Monografia alinhadores bruno apcd (1) by jose Alves Vieira Junior

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRUGIÕES-DENTISTAS - Jardim Paulista PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

BRUNO SOARES LISBOA

TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM ALINHADORES ESTÉTICOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA

São Paulo 2012

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRUGIÕES-DENTISTAS - Jardim Paulista PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM ALINHADORES ESTÉTICOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA

BRUNO SOARES LISBOA

Monografia

apresentada

Curso

Especialização Lato Sensu em Ortodontia da APCD/Jardim Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do título em especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial. Orientador: ProfºAlexandre Augusto Melo Cortese

São Paulo 2012

Lisboa, Bruno Soares Tratamento Ortodôntico com Alinhadores Estéticos: Uma Revisão de Literatura / Bruno Soares Lisboa. – 2012. Nº de f.:

Orientador: Alexandre Augusto Melo Cortese Monografia (pós-graduação) – Associação Paulista De CirugiõesDentistas - Jardim Paulista. Pós-Graduação Em Odontologia. DEDICATÓRIA Especialização Em Ortodontia , 2012.

1. I.

Alinhadores Estéticos. 2. Revisão de Literatura. 3. Tratamento Ortodôntico Título. II.Alexandre Augusto Melo Cortese

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRUGIÕES-DENTISTAS - Jardim Paulista PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

Monografia intitulada: “TRATAMENTO ORTODÔNTICO COM ALINHADORES ESTÉTICOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA” de autoria do aluno BRUNO SOARES LISBOA, aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores:

ProfºAlexandre Augusto Melo Cortese – Orientador

Examinador

São Paulo 2012

RESUMO

Os sistemas de alinhadores estéticos surgiram como uma alternativa “invisível” e tecnicamente viável para o tratamento ortodôntico daqueles pacientes que não aceitam o uso de aparelhos convencionais. Esse sistema tem alcançado um grande desenvolvimento científico, porém, há muitos trabalhos na literatura que apresentam controvérsias sobre a aplicabilidade desse sistema. O objetivo desse trabalho é apresentar como funciona esse sistema, as marcas existentes no mercado, suas vantagens e desvantagens e discutir a real aplicabilidade dessa nova alternativa estética para o tratamento ortodôntico.

Palavras Chave: Tratamento Ortodôntico, Alinhadores estéticos, Revisão de literatura

ABSTRACT

The esthetic aligners systems have emerged as an alternative "invisible" and technically feasible for the orthodontic treatment of those patients who do not accept the use of conventional braces. This system has achieved a major scientific development; however, there are many studies in the literature that present controversies regarding the applicability of this system. The aim of this paper is to present how this system works, the existing brands in the market, their advantages and disadvantages, and discuss the real applicability of this new aesthetic alternative for orthodontic treatment.

Keywords: Orthodontic Treatment, Esthetic Aligners, Literature review

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 2. PROPOSIÇÃO 2.1.

OBJETIVO GERAL

2.2.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1.

Objetivos do tratamento ortodôntico

3.2.

Expectativas do paciente frente a um Tratamento Ortodôntico

3.3.

Histórico dos Alinhadores Estéticos

3.4.

Align Technology Inc

3.4.1. Como funciona o sistema Invisalign 3.4.2. Popularidade do Invisalign 3.4.3. Melhorias no Sistema Invisalign 3.4.4. Concorrentes de Invisalign 3.4.4.1.

Bioliner

3.4.4.2.

ClearCorrect alinhadores

3.4.4.3.

NuBrace

3.5.

Indicações para tratamento com Alinhadores Estéticos

3.6.

Vantagens do uso de alinhadores estéticos

3.7.

Desvantagens do uso de alinhadores estéticos

3.8.

Alinhadores Estéticos e impacto na qualidade de vida dos pacientes

3.9.

Sucesso dos alinhadores estéticos

3.10. Alinhadores Estéticos e a Reabsorção Radicular Apical Externa 3.11. Falhas dos alinhadores estéticos 3.12. Forças dos alinhadores estéticos 4. DISCUSSÃO 5. CONCLUSAO 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. INTRODUÇÃO Os Sistemas de alinhadores estéticos consistem em uma alternativa à terapia ortodôntica convencional fixa e dispensa o uso de bráquetes ou fios. Tais alinhadores se assemelham às placas de clareamento dental e quando usadas em seqüência levam gradualmente os dentes a sua posição ideal. O sistema pode ser utilizado para tratar a maioria dos problemas comuns na ortodontia. É indicado tanto para correções sutis quanto para tratamentos mais complexos. Há pesquisas que comprovam resultados satisfatórios no tratamento de dentes com apinhamento ou diastemas, assim como em maloclusões mais complexas, sobremordidas, mordidas abertas e mordidas cruzadas. Este sistema mostra-se mais confortável que o aparelho ortodôntico tradicional:geralmente não é observada formação de aftas com seu uso, além disso, há pouca alteração na fala e nos hábitos alimentares (por serem os alinhadores removidos antes das refeições, nenhuma restrição a alimentos de consistência mais dura é feita durante o tratamento com alinhadores, ao contrário do tratamento com bráquetes). O incômodo proveniente do processo de movimentação dentária, no entanto, também é percebido durante o tratamento com tais dispositivos, sendo um sinal de que os dentes estão sendo efetivamente movimentados. A eficácia do sistema de alinhadores estéticos já foi comprovada por inúmeros trabalhos descritos na literatura, porém é importante ressaltar a importância da anamnese, expectativa do paciente, do planejamento para que a indicação correta desse tratamento, leve ao sucesso do mesmo e analisar criticamente até onde podemos indicar esse tipo de tratamento. Assim, o presente trabalho irá abordar, através de umarevisão de literatura, as particularidades do tratamento com alinhadores estéticos.

2. PROPOSIÇÃO

2.1.

OBJETIVO GERAL

Abordar, através de umarevisão de literatura, as particularidades do tratamento ortodôntico, especificadamente dos sistemas de alinhadores estéticos.

2.2.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Apresentar os objetivos de um tratamento ortodôntico  Analisar os aspectos relacionados às expectativas do paciente frente ao tratamento ortodôntico  Apresentar o histórico dos Alinhadores Estéticos  Apresentar o sistema precursor dos alinhadores estéticos: o Invisalign (como funciona, popularidade, o que o sistema melhorou)  Apresentar os tipos de sistema de alinhadores existentes no mercado  Descrever as aplicações e indicações do tratamento com alinhadores estéticos  Discutir sobre as vantagens e desvantagens dos alinhadores estéticos  Analisar o impacto na qualidade de vida dos pacientes que os Alinhadores Estéticos podem causar  Relacionar os Alinhadores Estéticos com a Reabsorção Radicular Apical Externa  Apresentar as falhas dos alinhadores estéticos e o tipo de forças usadas no sistema

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1.

Objetivos do tratamento ortodôntico

Segundo Proffit e Fields (2002) desde a antiguidade, dentes apinhados, irregulares e protrusos têm sido um problema para alguns indivíduos, e tentativas de corrigir essa desordem datam pelo menos 1000 a.C. Aparelhos ortodônticos primitivos foram encontrados em materiais gregos e etruscos. À medida que a odontologia se desenvolvia nos séc.XVIII e XIX, um grande número de dispositivos para a “regularização” dos dentes era descrito por vários autores e utilizados esporadicamente pelos dentistas da época. A terapia ortodôntica tem como objetivo restabelecer uma oclusão estética e funcional (WHITEHOUSE, 2004). Zachrisoon (2005) afirmou que não existem métodos padronizados a serem seguidos no tratamento ortodôntico. Os princípios biomecânicos da ortodontia devem ser adaptados à anatomia particular das áreas onde o movimento está sendo planejado. Vanarsdall&Musich (1996) citaram como indicações para a movimentação ortodôntica as anomalias de posição dentária, incompetência labial, traumas oclusais, mordida aberta anterior e mutilações dentárias; bem como consequências da doença periodontal, como por exemplo, as inclinações dentárias, mobilidade devido ao periodonto reduzido, diastemas, ausência de guia incisal e falsa classe III. Vanarsdall&Musich (1996), Proffit e Fields (2002), e Kokich (2006) afirmaram que o objetivo principal do tratamento ortodôntico é solucionar a queixa do paciente prioritariamente o que se diferencia do tratamento de pacientes jovens, em que se almeja finalizar sempre com as seis chaves de oclusão de Andrews. Esta abordagem do tratamento parcial perpetua as relações oclusais estáveis e saudáveis pré-existentes, mesmo que essas não possam ser classificadas como relações de oclusão ideais ou normais, pelos métodos tradicionais.

3.2.

Expectativas do paciente frente a um Tratamento Ortodôntico

A aparência das pessoas, principalmente a aparência relacionada à face, reflete

julgamento

atratividade

pessoal

principalmente

desenvolvimento da auto-estima do indivíduo (TUNG et AL, 1998).Além disso, afeta a saúde mental e o comportamento social com implicações significativas nas áreas da educação e profissional, bem como na vida afetiva (BERSCHEID apud GRABER, VANARSDALL, 1996). No que se refere à ortodontia, a percepção da própria aparência envolve outros aspectos que não necessariamente estão relacionados com a intensidade de deformidade facial ou, mais especificamente, com a gravidade da má oclusão apresentada (MEHRA ET al, 1998). Problemas bem menores como um apinhamento ântero-inferior suave ou um diastema mediano, podem chamar mais atenção e incomodar muito mais o paciente do que anomalias mais graves, como excesso vertical de maxila, prognatismo ou assimetrias (MALTAGLIATI, 2007). Já na primeira consulta, o ortodontista deve fazer uma boa anamnese para conhecer as expectativas do paciente em relação ao tratamento, visando adequá-las às possibilidades terapêuticas para o caso. Este cuidado inicial aumenta as chances de satisfação com os resultados finais, uma vez que direciona o paciente para objetivos reais de tratamento. Segundo alguns autores (SERGL et al, 1997), dois fatores influenciam significativamente a decisão de um indivíduo a se submeter ao tratamento ortodôntico. O primeiro é a quantidade e a qualidade das informações que são passadas a esse paciente a respeito do tratamento, ou seja, a capacidade de convencer o paciente sobre a importância do tratamento em si. O segundo fator depende da percepção da deficiência estética por parte do paciente, não só o cirurgião-dentista deve ver o problema, mas necessariamente o paciente, pois isso que o irá motivar.

Muitas vezes os pacientes não têm conhecimento da variedade de recursos atuais disponíveis e a amplitude das mudanças faciais que podem acontecer em conseqüência do tratamento ortodôntico. Portanto, é de grande valia informar, de maneira clara, os objetivos, possibilidades e limites do tratamento. Vale ressaltar que do ponto de vista do paciente, o tratamento se dá como de sucesso quando alcança as suas expectativas. Investir na relação profissional-paciente é a melhor forma de conquistar a confiança e obter a colaboração dos pacientes: o paciente deve participar da escolha de sua alternativa de tratamento. Isso o torna também responsável por suas intenções do tratamento.(MEHRA ET al, 1998) 3.3.

Histórico dos Alinhadores Estéticos

Movimento dos dentes sem o uso de bandas, bráquetes, ou fios foi descrito pela primeira vez em 1945 pelo Dr. H. D. Kesling, que informou sobre um o uso de um aparelho flexível de posicionamento dentário. Mais tarde, Nahoum (1964) e outros (PONTIZ, 1971 e RINCHUSE, 1997) escreveram sobre vários tipos de aparelhos de sobreposição, tais como os retentores invisíveis. A introdução do vácuo formado por placas termoplásticas transparentes no início de 1980 fizeram os ortodontistas mudarem a forma como eles pensavam para mover os dentes. Com esta nova tecnologia, as placas termoplásticas podem ser aquecidas, a fim de amolecer o material e em seguida, transferi-lo a um modelo de gesso, reproduzindo fielmente a arcada do paciente (JOFFE, 2003 e FOWLER, 2010). Estes materiais foram usados originalmente como contenção, mas tornou-se claro que estes novos materiais poderiam desempenhar outra função. Se os dentes no arco estiverem em uma posição diferente à do modelo de gesso, ao se fazer a transferência da placa termoplástica terá então, ao invés de um retentor, um dispositivo para movimentar os dentes. Este

dispositivo tornou-se conhecido como um "Alinhador" porque poderia alinhar os dentes levemente apinhados ou deixá-los numa oclusão satisfatória. Originalmente esta era considerada uma solução para a parcela de pacientes que tiveram tratamento ortodôntico prévio e tinha parado de usar as suas contenções. Inicialmente, apenas pequenos movimentos de dentários eram possíveis com um único alinhador, devido à rigidez do material. A fim de gerar um movimento maior, este teria de ser modificado. Pequenos movimentos dentários foram também alcançados com uma técnica desenvolvida por RaintreeEssix (New Orleans, LA) (BENSON, 2002). Esta técnica utiliza alinhadores formados em modelos de gesso. Os alinhadores são então modificados com "desgastes", o que cria uma força para movimentar os dentes, e "alívios", que cria o espaço para os dentes se moverem. Este tipo de aparelho pode ser eficaz na correção de discrepâncias leves no alinhamento dentário. No entanto, os movimentos são limitados 2 a 3 mm; se for necessária uma movimentação além desta faixa, deve-se realizar uma nova moldagem e um novo aparelho. (BENSON, 2002 e JOFFE, 2003) Uma grande limitação neste protocolo de modificar os alinhadores era que o plástico poderia sofrer essa deformação de nomáximo 3 mm, em incrementos de 1mm, depois disso ele se tornava delgado demais e perdia suacapacidade de fornecer a força necessária. (PROFFIT, 2007) A capacidade do material de ser aquecido e então remodelado e a utilização de um alicate de ondulação para alterar a forma, proporcionaram maior movimento para reposicionamento dos dentes. Uma nova técnica foi desenvolvida e incorporou partículas de plástico rígidas que se encaixavam dentro de um espaço no alinhador, portanto modificando o alinhador e criando um movimento a mais nos dentes. Este tinha a vantagem de não haver a necessidade de modificar o alinhador estético, mas ainda não era uma maneira prática de gerenciar problemas ortodônticos mais

complexos ou resolver de forma completa o problema de ter de modificar os alinhadores. Tornou-se evidente que uma sequência de vários alinhadores feitos a partir de uma série demodelos de gesso com dentes posicionados em locais ligeiramente diferentes era a melhor maneira de movimentação ortodôntica.

3.4.

Align Technology Inc

No final de 1990, a Align Technology Inc., cuja sede está localizada em SantaClara, Califórnia, decidiu tentar informatizar o processo de produção de uma seqüência demodelos com as alterações incrementais no qual os alinhadores podem ser fabricadas. Eles que introduziram o sistema Invisalign em 1999 e são considerados os pioneiros na "Ortodontia Invisível". OSistema de tratamento Invisalign combina um software de modelagem tridimensional comtecnologia de fabricação sob encomenda para produzir uma série de alinhadores transparentes e removíveis para endireitar os dentes (FOWLER, 2010). Os alinhadores são feitos a partir de um plástico transparente fino, que se encaixa sobre assuperfícies dos dentes. Os alinhadores Invisalign são compostos por poliuretano, com adição de di-isocianato de difenil metileno e 1,6 hexanodiol. Aestrutura difenil fornece a estabilidade necessária para ser utilizado como um aparelho ortodôntico.(JOFFE, 2003 e SCHUSTER, 2004) Os alinhadores são para ser usados pelo paciente durante 22 horas por dia paraalcançar o movimento do dente gradual e só então é mudado e avançado para o alinhador seguintena série de duas em duas semanas. (SCHUSTER, 2004) Cada alinhador é projetado para mover um dentecerca de 0,25a 0,33 milímetros. (JOFFE, 2003 e BOYD, 2000) 3.4.1. Como funciona o sistema Invisalign A etapa inicial para utilização de qualquer alinhador estético consiste em uma consulta para a anamnese e o exame clínico do paciente. Já foi dita

no presente trabalho a importância da relação profissional-paciente e é nesse momento que essa relação é iniciada. Ao final desta primeira consulta, o ortodontista solicitará exames radiográficos complementares. Só então, ortodontista está apto a fazer o diagntóstico correto do caso e verificar se o mesmo se adequa ao tratamento utilizando sistemas de alinhadores estéticos. A partir daqui será descrita a técnica para confecção de um dos sistemas disponíveis de alinhadores estéticos: o Invisalign. Assim, uma moldagem das arcadas dentárias superior e inferior é realizada com um material de alta precisão e no mesmo dia esta juntamente com a documentação e o plano de tratamento elaborado pelo ortodontista é enviada aos Estados Unidos, diretamente a Align Technology, para que em um tomógrafo de alta resolução seja criado um modelo virtual 3D das arcadas do paciente (INVISALIGN WEBSITE e FOWLER, 2010). A partir deste modelo 3D inicial é construída sob supervisão do ortodontista a seqüência de vários modelos 3D. Em cada um deles são determinados quais dentes serão movimentados naquela etapa, o quanto eles se movimentarão e em que direção estes movimentos ocorrerão. Cada modelo, até então virtual, é transformado em realidade através de um processo de estereolitografia, espécie de impressão em 3D. Alterações incrementais adicionais podem ser feitas sobre o modelo digital desse modo a Align produzirá uma série correspondente de moldes modificados. A partir desta série de moldes modificados, uma série de customizada de alinhadores estéticos é produzida. Cada alinhador move os dentes em pequenos passos e é, então, substituído pelo alinhador seguinte na série até que a posição dentária desejada seja alcançada. Uma vez que as moldagens dos arcos superior e inferior, juntamente com todos os registros radiológicos, e o formulário de planejamento de tratamento tiverem sido enviados para a Align Technology, eles criam um plano de tratamento tridimensional personalizado para cada paciente. O ortodontista pode fazer login no site do Invisalign usando sua própria senha e em seu próprio

domínio pessoal duas semanas depois, para visualizar modelos virtuais do paciente em 3-D, que é referido como o ClinCheck. O plano de tratamento apresentado agora foi traduzido em movimentos dentários e é capaz de ser visto nesta fase de correção virtual em qualquer ângulo. O Invisalign usa tecnologia de imagem 3-D em computador para descrever o plano de tratamento completo, da posição inicial dos dentes para a posição final desejada. Usando o software ClinCheck, a Align Technology é capaz de demonstrar o tratamento planejado juntamente com o número de alinhadores da série que irá ser usada para atingir o resultado final desejado. Na maioria das vezes quando não há espaço suficiente para os dentes se moverem, é necessário

desgaste

interproximal.

quantidade

desgastes

necessários, bem como os locais onde serão realizados, também está incluído no ClinCheck (INVISALIGN WEBSITE e FOWLER, 2010). Uma vez que o tratamento está completo, com a série de alinhadores, se o resultado do tratamento é não é exatamente o que o ortodontista queria, alteraçõesno plano de tratamento pode ser feita, já que as mudanças no plano de tratamento virtual sãoilimitadas. Uma vez satisfeitocom o plano de tratamento virtual, o processo é concluído, e a AlignTecnologia produz os alinhadores. Todo o conjunto de alinhadores é fabricado e enviado para o consultório do ortodontista dentro de quatro semanas e sãoprontos para instalar no paciente. Finalmente, sobre cada modelo criado em resina é prensada o aparelho alinhador do sistema Invisalign e toda a seqüência de moldeiras é enviada ao ortodontista no Brasil. Os moldes devem ser usados diariamente pelo paciente e trocados a cada duas semanas, até o fim do tratamento.

3.4.2. Popularidade do Invisalign Align Technology serve dentistas em todo do mundo, e desde a sua criação declara ter treinado mais de 58.000 profissionais, iniciado mais de 1.000.000 casos e fabricado mais de 46 milhões de alinhadores originais Invisalign (INVISALIGN WEBSITE). Invisalign foi originalmente comercializado

apenas para ortodontistas. Depois de um processo de ação de classe foi trazido sobre eles por um grupo de clínicos-gerais. Invisalign tornou-se a modalidade de tratamento que a maioria dos ortodontistas e Clínico-gerais estão utilizando dentro de um pouco mais de uma década após o seu desenvolvimento. (VICENS, 2010) A campanha de marketing da Align Tecnology para o público em geral também provocou um enorme interesse e aumento na demanda para o tratamento Invisalign, e na época, foi pensado como uma forma revolucionária de comercializar o produto. Um estudo realizado em 2009 mostrou que 84,06% dos pós-graduandos em ortodontia planejam usar Invisalign e 63,04% planeja usar braquetesauto ligáveis (NOBLE et al, 2009). Noble et al (2009), também realizou outro estudo também em 2009 sobre as motivações e os planos de futuros especialistas canadense em ortodontia determinou que, novamente, quase 80% deles estará utilizando Invisalign em suas práticas após a graduação. Ortodontistas de hoje estão começando a concentrar-se na perspectiva do paciente frente ao tratamento. Um estudo feito pela Rosvall et al (2009) olhou para a atratividade, aceitação, e valor de aparelhos ortodônticos. Cinqüenta adultos foram convidados a classificar por aparência três categorias de aparelhos que são rotineiramente usados: 1) Alinhadores estéticos e aparelhos linguais, 2) aparelhos de cerâmica e 3) aparelhos de aço inoxidável. Alinhadores e aparelhos linguais foram preferidos a todos os aparelhos fixos, tanto cerâmicos quanto de aço inoxidável. Além disso, os 50 adultos entrevistados na pesquisa estavam mais dispostos a pagar mais para os aparelhos que eles consideravam mais estéticos. (ROSVALL, 2009) Além de estética, alinhadores poderia oferecer outras vantagens aos seus usuários, tais como, não impedimento de procedimentos de higiene bucal, reduzindo as restrições alimentares e, possivelmente, reduzir o risco de descalcificação, cáries, gengivite e doença periodontal. (BOLLEN, 2003)

3.4.3. Melhorias no Sistema Invisalign Desde os estágios iniciais de desenvolvimento, e com a popularização do sistema Invisalign junto a comunidade ortodôntica muitas melhorias técnicas têm sido implementadas. A Align Technology está constantemente tentando melhorarseu produto na tentativa de expandir as possibilidades de tratamento, incluindo casos mais complexos. Houve avanços nos anexos dentários, que permitemmovimentos mais complexos. Os anexos são botões que colados aos dentes permitem que os alinhadores realizem rotações, intrusões, ou extrusões de tais dentes. As mais recentes melhorias para a técnica Invisalign são discutidas brevemente: 3.4.3.1. Anexos de extrusão. Estes acessórios são usados para extrusão de dentes superiores e inferiores quesão personalizados para cada paciente, com base na largura, no comprimento, e na anatomia de cadadente. Eles possuem uma superfície ativa, com uma área afunilada próxima à região cervical desenvolvida para transmitir forças mais eficientes, com uma estética mais agradável. 3.4.3.2. Anexos de rotação. Estes acessórios são utilizados para ajudar a corrigir as rotações de caninos superiores e inferiores. O acessório é colocado na lingual do dente e como alinhador em contato com o anexo, proporcionará um momento de rotação ao longo do eixo do canino. 3.4.3.3. Ridges de energia. Projetados para produzirem momentos de força suficientes para se obter torque nos em incisivos superiores. Podem ser usados nas maloclusões de Classe II Divisão II, em incisivos retroinclinados.

3.4.3.4. Otimização de velocidade.

Projetado para proporcionar um movimento mais controlado da raiz do dente e coroa. Melhorias nos protocolos ClinCheck destinam-se a limitar a velocidade dos movimentos da coroa e da raiz, incluindo rotações, a intervalos ideais. O ClinCheck agora é projetado para calcularos movimentos de coroa e raiz em todas as fases do alinhador. 3.4.3.5. Desgastes interproximais. Melhores protocolos no programaClinCheckforam criados para se projetar com mais precisão a quantidade de desgaste a ser realizada quando os dentes são mais alinhados. Em casos de apinhamento, a magnitude do desgastesó prescrita em fases mais avançadas do tratamento, obtendo assim um melhor acesso às regiões onde tais reanatomizações serão feitas.

3.4.4. Concorrentes de Invisalign Com a popularidade do sistema Invisalign evidente na ortodontia, inúmeras

empresas

concorrentes

iniciaram

edesenvolveram

técnicas

semelhantes. Align Technology Inc previamenteapresentou uma queixa à U.S. International Trade Commissioncontra umaempresa concorrente, OrthoClear, Inc., em 2006. OrthoClear era um fabricante de alinhador de plástico transparenteque tinha sido fundada por um ex-empregado daAlign Technology Inc. Align Technology finalmente adquiriu propriedade disputada com a OrthoClear e encerrou a produçãodo sistema OrthoClear de alinhadores, porém outras empresas concorrentes permaneceram. 3.4.4.1. Bioliner O

Bioliner

PLUS

fabricado

pela

Five

Star

OrthodonticLaboratory&Supply, cuja sede está localizada em Denton, Texas. O sistema Bioliner é mais um concorrente da Invisalign e é utilizado para corrigir os casos de rotação dentárias, dentes apinhados, e casos menos complexos.

O sistema Bioliner não faz quaisquer declarações sobre a capacidade de corrigir Classe II ou má oclusão de Classe III. Afirmam também que o sistema não é aplicável para correção de mordidas abertas, mordidas profundas, apinhamento severo ou casos que necessitam de mecânica de deslizamento. O protocolo do sistema Bioliner Plus é praticamente o mesmo do Invisalign, obtido com a moldagem superior e inferior dos pacientes. Este modelo é então enviado para o Texas, onde o alinhador é fabricado com um plástico ultra transparente de 0,85 milímetros de espessura, e um material térmico macio na parte interna do aparelho. O Bioliner tem uma inserção suave, produzindo realinhamento de forma leve e contínua em todos os dentes que foram modificados no modelo. A inserção soft permite que o movimento dentário individual se dê por 1,5 milímetros, dependendo do espaço, o que é muito maior em comparação movimento obtido pelo Invisalign que é de 0,33 milímetros. O Bioliner é ativado por 2-3 semanas. Se necessário, após esta série de alinhadores, uma nova moldagem pode ser levada para a confecção de um novo Bioliner. Até

três

Bioliners

podem

ser

feitos

partir

dos

modelos

originais. Tomando uma nova impressão, depois de três Bioliners iniciais, o ortodontista tem um melhor controle do caso, eliminando possíveis erros de montagem. O Bioliner também pode ser utilizado para o clareamento em conjunto com realinhamento. Ao terminar o processo, o alinhador Plus pode então ser usada como uma contenção, no entanto, um retentor Hawley é recomendado para a contenção final. (FIVESTARORTHO.COM, 2010) 3.4.4.2. ClearCorrect alinhadores Outro

forte

concorrente

sistema

Invisalign

sistema

ClearCorrectAligner, com sede em Houston, Texas, e foi fundada pelo Dr. Willis Pumphrey. O sistema ClearCorrect funciona da mesma maneira que o Invisalign em que os alinhadores acrílicos são fabricados, tendo um molde dos dentes do paciente, então lançado em um modelo de gesso, e verificado pelo ClearCorrect para um modelo tri-dimensional.

Um programa de computador, em seguida, desenha uma série de aparelhos alinhadores, que irão aplicar uma força nos dentes, movendo-os lentamente para a posição desejada. E irão ser substituídos a cada duas semanas. Um dos benefícios da ClearCorrect sobre Invisalign é que não há nenhuma taxa de correção ou mudança no aparelho no decorrer do tratamento. Eles também afirmam que suas taxas de laboratório são mais baixas e todos os produtos estão incluídos no valor inicial sem nenhum custo extra. O crescimento exponencial do ClearCorrect parece ter uma correlação direta com o seu foco em educar os profissionais que utilizam o sistema, ao invés do consumidor, em um esforço para construir uma relação próxima com os ortodontistas e clínicos-gerais, que por sua vez irão recomendar as vantagens de ClearCorrect aos seus pacientes. Isto está diretamente em oposição à forma como Invisalign atrai seus potenciais campanhas

consumidores,

suas

publicitárias

principais

técnicas

direcionadas

de aos

marketing

são

pacientes.

(CLEARCORRECT.COM, 2010)

3.4.4.3. NuBrace Dr. Tom Kalili é o diretor executivo e fundador do sistema de tratamento ortodôntico removívelfora de Beverly Hills, Califórnia. Nubrace desenvolveu o "BAR"(Bracket-lessAntiResorption, um dispositivo anti reabsorção radicular) sistema que está incorporado no presente aparelho ortodôntico removível. Eles defendem que este sistema também permite higienização com mais facilidade, menos irritaçãodo tecido mole, além de eliminar a necessidade de suportes e outros acessórios nos dentes.BAR é conseguido pela realização de ranhuras no modelo de gesso do paciente, o que se traduz num“BAR” no alinhador, aumentando o controle ortodôntico. Eles alegam que esta técnica produza mesma força com menos stress. Como o Bioliner Plus, o NuBrace tem um revestimento macio no seu

interiorque dá ao paciente um maior conforto e facilidade de utilização. Além de permitir maior duração do movimento dentário pelo alinhador com menos estresse e minimizando reabsorção radicular e danos ósseos. O NuBrace é fabricado cada vez que o ortodontista vê o paciente, tendo assim um ajuste exato. Isto é diferente do sistema Invisalign, que através de uma só moldagem eles fabricam a série completa de alinhadores com base em projeções computadorizadas de como os dentes irão se mover. Cada dente do paciente pode variar em grau, velocidade, e extensão de movimento. A série de alinhadores são pré-fabricadas sem levar em consideração se o impressão está defeituosa, se os dentes de um paciente, se movem mais rapidamente do que os outros, ou mesmo se o paciente está usando os alinhadores na quantidade adequada de tempo a cada dia. Com NuBrace, o clínico é capaz de monitorar o paciente antes que cada alinhador seja fabricado determinando o ajuste exato. Se houver um problema o ortodontista pode solicitar um novo alinhador NuBrace com base numa nova impressão e compensar imediatamente a perda de tempo de tratamento. O protocolo de tratamento é similar ao do Invisalign, mas com algumas diferenças.O primeiro passo no protocolo é para impressões detalhadas dos dentes

paciente.

NuBrace,

como

Invisalign,

utilizam

tecnologia

computadorizada 3-D para determinar o movimentos dentários desejados e como os alinhadores irão mover os dentes. Um alinhador NuBrace será fabricado em cada fase do tratamento ortodôntico baseado na recomendação do clínico para resultados mais precisos. Os alinhadores são usados para intervalos de quatro semanasem vez do intervalo de duas semanas do Invisalign. Nubrace alerta que o seu tratamento é idealpara movimentações dentárias pequenas dos dentes anteriores, superiores e inferiores. (NUBRACE.COM, 2010)

3.5.

Indicações para tratamento com Alinhadores Estéticos

A freqüência de maloclusões em adultos é igual ou maior do que o observado em crianças e adolescentes. Apinhamento é observado em cerca de 24% das mulheres e 14% dos homens e diastemas em 8% de mulheres e 13% dos homens (BUTTKE e PROFFIT, 1971). Apesar da necessidade de tratamento ortodôntico, adultos têm aversão ao uso de aparelhos fixos tradicionais com fios, bandas, e braquetes. O Sistema de alinhadores estéticos torna possível a solução de tratamento de maneira esteticamente agradável. O tratamento ortodôntico com alinhadores estéticos tem sido muito utilizado para tratar de apinhamentos leve a moderados, diastemas e dentes inclinados. (PONITZ, 1971, McNAMARA et al, 1985, BOYD, 2000 e CLEMENTS, 2003) De acordo com Joffe (2003), alinhadores estéticos tratam apinhamentos leves a moderados, além de moderadas correções de extração. Isso ocorre principalmente porque o sistema tem uma capacidade limitada em manter os dentes na posição vertical durante o fechamento de espaços. Anexos, compostos por material restaurador dacor do dente, ligados verticalmenteà superfície vestibular dos dentes, podem dar aos alinhadores maior capacidade de rotação e controle de angulação. Sendo parcialmente eficazes. Sãoesses "anexos" que permitirão maior controle sobre os movimentos de dente.

Os tipos mais comuns de má oclusão tratadas com alinhadores estéticos são: 

Apinhamentos leves a moderados (1-5 mm). Tratamento que pode ser realizado associando uma ligeira expansão lateral e / ou anteroposterior, a uma reanatomizaçãointerproximal, ou por remoção de um dos incisivos inferiores.



Diastemas (1-5 mm).



Problemas de sobremordida profunda (maloclusõesdo tipo Classe II divisão 2), onde o overbite pode ser reduzidos através da intrusão e avanço dos incisivos.



Deficiências transversais que podem ser corrigidas através da expansão, sem inclinarexageradamente os dentes.

Certos aspectos são mais difíceis de tratar com alinhadores estéticos: 

Apinhamento e diastemas de mais de 5 mm.



Discrepâncias esqueléticas ântero-posteriores (medida por relação deClasse I de caninos) de mais de 2 mm.



Discrepânciasnas relação e oclusão cêntricas.



Giroversõesseveras(mais do que 20 graus).



Mordidas abertas (anterior e posterior).



Extrusão.



Dentes severamente inclinados (mais de 45 graus).



Dentes com coroas clínicas curtas.



Grandes ausências dentárias.

Embora alguns aspectos de más oclusões são difíceis de lidar com alinhadores estéticos, isso não impede o uso desse sistema completamente, uma vez que existe uma opção para realizar tratamento combinado. O sistema pode ser utilizado para corrigir os problemas até um certo ponto e, em seguida, o tratamento é terminado utilizando aparelhos convencionais (ou viceversa). Em alternativa, é possível tratar um arco com alinhador estético e outro com aparelhos convencionais. Isso pode melhorar o resultado do tratamento nos casos mais difíceis, mas aumentaria o custo total. Ensaios clínicos longitudinais (BOLLEN et al, 2003 e TAYLOR et al, 2003) demonstraram que a utilização do Sistema de alinhadores estéticos é bem sucedido para vários tipos de movimentações dentárias, tais como inclinação, rotações de incisivos, e fechamento de diastemas. Movimentos mais difíceis, como fechamento de espaço causado por extração, tem um prognóstico duvidoso. Um desses estudos (TAYLOR et al, 2003) também mostrou que a intrusão era previsível utilizando alinhadores. No entanto, tais estudos foram feitos durante os primeiros quatro anos de desenvolvimento do aparelho e a abordagem encontra-se um pouco ultrapassada, já que o primeiro destes estudos, por exemplo (BOLLEN et al, 2003) avaliou materiais de diferentes aparelhos que não são mais utilizados

(material macio contra o rígido). E hoje se sabe que alinhadores estéticos são agora fabricados utilizando um material com rigidez intermediária comparado com esses materiais utilizados no estudo citado acima. Vale ressaltar que em ambos nos estudos longitudinais observaram-se reduções estatisticamente significativas de placa bacteriana e gengivite durante o tratamento. O tratamento ortodôntico com aparelhos fixos, mesmo quando há um programa preventivo altamente estruturado para minimizar os efeitos sobre os tecidos periodontais e o esmalte, freqüentemente há um aumento o índice de placa bacteriana e a gengivite (BOYD, 2008). Um estudo transversal (DJEU et al, 2005) comparou 50 casos tratados com alinhador estético com 50 casos feito com aparelhos fixos. Usando os critérios de Classificação da American Board of Orthodontics, os pesquisadores descobriram que os usuários de aparelhos fixos geralmente terminaram o tratamento com melhores resultados do que aqueles que usaram alinhadores estéticos. Os pacientes neste estudo foram tratados entre 1999 e 2002, quando alinhadores eram relativamente novos e apresentavam as limitações observadas anteriormente. Recentemente, tem sido utilizado com sucesso nos casos mais complexos, tais como o as extrações envolvendo, mordida aberta, e Classe Maloclusão II. Schupp et al (2010), descreveram o tratamento de uma má oclusão de Classe II unilateral com o Sistema Invisalign de alinhadores estéticos, e elásticos, assim como alguns casos de Classe II tratados previamente com o distalizador Carrière seguido por aparelhos Invisalign. E concluiram que a distalização dos molares superiores usando aparelhos Invisalign e mecânica de Classe II oferece uma alternativa confortável e estética para pacientes. Os pacientes que mais solicitam tratamento com alinhadores estéticos são os que já receberam tratamento ortodôntico com aparelhos fixos e não querem mais esse tipo de sistema para o seu novo tratamento ortodôntico (BOYD et al, 2006). Preocupações estéticas durante o tratamento ortodôntico pode ser um fator importante para a escolha do Sistema de alinhadores estéticos, pois muitos pacientes não querem mostrar metal quando sorriem. Um grupo que

comprovadamente preferem o alinhador estético são os adolescentes que desejam a ortodontia para melhorar sua estética, mas não estão interessados no aspecto de aparelhos fixos (BOYD et al, 2006) Uma descoberta interessante com o uso de alinhadores estéticos tem sido com pacientes que têm uma mordida aberta suave (BOYD et al, 2006). Nesses pacientes, a mordida pode diminuir um pouco devido o aumento da distância interoclusal com a presença do alinhador sobre a região posterior, causando um efeito intrusivo sobre os mesmos. Isto está em contraste quando esse tratamento é realizado com aparelho fixo, o qual pode extruir os dentes durante esse tratamento e levar a um aumento nessa mordida aberta especialmente quando elásticos de intercuspidação são usados na regão anterior. Os pacientes que apresentam distúrbios de desgaste excessivo nos dentes causados por apertamento ou bruxismo também podem ser bons candidatos para o tratamento com alinhadores estéticos. Esses aparelhos servem como placa noturna que evita o desgaste oclusal e mesmo após o tratamento, os alinhadores estéticos são geralmente usados indefinidamente à noite para contenção. Isto pode potencialmente diminuir os efeitos do apertamento noturno ou bruxismo ao longo do tempo (BOYD, 2008). Nos estudos de Nedwed e Meithke (2005) e outro estudo realizado por Miller et al. (2007) descobriu-se que, mesmo entre os pacientes que têm uma história de hábitos parafuncionais e dor, o tratamento com alinhadores estéticos realmente diminui o desconforto miofacial e os hábitos parafuncionais durante o tratamento. Isto pode ser atribuído ao fato desse sistema desarticular os dentes e deixá-los livres de contato entre si. Uma das vantagens do tratamento com alinhador estético é a correção de sobremordida profunda (BOYD, 2001 e MILLER, 2002), pois a natureza dos movimentos são mais previsíveis (intrusão e desoclusão) eliminando assim as interferências oclusais dos aparelhos fixos. Mordidas cruzadas anteriores e posteriores podem ser eficazmente tratados com alinhadores estéticos (BOYD, 2006) muito provavelmente, devido ao efeito de desoclusão. No entanto, mordidas cruzadas que são de origem esquelética devem ser tratadas com métodos ortopédicos ou cirúrgicos.

Tem sido demonstrado que a combinação de alinhadores estéticos com aparelhos fixos colocados no momento da cirurgia são uma forma eficaz de tratamento de pacientes de cirurgia ortognática, envolvendo movimentos cirúrgicos em todos os três planos do espaço (BOYD, 2005) Joffe (2003) definiu alguns critérios específicos a respeito de quem deve usar Invisalign. Ele alertou que cuidado deve ser tomado com maloclusões com mais de 5 mm de espaçamento ou aglomeração, discrepâncias esqueléticas anteroposteriores maiores do que 2 mm, dentes rotações maiores que 20 graus, anterior ou posterior mordidas abertas, extrusão dos dentes, dentes de tombamento de mais de 45 graus, os dentes com coroas clínicas curtas e arcos com vários dentes ausentes. (JOFFE, 2003) 3.6.

Vantagens do uso de alinhadores estéticos

Algumas vantagens se destacam para esse tipo de tratamento ortodôntico: 

Estética ideal : os alinhadores são relativamente invisíveis, além de proporcionar um ligeiro brilho aos dentes em close. Este é o fator de maior atração para o paciente que procura a correção ortodôntica, e pode refletir de forma positiva na cooperação com o tratamento.



Pode ser retirado para comparecer a festas, casamentos e outros eventos sociais;



A facilidade de utilização para o paciente : os alinhadores são fáceis de colocar e remover, e isso pode ser feito de maneira discreta e imperceptível.



Adaptação mais rápida;



Como pode ser tirado para escovar os dentes, não há risco de acúmulo de resíduos alimentares.



Basta tirá-lo para poder comer de tudo, o que não é recomendável com outros aparelhos: pipoca, amendoim, etc



A higiene oral é muito mais fácil para o paciente, dando assim melhorsaúde bucal para o paciente durante o tratamento. Isto é particularmente importante para pacientes periodontalmente comprometidos.



Desde o início do tratamento já é possível saber quanto tempo ele vai durar;



As consultas com o ortodontista, em geral, são mais curtas;

Em relação aos níveis de desconforto de tratamento com alinhadores estéticos em comparação com os aparelhos fixospercebe-se que os alinhadores causammenos desconforto aopaciente no sentido de menos irritação da mucosa, dor de dentes, evárias outras regiões que comumente apresenta desconforto pelos pacientes durante o tratamento ortodôntico com aparelhos fixos (MILLER et al, 2007). Outra vantagem de tratamento com alinhadores estéticos é encontrada em pacientes com restaurações de porcelana, ouro ou outros materiais de restaurações indiretas. A retenção de aparelhos fixos colados sobsuperfícies de metal ou de porcelana é geralmente mais difícil. Há também a possibilidade de danificar as superfícies das restaurações. (BOYD, 2008) Outra vantagem do tratamento com alinhadores estéticos da marca Invisaligné o uso de um Programa de computador que nos fornece um diagnóstico e umaprevisão virtual do tratamento. (BOYD, 2006 e NELSON, 2006) Ao visualizar este plano, um plano de tratamento pode ser traçado mais adequadamente para cada paciente, que pode envolver a distalização dos molares, elásticos interarcos, extração, desgaste interproximal, expansão, ou alguma combinação destes. Outras vantagens incluem avaliar a ancoragem com a ferramenta de guias cirúrgicos ou ferramentas (movimento interarcos) de simulação. Outros benefícios incluem fornecer um dispositivo de consulta para mostrar os limites dotratamento para os pacientes. Além disso, este software possibilita uma comunicação virtual entre profissional-paciente de modo que o mesmo possa acompanhar a evolução do seu caso e avaliar todas as etapas durante o tratamento para determinar a biomecânica e analisar quais os dentes se movem durante tratamento simulado. (INVISALIGN WEBSITE e BOYD, 2007)

3.7.

Desvantagens do uso de alinhadores estéticos:

1. Controle limitado sobre o movimento de raiz, como o paralelismo radicular, correção de rotação severa, verticalização e extrusão de dentes. Os anexos, que se recomenda colocar sobre os dentes durante o set-up, são utilizados para retenção do alinhador de forma a aumentaro controle do dente. Atualmente, esses anexos têma cor do dente,forma oval, e são diretamente ligadas às superfícies préselecionadas dos dentes por Align, utilizando um molde de plásticotransparente fornecido. 2. A correção de problemas intermaxilares é limitada. Obviamente, graves discrepâncias esqueléticas não podem ser corrigida somente com Invisalign ®. Seria necessário algum tipo de cirurgia ortognática ou de um pré-Invisalign ®.O uso de elásticos de Classe II em botões ligados à vestibular dos alinhadores foi tentado mas a retenção dos alinhadores ao se usar elásticos é um fator limitante. 3. Falta de controle do clínico. À medida que os alinhadores são todos feitos de uma só vez, do primeiro a ser usado no tratamento até o de conclusão, o ortodontista não tem a possibilidade de alterar o aparelho durante o curso do tratamento. Se o tratamento fugir do controle, novas impressões são necessárias eo caso é 'reiniciado' através do ClinCheck ®. O custo ainda é mais elevado que o dos demais aparelhos 4. Não é indicado para todos os casos 5. Possui uma estética inferior ao aparelho lingual

3.8.

Alinhadores Estéticos e impacto na qualidade de vida dos pacientes

Em relação às diferenças dos impactos na qualidade de vida entre os indivíduos tratados com alinhadores Invisalign (Align Technology, Santa Clara, Califórnia) e aqueles com aparelhos fixosem um estudo comparativo cujo objetivo foi avaliar durante a primeira semana de tratamento ortodôntico essas diferenças, foi possível notarsignificativa diferenças entre alinhador Invisalign e aparelho fixo. A qualidade de vida geral dos indivíduos tratados com alinhadores Invisalign foi melhor do que a dos sujeitos tratados com aparelho fixo durante esse período de tempo. Os resultados deste estudo dão ao paciente e ao profissional uma informação adicional que pode ser utilizada na escolha do tipo de aparelho a ser usado no tratamento. Esta informação também pode ser útil na orientação aos pacientes sobre o que esperar durante a primeira semana (MILLER et al, 2007) . Assim, ambos os grupos (Invisalign eo aparelho fixo) relataram a redução da qualidade de vida após o início do tratamento. Essa queda atingiu o pico no primeiro diae voltou aos níveis basais por perto do sétimo dia.O grupo de aparelho fixo relatou uma maior intensidade diminuição da qualidade de vida global e um aumento intenso da dor no primeiro dia e estendendo-se através dos 7 dias. O grupo do aparelho fixo relatou diminuição funcional, psicossocial e dolorosa no dia-a-dia. Os indivíduos que tiveram aparelho fixo instalados tomaram medicação para a dor durante os segundo e terceiro dias de tratamento. Outros estudos devem ser conduzidos para melhor entender a influência de idade, sexo, razão para a busca de tratamento e outras variáveis sobre as percepções de dor e de qualidade de vida durante o tratamento ortodôntico (MILLER et al, 2007). 3.9.

Sucesso dos alinhadores estéticos

Com todas as vantagens do sistema de tratamento Invisalign ela tornouse a escolha mais comum de pacientes ortodônticos. Algumas destas vantagens dos alinhadores incluem a capacidade de remover os alinhadores para comer, e higienizar os dentes, o maior conforto e facilidade de utilização.

90% dos pacientes ortodônticos são candidatos a usarem alinhadores estéticos. (BOYD, 2001) Com este aumento da popularidade do Sistema de alinhadores Invisalign, por exemplo, numerosos estudos foram concluídos demonstrando a eficácia desse sistema. Muitos destes estudos compararam os resultados do tratamento do Invisalign com os resultados do tratamento de aparelhos fixos convencionais. Clements et al (2003) mediram as pontuações antes e depois do tratamento com o Invisalign e ele concluiu que os alinhadores foram os mais bem sucedidos em melhorar o alinhamento anterior e, mais deficientes na melhoria da oclusão, relações transversais, e sobremordida. Com o Invisalign foi observado um sucesso similar na melhoria da linha média e sobressaliência. (CLEMENTS, 2003) Um estudo comparou os impactos de tratamento de aparelhos Invisalign e os fixos dentro da primeira semana de tratamento. Verificou-se que o grupo que utilizava o Invisalign experimentou menos dor na primeira semana e o grupo aparelho fixo chegou a fazer uso de medicamentos pra dor no segundo e terceiro dias de tratamento. No geral, os pacientes Invisalign sofrem menos impactos negativos sobre suas vidas durante a primeira semana de tratamento do que aqueles tratados com aparelhos fixos. (MILLER, 2007) Um estudo recente analisou se os alinhadores Invisalign são ou não superiores aos aparelhos fixos quando se trata de saúde periodontal. O índice de placa foi observado significativamente mais baixo no grupo Invisalign, mas a condição periodontal tanto do grupo de aparelho de fixo quanto do grupo Invisalign foram quase idênticos. A Saúde periodontal não é comprometida com o Invisalign, embora os alinhadores cubram os dentes por inteiro e parte da gengivaqueratinizada. (MIETHKE, 2005)

3.10. Alinhadores Estéticos e a Reabsorção Radicular Apical Externa Desde que a Reabsorção Radicular Apical Externa (EARR) foi descrita pela primeira vez na literatura, ortodontistas têm procurado um protocolo de tratamento que não ocorra reabsorção da raiz. A introdução e popularidade do Invisalign no tratamento de mais e mais complexo maloclusões ortodônticas provocou a investigação de seu efeito sobre a reabsorção radicular externa apical, ainda sim, não há muitos estudos concluído em relação EARR e o tratamento Invisalign. Dentes mais susceptíveis à reabsorção radicular são os incisivos superiores e inferiores, sendo que os incisivos superiores laterais têm a maior incidência e grau de reabsorção. Uma série de estudos têm avaliado o papel de variáveis como idade, sexo, má oclusão, anatomia da raiz dentária, tipo de aparelho,

tipo

força

ortodôntica,

tempo

tratamento

desenvolvimento de reabsorção radicular externa apical. Poucos estudos têm lidado com os efeitos de diferentes sistemas de bráquetes ortodônticos sobre reabsorção radicular externa. Padrão Edgewise, fios simples, e aparelhos Begg,

bem

como

mais

recentes

sistemas

bráquetesauto-ligados,

começaram a ser estudados.

A técnica de tratamento Invisalign pertence no tratamento aparelho removível categoria de modalidades ortodônticas. Os alinhadores aplicar forças intermitentes até aos dentes da mesma maneira que mais ativos aparelhos removíveis. Tem havido vários artigos que afirmam que esta pausa no tratamento com força intermitente permite que o reabsorvido cemento para curar e prevenir a reabsorção mais. (REITAN, 1964 e DOUGHERTY, 1968) Pacientes com raízes curtas também podem ser bons candidatos para alinhadores. Um estudo longitudinal (BOYD, 2007) com 100 pacientes submetidos ao tratamento com Invisalign (Wheeler T, em preparação) mostrou que em nenhum paciente houve reabsorção radicular mensurável. Este achado está em contraste com os resultados com aparelhos fixos, que geralmente

apresentam uma média de 10% de reabsorção radicular clinicamente significativa de 3 mm ou mais. (BAUMRIND, 1996 e VLASKALIC, 1998) Brezniak (2008) relatou um caso em que um paciente foi visto ter encurtamento da raiz dos quatro incisivos superiores. Esta reabsorção radicular envolvido apicalmente, de 2mm a um terço do comprimento da raiz original. Um estudo (FOWLER, 2010) comparou a incidência e severidade de EARR em pacientes tratados com diferentes aparelhos ortodônticos. Outro objetivo foi analisar o grau de EARR em grupos de dentes diferentes em pacientes com reabsorção radicular. A amostra consistiu de 90 pacientes do sexo feminino com idade entre 10-58 anos, no início do tratamento ortodôntico. Um aparelho edgewise convencional (MBT prescrição, 0,22 polegadas ranhura) e o aparelho Invisalign foram utilizados. Reabsorção radicular em todos os grupos de dentes anteriores, (caninos, incisivos laterais, incisivos centrais), de ambos os maxilares e da mandíbula foram avaliadas a partir de pré-e pós-tratamento radiografias panorâmicas. Dos grupos de dentes, incisivos laterais superiores mostraram EARR mais freqüentemente, seguidos pelos

incisivos

centrais

superiores

seguida,

incisivos

inferiores. Reabsorção radicular foi significativamente correlacionada com o tratamento convencional aparelho edgewise e não com o tratamento Invisalign.A reabsorção mais grave foi visto nos incisivos laterais superiores. Conclui-se que, com o aparelho fixo edgewise convencional, o risco de EARR é maior do que quando maloclusões são tratados com o aparelho Invisalign. Neste estudo não houve qualquer reabsorção externa apical raiz quando as más oclusões foram tratadas com os alinhadores removíveis Invisalign claras. 3.11. Falhas dos alinhadores estéticos Os alinhadores removíveis também apresentam algumas desvantagens significativas, como eles. Estes incluem o fato de que a eficácia do aparelho é colocada nas mãos do paciente e depende de seu comprometimento com o uso do aparelho dentro da quantidade necessária de tempo para realizar o movimento desejado dos dentes. Outra desvantagem é que é difícil de obter o

contato necessário em dois pontos de um dente, a fim de movê-lo de forma mais complexa do que apenas “empurrar” o dente. Uma pesquisa de revisão sistemática descobriu que não havia como serem feitas conclusões embasadas em relação aos efeitos do tratamento com os aparelhos Invisalign. Eles concluíram que ensaios clínicos randomizados são a única maneira de resolver as preocupações que os ortodontistas têm com o sistema Invisalign. (LAGRAVERE, 2005). Em um caso de estudo de coorte controlado comparando os resultados do tratamento de pacientes com Invisalign e pacientes tratados com aparelhos fixos convencionais, verificou-se que o grupo Invisalign tiveram um baixo índice quando classificadas de acordo com o sistema de classificação objetiva(OGS) da American Board of Orthodontics. Foi notório que o tratamento com aparelhos fixos foi superior ao tratamento com o Invisalign. (DJEU, 2005) Clements (2003) descobriram que os alinhadores são os mais bem sucedidos na melhoria do alinhamento anterior e menos eficazes na melhoria da oclusão. Ele afirmou que esta falta de correção de oclusão bucal é muito provavelmente devido à falta de uma mecânica inter-arcos ou porque os arcos são impedidos de ocluírem devido a sobreposição dos aparelhos nas superfícies oclusais dos dentes. (CLEMENTS, 2003) Um estudo conduzido por Sheridan informou que rotações não corrigidas foram os problemas mais prevalentemente encontrados após o tratamento com Invisalign. Estas rotações não corrigidas foram geralmente corrigidas colocando aparelhos fixos convencionais. (SHERIDAN, 2004) A giroversão de dentes de forma cilíndrica apresenta um problema, pois os alinhadores não têm um local onde a agarrar encaixar e, portanto, o alinhador escorrega do dente e não consegue corrigi-lo. O Invisalign agora utiliza dispositivos estéticos ligáveis aos dentes, a fim de ajudar a girar, intruir, e extruir os dentes. Align tecnologia recomenda o uso desses anexos, bem como desgaste interproximal e sobrecorreção das rotações para ajudar no movimento de rotação.(KRAVITZ, 2008). No entanto encontrou que o anexo sugerido e redução interproximal não melhora significativamente a rotação do canino com

o sistema Invisalign. (KRAVITZ, 2008) Foi sugerido por Boyd que o uso de anexos labiais e linguais irá auxiliar no movimento de rotação desejada. Boyd também sugere uma hipercorreção de 10%, que ele se refere como a "regra 11/10," a fim de corrigir plenamente rotações com o sistema Invisalign. (BOYD, 2001) Observando casos tratados com o sistema Invisalign no período póscontenção, um estudo descobriu que esses pacientes tiveram recidivas maiores do que aqueles tratados com aparelhos fixos convencionais. (KUNCIO, 2007) 3.12. Forças dos alinhadores estéticos Não há publicações referentes ao nível de força exata que produz um alinhador estético, mas pode presumir-se que uma vez que cada alinhador novo é introduzido para mover os dentes em até 0,2 mm, a força exercida está em níveis inferiores aos da força ortodôntica. Brezniak (2008) num outro estudo, no entanto, as forças medidas exercidas pelos alinhadores estéticos sobre dentes inclinados, foram encontrados níveis de 3 a 11 vezes maiores do que as forças consideradas ideais (0,35 0.60N), independentemente da espessura do material. (Hahn, 2009) Alinhadores ortodônticos termoplásticos tem o uso recomendado de normalmente duas semanas em cada estágio do tratamento. Durante este período, as flutuações de temperatura no interior da cavidade oral, podem alterar as propriedades destes materiais. Estes aparelhos também estão sujeitas a deflexão durante a colocação ou remoção da boca. Esse

alinhadores

ortodônticos

termoplásticos

são

compostos

principalmente de polietileno e de polipropileno. Embora muitos resultados clínicos bem sucedidos com alinhadores foram relatados, a propriedade de dissipação de força e energia desses materiais quando o aparelho está

voltando à sua posição de repouso após o reajuste ainda não são totalmente compreendidos ou investigado. (KWON, 2008) Existe a preocupação de que as mudanças térmicas na boca pode influenciar nas propriedades mecânicas dos alinhadores. Foi relatado em um estudo que testou os alinhadores durante 36 dias, em condições térmicas que imitam as encontradas na boca, que não havia nenhuma mudança significativa na força distribuída no movimento do dente. (KWON, 2008). Este período de tempo testado excede em muito os intervalos de duas semanas que o Sistema Invisalign, por exemplo, recomenda no uso de seus alinhadores. No entanto, o mesmo estudo revelou que se movimentos que se repetem, remoção e colocação dos alinhadores, diminuiu as propriedades de distribuição de força. (KWON, 2008). Brezniak pesquisou as forças necessárias para ser geradas com os alinhadores Invisalign a fim de mover os dentes de forma satisfatória. Ele havia encontrado anteriormente que os movimentos de corpo e extrusões não foram realizadas da maneira como o Invisalign havia programado. (BREZNIAK, 2008) Invisalign desenvolveu várias formas e tamanhos diferentes anexos, a fim de criar os momentos de força necessários, a fim de realizar estes movimentos mais difíceis do dente. Brezniak (2008) também descreve o que tem sido chamado de "efeito de semente de melancia". Quando um alinhador é colocado sobre os dentes, espera-se que o movimento desejado do dente irá ocorrer. Se isso não acontecer, o alinhador vai dar lugar para os dentes mais duras no arco e, finalmente, tornar-se distorcida. O alinhador deve se afastar das margens gengivais dos dentes e nenhuma força pode ser exercida na região gengival, a força deverá se concentrar apenas na oclusal. Esta distorção evita a possibilidade de um par a ser desenvolvido e nenhum movimento corporal do dente é por isso possível. No entanto, esta força oclusal faz estimular a invasão e não é incomum ver os dentes que são indesejavelmente influenciarem quando se utilizam os alinhadores. (BREZNIAK, 2008).

4. DISCUSSÃO Estudos que abordam experiências dos pacientes durante o tratamento com alinhadores estéticos é relativamente pequeno na literatura ortodôntica. A maioria dos estudos nessa área foca sobre as experiências de dor de pacientes ortodônticos em todo tratamento. Dor resultante do tratamento ortodôntico mostrou ser significante. Jones e Chan (1992) descobriram que a dor experimentada após a colocação arco inicial é muito maior do que a dor após extrações. A progressão da dor após a colocação do arco inicial está bem estabelecida na literatura. A dor aumenta 4 horas após a colocação do arco inicial, picos de 24 horas, e diminui para níveis quase basais em 7dias. (JONES e CHAN, 1992 e SCHEURER et al, 1996). Stewart et al (1997) constatou que os primeiros 4 a 7 dias, após

a colocação do fio inicial são os mais críticos

para o paciente em termos de desconforto geral. Serglet al.(1998) descobriram que os pacientes se adaptam a novos aparelhos no prazo de 7 dias após a instalação. A partir destes estudos, pode concluir-se que os primeiros 7 dias após a colocação do arco são os momentos cruciais para a adaptação do paciente aos aparelhos e também é quando a maior dor é experimentada. Estudos anteriores examinaram as diferenças na resposta de dor entre as diferentes modalidades de tratamento. Stewart et al.(1997) observaram que os indivíduos com aparelhos fixos tinham mais problemas com conforto, tensão, pressão,dor, aperto e sensibilidade do que os sujeitos com aparelhos removíveis. Eles descobriram que os aparelhos funcionais atrapalham fala e deglutição mais que aparelhos fixos. Sergl e Zentner(1998) e Sergl et al (2000) corroboram esses resultados e constataram que indivíduos tratados com aparelhos fixos relataram mais dor e desconforto do que sujeitos usando placas removíveis, enquanto que aqueles tratados com funcionais ou removíveis aparelhos relataram mais problemas com a fala, deglutição, e restrição oral do que os indivíduos tratados com aparelhos fixos. Estes estudos sugerem que os aparelhos fixos têm mais impacto sobre as respostas de dor dos pacientes durante as fases iniciais do tratamento do que os aparelhos removíveis, enquanto que aparelhos removíveis têm mais efeito sobre as variáveis de respostas funcionais, tais como a fala e deglutição (WONG, 2002).

Durante a última década, os alinhadores do tipo Invisalign (Align Tecnologia, Santa Clara, Calif) surgiram como uma modalidade nova de tratamento. Estudos avaliaram o efeito do tratamento com Invisalign alinhadores em pacientes. Pacientes que optarem por ser tratada com alinhadores Invisalignprocuram aparelhos que são menos intrusivos em suas vidas cotidianas. Estes pacientes muitas vezes incorrer em maiores despesas do tratamento, na esperança de que os aparelhos terão menos impactos negativos sobre a sua qualidade de vida. Para o paciente e o clínico fazer decisões mais fundamentadas sobre modalidade terapêutica, estudos são necessários para avaliar as diferenças entre alinhadores estéticos e terapia de aparelho fixo e seus impactos sobre a qualidade de vida dos pacientes. Adesão do paciente é um fator crítico para o sucesso do tratamento com alinhadores estéticos. O sucesso do tratamento depende quase inteiramente do comprometimento do paciente no que diz respeito à utilização do aparelho 20 horas por dia, sete dias por semana. O tempo de tratamento e sua finalização variam consideravelmente de acordo com esse grau de adesão do paciente. Três pacientes foram tratados com New Align melhor tecnologia de protocolo de práticas. (BOYD, 2008). Estes tratamentos demonstram que uma variedade de maloclusões complexas são capazes de ser tratadas com sucesso através deste protocolo, possibilitando correções de apinhamentos moderados e maloclusões de Classe II moderada divisão 1 e sobremordida profunda. É interessante notar que o tratamento de todos os pacientesfoi concluído com uma série de alinhadores ou com apenas um refinamento em casos que não houvecorreções de linha-média. É importante que o ortodontista compreenda por inteiro o processo de teste, usando o software para analisar os dados e os todos os movimentos dentários individuais antes de iniciar qualquer tratamento observando a viabilidade biológica e biomecânica do tratamento. Os ortodontistas também devem adquirir experiência clínica importante no tratamento de maloclusões leves antes de iniciar o tratamento para maloclusões mais complexas.

Os Sistemas de alinhadores estéticos abordam a necessidades de muitos pacientes adultos, proporcionando uma alternativa para os aparelhos fixos, em casos específicos. Alinhadores oferecem várias vantagens sobre aparelhos fixos convencionais: são mais estéticos, mais confortáveis de usar, são removíveis, permitindo melhor higiene oral. (BOYD et al, 2000) Uma vez que um elevado grau de comprometimento é necessário para que este sistema seja eficaz, o Sistema de alinhadores estéticos é atualmente recomendado só para adultos. Adolescentes com plena erupção dentes permanentes (exceto terceiros molares) também podem ser candidatos a esta abordagem, contando que eles sejam avaliados e declarados conscientes do seu uso pleno. O Sistema de alinhadores estéticos tem desvantagens. Como se trata de aparelho removível e transparente pode também ser perdido ou esquecido. Nos casos de tratamento de má oclusão de Classe II com alinhadores estéticos, algumas considerações são importantes: esse tratamento é virtualmente impossível sem a ancoragem elástica adicional, a qual deve ser usada durante toda a noite e pelo menos, três horas durante o dia; ganchos devem ser ligados diretamente às superfícies dos caninos superiores e inferiores, primeiro ou segundo molares, não para os alinhadores, já que a força (levantamento) vertical dos elásticos podem facilmente deslocar o aparelho.

Além dos ganchos elásticos nos caninos superiores, um anexo

retangular vertical é necessário para evitar rotações indesejáveis destes dentes. Schupp et al (2010) sugerem a colagem de um arco segmentado diretamente para os molares e pré-molares, com um segundo gancho elástico colocado na região de molar. O paciente também pode usar uma tala removível para melhor retenção. Um estudo acompanhou 37 pacientes submetidos a tratamento com Invisalign. Quatrocentos um dentes anteriores da maxila (198 e 203 da mandíbula) foram medidos nos modelos virtuais Treat. O modelo virtual da posição dos dentes previsto foi sobreposto sobre o modelo virtual da posição

dos dentes atingidos, criado a partir da impressão de pós-tratamento, e os dois modelos foram sobrepostos sobre suas estacionárias dentes posteriores utilizando Tooth Measure, software Invisalign de superposição proprietário. A quantidade de movimento do dente predita foi comparada com o valor obtido após o tratamento. Os tipos de movimentos estudados eram de expansão, constrição, intrusão, extrusão, ponta mesiodistal, ponta vestíbulo-lingual, e rotação. Esse estudo mostrou que a precisão média de movimentação dentária com Invisalign foi de 41%. O movimento mais preciso foi constrição lingual (47,1%), e o movimento era menos preciso de extrusão (29,6%) especificamente, a extrusão do maxilar (18,3%) e inferior (24,5%) incisivos centrais, seguido por basculamento do mesiodistal mandibular caninos (26,9%). A precisão de rotação do canino foi significativamente mais baixa do que a de todos os outros dentes, com a excepção dos incisivos laterais superiores. Nos movimentos de rotação maior que 15 °, a precisão de rotação para os caninos superiores caiu significativamente. Ponta da coroa lingual foi significativamente mais preciso do que a ponta da coroa labial, particularmente para os incisivos superiores. Não houve diferença estatística na precisão entre dentes superiores e inferiores do tipo mesmo dente por quaisquer movimentos estudados. Assim é importante ressaltar que ainda tem-se muito a aprender sobre a biomecânica e eficácia do sistema Invisalign. Uma melhor compreensão da capacidade Invisalign para mover os dentes pode ajudar o clínico a seleccionar os pacientes adequados para o tratamento, guiar a sequência correta do movimento e reduzir a necessidade de acabamento de casos (KRAVITZ, 2009).

5. CONCLUSAO A técnica de alinhadores estéticos é uma técnica ortodôntica que permite tratar todos os tipos de máoclusão, porém se encontra mais indicada para alguns pacientes. É uma técnica estética que pode ser usado para tratar desde casos mais simples a problemas moderados de alinhamento. Deve ser tratada

como uma técnica a qual é apenas uma parte adicional do arsenal que o ortodontista possui para concluir seus casos. Mediante uma correta seleção do paciente e um correto diagnóstico, podemos obter muitoêxito com esta técnica. Ela permite o tratamento de muitos pacientes que não seadaptam com os aparelhos convencionais. O

sucesso

sistema

muito

vai

depender

pesquisa

desenvolvimento que pode ser gerado para melhorar o controle dos alinhadores sobre os movimentos dentários e o entendimento por parte dos ortodontistas sobreo tratamento em si e a capacidade de planejar de forma prospectiva. São necessárias mais pesquisas neste campo, de preferência na forma de potenciais ensaios clínicos randomizados, para apoiar, com provas científicas sólidas, as alegações sobre os efeitos do tratamento com alinhadores estéticos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. BAUMRIND, S.; KORN, E.L.; BOYD, R.L. orthodontically treated adults.

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