fffffffffffffffffffffffff by Javier Vega

FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Ansiedad, depresi贸n y psicosis.

Dr. Ram贸n Sotomayor Z谩rate

Introducción: La terapia farmacológica esta destinada a restituir de algún modo el “normal funcionamiento” cerebral. Transcurso Temporal

“Situación Normal”

“Situación Patológica”

Incremento de Funcionamiento

Disminución de Funcionamiento

Ansiedad Esquizofrenia “Psicosis” Epilepsia

Depresión Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer

Neurotransmisi贸n.

Receptor

Neurotransmisores. Los principales neurotransmisores son: Aminas BiogĂŠnicas 1. Monoaminas 2. Indolaminas e imidazolinas 3. Aminas Alifaticas

Aminoacidos 1. Glutamato 2. GABA

Neurotransmisores.

Aminas BiogĂŠnicas

Catecolaminas

Indolaminas e Imidazolamina

Aminas alifĂĄticas

Receptores. Los principales tipos de receptores involucrados en los trastornos psicopatológicos son:

Receptores Metabotrópicos 1. R.M. acoplado a proteína G q/11 2. R.M. acoplado a proteína G s 3. R.M. acoplado a proteína G i/0

Receptores Ionotrópicos 1. R.I. GABAérgico (Cl-) 2. R.I. GLUérgico (Ca2+ - Na+) 3. R.I. Colinérgicos

Neuroanatomía.

SISTEMA NORADRENERGICO.

Recordemos: Locus ceruleus (LC) contiene mas del 50% de las neuronas NAérgicas del cerebro (en ratas se denomina Área A6). Este sistema esta involucrado en la regulación del ciclo sueño-vigilia (firing neuronal aumenta al despertar y disminuye significativamente al dormirse). Importante: las neuronas del LC, incrementan su descarga frente a estímulos nocivos y estresores. Patológicamente: Miedo y estrés, como Crisis de Pánico y estrés postraumático. Involucrado en varias clases de abusos de drogas.

Nestler E.J., Hyman S.E., Malenka R.C. Molecular Neuropharmacology: A Foundation for Clinical Neuroscience. McGraw-Hill (2001). Pgn 175

Neuroanatomía.

SISTEMA DOPAMINERGICO. Recordemos: Tres núcleos DAérgicos: A9 (Sustancia nigra pars compacta), A10 (Área Tegmental Ventral) y Núcleo Arcuato.

A9 + A10: Sistema DAérgico Mesolimbicocortical. DA Hipotalámica e inervaciones a hipófisis: Sistema DAérgico Tuberoinfundibular

Patológicamente: implicado en Parkinson, Esquizofrenia, Hiperprolactinemia, Abuso de Drogas y en menor grado en Depresión. Nestler E.J., Hyman S.E., Malenka R.C. Molecular Neuropharmacology: A Foundation for Clinical Neuroscience. McGraw-Hill (2001). Pgn 176

Neuroanatomía.

SISTEMA SEROTONINERGICO.

Recordemos: Las neuronas 5-HTérgicas nacen de un núcleo confinado al tallo cerebral, llamado Raphe. 85% de las inervaciones son rostrales y aproximadamente un 15% caudales. Patológicamente: Involucrado en Depresión, Ansiedad, Dolor y control central de la emesis.

Nestler E.J., Hyman S.E., Malenka R.C. Molecular Neuropharmacology: A Foundation for Clinical Neuroscience. McGraw-Hill (2001). Pgn 195

Neuroanatomía.

SISTEMA COLINERGICO.

Recordemos: La síntesis de ACh, ocurre en 8 núcleos, agrupados principalmente en 2 áreas: La base del cerebro medio (Forebrain; Ch1-Ch4) y la parte alta del tallo cerebral (Ch5-Ch8). Importante: Las neuronas Colinérgicas dependen de NGF para su crecimiento trófico. Patologicamente: implicado en la enfermedad de Alzheimer.

Nestler E.J., Hyman S.E., Malenka R.C. Molecular Neuropharmacology: A Foundation for Clinical Neuroscience. McGraw-Hill (2001). Pgn 202

Neuroanatomía.

SISTEMA HISTAMINERGICO.

Recordemos: Las neuronas nacen desde la región del núcleo tuberomamilar, e inervan zonas de la base cerebral y tallo, proyectando también hacia la corteza cerebral. Importante: A nivel del SNC, se ha encontrado el receptor H3, el cual actúa como autoreceptor y heteroreceptor para regularla liberación de (NA, DA y 5-HT) Patológicamente: Muchos de los efectos sedativos de diferentes fármacos es mediado por receptores histaminérgicos Nestler E.J., Hyman S.E., Malenka R.C. Molecular Neuropharmacology: A Foundation for Clinical Neuroscience. McGraw-Hill (2001). Pgn 210

Fármacos Antipsicóticos o Neurolépticos

Dr. Ramón Sotomayor Zárate Farmacólogo

Esquizofrenia: Definición La psicosis o esquizofrenia, es una trastorno mental que afecta el plano cognitivo y afectivo, cuya aparición implica una ruptura en la continuidad biográfica del paciente. Además se caracteriza por la dificultad de diferenciar lo real de lo imaginario.

Ramón Sotomayor Zárate (Ph.D.)

Síntomas. Síntomas Generales: Discurso desorganizado y pensamiento confuso. Comportamiento desorganizado. Síntomas Negativos: Aplanamiento afectivo. Falta de motivación o energía. Falta de placer o de interés por las cosas. Discurso limitado.

Síntomas Positivos: Delirios, pensamientos extraños o suspicacia. Alucinaciones. Alteración de la percepción.

Los síntomas positivos son imitados con el abuso de drogas. Ramón Sotomayor Zárate (Ph.D.)

Psicosis: Modelo Etiológico. I)

Predisposición Genética: Mayor incidencia que el resto de la población (50%) en padecer la enfermedad en gemelos monocigoticos.

II)

Predisposiciones Bioquímicas: Dopaminérgica: La con mayor fundamento. Basada en la hiperactividad del sistema dopaminérgico en el SNC, en especial en las áreas mesolímbicas. Serotoninérgica: Pacientes esquizofrenicos han mostrado tener [5-HT]plasm aumentadas.

Ramón Sotomayor Zárate (Ph.D.)

Psicosis: Modelo Etiológico. III)

Drogas de Abuso que inducen psicosis:

Psicoestimulantes

(Cocaína y Anfetaminas).

Alucinógenos

(LSD:Dietilamina del ácido lisérgico; Mescalina; Psilocibina; DMT: Dimetiltriptamina; MTA: 4-Metil-tioanfetamina; MDMA: éxtasis).

Fenciclidina Anestésicos disociativos:

“Polvo de angel” Ketamina “La K-especial”, Pentazocina (posiblemente no mediado por receptor opiode, debido a que no se revierten los sintomas con antagonistas opioides “Naloxona”).

Marihuana y Canabinoides: ∆9-tetrahidrocanabinol. Ramón Sotomayor Zárate (Ph.D.)

Antipsic贸ticos: T铆picos.

Antipsic贸ticos T铆picos. Mecanismo de Acci贸n

Antipsicóticos: Atípicos. Mecanismo de Acción

Los Antipsicóticos Atípicos bloquean los sub-tipos de receptores DAérgicos y el receptor Serotoninérgicos 5-HT2A .

Antipsicóticos: Selectividad. Debemos señalar que principalmente el efecto antipsicótico de estos fármacos es debido al antagonismo Dopaminérgico y 5-HTérgico. Otros efectos (terapéuticos y no terapéuticos) se deben al bloqueo de otros receptores. Clorpromazina

FarmacocinĂŠtica

Tratamiento. SGA: Antipsicóticos Atípicos FGA: Antipsicóticos Típicos ECT: Terapía Electroconvulsiva

Efectos Adversos. Fármaco

Ventaja

Desventaja

Cloropromazina

Barato

Poco potente. Muchas RAM

Flufenazina

Potente. Depósito

Síntomas extrapiramidales

Fludecate ®

Haloperidol

Potente. Depósito

Síntomas extrapiramidales

Haldol ®, Alternus ®

Clozapina

Pacientes resistentes

??? No signos estrapiramidales

Leponex ®

Risperidona

Muy eficaz

Pocos signos extrapiramidales

Spiron ®, Risperdal ®

Marcas Registradas Principales

Cual es la principal RAM de clozapina y cuales son las precauciones que se deben considerar en el paciente que la usa?

Fármaco

Dosis (mg) Equivalente

Efectos Sedativos

Efectos Hipotensivos

Efectos Anticolinérgicos

Efectos Extrapiramidales

Fenotiazinas Clorpromazina

100

+++

Triflupromazina

+++

Tioridazina

+++

Acetofenazina

Flufenazina

+++

Perfenazina

+++

Trifluoperazina

+++

Clorprotixeno

+++

Tiotixeno

+++

Droperidol

+++

Haloperidol

+++

Clozapina

100

+++

Olanzapina

Risperidona

+++

Tioxantenos

Butirofenonas

Atípicos

+++: +++ Alto, ++: ++ Medio, +: bajo, -:Muy bajo. Hyman SE, Arana GW, Rosenbaum JE. (1995). Handbook of Psychiatric Drug Terapy. Terapy.

Efectos Adversos. Efectos Extrapiramidales: Principalmente aparecen con el uso de Antipsicóticos Típicos. Los principales síntomas son: • Distonia: Contracciones musculares tónicas. Aparecen durante las primeras 24 a 96 horas de iniciado el tratamiento o cuando se incrementa la dosis. • Acatisia: Inquietud, balanceo del tronco y golpeteo de pies. • Pseudoparkinsonismo: Aquinesia, Bradiquinesia. • Disquinesia Tardía: Aparición después de varios meses o años de tratamiento. Empeora si se disminuyen dosis o se suspende el tratamiento. Aparecen los movimientos masticatorios bucofaríngeos involuntarios

Efectos Adversos. Síndrome Neuroléptico Maligno: Reacción Grave e infrecuente. Aparece con dosis muy altas de neurolépticos potentes.

Características: • Catatonía, Pulso inestable, Presión arterial inestable, Estupor e Hipertermia. • Mortalidad es elevada (10 %) y requiere fundamentalmente un tratamiento de apoyo sintomático, administración de un agonista dopaminérgico (bromocriptina, 30 mg/día) y dantroleno (400 mg/día).

Intoxicación: Fenotiazinas. • Mecanismo de Toxicidad: Bloqueo Dopaminérgico, Colinérgico, Histaminérgico, Serotoninérgico y Adrenérgicos en el SNC.

• Cuadro Clínico: Hipotensión, Sedación, Taquicardia, Hipo o Hipertermia, Miosis, Temblores, Espasmos Musculares, Convulsiones, Síntomas Anticolinérgicos generalizados.

• Tratamiento: Prevención de la Absorción, lavado gástrico, carbón activado, tratamiento de hipotensión y arritmias. Síntomas extrapiramidales.

Fármacos Ansiolíticos

Dr. Ramón Sotomayor Zárate Farmacólogo

Ansiedad La Ansiedad, es una respuesta fisiológica frente al miedo, pero es patológica cuando se manifiesta, en ausencia de estímulos atemorizantes. En si misma es un conjunto de síntomas (psicológicos y físicos), que son comunes en una variedad de diferentes trastornos.

Clasificación Desordenes de Ansiedad: • Crisis de Pánico. • Desordenes Generalizados de Ansiedad. • Estrés Post-traumático: trastornos de ansiedad post trauma, caracterizado por entumecimiento, evitar exposición traumática nuevamente, sobresaltos y pesadillas. • Fobias Simples: Miedo excesivo por estímulos específicos como arañas, serpientes, perros, viajes aéreos o exposición a las alturas. • Fobias Social: Miedo a la exposición social, a la humillación.

Tratamiento GAD: Trastorno generalizado de ansiedad

Tratamiento Crisis de pรกnico

Ansiedad: Síntomas. Síntomas Psicológicos: Sentimiento vago, difuso y Desagradable de aprensión. Agorafobia. Baja concentración Síntomas Físicos: Derivados de estimulación Autónoma: cefaleas, transpiración, taquicardia, taquiapnea, trastornos gástricos, opresión en el pecho e intranquilidad. Fatiga. Insomnio.

Ansiedad: Fisiopatología. • Hipótesis Noradrenérgica: Se sugiere una sobre estimulación del sistema nervioso autónomo. • Hipótesis del Receptor GABAérgico: Se ha estudiado una baja actividad del sistema GABAérgico, asi como una downregulation de los receptores de Benzodiazépinas. • Hipotesis Serotoninérgica: Se ha postulado una sobre activación de los sistemas 5-HTérgicos. • Algunos Pacientes con trastornos de ansiedad han mostrado una hipersecreción del factor liberador de corticotrópina (CRF). Anormal actividad en sistemas corticales.

Ansiedad: Modelo Etiológico. Hipocampo: Componente Cognitivo.

Amígdala: Componente Afectivo.

Núcleo Paraventricular Hipotálamo (PVN) CRF o CRH

Receptores para CRF: Presenta 2 receptores metabotrópicos: CRF-1 y CRF-2. CRF-1 se expresa principalmente en la Hipófisis y CRF-2 en Hipotálamo y Septum medial. CRF-1: media respuesta ansiogénica. CRF-2: media respuesta ansiolítica.

Lóbulo anterior de la Hipófisis ACTH Corteza Adrenal Glucorticoides

Ansiedad: BENZODIAZEPINAS EFECTOS FARMACOLOGICOS Ansiol铆tica Hipn贸tica Anticonvulsivante Relajadora de la musculatura estriada

Ansiedad: BENZODIAZEPINAS

Acciones Farmacológicas: Ansiolíticas (Acción principal) Sedantes e Hipnóticas (Midazolam) Anticonvulsivantes (Clorodiazepoxido) Relajante Muscular (Diazepam)

Otras Benzodiazepinas: • Alprazolam • Clonazepam • Clorazepato dipotásico • Diazepam • Flunitrazepam • Lorazepam • Lormetazepam • Bromazepam • Midazolam • Triazolam • Temazepam • Clordiazepóxido

BENZODIAZEPINAS Benzodiazépinas Ansiolíticas:

Benzodiazépinas Hipnóticas:

ACCION LARGA t 1/2 > 24 horas - Clorodiazepóxido - Diazepam - Clobazam - Ketazolam - Clorazepato - Bromazepam - Cloxazolam

ACCION LARGA - Nitrazepam

ACCION INTERMEDIA t 1/2 5-24 horas - Alprazolam - Clonazepam ACCION CORTA t 1/2 < 5 horas - Lorazepam - Oxazepam

t 1/2 18-30 horas

ACCION INTERMEDIA t 1/2 7-20 horas - Flunitrazepam ACCION CORTA t 1/2 - Brotizolam - Triazolam

3-5 horas

ACCION ULTRACORTA t 1/2 horas - Midazolam.

1.5-2.5

Mecanismo de Acción. 1. Receptor vacío e inactivo, canal de Clcerrado.

Benzodiazepinas

Sitio GABA: Bicucullina Barbitúricos Esteroides, Anestésicos, o Ansiogénicos.

2. Unión de GABA, BDZ y Barbituricos causan apertura del canal Cl -.

Convulsivantes, Picrotoxina. Cl-

3. Flujo de aniones Cloro hiperpolariza de la membrana, dificultando la despolarización y reduciendo la excitabilidad.

Mecanismo de Acci贸n.

Absorci贸n, Distribuci贸n.

Absorción, Distribución. BENZODIAZEPINAS ANSIOLITICAS

BENZODIAZEPINAS HIPNOTICAS

ABSORCION ORAL:

ABSORCION ORAL: PARENTERAL:

Rápida Lenta

Diazepam Oxazepam

Rápida Midazolam (i.v.-i.m.)

SUBLINGUAL: Lorazepam PARENTERAL: i.v. Diazepam-Lorazepam i.m. Lorazepam DISTRIBUCION Unión a proteínas plasmáticas ( 87-95%) Paso a tejido graso Paso placentario

DISTRIBUCION Unión a proteínas plasmáticas ( 78-96%) Amplio paso placentario

Metabolismo.

Hepรกtico

Renal

Metabolismo y Eliminación. Metabolismo Hepático, a través de iso-enzimas del Citocromo P-450. Principalmente reacciones FASE I como N-desalquilaciones e Hidroxilaciones.

Clorodiazepóxido

Desmetil-Clorodiazepóxido

N-desalquilados

3-Hidroxilados

Demoxepam

Temazepam

Nordazepam

Oxazepam

Diazepam Clorazepato

Lorazepam

Halazepam Flurazepam

N-Hidroxietil-Flurazepam

Quazepam

2-Oxo-quazepam

N-desalquil flurazepam

Estazolam

3-hidroxi-derivado 2-Oxo-3-hidroxiquazepam 3-hidroxi-derivado

Triazolam

α-Hidroxi-Triazolam

Alprazolam

α-Hidroxi-Alprazolam

Midazolam

α-Hidroxi-Midazolam T ½ Corto: menor a 6 horas T ½ Intermedio: 6 a 24 horas T ½ Largo: mayor a 24 horas

G L U C U R O N i D A C i O N

Efectos Adversos. Efectos Adversos. 1. Somnolencia y Confusión. 2. Altas dosis Ataxia, incoordinación motora (imposibilidad de conducción de vehículos motorizados) 3. Con las Benzodiazepinas principalmente hipnóticas se puede presentar amnesia anterograda.

Precauciones. 1. Precaución en Insuficiencia hepática. 2. Se potencia el efecto depresor del sistema nervioso central con Alcohol y otros fármacos (Hipnóticos y Ansiolíticos).

Dependencia. 1. Hay dependencia física y psicológica, después del uso continuo y prolongado, especialmente en dosis altas. 2. La retirada abrupta del fármaco produce “Síntomas de Retirada” (Withdrawal) 3. Uso prolongado lleva a tolerancia farmacológica.

Intoxicación. Mecanismo de Toxicidad 1. Aumentar acción inhibitoria de GABA en el SNC.

Cuadro Clínico 1. Depresión SNC y Respiratoria (bajo %)

Síntomas. 1. Ataxia, Letargia, Somnolencia, Hablar confuso 2. Bradicardia o Taquicardia, Hipotensión y en baja proporción Hipotermia.

Dosis Toxicas. 1. Muerte por sobredosis son raras. Toxicidad menor se ha observado con 2000 mg de Diazepam.

Tratamiento. 1. Lavado gástrico, carbón activado, tratamiento de la hipotensión, sedación y el coma. 2. Antídoto Flumazenil (antagonista competitivo del receptor de BDZ. Rápidamente revierte el coma y la sedación. Ramón Sotomayor Zárate (QF, Ph.D.c)

Ansiedad: AZAPIRONAS. Otras Azapironas son: Gepirona, Ipsapirona y Perospirona.

Mecanismo de Acción Farmacológico. No solamente la Amígdala extendida (A + BSTN) son capaces de estimular la secreción de CRH desde Hipotálamo, sino también otras monoaminas como la serotonina (5-HT).

Buspirona y otras azapironas han demostrado eficacia clínica en trastornos Generalizados de Ansiedad.

F谩rmacos Antidepresivos

Dr(c) Ram贸n Sotomayor Z谩rate Farmac贸logo

Depresión: Definición La Depresión, es un trastorno psíquico que cursa con síntomas: • Emocionales: Anhedonia, desinterés

general, tristeza, pesimismo, sentimientos de culpa, ansiedad (90%), disminución de la comunicación.

• Físicos: Fatiga, dolor de cabeza recurrente,

cambios del sueno, cambios de apetito, perdida de interés sexual, alteraciones gastrointestinales y cardiovasculares.

• Intelectuales o Cognitivos:

Disminución de la concentración, alogia, falta de memoria para eventos recientes, confusión mental.

• Disturbios Psicomotores:

Enlentecimiento psicomotor para movilizarse y hablar.

Depresión: Clasificación Según el DSM-IV-TR (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Text revision) los dos tipos de trastornos depresivos son: • Depresión Mayor • Distimia También se conocen: Depresión Atípica Trastorno Afectivo Estacional (TAE) Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP) Trastorno Bipolar (Enfermedad Maníaco-Depresiva)

Depresión: Epidemiología Epidemiología: Prevalencia poblacional 9-15% (hasta 20% en mujeres). Edad principal de comienzo entre los 35-40 años, aunque puede ocurrir a cualquier edad.

Depresi贸n: Epidemiolog铆a

Depresión: Diagnóstico El diagnostico de depresión se realiza generalmente bajo los criterios establecidos en el DSM-IV-TR:

Condiciones relacionadas con el desarrollo de Depresión a)

Patologías: Algunos ejemplos como, Hipotiroidismo, E. de Addison, E. de Cushing, Anemia perniciosa y severa, Encefalopatia, SIDA, ETS, Tuberculosis, Hipokalemia, hiponatremia.

Medicamentos: Antihipertensivos (Clonidina, Diureticos, Guanitidina, Hidralazina, Metildopa, Propranolol, Reserpina), Anticonceptivos orales, Hormonas esteroidales, Isotretinoina, Interferon Beta.

Depresión: Fisiopatología. a) Hipótesis de las aminas biogénicas: Esta teoría se asocia a una disminución de la concentración cerebral de Neurotransmisores como DA, NA y 5-HT. b) Teoría etiológica Neurohormonal c) Cambios en la sensibilidad de receptores postsinápticos: Se han descrito menor sensibilidad de receptores α1 y 5-HT2.

Depresión: Modelo Etiológico. Teoría etiológica Neurohormonal

Teoría etiológica Neuroquímica “aminas biogénicas”

Núcleo Paraventricular Hipotálamo (PVN) CRF o CRH Transportador Lóbulo anterior de la Hipófisis ACTH

Corteza Adrenal Glucorticoides “Cortisol”

Pacientes deprimidos presentan ↑ [cortisol]plasmatico y no es suprimido en respuesta a Dexametasona. Estudios han sugerido que los receptores de glucorticoides del hipocampo se encuentran alterados.

Depresión: Tratamiento No Farmacológico. a) Psicoterapia: asociada al tratamiento farmacológico, en especialmente en depresión mayor y trastorno bipolar. b) Terapia Electroconvulsiva: Segura y útil en el tratamiento de la depresión mayor. Se recomienda cuando hay escasa respuesta al tratamiento farmacológico o cuando el paciente manifiesta su elección. – Efectos Colaterales: Confusión, Dolor de Cabeza, Mialgias y Nauseas. – Contraindicada: lesiones cerebro vasculares. Aumenta Presión intracraneal.

c) Terapia de Luz: Útil en pacientes con trastorno afectivo estacional.

Depresión: Tratamiento Farmacológico. Aspectos Generales: • Elección del AD: - Historia Clínica de respuesta del paciente. - Historia familiar de respuesta a AD - Tipo de Depresión. - Interacciones Fármaco-Fármaco. - Perfil de las RAM. - Costo. • Casi el 70% de los pacientes tratados presentan buenos resultados.

Depresión: Tratamiento Farmacológico. • Depresión Melancólica: - Se estima mejor respuesta a ATC, ISRS y terapia anticonvulsiva. • Depresión Atípica: - Parece responder mejor con IMAOs. • Respuesta negativa: ATC x ISRS o ISRS x ATC.

Depresi贸n: Farmacoterapia. TRICICLICOS ISR 5-HT ISR NA

AMITRIPTILINA IMIPRAMINA CLOMIPRAMINA NORTRIPTILINA DESIPRAMINA

TETRACICLICOS AMOXAPINA

Depresi贸n: Farmacoterapia. ISRS CITALOPRAM FLUOXETINA FLUVOXAMINA PAROXETINA SERTRALINA DULOXETINA

ISRN REBOXETINA ATOMOXETINA ISR: Inhibidor selectivo de recaptura. ISRS: Inhibidor selectivo de recaptura de serotonina. ISRN: Inhibidor selectivo de recaptura de noradrenalina. IMAO: Inhibidor de monoamino oxidasa.

Farmacoterapia: Estructuras.

ISRS - ISRN VENLAFAXINA

IMAO TRANILCIPROMINA FENELZINA ISOCARBOXAZIDA

OTRO MECANISMO BUPROPION : ISR Dopamina MIRTAZEPINA: Antg. 5-HT2A , 5HT3 y α2. NEFAZODONA: Sistema 5-HT TRAZODONA: Sistema 5-Ht SALES DE LITIO: desconocido “3-GSK”

Farmacoterapia

Farmacocinética AD

T1/2 (hrs)

T max. max. (Hrs)

UPP (%)

ABC Metabolitos Clínicamente (%) Importantes

Citalopram

2-4

Desmetil y didemetilcitalopram

Escitalopram

27-32

---

Fluoxetina

4-6 días

4-8

Norfluoxetina

Fluvoxamina

15-26

2-8

---

Paroxetina

24-31

5-7

Sertralina

6-8

Venlafaxina

27-30

O-desmetilvenlafaxina

Bupropion

10-21

82-88

2 metabolitos

Trazodona

6-11

1-2

Meta clorofenil piperazina

Amitriptilina

9-46

1-5

90-97

30-60 Nortriptilina

Imipramina

6-34

1.5-3

63-96

22-77 Desipramina

Nortriptilina

16-88

3-12

87-95

46-70 10-hidroxinortriptilina

Desipramina

11-46

3-6

73-92

33-51 2-hidroxidesipramina

Fenelzina

1.5-4

---

Tranilcipromina

1.5-3

---

--36

N-desmetilsertralina

Efectos Adversos. Fármaco

Transportador

Efectos sobre Receptor

5-HT

Muscarínico

H1 - Histamina

α1 - Adrenérgico

Amitriptilina

+/-

++++

+++

Amoxapina

+++

Clomipramina

++++

Desipramina

++++

Doxepin

+++

++++

Imipramina

+++

Maprotilina

+++

Nortriptilina

+++

Protriptilina

+++

Trimipramina

++++

+++++

++++

ISRS

++++

ISRN Fenelzina

++++ ++

0 ++

0 +

0 ++

+ ++

Tranilcipromina Venlafaxina

++ ++++

+ ++++

+ +

++ 0

Mirtazapina

++++: ++++ Alto, ++: ++ Medio, +: bajo, +/-:Muy bajo.0

Efectos Adversos. Generalidades: • ATC: Principalmente poseen efectos anticolinérgicos y cardiovasculares. Asociados a ganancia de peso y disfuncion sexual.

• Venlafaxina: Aumento de presión arterial. • ISRS:

Sedación, Efectos anticolinérgicos y cardiovasculares menores que con ATC. No hay ganancia de peso. Disfuncion sexual.

• IMAOS:

Mas frecuente Hipotensión postural, disfuncion sexual.

• Trazodona y Nefazodona: Priapismo, aumento de transaminasas.

Interacciones Fármaco - Fármaco: • ISRS y ATC:

↑ [ATC] plasmáticas = riesgo de toxicidad.

• ATC y Barbituturicos, Fenitoina, Carbamazepina: ↓ [ATC] plasmáticas = inefectividad del ATC. • ISRS – ATC con IMAOS: Crisis hipertensiva, Síndrome Serotoninérgico = Potencialmente fatal. • ATC – Hipoglicemiantes orales:

↑ Efectos Hipoglicemiantes.

• Fluoxetina – Anticoagulantes: ↑ riesgo de hemorragias.

Población Especial. • Anciano:

De primera elección los ISRS.

• Niños y Adolecentes: El único AD aprobado por la FDA en pacientes menores de 18 años es la Fluoxetina. • Embarazo:

• Pctes Refractarios:

Solo de ser necesario de usar, se prefieren ISRS y ATC, ya que han demostrado no ser teratógenos. Litio, Liotironina y Antipsicóticos Atípicos.

Intoxicación.

Mecanismo de Toxicidad : Efecto depresor de miocardio. Inhiben canales de Na+ voltaje dependientes (efecto quinina “antiarrítmico”) y de K+ prolongando duración del potencial de acción. • Síntomas : Sequedad bocal, visión borrosa, midriasis, Intoxicación Leve confusión mental, retención urinaria, agitación, hipertermia e hiperreflexia. Intoxicación Moderada a grave : Arritmias graves, hipotensión, convulsiones, shock, coma • Tratamiento: Lavado gástrico, Carbón activado, Bicarbonato de Na+ i.v. Aporte de volumen • Antídoto

: No existe.

Trastorno Bipolar Sales de Litio Farmacocinética: • Absorción oral buena, diferencias interindividuales • No se une a proteínas plasmáticas • Eliminación es por excreción renal, por ultrafiltración. El 80% es reabsorbido (compite con sodio). • t½ 20-24 horas → 57 horas • Estrecho margen terapéutico, medir litemias (0.8 - 1.5 mmoles/lt)

RAM - Sales de litio Precoses : Tardías :

Intoxicación aguda:

Gastrointestinales, náusea, vómitos, diarrea, anorexia. • Temblor leve • Poliurea - Polidipsia • Hipotiroidismo (bocio 3%) • Daño renal (nefritis, lo más grave) • Teratogénesis (anomalías cardiacas) Si litemias sobre 1.5-2 mmole/lt Temblor marcado, incoordinación motora, confusión, convulsiones, coma.

Uso sales de litio • Depresión bipolar • Uso profilactico, asociado a antidepresivos o a antipsicóticos. Sales de Litio ( carbonato o citrato) • Alternativa: Carbamazepina Acido valproíco