Revista digital de sociedad de cirujanos Nº3 by Jose Ostachi

REVISTA DIGITAL

DE LA SOCIEDAD DE CIRUJANOS

Contenidos 01

¿Qué es la investigación científica y por qué es importante?

Rotar en el extranjero como estudiante de medicina: Un aprendizaje invaluable

Reportes de casos:

. Adenoma tubulo velloso de duodeno: mucosectomia endoscópica

. Tratamiento percutáneo de colecciones abdominales y torácicas

. Invaginación intestinal

Traqueostomía percutánea

¿Qué es la investigación científica y por qué es importante? Autor: Enrique G. Bertranou Doctor en Medicina Universidad Nacional de Cuyo Cirujano Cardiovascular Consultor Hospital Privado de Comunidad Investigador Independiente (1982-1989) Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) Coordinador de Investigación (1983-1993) Hospital Privado de Comunidad Jefe del Departamento de Docencia e Investigación (1987-1993) Hospital Privado de Comunidad

¿Qué es la investigación científica? Se puede afirmar que la ciencia necesita de la investigación y que con la investigación, utilizando el método científico, se llega a la ciencia y a la tecnología. ¿Por dónde empezar entonces? Todo ser humano tiene una chispa de creatividad. Esa chispa la utiliza para hacerse preguntas, para conocer, para averiguar, para investigar. Se comenzará entonces a definir la investigación para seguir avanzando en la tarea hasta llegar a la ciencia y sus productos, expresados por la tecnología. Investigación es la búsqueda de la verdad en base al método científico, sobre supuestas relaciones existentes entre fenómenos naturales. Con respecto al método científico, se lo puede definir como un proceder fundamentado, sistematizado, empírico y verificable que nos permite transitar, de una manera segura, el camino que lleva a un objetivo previamente determinado y necesariamente inmerso en una realidad. El proceder debe ser fundamentado, puesto que cada afirmación debe estar sustentada por justificación suficiente. Debe ser sistematizado puesto que debe mostrar conexión lógica de los conocimientos. Debe ser empírico porque debe apoyarse en la experiencia, entendida como el conocimiento adquirido, ya sea por la práctica o por la observación.

Por lo tanto el procedimiento debe ser verificable ya sea por experimento (modificando la naturaleza) o por observación (sin modificar la naturaleza). Esa búsqueda de la verdad en base al método científico nos lleva a la ciencia definida como el conocimiento racional obtenido por el método científico. El concepto de la universalidad de la ciencia pretende que ésta sea el patrimonio de los científicos alejados de la realidad en la cual se mueven. No comparto este punto de vista; sino más bien la ciencia como fruto de la cultura de un pueblo trasciende sus fronteras, no es aséptica, neutral y sin compromiso, sino el resultado del estado temporal de un pueblo en particular y por ende muestra características de ese pueblo y su realidad. Por otra parte, para que la ciencia sea comprendida por el pueblo debe ser una expresión real del mismo, sin lo cual se convertirá en una actividad esotérica y despegada de la realidad social. ¿Qué es ciencia para usted, Enrique? Ciencia es el conocimiento racional obtenido por el método científico, inmerso en una realidad tangible. La definición concuerda con la línea del pensamiento de Patricio J. Garraham: "La ciencia es demasiado importante para ser dejada sólo en manos de los científicos. De allí la necesidad de su comprensión por parte de toda la sociedad. De allí, también, la importancia de que su enseñanza no se restrinja a la transmisión de los contenidos de sus diversas disciplinas, sino que infunda una visión del significado, los logros, las limitaciones y los peligros del saber científico para poder definir así los deberes éticos de los científicos y las responsabilidades de la sociedad que hace posible su tarea".

¿Cómo ve a la tecnología? Podemos arriesgar una definición diciendo que es el producto final visible y palpable de la actividad científica, cuya aplicación tiende al bien común. Se debe mencionar, como llamado de atención, que el hombre practicando la ciencia ha generado tecnología que ha utilizado como poderosa arma destructiva para sus semejantes y para la naturaleza. Esto choca con el concepto ético de la ciencia y de la tecnología, que lleva impreso el bien común como objetivo final. Método científico y espíritu científico ¿es lo mismo? El método científico es como característica distintiva una herramienta de trabajo que se aprende a manejar y que se usa deliberadamente para lograr el objetivo previamente determinado. El espíritu científico en cambio, es un hábito, es decir, una costumbre adquirida por actos repetidos, un automatismo mental, una prolijidad del pensamiento. El espíritu científico se adquiere y se desarrolla, aprendiendo la ciencia en términos placenteros y en un ambiente en el cual esté valorada. El desafío de la generación que está a cargo, de una u otra manera, de la educación a cualquier nivel, es lograr que las jóvenes generaciones adquieran el hábito para su propio beneficio y el de la sociedad. Christiane Dosne Pasqualini afirma que “es indispensable que el director contagie entusiasmo a su becario y para eso tiene que estar a su lado”. “Hay que mantener la motivación, casi diría la pasión por lo que uno hace (…), lo importante es recuperar el ambiente de alegría y compañerismo imprescindible para el trabajo en equipo”.

Una vez adquirido el hábito del espíritu científico, es notable constatar que se lo aplica inconscientemente en toda la labor profesional, predisponiendo, a aquél que lo posee, al diálogo, al intercambio de ideas, a la discusión sana, a la actividad creativa y a la actitud docente. Más adelante cuando se hable de generación y transmisión de conocimientos útiles, el último concepto expresado, es decir, la actitud docente, tendrá un lugar destacado. Se trata de una manera de ser de aquél que adquirió el espíritu científico que lo hace propenso a generar un intercambio de ideas, a la búsqueda de la transmisión de los conocimientos, a la buena disposición para escuchar y para contestar preguntas, al deseo de hacer participar a las nuevas generaciones en la experiencia propia, a la organización de clases, cursos, talleres. ¿Quién podría negar que la actitud docente es indispensable para el progreso de la ciencia? ¿Cómo es esto entonces de la investigación clínica? El aditamento de “clínica” a la palabra investigación, con el objeto de acercarla a las ciencias de la salud, es muy inteligente. Kliné en griego significa cama e induce a pensar inmediatamente en todo lo relativo al paciente y su enfermedad. Existen varias definiciones de IC. Luego de una reelaboración se transcriben dos de ellas. IC es aquélla que está clínicamente orientada, es decir, que tiene siempre al paciente como trasfondo del trabajo. IC es la generada por una problemática médica y/o la que tiene una aplicación directa inmediata o mediata en la problemática que le dio origen. Dichas definiciones pueden ser motivo de intercambio de

ideas con la intención de mejorarlas, hecho que me parece saludable. Ahora bien, con respecto al objetivo de la IC que anotaré a continuación, no es tema de discusión, puesto que comprende principios que adopté y que rigieron mi actividad los últimos once años. El objetivo de la IC es generar conocimientos útiles y transmitirlos con el propósito de elevar el nivel de la Medicina que redundará en beneficio del paciente. La IC no es un objetivo en sí mismo, sino que es una herramienta de trabajo para la formación de recurso humano en la actividad creativa científica, cuando se realiza con sentido humanitario, paralelamente a la asistencia y complementando la docencia. ¿Cómo ve usted la investigación clínica? La investigación no es un rito esotérico practicado por personas elegidas, e inaccesible al resto de la humanidad. En todo cerebro hay una chispa de creatividad. En algunos países los médicos empiezan a crear y aprovechar las oportunidades para la investigación en su labor clínica cotidiana, por ejemplo prestando más atención a la incidencia de las enfermedades que observan. La formación en materia de metodología de las investigaciones es importante y es necesario introducirla desde el comienzo de los estudios de Medicina. Un cursillo de metodología de las investigaciones puede servir para abrir los ojos a los especialistas al comienzo de su carrera. Es inútil y aún negativo adiestrar a jóvenes en metodología de las investigaciones si no se acompaña de subvenciones para la investigación y una orientación a cargo de especialistas consagrados.

Condiciones para un cirujano

¿Qué importancia le asigna a la investigación? Se puede iniciar la lectura de este círculo vicioso en sentido horario desde cualquier ítem. Lo iniciaremos a partir del bajo nivel de vida porque es lo que estamos viviendo como otros países de América Latina. El bajo nivel de vida, con el consecuente bajo poder adquisitivo de la población, hace que el área de los servicios y de la producción tenga baja demanda. De modo que no habrá inversión ni demanda de desarrollo científico tecnológico para mejorar los servicios o aumentar la producción. El sistema autóctono no tendrá, de esa manera, a quien ofrecer su trabajo y no se desarrollará ni generará prestigio y confianza. En consecuencia, la escasa demanda de tecnología se satisfará en el extranjero por parecer más barata, más confiable y de mayor prestigio.

Esto que plantea de investigación, inversión y desarrollo científico, ¿ha pasado en otros lugares? Comenzaremos a comentar el cambio ocurrido durante este siglo con respecto a las bases del poder político de los estados. Hasta la segunda guerra mundial el poder estaba sustentado por los recursos humanos y los recursos materiales. Un país como Rusia los poseía y los incrementó siendo uno de los triunfadores de la guerra, anexando estados de Europa del este y de Asia, lapón y Alemania, países densamente poblados, pretendían con la guerra aumentar su población anexando territorios y, en consecuencia, aumentando los recursos naturales, tan menguados particularmente para lapón. Después de la segunda guerra el poder pasó a estar sustentado por el desarrollo tecnológico, producto final y ético de la investigación y de la ciencia. Italia y Japón, por ejemplo, así lo entendieron. En 1945 el cuadro era el siguiente: Italia “perdiendo” recurso humano por la emigración y lapón sin posibilidades de incrementarlo, poseyendo ambos escasos recursos- naturales. La política de los dos estados fue la de impulsar el desarrollo tecnológico, llegando a ser Italia el país que proporcionalmente más progresó en Europa y resultando Japón una explosión tecnológica. He dejado de lado a los Estados Unidos porque, inteligentemente y desde fines del siglo pasado, se ha mantenido como líder utilizando las bases del poder político de manera sincrónica con el devenir del siglo recurso humano, recursos naturales y desarrollo tecnológico.

La ausencia de investigación con el consecuente déficit de desarrollo tecnológico, genera un círculo vicioso que creo importante analizar

Pero la cuestión es de tal importancia y motivo de tantas preguntas y frustraciones, que me atrevo a recomendar la lectura de un libro que hace un análisis inteligente del problema. Se trata de “La Argentina renegada” de Daniel Larriqueta. Desde su punto de vista ¿por qué se debería dar prioridad a la investigación clínica? Una vez que nos ubicamos en la realidad nacional, en la de su salud y en el recurso humano, se debe explicar por qué priorizar la IC en ese contexto:

. Es económica. No se necesita, como veremos más ade-

lante, tecnología de punta para realizarla. Sólo basta la observación, la compilación de datos, el estudio de la historia clínica, la preparación de encuestas, etc. En el caso de IC prospectiva se incurrirá ciertamente en mayores gastos, que rendirán frutos a corto plazo.

. Es de aplicación inmediata. Los resultados de la IC tienen

esa virtud estimulante y revitalizadora ya que sus resultados se aplican de inmediato en la planificación de la salud, en la confirmación o el cambio de procedimientos terapéuticos, en la evaluación de la atención de la salud, en la lucha contra los factores de riesgo detectados, etc.

. Se realiza allí donde se aplica, esto es, en el hospital, sin

estar separada de la asistencia ni de la docencia.

. Tiene una inserción rápida en la comunidad puesto que

son agentes de la salud, que están constantemente en contacto con el paciente y su realidad, los que la llevan a cabo.

. Desarrolla el espíritu científico y la actitud docente. . Mejora la calidad de atención médica, porque está inser-

ta en una filosofía humanista que tiene al paciente como objetivo final de la actividad profesional.

¿Cómo planearía un programa de investigación clínica institucional? Para llegar a establecer algunas ideas directrices sobre la política de investigación en Medicina:

. No descuidar la investigación básica en marcha. Por el

contrario, estimularla.

. Mantener y revitalizar la IC en marcha. . Promover el desarrollo de la investigación en las Facultades de Medicina y en otras de Ciencias de la Salud.

. Promover la IC en los hospitales. . Promover la realización de IC por profesionales de la

salud que no sean necesariamente investigadores de carrera.

. Promover la realización de IC por jóvenes profesionales. . Fijar prioridades en temas a investigar, teniendo en cuenta la realidad sanitaria nacional.

. Manejar subsidios adecuadamente. . Promover la realización de IC en hospitales alejados de centros médicos universitarios.

. Estimular y facilitar la presentación de trabajos de IC en

jomadas y Congresos, sobre todo por jóvenes profesionales.

. Organizar en cada hospital departamentos o comités encargados de desarrollar la IC, con recurso humano idóneo y financiación adecuada.

. Estimular la publicación de los trabajos de IC en revistas

nacionales para jerarquizarlas.

. Relacionar la producción científica con la de otros países

latinoamericanos.

Como epílogo de los temas tratados opino, reelaborando ideas con décadas de evolución, que en la Argentina podemos optar por transitar el camino de la riqueza inalcanzable, como consumidores o recorrer el camino que nos acerque al desarrollo, como generadores de conocimientos.

Rotar en el extranjero como estudiante de medicina: Un aprendizaje invaluable Autor: Alejandra Grippaldi

Soy estudiante del sexto año de la carrera de Medicina en la Universidad FASTA de la ciudad de Mar del Plata. Emoción y entusiasmo son los sentimientos que predominan desde el año pasado, sabiendo que se acerca el final de mi paso por la Universidad como estudiante. Me encuentro en la práctica final obligatoria y dentro de unos meses disfrutaré por fin mi graduación. Poco imaginé lo que estaba por vivir cuando, de pura curiosidad, pregunté a un médico que trabaja en Londres si podía hacer una rotación en el Hospital Royal Free. Siendo estudiante y sin hablar fluidamente el inglés, parecía poco probable. Para mi sorpresa a los pocos días recibí el siguiente mensaje: “He hablado acerca de ti con el profesor Malagó, y él ha aceptado tu rotación aquí”. No sabía en ese entonces quién era el profesor Malagó y qué significaba ser un observership. Desconocía también el gran impacto que tendría esta experiencia en mi formación. Llegué a Londres un domingo al mediodía y me esperaba un guardia de seguridad del Hospital con un sobre a mi nombre donde se encontraban las llaves de mi habitación, tal cual me habían informado. Me alojé en el Newlon House, complejo que es dependencia del mismo Hospital situado en el hermoso barrio de Hamstead.

Llegar hasta allí, recibir las llaves, ver la fachada del Hospital con sus 12 pisos, instalarme en mi habitación, recorrer por primera vez las instalaciones del Royal Free, firmar mi contrato, recibir mi identificación como observer, conocer su gente, son postales que quedaron grabadas. Para comenzar, debo decir que estar al lado del profesor Malagó no sólo fue un privilegio que atesoraré siempre sino que además reafirmó mi amor por la cirugía. Él es historia viviente de la Medicina: realizó el primer trasplante de páncreas en la Universidad de Hamburgo en 1992 y llevó la técnica de trasplante de donante vivo de hígado a un número de hospitales en los Estados Unidos, Europa y Oriente Medio. Es graduado de las universidades de Trieste y Padua, Italia, y completó un doctorado en la Escuela de Medicina de Verona. Emprendió el entrenamiento quirúrgico de cirugía mayor HPB en Italia, Alemania y EE.UU. Ha recibido la Licencia Europea de Médicos y Cirujanos. Actualmente es consultor en cirugía HPB y Trasplante en el Hospital Royal Free de Londres y el Hospital Princesa Grace, Londres, donde está disponible para los pacientes privados.

Si tuviera que describirlo tendría que hablar de su personalidad avasallante, sus más de dos metros de altura, su voz gruesa y resonante, su ruidosa y a la vez amable personalidad; su temperamento firme, sus carcajadas después de un momento de tensión en la cirugía, sus enojos cuando las cosas se complican, el dominio de cuatro idiomas, su habilidad técnica, su pasión por la fotografía en quirófano, su paciencia al enseñar, su seguridad al tomar decisiones en segundos y muchas otras más. Imaginarán los nervios y la ansiedad que tuve el primer día. Su primera enseñanza fue a pocos minutos de presentarme. Se acercó, lo saludé y le dije: “Gracias doctor por aceptar mi rotación en su servicio”, se sonrió y amablemente me dijo: “¡Primer error! Aquí se le llama doctor al médico que recién se graduó, al especialista se le llama Mister y yo soy Profesor”. Me dio una palmada en la espalda y continuó: “Sé que en Argentina esto es así, pero aquí es una falta de respeto, después vamos a hablar… en español”. Esta simple anécdota denota la diversidad de enseñanzas que obtiene un estudiante rotando en el exterior, desde aprender los formalismos propios de cada cultura, así como ver de qué modo está estructurada la formación en el extranjero o el vocabulario propio de una especialidad. Estar en quirófano al lado del profesor Malagó fue sin duda un aprendizaje único. Explicaba todos los gestos técnicos de la cirugía, primero en inglés y luego si no entendía algo lo explicaba en español. Era un ejemplo de humildad y amor por la docencia. Me dejó lavarme en cada una de sus cirugías y me enseñó a ayudarlo. Lo vi disecar la vena cava y extirpar un tumor de más de tres kilos, realizar hepatectomías, duodenopancreatectomías, etc. Estaré siempre agradecida por su

generosidad y paciencia. Pero mi rotación no se limitó solo a esto, ya que pude disfrutar de diversas actividades dentro del servicio. Los lunes por la mañana asistía al ateneo de los pacientes del servicio de HPB y el viernes por la mañana a otro ateneo médico-radiológico. (Todos los pacientes se deciden en un equipo multidisciplinario).

Con respecto a la tecnología, tuve el privilegio de presenciar- pocos días antes del regreso- un entrenamiento en el uso de un equipo de laparoscopia en 3D, realizado por especialistas en bioingeniería. Nos dieron unos anteojos negros especiales para usar durante la cirugía. La torre de laparoscopía cuenta con dos pantallas. En una de ellas se veía en 3D directo de la óptica y en la otra se reconstruía el hígado en colores, de forma tal que se podía ver la lesión en un color, las arterias y las venas portales en otro. De esta manera se visualizaba el grado de invasión existente y el cirujano podía planear la secuencia de la cirugía antes de comenzar. Realmente fue toda una experiencia presenciar este entrenamiento y ver los recursos con que cuenta el hospital público en el Reino Unido, algo que nunca hubiese imaginado como estudiante. También intercambiar conversaciones con médicos y personal del hospital fue algo que disfruté en gran medida. La sorpresa fue lo que predominó durante toda mi estadía y no era para menos….mi primera experiencia en el primer mundo, en el hospital más grande, y en la ciudad estrella de Europa. El Royal Free realiza alrededor de 200 trasplantes hepáticos por año y en las semanas que estuve pude ver muchas DPC, cirugía mayor de hígado, etc. Eso fue muy positivo y motivador. Me maravillé, desde mi primer día en quirófano, del modo en que cumplen con los checklist. Casi de manera solemne en cada una de las cirugías, el checklist se lleva a cabo: se presentan con nombre, apellido y cargo cada uno de los presentes situándose todos alrededor del paciente. Allí uno de los cirujanos lee en voz alta aspectos relevantes del paciente como antecedentes, diagnóstico, alergias, cirugía planeada, etc. También se verifica nombre, apellido, docu-

mento y cama del paciente según la pulsera de identificación que lleva puesta y lo controlan con la historia clínica. Luego los anestesiólogos cuentan también su plan de medicación.

Recién después de verificar todas estas cosas se da inicio a la cirugía. Esto además de ser muy beneficioso para la seguridad del paciente permite que todo el equipo de cirujanos, anestesiólogos e instrumentadoras en quirófano y hasta un simple observador pueda en pocos minutos conocer la patología a tratar y el plan quirúrgico. También vi cómo respetan el momento en que se induce la anestesia en una habitación adjunta al quirófano donde nadie puede entrar ni interrumpir el procedimiento. Tampoco se interrumpe a ninguna enfermera mientras se prepara una medicación. De hecho a nadie se le ocurre hacerlo. En cuanto a la formación en cirugía tiene una duración de 8 años, donde los dos primeros años se realiza una actividad prácticamente clínica y se tiene poca participación en quirófano. Hay salas destinadas al descanso o lectura de los cirujanos y residentes donde no se puede hacer ruido y otros diferentes para atender el momento de alimentarse. Están prohibidas las guardias de 24 horas, siendo las mismas de 12. También aprendí que Londres es una ciudad muy cosmopolita, lo que hace sentirse cómodo y bien recibido. Pude establecer amistades con otros estudiantes, residentes, instrumentadoras etc., de diversas partes del mundo. Personas maravillosas que me ayudaron durante toda mi estadía, compartieron su cultura y la realidad de sus países. Sumado a todo lo anterior viví las calles y la gente de una ciudad que deslumbra por todos lados. Su limpieza y orden, sus típicos autobuses rojos, el metro, sus parques, etc. Caminé sus calles y recorrí toda la orilla del Támesis. Disfruté el parlamento con el Big Ben iluminado a orillas del río, sus puentes, el London Eye, sus barrios, su historia, sus monumentos y cada uno de sus museos.

Mi mayor agradecimiento a: A la Universidad FASTA que me brindó su apoyo y recomendación. A mis profesores que me motivaron a realizar esta experiencia. Al Profesor Massimo Malagó por aceptar mi rotación. Al Dr. Gabriele Spoletini, quien me ayudó con los procedimientos formales. Al personal del Hospital Royal Free, en especial a las instrumentadoras Lany e Ingrid. A Dr. Imber, Dr. Alicja Psica, Dra. Pissanou, y Dres. Federico e Elizabetta. A Prof. Cristina Mazzoni que siempre me incentiva a superarme. A mis hijos, y a mi familia que cuidó de ellos.

Visitar el museo de ciencias donde dos de sus pisos están dedicados a la historia de la Medicina fue algo maravilloso. También lo fue recorrer la Biblioteca Británica, una de las más grandes del mundo, con el silencio que reina en cada una de sus salas. Cuenta con aproximadamente 150 millones de publicaciones los cuales están en 625 km de estanterías que crecen 12 km cada año. Allí pude ver las partituras originales de Mozart, los Beatles, los cuadernos de notas de Leonardo Da Vinci, una grabación del discurso experimental de Nelson Mandela, manuscritos originales y fragmentos de textos sagrados, etc. Me llenó de admiración la joya de Trafalgar Square, la Galería Nacional de Londres, repleto de pinturas europeas de los siglos XII a XIX. En esta galería de arte emblemática vi las obras de maestros como Van Gogh, da Vinci, Botticelli y Renoir entre otros. La experiencia de realizar una rotación en el extranjero es más que enriquecedora para cualquier estudiante de Medicina. El aprendizaje es valioso y muy diverso. Me ayudo a reafirmar mi amor por la medicina y la cirugía. Me hizo tomar conciencia en la práctica de esa necesidad de humanizar la medicina de la que tanto hablamos en la Facultad: que primero debe estar siempre el paciente y esto incluye perfeccionar la técnica, atender los detalles que hacen a la seguridad de él y mejorar las condiciones de formación para un aprendizaje positivo. Para ello el Arte debe unirse a la Ciencia sin importar el ámbito, ni el lugar geográfico, ni los recursos con que contemos. Es mi mayor deseo, que muchos estudiantes más puedan beneficiarse de realizar una rotación en el exterior y que pueda fomentarse más ampliamente desde las instituciones académicas, así como por parte de nuestros profesores y educadores.

Reporte de casos Adenoma tubulo velloso de duodeno: mucosectomia endoscópica 85º Congreso Argentino de Cirugía

Autores : Dr. Rodríguez Palermo, Arturo Dr. Saint Genez, Patricio Dr. Lorea, Valentino Dr. Marino, Alejandro Dr. Cano, Diego Sanatorio Central - Emhsa Mar del Plata Buenos Aires, Argentina

INTRODUCCIÓN Los Adenomas tubulo vellosos (ATV) de duodeno son poco frecuentes: representan el 1% de la totalidad de los tumores duodenales. Se sitúan con mayor frecuencia en la 2º porción duodenal, principalmente en la papila duodenal. Se asocian habitualmente a la Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF). Se consideran lesiones premalignas con un riesgo de desarrollo a carcinoma del 25 al 50 % de los casos. Las técnicas descriptas de resección son: • Resección submucosa por duodenotomía • Ampulectomía • Duodenopancreatectomia cefálica

OBJETIVOS Presentar una terapéutica endoscópica “alternativa” en las manos de un cirujano mininvasivo. DISEÑO Presentación de caso. MATERIAL Y METODO Paciente de sexo femenino de 49 años de edad, que concurre a la consulta por síndrome ulceroso. Se diagnostica tumor polipoideo, voluminoso, de base amplia y aspecto cerebroide en 2º porción duodenal. Es derivado al Servicio de Cirugía General. En el mismo se solicita: rutina preoperatoria completa, TC de abdomen, Videocolonoscopia (descartar PAF) y video duodenoscopia de visión lateral (Ver relación con la papila duodenal) efectuado por el Servicio de Cirugía General. Se resuelve realizar resección por vía video endoscópica en quirófano dado sus posibles complicaciones (Perforación - Hemorragia). La resección de la lesión fue total sin complicaciones (Foto Nº 1 – 2 – 3 y 4). Alta sanatorial a las 24 horas. El protocolo de biopsia informa: Adenoma tubulo velloso con displasia de bajo y alto grado - bordes libres. El control video endoscópico a los seis meses muestra ausencia de la lesión con reconstrucción total de la mucosa.

SISTEMA DE ACCESO ADVANCED FIXATION / MARCA: APPLIED MEDICAL Trocar de 12 mm con sistema de fijacion avanzada, compuesto por obturador punta fios, valvula de reducci贸n incorporada a 5mm. Camisa con balon de insuflasion y disco de retenci贸n.

REPRESENTANTE EXCLUSIVO VITA MEDIC (0223) 491-2981/(0223) 154-215051

SISTEMA DE ACCESO ADVANCED FIXATION / MARCA: APPLIED MEDICAL Dispositivo para retraccion y proteccion de pared ALEXIS RETRACTOR marca: APPLIED MEDICAL C8312 X- Small incision de 2-4 cm / C8301 Small incision de 2.5-6 cm C8302 Mediano incision de 5-9 cm / C8303 Large incision de 9-14 cm C8304 X-Large incision de 11-17 cm

OBSERVACIONES Y COMENTARIOS Los cirujanos formados en Cirugía Mininvasiva deberán en el futuro tener entrenamiento endoscópico, conocer sus bondades, limitaciones y tener la posibilidad de realizar técnicas endoscópicas o combinadas (híbridas).

“El endoscopio flexible debe formar parte del arsenal quirúrgico de un Servicio de Cirugía General”

Reporte de casos Tratamiento percutáneo de colecciones abdominales y torácicas

Autores : Dr. Frassa, Adrián Dra. Kaller, Ruth Dr. Goya, Mariano Dr. Pricolo, Augusto Dr. Zacarías, Ramiro Servicio de Cirugía General Hospital Zonal General de Agudos Dr. Isidoro G. Iriarte Quilmes, Provincia de Buenos Aires, República Argentina

INTRODUCCIÓN Las complicaciones de los traumatismos abiertos toracoabdominales son variadas, pero una de las más temidas son las colecciones intraabdominales e intratorácicas. El avenamiento de la ecografía y la tomografía computada posibilitó el reconocimiento de las colecciones en estas cavidades y órganos. El drenaje transparietal ha reemplazado al quirúrgico con una disminución sustancial de la morbimortalidad.

CASO CLÍNICO Paciente de 22 años de edad que cursa postoperatorio alejado por traumatismo abierto toracoabdominal por herida de arma de fuego, que reingresa al hospital presentando fiebre. Laboratorio: GB: 19200, Hto: 37.2% resto normal. Se realiza ecografía y TC donde se observa colección intrahepática de 11 x 4 cm y pleural derecha de 10 x 9 cm. Se realiza drenaje percutáneo eco guiado de ambas colecciones con catéteres multipropósito de 8.5 Fr, obteniéndose liquido bilioso del drenaje abdominal y liquido purulento del drenaje torácico. En total se recuperó 600 y 2400 ml. respectivamente. El paciente cumplió tratamiento antibiótico y fue externado sin complicaciones. DISCUSIÓN El drenaje percutáneo de colecciones se ha transformado en un arma valiosa en el arsenal terapéutico. Estos procedimientos, de ejecución simple, deben formar parte de los conocimientos de todo cirujano, de forma de poder ofrecer al paciente la mejor táctica operatoria reduciendo al máximo la agresión quirúrgica y la morbimortalidad. El uso de las guías ecográfica y tomográfica, brindan seguridad a estos procedimientos. De acuerdo a la localización de dichas colecciones, el tratamiento percutáneo permite la resolución del cuadro con resultados similares a la cirugía convencional

Reporte de casos Invaginación intestinal

Autores : Dra. Verna Silvina Dra. Ruppel Natalia Dr. Moriconi Guillermo Dr. Carignano Fernando Servicio de Cirugía General Hospital Interzonal General de Agudos “Dr. J. Penna”. Bahía Blanca

INTRODUCCIÓN La invaginación intestinal es una causa excepcional de obstrucción mecánica intestinal en el adulto (menor al 5%)1. En el 70-90% de los casos la causa es una lesión orgánica demostrable. La clínica es inespecífica; puede presentarse de forma crónica o aguda, generalmente como una obstrucción intestinal, con proctorragia o enterorragia de forma tardía2.

CASO CLÍNICO Paciente femenina de 35 años; antecedentes clínicos: síndrome de Down, insuficiencia renal en diálisis trisemanal; quirúrgicos: cirugía por atresia duodenal a los 6 meses y nefrectomía izquierda. Consulta por dolor abdominal generalizado, cólico, de 24 horas de evolución, asociado a vómitos biliosos y diarrea. Examen físico: abdomen doloroso a la palpación de manera generalizada, con defensa, sin reacción peritoneal. Se realiza ecografía abdominal: asas intestinales dilatadas, imagen en pseudo-riñón compatible con invaginación intestinal. Se decide conducta quirúrgica: laparotomía exploradora; se evidencia invaginación intestinal a nivel de la anastomosis de la cirugía por atresia duodenal. Se realiza desinvaginación y taxis. Alta hospitalaria al quinto día. DISCUSIÓN El diagnóstico preoperatorio ha aumentado gracias a las pruebas de imagen. La resección intestinal es la norma; no existen actualmente evidencias para abstenerse de la desinvaginación. En los casos en que la cirugía puede diferirse, sería interesante valorar el abordaje laparoscópico 1,2. Bibliografía 1- Herrera F. et al.: Invaginación intestinal en el adulto. Una causa infrecuente de obstrucción mecánica. Revista de Gastroenterología de México. 2012; 77 (3) : 153---156 2- Candia N. et al. Invaginación intestinal en el adulto. Una patología poco frecuente. Disponible en: www.unne.edu.ar/unnevieja/Web/cyt/cyt/2002/03-Medicas/M-091.pdf. 3- G. Nieves Perdomo. Invaginación intestinal en el adulto: una realidad a conocer. Sociedad Española de Radiología Médica. 31 Congreso Nacional. 2012.

Traqueostomía percutánea Experiencia luego de 5 años en la Clínica Pueyrredón, Mar del Plata. Año 2015. Autores: Ferrer, Enrique O.; Pérez Lozano, Mariano; Rosi, Fernando: Millán, Aníbal I.; Portilla, Nicolás; Ramundo, Lucas; Arana, Gabriel.

RESUMEN Objetivo: Describir la experiencia y evaluar los resultados obtenidos de la realización de la traqueostomía percutánea, en pacientes adultos de la de Terapia Intensiva de la Clínica Pueyrredón, Mar del Palta, Argentina. Año 2010 a 2014. Materiales y métodos: Durante cinco años se incluyeron los 92 pacientes que requirieron traqueostomía percutánea (TP) en la Unidad de Terapia intensiva. Se obtuvieron sus datos, días de ventilación mecánica, indicaciones y complicaciones de la técnica. Los datos estadísticos fueron analizados con Statistical Package for Social Sciences (SPSS). Diseño de tipo descriptivo, observacional, trasversal, retrospectivo. Resultados: Pacientes entre 16 y 91 años, media de edad de 65,49. Los días de ventilación mecánica previa a traqueostomía percutánea fueron en un rango de 1 a 22 días, con una media de 8,93. Los diagnósticos de los pacientes que requirieron traqueostomía percutánea fueron: Neumonía grave 17.4%; EPOC reagudizado 15.2%; Sepsis 8.7% y otras. Respecto a las complicaciones obtuvimos 10 eventos, las inmediatas 9 (9.8%) y tempranas 1(1.1%); que fueron 5 hemorragia (5.4%); 3 neumotórax (3.2%); 1 conversión y 1 falsa vía (1.08%).

Conclusión: La traqueostomía percutánea es un procedimiento relativamente simple de realizar en la terapia intensiva, con una tasa de complicaciones baja. Es un procedimiento seguro, sencillo y rápido, con costos bajos. INTRODUCCIÓN En las Unidades de Terapia Intensiva, un número importante de pacientes requiere de asistencia respiratoria con ventilación mecánica durante periodos prolongados. El correcto manejo de la vía aérea, en estas circunstancias, implica la realización de traqueostomía. En los últimos años, la traqueostomía percutánea, se ha convertido en una alternativa de la traqueostomía convencional. (1-2-4) La traqueostomía es un procedimiento frecuente en la Unidad de Terapia Intensiva, donde las principales indicaciones son ventilación mecánica prolongada, para proteger la vía aérea en caso de alteraciones severas de la conciencia, mal manejo de secreciones o por obstrucción laringo traqueal de diversas índoles. (2-3) La traqueostomía percutánea fue usada rutinariamente hasta que se reportó la técnica de dilatación por Ciaglia y col. (5), en 1985; corresponde a una modificación de la técnica de Seldinger para la canulación vascular, en la que una guía de alambre flexible es insertada en la tráquea a través de una aguja introducida percutáneamente. La tráquea es dilatada en forma progresiva a través de la guía de alambre creando una apertura del tamaño mínimo necesario para acomodar la cánula de traqueostomía. Las ventajas de esta técnica son: es sencilla de efectuar, de rápida ejecución, no requiere traslado a quirófano, se acompaña de menor morbilidad, baja frecuencia de estenosis y menor costo.

OBJETIVO Describir la experiencia y evaluar los resultados obtenidos de la realización de la traqueostomía percutánea, en pacientes adultos de la de Terapia Intensiva de la Clínica Pueyrredón, Mar del Palta, Argentina. Año 2010 a 2014.

MATERIALES Y MÉTODOS Los datos analizados fueron recolectados de historias clínicas de pacientes internados en la Unidad de Terapia Intensiva de la Clínica Pueyrreón (CP) que requirieron Traqueostomía Percutánea (TP), de la ciudad de Mar de Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina. Desde junio 2010 hasta noviembre de 2014. El diseño utilizado fue de tipo descriptivo, observacional, trasversal, retrospectivo. Durante cinco años se incluyeron los 92 pacientes que requirieron traqueostomía percutánea (TP) en la Unidad de Terapia intensiva. Se obtuvieron sus datos demográficos, días de ventilación mecánica, indicaciones y complicaciones de la técnica. Los datos estadísticos fueron analizados con Statistical Package for Social Sciences (SPSS). El equipo operatorio consiste en un terapista intensivo entrenado en el manejo de la vía aérea, un cirujano de planta y un residente de 1º y 2º año; asepsia de piel del paciente con yodopovidona solución y jabón, si es alérgico al yodo se realiza asepsia con clorexidina, antes de la incisión, se utilizan campos, camisolín y guantes completamente estéril como el de un quirófano. La coagulopatía no controlada o los pacientes con niveles de tiempo de tromboplastina parcial subterapéuticos o con goteo de heparina, deberían ser corregidos antes del procedimiento.

La técnica de la TP una vez que el paciente estuvo con analgesia/anestesia adecuada, se probó la movilización de la cánula orotraqueal y la ausencia de fugas del globo de la cánula por colocar. El paciente se mantuvo en posición supina, se colocó un soporte acolchonado a nivel escapular para lograr la hiperextensión del cuello y exponer la tráquea. Se realizó asepsia del cuello y se colocaron campos estériles. Se localizaron manualmente los anillos de la tráquea cervical y se aplicó 1 ml de lidocaína al 2% vía 1 ml de lidocaína al 2% vía subcutánea sitio en donde se realizó incisión transversal de 1 cm de largo, retiro de tubo oro traqueal con palpación digital en anillos traqueales; localizando nuevamente la tráquea que se puncionó en dirección caudal entre los anillos traqueales, succionando aire con la jeringa de punción para verificar su posición en la luz traqueal. Se retiró la jeringa y deslizó una guía metálica en dirección caudal. Se retiró la aguja y se dilató el sitio con los dilatadores semirrígidos del equipo, del más pequeño al mayor. Alternativamente, la técnica de Blue Rhino (Cook Critical Care, Inc.) emplea un único dilatador grande ahusado. En este paso se retiró parcialmente el globo del tubo orotraqueal y se retiró unos centímetros de su posición original. Se cambió el último dilatador y previo a su retiro, a través de éste, se introdujo la cánula de la TP; la cánula oro traqueal se retiró antes de colocar la TP, se infló el globo de la TP, se limpió el área y se fija a piel con puntos separados de nylon 4-0; sujeta apropiadamente la cánula de traqueoflex Nº 8. Finalmente la cánula de la TP se conectó al ventilador mecánico.

Todos los pacientes recibieron 100% de fracción inspirada de oxígeno (FiO2) durante todo el procedimiento. Se tomó radiografía de tórax de control al final de la TP en todos los casos para corroborar la posición de la cánula de TP y la aireación pulmonar. La TP se realizó por personal médico residentes de cirugía y el cirujano de guardia en la TI.

RESULTADO A 92 pacientes se les realizó traqueostomía percutánea (TP), el rango etario abarco entre los 16 y 91 años. Con una media de edad de 65,49; un desvío estándar de ± 14,79; y una moda de 72; se consideraron 4 franjas de edades: menor de 18 (1,1%); entre 19 a 35 (2,2%); entre 36 a 60 (28,4 %) y 61 o más años (63,3%). En cuanto al género, hubo una mayor proporción de femeninos 48 (52,2%); que de masculinos 44 (47,8%). Traqueostomías percutáneas realizadas en 2010; 9 pacientes (9.8%); 2011, 20 pacientes (21.7%); 2012, 22 pacientes (23.9%); 2013, 18 pacientes (19.6%); 2014, 23 pacientes (25%). Los días de ventilación mecánica previa a traqueostomía percutánea fueron en un rango de 1 a 22 días, con una media de 8,93; con mediana de 9 y moda de 8 días (figura 1).

Figura 1. Días de ventilación mecánica previos a traqueostomía percutánea, en la unidad de terapia intensiva, Clínica Pueyrredón, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina.

Los diagnósticos de los pacientes que ingresaron a terapia intensiva y requirieron traqueostomía percutánea fueron: Neumonía grave 17.4%; EPOC reagudizado 15.2%; Sepsis 8.7%; accidente cerebrovascular hemorrágico 7.6%; asma severo, pancreatitis aguda grave, TEC grave, 5.4% cada patología; edema agudo de pulmón, 4.3%; cirugía cerebral, trasplante hepático, isquemia mesentérica, representaron el 3.3% cada enfermedad; esclerosis lateral amiotrofia (ELA), esofagectomía, accidente cerebrovascular isquémico, empiema, 2.2%; hepatectomia, hemorragia digestiva alta, meningitis, parálisis de cuerdas vocales, 1.1% (Cuadro 1). Las complicaciones pueden ser clasificadas como intraprocedimiento (durante o inmediatamente después de la inserción), postprocedimiento temprano (< 7 días, antes de la maduración del tracto del estoma) y postprocedimiento tardío (> 7 días). (4) Respecto a las complicaciones asociadas con la traqueostomía percutánea obtuvimos 10 eventos, las inmediatas 9 (9.8%) y tempranas 1(1.1%); que fueron 5 hemorragia (5.4%); 3 neumotórax (3.2%); 1 conversión y 1 falsa vía (1.08%) (Tabla II). El sangrado se detuvo con compresión digital o gasas estériles sobre el sitio sangrante, neumotórax con avenamiento pleural. Treinta y cuatro (37%) de los pacientes con traqueostomía percutáneas fueron egresados de terapia intensiva, 58 (63%) fallecieron por la enfermedad de base o sus complicaciones.

Cuadro 1. Diagnósticos de los pacientes que ingresaron en la unidad de terapia intensiva, Clínica Pueyrredón, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina.

ENFERMEDADES

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Neumonía grave EPOC reagudizado Sepsis ACV hemorrágico Asma severo TEC grave Pancreatitis grave Edema agudo de pulmón Infarto Agudo de Miocardio Cirugía Cerebral Trasplante hepático Isquemia Mesentérica Absceso Cervical Esclerosis Lateral Amiotrofica Esofagectomía ACV isquémico Empiema Peritonitis Apendicular Hepatectomia Hemorragia Digestiva alta Meningitis Parálisis de cuerdas vocales

16 14 8 7 5 5 5 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1

17,4 15,2 8,7 7,6 5,4 5,4 5,4 4,3 3,3 3,3 3,3 3,3 3,3 2,2 2,2 2,2 2,2 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1

Total

100

Cuadro 2. Edad y Complicaciones de los pacientes que requirieron traqueostomía percutánea, en la unidad de terapia intensiva, Clínica Pueyrredón, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina.

EDAD

HEMORRAGIA

CONVERSIÓN

NEUMOTÓRAX

FALSA VÍA

TOTAL

DISCUSIÓN Desde la aparición de las técnicas de traqueotomía percutánea en la década de los años 80, éstas han estado sometidas a un exhaustivo control de sus resultados, así como a un permanente análisis de sus complicaciones.(1,2) La traqueostomía percutánea se ha convertido una verdadera alternativa a la técnica quirúrgica convencional.(9-10) Es una técnica que puede realizarse de manera cómoda y fácil en la propia cama del paciente, evita el traslado del enfermo a la sala de quirófano, hecho de importante relevancia, al prescindir del traslado, con las consecuencias que éste supone para un enfermo crítico.(3-5) La posibilidad de realizarse en la propia unidad comporta una mayor agilización del proceso, prescinde de la disponibilidad de quirófano. (9) Desde el punto de vista de material, la necesidad de esta técnica es menor, ya que prescinde de la mayor parte del material quirúrgico necesario para la cirugía cervical. Todo ello reporta reducción del costo, siendo una técnica mucho más económica de realizar. (6-8) En la actualidad, la traqueostomía percutánea se considera una técnica más simple que la traqueostomía convencional, al alcance del médico terapista, residente de cirugía y cirujano generales y realizada en la misma unidad de terapia intensiva. (8-10) Freeman y col. (6), efectuaron un meta-análisis de 5 estudios controlados pequeños comparando la TQA (traqueostomía quirúrgica abierta) y la TP Ciaglia. El análisis mancomunado de 236 pacientes de UCI no mostró diferencias estadísticamente significativas en las complicaciones globales. Sin embargo, la TP se asoció con menos sangrado post procedimiento e infección del estoma, aunque la definición de infección fue variable. (4-8)

Además, la TP fue más rápida que la TQA por 9,8 minutos. Delaney y col. (8), efectuaron una revisión sistemática con mayor profundidad y un meta-análisis comparando la TP con la TQA. Identificaron 17 ensayos controlados y randomizados (involucrando 1.212 pacientes de UI), evaluando la calidad y validez de los mismos y efectuando una extracción más detallada de los datos. La tasa global de infecciones de la herida y/o del estoma, definidas como aquellas que requirieron antibióticos sistémicos, fue relativamente baja (6,6%), pero la TP tuvo significativamente menos infecciones comparada con la TQA (odds ratio 0,28, 95% intervalo de confianza [IC] 0,16-0,49). El sangrado clínicamente relevante ocurrió en el 5,7% sin diferencia estadística entre ambos grupos. En cuanto a las complicaciones inmediatas, sólo tuvimos cinco eventos limitados a sangrado mínimo (5.4%), neumotórax 3 pacientes (3.26%), una conversión y falsa vía (1.08%), no se reporto infecciones de la herida quirúrgica. La evidencia también sugiere que un estimado del 7% de TP electiva requiere conversión a TQA (18). Además, dada la prevalencia de coagulopatías y de obesidad mórbida, es inapropiado descartar (o no enseñar) la técnica de TQA. Sin embargo, la evidencia explica porqué la TP es cada vez más la primera elección para la traqueostomía en la UCI. Rumbak y col. (14), efectuaron un ensayo multicéntrico prospectivo y randomizado de 120 pacientes asignados a TP temprana (< 48 hs después de la admisión en TI) o TP tardía (> 14 días). Hallaron que la traqueostomía temprana se asoció con significativamente menos mortalidad, neumonía nosocomial, extubación no planificada, trauma oral y laríngeo y una duración más corta de la ventilación mecánica y de la admisión en TI.

Los pacientes con parálisis de cuerda vocal, neumonía grave, EPOC reagudizado; fueron a quienes se les realizó de manera más temprana la traqueostomía percutánea y los pacientes con pancreatitis grave fueron los más tardíos. En la actualidad hay estudios donde la intervención temprana de la traqueostomía percutánea ha sido en general menor a 7 días, aunque no es un consenso; incluso se han reportado tiempos menores a 3 días para la traqueotomía percutánea. (10-11). Realizar traqueostomía percutánea temprana ha permitido reducir los tiempos de ventilación mecánica y estadía en terapia intensiva, efectuar TP después de 7 días fue un indicador independiente asociado a permanencia prolongada en la TI. Griffiths y col. (13), realizaron una revisión sistémica y meta-análisis de 5 ensayos randomizados comparando la traqueostomía temprana con la tardía en la UTI. No hubo diferencia en las tasas de mortalidad o de neumonía nosocomial. Sin embargo, la traqueostomía temprana se asoció con 8,5 menos días de ventilación mecánica y 15 días menos en la UTI. No realizamos el seguimiento de los pacientes posterior a su egreso de la terapia intensiva, lo cual nos hubiese permitido conocer las complicaciones a largo plazo con el procedimiento de traqueostomía percutánea. La repercusión crónica del procedimiento aún es motivo de estudios a futuro. La traqueostomía percutánea puede ser efectuada con seguridad en la cabecera del enfermo en la UTI y puede ser realizada, aún en pacientes con alto riesgo, con mínima morbilidad. La tasa global de complicaciones en todos los pacientes fue del 1,4%. TP debería ser considerada como el gold standard en los pacientes que requieren una traqueostomía no emergente en la UTI. (12)

CONCLUSIÓN La traqueotomía es una técnica quirúrgica importante de amplio uso en pacientes que están en Terapia Intensiva. Amerita no obstante un correcto conocimiento de la anatomía del cuello, ser diestro en su realización y tener presente las indicaciones, contraindicaciones y manejar oportunamente las complicaciones. La traqueostomía percutánea es un procedimiento simple de realizar en la terapia intensiva por residentes de cirugía bajo supervisión de un cirujano o terapista intensivo; la frecuencia de complicaciones es baja. La traqueostomía percutánea realizada a pacientes con ventilación mecánica permitió el egreso temprano de los pacientes de la terapia intensiva. La traqueostomía percutánea es un procedimiento seguro, sencillo y rápido, con costos más bajos, menor tiempo quirúrgico y menor tasa de complicaciones.

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