Formato N° 01 Llenar con letra clara y legible.
DECLARACIÓN JURADA DATOS PERSONALES PARA ESTABLECER COMUNICACIÓN Yo, _____________________________________________________________________, identificado(a) con D.N.I. N° ___________________,con domicilio real en ____________________________________________________________________ del distrito de ________________, provincia de _______________, departamento de _________________, en mi calidad de ____________________ (padre/madre/apoderado) del estudiante __________________________________________________________, identificado(a) con D.N.I. _______________, de ____ años de edad; que a fin de establecer comunicación con la I.E. 5143 “ESCUELA DE TALENTOS”, respecto de mi menor hijo(a), incluyendo casos de emergencia, declaro que los números telefónicos y/o correos electrónicos que a continuación detallo, están habilitados y permitirán establecer fluida comunicación: NOMBRES Y APELLIDOS
NÚMERO TELÉFONO (fijo y/o celular)
E- MAIL
(Padre)
(Madre)
(Apoderado) (En caso de considerar más de un apoderado, puede ampliar la información)
Por tanto, declaro conocer que es de mi responsabilidad mantener activos los números telefónicos y/o correos electrónicos, comprometiéndome a comunicar oportunamente y por escrito de cualquier cambio de los mismos, de ser el caso, en el plazo inmediato. Atentamente,
Huella digital
________________________________________________________________________ Nombre del Padre/Madre/Apoderado
Firma
Huella Digital
_______________ (ciudad), ___ de ________________ de 2016
Formato N° 02 Llenar con letra clara y legible.
DECLARACIÓN JURADA SOCIOECONÓMICA FAMILIAR A. DATOS DEL ESTUDIANTE Apellidos y Nombres:
Datos Adicionales:
Apellido Paterno:
Sexo (Femenino o masculino):
Apellido Materno:
Fecha de nacimiento:
Nombres:
N° del DNI:
Lugar de nacimiento:
Domicilio:
Región:
Región:
Provincia:
Provincia:
Edad:
Distrito: Dirección:
Distrito:
Ubicada en: Zona Urbana (
)
Zona rural (
)
Otros datos: Teléfono del padre:
Teléfono de la madre:
Teléfono del apoderado:
Teléfono de la madre:
B. SITUACION SOCIO FAMILIAR DATOS DEL PADRE BIOLOGICO
DATOS DE LA MADRE BIOLÓGICA
Datos disponibles ( ) Datos no disponibles por estar ausente ( ) Padre fallecido ( ) Apellido paterno
Datos disponibles ( ) Datos no disponibles por estar ausente ( ) Madre fallecida ( ) Apellido paterno
Apellido materno:
Apellido materno:
Nombres:
Nombres:
Fecha de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Edad:
N° del DNI:
N° del DNI:
¿Vive con el estudiante? Estado civil:
Sí (
)
No (
)
¿Vive con el estudiante? Estado civil:
Sí (
)
No (
)
Ejemplo: Casado - Viudo - Conviviente - Separado - Divorciado - Soltero – Otros.
Grado de instrucción:
Grado de instrucción:
Ejemplo: Sin instrucción - Primaria incompleta - Primaria completa - Secundaria incompleta - Secundaria Completa - Superior técnica incompleta - Superior Técnico completo - Superior universitario incompleto - Superior universitario completo
Profesión u oficio:
Profesión u oficio:
Condición laboral:
Condición laboral:
Ejemplo: Estable o nombrado - Contrato indefinido - Contrato determinado (CAS) – Cesante o jubilado – Cesante o jubilado y contrabajo independiente - Trabajo independiente - Desempleado - Ama de casa.
MIEMBROS QUE CONFORMAN EL HOGAR (Incluir sólo hermanos, nuevo compromiso de los padres y pariente que se encuentre a cargo del estudiante en caso no haya vivido con sus padres o sea huérfano.)
N°
Apellidos y Nombres
Edad
Parentesco
Estado civil
Grado de instrucción
Año o ciclo de estudios
Aporta al hogar Ocupación actual SI/NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Monto mensual aportado
C. INGRESOS FAMILIARES. Ingreso neto total del mes (Deduciendo los descuentos de ley). Si el estudiante no vive con sus padres biológicos, considerar los ingresos económicos de las personas que sustentan económicamente al estudiante. En el caso de ingresos por trabajo independiente y/o negocios, considerar el promedio de ingresos de los últimos tres meses. CONCEPTO
Padre
Madre
Remuneración
S/
S/
S/
Honorarios profesionales
S/
S/
S/
Trabajo artesanal o técnico independiente
S/
S/
S/
Giro del extranjero
S/
S/
S/
Pensión de ubicación/cesantía/discapacidad
S/
S/
S/
Pensión por alimentos
S/
S/
S/
Pensión por orfandad o viudez
S/
S/
S/
Empresas y otros negocios
S/
S/
S/
Rentas (alquiler de cuartos)
S/
S/
S/
Rentas( alquiler de vehículo)
S/
S/
S/
S/
S/
S/
S/
S/
S/
Detallar otros ingresos: TOTAL DE INGRESO MENSUAL
Otros que aportan
Suma de todos los ingresos: Monto total de ingresos de la padre + monto total de ingresos de la madre +otros que S/ aporten.
D. EGRESOS FAMILIARES (Se tendrá en cuenta que los datos consignados se ajusten a la realidad, que la sumatoria sea exacta y coincida con los documentos sustentatorios: recibos, boletas entre otros que se presentarán.)
Alimentación
S/
Material de estudios
S/
Alquiler de vivienda
S/
Gasto por combustible
S/
Luz
S/
Salud
S/
Agua
S/
Préstamo pro vivienda (cuota mensual)
S/
Teléfono
S/
Préstamo educativo ( cuota mensual)
S/
Cable
S/
Préstamos diversos1 (cuota mensual )
S/
Internet
S/
Préstamos diversos 2 ( cuota mensual)
S/
Vestido y calzado
S/
Pensión de estudios 1
S/
Artículos de limpieza
S/
Pensión de estudios 2
S/
Mantenimiento de auto
S/
Pago de autovalúo y arbitrios
S/
Pasaje familiar
S/
Recreación
S/
Movilidad escolar
S/
Otros – Especificar:
S/
TOTAL
S/
S/
S/
TOTAL DE EGRESOS:
S/
¿Algún miembro que conforma su hogar es beneficiario de uno o más programas sociales del Estado? SI ( ) NO ( ) Si es Sí marque uno o más de uno: Beca 18 (
)
JUNTOS (
) Cuna más (
) Comedor popular (
)
Pensión 65 (
) SIS (
)
Otros (
)
E. SALUD: ¿Con qué tipo de seguro de salud cuenta su familia? Puede marcar más de una opción: ESSALUD
Otra modalidad de SIS (Emprendedor, microempresas o independiente)
Seguro FAP
Seguro privado de salud
Seguro del Ejército
Seguro Marina de Guerra del Perú
Seguro Integral de Salud (SIS) Gratuito
Seguro PNP
No cuenta con seguro de salud
¿Algún miembro que conforma su hogar presenta un problema de salud de gravedad? Si es SI, Indique qué problema de salud de gravedad existe en su familia. Cáncer
VIH
Tumor cerebral
Parálisis
Depresión
Tuberculosis
SI (
)
NO(
)
Bulimia o anorexia Otros
¿A qué miembro de su familia afecta la enfermedad?:……………………………………………….
DISCAPACIDAD: ¿El estudiante presenta algún tipo de discapacidad? En caso de ser SI, marque una de las alternativa: Visual parcial o total (problema para ver con lentes / no puede ver)
Para usar brazos y manos/piernas y pies.
Para oír parcial o total (problema para oír (aún con audífono / no puede oír)
Mental o intelectual (dificultad permanente entender o relacionarse con los demás.
Para hablar parcial o total (dificultad para hablar/ no puede hablar)
Otros. Especificar
para
En caso de existir discapacidad ¿Cuentan con certificado de discapacidad?: SI ( ) NO ( ) Además del estudiante ¿Otro miembro que conforma su familia presenta discapacidad? SI ( ) NO ( ) ¿Cuál es su parentesco?:………………………………¿Qué discapacidad presenta?..........................................................
F. SITUACIÓN DE VIVIENDA (Marca con una x) ¿Cuántas personas viven permanentemente en la vivienda? Si es una casa multifamiliar considerar a todos los que viven en la casa.
2 personas
3 personas
4 personas
5 personas
6 personas
7 personas a más
¿Cuántos ambientes tiene su vivienda? considerar sólo los ambientes destinados para los miembros que conforman su hogar. 01 ambiente
02 ambientes
03 ambientes
04 ambientes
05 ambientes
06 ambientes a más
¿Cuántas habitaciones utilizan para dormir? Si es una casa multifamiliar considerar sólo las habitaciones destinadas para los miembros que conforman su hogar. 01
04
02
05
03
De 6 a más
Tenencia: Alquilada
Viven en casa de su padres
Propia, pagándola a plazos
Guardianía
Propia totalmente pagada
Herencia
Invasión u ocupación precaria
Alquiler venta o con préstamo hipotecario
Alojados en casa de familiares temporalmente
Otros
Tipo de vivienda: Casa independiente
Callejón, solar o corralón
Departamento en edificio
Choza o cabaña
Vivienda en quinta o en zona antigua
Otros
Material predominante en la pared: Ladrillo o bloque de Piedra con barro cemento Piedra o sillar con cal o cemento
Madera
Adobe o tapia
Estera
Quincha ( caña con barro)
Otros
Material predominante en el techo: Concreto armado
Estera
Madera
Paja, hoja de palmera
Tejas
Otros
Planchas de calamina
Material predominante del piso: Parquet o madera pulida
Cemento
Láminas asfálticas, vinílicos o similares
Cemento y tierra
Madera (Entablados)
Tierra
Estado de la construcción de la vivienda: Bueno Regular Malo
G. SERVICIO BÁSICOS Su abastecimiento de agua procede de: Red pública dentro Pozo de la vivienda Río, acequia, Pilón de uso público manantial o similar Camión cisterna u otro similar
¿Cuál es el tipo de alumbrado que tiene su vivienda? Velas Electricidad Kerosene (Mechero / Lamparín)
Petróleo, Gas Lámpara.
Otros Combustible más utilizado para cocinar: Electricidad Carbón
El servicio higiénico que tiene su vivienda está conectada a : Red pública dentro Rio, acequia o de la vivienda manantial Pozo séptico
Gas
Leña
Kerosene
Otros
Otros
Letrina
ARTEFACTOS Y SERVICIOS: ¿Con qué artefactos cuenta?: Equipo de sonido
Refrigeradora / congelador
Computadora
Televisor
Cocina a gas
Horno microondas
DVD
Plancha eléctrica
Otros
Licuadora
Lavadora
¿Con qué servicios cuenta? Teléfono fijo
Cable
Internet
Celular
Otros
H. PATRIMONIO FAMILIAR ¿Cuántos vehículos o automóviles tienen? 01 03 02
Ninguno
¿Cuántos inmuebles (casas o terrenos) tiene? No considere la vivienda que habita actualmente. 01 03 02
Ninguno
Uso: Taxi
Taxi carga
Movilidad escolar
Alquiler
Uso particular
Otros
Uso: Alquiler de vivienda ( ) Para vivienda ( ) Alquiler de terreno de cultivo ( )
Para negocio Para cultivo Otros
I. DINÁMICA FAMILIAR Presentan algún problema familiar que amerita poner en conocimiento del colegio: SI ( es Sí seleccione una alternativa: Abandono de parte de alguno de los Violencia familiar progenitores. Litigio por tenencia de hijos. Delincuencia Juicio por alimentos
Otros
)
( ) ( ) ( )
NO (
) Si
En el caso de padres separados: ¿El estudiante mantiene comunicación con ambos padres? Sí (
) No (
)
Si es NO ¿Con quién no mantiene comunicación?.............................................. ¿Cuáles son los motivos? Porque se desconoce su paradero. Porque mi hijo(a) no quiere. No lo(a) llama por teléfono
Por orden judicial
Porque es perjudicial para mi hijo(a).
Otros.
AMPLIACION DE INFORMACION –Si desea ampliar la información brindada en la siguiente Declaración hágalo en el siguiente espacio ( Opcional)
DECLARO QUE TODA INFORMACIÓN DETALLADA EN EL PRESENTE DOCUMENTO SE AJUSTA ESTRICTAMENTE A LA VERDAD Y ADJUNTO LA DOCUMENTACIÓN QUE SUSTENTA LO DECLARADO.
________________________________
Firma del padre o madre (Sólo en casos especiales firmará y llenará los datos el apoderado/a). Nombres y apellidos: _____________________ N° D.N.I. ____________________________ Fecha: _____ / ________/ 2016.
CROQUIS
DIRECCIÓN: ………………………………………………………………………………………………………………………….. Indicar las calles, avenidas y lugares de referencia para llegar a su domicilio. Además de las líneas de microbús o combis que pasan cerca de su domicilio.
Detalle referencias para ubicar su vivienda, por ejemplo: Parroquias, centro de salud, municipio etc.
Formato N.° 3 Llenar con letra clara y legible.
CARTA DE AUTORIZACIÓN Yo, _____________________________________________________________________, identificado(a) con DNI N.° _________________, con domicilio real en ____________________________________________________________________ del distrito de ________________, provincia de ____________________, departamento de _________________, en mi calidad de ____________________ (padre/madre/apoderado) del estudiante _____________________________________________________________, identificado(a) con DNI N.° ________________, de _______ años de edad; por la presente declaración jurada AUTORIZO que mi hijo (a) participe en: MARCAR SI/NO
MOTIVOS Visitar a familiares por situación especial. Atención en una institución de salud, en casos de urgencia o emergencia médica. Intercambio estudiantil con los Colegios de Alto Rendimiento (COAR). Participar en competencias dentro o fuera de la región. Pasantías académicas y/o viajes de estudio. Paseos estudiantiles. Competencias deportivas. Desarrollo de acciones de proyección social en la comunidad. Otras actividades que la Escuela de Talentos organice.
Asimismo, doy mi consentimiento para el uso de imágenes en las que aparezca mi menor hija o hijo, realizando actividades propias de la Escuela de Talentos, ya sea individualmente o en grupo, y que sean publicadas en: -
La página web de la Escuela de Talentos, de la Región Callao o cualquier otra página web que la institución promueva por actividades propias del quehacer educativo y escolar.
-
Sitios de difusión educativa sin fines comerciales ni de lucro (grabaciones en video).
-
Revistas o publicaciones de ámbito educativo (fotografías).
-
Otras publicaciones sin fines de lucro que la institución promueva.
Atentamente, Huella digital
________________________________________________________________________ Nombre del Padre/Madre/Apoderado
Firma
_______________ (ciudad), ___ de ________________ de 2016
Huella Digital
Formato N.° 4 Llenar con letra clara y legible.
CARTA DE AUTORIZACIÓN INGRESO Y CUIDADO DE CELULAR Yo,
_____________________________________________________________________,
identificado(a)
con
DNI
N.°
_________________,
con
domicilio
real
____________________________________________________________________
en del
distrito de ________________, provincia de _______________, departamento de _________________, en mi calidad de ____________________ (padre/madre/apoderado) del
estudiante
__________________________________________________________,
identificado(a) con DNI N.° ____________, de ____ años de edad, autorizo a que mi menor hijo o hija ingrese a la Escuela de Talentos, los artículos descritos a continuación, el / la misma que asumirá la responsabilidad de su preservación y cuidado, y a velar por su correcto uso en los horarios autorizados por la Escuela de Talentos, según el Manual de Convivencia. Asimismo, doy mi consentimiento para que el personal de la ET pueda llevar a custodia dicho(s) artículo(s) en caso que mi menor hijo o hija incumpla lo señalado en el Manual de Convivencia, y eximo de toda responsabilidad a la institución educativa por cualquier pérdida, avería o destrucción sobre el / los mismo/s. Equipo
Marca
Serie
N° de la línea del celular
Celular Atentamente,
________________________________________________________________________ Nombre del Padre/Madre/Apoderado
Firma
Huella Digital
_______________ (ciudad), ___ de ________________ de 2016
Formato N.° 5 Llenar con letra clara y legible.
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA LA EVALUACIÓN Y/O ATENCIÓN DE SALUD FÍSICA Y MENTAL
Yo, _____________________________________________________________________, identificado(a) con
DNI
N.°
_________________,
con
domicilio
____________________________________________________________________
real del
distrito
en de
________________, provincia de _______________, departamento de _________________, en mi calidad
de
____________________
(padre/madre/apoderado)
del
estudiante
__________________________________________________________, identificado(a) con DNI N.° ____________, de ____ años de edad, autorizo a la Escuela de Talentos, que a través de la Coordinación de Bienestar Social desarrolle acciones y/o coordinaciones de evaluación y/atención en relación con la salud física y mental de mi menor hijo o hija dentro y fuera de la ET, a fin de promover y velar por su salud, según las necesidades que sean advertidas durante la permanencia del estudiante en la ET; a excepción de aquellos casos en que se trate de enfermedades o dolencias preexistentes a su ingreso, y que hayan sido declaradas o no, por mi persona. Del mismo modo, manifiesto mi compromiso de asumir los tratamientos o rehabilitaciones necesarios para la atención de salud de mi menor hijo (a) durante su permanencia en la institución educativa. Autorizo lo expuesto, en el marco de lo dispuesto por la Ley del Trabajo del Psicólogo, Ley del Trabajo Médico y Ley del Trabajo del Enfermero (y su respectivos reglamentos), Código del Niño y del Adolescente, así como la Ley General de Educación y demás disposiciones legales de los sectores pertinentes.
Atentamente, Huella digital
________________________________________________________________________ Nombre del Padre/Madre/Apoderado
Firma
Huella Digital
_______________ (ciudad), ___ de ________________ de 2016 Formato N.° 6
Llenar con letra clara y legible.
CARTA DE COMPROMISO PÉRDIDAS DE BIENES DE LA ESCUELA DE TALENTOS OCASIONADAS POR EL ESTUDIANTE
Señor Director de la Escuela de Talentos Presente.-
De mi consideración:
Yo, _____________________________________________________________________, identificado(a) con
DNI
N.°
_________________,
con
domicilio
____________________________________________________________________ ___________________,
provincia
de
___________________,
real del
distrito
en de
departamento
de_______________________, en mi calidad de ____________________ (padre/madre/apoderado) del estudiante
__________________________________________________________________________,
identificado(a) con
DNI N.°________________, de ____ años de edad; quien es estudiante
del _________ grado de la Escuela de Talentos que usted dirige, manifiesto que estoy plenamente consciente y doy mi aceptación de que, en caso que mi menor hijo o hija ocasionase la pérdida o destrucción de algún bien asignado durante el presente año, tendrá opción a reposición, debiendo asumir, en calidad de (padre/madre/apoderado), la reposición de los mismos en el plazo inmediato, de manera que no perjudique a mi menor hijo o hija.
Atentamente, Huella digital
________________________________________________________________________ Nombre del Padre/Madre/Apoderado
Firma
Huella Digital
_______________ (ciudad), ___ de ________________ de 2016
INSTITUCIÓN EDUCATIVA N° 5143 ESCUELA DE TALENTOS COMUNICADO Estimados Padres y Madres de Familia: Les damos la más cordial bienvenida a la Institución Educativa N° 5143 “Escuela de Talentos” En el marco del Inicio del Año Escolar 2016 y con el fin de desarrollar un proceso eficiente al momento del ingreso de nuestros estudiantes, consideramos indispensable traer la siguiente documentación:
4 Copia del DNI del padre 4 Copia del DNI de la madre 8 Copias del DNI del padre, madre o apoderado (Bono de movilidad) 4 Copia del DNI del estudiante. 6 fotos actuales con fondo blanco tamaño carnet. 2 micas tamaño A4
1) La Declaración Jurada- Socio Económica Familiar: Descargar del facebook de la
Escuela de Talentos y llenar de manera manual o digital, adjuntando la documentación que sustente lo declarado en la Ficha Socio Económica Familiar. Asimismo adjuntar la Constancia de Afiliación al SIS o ESSALUD. *Toda La información consignada en la Declaración Jurada será contrastada en las visitas domiciliarias a sus hogares. 2) Traer los siguientes exámenes:
Grupo sanguíneo. Hemograma completo. Parasitológico seriado Prueba de esputo.
Presentar el Certificado Médico emitido por el MINSA o ESSALUD y los resultados de estos exámenes en original y copia simple; con la firma y sello del especialista que realizó los exámenes y el médico que emitió el Certificado. (*) 3) Interconsultas pendientes: El padre o madre de familia, deberá entregar las
indicaciones de atención médica, la receta y las medicinas indicadas (si aún se encuentra en tratamiento), a la encargada del tópico de la Escuela de Talentos durante el ingreso. (*) EL CERTIFICADO MÉDICO TAMBIÉN PODRÁ SER EMITIDO POR UN CENTRO DE ATENCIÓN PARTICULAR U OTRO TIPO DE SEGURO MÉDICO.
4) De los Medicamentos: Todo medicamento que ingrese a la Escuela de Talentos,
deberá tener receta médica y ser registrado y notificado a la encargada del tópico. De los Útiles de Aseo: Shampoo, tolla, Jabón, Peine, Cepillo de dientes, Pasta dental, enjuague bucal sin alcohol, hilo dental, toalla higiénicas, desodorante, talco para pies, repelente, bloqueador, corta uña básica, colonia de baño. 6) De la presentación personal: 5)
Varones:
Mujeres:
Cabello corto, uñas cortas y limpias, sin piercing. Cabello recogido sin maquillaje, ni piercing, uñas cortas y limpias, aretes pegados pequeños
Asimismo, descargar los formatos del facebook (Indispensable, presentar en el momento de la matrícula) CRONOGRAMA DE MATRÍCULA: (distribución por primera letra del apellido paterno)
15 de febrero 16 de febrero 17 de febrero 18 de febrero
: : : :
De la A hasta D De la E hasta la K De la L hasta la O De la P hasta la Z.
(La atención será hasta las 12:00m)
LUGAR
Auditorio de la Escuela de Talentos – Callao Dirección: Av. Japón s/n Cdra. 5 (Ex-Bertello) - Callao, Callao. HORARIO DE ATENCIÓN: Mañana : 08:00 horas a 12:00 horas Tarde : 13:00 horas a 16:00 horas Solicitamos respetar los horarios y días establecidos en pos de una mejor atención.
Asimismo, los estudiantes deberán de adjuntar la Constancia de los resultados de la Evaluación Internacional realizada en el BRITANICO.(Descargar su constancia con sus respectivas claves de acceso)