PRIMER CASO CLINICO DE EINA II

ODONTOPEDIATRIA – EINA II ODONTOPEDIATRIA – EINA II

“UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS” FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CASO CLINICO DE ODONTOPEDIATRIA – EINA II  Nombre del operador: Jossy Arias Rosales  Nombre del tutor de clínica: Rita Salcedo  Nombre de la responsable de Odontopediatria- EINA II: Carmen Quintana Del Solar  Semestre académico: 7º semestre

Paciente: Aldayr Guzmán Mendoza Operador: Jossy Arias Rosales

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HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

1.-FILIACIÓN            

NOMBRE DEL PACIENTE EDAD FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO SEXO DOMICILIO TELÉFONO N.° DE HERMANOS ORDEN QUE OCUPA GRADO DE INSTRUCCION INFORMANTE NOMBRE DE LA MADRE

: : : : : : : : : : : :

Aldayr Guzmán Mendoza 5 años 10 meses 26/06/2006 Callao Masculino Av. Garcilazo de la Vega 437 7870107 2 segundo 1to Primaria Mamá Jenifer Mendoza Gómez

2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE) El motivo por el cual el paciente acude a la consulta, según refiere la mamá es: “tiene un hueco profundo en su diente y además necesita una limpieza en sus dientes” MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR) “El paciente niño presenta una lesión cariosa profunda en la pieza posterior en la cara oclusal, con cambio de coloración y asintomática; además requiere de una profilaxis a nivel de todos los dientes”

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3.- ANTECEDENTES 3.1. FAMILIARES:  La bisabuela del niño padece de diabetes.

3.2. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO FISIOLÓGICO A) Prenatales

 

Edad de la madre en la gestación: 27 años La madre refiere haber tomado vitaminas, ácido fólico y fierro durante la gestación. El tiempo de gestación fue 36 semanas.

Medicamentos: No tomo medicación.

B) Natales.- del parto 

A Post-término



Parto eutósico

Del nacimiento Peso del niño: 3 kg

Talla: 47 cm.

C) Post natales: Alimentación  El 1er día de nacimiento tuvo la lactancia  Alimentación mixta: Sí, desde el 2do. mes hasta los 20 meses.

D) Enfermedades de la infancia 

El paciente niño padeció de: -

Asma(a los 3 meses de nacido y fue hospitalizado la primeza vez durante 1 mes y la segunda vez 3 dias)

-

Anemia(a los 4 años de edad)

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-

Alergias a los mariscos

-

Hongos a la piel (a los 5 años)



Carece de la vacuna del año



Actualmente no padece alguna enfermedad.

4) TIPO DE PACIENTE (CONDUCTA PSICOSOCIAL): Del niño: El paciente es colaborador y extrovertido.

De los padres: Determinan límites

5) DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO Tratamientos odontológicos anteriores: 

Anestesia local



Pulpotomia en pieza 75



Experiencia previa positiva

Hábitos de higiene: Se cepilla los dientes 3 veces al día. No usa hilo dental ni enjuagatorios. Es supervisado al momento de cepillarse por la madre.

Hábitos nocivos:  

Respiración nasal.

Interpone la lengua

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Interpretación y resumen: Paciente de 5 años y 10 meses de edad, de sexo masculino acude a consulta acompañado de su madre debido a una lesión cariosa amplia y profunda en la pieza posterior; además requiere de una profilaxis. Presenta antecedentes familiares como la diabetes y antecedentes de enfermedades personales como el asma, anemia alergias y fue hospitalizado 2 veces por asma.

Presenta tratamientos odontológicos anteriores como pulpotomia con una experiencia previa positiva.

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1. EXAMEN CLINICO GENERAL 

Ectoscopía

: ABEG, ABEN, ABEH



Peso

: 21 Kg.



Talla

: 1.10 m



Temperatura

: 37 ºC



Locomoción

: marcha normal



Piel y anexos

: Tez trigueña, pelo lacio corto y bien implantado.



Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido.

2. EXAMEN CLINICO REGIONAL

 EXTRAORAL 

Cráneo

: Mesocéfalo



Cara

: Mesofacial.



Perfil (a/p)

: convexo



Facies

: simétricas



Respiración

: nasal.



ATM

: apertura normal.



Cuello

: Delgado, forma cilíndrica.



Ganglios

: los submaxilares son palpables.

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 INTRAORAL 

Labios:

delgados, simétricos, hidratados



Carrillos:

lisos, rosáceos, 2 aftas en la comisura labial y fondo de surco.



Frenillo:

normal



Paladar duro:

Paladar profundo, arrugas palatinas prominentes



Paladar blando:

rosáceo, liso ,vascularizado



Orofaringe:

úvula única, móvil



Lengua:

mediana, centrada, móvil



Piso de boca:

vascularizado



Gingival:

inflamación marginal asociada a placa



Encía libre:

rosa pálido, inflamación leve



Encía adherida:

inflamación leve



Saliva:

serosa, cantidad moderada, transparente

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 EXAMEN CLÍNICO PIEZA POR PIEZA 

Pieza 55: Características normales.



Pieza 54: Características normales.



Pieza 53: Características normales.



Pieza 52: Características normales.



Pieza 51: Pigmentaciones extrínsecas en la cara palatina.



Pieza 61: Pigmentaciones extrínsecas en la cara palatina.



Pieza 62: Características normales.



Pieza 63: Características normales.



Pieza 64: Presencia de zona blanca en la cara vestibular y palatino



Pieza 65: Presencia de zona blanca en la cara vestibular y palatino



Pieza 75: Presencia de zona blanca en la cara vestibular y palatino y restauración con ionomero en la cara oclusal



Pieza 74: caries en esmalte superficial



Pieza 73: Características normales.



Pieza 72: Características normales.



Pieza 71: Características normales.



Pieza 81: Características normales.



Pieza 82: Características normales.



Pieza 83: Características normales.



Pieza 84: Características normales.



Pieza 85: Caries profunda de forma triangular que compromete esmalte y dentina, cambio de color.

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ODONTOGRAMA

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ALIMENTO

HORA

DESAYUNO

1ª DIA

2ª DIA

3ª DIA

4ª DIA

1 taza de leche con 1 cdta

1 taza de leche con 1 cdta

I taza de leche con 1 cdta.

1 de leche con 1 cdta.

1 pan con queso

1 pan con queso (7 am)

1 pan con huevo(7: 30 am)

1 pan con mantequilla (7:00 am)

galleta

Pan con huevo

mandarina

(10:30 am)

(10:30 am)

Lomo saltado

Guiso de espinaca

(7 am) EXTRAS

ALMUERZO

3pm

Aji de gallina Sopa

Estofado de pollo 1 vaso de chicha

1 vaso de chicha

EXTRAS

Sopa de sémola 1 vaso de limonada

4pm

Sopa 1 vaso de maracuya mandarina

mandarina CENA

8pm

TOTAL FINAL

Leche con milo

Estofado de pollo

Lomo saltado

1 taza de leche con 2 cdtas.

3

2

4

3

Análisis de ingesta de azúcares: 12/4= 3

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CONSEJO DIETETICO  Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Aldayr Guzmán Mendoza de 5 años y 10 meses de edad, se sugiere incrementar el consumo de menestras y verduras frescas (en ensaladas o en sopas)  Se aconseja reducir gradualmente bebidas azucaradas. Por tanto se recomienda reemplazar este tipo de alimentos por la ingesta de frutas o diferentes jugos frutados.  Así podremos conjuntamente disminuir y controlar el riesgo de caries en el paciente niño.

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1.DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE: Paciente de 5 años y 10 meses de edad, sexo masculino en ABESG. Aparentemente no presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico.

2.DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO 2.1 RIESGO ESTOMATOLÓGICO (R.E.):  Bajo riesgo 2.2 TEJIDOS BLANDOS:  Gingivitis marginal leve asociada a placa  Aftas

2.3 TEJIDOS DUROS:  Pigmentaciones en las piezas 51,61.  Caries dental: - Mancha blanca en piezas 64, 65, 75 - Caries en esmalte: pieza 74  Pulpitis irreversible en pieza 85

2.4 OCLUSION: Clase I

2.5 CONDUCTA: Receptiva

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SET FOTOGRAFICO



Rostro simétrico, tez trigueña.



Cabello negro, lacio, bien implantado.



Ojos pequeños, color negro.



Labios delgados, color rosado.



Cuello corto, cilíndrico



Mesofacial, mesoprosopo

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

Frente plana



Perfil convexo



Cuello corto, cilíndrico y delgado



Tercios simétricos.

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

Zonas blancas en las caras vestibulares y palatinas de las piezas posteriores superiores e inferiores compatibles con manchas blancas



Encía inflamada ligeramente acompañada con placa



Over jet conservado.



Over bite conservado.

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  

Pigmentaciones en las caras palatinas de los dientes anteriores.

Zonas blancas en las caras palatinas de las piezas posteriores superiores compatibles con manchas blancas Crestas palatinas prominentes.

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

Zonas blancas en las caras oclusales piezas posteriores inferiores compatibles con manchas blancas



Lesión cavitada en la pieza 85 que compromete esmalte y dentina aparentemente.



Restauración con ionomero en la pieza 75

1ras Molares permanentes con fosas y fisuras profundas.

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ANALISIS DE MODELOS DE ESTUDIO ARCO SUPERIOR

ARCO INFERIOR

Forma: Ovalada Baume: tipo I

Forma: Trapezoidal Baume: tipo I

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PLANOS TERMINALES EM/ED/RECTO PTD: Recto

PTI: EM

Relación canina RCD: Clase I

RCI: Clase I

Relación incisal Over bite: 15%

Over jet : 1 mm

Línea media: conservada.

Tipos de mordida: Mordida cruzada posterior

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ANALISIS RADIOGRAFICO

Diagnostico: pieza 85 imágenes radiolucida mayor de 2/3 de la dentina que compromete la cámara pulpar compatible con pulpitis irreversible.

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1.DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE: Paciente de 5 años y 10 meses de edad, sexo masculino en ABESG. Aparentemente no presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico.

2.DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO 2.1 RIESGO ESTOMATOLÓGICO (R.E.):  Bajo riesgo 2.2 TEJIDOS BLANDOS:  Gingivitis marginal leve asociada a placa  Aftas

2.3 TEJIDOS DUROS:  Pigmentaciones en las piezas 51,61.  Caries dental: - Mancha blanca en piezas 64, 65, 75 - Caries en esmalte: pieza 74  Pulpitis irreversible en pieza 85

2.4 OCLUSION: Clase I

2.5 CONDUCTA: Receptiva

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PLAN DE TRATAMIENTO  FASE EDUCATIVA:  Motivación y fisioterapia oral  FASE PREVENTIVA:  Fluorización en barniz  IHO  Profilaxis  Sellantes no invasivos  FASE CURATIVA:  Restauración con ionomero en cara oclusal en pieza 74  Pulpotomia en pieza 85   FASE REHABILITADORA:  Corona de acero en la pieza 8.5  FASE DE MANTENIMIENTO:  Controle al mes y cada 6 meses

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