Monografia claudia raineri minguethe melo by jose Alves Vieira Junior

FACULDADE CIODONTO

CLÁUDIA RAINERI MINGUETHE MELO

AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES TRANSVERSAIS MAXILO-MANDIBULARES OBTIDAS COM O USO DE APARELHOS AUTOLIGADOS

São Paulo 2012

CLÁUDIA RAINERI MINGUETHE MELO

AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES TRANSVERSAIS MAXILO-MANDIBULARES OBTIDAS COM O USO DE APARELHOS AUTOLIGADOS

Monografia apresentada ao Curso de Especialização da Faculdade Ciodonto, como requisito parcial para conclusão do Curso de Ortodontia e Ortopedia Facial.

Área de concentração: Ortodontia Orientador: Prof. Alexandre Augusto Melo Cortese

São Paulo 2012

Melo, Cláudia Raineri Minguethe Avaliação das alterações transversais maxilo-mandibulares obtidas com o uso de aparelhos autoligados. / Cláudia Raineri Minguethe Melo. – 2012. 28 f.; 20 il.

Orientador: Alexandre Augusto Melo Cortese. Monografia (especialização) – Faculdade Ciodonto, Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas (APCD), 2012.

1. Expansão superior 2. braquetes ortodônticos 3. apinhamento de dente I. Titulo. II. Alexandre Augusto Melo Cortese.

FACULDADE CIODONTO

Monografia

intitulada:

“Avaliação

das

Alterações

Transversais

Maxilo-

Mandibulares Obtidas com o uso de Aparelhos Autoligados” de autoria da aluna Cláudia Raineri Minguethe Melo, aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores:

_______________________________________ Prof.: Alexandre Augusto Melo Cortese - APCD Jardim Paulista – Orientador

_______________________________________ Prof. José Alberto Martelli Filho - APCD Jardim Paulista

_______________________________________ Prof. Gilberto Cortese - APCD Jardim Paulista

São Paulo, 10 de Abril de 2012.

DEDICATÓRIA

Aos meus filhos Ana Beatriz e Fernando, Minhas maiores alegrias.

Ao meu marido, Lauro, por estar sempre ao meu lado durante todo esse período de formação, expressando seu amor, paciência e compreensão de forma incondicional.

Aos meus queridos pais, Catarina e Belmiro, pelo apoio, carinho e incentivo em todos os momentos. Espero um dia poder retribuir tanta entrega e dedicação.

Aos meus irmãos, Fernanda e Ricardo, presenças tão especiais em minha vida.

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Prof. Alexandre Augusto Melo Cortese, pela crescente amizade no decorrer dos anos, por sua dedicação e ensinamentos transmitidos ao longo dessa jornada. Muito obrigada, por incentivar e colaborar com o meu trabalho.

À Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas – Jardim Paulista, na pessoa do Presidente Dr. Nelson Sabino de Freitas; ao Coordenador do Curso de Especialização da APCD-Jardim Paulista Dr. José Alberto Martelli Filho, pela participação desta conceituada instituição no meu crescimento científico, profissional e pessoal.

Ao Professor, José Alberto Martelli Filho, exemplo de amor e dedicação à docência, sempre disposto a nos orientar durante todo o curso. Muito obrigada pela amizade e pelos ensinamentos transmitidos.

Ao Professor, Gilberto Cortese, minha admiração por sua dedicação e competência na arte de ensinar a ortodontia.

À Professora, Juliana Cortese, pelos ensinamentos, convivência e amizade.

A todos os funcionários da APCD Jardim Paulista, pela colaboração, ajuda administrativa e atenção em todos os momentos do curso.

À Maria Fernanda, pelas inúmeras ajudas, cumplicidade, bate-papos que tanto contribuíram para a realização desse trabalho e, pelo laço de amizade que construímos durante essa jornada.

À Carolina, por sua amizade, paciência, disponibilidade em me ajudar no que fosse preciso e principalmente por me mostrar o lado leve e despretensioso de ser uma pesquisadora.

À Fabiana por sua espontaneidade, confiança e amizade.

Às colegas de turma, Bianca, Fabíola e Jeruza por todos os momentos compartilhados durante o curso.

À Adrienne, Angélica, Denise, Karina, Marcela e Roberta por me “adotarem” e pelos agradáveis momentos de descontração.

A todas as pessoas que direta ou indiretamente auxiliaram na concretização deste trabalho.

MUITO OBRIGADA!

RESUMO

O crescente uso de braquetes autoligados na clinica ortodôntica tem causado muita discussão entre clínicos e pesquisadores, visto que, alguns clínicos têm proposto a realização de tratamentos com braquetes autoligados de forma generalizada para todos os tipos de pacientes, sem abertura prévia de espaço para acomodação dos dentes nos arcos maxilares, disjunção cirúrgica ou ortopédica, reanatomizações dentárias, exodontias, distalizações, entre outros. Embasados na teoria da bioadaptação transversal posterior, proposta pela filosofia de “Damon”, onde a tríade, braquetes autoligados, fios termo ativados de baixo calibre e aumento do intervalo entra as consultas, proporcionam um aumento na dimensão transversal posterior do arco, permitindo a dissolução do apinhamento dental. O objetivo desse trabalho foi avaliar as publicações sobre o assunto e apresentar um caso clínico onde mostraremos a expansão posterior com braquetes autoligados, sempre levando em conta os preceitos de diagnóstico ortodôntico que não devem ser negligenciados, como análise facial, presença ou ausência de corredor bucal, selamento labial, entre outros.

Palavras-chave: expansão superior, braquetes ortodônticos, apinhamento de dente, aumento do rebordo alveolar.

ABSTRACT

The increasing use of self ligating brackets in the orthodontic clinic has being causing much debate among clinicians and researchers, mainly because some clinicians have being adopting the self ligating bracket treatment for almost every patient or clinical case, not worring about or taking into account the need of creating space beforehand in order to acomodate the teeth in their correspondent arches; or even if surgical or orthopedic disjunctions, anatomicaly dental corrections, dental extractions or distalizations are previously necessary. Based on the theory of posterior tranversal bioadaptation, proposed by the Damon philosophy, where the triad: self ligating brackets, low-caliber thermoactivated wires and more spaced dental appointments result in a increase on the arch's posterior transversal dimension, allowing the dissolution of dental crowding. The aim of this study was to evaluate the available literature on this subject, and to present a clinical case where we could ilustrate the posterior expansion through the application of self ligating brackets, taking care never to neglect all the orthodontic evaluatory precepts, such as - facial analysis, whether or not a buccal corridor is present, labial sealment, among others.

Keywords: braces, dental arches.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - ............................................................................................................... 10 A) Vista oclusal, mostrando apinhamento superior – inicial. B) Instalação de braquete autoligado e fio 0,014” termo ativado. C) 10 semanas após. D) Imagem tomográfica da foto C, porção cervical da raiz. E) Imagem tomográfica da foto C, porção apical. Pode-se verificar que não há rompimento das corticais em todas as regiões, foram mantidas as raízes dentro do osso alveolar. Na imagem da porção cervical, observa-se um acompanhamento do nivelamento das coroas, muito parecido com o da figura C. F) Na porção apical o nivelamento dos incisivos se assemelha ao da imagem A, confirmando que o movimento é, eminentemente, de inclinação, o que é compatível com a utilização de um fio de calibra 0,014”. Figura 2-

Exames tomográficos da mesma paciente com fio calibre

0,019”x 0,025”....... ................................................................................................ 10 Figura 3 - Ligaduras Slide ................................................................................... 14 Figura 4 - Foto frontal ......................................................................................... 20 Figura 5 - Foto do sorriso .................................................................................... 20 Figura 6 - Foto do perfil ....................................................................................... 20 Figura 7 - Foto inicial frontal ................................................................................ 21 Figura 8 - Foto inicial lateral direita ..................................................................... 21 Figura 9 - Foto inicial lateral esquerda ............................................................... 21 Figura 10 - Radiografia Panorâmica ...................................................................... 21 Figura 11 - Telerradiografia Lateral ....................................................................... 22 Figura 12 - Traçado Cefalométrico de Ricketts ..................................................... 22 Figura 13 - Modelos de gesso iniciais ................................................................... 23 Figura 14 - Foto frontal em 12/04/2011 ................................................................. 23 Figura 15 - Foto inicial lateral direita em 22/09/2010 ............................................. 23 Figura 16 - Fotol lateral direita em 12/04/2011 ..................................................... 23 Figura 17 - Foto inicial lateral esquerda em 22/09/2010 ....................................... 24 Figura 18 - Foto intrabucal esquerda em 12/04/2011 ............................................ 24

Figura 19 - Foto superior oclusal do modelo de gesso inicial ................................ 24 Figura 20 - Foto oclusal superior em 12/04/2011 .................................................. 24

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 1 PROPOSIÇÃO ........................................................................................................ 3 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................... 4 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 17 CASO CLíNICO ..................................................................................................... 20 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 26

INTRODUÇÃO

O interesse de corrigir a má posição dentária data de pelo menos 1.000 a.C. Artefatos com a intenção de movimentar os dentes foram encontrados em civilizações antigas, como gregos e etruscos. Um grande número de dispositivos para a regularização dos dentes surgiram ao longo dos séculos XVIII e XIX, porém utilizados de forma esporádica.

Em 1728, o francês Pierre Fauchard publicou o

livro “Lè Chirugien Dentiste” ou “Traitè des Dents” e introduziu o famoso “bandelette”, feito de uma lâmina de chumbo perfurada e amarrilhos.

Nesse

período surgiram também os primeiros textos ortodônticos. Dentre os mais notáveis, o “Oral Deformities”, de Norman Kingsley, que foi um dos primeiros autores a utilizar força extra bucal, e pioneiro no tratamento de fendas palatinas e problemas correlatos. Apesar das contribuições de Norman Kingsley e seus contemporâneos, sua ênfase permaneceu no alinhamento dos dentes, dando pouca atenção à oclusão dentária, visto que a extração de dentes era uma prática comum na época, em decorrência de problemas de saúde dentária, apinhamentos ou mau alinhamento dos dentes. No final do século XIX, os conceitos de oclusão protética evoluíram e começaram a ser empregados à dentição natural.

Por volta de 1890, Edward H.

Angle, devido ao seu interesse pela oclusão dentária e em como alcançá-la, fez com que a ortodontia se desenvolvesse como uma especialidade, tornando-se, assim, o “pai da ortodontia moderna”,

patenteando vários aparelhos ortodônticos como:

Arco-E (1900), Aparelho Pino e Tuba (1910), Arco de Cinta (1916) e, finalmente em 1926, o modelo final do Aparelho de Edgewise. 4 Os braquetes autoligados não são uma novidade na ortodontia. Eles foram primeiramente descritos por STOLZBERG, J. 5 na Alemanha no ano de 1935. Muitos modelos foram desenvolvidos desde então, mas poucos alcançaram sucesso comercial ou aplicação clínica. Do passado recente, podemos mencionar: Edgelock (Ormco), Activa (A Company) e Time (Adenta). Muito embora eles não estejam sendo correntemente utilizados, influenciaram no desenvolvimento de sistemas autoligados hoje aplicados com frequência, tais como Speed (Orec), Damon (Ormco) e In-Ovation (GAC), que surgiram na virada do século XX para o atual. 6

A maioria dos braquetes autoligados atualmente comercializados apresentam uma trava vestibular metálica encaixada, que pode ser aberta ou fechada, eliminando assim a necessidade de uma ligadura externa, elástica ou metálica. Em qualquer tipo de braquete autoligado, o arco é posicionado e contido junto à canaleta. 7 O modo como o arco é mantido no slot é o diferencial entre os dois tipos de braquetes autoligados atuais, pois pode haver interação entre clip/arco ou não. Naqueles onde o clip é inativo, sempre passivo, o movimento dentário, sua direção, amplitude, fatores limitantes ou mesmo a atividade biológica, são determinados pela decisão do clínico pela troca de arcos cada vez mais resilientes ao longo da mecanoterapia. Nos acessórios compostos pelo clip ativo, o clip entra em ação e haverá interatividade do mesmo não somente com o arco ortodôntico, mas também com o próprio braquete. 7 Acessórios interativos são aqueles que permitem atuação tanto ativa quanto passiva, como por exemplo, o In-Ovation (GAC). Assim, o clip é desenvolvido de forma a oferecer certa flexibilidade, devido a seu tratamento térmico e sua composição à base de Cromo e Cobalto, atuando ativamente em dentes que necessitam de maior amplitude de movimentação, ou ainda passivamente quando fios de menor calibre são aplicados em situações específicas. 7 Atualmente, os braquetes autoligados têm sido associados a tratamentos ortodônticos mais rápidos e eficientes, despertando a curiosidade em compará-los aos sistemas convencionais.

A influência do tipo de aparelho ortodôntico na

velocidade de movimentação dos dentes e, a consequente reação biológica dos mesmos tem sido tema de discussões constantes. No entanto, a relação entre seu uso e sua real eficiência ainda não foi esclarecida. 9

PROPOSIÇÃO

O objetivo desse estudo foi avaliar as alterações nas dimensões transversais maxilo-mandibulares obtidas com o uso de aparelhos autoligados.

REVISÃO DA LITERATURA

FRANCHI, L. et al.

avaliaram as alterações nas dimensões transversais e

no perímetro do arco superior produzido por um sistema de baixo atrito (Step brackets, Leoni Orthodontics). A amostra consistiu de 20 pacientes, 13 do gênero feminino e 7 do gênero masculino, com idade média de 15 anos e 6 meses. Todos os casos apresentavam apinhamento moderado no arco superior sem necessidade de extrações. Aumentos significativos nas larguras transversais do arco superior levaram a um aumento estatisticamente significativo no perímetro do arco, em média 3,5 mm, um resultado clinicamente favorável para tratamentos sem extrações. Essas modificações tem grande impacto no perímetro do arco com a consequente produção de espaço para a acomodação dos dentes. A forma dos arcos (0,014” Cu NiTi seguido de 0,016” Cu NiTi diagrama médio da ORMCO) utilizados para o tratamento ortodôntico nessa amostra, provavelmente desempenharam papel importante nos resultados clínicos. Os resultados obtidos indicaram que um sistema de baixo atrito sem ligaduras convencionais de elastômeros, combinado com braquetes pré-ajustados e fios de níquel-titânio superelásticos, podem produzir aumentos significativos na largura transversal e no perímetro do arco superior, durante as fases de nivelamento e alinhamento do tratamento ortodôntico. MALTAGLIATI, L. A.

em seu estudo, fez considerações clínicas sobre os

braquetes autoligados, mencionando que, segundo pesquisas realizadas por BAGDEN 12 sobre a filosofia Damon, ao utilizar forças não excessivas e os molares e pré-molares não estando presos a barras transpalatinas ou arcos linguais, observouse o que Damon chamou de adaptação posterior transversal do arco. O ganho em largura dos arcos produz espaço para resolver a maioria dos apinhamentos, sem extrações, distalizações de molares ou expansão rápida da maxila. Entretanto, mesmo que grandes apinhamentos possam ser solucionados com a aplicação de fios termo ativados, em braquetes que possibilitam forças leves decorrentes do baixo atrito, a forma de análise e de decisão sobre extração ou não, deve ser preservada priorizando, sempre que possível, a face do paciente. Segundo BURROW, S. J.,13 a decisão de extrair ou não extrair dentes em decorrência de um diagnóstico ortodôntico, é um tópico de grande interesse na

prática clínica. O diagnóstico inicial deve ser levado em consideração não deixando de observar: a análise facial, o corredor bucal, a inclinação dos incisivos inferiores, a condição periodontal, entre outros fatores. Essa decisão deve levar em conta a estabilidade dos dentes após o tratamento ortodôntico, além de uma estética facial adequada. Não devemos ignorar a estabilidade dos arcos dentários rotineiramente expandidos, correndo o risco de entrar novamente em um período de recidivas como já aconteceu nas décadas de 1950 e 1960. Atualmente, alega-se que a expansão do arco inferior será estável se o arco superior também for expandido, mas não há evidências científicas que confirmem isso. Convincentes dados, provenientes de estudos, demonstraram que a forma original do arco não deve ser muito alterada e que as distâncias inter caninos tendem a voltar ao diagrama inicial. Devemos continuar coletando dados para essa decisão e não se basear apenas em um sistema de braquete para a realização do tratamento. CATTANEO, P. M. et al. 9 realizaram um estudo clínico em adolescentes com grau de apinhamento dental moderado com o objetivo de avaliar o grau de movimentação transversal dos dentes superiores, as alterações nas inclinações dentárias e do tecido ósseo nos segmentos laterais. Os pacientes foram divididos em dois grupos de tratamento: Damon 3 MX autoligado passivo e In-Ovation R autoligado ativo. Os protocolos de fios sugeridos pelas respectivas empresas foram seguidos. Foram feitas avaliações através de tomografias computadorizadas de feixe cônico (CBCT) permitindo obter a análise tridimensional das alterações do osso alveolar. No grupo tratado com sistema Damon, em média, o osso vestibular diminuiu 23% do lado direito e 18% do lado esquerdo. No grupo In-Ovation, em média, o osso vestibular diminuiu 17% do lado direito e 12% do lado esquerdo. Os resultados demonstraram que houve redução na quantidade de osso alveolar por vestibular após o tratamento, embora em nenhum caso tenham sido observadas deiscências ósseas. As maiores expansões foram observadas nas regiões de prémolares, seguida por caninos e em menor magnitude nos molares. Embora estes resultados pareçam promissores quanto ao uso do sistema de braquetes autoligados, ressaltando que foram tratados apenas adolescentes com má oclusão de Classe I e II, com moderado grau de apinhamento. Os autores afirmaram que há necessidade de novos estudos para avaliar o efeito da expansão promovida pela

técnica dos braquetes autoligados com arcos expansivos, pois a falta de mais evidências científicas não permite apenas contemplar os resultados estéticos. Segundo SCOTT, P. et al.

um ensaio clínico foi conduzido em duas clínicas

odontológicas com sessenta e dois pacientes, sendo 32 do gênero masculino e 30 do gênero feminino; com apinhamento anteroinferior variando de 5,0 a 12,0 mm e extrações prescritas para os primeiros pré-molares inferiores em toda a amostra. Foram selecionados pacientes aleatoriamente para tratamento com sistema autoligado Damon 3 (Ormco) e sistema convencional Síntese (Ormco). Fios iniciais de 0,014”em níquel-titânio foram usados em ambos os grupos, seguidos por uma sequência de 0,014” x 0,025” níquel- titânio, 0,018” x 0,025” níquel-titânio e 0,019” x 0,025” em aço inoxidável. Mensurações em modelos de gesso foram realizadas no início do tratamento (T1), na primeira mudança de arco (T2) e no posicionamento do arco 0,019” x 0,025” (T3). Cefalometrias laterais do crânio e radiografias periapicais dos incisivos inferiores foram tiradas em T1 e T3. Os dois sistemas de aparelhos produziram um aumento na largura inter caninos de aproximadamente 2,5mm durante a fase de alinhamento dentário, que pode ter ocorrido pela movimentação dos mesmos em direção à área de extração dos primeiros pré-molares que corresponde a uma parte mais larga do arco inferior. As alterações nas larguras Inter molares diminuíram com o sistema Damon e aumentaram 0,5mm com o sistema Síntese. O comprimento do arco diminuiu 1,0mm para o sistema Síntese e 2,0mm para o sistema Damon e houve vestibularização dos incisivos inferiores para ambos os dispositivos.·. JACKSON, A. M.

desenvolveu um estudo onde a amostra foi composta por

sessenta pacientes analisados pré e pós-tratamento do arco superior, sendo que todos os casos foram tratados pelo mesmo profissional. Quanto aos critérios de seleção, os pacientes deveriam ser classe I, sem mordida cruzada posterior e sem extrações planejadas. Deveriam ter todos os dentes permanentes erupcionados, com exceção dos segundos e terceiros molares. A amostra foi dividida em casos tratados com o sistema Damon e com sistema straight-wire convencional. Os resultados encontrados neste estudo indicaram que o aumento da largura Inter arcos entre os caninos, pré-molares e molares foi significativo dentro de cada grupo, mas não houve diferença significativa entre os grupos. Damon alega que o sistema de braquetes proposto por ele, vai aumentar o perímetro do arco de uma forma

diferente do que o sistema convencional e que a anatomia do paciente determinará a quantidade de expansão. A correção do apinhamento no sistema convencional se expressou principalmente pela expansão na região Inter canino, enquanto que no sistema de Damon a expansão se expressou de uma forma mais generalizada em todo o arco. PANDIS, N. et al.

trataram cinquenta e seis pacientes, selecionados a partir

dos seguintes critérios de inclusão: tratamento sem extração em ambos os arcos, erupção completa dos dentes inferiores, sem diastemas, com apinhamento superior a 2,0mm no arco inferior e nenhum tratamento adjunto, como aparelhos extra ou intra orais. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos: um grupo recebeu tratamento com braquetes autoligados Damon MX (ORMCO), e o outro aparelho convencional prescrição de Roth, Microarch (GAC), ambos com slot 0.022”. Telerradiografias laterais obtidas no início e no final do tratamento foram utilizadas para avaliar as alterações nas inclinações dos incisivos inferiores. Modelos de gesso foram utilizados para mensurar as alterações transversais obtidas, na região de caninos e molares. Houve um aumento da largura inter caninos no final do tratamento de 1,2mm; no entanto, nenhuma diferença foi observada entre os braquetes convencionais e autoligados. A largura inter molar também aumentou no final do tratamento, 2,4mm com os braquetes autoligados e 1,0mm no grupo dos braquetes convencionais. Os resultados das alterações nas larguras Inter molares e inter caninos sugerem que a correção do apinhamento em ambos os casos produziu uma expansão pequena, mas estatisticamente significativa no arco inferior. CHEN, S. S. et al.

realizaram uma revisão da literatura sobre os braquetes

autoligados. Dentre os 114 artigos selecionados, apenas 16 foram incluídos nesse estudo cumprindo os critérios básicos de seleção. Os estudos citados por Jiang & Fu, Pandis et al. e Scott et al. agregaram informações a essa revisão de literatura e serão descritos a seguir. Jiang & Fu e Pandis et al., selecionaram casos sem extrações e avaliaram os resultados obtidos após o término do tratamento; enquanto Scott et al. solicitaram extrações em todos os casos que apresentavam maior apinhamento na região de incisivos inferiores antes do início do tratamento. Uma parte dos pacientes foi tratada com braquetes autoligados sistema Damon e a outra com braquetes convencionais. Para as distâncias inter caninos e inter molares não houve diferença significativa entre os dois grupos. Apenas a vestibularização dos

incisivos inferiores teve redução estatisticamente significativa de 1,50 mm para os braquetes autoligados. Estes resultados sugerem que aparelhos convencionais e autoligados resolvem a dissolução do apinhamento dental de forma semelhante. No estudo realizado por KOCHEMBORGER, R.

foram selecionados 18

pacientes, sendo 12 do gênero masculino e 6 do gênero feminino com idades entre 12 e 20 anos, com apinhamento variando de 4 a 15 mm, dentição permanente completa até segundos molares e classe I de Angle. Foram submetidos a tratamentos sem extrações e com sistema de braquetes Damon 2 (Ormco). Modelos de gesso e telerradiografias foram realizados antes e após o término do tratamento. Foram aferidas medidas entre a Inter cúspide vestibular e intercervicais. Os primeiros pré-molares apresentaram um aumento transversal estatisticamente significativo tanto na maxila como na mandíbula. Nas mensurações da maxila e mandíbula o valor médio da distância Inter cúspide foi 3,16 mm e 2,66 mm, respectivamente. Nos segundos pré-molares foram encontradas as maiores médias no aumento transversal de ambas as arcadas, sendo 3,26 mm na maxila e 3,34 mm na mandíbula. As distâncias Inter molares apresentaram um aumento médio de 2,37 mm na maxila e 2,19 mm na mandíbula. Dentre todas as alterações observadas, só os molares inferiores apresentaram alteração de corpo e os demais elementos se movimentaram mais por inclinação, segundo os valores obtidos nas distâncias intercervicais. MONTASSER, M. A.

avaliaram catorze frequentes atribuições conferidas

aos braquetes autoligados. Eles concordaram que os braquetes autoligados são eficientes com relação ao menor tempo de cadeira e ao controle da inclinação dos incisivos inferiores.

Com relação a: fricção reduzida entre arco e braquete,

reduzidas forças clínicas, menor tempo de tratamento, mais rápido alinhamento e fechamento de espaços, melhor alinhamento e resultados oclusais, menor índice de dor, facilidade de higienização, expansão lateral do arco dental e aposição de osso alveolar; os autores relataram que não há evidências claras sobre vantagens quando comparados ao sistema convencional. Não há provas científicas que suportem as alegações de que a expansão transversal dos arcos dentais conseguidas por braquetes autoligados refletem em ganho lateral de osso alveolar. Os elementos que sustentam esta afirmação vem de alguns relatos de casos com fracas evidências, que devem ser interpretados com cautela. Não há nenhuma evidência científica de

que a expansão lateral do arco dental obtida com um sistema de braquetes autoligados tenha estabilidade em longo prazo (Montasser, 2010). FLEMING, P. S. & JOHAL, A.

realizaram uma pesquisa para avaliar as

diversas publicações sobre os aparelhos autoligados. Os trabalhos foram submetidos a uma avaliação global de risco e classificados em alto, médio e baixo risco. Quando cinco ou mais itens de qualidade foram satisfatórios, os estudos foram considerados como de baixo risco; quando três, de risco médio, e com menos de três foram considerados com alto risco. Dos 42 estudos selecionados inicialmente, só 13 satisfizeram os critérios de inclusão. Os autores observaram que as alterações dimensionais no arco dental foram semelhantes entre braquetes autoligados e braquetes

convencionais.

Níveis

idênticos

expansão

Inter

canino

vestibularização dos incisivos inferiores ocorreram nos dois tipos de braquetes. Este resultado diverge das alegações de que braquetes de baixo atrito respondem diferentemente sob as pressões dos tecidos moles. Os autores relataram ainda, que não há provas suficientes para sustentar que o tratamento com braquetes autoligados é mais eficiente em relação aos braquetes convencionais. Segundo MALTAGLIATI, L. A.

o maior intervalo de ativação dos

braquetes autoligados traz benefícios, que vem intrigando os pesquisadores, estimulando a realização de trabalhos de pesquisa com exames de tomografia computadorizada para comprovar a capacidade do sistema braquete autoligado + fios termo ativados + grandes intervalos de ativação, de promover uma expansão lenta dos arcos dentários, sem provocar os reconhecidos efeitos colaterais desse tipo de movimento, como fenestração óssea ou aumento exagerado da inclinação vestibular, que podem aumentar a instabilidade do tratamento. O que temos são evidências clínicas, suportadas por exames tomográficos, que denotam a manutenção da integridade do periodonto de sustentação, como podemos observar nas imagens a seguir:

Maltagliati, L. A., 2010 Ortodontia SPO.

Figura 1A) Vista oclusal, mostrando apinhamento superior – inicial. B) Instalação de braquete autoligado e fio 0,014” termo ativado. C) 10 semanas após. D) Imagem tomográfica da foto C, porção cervical da raiz. E) Imagem tomográfica da foto C, porção apical. Pode-se verificar que não há rompimento das corticais em todas as regiões, foram mantidas as raízes dentro do osso alveolar. Na imagem da porção cervical, observa-se um acompanhamento do nivelamento das coroas, muito parecido com o da figura C. F) Na porção apical o nivelamento dos incisivos se assemelha ao da imagem A, confirmando que o movimento é, eminentemente, de inclinação, o que é compatível com a utilização de um fio de calibra 0,014”.

Maltagliati, L. A., 2010 Ortodontia SPO.

Figura 2 – Exames tomográficos da mesma paciente com fio calibre 0,019”x 0,025”.

KORTAM, S. I.,22 realizou um estudo com 45 pacientes, 18 homens e 27 mulheres com idade entre 12 e 17 anos. Vinte e seis pacientes foram tratados com sistema convencional e dezenove com sistema autoligado. Os pacientes foram submetidos a exames tomográficos pré e pós-tratamento, para avaliação da espessura óssea vestibular. Houve diminuição da espessura óssea após o tratamento com o sistema autoligado; 0,08 mm nos primeiros molares; 0,16 mm nos segundos pré-molares e 0,11 mm nos primeiros pré-molares. No sistema convencional também houve diminuição; 0,01 mm nos primeiros molares; 0,12 mm nos segundos pré-molares e 0,05 mm nos primeiros pré-molares.

Logo, as

diferenças encontradas não foram significativas entre os grupos. À distância inter molares aumentou 0,15 mm para o sistema autoligado e 0,33 mm para o sistema convencional no sentido transversal. Não houve diferença significativa entre os sistemas e, onde houve diminuição da espessura óssea, a distância aumentou. ONG, E. et al.

compararam a eficiência de braquetes autoligados Damon

MX (Ormco, Glendora, Calif) a braquetes convencionais, Vitória (3M Unitek, Monróvia, Calif) e Mini-Diamond (Ormco) durante as primeiras 20 semanas de tratamento com extrações. Foram analisados modelos de estudo dos 50 pacientes que tiveram extrações de pré-molares no arco superior e/ou inferior. Modelos de estudo foram realizados no pré-tratamento (T0), em 10 semanas (T1) e em 20 semanas (T2). Os braquetes selecionados tinham slot 0,022” x 0,028” e a sequência de arcos utilizada foi: 0,014” CuNiTi (Damon, Ormco), seguido de 0,014”x 0,025” CuNiTi (Damon, Ormco). Os pacientes foram atendidos a cada cinco semanas e o primeiro arco foi deixado no lugar até que todos os dentes estivessem passivamente posicionados nos slots antes de prosseguir para o segundo arco. As larguras inter caninos foram medidas a partir das pontas de cúspides dos mesmos. As larguras Inter molares foram medidas a partir do sulco central oclusal e mesial, porque esta área era mais nítida do que as cúspides. Larguras inter caninos inferiores aumentaram em média 1,96 mm para os braquetes autoligados e 2,86 mm para os braquetes convencionais. As larguras inter caninos superiores aumentaram 2,83 mm para os braquetes autoligados e 3,4 mm braquetes convencionais. O aumento na largura Inter molares superior em ambos os grupos de suporte foram insignificantes. Em um estudo realizado por VAJARIA, R. et al.

foram comparados vinte e

sete pacientes tratados com braquetes autoligados Damon 2 (Ormco) slot 0,22” e

dezesseis pacientes tratados com braquetes Edgewise (GAC) slot 0.18”. Todos os tratamentos foram realizados sem extrações e sem o uso de aparelhos extra ou intra orais. O grupo tratado com o sistema Damon usou fios pré-contornados de Cu Niti e o grupo tratado com o sistema de Edgewise usou como diagrama o modelo de gesso inicial do paciente. O objetivo deste estudo foi avaliar, radiograficamente, as alterações na inclinação dos incisivos superiores e inferiores e as alterações nas dimensões transversais Inter canino, interpremolar e nos arcos dentais. A única diferença significativa observada entre os grupos foi um aumento na largura superior de 2,19 mm na amostra tratada com braquetes autoligados. O apinhamento foi resolvido por uma combinação entre vestibularização dos incisivos e expansão transversal, sem diferença para o tipo de braquete utilizado e contradizendo a teoria de autocinese proposta por Damon. Segundo, VOUDOURIS, J.C.

O “movimento

autocinético anteroposterior” é aquele gerado num sistema livre de fricção entre acessórios ortodônticos e arcos iniciais de nivelamento, onde há uma grande liberdade de deslize entre fio e slot. A força oriunda de elementos musculares, tais como Orbicular Labial superior e inferior, e Mentoniano promoverá um movimento dentário livre e orientado para distal. Tal fato pode ser observado quando o sistema interativo é aplicado e rapidamente ocorre o alinhamento e nivelamento dos dentes. O “movimento autocinético vertical” é causado pela ação indireta de músculos da mastigação por sobre os segmentos de arcos ortodônticos que ligam um acessório a outro, graças à grande distância inter braquete. Esta ação causará uma vibração no sistema,

que

proporcionará

um grande

ganho

biológico

questão

revascularização naqueles pequenos pontos de isquemia no ligamento periodontal em todo e qualquer tipo de movimentação dentária ortodôntica.

SATHLER R. et al., 8 discutiram sobre a polêmica evidenciada por Damon, em que o mesmo afirma que o tratamento com o “Sistema Damon” pode minimizar a necessidade de exodontias e expansões cirúrgicas. Os autores afirmaram que ocorre nesses tratamentos uma grosseira expansão da arcada dentária, assim como Angle defendeu há 100 anos e Fauchard há quase 300 anos. A diferença está no uso dos arcos de CuNiTi distribuindo a força expansiva de forma mais suave do que os arcos utilizados por Angle. Angle defendia a realização dos tratamentos sem extrações e, mesmo assim, Tweed e Strang resolveram discordar disso, em função das repetidas recidivas clínicas. Os seguidores de Damon não observaram essa forte recidiva, pois indicavam contenção fixa e permanente, ao contrário de Tweed e Strang. Os exames tomográficos apresentados por Damon são sempre em um único corte que vai desde a região apical até a furca dos molares, parte pouco afetada em mecânicas expansivas, sendo esse corte distante do ponto crítico de deiscência óssea, que é a porção da junção amelocementária. Seria apropriado que avaliássemos os exames tomográficos em vários cortes e em diferentes planos, para confirmar a ausência de problemas ou compreender a extensão dos mesmos. Como alternativa aos braquetes autoligados para as fases iniciais de tratamento, poderíamos utilizar ligaduras de baixo atrito, como as ligaduras Slide (Leone, Florença, Itália), com valor significativamente menor e o mesmo resultado de baixo atrito obtido com braquetes autoligados. Ainda são necessários mais estudos sobre os braquetes autoligados, para avaliarmos o efeito da expansão promovida por esses aparelhos.

SATHLER R. et al. Dental Press J Orthod.

Figura 3 - Ligaduras Slide

Segundo PANDIS, N. et al.

o objetivo deste estudo foi comparar as

diferenças obtidas entre as larguras inter molares com o uso de braquetes convencionais com prescrição de Roth (GAC) e braquetes autoligados (Damon MX) nas fases finais de alinhamento dos arcos dentais inferiores completos em pacientes adolescentes e sem extrações dentárias. Cinquenta pacientes foram incluídos neste estudo de acordo com os seguintes critérios: tratamento sem extrações em ambos os arcos, erupção completa dos dentes e ausência de diastemas no arco inferior, apinhamento inferior de canino a canino superior a 2,0 mm e nenhuma intervenção terapêutica planejada envolvendo aparelhos intra ou extra orais, incluindo elásticos e expansão superior antes do final do período de observação. A sequência dos fios e formas dos arcos foram os mesmos para os dois grupos: 0,014” formato de arco Damon CuNiTi 35°, seguido de 0,014”x0, 025” formato de arco Damon CuNiTi 35 graus e finalmente 0,016” x 0,025” formato de arco Damon CuNiTi 35°, depois 0,019” x 0,025” de NiTi e 0,019” x 0,025” de aço. A diferença obtida na largura foi de apenas 0,30 mm e a diferença na largura inter canino foi de 0,15 mm entre os dois tipos de braquetes. Não houve controle clínico após o final do tratamento, logo, a estabilidade da terapia não foi investigada. WRIGHT, N. et al.

avaliaram uma amostra com maior grau de apinhamento

e com extrações prescritas para os primeiros pré-molares. Tanto o sistema

convencional como o sistema Damon alinharam os dentes no arco inferior principalmente pela vestibularização dos incisivos inferiores e aumento na largura inter caninos, sendo todas as diferenças entre eles insignificantes. Esse estudo não mostrou que o alinhamento dental é fundamentalmente diferente ao usar o sistema Damon MX em comparação com os braquetes convencionais Em outra amostra, sem a realização de extrações e com sistema de braquetes Damon MX, o aparelho produziu um aumento na largura significativamente maior do que o alcançado com braquetes convencionais. As alterações nas dimensões do arco também foram medidas na amostra e não tiveram diferenças significativas entre os grupos. A largura Inter canino aumentou e a profundidade do arco diminuiu em ambos os arcos, enquanto a largura aumentou na maxila e diminuiu na mandíbula. BRITTO, D.M. et al.

desenvolveram um estudo com 20 pacientes, com

idade entre 11 e 30 anos que apresentavam apinhamentos dentários de leve a moderado, com o objetivo de avaliar as alterações dimensionais das arcadas inferiores. Onze pacientes foram tratados com braquetes autoligados Easy Clip (Aditek) e nove com braquetes convencionais Unitek (3M). Não foram feitas extrações, reanatomizações ou expansão antes do início do tratamento. Foram avaliadas as distâncias inter caninos, Inter primeiros e Inter segundos pré-molares e o comprimento da arcada. Vale ressaltar que o mesmo protocolo de fios 0,013”; 0,014”; e 0,016” (Contour NiTi, Aditek) foram utilizados nos dois grupos e que fios de calibre retangular não foram utilizados nessa pesquisa. Os resultados obtidos mostraram que não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para as alterações nas dimensões transversais e no comprimento da arcada dentária inferior após seis meses de tratamento ortodôntico, independentemente do tipo de braquete utilizado, autoligado ou convencional. Segundo RODRIGUES, A.; FIGUEIREDO, C.; PACHECO JR, V. 29 podemos extrair, desgastar, distalizar, expandir ou protruir os elementos dentais para conseguir espaço no arco dental para que o nivelamento seja concluído. Se nenhum dos itens anteriores for utilizado, apenas podemos aceitar que houve expansão e ou protrusão dos elementos dentais. Através do poder da adaptação transversal dos maxilares, usando-se fios leves com braquetes autoligados e espaçamento entre as consultas, observamos que a região posterior do arco apresenta alterações transversais, sendo que, na maxila as alterações concentram-se na região de pré-

molares e primeiros molares, e na mandĂbula, em todos os dentes posteriores, incluindo os segundos molares.

DISCUSSÃO

RODRIGUES, A.; FIGUEIREDO, C.; PACHECO JR, V. A.

e MALTAGLIATI, L.

concordaram que a adaptação posterior transversal dos arcos superiores

ocorre quando se usa fios leves associados à braquetes autoligados e aumento do espaço entre as consultas. Dessa forma, há produção de espaço para resolver a maioria dos apinhamentos, sem extrações, distalizações de molares ou expansão rápida da maxila. Na maxila, as alterações concentram-se na região de pré-molares e primeiros molares e, na mandíbula, em todos os dentes posteriores, incluindo os segundos molares. Concordaram também que os instrumentos de diagnóstico inicial devem ser preservados e deve-se priorizar, sempre que possível, a face do paciente. FLEMING, P. S.; JOHAL, A.

observaram na literatura que as alterações

dimensionais no arco dental foram semelhantes entre braquetes autoligados e braquetes

convencionais.

Níveis

idênticos

expansão

Inter

canino

vestibularização dos incisivos inferiores ocorreram nos dois tipos de braquetes. Em contrapartida, SATHLER R. et al.; S. J.

MONTASSER, M. A.19 e BURROW,

demonstraram que não há provas científicas que suportem as alegações de

que a expansão transversal dos arcos dentais conseguidas por braquetes autoligados refletem em ganho lateral de osso alveolar e também não há nenhuma evidência científica de que a expansão lateral do arco dental, obtida com um sistema de braquetes autoligados, tenha estabilidade em longo prazo. Também relataram que o que ocorre nesses tratamentos é uma grosseira expansão da arcada dentária e que a forma original do arco não deve ser muito alterada, pois as distâncias inter caninos tendem a voltar ao diagrama inicial. WRIGHT, N. et al.

avaliaram o uso de braquetes autoligados e concluíram

que não há nenhuma evidência, de que o tratamento com o aparelho Damon ocorre mais rapidamente, ou conduz a um resultado estético ou oclusal superior. Não devemos oferecer aos nossos pacientes, tratamentos ortodônticos com o sistema Damon MX, afirmando que o mesmo será menos doloroso, mais rápido, excluirá a necessidade de extrações ou ainda que teremos melhores resultados em relação aos braquetes convencionais.

CATTANEO, P. M. et al.

observaram, através de exames de tomografia

computadorizada, que houve ganho transversal com redução na quantidade de osso alveolar por vestibular após o tratamento, embora em nenhum caso tenham sido observadas deiscências ósseas, tanto com braquetes autoligados ativos ou passivos. KORTAM, S. I.

através de exames tomográficos pré e pós-tratamento,

observou que na região onde a espessura óssea diminuiu, a distância aumentou após o tratamento, tanto no sistema convencional como no autoligado e as diferenças encontradas não foram significativas entre os grupos. MALTAGLIATI, L. A.

através de exames de tomografia computadorizada, mostrou que os braquetes

autoligados promoveram uma expansão lenta dos arcos dentários, sem provocar os reconhecidos efeitos colaterais desse tipo de movimento, como fenestração óssea ou aumento exagerado da inclinação vestibular, o que aumenta a instabilidade do tratamento. Entretanto, KOCHEMBORGER, R.

observou, através de avaliações em

modelos de gesso e telerradiografias, um aumento transversal estatisticamente significativo tanto na maxila como na mandíbula, sendo que nos segundos prémolares foram encontradas as maiores médias no aumento transversal de ambas as arcadas, e os elementos dentários se movimentaram mais por inclinação. Apenas os molares inferiores realizaram movimento de corpo. BRITTO, D.M. et al.; et al.;

PANDIS, N. et al.;

FRANCHI, L. et al.;

e PANDIS, N. et al.

JACKSON, A. M.;

ONG, E.

concordaram que não foram

encontradas diferenças estatisticamente significativas para as alterações nas dimensões transversais, independentemente do tipo de braquete utilizado, autoligado ou convencional, demostrando que grande parte dos resultados está relacionada ao uso de arcos expansivos e não ao tipo de sistema de braquetes utilizado. Os estudos estão de acordo com o crescente corpo de evidências de que não há nenhuma diferença estatisticamente significativa na eficiência do tratamento entre barquetes autoligados e os braquetes convencionais durante o alinhamento inicial. Entretanto, VAJARIA, R. et al.

observaram que a única diferença

significativa entre os grupos foi um maior aumento na largura superior de 2,19 mm na amostra tratada com braquetes autoligados, que também podia ser explicado pela diferença na dimensão transversal entre os últimos arcos utilizados: arcos pré-

diagramados Damon superior 0,019” x 0,025” em TMA ou aço para o grupo autoligado e, no arco superior, fio 0,016” x 0,022” diagramados no modelo de gesso inicial dos pacientes para o grupo convencionalmente ligado. O estudo poderia ter sido melhorado, eliminando-se tantas diferenças entre as duas amostras, por exemplo, seria ideal ter utilizado o mesmo slot e diagramação de arcos. CHEN, S. S. et al.

e SCOTT, P.

et al.

relataram um aumento nas

larguras inter caninos, tanto no sistema convencional como no autoligado em pacientes tratados com exodontias, provavelmente porque os caninos foram retraídos para uma parte mais larga do arco em função das extrações. Portanto, as reivindicações de que os braquetes autoligados possibilitam uma maior e mais fisiológica expansão dos arcos dentais e, por conseguinte, permitem que mais tratamentos sejam realizados sem extrações, exigem mais provas. Os resultados mostraram resposta similar sobre a expansão transversal, quando fios expansivos são utilizados em ambos os arcos, tanto em braquetes autoligados como convencionais. Além disso, estudos longitudinais são de grande importância para se avaliar, ao longo do tempo, os efeitos dos tratamentos com aparelhos autoligados, com relação à estabilidade pós-tratamento e demais fatores que, por ventura, possam influenciar o uso dessa mecânica.

Caso Clínico

Paciente: C. C. Idade: 36 anos. Gênero: Masculino. Queixa Principal: Mordida aberta anterior e apinhamento na região do elemento 12. Paciente chegou ao consultório, por indicação de um clínico geral, para tratamento da mordida cruzada posterior, apresentando coroa sobre implante no elemento 15. Índice Vert: Dólico suave. Início do tratamento em 22/09/2010, com a instalação de fio 0,012”. termo ativado. Em 12/04/2011, após seis meses e quinze dias, instalação do fio 0,016”x 0,025” NiTi.

Cortese, A. A. M., 2010.

Figura 4 - Foto frontal.

Figura 5 - Foto do sorriso.

Figura 6 - Foto do perfil.

Cortese, A. A. M., 2010.

Figura 7 - Foto inicial frontal.

Cortese, A. A. M., 2010.

Figura 8 - Foto inicial lateral direita.

Cortese, A. A. M., 2010.

Figura 9 - Foto inicial lateral esquerda.

Cortese, A. A. M., 2010.

Figura 10 â&#x20AC;&#x201C; Radiografia PanorĂ˘mica.

Cortese, A. A. M., 2010.

Figura 11 – Telerradiografia Lateral.

Cortese, A. A. M., 2010.

Figura 12 – Traçado Cefalométrico de Ricketts.

Cortese, A. A. M., 2010.

Figura 13 - Modelos de gesso iniciais.

Cortese, A. A. M., 2011.

Figura 14 - Foto frontal em 12/04/2011.

Cortese, A. A. M., 2010.

Figura 15 â&#x20AC;&#x201C; Foto inicial lateral direita em 22/09/2010.

Cortese, A. A. M., 2011.

Figura 16 â&#x20AC;&#x201C; Foto lateral direita em 12/04/2011.

Cortese, A. A. M., 2011.

Cortese, A. A. M., 2010.

Figura 17 – Foto inicial lateral esquerda em 22/09/2010.

Figura 18 – Foto lateral esquerda em 12/04/2011.

Cortese, A. A. M., 2010.

Figura 19 – Foto superior oclusal do modelo gesso inicial. .

Cortese, A. A. M., 2011.

Figura 20 – Foto oclusal superior em 12/04/2011.

Conclusão

Baseados na revisão da literatura, podemos concluir que:

Houve

aumento

diâmetro

transversal

maxilo-

mandibular quando da utilização de aparelhos autoligados. 2.

Houve preservação do periodonto de sustentação, bem

como integridade da tábua óssea vestibular, com ausência de fenestrações, comprovadas radiograficamente. 3.

Há

necessidade

mais estudos

científicos

que

comprovem a eficiência desse sistema, quando comparado ao sistema convencional.

REFERÊNCIAS

1- PROFFIT WR, JR HWF. Ortodontia Contemporânea. 4ª edição. Rio De Janeiro. Editora Elsevier. 2007, p 720. 2- VILELLA, O.V. A História da Ortodontia no Brasil. 1ª edição. Rio de Janeiro. Editora Pedro Primeiro Ltda. 1995, p. 19-32. 3- VICENTE, S.B.J.; URSI, W.J.S. O Aparelho Pré-Ajustado: Sua Evolução E Suas Prescrições. Histórico R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 104 Maringá, v. 11, n. 3, p. 104-156, 2006. 4- LENZA M. A. Braquetes Autoligáveis - Futuro Da Ortodontia? R Dental Press Ortodon Ortop Facial. v. 13, n. 6, p. 17-19, 2008. 5- STOLZBERG, J. The Russel attachment and its improved advantages. Intl. J. Orthod. Dent. Children. n. 9, p.837-840,1935. 6- NÓBREGA, C. Mecanoterapia straight wire de 4ª geração: a biomecânica inteligente interativa autoligante. In: COTRIM-FERREIRA, F. A.; SAKAI, E. (coords). Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos maxilares, Orto SPO. Santos, 2006, p. 225-233. 7- NÓBREGA, C. Ortodontia Autoligante Interativa. 1ª edição. Niterói. Editora Profile. 2010, p. 239. 8- SATHLER R. et al. Desmistificando Os Braquetes Autoligáveis. Dental Press J Orthod. E1 16(2): 50.E1-8, 2011. 9- CATTANEO, P. M. et al. Transversal maxillary dento-alveolar changes in patients treated with active and passive self-ligating brackets: a randomized clinical trial using CBCT-scans and digital models. Orthod Craniofac Res. v. 14, n. 4, p. 222-33, 2011. 10- FRANCHI, L. et al. Maxillary arch changes during leveling and aligning with fixed appliances and low-friction ligatures. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 130, n. 1, p. 88-91, 2006. 11- MALTAGLIATI, L. A. Autoligados na mecânica Straight-wire. In: Geraldo Bosco Lindoso. (Org.). Atualidades em Ortodontia e Odontopediatria. 2 ed. Recife: Universidade Federal do Pernambuco. p. 67-77, 2007. 12- BAGDEN, A. The Damon system. Questions and answers. Clinical impressions. v.14, n.1, p. 4-13, 2005.

13- BURROW, S. J. To extract or not to extract: a diagnostic decision, not a marketing decision. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v. 133, n. 3, p. 341-2, 2008. 14- SCOTT, P. et al. Alignment efficiency of Damon3 self-ligating and conventional orthodontic bracket systems: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v. 134, n. 4, p. 470 e1-8. 2008. 15- JACKSON, A. M. The Effects Of Crowding On Buccal Tipping Comparing The Damon Bracket System And A Straight-Wire Orthodontic Appliance. 2008. p. 65. Ortodontia - School Of Saint Louis University, Saint Louis, 2008. 16- PANDIS, N. et al. Mandibular dental arch changes associated with treatment of crowding using self-ligating and conventional brackets. Eur J Orthod, v. 32, n. 3, p. 248-53, 2010. 17- CHEN, S. S. et al. Systematic review of self-ligating brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v. 137, n. 6, p. 726 e1-726 e18; discussion 726-7, 2010. 18- KOCHEMBORGER, R. Avaliação das alterações dentárias e do perfil facial obtidas no tratamento ortodôntico com braquetes autoligados. 2009. p.107. Ortodontia – Faculdade de Odontologia, Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2009. 19- MONTASSER, M. A. Self-ligating bracket claims. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v. 138, n. 5, p. 532-3, 2010. 20- FLEMING, P. S.; JOHAL, A. Self-ligating brackets in orthodontics. A systematic review. Angle Orthod. v. 80, n. 3, p. 575-84, 2010. 23- ONG, E. et al. Efficiency of self-ligating vs conventionally ligated brackets during initial alignment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 138, n. 2, p. 138 e 1-7; discussion 138-9, 2010. 21- MALTAGLIATI, L. A. Autoligados – No Que Diferem? Qual A Vantagem Em Utilizar Braquetes Autoligados Na Prática Clínica? Rev. Clín. Ortodon. Dental Press. v. 6, n. 5, p. 17-32, 2007. 22- KORTAM, S. I. Buccal Bone Changes With Self Ligating Brackets Versus Conventional Brackets. 2010. 77 fls. Ortodontia - Graduate School of The Ohio State University, Ohio, 2010. 24- VAJARIA, R. et al. Evaluation of incisor position and dental transverse dimensional changes using the Damon system. Angle Orthod. v. 81, n. 4, p. 647-52, 2011. 25- VOUDOURIS, J.C. Seven clinical principles of Interactive Twin mechanisms. J. Clin. Orthod. v.31, p. 55-65. 1997.

26- PANDIS, N. et al. Comparative assessment of conventional and self-ligating appliances on the effect of mandibular inter molars distance in adolescent nonextraction patients: a single-center randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v. 140, n. 3, p. e99-e105, 2011. 27- WRIGHT, N. et al. Do you do Damon(R)? What is the current evidence base underlying the philosophy of this appliance system? J Orthod. v. 38, n. 3, p. 22230, 2011. 28- BRITTO, D.M. et al. Avaliação das alterações dimensionais das arcadas dentárias Inferiores produzidas por braquetes autoligáveis e convencionais. Rev Clín Ortod Dental Press. v.10, n. 5, p. 92-8, 2011. 29- RODRIGUES, A.; FIGUEIREDO, C.; PACHECO JR, VICENTE. O sistema autoligável, segredos clínicos. 1° Edição. Editora Napoleão, 2012, p. 439.