ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II
“UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS” FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CASO CLINICO DE ODONTOPEDIATRIA – EINA II Nombre del operador: Jossy Arias Rosales Nombre del tutor de clínica: Rita Salcedo Nombre de la responsable de Odontopediatria- EINA II: Carmen Quintana Del Solar Semestre académico: 7º semestre
Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales
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HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO
1.-FILIACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE EDAD FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO SEXO DOMICILIO TELÉFONO N.° DE HERMANOS ORDEN QUE OCUPA GRADO DE INSTRUCCION INFORMANTE NOMBRE DE LA MADRE
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Aldayr Guzmán Mendoza 5 años 10 meses 26/06/2006 Callao Masculino Av. Garcilazo de la Vega 437 7870107 2 segundo 1to Primaria Mamá Jenifer Mendoza Gómez
2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE) El motivo por el cual el paciente acude a la consulta, según refiere la mamá es: “tiene un hueco profundo en su diente y además necesita una limpieza en sus dientes” MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR) “El paciente niño presenta una lesión cariosa profunda en la pieza posterior en la cara oclusal, con cambio de coloración y asintomática; además requiere de una profilaxis a nivel de todos los dientes”
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3.- ANTECEDENTES 3.1. FAMILIARES: La bisabuela del niño padece de diabetes. 3.2. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO FISIOLÓGICO A) Prenatales
Edad de la madre en la gestación: 27 años La madre refiere haber tomado vitaminas, ácido fólico y fierro durante la gestación. El tiempo de gestación fue 36 semanas.
Medicamentos: No tomo medicación. B) Natales.- del parto
A Post-término
Parto eutósico
Del nacimiento Peso del niño: 3 kg
Talla: 47 cm.
C) Post natales: Alimentación El 1er día de nacimiento tuvo la lactancia Alimentación mixta: Sí, desde el 2do. mes hasta los 20 meses. D) Enfermedades de la infancia
El paciente niño padeció de: -
Asma(a los 3 meses de nacido y fue hospitalizado la primeza vez durante 1 mes y la segunda vez 3 dias)
-
Anemia(a los 4 años de edad)
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-
Alergias a los mariscos
-
Hongos a la piel (a los 5 años)
Carece de la vacuna del año
Actualmente no padece alguna enfermedad.
4) TIPO DE PACIENTE (CONDUCTA PSICOSOCIAL): Del niño: El paciente es colaborador y extrovertido. De los padres: Determinan límites
5) DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO Tratamientos odontológicos anteriores:
Anestesia local
Pulpotomia en pieza 75
Experiencia previa positiva
Hábitos de higiene: Se cepilla los dientes 3 veces al día. No usa hilo dental ni enjuagatorios. Es supervisado al momento de cepillarse por la madre.
Hábitos nocivos:
Respiración nasal. Interpone la lengua
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Interpretación y resumen: Paciente de 5 años y 10 meses de edad, de sexo masculino acude a consulta acompañado de su madre debido a una lesión cariosa amplia y profunda en la pieza posterior; además requiere de una profilaxis. Presenta antecedentes familiares como la diabetes y antecedentes de enfermedades personales como el asma, anemia alergias y fue hospitalizado 2 veces por asma. Presenta tratamientos odontológicos anteriores como pulpotomia con una experiencia previa positiva.
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1. EXAMEN CLINICO GENERAL
Ectoscopía
: ABEG, ABEN, ABEH
Peso
: 21 Kg.
Talla
: 1.10 m
Temperatura
: 37 ºC
Locomoción
: marcha normal
Piel y anexos
: Tez trigueña, pelo lacio corto y bien implantado.
Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido.
2. EXAMEN CLINICO REGIONAL
EXTRAORAL
Cráneo
: Mesocéfalo
Cara
: Mesofacial.
Perfil (a/p)
: convexo
Facies
: simétricas
Respiración
: nasal.
ATM
: apertura normal.
Cuello
: Delgado, forma cilíndrica.
Ganglios
: los submaxilares son palpables.
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INTRAORAL
Labios:
delgados, simétricos, hidratados
Carrillos:
lisos, rosáceos, 2 aftas en la comisura labial y fondo de surco.
Frenillo:
normal
Paladar duro:
Paladar profundo, arrugas palatinas prominentes
Paladar blando:
rosáceo, liso ,vascularizado
Orofaringe:
úvula única, móvil
Lengua:
mediana, centrada, móvil
Piso de boca:
vascularizado
Gingival:
inflamación marginal asociada a placa
Encía libre:
rosa pálido, inflamación leve
Encía adherida:
inflamación leve
Saliva:
serosa, cantidad moderada, transparente
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EXAMEN CLÍNICO PIEZA POR PIEZA
Pieza 55: Características normales.
Pieza 54: Características normales.
Pieza 53: Características normales.
Pieza 52: Características normales.
Pieza 51: Pigmentaciones extrínsecas en la cara palatina.
Pieza 61: Pigmentaciones extrínsecas en la cara palatina.
Pieza 62: Características normales.
Pieza 63: Características normales.
Pieza 64: Presencia de zona blanca en la cara vestibular y palatino
Pieza 65: Presencia de zona blanca en la cara vestibular y palatino
Pieza 75: Presencia de zona blanca en la cara vestibular y palatino y restauración con ionomero en la cara oclusal
Pieza 74: caries en esmalte superficial
Pieza 73: Características normales.
Pieza 72: Características normales.
Pieza 71: Características normales.
Pieza 81: Características normales.
Pieza 82: Características normales.
Pieza 83: Características normales.
Pieza 84: Características normales.
Pieza 85: Caries profunda de forma triangular que compromete esmalte y dentina, cambio de color.
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ODONTOGRAMA
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ALIMENTO
HORA
DESAYUNO
1ª DIA
2ª DIA
3ª DIA
4ª DIA
1 taza de leche con 1 cdta
1 taza de leche con 1 cdta
I taza de leche con 1 cdta.
1 de leche con 1 cdta.
1 pan con queso
1 pan con queso (7 am)
1 pan con huevo(7: 30 am)
1 pan con mantequilla (7:00 am)
galleta
Pan con huevo
mandarina
(10:30 am)
(10:30 am)
Lomo saltado
Guiso de espinaca
(7 am) EXTRAS
ALMUERZO
3pm
Aji de gallina Sopa
Estofado de pollo 1 vaso de chicha
1 vaso de chicha
EXTRAS
Sopa de sémola 1 vaso de limonada
4pm
Sopa 1 vaso de maracuya mandarina
mandarina CENA
8pm
TOTAL FINAL
Leche con milo
Estofado de pollo
Lomo saltado
1 taza de leche con 2 cdtas.
3
2
4
3
Análisis de ingesta de azúcares: 12/4= 3
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CONSEJO DIETETICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Aldayr Guzmán Mendoza de 5 años y 10 meses de edad, se sugiere incrementar el consumo de menestras y verduras frescas (en ensaladas o en sopas) Se aconseja reducir gradualmente bebidas azucaradas. Por tanto se recomienda reemplazar este tipo de alimentos por la ingesta de frutas o diferentes jugos frutados. Así podremos conjuntamente disminuir y controlar el riesgo de caries en el paciente niño.
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1.DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE: Paciente de 5 años y 10 meses de edad, sexo masculino en ABESG. Aparentemente no presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico.
2.DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO 2.1 RIESGO ESTOMATOLÓGICO (R.E.): Bajo riesgo 2.2 TEJIDOS BLANDOS: Gingivitis marginal leve asociada a placa Aftas
2.3 TEJIDOS DUROS: Pigmentaciones en las piezas 51,61. Caries dental: - Mancha blanca en piezas 64, 65, 75 - Caries en esmalte: pieza 74 Pulpitis irreversible en pieza 85
2.4 OCLUSION: Clase I
2.5 CONDUCTA: Receptiva
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SET FOTOGRAFICO
Rostro simétrico, tez trigueña.
Cabello negro, lacio, bien implantado.
Ojos pequeños, color negro.
Labios delgados, color rosado.
Cuello corto, cilíndrico
Mesofacial, mesoprosopo
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Frente plana
Perfil convexo
Cuello corto, cilíndrico y delgado
Tercios simétricos.
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Zonas blancas en las caras vestibulares y palatinas de las piezas posteriores superiores e inferiores compatibles con manchas blancas
Encía inflamada ligeramente acompañada con placa
Over jet conservado.
Over bite conservado.
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Pigmentaciones en las caras palatinas de los dientes anteriores. Zonas blancas en las caras palatinas de las piezas posteriores superiores compatibles con manchas blancas Crestas palatinas prominentes.
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Zonas blancas en las caras oclusales piezas posteriores inferiores compatibles con manchas blancas
Lesión cavitada en la pieza 85 que compromete esmalte y dentina aparentemente.
Restauración con ionomero en la pieza 75
1ras Molares permanentes con fosas y fisuras profundas.
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ANALISIS DE MODELOS DE ESTUDIO ARCO SUPERIOR
ARCO INFERIOR
Forma: Ovalada Baume: tipo I
Forma: Trapezoidal Baume: tipo I
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PLANOS TERMINALES EM/ED/RECTO PTD: Recto
PTI: EM
Relación canina RCD: Clase I
RCI: Clase I
Relación incisal Over bite: 15%
Over jet : 1 mm
Línea media: conservada. Tipos de mordida: Mordida cruzada posterior
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ANALISIS RADIOGRAFICO
Diagnostico: pieza 85 imágenes radiolucida mayor de 2/3 de la dentina que compromete la cámara pulpar compatible con pulpitis irreversible.
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1.DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE: Paciente de 5 años y 10 meses de edad, sexo masculino en ABESG. Aparentemente no presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico.
2.DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO 2.1 RIESGO ESTOMATOLÓGICO (R.E.): Bajo riesgo 2.2 TEJIDOS BLANDOS: Gingivitis marginal leve asociada a placa Aftas
2.3 TEJIDOS DUROS: Pigmentaciones en las piezas 51,61. Caries dental: - Mancha blanca en piezas 64, 65, 75 - Caries en esmalte: pieza 74 Pulpitis irreversible en pieza 85
2.4 OCLUSION: Clase I
2.5 CONDUCTA: Receptiva
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PLAN DE TRATAMIENTO FASE EDUCATIVA: Motivación y fisioterapia oral FASE PREVENTIVA: Fluorización en barniz IHO Profilaxis Sellantes no invasivos FASE CURATIVA: Restauración con ionomero en cara oclusal en pieza 74 Pulpotomia en pieza 85 FASE REHABILITADORA: Corona de acero en la pieza 8.5 FASE DE MANTENIMIENTO: Controle al mes y cada 6 meses
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