Saúde & Beleza - 30/04/2011 - JORNAL SEMANÁRIO

Saúde&Beleza Câncer, um vilão na vida de muitos Com um período de evolução duradouro, o câncer pode, muitas vezes, levar anos para evoluir até ser descoberto. Atualmente, estão catalogados mais de 100 tipos da patologia, sendo que a maioria dos tipos desta doença tem cura – as chamadas patologias benignas – desde que identificadas num estágio inicial e tratadas de forma correta. Entre os vários fatores que favorecem o desenvolvimento do câncer, podemos citar como principais: predisposição genética – casos na família –, hábitos alimentares, estilo de vida e condições ambientais. pag. 5 e 6

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Bactérias presentes na boca causam doenças DIVULGAÇÃO

Uma das formas de se conquistar saúde é prestar atenção aos cuidados com a boca. Ela é a porta de comunicação entre o mundo exterior e o corpo.

A área próxima aos dentes é rica em vasos sanguíneos. Nas várias atividades diárias que se fazem com a boca (mastigar, falar) pedaços de placas bacterianas e as bactérias podem se soltar e se misturar à corrente circulatória, dando às bactérias acesso ao resto do corpo, podendo influenciar algumas do- Falta de cuidados com a boca podem acarretar sérios problemas enças sistemáticas. Veja alguns exemplos.

Doença cardíaca: as bacPneumonia e infecções reGastrite: a proliferação de térias acabam ajudando na nais: bactérias agravam essas bactérias na língua forma uma formação de placas nos vasos, infecções. crosta, chamada de saburra, podendo agravar a situação dos Artrite reumatóide: doença que pode invadir o estômago pacientes e predispor ao ataque debilitante na qual ocorre inflae ocasionar irritação na região. cardíaco. mação das articulações.

Partos prematuros: quando há a presença dessas bactérias, o organismo libera substâncias de defesa. Uma delas é a prostaglandina, que pode induzir à contração uterina e ocasionar parto prematuro.

AVC: pessoas com a gengiva inflamada têm duas vezes mai probabilidade de sofrer um acidente vascular cerebral, consequêcia da contaminação do sangue.

Para evitar que esses episódios ocorram, é preciso recorrer à prevenção, escovando os dentes três vezes ao dia, principalmente à noite antes de dormir, dando uma atenção especial à língua e à gengiva e usando fio dental.

Mas, atenção, a escova de dente deve ser bem conservada, lavada e seca após o uso, e trocada assim que necessário.

Consulte um dentista periodicamente, ele poderá avaliar sua saúde bucal, diagnosticar possíveis doenças ou alterações, dar orientações sobre alimentação saudável, higiene bucal e cuidados para melhorar sua qualidade de vida.

Fonte: Uniodonto Caderno

Edição: Franciéle Picinin Borges

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frapicinin@jornalsemanario.com.br Revisão: Juliana Gelatti redacao@jornalsemanario.com.br Diamagramação: Noeli Ogrodoski cadernos@jornalsemanario.com.br Projeto Gráfico: Maiara Alvarez

Este caderno faz parte da edição 2710 de sábado, 9 de abril de 2011, do Jornal Semanário

Direção: Henrique Alfredo Caprara jornal.semanario@italnet.com.br SEDE Wolsir A. Antonini, 451 - Bairro Fenavinho Bento Gonçalves, RS 54. 3455.4500

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Eduardo Garcia eduardogarcia@terra.com.br

Pneumologista e Geriatra

HIPERTENSÃO PULMONAR O que é hipertensão pulmonar?

Hipertensão pulmonar é a elevação da pressão sanguínea nas artérias que levam o sangue do lado direito do coração para os pulmões. Este sistema de vasos sanguíneos nos pulmões é chamado circulação pulmonar; está separado do sistema de vasos sanguíneos no restante do organismo, que é chamado circulação sistêmica. A pressão dentro dos vasos sanguíneos pode estar elevada na circulação pulmonar e estar normal na circulação sistêmica, e vice-versa. Quando os médicos medem a pressão nos nossos braços, estão medindo a pressão da circulação sistêmica. Quando a pressão sanguínea dentro das artérias pulmonares está elevada, o ventrículo direito tem de bombear sangue com maior força para levar o sangue para dentro dos pulmões a fim de captar oxigênio.

Como ela ocorre?

Existem dois cenários para a hipertensão pulmonar, ou seja, isolada ou associada à doença pulmonar intersticial. Não está ainda bem estabelecida a causa exata da hipertensão pulmonar, embora deva estar associada aos mesmos processos que causam danos aos pequenos vasos sanguíneos da circulação sistêmica. As células endoteliais dos vasos sanguíneos são danificadas e levam à excessiva produção de fibras colágenas e sua deposição nas paredes dos vasos sanguíneos. Este processo leva à rigidez dos vasos sanguíneos, e os músculos que auxiliam na constrição dos vasos sanguíneos podem se hipertrofiar, acarretando uma constrição excessiva. Outros pacientes têm hipertensão pulmonar porque apresentam significativa fibrose pulmonar. A fibrose pulmonar reduz o nível de oxigênio no sangue, o que, por sua vez, pode causar um aumento reflexo da pressão sanguínea na circulação pulmonar.

Quais são os sintomas da hipertensão pulmonar?

A dispnéia é o principal sintoma da hipertensão pulmonar, ocorrendo, a principio, com esforço e, mais adiante, em repouso. A dor torácica subesternal também é comum, afetando 25 a 50% dos pacientes. Os outros sinais e sintomas incluem: - Encurtamento gradual da respiração, que pode piorar com exercícios.

- Dor ou desconforto torácico.

- Fadiga.

- Inchaço nas pernas.

- Tosse persistente.

- Palpitações (sensação do batimento forte ou anormal do coração).

- Cianose (tom azulado da pele, principalmente nas mãos, pés e face).

- Tontura - Desmaio (síncope) Pacientes com hipertensão pulmonar leve podem não apresentar sintomas. Pacientes com hipertensão pulmonar moderada ou grave geralmente se queixam de “respiração curta” (falta de ar), especialmente após exercícios. Pacientes também podem apresentar dores torácicas atípicas e sintomas de insuficiência cardíaca direita.

A insuficiência cardíaca direita ocorrerá quando as contrações musculares do ventrículo direito não mais forem fortes o suficiente para bombear sangue através das altas pressões observadas nas rígidas e espessadas artérias pulmonares. A musculatura do ventrículo direito se torna mais espessa, e a seguir dilata-se à medida que o coração vai entrando em falência. O sangue que normalmente seria bombeado do lado direito do coração para dentro dos pulmões retornaria para o resto do corpo. O paciente então passaria a apresentar piora da falta de ar, associado a edema dos pés, do abdome e das veias do pescoço.

Que testes diagnósticos devem ser realizados na hipertensão pulmonar?

Indícios de que possa ocorrer hipertensão pulmonar podem ser captados pelo médico se o paciente apresenta uma história de falta de ar e através dos sinais físicos de que o coração direito possa estar trabalhando mais do que o normal. Contudo, as alterações ao exame físico cardíaco não são sensíveis o suficiente para estabelecer o diagnóstico definitivo de hipertensão pulmonar. Um indício laboratorial de que o paciente possa estar com hipertensão pulmonar é uma redução na capacidade de difusão de monóxido de carbono na prova de função pulmonar.

A capacidade de difusão mede a habilidade do gás se mover a partir do ar, através do tecido pulmonar e da parede dos vasos sanguíneos, para o sangue. Se a capacidade de difusão é menor que 50% do seu valor preditivo, é um forte indício de que possa haver hipertensão pulmonar. O teste mais comumente usado para diagnosticar hipertensão pulmonar é o ecocardiograma. Este pode estimar com segurança a pressão na artéria pulmonar, de uma forma não invasiva. Algumas vezes, o médico pode solicitar um cateterismo cardíaco para medir a exata pressão das artérias pulmonares. Este teste invasivo deverá ser realizado caso o seu resultado for mudar o tratamento que o paciente deverá receber. Em muitos pacientes, está claro que há hipertensão pulmonar, e o tratamento deve ser instituído sem a necessidade do paciente realizar um cateterismo cardíaco.

Qual é o curso natural da hipertensão pulmonar?

Foi somente nos últimos anos que o ecocardiograma passou a ser amplamente utilizado para identificar pacientes com hipertensão pulmonar leve ou moderada. O curso natural da hipertensão pulmonar leve ou moderada ainda não é totalmente conhecido. É possível que a hipertensão pulmonar leve ou moderada possa permanecer inalterada por longos períodos de tempo. Contudo, se um paciente desenvolve insuficiência cardíaca direita devido à hipertensão pulmonar, então há um risco elevado de óbito.

Qual é o tratamento da hipertensão pulmonar?

Primeiro, é necessário que o médico determine se a hipertensão pulmonar está ou não associada à doença pulmonar intersticial. Testes de função pulmonar são úteis. Se existe dúvida quanto à atividade inflamatória nos pulmões (que pode piorar a doença pulmonar intersticial), então o médico deve solicitar um estudo do lavado broncoalveolar para confirmar se a inflamação pulmonar está presente.

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Alimentação nutricional via sonda enteral Em razão de alterações geradas por doenças como câncer, AVC, anorexia nervosa, entre outras, alguns pacientes necessitam usar terapia nutricional enteral, quando a alimentação pela boca torna-se insuficiente ou impossível de ser realizada.

Através de uma sonda de alimentação, o paciente consome fórmulas com o mesmo valor nutricional que uma refeição normal e equilibrada.

A terapia nutricional enteral é um conjunto de procedimentos terapêuticos utilizados para manutenção ou recuperação do estado nutricional, empregado para melhor atender às necessidades nutricionais dos pacientes. Através deste modo, é possível a ingestão controlada de nutrientes, em fórmulas isoladas ou combinadas, as quais são oferecidas por meio de sondas. A permanência neste tipo de terapia é dependente do grau da patologia e do estado nutricional do paciente. O tempo de utilização é determinado a cada caso, o que pode ocorrer em dias, meses ou se estender ao longo de anos.

Alguns pacientes podem sentir um desconforto inicial, o mais comum, porém, é o receio com a imagem corporal aos que possuem uma vida mais ativa. No entanto, a sonda de alimentação, quando em uso fracionado, não é limitador de nenhuma atividade.

Micheli conta que na maioria dos casos o paciente que usa sonda fica dependente para poder se alimentar, uma vez que a maior parte destes pacientes está mais debilitada e já necessita do atendimento de um cuidador.

A nutricionista recomenda

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Conjunto de procedimentos atende às necessidades do paciente

a utilização de uma dieta adequada capaz de fornecer todos os nutrientes que o paciente necessita. Hoje, dispõe-se de uma variada gama de produtos para terapia nutricional enteral, sendo a grande parte pronta para o consumo, o que facilita a infusão e diminui os riscos no preparo da alimentação. A seleção de dietas enterais apropriadas constitui um componente de importância crucial do tratamento do paciente.

Tipos de alimentos

Existem dois tipos de nutrição enteral, entre elas, a industrializada, que consiste numa fórmula balanceada preparada com nutrientes específicos para atender às necessidades de indivíduos que requerem alimentação por sonda. Esse tipo de nutrição se encontra disponível na forma de pó, líquida e sistema fechado, com diferentes formulações para atender às necessidades nutricionais de diferentes

situações metabólicas. As dietas industrializadas têm excelente fluxo e podem ser utilizadas em sonda de fino calibre.

Em contrapartida, as dietas artesanais são preparadas à base de alimentos in natura (leite, ovos, carnes, legumes e verduras, cereais e frutas), produtos alimentícios (suplementos proteicos, leite e ovos liofilizados, óleos vegetais e gordura de coco, amido de milho e açúcar) e módulos de nutrientes. Estas preparações variam quanto à sua composição e características, em função da forma com que os nutrientes são empregados, procedimentos e técnicas adotadas. Por isso, considera-se que tais preparações são de composição estimada e muitas vezes requerem suplementação de vitaminas e minerais para se tornarem nutricionalmente completas.

Em Bento Gonçalves, a Nutrine Nutrição dispõe de alimentação para esses casos especiais.

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Câncer, uma doença com mais de 100 variações FOTOS DIVULGAÇÃO

Passados mais de 70 anos dos primeiros registros de câncer no mundo, o conjunto de mais de 100 doenças que apresentam o crescimento desordenado de células que invadem teci-

dos e órgãos, a cada dia tem maior índice na população.

Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (Inca), os diferentes tipos da doença correspondem aos vários tipos de células do corpo. Com causas variadas, seu registro pode ter fatores externos ou internos, estando ambas inter-relaciona-

das. As causas externas relacionam-se ao meio ambiente e aos hábitos ou costumes próprios de um ambiente social e cultural. As causas internas são, na maioria das vezes, geneticamente pré-determinadas, estando ligadas à capacidade de autodefesa do organismo em relação as agressões externas.

Câncer de Colo do Útero é o mais comum entre as mulheres Patrícia Lima

O câncer de colo de útero é considerado o mais comum entre as mulheres, possui crescimento lento e na fase inicial não apresenta sintomas. Estando diretamente vinculado ao grau de subdesenvolvimento, tem como seu principal causador o HPV (Vírus da Papilomatose Humana).

Assim como em qualquer câncer, o diagnóstico precoce é essencial para o sucesso do tratamento. Como não há sintomas precoces, o mais importante é realizar o rastreio da doença. “A arma mais poderosa é, sem dúvida, o exame preventivo, chamado de exame de Papanicolau em homenagem ao médico idealizador George Papanicolau, e deve ser realizado anualmente, a partir do início da atividade sexual”, explica o mastologista João Vicente Zottis.

O HPV está presente em 95% dos casos e é transmitido no contato direto com a lesão, principalmente no contato sexual. A lesão inicial dificilmente é visível a olho nu, por isso a necessidade de sempre consultar um especialista. A infecção pelo HPV não se transforma em câncer do colo do útero de um dia para outro, por isso não existe motivo para desespero e angústia, a lesão passa por três

etapas antes de se transformar em câncer. “Nós médicos chamamos de etapas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) grau 1, 2 e 3. O tratamento nestas etapas cura completamente a doença e impede a progressão para câncer, além de não interferir na capacidade de ter filhos da mulher”, explica Zottis.

Dr. Zottis alerta que o câncer de colo de útero tem 100% de cura quando diagnosticado precocemente. O tratamento a ser realizado depende das condições clínicas da paciente, do tipo de tumor e de sua extensão e baseia-se na cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

“Quando o tumor é inicial, os

resultados da cirurgia radical e da radioterapia são equivalentes, porém quanto mais avançado, mais extensa é a cirurgia e claro, menor a sobrevida”.

O câncer de colo do útero pode ser prevenido, combatendo seus fatores de risco. A prevenção passa por cuidados e informações sobre o uso de preservativos, prevenção de doenças sexualmente transmissíveis, a orientação sexual, e, principalmente, desestimulando a promiscuidade.

Um mal que atinge os homens A junção de fatores internos e externos é a principal causas do câncer de próstata, principalmente em homens com mais de 50 anos ou com casos na família.

“O meio ambiente, os hábitos alimentares ricos em gordura animal, além de causas hormonais e genéticas, são condições para o desenvolvimento da doença” explica o médico urologista Luiz Alberto Raymondi.

O diagnóstico realizado através do toque retal: que é indolor e rápido, e pode indicar alterações na próstata. Outra forma de diagnosticar é a análise do tecido prostático que confirma a presença e o grau de agressividade do câncer. “Em fase avançada pode haver dor óssea, sintomas urinários, que são semelhantes ao crescimento benigno da próstata (dificuldade para urinar, jato fraco, e frequência urinária aumentada)”, esclarece Raymondi.

Tratamento Para o tratamento são levados em consideração a extensão da doença, o estágio que se encontra e a idade do paciente. O tratamento compreende observação vigilada, cirurgia, radioterapia, hormonioterapia.

O urologista alerta que todo o homem a partir dos 45 anos deve realizar avaliação com seu urologista e, se houver câncer da próstata na família, a partir dos 40 anos. “Homens cujo pai ou irmão tiveram a doença apresentam duas vezes mais risco de desenvolver a doença”.

Raymondi explica que a decisão de operar ou não deve ser tomada em conjunto, sempre levando em conta as várias opções de tratamento e suas implicações, o estágio da doença, idade, grau de agressividade e estado geral do paciente.

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Dor é o maior sintoma de câncer nos ossos to, acredita-se que fatores ambientais, metabólicos e O principal sintoma do alimentares também estecâncer nos ossos é a dor. jam envolvidos na gênese Em geral, de início lento, do câncer. mas progressivo, de forte intensidade, que não alivia Patologia pode ser com repouso ou analgésihereditária cos. O diagnóstico é realizado através de exames Para quem tem casos na laboratoriais e radiológi- família, no entanto, é recos, tais como radiografias, comendável manter um tomografias, ressonância acompanhamento médimagnética e cintilografia co mais estrito, a fim de óssea. Para o diagnóstico rastrear lesões suspeitas do tipo de lesão, é necessá- ainda no começo. Por sua rio fazer uma biópsia, que é vez, quem já teve um câna retirada de um fragmento cer curado em algum outro ósseo da lesão para análise órgão, principalmente em microscópica. pulmão, rim e tiróide, não O mestre e doutor em ci- pode abrir mão de fazer as rurgia da coluna, Orlando consultas e os exames de Righesso Neto explica que rotina, nos intervalos estaos tumores ósseos podem belecidos pelo oncologista. ser benignos ou malignos, “Esse cuidado não evita o primários ou secundários. surgimento de novos focos, “Os tumores primários, que mas torna possível identifiacometem jovens e adultos, car qualquer alteração ainocorrem preferencialmente da em seu estágio inicial”, na região do joelho. Porém, afirma Righesso. a localização mais frequente das metástases ósseas é a Tratamento coluna vertebral”.

O tratamento dos tumoCausas são res benignos é a sua ressecdesconhecidas ção cirúrgica, que é cura tiva. Conforme o grau de Como as causas dos tu- envolvimento ósseo, em mores ósseos primários são geral é necessário a utilidesconhecidas, não há ne- zação de enxerto ósseo e nhuma medida de preven- implantes metálicos para ção que as pessoas possam fixação óssea. O tratamenadotar por si próprias, para to dos tumores malignos evitar a doença. Entretan- inclui a quimioterapia, ra-

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Patrícia Lima

dioterapia e ressecção cirúrgica. No tratamento das metástases ósseas pode-se realizar a ressecção cirúrgica com substituição óssea, associado com o tratamento oncológico da doença primária. “O câncer nos ossos pode deixar sequelas definitivas quando há um grande comprometimento ósseo ocasionando a perda da mobilidade do segmento”, salienta Righesso.

Diagnóstico precoce

Ao formular o plano de tratamento, deve-se considerar o tipo histológico do tumor, a extensão e o comprometimento local e a possibilidade de metástases. “Os fatores clínicos como idade, profissão, estilo de vida e expectativa de vida também desempenham papel importante nas opções de tratamento disponíveis. Quando diagnosticado precocemente e realizado o tratamento correto, a chance de cura é considerável”, enfatiza Righesso.

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Cuidados com a conjuntivite DIVULGAÇÃO

Essa enfermidade é muito comum, principalmente quando há ausência de chuvas e a residência viral aumenta, contaminando os olhos, que coçam, ficando vermelhos e sensíveis.

Apesar de não ser grave, é preciso ter alguns cuidados Conjuntivite é a inflamação ou infecção da conjuntiva ( a parte branca dos olhos). De acordo com o médico Arnaldo Napoleoni Gesueli, chefe da equipe de oftalmologia do Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo existem três tipos mais comuns de conjuntivite, viral, bacteriana e alérgica. Cada uma apresenta causas, sintomas e tratamentos bem diferenciados.”A doença não é grave, mas exige cuidados específicos”, esclarece.

E nada de coçar os olhos ou usar qualquer colírio para atenuar o incômodo. O ideal é fazer a consulta médica, para saber exatamente como conviver com a doença, que, no caso da viral, tem uma duração de cinco e sete dias. “A conjuntivite viral é benigna e pode se alastrar em períodos de pouca chuva, por exemplo, por causa da poluição”, afirma o especialista.

Outra característica é sua associação a estado gripais.

“Quando baixa a resistência do organismo, o vírus se fortalece e se espalha”, acrescenta. Por isso, a melhor forma de tratá-la é lavando os olhos com água boricada ou soro fisiológico gelado.

Sintomas freqüentes Oftalmologista Arnaldo Napoleoni Gesueli destaca que os

sintomas nos três casos podem ser parecidos, mas alguns detalhes indicam sua causa.

BACTERIANA: apresenta olhos vermelhos e uma secreção branca, meio amarelada, com pus.

Médico destaca três tipos mais comuns

VIRAL: deixa os olhos bastante sensíveis, dolorosos, lacrimejantes, com secreção e avermelhados. “Mas essa secreção não é com pus” diferencia o médico.

ALÉRGICA: provoca coceira, vermelhidão e estágio de melhora e piora, que se modificam de acordo com a presença

de agentes alérgicos, como ácaros, e mudança de temperatura, como início de primavera e do verão, meses de calor e ar seco.

Vale lembrar que, em qualquer caso, é comum o processo bilateral, ou seja, em geral afetar os dois olhos.

Fonte: MaisFeliz

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A importância da família na recuperação DIVULGAÇÃO

Uma das maiores dificuldades enfrentadas pelo paciente em fase terminal é o medo da morte. O medo de morrer é um sentimento universal e independe da idade, religião, sexo e nível socioeconômico.

Os seres humanos encaram a morte com maior aceitação na fase da velhice sendo que um dos maiores medos se deve principalmente a eminência de perigos, como guerras, violência ou crime negando, a possibilidade de adoecimento.

Negar a morte faz parte do primeiro dos cinco estágios de assimilação desta realidade. Estes estágios são referentes às pessoas que estão passando pela situação de morte de forma concreta, sendo válida tanto para quem está no leito da morte, quanto para quem acompanha esta pessoa.

A negação da morte se dá logo após o recebimento do diagnóstico e é influenciada pela forma como que a notícia é transmitida.

A pessoa fica em estado de choque e torpor, dos quais se recupera de forma gradual. A negação total ou parcial é utilizada por todas as pes-

soas, perdurando por um período curto de tempo. Quando não é mais possível se negar o diagnóstico, aparece a raiva. Neste estágio é difícil lidar com o individuo, pois a raiva pode se dar em todas as direções e muitas vezes sem razão admissível. As visitas dos familiares podem se tornar enPacientes tem medo da morte contros penosos, onde a família é recebida com pouca alegria. É importante, que neste momen- àquele que está para morrer. to, a pessoa seja respeitada e que a A função de cuidar remete ao expressão deste sentimento seja fa- cumprimento dos deveres morais cilitada. Reagir à expressão da raiva de retribuição, onde o cuidado com com mais raiva, gera um aumento pacientes é esperado e deve se dar da hostilidade naquele que está em de forma espontânea. Aqueles que situação de morte. se dedicam ao acompanhamento O terceiro estágio é a barganha. de pacientes o fazem para mostrar Neste estágio a pessoa tenta fazer que são pessoas ajustadas socialum acordo para que sua morte seja mente, para evitar sentimentos de adiada, geralmente em segredo e culpa, estabelecer ou restabelecer lacom sua crença. É uma espécie de ços com paciente ou são eleitas por premio por bom comportamento outros membros da família por ser expressos pela promessa de se ali- a pessoa mais adaptável, habilidosa mentar melhor ou fazer os exercí- ou porque já cuidou de alguém ancios necessários com o intuito de teriormente. ter a morte prorrogada. Após a A tarefa de acompanhar paciente barganha aparece o estágio da de- em fase terminal provoca alterações pressão, neste a pessoa percebe a na vida daquele que acompanha e possibilidade de perda dos objetos em toda sua família, causando soamados como perda da família, brecarga para todos, mesmo naquecapacidade de trabalhar, de exercer les que não desempenham diretaatividades de lazer. Neste momento mente a função de acompanhante. não se deve tentar animar a pessoa, A forma como os familiares vão sob conseqüência de perturbar ain- enfrentar a situação de terminalida mais. A forma mais apropriada dade do paciente vai depender da de lidar com esta situação é facilitar estrutura de cada um e também a expressão dos sentimentos de das relações que estes estabelecem perda sem se contrapor. O quinto entre si. estágio é a aceitação da morte. As A família, assim como o acompapessoas que recebem apoio su- nhante e o próprio paciente, precisa ficiente têm mais facilidade para de apoio psicológico para lidar com chegar a este estágio. Algumas das todos os sentimentos que emergem pessoas em situação de morte não em função de estarem presencianchegam ao estágio da aceitação, lu- do o adoecimentando até o fim com inquietude e to de uma pessoa desespero. Um sexto estágio é a es- amada. perança que está presente em todos Cleuni Mezzomo os outros, devendo ser estimulada Psicóloga pelas pessoas que estão próximas CRP 07-19086