, esteroides, ou diuréticos depletores de potássio, pode potencializar os possíveis efeitos hipocalemicos dos agonistas beta2-adrenérgicos. Não deverá ser administrado concomitantemente com outros bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo colírios) a menos que haja razões para a utilização. A inibição dos principais contribuintes para o clearance do indacaterol, CYP3A4 e P-gp, não teve impacto sobre a segurança de doses terapêuticas. Reações adversas: Comuns (1 a 10%): nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, tosse, espasmo muscular, dor orofaríngea, sinusite, mialgia, edema periférico, doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus e hiperglicemia, boca seca, rinorreia, dor musculoesquelética, dor no peito. Incomuns (0,1 a 1%): fibrilação atrial, desconforto no peito, vertigo e parestesia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS – 1.0068.1073. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. • Referência bibliográﬁca: (1) Battram C, Charlton SJ et al. In vitroan in Vivo Pharmacological Characterization of 5-[(5,6-Diethyl-indan-2ylamino)-1-hydroxy-ethyl]-8-hydroxy1H-quinolin-2-one(Indacaterol), a Novel Inhaled Beta 2 Adrenoceptor Agonist with a 24 h Duration of Action. The Journal of Pharamacology and Experimental Therapeutics 2006; Vol 317:762-770. Material destinado exclusivamente à classe médica. A figura do leão é meramente ilustrativa, não refletindo o mecanismo de ação do medicamento. www.portal.novartis.com.br/onbrize.

Material Produzido em Janeiro/2011

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Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Interações medicamentosas: deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT e outros agentes simpatomiméticos, agentes hipocalemicos. ONBRIZETM maleato de indacaterol. Forma farmacêutica e apresentações: Cápsulas com pó para inalação contendo 150 ou 300 microgramas de indacaterol. Caixas com 10 ou 30 cápsulas acompanhadas de um inalador. Indicações: ONBRIZETM é um beta2-agonista de ação prolongada, indicado para o tratamento broncodilatador de manutenção em longo prazo, em dose única diária, da obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, definida como um VEF1 pós-broncodilatador < 80% e ≥ 30% do valor normal previsto e um VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 70%. Posologia: Adultos – A dose recomendada de ONBRIZETM é uma inalação uma vez ao dia do conteúdo de uma cápsula de ONBRIZE 150 mcg usando o seu inalador. A dose deve ser aumentada apenas sob orientação médica. A inalação do conteúdo, uma vez ao dia, de uma cápsula de ONBRIZETM 300 mcg usando o inalador trouxe benefícios clínicos adicionais para alguns pacientes, por exemplo, com relação à respiração, particularmente para pacientes com DPOC grave. A dose máxima é 300 mcg uma vez ao dia. Crianças (menores de 18 anos) – Não deve ser utilizado em pacientes abaixo de 18 anos de idade. População especial – Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes idosos, com disfunção hepática leve e moderada ou disfunção renal. Não há dado disponível para pacientes com disfunção hepática grave. Método de administração: As cápsulas de ONBRIZETM devem ser administradas apenas por via inalatória oral e apenas usando o inalador. As cápsulas de ONBRIZE não devem ser engolidas. ONBRIZETM deve ser administrado no mesmo horário todos os dias. Se uma dose for esquecida, a próxima dose deve ser tomada no dia seguinte no horário usual. As cápsulas devem ser armazenadas no blíster, e apenas removidas imediatamente antes do uso. Contraindicações: Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Precauções e Advertências: Asma – ONBRIZETM não deve ser usado em casos de asma devido à ausência de dados com resultados de longa duração para esta indicação (veja “Contraindicações”). Broncoespasmo paradoxal – Assim como com outras terapias inalatórias, a administração pode resultar em broncoespasmo paradoxal que pode ocasionar risco à vida. Se ocorrer broncoespasmo paradoxal, ONBRIZETM deve ser descontinuado imediatamente e um tratamento alternativo deve ser instituído. Deterioração da doença – No caso de deterioração da DPOC durante o tratamento, deve-se reconsiderar uma reavaliação do paciente e o regime de tratamento da DPOC deve ser combinado. Efeitos sistêmicos – Assim como outros agonitas beta2-adrenérgicos, indacaterol deve ser utilizado com precaução em pacientes com distúrbios cardiovasculares (doença coronariana arterial, infarto do miocárdio agudo, arritmia cardíaca, hipertensão), em pacientes com distúrbios convulsivos ou tireotoxicose e em pacientes que têm resposta exacerbada aos agonistas beta2-adrenérgicos. Efeitos cardiovasculares – Como outros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol pode produzir um efeito cardiovascular clinicamente significante em alguns pacientes medido pelo aumento da pulsação, da pressão sanguínea e/ou sintomas, alterações no ECG. Hipocalemia – Os agonitas beta2-adrenérgicos podem produzir hipocalemia significante em alguns pacientes, o que pode produzir efeitos adversos cardiovasculares. Em pacientes com DPOC grave, a hipocalemia pode ser potencializada por hipóxia ou tratamento concomitante que podem aumentar a susceptibilidade de arritmias cardíacas. Hiperglicemia – Alterações clinicamente notáveis na glicose sanguínea foram geralmente de 1 a 2% mais frequentes no grupo de ONBRIZETM nas doses recomendadas do que no placebo. Não deverá ser utilizado concomitantemente com outros beta2-agonista de longa duração ou medicamentos contendo agonistas beta2-agonista de ação prolongada. Gravidez – só deve ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados justificarem o risco potencial ao feto. Embora o indacaterol não tenha afetado a capacidade reprodutiva geral em um estudo de fertilidade com ratos, verificou-se uma diminuição do número de gravidezes na geração F1 em estudo de pré e pós-desenvolvimento em ratos, com uma exposição 14 vezes superior à de humanos tratados com ONBRIZE. Lactação – o uso de ONBRIZETM deve ser considerado apenas se o benefício esperado para a mulher for maior que qualquer possível risco ao bebê. Fertilidade – Estudos de reprodução ou outros dados em animais não revelaram problema ou potencial problema em relação a fertilidade tanto em homens como em mulheres. Interações medicamentosas: Deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Administração concomitante com outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis. Tratamento concomitante com derivados da metilxantina, esteroides, ou diuréticos depletores de potássio, pode potencializar os possíveis efeitos hipocalemicos dos agonistas beta2-adrenérgicos. Não deverá ser administrado concomitantemente com outros bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo colírios) a menos que haja razões para a utilização. A inibição dos principais contribuintes para o clearance do indacaterol, CYP3A4 e P-gp, não teve impacto sobre a segurança de doses terapêuticas. Reações adversas: Comuns (1 a 10%): nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, tosse, espasmo muscular, dor orofaríngea, sinusite, mialgia, edema periférico, doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus e hiperglicemia, boca seca, rinorreia, dor musculoesquelética, dor no peito. Incomuns (0,1 a 1%): fibrilação atrial, desconforto no peito, vertigo e parestesia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS – 1.0068.1073. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. • Referência bibliográfica: 1) Pavkov R, Singh D, Reitveld I. Concept1 (a New Single Dose Dry Powder Inhaler) Peak Inspiratory Flow Rate Study with COPD Patients. Respiratory Drug Delivery 2008; 6836. Material destinado exclusivamente à classe médica. A figura do leão é meramente ilustrativa, não refletindo o mecanismo de ação do medicamento. www.portal.novartis.com.br/onbrize.

Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.37, número 1, p. 1-138 Janeiro/Fevereiro 2011

Editor Chefe Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

Editores Executivos Associação Brasileira de Editores Científicos

Bruno Guedes Baldi - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Carlos Viana Poyares Jardim - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Pedro Caruso - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

Editores Associados Afrânio Lineu Kritski – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ Álvaro A. Cruz – Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA Celso Ricardo Fernandes de Carvalho - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Fábio Biscegli Jatene – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Geraldo Lorenzi-Filho – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Ilma Aparecida Paschoal – Universidade de Campinas, Campinas, SP José Alberto Neder – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Renato Tetelbom Stein – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Sérgio Saldanha Menna-Barreto – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS

Publicação Indexada em: Latindex, LILACS, Scielo Brazil, Scopus, Index Copernicus, ISI Web of Knowledge e MEDLINE Disponível eletronicamente nas versões português e inglês: www.jornaldepneumologia.com.br e www.scielo.br/jbpneu

Conselho Editorial

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Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.37, número 1, p. 1-138 Janeiro/Fevereiro 2011

EDITORIAL 1 - Teste da caminhada de seis minutos na doença respiratória crônica: Simples de realizar, nem sempre fácil de interpretar

Six-minute walk test in chronic respiratory disease: Easy to perform, not always easy to interpret José Alberto Neder 4 - Simpatectomia torácica videoassistida no tratamento da hiperidrose axilar

Video-assisted thoracic sympathectomy for the treatment of axillary hyperhidrosis Paulo Kauffman, José Ribas Milanez de Campos

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES 6 - Simpatectomia torácica ao nível de 4ª e 5ª costelas para o tratamento de hiper-hidrose axilar

Thoracic sympathectomy at the level of the fourth and fifth ribs for the treatment of axillary hyperhidrosis Paulo César Buffara Boscardim, Ramon Antunes de Oliveira, Allan Augusto Ferrari Ramos de Oliveira, Juliano Mendes de Souza, Roberto Gomes de Carvalho 13 - Anxiety and depression in asthma patients: impact on asthma control

Ansiedade e depressão em pacientes com asma: impacto no controle da asma Aline Arlindo Vieira, Ilka Lopes Santoro, Samir Dracoulakis, Lilian Ballini Caetano, Ana Luisa Godoy Fernandes 19 - Impacto de uma intervenção educacional de curta duração sobre a adesão ao tratamento e controle da asma

Impact of a short-term educational intervention on adherence to asthma treatment and on asthma control Paulo de Tarso Roth Dalcin, Denis Maltz Grutcki, Paola Paganella Laporte, Paula Borges de Lima, Vinícius Pellegrini Viana, Glauco Luís Konzen, Samuel Millán Menegotto, Mariana Alves Fonseca, Rosemary Petrik Pereira 28 - Video-assisted thoracoscopy as an option in the surgical treatment of chylothorax after cardiac surgery in children

Videotoracoscopia como uma opção no tratamento cirúrgico do quilotórax após cirurgia cardíaca pediátrica Paulo Manuel Pego-Fernandes, Mauro Boldrini Nascimbem, Otávio T. Ranzani, Mônica Satsuki Shimoda, Rosângela Monteiro, Fábio Biscegli Jatene 36 - Sintomas respiratórios como indicadores de estado de saúde em trabalhadores de indústrias de cerâmicas

Respiratory symptoms as health status indicators in workers at ceramics manufacturing facilities Edilaura Nunes Rondon, Regina Maria Veras Gonçalves da Silva, Clovis Botelho 46 - Efeitos da pressão positiva expiratória nas vias aéreas sobre a atividade eletromiográfica da musculatura acessória da inspiração em portadores de DPOC

Effects of expiratory positive airway pressure on the electromyographic activity of accessory inspiratory muscles in COPD patients Dannuey Machado Cardoso, Dulciane Nunes Paiva, Isabella Martins de Albuquerque, Renan Trevisan Jost, Andréia Vanessa da Paixão 54 - Three physiotherapy protocols: Effects on pulmonary volumes after cardiac surgery

Três protocolos fisioterapêuticos: Efeitos sobre os volumes pulmonares após cirurgia cardíaca Cristina Márcia Dias, Raquel de Oliveira Vieira, Juliana Flávia Oliveira, Agnaldo José Lopes, Sara Lúcia Silveira de Menezes, Fernando Silva Guimarães 61 - Uma nova abordagem na determinação da resistência das vias aéreas: técnica do i nterruptor vs. pletismografia

A new approach to the determination of airway resistance: interrupter technique vs. plethysmography Leandro Antônio Gritti, Sérgio Saldanha Menna Barreto 69 - Viabilidade da realização de espirometria em pré-escolares

Feasibility of spirometry in preschool children Tiago Neves Veras, Leonardo Araujo Pinto

Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.37, número 1, p. 1-138 Janeiro/Fevereiro 2011

75 - Avaliação de um modelo de predição para apneia do sono em pacientes submetidos a polissonografia

Evaluation of a prediction model for sleep apnea in patients submitted to polysomnography Silvio Musman, Valéria Maria de Azeredo Passos, Izabella Barreto Romualdo Silva, Sandhi Maria Barreto

85 - Impacto clínico do diagnóstico de sepse à admissão em UTI de um hospital privado em Salvador, Bahia

Clinical impact of sepsis at admission to the ICU of a private hospital in Salvador, Brazil Verena Ribeiro Juncal, Lelivaldo Antonio de Britto Neto, Aquiles Assunção Camelier, Octavio Henrique Coelho Messeder, Augusto Manoel de Carvalho Farias

93 - Epidemiological profile of adult patients with tuberculosis and AIDS in the state of Espírito Santo, Brazil: Cross-referencing tuberculosis and AIDS databases

Perfil epidemiológico de pacientes adultos com tuberculose e AIDS no estado do Espírito Santo, Brasil: Relacionamento dos bancos de dados de tuberculose e AIDS Thiago Nascimento do Prado, Antonio Luiz Caus, Murilo Marques, Ethel Leonor Maciel, Jonathan E. Golub, Angélica Espinosa Miranda

ARTIGO ESPECIAL / SPECIAL ARTICLE

100 - Myositis-related interstitial lung disease and antisynthetase syndrome

Doença pulmonar intersticial relacionada a miosite e a síndrome antissintetase Joshua Solomon, Jeffrey J. Swigris, Kevin K. Brown

ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEW ARTICLES

110 - Six-minute walk test: a valuable tool for assessing pulmonary impairment

Teste de caminhada de seis minutos: uma ferramenta valiosa na avaliação do comprometimento pulmonar Jaime Eduardo Morales-Blanhir, Carlos Damián Palafox Vidal, María de Jesús Rosas Romero, Mauro Marcos García Castro, Alejandro Londoño Villegas, Mauro Zamboni 118 - O tabagismo e a mulher: Riscos, impactos e desafios

Women and smoking: Risks, impacts, and challenges

Elisa Maria Siqueira Lombardi, Gustavo Faibichew Prado, Ubiratan de Paula Santos, Frederico Leon Arrabal Fernandes

RELATO DE CASO / CASE REPORT

129 - Doença de Castleman: Uma apresentação pouco frequente

Castleman’s disease: An unusual presentation

Nicole Murinello, Cristina Matos, Fernando Nogueira

CARTAS AO EDITOR / LETTER TO THE EDITOR

133 - O uso de corticosteroide oral para sibilância em lactentes é abusivo?

Are oral corticosteroids being used excessively in the treatment of wheezing in infants? Herberto José Chong Neto, Nelson Augusto Rosário 135 - Immediate hypersensitivity to mango manifesting as asthma exacerbation

Exacerbação da asma por hipersensibilidade imediata ao consumo de manga Richa Sareen, Ayush Gupta, Ashok Shah

uma visão mais profunda na dpoC.

Existem necessidades não atendidas na prevenção de exacerbações e na progressão da doença.1 Os tratamentos atuais são predominantemente sintomáticos.1 A inflamação crônica desempenha papel central na DPOC.1,2 A inflamação na DPOC é específica e diferente da inflamação na asma.1 A enzima PDE4 desempenha papel importante na inflamação da DPOC.3 A inflamação crônica é representada pelos sintomas de tosse e expectoração crônicas.4,5

Existem necessidades não atendidas para os pacientes portadores de tosse e expectoração crônicas.1

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RefeRências: 1. GOLD executive cOmmittee. GLObaL initiative fOR chROnic ObstRuctive LunG Disease stRateGy fOR the DiaGnOsis, manaGement anD pReventiOn Of chROnic ObstRuctive puLmOnaRy Disease: upDateD 2009. [OnLine] 2009 [citaDO em 2010 nOv 29]. DispOníveL em: uRL: http://www.GOLDcOpD.cOm/GuiDeLineitem. asp?L1=2&L2=1&intiD=2003. 2. hOGG Jc, et aL. the natuRe Of smaLL-aiRway ObstRuctiOn in chROnic ObstRuctive puLmOnaRy Disease. n enGL J meD. 2004;350(26):2645-53. 3. essayan Dm. cycLic nucLeOtiDe phOsphODiesteRases. J aLLeRGy cLin immunOL. 2001;108(5):671-80. 4. saetta m, et aL. cD8+ve ceLLs in the LunGs Of smOkeRs with chROnic ObstRuctive puLmOnaRy Disease. am J RespiR cRit caRe meD. 1999;160(2):711-7.5. buRGeL pR, et aL. cOuGh anD sputum pRODuctiOn aRe assOciateD with fRequent exaceRbatiOns anD hOspitaLizatiOns in cOpD subJects. chest. 2009;135(4):975-82.

Regionais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Associação Catarinense de Pneumologia e Tisiologia Presidente: Emílio Pizzichini Secretário: Israel Silva Maia Endereço: Hospital Universitário da UFSC - NUPAIVA - térreo. Campus - Trindade, 88.040 - 970 - Florianópolis - SC Tel: (48) 3234-7711/ 3233-0747 E-mail: pizzichi@matrix.com.br

Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Rio Grande do Sul Presidente: Paulo de Tarso Roth Dalcin Vice: Renato Soares Gutierrez Endereço: Centro AMRGS - Av. Ipiranga, 5311 90.610-001 - Porto Alegre - RS Tel: (51) 3384-2889 Fax: (51) 3339-2998 E-mail: sptrs@terra.com.br

ASSOCIAÇÃO MARANHENSE DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA Presidente: Maria do Rosario da Silva Ramos Costa Secretária: Denise Maria Costa Haidar Endereço: Travessa do Pimenta, 46 65.065-340 - Olho D‘Água - São Luís - MA Tel: (98) 3226-4074 Fax: (98) 3231-1161 E-mail: rrcosta29@hotmail.com

Sociedade Goiana de Pneumologia e Tisiologia Presidente: Fernanda Miranda de Oliveira Secretária: Karla Cristina de Moraes Arantes Curado Endereço: Rua 83-C, 52, Setor Sul 74.083-100 - Goiânia - GO Tel/fax: (62) 3942-6203 E-mail: sgpt2007@gmail.com

Sociedade Alagoana de Pneumologia Presidente: Fernando Antônio Mendonça Guimarães Secretária: Mirtes Maria de Melo Silva Endereço: Rua Walfrido Rocha 225, Jatiuca 57.036-800 - Maceió - AL Tel: (82) 33266618 Fax: (82)3235-3647 E-mail: famguima@gmail.com

Sociedade Mineira de Pneumologia e Cirurgia Torácica Presidente: Valéria Maria Augusto Secretário: Bruno Horta Andrade Endereço: Av. João Pinheiro, 161 - sala 203 - Centro 30.130-180 - Belo Horizonte - MG Tel/fax: (31) 3213-3197 E-mail: smpct@ammgmail.org.br

Sociedade Amazonense de Pneumologia e Cirurgia Torácica Presidente: Fernando Luiz Westphal Secretária: Maria do Socorro de Lucena Cardoso Endereço: Avenida Joaquim Nabuco, 1359 69.020-030 - Manaus - AM Tel: (92) 3234-6334 Fax: 32348346 E-mail: f.l.westphal@uol.com.br

Sociedade Norte-rio grandense de Pneumologia e Tisiologia Presidente: Francisco Elmano Marques Souza Secretário: Paulo Roberto Albuquerque Endereço: Rua Mossoró, 576, sala 17, Ed. Eduardo, Tirol 59.020-090 - Natal - RN Tel: (84) 4009-2034 Fax: (84) 4009-2028 E-mail: elmano@hcnatal.com.br

Sociedade Brasiliense de Doenças Torácicas Presidente: Benedito Francisco Cabral Junior Secretária: Raquel Melo Nunes de C. Feitosa Endereço: Setor de Clubes Sul, Trecho 3, Conj. 6 70.200-003 - Brasília - DF Tel/fax: (61) 3245-8001 E-mail: sbdt@ambr.com.br

Sociedade Paraense de Pneumologia e Tisiologia Presidente: Dra. Raimunda Dulcelina A. de Carvalho Secretário: Dr. Francisco Cardoso de Oliveira Santos Endereço: Travessa Dom Romualdo de Seixas, 858, Umarizal 66024-001 - Belém - PA Tel/fax: (91) 32225666 E-mail: radul@ig.com.br

Sociedade Cearense de Pneumologia e Tisiologia Presidente: Filadélfia Passos Rodrigues Martins Secretária: Micheline Aquino de Paiva Endereço: Av. Dom Luis, 300, sala 1122, Aldeota 60160-230 - Fortaleza - CE Tel: (85) 3087-6261 3092-0401 E-mail: pneumoceara@gmail.com Sociedade de Pneumologia da Bahia Presidente: Tatiana Senna Galvão Nonato Alves Secretário: Margarida Célia Lima Costa Neves Endereço: Av. Oceânica, 551 - Ed. Barra Center - sala 112 40.160-010 - Barra - Salvador - BA Tel/fax: (71) 3264-2427 E-mail: spba@terra.com.br / site: www.pneumobahia.com.br Sociedade de Pneumologia do Espírito Santo Presidente: Firmino Braga Neto Secretária: Cilea Aparecida Victória Martins Endereço: Rua Eurico de Aguiar, 130, Sala 514 - Ed. Blue Chip Praia do Campo, 29.055-280 - Vitória - ES Tel: (27) 3345-0564 Fax: (27) 3345-1948 E-mail: firminobn@yahoo.com.br Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Mato Grosso Presidente: Dra Keyla Medeiros Maia da Silva Secretária: Dra Wandoircy da Silva Costa Endereço: Rua Prof Juscelino Reiners, Quadra 07, casa 04 78.070-030 - Cuiabá - MT Tel: (65) 3051-2116 E-mail: keyla_m@terra.com.br Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Mato Grosso do sul Presidente: Dra. Lilian Cristina Ferreira Andries Secretário: Dr. Paulo de Tarso Guerreiro Muller Endereço: Rua Antônio Maria Coelho,2912, Jardim dos Estados 79.002-364 - Campo Grande - MS Tel: (67) 3324-5460 E-mail: liliandries@yahoo.com.br Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Rio de Janeiro Presidente: Bernardo Henrique Ferraz Maranhão Secretária: Simone Miranda Endereço: Rua da Lapa, 120 - 3° andar - salas 301/302 20.021-180 - Lapa - Rio de Janeiro - RJ Tel/fax: (21) 3852-3677 E-mail: sopterj@rjnet.com.br

Sociedade Paraibana de Pneumologia e Tisiologia Presidente: Alfredo Fagundes de Souza Secretário: Paulo Roberto de Farias Braga Endereço: Av. Senador Rui Carneiro, 423, Miramar 58.015-010 - João Pessoa - PB Tel: (83) 3244-8444 E-mail: alfredofagundes@gmail.com Sociedade Paranaense de Tisiologia e Doenças Torácicas Presidente: Lêda Maria Rabelo Secretário: Carlos Eduardo do Valle Ribeiro Endereço: Rua Cândido Xavier, 575 - Água Verde 80.240-280 - Curitiba - PR Tel/fax: (41) 3342-8889 E-mail: spdt@brturbo.com.br Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia Presidente: Jaquelina Sonoe Ota Arakaki Secretária: Valéria Cristina Vigar Martins Endereço: Rua Machado Bittencourt, 205, 8° andar, conj. 83 04.044-000 Vila Clementino - São Paulo - SP Tel: 0800 17 1618 E-mail: sppt@sppt.org.br site: www.sppt.org.br Sociedade Pernambucana de Pneumologia e Tisiologia Presidente: Marília Montenegro Cabral Secretária: Adriana Velozo Gonçalves Endereço: Rua Das Fronteiras, 51, Boa Vista 50070-170 - Recife - PE Tel/fax: (81) 3231-2888 E-mail: montcabral@hotmail.com Sociedade Piauiense de Pneumologia e Tisiologia Presidente: Antonio de Deus Filho Endereço: R. Areolino de Abreu, 1674. Centro 64000-180 - Teresina - PI Tel: (86) 3226-1054 E-mail: mdedeus@uol.com.br Sociedade Sergipana de Pneumologia e Tisiologia Presidente: José Barreto Neto Secretário: Almiro Oliva Sobrinho Endereço: Av. Gonçalo Prado Rollemberg, 211, Sala 206 Bairro São José, 49010-410 - Aracaju - SE Tel: (79) 3213-7352 E-mail: j.barreto@uol.com.br

Editorial Teste da caminhada de seis minutos na doença respiratória crônica: Simples de realizar, nem sempre fácil de interpretar Six-minute walk test in chronic respiratory disease: Easy to perform, not always easy to interpret

José Alberto Neder “The art of simplicity is a puzzle of complexity. . .” Douglas Horton, 1891-1968

As enfermidades respiratórias crônicas habitualmente cursam com reduções variáveis na habilidade de se realizar atividades cotidianas com um nível de desconforto considerado “aceitável” pelo indivíduo. De fato, há muito se preconiza que a mensuração padronizada do desempenho físico em um teste simples que envolva uma atividade familiar ao paciente poderia fornecer informações clinicamente úteis acerca da sua capacidade de enfrentar o aumento das demandas físicas que caracterizam a vida diária. Nesse contexto, seria altamente desejável que houvesse um teste com as seguintes características: a) que envolvesse o deslocamento de toda a massa corporal (exercício “dinâmico”) em uma atividade comum à maioria dos indivíduos; b) que fosse realizado por um período de tempo suficientemente longo para que os ajustes fisiológicos ao esforço atingissem algum grau de estabilidade, mas que não se prolongasse a ponto de não ser limitado por sintomas; e, não menos importante, c) que, embora o paciente tivesse noção de que o seu grau de tolerância ao exercício seria medido, a intensidade do esforço a ser despendido seria autodefinida, implicando, assim, que o paciente estabelecesse o seu ritmo a partir da noção do que faltasse “a ser vencido”. Tais premissas parecem estar contempladas em um teste de caminhada (premissa a) com duração de seis minutos (premissa b) realizado com encorajamento padronizado em um ritmo definido pelo paciente (premissa c).(1) As aplicações desse teste em diferentes cenários e populações clínicas são alvo de uma ampla e oportuna revisão neste número do Jornal Brasileiro de Pneumologia.(2) Nesta revisão, Morales-Blanhir et al. enfatizam que, embora o teste de caminhada de

seis minutos (TC6) traga escassas informações acerca dos mecanismos subjacentes à intolerância ao esforço, esse teste pode, quando realizado seguindo um protocolo padrão,(1) fornecer indicadores da capacidade funcional — por meio da distância percorrida no TC6 (DTC6) — da integridade da troca gasosa intrapulmonar — por meio da saturação da oxi-hemoglobina — do estresse cardiovascular — pela frequência cardíaca — e do estresse sensorial — pelos escores de dispneia e fadiga — associados a um esforço submáximo. Ainda que, ao contrário do sugerido pelo título da presente revisão,(2) o TC6 não possa ser caracterizado como um teste para a avaliação “apenas” da disfunção respiratória — já que qualquer atividade física envolve o funcionamento integrado de múltiplos sistemas orgânicos — o procedimento indubitavelmente passou pelo “teste do tempo” e, como bem revisto pelos autores, há claras evidências de sua utilidade em diferentes populações. Paradoxalmente, o aspecto mais crítico permanece aquele da interpretação da DTC6, em uma perspectiva tanto intraindividual como interindividual, que é modulada pela existência ou não de um ou mais testes prévios para comparação. Na prática clínica, o desafio mais frequente é o de classificar adequadamente a capacidade funcional remanescente de um paciente que não tem um teste prévio e que não apresenta uma DTC6 gravemente reduzida (por exemplo, DTC6 < 300-350 m em pacientes com DPOC) ou claramente normal (DTC6 > 550-600 m). Como o paciente, nesse caso, não pode ser seu próprio “controle” ao longo do tempo, restam duas opções: comparar a DTC6 com intervalos de gravidade doença-específicos ou cotejá-la com valores de referência. Os primeiros simplesmente inexistem atualmente J Bras Pneumol. 2011;37(1):1-3

para as pneumopatias crônicas mais prevalentes. A utilização de valores de referência também parece ser de pouca utilidade, considerando-se que as equações preditivas apresentam, na melhor das hipóteses, coeficientes de determinação de 0,4 (ou seja, 60% da variabilidade da DTC6 em indivíduos saudáveis permanece incerta). (3-5) Ainda mais importante, há uma ampla variação dos limites inferiores da normalidade em populações distintas. De fato, um recente estudo patrocinado pela Associação LatinoAmericana do Tórax(5) demonstrou que amostras latino-americanas (incluindo uma brasileira, de São Paulo) apresentaram maiores valores de DTC6 comparativamente ao observado em países do Hemisfério Norte (Espanha e Estados Unidos), achado esse que pode estar relacionado com a tendência de pacientes brasileiros com DPOC caminharem mais que seus colegas norte-americanos com o mesmo grau de perda funcional. Portanto, ainda não há, com exceção dos casos extremos, uma resposta definitiva para os valores de DTC6 que indubitavelmente caracterizem e graduem a incapacidade funcional de pacientes com pneumopatias crônicas. Uma alternativa adicional para maximizar as informações geradas pelo TC6 envolve a utilização de índices compostos que levem em consideração o custo metabólico para o alcance de uma determinada DTC6 (como o produto da DTC6 pelo peso) ou, como recentemente sugerido em nosso meio, para pacientes com doença intersticial pulmonar, a intensidade da hipoxemia induzida pelo esforço (como a razão entre DTC6 e a dessaturação).(6) O TC6 também pode ser utilizado ao longo do tempo para se observar objetivamente a progressão da perda funcional ou o potencial efeito positivo de intervenções terapêuticas ou reabilitadoras. A interpretação das variações da DTC6 é ainda mais complexa, haja vista a ampla variabilidade dos valores sugeridos para a minimal important difference (MID, diferença mínima importante), ou seja, “a menor diferença em um desfecho de interesse que pacientes percebam como importante e que levem o paciente, ou seu médico, a considerar uma mudança de conduta”. (7) Na DPOC, por exemplo, a MID para a DTC6 varia amplamente tanto em valores absolutos (desde 25 m até 80 m) como relativos (de 10% a 40%).(7-11) Considerações metodológicas à parte, muito dessa variabilidade pode provir da J Bras Pneumol. 2011;37(1):1-3

constatação de que a relação entre a DTC6 e a capacidade funcional não é linear. Na verdade, como demonstrado na Figura 1, ela é curvilinear (hiperbólica), com redução progressiva da sua inclinação com o aumento de ambas as variáveis. Isso implica que um paciente na faixa A da Figura 1, com pequena DTC6 e baixa capacidade funcional, tenha um maior espaço para ganho do que um paciente na faixa C na mesma figura, com elevada DTC6 e capacidade funcional próxima ao seu teto. Por outro lado, um mesmo ganho absoluto (em metros) será uma fração muito maior do valor basal para o paciente da faixa A do que para o paciente da faixa C (Figura 1). Adicionalmente, ainda falta uma clara noção se essa relação permanece hiperbólica e com a mesma curvatura quando há perda funcional. Poderíamos assumir que uma dada redução absoluta e relativa da DTC6 representa essencialmente o mesmo declínio da capacidade funcional que seria esperado caso ambos os

Figura 1 - Relação hiperbólica entre capacidade funcional (CF) e distância caminhada no teste de seis minutos (DTC6). Notar a redução progressiva da sensibilidade da DTC6 em refletir variações positivas da CF como resultado de intervenções (intervalo círculoseta no eixo “x”). Dessa forma, um determinado ganho da CF implicará em uma menor variação da DTC6 quanto maior for a DTC6 pré-intervenção (paciente “C” vs. paciente “A”). Por outro lado, o paciente “A”, embora tenha maior potencial teórico para ganho da DTC6, frequentemente tem piores condições basais de saúde, ou seja, menor potencial biológico de melhora. Como complicador adicional, ganhos na CF não são linearmente relacionados a desfechos clínicos relevantes para o paciente e o médico acompanhante. Logo, seria de se esperar que a diferença mínima importante(7) para a DTC6 fosse extremamente variável – o que vem sendo reiteradamente demonstrado.(8-11)

valores tivessem aumentado? Futuros estudos devem abordar tais aspectos, e, no momento, a melhor alternativa talvez seja reconhecer que a MID para a DTC6 provavelmente dependa da DTC6 basal (ou de pré-intervenção): menor para os pacientes mais graves, maior (ainda que mais difícil de ser atingida) para os menos graves (Figura 1). Revisões conceitualmente precisas e adequadamente balanceadas pelas melhores evidências disponíveis são sempre bem-vindas. O texto de Morales-Blanhir et al.(2) apresenta tais predicados e certamente será útil ao pneumologista clínico e aos colegas de outras especialidades e profissões paramédicas que lançam mão do TC6 para a avaliação da capacidade funcional. Entretanto, a incorporação definitiva do TC6 na prática clínica parece depender da resolução das complexidades na interpretação dos valores pontuais e das suas variações longitudinais em diferentes populações de pacientes com doença respiratória crônica.

José Alberto Neder Professor Titular Livre-Docente, Coordenador do Setor de Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício – SEFICE – e Chefe da Disciplina de Pneumologia, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP-EPM – São Paulo (SP) Brasil

Referências 1. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111-7. 2. Morales-Blanhir JE, Vidal CE, Romero MJ, Castro MM, Villegas AL, Zamboni M. Six-minute walk test: a valuable tool for assessing pulmonary impairment. J Bras Pneumol. 2010;37(1):100-9. 3. Enright P, Sherrill D. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(5 Pt 1):1384-7. 4. Iwama AM, Andrade GN, Shima P, Tanni SE, Godoy I, Dourado VZ. The six-minute walk test and body weightwalk distance product in healthy Brazilian subjects. Braz J Med Biol Res. 2009;42(11):1080-5. 5. Casanova C, Celli BR, Barria P, Casas A, Cote C, de Torres JP, et al. The 6-min walk distance in healthy subjects: reference standards from seven countries. Eur Respir J. 2011;37(1):150-6. Epub 2010 Jun 4. 6. Pimenta SP, Rocha RB, Baldi BG, Kawassaki Ade M, Kairalla RA, Carvalho CR. Desaturation - distance ratio: a new concept for a functional assessment of interstitial lung diseases. Clinics (Sao Paulo). 2010;65(9):841-6. 7. Schünemann HJ, Guyatt GH. Commentary--goodbye M(C)ID! Hello MID, where do you come from? Health Serv Res. 2005;40:593-597. 8. Redelmeier DA, Bayoumi AM, Goldstein RS, Guyatt GH. Interpreting small differences in functional status: the Six Minute Walk test in chronic lung disease patients. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(4):1278-82. 9. Wise RA, Brown CD. Minimal clinically important differences in the six-minute walk test and the incremental shuttle walking test. COPD. 2005;2(1):125-9. 10. Puhan MA, Mador MJ, Held U, Goldstein R, Guyatt GH, Schünemann HJ. Interpretation of treatment changes in 6-minute walk distance in patients with COPD. Eur Respir J. 2008;32(3):637-43. 11. Holland AE, Hill CJ, Rasekaba T, Lee A, Naughton MT, McDonald CF. Updating the minimal important difference for six-minute walk distance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(2):221-5.

J Bras Pneumol. 2011;37(1):1-3

Editorial Simpatectomia torácica videoassistida no tratamento da hiperidrose axilar Video-assisted thoracic sympathectomy for the treatment of axillary hyperhidrosis

Paulo Kauffman, José Ribas Milanez de Campos A hiperidrose axilar constitui uma condição clínica que produz sérios constrangimentos ao seu portador, dificultando as atividades do dia a dia e interferindo no trabalho, no lazer e nas atividades sociais. Quando a hiperidrose chega a esse nível, existe um consenso de que essa transpiração excessiva afeta profundamente a qualidade de vida desses pacientes, sendo considerada uma condição capaz de incapacitá-los tanto nos planos social e profissional, como também no plano psicológico. Apesar de não haver estudos epidemiológicos sobre essa condição em nosso país, a hiperidrose axilar parece ser muito mais comum do que se imaginava; em um estudo populacional realizado nos Estados Unidos, sua prevalência foi de 1,4%, ou seja, aproximadamente 4 milhões de pessoas.(1) Diferentemente da hiperidrose palmoplantar, que costuma ocorrer já na infância, a hiperidrose axilar manifesta-se geralmente na adolescência, fase da vida em que há maturação hormonal e sexual. A grande instabilidade psíquica própria desse período transicional constitui um fator adicional e agravante dessa condição. Embora o estímulo emocional seja necessário para desencadear a hiperidrose, não podemos caracterizá-la como uma doença psicológica, mas, sim, como a maioria dos autores a define, como uma desordem fisiológica.(2) Esses pacientes apresentam o centro hipotalâmico controlador do suor mais sensível aos estímulos emocionais oriundos das áreas corticais do cérebro do que a população geral. A hiperidrose axilar incide igualmente em ambos os sexos; porém, pelo fato de as mulheres, por seu próprio temperamento, serem mais suscetíveis aos estímulos psíquicos adversos e, consequentemente, procurarem tratamento com maior frequência, fica a impressão de que essa predomine no sexo feminino.(3) No presente número do Jornal Brasileiro de Pneumologia, Boscardim et al.(4) analisaram 118 pacientes com hiperidrose axilar tratados por simpatectomia torácica videoassistida, sendo quase 80% deles do sexo feminino. Muitos desses pacientes padeciam com essa condição por muitos anos, tendo sido submetidos à intervenção cirúrgica J Bras Pneumol. 2011;37(1):4-5

já na fase adulta, alguns inclusive com idade avançada, seguramente por desconhecerem a existência de um tratamento simples, efetivo e de melhor aceitação como a simpatectomia torácica vídeoassistida. Essa técnica minimamente invasiva foi desenvolvida no final da década de 1980 e vem sendo empregada e divulgada mais amplamente, a partir da década de 1990, tanto em trabalhos científicos como na imprensa leiga. Alternativamente ao tratamento cirúrgico, estudos preliminares realizados no Ambulatório de Hiperidrose do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), em São Paulo (SP), têm mostrado resultados animadores com doses baixas de drogas anticolinérgicas no tratamento primário dos pacientes com hiperidrose, assim como a fim de amenizar a hiperidrose compensatória pós-cirúrgica, sem efeitos colaterais significativos. Boscardim et al. contraindicaram a operação em pacientes com índice de massa corpórea (IMC) > 30 kg/m2, somente recomendando tal procedimento àqueles com IMC entre 25 e 30 kg/m2 que perdessem peso antes da intervenção cirúrgica.(4) Nossa conduta tem sido de contraindicar a operação sempre que o paciente tenha IMC > 25 kg/m2, desde que não seja decorrente de massa muscular exuberante, com base em um estudo realizado no Ambulatório de Hiperidrose do HC-FMUSP,(5) pelo qual se demonstrou que pacientes com sobrepeso apresentavam hiperidrose compensatória mais acentuada no pós-operatório, observação essa também feita no estudo de Boscardim et al.(4) Inicialmente, no Ambulatório de Hiperidrose do HC-FMUSP, realizávamos a ressecção do 2º ao 4º gânglio da cadeia simpática torácica para o tratamento da hiperidrose axilar.(6) Posteriormente, passamos a poupar o 2° gânglio e a realizar termoablação somente do 3° e do 4° gânglio, com base em observações realizadas em nosso ambulatório.(7) Mais recentemente, reduzimos ainda mais a extensão da termoablação, limitando-a ao 4° gânglio da cadeia simpática torácica, pois, dessa forma, obtivemos

resultados igualmente efetivos no tratamento da hiperidrose axilar com menor incidência e intensidade de hiperidrose compensatória.(8,9) A técnica cirúrgica (simpatectomia) empregada por Boscardim et al.(4) é semelhante àquela por nós utilizada, isto é, simpaticotomia da cadeia sobre o 4° e 5° arcos costais e posterior termoablação do segmento entre eles, onde se encontra habitualmente o 4° gânglio. Essa conduta, diferentemente da simples simpaticotomia, evita que haja regeneração da cadeia pela destruição de um segmento maior do tronco simpático.(7) O grau de satisfação dos pacientes com a operação foi total no final de um ano de seguimento, não havendo nenhum paciente insatisfeito quando a intervenção interessou somente o 4° gânglio da cadeia simpática no trabalho de Munia et al.,(9) diferentemente do que ocorreu na série de Boscardim et al.,(4) na qual o percentual de pacientes descontentes com a operação atingiu 7,7% no mesmo período de seguimento. Talvez a seleção mais rigorosa dos pacientes e a maior experiência cirúrgica dos autores no tratamento de portadores de hiperidrose sejam os fatores determinantes desses resultados discrepantes. A sudorese compensatória ou o efeito compensatório, como denominam os autores,(4) constitui o efeito colateral mais importante e muito frequente após a simpatectomia torácica bilateral nos portadores de hiperidrose. Quanto mais baixa for a intervenção sobre a cadeia simpática torácica, menos intensa é a hiperidrose compensatória.(9,10) Concordamos integralmente com as conclusões de Boscardim et al., mormente quando ressaltam a importância de que todos os pacientes sejam informados do efeito colateral mais temido da simpatectomia torácica antes de se submeterem a ela.

Referências 1. Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, Stang PE. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis: Results from a national survey. J Am Acad Dermatol. 2004;51(2):241-8. 2. De Campos JR, Kauffman P, Werebe EC, Andrade Filho LA, Kuzniek S, Wolosker N, et al. Questionário de qualidade de vida em pacientes com hiperidrose primária. J Pneumol. 2003;29(4):178-81. 3. Kauffman P, Cinelli Jr M, Wolosker M, Puech Leão LE. Tratamento da hiperidrose palmar pela simpatectomia cérvico-torácica. Rev Ass Med Bras. 1978;24:29-30. 4. Boscardim PC, Oliveira RA, Oliveira AA, Souza JM, Carvalho RG. Thoracic sympathectomy at the level of the fourth and fifth ribs for the treatment of axillary hyperhidrosis. J Bras Pneumol. 2011;37(1):4-5. 5. De Campos JR, Wolosker N, Takeda FR, Kauffman P, Kuzniec S, Jatene FB, et al. The body mass index and level of resection: predictive factors for compensatory sweating after sympathectomy. Clin Auton Res. 2005;15(2):116-20. 6. Kauffman P, Milanez JR, Jatene FB, Puech Leão P. Simpatectomia cervicotorácica por videotoracoscopia: experiência inicial. Rev Col Bras Cir. 1998;25:235-39. 7. Kauffman P, de Campos JR, Wolosker N, Kuzniec S, Jatene FB, Puech-Leão P. Thoracoscopic cervicothoracic sympathectomy: an eight-year experience. J Vasc Bras. 2003;2(2)98-104. 8. Munia MA, Wolosker N, Kauffman P, de Campos JRM, Puech-Leão P. A randomized trial of T3-T4 versus T4 sympathectomy for isolated axillary hyperhidrosis. J Vasc Surg. 2007;45(1):130-3. 9. Munia MA, Wolosker N, Kauffman P, de Campos JR, Puech-Leão P. Sustained benefit lasting one year from T4 instead of T3-T4 sympathectomy for isolated axillary hyperhidrosis. Clinics (Sao Paulo). 2008;63(6):771-4. 10. Yazbek G, Wolosker N, Kauffman P, Campos JR, PuechLeão P, Jatene FB. Twenty months of evolution following sympathectomy on patients with palmar hyperhidrosis: sympathectomy at the T3 level is better than at the T2 level. Clinics (Sao Paulo). 2009;64(8):743-9.

Paulo Kauffman Professor de Cirurgia Vascular, Disciplina de Cirurgia Vascular, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil José Ribas Milanez de Campos Professor de Cirurgia Torácica, Disciplina de Cirurgia Torácica, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil J Bras Pneumol. 2011;37(1):4-5

Artigo Original Simpatectomia torácica ao nível de 4ª e 5ª costelas para o tratamento de hiper-hidrose axilar* Thoracic sympathectomy at the level of the fourth and fifth ribs for the treatment of axillary hyperhidrosis

Paulo César Buffara Boscardim, Ramon Antunes de Oliveira, Allan Augusto Ferrari Ramos de Oliveira, Juliano Mendes de Souza, Roberto Gomes de Carvalho

Resumo Objetivo: Descrever os resultados clínicos e o grau de satisfação de pacientes submetidos à simpatectomia torácica ao nível de 4ª e 5ª costelas (R4-R5) para o tratamento da hiper-hidrose axilar. Métodos: Foram incluídos 118 pacientes com diagnóstico de hiper-hidrose axilar e submetidos à simpatectomia torácica ao nível de R4-R5, realizada por um único cirurgião, no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR), entre março de 2003 e dezembro de 2007. Dados relativos à resolução da sudorese axilar, ao grau de satisfação com o resultado da cirurgia e ao efeito compensatório no pós-operatório precoce (7 dias) e tardio (1 ano) foram coletados. Resultados: Dos 118 pacientes do estudo, 99 (83,9%) e 81 (68,6%) apresentaram resolução total dos sintomas no pós-operatório precoce e tardio, respectivamente. Houve efeito compensatório em 49 pacientes (41,5%) no pós-operatório precoce e em 77 (65,2%) no pós-operatório tardio. Desses 77, 55 (71,4%) consideraram esses efeitos como leves. No pós-operatório precoce, 110 pacientes (93,2%) estavam satisfeitos com os resultados da cirurgia, enquanto 104 pacientes (88,1%) mantinham-se satisfeitos no pós-operatório tardio. Conclusões: A simpatectomia ao nível R4-R5 é eficaz na resolução da hiper-hidrose axilar primária. O grau de satisfação dos pacientes com os resultados em longo prazo é alto. O efeito compensatório leve é o principal efeito colateral relacionada a essa técnica. Descritores: Hiperidrose; Axila; Simpatectomia; Cirurgia torácica vídeo-assistida.

Abstract Objective: To describe the clinical results and the degree of satisfaction of patients submitted to thoracic sympathectomy at the level of the fourth and fifth ribs (R4-R5) for the treatment of axillary hyperhidrosis. Methods: We included 118 patients diagnosed with axillary hyperhidrosis and having undergone axillary sympathectomy at the R4-R5 level between March of 2003 and December of 2007 at the Paraná Federal University Hospital de Clínicas, located in the city of Curitiba, Brazil. All procedures were carried out by the same surgeon. Data regarding the resolution of axillary hyperhidrosis and the degree of patient satisfaction with the surgical outcome, as well as compensatory hyperhidrosis in the early and late postoperative periods (after 7 days and after 12 months, respectively), were collected. Results: Of the 118 patients evaluated, 99 (83.9%) and 81 (68.6%) showed complete resolution of the symptoms in the early and late postoperative periods, respectively. Compensatory hyperhidrosis occurred in 49 patients (41.5%) in the early postoperative period and in 77 (65.2%) in the late postoperative period. Of those 77, 55 (71.4%) categorized the compensatory hyperhidrosis as mild. In the early postoperative period, 110 patients (93.2%) were satisfied with the surgical results, and 104 (88.1%) remained so in the late postoperative period. Conclusions: Sympathectomy at the R4-R5 level is efficient in the resolution of primary axillary hyperhidrosis. The degree of patient satisfaction with the long-term surgical results is high. Mild compensatory hyperhidrosis is the main side effect associated with this technique. Keywords: Hyperhidrosis; Axilla; Sympathectomy; Thoracic surgery, video-assisted.

* Trabalho realizado no Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR) Brasil. Endereço para correspondência: Roberto Gomes de Carvalho. Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular, Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Rua General Carneiro, 181, 7º andar, CEP 80060-900, Curitiba, PR, Brasil. Tel 55 41 3360-7895. E-mail: ctcv@hc.ufpr.br Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 7/10/2010. Aprovado, após revisão, em 5/11/2010.

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Simpatectomia torácica ao nível de 4ª e 5ª costelas para o tratamento de hiper-hidrose axilar

Introdução A hiper-hidrose axilar é uma doença caracterizada pelo suor excessivo e ocorre comumente na população jovem, acarretando prejuízos ao paciente, tanto no aspecto psicológico, como no aspecto social. Estudos populacionais indicam que 1% da população ocidental é acometida pela hiper-hidrose axilar isoladamente. (1) Os métodos convencionais de tratamento clínico incluem os antiperspirantes, a iontoforese, as injeções de toxina botulínica tipo A e o uso de medicamentos sistêmicos, como anticolinérgicos. No entanto, essas opções terapêuticas apresentam resultados frustrantes ou temporários. (1) O tratamento com toxina botulínica é efetivo mas com resposta transitória, duração menor que seis meses e alto custo. A excisão/ressecção de glândulas écrinas apresenta baixa eficácia e elevada recorrência se comparada à simpatectomia cirúrgica. Em geral, essas técnicas promovem um alívio sintomático temporário, e os efeitos adversos não são desprezíveis. (2) A simpatectomia torácica por videocirurgia é segura e efetiva, o que contribuiu para a sua afirmação como o padrão ouro no tratamento dessa doença. (3) A International Society of Sympathetic Surgery classifica os níveis de ressecção de acordo com a relação anatômica da cadeia simpática com as costelas. Assim, a simples interrupção da cadeia simpática sobre a 4ª e 5ª costelas é descrita como simpaticotomia R4-R5 (“R” derivado do inglês rib—costela). A excisão do segmento da cadeia entre a 4ª e 5ª costelas é descrita como simpatectomia R4-R5. (4) O principal efeito colateral da simpatectomia é o chamado efeito compensatório. Esse efeito é descrito quando ocorrem episódios de sudorese em outras partes do corpo que não eram habituais antes da cirurgia. (5) Habitualmente, o efeito compensatório ocorre no tronco, pernas, abdome, coxas, virilhas, pés e glúteos. (2,6) O efeito compensatório tem grande relevância, pois seu grau de intensidade influencia diretamente a qualidade de vida do paciente. Outras complicações pós-operatórias des critas na literatura envolvem a síndrome de Horner e a vasodilatação facial. Além disso, é possível observar uma redução na frequência cardíaca de alguns pacientes que foram submetidos à simpatectomia.(6) Demonstrou-se também que

a simpatectomia torácica para o tratamento da hiper-hidrose axilar, com ressecção no nível R4-R5 isoladamente, apresenta menores índices dessas complicações em comparação à de R3-R4 isolada ou associada a R4-R5. (2) O objetivo do presente estudo foi descrever os resultados clínicos e o grau de satisfação dos pacientes submetidos à simpatectomia torácica, com ressecção do segmento da cadeia simpática entre a 4ª e 5ª costelas (simpatectomia R4-R5), para o tratamento da hiper-hidrose axilar.

Métodos Este é um estudo retrospectivo, observacional e descritivo. A população estudada foi constituída de todos os pacientes com diagnóstico de hiperhidrose axilar e submetidos à simpatectomia torácica ao nível R4-R5, realizadas por um mesmo cirurgião, no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR), localizado na cidade de Curitiba (PR) entre março de 2003 e dezembro de 2007. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do HC-UFPR. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento para a cirurgia. Os dados dos pacientes foram coletados dos prontuários com as informações das visitas pós-operatórias, excluindo-se aqueles cujos dados eram incompletos. Foram avaliadas a resolução da sudorese axilar, a ocorrência e a quantificação do efeito compensatório, assim como a satisfação pessoal em relação à cirurgia no pós-operatório precoce (primeiros sete dias após o procedimento) e no pós-operatório tardio (um ano após a cirurgia). A avaliação pré-operatória incluiu os exames de hemograma, coagulograma, creatinina sérica, glicemia, eletrocardiograma e radiografia de tórax, bem como avaliação cardiológica para a exclusão de distúrbios de ritmo e condução. Pacientes com histórico de doenças pleurais e traumas torácicos foram contraindicados para a cirurgia. Pacientes com IMC acima de 30 kg/m2 não foram operados. Os que apresentavam IMC de 25-30 kg/m2 eram estimulados a reduzir o peso até a data da cirurgia, sem metas objetivas. Quanto à cirurgia, os pacientes foram submetidos à anestesia geral e intubação orotraqueal com cânula simples e colocados em posição semissentada com os membros J Bras Pneumol. 2011;37(1):6-12

Boscardim PCB, Oliveira RA, Oliveira AAFR, Souza JM, Carvalho RG

superiores em abdução. Foram realizadas duas incisões de 0,5 cm nas linhas axilares anterior e média no 3º ou 4º espaços intercostais para a passagem de dois trocartes de 5 mm. Ocorrido o pneumotórax pela passagem de ar pelos trocartes devido à apneia transitória, identificaram-se as referências anatômicas. Os arcos costais foram numerados a partir da identificação da inserção do músculo escaleno posterior, que se insere na borda superior da 2ª costela. Foi realizada a secção da cadeia simpática com eletrocautério sobre as 4ª e 5ª costelas (R4-R5), com a posterior ressecção do segmento da cadeia situada entre as secções. Posteriormente, o pulmão foi re-expandido. Seguiu-se com a repetição do procedimento no lado contralateral. Na maior parte dos casos, o paciente recebeu alta hospitalar no mesmo dia ou no primeiro dia de pós-operatório. A analgesia pós-operatória foi habitualmente alcançada com antiinflamatórios não esteroides e opioides leves, como a codeína. Registraram-se o sexo, idade, IMC, história familiar de hiper-hidrose, presença e local do efeito compensatório e grau de satisfação do paciente. Quanto à intensidade do efeito compensatório, essa foi dividida em três categorias: efeito compensatório leve — as gotículas que se formam não escorrem pela roupa, não acarretando mudança dos hábitos (troca de roupa) ou constrangimento social; efeito compensatório moderado — as gotículas de suor que se formam coalescem e escorrem, sendo desconfortável, mas sem causar constrangimento ou troca de roupa para o paciente; e efeito compensatório severo — o suor é desencadeado por pouco calor ou nenhum estímulo ambiental, as gotículas coalescem e escorrem, e promovem constrangimento social e troca de roupa. (5) Consideramos, quanto à resolução da sudorese axilar, a seguinte classificação: resolução total — entende-se como ausência de sudorese axilar; resolução parcial — qualquer grau de sudorese em axilas em menor quantidade que a hiperhidrose primária; e sem resolução — sudorese semelhante ao quadro inicial. Quanto ao grau de satisfação dos pacientes, as seguintes opções foram oferecidas: totalmente insatisfeito; insatisfeito; indiferente; satisfeito; e totalmente satisfeito. Para efeito da análise dos resultados, o grau de satisfação foi resumido em três classes: satisfeitos (totalmente satisfeitos J Bras Pneumol. 2011;37(1):6-12

e satisfeitos); indiferentes; e insatisfeitos (insatisfeitos e totalmente insatisfeitos).

Resultados Foram incluídos na pesquisa 118 pacientes submetidos à simpatectomia de R4-R5 no período do estudo. Do total da amostra, 78,8% eram pacientes do sexo feminino. A média de idade encontrada foi de 29 ± 9 anos (variação: 14-63 anos) para as mulheres e de 28 ± 6 anos (variação: 16-42 anos) para os homens. Foi relatada história de pelo menos um familiar de 1º ou 2º graus com sintomatologia de hiper-hidrose por 47% dos pacientes. A média do IMC encontrada foi de 21,9 ± 2,8 kg/m2 (variação: 16,49-30,09 kg/m2). Houve 14 pacientes com IMC > 25,0 kg/m2. A resolução total da hiper-hidrose foi relatada por 83,9% e 68,6% dos pacientes no pós-operatório precoce e no pós-operatório tardio, respectivamente. A resolução parcial da hiper-hidrose foi relatada por 15,3% e 26,3% dos pacientes no pós-operatório precoce e no pós-operatório tardio, respectivamente. E finalmente, relataram não apresentar resolução da hiper-hidrose 0,8% e 5,1% dos pacientes no pós-operatório precoce e no pós-operatório tardio, respectivamente (Tabela 1). Foi observada recorrência da hiper-hidrose axilar em 6 pacientes (5,08%), correspondendo aos pacientes que tiveram resolução total ou parcial da hiper-hidrose no pós-operatório precoce, mas que a manifestaram novamente no pós-operatório tardio. Um paciente não teve resolução em um dos lados no pós-operatório precoce, sendo necessária reoperação unilateral. Nesse caso, houve resolução total da sudorese no pós-operatório tardio. Tabela 1 - Resolução da hiper-hidrose axilar no pós-operatório precoce e tardio em 118 pacientes submetidos à simpatectomia no período de estudo. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR). Resolução da Pós-operatório Pós-operatório hiper-hidrose precoce, tardio, axilar n (%) n (%) Total 99 (83,9) 81 (68,6) Parcial 18 (15,3) 31 (26,3) Ausente 1 (0,8) 6 (5,1)

Simpatectomia torácica ao nível de 4ª e 5ª costelas para o tratamento de hiper-hidrose axilar

Considerando-se a resolução total ou parcial de hiper-hidrose, verificou-se que 99,2% e 94,9% dos pacientes no pós-operatório precoce e no pós-operatório tardio, respectivamente, encontravam-se em um desses dois graus de resolução. O efeito compensatório foi observado em 41,5% dos pacientes no pós-operatório precoce. Entre esses pacientes, 67,3% queixaram-se de sudorese leve, 30,6% apresentaram sudorese moderada, e apenas 2,1% apresentaram efeito compensatório severo. No pós-operatório tardio, houve um aumento dessa complicação, com 65,2% dos pacientes queixando-se de efeito compensatório, sendo que 71,4% desses apresentaram sintomatologia leve, 23,4% apresentaram sintomatologia moderada, e 5,2% apresentaram sintomatologia severa. Não apresentaram efeito compensatório 58,5% dos pacientes no pós-operatório precoce e 34,8% no pós-operatório tardio (Tabela 2). Dos 4 pacientes que apresentaram efeito compensatório severo tardio, apenas 1 apresentava IMC > 25,0 kg/m2. Dentre os 14 pacientes nessa faixa de IMC, isso correspondeu a 7,1% de efeito compensatório severo. Quanto aos locais de maior prevalência de efe ito compensatório, considerando a possibilidade de mais de um local de ocorrência da sudorese em um mesmo paciente, destacaram-se o dorso (53,2%), abdome (44,1%), pés (27,2%), mamas (26,3%) e outros locais (29,9%), como glúteos, face anterior do tórax, virilha, panturrilha e face. Não foi observada compensação em mãos neste estudo (Tabela 3). Nenhum caso de dor crônica, síndrome de Horner, conversão para toracotomia aberta, hemorragia pós-operatória ou morte foram observados neste estudo. Quanto à satisfação dos pacientes em relação ao resultado da cirurgia no pós-operatório precoce, 93,2% dos pacientes relataram estar satisfeitos, 5% relataram estar indiferentes, e 1,8% estavam insatisfeitos. Quando avaliado o resultado da cirurgia no pós-operatório tardio, 88,1% dos pacientes relataram estar satisfeitos, 4,2% relataram estar indiferentes, e 7,7% estavam insatisfeitos (Tabela 4). Não houve relatos de insatisfação com a cicatriz da cirurgia. Dos 9 pacientes que estavam insatisfeitos no pós-operatório tardio, 3 apresentavam IMC > 25,0 kg/m2. Dentre os 14 pacientes nessa

Tabela 2 - Ocorrência e intensidade de efeito compensatório no pós-operatório precoce e tardio em 118 pacientes submetidos à simpatectomia no período de estudo. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR). Ocorrência Pós-operatório Pós-operatório de efeito precoce, tardio, compensatório n (%) n (%) Não 69 (58,5) 41 (34,8) Sim 49 (41,5) 77 (65,2) Intensidade leve 33 (67,3) 55 (71,4) Intensidade 15 (30,6) 18 (23,4) moderada Intensidade severa 1 (2,1) 4 (5,2)

faixa de IMC, isso correspondeu a 21,4% de insatisfação com o procedimento.

Discussão A hiper-hidrose afeta principalmente as palmas das mãos, os pés, as axilas, o couro cabeludo e a face. É uma afecção estigmatizante do ponto de vista social, psicológico e profissional para a maioria dos pacientes. (5,7) A técnica de videotoracoscopia apresenta poucas complicações sérias pós-operatórias, (8) havendo nessa série apenas um episódio de dificuldade em re-expansão pulmonar no pós-operatório imediato, sem maior desconforto para o paciente. Acredita-se que a hiper-hidrose axilar apresenta uma herança genética, como já foi definido para a hiper-hidrose palmar. (3) Entretanto, essas taxas de prevalência apresentam um padrão de variância muito grande entre os estudos. A taxa de pacientes com história de um familiar de 1º ou 2º graus com hiper-hidrose varia entre 12,5% e 56,5%, (9) valor esse próximo Tabela 3 - Localização da ocorrência de efeito compensatório nos pacientes submetidos à simpatectomia no período de estudo. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR). Localização do efeito compensatório % Dorso 53,2 Abdome 44,1 Pés 27,2 Mamas 26,3 29,9 Outrosa Glúteos, face anterior do tórax, virilha, panturrilha e face.

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Boscardim PCB, Oliveira RA, Oliveira AAFR, Souza JM, Carvalho RG

Tabela 4 - Grau de satisfação quanto ao resultado da cirurgia no pós-operatório precoce e tardio dos 118 pacientes submetidos à simpatectomia no período de estudo. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR). Grau de Pós-operatório Pós-operatório satisfação precoce, n (%) tardio, n (%) Satisfeitos 110 (93,2) 104 (88,1) Indiferentes 6 (5,0) 5 (4,2) Insatisfeitos 2 (1,8) 9 (7,7)

ao observado em nossa casuística, que foi de 47%. A resolução da hiper-hidrose através da simpatectomia R4-R5 neste estudo, englobando-se a resposta total e parcial, foi de 94,9% no pós-operatório tardio. Em outro estudo também envolvendo apenas pacientes com hiper-hidrose axilar, descreveu-se uma resolução de 96,4% dos pacientes; entretanto, os pacientes foram submetidos à simpaticotomia nos níveis R3-R4 e R4-R5, associada ou não à ressecção do R5-R6. (1) Cabe ressaltar que há pouquíssimos estudos na literatura descrevendo a metodologia cirúrgica e a forma de avaliação dos resultados de forma semelhante ao de nosso estudo. A recorrência pode ser explicada por possíveis reinervações por fibras simpáticas locais ou por outros nervos na região, com consequente retorno do estímulo simpático, uma vez que essa técnica não aborda as glândulas sudoríparas e sebáceas in situ (na derme). (10,11) Ao se avaliar a recorrência da hiper-hidrose axilar após a simpatectomia torácica, essa recorreu em 5% de nossa casuística. As taxas de recorrência descritas em outros estudos variaram de zero a 13,7%, dependendo do tempo de acompanhamento e do nível de ressecção. (1,9,12) A ausência de resolução unilateral ocorrida em 1 dos nossos pacientes pode ser explicada por desvio da técnica, como a dificuldade em se delimitar os níveis torácicos em alguns pacientes, bem como por variações anatômicas, nas quais o gânglio G4 não se apresenta entre as 4ª e 5ª costelas, o que ocorre em algumas ocasiões. Apesar de os pacientes poderem não ser acompanhados ao longo do tempo, alguns autores relatam que os resultados precoces obtidos com a simpatectomia mantêm-se em longo prazo. (1,9,13) J Bras Pneumol. 2011;37(1):6-12

Não há um consenso entre os autores se o efeito compensatório é atribuído ao nível ganglionar da ressecção ou à extensão da ressecção na cadeia simpática, ocorrendo divergências nesse tópico.(1) Alguns autores consideram que quanto maior a extensão, maior é a intensidade do efeito compensatório.(14,15) Outros, porém, descrevem não haver essa relação entre extensão e efeito compensatório,(16,17) e apontam o nível da ressecção como o responsável pelo efeito compensatório.(18-21) No presente estudo, o efeito compensatório esteve presente em 65,2% dos pacientes no pós-operatório tardio. Entretanto, a maioria dos pacientes (71,4%) apresentava sintomatologia leve, principalmente relacionada ao calor e a atividades físicas. Contudo, 5,2% dos pacientes que relataram apresentar um efeito compensatório o classificaram como severo, com constrangimento social ou necessidade de trocar frequentemente de roupa. Em um estudo comparativo dos níveis de simpatectomia para hiper-hidrose axilar, observou-se a ocorrência de efeito compensatório, após um mês, em 90,6% em pacientes submetidos à ressecção de R3-R4 e R4-R5 e em 56,7% quando houve ressecção R4-R5 isoladamente. Após seis meses, todos os pacientes submetidos à ressecção R3-R4 e R4-R5 apresentavam algum grau de efeito compensatório, assim como em 43,3% do grupo de pacientes submetidos à ressecção R4-R5 isoladamente. Diante disso, os autores do estudo concluíram que a ressecção isolada de R4-R5 apresentava vantagens frente à ressecção de R3-R4 e R4-R5 para a hiper-hidrose axilar. (2) Tem sido sugerido que o IMC poderia interferir no grau do efeito compensatório e na satisfação dos pacientes quantos aos resultados cirúrgicos. Um grupo de autores descreveu que quanto maior o IMC, maior o efeito compensatório, embora isso não se correlacione com o grau de satisfação dos pacientes. (22,23) Em nossa amostra, apesar de incluir poucos pacientes com IMC > 25,0 kg/m2, encontramos uma maior prevalência de efeito compensatório severo e uma correlação com a insatisfação dos pacientes com a cirurgia nessa faixa de IMC. Os resultados entre as técnicas de ressecção (simpatectomia) e de divisão (simpaticotomia) quanto ao efeito compensatório são seme lhantes.(24,25) Ambas são efetivas e seguras quando

Simpatectomia torácica ao nível de 4ª e 5ª costelas para o tratamento de hiper-hidrose axilar

realizadas por experientes cirurgiões, desde que seja observada a curva de aprendizado. (1,26) Em nosso estudo, constatou-se que a satisfação dos pacientes esteve relacionada à resolução da hiper-hidrose e à intensidade dos efeitos compensatórios. Relataram estar satisfeitos com a cirurgia no pós-operatório tardio 88,1% dos pacientes, e 4,2% relaram estar indiferentes, embora a ocorrência de efeito compensatório moderado e severo tenha sido descrita em 28,6% dos pacientes. A simpatectomia causa um aumento da sudorese em outras partes do corpo em 67-85% dos pacientes, e se questiona se seria racional remover um distúrbio para criar outro. (27) Observamos, em nossa amostra, que a ressecção isolada de R4-R5 apresentou baixas taxas de efeito compensatório, aumentando consideravelmente o sucesso da cirurgia, segundo a satisfação do paciente. Predominantemente, foram encontrados efeitos compensatórios leves e moderados, com poucos casos de sintomatologia severa. A maioria dos pacientes permaneceu satisfeita com o resultado final da cirurgia a longo prazo. Concluímos que a simpatectomia torácica para a resolução da hiper-hidrose axilar apresenta alto índice de satisfação, com raras complicações pós-operatórias. A ocorrência de efeito compensatório leve é a maior desvantagem relacionada a essa técnica. É importante salientar que todos os pacientes devem ser orientados pelos médicos quanto aos possíveis efeitos adversos relacionados a essa técnica cirúrgica, principalmente quanto ao efeito compensatório.

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Sobre os autores Paulo César Buffara Boscardim

Médico Responsável. Serviço de Cirurgia Torácica, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR) Brasil.

Ramon Antunes de Oliveira

Acadêmico de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR) Brasil.

Allan Augusto Ferrari Ramos de Oliveira

Acadêmico de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR) Brasil.

Juliano Mendes de Souza

Professor Convidado. Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Torácica e Cardiovascular, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR) Brasil.

Roberto Gomes de Carvalho

Professor Adjunto. Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR) Brasil.

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Original Article Anxiety and depression in asthma patients: impact on asthma control*, ** Ansiedade e depressão em pacientes com asma: impacto no controle da asma

Aline Arlindo Vieira, Ilka Lopes Santoro, Samir Dracoulakis, Lilian Ballini Caetano, Ana Luisa Godoy Fernandes

Abstract Objective: There is evidence that asthma is associated with an increase in psychiatric symptoms and mental disorders. This association can make it difficult to achieve asthma control. The purpose of this study was to determine whether the level of asthma control is associated with anxiety and depression. Methods: A crosssectional study involving 78 patients with confirmed moderate or severe asthma and under regular treatment at the Asthma Outpatient Clinic of the Federal University of São Paulo Hospital São Paulo, in the city of São Paulo, Brazil. The patients were divided into two groups by asthma control status, as assessed by the asthma control test, and were subsequently compared in terms of demographic, clinical, and spirometric data, as well as scores for asthma quality of life and hospital anxiety/depression. Results: The sample was predominantly female. Of the 78 patients, 49 (63%) were classified as having uncontrolled asthma. The prevalence of anxiety and of anxiety+depression was significantly higher among patients with uncontrolled asthma than among those with controlled asthma (78% and 100%; p = 0.04 and p = 0.02, respectively), whereas there were no differences between the two groups in terms of the prevalence of depression, spirometry results, or quality of life score. Conclusions: In this sample, the prevalence of anxiety symptoms was higher in the patients with uncontrolled asthma than in those with controlled asthma.In the evaluation of asthma patients, the negative impact of mood states ought to be taken into consideration when asthma control strategies are being outlined. Keywords: Asthma; Anxiety; Depression; Cross-sectional studies.

Resumo Objetivo: Existem evidências da associação entre asma e sintomas psiquiátricos e transtornos mentais. Essa associação pode resultar em dificuldades de se atingir o controle da asma. O objetivo deste estudo foi avaliar a associação de ansiedade e depressão com o controle da asma. Métodos: Estudo transversal com 78 pacientes asmáticos com diagnóstico confirmado de asma moderada a grave e regularmente tratados no Ambulatório de Asma do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP).Os pacientes foram divididos em dois grupos em relação ao status de controle de asma, determinado através do teste de controle da asma, e, posteriormente, comparados em termos de dados demográficos, clínicos e espirométricos, escore do questionário de qualidade de vida para asma e escore da escala hospitalar de ansiedade e depressão. Resultados: A maioria era do sexo feminino. Dos 78 pacientes, 49 (63%) foram classificados como tendo asma não controlada. A prevalência de ansiedade e do binômio ansiedade/depressão foi significantemente maior entre os pacientes não controlados do que nos controlados (78% e 100%; p = 0,04 e p = 0,02, respectivamente), enquanto nem prevalência de depressão, nem os dados espirométricos ou de qualidade de vida diferiram entre os grupos. Conclusões: Nesta amostra, os pacientes com asma não controlada apresentaram uma maior prevalência de sintomas de ansiedade que aqueles com asma controlada. Na avaliação de pacientes asmáticos, deve-se considerar o impacto negativo dos distúrbios de humor nas estratégias de controle da asma. Descritores: Asma; Ansiedade; Depressão; Estudos transversais.

*Study carried out in the Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM, Federal University of São Paulo/Paulista School of Medicine – São Paulo, Brazil. Correspondence to: Ana Luisa Godoy Fernandes. Disciplina de Pneumologia, Rua Botucatu, 740, 3° andar, CEP 04023-004, São Paulo, SP, Brasil. Tel 55 11 5549-1830. Fax: 55 11 5904-2897. E-mail: analuisa@pneumo.epm.br Financial support: None. Submitted: 11 March 2010. Accepted, after review: 1 September 2010. **A versão completa em português deste artigo está disponível em www.jornaldepneumologia.com.br

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Vieira AA, Santoro IL, Dracoulakis S, Caetano LB, Fernandes ALG

Introduction Worldwide, asthma is one of the most common chronic diseases. The concept of asthma control was clearly outlined in the most recent revision of the Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines. This concept encompasses asthma severity, asthma education, and management of the pharmacological treatment based on a step-up or step-down approach. Access to effective treatment allows asthma to be well controlled in most patients.(1,2) When uncontrolled, asthma can severely limit activities of daily living and can be even fatal.(1) Although impressive efforts have been made in order to improve asthma care over the last decade, asthma continues to be poorly controlled in a considerable number of patients.(1-3) The asthma control test (ACT) is one of the tools that have been developed to quantify asthma control status. The ACT was designed to assess the multidimensional nature of asthma.(4) Many factors contribute to the lack of adequate control. One such factor, psychiatric disorders, has been studied as a modulator of uncontrolled asthma.(5-8) Psychiatric disorders, mostly anxiety and depression, have been associated with asthma.(9-13) Asthma patients and patients with anxiety both exhibit a defensive behavior; the former, because of their repressive style of coping, might have an impaired ability to perceive asthma symptoms, a necessary prerequisite for following a personal asthma action plan, and the latter might have a heightened perception of their symptoms.(6,14) Therefore, the presence of anxiety or depression could affect the results of a self-administered multidimensional questionnaire such as the ACT. Because of the abovementioned considerations, the objective of the present study was to determine whether asthma control status, as assessed by the ACT, is associated with anxiety and depression in patients under regular treatment for moderate or severe asthma.

Methods This was a cross-sectional study conducted at the Asthma Outpatient Clinic of the Federal University of São Paulo Hospital São Paulo, a tertiary-care facility located in the city of São Paulo, Brazil. This clinic has a tailored program for asthma patients that consists of asthma J Bras Pneumol. 2011;37(1):13-18

education and pharmacological therapy, in accordance with the 2006 GINA guidelines.(1) The study protocol was approved by the local research ethics committee (ruling no. 1375/06), and all participants gave written informed consent. The inclusion criteria were having a confirmed diagnosis of moderate or severe asthma,(1) being ≥ 18 years of age, and having been under outpatient follow-up treatment for more than six months.(15) We selected 82 patients, 4 of whom were excluded: 2 because they declined to participate; and 2 because there were missing data. Therefore, 78 patients completed the study. We collected demographic data (age and gender), clinical data (maintenance medication in use for over a month), and spirometric data (FEV1, FVC, and FEV1/FVC ratio prior to and after the use of an inhaled short-acting β2 agonist). Spirometry was performed in accordance with the Brazilian Thoracic Society guidelines.(16) The patients also completed the following instruments: the ACT; the asthma quality of life questionnaire (ACQL); and the hospital anxiety and depression scale (HADS). The level of asthma control was assessed with the ACT,(4) a self-administered questionnaire that is useful for quantifying asthma control and has been validated for such use. This questionnaire was developed in order to assess asthma control, and it has shown strong evaluative and discriminative properties.(4) It consists of 5 questions, related to the four weeks preceding the evaluation, addressing multiple dimensions of control, including episodes of breathlessness, nocturnal awakenings, limitations in activities of daily living, self-rating of asthma control, and need for relief medication. Each question is scored on a 6-point scale—from 0 (good control) to 5 (poor control)—and the total score therefore ranges from 5 to 25. A score ≥ 20 on the ACT is defined as controlled asthma. Asthma severity was stratified into five levels in accordance with 2006 GINA guidelines(1): level 1, use of relief medications only; level 2, use of low doses of inhaled glucocorticosteroids (200-400 µg/day of budesonide); level 3: use of medium doses of inhaled glucocorticosteroids (400-800 µg/day of budesonide); level 4, use of inhaled glucocorticosteroids and a long-acting inhaled β2 agonist or montelukast/theophylline; and level 5, use of high doses of inhaled glucocorticosteroids plus a long-acting inhaled β2 agonist plus a third medication or an oral corticosteroid.

Anxiety and depression in asthma patients: impact on asthma control

The AQLQ is a disease-specific instrument for the determination of quality of life that has been validated for use in clinical trials. It contains 32 questions comprising four domains: activity limitation, symptoms, emotional function, and environmental stimuli. Each item is scored on a 7-point scale, on which 1 indicates severe impairment, and 7 indicates no impairment.(17) Anxiety and depression were assessed with the Portuguese-language version of the HADS, which has been extensively used in screening for psychiatric morbidity.(18) It consists of 14 questions—7 for anxiety and 7 for depression, each scored from 0 to 3, the maximum score for either therefore being 21. Higher scores indicate more symptoms. A HADS anxiety score of ≥ 8 was considered diagnostic of anxiety, whereas a HADS depression score of ≥ 9 was considered diagnostic of depression.(19,20)

Statistical analysis The results are expressed as means and standard deviations or as medians and interquartile ranges. Categorical variables were compared using the chi-square test or Fisher’s exact test. Depending on the distribution, continuous variables were compared by the unpaired t-test or Mann-Whitney test. Values of p < 0.05 were considered statistically significant. Statistical analyses were performed using the statistical freeware R, version 2.10.1 (R Development Core Team, 2009).

Results As expected, females accounted for the vast majority (66%) of our sample, although there was no statistically significant difference between the genders in terms of asthma control status. Approximately 60% of the patients had uncontrolled asthma according to their ACT scores (< 20). Uncontrolled asthma was significantly more common in the patients in whom asthma severity was classified as level 5 than in those in whom it was classified as level 2, 3, or 4, even when the last three were combined. The quality of life scores did not differ between the patients with controlled asthma and those with uncontrolled asthma (Table 1). In addition, the pre- and postbronchodilator spirometric values did not differ between the controlled asthma and uncontrolled asthma groups (Table 2). We found that HADS scores diagnostic of anxiety, as well as those diagnostic of anxiety+depression, were significantly associated with uncontrolled asthma (Table 3). The prevalence of psychiatric disorders was significantly higher among the patients with uncontrolled asthma (Figure 1). Figure 2 shows the distribution of the patients with psychiatric disorders (HADS scores diagnostic of anxiety, depression, or anxiety+depression), by ACT score.

Table 1 - Characteristics, asthma control test scores, and asthma quality of life questionnaire scores, by asthma control status. Variable Total Asthma control status p (n = 78) Controlled (n = 29) Uncontrolled (n = 49) Age, yearsa 47.4 ± 13.1 48.2 ± 13.9 48.3 ± 13.4 0.36* Female, % 66.2 30.8 69.2 0.10** GINA, % Level 2 8.4 60 40 Level 3 11.3 25 75 0.02d** Level 4 64.8 50 50 Level 5 15.5 09 91 17.0 (5-25) 23.5 (20-25) 11.0 (5-19) ACT scoreb AQLQ scorec Activity limitation 45.5 (25.8) 50.0 (18.2) 45.5 (29.5) 0.22 Symptoms 45.8 (66.7) 66.7 (66.7) 33.3 (66.6) 0.43 Environmental stimuli 50.0 (31.8) 55.6 (39.8) 45.5 (26.1) 0.11 Emotional function 55.7 (35.7) 39.3 (44.6) 35.7 (35.7) 0.90 Total 50.4 (30.0) 53.5 (32.1) 46.1 (29.1) 0.25 GINA: Global Initiative for Asthma; ACT: asthma control test; and AQLQ: asthma quality of life questionnaire. aValues expressed as mean ± SD. bValues expressed as median (range). cValues expressed as median (interquartile range). dLevel 5 vs. levels 2, 3, and 4 combined. *Unpaired Student’s t-test. **Chi-square test.

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Vieira AA, Santoro IL, Dracoulakis S, Caetano LB, Fernandes ALG

Table 2 - Spirometry results (% of predicted values), by asthma control status.a Variable Total (n = 78) Asthma control status Controlled (n = 29) Controlled (n = 29) Pre-BD 72.4 ± 19.7 77.3 ± 9.8 68.9 ± 19.1 FEV1 FVC 88.8 ± 17.2 92.1 ± 18.4 86.5 ± 16.2 80.6 ± 13.0 82.5 ± 12.3 78.8 ± 13.7 FEV1/FVC Post-BD 77.1 ± 19.9 78.9 ± 21.7 75.8 ± 18.6 FEV1 FVC 93.1 ± 16.4 95.7 ± 17.6 91.4 ± 15.5 84.4 ± 13.3 85.4 ± 12.2 83.7 ± 13.9 FEV1/FVC BD response, % 10.4 ± 11.8 9.7 ± 9.9 10.9 ± 12.2

0.08 0.18 0.25 0.52 0.29 0.60 0.66

BD: bronchodilator. aValues expressed as mean ± SD. *Unpaired Student’s t-test.

Table 3 - Frequency of anxiety symptoms and depressive symptoms, as determined by the hospital anxiety and depression scale, by asthma control status. Symptoms of anxiety or Total (n = 78) Asthma control status p* depression Controlled (n = 29) Uncontrolled (n = 49) None, n 37 20 17 0.002 Anxiety, n 23 5 18 0.040 Depression, n 9 4 5 0.720 Anxiety + depression, n 9 0 9 0.020 *Chi-square test or Fisher’s exact test.

Discussion

Figure 1 - Proportion of patients with psychiatric disorders (anxiety, depression, or anxiety + depression), by asthma control status, as determined by the asthma control test.

Figure 2 - Presence of anxiety, depression, and anxiety + depression, as determined by the hospital anxiety and depression scale, by asthma control test (ACT) score. ------ control level; ACT score ≥ 20: controlled asthma; ACT score < 20: uncontrolled asthma.

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Of the patients evaluated in this study, 53% had anxiety, depression, or anxiety+depression. This is in accordance with the findings of various studies showing that the prevalence of anxiety and depressive disorders is elevated among asthma patients.(9,21,22) In our study, the overwhelming majority of the patients not only exhibited the anxiety profile but also had uncontrolled asthma. In addition, none of the patients with controlled asthma, according to the ACT, had anxiety+depression. It has been reported that there is a strong association between psychiatric disorders and uncontrolled asthma.(9,10,23) Might this association be two sides of the same coin? On the one hand, the higher prevalence of anxiety among patients with uncontrolled asthma might promote mood disorders, which in turn might increase symptom perception in such patients, thereby reducing their perception of asthma control.(9,14) On the other hand, the respiratory symptoms that are secondary to mood disorders might impede the evaluation of asthma control, because certain symptoms of anxiety (shortness of breath and rapid HR) and depression (insomnia and fatigue) could overlap with those of asthma. To avoid

Anxiety and depression in asthma patients: impact on asthma control

this potential bias, we used the HADS, which is widely used in hospital outpatient settings and has been validated as a screening tool for anxiety and depressive illness.(12,20) Clinical data, such as spirometry results, as well as data related to use of medication and to quality of life, were also collected in order to improve the description of the asthma status associated with a given psychiatric profile. Asthma is a chronic inflammatory disease whose main characteristic is a huge variability in its clinical expression. Even when disease control is achieved, all asthma patients have to deal with two major features: the risk of future exacerbations; and the decrease in pulmonary function. These features might lead to an ongoing stress situation. It has been hypothesized that chronic psychological stress causes a chronic pro-inflammatory state.(24) Evidence to support this conjecture comes from two studies, which showed that stress is associated with increased leukocyte production of pro-inflammatory superoxides and cytokines.(25,26) There is a close relationship between the difficulty in achieving asthma control and psychiatric disease. A multidimensional, integrative approach to health care should be considered when assessing patients with asthma.(23) Physicians should be aware of the fact that anxiety and depressive disorders increase the risk of poor adherence to appropriate asthma management regimens. Although the relationships between disease severity and psychological distress are well documented, we still understand little about whether the disease causes distress, or whether distress in some way undermines disease control. (6) Other studies have shown that psychologically distressed patients tend to report worse illness even when objective measures do not bear that out.(27) This could explain the fact that, in the present study, in which the level of asthma control was determined with a self-report questionnaire, spirometry results, and quality of life scores did not differ significantly between the “controlled” and “uncontrolled” groups. In the population studied, we found no significant differences between the patients with uncontrolled asthma and those with controlled asthma in terms of demographic data, spirometry results, or quality of life score. Despite the fact that females accounted for the majority

of our study sample, they were proportionally distributed by asthma control status. Nor did anxiety and depression scores differ between the genders, although anxiety and insomnia have been reported to be more common among women with asthma than among men with asthma.(28) It is crucial to consider the differential impact of negative mood states when assessing asthma control and quality of life.(24) The present study has the intrinsic limitations of a cross-sectional observational study. Therefore, it is impossible to determine whether anxiety was the cause or the consequence of uncontrolled asthma. Another potential limitation is the fact that, in order to avoid the bias of including undertreated patients, which would have increased the number of patients with uncontrolled asthma, we only included patients participating in a special education program, on an intention-to-treat basis. In conclusion, the prevalence of anxiety was higher in the patients with uncontrolled asthma than in those with controlled asthma. It is noteworthy that, in the evaluation of asthma patients, the negative impact that mood states have on asthma control ought to be taken into consideration.

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About the authors Aline Arlindo Vieira

Medical Student. Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM, Federal University of São Paulo/ Paulista School of Medicine – São Paulo, Brazil.

Ilka Lopes Santoro

Associate Professor of Pulmonology. Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM, Federal University of São Paulo/Paulista School of Medicine – São Paulo, Brazil.

Samir Dracoulakis

Doctoral Student. Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM, Federal University of São Paulo/ Paulista School of Medicine – São Paulo, Brazil.

Lilian Ballini Caetano

Physician. Department of Pulmonology, Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM, Federal University of São Paulo/Paulista School of Medicine – São Paulo, Brazil.

Ana Luisa Godoy Fernandes

Tenured Associate Professor. Department of Pulmonology, Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/ EPM, Federal University of São Paulo/Paulista School of Medicine – São Paulo, Brazil.

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Artigo Original Impacto de uma intervenção educacional de curta duração sobre a adesão ao tratamento e controle da asma* Impact of a short-term educational intervention on adherence to asthma treatment and on asthma control

Paulo de Tarso Roth Dalcin, Denis Maltz Grutcki, Paola Paganella Laporte, Paula Borges de Lima, Vinícius Pellegrini Viana, Glauco Luís Konzen, Samuel Millán Menegotto, Mariana Alves Fonseca, Rosemary Petrik Pereira

Resumo Objetivo: Avaliar o efeito de um programa educativo individualizado de curta duração para asma sobre a adesão ao tratamento, técnicas inalatórias e controle da doença. Métodos: Estudo prospectivo em duas fases (antes e depois da intervenção) em pacientes com idade ≥ 14 anos e com diagnóstico confirmado de asma, recrutados no ambulatório especializado de um hospital universitário em Porto Alegre (RS). Durante a visita médica de rotina, os participantes responderam um questionário geral para avaliar o nível de controle da asma e a técnica inalatória e foram submetidos a testes de função pulmonar. Participaram, então, de um programa educativo em asma que consistiu de uma sessão individualizada. A reavaliação ocorreu em três meses. Resultados: Dos 174 pacientes recrutados, 115 completaram o estudo. Entre as avaliações, houve uma melhora significativa no uso efetivo de corticosteroides inalatórios (90,4% vs. 93,3%; p = 0,003), no uso efetivo de β2-agonistas de longa ação (57,4% vs. 63,5%; p < 0,0001), no uso efetivo do regime combinado dessas duas medicações (57,4% vs. 62,6%; p < 0,0001) e na adesão relatada ao tratamento com corticosteroides (p = 0,001). Houve uma redução significativa na proporção de pacientes com visitas a emergência (30,4% vs. 23,5%; p = 0,012), mas o nível de controle da asma e a técnica inalatória não melhoraram significantemente (p = 0,095 e p = 0,512, respectivamente). Conclusões: Este programa educativo de curta duração resultou em maior utilização das medicações de controle da asma e em redução das visitas a emergência, apesar de não ter ocorrido efeito significante sobre a técnica inalatória. Descritores: Assistência ambulatorial; Educação de pacientes como assunto; Terapia respiratória; Inaladores dosimetrados.

Abstract Objective: To evaluate the effect of a short-term individualized education program on adherence to asthma treatment, inhalation techniques, and asthma control. Methods: A prospective study involving patients aged 14 years or older, with a confirmed diagnosis of asthma and recruited from the asthma outpatient clinic of a university hospital in the city of Porto Alegre, Brazil. The study was conducted in two phases (before and after the educational intervention). At a routine medical visit, the participants completed a general questionnaire in order to assess the level of asthma control and inhalation techniques. The participants also underwent pulmonary function testing. Subsequently, they participated in an asthma education program, which consisted of one individualized session. The participants were reevaluated after three months. Results: Of the 174 patients recruited, 115 completed the study. Between the first and second evaluations, there was a significant improvement in the effective use of inhaled corticosteroids (90.4% vs. 93.3%; p = 0.003), the effective use of long-acting β2 agonists (57.4% vs. 63.5%; p < 0.0001), the effective use of a combined regimen with these two medications (57.4% vs. 62.6%; p < 0.0001), and the self-reported adherence to corticosteroid therapy (p = 0.001). There was a significant decrease in the proportion of patients visiting ERs (30.4% vs. 23.5%; p = 0.012). However, the level of asthma control and the inhalation technique did not improve significantly (p = 0.095 and p = 0.512, respectively). Conclusions: This short-term asthma education program resulted in an improvement in the use of medications for asthma control and a decrease in the number of ER visits, although it had no significant effect on the inhalation technique. Keywords: Ambulatory care; Patient education as topic; Respiratory therapy; Metered dose inhalers. * Trabalho realizado no Serviço de Pneumologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil. Endereço para correspondência: Paulo de Tarso Roth Dalcin. Rua Honório Silveira Dias, 1529/901, São João, CEP 90540-070, Porto Alegre, RS, Brasil. Tel 55 51 3330-0521. E-mail: pdalcin@terra.com.br Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro do Fundo de Incentivo à Pesquisa (FIPE) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e da Bolsa de Extensão pela Pós-Reitoria de Extensão da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Vinícius Pellegrini Viana e Glauco Luís Konzen são bolsistas do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PBIC) do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Recebido para publicação em 5/4/2010. Aprovado, após revisão, em 28/9/2010.

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20 Dalcin PTR, Grutcki DM, Laporte PP, Lima PB, Viana VP, Konzen GL et al.

Introdução A dimensão do problema da asma permanece muito significativa em termos de saúde pública. (1) A prevalência da doença tem aumentado nas últimas duas décadas, atingindo de 6-10% da população, apesar do significativo avanço no tratamento e na compreensão de sua patogê nese. (2) No Brasil, ocorrem anualmente cerca de 350.000 internações por asma, constituindo-se na quarta causa de hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde. (3) Como a asma é uma condição clínica que não tem cura, a meta principal do seu tratamento é a obtenção do controle da doença. (4) Entretanto, a despeito dos avanços no tratamento e na implementação de diretrizes para o manejo da doença, a asma continua a ser pouco controlada. (1,5) Essa deficiência pode ser devida ao fato de que os pacientes não estejam recebendo a prescrição adequada ou não estejam utilizando a medicação prescrita de forma correta. (1) Além da prescrição e disponibilização adequadas do tratamento farmacológico de acordo com a gravidade da asma, a educação e a orientação sobre o automanejo da doença passaram a ser aspectos indispensáveis a serem abordados no seu contexto clínico. (3,6,7) Vários tipos de programas educativos para asma têm sido desenvolvidos, diferenciando-se quanto à forma de abordagem, à situação em que a doença é atendida e aos desfechos considerados. (8-18) A necessidade de adaptar esse conhecimento sobre educação em asma e torná-lo acessível na prática clínica de um ambulatório especializado em asma e vinculado ao sistema público de saúde motivou os autores a desenvolver um projeto que avaliasse o impacto de uma intervenção educativa breve sobre o manejo da doença. Assim, os objetivos deste estudo foram avaliar o impacto de um programa educativo individualizado de curta duração, administrado durante a consulta ambulatorial de rotina, a respeito da adesão ao tratamento de manutenção, do uso correto dos dispositivos inalatórios e do grau de controle da doença.

Métodos O delineamento do estudo foi prospectivo, com análise em duas fases (antes e após uma intervenção educativa). Foram estudados J Bras Pneumol. 2011;37(1):19-27

sequencialmente todos os pacientes que aceitaram participar da pesquisa. O protocolo do estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), localizado na cidade de Porto Alegre (RS), e foi obtido o consentimento informado de todos os pacientes ou de seus responsáveis, no caso de pacientes menores de 18 anos. A população do estudo constituiu-se de pacientes atendidos nos ambulatórios especializados em asma do HCPA. Foram recrutados indivíduos com idade igual ou superior a 14 anos e com diagnóstico prévio de asma. O diagnóstico foi confirmado por um médico, membro da equipe de pesquisa, de acordo com os seguintes critérios: sintomas compatíveis com asma, associados a obstrução reversível das vias aéreas (melhora no VEF1 ≥ 12% e ≥ 200 mL, após a administração inalatória de um β2-agonista de curta duração) ou presença de hiperresponsividade no teste de broncoprovocação. Os pacientes deveriam ter tido pelo menos duas consultas prévias no referido ambulatório, e a prescrição das medicações já deveria estar ajustada de acordo com a classificação da gravidade da doença. (19) Os critérios de exclusão foram os seguintes: recusa em participar do estudo, presença de outra doença pulmonar crônica (enfisema, bronquite crônica ou bronquiectasias) e falha em completar todas as avaliações exigidas pelo protocolo do estudo. Durante uma consulta ambulatorial de rotina, os pacientes foram convidados a participar do estudo. Após a consulta, os voluntários eram entrevistados por um dos membros da equipe de pesquisa, utilizando-se um questionário que avaliava as seguintes variáveis: idade; sexo; raça; estado civil; nível educacional; renda familiar; tabagismo; comorbidades; forma de aquisição e uso regular das medicações para asma; adesão relatada ao uso de corticoide inalatório (frequência de utilização semanal); tipo de dispositivo inalatório utilizado e seu uso correto; e classificação da gravidade da asma. O questionário incluía um checklist para avaliar o adequado manejo do dispositivo utilizado pelo paciente para inalar o corticoide. Todos os membros da equipe de pesquisa foram previamente treinados pelo investigador principal quanto à utilização correta de cada dispositivo

Impacto de uma intervenção educacional de curta duração sobre a adesão ao tratamento e controle da asma

e a como pontuar cada etapa do processo de avaliação. Foi solicitado aos pacientes uma demonstração da técnica inalatória, utilizando placebo. Para o uso do aerossol dosimetrado, as seguintes etapas eram avaliadas: a) agita o aerossol antes do uso; b) realiza uma expiração normal antes do uso; c) mantém distância adequada de 3-5 cm do dispositivo até a boca, na ausência de uso de espaçador ou, se em uso de espaçador, se o coloca na boca e fecha os lábios adequadamente; d) realiza uma inspiração lenta e profunda após disparar o aerossol; e) faz uma pausa pós-inspiratória de, no mínimo, 10 segundos. Para a utilização do dispositivo em pó, as seguintes etapas eram avaliadas: a) realiza uma expiração normal antes do uso; b) coloca o dispositivo na boca e fecha os lábios adequadamente; c) inspira o mais vigorosa e profundamente possível; d) faz uma pausa pós-inspiratória de, no mínimo, 10 segundos. Para a técnica ser considerada correta, para cada dispositivo, todas as etapas deveriam ter sido executadas corretamente. Para avaliar a gravidade da asma, foi utilizada a classificação de gravidade conforme o regime medicamentoso diário utilizado, proposta pelas diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) em 2002. (19) Para avaliar o grau de controle da asma, foi utilizada a classificação proposta pelas diretrizes da GINA em 2006. (7) A asma foi considerada controlada se todas as seguintes características estivessem presentes: sintomas diurnos presentes duas vezes ou menos por semana e ausência de crise de asma nos últimos 3 meses; nenhuma limitação nas atividades diárias; nenhum sintoma noturno ou despertares por asma; necessidade de usar tratamento de alívio ou de resgate duas vezes ou menos por semana; e fluxo aéreo normal (VEF1 e PFE ≥ 80% do previsto). A asma foi considerada parcialmente controlada se uma ou duas das características acima descritas estivessem ausentes. Foi considerado como asma não controlada o fato de que mais do que duas das características acima descritas estivessem ausentes ou se tivesse ocorrido hospitalização/ admissão em serviço de emergência por asma nos últimos 12 meses. Foi definida como crise asmática a exacerbação que exigiu o uso de um corticoide sistêmico. A função pulmonar foi avaliada utilizando-se um espirômetro computadorizado (Jaeger-v4.31;

Jaeger, Würzburg, Alemanha). Foram registrados CVF, VEF1 e relação VEF1/CVF. Todos os parâmetros foram expressos em percentagem do previsto para idade, sexo e altura. (20) A medida do PFE foi realizada utilizando-se um aparelho portátil (Peak Flow Monitor Vitalograph; Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Alemanha). O resultado foi expresso em percentagem do previsto para a idade, sexo e altura. (21) A seguir, os pacientes eram submetidos a uma sessão educativa individual, com duração aproximada de 45 minutos, que era ministrada por um dos membros da equipe de pesquisa, constituída por estudantes de graduação de medicina. O processo seguia um cronograma estruturado que abordava as seguintes etapas educativas: o que é asma e quais são os seus sintomas; quais são os fatores desencadeantes da asma e como evitar ou reduzir a sua exposição; quais as medicações para o tratamento da asma e sua finalidade, enfatizando o tratamento de alívio e o de manutenção, especialmente a importância do uso do corticosteroide inalatório para o controle da doença; avaliação e, se necessário, correção dos erros identificados na técnica de uso dos dispositivos inalatórios; reconhecimento dos sintomas iniciais de exacerbação e reforço sobre o tratamento da crise prescrito durante a consulta médica; e orientação sobre a forma de aquisição e o processo administrativo para se obter as medicações junto ao sistema público. Durante a sessão, possíveis dúvidas ou perguntas também eram esclarecidas. A reavaliação foi realizada em uma consulta de rotina no período aproximado de 3 meses, seguindo o protocolo previamente descrito. A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences, versão 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os dados foram expressos como número de casos (proporção), média ± dp ou mediana (intervalo interquartílico). A comparação entre as variáveis categóricas foi feita utilizando-se o teste do qui-quadrado com resíduos padronizados ajustados e, quando indicado, a correção de Yates ou o teste exato de Fischer. A comparação entre as variáveis contínuas foi feita utilizando-se o teste t para amostras pareadas ou o teste de Wilcoxon. Todos os testes estatísticos foram bicaudais. Foi estabelecido um nível de significância de 5%. J Bras Pneumol. 2011;37(1):19-27

22 Dalcin PTR, Grutcki DM, Laporte PP, Lima PB, Viana VP, Konzen GL et al.

Resultados Entre junho de 2007 e junho de 2009, 174 pacientes foram considerados para sua inclusão no estudo. Desses, 30 se recusaram a participar, 27 foram excluídos por apresentar outra doença pulmonar crônica, e 2 foram excluídos por falha em completar todas as avaliações exigidas pelo protocolo do estudo. Dessa forma, 115 pacientes completaram o estudo. A Tabela 1 mostra as características gerais dos pacientes estudados. Houve predomínio do sexo feminino (73,9%). A média de idade foi de 51 anos, e a mediana da idade ao diagnóstico de asma foi de 30 anos. A maioria era da raça branca (81,7%), casado ou com parceiro fixo (53,9%), com baixo nível educacional (61,7% tinham tempo de estudo ≤ 8 anos) e com baixa renda familiar (70,4% das famílias percebiam < 3 salários mínimos mensais). Quanto à história tabágica, 62,6% nunca haviam fumado, 35,7% eram ex-fumantes, e apenas 1,7% eram fumantes ativos. Dos 115 pacientes, 72 (62,6%) foram classificados como tendo asma persistente grave; 28 (24,3%), como tendo asma persistente moderada; 14 (12,2%), como tendo asma persistente leve; e 1 (0,9%), como tendo asma intermitente leve. A Tabela 2 mostra as comparações das variáveis estudadas entre os dois momentos de avaliação. Após o processo educativo, houve diferenças significativas na forma de obtenção das medicações (p < 0,0001), com aumento na obtenção de medicações pelo sistema público (22,6% vs. 27,0%), redução na aquisição de medicações através de recursos próprios (64,3% vs. 55,7%), e aumento na forma combinada de aquisição (13,0% vs. 17,4%). Foram observados aumentos significativos no uso do corticosteroide inalado (90,4% vs. 93,0; p = 0,003), no uso do β2-agonista de longa ação (57,4% vs. 63,5%; p < 0,0001) e no uso da combinação de corticosteroide inalado e β2-agonista de longa ação (57,4% vs. 62,6%; p < 0,0001). Houve uma diferença significativa (p < 0,0001) no tipo de dispositivo inalatório utilizado para a administração do corticosteroide. Não foi observada uma diferença estatisticamente significante no uso correto do dispositivo inalatório (aerossol dosimetrado ou medicação em pó), analisados em conjunto ou isoladamente (p > 0,05). Não se observou uma J Bras Pneumol. 2011;37(1):19-27

Tabela 1 - Características gerais dos 115 pacientes do estudo. Variáveis Resultados Sexoa Feminino 85 (73,9) Masculino 30 (26,1) 51,3 ± 15,4 Idadeb, anos 27,1 ± 4,9 IMCb, kg/m2 30 (39) Idade ao diagnósticoc, anos Raçaa Branca 94 (81,7) Não-branca 21 (18.3) Estado civila Casado/parceiro 62 (53,9) Divorciado/separado 15 (13,0) Viúvo 12 (10,4) Solteiro 26 (22,6) Nível educacionala 71 (61,7) ≤ 8 anos estudo > 8 anos estudo e < nível superior 36 (31,3) Nível superior 8 (7,0) Renda familiara 81 (70,4) ≤ 3 salários mínimos mensais 33 (28,7) ≥ 3 e < 10 salários mínimos mensais 1 (0,9) ≥ 10 salários mínimos mensais Tabagismoa Nunca 72 (62,6) Ex-fumante 41 (35,7) Atual 2 (1,7) Comorbidadesa Nenhuma 71 (61,2) 1 39 (33,6) 2 6 (5,2) Classificação de gravidadea,d Intermitente leve 1 (0,9) Persistente leve 14 (12,2) Persistente moderada 28 (24,3) Persistente grave 72 (62,6) a Valores expressos em n (%). bValores expressos em média ± dp. cValores expressos em mediana (intervalo interquartílico). dSegundo a classificação da Global Initiative for Asthma. (19)

diferença significativa no número de erros na técnica inalatória com o aerossol dosimetrado (p = 0,098) ou com o dispositivo em pó (p = 0,136). A percentagem de pacientes com visitas à emergência nos últimos 3 meses reduziu significativamente (30,4% vs. 23,5%; p = 0,012). Houve uma melhora, mas sem significância estatística, no VEF1 (p = 0,143) e na medida do PFE (p = 0,119).

Impacto de uma intervenção educacional de curta duração sobre a adesão ao tratamento e controle da asma

Tabela 2 - Comparação das variáveis antes e após o processo educativo para asma. Variáveis Antes Após a Forma de obtenção das medicações Obtida no sistema público 26 (22,6)* 31 (27,0)* Obtida com recurso próprio 74 (64,3)* 64 (55,7)* Obtida no sistema público e com recurso próprio 15 (13,0)* 20 (17,4)* Uso regular das medicações de controlea Corticosteroide inalatório 104 (90,4) 107 (93,0) 66 (57,4) 73 (63,5) β2-agonista de longa ação 66 (57,4) 72 (62,6) Corticosteroide inalatório + β2-agonista de longa ação Xantina 4 (3,5) 4 (3,5) Uso dos dispositivos inalatóriosa Aerossol dosimetrado 46 (40,7)* 39 (34,5)* 48 (42,5)* 62 (54,9)* Aerolizer® 9 (8,0)* 5 (4,4)* Turbuhaler® 10 (8,8)* 7 (6,2)* Diskus® 57 (50,4) 71 (62,8) Uso correto do dispositivo inalatórioa 11 (26,8) 18 (43,9) Uso correto do aerossol dosimetradoa 39(65,0) 44 (73,3) Uso correto do dispositivo em póa 2 (3) 2 (3) Número erros com aerossol dosimetradob 0 (1) 0 (1) Número de erros com dispositivo em pób 35 (30,4) 27 (23,5) Pacientes com visita à emergência nos últimos 3 mesesa 64,9 ± 20,8 67,8 ± 21,2 VEF1, % previstoc 62,7 ± 22,9 60,1 ± 22,8 PFE, % previstoc

p < 0,0001

0,003 < 0,0001 < 0,0001 0,134 < 0,0001

0,512 1,000 1,000 0,098 0,136 0,012 0,143 0,119

a Valores expressos em n (%). bValores expressos em mediana (intervalo interquartílico). cValores expressos em média ± dp. *Resíduos ajustados padronizados; > 1,96 ou < −1,96 implica em percentagem significativamente diferente. Teste do qui-quadrado para variáveis categóricas; teste t para amostras pareadas para variáveis contínuas com distribuição normal ou teste de Wilcoxon para variáveis sem distribuição normal.

A Figura 1 mostra a comparação do grau de controle da asma antes e após o processo educativo para a asma. Não foi observada significância estatística no grau de controle da asma (p = 0,095). A Figura 2 mostra a comparação da adesão relatada do uso de corticosteroide inalatório antes e após o processo educativo. Houve uma diferença significativa (p = 0,001), sendo que a percentagem de pacientes que relataram utilizar a medicação em 5 ou mais dias na semana aumentou de 88,7% para 91,3%, enquanto a percentagem de pacientes que relataram utilizar a medicação entre 3 ou mais dias na semana mas menos de 5 dias reduziu de 3,5% para 1,7%, e a percentagem de pacientes que relataram usar a medicação menos de 3 dias na semana não modificou significativamente (7,8% vs. 7,0%).

Discussão Este estudo prospectivo em duas fases (antes e depois da intervenção) mostrou que um programa educativo individualizado de

curta duração, acoplado à consulta médica ambulatorial de rotina, teve um impacto positivo sobre o manejo da asma em um seguimento de 3 meses, embora não tenha contribuído para aumentar o grau de controle da doença. O impacto positivo foi modesto, porém estatisticamente significante, e foi observado no incremento do uso das medicações prescritas para o controle da asma, na adesão relatada da frequência semanal de uso dessas medicações e na redução da percentagem de pacientes com visitas à emergência. O processo educativo não teve efeito em aprimorar a técnica de uso dos dispositivos inalatórios. A linha de pesquisa da educação em asma cresceu rapidamente a partir de 1984. Uma primeira geração de trabalhos investigou as habilidades a serem desenvolvidas pelos pacientes, os modelos de programas a serem implementados e a importância do estímulo para o automanejo da doença. Uma segunda geração expandiu a pesquisa para além dos limites das clínicas médicas e para a população de adultos, J Bras Pneumol. 2011;37(1):19-27

24 Dalcin PTR, Grutcki DM, Laporte PP, Lima PB, Viana VP, Konzen GL et al.

Figura 1 - Comparação do grau de controle da asma, avaliado de acordo com as recomendações da Global Initiative for Asma, (7) antes e após o processo educativo para asma (p = 0,095).

observando-se benefícios nas intervenções sociocomportamentais. Mais recentemente, as pesquisas têm avaliado intervenções realizadas por diferentes tipos de educadores, em uma grande variedade de situações, utilizando-se diferentes formatos de ensino e dirigindo-se a atenção especialmente para as minorias em desvantagem social. (22) O presente estudo assume características peculiares não só ao adaptar o aprendizado à rotina de atendimento clínico a uma população de asmáticos, em sua maioria classificados como graves, com baixa renda familiar e baixo nível educacional, mas também ao propor um formato de curta duração que permite acoplar o processo educativo ao

atendimento de rotina e que possibilita abranger o maior número possível de pacientes. Um aspecto positivo de se propiciar a abordagem educativa durante uma consulta de rotina é o fato de não se exigir um novo agendamento ou deslocamento para outra consulta. Estudos mostraram que uma percentagem de pacientes não retorna para essa finalidade, mesmo quando esses haviam expressado o desejo de fazê‑lo. (23,24) Os corticosteroides inalatórios constituem a classe de medicamentos mais efetiva para o tratamento da asma persistente. (25) Um ponto importante neste estudo foi a abordagem educativa, enfatizando a necessidade de adesão a

Figura 2 - Comparação da adesão relatada do uso do corticosteroide inalatório antes e após o processo educativo para asma (p = 0,001).

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Impacto de uma intervenção educacional de curta duração sobre a adesão ao tratamento e controle da asma

longo prazo ao tratamento com essa medicação, o que resultou na sua maior utilização. O impacto clínico mais tardio dos corticosteroides inalatórios sobre os sintomas de asma, comparado com o alívio imediato obtido com as drogas broncodilatadoras inalatórias, parece ser um fator importante para a não adesão à sua prescrição, (26) o que pode justificar a persistência, após o processo educativo, de um grupo de pacientes não aderentes a essa medicação. As medicações β2-agonistas inalatórias de longa ação, quando combinadas aos corticosteroides inalatórios, constituem a estratégia mais efetiva para o controle da asma moderada e grave. (7) Portanto, o impacto obtido pelo processo educativo neste estudo, ainda que modesto, com o aumento da utilização da combinação de corticosteroide inalatório e β2-agonista de longa ação, pode ter contribuído para a redução da percentagem de pacientes que necessitaram atendimento em serviços de emergência nos 3 meses do estudo. A eficácia do tratamento na asma depende também do desempenho da técnica inalatória utilizada pelo paciente. Vários estudos demonstraram que a educação teve um impacto importante na percentagem de pacientes que utilizavam corretamente os dispositivos inalatórios. (27,28) O fato de que nosso estudo não tenha mostrado um efeito do processo educativo no aumento da percentagem de pacientes que realizavam a técnica inalatória corretamente, nem na redução do número de erros no uso dos dispositivos, pode ser decorrente da curta duração do processo educativo e da falta de reforço em consultas subsequentes. Tem sido demonstrado que os pacientes esquecem rapidamente as informações. Assim, para que as recomendações tenham um impacto positivo, elas devem ser repetidas mais de uma vez, e o reforço por escrito deve ser realizado. Os critérios utilizados para a avaliação da técnica inalatória no presente estudo foram aqueles estabelecidos em estudos prévios. (26) Outro aspecto a ser considerado é o de que os pacientes, por estarem em atendimento em um hospital universitário, já haviam recebido considerável educação sobre a doença, elevando a linha de base e dificultando um impacto adicional da intervenção educativa durante o estudo. Entretanto, o fato de que 47% dos pacientes estudados utilizavam erroneamente os

dispositivos inalatórios sugere que ainda havia uma margem considerável para a intervenção educativa. No estado do Rio Grande do Sul, nem todas as medicações para o tratamento de manutenção da asma estão disponíveis no sistema público de saúde. O dipropionato de beclometasona e os broncodilatadores β2-agonistas de curtaação na forma de aerossol dosimetrado estão disponíveis na atenção primária de saúde da maioria das cidades; porém, os broncodilatadores β2-agonistas de longa ação (formoterol e salmeterol) e a combinação de corticosteroides inalatórios com β2-agonistas de longa ação estão disponíveis gratuitamente apenas para uma pequena percentagem desses pacientes. Neste estudo, o processo educativo incorporava orientações sobre o trâmite administrativo para a obtenção de medicações dentro do sistema público de saúde. Isso resultou no aumento significativo da percentagem de pacientes que obtiveram as medicações no sistema público de saúde (22,6% vs. 27,0%) e na redução da percentagem de pacientes que adquiriram tais medicações com recursos próprios (64,3% vs. 55,7%). A disponibilidade e a acessibilidade às medicações são determinantes para o tratamento adequado e, consequentemente, para o adequado controle da asma. (29) Deve-se mencionar que as modificações observadas no tipo de dispositivo inalatório utilizado após o processo educativo devem ter decorrido de sua disponibilidade no sistema público de saúde. O fato de não termos obtido um impacto sobre o grau de controle da doença poderia ser atribuído à persistência de uma percentagem de pacientes não aderentes ao uso das medicações de manutenção, à persistência de erros na técnica inalatória ou mesmo a dificuldades na obtenção das medicações. Neste estudo, para avaliar o grau de controle da doença, foram utilizados os critérios propostos pelas diretrizes da GINA. (7) Essa medida, mesmo não sendo validada na literatura, agrega vários marcadores clinicamente importantes sobre o controle da asma.( 30) Por outro lado, o intervalo de 3 meses entre a intervenção e a reavaliação foi suficiente para que o processo educativo tivesse tido um impacto sobre o grau de controle da doença. A principal limitação deste estudo advém de seu delineamento em duas fases (antes e depois da intervenção educativa). O fato de este não J Bras Pneumol. 2011;37(1):19-27

26 Dalcin PTR, Grutcki DM, Laporte PP, Lima PB, Viana VP, Konzen GL et al.

se constituir em um ensaio clínico randomizado impede que se afirme definitivamente que o impacto observado sobre os fatores estudados seja atribuível exclusivamente ao processo educativo. Outro aspecto é que a medicação para o tratamento da asma não foi disponibilizada ampla e gratuitamente a todos os pacientes, de forma que poderiam ter ocorrido dificuldades na obtenção da medicação, a despeito do processo educativo, e que poderiam ter comprometido o impacto da intervenção. Além disso, deve-se observar que o estudo foi realizado em um centro de referência do sistema público, o que torna a nossa amostra direcionada a uma população com doença mais grave e com nível socioeconômico mais baixo, levando a limitações na generalização dos resultados. Também, poderia ser aventada uma possível contaminação da amostra por pacientes com DPOC, já que 37,4% dos pacientes estudados eram fumantes ou ex-fumantes. Entretanto, os pacientes estudados não preenchiam os critérios clínicos ou radiológicos de bronquite crônica ou enfisema. Ainda, todos os pacientes preenchiam critérios clínicos e funcionais para o diagnóstico de asma. Finalmente, deve ser considerado que 30 pacientes (17,2%) não aceitaram participar do estudo, o que poderia ter criado um possível viés de seleção, já que esses pacientes poderiam estar em um nível educativo ou cultural mais baixo e poderiam, portanto, se beneficiar com o processo educativo. Concluindo, este estudo mostrou que um programa educativo individualizado de curta duração e acoplado à consulta médica ambulatorial de rotina teve um impacto positivo sobre o manejo da asma, com maior uso das medicações prescritas, maior adesão relatada de uso dessas medicações e redução do número de pacientes que visitaram serviços de emergência por asma, embora não tenha contribuído para aumentar o grau de controle da doença. Permanecem os desafios de buscar uma maior disponibilidade e acessibilidade das medicações para asma no sistema público de saúde, enquanto se aprimora o modelo educativo, identificando grupos que se beneficiam de um processo de curta duração e grupos que necessitam de um programa mais intenso e prolongado de abordagem educativa e comportamental. J Bras Pneumol. 2011;37(1):19-27

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Sobre os autores Paulo de Tarso Roth Dalcin

Professor Associado. Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Denis Maltz Grutcki