Formatos matricula

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Formato N° 01 Llenar con letra clara y legible.

DECLARACIÓN JURADA DATOS PERSONALES PARA ESTABLECER COMUNICACIÓN Yo, _____________________________________________________________________, identificado(a) con D.N.I. N° ___________________,con domicilio real en ____________________________________________________________________ del distrito de ________________, provincia de _______________, departamento de _________________, en mi calidad de ____________________ (padre/madre/apoderado) del estudiante __________________________________________________________, identificado(a) con D.N.I. _______________, de ____ años de edad; que a fin de establecer comunicación con la I.E. 5143 “ESCUELA DE TALENTOS”, respecto de mi menor hijo(a), incluyendo casos de emergencia, declaro que los números telefónicos y/o correos electrónicos que a continuación detallo, están habilitados y permitirán establecer fluida comunicación: NOMBRES Y APELLIDOS

NÚMERO TELÉFONO (fijo y/o celular)

E- MAIL

(Padre)

(Madre)

(Apoderado) (En caso de considerar más de un apoderado, puede ampliar la información)

Por tanto, declaro conocer que es de mi responsabilidad mantener activos los números telefónicos y/o correos electrónicos, comprometiéndome a comunicar oportunamente y por escrito de cualquier cambio de los mismos, de ser el caso, en el plazo inmediato. Atentamente,

Huella digital

________________________________________________________________________ Nombre del Padre/Madre/Apoderado

Firma

Huella Digital

_______________ (ciudad), ___ de ________________ de 2016


Formato N° 02 Llenar con letra clara y legible.

DECLARACIÓN JURADA SOCIOECONÓMICA FAMILIAR A. DATOS DEL ESTUDIANTE Apellidos y Nombres:

Datos Adicionales:

Apellido Paterno:

Sexo (Femenino o masculino):

Apellido Materno:

Fecha de nacimiento:

Nombres:

N° del DNI:

Lugar de nacimiento:

Domicilio:

Región:

Región:

Provincia:

Provincia:

Edad:

Distrito: Dirección:

Distrito:

Ubicada en: Zona Urbana (

)

Zona rural (

)

Otros datos: Teléfono del padre:

Teléfono de la madre:

Teléfono del apoderado:

Teléfono de la madre:

B. SITUACION SOCIO FAMILIAR DATOS DEL PADRE BIOLOGICO

DATOS DE LA MADRE BIOLÓGICA

Datos disponibles ( ) Datos no disponibles por estar ausente ( ) Padre fallecido ( ) Apellido paterno

Datos disponibles ( ) Datos no disponibles por estar ausente ( ) Madre fallecida ( ) Apellido paterno

Apellido materno:

Apellido materno:

Nombres:

Nombres:

Fecha de nacimiento:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Edad:

N° del DNI:

N° del DNI:

¿Vive con el estudiante? Estado civil:

Sí (

)

No (

)

¿Vive con el estudiante? Estado civil:

Sí (

)

No (

)

Ejemplo: Casado - Viudo - Conviviente - Separado - Divorciado - Soltero – Otros.

Grado de instrucción:

Grado de instrucción:

Ejemplo: Sin instrucción - Primaria incompleta - Primaria completa - Secundaria incompleta - Secundaria Completa - Superior técnica incompleta - Superior Técnico completo - Superior universitario incompleto - Superior universitario completo

Profesión u oficio:

Profesión u oficio:

Condición laboral:

Condición laboral:

Ejemplo: Estable o nombrado - Contrato indefinido - Contrato determinado (CAS) – Cesante o jubilado – Cesante o jubilado y contrabajo independiente - Trabajo independiente - Desempleado - Ama de casa.



MIEMBROS QUE CONFORMAN EL HOGAR (Incluir sólo hermanos, nuevo compromiso de los padres y pariente que se encuentre a cargo del estudiante en caso no haya vivido con sus padres o sea huérfano.)

Apellidos y Nombres

Edad

Parentesco

Estado civil

Grado de instrucción

Año o ciclo de estudios

Aporta al hogar Ocupación actual SI/NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Monto mensual aportado


C. INGRESOS FAMILIARES. Ingreso neto total del mes (Deduciendo los descuentos de ley). Si el estudiante no vive con sus padres biológicos, considerar los ingresos económicos de las personas que sustentan económicamente al estudiante. En el caso de ingresos por trabajo independiente y/o negocios, considerar el promedio de ingresos de los últimos tres meses. CONCEPTO

Padre

Madre

Remuneración

S/

S/

S/

Honorarios profesionales

S/

S/

S/

Trabajo artesanal o técnico independiente

S/

S/

S/

Giro del extranjero

S/

S/

S/

Pensión de ubicación/cesantía/discapacidad

S/

S/

S/

Pensión por alimentos

S/

S/

S/

Pensión por orfandad o viudez

S/

S/

S/

Empresas y otros negocios

S/

S/

S/

Rentas (alquiler de cuartos)

S/

S/

S/

Rentas( alquiler de vehículo)

S/

S/

S/

S/

S/

S/

S/

S/

S/

Detallar otros ingresos: TOTAL DE INGRESO MENSUAL

Otros que aportan

Suma de todos los ingresos: Monto total de ingresos de la padre + monto total de ingresos de la madre +otros que S/ aporten.

D. EGRESOS FAMILIARES (Se tendrá en cuenta que los datos consignados se ajusten a la realidad, que la sumatoria sea exacta y coincida con los documentos sustentatorios: recibos, boletas entre otros que se presentarán.)

Alimentación

S/

Material de estudios

S/

Alquiler de vivienda

S/

Gasto por combustible

S/

Luz

S/

Salud

S/

Agua

S/

Préstamo pro vivienda (cuota mensual)

S/

Teléfono

S/

Préstamo educativo ( cuota mensual)

S/

Cable

S/

Préstamos diversos1 (cuota mensual )

S/

Internet

S/

Préstamos diversos 2 ( cuota mensual)

S/

Vestido y calzado

S/

Pensión de estudios 1

S/


Artículos de limpieza

S/

Pensión de estudios 2

S/

Mantenimiento de auto

S/

Pago de autovalúo y arbitrios

S/

Pasaje familiar

S/

Recreación

S/

Movilidad escolar

S/

Otros – Especificar:

S/

TOTAL

S/

S/

S/

TOTAL DE EGRESOS:

S/

¿Algún miembro que conforma su hogar es beneficiario de uno o más programas sociales del Estado? SI ( ) NO ( ) Si es Sí marque uno o más de uno: Beca 18 (

)

JUNTOS (

) Cuna más (

) Comedor popular (

)

Pensión 65 (

) SIS (

)

Otros (

)

E. SALUD: ¿Con qué tipo de seguro de salud cuenta su familia? Puede marcar más de una opción: ESSALUD

Otra modalidad de SIS (Emprendedor, microempresas o independiente)

Seguro FAP

Seguro privado de salud

Seguro del Ejército

Seguro Marina de Guerra del Perú

Seguro Integral de Salud (SIS) Gratuito

Seguro PNP

No cuenta con seguro de salud

¿Algún miembro que conforma su hogar presenta un problema de salud de gravedad? Si es SI, Indique qué problema de salud de gravedad existe en su familia. Cáncer

VIH

Tumor cerebral

Parálisis

Depresión

Tuberculosis

SI (

)

NO(

)

Bulimia o anorexia Otros

¿A qué miembro de su familia afecta la enfermedad?:……………………………………………….

DISCAPACIDAD: ¿El estudiante presenta algún tipo de discapacidad? En caso de ser SI, marque una de las alternativa: Visual parcial o total (problema para ver con lentes / no puede ver)

Para usar brazos y manos/piernas y pies.

Para oír parcial o total (problema para oír (aún con audífono / no puede oír)

Mental o intelectual (dificultad permanente entender o relacionarse con los demás.

Para hablar parcial o total (dificultad para hablar/ no puede hablar)

Otros. Especificar

para

En caso de existir discapacidad ¿Cuentan con certificado de discapacidad?: SI ( ) NO ( ) Además del estudiante ¿Otro miembro que conforma su familia presenta discapacidad? SI ( ) NO ( ) ¿Cuál es su parentesco?:………………………………¿Qué discapacidad presenta?..........................................................


F. SITUACIÓN DE VIVIENDA (Marca con una x) ¿Cuántas personas viven permanentemente en la vivienda? Si es una casa multifamiliar considerar a todos los que viven en la casa.

2 personas

3 personas

4 personas

5 personas

6 personas

7 personas a más

¿Cuántos ambientes tiene su vivienda? considerar sólo los ambientes destinados para los miembros que conforman su hogar. 01 ambiente

02 ambientes

03 ambientes

04 ambientes

05 ambientes

06 ambientes a más

¿Cuántas habitaciones utilizan para dormir? Si es una casa multifamiliar considerar sólo las habitaciones destinadas para los miembros que conforman su hogar. 01

04

02

05

03

De 6 a más

Tenencia: Alquilada

Viven en casa de su padres

Propia, pagándola a plazos

Guardianía

Propia totalmente pagada

Herencia

Invasión u ocupación precaria

Alquiler venta o con préstamo hipotecario

Alojados en casa de familiares temporalmente

Otros

Tipo de vivienda: Casa independiente

Callejón, solar o corralón

Departamento en edificio

Choza o cabaña

Vivienda en quinta o en zona antigua

Otros

Material predominante en la pared: Ladrillo o bloque de Piedra con barro cemento Piedra o sillar con cal o cemento

Madera

Adobe o tapia

Estera

Quincha ( caña con barro)

Otros

Material predominante en el techo: Concreto armado

Estera

Madera

Paja, hoja de palmera

Tejas

Otros

Planchas de calamina

Material predominante del piso: Parquet o madera pulida

Cemento

Láminas asfálticas, vinílicos o similares

Cemento y tierra

Madera (Entablados)

Tierra

Estado de la construcción de la vivienda: Bueno Regular Malo


G. SERVICIO BÁSICOS Su abastecimiento de agua procede de: Red pública dentro Pozo de la vivienda Río, acequia, Pilón de uso público manantial o similar Camión cisterna u otro similar

¿Cuál es el tipo de alumbrado que tiene su vivienda? Velas Electricidad Kerosene (Mechero / Lamparín)

Petróleo, Gas Lámpara.

Otros Combustible más utilizado para cocinar: Electricidad Carbón

El servicio higiénico que tiene su vivienda está conectada a : Red pública dentro Rio, acequia o de la vivienda manantial Pozo séptico

Gas

Leña

Kerosene

Otros

Otros

Letrina

ARTEFACTOS Y SERVICIOS: ¿Con qué artefactos cuenta?: Equipo de sonido

Refrigeradora / congelador

Computadora

Televisor

Cocina a gas

Horno microondas

DVD

Plancha eléctrica

Otros

Licuadora

Lavadora

¿Con qué servicios cuenta? Teléfono fijo

Cable

Internet

Celular

Otros

H. PATRIMONIO FAMILIAR ¿Cuántos vehículos o automóviles tienen? 01 03 02

Ninguno

¿Cuántos inmuebles (casas o terrenos) tiene? No considere la vivienda que habita actualmente. 01 03 02

Ninguno

Uso: Taxi

Taxi carga

Movilidad escolar

Alquiler

Uso particular

Otros

Uso: Alquiler de vivienda ( ) Para vivienda ( ) Alquiler de terreno de cultivo ( )

Para negocio Para cultivo Otros

I. DINÁMICA FAMILIAR Presentan algún problema familiar que amerita poner en conocimiento del colegio: SI ( es Sí seleccione una alternativa: Abandono de parte de alguno de los Violencia familiar progenitores. Litigio por tenencia de hijos. Delincuencia Juicio por alimentos

Otros

)

( ) ( ) ( )

NO (

) Si


En el caso de padres separados: ¿El estudiante mantiene comunicación con ambos padres? Sí (

) No (

)

Si es NO ¿Con quién no mantiene comunicación?.............................................. ¿Cuáles son los motivos? Porque se desconoce su paradero. Porque mi hijo(a) no quiere. No lo(a) llama por teléfono

Por orden judicial

Porque es perjudicial para mi hijo(a).

Otros.

AMPLIACION DE INFORMACION –Si desea ampliar la información brindada en la siguiente Declaración hágalo en el siguiente espacio ( Opcional)

DECLARO QUE TODA INFORMACIÓN DETALLADA EN EL PRESENTE DOCUMENTO SE AJUSTA ESTRICTAMENTE A LA VERDAD Y ADJUNTO LA DOCUMENTACIÓN QUE SUSTENTA LO DECLARADO.

________________________________

Firma del padre o madre (Sólo en casos especiales firmará y llenará los datos el apoderado/a). Nombres y apellidos: _____________________ N° D.N.I. ____________________________ Fecha: _____ / ________/ 2016.


CROQUIS

DIRECCIÓN: ………………………………………………………………………………………………………………………….. Indicar las calles, avenidas y lugares de referencia para llegar a su domicilio. Además de las líneas de microbús o combis que pasan cerca de su domicilio.

Detalle referencias para ubicar su vivienda, por ejemplo: Parroquias, centro de salud, municipio etc.


Formato N.° 3 Llenar con letra clara y legible.

CARTA DE AUTORIZACIÓN Yo, _____________________________________________________________________, identificado(a) con DNI N.° _________________, con domicilio real en ____________________________________________________________________ del distrito de ________________, provincia de ____________________, departamento de _________________, en mi calidad de ____________________ (padre/madre/apoderado) del estudiante _____________________________________________________________, identificado(a) con DNI N.° ________________, de _______ años de edad; por la presente declaración jurada AUTORIZO que mi hijo (a) participe en: MARCAR SI/NO

MOTIVOS Visitar a familiares por situación especial. Atención en una institución de salud, en casos de urgencia o emergencia médica. Intercambio estudiantil con los Colegios de Alto Rendimiento (COAR). Participar en competencias dentro o fuera de la región. Pasantías académicas y/o viajes de estudio. Paseos estudiantiles. Competencias deportivas. Desarrollo de acciones de proyección social en la comunidad. Otras actividades que la Escuela de Talentos organice.

Asimismo, doy mi consentimiento para el uso de imágenes en las que aparezca mi menor hija o hijo, realizando actividades propias de la Escuela de Talentos, ya sea individualmente o en grupo, y que sean publicadas en: -

La página web de la Escuela de Talentos, de la Región Callao o cualquier otra página web que la institución promueva por actividades propias del quehacer educativo y escolar.

-

Sitios de difusión educativa sin fines comerciales ni de lucro (grabaciones en video).

-

Revistas o publicaciones de ámbito educativo (fotografías).

-

Otras publicaciones sin fines de lucro que la institución promueva.

Atentamente, Huella digital

________________________________________________________________________ Nombre del Padre/Madre/Apoderado

Firma

_______________ (ciudad), ___ de ________________ de 2016

Huella Digital


Formato N.° 4 Llenar con letra clara y legible.

CARTA DE AUTORIZACIÓN INGRESO Y CUIDADO DE CELULAR Yo,

_____________________________________________________________________,

identificado(a)

con

DNI

N.°

_________________,

con

domicilio

real

____________________________________________________________________

en del

distrito de ________________, provincia de _______________, departamento de _________________, en mi calidad de ____________________ (padre/madre/apoderado) del

estudiante

__________________________________________________________,

identificado(a) con DNI N.° ____________, de ____ años de edad, autorizo a que mi menor hijo o hija ingrese a la Escuela de Talentos, los artículos descritos a continuación, el / la misma que asumirá la responsabilidad de su preservación y cuidado, y a velar por su correcto uso en los horarios autorizados por la Escuela de Talentos, según el Manual de Convivencia. Asimismo, doy mi consentimiento para que el personal de la ET pueda llevar a custodia dicho(s) artículo(s) en caso que mi menor hijo o hija incumpla lo señalado en el Manual de Convivencia, y eximo de toda responsabilidad a la institución educativa por cualquier pérdida, avería o destrucción sobre el / los mismo/s. Equipo

Marca

Serie

N° de la línea del celular

Celular Atentamente,

________________________________________________________________________ Nombre del Padre/Madre/Apoderado

Firma

Huella Digital

_______________ (ciudad), ___ de ________________ de 2016


Formato N.° 5 Llenar con letra clara y legible.

CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA LA EVALUACIÓN Y/O ATENCIÓN DE SALUD FÍSICA Y MENTAL

Yo, _____________________________________________________________________, identificado(a) con

DNI

N.°

_________________,

con

domicilio

____________________________________________________________________

real del

distrito

en de

________________, provincia de _______________, departamento de _________________, en mi calidad

de

____________________

(padre/madre/apoderado)

del

estudiante

__________________________________________________________, identificado(a) con DNI N.° ____________, de ____ años de edad, autorizo a la Escuela de Talentos, que a través de la Coordinación de Bienestar Social desarrolle acciones y/o coordinaciones de evaluación y/atención en relación con la salud física y mental de mi menor hijo o hija dentro y fuera de la ET, a fin de promover y velar por su salud, según las necesidades que sean advertidas durante la permanencia del estudiante en la ET; a excepción de aquellos casos en que se trate de enfermedades o dolencias preexistentes a su ingreso, y que hayan sido declaradas o no, por mi persona. Del mismo modo, manifiesto mi compromiso de asumir los tratamientos o rehabilitaciones necesarios para la atención de salud de mi menor hijo (a) durante su permanencia en la institución educativa. Autorizo lo expuesto, en el marco de lo dispuesto por la Ley del Trabajo del Psicólogo, Ley del Trabajo Médico y Ley del Trabajo del Enfermero (y su respectivos reglamentos), Código del Niño y del Adolescente, así como la Ley General de Educación y demás disposiciones legales de los sectores pertinentes.

Atentamente, Huella digital

________________________________________________________________________ Nombre del Padre/Madre/Apoderado

Firma

Huella Digital

_______________ (ciudad), ___ de ________________ de 2016 Formato N.° 6


Llenar con letra clara y legible.

CARTA DE COMPROMISO PÉRDIDAS DE BIENES DE LA ESCUELA DE TALENTOS OCASIONADAS POR EL ESTUDIANTE

Señor Director de la Escuela de Talentos Presente.-

De mi consideración:

Yo, _____________________________________________________________________, identificado(a) con

DNI

N.°

_________________,

con

domicilio

____________________________________________________________________ ___________________,

provincia

de

___________________,

real del

distrito

en de

departamento

de_______________________, en mi calidad de ____________________ (padre/madre/apoderado) del estudiante

__________________________________________________________________________,

identificado(a) con

DNI N.°________________, de ____ años de edad; quien es estudiante

del _________ grado de la Escuela de Talentos que usted dirige, manifiesto que estoy plenamente consciente y doy mi aceptación de que, en caso que mi menor hijo o hija ocasionase la pérdida o destrucción de algún bien asignado durante el presente año, tendrá opción a reposición, debiendo asumir, en calidad de (padre/madre/apoderado), la reposición de los mismos en el plazo inmediato, de manera que no perjudique a mi menor hijo o hija.

Atentamente, Huella digital

________________________________________________________________________ Nombre del Padre/Madre/Apoderado

Firma

Huella Digital

_______________ (ciudad), ___ de ________________ de 2016


INSTITUCIÓN EDUCATIVA N° 5143 ESCUELA DE TALENTOS COMUNICADO Estimados Padres y Madres de Familia: Les damos la más cordial bienvenida a la Institución Educativa N° 5143 “Escuela de Talentos” En el marco del Inicio del Año Escolar 2016 y con el fin de desarrollar un proceso eficiente al momento del ingreso de nuestros estudiantes, consideramos indispensable traer la siguiente documentación:      

4 Copia del DNI del padre 4 Copia del DNI de la madre 8 Copias del DNI del padre, madre o apoderado (Bono de movilidad) 4 Copia del DNI del estudiante. 6 fotos actuales con fondo blanco tamaño carnet. 2 micas tamaño A4

1) La Declaración Jurada- Socio Económica Familiar: Descargar del facebook de la

Escuela de Talentos y llenar de manera manual o digital, adjuntando la documentación que sustente lo declarado en la Ficha Socio Económica Familiar. Asimismo adjuntar la Constancia de Afiliación al SIS o ESSALUD. *Toda La información consignada en la Declaración Jurada será contrastada en las visitas domiciliarias a sus hogares. 2) Traer los siguientes exámenes:

   

Grupo sanguíneo. Hemograma completo. Parasitológico seriado Prueba de esputo.

Presentar el Certificado Médico emitido por el MINSA o ESSALUD y los resultados de estos exámenes en original y copia simple; con la firma y sello del especialista que realizó los exámenes y el médico que emitió el Certificado. (*) 3) Interconsultas pendientes: El padre o madre de familia, deberá entregar las

indicaciones de atención médica, la receta y las medicinas indicadas (si aún se encuentra en tratamiento), a la encargada del tópico de la Escuela de Talentos durante el ingreso. (*) EL CERTIFICADO MÉDICO TAMBIÉN PODRÁ SER EMITIDO POR UN CENTRO DE ATENCIÓN PARTICULAR U OTRO TIPO DE SEGURO MÉDICO.


4) De los Medicamentos: Todo medicamento que ingrese a la Escuela de Talentos,

deberá tener receta médica y ser registrado y notificado a la encargada del tópico. De los Útiles de Aseo: Shampoo, tolla, Jabón, Peine, Cepillo de dientes, Pasta dental, enjuague bucal sin alcohol, hilo dental, toalla higiénicas, desodorante, talco para pies, repelente, bloqueador, corta uña básica, colonia de baño. 6) De la presentación personal: 5)

Varones:

Mujeres:

Cabello corto, uñas cortas y limpias, sin piercing. Cabello recogido sin maquillaje, ni piercing, uñas cortas y limpias, aretes pegados pequeños

Asimismo, descargar los formatos del facebook (Indispensable, presentar en el momento de la matrícula) CRONOGRAMA DE MATRÍCULA: (distribución por primera letra del apellido paterno)    

15 de febrero 16 de febrero 17 de febrero 18 de febrero

: : : :

De la A hasta D De la E hasta la K De la L hasta la O De la P hasta la Z.

(La atención será hasta las 12:00m)

LUGAR  

Auditorio de la Escuela de Talentos – Callao Dirección: Av. Japón s/n Cdra. 5 (Ex-Bertello) - Callao, Callao. HORARIO DE ATENCIÓN: Mañana : 08:00 horas a 12:00 horas Tarde : 13:00 horas a 16:00 horas Solicitamos respetar los horarios y días establecidos en pos de una mejor atención.

Asimismo, los estudiantes deberán de adjuntar la Constancia de los resultados de la Evaluación Internacional realizada en el BRITANICO.(Descargar su constancia con sus respectivas claves de acceso)


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