Cto enfermeria quirurgica by Josh

Manual CTO de Enfermería

Autora Carmen López Fresneña Revisión técnica Saturnino Mezcua Navarro

Edición

Enfermería quirúrgica

6.ª

ÍNDICE

Enfermería quirúrgica

Cuidados al paciente quirúrgico: el quirófano

543

1.1.

Características generales del quirófano 1.1.1. Situación 1.1.2. Superficies 1.1.3. Climatización 1.1.4. Presión positiva 1.1.5. Instalación de gases medicinales 1.1.6. Iluminación

543 543 543 543 544 544 544

1.2.

Equipamiento: material básico 1.2.1. Mesa quirúrgica 1.2.2. Bisturí eléctrico 1.2.3. Mesa de instrumental 1.2.4. Monitor 1.2.5. Respirador 1.2.6. Lámpara quirúrgica (cialítica) 1.2.7. Negatoscopio 1.2.8. Otros

544 544 544 545 545 545 545 545 545

1.3.

División del área quirúrgica

545

Cuidados de enfermería en el preoperatorio

546

2.1.

546 546

Visita prequirúrgica. Valoración anestésica 2.1.1. Analítica 2.1.2. Determinación del riesgo anestésico según la ASA (American Society of Anesthesiologists) 2.1.3. Valoración de la vía aérea 2.1.4. El consentimiento informado

546 546 548

2.2.

Tipos de cirugía

548

2.3.

Preparación para la cirugía. Cuidados de enfermería 2.3.1. Día anterior a la intervención quirúrgica 2.3.2. Día de la cirugía

548 548 549

Cuidados de enfermería en el intraoperatorio

550

3.1.

Traslado del paciente

550

3.2.

Monitorización del paciente 3.2.1. Monitorización cardiovascular 3.2.2. Monitorización respiratoria 3.2.3. Monitorización neurológica 3.2.4. Monitorización del bloqueo neuromuscular (TOF) 3.2.5. Monitorización de la temperatura

550 550 551 551 552 552

3.3.

Colocación del paciente 3.3.1. Cuidados de enfermería 3.3.2. Recomendaciones prácticas para la posición del paciente quirúrgico según la Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) 3.3.3. Posiciones quirúrgicas

552 552

3.4.

Higiene, rasurado y preparación de la piel 3.4.1. Rasurado 3.4.2. Limpieza de la piel

555 555 555

3.5.

Clasificación de las heridas quirúrgicas y riesgo de infección

555

3.6.

Profilaxis antimicrobiana

556

3.7.

La higiene de manos prequirúrgica 3.7.1. Indicaciones

556 556

552 552

3.8.

3.9.

559

4.1.

559 559 559 560 561 561 562 562 562

Tipos de anestesia 4.1.1. Anestesia local 4.1.2. Anestesia locorregional 4.1.3. Anestesia general Manejo de los fármacos más utilizados en anestesia 4.2.1. Analgésicos opioides 4.2.2. Hipnóticos y sedantes 4.2.3. Agentes anestésicos inhalatorios 4.2.4. Relajantes musculares (RNM)

Cuidados posquirúrgicos

563

5.1.

Fases

563

5.2.

Objetivos

563

Unidades de vigilancia posquirúrgica

564

6.1.

564

Criterios de alta para el traslado del paciente

Técnicas de vigilancia y control

566

7.1.

566 566 566 567 568 568 568 568 570 570 570 571

7.2. 7.3. 7.4.

556 556 556 557 557

Tipos de anestesia y manejo de fármacos

4.2.

El equipo quirúrgico: funciones de la enfermera circulante e instrumentista 3.8.1. Funciones de la enfermera circulante 3.8.2. Funciones de la enfermera instrumentista El instrumental quirúrgico. Suturas 3.9.1. Clasificación del instrumental quirúrgico

Valoración de la sedación 7.1.1. Niveles de sedación 7.1.2. Causas de alteración del nivel de consciencia 7.1.3. Escalas de medición del nivel de sedación Valoración del sistema respiratorio Valoración del estado hemodinámico Complicaciones postanestésicas más frecuentes 7.4.1. Sistema respiratorio 7.4.2. Sistema circulatorio 7.4.3. Sistema renal 7.4.4. Dolor agudo posoperatorio 7.4.5. Complicaciones en anestesia epidural y raquídea

Cirugía mayor ambulatoria

572

8.1. 8.2.

572 572 572 573 573 573 573 574 574 574

8.3. 8.4. 8.5. 8.6.

Tipos de unidades de CMA Ventajas e inconvenientes de la CMA 8.2.1. Ventajas 8.2.2. Inconvenientes Tipos de cirugía ambulatoria Selección del paciente en CMA Contraindicaciones en CMA Anestesia en CMA 8.6.1. Anestesia general 8.6.2. Anestesia locorregional

8.7.

8.8.

Cuidados de enfermería en CMA 8.7.1. Cuidados de enfermería en el preoperatorio 8.7.2. Cuidados de enfermería en el intraoperatorio 8.7.3. Cuidados de enfermería en el posoperatorio Cuidados de enfermería al alta hospitalaria. Seguimiento domiciliario

574 574 575 575 576

Cirugía menor

577

9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 9.7.

577 577 577 578 578 578 578

Ventajas e inconvenientes de la cirugía menor Patologías más frecuentes Contraindicaciones de la cirugía menor El consentimiento informado Relación con otros niveles asistenciales Cuidados de enfermería en cirugía menor Complicaciones más frecuentes. Cuidados de enfermería

10. Drenajes quirúrgicos en CMA y cirugía menor. Cuidados de la herida quirúrgica 10.1. 10.2. 10.3. 10.4.

Clasificación de los drenajes quirúrgicos Complicaciones Cuidados de enfermería Cuidados de la herida quirúrgica

580 580 580 581 581

Conceptos clave

582

Bibliografía

582

El quirófano es el espacio en el que se llevan a cabo las intervenciones quirúrgicas. Su iluminación, al igual que su sistema de aireación, temperatura y humedad han de ser las óptimas para garantizar en todo momento la seguridad del paciente.

1.1. Características generales del quirófano En las características generales del quirófano se contemplan los aspectos que se explican a continuación.

1.1.1. Situación Un quirófano debe estar situado en una zona de fácil comunicación con las unidades de hospitalización, urgencias, UCI, reanimación, laboratorio, esterilización o rayos X.

TEMA

1 Cuidados al paciente quirúrgico: el quirófano

1.1.2. Superficies Las superficies del quirófano han de ser lisas, no porosas, sin juntas, fáciles de limpiar y resistentes a productos de limpieza y desinfección, impermeables, sin grietas, sin brillo y sin colores fatigantes para la vista. Los ángulos serán redondeados para evitar la acumulación de polvo y facilitar su limpieza. Los suelos tienen que ser antideslizantes, antiestáticos, conductores, para disipar la electricidad estática del equipo y del personal. El quirófano no debe tener ventanas (o en caso de existir deben estar selladas herméticamente). Los materiales deben ser resistentes al fuego. El tamaño del quirófano ha de oscilar entre 35 y 60 m2.

1.1.3. Climatización La infección nosocomial se produce por la diseminación de gotas (cuyo diámetro es mayor o igual a 5 µm) o de partículas de polvo que contienen el agente infeccioso y que permanecen suspendidas en el aire. De este modo, los microorganismos pueden extenderse por las corrientes de aire y es posible que sean inhalados o depositados en el huésped. Por tanto, en el quirófano la climatización es un factor fundamental puesto que regula la temperatura y la humedad en el interior del quirófano, evitando la desecación de los tejidos expuestos durante la intervención quirúrgica y la proliferación de distintos tipos de gérmenes, así como también extrae los gases anestésicos. • La temperatura adecuada para el paciente oscila entre 20-24 ºC. • La humedad relativa ha de estar situada entre el 50-60%. Así se protege el tracto respiratorio y se disminuye la sequedad de los tejidos expuestos. En función del tipo de climatización, los quirófanos se clasifican en los siguientes tipos: • Quirófanos de cirugía normal (GRUPO I): 15 renovaciones de aire/h. • Quirófanos de cirugía especial (GRUPO II): 20 renovaciones/h. Se trata de intervenciones del tipo: trasplantes, cirugía cardíaca, cirugía vascular con implantes, neurocirugía, etc. Es imprescindible que la dirección del aire vaya de las zonas más limpias a las más sucias. La toma de aire debe ser del 100% exterior. Las etapas de filtrado son las siguientes: • Prefiltración: desde el aire del exterior al climatizador: eficacia del 25%. • Filtración de alta eficacia: eficacia del 90%. • Filtración absoluta o HEPA: eficacia de hasta el 99% para partículas de 0,3 µm. El control de la propagación del sonido entre un quirófano y el contiguo se consigue mediante aislamiento acústico.

¿?

Preguntas EIR ·· No hay preguntas EIR representativas

543

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

1.1.4. Presión positiva La presión del quirófano ha de ser siempre positiva respecto a la de sus zonas adyacentes para evitar la entrada de microorganismos desde el exterior a través del aire. Este hecho hace que las puertas más adecuadas en la sala de operaciones sean las de tipo automático, estanco o corredizo y que no se encuentren empotradas en la pared porque eliminan las corrientes de aire. Deben permanecer cerradas durante la intervención quirúrgica.

1.1.5. Instalación de gases medicinales Por lo general, existen dos tomas de oxígeno, dos de óxido nitroso o protóxido, dos de aire medicinal y dos de sistema de vacío. Todas ellas estarán perfectamente identificadas mediante el empleo de la señalización universal. Se utilizarán columnas rígidas o plegables.

1.1.6. Iluminación Los quirófanos poseen un sistema de iluminación general, mediante bombillas fluorescentes blancas, y un sistema de iluminación del campo quirúrgico proporcionado por bombillas halógenas. El contraste entre ambos sistemas no debe ser acusado para prevenir posibles deslumbramientos. La luz ha de tener una distribución uniforme de forma que permita la detección de cambios en la piel del paciente; tiene que estar proporcionada respecto a la del campo quirúrgico para disminuir el cansancio visual; ser flexible, ajustable y controlable.

función de la cantidad de calor que se libera, provocará un daño u otro, tal como se observa en la Tabla 1.

TEMPERATURA

MECANISMO

EFECTO TISULAR

> 45 ºC

Alteración de enzimas celulares

Daño celular

70-80 ºC

Desnaturalización de proteínas

Coagulación blanca

90 ºC

Desecación

Coagulación

100 ºC

Vaporización de agua intracelular

Corte

> 200 ºC

Desintegración de células

Carbonización

Tabla 1. Efecto del calor sobre los tejidos

Permite el corte y la coagulación de manera simultánea. Se conecta a una fuente de radiofrecuencia capaz de generar el calor necesario para lograr la cauterización utilizando corriente eléctrica de alta frecuencia e intensidad. Existen dos tipos de coagulación: monopolar y bipolar (en estructuras más pequeñas y específicas porque no permite que se recaliente el entorno). Otra función es la fulguración, que necesita mayor temperatura (200 ºC). Las partes en las que se estructura un bisturí eléctrico son las siguientes: • Unidad central: también conocida como generador. Convierte la corriente eléctrica de 60 Hz a voltajes superiores de 500 Hz. • Lápiz o electrodo positivo: que es el encargado de hacer incidir la corriente en el campo quirúrgico. • Placa neutra con cable y toma de tierra. Los principales riesgos del uso del bisturí eléctrico son la producción de chispas y de posibles quemaduras.

1.2. Equipamiento: material básico

Cuidados de enfermería

El material presente en el quirófano ha de ser preferiblemente de acero inoxidable, liso y de fácil limpieza. Este equipamiento material se organiza como se describe a continuación.

El electrodo neutro sirve para dirigir la corriente eléctrica de vuelta desde el paciente al generador. Debe colocarse en una zona muscular y bien vascularizada, desprovista de vello y lo más próxima a la incisión que se pueda.

1.2.1. Mesa quirúrgica Las características de la mesa quirúrgica son las siguientes: • Posee gran estabilidad. • Permite el acceso cómodo del cirujano a la zona quirúrgica. • Es confortable y fácil de limpiar. • Permite la realización de radiografías (debe ser radiotransparente). • El acolchado de la mesa es autoadhesivo y antideslizante. • Tiene guías laterales que permiten acoplar diferentes accesorios (soportes para brazos, piernas, pelvis, arco de anestesia, etc.). El cambio de movimientos y de posiciones se realiza siempre de manera suave.

1.2.2. Bisturí eléctrico Forma parte del material de corte y disección de los tejidos, junto con las tijeras (que se verán más adelante). El bisturí eléctrico libera calor y en

544

Si no existe contraindicación, se situará la placa por el siguiente orden: en los glúteos, muslos o zona gemelar. Si en estas zonas no es posible su colocación, se elegirá el abdomen, el costado, la zona lumbar o la porción proximal del brazo.

Precauciones Las precauciones a tener en cuenta en el uso del bisturí eléctrico son las siguientes: • La placa de bisturí no debe colocarse cerca de las manos, del escroto o de prominencias óseas. • El paciente no deberá estar apoyado sobre ninguna superficie metálica ni sobre la pinza conectora. • El equipo puede interferir en pacientes portadores de marcapasos. • Deben retirarse al paciente los elementos metálicos (anillos, prótesis, etcétera). • Ha de utilizarse la mínima potencia posible. • No poner en contacto el electrodo activado con el neutro, podría provocar un cortocircuito.

TEMA 1. Cuidados al paciente quirúrgico: el quirófano

1.2.3. Mesa de instrumental

1.2.7. Negatoscopio

Sirve para ubicar el instrumental quirúrgico. Puede ser en términos generales o con denominaciones específicas como en el caso de la mesa de cigüeña, cuya altura es variable y es de acero inoxidable.

El negatoscopio permite la visualización de radiografías o de TC. Se instala en la pared, próximo a la mesa quirúrgica y está dotado de luces de gran intensidad.

La mesa de Mayo o mesa de la enfermera instrumentista es una mesa de instrumental no auxiliar, en la que la citada profesional deposita todo el material necesario para la intervención.

1.2.8. Otros

El monitor permite el control de la función cardíaca mediante EKG, TA (invasiva, no invasiva), saturación de oxígeno, capnografía, TOF, etc.

1.2.5. Respirador El respirador sustituye la función pulmonar durante la anestesia general o sirve de apoyo en otro tipo de cirugías. El más común es el de anestesia de flujo continuo que provee al paciente la cantidad adecuada de gases médicos mezclados con una concentración determinada de vapor anestésico, como el isoflurano o el desflurano a una presión segura. Posee, entre otros, indicadores de presión, reguladores y válvulas, así como medidores de flujo, vaporizador de anestésicos, circuitos de respiración con conexión a la mascarilla o sistema de succión de gases espirados. Las medidas de seguridad que tiene el respirador son las siguientes: alarma de fallo de oxígeno, válvula de corte de óxido nitroso, alarma de hipoxia, alarmas del respirador (desconexión, presiones, etc.) y del monitor, bloqueos en vaporizadores, sistema de seguridad Pin Index y sistema NIST para evitar que los cilindros sean conectados accidentalmente a un lugar equivocado e impedir que los gases que se suministran desde la pared del hospital sean conectados a la máquina de anestesia por el lugar equivocado, respectivamente.

1.3. División del área quirúrgica El área quirúrgica se organiza en las zonas que se describen a continuación: • Área restringida o blanca: zona estéril. Es necesario utilizar gorro, calzas, bata y mascarilla. Comprende el quirófano, el área de lavado o los espacios de almacenaje de material estéril. • Área semirestringida o zona gris: zona limpia. Acceso con ropa quirúrgica (no es necesaria la mascarilla). Comprende los pasillos de quirófano. • Área no restringida o negra: en ella existe un elevado potencial de contaminación por microorganismos patógenos. Se permite ropa de calle. Por ejemplo: admisión de pacientes, salas de espera, vestuarios, etc. Un ejemplo de organización del área quirúrgica es el que aparece en la Figura 1.

Sala 4

Cuarto de servicio

Despensa

1.2.4. Monitor

Entre ellos se encuentran los siguientes: banquetas, soportes para sueros, bombas de perfusión, bolsas de recogida de ropa o de deshechos, material punzante, aspiradores, estimuladores externos, etc.

Sala 3

Lavabo para cepillado

Despensa

Sala 5 Sala 2

1.2.6. Lámpara quirúrgica (cialítica) La lámpara quirúrgica debe cumplir con las normas de seguridad. La alimentación se realiza mediante un sistema diferente al de la alimentación eléctrica y cuenta con equipos autónomos para situaciones de emergencia.

Cuarto de servicio Lavabo Lavabo

Cuarto de servicio

Sala 6 Sala 1

Oficina

Como mínimo, el quirófano contará con dos lámparas (principal y satélite) que proporcionarán entre 20.000 y 100.000 lux de luz fría. La luz no debe causar brillos, deslumbramientos o sombras, ha de ser regulable en intensidad y fácilmente ajustable a cualquier ángulo o posición. Existen mangos estériles adaptables a los diferentes modelos.

Almacén de anestesia

Sala de espera

Sala de anestesia Vestidor de médicos

Vestidor de enfermeras

Despensa

Sala de recuperación

Figura 1. Modelo de pasillo único del área quirúrgica

545

TEMA

2 Cuidados de enfermería en el preoperatorio

Una cirugía es una experiencia estresante que implica una amenaza para la integridad física e incluso para la vida del paciente. La etapa prequirúrgica o preoperatoria se define como el tiempo que transcurre desde que el paciente otorga su consentimiento para la realización de la cirugía hasta su llegada al quirófano.

2.1. Visita prequirúrgica. Valoración anestésica El principal objetivo de la visita prequirúrgica es reducir la morbimortalidad en el perioperatorio, así como aliviar la ansiedad del paciente. El anestesiólogo realizará un examen físico, una exploración y una valoración completa del paciente, documentando los antecedentes personales, las alergias conocidas (medicamentos o alimentos, esparadrapo), el tratamiento habitual, el plan de anestesia (general, raquídea, local, sedación), etc. Las pruebas estándar para llevar a cabo la valoración anestésica son las que se describen a continuación.

2.1.1. Analítica En la analítica se solicita: hemograma, coagulación, bioquímica, prueba de embarazo, electrocardiograma, radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar, etc.

2.1.2. Determinación del riesgo anestésico según la ASA (American Society of Anesthesiologists) La Asociación Americana de Anestesistas (ASA) define el estado físico del paciente antes de la intervención como sigue: • ASA I: paciente con una salud normal. • ASA II: paciente con una enfermedad sistémica leve (diabetes leve, hipertensión arterial controlada, obesidad). • ASA III: persona con enfermedad sistémica grave que limita su actividad (SCACEST, EPOC, infarto de miocardio previo). • ASA IV: paciente con enfermedad incapacitante que es una amenaza constante para la vida (ICC, insuficiencia renal). • ASA V: paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 h (rotura de aneurisma). • ASA VI: paciente en muerte cerebral cuyos órganos se van a recuperar. En operaciones urgentes se añade la letra U después de la clasificación.

2.1.3. Valoración de la vía aérea La valoración de la vía aérea tiene como objetivo conocer previamente a la cirugía las características anatómicas del paciente para poder predecir el grado de dificultad de ventilación con mascarilla facial y/o intubación endotraqueal. La entrevista proporcionará información acerca de los antecedentes de intubación difícil o apnea del sueño. La exploración física es el método más importante para detectar y anticipar dificultades en la vía respiratoria.

Clasificación de Mallampati (proporción lengua-faringe) El test de Mallampati es una exploración sencilla. Con el paciente sentado con la cabeza en posición neutra se le pide que abra la boca y saque la lengua tanto como pueda.

Preguntas EIR ·· EIR 12-13, 98

546

¿?

Se valoran cuatro clases, según la visualización de las estructuras faríngeas (úvula, pilares y paladar blando): • Clase I: paladar blando, úvula, pilares anteriores y posteriores (se ocultan tras la lengua). • Clase II: paladar blando, úvula. • Clase III: paladar blando y base de la úvula. • Clase IV: sólo se visualiza el paladar duro.

TEMA 2. Cuidados de enfermería en el preoperatorio

Figura 2. Clasificación de Mallampati

Clasificación de Cormack y Lehane

Extensión atlanto-occipital

Esta clasificación determina la visibilidad de las estructuras anatómicas según la laringoscopia. Se clasifica en cuatro grados: • Grado I: visibilidad completa del anillo glótico. Intubación muy fácil. • Grado II: visibilidad de la mitad del anillo glótico. Intubación con cierto grado de dificultad. • Grado III: visibilidad de la comisura posterior. Intubación muy difícil pero posible. • Grado IV: visibilidad de la epiglotis o imposible visualización. Intubación sólo posible con técnicas especiales.

Equivale al ángulo formado por el plano de la superficie de oclusión dentaria superior con la cabeza erguida y dirigida hacia delante. El ángulo normal es de 35º. Una extensión menor de 30º puede dificultar la posición de “olfateo” para la intubación y limitar la visión laringoscópica.

Subluxación mandibular Consiste en la tracción de la mandíbula hacia delante y hacia arriba.

Test de la mordida del labio superior Este test se basa en la importancia que tiene para la visión con laringoscopio la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes. Se pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior. Se distinguen las tres situaciones que aparecen en la Figura 4.

Figura 3. Grados de visualización glótica de Cormack y Lehane

Distancia tiromentoniana o de Patil (DTM) Con la cabeza en hiperextensión máxima y la boca cerrada, se mide desde la punta del mentón hasta la prominencia del hueso tiroides. Su longitud guarda una relación inversa con la dificultad para desplazar la lengua con la pala del laringoscopio. Permite la evaluación del espacio mandibular. La medida adecuada oscila entre 4,5 y 7 cm.

Figura 4. Test de la mordida

547

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

Flexoextensión cervical

Valora la limitación en la movilidad del cuello (corto/grueso). --

2.1.4. El consentimiento informado La Ley 41/2002 regula el principio de autonomía del paciente, así como los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. El consentimiento informado se define como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecte a su salud”. Todo paciente tiene derecho a ser informado en relación a su salud y todo médico tiene el deber ético y jurídico de informar al paciente. Esta información debe ser exhaustiva y suficiente y realizarse de forma clara y comprensible. La forma de expresar el consentimiento en el caso de intervenciones quirúrgicas o de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos es por escrito. El anestesiólogo informará al paciente acerca de la técnica anestésica, los riesgos, complicaciones y resolución de dudas. El consentimiento informado es revocable y debe realizarse también por escrito. En cuanto a la prestación del consentimiento, éste debe suministrarlo el paciente, siempre y cuando tenga capacidad suficiente (mayor de edad o menor emancipado o mayor de 16 años) en condiciones de tomar decisiones y no hallarse en un estado físico o psíquico que no le permita hacerse cargo de su situación. El consentimiento por representación se prestará en el caso de menores de edad por el representante legal del menor (padres no privados de la patria potestad, tutor o defensor judicial, entidad pública). En el caso de un mayor incapacitado, por quien le represente legalmente.

2.2. Tipos de cirugía Los procedimientos quirúrgicos se clasifican atendiendo a los criterios que se exponen a continuación. • Según la extensión: -- Cirugía menor: cirugía sencilla que generalmente se realiza con anestesia local. Por ejemplo: extracción de cordales, pequeños quistes, etc. Puede llevarse a cabo de manera ambulatoria. -- Cirugía mayor: es más compleja y se lleva a cabo con anestesia raquídea o general. Presenta mayor riesgo para la integridad física del paciente y se realiza en el hospital. Por ejemplo: hemicolectomía, tiroidectomía, etcétera. •

Según el tipo de cirugía: -- Urgencia inmediata: la intervención no se puede retrasar porque está en peligro la vida del paciente. Por ejemplo: aneurisma de aorta, hemorragia abundante, herida por arma de fuego o arma blanca, etc. -- Cirugía urgente: la intervención ha de realizarse en un plazo no superior a 12-24 h. Es el caso de una apendicectomía. -- Cirugía programada: el paciente necesita la intervención pero su vida no corre peligro. Por ejemplo: colecistectomía, fístula arteriovenosa, etc.

548

•

Cirugía electiva: la intervención es precisa, pero si el paciente decide no intervenirse, no le provoca un problema serio de salud. Se trata de la extirpación de un lipoma, la extracción de cordales, etc. Cirugía opcional: el paciente desea ser intervenido para mejorar su estética. Por ejemplo: rinoplastia, blefaroplastia, implantación de prótesis mamarias, etcétera.

Según su objetivo: -- Cirugía curativa: su objetivo es la curación. Por ejemplo, extirpación de un tumor. -- Cirugía diagnóstica: permite realizar un diagnóstico. Es el caso de una laparotomía exploradora para la visualización de las trompas de Falopio en casos de infertilidad. -- Cirugía reparadora/reconstructiva: intervención que permite reparar tejidos dañados. Por ejemplo: injertos en quemaduras. -- Cirugía paliativa: se trata de mejorar la calidad de vida del paciente. Es decir, realización de colostomía en tumoración abdominal con metástasis, quimioterapia intraoperatoria, etc.

2.3. Preparación para la cirugía. Cuidados de enfermería Los cuidados preoperatorios consisten en la preparación quirúrgica estandarizada y en la aplicación de los protocolos específicos respecto a la especialidad y al tipo de cirugía que se vaya a realizar, como por ejemplo, preparación para cirugía de colon o de recto (dieta pobre en residuos durante los tres días anteriores a la cirugía, solución evacuante o administración de enemas), preparación para intervención de cataratas, protocolo de diabetes, etc.

2.3.1. Día anterior a la intervención quirúrgica La enfermera de planta llevará a cabo las siguientes actividades el día anterior a la intervención quirúrgica: • Comprobar que la historia clínica del paciente se encuentra disponible físicamente y que se corresponde con la identidad del paciente que va a ser intervenido y con el parte quirúrgico correspondiente. • Comprobar la realización y los resultados de las pruebas preoperatorios: analítica (hemograma, bioquímica y coagulación), EKG y radiografía de tórax. • Comprobar la reserva de hemoderivados en el banco de sangre, si existe solicitud. • Informar al paciente sobre las normas de higiene preoperatorias. • Comprobar si el paciente tiene pauta de medicación por parte del anestesiólogo (ansiolítico, antibiótico, protector gástrico, antiemético, etc.). • Comprobar si el paciente ha firmado el consentimiento informado, tanto de anestesia como de cirugía. • El paciente tomará una cena ligera y permanecerá en ayunas desde las 00:00 h del día anterior a la intervención. Ayunas de 6-8 h. (EIR 12-13,92). • Invitar al paciente a resolver dudas y temores para así disminuir su ansiedad. • No proporcionar al paciente información sobre el diagnóstico o pronóstico. • Informar a la familia sobre dónde deben esperar el día de la cirugía para recibir la información por parte del cirujano.

TEMA 2. Cuidados de enfermería en el preoperatorio

El parte quirúrgico es el documento que facilita que el personal sanitario esté informado acerca de las intervenciones que se realizarán al día siguiente, lo que permite la organización de las diferentes áreas quirúrgicas, tanto de personal como de material quirúrgico. Debe proporcionar datos acerca de la fecha de la intervención, del equipo médico responsable, de la hora aproximada de la cirugía, del número de historia, del nombre y dos apellidos del paciente, edad e intervención a realizar y del número de cama.

2.3.2. Día de la cirugía El día de la cirugía los cuidados de enfermería van a ir en función de la situación física del paciente en cada momento antes de la intervención.

Unidad de hospitalización La enfermera comprobará que la higiene corporal se ha realizado de modo correcto. Lo habitual es que el paciente se duche con un jabón antiséptico (clorhexidina) para así disminuir la flora bacteriana de la piel y que realice una limpieza oral para prevenir las infecciones respiratorias. La enfermera comprobará la colocación de la pulsera de identificación, tomará las constantes vitales y canalizará una vía venosa, preferible de calibre 18G, en el miembro superior izquierdo y en la zona distal, si no existen contraindicaciones, como por ejemplo, que ésta sea la zona de la cirugía. Administrará la medicación pautada o por protocolo, si fuera necesario, y realizará el registro de las actividades llevadas a cabo.

Antequirófano La enfermera, en este caso de quirófano, recibirá al paciente y comprobará, junto con el parte quirúrgico y mediante la entrevista personal, que todos los datos son correctos, asegurándose de que lo indicado en el parte quirúrgico coincide con la cirugía que se va a realizar al paciente. En caso de bilateralidad, se comprobará con el paciente el lado a intervenir. Verificará de nuevo que la historia clínica, las radiografías, la ficha de identificación y los documentos se corresponden con el nombre y dos apellidos del paciente. El paciente se identificará verbalmente; si no fuera posible, se comprobará su identidad en la pulsera de identificación. De igual modo, se comprobará el estado físico, sensorial y emocional del mismo (ansiedad, temor, tranquilidad), las alergias a medicamentos, la ausencia de prótesis (gafas, audífonos, lentillas, dentadura postiza, reloj, anillo, cadenas, horquillas, piercings), administración de profilaxis antibiótica u otros, ayunas, retirada del esmalte de uñas y maquillaje, evacuación vesical previa. Todo ello se recogerá en un documento que llevará la firma de la enfermera de planta y de la enfermera de quirófano. Asimismo, el profesional de enfermería comprobará si se prevé la necesidad de hemoderivados, del uso de cama en unidad especial (reanimación), prótesis, radiología, etc.

En 2004, la OMS creó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente que promueve el compromiso político para mejorar la seguridad de la atención sanitaria en todo el mundo. Hasta ahora ha trabajado en dos retos mundiales: el primero, “Una atención limpia es una atención segura”, para disminuir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria; y el segundo, “La cirugía segura salva vidas”. Esta verificación consta de tres apartados: • Antes de la inducción anestésica: siete comprobaciones. • Antes de la incisión quirúrgica: siete comprobaciones. • Antes de que el paciente abandone el quirófano: cinco comprobaciones. Los objetivos que persigue son los siguientes: • El equipo operará al paciente correcto en el sitio anatómico correcto. • El equipo utilizará métodos que se sabe que previenen los daños derivados de la administración de la anestesia, al tiempo que protegerá al paciente del dolor. • El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una pérdida de la función respiratoria o del acceso a la vía aérea, y reconocerá esas situaciones. • El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una pérdida considerable de sangre, y reconocerá esas situaciones. • El equipo evitará provocar reacciones alérgicas o reacciones adversas a fármacos que se sabe que suponen un riesgo importante para el paciente. • El equipo utilizará sistemáticamente métodos reconocidos para minimizar el riesgo de infección de la herida quirúrgica. • El equipo evitará dejar accidentalmente gasas o instrumentos en la herida quirúrgica. • El equipo guardará e identificará con precisión todas las muestras quirúrgicas. • El equipo se comunicará eficazmente e intercambiará información sobre el paciente fundamental para que la operación se desarrolle de forma segura. • Los hospitales y sistemas de salud públicos establecerán una vigilancia sistemática de la capacidad, el volumen y los resultados quirúrgicos.

Quirófano Preparación del quirófano El personal de enfermería verificará la limpieza del espacio y revisará el correcto funcionamiento del respirador, del monitor, de la mesa quirúrgica, de la toma y extracción de gases, de las lámparas quirúrgicas y del bisturí eléctrico. Del mismo modo, hará lo mismo con los aparatos específicos para la anestesia y el tipo de cirugía que se va a llevar a cabo, tales como microscopios, torres de laparoscopia, aparatos de radiofrecuencia, ultrasonidos, láser, motores, etc. Llevará a cabo la preparación del instrumental quirúrgico, material fungible, ropa…, confirmando la esterilidad de los mismos, los controles externos de la unidad de esterilización y la integridad de los envoltorios. Preparará el material necesario para llevar a cabo el procedimiento de anestesia (mascarilla, laringoscopios con pala grande/pequeña, pinza de Magill, mascarillas laríngeas n.º 3, 4 y 5, tubos endotraqueales de diferentes tamaños, sondas de aspiración, fiadores, en caso de anestesia general), así como dispondrá cerca todo aquello necesario para controlar una situación urgente, tanto a nivel anestésico como quirúrgico (carro de intubación difícil, carro de parada).

Verificación del listado de seguridad quirúrgica: Check List Se verificará el listado de seguridad quirúrgica Check List con el resto de miembros del equipo.

Si se prevé que durante la intervención va a solicitarse la ayuda de otros especialistas (fibrobroncoscopistas, ecografistas, técnicos de rayos, etc.) se coordinará antes de la llegada del paciente.

549

TEMA

3 Cuidados de enfermería en el intraoperatorio

El periodo intraoperatorio se define como el tiempo que transcurre desde que se recibe al paciente en el quirófano hasta su traslado a la unidad de reanimación postanestésica (URPA). Durante este periodo tienen lugar las fases que se explican a continuación.

3.1. Traslado del paciente Antes de trasladar al paciente desde su cama a la mesa quirúrgica, el personal de enfermería debe evaluar su situación (catéteres, sondas, inmovilizaciones, etc.), ajustar la altura de la camilla y no dejarlo nunca solo para evitar posibles caídas.

3.2. Monitorización del paciente La monitorización del paciente incrementa su seguridad y permite la identificación precoz de los problemas. Todo paciente que vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica debe tener vigilancia electrocardiográfica. Es recomendable la monitorización electrocardiográfica continua y la toma de tensión arterial cada 5 min. La enfermera monitorizará al paciente (ECG, FC y saturación de O2). Si la intervención quirúrgica se va a realizar con anestesia general, se monitorizará la capnografía y el BIS (biespectral index scale o monitorización de la profundidad anestésica) y se preoxigenará al paciente. El personal de enfermería colaborará con el anestesiólogo durante todo el procedimiento anestésico, independientemente del tipo de anestesia que se vaya a emplear o de la monitorización requerida.

3.2.1. Monitorización cardiovascular La monitorización cardiovascular incluye: electrocardiograma, presión arterial (PA), presión venosa central (PVC), presión de la arteria pulmonar (PAP), gasto cardíaco (GC) y saturación venosa mixta (SvmO2). • ECG: si el monitor es de dos canales, se monitorizarán preferentemente las derivaciones DII y V5. El eje eléctrico de DII (brazo derecho-pierna izquierda) es paralelo al eje eléctrico de la aurícula, de ahí que las ondas P sean las de mayor voltaje de todas las derivaciones superficiales. Esto facilita el diagnóstico de arritmias y la detección de isquemia en la cara inferior. La derivación V5 se encuentra sobre el 5.º espacio intercostal, en la línea axilar anterior, lo que permite una monitorización continua del segmento ST y la detección de isquemia de la cara anterior y lateral. • Presión arterial: que puede ser invasiva o no invasiva. • Presión venosa central: indica la presión sanguínea en la aurícula derecha y la vena cava, y viene determinada por el volumen de sangre, la volemia, el estado de la bomba muscular cardíaca y el tono muscular. Los valores normales son de 0-5 cmH2O en la aurícula derecha y de 6-12 cmH2O en la vena cava. Unos valores por debajo de lo normal podrían indicar un descenso de la volemia y la necesidad de administración de líquidos; por el contrario, unas cifras por encima de lo normal indican un aumento de la volemia. • Presión arteria pulmonar: es un buen índice de información de la función del ventrículo izquierdo. Requiere la colocación de un catéter de Swan-Ganz, que atravesando la aurícula derecha y el ventrículo derecho se dirige a través de la arteria pulmonar hasta el capilar pulmonar. Ello permite medir las presiones, determinar el gasto cardíaco y las resistencias vasculares. Está indicado en cirugía mayor, en pacientes sépticos, politraumatizados, cardíacos, etc. Los valores normales son: -- PAP sistólica: 15-30 mmHg. -- PAP diastólica: 5-15 mmHg.

Preguntas EIR ·· EIR 12-13, 89; 90

550

¿?

La parte distal del catéter, situado en una arteriola pulmonar, dispone de un globo que, una vez inflado, permite medir la presión del capilar pulmonar (PCP) o presión de enclavamiento, que es igual que la presión de las venas pulmonares y de la aurícula izquierda. Los valores normales oscilan entre 1-5 mmHg. •

Saturación venosa mixta (SvmO2): es una medida de la relación entre el suministro y el consumo de oxígeno al organismo. Sus valores normales son del 60-80%.

TEMA 3. Cuidados de enfermería en el intraoperatorio

3.2.2. Monitorización respiratoria Para realizar la monitorización respiratoria se emplean los datos que se explican a continuación. • Presión arterial de oxígeno (PAO2): que puede ser de dos tipos: -- Invasiva intermitente: gasometría arterial. -- Invasiva continuo: canalización arterial. •

•

Saturación arterial de oxígeno (SaO²): pulsioximetría. Consiste en la monitorización no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Monitorización de la mecánica respiratoria (Figura 5): que se lleva a cabo mediante: -- Presión en la vía aérea: para que el respirador pueda insuflar un volumen determinado de gas en el pulmón ha de ejercer una presión sobre la vía aérea. Esta presión es la responsable de muchas complicaciones asociadas a la ventilación mecánica, por lo que su monitorización es indispensable. La presión alveolar debe estar por debajo de 30 cmH2O, lo que corresponde a una presión meseta menor de 35 cmH2O y a una presión pico menor de 45 cmH2O para prevenir barotraumas. -- Volumen tidal o volumen corriente: es el volumen de aire que entra al pulmón en cada insuflación. -- Volumen minuto: es el volumen de aire que entra al pulmón en cada insuflación multiplicado por el número de veces que se realiza en cada minuto: VM = VT x FR. -- Frecuencia respiratoria. -- FiO2: es la fracción inspirada de oxígeno en el aire, es decir, la proporción de oxígeno que se suministra dentro del volumen de gas inspirado. La FIO2 a nivel del mar es del 21% pero con el respirador se puede modificar hasta una proporción del 100%.

Figura 6. Monitorización de la capnografía

Los resultados pueden ser los siguientes: ›› EtCO2 = 0 el paciente no respira, posición inadecuada o desconexión del TET, anormal funcionamiento del respirador. ›› EtCO2 con valores elevados supone la disminución de la ventilación alveolar, sepsis, hipoventilación, producción excesiva de CO2. ›› EtCO2 con valores disminuidos supone la producción disminuida de CO2, por ejemplo en una hipotermia; disminución en su transporte, por ejemplo: bajo gasto cardíaco; hiperventilación, anormal funcionamiento del respirador. •

El “vigileo”: analiza la onda de pulso arterial para determinar el volumen sistólico. Permite la monitorización de parámetros hemodinámicos esenciales de forma no invasiva (gasto cardíaco [volumen de sangre expulsado por el ventrículo en un minuto], variación del volumen sistólico, resistencias vasculares sistémicas, etc.).

3.2.3. Monitorización neurológica

Figura 5. Respirador

•

Monitorización de gases inspirados y espirados: -- Capnografía: mide y representa el CO2 al final de la espiración (EtCO2). La concentración del CO2 es más elevada en ese momento, ya que es un producto de deshecho procedente del metabolismo celular que es transportado por el sistema sanguíneo hasta los pulmones, para allí ser eliminado a través de la respiración (Figura 6). La medición se realiza de manera no invasiva mediante una conexión al respirador y en tiempo real mediante su visualización en el monitor. Permite conocer de forma instantánea si el paciente está bien intubado. Se consideran valores normales aquéllos que oscilan entre 30-44 mmHg. Estos datos son muy valiosos en la valoración del paciente respecto a su situación hemodinámica, metabolismo y ventilación.

La monitorización neurológica se lleva a cabo teniendo en cuenta los parámetros que se explican a continuación. • Presión intracraneal o PIC (inferior a 15 mmHg): la presión de perfusión cerebral es igual a la presión arterial media menos la presión intracraneal: PPC = PAM - PIC. • Doppler transcraneal: monitorización del flujo sanguíneo cerebral. • Electroencefalograma. • Potencial evocado sensorial (PES) o motor (PEM). • Saturación venosa del golfo de la yugular (SjO2): permite el diagnóstico de hipoxia e isquemia cerebral. Sus valores normales se sitúan entre 55-75%. • Índice biespectral o BIS: dispositivo de vigilancia de la profundidad anestésica. Es un parámetro derivado de la combinación de muchas variables obtenidas del análisis del electroencefalograma (EEG) que se correlaciona con la profundidad anestésica, es decir, con el grado de hipnosis. Se coloca al paciente una pegatina en la frente previa limpieza de la zona con alcohol. La cifra obtenida indica si el paciente se encuentra o no dormido, lo que permite ajustar la medicación.

551

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

sabilidad de todos los miembros del equipo. Es preciso valorar las limitaciones físicas del paciente y está determinada por el procedimiento quirúrgico.

3.3.1. Cuidados de enfermería

Figura 7. BIS

97-98

Despierto, consciente, activo

Sin ansiedad

Cierra los ojos

< 70

No se forma memoria explícita

< 65

No se forma memoria implícita

60 40-60 0

Se anulan los potenciales evocados Se considera estadio ideal de sedacion importante Supresión del EEG

Tabla 39.2. BIS: profundidad anestésica

3.2.4. Monitorización del bloqueo neuromuscular (TOF) La monitorización del bloqueo neuromuscular (TOF) consiste en la estimulación del nervio cubital y su monitorización. El TOF se basa en la aplicación de cuatro estímulos, cuyo máximo es de 60 mA con un intervalo de 0,5 s. De forma visual o táctil se observa la presencia o no de respuesta al estímulo en el músculo aductor del pulgar (de 0 a 4 respuestas). • Si el paciente responde con cuatro respuestas, nos proporciona un porcentaje que indica la diferencia de intensidad entre la primera y la cuarta respuesta. • Si el paciente está muy relajado, la cuarta respuesta es muy débil, lo que implica que no va a tener fuerza para respirar sin ayuda y necesita que se revierta la medicación. • Si, por el contrario, la diferencia entre la primera y la cuarta respuesta no existe (100%), el paciente no está relajado.

3.2.5. Monitorización de la temperatura La monitorización de la temperatura se realiza mediante diferentes sensores para evitar la hipotermia.

3.3. Colocación del paciente La colocación del paciente es clave para lograr un resultado satisfactorio de la cirugía. Su principal objetivo es la seguridad del paciente y es una respon-

552

Los cuidados de enfermería están encaminados a evitar y a prevenir los riesgos secundarios a la inmovilización del paciente. Las principales complicaciones y medidas a tomar son las siguientes: • Lesión ocular (úlcera corneal): protección de ojos mediante sellado y lubricante ocular. • Lesión tisular (roces, úlceras por presión): áreas desprotegidas o piel en contacto con metal. Cirugías de larga duración. No colocar al paciente sobre una superficie húmeda. Evitar las arrugas en las sábanas donde descansa directamente la piel. • Caídas: movilización mediante un número adecuado de personal y accesorios. • Pacientes obesos: evitar la humedad en pliegues. • Pacientes delgados: especial precaución por la mayor prominencia de zonas óseas que causan áreas de presión al comprimir los tejidos. • Pacientes malnutridos: mayor riesgo de daño tisular. • Hipotermia: no descubrir innecesariamente al paciente: preservación de la intimidad y mantenimiento de la temperatura. • Hipotensión: secundaria a procedimientos prolongados, por la disminución de la perfusión tisular. • Dolor: muchas de las molestias posoperatorias son secundarias a una posición incorrecta durante la cirugía. • Daños nerviosos: apoyo en el paciente durante la intervención, elevado peso del instrumental, hiperextensión del cuello (contracturas musculares, rigideces). • Alergias: reacción a medicamentos. • Quemaduras: fallo en aparatos eléctricos. • Recolocación del paciente: requiere la reevaluación completa de la alineación corporal e integridad tisular.

3.3.2. Recomendaciones prácticas para la posición del paciente quirúrgico según la Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) La posición del paciente durante la intervención quirúrgica puede influir en la respiración/ventilación del mismo por restricciones mecánicas de la caja torácica y del abdomen. Es posible que ocasione estancamiento venoso, ya que el paciente no puede cambiarse de posición. Es necesario proteger y acolchar adecuadamente los accesorios de la mesa que estén en contacto directo con la piel del enfermo. En intervenciones prolongadas hay que proteger los talones del paciente de la presión sobre la mesa con una almohadilla, llevar a cabo prevención del pie equino y realizar vendaje compresivo ascendente para mejorar el retorno venoso, si procede.

3.3.3. Posiciones quirúrgicas Posición de decúbito supino o decúbito dorsal Esta posición se utiliza para la realización de cirugía abdominal, cara, cuello, tórax, hombro o cirugía vascular (Figura 8).

TEMA 3. Cuidados de enfermería en el intraoperatorio

Cuidados de enfermería

•

• • • •

Mantener el cuerpo alineado, evitando la compresión de los miembros inferiores. Colocar la cabeza en un reposacabezas y alineada con el resto del cuerpo para así evitar dolor, tumefacción e incluso alopecia en caso de hipotensión. Situar el brazo donde se ha canalizado la vía venosa en un apoyabrazos y en un ángulo por debajo de 90º para prevenir daños nerviosos en el plexo braquial. Debe sujetarse para prevenir su caída (luxación). Colocar en el brazo contrario el manguito de monitorización de la presión arterial no invasiva, manteniéndolo alineado con el cuerpo; bien en otro sujetabrazos, bien a lo largo del cuerpo sujeto con una sábana. Mantener apoyada la zona lumbar, para evitar las contracturas postoperatorias y el dolor. Evitar que los pies se crucen o cuelguen del borde de la mesa para prevenir la lesión del nervio peroneo. Proteger los talones, para prevenir el pie equino. Vendar los miembros inferiores para favorecer el retorno venoso.

• •

Mantener las rodillas ligeramente flexionadas para evitar la presión sobre nervios y vasos. Sujetar al paciente con bandas para garantizar su seguridad. Comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal.

Posición de antitrendelenburg Se utiliza en cirugía del tiroides, de vesícula y de vías biliares. La cabeza del paciente queda más elevada que los pies. Cuidados de enfermería • •

Colocar soportes para evitar el desplazamiento del paciente. Proteger la zona occipital, lumbar y las rodillas.

Posición de decúbito prono o decúbito ventral Se emplea en cirugía de columna o sobre el recto. Es una posición no fisiológica y complicada desde el punto de vista del anestesiólogo por el difícil manejo de la vía aérea (Figura 10). Normalmente, se monitoriza e intuba en la cama de hospitalización para después, entre un mínimo de cinco personas, situar al paciente en decúbito prono en la mesa quirúrgica. Este procedimiento ha de realizarse de forma coordinada. El anestesiólogo será quien indique cuándo se puede movilizar al paciente. Será también la persona que se ocupe de la cabeza del paciente. Es esencial evitar la torsión de la misma, eludiendo los movimientos bruscos. Cuidados de enfermería •

Figura 8. Posición de decúbito supino

• •

Posición de Trendelenburg Esta posición se utiliza en cirugías de la parte inferior del abdomen y órganos pélvicos. La cabeza se encuentra más baja que el tronco. El objetivo es lograr que el contenido abdominal se desplace hacia la cabeza, de ese modo se consigue una mayor exposición de la zona pélvica. Esta posición puede limitar la movilidad diafragmática y restringir la respiración, de ahí que se utilice muy poco (Figura 9).

• •

Proteger el reposacabezas y colocar ésta de lado, para así permitir el acceso a la vía respiratoria. Proteger los ojos y la zona del mentón. Colocar una almohada a la altura del pecho y otra a la altura de las crestas ilíacas. Al aliviar la presión en ambas zonas se facilita la ventilación y se protegen tanto las mamas como los genitales, además de disminuir la presión intraabdominal. Situar los brazos en dos soportes. Proteger las rodillas y evitar el apoyo de los dedos de los pies mediante una almohadilla.

Figura 10. Posición de decúbito prono

Posición de Kraske o “de navaja” Figura 9. Posición de decúbito Trendelenburg

Esta posición se emplea en cirugía proctológica y coccígea. La mesa quirúrgica se “corta” a nivel de la cadera en diferentes ángulos en función de

553

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

la cirugía. El paciente se encuentra en decúbito prono con la cabeza y los pies se inclinan hacia abajo (EIR 12-13, 90). Cuidados de enfermería • • • •

Colocar las gafas nasales a 2-3 l/min, si existe sedación. Situar los codos flexionados y sobre dos soportes. Colocar almohadillado a la altura de la cresta ilíaca para evitar daños en los genitales. Evitar el apoyo de los dedos de los pies mediante una almohadilla.

• • •

cuidado en aquellos pacientes intervenidos de prótesis, tanto de cadera como de rodilla. Fijar los miembros inferiores con cinta adhesiva de velcro. Evitar la compresión nerviosa periférica, nervio ciático, comprobando que la pernera no presiona la zona poplítea. No mover o modificar la posición de un paciente anestesiado sin la autorización del anestesiólogo.

Posición de decúbito lateral (SIMS) Esta posición se utiliza en cirugía torácica, renal y ortopédica. El cambio de posición se llevará a cabo de forma coordinada y sincronizada para evitar lesiones. Se colocarán los soportes necesarios y se comprobará el pulso arterial en las extremidades. Cuidados de enfermería • • • •

Colocar un reposacabezas para proteger el pabellón auricular del roce o presión y el ojo del lado de apoyo. Mantener la cabeza y el cuello alineados con el resto del cuerpo. Proteger las extremidades superiores con almohadas evitando la compresión sobre los paquetes vasculares y la articulación axilar. Flexionar y colocar sobre una almohada el miembro inferior sobre el lado en el que el paciente se encuentre apoyado. El superior se mantendrá en extensión.

Figura 12. Posición de litotomía

Figura 13. Vendas neumáticas para favorecer el retorno venoso Figura 11. Posición de decúbito lateral (SIMS) modificada

Posición de litotomía o ginecológica Esta posición se emplea en casos de cirugía perianal, rectal, vaginal o urológica. El paciente se coloca en decúbito supino con las extremidades inferiores situadas sobre una pernera, flexionadas y elevadas (Figura 12). Cuidados de enfermería • •

Colocar la zona glútea en la parte inferior de la mesa quirúrgica. Proteger las perneras y movilizar los miembros inferiores de manera simultánea evitando movimientos bruscos para no causar la luxación de las articulaciones y compensar el retorno venoso. Prestar especial

554

Figura 14. Almohadillas de silicona para proteger zonas de presión

TEMA 3. Cuidados de enfermería en el intraoperatorio

3.4. Higiene, rasurado y preparación de la piel El objetivo de la higiene, el rasurado y la preparación de la piel es reducir la flora microbiana de la misma y de las mucosas antes de la cirugía. El día anterior a la cirugía, se realizarán lavados orofaríngeos con clorhexidina por turno para prevenir la neumonía postquirúrgica precoz hasta la retirada de la ventilación mecánica o bien 48 h tras la cirugía. Las uñas deberán estar cortas y sin esmalte, para poder valorar la oxigenación periférica. El día de la cirugía, el paciente se duchará con un jabón antiséptico incluyendo el cuero cabelludo. En cirugía urgente, se realizará el lavado de la zona con agua y jabón antiséptico.

3.4.1. Rasurado Es función de la enfermera circulante, una vez anestesiado el paciente y antes de llevar a cabo la preparación de la piel. • Debe realizarse con maquinilla eléctrica (EIR 12-13, 89). • Las cuchillas empleadas son de un solo uso. • Se mantendrá la piel tensa y se rasurará en la dirección del crecimiento del pelo. • Una vez rasurado, se retirará todo el pelo, se secará la zona y se pasará un esparadrapo por encima de la piel hasta la completa eliminación del vello.

3.4.2. Limpieza de la piel Es una técnica estéril. Debe realizarse la limpieza de la piel de manera estéril con una solución jabonosa, aclarándola después con suero fisioCLASE I

TIPO DE CIRUGÍA LIMPIA

lógico. Ha de aplicarse una solución de antiséptico (povidona yodada al 10% o clorhexidina al 5%) sobre la piel de la zona a intervenir inmediatamente antes de la incisión. Tiene que extenderse en círculos concéntricos desde el centro a la periferia, abarcando un área amplia para que, en caso necesario, pueda hacerse mayor la incisión, crear otra nueva o insertar drenajes.

3.5. Clasificación de las heridas quirúrgicas y riesgo de infección Las operaciones quirúrgicas según su grado de limpieza y contaminación se clasifican en los siguientes tipos (Altemeier): • Cirugía limpia: cirugía electiva con cierre primario y sin drenaje. No traumática, no infectada, sin ruptura de la técnica aséptica. No se invade el tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario. Riesgo de infección del 1 al 5%. • Cirugía limpia-contaminada: se penetra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario pero sin que exista un vertido significativo. Existe ruptura de la asepsia quirúrgica, intervención muy traumática sobre tejidos exentos de microorganismos y se penetra de forma controlada en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario. Drenajes. Riesgo de infección del 5-15%. • Cirugía contaminada: herida abierta o traumática reciente (menos de 6 h). Existe inflamación aguda con pus, salida del contenido intestinal. Incisiones en tejido inflamado, sin secreción purulenta. Tracto urinario o biliar, cuando la orina o la bilis están infectados. Riesgo de infección del 15-40%. • Cirugía sucia o infectada: herida traumática con tejido desvitalizado o cuerpos extraños. Perforación de víscera hueca. Infección aguda con pus detectada durante la intervención. Riesgo de infección mayor de 40%, si no está infectada.

DEFINICIÓN Sin penetración de vías: ·· Respiratorias ·· Gastrointestinales ·· Genitourinarias

ÍNDICE DE INFECCIÓN ACEPTABLE (A LOS 30 DÍAS) < 1,5%

Atraumática No transgresiones de la técnica (p. ej.: acceso vascular) II

LIMPIA-CONTAMINADA

Penetración de las vías comentadas, orofaríngea, vaginal, biliar. Transgresión mínima de la técnica (p. ej.: gastrostomía)

< 3%

III

CONTAMINADA

Traumática, transgresiones mayores de la técnica. Heridas con inflamación no purulenta Heridas cerca o en proximidad de piel contaminada (p. ej.: apendicitis aguda)

< 5%

SUCIA

Heridas con infección purulenta (p. ej.: enfermedad inflamatoria pélvica)

> 5%

Tabla 3. Grados de contaminación de las heridas quirúrgicas

555

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

3.6. Profilaxis antimicrobiana El principal factor de riesgo de la infección de la herida quirúrgica es el grado de contaminación de la cirugía, siendo por lo general la microflora del paciente el origen más común de la infección. La profilaxis antimicrobiana prequirúrgica consiste en administrar agentes antimicrobianos a pacientes sin que exista evidencia de una infección pero con riesgo de padecerla, debido al grado de contaminación del procedimiento quirúrgico o a la utilización de implantes. Se trata de alcanzar concentraciones tanto en la sangre como en los tejidos en el momento en el que se produzca la manipulación.

3.8. El equipo quirúrgico: funciones de la enfermera circulante e instrumentista El equipo quirúrgico está formado por el anestesiólogo, el cirujano, el ayudante del cirujano, la enfermera circulante, la enfermera instrumentista y el auxiliar de enfermería.

3.8.1. Funciones de la enfermera circulante •

Esta profilaxis está indicada siempre que se trate de una cirugía limpiacontaminada o contaminada. En cirugía limpia no está indicada, salvo en pacientes mayores de 65 años, inmunocomprometidos o sometidos a implantes. En cirugía sucia no está indicada, la terapia es empírica. Debe administrarse como dosis única por vía i.v., de 30-60 min antes de la incisión.

3.7. La higiene de manos prequirúrgica

•

• El objetivo del lavado quirúrgico es eliminar el mayor número posible de microorganismos existentes en la flora de la piel o aquéllos transferidos por contacto directo de las manos y antebrazos mediante lavado y antisepsia de los profesionales sanitarios.

•

3.7.1. Indicaciones Las indicaciones de la higiene de manos prequirúrgica son las siguientes: • Antes de la realización de una intervención quirúrgica. • Previa a la realización de cualquier maniobra invasiva que requiera un alto grado de asepsia.

• • • •

Según los datos del EPINE, que es un estudio de prevalencia de infecciones nosocomiales, en 2008, el 5,4% de los pacientes intervenidos tuvo una infección de localización quirúrgica. Son muchas las causas que influyen en la aparición de estas infecciones. Sin duda, la higiene prequirúrgica de manos y brazos de los profesionales sanitarios es una medida fundamental para su prevención.

•

El personal sanitario debe llevar las uñas cortas, sin esmalte y no artificiales. La piel ha de estar íntegra, sin cortes o heridas. Se retirarán las joyas. El cabello ha de estar protegido con un gorro y la boca y la nariz mediante una mascarilla bien ajustada.

•

La higiene ha de realizarse con un antiséptico adecuado durante, al menos, 2-5 min. Frotar manos y antebrazos hasta los codos. Después de la higiene, mantener las manos alejadas del cuerpo (codos flexionados), dejando escurrir el agua desde las yemas de los dedos hacia los codos. Secar las manos con una compresa estéril y colocarse la bata y los guantes estériles. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la eficacia antimicrobiana de las formulaciones alcohólicas es superior a los demás antisépticos (Sterilium® frente a clorhexidina o povidona yodada).

556

• • •

•

Antes de la llegada del paciente, comprobará el correcto funcionamiento del monitor, respirador, laringoscopios, aspiradores, lámparas quirúrgicas y bisturí eléctrico. Preparará el material necesario, tanto para la cirugía como para realizar la anestesia al paciente. Supervisará que el carro de anestesia contiene la medicación adecuada. Recibirá al paciente y realizará, junto con el anestesiólogo y el cirujano, el listado de verificación de seguridad quirúrgica (Check List). Comprobará si se han llevado a cabo los protocolos y la premedicación administrada en planta. Rellenará el formulario y firmará el documento al finalizar la cirugía. Cuando el paciente entra en el quirófano, le ayudará a pasarse a la mesa quirúrgica y a ponerse cómodo, preservando su intimidad y evitando exposiciones innecesarias. Llevará a cabo la monitorización del paciente, en función de la cirugía y del tipo de anestesia. Colaborará con el anestesiólogo durante el proceso anestésico (preoxigenación) y durante toda la intervención (extracción de analítica, petición de hemoderivados, etc.). Tendrá un conocimiento amplio de la cirugía y de la ubicación de los suministros, instrumental y equipamientos, siendo capaz de obtenerlos rápidamente si se necesitaran durante la misma. Colaborará en la colocación del paciente. Realizará la higiene y el lavado antiséptico de la piel. Colaborará con el equipo de cirujanos: colocación de la mesa quirúrgica, conexión del aspirador, bisturí eléctrico, etcétera. Proveerá a la enfermera instrumentista del material estéril necesario durante la cirugía. Cursará las peticiones de anatomía patológica o microbiología, si las hubiere. Cumplimentará el parte quirúrgico. Colaborará en el traslado desde la mesa quirúrgica a su cama al terminar la cirugía. No dejará nunca solo al paciente. Acompañará al paciente hasta la URPA (oxígeno, mascarilla, ambú, pulsioxímetro, etc.). Informará a la enfermera de la URPA sobre el procedimiento llevado a cabo e incidencias, si las hubiere. Controlará y anotará el número de estupefacientes utilizados.

3.8.2. Funciones de la enfermera instrumentista • •

Colaborará junto con la enfermera circulante en la preparación de todo aquello necesario para la cirugía. Colaborará en el traslado del paciente de la cama a la mesa quirúrgica. Debe conocer la intervención a realizar y los tiempos quirúrgicos. Realizará el lavado quirúrgico según protocolo.

TEMA 3. Cuidados de enfermería en el intraoperatorio

•

• • •

Preparará la mesa del instrumental, comprobando previamente los controles de esterilidad, tanto externos como internos: la mesa irá cubierta de un plástico impermeable. Se cubrirá con una sábana estéril que abarcará la zona superior y las patas todo lo que se pueda. Se considera estéril solamente la parte superior de la mesa. Las manos deben protegerse siempre y no deben bajarse por debajo de ese nivel. La enfermera circulante considera estéril la totalidad de la mesa. Se colocará a la derecha del cirujano o enfrente de éste. Realizará el contaje de gasas, compresas, torundas, lentinas, hemostetas iniciales, así como el instrumental. Comprobará que el contaje total es correcto antes del cierre de cavidades y piel junto con la enfermera circulante. Si no es así, lo comunicará al cirujano. Realizará la limpieza con suero fisiológico de la herida, la desinfección con antiséptico y la colocación de apósitos, drenajes, etc. Depositará los objetos cortantes en los contenedores correspondientes. Cursará las muestras a anatomía patológica, si las hubiere.

3.9. El instrumental quirúrgico. Suturas El diseño específico del instrumental permite que el cirujano realice las maniobras que considere necesarias en cada cirugía. El material según la función para la que sirve puede ser curvo, recto, romo o con filo, grande o pequeño. Generalmente, está compuesto de acero inoxidable, por su resistencia a la corrosión.

3.9.1. Clasificación del instrumental quirúrgico Instrumental para la preparación del campo quirúrgico Son las conocidas como pinzas de campo o Backause. • Separadores y retractores: facilitan el acceso del cirujano a la zona quirúrgica. Se utilizan para retraer los tejidos, de forma que la herida quirúrgica se exponga, facilitando así la visión. Algunos permanecen fijos en la zona quirúrgica durante todo el proceso (separador de Adson), mientras que otros se utilizan en función de las necesidades (separador de Farabeuf, separador Senn Miller, valva de Doyen).

Instrumental de corte

Figura 15. Mesa quirúrgica con el material necesario para realización de laparotomía

Se utiliza para cortar, separar o extirpar tejido. Su superficie es cortante, ya sea mediante una hoja o una punta. • Bisturíes: mango con hoja desechable de diferentes números y formas. No poner nunca ni retirar la hoja con la mano. • Tijeras: Doyen, Mayo, Metzembaum, de Pott. Varían en función de su objetivo. La forma varía y pueden ser rectas, anguladas (tijera de Fomón), con las puntas romas (tijera de Stevens) o puntiagudas (tijera de Iris). La tijera de Mayo sirve para cortar suturas y posee las puntas romas. Las tijeras de disección (Metzembaum) se utilizan para la disección y el corte de los tejidos. • Otros: osteotomos, sierras, taladros, cincel para biopsia, agujas, pinchos, etc. Las precauciones a tener en cuenta con este tipo de instrumental son la protección de la punta en el almacenamiento y el extremar las precauciones durante su utilización para evitar accidentes. •

Figura 16. Enfermera instrumentista

Pinzas: sirven para traccionar de los tejidos, sostenerlos o movilizarlos durante la cirugía. Sujetan los tejidos y los vasos de forma suave y sin lesionar el tejido. Pueden ser lisas o dentadas (las dentadas se utilizan en el cierre de la herida quirúrgica por su gran capacidad para sostener tejidos duros y piel), cortas (herida no profunda), medianas o largas (cirugía abdominal), finas (pinza de Adson) o más gruesas (pinza sin dientes). Otras sirven para agarrar los tejidos y así facilitar la visión al cirujano: pinzas de Allis (sus ramas son ligeramente curvas; una línea de pequeños dientes en su extremo permite sostener el tejido de forma suave), pinzas de Duval (extremo distal triangular), pinza Babcock (su extremo es redondeado y sirve para sujetar tejidos sin provocar daño), pinza de Bayoneta, etc.

557

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

Pinzas para realizar hemostasia: se utilizan en caso de sangrado. Permiten sujetar el vaso sanguíneo sangrante hasta su coagulación mediante bisturí eléctrico o su ligadura mediante sutura. Existen muchas formas: rectas, curvas o en ángulo. Por ejemplo: pinza de Kelly, pinza de Kocher.

Instrumental de succión y aspiración • •

Succión: limpieza manual de sangre o líquidos mediante presión: gasas, hemostetas, lentinas, etc. Aspiración: existen aspiradores de diferentes tamaños y con o sin controlador de la fuerza de succión (Yankahuer con o sin agujero).

Instrumental de sutura •

• •

Portaagujas: se utilizan para sujetar las suturas utilizadas durante la intervención. Existen diferentes tamaños (Porta, Castroviejo) que van en función del tamaño de la aguja y del tipo de cirugía. Las agujas pueden ser rectas o curvas, triangulares o cilíndricas, taper, sintóticas o asintóticas. Las suturas sirven para mantener los tejidos unidos hasta que se constituya la fase inicial de la cicatrización. La elección depende de cada cirujano y está en función de la fuerza tensil, la absorción, el calibre o el tipo de aguja utilizados.

Figura 18. Bisturíes con diferentes tipos de hojas

Pueden ser absorbibles, como el Vicryl, Monocryl, PDS o Maxon; y no absorbibles, como el nylon, Dracon, Ethilon o Prolene. La United States Pharmacopeial (USP) ha definido la numeración de los materiales de sutura clasificándolos en función del número de ceros. A mayor número de ceros, menor calibre de la sutura.

Figura 19. Valvas maleables, separadores de diversos tamaños

Figura 17. Separador de Adson articulado

558

Figura 20. Separadores quirúrgicos

4.1. Tipos de anestesia Los tipos de anestesia son los que se exponen a continuación.

4.1.1. Anestesia local En la anestesia local se insensibiliza una parte reducida y específica del cuerpo durante un periodo de tiempo breve.

4.1.2. Anestesia locorregional En este caso, se anestesia una parte del cuerpo, un miembro o el hemicuerpo inferior. Puede ser de varios tipos: • Anestesia raquídea, intradural o intratecal: el anestésico se introduce en el espacio intradural, que rodea la médula espinal y está protegido por las meninges. Se atraviesa la duramadre y la aracnoides, lo que se confirma por la salida de líquido cefalorraquídeo; es en ese espacio donde se introduce el fármaco, en el espacio subaracnoideo, mezclándose con el líquido cefalorraquídeo. • Anestesia epidural o peridural: el anestésico se introduce en el espacio epidural bloqueando las terminaciones nerviosas en su salida de la médula. Este espacio es virtual y se encuentra por fuera de la duramadre. Una vez anestesiada la zona de la piel donde va a realizarse la punción, se introduce una aguja conectada a una Figura 21. Anestesia intradural jeringa con poca resistencia, llena de aire o suero. Mientras se atraviesa el músculo o los ligamentos, se produce una resistencia que cede una vez que se llega al espacio epidural, donde se inyecta el fármaco. Tarda más tiempo en hacer efecto porque los fármacos tienen que atravesar mayor número de membranas para llegar a las raíces nerviosas y a la médula. • Anestesia troncular: consiste en el bloqueo de un nervio periférico para conseguir una anestesia del territorio inervado por él o la infiltración de un anestésico local en la proximidad de un tronco nervioso para insensibilizar su territorio en la zona distal. Figura 2. Técnica de punción de la anestesia raquídea • Anestesia plexual: consiste en la anestesia selectiva de los nervios que recogen la sensibilidad del territorio a intervenir quirúrgicamente. Se utiliza un neuroestimulador que transmite una corriente eléctrica a los nervios provocando un calambre y movimiento involuntario al paciente. La anestesia se inyecta con lo que el nervio queda insensibilizado. • Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier): se administra una inyección intravenosa de anestésico en la zona distal de un miembro mientras la circulación sanguínea se encuentra ocluida mediante la isquemia.

TEMA

4 Tipos de anestesia y manejo de fármacos

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 12-13, 41

559

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

4.1.3. Anestesia general

Intubación

La anestesia general es un estado de inconsciencia inducido farmacológicamente y reversible que tiene como finalidad facilitar la cirugía y evitar el dolor y el recuerdo intraoperatorio.

Para llevar a cabo la intubación: • Material necesario: mascarilla de ventilación, sondas de aspiración, cánulas de Guedel, tubos endotraqueales de diferentes tamaños, mascarillas laríngeas de diferentes tamaños, laringoscopio (pala larga/corta, recta/curva), lubricante, jeringa (10 cm3/20 cm3), filtro, capnógrafo, esparadrapo o venda. • Técnica: la intubación puede ser nasotraqueal u orotraqueal. Es preciso extender la cabeza y flexionar ligeramente el cuello. Se introduce el laringoscopio por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. Una vez colocada la pala, se desplazará hacia delante y hacia arriba hasta la visualización de la glotis y de las cuerdas vocales. No debe apoyarse sobre los dientes. Con la mano derecha, se introducirá el tubo hasta pasar las cuerdas vocales. Progresar la pala hasta ver los puntos anatómicos de referencia, que son: -- Epiglotis: el punto más alto, por encima del cual se encuentra la fosa glosoepiglótica o vallécula. -- Glotis: en el plano anterior, con una cuerda vocal a cada lado. -- Esófago: en el plano posterior.

Los tres pilares de la anestesia son: analgesia, hipnosis y relajación muscular. Los fármacos empleados para inducir la anestesia tienen como objetivo cinco efectos: inconsciencia, amnesia, analgesia, relajación muscular y control hemodinámico.

Fases de la anestesia Inducción En la inducción se lleva a cabo la preoxigenación del paciente y la administración de medicación. Los fármacos más utilizados son los siguientes: • Premedicación: sedantes (benzodiacepinas). • Analgésicos opiáceos: fentanilo (Fentanest®), remifentanilo (Ultiva®). • Hipnóticos: -- Intravenosos: propofol, pentothal, etomidato y ketamina. -- Inhalatorios: sevoflurano, isoflurano, desflurano. •

Relajantes neuromusculares: -- Despolarizantes: Anectine®. -- No despolarizantes: rocuronio (Esmeron ®), cisatracurio (Nimbex®), atracurio (Tracrium®).

Progresar la pala curva hasta la vallécula o la recta hasta deprimir con ella la epiglotis. Una vez colocado el tubo endotraqueal, se inflará el balón de neumotaponamiento y se procederá a la ventilación y oxigenación del paciente. La comisura bucal en un paciente adulto quedará al nivel de los dientes en torno a 19 y 23 cm. Se comprobará la correcta colocación del tubo mediante la auscultación y la curva de capnografía; los sonidos han de ser simétricos.

Figura 24. Laringoscopio McCoy

Figura 23. Preoxigenación del paciente previa a la colocación de intubación o colocación de mascarilla laríngea

560

Maniobra Burp: consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presión sobre el cartílago tiroides en tres direcciones: atrás (backward) hacia las vértebras cervicales, arriba (upward) y ligeramente a la derecha (rightward) del paciente. Mejora la visualización de la vía aérea durante la laringoscopia a diferencia de la imagen obtenida mediante la laringoscopia directa. Maniobra de Sellick: consiste en la presión firme, continua y hacia abajo sobre el cartílago cricoides, agarrándolo entre el pulgar y el índice, para producir una oclusión de la luz esofágica contra el cuerpo vertebral y así impedir la aspiración de contenido gástrico. Se utiliza en situaciones de urgencia para prevenir la broncoaspiración. Está contraindicada esta maniobra si existen vómitos activos y/o traumatismos de la médula cervical.

TEMA 4. Tipos de anestesia y manejo de fármacos

Permite la intubación a ciegas. El paciente puede ventilarse debido a que posee un obturador esofágico. Se puede aspirar el contenido gástrico sin dejar de ventilar al paciente. Se utiliza en el tratamiento extrahospitalario. Como complicaciones graves pueden aparecer: muerte, daño cerebral o miocárdico, traumatismos de vías aéreas. Mantenimiento El mantenimiento es la segunda etapa de la anestesia general. Consiste en mantener al paciente en las mejores condiciones para la intervención. Se administran analgésicos, opioides (fentanilo, remifentanilo), AINE (paracetamol, Nolotil®, Voltaren®, Enantyum®), hipnóticos intravenosos o inhalatorios y relajantes musculares. Despertar Figura 25. Material necesario para intubación

En cuanto a las posibles complicaciones son las siguientes: • Imposibilidad de intubación: algoritmo de vía aérea difícil. • Colocación incorrecta (esófago, bronquio derecho). • Hiperinsuflación del manguito. • Traumatismo durante el procedimiento: dientes, lesiones en faringe. • Broncoaspiración. • Reflejos laríngeos: laringoespasmo/broncoespasmo (durante la intubación, cirugía, en la extubación), cierre glótico, bradicardia e hipotensión. • Barotrauma: debido a presiones elevadas alveolares superiores a 40 cmH2O. • Neumotórax, enfisema subcutáneo o embolismo gaseoso sistémico. • Shock anafiláctico (los medicamentos más frecuentes son los relajantes neuromusculares, los antibióticos). En el caso de un paciente con vía aérea difícil, la enfermera ha de tener conocimiento del material que contiene el carro de intubación difícil: • Tubo endotraqueal con fiador o guía: proporciona rigidez al tubo endotraqueal facilitando la intubación. Debe lubricarse el fiador antes de introducirlo a través de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extracción. El fiador debe quedar 1 cm antes del final del tubo, sin sobrepasarlo, para evitar lesiones en la vía respiratoria. • Mascarillas laríngeas de diferentes tipos: Proxeal, Fastrack, Supreme. • Guías introductoras: guía de Eastman, guía Frova. • Laringoscopios especiales (McCoy/Trueview): facilitan la elevación de la epiglotis y la visualización de la glotis. • Fibrobroncoscopio. • Set de cricotirotomía: facilita una vía temporal para ventilar y estabilizar al paciente. • Ventilación percutánea transtraqueal: colocación de un catéter intravenoso por punción en la membrana cricotiroidea con conexión a una fuente de oxígeno de alta presión. • Equipo de traqueostomía en presencia de ORL. • Estilete luminoso o fiador lumínico: es una guía directa para realizar la intubación traqueal. Puede utilizarse con el paciente despierto o en caso de intubación difícil en adultos con apertura bucal limitada y movilidad cervical limitada o contraindicada. También puede usarse en caso de intubación nasotraqueal. • Vía aérea de doble luz o combitubo: sirve para el establecimiento rápido de vía aérea. Se coloca en el esófago o en la tráquea. Posee dos balones, uno se infla en la faringe y otro en el esófago o tráquea.

En esta etapa se revierten los efectos de la medicación. Es la fase más crítica en la que el paciente ha de se capaz de recuperar su autonomía. Se seguirán administrando analgésicos, opioides, AINE, se interrumpirá la administración de hipnóticos y relajantes, antagonizando su efecto si fuera necesario con los siguientes fármacos: • Naloxona: antagonista de los narcóticos opiáceos. • Neostigmina: antagonista de los relajantes musculares. Traslado del paciente tras la cirugía El paciente ha de ser movilizado con seguridad. La persona que dirige la maniobra es el anestesiólogo quien, junto con la enfermera circulante, lo acompañará hasta la unidad de recuperación postanestésica. El traslado se realizará con fuente de oxígeno, cánula de Guedel, Ventimask® y ambú.

4.2. Manejo de los fármacos más utilizados en anestesia 4.2.1. Analgésicos opioides •

Fentanilo (Fentanest®): es sintético y posee una potencia de 80 a 100 veces superior a la morfina. Es el opioide más utilizado en quirófano. Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal. Su vida media de eliminación es de 1,5-5 h. Se administra sin diluir. -- Ventajas: permite reducir las dosis de anestésicos locales. -- Inconvenientes: prurito, globo vesical, bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria.

•

Morfina: opioide natural. Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal. La vida media de eliminación es de 1-4 h. Puede administrarse por vía i.v., s.c. y epidural. También es muy útil para la analgesia controlada por el paciente mediante bomba de PCA. Remifentanilo (Ultiva®): es un opioide sintético de acción ultracorta que tiene una potencia similar al fentanilo. Se diluye en suero fisiológico y se administra mediante bomba de infusión. Su vida media de eliminación es de aproximadamente 10 min, lo que permite mantener la perfusión hasta el último instante de la intervención quirúrgica, obteniendo una ventilación espontánea en pocos minutos a pesar de

•

561

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

•

que ésta haya sido de larga duración. Es necesario reforzar la analgesia con otro opioide y un antiinflamatorio. Meperidina (Dolantina®): es el opioide sintético de menor potencia (10 veces menos que la morfina). Rápida absorción por vía i.m. (15 min). -- Efectos adversos: náuseas y vómitos. -- Duración clínica: 2 a 4 h. Tramadol (Adolonta®): es un analgésico de acción mixta. Tiene menor efecto depresor respiratorio que la morfina. Es muy útil para el tratamiento del dolor moderado de origen postoperatorio. Su vida media de eliminación es de 6 h. Su administración por vía i.v. ha de realizarse lentamente (30 min) puesto que la infusión rápida provoca vómitos e inestabilidad hemodinámica. Antagonista de los opioides (naloxona): revierte rápidamente la depresión respiratoria causada por dosis elevadas de opioides y también la inconsciencia por sobredosis. Su pico de acción se produce en 1-2 min. Su duración es breve (30-40 min), por lo que la depresión respiratoria podría repetirse en el caso de haber administrado un opioide de larga duración (EIR 12-13, 41).

•

tener un equipo de monitorización porque puede provocar depresión respiratoria, apnea, parada respiratoria y parada cardíaca. Antagonista de las benzodiacepinas, flumacenilo (Anexate®): la sobredosis de benzodiacepinas se manifiesta por excesiva somnolencia, confusión, coma, hipotensión y depresión respiratoria.

4.2.3. Agentes anestésicos inhalatorios •

• •

Sevoflurano (Sevorane®): es el más utilizado. Provoca una rápida inducción y recuperación con unos efectos cardiovasculares depresivos mínimos. Desflurano (Suprane®): se elimina rápidamente por vía respiratoria. Se administran mediante sistemas de vaporización especial. Óxido nitroso o gas de la risa (N2O): primer agente inhalatorio utilizado. Se emplea en el mantenimiento de la anestesia. Tiene efecto analgésico y mínimos efectos cardiovasculares. Efectos secundarios: náuseas y vómitos. Es un gas a temperatura y presión ambientales.

4.2.2. Hipnóticos y sedantes

4.2.4. Relajantes musculares (RNM)

Las ventajas de este grupo de fármacos son que poseen una inducción anestésica suave, segura y rápida, con menor incidencia de broncoespasmo y laringoespasmo que la inhalatoria, y menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios.

Siempre que un paciente vaya a ser relajado, ha de tenerse en cuenta que es necesario evitar el llamado “síndrome del cautiverio” (paciente relajado pero despierto).

Los principales hipnóticos son: propofol, etomidato, pentothal, ketamina y las benzodiacepinas, como el midazolam. • Propofol (Propofol®, Diprivan®): produce una rápida anestesia sin analgesia. Después de un bolo, el pico cerebral aparece entre el segundo y el tercer minuto. Causa dolor durante la administración. No debe administrarse a los pacientes con alergia al huevo. Es necesario extremar las medidas de asepsia en su manipulación. • Etomidato (Hypnomidate®): anestésico no barbitúrico que produce hipnosis sin analgesia en el SNC. Su inicio de acción es de 30-60 s; su efecto, de unos 30 min. Provoca náuseas y vómitos. • Ketamina (Ketolar®): la ketamina es un potente agente hipnótico y analgésico, que produce un estado de inconsciencia llamado “anestesia disociativa” caracterizado por el mantenimiento de los reflejos (tos y corneal) y movimientos coordinados pero no conscientes. Se utiliza como agente inductor. • Pentothal sódico (Tiopental®): es un barbitúrico de acción ultracorta cuyo efecto en pequeñas dosis desaparece en pocos minutos. No tiene efecto analgésico. • Midazolam (Dormicum®): benzodiacepina utilizada para la sedación por vía i.v. Su efecto aparece en 3-5 min y la recuperación total en menos de 2 h. Debe ser empleado con cuidado. Nunca debe utilizarse sin

562

Los relajantes musculares se clasifican en los siguientes tipos: • Despolarizantes: -- Succinilcolina (suxametonio) (Anectine®; Mioflex®): facilita la intubación endotraqueal en 20-60 s. Su acción tiene una duración de 2 a 6 min. La recuperación es espontánea y no puede ser revertida. Se administra en la inducción de la anestesia, después de que el paciente pierda la consciencia. Ideal para la intubación de secuencia rápida con el estómago lleno. •

No despolarizantes: -- Besilato de atracurio (Tracrium®). -- Cisatracurio (Nimbex®). -- Rocuronio (Esmeron®).

La reversión de la relajación muscular se lleva a cabo con los siguientes fármacos: • Neostigmina (Prostigmina®): revierte los agentes no despolarizantes. Actúa en 1 min y su efecto dura de 20 a 30 min. Debe administrarse con atropina para evitar la bradicardia, salivación o aumento de las secrecciones traqueobronquiales. • Sugammadex (Bridion®): es específico para revertir el bloqueo del rocuronio.

La recuperación tras una intervención quirúrgica se considera el proceso mediante el cual los pacientes deben recobrar su estado preoperatorio y lograr el nivel funcional más adecuado del que sean capaces.

5.1. Fases En el proceso de recuperación se pueden distinguir tres fases: • Primera fase: recuperación de la ventilación espontánea (en el quirófano). • Segunda fase: recuperación de la consciencia y de la estabilidad cardiopulmonar (en la unidad de recuperación postanestésica [URPA]). • Tercera fase: recuperación de la capacidad psicomotora (en la unidad de hospitalización).

TEMA

5 Cuidados posquirúrgicos

La primera y segunda fases del periodo denominado posoperatorio inmediato comienzan al finalizar la intervención quirúrgica y se caracterizan porque implican la recuperación anestésica y de la cirugía durante las primeras horas posteriores a la intervención. El paciente se traslada a la unidad de recuperación postanestésica (URPA) donde se llevan a cabo los cuidados y la vigilancia que éste requiere tras la cirugía, mediante el estrecho control de las constantes vitales (estado de consciencia, frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación periférica de oxígeno y frecuencia respiratoria). No existe una línea divisoria clara entre la fase inicial y la segunda. La tercera fase corresponde al periodo de resolución y curación que depende de la cirugía realizada y de la situación previa de cada paciente. Una vez que se le traslada a la unidad de hospitalización, se le controlarán las constantes vitales de manera más espaciada y se reiniciará la alimentación por vía oral cuando se haya restablecido el tránsito intestinal. En esta fase es indispensable tanto el control de la temperatura como el de la herida quirúrgica.

5.2. Objetivos Los principales objetivos de enfermería en el postoperatorio inmediato son: • Mantener la permeabilidad de la vía aérea. • Garantizar la seguridad del paciente. • Estabilizar las constantes vitales. • Aliviar el dolor. • Valorar y tener capacidad de adelantarse a posibles complicaciones. • Apoyar al paciente desde el punto de vista psicológico y emocional. Al llegar a la URPA, la enfermera circulante junto al anestesiólogo responsable comunicarán a los profesionales de esa unidad aquellos aspectos importantes que puedan influir en el cuidado del paciente. Entre los más destacados se encuentran: • Edad, estado preoperatorio del paciente (ansiedad, hipertensión arterial, glucemia, etc.), enfermedades importantes, alergias. • Hallazgos intraoperatorios (tumor, hemorragia, etc.). • Técnica anestésica utilizada y fármacos administrados (anestesia general, analgesia, corticoides, etc.). • Administración de volumen y hemoderivados. • Diuresis durante la cirugía (si se ha utilizado sondaje vesical). • Complicaciones derivadas de la cirugía o de la anestesia (intubación difícil, cirugía de larga duración, efectos secundarios de medicamentos, alteraciones en la integridad de la piel, etc.). • Localización de vías venosas o arteriales, catéteres, sondas y drenajes. Del mismo modo, se debe dar información y apoyo a la familia.

¿?

Preguntas EIR ·· No hay preguntas EIR representativas

563

TEMA

6 Unidades de vigilancia posquirúrgica

Las unidades de vigilancia posquirúrgica constituyen un espacio amplio, generalmente contiguo a la zona quirúrgica, que cuenta con los medios necesarios para garantizar las necesidades o solventar las complicaciones potenciales del paciente durante el posoperatorio inmediato. Cuentan con un anestesiólogo de presencia y personal de enfermería y auxiliar, cuyo número varía en función del número de camas o boxes disponibles. El diseño de sala abierta se considera el más adecuado, porque permite acceder fácilmente al paciente y al material necesario (monitor, fuente de oxígeno, pulsioxímetro, esfignomanómetro, aspirador, material de urgencia [cánulas de Guedel, sondas de aspiración, ambú, carro de parada, desfibrilador, medicación…], etc.). El tiempo de permanencia en este tipo de unidades variará en función de las características de cada paciente y de su evolución durante su permanencia en la misma. La media de estancia se encuentra en torno a 60-90 min. En la URPA ingresan los pacientes procedentes del servicio de cirugía mayor ambulatoria (CMA) y procedentes de quirófano en los que no se prevén complicaciones graves. En ambos casos, se llevará a cabo una vigilancia estrecha el tiempo que sea necesario hasta conseguir su estabilidad hemodinámica para luego trasladarles a su domicilio, en el primer caso, o a la unidad de hospitalización, en el segundo. Los pacientes con antecedentes importantes (ASA III o IV), cirugías muy complejas de larga duración (neurocirugía, otorrinolaringología, politraumatizados, etc.) o que hayan presentado complicaciones, bien durante la cirugía o en la anestesia, ingresarán en la unidad de reanimación. La monitorización básica mínima incluye electrocardiograma continuo, pulsioximetría y tensión arterial.

6.1. Criterios de alta para el traslado del paciente El anestesiólogo responsable del paciente es quien debe firmar el alta para llevar a cabo su posterior traslado a la unidad de hospitalización o al propio domicilio. Entre los criterios que debe cumplir el paciente antes de ser dado de alta de la URPA se encuentran los siguientes: • Se despierta fácilmente ante estímulos. • Mantiene la respiración espontánea y la saturación de oxígeno. • Se encuentra hemodinámicamente estable. • Moviliza los miembros inferiores y ha recuperado la sensibilidad de los mismos si se le ha realizado una anestesia raquídea. • No presenta dolor o éste está controlado. • No muestra complicaciones posquirúrgicas graves.

Preguntas EIR ·· No hay preguntas EIR representativas

564

¿?

Los pacientes intervenidos en unidades de CMA deberán valorarse de forma exhaustiva y superar la recuperación postanestésica en tres fases: • Primera fase: durante el posoperatorio inmediato se realizará la valoración del test de Aldrete (Tabla 4). Esta escala consta de cinco parámetros, y cada uno de ellos responde a una escala tipo Likert de 0 a 2, con un rango total que oscila entre 0 y 10. El punto de corte se sitúa en 9, donde una puntuación igual o mayor a ésta sugiere una adecuada recuperación tras la anestesia. • Segunda fase: esta fase corresponde con la unidad de adaptación al medio (contacto con familiares, sedestación, tolerancia oral, control del dolor, deambulación, diuresis, control de constantes, valoración precoz de complicaciones potenciales futuras, evaluación, etc.). Los criterios mínimos para el alta son: -- Recuperación del nivel de consciencia y orientación temporoespacial. -- Estabilidad de constantes vitales. -- Ausencia de náuseas y vómitos. Tolerancia positiva a líquidos. -- Ausencia de mareos, sangrado o dolor. -- Evaluación anestésica y quirúrgica previa al alta (firma de documentación). -- Diuresis espontánea positiva. -- Deambulación y coordinación. -- Instrucciones al alta al paciente/acompañante. -- Aceptación del alta por parte del paciente.

TEMA 6. Unidades de vigilancia posquirúrgica

CATEGORÍA Actividad motora

Respiración

Circulación

Consciencia

Color

PARÁMETROS

PUNTOS

Posibilidad para mover 4 extremidades de forma espontánea o en respuesta a órdenes

Posibilidad para mover 2 extremidades de forma espontánea o en respuesta a órdenes

Imposibilidad para mover alguna de las 4 extremidades espontáneamente o en respuesta a órdenes

Posibilidad para respirar profundamente y toser frecuentemente

Disnea o respiración limitada

Sin respuesta

Presión arterial = 20% del nivel preanestésico

Presión arterial entre el 20% y el 49% del valor preanestésico

Presión arterial = al 50% del valor preanestésico

Plenamente despierto

Responde cuando se le llama

Sin respuesta

Rosado

Pálido

Cianótico

Admisión

5‘

15‘

30‘

45‘

60‘

....‘

Alta

Puntuación Tabla 4. Test de Aldrete

•

Tercera fase: en su domicilio. La enfermera es la encargada de explicar al paciente y a la familia cuáles son las indicaciones posoperatorias y los signos y síntomas anómalos dependiendo del tipo de cirugía realizada, así como la resolución de posibles dudas. El paciente lleva anota-

do un teléfono móvil en su informe de alta al que puede llamar durante las 24 h ante cualquier problema o duda que le surja y donde una enfermera le atenderá y orientará en todo aquello que necesite, además de llevar a cabo el seguimiento telefónico a las 24 h tras la cirugía.

565

TEMA

7 Técnicas de vigilancia y control

7.1. Valoración de la sedación La administración de cualquier nivel de sedación requiere una estricta vigilancia clínica. Los cuidados de enfermería están encaminados a la anticipación de posibles complicaciones en función de las características del paciente y del tipo de cirugía y sedación o anestesia realizadas. Lo primero que debe valorar el profesional de enfermería cuando el paciente llegue a la unidad es el nivel de consciencia: se considera paciente consciente a aquél que es capaz de darse cuenta de sí mismo y de su entorno, y paciente orientado cuando responde y mantiene una conversación coherente y es capaz de situarse en tiempo y espacio. La enfermera ha de tener presente que la presión arterial disminuye a medida que aumenta la profundidad de la sedación. La desaturación es un fiel reflejo de la depresión respiratoria u obstrucción de la vía aérea secundaria a una sedación elevada. El paciente puede presentar taquicardia, signo que indica de manera indirecta que la sedación ha sido superficial, o bien que el paciente tiene ansiedad o dolor. La capnografía indicará los niveles de CO2; si éstos están elevados, indicará depresión respiratoria y disminución de la ventilación u obstrucción de la vía aérea, mientras que los niveles muy bajos aparecen como consecuencia de un aumento en la frecuencia respiratoria, generalmente secundario a dolor, ansiedad o sedación superficial.

7.1.1. Niveles de sedación Es importante familiarizarse con la terminología que se utiliza en este ámbito para proceder con eficacia. A continuación se exponen los niveles de sedación según la American Society of Anesthesiology: • Analgesia: falta o supresión de toda sensación dolorosa sin pérdida de los restantes modos de sensibilidad. Alivio de la percepción del dolor sin producir intencionadamente un estado de sedación. El estado mental alterado puede ser un efecto secundario de la medicación administrada. • Sedación mínima (ansiólisis): la sedación mínima o ansiólisis es un estado inducido por fármacos en el que el paciente responde normalmente a órdenes verbales; aunque el estado cognitivo y la coordinación motora pueden estar alterados, se mantiene la función respiratoria y cardíaca. • Sedación moderada (sedoanalgesia): la sedación moderada, sedación consciente o sedoanalgesia es un estado de depresión de la consciencia inducido por fármacos en el que el paciente responde adecuadamente a órdenes verbales solas (por ejemplo, “abre los ojos”) o acompañadas por leve estimulación táctil (golpecitos ligeros en el hombro o la cara), mientras están preservados los efectos protectores de la vía aérea. Habitualmente, no se requiere ningún tipo de intervención para mantener la permeabilidad de la vía aérea. La respiración es espontánea y la función cardiovascular generalmente se mantiene inalterada. • Sedación profunda: se trata de una depresión de la consciencia inducida por fármacos de la que el paciente no puede despertarse fácilmente, pero responde adecuadamente a estímulos verbales o dolorosos repetidos. Los pacientes pueden necesitar ayuda para mantener permeable la vía aérea y la ventilación espontánea puede no ser adecuada. La función vascular suele estar mantenida, sin embargo, es posible que se pierdan total o parcialmente los reflejos protectores de la vía aérea. • Anestesia: la anestesia general es un estado de pérdida de consciencia inducido por fármacos en la que los pacientes no responden a estímulos dolorosos y, a menudo, necesitan soporte ventilatorio a causa de la depresión respiratoria y de la función neuromuscular. La función cardiovascular puede ser deficiente.

7.1.2. Causas de alteración del nivel de consciencia

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 12-13, 61; 91; 93-M2NU; 94-M4OH; 137

566

Entre las causas más comunes de alteración del nivel de consciencia se encuentran: • Causas orgánicas: dolor, hipoxia, hipercapnia, isquemia, enfermedades sistémicas, etc. • Causas metabólicas: síndromes de abstinencia, alteración de órganos endocrinos, hipoglucemia, alteraciones ácido-básicas, alteraciones de la temperatura, etc. • Causas farmacológicas y tóxicos: analgésicos, antiepilépticos, antibióticos, anticolinérgicos, antiarrítmicos, inmunosupresores, fármacos psicotropos, sedantes, etc. • Causas psíquicas: alteraciones de la personalidad, pánico, delirio postoperatorio, etc.

TEMA 7. Técnicas de vigilancia y control

7.1.3. Escalas de medición del nivel de sedación

•

Escala RASS (1999, Richmond Agitation Sedation Scale), escala de agitación-sedación de Richmond (Tabla 8).

Existen múltiples escalas para la evaluación clínica del nivel de sedación, todas ellas basadas en la observación clínica del paciente. PUNTUACIÓN

DESCRIPCIÓN

Orientado; los ojos pueden estar cerrados, pero puede responder a preguntas como: “¿puede decirme su nombre?”, “¿me puede decir dónde se encuentra ahora?”

Somnolencia; los ojos pueden estar cerrados, respuesta a una única orden: “(nombre), por favor, abre los ojos”

Respuesta a la estimulación física leve (tirar del lóbulo de la oreja)

Sin respuesta a la estimulación física moderada

Con ellas se mide la capacidad de respuesta a preguntas sencillas, al dolor o frente a estímulos (auditivos, táctiles, sonoros). La escala más utilizada para medir el grado de sedación es la escala de Ramsay-Hunt (Tabla 5) (EIR 12-13, 61), en donde se distinguen seis niveles: • Nivel 1: paciente inquieto, ansioso o agitado. • Nivel 2: paciente con los ojos abiertos, cooperador, orientado y tranquilo. • Nivel 3: paciente adormilado que responde sólo a órdenes verbales. • Nivel 4: paciente que responde rápidamente a estímulos táctiles o auditivos. • Nivel 5: paciente adormecido que responde con lentitud a estímulos táctiles o auditivos. • Nivel 6: paciente que no responde a ningún estímulo.

PACIENTE DESPIERTO

PACIENTE DORMIDO

Inquieto, ansioso o agitado

1 punto

Ojos abiertos, cooperador, orientado y tranquilo

2 puntos

Responde sólo a órdenes verbales

3 puntos

Responde rápidamente a estímulos táctiles o auditivos

4 puntos

Responde con lentitud a estímulos táctiles o auditivos

5 puntos

No responde a ningún estímulo

6 puntos

PUNTUACIÓN Ojos abiertos: ·· Espontáneamente ·· A la orden ·· Al dolor ·· Nunca

4 3 2 1

Sedación adecuada

Respuesta a maniobras de enfermería: ·· Obedece órdenes ·· Movimientos coordinados ·· Movimientos descoordinados ·· Ninguna

4 3 2 1

Sedación excesiva

Tos: ·· Espontánea y fuerte ·· Espontánea pero débil ·· Sólo ante maniobras de aspiración ·· Ninguna

4 3 2 1

Respiración: ·· Espontánea extubado ·· Espontánea intubado ·· Adaptado al respirador en modo SIMV ·· Desadaptado al respirador ·· Sin ningún esfuerzo respiratorio

5 4 3 2 1

·· Intentando comunicación espontáneamente

Grados de sedación: ·· Despierto ·· Dormido ·· Sedación ligera ·· Sedación media ·· Sedación fuerte ·· Anestesiado

17-19 15-16 12-14 8-11 5-7 4

Sedación inadecuada

Tabla 5. Escala de Ramsay-Hunt

Los tres primeros niveles indican el grado de sedación cuando el paciente se encuentra despierto y los tres últimos, si se encuentra dormido. Si la puntuación está en el nivel 1, indica que la sedación es insuficiente; entre el nivel 2, 3 y 4, la sedación es adecuada; los niveles 5 y 6 indican una sedación excesiva. Otras escalas que también se utilizan son: • Escala de sedación de Wilson (Tabla 6). • Escala de sedación de Cook y Palma (Tabla 7). PUNTUACIÓN

Tabla 6. Escala de sedación de Wilson modificada

DENOMINACIÓN

Tabla 7. Escala de sedación de Cook y Palma DESCRIPCIÓN

Combativo

Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal

Muy agitado

Agresivo, intenta retirarse los tubos o catéteres

Agitado

Movimientos frecuentes y sin propósito; “lucha” con el ventilador

Inquieto

Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos

Alerta y calmado

-1

Somnoliento

No está plenamente alerta, pero se mantiene (≥ 10 s) despierto (apertura de ojos y seguimiento con la mirada) a la llamada

-2

Sedación leve

Despierta brevemente (< 10 s) a la llamada con seguimiento con la mirada

-3

Sedación moderada

Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sin seguimiento con la mirada)

-4

Sedación profunda

Sin respuesta a la llamada, pero movimiento o apertura ocular al estímulo físico

-5

Sin respuesta

Sin respuesta a la voz ni al estímulo físico

EXPLORACIÓN

Observar al paciente

Llamar al paciente por su nombre y decirle “abra los ojos y míreme”

Estimular al paciente sacudiéndolo por el hombro o frotando sobre la región esternal

·· Si el valor de la RASS es igual a -4 o -5, deténgase y reevalúe al paciente posteriormente ·· Si el valor de la RASS es superior a - 4 (-3 a + 4), entonces es adecuado, si procede, a la valoración del delirio

Tabla 8. Escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

567

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

7.2. Valoración del sistema respiratorio Para valorar el funcionamiento del sistema respiratorio la información se puede obtener mediante la observación directa, la exploración y la monitorización. La enfermera verificará la mecánica respiratoria comprobando la presencia de disnea, ortopnea, cianosis central o periférica, uso de la musculatura accesoria (tiraje, respiración abdominal), frecuencia respiratoria (bradipnea, taquipnea, apnea), respiración paradójica (volet costal), adaptación o desadaptación a la ventilación mecánica, etc. También colocará el pulsioxímetro, teniendo en cuenta que puede dar fallos de lectura si el paciente sufre hipotermia, hipotensión arterial, anemia, compresión arterial por el manguito de presión arterial no invasiva, escalofríos, temblores o convulsiones. Los valores se consideran aceptables por encima del 90%.

•

• • • • • •

•

Controlará el equilibrio hidroelectrolítico mediante la valoración de las entradas (volemia, hemoderivados…) y salidas (hemorragia, diuresis, drenajes…) para mantener el equilibrio hemodinámico. Observará la coloración de la piel y de las mucosas. Valorará el grado de relajación, la fuerza muscular y los reflejos. Administrará la analgesia pautada si el paciente presenta dolor. Vigilará el correcto funcionamiento de drenajes o catéteres. Controlará el sangrado y el apósito de la herida quirúrgica. Situará el cabecero de la cama en función de las necesidades: elevado 45º en caso de dificultad respiratoria, en Trendelenburg si existe hipotensión, decúbito lateral en caso de náuseas o vómitos. Si se ha utilizado anestesia epidural o intradural (hiperbara/hipobara), colocará el cabecero de la cama elevado o en antitrendelenburg, comprobará el nivel sensitivo y motor cada 15 min hasta verificarse la recuperación tanto motora como sensorial y palpará el abdomen para valorar la existencia de globo vesical.

Además, garantizará el aporte de oxígeno con el sistema de administración pautado (gafas nasales, Ventimask®, tubo corrugado, mascarilla, BIPAP® o respirador).

7.4. Complicaciones postanestésicas más frecuentes

El patrón respiratorio, el nivel de consciencia y la coloración de la piel y de las mucosas ofrecen datos acerca del estado respiratorio. La enfermera ha de estar preparada para la intubación del paciente si fuera necesario.

7.4.1. Sistema respiratorio

Si el paciente llegara intubado, se comprobará la correcta ubicación del TET, ya que se puede desplazar durante el traslado, así como su permeabilidad.

Las complicaciones postanéstésicas que afectan al sistema respiratorio más frecuentes son las que aparecen a continuación.

7.3. Valoración del estado hemodinámico

Es una complicación frecuente durante el postoperatorio inmediato y provoca hipoxemia e hipercapnia, pudiendo llegar incluso a la apnea.

Es necesario asegurar la adecuada función circulatoria del paciente. Para ello, se ha de controlar la frecuencia cardíaca, el ritmo cardíaco y la presión arterial (invasiva/no invasiva) cada 15 min durante la primera hora, cada 30 min durante la siguiente y cada hora durante la tercera, si el paciente se encuentra estable, hasta ser dado de alta a la unidad de hospitalización. La enfermera debe poner en funcionamiento el sistema de alarmas correspondiente.

Obstrucción de la vía aérea

También ha de tenerse en cuenta la temperatura y la diuresis. La hipotermia está relacionada con alteraciones en la coagulación, acidosis metabólica, aumento de las complicaciones cardiovasculares y mayor incidencia de infecciones. La hipertermia, en cambio, indica infección o sepsis. El síntoma más importante de la insuficiencia renal aguda es la oliguria (volumen inferior a 400 ml/24 h o menor de 0,5 ml/kg/h).

Es el colapso de la región pulmonar alveolar provocado por tapones mucosos o expansión pulmonar mínima que desencadena la imposibilidad de realizar el intercambio gaseoso.

En la gráfica de enfermería se reflejará la fecha, la hora de llegada, el tipo de cirugía realizada, el tipo de anestesia, las vías venosas o arteriales, los drenajes o sondas existentes, etc. Se realizará el test de Aldrete y se anotará cualquier incidencia en la hoja de registro de enfermería, así como también se comprobará el tratamiento médico pautado. Además el profesional de enfermería llevará a cabo lo siguiente: • Estimulará al paciente a realizar respiraciones profundas y periódicas para mantener un adecuado patrón respiratorio.

568

Hipoventilación e hipoxemia

Los signos clínicos característicos son: alteración del estado mental, disnea, cianosis, agitación, obnubilación, taquicardia, HTA, arritmias, etc.

Se manifiesta por ausencia de movimientos torácicos, tiraje intercostal y supraesternal o asincronía toracoabdominal durante la inspiración.

Atelectasias

Broncoespasmo Es una obstrucción reversible de la vía aérea inferior producida por hiperreactividad bronquial frente a un estímulo. Entre sus causas más habituales se encuentran la intubación y la aspiración de secreciones. Lo más característico es que en la auscultación se escuchan sibilancias.

Laringoespasmo Es una obstrucción de la vía aérea superior por una respuesta exagerada del reflejo de cierre glótico.

TEMA 7. Técnicas de vigilancia y control

Las causas por las que puede aparecer son: laringoscopia, intubación, extubación, secreciones en laringe (saliva, sangre, vómitos), cánula de Guedel, sonda nasogástrica, agentes irritantes de la vía aérea.

Hematoma sofocante El hematoma sofocante implica una obstrucción de la vía aérea por compresión extrínseca y desplazamiento de estructuras vecinas y un compromiso vascular que puede dar lugar a un shock.

• •

Entre los cuidados de enfermería que hay que realizar, figuran: • Administrar oxigenoterapia: con ello se evita o disminuye la hipoxemia. El objetivo es conseguir una PO2 entre 60-80 mmHg. El oxígeno a altas concentraciones (por encima del 50%) durante 24-48 h es tóxico y puede provocar tos, inquietud, letargia, mareos, vómitos, taquipnea o dolor subesternal. El oxígeno se puede administrar mediante sistemas de bajo flujo, a través de una cánula o gafas nasales, y de alto flujo, mediante la mascarilla de oxígeno o Ventimask®.

Se consideran de riesgo, puesto que existe la posibilidad de desarrollarlo, la cirugía de cuello (tiroidectomía-paratiroidectomía, endarterectomía carotídea, quistes y fístulas cervicales, linfadenectomía del cuello), la cirugía esofágica, la submandibulectomía, los traumatismos penetrantes del cuello, la punción carotídea como complicación de una punción de vía central y la complicación de la vía central en pacientes con coagulopatía.

• •

Broncoaspiración

•

La broncoaspiración es el paso de una sustancia, normalmente sangre o contenido alimenticio, al árbol bronquial debido a la disminución de los reflejos faríngeos, la tos y la reducción del nivel de consciencia. La aspiración de contenido gástrico altera gravemente la permeabilidad capilar, provocando edema pulmonar e hipoxemia e hipercapnia.

•

Por ello, es muy importante realizar profilaxis antes de la inducción, generalmente con ranitidina 50 mg i.v., metoclopramida 10 mg i.v. u ondansetrón 4 mg i.v. y el ayuno previo.

Neumotórax El neumotórax es la acumulación de aire en el espacio pleural que provoca colapso pulmonar. El neumotórax a tensión causa un desplazamiento del pulmón afectado y del mediastino hacia el lado no afectado, constituyendo una urgencia y la evacuación inmediata del aire.

Embolia pulmonar La obstrucción del flujo sanguíneo pulmonar por un trombo, aire o grasa se debe a la liberación de un coágulo del sistema venoso profundo de la pelvis o de las extremidades inferiores. Los factores predisponentes son estasis venoso (por fibrilación auricular, disminución del gasto cardíaco e inmovilidad), hipercoagulabilidad y anomalías de la pared vascular (lesión vascular local, infección, arterioesclerosis). Es lo que se conoce como la tríada de Virchow. La profilaxis puede iniciarse en el preoperatorio o postoperatorio inmediato normalmente mediante la administración de heparinas de bajo peso molecular como, por ejemplo, la enoxaparina 1 mg/kg/24 h, bemiparina sódica 2.500-3.500 UI s.c./24 h.

Edema pulmonar El edema pulmonar es la acumulación anormal de líquido en los alvéolos que provoca un aumento de la presión hidrostática pulmonar, generalmente debido a trastornos cardíacos (insuficiencia del ventrículo izquierdo). Entre los factores de riesgo pulmonares se encuentran: • Según su estado de salud: edad, EPOC, tabaquismo, cardiopatía, ASA II-V, obesidad, asma, apnea obstructiva del sueño, etc.

Según la cirugía: cirugía torácica o abdominal. Según la evolución en el posoperatorio: dolor, hipoventilación.

• • • •

Administrar analgesia y controlar el dolor. Enseñar al paciente técnicas que minimicen el dolor en la zona de la incisión. Enseñar al paciente la realización de técnicas de respiración profunda. Realizar la enseñanza del funcionamiento del inspirómetro incentivado en el preoperatorio y fomentar su uso tras la cirugía. Enseñar al paciente técnicas que le ayuden a movilizar las secreciones. Aspirar secreciones, si fuera preciso. Extracción de analíticas. Preparar material necesario para intubar y calibrar respirador, si fuera preciso.

Reacción anafiláctica Dentro de la reacción anafiláctica hay que distinguir entre: • Shock anafiláctico: reacción grave que puede ocurrir cuando una persona entra en contacto con una sustancia que le produce alergia. Constituye una urgencia vital. • Alergia: sensibilidad a una sustancia específica, llamada alérgeno, que entra en contacto con el sujeto a través de la piel, los pulmones, la deglución o una inyección. Su incidencia es escasa, pero puede llegar a comprometer la vida del paciente. Las reacciones más frecuentes corresponden a los relajantes musculares (sobre todo, atracurio), antibióticos, látex e hipnóticos. No existen datos descritos de alergia con agentes inhalados. Los síntomas se desarrollan rápidamente, en minutos o segundos. Pueden ser respiratorios (como disnea, angioedema, asma o estridor laríngeo), circulatorios (hipotensión, bradicardia/taquicardia), neurológicos (alteración del nivel de consciencia), gastrointestinales (náuseas, vómitos) y cutáneos (rinitis, conjuntivitis, urticaria, prurito). Cabe especial mención la alergia al látex, más predispuestos a padecerla los pacientes que presentan espina bífida, los trabajadores sanitarios, los trabajadores de la industria del látex y los alérgicos a determinadas frutas, por el riesgo de reacciones cruzadas (kiwi, aguacate, plátano, castaña, trigo sarraceno, nuez, melón, piña, etc.). El tratamiento de elección es la adrenalina. El objetivo de los cuidados de enfermería en este caso es la detección precoz de la reacción anafiláctica para instaurar las medidas de emergencia y aplicar el tratamiento adecuado lo antes posible, así como minimizar las complicaciones secundarias en caso de su aparición.

569

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

Al realizar la valoración de enfermería, se preguntará al paciente sobre posibles alergias medicamentosas o alimentarias.

El cuadro de shock puede sobrevenir por isquemia miocárdica o fallo de las resistencias vasculares sistémicas, por sepsis, fallo hepático, etc.

Se registrarán las alergias en la historia clínica de enfermería con bolígrafo rojo y en mayúsculas, de manera que llame la atención visual.

Entre los cuidados de enfermería se incluyen: • Vigilar las constantes vitales. • Estimular al paciente para que respire profundamente y mueva las piernas para así incrementar la tensión arterial. • Colocar la cama en posición de Trendelenburg, si no existe contraindicación. • Determinar la causa. • Administrar volemia (suero, sangre y derivados) y vasoconstrictores según indicación.

En caso de reacción anafiláctica aguda, se debe incluir entre los cuidados de enfermería lo siguiente: • Suspender las perfusiones i.v. que se estén administrando al paciente. • Pedir ayuda. • Mantener la vía aérea permeable. • Administrar oxígeno. • Avisar al médico. • Tranquilizar al paciente para minimizar la ansiedad. • Vigilar en todo momento las constantes vitales. • Administrar la medicación pautada. • Tener disponible el carro de parada.

Náuseas y vómitos posoperatorios La incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios es de un 20-30% en la población general, pudiendo llegar a un 80% en los pacientes de alto riesgo. Su etiología es multifactorial; ciertos estímulos como el dolor, la hipovolemia, la hipotensión arterial, la estimulación vagal, la hipoxemia o ciertos fármacos (óxido nitroso, opiáceos) favorecen el reflejo nauseoso. También existen otros factores como la deshidratación, el dolor, la ansiedad o el ayuno prolongado.

Hipertensión arterial La causa más frecuente de hipertensión arterial es el dolor o la sobrecarga de líquidos. También puede aparecer por hipoxemia, hipercapnia o fallo cardíaco como consecuencia de un IAM, ACVA, etc. Los cuidados de enfermería son: • Determinar de la causa. • Administrar la medicación pautada.

Arritmias Generalmente, las arritmias se presentan por desequilibrio hidroelectrolítico (hipopotasemia, alcalosis y acidosis respiratoria o cardiopatía), hipoxia o hipercapnia. Entre los cuidados de enfermería se incluye la monitorización del paciente.

Los cuidados de enfermería que se deben realizar son: • Valorar el estado de sedación del paciente y el mantenimiento de los reflejos nauseoso y tusígeno. • Tranquilizar al paciente. • Elevar el cabecero de la cama a 45º. • Valorar la saturación venosa de oxígeno. • Tener preparado un equipo de aspiración. • Colocar al paciente en posición de decúbito lateral si éste vomita y no existe contraindicación. • Anotar el aspecto y las características del vómito. • Vigilar signos de broncoaspiración: dificultad o ruidos respiratorios, taquipnea, taquicardia o alteración del nivel de consciencia. • Consultar al anestesiólogo y administrar el antiemético pautado. • Suspender o retrasar la tolerancia a líquidos. • Anotar las incidencias en los registros de enfermería.

7.4.2. Sistema circulatorio Las complicaciones postanéstésicas más frecuentes que afectan al sistema circulatorio son la hipotensión y la hipertensión arterial y las arritmias.

Hipotensión arterial, shock Las causas más frecuentes de hipotensión arterial son la falta de volemia, la depleción de líquidos y las pérdidas hemáticas preoperatorias y posoperatorias. Además hay que tener en cuenta que los agentes anestésicos provocan hipotensión. El isoflurano puede ocasionar hipotensión y taquicardia puesto que disminuye la resistencia vascular periférica.

570

7.4.3. Sistema renal Las complicaciones renales más frecuentes son la retención urinaria y la oliguria (EIR 12-13, 93-M2NU). Entre sus causas destacan la edad, los antecedentes de retención urinaria, la cantidad de líquidos i.v. administrados, el dolor (la estimulación simpática debida al dolor puede provocar una disminución de la motilidad de la vejiga y de los uréteres), la administración de narcóticos, la pérdida de sangre (hipovolemia-disminución del flujo renal-disminución de la diuresis), etc. El síntoma más importante de la insuficiencia renal aguda es la oliguria (volumen inferior a 400 ml/24 h o menor de 0,5 ml/kg/h).

7.4.4. Dolor agudo posoperatorio El dolor agudo posoperatorio es una de las complicaciones más frecuentes. Afecta al estado físico y emocional del paciente (ansiedad, depresión…) y produce cambios hemodinámicos, ventilatorios, hormonales e inmunológicos (EIR 12-13, 94-M4OH). El dolor intenso reduce la función pulmonar y aumenta el consumo de oxígeno. También eleva la presión arterial, por su asociación con niveles elevados de catecolaminas, lo que podría causar arritmias. Viene determinado por las características del propio paciente (factores físicos/psíquicos, factores culturales/sociales…), el tipo de cirugía (locali-

TEMA 7. Técnicas de vigilancia y control

zación, duración, tipo de incisión), la técnica anestésica o la recuperación postanestésica, etc.

•

Entre los métodos para la valoración del dolor cabe destacar los métodos subjetivos, pues son fáciles de aplicar y muy buenos indicadores; por ejemplo, las escalas analógicas visuales, como la escala de intensidad del dolor descriptiva simple (Figura 26), la escala numérica de intensidad del dolor (Figura 27), la escala visual analógica (EVA, Figura 28) o las escalas afectivas de caras y colores de las que existen múltiples variantes a partir de la escala facial de dolor (Faces Pain Scale) de Wong-Baker (EIR 12-13, 137).

Figura 26. Escala de intensidad del dolor descriptiva simple

La morfina es el opiáceo de elección, aunque hay que tener en cuenta sus efectos secundarios: intensa sedación, náuseas, vómitos y depresión respiratoria. Otros opiáceos de elección son la petidina (meperidina) y el fentanilo, que actúan a nivel del sistema nervioso central. Los cuidados de enfermería que precisa el dolor postoperatorio agudo son los siguientes: • Efectuar una valoración del dolor del paciente utilizando una escala de valoración del dolor: -- No dolor. -- Dolor leve, ligero. -- Dolor moderado. -- Dolor grave, intenso. -- Dolor muy intenso. • •

• Figura 27. Escala verbal simple

Analgésicos opiáceos: tramadol, que combinado con AINE potencia su acción. Los efectos secundarios más frecuente son las náuseas y los vómitos, por lo que su administración i.v. debe ser lenta. También pueden provocar sedación y somnolencia. No producen depresión respiratoria a dosis terapéuticas.

Administrar los analgésicos prescritos en el momento en el que el paciente muestre algún signo o síntoma, sin esperar que éste se acentúe. Evaluar de nuevo el dolor tras la administración de analgésicos. Se realiza mediante métodos observacionales (valoración de la conducta del paciente, como muecas o llanto) y métodos fisiológicos, como alteraciones en la frecuencia cardíaca, respiratoria, presión arterial (no son específicos). Controlar los efectos secundarios: analgésicos narcóticos (náuseas, vómitos, depresión respiratoria) y AINE (irritación gástrica, prolongación del tiempo de hemorragia, hepatotoxicidad, necrosis papilar renal).

7.4.5. Complicaciones en anestesia epidural y raquídea

Figura 28. Escala visual analógica

El efecto del analgésico es menor si el dolor se incrementa de leve a moderado o de éste a grave. Se recomienda la administración pautada de la analgesia en las primeras 72 h tras la cirugía; es decir, prevenir el dolor y no sólo tratarlo. Las dosis se irán disminuyendo paulatinamente en función de la evolución del paciente y de las características del dolor. Los fármacos más comunes para el tratamiento del dolor son: • Paracetamol: es uno de los más utilizados en el posoperatorio inmediato ya que provoca pocos efectos secundarios, es bien tolerado y permite disminuir las dosis de AINE y de opiáceos. • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): tienen acción analgésica, antitérmica y antiinflamatoria. Pueden provocar trastornos de coagulación, toxicidad gastrointestinal y efectos a nivel vascular y renal. Entre ellos se encuentran el dexketoprofeno y el metamizol. Actúan a nivel del sistema nervioso periférico (EIR 12-13, 91).

Las complicaciones más frecuentes con el uso de anestesia epidural y raquídea son: • Bradicardia (atropina). • Hipotensión (volumen/efedrina). • Dolor de espalda. • Hematoma epidural. Entre los cuidados de enfermería que precisan estas complicaciones, figuran: • Monitorizar las constantes vitales. • Mantener al paciente en decúbito supino. • Valorar la movilidad/sensibilidad: lo primero que se recupera es el tacto, luego, la actividad motora, el sentido de la posición, las sensaciones térmicas, el dolor superficial y, por último, la actividad del sistema nervioso autónomo. • Tranquilizar y reducir los temores sobre la inmovilidad y la falta de sensibilidad. • Controlar la diuresis. • Vigilar la aparición de signos y síntomas meníngeos. • Vigilar la aparición de cefalea. • Incrementar la ingesta hídrica.

571

TEMA

8 Cirugía mayor ambulatoria

El sistema de atención sanitaria conocido como cirugía sin ingreso comenzó su andadura en Reino Unido a mediados del siglo XX con el objetivo de reducir las listas de espera quirúrgicas. Este método se desarrolló rápidamente en EE.UU. a partir de la década de los años 60 cuando Cohen y Dillon, de la Universidad de California en Los Ángeles, afirmaron que “la seguridad de los pacientes no dependía de que estuvieran o no hospitalizados, sino de una adecuada selección de pacientes y una cuidadosa práctica quirúrgica y anestésica”. Un plan que se vio apoyado por los usuarios, los centros privados y las compañías de seguros debido a la importante reducción de costes. En la década de los años 90 este tipo de cirugía llegó a representar más del 60% de todas las intervenciones realizadas. En nuestro país, la primera unidad de cirugía mayor ambulatoria (CMA) se inauguró en el Hospital de Viladecans en Barcelona en 1990. En 1992 se creó la primera unidad de cirugía mayor ambulatoria (UCMA) en el INSALUD, en el Hospital de parapléjicos de Toledo. El Ministerio de Sanidad y Consumo publicó la Guía de Organización y Funcionamiento de la cirugía mayor ambulatoria. Ese mismo año también tuvo lugar el Primer Congreso Nacional y la fundación de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA). Los factores que favorecieron el desarrollo de este tipo de unidades fueron: el incremento progresivo de los costes de los servicios hospitalarios, el aumento de las listas de espera, el desarrollo de la cirugía mediante endoscopia, los avances en anestesia, la seguridad y la eficacia demostradas por la CMA y la iniciativa de los profesionales. La cirugía mayor ambulatoria es un modelo organizativo de asistencia quirúrgica multidisciplinaria óptimo, que ha ido madurando a lo largo del tiempo y que permite tratar a pacientes bien seleccionados, de una forma efectiva, segura y eficiente, sin necesidad de contar con una cama de hospitalización tradicional. Se trata, en definitiva, de adaptar la demanda a los recursos disponibles. Así pues, la cirugía mayor ambulatoria, también denominada cirugía sin ingreso, incluye a aquellos procedimientos quirúrgicos terapéuticos o diagnósticos, realizados con anestesia general, locorregional o local, con o sin sedación, que requieren cuidados posoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario.

8.1. Tipos de unidades de CMA Los tipos de unidades de cirugía mayor ambulatoria son los siguientes: • Unidad integrada: los pacientes ambulantes y hospitalizados comparten la misma área quirúrgica. • Unidad autónoma: área independiente pero con respaldo hospitalario inmediato. • Unidad satélite: depende administrativamente del hospital, pero no arquitectónicamente. • Unidad independiente: tanto administrativa como arquitectónicamente están independientes del hospital.

8.2. Ventajas e inconvenientes de la CMA 8.2.1. Ventajas

Preguntas EIR ·· No hay preguntas EIR representativas

572

¿?

Las ventajas de la cirugía mayor ambulatoria son las siguientes: • Asistenciales: -- El paciente acude al hospital el mismo día de la intervención y tras ésta, regresa a su domicilio. -- Puede utilizarse cualquier tipo de anestesia. -- Permite la atención personalizada. Mejora la relación médico-paciente. -- Favorece la satisfacción del paciente. -- Ausencia de complicaciones como la infección nosocomial. -- Disminuye la ansiedad. -- Facilita la organización de la asistencia por niveles de cuidados. -- Permite potenciar la asistencia primaria.

TEMA 8. Cirugía mayor ambulatoria

•

Económicas: -- Incrementa la actividad productiva. -- Aumenta la eficiencia del sistema con iguales resultados y menor coste unitario. -- Permite la reducción de la demanda. -- Facilita el acortamiento de las listas de espera. -- Permite la descongestión sanitaria con mayor disponibilidad de camas. -- Favorece la racionalización de los recursos hospitalarios. -- Provee al paciente de igual calidad a menor coste. -- Favorece la disminución de los días por baja laboral.

•

Criterios clínicos: -- Pacientes con clasificación en la visita preoperatoria como ASA (American Society Anestesiology) I-II ASA I y II. -- ASA III estables y sin episodios de descompensación en los últimos 3 meses en algunos procedimientos y técnicas anestésicas poco agresivas. -- Pacientes con IMC hasta 35 si se les va a realizar anestesia general, IMC hasta 40 en caso de regional y mayor de 40, local más sedación, siempre con la valoración previa del anestesiólogo.

•

Criterios quirúrgicos: -- Duración de la intervención inferior a 90 min con anestesia general. -- Intervenciones con preparación prequirúrgica no compleja. -- Inexistencia de foco séptico activo. -- Procedimientos que no impliquen una interferencia sobre órganos vitales ni apertura de cavidades, excepto en cirugía laparoscópica, hernias o pequeñas eventraciones. -- Procedimientos en los que no se prevea pérdidas hemáticas mayores o iguales a 500 ml, considerando así a aquéllos en los que no es previsible la necesidad de efectuar transfusiones sanguíneas. -- Procedimientos que no requieran la utilización de drenajes con débitos elevados. -- Cirugías con cuidados posoperatorios sencillos. -- Cirugías con mínimo riesgo de complicaciones. -- Ausencia de dolor posoperatorio intenso. Dolor fácilmente controlable con analgésicos orales. -- Riesgo mínimo de compromiso posoperatorio de la vía aérea. -- Rápido retorno a la normal ingesta de líquidos y sólidos.

•

Criterios socioculturales: -- Aceptación del paciente de la realización de la cirugía de forma ambulatoria. -- Cooperación y comprensión del paciente respecto a las órdenes y recomendaciones posquirúrgicas. -- Disposición de teléfono y acompañamiento por un adulto responsable durante las primeras 24-48 h del posoperatorio. -- Mantenimiento de su domicilio en condiciones adecuadas de habitabilidad, confort e higiene. Ausencia de barreras arquitectónicas en el acceso al domicilio (falta de ascensor…) en determinadas cirugías. -- Disponibilidad de transporte y distancia del domicilio al hospital no mayor a 1 h.

Sociales: -- El paciente acude al hospital el mismo día de la intervención y tras ésta regresa a su domicilio. Este factor se comparte con las ventajas asistenciales. -- Mayor comodidad y bienestar del paciente por interferir mínimamente con su vida familiar.

8.2.2. Inconvenientes Los principales inconvenientes de la CMA son los que se indican a continuación: • Incumplimiento de las instrucciones médicas previas a la cirugía, como el ayuno, el reposo o la toma de medicación. • Percepción de desatención por parte del paciente una vez es dado de alta del hospital y regresa a su domicilio. • Obligatoriedad de acompañamiento familiar durante las siguientes 24-48 h tras la intervención, que implica a sus miembros a dedicar su tiempo, incluido el laboral, a atender al paciente. • Ausencia de acompañamiento familiar.

8.3. Tipos de cirugía ambulatoria Los tipos de cirugía son los siguientes: • Cirugía menor ambulatoria: la cirugía se realiza en el centro de Atención Primaria o en una consulta o quirófano adaptado. La anestesia utilizada es local y no precisa estancia en la sala de recuperación. • Cirugía mayor ambulatoria: puede utilizarse cualquier tipo de anestesia y se realiza en quirófano. El servicio debe estar dotado de unidad de reanimación posanestésica. El paciente permanece como máximo unas 8 h tras la cirugía, y acude a su domicilio el mismo día de la intervención. • Cirugía ambulatoria de recuperación tardía: el alta del paciente se lleva a cabo al día siguiente de la intervención. Se realiza cualquier tipo de anestesia y también precisa recuperación en URPA. • Cirugía de corta estancia: requiere hospitalización entre 24 y 72 h.

8.4. Selección del paciente en CMA La valoración preoperatoria en CMA es fundamental para garantizar la seguridad del paciente. Los criterios de inclusión de pacientes para procesos de CMA se clasifican de la siguiente forma:

8.5. Contraindicaciones en CMA Las contraindicaciones en CMA son las siguientes: • Antecedentes personales o familiares directos de hipertermia maligna. • Enfermedades neuromusculares, por el riesgo de asociación con el síndrome de hipertermia maligna y/o dificultad respiratoria posoperatoria que puede requerir ventilación mecánica en el posoperatorio. • Coagulopatías. • Alteraciones psiquiátricas mayores: depresión grave, esquizofrenia, enfermedad bipolar, etc. • Alcoholismo. • Consumo habitual de cocaína, estupefacientes y otras drogas. • Obesidad mórbida. • Malformaciones de la vía aérea y/o antecedentes de dificultad en la intubación en cirugías previas.

573

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

8.6. Anestesia en CMA En CMA se utiliza una gran variedad de técnicas anestésicas que abarcan desde la anestesia general hasta la local con sedación o los bloqueos periféricos con o sin sedación. Estas técnicas deben ser seguras, poco agresivas, de corta duración y han de permitir una recuperación rápida del paciente. La elección de una u otra técnica depende tanto de las características del paciente como del tipo de intervención.

8.6.1. Anestesia general Algunos de los fármacos más utilizados por vía i.v. son los siguientes: • Midazolam: perteneciente al grupo de las benzodiacepinas, se utiliza por vía i.v. Su efecto es rápido, de 3 a 5 min y la recuperación total tiene lugar en menos de 2 h. Provoca dolor en la zona de inyección. Es necesaria la monitorización del paciente por riesgo de depresión respiratoria. Su antagonista es el flumacenilo (Anexate®). • Propofol: su efecto y recuperación son rápidos. Provoca una sensación placentera con escasa incidencia de náuseas y vómitos. Como efectos secundarios, destacan el dolor en la zona de inyección y la depresión cardiovascular y respiratoria.

•

Ventajas: -- Disminuye la sedación. -- Reduce algunos efectos secundarios como náuseas o vómitos. -- Proporciona una buena analgesia. -- Favorece la tolerancia oral precoz.

•

Inconvenientes: -- El bloqueo puede alargar el tiempo de estancia o retrasar el alta. -- Hay necesidad de tiempo en función de la técnica a realizar que puede retrasar la programación. -- Los efectos secundarios, entre los que destacan: náuseas, vómitos, hipotensión, sensación molesta por el bloqueo, parestesias, etc.

Las técnicas anestésicas locorregionales más utilizadas en CMA son: • Bloqueo del plexo braquial (axilar). • Bloqueo regional endovenoso (Bier). • Bloqueo de nervios periféricos. • Bloqueo intradural. • Bloqueo cubital, radial, mediano (síndrome del túnel carpiano, cirugía de la mano, etc.) o bloqueos del pie (hallux valgus, neuroma de Morton, dedo en garra, tumor de partes blandas, etc.). • Infiltraciones locales (herniorrafias inguinales, umbilicales, blefaroplastias, pequeñas tumoraciones superficiales, cirugía plástica, etc.). En la mayor parte de las ocasiones se asocian a sedación. La infiltración local de la herida quirúrgica proporciona analgesia y confort postoperatorio al paciente durante varias horas.

Dentro de los anestésicos inhalados destacan: desflurano, sevoflurano y óxido nitroso. Como analgésicos opioides intraoperatorios destacan el fentanilo y el remifentanilo. Ambos tienen como efectos secundarios las náuseas y vómitos: • El fentanilo mejora las condiciones anestésicas y puede utilizarse a dosis baja como coadyuvante en algunas sedaciones, proporcionando analgesia y algo de sedación y evitando sus efectos secundarios. • El remifentanilo posee un inicio de acción rápido y su potencia analgésica es elevada, siendo su recuperación también muy rápida. Es importante la administración de otros fármacos analgésicos (AINE) antes de que finalice su acción para proporcionar un mínimo de analgesia postoperatoria al paciente. Los relajantes musculares más utilizados son los siguientes: • Despolarizantes: sucinilcolina o su derivado suxametonio (Anectine®, Mioflex®). Su acción tiene una duración de 2 a 6 min. No puede ser revertida, la recuperación es espontánea. • No despolarizantes: -- Besilato de atracurio (Tracrium®). -- Cisatracurio (Nimbex®). -- Rocuronio (Esmeron®). El sugammadex (Bridion®) es el fármaco específico para revertir el bloqueo del rocuronio. Sus antagonistas son: ›› Neostigmina (Prostigmina®): revierte los agentes no despolarizantes. Actúa en 1 min y su efecto dura de 20 a 30 min. Administrada con atropina sirve para evitar la bradicardia, la salivación y el aumento de las secreciones traqueobronquiales.

8.6.2. Anestesia locorregional Con respecto a la anestesia general presenta una serie de ventajas e inconvenientes, que son los siguientes:

574

8.7. Cuidados de enfermería en CMA 8.7.1. Cuidados de enfermería en el preoperatorio Al ingreso del paciente en la unidad, es tarea de la enfermera comprobar que la identidad del mismo y el tipo de intervención a realizar coinciden con los datos señalados en el parte quirúrgico. La enfermera procederá a realizar la entrevista. Ésta se define como el conjunto de acciones de enfermería orientadas a realizar una evaluación completa e integral del paciente desde el punto de vista quirúrgico, anestésico y psicosocial. Los principales objetivos de esta anamnesis son los siguientes: • Obtener la información relevante para evaluar al paciente desde un punto de vista integral. • Satisfacer las necesidades psicológicas del paciente para disminuir el nivel de ansiedad e incertidumbre relacionadas con la proximidad del acto quirúrgico. El personal de enfermería llevará a cabo las siguientes acciones: • Comprobar si el paciente ha cumplido o no con las indicaciones médicas prequirúrgicas (generales y específicas), si las hubiera. • Verificar que el paciente se ha retirado todos los objetos metálicos y prótesis dentales movibles. • Monitorizar la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la saturación de oxígeno. • Comprobar la existencia o no de alergias medicamentosas y, en caso afirmativo, realizar las acciones necesarias según protocolo.

TEMA 8. Cirugía mayor ambulatoria

• • •

• • • •

Canalizar una vía venosa en MSI de grueso calibre si no existe contraindicación. Administrar medicación i.v. prescrita por parte del anestesiólogo o del cirujano. Administrar medicación necesaria siguiendo los protocolos existentes en la unidad (protocolo de diabetes, medicación ansiolítica, broncodilatadores, etc.). Comprobar las indicaciones otorgadas por cada cirujano según la especialidad y el tipo de cirugía a realizar. Aclarar las dudas del paciente, si las hubiere, en un lenguaje claro, preciso, sin ambigüedades y acorde al nivel de interlocución. Controlar que el paciente ha acudido en compañía de un adulto responsable. Proceder a registrar todos los datos en la hoja de historia clínica ambulatoria.

8.7.2. Cuidados de enfermería en el intraoperatorio Durante la intervención se llevarán a cabo los protocolos específicos de cada especialidad. El personal de enfermería ayudará al paciente a trasladarse de la cama o sillón a la mesa quirúrgica y monitorizará la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la saturación de oxígeno, independientemente del tipo de anestesia o cirugía. La enfermera circulante colaborará junto al anestesiólogo en la preparación del material necesario para administrar la anestesia al paciente, ya sea anestesia general, regional o local. La colocación correcta del paciente es fundamental e irá encaminada a prevenir los riesgos secundarios a la inmovilización (úlceras corneales, roces, úlceras por presión, etc.). Se procederá a la higiene, rasurado y preparación de la piel. La enfermera llevará a cabo el registro de la actividad quirúrgica.

• •

• • • •

• • •

Vigilar la ventilación: control de frecuencia respiratoria. Realizar vigilancia hemodinámica: control de frecuencia cardíaca, tensión arterial, relleno capilar, permeabilidad de la vía venosa, circulación distal. Si el paciente permanece estable hemodinámicamente, se tomarán estas constantes cada 15 min durante la primera hora, cada 30 min durante la segunda y cada 60 min en las sucesivas. Administrar medicación: analgésicos, antieméticos, etc. Controlar drenajes: vigilancia de la herida quirúrgica, posición del paciente. Vigilar el estado de la piel, la temperatura corporal y el confort del paciente. Realizar la evaluación del test de Aldrete: se llevará a cabo a la llegada a URPA. Esta escala evalúa las condiciones para el paso a la unidad de adaptación al medio. Una valoración igual o superior a 9 indica una adecuada recuperación tras la anestesia. Los pacientes con bloqueos regionales deben ser valorados de acuerdo a criterios clínicos-anestesiológicos. Evaluar el dolor mediante la escala analógica visual. Vigilar la aparición de náuseas y vómitos. Controlar la diuresis, los drenajes o el sangrado.

Complicaciones Durante el postoperatorio inmediato en CMA, las complicaciones más frecuentes son las siguientes: • Náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO): la etiología es multifactorial. Los pacientes con un riesgo muy elevado de sufrir náuseas y vómitos postoperatorios son: -- Mujeres y niños. -- Historia previa de náuseas y vómitos postoperatorios y/o de cinetosis. -- No fumadores -- Uso de opioides durante la cirugía. En función del número de factores que posea el paciente el riesgo será mayor o menor según se indica en la Tabla 9. FACTORES DE RIESGO

Por su parte, la enfermera instrumentista llevará a cabo la preparación del instrumental quirúrgico necesario. Una vez finalizada la cirugía, ayudarán al paciente a trasladarse desde la mesa quirúrgica de nuevo a la cama o al sillón. La enfermera circulante junto con el anestesiólogo le acompañará hasta la URPA.

10 %

20%

40%

60%

80%

Tabla 9. Factores de riesgo

8.7.3. Cuidados de enfermería en el posoperatorio Se define postoperatorio como el periodo comprendido desde la finalización del acto quirúrgico/anestésico hasta el traslado del paciente a la unidad de adaptación al medio. Los cuidados de enfermería en esta fase del proceso quirúrgico tienen como objetivo asegurar la estabilidad hemodinámica, la ventilación, el nivel de consciencia, la analgesia y la actividad motora.

La estrategia de control de las NVPO a seguir es la siguiente: -- Disminuir el riesgo basalmente: ›› Premedicación con bajas dosis de benzodiacepinas. ›› Restringir el uso de opioides, asociar AINE. ›› Anestesiar con propofol (inducción y mantenimiento, evitar óxido nitroso). ›› Emplear la menor dosis de relajantes posible para evitar la necesidad de antagonizar con neostigmina. ›› Mejor hiperhidratar. --

La enfermera llevará a cabo las siguientes acciones: • Vigilar la vía aérea: es preciso mantener la vía aérea permeable, administración de oxigenoterapia si se precisa, el control de la saturación de oxígeno.

Profilaxis: ›› Leve: dexametasona 8 mg. ›› Moderado: dexametasona 8 mg más ondansetrón 4 mg. ›› Alto: los anteriores junto con droperidol 0,625 mg.

575

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

•

Tratamiento en URPA: ›› Droperidol 0,625 mg i.v. ›› Ondansetrón 1 mg i.v.

Dolor: el tratamiento del dolor postoperatorio en CMA ha de ser multimodal: -- Analgesia profiláctica preoperatoria. -- Analgesia intraquirúrgica. -- AINE parenterales intraquirúrgicos. -- Infiltración de las heridas quirúrgicas. -- AINE/opioides parenterales en el postoperatorio inmediato. Utilización de otros fármacos complementarios, como corticoides o sedantes orales, mórficos o AINE intraarticulares, etc. Sangrado: la hemorragia es otra complicación en pacientes intervenidos en CMA. La valoración de las pérdidas hemáticas es imprescindible antes de dar de alta al paciente. Cobra especial relevancia la cirugía ambulatoria vascular, como por ejemplo en la safenectomía o en la fístula arteriovenosa.

Criterios clínicos de alta de esta área de recuperación posoperatoria inmediata Para que el paciente pueda ser trasladado a la unidad de adaptación al medio son necesarias las siguientes condiciones: • Signos vitales estables en los últimos 30 min. • Ausencia de náuseas y vómitos en los últimos 15 min. • No haberle sido administrados opiáceos en los últimos 15 min. • Saturación de oxígeno superior al 95% con aire ambiente durante 30 min. • Permanecer despierto, consciente y orientado en tiempo y espacio. • Recuperación de la fuerza muscular y de la movilidad de los miembros inferiores en el caso de anestesia regional. En la anestesia regional de los miembros superiores no es necesaria la recuperación total del bloqueo motor. • Herida quirúrgica sin sangrado. • Escala de Aldrete con puntuación máxima. • Dolor controlado con puntuación menor a 4 en la escala analógica visual. • No tener sonda vesical.

Recuperación en la unidad de adaptación al medio La recuperación en la unidad de adaptación al medio es el periodo de tiempo comprendido entre el alta de la URPA y el alta de la unidad al domicilio. En la práctica, se trata de una zona, contigua a la anterior y atendida por el mismo personal sanitario, que se encuentra habilitada con varios sillones reclinables. Cuando el paciente se traslada a esta zona, el familiar responsable lo acompaña en todo momento. En esta fase el paciente debe comenzar la tolerancia oral, primero a líquidos y posteriormente a sólidos. Si no existe contraindicación, ha de comenzar a deambular o a mover los miembros en caso de bloqueos. Si no ha realizado diuresis espontánea, se le invitará a ir al aseo. La enfermera entregará al paciente el informe médico de alta y le explicará, tanto a él como a su acompañante, las indicaciones, pautas y recomendaciones que se debe seguir tras la intervención.

576

Es importante verificar la comprensión por parte del paciente y de su acompañante de todas y cada una de las indicaciones médicas y/o de enfermería, así como del sistema de seguimiento postoperatorio telefónico y la forma de resolver consultas y/o dudas que se le presenten en el domicilio.

Criterios de alta al domicilio Los criterios de alta al domicilio son los siguientes: • Orientación temporoespacial. Capacidad de respuesta a indicaciones. Deambulación. • Ausencia de náuseas y/o vómitos. • Diuresis espontánea. • Estabilidad de constantes vitales. • Dolor controlado con analgésicos comunes. • Acompañamiento familiar. • Entrega de informes médicos y recomendaciones. • El anestesiólogo es quien valora y firma el alta.

8.8. Cuidados de enfermería al alta hospitalaria. Seguimiento domiciliario El seguimiento domiciliario es el conjunto de acciones protocolizadas que sirven para evaluar y controlar la evolución de los pacientes intervenidos en CMA. El seguimiento domiciliario es llevado a cabo por el personal de enfermería de la unidad. Las unidades de cirugía mayor ambulatoria disponen de un teléfono móvil destinado a tal fin, que funciona durante las 24 h del día y que queda registrado en el informe médico de alta. El paciente puede ponerse en contacto con la enfermera si tiene alguna duda o algún problema en su domicilio y es ésta quien valora la gravedad o no del cuadro, indicándole al paciente lo que debe hacer en cada caso. Por otra parte, le enfermera se pondrá en contacto con todos los pacientes intervenidos el día anterior para valorar su evolución. Se le preguntará acerca de: • La comprensión y el cumplimiento de las indicaciones médicas. • Su tolerancia digestiva. Presencia o ausencia de náuseas, vómitos o dolor abdominal. • Escala de valoración del dolor. Toma de medicamentos. • Herida quirúrgica: presencia de inflamación, sangrado, hematoma, etc. • Coloración de piel y mucosas. • Temperatura corporal. • Diuresis. • Sensación de evolución postoperatoria. • Deambulación adecuada. El personal de enfermería llevará a cabo el registro de la entrevista anotando tanto los datos del profesional como los del paciente, fecha, hora, problemas detectados, necesidad o no de volver a llamar, etc. También realizará el registro de llamadas y de preguntas de pacientes y familiares.

La cirugía menor comporta aquellos procedimientos quirúrgicos sencillos y generalmente de corta duración, realizados sobre tejidos superficiales y/o estructuras fácilmente accesibles, bajo anestesia local, que tienen bajo riesgo y tras los que no son esperables complicaciones postquirúrgicas significativas. La cirugía menor incluye la realización de procedimientos terapéuticos o diagnósticos de baja complejidad y mínimamente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia que requieren unos cuidados postoperatorios sencillos, en pacientes que no precisan ingreso. Pueden ser realizados en los centros de Atención Primaria por los médicos de familia sin necesidad de utilizar material quirúrgico sofisticado. Todo ello indica el escaso riesgo de complicaciones importantes tanto intra como postoperatorias. En nuestro país aún no se ha generalizado la prestación del servicio de cirugía menor, siendo bastante heterogénea en las Comunidades Autónomas a pesar de estar incluida expresamente como prestación sanitaria del Sistema Nacional de Salud desde 1995.

TEMA

9 Cirugía menor

9.1. Ventajas e inconvenientes de la cirugía menor Las ventajas e inconvenientes de la cirugía menor se resumen a continuación. • Ventajas: -- Rapidez. -- Accesibilidad. -- Adecuación a las necesidades. -- Familiaridad con el medio. -- Integración de cuidados. -- Mejora de la relación médico-paciente. -- Resultados clínicamente satisfactorios. •

Inconvenientes: -- Complicaciones. -- Consumo de tiempo. -- Necesidad de entrenamiento. -- Reclamaciones legales. -- Resistencia al cambio. -- Conflictos entre profesionales.

9.2. Patologías más frecuentes Las patologías donde con mayor frecuencia se emplea la cirugía menor son las siguientes: reparación de laceraciones cutáneas, drenaje de abscesos, drenaje de hematomas subungueales, manejo de panadizos, trombectomía hemorroidal, biopsias cutáneas (punch biopsia, biopsia por incisión, extirpación de tumoraciones cutáneas benignas, quistes epidérmicos, lipomas superficiales, verrugas víricas, papilomas, dermatofibromas o histiofibromas), desbridamiento de heridas, extirpación de cuerpo extraño superficial, curas, suturas, tratamiento de úlceras por presión, drenajes, cirugía de la uña, etc.

9.3. Contraindicaciones de la cirugía menor Los pacientes en los que se sospecha, o bien que presenten lesiones dermatológicas malignas, con antecedentes de cicatrización queloide o hipertrófica o con patologías en las que exista riesgo de lesión de zonas nobles serán derivados al servicio de dermatología. Se derivarán al hospital a aquellos pacientes con antecedentes o dudas de alergia a anestésicos locales, alteraciones de la coagulación, vasculopatía periférica grave, fallo orgánico grave, coronariopatía (la adrenalina utilizada junto al anestésico local puede provocar una crisis isquémica; el uso de anestésicos locales incrementa el riesgo de toxicidad cardiovascular).

¿?

Preguntas EIR ·· No hay preguntas EIR representativas

577

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

9.4. El consentimiento informado La realización de cualquier procedimiento quirúrgico no está exenta de riesgos. La Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (Ley 41/2002, de 14 de noviembre) recoge los aspectos más importantes: • Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma. • Toda la actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información, haya valorado las opciones propias en cada caso. • El titular primero y principal del derecho a la información para el consentimiento es el paciente, la información pasa a ser además de una obligación del facultativo, un derecho del paciente y un concepto diferente a la lex artix (conjunto de prácticas médicas aceptadas generalmente como adecuadas para tratar a los enfermos en el momento presente) en contraposición a como se había considerado en los últimos años. • Será verbal por regla general. Se prestará por escrito en: intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y procedimientos que suponen riesgos.

•

9.7. Complicaciones más frecuentes. Cuidados de enfermería Las complicaciones más frecuentes en un procedimiento de cirugía menor son las siguientes: • Síncope vasovagal: es la forma más común de desmayo. Aparece por estimulación de nervio vago, lo que ocasiona una disminución de la frecuencia cardíaca y vasodilatación por mediación del sistema parasimpático. Esto a su vez, disminuye la cantidad de riego cerebral, provocando así el desmayo. Es de tipo reflejo. En una cirugía los factores que pueden favorecerlo son el estrés emocional, el dolor y las náuseas o vómitos. En muchos casos, el síncope está precedido de pródromos; los síntomas más frecuentes son: bostezos, malestar epigástrico, debilidad, parestesias, calor, ansiedad, visión borrosa, hiperventilación, palidez, diaforesis, náuseas, vértigo, mareo o sensación de desmayo inminente.

9.5. Relación con otros niveles asistenciales

Normalmente el cuadro suele ceder en unos segundos o minutos de forma espontánea.

Es fundamental que el equipo de Atención Primaria esté coordinado con especialidades como cirugía, dermatología, anatomía patológica, esterilización y medicina preventiva.

9.6. Cuidados de enfermería en cirugía menor Los cuidados de enfermería que se deben realizar en todo procedimiento de cirugía menor son los siguientes: • Si durante la cirugía se va a utilizar bisturí eléctrico, hay que asegurarse de que el paciente no lleva puesto ningún objeto metálico, no utilizar alcohol y preguntar si lleva marcapasos. • Transmitir seguridad al paciente evitando realizar comentarios referentes a la cirugía. • Se informará al paciente acerca de las recomendaciones y cuidados de la herida para evitar complicaciones postoperatorias: curas, analgesia, drenajes, antibioticoterapia, retirada de sutura, etc. • Los vendajes se mantendrán secos y se retirarán en las primeras 2448 h. • Se evitarán el baño y la ducha durante las primeras 24 h. A partir del segundo día se indicará al paciente que puede ducharse con agua y jabón, así como secar la zona sin frotar enérgicamente la herida. • Se evitará la humedad durante periodos prolongados. • Si no existe otra indicación, se cambiará el apósito de la herida cada 2 días.

578

Deberá acudir al centro de Atención Primaria en caso de presentar hemorragia que no cede con ligera compresión o si aparecen signos de infección: bordes de la herida enrojecidos más de 1 cm del borde, herida dolorosa, caliente o con supuración, presencia de fiebre y/o escalofríos. Se aconsejará al paciente evitar ejercicios bruscos y deportes bruscos durante un mes tras la cirugía así como la exposición al sol y la utilización de cremas solares protectoras.

Los cuidados de enfermería son: -- Proteger al paciente frente a posibles caídas. -- Colocar al paciente en posición de Trendelenburg. -- Colocar vía venosa con sueroterapia si se precisa. -- Administrar oxigenoterapia si se necesita. •

Hemorragia: favorece la aparición de hematomas, infección y dehiscencia de sutura. La causa más frecuente es la hemostasia defectuosa o la administración de anticoagulantes o antiagregantes. Cuidados de enfermería: se le indicará al paciente que lleve a cabo la compresión de la herida durante unos minutos. Deberá acudir al médico si la hemorragia no cede. Se colocará un vendaje compresivo tras la cirugía, si no existe contraindicación.

•

Complicaciones de anestésicos: toxicidad local (celulitis, ulceración, abscesos y/o necrosis celular) y/o generalizada, normalmente por sobredosificación. Los síntomas más importantes son: -- Signos del SNC: agitación, confusión, somnolencia, obnubilación, acorchamiento bucal con sabor metálico, diplopía, tinnitus, mareo. -- Signos cardiovasculares: hipertensión, taquicardia, arritmias, progresiva hipotensión, bradicardia, asistolia, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular. Las ventajas, inconvenientes y contraindicaciones del uso de adrenalina junto al anestésico local se resumen a continuación.

TEMA 9. Cirugía menor

››

Ventajas: ·· Disminuye la velocidad de absorción local del anestésico disminuyendo, a su vez, su toxicidad. ·· Disminuye la hemorragia intraoperatoria en el campo quirúrgico. ·· Prolonga la duración del efecto debido a la disminución del flujo sanguíneo local. Inconvenientes: ·· Riesgo de necrosis por vasoespasmo. ·· Retraso de la cicatrización.

·· ·· ››

Disminución del pH al realizar la infiltración, lo que provoca más dolor. Riesgo de arritmias, hipertensión, etc.

Contraindicaciones: ·· Zonas acras: dedos, pene, nariz, orejas y piel desvitalizada. ·· Enfermedad vascular periférica. ·· Hipertensión arterial y/o patología cardiovascular severa. ·· Feocromocitoma. ·· Embarazo.

579

TEMA

10 Drenajes quirúrgicos en CMA y cirugía menor. Cuidados de la herida quirúrgica

Un drenaje quirúrgico es todo sistema para eliminar o evacuar colecciones serosas, hemáticas, purulentas o gaseosas desde los distintos tejidos u órganos al exterior.

10.1. Clasificación de los drenajes quirúrgicos Los drenajes quirúrgicos se clasifican atendiendo a diferentes aspecto, tal como se muestra a continuación. • Según el objetivo: -- Preventivo: se utilizan para evitar la formación de colecciones (seromas, hematomas). -- Terapéutico: sirven para evacuar colecciones ya formadas. Pueden ser: -- Cerrados: se conectan a un sistema hermético de manera que queda aislado del medio ambiente. Se utilizan en grandes cirugías. -- Abiertos: se colocan para conectar una zona del organismo con el exterior. Son los más empleados en cirugía menor. •

Según el mecanismo de actuación: -- Pasivos: actúan por capilaridad o gravedad y sirven para evacuar pequeñas cantidades. No llevan aspiración. Por ejemplo: gasas, Penrose, cigarrillo, tejadillo, dedo de guante, tubo de Kher, Cistocath. Los más utilizados en cirugía menor son: ›› Drenaje con gasas: posee una gran capilaridad pero impide el drenado de coágulos, restos de tejido o esfacelos. Es muy útil en heridas infectadas en las que es necesario el cierre por segunda intención. ›› Tubo de Penrose: es un tubo de silicona, caucho o látex muy blando y flexible que se fija a la piel con un punto de sutura y que posee una mayor capacidad de drenaje que el anterior. ›› Drenaje de tejadillo: es más rígido que el Penrose, es ondulado y acanalado. --

Activos: son drenajes cerrados que actúan mediante un sistema de aspiración y sirven para grandes evacuaciones. Por ejemplo: drenajes de baja presión, como el drenaje de Jackson Pratt o Redon y drenajes de alta presión, como el tubo de tóráx. Los más utilizados en cirugía mayor ambulatoria son los siguientes: ›› Drenaje de Redon: consiste en un tubo de polivinilo o silicona con multitud de perforaciones a lo largo del tubo conectado a un reservorio o sistema de recogida mediante aspiración. ›› Drenaje de Jackson Pratt: consta de un tubo de goma insertado en un receptor en forma de pera, de un material blando. En dicho receptáculo se recoge el material drenado, el cual se vacía a través de un pequeño tapón que sirve, a su vez, para realizar el vacío una vez medido y vaciado del débito drenado.

Como norma general, los drenajes se mantienen durante unas 4-6 h tras la cirugía siendo retirados si el débito es escaso antes de que el paciente sea dado de alta a su domicilio. Un drenado abundante implica el ingreso del paciente para su vigilancia y control.

10.2. Complicaciones

Preguntas EIR ·· No hay preguntas EIR representativas

580

¿?

Las complicaciones de los drenajes quirúrgicos son las siguientes: • Obstrucción del sistema. • Pérdida del drenaje por arrancamiento. • Hemorragia. • Úlceras por presión secundarias al apoyo. • Fístulas. • Hernias o eventraciones por el orificio de salida.

TEMA 10. Drenajes quirúrgicos en CMA y cirugía menor. Cuidados de la herida quirúrgica

10.3. Cuidados de enfermería Los cuidados de enfermería de los drenajes quirúrgicos son los que se citan a continuación: • Comprobar el correcto funcionamiento del sistema de aspiración. • Valorar las características del líquido drenado. • Evaluar el estado de la piel adyacente al punto de fijación y orificio del drenaje. • Registrar en la historia del paciente la técnica ejecutada, día y hora, la cantidad y la calidad del líquido drenado, el aspecto del punto de inserción y de la piel circundante, los problemas presentados y la respuesta del paciente.

10.4. Cuidados de la herida quirúrgica La enfermera instruirá al paciente respecto al cuidado y a la vigilancia de la herida quirúrgica. La primera cura, si ésta no molesta, puede realizarse a las 36-48 h. Si no existen signos de infección, se limpiará con suero fisiológico y se aplicará antiséptico. La cura posterior podrá retrasarse hasta la retirada de puntos (normalmente de 7-10 días). Si la herida se sitúa en zona con mayor riesgo de contaminación, como las manos, o en niños se mantendrá tapada.

581

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición



Conceptos clave

• Conocer la clasificación de las cirugías: -- Según la extensión (cirugía mayor, cirugía menor). -- En función del tipo (urgencia inmediata, cirugía urgente, cirugía programada, cirugía electiva, cirugía opcional). -- Según su objetivo (cirugía curativa, cirugía diagnóstica, cirugía reparadora/reconstructiva, cirugía paliativa). • Aplicar el listado de verificación quirúrgica (Check List). • Realizar adecuadamente la monitorización del paciente en quirófano (cardiovascular, respiratoria, neurológica, bloqueo neuromuscular, temperatura). • Aplicar los cuidados de enfermería en las diferentes posiciones quirúrgicas. • Conocer la clasificación de las heridas quirúrgicas y su riesgo de infección. • Manejar las funciones de la enfermera circulante e instrumentista. • Tipos de anestesia: local, locorregional (raquídea hiper/hipobara, epidural, troncular, plexual , regional intravenosa y general. • Estudiar las complicaciones y los fármacos utilizados en anestesia. • Valorar la sedación de un paciente: niveles y escalas utilizadas. • Aplicar los cuidados de enfermería en el postoperatorio inmediato. • Las vacunas incluidas en los calendarios de las Comunidades Autónomas: conocer qué tipo de vacuna son, su vía de administración y su pauta. • Contraindicaciones generales y específicas de las vacunas.



Bibliografía

• Basozabal Zamakoma, B; Durán Díaz De Real, M.A. Manual de enfermería quirúrgica. Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. Ed. Hospital de Galdakao. 2003. • Batalla Sales M, Beneyto Castelló F; Ortiz Díaz F. Manual práctico de cirugía menor. Grupo de Cirugía Menor y Dermatología. Societat Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria, 2012. • Charco Mora, P; Garrido Pastor, P. Manual FIDIVA para el Control de la Vía Aérea. Ed. ENE EDICIONES. Madrid 2011. • López Álvarez S Coord. Manejo del dolor agudo postoperatorio en cirugía ambulatoria. ASECMA 2006. • Mark R. Ezekiel, MD, MS. Manual de anestesiología. Nuevas pautas de la ASA. Madrid. Editorial: Momento Médico 2004-2005. • Menon NK. Minor Surgery in general practique. The Practitioner. 1986; 239: 217-20. • Ministerio de Sanidad y Consumo. Manual de cirugía mayor ambulatoria. Estándares y recomendaciones. • Pérez Jimenez, S. Cuidados de enfermería y prevención de complicaciones. Nure Investigaciones, nº 5. Mayo 2004. • Sancho Margallo, I. Tratamiento legal y jurisprudencial del consentimiento informado. Barcelona. Abril 2004. • VVAA. Esquemas de valoración anestésica preoperatoria. Madrid. Editores Médicos. S. A. EDIMSA, 2008.

582