Jornal Brasileiro de Pneumologia - Volume 39 - Número 4 (Julho/Agosto) - Ano 2013 by Jornal Brasileiro Pneumologia

ISSN 1806-3713

Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.39, número 4, p. 399-528 Julho/Agosto 2013

PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Jornal Brasileiro de Pneumologia

Destaque

ASMA Eventos adversos locais associados ao uso de corticosteroides inalatórios em pacientes com asma moderada ou grave

Hérnia intercostal transdiafragmática

CIRURGIA Enfisema lobar congênito: série de casos de 30 anos em dois hospitais universitários

DPOC Validação do Teste de Avaliação da DPOC em português para uso no Brasil Reprodutibilidade da versão brasileira da escala de gravidade da fadiga e sua correlação com função pulmonar, dispneia e capacidade funcional em pacientes com DPOC

EXPERIMENTAL Effect of tramadol on lung injury induced by skeletal muscle ischemia-reperfusion: an experimental study Efetividade da estimulação diafragmática com eletrodos monocanais em coelhos Julho/Agosto 2013 volume 39, número 4

FUNÇÃO PULMONAR Oxygen desaturation in healthy subjects undergoing the incremental shuttle walk test

Contribuição da curva de fluxo-volume na detecção de obstrução da via aérea central Lung function in post-poliomyelitis syndrome: a cross-sectional study

TABAGISMO Morbidade psicológica como moderador da intenção para deixar de fumar: um estudo com fumantes e ex-fumantes

Editorial: Teste de Avaliação de DPOC José R. Jardim, Laura Zillmer

TERAPIA INTENSIVA Adaptação a diferentes interfaces de ventilação mecânica não invasiva em pacientes críticos

TUBERCULOSE Prevalência de deficiência nutricional em pacientes com tuberculose pulmonar Tuberculose pulmonar e câncer de pulmão: ocorrência simultânea ou sequencial

p.399-528

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J Bras Pneumol. v.39, número 4, p. 399-494 Julho/Agosto 2013

Editor Chefe Carlos Roberto Ribeiro Carvalho – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

Editores Executivos

Associação Brasileira de Editores Científicos

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Editores Associados

Publicação Indexada em: Latindex, LILACS, Scielo Brazil, Scopus, Index Copernicus, ISI Web of

Afrânio Lineu Kritski – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ Álvaro A. Cruz – Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA Celso Ricardo Fernandes de Carvalho - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Fábio Biscegli Jatene – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Geraldo Lorenzi-Filho – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Ilma Aparecida Paschoal – Universidade de Campinas, Campinas, SP José Alberto Neder – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Renato Tetelbom Stein – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Sérgio Saldanha Menna-Barreto – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS

Knowledge e MEDLINE Disponível eletronicamente nas versões português e inglês: www.jornaldepneumologia.com.br e www.scielo.br/jbpneu

Conselho Editorial

Alberto Cukier – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Ana C. Krieger – New York School of Medicine, New York, USA Ana Luiza Godoy Fernandes – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Antonio Segorbe Luis – Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal Brent Winston – Department of Critical Care Medicine, University of Calgary, Calgary, Canada Carlos Alberto de Assis Viegas – Universidade de Brasília, Brasília, DF Carlos M. Luna – Hospital de Clinicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Carmen Silvia Valente Barbas – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Chris T. Bolliger – University of Stellenbosch, Stellenbosch, South Africa Dany Jasinowodolinski – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Douglas Bradley – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Denis Martinez – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Edson Marchiori - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ Emílio Pizzichini – Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC Frank McCormack – University of Cincinnati School of Medicine, Cincinnati, OH, USA Gustavo Rodrigo – Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevidéu, Uruguay Irma de Godoy – Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP Isabela C. Silva – Vancouver General Hospital, Vancouver, BC, Canadá J. Randall Curtis – University of Washington, Seattle, Wa, USA John J. Godleski – Harvard Medical School, Boston, MA, USA José Antonio Baddini Martinez - Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP José Dirceu Ribeiro – Universidade de Campinas, Campinas, SP, Brazil José Miguel Chatkin – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS José Roberto de Brito Jardim – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP José Roberto Lapa e Silva – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ Kevin Leslie – Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, USA Luiz Eduardo Nery – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Marc Miravitlles – Hospital Clinic, Barcelona, España Marcelo Alcântara Holanda – Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE Marcos Ribeiro – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Marli Maria Knorst – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Marisa Dolhnikoff – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Mauro Musa Zamboni – Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro, RJ Nestor Muller – Vancouver General Hospital, Vancouver, BC, Canadá Noé Zamel – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Paul Noble – Duke University, Durham, NC, USA Paulo Francisco Guerreiro Cardoso – Pavilhão Pereira Filho, Porto Alegre, RS Paulo Pego Fernandes – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Peter J. Barnes – National Heart and Lung Institute, Imperial College, London, UK Renato Sotto-Mayor – Hospital Santa Maria, Lisboa, Portugal Richard W. Light – Vanderbili University, Nashville, TN, USA Rik Gosselink – University Hospitals Leuven, Bélgica Robert Skomro – University of Saskatoon, Saskatoon, Canadá Rubin Tuder – University of Colorado, Denver, CO, USA Sonia Buist – Oregon Health & Science University, Portland, OR, USA Talmadge King Jr. – University of California, San Francisco, CA, USA Thais Helena Abrahão Thomaz Queluz – Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP Vera Luiza Capelozzi – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

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O Jornal Brasileiro de Pneumologia ISSN 1806-3713, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Os conceitos e opiniões emitidos nos artigos são de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte. Diretoria da SBPT (Biênio 2013-2014): Presidente: Jairo Sponholz Araujo (PR) Secretária-Geral: Raquel Melo Nunes Carvalho (DF) Diretor de Defesa Profissional: Mário Sérgio Nunes (DF) Diretor Financeiro: João Daniel Bringel Rego (DF) Diretor Científico: Emílio Pizzichini (SC) Diretor de Ensino e Exercício Profissional: Alberto Cukier (SP) Diretor de Comunicação: Marcelo Alcântara Holanda (CE) Presidente do Congresso SBPT 2014: José Miguel Chatkin (RS) Presidente Eleito (Biênio 2015/2016): Renato Maciel (MG) Presidente do Conselho Deliberativo: Roberto Stirbulov (SP) CONSELHO FISCAL: Efetivos: Carlos Alberto Gomes dos Santos (ES), Clóvis Botelho (MT), Saulo Maia Davila Melo (SE) Suplentes: Maurício Meireles Góes (MG), Ângelo Ferreira da Silva (SC), Valéria Maria Augusto (MG) COORDENADORES DOS DEPARTAMENTOS DA SBPT: Ações Programáticas – Alcindo Cerci Neto (PR) Cirurgia Torácica – Darcy Ribeiro Pinto Filho (RS) Distúrbios Respiratórios do Sono – Gleison Marinho Guimarães (RJ) Endoscopia Respiratória – Viviane Rossi (SP) Função Pulmonar – João Marcos Salge (SP) Imagem – Alexandre Dias Mançano Patologia Pulmonar – Rimarcs Gomes Ferreira (SP) Pesquisa Clínica – Oliver Augusto Nascimento (SP) Pneumologia Pediátrica – Paulo Cesar Kussek (PR) Residência Médica – Alberto Cukier (SP) COORDENADORES DAS COMISSÕES CIENTÍFICAS DA SBPT: Asma – Marcia Margareth Menezes Pizzichini (SC) Câncer Pulmonar – Ilka Lopes Santoro (SP) Circulação Pulmonar – Daniel Waetge (RJ) Doença Pulmonar Avançada – Valéria Maria Augusto (MG) Doenças intersticiais – Mariana Silva Lima (SP) Doenças Respiratórias Ambientais e Ocupacionais – Hermano Albuquerque de Castro (RJ) DPOC – Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren (PE) Epidemiologia – Ricado de Amorim Corrêa (MG) Fibrose Cística – Marcelo Bicalho de Fuccio (MG) Infecções Respiratórias e Micoses – Mara Rúbia Fernandes de Figueiredo (CE) Pleura – Bernardo H. Maranhão (RJ) Relações Internacionais – Mauro Musa Zamboni (RJ) Tabagismo – Luiz Carlos Corrêa da Silva (RS) Terapia Intensiva – Augusto Manoel de Carvalho Farias (BA) Tuberculose – Eliana Dias Matos (BA)

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EDITORIAL 399 - COPD Assessment Test: teste rápido e de fácil uso que promove o automanejo

COPD Assessment Test: rapid and easily applied test that promotes patient self-management José Roberto Jardim, Laura Zillmer

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES 402 - Validação do Teste de Avaliação da DPOC em português para uso no Brasil

Portuguese-language version of the COPD Assessment Test: validation for use in Brazil

Guilherme Pinheiro Ferreira da Silva, Maria Tereza Aguiar Pessoa Morano, Cyntia Maria Sampaio Viana, Clarissa Bentes de Araujo Magalhães, Eanes Delgado Barros Pereira 409 - Eventos adversos locais associados ao uso de corticosteroides inalatórios em pacientes com asma moderada ou grave

Local adverse effects associated with the use of inhaled corticosteroids in patients with moderate or severe asthma

Charleston Ribeiro Pinto, Natalie Rios Almeida, Thamy Santana Marques, Laira Lorena Lima Yamamura, Lindemberg Assunção Costa, Adelmir Souza-Machado 418 - Enfisema lobar congênito: série de casos de 30 anos em dois hospitais universitários

Congenital lobar emphysema: 30-year case series in two university hospitals Daniele Cristina Cataneo, Olavo Ribeiro Rodrigues, Erica Nishida Hasimoto, Aurelino Fernandes Schmidt Jr, Antonio José Maria Cataneo

427 - Reprodutibilidade da versão brasileira da escala de gravidade da fadiga e sua correlação com função pulmonar, dispneia e capacidade funcional em pacientes com DPOC

Reliability of the Brazilian Portuguese version of the fatigue severity scale and its correlation with pulmonary function, dyspnea, and functional capacity in patients with COPD Silvia Valderramas, Aquiles Assunção Camelier, Sinara Alves da Silva, Renata Mallmann, Hanna Karine de Paulo, Fernanda Warken Rosa

434 - Effect of tramadol on lung injury induced by skeletal muscle ischemia-reperfusion: an experimental study

Efeito do tramadol na lesão pulmonar induzida por isquemia-reperfusão de músculo esquelético: um estudo experimental Mohammad Ashrafzadeh Takhtfooladi, Amirali Jahanshahi, Amir Sotoudeh, Gholamreza Jahanshahi, Hamed Ashrafzadeh Takhtfooladi, Kimia Aslani

440 - Oxygen desaturation in healthy subjects undergoing the incremental shuttle walk test

Dessaturação em indivíduos saudáveis submetidos ao incremental shuttle walk test

Daniel Machado Seixas, Daniela Miti Tsukumo Seixas, Monica Corso Pereira, Marcos Mello Moreira, Ilma Aparecida Paschoal 447 - Contribuição da curva de fluxo-volume na detecção de obstrução da via aérea central

Contribution of flow-volume curves to the detection of central airway obstruction

Liliana Bárbara Perestrelo de Andrade e Raposo, António Bugalho, Maria João Marques Gomes 455 - Lung function in post-poliomyelitis syndrome: a cross-sectional study

Função pulmonar em pessoas com síndrome pós-poliomielite: um estudo transversal

Claudio Andre Barbosa de Lira, Fábio Carderelli Minozzo, Bolivar Saldanha Sousa, Rodrigo Luiz Vancini, Marília dos Santos Andrade, Abrahão Augusto Juviniano Quadros, Acary Souza Bulle Oliveira, Antonio Carlos da Silva 461 - Morbidade psicológica como moderador da intenção para deixar de fumar: um estudo com fumantes e ex-fumantes

Psychological morbidity as a moderator of intention to quit smoking: a study of smokers and former smokers Maria Fernanda Besteiro Afonso, Maria Graça Pereira Alves

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J Bras Pneumol. v.39, número 4, p. 399-494 Julho/Agosto 2013

469 - Adaptação a diferentes interfaces de ventilação mecânica não invasiva em pacientes críticos

Adaptation to different noninvasive ventilation masks in critically ill patients

Renata Matos da Silva, Karina Tavares Timenetski, Renata Cristina Miranda Neves, Liane Hirano Shigemichi, Sandra Sayuri Kanda, Carla Maekawa, Eliezer Silva, Raquel Afonso Caserta Eid 476 - Prevalência de deficiência nutricional em pacientes com tuberculose pulmonar

Prevalence of nutritional deficiency in patients with pulmonary tuberculosis

Silvana Gomes Nunes Piva, Maria da Conceição Nascimento Costa, Florisneide Rodrigues Barreto, Susan Martins Pereira 484 - Tuberculose pulmonar e câncer de pulmão: ocorrência simultânea ou sequencial

Pulmonary tuberculosis and lung cancer: simultaneous and sequential occurrence

Denise Rossato Silva, Dirceu Felipe Valentini Junior, Alice Mânica Müller, Carlos Podalirio Borges de Almeida, Paulo de Tarso Roth Dalcin

COMUNICAÇÃO BREVE / BRIEF COMUNICATION 490 - Efetividade da estimulação diafragmática com eletrodos monocanais em coelhos

Effectiveness of diaphragmatic stimulation with single-channel electrodes in rabbits

Rodrigo Guellner Ghedini, Julio de Oliveira Espinel, Elaine Aparecida Felix, Artur de Oliveira Paludo, Rodrigo Mariano, Arthur Rodrigo Ronconi Holand, Cristiano Feijó Andrade

ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW ARTICLE 495 - Infecção por Pseudomonas aeruginosa em pacientes com fibrose cística: evidências científicas sobre o impacto clínico, diagnóstico e tratamento

Pseudomonas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis: scientific evidence regarding clinical impact, diagnosis, and treatment Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho, Flavia de Aguiar Ferreira, Francisco José Caldeira Reis, Murilo Carlos Amorim de Britto, Carlos Emilio Levy, Otavio Clark, José Dirceu Ribeiro

RELATO DE CASO / CASE REPORT 513 - Hérnia intercostal transdiafragmática: aspectos de imagem em três casos

Transdiaphragmatic intercostal hernia: imaging aspects in three cases

Ana Carolina Sandoval Macedo, Fernando Uliana Kay, Ricardo Mingarini Terra, José Ribas Milanez de Campos, André Galante Alencar Aranha, Marcelo Buarque de Gusmão Funari

CARTAS AO EDITOR / LETTER TO THE EDITOR 518 - Nem tudo que sibila é asma!

Not all that wheezes is asthma! José Antônio Baddini Martinez

521 - Escala visual para a quantificação da hiper-hidrose

Visual scale for the quantification of hyperhidrosis Roberto de Menezes Lyra

523 - Pulmonary histoplasmosis presenting with a halo sign on CT in an immunocompetent patient

Histoplasmose pulmonar presente com sinal do halo em TC em um paciente imunocompetente Graziella Hanna Pereira, Liliane Yuri Almeida, Rosa Shizuda Okubo, Edson Marchiori

525 - Stress cardiomyopathy following acute ischemic stroke during flexible bronchoscopy: a rare sequence of complications

Cardiomiopatia induzida por stress após acidente vascular cerebral isquêmico agudo durante broncoscopia flexível: uma rara sequência de complicações

Sonja Badovinac, Marta Korsic, Branka Cucevic, Valentina Slivnjak, Andrea Vukic Dugac, Marko Jakopovic

Editorial COPD Assessment Test: teste rápido e de fácil uso que promove o automanejo COPD Assessment Test: rapid and easily applied test that promotes patient self-management

José Roberto Jardim, Laura Zillmer Em 2001, o lançamento do documento da

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) iniciou uma nova era no campo da DPOC. Tal documento, de certo modo longo, era destinado aos médicos generalistas, mas, por ter sido desenvolvido por grandes especialistas em pneumologia de várias partes do mundo, acabou sendo adotado, praticamente, como a diretriz mundial de DPOC. Um dos capítulos que mais chamou atenção na ocasião e que veio praticamente universalizar o diagnóstico da DPOC foi a adoção pelo GOLD da relação VEF1/CVF < 0,70.(1) Na ocasião, dois grupos se opunham: um que aceitava a relação VEF1/CVF como adequada para o diagnóstico da DPOC, enquanto outro se opunha veementemente por alegar a possibilidade de diagnósticos falsopositivos em pessoas idosas. Em acréscimo, a espirometria também servia para avaliar a gravidade da DPOC, baseada somente no valor do VEF1 em percentual do previsto. Com a gravidade, foi desenvolvido um quadro que norteava o tratamento. No entanto, com o passar dos anos, o aumento do conhecimento da DPOC e a publicação de pesquisas, viu-se que o VEF1 isoladamente não era um bom marcador da gravidade da DPOC. O estudo que melhor demonstrou esse fato foi aquele publicado por Celli et al. em 2004, que mostrava que a avaliação multissistêmica, incluindo peso corpóreo, VEF1, grau de dispneia e capacidade física, expressava melhor a probabilidade de sobrevida de um paciente com DPOC do que a avaliação isolada pelo VEF1.(2) Este índice, denominado BODE, mostrou se correlacionar com exacerbações, hospitalizações, qualidade de vida e vários outros parâmetros. Em seguida à publicação do índice BODE, outros índices foram relatados, ressaltando algumas outras medidas, com destaque para as exacerbações. Em 2011, a iniciativa GOLD publicou sua revisão quinquenal e, escutando os anseios da comunidade científica, revolucionou a classificação

da DPOC, pois então ela passou a incluir, além da função pulmonar pelo VEF1, o número de exacerbações, o sintoma dispneia e a qualidade de vida avaliada pelo questionário COPD Assessment Test (CAT). A combinação desses parâmetros levou a GOLD a classificar os pacientes com DPOC em quadrantes, indo de A a D.(1) Mais recentemente, foram incluídos na classificação a hospitalização e outro questionário, o COPD Clinical Questionnaire (CCQ).(1). O CAT foi desenvolvido para ser um questionário simples, de rápida aplicação, dirigido especificamente aos pacientes e que pudesse dar informações sobre várias áreas. O seu autor principal é Paul Jones, reconhecido pelo seu conhecimento na elaboração de questionários para doenças respiratórias, sendo o mais conhecido o Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), que foi traduzido e adaptado para a língua portuguesa do Brasil em 2000.(3) Entretanto, o SGRQ e outros questionários específicos ou genéricos usualmente utilizados em pesquisas não são utilizados no dia a dia do atendimento clínico do paciente com DPOC por serem longos e complexos. O CAT foi criado para ser uma medida simples do estado de saúde para uso na prática diária, para ajudar na comunicação entre o paciente e o clínico e para ajudar na otimização do tratamento. Os requerimentos essenciais estabelecidos pelos autores são de que ele fornecesse uma medida válida e confiável do estado de saúde, que fosse rápido e fácil de usar (que tivesse de 5 a 7 questões) e que fosse aplicável em todo o mundo. Uma pesquisa inicial procurou compreender como é a experiência dos pacientes com DPOC sobre as suas condições, e foi avaliada a sua variabilidade, procurando-se entender a linguagem dos pacientes para descrevê-las. Ao mesmo tempo, os autores procuraram explorar as características dos pacientes que os médicos utilizam para determinar se seus pacientes estão otimamente conduzidos e quais os métodos que J Bras Pneumol. 2013;39(4):399-401

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Jardim JR, Zillmer L

esses usam para avaliá-las. Para isso, foram criados três grupos focais com 58 pacientes, tendo se criado inicialmente 21 perguntas distribuídas entre os temas falta de ar, sibilo, tosse, sono, energia/fadiga, função social e ansiedade.(4) Essas perguntas foram testadas em 1.503 pacientes com DPOC de seis países. Para a redução dos itens, usou-se o modelo de Rasch, o qual testa como cada item adapta-se a um modelo unidimensional, através de um processo iterativo e um guia estatístico para a remoção do item. Ao final de sete rodadas, os autores chegaram a conclusão que seria impossível chegar a 5 perguntas, que era o inicialmente planejado, e o CAT ficou com 8 perguntas, cobrindo os temas tosse, catarro, aperto no peito, falta de ar para subir escadas, atividade caseira, confiança ao sair de casa, profundidade do sono e energia. O CAT foi testado e observou-se uma boa consistência interna (coeficiente alfa de Cronbach de 0,88) e boa reprodutibilidade (coeficiente de correlação intraclasse de 0,80), mas as correlações foram mais fracas ou inexistentes com o gênero e a idade. No entanto, a correlação foi muito boa com o CCQ (0,83) e o SGRQ (0,87), sendo moderada com exacerbação (r = 0,60). Atualmente, já existem 25 estudos publicados em pacientes com DPOC nos quais o CAT foi utilizado como variável dependente. No presente número do Jornal Brasileiro de Pneumologia, Silva et al. publicam um artigo sobre o CAT para uso no Brasil.(5) A tradução já estava disponível em um site(6) que contém todas as versões do CAT em diversas línguas. Entretanto, faltava saber se essa versão para a língua portuguesa do Brasil era reprodutível e se tinha validade contra alguns parâmetros com os nossos próprios pacientes. A aplicação de algum questionário que foi inicialmente escrito em uma língua estrangeira requer uma série de passos para que possa ser utilizado em outra língua. O primeiro passo é traduzir o questionário e realizar a adaptação cultural, utilizando as palavras adequadas e também os meios apropriados. Um questionário criado no estrangeiro que pergunta sobre o cansaço quando o paciente retira neve da sua casa evidentemente não pode ser aplicado em um país tropical. A mudança de uma tarefa para outra deve sempre ser realizada com a participação do autor sênior do artigo original, pois é ele quem sabe qual o grau de dificuldade que ele J Bras Pneumol. 2013;39(4):399-401

imaginou ao criar a pergunta. Daí a necessidade do autor sênior ser um coautor do artigo na língua na qual o artigo está sendo traduzido. No caso do presente artigo do Jornal Brasileiro de Pneumologia, o autor sênior do CAT, Dr. Paul Jones, não participou, pois o questionário já estava traduzido e postado na página da companhia detentora dos direitos autorais; porém, ele participou da tradução inicial. Após a versão final na nova língua, o questionário é traduzido para a língua original por alguém versado nas duas línguas, mas que não teve contato com o questionário anteriormente, e essa versão na língua original é enviada ao autor original para que ele a compare com a sua versão e dê sua opinião. A avaliação intraobservador e interobservador mostrou excelentes correlações (através do coeficiente de correlação intraclasse), demonstrando que o mesmo indivíduo ou indivíduos diferentes, ao aplicar o CAT ao mesmo paciente, obtém o mesmo resultado. Isso mostra que as perguntas do teste são objetivas e não sofrem influência do aplicador. Validar um questionário é provar que ele, ao ser respondido, fornece as mesmas informações que outro teste fisiológico ou questionário mais complexo e já validado para a finalidade a que se propõe. O CAT, na versão para uso no Brasil, mostrou uma correlação fraca com o teste da caminhada de seis minutos, o que já era esperado, pois já se mostrou que a qualidade de vida não apresenta correlação com a capacidade física; além disso, só há uma pergunta relacionada diretamente com a capacidade física no CAT. É interessante notar que a correlação do CAT com o SGRQ, que na versão original mostrou uma correlação muito boa (r = 0,80), apresentou uma correlação moderada. É difícil entender essa diferença, mas questionários são criados visando uma determinada população, habitualmente a do país dos autores. As perguntas, ao serem vertidas para uma nova língua, por mais que se faça a adaptação cultural, talvez não expressem totalmente a realidade do país para o qual a língua está vertida. O CAT foi desenvolvido a partir de grupos focais de três países, mas não incluiu nenhum país em desenvolvimento. De qualquer modo, o fato de o estudo não ter mostrado uma correlação alta com os parâmetros avaliados não invalida o seu uso, pois ele já foi validado quando do seu desenvolvimento. Estritamente

COPD Assessment Test: teste rápido e de fácil utilização que promove o automanejo

falando, não há necessidade de se validar um questionário no país onde ele foi traduzido. A publicação do artigo de Silva et al.(5) abre a perspectiva do uso do CAT em pesquisas brasileiras, com a confiança de que as suas respostas exprimem o grau de qualidade de vida dos nossos pacientes com DPOC. A sua utilização vai permitir que possamos classificar nossos pacientes com DPOC de forma mais adequada, de tal modo que eles possam ser comparados com os pacientes de outros países.

José Roberto Jardim Professor Livre-Docente de Pneumologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil Laura Zillmer Pesquisadora, Centro de Reabilitação Pulmonar, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

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Referências 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD [homepage on the Internet]. GOLD; c2001-2013 [cited 2013 Jul 29]. Available from: www.goldcopd.org 2. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350(10):1005-12. http://dx.doi.org/10.1056/ NEJMoa021322 PMid:14999112 3. Sousa TC, Jardim JR, Jones P. Validation of the Saint George’s Respiratory Questionnaire in patients with chronic obstructive pulmonary disease in Brazil. J Pneumol. 2000;26(3):119-25. http://dx.doi.org/10.1590/ S0102-35862000000300004 4. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy N. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J. 2009;34(3):64854. http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00102509 PMid:19720809 5. Silva GP, Morano MT, Viana CM, Magalhães CB, Pereira ED. Validação do Teste de Avaliação da DPOC em português para uso no Brasil. J Bras Pneumol. 2013;39(4):402-408. 6. CAT – COPD Assessment Test [homepage on the Internet]. Middlesex: GlaxoSmithKline Services Unlimited; c2009 [updated 2013 Feb 9; cited 2013 Jul 29]. Available from: www.catestonline.org

J Bras Pneumol. 2013;39(4):399-401

Artigo Original Validação do Teste de Avaliação da DPOC em português para uso no Brasil* Portuguese-language version of the COPD Assessment Test: validation for use in Brazil

Guilherme Pinheiro Ferreira da Silva, Maria Tereza Aguiar Pessoa Morano, Cyntia Maria Sampaio Viana, Clarissa Bentes de Araujo Magalhães, Eanes Delgado Barros Pereira

Resumo Objetivo: Realizar a validação e verificar a reprodutibilidade da versão em português do Brasil do COPD Assessment Test (CAT). Métodos: Estudo multicêntrico, no qual foram selecionados pacientes com DPOC estável em dois hospitais de ensino na cidade de Fortaleza, CE. A versão do CAT foi aplicada duas vezes a 50 pacientes com DPOC por dois observadores independentes no mesmo dia. Após uma semana, esse mesmo questionário foi aplicado novamente aos mesmos pacientes por um dos observadores. No primeiro dia, os pacientes foram submetidos à prova de função pulmonar e ao teste de caminhada de seis minutos (TC6) e responderam as versões validadas de Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), escala de dispneia Modified Medical Research Council (MMRC) e hospital anxiety and depression scale (HADS). Resultados: As reprodutibilidades interobservador e intraobservador foram excelentes (coeficiente de correlação intraclasse [CCI] = 0,96; IC95%: 0,93-0,97; p < 0,001; e CCI = 0,98; IC95%: 0,96-0,98; p < 0,001, respectivamente). As disposições gráficas de Bland & Altman demonstraram boa confiabilidade teste-reteste. Houve correlações significativas do escore total do CAT com os resultados de espirometria, TC6, SGRQ, escala de dispneia MMRC e HADS-depressão. Conclusões: A versão brasileira do CAT é um instrumento válido, reprodutível e confiável para a avaliação dos pacientes com DPOC na população brasileira. Descritores: Doença pulmonar obstrutiva crônica; Questionários; Estudos de validação; Qualidade de vida; Reprodutibilidade dos testes.

Abstract Objective: To validate a Portuguese-language version of the COPD assessment test (CAT) for use in Brazil and to assess the reproducibility of this version. Methods: This was multicenter study involving patients with stable COPD at two teaching hospitals in the city of Fortaleza, Brazil. Two independent observers (twice in one day) administered the Portuguese-language version of the CAT to 50 patients with COPD. One of those observers again administered the scale to the same patients one week later. At baseline, the patients were submitted to pulmonary function testing and the six-minute walk test (6MWT), as well as completing the previously validated Portuguese-language versions of the Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), modified Medical Research Council (MMRC) dyspnea scale, and hospital anxiety and depression scale (HADS). Results: Inter-rater and intrarater reliability was excellent (intraclass correlation coefficient [ICC] = 0.96; 95% CI: 0.93-0.97; p < 0.001; and ICC = 0.98; 95% CI: 0.96-0.98; p < 0.001, respectively). Bland & Altman plots showed good test-retest reliability. The CAT total score correlated significantly with spirometry results, 6MWT distance, SGRQ scores, MMRC dyspnea scale scores, and HADS-depression scores. Conclusions: The Portuguese-language version of the CAT is a valid, reproducible, and reliable instrument for evaluating patients with COPD in Brazil. Keywords: Pulmonary disease, chronic obstructive; Questionnaires; Validation studies; Quality of life; Reproducibility of results.

*Trabalho realizado na Universidade Federal do Ceará e no Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza (CE) Brasil. Endereço para correspondência: Eanes Delgado Barros Pereira, Rua Barbara de Alencar, 1401, CEP 60140-000, Fortaleza, CE, Brasil. Tel. 55 85 494-9000. E-mail: eanes@fortalnet.com.br Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Recebido para publicação em 22/1/2013. Aprovado, após revisão, em 7/5/2013.

J Bras Pneumol. 2013;39(4):402-408

Validação do Teste de Avaliação da DPOC em português para uso no Brasil

Introdução A DPOC é conceituada classicamente como uma limitação crônica e progressiva ao fluxo de ar, parcialmente reversível, que ocasiona efeitos extrapulmonares significantes, o que culmina na redução da capacidade funcional, socialização e bem-estar desses pacientes, influenciando negativamente a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS).(1,2) A literatura aponta que os sintomas crônicos da DPOC associados às manifestações sistêmicas da doença são os principais responsáveis pela piora da QVRS. Apesar de o quadro de obstrução ao fluxo de ar ser parcialmente reversível, as intervenções para o controle da doença são principalmente destinadas à melhora da QVRS dos pacientes, tornando-se assim uma importante medida a ser avaliada.(3,4) A aplicação de questionários para avaliar a QVRS de pacientes com DPOC já foi amplamente discutida na literatura. Os resultados inferidos pela utilização desses instrumentos geram evidências confiáveis, válidas e reprodutíveis.(5) Os questionários específicos para a avaliação do impacto da DPOC são bastante utilizados em estudos clínicos; porém, ainda são considerados complexos e extensos, demandando uma quantidade maior de tempo para que sejam respondidos. Dentre eles, destacam-se o Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ, Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória),(6) Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ),(7) Questionário para Problemas Respiratórios,(8) e Airways Questionnaire 20 (AQ20, Questionário de Vias Aéreas 20),(9) todos já validados no Brasil. Recentemente foi desenvolvido e validado para a língua inglesa o COPD Assessment Test (CAT), que tem como característica ser um instrumento curto e simples para a quantificação do impacto dos sintomas da DPOC na prática clínica rotineira, além de auxiliar na avaliação do estado de saúde e facilitar a comunicação entre o paciente e os profissionais de saúde.(10) Entretanto, esse questionário ainda não conta com uma versão validada para uso no Brasil. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi realizar a validação e verificar a reprodutibilidade da versão em português do Brasil do CAT.

Métodos Foi realizado um estudo do tipo transversal com pacientes atendidos no Ambulatório de Pneumologia do Hospital Universitário Walter

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Cantídio da Universidade Federal do Ceará e com pacientes candidatos à reabilitação pulmonar do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, localizados na cidade de Fortaleza (CE), no período entre janeiro e novembro de 2012. O presente estudo seguiu os preceitos éticos segundo a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que estabelece os princípios éticos para as pesquisas em seres humanos, sendo aprovado pelos comitês de ética dos dois hospitais (Parecer nº 108.10/11 e Parecer nº 880/12, respectivamente). Todos os pacientes deram consentimento formal para sua participação no estudo ao assinarem o termo de compromisso esclarecido antes de sua inclusão. Preencheram os critérios de inclusão os pacientes com diagnóstico clínico de DPOC com obstrução ao fluxo de ar de moderada a grave, apresentando valores espirométricos da relação VEF1/CVF < 0,7, conforme as recomendações da

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(1); idade entre 40 e 80 anos; estáveis

clinicamente (ausência de episódio de internação ou infecção nos três meses anteriores à realização do estudo); e fumantes ou ex-fumantes com história de carga tabágica acima de 10 anos-maço. Foram considerados como critérios de exclusão a presença de exacerbação de DPOC que necessitasse de intervenção terapêutica e presença de outras doenças não pulmonares consideradas incapacitantes, graves ou de difícil controle. O CAT é composto de oito itens, denominados tosse, catarro, aperto no peito, falta de ar, limitações nas atividades domiciliares, confiança em sair de casa, sono e energia. Para cada item, o paciente escolhe apenas uma opção de resposta, cuja pontuação varia de zero a cinco (Anexo 1). Ao final do teste, soma-se a pontuação de todas as respostas e, assim, avalia-se o impacto clínico da DPOC conforme a pontuação de estratificação do estudo de desenvolvimento e validação do CAT.(10) Os resultados variam de acordo com a faixa dos escores obtidos, classificados da seguinte forma em relação ao impacto clínico: 6-10 pontos, leve; 11-20, moderado; 21-30, grave; e 31-40, muito grave. Para a avaliação da reprodutibilidade interobservador do CAT, os pacientes completaram duas vezes o questionário por dois examinadores em um intervalo de 30 minutos durante a primeira visita (V1). A segunda visita (V2) foi J Bras Pneumol. 2013;39(4):402-408

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realizada 7 dias após a primeira, sendo o CAT aplicado novamente aos mesmos pacientes por somente um dos examinadores para a avaliação da reprodutibilidade intraobservador. Ainda no primeiro dia, os pacientes foram submetidos ao SGRQ, já traduzido e validado no Brasil,(6) teste da caminhada de seis minutos (TC6), espirometria, hospital anxiety and depression scale (HADS, escala hospitalar de ansiedade e depressão) e Modified Medical Research Council (MMRC, escala modificada do Medical Research Council ). A espirometria foi realizada com um aparelho Respiradyne II Plus (Sherwood Medical, St. Louis, MO, EUA) e seguiu as normas de diretrizes brasileiras,(11) sendo utilizados como valores de referência para a população brasileira aqueles encontrados no estudo de Pereira et al. (12) O TC6 foi realizado conforme as orientações estabelecidas pela American Thoracic Society,(13) sendo o paciente estimulado a caminhar a máxima distância possível em um corredor de superfície plana com 30 m de comprimento por um período de seis minutos. Ao final do teste, o examinador registrou a distância percorrida. A HADS é composta de 14 itens, dos quais 7 são voltados para a avaliação da ansiedade (HADS-A) e 7, para a depressão (HADS-D). Cada um dos seus itens pode ser pontuado de zero a três, compondo uma pontuação máxima de 21 pontos para cada escala. Foram adotados os pontos de cortes recomendados para ambas as subescalas: 0-8 pontos, ausência de ansiedade e/ou depressão; e ≥ 9 pontos, presença de ansiedade e/ou depressão. (14) A dispneia foi avaliada por meio da escala MMRC.(11) Os dados obtidos foram analisados estatisticamente através dos programas Statistical Package for the Social Sciences, versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e GraphPad Prism, versão 6.0 (GraphPad Software Inc., San Diego, CA, EUA). Para a análise da reprodutibilidade da aplicação do CAT (V1 vs. V2), foi utilizado o coeficiente de correlação intraclasse (CCI). O teste de Wilcoxon foi utilizado para comparar os escores obtidos na aplicação do CAT pelo examinador na V1 e V2. A concordância entre a V1 e a V2 foi avaliada por meio da disposição gráfica de Bland & Altman. A consistência interna dos instrumentos foi avaliada por meio do coeficiente alfa de Cronbach. Para a validação do CAT, foi avaliada J Bras Pneumol. 2013;39(4):402-408

a correlação de Spearman de seus resultados com os obtidos no SGRQ (questionário padrão ouro), TC6, espirometria, HADS e MMRC. O nível de significância adotado foi de 5%.

Resultados Participaram do estudo 50 pacientes com DPOC, sendo 26 do sexo feminino (52%). A média de idade dos pacientes foi de 62,2 ± 8,4 anos, enquanto as médias de altura e de peso foram de 1,58 ± 0,08 cm e 65,8 ± 15,9 kg, respectivamente (Tabela 1). Tabela 1 - Caracterização da amostra de 50 pacientes com DPOC estudados.a Variáveis Resultados Idade, anos

62,4 ± 8,4

Gênerob Masculino

24 (48)

Feminino

26 (52)

Grau de escolaridade

Analfabetos

34 (68)

Ensino fundamental incompleto

6 (12)

Ensino fundamental completo

3 (6)

Ensino médio incompleto

4 (8)

Ensino médio completo

2 (4)

Ensino superior completo

1 (2)

Altura, cm

1,58 ± 0,08

Peso, kg

65,8 ± 15,9

IMC, kg/cm

26,0 ± 4,9

VEF1 pós-BD, L

1,05 ± 0,41

VEF1 pós-BD, % do previsto

44,0 ± 13,8

CVF pós-BD, L

2,19 ± 0,78

CVF pós-BD, % do previsto VEF1/CVF pós-BD

72,3 ± 18 0,48 ± 0,10

MMRC

1,8 ± 1,0

DTC6, m

344 ± 97

IMC: índice de massa corpórea; BD: broncodilatador; MMRC: escala Modified Medical Research Council; e DTC6: distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos. aValores expressos em média ± dp, exceto onde indicado. bValores expressos em n (%).

SGRQ Sintomas Atividade

0,60 0,59

< 0,001 < 0,001

Impactos

0,51

< 0,001

Total

0,64

< 0,001

VEF1, L

−0,38

0,006

VEF1, % do previsto

−0,25

0,07

CVF, L

−0,39

0,005

CVF, % do previsto

−0,30

0,03

VEF1/CVF

0,01

0,9

DTC6

−0,37

0,008

MMRC

0,48

< 0,001

HADS-A

0,03

0,7

HADS-D

0,39

0,001

SGRQ: Saint George’s Respiratory Questionnaire; DTC6: distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos; MMRC: escala Modified Medical Research Council; HADS-A: escore de ansiedade do hospital anxiety and depression scale; e HADS-D: escore de depressão do hospital anxiety and depression scale.

Na comparação da pontuação total obtida entre a aplicação e a reaplicação do CAT (V1 e V2) por um mesmo observador, não foram observadas diferenças significativas (20,7 ± 9,8 vs. 20,1 ± 9,4; p = 0,8). O CCI intraobservador entre V1 e V2 foi de 0,96 (IC95%: 0,93-0,97). Quando comparada a pontuação entre os dois examinadores do estudo, também não houve diferença significativa (20,7 ± 8,5 vs. 21,2 ± 9,0; p = 0,4). O CCI interobservador foi de 0,98 (IC95%: 0,96-0,98). O coeficiente alfa de Cronbach do CAT foi de 0,98 (p < 0,001). Em relação à concordância das pontuações do CAT obtidas pelos dois examinadores por meio da análise da disposição gráfica de Bland & Altman, evidenciou-se uma boa concordância entre a aplicação e a reaplicação do questionário, assim como na comparação das pontuações entre os dois observadores (Figura 1).

Diferença individual dos valores do CAT obtidos pelos examinadores 1 e 2 na visita 1

Tabela 2 - Coeficientes de correlação de Spearman dos escores obtidos no Teste de Avaliação da DPOC com os resultados do Saint George’s Respiratory Questionnaire, valores espirométricos, distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos, escala Modified Medical Research Council e hospital anxiety and depression scale. Variáveis r p

Diferença individual dos valores do CAT obtidos pelo examinador 1 nas visitas 1 e 2

Validação do Teste de Avaliação da DPOC em português para uso no Brasil

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15 10

Média

-5 -10

Média individual dos valores do CAT obtidos pelo examinador 1 nas visitas 1 e 2

B 10 5

-5

Média

-10 Média individual dos valores do CAT obtidos pelos examinadores 1 e 2 na visita 1

Figura 1 - Disposições gráficas de Bland & Altman. Em A, análise intraobservador: média = 0,64; limite superior (LS) = 5,69 e limite inferior (LI) = −4,41. Em B, análise interobservador: média = −0,26; LS = 4,80 e LI = −5,32.

Foram observadas correlações significativas do CAT com o escore total e os domínios do SGRQ (0,51 < r < 0,64). O CAT apresentou uma correlação melhor com a escala MMRC do que com HADS-D (r = 0,48 vs. r = 0,39; p < 0,05 para ambos). Houve uma correlação negativa do CAT com o TC6 (r = −0.37) e com algumas medidas de função pulmonar, tais como VEF1 em L (r = −0,38); CVF em L (r = −0,39); e CVF em % do previsto (r = −0,30; Tabela 2). O tempo médio de aplicação do questionário foi de 104,00 ± 0,69 segundos.

Discussão O presente estudo mostrou que a versão brasileira do CAT apresentou excelente confiabilidade tanto em sua aplicação por diferentes observadores quanto em sua aplicação por um mesmo observador em dois momentos. J Bras Pneumol. 2013;39(4):402-408

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Foi observada uma boa concordância a partir das disposições gráficas de Bland & Altman entre as aplicações intra e interobservador do CAT, além de um elevado coeficiente alfa de Cronbach e uma boa correlação com os diferentes domínios e escore total do SGRQ. O processo de desenvolvimento e elaboração do CAT surgiu a partir da necessidade de novos instrumentos que avaliassem de forma simples, rápida e efetiva o impacto da DPOC na QVRS e na prática clínica.(10) Diversos estudos em países como Espanha,(15) China,(16) Coreia do Sul(17) e Arábia Saudita(18,19) já realizaram o processo de validação do CAT e verificaram uma boa reprodutibilidade do questionário. Não foi encontrado pelos presentes autores nenhum estudo de validação e reprodutibilidade do CAT no Brasil. Durante a aplicação e a reaplicação do questionário, o CCI observado foi de 0,98. Jones et al. (10) encontraram valores elevados para o CCI e coeficiente alfa de Cronbach ao realizarem a primeira validação do CAT em um estudo multicêntrico. O coeficiente alfa de Cronbach de 0,98, observado no presente estudo, revela que o questionário apresenta uma excelente consistência interna. Os questionários/escalas utilizados para a validação do CAT foram o SGRQ, MMRC e HADS. Esses instrumentos foram utilizados porque estão relacionados a algumas perguntas específicas do CAT, tais como sintomas respiratórios, limitação nas atividades da vida diária (itens também abordados no SGRQ e MMRC), autoconfiança e disposição (itens também abordados no HADS e SGRQ). De um modo geral, houve correlações elevadas e significantes do CAT com os domínios e o escore total do SGRQ. Estudos anteriores já demonstraram que o CAT é capaz de mensurar o impacto da DPOC na vida dos pacientes, sendo evidenciadas correlações com outros questionários padrões além do SGRQ, tais como o CRQ e Clinical COPD Questionnaire.(20-24) Quanto às variáveis de avaliação da função pulmonar, o presente estudo mostrou uma correlação fraca, porém significativa, do CAT com alguns valores de espirometria e TC6. Esse fato pode refletir a discrepância entre as experiências e perspectivas do paciente e o seu grau de disfunção respiratória. Outros estudos também evidenciaram a fraca correlação do J Bras Pneumol. 2013;39(4):402-408

CAT com a função pulmonar, principalmente com o VEF 1. (17,20,21,25) Quanto à avaliação da sensação de dispneia, houve correlações significativas do CAT com a escala MMRC e com o domínio sintomas do SGRQ, mostrando que o CAT é capaz de captar as queixas respiratórias dos indivíduos. Não foi observada uma correlação significativa do CAT com o escore de ansiedade. Entretanto, nos escores de depressão, a correlação se mostrou fraca. Isso pode ter ocorrido porque, entre as questões do CAT, apenas os itens autoconfiança e energia abordam questões mais direcionadas para o componente psicológico do paciente. O tempo de aplicação do CAT na presente pesquisa foi, em média, de 104 s; isso ocorreu pela simplicidade das questões e de opções de respostas. Ringbaek et al.,(26) ao aplicarem o CAT à pacientes com DPOC, observaram um tempo de resposta mais rápido quando comparado ao tempo de aplicação do SGRQ e CRQ (107 s, 134 s e 578 s; respectivamente). Não foi realizada uma avaliação da retradução do CAT para o inglês, pois já existe uma versão em português com linguagem harmônica, de fácil compreensão e pronta para ser preenchida. Nenhum item na presente versão apresentou discordância com a língua portuguesa ou com a realidade cultural e social do Brasil, e, por isso, não houve necessidade de adaptações importantes. Como o presente estudo é de tipo transversal, não foi possível avaliar a responsividade da versão em português do CAT a intervenções, como, por exemplo, à reabilitação pulmonar. Esse fato pode ser considerado como uma limitação do estudo; porém, outros estudos já demonstraram essa abordagem.(15,21,23,26) Seguindo essa linha de pensamento e sabendo-se que a versão em português mostrou-se válida e reprodutível, acredita-se que, em futuros estudos, ela se mostre responsiva. Concluindo, a versão brasileira do CAT é válida, reprodutível e confiável quanto à avaliação do impacto da DPOC na vida dos pacientes.

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Silva GPF, Morano MTAP, Viana CMS, Magalhães CBA, Pereira EDB

Sobre os autores Guilherme Pinheiro Ferreira da Silva

Fisioterapeuta. Hospital Distrital Gonzaga Mota – José Walter, Prefeitura Municipal de Fortaleza, Fortaleza (CE) Brasil.

Maria Tereza Aguiar Pessoa Morano

Chefe. Serviço de Reabilitação Pulmonar, Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza (CE) Brasil.

Cyntia Maria Sampaio Viana

Médica Pneumologista. Serviço de Reabilitação Pulmonar, Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza (CE) Brasil.

Clarissa Bentes de Araujo Magalhães

Residente em Fisioterapia/Terapia Intensiva. Universidade Federal do Ceará, Fortaleza (CE) Brasil.

Eanes Delgado Barros Pereira

Professora Associada. Departamento de Medicina Clínica e Programa de Pós Graduação do Mestrado em Ciências Médicas, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza (CE) Brasil.

Anexo 1 - Versão em português do Teste de Avaliação da DPOC. TM

O seu nome:

CAT

Data de hoje:

COPD Assessment Test

Como está a sua DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica)? Faça o Teste de Avaliação da DPOC (COPD Assessment Test™–CAT) Esse questionário irá ajudá-o e ao seu profissional da saúde a medir o impacto que a DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) causa no seu bem estar e o no seu dia a dia.As suas respostas e a pontuação do teste podem ser utilizadas por você e pelo seu profissional da saúde para ajudar a melhorar o controle da sua DPOC e a obter o máximo benefício do tratamento. Para cada um dos itens a seguir, assinale com um (X) o quadrado que melhor o descrever presentemente. Certifique-se de selecionar apenas uma resposta para cada pergunta.

Por exemplo: Estou muito feliz

Estou muito triste PONTUAÇÃO

Nunca tenho tosse

Tenho tosse o tempo todo

Não tenho nenhum catarro (secreção) no peito

O meu peito está cheio de catarro (secreção)

Não sinto nenhuma pressão no peito

Sinto uma grande pressão no peito

Não sinto falta de ar quando subo luma ladeira ou um andar de escada

Sinto bastante falta de ar quando subo uma ladeira ou um andar de escada

Não sinto nenhuma limitação nas minhas atividades em casa

Sinto-me muito limitado nas minhas atividades em casa

Sinto-me confiante para sair de casa, apesar da minha doença pulmonar

Não me sinto nada confiante para sair de casa, por causa da minha doença pulmonar

Durmo profundamente

Não durmo profundamente devido à minha doença pulmonar

Tenho muita energia (disposição)

Não tenho nenhuma energia (disposição)

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PONTUAÇÃO TOTAL

Artigo Original Eventos adversos locais associados ao uso de corticosteroides inalatórios em pacientes com asma moderada ou grave* Local adverse effects associated with the use of inhaled corticosteroids in patients with moderate or severe asthma

Charleston Ribeiro Pinto, Natalie Rios Almeida, Thamy Santana Marques, Laira Lorena Lima Yamamura, Lindemberg Assunção Costa, Adelmir Souza-Machado

Resumo Objetivo: Descrever e caracterizar os eventos adversos locais na orofaringe e laringe associados ao uso de corticosteroide inalatório (CI) em pacientes com asma moderada ou grave. Métodos: Estudo de corte transversal, com amostra de conveniência composta por 200 pacientes acompanhados no Serviço de Assistência Farmacêutica da Central de Referência do Programa para Controle da Asma na Bahia, em Salvador (BA). Os pacientes tinham ≥ 18 anos e estavam em uso regular de CI por período ≥ 6 meses. Os eventos adversos locais (irritação, dor, garganta seca, pigarro, rouquidão, redução da potência da voz, perda de voz; sensação de sede, tosse durante inalação, alteração do paladar e presença de monilíase oral) foram avaliados por meio de um questionário com período recordatório de 30 dias. Resultados: Dos 200 pacientes estudados, 159 (79,5%) eram mulheres. A média de idade foi de 50,7 ± 14,4 anos. Nesta amostra, 55 pacientes (27,5%) utilizavam altas doses de CI, com mediana de duração de tratamento de 38 meses. Em relação aos sintomas, 163 pacientes (81,5%) reportaram ao menos um evento adverso, e 131 (65,5%) tinham a percepção diária de pelo menos um sintoma. Os sintomas de voz e de faringe foram identificados em 57 (28,5%) e 154 (77,0%) pacientes, respectivamente. Os eventos adversos mais frequentemente relatados foram garganta seca, pigarros, sensação de sede e rouquidão. Conclusões: Eventos adversos relacionados ao uso de CI foram queixas frequentemente referidas e percebidas por esta amostra de asmáticos. Descritores: Asma; Glucocorticoides; Administração por inalação; Assistência farmacêutica.

Abstract Objective: To describe and characterize local adverse effects (in the oral cavity, pharynx, and larynx) associated with the use of inhaled corticosteroids (ICSs) in patients with moderate or severe asthma. Methods: This was a cross-sectional study involving a convenience sample of 200 asthma patients followed in the Department of Pharmaceutical Care of the Bahia State Asthma and Allergic Rhinitis Control Program Referral Center, located in the city of Salvador, Brazil. The patients were ≥ 18 years of age and had been using ICSs regularly for at least 6 months. Local adverse effects (irritation, pain, dry throat, throat clearing, hoarseness, reduced vocal intensity, loss of voice, sensation of thirst, cough during ICS use, altered sense of taste, and presence of oral candidiasis) were assessed using a 30-day recall questionnaire. Results: Of the 200 patients studied, 159 (79.5%) were women. The mean age was 50.7 ± 14.4 years. In this sample, 55 patients (27.5%) were using high doses of ICS, with a median treatment duration of 38 months. Regarding the symptoms, 163 patients (81.5%) reported at least one adverse effect, and 131 (65.5%) had a daily perception of at least one symptom. Vocal and pharyngeal symptoms were identified in 57 (28.5%) and 154 (77.0%) of the patients, respectively. The most commonly reported adverse effects were dry throat, throat clearing, sensation of thirst, and hoarseness. Conclusions: Self-reported adverse effects related to ICS use were common among the asthma patients evaluated here. Keywords: Asthma; Glucocorticoids; Administration, inhalation; Pharmaceutical services.

* Trabalho realizado no Programa para o Controle da Asma na Bahia – ProAR – Salvador (BA) Brasil. Endereço para correspondência: Charleston Ribeiro Pinto. ProAR-UFBA, Rua Carlos Gomes, Edifício Centro de Saúde Carlos Gomes, 7º andar, CEP 40060-330, Salvador, BA, Brasil. Tel. 55 71 3237-5353. E-mail: charlestonribeiro@gmail.com Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 2/1/2013. Aprovado, após revisão, em 23/5/2013.

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Introdução Os corticosteroides inalatórios (CIs) representam atualmente a estratégia terapêutica mais efetiva para o controle da asma e são preconizados por diretrizes nacionais e internacionais para o manejo da doença. O tratamento de manutenção com os CIs reduz os sintomas da asma, a frequência e a gravidade das exacerbações e o número de hospitalizações, assim como melhora a qualidade de vida dos pacientes.(1-3) A despeito de sua eficácia, os CIs podem gerar eventos adversos locais e sistêmicos.(1-8) Seu uso frequente, por períodos mais longos e em doses elevadas, tem sido acompanhado da preocupação acerca de seus potenciais eventos adversos na orofaringe, tais como rouquidão, disfonia, candidíase, faringite e reflexo de tosse.(3,5,7) Cerca de 5-10% dos indivíduos tratados com CI referem eventos adversos na orofaringe, os quais são apontados como uma causa imediata de desconforto clínico, com redução da adesão do paciente ao tratamento e consequente elevação da morbidade da asma.(3-6,9) Os eventos adversos decorrentes do uso de CIs são subestimados por pacientes e médicos e frequentemente não são identificados na prática clínica diária.(7,10-13) Adicionalmente, as informações sobre a frequência e a intensidade com que os eventos adversos locais induzidos por CI impactam sobre os pacientes são limitadas.(7) O relato do paciente acerca dos eventos adversos experimentados é considerado uma fonte de informação importante sobre eventos adversos na farmacovigilância e na prática clínica.(14) O Programa para o Controle da Asma na Bahia (ProAR) é um projeto de assistência, ensino e pesquisa que visa garantir o controle integrado da asma e da rinite alérgica, por meio de uma abordagem multidisciplinar que inclui assistência médica, assistência de enfermagem, acompanhamento psicológico e assistência farmacêutica. O presente estudo teve como objetivo descrever e caracterizar os eventos adversos locais na orofaringe e laringe associados ao uso de CIs em pacientes com asma moderada ou grave atendidos no Serviço de Assistência Farmacêutica da central de referência do ProAR.

Métodos O protocolo de atendimento dos pacientes do ProAR inclui medidas não medicamentosas, tais como planos de automanejo da asma, suporte psicológico e programa de educação para pacientes J Bras Pneumol. 2013;39(4):409-417

e familiares, associados ao Serviço de Assistência Farmacêutica, que oferece acesso gratuito e regular a medicamentos, incluindo CI isolado (budesonida, 200 µg; e beclometasona, nas apresentações de 250 µg ou 400 µg); combinação de β2-agonista de longa ação e CI (formoterol + budesonida, nas apresentações 6/200 µg e 12/400 µg); e β2-agonista de curta ação (fenoterol, 100 µg). Os pacientes são acompanhados mensalmente em consultas farmacêuticas, nas quais são realizadas a dispensação orientada dos medicamentos, com a implantação de ações estratégicas de fomento da efetividade, segurança e adesão ao tratamento medicamentoso. Tais ações incluem a avaliação do nível de controle da asma, a orientação sistemática e regular da técnica inalatória correta, a monitorização intensiva da adesão ao tratamento e a verificação do uso do espaçador e da higiene bucal pós-inalação. O presente estudo transversal e descritivo foi realizado entre os meses de junho de 2009 e janeiro de 2010 com uma amostra de conveniência composta por 200 pacientes acompanhados no centro de referência do ProAR, em Salvador (BA). Participaram do estudo indivíduos de ambos os sexos, com idade ≥ 18 anos, com diagnóstico de asma persistente moderada ou grave,(1) acompanhados regularmente no Serviço de Assistência Farmacêutica do ProAR, e que estavam em uso regular de CI por um período maior ou igual a seis meses. Não foram selecionados pacientes que utilizaram corticosteroides orais, parenterais, oculares ou tópicos nos últimos três meses que antecederam o início do estudo. A beclometasona na dose diária de 800 µg foi equivalente a 800 µg de budesonida. Foram consideradas como doses médias as doses diárias de 400-800 µg de budesonida, enquanto foram consideradas como doses altas aquelas acima de 800 µg de budesonida/dia.(1) Os dispositivos avaliados foram classificados em dois grupos: inalador dosimetrado (ID), de forma isolada ou com o uso de espaçador, e o grupo de inaladores de pó seco (IPS), que incluíam os dispositivos Pulvinal ®, Aerolizer ® e Turbohaler ®. Todos os pacientes foram avaliados por um pneumologista e um farmacêutico, ambos previamente treinados, na sala de pós-consulta do Serviço de Assistência Farmacêutica. Durante a entrevista, foram coletadas informações do

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paciente (sexo e idade) e aquelas relacionadas às características do CI (medicamento, dose diária, tipo de dispositivo inalatório e tempo de uso), assim como em relação à prática de higiene bucal após a inalação e ao uso de corticosteroide nasal. A prática de higiene oral foi considerada correta quando o paciente enxaguava a cavidade bucal com água imediatamente após a inalação do CI, gargarejava e, em seguida, cuspia a água de lavagem.(1) A avaliação dos eventos adversos foi realizada por meio de um questionário estruturado com um período recordatório de 30 dias. Foram avaliados os seguintes sintomas: irritação, dor, secura e pigarro na garganta; rouquidão; redução da potência e perda de voz; sensação de sede; tosse durante inalação; alteração do paladar; e a presença de monilíase oral. A frequência dos eventos adversos foi classificada em uma das seguintes categorias: nunca, ocasionalmente, na maioria dos dias ou diariamente. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Maternidade Climério de Oliveira da Universidade Federal da Bahia. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e seus dados de identificação foram mantidos em confidencialidade. Os dados foram analisados através do programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 17,0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). A estatística descritiva de frequência simples foi utilizada para determinar a prevalência de cada evento adverso e de sua categoria de intensidade. A prevalência geral de eventos foi estimada com base nos casos de relato de pelo menos um evento adverso e no número total de asmáticos avaliados. A média e o desvio-padrão foram calculados para as variáveis quantitativas que apresentaram distribuição normal. As variáveis categóricas foram apresentadas em forma de proporções. O teste do qui-quadrado foi utilizado para a avaliação de significância estatística entre variáveis categóricas, e o teste t de Student foi utilizado para a comparação entre as médias dos dados quantitativos. O nível de significância estatística adotado foi de p < 0,05 para todos os testes.

Resultados Foram avaliados 200 pacientes, dos quais 159 (79,5%) eram do gênero feminino, e 41 (20,5%), do gênero masculino, com média de idade de 50,7 ± 14,4 anos. Nessa amostra, 55

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pacientes (27,5%) utilizavam altas doses de CI (budesonida > 800 µg/dia). A média de dose diária de CI foi de 945 ± 345 µg, sendo que o uso de budesonida foi identificado em 171 pacientes (85,5%). A duração do tempo de tratamento com CI foi elevada, com mediana de 38 meses (variação, 6-84 meses). Do total de pacientes, 153 (76,5%) relataram fazer a higiene bucal pós-inalação. As características gerais dos pacientes são apresentadas na Tabela 1. De forma geral, 95% dos pacientes utilizavam CIs + β2-agonista de longa ação (formoterol + budesonida, em 85,5%; formoterol + budesonida e beclometasona, em 14,5%) e somente 5% utilizavam CI isolado (beclometasona, em 3,0%; e budesonida, em 2,0%). Quanto ao uso dos dispositivos inalatórios, 149 pacientes (74,5%) utilizavam apenas um dispositivo inalatório, e 51 (25,5%), dois dispositivos. Dos 200 pacientes, 162 (81,0%) utilizavam o IPS Aerolizer®, 45 (22,5%) utilizavam ID, 28 (14,0%) utilizavam o IPS Turbohaler®, e 17 (8,5%) utilizavam o IPS Pulvinal®. Aproximadamente dois terços dos pacientes (65%) utilizavam corticosteroide nasal (budesonida, em 91,5%; e beclometasona, em 8,5%). Tabela 1 - Características gerais dos 200 pacientes com asma moderada ou grave avaliados.a Características Resultados Gênero Feminino Masculino Idade, anosb Dose diária de CI = 800 µg > 800 µg Duração do tratamento, mesesb CI Budesonida Beclometasona Budesonida+beclometasona Tipo de inalador IPS IPS + ID ID

159 (79,5) 41 (20,5) 50,7 ± 14,4 145 (72,5) 55 (27,5) 38 171 (85,5) 6 (3,0) 23 (11,5) 144 (72) 51 (25,5) 5 (2,5)

CI: corticosteroide inalatório; IPS: inalador de pó seco; e ID: inalador dosimetrado de forma isolada ou com o uso de espaçador. aValores expressos em n (%), exceto onde indicado. bValores expressos em média ± dp ou em mediana.

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Tabela 2 - Frequência de eventos adversos de orofaringe relatados pelos 200 pacientes estudados.a Eventos adversos Frequência Total Ocasionalmente Maioria dos dias Diariamente Sintomas de voz Dificuldade de falar alto 16 (8,0) 5 (2,5) 2 (1,0) 23 (11,5) Perda de voz 6 (3,0) 5 (2,5) − 11 (5,5) Rouquidão 32 (16,0) 11 (5,5) 9 (4,5) 52 (26,0) Sintomas faríngeos Garganta irritada 32 (16,0) 8 (4,0) 11 (5,5) 51 (25,5) Garganta dolorida 10 (5,0) 4 (2,0) 4 (2,0) 17 (9,0) Garganta seca 42 (21,0) 19 (9,5) 33 (16,5) 83 (47,0) Necessidade de pigarrear 51 (25,5) 14 (7,0) 23 (11,5) 88 (44,0) Sensação de sede 36 (18,0) 11 (5,5) 36 (18,0) 83 (41,5) Tosse durante a inalação 36 (18,0) 6 (3,0) 8 (4,0) 50 (25,0) Anosmia 14 (7,0) 4 (2,0) 5 (2,5) 23 (11,5) Monilíase oral 16 (10,5) 3 (1,5) − 19 (12,0) a

Valores expressos em n (%).

Tabela 3 - Frequência de eventos adversos locais nos pacientes estudados em relação ao uso de corticosteroide inalatório em doses médias ou altas.a Dose diária de CI Características Média (= 800 µg) Alta (> 800 µg) p* (n = 145) (n = 55) Tempo de uso de CI, mesesb 41,59 ± 18,73 36,65 ± 16,56 0,088 2,52 ± 2,21 2,76 ± 2,33 0,513 N° de eventos adversosb Relato ≥ 1 evento adverso 116 (80,0) 47 (85,5) 0,375 Sintomas de voz Dificuldade de falar alto 16 (11) 7 (12,7) 0,738 Perda de voz 6 (4,1) 5 (9,1) 0,170 Rouquidão 37 (25,5) 15 (27,3) 0,800 Sintomas faríngeos Garganta irritada 34 (23,4) 17 (30,9) 0,280 Garganta dolorida 10 (6,9) 8 (14,5) 0,091 Garganta seca 67 (46,2) 27 (49,1) 0,715 Necessidade de pigarrear 65 (44,8) 23 (41,8) 0,702 Sensação de sede 57 (39,3) 26 (47,3) 0,308 Tosse durante a inalação 35 (24,1) 15 (27,3) 0,648 Anosmia 18 (12,4) 5 (9,1) 0,511 Monilíase oral 20 (13,8) 4 (7,3) 0,205 CI: corticosteroide inalatório. aValores expressos em n (%), exceto onde indicado. bValores expressos em média ± dp. *Teste t de Student ou teste do qui-quadrado.

Observou-se que os asmáticos graves avaliados apresentaram uma elevada percepção de eventos adversos na laringofaringe, sendo observado pelo menos um evento, em 81,5% dos pacientes; de um a três eventos, em 51,5%; e de quatro a seis eventos, em 23,5%. Dos pacientes avaliados, 58 (29,0%) tiveram a percepção de pelo menos um sintoma de voz, J Bras Pneumol. 2013;39(4):409-417

sendo que 37 (18,5%) relataram pelo menos um evento adverso relacionado à voz, 14 (7,0%) relataram dois eventos adversos, e 7 (3,5%) relataram três eventos adversos. A prevalência dos sintomas de voz encontrada no estudo foi de 26,0% para rouquidão e 11,5% para dificuldade de falar alto. Notou-se uma baixa proporção de pacientes (5,0%) afetados com o sintoma de perda de voz (Tabela 2).

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Tabela 4 - Comparação de características gerais entre os pacientes com e sem a percepção de pelo menos um evento adverso local.a Características Presença de eventos adversos locais p* Não Sim (n = 37) (n = 163) Idade, anosb 48,59 ± 12,86 51,13 ± 14,74 0,296 Gênero feminino 27 (73) 132 (80,9) 0,276 908,10 ± 304,02 953,98 ± 320,34 0,416 Dose de CI, µgb Uso de doses altas de CI 8 (21,6) 47 (28,8) 0,375 Uso de IPS + ID 5 (13,5) 33 (20,2) 0,346 41,05 ± 20,84 40,09 ± 17,68 0,787 Tempo de uso de CI, mesesb Uso de corticosteroide nasal 20 (54,1) 110 (67,5) 0,122 Higiene bucal pós-inalação 29 (78,4) 124 (76,1) 0,765 CI: corticosteroide inalatório; IPS: inalador de pó seco; e ID: inalador dosimetrado de forma isolada ou com o uso de espaçador. aValores expressos em n (%), exceto onde indicado. bValores expressos em média ± dp. *Teste t de Student ou teste do qui-quadrado.

Os eventos adversos faríngeos induzidos pelo uso de CI apresentaram-se como os mais prevalentes. Em 77% dos pacientes, houve pelo menos um evento faríngeo. Sintomas de garganta seca e pigarro na garganta foram observados em 47% e 44% dos pacientes, respectivamente. Dos pacientes que relataram eventos adversos relacionados ao uso de CI, 131 (65,5%) tinham a percepção diária dos sintomas, sendo que os eventos mais intensamente percebidos foram sensação de sede, em 36 (18,0%); garganta seca, em 33 (16,5%); e pigarro na garganta, em 23 (11,5%). As frequências de sintomas locais relatados por pacientes utilizando doses médias e elevadas de CI são apresentadas na Tabela 3. Embora nenhuma diferença estatisticamente significante tenha sido identificada entre os grupos, os pacientes em uso de doses altas foram mais afetados por eventos adversos locais (frequência de pacientes com um ou mais eventos, 85,5% vs. 80,0%) e relataram um maior número de eventos (número médio por paciente, 2,76 eventos vs. 2,52 eventos). Adicionalmente, para a maioria dos eventos adversos locais avaliados, observou-se um aumento de sua prevalência com o aumento da dose diária de CI, principalmente em relação à perda de voz (9,1% vs. 4,1%) e garganta dolorida (14,5% vs. 6,9%). Em nenhuma das características avaliadas foi identificada uma diferença significante entre os grupos de pacientes com e sem percepção de evento adverso (Tabela 4); contudo, os pacientes com percepção de eventos eram mais velhos (média de idade, 51,13 anos vs. 48,59

anos), do gênero feminino (80,9% vs. 73,0%), faziam uso de altas doses de CI (28,8% vs. 21,6%) e utilizavam a combinação IPS + ID (20,2% vs. 13,5%).

Discussão No presente estudo, foi observada uma elevada percepção de eventos adversos de orofaringe em pacientes com asma moderada ou grave avaliados na prática clínica. Aproximadamente 80% dos pacientes relataram pelo menos um evento adverso local, o que confirma sua alta prevalência. Mais da metade dos pacientes (65,5%) tinha a percepção diária de pelo menos um sintoma. Os sintomas mais prevalentes foram garganta seca, necessidade de pigarrear e sensação de sede, sendo esse último o evento mais frequentemente relatado pelos pacientes, afetando diariamente cerca de um quarto dos indivíduos. A elevada frequência de eventos adversos locais induzidos pelos CIs observada no presente trabalho é corroborada por vários autores que utilizaram questionários estruturados.(6-10,15,16) Esses resultados podem dever-se ao fato de nossa amostra ser composta por pacientes com asma moderada ou grave, em uso de doses médias ou altas de CI por períodos prolongados, assim como ao fato de ter sido realizado um inquérito dos eventos adversos experimentados pelos pacientes por meio de um questionário estruturado. A frequência dos eventos adversos de orofaringe varia amplamente. Revisões sobre o tema descrevem sintomas com ampla variação, tais como candidíase (0-70% dos pacientes), disfonia (5-58%) e faringite J Bras Pneumol. 2013;39(4):409-417

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(4-25%).(3-5,12) Essa variação tem sido associada às diferenças nos delineamentos dos estudos, assim como no tempo/período de observação e no método de coleta dos eventos adversos, que geralmente é realizada por meio de questionários ou exames clínicos.(5,11) Apesar de diversos ensaios clínicos estimarem que tais sintomas afetem 5-10% da população tratada, não há evidências científicas a partir de estudos na vida real que corroborem esses achados.(5) Entretanto, alguns estudos baseados em questionários estimam a prevalência de eventos adversos locais de 24-81%.(6,12) No presente estudo, a prevalência dos sintomas de orofaringe em asmáticos está no extremo superior dessa faixa. A frequência desses eventos locais pode variar de acordo com a dose e a potência do CI, assim como com o tipo de dispositivo inalatório utilizado.(3,5,7,10,11) Os sintomas faríngeos afetaram mais da metade dos pacientes. O estudo revelou que cerca de metade (47%) dos asmáticos apresentava garganta seca, sendo que, em 33 (16%), havia a percepção diária desse sintoma. A elevada frequência e intensidade desse evento foi também observada em um estudo recente que avaliou a prevalência de potenciais eventos adversos associados ao uso da combinação de CI + β2-agonista de longa ação em asmáticos e portadores de DPOC.(17) Os autores observaram que o sintoma de garganta seca foi relatado por 52% dos pacientes, sendo percebido, em média, 14 dias por mês. Adicionalmente, a redução na dose total de CI foi responsável pela redução de 47% na percepção desse sintoma, sugerindo a natureza dose-dependente desse evento.(17) Uma grande parte dos pacientes (44%) reportou a necessidade de pigarrear, sendo esse o segundo sintoma faríngeo mais prevalente. O pigarro na garganta é um evento adverso bastante frequente, que acomete 24-65% dos usuários de CI,(6,7,15,16) sendo mais prevalente em pacientes em uso de altas doses diárias. Esse evento local é definido como uma laringite causada por CI, que age induzindo uma laringofaringite química, mimetizando um quadro clínico de refluxo laringofaríngeo.(18) A sensação de sede após o uso de CI foi encontrada em mais de 40% dos indivíduos avaliados em nosso estudo. Esse sintoma local pode corresponder a uma manifestação de candidíase oral ou pode ser causada por irritação na garganta. (3,5,9) Em um estudo de corte transversal baseado em questionário, a prevalência desse sintoma variou J Bras Pneumol. 2013;39(4):409-417

de 42-60% e mostrou-se dose-dependente.(6) Já em outro estudo envolvendo crianças asmáticas, também utilizando um questionário, esse sintoma esteve presente em 21,9% dos usuários de CI, e o uso da terapia combinada de CI e β2-agonista de longa ação apresentou-se como o único fator de risco para seu surgimento.(5,9) O impacto dos CIs sobre a produção de voz tem recebido uma considerável atenção em trabalhos recentes.(6-8,10,16,18) Os sintomas de voz afetam 39-83% dos usuários de CI,(6,7,10,15,16) sendo que sua magnitude e extensão mostram-se dose-dependente.(6,7,15,16,18). Em nosso estudo, observamos uma frequência de queixas relacionadas à voz inferior à observada por outros autores (28,5% em nosso estudo vs. 39-83% em outros estudos).(6,10,15,16) Verificamos que a rouquidão foi o sintoma de voz mais frequentemente relatado pelos pacientes, em 26%. Em três estudos baseados em questionários que utilizaram metodologias semelhantes à empregada em nosso protocolo, a prevalência de rouquidão variou de 10-57%.(8,9,11,15,16) Segundo um estudo, a rouquidão é um evento adverso local dependente de fatores, tais como CI utilizado, tipo de dispositivo inalatório, frequência de uso, dose diária total, tamanho da partícula do CI e efeito local da lactose presente nos IPS.(18) O mecanismo exato da rouquidão é desconhecido; contudo, essa pode ser atribuída à miopatia esteroide que afeta os músculos vocais, gerando uma deformidade adutora bilateral e o encurvamento das pregas na fonação.(4,5,9,18,19) Embora os mecanismos pelos quais os CIs causam eventos adversos locais não estejam bem claros, esses parecem estar relacionados à deposição do CI ativo na orofaringe e na laringe durante a administração do medicamento, que pode chegar a 80% da dose administrada.(3,8,10) Diversos fatores podem influenciar a proporção de uma dose inalada que é depositada na cavidade orofaríngea. Esses incluem a formulação do CI, o tipo de sistema de liberação do medicamento e a adesão do paciente às instruções para sua administração.(3) Nossos resultados não mostraram diferenças significantes em relação à frequência de eventos adversos nos grupos com doses diárias de CI moderadas e elevadas; entretanto, foi observado um aumento global da frequência de eventos locais, incluindo sintomas de voz, garganta dolorida e sensação de sede, com o aumento da dose. Segundo um grupo de autores, altas doses de CI estão associadas com maior intensidade

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e frequência de efeitos adversos percebidos pelos pacientes. (7) Embora nenhuma diferença tenha sido encontrada em relação às características gerais dos pacientes que relataram pelo menos um evento adverso com aqueles sem a percepção de eventos adversos, estudos anteriores têm demonstrado que o uso crônico de CI, geralmente em altas doses, por períodos longos e em combinação com diferentes dispositivos inalatórios, são fatores de risco importantes para a incidência de eventos adversos em orofaringe.(1,2,8,15) Uma das considerações a serem feitas no presente estudo é que nossa amostra de pacientes, com asma moderada ou grave, participa de um programa multiprofissional de atendimento ambulatorial, no qual há uma boa comunicação entre os pacientes e os profissionais de saúde, principalmente no que diz respeito à relação risco-benefício do tratamento de controle da asma. A boa relação entre a equipe de saúde e o paciente faz com que os asmáticos do nosso estudo discutam mais frequentemente seus sintomas e preocupações associadas à terapia medicamentosa, o que acaba favorecendo a notificação espontânea de eventos adversos a medicamentos. De acordo com um grupo de autores, uma comunicação aberta e honesta com os pacientes, que leve a sério suas preocupações, poderá melhorar o impacto causado por uma reação adversa a medicamentos.(20) Um estudo qualitativo prévio com pacientes que reportaram suspeitas de reações à paroxetina tem sugerido que o entendimento de como o medicamento propiciou o sintoma pode trazer alívio para o paciente.(20,21) A avaliação dos eventos adversos locais dos CIs, utilizando um enfoque multiprofissional e alicerçado por um serviço de assistência farmacêutica, pode ser uma alternativa útil na monitorização da segurança do uso desses medicamentos, já que, na prática clínica, tais eventos tendem a ser vistos como “efeitos colaterais” e, sendo assim, como desvios das prioridades de pacientes e médicos. Um estudo prévio demonstrou que pacientes com asma preferem não discutir com seus médicos suas preocupações associadas ao uso dos CIs.(13) De acordo com um grupo de autores, de 24% dos pacientes que apresentaram sintomas de orofaringe, apenas 16% reportaram seus sintomas ao médico, e isso pode estar associado à lacuna existente na comunicação entre pacientes e médicos.(12) Por outro lado, os médicos tendem a não discutir com seus pacientes os potenciais eventos adversos associados

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ao uso dos medicamentos prescritos.(22,23) A boa monitorização da segurança encoraja os profissionais da saúde a assumir uma responsabilidade mais completa pelos medicamentos que prescrevem, melhorando a efetividade clínica e aumentando a confiança com que eles e seus pacientes utilizam esses medicamentos.(24) A abordagem educativa fornecida pelo Serviço de Assistência Farmacêutica do ProAR, no que diz respeito aos sintomas de orofaringe e laringe associados aos CIs, bem como às suas recomendações de manejo e medidas de prevenção, apesar de favorecer uma maior percepção dos eventos adversos locais por parte dos pacientes, parece não ser suficiente para garantir um menor impacto dos sintomas locais. Um estudo no Canadá mostrou que, embora algumas ações de recomendações feitas pelos médicos de família para o manejo dos sintomas de orofaringe sejam lógicas, em algumas situações elas podem ser insuficientes.(12) No presente estudo, observamos que mais de 70% dos pacientes relataram realizar a higiene bucal pós-inalação. A prática de higiene oral pós-inalação representa uma medida importante para a remoção dos CIs da cavidade bucal; entretanto, essa medida é pouco efetiva para a limpeza da laringe.(18) Estudos prévios demonstram que lavar a boca após a inalação do CI reduz a incidência de candidíase; contudo, isso não produz um impacto sobre os sintomas de voz e garganta.(9,15,18,19) Embora o questionário aplicado no presente estudo tenha sido desenhado para explorar a ocorrência de sintomas locais associados ao uso de CI, não podemos excluir absolutamente a possibilidade de que, para alguns pacientes, tais sintomas tenham sido relacionados a outras causas alternativas, como comorbidades e uso contínuo de outros medicamentos. O desenho do estudo nos permitiu controlar o uso do corticosteroides sistêmicos nos três meses anteriores a pesquisa; contudo, não pudemos controlar seu uso além desse ponto. Adicionalmente, não foi possível controlar o uso de corticosteroides nasais, cujo uso foi identificado em mais da metade dos pacientes avaliados. O corticosteroide nasal pode penetrar na laringofaringe e, consequentemente, tem o potencial de gerar sintomas de orofaringe. Em conclusão, os asmáticos acompanhados no Serviço de Assistência Farmacêutica do ProAR possuem uma elevada percepção de eventos J Bras Pneumol. 2013;39(4):409-417

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Pinto CR, Almeida NR, Marques TS, Yamamura LLL, Costa LA, Souza-Machado A

adversos locais associados ao uso dos CIs, com destaque para os sintomas faríngeos, incluindo boca seca e necessidade de pigarrear. Essa alta frequência de sintomas locais pode estar associada ao uso de doses médias e altas de CI, assim como ao longo período de exposição aos CIs. A avaliação da percepção dos eventos adversos locais dos CIs na perspectiva do paciente asmático poderá fornecer um maior entendimento acerca da extensão e severidade desses eventos, assim como auxiliar no julgamento da relação riscobenefício do uso de CIs na prática clínica. Apesar da elevada efetividade dos CIs no tratamento da asma, seu uso racional, baseado em uma abordagem terapêutica descendente (step-down), deve ser assegurado com o intuito de se alcançar a menor dose de manutenção compatível com o melhor nível de controle da doença.

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Eventos adversos locais associados ao uso de corticosteroides inalatórios em pacientes com asma moderada ou grave

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Sobre os autores Charleston Ribeiro Pinto

Professor Assistente. Curso de Bacharelado em Farmácia, Departamento de Química e Exatas, Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Jequié (BA) Brasil.

Natalie Rios Almeida

Acadêmica de Medicina. Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador (BA) Brasil.

Thamy Santana Marques

Residente em Cirurgia Geral. Hospital Geral Roberto Santos, Salvador (BA) Brasil.

Laira Lorena Lima Yamamura

Farmacêutica. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, Salvador (BA) Brasil.

Lindemberg Assunção Costa

Professor Assistente. Faculdade de Farmácia, Universidade Federal da Bahia, Salvador (BA) Brasil.

Adelmir Souza-Machado

Professor Adjunto. Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Bahia; e Coordenador. Programa para o Controle da Asma na Bahia – ProAR – Salvador (BA) Brasil.

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Artigo Original Enfisema lobar congênito: série de casos de 30 anos em dois hospitais universitários* Congenital lobar emphysema: 30-year case series in two university hospitals

Daniele Cristina Cataneo, Olavo Ribeiro Rodrigues, Erica Nishida Hasimoto, Aurelino Fernandes Schmidt Jr, Antonio José Maria Cataneo

Resumo Objetivo: Revisar os casos de enfisema lobar congênito (ELC) operados nos últimos 30 anos em dois hospitais universitários. Métodos: Foram revistos os prontuários médicos das crianças com ELC operadas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu e no Hospital da Universidade de Mogi das Cruzes entre 1979 e 2009. Dados sobre sintomas, exame físico, achados radiológicos, diagnóstico, tratamento cirúrgico e seguimento pós-operatório mediato e tardio foram analisados. Resultados: Durante o período estudado, 20 crianças com ELC foram submetidas a tratamento cirúrgico. A média de idade dos pacientes no momento da cirurgia foi 6,9 meses (variação, 9 dias a 4 anos). Todos os casos apresentaram sintomas ao nascimento ou nos primeiros meses de vida. Em todos os casos, a radiografia simples de tórax foi importante na definição do diagnóstico. Em casos de dificuldade respiratória moderada, a TC de tórax auxiliou no diagnóstico. Um paciente com desconforto respiratório grave foi diagnosticado erroneamente com pneumotórax hipertensivo e submetido a drenagem torácica. A broncoscopia só foi realizada nos pacientes com dificuldade respiratória moderada e não foram encontrados sinais de anomalias traqueobrônquicas. A abordagem cirúrgica foi realizada através de toracotomia lateral poupadora de músculo. O lobo superior esquerdo e o lobo médio foram os mais afetados, seguidos pelo lobo superior direito. A lobectomia foi realizada em 18 casos, enquanto a bilobectomia foi realizada em 2 casos (com ressecção de cisto broncogênico em 1 desses). Complicações pós-operatórias não foram observadas. O acompanhamento pós-operatório foi de pelo menos 24 meses (média, 60 meses) e não foram observadas complicações tardias nesta série. Conclusões: O ELC é uma doença pouco comum, ainda negligenciada, de etiologia incerta, mas de fácil diagnóstico radiológico e tratamento cirúrgico eficaz. Descritores: Anormalidades do sistema respiratório; Anormalidades congênitas; Procedimentos cirúrgicos pulmonares; Enfisema pulmonar.

Abstract Objective: To review the cases of patients with congenital lobar emphysema (CLE) submitted to surgical treatment at two university hospitals over a 30-year period. Methods: We reviewed the medical records of children with CLE undergoing surgical treatment between 1979 and 2009 at the Botucatu School of Medicine Hospital das Clínicas or the Mogi das Cruzes University Hospital. We analyzed data regarding symptoms, physical examination, radiographic findings, diagnosis, surgical treatment, and postoperative follow-up. Results: During the period studied, 20 children with CLE underwent surgery. The mean age at the time of surgery was 6.9 months (range, 9 days to 4 years). All of the cases presented with symptoms at birth or during the first months of life. In all cases, chest X-rays were useful in defining the diagnosis. In cases of moderate respiratory distress, chest CT facilitated the diagnosis. One patient with severe respiratory distress was misdiagnosed with hypertensive pneumothorax and underwent chest tube drainage. Only patients with moderate respiratory distress were submitted to bronchoscopy, which revealed no tracheobronchial abnormalities. The surgical approach was lateral muscle-sparing thoracotomy. The left upper and middle lobes were the most often affected, followed by the right upper lobe. Lobectomy was performed in 18 cases, whereas bilobectomy was performed in 2 (together with bronchogenic cyst resection in 1 of those). No postoperative complications were observed. Postoperative follow-up time was at least 24 months (mean, 60 months), and no late complications were observed. Conclusions: Although CLE is an uncommon, still neglected disease of uncertain etiology, the radiological diagnosis is easily made and surgical treatment is effective. Keywords: Respiratory system abnormalities; Congenital abnormalities; Pulmonary surgical procedures; Pulmonary emphysema. *Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Bases Gerais da Cirurgia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu (SP) e na Universidade de Mogi das Cruzes, Mogi das Cruzes (SP) Brasil. Endereço para correspondência: Daniele Cristina Cataneo. Disciplina de Cirurgia Torácica, Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Distrito de Rubião Jr, s/n, CEP 18618-970, Botucatu, SP, Brasil. Tel. 55 14 3811-6091. Fax: 55 14 3815-7615. E-mail: dcataneo@fmb.unesp.br Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 22/1/2013. Aprovado, após revisão, em 27/5/2013.

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Enfisema lobar congênito: série de casos de 30 anos em dois hospitais universitários

Introdução O enfisema lobar congênito (ELC) foi descrito pela primeira vez em 1932 por Nelson(1) e, posteriormente, foi nomeado definitivamente por Robertson e James em 1951. É uma doença rara, com incidência de 1 a cada 20-30 mil nascimentos,(2) mas sua prevalência durante a gestação é incerta.(3) A anomalia é definida pela hiperinsuflação de um ou mais lobos pulmonares na ausência de uma obstrução brônquica extrínseca. A etiologia não esta totalmente esclarecida, mas é considerada por muitos autores como resultante de anormalidades brônquicas(4) ou de defeitos alveolares.(5) Algumas teorias incluem colapso brônquico resultante do suporte cartilaginoso inadequado. Em 1970, Hislop e Reid(5) encontraram um aumento do número de alvéolos no lobo afetado e, pela primeira vez, descreveram o lobo polialveolar. Trabalhos subsequentes nos anos 80 e 90 reavaliaram e confirmaram o lobo polialveolar no ELC.(6) Alguns autores brasileiros também descreveram a presença de lobo polialveolar como causa do ELC, baseado em estudos histológicos com contagem alveolar, mostrando um aumento no número de alvéolos por área de tecido pulmonar.(7) É difícil a diferenciação do ELC com hiperinsuflações resultantes de obstruções brônquicas extrínsecas (linfonodos, vasos, massas ou cistos) que comprimem o brônquio e produzem obstrução valvular. Nesses casos, a hiperinsuflação deveria ser chamada de enfisema lobar adquirido; entretanto, mais de 50% dos casos de ELC não são relacionados a nenhuma anomalia das vias aéreas. O lobo superior esquerdo costuma ser o mais frequentemente acometido, seguido pelos lobos médio e superior direito, raramente manifestando-se nos inferiores. Pode estar associado a outras malformações, principalmente a cardíaca, que ocorre em 20% dos casos.(8) A apresentação clínica mais comum é de angústia respiratória aguda do recém-nascido, causada pelo aprisionamento de ar localizado que comprime o pulmão normal ipsilateral e contralateral. O diagnóstico é feito através da clínica e da radiografia simples de tórax, podendo ser confirmado por tomografia. A broncoscopia pode ser uma ferramenta importante no diagnóstico diferencial, apesar de não fazer parte da investigação primária, sendo indicada em crianças cujos sintomas se iniciam mais

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tardiamente, com o objetivo de excluir obstruções brônquicas adquiridas. O tratamento de escolha é cirúrgico,(9) preconizado desde que, em 1945, Gross e Lewis(10) relataram o primeiro tratamento bem sucedido através de lobectomia. O prognóstico, mesmo quando há a ressecção de mais de um lobo, é bom e provavelmente reflete o potencial de crescimento alveolar compensatório em crianças.(9,11-13) O objetivo do presente estudo foi mostrar os achados clínicos e radiológicos, a conduta adotada e a evolução precoce e tardia de crianças com ELC tratadas em duas instituições universitárias do interior paulista nos últimos 30 anos.

Métodos O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista, sob o número de ofício 268/08-CEP. Foram revistos todos os prontuários médicos das crianças com ELC operadas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista e no Hospital da Universidade de Mogi das Cruzes entre 1979 e 2009. O diagnóstico foi firmado pela presença de sintomas respiratórios, alteração radiológica característica e confirmação anatomopatológica. Foram analisados os seguintes parâmetros: idade ao aparecimento dos sintomas, achados clínicos, idade no momento da cirurgia, achados radiológicos (radiografia simples e TC de tórax), resultados de broncoscopia (quando realizada), lobos comprometidos, presença de associação a outras malformações, tipo de cirurgia realizada, achados anatomopatológicos e evolução pós-operatória mediata e tardia. A evolução precoce foi baseada no tempo de extubação, tempo de recuperação anestésica, reexpansão do pulmão remanescente e regressão dos sintomas, enquanto a tardia baseou-se nos sintomas respiratórios e na radiografia simples de tórax.

Resultados Entre 1979 e 2009, 20 crianças com ELC foram operadas, sendo 15 delas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu e 5 no Hospital Universitário de Mogi das Cruzes. Houve um espaço de tempo maior que 8 anos entre o primeiro e o segundo caso. A média de idade no momento da cirurgia foi de 6,9 meses (variação, 9 J Bras Pneumol. 2013;39(4):418-426

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Cataneo DC, Rodrigues OR, Hasimoto EN, Schmidt Jr AF, Cataneo AJM

dias a 4 anos), e todas eram caucasianas (Tabela 1). O início dos sintomas respiratórios variou desde o nascimento até, no máximo, 12 meses de idade. Sintomas de desconforto respiratório (dispneia, chiado e cianose) estavam presentes em 60% dos casos, sem evidências de infecção. Pneumonias de repetição (febre, tosse, taquipneia e histórico de antibioticoterapia prévia) foram observadas em 50% dos casos. O tempo decorrido entre o aparecimento dos sintomas até o tratamento cirúrgico variou de 1 dia a 36 meses. O exame que levou à suspeita diagnostica foi a radiografia simples de tórax, mostrando hiperinsuflação lobar e compressão do parênquima ipsilateral e contralateral em todos os casos (Figura 1). A TC de tórax foi realizada em 18 casos (90%), e os achados consistiram em hiperinsuflação do lobo acometido, herniação do mesmo contralateralmente através do mediastino anterior, desvio do mediastino e colapso por compressão dos lobos sadios (Figura 2). A broncoscopia rígida foi realizada em 7 crianças (35%), mas somente naquelas com idade superior a 6 meses, sem comprometimento respiratório agudo, mas a maioria delas apresentava pneumonias de repetição. Somente no primeiro caso, em 1979, foi realizada broncoscopia em uma criança com menos de 6 meses pela dificuldade em se chegar ao diagnóstico. Todos os exames

apresentaram a árvore brônquica dentro dos limites da normalidade. Em um dos casos, o ELC foi erroneamente diagnosticado como pneumotórax hipertensivo ao nascimento, e a criança foi submetida à drenagem pleural emergencial, sem sucesso (Figura 3). A associação com outras malformações foi observada em 2 casos, um com hidrocefalia e outro com cisto broncogênico; nesse último caso, ambos os defeitos foram tratados no mesmo tempo cirúrgico. Os lobos mais comumente atingidos foram o superior esquerdo e o médio, ambos em 7 pacientes, seguidos do lobo superior direito, em 6, e do lobo inferior direito, em 2. Duas crianças tinham comprometimento de dois lobos ipsilaterais. A lobectomia e a bilobectomia foram realizadas, respectivamente, em 18 e 2 pacientes. Em um dos casos, além da realização da bilobectomia, foi também ressecado um cisto broncogênico. Em 15 casos, a toracotomia foi lateral e, em 5 casos, essa foi através do triângulo da ausculta; todas as toracotomias foram realizadas com preservação muscular. Em todos os procedimentos, houve herniação do pulmão doente para fora da cavidade pleural imediatamente após a abertura da mesma (Figura 4).

Figura 1 - Radiografia de tórax mostrando hiperinsuflação do lobo superior esquerdo com compressão do lobo inferior e desvio do mediastino para a direita, levando a compressão de todo o pulmão direito.

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Enfisema lobar congênito: série de casos de 30 anos em dois hospitais universitários

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Figura 2 - Tomografia de tórax mostrando hiperinsuflação do lobo superior esquerdo (em A) e do lobo superior direito (em B), com desvio contralateral do mediastino e compressão do pulmão contralateral em ambos os casos.

Figura 3 - Radiografia de tórax de criança com enfisema lobar congênito diagnosticado erroneamente como pneumotórax hipertensivo à direita. A criança foi encaminhada ao serviço já com o dreno pleural à direita.

Figura 4 - Lobo superior esquerdo (em A) e lobo superior direito (em B) hiperinsuflados com herniação através da incisão torácica.

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Cataneo DC, Rodrigues OR, Hasimoto EN, Schmidt Jr AF, Cataneo AJM

Tabela 1 - Características dos pacientes diagnosticados com enfisema lobar congênito e tratados cirurgicamente em dois hospitais entre 1979 e 2009. Paciente Ano da Gênero Idade ao Sintomas Idade TC Broncoscopia Lobos realização início dos cirurgia afetados da cirurgia sintomas 1

1979

Feminino

3 meses

SARA-RN

4 meses

Não

Normal

1988

Masculino

SARA-RN

10 dias

Não

LSD

1991

Masculino

SARA-RN

9 dias

Sim

LSE

1995

Feminino

Pneumonia recorrente

3 meses

Sim

LID

1995

Feminino

12 meses

Pneumonia recorrente

48 meses

Sim

Normal

LSD

1995

Masculino

4 meses

Pneumonia recorrente

7 meses

Sim

Normal

LSD/LM

1996

Feminino

2 meses

Pneumonia recorrente

5 meses

Sim

LSD

1996

Masculino

30 dias

1 meses

Sim

1999

Feminino

SARA-RN e pneumonia recorrente SARA-RN

3 meses

Sim

LSE

2000

Masculino

SARA-RN

1 meses

Sim

2000

Masculino

30 dias

Pneumonia recorrente

14 meses

Sim

Normal

LSE

2001

Feminino

SARA-RN

2 meses

Sim

LSE

2001

Feminino

30 dias

SARA-RN

30 dias

Sim

2002

Feminino

2 meses

24 meses

Sim

Normal

LID

2002

Masculino

SARA-RN e pneumonia recorrente SARA-RN

30 dias

Sim

LSD/LM

2003

Feminino

SARA-RN

6 meses

Sim

Normal

LSD

2004

Masculino

SARA-RN

21 dias

Sim

LSE

2004

Masculino

6 meses

Pneumonia recorrente

12 meses

Sim

Normal

LSE

2004

Masculino

30 dias

Pneumonia recorrente

4 meses

Sim

2008

Feminino

30 dias

Pneumonia recorrente

2 meses

Sim

LSE

SARA-RN: síndrome da angústia respiratória aguda do recém-nascido; LM: lobo médio; RN: recém-nascido; NR: não realizado; LSD: lobo superior direito; LSE: lobo superior esquerdo; e LID: lobo inferior direito.

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Enfisema lobar congênito: série de casos de 30 anos em dois hospitais universitários

O diagnóstico anatomopatológico foi de ELC em todos os casos, mas não foram encontradas alterações cartilaginosas em nenhum deles, tampouco foi confirmada polialveolose em algum, e a única possível etiologia foi a de um pequeno cisto broncogênico que comprimia os brônquios do lobo superior e médio. Todos os pacientes evoluíram bem, saindo da ventilação mecânica logo após a cirurgia. A retirada do dreno e a alta hospitalar, respectivamente, ocorreram em até no máximo 4 e 5 dias pós-operatórios. A evolução tardia foi satisfatória, e o tempo de seguimento mínimo foi de 24 meses (média de 60 meses), sendo 3 pacientes seguidos por mais de 10 anos. Nenhuma complicação tardia foi observada.

Discussão A incidência de ELC pode estar subestimada, mas há variações de 1:20.000 a 1:30.000 nascimentos na literatura,(2) sendo mais comum em meninos brancos.(11,14,15) Entretanto, em nossa casuística, não houve predileção pelo sexo masculino e, apesar de todas as crianças serem caucasianas, a predileção pela raça já não parece ser tão certa em virtude de uma publicação sobre a alta incidência de ELC em crianças não brancas em Omã.(16) A baixa incidência de ELC é comprovada por publicações nacionais: em um serviço de referência de cirurgia torácica pediátrica em Porto Alegre (RS) foram operados 13 casos em 10 anos,(17) e em um hospital universitário na cidade de São Paulo (SP) foram operados 14 casos em 35 anos.(18) Ainda hoje, a demora para se chegar ao diagnóstico, que pode ser feito por uma radiografia simples, sugere que a baixa incidência dessa doença e a dificuldade diagnóstica quando existe infecção corroboram o retardo do diagnóstico e da instituição do tratamento, resultando em complicações recorrentes e frequentes.(18) Antes do início da década de 1990, somente 2 casos foram operados em um dos hospitais estudados, demonstrando que o desconhecimento da doença era grande por parte dos serviços de saúde primários em nosso país. O diagnóstico de todos os casos foi feito após o nascimento; entretanto, alguns autores já relataram que o diagnóstico pré-natal é possível através da ultrassonografia, pela diferença de ecogenicidade e refletividade do lobo afetado.(15,19,20) Atualmente, com o uso rotineiro da ultrassonografia pré-natal,

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podemos diagnosticar mais precocemente todas as malformações pulmonares. Não acreditamos que esse fato possa aumentar nossa casuística, pois não tivemos nenhum caso de ELC diagnosticado antes do nascimento, mas várias outras malformações císticas foram diagnosticadas por ultrassonografia pré-natal. Talvez isso ocorra devido à menor sensibilidade do diagnóstico ultrassonográfico do ELC quando comparado à do diagnóstico de doenças císticas. O aparecimento de sinais e sintomas de comprometimento respiratório geralmente ocorre nos primeiros dias de vida, sendo que, em 90% dos casos, esses aparecem antes dos 6 meses de idade, quando são diagnosticados cerca de metade dos casos; entretanto, esses podem surgir até os 5 anos.(21) Segundo a literatura, 12% dos casos de ELC desenvolvem um comprometimento respiratório agudo e grave, coincidindo com o que encontramos em nossa amostra. As imagens radiológicas ocasionalmente podem confundir o médico, pois os lobos sadios podem estar opacificados por compressão pelo lobo doente e, se associados aos sintomas de desconforto respiratório, podem simular uma pneumonia, retardando o diagnóstico. O principal diagnóstico diferencial na radiografia simples de tórax ainda é o pneumotórax hipertensivo, indicado pela radiotransparência acentuada do pulmão doente, associado à angustia respiratória, que pode levar a procedimentos invasivos desnecessários(6,21,22) que podem piorar a condição do paciente. Nesses casos, a TC de tórax faz-se útil no intuito de confirmar os achados da radiografia, determinar mais acuradamente o lobo acometido e excluir outras malformações, como anel vascular, massas e cistos, que podem comprimir os brônquios.(16) Na maioria dos casos cujo início dos sintomas foi imediatamente após o nascimento, a intubação traqueal precoce e a ventilação mecânica contribuíram para uma maior retenção de ar no pulmão doente, fazendo-se necessária a intervenção urgente. Nesses casos, alguns autores sugerem como saída o uso de ventilação de alta frequência,(23) intubação seletiva(24) ou descompressão endoscópica do lobo enfisematoso(25) para otimização pré e perioperatória. Nos casos cujo achado é posterior ao sexto mês de nascimento ou nos pacientes oligossintomáticos, pode ser feita a opção pelo tratamento conservador, já bastante discutido na literatura,(26) mas deve-se estar atento para J Bras Pneumol. 2013;39(4):418-426

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deteriorações do quadro respiratório que levarão a intervenções de urgência. Quanto à localização, não encontramos diferenças com relação aos dados da literatura, mas a proporção de acometimento de lobos inferiores foi maior que em outras séries. Em 2 casos, houve comprometimento de mais de um lobo, ambos no hemitórax direito (superior direito e médio), o que facilitou a abordagem, como já discutido por outros autores,(15,22) em comparação ao acometimento bilateral.(27) Alguns autores relatam que, quando o comprometimento ocorre em lobos superiores, os sintomas são mais intensos do que quando esse ocorre em lobo médio,(15,16,22) mas não encontramos essa diferença em nossos pacientes. Apesar de ser demonstrada uma grande associação com malformações cardíacas, essas não foram encontradas em nossa amostra, sendo que a investigação foi exclusivamente feita através de ecocardiografia e TC de tórax, pois o método de cateterismo cardíaco e cineangiografia(28) nos pareceu muito invasivo e desnecessário. O período intraoperatório geralmente é dificultado pela ventilação mecânica e pela utilização de drogas anestésicas inalatórias, como óxido nítrico, que podem aumentar a retenção de ar no lobo doente, tornando maior a hiperinsuflação durante todo o procedimento e dificultando ainda mais a ventilação e a manipulação cirúrgica.(8) Entretanto, a literatura mostra que o tratamento cirúrgico do ELC é um procedimento seguro, com baixa morbidade e mortalidade na maioria das séries.(2,17,18) Em nossa série, todos os procedimentos foram bem sucedidos e realizados através de uma pequena toracotomia lateral poupadora de músculos, seguida de luxação do pulmão doente para fora da cavidade pleural para facilitar a ventilação. A literatura mostra a realização de lobectomia através de videotoracoscopia(29) para malformações pulmonares congênitas; porém, em pacientes com ELC, essa abordagem é dificultada pelo fato de a cavidade pleural já estar bastante ocupada pelo lobo doente, que geralmente permanece insuflado, para que se realize pneumotórax com a finalidade de se criar a cavidade virtual. Embora a dor ou a estética da parede torácica possam justificar a realização de videotoracoscopia, nenhum dos nossos pacientes apresentou tais complicações. Apesar de mais de 50% dos casos não apresentarem uma etiologia definida, várias teorias J Bras Pneumol. 2013;39(4):418-426

foram propostas para explicar o mecanismo de retenção aérea no pulmão enfisematoso, como presença de cartilagens brônquicas displásicas,(7,30) acúmulo de muco ou redundância de mucosa, levando a obstrução valvular, compressão extrínseca por brônquios aberrantes ou estruturas vasculares, anomalias relacionadas a infecção(14) e polialveolose.(5,6) Em nenhum dos nossos casos foram encontradas alterações cartilaginosas nos brônquios do lobo enfisematoso, como referem muitos autores, mas essas não podem ser totalmente excluídas, pois poderia haver uma alteração na emergência do brônquio, a qual não é ressecada com a peça. Contudo, em 35% dos pacientes que foram submetidos à broncoscopia, também não encontramos obstruções brônquicas centrais, intrínsecas ou extrínsecas. A broncoscopia, apesar de não fazer parte da investigação inicial, foi uma ferramenta utilizada apenas em pacientes com mais de 6 meses de vida, quando o aparecimento dos sintomas de ELC é menos comum. O objetivo do exame foi excluir eventuais obstruções por corpo estranho ou rolhas de secreção espessa e evitar uma possível cirurgia inadequada, obedecendo ao algoritmo proposto por Karnak et al.(9) Quanto ao achado de lobo polialveolar, não podemos afirmar que esse não tenha ocorrido, apesar de esse não ter sido encontrado no exame anatomopatológico. Sendo assim, a única provável etiologia que temos para um dos casos foi de cisto broncogênico comprimindo a emergência de dois lobos. Conclui-se que o ELC é uma doença pouco comum e que ainda há dificuldade diagnóstica nos serviços de terapia intensiva neonatal ou no atendimento de lactentes na pediatria geral. Por isso, o ELC deve ser suspeitado em recém-nascidos com desconforto respiratório. Sua etiologia ainda é incerta, mas é de fácil diagnóstico radiológico, e o tratamento cirúrgico é eficaz e seguro.

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Sobre os autores Daniele Cristina Cataneo

Professora Adjunta. Disciplina de Cirurgia Torácica, Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu (SP) Brasil.

Olavo Ribeiro Rodrigues

Professor Adjunto. Departamento de Cirurgia Torácica, Universidade de Mogi das Cruzes, Mogi das Cruzes (SP) Brasil.

Erica Nishida Hasimoto

Doutorando. Programa de Pós-Graduação em Bases Gerais da Cirurgia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu (SP) Brasil.

Aurelino Fernandes Schmidt Jr

Professor Assistente. Departamento de Cirurgia Torácica, Universidade de Mogi das Cruzes, Mogi das Cruzes (SP) Brasil.

Antonio José Maria Cataneo

Professor Titular. Disciplina de Cirurgia Torácica, Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu (SP) Brasil.

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Artigo Original Reprodutibilidade da versão brasileira da escala de gravidade da fadiga e sua correlação com função pulmonar, dispneia e capacidade funcional em pacientes com DPOC* Reliability of the Brazilian Portuguese version of the fatigue severity scale and its correlation with pulmonary function, dyspnea, and functional capacity in patients with COPD

Silvia Valderramas, Aquiles Assunção Camelier, Sinara Alves da Silva, Renata Mallmann, Hanna Karine de Paulo, Fernanda Warken Rosa

Resumo Objetivo: Descrever a reprodutibilidade intra e interobservador da versão brasileira da escala de gravidade da fadiga (EGF) em pacientes com DPOC e verificar a presença de sua associação com parâmetros de função pulmonar, dispneia e capacidade funcional. Métodos: Estudo observacional de corte transversal no qual 50 pacientes com DPOC responderam a EGF em forma de entrevista a dois pesquisadores em duas visitas. Os escores da EGF foram correlacionados aos da escala Medical Research Council (MRC), VEF1, CVF e a distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos (DTC6). Resultados: A média de idade dos pacientes foi de 69,4 ± 8,23 anos, enquanto a de VEF1 foi de 46,5 ± 20,4% do previsto. A EGF foi considerada reprodutível, com um coeficiente de correlação intraclasse de 0,90 (IC95%, 0,81-0,94; p < 0,01). Os escores da EGF mostraram correlações significantes com os da escala MRC (r = 0,70; p < 0,01), DTC6 (r = −0,77; p < 0,01), VEF1 (r = −0,38; p < 0,01), CVF (r = −0,35; p < 0,01) e a estágio da doença pela Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (r = 0,37; p < 0,01). Conclusões: A versão brasileira da EGF mostrou-se reprodutível para uso em pacientes com DPOC no Brasil e apresentou correlações significantes com a sensação de dispneia, capacidade funcional, função pulmonar e estágio da doença. Descritores: Fadiga; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Reprodutibilidade dos testes; Avaliação; Estudos de validação.

Abstract Objective: To describe the intra-rater and inter-rater reliability of the Brazilian Portuguese version of the fatigue severity scale (FSS) in patients with COPD and to identify the presence of its association with parameters of pulmonary function, dyspnea, and functional capacity. Methods: This was an observational cross-sectional study involving 50 patients with COPD, who completed the FSS in interviews with two researchers in two visits. The FSS scores were correlated with those of the Medical Research Council (MRC) scale, as well as with FEV1, FVC, and six-minute walk distance (6MWD). Results: The mean age of the patients was 69.4 ± 8.23 years, whereas the mean FEV1 was 46.5 ± 20.4% of the predicted value. The scale was reliable, with an intraclass correlation coefficient of 0.90 (95% CI, 0.81-0.94; p < 0.01). The FSS scores showed significant correlations with those of MRC scale (r = 0.70; p < 0.01), as well as with 6MWD (r = −0.77; p < 0.01), FEV1 (r = −0.38; p < 0.01), FVC (r = −0.35; p < 0.01), and stage of the disease in accordance with the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease criteria (r = 0.37; p < 0.01). Conclusions: The Brazilian Portuguese version of the FSS proved reliable for use in COPD patients in Brazil and showed significant correlations with sensation of dyspnea, functional capacity, pulmonary function, and stage of the disease. Keywords: Fatigue; Pulmonary disease, chronic obstructive; Reproducibility of results; Validation studies.

*Trabalho realizado na Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba (PR) Brasil. Endereço para correspondência: Silvia Valderramas. Rua Paulo Martins, 298, CEP 81710-000, Curitiba, PR, Brasil Tel. 55 41 3218-5550. E-mail: svalderramas@uol.com.br Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB) Recebido para publicação em 29/4/2013. Aprovado, após revisão, em 18/7/2013.

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Valderramas S, Camelier AA, Silva AS, Mallmann R, de Paulo HK, Rosa FW

Introdução A fadiga é um importante sintoma e está presente em 43-58% dos pacientes com DPOC, (1-5) com um grande impacto sobre a capacidade funcional e a qualidade de vida desses pacientes. (6,7) Atualmente, a fadiga é definida como “um sintoma subjetivo e desagradável que incorpora sensações corporais totais, que vão desde o cansaço até a exaustão, criando uma condição implacável global que interfere com a capacidade dos indivíduos para funcionar com sua capacidade normal”. (8) A fadiga impõe aos pacientes com DPOC limitações de motivação, concentração e disposição para a prática de atividades, como trabalho e vida social,(9) levando muitas vezes a uma profunda frustração, depressão e sensação de perda de controle emocional importantes. (5) A escala de Borg(10) tem sido rotineiramente utilizada para quantificar a sensação de fadiga em membros inferiores durante a realização de esforço físico ou em testes de capacidade funcional. No entanto, um instrumento que quantifique a fadiga relacionada às atividades de vida diária também deve ser considerado como uma importante ferramenta no processo de avaliação e tratamento do paciente com DPOC. A escala de gravidade da fadiga (EGF),(11) já traduzida para a língua portuguesa usada no Brasil, tem sido amplamente utilizada para avaliar a fadiga em doenças neurológicas, (12-14) em idosos(15) e em portadores de neoplasias.(16,17) É uma escala autoaplicável formada por nove afirmações que descrevem a gravidade e a influência da fadiga nas atividades de vida diária dos indivíduos durante as duas últimas semanas. A hipótese dos pesquisadores foi de que a EGF apresentaria boa reprodutibilidade, além de boa consistência interna e validade, ou seja, se correlacionaria com a função pulmonar, a percepção de dispneia e a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (DTC6). Outra hipótese do estudo foi de que os pacientes com fadiga apresentariam maiores limitações clínicas e funcionais (gravidade da obstrução aérea, estágio da doença, dispneia e capacidade funcional de exercício). Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar a reprodutibilidade intraobservador e interobservador da EGF e verificar se há associações do grau de fadiga com a função J Bras Pneumol. 2013;39(4):427-433

pulmonar, percepção de dispneia e capacidade funcional ao exercício em pacientes com DPOC.

Métodos O estudo de corte transversal avaliou pacientes com DPOC segundo o consenso da Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD),(18) clinicamente estáveis e sem mudança de medicação por pelo menos três meses antes de participarem do estudo. Os pacientes foram selecionados em um centro médico universitário no período entre outubro e dezembro de 2011. Foram excluídos pacientes envolvidos em qualquer tipo de atividade física antes do início do estudo, aqueles portadores de qualquer doença não pulmonar que causasse limitação funcional e fadiga, como doença cardiovascular grave, e aqueles que apresentaram problemas na compreensão dos itens da escala (avaliado segundo critérios subjetivos dos entrevistadores). O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional, e todos os participantes assinaram um termo de consentimento. A EGF é composta por nove afirmações, sendo que, para cada item, o paciente é instruído a escolher um escore que varia de 1 a 7, sendo 7 o nível máximo de concordância com a afirmação. O escore total da EGF é determinado pelo cálculo da média entre todos os itens, sendo que uma pontuação ≥ 4 indica a presença de fadiga.(11) Para determinar a reprodutibilidade da EGF, a escala foi aplicada por dois entrevistadores, em duas ocasiões diferentes, com um intervalo de duas semanas entre elas. As avaliações foram denominadas entrevista 1 (E1, avaliação da reprodutibilidade intraobservador) e entrevista 2 (E2, avaliação da reprodutibilidade interobservador). As entrevistas foram realizadas de forma independente pelos avaliadores com um intervalo de 30 min entre elas.(19) Embora os pacientes fossem alfabetizados e seguindo a metodologia utilizada em outros estudos,(13,14) durante a aplicação da escala, o entrevistador realizava a leitura das questões, e assinalava a resposta indicada pelo paciente. Adicionalmente, foram avaliados o grau de dispneia por meio da escala do Medical Research Council (MRC),(20) já traduzida e validada para a língua portuguesa do Brasil,(21) a DTC6(22) e parâmetros da função pulmonar (CVF e VEF1).(23) A análise dos dados foi realizada por meio do programa estatístico Statistical Package for

Reprodutibilidade da versão brasileira da escala de gravidade da fadiga e sua correlação com função pulmonar, dispneia e capacidade funcional em pacientes com DPOC

the Social Sciences, versão 16.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). A análise estatística descritiva (frequência, média, desvio-padrão, mediana e intervalo interquartílico) foi utilizada para a caracterização demográfica, antropométrica e clínica dos pacientes avaliados, a depender do tipo de variável e da distribuição dos dados. O coeficiente de correlação intraclasse (CCI), com o respectivo IC95%, foi utilizado para avaliar a reprodutibilidade interobservador nas avaliações E1 e E2, e o teste de Wilcoxon foi utilizado para verificar se houve diferença entre essas aplicações. A concordância intraobservador entre E1 e E2 e a concordância interobservador foram avaliadas visualmente por meio da disposição gráfica de Bland & Altman. Nessa disposição gráfica, as diferenças são dispostas, a média geral e a variância são calculadas, e é construído o IC95% ao redor da média, assumindo-se uma distribuição normal dos dados. Para verificar a associação entre a escala EGF e as variáveis grau de dispneia pela escala MRC, DTC6, gravidade da doença, VEF1 e CVF, foi utilizado o teste de Spearman. O nível de significância estatística adotado foi de p < 0,05.

Resultados Foram incluídos no estudo 50 pacientes, todos alfabetizados, sendo que 28 (56%) eram pertencentes ao sexo masculino. Não foram encontradas diferenças significantes entre os sexos em relação a nenhuma das variáveis avaliadas. Todos os pacientes faziam uso de broncodilatadores. Os dados sociodemográficos, gerais e clínicos estão descritos na Tabela 1. Não houve diferenças significativas nos escores da ESF na comparação entre E1 e E2 intraobservador (p = 0,76), e interobservador (p = 0,67). Os CCI intraobservador e interobservador foram significantes para a EGF (0,90 [0,81-0,94]; p < 0,01; e 0,95 [0,92-0,98]; p < 0,01, respectivamente). O coeficiente alfa de Cronbach foi de 0,90. A confiabilidade teste-reteste foi demonstrada pelas disposições gráficas de Bland & Altman para a EGF entre E1 e E2, assim como entre os dois avaliadores (Figura 1). As correlações da EGF com a gravidade da doença (critérios GOLD), SpO2, VEF1, CVF, escala MRC e DTC6 estão demonstradas na Tabela 2. A mediana do escore da ESF foi de 5,33 (variação, 1-7). A prevalência de fadiga na amostra avaliada foi de 60% (n = 30); consequentemente, foi possível dividir a amostra

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em dois grupos — com fadiga (n = 30) e sem fadiga (n = 20). Quando comparados, os grupos apresentaram diferenças significantes em relação aos escores da ESF, parâmetros espirométricos (VEF1, CVF e relação VEF1/CVF), critérios GOLD, escala MRC e DTC6 (Tabela 3). Tabela 1 - Características dos pacientes avaliados (n = 50).a Variáveis Média, dp Idade, anos

69,4 ± 8,23

IMC, kg/m2

25,7 ± 4,54

CVF, % do valor predito

65,9 ± 20,4

VEF1, % do valor predito

46,5 ± 20,4

VEF1/CVF

65,9 ± 25,3

SpO2, %

92,4 ± 3,13

Escala MRCb

3 (2-3)

Estágios GOLD, I/II/III/IV

DTC6, m

5/15/14/16 357,2 ± 92,6

DTC6, % do valor predito,

77 ± 22 5,33 (3,50-6,00)

EGFb

IMC: índice de massa corpórea; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; DTC6: distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos; MRC: Medical Research Council; e EGF: versão brasileira da escala de gravidade da fadiga. a Valores expressos em média ± dp, exceto onde indicado. b Valores expressos em mediana (intervalo interquartílico). c Valores expressos em n de pacientes.

Tabela 2 - Correlações entre a escala de gravidade da fadiga e variáveis estudadas. Variáveis r p Estágio GOLD

0,37

0,01

SpO2

−0,38

0,03

VEF1, % do valor predito

−0,38

0,01

CVF, % do valor predito

−0,35

0,01

VEF1/CVF

−0,30

0,03

Escala MRC

0,69

< 0,01

DTC6, m

−0,77

< 0,01

DTC6, % do valor predito

−0,54

< 0,01

GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; MRC: Medical Research Council; e DTC6: distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos.

J Bras Pneumol. 2013;39(4):427-433

430

Valderramas S, Camelier AA, Silva AS, Mallmann R, de Paulo HK, Rosa FW

Tabela 3 - Diferenças entre os grupos classificados segundo a presença de fadiga pela escala de gravidade da fadiga.a Variáveis Grupos p Fadiga Sem fadiga (n = 30) (n = 20) EGFb 6,0 (4,6-7,0) 3,0 (1,0-4,0) < 0,01 Idade, anos 70,1 ± 7,9 68,4 ± 8,8 0,42 15/15 7/13 0,30 Sexo feminino/masculinoc 25,20 ± 4,94 26,50 ± 3,84 0,33 IMC, kg/m2 CVF, % do valor predito 62,40 ± 21,90 71,00 ± 17,21 0,04 40,18 ± 16,30 56,00 ± 22,60 < 0,01 VEF1, % do valor predito 58,00 ± 22,00 76,45 ± 26,30 0,01 VEF1/CVF 92,10 ± 3,17 92,90 ± 3,00 0,27 SpO2 3 (1-4) 2 (0-4) < 0,01 Escala MRCb Estágio GOLD, I/II/III/IVc 1/7/10/12 4/8/4/4 < 0,01 DTC6, m 323,1 ± 78,2 408,4 ± 90,5 < 0,01 DTC6, % do valor predito 68,80 ± 18,70 89,40 ± 21,15 < 0,01 EGF: versão brasileira da escala de gravidade da fadiga; IMC: índice de massa corpórea; MRC : Medical Research Council; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; e DTC6: distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos. aValores expressos em média ± dp, exceto onde indicado. bValores expressos em mediana (intervalo interquartílico). c Valores expressos em n de pacientes.

+1.96 dp 2,0

Diferença entre entrevistas 1 e 2

2 1

Média −0,1

0 −1

−1,96 dp −2,3

−2 −3 −4 −5 −6 −7 1

Média das avaliações das entrevistas 1 e 2

3 Diferença entre os avaliadores 1 e 2

+1.96 dp 1,4

Média −0,0

0 −1

−1,96 dp −1,4

−2 −3 1

Média dos avaliadores 1 e 2

Figura 1 - Disposições gráficas de Bland & Altman comparando os resultados obtidos nas entrevistas 1 e 2 (à esquerda) e entre os entrevistadores 1 e 2 (à direita).

Discussão Os resultados do presente estudo demonstraram que a versão brasileira da EGF é reprodutível para seu uso na avaliação de fadiga em pacientes com DPOC. Além disso, a EGF mostrou uma correlação forte e significativa de sua pontuação com o grau de dispneia e a DTC6, assim como a EGF foi capaz de estratificar a amostra em dois grupos (com fadiga e sem fadiga) e detectar diferenças entre os mesmos em relação aos parâmetros avaliados. Para instrumentos (como escalas e questionários) serem considerados adequados J Bras Pneumol. 2013;39(4):427-433

para uso clínico ou de pesquisa em países onde esses não foram desenvolvidos, é necessário avaliar a sua reprodutibilidade, (11) que é definida como a capacidade de um instrumento apresentar baixa ou nenhuma variabilidade ao ser utilizado por diferentes pesquisadores ou em momentos distintos. A ausência de uma diferença estatisticamente significativa na confiabilidade teste-reteste, juntamente com o alto valor do CCI e com uma consistência interna excelente (coeficiente alfa de Cronbach de 0,90) demonstram a reprodutibilidade da EGF em pacientes com DPOC.

Reprodutibilidade da versão brasileira da escala de gravidade da fadiga e sua correlação com função pulmonar, dispneia e capacidade funcional em pacientes com DPOC

A reprodutibilidade da EGF também foi avaliada visualmente através da análise das disposições gráficas de Bland & Altman, que mostraram que a razão do viés (diferença entre E1 e E2) foi muito próxima de zero, o que demonstrou uma boa concordância entre as entrevistas e entre os dois avaliadores. Em relação ao tempo de aplicação da escala, não houve diferença estatística entre E1 e E2 (5 ± 3 min e 3 ± 2 min, respectivamente), embora o tempo de teste na E2 tenha sido mais curto. Acreditamos que essa diferença mínima pode ser devida ao fato de que os pacientes tiveram uma melhor compreensão das perguntas. Esse tempo foi menor quando comparado à aplicação da mesma escala em pacientes com doença de Parkinson no Brasil.(13) Os autores acreditam que essa diferença pode ser justificada pelo maior comprometimento do estado cognitivo dos pacientes com doença de Parkinson. Em relação à validade de construto, o escore da ESF demonstrou uma correlação forte e significativa com o grau de dispneia pela escala MRC (r = 0,69) e com a DTC6 (r = −0,77), bem como uma correlação moderada com o estágio da doença, SpO2 e os parâmetros espirométricos VEF1, CVF e relação VEF1/CVF. Alguns estudos também investigaram a prevalência e a associação entre fadiga e parâmetros funcionais e clínicos em pacientes com DPOC, utilizando, no entanto, outras escalas ou questionários, tais como a fatigue impact

scale,(24) multidimensional fatigue inventory,(25) chronic respiratory disease questionnaire,(26) e functional assessment of chronic illness therapy-fatigue scale.(27) Somente um estudo(20) utilizou a fatigue severity scale, cujos resultados demonstraram

que a presença de fadiga esteve correlacionada com a idade (r = −0,31), grau de dispneia pela escala MRC (r = 0,27) e qualidade de sono (r = 0,37). Nossos resultados demonstraram uma força de correlação mais elevada com a escala MRC, o que pode ser justificado pela presença, em nossa amostra, de um grande número de pacientes em estágio avançado da doença. Em um estudo de validação da escala MRC para uso no Brasil,(21) os resultados demonstraram uma fraca correlação com a DTC6 (r = −0,33). A escala MRC é um instrumento que avalia as limitações impostas pela dispneia e,(29) por isso,

431

é menos sensível para identificar fadiga quando comparada à EGF. Nossos resultados confirmam que a fadiga é um sintoma comum em pacientes com DPOC, afetando 60% da amostra estudada. Não houve diferenças em relação a idade, sexo, índice de massa corpórea e SpO2 entre os grupos com e sem fadiga. Pacientes com fadiga estavam na maioria em um estágio avançado da doença (GOLD III e IV), apresentaram maior comprometimento da função pulmonar, maior grau de dispneia e menor DTC6 (Tabela 3). A mediana do escore da EGF foi de 5,33, valor mais elevado do que aqueles encontrados por outros autores que utilizaram essa escala em pacientes com DPOC (mediana de 3,91)(27) e em pacientes com doença de Parkinson (mediana de 4,6).(11) O valor mais alto demonstrado em nosso estudo pode ser justificado pela presença de um número elevado de pacientes em estágio avançado da doença. O tamanho da amostra do presente estudo excedeu o de outro estudo de validação da EGF,(13) assim como o de outras escalas ou questionários, como o Saint George’s Respiratory Questionnaire,(29) escala MRC e Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire - Modified version,(21) o que demonstra a importante reprodutibilidade e validade externa da EGF. A EGF é um instrumento simples e útil para a avaliação da fadiga, sintoma muito frequente em pacientes com DPOC, sendo que sua utilização pode contribuir mais especificamente para avaliar a efetividade de uma intervenção clínica (física e farmacológica) sobre a fadiga de pacientes com DPOC. Além disso, a identificação da associação entre a fadiga e os principais aspectos funcionais e clínicos relacionados ao paciente com DPOC, como a presença de dispneia e a diminuição da capacidade funcional de exercício, pode levar a intervenções mais específicas no processo de reabilitação. Dessa forma, os resultados do presente estudo demonstraram que a versão brasileira da EGF mostrou-se reprodutível para uso em pacientes com DPOC no Brasil e apresentou uma forte correlação com o grau de dispneia e a DTC6.

Agradecimentos Agradecemos a Professora Dra. L. B. Krupp a autorização para a utilização da EGF. J Bras Pneumol. 2013;39(4):427-433

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Valderramas S, Camelier AA, Silva AS, Mallmann R, de Paulo HK, Rosa FW

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Sobre os autores Silvia Valderramas

Professora, Faculdade Dom Bosco e Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba (PR) Brasil.

Aquiles Assunção Camelier

Professor, Escola Bahiana de Medicina e Saude Publica/Hospital Português, Salvador (BA) Brasil.

Sinara Alves da Silva

Fisioterapeuta, Universidade do Estado da Bahia – UNEB – Salvador (BA) Brasil.

Renata Mallmann

Fisioterapeuta, Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba (PR) Brasil.

Hanna Karine de Paulo,

Fisioterapeuta, Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba (PR) Brasil.

Fernanda Warken Rosa

Professora. Universidade do Estado da Bahia – UNEB – Salvador (BA) Brasil.

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Original Article Effect of tramadol on lung injury induced by skeletal muscle ischemia-reperfusion: an experimental study* Efeito do tramadol na lesão pulmonar induzida por isquemia-reperfusão de músculo esquelético: um estudo experimental

Mohammad Ashrafzadeh Takhtfooladi, Amirali Jahanshahi, Amir Sotoudeh, Gholamreza Jahanshahi, Hamed Ashrafzadeh Takhtfooladi, Kimia Aslani

Abstract Objective: To determine whether tramadol has a protective effect against lung injury induced by skeletal muscle ischemia-reperfusion. Methods: Twenty Wistar male rats were allocated to one of two groups: ischemia-reperfusion (IR) and ischemia-reperfusion + tramadol (IR+T). The animals were anesthetized with intramuscular injections of ketamine and xylazine (50 mg/kg and 10 mg/kg, respectively). All of the animals underwent 2-h ischemia by occlusion of the femoral artery and 24-h reperfusion. Prior to the occlusion of the femoral artery, 250 IU heparin were administered via the jugular vein in order to prevent clotting. The rats in the IR+T group were treated with tramadol (20 mg/kg i.v.) immediately before reperfusion. After the reperfusion period, the animals were euthanized with pentobarbital (300 mg/kg i.p.), the lungs were carefully removed, and specimens were properly prepared for histopathological and biochemical studies. Results: Myeloperoxidase activity and nitric oxide levels were significantly higher in the IR group than in the IR+T group (p = 0.001 for both). Histological abnormalities, such as intra-alveolar edema, intra-alveolar hemorrhage, and neutrophil infiltration, were significantly more common in the IR group than in the IR+T group. Conclusions: On the basis of our histological and biochemical findings, we conclude that tramadol prevents lung tissue injury after skeletal muscle ischemia-reperfusion. Keywords: Tramadol; Muscle, skeletal; Ischemic attack, transient; Lung Injury.

Resumo Objetivo: Investigar se o tramadol tem um efeito protetor contra a lesão pulmonar induzida por isquemia-reperfusão de músculo esquelético. Métodos: Vinte ratos Wistar machos foram divididos em dois grupos: grupo isquemiareperfusão (IR) e grupo isquemia-reperfusão + tramadol (IR+T). Os animais foram anestesiados com cetamina e xilazina (i.m., 50 mg/kg e 10 mg/kg, respectivamente). Todos os animais foram submetidos a 2 h de isquemia por oclusão da artéria femoral e 24 h de reperfusão. Antes da oclusão da artéria femoral, foram administrados 250 UI de heparina pela veia jugular para impedir a coagulação. Os ratos do grupo IR+T foram tratados com tramadol (20 mg/kg i.v.) imediatamente antes da reperfusão. Após o período de reperfusão, os animais foram sacrificados com pentobarbital (300 mg/kg i.p.), os pulmões foram removidos cuidadosamente, e os espécimes foram preparados adequadamente para estudos histopatológicos e bioquímicos. Resultados: A atividade de mieloperoxidase e os níveis de óxido nítrico foram significativamente maiores no grupo IR que no grupo IR+T (p = 0,001 para ambos). Anormalidades histológicas, como edema intra-alveolar, hemorragia intra-alveolar e infiltração neutrofílica, foram significativamente mais frequentes no grupo IR que no grupo IR+T. Conclusões: Com base nos resultados histológicos e bioquímicos deste estudo, concluímos que o tramadol tem um efeito protetor contra o dano ao tecido pulmonar após isquemia-reperfusão de músculo esquelético. Descritores: Tramadol; Músculo esquelético; Ataque isquêmico transitório; Lesão pulmonar.

*Study carried out in the Department of Veterinary Surgery, Faculty of Specialized Veterinary Science, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Hesarak, Tehran, Iran. Correspondence to: Mohammad Ashrafzadeh Takhtfooladi. Department of Veterinary Surgery, Faculty of Specialized Veterinary Science, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Hesarak, Tehran, Iran. Tel. 00989121590428. E-mail: dr_ashrafzadeh@yahoo.com Financial support: None. Submitted: 5 December 2012. Accepted, after review: 14 May 2013.

J Bras Pneumol. 2013;39(4):434-439

Effect of tramadol on lung injury induced by skeletal muscle ischemia-reperfusion: an experimental study

Introduction Ischemia-reperfusion injury is one of the most common types of cell injury that occurs in a variety of surgical practices. Reperfusion of ischemic organs can result in tissue injury, which manifests as microvascular and parenchymal cell dysfunction. The mechanisms underlying ischemiareperfusion injury have been previously described; polymorphonuclear leukocytes and reactive oxygen metabolites have been indicated to have pivotal roles in the etiology.(1-3) Skeletal muscle ischemia-reperfusion resulting from trauma, limb revascularization, orthopedic surgery, free flap reconstruction, or any other etiology not only leads to muscle damage itself but also causes injury involving a severe destruction of remote organs. Considerable advances have been made in the understanding of the mechanisms of this systemic response regarding the skeletal muscle ischemia-reperfusion sequence. Remote organs with intense microcapillary systems, such as the lungs, are prone to developing this type of systemic injury.(3,4) Various investigators have demonstrated that the opioid pathway is involved in tissue preservation during hypoxia or ischemia, and this protection is mediated via the delta opioid receptor.(5,6) Tramadol hydrochloride is an effective analgesic drug used for severe acute and chronic pain conditions. It has a weak affinity to the Îź-opioid receptor and inhibits the reuptake of monoamines in the central nervous system, thereby activating the descending inhibitory systems.(7,8) Recent research discloses that tramadol decreases lipid peroxidation and regulates noradrenalin uptake, and, therefore, these therapeutic properties are used for the management of myocardial ischemia.(9) The aim of the present study was to investigate the potential protective effect of tramadol hydrochloride on lung ischemia-reperfusion injury induced by the hind limb model by means of histopathological evaluation and determination of inflammatory responses via myeloperoxidase (MPO) activity and nitric oxide (NO) levels in the lung tissue of rats.

Methods All of the animals used in the present research were properly cared in accordance with the norms of the Laboratory of Animal Experimentation at the Islamic Azad University Faculty of Specialized Veterinary

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Sciences, in Tehran, Iran. The study was approved by the Animal Research Ethics Committee of the Department of Veterinary Surgery of the university. Twenty Wistar male rats, weighing 250-300 g (12-15 weeks old), were used in the present study. All of the rats were maintained under constant room temperature and standard conditions, with ad libitum access to water and commercial food, and placed in individual plastic cages with soft bedding. The animals were divided randomly into two experimental groups of ten rats each: ischemia-reperfusion (IR) group and ischemiareperfusion + tramadol (IR+T) group. Anesthesia was induced using ketamine and xylazine (i.m., 50 mg/kg and 10 mg/kg, respectively). After induction of anesthesia, the left hind limb was completely clipped. After clipping, disinfecting, and dropping, a skin incision was made on the medial surface of the left hind limb. The femoral artery and vein were isolated from the surrounding tissues, and the femoral artery was exposed and clamped with a mini bulldog forceps. Prior to the occlusion of the femoral artery, 250 IU heparin was administered via the jugular vein in order to prevent clotting. All of the animals underwent 2-h ischemia by the occlusion femoral artery with a vascular clamp and 24-h reperfusion. The animals were maintained in dorsal recumbency and kept anesthetized throughout the duration of the ischemic period. Additional doses of the anesthetics were given as necessary in order to maintain anesthesia during the experiment. Body temperature was maintained with a heating pad under anesthesia. The animals in the IR+T group were administered tramadol i.v. (20 mg/kg)(10) immediately before reperfusion. Following the ischemic period, the vascular clamp was removed, and the surgical site was routinely closed. After the surgery, fluid losses were replaced by intraperitoneal administration of 5-mL warm isotonic saline, and the rats were returned to their cages with ad libitum access to commercial food and water during the reperfusion period. After 24 h of reperfusion, the rats were euthanized with an overdose of intraperitoneal pentobarbital injection (300 mg/kg), and the left lungs were harvested and fixed in 10% formaldehyde for histopathological examination under light microscopy. The right lungs were removed and stored at â&#x2C6;&#x2019;20Â°C for analysis. The lung tissue homogenate and supernatant samples were prepared as described by Yildirim et al.(11) The biochemical assay consisted of determining MPO activity and NO levels in lung tissue. The activity J Bras Pneumol. 2013;39(4):434-439

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of MPO(12) was analyzed spectrophotometrically as described elsewhere, whereas NO levels in lung tissue were measured by the Griess reaction.(13) All of the left lung tissue samples were fixed in 10% formalin solution and processed routinely (embedded in paraffin blocks, the anterior lung region being sectioned into 6-μm sections, and stained with H&E). The severity of lung injury was determined by a pathologist who was blinded to the experiment. Lung injury was classified into four levels, as follows: level 0, no diagnostic change; level 1, mild neutrophil leukocyte infiltration and mild to moderate interstitial congestion; level 2, moderate neutrophil leukocyte infiltration, perivascular edema formation, and partial destruction of pulmonary architecture; and level 3, dense neutrophil leukocyte infiltration and complete destruction of pulmonary structure.(14) A total of four slides from each lung sample were randomly screened, and the mean level was considered representative of the sample. Statistical analyses were carried out with the Statistical Package for the Social Sciences, version 11.2 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). The distribution of the groups was analyzed with one-sample Kolmogorov-Smirnov test. Biochemical results showed normal distribution, and one-way ANOVA was used. Histopathological results were analyzed using Kruskal-Wallis and Mann-Whitney U tests. Values of p < 0.05 were considered as statistically significant.

Results All of the rats survived until the end of the study period. Regarding biochemical results, NO levels were significantly higher in the lungs of the rats in the IR group than in those of the rats in the IR+T group (p = 0.001; Figure 1). Likewise, MPO activity, a novel indicator for neutrophil function, was significantly higher in the IR group than in the IR+T group (p = 0.001; Figure 2). Figure 3 illustrates a representative photomicrograph of lung tissue of the rats in the IR group 24 h after reperfusion. Histological changes in the IR group included intra-alveolar edema, intra-alveolar hemorrhage, and neutrophil infiltration. The mean level of lung injury in the IR group was 2.10 ± 0.89. These pathological changes, particularly neutrophil infiltration, were much less common in the IR+T group (Figure 4). One animal in the IR+T group presented no injury, whereas the level of lung injury in the other animals ranged from 1 to 2 (mean, 1.70 J Bras Pneumol. 2013;39(4):434-439

± 0.23). Histopathologically, there was a significant difference between two groups (p = 0.035).

Figure 1 - Levels of nitric oxide (NO) in lung tissue between the groups studied (p = 0.001).

IR: ischemia-reperfusion; and IR+T: ischemia-reperfusion + tramadol.

Figure 2 - Myeloperoxidase (MPO) activity in lung tissue between the groups studied (p = 0.001).

IR: ischemia-reperfusion; and IR+T: ischemia-reperfusion + tramadol.

Figure 3 - Photomicrograph under light microscopy. Lung tissue of a rat in the ischemia-reperfusion group showing extensive intra-alveolar hemorrhage (H&E; magnification, ×40).

Effect of tramadol on lung injury induced by skeletal muscle ischemia-reperfusion: an experimental study

Figure 4 - Photomicrograph under light microscopy. Lung tissue of a rat in the ischemia-reperfusion + tramadol group showing fewer histological changes and better preserved, practically normal structures (H&E; magnification, Ă&#x2014;40).

Discussion The lung is one of the most important target organs in multiple organ dysfunction syndrome or multiple system organ failure caused by severe injury. Lungs can be damaged by indirect injuries caused by the intestine, liver, and skeletal muscle reperfusion, as well as by circulatory shock.(15,16) The mechanism of respiratory failure after ischemiareperfusion injury is a complex process which is associated with the activation of systemic inflammatory mediators, including bacteriotoxins, immunocytokines, and inflammatory mediators, such as TNF and interleukins.(17,18) TNF and NO are significant determinants of the lung injury process, which is caused by lower extremity ischemia-reperfusion,(19,20) whereas MPO is an index for the accumulation of activated leukocytes in tissues and is associated with an overproduction of reactive oxygen species (ROS); therefore, leukocyte accumulation, high MPO activity, and excessive ROS production exist together in the inflammatory process. Overproduction of ROS results in a quick depletion of antioxidant capacity of the body, which consequently leads to the damage of target organs.(21,22) Animal studies showed that opioids can act as a trigger for both phases of ischemic preconditioning,(23) and serotonin augments(24) or attenuates(25) this phenomenon depending on the concentration. Mayfield et al. (6) and Chien et al.(5) have demonstrated that the opioid pathway is involved in tissue preservation during

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hypoxia or ischemia. It has been proven that morphine has cardioprotective effects during ischemia-reperfusion. (26,27) Factors such as respiratory depression and histamine release are the disadvantages of morphine usage during the postoperative period.(28) Tramadol is a centrally acting analgesic drug with negligible respiratory depressant action, very low tolerance, and physical dependence liability. The use of tramadol (10 and 20 mg/kg) showed a protective effect against transient forebrain ischemia in rats.(10) In the present study, we tested the hypothesis that 20 mg/kg of tramadol could protect the lungs from remote organ injury after skeletal muscle ischemia-reperfusion. Higher doses of tramadol should be investigated in order to determine whether higher doses would have a higher protective effect. The present study, in concert with previous ones,(29-31) confirmed that lower limb ischemiareperfusion could induce acute lung injury in rats. We demonstrated that the acute lung injury induced by lower limb ischemia-reperfusion could be mitigated by tramadol. Our data demonstrate that tramadol significantly decreases the severity of acute lung injury, the infiltration of macrophages and polymorphonuclear leukocytes in the lungs, pulmonary vascular permeability, and intra-alveolar hemorrhage, as well as inhibiting cellular apoptosis in the lungs after skeletal muscle ischemiareperfusion injury. These results suggest the possibility of clinical application of tramadol in ischemia-reperfusion injury of the lung. Different dosages, alternative time protocols, and forms of tramadol administration for lung injury induced by skeletal muscle ischemia-reperfusion should be investigated in future studies.

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Effect of tramadol on lung injury induced by skeletal muscle ischemia-reperfusion: an experimental study

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About the authors Mohammad Ashrafzadeh Takhtfooladi

Doctoral Fellow. Department of Veterinary Surgery, Faculty of Specialized Veterinary Science, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran.

Amirali Jahanshahi

Doctoral Fellow. Department of Veterinary Surgery, Faculty of Specialized Veterinary Science, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran.

Amir Sotoudeh

Assistant Professor. Faculty of Veterinary Science, Kahnooj Branch, Islamic Azad University, Kerman, Iran.

Gholamreza Jahanshahi

Associate Professor. Department of Oral & Maxillofacial Pathology, School of Dentistry, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran.

Hamed Ashrafzadeh Takhtfooladi

Graduate Student. Faculty of Veterinary Science, Karaj Branch, Islamic Azad University, Alborz, Iran.

Kimia Aslani

Graduate Student. Faculty of Veterinary Science, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran.

J Bras Pneumol. 2013;39(4):434-439

Original Article Oxygen desaturation in healthy subjects undergoing the incremental shuttle walk test* Dessaturação em indivíduos saudáveis submetidos ao incremental

shuttle walk test

Daniel Machado Seixas, Daniela Miti Tsukumo Seixas, Monica Corso Pereira, Marcos Mello Moreira, Ilma Aparecida Paschoal

Abstract Objective: To determine the probability of oxygen desaturation in healthy individuals undergoing the incremental shuttle walk test (ISWT). Methods: We enrolled 83 healthy subjects: 55 males (including 1 smoker) and 28 females. We determined pre-ISWT FEV1, FEV6, HR and SpO2, as well as post-ISWT HR and SpO2. Results: Mean values overall were as follows: age, 35.05 ± 12.53 years; body mass index, 24.30 ± 3.47 kg/m2; resting HR, 75.12 ± 12.48 bpm; resting SpO2, 97.96 ± 1.02%; FEV1, 3.75 ± 0.81 L; FEV6, 4.45 ± 0.87 L; FEV1/FEV6 ratio, 0.83 ± 0.08 (no restriction or obstruction); incremental shuttle walk distance, 958.30 ± 146.32 m; post-ISWT HR, 162.41 ± 18.24 bpm; and post-ISWT SpO2, 96.27 ± 2.21%. In 11 subjects, post-ISWT SpO2 was higher than was pre-ISWT SpO2. In 17 subjects, there was a 4% decrease in SpO2 after the ISWT. There were no statistically significant differences between the groups with and without post-ISWT oxygen desaturation in terms of age, gender, FEV1, FEV6, FEV1/FEV6, pre-ISWT SpO2, incremental shuttle walk distance, HR, or percentage of maximal HR. In the individuals with post-ISWT oxygen desaturation, the body mass index was higher (p = 0.01) and post-ISWT SpO2 was lower (p = 0.0001). Conclusions: Healthy individuals can present oxygen desaturation after the ISWT. Using the ISWT to predict subtle respiratory abnormalities can be misleading. In healthy subjects, oxygen desaturation is common after the ISWT, as it is during any intense physical activity. Keywords: Heart function tests; Respiratory function tests; Body mass index; Oximetry

Resumo Objetivo: Determinar a probabilidade de dessaturação arterial em indivíduos saudáveis submetidos ao incremental shuttle walk test (ISWT). Métodos: Foram estudados 83 indivíduos saudáveis, dos quais 55 eram homens (1 deles fumante) e 28 eram mulheres. Foram determinados VEF1 e VEF6 antes da realização do ISWT, assim como FC e SpO2 antes e depois do ISWT. Resultados: As médias gerais foram as seguintes: idade, 35,05 ± 12,53 anos; índice de massa corporal, 24,30 ± 3,47 kg/m2; FC em repouso, 75,12 ± 12,48 bpm; SpO2 em repouso, 97,96 ± 1,02%; VEF1, 3,75 ± 0,81 L; VEF6, 4,45 ± 0,87 L; relação VEF1/VEF6, 0,83 ± 0,08 (sem restrição ou obstrução); distância percorrida no ISWT, 958,30 ± 146,32 m; FC pós-ISWT, 162,41 ± 18,24 bpm e SpO2 pós-ISWT, 96,27 ± 2,21% Em 11 indivíduos, houve um aumento da SpO2 após o ISWT, ao passo que em 17 houve uma queda de 4%. Não houve diferença estatística entre os grupos com e sem dessaturação após o ISWT no tocante às variáveis idade, gênero, VEF1, VEF6, VEF1/VEF6, SpO2 basal, distância percorrida no ISWT, FC e porcentagem da FC máxima. Nos indivíduos que apresentaram dessaturação, o índice de massa corporal foi maior (p = 0,01) e a SpO2 pós-ISWT foi menor (p = 0,0001). Conclusões: Indivíduos saudáveis podem apresentar dessaturação após o ISWT. O uso do ISWT para prever a presença de problemas respiratórios sutis pode ser enganador. Em indivíduos saudáveis, a dessaturação é um evento comum após o ISWT, assim como o é durante a atividade física intensa. Descritores: Testes de função cardíaca; Testes de função respiratória; Índice de massa corporal; Oximetria.

*Study carried out at the State University at Campinas, Campinas, Brazil. Correspondence to: Ilma Aparecida Paschoal. Cidade Universitária “Zeferino Vaz”, Disciplina de Pneumologia, FCM-UNICAMP, Distrito de Barão Geraldo, CEP 13083-888 Campinas, SP, Brasil. Tel. 55 19 3521-7948. E-mail: ilma@fcm.unicamp.br Financial support: None. Submitted: 23 April 2013. Accepted, after review: 9 July 2013.

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Oxygen desaturation in healthy subjects undergoing the incremental shuttle walk test

Introduction Although patients with interstitial pulmonary fibrosis or pulmonary arterial hypertension can have normal SpO2 at rest, some will show oxygen desaturation after submaximal exercise. (1,2) End-exercise PaO2 decreases after maximal exercise, and submaximal steady-state exercise was found to be an important measure of disease severity in interstitial pulmonary fibrosis.(3,4) Lama et al. demonstrated that patients with usual interstitial pneumonia who developed oxygen desaturation during and after a six-minute walk test (6MWT)—a ≥ 4% decrease in oxygen saturation from baseline (Δsat ≥ 4%)—were more than four times more likely to die during follow-up.(5) The abovementioned findings led us to hypothesize that a decrease in oxygen saturation during selfpaced walking (a submaximal exercise test) is a meaningful measure of disease status in patients with scleroderma. Our results showed that, in the multiple logistic regression analysis, the variable Δsat ≥ 4% was significantly associated with age, dyspnea, and two other variables related to pulmonary involvement, i.e., FVC < 80% of the predicted value (as assessed by spirometry) and positivity for the Scl-70 antibody, which is a marker of pulmonary disease in scleroderma. However, the statistical model applied to the data did not indicate which of the dependent variables analyzed (Δsat ≥ 4% or the distance walked) was better at predicting pulmonary disease. Nevertheless, Δsat ≥ 4% appeared to be able to provide more information on this issue than did the distance walked.(6) Another study conducted by our research group and involving patients with systemic lupus erythematosus showed that those with post-6MWT Δsat ≥ 4% (as assessed by pulse oximetry) showed a significant reduction in the six-minute walk distance (6MWD), which was 443 m in the group of patients who developed oxygen desaturation and 497 m in that of those who did not (p = 0.0291). However, both 6MWDs were well above the lower limit of the normal range. In addition, when compared with the patients who did not develop oxygen desaturation, those who did had a higher post-6MWT HR (p = 0.0170), a lower MEP (p = 0.0282), a lower MIP (p = 0.0504), and a restrictive pattern of lung disease (as determined by spirometry). These findings suggest that oxygen desaturation is more sensitive in detecting the presence of respiratory abnormalities in patients

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with systemic lupus erythematosus than is the 6MWD (unpublished data). Therefore, oxygen desaturation during submaximal exercise seems to be a more sensitive endpoint to detect subtle respiratory abnormalities in pulmonary diseases and in systemic diseases that affect respiration. Maximal exercise tests, such as cardiopulmonary exercise tests, can provide important information on the integration between the cardiovascular and respiratory systems during exercise. Although cardiopulmonary exercise tests have been extensively used in order to investigate various lung diseases, they are complex tests that require expensive equipment. The incremental shuttle walk test (ISWT) is a maximal exercise test that provides data that correlate well with measurements made during incremental cardiopulmonary exercise testing, being simpler and less expensive than the latter. The fact that even patients with few symptoms and mild pulmonary involvement can present with a decrease in oxygen saturation in a submaximal test led to us inquire how oxygen saturation would behave during a maximal walk test, such as the ISWT. Could it improve the sensitivity of the 6MWT in detecting respiratory impairment? With the objective of exploring this hypothesis, we decided to perform the ISWT in healthy individuals in order to determine the probability of oxygen desaturation at the end of the test.

Methods This was a cross-sectional study involving healthy subjects who attended a private fitness center in the city of Campinas, Brazil. All of the enrolled subjects attended the fitness center in order to keep physically active and in good health, and none were professional athletes. They were invited to participate in the study and agreed to perform the tests included in the protocol. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Estadual de Campinas (Unicamp, State University at Campinas) Hospital de Clínicas, located in the city of Campinas, Brazil, and all participants gave written informed consent. Subjects were considered ineligible for the ISWT if they had a history of lung or heart disease or any other health condition that might preclude the performance of the ISWT. A standard questionnaire was applied to all participants to ensure that they did not meet any of the exclusion criteria. J Bras Pneumol. 2013;39(4):440-446

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Seixas DM, Seixas DMT, Pereira MC, Moreira MM, Paschoal IA

A digital peak flow meter (Koko Peak Pro 6; Ferraris Cardiorespiratory PDS Healthcare Products Inc., Louisville, CO, USA) was used in order to determine pre-ISWT FEV1 and FEV6. The FEV1/ FEV6 ratio was calculated by the device and was displayed on the screen. Each subject performed at least three forced expiratory maneuvers after maximal inspiratory maneuvers, the best maneuver being automatically chosen by the peak flow meter. Pre-ISWT HR and oxygen saturation were determined with a pulse oximeter equipped with a finger probe (Nonin Medical, Inc., Plymouth, MN, USA). Fingernail polish, if worn by the subject, was removed before testing. In order to guarantee an accurate assessment of oxygen saturation, the principal investigator checked that the pulse oximeter showed an acceptable pulse signal and that the oximeter light was green and pulsing in synchrony with the HR before the beginning of the tests. The protocol used for the ISWT was the 12-level version proposed by Singh et al.(7) for functional capacity evaluation in patients with COPD. All participants were tested under standardized conditions by the same investigator. The walking course was level, being 10 m in length. It was delimited by two cones inset 0.5 m from either end to avoid the need for abrupt changes in

direction. The speed at which subjects walked was dictated by an audio signal played on a portable microcomputer. Each participant received a standardized explanation (“you should walk at a steady pace, aiming to turn around whenever you hear the signal; you should continue to walk until you feel that you are unable to maintain the required speed”). At the first level of the test, the calculated walking speed was 0.5 m/s and the number of expected shuttles was 3; at the twelfth level, walking speed was 2.37 m/s and 14 shuttles were expected. All subjects were carefully observed during the test so that they would not exceed their exercise limit. Oxygen saturation was also measured immediately after the end of the ISWT. For the purpose of data analysis, oxygen desaturation was defined as a ≥ 4% decrease in oxygen saturation (SpO2) from baseline (Δsat = oxygen saturation at rest − oxygen saturation immediately after the ISWT). This 4% decrease in oxygen saturation was validated in studies of exercise-induced hypoxemia during maximal exercise tests in athletes. (8) Maximum incremental shuttle walk distance (ISWD) was defined as the maximum distance that the subjects were able to walk during the ISWT.

Table 1 - Comparison between the two groups (with and without oxygen desaturation).a Variable OD No OD (n = 17) (n = 66) Age 38.65 ± 13.77 34.12 ± 12.13

p NS

BMI

26.59 ± 3.85

23.71 ± 3.14

0.01

FEV1

3.53 ± 0.67

3.80 ± 0.84

FEV6

4.34 ± 0.56

4.48 ± 0.93

FEV1/FEV6

0.83 ± 0.11

0.84 ± 0.08

3.95 ± 0.68

3.82 ± 0.78

Initial HR, bpm

LLN

73.76 ± 10.16

75.47 ± 13.06

Final HR, bpm

160.47 ± 20.59

162.91 ± 17.72

Initial SpO2,%

97.88 ± 0.99

97.99 ± 1.03

Final SpO2,%

93.12 ± 1.76

97.08 ± 1.46

0.0001

∆ SpO2

4.77 ± 1.15

0.91 ± 1.27

0.0001

ISWD

956.50 ± 127.10

958.80 ± 151.80

Maximal HR, bpm

181.53 ± 13.96

185.88 ± 12.13

Maximal HR, %

88.29 ± 9.34

87.64 ± 9.62

Recovery HR, %

91.24 ± 15.16

92.24 ± 17.93

Recovery SpO2, %

97.29 ± 0.99

97.70 ± 1.07

OD: oxygen desaturation; BMI: body mass index; ISWD: incremental shuttle walk distance; LLN: lower limit of normality; and NS: not significant. aValues expressed as mean ± SD.

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Oxygen desaturation in healthy subjects undergoing the incremental shuttle walk test

Table 2 - Proportions of individuals who reached more than 85% or 85% or less of the predicted maximal HR in the two groups.a Maximal HR OD No OD 12 (71) 47 (71) > 85% ≤ 85% 5 (29) 19 (29) Total 17 (100) 66 (100) OD: oxygen desaturation. aValues expressed as n (%).

A ≥ 4% decrease in oxygen saturation was used in order to divide the study population into two groups. The Anderson-Darling test was applied to the measured variables and the demographic characteristics of the two groups to determine their distribution. Variables with normal distribution were analyzed with the Student’s t-test. Variables with non-normal distribution were analyzed with the Wilcoxon test. Categorical data were compared by the chi-square test or Fisher’s exact test. The statistical analysis was performed with the SAS software, version 8 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, USA). Differences were considered significant at p < 0.05.

Results Eighty-three individuals who attended a fitness center in the city of Campinas, Brazil, were invited and agreed to participate in the study. Of those, 55 were male and 28 were female. Only 1 was a smoker. The mean age was 35.05 ± 12.53 years, the median being 32 years. The mean body mass index (BMI) was 24.30 ± 3.47 kg/m2, the median being 24.5 kg/m2. The mean resting HR was 75.12 ± 12.48 bpm, the median being 73 bpm. The mean pre-ISWT SpO2 was 97.96 ± 1.02%, the median being 98%. The mean FEV1 was 3.75 ± 0.81 L, the median being 3.65 L. The mean FEV6 was 4.45 ± 0.87 L, the median being 4.38 L. The mean FEV1/FEV6 ratio was 0.83 ± 0.08, the median being 0.82. In all enrolled subjects, measured FEV6 was above the lower limit of the predicted FVC (as determined by the equations devised for the Brazilian population), and all subjects had a FEV1/FEV6 ratio ≥ 0.8. These findings allow the assumption that none of the participants had restrictive or obstructive lung disease (Table 1). The mean ISWD was 958.30 ± 146.32 m, the median being 1,020 m. The mean postISWT HR was 162.41 ± 18.24 bpm, the median being 166 bpm. The mean post-ISWT SpO2 was 96.27 ± 2.21%. In 11 subjects, post-ISWT oxygen saturation values were higher than pre-ISWT

443

oxygen saturation values. In 17 subjects, oxygen saturation had decreased by ≥ 4% by the end of the test. In 2 subjects, SpO2 was < 92% (Table 2). The study population was divided into two groups on the basis of the presence of a postISWT oxygen desaturation ≥ 4%. No differences were found between the two groups regarding age, gender, FEV1, FEV6, FEV1/FEV6, initial oxygen saturation (pre-ISWT SpO2), ISWD, pre-ISWT HR, post-ISWT HR, or percentage of maximal HR (Table 1). The BMI was significantly higher in those who developed oxygen desaturation (p = 0.01), and post-ISWT SpO2 was significantly different between the two groups (p < 0.0001).

Discussion In 66 subjects, post-ISWT oxygen saturation values were quite similar to pre-ISWT oxygen saturation values, a finding that was expected because of the intensity of the exercise performed. In 11 subjects, post-ISWT SpO2 values were higher than pre-ISWT SpO2 values. This finding is not unusual, given that physical activity improves ventilation and alveolar recruitment. However, 17 (20.7%) of the 83 individuals in the study sample showed a significant drop in oxygen saturation during the ISWT (Δsat ≥ 4%). This was an unexpected finding, and there is little information in the literature regarding what happens with oxygen saturation after the ISWT in healthy subjects. Exercise-induced hypoxemia in athletes is arbitrarily defined as a decrease in PaO2 of approximately 7.5 mmHg,(7) an SaO2 below 95%, or both; extreme cases will show an SaO2 of less than 88%.(9) Oxygen uptake increases during exercise in order to meet the needs imposed by an increased metabolic rate and correlate with work intensity until all subjects achieve maximal oxygen uptake. (10) Each step of oxygen transport from ambient air to the cells can limit whole-body oxygen uptake, and circulation has been considered the most important factor limiting maximal oxygen uptake during large muscle mass exercise. A decrease in PaO2 and SaO2 is quite common during maximal ergometer rowing.(11) In such subjects, cardiac output can exceed 30 L/min; under such circumstances, the ability to renew alveolar air and maintain high oxygen partial pressures, the diffusion resistance to oxygen at the alveolar-capillary membrane, the reduction in red blood cell transit time in the pulmonary capillary, J Bras Pneumol. 2013;39(4):440-446

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Seixas DM, Seixas DMT, Pereira MC, Moreira MM, Paschoal IA

and the increased probability of ventilation/ perfusion mismatch are critically important to oxygen uptake.(12) The prevalence of exercise-induced hypoxemia seems to be as high as 50%.(13) Exercise intensity determines the degree of hypoxemia.(14) Oxygen desaturation is also more pronounced during whole-body exercise, such as rowing or running, than during leg exercise, and leg exercise is more capable of inducing hypoxemia than is arm exercise. (14) This suggests that the amount of muscle mass involved in the exercise influences the development of oxygen desaturation. In 1984, Dempsey et al.(15) studied the incidence of exercise-induced arterial hypoxemia in 16 highly trained healthy runners who were capable of achieving and sustaining very high metabolic rates, including a maximal oxygen uptake of 72 Âą 2 mL/kg. Arterial blood gases and acid-base status were determined at each load of a progressive short-term exercise test and repeatedly determined during constant-load treadmill running. Three types of response were encountered and were quite reproducible within subjects: four runners maintained PaO2 within 10 mmHg of resting values; another four showed a decrease of 10-15 mmHg in PaO2; and the remaining eight runners showed remarkably decreased PaO2. The decrease in PaO2 ranged from 21 mmHg to 35 mmHg, PaO2 having decreased to less than 75 mmHg in all cases and to less than 60 mmHg in two cases. During constant-load exercise, PaO2 was often maintained during the initial 30 s, when hyperventilation was greatest; subsequently, hypoxemia occurred, the severity of hypoxemia having either remained the same or worsened over the ensuing 3-4 min in most of the cases. The most severe hypoxemia during heavy exercise was associated with an (estimated) alveolar oxygen tension to a (measured) PaO2 difference in excess of 40 mmHg. The analysis of all of the variables measured during the investigation led the authors to hypothesize that the observed hypoxemia was attributable to a diffusion limitation secondary to very short red cell transit times in at least a portion of the pulmonary circulation; such short transit times can occur at high metabolic rates. Tidal breathing during heavy exercise can frequently exceed the maximal flow-volume curve, and hyperventilation can be limited by the mechanical load on the chest wall secondary to increased J Bras Pneumol. 2013;39(4):440-446

pulmonary impedance, a situation that can also impair the renewal of alveolar air. Although it has been described as an incremental field walking test that produces a symptomlimited maximal performance, the ISWT cannot be compared with the maximal exercise tests cited above. Nevertheless, 17 healthy subjects showed oxygen desaturation after the ISWT in the present study. The only significant difference between the individuals who developed oxygen desaturation and those who did not was that the BMI was higher in the former. This finding is consistent with the hypothesis that the lungs, during physical activities that cause the HR to get closest to the maximal HR expected for a given subject, are unable to arterialize the fast flowing blood, especially in those subjects whose needs are amplified because of a higher body mass. Although Durand et al.(16) found no differences in height, weight, or lung volume between athletes who developed oxygen desaturation and those who did not, it can be argued that the proportions of those variables are more important than their absolute values. Our findings and the data from the literature lead to a worrisome possibility: oxygen desaturation during aerobic activity is probably more common than previously thought and can pose a threat to high-performance athletes that has been systematically overlooked. Although the occurrence of oxygen desaturation is acknowledged in studies that date back to the second half of the last century, none of those studies elaborated on the potential harmful effects of such periods of intermittent hypoxemia. We are unaware of any evaluation protocol for high-performance aerobic training that includes the determination of exercise-induced oxygen desaturation. Given that sudden death is relatively common in athletes, screening for oxygen desaturation seems justified. Sudden cardiac death (SCD) is considered the leading cause of death in young athletes. The true incidence of SCD is unknown and highly underestimated. The studies reporting the highest incidence estimated that up to 110 deaths occur each year in young athletes, which is equivalent to 1 death every 3 days in the United States. (17) The available evidence points to a structural cardiac abnormality as the underlying cause of SCD. Hypertrophic cardiomyopathy and coronary artery anomalies account for approximately 25% and 14%, respectively, of all SCDs in the

Oxygen desaturation in healthy subjects undergoing the incremental shuttle walk test

United States.(18) Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia is a cardiac disease characterized by myocardial necrosis followed by fibrofatty replacement. These altered myocardial areas constitute the anatomical substrate for reentry circuits that propitiate the onset of ventricular arrhythmias.(19) This last condition can be particularly significant in the context of the present study. Oxygen desaturation during intense physical activity can cause repeated episodes of hypoxic pulmonary vascular constriction and pulmonary hypertension. The walls of the right ventricle can suffer during these episodes, to the point of myocardial necrosis, fibrofatty replacement being the expected consequence of this kind of stress. Another common cause of SCD is Brugada syndrome,(20) which is characterized by an ST-segment elevation in the right precordial electrocardiogram leads followed by a negative T wave. The worldwide prevalence of Brugada syndrome is estimated at 1-5 per 10,000 population, although it is higher in Southeast Asia.(21) Brugada syndrome is traditionally thought of as a primary electrical cardiac disease arising in myocardium that is otherwise structurally normal. However, magnetic resonance imaging, positron emission tomography, and pathological evaluation of biopsy specimens have identified structural abnormalities in many patients with a diagnosis of Brugada syndrome, including fibrofatty replacement of the right ventricular free wall and fibrotic disruption of the right bundle branch. It is established in the literature that Brugada syndrome is the result of an autosomal dominant mutation in the SCN5A gene on chromosome 3, resulting in a loss of function sodium channel abnormality.(22) It has become increasingly clear that ion channel gene expression is highly dynamic and can respond to many environmental stimuli. (23) Hypoxemia is possibly one of these stimuli. Therefore, a genetic predisposition to cardiac arrhythmia does not preclude the superimposition of hypoxemia causing the sudden deaths of young people or athletes. The data in the present study and the accumulated knowledge regarding oxygen desaturation during physical activity raise the hypothesis that hypoxemia during exercise can be dangerous and suggest that it is advisable to include a screening test for oxygen desaturation in the evaluation protocols for endurance athletes. Further studies are needed in order to explore this hypothesis.

445

In conclusion, because of the possibility of oxygen desaturation in healthy individuals undergoing the ISWT, the use of the ISWT to predict the presence of subtle respiratory abnormalities undetected by submaximal tests such as the 6MWT can be misleading. The finding that oxygen desaturation is common in healthy subjects undergoing the ISWT adds to the knowledge that oxygen desaturation during intense physical activity is quite common and can have deleterious effects.

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J Bras Pneumol. 2013;39(4):440-446

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Seixas DM, Seixas DMT, Pereira MC, Moreira MM, Paschoal IA

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About the authors Daniel Machado Seixas Professor of Physical Education. State University at Campinas, Campinas, Brazil.

Daniela Miti Tsukumo Seixas

Physician. State University at Campinas, Campinas, Brazil.

Monica Corso Pereira

Physician. State University at Campinas, Campinas, Brazil.

Marcos Mello Moreira

Respiratory Diseases Service. State University at Campinas, Campinas, Brazil.

Ilma Aparecida Paschoal

Associate Professor. State University at Campinas, Campinas, Brazil.

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Artigo Original Contribuição da curva de fluxo-volume na detecção de obstrução da via aérea central* Contribution of flow-volume curves to the detection of central airway obstruction

Liliana Bárbara Perestrelo de Andrade e Raposo, António Bugalho, Maria João Marques Gomes

Resumo Objetivo: Verificar a sensibilidade e especificidade das curvas de fluxo-volume na detecção de obstrução da via aérea central (OVAC), e se os critérios qualitativos e quantitativos da curva se relacionam com a localização, o tipo e o grau de obstrução. Métodos: Durante quatro meses foram selecionados, consecutivamente, indivíduos com indicação para broncoscopia. Todos efetuaram avaliação clínica, preenchimento de escala de dispneia, curva de fluxo-volume e broncoscopia num intervalo de uma semana. Quatro revisores classificaram a morfologia da curva sem conhecimento dos dados quantitativos, clínicos e broncoscopicos. Um quinto revisor averiguou os critérios morfológicos e quantitativos. Resultados: Foram incluídos 82 doentes, 36 (44%) com OVAC. A sensibilidade e especificidade da curva de fluxovolume na detecção de OVAC foram, respectivamente, de 88,9% e 91,3% (critérios quantitativos) e de 30,6% e 93,5% (critérios qualitativos). Os critérios quantitativos mais frequentes na amostra foram o FEF50%/FIF50% ≥ 1 em 83% e o VEF1/PFE ≥ 8 mL . L−1 . min−1 em 36% dos doentes, e ambos se relacionaram com o tipo, a localização e o grau de obstrução (p < 0,05). Houve concordância dos revisores quanto à existência ou não de OVAC. Existe relação entre o grau de obstrução e o de dispneia. Conclusões: Os critérios quantitativos devem ser sempre calculados nas curvas de fluxo-volume de forma a detectar OVAC, dado a baixa sensibilidade dos critérios qualitativos. Os critérios FEF50%/ FIF50% ≥ 1 e VEF1/PFE ≥ 8 mL . L−1 . min−1 foram relacionados com a localização, o tipo e o grau de obstrução. Descritores: Broncoscopia; Curvas de fluxo-volume expiratório máximo; Sensibilidade e especificidade; Neoplasias pulmonares.

Abstract Objective: To assess the sensitivity and specificity of flow-volume curves in detecting central airway obstruction (CAO), and to determine whether their quantitative and qualitative criteria are associated with the location, type and degree of obstruction. Methods: Over a four-month period, we consecutively evaluated patients with bronchoscopy indicated. Over a one-week period, all patients underwent clinical evaluation, flow-volume curve, bronchoscopy, and completed a dyspnea scale. Four reviewers, blinded to quantitative and clinical data, and bronchoscopy results, classified the morphology of the curves. A fifth reviewer determined the morphological criteria, as well as the quantitative criteria. Results: We studied 82 patients, 36 (44%) of whom had CAO. The sensitivity and specificity of the flow-volume curves in detecting CAO were, respectively, 88.9% and 91.3% (quantitative criteria) and 30.6% and 93.5% (qualitative criteria). The most prevalent quantitative criteria in our sample were FEF50%/FIF50% ≥ 1, in 83% of patients, and FEV1/PEF ≥ 8 mL . L−1 . min−1, in 36%, both being associated with the type, location, and degree of obstruction (p < 0.05). There was concordance among the reviewers as to the presence of CAO. There is a relationship between the degree of obstruction and dyspnea. Conclusions: The quantitative criteria should always be calculated for flow-volume curves in order to detect CAO, because of the low sensitivity of the qualitative criteria. Both FEF50%/FIF50% ≥ 1 and FEV1/PEF ≥ 8 mL . L−1 . min−1 were associated with the location, type and degree of obstruction. Keywords: Bronchoscopy; Maximal expiratory flow-volume curves; Sensitivity and specificity; Lung neoplasms.

*Trabalho realizado na Unidade de Fisiopatologia Respiratória, Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal. Endereço para correspondência: Liliana Andrade e Raposo. Rua Cesário Verde, 39, 2º Direito, Queijas, 2790-491, Oeiras, Portugal. Tel. 351 21 754-8547. E-mail: liliana.raposo@cardiocvp.net Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 31/1/2013. Aprovado, após revisão, em 16/7/2013.

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Raposo LBPA, Bugalho A, Gomes MJM.

Introdução A obstrução da via aérea central (OVAC) é um processo patológico que conduz a limitação do fluxo aéreo ao nível dos espaços glótico, subglótico, traqueia e brônquios principais. O correto diagnóstico e tratamento da OVAC constituem um território de interesse e preocupação para os profissionais de saúde, dado o potencial para originar significativa morbidade e mortalidade. A sua incidência e prevalência são desconhecidas; no entanto, as características epidemiológicas do câncer de pulmão em nível internacional e o aumento da sobrevivência com instituição de terapêuticas de maior eficácia apontam para um número crescente de doentes com invasão da via aérea proximal. Ernst et al.(1) salientam que 20 a 30% dos doentes com câncer de pulmão desenvolvem complicações relacionadas com OVAC, enquanto Cavaliere et al.(2) estimam que 35% das neoplasias do pulmão causam obstrução da traqueia e brônquios principais. Valores preocupantes encontram-se publicados por Miyazawa et al., que afirmam que a presença de OVAC pode atingir 50% dos doentes com neoplasia do pulmão.(3) Em Portugal, o número de óbitos por tumor maligno do pulmão, traqueia e brônquios principais aumentou de 1,5%, em 1981, para 2,28%, em 2008, o que permite especular um aumento de incidência de OVAC.(4) Dada a ausência de especificidade e subjetividade dos sintomas que caracterizam a OVAC, impõe-se a implementação de métodos diagnósticos eficazes na avaliação da mesma. Diversos trabalhos evidenciam que a broncoscopia rígida ou flexível é necessária no diagnóstico definitivo de OVAC e que apenas com o uso dessas técnicas é possível visualizar e caracterizar diretamente a natureza, grau e extensão das lesões.(5−7) Embora esses exames possibilitem a aquisição de conhecimentos acerca da etiologia e do caráter estrutural da OVAC, eles são invasivos e não fornecem informações sobre a repercussão fisiopatológica. O estudo funcional respiratório, através da análise das curvas de fluxovolume obtidas por manobras forçadas, constitui o método mais indicado.(1,8,9) As curvas de fluxo-volume são uma expressão gráfica do fluxo aéreo determinado a diferentes volumes, sendo utilizadas desde o final da década de 60 do século XX para detecção de OVAC. Tornaram-se objeto de interesse quando alguns autores propuseram a relação entre fluxos expiratórios e inspiratórios forçados a 50% da CVF (FEF50%/FIF50%) ≥ 1 como o primeiro critério J Bras Pneumol. 2013;39(4):447-454

quantitativo de diagnóstico de OVAC.(10,11) Posteriormente, outros foram disponibilizados, nomeadamente o VEF1/PFE ≥ 10 mL . L−1 . min−1, o FIF50% < 100 mL e o VEF1/VEF0,5 ≥ 1,5.(12,13) Em 2005, Pellegrino et al. sugerem que o critério VEF1/PFE ≥ 8 mL . L−1 . min−1 poderá indicar a presença de OVAC e aconselham a realização de exames complementares para a sua confirmação. (14) Existem igualmente alterações qualitativas ou morfológicas obtidas pela análise visual da curva de fluxo-volume que podem contribuir para o diagnóstico de OVAC e que englobam a existência de um planalto na porção inspiratória da curva de fluxo-volume (obstrução variável extratorácica), um planalto na porção expiratória da curva (obstrução variável intratorácica) e um planalto na porção inspiratória e expiratória (obstrução fixa).(11,12) A maioria dos estudos sobre esse tema foi publicada há muitos anos, possuindo falhas metodológicas e ausência de uniformização. Também a evolução tecnológica recentemente verificada, nomeadamente no que se refere aos métodos de diagnóstico e à sofisticação dos novos espirômetros, não tem produzido avanços significativos nesse domínio. A noção generalizada de que os critérios quantitativos e qualitativos fazem suspeitar sempre da presença de OVAC carece de confirmação. O objetivo principal do presente trabalho consistiu em avaliar se as curvas de fluxo-volume são um método sensível e específico na detecção de OVAC. Como objetivos secundários, procurou-se verificar se os critérios quantitativos se relacionam com a localização, o tipo e o grau de obstrução; se existe um critério quantitativo que melhor identifique a presença de OVAC; se pode existir OVAC sem que esta repercuta na morfologia da curva; e se existe relação entre o grau de obstrução e o grau de dispneia.

Métodos Entre novembro de 2009 e abril de 2010 foi efetuado um estudo observacional, transversal e prospectivo. A população alvo foi constituída por doentes com indicação clínica para a realização de broncoscopia. Para a amostra, os doentes foram selecionados consecutivamente, sendo os critérios de inclusão: indicação clínica para a realização de broncoscopia (com ou sem suspeita de OVAC); capacidade de realização de provas funcionais respiratórias, em particular curva de fluxo-volume; consentimento informado de participação. Os critérios de exclusão englobaram: instabilidade

Contribuição da curva de fluxo-volume na detecção de obstrução da via aérea central

hemodinâmica; incapacidade de realização das curvas de fluxo-volume, cumprindo o controle de qualidade; idade inferior a 18 anos; presença de contraindicações para a realização de broncoscopia ou curvas de fluxo-volume; recusa em participar do estudo. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar de Lisboa Norte, e todos os doentes assinaram um consentimento informado de participação, após os objetivos do mesmo lhes terem sido explicados, verbalmente e por escrito. Cada doente foi submetido a um exame físico sumário e registro do grau de dispneia utilizando a escala Medical Research Council (MRC) com 5 graus.(15) A broncoscopia foi realizada utilizando-se broncoscópio flexível (BF-P180, Olympus, Tóquio, Japão), que foi introduzido pela cavidade nasal ou oral com progressão até as cordas vocais e via aérea inferior, sendo visualizada a árvore brônquica alcançada pelo equipamento em toda a sua extensão e bilateralmente. Para o registro das alterações, foi utilizada a classificação proposta por Freitag et al. para indicação do grau, tipo e localização da obstrução.(16) As curvas de fluxo-volume foram realizadas por um técnico de cardiopneumologia utilizando um pletismógrafo (Vmax 6200; SensorMedics, Yorba Linda, CA, EUA) previamente calibrado. Os procedimentos foram efetuados de acordo com as diretrizes propostas pela American Thoracic Society/European Respiratory Society Task Force de 2005.(14) Foram realizadas pelo menos três curvas de fluxo-volume, sendo duas delas reprodutíveis, cumprindo os critérios de controle de qualidade recomendados. A melhor curva foi escolhida pelo somatório da melhor CVF e melhor VEF1. Para cálculo dos valores inspiratórios, foi utilizada a curva que obteve o melhor esforço inspiratório, ou seja, maior FIF50%. Para cada doente, as avaliações funcionais, clínicas e endoscópicas ocorreram com um intervalo máximo de uma semana. Os dados recolhidos foram registrados num formulário especialmente construído para este trabalho. Subsequentemente foram retiradas cópias da morfologia das curvas de fluxo-volume (sem os parâmetros quantitativos), procedendo-se à sua compilação de forma aleatória. Para verificar a concordância entre a morfologia da curva e a identificação ou exclusão da OVAC, foi solicitado a quatro revisores com experiência na realização

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e interpretação de provas funcionais respiratórias e sem conhecimento das restantes avaliações (quantitativas ou broncoscópicas) que as classificassem quanto à sua morfologia através de uma escala de Likert: 1) nada sugestiva de OVAC; 2) pouco sugestiva de OVAC; 3) razoavelmente sugestiva de OVAC; 4) muito sugestiva de OVAC. Um quinto revisor independente realizou todos os cálculos quantitativos e qualitativos das curvas. Para tratamento dos dados foi utilizado o programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os testes utilizados incluíram o teste não paramétrico de Mann-Whitney, para variáveis ordinais medidas em duas amostras independentes, e os coeficientes de correlação de Pearson e Spearman, para variáveis nominais e ordinais. Para determinar a sensibilidade e especificidade da curva de fluxo-volume foi utilizado o teste de regressão binomial, sendo a variável dependente, obstrução confirmada por broncoscopia, e as variáveis independentes, cada um dos critérios quantitativos e qualitativos da curva. Para a caracterização da amostra foram utilizados testes de estatística descritiva. Quando aplicável, foram apresentados intervalos de confiança de 95% ou 99% dos testes em estudo.

Resultados Durante quatro meses, foram selecionados consecutivamente 107 doentes. Desses, 25 (23%) foram excluídos por não preencherem os critérios de inclusão do estudo: 8 (32%) por não se conseguir determinar o grau de obstrução, 6 (24%) por não realizarem as curvas de fluxo-volume com qualidade, 9 (36%) por instabilidade hemodinâmica e 2 (8%) por se recusarem participar do estudo. Dos restantes 82 doentes, 36 (44%) tinham OVAC confirmada por broncoscopia. Os doentes foram divididos em dois grupos: com e sem OVAC. As características demográficas encontram-se descritas na tabela 1, verificando-se ausência de diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos com relação à média de idades, gênero e hábitos tabágicos. No que concerne aos diagnósticos que motivaram a realização de broncoscopia, no grupo de doentes com OVAC, 30 (83%) possuíam neoplasia pulmonar maligna e 6 (17%), patologia benigna, e no grupo sem OVAC, em 26 (56,5%) confirmou-se neoplasia maligna e, em 20 (43,5%), patologia benigna. J Bras Pneumol. 2013;39(4):447-454

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Tabela 1 - Características demográficas da amostra em estudo.a Variáveis Broncoscopia com OVAC

Broncoscopia sem OVAC

(n = 36)

(n = 46)

Idade, anos

64.5

61.7

Sexo masculino/feminino

23 (64)/13 (36)

34 (74)/12 (26)

Fumante

23 (64)

29 (63)

Carga tabágica, anos-maçob

Etiologia maligna/benigna

30 (83,0)/6 (17,0)

26 (56.5)/20 (43,5)

OVAC: obstrução da via aérea central. aValores expressos em n (%), exceto onde indicado. bValores expressos em média.

Tabela 2 - Sensibilidades e especificidades dos critérios da curva de fluxo-volume. Critérios Sensibilidade, % Especificidade, % Valor preditivo positivo, % Quantitativos 88,9 91,3 88,9 Qualitativos 30,6 93,5 78,6 Quantitativos + 93,9 89,8 86,1 Qualitativos

Valor preditivo negativo, % 91,3 63,2 95,6

Tabela 3 - Correlação entre os critérios quantitativos e qualitativos e a localização da obstrução. Critérios quantitativos Terço superior Terço médio Terço inferior BPD BPE da traqueia da traqueia da traqueia r p r p r p r p r p FEF50%/FIF50% ≥ 1 −3,327 0,001 −1,317 0,188 2,309 0,021 −3,781 0,000 2,500 0,012 VEF1/PFE ≥ 10 mL . L−1 . min−1

−0,400 0,690 −0,158 0,874 −7,393 0,000 −2,569 0,010 0,615

VEF1/PFE ≥ 8 mL . L−1 . min−1

−0,070 0,944 −0,434 0,664 −2,478 0,013 −3,166 0,002 0,629 0,529

VEF1/VEF0,5 ≥ 1,5

−0,927 0,354 −3,559 0,000 −4,051 0,000 −1,811 0,070 1,093 0,274

0,539

Critérios qualitativos Morfologia

0,257

0,020 0,386

0,001 0,490

0,000

FEF50%: fluxo expiratório forçado a 50% da CVF; FIF50%: fluxo inspiratório forçado a 50% da CVF; BPD: brônquio principal direito; e BPE: brônquio principal esquerdo.

Tabela 4 - Relação entre os critérios quantitativos e qualitativos e o tipo de obstrução. Critérios quantitativos Intraluminal Extraluminal

Misto

FEF50%/FIF50% ≥ 1

0,491

0,000

0,361

0,001

−0,019

0,866

VEF1/PFE ≥ 10 mL . L−1 . min−1

0,057

0,608

0,334

0,002

0,259

0,019

VEF1/PFE ≥ 8 mL . L−1 . min−1

0,264

0,016

0,226

0,041

0,134

0,228

VEF1/VEF0,5 ≥ 1,5

0,002

0,983

0,230

0,037

0,101

0,367

0,313

0,004

0,126

0,260

0,137

0,219

Critérios qualitativos Morfologia

FEF50%: fluxo expiratório forçado a 50% da CVF; e FIF50%: fluxo inspiratório forçado a 50% da CVF.

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Contribuição da curva de fluxo-volume na detecção de obstrução da via aérea central

Tabela 5 - Relação entre os critérios quantitativos e qualitativos e o grau de obstrução. Critérios quantitativos r p FEF50%/FIF50% ≥ 1 VEF1/PFE ≥ 8 mL . L Critérios qualitativos

−1

Morfologia

. min

−1

0,673

0,000

0,325

0,003

0,271

0,014

FEF50%: fluxo expiratório forçado a 50% da CVF; e FIF50%: fluxo inspiratório forçado a 50% da CVF.

Foram averiguadas a sensibilidade e a especificidade da curva de fluxo-volume, quando se utilizaram os critérios quantitativos e qualitativos isoladamente e agregados (Tabela 2). Verificou-se que a utilização de todos os critérios quantitativos associados aos qualitativos manteve a especificidade elevada (89,8%), possibilitando um aumento da sensibilidade (93,9%). Com o objetivo de verificar se os profissionais estão atentos aos aspetos morfológicos da curva de fluxo-volume, utilizaram-se o teste de contagem de frequências e a correlação de Spearman, no sentido de verificar a concordância entre os revisores. Os resultados mostram que todos os revisores se correlacionaram entre si, dirigindo-se no mesmo sentido com um IC95%, ou seja, ou se dirigiram no sentido de que havia obstrução ou no de inexistência de obstrução. Estudou-se a correlação entre os critérios quantitativos e qualitativos com a localização da obstrução utilizando-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney e a correlação de Pearson (Tabela 3). Verificaram-se diferenças estatisticamente significativas entre os doentes que tinham presente o critério FEF50%/FIF50% ≥ 1 em todas as localizações, exceto no terço médio da traqueia. Os critérios VEF1/PFE ≥ 10 mL . L−1 . min−1 e VEF1/PFE ≥ 8 mL . L−1 . min−1 estavam presentes quando a obstrução se localizou no terço inferior da traqueia ou no brônquio principal direito (BPD; p < 0,05). O VEF1/VEF0,5 ≥ 1,5 verificou-se quando a localização da obstrução foi nos terços médio e inferior da traqueia (p < 0,01). No que concerne aos critérios qualitativos, encontrou-se relação com as localizações nos terços médio e inferior da traqueia e no BPD (p < 0,01). Para verificar uma possível relação entre os critérios quantitativos e qualitativos e o tipo de obstrução foram utilizadas as correlações de Pearson e Spearman (Tabela 4). Os resultados

indicaram que os critérios FEF50%/FIF50% ≥ 1 e VEF1/PFE ≥ 8 mL . L−1 . min−1 se relacionaram

com a obstrução do tipo intra e extraluminal. O

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critério VEF1/PFE ≥ 10 mL . L−1 . min−1 surgiu para obstruções do tipo extraluminal ou misto (p < 0,05), e o VEF1/VEF0,5 ≥ 1,5 foi encontrado quando a obstrução foi do tipo extraluminal. Para os critérios qualitativos verificou-se a presença de alteração da morfologia da curva quando a obstrução foi do tipo intraluminal (p < 0,01). Quanto à correlação entre os critérios quantitativos e qualitativos e o grau de obstrução, utilizou-se a correlação de Spearman (Tabela 5). Observou-se que os dois critérios que melhor se relacionaram com o grau de obstrução foram o FEF50%/FIF50% ≥ 1 e o VEF1/PFE ≥ 8 mL . L−1 . min−1. Quer para os critérios quantitativos, quer para os qualitativos, essa correlação foi positiva, ou seja, quanto maior o grau de obstrução, maior a possibilidade de se encontrarem as alterações morfológicas e os critérios quantitativos mencionados. Para avaliação da presença de dispneia e a localização da obstrução, utilizou-se a correlação de Spearman. Verificou-se uma correlação entre a presença de dispneia e a localização da obstrução no terço superior da traqueia (p < 0,05), bem como com o grau de obstrução (p < 0,05), sendo essa correlação positiva, ou seja, quanto maior o grau de obstrução, maior o grau de dispneia referido pelos doentes.

Discussão Este trabalho demonstrou que os critérios quantitativos da curva de fluxo-volume têm elevada sensibilidade e especificidade na detecção de OVAC e que os critérios morfológicos têm baixa sensibilidade mas elevada especificidade. Esses dados reforçam a necessidade de uma inspeção cuidadosa da morfologia da curva, mas a necessidade de uma avaliação quantitativa dos valores em todas as curvas é mandatória. A avaliação e o tratamento dos doentes com OVAC requerem um profundo conhecimento da sua etiologia, fisiologia, diagnóstico e opções terapêuticas. O estudo de cada indivíduo deve abranger múltiplas vertentes, entre as quais se salienta o componente clínico (sinais e sintomas), a repercussão fisiopatológica (função respiratória) e o estudo por imagem (TC de tórax e técnicas endoscópicas da via aérea). A compilação desses dados, associada à etiologia, constitui um fator importante para estabelecer o prognóstico, determinar a necessidade de tratamento ou delinear uma futura intervenção terapêutica. Relativamente à etiologia, a população estudada englobou doentes com OVAC por estenose benigna, J Bras Pneumol. 2013;39(4):447-454

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na sua maioria pós-intubação, e por estenose maligna, no contexto de invasão tumoral da via aérea proximal, o que confirma a elevada prevalência dessas patologias.(1,2) Do ponto de vista fisiopatológico, a literatura refere que, quando a OVAC é ligeira, a diminuição do débito aéreo pode ser escassa ou nula, mantendo-se o doente assintomático em repouso ou dispneico para esforços, e que, perante obstrução marcada do calibre da traqueia, surgem sintomas em repouso.(1,5,9) Os nossos resultados comprovam, igualmente, uma relação entre o grau de dispneia e o de obstrução. Verificamos também a existência de associação entre a dispneia de qualquer grau avaliada pela escala MRC e a presença de obstrução localizada no terço superior da traqueia. Um fator de extrema importância consiste no fato de esse sintoma ser comum a várias patologias do sistema cardiorrespiratório, pelo que a hipótese de OVAC não é muitas vezes aventada. A solicitação de curva de fluxo-volume é comum nesses doentes, evidenciando o nosso trabalho a presença de OVAC sem alterações qualitativas da curva. Podemos especular que esse resultado pode se dever ao número de fumantes que constituíam o grupo com OVAC. A carga tabágica elevada pode se traduzir em doença pulmonar obstrutiva crônica subjacente, passível de originar modificações na morfologia da curva de fluxo-volume, o que está em consonância com a literatura internacional.(1,16) A realização sistemática dos cálculos quantitativos permitiria aumentar a rentabilidade diagnóstica de OVAC. Verificou-se uma boa correlação entre os indivíduos que fizeram a revisão morfológica das curvas de fluxo-volume relativamente à existência e ausência de OVAC, tendo ficado demonstrado que estavam sensibilizados para a presença de alterações morfológicas que pudessem conduzir a uma identificação da mesma. Esses resultados estão em concordância com os de Watson et al., que utilizaram uma metodologia similar para detectar alterações morfológicas na curva de fluxo-volume compatíveis com disfunção das cordas vocais.(17) Recentemente Sterner et al. avaliaram 2.662 curvas de fluxo-volume com o objetivo de perceber se as alterações da fase inspiratória seriam compatíveis com a presença de OVAC.(18) Em apenas 50% dos doentes foi confirmada a sua existência. Tal fato alerta uma vez mais para a necessidade do cumprimento J Bras Pneumol. 2013;39(4):447-454

dos critérios de qualidade com a verificação da quantitativa de todas as curvas de fluxo-volume. Apesar de os critérios qualitativos terem sido identificados há cerca de 40 anos, identificaram-se dois outros estudos na literatura conduzidos com o objetivo de avaliar a sensibilidade da curva de fluxo-volume na detecção de OVAC: o de Miller et al.(19) e o de Modrykamien et al.(20) O primeiro refere valores de 100% de sensibilidade e de 78% de especificidade para os critérios qualitativos. A diferença na metodologia utilizada, nomeadamente a população em estudo (100% de doentes com bócio e compressão extrínseca), pode ter explicado a diferença encontrada para os nossos resultados, pois os nossos doentes tinham maioritariamente patologia de origem maligna intraluminal. O segundo trabalho demonstra que os critérios qualitativos possuem uma sensibilidade de 5,5% e especificidade de 93,6%. Esses resultados estão em concordância com os encontrados no nosso trabalho. A semelhança metodológica encontrada entre os dois estudos, nomeadamente nas características da população estudada, poderá ter originado essa aproximação de resultados. Quando se relacionaram as alterações morfológicas e a localização da obstrução, os resultados apontam para uma correlação entre os critérios quantitativos e a localização da obstrução nos 2/3 inferiores da traqueia e no BPD. Esses dados estão em concordância com os de um estudo de Hira & Sing,(21) que encontraram alterações da morfologia da curva relacionadas com obstruções ao nível da traqueia. Quanto à relação com o tipo de obstrução, apenas foi possível encontrá-la quando a obstrução é do tipo intraluminal. A maioria dos doentes com OVAC (75%) apresentava esse tipo de obstrução, e não encontrando estudos na literatura que suportem esses resultados, poder-se-á inferir que, devido à reduzida dimensão da nossa amostra com alterações desse tipo, outras relações não foram encontradas. No que diz respeito aos critérios quantitativos, nossos resultados evidenciaram o FEF50%/FIF50% ≥ 1 como o mais frequente em doentes com OVAC (em 83%), à semelhança do publicado pelos estudos de Miller & Hyatt,(10) Yernault et al.(11) e também Das et al.,(22) que encontraram esse critério em 86,5% da sua amostra. Por outro lado, também foi verificado que esse critério se relaciona com todas as localizações de OVAC,

Contribuição da curva de fluxo-volume na detecção de obstrução da via aérea central

exceto com a localização no terço médio da traqueia. O estudo de Rotman et al.(13) e o de Hira & Sing(21) foram semelhantes, relacionando esse critério com a presença de obstrução na variável extratorácica. O segundo critério com mais prevalência neste estudo foi o VEF 1/PFE ≥ 8 mL . L −1 . min −1 (em 36% da nossa amostra). Estudos prévios sugerem esse critério como de extrema importância na detecção de OVAC, como é o caso do de Miller et al., (21) que encontraram uma especificidade de 94% e sensibilidade de 64% em doentes com OVAC por bócio. Resultados similares foram também encontrados por Brooks & Fairfax, (23) que identificaram a presença desse critério num trabalho que apresenta três casos de doentes com OVAC confirmada por broncoscopia flexível. À semelhança do critério anterior, esse critério foi relacionado com OVAC no terço inferior da traqueia ou no BPD e também com as obstruções dos tipos intraluminal e extraluminal. Salienta-se uma vez mais que nossos resultados são originais, dado que não existem outros trabalhos identificados na literatura científica que procurem responder a essa questão. A necessidade de estudos futuros sobre essa temática parece-nos importante. Algumas das nossas questões de investigação não puderam ser comparadas com estudos prévios devido à inexistência dos mesmos. Possivelmente a metodologia deste estudo, nomeadamente a dimensão da amostra, que não permitiu posicionar um número expressivo de doentes em todos os graus de obstrução e em todas as localizações da mesma, possa ter contribuído para os resultados do mesmo. No futuro, sugere-se um estudo com uma amostra de maiores dimensões, no sentido de criar grupos significativos de doentes com OVAC em diferentes localizações. Este trabalho evidenciou que as curvas de fluxo-volume têm uma contribuição importante na detecção de OVAC e que as mesmas poderão conduzir a um diagnóstico mais célere, traduzindo-se em benefícios econômicos e predominantemente em benefícios na qualidade de vida do doente.

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Sobre os autores Liliana Bárbara Perestrelo de Andrade e Raposo

Técnica de Cardiopneumologia. Unidade de Fisiopatologia Respiratória, Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte e Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa, Lisboa, Portugal.

António Bugalho

Pneumologista Coordenador. Unidade de Pneumologia de Intervenção, Hospital Beatriz Ângelo, Loures, Portugal; e Centro de Estudo de Doenças Crônicas – CEDOC – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal.

Maria João Marques Gomes

Doutorada em Pneumologia. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal.

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Original Article Lung function in post-poliomyelitis syndrome: a cross-sectional study* Função pulmonar em pessoas com síndrome pós-poliomielite: um estudo transversal

Abstract Objective: To compare lung function between patients with post-poliomyelitis syndrome and those with sequelae of paralytic poliomyelitis (without any signs or symptoms of post-poliomyelitis syndrome), as well as between patients with post-poliomyelitis syndrome and healthy controls. Methods: Twenty-nine male participants were assigned to one of three groups: control; poliomyelitis (comprising patients who had had paralytic poliomyelitis but had not developed post-poliomyelitis syndrome); and post-poliomyelitis syndrome. Volunteers underwent lung function measurements (spirometry and respiratory muscle strength assessment). Results: The results of the spirometric assessment revealed no significant differences among the groups except for an approximately 27% lower mean maximal voluntary ventilation in the post-poliomyelitis syndrome group when compared with the control group (p = 0.0127). Nevertheless, the maximal voluntary ventilation values for the post-poliomyelitis group were compared with those for the Brazilian population and were found to be normal. No significant differences were observed in respiratory muscle strength among the groups. Conclusions: With the exception of lower maximal voluntary ventilation, there was no significant lung function impairment in outpatients diagnosed with post-poliomyelitis syndrome when compared with healthy subjects and with patients with sequelae of poliomyelitis without post-poliomyelitis syndrome. This is an important clinical finding because it shows that patients with post-poliomyelitis syndrome can have preserved lung function. Keywords: Respiratory function tests; Postpoliomyelitis syndrome; Muscle strength.

Resumo Objetivo: Comparar a função pulmonar de pacientes com síndrome pós-poliomielite à de pacientes com sequelas de poliomielite paralítica (sem quaisquer sinais ou sintomas de síndrome pós-poliomielite) e à de sujeitos saudáveis. Métodos: Vinte e nove sujeitos do sexo masculino foram divididos em três grupos: controle, poliomielite (pacientes que sofreram de poliomielite paralítica, mas que não apresentaram síndrome pós-poliomielite) e síndrome pós-poliomielite. Os voluntários foram submetidos a avaliações da função pulmonar (espirometria e avaliação da força muscular respiratória). Resultados: Os resultados da espirometria não revelaram diferenças significantes entre os grupos, à exceção da ventilação voluntária máxima, cuja média no grupo síndrome pós-poliomielite foi aproximadamente 27% mais baixa que no grupo controle (p = 0,0127). No entanto, os valores de ventilação voluntária máxima observados no grupo pós-poliomielite foram comparados aos da população brasileira e se apresentaram dentro da faixa normal. Não foram observadas diferenças significantes entre os grupos no tocante à força muscular respiratória. Conclusões: À exceção da ventilação voluntária máxima mais baixa, não houve comprometimento significante da função pulmonar em pacientes ambulatoriais com diagnóstico de síndrome pós-poliomielite quando comparados a pacientes com sequelas de poliomielite, mas sem a síndrome pós-poliomielite e a sujeitos saudáveis. Trata-se de um importante achado clínico, pois mostra que pacientes com síndrome pós-poliomielite podem apresentar função pulmonar preservada. Descritores: Testes de Função Respiratória; Síndrome pós-poliomielite; Força muscular.

*Study carried out at the Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazil. Correspondence to: Claudio Andre Barbosa de Lira. Setor de Fisiologia Humana e do Exercício, Universidade Federal de Goiás, Campus Jataí, Unidade Jatobá, Rodovia BR364, km 192, no. 3800, Parque Industrial, CEP 75801-615 Jataí, GO, Brasil. Tel. 55 64 3606-8301. E-mail: andre.claudio@gmail.com Financial support: This study was partially supported by Laboratórios Baldacci S/A. Claudio A. B. de Lira is the recipient of a fellowship from the Brazilian Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES, Office for the Advancement of Higher Education). Submitted: 11 November 2012. Accepted, after review: 22 July 2013.

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de Lira CA, Minozzo, FC, Sousa, BS, Vancini, RL, Andrade, MS, Quadros, AAJ, Oliveira, ASB, da Silva, AC

Introduction

Methods

Paralytic poliomyelitis, an acute disease caused by poliovirus, has been part of human history for thousands of years. In the mid-twentieth century, after the introduction of an effective vaccination program, the number of new cases dramatically dropped. Wild-type poliovirus was eliminated from the western hemisphere, and the number of new cases continues to drop in the rest of the world.(1) Some of the patients with a history of poliomyelitis report late-onset neuromuscular symptoms and a decline in functional capacity. These late symptoms are referred to as postpoliomyelitis syndrome (PPS). The syndrome is characterized by new and increased muscle weakness, fatigue, muscle pain, joint pain, muscle cramps, cold intolerance, and lung problems.(2,3) Although PPS is a common neurological disorder affecting a large proportion of those who have recovered from paralytic poliomyelitis, the causes of PPS remain unclear. The most widely accepted hypothesis, proposed by Wiechers and Hubbell,(4) attributes the symptoms to a distal degeneration of axons from the greatly enlarged motor units that develop during recovery from acute paralytic poliomyelitis. Patients with PPS have reported respiratory symptoms that include exertional dyspnea and reduced physical endurance.(5-7) Respiratory problems can result from impairment of medullary centers, impairment of cranial nerves, impairment of respiratory muscles, or any combination of the three.(8) The World Health Organization estimates that there are 20 million polio survivors,(9) and new cases of poliomyelitis have been reported in certain African and Asian countries. Therefore, knowledge of lung function in such patients is important in clinical practice in order to provide adequate information regarding their functional status. The primary objective of the present study was to determine whether individuals with PPS can present with lung function abnormalities. A secondary objective was to compare lung function between patients with PPS and those with sequelae of paralytic poliomyelitis (without any signs or symptoms of PPS), as well as between patients with PPS and healthy controls. Given that patients with PPS commonly experience a significant loss of muscle strength, we hypothesized that they would also show drastic changes in lung function.

The present study had a cross-sectional design. Twenty-nine male participants were assigned to one of three groups: control (n = 10; mean age, 49.8 ± 2.3 years; body mass, 88.4 ± 5.0 kg; and height, 175.4 ± 1.6 cm); poliomyelitis, composed of patients who had had paralytic poliomyelitis but had not developed PPS (n = 9; mean age, 47.9 ± 2.1 years; body mass, 81.9 ± 5.1 kg; and height, 169.0 ± 2.8 cm); and PPS, composed of patients who had been diagnosed with PPS (n = 10; mean age, 50.2 ± 2.3 years; body mass, 71.1 ± 4.5 kg; and height, 162.9 ± 2.3 cm). Age, body mass, and height were expressed as mean ± SE. In the poliomyelitis and PPS groups, height was measured with a flexible tape measure, with the patients in the supine position. There were no significant differences among the groups except for lower body mass and height in the PPS group when compared with the control group (p < 0.05). The diagnosis of PPS was based on the method developed by Borg,(10) all patients having been diagnosed by the same neurologist, who has extensive experience in treating patients with PPS. The patients in the poliomyelitis and PPS groups were recruited from among those treated at the Post-Polio Clinic of the Neuromuscular Diseases Section of the Federal University of São Paulo, located in the city of São Paulo, located in the city of São Paulo, Brazil. The clinical profiles of the patients with poliomyelitis sequelae are presented in Table 1. Healthy controls were recruited from among members of the university community by advertisements placed on the website of the Federal University of São Paulo, located in the city of São Paulo, Brazil, and in local newspapers. All individuals were disease-free except for the residual effects of poliomyelitis, and none were receiving respiratory care. In addition, none of the patients in the poliomyelitis group and only one of those in the PPS group had respiratory complaints. The participants were fully informed of any risks and discomfort associated with the experiments before giving their written consent to participate in the present study, which was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of São Paulo. All procedures were in accordance with the principles of the Declaration of Helsinki.

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Lung function in post-poliomyelitis syndrome: a cross-sectional study

We assessed lung function by spirometry and by assessing respiratory muscle strength. All lung function tests were performed with the subjects sitting upright. A trained laboratory technician demonstrated each respiratory maneuver to each subject before initiating the test. Spirometry was performed using a K4b2 spirometer (Cosmed, Rome, Italy) attached to a computer. Our interpretation was based on the American Thoracic Society/European Respiratory Society guidelines.(11) On the day of the test, the volunteers did not undergo any physical exercise. They were instructed to perform 3-5 maximal forced expiratory maneuvers, a 3-min interval being allowed between trials. The outcomes of interest were FVC, FEV1, the FEV1/FVC ratio, PEF, FEF25-75%, and maximal voluntary ventilation (MVV), the highest value for each being used for data analysis. In order to measure MVV, subjects were required to breathe as deeply and rapidly as possible for 12 s. The respiratory volume values were then extrapolated to 1 min. Our spirometer was calibrated at least daily with a 3-L syringe (Hans Rudolf, Inc., Shawnee, KS, USA). All calibrations were within 1% measurement error. All volumes were corrected for body temperature, ambient pressure, and saturation with water vapor. Spirometric variables were compared with reference values for the Brazilian population.(12,13) Respiratory muscle strength was assessed by measuring MIP and MEP with a manometer (GerAr, São Paulo, Brazil), resolution being 1 cmH2O and capacity being 300 cmH2O. A small (< 2 mm) opening close to the mouthpiece was used in order to decrease mouth pressure and prevent patients from using their cheeks to generate pressure. For the measurement of MIP, participants emptied their lungs by blowing as hard as possible and exhaling as much air as possible to RV, subsequently inhaling up to TLC. The highest recorded value was used for analysis. For the measurement of MEP, participants were asked to fill their lungs with as much air as possible up to TLC and then rapidly breathe out. The measurements were repeated with 1-min intervals between trials. The highest pressure of each set of 3 trials was recorded. The obtained values

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were expressed in cmH2O and compared with reference values for the Brazilian population.(13) Regarding statistical analysis, normal distribution and homogeneity of variance were determined by the Kolmogorov-Smirnov test and the Levene test, respectively. The values obtained in the lung function tests were converted to percentages of the predicted values. To that end, the reference values for FVC, FEV1, the FEV1/FVC ratio, PEF, and FEF25-75% were based on those used by Pereira et al. for the Brazilian population,(12) whereas those for MVV, MIP, and MEP were based on values used by Neder et al.(13) The age at onset of acute poliomyelitis and the number of years of functional stability were compared between the poliomyelitis and PPS groups by the Student’s t-test for unpaired samples. Another Student’s t-test for unpaired samples was performed in order to compare the obtained and predicted values for the following respiratory variables: FVC, FEV1, the FEV1/FVC ratio, PEF, FEF25-75%, MVV, MIP, and MEP. Subsequently, a one-way ANOVA was performed in order to detect differences in respiratory variables among the groups. When a significant effect was achieved, Tukey’s post hoc test was performed in order to detect differences among the means. Data are presented as mean ± SE. The significance level was set at 0.05 for all statistical procedures.

Table 1 - Clinical profiles of patients with poliomyelitis sequelae. a Variable Poliomyelitis PPS group group (n = 9)

(n = 10)

Age at onset (years)

1.6 ± 0.4

1.5 ± 0.3

Years of functional stability Years of PPS

40.0 ± 3.0

35.3 ± 3.0

N/A

7.3 ± 1.4

Monoparesis

Diparesis

Triparesis

Quadriparesis

Hemiparesis

Physical sequelae

PPS: post-poliomyelitis syndrome. aValues expressed as mean ± SE.

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de Lira CA, Minozzo, FC, Sousa, BS, Vancini, RL, Andrade, MS, Quadros, AAJ, Oliveira, ASB, da Silva, AC

Table 2 - Spirometric assessment in controls and patients with poliomyelitis sequelae.a Variable CG (n = 10) PG (n = 9) PPSG (n = 10) FVC Obtained (L) 4.75 ± 0.23 4.20 ± 0.16 3.91 ± 0.34 Predicted (L) 4.64 ± 0.14 4.30 ± 0.17 3.89 ± 0.16 % of predicted 102.80 ± 5.28 98.45 ± 4.25 100.70 ± 8.52 Obtained (L) 3.81 ± 0.19 3.47 ± 0.15 3.20 ± 0.24 FEV1 Predicted (L) 3.75 ± 0.12 3.51 ± 0.13 3.15 ± 0.14 % of predicted 101.80 ± 4.27 99.81 ± 4.65 102.30 ± 7.58 Obtained (%) 80.72 ± 2.63 82.77 ± 2.36 83.08 ± 2.15 FEV1/FVC Predicted (%) 80.79 ± 0.45 81.51 ± 0.56 80.80 ± 0.57 % of predicted 99.87 ± 3,06 101.5 ± 2.45 102.8 ± 2.38 Obtained (L/s) 4.18 ± 0.44 3.93 ± 0.44 3.51 ± 0.28 FEF25-75% Predicted (L/s) 3.69 ± 0.18 3.51 ± 0.12 3.17 ± 0.16 % of predicted 112.60 ± 10.03 111.60 ± 11.32 111.90 ± 8.01 PEF Obtained (L/s) 10.17 ± 0.45 10.03 ± 0.48 9.22 ± 0.68 Predicted (L/s) 9.37 ± 0.22 8.87 ± 0.26 8.21 ± 0.26 % of predicted 108.60 ± 4.43 113.00 ± 3.91 112.90 ± 8.47 MVV Obtained (L/min) 168.90 ± 10.00 150.50 ± 10.70 123.50 ± 10.00* Predicted (L/min) 143.40 ± 2.50 146.00 ± 2.50 142.90 ± 2.60 % of predicted 117.40 ± 5.60 103.00 ± 6.90 86.50 ± 6.90* CG: control group; PG: poliomyelitis group; PPSG: post-poliomyelitis syndrome group; and MVV: maximal voluntary ventilation. aData expressed as mean ± SE. *p < 0.05, significantly different from the control group.

Table 3 - Respiratory muscle strength in controls and patients with poliomyelitis sequelae.a Variable CG (n = 10) PG (n = 9) PPSG (n = 10) MIP

MEP

Obtained (cmH2O)

150 ± 14

136 ± 13

118 ± 12

Predicted (cmH2O)

116 ± 2

117 ± 2

115 ± 2

% of predicted

130 ± 12

115 ± 10

103 ± 11

Obtained (cmH2O)

181 ± 17

180 ± 11

146 ± 15

Predicted (cmH2O)

125 ± 2

127 ± 2

125 ± 2

% of predicted

144 ± 13

142 ± 9

118 ± 13

CG: control group; PG: poliomyelitis group; and PPSG: post-poliomyelitis syndrome group. Data expressed as mean ± SE. a

Results

Discussion

No significant differences were observed between the poliomyelitis and PPS groups regarding the age at onset of acute poliomyelitis or the number of years of functional stability (Table 1). The results of the spirometric assessment are shown in Table 2. No significant differences were observed among the groups except for an approximately 27% lower mean MVV in the PPS group when compared with the control group (p = 0.0127). Nevertheless, the MVV values obtained in the PPS group were compared with those for the Brazilian population and were found to be normal. Regarding respiratory muscle strength, no significant differences were observed among the groups (Table 3).

After the implementation of an effective worldwide vaccination program, paralytic poliomyelitis was virtually forgotten by the medical community. However, millions of polio survivors still need special care and clinical assistance. These survivors have complained about new signs and symptoms, which are collectively known as PPS. Because the major polio epidemics occurred in the 1950s in many western countries and in the 1980s in Latin American countries, and considering that late-onset neurological changes typically do not appear until 30-50 years after infection, millions of polio survivors had not experienced problems related to their poliomyelitis sequelae

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Lung function in post-poliomyelitis syndrome: a cross-sectional study

until the late 1970s and early 1980s. People experiencing these symptoms are now receiving attention from the medical community in several parts of the world. In fact, as a result of an initiative led by professionals from the Federal University of S達o Paulo, PPS was included in the International Classification of Diseases. Additionally, new cases of polio have been reported in certain African and Asian countries. Therefore, studies investigating the clinical profile of PPS are important to elucidate the pathological mechanisms and clinical impact of this neuromuscular disease. In the present study, we investigated the lung function of patients with sequelae of paralytic poliomyelitis with and without PPS. Our results showed that there were no significant differences among the groups (control, poliomyelitis, and PPS). To our knowledge, this is the first study to investigate lung function in patients with paralytic poliomyelitis divided into groups of patients with PPS (the PPS group) and without PPS (the poliomyelitis group). Previously, many studies investigating lung function in patients with poliomyelitis sequelae (8,14-18) and other neuromuscular diseases (19) were controversial because of the differences among patients in terms of their characteristics, which are usually dependent on the degree of impairment, the origin of the patients (outpatients having less disease progression), gender, and the presence of respiratory complaints. Our results showed no lung function impairment due to late sequelae of paralytic poliomyelitis. They are in disagreement with those of previous studies evaluating respiratory function in the same types of patients. (8,15,18) However, those studies evaluated patients with a history of poliomyelitis and respiratory problems, in whom lung function was found to be markedly lower. In our study, none of the patients in the poliomyelitis group had any respiratory complaints and only one of those in the PPS group complained of dyspnea on exertion. It is known that MVV is partially dependent on respiratory muscle strength and endurance.(20) In fact, Knobil et al.(17) reported the case of a patient with decreased MVV associated with low MIP. In our study, MVV was significantly lower in the PPS group than in the control group. However, the

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MVV values found in the PPS group were found to be normal after having been compared with those for the Brazilian population. We found no significant differences in respiratory muscle strength (as assessed by MIP and MEP) among the groups. This might explain why the MVV values in our study were not significantly different from the reference values for the Brazilian population. In general, lung function was not affected in the patients with poliomyelitis sequelae investigated in our study, a finding that is in disagreement with those of a previous study.(21) In that study, lung function impairment in those patients was associated with hospitalization, need for mechanical ventilation during the acute stage of the disease, age at disease acquisition (10 years or older), presence of quadriparesis, and time of exposure to the disease. In our study, only one of the individuals in the PPS group and two of those in the poliomyelitis group required hospitalization and respiratory support. In addition, none of the affected individuals had had poliomyelitis at an age older than 10 years (the mean age at disease acquisition being 1.6 in the poliomyelitis group and 1.5 years in PPS group), and only two of the individuals in the poliomyelitis group and three of those in the PPS group had quadriparesis. Lung function impairment has been strongly correlated with dyspnea. (8) In our study, none of the patients in the poliomyelitis group and one of those in the PPS group complained of dyspnea on exertion, having no other respiratory complaints. In conclusion, with the exception of lower MVV, there were no significant differences in lung function between the group of patients with PPS and that of those with poliomyelitis or between the former and healthy controls. This is an important clinical finding because it shows that patients with PPS can have preserved lung function.

Acknowledgments We thank the multidisciplinary team at the Neuromuscular Diseases Section of the Federal University of S達o Paulo Department of Neurology and Neurosurgery for the patient referrals. We also thank all of the individuals who volunteered to participate in the present study. J Bras Pneumol. 2013;39(4):455-460

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de Lira CA, Minozzo, FC, Sousa, BS, Vancini, RL, Andrade, MS, Quadros, AAJ, Oliveira, ASB, da Silva, AC

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About the authors Claudio Andre Barbosa de Lira

Adjunct Professor. Federal University of Goiás at Jataí, Jataí, Brazil.

Fábio Carderelli Minozzo

Postdoctoral Fellow. McGill University, Montreal, Canada.

Bolivar Saldanha Sousa

Physician. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo and Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, São Paulo, Brazil.

Rodrigo Luiz Vancini

Adjunct Professor. Federal University of Goiás at Jataí, Jataí, Brazil.

Marília dos Santos Andrade

Adjunct Professor. Department of Physiology, Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazil.

Abrahão Augusto Juviniano Quadros

Physiotherapist. Department of Neurology and Neurosurgery, Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazil.

Acary Souza Bulle Oliveira

Physician. Department of Neurology and Neurosurgery, Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazil.

Antonio Carlos da Silva

Associate Professor. Department of Physiology, Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazil.

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Artigo Original Morbidade psicológica como moderador da intenção para deixar de fumar: um estudo com fumantes e ex-fumantes* Psychological morbidity as a moderator of intention to quit smoking: a study of smokers and former smokers

Maria Fernanda Besteiro Afonso, Maria Graça Pereira Alves

Resumo Objetivo: Analisar a morbidade psicológica como um moderador na relação entre as representações do tabaco e a qualidade de vida em fumantes e ex-fumantes, assim como conhecer as variáveis psicológicas que discriminam os fumantes com e sem intenção para deixar de fumar. Métodos: Estudo quantitativo, correlacional e transversal com uma amostra de conveniência constituída por 224 fumantes e 169 ex-fumantes. Resultados: Verificou-se um efeito moderador da morbidade psicológica na relação entre a qualidade de vida (física e mental) e as representações do tabaco (representações cognitivas e emocionais e compreensão) nos fumantes e nos ex-fumantes. Os fumantes com intenção para deixar de fumar apresentavam menor compreensão, representações emocionais mais ameaçadoras, mais crenças de comportamento, maior controle comportamental percebido e mais crenças normativas/controle do que aqueles sem essa intenção. Conclusões: Os resultados deste estudo enfatizam a importância da morbidade psicológica como moderadora, bem como das variáveis sociocognitivas, junto dos fumantes que querem deixar de fumar. Descritores: Hábito de fumar/psicologia; Abandono do hábito de fumar; Hábito de fumar/prevenção & controle.

Abstract Objective: To analyze psychological morbidity as a moderator of the relationship between smoking representations and quality of life in smokers and former smokers, as well as to determine which psychological variables discriminate between smokers with and without the intention to quit smoking. Methods: This was a quantitative, correlational cross-sectional study involving a convenience sample of 224 smokers and 169 former smokers. Results: In smokers and former smokers, psychological morbidity had a moderating effect on the relationship between mental/physical quality of life and smoking representations (cognitive representations, emotional representations, and comprehensibility). Smokers with the intention to quit smoking more often presented with low comprehensibility, threatening emotional representations, behavioral beliefs, and perceived behavioral control, as well as with normative/control beliefs, than did those without the intention to quit. Conclusions: The results of this study underscore the importance of the moderating effect exerted by psychological morbidity, as well as that of sociocognitive variables, among smokers who have the intention to quit smoking. Keywords: Smoking/psychology; Smoking cessation; Smoking/prevention & control.

*Trabalho realizado na Escola de Psicologia, Universidade do Minho, Braga, Portugal. Endereço para correspondência: Fernanda Afonso. Rua dos Passionistas, 110, 4º Esquerdo, 4520-292, Santa Maria da Feira, Portugal Tel. 351917400290. E-mail: fernandafonso@gmail.com Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 29/1/2013. Aprovado, após revisão, em 16/5/2013.

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Introdução A literatura tem vindo a salientar que o consumo de tabaco é potencialmente mortal para o fumante e que a nicotina, em particular, é altamente aditiva. (1) Por sua vez, a cessação tabágica requer uma intervenção estruturada para que o sucesso seja assegurado e mais eficaz.(2) A literatura nos mostra uma relação entre a morbidade psicológica (depressão, ansiedade e estresse) e o consumo de substâncias, em que se inclui a nicotina.(3) Se trata de uma relação entre o consumo de tabaco e a presença de sintomas relacionados com depressão,(3) ansiedade(4) e estresse.(5) Em termos de qualidade de vida, a literatura destaca o hábito tabágico como um comportamento de risco, com grande impacto na saúde do fumante.(6) Por sua vez, o não consumo de tabaco relaciona-se com uma melhor qualidade de vida ao nível físico e mental.(7) Muitos fumantes não consideram ter um problema de saúde pelo fato de fumarem e minimizam a sua dependência tabágica (i.e., apresentam representações desajustadas acerca de fumar).(8) De acordo com a literatura, o modo como as pessoas pensam acerca da sua saúde e doença tem implicações importantes no seu comportamento,(9) como é o caso do consumo de tabaco. As representações categorizam-se em cognitivas (avaliam a percepção das consequências para a saúde do fumante, a duração do hábito tabágico, o controle que o fumante tem, se o tratamento para deixar de fumar é eficaz e como o fumante identifica os sintomas relacionados com fumar); emocionais (avaliam a preocupação associada a fumar e quanto o fumante se sente afetado emocionalmente); e de compreensão (contempla o quanto o indivíduo compreende o seu comportamento de fumar). Representações cognitivas, emocionais e de compreensão mais ameaçadoras indicam uma maior percepção de que fumar faz mal à saúde, colocando assim em causa a qualidade de vida do fumante.(10) No que respeita às variáveis sociocognitivas, fumar apresenta-se como um comportamento no qual a intenção é influenciada pela dimensão social. A intenção é um aspeto chave na teoria do comportamento planejado (TCP) e se revela como um preditor importante do comportamento de fumar. (11,12) A TCP(11) se desenvolveu a partir da teoria da ação refletida, à qual foi adicionado o conceito de compreensão de controle do comportamento. A TCP propõe que a intenção de uma pessoa para executar J Bras Pneumol. 2013;39(4):461-468

um comportamento é o determinante fundamental desse comportamento, porque reflete o nível de motivação da pessoa e a prontidão para implementar esforços no desempenho do comportamento. Desse modo, para a TCP, as intenções para a implementação de um comportamento envolvem a influência de três aspetos: as atitudes face ao comportamento; as normas subjetivas; e o controle comportamental percebido. Essa teoria indica que quanto mais favoráveis forem as atitudes e as normas subjetivas em relação a um comportamento, assim como quanto maior for a percepção de controle desse comportamento, mais forte será a intenção da pessoa para realizar esse comportamento.(11) A intenção para deixar de fumar revela-se importante, moderando as intervenções para a cessação tabágica e o efeito do aconselhamento do médico.(13) Assim, para a TCP, o determinante proximal mais relevante para o comportamento é a intenção que resulta da combinação das atitudes face ao comportamento, às normas subjetivas e ao controle percebido. As crenças, por sua vez, são um elemento central na TCP e são consideradas bases sólidas, ao nível cognitivo e afetivo, para a construção das atitudes, normas subjetivas e controle comportamental percebido. O modelo de estresse/enfrentamento(14) preconiza que, perante um agente estressor, como é o caso do consumo de tabaco, o fumante avalia as suas características e como essas podem influenciar os recursos externos ou internos do fumante. Estes recursos vão permitir que o fumante organize estratégias de enfrentamento adequadas com vista a um resultado, como por exemplo, deixar de fumar. O presente trabalho teve por objetivo analisar a morbidade psicológica como um moderador na relação entre as representações e a qualidade de vida em fumantes e ex-fumantes, bem como determinar quais são as variáveis psicológicas que discriminam os fumantes com ou sem intenção para deixar de fumar.

Métodos Tratou-se de uma amostra de conveniência recrutada na zona de Braga, no norte de Portugal. Os participantes foram recrutados durante consultas médicas (em um hospital central e uma empresa privada), nas quais os médicos informaram os indivíduos sobre a natureza e a finalidade do estudo. Na universidade, os docentes foram contatados e solicitados a informar os seus alunos acerca do estudo. Posteriormente, os participantes inscreveram-se para o estudo. O período de

Morbidade psicológica como moderador da intenção para deixar de fumar: um estudo com fumantes e ex-fumantes

coleta dos dados teve a duração de um ano, e o preenchimento dos instrumentos efetuou-se num momento único. A participação foi voluntária, sendo o seu consentimento de resposta precedido de informação sobre o âmbito e a finalidade do estudo. Os critérios de inclusão para a amostra foram ter mais de 18 anos e ser fumante diário ou ser ex-fumante há pelo menos três meses. Sem conflitos de interesse, a pesquisa foi aprovada pelos comitês de ética de cada local de coleta dos dados. Com o objetivo de analisar o efeito moderador da morbidade psicológica na relação entre as representações e a qualidade de vida em fumantes e ex-fumantes, recorreu-se ao uso da regressão usando o modelo de Baron e Kenny(15) e a análise de simple slopes para determinar o valor da significância da interação entre variáveis (t).(16) Por sua vez, para determinar quais as variáveis psicológicas que discriminam os fumantes com ou sem intenção para deixar de fumar, recorreu-se ao uso de análise discriminante.(17) Foram utilizados os seguintes instrumentos: • Questionário sociodemográfico para a obtenção de informações para caracterizar os participantes da amostra ao nível de grupo, estado civil, sexo, habilitações literárias, idade, início do consumo tabágico, tentativas para deixar de fumar, tipo de tratamento e status tabágico do parceiro. • Questionário de crenças sobre a doença, versão breve(10,18): esse instrumento é constituído por nove itens que permitem avaliar as representações emocionais (cinco itens), cognitivas (dois itens) e de compreensão da doença (um item). O instrumento cota os itens numa escala de zero a dez (à exceção do item 9). Em termos de consistência interna, visto que cada escala só é composta por um item, sendo uma versão revista do instrumento original, com base na análise fatorial, não é possível calcular um coeficiente alfa de Cronbach. A versão original apenas se refere à fidelidade teste-reteste, sendo essa elevada. Na presente amostra, tal como na versão original, as subescalas se correlacionaram entre si de forma moderada. Em relação às escalas de representações cognitivas, emocionais e de compreensão, um valor elevado indica representações cognitivas e emocionais mais ameaçadoras e menor compreensão da doença.

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• Partner Interaction Questionnaire (19,20): esse instrumento é constituído por uma escala positiva (oito itens) e uma negativa (onze itens) que avaliam o apoio recebido pelo fumante para deixar de fumar nos últimos três meses. Essa versão adaptada foi elaborada para uma amostra de fumantes e ex-fumantes, que responderam aos mesmos itens do questionário. Um resultado elevado significa maior apoio, positivo ou negativo, por parte do parceiro. • Escala de depressão, ansiedade e estresse(21,22): esse instrumento é constituído por 21 itens, organizados em três subescalas (ansiedade, depressão e estresse), cada uma com sete itens. Quanto mais elevada a pontuação, maior é o índice de morbidade psicológica. • Medical Outcomes Study 36-item Shortform Health Survey(23,24): esse instrumento é constituído por oito dimensões que se agrupam em dois componentes gerais (qualidade de vida física, com 21 itens, e qualidade de vida mental, com 14 itens). Quanto mais elevada for a pontuação, melhor será a percepção de qualidade de vida. Ao invés de um valor total da escala, obtêm-se dois valores sumários correspondentes à qualidade de vida física e qualidade de vida mental. • Questionário do comportamento planejado para deixar de fumar(25): esse questionário foi construído com base nas diretrizes propostas por Ajzen(26) e por Francis et al.(27) A versão adaptada é constituída por sete subescalas — planejamento do enfrentamento e ação; crenças de comportamento; atitudes face ao comportamento; controle comportamental percebido; normas subjetivas; crenças normativas/controle; e intenção. Um resultado elevado no questionário indica um valor mais intenso em cada escala.

Resultados Foram recrutados 224 fumantes diários (52,7% homens) e 169 ex-fumantes há pelo menos três meses (68,6% homens). Dos fumantes, 49,1% eram solteiros e 61,6% tinham frequentado o terceiro ano do ensino médio. A média de idade dos fumantes foi de 28,58 ± 8,69 anos (variação, 18-58 anos). A maioria dos fumantes fumava há mais de três anos e a idade de início situou-se entre 14 e 18 anos. Dos fumantes, 60% efetuaram, pelo menos, uma tentativa para deixar de fumar, J Bras Pneumol. 2013;39(4):461-468

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Qualidade de Vida Mental

emocionais (t = −1,956; p = 0,005), sendo essa relação negativa quando a morbidade psicológica é baixa (Figura 3). Não se verificou um efeito moderador da morbidade psicológica na relação entre a qualidade de vida física e as representações cognitivas e de compreensão. 68 67,5 67 66,5 66 65,5 65 64,5 64 63,5 63 62,5

77 76,5 76 75,5 75 74,5 74 73,5 73 72,5 72 71,5

t = 2,348; p = 0,019

MP alta MP baixa t = 1,002; p = 0,82

Baixa Representações Emocionais Alta

t = 1,875; p < 0,001

MP alta MP baixa t = 1,186; p = 0,75

Baixa Representações Cognitivas Alta

Qualidade de Vida Mental

96% nunca realizaram qualquer tratamento para deixar de fumar, e 56,7% tinham um parceiro/a que não fumava. Em relação aos ex-fumantes, 72,8% eram casados, 39% tinham frequentado o ensino médio, e a média de idade foi de 43,10 ± 13,02 anos (variação, 19-63 anos). A maioria dos ex-fumantes começara a fumar entre 12 e 18 anos. Os ex-fumantes efetuaram pelo menos uma tentativa para deixar de fumar, sendo que 32% tinham procurado tratamento para deixar de fumar. No grupo dos fumantes, a compreensão exerceu um efeito preditor positivo na qualidade de vida mental (β = 0,207; p ≤ 0,001). A interação entre a morbidade psicológica e as representações emocionais (β = 0,129; p ≤ 0,001), entre a morbidade psicológica e as representações cognitivas (β = 0,281; p ≤ 0,001) e entre a morbidade psicológica e a compreensão (β = −0,446; p ≤ 0,050) foi significativa. Assim, de acordo com os resultados, a morbidade psicológica exerceu um efeito moderador na relação entre a qualidade de vida mental e as representações emocionais (t = −2,348; p = 0,019) e cognitivas (t = −1,875; p < 0,001), sendo essa relação negativa quando a morbidade psicológica é baixa. Por sua vez, a morbidade psicológica exerceu um efeito moderador na relação entre a qualidade de vida mental e a compreensão (t = 4,57; p ≤ 0,001), sendo a relação positiva quando a morbidade psicológica é alta (Figura 1). No grupo dos ex-fumantes, a compreensão exerceu um efeito preditor positivo na qualidade de vida mental (β = 0,207; p ≤ 0,001). A interação entre a morbidade psicológica e as representações cognitivas foi significativa (β = 0,333; p ≤ 0,001). De acordo com os resultados, a morbidade psicológica exerceu um efeito moderador na relação entre a qualidade de vida mental e as representações cognitivas (t = −1,255; p = 0,001), sendo essa relação negativa quando a morbidade psicológica é baixa (Figura 2). Não se verificou um efeito moderador da morbidade psicológica na relação entre a qualidade de vida mental e as representações emocionais e de compreensão. Em relação à qualidade de vida física, no grupo dos fumantes, as representações emocionais exerceram um efeito preditivo negativo na qualidade de vida física (β = −0,263; p ≤ 0,001), e a interação entre a morbidade psicológica e as representações emocionais foi significativa (β = 0,215; p ≤ 0,001). De acordo com os resultados, a morbidade psicológica exerceu um efeito moderador na relação entre a qualidade de vida física e as representações

54,5 54 53,5

t = 4,48; p = 1,17

MP alta

MP baixa

52,5 52 51,5 51

t = 4,57; p < 0,001

Baixa Compreensão Alta

Figura 1 - Efeito moderador da morbidade psicológica (MP) na relação entre qualidade de vida mental e as representações relacionadas ao tabaco nos fumantes: representações emocionais (A), representações cognitivas (B) e compreensão (C).

Qualidade de Vida Mental

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77 76,5 76 75,5 75 74,5 74 73,5 73 72,5 72 71,5

t = −1,255; p = 0,001

MP alta MP baixa t = 1,720; p = 0,60

Baixa Representações Cognitivas Alta

Figura 2 - Efeito moderador da morbidade psicológica (MP) na relação entre qualidade de vida mental e as representações cognitivas nos ex-fumantes.

Morbidade psicológica como moderador da intenção para deixar de fumar: um estudo com fumantes e ex-fumantes

Qualidade de Vida Física

60,5 60 59,5 59 58,5

t = −1,956; p = 0,005

MP alta

58 57,5 57

MP baixa t = 2,585; p = 0,150

56,5 56

Baixa Representações Emocionais Alta

Figura 3 - Efeito moderador da morbidade psicológica (MP) na relação entre qualidade de vida física e as representações emocionais nos fumantes.

Qualidade de Vida Física

60,5 60 59,5 59

t = −1,875; p = 0,001

58,5

MP alta

58 57,5 57

MP baixa t = 3,195; p = 0,165

56,5 56

Baixa Representações Cognitivas Alta

Figura 4 - Efeito moderador da morbidade psicológica (MP) na relação entre qualidade de vida física e as representações cognitivas nos ex-fumantes.

No grupo dos ex-fumantes, as representações cognitivas exerceram um efeito preditivo negativo na qualidade de vida física (β = −0,128; p ≤ 0,050), e a interação entre a morbidade psicológica e as representações cognitivas foi significativa (β = 0,329; p ≤ 0,001). Assim, a morbidade psicológica exerceu um efeito moderador na relação entre a qualidade de vida física e as representações cognitivas (t = −1,875; p = 0,001), sendo essa relação negativa quando a morbidade psicológica é baixa (Figura 4). Não se verificou um efeito moderador da morbidade psicológica na relação entre a qualidade de vida física e as representações emocionais e de compreensão. Os resultados da análise discriminante identificaram 59,8% de fumantes com intenção para deixar de fumar e 40,1% de fumantes sem intenção para deixar de fumar. Relativamente às variáveis que discriminam os grupos, os resultados mostraram que os fumantes com intenção para deixar de fumar apresentaram menor compreensão, representações emocionais mais ameaçadoras, maiores crenças de comportamento, maiores crenças normativas/controle e maior controle comportamental percebido. A relação entre a função discriminante e a variável original, no caso da intenção para deixar

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de fumar, permitiu ver a contribuição de cada variável para a discriminação dos grupos e mostrou que a variável que assume maior importância é o controle comportamental percebido, seguida das representações emocionais. A análise da função discriminante permitiu a obtenção de uma variável canônica discriminante, com resultados de significância (Wilk’s lambda = 0,495; qui-quadrado = 71,778; p ≤ 0,001) e uma correlação canônica de 0,715. Esses resultados revelaram que o poder discriminatório da função é significativo e os dois grupos, fumantes com e sem intenção para deixar de fumar, são significativamente diferentes com base nas variáveis estudadas. Os resultados da matriz de classificação da função para os fumantes com e sem intenção para deixar de fumar indicaram que 77% dos casos são corretamente classificados, e a proporção de variância não explicada foi de 49,5%.

Discussão A relação negativa entre a qualidade de vida mental e as representações emocionais e cognitivas mais ameaçadoras do tabaco indica que os fumantes perceberam a sua qualidade de vida mental diminuir à medida que aumentava a percepção de ameaça relacionada com o consumo de tabaco. Esses resultados podem ser explicados à luz da literatura, que nos revela que representações mais ameaçadoras estão associadas a uma pior percepção da qualidade de vida.(28) Relacionando essa informação com os resultados do nosso estudo, verifica-se que quanto mais ameaçadoras as representações (cognitivas e emocionais) associadas ao tabaco, mais o fumante percebe o tabaco como prejudicial à sua saúde, vendo diminuída a sua qualidade de vida mental. No que diz respeito à morbidade psicológica, a literatura mostra-nos como se relaciona com o comportamento tabágico, (3) apresentando consequências físicas ao nível da diminuição da qualidade de vida mental.(2,9) De acordo com o modelo de estresse/enfrentamento,(13) a morbidade psicológica pode ser encarada como uma resposta emocional que pode ter um impacto direto ao nível da variável de resultado, i.e., na qualidade de vida mental do indivíduo. Ainda de acordo com o modelo, o consumo de tabaco pode ser visto como um estressor com efeito direto sobre o aumento da morbidade psicológica e da ameaça percebida em relação ao tabaco. Assim, os fumantes, na presença de menor morbidade psicológica associada ao consumo J Bras Pneumol. 2013;39(4):461-468

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de tabaco, apresentam menor qualidade de vida mental e representações emocionais e cognitivas mais ameaçadoras, i.e., a sua qualidade de vida mental diminui à medida que aumenta a percepção dos perigos do tabaco para a sua saúde. Curiosamente, a relação entre a qualidade de vida mental e a compreensão é positiva, indicando que, na presença de maior morbidade psicológica, quanto menos os fumantes compreendem porque fumam, eles têm uma percepção de melhor qualidade de vida mental. Entende-se por compreensão o fato de os fumantes perceberem porque fumam e quais são os sintomas associados ao consumo de tabaco. Assim, a morbidade psicológica pode ter um efeito protetor que provavelmente poderá manter o comportamento tabágico no sentido de proteger os fumantes, dandolhes a percepção de uma boa qualidade de vida mental. No caso dos ex-fumantes, a morbidade psicológica teve um efeito moderador, semelhante ao dos fumantes, na relação entre a qualidade de vida mental e as representações cognitivas. A relação entre a qualidade de vida e as representações cognitivas foi negativa, indicando que na presença de menor morbidade psicológica, os ex-fumantes, quando fumavam, percebiam uma menor qualidade de vida mental e apresentavam representações cognitivas mais ameaçadoras. A relação entre a qualidade de vida física e as representações emocionais e cognitivas relacionadas ao tabaco mostrou-se negativa nos fumantes e nos ex-fumantes, i.e., na presença de menos sintomas de morbidade psicológica pelos fumantes e ex-fumantes, a qualidade de vida física é menor quando as representações do tabaco (cognitivas e emocionais) são mais ameaçadoras. Assim, as representações cognitivas e emocionais mais ameaçadoras relacionadas ao tabaco estão associadas a uma pior percepção da qualidade de vida, o que está de acordo com a literatura.(28) A análise discriminante revelou que os fumantes com intenção para deixar de fumar apresentaram menor compreensão, representações emocionais mais ameaçadoras, mais crenças de comportamento, mais controle comportamental percebido e mais crenças normativas/controle. De acordo com a literatura,(29) os fumantes com intenção para deixar de fumar encontram-se em uma fase de preparação para iniciar um processo para deixar de fumar. No nosso estudo, quem teve intenção para deixar de fumar compreendia menos porque fumava (compreensão), apresentou maior preocupação associada com o fato de fumar e sentiu-se afetado emocionalmente pela ameaça que o tabaco J Bras Pneumol. 2013;39(4):461-468

representava para a sua saúde (representações emocionais). Esses resultados podem indicar que os fumantes, ao terem uma percepção mais ameaçadora do tabaco para a sua saúde, poderão estar mais motivados para deixar de fumar. De acordo com a TCP,(30) os fumantes com intenção para deixar de fumar têm noção do seu controle em relação a deixar de fumar (controle comportamental percebido), têm em conta o que os outros esperam que façam (mais crenças normativas/controle) e consideram os prováveis resultados de deixar de fumar (mais crenças de comportamento). De fato, a TCP refere que as crenças são importantes na construção de atitudes, normas subjetivas e controle comportamental percebido, estando envolvidas na intenção do comportamento (deixar de fumar).(30) As variáveis sociocognitivas (controle comportamental percebido, crenças de comportamento e crenças normativas/controle) mostram-se importantes no sentido da construção de um plano de cessação tabágica. Assim, representações emocionais do tabaco mais ameaçadoras e menor compreensão do tabaco levam os fumantes a considerar que fumar faz mal à sua saúde, compreendem menos porque fumam e consideram que deixar de fumar pode ser importante para a sua saúde.(10) As variáveis sociocognitivas do presente estudo indicam a importância do controle comportamental percebido, das crenças normativas/controle e das crenças de comportamento na intenção para deixar de fumar.(20) O fato de a amostra ser de conveniência, recolhida apenas na zona norte de Portugal, limita a generalização dos resultados para outras regiões do nosso país, dado que se deve ter em consideração as características sociais e culturais de cada região. Investigações futuras deverão analisar o papel das variáveis sociocognitivas particularmente em relação à intenção, em amostras mais diversificadas, bem como avaliar o papel do enfrentamento familiar como variável moderadora na relação entre as representações do tabaco e a intenção para deixar de fumar. O presente estudo sublinhou a importância do efeito moderador da morbidade psicológica na qualidade de vida mental e física de fumantes e ex-fumantes, bem como a importância das variáveis sociocognitivas na intenção para deixar de fumar nos fumantes. Os resultados contribuem para a importância de informar os programas de intervenção na cessação tabágica em relação à diminuição da morbidade psicológica, bem como à inclusão das variáveis sociocognitivas (TCP).(12,13)

Morbidade psicológica como moderador da intenção para deixar de fumar: um estudo com fumantes e ex-fumantes

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Afonso MFB, Alves MGP

Sobre os autores Maria Fernanda Besteiro Afonso

Pesquisadora. Escola de Psicologia, Universidade do Minho, Braga, Portugal.

Maria Graรงa Pereira Alves

Professora Associada. Escola de Psicologia, Universidade do Minho, Braga, Portugal.

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Artigo Original Adaptação a diferentes interfaces de ventilação mecânica não invasiva em pacientes críticos* Adaptation to different noninvasive ventilation masks in critically ill patients

Renata Matos da Silva, Karina Tavares Timenetski, Renata Cristina Miranda Neves, Liane Hirano Shigemichi, Sandra Sayuri Kanda, Carla Maekawa, Eliezer Silva, Raquel Afonso Caserta Eid

Resumo Objetivo: Identificar as interfaces de ventilação não invasiva (VNI) mais utilizadas e os eventuais problemas relacionados a sua adaptação em pacientes críticos internados em um hospital na cidade de São Paulo, SP. Métodos: Estudo observacional, com pacientes acima de 18 anos admitidos nas unidades de pacientes graves que usaram VNI. Foram coletados a causa de uso da VNI, interface utilizada, esquema de uso da VNI, adaptação e motivos para a falta de adaptação à interface. Resultados: Avaliamos 245 pacientes, com média de idade de 82 anos. A insuficiência respiratória aguda foi a causa mais frequente de uso da VNI (71,3%). A interface mais utilizada foi a máscara facial total (74,7%), seguida por máscara facial e máscara facial quase total (24,5% e 0,8%, respectivamente). Em 82,4% dos pacientes, a VNI foi utilizada por períodos. A adaptação adequada à interface ocorreu em 76% dos pacientes. As máscaras tiveram de ser trocadas em 24% dos pacientes. Houve adaptação adequada à máscara facial total e à máscara facial em 75,5% e em 80,0% dos pacientes, respectivamente. A adaptação foi inadequada nos 2 pacientes que utilizaram a máscara facial quase total. A causa mais frequente da falta de adaptação foi o formato da face, em 30,5% dos pacientes. Conclusões: Nesta amostra, a insuficiência respiratória aguda foi a causa mais frequente de uso da VNI, e a máscara facial total foi a interface mais utilizada. A causa mais comum da falta de adaptação à máscara foi o formato da face, que foi resolvida após a troca da interface. Descritores: Ventilação com pressão positiva intermitente; Máscaras; Insuficiência respiratória.

Abstract Objective: To identify which noninvasive ventilation (NIV) masks are most commonly used and the problems related to the adaptation to such masks in critically ill patients admitted to a hospital in the city of São Paulo, Brazil. Methods: An observational study involving patients ≥ 18 years of age admitted to intensive care units and submitted to NIV. The reason for NIV use, type of mask, NIV regimen, adaptation to the mask, and reasons for non-adaptation to the mask were investigated. Results: We evaluated 245 patients, with a median age of 82 years. Acute respiratory failure was the most common reason for NIV use (in 71.3%). Total face masks were the most commonly used (in 74.7%), followed by full face masks and near-total face masks (in 24.5% and 0.8%, respectively). Intermittent NIV was used in 82.4% of the patients. Adequate adaptation to the mask was found in 76% of the patients. Masks had to be replaced by another type of mask in 24% of the patients. Adequate adaptation to total face masks and full face masks was found in 75.5% and 80.0% of the patients, respectively. Non-adaptation occurred in the 2 patients using near-total facial masks. The most common reason for non-adaptation was the shape of the face, in 30.5% of the patients. Conclusions: In our sample, acute respiratory failure was the most common reason for NIV use, and total face masks were the most commonly used. The most common reason for non-adaptation to the mask was the shape of the face, which was resolved by changing the type of mask employed. Keywords: Intermittent positive-pressure ventilation; Masks; Respiratory insufficiency.

* Trabalho realizado no Departamento de Terapia Intensiva – Pacientes Graves, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil. Endereço para correspondência: Renata Matos da Silva. Hospital Israelita Albert Einstein, Unidade Morumbi, Departamento de Fisioterapia de Pacientes Graves, Avenida Albert Einstein, 627/701, 5º andar, Bloco B, CEP 05651-901, São Paulo, SP, Brasil. Tel. 55 11 99459-3581. Fax: 55 11 2151-9411. E-mail: renatams@einstein.br Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 19/11/2012. Aprovado, após revisão, em 5/4/2013.

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Introdução A insuficiência respiratória aguda (IRA) impõe uma severa deterioração da troca gasosa, podendo haver a necessidade de suporte ventilatório via intubação orotraqueal (IOT). Essa última está associada a um alto risco de complicações, como estenose traqueal e pneumonia. A ventilação não invasiva (VNI), por sua vez, demonstrou ser uma modalidade efetiva no tratamento da insuficiência respiratória de várias causas. O uso da VNI para o tratamento de pacientes com IRA ou insuficiência respiratória crônica foi, certamente, um dos maiores avanços da ventilação mecânica nas últimas décadas.(1-3) A VNI é um método seguro e efetivo na correção dos mecanismos patofisiológicos da IRA, reduz o trabalho respiratório e melhora a oxigenação enquanto tratamentos concomitantes corrigem as causas da IRA.(4,5) Em alguns pacientes, porém, a VNI tem limitada eficácia devido à falta de adaptação com o uso das interfaces — máscaras, significativo escape aéreo, sensação de claustrofobia, aerofagia e presença ou risco de lesões na face.(6) Além disso, o tempo despendido para frequentes intervenções de enfermeiros e terapeutas para o ajuste das máscaras, com o objetivo de evitar excessivos vazamentos e propiciar uma adequada monitorização, gera uma sobrecarga de trabalho para a equipe.(7) Um efetivo programa de VNI deve atentar aos detalhes, como proporcionar treinamento a cuidadores e profissionais para o monitoramento da VNI, escolher uma estratégia ventilatória adequada para cada condição e utilizar a máscara apropriada para cada paciente.(7) Poucos estudos comparam a efetividade entre os diversos tipos de máscaras na VNI. Além disso, a adequada interface para o uso da VNI ainda não está definida.(8,9) Um estudo recente avaliou o uso de três diferentes máscaras — máscara nasal, máscara facial e máscara facial total (MFT) — através de uma escala analógica com questões relacionadas ao conforto. A MFT demonstrou melhor desempenho quanto a vazamentos e dores na região nasal; contudo, houve uma maior incidência de sensação de claustrofobia. Vale ressaltar que aquele estudo foi realizado em indivíduos saudáveis, não sendo possível extrapolar totalmente os resultados para pacientes cuja situação clínica poderia também interferir na condição de adaptação das máscaras.(10) J Bras Pneumol. 2013;39(3):469-475

Outro trabalho verificou os efeitos fisiológicos de diferentes interfaces em pacientes hipoxêmicos e hipercápnicos com IRA. Foram utilizadas quatro diferentes interfaces (dois tipos de máscara facial, um tipo de MFT e uma peça bucal), avaliando-se o esforço respiratório apresentado pelo paciente durante o uso de cada uma, levando em consideração, para isso, o espaço morto de cada máscara. Os pesquisadores concluíram que não havia grandes diferenças com relação ao trabalho respiratório entre as diferentes interfaces; todavia, não foi avaliada a adaptação das máscaras em si aos pacientes e sim o esforço respiratório. Além disso, as máscaras utilizadas naquele trabalho foram diferentes das utilizadas em nossa instituição.(11) As máscaras nasais ou oronasais são as interfaces mais utilizadas para a aplicação de VNI em ambiente hospitalar. Na tentativa de melhora do conforto e da tolerância dos pacientes à VNI, novas interfaces surgiram nos últimos anos; entre elas, a MFT, também conhecida como “máscara facial inteira”.(1) A MFT tem a vantagem de diminuir o escape aéreo e possibilitar o uso de maiores pressões inspiratórias devido a uma maior área de contato entre a máscara e a face do paciente, além de reduzir as lesões de pele relacionadas ao uso prolongado de VNI, tornando seu uso mais confortável ao paciente.(1) Em nossa instituição, foi observada, durante a prática assistencial, uma considerável redução nos índices de complicações relacionadas à interface com o uso da MFT, tornando-se essa a interface de primeira escolha pelos profissionais da instituição e sendo também a de preferência para o uso de nossos pacientes, com exceções em caso de intolerância ou de melhor adaptação a outro modelo de máscara, visto que muitos pacientes já realizavam a VNI no próprio domicílio e optaram por utilizar o mesmo tipo de dispositivo. Em um estudo piloto realizado em nossa instituição, nas unidades de pacientes graves, observamos que mesmo a MFT causou uma inadequada adaptação, tornando-se necessária a troca da interface para uma melhor adaptação e, consequentemente, um melhor aproveitamento da VNI pelo paciente. Um dado relevante naquele estudo piloto foi o fato de que houve uma maior adesão às interfaces de VNI na UTI do que em setores de cuidados semi-intensivos, como na unidade coronariana e na unidade semi-intensiva,

Adaptação a diferentes interfaces de ventilação mecânica não invasiva em pacientes críticos

não sendo elucidada a interferência do quadro clínico nessa adaptação. Com base nesse contexto, as informações acerca do uso das máscaras de VNI em nossa instituição foram coletadas com o objetivo de identificar os principais tipos de interface pacienteventilador utilizados pelos nossos pacientes, bem como os eventuais problemas relacionados à sua adaptação, tendo como base a visão dos terapeutas que acompanharam e adaptaram as máscaras aos pacientes.

Métodos Após a aprovação do projeto pelo comitê de ética da instituição, durante o período entre agosto de 2009 e julho de 2011, foram incluídos no estudo todos os pacientes maiores de 18 anos que foram submetidos à VNI nas UTIs, unidade coronária e unidade semi-intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein, localizado na cidade de São Paulo, SP. Os dados foram obtidos através do preenchimento de uma ficha de coleta de dados com questões específicas, sendo essas respondidas pelos terapeutas que acompanharam e que adaptaram as máscaras aos pacientes. Não foi realizado nenhum tipo de questionamento junto aos pacientes, sendo esse um estudo de caráter observacional, no qual apenas os envolvidos na pesquisa estavam cientes de seus objetivos. Dessa maneira, esse foi um estudo de tipo cego para os fisioterapeutas responsáveis pela assistência direta ao paciente. Para a coleta de dados, uma ficha foi preenchida para cada paciente; porém, os pacientes que interromperam o uso da VNI e, após algum tempo, retornaram a utilizá-la foram incluídos novamente, visto que se encontravam em uma condição clínica diferente. Além disso, caso o mesmo paciente não se adaptasse a uma determinada interface e fosse realizada a troca por outra máscara, os mesmos critérios eram reavaliados. Os itens registrados nas fichas de coleta de dados foram os seguintes: idade do paciente, motivo de início de VNI, tipo de interface utilizado, rotina de uso da VNI (contínuo, em períodos ou uso noturno somente), adaptação (adequada ou inadequada), complicações e necessidade de troca de máscara. Os dados obtidos foram registrados e analisados através de planilhas do Excel, e todos os impressos foram arquivados em uma pasta específica para o estudo.

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Inicialmente, com o intuito de identificar os principais tipos de interface utilizados e os eventuais problemas relacionados à adaptação das máscaras, foi realizada uma análise descritiva exploratória de todas as variáveis observadas. As variáveis qualitativas foram apresentadas como frequências simples e relativas. As variáveis quantitativas foram expressas em média e desviopadrão (distribuição normal) ou em mediana e variação (distribuição não normal). Para avaliar as relações entre as variáveis idade, motivo de início de VNI, tipo de interface, esquema de uso da VNI e adaptação, foram realizados diagramas de dispersão e calculados coeficientes de correlação linear de Pearson, para variáveis com distribuição normal, e coeficientes de correlação de Spearman, para variáveis com distribuição não normal. Para estudar a influência da idade, motivo de início de VNI e esquema de uso da VNI sobre a probabilidade de adaptação adequada às interfaces, ajustamos essas variáveis usando um modelo de regressão logística múltipla. Foram incluídas no modelo inicial todas as variáveis com nível descritivo inferior a 0,20 na abordagem univariada. O nível de significância adotado foi de 0,05. O programa estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences, versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados Foram avaliados 245 pacientes com uma mediana de idade de 82 anos (variação, 20-107 anos; Tabela 1). A causa mais frequente para o uso de VNI foi o diagnóstico de IRA (71,3%), seguida pela necessidade de exercício ou expansão pulmonar (10,2%), uso após o desmame da ventilação mecânica invasiva (6,1%) e apneia obstrutiva do sono (8,6%), conforme demonstrado na Tabela 1. A interface utilizada com mais frequência foi a MFT (Philips Respironics, Murrysville, PA, EUA), em 74,7%; seguida pelo uso de máscaras faciais (Comfo mask; HSINER Co. LTD., Taichung, Taiwan — Mirage; ResMed Corp., San Diego, CA, EUA — e Comfort full; Philips Respironics), em 24,5%; e pelo uso da máscara PerforMax (Philips Respironics), que é uma máscara facial quase total, em 0,8% (Figura 1). Quanto ao esquema de uso da VNI, o uso em períodos foi o mais frequente, em 82,4% dos casos, seguido pelo esquema de uso contínuo, J Bras Pneumol. 2013;39(3):469-475

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em 10,6%; e esquema de uso no período noturno somente, em 6,9% (Tabela 2). Observamos que uma adequada adaptação à interface ocorreu em 76% dos pacientes (Figura 1). A falta de adaptação à interface (24%) determinou sua troca até se alcançar uma adaptação adequada. A máscara do tipo MFT demonstrou uma adaptação adequada em 75,5% dos pacientes, enquanto as máscaras faciais tiveram uma adaptação adequada em 80,0% desses. Não foi observada uma adaptação adequada com a máscara PerforMax, talvez devido a seu pouco uso, em somente dois pacientes (Figura 1). Identificamos que o formato anatômico do rosto, principalmente o contorno do nariz, foi o motivo mais frequente para a adaptação inadequada, em 30,5% dos casos; seguido por Tabela 1 - Características dos 245 pacientes avaliados.a Características Resultados Idade, anosb 82 (20-107) Sexo Masculino 130 (53) Feminino 115 (47) Motivo da ventilação não invasiva Insuficiência respiratória aguda 170 (69,4) Expansão pulmonar 44 (18,0) Após desmame da ventilação 15 (6,1) mecânica Apneia obstrutiva do sono 37 (15,0)

desconforto relatado pelo paciente, em 28,8%; escape aéreo ao redor da máscara, em 27,7%; sensação de claustrofobia, em 18,6%; falta de colaboração por parte do paciente, em 10,1%; agitação, em 6,7%; trauma ou lesão facial, em 1,7%; tipo de fixação da máscara ou “cabresto”, em 1,7%; e outros motivos, em 1,7% (Tabela 2).

Discussão A VNI para o controle e o tratamento da IRA ou insuficiência respiratória crônica sem dúvida Tabela 2 - Esquema de uso de ventilação não invasiva (VNI) e motivos da falta de adaptação ao seu uso. Variáveis Pacientes Esquemas de uso de VNI Por períodos 202 (82,4) Contínuo 26 (10,6) Noturno 17 (7,0) Motivos de falta de adaptação Formato do rosto 75 (30,5) Desconforto 70 (28,8) Vazamentos 68 (27,7) Claustrofobia 45 (18,6) Não colaboração 24 (10,0) Agitação 16 (6,7) Trauma facial 4 (1,7) Tipo de fixação 4 (1,7) Outros 4 (1,7)

Valores expressos em n (%), exceto onde indicado. bValor expresso em mediana (variação). a

90 80 70

60 50

Frequência

Adaptação

30 20 10 0 Facial total

Facial

Mini facial total

Figura 1 - Frequência de uso e adaptação adequada das diferentes interfaces (máscaras).

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Adaptação a diferentes interfaces de ventilação mecânica não invasiva em pacientes críticos

foi um dos maiores avanços nos últimos anos no âmbito de cuidados ao paciente crítico. A VNI atua expandindo áreas colapsadas, melhorando a troca gasosa e diminuindo o trabalho respiratório enquanto tratamentos concomitantes corrigem as causas da insuficiência respiratória. Nosso estudo demonstrou que a insuficiência respiratória foi o principal motivo de início da VNI. Porém, a VNI também foi indicada com outros objetivos, entre eles, a expansão pulmonar, sendo utilizada como exercício expansivo por curtos períodos durante o dia e a noite para a melhora de troca gasosa ou a abertura de áreas colapsadas no pulmão. Outra indicação da VNI que também foi citada em nosso estudo foi o uso noturno para minimizar a apneia obstrutiva do sono, assim como imediatamente após a extubação, atuando como um coadjuvante no desmame da ventilação mecânica invasiva. Sabe-se que, para cada objetivo, é traçada uma rotina para o uso da VNI com base em sua indicação e quadro clínico do paciente. Em nosso estudo, a rotina mais utilizada foi o uso de VNI em períodos, o que consiste no uso por tempos maiores que uma hora pela manhã, tarde e noite. Os pacientes que utilizaram a VNI de forma contínua apresentavam um quadro clínico com maior gravidade, sendo possível a retirada da VNI somente para a alimentação, higiene oral, expectoração e aspiração de secreções. A rotina para o uso noturno foi aplicada somente aos pacientes com diagnóstico de apneia obstrutiva do sono e que apresentavam indicação para o uso de VNI. Esses dados são importantes a fim de se entender as principais indicações para o uso de VNI e sua frequência de uso; contudo, vale ressaltar a possibilidade de interferência em seu resultado terapêutico devido à inadequada escolha ou à má adaptação da interface ao paciente. Um efetivo programa para a assistência utilizando-se VNI deve atentar aos detalhes, sendo um deles o uso de um modelo de máscara apropriada para cada paciente.(7) Nosso trabalho teve como foco a adaptação adequada do paciente à interface, considerando seu conforto, visto que uma adequada adaptação à interface permite uma melhor adesão ao programa de VNI proposto, contribuindo de forma positiva na evolução clínica. A intolerância às interfaces pode ser um importante fator de falência da VNI, como

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demonstrou um trabalho realizado por Conti et al.,(12) que compararam a eficácia da VNI através de máscaras faciais e helmet (conhecida como capacete) em pacientes com IRA após cirurgia abdominal. Independentemente do uso da interface, houve melhora na oxigenação, assim como na FR, FC, pressão arterial sistólica e parâmetros ventilatórios. Contudo, a incidência de complicações da VNI, tais como intolerância à interface, vazamentos que prejudicam a ventilação e pneumonia associada à ventilação, foi maior no grupo que utilizou as máscaras faciais que no grupo que utilizou o tipo helmet. Em outro trabalho, Kwork et al.(13) avaliaram a tolerância das máscaras oronasais (faciais) e nasais em pacientes com IRA. Houve uma tendência maior de sucesso com as máscaras faciais, mas sem significância estatística. Mais uma vez, a oxigenação, FR e FC foram otimizadas em ambos os grupos; porém, a intolerância ou a adaptação inadequada à interface foi maior no grupo que fez uso de máscara nasal. Chacur et al.(14) compararam a evolução de parâmetros clínicos, de oxigenação, níveis de suporte ventilatório e incidência de IOT com o uso da MFT e a tradicional máscara facial. A MFT demonstrou melhor adaptação, sendo que os pacientes toleraram a VNI por maior tempo em comparação com o grupo que utilizou a máscara facial. Em contrapartida, também não houve diferenças significantes em relação à evolução clínica. Uma recente diretriz quanto ao uso de VNI cita dois estudos controlados randomizados que compararam o uso da máscara nasal e orofacial e, embora não tenham sido observadas diferenças nas taxas de IOT ou mortalidade, a máscara oronasal foi mais bem tolerada pelos pacientes.(15) Em nosso estudo, conseguimos identificar a adaptação apropriada às interfaces utilizadas em 76% dos casos. Os pacientes (24%) que não se adaptaram à interface de primeira escolha tiveram suas máscaras trocadas até a adaptação adequada. Quanto aos tipos de máscara, a MFT foi a mais frequentemente utilizada (74,7%), resultado esse esperado, visto que, em nossa instituição, a MFT foi definida como a interface de primeira escolha pelos profissionais após a observação assistencial. Analisando a adaptação das interfaces separadamente, a MFT obteve uma adequada adaptação em 75,5% dos casos e as máscaras J Bras Pneumol. 2013;39(3):469-475

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Matos da Silva R, Timenetski KT, Neves RCM, Shigemichi LH, Kanda SS, Maekawa C, Silva E, Caserta-Eid RA

faciais, em 80,0% dos casos. Assim, observarmos que ambos os tipos de máscaras são opções para o uso em VNI, sendo que a aceitação por uma ou por outra pode variar de acordo com cada paciente, conforme suas condições físicas, clínicas ou mesmo preferências pessoais. Considerando que o formato do rosto foi o principal motivo da falta de adaptação, observamos que é difícil estabelecer um modelo ou padrão de máscara que atenda a todas as variações anatômicas. As máscaras faciais são disponibilizadas no mercado em vários tipos e tamanhos; porém, a MFT tem uma diversidade de tamanhos restrita, o que dificultou a adaptação em pacientes com faces menores ou maiores que a média. Quanto aos motivos da falta de adaptação à máscara, como desconforto respiratório, escape de ar ao redor da máscara, tipo de fixação e traumas ou lesões faciais, observamos que esses estavam associados ao uso de um tipo ou tamanho de máscara inadequado à face do paciente. Em relação à sensação de claustrofobia, agitação e falta de colaboração do paciente relacionada à sua situação ou condição pessoal, essas podem ser resolvidas, em grande maioria, com a troca da interface. Concluímos que é importante se avaliar a adaptação das interfaces como forma de garantir um efetivo programa de adesão à VNI e o sucesso no tratamento. No presente estudo, a IRA foi a principal causa de uso da VNI, e a MFT foi a interface mais utilizada, com boa adaptação ao paciente, juntamente com a máscara facial. As principais causas da falta de adaptação à VNI foram o formato anatômico da face do paciente, o desconforto relatado pelo paciente com o uso da máscara, o desconforto respiratório e o escape aéreo ao redor da máscara. Tais problemas foram resolvidos com a troca da interface utilizada.

Referências 1. Schettino GP, Reis MA, Galas F, Park M, Franca S, Okamoto V. Ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva. J Bras Pneumol. 2007;33(Suppl 2):S92-S105. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132007000800004 PMid:18026667 2. Organized jointly by the American Thoracic Society, the European Respiratory Society, the European Society of Intensive Care Medicine, and the Société de Réanimation de Langue Française, and approved by ATS Board of Directors, December 2000. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute Respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(1):283-91.http:// dx.doi.org/10.1164/ajrccm.163.1.ats1000 PMid:11208659

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Adaptação a diferentes interfaces de ventilação mecânica não invasiva em pacientes críticos

475

Sobre os autores Renata Matos da Silva

Fisioterapeuta. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil.

Karina Tavares Timenetski

Fisioterapeuta. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil.

Renata Cristina Miranda Neves

Fisioterapeuta. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil.

Liane Hirano Shigemichi

Fisioterapeuta. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil.

Sandra Sayuri Kanda

Fisioterapeuta. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil.

Carla Maekawa

Fisioterapeuta. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil.

Eliezer Silva

Gerente Médico em Terapia Intensiva. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil.

Raquel Afonso Caserta Eid

Coordenadora de Fisioterapia. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil.

J Bras Pneumol. 2013;39(3):469-475

Artigo Original Prevalência de deficiência nutricional em pacientes com tuberculose pulmonar* Prevalence of nutritional deficiency in patients with pulmonary tuberculosis

Silvana Gomes Nunes Piva, Maria da Conceição Nascimento Costa, Florisneide Rodrigues Barreto, Susan Martins Pereira

Resumo Objetivo: Determinar a prevalência de deficiência nutricional entre pacientes com tuberculose pulmonar. Métodos: Estudo transversal tendo como fontes de dados o Sistema de Informação de Agravos de Notificação e prontuários médicos de pacientes diagnosticados com tuberculose pulmonar (15-59 anos de idade) residentes nos municípios da 16a Regional de Saúde do estado da Bahia. Foram calculados os coeficientes de incidência, letalidade e mortalidade por tuberculose e a prevalência de deficiência nutricional, avaliada pelo índice de massa corpórea. Informações sobre características demográficas, sociais e clínico-epidemiológicas foram coletadas. Resultados: Dos 72 casos confirmados de tuberculose, 59 (81,9%) eram do sexo masculino, e 21 (29,2%) tinham 40-49 anos de idade. A maioria declarou-se como pardo ou preto (85,3%). O tratamento foi ambulatorial em aproximadamente 90% dos casos, e 55,2% referiram uso de álcool. A incidência de tuberculose pulmonar foi de 30,6/100.000 habitantes no distrito e faixa etária estudados. Dos 72 pacientes, 34 apresentavam dados relativos ao estado nutricional. Desses, 50% e 25%, respectivamente, apresentavam deficiência nutricional ao início e ao final do tratamento. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre pacientes eutróficos e desnutridos quanto às características estudadas. Conclusões: A prevalência de deficiência nutricional foi elevada em nossa amostra de pacientes com tuberculose pulmonar. Isso reforça a importância do acompanhamento nutricional para a avaliação do tratamento da tuberculose para a tomada de decisão quanto a intervenções terapêuticas. Descritores: Desnutrição; Tuberculose; Índice de massa corporal; Desnutrição/epidemiologia.

Abstract Objective: To determine the prevalence of nutritional deficiency among patients with pulmonary tuberculosis. Methods: This was a cross-sectional study using data obtained from the Brazilian Case Registry Database and from the medical records of patients diagnosed with pulmonary tuberculosis (15-59 years of age) residing in one of the municipalities that make up the 16th Regional Health District of the state of Bahia. We calculated the incidence, lethality, and mortality rates, as well as the prevalence of nutritional deficiency, as evaluated by body mass index. Demographic, social, clinical, and epidemiological data were collected. Results: Of the 72 confirmed cases of tuberculosis, 59 (81.9%) were in males, and 21 (29.2%) of the patients were in the 40-49 year age bracket. The majority (85.3%) described themselves as Mulatto or Black; 55.2% reported using alcohol; and approximately 90% were treated as outpatients. In the district and age bracket studied, the incidence of pulmonary tuberculosis was 30.6/100,000 population. Among the 72 patients, data regarding nutritional status was available for 34. Of those, 50% and 25%, respectively, presented nutritional deficiency at the beginning and at the end of treatment. No statistically significant differences were found between normal-weight and malnourished patients regarding the characteristics studied. Conclusions: The prevalence of nutritional deficiency was high among our sample of patients with pulmonary tuberculosis. This underscores the importance of nutritional follow-up for the assessment of tuberculosis treatment in the decision-making process regarding therapeutic interventions. Keywords: Malnutrition; Tuberculosis; Body mass index; Malnutrition/epidemiology.

*Trabalho realizado no Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador (BA) Brasil. Endereço para correspondência: Maria da Conceição Nascimento Costa. Rua Basílio da Gama, s/n, Canela, CEP 40110-040, Salvador, BA, Brasil. Tel. 55 71 3283-7373. Fax: 55 71 3293-7460. E-mail: mcncosta@ufba.br Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 04/02/2013. Aprovado, após revisão, em 5/6/2013.

J Bras Pneumol. 2013;39(4):476-483

Prevalência de deficiência nutricional em pacientes com tuberculose pulmonar

Introdução A tuberculose, doença considerada negligenciada, acomete expressivos contingentes populacionais, especialmente nos países em desenvolvimento, onde apresenta elevada magnitude e transcendência social; portanto, constitui-se em um importante problema de saúde pública. Aproximadamente 95% dos casos estimados dessa doença ocorrem em países com poucos recursos, e 82% concentram-se em 22 deles, dentre os quais o Brasil, que ocupa a 17ª posição.(1) Estimativas indicam que, em 2010, cerca de 270 mil casos novos de tuberculose ocorreram nas Américas,(2) o que corresponde a uma taxa de incidência de 28,9 por 100.000 habitantes. O Brasil, país considerado prioritário para essa doença nesse continente, situou-se entre aqueles que alcançaram a meta de detecção da Organização Mundial da Saúde (OMS), já que identificou 88% dos casos novos bacilíferos. Entretanto, só alcançou 72% de cura, valor abaixo da meta preconizada de 85% para êxito no tratamento. (1) Em 2011, foram notificados no Brasil 71.337 casos novos de tuberculose, correspondentes a uma incidência de 37,1/100.000 habitantes, e foram registrados 4.600 óbitos em decorrência dessa doença. Os estados do Rio de Janeiro, Amazonas, Pernambuco, Pará, Rio Grande do Sul, São Paulo, Ceará e Acre apresentaram valores superiores à média nacional, enquanto Tocantins (14,1/100.000), Goiás (13,6/100.000) e Distrito Federal (11,1/100.000), historicamente, têm registrado as menores taxas.(3) Na Bahia, a tuberculose vem exibindo uma redução gradativa da sua incidência. Esse indicador decresceu em 29,6%, entre 2003 e 2011, quando passou de 51,0/100.000 para 35,9/100.000 habitantes.(3) A melhoria das condições de vida da população e da efetividade do programa de controle da tuberculose nesse período pode ter contribuído para essa tendência. Apesar desse declínio, a doença ainda apresentava níveis iguais ou superiores a 30/100.000 habitantes em quase 45% das Regionais de Saúde em 2009. Na 16a Regional de Saúde, entre 2004 e 2009, a incidência foi, em média, de 25,3/100.000 habitantes, tendo sido registrados os níveis mais altos do período (em torno de 30,0/100.000) em 2005, 2006 e 2009.(4) A associação entre tuberculose, má nutrição e pobreza já está estabelecida. Sabe-se, entretanto, que essa relação é bidirecional, pois o quadro

477

clínico da doença leva a desnutrição secundária, e a desnutrição também é um fator de risco para a doença.(5) Dependendo da gravidade e/ou da duração do desequilíbrio nutricional, pode haver comprometimento do estado nutricional do paciente.(6) Outro aspecto que, igualmente, deve ser considerado é a interação entre fármacos e nutrientes. Na sua presença, a droga pode não atingir níveis eficientes no sangue, seus efeitos podem ser prolongados pela absorção lenta ou, ainda, os fármacos podem causar depleção de nutrientes, conduzindo a deficiências nutricionais.(7) Apoiado nesse conhecimento, para o tratamento da tuberculose, as quatro drogas empregadas (pirazinamida, rifampicina, isoniazida e etambutol) são ministradas por via oral, diariamente, em uma única dose, antes do desjejum, visando aumentar a sua absorção.(8) Por conseguinte, fica evidente a importância da avaliação do estado nutricional de pacientes com tuberculose. Investigações realizadas no Brasil sobre o estado nutricional desses pacientes mostram resultados variados. Em uma avaliação de 31 mulheres com tuberculose, 61,3% apresentavam desnutrição energético-proteica,(5) enquanto em outra investigação encontrou-se valores semelhantes (33,3% e 31,3%, respectivamente) para a prevalência de baixo peso entre homens e mulheres.(9) O presente estudo teve como objetivo determinar a prevalência de deficiência nutricional em pacientes com tuberculose pulmonar, no propósito de produzir informações que possam contribuir para garantir um acompanhamento de qualidade e a recuperação dos pacientes em tratamento dessa doença.

Métodos Realizou-se um estudo transversal, descritivo, tendo como fontes de dados o Sistema de Informação de Agravos de Notificação da 16ª Regional de Saúde e os prontuários médicos de pacientes com diagnóstico confirmado de tuberculose pulmonar, de acordo com a orientação do Ministério da Saúde.(10) Essa Regional de Saúde, cuja sede está situada no município de Jacobina (BA), abrange 19 municípios que compreendem a Chapada Norte do estado e possui 377.710 habitantes.(11) Todos os 159 postos e unidades básicas de saúde, assim como 93,5% dos 957 leitos hospitalares integram a rede do Sistema Único de Saúde, na qual atuam mais de 90% dos profissionais de saúde da região. J Bras Pneumol. 2013;39(4):476-483

478

Piva SGN, Costa MCN, Barreto FR, Pereira SM

A população de estudo foi constituída por indivíduos de 15-59 anos de idade, residentes nos municípios da 16ª Regional de Saúde. Foram considerados todos os casos notificados de tuberculose que, tendo recebido confirmação diagnóstica, iniciaram o tratamento em abril de 2008 e o concluíram até março de 2009. Os idosos não foram incluídos porque, em geral, apresentam peculiaridades relacionadas ao envelhecimento, como redução progressiva da altura e ganho progressivo de peso e do índice de massa corpórea (IMC) até os 65-70 anos, diminuindo a partir de então as alterações de composição corporal.(12) Os dados levantados foram registrados em um formulário contendo questões fechadas relativas às variáveis, como idade, sexo, altura, peso no inicio do tratamento e durante os seis meses de tratamento, entre outras. Calculou-se o coeficiente de incidência dos casos confirmados de tuberculose e a prevalência de deficiência nutricional entre esses pacientes para a regional como um todo e para cada um de seus municípios. A deficiência nutricional foi definida por IMC < 18,5 kg/m2,(13) sendo consideradas apenas informações consistentes e completas para o cálculo desse indicador. Realizou-se a distribuição das frequências das características demográficas, sociais e clínico-epidemiológicas dos pacientes e testes estatísticos das diferenças entre as proporções, admitindo-se um nível de significância de 0,05. Foram calculados ainda os coeficientes de mortalidade e de letalidade da tuberculose para a regional. O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (CEP/ISC nº 47/2010).

Resultados Dos 19 municípios da 16a Regional de Saúde, 4 não registraram casos confirmados de tuberculose pulmonar no período do estudo. Nos demais, foram notificados 102 casos, dos quais 72 foram confirmados. Desses, a maioria era do sexo masculino (81,9%) e na faixa etária de 30 a 49 anos (57,0%; Tabela 1). A média da idade foi de 39,8 ± 10,8 anos, sendo de 40,8 ± 10,7 anos para homens e de 34,2 ± 9,8 anos para mulheres. Do total de casos, 75,5% possuíam até quatro anos de escolaridade, 64,7% eram de cor parda, e 20,6% eram pretos. J Bras Pneumol. 2013;39(4):476-483

Observa-se na Tabela 2 que 77,8% dos casos confirmados deram entrada nos serviços de tuberculose como casos novos, e 90,7% fizeram tratamento ambulatorial. As transferências para outros serviços e recidivas representaram 12,5% e 8,3%, respectivamente. Na primeira baciloscopia, 70,8% foram positivas, e 5,6% dos pacientes não realizaram esse exame. Na segunda amostra, havia essa informação de 54 pacientes, dos quais 22,2% não realizaram a baciloscopia e 61,1% apresentaram resultado positivo. Havia o registro de comorbidade associada em 29 casos (40,3%). Desses, 55,2% referiam-se ao uso de álcool, e 24,1%, diabetes. Foram investigados para HIV 44,4% dos casos, e os demais encerraram o tratamento sem registros do resultado do exame. No nono mês do acompanhamento, quando o caso é considerado encerrado, 75,0% dos pacientes estavam curados, 5,6% haviam abandonado o tratamento, 2,8% foram a óbito por tuberculose, e, em 6,8%, não havia registro da situação. Pacientes desnutridos e eutróficos diferiram, respectivamente, no que se refere à frequência do desfecho transferência (15,4% vs. 0,0%), baciloscopia positiva na primeira amostra (69,2% vs. 61,9%), baciloscopia positiva na segunda amostra (77,8% vs. 46,7%) e abandono de tratamento (15,4% vs. 9,4%). Na comparação entre desnutridos e eutróficos, o uso de álcool (50,0% vs. 66,7%) e o desfecho cura (76,9% vs. 81,0%) foram mais elevados nos pacientes eutróficos; entretanto, não houve diferenças estatisticamente significantes para nenhuma dessas variáveis. Tabela 1- Casos novos confirmados de tuberculose pulmonar em pacientes com idade entre 15 e 59 anos segundo sexo e faixa etária entre abril de 2008 e março de 2009 na 16ª Regional de Saúde do Estado da Bahia. Faixa etária, Sexo Total anos Masculino Feminino n % n % n % 15-19

3,4

7,7

4,2

20-29

11,9

23,1

13,9

30-39

23,7

46,2

27,8

40-49

32,2

15,4

29,2

50+

28,8

7,7

25,0

Total

81,9

18,1

100,0

Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) – 16ª Diretoria Regional de Saúde-Bahia (16ª DIRES-BA).

Prevalência de deficiência nutricional em pacientes com tuberculose pulmonar

479

Tabela 2 - Casos novos confirmados de tuberculose pulmonar em pacientes com idade entre 15 e 59 anos segundo características selecionadas e o estado nutricional entre abril de 2008 e março de 2009 na 16ª Regional de Saúde do Estado da Bahia.a Características Estado Nutricional* Total Eutróficos

Desnutridos

Tipo de entrada

(n = 21)

(n = 13)

(n = 72)

Caso novo

15 (71,4)

10 (76,9)

56 (77,8)

2 (15,4)

9 (12,5)

Recidiva

5 (23,8)

1 (7,7)

6 (8,3)

Reingresso após abandono

1 (4,8)

1 (1,4)

Transferência

Institucionalização

(n = 16)

(n = 13)

(n = 54)

Não institucionalizado

14 (87,5)

12 (92,3)

49 (70,7)

Presídio

1 (1,9)

Outros

2 (12,5)

1 (7,7)

4 (7,4)

(n = 21)

(n = 13)

(n = 72)

Positiva

13 (61,9)

9 (69,2)

51 (90,7)

Negativa

7 (33,3)

4 (30,8)

17 (23,6)

Baciloscopia de diagnóstico: 1ª amostra

Não realizada

1 (4,8)

4 (5,6)

(n = 15)

(n = 9)

(n = 54)

Positiva

7 (46,7)

7 (77,8)

33 (61,1)

Negativa

3 (20,0)

1 (11,1)

9 (16,7)

Não realizada

5 (33,3)

1 (11,1)

12 (22,2)

(n = 6)

(n= 29)

Baciloscopia de diagnóstico: 2ª amostra

Comorbidades Alcoolismo

4 (66,7)

3 (50,0)

16 (55,2)

Diabetes

2 (33,3)

2 (33.3)

7 (24,1)

1 (16,7)

1 (3,4)

Doença mental Outros (tabagismo, tumor pulmonar, etc.) Sorologia HIV

5 (17,2)

(n = 21)

(n = 13)

(n = 63)

Positiva

Negativa

13 (61,9)

7 (53,8)

28 (44,4)

Em andamento

8 (38,1)

6 (46,2)

35 (55,6)

Situação no nono mês

(n = 21)

(n = 13)

(n = 72)

Cura

17 (81,0)

10 (76,9)

54 (75,0)

2 (9,4)

2 (15,4)

4 (5,6)

Óbito por tuberculose

2 (2,8)

Óbito por outras causa

1 (1,4)

Transferência para mesmo município

2 (2,8)

Transferência para outro município

1 (1,4)

Transferência para outro Estado

1 (1,4)

Abandono

Mudança de esquema por intolerância medicamentosa Continua em tratamento Não registrado

1 (1,4)

1 (4,8)

1 (1,4)

1 (4,8)

5 (6,8)

Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) – 16 Diretoria Regional de Saúde-Bahia (16 DIRES-BA). NI: não informado. aValores expressos em n (%). *Não houve diferenças estatisticamente significativas das variáveis estudadas na comparação entre indivíduos desnutridos e eutróficos. ª

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Piva SGN, Costa MCN, Barreto FR, Pereira SM

Tabela 3 - Casos novos confirmados de tuberculose pulmonar em pacientes com idade entre 15 e 59 anos segundo o estado nutricional e resultados de baciloscopia de acompanhamento durante o tratamento entre abril de 2008 e março de 2009 na 16ª Regional de Saúde do Estado da Bahia.a Resultados de baciloscopiab Estado Nutricional* Total Eutróficos Desnutridos Segundo mês (n = 18) (n = 12) (n = 62) Positiva 1 (5,6) 1 (8,3) 6 (9,7) Negativa 13 (72,2) 8 (66,7) 37 (59,7) Não realizada 4 (22,2) 3 (25,0) 19 (30,6) Quarto mês (n = 17) (n = 11) (n = 53) Positiva NI NI 1 (1,8) Negativa 11 (64,8) 7 (63,6) 26 (49,1) Não realizada 6 (35,2) 4 (36,4) 26 (49,1) Sexto mês (n = 16) (n = 11) (n = 57) Positiva NI NI 2 (3,5) Negativa 14 (87,5) 8 (72,7) 46 (80,7) Não realizada 2 (12,5) 3 (27,3) 9 (15,8) Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) – 16ª Diretoria Regional de Saúde-Bahia (16ª DIRES-BA). NI: não informado. aValores expressos em n (%). bNão havia registros sobre resultados de baciloscopia de acompanhamento nos 2º, 4º e 6º meses, respectivamente, em 10 (14,0%), 19 (26,4%) e 15 (20,8%) pacientes. *Não houve diferenças estatisticamente significativas das variáveis estudadas na comparação entre indivíduos desnutridos e eutróficos.

Tabela 4 - Taxa de incidência de tuberculose pulmonar (por 100.000 habitantes) e prevalência de desnutrição em pacientes de 15 a 59 anos, distribuídos segundo o município de residência, desde o início do tratamento até o sexto mês de tratamento, na 16ª Regional de Saúde do Estado da Bahia. Municípios Taxa de Prevalência de desnutrição por mês de tratamentoa Incidência Início 1 2 3 4 5 6 Caem

34,0

Caldeirão Grande

89,3

2 (33,3)

1 (16,7)

Capim Grosso

123,3

3 (0)

1 (0)

2 (0)

3 (0)

0 (0)

Jacobina

40,6

2 (28,6)

3 (42,8)

2 (50,0)

4 (50,0)

2 (33,3)

1 (16,7)

Mairi

8,7

Miguel Calmon

17,8

1 (100)

Mirangaba

9,3

1 (0)

0 (0)

Morro do Chapéu

14,8

1 (33,3)

3 (0,0)

2 (0,0)

0 (0,0)

Ourolândia

29,1

3 (100,0)

2 (66,7)

1 (33,3)

2 (66,7)

1 (33,3)

2 (66,7)

Saúde

13,6

1 (100)

Serrolândia

25,9

1 (100)

1 (0)

1 (50)

1 (0)

1 (50)

Umburanas

19,5

1 (0)

0 (0)

Várzea da Roça

22,4

Várzea do Poço

18,1

Várzea Nova

11,5

TOTAL

30,6

9 (50,0)

15 (60,0)

11 (55,0)

14 (60,9)

15 (62,5)

12 (52,1)

6 (50,0)

Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) – 16ª Diretoria Regional de Saúde-Bahia (16ª DIRES-BA). e formulários com informações dos prontuários dos pacientes dos 15 municípios. NI: não informado. aValores expressos em n (%).

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Prevalência de deficiência nutricional em pacientes com tuberculose pulmonar

Quanto à baciloscopia de acompanhamento durante o tratamento (Tabela 3), no segundo mês, dos 62 pacientes com registro dessa informação, 59,7% e 30,6%, respectivamente, apresentaram resultados negativos e não realizaram o exame. Já no quarto mês de tratamento, dos 53 pacientes com informação conhecida, 1,8%, 49,1% e 49,1%, respectivamente, apresentaram resultados positivos, apresentaram resultados negativos e não realizaram o exame. No sexto mês, dos 57 pacientes com essa informação, 3,5%, 80,7% e 15,8%, respectivamente, apresentaram resultados positivos, apresentaram resultados negativos e não realizaram o exame. As maiores diferenças entre desnutridos e eutróficos foram observadas, respectivamente, na proporção de baciloscopia positiva (8,3% vs. 5,6%) e baciloscopia negativa no segundo mês (72,7% vs. 87,5%). Embora não houvesse registros de baciloscopia positiva no quarto e sexto meses de tratamento, a proporção de casos que não realizou este exame foi alta nos dois grupos. As diferenças encontradas não foram estatisticamente significantes. A incidência de tuberculose pulmonar para a 16a Regional de Saúde foi de 30,6/100.000 habitantes de 15-59 anos. Nos municípios de Caldeirão Grande, Capim Grosso e Jacobina, respectivamente, o valor desse indicador (por 100.000 habitantes) foi de 89,3, 123,3 e 40,6, enquanto os municípios de Mairi e Mirangaba foram os que apresentaram a menor incidência (8,7 e 9,3, respectivamente). A prevalência de desnutrição entre os casos de tuberculose pulmonar foi de 50,0% no inicio do tratamento, 60,0% no primeiro mês de acompanhamento e de 50,0% no sexto mês. Nesses mesmos períodos, as médias do IMC foram, respectivamente, de 17,7 ± 3,2 kg/m2, 17,3 ± 3,4 kg/m2 e 21,0 ± 3,3 kg/m2 entre os casos com registro da informação sobre peso e altura. Dos 15 municípios com registro de casos, 10 (66,7%) tinham informações sobre essas duas variáveis em algum mês de tratamento. Ao longo do período analisado, somente houve variação no IMC em 29 casos. A prevalência de deficiência nutricional no inicio do tratamento foi de 33,3% em Caldeirão Grande; 28,6% em Jacobina; e 100% em Ourolândia, Saúde e Serrolândia (Tabela 4). A letalidade por tuberculose pulmonar, no período do estudo, foi de 3%, enquanto o coeficiente de mortalidade foi de 0,84/100.000 habitantes. Não ocorreram óbitos por tuberculose entre os pacientes desnutridos.

481

Discussão Os achados do presente estudo são sugestivos da existência de uma elevada prevalência (50%) de desnutrição entre os portadores de tuberculose pulmonar na 16ª Regional de Saúde, inclusive superior à encontrada no Rio de Janeiro (32%)(9) e em São Paulo (34,9%).(14) Esse problema também se mostrou muito frequente em pacientes hospitalizados com tuberculose em São Paulo e no nordeste do Brasil. (15,16) Do mesmo modo, o baixo peso estava presente em 49% de 49 indígenas menores de 15 anos com diagnóstico de tuberculose no Mato Grosso do Sul entre 2007 e 2010. (17) Embora, talvez em função dos pequenos números, não tenham sido observadas diferenças significativas entre pacientes eutróficos e desnutridos no que se refere às características analisadas, chama a atenção a taxa de abandono do tratamento (15,4%), quase duas vezes superior entre os desnutridos, situando-se acima de 5%, que é o valor considerado aceitável.(18) Isso pode estar relacionado à maior frequência de efeitos colaterais da quimioterapia entre os pacientes com essa condição,(19) especialmente, intolerância gástrica por dificultar a continuidade do tratamento. De fato, o estado nutricional dos pacientes é referido como um dos fatores que pode estar relacionado aos efeitos colaterais do tratamento da tuberculose(20) e como motivo para o seu abandono,(21) ou seja, contribuindo para a não adesão ao mesmo. Ademais, pacientes desnutridos sofrem alteração nos mecanismos imunológicos,(22) podendo essa ser uma possível hipótese para explicar a maior frequência de baciloscopia com resultados positivos entre esses. A incidência de tuberculose pulmonar (30,6/100.000 habitantes) na população da regional de saúde investigada, em 2009, foi inferior à encontrada em Salvador (58,9/100.000), capital da Bahia, para esse mesmo ano,(23) o que pode ser consequente à possível existência de uma maior subnotificação de tuberculose no interior desse estado. O predomínio da doença no sexo masculino e entre adultos é consistente com a literatura,(24,25) assim como a menor escolaridade(26) e a predominância de casos entre pardos e pretos.(27) Também similar a resultados de outros autores,(28,29) o uso de álcool foi muito frequente entre os pacientes com tuberculose. Fatores relacionados ao estilo e hábito de vida, assim como a condições socioeconômicas e culturais, são apontados como J Bras Pneumol. 2013;39(4):476-483

482

Piva SGN, Costa MCN, Barreto FR, Pereira SM

possíveis explicações. A taxa de abandono (5,6%) encontrada para o conjunto de pacientes com tuberculose pulmonar nessa regional correspondeu a um valor próximo ao considerado aceitável, o que representa um resultado positivo. Todavia, a taxa de cura (75%) está um pouco aquém dos 85% estabelecidos pela WHO,(1) indicando a existência de alguma deficiência que necessita ser identificada e resolvida. Salienta-se que, por se basear em dados secundários que podem apresentar problemas relativos à sua cobertura e qualidade, deve-se ter alguma cautela quando da interpretação dos achados do presente estudo. É possível que limitações, como a subnotificação de casos de tuberculose, sub-registro e preenchimento incorreto e/ou incompleto de alguns campos dos instrumentos para o registro de dados pelas unidades de saúde, tenham afetado os resultados apresentados. Em Belford Roxo, RJ, um estudo sobre a qualidade da informação sobre tuberculose encontrou sub-registros de 6,4%, no triênio 2006-2008.(30) Entende-se que o reduzido número de casos de tuberculose para os quais se dispunha de informação sobre peso e altura representa a principal restrição da presente investigação, impossibilitando a obtenção de resultados conclusivos acerca da real prevalência de desnutrição entre os pacientes. Sem dúvida, o sub-registro dessas informações é algo preocupante, tanto por ser sugestivo da baixa qualidade da atenção à saúde que está sendo oferecida, como pela importância que tem a avaliação nutricional na análise do desempenho do tratamento dessa micobacteriose para a decisão sobre possíveis intervenções voltadas para esses pacientes.(6) Diante da possibilidade da existência de uma elevada prevalência de deficiência nutricional entre pacientes com tuberculose pulmonar, e considerando evidências semelhantes apresentadas por outros estudos realizados no Brasil, sugere-se a inclusão de um campo específico no Boletim de Acompanhamento dos casos de tuberculose para o registro do peso, altura e IMC.

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Sobre os autores Silvana Gomes Nunes Piva

Professora Auxiliar. Universidade do Estado da Bahia, Campus VII, Senhor do Bonfim (BA) Brasil.

Maria da Conceição Nascimento Costa

Professor de Epidemiologia. Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador (BA) Brasil.

Florisneide Rodrigues Barreto

Professor de Epidemiologia. Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador (BA) Brasil.

Susan Martins Pereira

Professor de Epidemiologia. Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador (BA) Brasil.

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Artigo Original Tuberculose pulmonar e câncer de pulmão: ocorrência simultânea ou sequencial* Pulmonary tuberculosis and lung cancer: simultaneous and sequential occurrence

Denise Rossato Silva, Dirceu Felipe Valentini Junior, Alice Mânica Müller, Carlos Podalirio Borges de Almeida, Paulo de Tarso Roth Dalcin

Resumo Objetivo: O câncer de pulmão (CP) é o tipo mais letal de câncer na população mundial e representa um importante problema de saúde pública. A tuberculose é outra causa significativa de morbidade e mortalidade, especialmente em países em desenvolvimento. A ocorrência de tuberculose pulmonar e CP no mesmo paciente, simultaneamente ou não, tem sido descrita em diversas séries de casos e estudos de caso-controle. O objetivo deste estudo foi descrever as características de pacientes com tuberculose e CP, com apresentação simultânea ou sequencial. Métodos: Estudo transversal, realizado através de revisão de prontuários. Resultados: Foram incluídos no estudo 24 pacientes com diagnósticos de tuberculose e CP no período entre 2009 e 2012. Os diagnósticos de tuberculose e CP ocorreram simultaneamente em 10 pacientes, enquanto a tuberculose foi diagnosticada antes do CP em 14. A mediana do tempo entre os diagnósticos foi de 5 anos (variação interquartil: 1-30 anos). Quatorze pacientes (58,3%) eram do sexo masculino, 20 (83,3%) eram brancos, e 22 (91,7%) eram tabagistas ativos ou ex-tabagistas. O tipo histológico mais comum foi o adenocarcinoma, em 14 casos (58,3%), seguido de carcinoma epidermoide, em 6 (25,0%). Sete pacientes (29,2%) já apresentavam metástases à distância no momento do diagnóstico; desses 7, 5 (71%) tiveram o diagnóstico de CP e TB simultaneamente. Conclusões: Neste estudo, a maioria dos pacientes com tuberculose e CP eram tabagistas ou ex-fumantes e a tuberculose foi diagnosticada tanto antes quanto simultaneamente ao diagnóstico de CP. O carcinoma brônquico não pequenas células, em especial o adenocarcinoma, foi o tipo histológico mais comum. Descritores: Tuberculose/diagnóstico; Neoplasias Pulmonares/diagnóstico; Comorbidade.

Abstract Objective: Lung cancer (LC) is the leading cause of cancer-related death and represents a major public health problem worldwide. Another major cause of morbidity and mortality, especially in developing countries, is tuberculosis. The simultaneous or sequential occurrence of pulmonary tuberculosis and LC in the same patient has been reported in various case series and case-control studies. The objective of this study was to describe the characteristics of patients developing tuberculosis and LC, either simultaneously or sequentially. Methods: This was a cross-sectional study based on the review of medical charts. Results: The study involved 24 patients diagnosed with tuberculosis and LC between 2009 and 2012. The diagnoses of tuberculosis and LC occurred simultaneously in 10 patients, whereas tuberculosis was diagnosed prior to LC in 14. The median time between the two diagnoses was 5 years (interquartile range: 1-30 years). Fourteen patients (58.3%) were male, 20 (83.3%) were White, and 22 (91.7%) were smokers or former smokers. The most common histological type was adenocarcinoma, identified in 14 cases (58.3%), followed by epidermoid carcinoma, identified in 6 (25.0%). Seven patients (29.2%) presented with distant metastases at diagnosis; of those 7 patients, 5 (71%) were diagnosed with LC and tuberculosis simultaneously. Conclusions: In the present study, most of the patients with tuberculosis and LC were smokers or former smokers, and tuberculosis was diagnosed either before or simultaneously with LC. Non-small cell lung cancer, especially adenocarcinoma, was the most common histological type. Keywords: Tuberculosis/diagnosis; Lung neoplasms/diagnosis; Comorbidity.

*Trabalho realizado na Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil. Endereço para correspondência: Denise Rossato Silva. Rua Ramiro Barcelos, 2350, Santa Cecília, CEP 90035-903, Porto Alegre, RS, Brasil. Tel. 55 51 3359-8241. E-mail: denise.rossato@terra.com.br Apoio financeiro: Dirceu Felipe Valentini Junior é bolsista de iniciação científica do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Recebido para publicação em 1/4/2013. Aprovado, após revisão, em 3/6/2013.

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Tuberculose pulmonar e câncer de pulmão: ocorrência simultânea ou sequencial

Introdução O câncer de pulmão (CP) é o tipo mais letal de câncer na população mundial e representa um importante problema de saúde pública. É a principal causa de morte por câncer no Brasil e no mundo, com 1,3 milhões de óbitos ao ano atribuídos ao CP mundialmente.(1) A tuberculose é outra causa significativa de morbidade e mortalidade, especialmente em países em desenvolvimento.(2) Tem sido sugerido que a inflamação e a fibrose pulmonar decorrentes da tuberculose podem induzir dano genético, podendo aumentar o risco de CP.(3-5) A ocorrência aumentada de CP em pacientes com tuberculose também pode estar ligada à imunodepressão causada pela infecção. (6) Por outro lado, a imunodepressão causada pelo câncer ou pela quimioterapia também pode aumentar a reativação de tuberculose em pacientes com neoplasias sólidas.(7) A ocorrência de tuberculose pulmonar e CP no mesmo paciente, simultaneamente ou não, tem sido descrita em diversas séries de casos e estudos de caso-controle.(8-13) A associação entre essas duas doenças é importante, já que ambas são bastante prevalentes e acarretam grande impacto na saúde pública. Além disso, considerando que um estudo(10) demonstrou que a associação entre tuberculose e CP varia em diferentes grupos étnicos e também em diferentes regiões, seria importante conhecer as características desses casos em nosso meio. Portanto, o objetivo do presente estudo foi descrever as características clínicas de pacientes com tuberculose pulmonar e CP.

Métodos Trata-se de um estudo transversal com coleta de dados de forma retrospectiva, realizado com o objetivo de determinar as características de pacientes com tuberculose e CP atendidos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), na cidade de Porto Alegre, sul do Brasil. O HCPA é um hospital geral, terciário e universitário com 750 leitos e aproximadamente 30.000 hospitalizações/ano. O Comitê de Ética do HCPA aprovou o acesso aos registros dos pacientes. Foi aprovada a dispensa do consentimento livre e informado, e os investigadores assinaram um termo de confidencialidade. Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de tuberculose e CP, seja concomitante, seja com um dos diagnósticos antecedendo o

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outro. Foi realizada uma busca nos ambulatórios de pneumologia para localizar os pacientes com tuberculose e CP, e o prontuário eletrônico desses pacientes foi revisado. Um formulário padronizado foi preenchido para cada paciente incluído no estudo. Foram coletados dados demográficos, dados referentes ao diagnóstico de tuberculose e de CP, assim como resultados de provas de função pulmonar. O diagnóstico de tuberculose pulmonar seguiu os critérios estabelecidos em um consenso(14): detecção de BAAR pela coloração de Ziehl-Neelsen (duas amostras positivas); detecção de BAAR pela coloração de Ziehl-Neelsen (uma amostra positiva e uma cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis); detecção de BAAR pela coloração de Ziehl-Neelsen e achados radiológicos compatíveis com tuberculose pulmonar; somente uma cultura positiva para M. tuberculosis; ou presença de achados epidemiológicos, clínicos e radiológicos compatíveis com tuberculose pulmonar, associados com uma resposta favorável ao tratamento com tuberculostáticos. O diagnóstico de CP foi baseado em resultados de exames anatomopatológicos. Os diagnósticos de CP e tuberculose foram considerados da seguinte maneira: simultâneos — quando o diagnóstico de tuberculose e CP foi simultâneo ou com uma diferença < 2 meses entre os dois diagnósticos; sequencial (CP primeiro) — quando a tuberculose foi diagnosticada ≥ 2 meses após o diagnóstico de CP e dentro de 12 meses do término do tratamento de CP; e sequencial (tuberculose primeiro): quando o CP foi diagnosticado ≥ 2 meses após o diagnóstico de tuberculose, indefinidamente, pela possibilidade de câncer de cicatriz.(10,15,16) Os dados foram digitados em planilhas do programa Microsoft Office Excel, sendo processados e analisados com auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Foi realizada uma análise descritiva das variáveis em estudo. Os dados quantitativos são apresentados como média ± dp. Os dados qualitativos estão expressos em n (%).

Resultados Foram incluídos no estudo 24 pacientes com diagnósticos de tuberculose e CP no período entre 2009 e 2012. As principais características dos pacientes estão demonstradas na Tabela 1. Dos 24 pacientes, 10 tiveram o diagnóstico simultâneo de tuberculose e CP e 14 foram primeiramente diagnosticados com tuberculose. A mediana J Bras Pneumol. 2013;39(4):484-489

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Silva DR, Valentini Jr DF, Müller AM, de Almeida CPB, Dalcin PTR

Tabela 1 - Principais características dos pacientes.a Características Resultados Sexo masculino 14 (58,3) b 62,8 ± 10,6 Idade, anos Raça branca 20 (83,3) Tabagismo ativo 11 (45,8) Ex-tabagistas 11 (45,8) História de contatos de TB 3 (12,5) História familiar de CP 3 (12,5) Momento dos diagnósticos TB e CP simultâneos 10 (41,7) TB antes do CP 14 (58,3) CP antes da TB 0 (0,0) Tipo de CP Adenocarcinoma 14 (58,3) Carcinoma epidermoide 6 (25,0) Outros 4 (16,7) TB: tuberculose; e CP: câncer de pulmão. aValores expressos em n (%), exceto onde indicado. bValor expresso em média ± dp.

do tempo entre os diagnósticos foi de 5 anos (variação interquartil:1-30 anos). Três pacientes (12,5%) referiram história de tuberculose duas vezes. O diagnóstico da tuberculose foi realizado através de baciloscopia de escarro espontâneo, em 3 pacientes; cultura de escarro espontâneo, em 2; baciloscopia de escarro induzido, em 2; cultura de lavado broncoalveolar (LBA), em 2; PCR positiva para M. tuberculosis no LBA, em 4; e achados clínicos e radiológicos compatíveis com tuberculose, em 11. O tratamento da tuberculose foi realizado com o esquema rifampicina, isoniazida e pirazinamida, em 11 pacientes (45,8%); e esquema rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, em 7 (29,2%), enquanto 6 pacientes (25,0%) não souberam informar ou não havia informações no prontuário sobre o esquema de tratamento utilizado. Apenas 1 paciente (4,2%) relatou abandono de tratamento da tuberculose, 3 (12,5%) evoluíram a óbito, e 16 (66,7%) tiveram alta por cura. Em 5 (20,8%) dos pacientes, não se obteve o desfecho do tratamento. A média de idade dos pacientes no momento do diagnóstico de CP foi de 62,8 ± 10,6 anos. Dos 24 pacientes, 7 (29,2%) já apresentavam metástases à distância no momento do diagnóstico; desses, 71% tiveram o diagnóstico de CP e tuberculose simultaneamente. Os tratamentos realizados para CP foram radioterapia exclusiva, em 6 (25,0%); quimioterapia e radioterapia, em 4 (16,7%); cirurgia exclusiva, em 3 (12,5%); quimioterapia J Bras Pneumol. 2013;39(4):484-489

exclusiva, em 2 (8,3%); cirurgia e radioterapia, em 2 (8,3%); cirurgia e quimioterapia, em 2 (8,3%); e tratamento de suporte exclusivo, em 5 (20,8%).

Discussão No presente estudo, relatamos as características de 24 pacientes que apresentaram, simultaneamente ou não, tuberculose pulmonar e CP. O diagnóstico de tuberculose ocorreu antes do de CP na maioria dos pacientes e, em nenhum caso, o diagnóstico de CP ocorreu antes do de tuberculose. O carcinoma brônquico não pequenas células, em especial o adenocarcinoma, foi o tipo histológico mais comum. A coexistência de tuberculose pulmonar e CP foi primeiramente descrita em 1810, sendo demonstrada histologicamente alguns anos mais tarde.(9) Desde então, foram publicados diversos estudos sobre essa associação, em sua maioria séries de casos e estudos de caso-controle.(8-13) Entretanto, os autores sempre questionaram se essa associação seria casual ou se poderia ser explicada por algum mecanismo biológico plausível. Uma hipótese seria que a inflamação associada com infecções pode contribuir para a carcinogênese.(4) Espécies reativas de oxigênio ou nitrogênio produzidas por neutrófilos ativados podem se ligar ao DNA, induzindo dano genético e transformação neoplásica.(17,18) De fato, já foi evidenciado que alterações no gene fragile histidine triad podem estar envolvidas na carcinogênese pulmonar em pacientes com tuberculose pulmonar crônica.(19-21) Além disso, durante o reparo tecidual, há uma maior proliferação celular, angiogênese, e o epitélio é mais propenso a sofrer metaplasia. Ainda, os carcinógenos se concentram preferencialmente em locais de hiperatividade para induzir alterações neoplásicas.(22,23) Os casos que descrevemos são semelhantes aos relatados em estudos prévios.(8-13) O adenocarcinoma foi o tipo histológico mais frequente em nossa série de casos. Em uma meta-análise(10) de 37 estudos de caso-controle e 4 estudos de coorte, a associação entre tuberculose e CP foi significativa com adenocarcinoma (risco relativo = 1,6), mas não com carcinoma epidermoide ou de pequenas células. Em uma série de casos de CP no Japão,(24) o adenocarcinoma também foi o câncer mais comum. Outro estudo(9) demonstrou que todos os carcinomas de cicatriz eram adenocarcinomas e, mesmo nos casos em que não havia proximidade

Tuberculose pulmonar e câncer de pulmão: ocorrência simultânea ou sequencial

entre a cicatriz e a neoplasia, esse ainda era o tipo histológico mais comum. A grande maioria dos pacientes que descrevemos tinha história de tabagismo (ativo ou no passado). Apesar dos efeitos aditivos do tabaco como carcinógeno, a relação entre tuberculose pulmonar e CP persiste mesmo após controle para o tabagismo, com um risco até 2,5 vezes maior de câncer entre os pacientes com tuberculose.(6,8,25) Uma meta-análise(10) corroborou essa evidência, mostrando que a associação entre tuberculose e CP não era devida aos efeitos do tabagismo, pois, analisando apenas os pacientes não tabagistas, houve um aumento de 1,78 vezes no risco de CP entre os pacientes com tuberculose. Naquela mesma meta-análise, foi demonstrado que a associação entre tuberculose e CP não era decorrente do tempo de diagnóstico da tuberculose. Como os sintomas iniciais de CP podem ser confundidos com os sintomas de tuberculose pulmonar, os estudos incluídos na análise foram restritos àqueles em que a tuberculose foi diagnosticada há mais de 1 ano antes do câncer, para minimizar esse viés. Os estudos foram combinados de acordo com o tempo entre os dois diagnósticos (1-5, 6-10, 11-20 e mais de 20 anos). O aumento do risco de câncer foi maior nos primeiros 5 anos após o diagnóstico de tuberculose; entretanto, o risco permaneceu 1,99 vezes maior no tempo entre diagnósticos por mais de 20 anos. Isso foi observado em nossa amostra, visto que a mediana do tempo entre o diagnóstico de tuberculose e o de CP foi de 5 anos, com um intervalo interquartil de 1-30 anos. Outro estudo mais recente(11) mostrou que o maior risco de CP era no período de 2 anos após o diagnóstico de tuberculose (OR = 5,01), mas permanecia elevado mesmo após 2 anos de diagnóstico (OR = 1,53). Aproximadamente 30% dos pacientes apresentavam metástases à distância no momento do diagnóstico de CP. Desses, 71% tiveram o diagnóstico de CP e tuberculose simultaneamente. Outros autores também demonstraram em uma série de casos que 50% dos pacientes apresentaram CP em estádio IV.(24) Como os sintomas iniciais dessas duas patologias se assemelham, deve-se considerar que pode haver atraso no diagnóstico de uma das duas e, consequentemente, com a apresentação de CP ou tuberculose em uma fase mais avançada.(26)

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Não relatamos nenhum caso de CP diagnosticado antes da tuberculose pulmonar. Contrariamente, em um recente estudo de casocontrole retrospectivo,(15) dos 36 pacientes com CP, 10 (27,8%) tiveram o diagnóstico de tuberculose concomitantemente com o de câncer, enquanto 26 (72,2%) tiveram o diagnóstico de tuberculose após o de câncer. Em uma série de casos japonesa,(24) em 6 pacientes, o diagnóstico foi concomitante; em 5 casos, a tuberculose precedeu o CP; e, nos 5 restantes, o CP antecedeu a tuberculose. É possível que a tuberculose tenha sido mais frequentemente diagnosticada antes do CP devido ao viés de causalidade reversa, ou seja, um CP oculto pode reduzir a imunidade e levar à reativação da tuberculose latente. Sendo assim, a tuberculose pode se apresentar clinicamente antes do CP.(16,19) Nosso estudo apresenta limitações que precisam ser consideradas. A principal é que os casos foram identificados retrospectivamente a partir de uma busca ativa no grupo de pacientes atendidos nos ambulatórios especializados em nosso hospital. Estudos retrospectivos correm risco de vieses de seleção (por perda de casos), bem como de aferição (dados obtidos de prontuários médicos). Há ainda que se considerar o viés de Berkson, em que é mais provável que os pacientes com um diagnóstico índice tenham a outra doença diagnosticada do que aqueles pacientes sem o diagnóstico índice. Por exemplo, pacientes com tuberculose, ao fazer radiografias de tórax para acompanhamento, podem ter o diagnóstico de câncer mais facilmente realizado do que pacientes sem o diagnóstico de tuberculose.(27) Apesar disso, como a ocorrência simultânea ou não de tuberculose e CP pode ter características próprias conforme o grupo étnico e a região,(10) torna-se relevante a descrição dos casos identificados localmente. Adicionalmente, a importância desses casos reside no fato de que pacientes com diagnóstico de tuberculose devem ser orientados a evitar ao máximo a exposição a carcinógenos pulmonares, como o tabagismo, que contribuiriam para um aumento substancial no risco de CP. Em conclusão, no presente estudo demonstramos que a maioria dos pacientes com tuberculose e CP são tabagistas e que a tuberculose ocorreu tanto antes quanto simultaneamente ao diagnóstico de CP. O carcinoma brônquico não pequenas células, em especial o adenocarcinoma, foi o tipo histológico mais comum. J Bras Pneumol. 2013;39(4):484-489

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Silva DR, Valentini Jr DF, Müller AM, de Almeida CPB, Dalcin PTR

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Tuberculose pulmonar e câncer de pulmão: ocorrência simultânea ou sequencial

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Sobre os autores Denise Rossato Silva

Professora Adjunta de Pneumologia. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.

Dirceu Felipe Valentini Junior

Acadêmico de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.

Alice Mânica Müller

Doutoranda. Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.

Carlos Podalirio Borges de Almeida

Mestrando. Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.

Paulo de Tarso Roth Dalcin

Professor Associado de Pneumologia. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.

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Comunicação Breve Efetividade da estimulação diafragmática com eletrodos monocanais em coelhos* Effectiveness of diaphragmatic stimulation with single-channel electrodes in rabbits

Rodrigo Guellner Ghedini, Julio de Oliveira Espinel, Elaine Aparecida Felix, Artur de Oliveira Paludo, Rodrigo Mariano, Arthur Rodrigo Ronconi Holand, Cristiano Feijó Andrade

Resumo A cada ano um grande número de pessoas perde a função do diafragma tornando-se dependentes de ventilação mecânica. As principais causas são o trauma raquimedular da região cervical e as doenças neuromusculares. Desenvolvemos um modelo experimental para avaliar o desempenho da estimulação elétrica do diafragma em coelhos com eletrodos monocanais implantados diretamente neste músculo. Foram aplicadas diferentes intensidades de correntes (10, 16, 20 e 26 mA), as quais geraram volumes correntes acima dos valores basais, mostrando que este modelo é eficaz para estudar o desempenho do diafragma sob diferentes tipos de estimulação elétrica. Descritores: Coelhos; Diafragma; Estimulação elétrica; Modelos animais.

Abstract Every year, a large number of individuals become dependent on mechanical ventilation because of a loss of diaphragm function. The most common causes are cervical spinal trauma and neuromuscular diseases. We have developed an experimental model to evaluate the performance of electrical stimulation of the diaphragm in rabbits using single-channel electrodes implanted directly into the muscle. Various current intensities (10, 16, 20, and 26 mA) produced tidal volumes above the baseline value, showing that this model is effective for the study of diaphragm performance at different levels of electrical stimulation. Keywords: Rabbits; Diaphragm; Electric stimulation; Models, animal.

O diafragma é o músculo responsável pela adequada função do sistema ventilatório. As lesões na região cervical alta podem causar tetraplegia e levar a perda da função diafragmática, resultando em uma dependência da ventilação mecânica por pressão positiva. Outras doenças neuromusculares, como a esclerose lateral amiotrófica, também levam a um comprometimento progressivo e cumulativo da função diafragmática, com o óbito sendo, na maioria das vezes, decorrente da falência respiratória.(1) A prevalência de esclerose lateral amiotrófica no mundo é de 3-8 casos por 100.000 habitantes, com uma incidência anual de 2/100.000 habitantes. A metade de todos os pacientes afetados vive pelo menos três anos após o diagnóstico.(2) Aproximadamente 20%

vivem cinco anos ou mais, e até 10% sobrevivem mais de dez anos. Devido a esse problema de interesse geral, existe a necessidade de estudos que forneçam métodos e dispositivos para a estimulação diafragmática que possam beneficiar essa parcela da população. A utilização de correntes elétricas para produzir uma ventilação artificial vem sendo descrita desde o século dezenove, gerando potências de ação nervosa e/ou contrações diretas do diafragma e de outros músculos ventilatórios através de diferentes técnicas.(3-5) Um estudo em animais comparando os métodos de estimulação através do nervo frênico e estimulação intramuscular mostrou resultados semelhantes na geração da pressão transdiafragmática e na latência na velocidade nervosa.(6)

*Trabalho realizado na Unidade de Experimentação Animal, Laboratório de Vias Aéreas e Pulmão, Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil. Endereço para correspondência: Cristiano Feijó Andrade. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Serviço de Cirurgia Torácica, Rua Ramiro Barcelos, 2350, CEP 90035-903, Porto Alegre, RS, Brasil. Tel. 55 51 3359-8684. E-mail: cristianofa@cirurgiatoracica.net Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS) e da Fundação de Incentivo à Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (FIPE-HCPA). Recebido para publicação em 31/1/2013. Aprovado, após revisão, em 3/5/2013.

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As primeiras descrições utilizavam o nervo frênico, em seu trajeto cervical ou torácico, para desencadear potências de ação. Essa técnica demonstrou ser eficaz clinicamente, porém com limitações e risco de lesão nervosa mecânica.(7,8) A evolução e o desenvolvimento tecnológico proporcionaram um importante avanço para o desenvolvimento de marca-passos diafragmáticos através de eletrodos implantados diretamente sobre os músculos através de laparotomia e posteriormente videolaparoscopia.(9,10) A total ativação do diafragma está relacionada com a implantação de eletrodos sobre os pontos motores diafragmáticos, locais onde ocorre a ramificação das fibras do nervo frênico.(11-13) Os locais onde se realiza o teste para a identificação dos pontos motores são escolhidos com base em marcos anatômicos na superfície abdominal do diafragma, e o posicionamento correto dos eletrodos é definido após o mapeamento e a exploração do diafragma, observando o ponto de maior resposta muscular ao estimulo elétrico(14-16) Previamente, descrevemos um modelo de estimulação elétrica do diafragma em coelhos, pelo qual testamos dois tipos de eletrodos: bipolar, com os dois polos do gerador de correntes no mesmo eletrodo; e monopolar, com um polo apenas, sendo que a despolarização ocorre entre uma cúpula e a outra, sem eletrodo dispersivo. Os eletrodos eram colocados através de laparotomia nos pontos motores de ambas as cúpulas diafragmáticas. Observamos que ambos os tipos de eletrodos foram capazes de estimular o diafragma com diferentes intensidades de correntes, gerando volumes correntes semelhantes ao fisiológico.(17) O presente estudo teve como objetivo avaliar o desempenho da estimulação elétrica monopolar do diafragma com eletrodos implantados diretamente no diafragma em coelhos. Foram utilizadas sete coelhas Nova Zelândia, pesando 2-3 kg, saudáveis, tratadas conforme o código de ética para a experimentação animal da Organização Mundial da Saúde. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre sob o número 10.260. Os animais receberam uma dose de medicação intramuscular de cetamina, midazolam e atropina, seguida por tricotomia e punção do acesso venoso periférico e intubação orotraqueal, e foram colocados em ventilação mecânica em um ventilador Nikkei (Takaoka Ind e Com Ltda., São Paulo, Brasil). A anestesia foi

mantida com isoflurano inalatório. Não foram utilizados bloqueadores neuromusculares no procedimento anestésico, pois necessitávamos da placa mioneural funcionante.(18) Após a estabilização hemodinâmica, o volume pulmonar expiratório basal foi mensurado para comparações posteriores. Foi realizada uma laparotomia longitudinal exploratória para a visualização do diafragma, seguida da identificação dos pontos motores do diafragma onde os eletrodos foram implantados em ambas as cúpulas do diafragma, e os fios foram alojados no espaço subcutâneo da parede abdominal (Figura 1). Os animais foram mantidos sob observação por 15 dias. Após esse período, os animais foram intubados, colocados em ventilação mecânica e anestesiados para a aplicação da estimulação elétrica do diafragma em diferentes intensidades (10, 16, 20, 26 e 32 mA) com três repetições mantidas por dez ciclos ventilatórios, com um intervalo de recuperação de 5 min entre cada ciclo. A média dos valores foi obtida para cada intensidade, como descrito previamente.(17) As médias foram analisadas através de equações de estimativas generalizadas, corrigidas por Bonferroni. Para isso, os fios condutores dos eletrodos diafragmáticos foram conectados a um gerador de correntes Dualpex 961 Phrenics (Quark Medical, São Paulo, Brasil), gerando uma corrente despolarizada, com forma de onda retangular, tipo de pulso alternado simétrico, frequência de 25 Hz (ciclos/s) e largura de rajada de 0,07 ms. Avaliou-se a relação entre o volume de ar expirado e a intensidade de corrente aplicada com o uso de um sensor de fluxo (Tracer 5; Intermed Ltda., São Paulo, Brasil) conectado ao tubo endotraqueal. Todas as medidas foram realizadas com os animais na posição supina. Todos os animais sobreviveram ao procedimento. No entanto, em um animal houve infecção e extensa área de fibrose e aderências, as quais não permitiram a geração de um volume corrente apropriado, sendo esse animal excluído do estudo. A média do volume expirado basal observado na amostra foi 14,97 ± 1,75 mL, apresentando uma relação proporcional entre o volume expiratório e intensidade da corrente. Quando aplicada uma intensidade de corrente de 10 mA, a média do volume expirado foi de 15,72 ± 1,17 mL; com 16 mA, o volume médio foi de 18,86 ± 3,69 mL; com a estimulação de 20mA, essa média foi de 19,69 ± 3,72 mL; com 26 mA, essa foi de 22,01 ± 4,17 mL; e com 32 mA, essa foi de 22,36 ± 2,77 mL (Figura 2). J Bras Pneumol. 2013;39(4):490-494

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Ghedini RG, Espinel JO, Felix EA, Paludo AO, Mariano R, Holand ARR, Andrade CF

eletrodos

Figura 1 - Em A, eletrodos implantados diretamente no diafragma (setas). Em B, parede abdominal fechada com a pele e o tecido subcutâneo abertos com os fios exteriorizados para ser realizada a estimulação diafragmática após 15 dias de observação.

Volume expirado (ml)

15 10 5 0

basal

Intensidade de corrente (mA) Figura 2 - Média dos volumes expirados nas intensidades de corrente de 10, 16, 20, 26 e 32 mA. *Diferenças estatisticamente significativas entre o volume de base e as intensidades, analisadas através de equações de estimativas generalizadas e corrigidas por Bonferroni. A barra de erro representa o erro-padrão da diferença dos valores obtidos em três períodos separados com intervalos de cinco minutos.

A ativação elétrica do diafragma utilizando eletrodos intramusculares é uma alternativa para a aplicação de ventilação elétrica com o objetivo de restaurar a capacidade respiratória. O sistema ideal de ventilação elétrica é aquele capaz de devolver a função de todos os músculos ventilatórios e adaptar-se às demandas fisiológicas dos indivíduos. Um dos desafios a ser superado no desenvolvimento de um modelo ideal é a autonomia dos equipamentos geradores da corrente, sendo que os dispositivos com alto consumo de energia são maiores e pesados, J Bras Pneumol. 2013;39(4):490-494

exigindo uma fonte de sinal ou energia externa. Em um trabalho anterior, nosso grupo avaliou a relação entre intensidade de corrente e volume em dois modelos diferentes de eletrodos, e as respostas em ambos foram semelhantes. No modelo com eletrodo monocanal, temos a despolarização de ambas as hemicúpulas diafragmáticas com um único canal do dispositivo gerador de corrente, reduzindo assim o consumo de energia. Utilizando esse modelo, foi possível alcançar volumes expiratórios até 149% da linha de base. Os achados são consistentes quando comparados

Efetividade da estimulação diafragmática com eletrodos monocanais em coelhos

aos de estudos experimentais e clínicos.(5,6,9-11) A ativação completa do diafragma depende da adequada implantação dos eletrodos sobre os pontos motores do diafragma, a área de entrada e a ramificação do nervo frênico no músculo; para isso, é fundamental a exploração do músculo e a identificação dos pontos onde a contração é mais consistente. Um dos desafios enfrentados foi a concepção de um eletrodo específico para a estimulação do diafragma, uma vez que o diafragma do coelho é mais fino e delicado que os músculos periféricos.(10) No presente estudo, pôde-se observar uma diferença importante entre o padrão de movimento toracoabdominal durante a respiração espontânea e durante a estimulação elétrica do diafragma. Durante a respiração espontânea, tanto a caixa torácica quanto a circunferência abdominal aumentaram de diâmetro durante a inspiração. Quando o diafragma foi estimulado, observou-se uma diminuição da circunferência da base da caixa torácica durante a inspiração, enquanto a circunferência abdominal aumentou. Supõe-se que a ventilação com o uso de correntes elétricas seja mais fisiológica do que a ventilação mecânica por pressão positiva, pois os pacientes podem voltar a utilizar os músculos inspiratórios para inflar os pulmões. Atualmente, não existe um modelo ideal capaz de restaurar a completa função respiratória, visto que esses modelos não sofrem a influência dos centros respiratórios e, portanto, são incapazes de se adaptar às demandas metabólicas dos indivíduos. A falta de sincronismo entre a abertura da via aérea superior e a contração do diafragma leva a necessidade de traqueostomia. O modelo animal aqui descrito mostrou ser eficaz para estudar o desempenho do diafragma sob estimulação elétrica com um gerador e eletrodos monocanais implantados diretamente nesse músculo.

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Ghedini RG, Espinel JO, Felix EA, Paludo AO, Mariano R, Holand ARR, Andrade CF

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Sobre os autores Rodrigo Guellner Ghedini

Fisioterapeuta. Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre; e Pesquisador Associado. Laboratório de Vias Aéreas e Pulmão, Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Julio de Oliveira Espinel

Cirurgião Torácico e Pesquisador Associado. Laboratório de Vias Aéreas e Pulmão, Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Elaine Aparecida Felix

Professora Associada de Anestesiologia. Departamento de Cirurgia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Artur de Oliveira Paludo

Pesquisador Associado. Laboratório de Vias Aéreas e Pulmão, Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Rodrigo Mariano

Pesquisador Associado. Laboratório de Vias Aéreas e Pulmão, Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Arthur Rodrigo Ronconi Holand

Pesquisador Associado. Laboratório de Vias Aéreas e Pulmão, Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Cristiano Feijó Andrade

Cirurgião Torácico. Hospital da Criança Santo Antônio e Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

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Artigo de Revisão Infecção por Pseudomonas aeruginosa em pacientes com fibrose cística: evidências científicas sobre o impacto clínico, diagnóstico e tratamento* Pseudomonas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis: scientific evidence regarding clinical impact, diagnosis, and treatment

Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho, Flavia de Aguiar Ferreira, Francisco José Caldeira Reis, Murilo Carlos Amorim de Britto, Carlos Emilio Levy, Otavio Clark, José Dirceu Ribeiro

Resumo As técnicas de medicina baseada em evidências são cada vez mais utilizadas para a construção de diretrizes clínicas e recomendações para a prática médica. O uso de níveis de evidências permite que o leitor identifique a qualidade da informação científica que sustenta as recomendações feitas pelos especialistas. Esta revisão teve por objetivo abordar conceitos atuais sobre o impacto clínico, diagnóstico e tratamento das infecções por Pseudomonas aeruginosa em pacientes com fibrose cística. Para a elaboração desta revisão, o grupo de autores definiu as perguntas que seriam respondidas, seguindo os preceitos de PICO, acrônimo baseado em perguntas referentes aos Pacientes de interesse, Intervenção a ser estudada, Comparação da intervenção e Outcome (desfecho) de interesse. Para cada pergunta, uma revisão estruturada da literatura foi realizada nas bases de dados do Medline, buscando identificar os estudos com desenho metodológico mais adequado para responder à questão. As perguntas foram designadas para que cada um dos autores redigisse uma resposta, e um primeiro rascunho foi elaborado e discutido pelo grupo em uma reunião presencial. Após essa discussão, recomendações foram emitidas com base na força das evidências e na concordância entre os membros do grupo segundo o sistema de classificação do Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Descritores: Fibrose cística/diagnóstico; Fibrose cística/quimioterapia; Pseudomonas aeruginosa; Medicina baseada em evidências.

Abstract Evidence-based techniques have been increasingly used in the creation of clinical guidelines and the development of recommendations for medical practice. The use of levels of evidence allows the reader to identify the quality of scientific information that supports the recommendations made by experts. The objective of this review was to address current concepts related to the clinical impact, diagnosis, and treatment of Pseudomonas aeruginosa infections in patients with cystic fibrosis. For the preparation of this review, the authors defined a group of questions that would be answered in accordance with the principles of PICO—an acronym based on questions regarding the Patients of interest, Intervention being studied, Comparison of the intervention, and Outcome of interest. For each question, a structured review of the literature was performed using the Medline database in order to identify the studies with the methodological design most appropriate to answering the question. The questions were designed so that each of the authors could write a response. A first draft was prepared and discussed by the group. Recommendations were then made on the basis of the level of scientific evidence, in accordance with the classification system devised by the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, as well as the level of agreement among the members of the group. Keywords: Cystic fibrosis/diagnosis; Cystic fibrosis/drug therapy; Pseudomonas aeruginosa; Evidence-based medicine.

*Trabalho realizado no Instituto da Criança, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil. Endereço para correspondência: Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho. Rua Gregório Paes de Almeida, 1231, Vila Madalena, CEP 05450-001, São Paulo, SP, Brasil. Tel. 55 11 5543-9677. Email: vicres@usp.br Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro da Novartis Brasil. Recebido para publicação em 27/02/2013. Aprovado, após revisão, em 17/4/2013.

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Introdução A fibrose cística (FC) é uma doença genética complexa com acometimento multissistêmico e manifestações pulmonares de caráter supurativo. (1) Pacientes com FC nascem com os pulmões normais do ponto de vista estrutural, mas desenvolvem uma doença respiratória progressiva com processos infecciosos recorrentes e crônicos que resultam na formação de bronquiectasias e levam à insuficiência respiratória, principal causa de óbito nesses indivíduos.(2) O defeito básico na FC é relacionado ao transporte epitelial de cloro nas células através da proteína cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR), cuja disfunção foi identificada em 1989 como o mecanismo principal da doença.(3) Existem mais de 1.500 mutações descritas na sequência do gene CFTR, mas a maior parte delas tem prevalência muito baixa, sendo a mutação ΔF508 (deleção de um resíduo de fenilalanina na posição 508) a de maior prevalência em todo o mundo.(4) Pacientes com FC apresentam uma susceptibilidade peculiar à infecção e colonização do trato respiratório por patógenos, como

Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae

e bacilos gram-negativos não fermentadores de açúcar, incluindo Pseudomonas aeruginosa, complexo Burkholderia cepacia e Stenotrophomonas maltophilia, entre outros.(5,6) A prevalência desses patógenos varia com a idade, de tal modo que infecções por S. aureus costumam ocorrer precocemente (em geral já nos primeiros meses de vida), enquanto patógenos como P. aeruginosa tendem a aparecer um pouco mais tardiamente,(7) ainda que essa sequência de infecções sofra uma grande influência das práticas terapêuticas e de vigilância microbiológica, além de hospitalizações, exposição a outros pacientes com FC e condições ambientais ainda pouco esclarecidas. Habitualmente, o diagnóstico etiológico das infecções respiratórias em pacientes com FC é feito através de culturas de amostras do trato respiratório, como escarro e esfregaço de orofaringe, sendo esse último método utilizado geralmente em lactentes e crianças incapazes de expectorar secreção pulmonar.(8) Nos últimos anos, alguma atenção tem sido dada a métodos alternativos de diagnóstico, como sorologia e técnicas moleculares, especialmente para a identificação precoce da infecção por P. aeruginosa, J Bras Pneumol. 2013;39(4):495-512

patógeno com maior impacto para esse grupo de pacientes.(9) As infecções por P. aeruginosa frequentemente adquirem um caráter de persistência (cronicidade), e as cepas sofrem uma mudança fenotípica, caracterizada pela produção de um polissacarídeo denominado alginato.(6) Esse fenótipo bacteriano, denominado mucoide, está associado à maior dificuldade (ou quase impossibilidade) de erradicação do patógeno, suscitando uma grande resposta inflamatória e resultando em uma aceleração da perda funcional e piora do prognóstico dos pacientes.(6,10,11) Desde o início da década de 90, diversos centros de atendimento a pacientes com FC têm preconizado tratamentos de erradicação da infecção inicial por P. aeruginosa, quando as cepas são mais susceptíveis aos antimicrobianos, a fim de evitar a cronicidade da infecção.(12) Além disso, estratégias de supressão de P. aeruginosa (ou redução da carga bacteriana) com o uso de antibióticos inalatórios representam um dos principais recursos terapêuticos para o manejo desses pacientes cronicamente infectados por P. aeruginosa, promovendo uma melhora da função pulmonar, reduzindo a frequência das exacerbações respiratórias e melhorando a qualidade de vida dos pacientes cronicamente infectados pelo patógeno.(2) Apesar do conhecimento crescente na área de infecções respiratórias em pacientes com FC, existem ainda muitos questionamentos quanto ao conhecimento do real impacto clínico, dos métodos diagnósticos mais adequados e das evidências sobre o tratamento das infecções por P. aeruginosa. As técnicas de medicina baseada em evidências são cada vez mais utilizadas para a construção de diretrizes clínicas e de recomendações para a prática médica. Esse tipo de abordagem permite o uso sistemático das informações científicas disponíveis, com menor ênfase nas experiências isoladas. A presente revisão teve por objetivo abordar conceitos atuais sobre o impacto clínico, o diagnóstico e o tratamento das infecções por P. aeruginosa em pacientes com FC.

Métodos Para a elaboração do presente trabalho, as seguintes etapas foram realizadas: 1. Elaboração de perguntas: o grupo de autores, em uma reunião preliminar, definiu as perguntas que seriam respondidas, seguindo os preceitos de

Infecção por Pseudomonas aeruginosa em pacientes com fibrose cística: evidências científicas sobre o impacto clínico, diagnóstico e tratamento

PICO, acrônimo baseado em perguntas referentes aos Pacientes de interesse, Intervenção a ser estudada, Comparação da intervenção e Outcome (desfecho) de interesse. As perguntas foram designadas para que um dos autores redigisse uma resposta. 2. Busca na literatura: uma busca inicial na literatura foi realizada na base de dados do Medline, utilizando-se os termos pertinentes a cada pergunta. Um dos autores, especializado em medicina baseada em evidências, procedeu com a seleção inicial dos estudos pertinentes, que foram enviados a cada responsável por elaborar as respostas. Esses então realizaram sua própria busca e acrescentaram outras referências que julgaram relevantes. 3. Redação inicial das respostas: cada autor foi responsável por redigir respostas que

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posteriormente foram discutidas pelo grupo inteiro em uma reunião presencial. 4. Reunião de discussão: o grupo realizou uma reunião presencial para discutir e, se fosse o caso, modificar as respostas propostas por cada autor isoladamente. Naquela reunião, novas informações foram buscadas e acrescentadas ao texto inicial. Além disso, uma discussão explícita sobre o nível de evidência (NE) das informações foi conduzida, segundo os critérios de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine de 2011,(13) apresentados no Quadro 1. 5. Redação final: Ao final da reunião, cada autor enviou a resposta de consenso da reunião para o autor especializado em medicina baseada em evidências, que foi responsável por rever os NEs, revisar o texto e verificar as referências citadas. 6. Revisão: cada autor revisou e aprovou o texto final de suas respostas e do manuscrito.

Quadro 1 - Graus de recomendação e níveis de evidência das publicações científicas.a Graus de recomendação

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência C: Relatos de casos (estudos não controlados) D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais Força de evidência Nível de evidência Estudos sobre prognóstico Estudos sobre tratamento 1a Revisão sistemática de estudos de coorte Revisão sistemática de dois ou mais estudos ( inception cohort ), com validação em randomizados independentes de nível 1b populações diferentes

Estudos de coorte individuais (inception Estudo randomizado de boa qualidade metodológica e com número suficiente de pacientes incluídos Revisão sistemática de estudos de coorte Revisão sistemática de estudos de coorte retrospectivos ou com grupos controle não de nível 2b tratados em estudos randomizados Estudos de coorte retrospectivos ou com Estudos de coorte individuais (incluindo grupos controle não tratados em estudos estudos randomizados de baixa qualidade randomizados Revisão sistemática de estudos de casos e controles nível 3b Estudos de casos e controles

Séries de casos

Opiniões de especialistas

Opiniões de especialistas sem avaliação crítica explícita ou baseada em fisiopatologia

cohort)

De acordo com Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.(13)

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Perguntas abordadas no trabalho 1. A colonização precoce por P. aeruginosa piora o prognóstico do paciente com FC? 2. A sorologia para a pesquisa de anticorpos antipseudomonas pode ser útil na detecção precoce de infecção por esse agente? 3. A erradicação da colonização inicial por P. aeruginosa melhora o prognóstico na FC? 4. Como identificar e tratar a exacerbação pulmonar aguda (EPA) em pacientes colonizados por P. aeruginosa? 5. Quando iniciar o tratamento crônico com antibiótico inalatório na FC? Quais antibióticos inalatórios podem ser utilizados no tratamento da infecção crônica por P. aeruginosa na FC? 6. A adesão ao tratamento clínico influencia o prognóstico de pacientes com FC? 7. A azitromicina é eficaz em reduzir a progressão da doença pulmonar em pacientes com FC colonizados por P. aeruginosa? 8. Há uma boa correlação entre o antibiograma e a resposta clínica na infecção crônica por P. aeruginosa? 9. A infecção por P. aeruginosa multirresistente piora o prognostico?

A colonização precoce por P. aeruginosa piora o prognóstico do paciente com FC? Definições Colonização significa a presença de bactéria(s) identificada(s) em culturas de suas colônias, ou seja, através do isolamento da bactéria em meio de cultura. A colonização pode ser inicial (ou aguda) — nos primeiros isolamentos da bactéria — ou crônica, conforme os critérios do centro de referência: três ou mais culturas positivas para P. aeruginosa em um período de 6 meses, com pelo menos um mês de intervalo entre elas ou mais do que 50% das culturas positivas em 12 meses.(14) São vários os parâmetros usados para caracterizar o prognóstico na FC. Os mais comuns são as provas funcionais pulmonares e a mediana de sobrevida: a função pulmonar por sua vez é o melhor preditor de sobrevida (NE 2b).(15) A colonização inicial por P. aeruginosa em crianças menores de 2 anos de idade aumenta significativamente a morbidade, e sua J Bras Pneumol. 2013;39(4):495-512

associação com S. aureus desde o início aumenta significativamente o índice de mortalidade nos primeiros 10 anos após o diagnóstico (NE 2b).(10,16) O escore radiológico piora significativamente e o índice de Tiffeneau (relação VEF1/CVF) cai mais rapidamente após a aquisição de P. aeruginosa em pacientes diagnosticados através da triagem neonatal (NE 2b).(17) Dados do registro nacional da Cystic Fibrosis Foundation mostraram que, entre 1990 e 1998, em pacientes de 1-5 anos de idade (n = 3.325), a presença de P. aeruginosa era o maior índice preditor de morbidade e mortalidade — 2,6 vezes maior do que os que não tinham P. aeruginosa (NE 2b).(18) Em um estudo de coorte nos EUA, a aquisição de P. aeruginosa não mucoide ocorreu em pacientes com uma mediana de idade de 1 ano, sendo observada em 29% dos pacientes menores de 6 meses de idade; a identificação de cepas de P. aeruginosa com fenótipo mucoide ocorreu em pacientes de 4-16 anos de idade (mediana de 13 anos). A erradicação da P. aeruginosa não mucoide, impedindo a cronicidade com fenótipo mucoide, permitiria um melhor prognóstico (NE 2b).(7) A colonização precoce por P. aeruginosa predispõe ao aparecimento de colonização crônica pelo patógeno. Baixos índices de colonização crônica podem ser conseguidos pelo uso de antibióticos inalatórios de maneira intermitente e pelo menor uso de antibióticos endovenosos. Menores índices de colonização crônica por P. aeruginosa melhoram o prognóstico (NE 2b).(19)

Recomendação A colonização precoce por P. aeruginosa, principalmente se associada com a colonização inicial concomitante com S. aureus, piora o prognóstico em termos de morbidade e mortalidade (NE 2b; grau de recomendação [GR] B).

A sorologia para a pesquisa de anticorpos antipseudomonas pode ser útil na detecção precoce de infecção por esse agente? A identificação precoce da infecção por P. aeruginosa é essencial para a introdução de terapia de erradicação, cujo objetivo é impedir ou postergar a infecção crônica pela bactéria.(20) A infecção respiratória por P. aeruginosa é rotineiramente diagnosticada por meio de escarro, secreção da orofaringe ou aspirado da laringe

Infecção por Pseudomonas aeruginosa em pacientes com fibrose cística: evidências científicas sobre o impacto clínico, diagnóstico e tratamento

após fisioterapia respiratória ou inalação com solução de cloreto de sódio hipertônica (3-7%). As culturas positivas das secreções da orofaringe têm alto valor preditivo, mas resultados falsonegativos podem ocorrer.(21) Outros recursos utilizados para o diagnóstico são a cultura do lavado broncoalveolar (LBA), sorologia para detecção de anticorpos específicos no soro e métodos de detecção do DNA bacteriano (por PCR) em amostras de secreção respiratória.(9) A dificuldade em se obter amostras respiratórias representativas das vias aéreas em lactentes e crianças abaixo dos 6 anos de idade indica a necessidade de utilização de métodos complementares ou alternativos à cultura.(22) Na década de 70, a experiência inicial de um grupo de pesquisadores na Dinamarca(23) em relação à utilização das precipitinas séricas para a caracterização do estágio de infecção pulmonar por P. aeruginosa foi o principal incentivo para se utilizar recursos sorológicos na identificação precoce das infecções pelo patógeno.(24) West et al.(25) avaliaram uma coorte de 68 lactentes diagnosticados por triagem neonatal e descreveram a história natural das infecções por P. aeruginosa por 15 anos. A detecção de anticorpos anti-P. aeruginosa permitiu a identificação de infecção pelo patógeno antes de seu isolamento em cultura, sendo que a detecção de anticorpos antilisado celular bacteriano foi identificada 12 meses antes da cultura. Títulos significativos de anticorpos antilisado celular de P. aeruginosa foram detectados antes ou simultaneamente ao primeiro isolamento da bactéria em cerca de 60% dos pacientes (NE 2b).(25) Em 2006, foram publicados no mesmo periódico dois trabalhos com resultados divergentes sobre sorologia: Kappler et al.(26) utilizaram kits comerciais para a realização de ELISA em um estudo prospectivo com 183 pacientes com FC e relataram uma sensibilidade de 86%, especificidade de 96% e valor preditivo positivo de 97%. Os autores propõem o tratamento de erradicação para P. aeruginosa na eventualidade de subida de títulos de anticorpos, mesmo na ausência de culturas positivas (NE 2b).(26) Tramper-Stranders et al. (27) empregaram outros kits de ELISA em 220 pacientes com FC em diferentes condições de infecção por P. aeruginosa e encontraram uma sensibilidade de 96% e especificidade de 79% para o conjunto de métodos. Foram

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identificadas 15 conversões sorológicas durante o período de estudo com padrões variáveis de resposta, de tal modo que alertam para a possibilidade de falha na identificação da infecção precoce por P. aeruginosa utilizando-se métodos sorológicos (NE 2b). (27) Posteriormente, Ratjen et al.(28) avaliaram a utilidade dos métodos sorológicos na infecção inicial por P. aeruginosa em cerca de 1.800 amostras de soro de 375 pacientes com FC, verificando a variabilidade individual nos títulos de anticorpos, mas observando uma associação entre a resposta sorológica e a intensidade da infecção respiratória, o que sugeriu, segundo os autores, um potencial para seu emprego em conjunto com a microbiologia (NE 2b).(28) Em 2007, da Silva Filho et al.,(22) no Brasil, realizaram um estudo comparativo entre PCR, cultura e sorologia em amostras únicas de 87 pacientes com FC, observando que a associação dos três métodos resultou em uma maior positividade, sendo o PCR o método com maior positividade. Como o estudo foi transversal, não foi possível tirar outras conclusões (NE 3).(22) Os métodos de detecção molecular de P. aeruginosa devem ser vistos com cautela, pois independem de viabilidade bacteriana e sofrem influência de diversos aspectos técnicos, como métodos de extração do DNA, primers utilizados, concentração da amostra, etc.(9) Outro grupo de autores procurou avaliar se seria possível utilizar a saliva como um instrumento de detecção de anticorpos anti-P. aeruginosa em pacientes com FC e em indivíduos normais,(29) descrevendo títulos significativos nos fluidos orais de 15 dos 17 pacientes com FC, mas em nenhum dos voluntários sadios (NE 2b). Três diferentes métodos sorológicos (ELISA anti-exotoxina A; ELISA CF-IgG; e contraimunoeletroforese) foram analisados comparativamente por Pressler et al.(30) em 791 pacientes com FC da Escandinávia, concluindo que a performance dos testes foi muito semelhante. Outro achado relevante foi a associação dos títulos de anticorpos observados com o tempo e a característica da infecção, de tal modo que a sorologia poderia ser utilizada na caracterização da cronicidade da infecção (NE 2b).(30) Em outro estudo brasileiro, Milagres et al.(31) estudaram 51 pacientes com FC por um período de 2 anos, usando dois tipos de antígenos (lisado bacteriano e recombinante PcrV). Para 44% dos J Bras Pneumol. 2013;39(4):495-512

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pacientes com culturas previamente negativas ou isolamentos intermitentes, a sorologia permitiu a detecção de P. aeruginosa, em média, 21 meses antes da sua detecção por cultura, sugerindo que o método deve fazer parte da rotina de monitoramento de pacientes com FC (NE 2b).(31) Mais recentemente, dois estudos adicionaram controvérsias ao assunto: Hayes et al.(32) avaliaram por cerca de 6 anos, em um estudo longitudinal, 69 crianças com FC diagnosticada por triagem neonatal, e a sorologia permitiu identificar precocemente a infecção por P. aeruginosa naqueles pacientes. Por outro lado, Douglas et al.(33) descreveram resultados pareados de culturas de LBA e sorologia e identificaram um baixo valor preditivo positivo e um alto valor preditivo negativo utilizando a cultura de LBA como referência. Diante dos achados, há um questionamento quanto ao potencial da sorologia para monitoramento da infecção por P. aeruginosa (NE 2b), ainda que recentemente também a cultura de LBA venha sendo questionada como instrumento de decisão para o tratamento de infecção respiratória em pacientes com FC.(34)

Recomendação Resultados positivos de sorologia e amostras negativas de cultura de secreção respiratória devem alertar para uma busca mais intensa de uma provável infecção, com a repetição do exame ou o uso de métodos mais sensíveis e específicos. Níveis crescentes de anticorpos, por outro lado, estão associados a uma maior chance de infecção persistente e crônica pela bactéria. Sua utilização na prática cotidiana ainda é controversa (NE 2b; GR B).

A erradicação da colonização inicial por P. aeruginosa melhora o prognóstico na FC? P. aeruginosa é o patógeno mais frequente nas infecções pulmonares dos pacientes com FC. A importância de sua detecção precoce se deve à sua correlação com um declínio mais acentuado da função pulmonar, com comprometimento da qualidade de vida e piora no prognóstico de pacientes cronicamente colonizados pela bactéria. A identificação precoce da infecção por P. aeruginosa é essencial para a introdução de terapia de erradicação, cujo objetivo é impedir ou postergar a infecção crônica pela bactéria em J Bras Pneumol. 2013;39(4):495-512

uma fase na qual as cepas são mais susceptíveis aos antibióticos. Estudos que remontam à década de 1980 investigaram os efeitos do tratamento precoce em pacientes infectados por P. aeruginosa, sugerindo que a erradicação precoce poderia levar a diminuição do número de pacientes com colonização crônica. Há indícios crescentes, desde os estudos iniciais de Littlewood et al.,(35) de que antibioticoterapia iniciada precocemente é uma estratégia eficaz para retardar a infecção crônica por P. aeruginosa.(36-38) Uma avaliação mais ampla dos efeitos da terapia de erradicação foi feita por Taccetti et al.,(12) que demonstraram, em uma série de 47 pacientes, que o uso precoce de ciprofloxacina oral + colimicina inalatória resultou em redução da cronicidade, não ocasionando aumento da resistência bacteriana ou da emergência de outros patógenos. Os autores observaram ainda uma redução do declínio da função pulmonar e dos custos de tratamento.(12) Em um estudo publicado recentemente,(39) os autores concluíram que a implementação de um protocolo de intervenção precoce levou a redução da prevalência da infecção crônica por P. aeruginosa, melhora da função pulmonar e redução de custos hospitalares (NE 1b). A decisão sobre qual a melhor estratégia antimicrobiana para realizar a erradicação de P. aeruginosa ainda é controversa. Em um estudo multicêntrico, aberto e randomizado,(40) pacientes com FC (idade ≥ 6 meses) e infecção primária por P. aeruginosa foram tratados durante 28 dias ou 56 dias com tobramicina inalatória administrada duas vezes ao dia. O estudo demonstrou que mais de 90% dos pacientes apresentaram culturas negativas para P. aeruginosa um mês após o término do tratamento, e a maioria dos pacientes permaneceu livre de infecção por até 27 meses. Não houve diferença significativa ao estender o tratamento com tobramicina inalatória por 56 dias (NE 1b).(40) Em outro recente estudo multicêntrico,(41) os participantes foram randomizados igualmente para um de quatro algoritmos de tratamento durante 18 meses. Os esquemas terapêuticos consistiam de: (a) ciclos periódicos (a cada 3 meses) de tobramicina inalatória (300 mg duas vezes por dia) por 28 dias + ciprofloxacina oral (15-20 mg/kg duas vezes por dia) por 14 dias; (b) ciclos periódicos (a cada 3 meses) de tobramicina inalatória por 28 dias + placebo

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oral por 14 dias; (c) tobramicina inalatória por 28 dias + ciprofloxacina oral por 14 dias em caso de cultura positiva para P. aeruginosa; e (d) tobramicina inalatória por 28 dias + placebo oral por 14 dias em caso de cultura positiva para P. aeruginosa. Os autores concluíram que, após 18 meses, não houve diferenças nas taxas de exacerbação ou de prevalência de P. aeruginosa entre a terapia profilática ou a terapia baseada em culturas positivas. Não houve benefícios adicionais com a adição de ciprofloxacina durante esse estudo (NE 1b).(41)

Recomendação Evidências sugerem que a antibioticoterapia inalatória iniciada precocemente, associada ou não a antibióticos orais, é uma estratégia eficaz para retardar a infecção crônica por P. aeruginosa. Estudos sugerem que a erradicação pode ser obtida em curto prazo (NE 1b; GR A).(42)

Como identificar e tratar a exacerbação pulmonar aguda (EPA) em pacientes colonizados por P. aeruginosa? A EPA é uma complicação comum que ocorre em pacientes com FC. Embora existam diretrizes publicadas sobre o manejo das EPAs em pacientes com FC, não existem dados suficientes para se saber, com certeza, quais as melhores estratégias de tratamento.(2) A infecção crônica por P. aeruginosa torna-se cada vez mais comum à medida que o paciente se torna mais velho e está associada com o aumento de morbidade e mortalidade. A infecção crônica é intercalada com EPAs, que requerem terapia antibiótica adicional e mais agressiva. Existem evidências de que as EPAs resultam em uma perda funcional que habitualmente não é totalmente recuperada com o tratamento.(43) Nas EPAs sem nenhum fator precipitante óbvio, várias questões se apresentam: a) Como definir uma EPA? b) O tratamento intravenoso de uma EPA deve ser realizado em casa ou no hospital? c) O tratamento intravenoso de uma EPA deve incluir qual/quais antibióticos? d) Os aminoglicosídeos podem (ou devem) ser usados em dose única? e) Qual deve ser o tempo de tratamento intravenoso de uma EPA?

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Como definir uma EPA? Em 1994, Fuchs et al.(44) definiram critérios de EPA na FC, que foram posteriormente utilizados em numerosos trabalhos científicos na área. Segundo aqueles autores, uma EPA poderia ser definida como a necessidade clínica de antibióticos por via intravenosa, indicada pela presença de pelo menos 4 dos 12 sinais ou sintomas abaixo descritos: • Mudança no volume ou cor do escarro • Hemoptise • Aumento da tosse • Aumento da dispneia • Aumento do mal-estar, fadiga ou letargia • Temperatura acima de 38°C • Anorexia ou perda de peso • Dor ou sensibilidade em seio maxilar • Mudança ou aumento de descarga pós-nasal • Mudança dos achados no exame físico de tórax • Diminuição do VEF1 em 10% ou mais • Alterações radiográficas novas As EPAs são uma importante medida de desfecho em ensaios clínicos porque têm impacto negativo na sobrevida, na qualidade de vida e nos custos (devido aos altos custos de internações hospitalares e medicações), mas vários autores propuseram esquemas alternativos para a caracterização objetiva de EPAs em pacientes com FC,(45-47) mas ainda existem controvérsias quanto a essa definição.(48) Em 2011, um grupo formado por especialistas europeus reuniu-se em Hamburgo e propôs novos critérios de consenso para caracterizar uma EPA(49): necessidade de tratamento com antibiótico decorrente de uma mudança recente em pelo menos 2 dos 7 seguintes itens: • Mudança no volume ou cor do escarro • Aumento da tosse • Aumento do mal-estar, fadiga ou letargia • Anorexia ou perda de peso • Diminuição do VEF1 em 10% ou mais • Alterações radiográficas novas • Aumento da dispneia

Recomendação Os critérios de definição de uma EPA derivam de vários estudos, e há um consenso entre os autores de que a maior parte dos critérios é adotada com base na experiência acumulada, J Bras Pneumol. 2013;39(4):495-512

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mas a base científica é ainda incerta (NE 2b; GR B).(47)

O tratamento intravenoso de uma EPA deve ser realizado em casa ou no hospital? Um estudo de coorte nos EUA com gêmeos e irmãos com FC analisou retrospectivamente as EPAs de 1.535 pacientes, comparando os desfechos de VEF1 de cerca de 5.000 cursos de antibióticos intravenosos no hospital e uma mesma quantidade administrada em domicílio, concluindo que não houve uma diferença quanto ao desfecho funcional entre as duas abordagens (NE 2b). (43) Uma revisão sistemática recente da literatura(50) avaliou se a terapia domiciliar pode ou não substituir a hospitalização nos casos de EPA. Foram pesquisadas várias bases de dados; porém, apenas um pequeno estudo randomizado com 17 pacientes foi encontrado. Os autores concluíram que a evidência atual é por demais restrita; o resultado do único estudo randomizado sugere que, no curto prazo, a terapia em casa é eficaz, mais barata e com redução de perturbações sociais. Há vantagens e desvantagens em termos de qualidade de vida. A decisão de se tentar o tratamento em casa deve ser tomada individualmente. Os autores concluíram que mais pesquisas são necessárias (NE 3a).(50)

Recomendação Não há evidências suficientes para recomendar ou não o tratamento intravenoso domiciliar das EPAs, e as decisões devem ser individualizadas (NE 5; GR D).

O tratamento intravenoso de uma EPA deve incluir qual/quais antibióticos? Tradicionalmente, a administração intravenosa de uma combinação de beta-lactâmicos com aminoglicosídeos tem sido o esquema terapêutico mais utilizado no tratamento das EPAs em pacientes com FC.(51,52) A P. aeruginosa é um patógeno que desenvolve resistência aos antimicrobianos com relativa facilidade,(53) de tal modo que a combinação de drogas com mecanismos de ação distintos pode contribuir para minimizar esse risco. Em um estudo na Inglaterra, os pesquisadores relataram uma J Bras Pneumol. 2013;39(4):495-512

alta prevalência de uma cepa de P. aeruginosa resistente à ceftazidima, possivelmente decorrente da prática de monoterapia com essa droga na instituição (NE 4).(54) Uma revisão sistemática publicada em 2005(55) incluiu 27 trabalhos comparando a monoterapia a uma combinação de antibióticos no tratamento de EPAs em pacientes com FC. Os estudos tinham, em sua maioria, qualidade metodológica questionável e eram bastante heterogêneos, dificultando a análise e a interpretação dos resultados. Alguns estudos randomizados, por outro lado, mostraram que a combinação de antibióticos é efetiva no tratamento das EPAs em pacientes com FC (NE 2a).(56,57) As diretrizes americanas(47) reconhecem a deficiência de informação, mas recomendam que se institua o tratamento com uma combinação de drogas.

Recomendação Há evidências para se recomendar a associação de um aminoglicosídeo com um beta-lactâmico para o tratamento de EPAs em pacientes com FC (NE 2a; GR B).

Os aminoglicosídeos podem (ou devem) ser usados em dose única? Os aminoglicosídeos foram originalmente estudados e aprovados para um regime diário de três injeções ao dia.(58) O reconhecimento de que o efeito bactericida máximo dessa classe de drogas decorre dos valores de pico sérico alcançados motivou pesquisadores, no final da década de 80, a avaliar seu emprego em administração única diária,(59) e verificou-se que essa estratégia é efetiva e segura em diversos cenários clínicos. (60) Em pacientes com FC, resultados de uma meta-análise(61) e de uma revisão sistemática(62) indicam que a administração em dose única diária é efetiva e mais segura (NE 1a).

Recomendação Os aminoglicosídeos devem ser administrados em dose única diária, com vistas à diminuição dos efeitos colaterais (NE 1a; GR A).

Qual deve ser o tempo de tratamento intravenoso de uma EPA? Não há diretrizes claras sobre a duração ótima do tratamento antibiótico intravenoso

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nas EPAs em pacientes com FC. A duração do tratamento baseia-se atualmente nas políticas de cada centro de referência e na resposta individual ao tratamento. Tempos menores de tratamento das EPAs devem melhorar a qualidade de vida e de satisfação do paciente/familiares, além de serem menos onerosos. No entanto, isso pode não ser suficiente para reduzir significativamente a densidade de P. aeruginosa nos pulmões, podendo resultar em uma recorrência precoce de EPA. Embora uma revisão sistemática(63) tenha concluído que existe uma insuficiência de dados para se recomendar um tempo adequado de tratamento para uma EPA em pacientes com FC, a maioria dos esquemas terapêuticos, em numerosos centros mundiais, varia de 10-14 dias (NE 4). Dois estudos mais recentes trazem dados interessantes para o assunto. VanDevanter et al.(64) realizaram um estudo retrospectivo de 95 pacientes internados com dois esquemas antimicrobianos distintos e observaram que o tempo médio para se atingir o valor máximo de VEF1 nas internações foi de 8,7 dias (mediana = 10 dias), evidenciando ainda que, em pacientes com função pulmonar basal ruim (VEF1 < 40%), o tempo para se atingir esse valor máximo de VEF1 foi significativamente maior (NE 3b). Em outro estudo recente (também retrospectivo) de avaliação de mais de 10.000 terapias com antibióticos intravenosos em cerca de 1.500 indivíduos com FC, Collaco et al.(43) mostraram que a melhora clínica e funcional foi observada entre o 7o e o 8o dia de terapia, na maior parte dos casos, indicando que menores tempos de tratamento podem ser utilizados em alguns casos (NE 3b).

Recomendação Não há na literatura uma definição clara sobre o tempo de tratamento de EPA. Entretanto, os resultados sugerem que os antibióticos devem ser administrados por pelo menos 8-10 dias, e pacientes com função pulmonar basal pior podem necessitar períodos mais longos de tratamento intravenoso (NE 3; GR C).

Quando iniciar o tratamento crônico com antibiótico inalatório na FC? Quais antibióticos inalatórios podem ser utilizados no tratamento da infecção crônica por P. aeruginosa na FC? As infecções crônicas por P. aeruginosa têm um impacto negativo no prognóstico de pacientes

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com FC, e há evidências, desde a década de 80, de que o uso de terapias que reduzam a quantidade de P. aeruginosa na árvore brônquica contribui para a melhora/estabilização da doença.(65,66) O antibiótico inalatório mais estudado em FC é a tobramicina, pois uma formulação específica desta droga (Tobi ®; Novartis, São Paulo, Brasil) foi desenvolvida e testada em estudos clínicos randomizados, duplo-cegos e controlados com placebo com um grande número de pacientes com FC.(2) Nos estudos iniciais, a inalação com tobramicina foi comparada à com placebo ou com o tratamento padrão em pacientes com doença pulmonar moderada a grave (VEF1 < 70% do previsto), sendo o maior deles com uma casuística de 520 pacientes (NE 1).(67) Os três estudos mais significativos tiveram um total de 619 pacientes randomizados. Os resultados mostraram a melhora estatisticamente significativa no VEF1 para aqueles que receberam tobramicina, com um incremento de função pulmonar (VEF1) entre 7,8% e 12,0% (NE 1b).(67-69) Naqueles três estudos, avaliou-se ainda a influência do uso de tobramicina inalatória sobre a frequência de EPAs, evidenciando uma redução das hospitalizações e do número de dias no hospital para o grupo tratado com tobramicina inalatória (NE 1b).(67-69) A frequência de eventos adversos reportados foi baixa em todos os estudos, principalmente relacionados a zumbido auditivo, problemas de garganta e alterações de voz. Esses resultados fizeram com que a tobramicina inalatória fosse recomendada por diretrizes internacionais como a opção principal de tratamento desses casos.(2) Dois estudos,(38,70) com um total de 202 pacientes, avaliaram a utilização da tobramicina inalatória em pacientes com FC e doença pulmonar leve (VEF1 entre 70% e 89% do previsto). Gibson et al., em uma amostra com 21 pacientes com FC com idade inferior a 6 anos e cultura de LBA com identificação de P. aeruginosa, relataram que o uso da tobramicina inalatória resultava em uma redução da quantidade de P. aeruginosa nas vias aéreas (NE 2b).(38) Outro estudo, com 181 pacientes (6-15 anos de idade) com doença pulmonar leve, comparou o uso de tobramicina inalatória ao de terapia padrão por 56 semanas e observou uma redução significativa na ocorrência de exacerbações requerendo hospitalização (11,0% vs. 25,6%). O estudo foi interrompido precocemente pela J Bras Pneumol. 2013;39(4):495-512

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magnitude do impacto observado (NE 1b).(70) Não houve melhora significativa do VEF1, mas aqueles tratados com tobramicina inalatória apresentaram uma melhora significativa (10%) nos valores de fluxos expiratórios forçados — FEF50% (NE 1b).(70) A qualidade da evidência para o uso de tobramicina inalatória em pacientes com doença pulmonar leve é ainda limitada pelo número de estudos e de pacientes estudados, e o maior desses estudos(70) foi interrompido no início por conta da força do impacto observado em relação a exacerbações respiratórias. Outros antibióticos inalatórios são utilizados em pacientes com FC com infecção crônica pela P. aeruginosa, mas a quantidade de evidências científicas ainda é relativamente escassa.(2) A colimicina inalatória ainda é a droga de escolha inicial para nebulização em pacientes com FC e infecção respiratória crônica por P. aeruginosa no Reino Unido.(71) Um estudo comparativo de tobramicina inalatória (300 mg, duas vezes ao dia) e colimicina nebulizada (1.000.000 UI duas vezes ao dia) em 115 pacientes, mostrou que ambos os tratamentos reduziram o conteúdo bacteriano do escarro e aumentaram os valores de VEF1 em 6,7% e 0,37%, respectivamente (NE 2b).(72) Poucos estudos existem sobre o uso de outras drogas, como gentamicina, amicacina e ceftazidima.(2) Novas drogas para uso inalatório foram recentemente testadas a fim de ampliar o leque de possibilidades terapêuticas, com benefícios nas esferas de resistência bacteriana, tolerabilidade e praticidade de administração, impactando em segurança e qualidade de vida do paciente. Uma das drogas recentemente lançada é o aztreonam inalatório, um beta-lactâmico de anel único (monobactâmico).(73) Em um dos estudos iniciais, um ensaio randomizado, duplo-cego, placebo-controlado foi realizado em 211 pacientes com FC e idade superior a 6 anos, VEF1 entre 25% e 75% do previsto e infecção crônica por P. aeruginosa, todos em uso regular de tobramicina inalatória. Os pacientes receberam 75 mg de aztreonam inalatório ou placebo, duas ou três vezes ao dia, durante 28 dias, com seguimento de mais 56 dias. Os efeitos positivos observados foram um aumento do tempo médio para uma nova exacerbação respiratória em 21 dias, melhora dos escores médios de qualidade de vida, aumento do VEF1 em 6,3% (p = 0,001) e redução da densidade de P. aeruginosa no escarro. J Bras Pneumol. 2013;39(4):495-512

Os eventos adversos foram comparáveis entre os grupos. Não houve mudança na suscetibilidade de P. aeruginosa para o aztreonam (NE 2b).(73) Mais recentemente, um estudo foi publicado com dados de uso de aztreonam inalatório por tempo mais prolongado (18 meses).(74) Foram incluídos 274 pacientes, com média de idade de 26 anos, que haviam participado dos outros estudos com a droga em questão. Foi um estudo aberto com duas posologias (75 mg, três ou duas vezes ao dia) em meses alternados. Além de uma alta taxa de adesão ao tratamento, dados de função pulmonar e de qualidade de vida melhoraram em cada curso da droga, sem um aumento significativo das taxas de resistência bacteriana. Pacientes tratados com a posologia de três nebulizações ao dia apresentaram uma melhora significativa na função pulmonar e nos sintomas respiratórios (NE 2b).(74) Uma nova preparação de tobramicina em pó seco utilizando um dispositivo inovador foi comparada, em um estudo de não inferioridade, à tobramicina inalatória comercial.(75) Foram incluídos 517 pacientes com FC, idade superior a 6 anos, VEF1 entre 25% e 75% do previsto e infecção crônica por P. aeruginosa nos últimos 6 meses. O uso do dispositivo de pó seco resultou em uma eficácia semelhante à observada com o de tobramicina inalatória em termos de VEF1 e efeito microbiológico, mas com maiores taxas de efeitos adversos, como disfonia, tosse e disgeusia. Entretanto, o uso de tobramicina em pó seco resultou em valores significativamente maiores de escores de questionários de qualidade de vida (NE 1b).(75) Uma formulação de levofloxacina (MP-376, Aeroquin) foi testada em 151 pacientes com FC com infecção crônica por P. aeruginosa (NE 2b).(76) Três diferentes dosagens foram testadas (120 mg/dia, 240 mg uma vez ao dia e 240 mg duas vezes ao dia) contra placebo durante 28 dias. A densidade de P. aeruginosa no escarro foi reduzida nas três diferentes dosagens, houve um aumento de VEF1 dependente da dose (até 8,7%), além de uma redução significativa na ocorrência de EPA. A droga foi geralmente bem tolerada em relação ao placebo (NE 2b).(76) Uma revisão sistemática da literatura, publicada em 2011,(77) sintetizou a evidência disponível sobre o uso de antibióticos inalatórios em pacientes com FC. A revisão fez diversas comparações, utilizando-se de técnicas de meta-análise. A

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conclusão foi a de que os antibióticos inalatórios melhoram a função pulmonar e reduzem os índices de exacerbação da infecção por P. aeruginosa, assim como que a melhor evidência indica o uso de tobramicina inalatória (NE 1a).(77)

Recomendação Recomenda-se o uso de tobramicina inalatória em pacientes com FC com idade acima de 6 anos de idade, com infecção crônica por P. aeruginosa e doença pulmonar (VEF1 < 70%) moderada ou grave (NE 1; GR A). O uso de tobramicina inalatória em pacientes com FC com idade acima de 6 anos de idade, infecção crônica por P. aeruginosa e doença pulmonar leve (VEF1 entre 70 e 89%) é recomendado para reduzir as exacerbações respiratórias (NE 2; GR B). A evidência para a utilização de tobramicina inalatória na população mais jovem (idade inferior a 6 anos) é ainda muito pobre para permitir qualquer recomendação baseada em evidências. O uso de outros antibióticos inalatórios, como colimicina, gentamicina e aztreonam, ainda tem poucos dados, e não há evidências para se recomendar seu uso de forma ampla.

A adesão ao tratamento clínico influencia o prognóstico de pacientes com FC? O tratamento de pacientes com FC baseia-se na prevenção de danos estruturais pulmonares, no manejo da situação nutricional, com suplementação de enzimas e nutrientes, na prevenção de exacerbações e na identificação e tratamento das comorbidades, permitindo uma boa qualidade de vida.(78) Entre os tratamentos diários, a fisioterapia respiratória ocupa um papel de destaque por sua complexidade, pois geralmente requer a colaboração de outro indivíduo, e trata-se de procedimento com um impacto significativo na evolução da doença.(79,80) Dada a complexidade da doença e dos vários objetivos envolvidos, fica claro que esquemas terapêuticos complexos e agressivos são frequentemente empregados, ocupando um grande período de tempo na vida dos pacientes e de seus familiares.(81) Nesse universo de tratamento complexo e sem prazo definido para terminar, a adesão ao tratamento recomendado passa a ser um fator de

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alto impacto no resultado clínico e no prognóstico desses pacientes.(78) As nebulizações representam a parte da terapia medicamentosa mais complexa, porque consomem bastante tempo e são cada vez mais indicadas em pacientes com doença leve.(2) Em um estudo recente de pacientes adultos com FC, a média de tempo gasto com medicações relatado foi de 108 min/dia, e as terapias que envolvem a nebulização representaram 41 min desse período.(81) Mesmo em pacientes asmáticos, com um tempo muito inferior dedicado à administração dos medicamentos, estimativas de adesão à terapêutica com drogas inalatórias variam entre 30% e 50%.(82) Uma das causas de má adesão ao tratamento é a falta de compreensão das orientações médicas por pacientes e familiares, que geralmente também têm compreensão diferente de uma mesma orientação médica ministrada.(83) Existem evidências de que baixas taxas de adesão ao uso de medicamentos na FC estão associadas ao pior controle da doença, absenteísmo escolar e aumento de EPAs (NE 2b).(84) A chegada da adolescência, em geral, piora bastante o cenário, pois é o momento que habitualmente a doença pulmonar se acentua e é justamente quando a adesão ao tratamento fica pior.(85) Há evidências de que a adesão é inversamente proporcional à idade dos pacientes, e também intimamente relacionada a uma visão mais otimista sobre a doença.(86) Um estudo avaliando os fatores associados à má adesão em crianças com asma e FC identificou fatores em comum entre as duas patologias (esquecimento, comportamentos de oposição frente aos pais, dificuldades com o tempo para os procedimentos, efeitos colaterais, dificuldade em engolir comprimidos e sabor de alguns medicamentos), mas descreveu também diversos aspectos que são próprios de cada patologia, de modo que se recomenda uma abordagem doença específica para questões de adesão ao tratamento (NE 2b).(87) Um estudo no Brasil com adultos com FC usando adesão autorreferida mostrou altas taxas de adesão, maior do que a percebida pela equipe médica envolvida no tratamento daqueles indivíduos.(88) Usando outras ferramentas para medir a adesão, como registros de farmácia, Eakin et al.(89) mostraram que a baixa adesão foi associada a um maior risco de EPA com necessidade de uso de antibióticos intravenosos (NE 4). Analisando dados de saúde suplementar nos EUA sobre o J Bras Pneumol. 2013;39(4):495-512

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reembolso de compra de tobramicina inalatória, Briesacher et al.(90) avaliaram o impacto da adesão ao uso dessa terapêutica nos desfechos clínicos de pacientes com FC. Classificando os pacientes quanto à adesão em “baixa adesão” (< 2 ciclos/ ano), “média adesão” (2-3 ciclos/ano) e “alta adesão” (≥ 4 ciclos/ano), os autores verificaram que a alta adesão só foi identificada em 7% dos pacientes, e a baixa adesão esteve associada a um risco aumentado de hospitalização, com maiores custos financeiros para o sistema de saúde (NE 3b). Vale ressaltar que o esquema preconizado para essa terapia é de pelo menos 6 ciclos/ano.

Recomendação A adesão ao tratamento na FC está ligada à alta carga de tratamento necessária e é pior na adolescência. As terapias por nebulização e a fisioterapia têm os piores índices de adesão, e há evidencias de que essas influenciam desfechos clínicos relevantes, como a necessidade de hospitalização (NE 3; GR C).

A azitromicina é eficaz em reduzir a progressão da doença pulmonar em pacientes com FC colonizados por P. aeruginosa? Os macrolídeos são drogas bacteriostáticas que agem por inibição da síntese proteica bacteriana, através de ligação com a subunidade ribossomal 50S.(91) Na década de 80, pesquisadores japoneses descreveram sua experiência de uso da eritromicina em baixas doses na panbronquiolite difusa, doença que cursa com bronquiectasias e supuração pulmonar.(92) Aquela experiência inicial motivou novos estudos empregando diferentes macrolídeos no tratamento de doenças respiratórias, como FC, asma e bronquiolite obliterante.(91) Os possíveis mecanismos de ação dos macrolídeos na FC incluem ações no microrganismo, como a redução da virulência da P. aeruginosa, efeitos bactericidas tardios, diminuição da aderência bacteriana ao epitélio respiratório, redução da motilidade bacteriana e interferência na produção de biofilme.(91,93) Entre as ações imunomoduladoras dos macrolídeos no hospedeiro, podemos citar a interferência com a produção de elastase pelos neutrófilos, inibição da produção de citocinas inflamatórias pelos macrófagos alveolares e diminuição da hipersecreção de muco.(91,93) J Bras Pneumol. 2013;39(4):495-512

O macrolídeo mais utilizado em pacientes com FC foi a azitromicina, e o primeiro ensaio clínico encorajador foi publicado em 2002, avaliando 41 pacientes com FC em um ensaio cruzado, duplocego, randomizado e controlado por placebo por 15 meses.(94) O desfecho primário foi a mudança no VEF1, e a dose do fármaco foi administrada em duas faixas de peso corporal: ≤ 40 kg (250 mg/dia) e > 40 kg (500 mg/dia). Os autores observaram uma melhora significativa da função pulmonar (5,4%; IC95%: 0,8-10,5%) no grupo que recebeu azitromicina em comparação ao grupo placebo, e nenhuma diferença significativa foi observada quanto à concentração de bactérias no escarro, tolerância ao exercício e qualidade de vida. O tratamento foi ainda bem tolerado, sem eventos adversos significativos (NE 2b).(94) Posteriormente, um novo estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo foi realizado nos EUA com uma casuística de 185 pacientes cronicamente infectados por P. aeruginosa e com idade superior a 6 anos.(95) A dosagem de azitromicina foi igual à do estudo anterior, porém o uso foi de apenas 3 vezes na semana. O desfecho principal também foi o VEF1, e os autores mostraram uma diferença significativa entre os grupos de tratamento e placebo (6,2%; IC95%: 2,6-9,8%). Outros resultados encorajadores foram uma redução no risco de EPA de 35% e um ganho ponderal significativo entre os pacientes que receberam a azitromicina (NE 1b).(95) O mesmo grupo de autores avaliou o efeito da azitromicina em pacientes com FC não infectados por P. aeruginosa(96); o uso da azitromicina por 24 semanas não resultou em uma melhora significativa do VEF1 quando comparado ao uso de placebo, mas houve uma redução significativa na ocorrência de EPA no grupo tratado com azitromicina (NE 2b).(96) Uma meta-análise recente, avaliando o uso da macrolídeos em pacientes com FC, incluiu 6 ensaios randomizados e controlados por placebo (654 pacientes).(97) O tratamento com azitromicina resultou em melhora significativa de VEF1 e CVF, principalmente em pacientes cronicamente infectados por P. aeruginosa. A incidência de efeitos colaterais não foi significativamente diferente entre o grupo placebo e o tratado com azitromicina (NE 1a).(97) Em uma revisão sistemática recente de uso de macrolídeos em FC, foram incluídos 10 estudos (959 pacientes).(98) Quatro ensaios clínicos (549

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pacientes) demonstraram uma melhora significativa da função pulmonar comparando azitromicina ao placebo. A diferença média em período de 6 meses foi de 3,97% (IC95%: 1,74-6,19%). Pacientes em uso de azitromicina tiveram uma redução na ocorrência de EPAs, precisaram de antibióticos orais com menos frequência e tiveram um maior ganho de peso e menor identificação de S. aureus nas culturas de secreção respiratória. Efeitos adversos foram incomuns, embora um aumento da resistência aos macrolídeos tenha sido observado. Os autores concluíram que a azitromicina tem um pequeno efeito benéfico no tratamento de pacientes com FC, no esquema de administração de três vezes/semana, por prazos de 6 meses. Porém, considerando os poucos dados em longo prazo e a preocupação de desenvolvimento de resistência bacteriana aos macrolídeos, as atuais evidências não são fortes o suficiente para indicar o uso de azitromicina para todos os pacientes com FC (NE 1a).(98)

Recomendação O uso de azitromicina em pacientes com FC cronicamente infectados por P. aeruginosa melhora de forma discreta a função pulmonar, reduz a frequência de EPAs e não resulta em efeitos colaterais significativos (NE 1; GR A). Como a maior parte dos estudos teve duração de cerca de 6 meses, são necessários estudos de longo prazo para confirmar sua eficácia e segurança.

Há uma boa correlação entre o antibiograma e a resposta clínica na infecção crônica por P. aeruginosa? Na infecção inicial por P. aeruginosa em pacientes com FC, as formas não mucoides costumam ser bastante sensíveis, há uma boa correlação com o antibiograma, e o tratamento costuma ter sucesso. Nas formas crônicas, as formas mucoides de P. aeruginosa predominam, e concentrações mais elevadas dos antibióticos são necessárias; além disso, é frequente a ocorrência de populações mistas de P. aeruginosa no biofilme pulmonar, de tal modo que a correlação entre o antibiograma e a resposta clínica pode não ser boa.(71) Existem descrições de sucesso clínico no tratamento de bactérias resistentes in vitro, e, em um estudo de tratamento de EPAs, o

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resultado clínico não esteve associado aos valores da concentração inibitória mínima de P. aeruginosa para os antimicrobianos utilizados (NE 2b).(99) Em um estudo que abordou isolados multirresistentes de P. aeruginosa, Aaron et al.(100) não encontraram diferenças nos resultados clínicos e bacteriológicos frente a escolhas do esquema antimicrobiano com base em testes de sensibilidade padrão ou em testes de múltipla combinação (testes de sinergismo) de antibióticos (NE 2b). A despeito dos achados de falta de correlação entre antibiograma e resposta clínica no tratamento de infecções por P. aeruginosa, existe a recomendação de se realizar culturas periódicas de secreção respiratória de pacientes com FC com o intuito de se detectar a primeira infecção, assim como monitorar mudanças de padrão de sensibilidade ou o aparecimento de novos patógenos, como complexo B. cepacia, Achromobacter xylosoxidans, Aspergillus spp., etc. (NE 5).(101)

Recomendação Apesar de não haver uma boa correlação entre o antibiograma e a resposta clínica na infecção crônica por P. aeruginosa, recomenda-se a realização de culturas periódicas de secreção respiratória desses pacientes, visando à identificação de diferentes espécies bacterianas, ainda que o tratamento para P. aeruginosa não deva ser exclusivamente direcionado pela sensibilidade observada no antibiograma (NE 5; GR D).

A infecção por P. aeruginosa multirresistente piora o prognóstico? À medida que a sobrevida média de pacientes com FC vem aumentando e a população de adultos com FC vem crescendo, aumenta a preocupação com infecções por P. aeruginosa multirresistente. A definição de P. aeruginosa multirresistente foi estabelecida como a resistência a todas as drogas de pelo menos duas das três seguintes classes de antimicrobianos: fluoroquinolonas, beta-lactâmicos e aminoglicosídeos.(102) Os principais fatores de risco para a infecção por P. aeruginosa multirresistente são diabetes, uso de tobramicina inalatória por longo prazo, frequentes EPAs com hospitalização ou uso de antibióticos intravenosos. Frequentar um centro de tratamento com alta prevalência de Pseudomonas spp. resistente também aumenta o risco de aquisição de P. aeruginosa multirresistente (NE 2b).(103) J Bras Pneumol. 2013;39(4):495-512

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Em um estudo que seguiu 75 pacientes adultos com FC durante 3 anos, observou-se que a infecção por P. aeruginosa multirresistente foi associada a doença pulmonar mais grave, declínio mais rápido do VEF1, aumento do uso de antibióticos intravenosos e aumento da frequência de consultas médicas (NE 2b).(104)

Recomendação A infecção por P. aeruginosa multirresistente piora o prognóstico de pacientes com FC e aumenta a necessidade de cuidados e o uso de recursos médico-hospitalares (NE 2).

Considerações finais Existem diversas evidências de que a colonização precoce por P. aeruginosa tem um impacto significativo no prognóstico de pacientes com FC, e que estratégias de erradicação devem ser empregadas, ainda que haja controvérsia sobre qual o melhor esquema terapêutico para tal. O diagnóstico precoce da infecção por P. aeruginosa ainda é um desafio na prática clínica, e a sorologia anti-P. aeruginosa ainda não tem um papel bem estabelecido no dia a dia. As EPAs representam um grande problema para pacientes com FC, e sua identificação e tratamento são complexos, resultando frequentemente em perda funcional significativa. O tratamento de manutenção de pacientes com infecção crônica por P. aeruginosa inclui drogas como azitromicina e antibióticos inalatórios e, a despeito de várias evidências favoráveis ao uso de tobramicina inalatória, existem novas opções de formulação dessa droga, assim como outros antimicrobianos com potencial para uso nesses casos.

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Sobre os autores Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho

Médico Assistente Doutor. Instituto da Criança, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Flavia de Aguiar Ferreira

Gerente Médica. Novartis Brasil, São Paulo (SP) Brasil.

Francisco José Caldeira Reis

Presidente. Grupo Brasileiro de Estudos em Fibrose Cística, Belo Horizonte (MG) Brasil.

Murilo Carlos Amorim de Britto

Médico. Instituto Materno Infantil de Pernambuco, Recife (PE) Brasil.

Carlos Emilio Levy

Diretor. Divisão de Patologia Clínica, Hospital das Clínicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) Brasil.

Otavio Clark

Diretor. Evidências Consultoria, Campinas (SP) Brasil.

José Dirceu Ribeiro

Professor Titular de Pediatria. Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) Brasil.

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Relato de Caso Hérnia intercostal transdiafragmática: aspectos de imagem em três casos* Transdiaphragmatic intercostal hernia: imaging aspects in three cases

Ana Carolina Sandoval Macedo, Fernando Uliana Kay, Ricardo Mingarini Terra, José Ribas Milanez de Campos, André Galante Alencar Aranha, Marcelo Buarque de Gusmão Funari

Resumo Hérnias intercostais transdiafragmáticas são eventos raros e são geralmente relacionadas a traumas abertos ou fechados, com risco de complicações. Relatamos três casos semelhantes, decorrentes de crises de tosse, destacando o aspecto das alterações anatômicas nos exames de imagem obtidos em cada situação (radiografia, ultrassonografia, TC e ressonância magnética). Descritores: Hérnia diafragmática; Radiografia; Ultrassonografia; Tomografia; Imagem por ressonância magnética.

Abstract Transdiaphragmatic intercostal hernia is uncommon and mostly related to blunt or penetrating trauma. We report three similar cases of cough-induced transdiaphragmatic intercostal hernia, highlighting the anatomic findings obtained with different imaging modalities (radiography, ultrasonography, CT, and magnetic resonance) in each of the cases. Keywords: Hernia, diaphragmatic; Radiography; Ultrasonography; Tomography; Magnetic resonance imaging.

Introdução

Relato de casos

A ocorrência de herniação do conteúdo abdominal através do diafragma e da musculatura intercostal é um fenômeno raro, que pode estar relacionado a traumas abertos ou fechados.(1-4) O reflexo protetor de tosse tem sido associado, esporadicamente, à gênese dessa entidade.(2,5-7) A falha em reconhecer as hérnias intercostais transdiafragmáticas pode ser potencialmente fatal, em decorrência de eventuais complicações, como o estrangulamento.(8) Relatamos o caso de três pacientes que evoluíram com herniação de alças intestinais através do diafragma e do espaço intercostal, associada à fratura de costelas, após crise de tosse. Serão apontados os achados de imagem em radiografia, ultrassonografia, TC e ressonância magnética (RM) realizados nesses casos.

Caso 1 Homem de 53 anos procurou atendimento médico ambulatorial, relatando abaulamento na região torácica inferolateral direita, além de plenitude gástrica pós-prandial e ruídos “estranhos” na região. O paciente associou o início do quadro (há mais de 1 ano) a uma crise intensa de tosse, seguida de dor persistente e de forte intensidade na transição toracoabdominal direita, com piora aos esforços. Relatava que aquele episódio havia sido diagnosticado na ocasião como “pneumonia na base direita”. Subsequentemente, observou-se uma área de equimose em toda a região lateral direita do tórax e abdome. Houve regressão da dor e do hematoma ao longo das semanas, persistindo o abaulamento progressivo da região, que piorava à posição ortostática. Ao exame físico,

*Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil. Endereço para correspondência: Ana Carolina Sandoval Macedo. Avenida Albert Einstein, 627, 4º andar, Bloco D, Morumbi, CEP 05652-900, São Paulo, SP, Brasil. Tel. 55 11 2152-2452. Fax: 55 11 2152-2452. E-mail: ana.smacedo@einstein.br Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 8/10/2012. Aprovado, após revisão, em 7/12/2012.

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apresentava abdome globoso, flácido, indolor à palpação, com abaulamento não redutível no oitavo espaço intercostal direito, mais evidente à manobra de Valsalva. Havia um distanciamento anômalo entre os arcos do espaço citado, com sinais de separação anterior na junção costocondral. A TC de tórax evidenciou fraturas na porção anterior do oitavo arco costal, alargamento do oitavo espaço intercostal e descontinuidade diafragmática, por onde alças do intestino delgado, parte do cólon e epíplon se insinuavam até ocupar o tecido subcutâneo da parede torácica. Frente ao diagnóstico de herniação intercostal transdiafragmática, o paciente foi submetido a cirurgia através de toracotomia direita. Foi identificado o saco herniário, foram recolocadas as vísceras abdominais na cavidade e foi fechado o orifício herniário com uma tela de prolene, com camada dupla e vários pontos separados, com drenagem da cavidade pleural. No fechamento da toracotomia, para a aproximação do espaço intercostal alargado, também foi utilizado um reforço com a mesma tela, fixando-a nos arcos costais inferior e superior. O paciente teve evolução pós-operatória favorável, com alta hospitalar no sexto dia, sem evidências de complicações imediatas (Figura 1).

Caso 2 Homem de 71 anos relatava abaulamento na região toracoabdominal direita há 2 anos, com início após uma crise de tosse, associada a dor em “pontada” de forte intensidade naquela região, com piora ao tossir e melhora com analgésicos. Observou também uma área de equimose em toda a região lateral do abdome após o aparecimento da dor. A dor regrediu progressivamente, surgindo um abaulamento da região com crescimento progressivo. Ao exame físico, apresentava abdome globoso, flácido, indolor à palpação, com abaulamento redutível no oitavo espaço intercostal, mais evidente à manobra de Valsalva. Havia um distanciamento de 4-5 cm entre os arcos do espaço citado, com sinais de separação anterior na sua junção costocondral. A radiografia de tórax mostrava fraturas na porção posterior do oitavo arco costal e alargamento do oitavo espaço. A ultrassonografia direcionada da região com transdutor de alta frequência demonstrou insinuação de uma formação com ecotextura semelhante à do fígado através do referido espaço intercostal até a região subcutânea. A TC sem contraste confirmou tratar-se de uma herniação transdiafragmática e intercostal de

Figura 1 - Em A, radiografia de tórax em incidência posteroanterior. A seta demonstra opacificação da base do hemitórax direito, com algumas imagens gasosas de permeio. A ponta de seta aponta para um abaulamento de partes moles na periferia da parede torácica lateral direita, com algumas imagens gasosas semelhantes àquelas observadas na base do hemitórax direito. Em B, reconstrução coronal de TC de tórax sem contraste, demonstrando herniação de conteúdo abdominal para a base do hemitórax direito através do diafragma (seta), bem como através do oitavo espaço intercostal (asterisco), em direção ao tecido subcutâneo da parede torácica. Notar a presença de alças delgadas no tecido subcutâneo da parede torácica (cabeça de seta).

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Figura 2 - Em A, fotografia demonstrando o abaulamento perceptível à inspeção da parede torácica na região do oitavo espaço intercostal direito. Em B, ultrassonografia superficial dirigida demonstrando formação com ecotextura semelhante à hepática, ultrapassando os limites osteomusculares da parede torácica e ocupando a loja subcutânea (setas). Em C e D, cortes axiais de TC no abdome superior, demonstrando protrusão de parte do segmento hepático V através de área de descontinuidade do plano muscular, em direção à loja subcutânea adjacente.

parte do segmento hepático V. Foi realizada a correção cirúrgica através de toracotomia, sendo identificado esgarçamento diafragmático junto à parede torácica. Foi realizada a reinserção do diafragma aos arcos costais e a aproximação dos rebordos costais com fio inabsorvível (Figura 2).

Caso 3 Homem de 64 anos, ex-tabagista (55 anosmaço), fazia tratamento irregular para DPOC. Teve um episódio de tosse incoercível que provocou dor aguda e intensa no hipocôndrio direito, seguida de surgimento de equimose extensa, visível localmente. Procurou assistência médica, sendo tratado apenas com sintomáticos. Evoluiu com piora progressiva da dispneia, tornando-se evidente aos pequenos esforços após 4 meses. Naquele momento, procurou um pneumologista, que solicitou radiografia

de tórax, revelando opacificação da base pulmonar direita e aumento das partes moles na parede torácica inferolateral direita, com imagens gasosas de permeio. O paciente estava taquidispneico (FR, 26 ciclos/min) e com diminuição de murmúrios na base direita, notando-se à palpação uma área de fraqueza da parede torácica ipsilateral. A TC de tórax demonstrou herniação de tecido gorduroso abdominal para a base pulmonar direita e parede torácica, através de descontinuidades dos planos musculares diafragmático e intercostal, associada à presença de fraturas dos últimos arcos costais à direita. A RM confirmou a extensa herniação do conteúdo abdominal através das descontinuidades musculares. Foi então submetido à correção cirúrgica das alterações, com confirmação da presença de alças intestinais nas regiões subcutâneas e J Bras Pneumol. 2013;39(4):513-517

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intratorácicas após a toracotomia. À inspeção da cavidade, destacava-se a laceração da porção anterolateral do diafragma, por onde se insinuava o conteúdo abdominal. Após a redução das estruturas ao seu local de origem, foi feita a sutura diafragmática reforçada com tela de polipropileno. O paciente apresentou boa evolução pós-operatória, recebendo alta no sexto dia, com melhora da dispneia (Figura 3).

Discussão As hérnias intercostais geralmente são causadas por um trauma na região toracoabdominal, seja contuso ou penetrante.(9) A ocorrência de ruptura

diafragmática “espontânea” com herniação de estruturas abdominais é rara.(2,10) Geralmente estão associadas a fatores que levam ao aumento súbito da pressão abdominal, como levantamento de pesos, dança, parto, vômitos e tosse, sendo essa última a causa mais frequente.(10,11) A hérnia intercostal transdiafragmática pode ser aguda ou progredir ao longo do tempo, levando até alguns anos para ser diagnosticada.(9) Ocorre por ruptura do diafragma e dos músculos intercostais, geralmente associada à fratura de arcos costais. Existem dois locais mais suscetíveis: a junção costocondral com o esterno anteriormente, pela ausência do músculo intercostal externo, e o ângulo

Figura 3 - Em A, radiografia de tórax em incidência posteroanterior demonstrando opacidade na base do hemitórax direito, deslocando superiormente o parênquima pulmonar (seta branca). Notar o alargamento do oitavo espaço intercostal e a presença de uma estrutura com densidade gasosa, semelhante a uma alça intestinal, ocupando as partes moles da parede torácica adjacente (seta preta). Em B, imagem axial de TC de tórax, onde é possível se observar a passagem da gordura epiploica para a base do hemitórax direito e tecido subcutâneo da parede torácica (asterisco). Notar a presença de uma fratura do nono arco costal (seta branca). Em C, imagem coronal de ressonância magnética, ponderada em T1, sem saturação de gordura, demonstrando a presença de uma grande quantidade de gordura abdominal herniada para a base do hemitórax direito. Notar a descontinuidade no plano muscular intercostal (seta preta), por onde o conteúdo causa herniação para o tecido subcutâneo torácico. Em D, fotografia mostrando o achado cirúrgico principal: laceração anterolateral do diafragma.

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Hérnia intercostal transdiafragmática: aspectos de imagem em três casos

do arco costal com a vértebra posteriormente, pela ausência do músculo intercostal interno.(9) Quando a hérnia intercostal está relacionada a crises incoercíveis de tosse, geralmente é associada à fratura de costelas. Durante o mecanismo da tosse estão presentes forças opostas da musculatura abdominal e da parede torácica sobre a costela, levando a fraturas e esgarçamento muscular.(1,2,9) Apresenta-se clinicamente como abaulamento redutível na região do espaço intercostal acometido. (9) Nossos três pacientes relataram a formação de equimose na região toracoabdominal, com abaulamento progressivo. A radiografia de tórax pode demonstrar a opacificação da base pulmonar acometida, com imagens gasosas sugestivas de alças intestinais, que se estendem para a parede torácica através de espaço intercostal alargado. O conteúdo herniário pode ser mais bem avaliado através da ultrassonografia, principalmente quando se trata de órgão sólido, como o fígado. Entretanto, esse método nem sempre consegue definir o conteúdo herniário, em especial quando a interposição de alças distendidas com gás bloqueia a janela acústica, sendo então a TC superior nesses casos.(9) Com base no melhor do nosso conhecimento, esse parece ser o primeiro relato a demonstrar o aspecto de uma hérnia intercostal transdiafragmática à RM. O tratamento desses casos é cirúrgico, envolvendo a redução da hérnia, sutura do defeito diafragmático e aproximação dos arcos costais. Em virtude da possibilidade de recorrência, há a possibilidade de se realizar reforço com uma tela protética.

Referências 1. Unlu E, Temizoz O, Cagli B. Acquired spontaneous intercostal abdominal hernia: case report and a

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comprehensive review of the world literature. Australas Radiol. 2007;51(2):163-7. http://dx.doi.org/10.1111/j.14401673.2006.01661.x PMid:17419863 2. Daniel R, Naidu B, Khalil-Marzouk J. Cough-induced rib fracture and diaphragmatic rupture resulting in simultaneous abdominal visceral herniation into the left hemithorax and subcutaneously. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34(4):914-5. http://dx.doi.org/10.1016/j. ejcts.2008.06.048 PMid:18715797 3. Fiane AE, Nordstrand K. Intercostal pulmonary hernia after blunt thoracic injury. Eur J Surg. 1993;159(67):379-81. PMid:8104503 4. Llarges CM, Roesler LV, Gomes AF, Barreto CE. Hérnia diafragmática encarcerada com boa evolução após duas intervenções cirúrgicas: relato de caso. J Pneumol. 1998;24(1):43-6. 5. George L, Rehman SU, Khan FA. Diaphragmatic rupture: A complication of violent cough. Chest. 2000;117(4):1200-1. http://dx.doi.org/10.1378/chest.117.4.1200 PMid:10767262 6. Connery A, Mutvalli E. Cough-induced abdominal intercostal hernia. JRSM Short Rep. 2010;1(3):23. http:// dx.doi.org/10.1258/shorts.2010.010029 PMid:21103115 PMCid:PMC2984347 7. Hillenbrand A, Henne-Bruns D, Wurl P. Cough induced rib fracture, rupture of the diaphragm and abdominal herniation. World J Emerg Surg. 2006;1:34. http:// dx.doi.org/10.1186/1749-7922-1-34 PMid:17125506 PMCid:PMC1675993 8. Bendinelli C, Martin A, Nebauer SD, Balogh ZJ. Strangulated intercostal liver herniation subsequent to blunt trauma. First report with review of the world literature. World J Emerg Surg. 2012;7(1):23. http://dx.doi.org/10.1186/17497922-7-23 PMid:22800293 PMCid:PMC3441203 9. Cole FH Jr., Miller MP, Jones CV. Transdiaphragmatic intercostal hernia. Ann Thorac Surg. 1986;41(5):565-6. http://dx.doi.org/10.1016/S0003-4975(10)63045-7 10. Croce EJ, Mehta VA. Intercostal pleuroperitoneal hernia. J Thorac Cardiovasc Surg. 1979;77(6):856-7. PMid:374885 11. Nakanishi H, Iwasaki S, Ohkawa Y, Nakazawa H, Mineta H. Diaphragmatic rupture due to violent cough during tracheostomy. Auris Nasus Larynx. 2010;37(1):121-4. http:// dx.doi.org/10.1016/j.anl.2009.01.015 PMid:19423248

Sobre os Autores Ana Carolina Sandoval Macedo

Médico Assistente. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil.

Fernando Uliana Kay

Médico Assistente. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil.

Ricardo Mingarini Terra

Professor Colaborador. Disciplina de Cirurgia Torácica, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

José Ribas Milanez de Campos

Professor Livre-Docente. Disciplina de Cirurgia Torácica, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

André Galante Alencar Aranha

Coordenador. Disciplina de Cirurgia Torácica, Faculdade de Medicina da Fundação Lusíada; e Professor Assistente.

Marcelo Buarque de Gusmão Funari

Disciplina do Aparelho Respiratório, Faculdade de Medicina, Universidade Metodista de Santos, Santos (SP) Brasil. Médico Gerente. Departamento de Imagem, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil.

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Carta ao Editor Nem tudo que sibila é asma! Not all that wheezes is asthma! José Antônio Baddini Martinez

Ao Editor: Os profissionais de saúde que atuam no campo das doenças respiratórias estão acostumados a encontrar, no exame cotidiano de pacientes, ruídos que padronizamos chamar no Brasil de sibilos. (1,2) Sibilos são ruídos respiratórios adventícios contínuos, de caráter musical, que duram mais do que 250 ms, podendo surgir tanto na inspiração como na expiração. Na literatura inglesa, o termo wheeze frequentemente é empregado para designar tanto os sibilos (mais agudos) como outro tipo de ruído que, no nosso país, preferimos chamar de roncos (mais graves). Admite-se que tanto os roncos como os sibilos sejam produzidos pelo surgimento de oscilações das vias aéreas e tecidos adjacentes, devido à presença de obstrução acentuada ao fluxo aéreo. As diferenças de tonalidade entre os dois tipos de som dependeriam de frequências distintas de oscilação, maiores nos sibilos (cerca de 400 Hz) e menores nos roncos (em torno de 200 Hz). Sibilos são achados comuns em pacientes com quadros de broncoespasmo e obstrução das vias aéreas. Sem dúvida, uma das causas mais frequentes de queixas de sibilância, ou da sua ausculta no exame físico, é a asma brônquica. Apesar disso, inúmeras outras moléstias também podem cursar com a presença desse sinal. Exemplos de tais condições são pacientes com estenose de traqueia, tumores de vias aéreas centrais, edema pulmonar, aspiração pulmonar, entre outros.(2,3) Certamente que esse é o tipo de conhecimento que se espera que seja um componente obrigatório da formação básica de todo médico, mesmo dos não especialistas em medicina respiratória. Contudo, para nossa surpresa, ao longo dos últimos anos, temos colecionado diversos casos clínicos encaminhados para avaliação, em nosso serviço ou na clínica privada, com diagnósticos do tipo “asma grave” ou “asma de difícil controle” que, na verdade, se tratam de doenças completamente diferentes. Muitos desses pacientes chegam à consulta após longos períodos de investigação e tratamentos infrutíferos. A realização de testes de atopia e terapia de dessensibilização alérgica são J Bras Pneumol. 2013;39(4):518-520

comuns. O uso de corticosteroides em altas doses, por via sistêmica e por longos períodos, é a regra. A presença de graves efeitos colaterais relacionados ao último tratamento é uma constante, e eles acabam contribuindo substancialmente para o agravamento das condições clínicas gerais dos pacientes. Na verdade, apesar do diagnóstico de “asma grave”, em alguns deles nunca chegamos mesmo a detectar um único sibilo. A asma é uma doença altamente prevalente e episódios crônicos e recorrentes de tosse seca, dispneia, aperto no peito e sibilância são importantes para a sua caracterização.(4) Vale lembrar que nem sempre todos esses achados estão presentes, o que pode dificultar o diagnóstico da doença. No tocante ao exame físico, sibilos são, de fato, os achados mais comuns. A hiper-responsividade brônquica é uma característica dos indivíduos asmáticos, ainda que nem sempre esteja presente, na dependência do tratamento instituído ou do tipo de definição empregada.(4) Porém, a hiper-responsividade brônquica também pode ser encontrada em inúmeras outras condições, tais como rinite alérgica, DPOC, logo após infecções respiratórias, bronquiectasias, fibrose cística, insuficiência cardíaca, síndrome torácica aguda da anemia falciforme, uso de betabloqueadores, etc.(5-7) Todas essas condições descritas podem cursar com sibilos e certamente não caracterizam asma. Nessas situações, também são inadmissíveis diagnósticos do tipo “DPOC + asma”, “bronquiectasias + asma” ou “insuficiência cardíaca + asma”. Um estudo antigo empregou o teste de broncoprovocação induzida por metacolina em 34 pacientes com queixa de sibilância cuja etiologia não estava claramente determinada.(8) A queixa de sibilos só pôde ser atribuída à asma em 35% dos casos. Naquela casuística, a etiologia mais comum da queixa foi a presença de secreção em vias aéreas altas, geralmente após um quadro de infecção respiratória. Admite-se que os sons ouvidos por esses pacientes originam-se a partir da oclusão parcial por secreções presentes ao nível das cordas vocais. Resultados parecidos foram obtidos em outra investigação, que incluiu 441 pacientes com

Nem tudo que sibila é asma!

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Quadro 1 - Causas de sibilos excluindo-se asma. Obstrução das vias aéreas Obstrução das vias aéreas superiores extratorácicas superiores intratorácicas

Drip pós-nasal Disfunção de cordas vocais Amígdalas hipertrofiadas Tumores de vias aéreas altas Abscesso retrofaríngeo Edema ou estenose de laringe Laringocele Paralisia de corda vocal Policondrite recidivante Artrite cricoaritenoide Granulomatose de Wegener

Estenose traqueal Tumores de vias aéreas Aspiração de corpo estranho Bócio intratorácico Traqueobroncomegalia Traqueomalácia Compressões vasculares

sintomas compatíveis com asma, sendo 53,1% deles com história de sibilância.(9) Em 48,3% dos casos, não foi detectada hiper-responsividade brônquica, e, em outros 40,6%, ela também esteve associada a evidências de distúrbios das vias aéreas extratorácicas, como, por exemplo, faringite e sinusite. A asma é uma importante doença devido à alta prevalência e, inclusive, elevada mortalidade quando não tratada e diagnosticada adequadamente. (4) Esses fatos justificam amplamente o grande número de campanhas de divulgação junto à população geral e profissionais da saúde, que vêm acontecendo ao longo das últimas décadas. No Brasil, tudo indica que uma parcela substancial dos asmáticos ainda é mal diagnosticada e mal tratada. Contudo, há um relato de que, no Canadá, até 41% dos pacientes taxados como asmáticos em nível de medicina primária não exibem critérios diagnósticos para a doença.(10) Na África do Sul, muito do que é taxado como asma pode ser obstrução ao fluxo aéreo secundária à tuberculose, tabagismo e exposições ocupacionais.(11) Portanto, os clínicos atuantes em diversos cenários devem estar sempre atentos para não diagnosticarem como asma outras moléstias que frequentemente exigem abordagens muito diversas. A abordagem de pacientes com queixa de sibilância e/ou sibilos ao exame requer uma história clínica muito bem investigada, com ênfase nos desencadeantes, fatores de melhora, duração e evolução da queixa ao longo do tempo. É fundamental pesquisar adequadamente todos os tipos de sintomas

Obstrução das vias aéreas inferiores DPOC Bronquiectasias Edema pulmonar Aspiração de conteúdo digestivo Embolia pulmonar Bronquiolites Fibrose cística Síndrome carcinoide Linfangite carcinomatosa Infecções parasitárias Broncoespasmos de causas variadas (anafilaxia, inalação de gases tóxicos, pós-viral, medicamentosa, síndrome torácica aguda, etc.)

respiratórios presentes, além de sintomas de vias aéreas superiores, digestivos e cardíacos. Os antecedentes pessoais devem ser minuciosamente explorados, especialmente quanto a moléstias prévias, tabagismo e ocorrência de exposições ambientais. O exame físico deve ser completo e não se limitar apenas à ausculta pulmonar. Os exames subsidiários mais úteis nessa pesquisa costumam ser a radiografia simples de tórax e a espirometria, idealmente com a impressão da curva fluxo-volume e a avaliação da resposta ao broncodilatador. O Quadro 1 lista as causas potenciais de sibilos, que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial com asma. (3,12) Em resumo, sibilos são queixas ou achados de exame físico que precisam ser adequadamente interpretados, dentro dos contextos clínicos amplos e individuais próprios de cada paciente que procura assistência médica devido à sua enfermidade. A frase atribuída ao otorrinolaringologista americano Chevalier Jackson, proferida na década de 1930, sempre continuará atual: “Not all that wheezes is bronchial asthma.”

José Antônio Baddini Martinez Professor Associado, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – FMRP-USP – Ribeirão Preto, Brasil J Bras Pneumol. 2013;39(4):518-520

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Baddini-Martinez J

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Recebido para publicação em 09/12/2012. Aprovado, após revisão, em 17/12/2012.

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Carta ao Editor Escala visual para a quantificação da hiper-hidrose Visual scale for the quantification of hyperhidrosis

Roberto de Menezes Lyra

Ao Editor: Na maioria das vezes, os pacientes com hiperhidrose têm, no âmbito social, uma experiência sensorial e emocional desagradável, difícil de ser externada de modo simples ao médico e de ser compreendida pela sociedade. Por outro lado, avaliar e quantificar clinicamente

a hiper-hidrose não é tarefa fácil; por isso, li com bastante entusiasmo o manuscrito de Sakiyama et al. descrevendo uma avaliação quantitativa da intensidade da transpiração palmar e plantar em pacientes portadores de hiper-hidrose palmoplantar primária.(1)

Figura 1 - Escala visual de quantificação da hiper-hidrose.

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Lyra RM

Certamente, um equipamento de medição vem a somar na melhor quantificação da hiperhidrose durante a propedêutica. Isso porque as apresentações clínicas de hiper-hidrose são muito variadas de pessoa para pessoa, embora haja um certo padrão de apresentação na hiperhidrose localizada. Supõe-se que isso se deve, em parte, à grande variação anatômica da cadeia simpática e também, ao fato de que o sistema nervoso simpático não possui uma distribuição metamérica tão precisa, o que dificulta a sua representação em dermátomos.(2,3) Outrora, para quantificar a hiper-hidrose, restava-nos mensurá-la clinicamente através de uma escala visual pela qual o paciente era questionado quanto à intensidade de sua hiperhidrose, através de figuras, que, em uma escala, variam de um estado de normalidade até o estado de pior hiper-hidrose possível. Desse modo, podemos registrar no prontuário a intensidade da hiper-hidrose na avaliação inicial como também a cada reavaliação e, se for o caso, também no pós-operatório.(4) Assim, quantifica-se o tipo de apresentação da hiper-hidrose, se a hiper-hidrose é generalizada ou localizada, e qual o tipo de distribuição corpórea (Figura 1). Realiza-se uma hachura demarcando as áreas que apresentam transpiração em excesso nas figuras do corpo humano. A seguir, utilizando-se as escalas visuais mostradas na Figura 1, determina-se a quantidade de suor e o tipo de hiper-hidrose localizada que o paciente apresenta (hiper-hidrose palmar, axilar e/ou plantar). Fisiologicamente existe uma grande variabilidade na produção de suor, que depende

de situações de calor no ambiente, estações climáticas, esforço físico, estresse e até do ciclo circadiano. Por isso, é de fundamental importância que o paciente nos oriente e quantifique as áreas a serem demarcadas, possibilitando, assim, um melhor embasamento ao raciocínio para a escolha do tratamento clínico ou cirúrgico da hiper-hidrose.(5)

Roberto de Menezes Lyra Thoracic Surgeon. Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo – HSPE/ SP, São Paulo Hospital for State Civil Servants – São Paulo, Brazil

Referências 1. Sakiyama BY, Monteiro TV, Ishy A, de Campos JR, Kauffman P, Wolosker N. Quantitative assessment of the intensity of palmar and plantar sweating in patients with primary palmoplantar hyperhidrosis. J Bras Pneumol. 2008;38(5):573-8. http://dx.doi.org/10.1590/ S1806-37132012000500006 2. Zhang B, Li Z, Yang X, Li G, Wang Y, Cheng J, Tang X, Wang F. Anatomical variations of the upper thoracic sympathetic chain. Clin Anat. 2009;22(5):595-600. http:// dx.doi.org/10.1002/ca.20803 PMid:19418453 3. Schünnke M, Schulte E, Schumacher U. Dores viscerais. In: Prometheus, atlas de anatomia: cabeça e neuroanatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. p. 322-3 4. Lyra Rde M, Campos JR, Kang DW, Loureiro Mde P, Furian MB, Costa MG, et al. Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of compensatory hyperhidrosis. J Bras Pneumol. 2008;34(11):967-77. PMid:19099105 5. Boscardim PC, Oliveira RA, Oliveira AA, Souza JM, Carvalho RG. Thoracic sympathectomy at the level of the fourth and fifth ribs for the treatment of axillary hyperhidrosis. J Bras Pneumol. 2011;37(1):6-12. http://dx.doi.org/10.1590/ S1806-37132011000100003 PMid:21390426.

Recebido para publicação em 13/12/2012. Aprovado, após revisão, em 18/12/2012.

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Letter to the Editor Pulmonary histoplasmosis presenting with a halo sign on CT in an immunocompetent patient Histoplasmose pulmonar presente com sinal do halo em TC em um paciente imunocompetente

Graziella Hanna Pereira, Liliane Yuri Almeida, Rosa Shizuda Okubo, Edson Marchiori

To the Editor: Histoplasmosis is a common endemic mycosis. Although most infections in immunocompetent individuals are self-limiting, some patients develop severe pneumonitis or other types of chronic pulmonary infection. Specific imaging findings depend on the organisms involved, the underlying condition of the patient, and his condition after immune depleting procedures. The disease process in immunocompetent patients is usually limited to a solitary nodule on chest X-rays or CT scans, but enlarged hilar or mediastinal lymph nodes can also be observed.(1) We report here the case of an immunocompetent patient with histoplasmosis who presented with a halo sign on CT. A 47-year-old man presented with dry cough, chest pain, fatigue, and fever, having started 15 days prior. He reported neither

comorbidities nor a contact with environments with mold. The patient was negative for HIV by ELISA. Laboratory tests revealed leukocytosis, elevated C-reactive protein levels (33 mg/L), and hypertransaminasemia (three-fold higher than the upper limit of normal). CT scanning revealed a pulmonary nodule with a halo sign in his left lower lobe (Figure 1) and left para-hilar lymph nodes. Histological examination of a pulmonary biopsy sample obtained during bronchoscopy showed nonspecific inflammatory alterations. Cultures for mycobacteria and fungi were negative. Serology by counterimmunoelectrophoresis was positive for histoplasmosis. Treatment was initiated with itraconazole (400 mg/day). After 30 days, a CT scan showed that the size of the nodule was reduced by half.

Figure 1 - A CT scan at the level of the lower lobes showing a nodule surrounded by ground-glass attenuation (halo sign) in the left lower lobe.

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Pereira GH, Almeida LY, Okubo RS, Marchiori E.

The patient showed progressive improvement of clinical symptoms and a reduction of the paraaortic adenopathy. Treatment was maintained for one year, during which the patient remained asymptomatic, the nodule completely disappeared, and the lymphadenopathy resolved. However, histoplasmosis by counterimmunoelectrophoresis remained positive. We reported the case of an immunocompetent patient who presented with a halo sign and lymphadenopathy caused by histoplasmosis, showing a good clinical response after one year of treatment with itraconazole (400 mg/day). Histoplasma capsulatum is a major endemic human fungal pathogen that can cause a broad variety of clinical presentations, ranging from mild, focal pulmonary disease to life-threatening systemic infections.(1) In one study, open lung biopsies of 155 patients with undiagnosed lung lesions showed that infectious etiologies were responsible for 19% of the lesions, the most common diagnosis in this group being histoplasmosis (41%).(2) The halo sign is characterized by a ground-glass opacity surrounding a nodule, mass, or round area of consolidation.(3) This sign is frequently an early indicator of invasive pulmonary aspergillosis in immunocompromised patients,(4) but it might also indicate other invasive fungal diseases. Our patient required treatment with high doses of itraconazole for one year. Azoles, such as itraconazole and voriconazole, and amphotericin B have significant activity against H. capsulatum. However, approximately 10% of the patients hospitalized due to histoplasmosis die,(5) despite the lack of antifungal resistance among recovered isolates.(6) In conclusion, a halo sign on CT might indicate active histoplasmosis, which may require long-term treatment, even in immunocompetent patients.

Graziella Hanna Pereira Infectious Disease Specialist, Hospital Nipo-Brasileiro de São Paulo, São Paulo, Brazil

Liliane Yuri Almeida Pulmonologist, Hospital Nipo-Brasileiro de São Paulo, São Paulo, Brazil Rosa Shizuda Okubo Radiologist, Hospital Nipo-Brasileiro de São Paulo, São Paulo, Brazil Edson Marchiori Radiologist, Federal University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil

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Submitted: 22 December 2012. Accepted, after review: 07 January 2013

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Letter to the Editor Stress cardiomyopathy following acute ischemic stroke during flexible bronchoscopy: a rare sequence of complications Cardiomiopatia induzida por stress após acidente vascular cerebral isquêmico agudo durante broncoscopia flexível: uma rara sequência de complicações

Sonja Badovinac, Marta Korsic, Branka Cucevic, Valentina Slivnjak, Andrea Vukic Dugac, Marko Jakopovic

To the Editor: Flexible bronchoscopy is a routine procedure used in a wide spectrum of airway pathologies, with a rare incidence of severe complications. We would like to present a case of a rare and odd sequence of complications in a patient treated in our clinic. A 74-year-old woman who had metastatic angiosarcoma in the thoracic wall, with known multiple pulmonary metastases, previously treated with chemotherapy, and without medical history of vascular diseases was admitted to our clinic due to hemoptysis and fever. At admission, the neurological status of the patient was unremarkable, and the patient showed no signs of chest pain. Baseline electrocardiogram (ECG) revealed no significant findings (Figure 1A). Laboratory tests revealed normocytic anemia (hemoglobin, 97 g/L; hematocrit, 0.295 g/L), leukocytosis (10.9 × 109 cells/L), and elevated C-reactive protein (219.4 mg/L). Signs of renal or hepatic impairment were not registered. Fiberoptic bronchoscopy was indicated, and a blood clot was found in the left lower lobe bronchus. After the aspiration of the clot, there were no signs of active bleeding. During the procedure, the patient became unresponsive, presented with mydriasis, and stopped breathing but showed no alterations in heart rhythm. The patient was intubated, being initially manually ventilated, and started breathing spontaneously but remained unconscious for the next six hours. At admission in the ICU, her arterial blood pressure was 95/70 mmHg, and her oxygen saturation was 93%. The patient received oxygen support, which was discontinued when oxygen saturation was above 96% and her arterial blood pressure was normal. Initially, the patient was treated with dextrose saline intravenous infusion, aspirin, systemic corticosteroids, and diazepam. Right bulbar deviation, tonic spasm of the right arm, and flaccid

paralysis on the left side were found. There was a negative Babinski sign on the left. Brain magnetic resonance imaging demonstrated ischemic brain lesions in the right frontal cortex without signs of hemorrhage or cerebral metastases. Subsequently, ECG showed deep negative T waves in anterolateral leads (Figure 1B) with mildly increased troponin levels (troponin T, 0.270 µg/L). Transthoracic echocardiography revealed characteristic findings: ejection fraction of 45%, hypokinesis of apical and mid segments, and hiperkinesis of basal segments of the left ventricle—apical ballooning syndrome (Figure 2). Follow-up laboratory tests showed no pathological findings indicating secondary hepatic or renal impairment. Supportive treatment with an angiotensin-converting enzyme inhibitor, a betablocker, aspirin, and a diuretic resulted in a decrease in troponin levels within 24 h (0.130 µg/L) and clinical improvement. The patient stayed 4 days in the ICU followed by 27 days of hospital stay. The patient suffered serious neurological damage with left-sided hemiplegia, but subsequent tests revealed normalization of cardiologic findings and normal ECG (Figure 1C). During hospitalization, no recurrence of hemoptysis was found. Neurological rehabilitation of the patient was conducted after discharge. Flexible bronchoscopy is a diagnostic and interventional technique, widely used for various pulmonary pathologies. Introduced in the late 1960s, flexible bronchoscopy was recognized as one of the diagnostic and therapeutic cornerstones of pulmonary medicine. It is a safe procedure. In one recent retrospective study, the overall rate of serious complications was 0.5%.(1) The most common complications were related to local anesthesia (0.3-0.5%); hypoxemia (0.2-21.0%); arrhythmias J Bras Pneumol. 2013;39(4):525-528

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Badovinac S, Korsic M, Cucevic B, Slivnjak V, Vukic Dugac A, Jakopovic M

Figure 1 - Electrocardiograms. In A, normal sinus rhythm with one supraventricular ectopic beat and nonspecific ST-T segment abnormalities in precordial leads. In B, deep negative T waves in anterolateral leads. In C, slight sinus arrhythmia with no significant ST-T segment abnormalities.

J Bras Pneumol. 2013;39(4):525-528

Figure 2 - Echocardiogram (four-chamber view) showing apical ballooning of the left ventricle (blue arrow) and hyperkinesis of basal segments in the left ventricle (red arrow). LA: left atrium; LV: left ventricle; RA: right atrium; and RV: right ventricle.

(1-10%); bleeding following biopsy (0.12-7.50%); pneumothorax/pneumomediastinum (1-6%); and fever (0.9-2.5%). Death occurs in 0.1-0.2% of the cases.(2) One of the few serious complications that exceptionally might occur during the procedure is the development of ischemic cerebrovascular stroke secondary to disordered heart rhythm, hypoxemia, or air embolism.(1,2) Stress cardiomyopathy, which is recognized as a unique form of transient cardiomyopathy and was first described in 1990,(3,4) is a reversible cardiac impairment that mimics an acute ischemic cardiac event without significant pathomorphological changes in the coronary arteries.(3) Stress cardiomyopathy has the following characteristics: new ST-segment abnormalities on ECG (elevation and/or T-wave inversion), modest elevation in myocardial lesion biomarkers (troponin I, troponin T, and creatine kinase MB), transient left ventricular dysfunction, echocardiographic signs of hypokinesia/akinesia, and ballooning of the apical part of the left ventricle with reduced left ventricular ejection fraction.(4,5) Stress cardiomyopathy can occur after acute mental or physical stress, subarachnoid hemorrhage, ischemic stroke, major head trauma, acute medical illness, pheochromocytoma exacerbation, and as a result of exogenous catecholamine administration.(6-9)

The pathophysiological mechanisms for the development of these disorders are not fully understood, but there is evidence of elevated levels of catecholamines, which indicates a connection with previously experienced extreme stress.(10) All of the changes are reversible, supportive care is usually sufficient, and normalization of the left ventricle function can be expected within 1-3 months.(8) Our patient experienced a rare sequence of complications during and after fiberoptic bronchoscopy. It is known that cerebrovascular and cardiovascular complications are more common in oncology patients, but this particular order of complications deserves attention. Since the patient presented with hemoptysis, it was extremely important that the correct diagnosis of transient cardiomyopathy was made because of the potential risk of recurrent bleeding in case the stress cardiomyopathy had been mistaken for acute coronary syndrome and anticoagulant therapy had been introduced. Therefore, familiarity with and awareness of potential complications, appropriate diagnostic tools, and management knowledge are paramount to successful treatment of such events. To our knowledge, this is the first reported case of such a sequence of bronchoscopy-related complications in one patient. J Bras Pneumol. 2013;39(4):525-528

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Badovinac S, Korsic M, Cucevic B, Slivnjak V, Vukic Dugac A, Jakopovic M

Sonja Badovinac Physician, Department of Respiratory Diseases, University Hospital Centre Zagreb, University of Zagreb School of Medicine, Zagreb, Croatia Marta Korsic Physician, Department of Respiratory Diseases, University Hospital Centre Zagreb, University of Zagreb School of Medicine, Zagreb, Croatia Branka Cucevic Head, Department of Pulmonary Oncology, University Hospital Centre Zagreb, University of Zagreb School of Medicine, Zagreb, Croatia Valentina Slivnjak Physician, Department of Cardiology, Hospital for Medical Rehabilitation Krapinske Toplice, Krapinske Toplice, Croatia Andrea Vukic Dugac Physician, Department of Respiratory Diseases, University Hospital Centre Zagreb, University of Zagreb School of Medicine, Zagreb, Croatia Marko Jakopovic Head, Department of Pulmonary Circulation, University Hospital Centre Zagreb, University of Zagreb School of Medicine, Zagreb, Croatia

References 1. Pue CA, Pacht ER. Complications of fiberoptic bronchoscopy at a university hospital. Chest. 1995;107(2):430-2. http:// dx.doi.org/10.1378/chest.107.2.430 2. Geraci G, Pisello F, SciumĂ¨ C, Li Volsi F, Romeo M, Modica G. Complication of flexible fiberoptic bronchoscopy. Literature review [Article in Italian]. Ann Ital Chir. 2007;78(3):18392. PMid:17722491 3. Akashi YJ, Nakazawa K, Sakakibara M, Miyake F, Koike H, Sasaka K. The clinical features of takotsubo cardiomyopathy. QJM. 2003;96(8):563-73. http://dx.doi.org/10.1093/ qjmed/hcg096 PMid:12897341 4. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J. 2008;155(3):408-17. http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2007.11.008 PMid:18294473 5. Gianni M, Dentali F, Grandi AM, Sumner G, Hiralal R, Lonn E. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J. 2006;27(13):1523-9. http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehl032 PMid:16720686 6. Ako J, Sudhir K, Farouque HM, Honda Y, Fitzgerald PJ. Transient left ventricular dysfunction under severe stress: brain-heart relationship revisited. Am J Med. 2006;119(1):10-7. http:// dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2005.08.022 PMid:16431176 7. Lee VH, Oh JK, Mulvagh SL, Wijdicks EF. Mechanisms in neurogenic stress cardiomyopathy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2006;5(3):243-9. http://dx.doi.org/10.1385/NCC:5:3:243 8. Bybee KA, Prasad A. Stress-related cardiomyopathy syndromes. Circulation. 2008;118(4):397-409. http:// dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.677625 PMid:18645066 9. Yoshimura S, Toyoda K, Ohara T, Nagasawa H, Ohtani N, Kuwashiro T, et al. Takotsubo cardiomyopathy in acute ischemic stroke. Ann Neurol. 2008;64(5):547-54. http:// dx.doi.org/10.1002/ana.21459 PMid:18688801 10. Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med. 2005;352(6):539-48. http://dx.doi.org/10.1056/ NEJMoa043046 PMid:15703419

Submitted: 16 November 2012. Accepted, after review: 16 January 2013.

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o nome do estado ou província também deverá ser citado; por exemplo: “ . . . tTG de fígado de porco da Guiné (T5398; Sigma, St. Louis, MO, EUA) . . .” A não observância das instruções redatoriais implicará na devolução do manuscrito pela Secretaria da revista para que os autores façam as correções pertinentes antes de submetê-lo aos revisores. Os conceitos contidos nos manuscritos são de responsabilidade exclusiva dos autores. Instruções especiais se aplicam para confecção de Suplementos Especiais e Diretrizes, e devem ser consultadas pelos autores antes da confecção desses documentos na homepage do jornal. A revista reserva o direito de efetuar nos artigos aceitos adaptações de estilo, gramaticais e outras. A página de identificação do manuscrito deve conter o título do trabalho, em português e inglês, nome completo e titulação dos autores, instituições a que pertencem, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, e nome do órgão financiador da pesquisa, se houver. Resumo: Deve conter informações facilmente compreendidas, sem necessidade de recorrer-se ao texto, não excedendo 250 palavras. Deve ser feito na forma estruturada com: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões. Quando tratar-se de artigos de Revisão e Relatos de Casos o Resumo não deve ser estruturado. Para Comunicações Breves não deve ser estruturado nem exceder 100 palavras. Abstract: Uma versão em língua inglesa, correspondente ao conteúdo do Resumo deve ser fornecida. Descritores e Keywords: Devem ser fornecidos de três a seis termos em português e inglês, que definam o assunto do trabalho. Devem ser baseados nos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicados pela Bireme e disponíveis no endereço eletrônico: http://decs. bvs.br, enquanto os keywords em inglês devem ser baseados nos MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine, disponíveis no endereço eletrônico http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. Artigos originais: O texto deve ter entre 2000 e 3000 palavras, excluindo referências e tabelas. Deve conter no máximo 5 tabelas e/ou figuras. O número de referências bibliográficas não deve exceder 30. A sua estrutura deve conter as seguintes partes: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Agradecimentos e Referências. A seção Métodos deverá conter menção a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, ou pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Animais, ligados a Instituição onde o projeto foi desenvolvido. Ainda que a inclusão de subtítulos no manuscrito seja aceitável, o seu uso não deve ser excessivo e deve ficar limitado às sessões Métodos e Resultados somente. Revisões e Atualizações: Serão realizadas a convite do Conselho Editorial que, excepcionalmente, também poderá aceitar trabalhos que considerar de interesse. O texto não deve ultrapassar 5000 palavras, excluindo referências e tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve ser superior a 8. O número de referências bibliográficas deve se limitar a 60.

Ensaios pictóricos: Serão igualmente realizados a convite, ou após consulta dos autores ao Conselho Editorial. O texto não deve ultrapassar 3000 palavras, excluídas referências e tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve ser superior a 12 e as referências bibliográficas não devem exceder 30. Relatos de Casos: O texto não deve ultrapassar 1500 palavras, excluídas as referências e figuras. Deve ser composto por Introdução, Relato do Caso, Discussão e Referências. Recomenda-se não citar as iniciais do paciente e datas, sendo mostrados apenas os exames laboratoriais relevantes para o diagnóstico e discussão. O número total de ilustrações e/ou tabelas não deve ser superior a 3 e o limite de referências bibliográficas é 20. Quando o número de casos exceder 3, o manuscrito será classificado como Série de Casos, e serão aplicadas as regras de um artigo original. Comunicações Breves: O texto não deve ultrapassar 1500 palavras, excluindo as referências e tabelas. O número total de tabelas e/ou figuras não deve exceder 2 e o de referências bibliográficas 20. O texto deverá ser confeccionado de forma corrida. Carta ao Editor: Serão consideradas para publicação contribuições originais, comentários e sugestões relacionadas à matéria anteriormente publicada, ou a algum tema médico relevante. Serão avaliados também o relato de casos incomuns. Deve ser redigida de forma sucinta, corrida e sem o item introdução. Não deve apresentar resumo/abstract e nem palavras-chave/keywords. Não deve ultrapassar 1000 palavras e ter no máximo duas figuras e/ou tabelas. Admitimos que as figuras sejam subdividas em A, B, C e D, mas que se limitem apenas duas. As referências bibliográficas devem se limitar a dez. Tabelas e Figuras: Tabelas e gráficos devem ser apresentados em preto e branco, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. As tabelas e figuras devem ser enviadas no seu arquivo digital original, as tabelas preferencialmente em arquivos Microsoft Word e as figuras em arquivos Microsoft Excel, Tiff ou JPG. Legendas: Legendas deverão acompanhar as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a suas citações no texto. Além disso, todas as abreviaturas e siglas empregadas nas figuras e tabelas devem ser definidas por extenso abaixo das mesmas. Referências: Devem ser indicadas apenas as referências utilizadas no texto, numeradas com algarismos arábicos e na ordem de entrada. A apresentação deve seguir o formato “Vancouver Style”, atualizado em outubro de 2004, conforme os exemplos abaixo. Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com a List of Journal Indexed in Index Medicus, da National Library of Medicine disponibilizada no endereço: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/journals/ loftext.noprov.html Para todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima desse número, cite os seis primeiros autores seguidos da expressão et al.

Exemplos: Artigos regulares 1. Neder JA, Nery LE, Castelo A, Andreoni S, Lerario MC, Sachs AC et al. Prediction of metabolic and cardiopulmonary responses to maximum cyclo ergometry: a randomized study. Eur Respir J. 1999;14(6):304-13. 2. Capelozzi VL, Parras ER, Ab’Saber AM. Apresentação anatomopatológica das vasculites pulmonares. J Bras Pneumol. 2005;31 Supl 1:S9-15.

Resumos 3. Rubin AS, Hertzel JL, Souza FJFB, Moreira JS. Eficácia imediata do formoterol em DPOC com pobre reversibilidade [resumo]. J Bras Pneumol. 2006;32 Supl 5:S219.

Capítulos de livros 4. Queluz T, Andres G. Goodpasture’s syndrome. In: Roitt IM, Delves PJ, editors. Encyclopedia of immunology. London: Academic Press; 1992. p. 621-3.

Teses 5. Martinez TY. Impacto da dispnéia e parâmetros funcionais respiratórios em medidas de qualidade de vida relacionada a saúde de pacientes com fibrose pulmonar idiopática [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo;1998.

Artigos publicados na internet 6. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www. nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Homepages/endereços eletrônicos 7. Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc., c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/

Outras situações Situações não contempladas pelas Instruções aos Autores deverão seguir as recomendações contidas em

International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Updated February 2006. Disponível em http://www.icmje.org/.

Toda correspondência deve ser enviada para: Prof. Dr. Carlos Roberto Ribeiro Carvalho Editor-Chefe do Jornal Brasileiro de Pneumologia SCS - Quadra 01 - Bloco K - salas 203/204 Ed. Denasa. Asa Sul - Brasília/DF - 70398-900. Telefones/Fax: 0xx61-3245-1030, 0xx61-3245-6218, 0800 61 62 18

Email do Jornal Brasileiro de Pneumologia: jpneumo@jornaldepneumologia.com.br (Assistente Editorial - Luana Campos)

Próximos Eventos 2013 NACIONAIS

INTERNACIONAIS

Pneumo in Rio - XIV Congresso de Pneumologia e Tisiologia do Estado do Rio de Janeiro Data: 27 a 29 de setembro de 2013 Local: Hotel Atlântico Búzios - Armação de Búzios - RJ Informações: Método Eventos – (21)2548-5141 Email: pneumo2013@metodorio.com.br

ERS 2013 Data: 7 a 11 de setembro de 2013 Local: Barcelona/Espanha Informações: www.ersnet.org CHEST 2013 Data: 26 a 31 de outubro de 2013 Local: Chicago/EUA Informações: www.chestnet.org

15º Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia Data: 14 a 17 de novembro de 2013 Local: Centro Fecomércio de Eventos Rua Dr. Plínio Barreto, 285 – Bela Vista – São Paulo - SP Informações: SPPT - 0800171618 Email: sppt@sppt.org

2014 NACIONAIS

INTERNACIONAIS

VI Curso Nacional de Ventilação Mecânica III Curso Nacional de Sono Data: 27 a 29 de março de 2014 Local: Hotel Novotel, São Paulo/SP Informações: Secretaria da SBPT Portal: www.sbpt.org.br / Telefone: 0800616218

CHEST World Congress Data: 21 a 24 de março de 2014 Local: Madrid/Espanha Informações: www.chestnet.org

XV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 2014 Data: 24 a 26 de abril de 2014 Local: Hotel Atlântico Búzios, Búzios/RJ. Informações: Secretaria da SBPT Portal: www.sbpt.org.br / Telefone: 0800616218 XXXVI Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia Data: 07 a 11 de outubro de 2014 Local: Expogramado, Gramado/RS Informações: Secretaria da SBPT Portal: www.sbpt.org.br / Telefone: 0800616218

ATS 2014 Data: 16 a 21/05/2014 Local: San Diego/CA Informações: www.thoracic.org ALAT 2014 Local: Plaza Mayor, Medellin, Colombia Data: 31/07 a 02/08/2014 Informações: http://www.congresosalat.org/ ERS 2014 Data: 06 a 10 de setembro de 2014 Local: Munique/Alemanha Informações: www.ersnet.org CHEST 2014 Data: 25 a 30 de outubro de 2014 Local: Austin/Texas Informações: www.chestnet.org XXX Congresso Português de Pneumologia VIII Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia Data: 06 a 09 de novembro Local: Lisboa/Portugal Informações: www.sppneumologia.pt

Estaduais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ASSOCIAÇÃO CATARINENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Emílio Pizzichini Secretário: Israel Silva Maia Endereço: Hospital Universitário da UFSC - NUPAIVA - térreo. Campus Trindade, 88.040 - 970 - Florianópolis - SC Tel: (48) 3234-7711/ 3233-0747 E-mail: pizzichi@matrix.com.br ASSOCIAÇÃO MARANHENSE DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA Presidente: Maria do Rosario da Silva Ramos Costa Secretária: Denise Maria Costa Haidar Endereço: Travessa do Pimenta, 46 65.065-340 - Olho D‘Água - São Luís - MA Tel: (98) 3226-4074 Fax: (98) 3231-1161 E-mail: rrcosta29@hotmail.com SOCIEDADE ALAGOANA DE PNEUMOLOGIA Presidente: Anatercia Passos Cavalcanti Secretária: Seli Almeida Endereço: Rua Walfrido Rocha 225, Jatiuca 57.036-800 - Maceió - AL Tel: (82) 33266618 Fax: (82)3235-3647 E-mail: sociedadealagoana.dt@gmail.com SOCIEDADE AMAZONENSE DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA Presidente: Edson de Oliveira Andrade Secretária: Mário Sérgio Monteiro Fonseca Endereço: Rua PARAIBA CONJ. ABÍLIO NERY ,2 quadra H ADRIANOPOLIS - CEP: 69057-021- Manaus – AM Tel: (92) 3234-6334 Fax: 32348346 E-mail: f.l.westphal@uol.com.br SOCIEDADE BRASILIENSE DE DOENÇAS TORÁCICAS Presidente: Ricardo Brito Campos Secretário: Bianca Rodrigues Silva Endereço: Setor de Clubes Sul, Trecho 3, Conj. 6 70.200-003 - Brasília - DF Tel/fax: (61) 3245-8001 E-mail: sbdt@ambr.org.br SOCIEDADE CEARENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Filadélfia Passos Rodrigues Martins Secretária: Micheline Aquino de Paiva Endereço: Av. Dom Luis, 300, sala 1122, Aldeota 60160-230 - Fortaleza - CE Tel: (85) 3087-6261 3092-0401 E-mail: pneumoceara@gmail.com SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA DA BAHIA Presidente: Margarida Célia Lima Costa Neves Secretária: Nélia Claudia Araújo Endereço: Av. Oceânica, 551 - Ed. Barra Center - sala 112 40.160-010 - Barra - Salvador - BA Tel/fax: (71) 3264-2427 E-mail: spba@terra.com.br / site: www.pneumobahia.com.br SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA DO ESPÍRITO SANTO Presidente: Firmino Braga Neto Secretária: Cilea Aparecida Victória Martins Endereço: Rua Eurico de Aguiar, 130, Sala 514 - Ed. Blue Chip Praia do Campo, 29.055-280 - Vitória - ES Tel: (27) 3345-0564 Fax: (27) 3345-1948 E-mail: firminobn@yahoo.com.br SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO MATO GROSSO Presidente: Keyla Medeiros Maia da Silva Secretária: Wandoircy da Silva Costa Endereço: Rua Prof Juscelino Reiners, Quadra 07, casa 04 78.070-030 - Cuiabá - MT Tel: (65) 3051-2116 E-mail: keyla_m@terra.com.br SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO MATO GROSSO DO SUL Presidente: Angela Maria Dias de Queiroz Secretário: Lilian Andries Endereço: Rua Dr. Arthur Jorge n° 2117 - 902, Bairro São Francisco Campo Grande - MS - CEP: 79010-210 Tel: (67) 33252955 / (67) 99853782 E-mail: diasqueiroz@hotmail.com SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO RIO DE JANEIRO Presidente: Luiz Paulo Pinheiro Loivos Secretária: Patrícia Canto Ribeiro Endereço: Rua da Lapa, 120 - 3° andar - salas 301/302 20.021-180 - Lapa - Rio de Janeiro - RJ Tel/fax: (21) 3852-3677 E-mail: sopterj@sopterj.com.br

SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL Presidente:

Marcelo Tadday Rodrigues

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SOCIEDADE GOIANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente:

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ASSOCIAÇÃO DE PNEUMOLOGIA E CIRUGIA TORÁCICA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Presidente:

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Paulo Roberto de Farias Braga

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Av. Senador Rui Carneiro, 423, Miramar 58.015-010 - João Pessoa - PB

(83) 3244-8444

alfredofagundes@gmail.com

SOCIEDADE PARANAENSE DE TISIOLOGIA E DOENÇAS TORÁCICAS Presidente:

Carlos Eduardo do Valle Ribeiro

Secretário:

Mariane Gonçalves Martynychen Canan

Endereço:

Av. Sete de Setembro, 5402 - Conj. 105, 10ª andar Batel - CEP: 80240-000 - Curitiba - PR

(41) 3342-8889

contato@pneumopr.org.b

SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente:

Mônica Corso Pereira

Secretária:

Maria Raquel Soares

Endereço:

Rua Machado Bittencourt, 205, 8° andar, conj. 83 04.044-000 Vila Clementino - São Paulo - SP

0800 17 1618 sppt@sppt.org.br

site: www.sppt.org.br

SOCIEDADE PERNAMBUCANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente:

Alina Farias França de Oliveira

Secretária:

Adriana Velozo Gonçalves

Endereço:

Rua João Eugênio de Lima , 235 Boa Viagem 51030-360 - Recife - PE

Tel/fax:

(81) 3326-7098 pneumopernambuco@gmail.co

SOCIEDADE PIAUIENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente:

Antonio de Deus Filho

Secretária:

Tatiana Santos Malheiros Nunes

Endereço:

R. Areolino de Abreu, 1674. Centro 64000-180 - Teresina - PI

Tel:

(86) 3226-1054 j.barreto@uol.com.b

SOCIEDADE SERGIPANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente:

José Barreto Neto

Secretário:

Almiro Oliva Sobrinho

Endereço:

Av. Gonçalo Prado Rollemberg, 211, Sala 206 Bairro São José, 49010-410 - Aracaju - SE

Tel:

(79) 3213-7352 j. barreto@uol.com.br

Exclusivo

DAXAS diminui as exacerbações e melhora a qualidade de vida1,2 ®

modo de ação anti-inflamatória3,4

Reduz a taxa de exacerbação em pacientes exacerbadores frequentes e não frequentes 5

Melhora a função pulmonar em + 80 mL em estudo com broncodilatador de longa ação6

É indicado para DAXAS® ESTÁ DISPONÍVEL EM CAIXAS COM 30 COMPRIMIDOS 7

1 comprimido ao dia

adultos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave (VEF1 pós-broncodilatador < 50% do predito) associada com bronquite crônica que apresentam histórico de exacerbações frequentes, em complementação ao tratamento com broncodilatadores.7

Associado ao tratamento de manutenção7

® 1

Referências bibliográficas: 1. Rabe KF. Update on roflumilast, a phosphodiesterase 4 inhibitor for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Br J Pharmacol. 2011;163(1):53-67. 2. Calverley PM et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials. Lancet. 2009;374(9691):685-94. 3. Hatzelmann A et al. The preclinical pharmacology of roflumilast – A selective, oral phosphodiesterase 4 inhibitor in development for chronic obstructive pulmonary disease. Pulm Pharmacol Ther. 2010; 23(4):235-56. 4. Sanz MJ, Cortijo J, Morcillo EJ. PDE4 inhibitors as new anti-inflammatory drugs: effects on cell trafficking and cell adhesion molecules expression. Pharmacol Ther 2005; 106(3):269-297. 5. Wedzicha JA et al. Efficacy of roflumilast in the chronic obstructivepulmonary disease frequent exacerbator phenotype.Chest. 2012. doi:10.1378/chest.12-1489. 6. Fabbri LM et al. Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with long acting bronchodilators: two randomised clinical trials. Lancet. 2009;374(9691):695-703. 7. Daxas® [Bula]. São Paulo: Nycomed Pharma.

DAXAS® roflumilaste. USO ORAL. USO ADULTO. Apresentações e composição: Comprimidos revestidos com 500 mcg de roflumilaste. Embalagens com 30 unidades. Indicações: para o tratamento de manutenção de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave (VEF1 pós-broncodilatador < 50% do predito) associada com bronquite crônica (tosse e expectoração crônicas) que apresentam histórico de exacerbações (crises) freqüentes, em complementação ao tratamento com broncodilatadores. Contraindicações: Este medicamento não deve ser usado por pacientes com hipersensibilidade ao roflumilaste ou a qualquer dos componentes da formulação. Este medicamento é contraindicado para pacientes com insuficiência hepática moderada e grave (classes ‘B’ e ‘C’ de Child-Pugh), pois não existem estudos sobre o uso do roflumilaste nestes pacientes. Precauções e advertências: DAXAS® deve ser administrado exclusivamente pela via oral. DAXAS® não está indicado para melhora de broncoespasmos agudos. Cada comprimido de DAXAS® contém 199 mg de lactose. Perda de peso: nos estudos de 1 ano (M-124, M-125), uma diminuição no peso corporal ocorreu mais freqüentemente em pacientes tratados com DAXAS® comparativamente aos pacientes que receberam placebo. Depois da descontinuação do DAXAS®, a maioria dos pacientes recuperou o peso corporal após 3 meses. Na ocorrência de uma inexplicada e pronunciada perda de peso, a administração de DAXAS® deve ser descontinuada, se julgado necessário. Intolerância persistente: apesar das reações adversas como diarréia, náusea, dor abdominal e cefaléia serem transitórios e resolverem espontaneamente com a manutenção do tratamento, o tratamento com DAXAS® deve ser revisto em caso de intolerância persistente. Gravidez e Lactação: as informações disponíveis sobre o uso de DAXAS® em gestantes são limitadas, mas não indicaram eventos adversos do roflumilaste sobre a gestação ou sobre a saúde do feto/recém-nato. Não são conhecidos outros dados epidemiológicos relevantes. Estudos em animais demonstraram toxicidade reprodutiva. O risco potencial para humanos ainda não está estabelecido. DAXAS® não deve ser administrado durante o período gestacional. É possível que roflumilaste e/ou seus metabólitos sejam excretados no leite materno durante a amamentação; estudos em animais (ratos) em fase de amamentação detectaram pequenas quantidades do produto e dos seus derivados no leite dos animais. Categoria B de risco na gravidez – Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que estejam amamentando sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Pacientes idosos: os cuidados de uso de DAXAS® por pacientes idosos devem ser os mesmos para os demais pacientes; não são recomendados ajustes na dosagem da medicação. Pacientes pediátricos (crianças e adolescentes menores de 18 anos de idade): o produto não é recomendado para uso neste grupo de pacientes, pois não são disponíveis dados sobre a eficácia e a segurança da administração oral de DAXAS® nesta faixa etária. Pacientes com insuficiência hepática: não é necessário ajuste da dosagem em pacientes com insuficiência hepática leve (classe ‘A’ de Child-Pugh). No entanto, para pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave (classes ‘B’ e ‘C’ de Child-Pugh), o uso deste medicamento não é recomendado pois não existem estudos sobre o seu uso nestes pacientes. Pacientes com insuficiência renal: não é necessário ajuste da dose em pacientes com insuficiência renal crônica. Pacientes fumantes com DPOC: não é necessário ajuste da dose. Efeitos na habilidade de dirigir e operar máquinas: É improvável que o uso deste medicamento tenha qualquer efeito na capacidade de dirigir veículos ou de usar máquinas. Pacientes portadores de doenças imunológicas graves, infecciosas graves, câncer (exceto carcinoma basocelular) ou tratados com imunossupressores: o tratamento com DAXAS® não deve ser iniciado ou deve ser suspenso nestes casos. Pacientes portadores de insuficiência cardíaca classes III e IV (NYHA): não existem estudos nesta população de pacientes, portanto o uso neste grupo não é recomendado. Pacientes portadores de doenças psiquiátricas: DAXAS® não está recomendado em pacientes com histórico de depressão associada com ideação ou comportamento suicida. Os pacientes devem ser orientados a comunicar seu médico caso apresentem alguma ideação suicida. Interações medicamentosas: Estudos clínicos de interações medicamentosas com inibidores do CYP3A4 (eritromicina e cetoconazol) não resultaram em aumentos da atividade inibitória total de PDE4 (exposição total ao roflumilaste e ao N-óxido roflumilaste). Estudos de interações medicamentosas com o inibidor do CYP1A2 fluvoxamina e com os inibidores duplos CYP3A4/1A2 enoxacina e cimetidina resultaram em aumentos na atividade inibitória total de PDE4. Desta forma, deve ser esperado um aumento de 20% a 60% na inibição total de PDE4 quando o roflumilaste for administrado concomitantemente com potentes inibidores do CYP1A2, como a fluvoxamina, enquanto não são esperadas interações com os inibidores do CYP3A4 como o cetoconazol. Não são esperadas interações medicamentosas clinicamente relevantes. A administração de rifampicina (um indutor enzimático de CYP450) resultou em uma redução na atividade inibitória total de PDE4 de cerca de 60% e o uso de indutores potentes do citocromo P450 (como fenobarbital, carbamazepina, fenitoína) pode reduzir a eficácia terapêutica do roflumilaste. Não foram observadas interações clinicamente relevantes com os seguintes fármacos: salbutamol inalado, formoterol, budesonida, montelucaste, digoxina, varfarina, sildenafil, midazolam. A co-administração com antiácido e não altera a absorção nem as características farmacológicas do produto. A co-administração com teofilina aumento em 8% a atividade inibitória sobre a fosfodiesterase 4. Quando utilizado com contraceptivo oral contendo gestodeno e etinilestradiol a atividade inibitória sobre a fosfodiesterase 4 aumentou em 17%. Não existem estudos clínicos que avaliaram o tratamento concomitante com xantinas, portanto seu uso em associação não está recomendado. Reações adversas: DAXAS® foi bem avaliado em estudos clínicos, e cerca de 16% experimentaram reações adversas com o roflumilaste em comparação com 5,7% com o placebo. As reações adversas relatadas com mais frequência foram diarreia (5,9%), perda de peso (3,4%), nausea (2,9%), dor abdominal (1,9%) e cefaleia (1,7%). A maior parte destas reações foram leves ou moderadas e desapareceram com a continuidade do tratamento. Os eventos adversos classificados por frequência foram: Reação comum (> 1/100 e < 1/10): Perda de peso, distúrbios do apetite, insônia, cefaléia, diarreia, náusea, dor abdominal. Reação incomum (> 1/1.000 e < 1/100): Hipersensibilidade, ansiedade, tremor, vertigem, tontura, palpitações, gastrite, vômitos, refluxo gastro-esofágico, dispepsia, rash, espasmos musculares, fraqueza muscular, mal-estar, astenia, fadiga, dor muscular, lombalgia. Reação rara (> 1/10.000 e < 1/1.000): Depressão e distúrbios do humor, ginecomastia, disgeusia, hematoquesia, obstipação intestinal, aumento de Gama – GT, aumento de transaminases, urticária, infecções respiratórias (exceto pneumonia), aumento de CPK. Em estudos clínicos, raros casos de pensamento e comportamento suicida (incluindo suicídio completo) foram reportados. Pacientes devem ser instruídos a informar o prescritor sobre qualquer ideação suicida. Posologia e modo de usar: A dose recomendada de DAXAS® é de um comprimido uma vez ao dia. Não é necessário ajuste posológico para pacientes idosos, com insuficiência renal ou com insuficiência hepática leve (classes ‘A’ de Child-Pugh). DAXAS® não deve ser administrado à pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave (classe ‘B’ou ‘C’ de Child-Pugh). Os comprimidos de DAXAS® devem ser administrados com uma quantidade de água necessária para facilitar a deglutição. Podem ser administrados antes, durante ou após as refeições. Recomenda-se que o medicamento seja administrado sempre no mesmo horário do dia, durante todo o tratamento. Este medicamento não deve ser partido ou mastigado. MS – 1.0639.0257. DX_0710_0512_VPS

CONTRAINDICAÇÃO: ALERGIA AOS COMPONENTES DA FÓRMULA E PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA MODERADA A GRAVE. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: A ADMINISTRAÇÃO DE INDUTORES ENZIMÁTICOS DO CITOCROMO P450, COMO RIFAMPICINA E ANTICONVULSIVANTES, PODE REDUZIR A EFICÁCIA TERAPÊUTICA DO ROFLUMILASTE. NÃO EXISTEM ESTUDOS CLÍNICOS QUE AVALIARAM O TRATAMENTO CONCOMITANTE COM METILXANTINAS, PORTANTO, SEU USO EM ASSOCIAÇÃO NÃO ESTÁ RECOMENDADO. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

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